Askep Pnc Post Partum

Bagian Keperawatan Maternitas PNC Program Profesi Ners STIKes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATANA POST PARTUM PADA Ny ”A” DI RUANGAN AZ ZAHRA RSUD HAJI MAKASSAR

DI SUSUN OLEH : ARHAM, S.kep 17.04.055 CI LAHAN

(

CI INSTITUSI

)

(

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROGRAM STUDI NERS T.A 2017/2018

)

ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny.A DENGAN POST PARTUM DI RUANG AZ ZAHRA (NIFAS) RUMAH SAKIT HAJI MAKASSAR

Tanggal masuk RS : 17 Juli 2018

Jam

: 07.20 WITA

Tanggal pengkajian: 18 Juli 2018

Jam

: 09.45 WITA

1.

Data umum klien

 No. RM

:251671

Initial

: Ny.A

Nama Initial Suami : Tn.J (31thn)

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Supir

Pendidikan T

: SD

Pendidikan T

: SMP

Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Status perkawinan : Menikah

Alamat

: jl.balla lompoa, Barombong

Tgl masuk RS

: 17 juli 2018

Diagnose medis : BBL II. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

 No.

Tahun

Tipe

Penolong

 persalinan

Jenis

BB lahir

kelamin

Keadaan bayi

Masalah

waktu lahir

kehamilan

1

2013

Normal

Bidan

P

2.9 kg

Sehat

Tidak ada

2

2015

Normal

Bidan

L

3.9 Kg

Sehat

Tidak ada

3

2018

Normal

Bidan

P

3.5 Kg

Sehat

Tidak ada

Pengalaman menyusui : Ada pegalaman menyusui semua anakknya di berikan ASI sampai satuh tahunsetengah A. Riwayat kehamilan saat ini 1. Berapa kali periksa kehamilan :Ny.A mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 3 kali semenjak kehamilannya 2. Masalah kehamilan : Ny. A mengatakan tidak mengalami masalah selama kehamilannya. B. Riwayat persalinan 1. Jenis persalinan

: Persalinan Normal

2. Jenis kelamin bayi

: Perempuan , BB/PB : 3.500 gram/ 49 cm

C. Riwayat ginekologi 1. Masalah ginekologi

: Tidak ada

2. Riwayat KB

: Ny.A mengatakan penggunaan KB suntik

/3 bulan sebelumnya. D. Data Umum Kesehatan Saat Ini Status obstetrik

: P: 3 A: 0

Keadaan umum

: klien tampak lemah.

Kesadaran

: Composmentis

BB/TB

: 49 Kg/151 cm

Tanda vital Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

 Nadi

: 84 x/i

Suhu

: 36,6 oC

Pernapasan

: 20 x/mnt

a. Pemeriksaan fisik

 Kepala dan leher 

:

Kepala

: Rabut tampak bersih, warna rambut hitam, rambut mudah rontok.

Mata

: konjungtiva anemis, tidak ada edema palpebra

Hidung

: Tidak terdapat polip, hidung tampak bersih.

Telinga

: Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada otorhea, tidak terdapat massa.

Leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.

 Dada

:

Jantung

:

Askultasi

: Bunyi jantung 1 dan 2 : murni reguler

Perkusi

:Batas-batas jantung dalam batasan normal yakni  batas atas : intrakosta I, Batas bawah : Intakosta V, Batas kiri : Linea mediclavikularis sinistra,

Batas Kanan: Line Parasikularis dextra. Perkusi  bunyi pekak.  Paru-paru

:

Inspeksi

: frekuensi nafas 20 x/menit, irama teratur, bentuk dada sismetris, tidak menggunakan otot-otot nafas  bantuan, tidak ada sianosis pada ujung-ujung jari, dan terdapat jaringan parut.

Askultasi

: Bunyi paruh vesicular.

