Askep Post Partum (Nifas)

TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa di mana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar 6 minggu. (Helen, 2001) Meskipun seccara harafiah didefinisikan sebagai masa persalinan selama dan segera setelah kelahiran, masa ini juga meliputi mingguminggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kemabali ke keadaan tidak hamil yang normal. Selama masa ini, saluran reproduktif anatominya kembali ke keadaan tak hamil normal, yang meliputi perubahan struktur permanent pada serviks, vagina, dan perineum sebagai akibat persalinan dan kelahiran. (Cunningham, 1995) Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Sarwono,2002) Puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (FKUI, 1983) Puerperium adalah periode sejak saat selesai melahirkan hingga berakhirnya involusio uterus, yang biasanya berlangsung selama 6-8 munggu. (Hinchliff, 1999) Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. (Sarwono, 2005)

B. FISIOLOGI NIFAS 1. Involusio Korpus Uteri Segera setelah pengeluaran plasenta, fundus korpus uteri yang berkontraksi terletak kira-kira di pertengahan antara umbilicus dan simfisis, atau sedikit lebih tinggi. Korpus uteri sekarang sebagian besar terdiri dari miometrium yang dibungkus oleh serosa dan dilapisi oleh desidua. Dinding anterior dan posterior, berada pada posisi erat (menempel), masing-masing tebalnya 4-5 cm. karena pembuluh darah tertekan karena kontraksi miometrium, uterus nifas pada potongan tampak iskemik. Selama 2 hari berikutnya, uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan kemudian mengerut, sehingga dalam 2 minggu organ ini telah turun ke rongga panggul sejati dan tidak dapat lagi teraba di atas simfisis. Normalnya organ ini mencapai ukuran tak hamil seperti semula ddalam waktu sekitar 4 minggu. Proses tersebut bejalan sangat cepat. Uterus yang baru saja melahirkan mempunyai berat sekitar 1 kg. karena involusio, 1 minggu kemudian beratnya sekitar 500 gr, pada akhir minggu kedua turun menjadi 300 gr, dan segera sesudahnya menjadi 100 gr atau kurang. Jumlah total sel otot tidak berkurang banyak , namun, sel-selnya sendiri jelas sekali berkurang ukurannya. Involusio rangka jaringan penyambung terjadi sama cepatnya. Karena pelepasan plasenta dan membrane-membran terutama mengikutsertakan lapisan spongiosa desidua, bagian basal desidua tetap ada di uterus. Desidua yang tersisa mempunyai variasi ketebalan yang menyolok, gambaran bergerigi yang tidak teratur dan terinfiltasi oleh darah khususnya di tempat plasenta. 2. Regenerasi Endometrium Dalam 2 atau 3 hari kelahiran, desidua yang tertinggal di uterus berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lochia. Lapisan basal yang

bersebelahan dengan miometrium, yang berisi udi keljar-kelenjar endometrium, tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium berkembang dari proliferasi sisa-sisa kelenjar endometrium dan stoma jaringtan penyambung antar kelenjar tersebut. Proses regenerasi endometrium berlangsung cepat, kecuali di tempat plasenta. Di tempat lain, permukaan bebas tertutup oleh epitel dalam satu minggu atau 10 hari dan seluruh endometrium pulih dalam minggu ketiga. 3. Involusi Tempat Plasenta Ekstrusi lengkap tempat plasenta perlu waktu sampai 6 minggu. Proses ini mempunyai kepentingan klinik yang besar, karena kalau proses ini terganggu, mungkin terjadi pendarahan nifas yang lama. Segera setelah kelahiran, tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya 3-4 cm. Segera setelah berakhirnya persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami organisasi thrombus secara khusus. Kalau involusio tempat plasenta yang meliputi peristiwa ini, setiap kehamilan akan meninggalkan jaringan parut fibrosa di endometrium dan miometruim di bawahnya, yang akhirnya membatasi jumlah kehamilan yang akan datang. Namun luka bekas placenta tidak meninggalkan jaringan parut, hal ini disebabkan karena luka ini sembuh dengan cara dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium di bawah permukaan luka.

4. Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus Di dalam uterus nifas, sebagian besar pembuluh darah mengalami obliterasi dengan perubahan hialin, dan pembuluh yang lebih kecil tumbuh di tempat mereka. Resorbsi residu yang mengalami hilinisasi diselesaikan dengan proses yang serupa dengan yang ditemukan di ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Tetapi sisasisa kecil tetap ada selama bertahun-tahun. 5. Perubahan di Serviks Dan Segmen Bawah Uterus Segera setelah selesai kala ketiga persalinan, serviks dan segmen bawah uteri menjadi struktur yang tipis, kolap dan kendur. Tapi luar serviks, yang tadinya menjadi os eksterna biasanya mengalami laserasi, khusus nya sebelah lateral. Mulut serviks mengecil perlahanlahan. Selama beberapa hari, segera setelah persalinan, mulutnya dengan mudah dimasuki dua jari, tetapi pada akhir minggu pertama, telah menjadi sedemikian sempit sehingga sulit untuk memasukan satu jari. Sewaktu mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya terbentuk kembali. Tetapi setelah selesai involusi os eksterna agak lebih lebar dan secara tipikal depresi bilateral di tempat laserasi masih tetap sebagai perubahan permanent yang menandai serviks parus. Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi dan beretraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Dalam perjalanan beberapa minggu, segmen bawah diubah dari struktur yang jelas-jelas cukup besar untuk memuat kebanyakan kepala janin cukup bulan menjadi isthimus uteri yang hamper tidak dapat dilihat yang terletak diantara korpus uteri di atas dan os interna serviks di bawah.

6. Vagina Dan Pintu Keluar Vagina Vagina dan pintu keluar vagina pada bagian pertama masa nifas membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan mengacil tetapi jarang sekali kembali ke ukuran nullipara. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Hymen muncul sebagai beberapa potong jaringan kecil, yang selama proses sikatrisasi diubah menjadi carunculae mirtiformis yang khas pada wanita yang pernah melahirkan. 7. Perubahan di Perineum Dan Dinding Abdomen Ketika miometrium berkontraksi dan beretraksi setelah kelahiran, dan beberapa hari sesudahnya, peritoneum yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutankerutan. Ligamentum ratum dam rotundum jauh lebih kendor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu yang cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan tersebut. Sebagai akibat putusnya serat-serat elastic kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterus hamil, dinding abdomen masih lunak dan kendur untuk sementara waktu. Pemulihan dibantu dengan latihan. Kecuali striae keperak-perakan, dinding abdomen biasanya kembali ke keadaan sebelum hamil, tetapi kalau otot-ototnya atonik, mungkin abdomen akan tetap kendor. Mungkin ada pembelahan muskulus rektus yang jelas, atau diastasis. Pada keadaan ini, dinding abdomen disekitar garis tengah hanya dibentuk oleh peritoneum, fasia tipis, lemak subkutan dan kulit. 8. Perubahan Pada Saluran Kencing Pemeriksaan sitoskopik segera setelah kelahiran tidak hanya memperlihatkan edema dan hyperemia dinding kandung kencing melainkan sering ekstravasasi darah ke mukosa. Di samping itu,

kandung kencing masa nifas mempunyai kapasitas yang bertambah besar dan relative tidak sensitive tehadap tekanan cairan intravesika. Karena itu, pengembangan yang berlebihan khususnya karena analgesia dan gangguan fungsi neural sementara pada kandung kencing tidak diragukan lagi merupakan factor-faktor penunjang. Urin residual dan bakteriuria pada kandung yang mengalami cedera, ditambah dengan dilatasi pelvis renalis dan ureter, membentuk kondisi yang optimal untuk terjadinya infeksi saluran kencing. Ureter dan pelvis renalis yang mengalami dilatasi kembali ke keadaan sebelum hamil mulai dari dua sampai delapan minggu setelah kelahiran. Peregangan dan dilatasi selama kehamilan tidak menyebabkan perubahan permanent di pelvis renalis dan ureter kecuali kalau ditumpangi oleh infeksi. 9. Perubahan Kelenjar Mamma  Laktasi Pada hari kedua postpartum sejumlah kolostrum, cairan yang disekresi payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi, dapat diperas dari putting susu.  Kolostrum Disbanding dengan susu matur yang akhirnya disekresi oleh payudara, kolostrum mengandung lebih banyak protein, yang sebagian besar adalah globulin, dan lebih banmyak mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Meskipun demikian kolostrum mengandung globul lemak agak besar di dalam yang disebut korpustel kolostrum, yang oleh beberapa ahli dianggap merupakan sel-sel epitel yang telah mengalami degenerasi lemak dan oleh ahli lain dianggap sebagai fagosit mononuclear yang mengandung cukup banyak lemak. Sekresi kolostrum bertahan selama sekitar lima hari, dengan perubahan bertahap menjadi susu matur. Antibody mudah ditemukan dalam kolostrum. Kandungan

