askep post partum

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN POST PARTUM DI RUANG MAWAR 1 RSU DR. MOEWARDI

A. DATA UMUM KLIEN 1. Initial klien

: Ny. A

Initial Suami

: Tn. S

2.Usia

: 31 tahun

Usia

: 38 tahun

3. Status perkawinan : Nikah

Status perkawinan

: Nikah

4. Pekerjaan

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan terakhir

: SMA

: Swasta

5. Pendidikan terakhir : SMA 6. Diagnosa Medis

: APH ec plasenta previa totalis pada multipara hamil aterm.

7. Tanaggal pengkajian : 07 Januari 2014  Riwayat Penyakit Sekarang : pasien dengan G3P1A1dengan usia 31 tahun,HPHT 15 april 2013, HPL 22 januari 2014, UK 37 minggu 6 hari, pasien datang ke RS dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 jam sebelum masuk RS, pasien sudah merasakan kenceng-kenceng teratur, pasien masih merasakan gerakan janin.  Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan dahulu tahun 2010 pernah mangalami keguguran dengan usia kehamilan 3 bulan, diduga karena janin mengalami IUFD. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit HT, DM, penyakit jantung, dan alergi.  Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit HT, DM, penyakit jantung, dan alergi. B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No.

Tahun

1.

2002

2.

2010

Tipe persalinan Spontan Aborsi & curretage

Penolong

Jenis kelamin

BB lahir

Keadaan

Masalah

bayi

kehamilan

Bidan

Laki-laki

3800 gr

Normal

Tidak ada

Dokter

-

-

-

-

Pengalaman menyusui: anak pertama1,5 tahun.

1

C. RIYAWAT KEHAMILAN SAAT INI 1. Berapa kali periksa hamil : 6 kali 2. Masalah kehamilan : tidak ada D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI 1. Jenis persalinan : SC a/i plasena previa totalis padatanggal: 07/01/2014

jam

08.30 2. Jenis kelamin bayi : laki-laki, BB/PB : 3700/51 gr/cm, LK/LD : 36/35 cm/cm, A/S : 7-8-9 3. Perdarahan : ± 250 cc 4. Masalah dalam persalinan : plasenta previa totalis E. RIYAWAT GINEKOLOGI 1. Masalah ginekologi -

Riwayat KB : KB IUD 3,5 thun yang lalu

F. DATA UMU KESEHATAN SAAT INI 1. Status Obstetrik : NH 0, P 1, A 1, bayi rawat gabung : tidak, karena bayi lahir normal (BBLN) 2. Keadaan Umum : Tampak lemah dan lesu . Kesadaran : CM (Compos Mentis) E4 M6 V5, BB/TB : 69/150 kg/cm . 3. Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, N : 90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,7oC 4. Kepala Leher : 

Kepala

:

bentuk

mesocephal,

rambut

pendek

hitam

lebat

bergelombang,tampakkurangbersih. 

Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak tampak juling, pandangan tidak kabur.



Hidung : tidak ada luka, tidak polip, tidak ada alergi.



Mulut : tidak ada stomatitis, gigi tidak karies, mukosabibirlembap.



Telinga : simetris, tidak ada serumen yang keluar, pendengaran baik.



Leher : tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri saat menelan. Masalah kesehatan: Rambut kurang bersih

2

5. Dada : Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, ictus cordis terabapadaics 5

Perkusi

: pekaktidak ada pelebaran batas jantung

Auskultasi

: terdengar suara jantung BJ I & BJ II reguler, tidakadasuarajantungtambahan

Inspeksi

: simetris, tidak ada luka, tidak tampak retraksi dada

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus kanan kiri sama

Perkusi

: suara sonor

Auskultasi

: terdengan suara bronkhovesikuler, tidak ada akumulasi

Paru –paru

sekret pada lobus kanan dan kiri Payudara inspeksi

: Simetris, aerola mamae tampak hiperpigmentasi, payudara tampak kurang bersih

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada payudara, teraba kosong

Puting susu

: menonjol

Pengeluaran ASI : belum keluar Masalah khusus : Payudara tampak kurang bersih 6. Abdomen : Inspeksi

: Terdapat luka pos op dengan panjang 20 cm, simetris

Auskultasi

: Peristaltik usus 9 x/menit

Perkusi

: Timpani diseluruh lapang perut

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan pada area luka pos op, tidak ada pembesaran hati dan limfa, kandung kemih kosong, tidak ada distensi, lien tidak teraba

3

Involusi Uterus 

Fundus uterus : teraba keras kontraksi : kuat, posisi : 2 jari dibawah umbilicus  Kamdung krmih : teraba kosong  Diastasis rektus abdominalis : tidak dapat terkaji  Fungsi pencernaan : klien belum makan Masalah khusus : tidak ada 7. Perineum & Genital : 

Vagina



Perineum : utuh, tidak ada tanda-tanda REEDA



Lokhea

: integritas kulit baik, tidak ada edema, memar dan hematome.

: jumlah : 2-4 cc, jenis/warna : lokhea rubra/warna merah darah,

konsistensi cair, bau amis 

Hemoroid : tidak ada Masalah khusus : vagina kurang bersih

8. Ekstremitas : 

Ekstremitas Atas : tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm



Ekstremitas Bawah : tidak ada edema dan varises, tanda Homan negatif Masalah khusus : Tidak ada

9. Eliminasi : 

Urin : kebiasaan BAK : 6-7 x/hari, BAK saat ini terpasang DC dengan produksi 750 ml dengan warna kuning kemerahan, bau khas.



BAB : kebiasaan BAB sehari 1x, kebiasaan BAB saat ini klien belum BAB Masalah khusus :tidak ada

10. Istirahat dan Kenyamanan 

Pola tidur : kebiasaan tidur malam 6-7 jam tidak ada gangguan selama tidur, pola tidur saat ini 6-8 jam, terkadang terbangun karena nyeri.



Keluhan ketidaknyamanan : ya, klien mengatakan terasa nyeri pada luka pos P: Nyeri saat digerakan Q: Seperti tertusuk benda tajam R: Abdomen S: skala nyeri 4 T: Hilang timbul 4

Masalah khusus: nyeri akut 11. Mobilisasi dan Latihan 

Tingkat mobilisasi : Terlihat berbaring, belum mampu miring karena takut.



Latihan/senam

Masalah khusus

: Tidak ada. : gangguan mobilitas.

12. Nutrisi dan Cairan 

Asupan Nutrisi

: klien belum makan karena program puasa pos op



Asupan Cairan

: klien belum minum.

Masalah khusus

: tidak ada

13. Keadaan mental 

Adaptasi psikologis

: Baik klien dapat beradaptasi dengan keluarga dan

tenaga kesehatan dengan baik 

Penerimaan terhadap bayi : Klien sangat senang dengan kelahiran anaknya yang sehat dan lahir dengan selamat.



Kemampuan mental

: Baik

Masalah khusus

:Tidak ada

G. PROGRAM TERAPI Tanggal 07 Januari 2014 1. infus rl 20 tpm 2. ceftriaxon 1 gr/12 jam 3. ketorolak 30 mg/8 jam 4. ranitidin 50 mg/12 jam

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil USG tanggal 05 Januari 2014 : tampak janin tunggal, memanjang, preskep, puka, DJJ 12-12-13/reguler, dengan FB BPD 9,43. AC 33. EFBW 3233 gram, plasenta insersi di SBR menutupi OUI, air kawah kesan cukup tak jelas kelainan kongenital.

5

Laboratorium : Hasil pemeriksaan tanggal 06 Desember 2014 Jenis Pemeriksaaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Interpretasi

Hemoglobin

10,4

g/dl

12,0-15,6

Abnormal

Hematokrit

32

%

33-45

Abnormal

Leukosit

11,6

103/ul

4,5-11,0

Normal

Trombosit

97

103/ul

150-450

Abnormal

Eritrosit

4,59

106/ul

4,10-5,10

Abnormal

I. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN. 

Tampak : Lemah dan lesu Kesadaran : CM (Compos Mentis) E4 M6 V5.



Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, N : 90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 36,7oC



klien mengatakan terasa nyeri pada luka post SC P: Nyeri saat digerakan Q: Seperti tertusuk benda tajam R: Abdomen S: 4 T: Hilang timbul



Rambut kurang bersih



Payudara tampak kurang bersih, teraba kosong, asi belum keluar



Vagina kurang bersih



Tampak wajah meringis menahan sakit



Terdapat luka pos op hari ke 2 dengan panjang ± 20 cm, tidak terlihat adanya rembesan



Data laboratorium angka leukosit 11,6 103/ul, hemoglobin 10,4 gr/dl



Terpasang infus rl 20 tpm pada ekstrimitas atas (s)



Terpasang DC hari ke 2.



Terlihat berbaring, belum mampu miring karena takut

6

J. ANALISA DATA No. 1.

2.

Data fokus

Etiologi Problem DS: Agen injuri fisik : Nyeri akut  Klien mengatakan nyeri pada luka tindakan pembedahan pos op P: luka pos op Q: seperti tusuk-tusukbendatajam R: abdomen S: skalanyeri5 T: setiap saat DO:  wajah tampakmenahannyeri,. TD: 130/80 mmHg, N: 90 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,7oC. DS: Adaptasi fisiologis Defisit perawatan ibu post partum diri ibu pos partum  klien mengatakan badanya terasa lesu. DO:    

3

Ds :  

tampak ku: lema dan lesu Rambut kurang bersih Payudara tampak kurang bersih, teraba kosong, asi belum keluar Vagina kurang bersih Kelemahan fisik, Gangguan mobilitas kurang pengetahuan fisik Klien mengatakan belum dan prosedur berlatih miring karena takut tindakan. dengan adanya jaitan post op Klien mengatakan badanya terasa lesu

Do :      4

Terlihat berbaring Tampak mempertahankan posisi setabil Tampak ku: lemas Terpasang DC hari 2 Terpasang infus

DS: 

Klien

mengatakan

Pertahanan tubuh Resiko infeksi primer yang tidak terdapat adekuat : terdapatnya

7

luka pos op, tertutup kasa dan luka pos op ferban, tidak ada rembesan, luka terasa nyeri, luka post SC hari ke 2 DO:   

Tampal luka pos op lateral dengan panjang ±20 cm, tidak tampak adanya rembesan. S : 36,7 ºC Angka leukosit : 11,6 103/ul, hemoglobin 10,4 gr/dl

K. PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : tindakan pembedahan 2. Defisit perawatan diri : ibu pos partum berhubungan dengan adaptasi fisiologis ibu post partum. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan fisik, kurang pengetahuan dan prosedur tindakan 4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer tubuh.

L. INTERVENSI No. 1.

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: tindakan pembedahan

Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan Askep selama 3x24 jam diharap kan nyeri dapat teratasi, dengan kriteria hasil: 1. skala nyeri turun menjadi 2 2. klien mengatakan nyeri berkurang 3. ekspresi wajah tampak rilek 4. tanda-tanda vital dalam batas normal TD :120/80 mmHg N : 60-100x/menit S :36,5-37,5ºC

Intervensi

Rasional

1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. 2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. 3. Kaji tanda-tanda vital

1. mendapatkan data tentang masalah nyeri dan merencanakan tindakan yang sesuai

2. .memberikan gambaran dan mengetahui bukti tentang obyektif masalah yang dirasakan. 3. peningkatan tandatanda vital dapat merupakan gambaran

8

RR:16-14x/mnt

4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.) 5. anjurkan kepada klien untuk mengenali faktor faktor yang dapat meningkatkan dan merungankan gejala yang dirasakan. 6. Kolaborasi dengan dokter pengunaan analgetik

2.

Defisit perawatan diri:ibu pos partum berhubungan dengan adaptasi fisiologis ibu post partum.

Setelahdilakukantindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkanmasalah defisit perawatan diri klien dapat teratasi kriteriahasil : 1. Klien dapat memperlihatkan kemampuan perawatan diri secara bertahap sesuai batas kemampuanya 2. Kebutuhan perawatan diri ibu pos partum dapat terpenuhi

3.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan fisik, kurang pengetahuan dan prosedur tindakan

Setelahdilakukantindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah Gangguan mobilitas fisik teratasi criteria hasil 1. klien dapat mendemonstrasikan kemampuan mobilisasi dengan baik 2. klien mengatakan tidak lemas lagi 3. klien mengerti tentang pentingnya mobilisasi dini ibu post partum

1. kaji masalah perawatan diri klien

2. Bantu klien dalam pemenuhan perawatan diri klien 3. Libatkan keluarga dalam memenuhi perawastan diri klien 4. Dekatkan alat yang sekiranya klien dapat memanfaatkan untuk pemenuhan kebutuhan perawatan diri 1. kaji masalah mobilisasi klien

respon tubuh terhadap nyeri yang dirasakan klien 4. .mengurangi nyeri dan sepasme otot

5.

meningkatkan pengetahuan tentang menejemen dan koping klien terhadap masalah yang klien rasakan.

