Askep CA Penis

 

BAB I PENDAHULUAN A.  Latar belakang masalah

Kanker penis merupakan kanker pada laki-laki yang jarang terjadi. Insiden kanker penis di negara Eropa sangat rendah (0.1-0.9/100.000). Sedangkan di Negara Uganda dan Praguay, insiden seb anyak 4.2  –  4.4/100.000   4.4/100.000 laki-laki.1 Data di Asia bervariasi mulai dari 0.04 % di Israel, 0.15% di Iran hingga 0.2% di Jepang.2-4 Data di Indonesia (RS Hasan Sadikin) pada tahun 1975-1984 didapatkan  prevalensi. Umumnya usia terbanyak ditemukan di Indonesia pada usia 40-50 tahun (26.1%), dengan mayoritas tidak memiliki riwayat sirkumsisi (47.8%) dengan dengan letak lesi primer pada glans penis (18.8%), shaft penis (15.9%), dan kombinasi glans penis-shaft penis (34.8%).6 Sedangkan di India, mayoritas (72.11%) ditemukan berusia > 50 tahun, dengan 19.5% didapatkan riwayat sirkumsisi pada dewasa dan 25.9% pasien terdapat fimosis. Letak lesi mayoritas pada glans (60%) dan prepusium (32%) dan shaft penis pada 8%. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi klinis dan manajemen kanker penis di Rumah Sakit Sardjito. Data dikumpulkan dari rekam medis RS Sardjito tahun 2006-2013. Faktor klinis dan terapi dipelajari dari tiap pasien. Hubungan antara usia dan stadium penyakit dianalisis menggunakan tes Chi-Square, sedangkan hubungan antara tingkatan histopatologi dengan stadium T, N, M dianalisis dengan tes Fisher. Ada 35 kasus kanker penis dengan dominan pada usia 40-60 tahun (45,7%); telah disunat (42,9%); tipe karsinoma sel skuamosa (91,4%); dan dilakukan penektomi parsial (45,7%) diikuti dengan kemoterapi (6  pasien) serta radioterapi (4 pasien). Tidak ada hubungan antara usia dengan stadium penyakit (>0,05) dan juga antara tingkatan histopatologi dengan stadium T, N, M (p>0,05). Kanker penis di RS Sardjito kebanyakan ditemukan pada usia 40-60 tahun dan telah berkembang menjadi tingkat lanjut. Terapi terdiri dari penektomi parsial diikuti kemoradioterapi.

 

Data dikumpulkan dari rekam medik RS Sardjito mulai Januari 2006 hingga Desember 2013. Data yang dikumpulkan berupa usia, suku, status pernikahan, pekerjaan, riwayat sirkumsisi, lokasi kanker, morfologi kanker, tipe kanker, keterlibatan limfonodi inguinal, dan pemeriksaan  penunjang. Faktor-faktor patologis yang dipelajari meliputi grade histologis dan staging. Terapi meliputi tindakan terhadap lesi primer, radioterapi, kemoterapi, diseksi kelenjar getah bening, perineostomi, sistostomi. Data dianalisis secara deskriptif dan dilakukan analisa menggunakan SPSS 18 mengenai hubungan antara usia dengan stadium klinis menggunakan test Chi-Square sedangkan hubungan antara grading histopatologi dengan T, N dan M menggunakan dengan Test Fisher. Penentuan TNM dan staging dilakukan berdasarkan AJCC 2010. B.  Tujuan

1.  Menjelaskan konsep dan proses keperawatan kanker penis 2.  Mengetahui asuhan keperawatan pada kanker penis C.  Manfaat 1.  Mahasiswa mampu mengerti tentang kanker penis 2.  Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada pasien kanker penis

 

 

BAB II KONSEP MEDIS A.  Definisi

Karsinoma penis atau kanker penis merupakan suatu pertumbuhan sel yang sangat ganas pada jaringan atau wilayah diluar dari pada penis dan suatu penyakit yang jarang, umumnya merupakan kanker yang tumbuh agresif serta memiliki kecenderungan untuk menyebar. Kanker

penis adalah penyakit yang ditandai oleh pertumbuhan dan

 penyebaran sel abnormal yang tidak terkendali pada daerah penis dan merupakan keganasan yang jarang terjadi. Kanker penis lebih sering terjadi pada beberapa bagian Asia, Afrika, dan Amerika Selatan, mencapai hingga 10% dari kanker pada pria, dibandingkan di Amerika Serikat (American Society of Clinical Oncology, 2012). Berdasarkan data statistik dari American cancer society, diperkirakan 1.570 orang di Amerika Serikat akan didiagnosa kanker penis. Angka kematian diperkirakan mencapai 310 orang akibat kanker ini. B.  Klasifikasi

Klasifikasi stadium kanker penis berdasarkan american joint comitte on cancer (AJCC) (tahun 2002 edisi 6).   1)  Staduim 0 = karsinoma insitu 2)  Stadium 1 = tumor menginvasi jaringan ikat bawah kulit 3)  stadium 2=tumor menginvasi jaringan ikat bawah kulit dan metastasis soliter kelenjar limfe inguinal superfisal 4)  stadium 3 = tumor menginvasi korpus karvenosa penis atau korpus karvenosa uretral dan mestastasis multiple atau bilateral kelenjar limfe inguinal superfisial 5)  stadium 4 = tumor menginvasi jaringan sekitar dan metastasis  jauh C.  Etiologi