immunoglobulin A mungkin memberikan perlindungan pada neonatus melawan infeksi enteric. Factor-faktor kekebalan hospes lainnya, juga immunoglobulin –immunoglobulin, terdapat di dalam kolostrum manusia dan air susu. Factor ini meliputi komponen komplemen, makrofag, limfosit, laktoferin, laktoperoksidase, dan lisozim.  Air susu Komponen utama air susu adalah protein, laktosa, air dan lemak. Air susu isotonic dengan plasma, dengan laktosa bertanggung jawab terhadap separuh tekanan osmotic. Protein utama di dalam air susu ibu disintesis di dalam reticulum endoplasmic kasar sel sekretorik alveoli. Asam amino esensial berasal dari darah, dan asam- asam amino non-esensial sebagian berasal dari darah atau disintesis di dalam kelenjar mamae. Kebanyakan protein air susu adalah protein-protein unik yang tidak ditemukan dimanapun. Juga prolaktin secara aktif disekresi ke dalam air susu. Perubahan besar yang terjadi 30-40 jam postpartum antara lain peninggian mendadak konsentrasi laktosa. Sintesis laktosa dari glukosa didalam sel-sel sekretorik alveoli dikatalisis oleh lactose sintetase. Beberapa laktosa meluap masuk ke sirkulai ibu dan mungkin disekresi oleh ginjal dan ditemukan di dalam urin kecuali kalau digunakan glukosa oksidase spesifik dalam pengujian glikosuria. Asam-asam lemak disintetis di dalam alveoli dari glukosa. Butir-butir lemak disekresi dengan proses semacam apokrin. Semua vitamin kecuali vitamin K ada di dalam susu manusia tetapi dalam jumlah yang berbeda. Kadar masing-masing meninggi dengan pemberian makanan tambahan pada ibu. Karena ibu tidak menyediakan kebutuhan bayi akan vitamin K, pemberian vitamin

K pada bayi segera setelah lahir ada manfaatnya untuk mencegah penyakit perdarahan pada neonatus. Air susu manusia mengandung konsentrasi rendah besi. Tetapi, besi di dalam air susu manusia absorpsinya lebih baik dari pada besi di dalam susu sapi. Simpanan besi ibu tampaknya tidak mempengaruhi jumlah besi di dalam air susu. Kelenjar mamae, seperti kelenjar tiroid, menghimpun iodium, yang muncul di dalam air susu. C. ASPEK - ASPEK KLINIS 1. Suhu Bengkak payudara, yang umumnya terjadi pada hari ketiga atau keempat masa nifas, dahulu pernah dipikirkan menyebabkan naiknya suhu badan. Yang disebut demam susu ini dianggap sebagai fisiologis. Meskipun tidak ditemukan hal yang jelas bengkak semacam itu sekarang, kadang kala mungkin bendungan vaskuler dan limfatik dapat menimbulkan demem, tetapi sebagian besar tidak berlangsung lebih dari 24 jam. Peningkatan suhu pada masa nifas mengesankan suatu infeksi, paling mungkin di saluran genitourinaria. 2. Rasa Nyeri Setelah Melahirkan Pada primipara uterus nifas cenderung tetap berkontraksi tonik kecuali kalau ada bekuan darah. Sisa plasenta, atau benda asing lain yang tersisa di dalam rongga rahim, yang menyebabkan kontraksi hipertonik dalam usaha untuk mendorong keluar benda asing tersebut. Pada multipara khususnya, uterus sering berkontraksi kuat berselangseling, kontraksi menimbulkan perasaan nyeri yang dikenal sebagai nyeri setelah melahirkan dan yang kadang kala cukup berat hingga memerlukan analgetika. Pada beberapa ibu, rasa nyeri itu berlangsung berhari-hari. Nyeri setelah melahirkan khususnya mudah ditemukan kalau bayi menyusu, yang diperkirakan karena pelepasan oksitosin.

Biasanya, nyeri itu berkurang intensitasnya pada hari ketiga setelah kelahiran. 3. Lokhea Dimulai awal pada masa nifas, ada pengelupasan jaringan desidua terus-menerus yang menimbulkan secret vagina dalam jumlah yang berbeda-beda, yang disebut sebagai lokhea.

Secara mikroskopik

lokhea terdiri dari eritrosit, kelupasan desidua, sel-sel epitel, dan bakteri. Mikroorganisme ditemukan di dalam lokhea yang tertampung di dalam vagina dan terjadi pada kebanyakan kasus sekalipun secret tersebut diambilo dari rongga rahim. Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, kandungan darah di dalam lokhea cukup untuk mewarnai menjadi merah, atau lokhea rubra. Setelah 3 atau 4 hari, lokhea menjadi semakin pucat, atau lokhea serosa. Setelah hari kesepuluh karena banyaknya campuran dengan leukosit dan kandungan cairnnya berkurang lokhea menjadi warna putih atau putih kekuningan atau lokhea alba. Lokhea yang berbau busuk mengesankan infeksi, tetapi tidak terbukti. Pada beberapa pusat kesehatan merupakan hal yang rutin untuk meresepkan agen oksitosik untuk mencetuskan kontraksi uterus dan mungkin mengurangi komplikasi perdarahan dan mempercepat involusi. Warna kemerahan pada lokhea dapat bertahan untuk waktu yang lebih lama. Tapi, kalau ini berlangsung lebih dari 2 minggu, keadaan ini menunjukan retensi bagian kecil plasenta atau involusi tempat plasenta tidak sempurna, atau keduanya. 4. Urine Diuresis secara teratur terjadi antara hari 2 dan 5, sekalipun cairan intravena tidak diinfuskan dengan cepat selama persalinan dan kelahiran. Kehamilan normal dikaitkan dengan peningkatan yang

lumayan besar air ekstraseluler. Diuresis nifas memperlihatkan kebalikan dari proses ini kalau stimuli untuk menahan cairan dari hiperestrogenisme akibat kehamilan dan naiknya tekanan vena diseparuh badan bagian bawah dihilangkan dan kalau hipervolemia residual dihilangkan. Pada preeklamsia retensi cairan antepertum dan diuresis postpartum dapat meningkat besar sekali. Kadang sejumlah besar gula mungkin ditemukan di dalam urin selama minggu-minggu pertama masa nifas. Gula yang paling mungkin adalah laktosa, yang sayangnya tidak terdeteksi dengan system uji menggunakan oksidase glukosa. Setelah suatu persalinan yang lama aseton dapat ditemukan di dalam urin akibat kelaparan. 5. Darah Leukosit yang agak jelas, terdapat selama dan setelah persalinan, hitung leukosit kadang kala mencapai tingkat setinggi 30 ribu/ml. Peninggian

terutama terbentuk oleh granulosit. Ada limfopenia

relative dan eosinopenia absolute. Normalnya, selama beberapa hari pertama setelah kelahiran hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit berfluktuasi sedang. Akan tetapi umumnya kalau mereka turun jauh di bawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinan awal, wanita tersebut telah kehilangan darah yang cukup banyak. Pada satu minggu setelah kelahiran, volume darah telah kembali mendekati tingkat tidak hamil yang biasa. Curah jantung tetap tinggi selama sekurang-kurangnya 48 jam postpartum. Hal ini paling mungkin adalah akibat meningkatnya volume sekuncup agaknya dari bertambahnya arus balik vena, karena denyut jantung turun pada waktu ini. Setelah 2 minggu perubahan ini telah kembali ke normal untuk keadaan tidak hamil. Perubahan

yang

disebabkan

oleh

kehamilan

pada

factor

pembekuan darah berlangsung selama periode waktu yang berbeda

setelah kelahiran. Naiknya fibrinogen plasma dipertahankan sekurangkurangnya sampai minggu pertama masa nifas. Akibatnya, laju endap darah yang meninggi yang biasanya ditemukan selama sebagian besar masa hamil normalnya tetap tinggi pada masa nifas awal. 6. Turunnya Berat Badan Disamping kehilangan rata-rata sekitar 12 lb sebagai akibat pengosongan isi uterus dan kehilangan darah normal, umunya ada penurunan berat badan lanjut selam masa nifas sekitar 5 lb. Penurunan berat badan ini disebabkan oleh kehilangan cairan terutama melalui urinasi. D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum  Pemeriksaan TTV  Pengkajian tanda-tanda anemia  Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis  Pemeriksaan reflek  Kaji adanya varises  Kaji CVAT (cortical vertebra area tendemess) 2. Payudara  Pengkajian daerah areola (pecah, pendek, rata)  Kaji adanya nyeri tekan  Kaji adanya abses  Observasi adanya pembengkakan atau ASI terhenti  Kaji pengeluaran ASI 3. Abdomnen atau Uterus  Observasi posisi uterus atau tinggi fundus uteri  Kaji adanya kontraksi uterus  Observasi ukuran kandung kemih

