ASKEP ICH (Intracranial Hematom) New

 

 

ASUHAN KEPERWATAN PADA TN.T DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK  EFEKTIF PADA PASIEN INTRACRANIAL HEMATOMA (ICH) DI RUANG CEMPAKA RS MARGONO SOEKARDJO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Pembelajaran Praktek  Profesi Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh: FEBRIANA NURUL DEWI AM A32020039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2021

 

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERWATAN PADA TN. T DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA RISIKO PERFUSI CEREBRAL TIDAK  EFEKTIF PADA PASIEN INTRACEREBRAL HEMATOMA HEMATOMA (ICH) DI RUANG CEMPAKA RS MARGONO SOEKARDJO

Disusun Oleh : FEBRIANA NURUL DEWI A.M A32020039

Telah disetujui pada tanggal.............

  Pembimbing akademik

(....................................)

Pembimbing klinik,

(Siti Mulyani, S.Kep.Ns)

 

DAFTAR ISI

COVER LEMBAR PENGESAHAN DAFTAR ISI BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian ......................................... ............................................................... ........................................... ............................ ....... B. Etiologi ............................................ .................................................................. .................................... .............................. ................ C. Batasan Karakteristik ........................................... ........................................................................... ................................ D. Fokus Pengkajian ......................................... ............................................................... ........................................ .................. E. Patofisiolo Patofisiologi gi dan Pathway Pathway ..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .............. ................... .................. ........ F. Masalah Keperawat Keperawatan an Lain Yang Muncul Muncul ........ ............. .......... ............... ................... .............. ..... G. Intervensi Intervensi Keperawatan Keperawatan .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ................. ................... ......... BAB II TINJAUAN KASUS BAB III PEMBAHASAN DAFTAR PUSTAKA

 

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENG PENGER ERTI TIAN AN

Risiko Ris iko perfus perfusii serebra serebrall tidak tidak efektif efektif yaitu yaitu berisik berisiko o mengal mengalami ami  penurunan sirkulasi darah ke otak (SDKI Edisi 1 th 2017). Risi Risiko ko pe perfu rfusi si sereb serebra rall tida tidak k ef efek ekti tiff ya yait itu u re rent ntan an meng mengal alam amii  penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Nanda-l Diagnosis Keperawatan,edisi 11 th 2018-2020). Risiko Ris iko perfus perfusii serebra serebrall tidak tidak efektif efektif yaitu yaitu berisik berisiko o mengal mengalami ami  penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Herdman, 2014). Jadi dapat disimpulkan bahwa risiko perfusi serebral tidak efektif  merupa mer upakan kan kondis kondisii rentan rentan terhad terhadap ap jaring jaringan an di otak otak akibat akibat penuru penurunan nan sirkulasi yang mengakibatkan hemodinamik yang tidak optimal.

B. FAKT FAKTOR OR RES RESIK IKO O

Beberapa Bebera pa faktor risiko risiko perfusi serebral serebral tidak efektif efektif (Tim Pokja Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). 1. Arte Artero rosk skle lero rosi siss ao aort rtaa 2. Tumor ot otak  3. Embolisme 4. Ced eder eraa kep epal alaa 5. Hiperten ensi si 6. Aneu Aneuri rism smaa ser sereb ebri ri 7. Neo Neoplas plasma ma otak  otak  8. In Infa fark rk mio mioka kard rd aku akutt 9. Tera Terapi pi to tomb mbol olit itik  ik  10. Efek samping samping tindakan (mis.tindakan (mis.tindakan bypass bypass)Fibrilasi )Fibrilasi atrium

 

C. KONDIS KONDISII KLINIK KLINIK TERK TERKAIT AIT

Menurut standar diagnosis keperawatan indonesia edisi 1: 1. Stroke 2. Cedera kepala 3. Aterosklerotik aortik  4. Infark miokard akut 5. Diseksi arteri 6. Embolisme 7. Endokarditis infektif  8. Fibrilasi atrium 9. Hiperkolesterolemia 10. Hipertensi 11. Dilatasi kardiomiopati 12. Infeksi otak (misal miningitis) 13. Hidrosefalus, dll.

D. FOKU FOKUS S PENGK PENGKAJ AJIA IAN N

1. Mani Manife fest stas asii klini kliniss -

Kelema emahan ekst eksteeritas

-

Penurunan kesa sad dar araan

-

Gang Ganggu guan an pen eng gliha lihata tan n

-

Gangguan ko komunikas asii

-

Sakit ke kepala

-

Gang Ganggu guan an kes esei eim mbang bangan an

2. Pe Peme meri riks ksaa aan n fis fisik  ik  Tanda dan gejala Kelumpuhan dengan otot yang lemah, penglihatan kabur, lemas atau mati rasa, kesulitan menelan atau sakit kepala

 

3. Peme Pemeri riks ksaa aan n pen penun unja jang ng Bebe Be berap rapaa

pe peme meri riks ksaan aan pe penu nunj njan ang g ya yang ng bi biasa asa di dila laku kuka kan n un untu tuk  k 

memastikan penyebab stroke ringan antara lain (Purwani, 2017). A. Radi Radio olog logi a. Tomo Tomogr grafi afi Scan Scanni ning ng (CT(CT-Sc Scan an)) CT-scan CTscan dapat dapat menunj menunjukk ukkan an secara secara spesifi spesifik k let letak ak edema, edema,  posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinyya secara pasti.  b. agnetic Resonance Imaging (MRI) Menent Men entuka ukan n po posisi sisi serta serta besar besar / luas luas terjadi terjadiny nyaa perdar perdaraha ahan n otak otak.. Hasi Hasill pe peme merik riksaa saan n bi biasa asany nyaa di dida dapa patk tkan an area area ya yang ng mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. c. Elec Electro tro Enc Encep epha halo logr gram am (EEG (EEG)) Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. d. Ultraso Ultrasonog nografi rafi Dopp Doppler ler (USG (USG Dopp Doppler ler)) Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis) e. Angi Angiog ogra rafi fi Se Sere rebr brii Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik, sepert sep ertii stroke stroke perdar perdaraha ahan n arterio arterioven venaa atau adanya adanya ruptur ruptur.. Biasan Bia sanya ya pada pada stroke stroke perdar perdaraha ahan n akan akan ditemu ditemukan kan adanya adanya aneurisme. B. Labo Labora rato tori rium um a. Peme Pemeri riks ksaan aan Darah Darah Leng Lengka kap p Seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit. Hal ini berguna un untu tuk k meng mengeta etahu huii ap apak akah ah pa pasie sien n mend menderi erita ta an anem emia ia.. Sedangkan Sedan gkan Leukosit untuk melihat melihat sistem imun pasien, pasien,  bila leukosit diatas batas batas normal, maka ada penyakit infeksi yang menyerang pasien.

 

 b. Tes Darah Koagulas Tess da Te dara rah h in inii terd terdir irii da dari ri Prot Prothr hrom ombi bin n Time Time,, Pa Parth rthia iall Tromboplastin (PTT), International Normalized Ratio (INR) Dan agregasi trombosit. trombosit. Keempat Keempat tes ini gunanya gunanya untuk

mengukur

seberapa

cepat

darah

pasien

menggumpal. Gangguan pengumpalan bisa menyebabkan  perdarahan

atau

pembekuan

darah.

Jika

pasien

sebelumnya sudah menerima obat pengencer darah seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah obat itu dibe diberi rika kan n dala dalam m dosi dosiss ya yang ng be bena nar. r. Begi Begitu tu pu pun n bi bila la sebel seb elum umnn nnya ya suda sudah h di diob obat atii he hepa parin rin,, PTT PTT be berm rman anfaa faatt untuk meliihat dosis yang diberikan benar atau tidak. c. Tes Tes k kim imia ia dara darah h Cek Ce k da dara rah h in inii un untu tuk k meli meliha hatt ka kand ndun unga gan n gu gula la da dara rah, h, kolestrol, asam urat, dll (Robinson, 2014).

E. PATOFISI PATOFISIOLOG OLOGII DAN PATHW PATHWAY AY KEPERA KEPERAWATA WATAN N 1. PATO PATOFI FISI SIOL OLOG OGII

Perdar Per daraha ahan n intrac intracereb erebral ral merupa merupakan kan perdar perdaraha ahan n yang yang terjad terjadii pada pada  jaringan otak biasanya robekan pembuluh darah yang ada didalam  jaringan otak. Perdarahan serebral ini dapat disebabkan karena ruptur  arteria serebri yang dapat dipermudah adanya hipertensi. Keluarnya darah dar ah dari dari pembul pembuluh uh darah darah didala didalam m otak otak biasan biasanya ya beraki berakibat bat pada pada  jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada dise diseki kita tarn rnya ya ak akan an be berg rgese eserr da dan n te terte rteka kan. n. Dara Darah h ya yang ng ke kelu luar ar da dari ri  pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan voso vosopa pasm smee pada pada ar arte teri ri dise diseki kita tarr pe perd rdar arah ahan an,, sp spas asme me in inii da dapa patt meny me nyeb ebar ar ke kesel selur uruh uh hmis hmisfer fer ot otak ak ling lingka kara ran n wi will llisi isi,, pe perd rdara araha han n aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis ya yang ng mein meinjo joll pa pada da erter erterii pa pada da te temp mpat at ya yang ng lemah lemah.. Maki Makin n la lama ma aneori ane orisme sme makin makin besar besar dan kadang kadang-ka -kadan dang g pecah pecah saat melaku melakukan kan

 

aktivi akt ivitas. tas. Pada Pada keadaa keadaan n fisiolo fisiologis gis pada pada orang orang dewasa dewasa jumlah jumlah darah darah yang mengalir kealiran otak 58ml/menit 58ml/menit per 100gr 100gr jaringan jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18ml/gr per 100gr jaringan otak  akan menjadi penghentian aktivitas listrik pada neuron tetapi struktur  sel masih baik, sehingga gejala ini masih reversebel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, ptak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung  pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 deti detik k

akan akan

terj terjad adii

gang anggu guan an

fu fun ngsi

ot otak ak..

Perd Perdar arah ahan an

dap apat at

meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya ali aliran ran darah darah keotak keotak baik baik secara secara umum umum maupun maupun lokal. lokal. Timbul Timbulnya nya  penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari (Corwn, 2009).

 

2. PATHWAY

Trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, Hipertensi, malformasi arteri venosa aneurisma, distrasia darah

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial)

Darah masuk kedalam jaringan otak

Penatalaksanaan: kraniotomi

Luka insisi pembedahan Sel melepaskan mediator nyeri

Implus kepusat nyeri diotak (thalamus)

Somasensori korteks

Darah membentuk massa atau hematoma

Penekanan pada jaringan otak 

Peningkatan tekanan intrakranial

Gangguan aliran darah dan Implus kepusat oksigennyeri ke otak  diotak (thalamus) Ketidakefektifan perfusi  jaringan cerebral cerebral

otak: nyeri dipersepsikan Nyeri Akut

A. DIAGNO DIAGNOSA SA KEPE KEPERA RAWA WATAN TAN

1. Risiko perfusi perfusi serebra serebrall tid tidak ak efektif efektif b.d Cedera Cedera otak  otak  2. Gangguan Gangguan mobilitas mobilitas fisik b.d Gangguan Gangguan neuro neuromusku muskular  lar  3. Nyeri Ak Akut b. b.d agen cidera biologis

Fungi otak menurun

Kerusakan neuromotorik

Kelemahan otot progresif 

Hambatan mobilitas fisik 

 

INTERVENSI

 No

Diagnosa keperawatan(SDKI)

Tuju Tujuan an da dan n Krite Kriteri riaa ha hasil sil (S (SLK LKI) I)

1

Resiko

Setelah

perfusi

dila lak kukan

tindakan

serebral tidak efektif  keperawatan keperawatan 3x24 jam diharapkan diharapkan  b.d cedera kepala masa ma sala lah h kep eper eraw awat atan an Resik esiko o  perfusi serebral tidak efektif teratasi dengan kriteria Perfusi serebral (L.02014) Indikator A T Kognitif

2

4

Agitasi

2

4

  Keterangan : 1. Menurun 2. Cuku Cukup p men menu uru run n 3. Sedang

Inte Interv rven ensi si Kepe Kepera rawa wata tan n (S (SIK IKI) I)

Pemantauan neurologis (I.06197) Observasi - Mo Moni nito torr ting tingka katt or orie ient ntas asii - Mo Moni nito torr ta tand ndaa-tan -tanda da vita vitall - Mo Moni nito torr iira rama ma,, ge gera raka kan n motorik,gaya berjalan, dan  propriosepsi - Monitor tor aad danya tr tremor  - Mo Moni nito torr k kel eluh uhan an sa saki kitt kep kepal alaa - Mo Moni nito torr k kar arak akte teri rist stik ik bic bicar araa : kelancaran, kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata - Me Meng ngaj ajar arka kan n posi posisi si head head up (30).

4. Cuekup me ngka katt 5. Cuku M ninpgmeni katning 2

Gangguan mobilitas fisi fisik k b. b.d d Gang Ganggu guan an neuromuskular 

Setelah dila lak kukan tindakan keperawatan keper awatan 3x24 jam diharapkan diharapkan masala mas alah h kepera keperawat watan an Ganggu Gangguan an mobi mo bili lita tass fi fisi sik k tera terata tasi si deng dengan an kriteria hasil: Mobilitas fisik (L05042) Indikator

A

T

Pergerakan ekstermitas

1

4

Kekuatan otot

1

4

Kelemahan fisik

4

1

Keterangan : 1. Menurun 2. Cuku Cukup p men menu uru run n 3. Sedang 4. Cuku Cukup p men mening ingka katt 5. Meningkat

Dukungan Mobilitas fisik (I05173) Observasi - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Monitor tor frekuensi jan jantung dan tekana tek anan n darah darah sebelu sebelum m memula memulaii mobilisasi Terapeutik  - Libatkan keluarga dalam membantu pasien daam meingkatkan pergerakan - Mengajarkan RO ROM Kolaborasi - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anju Anjurk rkan an melak elakuk ukan an mob mobilis ilisas asii dini

 

BAB II

A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN

 

PEMERIKSAAN PEMERIKSAA N PENUNJANG LABORATORIUM Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

17,2 6580 51 6.13 258000 83.8 28.1 33.5 12.5 10.2

13.2-17.3 3800-10600 40-52 4.40-5.90 150000-440000 80-100 26-34 32-36 11.5-14.5 9.4-12.4

g/Dl /Ul % 10^6/ul /ul Fl Pg/cell % % Fl

0.5 0.9

0-1 2-4

% %

0.6 66.3 21.7 10.0 66.9 1430 3.08

3-5 50-70 25-40 2-8 50.0-70.0

% % % % %

4.07 28 47 83.96 1.30 113 95

3.50-5.20