Askep CHF

 

PRESENTASI KASUS LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF) DI RUANG MAWAR RSUD MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Di Susun oleh : 1.  Kustam Nurohman 2.  Evi Indriyani 3.  Agung Widodo 4.   Nova Ida N. 5.  Avif Faizal T. 6.  Ani cahyani 7.  Dwi Nugroho 8.  Suci Arumsari

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP DIPLOMA 3 KEPERAWATAN TAHUN 2012

 

LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

A.  Pengertian

Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana jantung tidak  mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi badan untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada keadaan tertentu, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.

B.  Penyebab

1.  Penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut:

  Disfungsi miokard (kegagalan miokardial) sistolik (systolic overload)  overload)    Beban tekanan berlebihan - pembebanan sistolik (systolic





  Beban volume berlebihan - pembebanan diastolic (diastolic overload)



  Peningkatan kebutuhan metabolik - peningkatan kebutuhan yang



 berlebihanan (demand overload) 2.  Gangguan pengisian (hambatan input) C.  Pencetus

Hipertensi, infark, emboli paru, infeksi, aritmia, anemia, febris, stress emosional, kehamilan/persalinan, pemberian infus/tranfusi. D.  Patofisiologi

Setiap hambatan pada arah aliran (forward flow) dalam sirkulasi akan menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward congestion). Hambatan pengaliran (forward failure) akan menimbulkan adanya gejala backward failure dalam sistim sirkulasi aliran darah. Mekanisme kompensasi jantung pada kegagalan jantung adalah upaya tubuh tubuh untuk untuk mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.

 

Mekanisme kompensasi yang terjadi pada gagal jantung ialah : dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang simpatis berupa takikardi dan vasikonstriksi perifer, peninggian kadar katekolamin plasma, retensi garam dan cairan badan dan peningkatan eksttraksi oksigen oleh  jaringan. Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri bersama-ama dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi sistemik  dan sirkulasi paru. Keadaan ini disebut Gagal Jantung Kongestif (CHF). Skema

berikut

menjelaskan

terjadinya

gagal

jantung,

sehingga

menimbulkan manifestasi klinik : (Lucman J. Sorensen 1989).

E.  Manifestasi Klinis 1.  Gejala gagal jantung kiri :

Keluhan berupa perasaan badan lemah, cepat lelah, berdebar-debar, sesak  napas, batuk, anoreksia, dan keringat dingin, batuk dan atau batuk   berdarah, fungsi ginjal menurun. 2.  Gejala gagal jantung kanan: Edema, anoreksia, mual, asites, sakit daerah perut

 

  Disfungsi miocardium

Beban tekanan  berlebihan

Kontraktilitas  berkurang

Beban sistole  berlebihan

Beban sistole meningkat

Preload meningkat

Beban volume  berlebihan

Gagal jantung kanan

Hambatan  pengosongan ventrikel ventrikel

Beban jantung meningkat

Gagal jantung kiri

Gagal jantung kongestif 

Gagal pompa ventrikel kiri

Forward failure

 Nutrisi

LVED naik 

Renal flow turun Suplai O2 otak menurun Metabolisme an aerob

Metabolisme Timbunan asam sel laktat meningkat Lemah

Cemas

Backward failure

COP

Suplai darah  jaringan turun

Kurang  pengetahuan

GFR 

Retensi Na + H2O

Kelebihan volume cairan

Fatique

Tekanan kapiler   paru naik 

Oedema paru

Cairan masuk  dalam alveoli

Gangguan  pertukaran gas

Intoleransi aktivitas Gangguan perfusi  jaringan

Tekanan vena  pulmo naik 

 

F.  Pemeriksaan Penunjang

1.  Laboratorium a.  SGOT  b.  SGPT c.  CKMB 2.  Radiologi

  Bayangan hili paru yang tebal dan melebar, kepadatan makin ke



 pinggir berkurang

  Lapangan paru bercak-bercak karena edema paru



  Distensi vena paru



  Hidrothorak 



  Pembesaran jantung, Cardio-thoragic ratio meningkat



3.  EKG Dapat ditemukan kelainan primer jantung (iskemik, hipertropi ventrikel, gangguan

irama) dan tanda-tanda faktor pencetus akut (infark 

miokard, emboli paru) 4.  Ekokardiografi Untuk deteksi gangguan fungsional serta anatomis yang menjadi penyebab gagal jantung 5.  Kateterisasi Jantung Pada gagal jantung kiri didapatkan (VEDP

) 10 mmHg atau Pulmonary

arterial wedge Pressure > 12 mmHg dalam keadaan istirahat. Curah  jantung lebih rendah dari 2,7 lt/mnt/m2 luas permukaan tubuh. G.  Penatalaksanaan

1.  Terapi Non Farmakologis a.  Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung j antung  b.  Oksigenasi c.  Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau menghilangkan oedema.