4. Vulva atau Perineum  Observasi pengeluaran lokhea  Observasi penjahitan lacerasi atau luka episiotomi  Kaji adanya pembengkakan  Kaji adanya luka  Kaji adanya hemoroid E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis, edema atau pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal. 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kerusakan kulit 3. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan atau penggantian yang tidak adekuat dari kehilangan cairan yang berlebih 4. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek-efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan 5. Resti perubahan peran menjadi orang tua berhubungan dengan kurangnya dukungan dari orang terdekat dan adanya stressor 6. Proses meyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakpuasan bayi dan pengalaman menyusui sebelumnya 7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan interpretasi dan tidak mengenal sumber-sumber

F. NURSING CARE PLAN No Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri berhubungan denganSetelah

Tujuan dilakukan

Intervensi

Rasional

asuhanMandiri

trauma mekanis, edema ataukeperawatan

diharapkan Tentukan adanya lokasi dan sifat Mengidentifikasi

pembesaran

mampu

mengontrol

yang

dibuktikan

jaringan

atauklien

distensi, efek-efek hormonal nyeri dengan

ketidaknyamanan.

Tinjau

ulang

persalinan dan catatan kelahiran

kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

 Inspeksi perbaikan perineum dan Dapat

1. Mengidentifikasi

dan

trauma

berlebihan pada jaringan perineal

menggunakan intervensi

ekimosis, nyeri tekan local, eksudat

atau terjadinya komplikasi yang

untuk

purulen atau kehilangan perlekatan

memerlukan

jahitan

intervensi lanjut

ketidaknyamanan dengan tepat 2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri

Perhatikan

menunjukan

edema,

mengatasi

episiotomi.

kebutuhan-

 Berikan kompres es pada perineum Memberi

evaluasi

atau

anastesia

local,

khusus selama 24 jam pertama

meningkatkan vasokonstriksi dan

setelah kelahiran

mengurangi edema dan vasodilatasi  Meningkatkan

 Berikan kompres panas lembab diantara

380-43,20C

selama

20

sirkulasi

pada

perineum, meningkatkan oksigenasi dan

nutrisi

pada

jaringan,

menit, 3-4 x/hari setelah 24 jam

menurunkan

edema

pertama

meningkatkan penyembuhan

dan

 Penggunaan pengencangan gluteal  Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi

diatas

perbaikan

episiotomi

saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum  Selama

12

jam

pertama

pascapartum, kontraksi uterus kuat  Kaji nyeri tekan uterus, tentukan

dan regular, ini berlanjut selama 2-3

adnya dan frekuensi atau intensitas

hari selanjutnya meskipun frekuensi

after pain. Perhatikan faktor-faktor

dan intensitasnya berkurang. Factor-

pemberat

faktor yang memperberat after pain meliputi

multipara,

overdistensi

uterus, menyusui, dan pemberian preparat ergot dan oksitosin  Meningkatkan

kenyamanan,

meningkatkan rasa control, dan kembali memfokuskan perhatian.  Anjurkan klien berbaring tengkurap bantal di bawah abdomen, dan ia melakukan tehnik visualisasi atau

tehnik pengalihan

 Memberikan khususnya

Kolaborasi  Berikan

afterpain analgesic

selama paling

laktasi hebat

bila karena

menit

pelepasan oksitoksin. Bila klien

sebelum menyusui. Untuk klien

bebas dari ketidaknyamanan dia

yang

berikan

dapat

selama

perawatannya sendiri dan bayinya,

pembesaran payudara dan after pain

dan pada pelaksanaan tugas menjadi

tidak

analgesic

30-60

kenyamanan

menyusui 3-4

jam

memfokuskan

pada

ibu.  Meningkatkan kenyaman lokal  Berikan sprei anastesi, salep topical, dan kompres witc hazel untuk 2 Resiko

tinggi

infeksiSetelah

dilakukan

perineum bila dibutuhkan asuhanMandiri

berhubungan dengan traumakeperawatan

diharapkan Pantau suhu dan nadi dengan rutin Peningkatan suhu sampai 38,30C

jaringan atau kerusakan kulit klien

melakukan

mampu

teknik-teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan

sesuai indikasi; catat tanda-tanda

dalam 24 jam pertama sangat

menggigil, anoreksia, atau malaise

menandakan infeksi, peningkatan sampai 380C pada dua dari 10 hari

1. Mendemontrasikan teknik-teknik menurunkan

pertama untuk Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus,

resiko

/

pascapartum

adalah

bermakna infeksi

perhatikan perubahan involusional Fundus yang pada awalnya 2 cm di

meningkatkan

atau adanya nyeri tekan uterus

bawah umbilicus meningkat sampai

penyembuhan

eksterm

2 cm/hari. Kegagalan miometrium

2. Menunjukkan luka yang bebas

dari

untuk involusi pada kecepatan ini

drainase

atau terjadi nyeri tekan eksterm

purulen

menandakan

3. Bebas dari infeksi, tidak

kemungkinan

tertahannya jaringan plasenta atau

febris, dan mempunyai Catat jumlah dan bau rabas lokhea

infeksi

aliran lokhia dan karakter

atau perubahan pada kemajuan Lokhea secara normal mempunyai

normal

normal dari rubra menjadi serosa

bau amis daging namun pada endometritis rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk

 Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebih,

kemerahan,

purulen, edema.

menunjukan

kemajuan

normal dari rubra menjadi serosa sampai alba

eksudat Diagnosis dini dari infeksi local dapat mencegah penyebaran pada

 Anjurkan

perawatan

perineal

jaringan uterus

dengan menggunakan botol atau rendam duduk 3-4 x/hari atau Pembersihan sering dari depan ke setelah

berkemih dan defekasi.

belakang

membantu

Anjurkan klien mandi setiap hari

kontaminasi

dang

perineal

vagina atau uretra. Mandi rendam

sedikitnya setiap 4 jam dari depan

duduk ataupun rendam merangsang

ke belakang

sirkulasi perineal dan meningkatkan

anti

 Anjurkan mencuci

pembalut

dan

gunakan

tangan

cermat

tehnik

perineal

terkontaminasi Diskusikan

dan

dengan dengan

memasuki

pemulihan

dan

pembuangan pembalut yang kotor, Membantu pembalut

rectal

mencegah

linen

mencegah

atau

menghalangi penyebaran infeksi

tepat. klien

pentingnya kontinuitas Kolaborasi  Kaji jumlah sel darah putih (SDP)

 Peningkatan jumlah SDP pada 10-

12 hari pertama pasca partum adalah normal sebagai mekanisme perlindungan

dan

dihubungkan

dengan peningkatan neutrofil dan pergeseran ke kiri, yang mana  Catat Hb dan Ht, berikan preparat

mungkin mengganggu

zat besi dan vitamin bila perlu

pada

awalnya

pengidentifikasian

infeksi  Berikan metilergonovin maleat atau Menentukan

apakah

ada

ststus

ergonofin maleat setiap 3-4 jam

anemia. Membantu memperbaiki

sesuai kebutuhan

defisiensi  Membantu

 Berikan antibiotic spectrum luas sampai

laporan

kultur

atau

mengembangkan

kontraksi miometrium dan involusi uterus, menurunkan resiko infeksi

sensitifitas dikembalikan kemudian Mencegah infeksi dari penyebaran ubah terapi sesuai indikasi

ke jaringan sekitar atau aliran darah. Pilihan antibiotic tergantung pada sensitivitas organisme penginfeksi.

3 Resti

kekurangan

volumeSetelah

dilakukan

asuhanMandiri

cairan berhubungan dengankeperawatan

diharapkan Catat kehilangan cairan pada waktu Potensial hemoragi atau kehilangan

penurunan

memenuhi

kelahiran,

tidakkebutuhan cairannya, dengan

intrapartal

masukan

penggantian adekuat

dari

yang

atauklien

mampu

tinjau

ulang

riwayat

1. Tetap

berlebihan

pada

waktu

yang

berlanjut

pada

pasca

partum

dapat

kelahiran

kehilangancriteria hasil:

cairan yang berlebih

darah periode

normotentif

diakibatkan dari persalinan yang

dengan masukan cairan

lama,

dan

tertahannya jaringan, uterus over

haluaran

urine

seimbang

stimulasi

oksitosin,

distensi, atau anastesia umum

2. Kadar Hb dan Ht dalam Evaluasi lokasi dan kontraktilitas Diagnosa yang berbeda mungkin batas normal

fudus uterus, jumlah lokhea vagina,

diperlukan

dan kondisi perineum setelah 2 jam

penyebab kekurangan cairan dan

pada 8 jam pertama bila tepat,

protocol asuhan. Uterus yang relaks

kemudian setiap 8 jam selama sisa

atau menonjol dengan peningkatan

waktu

aliran lokhea dapat diakibatkan dari

di

rumah

sakit.

Catat

untuk

menentukan

pemberian obat-obatan Mg SO4

kelebihan

miometrium

atau

yang akan menyebabkan relaksasi

tertahannya

jaringan

uterus

Segera setelah kelahiran, fundus

plasenta.

harus keras dan terlokalisasi pada umbilicus, dan kemudian involusi

kira-kira satu biku jari per hari  Merangsang kontraski uterus dapat  Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol  Perhatikan

adanya

mengontrol perdarahan  Rasa haus mungkin merupakan cara

rasa

berikan cairan sesuai toleransi

haus,

homeostatis dari penggantian cairan melalui peningkatan ras haus  Peningkatan

suhu

dapat

memperberat dehidrasi, bila suhu  Pantau suhu

380C pada 24 jam pertama setelah kelahiran dan terulang selama 2 hari ini mungkin menandakan infeksi  Tachikardi

dapat

terjadi,

memaksimalkan sirkulasi cairan, pada  Pantau nadi

kejadian

dehidrasi

atau

hemoragic  Peningkatan TD mungkin karena efek-efek obat vasopresor oksitosin. Penurunan

TD

mungkin

tanda

 Kaji tekanan darah sesuai indikasi

lanjut

dari

kehilangan

cairan

berlebihan, khususnya bila disertai dengan tanda-tanda lain atau gejala syok  Membantu

dalam

analisa

keseimbangan cairan dan derajat kekurangan  Evaluasi

masukan

cairan

dan

haluaran urin selama diberikan Klien infuse

IV

atau

sampai

pola

dehidrasi

tidak

mampu

menghasilkan ASI adekuat

berkemih normal terjadi  Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui  Membantu

menciptakan

volume

darah sirkulasi dan menggantikan Kolaborasi

kehilangan karena kelahiran dan

 Gantikan cairan yang hilang dengan

diaforesis

infuse elektrolit

IV

yang

mengandung Oksitosin untuk

mungkin

diperlukan

menstimulasi

miometrium

bila perdarahan berlebihan menetap  Lakukan atau tingkatkan kecepatan

dan uterus gagal untuk kontraksi.

cairan IV seperti larutan ringer

Perdarahan menetap pada adanya

laktat dengan oksitosin 10-20 unit

fundus kuat dapat menandakan laserasi dan kebutuhan terhadap penyelidikan lanjut

4 Perubahan eliminasi urineSetelah berhubungan dengan efek

hormonal,

dilakukan

efek-keperawatan

asuhanMandiri

diharapkan Kaji msukan cairan dan haluaran Pada periode pascapartal awal, kira-

traumaklien mampu BAK dengan

mekanis, edema jaringan

normal biasanya

dan

seperti

dengan

pola

criteria

urine terakhir. Catat masukan cairan

kira 4 kg cairan hilang melalui

intrapartal dan haluaran urine dalam

haluaran urin dan kehilangan tidak

lamanya persalinan

kasat mata, termasuk deaforesis.

hasil;

 Aliran

1. Berkemih tidak dibantu Palpasi kandung kemih. Pantau

plasma

meningkatkan

ginjal

yang

25%-50%

selama

dalam 6-8 jam setelah

tinggi fundus dan lokasi serta

periode prenatal tetap tinggi pada

kelahiran

jumlah aliran lokhea

minggu

2. Mengosomgkan

mengakibatkan

kandung kemih setiap

pascapartum, peningkatan

pengisian kandung kemih.

berkemih 3. Tidak ada keluhan saat Perhatikan

perrtama

 Trauma kandung kemih dan uretra adanya

edema

atau

dan

adanya

edema

dapat

berkemih 4. Pola berkemih seperti

laserasi dan jenis anastesi yang

mengganggu

digunakan

dapat mengganggu sesnsai penuh

biasanya

berkemih,

anastesi

pada kandung kemih  Variasi  Anjurkan berkemih dalam 6-8 jam

intervensi

keperawatan

mungkin perlu untuk merangsang

pascapartum, dan setiap 4 jam

atau

setelahnya.

kondisi

Kandung kemih penuh mengganggu

klien

motilitas dan involusi uterus, dan

memungkinkan

Bila biarkan

memudahkan

berkemih.

berjalan ke kamar mandi. Alirkan

meningkatkan

aliran

air hangat di atas perineum, alirkan

Distensi berlebihan kandung kemih

air kran, dan tambahkan cairan yang

dalam waktu lama dapat merusak

mengandung peppermint ke dalam

dinding

bedpan, atau biarkan klien duduk

mengakibatkan atoni

kandung

lokhea.

kemih

dan

pada waktu rendam duduk atau gunakan shower air hangat sesuai indikasi  Anjurkan minum 6-8 gelas cairan /hari

 Membantu mencegah statis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang pada waktu melahirkan

 Statis,

hygiene

buruk,

dan

masuknya bakteri dapat memberi  Kaji tanda-tanda ISK

kecendrungan klien terkena ISK  Mungkin perlu untuk mengurangi

Kolaborasi

distensi

 Kateterisasi dengan menggunakan

memungkinkan involusi uterus, dan

kateter lurus atau indwelling sesuai

mencegah atoni kandung kemih

indikasi

karena distensi berlebihan

kandung

kemih,

untuk

 Adanya bakteri atau kultur dan sensitifitas positif adalah diagnosis  Dapatkan specimen urin dengan

untuk ISK

menggunakan tehnik penampungan yang bersih atau katetrisasi bila 5 Resti

perubahan

menjadi berhubungan kurangnya

peransetelah

orang

dilakukan

tuakeperawatan denganklien

dukungan

klien mempunyai gejala-gejala ISK asuhanMandiri

diharapkan Kaji kekuatan, kelemahan, usia, Mengidentifikasi

memiliki

ikatan

darikeluarga yang harmonis yang

status sumber

perkawinan, pendukung

ketersediaan dan

latar

factor-faktor

resiko potensial dan sumber-sumber pendukung

yang

mempengaruhi

orang terdekat dan adanyaditandai dengan; stressor

belakang budaya

kemampuan klien atau pasangan

1. Mengungkapkan

untuk menerima tantangan peran

masalah dan pertanyaan

menjadi orang tua.

tentang menjadi orang tua

 Kemampuan  Perhatikan

2. Mendiskusikan

peran

menjadi orang tua secara

respon

klien

atau

3. Secara

untuk

beradaptasi secara positif untuk

pasangan terhadap kelahiran dan

menjadi

peran menjadi orang tua

dipengaruhi

realistis

klien

orang

tua

oleh

mungkin

reaksi

ayah

dengan kuat aktif

mulai

melakukan perawatan

tugas bayi

 Meningkatkan perawatan berpusat

baru Mulai asuhan keperawatan primer

lahir dengan tepat

untuk ibu dan bayi saat di unit

4. Mengidentifikasi ketersediaan

pada

keluarga,

asuhan

yang

individu sumber-

memudahkan

sumber

kontinuitas diberikan

serta terjadinya

dan

secara mungkin ikatan

keluarga positif  Peran menjadi orang tua dipelajari  Evaluasi sifat dari menjadi orang

dan individu memakai peran orang

tua secara emosi dan fisik uang

tua mereka sendiri menjadi model

pernah dialami klien atau pasangan

peran. Yang mengalami pengaruh

selama masa kanak-kanak

negative atau menjadi orang tua yang buruk beresiko besar terhadap kegagalan memenuhi tantangan dari pada

yang

merasakan

menjadi

orang tua positif  Hubungan  Kaji

keterampilan

komunikasi

yang

kuat

dicirikan

dengan komunikasi yang jujur dan

personal pasangan dan hubungan

ketrampilan

mendengan

dan

mereka satu sama lain

interpersonal yang baik membatu mengembangkan pertumbuhan

Kolaborasi

 Membantu

 Rujuk pada kelompok pendukung komunitas, perawat pelayanan

seperti yang social,

meningkatkan

peran

menjadi orang tua yang positif

pelayanan

melalui kelompok pendukung dan

berkunjung,

pengalaman pemecahan masalah

kleompok

bersama.

