Askep Low Back Pain

ASKEP LOW BACK PAIN

TINJAUAN TEORITIS 2.1. Konsep Teoritis 2.1.1. Anatomi dan Fisilogi Sistem Muskuloskeletal Muskuloskeletal Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang  belakang. Diantara dua ruas tulang pada tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai 57-67 cm. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang belakang, 24 buah diantaranya adalah tulangtulang terpisah dan 9 buah ruas sisanya bergabung membentuk dua tulang. Gambar 1.1 Anatomi Tulang Belakang 

Sumber: Roos and Wilson, (2011 : 298) Susunan anatomi atau struktur tulang belakang dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah yang ditempatinya, yaitu: 1. Tujuh vertebra servikal atau ruas tulang belakang leher membentuk daerah tengkuk. 2. Dua belas vertebra torakalis atau ruas tulang punggung membentuk tulang belakang thorax atau dada. 3. Lima vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang membentuk daerah lumbal atau  pinggang. 4. Lima vertebra sakralis atau ruas tulang kelangkang membentuk sakrum atau tulang kelangkang. 5. Empat vertebra koksigeus atau ruas tulang tungging membentuk tulang koksigeus koksigeus atau tulang tungging. Lengkung ruas tulang bagian leher melengkung ke depan, lengkung ruas tulang dada ke arah belakang, daerah pinggang melengkung ke depan dan pelvis atau kelangkang lengkungannya kearah belakang. Dengan perkecualian dua ruas pertama dari tulang leher maka semua ruas yang dapat bergerak memiliki ciri khas yang sama. Setiap vertebra terdiri atas dua bagian, yang anterior disebut vertebra dan yang posterior disebut arkus neuralis yang melingkari kanalis neuralis (foramen vertebra atau saluran sumsum tulang belakang) yang dilalui sumsum tulang t ulang belakang. Vertebra servikalis atau ruas tulang leher adalah yang paling kecil. Kecuali yang pertama dan kedua , yang berbentuk istimewa, maka ruas tulang leher pada umumnya mempunyai mempunyai ciri seperti berikut berikut : badannya badannya kecil dan persegi panjang, lebih  panjang dari samping ke samping dari pada depan kebelakang. Lengkungnya Lengkungnya besar. Prosesus spinosus atau taju duri atau ujungnya memecah dua atau bifida. Prosesus transversusnya atau taju sayap berlubang-lubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis.

Vertebra servikalis ketujuh adalah ruas yang pertama yang mempunyai prosesus spinosus tidak berbelah. Prosesus ini mempunyai tuberkel (benjolan) pada ujungnya. Membentuk gambaran yang jelas di tengkuk dan tampak pada bagian bawah tengkuk. Karena ciri khususnya ini maka tulang ini disebut vertebra prominens. Vertebra torakalis atau ruas tulang punggung lebih besar dari pada yang yang servikal dan di sebelah bawah menjadi besar. Ciri khas vertebra torakalis adalah sebagai  berikut : badannya berbentuk lebar-lonjong (bentuk jantung) dengan faset atau lekukan le kukan kecil di setiap sisi untuk menyambung iga; lengkungnya agak kecil; prosesus spinosus  panjang dan mengarah ke bawah, sedangkan prosesus transverius, yang membantu mendukung iga adalah tebal dan kuat serta memuat fase pers endian untuk iga . Vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang adalah yang terbesar. Badannya sangat besar dibandingkan dengan badan vertebra lainnya dan berbentuk ginjal. Prosesus spinosus lebar dan berbentuk seperti ginjal. Prosesus spinosusnya lebar dan  berbentuk sperti pak kecil. Prosesus transversusnya panjang dan lanngsing. Ruas kelima membentuk sendi dengan sekrum pada sendi lumbo-sakral. Sakrum atau tulang kelangkang berbentuk segitiga yang terletak pada bagian  bawah kolumna vertebaralis, terjepit diantara kedua tulang inominata (tulang koxa) dan membentuk bagian belakang rongga pelvis (panggul). Dasar dari sakrum terletak diatas dan bersendi dengan vertebra lumbalis kelima dan membentuk promontrorium sakralis. Karnalis sakralis terletak dibawah karnalis vertebarallis (saluran tulang  belakang) dan memang lanjutan dari padanya. Dinsing karnalis sakralis berlubanglubang untuk dilalui saraf sakral. Prosesus spinosus yang rudirameter dapat dilihat pada  pandangan posterior dari sakrum. Permukaan anterior sakrum adalah cekung dan memperlihatkan empat gili-gili melintang, yang menandakan tempat penggabungan kelima vertebra sakralis. Pada ujung gili-gili ini, di setiap sisi terdapat lubang-lubang kecil untuk dilewati urat-urat saraf. Lubang-lubang ini disebut foramina. Apex dari sakrum bersendi dengan tulang koksigeus. Di sisinya, sakrum bersendi dengan tulang ileum dan membentuk sendi sakro-iliaka kanan dan kiri. Koksigeus atau tulang tungging terdiri atas empat empat atau lima vertebra rudimenter yang yang bergabung bergabung menjadi satu. Di atasnya ia bersendi dengan sakrum. Lengkung kolumna vertebralis. Kalau dilihat dari samping maka kolumna vertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero posterior: lengkung vertikal pada daerah leher melengkung ke depan, daerah torakal melengkung ke belakang, daerah lumbal melengkung ke depan daerah pelvis melengkung ke belakang. Kedua lengkung yang menghadap posterior, yaitu yang terakal dan pelvis, disebut primer karena mereka mempertahankan lengkung aslinya ke belakang dari tulang belakang, yaitu bentuk C sewaktu janin dengan kepala membengkok ke bawah sampai batas dada dan gelang panggul dimiringkan ke atas ke arah depan badan. Kedua lengkung yang menghadap ke anterior adalah sekunder-lengkung servikal berkembang ketika kanak-kanak mangangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya sambil menyelidiki, dan lengkung lumbal dibentuk ketika ia merangkak, berdiri dan berjalan dan mempertahankan tegak. Sendi kolumna vertebra, sendi ini dibentuk oleh bantalan