 

 

2.  Terapi Farmakologis : a.  Glikosida jantung Digitalis,

meningkatkan

kekuatan

kontraksi

otot

jantung

dan

memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan  peningkatan diurisi dan mengurangi mengurangi oedema.  b.  Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air  melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia. c.  Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan. H.  Pengkajian

1.  Pengkajian Primer 

 

a. Airway :  batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen, dll  b.  Breathing : Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal c.  Circulation : Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama  jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang,

 

 perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan  punggung,, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi  punggung nafas krakles atau ronchi, oedema 2.  Pengkajian Sekunder  a.  Aktifitas/istirahat Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.  b.  Integritas ego : Ansietas, stress, marah, marah, takut dan mudah tersinggung c.  Eliminasi Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare / konstipasi d.  Makanana/cairan Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll e.  Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang. f.

 

 Neurosensori Kelemahan,

pusing,

lethargi,

perubahan

perilaku

dan

mudah

tersinggung. g.   Nyeri/kenyamanan  Nyeri dada akut- kronik, nyeri nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah h.  Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan

 

I.  Diagnosa Keperawatan

 No. 1

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan  NOC

Nyeri (akut) Pain Control mengetahui  b.d agen -  pasien  penyebab nyeri injuri biologi -  Mengetahui perjalanan  penyakit -  Melaporkan gejala yang dirasakan kepada tenaga kesehatan Pain level: -  Frekwensi nyeri berkurang -  Kualitas nyeri berkurang -  Pasien nyaman

NIC 

pada   Anjurkan memberitahukan

pasien kepada  perawat ketika terjadi chest  pain   Kaji dan catat respon pasien/ efek dari pengobatan   Identifikasi kejadian yang menyebabkan, jika ada frekwensi, durasinya, intensitas dan lokasi dari nyeri   Observasi untuk beberapa gejala, yaitu : dispneu, mual/muntah, pusing,  palpitasi, keinginan untuk  BAK    Evaluasi adanya nyeri pad rahang, leher, bahu, lengan atau tangan   Tempatkan pasien pada keadaan istirahat total/ sempurna selama episode angina   Tinggikan bagian kepala / atas dari tempat tidur jika pasien  bernapas pendek    Monitor heart rate / iramanya   Monitor tanda vital setiap lima

















selama serangan angina.   menit Tetaplah bersama pasien yang



mengalami nyeri atau mengalami kecemasan.   Pertahankan ketenangan, lingkungan yang nyaman,  batasi pengunjung.   Berikan makanan yang mudah dicerna. Istirahatkan pasien selama satu jam setelah makan. Kolaborasi   Berikan O2 tambahan sesuai yang diindikasikan   Catat pemberian obat-obat









 

anti angina seperti yang diindikasikan :    Nitrogliserin : sublingual ( nitrostatik) bukal atau tablet , sublingual spray   Teruskan pemberian tablet, kaplet, zalp (long acting) yaitu  Nitro-Dur, Transderm-Nitro, Isosorbide(isordil, sorbitrate)   Betabloker seperti atenol(tenormin), nadolol(corgard), metroprolol(lopressor),  propanolol(inderal).   Analgesik, acetaminophen (tylenol)   Morphine sulfat Monitor perubahan ECG











2

Penurunan Cardiac Output b.d.  perubahan isi sekuncup



O2 tambahan yang   Catat dibutuhkan

  Evaluasi status mental, catat



 perkembangan kekacauan, disorientasi   Catat warna kulit, adanya/ kuwalitas pulse   Auskultasi suara pernapasan dan suara jantung. Dengarkan adanya murmur.   Pertahankan bedrest dalam  posisi yang nyaman selam  periode akut.   Berikan waktu istirahat yang cukup/adekuat. Kaji dengan /  bentuk aktifitas perawatan diri, jika diindikasikan.   Anjurkan secara cepat melaporkan bila terjadi nyeri untuk pemberian obat sesuai yang diindikasikan   Kaji tanda dan gejala CHF Kolaboratif    Monitor tanda-tanda vital, yaitu : heart rate, tekanan darah   Berikan obat yang sesuai 















 

3

Managemen nutrisi Ketidakseimba  Nutritional status: - Adekuatnya intake makanan -  Catat intake dan output ngan nutrisi; makanan  peroral kurang dari -  Kaji adanya tanda anoreksia, kebutuhan letargi, dan diare tubuh -  Beri makanan yang dapat menunjang daya tubuh klien