menjadi orang tua atau klinik

mendapatkan

keluarga

dukungan ini

Remaja

terutama

keutungan

dari

 Perilaku menjadi orang tua yang

 Rujuk untuk konseling bila keluarga

negative

dan

ketidakefektifan

beresiko tinggi terhadap masalah

koping

memerlukan

menjadi orang tua atau bila ikatan

melalui konseling, pemeliharaan,

positif diantara klien atau pasangan

atau

dan bayi tidak terjadi

perilaku baru, untuk menghindari

bahkan

pengulangan

perbaikan

psikoterapi kesalahan

dan

menjadi

orang tua dan penyiksaan anak 6 Meyusui

berhubunganSetelah

dilakukan

dengan ketidak puasan bayikeperawatan

asuhanMandiri

diharapkan Kaji pengetahuan dan pengalaman Membantu dalam mengidentifikasi

dan pengalaman menyusuiklien mampu mengkomsumsi sebelumnya

klien tentang menyusui sebelumnya

ASI secara adekuat yang dibuktikan dengan

kadar

glukosa

saat

ini

dan

mengembangkan rencana perawatan  Tentukan system pendukung yang Mempunyai dukungan yang cukup

1. Bebas dari tanda-tanda hipoglikemik

kebutuhan

dengan dalam

batas normal 2. Menunjukkan penurunan berat badan sama dengan

tersedia pada klien, dan sikap

meningkatkan kesempatan untuk

pasangan atau keluarga

pengalaman berhasil.

menyusui

Sikap

dan

dengan komentar

negative mempengaruhi upaya dan dapat menyebabkan klien menolak mencoba untuk menyusui

atau kurang dari 5%

-

 Membantu menjamin suplai susu

10% berat badan lahir Berikan pada waktu pulang

verbal

dan

adekuat, mencegah putting pecah

fisiologi

dan

dan luka, memberikan kenyamanan

keuntungan menyusui, perawatan

dan emmbuat peran ibu menyusui.

putting dan payudara, kebutuhan

Pamfleat

diet

menyediakan sumber yang dapat

tertulis

informasi mengenai

khusus,

factor-faktor

yang

memudahkan menyusui

dan

buku-buku

dirujuk klien sesuai kebutuhan  Posisi

yang

mencegah  Demonstrasikan dan tinjau ulang

luka

tepat

biasanya

putting,

tanpa

memperhatikan lamanya menyusui

tehnik-tehnik menyusui. Perhatikan Identifikasi

dan

intervensi

dini

posisi bayi selama menyusu dan

dapat mencegah atau membatasi

lama menyusu

terjadinya luka atau pecah putting

 Kaji putting klien, anjurkan klien melihat

putting

setiap

habis

menyusui

yang

dapat

merusak

proses

menyusui  Pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan putting, sedangkan

 Anjurkan klien untuk mengeringkan

menyebabkan

sabun

dapat kering.

putting dengan udara selama 20-30

Mempertahankan

menit

media

setelah

menggunakan

menyusui lampu

atau

pemanas

dengan lampu 40 watt ditempatkan

lembab

putting

dalam

meningkatkan

pertumbuhan bakteri dan kerusakan kulit

18 inchi dari payudara selama 20 menit.

Instruksikan

klien

menghindari penggunaaan sabun atau penggunaaan bantalan BH berlapis

plastic

dan

mengganti

pembalut bila basah atau lembab  Memberikan bantuan terus-menerus Kolaborasi  Rujuk

untuk klien

pada

kelompok

pendukung misalnya posyandu

meningkatkan

kesuksesan

hasil  Pelayanan

ini

mendukung

pemberian ASI melalui pendidikan  Identifikasi sumber-sumber yang tersedia 7 Kurang

pengetahuanSetelah

dilakukan

dimasyarakat

klien dan nutisional

sesuai

indikasi asuhan  Pastikan persepsi klien tentang  Terdapat

hubungan

antara

berhubungan

dengankeperawatan selama 2 x 24

peersalinan dan kelahiran, lama

persalinan dan kemampuan untuk

kesalahan interpretasi danjam diharapkan klien mampu

persalinan, dan tingkat kelelahan

melakukan tanggung jawab tugas

tidak

klien.

dan aktifitas- aktifitas perawatn

sumber

mengenal

sumber-melakukan

perawatan

payudara, menyusui anaknya

diri atau perawatan bayi. Makin

dengan

lama persalinan makin negatif

benar

yang

dibuktikan dengan

persepsi klien tentang kinerja

1. Mengungkapkan

persalinan.

pemahaman fisiologis, iondividu,

perubahan kebutuha  Kaji kesiapan klien dan motivasi hasil

yang

diharapkan 2. Melakukan

untuk

belajar

klien/pasangan aktifitas

/

prosedur yang perlu dan menjelaskan

 Periode

alasan

alasan untuk tindakan

mengidentifikasi

pasca

merupakan

bantu

bila

dalam

diberikan

kebutuhan-

kebutuhan.

natal

dapat

pengalaman

positif

penyuluhan untuk

mengembangkan  Membantu

 Mulai rencana penyuluhan tertulis menggunakan

format

yang distandarisasi atau ceklis. dokumentasikan informasi yang diberikan dan respon klien.

tepat

membantu pertumbuhan

ibu ,maturasi dan kompetensi.

–

dengan

yang

menstandarisasi

informasi yang diterima orang tua dari

anggota

staff,

dan

menurunkan kebingungan klien

 Berikan

informasi

tentang  Latihan membantu tonus otot,

program latihan pasca partum

meningkatkan

progresif.

keseimbangan

sirkulasi, tubuh,

dan

meningkatkan perasaan sejahtera secara umum.  Berikan

informasi

perawatan

tentang  Membantu

diri,

termasuk

mencegah

mempercepat

infeksi,

pemulihan

dan

perawatan perineal dan higiene,

penyembuhan, dan berperan pada

perubahan

fisiologis,

adaptasi

kemajuan

normal

termasuk

dari

rabas

yang

positif

dari

perubahan fisik dan emosional.

lokhia.  Diskusikan kebutuhan sexualitas  Pasangan mungkin memerlukan dan rencana untuk kontrasepi.

kejelasan mengenai ketersediaan

berikan

tentang

metoda kontrasepsi dan kenyataan

metoda.termasuk

bahwa kehamilan dapat terjadi

informasi

kesediaan

keuntungan dan kerugian.  Beri

penguatan

pemeriksaan

pasca

bahkan

pentingnya

sebelum

kunjungan

minggu ke-6.

partum  Kunjungan tindak lanjut perlu

minggu ke-6 dengan memberi

untuk mengevaluasi pemulihan

perawatan kesehatan

organ reproduktif, penyembuhan insisi atau perbaikan/perbaikan episiotomi, kesejahteraan umum dan adaptsi terhadap perubahan

 Idenifikasi potensial

masalah-masalah yang

hidup.

memerlukan  Intervensi lanjut atau tindakan

evalusi dokter sebelum jadwal

mungkin

diperlukan

kunjungan minggu ke-6 ( misal :

kunjungan minggu ke-6 untuk

terjadi perdarahan vagina yang

meminimalkan

kembali berwarna merah terang,

potensial komplikasi.

atau

sebelum mencegah

lokhia bau busuk, peningkatan suhu,

malaise

dan

perasaan

ansietas/depresi lama.)  Diskusikan perubahan fisik dan psikologis

yang

normal

dan  Status emosional kien kadang-

kebutuhan-kebutuhan yang yang

kadang labil pada saat ini dan

berkenan dengan periode pasca

sering

partum.

kesejahteraan

dipengaruhi fisik.

oleh Antisipasi

perubahan ini dapat menurunkan

stress berkenaan dengan periode transisi yang memerlukan peran baru

yang

dipelajari

dan

melaksakan tanggung jawab baru.  Idenifikasi sumber-sumber yang  Meningkatkan kemandirian dan tersedia; misal pelayanan perawat

memberikan

berkunjung, pelayanan kesehatan

adaptasi pada perubahan multiple.

masyarakat, dll.

dukungan

untuk

FISIOWAY Persalinan normal Bayi dan plasenta keluar Masa nifas

Taking in

Diaforesis meningkat

Penekanan sfingter uretra

Kelelahan

Intake cairan kurang

Kerusakan sfingter

Focus pada diri sendiri

Resti kekuranga n volume cairan

Haluaran urin tidak lancar

Koping inefektif

Laserasi jalan lahir

Terpajan lingkungan luar

Pajanan mikroorganisme

Perubahan pola eliminasi urine

Resti infeksi

Resti perubahan peran

Stimulasi saraf nyeri

Mencapai SSP

Muncul sensasi nyeri

Gangguan rasa nyeri Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan perawatan payudara

