Askep Ich Kelompok 4 Fix

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

BAB I PENDAHULUAN

A. Lata Latarr Belak Belakang ang Gaya hidup manusia dewasa ini semakin mengarah kepada gaya hidup yang  pragmatis. Semuanya memenuhi kebutuhan hidup secara instan dan praktis, dan mengabaikan segala hal yang ada di balik pragmatisme dalam hidup tersebut. Hal ini tentu akan membawa berbagai konsekuensi, dan konsekuensi yang paling rentan adalah masalah kesehatan. Pola hidup yang instan seperti makan makanan  junk ood, merokok dan

minum

kopi yang berlebihan untuk mengusir rasa

kant kantuk uk akib akibat at lela lelah h kerj kerja, a, tida tidak k pern pernah ah mela melaku kukan kan olah olah raga raga kare karena na haru haruss mengejar karier serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba, rokok dan alkohol maka segala penyakit akan datang menyerang. Bermula dari kelebihan kolest kolestero erol, l, kelela kelelahan han karena karena kurang kurang istira istirahat hat,, tingka tingkatt stres stres yang yang tinggi tinggi dan hipertensi maka timbullah berbagai penyakit seperti jantung dan stroke. !enuru !enurutt Battic Batticaca" aca"#$$ #$$%& %& stroke stroke masih masih merupa merupakan kan masala masalah h medis medis yang yang menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor # di 'ropa serta nomor ( di Amerika Serikat. Sebanyak )$* penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. Penyakit ini juga menimbulkan kecacatan terbanyak pada kelompok usia dewasa yang masih produkti. +ingginya kasus stroke ini salah satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian masyarakat dalam mengatasi berbagai aktor resiko yang dapat menimbulakan stroke. Penyebab stroke adalah pecahnya

1

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

"rupt "ruptur& ur& pembul pembuluh uh darah darah di otak otak dan atau terjad terjadiny inyaa tromb trombosi osiss dan emboli emboli.. Gumpalan darah akan masuk ke aliran darah sebagai akibat dari penyakit lain atau karena adanya bagian otak yang cedera dan menutup atau menyumbat arteri otak. Secara sederhana sederhana stroke dideinisik dideinisikan an sebagai penyakit otak akibat terhentinya terhentinya suplai suplai darah darah ke otak otak karena karena sumbat sumbatan an atau atau perdar perdarahan ahan dengan dengan gejala gejala lemas, lemas, lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. !enurut ctella( "#$$%&, di -ndonesia stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut surei tahun #$$/, stroke merupakan pembunuh no.) di 0S Pemerintah di seluruh penjuru -ndonesia. 1iperkirakan ada 2$$.$$$ penduduk yang terkena stroke. 1ari jumlah tersebut, seper seperti tigan ganya ya bisa bisa pulih pulih kemb kembal ali, i, sepe sepert rtig igaa lain lainny nyaa menga mengala lami mi gang ganggua guan n ungsi ungsiona onall ringan ringan sampai sampai sedang sedang dan sepert sepertiga iga sisany sisanyaa mengal mengalami ami gangguan gangguan ungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur. B. +uju +ujuan an Penul Penulis isan an ). +ujuan 3mum Penulis Penulis mampu menggambarkan menggambarkan asuhan keperawatan keperawatan secara secara komprehensi  komprehensi  yang melipu meliputi ti aspek aspek biopsi biopsikos kososi osiosp osprit ritual ual pada klien klien dengan dengan -4H "-ntra "-ntra 4erebri Hemoragik& dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

#. +ujuan juan 5hus 5husus us Penulis mampu menggambarkan6 a. 5onsep teori penyakit penyakit -4H -4H "-ntra "-ntra 4erebri 4erebri Hemorag Hemoragik&. ik&.  b. Pengkajian status kesehatan pada 7y. 8 dengan masalah -4H "-ntra 4erebri 4erebri Hemora Hemoragik gik&& secara secara kompre komprehens hensi i melalu melaluii pendeka pendekatan tan proses proses keperawatan.

2

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

c. 1iagnos 1iagnosaa kepera keperawat watan an yang yang muncul muncul pada pada 7y. 7y. 8 dengan dengan masal masalah ah -4H -4H "-ntra 4erebri Hemoragik&. d. 0encana 0encana asuhan asuhan keperawa keperawatan tan sesuai sesuai dengan dengan diagnosa diagnosa yang muncul muncul pada  7y. 8 dengan -4H "-ntra 4erebri Hemoragik&. Hemoragik&. e. Pela Pelaks ksana anaan an imple impleme ment ntas asii kepe kepera rawa wata tan n terh terhada adap p 7y. 7y. 8 denga dengan n -4H -4H "-ntra 4erebri Hemoragik& . 'al 'aluas uasii asuha asuhan n keper keperaw awat atan an pada 7y. 7y. 8 denga dengan n -4H -4H "-nt "-ntra ra 4ereb 4erebri ri Hemoragik& g. Pendoku Pendokumen mentas tasian ian asuhan asuhan keperawa keperawatan tan yang benar benar pada 7y. 8 dengan dengan -4H "-ntra 4erebri Hemoragik&

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. 1e 1einisi nisi Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak   biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang9kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan 4+ Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi indikasi dilakukan operasi jika Single, Single, diameter diameter lebih dari ( cm. Perier, Perier, adanya  pergeseran garis tengah. Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan ganggua gangguan n neurol neurologi ogis:l s:late ateral ralisa isasi. si. ;peras ;perasii yang yang dilaku dilakukan kan biasany biasanyaa adalah adalah eakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. $ sampai ?$ mmHg, anticonulsant. d. Pengendalian peningkatan +-5 dilakukan Hiperentilasi, 1iuretika dan kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah terkena ineksi hiperglikemia, perdarahan lambung "stress ulcer&. Perdarahan sub arakhnois6 a. Pemberihan oksigenasi, entilasi, keseimbangan elektrolit  b. 7yeri dengan obat kortikosteroid, antikonulsan proilaksis perlu dipertimbangkan. c. ;bat anti hipertensi jangka pendek Short acting bila terjadi hidrocepalus ;bstrukti perlu pemasangan Pirau entriculo9peritoneal "P Shunt&. d. 5ombinasi antagonis 5alsium "7iedipin 1iltiaem, erapamil& harus dihindari. e. +indakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi segera sesudah perdarahan berbahaya karena Cretraksi otakD "7on compliant Brain&, dapat menimbulkan iskemik otak.

H. Asuhan 5eperawatan +eori 1. Pengkajian )& 8awancara a. -dentitas klien6 !eliputi nama, umur "kebanyakan terjadi pada usia tua&, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

8

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

 bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.  b. 5eluhan utama6 Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak  sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. c. 0iwayat penyakit sekarang6 -dentiikasi aktor penyebab, 5aji saat mulai timbulE apakah saat tidur: istirahat atau pada saat aktiitas, Bagaimana tanda dan gejala berkembangE tiba9tiba kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang secara bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanyaE  bila langsung memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari #/ jam kemungkinan +-A, ;bserasi selama proses interiew: wawancara meliputiE leel kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan isual. d. 0iwayat penyakit dahulu6 Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac desease, obesitas, 1!, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat9obat anti koagulan, aspirin, asodilator dan obat9obat adikti  e. 0iwayat penyakit keluarga6 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. . 0iwayat psikososial6 Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga aktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. g. Pola9pola ungsi kesehatan6 9 Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan 9

alkohol. Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan, nasu makan menurun, mual muntah pada ase akut.



Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

9

Pola eliminasi6 Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola deekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik 

9

usus. Pola aktiitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktiitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise: hemiplegi,

9

mudah lelah, Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk  istirahat karena kejang otot:nyeri otot,

9

Pola hubungan dan peran6 Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat

9

gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri6 5lien merasa tidak berdaya, tidak 

9

ada harapan, mudah marah, tidak kooperati. Pola sensori dan kogniti6 Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan:kekaburan pandangan, perabaan: sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kogniti 

 biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. 9 Pola reproduksi seksual6 Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, 9

anti hipertensi, antagonis histamin. Pola penanggulangan stress6 5lien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan

9

kesulitan berkomunikasi. Pola tata nilai dan kepercayaan6 5lien biasanya jarang melakukan ibadah

karena

tingkah

laku

yang

tidak

stabil,

kelemahan:kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. 2. Pemerikaan !iik  a. 5eadaan umum6 mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara 6 kadang

mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa  bicara:aasia6 tanda9tanda ital6 +1 meningkat, nadi berariasi.

10

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

 b. Pemeriksaan integument6 9 5ulit6 jika klien kekurangan ;# kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. 1i samping itu perlu  juga dikaji tanda9tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien 4A Bleeding harus bed rest #9( minggu. 9 5uku 6 perlu dilihat adanya clubbing inger, cyanosis. 9 0ambut 6 umumnya tidak ada kelainan. c. Pemeriksaan leher dan kepala6 9 5epala6 bentuk normocephalik  9 8ajah6 umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. 9 Leher6 kaku kuduk jarang terjadi. d. Pemeriksaan dada6 Pada pernaasan kadang didapatkan suara naas terdengar ronchi, wheeing ataupun suara naas tambahan, pernaasan tidak teratur akibat penurunan releks batuk dan menelan. e. Pemeriksaan abdomen6 1idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. . Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus6 5adang terdapat incontinensia atau retensio urine. g. Pemeriksaan ekstremitas6 Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h. Pemeriksaan neurologi6 9 Pemeriksaan nerus cranialis6 3mumnya terdapat gangguan nerus 9

cranialis -- dan F-- central. Pemeriksaan motorik6 Hampir selalu terjadi kelumpuhan: kelemahan

9 9

 pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan sensorik6 1apat terjadi hemihipestesi. Pemeriksaan releks6 Pada ase akut relek isiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari releks isiologis akan muncul

kembali didahuli dengan releks patologis. ". Diagn#a Ke$erawatan a. 0esiko 5etidak eektian perusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi %. Hambatan mobilitas isik berhubungan dengan intoleransi aktiitas

11

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

c. Hambatan komunikasi erbal yang berhubungan dengan perubahan system sara pusat &. Inter'eni Ke$erawatan

Hari(

N#

N+,

NI,

Tangga)

D*

-Tjan /an Kriteria Hai)0

-Inter'eni0

)

7;46  7-4 Peripheral Sensasion • !anagement"!anajemen sensasi 5riteria hasil 6  perier& !endemontrasikan status a. !onitor adanya daerah tertentu sirkulasi yang ditandai dengan6 yang hanya peka terhadap +ekanan systole dan diastole •  panas:dingin:tajam:tumpul dalam rentang yang diharapkan  b. !onitor adanya paretese +idak ada tanda • c. -nstruksikan keluarga untuk  tanda peningkatan tekanan intr  mengobserasi kulit jika ada isi acranial "tidak lebih dari )2 atau laserasi mmHg& d. Gunakan sarung tangan untuk  !endemonstrasikan kemampuan  proteksi e. Batasi gerakan pada kepala, kogniti yang ditandai dengan6 leher dan punggung Berkomunikasi dengan jelas • . !onitor kemampuanBAB dan sesuai dengan kemampuan g. 5olaborasi pemberian analgetik  !enunjukan perhatian, • h. !onitor adanya tromboplebitis konsentrasi dan orientasi i. 1iskusikan mengenai penyebab !emproses inormasi •  perubahan sensasi !embuat keputusan dengan  j. !onitoring ++ •  benar  !enunjukan ungsi sensori • •

4irculation status +issue preusion6 cerebral

motori cranial yang utuh6 tingkat kesadaran membaik  tidak ada gerakan9gerakan inolunter 

12

TTD

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

#.

(.

 7;46  7-46 '@ercise therapy6 ambulation =oint moement6 actie • a. !onitoring ital sign !obility Leel • sebelum:sesudah latihan dan Sel 4are6 A1Ls • lihat respon pasien saat latihan +ranser perormance •  b. 5onsultasikan dengan terapi 5riteria Hasil isik tentang rencana ambulasi 5lien meningkat dalam • sesuai dengan kebutuhan aktiitas isik  !engerti tujuan dan c. Bantu klien untuk menggunakan • tomgkat saat berjalan dan cegah  peningkatan mobilitas terhadap cedera !emerbalisasikan perasaan • d. Ajarkan pasien atau tenaga dalam meningkatkan kekuatan kesehatan lain tentang teknik  dan kemampuan berpindah ambulasi !emperagakan penggunaan • e. 5aji kemampuan pasien dalam alat bantu untuk mobilisasi mobilisasi "walker& . Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A1Ls secara mandiri sesuai kemampuan g. 1ampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan A1Ls pasien h. Berikan alat bantu jika klien memerlukan i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan  bantuan jika diperlukan 7;46  7-4 An@iety sel control • 4ommunication 'nhancement6 4oping • Sensory unction6 hearing  Speech 1eicit • a. Gunakan penerjemah, jika ision diperlukan :$?:#$)2

+anggal: =am Pengkajian

6 $?:$?:#$)2

!etode pengkajian

6 Auto Anamnesa dan Allow Anamnesa

1iagnosa !edis

6 -ntra 4erebra Hemorragic

 7o. 0egistrasi

69

PEN4KAJIAN 1. BI+DATA 10 IDENTITAS KLIEN  7ama 5lien Alamat 3mur Agama

6 7y. 8 6 Pasar 5elewer : Surakarta 6 2( +ahun 6 -slam

15

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

Status Perkawinan 6 !enikah Pendidikan 6 S!P Pekerjaan 6 -0+ 20 IDENTITAS PENAN44UN4 JAAB  7ama 6 +n.  3mur 6 >$ +ahun Pendidikan 6 S!A Pekerjaan 6 8iraswasta Alamat 6 Pasar 5elewer : Surakarta Hubungan dengan klien 6 Suami 5lien II. IA3AT KEPEAATAN ). 5eluhan 3tama Pasien mengatakan kepala pusing terus9terusan seperti tertimpa benda

 berat, ekstremitas atas sebelah kanan sulit digerakkan, bicara pelo. #. 0iwayat Penyakit Sekarang Sejak ( bulan yang lalu pasien mengeluh tekananan darahnya selalu tinggi dan sering merasakan pusing, pasien sudah dianjurkan untuk  terus kontrol di dokter, namun pasien menolak karena alasan malas minum obat, tapi pasien berusaha untuk mengatur pola makannya, namun sejak sehari sebelum masuk rumah sakit tiba9tiba pasien merasakan pusing yang sangat hebat saat ingin ke kamar mandi, karena pasien merasakan kepalanya sakit sekali, lalu pasien berjalan merangkak ke kamar mandi, tapi sampai di kamar mandi, pasien tiba9 tiba tidak keluar kamar mandi lagi, saat penolong datang, pasien sudah dalam keadaan terbaring di lantai, pasien muntah, mulut pasien miring ke kanan dan bicara pelo, hingga akhirnya pasien dibawa oleh keluarga ke 0S1! dan sekarang pasien berada di 0uang Anggrek # untuk dilakukan perawatan. (. 0iwayat Penyakit 1ahulu

16

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

Pasien mengatakan punya riwayat Hipertensi dan 1iabetes !elitus, namu namun n sebe sebelu lumny mnyaa tida tidak k pern pernah ah menga mengala lami mi saki sakitt yang yang sepe sepert rtii sekarang, pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya. alergi makanan "9&, alergi obat "9& /. 0iway 0iwayat at 5ese 5eseha hata tan n 5eluar 5eluarag agaa Pasi Pasien en meng mengat ataka akan n ada ada riway riwayat at peny penyak akit it keluar keluarga ga dari dari ibuny ibunya, a, hipertensi dan 1!.

4EN+4A5

I

17

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

5eterangan 6 6 !eninggal "L5& 6 !eninggal "P0&

6 Laki9Laki 6 Perempuan 6 Perempuan "5lien& 6 Garis keturunan 6 +-nggal serumah

2. 0iwaya 0iwayatt 5eseha 5esehatan tan Lingku Lingkungan ngan 6 Pasien mengatakan tempat tinggalnya berada di pinggir jalan, agak  lembab dan berada di dalam perkampungan.

18

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

III. iwayat P#)a Keehatan 6ngi#na) 1. P#)a Pere$ Pere$ii /an Peme)ih Peme)iharaa araan n Keeha Keehatan tan Pasien mengatakan tahu penyebab penyakitnya, dan pasien tidak mau kontrol,

sebelumnya jika pasien merasa mulai pusing, pasien hanya mengontrol pola makanannya, tidak pernah cek ke dokter ataupun minum obat9obatan dari warung. 2. P#)a P#)a Ntr Ntrii ii /an /an 5eta% 5eta%#)i #)ik  k  a. Peng Pengka kaji jian an 7utr 7utris isii A 6 Antropometri 6 +B +B 6 )>$ cm, BB 6 ?2 kg, -!+ 6 #,# "oerweight& B 6 Biokimia 6 Pemeriksaan 5imia klinik  HbA)4 G1S Protein +otal Albumin Globulin Asam 3rat 5olestrol +otal 5olestrol L1L +rigleserida 4 6 4linis 1 6 1iet

Hasil

Satuan

7ilai 03jukan

>,% )#/ ?,/ /,) (,( (,> )%? )$2 ?#

* !g:dl g:dl g:dl g:dl mg:dl mg:dl mg:dl ?#

/,%92, ?$9))$ >,/9%,( (,292,# 9 #,/9>,) 2$9#$$ 2?9# J )2$

6 -!+ pasien #,# "oerweight& 6 1iet B) )?$$ kkal

%. Peng Pengkaj kajian ian P#)a P#)a Ntr Ntrii ii

6rekeni Jeni P#ri Ke)han

Se%e)m Sakit (9/ @: hari  7asi, lauk pauk, namun membatasi !embatasi !akan dibatasi karena tahu ada riwayat 1! dan Hipertensi

1

Saat Sakit (@:hari Bubur (@:hari

Setengah "tidak habis& !ual

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

". P#)a E)iminai a. BAB Se%e)m Sakit (@:hari Lunak 5ecoklatan 9 +idak ada keluhan

6re7eni K#niteni arna Penggnaan $en8ahar Ke)han

Saat Sakit Pasien belum BAB 9 9 9 +idak bisa BAB selam hari

 b. BA5 

6re7eni Jm)ah Urin arna Pan8aran Peraaan Sete)ah Berkemih T#ta) Pr#/ki Urin Ke)han

Se%e)m Sakit 2@:hari >$ ml 5uning terang #$ ml:detik +idak nyeri

Saat Sakit 9 #/$ ml 5uning pekat 9 +idak ada keluhan

)$$$ ml

?#$ ml

+idak ada

9

c. Analisa 5eseimbangan 4airan Selama Perawatan Intake a. !inuman 6 /$$ cc  b. !akanan 6 ($$ cc c. 4airan - 6 )2$$ cc

+otal 6

+t$t a. 3rin 6 )$$$ cc  b. . Genetalia 6 Sedikit kotor dan terpasang cateter sejak tanggal $?9$?9#$)2 ?. 0ektum 6 Sedikit kotor karena jarang dibersihkan %. Pemeriksaan Sara   74 6 1apat mengenali bau  74 -6 Pasien mengalami penurunan penglihatan  74 --6 Pasien kurang mampu menggerakkan bola mata

24

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

 74 -  74   74  74 - 74 -- 74 -F  74 F

6 Gerakkan bola mata atas bawah baik  6 Sensori wajah terdapat sedikit gangguan 6 Pergerakkan otot wajah pasien belum maksimal 6 Pergerakan otot wajah pasien belum maksimal 6 pendengaran baik  6 artikulasi baik  6 +idak ada masalah pada aring

'kstremitas atas dan bawah

a. Atas

5ekuatan ;tot 0entang Gerak Akral 'dema 40+ 5eluhan

Kanan / +erbatas karena masih kaku Hangat 9 J# detik +erasa 5aku dan berat

Kiri 2 Akti   Hangat 9 J# detik 9

Kanan / +erbatas karena masih kaku Hangat 9 J# detik +erasa 5aku dan berat

Kiri 2 Akti   Hangat 9 J# detik 9

 

 b. Bawah

5ekuatan ;tot 0entang Gerak Akral 'dema 40+ 5eluhan

25

 

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

;. Pemerikaan Pennjang a. Hasil Pemeriksaan +horaks

01 $$$2 6 +horaks PA 5linis 6 Stroke Hemoragik di Puns 9$?9#$)2 Pemeriksaan 5imia klinik  HbA)4 G1S Protein +otal Albumin Globulin Asam 3rat 5olestrol +otal 5olestrol L1L +rigleserida