4

Intoleransi Aktivitas

5

Activity tolerance Energi management - Stamina pasien terjaga -  Tentukan batasan gerak klien - Pasien dapat melakukan -  Kolaborasi dengan ahli gizi ADL sendiri tentang makanan yang dapat meningkatkan daya tahan tubuh klien -  Monitor fisik serta emosi klien -  Monitor pola tidur klien -  Kurangi ketidaknyamanan -  Anjurkan klien untuk bed rest

Kelebihan Balance cairan volume cairan -  Tidak terjadi edema -  Berat badan stabil

-  Monitor tanda-tanda vital klien -  Monitor status energi klien -  Monitor intake dan output cairan klien Managemen cairan -  Minitor dan ukur berat  badan pasien -  Hitung berat badan yang harus diturunkan -  Mengkaji, mencatat, intake, dan output -  Mengkaji perubahan pada edem :  Mengukur lingkar  abdomen R/ Untuk mengkaji adanya asitis  Memonitor edem disekitar  mata dan daerah yang udem  Catat adanya pitting jika ada  Catat warna dan texture dari kulit  Tampung urine untuk  keperluan laboratorium -  Kolaborasi pemberian 









diuretic jika diindikasikan

 

-  Membatasi cairan -  Informasikan kepada keluarga untuk mencatat serta mengatur intake makanan dan cairan pasien 6

Self care assistance : Self care: Defisit membersihkan -  Dampingi setiap aktivitas  perawatan diri; -  Dapat klien sampai klien mampu mandi/hygiene tangan -  Monitor kukuatan klien -  Membersihkan perineal -  Dekatkan peralatan dekat -  Melakukan oral hygiene  pasien -  Bantu jika klien tidak  Comfort level mampu -  Pasien merasa nyaman

7

Cemas

Anxiety control - Pasien mencari informasi ketika ada kecemasan - Pasien mengatakan kecemasan berkurang

  Menjelaskan



 pemeriksaan

dan

tentang tindakan

serta rasionalisasi tindakan proses  prenyakit.   Kolaborasi pemberian obat  penenang

  Menjelaskan





8

Kurang  pengetahuan  berhubungan dengan kurang informasi

 

Pasien mengetahui perjalanan -   penyakit serta mengerti dan melakukan tindakan  pengobatan dan pencegahan - 

Berikan informasi tentang  penyakitnya (etiologi,  prognosa, serta  pencegahannya) Ajarkan tentang tanda-tanda kegawatan CHF -  Berikan informasi akan  pentingnya kepatuhan  pengobatan

 

Daftar Pustaka

Doengoes, Marilyn C. 1997. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3 Jakarta: EGC Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV, Jakarta, EGC Price, Sylvia. 1999. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses  –  Proses Penyakit, Edisi 4, Jakarta: EGC Smeltzer, Bare. 2001. Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner  & Suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC  NANDA.

2001-2002.

classification. Philadelphia. USA

Nursing

Diagnosis

:

Definitions

and

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CRONIC HEART FAILURE DI RUANG MAWAR  RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

B.  PENGKAJIAN

Hari / Tanggal

: Senin / 04 April 2012

Jam

: 08.00

a.  Identitas Klien

 Nama

: Tn. S

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Pekerjaan Suku

:: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Banyumas

Diagnosa Medis

: Congestif Heart Failure (CHF) derajat III

 No RM

: 744866

Masuk RS

: 03 April 2012

b.  Riwayat Kesehatan

1.  Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas. 2.  Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke RSMS pada tanggal 03 April 2012 dengan kesadaran composmentis dengan keluhan sesak nafas, batuk, mual, pusing dan kedua kakinya bengkak. Di IGD klien mendapat terapi oksigen 3 liter/menit, ranitidin 2x1 amp, digoxin 1x1 tablet, aniodipin 2x5 mg,  bicnat II flach dalam D5% 100 cc, dan D5% D5% 10 tpm. 3.  Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya klien pernah dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas, klien sering mengeluh mudah lelah ketika beraktivitas.