6. mengatasi nyeri dengan mengeblok syaraf sehingga rasa nyeri tidak dapat di presepsikan. 1. Mengetahui masalah dan dapat merumuskan intervensi yang sesuai 2. Memenuhi kebutuhan perawatan diri klien 3. Sebagai wujud dukungan dan kasih sayang keluarga terhadap klien 4. Menjaga agar klien tidak menjadi ketergantungan dan melatih kemampuan klien 1. mengetahui masalah dan dapat merumuskan intervensi yang sesuai 2. melatih agar otot-otot bisa lemas dan mencegah kekakuan sendi

2. latih relaksasi nafas dalam dan pergerakan ringan seperti mengencangkan dahi, bahu dan ekstrimitas 3. latih gerak klien 3. mengembalikan secara bertahap, fungsi kemampuan miring, duduk dan gerak klien secara berdiri bertahap

9

4. anjurkan makan sesegera mungkin apabila sudah tidak mual 5. edukasi makanmakanan yang bergizi

6. edukasi tentang pentingnya mobilisasi dini bagi ibu post partum

4.

Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi dengan KH: 1. bebas dari tanda-tanda infeksi 2. angka leukosit normal 3. klien mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi 4. tanda – tanda fital dalam batas normal

1. Amati luka dari tanda-tanda infeksi

2. Lakukan perawatan luka dengan tehnik steril dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka 3. Kaji tanda-tanda vital

TD :120/80 mmHg N : 60-100x/menit S :36,5-37,5ºC RR:16-14x/mnt

4. Anjurkan pada klien untuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi 5. Tingkatkan masukan gizi yang cukup dan tinggi protein.

6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotic

4. menmberikan dukungan energi yang adekuat untuk kemampuan mobilisasi klien 5. makan-makanan yang bergizi dapat mepercepat pemulihan keadaan umum klien dan meningkatkan produksi asi 6. meningkatkan pengetahuan klien yang diharapkan akan meningkatkan motifasi klien untuk berlatih mobilisasi dini dan mengurangi kecemasan akibat kurangnya pengetahuan. 1. mengetahui keadaan, produksi dan adanya tanda2 infeksi 2. Mencegah infeksi

3. Peningkatan tanda-tanda vital dapat sebagai respon tubuh terhadap infeksi 4. Mempercepat penyembuhan

5. Meningkatkan daya tahan tubuh dan mempercepat penyembuhan luka. 6. Mencegah terjadinya infeksi

10

M. IMPLEMENTASI Hari/tanggal Selasa 07/01 2014

Jam (wib) 14.30

dx

Intervensi

Respon

Paraf

1

Mengkaji tanda-tanda vital

Dian

14.35

1

S :klien mengatakan bersedia O : TD:130/80 mmhg N:88x/mnt S:36,7ºC RR:20x/menit

Mengkaji masalah nyeri klien

S : klien mengatakan terasa nyeri pada luka pos op P: Luka pos op Q: seperti tertusuk – tusuk R: abdomen S: skala nyeri 5

14.40

1

T: setiap saat Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

14.45

2

S :klien mengatakan bersedia Mengkaji masalah defisit perawatan diri

14.50

16.00

16.05

3

Menganjurkan keluarga untuk melatih minum dan makan apabila sudah tidak mual-mual

Memberikan injeksi ketorolak 30 mg 17.00

O :terlihat kooperatif S : klien mengatakan belum bisa miring sendiri.klien mengatakan takut karena terasa nyeri pada luka pos op.

2

1

O :terlihat wajah meringis menahan sakit

O :terlihat rambut kotor, terlihat keadaan umum lemah. S :klie mengatakan takut karena belum kentut O :keluarga teampak kooperatif S :klien mengatakan sakit

3 Memberikan injeksi

O : obat dapat masuk

11

cevotaxim 1g

lancar intra vena. S :klien mengatakan bersedia

20.00

21.00

3

Mengkaji kondisi luka

O :terlihat obat masuk lancar intra vena S : klien mengatakan terdapat luka, terasa nyeri

1

Memberikan injeksi ranitidin 50 mg

O :terlihat luka pos op lateral dengan panjang 20 cm, tidak terlihat adanya rembesan. S :klien mengatakan bersedia

Menganjurkan klien beristirahat

O :terlihat obat masuk lancar intra vena S :klien bersedia O :terlihat kooperatif.

Rabu 08/01/2014

07.00

1

Mengkaji masalah nyeri klien

S :klien mengatakan nyeri berkurang

Arieharyo

P: Luka pos op Q: seperti tertusuk – tusuk R: abdomen S: skala nyeri 3 T: hilang timbul 07.30

1

Mengkaji tanda-tanda vital klien

O :terlihat wajah tampak lebih rilek S : klien mengatakan masih terasa sedikit nyeri

08.00

1

08.10

1

Menganjurkan klien menerapkan teknik relaksasi apabila nyeri timbul Memberikan injeksi ketorolak 30 mg

O : TD:130/80 mmhg N:80x/mnt S:36,7ºC RR:20x/menit S : klien mengatakan bersedia O :klien terlihat kooperatif S :klien mengatakan terasa sakit O : klien terlihat meringis

12

08.15

3

Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr

menahan sakit, obat dapat masuk intra vena, tidak ada flebitis

09.00

2

Mengkaji masalah kebersihan vagina

S :O : terlihat obat masuk lancar S :klien mengatakan kemarin habis diganti pembalut dibantu perawat

09.15

3

Mengkaji keadaan luka

09.30

2

Melakukan vulva hygine

S :klien mengatakan luka tidak ada rembesan

Mengkaji kemampuan mobilisasi klien

O : terlihat luka bersih tidak ada rembesan.panjang 20 cm

10.00

2

O :terlihat vagina kurang bersih, prodokdi lokea jenis rubra, sedikit dengar warna merah darah , konsistensi cair, bau khas amis.

S : klien bersedia O :terlihat kooperatif 11.00

2

Menganjurkan klien makan-makanan yang Bergizi

S :klien mengatakan baru belajar miring dengan bantuan perawat, belum berani duduk karena masih terasa pusing.

11.30

2

Memberikan edukasi tentang pentingnya nutrisi untuk menjaga kesehatanya dan produksi asinya Melatih klien miring kiri dan kanan, belajar duduk jika tidak pusing

O :terlihat klien miring kanan.

13.30

2

S :klien mengatakan merasa lapar karena tadi pagi tidaj mkan, masih takut karena belum kentut O :terliha klien kooperatif S : klien mengerti O : terlihat aktif

S : klien mengatakan mampu miring secara

13

mandiri tapi agak sakit O : terlihat mampu miring sendiri sambil meringis menahan sakit Rabu 08/01/2014 21.30

1

Mengkaji masalah nyeri klien

S :klien mengatakan nyeri berkurang

Anita

P: Luka pos op Q: seperti tertusuk – tusuk R: abdomen S: skala nyeri 3 T: hilang timbul 21.35

21.40

1

1

Menganjurkan klien menerapkan teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri dirasakan Menganjurkan klien beristirahat

O :terlihat wajah tampak lebih rilek S : klien mengatakan mampu dan bersedia O : terlihat koopratif S :klien bersedia

24.00

1

Memberikan injeksi ketorolak 30 mg

O :terlihat memulai beristirahat S :klien mengatakan bersedia

Kamis 09/01/2014

05.00

1.3

Mengkaji tanda-tanda vital

O :terlihat obat masuk lancar

S : klien mengatakan masih terasa sedikit nyeri 05.30

2

06.00

2

Melakukan Vulva hygiene

Menganjurkan keluarga untuk membantu klien 06.30

2 Menganjurkan klien makan yang banyak dan bergizi

O : TD:120/80 mmhg N:80x/mnt S:36,5ºC RR:22x/menit S : klien mengatakan lebih nyaman setelah di bersihkan O :terlihat bersih, pengeluaran lochea berwarna merah. S : keluarga mengatakan besedia O :terlihat membantu

14

07.00

3 Mengkaji keadaan luka

Kamis 09/01/2014

07.30

07.40

1

1

Mengkaji tanda-tanda vital klien

Mengkaji masalah nyeri klien

menyibin klien S : klien mengatakan nafsumakan baik, klien mengatakan tadi mampu menghabiskan porsi yang disediakan rs O : terlihat lebih segar. S : klien mengatakan luka tidak merembes O : terlihat luka bersih tertutup kasa , tidak ada rembesan (pengeluaran nanah/darah) S : klien mengatakan nyeri berkurang

