ASKEP Tetralogy of Fallot

ASKEP Tetralogy of Fallot (ToF) ( ToF)

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Tetralogi of Fallot (TOF) merupakan penyakit jantung sianotik yang paling banyak  ditemukan, dimana Tetralogi of Fallot menempati urutan keempat penyakit jantung bawaan pada anak setelah defek septum ventrikel,defek septum atrium dan duktus arteriosus persisten, atau lebih kurang 10-15 % dari seluruh penyakit jantung bawaan, diantara penyakit jantung bawaan sianotik Tetralogi of Fallot merupakan 2/3 nya. Tetralogi of Fallot merupakan penyakit jantung  bawaan yang paling sering ditemukan yang ditandai dengan sianosis sentral akibat adanya pirau kanan ke kiri. Di RSU Dr. Soetomo sebagian besar pasien Tetralogi of Fallot didapat diatas 5 tahun dan  prevalensi menurun setelah berumur 10 tahun. Dari banyaknya kasus kelainan jantung serta kegawatan yang ditimbulkan akibat kelainan jantung bawaan ini, maka sebagai seorang perawat dituntut untuk mampu mengenali tanda kegawatan dan mampu memberikan asuhan keperawatan yang tepat. B. Pengertian

Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan kombinasi 4 hal yang abnormal meliputi defek septum ventrikel, stenosis  pulmonal, overriding aorta, dan hipertrofi ventrikel kanan. Komponen yang paling penting dalam menentukan derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat ringan sampai berat. Stenosis pulmonal bersifat progresif , makin lama makin berat. C. Etiologi

Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan tidak diketahui secara pasti diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor  –   – faktor faktor tersebut antara lain : 1. Faktor endogen a. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom  b. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan

c. Adanya penyakit

tertentu

dalam

keluarga

seperti diabetes

melitus, hipertensi,

penyakit

 jantung atau kelainan bawaan 2. Faktor eksogen a. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)  b. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella c. Pajanan terhadap sinar -X Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir   bulan kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung  janin sudah selesai.

D. Pemeriksaan diagnostik 

1. Pemeriksaan laboratorium Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %.  Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan parsial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi. 2. Radiologis Sinar X pada thoraks menunjukkan menun jukkan penurunan aliran darah da rah pulmonal, tidak ada pembesaran  jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu. 3. Elektrokardiogram Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal

4. Ekokardiografi Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru

5. Kateterisasi Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan  pulmonalis normal atau rendah.

E.Komplikasi

1. Trombosis pulmonal 2. CVA trombosis 3. Abses otak  4. Anemia 5. Perdarahan relative

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN

a.

Identitas Klien

 b. Riwayat Penyakit 1. Riwayat kesehatan 2. Riwayat kesehatan masa lalu 3. Riwayat keluarga 4. Riwayat kehamilan Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi). 5. Riwayat tumbuh Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq selama makan dan  peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi penyakit. 6. Riwayat psikososial/ perkembangan a) Kemungkinan mengalami masalah perkembangan

 b) Mekanisme koping anak/ keluarga c) Pengalaman hospitalisasi sebelumnya c.

Pola kebiasaan

d. Pemeriksaan fisik  a) Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak biru setelah tumbuh.  b) Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan. c)

Serang sianotik mendadak (blue spells/cyanotic spells/paroxysmal hiperpnea,hypoxic spells) ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,lemas,kejang,sinkop bahkan sampai koma dan kematian.

d) Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali. e)

Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi

f)

Bunyi jantung I normal. Sedang bunyi jantung II tunggal dan keras.

g)

Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat  pelebaran ventrikel kanan

h) Ginggiva hipertrofi,gigi sianotik  e.

Pengetahuan anak dan keluarga :



Pemahaman tentang diagnosis.



Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis



Regimen pengobatan



Rencana perawatan ke depan



Kesiapan dan kemauan untuk belajar 

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah pengumpulan data, menganalisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai dengan data yang ditemukan, kemudian direncanakan membuat prioritas diagnosa keperawatan, membuat kriteria hasil, dan intervensi keperawatan. 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan alian darah ke pulmonal. 2.

Penurunan kardiak output berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif sekunder dengan adanya malformasi jantung.

3.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan sirkulasi (anoxia kronis , serangan sianotik akut).

4.

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan  peningkatan kebutuhan kalori,penurunan nafsu makan.

5.

