Askep Tn. Elsa Dvt

PROGRAM PROFESI NERS

 Nama Mahasiswa

: Muawana Bahmin

Ruangan

: Lontara I BD

Tanggal Pengkajian

: 24 November 2015

I.

IDENTITAS DIRI KLIEN  Nama

: Tn “E”

Tgl masuk RS

: 01  –  11  11 -2015

TTL

: 28  –  06 - 1981

Sumber Informasi

: Pasien,Keluarga

Umur

: 34 Tahun

Keluarga yang dapat

JenisKelamin

: Laki-Laki

dihubungi

: Ny “A”

Alamat

: Kampung Biru No.12

Pendidikan

: SMA

Status Perkawian : belum kawin

Pekerjaan

: wirasuasta

Agama

: kristen

Alamat

: Kampung Biru

Suku

: Toraja

No. RM

: 41-04-17

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Alasan Kunjungan : bengkak pada betis sebelah kiri 2. Keluhan utama pada saat dikaji : pasien mengeluh nyeri pada betis sebelah kiri dengan skala nyeri 4, nyeri dirasakan tertusuk-tusuk, hilang timbul selama 5-10 menit (nyeri sedang). 3. Lokasi : betis sebelah kiri 4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : pasien dan keluarga segera berobat ke RS. 5. Diagnosa Medik : DVT (Deep Vein Thrombosis) III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami : a. Kanak- kanak : Pernah demam,flu dan batuk  b. Kecelakaaan : Tidak pernah c. Pernah dirawat : pernah, dengan penyakit yang sama. d. Operasi : Tidak Pernah

2. Alergi : Tidak Tidak ada. 3. Imunisasi : ya 4. Kebiasaan : - Merokok - Minum alkohol - Minum kopi - Minum obat-obatan 5. Pola Nutrisi :

: ya : ya : ya : tidak

Jenis obat : Obat Generik

Sebelum Sakit : 

Berat Badan : 58 Kg,



Jenis Makanan : Padat



Makanan yang disukai : Semua jenis makanan



Makanan yang tidak disukai : tidak ada



Makanan pantangan : Tidak ada



TB : 160 cm,

 Nafsu makan : Baik

Perubahan Setelah Sakit : 

Jenis diet : tidak ada



 Nafsu makan : Baik



Rasa mual/muntah : Tidak ada



Porsi makan : sedang



BB : 53 kg,

TB : 160 cm

6. Pola Eliminasi Sebelum Sakit :

a. Buang Air Besar 

Frekuensi :1 kali per hari



Penggunaan pencahar : Tidak



Waktu : Pagi



Konsistensi : padat Lunak

 b. Buang Air Kecil 

Frekuensi : ± 4x/ hari



Volume : 1000 ml



Warna : Kuning



Keluhan lain : Tidak ada

Perubahan Setelah Sakit :

a. Buang Air Besar  Frekuensi :tidak tentu. Penggunaan pencahar :Tidak Waktu :Pagi, sore, Konsistensi : padat lunak  b. Buang Air Kecil Frekuensi : tidak tentu, terpasang kateter Volume : 100 ml Warna : Kuning Bau : Amonia Keluhan lain : Tidak ada 7. Pola Tidur danI stirahat Sebelum Sakit 

Waktu Tidur (jam) : siang : 13.00 WITA dan malam : 22.00 WITA



Lama tidur perhari : 8 - 10 jam



Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada



Kesulitan dalam tidur : Tidak ada

Perubahan Setelah Sakit 

Waktu Tidur (jam) : siang : tidak menentu dan malam : tidak menentu



Lama tidur per hari : tidak menentu



Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada



Kesulitan dalam tidur : tidak ada

8. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit

a. Kegiatan dalam pekerjaan : wiraswasta  b. Olahraga : tidak ada olahraga yang rutin dilakukan c. Kegiatan di wakt uluang : Tidur Perubahan Setelah Sakit

Segala sesuatu di bantu dengan keluarga (makan maupun BAB dan BAK)

9. Pola pekerjaan Sebelum sakit ;

a. Jenis pekerjaan ; wiraswasta  b. Jumlah jam kerja; tidak dapat dihitung c. Jadwal kerja: tidak menentu Perubahan setelah sakit ;

Pasien meninggalkan pekerjaannya. IV. RIWAYAT KELUARGA Genogram : GI

X

?

G II

X

X

X

?

?

?

X

?

G III

? 65

?

?

?

32

30

34

Ket : Laki-laki  perempuan meninggal klien

: : : :

kawin : tdk diketahui : ?

Generasi I : Kedua kakek dan nenek pasien dari bapak dan ibu pasien telah meninggal Karena faktor usia.

?

Generasi II :Ayah klien sudah meninggal tanpa diketahui penyebab, dan Ibu klien masih hidup. Generas III : dalam hal ini klien menderita DVT ( Deep Vein Thrombosisi). V. RIWAYAT LINGKUNGAN Kebersihan / Bahaya / Polusi :Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih, tidak  berbahaya, dan bebas dari polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada  b. Kesulitan yang dialami: tidak ada.

2. Persepsi sendiri: Hal yang amat dipirkirkan saat ini : Kesembuhan pasien Harapan setelah perawatan : Kesembuhan. Perubahan setelah sakit : pasien lebih memperhatikan kesehatannya.

3. Suasana hati : kurang baik Rentang perhatian : keluarga pasien selalu mendampingi pasien. 4. Hubungan / Komunikasi a. Tempat tinggal Bersama, ibu  b. Bicara : Jelas Bahasa Utama : Bahasa Indonesia Bahasa Daerah : Bahasa Toraja c. Kehidupan keluarga 1) Adat istiadat yang dianut : Adat Toraja. 2) Pembuat keputusan keluarga : ibu pasien, beserta keluarga melalui musyawara 3) Pola komunikasi : Baik. 4) Pola keuangan : Memadai.

5. Kebiasaan seksual : a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada  b. Pemahaman tentang seksual : tidak ada 6. Pertahanan koping a. Pengambilan keputusan : Dibantu dengan keluarga  b. Yang disukai tentang diri sendiri : semua tentan g diri pasien c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : lebih menjaga kesehatan d. Yang dilakukan jika stres : minta pertolongan, dan berdoa e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :memberikan perawatan sesuai dengan terapy yang telah direncanakan

7. Sistem nilai dan kepercayaan a. Siapa atau apa sumber kekuatan :Tuhan.  b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : berdoa.

VII. PENGKAJIAN FISIK 1. Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital :

Keadaan umum : Lemah TD : 140/90 mmHg

N : 94 x/i

P

S : 37,5º C

: 20 x/i

2. Kepala a. Inspeksi - Bentuk kepala : Bulat - Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris. - Warna/ distribusirambut/ kepala : Hitam tebal.  b. Palpasi - Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada c. Keluhan yang berhubungan pusing/ sakit kepala : Tidak ada. 3. Mata a. Inspeksi - Kelopak mata - Konjungtiva

: Baik. : Anemis.

- Sklera : tidak Ikhterus - Ukuran pupil : normal - Isokor : Iya - Reaksi terhadap cahaya : Baik.  b. Palpasi TIO : Massa tumor : Tidak ada c. Lain-lain Fungsi penglihatan : baik

Nyeri tekan : Tidak ada

4. Hidung a. Inspeksi: - Bentuk : Simetris - Bengkak : Tidak ada - Septum : ada  b. Palpasi : Sinus : Normal  Nyeri tekan/ bengkak : Tidak ada 5. Mulut dan tenggorokan : - Karies : ada - Kulit/ gangguan bicara : coklat / tidak - Kesulitan menelan : Tidak - Pemeriksaan gigi terakhir : pasien tidak melakukan pemeriksaan gigi 6. Leher a. Inspeksi - Bentuk/ kesimetrisan : Simetris. - Mobilisasi leher : Baik.  b. Palpasi - Kelenjar tiroid : Tidak teraba - Kelenjar limfe : Tidak teraba - Vena jugularis : tidak distensi 7. Dada, paru-paru, jantung: Inspeksi - Bentuk dada - Kesimetrian - Ekspansi dada

: Normal : Simetris : simetris

- Retraksi : ada Palpasi -  Nyeri tekan : Tidak Ada - Massa Tumor : Tidak ada - Taktil Fremitus : bergetar Auskultasi - Suara nafas : Vesikuler - Ronchi : Tidak ada - Bunyi jantung I dan II : Normal

Suara tambahan : Tidak ada Wheezing : Tidak ada Gallop : Tidak ada

Perkusi : sonor. 8. Abdomen a. Inspeksi Kesimetrisan daan waarna sekitar : simetris dan berwarna coklat.  b. Auskultasi Peristaltik : 8 x/ menit c. Perkusi Identifikasi batas organ : pekak sebelah kanan atas, yang lain timpani. d. Palpasi Heper/ lien/ ginjal kandung kemih : tidak ada pembesaran. 9. Genitalia dan system reproduksi : Pendarahan :Tidak ada Penggunaan kateter : tidak ada 10. Ekstremitas: Keadaan ekstremitas : Lemah, Kesimetrisan : Simetris Atropi : Tidak ada

ROM : Pasif

Cyanosis :Tidak

Akral: Hangat

 Nyeri :ya

Perubahan warna : Tidak ada

Kekuatan otot: 5 3

5 5

Edema : Tidak ada

Clubbing (-) Baal (-)

VIII.

Data Penunjang 1. Laboratorium tgl 20 November 2015  Nama pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

PT

12,2

10 - 14

Detik

INR

1,11

-

APTT

29.1

22,0 - 30,0

Detik

120

140

Mg/dl

10

10-15

Mg/dl

6,67

L(