Askep Keperawatan Kritis

 

  Sabtu, 22 Juni 2013 askep fraktur basis cranii

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN Cedera kepala (fraktur basis cranii)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKes BHAKTI MULIA PARE – KEDIRI 2011

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................... JUDUL.............................. ...................... ...................... ...................... ..................... ...................... ................ .... KATA PENGANTAR................. PENGANTAR........................... .................... ...................... ........................ ...................... .................... ............... ..... DAFTAR ISI........................ ISI........... ......................... .......................... ............................ ............................. ............................ ....................... ..........

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang ................... ............................. ...................... ....................... ...................... ..................... ..........

i ii iv

 

1.2

Rumusan Rumusa n Masalah................. Masalah .................................. .................................. ................................... ..................

1.3

Tujuan.......................................................................................

1.4

Manfaat .................... .............................. .................... ...................... ....................... ...................... ..................... ..........

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 2.2

..................................................................................................

2.3

..................................................................................................

2.4

..................................................................................................

2.5

..................................................................................................

2.6

..................................................................................................

2.7

..................................................................................................

2.8

..................................................................................................

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan............... Kesimpulan......................... ...................... ....................... ..................... ..................... ...................... ........... 3.2 Saran................... Saran.............................. ...................... ...................... ...................... ....................... ....................... ............... ....

DAFTAR PUSTAKA

CEDERA KEPALA A. DEFINISI Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan per ubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pe rgerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). 198 9).

 

Kasan (2000) mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma tembus. B.

KLASIFIKASI

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut : 1.

Berdasarkan Mekanisme

a.

Trauma Tumpul

Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera ce dera akibat kekerasaan (pukulan). b.

Trauma Tembus

Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda tajam/runcing. 2.

Berdasarkan Beratnya Cidera

Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu : a.

Cedera kepala ringan

Ø GCS 13 - 15 Ø Dapat terjadi kehilangan kesadaran a atau tau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Ø Tidak ada fraktur tengkorak, kkontusio ontusio serebral dan hematoma b.

Cedera kepala sedang

Ø GCS 9 - 12 Ø Saturasi oksigen > 90 % Ø Tekanan darah ssystole ystole > 100 mmHg Ø Lama kejadian < 8 jam Ø Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam

 

Ø Dapat mengalami fraktur tengkorak c.

Cedera kepala berat

Ø GCS 3 – 8 Ø Kehilangan kesadaran dan atau a amnesia mnesia >24 jam Ø Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai “T”.  

3.

Berdasarkan Morfologi

a.

Cedera kulit kepala

Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala ke pala dapat menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.

b.

Fraktur Tengkorak

Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur Fr aktur basis cranii secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii dan nviii (Kasan, 2000). Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi : 1.

Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah batuk, batuk, mengejan, makanan makanan yang tidak

menyebabkan sembelit. 2.

Jaga kebersihan kebersihan sekitar sekitar lubang lubang h hidung idung dan lubang telinga, jika perlu dil dilakukan akukan tampon steril (cons (consul ul ahli ahli tht)

pada bloody otorrhea/otoliquorrhea. 3.

Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang

dan kepala miring keposisi yang sehat (Kasan : 2000). c.

Cedera Otak

1)

Commotio Cerebri (Gegar Otak)

 

Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad). Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan. 2)

Contusio Cerebri (Memar Otak)

Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera kepala. Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak ot ak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, me meningginya ningginya suhu badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan kekej angan tengkuk yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas). 3)

Perdarahan Intrakranial

a)

Epiduralis haematoma

adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya. Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior. b)

Subduralis haematoma

Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah atau terjadi terj adi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial). c)

ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma

Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak. d)

Intracerebralis Haematoma

 

Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah t erjadilah subduralis haematoma. 4.

Berdasarkan Patofisiologi

a.

Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi (acelerasi-deceler asi rotasi) yang menyebabkan gangguan pada  jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi. b.

Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain. C. ETIOLOGI 1.

Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera kepala adalah karena

adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :

a.

Trauma primer

Terjadi karena benturan llangsung angsung atau tidak langsung (akselerasi dan dan deselerasi) b.

Trauma sekunder

Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik. 2. 3. 4.

Trauma akibat persalinan Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat olahraga. Jatuh

5. Cedera akiba akibatt kekerasan. D. MANIFESTASI KLINIK 1.

Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2.

Kebingungan

3.

Iritabel

4.

Pucat

 

5.

Mual dan muntah

6.

Pusing

7.

Nyeri kepala hebat

8.

Terdapat hematoma

9.

Kecemasan

10. Sukar untuk dibangunkan dibangunkan 11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrh (otorrhea) ea) bila fraktur tulang temporal. E.

PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala gej ala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi, kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi deseler asi yang cepat dari tulang tengkorak. Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam rongga tengkorak (TIK normal normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa lesi, pergeseran otot. Cedera primer, yang terjadi terj adi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera ceder a sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. cede ra. Konsekuensinya meliputi hiperemi

 

(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan te kanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi terj adi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya. Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung te rgantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan ker usakan yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang y ang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).

F.

Pathway Kecelakaan, jatuh

 

  Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Terputusnya kontinuitas aringan tulang

Terputusnya kontinuitas aringan kulit, otot dan vaskuler

 

 

Bersihan jalan napas tidak efektif

Nyeri

 

 

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah se telah injuri. 2.

MRI

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. 3.

Cerebral Angiography

Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan per darahan dan trauma. 4.

EEG (Elektroencepalograf)

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis 5.

X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang. 6.

BAER

 

Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil 7.

PET

Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak 8.

CSF, Lumbal Pungsi

Dapat dilakukan jika diduga terjadi ter jadi perdarahan subarachnoid dan untuk mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal. 9.

ABGs

Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi penin peningkatan gkatan tekanan intrakranial 10. Kadar Elektrolit Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial 11. Screen Toxicologi Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. G. PENATALAKSANAAN Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1.

Observasi 24 jam

2.

Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya terj adinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak. 3.

Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4.

Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.

5.

Terapi obat-obatan.

a.

Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya

trauma. b.

Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi.

c.

Pengobatan anti anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

 

d.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan

metronidasol. e.

Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan

cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP). 6.

Pembedahan bila ada indikasi.

H. KOMPLIKASI 1.

Hemorrhagie

2.

Infeksi

3.

Edema serebral dan herniasi

I.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN a.

Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat b.

Identitas Penanggung jawab

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat. c.

Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris simetr is / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular. Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien. d.

Pengkajian persistem

1). Keadaan umum 2). Tingkat kesedaran : composmetis, composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma 3). TTV

 

4). Sistem Pernapasan Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi ronchi. 5). Sistem Kardiovaskuler Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi bradikardi kemudian takikardi. 6). Sistem Perkemihan Inkotenensia, distensi kandung kemih 7). Sistem Gastrointestinal Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan selera 8). SistemMuskuloskeletal Kelemahan otot, deformasi 9). Sistem Persarafan Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus, kehilangan kehilangan pendengaran, pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan . Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh. t ubuh. a.

Nervus cranial

N.I

:

penurunan daya penciuman

N.II

: pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan

N.III, N.IV, N.VI

: penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta

tidak dapat mengikuti perintah, anisokor. N.V N.VII, N.XII N.VIII

: gangguan mengunyah :lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada 2/3 anterior anterior lidah : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh

N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

 

  b.

Skala Koma glasgow (GCS)

NO

KOMPONEN

NILAI

HASIL

1

VERBAL

1

Tidak berespon

2

Suara tidak dapat dimengerti, rintihan

3

Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak nyambung dengan pertanyaan

2

3

MOTORIK

Reaksi membuka mata

4

Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat

5

Orientasi baik

1

Tidak berespon

2

Ekstensi abnormal

3

Fleksi abnormal

4

Menarik area nyeri

5

Melokalisasi nyeri

6

Dengan perintah

1

Tidak berespon

2

Rangsang nyeri

3

Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)

4

Spontan

(EYE)

c.

Fungsi motorik

Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan digunakan secara internasional : RESPON

SKALA

Kekuatan normal

5

Kelemahan sedang

4

 

Kelemahan berat (antigravity)

3

Kelemahan berat (not antigravity)

2

Gerakan trace

1

Tak ada gerakan

0

KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN a.

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan

b.

Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata

c.

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia

d.

Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.

e.

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.

f.

Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.

g.

Resti injury b.d kejang.

h.

Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak

i.

Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas

 j.

Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah. mual-muntah.

 

 

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Kaji

- Ronki, mengi

diharapkan klien dapat mempertahanakan patensi napas dengan

kepatenen

menunjukan

kriteria hasil :

 jalan napas

aktivitas sekret

a. Bunyi napas vesikuler

2. Beri posisi

O. a.

b. Tidak ada spuntum c. Masukan cairan adekuat.

semifowler.

yang dapat menimbulkan penggunaan otot-

3. Lakukan

otot asesoris dan

penghisapan

meningkatkan

lendir dengan

kerja pernapasan.

hati-hati selama 10-15 menit. Catat sifat-sifat, warna dan bau

- Membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan.

sekret. Lakuka

- Pengisapan dan

n bila tidak

membersihkan

ada retak

 jalan napas dan

pada tulang

akumulasi dari

basal dan

sekret. Dilakukan

robekan dural.

dengan hati-hati

4. Berikan

untuk menghindari terjadinya

 

posisi semi

iritasi saluran dan

pronelateral/

reflek vagal.

miring atau terlentang setiap dua  jam.

- Posisi semi prone dapat membantu keluarnya sekret

5. Pertahanka

dan mencegah

n masukan

aspirasi.

cairan sesuai

Mengubah posisi

kemampuan

untuk merangsang

klien.

mobilisi sekret dari

6. Berikan bronkodilator

saluran pernapasan.

IV dan aerosol

- Membantu

sesuai

mengencerkan

indikasi.

sekret, meningkatkan pengeluaran sekret. - Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret serta relaksasi otot halus/spsponsne bronkus.

b.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Pantau

- Perubahan

diharapkan klien mempunyai pola pernapasan yang efektif dengan kriteria hasil:

frekuensi, irama dan

dapat menandakan

kedalaman

awitan komplikasi

pernapasan.

pulmo atau

Catat

menandakan

ketidakteratur

luasnya

an

keterlibatan otak.

pernapasan.

Pernapasan

a. Pola napas nomal (irama teratur, RR = 16-24 x/menit). b. Tidak ada pernapasan pernapasan cuping hidung. c. Pergerakan dada simetris. d. Nilai GDA normal. normal.

lambat, periode aprea dapat

PH darah = 7,35-7,45. PaO2 = 80-100 mmHg.

2. Catat

menandakan perlunya ventilasi

kompetensi reflek GAG

 

PaCO2 = 35-45 mmHg. HCO3- = 22-26 m.Eq/L

dan kemampuan untuk melindungi  jalan napas sendiri.

mekanis. - Kemampuan mobilisasi penting untuk pemeliharaaan  jalan napas.

3. Tinggikan

Kehilangan reflek

kepala tempat

batuk

tidur sesuai

menandakan

indikasi.

perlunya jalan

4. Anjurkan kllien untuk

napas buatan/intubasi.

bernapas

- Untuk

dalam dan

memudahkan

batuk efektif.

ekspansi paru dan

5. Beri terapi

menurunkan

O2 tambahan.

adanya kemugkinan lidah

6. Pantau

 jatuh menutupi

analisa gas

 jalan napas.

darah, tekanan oksimetri.

- Mencegah atau menurunkan atelektasis. - Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam mencegah hipoksia. - Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa.

c.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Kaji status

- Hasil dari

diharapkan klien mempunyai perfusi jaringan adekuat dengan

neurologis

pengkajian dapat

kriteria hasil:

yang berhubungan

diketahui secara dini adanya tanda-

 

dengan tanda-

tanda peningkatan

tanda

TIK sehingga dapat

peningkatan

menentukn arah

(TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,5-37,50C, Nadi: 80-100 x/menit, RR:

TIK, terutama

tindakan

16-24 x/m)

CGS.

selanjutnya serta

a. Tingkat kesadaran normal (composmetis). b. TTV Normal.

manfaat untuk 2. Monitor TTV; TD, denyut nadi, suhu, minimal setiap jam sampai klien stabil. 3. Tingggikan posisi kepala dengan sudut 15-45o tanpa

menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan keruskan SSP. - Dapat mendeteksi secara dini tanda-anda peningkatan TIK, misalnya hilangnya autoregulasidapat

bantal dan posisi netral.

mengikuti kerusakan

4. Monitor

vaskularisasi

suhu dan atur

selenral lokal.

suhu

Napas yang tidak

lingkungan

teratur dapat

sesuai

menunjukkan

indikasi.

lokasi adanya

Batasi pemak

gangguan serebral.

aian selimut dan kompres

- Posisi kepala dengan sudut 15-

bila de mam.

45o dari kaki akan

5. Monitor

meningkatkan dan

asupan dan

memperlancar

keluaran

aliran balik vena

setiap delapan

kepala sehingga

 jam sekali.

mengurangi kongesti

6. Berikan

cerebrum, dan

O2 tambahan

mencegah

sesuai

penekanan pada

indikasi.

saraf medula

7. Berikan

spinalis yang

 

obat-obatan antiedema seperti manito, gliserol dan losix sesuai indikasi.

menambah TIK. - Deman menandakan adanya gangguan hipotalamus: peningkatan kebutuhan metabolik akan meningkatkan TIK. - Mencegah kelibahan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi peningkatan TIK. - Mengurangi hipokremia yang dapat meningkatkan vasoditoksi cerebri, volume darah dan TIK. - Manitol/gliserol merupakan cairan hipertonis yang berguna untuk menarik cairan dari intreseluler dan ekstraseluler. Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang berguna untuk mengurangi edema otak.

d.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Kaji respon

- Informasi yang

 

diharapkan klien mengalami perubahan persepsi sensori dengan

sensori

penting untuk

kriteria hasil:

terhadap

keamanan kllien ,

panas atau

semua sistem

dingin, raba

sensori dapat

atau

terpengaruh

sentuhan.

dengan adanya

Catat perubahan-

perubahan yang melibatkan

perubahan

kemampuan untuk

yang terjadi.

menerima dan

a. Tingkat kesadaran normal. E4 M6V5. b. Fungsi alat-alat indera baik. c. Klien kooperatif kembali dan dapat berorientasi pa pada da orang, waktu dan tempat.

2. Kaji persepsi klien,

berespon sesuai stimulus.

baik respon

- Hasil pengkajian

balik dan

dapat

koneksi

menginformasikan

kemampuan

susunan fungsi

klien

otak yang terkena

beroerientasi

dan membantu

terhadap

intervensi

orang, tempat

sempurna.

dan waktu.

- Merangsang

3. Berikan

kembali

stimulus yang

kemampuan

berarti saat

persepsi-sensori.

penurunan kesadaran.

- Gangguan persepsi sensori

4. Berikan

dan buruknya

keamanan klien dengan

keseimbangan dapat

pengamanan

meningkatkan

sisi tempat

resiko terjadinya

tidur, bantu

injury.

latihan jalan dan lindungi dari cidera. 5. Rujuk pada ahli fisioterapi , terapi deuposi,

- Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana

 

wicara, terapi

penatalaksanaan

kognitif.

terintregasi yang berfokus pada peningkatan evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif dan ketrampilan perseptual.

e.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, nyeri

1. Tentukan

- Informasi akan

berkurang atau terkendali dengan kriteria hasil:

riwayat nyeri,

memberikan data

lokasi,

dasar untuk

intensitas,

membantu dalam

keluhan dan

menentukan

durasi.

pilihan/keeferktifa

a. Pelaporan nyeri terkontrol. b. Pasien tenang, tidak gelisah. c. Pasien dapat cukup istirah istirahat. at.

2. Monitor TTV. 3. Buat posisi kepala lebih

n intervensi. - Perubahan TTV merupakan indikator nyeri.

tinggi (15-

- Meningkatkan

45o).

dan melancarkan

4. Ajarkan latihan teknik relaksasi seperti latihan napas dalam. 5. Kurangi stimulus yang tidak menyenangka n dari luas dan berikan

aliran balik darah vena dari kepala sehingga dapat mengurangi edema dan TIK. - Latihan napas dapat membantu pemasukan O2 kebih banyak , terutama untuk oksigenasi otot.

tindakan yang

- Respon yang

menyenangka

tidak menyenangk

n seperti

an menambah

masase.

ketegagngan saraf dan mamase akan mengalihkan reng

 

sang terhadap nyeri. f..

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Periksa

- Mengidentifikasi

diharapkan klien mampu melakukan aktifitas fisik d dan an ADL dengan

kembali

kemungkinan

kriteria hasil:

kemampuan

kerusakan yang

a. Klien mampu pulih pulih kembali pasca akut dalam mempertahankan

dan keadaan secara

terjadi secara fungsional dan

fungsional

mempengaruhi

b. Tidak terjadi komplikasi , seperti dekubitus, bronkopnemonia bronkopnemonia

pada

pilihan intervensi

tromboplebitis dan kontraktur sendi.

kerusakan

yang akan

yang terjadi

dilakukan

fungsi gerak.

c. Mampu mempertahankan mempertahankan keseimbangan fungsi fungsi tubuh. - Seseorang dalam setiap kategori 2. Kaji tingkat

mempunyai resiko

kemampuan

kecelakaan,

mobilitas dengan

namun dengan kategori nilai 2-4

skala 0-4

menpunyai resiko yang terbesar

0: Klien tidak

untuk terjadinya

bergantung

bahaya.

orang lain. 1: Klien butuh sedikit bantuan. 2: Klien butuh bantuan sederhana. 3: Klien butuh bantuan atau peralatan yang banyak.

- Dapat meningkatkan sirkulasi seluruh

4: Klien butuh

tubuh dan

sangat

mencegah adanya

bergantung

tekanan pada

pada orang

organ yang

 

lain.

menonjol.

3. Atur posisi klien dan ubah posisi secara teratur tiap

  Mempertahanka n fungsi fungsi sendi sendi dan mencegah resiko tromboplebitis.

dua jam sekali

- Meningkatkan

bila tidak ada

sirkulasi dan

kejang atau

meningkatkan

setelah empat

elastisitas kulit dan

 jam pertama.

menurunkan

4. Bantu klien melakukan

resiko terjadinya ekskariasi kilit

gerakan sendi

-

secara teratur.

  Mempertahanka n mobilisasi dan fungsi sendi/posisi

5. Pertahanka

normal

n linen tetap

ekstremitas dan

bersih dan

menurunkan

bebas kerutan

terjadinya vena statis - Meningkatkan kesembuhan dan membentuk kekuatan otot

6. Bantu untuk melalukan latihan rentang gerak aktif/pasif

 

 

7. Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan kebutuhan ADL sesuai kemampuan

g

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Observasi

- Mengetahui

diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil:

tanda-tanda

saat terjadinya

kejang, waktu

kejang untuk

a. Pernyataan pemahaman faktor yang yang trlibat dalam kkemungkinan emungkinan cedera. b. Menunjukkan perilaku , gaya hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi dari cedera c. Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkatkan keamanan

antisipasi 2. Pertahanka

- Menurunkan

n penghalang

terjadinya trauma

tempat tidur terpasang 3. Jauhkan

- Menurunkan

benda-benda

terjadinya trauma

yang dapat melukai klien 4. Pertahanka

- Menurunkan

n agar lidah tidak tergigit

terjadinya trauma

5. Berikan

- Mengendalikan

obat sesuai

kejang

dengan indikasi, misal antikonvulsan

h

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Pertahanka

- Menurunkan

diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

n teknik

resiko terjadinya

aseptik dan

infeksi dan

 

a. Tidak ada ada tand tanda-tanda a-tanda infeksi, infeksi, rubor, kalor, dolor. b. Suhu tubuh tubuh 36,5-37,5 oC c. Mencapai penyembuhan tepat waktu

teknik cuci

kontaminasi silang

tangan yang tepat bagi pasien, pengunjung

d. Berpartisipasi dalam intervensi intervensi dalam pencegahan infeksi

maupun staf. 2. Pantau

- Peningkatan

suhu secara

suhu merupakan

teratur

salah satu indikator terjadinya infeksi

3. Ubah posisi

- Mencegah

klien dengan

kerusakan kulit

sering. Pertahankan linen tetap kering dan bebas dari kerutan. 4. Batasi/hind

- Menurunkan

ari prosedur

resiko kontaminasi

invansif

i..

5. Beri

-

antibiotik

  Mengidentifikasi

sesuai indikasi

infeksi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Inspeksi

- Kulit biasanya

diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

seluruh area

cenderung rusak

kulit. Catat

karena perubahan

adanya

sirkulasi perifer,

b. Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

kemerahan

tekanan

c. Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah

2. Lakukan

- Meningkatkan

kerusakan kulit.

perubahan

sirkulasi pada kulit

posisi sesering

dan mengurangi

mungkin

tekanan pada

a. Mengidentifikasi faktor faktor resiko indiv individual. idual.

daerah tulang yang menonjol 3. P Pe ertahanka

-

 

n linen tetap

mengurangi/me

kering, bersih

ncegah adanya

dan bebas

iritasi kulit

kerutan 4. Tinggikan

- Meningkatkan

ekstremitas bawah secara

arus balik vena, mencegah/mengu

periodik

rangi pembentukan edema

5. Masase

- Meningkatkan

penonjolan

sirkulasi ke

tulang dengan

 jaringan,

lembut

meningkatkan

menggunakan

tonus vaskuler dan

krim/lotion

mengurangi edema jaringan

 j.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,

1. Ukur

- Penurunan

diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

haluaran dan

haluaran urin dan

BJ urin. Catat

BJ akan

ketidakseimba

menyebabkan

ngan input

hipovolemia.

a. TTV dalam batas normal TD 120/80 mmHg, nadi 60-100x/menit, suhu 36,5-37,5 oC, RR 1624x/menit b. Nadi perifer perifer teraba kuat c. Haluaran urin adekuat adekuat

dan output. 2. Dorong

- Memperbaiki

masukan

kebutuhan cairan

cairan peroral sesuai toleransi 3. Pantau

- Pengurangan

tekanan darah

dalam sirkulasi

dan denyut

volume cairan

 jantung

dapat mengurangi tekanan darah, mekanisme kompensasi awal takikardi untuk meningkatkan curah jantung dan

 

tekanan darah sistemik 4. Palpasi

- Denyut yang

denyut perifer

lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipovolemi

5. Kaji

- Merupakan

membran

indikator dari

mukosa,

kekurangan

turgor kulit,

volume cairan dan

dan rasa haus

sebagai pedoman untuk penatalaksaan rehidrasi

6. Berikan tambahan cairan parenteral sesuai indikasi

- Memperbaiki kebutuhan cairan

 

 

DAFTAR PUSTAKA Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines G uidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia : F.A. Davis Company. Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company. Asikin, Z. 1991. Simposium Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta. Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press Saanin, S dalam Neurosurgeon.  Neurosurgeon. mailto:%[email protected]  mailto:%[email protected]  Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC. Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC. Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana B huana Ilmu Populer. Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto Set o Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya. Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Be dah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya : Airlangga Univ. Press. Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI. Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. Dr . KARYADI SEMARANG I.

PENGKAJIAN

IDENTITAS 1.

Identitas Klien

Nama

: An H

Umur

: 7 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999 Golongan Darah

: O

Pendidikan terakhir : TK Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status perkawinan Pekerjaan

: Belum menikah : Pelajar

TB/BB

: 100 cm/36 Kg

Alamat

: Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat

Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007 Tanggal pengkajian pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00 08.00 2.

Identitas Penanggung jawab

Nama

: Ny. E

Umur

: 32 Tahun

 

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Hubungan dengan klien : Ibu Pendidikan Terakhir

: Sarjana

Pekerjaan

: Guru

Alamat B.

: Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran Semarang barat Telepon : 08152238509

RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien - - - - - : Tinggal serumah C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

 

Tipe tempat tinggal

: Permanen

Jumlah kamar

: Lima

Kondisi tempat tinggal

: Nyaman, bersih

Jumlah orang yang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4 orang

D. STATUS KESEHATAN 1.

Status Kesehatan saat ini

a. Alasan masuk RS Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian, kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan kirinya. b. Faktor pencetus

: Jatuh

c. Keluhan Utama

: Pusing

d. Faktor yang memperberat

: Terbentur aspal

e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember 2007 2.

Status kesehatan masa lalu

a.

Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam

b.

Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan

c.

Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi

d.

Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.

e.

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit keturunan lainnya.

f.

Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT

3.

Status kesehatan keluarga

 

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi, hepatitis. E.

TINJAUAN SISTEM

Keadaan Umum

: Lemah

Tingkat Kesadaran

: Composmetis

Skala Koma Glasgo : E4V5M6 TTV

: TD 110/70 mmHg Nadi 104 x/mnt

1.

RR 24 x/mnt Suhu 39, 2 0C

Sistem Pernapasan

Ø Gejala (Subyektif) a.

Tidak Dispnea

b.

Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis, asma, TBC, Emfisema,

Pneumonia c.

Tidak menggunakan alat bantu pernapasan

Ø Tanda (obyektif) a.

Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal

b.

Tidak menggunakan otot bantu napas

c.

Traktil fremitus teraba sama kanan kiri

d.

Bunyi napas vesikuler

e.

Tidak sianosis

f.

Klien tampak gelisah dan bicara kacau

2.

Sistem Kardiovaskuler

Ø Gejala (Subyektif) a.

Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung

b.

Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun penyembuhan lambat

c.

Tidak ada nyeri dada

Ø Tanda (obyektif)

 

a.

TD

: TD 110/70 mmHg

b.

Nadi/pulsasi

1)

Karotis

2)

Temporalis

3)

Juguralis

: teraba

4)

Radialis

: teraba

5)

Femoralis

: teraba

6)

Popliteal

: teraba

7)

Posyibial

: teraba

8)

Dorsal pedis : teraba

c.

Bunyi jantung

: S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit, ireguler, dangkal

d.

Ekstremitas

: Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak ada varises maupun phlebitis

e.

Warna

: Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis, bibir lembab, sklera putih

3.

Sistem Integumen

: teraba : teraba

Ø Gejala (Subyektif) a.

Tidak ada riwayat gangguan kulit

b.

Tidak ada keluhan

Ø Tanda (obyektif) Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal. 4.

Sistem Perkemihan

Ø Gejala (Subyektif) a.

Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

b.

Tidak ada riwayat penggunaan deuretik

c.

Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK

d.

Tidak ada kesulitan BAK

 

Ø Tanda (obyektif) a.

Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi

b.

Tidak ada distensi kandung kemih

c.

Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau khas

5.

Sistem Gastrointestinal

Ø Gejala (Subyektif) a.

Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu dan klien sering ngemil. Minum 6-8

gelas/hari. b.

Tidak ada ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak

ada masalah mengunyah/menelan

Ø Tanda (obyektif) a.

TB/BB

: 100cm/36 cm

b.

Turgor kulit

: baik

c.

Tidak ada asites

d.

Kondisi mulut

: gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih

e.

Inspeksi

: Datar

f.

Auskultasi

: Bising usus 15 x/ menit

g.

Perkusi

: Timpani

h.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

6.

Sistem Eliminasi

Ø Gejala (Subyektif) a.

Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari

b.

Tidak ada kesulutan BAB

c.

Tidak penggunaan laksantif

d.

Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi

 

Ø Tanda (obyektif) a.

Pola BAB

: dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak ada retensi

b.

Karakteristik feses

7.

Sistem Endokrin

: warna kuning kecoklatan, bau khas

Ø Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Ø Tanda (obyektif) Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe 8.

SistemMuskuloskeletal

Ø Gejala (Subyektif) Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

Ø Tanda (obyektif) a.

Kekuatan otot 5

: 5

3

5

b.

Kemampuan aktifitas

c.

Tidak terjadi deformitas

9.

Sistem Reproduksi

: Aktivitas dibantu keluarga

Ø Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Ø Tanda (obyektif) Klien berjenis kelamin perempuan 10. Sistem Persarafan Ø Gejala (Subyektif) Klien mengeluh nyeri kepala

 

Ø Tanda (obyektif) a.

GCS E4V5M6 = 15

b.

Nervus cranial

N.I (olfaktorius) Tidak ada masalah penciuman N.II (optikus) Tidak ada gangguan penglihatan N.III (okulomotorius) Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah N.IV (troklearis) Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri N.V (Trigeminus) Tidak ada gangguan mengunyah N.VI (abdusen) Bola mata dapat menyudut N.VII (fasialis) Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa manis, m anis, asam, asin N.VIII (auditoriusvestibularis) Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau jatuh, tidak ada gangguan ga ngguan bicara N.IX (glasovaringeal) Klien membedakan rasa pahit N.X (vagus) Tidak ada gangguan menelan N.XI (asesori) Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat

 

N.XII (hipoglasus) Klien dapat menggerakkan lidah 11. Sistem Penglihatan Ø Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Ø Tanda (obyektif) a.

Visus : mata kanan dan kiri 6/6

b.

Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah

c.

Konjungtiva : anemis

d.

Pupil : peka terhadap cahaya

e.

Sclera : putih

f.

Penampilan bola mata : baik

g.

Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata, klien sering menguap

12. Sistem Pendengaran Ø Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Ø Tanda (Obyektif) a.

Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda peradangan

b.

Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran

c.

Membrane timpani : abu-abu

d.

Fungsi pendengaran : baik

13. Sistem Pengecapan Ø Gejala (Subyektif)

 

Tidak ada keluhan Ø Tanda (obyektif) a.

Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit

b.

Warna lidah putih

14. Sistem Penciuman Ø Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Ø Tanda (obyektif) Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum F.

DATA TAMBAHAN

1.

Pengkajian nyeri

P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri S : Skala nyeri 8 T : Nyeri berlangsung terus-menerus 2.

Pola Aktivitas

a.

Sebelum di RS

Klien dapat melakukan aktivitas sendiri b.

Selama di RS

Aktivitas dibantu keluarga 3.

Pola tidur dan istirahat

a.

Sebelum di RS

Waktu

: 21.00-05.30

Lama tidur

: 8,5 jam

 

Kebiasaan pengantar tidur Kesulitan tidur b.

: nonton TV : tidak ada

Selama di RS

Waktu

: 20.00-06.00

Lama tidur

: tiap 5-10 menit terbangun karena pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain

Kebiasaan pengantar tidur Kesulitan tidur

: tidak ada : sulit tidur dikarenakan pusing dan takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG 1.

Laboratorium tanggal 2 Desember 2007

Hematologi Hemoglobin

11,4

gr%

13,00 – 16,00

Hematokrit

34,3

%

40,00 – 54,00

Eritrosit

4,26

juta/ mmk

4,50 – 6,50

MCH

26,80

pg

MCV

80,60

fL

MCHC

33,20

g/dL 9,00 – 36,00

Leukosit Trombosit

27,00 – 32,00 76,00 – 96,00

18,50

ribu/mmk

4,00 – 11,00

426

ribu/mmk

150,0 – 400,0

131

mg/dl 80 – 110

Kimia klinik Glukosa sewaktu Ureum

13

mg/dl 15 – 39

Creatinin

0,61

mg/dl 0,60 – 1,30

140

mmol/L

Elektrolit Natrium Kalium

3,5

mmol/L

136 - 145 3,5  5,1  –

 

Chlorida

111

mmol/L

98 – 107

Kalsium

2,37

mmol/L

2,12-2,52

2.

CT Scan tanggal 2 Desember 2007

Tidak ada perdarahan 3.

X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007

COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula 4.

Terapi tanggal 3 Desember 2007

a.

Infus RL 20 tetes/menit

b.

Parasetamol sirup 3xsendok takar

c.

Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v

d.

Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v

e.

Diet biasa

H. ANALISA DATA No.

DATA FOKUS

ETIO

MAS

T

LOGI

ALAH

T D

1.

DS: - Klien mengatakan pusing pusing dan nyeri nyeri pada

Trau

Gang

ma

guan

Jarin

rasa

gan

nyam an :

tangan kiri dengan skala nyeri 8 DO:

nyeri P: Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan. Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R: Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri T: Nyeri berlangsung terus-menerus. - Klien tampak mringis menahan sakit. - Klien tampak hatihati- hati hati dalam dalam melakukan melakukan

 

setiap gerakan. TTV:

TD: 110/70 mmHg RR: 24 x/menit Nadi: 104 x/menit Suhu 39,2oC

2.

DS: - Keluarga mengatakan dua hari ini klien panas tinggi.

Pros

Hiper

es

termi

Infek

a

si

DO: - Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit - Leukosit : 18,5 ribu/mmk - Klien berbicara kacau - Klien tampak gelisah 3.

DS: - Klien mengatakan tidak bisa tidur tidur karena nyeri kepala. - Klien mengatakan sering terbangun

-

Peru

  Ny

baha

eri

n

  Sit uasi

dari tidur karena mendengar teriakan pasien

lingk

lainnya.

unga n

ÿÿ1033ÿÿgnp1ÿÿÿÿinÿÿsiÿÿ91ÿÿ28ÿÿharrsid8340306 ÿÿ1033ÿÿgnp1ÿÿÿÿinÿÿsiÿÿ91ÿÿ 28ÿÿharrsid8340306 ÿÿÿÿnd20ÿÿs22ÿÿÿs DO:

- Klien tampak mengantuk - Mata merah

pola tidur

 

- Terdapat kantung mata - Sering menguap 4

DS: - Klien mengatakan seluruh

Penurunan

Gangguan

kekuatan

mobilitas fisik.

otot.

badannya masih terasa sakit dan lemas. DO 5

3

5

5

- Kekuatan otot

- Nyeri pada tangan kiri - ADL dibantu keluarga. a.

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan Hipertermia b.d proses infeksi Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot. I.

III. Intervensi Keperawatan T

No. DP

TUJUAN

INTERVENSI

RASIO

T

NAL

D .

1.

Setelah dilakukan asuhan

1. Teliti keluhan keluhan nyeri. Catat

-

keperawatan selama tiga hari,

intensitas, karakteristik, lokasi,

  Nyeri

nyeri hilang atau terkontrol.

lamanya, faktor yang

merup

memperburuk dan meredakan.

akan

KH: 1.

pengal Klien melaporkan nyeri

aman subjek

hilang atau terkontrol.

tif dan

 

2.

Klien menunjukkan postur

rileks dan mampu tidur.

harus dijelas kan oleh individ u. Identif  ikasi karakt eristik nyeri dan faktor yang berhu bunga n merup kan satu hal yang amat pentin g untuk memili h interv ensi yang cocok dan untuk menge valuasi keefek tifan sari terapi yang

 

diberik an. 2. Observasi adanya tandatanda-

-

tanda nyeri non-verbal,

  Mer

seperti

upaka

gelisah, ekspresi wajah, menangis, mringis, perubahan

n indikat

frekuensi jantung atau

or

pernapasan dan tekanan darah.

atau deraja t nyeri yang tidak langsu ng.

3. Berikan lingkungan lingkungan yang

-

tenang untuk istirahat.

  Men urunk an stimul asi berlebi han yang dapat mengu rangi rasa nyeri.

4. Berikan kompres dingin pada

-

kepala.

  Meni ngkatk an rasa nyama n dan menur unkan vasodil

 

atasi.

5. Gunakan teknik relaksasi, relaksasi,

-

seperti napas-napas panjang dan

  Mem

visualisasi.

berika n pasien sejuml ah penge ndali nyeri dan atau dapat menu bah mekan isme sensas i nyeri dan mengu bah persep si nyeri.

6. Anjurkan pasien untuk

-

menggunakan pernyataan positif

  Pemi

, seperti ”saya akan sembuh.” 

kiran negatif dapat menin gkatka n ketega ngan yang menin gkatka

 

n nyeri dan sakit kepala . 7. Berikan analgesik, analgesik, seperti seperti asam mefenamat sesuai indikasi.

  Men urunk an nyeri.

2.

Setelah dilakukan asuhan

8. Pantau suhu suhu pasien. pasien.

-

keperawatan selama tiga hari,

Perhatikan menggigil

  Suhu

klien tidak mengalami

/diaforesisi.

38,941,1 o

hipertemi.

C KH:

menu

1.

Suhu tubuh 36,5-37,5oC.

njukka n

2.

Tidak menggigil.

proses inferks i akut. 9. Pantau suhu lingkungan,

-

batasi atau tambahkan linen

  Suhu

tempat tidur sesuai indikasi.

ruanga n atau  jumlah selimu t diubah untuk memp ertaha nkan suhu mende kati norma l.

10.

-

 

Men

Berikan kompres.

urunk an dema m. 11.

Berikan antipiretik.

  Men gurang i dema m.

3.

Setalah dilakukan asuhan

1. Tentukan kebiasaan tidur

-

keperawatan selama tiga hari,

biasanya dan perubahan yang

  Men

klien dapat tidur nyenyak.

terjadi.

gkaji perlun ya dan

KH: 1.

mengi

Melaporkan perbaikan

dentifi

dalam pola istirahat.

kasi 2.

Mengungkapkan

interv

peningkatan rasa sejahtera dan

ensi

sopan.

yang tepat. 2. Berikan atau letakkan

-

beberapa barang milik pribadi,

  Meni

misal bantal, guling, boneka dsb.

ngkatk an kenya man tidur dan dukun gan fisiolo gis.

3. Tingkatkan regimen

-

kenyaman sebelum tidur,

  Meni

 

misalnya masase, susu hangat.

ngkatk an efek relaks asi.

4. Instruksikan tindakan relaksasi.

  Mem bantu mengi nduksi tidur.

5. Kurangi kebisingan dan

-

lampu.

  Mem berika n situasi kondu sif untuk tidur.

6. Hindari mengganggu bila bila

-

mungkin (misal: untuk obat atau

  Tidur

terapi.

tidak tergan ggu lebih menim bulkan rasa segar dan klien mungk in tidak bisa kemba li tidur setela h

 

terban gun. 4.

Setelah dilakukan asuhan

1. Periksa kembali kemampuan

-

keperawatan selama tiga hari,

dan keadaan secara fungsional

  Men

klien tidak mengalami

pada kerusakan yang terjadi.

gidenti

gangguan mobilitasi fisik.

fikasi kemun

KH: 1.

gkinan kerusa

Kekuatan otot meningkat.

kan 2.

Klien dapat membedakan

secara

APL sesuai toleransi. 3.

fungsi onal

Melakukan kembali atau

dan

mempertahankan posisi fungsi

memp

optimal.

erngar uhi

4. Mempertahankan atau

pilih interv

meningkatkan kekuatan dan

ensi

fungsi tubuh tubuh pada bagian yang

yang

sakit.

akan dilaku kan. 2. Kaji ulang derajat mobilitasi mobilitasi

-

oasien menggunakan skala

  Skala

ketergantungan (0-4)

0. Pasien mamp u mandi ri.   Skala 1 Klien meme rlukan

 

bantu an atau perala tan mobili sasi yang minim al.   Skala 2 Meme rlukan bantu an sedan g atau diajark an.   Skala 3 Meme rlukan bantu an atau perala tan secara terusmener us dan alat khusus .

 

  Skala 4 Tergan tung secara total pada permb eri asuha n. Seseor ang dalam skala 2 -4 memp unyai resiko yang besar bahay a sehub ungan denga n imobili sasi. 3. Berikan atau bantu

-

melakukan latihan tentang

  Mem

gerak.

pertah ankan mobili sasi dan fungsi sendi

 

atau posisi norma l ekstre mik dan menur unkan terjadi nya vena statis 4. Pertahankan linen linen tetap

-

bersih, kering dan bebas dari

  Meni

kerutan.

ngkatk an sirkula si dan elastisi tas kulit serta menur unkan resiko terjadi nya ekskor iasi kulit.

5. Anjurkan klien untuk melatih melatih

-

tangan kiri.

  Stim ulus vena return dan mence gah tromb

 

us vena. 6. Berikan tindakan

-

pengamanan atau pasang

  Men

pengaman tempat tidur.

cegah pasien cidera atau  jatuh.

7. Anjurkan klien klien untuk tetap

-

ikut serta dalam ADL sesuai

  Men

dengan kemampuan.

ngkatk an kesem buhan dan memb entuk kekuat an otot.

IV.CATATAN KEPERAWATAN. No. DP

HARI/TGL

IMPLEMENTA

RESPON

TT

/JAM

SI

HASIL

D

07:30

1.

SENIN, 3 DESEMBER 2007 2,4

Merapik

- Linen

an dan

bersih dan

membersihka

bebas

n linen atau

kerutan.

tempat tidur klien

- Klien merasa lebih nyaman.

4

07:35

2.

Memas

- Klien

ang

merasa

pengaman

terlindungi.

 

tempat tidur. 1

09:00

3.

Mengka

- Klien

 ji

mengatakan

ulang riwaya

kepala sakit

t nyeri.

sekali, pusing terusmenerus. - Skala nyeri 8. - Tangan kiri sakit bila digerakkan. - Klien tampak merintih menahan sakit.

1

09:30

4.

Mengaj

- Klien

arkan klien

mengatakan

teknik

kepala masih

relaksasi

sakit, pusing.

napas dalam.

- Klien masih tampak tegang menahan sakit.

1

09.45

5.

Mengan

- Klien setuju

 jurkan klien untuk menumbuhk an semangat sembuh dalam hati. 1

10:00

6.

Membe

rikan injeksi asam

- Obat asam mefenamat 250 mg dan

 

2

11:00

mefenamat

cefotaxime

250 mg,

500 mg

injeksi

masuk lewat

cefotaxime

selang

500 mg

infus/iv

7. Menguk ur TTV

  TD: 110/70 mmHg, suhu: 39oC, nadi: 88 x/menit, RR: 22 x/menit.

2

11:10

8.

Membe

rikan

- Obat masuk.

parasetamol 2 sendok takar 2

11:15

9.

Memint

a keluarga untuk memberikan kompres dan air minum yang banyak.

- Keluarga setuju. - Klien dikompres dengan air biasa di leher dan ketiak. - Klien minum dua gelas air.

4

11:20

10. Mengkaji

- Tangan kiri

ulang

sakit bila

kemampuan

diangkat.

fungsional tangan kiri klien. 4

11:30

11. Mengkaji

- Klien

ulang derajat

termasuk

imobilitas

dalam

pasien

kategori 2,

 

dengan

yaitu

menggunaka

memerlukan

n skala

bantuan

ketergantung

sedang.

an. 4

11:45

12. Memban tu klien

- Tangan kanan dan

melakukan

kedua kaki

latihan rom

mampu fleksi

ROM aktif,

dan ekstensi,

yaitu

tangan kiri

meminta

tidak mampu

klien untuk

melakukan

melakukan

fleksi dan

fleksi,

ekstensi.

ekstensi. 4

12:00

13. Meminta

- Klien hanya

klien untuk

sedikit

melatih

mampu

tangan kiri

mengangkat

dengan cara

tangan kiri

mengangkat tangan kiri.

- Kien menolak untuk melakukan lagi karen sakit.

3

12:05

14. Menganj

- Klien

urkan klien

mengatakan

untuk

tidak bisa

istirahat.

tidur karena pusing dan suasana lingkungan ramai. - Mata merah, ada kantung

 

mata, sering menguap 3

3

12:10

12:15

15. Menanny

- Klien

akan

mengatakan

kebiasaan

menonton tv

tidur klien

dulu sebelum tidur.

16. Meletakk

- Klien

an bantal

merasa

kesayangan

nyaman.

klien didekatnya. 4

12:20

17. Menganj

- Kien dan

urkan klien dan keluarga

keluarga setuju.

untuk terus melatik tangan kiri klien SELASA, 4 DESEMBER 2007 2,4

07:30

1.

Merapik

- Linen

an dan

bersih dan

membersihka

bebas

n linen tempat tidur

kerutan.

klien. 4

07:40

2.

Memas

ang

- klien terlindungi.

pengaman tempat tidur. 3

07:45

3.

Menany

- Klien sudah

akan klien

bisa tidur

kualitas tidur

karena

semalam.

kemarin sore dibawakan tv

 

kecil oleh keluarga hingga bisa tidur seperti kebiasaan klien di rumah. - Klien tampak senang. 1

08:00

4.

Menany

- Klien

akan klien

mengatakan

tantang sakit

masih pusing

kepala dan

tetap sudah

pusingnya.

berkurang karena senang akan hiburan menonton tv sebelum tidur. - Klien mengatakan pasti sembuh.

4

08:15

5.

Memint

- Klien dapat

a klien utuk

mengangkat

mengangkat

tangan kiri

tangan kiri.

lebih tinggi dari hari kemarin. - Klien tampak merintih. - Keluarga mengatakan tiap waktu keluarga

 

meminta klien untuk latihan, klien bersedia melakukan latihan. - Klien mengatakan tangan kirinya masih sakit. 1,3

10:00

6.

Mlelaku

- Obat asam

kan injeksi

mefenamat

asam

250 mg dan

mefenamat

cefotaxime

250 mg dan

masuk lewat

cefotaxime

selang infus.

500 mg 2

11:30

7.

Menguk

ur TTV

  TD: 110/70 mmHg, suhu: 37,7oC, nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit.

4

12:00

8. Mengka  ji ulang

- Klien termasuk

derajat

dalam

imobilitas

kategori skala

klien dengan

1,

menggunaka

memerlukan

n skala

bantuan mini

derajat

mal.

ketergantung an.

- Klien tampak mau makan sendiri.

 

3

12:15

9.

Membe

- Klien

rikan klien

tampak

susu hangat

senang minum susu.

3

12:30

3

12.35

10. Menganj

- Klien sudah

urkan klien untuk tidur

tampak letih.

11. Menganj

- Klien

urkan klien

setuju.

- Klien tidur.

untuk banyak minum, minimal enam gelas air/hari.

V. CATATAN PERKEMBANGAN N O. DP

HARI/TGL/ JAM

TT

EVALUASI

D

SENIN, 3 DESEMBER 2007 Jam 13.00 1

S:

- Klien mengatakan sakit kepala dan pusing terus-menerus - Klien mengatakan tangan kiri sakit bila digerakkan

O:

- Diberikan injeksi asam mefenamat

 

250 mg i.v - Wajah merintih.   TD: 110/170 mmH G, Nadi: 88 x/menit

RR: 22 x/menit. Suhu: 39oC - Skala Nyeri 8 A:

- Masalah belum teratasi.

P:

- Lanjutkan intervensi 1-7.

2

S:

- Keluarga mengatakan klien masih demam.

O:

- Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak. - Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar. - Suhu klien 39oC

A:

- Masalah belum teratasi.

P:

- Lanjutkan intervensi 1-4

 

  3

S:

- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena ramai dan pusing.

O:

- Mata merah - Sering menguap - Ada kantung mata

A:

- Masalah belum teratasi.

P:

- Lanjutkan intervensi 1-6.

4

S:

- Klien mengatakan tangan kiri dakit bila diangkat.

O:

- Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit. - Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat tangan kirinya. - Skala ketergantungan klien 2. - ADL dibantu keluarga.

A:

- Masalah belum teratasi.

 

P:

- Lanjutkan intervensi 1-7.

SELASA, 4 DESEMBER 2007 Jam 13.00 1

S:

- Klien mengatakan sakit kepala berkurang tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.

O:

- Skala nyeri 6 - Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan nyeri dibagian tangan kiri masih dan bertambah bila digerakkan. - Klien tampak rileks.

A:

- Masalah teratasi sebagian

P:

- Observasi adanya tanda-tanda nyeri - Beri analgesik

2

S:

- Keluarga mengatakan panas sudah turun.

O:

- Suhu: 37.7oC - Klien tidak menggigil.

A:

- Masalah teratasi.

 

P:

Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

3

S:

- Klien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak karena menonoton tv dahulu sebelum tidur.

O:

- Wajah klien tampak segar. - Mata klien tidak merah. - Tidak mengantuk. - Tidak ada kantuung mata.

A:

- Masalah teratasi.

P:

- Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

4

S:

- Keluarga mengatakan klien sering melatih tangan kirinya.

O:

- Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari sebelumnya. - Klien mau makan

 

sendiri. - Kekuatan otot A:

- Masalah belum teratasi.

P:

- Kaji ulang derajat imobilisasi klien. - Bantu latihan rentang gerak. - Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri - Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan ADL sesuai toleransi.