Askep Abses Kelompok 3

 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN ABSES MANUS DI RUANG FLAMBOY FLAMBOYAN AN B RSUD Dr.KANUDJOSO DJA D JATIWIBOW TIWIBOWO O BALI BALIKP KPAP APAN AN TAHUN 2019 Dosen Pembimbing : Ns. Siti Nuryanti, S.Kep, M.Pd Rus Andraini, A.Kp, M.PH

  Disusun Oleh : KELOMPOK 3

1. Bella Febrianti

(P07220117044) (P07220117044)

6. Reischa Delfi O

(P07220117069) (P07220117069)

2. Hanifah Fauziah A (P07220117050) (P07220117050)

7. Samudra Nur K

(P07220117071) (P07220117071)

3. Hary Handhika P

8. Sundari Rizky Y (P07220117074)

4. Jessyca Dumanauw

(P07220117051) (P07220117055) (P07220117055)

5. Novia Novia Puspit Puspitaa Sari Sari (P07220 (P072201 117064) 17064)

9. Nelvia Ivanka 10. Rusdiy Rusdiyati ati

(P07220117061) (P07220117061) (P0722 (P072201 01161 16114) 14)

 

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM PRODI D-III KEPERAWATAN BALIKPAPAN TAHUN 2019 20 19

KATA PEN GANTAR  KATA PENGANTAR 

Puji syuku Puji syukurr kehadi kehadirat rat Tuhan uhan Yang Maha Maha Kuasa Kuasa atas segala segala limpaha limpahan n Rahmat, Rahma t, Inayah, Inayah, Taufik dan Hidayahnya Hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan menyelesaikan  penyusunan makalah seminar kas kasus us KMB II dengan judul “Asuhan Keperawatan  pada klien dengan Abses Manus Sinistra” di ruangan r uangan Flamboyan B dr.Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan Kalimantan Timur dan kami berterima kasih kepada : 1. Direk Direktu turr Polit Politek ekni nik k Keseh Kesehata atan n Keme Kement ntria rian n Kese Kesehat hatan an Kalim Kaliman antan tan Timur  2. Direk Direktu turr Ruma Rumah h Saki Sakitt Umum Umum Daera Daerah h dr dr.K .Kan anud udjo joso so Dj Djat atiw iwib ibow owo o Balikpapan 3. Kepala Kepala ruangan ruangan dan Clinic Clinical al Instruct Instructure ure di lahan prakt praktik ik Rumah Rumah sakit Umum Daerah dr.Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan 4. Ketua Ketua jurusan jurusan D-III Keperawat Keperawatan an Politekn Politeknik ik Kesehatan Kesehatan Kementri Kementrian an Kesehatan Kalimantan Timur 5. Ketua Prodi Keperawatan Keperawatan Politek Politeknik nik Kesehatan Kesehatan Kementrian Kementrian Kesehatan Kesehatan Kalimantan Timur  6. Penanggun Penanggung g jawab jawab D-III Keperawatan Keperawatan Kelas Balikpapan Balikpapan 7. Dosen Dosen pemb pembimb imbing ing prakte praktek k KMB KMB II II 8. Dosen Poltekkes Poltekkes Kemenke Kemenkess Kalimantan Kalimantan Timur Timur dan dan staff  staff  9. Rekan Keperawatan Keperawatan angkatan angkatan baik baik sekelomp sekelompok ok maupun maupun yang lain Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita. Kami menyadari bahwa dalam seminar kasus ini terdapat terdap at kekurangan kekurangan dan jauh dari kata sempurna. sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap berharap adanyaa kritik, saran dan usulan demi perbaikan seminar adany seminar kasus yang kami buat di masa yang akan datang, datang, mengingat mengingat tidak ada sesuatu sesuatu yang sempurna sempurna tanpa saran yang membangun. Semoga seminar kasus ini dapat dipahami bagi siapapun yang membaca nya,, sekiran nya sekiranya ya tugas tugas yang yang telah telah disusu disusun n ini dapat dapat bergun bergunaa bagi bagi kami kami sendir sendirii

 

maupun yang membacanya. Sebelumnya kami memohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan seminar kasus ini .  

 

Balikpapan

Penyusun

DAFTAR ISI

KAT KA TA PENGANTAR..................... PENGANTAR............................................ .............................................. ................................................ .............................. .......1 ..1 DAFTAR DAFT AR ISI........................................... ISI.................................................................. .............................................. ............................................. ........................2 ..2 HALAMAN PERSETUJUAN............................... PERSETUJUAN...................................................... ............................................ ............................. ..........4 ..4 BAB I........................................... I.................................................................. .............................................. .............................................. ................................. ............5 ..5 PENDAHULUAN............................ PENDAHULUAN..... .............................................. .............................................. ................................................... ..............................5 ..5 A.

Latar Belakang... Belakang........... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ............... ...........................5 ...................5

B.

Rumus Rumusan an Masalah...... Masalah............. .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ............... ...........................6 ...................6

C.

Tujuan. Tujuan........ ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ............... .............................. ........................... .....6 6

D.

Sistematika Sistematika penuli penulisan.... san........... ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .......................7 ................7

BAB II............................................ II................................................................... .............................................. ....................................... .............................. ................8 ..8 PEMBAHASAN............................. PEMBAHASAN...... .............................................. .............................................. ..................................................... ................................8 ..8 A.

Konsep Dasar Penyakit.... Penyakit........... ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ...................................8 ............................8 1. 2.

Defini Definisi..... si............ .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ...................8 ...........8 Anato Anatomi mi Fisiologi..... Fisiologi............ .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ..........8 ...8

3.

Etiolo Etiologi... gi........... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ..................12 ...........12

4.

Manife Manifestasi stasi Klinis........ Klinis............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .................................13 ..........................13

5.

Patofi Patofisiolog siologis...... is............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. .................. ..............14 ...14

6.

Pathwa Pathway...... y............. .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ......................16 ...............16

7.

Pemer Pemeriksaan iksaan Penunjang... Penunjang.......... ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ............... ............... ...............17 ........17

8.

Penata Penatalaksan laksanaan... aan.......... ............... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .................................17 ..........................17

9.

Kompl Komplikasi.. ikasi......... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ............... ............... ...................... .....................17 ......17

 

B.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Keperawatan....... .............. .............. ............... ............... .............. ............... ............... ..................18 ...........18 1.

Pengka Pengkajian... jian.......... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .....................18 ..............18

2.

Diagno Diagnosa sa Keperawatan Keperawatan Yang Sering Muncul........ Muncul............... ............... ....................................18 ............................18

3.

Interv Intervensi.. ensi.......... ............... .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... .............. ................19 .........19

BAB III.............................................. III..................................................................... .............................................. ................................................ ........................... ..22 22 TINJAUAN KASUS..................................... KASUS............................................................ ................................................... ...................................... ..........22 22 BAB IV........................................... IV.................................................................. .............................................. ..................................................... ..............................95 95 PENUTUP............................... PENUTUP........ .............................................. .............................................. ...................................................... ..................................... ......95 95 A.

Kesimpulan. Kesimpulan........ .............. ............... ............... .............. ............... ............... .............. .............. ............... ............... ................................95 .........................95

DAFTAR DAFT AR PUSTAKA................ PUSTAKA....................................... .............................................. .............................................. .................................... .............96 96

 

HALAMAN PERSETUJUAN

Ju Judu dull ka kasu suss

: Asuha Asuhan n Kepe Kepera rawat watan an Pada Pada Kl Klie ien n Tn.S Tn.S Deng Dengan an Abses Abses Manus Manus Sinistra Di Ruang Flamboyan B RSUD Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019

Kelo Ke lomp mpok ok

: Kel Kelom ompo pok k 3 (Mhs (Mhs SMT SMT V JAL JALUR UR UMUM UMUM REGU REGULE LER) R)

Prodi

: D-III Ke Keperawatan Samarinda Ke Kelas Ba Balikpapan

Laporan kasus ini telah dipersetujui untuk diseminarkan di hadapan Pembimbing CI RSKD BALIKPAPAN dan Dosen pembimbing Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur Jurusan Keperaawatan Prodi D-III Keperawatan Kelas Balikpapan

Pada Tanggal Oktober 2019 2019 Menyetujui, CI Flamboyan B RSKD Balikpapan

(  NIP..  NIP

Dosen Pembimbing

)

( NIP.. NIP

)

 

Mengetahui , Penanggung Jawab D-III Keperawatan Kelas Balikpapan

 Ns. Grace Carol S, M.Kep.,Sp.Kep.Mat  NIP.1957081219  NIP .195708121979092001 79092001

BAB I PENDAHULUAN

A. La Lata tarr Bel Belak akan ang g

Sepanjang Sepan jang sejarah manusia, jutaan orang dilaporkan dilaporkan meninggal dunia akibat infeksi bakteri. Infeksi dapat menular dari satu orang ke orang lain atau dari hewan ke manusia. Secara umum disebabkan oleh empat kelompok besar hama penyakit yaitu bakteri, jamur, virus, dan parasite (Jawetz et al, 2001). Di Negara berkembang angka kematiannya mencapai 39,5 juta, lebih dari 25% disebabkan oleh penyakit infeksi dan parasite. Abses Ab ses (Latin (Latin:: abscess abscessus) us) merupa merupakan kan kumpul kumpulan an nanah nanah (netro (netrofil fil yang yan g tel telah ah mati) mati) yang yang teraku terakumul mulasi asi di sebuah sebuah kavita kavitass jaring jaringan an karena karena adanya ada nya proses proses infeks infeksii (biasan (biasanya ya oleh oleh bakteri bakteri atau parasit parasit)) atau atau karena karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk mencegah  penyebaran/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang lain. Abses adalah infeksi inf eksi ku kulit lit dan subkut subkutis is dengan dengan gejala gejala berupa berupa kanton kantong g berisi berisi nanah. nanah. (Siregar, 2004).

 

Abses Ab ses adalah adalah suatu suatu penimb penimbuna unan n nanah, nanah, biasan biasanya ya terjadi terjadi akibat akibat suatu infeksi bakteri.Jika bakteri menyusup ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-s Sel-sel el da darah rah pu puti tih h ya yang ng meru merupa paka kan n pe pert rtah ahan anan an tu tubu buh h da dalam lam melawan melaw an infeksi, infeksi, bergerak bergerak ke dalam rongga tersebut dan setelah menelan  bakteri, sel darah putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk memb entuk nanah, nanah, yang mengisi mengisi rongga rongga tersebut. tersebut. Akibat penimbunan penimbunan nanah nan ah ini, ini, maka maka jaringa jaringan n di sekitar sekitarnya nya akan akan terdor terdorong ong.. Jaringa Jaringan n pada pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas abses; hal ini merupakan merupakan mekanisme tubuh untuk mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam, maka infeksi bisa menyebar  di dalam dalam tubuh tubuh maupun maupun dibawa dibawah h permu permukaa kaan n kulit, kulit, tergan tergantun tung g kepada kepada lokasi abses. Darii penger Dar pengertian tian di atas dapat dapat disimp disimpulk ulkan an bahwa bahwa abses abses adalah adalah suatu sua tu infeks infeksii kulit kulit yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh bakteri bakteri / parasit parasit atau atau karena karena adanya ada nya benda benda asing asing (misaln (misalnya ya luka luka peluru peluru maupun maupun jarum jarum suntik suntik)) dan mengandun meng andung g nanah yang merupakan merupakan campuran campuran dari jaringan jaringan nekrotik, nekrotik,  bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik. Rumu musa san n Mas Masal alah ah B. Ru

Berdasa Berd asark rkan an ur urai aian an pa pada da latar latar be bela lakan kang g masal masalah ah di diata atass maka maka rumusan masalah diatas adalah Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Den Dengan gan Abs bses es Man anus us Sin Sinis istr traa Di Rua uan ng Flam Flambo boya yan n B RSUD RSUD Dr.Kanudjoso Dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 ujua uan n C. Tuj 1. Tujua ujuan n Um Umum

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan kasus Tn. S dengan Abses Manus Sinistra secara rinci dan mendalam yang

 

ditekankan ditek ankan pada aspek Abses Manus Sinistra Di Ruang Ruang Flamboyan Flamboyan B RSUD Dr.Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 2. Tuj ujua uan n Khu Khusu suss

a.

Mengka Mengkaji ji klien klien Tn. Tn. S Abses Abses Manu Manuss Sinist Sinistra ra Di Ruan Ruang g Flambo Flamboyan yan B RSUD Dr.Kanudjoso Dr.Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun Tahun 2019

 b.

