ASKEP RDS

Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.W I dengan Kasus RDS (Respiratory Distress Syndrom) di Ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro ,Klaten

Disusun Oleh : 1. AGUS TRIANTO 2. BAYU CAHYO OKTAFIAN 3. GUNTUR SUNYATA

(P 27220011 159) (P 27220011 1..) (P 27220011 1..)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

25

BAB I TINJAUAN TEORI

A. Defenisi Sindroma gagal nafas (respiratory distress syndrom, RDS) adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru (Suriadi dan Yuliani, 2001). Gangguan ini biasanya dikenal dengan nama hyaline membran desease (HMD) atau penyakit membran hialin karena pada penyakit ini selalu ditemukan membran hialin yang melapisi alveoli. B. Etiologi Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksio sesaria. Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membran Disease (HMD) didapatkan pada 10% bayi prematur, yang disebabkan defisiensi surfaktan pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. C. Patofisiologi RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menyebabkan terjadinya : 1. Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat asam organic>asidosis metabolic.

26

2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan membrane hialin. Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis. Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar. D. Tanda dan Gejala Gejala utama Gawat napas / distress respirasi pada neonatus yaitu : 

Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per menit)



Sianosis sentral pada suhu kamar yang menetap atau memburuk pada 4896 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik



Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi



Grunting : suara merintih saat ekspirasi



Pernapasan cuping hidung

Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes

Frekuensi napas Retraksi Sianosis

Skor 0 < 60 /menit Tidak ada retraksi Tidak ada sianosis

Air entry

Udara masuk

Merintih

Tidak merintih

Pemeriksaan

Evaluasi:

< 3 = gawat napas ringan 4-5 = gawat napas sedang > 6 = gawat napas berat

27

1 60-80 /menit Retraksi ringan Sianosis hilang dengan 02

2 > 80/menit Retraksi berat Sianosis menetap walaupun diberi O2 Penurunan ringan Tidak ada udara udara masuk masuk Dapat didengar Dapat didengar dengan stetoskop tanpa alat bantu

E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Pemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress Pernafasan Pemeriksaan Kultur darah Analisis gas darah

Kegunaan Menunjukkan keadaan bakteriemia Menilai derajat hipoksemia dan keseimbangan asam basa Glukosa darah Menilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat menyebabkan atau memperberat takipnea Rontgen toraks Mengetahui etiologi distress nafas Darah rutin dan hitung Leukositosis menunjukkan adanya infeksi jenis Neutropenia menunjukkan infeksi bakteri Trombositopenia menunjukkan adanya sepsis Pulse oximetry Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen Sumber: Hermansen F. Komplikasi Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi : 1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap. 2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi. 3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik. 4

PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya. Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

28

1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. 2. Retinopathy prematur Kegagalan

fungsi

berhubungan

neurologi,

dengan

masa

terjadi

sekitar

10-70%

bayi

yang

gestasi,

adanya

hipoxia,

komplikasi

intrakranial, dan adanya infeksi. G. Penatalaksanaan Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi : 1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat. 2. Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3. Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat. 5. Mencegah hipotermia. 6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat. Penatalaksanaan secara umum : a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5% 

Pantau selalu tanda vital



Jaga patensi jalan nafas



Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)

b. Jika bayi mengalami apneu 

Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan



Lakukan penilaian lanjut

c. Bila terjadi kejang potong kejang segera periksa kadar gula darah e. Pemberian nutrisi adekuat 29

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut: Gangguan nafas ringan Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. Gangguan nafas sedang 

Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup



Bayi jangan diberi minukm



Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. -

Suhu aksiler 39˚C

-

Air ketuban bercampur mekonium

-

Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam)



Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:

-

Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis

-

Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.



Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam



Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis



Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak 30

dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum 

Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan Gangguan nafas ringan



Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.



Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.



Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.



Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

Penatalaksanaan medis: Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: 

Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder



Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru



Fenobarbital



Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen



Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan )

31

BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Riwayat maternal -

Menderita penyakit seperti diabetes mellitus

-

Kondisi seperti perdarahan placenta

-

Tipe dan lamanya persalinan

-

Stress fetal atau intrapartus

Status infant saat lahir -

Prematur, umur kehamilan

-

Apgar score, apakah terjadi aspiksia

-

Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesar

Cardiovaskular -

Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat

-

Murmur sistolik

-

Denyut jantung dalam batas normal

Integumen -

Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral

-

Pitting edema pada tangan dan kaki

-

Mottling

Neurologis -

Immobilitas, kelemahan, flaciditas

-

Penurunan suhu tubuh

-

Pulmonary - Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x )

-

Nafas grunting

-

Nasal flaring

-

Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal

-

Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) berhubungan dengan persentase desaturasi hemoglobin

32

-

Penurunan suara nafas, crakles, episode apnea

Status Behavioral -

Lethargy

Study Diagnostik -

Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar

-

Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.

Data laboratorium -

Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)  Lecitin/Sphingomielin

(L/S)

ratio

2

:

1

atau

lebih

mengindikasikan maturitas paru  Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu  Tingkat phosphatydylinositol -

Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60 mmHg, saturasi oksigen 92% – 94%, pH 7,31 – 7,45

-

Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak

B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi

jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat. 4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus. 5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensible

33

6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis 7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.

C. Implementasi Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif. KH: - Jalan nafas bersih -

Frekuensi jantung 100-140 x/i

-

Pernapasan 40-60 x/i

-

Takipneu atau apneu tidak ada

-

Sianosis tidak ada

Intervensi a.

Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi ’mengendus’ R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.

b.

Hindari hiperekstensi leher R: karena akan mengurangi diameter trakea.

c.

Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tandatanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea. R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan.

d.

Lakukan penghisapan R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal.

e.

Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersih

f.

Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan

34

R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar g.

Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan. R: menilai fungsi pemberian surfaktan.

h.

Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis. Tujuan : -

Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)

-

Pasien bebas dari dispneu

-

Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan

-

Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas

Tindakan : Independen a. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya R:Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas b. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus R:Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus c. Catat karakteristik dari suara nafas R:Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas d. Catat karakteristik dari batuk

35

R:Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent e. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu R:Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten f. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi R:Penimbunan

sekret

mengganggu

ventilasi

dan

predisposisi

perkembangan atelektasis dan infeksi paru g. Peningkatan oral intake jika memungkinkan R:Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum Kolaboratif h. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R:Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen i. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret j. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi R:Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat. Tindakan : Independen a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas

36

R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas c. Kaji adanya cyanosis R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen Kolaboratif f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai g. Berikan pencegahan IPPB R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi h. Review X-ray dada R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif i. Berikan

obat-obat

jika

ada

indikasi

bronchodilator dan ekspektorant R:Untuk mencegah ARDS

37

seperti

steroids,

antibiotik,

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus. Tujuan : Mempertahankan dan mendukung intake nutrisi Intervensi Rasional a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan. c. Cek lokasi selang NGT dengan cara : -

Aspirasi isi lambung

-

Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung

-

Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan memproduksi gelembung

R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut : -

Elevasikan kepala bayi

-

Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian 6– 8 inchi dari kepala bayi

-

Berikan makanan dengan suhu ruangan

-

Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam

R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi e. Berikan TPN jika diindikasikan R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut. 5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensible Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Intervensi Rasional a. Pertahankan pemberian infus Dex 10% W 60 – 100 ml/kg bb/hari

38

R:

Penggantian

cairan

secara

adekuat

untuk

mencegah

ketidakseimbangan b. Tingkatkan cairan infus 10 ml/kg/hari, tergantung dari urine output, penggunaan pemanas dan jumlah feedings R: Mempertahankan asupan cairan sesuai kebutuhan pasien. Takipnea dan penggunaan pemanas tubuh akan meningkatkan kebutuhan cairan c. Pertahankan tetesan infus secara stabil, gunakan infusion pump Untuk mencegah kelebihan atau kekurangan cairan. R:Kelebihan cairan dapat menjadi keadaan fatal. d. Monitor intake cairan dan output dengan cara : -

Timbang berat badan bayi setiap 8 jam

-

Timbang popok bayi untuk menentukan urine output

-

Tentukan jumlah BAB

-

Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari

R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan e. Lakukan pemeriksaan sodium dan potassium setiap 12 atau 24 jam R:Peningkatan tingkat sodium dan potassium mengindikasikan terjadinya dehidrasi dan potensial ketidakseimbangan elektrolit 6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis Tujuan : Meminimalkan kecemasan dan rasa bersalah, dan mendukung bounding antara orangtua dan infant Intervensi Rasional a. Kaji respon verbal dan non verbal orangtua terhadap kecemasan dan penggunaan koping mekanisme R:Hal ini akan membantu mengidentifikasi dan membangun strategi koping yang efektif b. Bantu orangtua mengungkapkan perasaannya secara verbal tentang kondisi sakit anaknya, perawatan yang lama pada unit intensive, prosedur dan pengobatan infant.

