Askep Gerd Sanul
July 24, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Askep Gerd Sanul...
Description
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN PENYAKIT GERD (GASTROESOFAGEAL (GASTROESOF AGEAL REFLUX) DI RUANGAN KASUARI RSUD IDAMAN BANJARBARU
DOSEN PEMBIMBING : ERNAWATI, S.Kep.,Ns., M.Kep
DISUSUN OLEH :
NAMA
: Nurhasanah
NIM
: 11409719029
TINGKAT
: II
SEMESTER
: II III
AKADEMI KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESDAM KESDAM VI/TANJUNGPURA VI/TANJUNGPURA BANJARMASIN 2021
LAPORAN PENGKAJIAN
Nama
: Nurhasanah
Nim Tingkat
: 11409719029 : II
Semester
: III
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dalam menyelesaikan asuhan keperawatan Ny. S dengan penyakit Gerd di RSUD Idaman Banjarbaru.
Banjarbaru,, Banjarbaru
Februari 2021
Nurhasanah
Nim: 11409719029 Menyetujui Pembimbing Akademik
Pembimbing Lahan
Ernawati,S.Kep.,Ns., M.Kep
Marta Ariani,S.Kep.,Ns
NIK : 014637120
NIP : 19790421200642013 1979042120064201 3
ASUHAN KEPERAWATAN I. Pengk engkaj ajia ian n A. Identitas Pasien Pasien Nama Umur
: Ny. S : 25 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Batak
Status perkawinan perkawinan
: Menikah
Alamat
: Dolok Nauli, Nauli, Medan
Ruangan
: Kasuari
Tanggal masuk
: 14-02-2021
No. RM
: 338812
Diagnosa
: Gerd
Tanggal Pengkajian
: 15-januari-2021
B. Identi Identitas tas Pena Penang nggun gung g Jawab Jawab Nama
:Tn. P
Umur
: 28 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Alamat
: Dolok Nauli, Nauli, Medan
Hubungan dengan pasien
: Suami
C. Ri Riwa waya yatt Penya Penyaki kitt 1. Kelu eluhan uta utama Nyeri pada ulu hati 2. Riwa Riwayat yat pe penya nyakit kit sekara sekarang ng Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit 1 hari yang lalu pasien merasa nyeri pada bagian ulu hati serta mual, nyeri yang seperti ditusuk-tusuk hilang timbul dengan nyeri sedang.
Kemudian dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit pada tanggal 14-02-2021 pukul 03.00 WITA untuk dilakukan pemeriksaan. TD
: 105/72 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Nafas
: 21x/menit
Suhu
: 36,7
SPO2
: 98%
3. Riwa Riwayat yat pe penya nyakit kit da dahul hulu u Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti ini. 4. Riwa Riwayat yat pe penya nyakit kit keluar keluarga ga Pasie Pa sien n menga mengatak takan an dikelu dikeluarg argany anya a tid tidak ak ada yang yang perna pernah h mengal men galami ami penyak penyakit it sepert sepertii yang yang dialam dialamii pa pasie sien n saat saat ini ini da dan n dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi ataupun DM.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Meninggal
: Perempuan
: Pasien
D. Peme Pemeri riks ksaa aan n Fisik Fisik 1. Kead eadaan umum mum a. Kesad Kesadara aran n
: Compo Compos s menti mentis s (E4, (E4, V5, V5, M6)
b. Penam Penampil pilan an
: Tampa Tampak k bersih bersih
c. Tand Tandaa-ta tand nda a vi vita tall
:
TD
: 120/80 mmHg
Nadi Nafas
: 80x/menit : 20x/menit
Suhu
: 36,2
SPO2
: 98%
2. Kulit Kuli Ku litt tampa tampak k be bersi rsih, h, turgo turgorr kulit kulit baik baik kemba kembali li dalam dalam 2 de detik tik,, warn wa rna a kuli kulitt sawo sawo mata matang ng,, tida tidak k te terd rdap apat at luka luka.. Pasi Pasien en juga juga mengatakan tidak ada rasa sakit atau gatal dikulit. 3. Kepa Kepala la dan dan lleh eher er Kepala dan leher tampak bersih, tidak terdapat luka, tidak ada pusing, pasien tampak bisa menolehkan kepala dan leher ke arah kanan dan kiri. 4. Mata Diba Dibawah wah mata mata pasien pasien tam tampak pak sediki sedikitt hitam hitam,, simetr simetris is an antar tara a kanan dan kiri, fungsi pengliha penglihatan tan normal, tidak tampak pemakaian alat bantu dimata pasien dan tidak ada tanda tanda peradangan dimata. Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat melihat. 5. Hidung Hi Hidu dung ng pasi pasien en tamp tampak ak bers bersih ih,, ti tida dak k ada ada pemb pemben engk gkak akan an,, penciuman normal dan pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem indra penciuman.
6. Telinga Teli Te ling nga a
pasi pasien en
tamp tampak ak
bers bersih ih
dan dan
si sime metr tris is,,
ti tida dak k
ada ada
pendarahan, pendengaran pasien berfungsi dengan baik dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga. 7. Mulut Mulut pasien tampak bersih, keadaan gigi tampak sedikit kurang bersih, mukosa bibir tampak kering, pengecapan berfungsi dengan baik bisa merasakan pahit obat, tidak ada perdarahan/peradangan dan pasien berbicara dengan baik. 8. Dada -
Inspeksi Bentuk dada simetris, gerakan dinding dada tampak simetris pola pol a pe perna rnafas fasan an no norma rmal, l, tid tidak ak ada pe pengg nggun unaan aan otot otot ba bantu ntu pernafasan dan tidak terpasang oksigen, tidak tampak adanya luka.
-
Palpasi Gerak Ger akan an atau atau ge getar taran an dindi dinding ng da dada da kanan kanan da dan n ki kiri ri ta tampa mpak k simetris dan tidak ada nyeri tekan.
-
Perkusi Terdengar suara sonor.
-
Auskultasi Terd Te rden enga garr
su suar ara a
nafa nafas s
ve vesi siku kule lerr
dan dan
ti tida dak k
ada ada
buny bunyii
tambahan. 9. Abdomen - Inspeksi Perut pasien tampak bersih -
Auskultasi Bising usus terdengar 20x/menit
-
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
10. Ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas dan bawah pasien tampak bersih dan lengkap, tidak tampak adanya fraktur, tidak tampak adanya luka, terpasang
infus RL 20 tpm di tangan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema. 11. Genetali Genetalia a Ti Tidak dak tampa tampak k terpa terpasan sang g po popok pok dan tid tidak ak terpas terpasan ang g ka katet teter er serta tidak ada pendarahan. pendarahan.
E. Pola Pola Keb Kebias iasaan aan Seha Sehariri-har harii 1. Pola perse persepsi psi keseha kesehatan tan dan dan pemelih pemeliharaa araan n kese kesehata hatan n -
Pasie Pasien n menga mengatak takan an kuran kurang g men menget getahu ahuii tentan tentang g penyak penyakitn itnya, ya, pasien dan keluarga mengira penyakitnya hanya nyeri biasa dan dibiarkan saja, tetapi saat dibawa kerumah sakit pasien dikatakan memiliki penyakit Gerd dan pasien tampak cemas setelah mengetahui penyakitnya
-
Pasi Pasien en me meng ngat atak akan an untu untuk k pera perawa wata tan n ke kese seha hata tann nnya ya hany hanya a dengan istirahat
2. Nutr Nutris isii dan dan cair cairan an tub tubuh uh -
Dirumah Pasie Pas ien n menga mengatak takan an selama selama dirum dirumah ah makan makan seban sebanyak yak 3x sehari dan pasien mengatakan minum sebanyak 6-8 gelas/hari.
-
Di RS Pasien mengatakan selama di RS makan 3x sehari dalam satu pors porsii yang yang disa disaji jika kan n teta tetapi pi ti tida dak k diha dihabi bisk skan an dan dan pasi pasien en mengatakan minum sebanyak 4-6 gelas/hari.
3. Pola Pola El Elim imin inas asii - Dirumah Selama dirumah pasien mengatakan tidak ada gangguan BAK 3-4X sehari dan BAB 3-4X/minggu sebelum sakit -
Di RS Selama di RS pasien mengatakan kalau mau BAK atau BAB selalu dibantu oleh keluarga tidak ada gangguan.
4. Pola Pola aktiv aktivit itas as-l -lat atih ihan an -
Dirumah Pasie Pas ien n meng mengata atakan kan sel selama ama dir diruma umah h mampu mampu berakt beraktivi ivitas tas sendiri
-
Di RS Pasien Pasi en meng mengatak atakan an selama selama di RS tidak tidak mampu mampu melakuk melakukan an aktiv akt ivita itas s seper seperti ti biasa biasanya nya secara secara mandi mandiri. ri. Hanya Hanya dibant dibantu u keluarga dengan skala aktivitas 2 0 : Mandiri penuh 1 : Dibantu alat 2 : Dibantu keluarga 3 : Dibantu alat dan keluarga 4 : Ketergantungan Ketergantungan secara total
5. Pola Pola Ist Istir irah ahat at dan dan Tid Tidur ur -
Dirumah Pasien mengatakan selama dirumah tidur 6-8 jam sehari
-
Di RS Pasien mengatakan selama di RS tidak bisa tidur dimalam hari, hanya bisa tidur disiang hari selama 4-6jam
6. Pola Pola Per Perse seps psii Kogn Kognit itif if Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang dideritanya saat ini pasien dan keluarga mengira hanya penyakit nyeri biasa. 7. Pola Pola P Pers erseps epsii Terha Terhadap dap Diri Diri -
Dirumah Pasi Pa sien en meng mengat atak akan an tida tidak k
ada ada
ma masa sala lah h
at atau au hamb hambat atan an
terhadap dirinya -
Di RS Pasien dan keluarga tampak menerima keadaan yang sedang pasi pasien en alam alamii saat saat ini, ini, sela selama ma saki sakitt pasi pasien en ti tida dak k mamp mampu u beraktivi bera ktivitas tas mandiri mandiri seperti seperti biasanya biasanya,, pasien pasien berharap berharap cepat cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya dideritanya sekarang.
8. Pola Pola Hu Hubu bung ngan an-P -Per eran an Pasien mampu berinteraksi dengan keluarga, perawat dan yang lainnya, pasien tampak kooperatif.
9. Pola ola se seks ksua uall -
Dirumah Pasi Pa sien en meng mengat atak akan an tida tidak k ada ada perm permas asal alah ahan an pada pada pola pola seksualnya.
-
Di RS Pasien tidak memikirkan kebutuhan seksualnya. seksualnya.
10. Pola Stress-kop Stress-koping ing Pasi Pa sien en
dan dan
ke kelu luar arga ga
meng mengat atak akan an
se sela lalu lu
berd berdoa oa
untu untuk k
kesem kes embuh buhan an pasien pasien,, agar agar dapat dapat ke kemb mbali ali be berak raktiv tivita itas s sepert sepertii biasanya. 11. Pola Kepercayaan Kepercayaan dan Nilai Nilai Keyakinan Keyakinan Pasien mengatakan beragama Islam.
F. Pros Prosed edur ur Dia Diagn gnos osti tik k 1. Pemeri Pemeriksa ksaan an La Labor borato atoriu rium m Nama Pasien
: Ny. S
JK/Umur
: P / 25 tahun
Tanggal Pemeriksaan
: 14-02-2021
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
12.7
g/dL
11,7-15,5
4.010
/mm3
3.600-11.00
217.000
/mm3
150.000-440.000
37.9
%
35-47
0
%
0-1
6
%
2-4
0
%
2-6
47
%
50-70
33
%
25-40
14
%
2-8
==HEMATOLOGI== Hemoglobin (Hb) Leukosit Trombosit Hematokrit (Ht) Hitung Jenis-Basofil Hitung Jenis-Eosinofil Jenis-Eosinofil Hitung Jenis-Stab/Batang Jenis-Stab/Batang Hitung Jenis-Segmen Hitung Jenis-Limfosit Jenis-Limfosit Hitung Jenis-Monosit Jenis-Monosit NLR
1.24
Keterangan
II.
Analisis Data
No
Data Fokus
Penyebab
1
DS : DS : Pasien mengataka mengatakan n
Agen cedera
Masalah Nyeri Akut
Biologis
nyeri ulu hati P : nyeri Q
:
Seperti
ditus tusuk-
tusuk R : abdomen S : Nyeri 5 (sedang) (010) T : Hilang timbul DO : Pasien tampak meringis
2
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Nafas
: 20 20x/menit
Suhu
: 36,2
SPO2
: 98%
DS : pasien mengatakan tidak bisa menelan makanan karena
Ketidakmampuan
Defisit
menelan
nutrisi
makanan
terasa mual DO : pasien tampak lemas 3
DS : Pasien mengatakan tidak
bisa
tidur
pada malam hari DO : Dibawah mata pasien tampak mata ma ta
kantung ya yang ng
se sedi diki kitt
Kurang kontrol
Gangguan
tidur
pola tidur
hitam III. II.
