ASKEP CAD BU DANI.docx

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DX MEDIS CAD DI RUANG ICCU RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

Makalah Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Disusun Oleh : 1. AKBAR ROSYID

( A21601415 )

2. ARINI SETYAWATI

( A21601422 )

3. CITRA LISTYANINGRUM

( A21601428 )

4. ERNI KUSWANDARI

( A21601438 )

5. HAFIDHAYAH BANGUN N

( A21601443 )

6. SETIANI PRI ENDARTI

( A21601474 )

7. PATRIOT CAHYO P

( A21601463 )

8. SRI MARNANI

( A21601481 )

9. TRI PAMUNGKAS

( A21601489 )

10. WIJI SANYOTO

( A21601499 )

11. YULIA DWI P

(A21601505 )

12. MARGO SUTRISNO

( A21601456 )

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN REGULER B13 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur panjatkan kepada Allah SWT. atas segala taufik, hidayah serta inayah-Nya

 A suha han n K eper watan yang senantiasa tercurah sehingga kami dapat menyelesaikan tugas  Asu “ 

dengan ngan Dx D x M edi s CA D di R uang uang I C C U R SUD D R . So S oedi r man K ebume umen   ini tanpa ” 

halangan yang berarti. Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karna itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi lebih sempurnanya hasil AsuhanKeperawatan ini. Penulis berharap Askep ini dapat dijadikan sebagai bahan referensi dan menjadi gambaran bagi

pembaca mengenai Asuhan

Kepertawatan dengan Dx Medis CAD.

Kebumen, 20 Mei 2017

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI i BAB I PENDAHULUAN A. Pengertian B. Etiologi C. Batasan karakteristik D. Pathofisiologi dan pathways keperawatan E. Masalah keperawatan lain yang muncul BAB II TINJAUAN KASUS F.

Pengkajian

G. Analisa Data H. Diagnosa Keperawatan I.

Intervensi Keperawatan

J.

Implementasi

K. Evaluasi BAB III PENUTUP A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

CAD adalah kondisi patologis arteri koroner (arterosklerosis koroner) yang menyebabkan perubahan struktur dan fungsi arteri serta penurunan aliran darah ke jantung (Smetzer and Bare, 2002) CAD adalah suatu penyempitan arteri koroner internal yang disebabkan oleh adanya lesi dan arterosklerosis serta mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah (Therox, 2003)

B. Etiologi 1. Faktor yang tidak dapat diubah a. Usia  b. Jenis kelamin Pada laki-laki 2 kali lebih besar dibandingkan wanita morbiditasnya dan kondisi ini terjadi hampir 10 tahun lebih dini. Pada laki-laki dan pada wanita c. Riwayat keluarga d. Ras 2. Faktor yang dapat diubah a. Hipertensi  b. Merokok c. Diabetes mellitus d. Displidemia e. Obesitas f. Kurang aktivitas fisik

C. Manifestasi Klinis

Tergantung dari besarnya penuruna n aliran darah ke otot jantung melalui arteri koroner dan terbentuknya sirkulasi kolateral. Ketika arterosklerosis berjalan lambat terjadi  pembentukan sirkulasi kolateral yang akan mencukupi kebutuhan otot jantung sehingga sering tidak disertai gejala atau gejala yang ringan. Kondisi ini berhubungan dengan angina  pektoris stabil kronik. Manifestasi lain yang dapat terlihat yaitu: nyeri, mual muntah,

diaporesis, demam, perubahan pola EKG, perubahan enzim jantung, isoenzim dan troponin T (Black and Hawk, 2005) D. Patofisiologi

Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini dinamakan ateroma atau plak yang akan mengganggu absorbsi nutrien oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliaran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh dara yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen terjadi semkin sempit dan aliran darah terhambat (Smeltzer and Bare, 2002) Suatu plak aterosklerosis lanjut menunjukkan beberapa ciri yang khas (Aaronson and Ward, 2010): 1. Dinding arteri menebal secara vokal oleh proliferasi sel otot polos intima dan deposisi jaringan ikat fibrosa yang keras. Selubunhg ini menonjol ke dalam lumen vaskuler yang mengakibatkan aliran darah berkurang 2. Suatu kumpulan lunak dari lipid ekstra seluler dan debris sel berakumulasi di  bawah selubung fibrosa. Akumulasi lemak melemahkan dinding arteri yang mengakibatkan dinding robek sehingga darah masuk ke dalam lesi dan terbentuk trobus.

