askep DIC

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin,

serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan.( Susanne G. 2002) Koagulasi intravaskular diseminata atau lebih populer dengan istilah aslinya, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan diagnosis kompleks yang melibatkan komponen pembekuan darah akibat penyakit lain yang mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkan perdarahan secara menyeluruh dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit dengan beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan penyakit yang berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam. Meski DIC merupakan keadaan yang harus dihindari, pengenalan tanda dan gejala berikut penatalaksanaannya menjadi hal mutlak yang tak hanya harus dikuasai oleh hematolog, namun hampir semua dokter dari berbagai disiplin.( Sean Stitham,.2008) DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. Endotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pre gangren pada jari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombin.( Levi M. 2005)

1

B. Permasalahan Permasalahan yang timbul sehingga disusunnya asuhan keperawatan ini adalah bagaimana seharusnya tindakan asuhan keperawatan pada kasus Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)? C. Tujuan Tujuan disusunnya asuhan keperawatan ini adalah: 1. Tujuan Umum Untuk memenuhi kegiatan belajar mengajar dari mata kuliah sistem imun 2. Tujuan Khusus 2.1 Memperoleh gambaran mengenai Disseminated Intravascular Coagulation

(DIC) 2.2 Mahasiswa mampu

memahami penyebab Disseminated Intravascular

Coagulation (DIC) 2.3 Mahasiswa

mampu

mengetahui

gejala

Disseminated

Intravascular

Coagulation (DIC) 2.4 Dapat memahami tentang konsep asuhan keperawatan pasien dengan

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

2

BAB II TINJAUAN TEORI A.

Anatomi Fisiologi Berikut ini adalah anatomi fisiologi yang berhubungan dengan DIC

(Disseminated Intravascular Coagulation) 1. Darah  Darah merupakan bagian dari cairan ekstrasel yang berfungsi :  Mengangkut oksigen dari paru2  Bahan nutrisi dari saluran cerna  Mengangkut hormon dari kelenjar endokrin Bahan tersebut diangkut keseluruh sel, dimana bahan tersebut akan berdifusi dari kapiler ke jaringan interstitiel selanjutnya masuk kedalam sel untuk digunakan dalam aktivitas sel. Bahan yang dihasilkan dari metabolisme sel akan dikeluarkan dan diangkut oleh darah untuk diekskresi. Fungsi Darah :  Fungsi transport  Fungsi regulasi  Fungsi pertahanan tubuh Komposisi darah :  Plasma 55 % dari volume darah  Sel darah 45 % dari volume darah Komposisi plasma :  Air ; (90-92 %) sebagai pelarut, absorbsi dan pelepasan panas  Protein -Albumin

;

dihasilkan

di

hati

berfungsi

mempertahankan

tekanan

osmotik agar normal (25 mmHg) -Globulin ; berfungsi untuk respon imun -Fibrinogen ; berfungsi untuk pembekuan darah Komposis sel darah 1.Leukosit ; - Granulosit (neutrofil, eosinofil, basofil) - Agranulosit (monosit, limfosit) 2.Eritrosit 3.Trombosit  Granulosit : berasal dari sel induk di sumsum tulang merah dari mieloblas menjadi mielosit sebelum berdiferensiasi menjadi salah satunya 3

 Neutrofil : fungsi utamanya melindungi terhadap benda asing yang masuk tubuh khususnya kuman dan melenyapkan bahan limbah. Sel-sel ini tertarik ketempat infeksi ke tempat infeksi oleh substansi kimia yang dilepaskan oleh sel-sel cedera  Eosinofil : banyak diantaranya bermigrasi keluar pembuluh darah menuju daerah tubuh yang terpapar misal, jar ikat dibawah kulit, membran mukosa saluran nafas dan cerna, pelapis vagina dan rahim. Fungsi eosinofil melindungi tubuh terhadap bahan asing (parasit).  Basofil : sel ini menggetahkan histamin, yang menimbulkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas dinding kapiler. Hal ini mempermudah fagosit dan substansi protektif lain spt zat anti, tiba dicelah jaringan bersama sel mast mengumpul didaerah radang yang menyembuh.  Agranulosit : disebut demikian karena di dalam sitoplasmanya tidak terdapat granula  Monosit : sel mononuklir besar asal sumsum tulang merah. Beredar didalam darah, berfungsi terutama di jaringan sesudah berkembang menjadi makrofag. Keduanya menghasilkan interleukin 1 yang bekerja pada hipotalamus, menaikkan suhu badan pada infeksi dengan kuman, merangsang pembentukan globulin oleh hati dan meningkatkan produksi limfosit T aktif.  Limposit : ada dua jenis limposit - limposit-T, diaktifkan o/ timosin dalam kel timus - limposit-B, diaktifkan dalam jaringan limpoid. Sebagian beredar dalam darah dan lainnya menetap di jaringan limpoid, bila limposit aktif bertemu anti gen maka masing2 dapat berkembang menjadi sel efektor yang menghadapi anti gen itu dan sel memori yang menetap dalam jaringan limpoid (apabila serangan kedua, sudah dikenali).  Eritrosit : sel ini berbentuk cakram bikonkaf, tanpa inti, berdiameter 7-8 mikrometer. Eritrosit mengandung hemoglobin yang memberinya warna merah  Hemoglobin : protein kompleks terdiri atas protein, globin dan pigmen hem (mengandung besi). Jadi besi penting untuk Hb. Kebutuhan besi pria dan wanita berbeda karena pria hanya kehilangan 1 mg besi/hari sedangkan wanita kehilangan sampai 20 mg besi selama menstruasi normal.  Trombosit : merupakan keping darah, asalnya dari sel megakariosit dalam sumsum tulang merah. Jumlah normalnya berkisar antara 200.000 – 350.000 per mm3 darah. - Fungsinya : berkaitan pembekuan darah. Pada penyakit demam berdarah, jumlahnya sangat menurun (dikatakan trombositopeni) dan pasien cenderung berdarah dibawah kulit (purpura) atau di selaput lendir. 4

Proses pembentukan sel darah  Terjadi awal masa embrional, sebagian besar pada hati dan sebagian kecil pada limpa. Pada minggu ke 20 masa embrional mulai terjadi pada sumsum tulang.  Semakin besar janin peranan pembentukan sel darah terjadi pada sumsum tulang  Setelah lahir semua sel darah dibuat disumsum tulang, kecuali limposit yang juga dibentuk dikelenjar limpe, thymus dan lien  Setelah usia 20 tahun sumsum tulang panjang tidak memproduksi lagi sel darah kecuali bagian proximal humerus dan tibia. B.

Definisi Disseminated Intravascular Coagulation adalah gangguan dimana terjadi

koagulasi atau fibrinolisis (destruksi bekuan). DIC dapat terjadi pada sembarang malignansi, tetapi yang paling umum berkaitan dengan malignansi hematologi seperti leukemia dan kanker prostat, traktus GI dn paru-paru. Proses penyakit tertentu yang umumnya tampak pada pasien kanker dapat juga mencetuskan DIC termasuk sepsis, gagal hepar dan anfilaksis. ( Brunner & Suddarth, 2002) Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya dirangsang oleh suatu zat racun di dalam darah. Pada saat yang bersamaan, terjadi pemakaian trombosit dan protein dari faktor-faktor pembekuan sehingga jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan. ( DeLoughery TG 2005) C.

Etiologi Hal – hal yang dapat memyebabkan DIC :

Ø Fetus mati dalam kandungan Ø Abortus Ø Trauma Bisa ular Ø Syok Ø Infeksi Ø Anoksemia Ø Asidosis Ø Perubahan suhu Ø Autoimun Ø Sirkulasi extrakorporeal Ø Keganasan Ø Hemolisis Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC: 5

 Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah  Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan)  Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat. Sedangkan orang - orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC:  Penderita cedera kepala yang hebat  Pria yang telah menjalani pembedahan prostate  Terkena gigitan ular berbisa ( )

D.

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari sindrom ini beragam dan bergantung pada system

organ yang terlibat dalam thrombus/infark atau episode perdarahan. DIC kronis bisa menimbulkan sedikit gejala, seperti mudah memar, perdarahan lama dari tempat tusukan pungsi vena, perdarahan gusi, dan perdarahan gastrointestinal lambat, atau tidak ada gejala yang tidak dapat diamati.( .Gando S. A multicenter 2006) E.

Patofisiologi Koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravascular coagulation,

DIC) adalah efek dalam koagulasi yang ditandai dengan perdarahan dan koagulasi simultan. DIC adalah hasil stimulasi abnormal dari proses koagulasi normal sehingga selanjutnya terbentuk trombi mikrovaskular yang tersebuar luas dan kehabisan faktor pembekuan. Sindrom ini dipicu oleh berbagai penyakit seperti sepsis, trauma multipel, luka bakar, dan neoplasma. DIC dapat dijelaskan sebagai dua proses koagulasi yang terkendali dengan tepat yang menjadi terakselerasi dan tidak terkendali. Pada mulanya, cedera pada jaringan yang disebabkan oleh penyakit primer (mis, infeksi atau trauma) mengaktifkan mekanisme yang membebaskan trombin, yang diperlukan untuk pembentukan fibrin pembekuan, ke dalam sirkulasi. Trombin juga mengaktifkan proses yang diperlukan untuk perombakan fibrin dan fibrinogen sehingga terbentuk fibrin dan prduk degradasi fibrinogen (fibrinogen degradation products, FDP). FDP dalam sirkulasi bekerja sebagai antikoagulan. DIC ditandai dengan tiga gejala utama berikut : (1) perdarahan umum ; (2) iskemia yang disebabkan oleh trombi, perubahan hemodinamik, dan kekacauan metablik, yang turut berperan terhadap terjadinya gagal multiorgan, dan (3) anemia. Prognosis

6

bergantung pada berbagai faktor yang mencakup beratnya kondisi primer dan sekunder. ( Farid 2007 )

7

F.

Pathway

8

G.

Pemeriksaan Penunjang DIC adalah suatu kondisi yang sangat kompleks dan sangat sulit untuk

didiagnosa. Tidak ada single test yang digunakan untuk mendiagnosa DIC. Dalam beberapa kasus, beberapa tes yang berbeda digunakan untuk diagnose yang akurat. Tes yang dapat digunakan untul mendiagnosa DIC termasuk:  D-dimer Tes darah ini membantu menentukan proses pembekuan darah dengan mengukur fibrin yang dilepaskan. D-dimer pada orang yang mempunyai kelainan biasanya lebih tinggi dibanding dengan keadaan normal.  Prothrimbin Time (PTT) Tes darah ini digunakan untuk mengukur berapa lama waktu yang diperlukan dalam proses pembekuan darah. Sedikitnya ada belasan protein darah, atau factor pembekuan yang diperlukan untuk membekukan darah dan menghentikan pendarahan. Prothrombin atau factor II adalah salah satu dari factor pembekuan yang dihasilkan oleh hati. PTT yang memanjang dapat digunakan sebagai tanda dari DIC.  Fibrinogen Tes darah ini digunakan untuk mengukur berapa banyak fibrinogen dalam darah. Fibrinogen adalah protein yang mempunyai peran dalam proses pemnekuan darah. Tingkant fibrinogen yang rendah dapat menjadi tanda DIC. Hal ini terjadi ketika tubuh menggunakan fibrinogen lebih cepat dari yang diproduksi.  Complete Blood Count (CBC) CBC merupakan pengambilan sampel darah dan menghitung jumlah sel darah merah dan sel darah putih. Hasil pemeriksaan CBC tidak dapat digunakan untuk mendiagnosa DIC, namun dapat memberikan informasi seorang tenaga medis untuk menegakkan diagnose.  Hapusan Darah Pada tes ini, tetes darah adalah di oleskan pada slide dan diwarnai dengan pewarna khusus. Slide ini kemudian diperiksa dibawah mikroskop jumlah, ukuran dan bentuk sel darah merah, sel darah putih,dan platelet dapat di identifikasi. Sel darah sering terlihat rusak dan tidak normal pada pasien dengan DIC. (Bare, Brenda G dan Smelttzer, Susanne G. 2002)

9

Skor Tes Pembekuan Scoring system untuk DIC diajukan oleh ISTH (International Society on thrombosis and Hemostasis) Skor atau Skala 0 1 2 3 Jumlah Platelet >100