Diag iagnosa Ke Keperawatan a. Nyeri Nyeri a akut kut b.d agen agen pence pencedera dera biologis biologis b. Defisit Defisit nutrisi nutrisi b.d ketida ketidakmam kmampuan puan menel menelan an makanan makanan c. Ganggua Gangguan n pola pola tidur tidur b.d kurang kurang kontr kontrol ol tidur tidur
IV. No 1.
Rencana Ke Keperawatan
Diagnosa Nyeri
akut
agen cedera
Tujuan b.d
Setelah dilakukan
Intervensi 1.
Kaji nyeri
tindakan keperawatan
2.
Tingkatkan istirahat
3.
Berikan
dengan kriteria
informasi tentang
hasil:
nyeri
-
Mampu mengontrol
2. Menur Menurun unkan kan teganga tegangan n abdomen dan meningkatkan meningka tkan rasa kontrol.
3. Pembe Pemberia rian n inf inform ormasi asi 4.
Ajarkan
yang berulang dapat
nyeri (tahu
tentang teknik
mengurangii rasa mengurang
penyebab nyeri,
relaksasi
kecemasan pasien
mampu menggunakan
-
1. Menge Mengetah tahui ui keadaan keadaan umum pasien
selama 1x24 jam, pasien tidak tidak mengalami nyeri,
Rasional
terhadap rasa 5.
Kolabeorasi
tehnik nonfarmakologi
pemberian analgesik analgesi k untuk
untuk
mengurangi nyeri
nyerinya.
4. Menin Meningka gkatka tkan n relaksasi,
mengurangi
memfokuskan kembali
nyeri, mencari
perhatian dan
bantuan)
meningkatkan
Melaporkan
kemampuan koping.
bahwa nyeri berkurang
5. Perlu Perlu pena penang ngana anan n
dengan
obat untuk
menggunakan
memudahkan istirahat
-
manajemen
adekuat dan
nyeri
penyembuhan
Tanda vi vital dalam rentang
2.
Defisit n nu utrisi
normal Setelah dilakukan
berhubungan
tindakan
pada posisi
aspirasi dan
dengan
keperawatan
duduk/tegak
meningkatkan
ketidakmampuan
selama 1x 24 jam
selama dan
kemampuan untuk
menelan
maka gangguan
setelah makan.
menelan.
makanan
menelan pada klien
1. Let Letakk akkan an pasi pasien en
2. Ber Berik ikan an makan makan
dapat diatasi
1. memb memban antu tu menc menceg egah ah
2. Pasi Pasie en da dapat
dengan kriteria
perlahan pada
berkonsentrasii pada berkonsentras
hasil:
lingkungan yang
mekanisme makan
Klien dapat
tenang
tanpa adanya gangguan distraksi
menelan makanan dengan sempurna
3. Pem Pember beria ian n oba obatt
dari luar.
intra vena
skala 4
3. Perl Perlu u pena penang ngan anan an obat untuk memberikan efek penyembuhan terhadap suatu penyakit ataupun keluhan yang di rasakan oleh 3.
Gangguan po pola
Setela Set elah h
tidur
tindakan
berhubungan
keperawatan
dengan kontrol
selama 1 x 24 jam
tidur
diha dihara rapk pkan an dap da pat
dil dilaku akukan kan
1. Kaj Kajii po pola la tid tidur ur / pola aktivitas
kl klie ien n
terp terpe enuhi
kebutuhan tidurnya
2. ci cipt ptak akan an
seseorang 1. Untuk Untuk menge mengetah tahui ui perubahan pola tidur
2. Dapat Dapat memban membantu tu
lingkungan yang
meningkatkan
nyaman dan
istirahat klien dengan
tenang
baik
dengan
kriter teria
hasil:
3. Jel Jelask askan an tenta tentang ng
-
Jumlah
jam
-
tidur cukup Pola tidur
pentingnya tidur yang cukup selama sakit
normal -
Tidur
Tidak
dapat meredakan nyeri 4. Untuk Untuk meminima meminimalkan lkan istirahat yang cukup
secara
teratur -
3. Tidur Tidur yan yang g cukup cukup
4. bata batasi si pengunjung yang
sering
terbangun
V. Implementasi Keperawatan
datang menjenguk
selama sakit.
No
Tanggal
Diagnosa
Jam
Implementasi
08.00
1. Mengka Mengkaji ji nyeri nyeri
Evaluasi
Keperawatan Nyer erii ak akut ut b. b.d d Ny 1
16-02-2021
agen cedera
(menanyakan PQRST)
S : Pasien mengatakan nyeri ulu hati P : nyeri
08.12
2. mening meningkat katkan kan istirahat
Q : Seperti ditusuk-tusuk R : abdomen
08.18
3. memb member erik ikan an informasi tentang nyeri (menjelaskan tentang faktorfaktor yang
S : Nyeri 5 (sedang) (010) T : Hilang timbul DO : Pasien tampak
menyebabkan nyeri)
meringis TD : 120 120/8 /80 0 mmH mmHg g Nadi
08.36
4. mengaj mengajark arkan an tentang teknik relaksasi
: 80x/menit
Nafa Na fas s : 20x/m 20x/men enit it Suhu : 36,2 SPO2 PO2 : 98 98%
(dengan menarik dalam hitungan 3, setelah itu
A : masalah belum teratasi
hembuskan dengan hitungan 3 kali)
P : intervensi dilanjutkan
5. berkol berkolab abora orasi si pemberian analgesik untuk Defis fisit nutris trisii 2
16-02-2021
08.52 .52
mengurangi nyeri 1. me mele leta takk kkan an S : pasien
berhubungan
pasien pada
dengan
posisi
ketidakmampua
duduk/tegak
n menelan makanan
selama dan setelah makan.
mengatakan tidak bisa menelan makanan karena terasa mual
(mengatur posisi pasien dengan semi fowler)
09.05
2. memb member erik ikan an makan perlahan
O : pasien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
pada lingkungan yang tenang
P : intervensi dilanjutkan
09.14
3. membe memberik rikan an obat obat intra vena
3
16-02-2021
Gangguan pola
09.20
1. meng mengka kaji ji pol pola a
tidur
tidur / pola
berhubungan
aktivitas
dengan kontrol tidur
S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari
09.32
2. menc mencip ipta taka kan n lingkungan yang
O : Dibawah mata
nyaman dan tenang
pasien tampak kantung mata yang sedikit hitam
09.44
3. menj menjel elas aska kan n tentang pentingnya tidur yang cukup selama sakit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
4. memb memba ata tasi si 09.50
pengunjung yang
datang menjenguk
V. Catatan Perkembangan 1
No
Tanggal
Diagnosa
Jam
Catatan Perkembangan
Keperawatan 1
16-02-2021
Nyer akut ut b. b.d d ag agen en Nyerii ak
11.00
cedera
S : Pasien mengatakan masih nyeri pada ulu hati P : nyeri Q : Seperti ditusuk-tusuk R : abdomen S : Nyeri 5 (sedang) (0-10) T : Hilang timbul
DO : Pasien tampak masih meringis TD : 124 124/9 /90 0 mmH mmHg g Nadi
: 88x/me /menit
Nafa Na fas s : 20x/m 20x/men enit it Suhu : 36,4 SPO2 : 99% 99% A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dilanjutkan 2
16-02-2021
Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
11.30
S : pasien mengatakan masih tidak bisa menelan makanan karena terasa mual
menelan makanan O : pasien tampak lemas
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 3
16-02-2021
Gangguan pola tidur berhubungan dengan
11.50
S : Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari
kontrol tidur O : Dibawah mata pasien tampak kantung mata yang sedikit hitam
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
V. Catatan Perkembangan 2
No
Tanggal
Diagnosa
Jam
Catatan Perkembangan
Keperawatan Nyer akut ut b. b.d d ag agen en Nyerii ak 1
17-02-2021
09.30 S : Pasien mengatakan tidak nyeri lagit
cedera
P : nyeri Q : Seperti ditusuk-tusuk R : abdomen S : Nyeri 0 T : Hilang timbul
DO : Pasien tampak tidak meringis lagi TD : 122 122/1 /100 00 mmHg mmHg Nadi : 90x/me /menit Nafa Na fas s : 20x/m 20x/men enit it Suhu : 36,4 SPO2 : 99% 99%
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan 2
17-02-2021
Defisit nutrisi
10.00
berhubungan dengan
S : pasien mengatakan sudah bisa menelan makanan
ketidakmampuan menelan makanan
O : pasien tampak sehat kembali
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan 3
17-02-2021
Gangguan pola tidur berhubungan dengan
10.32
S : Pasien mengatakan sudah
kontrol tidur
bisa tidur pada malam hari
O : Dibawah mata pasien tidak terdapat kantung mata lagi
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
View more...
Comments
