Askep Kala 4

KEPERAWATAN MATERNITAS I ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN KALA IV

OLEH: I PUTU ROBBY SAPUTRA

(P07120011005)

NI MADE CITRA DWI UTAMI

(P07120011007)

KADEK ENITA NOPITA

(P07120011011)

PUTRI DIANTARI

(P07120011012)

I PUTU JUNIARTHA SEMARA PUTRA (P07120011014) NI KETUT PUSPAWATI

(P07120011015)

PUTU DEWI PRADNYANI

(P07120011016)

I PUTU ARNAWA

(P07120011026)

NYOMAN SWANDIPA

(P07120011036)

KEMENTRIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN KELAS II.1 REGULER TAHUN 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN KALA IV I. Konsep Dasar A. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2002). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2002). Tahapan persalinan adalah : 1. Kala I : Pembukaan Sevik – 10 cm (lengkap) 2. Kala II : Pengeluaran janin 3. Kala III : Pengeluaran & pelepasan plasenta 4. Kala IV : dari lahirnya uri selama 1 – 2 jam

Persalinan kala IV adalah dua jam pertama setelah persalinan. Hal ini merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. B. Pemantauan Kala IV Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan. Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa : 1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus. 2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat. 3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan. 4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi). 5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi. 6. Pendokumentasian. Pemantauan Lanjut Kala IV Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah : 1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan. 2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi. 3. Nadi 4. Pernafasan

5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin). 6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing). 7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.

C. Bentuk Tindakan Dalam Kala IV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Mengikat tali pusat; Memeriksa tinggi fundus uteri; Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi; Membersihkan ibu dari kotoran; Memberikan cukup istirahat; Menyusui segera; Membantu ibu ke kamar mandi; Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

D. Tindakan Yang Tidak Bermanfaat 1. 2. 3. 4.

Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi. Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi. Memisahkan ibu dan bayi. Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

E. Tanda Bahaya Kala IV Selama kala IV, perawat harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya : 1. Demam. 2. Perdarahan aktif. 3. Bekuan darah banyak. 4. Bau busuk dari vagina. 5. Pusing. 6. Lemas luar biasa. 7. Kesulitan dalam menyusui. 8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

Pemantauan selama kala IV di catat pada lembar belakang partograf dengan format sebagai berikut : Pemantauan Persalinan Kala IV Kontr Tinggi Kandun Jam Wakt Tekanan Temperatu aksi Persalin Nadi Fundus g Ke u Darah r Uteru an Uteri Kemih s 1 2

Pengisian pemantauan kala IV dilakukan setiap 15 menit pada satu jam pertama setelah melahirkan dan setiap 30 menit pada satu jam berikutnya. Isi setiap kolom sesuai dengan hasil pemeriksaan dan bagian yang digelapkan tidak usah diisi.

II. Teori Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1. Pengkajian Doengos a. Aktivitas Dapat tampak berernegi atau kelelahan b. Sirkulasi Nadi biasanya lambat (sampai 50-70 x/mnt). Tekanan darah bervariasi mungkin lebih rendah selama persalinan. c. Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia d. Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis e. Makanan/ Cairan Mengeluh haus, lapar, atau mual f. Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal g. Nyeri/Ketidaknyamanan Melaporkan nyeri oleh karena trauma jaringan atau perbaikan epiostomy, kandung kemih peruh, perasaan dingin atau otot tremor. h. Keamanan Peningkatan suhu tubuh. i. Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perinium bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha, dan payudara. 2. Pemeriksaan Fisik a. Fundus Rasakan apakah fundus berkontraksi kuat dan berda di atau di bawah umbilikus. Periksa fundus :  Setiap 15 menit pada jam pertama setelah persalinan  Setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.  Masase fundus jika perlu untuk menimbulkan kontraksi b. Placenta Periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak ada bagian-bagian yang tersisa dalam uterus. c. Selaput ketuban Periksa kelengkapannnya untuk memastikan tidak ada bagian-bagian yang tersisa dalam uterus. d. Perinium Periksa luka robekan pada perinium dan vagina yang membutuhkan jahitan. e. Memperkirakan pengeluaran darah

Dengan memperkirakan darah yang menyerap pad kain atau dengan menentukan berapa banyak kantong darah 500 cc dapat terisi.  Tidak meletakkan pispot pada ibu untuk menampung darah  Tidak menyumbat vagina dengan kain untuk menyerap darah  Pengeluaran darah abnormal > 500 cc f. Lokea Periksa apakah ada darah keluar langsung pada saat memeriksa uterus. Jika uterus berkontraksi kuat, lokea kemungkinan tidak lebih dari menstruasi. g. Kandung kemih Periksa untuk memastikan kandung kemih tidak penuh, kandung kemih yang penuh mendorong uterus ke atas dan menghalangi uterus berkontraksi sepenuhnya. h. Kondisi ibu Periksa setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 m3nit pada jam kedua setelah persalinan. Jika kondisi ibu tidak stabil, pantau ibu lebih sering. B. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga 2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/ ketegangan mioma uteri dari mekanisme homeostatic. 3. Nyeri akut berhubungan dengan efek hormon, trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dengan psikologis ansietas. C. Rencana Keperawatan 1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan :Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan tidak terjadi perubahan dalam proses keluarga dengan kriteria :  Menggendong bayi saat ibu dan neonatus memungkinkan  Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat Rencana Keperawatan :  Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit (R/Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan)  Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi (R/Membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan di antara ayah dan bayi)  Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus











(R/Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungnkan dengan kedekatan pada budaya) Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat/kedekatan (R/Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan dan diantisipasi, menciptakan periode disekuilibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus dan lingkungan (R/Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga) Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi (R/Klien, ayah, sibling dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan keyakinan (R/Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI ; kontak kulit dengan kulit dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan) Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode segera pasca kelahiran (R/Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir)

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan miometrik dari mekanisme homeostatik Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan volume cairan tubuh adekuat dengan kriteria :  Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal  Kontraksi uterus kuat pada umbilikus, aliran lochea sedang dan tidak ada bekuan  Menunjukkan perbaikan episiotomi Rencana Keperawatan :  Tempatkan klien pada posisi rekumben (R/Mengoptimalkan aliran darah serebral dan menudahkan pemantauan fundus dan aliran vaginal)  Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang diinduksi atau persalinan lama (R/Pada banyak kasus, persalinan yang dirangsang oksitosin memerlukan peningkatan jumlah oksitosin pada periode pascapartum untuk mempertahankan kontraktilitas miometri)

 Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II (R/Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. Klien pasca melahirkan dapat mengalami kehilangan darah sebanyak 300-400 ml darah selama kelahiran per vagina)  Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit (R/Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial)  Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol) (R/Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan)  Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui (R/Hisapan bayi merangsan hipofisis posterior melepaskan oksitosin, yang meningkatkan kontraktilitas miometri)  Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit (R/Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang)  Kaji TD dan nadi setiap 15 menit (R/Bila perpindahan cairan terjadi dan darah diredistribusikan ke dalam dasar vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardia ringan dapat terlihat)  Pertahankan infus IV larutan isotonik (R/Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat bila diperlukan)  Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per protokol bila perdarahan uterus menetap (R/Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah) 3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :  Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Rencana Keperawatan :  Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia (R/Membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat ketidaknyamanan /nyeri)  Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir (R/Meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional)  Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum









(R/Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri) Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol (R/Tremor pasca kelahiran mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta) Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi (R/Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus) Berikan lingkungan yang tenang (R/Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu) Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi (R/Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi nyeri)

D. Implementasi Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. E. Evaluasi Evaluasi berdasarkan tujuan dan outcome.

DAFTAR PUSTAKA Doenges Marilynn E, dkk, rencana perawatan maternal/bayi,edisi 2, Draft, Acuan Pelatihan Pelayanan Dasar Dep.Kes. RI, 2004, Asuhan Persalinan Normal, Jakarta.

EGC, Jakarta Kebidanan.

Mochtar, R, 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta. Pusdiknakes, 2003, Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta. Sarwono, P, 2003, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, YBP SP, Jakarta. Scoot, J, dkk, 2002, Dandorft Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi, Cetakan I, Widya Merdeka, Jakarta http://blog.asuhankeperawatan.com/414askep/mekanisme-persalinan-normal/ (diakses 7 Maret 2013) http://www.mitrariset.com/2009/04/persalinan.html (diakses 7 Maret 2013)