Dian

O : TD:120/80 mmhg N:80x/mnt S:36,5ºC RR:20x/menit S :klien mengatakan nyeri berkurang P: Luka pos op Q: seperti tertusuk – tusuk R: abdomen S: skala nyeri 2 T: hilang timbul

07.45

1

08.00

1

Menganjurkan klien menerapkan teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri dirasakan Memberikan injeksi ketorolak 30 mg

O :terlihat wajah tampak lebih rilek S : klien mengatakan mampu dan bersedia O : terlihat koopratif S :klien mengatakan terasa sakit

08.05

3

Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr

08.30

2

Melepas infus klien dan DC

O : klien terlihat meringis menahan sakit, obat dapat masuk intra vena, tidak ada flebitis S :O : terlihat obat masuk lancar

O9.00

2

Melatih klien duduk dan berjalan

S : Klien mengatakan lebih

15

nyaman setelah dc dan infus dilepas

11.30

13.00

2

2

Menganjurkan klien makan makanan yg bergizi dan lebih banyak

Mengajarkan klien dan suami pijat oksitosin

O : terlihat klien lebih segar dan bersemangat S :klien mengatakan mampu duduk dan tidak terasa pusing O :klien terlihat mampu duduk dan mampu berlatih berdiri S :klien mengatakan nafsumakan sudah baik O :terlihat mampu mengnghabiskan dari porsi yang disediakan S : keluarga mengatakan terimakasin, klien mengatakan akan menerapkanya O :terlihat kooperatif

Kamis 09/01/2014

14.30

1

Mengkaji tanda-tanda vital

14.35

1

Mengkaji masalah nyeri klien

S :klien mengatakan bersedia O : TD:120/80 mmhg N:80x/mnt S:36,5ºC RR:20x/menit

Arie

S : klien mengatakan nyeri berkurang P: Luka pos op Q: seperti tertusuk – tusuk R: abdomen S: skala nyeri 2 T: hilang timbul

14.40

14.45

1

2

O :terlihat lebih rilek Menganjurkan menerapkan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri dirasakan

S :klien mengatakan bersedia O :terlihat kooperatif

16

Mengkaji masalah defisit perawatan diri

16.05

O :terlhat keadaan umum baik, terlihat mampu memenuhi perawatan ibu pos partum sendiri.

3

Mengkaji kondisi luka

17.00

3.2

21.00

1

S : klien mengatakan bisa berjalan

S : klien mengatakan terdapat luka, tidak ada rembesan O :terlihat luka pos op lateral dengan panjang 20 cm, tidak terlihat adanya rembesan.

Menganjurkan klien makan yang banyak dan tinggi protein

S : klien mengatakan mengerti O :klien terlihat aktif bertanya

Menganjurkan klien beristirahat

S :klien bersedia O :terlihat kooperatif.

17

N. EVALUASI Hari/tanggal

Jam (wib)

Dx

Evaluasi

Paraf

Selasa 07/01/2014

13.30

1

S : klien mengatakan nyeri pada luka pos op berkurang

Dian

P: Luka pos op Q: seperti tertusuk –tusuk R: abdomen S: skala nyeri 4 T: hilang timbul O :klien tampak menahan nyeri, ekspresi tampak meringis : TD:130/90 mmhg N:90x/mnt S:36,5ºC RR:20x/menit A : masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : tindakan pembedahan teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -observasi skala nyeri pasien -monitoring vital sign -lanjutkan program terapi 13.50

2

S: -klien mengatakan badanya masih terasa lemas dan lesu -Klien mengatakan belum mampu melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri. O :klien tampak lesu dan tampak lemas Terlihat klien kurang mampu melakukan aktivitas perawatan diri ibu pos partu secara mandiri A : masalah Defisit perawatan diri : ibu pos partum berhubungan dengan adaptasi fisiologis ibu post partum teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -bantu klien dalam melakukan defisit perawatan diri -beri motivasi kepada klien dalam melakukan perawatan diri

