Asesment Dr. Ryan Revisi ATS

RM.01/17/REV.1

 ASESMEN TRIASE TRIASE NO RM

:

Waktu Kedatangan

Nama Nama

: ... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ...

Tanggal

Jenis Kelamin

:

Tanggal anggal Lahir/Usia Lahir/Usia

: ........ ............ ........ ........ ....... ....... ........ ........ ....... ....... ........ ........ ........ ....... ....... ........ ........ ....... ....... ........ ....... ...  

Laki - Laki

Perempuan

Jam

Penanggung Jawab Pasien: Nama : .......................................................... Alamat  Hubu Hubung ngan an

: .......................................................... : ... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... .....

No. Tl Ru!u"an #ari

: .......................................................... :

Petugas Triase

Sebab Masuk

 Anamnesis  Anamnesis Puskesmas %okter =mum

Temuan Fisik  Fisik  *umah Sakt :an Kekerasan/Krmnal Ke7elakaan K er er8a Pen+akt

%atang sendr %okter Spesals

Ke7elakaan :alu :ntas

Kategori ATS

Kesadaran (GCS) Temuan anamnesis

(………………….…………..)

ATS 1

ATS 2

ATS 3

ATS 4

ATS 5

$% Ke!ang saat #atang "e 9-

%&'(

)'(

'*

15

+uri +uriga ga stro stro" "e a"u a"utt Menelan ben#a beraun

Perlu resep/obat habs

Munt Muntah ah ers ersis iste ten n

Keperluan dokumen

Riwa,at ti#a" sa#ar -igigit hewan beraun +uriga "e"erasan a#a ana" 

Jalan Nafas

Laju Respirasi Reraksi nafas Nadi

Obstru"si 4bstruks parsal dengan dstres respras berat

Paten Obstru"si arsial #engan #istres resirasi ringan

Paten

Paten

Obstru"si arsial #engan #istres resirasi se#ang

Aneu atau RR$'23/m erat

0e#ang

Ringan

Tdak ada

Lema Lemah h #an #an ea eatt HR $*2 atau )'*2 4#ewasa5

Terab eraba a "uat  uat 

Tdak ada Teraba "uat 

Teraba kuat ku at

Puat #an #ingin

Pin"6 hangat

Pin"6 hangat

Pin"6 hangat  

(&7 #eti"

$( #eti"  

$( #eti" 

#$ de"k

Ti#a Ti#a" " tera teraba ba HR $123/m 4ba,i5

!arna kuli" Akral

0ianosis6 mottle#6 #ingin #an lembab

!aku Isi kapiler

)7 #eti"  Te"anan #arah s,stole $;2 Per#a er#ara raha han n heb hebat at

Tekanan dara# $endara#an

!an" balut

Anaman obstru"si

Hiertensi emergensiHiertensi Urgensi Per#a er#arrahan ahan se#a se#ang ng Per# Per#ar arah ahan an ring ringan an

Tekanan %arah& ad&

mm'g /m

**& Suhu&

/m 6

+er 'ebat

$enilaian N%eri

!%S& Tinggi Badan

Berat Badan

+er Sedang

,- 1  +er dada 7urga  8antung

- 0 +er dada bukan  8antung

+er perut spes9k

+er perut "dak

Polklnk

*. Tndakan Pernatolog atau 7urga akut >KTP spes9k

*. Perksa

TUJU / T9-AK 0>TUJU untu" #ila"u"an tin#a"an ............................................. Terha# sa,a / .......................................................... 0a,a6 Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

0a,a memahami erlun,a #an man8aat tin#a"an tersebut sebagaimana telah #i!elas"an "ea#a sa,a6 termasu" resi"o #an "omli"asi ,ang mung"in timbul aabila tin#a"an tersebut #ila"u"an.

ang men,ata"an

-o"ter

4........................5

4........................5

0a"si

4........................5

4........................5

LA$RAN TIN&AKAN 0 RES*SITASI Nama #o"ter !aga/-PJP

Nama Perawat

Tan#a tangan oerator

-iagnosa Ker!a Tanggal Tin#a"an

:

Lap1ran indakan 0 resusiasi

Pu"ul

: