ASESMEN AWAL UGD

Nama pasien : ............................................................... No RM Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan : ............................................................... Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322 Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : TRIAGE (Diisi oleh dokter) ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... masuk : Jam datang : Triage dilakukan .........................

RSIA BUAH HATI PAMULANG

I. Tanggal jam :

 Belum diketahui ALERGI :  Ya  Obat ......................  Makanan ....................  lainnya ................... Tipe reaksi : Rujukan dari : Diantar oleh :  Ambulance ................  Polisi  Sendiri  Keluarga  lainnya ............ Keluhan Utama :

TRIAGE EARLY WARNING SECORE Hal yang dinilai Mobilitas Frekuensi nafas Nadi Tekanan darah Suhu SRNT Trauma

Sko r

:  Dapat Berjalan immobilisasi : x/menit : :

 Dapat Bantuan SpO 2 :

 Brancard / %

x/menit mmHg

o : C :  Sadar Penuh  Reaksi terhadap suara nyeri  tidak berespon :  tidak ada  ada

 reaksi terhadap

TEWS ---- > Skala nyeri : ..........

Skala FLACC untuk Anak < 6 tahun Pengkajian Wajah Kaki Aktifitas Menangis Bersuara

0 Terseyum /tidak ada ekspresi khusus Gerakan normal /relaksasi

1 Terkadang meringis /menarik diri Tidak tenang / tegang

Tidur, posisi normal, mudah bergerak Tidak menangis (bangun/tidur) Bersuara normal, tenang

Gerakan menggeliat, berguling, kaku Mengerang,merengek Tenang bila dipeluk,digendong atau diajak bicara

2 Sering menggetarkan dagu & mengatupkan rahang Kaki dibuat menendang /menarik diri Melengkungkan punggung/kaku/menghentak Menangis terus, terhisak,menjerit Sulit untuk menenangkan

Total Skor ---- > Skala :

0 = nyaman 1-3 = kurang nyaman

4-6 = nyeri sedang 7-10 = nyeri berat

Nilai

RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

Hamil : ..................... Minggu Riwayat Penyakit :  Tidak Ada  lainnya ..........................

G ....... P ......  Asma

Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal A ........ lahir : ........................................Umur .............  DM  Hipertensi Ruangan : ....................................... .........................

Kategori triage :  Skala 1 / red (resusitasi , response time : segera)  Skala 2 / orange (Emergency, response time : 10 Menit) Not resuscitate)  Skala 3 / kuning (Darurat, response time : 30 menit)  Skala 4 / hijau (semi darurat, response time : 60 menit)

 DOA  DNR (Do

Nama & tanda tangan dokter RM.

II.

Hal. 1 dari 5oleh dokter) PENGKAJIAN MEDIS UGD (Diisi

Pemeriksaan Dokter, Tanggal : Subjective : .................................................................. ....................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Objective : .................................................................... ..................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Pemeriksaan Penunjang :  EKG : ......................................................................................................................................... ........................  Radiologi Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana tindakan / Konsultasi : ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Assessment : ......................................................................................................................................................  Diagnosa Kerja ...................................................................................................................................................... : ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .......... ......................................................................................................................................................  Diagnosa Banding ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Nama & tanda tangan dokter ......................................................................................................................................................

RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

1. RM.Informasi didapat dari 2. Cara Masuk

Hal. 2 dari 5  Auto –anamnesa  Hetero-anamnesa  Jalan tanpa bantuan

Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... .........................

Nama :  Kursi Roda

Hubungan :  Tempat

tidur dorong 3. Asal Masuk 4. Riwayat Penyakit Sekarang: Berat Tinggi badan badan Kg cm 7. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Jalan dengan bantuan :  Non Rujukan  Rujukan :

10.Riwayat Pengobatan Sebelumnya III. PENGKAJIAN KEPERAWATAN UGD (Diisi Oleh Perawat) 7. Status Kehamilan :  Tidak hamil Tanggal : .................................. Pukul: .........................  Hamil, Usia Kehamilan : .......... HPHT : Pengkajian Nyeri : 1. Skala Nyeri : ............... 2. Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus 3. Menjalar :  Tidak  Ya, Ke ........................................................... 4. Kualitas nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  panas / terbakar 5. Faktor pemicu / yang memperberat Pengkajian Fungsi : Aktifitas sehari-hari :  Mandiri Dengan bantuan Pengkajian Risiko Pasien Jatuh  Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?  Ya  tidak  Apakah menggunakan  ya  Pengkajian Risiko Dekubitus alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat,dll) Apakahtidak pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ?  Ya  tidak  Apakah ada kesulitan  ya ya   tidak tidak Apakah ada inkontinensia uriberjalan atau alvi? ?  Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan intervensi pasien risiko jatuh dibawah Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ?  ya  tidak ini : Apakah umur pasien diatas 65 tahun ?  ya  tidak  1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur Khusu Anak Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ?  ya  tidak

RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

MASALAH KEPERAWATAN RM.  Penurunan Kesadaran

Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... .........................

Hal. 3 dari 5

EVALUASI

 Kejang  Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas  Ketidakefektifan pola nafas (Sesak)  Nyeri akut /Kronis  Gangguan Hemodinamik  Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit  Peningkatan Suhu Tubuh  Gangguan integritas kulit  lain-lain : IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI (Diisi Oleh Perawat)

Nama & tanda tangan perawat V. PEMBERIAN OBAT / INFUS Tgl/Pukul Nama obat / infus

Tgl/Pukul

VI.

(Terintegrasi ) Dosis Rute

TINDAKAN

TINDAKAN

(Terintegrasi )

Diperiksa oleh

Diberikan oleh

Nama & tanda tangan

RSIA BUAH HATI PAMULANG Jl. Raya Siliwangi No. 189 Benda Baru, Pamulang – Tangerang Selatan Telp. (021) 741 4488, Fax. (021) 7420 322

RM. VII.

Nama pasien : ............................................................... No RM : ............................................................... Jenis Kelamin : ............................................................... Tanggal lahir : ........................................Umur ............. Ruangan : ....................................... .........................

Hal. 4 dari 5

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD (Terintegrasi)

Tanggal : ..........................

Pukul : ...........................

Tanda-tanda vital : GCS : .........

E ......

V ...... M .......

Pernafasan : ............

x/menit TD

: .......... / ............ mmHg

Nadi : ..........x/menit, reguler / irreguler *

 Masuk ruangan perawatan, di ruang :

: .......... %

SpO2

..................

Suhu

: ............0C

petugas yang

menerima : .................

 Tindakan lanjutan di :

 Kamar Operasi

 Kamar Bersalin

 Dirujuk ke rumah sakit : .......................................................... Alasan dirujuk :

 Klinikal  Non Klinikal :

 Keterbatasan Fasilitas,......................

 Permintaan pasien / keluarga  Dipulangkan :

 Meninggal , pukul ...............

 DoA



Permintaan Pasien Transportasi pulang :

 Ambulan  Kendaraan pribadi

Nama & tanda tangan dokter VIII.

 Tidak Hasil :

RM.

 Kendaraan

Nama & tanda tangan perawat

FOLLOW UP (Diisi Oleh Perawat)  Ya, tanggal : .........................

Hal. 5 dari 5

Nama & tanda tangan perawat