Faktor risiko yang terkait dengan kanker penis adalah 1)  Infeksi HPV, 2)  kutil kelamin/condyloma kelamin/condyloma,, 3)  peradangan,  peradangan,

 

4)  lichen sclerosis, sclerosis, phymosis  phymosis,, 5)  kebersihan yang buruk, 6)  kurangnya sirkumsisi selama masa kanak-kanak, 7)  paparan  paparan bahan kimia, merokok, 8)  latar belakang genetik, 9)  retensi smegma. D.  Patofisiologi Kanker penis biasanya dimulai sebagai lesi kecil pada glans atau kepala penis. Kanker penis berkisar dari putih-abu-abu, tidak teratur, exophytic exophytic,, massa endofit datar dan ulserasi. Sel kanker berangsur-angsur tumbuh secara lateral di sepanjang  permukaan penis dan bisa menutupi seluruh kelenjar serta preputium sebelum menyerang corpora dan keseluruhan batang penis. Semakin luas lesi, semakin besar kemungkinan invasi lokal dan metastasis nodal. Kanker penis mungkin  papilari  papilari   dan exophytic atau datar serta ulseratif. Jika kanker penis ini tidak diobati secara dini makan dapat terjadi autoamputasi. Lesi papilaris dan colitis memiliki tingkat pertumbuhan yang serupa, tetapi lesi ulseratif cenderung bermetastasis ke kelenjar getah bening dan hal ini berpengaruh terhadap tingkat kelangsungan hidup dimana lebih rendah dari 5 tahun. Ukuran kanker yang lebih besar dari 5 cm dan melibatkan lebih dari 75% dari poros tersebut  berasosiasi dengan prevalensi preva lensi tinggi metastasis metast asis nodal dan tingkat kelangsungan hidup lebih rendah, tetapi hubungan yang konsisten antara ukuran kanker, kehadiran metastasis inguinal node, dan kelangsungan kelan gsungan hidup belum diidentifikasi. Fasia Buck, yang mengelilingi corpora, bertindak sebagai penghalang sementara. Jika kanker telah menembus fasia Buck dan albuginea tunika, kanker telah dapat menyebar ke pembuluh darah dan bahkan secara sistemik. Metastasis ke kelenjar getah bening femoral dan inguinal adalah jalur awal untuk penyebaran kanker penis. Oleh karena, crossover kelenjar getah bening maka sel kanker dapat menyebar secara  bilateral ke kedua kelenjar getah bening inguinalis. Metastase pada simpul-simpul daerah inguinal menyebabkan terjadinya nekrosis kulit, infeksi kronis, dan, akhirnya kematian akibat dari sepsis atau perdarahan sekunder terhadap erosi ke dalam pembuluh femoral. Metastase jauh dari sel kanker dapat menyerang hati, tulang, paru-paru, atau otak. Karsinoma penis terjadi secara  progresif dan terbukti berakibat fatal pada pasien yang tidak diobati dalam waktu 2 tahun (Brosman, 2011). 

 

E.  Manifestas Manifestasii klinis

Keluhan yang dirasakan pasien berupa: 1)  Pembengkakan penis 2)  Penis kemerahan 3)  Perubahan pada kulit penis 4)  Kulit bisa berubah warna menjadi lebih tebal 5)  Sakit atau benjilan biasanya tidak menyakitkan 6)  Gejala obstruktif saluran kemih bagian bawah namun tidak ada  benjolan di daerah inguinal 7)  Dapat pula ditemukan lesi indurasi atau eritema, ulserasi, nodul kecil, atau pertumbuhan eksofitik (muhammdad fadilah, 2016) F.  Penatalaksanaan

Pengobatan kanker penis 1)  Operasi Operasi merupakan jenis utama pengobatan pada kanker untuk lesi local dan stadium dini. Pengobatan dengan menggunakan leser dan radioterapi telah terbukti efektif dalam penyembuhan kanker penis, sedangkan kemoterapi merupakan terapi adjuvant. Pemilihan terapi ditentukan oleh derajat diferensiasi tumor dan stadium klinisnya, terdapat beberapa jenis terapi pada kanker  penis diantaranya yaitu:

a)  Terapi dengan konservasi organ dan fungsi Terapi ini digunakan untuk lesi prekanker, karsinoma in situ dan karsinoma penis suprafisial yang berdiferensasi baik. Vaporisasi telah terbukti efektif pada lesi prekanker pada glens penis atau karsinoma in situ, sedangkan jika lesi pada  prepusium dapat dilakukan sirkumsisi.  b)  Panektomi parsial Panektomi parsial dapat dilakukan pada karsinoma penis superfesial dan karsinoma penis invasive di kulit distal penis atau pada glans penis. c)  Panektomi radikal dan uretrostomi perineal

 