Perkusi

: Bunyi sonor

Puting susu

: Menonjol keluar

Pengeluaran ASI

: Pengeluaran Asi lancar

 Abdomen

:

Ispeksi

: Bentuk abdomen cembung, terdapat linea nigra, terdapat striae

Palpsai

: Ada nyeri tekan pada abdomen, TFU setinggi umbilical,

Askultasi

: Bising usus kesan menu (10 x menit)

 Perineum dan Genital : Kebersihan vagina bersih, terdapat pengeluaran darah merah segar dari vagina (lochea rubra), konsistensi darah yang dikeluarkan 200 cc dan  berbau darah segar.  Eliminasi Urin

: Kebiasaan BAK 3 x sehari, dan saat ini klien BAK 2 x dan nyeri pada saat BAK (skala nyeri 2), nyeri seperti terbakar, disekitar perineum

Fekal

: Kebiasaan BAB 2 kali sehari, BAB saat ini : 1kali BAB

Masalah Khusus

: Nyeri pada saat berkemih

 Pola tidur  Sebelum masuk RS

: : Kebiasaan tidur teratur, lama 10 jam, frekuensi 2 kali (tidur siang (2 jam) dan malam (8 jam)

Setelah masuk RS

: Pola tidur saat ini teratur. siang hari pada pukul 13:00 dan pada malam hari pukul 21:00 WITA.

Masalah Khusus

: Tidak ada masalah khusus

 Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi

: Mobilitasi baik (mampu ke kamar mandi sendiri),

 Nutrisi dan Cairan Asupan nutrisi

: Porsi makan 3x sehari di habiskan dengan jenis makanan (bubur, tempe, tahu, sayur dan ayam)

Asupan cairan

: minuman yang di habiskan dalam 6-7 gelas  perhari, gelas berukuran 200ml(jenis cairan air putih dan susu)

Masalah khusus

: Tidak ada masalah

Keadaan Mental Adaptasi psikologis

: emosional ibu stabil

Penerimaan terhadap bayi : ibu menerima bayinya dan memperhatikan  bayinya dengan baik Masalah khusus Terapy medikasi 

SF 1x1/12 jam

: Tidak ada masalah

ANALISIS DATA  Nama klien

: Ny.A

Diagnosa medis

: Ibu Post Partum

 NO 1

Ruang rawat : PNC

ANALISA DATA DS : 1.

DIAGNOSE  Nyeri akut b.d trauma pada

Klien mengatakan nyeri pada saat

 jalan lahir

BAK 2.

Klien mengatakan skala nyeri 2,

3.

Klien mengatakan nyeri seperti terbakar, disekitar perineum

DO : 1. Klien Nampak meringis 2. TD : 120/80mmHg

INTERVENSI KEPERAWATAN

 NO

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan hasil NOC

Intervensi keperawatan NIC

 Nyeri akut b.d trauma

Setelah di lakukan tindakan

Manajemen nyeri

 pada jalan lahir

keperawatan selama 2x8 jam

1. Lakukan pengkajian nyeri

 pasien akan menunjukkan kontrol

komprehensif yang meliputi

nyeri yang dibuktikan oleh

lokasi, karakteristik, kaulitas dan

indicator sbb :

fator pencetus nyeri.

1. Mengenali kapan nyeri terjadi 2. Melaporkan nyeri terkontrol

2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri,  berapa lama nyeri akan dirasakan 3. Ajarkan pasien teknink nonfarmakologis/tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI I

Diagnosa

 Nama klien

: Ny. A

Diagosa Medis

: Ibu post partum

Ruang Rawat

: ruang PNC

Diagnose Keperawatan

: Nyeri akut b.d trauma pada jalan lahir

Hari/tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan  Nyeri akut  berhubungan dengan

Rabu

manajemen Nyeri

18-07-2018 10. 00

Rabu 18 Juli 2018

1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif  pkl : 13.10 WITA yang

meliputi

onset/durasi, intensitas,

lokasi, frekuensi,

atau

beratnya

karakteristik,

S:

kualitas,

klien mengatakan nyeri/factor nyeri saat BAK

 pencetus Hasil : Pengkajian PQRST :

O : skala nyeri 2

A : Masalah Nyeri akut belum teratasi

P: pada saat BAK Q: Terbakar

10.20

10.40

P:

R: Disekitar perineum

lanjutkan intervensi

S: 2

management nyeri

T: tidak menentu 2. Beri posisi yang nyaman Hasil :berbaring atau posisi fowler 3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi napas dalam Hasil : Klien melakukan tehnik relaksasi nafas dalam sesuai dengan yang diajarkan