18

14.10

3

S : klien mengatakan belum mampu, miring, duduk dan berlatih berjalan Klien belum mengerti tentang pentingnya mobilisasi dini ibu post partum O : klien terlihat belum mampu miring, duduk dan berlatih berjalan Tampak terpasang dc dan infus A : masalah Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan fisik, kurang pengetahuan dan prosedur tindakan teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -bantu klien dalam miring kanan kiri, duduk, dan latihan berjalan -berikan informasi yang tepat kepada klien dan keluarga

14.30

4

S : klien mengatakan terdapat luka post SC, terasa panas O : tampak klien terpasang verban luka post SC, tidak ada tanda-tanda infeksi, luka post SC hari ke 0 S: S:36,5ºC A : masalah Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer tubuh teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -monitor tanda-tanda infeksi -kolaborasi dalam melakukan perawatan luka post SC / medikasi

Rabu 08/01/2014

13.20

1

S : klien mengatakan nyeri pada luka pos op berkurang

Anita

P: Luka pos op Q: seperti tertusuk –tusuk R: abdomen S: skala nyeri 3 T: hilang timbul O :klien tampak menahan nyeri, ekspresi tampak meringis : TD:120/90 mmhg N:80x/mnt S:36,5ºC RR:20x/menit

19

A : masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : tindakan pembedahan teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -observasi skala nyeri klien -monitor TTV 13.45

2

S: -klien mengatakan badanya sudah sudah tidak lesu dan terasa enakan -Klien mengatakan sudah mampu melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri sebagian. O : klien tampak agak segar Terlihat mampu melakukan aktivitas perawatan diri ibu pos partu secara mandiri sebagian Keluarga tampak membantunklien A : masalah Defisit perawatan diri : ibu pos partum berhubungan dengan adaptasi fisiologis ibu post partum teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -anjurkan keluarga untuk membantu klien -monitoring kemampuan klien dalam melakukan perawtan diri

14.05

3

S : klien mengatakan sudah mampu, miring, dan duduk Klien sudah mengerti sedikit tentang pentingnya mobilisasi dini ibu post partum O : klien terlihat mampu miring, dan duduk Tampak tidak terpasang dc dan masih terpasang infus A : masalah Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan fisik, kurang pengetahuan dan prosedur tindakan teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -bantu klien dalam latihan berjalan -beri motivasi kepada klien saat mampu melakukan latihan

14.25

4

S : klien mengatakan terdapat luka post SC, tidak terasa panas

20

O : tampak klien terpasang verban luka post SC, tidak ada tanda-tanda infeksi, luka post SC hari ke 1 S: S:36,5ºC A : masalah Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer tubuh teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan -pantau tanda-tanda infeksi yang terjadi -lakukan program untuk medikasi Kamis

21.15

1

S : klien mengatakan nyeri pada luka pos op berkurang

09/01/2014

Arie

P: Luka pos op Q: seperti tertusuk –tusuk R: abdomen S: skala nyeri 2 T: hilang timbul O :terlihat lebih rilek, ekspresi tak tampak meringis, : TD:120/80 mmhg N:90x/mnt S:36,5ºC RR:20x/menit A : masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : tindakan pembedahan teratasi P : hentikan intervensi 21.20

2

S: -klien mengatakan badanya sudah segar dan tidak lesu lagi -Klien mengatakan mampu melakukan aktifitas perawatan diri secara mandiri. . O :terlihat badan lebih segar Terlihat mampu melakukan aktivitas perawatan diri ibu pos partu secara mandiri A :masalah Defisit perawatan diri : ibu pos partum berhubungan dengan adaptasi fisiologis ibu post partum teratasi P : hentikan intervensi

21

21.25

3

S : klien mengatakan mampu, miring, duduk dan berlatih berjalan klien mengatakan tidak lemas lagi klien mengerti tentang pentingnya mobilisasi dini ibu post partum O : klien terlihat mampu miring, duduk dan berlatih berjalan Tampak lebih segar dan tidak lemas lagi Tampak tidak terpasang dc dan infus A : masalah Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan fisik, kurang pengetahuan dan prosedur tindakan teratasi P : hentikan intervensi

21.30

4

S : klien mengatakan luka tida membengkak, tidak terasa panas, tidak ada pengeluaran nanah O : terlihat luka bersih, tidak ada rembnesan, tidak ada tanda-tanda :rubor, tumor, colour,dolor dan fungsio laesa, luka post SC hari ke 2 S: S:36,5ºC A : masalah Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan pertahanan primer tubuh teratasi P : hentikan intervensi

22