Panektomi radikal dan uretrostomi dapat dilakukan pada lesi yang telah mengenai skortum maka harus dilakukan  pengangkatan skortum. d)  Pengangkatan kelenjar limfe inguinal bilateral Jalur drainase limfatik penis adalah melalui kelenjar limfe inguinal grup superfisial hingga grup profunda. Kemudian ke kelenjar limfe kavum penis karsinoma penis dapat  bermetastasis mengikuti jalur tersebut maka pengangkatan kelenjar limfe inguinal merupakan bagian penting dari terapi kanker penis (utama 2011) 2)  Radiasi Radiasi merupakan jenis terapi menggunakan sinar  berenergi tinggi atau partikel untuk menghancurkan sel-sel kanker. Radiasi dapat digunakan untuk mengobati beberapa jenis kanker penis. Dalam kasus dimana kanker telah mencapai  beberapa kelenjar getah bening. Radiasi dapat digunakan  bersama dengan pembedahan untuk mengecilkan kelenjar getah  bening. Dan fapat mengurangi resiko kekambuhan kanker. Radiasi juga dapat digunakan pada kanker stadium lanjut untuk memperlambat pertumbuhan kanker dan megurangi gejala yang disebabkan oleh kanker. Terdapat 2 jenis radiasi pada kanker  penis yaitu radiasi sinar eksternal dan brachyherapy brachyherapy   (anonim 2014) 3)  Kemoterapi Berdasarkan american cancer society penile cancer (2014) regimen kemoterapi yang digunakan pada kanker penis termasuk didalamnya adalah cisplatin, fluorourasil (5-FU) methotrexate (MTX), bleomycin, paclitax, ifosfamid, vincristine. Seringkali obat ini digunakan bersama-sama untuk mengobati kanker penis yang telah menyebar ke-kelenjar getah bening atau organ lainnya. Beberapa kombinasi yang umum digunakan antara lain, vincristine, bleomycin, methotroxate, dan cipslatin, TIP: pacritaxel (taxol), ifosfamide, dan cipslatin. (sulastri, 2015)

 

G.  Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium: a)  Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus ( specific  specific)) atau petanda tumor (tumor markers) markers) pada kanker penis.  b)  Pemeriksaan umum, meliputi: hitung darah lengkap, pemeriksaan kimia dengan tes fungsi hati (a ( a chemistry panel with  with liver function tests), tests), dan  penilaian (assessment ) status jantung, paru-paru, dan ginjal, sangat membantu untuk mendeteksi masalah yang tak terduga. c)  Pasien dengan penyakit yang parah dapat anemis, dengan leukocytosis leukocytosis dan  dan hypoalbuminemia..  Hypercalcemia hypoalbuminemia  Hypercalcemia  ditemukan pada beberapa pasien saat ketiadaan penyebaran (absence (absence of metastases). metastases ). H.  Komplikasi

Sedikit

komplikasi

bedah

yang

dijumpai

pada

eksisi

tumor

 primer, penectomy  primer,  penectomy partial atau complete complete,, misalnya:  a.  Infeksi  b.  Edema c.  Striktua uretra jika urethral meatus yang baru harus dibuat. Komplikasi yang berhubungan dengan inguinal node dissections: dissections: a.  Komplikasi dini (early (early complications) complications) misalnya: infeksi luka (wound (wound infection), infection ), seroma, skin seroma, skin flap necrosis, necrosis, phlebitis  phlebitis,, dan emboli paru-paru ( pulmonary  pulmonary embolus) embolus)  b.  Komplikasi

lanjutan

(late (late

complications) complications)

misalnya: lymphedema lymphedema pada  pada scrotum  scrotum dan  dan anggota gerak bagian bawah (kaki).

Komplikasi terapi radiasi: Biasanya terlihat pada tumor yang berukuran lebih besar dari 4 cm. a.  urethral strictures (pada strictures (pada 50% pasien)  b.  urethral fistula  fistula  c.   penile necrosis  necrosis  d.  edema e.  nyeri pada penis f. 

Pembedahan setelah terapi radiasi diperlukan pada 20-60% pasien. (Dito Anurogo, 2008)

 

BAB II KONSEP KEPERAWATAN

A.  Pengkajian

1.  Anamnesa  a.  Data Demografi : Kebanyakan menyerang pada pria berusia diatas 60 tahun. Ras kulit hitam memiliki resiko lebih besar dibanding dengan ras kulit putih. Status social ekonomi memiliki peranan penting dalam terbentuknya fasilitas kesehatan yang  baik. Pekerjaan memiliki pengaruh terserang penyakit ini, orang yang  pekerjaanya sebagai pekerja seksual (Bickley, 2015)  b.  Riwayat kesehatan sekarang : Pada pasien Ca Penis keluhan yang ada adalah klien merasakan nyeri pada daerah perineal sampai paha, adanya luka pada penis dan sekitarnya, nekrosis kulit dan berbau tidak sedap, tekanan darah meningkat, leukosit meningkat. (Bickley, 2015) c.  Riwayat kesehatan masa lalu : Kaji apakah memiliki riwayat penyakit menular atau pernah mengalami kanker sebelumnya. (Bickley, 2015) d.  Riwayat kesehatan keluarga : Kaji adanya keturunan dari salah satu anggota keluarga yang pernah mengalami kanker. (Bickley, 2015) e. Pola kesehatan fungsional (Doenges, 2014) 1) Eliminasi Kaji adanya nyeri saat berkemih. 2) Pola nutrisi dan metabolisme Kaji frekuensi makan, jenis makanan, makanan pantangan, jumlah minum tiap hari, jenis minuman, kesulitan menelan atau keadaan yang mengganggu nutrisi seperti anoreksia, mual, muntah, penurunan BB. 3) Pola tidur dan istirahat Kaji lama tidur pasien, adanya waktu tidur yang berkurang karena Nyeri atau frekuensi eleminasi. 4) Nyeri/kenyamanan  Nyeri pada area penis, nyeri saat berkemih

 

5) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Pasien ditanya tentang kebiasaan merokok, penggunaan

obat obatan,

 penggunaan alkhohol. alkhohol. 6) Pola aktifitas Tanyakan pada pasien aktifitasnya sehari –  sehari  –  hari,  hari, aktifitas penggunaan waktu senggang, kebiasaan berolah raga. Pekerjaan mengangkat beban berat. Apakah ada perubahan sebelum sakit dan selama sakit. Pada umumnya aktifitas sebelum operasi tidak mengalami gangguan, dimana pasien masih mampu memenuhi kebutuhan sehari –  sehari –  hari  hari sendiri. 7) Seksualitas Kaji apakah ada masalah tentang efek kondisi/terapi pada kemampua seksual akibat adanya penurunan kekuatan ejakulasi dikarenakan oleh  pembesaran dan nyeri tekan pada penis.. 8) Pola persepsi dan konsep diri Meliputi informasi tentang perasaan atau emosi yang dialami atau dirasakan  pasien sebelum pembedahan dan sesudah pembedahan pasien biasa cemas karena kurangnya pengetahuan terhadap perawatan luka operasi. 2.  Pemeriksaan Fisik, (Doenges, 2014) a.  Inspeksi : Tampak bengkak pada penis, perubahan warna penis, adanya kutil  pada kulit penis, adanya lesi pada penis, , adanya nekrosis preputium dan  berbau tak sedap.  b.  Palpasi : Adanya masa pada daerah inguinal penis dan nyeri tekan pada daerah penis. B.  Diagnosa Keperawatan Keperawatan 1.  Nyeri Akut (000132)

2. 

Kerusakan Integritas Jaringan (00046)

3. 

Gangguan elminasi urin

4. 

Ansietas (00146)

5. 

Domain 9

: Koping/ toleransi stres

Kelas 2

: Respon Koping

Gangguan Citra Tubuh (00118)

Domain 6

: Persepsi Diri

Kelas 3

: Citra Tubuh

 

1

NOC

Diagnosa keperawatan

NO 

NIC

rasional

Kerusakan

1.  Penyembuhan luka primer

integritas jaringan (

2.  Keparahan infeksi

0004)

Setelah di lakukan tindakan 1.  Monitor tanda dan gejala infeksi 1.  Agar virus dan bakteri yang keperawatan selama ...... X 24 masuk kedalam tubuh sistemik dan lokal  jam, kerusaka kerusakan n jaringan pasien  pasien dapat segera teratasi dengan ditangani dengan cepat Kriteria hasil: 1)  Penyembuhan luka primer dengan cara mempraktikan

Domain

:

11:

keamanan/ perlindungan Kelas : 2: cedera

Perlindungan

Perlindungan infeksi

infeksi

a)  Memperkirakan kondisi kulit

fisik

dengan cepat agar terhindar

(3)

Definisi:

dari

Cedera pada membran mukosa,  b)  Memperkirakan kondisi tepi kornea, sistem integumen, fascia

luka (3)

penyebaran

mikroorganisme 2.  Monitor kerentanan terhadap infeksi

2.  Agar

dampak

tindakan

muscular, otot, tendon, tulang,

c)  Pembentukan bekas luka (3)

yang akan dilakukan baik

kartilago, kapsul sendi dan atau

d)  Eritema dikulit sekitarnya (3)

yang

ligamen.

e)  Lebam dikulit sekitarnya (3)

ataupun tidak dapat dicegah

Batasan karakteristik:

f)  Bau luka busuk (3)

secara cepat

Catatan:

1)  Cedera jaringan 2)  Jaringan rusak Faktor yang berhubungan:

1)  Agens

cedera

misalnya,

kimiawi

luka

kapsaisis, metilien

(

bakar, klorida,

berupa

bahaya

3.  Berikan ruang pibadi yang diperlukan 3.  Klien perlu mendapatkan

1= tidak ada

ruang pribadi yang aman

2= terbatas

agar

3= sedang

kontaminasi

4= besar

 bakteri

sehingga

5= sangat besar

 pribadi

yang

terhindar

dari

virus

dan ruang

diberikan

 

kepada

agens mustard) 2)  Agens farmaseutikal

pasien

kebutuhan yang dia rasakan

Catatan: 4.  Pertahankan

isolasi 4.  Teknik isolasi yang tepat

3)  Faktor mekanik

1= sangat besar

4)  Gangguan metabolisme

2= besar

5)  Gangguan sensasi

3= sedang

 penyebaran  penyeb aran

6)  Gangguan sirkulasi

4= terbatas

kepada orang lain

7)  Hambatan mobilitas fisik

5= tidak ada

8)  Kelebihan volume cairan 9)  Ketidakseimbangan nutrisi

(misalnya

teknik-teknik

yang sesuai

atau luka

penyakit

kita

dapat

mengetahui perkembangan luka

status

apakah

telah

mengalami perubahan atau

obesitas,

tidak

10) Kurang pengetahuan tentang

6.  Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup 6.  Asupan

nutrisi

diberikan

integritas

yang guna

mengembalikan energi dan

 jaringan 11) Kurang pengetahuan tentang  pemeliharaan  pemelihar aan

itu adalah untuk mencegah

5.  Periksa kondisi setiap sayatan bedah 5.  Sehingga

malnutrisi)

 perlindungan  perlindun gan

sesuai

intake nutrisi kepada pasien agar

integritas

dapat

mempercepat

 proses penyembuha penyembuhan n

 jaringan 7.  Anjurkan asupan cairan yang tepat

7.  Ketepatan dalam

yang

benar

pemberian

cairan

 bertujuan

agar

energi

 pasien

dapat

kembali

normal

 