Trombus

dibawa

darah

sehongga

menyebabkan

embolisasi

(penyumbatan). Sumbatan ini dapat menyebabkan infark miokard 3. Endotel diatas lesi dapat menghilang sebagian tau sepenuhnya, hal ini menyebabkan pembentukan trombus yang terus berlanjut sehingga menyebabkan oklusi aliran intermitten seperti pada angina tidak stabil 4. Lapisan sel otot polos media dibawah lesi mengalami degenerasi. Hal ini melemahkan

dinding

vaskuyler

yang

dapat

mengembang

dan

akhirya

mengakibatkan ruptur atau aneurisma E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan setelah anamnesa yang berhubungan dengan riwayat nyeri dada, faktor resiko, riwayat kesehatan ( Lewis et all, 2011 ) 1.

Lektrogradiografi

2.

Tanda biokimia jantung a. Troponin T, merupakan pertanda baru untuk acute miocard infraction, meningkat sampai hari ke 7.  b. CK-MB, isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam memuncak dalam 12-24 jam dan kembali normal dalam 48-72 jam

c. LDH d. Protein C-reaktif e. SGOT 3.

Treadmil

4.

Radiografi thoraks

5.

Ekokardiografi

6.

Corangiografi koroner

7.

Multi-scile Computed temography scanning

F. Penatalaksanaan

Menurut Gray, et al (2005), Theroux (2003), Kabo ( 2011 ). Obata-obat pada penyakit CAD meliputi : 1.

Obat anti angina a.  Nitrat  b. Penyekat BT c. Antagonis Kalsium d. ACE Inhibitor

2.

Obat anti agregasi platelet a. Aspirin  b. Diplopidin c. Klopidogrel

3.

Obat anti trombin a. Unfractioned heparin  b. Low Molecular Weight Heparin

4.

Terapi trombolitik

G. Komplikasi

1. Aritmia 2. Gagal jantung kongestife 3. Syok kardiogenik 4. Disfungsi otot papilaris 5. Ventrikel aneurisma 6. Perikarditis 7. Emboli paru ( Arrif Mutaqqin,2009)

H. PATHWAY Aterosklerosis atau spasme pembuluh darah coroner

Penyempitan pembuluh darah koroner

Iskemik pada arteri koroner

Hipoksia otot jantung

Metabolisme anaerob asidosis Reseptor nyeri

Asam laktat meningkat

teransang

Fungsi ventrikel : 1. Kontraksi miokardium berkurang 2. Serabut-serabut memendek 3. Daya dan kecepatan kontraksi berkurang 4. Gerakan dinding miokardium

Perubahan hemodinamik( TD dan nadi meningkat)

Kardiak output menurun

Nyeri daerah dada

Merangsang katekolamin

Vasokontriksi perifer

Gangguan rasa nyaman : nyeri

Curah jantung ↓ MRS

Tekanan jantung meningkat

Intoleransi aktivitas Kurang

Tekanan pada paru-paru

Sesak nafas

pengetahuan

ansietas

. I.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Diagnosa keperawatan yang bisa muncul yang muncul diantaranya: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Ketidakefektifan pola nafasberhubungan dengan Kecemasan,Hiperventilasi 3. Risiko Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas) 4. Intoleransi aktivitas b/d fatigue 5. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya informasi

J.INTERVENSI

O

DIAGNOSA

UAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI (NIC)

(NOC)

1

yeri akut b/d agen injuri etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x fisik 24 janm nyeriklien aint Management  berkurang, dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara kriteria : komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi) Mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi non verbal dari (tahu penyebab ketidaknyamanan nyeri, mampu Ginakan teknik komunikasi teraipetik menggunakan teknik 3. untuk mengetahui pengalaman nyeri klien nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu nyeri) 5. Kontrol lingkungan yang dapat Melaporkan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  bahwa nyeri  pencahayaan, kebisingan  berkurang dengan 6. Ajarkan tentang teknik pernafasan / menggunakan relaksasi managemen nyeri -

-

-

7. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 8. frekuensi, dan tanda nyeri 9.

Berikan nyeri

analgetik

untuk

menguranggi

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Anjurkan klien untuk beristirahat

Menyatakan rasa 10. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan nyaman setelah tindakan nyeri tidak berhasil nyeri berkurang nalgetic administration Tanda vital dalam rentang 1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi normal 2.

Cek riwayat alegi

3.

Monitor vital sign sebelumdan sesudah  pemberian analgetik pertama kali

4.

Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

5.

Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping)

2

enurunan cardiac output b/d gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas)

etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak ardiac Care mengalami penurunan 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, cardiac output, dengan durasi) kriteria : 2. Catat adanya disritmia jantung Tanda vital dalam rentang 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output normal (TD, Nadi, RR) 4. Monitor status kardiovaskuler -

-

-

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

5.

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

6.

Monitor abdomen  penurunan perfusi

sebagai

indikator

Tidak ada edema  paru, perifer, dan 7. Monitor balance cairan tidak ada asites 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah Tidak ada 9. Monitor respon klien terhadap efek  penurunan  pengobatan anti aritmia kesadaran 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien 12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu 13. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring

1.

Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR

2.

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3.

Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri

4.

Auskultasi TD  bandingkan

5.

Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

6.

Monitor kualitas dari nadi

pada

kedua

lengan

dan

7.

Monitor adanya pulsus paradoksus

8.

Monotor adanya pulsus alterans

9.

Monitor jumlah dan irama jantung

10. Monitor bunyi jantung 11. Monitor frekuensi dan irama pernafasan 12. Monitor suara paru 13. Monitor pola pernafasan abnormal 14. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer 16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 17. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign 3

ntoleransi fatigue

aktivitas

b/d etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x nergy Management 24 jam klien tidak mengalami intoleransi 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam aktivitas, dengan melakukan aktivitas kriteria : 2. Dorong pasiem untuk mengungkapkan Berpartisipasi  perasaan terhadap keterbatasan dalam aktivitas fisik tanpa disertai 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  peningkatan tekanan darah, 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang  Nadi, dan RR adekuat -

Mampu 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik melakukan aktivitas dan emosi secara berlebihan sehari  –   hari secara 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap mandiri aktivitas 7.

Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien

ctivity Therapy

1.

Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.

2.

Bantu pasienuntuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3.

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang

sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

4

emas b.d nyeri yang diantisipasi dengan kematian.

atasan karakteristik :

-

Mengkhawatirkan dampak kematian terhadap orang terdekat.

-

Takut kehilangan kemampuan fisik dan atau mental bila me-ninggal

-

Nyeri diantisipasi  berhubungan kematian

-

4.

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5.

Bantu untuk mendapatkan alat aktivitas seperti kursi roda, krek

6.

Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai

7.

Bantu pasien/ mengidentivikasi  beraktivitas

bantuan

keluarga kekurangan

untuk dalam

Setelah dilakukan 1. Gunakan ketenangan dalam pendekatan tindakan keperawatan 2. Kaji perilaku klien yang tidak diduga selama…X 24 jam, klien mampu mengon- 3. Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman / trol cemas dengan situasi kriteria : 4. Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi 5.

Orientasikan klien / keluarga terhadap  prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan

Monitor intensitas ce-mas

6.

Laporkan adanya kegelisahan, menyangkal program medis

Menyisihkan  pendahu-luan cemas

7.

Dengarkan klien dengan penuh perhatian

8.

Kuatkan tingkah laku yang tepat

9.

Ciptakan suasana kepercayaan

ity Tolerance (0005) -

yang yang de-ngan -

Kekhawatiran beban kerja pemberi perawatan karena sakit termi- nal dan ketidakmam puan diri -

-

-

Mengurangi rangsangan lingkungan ketika cemas

yang

me-nolak,

memudahkan

10. Dorong / anjurkan klien meng-ungkapkan dengan kata-kata mengenai perasaan, Mencari menanggapi sesuatu, kekha-watiran informasi yang dapat mengurangi 11. Identifikasi ketika tingkat cemas berubah kece-masan 12. Berikan pengalihan perhatian untuk Membuat menurunkan ketegangan strategi ko-ping untuk mengatasi 13. Bantu klien memgidentifikasi situasi yang mempercepat cemas ketegangan Menggunakan strategi koping yang efektif

14. Awasi rangsangan diperlukan klien

dengan

tepat

yang

15. Berikan bantuan yang tepat pada mekanisme  pertahanan

Mmenggunakan tehnik relaksasi 16. Bantu klien mengungkapkan kejadian yang untuk mengu-rangi

cemas -

-

5

meningkat

Melaporkan 17. Tentukan klien membuat keputusan lamanya ti-ap 18. Kelola obat yang dapat mengurangi cemas episode dengan tepat Menunjukkan  pemeliha-raan peran

-

Memelihara hubungan sosial

-

Memelihara konsentrasi

-

Melaporkan ketidak-adanya tanggapan pancaindera

-

Tidur cukup

-

Tidak adanya manifes-tasi  perilaku karena cemas

-

Kontrol /  pengawasan respon cemas

yang

ola nafas tidak efektif b/d etelah dilakukan askep selama 3x24 jam pola hiperventilasi, kecemasan Air Way Management : nafas klien menjadi efektif, dengan kriteria : 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau  jaw thrust bila perlu   mendemonstr  2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan asikan batuk efektif ventilasi dan suara nafas yang bersih, tidak 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat  jalan nafas buatan ada sianosis dan dyspneu (mampu 4. Pasang mayo bila perlu mengeluarkan sputum, mampu 5. Lakukan fisioterapi dada  bernafas dengan 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction mudah, tidak ada  pursed lips) 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Menunjukkan  jalan nafas yang 8. Lakukan suction pada mayo  paten (klien tidak

merasa tercekik, irama nafas, frekuensi  pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) -

9.

10. Berikan pelembab udara 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 12. Monitor espirasi dan status O2

Tanda  – tanda espiratory Monitoring vital dalam rentang 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha normal espirasi 2.

6

urang pengetahuan tentang  penyakit b/d kurangnya informasi

etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien bertambah tentang  penyakit, dengan kriteria : -

-

Berikan bronkodilator bila perlu

Pasien dan keluarga menyatakan  pemahamannya tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program  pengobatan Pasien keluarga

Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,  penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

3.

Monitor suara nafas seperti dengkur

4.

Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5.

Catat lokasi trakea

6.

Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan  paradoksis)

7.

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi atau suara tambahan

8.

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama

9.

Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil

eaching : disease Process

1.

Berikan penilaian tentang tingkat  pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2.

Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan cara yang tepat

3.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit

4.

Gambarkan proses penyakit

5.

Identivikasi kemungkinan penyebab

dan 6. mampu

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

-

melaksanakan 7.  prosedur yang 8. dijelaskan secara  benar 9. Pasien dan keluarga menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat 10.

Hindari harapan kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atau  pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi dan penanganan

11.

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

12.

Instruksikan pasien mengenali tanda dan gejala untuk melap[orkan pada  pemberiperawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II TINJAUAN KASUS

Hari/Tanggal

: Senin, 15 Mei 2017

Jam 09.00 WIB

Ruang

: ICCU RSUD Dr. Soedirman Kebumen

I. IDENTITAS KLIEN  Nama

: Tn. T

Umur

: 65Th

Agama

: Islam

Alamat

: Bumirejo, Kebumen

Pekerjaan

: Pensiunan Guru

Jenis kelamin

: Laki - laki

Dx. Medis

: CAD ( coronary arteri desease )

Tanggal masuk

: 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB

 No. RM

: 247675

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB  Nama

: Ny. S

Umur

: 60 Th

Alamat

: Bumirejo, Kebumen

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hub dengan klien : Istri

III. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh nyeri dada di bagian kiri

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Munculnya keluhan Tanggal munculnya keluhan

: 15 Mei 2017 Jam 08.00 WIB

Waktu munculnya keluhan

: tiba –  tiba

 b. Karakteristik nyeri 

Kualitas

: Seperti tertimpa brnda berat



Kuantitas

: Skala nyeri 7



Lokasi

: Dada sebelah kiri



Timing

: Terus menerus



Hal yang meningkatkan keluhan

: Stress, aktifitas



Hal yang mengurangi keluhan

: Istirahat

c. Masalah sejak muncul keluhan 

Insiden

: Serangan mendadak



Perkembangan

: Nyeri terus-menerus

Keluhan saat di IGD :Pasien kiriman dari RS PKU Muhammadiyah Petanahan ke RSUD Dr. Soedirman Kebumen, datang jam 09.00 WIB tanggal 15 Mei 2017 dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam sebelum masuk RS (08.00) setelah makan pagi. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat dan terus-menerus dengan skala 7. TTV, TD :121/64 mmHg, Nadi: 60 x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36,7°C. Pasien mendapat therapy O2 3 l/mnt, posisi tidur ½ duduk,  pasang inf. Maltose 500 cc/24jam. Dilakukan EKG dengan hasil bacaan RBB, ST depresi di I,II,AVL,V4,V5 dan di AVR dengan kesimpulan: T inverted di III, AVF. Pasien disarankan masuk ICCU. Saat dikaji : Saat dikaji di Ruang ICCU RSUD Dr. Soedirman, Pasien terlihat lemas,  pasien mengatakan nyeri namun ketika dikaji nyeri dirasakan kadangkadang dan dirasakan kadang pagi hari. Pasien mengatakan tidak sesak nafas. Makan dan minum pasien tidak ada keluhan, pasien menghabiskan  porsi makan yang diberikan RS. BAK pasien tidak ada keluhan, pasien tidak terpasang DC karena ketika dipasang pasien merasa kesakitan sehingga minta dilepas. Semenjak masuk RS pasien belum BAB. TTV : TD: 132/71mmHg, Nadi: 57x/menit, RR: 18x/mnt, Suhu: 36°C, MAP : 100,  pasien terpasang O2 4l/mnt. V. RIWAYAT MASA LAMPAU 

Klien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit, ini merupakan kali pertama  pasien dirawat di Rumah Sakit dan keluhan tersebut juga merupakan keluhan pertama kali yang dialami pasien. Pasien hanya kadang-kadang merasa lelah atau deg-degan jika  pasien kecapean, namun akan hilang jika pasien ber istirahat 1-2 jam yaitu dengan tidur. Klien mengatakan memiliki riwayat kencing manis ( DM ) sejak tahun 2005, telah  berobat teratur di RS, dengan gula darah rata-rata 100 gr/dl, riwayat hipertensi juga dengan rata-rata TD 140/90 mmhg,klien punya riwayat merokok, bisa menghabiskan 1

 bungkus rokok/hari. Setiap pasien merasa tidak enak badan, pasien periksa ke Puskesmas . 

Alergi

pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun

lingkungan. VI. RIWAYAT KELUARGA 

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular.



Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit menurun yaitu adik dan kakak pasien terkena Hipertensi dan mengalami stroke. Dan ayah pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes. Kakak ipar pasien juga mempunyai riwayat diabetes.



Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

VII.RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien adalah seorang bapak dari 4 orang anak, klien tinggal bersama istri. Kadang anak terakhir pasien setiap siang menjenguk klien dan jika sore pulang kerumah. Hubungan antar keluarga dan lingkungan sekitar terjalin baik. VIII. PENGKAJIAN PRIMER

Keadaan umum : Compos mentis Sistem tubuh : a. Breath ( pernapasan ) Respiration rate

: 18 x/mnt

Sound breath

: Vesikuler

Oksigenasi

: Binasal kanul 4L/m

Saturasi oksigen

: 98

Bentuk dada

: Simetris, tidak ada otot bantu pernafasan

 b. Blood ( kardiovaskuler )  Nadi

: 57 x/mnt

Bunyi jantung

: S1>S2, mur-mur (-), reguler

EKG

: Iskemik Inferior

TD

: 132/71 mmHg, MAP : 100

JVP

: Tidak ada pembesaran

Akral

: Dingin

Turgor kulit

: Cukup

c. Brain (Persyarafan) Tingkat kesadaran : GCS

: E4, M6, V5

Bentuk kepala

: Mesochepal

Mata

: Ada reflek cahaya, pupil isokor diameter 2mm

d. Bladder ( perkemihan ) Kandung kemih

: Tidak teraba

Urin

: Warna kuning, tidak pekat

Alat bantu

:Terpasang Dower Cateter, UT : 400/7jam

e. Bowel ( Pencernaan ) Mulut

: Mukosa lembab

Bunyi usus

: Peristaltik normal 15x/menit

BAB

: Belum BAB

Alat bantu

: Pasien meminum obat laxadin sy 1x10 cc

Ascites

: Tidak ada

f. Bone ( musculoskeletal ) ROM

: Aktif, kekuatan otot

5 5 5 5

Deformitas ekstremitas

: Tidak ada masalah

Mobilisasi

: Terbatas karena lemas, terpasang binasal kanul.Pasien hanya miring kanan dan kiri, kadang duduk.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum 1. Kesadaran

: CM, E4M6V5

2. Tanda-tanda Vital

: TD: 132/71 mmHg, MAP : 100

3. BB / TB

: 60kg / 166 cm

 b. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala

: Bentuk mesochepal, rambut lurus berwarna hitam dan beruban, tidak

terdapat lesi. 2. Telinga

: Simetris, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu

 pendengaran, tidak ada serumen.

3. Mata

: Fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu

 penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sclera un ikterik. 4. Hidung

: Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman.

5. Mulut

: Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi tampak sedikit

kotor. 6. Leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan

JVP. 7. Dada

:

a. Jantung : Inspkesi

: Ictus cordis di ics 5 midclavikula sinistra tidak tampak.

Palpasi

: Ictus cordis di ics 5 midclavikula sinistra tidak teraba.

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Bunyi S1>S2, Reguler.

 b. Paru –  paru Inspeksi

: Tidak terdapat retraksi dinding dada.

Palpasi

: Pengembangan paru kanan dan kiri sama.

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Ronkhi (-), Wheezing (-)

8. Abdomen : Inspeksi

: Supel, simetris

Auskultasi

: Bising usus 15x/mnt

Palpasi

: Nyeri tekan (-), lunak

Perkusi

: Timpani.

9. Ekstremitas : Ekstremitas atas

: Tidak terdapat oedem, tidak ada lesi, pada tangan kiri terpasang infuse Maltose 500cc/24 jam, dengan infuse  pump.

Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedem, tidak ada lesi. 10. Genital

: Laki-laki, tidak ada kelainan pada genetalia,terpasang DC

11. Anus

: Tidak ada pembesaran vena

12. Integumen : Kulit tampak lembab, turgor kulit elastis, < 2dtk.

X. POLA FUNGSIONAL ( VIRGINIA HANDERSEN)

1.

Pola bernafas dengan normal a) Sebelum sakit

: Tidak mengeluh sesak nafas atau merasakan adanya ganguan

 pada jalan nafasnya.  b) Saat dikaji

:

Pasien tidak mengeluh sesak nafas, pasien merasa nyeri

ketika untuk bernafas panjang, nyeri dirasakan pada dada kiri atas dan menjalar ke leher. 2.

Pola nutrisi dan metabolic a) Sebelum sakit

: Makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk tahu dan tempe

sesekali daging, sayur dan minum air putih 10 gelas setiap hari.  b) Saat dikaji

: Pasien merasa mula tapi tidak sampai muntah, walaupun

 begitu klien masih mau makan dari RS dan menghabiskan ½ porsi serta minum 200 cc. 3.

4.

Pola Eliminasi a) Sebelum sakit

: BAK 4 – 5 kali sehari dan BAB 2 kali sehari, warna kuning.

 b) Saat dikaji

: Pasien terpasang DC, dengan urin 400 cc/ 7 jam

Pola Aktivitas a) Sebelum sakit

: Pasien dapat melakukan aktifitas sehari –   hari tanpa bantuan

orang lain. Aktivitas pasien kadang bersepeda.  b) Saatdikaji

: pasien hanya tiduran dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL

dibantu oleh perawat dan keluarganya. 5.

Pola Istirahat a) Sebelum sakit

: Pasien tidur 6 –  8 jam pada malam hari dan tidur siang kurang

lebih 2 –  3 jam.  b) Saat dikaji

: Pasien tampak istirahat di tempat tidur, jam tidur siang kurang

lebih 2-3 jam, 6-8 jam pada malam hari. 6.

Pola Berpakaian a) Sebelum sakit

: Pasien dapat memilih serta berpakaian secara mandiri tanpa

 perlu bantuan orang lain.  b) Saat dikaji

:

Pasien memakai baju khusus pasien ICU dengan bantuan

 perawat dan keluarga.

7.

Pola Mempertahankan suhu tubuh a) Sebelum sakit

: Jika suhu panas, pasien mengenakan pakaian tipis, jika suhu

dingin pasien mengenakan baju hangat.  b) Saatdikaji

: Pasien dalam mempertahankan suhu tubuh dengan bantuan

keluarga, S : 36,00c. 8.

Pola Personal hygiene a) Sebelum sakit

: Pasien mandi serta gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2x

seminggu.  b) Saatdikaji

: Pasien diseka 1 kali sehari dibantu perawat, dan gosok gig 1x

sehari 9.

Pola Menghindari bahaya lingkungan dan rasa nyaman a) Sebelum sakit

: Pasien merasa aman dan nyaman karena dekat dengan

keluarga.  b) Saat dikaji

: Pasien merasa tidak nyaman dengan lingkungan rumah sakit

karena pasien merasa sendirian tidak ditemani keluarga. 10. Pola Komunikasi a) Sebelum sakit

:

Pasien

berkomunikasi

dengan

orang

lain

dengan

menggunakan bahasa Jawa dan indonesia tanpa ada gangguan.  b) Saat dikaji

: Pasien dapat berkomunikasi baik.

11. PolaBeribadah a) Sebelum sakit : Pasien beragama Islam, sholat lima waktu serta ibadah lainya.  b) Saat dikaji

: Pasien selalu berdoa dan sholat lima waktu ditempat tidur agar

sakitnya cepat sembuh dan segera pulang ke rumah. 12. PolaBekerja a) Sebelum sakit : Pasien pensiunan guru dan sehari  –   hari dirumah membantu istri dan kadang hari minggu olahraga naik sepeda bersama club nya. Pasien dapat melaksanakan pekerjaannya tanpa bantuan orang lain.  b) Saat dikaji

:

Pasien

hanya

tiduran

dan

belum

dapat

melakukan

 pekerjaannya secara mandiri. 13. Pola Bermain dan Rekreasi a) Sebelum sakit : Pasien melihat televisi, berkunjung ke tempat anaknya. Dua minggu sekali pasien mengikuti sepeda santai dan bersepeda ke tempat wisata.  b) Saat dikaji

: Pasien ditunggui oleh istri dan anaknya.

14. Pola Belajar a) Sebelum sakit : Pasien mendapatkan pengetahuan dari radio, televisi maupun orang lain.  b) Saat dikaji

:

Keluarga

dan pasien

mendapatkan

informasi

tentang

kesehatan klien dari perawat, dokter, maupun petugas kesehatan lain di rumah sakit.

XI.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Dx. Medis

: CAD

 b. Tindakan Operasi : tidak ada c. Program pengobatan 1. O2 3-4 L / mnt Infus Maltose 500 cc/24 jam Fluxum 1x0,6iu SC 2. Oral  CPG (Clopidogler) 1x75 mg Aspilet 1x80 mg Diazepam 0-0-5 mg Laxadin sy 1x 2cth 3. Pemeriksaan penunjang

1. laboratorium tanggal 15 mei 2017 Pemeriksaan

Hasil

Normal

Range

GDS

91 mg/dL

70 –  120

Ureum

18 mg/dL

10 –  50

Creatinin

1.01 mg/dL

0,60 - 1,10

SGOT

17 u/l

L < 25

P < 21

SGPT

16u/l

L < 29

P < 22

Asam urat

4.7 mg/dL

2.0 –  7.0

Cholesterol total

176 mg/dL

35

LDL Cholesterol

105 mg/dL

> 130

Hemoglobin

14,4 gr/DL

L = 14 –  18

P = 12 –  16

Jumlah leukosit

7.100/mm3

L=4600-11400

P=4600-11400

Jumlah trombosit

256 10^3/uL

150 –  400

Hematokrit

42%

40 - 52

Eritrosit

5.0 10^6/uL

MCH

29 pg

MCHC

34 g/dL

MCV

84 fL

4.40 –  5.90

Eosinofil

1.80%

26 –  34

Basofil

0.30%

32-36

 Netrofil

51.80%

80-100

Limfosit

35.70%

1-4

Monosit

10.40%

0-1

Ureum

18

50-70

Creatinin

0,96

22-40 4-8

HbsAg

: Negatif

2. Ro. Tanggal 15 Mei 2017 Kesan: Pulmo normal Cardiomegali Aterosklerosis 3. ECG Tanggal 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB Kelainan: ST deper di I,II,AVL,V4,V5, RBB Kesimpulan: T inverted di III,AVF 4. ECG Tanggal 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB Kesimpulan : Ischemic Inferior, ST Depresi V3-V6, T inverted di II, III, AVF, RBB 5. ECG Tanggal 16 Mei 2017 Kesimpulan : Iskemik Inferior Lateral. 6. Diet DM 1700 kakal/hari

XII. ANALISA DATA

Tgl/ Jam

Data Fokus

Etiologi

Problem

15 -05-2017

DS :

Agen cedera

 Nyeri acut

Jam 09.00

P : Pasien

 biologis

mengatakan nyeri Q : Nyeri dirasakan seperti tertimpa  benda berat. R : Nyeri dada sebelah kiri, nyeri menyebar ke leher S : Skala 7 T : Terus – menerus DO : Ekspresi wajah tampak menahan nyeri. TD : 121/64 mmhg, HR : 60x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 36,7 C 15- 05-2017

DS : Pasien

Jam 09.00

mengatakan lemes DO : Pasien tampak lemah. Pasien mengeluarkan keringat dingin dan mual. GDS : 100 mgr/dl

Intoleransi aktifitas

Fatigue

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.  Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan fatigue

XIV. INTERVENSI

 NO

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI

HASIL (NOC) 1

( NIC )

Nyeri acut b/d agen

Setelah dilakukan tindakan

 NIC

cedera biologis

keperawatan selama 3x 24

Pain Management

 jam, nyeri klien berkurang,

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

dengan kriteria :

komprehensif ( lokasi,

1. Mampu mengontrol

karakteristic, durasi, frekuensi,

nyeri ( mengetahui  penyebab nyeri,

kualitas dan faktor presipitasi ) 2. Observasi reaksi non verbal dari

mampu menggunakan teknik non

ketidaknyamanan 3.

Gunukan tehnik komunikasi

farmakologi untuk

terapetik untuk mengetahui

mengurangi nyeri )

 pengalaman nyeri klien

Awal

Akhir

2

4

4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang

ruangan, pencahayaan,

dengan menggunakan

kebisingan.

manajement nyeri. Awal

Akhir

1

4

6. Ajarkan tentang tehnik pernafasan / relaksasi 7.

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

3. Mampu mengenali

8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

nyeri ( skala,

9. Anjurkan klien untuk beristirahat

intensitas, dan tanda

10. Kolaborasi dengan dokter jika

nyeri )

keluhan dan tindakan nyeri tidak

Awal

Akhir

1

4

 berhasil Analgetik Administration

1. Cek instuksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

4. Tanda vital dalam rentang normal Awal

Akhir

2

4

2. Cek riwayat alergi 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik  pertama kali 4. Berikan analgetik tepat waktu

Ket :

terutama saat nyeri hebat

1:Tidak pernah menunjukan 2:Jarang menunjukan

5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala ( efek samping )

4: Sering menunjukan

2

Intoleransi aktifitas

Setelah dilakukan tindakan

 NIC

 b/d fatigue

keperawatan selama 3x 24

Energy Management

 jam klien tidak mengalami

1. Observasi adanya pembatasan

intoleransi aktifitas, dengan kriteria :

klien dalam melakukan aktifitas 2.

1. Berpartisipasi dalam

mengungkapkan perasaan

aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan

terhadap keterbatasan 3.

tekanan darah, nadi, dan RR. Akhir

2

4

Kaji adanya faktor faktor yang menyebabkan kelelahan

4.

Awal

Dorong pasien untuk

Moniyor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara  berlebihan

2. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari

6. Monitor respon kardiovasculer terhadap aktifitas

secara mandiri Awal

Akhir

2

4

Ket : 2 : Jarang menunjukan

7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien Activity Therapy

1.

Kolaborasi dengan tenaga

4 : Sering menunjukan

rehabilitasi medik dalam merencanakan progam terapi yang tepat 2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktifitas seperti yang diinginkan 5.

Bantu untuk mendapatkan alat  bantuan aktifitas seperti kursi roda, krek

6. Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai 7. Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas.

XV. IMPLEMENTASI

Tgl/ Jam

No. Dx

15-05-2017

1

Implementasi Mengkaji keluhan pasien

Jam 09.30 wib

Respon  Nyeri dada kiri, skala 7

1

Mengajarkan tehnik nafas dalam

Pasien mau melakukannya, nyeri  berkurang pada skala 6

1

Memberikan oksigen dengan menggunakan nasal

O2 3 lt / mnt

canul 2

Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam

Klien belum bisa

melakuakn aktifitas

 beraktifitas seperti  biasa

Jam 11.00

1

Memonitor Tanda-tanda vital

TD : 140/90 mmhg,  N

: 88 x/ mnt

RR : 20 x/ mnt Suhu : 36,7 C Jam 12.00

1

1

Memberikan obat oral kepada pasien (Aspilet 81

Pasien minum obat

mg tab, CPG 75mg tab )

yang diberikan

Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien

Dngan membati  pengunjung, agar klien bisa istirahat

2

Menganjurkan klien untuk beraktivitas sesuai

Klien mengerti

dengan kemampuan klien. 1

Monitor tanda-tanda vital

TD : 145/86 mmHg  N

: 76 x/mnt

RR : 20 x/mnt Suhu : 36⁰C Jam 13.00

1

Menghitung Balance Cairan

BC : Input-Output (IWL ) 200+150-400-175= -225 cc/7 jam

16 Mei 2017

1

Mengkaji keluhan klien

Skala nyeri 4

1

Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat

Klien biasa istirahat

selama di RS

sehabis diseka dan

Jam 09.00

makan siang serta malam hari 1

Membatasi pengunjung dan membatasi aktivitas

Klien mulai

klien

membatasi dalam  bicara.

17 Mei 2017 Jam 11.00

1

1

Mengajarkan kembali tehnik relaksasi dengan

Klien mengerti

melemaskan badan dan menenangkan pikiran

Skala nyeri 1

Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

Membatasi  pengunjung

2

Monitor vital sign

TD 140/89 mmHg  N : 96 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5⁰C

2

Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas  jika lelah

XVI. EVALUASI

Tgl/ Jam

No. Dx

SOAP

15-05-2017

1

S : Nyeri dada berkurang

Jam 14.00 wib

Skala nyeri 5 O : Pasien tampak lebih tenang TD : 130 / 90 mmgh  N : 88 x/ mnt RR : 20 x / mnt Suhu : 36,7 C A: Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 2

S : pasien mengatakan masih lemes O: Tampak letih TD : 130/ 90 mmhg  N : 88 x/ mnt RR : 88 x/mnt Suhu : 36,7 C A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

16-05-2017

1

Jam 13.45 wib

S : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang Skala 4 O : pasien tampak lebih tenang TD : 130/ 90 mmhg  N : 88 x/ mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,6 C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

17-05-2017 Jam 14.00 wib

1

S: Pasien mengtakan nyeri dada sudah hilang Skala 1 O : Pasien tampak rileks A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi keperawatan

17-05-2017 Jam 14.00 wib

2

S : Pasien mengatakan sudah tidak lemes O : pasien tampak tenang A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

BAB III PEMBAHASAN

A. KESIMPULAN 1. Secara teori Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Kardiovaskuler CAD muncul 5 Diagnosa keperawatan yaitu : a.  Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis  b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kecemasan, Hiperventilasi c. Resiko penurunan cardiac output berhubungan dengan Gangguan stroke volume ( preload, afterload, kontraktilitas ) d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique e. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi 2. Pada kasus yang penulis susun hanya muncul dua masalah keperawatan, yaitu : a.  Nyeri aku berhubungan dengan agen cedera biologis  b.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique

B. SARAN Hendaknya dalam menyusun asuhan keperawatan memperhatikan pasien sebagai makhluk yang komprehensif yakni meliputi biososio kultural dan s piritual, sehingga  berdampak pada asuhan yang sempurna dan komprehensif.