Hasil

Satuan

7ilai 03jukan

>,% )#/ ?,/ /,) (,( (,> )%? )$2 ?#

* !g:dl g:dl g:dl g:dl mg:dl mg:dl mg:dl ?#

/,%92, ?$9))$ >,/9%,( (,292,# 9 #,/9>,) 2$9#$$ 2?9# J )2$

26

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

-. +erapi !edis Hari:tanggal:  jam

=enis terapi

1osis

4airan -6 97a4L $,*

#$ tpm

;bat per   oral6 2$mg:#/ 94aptopril  jam ;bat Parenteral6 #2mg:)# 0anitidine  jam 4etria@one )g:)#  jam 5etorolac ) amp:)#  jam

ANALISA DATA

27

Golongan dan kandungan

5etidak eektian  perusi jaringan serebral 1s 6 Pasien mengatakan tidak  Perdarahan intra  bisa melakukan aktiitas serebral seperti biasanya dikarenakan tangan dan kakinya terasa kaku Perubahan dan berat.  perusi jaringan serebral 1o 6 Pasien tampak berusaha melakukan gerakan Gangguan otot mengangkat tangan kanannya motoric dan berusaha menggapai tangan perawat.  penurunan kesadaran dan

28

Hambatan mobilitas isik 

TTD

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

tonus otot 5ekuatan otot 6 ka:ki 6 /:2 0entang gerak 6 ka 6 pasi 

(.

Selasa:$?:$ ?:#$)2

1s 6 pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah agar bisa melakukan aktiitas seperti biasanya. 1o 6 Pasien berbicara keras namun dengan suara yang pelo dan sering mengatakan kapok  dan sekarang ingin menuruti apa kata dokter dan keluarga.

Hambatan mobilitas isik 

Perubahan  perusi jaringan serebral Penurunan kesadaran 5ekacauan pola  bahasa +idak mampu menyampaiakn kata9kata kerusakan pada hemiser   bahasa:wicara Hambatan komunikasi erbal

1iagnosa 5eperawatan 6

2

Hambatan komunikasi erbal

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

a. 0esiko 5etidak eektian perusi jaringan serebral berhubungan dengan

hipertensi %. Hambatan mobilitas isik berhubungan dengan intoleransi aktiitas c. Hambatan komunikasi erbal yang berhubungan dengan perubahan system sara pusat

30

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

EN,ANA TINDAKAN KEPEAATAN

 7ama 6 7y. 8

7o. 4! 6 9

3mur 6 2( tahun

1@!edis 6 -4H " -ntra 4erebral Hemoragiek &

Hari(

N#

N+,

NI,

Tangga)

D*

-Tjan /an Kriteria Hai)0

-Inter'eni0

)

7;46  7-4 a. !onitor adanya daerah tertentu • yang hanya peka terhadap 5riteria hasil 6  panas:dingin:tajam:tumpul +ekanan systole dan diastole •  b. Batasi gerakan pada kepala, dalam rentang yang diharapkan leher dan punggung +idak ada tanda • c. 5olaborasi pemberian analgetik  tanda peningkatan tekanan intr  d. !onitor adanya tromboplebitis acranial "tidak lebih dari )2 e. !onitoring ++ mmHg& Berkomunikasi dengan jelas • •

•

4irculation status +issue preusion6 cerebral

dan sesuai dengan kemampuan !enunjukan ungsi sensori motori cranial yang utuh6 tingkat kesadaran membaik  tidak ada gerakan9gerakan inolunter 

#.  7;46 =oint moement6 actie • !obility Leel • Sel 4are6 A1Ls • +ranser perormance •

31

 7-46 '@ercise therapy6 ambulation a. !onitoring ital sign sebelum:sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan  b. Ajarkan pasien atau tenaga

TTD

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

5riteria Hasil 5lien meningkat • •

aktiitas isik  !engerti tujuan

dalam c. dan

•

d.  peningkatan mobilitas !emerbalisasikan perasaan

•

dalam meningkatkan kekuatan e. dan kemampuan berpindah !emperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi . "walker&

(.

kesehatan lain tentang teknik  ambulasi 5aji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A1Ls secara mandiri sesuai kemampuan 1ampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan A1Ls pasien Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan  bantuan jika diperlukan

7;46  7-4 An@iety sel control 4ommunication 'nhancement6 4oping • Sensory unction6 hearing  Speech 1eicit • a. 1orong pasien untuk   ision  berkomunikasi secara perlahan $:$ mmHg, 7 6 %$, 00 6 #$ @:menit, SH 6 (>,2 derajat 4. S

a. !onitoring ital sign sebelum:sesudah latihan dan lihat

38

+idak ada tanda9tanda tromboplrbitis pada pasien

6

6 Pasien bertanya berapa tekanan darahnya dan  bagaimana perkembangan

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

respon pasien saat latihan

++, pola hasilnya

latihan

dan

;6 Pasien tampak tidak relek   pada saat tangan dan kaki kanannya dicubit pelan, dicoret pulpen dan di rangsang dengan garukan. Hasil obserasi ++6 +16 )2$:$ 76 %2 006 #$ S6 (>

)/.(2

)>.$$

)?.#$

 b. Ajarkan pasien atau kesehatan lain tentang ambulasi

S6 Pasien mengatakan tidak dapat  berpindah atau berjalan. tenaga ;6 Pasien hanya berbaring saja ditempat tidur. pasien teknik  terpasang 14 sejak masuk 0s dan menggunakan pempers sejak masuk 0s

S6 Pasien mengatakan sudah bisa memiringkan badan kekiri dan kekanan dengan bantuan c. 5aji kemampuan pasien dalam keluarga mobilisasi ;6 Pasien terlihat sudah bisa memiringkan badan kekiri dan kekanan saat diperintakan perawat S6 Pasien mengatakan semua kebutuhan biologisnya d. Latih pasien dalam pemenuhan dibantu keluarga kebutuhan A1Ls secara mandiri ;6 5ebutuhan makan minum sesuai kemampuan  pasien masih dibantu keluarga. pasien terpasang

3

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

14 dan menggunakan  pempers

)%.$$

S6 9 e. 1ampingi pasien saat mobilisasi ;6 Semua kegiatan sehari9hari  pasien dibantu orang lain. dan bantu penuhi kebutuhan A1Ls  pasien

).$$ .

).($

#$.$$

(.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan  bantuan jika diperlukan S 6 Pasien mengatakan selalu membutuhkan bantuan jika ingin melakukan sesuatu ; 6 5eluarga tampak selalu ada disaat pasien membutuhkan sesuatu

a. 1orong pasien untuk   S 6 Pasien mengatakan ingin  berkomunikasi secara perlahan segera sembuh dan rajin dan untuk mengulangi control tentang  permintaan hipertensinya. ; 6 Pasien tampak berbicara apa adanya tentang keadaannya walaupun dengan nada suara  pelo d. 1engarkan dengan penuh S 6 Pasien mengatakan ingin  perhatian cepat sembuh dan ingin  pulang kerumah untuk  kembali mengerjakan aktiitasnya seperti biasa. ; 6 Pasien mengeluh ingin cepat  pulang dengan gaya  bahasanya yang pelo e. Berdiri didepan pasien ketika

40

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

#$.($

 berbicara

S 6 Pasien meminta perawat untuk selalu memantau  perkembangannya ; 6 Perawat tampak memantau keadaan pasien dengan d. Anjurkan kunjungan keluarga  berdiri didepan pasien secara teratur untuk memberi S 6 9 stimulus komunikasi ; 6 Pada saat jam kunjung keluarga pasien datang untuk mengunjungi pasien

#).)2

Hari(Tg)(

N#

Im$)ementai

41

e$#n

TTD

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

Jam 5amis:

/* ).

a. !emonitor

adanya

daerah S 6 Pasien mengatakan hilang

$$9$?9

tertentu

yang hanya peka

rasa

pada

saat

#$)2

terhadap panas

mencoret9coret

$%.)2

:dingin:tajam:tumpul

kaki kanan pasien

dokter  telapak 

; 6 pasien tidak ada respon saat dokter

mencoret9coret

telapak kaki kanan pasien. $.$$

 b. !embatasi gerakan pada kepala, S leher dan punggung

6

Pasien

keadaanya

mengatakan sudah

mulai

membaik, dan tidak merasa mual dan muntah lagi ; 6 Pasien tampak menuruti apa kata perawat, pasen tampak  e. !emonitor adanya tromboplebitis  berbaring dengan posisi head up ($ derajat "semi owler&. $%./$

S 69 ; .

6

+idak

ada

tanda9tanda

!emonitoring ++ tromboplrbitis pada pasien

)$.$$

S

6

Pasien

bertanya

tekanan darahnya

42

berapa

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

; 6 Hasil obserasi ++ 6 +1 6 )>$:$ mmHg, 7 6 %$, 00 6 #$

@:menit,

SH

6

(>,2

derajat 4.

)/.)2

#.

S 6 Pasien a. !onitoring

ital

bertanya

berapa

sign tekanan

darahnya

dan

sebelum:sesudah latihan dan lihat  bagaimana

perkembangan

++,

latihan

respon pasien saat latihan pola

dan

hasilnya ;6 Pasien sudah ada relek pada saat tangan dan kaki kanannya dicubit pelan, dicoret pulpen dan

di

garukan.

43

rangsang

dengan

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

Hasil obserasi ++6  b. Ajarkan

pasien

atau

tenaga +16 )>$:$ 76 %2

kesehatan

lain

tentang

teknik  006 #/

S6 (>

ambulasi )/.(2

S6 Pasien mengatakan tidak dapat  berpindah atau berjalan. ;6 Pasien hanya berbaring saja ditempat

tidur.

pasien

terpasang 14 sejak masuk 0s dan

menggunakan

pempers

c. 5aji kemampuan pasien dalam sejak masuk 0s mobilisasi

)>.$$

S6 Pasien mengatakan sudah bisa memiringkan badan kekiri dan kekanan dengan bantuan keluarga d. Latih pasien dalam pemenuhan ;6 Pasien terlihat sudah bisa kebutuhan A1Ls secara mandiri

memiringkan badan kekiri

sesuai kemampuan

dan kekanan saat diperintakan perawat

S6 Pasien mengatakan semua

)?.#$

kebutuhan biologisnya dibantu keluarga ;6 5ebutuhan makan minum  pasien masih dibantu

44

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

keluarga. pasien terpasang e. 1ampingi pasien saat mobilisasi dan

bantu

penuhi

kebutuhan

14 dan menggunakan  pempers

A1Ls pasien )%.$$ .

Ajarkan merubah

pasien posisi

bagaimana dan

berikan

 bantuan jika diperlukan

S6 9 ;6 Semua kegiatan sehari9hari  pasien dibantu orang lain.

).$$

S 6 Pasien mengatakan selalu membutuhkan bantuan jika ingin melakukan sesuatu ; 6 5eluarga tampak selalu ada disaat pasien membutuhkan sesuatu

).($

(.

a. 1orong  berkomunikasi

pasien secara

untuk   S 6 Pasien mengatakan ingin perlahan

dan untuk mengulangi permintaan

segera sembuh dan rajin control tentang hipertensinya. ; 6 Pasien tampak berbicara apa

 b. 1engarkan

dengan

 perhatian

penuh

adanya tentang keadaannya walaupun dengan nada suara  pelo

45

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

#$.$$

S 6 Pasien mengatakan ingin cepat

sembuh

 pulang

dan

ingin

kerumah

kembali

untuk 

mengerjakan

aktiitasnya seperti biasa. c. Berdiri

didepan

pasien

ketika ; 6 Pasien mengeluh ingin cepat

 berbicara

 pulang

dengan

gaya

 bahasanya yang pelo #$.($

S 6 Pasien meminta perawat untuk

selalu

memantau

 perkembangannya d. Anjurkan secara

kunjungan

teratur

untuk

keluarga ; 6 Perawat tampak memantau memberi

keadaan

stimulus komunikasi #).)2

pasien

dengan

 berdiri didepan pasien S69 ; 6 Pada saat jam kunjung keluarga

pasien

datang

untuk mengunjungi pasien

,ATATAN KEPEAATAN

46

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

N+ ).

Hari(Tg)(Jam Selasa:$?:$?:)2

E;ALUASI S 6 Pasien mengatakan tidak ada nyeri, namun perut masih

$%.$$9)/.$$

mual dan sudah muntah # kali, pasien juga mengatakan

1ilajutkan

nyaman dengan posisi tidur yang semi owler dan tidak 

)/.$$9#).$$

memakai bantal, hanya tempat tidur ditinggikan saja.

1ilanjutkan

; 6 9 Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran compos

#).$$9$?.$$

mentis G4S )( dengan '/ ( !>, kekuatan otot masih kuat namun bicara masih pelo. Hasil obserasi ++ 6 +1 6 )?$:$ mmHg, 7 6 ?2, 00 6 #$ @:menit, SH 6 (>,/ derajat 4.

9

Pasien tampak dioleskan minyak kayu putih oleh anaknya, karena perut masih mual dan baru saja muntah # kali.

9

+erlihat sprei basah bekas muntahan pasien.

A 6 !asalah mual dan muntah belum teratasi P 6 Lanjutkan interensi a,b,,d,e a. !onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas:dingin:tajam:tumpul  b. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung d. !onitor adanya tromboplebitis e. !onitoring ++

47

TTD

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

#.

Selasa:$?:$?:)2

S 6 Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya terasa

$%.$$9)/.$$$%.$$9

 berat dan kaku seperti sehabis dimasukkan dalam kulkas,

)/.$$

 jika di suruh untuk meremat benda bisa ia lakukan, namun

1ilajutkan

 jika telapak kaki dicoret9coret menggunakan pulpen ia

)/.$$9#).$$

tidak bisa merasakan.

1ilanjutkan #).$$9$?.$$

; 6 Pada saat diperintahkan untuk menggenggam jari  perawat, pasien tampak menggenggamnya secara kuat,  pada saat diperintahkan menggapai suatu benda pasien  bisa menggapainya walaupun masih kurang lurus, apabila dicubit tangannya pelan9pelan ia tidak bisa merasakan, namun jika dicubit secara kuat, ia bisa merasakan begitu  juga dengan kaki kanannnya, pasien juga sudah bisa mengangkat setengah bahunya untuk miring ke kanan dan ke kiri, namun pasien belum bisa duduk dengan sendiri "masih dibantu orang lain&. A 6 !asalah teratasi sebagian P 6 Lanjutkan interensi b,c,d,e  b.

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

c.

5aji kemampuan pasien dalam mobilisasi

48

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

d.

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A1Ls secara mandiri sesuai kemampuan

e.

(.

Selasa:$?:$?:)2 $%.$$9)/.$$

1ampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan

 bantu penuhi kebutuhan A1Ls pasien S 6 Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan beraktiitas seperti

biasanya, ingin

menyetrika lagi di rumah,

1ilajutkan

membereskan rumah dan tidak akan bandel lagi apabila

)/.$$9#).$$

disuruh dokter untuk mengontrol +ekanan 1arahnya

1ilanjutkan

secara rutin.

#).$$9$?.$$

; 6 Pasien tampak menceritakan semua keluhannya, serta keinginannya dengan nada suara yang pelo, namun terlihat sangat bersemangat untuk terus berlatih bicara. Pasien  juga bicara dengan olume suara yang kuat sambil menatap wajah perawat dan berusaha menggapai tangan  perawat. A 6 !asalah teratasi sebagian P 6 Lanjutkan lagi interensi a,b dan c a. 1orong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan  b. 1engarkan dengan penuh perhatian c. Berdiri didepan pasien ketika berbicara

4

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

N#./* ).

Hari(Tg)(Jam 0abu:$%:$?:)2

E;ALUASI S 6 Pasien mengatakan perut masih mual dan barusan

muntah ) kali, badan terasa pegal semua seperti masuk  angina, pasien juga mengatakan masih nyaman tidur  dengan posisi head up ($ derajat. ; 6 9 Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran compos mentis G4S )( dengan '/ ( !>, kekuatan otot sama kuat seperti kemarin, bicara masih pelo. Hasil obserasi ++ 6 +1 6 )>$:$ mmHg, 7 6 %$, 00 6 #/ @:menit, SH 6 (>,2 derajat 4.

9

Pasien

50

tampak

habis

diberikan

terapi

TTD

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

komplementer dengan kerokan oleh anaknya, akibat dari perut masih mual dan badan terasa

9

 pegal9pegal. +erlihat sprei

basah

bekas

muntahan

dan

keringat pasien. A 6 !asalah mual dan muntah belum teratasi

P 6 Lanjutkan interensi a,b,d,e !onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas:dingin:tajam:tumpul  b. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung d. !onitor adanya tromboplebitis

#.

0abu:$%:$?:)2

e. !onitoring ++ S 6 Pasien masih mengatakan tangan dan kaki kanannya terasa berat dan kaku seperti sehabis dimasukkan dalam kulkas, jika di suruh untuk meremat benda bisa ia lakukan, namun jika telapak kaki dicoret9coret pelan menggunakan pulpen ia masih belum bisa merasakan. ; 6 Pada saat pasien diminta untuk menggenggam jari  perawat pasien tampak menggenggamnya secara kuat, diminta untuk bersalaman ia bisa melakukannya dengan  baik, pada saat diperintahkan menggapai suatu benda

51

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

 pasien bisa menggapainya walaupun masih kurang lurus, apabila dicubit tangannya pelan9pelan ia tidak   bisa merasakan, namun jika dicubit secara kuat, ia bisa merasakan begitu juga dengan kaki kanannnya, pasien  juga sudah bisa mengangkat setengah bahunya untuk  miring ke kanan dan ke kiri, namun pasien belum bisa duduk dengan sendiri "masih dibantu orang lain&. A 6 !asalah teratasi sebagian P 6 Lanjutkan interensi b,c,d,e  b. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi c. 5aji kemampuan pasien dalam mobilisasi d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A1Ls secara mandiri sesuai kemampuan e. 1ampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan  bantu penuhi kebutuhan A1Ls pasien

(.

0abu:$:$?:)2

S

6

Pasien

mengatakan

hal

yang

sama

seperti

sebelumnya, ingin cepat pulang dan lekas sembuh. ; 6 Pasien tampak menceritakan semua keluhannya, serta keinginannya dengan suara yang pelo, masih dengan semangat yang sama.

52

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

A 6 !asalah teratasi sebagian P 6 Lanjutkan lagi interensi a,b dan c a. 1orong pasien untuk berkomunikasi secara  perlahan dan untuk mengulangi permintaan  b. 1engarkan dengan penuh perhatian c. Berdiri didepan pasien ketika berbicara

N#./* ).

Hari(Tg)(Jam 5amis:$:$?:)2

E;ALUASI S 6 Pasien mengatakan kepala tidak lagi pusing, perut

tidak lagi mual, tapi tubuhnya masih terasa peg al semua

53

TTD

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

seperti masuk angin, pasien mengatakan takut minum yang banyak, karena takut kembali mual, pasien juga mengatakan sudah lelah berada di 0umah Sakit. ; 6 9 Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran compos mentis G4S )( dengan '/ ( !>, kekuatan otot sama kuat seperti kemarin, bicara masih pelo, bibir  tampak kering, keringat masih banyak terlihat dari rambut pasien yang basah. Hasil obserasi ++ 6 +1 6 )2$:$ mmHg, 7 6 %/, 00 6 #/ @:menit, SH 6 (>,$ derajat 4. A 6 !asalah mual dan muntah teratasi P 6 Lanjutkan interensi posisi tidur dengan head up ($ derajat, monitor ++ dan monitor terus mual dan muntah.

#.

5amis:$:$?:)2

S 6 Pasien masih mengatakan tangan dan kaki kanannya masih terasa berat dan kaku, namun terus berusaha untuk mengangkatnya ke atas agar tidak kaku, pasien  juga

mengatakan

sudah

bisa

memegang

walaupun terlihat agak aneh dan terasa kaku.

54

pulpen

Askep SH KMB Kelompok 4 Ners STIKES Kusuma Husada 2015

; 6 Pasien tampak memegang pulpen dengan posisi mengot

dan

kaku,

terlihat

keluarga

juga

terus

membantu melatih pasien untuk terus beraktiitas kecil,  pasien tampak kooperati dengan perintah perawat maupun keluarga. A 6 !asalah teratasi sebagian P 6 Lanjutkan interensi  b. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi c.

5aji kemampuan pasien dalam mobilisasi

d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A1Ls secara mandiri sesuai kemampuan e. 1ampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan

(.

5amis:$:$?:)2

 bantu penuhi kebutuhan A1Ls pasien S 6 Pasien mengatakan lengannya terasa sakit karena  jarum inus, dan lengannya bengkak. ; 6 Pasien tampak memegang lengannya, lengan pasien tampak bengkak sehingga perawat melepas -