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 7.

Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan klg tentang diagnosis/prognosis penyakit anak.

8.

Risti gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sekunder abses otak, CVA thrombosis.

C. Perencanaan Keperawatan

 NO

1

Diagnosa

Rencana Tujuan dan

Keperawatan

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasional

Penurunan kardiac

Tujuan :

output

Anak dapat

 berhubungan

mempertahankan

dengan sirkulasi

kardiak output yang

 perifer, kapilari refill dengan keadaan umum, tanda vita

yang tidak efektif 

adekuat.

membandingkan pengukuran  perifer, dan kapileri refill

sekunder dengan

Kriteria hasil :

 pada

adanya malformasi

Tanda-tanda vital

dengan posisi berdiri, duduk 

 jantung

dalam batas normal

dan

sesuai umur pasien

memungkinkan

Tidak ada : dyspnea, napas cepat dan

ndiri:

ndiri:

Monitor tanda vital, pulsasi

Kaji

kedua

ekstremitas

tiduran

dan

Untuk mengetahui perke

catat

jika

denyut

apikal selama 1 menit penuh

Kenaikan denyut nad

dalam,sianosis,

secara

gelisah/letargi ,

memungkinkan

takikardi,mur-mur  Pasien komposmentis

tiba-tiba terjadin

Observasi adanya serangan yang berakhir pada kemati sianotik.

Mengetahui aliran dar 

lancar.

Akral hangat Pulsasi perifer kuat

Observasi

adanya

dan sama pada kedua

tanda penurunan

ekstremitas

letargi,

Capilary refill time < 3

disorientasi.

tanda-

sensori

bingung

:

dan saraf pusat, thalamus da serebri

ml/kgBB/jam

memp

keseimbangan

detik  Urin output 1-2

Tanda-tanda sensori pad

dan

Monitor intake dan output kesadaran. secara adekuat.

Intake

output

keseimbangan Sediakan

waktu

istirahat terpenuhi.

yang cukup bagi anak dan dampingi

anak

pada

makanan

Otot-otot

saat vasodilatasi

melakukan aktivitas. Sajikan

asam

relaksas akibat

pe

saraf parasimpatis. yang

Kafein meningkatkan

mudah di cerna dan kurangi asam lambung dan me konsumsi kafeine.

aging proses.

Kolaborasi

dalam:

 pemeriksaan serial ECG, foto thorax,

pemberian

Pemberian obat anti

obat- untuk menormalkan deny

obatan anti disritmia. Kolaborasi

pemberian

oksigen.

Oksigen memenuhi k  nutrisi dalam darah. timbulnya sesak nafas.

Kolaborasi pemberian cairan . tubuh melalui infus

Balance mencegah

cairan

dala

komplikasi

Balance

cairan

mempengaruhi keseimbangan asam basa.

2.

Intoleransi

Tujuan :

andiri

aktivitas

Anak

 berhubungan

 peningkatan

dengan

kemampuan

Mandiri

menunjukan

ketidakseimbangan melakukan

Catat irama jantung, tekanan dalam darah

dan

aktivitas selama

nadi

sebelum, dan nadi sebelum, sel

dan

sesudah sesudah melakukan aktivit

antara suplai dan

(tekanan darah, nadi, melakukan aktivitas.

kebutuhan oksigen

irama

dalam

batas

Anjurkan pada pasien agar 

normal) tidak adanya lebih angina. Kriteria hasil :

Untuk mengetahui tekan

banyak

Untuk memulihkan met

beristirahat dalam tubuh.

terlebih dahulu. Anjurkan pada pasien agar  “ngeden” pada

Tanda vital normal

tidak

sesuai umur.

 buang air besar.

saat

Karena jika ngeden saat  besar

dapat

meng

 pecahnya pembuluh dara

Anak mau  berpartisipasi dalam

Jika pembuluh darah dian

setiap kegiatan yang

 bisa terjadi perdarahan he

dijadwalkan.

Jelaskan pada pasien tentang

Anak mencapai

tahap- tahap aktivitas yang tahapan.

 peningkatan toleransi aktivitas sesuai umur. Fatiq dan kelemahan  berkurang. Anak dapat tidur  dengan lelap

Aktivitas yang dilakuka

 boleh dilakukan oleh pasien. Tunjukan tentang  bahwa

pada

pasien

tanda-tanda aktivitas

fisik 

Menunjukkan untuk m

melebihi aktivitas yang tidak b

 batas.

melebihi.

Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan ADL dan dukung kearah

kemandirian

anak  secara

sesuai dengan indikasi. Jadwalkan dengan

usia,

Anak dapat melakukan mandiri

dan

 bergantung kepada orang l

aktivitas sesuai kondisi

kemampuan anak.

dan

Dapat melakukan aktivit usia dan kemampuan anak 

3.

Gangguan nutrisi

Tujuan :

Mandiri

Mandiri

kurang dari

anak dapat makan

kebutuhan tubuh

secara adekuat dan

 berhubungan

cairan dapat

setiap pagi tanpa diaper pada  badan normal sesuai den

dengan fatiq

dipertahankan sesuai

alat ukur yang sama, pada anak.

selama makan dan

dengan berat badan

waktu

 peningkatan

normal dan

dokumentasikan.

kebutuhan

 pertumbuhan normal.

kalori,penurunan

Kreteria hasil :

nafsu makan

Anak menunjukkan

Timbang berat badan anak 

yang

sama

dan

Catat intake dan output secara akurat.

Mengetahui keseimbang

Berikan makan sedikit tapi dalam tubuh.

 penambahan BB sesuai

sering

dengan umur.

kelemahan

Peningkatan toleransi

dengan

makan.

makan (menggunakan terapi

Anak dapat

 bermain).

menghabiskan porsi

menunjukkan tanda malnutrisi. Albumin,Hb. Mual muntah tidak  ada. Anemia tidak ada.

untuk

mengurangi

Untuk memenuhi nutr 

disesuaikan guna aktivitas

me

selama  pertumbuhannya.

Berikan perawatan

makan yang disediakan. untuk Hasil lab tidak 

Untuk mengetahui stan

mulut

meningktakan

nafsu

makan anak.

Untuk meningkatkan nafs

Berikan posisi jongkok bila  pada anak. terjadi

sianosis

pada

saat

makan. gunakan dot yang lembut

Agar

sirkulasi

dara

 bagi bayi dan berikan waktu mengalir ke seluruh tubuh istirahat di sela makan dan sendawakan.

Untuk memudahkan pe

gunakan aliran oksigen untuk  nutrisi dan tidak mengirita menurunkan  pernafasan

distress yang

dapat

disebabkan karena tersedak.  berikan mangandung

formula kalori

Membersihkan jalan nap

yang mencegah terjadinya sesa tinggi

yang

disesuaikan

dengan

kebutuhan.

Menggantikan asupan nut

Batasi pemberian sodium telah  jika memungkinkan.

hilang

seimbang

sehingga untuk 

Bila ditemukan tanda anemia kebutuhan tubuh. kolaborasi

pemeriksaan

Agar tidak meningkatka

laboratorium

darah dan menjaga sirkula .

Anemia

menunjukkan

kurang karena sedikitn yang

mengerdakan

seluruh tubuh.

nu

D. IMPLEMENTASI

Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan  berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

E. EVALUASI

1. Intake dan output adekuat. 2. Ibu pasien tahu tanda-tanda aktivitas fisik yang melebihi b atas. 3.  Nafsu makan anak meningkat setelah dilakukan perawatan mulut.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT (TOF) DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 6  –  10 APRIL 2012

1) Pengkajian Keperawatan

Pengkajian diambil : 6 April 2012 jam : 10.00 Tgl. MRS

: 5 April 2012

Ruangan/kelas

: Ratna/I

 No. kamar

: 2B

Data Dasar

:

A. Identitas Pasien

 Nama Pasien

: TK 

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 18 Bulan

Status Perkawinan

: Belum

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: Belum

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

Diagnose medis

: Tetralogi of Fallot

B. Data Penanggung jawab

 Nama Penanggungjawab

: K.T

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Usia

: 27 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan, 2. Riwayat kesehatan masa lalu Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini. 3. Riwayat keluarga Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter. D. Data Bio Psiko Sosial Spiritual

a. Bernafas Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea dan kadang-kadang mengalami apnea.  b. Makan dan Minum - Makan Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1  porsi anak  – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali sehari. - Minum Klien biasanya minum ± 5  –  6 gelas/hari masing  –  masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa minum ± 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin. c. Eleminasi BAB/BAK  Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan BAK  klien normal, tidak ada gangguan. d. Aktivitas Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas. e. Rekreasi Ibu klien juga mengatakan, saat diajak jalan  –  jalan bersama keluarga setelah berjalan 20-50 meter, klien akan berjongkok dalam beberapa waktu, sebelum klien berjalan kembali.