 

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, DM, atau kelainan kongenital lainnya. 4.  Riwayat Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai sakit yang sama dengan klien. Di keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM, genetik  atau kelainan kongenital lainnya. c.  Pengkajian Pola Fungsional : Menurut Gordon

1.  Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan kesehatan itu penting sehingga jika ada anggota keluarga yang lain sakit, akan segera memeriksakannya ke pelayanan kesehatan seperti Puskesmas, dokter atau Rumah Sakit. Menurut keluarga, klien sehat berarti dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara normal tanpa bantuan. 2.  Pola nutrisi Sebelum sakit klien biasa makan sehari 3 kali dengan menu nasi, sayur, lauk pauk dengan porsi sedang dan selalu menghabiskan makanannya. Klien biasa minum air putih 6-8 gelas dalam sehari. Selama dirawat di RS klien makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS namun tidak habis karena mual dan kadang muntah. Klien minum 4-6 gelas dalam sehari. 3.  Pola eliminasi Sebelum sakit klien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning, bau khas feses, tidak mengandung darah ataupun lendir. Klien biasa BAK 4-6 kali dalam sehari warna kuning, bau khas urin. Selama di RS BAB klien baik, klien biasa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning, bau khas feses, tidak  mengandung darah ataupun lendir. Klien biasa BAK 4-6 kali dalam sehari warna kuning, bau khas urin. Klien tidak terpasang DC. 4.  Aktifitas-pola latihan

 

Sebelum sakit kemampuan perawatan diri klien baik, dilakukan secara mandiri baik dalam makan, minum, toileting, berpakaian dan mobilitas fisik. Selama di RS kemampuan perawatan diri klien terbatas dibantu oleh keluarganya. Aktivitas

0

1

2

Makan / minum

*

Toileting

*

Berpakaian

*

Mobilitas di tempat tidur

*

Berpindah

*

Ambulasi / ROM

*

3

4

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total 5.  Pola istirahat-tidur  Sebelum sakit pola istirahat klien cukup, klien biasa tidur malam pukul 21.00 dan bangun pagi pukul 05.00. Klien kadang tidur siang sekitar 23 jam dalam sehari. Selama di RS klien mengeluh tidak bisa tidur dengan nyenyak karena nafasnya sesak. Klien tampak gelisah. 6.  Pola perseptual Penglihatan : normal, klien masih dapat melihat dengan jelas. Pendengaran : normal, klien dapat berkomunikasi dengan baik  kepadaa petugas kesehatan, klien mengerti instruksi dari petugas. Pembau : normal, klien dapat mencium bau makanan. Pengecap : normal, klien dapat merasakan makanan yang diberikan rumah sakit. Peraba : klien dapat membedakan benda kasar dan halus. 7.  Pola persepsi diri Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit. Klien percaya bahwa sakitnya dapat disembuhkan, klien menyatakan ingin cepat sembuh

 

karena ingin segera pulang ke rumah. Klien menganggap bahwa sakitnya adalah ujian dari tuhan dan klien bisa menerimanya. 8.  Pola reproduksi dan seksual Klien sudah berkeluarga dan sudah dikaruniai anak serta cucu. 9.  Pola peran dan hubungan Menurut pengakuan klien dan keluarga komunikasi antara angota keluarga baik begitu pula dengan orang lain. Komunikasi sehari-hari  biasanya menggunakan bahasa jawa. 10. Pola manajemen koping-stress Apabila klien mempunyai masalah, klien biasa cerita pada keluarga, terutama dengan istrinya. Klien dan keluaga mengatakan stress terbesar yang dirasakan adalah kondisi sakitnya klien yang belum sembuh. Untuk mengatasi masalah tersebut klien dan keluarga  berikhitiar dan pasrah pada tuhan. 11. Pola keyakinan dan nilai Klien beragama islam, sebelum sakit klien rajin melakukan shalat 5 waktu dan selama sakit klien jarang menjalankan shalat 5 waktu. d.  Pemeriksaan Fisik  1.  Kesadaran : compos c ompos mentis (E : 4, M : 6, V : 5) 2.  Tanda vital a.  Pernafasan

: 30 x/menit

c. Suhu : 36,2 0 C

 b.   Nadi mmHg

: 95 x/menit

d.

Tekanandarah:100/70

3.  Head to toe Kepala

:Bentuk mesocephal, ukuran normal, tidak ada oedem, tidak  ada nyeri tekan.

Mata

:Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret.

Hidung

:Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip.

 

Mulut

:Mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, bersih, tidak ada stomatitis.

Telinga

:Simetris, tidak ada serumen, tidak keluar darah.

Leher

:Nyeri tekan tidak ada, tidak ada peningkatan JVP, tidak  ada pembesaran tiroid, tidak ada kaku kuduk.

Thorax

:Bentuk simetris, ada retraksi dinding dada, tidak ada  benjolan.

Jantung

:I : tampak iktus cordis di ics 5 sinistra midklavikula. P: iktus cordis teraba. Pr : redup A : galop, S1>S2

Paru

: I : tampak pergerakan dinding dada P : vokal fremitus kanan = kiri. Pr : sonor  A : vesikuler, tidah terdengar suara nafas tambahan.

Abdomen :I: tidak ada lesi atau benjolan. A : terdengar bising usus, peristaltik usus 12x/menit. P : tidak teraba massa pada perut, tidak ada nyeri perut. Pr : tympani Punggung :Tidak mengalami skoliosis, lordosis ataupun kifosis. Ektrimitas : terpasang infus infus RL 20 20 tpm di di tangan kanan, oedema di kaki kanan dan kiri, akral hangat. Genital : Normal, bersih, tidak ada luka dan tidak terpasang kateter. Kulit : Warna kulit sawo matang, matang, cafilallary refil < 2 detik  detik 

 

e.  Pemeriksaan Penunjang 1.  Hasil Laboratorium Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan

Nilai Normal

03 April 2012 Hemoglobin

13,9 g/dl

14-16 g/dl

Leukosit

5.760/UL

5000-10.000/UL

Hematokrit

41

37-42 %

Eritrosit

4,5UL

4,2-5,2 juta/UL

Trombosit

170.000/UL

150.000-400.000/UL

MCV

89,4

79-99

MCH

30,6

27-31

MCHC

34,2

33-37

RDW MPV

14,0 10,3

11,5-14,5 7,2-11,1

- Basofil

0,2 %

0-1%

- Eosinofil

2,6 %

2-4 %

- Batang

0%

2-5 %

- Segmen

68,9 %

40-70 %

- Limfosit

21,5 %

25-40 %

- Monosit

6,8 %

2-8%

Kreatinin Darah

53,4 1,67

14,98-38,52 mg/dL 0,6-1,0 mg/dL

GDS

122

< = 200mg/dl

 Natrium

139

136-145 mmol/L

Kalium

3,8

3,5-5,1 mmol/L

Klorida

97

98-107 mmol/L

Hitung jenis :

Ureum Darah

 

2.  Elektro Kardio Grafi Tanggal 03 April 2012 Interpretasi : normal sinus rhythm

Tanggal 05 April 2012 Interpretasi : sinus bradycardia f.  Program Terapi

  IVFD D5% 20 tpm



  Rantin 2x1 amp



  Digoxin 2x1/2 tablet



  Furosemid 2x1 amp



  Captopril 2x12,5 gram



Diit : Rendah Garam, Rendah lemak 

 

C.  ANALISA DATA

 No 1.

Data Fokus DS : 

  Klien mengatakan nafasnya terasa

Problem

Etiologi

Pola nafas

Dekompensasi

tidak efektif 

 jantung (punurunan

sesak 

kekuatan otot

DO : -  Adanya retraksi dinding dada

 jantung)

-  RR : 30x/mnt, N : 95x/mnt, TD : 100/70 mmHg -  Terpasang selang oksigen 2 liter  -  I:E = 1:1 2. DS : 

  Klien mengatakan badannya terasa lemah

  Klien



mengatakan

berjalan

DO : 0

1

2

Kemampuan  perawatan diri Makan

/

*

minum Toileting

*

Berpakaian

*

Mobilitas di

*

tempat tidur  Berpindah

ROM

Ketidakseimban

aktivitas

an antara kebutuhan dan

sebentar sudah terasa cape

Ambulasi

Intoleransi

* /

*

3

4

suplai O2

 

  3 DS :

-  Klien

mengatakan

kakinya

Kelebihan

Penyumbatan

volume cairan

 pada jantung (congestif)

 bengkak. DO : -  Kaki oedema -  Ureum darah 53,4 mg/dL -  Kreatinin darah 1,63 mg/dl -  Klien minum 4-6 gelas/hari -  BAK 4-6 kali/hari -  TD : 100/70 mmHg -   N : 95x/menit 4 DS : -  Klien mengatakan makannya tidak habis karena mual DO :

Kebutuhan

Intake nutrisi

nutrisi kurang

tidak adekuat

dari

(mual)

kebutuhan

-  Porsi mkan habis setengah

tubuh

 porsi -  Mual -  Mukosa bibir kering -  Hb : 13,9 g/dL 5 DS : -  Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak dan sering

terbangun

karena

nafasnya sesak dan batuk. DO : -  Klien

tampak

memegangi

dada -  Klien tampak pucat, gelisah

Gangguan

Patofiologis

 pola tidur 

(sesak, batuk)

 

D.  DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1.  Tanggal 04 April 2012 jam 09.12 Pola nafas tidak efektif b. d dekompensasi jantung. 2.  Tanggal 04 April 2012 jam 09.25 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d intake nutrisi tidak  adekuat (mual). 3.  Tanggal 04 April 2012 jam 08.45 Kelebihan volume cairan b. d penyumbatan pada jangtung (congestif). 4.  Tanggal 04 April 2012 jam 08. 55 Intoleransi aktivitas b. d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai O2. 5.  Tanggal 04 April 2012 jam 21.50 Gangguan pola tidur b. d patofisiologis (sesak, batuk).

 

RENCANA KEPERAWATAN Tgl/Jam 04/04/2012

 No.

 NOC

Dx 1

Setelah

dilakukan

keperawatan Jam 09.20

NIC asuhan

3X24

jam

diharapkan pola nafas klien efektif dengan KH : Indikator

IR

ER 

Frekuensi nafas

3

5

Kedalaman

3

5

3

5

PARAF

Airway management: -  Posisikan klien semi fowler  -  Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama, dan bunyi nafas, adanya sianosis. -  Berikan terapi oksigen (3 L/m)

nafas Irama nafas Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 04/04/2012

2

Setelah

dilakukan

keperawatan Jam 09.35

asuhan

 Nutritional management management

jam

-  Observasi adanya alergi

3X24

diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan KH : Indikator

IR

ER 

Intake zat gizi

3

5

Masa tubuh

3

5

Energi

3

5

Mual, muntah

3

5

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat

makanan -  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan nutrisi yang diperlukan -  Berikan makanan yang terpilih -  Motivasi meningkatkan makanan

untuk  intake

 

3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 04/04/2012

3

Jam 08.50

Setelah

dilakukan

keperawatan

asuhan

Fluida balance

jam - 

3X24

oedema

diharapkan kelebihan volume cairan teratasi dengan KH : Indikator

IR

Oedema

3

ER 

Kajia lokasi dan luas

- 

Monitor status cairan

- 

Berikan

diuretik 

sesuai instruksi

5

Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 04/04l2012

4

Setelah

dilakukan

keperawatan Jam 09.05

diharapkan

asuhan

3X24 klien

jam toleran

terhadap aktivitas dengan KH: Self Care Indikator

IR

ER 

Aktivitas

3

5

Laporan ADL

3

5

TTV dalam

3

5

mandiri

 batas normal Keterangan : 1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang

Toleransi aktivitas -  Pantau aktivitas klien -  Monitor TTV -  Monitor istirahat klien -  Anjurkan untuk

keluarga membantu

aktivitas klien

 

4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan 04/04/2012

5

Setelah

dilakukan

keperawatan Jam 21.55

asuhan

Sleep enhacement

2X24

lingkungan jam -  Ciptakan yang tenang dan diharapkan kebutuhan istirahat

klien terpenuhi dengan KH : Indikator

IR

ER 

Waktu tidur

3

5

Pola tidur

3

5

Kualitas tidur

3

5

saat 3

5

Terjaga tidur  Keterangan :

1. keluhan ekstrim 2. keluhan berat 3. keluhan sedang 4. keluhan ringan 5. tidak ada keluhan

nyaman -  Batasi pengunjung -  Pantau pola tidur klien -  Motivasi untuk istirahat -  Anjurka tidur siang

klien

untuk 

 

 

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl / Jam

No.Dx

Implementasi

Evaluasi Formatif

04/04/2012

1

-  Memposisikn klien semi fowler  -  Mengkaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama, dan bunyi nafas, adanya sianosis.

S:-

9.30 9.40

Paraf 

O: posisi klien semifowler  S:klien

mengatakan

masih

sesak. O:RR: 29x/menit, tidak ada suara nafas tambahan,tidak  sianosis.

-  Memberikan terapi oksigen

9.45

(3 L/menit)

S: klien mengatakan oksigen terasa

masuk.

O: oksigen masuk 3 L/menit.

9.35

2

-  mengobservasi adanya alergi makanan

S: klien mengatakan tidak  memiliki alergi makanan O: -

-  mengkolaborasi dengan ahli

9.45

gizi untuk menentukan nutrisi

O: Diit rendah garam dan

yang diperlukan

rendah lemak 

-  Memerikan

9.50

S: -

makanan

yang

terpilih.

S: O: klien makan makanan yang di sediakan RS

-  Memotivasi

9.55

meningkatkan 10.11

9.00

3

- 

untuk  S: Klien mengatakan untuk  intake

makan lebih banyak.

makanan

O:-

Mengkajia lokasi dan luas

S

oedema

kakinya bengkak 

:

Klien

mengatakan

O : terlihat odema di kedua kaki

 

- 

9.15

Memonitor status cairan

S: klien mengatakan minum 4-6 gelas/hari,BAk 3-4 x/hari O: -

 

9.25

- Memberikan diuretik  S: (furosemid) sesuai instruksi O: memberikan terapi obat furosemid 2 x 1 amp

9.10

-  Memantau aktivitas klien

4

S: O: pasien terlihat tiduran di tempat tidur 

-  Memonitor TTV

9.20

S: O: TD : 110/70 mmHg,RR: 29x/menit,

-  Memonitor istirahat klien

9.35

S:

36,2C,

N:

100x/menit S: Klien mengatakan susah tidur  O: pasiet terlihat pucat

- 

9.40

Menganjurkan

keluarga

S:

pasien

mengatakan

untuk membantu aktivitas

aktifitasnya tergangg t erganggu u

klien

O: pasien terlihat di bantu keluarganya

22.00

5

-  Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

S: klien mengatakan merasa lebih nyaman O:

Klien

merasa

lebih

nyaman 22.10

-  Membatas Membatasii pengunjung

S: O: tidak ada pengunjung datang

22.25

-  Memantau pola tidur klien

S: klien mengatakan tidurnya sebentar- bentar bangun pada malam hari O: -

 

-  Memotivasi untuk istirahat

22.30

S:Klien

mengatakan

akan

tidur  O: Klien mencoba tidur 

 

- Menganjurka tidur siang

klien

untuk  S: O: pasien tampak tidur 

Tgl / Jam

No.Dx

Implementasi

Evaluasi Formatif

05/04/2012

1

-  Memposisikan klien semi fowler. -  Mengkaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama, dan bunyi nafas, adanya sianosis.

S:-

9.35 9.40

Paraf 

O: posisi klien semifowler  S:klien mengatakan  berkurang

sesak 

O:RR: 26x/menit, tidak ada suara nafas tambahan,tidak  sianosis.

9.50

-  Memberikan terapi oksigen (3 L/menit)

S: klien meminta O2 di lepas O: oksigen di lepas.

9.40

2

-  Mengobservasi adanya alergi makanan

S: klien mengatakan tidak  memiliki alergi makanan O: -

9.55

10.00

-  mengkolaborasi dengan ahli

S: -

gizi untuk menentukan nutrisi

O: Diit rendah garam dan

yang diperlukan

rendah lemak 

-  Memerikan

makanan

yang

terpilih

S: O: klien makan makanan yang di sediakan RS

10.24

-  Memonitor intake makanan

S: klien mengatakan nafsu makan sedikit bertambah O: makanan habis 3/4 porsi

 

-  Memotivasi

10.35

untuk  S: Klien mengatakan untuk 

meningkatkan

intake

makan lebih banyak 

makanan 9.00

3

-

 

Mengkajia lokasi dan luas oedema

S : Klien mengatakan kakinya bengkak  O : terlihat odema di kedua kaki.

- 

9.20

Memonitor status cairan

S: klien mengatakan minum 4-6 gelas/hari,BAk 3-4 x/hari O: -

-  Memberikan

9.25

diuretik  S: -

(furosemid) sesuai instruksi

O: memberikan terapi obat furosemid 2 x 1 amp

9.15

4

-  Memantau aktivitas klien

S: O: pasien terlihat tiduran di tempat tidur 

-  Memonitor TTV

9.20

S: O: TD : 110/80 mmHg,RR: 26x/menit,

S:

36C,

N:

90x/menit -  Memonitor istirahat klien

9.36

S: Klien mengatakan susah tidur  O: pasiet terlihat pucat

9.45

- 

Menganjurkan

keluarga

S:

pasien

mengatakan

untuk membantu aktivitas

aktifitasnya tergangg t erganggu u

klien

O: pasien terlihat di bantu keluarganya

22.00

5

-  Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

S: klien mengatakan merasa lebih nyaman O:

Klien

merasa

lebih

nyaman 22.17

-  Membatas Membatasii pengunjung

S: O: tidak ada pengunjung

 

 

datang -  Memantau pola tidur klien

22.30

S: klien mengatakan mengatakan tidurnya sudah

tdk

bangun

pada

mengatakan

akan

malam hari O: -  Memotivasi untuk istirahat

22.35

S:Klien tidur 

O: Klien mencoba tidur  -  Menganjurka

klien

untuk  S: -

tidur siang

O: pasien tampak tidur 

Tgl / Jam

No.Dx

Implementasi

06/04/2012

1

-  Memposisikan klien semi S:fowler. O: posisi klien semifowler 

9.35

Evaluasi Formatif 

-  Mengkaji kecepatan, S:klien mengatakan sdh tdk  kedalaman, frekuensi, sesak. irama, dan bunyi nafas, O:RR: 24x/menit, tidak ada adanya sianosis.

9.40

suara nafas tambahan,tidak  sianosis.

-  Memberikan terapi oksigen (3 L/menit)

9.50

S: klien meminta oksigen di lepas O: klien tidak menggunakan oksigen lagi

-  Memonitor pola pernafasan tiap 2-4 jam

10.15

S:klien tidak sesak lagi O: RR : 24x/menit

9.40

2

-  Mengobservasi adanya alergi makanan

S: klien mengatakan tidak  memiliki alergi makanan O: -

9.55

10.00

-  mengkolaborasi dengan ahli

S: -

gizi untuk menentukan nutrisi

O: Diit rendah garam dan

yang diperlukan

rendah lemak 

-  Memerikan

makanan

yang

S: -

 

terpilih

 

O: klien makan makanan yang di sediakan RS

-  Memonitor intake makanan

10.24

-  Memotivasi

10.35

meningkatkan

S: nafsu makan bertambah

O: makanan habis1 porsi untuk  S: Klien mengatakan untuk  intake

makan lebih banyak 

makanan 9.00

3

- 

Mengkajia lokasi dan luas

S

:

Klien

mengatakan

oedema

kakinya masih bengkak  O : terlihat odema di kedua kaki

namun

sedikit

 berkurang - 

9.20

Memonitor status cairan

S: klien mengatakan minum 4-6 gelas/hari,BAk 4-5x/hari O: -

-  Memberikan

9.25

diuretik  S: -

(furosemid) sesuai instruksi

O: memberikan terapi obat furosemid 2 x 1 amp

9.15

-  Memantau aktivitas klien

4

S: O: pasien terlihat tiduran di tempat tidur 

-  Memonitor TTV

9.20

S: O: TD : 110/80 mmHg,RR: 24x/menit,

S:

36,3C,

N:

100x/menit -  Memonitor istirahat klien

9.36

S: Klien mengatakan dapat tidur  O: mimik muka terlihat segar 

9.45

- 

Menganjurkan

keluarga

S:

pasien

mengatakan

untuk membantu aktivitas

aktifitasnya terganggu

klien

O: pasien terlihat di bantu keluarganya

 

22.00

-  Memantau pola tidur klien

5

S: klien mengatakan mengatakan tidurnya tidak sebentar-bentar bangun  pd mlm hari O: S:Klien

-  Memotivasi untuk istirahat

22.17

mengatakan

akan

tidur  O: Klien mencoba tidur 

Evaluasi Sumatif 

Tanggal/Jam 07/04/2012

 No. Dx. 1

08.00

Evaluasi Sumatif Sumatif S: Klien Mengatakan sesaknya berkurang, dada tidak sakit. O : TD:110/80 mmHg, RR:25x/menit, o  N:86x/menit, S: 36,2 C, tidak terpasang oksigen.

Indikator

IR

E

ER 

Frekuensi nafas

3

5

5

Kedalaman

3

5

5

3

5

5

nafas Irama nafas

07/04/2012 08.20

2

A : masalah pola nafas teratasi. P : hentikan intervensi. S : klien mengatakan sudah bisa menghabiskan makanan yang diberikan rumah sakit, sudah tidak mual. O : porsi makan habis, tidak mual, mukosa bibir  lembab.

Indikator

IR

E

ER 

Intake zat gizi

3

5

5

Masa tubuh

3

5

5

Energi

3

5

5

Mual, muntah

3

5

5

Paraf 

 

07/04/2012 08.30

07/04/2012

3

4

A : masalah kebutuhan nutrisi teratasi. P : hentikan intervensi S : klien mengatakan kakinya masih bengkak. O :oedema kaki berkurang.

Indikator

IR

E

ER 

Oedema

3

4

5

A : masalah kelebiahan volume ciran teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi : -  Berikan terapi diuretik. S : klien mengatak mengatakan an sudah tidak lemas, tetapi masih sering merasa lelah.

08.45 O:

Kemampuan

0

1

2

3

4

 perawatan diri Makan / minum Toileting

*

Berpakaian

*

Mobilitas di tempat

*

*

tidur  Berpindah

*

Ambulasi / ROM

*

Indikator

IR 

E

ER 

Aktivitas

3

4

5

Laporan ADL

3

4

5

TTV dalam

3

5

5

mandiri

 batas normal A :masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi: i ntervensi: -  Anjurkan keluarga untuk membantu klien.

 

06/04/2012 21.45

5

S: klien mengatak mengatakan an sudah bisa tidur dengan nyenyak. O: mimik muka fress, sesak dan batuk tidak ada. Indikator IR  E ER 

Waktu tidur Pola tidur

3 3

5 5

5 5

Kualitas tidur

3

5

5

Terjaga

3

5

5

saat

tidur  A : masalah gangguan pola tidur teratasi. P : hentikan intervensi.