tulang rawan yang diletakkan diantara setiap dua vertebra, dikuatkan oleh ligamentum yang berjalan didepan dan belakang badan-badan vertebra sepanjang kolumna vertebralis. Massa otot disetiap sisi membantu dengan sepenuhnya kestabilan tulang  belakang. Diskus invertebralis atau cakram antar ruas adalah bantalan tebal dari tulang rawan fibrosa yang terdapat diantara badan vertebra yang dapat bergerak. Gerakan Sendi yang terbentuk antara cakram dan vertebra adalah persendian dengan gerakan yang terbatas saja dan termasuk sendi jenis simfisis, tetapi jumlahnya yang banyak memberi kemungkinan membengkok kepada kolumnanya secara keseluruhan. Gerakannya yang mungkin adalah flexi atau membengkok ke depan, extensi, membengkok kebelakang, membengkok lateral ke setiap sisi dan rotasi atau berputar ke kanan dan ke kiri (Evelyn C. Pearce, 2005 : 56-59). Fisologinya adalah sebagai berikut : 1. Tulang belakang memiliki fungsi sebagai pendukung tubuh yang kokoh untuk dapat melakukan duduk, berdiri maupun berjalan. 2. Sebagai penyangga dengan perantaraan tulang rawan cakram (di antara 2 ruas tulang) yang lengkungannya memberi fleksibilitas dan memungkinkan membongkok tanpa  patah. 3. Cakram juga berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi pada saat menggerakan badan seperti pada saat berlari dan meloncat. 4. Tulang belakang juga befungsi memikul berat badan 5. Sebagai permukaan untuk kaitan otot dan tulang iga dimana fungsi tulang iga atau rusuk adalah sebagai pelindung organ tubuh vital seperti jantung dan paru-paru (Evelyn C. Pearce, 2005 : 62). Fungsi kolumn vertebrata meliputi hal-hal berikut ini: 1. Foramina vertebrata membentuk kanal vertebrata yang memberi perlindungan yang kuat kepada medula spinalis yang lunak. Medula spinalis berada didalam kanal vertebrata. 2. Pedikel pada vertebrata yang berdekatan membentuk foramina intervertebrata di sisi, memberikan akses ke medula spinalis untuk syaraf spinal pembuluh darah, dan pembulu limfe. 3. Jumlah tulang vertebrata yang banyak memungkinkan gerakan tertentu. 4. Menopang tengkorak. 5. Diskus intervertebrata bekerja sebagai  shock absober   (bantalan penahan goncangan) yang melindungi otak. 6. Membentuk aksis batang tubuh, memberi pelekatan pada tulang iga, gelang bahu, ekstremitas atas, gelang pelvis, dan ekstremitas bawah. Sangkar toraksikis, toraks ( sangkar toksiskis) dibentuk oleh sternum, dibagian anterior, 12 pasang iga yang membentuk sangakar tulang lateral, dan 12 vertebrata toraksikis. 1. Sternum merupakan tulang pipih yang berada didepan dada. Sternum terdiri atas: a. Manubrium yang merupakan bagian teratas dan membentuk persendian dengan klavikula, yakni sendi sterno-klavikula dan dengan dua pasang iga pertama.

 b. c.

Badan atau bagian tengah yang merupakan tempat meletaknya iga; Prosesus xipodeus merupakan ujung tulang tempat meletaknya diafragma, otot dinding abdomen anterior, dan linea alba. 2. Iga terdiri atas 12 pasang yang membentuk dinding lateral sangkar toraksis. Dibagian anterior, 7 pasang iga pertama membentuk persendian dengan sternum dan disebut iga  sejati. Tiga pasang iga berikutnya membentuk persendian secara tidak langsung.  Kartilago kosta melekatkan iga pada sternum. Dua pasang iga terbawah, disebut dengan ujung sternum dan ujung anterior tidak terhubung oleh struktur apa pun. (Roos and Wilson, 2011 : 298) 2.1.2. Definisi  Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan musculoscletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Masalah nyeri pinggang yang timbul akibat duduk lama menjadi fenomena yang sering terjadi pada mahasiswa (Lukman, Nurna Ningsih 2011 ;128). Menurut Fransisca B. Batticaca (2008:168) Herniasi Diskus Invertebralis atau disebut juga dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh penonjolan nukleus pulposus dari diskus ke dalam anulus (cincin fibrosa disekitar diskus), yang disertai dengan kompresi dari akar-akar saraf. Herniasi dapat terjadi di lumbal, lumbosakral, regio skapula, regio servikal dan berbagai kolumna vertebralis. Menurut Arif Muttaqin (2008:192) Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) adalah keadaan ketika nukleus pulposus keluar menonjol kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek. HNP merupakan suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus invertebralis/diskogenik. Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan sakroiliakal, nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (Harsono,2000) 2.1.3. Etiologi Menurut Lukman dan Nurna Ningsih (2011; 128). Penyebab LBP dapat dibagi menjadi: 1. Regangan lumbosakral akut 2. Ketidak stabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot 3. Osteoartritis tulang belakang 4. Stenosis tulang belakang 5. Masalah diskus invertebralis 6. Perbedaan panjang tungkai 7. Pada lansia ; akibat fraktur tulang belakang, osteoporosis atau metastasis tulang. 8. Penyebab lain, seperti gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik. 2.1.4. Patofisiologi Pinggang adalah bagian belakang badan yang mengemban bagian tubuh dari toraks keatas dan perut. Bagian tersebut ialah tulang belakang lumbal khususnya dan

seluruh tulang belakang umumnya. Tiap ruas tulang belakang berikut dengan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan satuan anatomi dan fisiologi. Bagian depan yang terdiri dari korpus vertebralis dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang kuat, tetapi cukup fleksibel serta bisa tahan terhadap tekanantekanan menurut porosnya, yang menahan tekanan tersebut ialah nucleus pulposus. Fleksibilitas dijamin oleh ligamenta dan fasia-fasia yang kuat yang mengikat dan membungkus korpus serta diskus intervertebralis, tetapi fleksibilitas tersebut dijamin terhadap penekukan kebelakang dan kesamping yang berlebihan oleh artikulus posterior superior yang merupakan bagian belakang tiap ruas tulang belakang. Bagian belakang ini terdiri dari pedikel, lamina serta processus spinosus dan transverses. Dalam keseluruhannya bagian belakang menyediakan terowongan yang dikenal sebagai kanalis vertebralis. Serta fasies artikulus inferior bersendi dengan faises artikulus tetangganya. Persendian tersebut terdiri dari semua unsur jaringan yang dimiliki setiap sendi biasa tubuh, yaitu kartilago, sinovial dan kapsul. Diantara padikel padikel sepanjang kolumna vertebralis terdapat lubang yang dinamakan foramen intervertebralis. Dinding belakang dibentuk oleh artikulus posterior dan dinding depannya dibentuk sebagian besar oleh diskus intervertebralis. Didalam kanalis vertebralis terdapat medulla spinalis yang membujur kebawah sampai L2 melalui setiap foramen intervertebralis setiap segmen medulla spinalis menjulurkan radiks dorsalis dan ventralisnya ke periferi menuju cervical dan torakal berkas serabut tepi itu (radiks dorslis dan ventralis) menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Tetapi didaerah lumbal dan sacral, radiks dorsalis dan ventralis berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba ditingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. Hal ini disebabkan oleh karena medulla spinalis membujur hanya sampai tingkat L.2 saja. Otot-otot yang terdapat sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan inserio pada processus transverses atau processus spinosus. Stabilitas kolumna vertebralis dijamin oleh ligamenta secara impuls nyeri terdapat ligamenta, otot-otot, periostium, lapisan louar annulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior.  Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar impuls nyeri. Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri selam a periostiumnya tidak teregang, oleh karena korpus vertebra tidak mengandung ujung-ujung serabut pengantar impuls nyeri. Proses patologi apapun yang membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-jaringan yang peka nyeri. Nyeri setempat  biasanya terus menerus atau hilang timbul. Pada penekanan nyeri dapat bertambah hebat atau diluar.  Reffered pain atau nyeri berulang yang dirasakan didaerah pinggang dapat  bersumber pada proses patologi dijaringan yang peka nyeri didaerah abdominal, pelvis ataupun tulang belakang lumbalnya sendiri.  Reffered pain  yang berasal dari tulang  belakang lumbal bagian atas dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai bawah.  Reffered pain  yang berasal dari organ-organ abdominal dan pelvis terasa disamping  pinggang dan didaerah permukaan perut sendiri.

Proses patologi di bagian retroperitoneal seperti batu ginjal, limfoma, karsinpoma, dan aneorisma aorta dapat membangkitkan reffered pain  di pinggang dengan penjalaran kedaerah perut bawah sampai garis inguinal bahkan ke labia atau testis. Reffered pain dipinggang yang bersumber pada organ di pelvis diakibatkan oleh  proses patologi apapun yang menegangkan ligament sakrouterina. Posisi uterus yang salah dapat menarik ligament tersebut dan menimbulkan reffered pain  di punggung  bagian bawah.  Nyeri radikuler menjalar secara tegas, terbatas pada dermatomnya dan sifat nyerinya lebih keras dan terasa pada permukaan tubuh. Nyeri radikuler timbul karena  perangsangan terhadap radiks hal ini berarti proses patologi yang menimbulkan nyeri radikuler harus berada disekitar foramen intervertebralis. Nyeri yang menjalar karena terlibatnya nervus isciadicus di tingkat sendi sakroiliaka atau sendi punggung pada waktu.  Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan proaktif. Otot dalam keadaan tegang terus menerus menimbulkan perasaan yang dinyatakan kebanyakan orang sebagai pegal. Sikap duduk jalan dan berdiri yang salah dapat menimbulkan sakit  pinggang. Keadaan tegang mental memberikan ketegangannya kepada otot-otot lumbal  juga, sebagaimana halnya dengan ketegangan mental yang diberikan kepada otot-otot kepala-leher-bahu. Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi prostaglandin dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai akibat input dari

reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri. Patofisiologi pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas  banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan  peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, Lumbal 4 –  Lumbal 5 dan Lumbal 5 –  Sacral 6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut. (Priguna Sidharta 2000; 203). Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset,  berbagai ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, masalah struktur dan  peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, Lumbal 4 –  Lumbal 5 dan Lumbal 5 –  Sacral 6, menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis

1. 2. 3. 4. 5.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2.1.6.

1.

2.

3.

spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut (Lukman  Nurma Ningsih, 2011 : 128-130). 2.1.5. Manifestasi Klinis Keluhan nyeri punggung akut maupun kronis (berlangsung lebih dari dua bulan tanpa perbaikan) dan kelemahan Nyeri bila tungkai ditinggikan dalam keadaan lurus, indikasi iritasi serabut saraf Adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang berlebihan) Hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal Dapat ditemukan deformitas pada tulang belakang ( Lukman Nurma Ningsih, 2011 : 130). 2.1.6. Pemeriksaan Diagnostik  Menurut Marilyn E.Doengoes (2000 : 321) ada beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menentukan diagnosa pada pasien dengan HNP (Hernia Diskus Pulposus) diantaranya : Foto Rontgen Spinal : Memperlihatkan adanya perubahan degeneratif pada tulang  belakang/ruang intervertebralis atau mengesampingkan kecurigaan patologis lain, seperti tumor, osteomielitis. Elektromiografi : Dapat melokalisasi lesi pada tingkat akar saraf spinal yang utama yang terkena. Venogram Epidural : Dapat dilakukan pada kasus dimana keakuratan dari miogram terbatas. Pungsi Lumbal : Mengesampingkan kondisi yang berhubungan infeksi, adanya darah. Tanda Leseque (Tes dengan mengangkat kaki lurus ke atas) : Mendukung diagnosa awal dari herniasi diskus invertebralis ketika muncul nyeri pada posterior. Scan CT : Dapat menunjukkan kanal spinal yang mengecil, adanya protrusi diskus invertebralis. MRI : Pemeriksaan non invasif yang dapat menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan lunak dan dapat memperkuat bukti adanya herniasi diskus. Mielogram : Mungkin normal atau memperlihatkan “penyempitan” dari ruang diskus, menentukan lokasi dan herniasi secara spesifik. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medis mencakup beberapa aspek yang diperlu diperhatikan yaitu : Dukungan Istirahat total pada tempat tidur yang datar (papan tripleks tebal tanpa kasur), kompres  panas atau dingin pada daerah nyeri dan pemasangan cervical collar atau traksi servikal Terapi fisik Terapi farmakologi : Obat anti inflamasi seperti ibuprofen atau prednisolon, relaksasi otot seperti diazepam atau cyclobenzaprine dan obat analgesik dan narkotik merupakan obat pilihan selama fase akut. Pembedahan

Dilakukan jika terjadi defisit neurologis atau kegagalan perbaikan dengan terapi konservatif. Prosedur pembedahan meliputi : diskectomy, laminektomy, spinalfusion, microdikectomy dan percutaneous diskectomy. 4. Chemunudeolysis Untuk herniasi lumbal, injeksi chymopapain kedalam diskus agar menghilangkan air dan proteoglian dari diskus, mengurangi ukuran diskus, dan tekanan subsekuen pada akar saraf ( Fransisca B. Batticaca, 2008 : 169)

2.2. Konsep Keperawatan 2.2.1. Pengkajian Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verfikasi, dan komunikasi data tentang pasien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah: pengumpulan data dari sumber primer (pasien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter & Perry, 2005:144). Langkah-langkah yang dilakukan dalam pengkajian pasien menurut Arif Mutaqqin (2008 : 352-358) terdiri dari : Pengumpulan data subjektif dan objektif pada pasien dengan gangguan sistem  persarafan sehubungan dengan HNP bergantung pada bentuk, lokasi, jenis, injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan HNP meliputi

1.

a. b.

c.

d.

e.

2.

anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian  psikososial. Anamnesis Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis. HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan  pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat benda berat atau mendorong benda berat). Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri punggung bawah. Propocatif/ paliatif Adanya riwayat trauma (mengangkat atau mendorong benda berat). Quality/ Quantity Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul yang terus-menerus. Kaji penyebaran nyeri, apakah bersifat radikular atau nyeri acuan (refered pain). Nyeri bersifat menetap, atau hilang timbul, semakin lama semakin nyeri. Nyeri bertambah hebat karena adanya faktor pencetus seperti gerakan-gerakan  pinggang batuk atau mengedan, berdiri atau duduk atau jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang bila dibuat istirahat atau berbaring. Sifat nyeri khas dari posisi  berbaring ke duduk, nyeri mulai dari pantat dan menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ketungkai bawah. Nyeri bertambah bila ditekan didaerah L 5-S1 (garis antara dua krista iliaka). Region Letak atau lokasi nyeri, minta klien menunjukkan nyeri dengan setempat-tempatnya sehingga letak nyeri dapat diketahuai dengan cermat. Saverity Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang  bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Aktivitas yang menimbulkan nyeri seperti berjalan, menuruni tangga, menyapu, dan gerakan yang mendesak. Obat-obatan yang sedang diminum seperti analgesik, berapa lama klien menggunakan obat tersebut. Time Sifatnya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilang timbul, semakin lama semakin nyeri. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Riwayat Penyakit Saat Ini Kaji adanya riwayat trauma akibat mengangkat atau mendorong benda yang berat, pengkajian yang dapat meliputi keluhan paraparesis flisid, parestesia, dan retensi urine. Keluhan pada punggung bawah, ditengah-tengah area pantat dan betis,  belakang tumit, dan telapak kaki. Klien sering mengeluh kesemutan (parastesia) atau  baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat. Pengkajian riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, yang juga  bisa minimbulkan nyeri pinggang bawah yang keluhannya hampir mirip dengan keluhan

3.

4.

5.

6.

nyeri HNP sangat diperlukan untuk penegakkan masalah klien lebih komprehensif dan memberikan dampak terhadapintervensi keperawatan selanjutnya. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi apakah klien pernah menderita tuberkolosis tulang, osteomielitis, keganasan (mieloma multipleks), dan metabolik (osteoporosis) yang semua penyakt ini sering berhubungan dengan kejadian dan meningkatkan resiko terjadinya herniasi nukleus pulposus (HNP). Pengkajian lainnya adalah menanyakan adanya riwayat hipertensi, riwayat cidera tulang belakang, diabetes melitus, dan penyakit jantung. Pengkajian ini berguna sebagia data untuk melakukan tindakan lainnya dan menghindari komplikasi. Riwayat Penyakit Keluarga Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes militus. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien perlu dilakukan untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya, perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat, dan respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat, apakah klien mengalami dampak yang timbul akibat penyakit seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ke tidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan  pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh). Adanya perubahan berupa paralisis anggota gerak bawah memberikan manifestasi berbeda pada setiap klien yang mengalami gangguan pada tulang belakang. Semakin lama klien menderita paraparise tersebut, maka makin akan bermanifestasi  pada koping yang tidak efektif. Adanya perubahan hubungan dan peran disebabkan oleh karena klien mengalami kesulitan dalam beraktivitas mengakibatkan ketidak mampuan dalam aktivitas ekonomi. Pola persepsi dan konsep diri yang ditemukan adalah klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah dan tidak kooperatif, karena klien harus menjalani rawat inap maka perawat harus mengkaji apakah keadaan iniakan memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Pengobatan HNP yang memerlukan biaya untuk  pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga. Perawat juga melakukan pengkajian terhadap fungsi neurologis dan dampak ganguan neurologisyang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit nurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi klien dengan gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu. Pemeriksaan Fisik Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian

a.

1) 2) 3) 4)

 b. c.

d.

e.

anamnesa. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan perissitem dan terarah (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada B3 (Brain) dan B6 (Bone) dan dihubngkan dengan keluhan klien. Keadaan Umum, pada HNP keadaan umum biasanya tidak mengalami penurunan kesadaran. Adanya perubahan padatanda-tanda vital brakikardi, hipotensi yang  berhubungan dengan penurunan aktivitas karena adanya paraparise. B1 (Breating) jika tidak mengganggu sistem pernapasan biasanya pada pemeriksaan : Inspeksi, ditemukan klien tidak mengalami batuk, tidak sesak napas , dan frekuensi  pernapasan normal. Palpasi, ditemukan taktil fremitus kiri dan kanan. Perkusi, ditemukan adanya sura resonan pada seluruh lapang paru. Auskultasi, ditemukan tidak terdengar bunyi napas tambahan. B2 (Blood), bila tidak ada gangguan pada sistem kardiovaskuler, biasanya kualitas dan frekuensi nadi normal, tekanan darah normal. Pada auskultasi, tidak ditemukan bunyi  jantung tambahan. B3 (Brain), merupakan pemeriksaan fokus yang lebih lengkap dibandingkan pengkajian  pada sistem yang lain.  Inspeksi umum, kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya anglus, pelvis miring/asimetris, postur tungkai yang abnormal. Hambatan pada pergerakan punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak. Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran klien biasanya kompos mentis. Pemeriksaan fungsi serebri Status mental, observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motirik. Status mental klien yang telah lama menderita HNP biasanya mengalami perubahan. Pemeriksaan saraf kranial Saraf I, biasanya pada klien HNP tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan. Saraf II, hasil tesketajaman penglihatan biasanya normal. Saraf III, IV, dan V , klien biasanya mengalami kesulitan mengangkat kelopak mata,  pupil isokor. Saraf V,  pada klien HNP umumnya tidak ditemukan paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan. Saraf VII, persepsi pengecapan dalam bats normal, wajah simetris. Saraf VIII, tidak ditemukannya tuli konduktif dan tuli persepsi. Saraf IX dan X, kemampuan menelan baik. Saraf XI, tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi, indra  pengecapan normal. Sistem motorik

1)

2) 3) f. 1) 2) g.

2.2.2

1.

2.

3.

Kaji kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki dan ibu jari, dan  jari lainnya dengan memeinta klien untuk melakukan gerak fleksi dan ekstensi lalu menahan gerakan tersebut. Ditemukan atropi otot pada meleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan dan kiri. Fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu. Pemeriksaan refleks Refleks achilles pada HNP L4-L5 negatif. Reflek lutut/patella pada HNP lateral di L4-L5 negatif. Sistem sensorik Lakukan pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar untuk menentukan dermatom yang terganggu sehigga dapat ditentukan pula radiks yang terganggu. Palpasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak memebingungkan klien. Palapasi dilakukan pada daerah yang ringan r asa nyerinya ke arah yang paling terasa nyeri. B4 (Bladder),  kaji keadaan urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunya perfusi pada ginjal. B5 (Bowel), pemenuhan nutrisi kurang karena adanya mual dan asupan nutrisi yang kurang. Lakukan pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah. Hal ini dapat menunjukkan adanya dehidrasi. B6 (Bone), adanya kesulitan dalam beraktivitas dan menggerakkan badan karena danya nyeri, kelemahan,kehilangan sensori, dan mudah lelah menyebabkan masalah padapola aktivitas dan istirahat.  Inspeksi,  karvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulus, pelvis yang miring/asimetris, muskulatur paravertebral atau bokong yang asimetris, postur tungkai yang abnormal. Adanya kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.  Palapasi, ketika meraba kolumna vertebratalis, cari kemungkinan adanya deviasi kelateral antroposterior. Palapsi pada daerah yang ringan rasa nyerinya kearah yang paling terasa nyeri. Diagnosa Keperawatan Menurut Marlyn E. Dongoes, (2000:320) diagnosa yang muncul antara lain Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan agen pencedera fisik : kompresi saraf,spasme otot ditandai dengan keluhan punggung bawah,kekakuan leher, ketidak mampuan  berjalan, perubahan tonus otot. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, spasme otot, kerusakan neuro maskular ditandai dengan keluhan nyeri pada gerakan, keterbatasan rentang gerak,  penurunan kekuatan otot. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perubahan status kesehatan, ditandai dengan ketakutan, ketidak berdayaan, ketidak mampuan untuk memenuhi harapan  peran.

4.

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan belajar  berhubungan kesalahan interpretasi informasi kurang mengingat ditandai dengan mengungkapkan masalah, dengan pernyataan salah konsepsi.

Menurut Arief Mutaqin, (2008 : 360).Diagnosis Keperawatan yang muncul adalah : 1. Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervertebratalis, tekanan didaerah distribusu ujung saraf. 2. Resiko tinggi trauma yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik, kesulitan atau hambatan dalam melakukan pergerakan punggung, pelvis, dan tungkai. 3. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot. 4. Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer, tirah baring lama. 5. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan ketidak berdayaan dan merasa tidak ada harapan, kehilangan/perubahan dalam pekerjaan. Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawata n 1. Nyeri akut  b/d agen injuri (fisik, kelainan muskulo skeletal dan system syaraf vaskuler N o

Batasan karakteristi k: Verbal Menarik nafas pan jang, merintih Mengeluh nyeri Motorik

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24  jam nyeri  berkurang / hilang dengan kriteria :

Manajemen nyeri (1400) Lakukan pengkajian nyeri secara kom prehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui  pengalaman nyeri klien. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain

Tingkat nyeri (2102) Melaporkan nyeri berkurang / hilang Frekuensi nyeri berkurang / hilang Lama nyeri  berkurang Ekspresi oral berkurang

Menyeringai kan wajah. Langkah yang terseok-seok Postur yang kaku / tidak stabil Gerakan yang amat lambat atau terpaksa Respon autonom Perubahan vital sign

/ hilang Ketegangan otot berku-rang / hilang Dapat istirahat Skala nyeri  berkurang / menurun Kontrol Nyeri (1605) Mengenal faktor-faktor  penyebab Mengenal onset nyeri Jarang / tidak pernah melakukan tindakan  pertolongan dengan non analgetik Jarang / tidak pernah menggunakan analgetik Jarang / tidak pernah melaporkan nyeri kepa-da tim kesehatan.  Nyeri terkontrol

tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan) Kurangi faktor  presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan  penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan intervensi. Ajarkan tentang teknik non farmakologi. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak  berhasil. Monitor penerimaan klien tentang mana jemen nyeri.

