Askep Dispepsia

 

 ASKEP DISPEPSIA ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “A”   DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”  

Biodata 

I. 

A.  Identitas Klien  1.   Nama Klien

: Tn. “A” 

2.  Umur

: 26 Tahun 

3.  Jenis Kelamin

: Laki - Laki 

4.  Agama

: Islam 

5.  Status Pernikahan

: Kawin 

6.  Pekerjaan

: Wiraswasta 

7.  Suku Bangsa

: Bugis, Indonesia 

8.   No. RM

: 26 26 56 

9.  Tanggal Masuk RS

: 07 Agustus 2016 

10.  Tanggal Pengkajian

: 09 Agustus 2016 

B.  Penanggung Jawab  1.   Nama

: Ny. “S” 

2.  Usia

: 24 Tahun 

3.  Jenis Kelamin

: Perempuan 

4.  Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga 

5.  Hubungan Dengan Klien

: Istri Klien 

Keluhan Utama 

II.  1. 

Keluhan Utama

: Nyeri 

P : Klien mengatakan mengatakan nyeri nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang asam dan pedis  Q : Klien mengatakan nyeri nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul 

R : Klien mengatakan mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati  S : Klien mengatakan nyeri yang yang dirasakan pada skala 7 (berat)  T : Klien mengatakan Nyeri Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien masuk RS  2. 

Faktor Pencetus

: mendadak  

3. 

Lamanya Keluhan

: Klien mengatakan nyeri dirasakan ± 2 hari sebelum

masuk RS  4. 

Timbulnya Keluhan

: Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah

ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul t imbul  5. 

Faktor Yang Memperberat

: Nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu

yang asam dan pedis.  6. 

Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya  Sendiri : Istirahat, tidur, mengatur posisi yang nyaman 

 

Dibantu

: Klien dibantu oleh keluarga untuk mengatur posisinya dan klien juga

dibantu oleh Perawat untuk memeriksa tanda-tanda vital klien serta memberikan obat dan mengganti cairan infus klien sesuai dengan anjuran dokter.  7. 

Diagnosa Medik  

a.  Dispepsia  III.  a. 

Riwayat Kesehatan  Riwayat Kesehatan Sekarang  Klien masuk RS Tenriawaru Bone pada tanggal 07 Agustus 2016 dengan keluhan Nyeri  pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari sebelum masuk RS. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien mengatakan nyeri akan  bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan pedis.  Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 09 Agustus 2016 didapatkan hasil Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5 oC Pernapasa : 22 x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan tidak mampu menelan dengan baik. Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa. Klien mengatakan sering mual dan muntah. Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair. Klien menanyakan apakah

   penyakitnya dapat disembuhkan dan klien khawatir terhadap penyakitnya.  b.  Riwayat Kesehatan Yang Lalu  Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya.   c. 

Riwayat Kesehatan Keluarga  Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien. 

IV.  1. 

Riwayat Psikososial  Pola Konsep Diri  Citra Tubuh

: Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang biasa 

Identitas Diri

: Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara 

Peran Diri

: Klien berperan sebagai kepala rumah tangga 

Ideal Diri

: Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan

keluargannya  Harga Diri 2. 

Pola Kognitif

: Klien dihargai oleh istri dan keluargannya  : Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang maupun jangka

 pendek   3. 

Pola Koping

: Klien merasa cemas terhadap penyakitnya 

4. 

Pola Interaksi

: Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, perawat, dokter

dan mahasiswa  Riwayat Spiritual 

V.  1. 

Ketaatan klien beribadah : Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan shalat 5 waktu namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu.  

 

2. 

Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat istri klien menemani klien di rumah sakit dan nampak orang tua, saudara dan keluarga klien datang menjenguk apabila ada waktu luang.  

3. 

Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama sakit yaitu klien hanya mampu berdoa. 