39

R: Membuat orangtua bebas mengekpresikan perasaannya sehingga membantu menjalin rasa saling percaya, serta mengurangi tingkat kecemasan c. Berikan informasi yang akurat dan konsisten tentang kondisi perkembangan infant R: Informasi dapat mengurangi kecemasan d. Bila mungkin, anjurkan orangtua untuk mengunjungi dan ikut terlibat dalam perawatan anaknya R: Memfasilitasi proses bounding e. Rujuk pasien pada perawat keluarga atau komunitas R: Rujukan untuk mempertahankan informasi yang adekuat, serta membantu orangtua menghadapi keadaan sakit kronis pada anaknya. 7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal. Kriteria Evaluasi :

-

Suhu 37 °C

-

Bayi tidak kedinginan

Intervensi dan Rasional : a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat R : Mencegah terjadinya hipotermi b. Atur suhu incubator R : Menjaga kestabilan suhu tubuh c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam R : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi

40

DAFTAR PUSTAKA

Evan. 2011. Asuhan Keperawatan Pasien Respiratory Distress Syndrome (RDS), diakses pada tanggal 10 September 2011 Hermansen C, Lorah K. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician. 2007;76:987-94. Indrasanto, Eriyanti., dkk. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obsetri Dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Kosim. M.S., 2010. Deteksi Dini Dan Manajemen Gangguan Napas Pada Neonatus Sebagai Aplikasi P O N E K (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif). Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ FK UNDIP Semarang Markum, A.H, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1991, hal. 303-306. Nur .A ., dkk. 2010. Pemberian Surfaktan Pada Bayi Prematur Dengan Respiratory Distress Syndrome. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor : Rusepno Hassan & Husein Alatas, Bagian IKA FKUI, Jakarta 1985, hal. Surasmi,Asrining,dkk.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Sagung Seto Winarno, dkk, Penatalaksanaan Kegawatan Neonatus, dalam Simposium Gawat Darurat Neonatus, Unit Kerja Koordinasi Pediatri Darurat IDAI, Badan Penerbit UNDIP, Semarang, 1991, hal. 151-153.

41

BAB III PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 07.00 WIB pada bayi Ny.W dengan RDS di ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro,Klaten. Data pasien didapatkan dari wawancara terhadap keluarga pasien dan dari data medis pasien. 1. Identitas pasien Nama

: Bayi Ny.W I

Tanggal lahir

: 29 Mei 2013

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten

Agama

: Islam

No.RM

: 780763

Dx.Masuk

: Neo Perempuan, KMK , PP Spontan, Gemeli dengan ibu KPD

Tanggal Masuk

Jam

: 29 Mei 2013

2. Penanggung jawab Nama

: Tn. S

Usia

: 29 Tahun

Alamat

: Gentan,03/07 Mlese,Cawas,Klaten

Agama

: Islam

Jenis kelamin

: Laki-laki

Hubungan dengan pasien

: Orang tua

3. Keluhan Utama Sesak nafas (+)

4. Riwayat Penyakit Sekarang

42

Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam Wib, karena bayi Ny. W I lahir dengan BB 1650 gr, tangis (-), sesak nafas (+), takipnea (+), retraksi dalam (+) dan sianosis. Di HCU Neonatus bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt. 5. Riwayat Penyakit Dahulu Ny. W I mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. W I hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan. Ny. W I tidak mempunyai riwayat penyakit deabetes militus maupun hipertensi. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Ny. W I mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. W I maupun suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR. 7. Riwayat Psikososial Ny. W I sering menengok anaknya keruang Bakung bagian isolasi neonatus. 8. Riwayat Antenatal Ny. W I mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke bidan didekat rumahnya setiap bulan. 9. Riwayat Natal Bayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam 15.05 WIB secara spontan. Ny. W I mengatakan air ketuban sudah keluar sejak

sebelum

melahirkan. Ny.S mengatakan umur kehamilannya baru ± 34 minggu, karena air ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter bayi Ny. W I harus segera dikeluarkan.

43

10. Riwayat Post Natal a) Apgar Score 0 tidak ada tidak ada lemah tidak ada biru putih

1

2

100

100

tak teratur sedang

APGAR SCORE denyut jantung

2

2

baik

pernapasan

1

1

baik

tonus otot peka rangsang

1

2

0

1

warna

1

1

jumlah

5

7

merintih menangis Merah jambu ujung-2 biru

1 5 Menit Menit

Merah jambu

b) Berat badan lahir

: 1650 gram

c) Lingkar kepala

: 30 cm

d) Lingkar lengan atas

: 5 cm

e) Panjang badan

: 40 cm

f) Lingkar dada

: 26 cm

g) Lingkar perut

: 25 cm

h) Anus

: positif

i) Adanya kelainan congenital

: negatif

11. Pola pengkajian a) Pola pernapasan RR = 68 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi dada (+), terapi O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt. b) Pola kebutuhan cairan dan nutrisi Kebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. W I minum ASI 8 X 4 cc melalui OGT karena refleks menghisap dan menelan bayi masih lemah. Bayi NY. W I mendapat terapi infus D 10% 6 cc/jam.

44

c) Pola Eliminasi Bayi Ny. W I memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti pempers. Bayi Ny. W I sudah BAK dan BAB warna hitam lembek (mekonium). d) Pola Aktivitas dan Istirahat Bayi Ny. W I terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih merintih dan geraknya belum aktif. e) Latar Belakang Sosial dan Budaya Ny. W I tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat, Ny. W I tidak memiliki pantangan makanan tertentu ketika hamil, Ny. W I tidak ketergantungan maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun alkohol/minuman keras. f) Hubungan Psikologis Ny. W I sering menjenguk anaknya. Ny. W I merasa khawatir dengan kondisi anaknya yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu berdoa agar anaknya segera diberi kesembuhan dan segera pulang bersamanya. g) Persepsi-Kognitif Ny. W I tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. W I bayinya dalam kondisi tidak baik, dan terlihat sesak nafas sampai tulang dadanya terlihat tertarik, Ny. W I tahu bahwa anaknya belum bisa disusui karena reflek menelannya dan menghisap masih kurang sehingga harus dipasang selang makan. 12. Pemeriksaan Fisik 

Keadaan Umum

: lemah



Kesadaran

: CM (Compos Mentis), gerak kurang aktif, tangis merintih



Vitalsign

: RR=

68

x/menit,

Suhu = 367 0 C 

Pemeriksaan tibuh :

45

HR

=184

x/menit,

Kulit

: Warna kulit kemerahan degan ekstermitas kebiruan, tidak ikterus, sianosis, terdapat sedikit lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit tipis.

Kepala

: Rambut hitam,tipis,Tidak ada lesi, sutura terlihat.

Mata

: Sklera mata putih, konjungtiva merah muda.

Hidung

: terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung 2, terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.

Mulut

: Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir kering.terpasang OGT.

Telinga

: Tidak ada deformitas, lubang telinga bersih, simetris.

Leher

: Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thorax

: Simetris (kanan kiri sama), tarikan intercosta (+), retraksi dada (+), dada cekung kebawah (di bawah px), RR= 68x/menit, ditemukan suara nafas ronki.

Cardio

: HR = 184x/menit

Abdomen

: Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising usus 5 x/mnt.

Umbilikus

: Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi, terpasang infus umbilikalis D10%.

Genetalia

: Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan letak lubang uretra

Anus

: Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces hitam lembek.

Ekstremitas : Akral dingin, Jumlah jari tangan 5/5, Jumlah jari kaki 5/5, tak ada kelumpuhan, gerak kurang aktif. Reflek

: a. Reflek Moro ; ketika ada suara agak keras di sekitar ruangan / tempat inkubator maka pasien kurang merespon/ diam saja. b. Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di test dengan spuit diberikan ASI, maka pasien tidak dapat

46

menelan dengan sempurna ASI yang diberikan dan selalu ada ASI yang keluar dari mulutnya. c. Reflek Grasping (Menggenggam) ; ketika perawat meletakkan jari telunjuknya ke tangan pasien, pasien dapat menggenggam jari telunjuk perawat, namun genggaman masih lemah. d. Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika perawat membuat gerakan / suara di sekitar pasien, pasien kurang merespon. e. Reflek Babinski (Sentuhan Telapak Kaki); Jika disentuh kakinya oleh perawat, pasien akan menarik kakinya ke atas. f. Reflek Menelan ; kurang, jika diberi munim lewat spuit maka ASI kan keluar sebagian dari mulutnya, 13. Data Penunjang Hasil Laboratorium tanggal 29 Mei 2013 jam 16.36 WIB. No

Pemeriksaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR

12 13 14 15 16 16 17

LYM% MXD% NEUT% LYM# MXD# NEUT# Gol Darah 47

Hasil

Satuan

Nilai normal

11,7 3,95 14,3 42,5 107,6+ 36,2+ 33,6 358 AG 69 11,1 9,7 21,8

3

10 /ul 106/ul g/dl % fL fL Pg 103/ul fL fL fL %

9-30 3,7 – 6,5 14,9 – 23,7 47 – 75 80 – 99 27 – 31 33 – 37 150 – 450 35 – 45 9 – 13 7,2 – 11,1 15 – 25

58,3 7,7 34,06,8 0,9 4,0 O

% % % 103/ul 103/ul 103/ul -

19 – 48 0 -12 40 – 74 1 – 3,7 0 – 1,2 1,5 – 7 -

14. Terapi 29-05-2013 : O2 NCPAP 40% PEEP 5 Infus D10% 6 cc/jam Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 1) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 1) 30-05-2013: O2 NCPAP 40% PEEP 5 Infus D10% 6 cc/jam Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2) 31-05-2013 O2 NCPAP 35% PEEP 5 Infus TPN IL Injeksi : Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2) Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2)

DATA FOKUS Data Objektif

Data Subjektif

- Retraksi dada (+) - Tarikan intercosta (+) - takipnea (+), - retraksi dalam (+)

(-)

- suara nafas ronki -

sianosis

- KU: Lemah

48

- RR = 68 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 186 x/menit - Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt - Reflek hisap dan menelan lemah - Mukosa bibir kering - Terpasang OGT minum 4ccx8 - BB:1650gr - Pasien terdapat di inkubator - Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di pipi,akral dingin - Terpasang infus umbilikalis

49

ANALISA DATA No 1.

Data Fokus

Problem

- DO : Retraksi dada (+) - Tarikan intercosta (+)

Gangguan

imaturitas paru dan

pertukaran gas

neuromuskular, defisiensi surfaktan

- takipnea (+),

dan ketidakstabilan

- retraksi dalam (+)

alveolar

- suara nafas ronki -

Etiologi

sianosis

- KU: Lemah - RR = 68 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 186 x/menit - Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt

2

- DO : Retraksi dada (+) - Tarikan intercosta (+)

Tidak efektifnya

Ketidaksamaan

pola nafas

nafas bayi dan

- takipnea (+),

ventilator, tidak

- retraksi dalam (+)

berfungsinya

- suara nafas ronki

ventilator

-

sianosis

- KU: Lemah - RR = 68 x/menit - Suhu = 36,70 C - HR = 186 x/menit - Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt

50

3.

- DO : Reflek hisap dan menelan lemah - Mukosa bibir kering - Terpasang OGT minum 4ccx8

Gangguan

ketidakmampuan

nutrisi kurang

menghisap,

dari kebutuhan

penurunan

tubuh

motilitas usus.

Resiko tinggi

belum

gangguan

terbentuknya

termoregulasi :

lapisan lemak pada

hipotermi

kulit.

- BB:1650gr

4...

- DO : Pasien terdapat di inkubator - Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di pipi,akral dingin

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.

51

2. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus. 4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit. C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas efektif. KH: - Jalan nafas bersih -

Frekuensi jantung 100-140 x/i

-

Pernapasan 40-60 x/i

-

Takipneu atau apneu tidak ada

-

Sianosis tidak ada

-

Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih

dan ronchi (-) Intervensi a. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi ’mengendus’ R: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas. b. Hindari hiperekstensi leher R: karena akan mengurangi diameter trakea. c. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tanda-tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea. R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan. d. Lakukan penghisapan

52

R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal. e. Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersih f. Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolar g. Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan. R: menilai fungsi pemberian surfaktan. h. Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan. Kolaboratif i. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R: meningkatkan transport oksigen j.Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret k. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi 2. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 1x24 jam pola nafas dapat menjadi efektif KH: Frekuensi jantung 100-140 x/i -

Pernapasan 40-60 x/i

-

Takipneu atau apneu tidak ada

-

Sianosis tidak ada

-

Tidak ada pernafasan cuping hidung

Tindakan : Independen

53

a. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas R:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas b. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas c. Kaji adanya cyanosis R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium e. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen Kolaboratif f. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai g. Berikan pencegahan IPPB R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi h. Review X-ray dada R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresif i. Kolaborasi dengan dokter pemberikan obat, jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant R:Untuk mencegah ARDS

54

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus. Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan dalam waktu 3x24 jam intake nutrisi dapat terpenuhi KH: -Bayi dapat minum dengan baik -

BC seimbang

-

Berat Badan Bayi tidak turun lebih dari 10%

-

Kemampuan menghisap dan menelan Bayi terlatih

Intervensi Rasional a. Berikan infus D 10% W sekitar 65 – 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oral b. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan. c. Cek lokasi selang NGT dengan cara : -

Aspirasi isi lambung

-

Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung

-

Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan

memproduksi gelembung R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasan d. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut : -

Elevasikan kepala bayi

-

Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian

6– 8 inchi dari kepala bayi -

Berikan makanan dengan suhu ruangan

-

Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jam

R: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayi e. Monitor intake cairan dan output dengan cara : -

Timbang berat badan bayi setiap 8 jam

55

-

Timbang popok bayi untuk menentukan urine output

-

Tentukan jumlah BAB

-

Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari

R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairan f. Berikan TPN jika diindikasikan R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut. 4. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal. Kriteria Hasil : -

Suhu 36,5-37,5 °C

-

Bayi tidak kedinginan

Intervensi dan Rasional : a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat(incubator) R : Mencegah terjadinya hipotermi b. Atur suhu incubator R : Menjaga kestabilan suhu tubuh c. Pantau suhu tubuh setiap 2 jam R : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi d.Ganti gedong bayi jika basah R:Menghindari kehilangan panas bayi melaui perpindahan panas

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Pukul

No.Dx

Tindakan Keperawatan

56

Respon pasien

ttd

13

3

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 1 cc lendir

Januari

dan memasukan asi sesuai

berwarna putih keruh

2013

diet pasien.

dibuang, ASI 5 cc

Jam

dimasukan melalui OGT

10.00

- Pasien tampak

wib

mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan DS : -

12.00

1

WIB

Observasi RR pasien, adanya suara

DO : RR = 54 x/menit - Tak ada suara tambahan

tambahan/tidak, adanya

yang abnormal, suara

retraksi dada.

nafas vesikuler, - Tak ada gerakan cuping hidung, - Terdapat retraksi dada - Kulit tidak sianosis DS : -

12.15

3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 1 cc lendir

dan memasukan asi sesuai

berwarna putih keruh

diet pasien.

dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan DS : -

14.00 WIB

3

Mengganti popok pasien

DO : - Pasien menanggis, warna

karena pasien BAB

feces coklat, konsistensi lembek, jumlah kurang lebih satu sendok makan. DS : -

57

15.00

3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 0.5 cc lendir

dan memasukan sesuai diet

bening dibuang, ASI 5

pasien.

cc dimasukan melalui OGT DS : -

16.00

1,2,4

Mengukur suhu , RR, HR

Suhu : 36,5 0C

DO :

WIB

RR : 48 x/Menit HR : 154 x/menit DS : -

18.00

3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 1 cc lendir, ASI

dan memasukan sesuai diet

5 cc dimasukan melalui

pasien.

OGT - Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan DS : -

20.00

4

WIB

Memberikan terapi obat

DO : - Obat injeksi cefotaxime 70

Injeksi cefotaxime 70 mg

mg masuk melalui IV/Infus DS : -

21.00

2

WIB

Mengganti popok pasien

DO : - Pasien tenang, urine

karena pasien BAK

berwarna kuning, DS : -

21.15

1,2,4

Mengukur suhu , RR, HR

WIB

DO : Suhu : 36,8 0C RR : 44 x/Menit HR : 150 x/menit DS : -

23.00 WIB

1

2

Memberikan terapi O

DO : - Pasien terpasang headbox

headbox 2 liter/menit

2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis,

Memonitor tanda-tanda

akral hangat, warna kulit

sianosis, Memonitor warna

kemerahan

58

24.00

2

kulit

DS : -

Memonitor suhu inkubator

DO : Suhu inkubator 35 0C

WIB Tanggal

DS : 3

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 0.5 cc lendir

14

dan memasukan sesuai diet

bening dibuang, ASI 5

Januari

pasien.

cc dimasukan melalui

2013

OGT

03.00

DS : -

WIB 06.00

3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 1,5 cc lendir

dan memasukan sesuai diet

berwarna putih keruh

pasien.

dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -

07.00

2, 4

WIB

Menyibin pasien dengan air

DO : - Pasien menangis ketika

hangat, mengganti popok

disibin dengan air

dengan popok yang bersih,

hangat, popok sudah

melakukan perawatan tali

diganti dengan yang

pusat, mengobservasi tanda-

besih, tali pusat kuning

tanda infeksi pada tali pusat

segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat. DS : -

08.00

4

WIB

Memberikan terapi obat

DO : - Obat injeksi cefotaxime 70

Injeksi cefotaxime 70 mg

mg dan Gentamicine 7

Gentamicine 7 mg

mg masuk melalui IV/Infus DS : -

08.15

1,2,4

Mengukur suhu , RR, HR

WIB

DO : Suhu : 36,5 0C RR : 40 x/Menit HR : 148 x/menit DS : -

09.00

1

Memberikan terapi O2

59

DO : - Pasien terpasang headbox

WIB

headbox 2 liter/menit

2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis,

09.00

1

WIB

Memonitor tanda-tanda

akral hangat, warna kulit

sianosis, Memonitor warna

kemerahan

kulit

DS : -

Memberikan terapi O2

DO : - Pasien terpasang headbox

headbox 2 liter/menit

2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis,

4.

10.00

3

Memonitor tanda-tanda

akral hangat, warna kulit

sianosis, Memonitor warna

kemerahan

kulit

DS : -

Memantau adanya

DO : - Tak ada kemerahan pada

kemerahan atau

area umbilikal tempat

pembengkakan pada area

pemasangan infus

pemasangan infus.

DS : -

Memonitor suhu inkubator.

DO : - Suhu inkubator 350 C

WIB 10.15

DS : 3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - R esidu 1 cc lendir

dan memasukan sesuai diet

berwarna putih keruh

pasien.

dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -

12.00

1

WIB

Observasi RR pasien, adanya suara

DO : RR = 54 x/menit - Tak ada suara tambahan

tambahan/tidak, adanya

yang abnormal, suara

retraksi dada.

nafas vesikuler, - Tak ada gerakan cuping hidung, - Terdapat retraksi dada - Kulit tidak sianosis DS : -

12.15 WIB

3

Mengecek residu lambung, dan memasukan asi sesuai

60

DO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh

diet pasien.

dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT - Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan DS : -

14.00

3

WIB

Mengganti popok pasien

DO : - Pasien menanggis, warna

karena pasien BAB

feces coklat, konsistensi lembek, jumlah kurang lebih satu sendok makan. DS : -

15.00

3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 0.5 cc lendir

dan memasukan sesuai diet

bening dibuang, ASI 5

pasien.

cc dimasukan melalui OGT DS : -

16.00

1,2,4

Mengukur suhu , RR, HR

Suhu : 36,5 0C

DO :

WIB

RR : 48 x/Menit HR : 154 x/menit DS : -

18.00

3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 1 cc lendir, ASI

dan memasukan sesuai diet

5 cc dimasukan melalui

pasien.

OGT - Pasien tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika ASI dimasukan DS : -

20.00 WIB

4

Memberikan terapi obat

DO : - Obat injeksi cefotaxime 70

Injeksi cefotaxime 70 mg

mg masuk melalui IV/Infus DS : -

61

21.00

2

WIB

Mengganti popok pasien

DO : - Pasien tenang, urine

karena pasien BAK

berwarna kuning, DS : -

21.15

1,2,4

Mengukur suhu , RR, HR

WIB

DO : Suhu : 36,8 0C RR : 44 x/Menit HR : 150 x/menit DS : -

23.00

1

WIB

2

DO : - Pasien terpasang headbox

headbox 2 liter/menit

2 liter/menit. Kulit tidak

Memberikan terapi O

mengalami sianosis,

24.00

2

Memonitor tanda-tanda

akral hangat, warna kulit

sianosis, Memonitor warna

kemerahan

kulit

DS : -

Memonitor suhu inkubator

DO : Suhu inkubator 35 0C

WIB Tanggal

DS : 3

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 0.5 cc lendir

15

dan memasukan sesuai diet

bening dibuang, ASI 5

Januari

pasien.