 

8.  Anjurkan

klien

tetap 8.  Istirahat

untuk

yang

cukup

 berguna dalam pemulihan

 beristirahatt  beristiraha

kesehatan pada pasien 9.  Ajarkan

pasien

dan

keluarga 9.  Agar

 bagaimanaa cara meng  bagaiman menghindari hindari infeksi infeksi

keluarga

dapat

mengetahui cara mencegah infeksi dengan cara yang sederhana

seperti

mengajarkan

keluarga

mencuci

sebelum

tangan

dan

sesudah

 berkontaminasi  berkonta minasi

dengan

 pasieen

Kontol infeksi

Kontrol infeksi

1.  Bersihkan lingkungan dengan baik 1.  Dengan lingkungan yang setelah digunakan untuk setiap pasien

 baik dan nyaman dapat menciptakan suasana yang  baru

pada

pasien,

agar

 pasien tetap nyaman dan  betah berada berada di rumah sakit 2.  Tempatkan isolasi sesuai tindakan 2.  Tempat isolasi yang tepat untuk pasien agar terhindar

 pencegahan  pencega han yang sesuai

 

dari penularan sehingga  penyakit  penyakit pasien tidak

 

dengan cepat bisa tertular 3.  Anjurkan pengunjung untuk mencuci 3.  Agar tangan

pada

saat

memasuki

meninggalkan ruangan pasien

dan

mencegah

 penyakit-penyakit  penyak it-penyakit

dari yang

menular

4.  Gunakan sabun antimikroba untuk 4.  Sabun yang mengandung mencuci tangan yang sesuai

antimikroba

bertujuan

mencegah atau mematikan mikroorganisme

dan

 bakteri 5.  Gosok kulit pasien dengan agen anti 5.  Sehingga  bakteri yang yang sesuai

bakteri

yang

menempel pada kulit pasien dapat mencegah timbulnya  bakteri-bakrti  bakteri-ba krti

baru

yang

merusak

jaringan-jaringan

kulit Pengecekan kulit

Pengecekan kulit

1.  Periksa kulit dan selaput lendir terkait 1.  Guna agar dapat mengetahi dengan

adanya

kehangatan

kemerahan,

ektrim,

edema,

atau

dampak yang akan terjadi  pada kulit kulit pasien

drainase

 

2.  Amati warna, kehangatan, bengkak, 2.  Dengan mengamati kulit,  pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi

warna,bengkak pada pasien

 pada eksremitas eksremitas

sehinga

intervensi

yang

diberikan secara cepat agar tidak terjadi infeksi yang  berkepanjangan  berkepa njangan

pada

 pasien 3.  Periksa kondisi luka operasi dengan 3.  Dengan memeriksa kondis tepat

luka pasien yang bertujuan agar dapat melihat proses  perkembangan  perkemb angan luka

4.  Monitor warna dan suhu kulit

4.  Warna

dan

suhu

kulit

 pasien dapat menentuka menentukan n tingkat

keparahan

dari

 penyakit  penyak it yang dideritanya, dideritanya, untuk itu kondisi warna dan suhu kulit di pantau tiap  jam 5.  Monitor kulit untuk adanya ruam atau 5.  Hal ini untuk melihat kulit  paska operasi ada ruam

lecet

atau lecet atau tidak. Untuk melakukan tindakan yang

 

 

tepat agar masalah pada kulit dapat segera ditangani

6.  Monitor sumber tekanan dan gesekan

6.  Untuk

dapat

melihat

adanya tekanan berlebihan yang terjadi pasca operasi 7.  Ajarkan

anggota

 pemberi asuhan

keluarga mengenai mengenai

dalam 7.  Agar tanda-

tanda kerusakan kulit dengan tepat

keluarga

dapat

mengetahui dan menangani dengan

cepat

mengenai

tanda-tanda dari kerusakan kulit

 

 

 

2

Citra tubuh 1.  Citra tubuh 1.  Identifikasi kelompok 2.  Harga diri Domain: 6: persepsi diri yang tersedia bagi klien Setelah dilakukan tindakan Kelas: 3: citra tubuh keperawatan selama…x24 jam Defisini: ganguan citra tubuh dapat teratasi Konfusi dalam gambaran mental Kritteria hasil: Gangguan citra tubuh ( 00118)

pendukung

Citra tubuh 1.  Diskusi antara perawat dan klien sangatlah  penting. Selain untuk mebina hubungan saling  prcaya, hal ini bertujuan

1.  Citra tubuh a)  Penyesuaian terhadap Batasan karakteristik:  perubahan  perubah an tampilan fis fisik(4) ik(4)  1)  Depersonaliasi bagian tubuh  b)  Deskripsi bagian tubuh yang terkena [dampak](4)  melalui penggunaan kata ganti Catatan:   impersonal 1=Tidak pernah positif

untuk memberikan  penjelasan  penjelasa n tentang peyakit apa yng sedang di alami oleh klien. Ini juga  bertujuan untuk meinta  persetujuan  persetujua n dari klien untuk dilakukan tindakan

