Asfiksia Neonatorum

 

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

A.  DEFINISI

Suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan. Asfiksia dalam Kehamilan dapat disebabkan oleh : (Amru Sofian,2012),

  Penyakit infeksi akut atau kronis, Keracunan Obat bius, Uremia, Toksemia



gravidarum, anemia berat, cacat bawaan atau trauma. Asfiksia dalam Persalinan dapat disebabkan oleh :

  Partus lama, Ruptura uteri yang membakat, tekanan terlalu kuat kepala anak pada



plasenta, prolapsus, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak t idak tepat pada waktunya, plasenta previa, solusia plasenta, placenta tua (serotinus). B.  MANIFESTASI KLINIK

Ada 2 macam kriteria Perbedaan

Asafiksia pallida

Asfiksia livida

Warna kulit

Pucat

Kebiru-biruan

Tonus otot

Sudah kurang

Masih baik

Reaksi rangsangan

Negative

Positif

Bunyi jantung

Tak teratur

Masih teratur

Prognosis

Jelek

Lebih baik

Klasifikasi klinik berdasarkan nilai APGAR 1.  Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3) 2.  Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6) 3.  Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai APGAR 7-9) 4.  Bayi normal dengan nilai APGAR 10 Pemeriksaan penunjang: 1.  Analisis gas darah 2.  Elektrolit darah 3.  Gula darah 4.  Baby gram (RO dada) 5.  USG (kepala)

 

  C.  MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

1.  Ketidakefektifan pola nafas 2.  Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema alveoliperfusi 3.  Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh 4.  Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ 5.  Resiko cidera b.d hipoksia jaringan D.  DISCHARGE PLANING

1.  Pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan, persalinan dan beberapa saat setelah persalinan. Pencegahan berupa : 2.  Melakukan pemeriksaan antenatal rutin minimal 4 kali kunjungan. 3.  Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap pada kehamilan yang diduga berisiko bayinya lahir dengan asfiksia neonatorum. 4.  Memberjkan terapi kortikosteroid antenatal untuk persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. 5.  Melakukan pemantauan yang baik terhadap kesejahteraan janin dan deteksi dini terhadap tanda-tanda asfiksia fetal selama persalinan dengan kardiotokografi 6.  Meningkatkan ketrampilan tenaga obstetri dalam penanganan asfiksia neonatorum di masing-masing tingkat pelayanan kesehatan. 7.  Meningkatkan kerjasama tenaga obstetri dalam pemantauan dan penanganan persalinan. 8.  Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari: - 

Persalinan yang bersih dan aman

- 

Stabilisasi suhu

- 

Inisiasi pernapasan spontan

- 

Inisiasi menyusu dini

- 

Pencegahan infeksi serta pemberian imunisasi

E.  RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a.  Ketidakefektifan pola nafas Definisi Definisi Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi. Batasan Karakteristik

             



Perubahan kedalaman pernapasan



Perubahan ekskursi dada



Mengambil posisi tiga titik



Bradipneu



Penurunan tekanan ekspirasi



Penurunan ventilasi semenit



Penurunan kapasitas vital

  Dipneu



 

             



Peningkatan diameter anterior-posterior



Pernapasan cuping hidung



Ortopneu



Fase ekspirasi memenjang



Pernapasan bibir



Takipneu



Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas

Faktor yang berhubungan

                           



Ansietas



Posisi tubuh



Deformitas tulang



Deformitas dinding dada



Keletihan



Hiperventilasi



Sindrom hipoventilasi



Gangguan muskuloskeletal



Kerusakan neurologis



Imaturitas neurologis





Disfungsi neuromuskular Obesitas



Nyeri



Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC.

  Respiratory status : Ventilation   Respiratory status : Airway patency   Vital sign Status







Kriteria Hasil :

  Mendemonstrasikan batuk efektif dan



suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

  Menunjukkan jalan nafas yang paten



(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Rencana Tindakan NIC. Airway Management -  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu -  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -  Pasang mayo bila perlu -  Lakukan fisioterapi dada jika perlu -  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tarnbahan -  Lakukan suction pada mayo -  Berikan bronkodilator bila perlu -  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCI Lembab

 

  Tanda Tanda vital dalam rentang



normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

-  - 

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status 02

Oxygen Therapy -  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea -  Pertahankan jalan nafas yang paten -  -  -  -  - 

Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring -  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -  Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan -  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas -  Monitor kualitas dari nadi -  Monitor frekuensi dan irama pernapasan -  Monitor suara paru -  Monitor pola pernapasan abnormal -  Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit -  Monitor sianosis perifer -  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) -  Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

b.  Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema alveoli-perfusi Definisi Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolar-kapiler. Batasan Karakteristik

  pH darah arteri abnormal   pH arteri abnormal





 



             

Pernapasan abnormal (mis.,kecepatan, irama, kedalaman)



Warna kulit abnormal(mis., pucat, kehitaman)



Konfusi



Sianosis (pada neonatus saja)



Penurunan karbon dioksida



Diaforesis



Dispnea



                   

Sakit kepala saat bangun



Hiperkapnia



Hipoksemia



Hipoksia



Iritabilitas



Napas cuping hidung



Gelisah



Samnolen



Takikardi



Gangguan penglihatan

Faktor yang berhubungan

  Perubahan membran aveolar-kapiler   Ventilasi- perfusi





RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC.

  Respiratory StatuS : Gas exchange   Respiratory Status : ventilation   Vital Sign Status







Kriteria Hasil :   Mendemonstrasikan peningkatan 

ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru paru dan



bebas dari tanda tanda distress pernafasan

  Mendemonstrasikan batuk efektif dan



suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

  Tanda tanda vital dalam rentang



Rencana Tindakan NIC. Airway Management -  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu -  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi -  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -  Pasang mayo bila perlu -  Lakukan fisioterapi dada jika perlu -  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan -  Lakukan suction pada mayo -  Berikan bronkodilator bila perlu -  Barikan pelembab udara -  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. -  Monitor respirasi dan status 02

normal Respiratory Monitoring

 

-  - 

-  -  -  -  - 

- 

- 

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor keielahan otot diagfragma (gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

c.  Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh Definisi Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran ki saran normal. Faktor Risiko 

       

Perubahan laju metabolisme



Dehidrasi



Pemajanan suhu iingkungan yang ekstrem



Usia ekstrem



                 

Berat badan ekstrem



Penyakit yang mempengaruhi regulasi suhu



Tidak beraktivitas



Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan



Obat yang menyebabkan fasokontriksi



Obat yang menyebabkan vasodilatasi



Sedasi



Trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu



Aktivitas yang berlebihan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC.

  Termoregulasi   Termoregulasi: Newborn





Kriteria Hasil :

  Suhu kulit normal





Suhu badan 36° - 37° C TTV dalam batas normal



Hidrasi adekuat



Tidak hanya menggigil



Gula darah DBN



Keseimbangan asam basa DBN



Bilirubin DBN



             

Rencana Tindakan NIC. Newborn Care -  Pengaturan suhu : mencapai dan atau mempertahankan subu tubuh daiam range normal -  Pantau suhu bayi sampai stabil -  Pantau tekanann darah, nasdi, dan pernafasan dengan tepat -  Pantau warna warna dan suhu kuiit -  Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertemi. -  Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nurtisi -  Tempatkan bayi baru lahir pada ruanpan isolasi atau bawah pemanas -  Pertahankan panas tubuh bayi -  Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan. -  Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control menggigil -  Gunakan matras sejuk dan mandi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat Temperature regulation (pengaturan suhu -  Monitor suhu minimal tiap 2 jam -  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu -  Monitor TD, nadi, dan RR -  Monitor warna dan suhu kulit

 

-

- 

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperiukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan

- 

pananganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

-  -  -  - 

- 

 

  Temperature regulation: intraoperative -  Mempertahankan suhu tubuh interaoperatif yang diharapkan

d.  Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ Definisi Terdapat factor resiko kematian bayi berusia cibawah 1 tahun secara mendadak. Faktor resiko

  Dapat diubah -  Perawatan prenatal yang terlambat -  Bayi yang dihangatkan berlebihan -  Bayi yang dibedung terlalu ketat -  Bayi yang tidur dalam posisi terlungkup -  Bayi yang tidur dalam posisi miring -  Kurangnya asuhan prenatal -  Pemejanan asap rokok pada bayi postnatal -  Pemajanan asap rokok pada bayi prenatal -  Alas tempat tidur yang terlalu empuk (benda yang lentur dilingkungan



tempat tidur)

  Kemungkinan dapat diubah -  Berat badan lahir rendah -  Prematuritas -  Usia ibu yang muda   Tidak dapat diubah -  Etnis (mis.,Afrika-Amerika atau Indian/suku asli-Amerika) -  Bavi usia 2-4 buian -  Jenis kelamin pria -  Musim sindrom bayi mati mendadak (mis., musim salju dan gugur)





RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC.

  Parent infant Attachment   Parenting performance   Preterm infant organization







Kriteria Hasil :

  Menjaga keamanan atau mencegah



cedera fisik anak dari lahir hingga usia 2 tahun

Rencana Tindakan NIC. Teaching: Infant Safety 0-3 mount -  Ajarkan keluarga untuk tidak merokok didekat bayi -  Ajarkan orang tua atau pengasuh menggunakan tempat makan yang aman -  Ajarkan untuk mengubah posisi bayi terlentang saat tidur

 

- 

  Indek usia kandungan antara 24 dan 37



minggu (aterm)

           



RR 30-60x/menit



Saturasi oksigen lebih dari 85%



Tidak ada perubahan warna kulit bayi



Tidak terjadi termoreguiasi



Tidak ada perubahan warna kulit



Mengatur posisi bayi terlentang saat

- 

-  - 

Ajarkan pada orang tua atau pengasuh bagaimana mencegah  jatuh -  Instruksikan orang tua dan pengasuh untuk mengecek temperature air sebelum memandikan bayi -  Amankan bayi jauh dari hewan peliharaan

tidur

  Memperoleh asuhan antenatal yang



adekuat sejak awal kehamilan

  Mengidentifikasi factor keamanan yang



tepat yang melindungi individu atau anak dari sindrom kematian bayi mendadak

  Menghindari merokok saat kehamilan   Mampu berinteraksi dengan pengasuh





Ajarkan untuk tidak menggunakan bulu atau selimut, atau bantal pada tempat tidur bayi Anjurkan orang tua atau pengasuh menghindari penggunaan perhiasan bayi Kaji factor resiko prenatal seperti usia ibu terlalu muda

Parent Education: Infant -  Beri materi pendidikan kesehatan berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah kematian bayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi untuk mengatasinya

e.  Resiko cidera b.d hipoksia jaringan Definisi Beresiko mengaiami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan l ingkungan berinteraksi deangan sumber adaptif dan sumber defensif individu. Faktor resiko

  Eksternal



-  - 

Biologis (mis.,tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme) Zat kimia (mis.,racun, polutan, obat, agenens farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)

- 

Manusia (mis.,agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif, afektif, dan psikomotor)

- 

Cara pemndahan /transpor

- 

Nutrisi (mis.,desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan, dan /atau peralatan)

  Internal -  Profil darah yang abnormal ( mis leukositosis / leukopenia, gangguan



faktor Koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, t alasemia, penurunan hemoglobin) -  - 

Disfungsi biokimia Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)

 

- 

Disfungsi efektor

- 

Disfungsi imun-autoimun

- 

Disfungsi integratif

- 

Malnutrisi

- 

Fisik (mis.,integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)

- 

Psikologis (orientasi afektif)

- 

Disfungsi sensorik

- 

Hipoksia jaringan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC.

  Risk control



Kriteria Hasil :

  Klien terbebas dari cedera   Klien mampu menjelaskan cara/metode





untuk mencegah injury/cedera   Klien mampu menjelaskan factor resiko



dari lingkungan/perilaku personal

  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk



mencegah injury

  Menggunakan fasilitas kesehatan yang



ada

  Mampu mengenali perubahan status



kesehatan

Rencana Tindakan NIC. Environment Management (Manajemen lingkungan) -  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien -  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat terdahulu pasien -  Menghidarkan lingkungan yang berbahava (misalnya memindahkan perabotan) -  Memasang side rail tempat tidur -  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih -  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien, -  Membatasi pengunjung -  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien -  Mengontrol lingkungan dari kebisingan -  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan -  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau penguniung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit