Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dewasa Nama:_________________________ No. Rekam Medik:______________ Tanggal Lahir:_________________________ Jenis Kelamin: L/P I. Anamnesis

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP DEWASA Nama Tanggal Lahir I.

:_________________________ :_________________________

:______________   : LP

ANAMNESIS

1. Keluhan utama

:

2. Riwayat penyakit sekarang

:

3. Riwayat penyakit dahulu

:

4. Riwayat alergi

:

5. Riwayat pengobatan

:

6. Riwayat penyakit keluarga

:

7. Riwayat pekeraan

:

!. "tatus sosial ekonomi

:

#. "tatus psikologis

:

II. II.

No. Rekam Medik Jenis Kelamin

PEME PEMERI RIKS KSAA AAN N !ISI !ISIK  K 

1. Keadaan $m $mum 2. "tatus 'i(i 3. Kesadaran 4. '*" 5. 0andat andatand andaa /ital 6. Kepala 7. ata !. 0elinga #. idung 19. ulut 11. 0enggorokan 12. )eher 13. aruparu

14. =antung

: Ri Ringan % "edang ang % &e &erat : )ebih &aik Kurang &uruk   : *ompos mentis +patis "omnolen "opor Koma : , : -------- : --------/ : --------: 0ekanan ekanan arah arah :----:-------- mg mg adi adi :---:--------- %meni %menitt ernaasan :------- %menit "uhu :--------%menit : ormal )ainnya : --------------------------------------------   : ormal Konungti8a anemis "klera ikterik )ainnya : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------  --  : ormal )ainnya --------------------------------------------   : ormal )ainnya : --------------------------------------------   : ormal ukosa kering )ainnya -----------------------------   : ormal iperemis 0onsil -------------------------------   )ainnya : --------------------------------------------------------------------------------------------  ----------------  : ormal embesaran kelenar getah bening )ainnya : --------------------------------------------------------------------------------------------  ----------------  : nspeksi : "imetris +simetris   alp alpas asii : yer yerii 0ekan ekanas asaa 0umor mor -------------------------------------------  erkusi : "o "onor ipersonor   +uskultasi : /esikuler ;hee(ing Kanan%Kiri Ron