cc dimasukan melalui

2013

OGT

Jam

DS : -

03.00 WIB 06.00

3

WIB

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 1,5 cc lendir

dan memasukan sesuai diet

berwarna putih keruh

pasien.

dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT DS : -

07.00 WIB

2, 4

Menyibin pasien dengan air

DO : - Pasien menangis ketika

hangat, mengganti popok

disibin dengan air

dengan popok yang bersih,

hangat, popok sudah

melakukan perawatan tali

diganti dengan yang

pusat, mengobservasi tanda-

besih, tali pusat kuning

62

tanda infeksi pada tali pusat

segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat. DS : -

08.00

4

WIB

Memberikan terapi obat

DO : - Obat injeksi cefotaxime 70

Injeksi cefotaxime 70 mg

mg masuk melalui IV/Infus DS : -

08.15

1,2,4

Mengukur suhu , RR, HR

DO : Suhu : 36,5 0C

WIB

RR : 40 x/Menit HR : 148 x/menit DS : -

09.00

1

WIB

Memberikan terapi O2

DO : - Pasien terpasang headbox

headbox 2 liter/menit

2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis,

09.00

1

WIB

Memonitor tanda-tanda

akral hangat, warna kulit

sianosis, Memonitor warna

kemerahan

kulit

DS : -

Memberikan terapi O2

DO : - Pasien terpasang headbox

headbox 2 liter/menit

2 liter/menit. Kulit tidak mengalami sianosis,

4.

10.00

3

Memonitor tanda-tanda

akral hangat, warna kulit

sianosis, Memonitor warna

kemerahan

kulit

DS : -

Memantau adanya

DO : - Tak ada kemerahan pada

kemerahan atau

area umbilikal tempat

pembengkakan pada area

pemasangan infus

pemasangan infus.

DS : -

Memonitor suhu inkubator.

DO : - Suhu inkubator 350 C

WIB 10.15 WIB

DS : 3

Mengecek residu lambung,

DO : - Residu 1 cc lendir

dan memasukan sesuai diet

berwarna putih keruh

pasien.

dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT

63

DS : -

E. EVALUASI No

Tanggal/jam

Dx

1.

15 Januari 2013

I

12.00 WIB

Evaluasi S : O : - Tidak terdapat suara tambahan pernapasan - Suara napas vesikuler - Tidak terdapat pernapasan cuping hidung - RR=55x/menit - Terdapat retraksi dada -

Terpasang O2 headbox 2 ltr/mnt

tidak

terdapat sianosis A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi - Monitor vitalsign - Monitor adanya tanda-tanda sianosis - Monitor retraksi dada, adanya suara napas tambahan - Lanjutkan terapi O2 headbox 2 ltr/mnt 2.

15 Januari 2013

II

S : O : - Suhu pasien 36.80 C

12.00 WIB

- RR : 55x/m - HR : 147x/m - Pasien ditempatkan dalam incubator dengan suhu incubator 350 C - Akral hangat - Tidak terjadi sianosis A : Masalah teratasi P : Pertahankan Intervensi 3.

15 Januari 2013

III

S:-

64

12.00 WIB

O : - ASI 5 cc masuk melalui OGT - BB 1400 gram - Reflek menghisap dan menelan masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi -

Monitor Vitalsign

- Pantau intake ASI - Cek residu setiap 3 jam - Timbang BB / hari 4.

15 Januari 2013 12.00 WIB

IV

S :O : - tidak terdapat kemerahan pada area umbilikul pemasangan infuse - HR : 147 x/m - RR : 55 x/m - Suhu : 36.80 C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi - Monitor Vitalsign - Pantau adanya tanda-tanda infeksi - Laksanakan terapi injeksi cefotaxime 70 mg/12 jam dan gentamicin 7 mg/36 jam

65