Kurang pengetahuan tehnik menyusui

Proses menyusui inefektif

Kasus 13 Ny. R 24 th, masuk rumah sakit tanggal 2 agustus 2005, anda melakukan pengkajian tanggal 3 agustus 2005. klien postnatal dengan bayi perempuan berat badan 3500 gr. Saat dikaji klien menyatakan nyeri pada daerah kemaluannya. Bergerak dengan hati-hati karena nyeri. Nyeri berkurang bila klien duduk, skala nyeri 4. wajah klien saat berubah posisi meringis menahan nyeri dan klien menyatakan perih saat BAK. TD 110/70 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 80 x/menit. Leukosit 11.8 ribu/m3. dari pemeriksaan fisik didapatkan payudara klien tampak lembek, putting susu kurang menonjol, bayi juga masih menangis setelah diberi ASI, sehingga oleh klien ditambah dengan susu formula. Dari observasi posisi klien saat memberi ASI kurang nyaman, ASI keluar tetapi tidak lancer. Klien bertanya bagaimana perawatan payudara setelah melahirkan apakah sama seperti sebelum melahirkan, dan apakah payudaranya akan berubah bentuk bila dia menyusui bayinya. Soal A 1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada 2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait dengan data berikut Pada siang harinya sebelum berganti dinas, anda melakukan evaluasi dari intervensi yang anda lakukan. Didapatkan data, nyeri klien sudah berkurang skala 2 sesaat setelah klien menggunakan tehnik nafas dalam seperti yang diajarkan. TD 120/80 mmHg, RR 20 x/menit, Nadi 80 x/menit. Ekspresi wajah tampak tenang, klien dapat menyusui bayinya dengan nyaman. Areola masuk seluruhnya ke mulut bayi. Kepala dan badan bayi sejajar. Dan perut bayi dengan perut ibu menempel. Klien mengerti cara perawatan payudara dan dapat menyebutkan urutan-urutan perawatan payudara seperti yang diajarkan. ASI yang keluar kuning. Klien bertanya apakah ASi yang kuning tersebut bagus untuk anaknya, tidak menjadi racun?. Bayi masih menangis setelah diberi ASI sehingga masih diberi PASI. Payudara klien tampak lembek. Klien akan berusaha memakan makanan yang bergizi.

A. ANALISA DATA No 1

Data Fokus Data subjektif: a

Masalah Keperawatan Penyebab Nyeri Robekan pada jalan

Klien menyatakan nyeri pada

lahir

daerah kemaluannya b

Klien meyatakan perih saat BAK

Data objektif: a

Klien bergerak dengan hati-hati

b

Skala nyeri 4

c

Wajah klien saat berubah posisi meringis menahan nyeri

2

d Adanya robekan pada jalan lahir Data subjektif: -

Resti Infeksi

Luka pada daerah perineum

Data objektif:

3

a

Leukosit 11.8 ribu/m3

b

Adanya luka pada daerah

perineum Data subjektif: a

Inefektif Menyusui

Kurang

Klien bertanya apakah perawatan

pengetahuan

payudara sebelum dan sesudah

tentang perawatan

melahirkan sama

payudara inefektif

Data objektif: a

Payudara klien tampak lembek

b

Puting susu kurang menonjol

c

Bayi masih menangis setelah diberi ASI

d

Bayi diberi susu formula

e

ASI keluar tetapi tidak lancer

f

Posisi saat memberikan asi kurang nyaman

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan lacerasai serviks saat persalinan 2. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan vagina terhadap lingkungan luar 3. Inefektif menyusui berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan payudara

C. NURSING CARE PLAN

No 1.

Diagnosa keperawatan Tujuan Nyeri berhubunganSetelah dilakukan asuhan dengan lacerasi servikskeperawatan selama 1 x 2 saat persalinan

Intervensi

Rasional

Mandiri

1. Mengidentifikasi

diharapkan klien1. Tentukan adanya, lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. Tinjau ulang mampu mengontrol nyeri persalinan dan catatan kelahiran yang dibuktikan dengan jam

kebutuhan-

kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat

3. Mengidentifikasi dan2. Inspeksi perbaikan perineum dan2. Dapat menunjukkan trauma, episiotomi. Perhatikan edema, menggunakan berlebihan pada jaringan perineal ekimosis, nyeri tekan lokal, intervensi untuk dan terjadinya komplikasi yang mengatasi

eksudat purulen, atau kehilangan

memerlukan evaluasi / intervensi

ketidaknyamanan

perlekatan jahitan

lanjut

dengan tepat 4. Mengungkapkan berkurangnya nyeri

3. Berikan

kompres

es

pada3. Memberi anestesi lokal, perineum, khususnya selama 24 meningkatkan vasokonstriksi dan jam pertama setelah kelahiran mengurangi edema dan vasodilatasi

4. Berikan kompres panas lembab4. Meningkatkan (misal: rendam duduk/ bak mandi)

sirkulasi

pada

diantara 1000 dan 1050 F selama

perineum,

20 menit, 3 sampai 4 kali sehari,

oksigenasi

setelah 24 jam pertama

jaringan, menurunkan edema dan

5. Anjurkan

duduk

gluteal

dengan

terkontraksi

otot

meningkatkan dan

nutrsisi

pada

mingkatkan penyembuhan

diatas5. Penggunaan pengencangan gluteal

perbaikan episiotomi

saat duduk menurunkan stres dan tekanan langsung pada perineum

6. Inspeksi

hemorroid

pada6. Membantu

untuk dan

mengurangi

perineum. Anjurkan penggunaan

hemoroid

varises

vulva

kompres es selama 20 menit setiap

dengan

4 jam, penggunaan kompres witch

vasokonstriksi lokal; menurunkan

hazel, dan menaikkan pelvis pada

ketidaknyamanan

bantal

memungkinkan kembalinya usus

meningkatkan dan

gagal,

pada fungsi normal 7. Selama 7. Kaji nyeri tekan uterus; tentukan adanya

dan

frekuensi/intensitas

12

jam

pertama

pascapartum, kontraksi uterus kuat dan reguler, dan ini berlanjut

afterpain. Perhatikan faktor-faktor

selama

pemberat.

meskipun

2-3

hari

selanjutnya,

frekuensi

dan

intensitasnya berkurang. 8. Meningkatkan 8. Anjurkan

klien

berbaring

tengkurap dengan bantal di bawah

kenyamanan,

meningkatkan rasa kontrol dan kembali memfokuskan perhatian

abdomen dan ia melakukan teknik visualisasi

atau

aktifitas

pengalihan

9. Pada

24

jam

pasca

partum,

9. Inspeksi payudara dan jaringan

payudara harus lunak dan tidak

putting; kaji adanya pembesaran

perih, dan putting harus bebas dari

dan / atau putting pecah-pecah

pecah-pecah atau area kemerahan 10. Mengangkat payudara ke dalam dan ke depan,

10. Anjurkan

menggunakan

bra

penyokong

mengakibatkan

posisi lebih nyaman 11. Tindakan ini dapat membantu klien menyusui merangsang aliran

11. Berikan

informasi

peningkatan memberikan sebelum

frekuensi kompres memberi

mengenai temuan, panas makan,

susu dan menghilangkan dan pembesaran

stasis

mengubah posisi bayi dengan tepat dan mengeluarkan susu secara12. Respon menghisap awal kuat dan manual

mungkin

menimbulkan

nyeri

12. Anjurkan klien memulai menyusui

dengan mulai memberi susu pada

pada putting yang tidak nyeri

payu dara yang tidak sakit dan

tekan

kemudian

untuk

beberapa

kali

melanjutkan

untuk

pemberian susu secara berurutan,

menggunakan payudara mungkin

bila hanya satu putting yang sakit

kurang menimbulkan nyeri dan

atau luka

dapat meningkatkan penyembuhan 13. Pengikatan

dan kompres es

mencegahlaktasi dengan cara-cara mekanis dan metoda yang disukai 13. Berikan kompres es pada area14. overdistensi

VU

dapat

aksila payudara bila klien tidak

menciptakan perasaan dorongan

merencanakan menyusui.

dan kegel

14. Kajin klien terhadap kepenuhan

ketidaknyamanan. membantu

Latihan

penyembuhan

dan pemulihan dari tonus otot

kandung kemih; implementasikan

pubokoksigeal

tindakan-tindakan

stress urinarius inkontinens

untuk

dan

mencegah

memudahkan

berkemih.15. kebocoran

Instruksikan

klien

cairan

serebrospinal

untuk

melalui dora ke dalam ruang

melakukan latihan kegel setelah

ekstradural menurunkan volume

anestesi hilang

yang diperlukan untuk mendukung

15. Evaluasi terhadap sakit kepala, khususnya

setelah

anestesi

jaringan barang

otak. otak

Menyebabkan

turun

ke

dasar

subarakhnoid. Hindari memberi

tengkorak bila klien pada posisi

obat klien sebelum sifat dan

tegak.

penyebab

merangsang produksi CSS. HKK

dari

sakit

ditentukan.perhatikan

kepala karakter

Cairan

mengakibatkan

membantu

edema

serebral,

sakit kepala untuk memkbedakan

yang memerlukan intervensi lain.

dari sakit kepala yang berkenaan

(rujuk pada DK: Risti Kelebihan

dengan ansietas atau hipertensi

volume cairan)

karena kehamilan. Anjurkan tirah baring, tingkatkan caioran per oral16. Bekerja untuk menekan sekresi dan

beri

tahu

dokter

atau

anestesiologi, sesuai indikasi

prolaktin,

namun

merupakan

reseptor agonis poten dopamine

kolaborasi

dan dapat menyebabkan hipotensi

16. Berikan bromokriptin mesilat dua

berat.

Karenanya

ini

harus

kali sehari dengan makan selama

diberikan hanya setelah tanda vital

2-3 mgg. Kaji hipotensi pada

stabil dan tidak lebih cepat dari 4

klien; tetap dengan klien selama

jam setelah melahirkan. Sampai

ambulasi

Berikan

40% wanita mengalami masalah

informasi tentang kemungkinan

kongesti dan pembesaran payudara

membengkaknya

kembali.

pertama.

kembali

payu

dara atau kongesti bila penggunaan17. Memberikan obat dihentikan

kenyamanan,

khususnya selama laktaasi bila afterpain

paling

hebat

karena

pelepasan eksitosin. Bila klien 17. Berikan analgesik 30 - 60 menit

bebas dari ketidaknyamanan, ia

sebelum menyusui. Untuk klien

dapat

yang

perawatan sendiri dan bayinya dan

tidak

menyusui,

berikan

memfokuskan

analgesik setiap 3-4 jam selama

pada

pembesaran

menjadi ibu

afterpain

payudara

dan

pelaksanaan

pada

tugas-tugas

18. Meningkatkan kenyamanan local

19. efektif untuk menghilangkan sakit

18. Berikan

sprei

anestetik,

salep

kepala spinal berat. Prosedur blood

topikal, dan kompres witch hazel

pach mempunyai keberhasilan 90-

untuk perineum bila dibutuhkan

100%;

19. Bantu sesuai kebutuhan dengan injeksi salin atau pemberian blood

menciptakan

kebekuan

darah yang menghasilkan tekanan dan menyegel kebocoran

patch pada sisi pungsi duural. Pertahankan klien pada posisi 2.

Resti

horizontal setelah prosedur infeksiSetelah dilakukan asuhanMandiri

berhubungan

dengankeperawatan selama 2 x1. Kaji

pemajanan

vagina24 jam diharapkan klien

terhadap luar

lingkunganmampu

melakukan

teknik-teknik

kontrol

catatan

pranatal

dan1. Membantu

mengidentifikasi

intrapartal, perhatikan frekuensi

faktor-faktor resiko yang dapat

pemeriksaan

dan

mengganggu penyembuhan atau

KPD,

kemunduran pertumbuhan epitel

komplikasi

vagina seperti

infeksi yang dibuktikan

persalinan lama, laserasi, hemoragi

jaringan

endometrium

dan

dengan

dan tertahannya plasenta

memberi

kecenderungan

klien

4. Mendemontrasikan teknik-teknik

untuk

2. Pantau suhu dan nadi dengan rutin

terkena infeksi

dan sesuai indikasi, catat tanda-2. Peningkatan

menurunkan resiko /

tanda menggigil, anoreksia atau

meningkatkan

malaise

suhu

menandakan infeksi

sangat

penyembuhan 5. Menunjukkan yang

bebas

3. Kaji

lokasi

dan

kontraktilitas

luka

uterus;

dari

involusional atau adanya nyeri

involusi pada kecepatan ini atau

tekan uterus ekistrim

terjadinya nyeri tekan ekstrim,

drainase purulen

perhatikan

perubahan3. Kegagalan

6. Bebas dari infeksi, tidak

febris,

mempunyai

miometrium

menandakan

dan

untuk

kemungkinan

tertahannya jaringan plasenta atau

aliran4. Catat jumlah dan bau rabas lokhia

infeksi

lokhia dan karakter

atau perubahan pada kemajuan4. Lokhia secara normal mempunyai

normal

normal dari rubra menjadi serosa

bau

amis,

endometritis,

namun rabas

pada mungkin

purulen dan bau busuk, mungkin gagal

untuk

kemajuan 5. Evaluasi

kondisi

putting,

normal

menunjukkan dari

rubra

menjadi serosa sampai alba

perhatikan adanya pecah-pecah,5. Terjadinya fissura / pecah-pecah kemerahan

atau

nyeri

tekan.

Anjurkan

pemeriksaan

rutin

payudara. Tinjau perawatan yang tepat dan teknik pemberian makan

pada

putting

menimbulkan

potensial resiko mastitis

bayi 6. Inspeksi sisi perbaikan episiotomi6. Diagnosis dini dario infeksi lokal setiap 8 jam. Perhatikan nyeri

dapat mencegah penyebaran pada

tekan

jaringan uterus

berlebihan,

kemerahan,

eksudat purulen, edema, sekatan pada garis sutura atau adanya laserasi 7. Perhatikan

7. Stasis frekuensi

/

jumlah

berkemih

urinarius

meningkatkan

resiko terhadap infeksi 8. Gejala ISK dapat tampak pada hari

8. Kaji terhadap tanda-tanda infeksi

ke –2 sampai ke-3 pasca partum

saluran kemih. Catat warna dan

karena naiknya infeksi traktrus

tampilan urin, hematuria yang

dari uretra ke kandung kemih dan

terlihat,

kemungkinan ke ginjal

dan

adanya

nyeri

suprapubis

9. Pembersihan sering dari depan ke belakang

9. Anjurkan

perawatan

perineal

kontaminasi

membantu rektal

mecegah memasuki

dengan menggunakan botol atau

vagina atau uretra. Mandi rendam

rendam duduk 3 sampai 4 kali

duduk

sehari atau setelah berkemih /

merangsang sirkulasi perineal dan

ataupun

rendam

defekasi. Anjurkan klien mandi

meningkatn pemulihan

setiap hari dan ganti pembalut10. Memnbantu perineal sedikitnya setiap 4 jam

mencegah

atau

menghalangi penyebaran infeksi

dari depan ke belakang 10. Anjurkan mencuci

dan gunakan tangan

cermat

teknik dan

pembuangan pembalut yang kotor, pembalut

perineal

terkontaminasi Diskusikan

dan

dengan dengan

linen tepat.11. Klien yang BB-nya 20% dibawah klien

BB normal, atau yang anemik atau

pentingnya kontinuitas tindakan

malnutrisi,

ini setelah pulang

infeksi pasca partum dan mungkin

11. Kaji status nutrisi klien. Perhatikan

lebih

rentan

pada

mempunyai kebutuhan diet khusus

tampilan rambut, kuku, kulit dan

terhadap protein, zat besi,

sebagainya. Catat berat badan,

kalori

dan

kehamilan dan penambahan berat12. Protein membantu meningkatkan badan pranatal

penyembuhan jaringan kehilangan

dan

baru bayi

regenerasi

dan

mengatasi

pada

waktu

12. Berikan

informasi

tentang

melahirkan

makanan pilihan tinggi protein, vitamin C dan zat besi. Anjurkan13. Menurunkan laju metabolisme dan klien masukan

untuk cairan

meningkatkan

memungkinkan nutrisi dan oksigen

sampai

digunakan untuk proses pemulihan

ml/hari

2000

daripada untuk kebutuhan energi

13. Tingkatkan tidur dan istirahat 14. Peningkatan jumlah SDP pada 10 sampai

12

pascapartum

hari adalah

pertama normal

sebagai mekanisme perlindungan Kolaborasi

dan

dihubungkan

14. Kaji jumlah sel darah putih

peningkatan

neutrofil

dengan dan

pergeseran ke kiri, yang mana mungkin mengganggu

pada

awalnya

pengidentifikasian

infeksi 15. Menentukan apakah ada status anemia, membantu memperbaiki

defisiensi.

15. Catat Hb dan Ht. Berikan preparat zat besi dan vitamin, bila perlu 3.

Resti

pemenuhanSetelah dilakukan asuhanMandiri

nutrisi bayi kurang darikeperawatan selama 2 x1. Tinjau ulang riwayat pranatal ibu1. Bayi cukup bulan yang khususnya kebutuhan berhubungan24 jam diharapkan klien

terhadap

dengan

stresor

pengeluaranmampu

ASI tidak adekuat

mengkomsumsi

ASI secara adekuat yang

adanya yang

kemungkinan

berdampak

pada

simpanan glukosa neonatus.

tanda

dari

terhadap

hipoglikemia

mengalami stres kronis dalam uterus,

dibuktikan dengan 3. Bebas

rentan

terpajan

pada

kadar

glukosa yang tinggi pada uterus. tanda-

2. Stresor kelahiran dan stres dingin

hipoglikemik2. Perhatikan skor APGAR, kondisi

meningkatkan laju metabolisme

dengan kadar glukosa

saat lahir, tipe/waktu pemberian

dan dengan cepat menurunkan

dalam batas normal

obat,

simpanan glukosa.