Menegakkan diagnosis keperawatan klien Tn. S Abses Manus Sin Sinis istr traa

Di

Ruan Ruang g

Flam Flambo boya yan n

B

RSUD SUD

Dr. Dr.Kan Kanud udjo joso so

Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 c.

Meny Menyus usun un peren perenca cana naan an keper keperaw awata atan n klien klien Tn. Tn. S Abses Abses Manu Manuss Sin Sinis istr traa

Di

Ruan Ruang g

Flam Flambo boya yan n

B

RSUD SUD

Dr. Dr.Kan Kanud udjo joso so

Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 d.

Melak aksa san nakan intervensi kepera raw wata tan n Tn. S Abse sess Manus Sin Sinis istr traa

Di

Ruan Ruang g

Flam Flambo boya yan n

B

RSUD SUD

Dr. Dr.Kan Kanud udjo joso so

Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019 e.

Mengevaluasi klien ien Tn. S Abses Manus Sinistr stra Di Ruang Flambo Fla mboyan yan B RSUD RSUD Dr.Ka Dr.Kanud nudjoso joso Djatiw Djatiwibo ibowo wo Balikp Balikpapan apan Tahun 2019

D. Sistematika penulisan

BAB I Pendahuluan : Terdiri dari Latar Belakang, Rumusan Masalah, Tujuan, Tujuan, Dan Sistematika Penulisan BAB II Tinjauan Teori : Terdiri erdiri da dari ri Peng Pengert ertia ian, n, Anat Anatom omii Fisi Fisiol olog ogi, i, Etio Etiolo logi gi,, Pa Pato tofis fisio iolo logi gi,, Pathway, Pathwa y, Tanda Dan Gejala, Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang, Penunjang, Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medis, Komplikasi dan Konsep Dasar Keperawatan. BAB III Penutup : Terdiri dari Kesimpulan

 

BAB II PEMBAHASAN A. Konsep Dasar Penyakit 1. Definisi

Abses (Latin: abscessus abscessus)) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah  mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi   (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adany ada nyaa benda benda asing asing (misaln (misalnya ya  serp serpiha ihan, n, luka luka peluru peluru,, atau atau jarum jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan  oleh jaringan untuk  mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang   lain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong  berisi nanah. (Siregar, 2004) Abses Abs es adalah adalah pengum pengumpul pulan an nanah nanah yang yang terloka terlokalis lisir ir sebagai sebagai ak akib ibat at da dari ri in infe feks ksii  yan yang g meliba melibatka tkan n or organ ganism ismee piogen piogenik, ik, nanah nanah merupakan suatu campuran dari  jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh   enzim autolitik. (Morison, 2003) Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan titik “mata”, yang kemudian  pecah, rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis, meninggalkan jaringan  jaringan parut yang kecil. (Underwood, 2000) 2000) Dari pengertian di atas dapat disimpulka disimpulkan n bahwa abses adalah terbentuknya  kantong berisi nanah pada jaringan kutis dan subkutis akibat infeksi kulit yang   disebabkan oleh bakteri/parasit atau karena adanya benda asing.

 

2. Anatomi Fisiologi Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar  tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit  beratnya sekitar 16% berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 –  3,6kg 3,6 kg dan luasny luasnyaa sekitar sekitar 1,5 – 1,9 meter meter persegi persegi.. Tebalnya ebalnya kulit kulit  bervariasi mulai 0,5 - 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis seperti : kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal seperti pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, yaitu : a. Lapi Lapisan san luar ad adala alah h ep epid iderm ermis is ya yang ng meru merupa paka kan n Lapi Lapisan san epitel epitel  berasal dari ectoderm  b. Lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat. Epider Epi dermis mis terdiri terdiri atas lima lapisan lapisan (dari lapisan lapisan yang paling paling atas sampai yang terdalam), yaitu : a. Stratum Korneum (lapisan tanduk) Merup Mer upak akan an lapi lapisan san ep epid iderm ermis is pa pali ling ng at atas, as, te terd rdiri iri at atas as

 beberapa lapis sel pipih, tidak memiliki inti, tidak mengalami  proses

metabolisme,

tidak

berwarna

dan

sangat

sedikit

mengandung air. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. b. Stratum Lusidum (lapisan bening) Disebut juga lapisan barrier terletak dibawah lapisan tanduk  dengan lapisan berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yg kecil - kecil, tipis, dan bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya). Lapisan ini sangat tampak   jelas pada telapak tangan dan telapak kaki. c. Stratum Granulosum (lapisan berbutir) Tersusun oleh sel-sel keratonosit berbentuk kumparan yang mengandung butir - butir di dalam protoplsmanya, berbutir kasar 

 

dan berinti mengkerut. Lapisan ini tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.

d. Stratum Spinosum (lapisan bertaju) Disebu Dis ebutt juga juga lapisis lapisisan an malphi malphigi gi terdiri terdiri atas sel-sel sel-sel yang yang

salin sal ing g

be berh rhub ubun unga gan n

de deng ngan an

pe pera rant ntara araan an

jemba jembatan tan-je -jemb mbata atan n

 protoplasma berbentuk kubus. Jika selsel lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris. e. Stratum Basale /Stratum Germinativum (lapisan benih) Merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu  baris sel torak (silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap  permukaan dermis. Alas selsel torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu struktur  halus yang membatasi epidermis dengan dermis. Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk unt uk migrasi migrasi keperm kepermuka ukaan, an, hal ini tergan tergantun tung g letak, letak, usia usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yg mengandung melanosit.  

Epidermis mempunyai fungsi sebagai berikut, yaitu : a. Prot Protek eksi si bar barri rier  er   b. Organisasi sel c. Sint Sintesi esiss vitam vitamin in D dan dan sit sitok okin in d. Pembel Pembelahan ahan dan mobili mobilisasi sasi sel e. Pigmentasi Pigmentasi (melanosit) (melanosit) dan pengenalan pengenalan alergen alergen (sel (sel Langerha Langerhans). ns). Dermis merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin” karena 95% dermis membentuk  ketebalan kulit. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan kandung

 

rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak,  pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor pili). Lapisan Dermis terdiri dua lapisan, yaitu : a. Lapisan Lapisan papiler, papiler, tipis mengandung mengandung jaringan jaringan ikat jarang. jarang.  b. Lapisan retikuler, tebal terdiri dari jaringan ikat padat Subkutis merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat terdapat jaringan ikat yang menghubu meng hubungkan ngkan kulit secara longgar longgar dengan dengan jaringan jaringan di bawahnya. bawahnya. Jumlah Jum lah dan ukuran ukurannya nya berbed berbeda-b a-beda eda menuru menurutt daerah daerah di tubuh tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Subkutis/hipodermis mempunyai fungsi sebagai berikut : a.

Mele Meleka katt ke ke st stru rukt ktur ur dasa dasar  r 

 b.

Isolasi panas

c.

Cadangan kalori

d.

Kontr ontrol ol bentu entuk k tub tubuh uh

e.

Mech Mechan anic ical al sho shock ck abs absor orbe berr.

Suplai darah dan nutrisi untuk kulit diperoleh dari arteri yang membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis da dan n se selai lain n itu itu an anta tara ra de dermi rmiss da dan n ja jarin ringa gan n subk subkut utis. is. Caba Cabang ng ke kecil cil mening men inggal galkan kan pleksu pleksuss ini memper memperdara darahi hi papilla papilla dermis dermis tia tiap p papilla papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak tid ak terdapat terdapat pembul pembuluh uh darah darah tapi tapi mendap mendapat at nutrien nutrientt dari dari dermis dermis melalui membran epidermis pembuluh darah kulit.

 

Kulit Kul it merupak merupakan an or organ gan yang yang berfun berfungsi gsi sangat sangat pentin penting g bagi bagi tubuh, tubuh, yaitu : a.

Memung Memungkin kinkan kan berta bertahan han dalam dalam berb berbaga agaii kondis kondisii lingku lingkunga ngan n

 b.

Sebagai barier infeksi

c.

Meng Mengon ontro troll suhu suhu tubu tubuh h (term (termor oreg egul ulasi asi))

d.

Sensasi

e.

Eskresi

f.

Metabolisme.

Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dan elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, putting dan ujung jari. Kulit berperan  pada pengaturan suhu & keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikont dik ontrol rol oleh oleh hipoth hipothalam alamus. us. Temperat emperatur ur perifer perifer mengal mengalami ami proses proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi  pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi  pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun,  pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. 3. Etiologi

Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses melalui beberapa cara : a.

Bak Bakteri teri mas asuk uk ke bawa bawah h kul ulit it ak akib ibat at lu luk ka yan ang g ber eras asal al dar arii

 b.

tusukan jarum yang tidak steril Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain

 

c.

Bak Bakteri teri yan yang dala dalam m keada eadaan an nor orma mall hid idu up di dal alam am tu tub buh manu ma nusi siaa

dan dan

tida tidak k

me meni nimb mbul ulka kan n

ga gang nggu guan an,,

ka kada dang ng bi bisa sa

menyebabkan terbentuknya abses. Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika : a.

Ter erda dapa patt ko koto tora ran n atau atau be bend ndaa asing asing di daerah daerah tempa tempatt te terj rjadi adiny nyaa

 b. c. d.

infeksi Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang Ter erda dapa patt gang ganggu guan an sist sistem em kek kekeb ebal alan an Bakteri Bakteri terser tersering ing penye penyebab bab abses abses adalah adalah Staphy Staphyloc lococu ocuss Aureu Aureuss

4. Manifestas Manifestasii Klinis

Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru paru, mulut, rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan di dalam kulit atau tepat dibawah kulit terutama jika timbul di wajah. Menurut Smeltzer & Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada lokasi dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa: a.  b. c. d. e. f.

Nyeri Nyeri tekan Teraba hangat Pembengkakan Kemerahan Demam

Suatu Suat u ab abses ses ya yang ng terb terben entu tuk k te tepat pat di diba bawa wah h ku kulit lit bi biasa asany nyaa tampak tam pak sebagai sebagai benjol benjolan. an. Adap Adapun un lokasi lokasi abses abses antara antara lain ketiak ketiak,, telinga, dan tungkai bawah. Jika abses akan pecah, maka daerah pusat  benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya diatas nya menipis. Suatu abses di dalam dalam tubuh, tubuh, sebelu sebelum m menimb menimbulk ulkan an gejala gejala sering seringkal kalii terlebi terlebih h tumbuh lebih besar. Paling sering, abses akan menimbulkan Nyeri tekan dengan massa yang berwarna merah, hangat pada permukaan abses, dan lembut.

 

5. Patofisiologis

Jika bakteri masuk ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi terj adi suatu suatu infeks infeksi. i. Sebagi Sebagian an sel mati mati dan hancur hancur,, mening meninggal galkan kan rongga yang berisi jaringan dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah  putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan infeksi,  bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan bakteri, sel dara darah h puti putih h akan akan mati mati,, se sell da dara rah h pu puti tih h yang yang mati mati in inil ilah ah ya yang ng membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut. Akibat Aki bat penimb penimbuna unan n nanah nanah ini, ini, maka maka jaringa jaringan n di sekitar sekitarnya nya akan terdorong. Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas. Abses dalam hal inimerupakan mekanisme tubuh mencegah penyebaran infeksi lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam dal am tubuh, tubuh, maka maka infeks infeksii bias bias menyeb menyebar ar kedalam kedalam tubuh tubuh maupun maupun dibawah permukaan kulit, tergantung kepada lokasi abses. Leukos Leu kosito itosis sis secara secara umum umum merupa merupakan kan pening peningkata katan n jumlah jumlah leukosit dalam darah. Leukosit terdiri atas enam sel, yaitu netrofil  polimorfonuklear,, basophil polimorfonuklear,  polimorfonuklear polimorfonuklear, monosit, limfosit, dan sel plasma. Leukosit merupakan merupakan sel darah yang berperan dalam tubuh untuk menangkal berbagai agen-agen infeksi, seperti virus dan bakteri. Dalam proses infeksi, peningkatan peningkatan sel-sel leukosit akan terjadi karena kar ena tubuh tubuh mencob mencobaa mengom mengompen pensasi sasi kerusa kerusakan kan jaring jaringan an akibat akibat infeksii tersebut. infeks tersebut. Sel-sel Sel-sel polimorfon polimorfonuklear uklear dari leukosit leukosit (granulosit) (granulosit) yang dilepaskan dari sumsum tulang normalnya memiliki masa hidup empat sampai delapan jam dalam sirkulasi darah dan empat sampai limaa hari lim hari beriku berikutny tnyaa dalam dalam jaringa jaringan n yang yang membut membutuh uhkan kan.. Dalam Dalam infeksi yang lebih berat, granulosit akan bekerja lebih cepat di jaringan yang terinfeksi dan masa hidup dari granulosit akan menurun drastis. Oleh karena itu, selama infeksi terjadi akan terjadi mekanisme yang yan g mendor mendorong ong pembua pembuatan tan leukos leukosit it un untuk tuk mening meningkat katkan kan jumlah jumlah