Tingkat Andministrasi kenyamanan Analgetik (2210) Tentukan lokasi, (2100) Klien karateristik kualitas, dan melaporkan derajat nyeri sebagai kebu-tuhan  pemberian obat.

istirahat tidur tercukupi Melaporkan kondisi fisik  baik Melaporkan kondisi psikis  baik

2

Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskuloskel etal, kekakuan sendi atau kontraktur Batasan karakteristi k:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … X 24  jam klien mampu mencapai mobilitas fisik dengan kriteria : Mobility Level

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi. Cek riwayat alergi Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri. Tentukan analgetik  pilihan rute pemberian dan dosis optimal. Pilih rute pemberian secara iv-im untuk  pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah  pemberian analgesik  pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan) Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan sekala 0-4 : 0 : Klien tidak tergantung  pada orang lain 1 : Klien butuh sedikit  bantuan 2 : Klien butuh bantuan sederhana 3 : Klien butuh bantuan  banyak 4 : Klien sangat tergantung pada

 

Postur tubuh kaku tidak stabil. Jalan terseok-seok Gerak lambat Membatasi  perubahan ge-rak yang mendadak atau cepat Sakit  berbalik

3.

Gangguan  pola tidur  b.d nyeri, tidak nyaman Batasan karakteristi k: Pasien menahan sakit (merintih, menyeringai) Pasien mengungkap kan tidak

(0208)  : Klien dapat melakukan mobilitas secara bertahap dengan tanpa merasakan nyeri. Penampilan seimbang

 pemberian pelayanan Atur posisi klien Bantu klien melakukan  perubahan gerak. Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik, keseimbangan Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan. Anjurkan keluarga klien Menggerakkan untuk melatih dan otot dan sendi memberi motivasi. Mampu Kolaborasi dengan tim  pindah tempat kesehatan lain tanpa bantuan (fisioterapi untuk Berjalan  pemasangan korset) tanpa bantuan Buat posisi seluruh  persendian dalam letak anatomis dan nyaman dengan memberikan  penyangga pada lekukan lekukan sendi serta  pastikan posisi punggung lurus. Setelah Peningkatan Tidur / dilakukan Sleep Enhancement tindakan (1850) keperawatan Kaji pola tidur / pola selama … X 24 aktivitas  jam klien dapat Anjurkan klien tidur terpenuhi secara teratur kebutuhan Jelaskan tentang tidurnya  pentingnya tidur yang dengan criteria cukup selama sakit dan : terapi. Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik, Tidur (0004) Jumlah jam  psykososial yang tidur cukup mengganggu tidur Pola tidur Diskusikan pada klien normal dan keluarga tentang

 

bisa tidur Kualitas tidur karena nyeri cukup Tidur secara teratur Tidak sering terbangun Tanda vital dalam batas normal Rest (0003) Istirahat Cukup Kualitas istirahat baik Istirahat fisik cukup Istirahat  psikis cukup Anxiety control (1402) Tidur adekuat Tidak ada manifestasi fisik Tidak ada manifestasi  perilaku Mencari informasi untuk mengurangi cemas

Menggunakan teknik relaksasi untuk mengu-rangi cemas Berinteraksi

tehnik peningkatan pola tidur Manajemen lingkungan (6480) Batasi pengunjung Jaga lingkungan dari  bising Tidak melakukan tindakan keperawatan  pada saat klien tidur Anxiety Reduction (5820) Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedur Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman Berbicara dengan pelan dan tenang Membina hubungan saling percaya Dengarkan klien dengan penuh perhatian Ciptakan suasana saling  percaya Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ketegangan Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi Berikan lingkungan yang tenang

sosial

4.

Defisit care nyeri

srlf Seteleh b.d dilakukan tindakan keperawatan  pada pasien selama 3 x 24  jam diharapkan kebutuhan  perawatan diri  pasien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil : klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap  pemenuhan kebutuhan  perawatan diri

Batasi pengunjung

Self care assistance ; 1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat  bantu 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk memenuhi  perawatan dirinya 4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas yang mandiri sesuai kemampuan

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 1, EGC, Jakarta, 2002 Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Volume 3, EGC, Jakarta, 2002 Ruth F. Craven, EdD, RN, Fundamentals Of Nursing, Edisi II, Lippincot, Philadelphia, 2000  __________. Askep LBP (Low Back Pain). Diakses pada tanggal 12 Februaei 2012. http://nursingbegin.com/askep-lbp/.

 __________.Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Low Back Pain. Diakses pada tanggal 12 Februari 201. http://sedetik.multiply.com/journal