2=Jarang positif 3=Kadang-kadang positif 4=Sering positif tubuh seseorang ( misalnya 5=Konsiste 5=Konsisten n positif  penampilan,  penampila n, struktur, fung fungsi) si) 2. Harga diri a)  Perbalisasi penerimaa penerimaan n 4)  Gangguan struktur tubuh diri(4) 5)  Menghindari menyentuh tubuh  b)  Mempertahankan kontak 6)  Menghindari melihat tubuh mata(4) c)  Gambaran diri(4) 7)  Menolak menerima perubahan d)  Mempertahankan penampilan 8)  Menyembunyikan bagian tubuh dan kebersihan diri(4) 9)  Perasaan negatif tentang tubuh e)  Tingkat kepercayaan diri(4) f)  Perasaan tentang nilai diri(4)

2.  Bantu klien untuk mendiskusikan selanjutnya.  perubahan-perubah  perubah an-perubahan an bagian tubuh 2.  Hal tersebut bertujuan disebabkan adanya penyakit dengan agar klien dapat cara yang tepat mengetahui prubahan apa saja yang terjadi pada 3.  Bantu klien memisahkan penampilan dirinya, dan bisa fisik yang terjadi perubaha dan bantu dilaporkan ke petugas klien untuk mendiskusikan stressor kesehatan. yang mempengaruhi citra diri terkait 3.  Kerusakan kulit bisa dengan penyakit yang diderita  berpengaruh  berpeng aruh terhadap stress klien. Oleh karena itu perlu adanya diskusi yang lebih menitik  beratkan pada solusi yang  bisa mengalihkan mengalihkan  pemikirannya  pemikiran nya pada stress

tentang diri fisik individu

2)  Gangguan fungsi tubuh 3)  Gangguan pandangan tentang

 

 

Catatan: 1=Tidak pernah positif 2=Jarang positif 3=Kadang-kadang positif 4.=Sering positif 5=Konsisten 5=Konsiste n positif

tersebut. 4.  Monitor pernyataan klien mengenai 4.  Sebagai data objektif harga diri yang bisa dijadikan bahan rujukan ke tindakan selanjutnya. 5.  Bantu klien untuk menemukan 5.  Pada saat integritas kulit  penerimaan  penerimaa n diri seseorang mengalami masalah, banyak klien tidak bisa menerima hal itu. Maka, perlu adanya motivasi yang bertujuan untuk mengembalikan kepercayaan diri klien tersebut bahwa penyakit ini punya solusinya. 6.  Bantu klien untuk mengatasi bullyng 6.  Bullyng atau ejekan tidak atau ejek  bisa dihindari pada saat terjadi kerusakan integritas kulit. Maka oleh karena itu perlu adanya motivasi dari keluarga dan perawat untuk menjaga kepercayaan diri dari klien tersebut, dan selalumenyarankan tentang solusi yang akan dicapai

 

 

Bantuan perawatan diri 1.  Untuk mengetahui apakah klien mampu melaksanakan instruksi dari perawat tentang  perawatan diri. Apabila kemampuannya masih sangat minim, maka perlu adanya penjelasan lebih lanjut akan pentingnya merawat diri secara mandiri, tanpa harus di ingatkan oleh keluarga 2.  Berikan peralatan kebersihan maupun petugas kesehtan  pribadi (misalnya sikat gigi dan 2.  Pemberian alat kebersihan sabun mandi yang bersih)  pribadi merupaka merupakan n  perhatian khusus ke klien. Dan bisa meningkatkan semangat klien dalam merawat kebersihan  pribadi 3.  Lakukan pengulangan yang 3.  apabila hal ini dilakukan konsisten terhadap ritunitas secara terus menerus, kesehatan yang dimaksudkan untuk maka semangat klien membangun [perawatan diri dalam merawat kebersihan diri tetap ada. Dan hal ini dapat mempercepat pross

Bantuan perawatan diri 1.  Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri

 penyembuhan.  penyem buhan.

 

 

4.  Ajarkan orang tua/keluarga untuk 4.  Pada kondisi tertentu, mendukung kemandirian dengan klien akan lupa untuk membantu hanya ketika klien tak merawat kebersihan mampu melakukannya

dirinya. Maka perlu adanya motivasi dan  bantuan dari keluarga untuk selalu mengingatkan klien dalam merawat kebersihan kebersihan diri .

 

3

Nyeri akut (00132) Domain: 12 kenyamanan Kelas: 1 kenyamanan fisik Definisi:  Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan  jaringan aktual atau potensial atau digambarkan sebagai kerusakan (international assocition for the

study of pain); awitan yang tibatiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. Batasan karaktekristik: 1.  Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar  periksa nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale,  pain assessment cheklist for senior with limited ability to communicate)   2.  Diaforesis   3.  Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata

Pemberian analgesik Pemberian Analgetik 1.  Tingkat nyeri 1.  Cek adanya riwayat alergi obat 1.  Untuk mengantisipasi 2.  Kontrol nyeri  jangan sampai obat yang Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...... X 24 kita berikan dapat  jam, nyeri pasien pasien teratasi dengan dengan membahayakan pasien, diakibatkan dengan alergi Kriteria hasil: dari obat tersebut. 1.  Tingkat nyeri a)   Nyeri yang dilaporkan (4 (4))  2.  Agar pemberian obat 2.   Cek perintah pengobatan meliputi  b)  Panjangnya episode nyeri sesuai dengan kadar yang obat, dosis, dan frekuensi obat (4)  dibutuhkan

Catatan : 1= berat 2= cukup berat 3 = sedang 4= ringan 5= tidak ada 2.  Kontrol nyeri a)  Mengenali kapan nyeri terjadi  b)  Menggunakan tindakan  pencegahan  pencega han c)  Menggunaka analgesik yang direkomendasikan Catatan: 1= tidak pernah menunjukan 2= jarang menunjukan 3= kadang-kadang menunjukan 4= sering menunjukan 5=secara konsisten menunjukan

analgesic yang diresepkan 3.  Monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan anlgesik pada  pemberian  pemberia n dosis pertama kali atau  jika ditemukan tanda vital yang tidak biasanya

3.  Untuk mengetahui  perbandingan  perband ingan kondisi seblum pemberian analgesic dan sesudah  pemberian  pemberia n analgesic. Hal itu akan dijadikan tolak ukur, apakah pemberian analgesic ini bisa memberikan dampak  positif atau sebaliknya. sebaliknya. Dan apabila ditemukannya tanda tanda vital yang tidak biasanya, maka hal itu secepatnya akan segera ditangani.

 

terpencar atau tetap pada satu focus, meringis) 4.  Focus menyempit (mis.,  persepsi waktu, proses  berfikir, interaksi dengan orang dan lingkungan)   5.  Focus pada diri sendiri  6.  Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala wong-baker faces, skala analog visual, skala penilaian numeric)   7.  Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri (mis., mcgill pain questionnaire,  brief pain inventory) inventory)  8.  Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis., ggelisah, merengek, menangis, waspada)  9.  Perilaku distraksi  10. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri  11. Perubahan selera makanan 

4.  Berikan analgesic tambahan dan/atau pengobatan jika diperlukan untuk meningkatkan efek  pengurangan  pengura ngan nyer nyerii

5.  Dokumentasikan respon terhadapa analgesic dan adanya efek samping

6.  Ajarkan tentang penggunaan analgesic, strategi untuk menurunkan efek samping, dan harapan terkait dengan keterlibatan dalam kepeutusan pengurangan nyeri

7.  Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian atau  perubahan  perubah an interval dibutuhka dibutuhkan n buat

4.  Ketika pemberian analgesic dengan 1 jenis  belum maksimal, maka dengan kolaborasi  pemberian  pemberia n analgesic ini, diharapkan hasilnya bisa lebih maksimal untuk menurunkan rasa nyeri. 5.  Untuk mengetahui tingkat keberhasilan dari  pemberian  pemberia n analgesic, sesuai dengan respon klien tersebut. 6.  Agar ketika klien mengalami nyeri secara tiba tiba, klien dapat mengatasi hal itu dengan teknik yang ajarkan.

telah

di

7.  Untuk mempermudah  pemberian  pemberia n obat secara tepat obat, tepat dosis. Khususnya lebih spesifik

12. Putus asa  13. Sikap melindungi area nyeri 

rekomendasi  pada analgesic  penurunan  penurun an nyeri.

untuk

 

Factor yang berhubungan : 1.  Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma neoplasma)) 

Manajemen nyeri 1.  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, ferkuensi ferkuensi , kualotas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus  

2.  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat  berkomunikasi  berkomun ikasi secara eefektif  fektif  

3.  Monitor kepuasan klien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik

Manajemen nyeri 1. Dengan kita mengetahui lokasi nyeri, maka kita dapat menentukan tindakan keperawatan selanjutnya, dan juga untuk mengetahui durasi dari pada nyeri dan frekuensi nyeri tersebut.  2. Petunjuk nonverbal adalah  proses komunikasi dengan cara klien menyampaikan  pesan tidak menggun menggunakan akan kata, melainkan menggunakan gerakan. Hal ini harus dikaji agar kita bisa mengetahui letak ketidaknyamanan klien saat berkomunikasi, dan untuk tindakan selanjutnya.   3. Ketika klien merasa puas dengan tindakan dari seorang perawat, maka

tingkat keberhasilan seorang perawat tersebut sudah sangat baik. 

 

4.  Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahapan  perkembangan  perkemb angan yang memungkinkan memungkinkan untuk memonitor perubahan nyeri dan akan membantu mengidentifikasi faktor pencetus actual dan potensial (misalnya, catatan perkembangan, catatan harian)  

4. Dengan adanya metode  penilaian maka akan diketahui seberapa besar nyeri yang di alami oleh klien. Sehingga dapat dilakukan tindakan keperawatan dengan tepat 

5.  Dorong klien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri dengan tepat 

5. karena dengan memonitor nyeri dirasakan, maka tersebut memberitahukan  pelayanan  pelayan an kesehatan kesehatan

6.  Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan

klien yang klien dapat pada

6. Karena obat analgesic atau

analgesic  

obat pereda nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan kesedaran. Contoh dari obat analgesika misalnya ibuprofen. Obat ini  bersifat analgesic dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat 

 

7.  Pastikan pemberian analgesic dan atau strategis nonfarmakologi sebelum dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri. 

7. Dimana nonfarmakologi ini misalnya dengan massase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum. Dimana massase ini membuat pasien lebih nyaman kerena membuat relaksasi otot dan juga dengan terapi es dan panas karena dengan es dapat menurunkan prostlagandin yang memperkuat sensitifitas reseptor nyeri  pada area area cedera 

8.  Periksa tingkat ketidaknyamanan  bersama klien, catat perubaha perubahan n dalam catatan medis klien, informasikan pada petugas kesehatan lain yang merawat klien 

8. Jika petugas kesehatan mencatat segalah  perubahan  perubah an pada klien, dapat memprmudah melakukan tindakan yang tepat dan apakah tindakan yang kita berikan berhasil atau tidak. Dan untuk menginformasikan kepada kesehatan lain yang merawat klien tujuan untuk agar petugas kesehatan tidak memberikan tindakan

 

 

9.  Mulai dan modifikasi tindakan  pengontrol  pengon trol nyeri berdasarkan respon respon klien 

10. Berikan informasi mengenai nyeri,

kesehatan dengan orang yang tepat  9. Cara memodifikasi  pengontrolan  pengon trolan nyeri dengan cara menyarankan klien untuk medengarkan music. Karena dengan mendengarkan music dapat mengalihkan klien  pada rasa nyeri  10.  Dengan cara

seperti penyebab nyeri, berapa nyeri akan dirasakan dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur  

11. Ajarkan prinsip-prisip manajemen nyeri 

memberikan informasi mengenai nyeri maka klien akan berhati-hati. Apalagi klien tersebut mengalami pergeseran  pada tulang belakangny belakangnyaa sehingga menyebabkan klien merasa nyeri. Dengan member tahu klien penyebab nyeri misal dengan memberitahukan bahwa klien tidak banyak  bergerak   11.  Prinsip manajemn nyeri misalnya menurut soedomo yaitu ada 3 farmakologi,

 

12. Ajarkan tehnik nonfarmakologi (misalnya, biofeedback, tens, hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi music, terapi  bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi panans/dingi dan pijatan, sebelum sesudah dan  jika memungk memungkinkan, inkan, ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan nyeri ,sebelum nyeri terjadi atau meningkatkan dan  bersamaan dengan tindakan  penurunan  penuruna n rasa nyeri la lainnya) innya) 

anestesi/pembedahan, dan yang terkahir adalah terapi alternative  12.  Tehnik biofeedback adalah serangkaian tehnik untuk mengendalikan respon tubuh tak terkendali. Kemudian hypnosis dimana memberikan hypnosis  pada klien dengan memberikan sugesti pada klien. Terapi music  bertujuan agar klien tersebut berelaksasi dengan tenang 

13. Kolaborasi dengan klien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan berhasilata berhasilatau u  jika keluhan klien saat ini berubah

13.  Dengan adanya kolaborasi tersebut dapat melakukan tindakan dengan tepat pada klien

signifikan dari pengalamn nyeri sebelumnya   14. Informasikan tim kesehatan lain/anggota keluarga mengenai strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong  pendekatan  pendeka tan preventif terkait dengan manajemen nyeri 

tersebut. Karena klien tersebut terjadi cedera  pada medulla medulla spinalisny spinalisnyaa 14.  Dengan menginformasikan keluarga klien, maka keluaraga akan mengetahui bagaiman cara

 

 

 

menghilangkan nyeri dengan tehnik nonfarmakologi jika klien tersebut terjadi nyeri pada saat dirumah 

 

4

Ansietas (00146)

1. kontrol kecemasan diri

Domain:9:koping/toleransi sters

2. tingkat rasa takut

Penurunan kecemasan

kecemasan

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...... X 24 Definisi;  jam, ansietas pasien teratasi Perasaan tidak nyaman atau dengan kekhawatiran yang samar disertai Kriteria hasil Kelas:2: respons koping

respons otonom (sumber sering 1. kontrol kecemasan diri kali tidak diketahui oleh individu)  perasaan takut yang disebabka disebabkan n oleh antisipasi terhadap bahaya. hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang mempertimbangkan individu akan

adanya

memampukan

bahaya individu

dan untuk

 bertindak menghada menghadapi pi ancaman

a)  Memantau

intensitas

c)  Mengurangi

rangsang

lingkungan ketika cemas (3) d)  Mencari

informasi

c)  Tampak waspada

teknik

3.  agar pasien mengetahui tindakan yang akan dilakukan padanya dan apa saja yang akan dirasakan selama  prosedur tindakan. tindakan.

4.  pahami prespektif prespektif pasien te terhadap rhadap situasi stres

4.  perawat harus harus dapat memahami dalam situasi stres yang dialami  pasien.

5.  temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5.  agar pasien merasa aman dan dapat mengurangi rasa takut

kecemasan untuk mengurangi kecemasan (3) g)  Memonitor

durasi

episode cemas (3)

 

3.  jelaskan semua semua prosed prosedur ur dan apa yang dirasakan selama prosedur

mengurangi kecemasan (3)

f)  Mengurangi

 peristiwa hidup hidup

2.  agar perilaku pasienm sesuai dengan harapan  perawat,agar  perawat,ag ar dapat diajak bekerja sama dalam prosedur  pengobatan.  pengoba tan.

untuk

 b)  Mengekspresikan kekhawatiran dalam

2.  nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien

kecemasan (3)

e)  Menggunakan strategi koping yang efektif (3)

perubahan

1.  agar dapat menjalani komunikasi yang baik antara pasien dan  perawat serta serta dapat mengurangi kecemasan dari pasien

penyebab

Batasan karakteristik: a)  Gelisah

karena

1.  gunakan pendekatan yang menegangkan

kecemasan (3)  b)  Mengurangi

Penurunan

tiap