 

leukosit guna menyokong penanggulangan infeksi. Peningkatan dari sel-sel leukosit inilah yang disebut dengan leukositosis dan hal ini menjadi salah satu indikasi terjadinya infeksi. Jika ada agen infeksi masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan  peradangan, makrofag, yang berasal dari monosit, di jaringan yang terinfeksi akan menjadi lini pertahanan pertama melawan agen infeksi tersebut selama beberapa jam. Makrofag kemudian akan dibantu oleh netrof net rofil il yang yang mengin menginfilt filtrasi rasi jaringa jaringan n yang yang terinfek terinfeksi si sebaga sebagaii lini lini  pertahanan kedua. Lalu Lal u kemudi kemudian an menyus menyusul ul monosi monositt yang yang juga juga mengin menginfilt filtrasi rasi  jaringan dengan membengkak dan berubah menjadi makrofag sebagai lini pertahanan ketiga. Lini pertahanan keempat adalah peningkatan hebat produksi granulosit dan monosit oleh sumsum tulang dan terjadi leukositosi leuko sitosis. s. Hal ini disebabkan disebabkan oleh rangsangan-r rangsangan-rangsa angsangan ngan yang  berasal dari makrofag yang berada di jaringan jar ingan yang terinfeksi. Hal ini i ni menunjukkan bahwa jika terjadi leukositosis, infeksi yang telah terjadi sudah cukup parah.

6. Pathway

 

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Pemeriksaan laboratoriu laboratorium m : Pening Peningkatan katan jumlah sel darah darah putih. putih.  b. Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, CT Scan, atau MRI. 8. Penatalaksanaan Men Me nur uru ut memb me mbut utuh uhka kan n

Mori Moriso son n

(20 (2003 03), ), Abse Absess

pena penang ngan anan an

meng menggu guna naka kan n

lu luka ka

bia iasa sany nyaa

an anti tibi biot otik ik..

tida tidak  k  Namu Namun n

demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi bedah, debridement dan kuretase. Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk untu k mengidentifik mengidentifikasi asi penyebabn penyebabnya, ya, terutama terutama apabila apabila disebabkan disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian obat analgetik dan an anti tibi biot otik ik..

Drai Draina nase se

ab abses ses

de deng ngan an

meng menggu guna naka kan n

pe pemb mbeda edaha han n

diindikasikan apabila abses telah berkembang dari peradangan serosa ya yang ng ke kera rass menj menjad adii taha tahap p na nana nah h ya yang ng le lebi bih h lu luna nak. k. Drai Drain n di dibu buat at dengan tujuan mengeluarkan cairan abses yang senantiasa diproduksi  bakteri. Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang yan g kritis, kritis, tindak tindakan an pembed pembedaha ahan n dapat dapat ditund ditundaa atau atau dikerja dikerjakan kan sebagai tindakan terakhir yang perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat hang at dan meninggikan meninggikan posisi anggota anggota gerak dapat dilakukan dilakukan untuk  membantu penanganan abses kulit. 9. Komplikasi Kompli Kom plikas kasii mayor mayor dari dari abses abses adalah adalah penyeb penyebaran aran abses abses ke  jaringan sekitar atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren). Pada sebagian besar bagian tubuh, abses abs es jarang jarang dapat dapat sembuh sembuh dengan dengan sendir sendiriny inya, a, sehingg sehinggaa tindak tindakan an medis med is secepat secepatnya nya diindi diindikas kasikan ikan ketika ketika terdap terdapat at kecuri kecurigaa gaan n akan akan adanya abses. Suatu abses dapat menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila abses tersebut mendesak struktur yang vital,

 

misaln mis alnya ya abses abses leher leher dalam dalam yang yang dapat dapat meneka menekan n trakea. trakea. (Sireg (Siregar ar,, 2004) B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas Abses bisa menyerang siapa saja dan dari golongan usia

 berapa saja, namun yang paling sering diserang adalah bayi dan anak-anak. b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama  Nyeri, panas, bengkak, dan kemerahan pada pada area abses. 2) Riwayat kesehatan sekarang a) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan. b) Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril

atau terkena peluru, dll. c)

Riwaya Riw ayatt infeks infeksii (suhu (suhu tinggi tinggi)) sebelu sebelumny mnyaa yang yang secara secara cepat menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa dikeluarkan.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Riwa Riwaya yatt peny penyak akit it menu menula larr da dan n kr kron onis is,, se sepe pert rtii TBC TBC da dan n diabetes mellitus. 4) Pemeriksaan fisik 

2. Diagnosa Keperawatan Yang Sering Muncul a. Nyeri Nyeri Akut Akut berhub berhubun unga gan n de deng ngan an ag agen en in inju juri ri bi biol olog ogii at atau au in insi sisi si  pembedahan  b. Hipertermi berhubungan dengan proses proses penyakit c. Kerusakan Kerusakan Interg Intergritas ritas kulit kulit berhub berhubunga ungan n dengan dengan trauma trauma jaringan. jaringan. d. Resiko Resiko Infeksi Infeksi berhubung berhubungan an dengan dengan luka terbuka terbuka

 

3. Intervensi pembedahan a.  Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan/insisi pembedahan Tujuan ujuan : Setela Setelah h dilaku dilakukan kan tindak tindakan an keperaw keperawatan atan dihara diharapka pkan n gangguan rasa nyaman nyeri teratasi. Kriteria Hasil : - Klien mengungkapkan secara verbal rasa nyerinya berkurang - Klie Klien n dap dapat ri rile lek ks, kl klie ien n mamp ampu men end demo emonstr nstras asik ikan an keteramp ampilan lan -

relaksasi

dan

aktiv tivitas

sesuai

den eng gan

kemampuannya TTV dalam batas normal ; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit.

Intervensi: 1)

2)

Observasi Tanda – tanda Vital Rasional : Sebagai data awal untuk melihat keadaan umum klien Kaji skala, lokasi, dan karakteristik nyeri. Rasional : Sebagai data dasar mengetahui seberapa hebat nyeri ya yang ng dira dirasak sakan an klien klien sehin sehingg ggaa memp memperm ermud udah ah in inte terve rvens nsii

3)

selanjutnya Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Rasi Ra sion onal al : Reak Reaksi si non non ve verb rbal al mena menand ndak akan an nyer nyerii ya yang ng

4)

dirasakan klien hebat Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi. Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien

5)

dengan non farmakologis Kolaborasikan obat analgetik sesuai indikasi.

Rasional : Mempercepat penyembuhan terhadap nyeri b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit Tujuan ujuan : Setela Setelah h dilaku dilakukan kan tindak tindakan an keperaw keperawatan atan dihara diharapka pkan n hipertermi dapat teratasi. Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36 0 C – 37 0C). Intervensi : 1) Observ Observasi asi TTV TTV,, terutama terutama suhu suhu tubuh tubuh klien klien.. Rasional : Untuk data awal dan memudahkan intervensi 2) Anjurk Anjurkan an klien klien untu untuk k banyak banyak minu minum, m, minim minimal al 8 gelas gelas / hari. hari.

 

Rasional : Untuk mencegah dehidrasi akibat penguapan tubuh dari demam 3) Laku Lakuka kan n kom kompr pres es han hanga gat. t. Rasional : Membantu vasodilatasi pembuluh darah sehingga mempercepat hilangnya demam 4) Kolabo Kolaborasi rasi dalam dalam pemberi pemberian an antipi antipireti retik. k. Rasional : Mempercepat penurunan demam

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma jaringan Tujuan : Dapat tercapainya proses penyembuhan luka tepat t epat waktu. Kriteria hasil : - Luka bersih, tidak bau - Tidak ada pus/secret - Edema disekitar luka berkurang.

Intervensi : 1) Kaji Kaji luas luas dan kead keadaan aan luka luka serta serta proses proses peny penyemb embuha uhan. n. Rasion Ras ional al : Pengka Pengkajia jian n yang yang tepat tepat terhada terhadap p luka luka dan proses proses  penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Rawat Rawat luka luka denga dengan n baik baik dan bena benarr dengan dengan tekn teknik ik asept aseptic ic Rasional : Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka. 3) Kolabo Kolaborasi rasi deng dengan an dokte dokterr untuk untuk pembe pemberia rian n anti biot biotik. ik. Rasi Ra sion onal al

:

Meng Menghi hilan langk gkan an

in infe feks ksii

pe peny nyeb ebab ab

ke keru rusak sakan an

 jaringan.

d. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka terbuka Tujuan : Penyebaran infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : Klien bebas tanda dan gejala penyebaran infeksi Intervensi :

1) Obser Observa vasi si tanda tanda-ta -tand ndaa iinf nfek eksi si Rasional : Deteksi dini terhadap infeksi 2) Lakuka Lakukan n perawata perawatan n luka luka dengan dengan teknik teknik asept aseptik ik dan antise antisepti pticc

 

Rasi Ra sion onal al

:

Menu Menuru runk nkan an

te terj rjad adin inya ya

re resi siko ko

in infe feks ksii

da dan n

 penyebaran bakteri 3) Kolabo Kolaborasi rasi deng dengan an dokte dokterr untuk untuk pembe pemberia rian n antibio antibiotic tic Rasi Ra sion onal al  jaringan.

:

Meng Menghi hilan langk gkan an

in infe feks ksii

pe peny nyeb ebab ab

ke keru rusak sakan an

 

BAB III TINJAUAN KASUS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH  PENGKAJIAN KEPERA KEPERAW WATAN ATAN MEDIKAL BEDAH 

Tanggal MRS

: 8 Oktober 2019

Tanggal anggal Peng Pengkaj kajian ian : 8 Oktob Oktober er 2019 2019 Jam Pengkajian

: 13. 30 WITA

Jam Masuk

: 13. 00 WITA

 No. RM

: xx.xx.xx

Di Diag agno nosa sa Masu Masuk k

: Abses Abses Man Manus us (S) (S) + DM Typ ypee II, Riwa Riwaya yatt peny penyak akit it Mor Morbu buss

Hansen

 IDENTITAS   IDENTIT AS 

1. Nama Nama Pasien Pasien

: Tn. Tn. S

Penang Penanggun gung g jawab jawab biaya biaya : Paman Paman

2. Tanggal anggal lahir lahir

: 8 Agustu Agustuss 1979 1979

Nama Nama

: Tn. M

3. Suku Suku Bangsa Bangsa

: Jawa

Alamat Alamat

: xxxx xxxx

4. Agama ama

: Isl slaam

5. Pend Pendid idik ikan an

: SLT SLTA

6. Pe Peke kerj rjaa aan n

: Swas Swasta ta

7. Alamat

: xxxx

 

 RIWA  RIW AYAT PENYAKIT PENYAKIT SEKARANG 

1. Keluhan Utama

: Nyeri pada punggung tangan

2. Kelu Keluha han n Pe Peny nyak akit it Se Seka kara rang ng : Pasien mengatakan nyeri di tangan kiri, kurang lebih 1 minggu, 3 hari sebelum di rujuk merasakan merasakan bengkak di tangannya tangannya dan tampak tampak kemerahan, kemerahan, setelah itu hari selasa, 08 Oktober 2019 pasien dirujuk dari puskesmas pukul 09.00 09.00 pagi ke Poli Rumah Sakit Kanujoso Djatiwibowo, setelah dari poli pasien langsung menuju ruang rawat inap ruang Flamboyan B kamar 7 pada pukul 13.00 WITA

 RIWA  RIW AYAT PENYAKIT PENYAKIT SEKARANG 

1. Pernah dirawat



ya

tidak kapan: Mei

diagnosa: DM Tipe II

2. Riwayat penyakit kronik dan menular

ya



tidak

 jenis: Morbus Hensen Riwayat kontrol : 1 Bulan Sekali Riwayat penggunaan obat : Metformin 500 mg 3x1

3. Riwayat alergi

4. Riwayat operasi

ya 



ya

tidak jenis: -

tidak

 RIWA  RIW AYAT PENYAKIT PENYAKIT KELUARGA 

kapan: Mei 2019

 

ya

 

tidak

GENOGRAM

= Pasien = Laki-Laki = Perempuan = Laki-laki meninggal = Perempuan meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI MEMPENGARU HI KESEHA KESE HAT TAN Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol

ya

Tidak

 

ya

Tidak

 

ya

Tidak

Keterangan Merokok Keterangan Obat Keterangan

 

 

Olahraga

ya



Tidak

Keterangan OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK  1.

