Asesmen Pasien Terminal

KEPOLISIAN KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46

 NO.RM

: ……………………………

 NAMA

:……………………………(L/P)

TGL LAHIR:…………………………… LAHIR :…………………………… *Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DAN KELUARGANYA Asesmen Awal dilakukan Pada Tanggal............... T anggal................. …../................ …../................…. ….//……………. Asesmen Ulang dilakukan Pada Tanggal................…../ Tanggal................ …../................ ................…. ….//……………. 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1 Kegawatan Sistem Pernafasan Dispnea Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat  Nafas tidak teratur Nafas melalui mulut Mukosa Mulut kering Ada sekret SPO2 Kurang dari normal Tidak ada Kelainan 1.2 Kehilangan tonus otot Mual Penurunan pergerakan tubuh Inkontinensia urin Sulit menelan Distensia abdomen Tidak ada Kelainan Inkontinensia feses Sulit berbicara 1.3 Nyeri Ya Tidak …………………………………………………………………………………. 1.4 Perlambatan sirkulasi Gelisah Nadi Lambat dan Lemah Lemas Kulit Dingin dan Berkeringat Tekanan Darah Menurun Sianosis Pada Ekstremitas 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : Melakukan aktivitas fisik Berpindah posisi …………………………… 3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien Masalah keperawatan * Bersihan jalan napas tidak Mual Pola nafas tidak efektif efektif Perubahan persepsi sensoris Konstipasi Defisit perawatan diri  Nyeri akut Nyeri kronis 4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak Ya, ol;eh …………. 5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan : Tidak Ya Oleh : …………… Perlu bimbingan rohani: Tidak Ya Oleh : …………… Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya Oleh : ……………

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46

 NO.RM

: ……………………………

 NAMA

:……………………………(L/P)

TGL LAHIR:…………………………… *Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

6. Status psikososial pasien dan keluarga : 6.1 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak Ya, siapa : …………………………………………..Hubungan denagn pasien sebagai : …………………… ………………………………………………No Tlp/HP Dimana ……………………………………………………………… 6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ? Tetap di Rumah Sakit Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? .ya Tidak Jika ya, apakah ada yamng mampu merawat  pasien di rumah ? ,ya, oleh ………………………….  Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit ? .ya tidak 6.3 Reaksi pasien atas penyakitnya Asessmen informasi Marah Rasa bersalah Gangguan tidur Letih/Lelah Penurunan konsentrasi Sedih/Menangis Perubahan kebiasaan pola Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan komunikasi Keluarga kurang  berpartisipasi membuat keputusan dalam Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien  perawatan pasien Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga. Dan pemberi pelayanan lain Pasien perlu didampingi keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung ……………………………………………………………………………… 8. Apakah ada kebutuhan akan al;ternatif atau tingkat pelayanan lain Tidak Autopsi Donasi organ 9. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan Asessmen informasi Marah Letih/Lelah Depresi Gangguan tidur Rasa bersalah Sedih/menangis Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * Koping individu tidak efektif Distress spiritual

RM.13.e/17/Yn

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46

 NO.RM

: ……………………………

 NAMA

:……………………………(L/P)

TGL LAHIR:…………………………… *Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada.

RM.13.f/17/Yn