Askep CKR

 

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA CEDERA KEPALA RINGAN ( CKR )

OLEH :

GST. AYU PUTRI

DIAH SARASWATI

P07120218009

S. Tr KEPERAWATAN / TK 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR  JURUSAN KEPERAWATAN 2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. J DENGAN MASALAH CEDERA KEPALA RINGAN (CKR) DI RUANG NUSA INDAH RSU BANGLI TANGGAL 13 – 16 MEI 2020

 

 Nama Mahasiswa

: Gusti Ayu Putri Diah Saraswati

Tempat Pratek

: RSU BANGLI

Tang Ta ngga gall Pen Pengk gkaj ajia iann : 1133 Mei Mei 2020 2020 I.

Id Iden enti tita tass Diri Diri Klie Klien n

 Nama

:Tn. J

Tanggal Masuk RS

: 18/1/2020

Tempat/Tanggal Lahir keluarga

: Bangli, 26/12/2004 Sumber Informasi

:

Umur

: 15 tahun

Agama

: Hindu

Jenis Kelamin

: Laki – laki

Status Perkawinan

: Belum menikah

Pendidikan

: SMP

Suku

: Bali

Pekerjaan

: Siswa

Lama Bekerja

: Tidak bekerja

Alamat

: Br. Bangbang

Pasien

&

KELUHAN UTAMA:  Nyeri kepala dan nyeri pada lengan kiri RIWAYAT PENYAKIT: a. Riwa Riwaya yatt Pe Peny nyak akit it SSek ekar aran angg : Pasien mengalami kecelakaan setelah pulang sekolah, lalu di bawa ke Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) RSU Bangli pada tanggal 18 Januari 2020 pukul 18.35 Wita untuk  mendapatkan tindakan. Pasien dikirim dari Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) ke ruang  Nusa Indah pukul 22.30 Wita dengan keluhan nyeri pada bagian kepala kanan dan lengan bagian kiri akibat kecelakaan. Skala nyeri 4 dari 0 – 10.  b. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, ataupun jantung. Pasien mengatakan ini pertama kali dirawat di Rumah Sakit. c. Riwa Riwaya yatt Pe Peny nyak akit it K Kel elua uarg rgaa Keluar Kel uarga ga pasien pasien men mengat gataka akann tid tidak ak memilik memilikii riwaya riwayatt penyak penyakit it turuna turunann sepert sepertii hipertensi, DM ataupun jantung. 1. Keluarga terdekat yang dapat dihu dihubungi bungi (o (orang rang tua, wali, suami, suami, istri, dan lain-lain) Pekerjaan Alamat 2. Alergi :

: Petani : Br. Bangbang

Pendidikan

: SD

 

Tipe (Tidak ada ) 3. Keb ebia iasa saan an

:

Reaksi ( Tidak ada )

Tindakan ( tidak ada )

me mero rokkok/k k/kopi/ opi/oobat/ bat/al alkkohol ohol/l /lai ainn-l -lai ainn Jika ya jelaskan ( tidak ada )

4. Obat-obatan

:

Lamanya

: Tidak ada

Sendiri

: Tidak ada

Orang lain (resep)

: Tidak ada

5. Pola nutrisi

:

Frekue Fre kuensi nsi/po /porsi rsi mak makan an : 3 kkali ali sseha ehari, ri, 1 por porsi si hhabi abiss Berat Badan

: 34 kg

TinggiBadan: 143 cm

Jenis makanan

: Lunak  

Maka Ma kana nann yan yangg ddis isuk ukai ai : PPep epes es ikan ikan Maka Ma kana nann tida tidakk di disu suka kaii : Ti Tida dakk ad adaa Makanan pantangan

: Tidak ada

 Nafsu makan

:

[ √ ] baik  [ ] seda sedang ng,, al alas asan an

: mual mual/m /mun unta tah/ h/sa sari riaw awan an/d /dll ll

[ ] kura kurang ng,, al alas asan an

: mual mual/m /mun unta tah/ h/sa sari riaw awan an/d /dll ll

Peru Peruba baha hann BB 3 bu bula lann te tera rakh khir ir : [ ] bertambah .................... ........................... ....... kg [ √ ] tetap [ ] berkurang .................... ........................... ....... kg 6. Pola eliminasi

:

a. Bua uanng air air besar  esar  Frekuensi

: 1 kali / hari

Waktu

:pagi/siang/sore/malam

Warna

: Kuning

Konsistensi

: Lembek  

Penggunaan Pencahar : Tidak ada  b. Buang air kecil Frekuensi

: ± 6 kali sehari

Bau

: Khas urine

Warna

: Kuning

7. Po Pola la ti tidu durr ddan an isti istira raha hatt : Waktu tidur (jam)

: Jam 22.00 Wita tidur dan bangun jam 06.00 Wita

Lama tidur/hari

: 6-8 jam / hari

Keb ebiiasaan pengantar tidur

: Meno enonton youtube

 

Kebiasaan saat tidur

: Tidak ada

Kesulitan dalam hal tidur

:

[ ] me menjelang tidur   [ √ ] sering/mudah terbangun [ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur 

8. Po Pola la ak akti tivi vita tass dan dan lati latiha hann : a. Kegiatan dalam pekerjaan

: Tidak ada

 b. Olah raga c. Kegiatan di waktu luang

: Kadang – kadang bermain futsal dengan dengan teman : Membantu orang tua

d. Kesulitan/keluhan dalam hal ini : [ √ ] pergerakan tubuh

[ √ ] bersolek 

  [ √ ] mandi, berhajat

[ ] mu mudah merasa kelelahan

  [ √ ] mengenakan pakaian

[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktivitas

9. Pola kerja : a. Jenis pekerjaan

: T Tiidak ada

lamanya :Tidak ada

 b. Jumlah jam kerja

: Tidak ada

lamanya : Tidak ada

c. Jadwal kerja : T Tiidak ada d. Lai Lain-l n-lain ain (se (sebut butkan kan)) : kel keluar uarga ga pasien pasien meng mengata atakan kan pasien pasien sering sering berm bermain ain bers bersama ama teman- temannya. II II.. Ri Riwa waya yatt Kelua Keluarg rga a

Genogram :

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan Kebers ihan L Lingk ingkungan ungan : Ling Lingkung kungan an tem tempat pat tin tinggal ggal pasien bersi bersihh Bahaya

: L Liingkungan tteempat ttiinggal pa pasien titidak te terdapat aanncaman

Polusi

 bahaya :L Liingkungan tempat tinggal pasien jauh dari polusi

 

IV. Aspek Aspek Psikososial Psikososial

1. Pola Pola piki pikirr ddan an pers persep epsi si a. Alat Alat bban antu tu yang yang ddig igun unak akan an : [ ] kaca mata

[ ] alat bantu pendengaran

 b. Kesulitan yang dialami : [ ] sering pusing [ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin [ ] membaca/menulis 2. Persepsi ddiiri Hal yang dipikirkan saat ini

: Pasien saat ini memikirkan supaya cepat

sembuh Harap rapan setelah menjala alani perawatan

: Hara rappan pasien sembuh dah dapat

melakukan aktivitas kembali Perub rubaha ahan yang dirasa setela elah sakit Suasana hati 3. Hubungan/komunikasi

: Pasi asien tampak lesu esu : Gelisah : .............................................................

a. Bicara [ √ ] jelas

bahasa utama

: ba b ahasa daera

 bali [ √ ] relevan

bahasa daerah : bali

[ √ ] mampu mengekspresikan [ √ ] mampu mengerti orang lain  b. Tempat tinggal [ ] sendiri [ √ ] bersama orang lain lain,, yaitu orang tua c. Ke Kehi hidu dupa pann kkel elua uarg rgaa - adat istiadat yang dianut

: A Addat Bali

-  pembuatan keputusan dalam keluarga : Bapak  -  pola komunikasi - keuangan

: Baik  : [ √ ] memadai   [ ] kurang

d. Ke Kesu suli lita tann da dala lam m ke kelu luarg argaa [ ] hubungan dengan orang tua

 

[ ] hubungan dengan sanak keluarga [ ] hubungan dengan suami/istri 4. Ke Kebi bias asaa aann seksu eksual al a. Gangg Gangguan uan hubung hubungan an sek seksual sual di disebab sebabkan kan kondisi kondisi ssebagai ebagai berikut berikut : [ ] fertilitas

[ ] menstruasi

[ ] libido [ ] ereksi

[ ] kehamilan [ ] alat kontrasepsi

 b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan memahami dengan fungsi seksual 5. Pe Pert rtah ahan anan an kopin opingg a. Peng Pengam ambi bila lann kepu keputu tusa sann [ ] sendiri [ √ ] dibantu oorang rang lain; sebutkan orang tu tuaa  b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan ia menyukai dirinya pada saat ia berolahraga c. Yang ing ingin dirubah dari kehidupan

:

Pasien mengatakan ia ingin

membahagiakan orang tuanya d. Yang Yang dilaku dilakukan kan jik jikaa sed sedang ang stress stress : [ ] pemecahan masalah

[ ] cari pertolongan

[ ] makan

[ ] makan obat

[ ] tidur  [ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan ...................... ............................................ ......................... ...   ............................................................................................................................. 6. Si Sist stem em nil nilai ai – kepe keperc rcay ayaa aann a. Siapa atau apa yang menja menjadi di sumb sumber er kekuatan kekuatan : Sumber Sumber kekuatan kekuatan terbesar terbesar ada di keluarganya dan Ida Sang Hyang Widhi  b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting penting untuk anda : [ √ ] ya

[ ] tidak 

c. Kegiat Kegiatan an Agama Agama at atau au Kep Kepercaya ercayaan an yan yangg dil dilakuka akukann (mac (macam am dan frekuensi) frekuensi) Sebutkan Sebut kan : Semb Sembahyan ahyangg dirum dirumah ah 2 kali se sehari hari dan sembah sembahyang yang ke pura pura kal kalau au odalan d. Kegiat Kegiatan an Agama Agama atau Kepercaya Kepercayaan an yang iingin ngin ddilakuk ilakukan an selama selama di rumah sakit,

 

Sebutkan : Keluarga pasien selalu sembhyang sembhyang di padmasana Rumah Rumah Sakit V. Pe Peng ngka kaji jian an Fisi Fisik  k 

A. Vital Sign Tekana Tek anann darah darah : 100/ 100/70 70 mmH mmHgg 0 Suhu : 36  C  Nadi : 84 x/menit Pernafasan B. Kesadaran

:: 2Compos 0 x/menMentis it

C. Keadaan umum : Sakit/ nyeri     Status gizi

: 1. gemuk 2. normal 3. kurus BB : 34 kg TB : 143 cm

  

Sikap



Personal hygiene



Orientasi waktu/ tempat/ orang :

: 1. tenang : 1. bersih

D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe 1. Kepala Bentuk : 1. mesochepale   3. hidrochepale 



2.

 

3. 

Lesi/ luka

: 15 :4 :5 :6

: 1. ringan 2. Sedang  3. berat Skala nyeri : 4 Nyeri di daerah : kepala





GCS Eye Motorik Verbal

2. Gelisah 

2. kotor

2. terganggu……

2. mikrochepale 4. lain- lain……………

: 1. hematom 2. perdarahan  4. lain-lain………….

3. luka sobek 

Raam: bHit t am Warna Warn Huitam Kelainan : rontok/ dll ( tidak ada ) Mata Penglihatan

: 1. normal

2. kaca kaca mata mata// llen ensa sa

Sklera

: 1. ikterik  

2. tidak ikterik 



Konj Ko njuungtiv gtivaa : 1. 1. an anemis emis

2. tidak anemis



Pupil

: 1. isokor

2.anisokor

Kelainan

: kebutaan kanak/kiri



3. lain-lain…….

 1. baik 





3. menahan nyeri

Data tambahan ( tidak ada )

3. la lain in-l -lai ain… n……. ….

3. m miidriasis

4. katarak  

 

4. 

Hidung Penghidu



Se Sekr kret et// dar darah ah// pol polip ip : tid tidak ak ada ada



Tarikan caping hidung

5. 

:

Telinga Pendengaran

1. normal

2. ada gangguan…………

: 1. ya

: 1. normal   4. tinnitus

2. tidak 

2. keru kerusa saka kann 3. tu tuli li kana kanan/ n/ki kiri ri 5. alat bantu dengar 6. lainnya



Skret/ ca cairan/ an/ da darah



Mulut Dan Gigi Bibir : 1. lembab 2. kering



Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi



Gigi

6.

7.

: 1. 1. ad ada/t a/tidak 2. bbau au… …….. 3. wa warn rnaa………

: 1. penuh/normal

3. cianosis

2. om ompong

4. pecah-pacah

3. stomatitis 3. llaain-lain………..

Leher      

8. 



2. tidak  PLeem :: 1. 11.. tidak  ya si besaran tyroid 2. ya, di sebelah…….  Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak  Pe Pemb mbes esar aran an limf limfoi oidd : 1. 1. ya ya 2. tidak  Thorax Jantung : 1. nadi 84x/ menit, 2. keku ekuatan: kuat/ lema emah 3. irama : teratur/ titidak 4. lain-lain…………….

Paru : 1. frekwensi nafas : teratur/ tidak 2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal 3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing 4. batuk : ya/ tidak 5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah



Retraksi dada : 1. ada



Abdomen Peristaltik usus

9.

  

10. 

Kembung  Nyeri tekan

2. tidak ada

: 1. Ada : 18x/menit 2. tidak ada 3. hiper erpper eriistal alttik 4. lain-l -lai ainn…

: 1. ya :1. tidak 

Ascites Genetalia :1. ada Pimosis :1. ya

2. tidak 

2. ya di kuadran……../bagian…. 2. tidak ada 2. tidak 

 

 

11.  



12.

Alat Bantu Kelainan

:1. ya :1. tidak 

2. tidak 

2. ya, berupa………….

Kulit Turgor :1. elastis 2. kering 3. lain-lain Laserasi :1. luka 2. memar 3.lain-lain daerah………….. Warna kulit :1. normal (  (pu puti tih/ h/ssaw awoo mata matang ng// hita hitam) m) 2. puca pucatt 4. ikterik 5. lain-lain………



Ekstrimitas Kekuat Kek uatan an oto otott :



ROM



Hemiplegi/parese :

1. tidak



Akral

1. hangat



Capi Ca pill llar aryy re refi fill ll tim time :





Edema : Lain-lain

:

:

4443 1133 4444 4444 1. penuh

2. terbatas

2. ya, kanan/kiri 2. dingin

1. < 3 detik 

2. > 3 detik 

1. tidak ada 2. ada, di daerah leher  : ………………..

13. Data pemeriksaan fisik neurologis

VI. Data Penunjang a. Pem Pemeri eriksa ksaan an Pe Penun nunjan jang; g; La Labor borato atoriu rium m DLL Prof : Blood

di 3. ci cian anoosi siss

 

Asp : Open Tube  Nama Test

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit ( WBC )

13,3

10`9/1

3,5 : 10,0

LYM

2,0

10`9/1

0,5 : 5,0

LYM%

15,3

%

20,0 : 50,0

M MIID D%

02,,37

10% `9/1

20,,01::115,,50

GRA

11,0

10`9/1

1,2 : 8,0

GRA%

62,0

%

35,0 : 80,0

HGB MCH MCHC Eritrosit ( RBC ) MCV Hematocrit ( HTC ) RDWa RDW% Trombosit ( PLT ) MPV PDWa PCT P-LCR

12,5 25,2 32,9 4,96 76,6 38,1 51,6 13,2 209 8,3 11,1 0,17 16,1

g/dL pg g/dL 10`12/1 fl % fl % 10`9/1 fl fl % %

11,5 : 16,5 25,0 : 35,0 31,0 : 38,0 3,50 : 5,50 75,0 : 100,0 35,0 : 55,0 30,0 : 150,0 11,0 : 16,0 150 : 400 8,0 : 11,0 0,1 : 99,9 0,01 : 9,99 0,1 : 99,9

 b. Program Terapi IUFD RL 14tpm Ketorolac ampul 3 x 30mg ( IV ) Piracetam 3 x 1gr ( IV ) Cefotaxime 3 x 1gr ( IV ) Elastis bandage Diet Perawatan luka terbuka

B. ANAL ANALIS ISIS IS DAT DATA A

Data focus

Data Subjektif :

Analisis

Masalah

Agen pencedera fisik

Nyeri Akut

 

-

Pasien

mengatakan

nyeri

( kecelakaan )

 pada kepala dan nyeri pada lengan kiri -

Skal Skalaa nyeri yeri 4 dar arii 0 – 10

-

P:

-

Q : sep eper erti ti ditus itusuk uk – tu tusuk  suk 

-

R : dae daera rahh kkep epal alaa ddan an leng lengan an S : 4 dari 0 – 10

-

T : te terus m meenerus

Trauma kepala   Terputarnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vesiuler 

Data Objektif : -

Pa Pasi sien en ta tamp mpak ak me mennang angis

-

Pa Pasi sien en ta tamp mpak ak me meri rinngis gis

-

Terp Terpas asan angg sp spai aikk pa pada da len lenga gann kiri

 Nyeri akut

Data Subjektif : Data objektif : -

-

Trauma kepala terbuka

Tanda – tanda vi vital TD

: 100/70 mmHg

S

: 360 C

 N

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Luka tertutup hhaas Sel dar darah put putih ti tinnggi ( 13,3

Data Subjektif :

kulit, otot, dan vesiuler  Adanya port d`entry kuman Terbukanya barrier pertahanan skunder  Risiko Infeksi

Trauma kepala

Pa Pasi sien en me menngatak atakan anti tida dakk bias ias   tidur nyenyak akibat nyeri

Data objektif : -

Risiko Infeksi

Terputarnya kontinuitas jaringan

x 109 )

-

Stimulasi neurontransmiter nyeri

Pasien ta tampak le lesu

Terputarnya kontinuitas jaringan kulit, otot, dan vesiuler 

Gangguan Pola Tidur 

 

Stimulasi neurontransmiter nyeri Gangguan pola tidur 

C. DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAW KEPERAWATAN ATAN DAN PRIOR PRIORITAS ITAS MASALAH MASALAH

1. Nyeri Aku Aku berh berhubun ubungan gan den dengan gan Ag Agen en Pence Pencedera dera Fis Fisik ik (Trau (Trauma ma ) dibuktika dibuktikann dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif  2. Gang Ganggu guan an Pola Pola Tidu Tidurr berh berhub ubun unga gann deng dengan an Re Rest stra rain intt Fisi Fisikk di dibu bukt ktik ikan an deng dengan an mengeluh sulit tidur, mengeluh tidak puas tidur dan kurang 3. Risiko Risiko Infeksi Infeksi dibuktikan dibuktikan deng dengan an penin peningkata gkatann paparan organism organismee patigen lingkun lingkungan gan

D. PERE PERENC NCAN ANAA AAN N No Dx

1.

Tujuan

Setelah

dilakukan

Intervensi Label : Manajemen Nyeri

Rasional Label : Manajemen Nyeri

Observasi : Observasi : tindak tin dakan an kepera keperawat watan an  Identifikasi respon nyeri  Untuk mengetahui selama 3 x 24 jam non verbal tingkat nyeri pasien

 

maka

tingkat

nyeri

 Mem Memnta ntauu tandatanda-tan tanda da Observ Obse rvas asii ta tand nda-t a-tan anda da vital pasien vital pasien ( setiap menurun dengan Terapiutik : 5jam ) kriteria hasil : Terapiutik :  Meredakan nyeri sesaat dan memberi  Fa Fasi sili litas tasii is isti tirah rahat at dan dan 1) Men Mengelu geluhh nyer nyerii kenyamanan tidur  menurun dan teknik non Mengontrol  Berikan mengurangi nyeri farmakologis untuk  2) Tampak  

Edukasi nyeri Edukasimengurangi :  A:gar pasien dapat mengetahui nyeri yang Anju jurk rkan an memo emonito nitor  r   An dirasakan nyeri secara mandiri 3) Si Sika kapp pro rote tekt ktif  if  pasien dapat rkaan teknik non Agar  Ajark mengontrol nyeri yang framakologis untuk  menurun dirasakan mengurangi nyeri 4) Gelisah Kolaborasi : Kolaborasi : Untu tukk meng mengur uras asii dan dan   Un  Kolaborasikan pemberian menurun mengontrol nyeri obat analgetik  meringis menurun

2.

Setelah

dilakukan

tindak tin dakan an kepera keperawat watan an selama 3 x 24 jam maka pola tidur pasien membaik

dengan

kriteria hasil : 1) Men Mengelu geluhh sulit ulit tidur menurun 2) Keluhan tidak   puas menurun

tidue

Label : Dukungan Tidur

Label : Dukungan Tidur

Observasi :

Observasi :

 Me Meng uidan kual kualit Identifikasi pola istirahat istirnget ahetah atahui tiitas das ur  dan tidur   pasien  Identifikasi factor   Men Menget getahu ahuii penyeb penyebab ab  pengganggu tidur ( fisik   pengganggunya pola dan/atau psikologi ) tidur pasien Terapiutik :  Lakukan prosedur untuk  Terapiutik :  Memberikan meningkatkan kenyamanan untuk  kenyamanan ( mis. meningkatk menin gkatkan an kualitas kualitas  pengaturan posisi ) tidur  Edukasi :  Ajar Ajarka kann rela relaks ksas asii ot otot ot Edukasi : Memu muda dahk hkan an pasi pasien en autogenic atau cara  Me 

nonfarmakologi lainnya

untuk tidur 

 

3.

Setelah

dilakukan

Label : Pencegahan Infeksi

Label : Pencegahan Infeksi

Observasi : Observasi :  Monitor tanda dan gejala  Me Menc ncag agah ah te terj rjad adin inya ya selama 3 x 24 jam infeksi lokal dan sistemik  infeksi sejak awal Terapiutik : maka ma ka ting tingka katt infek infeksi si Terapiutik :  Cuci tangan sebelum dan  Mencegah  pasien menurun sudah kontak dengan memp me mper erpa para rahh in infe feks ksii  pada pasien ataupun  Lakukan perawatan luka dengan kriteria hasil : menc me nceg egah ah te teri rinf nfek eksi si 1) Pasien tidak   Edukasi( :1 kali sehari ) dari pasien  Me Mema mast stik ikan an kond kondis isii  Jelaskan tanda dan gejala demam luka tidak terinfeksi infeksi 2) Tidak ada  Ajarkan cara memeriksa Edukasi :  Agar pasien dan kondisi luka kemerahan kelu keluarg argaa me meng ngeta etahu huii Kolaborasi :  pada luka  bagaimana tanda dan  Kolab Kolaborasi orasikan kan pepberian pepberian geala infeksi obat cefotaxime 3) Benhkak pada  Agar pasien dan daerah luka kelu keluarg argaa me meng ngeta etahu huii ada atau tidaknya  berkurang infeksi 4) Kada Kadarr se sell dar darah ah Kolaborasi :   Me Memb mban antu tu menc menceg egah ah  putih pasien infeksi dalam batas tindak tin dakan an kepera keperawat watan an

normal ( 3,5 –  10,0 x 103/uL

E. PELA PELAKS KSAN ANAA AAN N No

1,2, 3

Tgl/ jam

Implementasi

Respon

13 Mei - Mengidentifik fikasi re resspon nyer erii DS : pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan 4 dari 02020  pasien seara non-verbal Pkl.

-

08.15 Wita

Meng Mengid iden enti tifi fikkasi asi pola ola akti aktivvit itas as 10. Pasien mengatajkan bahwa dan tidur pasien

-

tidurnya tidak nyenyak karea

Memonitor tand dan gejala nyeri yang di rasakan infeksi lokal dan sistemik 

DO : pasien tampak merings, meng me ngelu eluhh nyer nyerii dan dan ta tamp mpak  ak  lesu. Pasien tidak demam dan tidak ada kemerahan pada luka

Paraf  

 

1,3

Pkl.

-

08.45 Wita

Menjelaskan tanda dan gejala DS : pasien mengatakan takut infeksi

untuk

-

Mera raw wat luka pasien

Keluar Kel uarga ga pasien pasien mengat mengataka akann

-

Mengajarkan cara memeriksa me meng nger erti ti deng dengan an apa apa yang yang luka pasien

dirawat

lukanya.

diajarkan DO : pasien tampak meringis, menangis dan bersikap  protektif saat lukanya dirawat

1,2

Pkl.

-

Memberikan pasien relaksasi DS

:

pasien

09.05

nafas dalam untuk mengurangi  bersedia

Wita

nyeri -

diberikan

teknik 

relaksasi nafas dalam

Menganjurkan menngali me galihhkan kan

mengatakan

pasien

untuk  DO

:

pasien

perh perhat atia iannnya nya koop kooper erat atif if..

Pasi Pasien en

tampak   ta tamp mpak  ak 

dengan cara bermain gadget ( hp lebih nyaman ) 1,3

Pkl. 11.00

-

Memonitir  pasien

tanda-tanda

vital DS : DO : TTV : TD = 110/80

WIta

-

Meng Mengga gang ngti ti cair cairan an infu infuss ( RL 14 mmHg, N : 80x/menit, S :36 `4 0

tpm )

C, RR : 20 x/menit

Cairan infus terpasang 2

Pkl 11.05 -

Membantu

pasien

untuk   DS

Wita

mengatur posisi yang nyaman

:

pasien

mengatakan

merasa nyaman apabila posisi kepala agak ditinggikan DO : pasien tampak nyaman

1,3

Pkl 1144.00 -

Delegetif

Wita

cefotaxime 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian pemberian

obat DS : DO : obat masuk, tidak ada obat reaksi alergi

 piracetam 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat

ketorolac 30 mg IV/set 1,2, 3

Pkl.

-

Memberikan KIE untuk bedrest

DS

:

pasien

mengatakan

14.30

mengerti

Wita

DO : pasien tampak berbaring ditempat tidur 

 

1,3

Pkl 1166.00 -

Memonitor tanda-tanda vitas DS : -

Wita

 pasien

DO : TD =110/70 mmHg, N = 80x/ 80x/me meni nit,t, S= 36,5 36,5 0C, RR=

1,3

Pkl 2222.00 -

Delegetif

pemberian

Wita

cefotaxime 1 gr IV/set

20x/menit obat DS : DO : obat masuk, tidak ada

-

Delegatif pemberian  piracetam 1 gr IV/set

obat reaksi alergi

-

Delegatif

obat

pemberian

ketorolac 30 mg IV/set 1

14

Me Mei -

2020 1,3

Pkl. Pkl.

DO : infus terpasang lancar 

tpm ) -

06.00 Wita

Meng Mengga gannti ccai aira rann in infu fuss ( R RL L 14 14 DS : -

Delegetif

pemberian

obat DS : -

cefotaxime 1 gr IV/set

DO : obat masuk, tidak ada

-

Delegatif pemberian  piracetam 1 gr IV/set

obat reaksi alergi

-

Delegatif

obat

pemberian

ketorolac 30 mg IV/set 1,2, 3

Pkl.

-

07.30

Mengkaji keluhan dan dan kondisi DS : pasien mengatakan nyeri umum pasien

di diba bagi gian an kepa kepala la dan dan ta tang ngan an

Wita

dengan sklanya nyeri 4 dari 010. Pas Pasien ien mengat mengatakn akn sering sering terbangun karena nyeri

3

Pkl 08.00

-

Melakukan perawatan luka

DO : pasien tampak lesu DS : pasien mengatakan takut dan sakit saat lukanya dirawat DO : pasien tampak menangis menahan sakit

1,3

Pkl. 11.00 Wita

-

Memonitor  pasien

tanda-tanda vital DS : DO : TD =110/80 mmHg, N = 82x/ 82x/me meni nit,t, S= 36,3 36,3 0C, RR= 20x/menit

 

1,3

Pkl.

-

14.00

Delegetif

pemberian

obat DS : -

cefotaxime 1 gr IV/set -

Delegatif

DO : obat masuk, tidak ada

pemberian

obat reaksi alergi

 piracetam 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat

ketorolac 30 mg IV/set 1

Pkl 15.00 - Membantu Wita  posisi

pasien

mengatur  DS : pasien mengatakn nyaman dengan posisi nya DO : posi posisi si pasi pasien en ta tamp mpak  ak   berbaring di tempat tidur  dengan

kepala

agak

di

tinggikan 1,3

Pkl.

-

16.00

Memonitor

tanda-tanda vital DS : -

 pasien

DO : TD =110/70 mmHg, N = 80x/ 80x/me meni nit,t, S= 36,1 36,1 0C, RR=

Wita

20x/menit 1,3

Pkl 2222.00 -

Delegetif

WIta

cefotaxime 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian pemberian

obat DS : DO : obat masuk, tidak ada obat reaksi alergi

 piracetam 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat

ketorolac 30 mg IV/set 1

Pkl.

-

Mengganti cairan infus pasien

22.25 1,3

DS : DO : infus terpasang lancar 

Wita 15 Mei -

Memonitor

2020

 pasien

tanda-tanda vital DS : DO : TD =110/80 mmHg, N =

Pkl.

84x/ 84x/me meni nit,t, S= 36,1 36,1 0C, RR=

05.00

20x/menit

Wita

 

1,3

Pkl 0066.00 -

Delegetif

Wita

cefotaxime 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian pemberian

obat DS : DO : obat masuk, tidak ada obat reaksi alergi

 piracetam 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat

ketorolac 30 mg IV/set 1,3

Pkl.

-

80.00

Mela Melakkukan ukan pper eraw awat atan an lluuka ddan an DS memanau kondisi luka

:

pasien

mengatakan

 pelan-pelan saat merawat luka DO : luka pasien tidak tampak  kemerah kem erahan an dan ben bengka gkakny knyaa sudah berkurang

1

Pkl.

-

Memonitor risiko jatuh

DS : -

08.55 1,3

Pkl.

DO : tidak ada insiden jatuh -

11.00

Memonitor

tanda-tanda vital DS : -

 pasien

DO : TD =110/80 mmHg, N = 84x/ 84x/me meni nit,t, S= 36,1 36,1 0C, RR=

Wita

20x/menit 2

Pkl.

-

13.30 Wita

Melati atih pasi asien relaksasi asi nafa fass DS dalam

-

Membantu

:

pasien

mengatakan

 posisinya sudah nyaman mengatur

posisi DO : pasien tampak mampu

 pasien

mela me laku kuka kann te tekn knik ik rela relaks ksas asii nafas dalam

1,3

Pkl. 14.05

-

Delegetif pemberian cefotaxime 1 gr IV/set

obat DS : DO : obat masuk, tidak ada

-

Delegatif

obat reaksi alergi

pemberian

 piracetam 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat

ketorolac 30 mg IV/set 1,3

Pkl. 16.00

-

Memonitor  pasien

tanda-tanda vital DS : DO : TD =110/70 mmHg, N = 80x/ 80x/me meni nit,t, S= 36,1 36,1 0C, RR= 20x/menit

 

1

Pkl.

-

Mengganti ca cairan infus pasien

16.20 1,3

Pkl.

DO: infus terpasang lancar  -

22.00 Wita

DS: -

Delegetif

pemberian

obat DS : -

cefotaxime 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

DO : obat masuk, tidak ada obat reaksi alergi

 piracetam 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat

ketorolac 30 mg IV/set 1

14

Me Mei -

2020 1,3

Pkl. Pkl.

Mengganti caira rann infus pasi asien DS: ( RL 12 tpm )

-

05.00

Memonitor

DO : infus terpasang lancar  tanda-tanda vital DS : -

 pasien

DO : TD =110/70 mmHg, N = 80x/ 80x/me meni nit,t, S= 36,1 36,1 0C, RR= 20x/menit

1,3

Pkl.

-

06.00 Wita

Delegetif

pemberian

obat DS : DO : obat masuk, tidak ada

cefotaxime 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat reaksi alergi

 piracetam 1 gr IV/set -

Delegatif

pemberian

obat

ketorolac 30 mg IV/set 1,2, 3

Pkl. 08.00

-

Mema Memant ntau au kond kondis isii uumu mum m pas pasie ienn DS : pasien mengatakan nyeri dan keluhan pasien

yang

dirasakan

sudah

 berkurang dengan skala 2 dari 00-10 10.. Pasi Pasien en meng mengat atak aknn nnya ya tidurnya meng engat ataakan

puas. ingin

pasien segera

 pulang DO : pasien tampak segar dan terlihat lebih baik dari kondisi sebelumnya

 

F. EVALUASI No

1.

Tgl / jam

Catatan Perkembangan

15 Mei 2020

S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakn sudah berkurang

Pkl. 11.00

dengan skala nyeri 2 dari 0-10

Paraf

O : pasien sudah tampak lebih tenang, tidak bersikap protektif  dan tidak meringis A : Masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien

2.

15 Mei 2020

S : pasien mengatakan sudah tidak sulit tidur, tidak merasa

Pkl. 11.30 Wita

tidurnya kurang puas O : pasien tampak tidak lesu A : Masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien

3.

15 Mei 2020

S : pasien mengatakan sudah menegrti tanda dan gejalan infeksi

Pkl. 11.30 Wita

O : pasi pasien en tida tidakk dema demam m deng dengan an suhu suhu 36,2 36,20C, ti tida dakk ada ada kemerahan disekitar luka pasien, bengkak pada daerah luka  juga sudah berkurang A : Masalah teratasi P : pertahankan kondisi pasien

  Denpasar, 15 Mei 2020  Nama Pembimbing / CI:

Nama Mahasiswa

………………………..  NIP    

Gusti Ayu Putri Diah Saraswati NIM : P07120218009 P07120218009 Nama Pembimbing / CT  Ns. I Wayan Sukawana, S.kep, S.kep, M.Pd  NIP.196709281990031001  NIP.196709281 990031001