VI.  Pemeriksaan Fisik   A.  Keadaan Umum Klien  a.  Tanda-tanda stress

: Klien gelisah, klien cemas 

 b.  Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan klien sesuai dengan usiannya  c.  Ekspresi wajah

: klien meringis, klien pucat, klien lemah, wajah klien tegang 

d.  Tinggi Badan

: 166 cm Berat Badan : 64 kg 

B.  Tanda-Tanda Vital  Tekanan Darah

: 110/70 mmHg 

 Nadi

: 80 x/menit 

Suhu Pernapasan

  : 36,5 C : 22 x/menit  o

C.  Sistem Pernapasan  1)  Hidung  Inspeksi

: Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat terdapat pernapasan cuping hdung, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis.  Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan 

2)  Leher   Inspeksi Palpasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 

: Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis, tidak ada tumor   3)  Dada 

Inspeksi

: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran anterior posterior dengan transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan kanan tidak terdapat retraksi.   Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 

D.  Sistem cardivaskuler   1.  Congjungtiva  Inspeksi

: Tidak anemis, bibir lembab 

Palpasi

: Arteri karotis teraba 

2.  Ukuran jantung  Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan 

Auskultasi : Batas jantung atas berda pada ICS ICS 3  Batas jantung bawah berda pada ICS 5   Batas kiri

: Mid clavikularis sinistra 

Batas kanan

: garis parasternalis dextra 

 

3.  Suara jantung  skultasi : S1 : Lub terletak pada pada midklavikula ICS 4 parasternal kanan ICS 5  S2 : Dub terletak pada ICS 2 kiri dan kanan  E.  Sistem Pencernaan  1.  Sklera  Inspeksi 2.  Mulut  Inspeksi

: tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis  : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir lembab 

3.  Gaster   : Nyeri pada pada  epigastrium 

Palpasi 4.  Abdomen 

: Kram pada abdomen 

Palpasi

Auskultasi : Bising Bising usus hip hiperaktif  eraktif   5.  Anus

: tidak dikaji karena pasien menolak  

F.  Sistem Indera 

  1.  Mata a.  Kelopak mata  Inspeksi

: kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu mata tipis, alis mata tebal. 

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan 

 b.  Visus Inspeksi

: klien mampu melihat objek dengan jarak jauh 

c.  Lapang Pandang  Inspeksi

: Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180O 

2.  Hidung  Inspeksi

: Penciuman klien baik (mampu membedakan bau minyak kayu putih dan

 parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih dihidung, tidak ada sekret yang menghalangi  penciuman.  3.  Telinga  Inspeksi

: Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga bersih, tidak

ada serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara menguji meletakkan arloji dibelakang telinga klien.  G.  Sistem Syaraf   1.  Fungsi Cerebral  a.  Status Mental Orientasi

: daya ingat baik, klien dapat mengingat kejadian dimasa lalu dan

sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat dan waktu dimana ia berada sekarang dan mengenal bahasa dengan jelas saat dilakukan pengkajian.    b.  Kesadaran (GCS)  Eyes

: membuka mata spontan

4 

Motorik

: menurut pada perintah

6 

 

Verbal

5 

: Orientasi baik

c.  Bicara Jelas  2.  Fungsi Cranial  a.   Nervus I (olfaktorius)

: klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau

 parfum yang diberikan   b.   Nervus II (Optikus)

: Klien mampu melihat objek dengan jarak jauh 

c.   Nervus III (okulomotorius) : klien mampu menggerakkan menggerakkan bola mata  d.   Nervus IV (trokhlearis) : reaksi pupil baik terhadap cahaya  e.   Nervus VI (abdusen)

: mampu membuka dan menutup menutup kelopak mata 

f.   Nervus V(trigeminus)

: klien dapat menutup dan mengatupkan mengatupkan mulutnya. 

g.   Nervus VII (fasialis)

: klien tidak mampu membedakan rasa manis dan pahit 

h.   Nervus VIII (akustikus)

: fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar detik jarum jam ja m

tangan  i.   Nervus IX (glosofaringeus) : klien tidak mampu merasakan makanan  : klien tidak mampu menelan dengan baik  

 j.   Nervus X (vagus)

k.   Nervus XI (asccesiorius) : klien mampu mengerakkan kepala leher dan bahunya bahunya  l.   Nervus XII (Hupoglosus) : klien dapat mengerakkan mengerakkan lidahnya kesegala arah. 

  3.  Fungsi Motorik  -  Massa otot

: baik

- 

Tonus otot

: baik  

- 

Kekuatan otot

: baik

5 

5

5 

: 

Keterangan - 

5

Klien mampu mengangkat tangan kiri dan mampu melawan gravitasi dan tekanan/beban. Tangan kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi gravitas i dan tekanan/beban.  

- 

Klien mampu mengangkat kaki kiri dan mampu melawan gravitasi dan tekanan/beban. kaki kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi dan tekanan/beban. 

4.  Fungsi Sensorik   Suhu

: klien dapat mebedakan suhu panas dan dingin 

 Nyeri

: klien dapat merasakan nyeri 

Getaran

: terasa  

5.  Fungsi Cerebellum  Koordinasi : klien dapat menunjukkan anggota tubuh dengan baik sesuai perintah   6.  Refleks

: tidak dikaji 

7.  Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk   H.  Sistem Muskuloskeletal  1.  Kepala

: normal dan tidak ada pembengkakan 

2.  Vertebrae : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis 

 

3.  Pelvis

: klien berjalan memegang dinding atau benda yang ada disekitarnya 

4.  Lutut

: tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik  

5.  Kaki

: tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik  

6.  Tangan

: tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik  

I.  Sistem Integumen  1.  Rambut

: berwarna hitam, tidak mudah dicabut, rambut kusam, kulit rambut berketombe 

2.  Kulit 3.  Kuku

: warna kulit sawomatang, temperatur hangat, kulit klien kotor dan kering  : warna kuku merah muda, kuku panjang, tidak mudah patah namun kurang

 bersih  J.  Sistem Endokrin  1.  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid  2.  Ekskresi urine lancar   3.  Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut   K.  Sistem Perkemihan  Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat pengeluaran urine berlebihan.  L.  Sistem Imun  Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu dan zat kimia dan tidak ada penyakit yang  berhubungan dengan perubahan cuaca. VII.  Aktivitas Sehari-Hari 

 

A.   Nutrisi  Masalah 

Selera makan

Sebelum Sakit 

Saat Sakit 

Kien dapat menghabiskan

Porsi makan tidak dihabiskan

1 porsi

hanya 3 sendok

 Nasi goreng, nasi putih,

Bubur, telur rebus, sayur,

ikan goreng, sayur dan

lauk, dan buah

Menu makan dalam 24 jam

 buah Frekuensi makan

Klien makan 3 x sehari

Klien makan 2 x sehari

Klien menyukai makanan  berkuah seperti sup

Klien suka makan biscuit dan roti

Klien makan tanpa

Klien makan dibantu oleh

 bantuan

istrinya

dalam 24 jam Makanan yang disukai Cara makan

B.  Cairan  Masalah 

Jenis minuman yang

Sebelum Sakit 

Saat Sakit 

Teh dan air putih

Teh, air putih + Cairan

8 x sehari

6 x sehari tapi sedikit

8 gelas sehari

8 gelas sehari

dikonsumsi dalam 24 jam Frekuensi minum Kebutuhan cairan dalam 24 jam

 

C.  Eliminasi  Masalah 

Tempat pembuangan

Sebelum Sakit 

Saat Sakit 

Dikamar mandi/toilet

Dikamar mandi/toilet

BAB 2 x sehari

BAB 5 x sehari

BAK 5 x sehari

BAK 5 x sehari

BAB padat

BAB Cair

Frekuensi Konsistensi D.  Istirahat  Masalah 

Sebelum Sakit 

Saat Sakit 

Jam tidur siang

13.00 siang –  14.30  14.30 siang

13.00 siang –  14.00  14.00 siang

Jam tidur malam

22.00 malam –  05.30  05.30 pagi

21.00 malam –  05.00  05.00 pagi

 Nonton tv

Berdoa

Kebiasaan sebelum tidur E.  Personal Hygiene  Masalah 

Sebelum Sakit 

Saat Sakit 

2 x sehari

Tidak Pernah

Tanpa bantuan Ya

Tidak

1 x sehari

Tidak pernah

Ya

Tidak

Mandi Frekuensi Cara Pakai sabun Keramas Frekuensi Pakai shampo

DATA FOKUS 

 Nama Klien

: Tn.”A” 

Diagnosa Medik

: Dispepsia 

Umur

: 26 Tahun

Ruangan

: 

Tanggal

: 09 - 08 - 2016 

Jenis Kelamin : Laki –  Laki DATA SUBJEKTIF 

Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati Klien mengatakan nyerinya berada pada skala 7 (berat) Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti

DATA OBJEKTIF 

1.  Klien meringis 2.  Tangan kanan klien memegang abdomen yang sakit 3.  Klien pucat 4.  Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3

 

 pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang

sendok

dan hilang timbul

5.  Klien lemah

Klien mengatakan kurang nafsu makan

6.  Klien cemas

Klien mengatakan tidak mampu menelan

7.  Klien gelisah 8.  Wajah klien tegang

dengan baik Klien mengatakan mengeluh gangguan

9.  Bising usus hiperaktif 10.  Mukosa bibir lembab 11.  Kulit klien kering

sensasi rasa Klien mengatakan sering muntah Klien mengatakan sering mual

12.  Observasi TTV

Klien mengatakan diare dengan konsistensi

TD : 110/70 mmHg

cair Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan Klien mengatakan khawatir terhadap  penyakitnya Klien mengatakan tidak percaya diri dengan  penyakitnya

ANALISA DATA 

 Nama Klien

: Tn.”A” 

Diagnosa Medik

: Dispepsia 

Umur

: 26 Tahun

Ruangan

:

Tanggal

: 09 - 08 - 2016 

ETIOLOGI 

MASALAH 

Jenis Kelamin : Laki –  Laki NO 

1

DATA 

DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati Klien mengatakan nyerinya

Dispepsia Peradangan Pada Epigastrium

 berada pada skala 7 (berat) Klien mengatakan nyeri

Pelepasan Mediator

dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan

 Nyeri Dipersepsikan

hilang timbul DO : Klien meringis Tangan kanan kien memegang abdomen yang sakit

 Nyeri Akut

 Nyeri Akut

 

 

2.

TD :110/70 mmHg

DS : Klien mengatakan kurang nafsu makan Klien mengatakan tidak mampu

Proses

Ketidakseimbangan  Nutrisi kurang dari

Ketidak adekuatan kerja

kebutuhan tubuh

insulin dalam tubuh

menelan dengan baik Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa

Metabolisme zat makanan tidak sempurna

DO : Klien pucat

Ketidakseimbangan Nutrisi

Porsi makan tidak dihabiskan

kurang dari kebutuhan tubuh

hanya 3 sendok Klien lemah 3.

DS :

Perubahan status kesehatan

Ansietas

Klien menanyakan apakah  penyakitnya dapat disembuhkan disembuhkan Klien mengatakan khawatir

Kurang pengetahuan tentang  penyakitnya

terhadap penyakitnya Klien mengatakan tidak percaya

Stresor bertambah

diri dengan penyakitnya DO :

Koping individu inefektif

Klien cemas Klien gelisah Wajah klien tegang 4.

DS : Klien mengatakan sering muntah

Ansietas

Akumulasi Gas dan Cairan

Resiko defisit

Pada Proksimal Dari

volume cairan

Obstruksi

Klien mengatakan sering mual Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair

Distensi Abdomen dan Retensi Cairan

DO : Bising usus hiperaktif Mukosa bibir lembab Kulit klien kering

Mual

 

  Muntah Resiko Defisit Volume Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 

NO 

1

DIAGNOSA KEPERAWATAN 

dengan intake yang tidak adekuat Ansietas berhubungan dengan  perubahan status kesehatan

4

09 Agustus 2016

11 Agustus 2016

09 Agustus 2016

11 Agustus 2016

09 Agustus 2016

11 Agustus 2016

09 Agustus 2016

11 Agustus 2016

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

3

TGL TERATASI 

Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

2

TGL DITEMUKAN 

Resiko defisit volume cairan  berhubungan dengan dengan kehilangan melalui rute normal yang berlebihan (diare)

 

 

INTERVENSI 

NO

DIAGNOSA

DX 

KEPERAWATAN 

1 

TUJUAN 

INTERVENSI 

RASIONAL 

 Nyeri akut  berhubungan dengan dengan

Setelah dilakukan Observasi TTV tiap 24 tindakan selama 2 x 24  jam.

Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi

iritasi pada mukosa

 jam diharapkan nyeri

 berikutnya.

lambung

dapat berkurang dengan kriteria hasil : Mampu

Kaji tingkat nyeri

mengontrol  beratnya ( 0 –  10  10 ).

Perubahan

karakteristik

nyeri dapat menunjukkan

nyeri

 penyebaran

Rasa nyeri berkurang

terjadinya komplikasi.

Mampu

mengenali

nyeri (skala, intensitas, frekuensi

penyakit

dan

nyeri) Menyatakan

tanda rasa

Dengan posisi semi fowler Berikan istirahat dengan  posisi semifowler.

nyaman setelah nyeri

dapat

menghilangkan

tegangan abdomen yang  bertambah dengan posisi terlentang.

 berkurang. Dapat

menghilangkan

Anjurkan klien untuk

nyeri akut / hebat dan

menghindari makanan

menurunkan

yang dapat meningkatkan

 peristaltic.

aktivitas

kerja asam lambung. Diskusikan dan ajarkan

Mengurangi

rasa

teknik relaksasi.

atau dapat terkontrol.

nyeri

 

 

2 

Ketidakseimbangan

Setelah dilakukan

Anjurkan keluarga untuk

Agar

nutrisi kurang dari

tindakan selama 2 x 24

memberikan makanan

terpenuhi.

kebutuhan tubuh

 jam

 berhubungan dengan dengan intake yang tidak

kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan

Hindari makanan yang

adekuat

kriteria hasil :

terlalu pedas.

klien

ekstrim

dapat

diharapkan sedikit tapi sering.

 Nafsu Porsi

Suhu

mencetuskan

makan makan

di

Memenuhi kebutuhan dan meningkatkan pemasukan.

Menunjukkan  peningkatan

fungsi

 pengecapan

dan

menelan.

Berikan HE pada keluarga

Membantu

dalam

tentang pentingnya nutrisi.  pemenuhan

kebutuhan

klien.

Ansietas

Setelah

 berhubungan dengan dengan

tindakan selama 2 x 24

 perubahan status

 jam

kesehatan

kecemasan

dilakukan

Kaji tingkat kecemasan

Mengetahui sejauh mana

klien.

tingkat sehingga

berkurang

Klien

memudahkan

dalam

mengidentifikasi

tindakan

selanjutnya.

mampu dan

Klien merasa ada yang

mengungkapkan gejala Berikan dorongan dan

cemas

mampu  berikan waktu untuk

Klien

kecemassan

yang dirasakan oleh klien

diharapkan

denan kriteria :

mengungkapkan dan

mengungkapkan pikiran

memperhatikan

segala hal tindakan yang diberikan.

cemas

Klien

tingkat

tubuh aktifitas

memahami

dan

mengerti tentang prosedur

Postur tubuh, ekspresi bahasa

sehingga

klien merasa aman dalam

menunjukkan teknik dan dengarkan semua untuk mengontrol keluhan klien.

dan

nyeri

Berikan makanan salingan.

habiskan.

wajah,

rasa

 pada ulu hati.

 bertambah.

3 

nutrisi

Jelaskan semua prosedur

sehingga

dan pengobatan.

sama dalam perawatannya.

mau

bekerja

menunjukkan  berkurangnya

Bahwa

kecemasan

yang

 penyakitnya

tentang

tindakan

diberikan

Berikan dorongan spiritual  proses

Menyatakan  pemahaman

segala

 penyakitnya,

untuk

penyembuhan masih

ada

yang berkuasa menyembuhkannya yaitu

 

tuhan yang maha esa. 4 

Resiko defisit

Setelah dilakukan

Awasi

karakteristik,

volume cairan

tindakan selama 2 x 24

warna,

konsistensi,

diharapkan frekuensi

 berhubungan dengan dengan  jam

dan

tingkat

kehilangan cairan.

jumlah

kehilangan melalui

kebutuhan cairan klien

feses.

rute normal yang  berlebihan (diare)

seimbang kriteria hasil :

Auskultasi bunyi usus.

dengan

Mengetahui

Mengetahui jumlah bising usus permenit.

Fungsi usus normal,  bising usus normal Tidak ada mual dan

Awasi

masukan

Frekuensi

buang

air

 besar satu sampai dua kali sehari, konsistensi feses padat.

tingkat

kehilangan cairan.

keluaran cairan.

muntah

Mengetahui

dan

Mengurangi

Anjurkan masukan cairan

mengganti

2500 –  3000  3000 ml perhari.

atau cairan

yang

hilang. Hindarkan makanan yang Mengurangi resiko nyeri

merangsang lambung.

 pada lambung.

TINDAKAN KEPERAWATAN 

CATATAN PERKEMBANGAN I  NO DX 

DIAGNOSA

HARI/ 

KEPERAWATAN 

TANGGAL 

JAM 

IMPLEMENTASI  EVALUASI 

1 

Mengobservasi TTV

Rabu, 10 - 08 - 2016

klien dengan hasil :

Jam 13.00

iritasi pada mukosa

TD : 110/80 mmHg

S : Klien mengatakan

lambung

 N : 78 x/menit

nyerinya

P

: 20 x/menit

dengan skala 6 (sedang)

S

: 36,7oC

O : Observasi TTV

 Nyeri akut  berhubungan dengan dengan

Rabu,

08.15

10-08-2016

08.35

berkurang

Mengkaji tingkat nyeri

TD : 110/100 mmHg

klien dengan hasil : klien

 N : 80 x/menit

mengatakan

nyeri

P

: 22 x/menit

dirasakan pada skala 6

S

: 36,7oC

(sedang)

A

:

Masalah

belum

 

08.40

Memberikan

istirahat teratasi

dengan posisi semifowler P : Lanjutkan Intervensi dengan

hasil

:

klien

merasa nyaman

 jam.

Menganjurkan 08.50

untuk

Observasi TTV tiap 24

klien

Kaji

tingkat

nyeri

menghindari  beratnya ( 0 –  10  10 ).

makanan yang dapat Berikan istirahat dengan meningkatkan kerja asam  posisi semifowler. lambung

dengan

klien

hasil

mengatakan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Rabu,

09.30

makanan dapat

meningkatkan

 berkurang

2 

menghindari

sedikit yang

nyerinya

09.00

Anjurkan klien untuk

kerja

Mengajarkan teknik

asam lambung.

relaksasi dengan hasil

Diskusikan dan ajarkan

klien merasa rileks.

teknik relaksasi.

keluarga Rabu, 10 - 08 - 2016

Menganjurkan

klien untuk memberi Jam 13.30 makan sedikit tapi sering S : klien mengatakan

10-08-2016

 berhubungan dengan dengan

dengan hasil nafsu makan

nafsu makannya sedikit

intake yang tidak

klien dapat bertambah

 bertambah

Menghindari

O : Porsi makan tidak

adekuat

09.40

memberikan

09.50

10.00

makanan

yang

sangat

dengan

hasil

panas :

tidak

dihabiskan A

:

Masalah

belum

teratasi

adanya rasa nyeri pada

P : Lanjutkan Intervensi

ulu

Anjurkan

hati

saat

makan

keluarga

makanan yang hangat.

untuk

memberikan

Memberikan makanan selingan dengan hasil:

makanan sering.

sedikit

dapat

Hindari makanan yang

memenuhi

kebutuhan nutrisi klien.

terlalu pedas.

Memberikan

Berikan

keluarga

HE

pada

tentang

Berikan

hasil

keluarga

 pemenuhan nutrisi klien.

membantu

makanan

salingan.

 pentingnya nutrisi dengan :

tapi

HE

pada tentang

kebutuhan  pentingnya nutrisi.

 

 

3 

Ansietas berhubungan dengan perubahan

Rabu,

10.15

10-08-2016

status kesehatan

10.25

Mengkaji tingkat

Rabu, 10-08-2016

kecemasan dengan hasil

Jam 13.45

mengetahui klien

S : Klien mengatakan

mengatakan masih

masih

merasa cemas terhadap

terhadap penyakitnya

 penyakitnya

O : klien gelisah

cemas

Memberikan dorongan

A

dan memberikan waktu

teratasi

untuk mengungkapkan  pikiran dan

P : Lanjutkan Intervensi Kaji tingkat kecemasan

mendengarkan semua

klien.

keluhan klien dengan

Berikan dorongan dan

:

masalah

belum

hasil klien merasa ada

 berikan

yang memperhatikan

mengungkapkan pikiran

sehingga klien merasa

dan dengarkan semua

aman dalam segala hal

keluhan klien.

tindakan yang diberikan

Jelaskan

semua

 prosedur

dan

Menjelaskan semua 10.35  prosedur dan pengobatan dengan hasil klien mengetahui tentang  prosedur tindakan yang akan dilakukan Memberikan dorongan spiritual dengan hasil 10.45

merasa

ketaatan klien beribadah selama sakit tetap dijalankan.

waktu

untuk

 pengobatan. Berikan spiritual

dorongan

 

4 

Resiko defisit volume cairan berhubungan

Rabu,

11.00

10-08-2016

Mengawasi karakteristik,

Rabu, 10-08-2016

warna,

Jam 14.00

konsistensi,

dengan kehilangan

frekuensi

dan

jumlah

melalui rute normal

feses dengan hasil klien

yang berlebihan

mengatakan

(diare)

mengaami diare dengan

masih

konsistensi cair. Mengauskultasi 11.10

11.20

11.30

Klien

mengatakan

masih mual dan muntah. Klien

mengatakan

masih mengalami diare bunyi dengan konsistensi cair

usus dengan hasil bising

O

usus hiperaktif.

hiperaktif

Mengawasi masukan dan

A

keluaran cairan dengan

teratasi

hasil klien tidak mual dan

P : Lanjutkan Intervensi

muntah.

Awasi

karakteristik,

Menganjurkan masukan

warna,

konsistensi,

: :

Bising

usus

Masalah

belum

cairan 2500  –   3000 ml frekuensi  perhari

11.40

S:

dengan

hasil

dan

jumlah

feses.

kebutuhan cairan klien terpenuhi.

Auskultasi bunyi usus. Awasi masukan dan

Menghindarkan makanan

keluaran cairan.

yang

Anjurkan

lambung

merangsang dengan

hasil

masukan

cairan 2500  –   3000 ml

nyeri pada lambung klien  perhari.  berkurang.

Hindarkan yang

makanan merangsang

lambung.

TINDAKAN KEPERAWATAN 

CATATAN PERKEMBANGAN II  NO DX 

1

DIAGNOSA

HARI/ 

KEPERAWATAN 

TANGGAL 

JAM 

Kamis,

08.00

Nyeri

akut

 berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung

11-08-2016

IMPLEMENTASI 

EVALUASI 

Mengobservasi TTV

Kamis, 11 –  08  08 –  2016  2016

klien dengan hasil :

Jam 13.00

TD : 120/80 mmHg  N : 78 x/menit

S: Klien mengatakan tidak

 

  08.15

P

: 20 x/menit

merasakan nyeri

S

: 36,7oC

Klien mengatakan skala

Mengkaji tingkat nyeri nyerinya 2 (ringan) klien dengan hasil : klien

O : observasi TTV

nyeri TD : 120/80 mmHg

mengatakan

dirasakan pada skala 2  N : 78 x/menit 08.20

P istirahat S

(ringan) Memberikan

: 20 x/menit : 36,7oC

dengan posisi semifowler A : Masalah teratasi dengan

hasil

klien P : Hentikan Intervensi

:

merasa nyaman 08.25

Menganjurkan untuk

klien

menghindari

makanan

yang

dapat

meningkatkan kerja asam lambung

dengan

hasil

nyeri klien berkurang 08.30

Mengajarkan teknik relaksasi dengan hasil klien merasa rileks

2

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang

kebutuhan

dari

Kamis,

08.50

11-08-2016

Menganjurkan

 08 –  2016  2016 keluarga Kamis, 11 –  08

klien

memberi Jam 13.15

untuk

makan sedikit tapi sering S : Klien mengatakan

tubuh

 berhubungan dengan

dengan

intake

mengatakan

yang

tidak

klien nafsu makannya

hasil

nafsu  bertambah

makannya bertambah dan O : porsi makan

adekuat 09.00

 porsi makan dihabiskan Menghindari

makanan P : Hentikan Intervensi

memberikan yang

sangat

dengan

hasil

panas :

tidak

adanya rasa nyeri pada ulu 09.15

hati

saat

Memberikan 09.25

makan

makanan yang hangat. selingan

makanan

dengan

hasil:

nutrisi klien terpenuhi Memberikan keluarga

dihabiskan A : masalah teratasi

HE

pada

tentang

 

 pentingnyaa nutrisi dengan  pentingny hasil

:

keluarga

klien

telah melakukan

3.

Ansietas berhubungan dengan

perubahan

Kamis,

9.30

11-08-2016

status kesehatan

09.40

Mengkaji tingkat

Kamis, 11-08-2016

kecemasan dengan hasil

Jam 13.45

mengetahui klien

S : Klien mengatakan

mengatakan tidak merasa

tidak

cemas terhadap  penyakitnya

terhadap penyakitnya O : klien tidak gelisah lagi

dan memberikan waktu

A : masalah teratasi

untuk mengungkapkan

P : Hentikan Intervensi

mendengarkan semua keluhan klien dengan hasil klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal tindakan yang diberikan Menjelaskan semua  prosedur dan pengobatan dengan hasil klien mengetahui tentang  prosedur tindakan yang akan dilakukan Memberikan dorongan spiritual dengan hasil ketaatan klien beribadah selama sakit tetap 09.55

cemas

Memberikan dorongan

 pikiran dan

09.45

merasa

 

 

4

Resiko defisit volume cairan

berhubungan

Kamis,

10.15

11-08-2016

Mengawasi karakteristik, Kamis, 11-08-2016 konsistensi, Jam 14.00

warna,

dengan kehilangan melalui rute normal

frekuensi dan jumlah S : feses dengan hasil klien Klien

yang

mengatakan tidak diare sudah tidak mual dan

berlebihan

mengatakan

lagi dengan konsistensi muntah.

(diare)

Klien mengatakan tidak

 padat

bunyi diare

Mengauskultasi 10.25

lagi

dengan

usus dengan hasil bising

konsistensi padat

usus dalam batas normal.

O : Bising usus normal

Mengawasi masukan dan A : Masalah teratasi keluaran cairan dengan 10.40

P : Pertahankan

hasil klien tidak mual dan Intervensi Awasi karakteristik, muntah. Menganjurkan masukan warna, konsistensi, cairan 2500  –   3000 ml frekuensi dan jumlah  perhari

10.50

dengan

hasil

feses.

kebutuhan cairan klien

Auskultasi bunyi usus.

terpenuhi.

Awasi masukan dan

Menghindarkan makanan keluaran cairan. yang

merangsang

lambung nyeri

dengan pada

10.55  berkurang.

Anjurkan masukan

 3000 ml hasil cairan 2500 –  3000

lambung  perhari. Hindarkan makanan yang merangsang lambung.