ASKEB PNC FISIOLOGI MAKASSAR.docx

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE FISIOLOGI PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM DI RSUD KOTA MAKASSAR TANGGAL 05 MARET 2014

 No. Register

: 14 –  14 –  95 –   95 –  01  01

Tanggal Partus

: 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA

Tanggal Pengkajian

: 04 Maret 2014, jam 06.00 WITA

 Nama Pengkaji

:RISMAWATI

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Istri / Suami  Nama

: Ny “S” / Tn “K”

Umur

: 28 tahun / 30 tahun

 Nikah/lamanya

: 1 kali / 11 tahun

Suku

: Bugis / Bugis

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SD / SMP

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Jln. Perintis Kemerdekaan 4 No. 44

B. Data Biologis 1. Keluhan Utama  Nyeri pada luka jahitan perineum

2. Riwayat Keluhan Utama a. Keluhan mulai dirasakan setelah melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA  b. Sifat keluhan hilang timbul c. Aktivitas terganggu karena adanya keluhan

3.

Riwayat Kehamilan Sekarang a. Ini adalah kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran (G2 P1 A0)  b. HPHT tanggal 28 Mei 2013 c. HTP tanggal 05 Maret 2014 d. Pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan e. Pergerakan janin aktif dan sering dirasakan diperut sebelah kanan f. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat  –   obatan tanpa resep dari dokter atau  bidan g. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil h. Ibu tidak pernah mengalami mual –  mual –  muntah  muntah yang berlebihan selama hamil i.

Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali : TT1 tanggal 20 Desember 2013 TT2 tanggal 23 Januari 2014

4. Riwayat Reproduksi a. Riwayat haid 1.) Menarche

: 15 tahun

2.) Siklus haid

: 28 –  28 –  30  30 hari

3.) Lamanya

: 5 –  7  7 hari

4.) Dismenorea

: iya

 b. Riwayat ginekologi 1.) Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin 2.) Ibu tidak pernah mengalami infeksi organ reproduksi 3.) Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual c. Riwayat KB Ibu pernah menjadi akseptor KB Depo Progestin 3 bulan selama 9 bulan

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu  No .

KEHAMILAN

PERSALINAN

NIFAS

Tahun

Umur

Jenis

Tempat

Penolong

BBL

PBL

JK

Perlangsungan

Lamanya

Penyakit / Komplikasi

1.

2009

aterm

spontan

poskesdes poskesdes

Bidan

3 kg

48 cm

O

normal

40 hari

6. Riwayat Kesehatan Yang Lalu a. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi dan DM  b. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular c. Ibu tidak pernah menderita penyakit alergi d. Ibu tidak pernah ketergantungan obat dan tidak pernah merokok e. Ibu tidak pernah diopname dan tidak pernah dioprasi

7. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual a. Ibu, suami dan keluarga sudah merencanakan kehamilan ini  b. Ibu suami dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya c. Hubungan interaksi antara ibu dan keluarga baik d. Pencari nafkah adalah suami e. Ibu yakin kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa anaknya adalah anugrah f. Ibu selalu berdoa untuk keselamatannya dan bayinya

8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar a.  Nutrisi 1. Sebelum partus a. Jenis makanan

: Nasi, sayur, ikan dan susu

 b. Frekuensi makan : 3 kali sehari c. Frekuensi minum : 7 –  8  8 gelas sehari 2. Selama Post Partum a. Jenis makanan

: Nasi, sayur, ikan dan susu

 b. Frekuensi makan : 2 kali sehari c. Frekuensi minum : 8 –  9  9 gelas serhari  b. Eliminasi 1. B A K

-

a. Sebelum Pertus 1. Frekuensi

: 5 –  6  6 kali sehari

2. Warna

: Kuning

3. Bau

: Amoniak

 b. Selama Post Partum 1. Frekuensi

: 1 kali selama pengkajian

2. Warna

: Kuning

3. Bau

: Amoniak

2. BAB a. Sebelum partus 1. Frekuensi

: 5 kali seminggu

2. Warna

: kuning kecoklatan

3. Konsistensi

: lunak, kadang keras

 b. Selama post partum Ibu tida pernah BAB selama pekerjaan c. Personal hygiene 1. Sebelum partus a) Mandi

: 2 kali sehari menggunakan sabun mandi

 b) Keramas

: 4 kali seminggu menggunakan shampo

c) Sikat gigi

: 2 kali sehari menggunakan sikat gigi

d) Kebersihan genetalia : ibu mengganti pakaian dalam setiap kali sehabis mandi 2. Sebelum post partum Ibu pernah mandi, keramas, sikat gigi, dan melakukan kebersihan genetalia selama pengkajian d. Istirahat 1. Sebelum partus a) Tidur siang

: 1 – 2  – 2 jam (13.00 –  (13.00 –  15.00)  15.00)

 b) Tidur malam

: 7 –  8  8 jam (21.00 –  (21.00 –  05.00)  05.00)

2. Selama post partum Ibu lebih sering bangun untuk menyusui bayinya

9. Riwayat Persalinan Sekarang a. Kala I 1.) Ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 04 Maret 2014, jam 19.30 WITA dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai dengan pelepasan lender dan darah dari jalan lahir. Lama kala I kurang lebih 6 jam 2.) Keadaan umum ibu baik 3.) Respon ibu terhadap nyeri, meringis dan gelisah  b. Kala II 1.) Persalinan berlangsung dari jam 22.45 –  22.45 –  23.30  23.30 WITA (selama 45 menit) 2.) Bayi lahir jam 23.30 WITA dengan JK = perempuan, BBL = 3500 gram, PBL = 50 cm, dan A/S = 8/10 c. Kala III 1.) Plasenta lahir pada jam 23.35 WITA dengan selaput dan kotiledon lengkap (lama Kala III kurang lebih 5 menit) 2.) Kontraksi uterus baik 3.) TFU setinggi pusat 4.) Ada jahitan pada laserasi perineum dan jumlah perdarahan kurang lebih 150 cc d. Kala IV Pengawasan Kala IV, 2 jam post partum  No

Waktu

. 1.

2.

Tekanan

 Nadi

Suhu

TFU

Kontraksi

Darah

Kandung

Perdarahan

Kemih

23.50

110/70 mmHg

82 kali / menit

00.05

110/70 mmHg

00.20

37o C

Setinggi pusat

Baik

kosong

+ 50 cc

82 kali / menit

Setinggi pusat

Baik

kosong

+ 30 cc

110/70 mmHg

82 kali / menit

Setinggi pusat

Baik

kosong

+ 30 cc

00.35

110/70 mmHg

82 kali / menit

Setinggi pusat

Baik

kosong

+ 20 cc

01.05

100/60 mmHg

80 kali / menit

Setinggi pusat

Baik

kosong

+ 10 cc

01.35

100/60 10 0/60 mmHg

80 kali / menit

Setinggi pusat

baik

kosong

+ 10 cc

37o C

10. Perimeriksaan Fisik a. Keadaan umum ibu baik 1.) Kesadaran

: komposmentis

2.) BB sebelum hamil

: 49 kg

3.) BB selama hamil

: 58 kg

4.) Tinggi badan

: 152 cm

5.) LILA

: 26 cm

6.) Tanda –  Tanda – tanda tanda vital

:

TD

: 100/60 mmHg

 N

: 80 kali / menit

S

: 37o C

P

: 22 kali / menit

 b. Kepala dan rambut Inspeksi

: rambut hitam dan lurus, tidak mudah rontok, dan kulit kepala bersih

Palpasi

: tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

c. Wajah Inspeksi

: tampak bersih, tidak ada oedema, dan tidak cloasma gravidarum

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

d. Mata Inspeksi

: simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan sclera putih

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

e. Hidung Inspeksi

: lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

f. Mulut dan gigi Inspeksi

: mukosa bibir lembab, tampak bersih, tidak berbau, ada

karies pada gigi dan gusi berwarna merah muda

g. Telinga Inspeksi

: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

h. Leher Inspeksi

: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

Palpasi i.

: tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Payudara Inspeksi

: simetris kiri

dan kanan,

putting

susu menonjol,

hiperpygmentasi pada areola, kolustrum ada jika areola dipencet Palpasi

: tidak ada massa, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

 j.

Abdomen Inspeksi

: tampak linea nigra dan striae gravidarum, tidak ada luka  bekas operasi

Palpasi

: kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU setinggi pusat, kandung kemih kosong

k. Genetalia Inspaeksi

: ada lochia rubra, tidak ad avarices, vulva tampak lembab, tampak luka jahitan perineum yang masih basah

Palpasi

: tidak ada benjolan dan ada nyeri tekan karena adanya luka  jahitan perineum

l.

Ekstreemitas Inspeksi

: tidak ada oedema dan tidak ada varices

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnose : Post Partum Hari Pertama DS

: -

Melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA Ada pengeluaran darah dari jalan lahir

DO

 Nyeri pada perut bagian bawah

: -

Tanggal pengkajian 05 Maret 2014, jam 06.00 WITA

-

TFU setinggi pusat (kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras)

-

Adanya pengeluaran lochia rubra

Analisa dan Interpretasi Data Terjadinya involusio uteri dimana jaringan ikat dn otot mengalami proses  protolitik berupa pemecahan protein yang dikeluarkan bersama urine. Proses ini menyebabkan uterus mengecil dan teraba TFU setinggi pusat yang berlangsung  pada hari pertama post partum. (synopsis obstetric, Mustam Mochtar Jakarta EGC 1998) Masalah Aktual DS

: Nyeri Pada Luka Jahitan Perineum

: -

Melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA dengan persalinan

normal DO

: -

 Nyeri pada luka jahitan jalan lahir Tampak beberapa jahitan pada laserasi perineum dan masih basah  Nyeri tekan pada luka jahitan perineum

Analisa dan Interpretasi Data Terputusnya kontinuitas jaringan pada perineum menyebabkan rusaknya  pembuluh darah perifer dan selaput saraf. Hal ini disampaikan ke hipotalamus sehinggga terjadi pelepasan secolinin dan indikinin rangsangan uterus uterus diteruskan ke otak oleh saraf sensorik dan persepsikan sebagai rasa nyeri. (sumber MK Akbid Ibu Tahun 2003)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Masalah potensial : Terjadi Infeksi Pada Jahitan Luka Pe rineum DS

: -

Nyeri pada luka jahitan jalan lahir setelah melahirkan tanggal 04 Maret

2014, jam 23.30 WITA DO

: -

 Nyeri saat Buang Air Kecil (BAK) Jahitan luka perineum tampak masih basah

-

Tampak pengeluaran lochia rubra

-

Tanda –  Tanda –  tanda  tanda vital : TD : 100/60 mmHg  N : 80 kali / menit S

: 37o C

P

: 22 kali / menit

Analisa dan Interpretasi Data Jahitan luka perineum merupakan part of entry dari mikroorganismepatogen yang mudah berkembangbiak pada luka jalan lahir. (Sumber UnPad, synopsis  patologys hal. 245)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Kolaborasi dengan petugas bidan untuk melakukan vulva hygiene dan vagina toilet serta  pemberian obat oral berupa : analgetik dan vitamin

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI Diagnose

: Post Partum Hari Pertama

Masalah actual

: Nyeri Pada Luka Jahitan Perineum

Masalah potensial : Terjadi Infeksi Pada Jahitan Luka Perineum Tujuan

:

1. Post partum hari pertama berlangsung normal 2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka perineum 3. Tidak terjadi infeksi pada jahitan luka perineum Kriteria

:

1. Keadaan umum ibu baik 2. Tanda –  Tanda –  tanda  tanda vital dalam batas normal ditandai dengan : a. TD : 100/60 mmHg

(systole : 100 –  100  –   130 mmHg dan diastole : 60 –  60  –  90

mmHg)  b.  N : 80 kali/menit (60 –  (60 –  80  80 kali/menit) c. S : 37o C

(36,5o C –   C –  37,5  37,5o C)

d. P : 22 kali/menit (16 –  (16 –  24  24 kali/menit) 3. Involusio uteri berlangsung normal ditandai dengan : a. TFU setinggi pusat(turun 1 cm setiap hari)  b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar 4. Pengeluaran lochia rubra berlangsung normal, tidak berbau 5. Tidak ada tanda –  tanda –  tanda  tanda infeksi pada luka jahitan perineum seperti : a. Dolor

: kemerahan

 b. Kalor

: panas

c. Rubor

: nyeri

d. Tumor

: bengkak

e. Fungsi lasea

: gangguan fungsi

Rencana Tindakan : Tanggal 05 Maret 2014, jam 06.30 WITA 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Rasional

: mencuci tangan merupakan langkah awal melakukan tindakan dan  pencegahan infeksi

2. Berikan penjelasan pada ibun tentang keadaannya pasca post partum Rasional

: agar ibu dapat mengetahui keadaannya pasca post partum dan kecemasan dapat berkurang

3. Observasi tanda –  tanda –  tanda  tanda vital Rasional

: tanda  –   tanda vital merupakan gambaran kondisi fisik dan psikis, ini merupakan indicator untuk menilai keadaan umum ibu dan menentukan intervensi selanjutnya

4. Observasi kontraksi uterus, TFU dan lochia Rasional

: kontraksi uterus, TFU dan lochia adalah indicator untuk menilai proses involusio dan mendeteksi secara dini adanya gejala –  gejala  –   gejala perdarahan  pasca bersalin

5. Berikan Healt Education (HE), tentang : a. Gizi

Rasional

: dapat membantu proses pemulihan kondisi tubuh ibu, menunjang  produksi ASI yang adekuat dan mengganti jaringan yang rusak karena  persalianan

 b. Personal hygiene Rasional

: mencegah terjadinyainfeksi dan memberikan rasa nyaman

c. Istirahat Rasional

: dapat membantu mengembalikan energy dan mencegah kelelahan

6. Jelaskan pada ibu tentang tanda –  tanda –  tanda  tanda infeksi pada luka jahitan perineum Rasional

: dengan ibu mengetahui tanda –  tanda  –   tanda infeksi tersebut dapat mencegah terjadinya infeksi dan menghindari hal –  hal  –  hal   hal yang fatal dari infeksi masa nifas

7. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan jahitan luka perineum dengan tehnik septic dan aseptic Rasional

: agar dapat mempercepat proses penyembuhan jahitan luka perineum

8. Ajarkan pada ibu cara merawat payudara Rasional

: dapat memelihara kebersihan payudara, memperlancar produksi ASI dan  peredaran darah pada payudara

9. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang benar Rasional

: dengan menyusui yang benar, maka bayi akan lebih nyaman dan tenang saat disusui serta mencegah putting susu lecet

10. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand) Rasional

: rangsangan dari hisapan bayi yang sering akan memperlancar produksi ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi dan membantu proses involusio, isapan bayi akan merangsang hipofise mengeluarkan hormone oksitosin untuk pengeluaran ASI dan membantu kontraksi

11. Dukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif Rasional

: agar dapat membantu tumbuh kembang bayi dan mempercepat involusio uteri

12. Ajarkan ibu tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa n yeri seperti menarik nafas

Rasional

: agar dapat membuat ibu lebih rileks dan sirkulasi O2  dalam darah ke  jaringan menjadi lancer sehingga proses penyembuhan luka berlangsung cepat

13. Berikan obat (cefadroxil, asam mefenamat dan tablet Fe) Rasional

: cefadroxil sebagai antibiotic dapat membunuh kuman penyebab infeksi, asam mefenamat sebagai analgetik dapat mengurangi rasa nyeri, dan tablet Fe sebagai obat penambah darah

14. Berikan konseling tentang Keluarga Berencana (KB) Rasional

: KB dapat mengatur jarak kehamilan sehingga dapat mengistirahatkan dan memulihkan alat –  alat –  alat  alat reproduksi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI Tanggal 05 Maret 2014, jam 07.00 WITA 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya pasca partum 3. Mengobservasi tanda –  tanda –  tanda  tanda vital 4. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan lochia 5. Memberikan Healt Education (HE), tentang : a. Gizi : mengkonsumsi makanan bergizi seimbang  b. Personal hygiene : menjaga kebersihan diri terutama pada alat genetalia c. Istirahat yang cukup kurang lebih 8 jam sehari 6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda –  tanda –  tanda  tanda infeksi pada luka jahitan perineum 7. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan jahitan luka perineum dengan tehnik septic dan aseptic 8. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara 9. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar 10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand) 11. Mendukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif 12. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa n yeri seperti menarik nafas 13. Memberikan obat (cefadroxil, asam mefenamat dan tablet Fe) 14. Memberikan konseling tentang Keluarga Berencana (KB)

LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 05 Maret 2014, jam 07.30 WITA 1. Keadaan umum ibu baik 2. Tanda –  Tanda –  tanda  tanda vital dalam batas normal ditandai dengan : TD : 100/60 mmHg  N : 80 kali/menit S

: 37o C

P

: 22 kali/menit

3. Involusio uteri berlangsung normal ditandai dengan : a. TFU setinggi pusat (turun 1 cm setiap hari)  b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 4. Pengeluaran lochia rubra berlangsung normal, tidak berbau 5. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka perineum 6.  Nyeri perineum berkurang sehingga ibu dapat beraktivitas dengan baik 7. Luka jahitan perineum masih basah, tidak bengkak dan tidak bernanah 8. Tidak ada tanda –  tanda –  tanda  tanda infeksi pada jahitan luka perineum, seperti : a. Dolor

: kemerahan

 b. Kalor

: panas

c. Rubor

: nyeri

d. Tumor

: bengkak

e. Fungsi lasea: gangguan fungsi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM DI RSUD KOTA MAKASSAR TANGGAL 05 MARET 2014

 No. Register

:149501

Tanggal Partus

: 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA

Tanggal Pengkajian

: 05 Maret 2015, jam 06.00 WITA

 Nama Pengkaji

:RISMAWATI

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI  Nama

: Ny “S” / Tn “K”

Umur

: 28 tahun / 30 tahun

 Nikah/lamanya: 1 kali / 11 tahun Suku

: bugis / bugis

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SD / SMP

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Jl. Perintis Kemerdekaan 4 No. 44

B. DATA SUBJEKTIF (S) 1. Melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA 2. HPHT tanggal 28 Mei 2013 3.  Nyeri pada luka jahitan jalan lahir 4. Adanya pengeluaran darah dari jalan lahir 5.  Nyeri dan mules pada perut bagian bawah

C. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum ibu baik 2. Tanda –  Tanda –  tanda  tanda vital : a. TD

: 100/60 mmHg

 b.  N : 80 kali/menit c. S

: 37o C

d. P

: 22 kali/menit

3. TP tangggal 05 Maret 2014 4.

TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 6. Tampak pengeluaran lochia rubra 7. Jahitan luka perineum masih basah

D. ASSESMENT (A) Post Partum Hari Pertama

E. PLANNING (P) Tanggal 05 Maret 2014, jam 07.00 WITA 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya pasca partum 3. Mengobservasi tanda –  tanda –  tanda  tanda vital 4. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan lochia 5. Memberikan Healt Education (HE), tentang : a. Gizi : mengkonsumsi makanan bergizi seimbang  b. Personal hygiene : menjaga kebersihan diri terutama pada alat genetalia c. Istirahat yang cukup kurang lebih 8 jam sehari 6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda –  tanda –  tanda  tanda infeksi pada luka jahitan perineum 7. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan jahitan luka perineum dengan tehnik septic dan aseptic 8. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara 9. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar 10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand) 11. Mendukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif 12. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa n yeri seperti menarik nafas 13. Memberikan obat (cefadroxil, asam mefenamat dan tablet Fe)

14. Memberikan konseling tentang Keluarga Berencana (KB)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KEDUA PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM DI RSUD KOTA MAKASSAR TANGGAL 06 MARET 2014

 No. Register

: 14 –  14 –  95 –   95 –  01  01

Tanggal Partus

: 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA

Tanggal Pengkajian

: 05 Maret 2015, jam 06.00 WITA

 Nama Pengkaji

:RISMAWATI

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI  Nama

: Ny “S” / Tn “K”

Umur

: 28 tahun / 30 tahun

 Nikah/lamanya: 1 kali / 11 tahun Suku

: bugis / bugis

Agama

: Islam / Islam

Pendidikan

: SD / SMP

Pekerjaan

: IRT / Wiraswasta

Alamat

: Jl. Perintis Kemerdekaan 4 No. 44

B. DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu mengeluh nyeri bila bengkak 2. ASI belum lancer 3.  Nyeri saat buang aie kecil

C. DATA OBJEKTIF (O) 1. Keadaan umum ibu baik 2. Tanda –  Tanda –  tanda  tanda vital : a. TD

: 100/60 mmHg

 b.  N

: 80 kali/menit

c. S

: 37o C

d. P

: 22 kali/menit

3. TP tangggal 05 Maret 2014 4.

TFU 1 jari dibawah pusat

5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar 6. Tampak pengeluaran lochia rubra 7. Jahitan luka perineum masih basah 8. BAB (+) dan BAK (+)

D. ASSESMENT (A) Post Partum Hari Kedua

E. PLANNING (P) Tanggal 06 Maret 2014, jam 06.00 WITA 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan 2. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya pasca partum 3. Mengobservasi tanda –  tanda –  tanda  tanda vital 4. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan lochia 5. Memberikan Healt Education (HE), tentang : a. Gizi : mengkonsumsi makanan bergizi seimbang  b. Personal hygiene : menjaga kebersihan diri terutama pada alat genetalia c. Istirahat yang cukup kurang lebih 8 jam sehari 6. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan jahitan luka perineum dengan tehnik septic dan aseptic 7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand) 8. Memberikan konseling tentang Keluarga Berencana (KB) 9. Memberikan konseling tentang hubungan seks pasca persalinan 10. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke tempat pelayanan kesehatan untuk imunisasi yakni : imunisasi HBO, DPT, BCG, campak, dan polio agar bayinya mendapat kekebalan dari berbagai penyakit