f. Istirahat tidur  Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 – 6.00. Pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas. g. Kebersihan diri Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien sudah  bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri. h. Suhu tubuh Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, tapi saat pengkajian ibu klien mengeluh suhu tubuh klien panas. i. Rasa nyaman Klien merasa kurang nyaman, ketika merasakan susah bernafas.  j. Rasa aman Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang tuanya. k. Belajar  Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil, apalagi belajar  tentang penyakit yang sedang dialami. l. Prestasi Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.

m. Interaksi sosial Hubungan sosial klien dengan orang tuanya sangat baik dan menurut ibumya hubungan klien dengan teman sebayanya, klien juga tidak rewel dengan perawat. n. Ibadah Keluarga sering mengajak klien beribadah ke wihara dan khususnya pada hari raya keagamaan. E. Pengkajian Pisik 

a. Kesadaran Umum 1. Kesadaran : CM ( Compos Mentis ) 2. Kebersihan : cukup bersih 3. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas 4. Postur : tegak agak kurus 5. Status gizi : baik 

glihatan

: bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah muda, sclera  putih, visus 6/6.

dengaran ara

: bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada. : mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada, tonsil T1 T0 hypertemi negative.

arna kulit

: sawo mateng f. Suara waktu menangis cukup melengking dan agak keras g. Tonus otot

: normal

h. Turgor kulit

: normal

epala

: bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.

idung

: bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada, kelainan tidak ada.

eher

: bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher positif. l. Persyarafan

: normal

m. Alat kelamin

: kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.

n. Anus

: bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak ada. o

o. Gejala cardinal : - suhu = 36 C - nadi = 80 x / menit - respirasi = 40 x / menit - Tekanan darah = 100 x/ 75menit  p. Antropometri :

- BB = 10 kg

- TB = 75 cm - LD = 26 cm - LK = 25 cm - LL = 10 cm

F. Analisis data

ANALISIS DATA PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 6 – 11 APRIL 2012

 No. Hari,

Data

Tanggal,

subjektif

dan

data Standar normal

Masalah

Objektif 

Keperawatan

Jam 1.

Senin,

: ibu klien mengatakan, klien

6/4/2012,

sulit bernafas.

 jam

:

:

8.00

-

saat

lien tidak terlihat tersengal

Gangguan

 –  sengal saat bernafas dan  pertukaran

pengkajian,

klien dalam batas normal yaitu gas

 Nampak tersengal – sengal saat 25 – 32 x/mnt.  bernafas dan saat di cek, nafas aturasi O2 normal. klien 40 x/menit.

lien

urasi O2 dalam darah rendah.

tidak

mengalami

sianosis

it klien Nampak biru (sianosis) karena

suplai

oksigen

ke

 jaringan berkurang

- ibu klien mengatakan bahwa, klien tidak banyak berativitas. - denyut nadi klien lemah 2.

Denyut

jantung

Senin,

Klien mengalami sianosis pada kembali normal

6/4/2012,

tubuhnya.

 jam

Klien

: Klien terlihat pucat.

8.00

tidak

klien Penurunan

mengalami kardiac

sianosis.

Klien terlihat lemah.

output

Klien tidak pucat Klien tidak terlihat lemah

ibu klien mengatakan nafsu makan klien berkurang. : - berat badan kurang dari normal sesuai dengan umr  3.

Berat badan klien berada

Senin,

Klien terlihat lemah

6/4/2012,

Toleransi

makan

Klien Klien terlihat lebih segar 

nutrisi kurang

: menurun

dengan

tidak 

dari

 jam 8.00

menghabiskan

porsi

 pada batas normal.

makan

Gangguan

kebutuhan

klien saat dirumah sakit.

tubuh

orang tua klien mengaku tidak  tahu cara mengangani penyakit anaknya. orang tua klien Nampak cemas saat diadakannya pengkajian.

Orang tua klien menjadi 4.

Senin,

tenang dan tidak cemas.

Koping

6/4/2012,

keluarga

 jam

tidak efektif.

:

8.00

G. Analisis Masalah 1. P = Gangguan pertukaran gas E = ketidakseimbangan perfusi ventrikel S = klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis Proses : Gangguan pertukaran gas ini disebabkan karena penurunan aliran darah ke pulmonal. Pada klien dengan tetralogi of fallot akan mengalami stenosis arteri pulmonal sehingga aliran darah ke  pulmonal tidak bisa mengalir sepenuhnya sehingga hanya sedikit darah yang mengalir ke paru paru dan mengalami pertukaran gas. Akibat : jika hal ini tidak diatasi, maka biru-biru pada tubuh klien akan semakin banyak  dan suplai oksigen ke jaringan akan terganggu 2. P = Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh E = Fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori karena nafsu makan berkurang S = berat badan kurang dari normal Proses : Karena klien mengalami fatiq saat makan, maka sedikit mendapat asupan makanan. Jika hal tersebut terus terjadi, nafsu makannya menjadi berkurang dan asupan energi tidak terpenuhi.

Akibat : jika tidak di tangann, klien akan mengalami malnutrisi

2) Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang ditandai dengan klien terlihat tersengal – sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis. 2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan dan  peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan kurang dari normal.

3) INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF FALLOT  DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 11 APRIL 2012

 No.

1.

Hari/tgl/pukul

Diagnosa

Rencana Tujuan

Keperawatan

dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

Rasio

Rabu, 11

Gangguan

Tujuan :

April 2012

 pertukaran gas

Setelah diberi

Observasi terhadap tanda – tanda

Pukul 08.00

 berhubungan

asuhan

vital klien seperti RR.

dengan

keperawatan 2 x 24

andiri

Dari data tanda vital  padat

dari

ketidakseimbangan  jam diharapkan

melalui

 perfusi ventrikel

gangguan

dapat sebag

yang ditandai

 pertukaran gas

untuk

dengan klien

dalam tubuh klien

tindakan ya

terlihat tersengal – 

dapat diatasi

diberikan

sengal, saturasi O2

Kriteria hasil :

 pasien.

manurun dan sianosis.

Tanda-tanda vital

Observasi

warna

kulit,

me

Untuk me

normal : RR:23-35

membrane mukosa, dan kuku, tindakan le

x/menit

catat adanya sianosis perifer atau  jika

Saturasi O2

sianosis sentral.

 berkurang at

kembali normal

 bertambah p

Warna kebiruan

Dari

yang timbul pada

Berikan posisi knee – chest pada tersebut

tubuh dapat

klien.

di

dapat mem

 berkurang

aliran darah. Agar kelu Berikan keluarga

informasi tentang

kepada orang

tua

pentingnya mengetahui

waktu istirahat yang cukup bagi  pentingnya

anak dan pentingnya dampingan istirahat ya keluarga atau orang tua pada saat  bagi anak melakukan aktivitas.

ana

 pentingnya dampingan atau orang saat anak  aktivitas

Tujuan tera

olaborasi

Kolaborasi pemberian terapi adalah oksigen dengan benar. Missal, oksige dengan

masal,

masker

atau terpenuhi

masker venture.

mengurangi kekurangan  pada klien. diberikan metode yan dengan klien.

2.

Rabu, 11

Gangguan

April 2012

kurang

Pukul 08.00

kebutuhan

nutrisi Setelah diberikan dari asuhan tubuh keperawatan

 berhubungan dengan

selama 2 x 24 jam, fatiq diharapkan

andiri

Observasi berat badan pasien

Untuk meng

dan buat tujuan berat badan

 berat badan

minimum dan kebutuhan nutrisi

dan menentu

harian.

asupan mak 

selama makan dan gangguan nutrisi

sesuai kebut

 peningkatan

nutrisi

kebutuhan

kurang dari kalori, kebutuhan tubuh

 penurunan

nafsu dapat diatasi,

makan

yang dengan

ditandai

dengan

 berat badan kurang

Kriteria Hasil : Berat badan klien

Memberi Buat ketententuan berat badan lanjut penur  minimum dan kebutuhan nutrisi atau harian.

pe

 berat

bera

yang

akur 

dari normal.

ada pada batas

untuk

normal sesuai

obsesi

dengan umur 

 peningkatan

klien terlihat segar 

 penurunan.

dan tidak lemah Toleransi makan

me

Berat badan Timbang berat badan anak setiap

menunjukka

Klien menurun

 pagi tanpa diaper pada alat ukur 

nutrisi anak.

dengan tidak 

yang sama, pada waktu yang

menghabiskan

sama dan dokumentasikan.

Untuk menc

 porsi makan klien

Catat intake dan output secara

kelebihan da

saat dirumah sakit.

akurat

kekurangan anak. Memaksima

Berikan makan sedikit tapi masukan kal sering.

 pemenuhan agar terpenu Agar pasien memahami mengerti pe

Ajarkan makanan

pasien yang

memilih  pemilihan m

mengandung yang menga

kalori.

kalori dalam  pemenuhan kebutuhan n Pemberian t nutrisi oleh dapat menin asupan setia

Kolaborasi  pasien

ke

dengan ahli

gizi

 pemberian diet nutrisi.

merujuk  dalam peme dalam kebutuhan n

4) IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PADA PASIEN T. K DENGAN TETRALOGI OF   FALLOT 

DI RUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 11 APRIL 2012  No

1

Hari/tgl/

 No.Diagnosa

 pukul

Keperawatan

Rabu, 11

1

April 2012

Pelaksanaan

Evaluasi Respon

Mengobservasi terhadap tanda – tanda vital

Hasil pemeriksaan TTV beru

klien seperti RR.

x/menit.

Pukul 08.15 wita 08.45 wita

1

Mengobservasi warna kulit, membrane

Warna kulit pasien saw

mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis membran mukosa lembap, k   periferatau sianosis sentral.

 berwarna

merah

muda

terdapat sianosis. 09.15 wita

2

10.45 wita

2

Mengobservasi berat badan pasien. Menganjurkan

keluarga

pasien

BB pasien 10 kg untuk 

Ibu pasien mengatakan me

memilih makanan yang mengandung kalori mau melakukannya. untuk pasien. 12.15

1

Memberikan posisi knee – chest pada klien.

Pasien terlihat nyaman.

Memberikan informasi kepada keluarga 12.20

1

tentang pentingnya waktu istirahat yang

Orang tua pasien tampak me

cukup bagi anak dan pentingnya dampingan anaknya saat beraktifitas. keluarga atau orang tua pada saat anak  melakukan aktivitas. Kolaborasi 12.30

1

dengan

pemberian

benar.

Missal,

masker atau masker venture

terapi dengan

oksigen masal,

Kebutuhan oksigen pasien te

5) EVALUASI KEPERAWATAN

EVALUASI KEPERAWATAN PASIEN TK DENGAN TETRALOGI OF FALLOT DIRUANG RATNA RS. SANGGLAH DENPASAR  TANGGAL 12 April 2012

 No.

Hari, tanggal,

Evaluasi

diagnosa  pukul, kep. I

Kamis,

Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa

12/4/2012,

lebih lega atau tidak susah lagi dalam bernafas.

 jam : 08.00

klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal – sengal yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada  batas normal, Warna kebiruan yang timbul pada tubuh mulai  berkurang  juan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah gangguan pertukaran gas teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya). hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien.

II

Kamis, 12/4/2012,

ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali

Paraf 

 jam : 08.00

bertambah. Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih segar,Toleransi makan klien bertambah

tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya). hentikan tindakan keperawatan. Pertahankan kondisi pasien.

A.H Markum,1991,Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak,jilid 1, Jakarta, Fakultas kedokteran UI Bambang M,Sri endah R,Rubian S,2005,Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak  Carpenito J.Lynda,2001,Diagnosa Keperawatan,edisi 8,Jakarta,EGC Colombro Geraldin C,1998,Pediatric Core Content At-A- Glance, Lippincott- Philladelphia,New York  Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta  Ngastiah.1997.Perawatan Anak Sakit, Jakarta,EGC  Nelson, 1992. Ilmu Kesehatan anak,Jakarta, EGC Sacharin,Rosa M, 1996. Prinsip Keperawatan Ped iatrik Edisi II, Jakarta,EGC Samik Wahab, 1996. Kardiologi anak Nadas, Gadjah Mada Ununiversity Press, yogyakarta,Indonesia Sudigdo & Bambang.1994,Buku Ajar kardiologi Anak,Jakarta,IDAI Sharon,Ennis Axton (1993), Pediatric care plans,Cumming Publishig Company,California Whaley and Wong, 1995, Essential of Pediatric Nursing,Cv.Mosby Company,Toronto