4. Menunjukkan penurunan

dan

suhu

awal

pada

penerimaan di ruang perawatan3. Hipotermia berat

bayi

badan sama dengan3. Turunkan

meningkatkan

konsumsi energi dan menggunakan stresor

fisik

seperti

simpanan lemak coklat yang tidak

atau kurang dari 5% -

dingin,

pengerakan

10% berat badan lahir

pemajanan

pada waktu pulang

pemancar panas

fisik

berlebihan

dan

dapat diperbaruhi.

pada4. Menetapkan kebutuhan kalori dan cairan sesuai dengan berat badan dasar.

4. Timbang berat badan bayi saat menerima di ruang perawatan dan5. Bayi setelah itu setiap hari.

baru

lahir

dapat

mempertahankan kadar glukosa maternal sampai 1 jam setelah

5. Periksa hipoglikemia pada waktu

kelahiran, tetapi setelah waktu ini,

usia 1 jam dengan menggunakan

konsumsi oksigen dapat melebihi

dextrostix dan lebih sering sesuai

masukan

dengan yang diindikasikan untuk

mengakibatkan hipoglikemia

bayi

simptomatik

atau

dan

resiko6. Menandakan

tinggi

produksi, hipoglikemia

berkenaan dengan kadar glukosa darah kurang dari 45mg/dl. 7. SDM adalah konsumer glukosa

6. Observasi bayi terhadap tremor, iritabilitas, sianosis,

takipnea, pucat,

dan

diaforesis, aktivitas

tertinggi,

mencetuskan

polisitemia hipoglikemia.

bayi terhadap

kejang

8. Indikator

7. Pantau bayi baru lahir terhadap

yang

menunjukkan

neonatus/siap untuk makan.

kebiruan; perhatikan peningkatan9. Pemberian makan awal membantu kadar Hb/Ht

memenuhi kebutuhan kalori dan cairan.

8. Auskultasi bising usus. 9. Lakukan pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril,10. Bayi lapar dan lama waktu antara kemudian dekstrosa dan air, sesuai pemberian makan bervariasi dari protokol rumah sakit, berlanjut pemberian makan satu ke lainnya. pada formula untuk bayi yang

Regurgitasi

makan melalui botol

memperberat

10. Perhatikan frekuensi dan jumlah / lamanya

pemberian

Anjurkan

pemberian

makan.

dan

berlebihan kehilangan

dehidrasi,

cairan

meningkatkan

kebutuhan penggantian.

makanan11. Memberikan

kesempatan

untuk

pertanyan

klien,

sesuai kebutuhan daripada sesuai

menjawab

jadwal.

Perhatikan

memberikan dorongan terhadap

jumlah,

dan

frekuensi, penampilan

upaya-upaya,

mengidentifikasi

regurgitasi

kebutuhan, dan solusi pemecahan masalah. 12. Kehilangan cairan dan kurangnya

11. Evaluasi kepuasan ibu/bayi setelah pemberian makan

masukan

oral

dengan

cepat

menghabiskan cairan akstraseluler dan

mengakibatkan

penurunan

haluaran urine. 13. Masalah-masalah

ini

dapat

mengindikasikan obstruki usus, 12. Pantau warna, konsentrasi dan frekuensi berkemih

fibrosis

kista,

atau

fistula

glukosa

darah

trakeoesofageal. 14. Pengukuran memastikan

temuan

Dextrostix

dan kebutuhan terhadap intervensi. 13. Observasi bayi terhadap adanya15. Bayi

mungkin

memerlukan

indikasi masalah dalam pemberian

suplemen

makan

meningkatkan kadar serum. 16. Meningkatkan

glukosa temuan

untuk serta

Kolaborasi

memudahkan tindakan terhadap

14. Dapatkan glukosa darah segera

adanya efek balik hipoglikemia.

bila kadar dextrostix kurang dari 45 mg/dl 17. Polisitemia hiperviskositas secara 15. Berikan glukosa dengan segera, per oral atau intravena

potensial

menurunkan

sirkulasi

dan ketersediaan oksigen dalam struktur

16. Tindak lanjut pemberian glukosa

pencernaan,

pengenalan

sehingga

makanan

dapat

degan dextrostix setiap 30 menit –

mencetuskan bayi pada terjadinya

2 jam, didasarkan pada beratnya

enterokolitis nekrotis.

hipoglikemi,

gejala-gejala

pada18. Glukagon merangsang hepar untuk

bayi, dan protokol rumah sakit

memecahkan simpanan glikogen.

17. Hindari poemberian makan per

Steroid meragsang glukogenesis

oral terhadap bayi distres atau bayi

pada

dengan

meningkatkan

polisitemia

dan

hiperviskositas atau bayi dengan anomali GI. Lakukan terapi IV D10W dengan kecepatan infus 80-

darah.

hepar,

sehingga kadar

dapat glukosa

120 ml/kg/hari

18. Berikan

glukagon

atau

hidrokortison bila terapi IV D10W tidak

efektif

dalam

mengatasi

hipoglikemi D. Dx 1.

IMPLEMENTASI Hari/Tanggal/Tanggal Rabu, 03 Agustus 2005 08.00 WIB

Implementasi 1. Mengajarkan klien tehnik non farmakologis 1. Klien untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi.

Respon mampu menggunakan

TTD tehnik

relaksasi untuk mengurangi nyeri.

2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam 2. Klien mengatakan nyeri sudah mulai 3. Mengajarkan klien menginterprestasikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0 - 10

berkurang 3. Klien

4. Membantu klien untuk meningkatkan rasa

menginterprestasikan

nyerinya

dalam skala 4

nyaman. 5. Mengkaji

nyeri

tekan

uterus

menginspeksi hemoroid pada perineum

dan 4. Klien mengatakan nyeri berkurang.

6. Memberikan kompres lembab pada daerah 5. Klien payudara

mau

bekerjasama

dalam

pemeriksaan

7. Mengobservasi kembali skala nyeri

6. Klien merasa nyaman. 7. Klien meninterprestasikan nyeri sudah

2.

Rabu, 03 Agustus 2005

berkurang dalam skala 4 1. Klien mampu bekerjasama

1. Melakukan perawatan luka

08.00 WIB

dalam

pemberian perawatan 2. Mengganti balutan

2. Klien

mampu

bekerjasama

dalam

pemberian perawatan 3. Membantu membersihkan payudara

3. Klien

mampu

bekerjasama

dalam

pemberian perawatan 4. Mengajarkan klien tehnik cuci tangan secara 4. Klien mampu melakukan tehnik cuci aseptik

tangan secara aseptik

5. Mengajarkan tehnik ganti balutan

5. Klien mampu mengganti balutan dengan benar

6. Mengukur TTV 3.

Rabu, 03 Agustus 2005 08.00 WIB

1. Mengkaji

pengetahuan

perawatan payudara

6. Klien klien

mampu

bekerjasama

pemberian perawatan tentang 1. Klien bekerjasama pengkajian

dalam

dalam proses

2. Memberikan informasi tentang perawatan 2. klien payudara

bekerjasama

dalam

proses

keperawtan

3. Menjelaskan tentang pentingnya perawatan 3. Klien payudara

mamapu

bekerjasama

dalam

pemberian penyuluhan kesehatan

4. Mengobservasi tingkat pengetahuan klien

4. Klien

mampu

menyebutkan

dan

menjelaskan kembali tentang materi yang telah disampaikan,

kegelisahan klien

sudah berkurang

E. EVALUASI No. Dx 1.

Evaluasi S : Klien mengatakan nyeri terkontrol O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 2

TTD

A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai 2.

S : Klien dapat melakukan perawatan luka, mengganti balutan dan personal hygiene O : Luka pada daerah perineum sudah kering dan tidak ada tanda-tanda infeksi A : Resti infeksi dapat diatasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai

3.

S : Klien mengatakan mampu menyusui dengan benar dan tidak terasa nyeri ketika menyusui Klien dapat menyebutkan urutan perawatan payudara O : Kien dapat menyusui bayinya dengan nyaman, areola masuk seluruhnya ke mulut bayi, kepala dan badan bayi sejajar, perutbayi dengan perut ibu menempel, dan ASI yang keluar kuning A : Inefektif menyusui dapat diatasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai