Askep ICU Dgn AMI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN ACUT MIOCARD INFARK ( AMI ) DI RUANG ICU RSDK SEMARANG

I.

PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari kamis, tanggal 7 Juli 2005 jam 8.00 WIB

A. IDEN IDENTI TITA TAS S PASIE PASIEN N

 Nama

: Tn. S

Umur

: 50 tahun

Pekerjaan

: Ka Kabag Perusda

Status

: Kawin

Alamat

: Puspowarno Tengah VIII / 6, Salaman, Semarang

 No Register Register

: 5115427 5115427

Diagno Diagnosa sa Medis Medis : AMI AMI Tanggal masuk : 5 Juli 2005

B. RIWA RIWAYA YAT T KESEH KESEHAT ATAN AN

1.

Keluhan Utama  Nyeri dada dada kiri

2.

Riw Riwayat ayat Pe Penyak nyakit it Sek Sekar aran ang g ±

3 jam sebelum masuk RS, klien tiba – tiba merasakan merasakan nyeri dada

kiri dan nyeri nyeri ulu hati, hati, mual, mual, muntah muntah cair 2x @ 100 ml, ml, warna  putih, keringat dingin, lalu oleh keluarganya keluarganya klien dibawa ke UGD RSDK. 3.

Riw Riwayat ayat Peny Penyak akit it Dahul ahulu u Riwayat hipertensi sejak tahun 2003, rajin kontrol sebulan sekali ke dokter. Pernah opname di ruang B1 syaraf RSDK selama 15 hari dengan stroke Riwayat penyakit jantung, DM, TBC tidak ada.

4.

Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it Kelu Keluar arga ga Ayah klien menderita penyakit hipertensi, namun sudah meninggal.

44

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC,  jantung

C. PENGKAJIAN PRIMER  1.

Airway

Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada sekret 2.

Breathing

RR 24 x/menit, irama teratur, dalaaam, suara nafas vesikuler, tidak  ada tarikan otot intercosta, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, reflek batuk ada, terpasang O 2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 3.

Circulation

Tekanan darah 156/90 mmHg, nadi 96 x/menit, teratur, kuat, suhu 36,2 0 C, akral hangat, tidak gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak   pucat, capillary refill < 3 detik, terdapat nyeri dada kiri dan nyeri ulu hati, nyeri menetap, seperti ditusuk-tusuk.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER 

1. Keadaan umum Kien tampak lemah 2. Kesadaran Kompos mentis, GCS 15 ( E4M6V5 ) 3. Tanda-tanda vital TD

: 156 / 90 mmHg

HR

: 96 x / menit

RR

: 24 x / menit

Suhu

: 36,2 oC

SaO2

: 100%

4. BB

: 55 kg

; TB

: 165 cm

5. Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, lurus, tidak  mudah dicabut, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe

45

6. Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter  kurang lebih 3mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif,  penglihatan baik  7. Telinga Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen, pendengaran baik  8. Hidung Tidak terdapat secret, bersih, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi, terpasang O2 3 Liter / menit dengan nasal kanul. 9. Leher   Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, JVP = R – 2 cmH 2O 10. Dada Paru - paru

I

: Bentuk simetris, gerakan dada simetris, tidak ada tarikan otot intercosta

Pa

: Stem fremitus kanan = kiri

Pe

: Sonor seluruh lapang paru

Au

: Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi

Jantung

I

: Ictus cordis tidak tampak  

Pa

: Ictus cordis teraba di SIC V ± 2 LMCS

Pe

: Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur 

Abdomen

I

: Datar  

Au

: Bising usus (+), 20 x/menit

Pa

: tidak ada pembesaran hepar dan lien

Pe

: Timpani

11. Ekstremitas

46

Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat, tonus otot baik, nilai kekuatan otot 5, pergerakan terbatas, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ) di tangan kiri. 12. Genitalia Bersih, tidak ada hemoroid.

E. KEBUTUHAN SEHARI – HARI

1.

Makanan dan cairan Klien selama dirawat di ICU makan dengan diit cair 1700 kkal, selalu menghabikan 1 porsi makanan yang dihidangkan sesuai diitnya. Saat ini klien sudah tidak mual, tidak muntah, tidak ada anoreksia. Minum 3 –4 gelas / hari, @ 250 ml, terpasang infus Asering 20 tetes / menit dan Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam ).

2.

Eliminasi Pola BAB di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan, BAB setiap hari, konsistensi lembek. Pola BAK di rumah maupun di ICU tidak ada perubahan,

±

4–5

kali / hari, @ 300 ml 3.

Kenyamanan Terdapat nyeri dada sebelah kiri dan nyeri ulu hati. Nyeri bertambah  berat bila melakukan aktifitas, skala nyeri 5

4.

Oksigenasi Tidak ada dispnea, wheezing maupun ronkhi, terpasang O 2 3 L / m dengan nasal kanul.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG tanggal 7 Juli 2005 Hasil : ST elevasi dan Q patologis 2. Laboratorium darah a. Tanggal 5 Juli 2005 jam 14.40

CKMB : 78 U / l ( normal : 0 – 10 )

b. Tanggal 5 Juli 2005 jam 16.58

47

Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit Glukosa sewaktu Urea Kreatinin  Natrium Kalium Klorida c.

Hasil 12,10 36,7 4,17 29,6 88,9 33,1 14,1 276 107 29 1,13 138 4,2 106

Satuan gr% % Juta/ mmk Pg Fl g/ dl Ribu / mmk Ribu / mmk Mg / dl Mg / dl Mg / dl mmol / L mmol / L mmol / L

Harga Normal 12 – 15 40-54 4,5 – 6,5 27 – 32 76 – 96 29 - 36 4 - 11 150 – 400 80-110 15 -39 0,6 – 1,3 136 - 145 3,5 – 5,1 96 - 107

Tanggal 5 juli 2005 jam 19.37

Waktu tromboplastin

: > 150 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )

APPT kontrol

: 15,6 dtk 

d. Tanggal 6 Juli 2005 jam 00.37

e.

Waktu tromboplastin

: 53 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )

APPT kontrol

: 31,3 dtk 

Tanggal 6 Juli 2005 jam 09.05

Pemeriksaan Waktu

Hasil 83,4

Satuan Dtk

Harga Normal 23,4 – 36,8

tromboplastin APPT kontrol Glukosa sewaktu Urea Creatinin Asam urat Kolestrol Trigliserid HDL LDL CKMB

36,4 111 25 1,1 4,2 202 118 36 114 79

Dtk   Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl U/l

80 – 110 15 – 39 0,6 – 1,3 2,6 – 7,2 50 – 200 30 – 150 35 – 60 62 – 136 0 -10

f.

Tanggal 6 Juli 2005 jam 19.23

Waktu tromboplastin

: 32,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )

APPT kontrol

: 28,5 dtk 

48

g. Tanggal 7 Juli 2005 jam 07.09

Waktu tromboplastin

: 52,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )

APPT kontrol

: 28,5 dtk 

G. TERAPI

-

Diit cair 1700 kkal

-

O2 nasal kanul 3 Liter / menit

-

infus Asering 20 tetes/menit

-

Heparin 1000 U / jam ( 2 ml / jam )

-

ISDN 10 mg / 8 jam Laxadin 3 x 1 sendok makan ( kalau perlu ) ASA 160 gr / 24 jam Ticlopidin 250 mg / 24 jam Diazepam 5 mg / 24 jam Captopril 12,5 gram / 8 jam Plavix 1 x 1 tablet

ANALISA DATA

No 1.

Data Fokus

Etiologi Iskemia otot jantung

Ds: Klien

mengeluh

Masalah Nyeri

nyeri

dada kiri seperti ditekan dan nyeri ulu hati dengan skala nyeri 5 (rentang 0–  10 ) Do: - Ekspresi wajah tegang - Klien tampak meringis

49

kesakitan

menahan

sakit - TD : 156 / 90 mmHg 2.

- Nadi : 96 x/menit Ds : Klien

Penurunan

kontraktilitas Resiko

mengatakan miokard

 badannya

terasa

penurunan

curah jantung

lemes

dan mudah capek  Do: - EKG : ST elevasi dan Q patologis - Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg 3.

Nadi : 96 x/menit

Ds:

Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktifitas

Klien mengatakan dada suplai kiri

terasa

sakit

oksigen

miokard

dan dan kebutuhan tubuh

 badannya terasa lemah Do: - Klien tampak lemah - TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit - Klien bedrest - ADL dibantu keluarga 4

dan perawat Ds : -

Pemberian

Do :

antikoagulan

-

Adanya obat

obat Resiko perdarahan

pemberian anti koagulan

( ticlopidin 250 mg / 24 jam dan heparin 1000 U / jam ) -

Adanya

pemantauan

nilai PTTK tiap jam 07.00 dan 19.00

50

-

Lab tanggal 7 juli 2005 jam 07.09 :



Waktu tromboplastin : 52,8 dtk ( normal : 23,4 – 36,8 )



APPT kontrol : 28,5 dtk 

5

Ds :

Adanya krisis situasi

Cemas

Klien mengatakan takut mati Do : -

klien tampak tegang

-

klien gelisah

- TD : 156 / 90 mmHg - Nadi : 96 x/menit

Diagnosa keperawatan yang muncul;

1. Nyeri behubungan dengan iskemia otot jantung 2. Resiko

penurunan

curah

jantung

berhubungan

dengan

penurunan

kontraktilitas miokard 3. Resiko perdarahan berhubungan dengan pemberian obat anti koagulan 4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan tubuh 5. Cemas berhubungan dengan adanya krisis situasi

51

NURSING CARE PLAN

NO DP 1.

TUJUAN –KRITERIA

INTERVENSI

HASIL Nyeri hilang / berkurang - Pertahankan tirah baring dan posisi yang

setelah dilakukan tindakan

nyaman

keperawatan selama 2 x 24 - Kaji tingkat nyeri klien ( kwalitas, durasi,  jam dengan kriteria hasil : -

Pasien

skala )

mengatakan - Ajarkan tehnik relaksasi dengan tarik 

nyeri hilang / berkurang

nafas panjang

-

Ekspresi wajah rilex

 pelan-pelan melalui mulut

-

Skala nyeri 0-3

-

TTV

dalam



mengeluarkannya

- Monitor TTV tiap jam batas - Berikan lingkungan yang tenang dan

normal : 

dan

TD : 120/ 80 mmHg  Nadi : 60 – 100 x/menit

nyaman dengan membatasi pengunjung - Kolaborasi

medis

untuk

pemberian

analgetik 

52



RR : 16 – 24 x/menit

- Kolaborasi pemberian )ksigen

Suhu : 36-37 oC Tidak terjadi penurunan - Kaji ulang TTV tiap jam 

2.

curah

jantung

setelah - Kaji ulang adanya sianosis, akral dingin

dilakukan

tindakan - Anjurkan klien untuk istirahat

keperawatan selama 2 x 24 - Batasi aktifitas klien  jam dengan kriteria hasil :

- Berikan makanan sesuai diitnya

- EKG : NSR 

- Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

- TD : 120/ 80 mmHg

- Kolaborasi pemberian oksigen

- Nadi : 60 – 100 x/menit - RR : 16 – 24 x/menit - Urin : 0,5 – 1 cc/ jam - Tidak ada sianosis 3.

- Akral hangat Tidak terjadi

perdarahan -

Observasi tanda-tanda perdarahan

setelah dilakukan tindakan -

Monitor TTV tiap jam

keperawatan selama 2 x 24 -

Observasi PTTK secara teratur sesuai

 jam dengan kriteria hasil : - Tidak

ada

tanda–tanda -

 program Berikan anti perdarahan sesuai advis

 perdarahan : hematemesis, melena, dll - Tanda – tanda vital dalam  batas normal  

TD : 120/ 80 mmHg  Nadi : 60 – 100 x/menit



RR : 16 – 24 x/menit



Suhu : 36-37 oC

- Hasil

lab

:PTTK,

trombosit,Hb dalam batas normal 

PTTK : 23,4 – 36,8 dtk 



Hb : 12 –15 gr%



Trombosit : 150 – 400 ribu/mmk 

4

Klien

mampu -

catat frekuensi, irama jantung, perubahan

53

mendemonstrasikan

tekanan darah, sebelum, selama dan

 peningkatan

sesudah aktifitas

toleransi

aktifitas setelah dilakukan -

batasi aktifitas saat nyeri

tindakan

berikan aktifitas senggang yang tidak 

keperawatan -

selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil :

 berat -

-TTV dalam batas normal 

klien

menghindari

tekanan

abdomen ( mengejan ) saat defekasi -

TD : 120/ 80 mmHg

kaji

ulang

tanda/

gejala

yang

 Nadi : 60 – 100 x/menit

menunjukkan tidak toleransi terhadap



RR : 16 – 24 x/menit

aktifitas



Suhu : 36-37 oC

-

akral hangat

-

melaporkan



adanya 5

anjurkan

-

evaluasi EKG setiap hari

-

kolaborasi : rujuk ke program rehabilitasi  jantung

tidak  

nyeri

dada

/

nyeri dada terkontrol Klien mengatajkan tidak   cemas

lagi

/

cemas

Jelaskan tentang penyakitnya, penyebab,  prosedur pengobatan,dll

 berkurang setelah dilakukan -

Anjurkan

tindakan

mengekspresikan perasaan takutnya

keperawatan

selama 1 x 24 jam dengan

-

pada

klien

untuk  

Dorong penggunaan koping mekanisme

kriteria hasil :

yang adaptif 

-

klien mengatakan tidak  -

Jelaskan

cemas

memberikan support mental pada klien

lagi

/

cemas

 berkurang -

koping klien efektif 

pada

keluarga

untuk

-

Monitor TTV tiap jam

-

Kolaborasi pemberiaan anti sedatif 

ikut

TTV dalam batas normal  

TD : 120/ 80 mmHg  Nadi : 60 – 100 x/menit



RR : 16 – 24 x/menit



Suhu : 36-37 oC

54

CATATAN KEPERAWATAN

NO

TGL/

IMPLEMENTASI - RESPON

DP 1

JAM 7/7/5

- Memonitor TTV

8.00

8.05

EVALUASI

Jam 13.30

Respon :

S : Klien mengatakan

TD : 156/90 mmHg

nyeri

HR : 97 x/menit

dengan skala nyeri 4

RR : 20 x/menit

O:

Suhu : 36,2 oC

-

- Mempertahankan tirah baring Respon : klien bedrest

-

Ekspresi

dan mengeluarkannya pelan-

mmHg

:

-

mampu A:

klien

tidak  

merintih kesakitan TD

Respon

wajah

Klien

dengan tarik nafas panjang -

 pelan melalui mulut

berkurang

rileks

- Mengajarkan tehnik relaksasi 8.10

TT

:

148/90

N : 88 x/menit

masalah

teratasi

melakukan tehnik relaksasai sebagian P

dengan benar  - Mempertahankan kanul 3 Liter/menit

O2

:

Lanjutkan

intervensi

nasal -

Observasi TTV tiap

55

8.15

Respon

:

Aliran oksigen

lancar 

 jam -

Ajarkan

- Mengkaji adanya nyeri

8.20

tehnik  

relaksasi

Respon : Nyeri dada kiri -

Berikan obat sesuai

dengan skala nyeri 5

indikasi

- Memberikan ISDN 10 mg tablet 8.25

Respon : obat diminum klien

setelah makan - Menciptakan suasana tenang Respon

10.00

2

7/7/5 8.30

9.00

: pengunjung

 bergantian

dan

tidak 

 berkunjung

saat

klien

istirahat / tidur  - Mengkaji adanya

sianosis, Jam 13.30

akral dingin

S:

Respon : tidak ada sianosis,

klien

akral hangat

lemes

- Memonitor TTV

 berkurang

Respon :

O:

TD : 156/124 mmHg

segar 

RR : 18 x/menit

- Klien bedrest

Suhu : 36,3 oC

- EKG : ST elevasi, Q

- Menganjurkan klien untuk   banyak istirahat Respon

:

memahami

klien saran

12.05

 patologis -

dapat

TD

:

148/90

mmHg

dari - N : 88 x/menit

 perawat 12.00

badannya

- Klien tampak lebih

HR : 97 x/menit

9.15

mengatakan

-Memberikan klien makanan

- Sesak

nafas

 berkurang

sesuai diitnya

- RR 24x/mnt

Respon : klien makan 1 porsi

- Nafas

makanan yang dihidangkan

dangkal,

sesuai diitnya

teratur 

cepat

dan irama

-Memberikan obat ASA 160

- TD 140 / 90 mmHg

gr, Diazepam 5 mg, Captopril

- Nadi 120x/menit

56

12,5 mg, Plavix 1 tablet

A : masalah teratasi

Respon : obat telah diminum sebagian

klien

P

:

lanjutkan

intervensi : observasi 3

7/7/5 8.00

- Mengambil

TTV tiap jam untuk  Jam 13.30

darah

 pemeriksaan

laboratorium S :

PTTK 

O:

Respon : sample darah telah

-

tidak

diambil 8.35

hematemesis,

- Mengobservasi

tanda-tanda

 perdarahan

8.40

melena,epistaksis -

Waktu

Respon : tidak ada tanda-

tromboplastin

tanda perdarahan

52,8 dtk ( normal :

- Memberikan

obat

antikoagulan ( Ticlopidin 250

8.45

-

APPT kontrol : 28,5 dtk 

Respon : obat telah diminum -

TD 148/90 mmHg

klien

Nadi 88 x / menit

-

- Memberikan

heparin

Respon

1000

RR : 19 x/menit Suhu : 36 oC

:

diberikan

heparin melalui

telah A: syringe

Masalah

Tidak terjadi

- memonitor TTV

 perdarahan

Respon :

P: Lanjutkan intervensi

TD : 130/88 mmHg

-

8.50

Monitor

adanya

HR : 95 x/menit

tanda-tanda

RR : 19 x/menit

 perdarhan

Suhu : 36 oC 7/7/5

teratasi

sebagian

 pump

4

:

23,4 – 36,8 )

mg)

U / jam

10.00

ada

-

- Menganjurkan klien membatasi melakukan

aktifitas aktifitas

Observasi TTV tiap

 jam unutk   jam 13.30 : dan S : klien mengatakan sesuai

lemes

kemampuan Respon : klien kooperatif dan

badannya

 berkurang O:

57

8.55

 bersedia memenuhi anjuran -

Klien tampak lebih

 perawat

segar 

- Menciptakan suasana yang tenag

dengan

membatasi -

 pengunjung keluarga

memenuhi

anjuran

dapat dari

untuk  -

menghindari mengejan saat BAB

A: :

memahami

klien

dapat

saran

dari

 perawat 9.05

Terpasang

infus

TD 148/90 mmHg Nadi 88 x / menit Masalah

teratasi

sebagian P: Lanjutkan intervensi

- Memberikan

laxadin

1 -

Bantu klien dalam

sendok teh

AKS

Respon : obat telah diminum -

Monitor TTV tiap

klien 9.10

3

kiri

- Menganjurkan klien

Respon

O2

Asering di tangan

 perawat 9.00

Terpasang L/m

:

Respon

Klien bedrest

 jam

- Membantu

klien

BAK  

dengan urinal diatas tempat tidur  Respon : klien BAK dengan

urinal diatas tempat tidur, urin 100 cc, warna kuning transparan 12.00

- Membantu klien makan di atas

tempat

tidur  

( menyuapi ) Respon : klien menghabiskan

1 5

7/7/05 08.00

porsi

makanan

yang

disediakan sesuai diitnya - Menjelaskan tentang penyakit Jam 13.30 AMI, prosedur pengobatan S: klien

mengatakan

dan perawatan di rumah

sudah tidak cemas

Respon : klien memahami

lagi

anjuran

dan

penjelasan O: ekspresi wajah

58

 perawat.

rileks

- Menganjurkan 08.15

klien

menerangkan yang

untuk 

kembali

sudah

di

Klien nampak tidak 

apa

cemas

jelaskan

TD 148/90 mmHg

 perawat. Respon

 Nadi : 88x/menit :

klien

mampu A: masalah teratasi

menjelaskan kembali dengan  benar

dan

memberikan

P: pertahankan

perawat

intervensi

re-inforcement

-

 positif.

berikan support mental

- Memberikan diazepam 5 mg 08.30

Respon : obat telah diminum

klien. - Mengkaji tingkat kecemasan 08.45

klien. Respon : klien sudah tidak 

cemas lagi - Menganjurkan klien 12.00

untuk 

shalat. Respon

:

klien

dapat

menjalankan shalat di tempat tidur 

1

7/7/5 07.00

- Mengkaji adanya nyeri

Jam 13.30

Respon : Nyeri dada kiri

S: Klien mengatakan

dengan skala nyeri 5 07.05

sudah tidak nyeri

- Mengajarkan tehnik relaksasi

lagi

dengan tarik nafas panjang O : dan mengeluarkannya pelan-

-

 pelan melalui mulut Respon

:

klien

melakukan tehnik relaksasai

- Mempertahankan

Klien

tidak  

merintih kesakitan -

O2

wajah

rileks mampu -

dengan benar 

Ekspresi

nasal -

TD: 120/80 mmHg N : 80 x /menit

59

07.10

kanul 3 Liter/menit Respon

:

A: masalah teratasi

Aliran oksigen P: Pertahankan

lancar 

intervensi

- Mempertahankan tirah baring 07.15

-

Respon : klien bedrest

Observasi TTV tiap  jam

- Memonitor TTV

-

Respon :

08.00

Ajarkan

tehnik  

relaksasi

TD : 130/90 mmHg

-

HR : 84 x /menit

Berikan obat sesuai indikasi

RR : 18 x /menit Suhu : 36,1 oC - Memberikan ISDN 10 mg tablet 08.15

Respon : obat diminum klien

setelah makan - Menciptakan suasana tenang : pengunjung

Respon

10.00

 bergantian

dan

tidak 

 berkunjung

saat

klien

istirahat / tidur  2

7/7/5

- Memonitor TTV

Jam 13.30

07.00

Respon :

S: klien

TD : 156/124 mmHg

 badannya

HR : 97 x/menit

tidak lemes lagi

RR : 18 x/menit

8.15

- Mengkaji adanya

sudah

O:

Suhu : 36,3 oC 8.00

mengatakan

sianosis,

Klien

tampak segar 

akral dingin

-

Klien bedrest

Respon : tidak ada sianosis,

-

EKG : ST elevasi,

akral hangat

Q patologis

-Memberikan klien makanan -

TD : 120/80 mmHg

-

sesuai diitnya

N : 80 x/menit

- Respon : klien makan 1 A : masalah teratasi  porsi

makanan yang

dihidangkan sesuai diitnya

Tidak  penurunan

terjadi curah

60

8.30

-Memberikan obat ASA 160

 jantung

gr, Diazepam 5 mg, Captopril

P: pertahankan

12,5 mg, Plavix 1 tablet

intervensi :

Respon : obat telah diminum -

observasi TTV tiap

klien

 jam

- Menganjurkan klien untuk  12.00

 banyak istirahat Respon

:

memahami

klien

dapat

saran

dari

 perawat

3

7/7/5 7.00

- Mengambil

darah

 pemeriksaan

untuk  Jam 13.30

laboratorium S :

PTTK 

O:

Respon : sample darah telah

-

diambil 7.05

- Mengobservasi

tanda-tanda

Waktu

Respon : tidak ada tanda-

tromboplastin

tanda perdarahan

72,3 dtk ( normal :

- Memberikan

Respon

diberikan

heparin

1000

:

heparin melalui

- Memberikan

telah

APPT kontrol: 28,9 dtk 

syringe obat

TD 120/80 mmHg Nadi 80 x / menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 oC

antikoagulan ( Ticlopidin 250

-

mg)

A: Masalah teratasi

Respon : obat telah diminum

Tidak terjadi

klien

 perdarahan

- memonitor TTV Respon :

P: Lanjutkan intervensi -

Monitor

TD : 120/80 mmHg

tanda-tanda

HR : 80 x/menit

 perdarhan

RR : 20 x/menit

:

23,4 – 36,8 ) -

 pump

9.00

melena,epistaksis -

U / jam

8.15

ada

hematemesis,

 perdarahan

7.10

tidak

-

adanya

Observasi TTV tiap

61

4

7/7/5 07.00

Suhu : 36,6 oC - Menganjurkan klien

jam untuk   jam 13.30 :

menghindari mengejan saat S: klien BAB

 badannya :

Respon

klien

memahami

saran

dapat

klien

BAK   -

Klien bedrest Terpasang

tidur 

L/m -

Terpasang

O2

3

infus

urinal diatas tempat tidur,

Asering di tangan

urin 100 cc, warna kuning

kiri

transparan

-

- Membantu klien makan di atas tempat tidur (menyuapi) Respon

menghabiskan

1

makanan

disediakan -

porsi

intervensi Bantu klien dalam AKS

- Menciptakan suasana yang tenang

Nadi 80 x / menit

klien P: Pertahankan

:

yang

TD 120/80 mmHg

A: Masalah teratasi

sesuai diitnya

10.00

Klien tampak segar 

dengan urinal diatas tempat -

Respon : klien BAK dengan

9.00

lemas lagi

-

- Membantu

tidak 

dari O :

 perawat 8.00

mengatakan

dengan

membatasi

Monitor TTV tiap  jam

 pengunjung :

keluarga

dapat

memenuhi

anjuran

dari

Respon

 perawat

62