Keadaan Um Umum :

Posisi pasien pasien : Supinasi Supinasi Alat medis/ invasif yang terpasang : Vemplon Vemplon Tanda klinis yang mencolok : ( - ) sianosis   2.

Sakit ringan

 

 

Sakit sedang

( - ) perdarahan perdarahan Sakit berat

Kesadaran:

Kualitatif :  Compos

Mentis

Apatis

Somnolen

Sopor

Koma

Kuantitatif : GCS : E4 M6 V5 Tabel 1: Skor Pemeriksaan GCS (Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN 3.

Peme Pemeri riks ksaa aan n Tan Tanda da Tan Tanda da Vit Vital al

S : 36.5 C

N:101x/menit

TD : 140/80 mmHg

Tekanan sistolik + (2 x tekanan diastolik)

RR : 20x/menit

 

MAP :

= 87 mmHg 3

4.

Kenyamanan/nyeri

 Nyeri

ya



Tidak

P : Provok Provokatif atif dan palliatif: palliatif: Pasien Pasien mengat mengatakan akan nyeri nyeri karena karena luka luka pada pada  punggung tangan kiri kiri Q : Quality dan Quantitas:Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk  R : Regio :Pasien mengatakan nyeri daerah punggung tangan kiri S : Severity:Skala nyeri 4 T : Time :Pasien mengatakan nyeri hilang timbul Masalah Keperawatan : NYERI AKUT B.D AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS

5.

 Barthel Indeks Statu Statuss Fung Fungsio sional nal/Ak /Aktiv tivita itass dan dan Mobil Mobilisa isasi si Barthel

No

Fungsi

Skor

Uraian

Nilai Skor

1.

Mengendalikan rang rangsa sang ng (BAB)

0

defe defeka kasi si

Tak

terkendali/tak

teratur

(perlu

 pencahar) 1

Kadang-kadang ttaak tteerkendali

2

Mandiri

2

 

2.

Mengendalikan

0

Tak tteerkendali/pakai k kaateter 

rang rangsan sang g

1

Kadang-kadang tak tak ter terkendali (1 x 24 24

be berk rkemi emih h

(BAK)

3.

 jam) 2

Mandiri

diri

0

Butuh pertolongan orang lain

si sisi sir  r 

1

Mandiri

Penggunaan jjaamban,

0

Tergantung pe perto rtolongan or oran ang g lai lain n

masuk asuk

1

Perlu

Membersihkan (cuci

muka,

2

1

rambut, sikat gigi) 4.

dan kelu keluar  ar 

(melepaskan, mema emakai

pertolongan

ke kegi giat atan an cela elana,

te teta tapi pi

pada

da dapa patt

beberapa

meng mengerj erjak akan an

sendiri kegiatan yang lain

membersihkan, 2

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Perl rlu u ditolong memotong makanan

2

Mandiri

Berubah sikap dari

0

Tidak mampu

 berbaring ke duduk 

1

Perl Perlu u bany banyak ak ba bant ntu uan un untu tuk k bisa isa du dudu duk  k 

menyiram) 5.

6.

Makan

2

2

(2 orang)

7.

8.

Berpindah/berjalan

Memakai baju

2

Bantuan (2 orang)

3

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Bisa (pindah) dengan kursi roda

2

Berjalan de dengan ba bantuan 1 orang

3

Mandiri

0

Tidak mampu

3

3

 

1

Sebagian

dibantu

(misalnya

mengancing baju)

9.

10.

Naik turun tangga

Mandi

2

Mandiri

0

Tidak mampu

1

Butuh pertolongan

2

Mandiri

0

Tergantung orang lain

1

Mandiri

2

2

1 20

Total skor

Kategori tingkat ketergantungan pasien: Mandiri Keterangan:

20

= Mandiri

12 – 19 = Ketergantungan ringan 9 – 11 = Ketergantungan Ketergantungan sedang 5–8

= Ketergantungan berat

0–4

= Ketergantungan total

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN  6.

Peme Pemeri rik ksa saa an Kepala pala

Finger print di tengah frontal : (

 )

Terhidrasi

(  ) Bersih

Kulit kepala Rambut :

Penyebaran

: Merata

Warna

: Hitam

(

) Dehidrasi

(

) Luka

 

Mudah patah

: Tidak Mudah Patah

Bercabang

: Tidak Bercabang

Cerah / kusam : Cerah Mata:

Sklera

:

(  ) Putih

(

) Ikterik 

Konjungtiva

:

(  ) Merah muda

(

) Anemia

Palpebra

:

(  ) Tidak ada edema

(

) Edema

Kornea

:

(  ) Jernih

(

) Keruh

(  ) +

(

)-

Refl Re flek ek cah cahay ayaa : Pupil

:

(  ) Isokor

(

) anisokor anisokor

(

diameter  Visus

:

.............. OS

Kelainan

: Tidak Ada Kelainan

...........OD

Hidung :

(

Posisi septum nasi:

(  ) Ditengah

Lubang hidung

: Bersih

Ketajam ajamaan penciuman

: Dapat Membedakan Bau Teh Dan Kopi

Kelainan

: Tidak Ada Kelainan

Rongga Mulut :

Bibir : Warna

) Ada

(  ) Tidak ada

Pernafasan Cuping hidung:

(

) Deviasi

)

 

Gigi geligi : x Lidah : Warna pink Mukosa:

(  ) Lembab

(

) Kering

(

Stomatitis Tonsil: Ukuran .............................................. ..................................................................... ......................... .. Uvula: Letak

(  ) Simetris Ditengah

(

) Deviasi

Telinga:

Daun/pina telinga

: Sedang

Kanalis telinga

: Terdapat Serumen

 Membran Timpani Timpani

Cahaya politser 

Keta Ke taja jam man pend penden enga gara ran n

: Tid idak ak Dilak ilakuk ukan an Peme Pemeri riks ksaa aan n

Tes weber

:-

Tes Rinne

:-

Tes Swabach

:-

Telinga kiri ......................................... ......................................... Telinga kanan …................................. …................................. Kesimpulan Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN  7.

Peme Pemeri rik ksa saa an Leher her

Kelenjar getah bening

:

(

) Teraba

(  ) Teraba

(

) Tidak teraba terab a

(  ) Tidak teraba Tiroid

:

)

 

Posisi trakea

:

(  ) Letak di tengah

(

) Deviasi ke

arah JVP

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN 8.

Pemeri Pemeriksa ksaan an Thora Thorak k : Sistem Sistem Pernaf Pernafasa asan n

a. Inspeksi Bentuk dada  

 simetris

asimetris

Funnel chest

barrel chest

Pigeons chest

Frekuensi: 20 x/menit Irama nafas : Pola pernafasan :

teratur

tidak teratur  

Dispnoe

Kusmaul

Cheyne Stokes Bradipnae

Takipnea

Hyperventilasi Pernafasan cuping hidung :

Ada

 

Tidak

Otot bantu pernafasan :

Ada

 

Tidak

Posisi

duduk

Usaha nafas : Alat bantu nafas:

Ya

 

menunduk Tidak

 b. Palpasi Vocal premitus premitus : anterior anterior dada Tidak dilakukan pemeriksaan Posterior dada Tidak dilakukan pemeriksaan Eksp Ek span ansi si paru paru : ante anterio riorr dada dada Tidak dilakukan pemeriksaan Posterior dada Tidak dilakukan pemeriksaan Kelainan : Tidak ada kelainan saat inspeksi

 

 Krepitasi c. Perkusi :

Deviasi trakea  

Sonor

Redup

Trakeostomy Pe Pekak

Hi Hipersonor/timpani

Batas Paru Hepar : ICS 4 Sampai ICS ke 6 d. Auskultas tasi: Vesikuler

Suara Nafas :  

Bronko vesikuler

Ronki Ronki

Wheezing Wheezing

Rales

Suara nafas tambahan tambahan

Suara Ucapan: Jelas e. Pe Peng nggu guna naan an WSD WSD : TIDAK ADA TERPASANG WSD 1. Jenis

:-

2. Jumla mlah Ca Caira ran n :3. Undulasi

:-

4. Te Tekanan

:-

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

9.

Pemeri Pemeriksa ksaan an Jant Jantung ung : Siste Sistem m Kardi Kardiova ovask skule ulerr

a. Keluhan: Nyeri dada

Ada

 

Tidak 

 b. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak CRT : < 3 detik  Sianosis : Tidak tampak sianosis Ujung jari:

Jari tabuh

c. Palpas Palpasii : ictus ictus cordis cordis teraba teraba Akral

(

 

(

 )

hangat

(

) panas

) Kering

(

) basah

d. Perk Perkus usi: i: Batas Atas

: N=ICS II

(

) dingin

 

Batas Bawah : N=ICS V Batas Kanan

: N=ICS IV Mid Sternalis Dextra

Batas Kiri : N=ICS V

Mid Clavikula sinistra e. Ausk Auskul ultas tasii : BJ II – Aorta : Sela BJ II – Pulmunal : BJ I – Trikuspidalis : BJ I – Mitral : Bunyi jantung tambahan : tidak terdapat bunyi jantung tambahan Kelainan : tidak ada kelainan f. CVP : g. CTR : h. ECG & Interpretasiny Interpretasinyaa : Lain-lain Lain-lain : Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB BB : 54 kg TB : 165 cm IMT = 19,83 kg m2  Kategori : Normal (TB m)2  Parameter 

Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?

Skor 

 

a. Tidak ada penurunan berat badan  b.

0

Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 

c.Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 1 – 5 kg 6 – 10 kg 11 – 15 kg > 15 kg Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan a.Ya  b.

Tidak

0 Total Skor 

Keterangan: Keteran gan: Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/k diagnosis/kondisi ondisi khusus khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari.

BAB : 1 x hari

terakhir tanggal : 7 oktober 2019

Konsistensi : Diet :

keras  

  lunak

cair

lendir/darah

 padat

lunak

cair 

frekuensi : 3 x/hari

Jenis diet : Diet DM  Nafsu makan :

 

 baik

menurun

Porsi makan :

 

habis

tidak  

Abdomen

 

Inspeksi : Bentuk : Datar Bayangan vena : Tidak Terlihat Benjolan / massa : Tidak ada massa atau benjolan Luka operasi :

 

ada

tidak 

Auskultasi : Peristaltik : 10 x/menit Palpasi :

 

tegang

 Nyeri tekan :

ya

tidak

kembung

ascites

Titik Mc Burney: Tidak ada nyeri tekan

Massa : Tidak Tidak ada massa Hepar : tidak ada nyeri nyeri tekan Perkusi: Pemeriksaan ascites: undulasi: Ginjal : nyeri ketuk

ada

Sfiting Dullnes:  

tidak 

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN 11. Siste Sistem m Persy Persyara arafa fan n

a. Memori

:

Panjang

 b. Perhatian

:

Dapat

c. Ba Bahasa

:

Baik

d. Ko K ognisi

:

Baik

e. Orientasi

:

Orang

 

 Nyeri

tusuk   

Pendek  

mengulang

Tidak dapat mengulang

Tidak Tidak (ket: Bahasa dengan dengan Bahasa

Indonesia)

f. Saraf sensori :

g. Saraf koordinasi koordinasi (cerebral) (cerebral) :

Tidak   Tempat Suhu Ya

   

Waktu Sentuhan

Tidak  

Tingkat Tingk at kekuatan reflek:

 

h. Refleks Fisiologis Patella

0

1

2

3

4

0 =

ti tidak

ad ada

Achiles

0

1

2

3

4

1 = hipoaktif  

Bisep

0

1

2

3

4

2 = normal

Trisep

0

1

2

3

4

3 = hiperaktif  

Brakioradialis 0

1

2

3

4

4 =hiperaktif  

reflek 

dengan klonus terus menerus i. Refle Refleks ks p pat atolo ologi gis: s:  j. Keluhan pusing :

 babinsky

brudzinsky

Tidak

kernig Ya

k. Istirahat Istirahat tidur: tidur: 6 – 7 jam/hari jam/hari Gangguan tidur: TIDAK ADA GANGGUAN

l. Pemerik Pemeriksaan saan saraf saraf krania kraniall  N1

:

 Normal

Tidak 

Ket: pasien memejamkan mata, disuruh membedakan bau yang dirasakan (kopi, teh,dll)  N2

:

 Normal

Tidak 

Ket: periksa lapang pandang Baik  N3

:

 Normal

Tidak 

Ket: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi kelopak mata mampu dilakukan dengan baik

 

 N4

:

 Normal

Tidak 

Ket: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi kelopak mata mampu dilakukan dengan baik

 N5

:



 Normal

Tidak 

Ket: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi. menyentuh permukaan kornea dengan kapas.  N6

:

 Normal

Tidak 

Ket: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi kelopak mata mampu dilakukan dengan baik.  N7

:

 Normal

Tidak 

Ket: Klien mampu senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lida untuk membedakan gula dan garam.

 N8

:

 Normal

Tidak 

Ket: Pendengaran baik  N9

:

 Normal

Tidak 

Ket: membedakan rasa manis dan asam  N10

:

 Normal

Tidak 

Ket: pasien menelan saliva, disuruh mengucap ah…  N11

:

 Normal

Tidak 

 

Ket: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil  pasien melawan tahanan tersebut.  N12

 Normal

:

Tidak 

Ket: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi. Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN 12 12.. Si Sist stem em Perk Perkem emih ihan an

a. Kebersihan

Bersih

:

 b. Keluhan kencing

Kotor  

: TIDAK ADA KELUHAN  

c. Kemamp Kemampuan uan berkem berkemih ih

Spontan

Alat

bantu,

sebutkan: Jenis

:-

Ukuran

:-

Hari ke

:-

d. Produksi ur urine : 2.000 ml/hari

Warna : Kuning Bau: Kh Khas

Membesar

ya

 

tidak 

 Nyeri tekan

ya

 

tidak 

e. Kandung kemis :

f. Balan Balance ce ca caira iran: n: Intake

Minum peroral

Output

:

2500

Urine

(0,5

–

1

:

2000

ml/hr 

ml/kg/BB/jam)

ml/hr 

Cairan infus

: - ml/hr

Drain

: - ml/hr  

Obat IV

:

IWL

20

(10

–

15

: 35 ml/hr 

ml/hr 

ml/kg/BB/24 jam)

 NGT

: - ml/hr

Diare

: - ml/hr 

Makanan (1 kalori =

:

Muntah

: - ml/hr  

238

 

0,14 ml/hari)

ml/hr  

Total

:

2758

Perdarahan

: - ml/hr  

Fes eses es (1 (1x x = 20 20 ml/ ml/h har ari) i)

: 20 20 ml/ ml/h hr 

Total

:

ml/hr

2055

ml/hr

 Balance cairan/hari perawatan: Intake – Output – IWL = 2758 ml/hr – 2055 ml/hr – 35 ml/hr = 660 ml/hr  Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN 13. Sistem Sistem Muskulo Muskuloskel skeletal etal dan Integume Integumen n

a. Pe P ergerakan sendi  b. Kekuatan otot:

: 5

5

5

5

Bebas

Terbatas

c. Kelain Kelainan an ekstrem ekstremitas itas::

ya

 

tidak 

d. Kelainan Kelainan tulang belakang belakang :

ya

 

tidak 

e. Fraktur :

ya

 

tidak 

f. Traksi raksi / spalk spalk / gips gips :

ya

 

tidak 

g. Kompartemen Kompartemen syndrome syndrome :

ya

 

tidak 

h. Ku K ulit :

ikterik

sianosis

i. Tur urgo gor: r:

hiperpigmentasi kurang  baik

 j. Luka :

Tidak 

Luas luka

 

Panjang 5 cm

Derajat luka : Warna dasar luka : Kemerahan Tipe eksudat/cairan luka : Pus

kemerahan

jelek 

ada

Dia iam met eter er ... ....... ...... .... .... .... .... ....cm

 

Goa :

ada, ukuran ........................................... ................................................... ........

Tepi luka : Akut Jaringan granulasi : ........................................ .............................................% .....% Warna kulit sekitar luka : Ungu Edema sekitar luka : Ada Tanda-tanda infeksi :

Tida

Ya

Lokasi: beri tanda X k. Edema Edema eksktremitas: eksktremitas: ada bagian bagian tangan tangan kiri l. Pitting Pitting edema : +/- grade : .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... Ekstremitas atas: RU

+1 +2 +3 +4

LU

+1 +2 +3

+4

RL

+1 +2 +3 +4

LL

+1 +2 +3

+4

+1

:k ked edal alam aman an 1 – 3 mm, mm, wakt waktu u kem kemb bal alii 3 deti detik  k 

Ekstremitas bawah: +2

:k ked edal alam aman an 3 – 5 mm, mm, wakt waktu u kem kemb bal alii 5 deti detik  k 

RU

+1 +2 +3 +4 +4

+3

:k ked edal alam aman an 5 – 7 mm, mm, wakt waktu u kem kemb bal alii 7 deti detik  k 

RL

+1 +2 +3 +4

+4

: keda kedala lam man > 7 mm, mm, wak waktu tu kemba embali li 7 det etik  ik 

LU

LL

+1 +2 +3

+1 +2 +3

Orther: ........................................... .............................................................. ................... m. m.Eksk Ekskoriasis oriasis :

ya

 

tidak 

n. Ps Psor oria iasis sis :

ya

 

tidak 

+4

+4

Penilaiain Edema:

 

o. Urtik Urtikari ariaa :

 

ya

tidak 

 p. Lain-lain:

Penilaian risiko decubitus: Aspek  yang

KRITERIA YANG DINILAI

NIL

1

2

3

4

AI

Persepsi

Terbatas

Sangat

Keterbatasa

Tidak Ada

4

Sensori

Sepenuhn

Terbatas

n Ringan

Gangguan

dinilai

ya Kelembab

Terus

Sangat

Kadang-

Jarang

an

Menerus

Lembab

kadang

Basah

Basah Aktivitas

Mobilisasi

Basah

Bedfast

Chairfast

Kadang-

Lebih

kadang

Sering

Jalan

Jalan

Immobile

Sangat

Keterbatasa

Tidak Ada

Sepenuhn

Terbatas

n Ringan

Keterbatasa

ya  Nutrisi

4

3

4

n

Sangat

Kemungkin

Buruk 

an Tidak 

Adekuat

Sangat

3

Baik 

Adekuat Gesekan &

Bermasala

Potensial

Tidak 

Pergeseran

h

Bermasalah

Menimbulk 

3

an Masalah  Note: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dik dikatak atakan an

bahwa ahwa

pas asie ien n

dekubitus ( Pressure  Pressure ulcers)

ber eres esik iko o

men enga gala lam mi

21 TOTAL NILAI

 

(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or  less = high risk)

  Kategori pasien : low risk Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN 14 14.. Si Sist stem em Endo Endokr krin in

Pembesaran kelenjar tyroid:

ya

 

tidak 

Pembesaran kelenjar getah bening :

ya

 

tidak 

Pankreas:

Trias DM:

Hipoglikemia: Hiperglikemia:

ya

ya

 

tidak 

ya

 

tidak k tida

Nila NilaiG iGDA DA::

tidak

NilaiGDA:

ya

tidak

 

ya

tidak

 

ya

tidak

 

mg/dL Kondisi kaki DM: - Luka gan ang ggr gren en - Jeni Jeniss lu luka ka

: Akut Akut

- Lama Lama lu luka ka

: 1 bu bulan lan

- Warna

: kemerahan

- Luas Luas lu luka ka

: 5 cm

- Keda Kedalam laman an

: 2 cm

- Kulit Kulit Kaki Kaki

: kemerah kemerahan an

- Kuku Kuku Kaki Kaki

: bersih bersih

- Telapak Kaki

: terdapat terdapat luka lubang lubang kemerahan kemerahan

- Jari Kaki Kaki

: lengka lengkap p

- In Infeksi

:

- Riwaya Riwayatt luka luka sebelum sebelumnya nya : Tahun

 

: 2019

288

 

Jenis luka

: Ganggren

Lokasi

: telapak kaki kanan

- Riwa Riwaya yatt ampu amputa tasi si seb sebel elum umny nyaa : ya

 

tidak 

Jika Ya Tahun

:-

Lokasi

:-

Lain-lain: Lain-l ain:  

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

15. Seksua Seksualit litas as dan Repr Reprodu oduksi ksi

a. Genetalia

: : masalah prostat/kelainan: ada/tidak  *

Pria

Masalah Keperawatan : KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DALAM DARAH b.d GANGGUAN GLUKOSA DARAH PUASA 16. Keaman Keamanan an Lingk Lingkung ungan an Penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse (pasien dewasa) Faktor Risiko

Skala

Skor Hasil

Riwayat jatuh yang yang baru baru atau atau 3

Ya

Standar

25

Tidak

0

0

Ya

15

15

 bulan terakhir Diagnosa sekunder

lebih

Tidak

0

dari 1 diagnosa Menggunaka Mengg unakan n alat Berpeg Berpegangan angan pada benda-bend benda-bendaa  bantu

sekitar 

30

 

Kruk, tongkat, walker

15

Menggu Men ggunak nakan an IV Bedrest/dibantu perawat

0

dan cateter 

Ya

20

20

Kemampuan

Tidak

0

0

 berjalan

Gangguan (pincang/diseret)

20

Status mental

Lemah

10

 Normal/bedrest/imobilisasi Tidak

sadar

0

0

akan

15

Orientasi sesuai kemampuan diri

0

kemampuan/post op 24 jam

Total skor

35

Kesimpulan : Kategori pasien : SEDANG Risiko

= > 45

Sedang

= 25 – 44

Rendah

= 0 – 24

  Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Persep Persepsi si klien klien terha terhada dap p penyaki penyakitny tnya a Cobaan

Tuhan

Hukuman

Lainnya

b. Ekspres Ekspresii klien klien terha terhadap dap penyakitn penyakitnya ya = menerima penyakitnya

Murung/diam

Gelisah

c. Reak Reaksi si saat saat inte intera raks ksii

 

Tegang

Kooperatif eratif Koop

Marah/menangis Tidak kooperatif kooperatif Curiga Curiga

 

 

ya

d. Gang Ganggu guan an Kons Konsep ep Dir Dirii

Tidak

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi

: 2 x/hari

f. Ganti pakaian : 1 x/hari

 b. Keramas : 1x/hari

g. Sikat Gigi

: 2 x/hari

c. Memot Memoton ong g kuku kuku : 1 min mingg ggu u seka sekali li d. Mero erokok:

ya ya

 

Tidak

e. Alkohol:

ya

 

Tidak

Masalah Keperawatan : TIDAK ADA MASALAH KEPERAWATAN PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan beribadah

a. Sebe Sebelu lum m sa saki kit: t:

 

Sering

Kadang-kadang

Tidak  

Kadang-kadang

Tidak  

 pernah  b. Selama sakit:

Sering

 

 pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG) Tanggal

Jenis

Hasil

pemeriksaan

08 Oktober  2019

Darah Lengkap

Hemoglobin : 11.2 g/dl Leukosit : 11.49 10ᶟ/µl Hematokrit : 34.0% Trombosit Trombo sit :482 10ᶟ/µl

 

Eritrosit : 4.52 Glukosa Sewaktu : 288mg/dL 09

Kimia Darah

Glukosa Darah Puasa : 294 mg/dL

Kimia Darah

Glukosa Darah Puasa : 214 mg/dL

Kimia Darah

Glukosa Darah Puasa : 186 mg/dL

Oktober  2019 10 Oktober  2019 11 Oktober  2019

OBAT YANG DITERIMA  

Pre Operasi

Post

Operasi Nama Obat 1.

2.

Ceftriaxone

Loutus

3.Apidra

Dosis

Nama Obat

2x1

1. Metroplidazole

3 x 4 unit

2. Ketorolac

0 – 0 – 10unit

3. Loutus

Dosis 500 mg 3x 1

30 g 3 x 1

3 x 4 unit

 

4.

4. Apidra

0 – 0 – 10 unit

Data Fokus 1. Data Data Suby Subyek ekti tiff : Pre Operasi - Pasien Pasien meng mengatak atakan an nyeri nyeri karen karenaa luka luka pada pada daerah daerah pung pungggu ggung ng tanga tangan n

sebelah kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri timbul ketika digerakkan, hilang timbul, pasien mengatakan skala nyeri 4 -

Pa Pasi sien en meng mengel eluh uh lela lelah h dan dan lesu lesu

-

Pa Pasi sien en meng mengat atak akan an cepa cepatt hau hauss

Post Operasi - Pasien Pasien meng mengatak atakan an nyeri nyeri pada pada daer daerah ah luka luka post post op yaitu yaitu puggun puggung g

tangan kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan berdenyut, nyeri hilang timbul skala nyeri 4. -

Pa Pasi sien en meng mengel eluh uh lela lelah h dan dan lesu lesu

-

Pa Pasi sien en meng mengat atak akan an cepa cepatt hau hauss

-

Pasie Pasien n meng mengata ataka kan n belu belum m mand mandii dari dari awa awall masuk  masuk 

-

Pasie Pasien n meng mengata ataka kan n taku takutt jika jika perb perban an luk lukaa basah basah

2. Data Data Obye Obyekt ktif if : Pre Operasi - Pasi Pasien en tamp tampak ak meri mering ngis is

-

Pasi sieen ta tampak ge gelis lisah

-

Tampak ampak luka luka pada pada daerah daerah punggu punggung ng tang tangan an sebe sebelah lah kiri kiri

-

Pasie Pasien n tamp tampak ak ber bersif sifat at prot protek ekti tiff pada pada daerah daerah luk lukaa

 

-

Jenis luka akut

-

Luas luka 5 cm

-

War arna na dasa dasarr luk lukaa kem kemer erah ahan an

-

Tipe ek eksudat : Pus

-

Tampa ampak k beng bengka kak k pada pada dae daera rah h seki sekitar tar lu luka ka Bibi Bibirr pas pasie ien n tam tampa pak k ker kerin ing g

-

Tan anda da – tand tandaa vital ital : TD : 140/80 mmHg  N : 101 x/menit S : 36,5ᵒC RR : 20 x/menit

-

Laboratorium : GDS (8/10/2019): 288 mg/dl Leukosit (8/10/2019) : 11,49 10ᶟ/µl (H)

Post Operasi - Pasi Pasien en tamp tampak ak meri mering ngis is

-

Pasi sieen ta tampak ge gelis lisah

-

Tampak ampak luka luka post post op pada pada daera daerah h pungg punggung ung tang tangan an sebela sebelah h kiri kiri

-

Pasie Pasien n tamp tampak ak ber bersif sifat at prot protek ekti tiff pada pada daerah daerah luk lukaa

-

Luas luka 5 cm

-

War arna na dasa dasarr lluk ukaa mer merah ah muda muda

-

Tepi luka jjeelas

-

Luka berbau

-

Pasi sieen tampak lusuh

-

Pasi sieen se sedikit be berbau

-

Bibi Bibirr pas pasie ien n tam tampa pak k ker kerin ing g

-

Mina Minatt pera perawa wata tan n diri diri pas pasie ien n kura kurang ng

-

Pasie Pasien n tam tampa pak k sen sendi diri ri tanp tanpaa kel kelua uarg rgaa

-

Tanda – tanda vi vital : TD : 130/80 mmHg

 

 N : 89 x/menit S : 36,5ᵒC RR : 18 x/menit -

Laboratorium : (09/10/2019) GDP : 294 mg/dl (10/10/2019) GDP : 214 mg/dl (11/10/2019) GDP : 186 mg/dl

ANALISA DATA PRE OPERASI  Nama Pasien : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

Ruangan

 N o.

: 40 Data (DO & DS)

: Flamboyan B Masalah

Penyebab

 

  1Ds : Pasien n meng mengata ataka kan n ny nyer erii ka karen renaa lu luka ka . Pasie  pada daerah punggung tangan kiri seperti ditu ditusu sukk-tu tusu suk, k, nyer nyerii jika jika dige digera raka kan n ( hilang timbul ) Do :    



 Nyeri Akut

Agen Pencedera Fisiologi

Gangguan Integritas Kulit

 Neuropati Perifer 

Ketidaksta  bilan

Gangguan Glukosa Darah

Kadar  Glukosa Darah

Puasa

Pasien tampak meringis Skala nyeri 4/10 Pasien tampak gelisah Pasien Pasi en tampak tampak bersifa bersifatt protek protektif  tif  terhadap daerah nyeri Tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg  N : 101 x/menit S : 36,5ᵒC RR : 20 x/menit

  2. Ds : Do :



   

Terdapat kerusakan jaringan kulit Terdapat nyeri Terdapat Pus Tampak bengkak  Warna daerah luka merah  

  3. Ds : 



Pasien mengat Pasien mengataka akan n mudah mudah lelah lelah dan lesu. Pasien mengatakan cepat haus

Do :  

Bibir pasien tampak kering Hasil Laboratorium : GDS (8/10/2019): 288 mg/dl

  Ds : 4. Do : 

   

Tampak luka di daerah punggung tangan Jenis luka akut Luas luka 5 cm Warna dasar luka kemerahan Tipe eksudat : Pus

Resiko Infeksi

Penyakit Kronis

 





Tampa ampak k beng bengka kak k pada pada da daer erah ah sekitar luka Tanda-tanda vital : TD : 140/80 mmHg  N : 101 x/menit S : 36,5ᵒC RR : 20 x/menit Leu : 11.49 10ᶟ/µl (H)

 

ANALISA DATA POST OPERASI  Nama Pasien : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur B

Ruangan

: 40 thn

 N o.

Data (DO & DS)

Pasien en meng mengata ataka kan n ny nyeri eri pa pada da 1. Ds : Pasi   luka operasi didaerah punggung tangan kiri, kir i, nyeri nyeri seperti seperti ditusu ditusuk-t k-tusu usuk k dan  berdenyut, nyeri terasa hilang tibul Do : Pasien tampak meringis Skala nyeri 4/10 Pasien tampak gelisah Pasien tampak bersifat protektif  terhadap daerah nyeri Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg  N : 89 x/menit S : 36,5ᵒC RR : 18 x/menit

Ma sal ah  Ny eri Ak  ut

: Flamboyan

Penyebab

Agen Pencedera Fisik 

   



Ds : Do : 2.



  

Terdap erdapat at ke keru rusak sakan an kulit Terdapat nyeri Terdapat perdarahan Tampak bengkak   

Ds : 

3. 

Pasi Pasien en menga engata taka kan n mud udah ah lelah dan lesu. Pasien mengatakan cepat haus

Do :  

 Neuropati Perifer 

jarin jaringa gan n

Bibir pasien tampak kering Hasil Laboratorium :

Ga ng gua n Int egr  itas Ku lit

Gangguan Glukos Glu kosaa Darah Darah Puasa

 

(09/10/2019) GDP : 294 mg/dl (10/10/2019) GDP : 214 mg/dl (11/10/2019) GDP : 186 mg/dl

 

Ds : 



4.

Pasi Pasien en meng engatak atakan an belum elum mandi dari awal masuk  Pasien Pas ien mengata mengatakan kan takut takut jika jika  perban luka basah

Do :   



Pasien tampak lusuh Pasien sedikit berbau Mina Mi natt pe pera rawat watan an diri diri pa pasi sien en kurang Pasi Pasien en tampak tampak sendi sendiri ri tanp tanpaa keluarga

Ket ida kst abi lan Ka dar  Gl uk  osa Da rah

Penurunan motivasi minat

/

Ds : Do : 

  5.

    

Tampa ampak k luka luka post op pa pada da daerah punggung tangan sebelah kiri Luas luka 5 cm Warna dasar luka merah muda Tepi luka jelas Terdapat bau pada luka Tipe eksudat : darah

De fisi t Per  aw ata n Dir  i

Efek Tindaka Efek indakan n Invasif 

 

Re sik  o Inf  eks i

 

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN  N o .

Diagnosa Keperawatan

Tanggal ditemukan

Tanggal Teratasi

08 Oktober 2019

09 2019

Oktober  

09 2019

Oktober  

09 2019

Oktober  

09 2019

Oktober  

11 2019

Oktober  

11 2019

Oktober  

11 2019

Oktober  

10 2019

Oktober  

Pre Operasi

1

 Nyeri

.

Pencedera Fisiologi

Akut

b.d

Agen

Ganggu Gan gguan an Integr Integritas itas Kulit Kulit 2

 b.d Neuropati Perifer

.

Keti etidakst staabilan Glukosa

Kadar 

Darah

08 Oktober 2019

08 Oktober 2019

b.d

3

Gang Ga nggu guan an Gl Gluk ukos osaa Dara Darah h

.

Puasa

08 Oktober 2019

Resiko Infeksi b.d Penyakit Kronis 4 .

09 Oktober 2019 Post Operasi

 Nyeri

Akut

b.d

Agen

09 Oktober 2019

Pencedera Fisik  1 .

Ganggu Gan gguan an Integr Integritas itas Kulit Kulit  b.d Neuropati Perifer Keti etidakst staabilan

2 .

Glukosa

Kadar 

Darah

b.d

.

09 Oktober 2019

Defi De fisit sit Peraw Perawata atan n Di Diri ri b.d b.d Penurunan Motivasi/Minat Res esik iko o

Infe Infek ksi

Tindakan Invasif  4 .

09 Oktober 2019

Gang Ga nggu guan an Gl Gluk ukos osaa Dara Darah h Puasa

3

09 Oktober 2019

d.d

Efe fek  k 

 

5 .

PERENCANAAN PRE OPERASI  Nama Pasien : Tn. S

Jenis Kelamin :Laki - laki

 

Umur  No

: 40 th

Ruangan

Hari/Tgl

Diagnose

Tujuan &

/Jam

Keperaw

 Kriteria Hasil

:Flamboyan B Rencana Tindakan

atan 1.

Selasa, 08

 Nyeri Akut Ak ut b.d b.d

Setelah tindak tin dakan an

Oktober 

agen

selama sela ma 1 x 4 jam nyeri nyeri

2019

 penceder 

dapat

12.00

a

dengan kriteria hasil :

WITA

fisiologis

a. Mampu

dilakukan keperaw keperawatan atan

berkurang,

(inflamas

meng me ngon ontr trol ol

i)

(tahu

penyebab

 

nyeri,

mampu

ny nyer erii

1.1 Melakukan Melakukan BHSP 1. 1.2 2 Laku Lakuka kan n pe peng ngka kaji jian an nyeri

secara

komprehensif  1.3 Observasi nonverbal

farmakologi)  b. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang

dengan menggunakan

vital 1.5 Ajarkan

tentang

nyeri nye ri

non

farmakologi 1.6 Anjurkan untuk unt uk

(skala (skala

pasien

mening meningkat katkan kan

istirahat 1. 1.7 7 Kola labo bora rasi si

den eng gan

dokter

dalam

 pemberian

manajemen nyeri c. Mampu mengenali

dari

ketidaknyaman 1.4 Monito Monitorr tanda tanda –tanda –tanda

teknik menggunakan teknik non

reaksi

obat-

obatan.

1-2, 1-2,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan nyaman

rasa setelah

nyeri berkurang 2.1 Kaji atau catat ukuran, 2.

Setelah

dilakukan

inte interv rven ensi si se sela lama ma 1 x

warna, keadaan luka / kondisi sekitar luka. 2.2 Jag Jagaa kebersi kebersihan han kulit kulit

 

Selasa,

24

08

Keru Ke rusak sakan an

jam, jam,

di diha harap rapka kan n in inte tegr grit itas as

Oktober 

Ganggua

ku kuli litt

2019

n

dengan kriteria hasil:

12.00 WITA

Integritas Kulit Kul it b.d

a. Integritas yang baik

da dap pat

te tera rata tasi si,,

kulit bisa

neuropati

dipertahankan

 perifer 

(sensasi, elastisitas,

agar tetap bersih dan kering 2.3 La Laku kuka kan n

pe pera rawa wata tan n

luka dan hygiene 2.4 Berikan prioritas untuk unt uk

mening meningkat katkan kan

kenyamanan

dan

kehangatan pasien 2.5 Kola labo bora rasi si den eng gan

temperatur temper atur,, hirasi, hirasi,

dokter

 pigmentasi)

 pemberian

dalam obat-

obatan 3.1 Memantau

kadar  

glukosa darah, seperti Setelah

3.

dilakukan

tindak tin dakan an

keperaw keperawatan atan 3.2 Monito Monitorr tanda tanda – tanda tanda

se sela lama ma 1 x 24  

Ja Jam, m,

ka kada darr gl gluk ukos osaa da dalam lam Selasa,

darah dar ah

08

kriteria hasil:

Oktober 

Ketidakst

2019

abilan

12.00 WITA

kadar  glukosa darah b.d gangguan glukosa darah  puasa

yang ditunjukkan

stabil stabil

dengan dengan

3.3 Anjurk rkaan

isti stirahat

ketika keti ka kadar kadar glukos glukosaa da dara rah h ad adal alah ah > 25 250 0

a. Kepatuhan Perilaku

hipoglikemi

mg/dl :

diet

sehat 3.4 Memfasi Memfasilita litasi si  b. Dapat mengontrol ke kepa patu tuha han n te terh rhad adap ap kadar

glukosa

darah c. Dapat mengontrol stres d. Dapat memanajemen memana jemen dan mencegah penyakit semakin parah

diet dan latihan 3.5 Kolaborasi Kolaborasi insulin insulin

 

e. Nilai

GDP

dan

GDS GD S da dala lam m ba batas tas no norm rmal al

(men (menur urut ut

who idea eall : 80 –  144 mg/dl) GDP : 70 – 100 mg/dl 4.1 Cuci Setelah

4.

dilakukan

tindak tin dakan an

keperaw keperawatan atan

tangan

setia iap p

sebelu seb elum m dan sesuda sesudah h mela me laku kuka kan n

tind tindak akan an

selama 1 x 24 jam

keperawatan Observasi luka (lokasi (lokasi,, infeksi 4.2 Observasi

diharapkan

tidak 

warna, war na, granul granulasi, asi, dan

meluas dengan kriteria

 jaringan nekrotik) 4.3 Monito itor tanda dan

 pada

pasien

hasil :

Selasa,

a. Tidak

08

terjadi

 penyebaran infeksi

Oktober  2019

Resiko

12.00

Infeksi

WITA

d.d  penyakit kronis

 pada abses  b. Menunjukkan kemamp kem ampuan uan untuk  untuk  mencegah timbulnya infeksi c. Leukosit dalam  batas normal

gejala infeksi sistemik  dan local 4.4 Inspeksi

luka/insisi bedah 4.5 Anjurkan Anjurkan pasien pasien untuk  untuk  meningkatkan istirahat 4. 4.6 6 Beri Berika kan n po posi sisi si ya yang ng meng me ngur uran angi gi

tekan tekanan an

 pada luka 4.7 Kola lab bora rassi dokter

dengan dalam

 pemberian

obat-

obatan.

PERENCANAAN POST OPERASI  Nama Pasien : Tn. S

Jenis Kelamin :Laki - laki

Umur

Ruangan

: 40 th

kondisi

:Flamboyan B

 

 No

1.

Hari/Tg

Diagnose

Tujuan &

Rencana Tindakan

l/Jam

Keperawa

 Kriteria Hasil

Rabu,

tan  Nyeri

Setelah dilakukan tindakan

09

Akut Ak ut

b.d kep keperaw erawatan atan selama selama 1 x 4

Oktober 

agen

 jam nyeri dapat berkurang,

2019

 pencedera

dengan kriteria hasil :

13.00

fisik 

a. Mampu

WITA

 

mengontrol

nyeri (tahu penyebab penyebab nyeri,

1. 1.1 1 Laku Lakuka kan n

pe peng ngka kaji jian an

nyeri komprehensif  1.2 Observasi nonverbal

secara reaksi dari

ketidaknyaman 1.3 Monito Monitorr tanda tanda –tanda –tanda

mampu

vital teknik  teknik  1.4 Ajarkan Ajarkan tentang tentang teknik 

menggu men ggunak nakan an

non farmakologi) non farmakologi  b. Melaporkan bahwa 1.5 Anjurkan Anjurkan pasien pasien untuk  nyeri

berkurang

meningkatkan istirahat

dengan deng an menggunakan menggunakan 1.6 Kolab abo orasi manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri in inte tensi nsita tas, s,

(skala,

dokter  pemberian

dengan dalam obat

analgetik.

frek frekue uens nsii

dan tanda nyeri) d. Menyatakan

1.7 Mengev Mengevalu aluasi asi rasa

nyaman nya man setelah setelah nyeri nyeri

ke keef efek ekti tifa fan n

ko kont ntro roll

nyeri

 berkurang

dilakukan

2.1 Kaji atau catat ukuran, ukuran,

intervensi interv ensi selama 3 x 24

warna, keadaan luka /

Setelah 2.

 jam, Rabu,

Gangguan

diharapkan

Kerusakan Kerusa kan integritas integritas kulit

kondisi sekitar luka. 2. 2.2 2 Jaga Jaga ke kebe bersi rsiha han n ku kuli litt ag agar ar tetap tetap be bersi rsih h da dan n

 

09

Integritas

dap dapat

Oktober 

Kuli Ku litt

kriteria hasil:

2019

neuropati

13.00

 perifer 

b.d b.d

WITA

te tera rata tasi si,,

den eng gan

a. Integrit ritas kulit lit yang  baik

bisa

dipertahankan (s (sen ensa sasi, si, el elast astis isita itas, s, tem tempe pera ratu turr,

kering 2.3 Lak akuk ukan an

per eraw awat atan an

luka dan hygiene 2.4 Berikan prioritas un untu tuk k

meni mening ngka katk tkan an

kenyamanan

dan

kehangatan pasien abo orasi dengan hiras irasi, i, 2.5 Kolab dokter

 pigmentasi)

dalam

 pemberian obat-obatan

3.1 Memantau

kadar  

glukosa gluko sa darah, darah, seperti seperti yang ditunjukkan Setelah dilakukan tindakan

3.

keperawatan selama 1 x 24 Jam, kadar glukosa dalam

hipoglikemi

Ketidakst

dara darah h

Rabu,

abilan

kriteria hasil:

ke keti tika ka ka kada darr gl gluk ukos osaa

09

kadar 

a. Kep Kepat atu uhan Peri Perila laku ku :

da dara rah h ad adal alah ah > 250

Oktober 

glukosa

mg/dl

2019

da dara rah h b.d b.d

diet sehat  b. Dapat mengontrol

13.00 WITA

gangguan glukosa darah  puasa

stab stabil il

3.2 Monito Monitorr tanda – tanda tanda

de deng ngan an 3.3 Anjurkan

kadar glukosa darah c. Dapat mengontrol stress d. Dapat meman anaajeme emen dan  penyakit

mencegah semakin

 parah e. Nilai GDP da dan GDS dala dalam m bata batass no norm rmal al (menurut who ideal :

isti stirahat

3.4 Memfasi Memfasilit litasi asi ke kepa patu tuha han n

te terh rhad adap ap

diet dan latihan 3.5 Kolaborasi Kolaborasi insulin insulin

 

80 – 144 mg/dl) GDP : 70 – 100 mg/dl

Setelah dilakukan tindakan

4.

keperawatan selama 1 x 24  jam

diharapkan

Rabu, 09 Oktober  2019

Perawatan Diri

b.d

 penurunan

klien untuk perawatan

keb keber ersi siha han n

diri iri

se seca cara ra

diri yang mandiri

de deng ngan an

kr krit iter eria ia 4.2 Mon Monitor itor

a. Mampu

untuk  

kebersihan

motivasi/ minat

kebu kebutu tuh han

kl klie ien n un untu tuk k al alat at-al -alat at  bantu kebersihan diri,

mempertahankan dan

 penampilan yang rapi 13.00 WITA

ke kemam mampu puan an

memeliharan

hasil :

Defisit

4. 4.1 1 Moni Monito torr

dapat

mand ma ndiri iri

 

pasien

secara mandiri dengan

 berpakaian,  berhias,toileting,

dan

makan

4. 4.3 3 Mema Memant ntau au in inte tegr grit itas as atau tanpa alat bantu  b. Mampu untuk  kulit klien mera me rawa watt mulu mulutt da dan n 4. 4.4 4 Memb Memberi erika kan n ba bant ntua uan n gigi gigi se seca cara ra mand mandir irii sampai pasien dengan atau tanpa alat sepenuhnya dapat  bantu mengamsumsikan c. Men Mengu gung ngka kapk pkan an secara

verbal

kepuasan tentang kebersihan keber sihan tubuh tubuh dan hygiene oral

5. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24

 perawatan diri

 

 jam

diharapkan

pasien 5.1 Cuci

tangan

setiap

tida tidak k meng mengala alami mi in infek feksi si

sebel seb elum um da dan n se sesu suda dah h

dengan kriteria hasil :

mela me laku kuka kan n

tind tindak akan an

a. Luk ukaa memb membai aik k : kuli kulitt

Rabu,

Resiko

09

Infeksi

keperawatan 5.2 Observasi Observasi luka (lokasi, (lokasi, kemer emerah ahan an,, cair cairan an warna, war na, granul granulasi asi,, dan eksudat (-), dehisiensi  jaringan nekrotik) (-), luas luka 5.3 Monitor tanda dan

Oktober 

d.d

menyempit,

2019

tindakan

13.00

infasif 

WITA

efek  

kedalaman aman

gejala infeksi sistemik  luka

di

 batas epidermis  b. Tidak terjadi tanda –  tanda infeksi c. Klien berpartisipasi dalam mengendalika mengendalikan n infeksi d. Leu euk kosit osit dal alam am batas batas normal

dan local 5.4 Inspeksi

kondisi

luka/insisi bedah 5.5 Anjurk Anjurkan an pasien pasien untuk  untuk  istirahat 5.6 Beri Berika kan n

posisi sisi

mengur meng uran angi gi  pada luka 5.7 Kola lab borasi dokter  pemberian

ya yang ng

te teka kana nan n dengan dalam obat

antibiotic bila perlu.

 

PELAKSANAAN TINDAKAN PRE OPERASI  Nama Pasien : Tn.S

Jenis Kelamin :Laki - laki

Umur

: 40 th

Ruangan

 N

Hari/Tgl/

Tindakan

o 1

Jam Selasa,

Keperawatan 1.1 Melakuan BHSP

:Flamboyan B

Evaluasi

Para

1.1 Telah dilakukan dilakukan

f  Hani

08 Oktober  2019  13.00

tindakan sesuai

fah

SOP dengan hasil :

dan

DS :

Har 



WITA

y

Pasien mengatakan mau  berkenalan

dengan bersedia dengan bersedia dimintai data tentang pasien. DO : 

4.1 Mencuci Mencuci tangan tangan setiap sebelum sebe lum dan sesuda sesudah h mela me laku kukan kan

tind tindak akan an

keperawatan 1.2 Melakukan Melakukan pengkaji pengkajian an nyeri 14.00 WITA

Pa Pasi sien en ta tamp mpak  ak  ko koop oper erat atif if da dan n  pasien tampak   berbaring

Telah

dilakukan

secara

tind tindak akan an se sesu suai ai SOP SOP komprehensif  dengan hasil : 1.3 Mengob Mengobserv servasi asi reaksi reaksi DS : nonverbal dari Pasien mengatakan mengatakan ketidaknyaman ny nyer erii ka kare rena na lu luka ka 1.4 Memo Memon nitor itor tand tandaa –   pada daerah tanda vital  punggung tangan 2.1 2.1 Meng Mengka kaji ji atau atau ca cata tatt se sep perti rti ditusuk sukukuran, warna, tusuk dengan skala nyeri 4, nyeri keadaan keadaa n luka / kondisi kondisi

Rus diya



ti dan Hani fah

 

hi hilan lang g timb timbul ul da dan n muncul jika digerakan.

sekitar luka. 2.2 2.2 Menj Menjag agaa kebe kebers rsih ihan an kulit agar tetap bersih dan kering 4.2 4.2 Meng Mengob obse serv rvas asii

lu luka ka DO :

(lokasi, warna, granulasi, dan jaringan nekrotik) 4.3 4.3 Memon Memonit itor or tanda tanda da dan n



Pasien

tampak  



meringis Pasien

tampak  



gelisah Pasien

tampak  

gejala infeksi sistemik  dan local 4.4 Mengin Menginspe speksi ksi kondis kondisii 

luka/insisi bedah



4.1 Mencuci Mencuci tangan tangan setiap sebelum sebe lum dan sesuda sesudah h mela me laku kukan kan

  

tind tindak akan an

keperawatan

 

1.4 1.4 Mengg Menggun unak akan an

tehni tehnik  k 

 bersifat protektif  TTV : TD : 140/80 mmHg  N : 101 x/menit S : 36,5 R : 20 x/menit Tampak luka  bagian punggung tangan kiri Jenis luka akut Luas luka 5cm War arna na da dasar sar lu luka ka merah muda Tipe eksudat darah Leu euk kosit osit : 11,4 ,40 0 (High)

komunikasi komu nikasi terapeutik  terapeutik  untuk

menget etaahui

 pengalaman  pasien 1.5 1.5 Menga Mengaja jark rkan an

nyeri

Telah tind tindak akan an

dengan hasil : te tent ntan ang g

teknik

non

DS : 

farmakologi 1.6 Mengan Menganjur jurkan kan pasien pasien un untu tuk k

dilakukan se sesu suai ai SOP SOP

meni mening ngka katk tkan an

istirahat 1.7 Mengkolabo Mengkolaborasi rasi



Pasien mengatakan mengatakan men enge gert rtii se sete tela lah h diajark dia jarkan an relaksa relaksasi si nafas dalam Pasien mengatakan mengatakan nyeri berkuran ang g

 

dengan den gan dokter dokter dalam dalam  pemberian 18.00 WITA

obat

analgetik. 3.5 Mengkolabo Mengkolaborasi rasi  pemberian insulin



setelah melaku setelah melakukan kan teknik rela lak ksasi nafas dalam Pasien mengatakan mengatakan ny nyer erii suda sudah h mulai mulai

 berkurang 4.7 Mengkolabo Mengkolaborasi rasi DO : dengan den gan dokter dokter dalam dalam Pasien masih  pemberian obat tampak meringis antibiotic bila perlu. Pasien Pas ien sudah sudah tidak  tidak   bersifat protektif 

Rus diya ti dan Har  y





3.2 Monito Monitorr tanda – tanda tanda hipoglikemi 3.3 Anjurkan

isti stirahat

ketika kadar ketika kadar glukos glukosaa dara darah h ad adal alah ah > 25 250 0 mg/dl 4.4 Dorong Dorong istirahat istirahat 4.5 4.5 Beri Berika kan n posi posisi si ya yang ng meng me ngur uran angi gi

tekan tekanan an

Telah tind tindak akan an

 pada luka

dilakukan se sesu suai ai

SOP SOP

dengan hasil : DS : 1.2 1.2 Laku Lakuka kan n

peng pengka kaji jian an DO :

nyeri

secara

komprehensif  1.3 Memo Memon nitor itor

tand tandaa

tanda vital 3.1 Memantau



Tid idak ak ad adaa ta tand ndaatanda hipoglikemi

– 

kadar  

glukosa darah, seperti yang ditunjukkan Hani Telah

dilakukan

fah

 

tind tindak akan an

se sesu suai ai

SOP SOP

dengan hasil : 19.00 WITA DS : Pasien mengatakan mengatakan ny nyer erii suda sudah h mulai mulai –   berkurang dengan skala nyeri 3 DO : 

1.3 Mem Memonit onitor or

tand tandaa

tanda vital 1.7 Mengkolabo Mengkolaborasi rasi

dengan den gan dokter dokter dalam dalam  pemberian



obat

analgetik. 4.7 Mengkolabo Mengkolaborasi rasi dengan den gan dokter dokter dalam dalam  pemberian



obat

TTV : TD : 130/70 mmHg  N : 95 x/menit S : 36,6 R : 20 x/menit GDS : 288 mg/dL (High)

a dan Jess

antibiotic bila perlu Telah tind tindak akan an 22.00 WITA

Bell

dilakukan se sesu suai ai

yca

SOP SOP

dengan hasil : DS : Pasien mengatakan mengatakan nyeri sudah  berkurang skala 2/10 DO : 



TTV : TD : 120/80 mmHg  N : 80 x/menit S : 36,5 R : 20 x/menit

Har  y

 

Rabu, 09 Oktober 2019 06.00 WITA

PELAKSAN PELA KSANAAN AAN TINDA TINDAKAN KAN POST OPER OPERASI ASI  Nama Pasien : Tn.S

Jenis Kelamin :Laki - laki

Umur

Ruangan

 N o

: 40 th

Hari/Tg l/Jam

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

:Flamboyan B

Para f 

 

1 Rabu, 09 . Oktober 2019 14.00 WITA WITA

5.1 Mencuci

tangan

se seti tiap ap se sebe belu lum m da dan n se sesu suda dah h

Ds : 

melak melakuk ukan an

tindakan keperawatan 1.1 Melaku Melakukan kan  pengkajian secara



nyeri secara 

komprehensif  1.2 Mengobserva Mengobservasi si reaksi reaksi nonverbal

dari

ketidaknyamanan 1.3 1.3 Memo Memoni nito torr Tan anda da-tanda vital 2.1 Mengkaji

atau

Mencatat

ukuran,

warna,

keadaan

lu luka ka/k /kon ondi disi si

se seki kita tar  r 







luka

P: Pasien mengatakan nyeri dirasa akibat operasi Q: Pasien mengatakan nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk  R: Pasien mengatakan nyeri nye ri dirasak dirasakan an di  punggung tangan kiri S : Pasien mengatakan skala nyeri 4/10 T: Pasien Pas ien mengta mengtakan kan nyeri dirasa sak kan hilang timbul Pasien mengatakan awalnya luka tersebut hanya  berukuran kecil, namun lama kelamaa kel amaan n lukany lukanyaa menyebar

Do : 

 





Pasien tampak   gelisah akibat nyeri yg dirasakan Luas luka 5 cm Warna arna dasar dasar luka luka merah muda Kondisi se sek kitar  luka tampak   kemerahan Tanda – tanda vital TD : 130/80 mmHg  N : 89 x / menit S : 36.5 RR : 18 x/menit

 

Ds : 2 .



18.00 WITA WITA 5.1 Mencuci

tangan

se seti tiap ap se sebe belu lum m da dan n se sesu suda dah h

melak melakuk ukan an

tindakan keperawatan 1.4 1.4 Meng Mengaja ajark rkan an pa pasie sien n tent tentan ang g

dalam dan cara melakukannya Do : 

tehn tehnik ik no non n 

fa farm rmak akol olog ogii

Pasien mengatakan  paham dengan tujuan tehnik nafas

Pemberia rian obat analgesik dan antibiotic Insulin 4 Unit

(Naf (Nafas as

Dalam) 1.6 Mengkolabo Mengkolaborasikan rasikan dengan dokter dalam  pemberian

obat

analgetik  3.5 Mengkolabo Mengkolaborasi rasi Pemberian insulin 5.7 Mengkolabo Mengkolaborasikan rasikan dengan dokter dalam  pemberian

obat

antibiotik 5.1 Mencuci setiap iap se sesu suda dah h

3 .

tangan

seelu elum

dan

Ds : 

melak melakuk ukan an

tindakan keperawatan 4.1 Memoni Memonitor  tor  20.00 WITA WITA

kemampuan

klie ien n

untuk unt uk perawat perawatan an diri diri



yang mandiri 4.2 Memonitor Memonitor kebutuha kebutuhan n klien kli en untuk untuk alat-al alat-alat at  bantu kebersihan diri. 5.6 Membatasi posisi



Pasien mengatakan smelakukan usah untuk    perawatan diri dikarenakan adanya luka operasi Pasien mengatakan  perlu bantuan serta alat-alat untuk  kebersihan diri. Pasien mengaatakan  bersedia untuk 

 

agar

dibantu mmebatasi dibantu mmebatasi  pergerakannya

menghindar arii

tekanan pada luka

Do : 



1.5 Menganjurk Menganjurkan an pasien pasien untuk unt uk mening meningkat katkan kan

Pasien tampak   susa susah h melak melakuk ukan an ak akti tivi vita tass ka kare rena na  post operasi  punggung tangan sebelah kiri Bantalan untuk  tangan tan gan pasien pasien sdh terpasang

Istirahat 1.7 Mengev Mengevalua aluasi si ke keefe efekt ktif ifan an

co cont ntro roll DS : 

nyeri 3.5 Mengkolabo Mengkolaborasi rasi 4 .

 pemberian Insulin 5.5 Mendorong Mendorong istirahat istirahat



22.10 WITA WITA 5.1 Mencuci

tangan

se seti tiap ap se sebe belu lum m sesud ses udah ah

da dan n

 pengkajian

nyeri

secara komperehensif  1.3 1.3 Memo Memoni nito torr Tan anda da-tanda vital 1.6 Mengkolabo Mengkolaborasikan rasikan







 pemberian analgetik  3.1 Memantau glukosa darah

obat kadar 

Pasien masih tampak gelisah akibat nyeri Pasien tampak   mengerti dan mulai beristirahat Injeks Inj eksii Sub Cutan Cutan Insulin 10 Unit

DS : 

dengan dokter dalam 5 .

disampaikan Pasien mengatakan nyeri masih dirasa dan belum  berkurang,pasien mengata men gatakan kan skala skala nyeri 4

DO :

melak melakuk ukan an

tindakan keperawatan 1.1 Melaku Melakukan kan

Pasien mengakatan faham dengan anjuran yang



P: Pasien mengatakan nyeri dirasa akibat operasi Q: Pasien mengatakan nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk 

 

Kamis, 10

3.5 Kolabo Kolaborasi rasi



Oktober 2019

 pemberian insulin

06.00 WITA WITA

5.7 Mengkolabo Mengkolaborasikan rasikan dengan dokter dalam 

 pemberian antibiotic

obat 

R: Pasien mengatakan nyeri nye ri dirasak dirasakan an di  punggung tangan kiri S : Pasien mengatakan skala nyeri 4 T: Pasien Pas ien mengta mengtakan kan nyeri dirasa sak kan hilang timbul

DO :



Injeks Inje ksii in intr trave avena na obat analgetik dan antibiotic In Inje jeks ksii in insu suli lin n 4 unit Tanda – tanda vital



TD : 130/80 mmHg  N : 84 x/menit RR : 20 x/ menit S : 37.4 c GDP : 294 mg/dl



5.1 Mencuci

tangan

se seti tiap ap se sebe belu lum m da dan n 

se sesu suda dah h

melak melakuk ukan an

tindakan keperawatan 1.2 Mengobesrva Mengobesrvasi si reaksi reaksi nonverbal

dari

ketidaknyamanan 2.2 2.2 Menj Menjag agaa ke kebe bersi rsiha han n kulit kul it agar agar kulit kulit tet tetap ap  bersih dan kering 4.4 Memberi Memberikan kan bantua bantuan n sampai

pasien

se sep pen enu uhnya

Ds : 

dapat

mengasumsikan  perawatan diri 3.3 Menganjurkan Menganjurkan

6 .



istirahat istirah at ketika ketika kadar  glik glikos osaa da darah rah > 25 250 0

06.55 WITA WITA

5.1 Mencuci

tangan

se seti tiap ap se sebe belu lum m sesudah sesu dah

Do : 

mg/dl



da dan n

mealak mealakuka ukan n

Pasien mengatakan merasa nyama aman se settelah dibantu un untu tuk k pe pera rawa wata tan n diri Pasien mengatakan  paham dengan anjuran perawat



Pasien masih tampak gelisah ki kiba batt ny nyer erii ya yang ng dirasakan Kulit pasien tampak bersih Pasien tampak  

 

tindakan keperawatan 5.2 Mengobserva Mengobservasi si luka luka(l (lok okas asi, i,

segar

warn warna, a,

granulasi,

dan

 jaringan nekrotik) 5.3 Memoni Memonitor tor tanda tanda dan gejala infeksi sistemik  dan local 5.4 Inspeksi

Kondisi

luka/insisi bedah 2.3 Melakukan Melakukan perawatan perawatan luka dan hyghine 1.7 Mengev Mengevalua aluasi si ke keefe efekt ktif ifan an

co cont ntro roll Ds :

5.1 Mencuci se seti tiap ap

Pasien mengatakan



nyeri

tangan

se sebe beum um

se sesu suda dah h

da dan n



melak melakuk ukan an

tindakan keperawatan 1.6 Mengkolabo Mengkolaborasikan rasikan dengan dokter dalam



sneydaim kiatn m sha se seteterala lah dilakukan  perawatan luka Pasien mengatakan nyeri sudah  berkurang Pasien mengatakan skala nyeri 3

Do : 

10.00 WITA WITA

 pemberian

obat

analgetik  3.5 Melaku Melakukan kan



 pemberian insulin 5.7 Mengkolabo Mengkolaborasikan rasikan





dengan dokter dalam  pemberian

obat

antibiotic

DS : -

Lokasi luka di  punggung tangan kiri Luas luka