asepsia y heridas

CURSO SOBRE ANTISÉPSIA Y CURACIÓN DE HERIDAS

1. HERIDAS Y SU CLASIFICACIÓN CL ASIFICACIÓN A.

Objetivos de la unidad

Una vez finalizado el módulo el alumno será capaz de: - Describir la estructura y las funciones de la piel - Distinguir las distintas capas de la piel y sus funciones - Clasificar adecuadamente los distintos tipos de heridas.

B.

La piel

INTRODUCCIÓN La piel o cutis, tiene su origen etimológico en la palabra latina pellis 1 y es el órgano más externo de nuestro cuerpo. Su superficie alcanza aproximadamente los dos metros cuadrados (un varón de 1,70 metros de altura y 70kg de peso, tiene una superficie corporal de 1,85m2) y constituye el 16% del peso corporal 2 (en un adulto oscila aproximadamente entre los 3 y los 5 kilogramos) presenta como particularidad la capacidad de regenerarse a sí misma.

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El Diccionario de de la Real Academia de la Lengua Española la define como Tegumento  extendido sobre todo el cuerpo del animal, que en los vertebrados está formado por  una capa externa o epidermis y otra interna o dermis.

Y en términos sanitarios

podemos encontrarla descrita como membrana gruesa, resistente y flexible, que cubre  el cuerpo, tegumento externo que a nivel de los orificios naturales se continúa con las  mucosas o tegumento interno 3.

En condiciones de normalidad la piel es uno de los órganos más importantes de nuestro organismo y sobre él recae la tarea de realizar distintas funciones indispensables para la vida. Sin embargo, es tan accesible y está presente en tantas de nuestras percepciones que en lo que respecta a los cuidados es la gran olvidada4. La piel tiene su origen en las primeras semanas de vida del feto. Durante la décima semana de gestación se empieza a diferenciar lo que será la piel del bebé, completando su desarrollo en la semana veinticinco donde el estrato córneo (capa más externa de la epidermis) se hace histológicamente visible. Aunque algunos anejos como las uñas no se formarán hasta la semana treinta de gestación. La epidermis tiene su origen embriológico a partir del ectodermo superficial, mientras que la dermis y el tejido celular subcutáneo se desarrollan en el mesodermo. Sin embargo, será después del nacimiento cuando la piel alcance su estructura definitiva, el grosor y la maduración de los componentes conjuntivos5.

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El Diccionario de de la Real Academia de la Lengua Española la define como Tegumento  extendido sobre todo el cuerpo del animal, que en los vertebrados está formado por  una capa externa o epidermis y otra interna o dermis.

Y en términos sanitarios

podemos encontrarla descrita como membrana gruesa, resistente y flexible, que cubre  el cuerpo, tegumento externo que a nivel de los orificios naturales se continúa con las  mucosas o tegumento interno 3.

En condiciones de normalidad la piel es uno de los órganos más importantes de nuestro organismo y sobre él recae la tarea de realizar distintas funciones indispensables para la vida. Sin embargo, es tan accesible y está presente en tantas de nuestras percepciones que en lo que respecta a los cuidados es la gran olvidada4. La piel tiene su origen en las primeras semanas de vida del feto. Durante la décima semana de gestación se empieza a diferenciar lo que será la piel del bebé, completando su desarrollo en la semana veinticinco donde el estrato córneo (capa más externa de la epidermis) se hace histológicamente visible. Aunque algunos anejos como las uñas no se formarán hasta la semana treinta de gestación. La epidermis tiene su origen embriológico a partir del ectodermo superficial, mientras que la dermis y el tejido celular subcutáneo se desarrollan en el mesodermo. Sin embargo, será después del nacimiento cuando la piel alcance su estructura definitiva, el grosor y la maduración de los componentes conjuntivos5.

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FUNCIONES DE LA PIEL Las principales funciones de la piel pasan por protegernos ante agresiones : físicas, tales como las radiaciones ultravioleta; químicas, evitando la absorción de sustancias tóxicas; mecánicas, como las contusiones y los cuerpos extraños; y biológicas, impidiendo la proliferación de gérmenes. Otra de las funciones sería la de relación con el medio  a través de las distintas terminaciones nerviosas que nos proporcionan las sensaciones de frío o calor, de presión (tacto) y también de dolor o malestar. Nos ayuda a mantener el equilibrio  interno a través del control de la temperatura, generando la sudoración en caso de calor y la piloerección cuando existe frío, o el control hidroelectrolítico que repercute en la pérdida de iones. También desarrolla una importante función inmunológica a través de los queratinocitos y las células de Langerhans reaccionando contra los agentes patógenos que se ponen en contacto con la piel. Además, a través de la función endocrina, se realiza la síntesis endógena de la vitamina D mediada por los rayos UV y cuyo déficit ocasiona mala absorción de las sales de calcio y fósforo e hipotonía muscular y ligamentosa; la síntesis de péptidos, hormonas y enzimas6. ESTRUCTURA DE LA PIEL La estructura macroscópica que podemos visualizar de nuestra piel es la de un conjunto de surcos superficiales y de pliegues más o menos profundos que son originados por la fijación a los tejidos profundos y a la disposición de las estructuras fibrosas subyacentes.

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Los pliegues se presentan sobre todo en palmas de las manos y plantas de los pies   junto con los dedos. Mientras que los surcos se extienden a lo largo de toda la piel, generalmente de carácter romboidal y en los ángulos que forman desembocan las glándulas sudoríparas y sebáceas. A nivel microscópico la piel consta de tres capas que están presentes en las distintas localizaciones del cuerpo, aunque pueden variar su grosor dependiendo de la zona. Las características y funciones de cada una de ellas están perfectamente diferenciadas. Son de fuera hacia dentro las siguientes: epidermis, dermis e hipodermis o tejido celular subcutáneo. subcutáneo. (Figura 1) Figura 1. Estructura de la piel

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La epidermis es la capa más superficial y de cuyas invaginaciones surgen las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y otros anejos cutáneos. La capa medial es la dermis  en la que encontramos los anejos epidérmicos, vasos sanguíneos, nervios y terminaciones nerviosas, así como abundantes fibras de colágenos y en menor proporción de elastina. La capa más profunda es el tejido celular subcutáneo , formada especialmente por tejido adiposo y la red subcutánea de arterias y venas. La epidermis La epidermis mantiene un grosor similar en la mayor parte del cuerpo, oscilando éste entre los 0,07 mm y los 0,12 mm; sin embargo, en zonas donde la presión y fricción son importantes, manos y pies, puede alcanzar los 0,8 mm y 1,4 mm respectivamente2. A mayor grosor mayor resistencia a la fricción. Cuando una persona pasa periodos de tiempo prolongados en sedestación o encamada, las zonas de presión no van a estar preparadas para soportar adecuadamente fricciones de repetición en comparación con otras partes del cuerpo, situación que nos obliga a instaurar un adecuado seguimiento y cuidado. Además, si una persona pasa largos periodos de tiempo en inactividad, ese engrosamiento típico presente en pies y manos disminuye propiciando un mayor riesgo de lesiones cuando se inician de nuevo las presiones y fricciones (Ej.: si la mayor parte del verano la hemos pasado con calzado abierto en el talón, cuando volvemos a utilizar los zapatos cerrados esa localización es más proclive a padecer lesiones). La unión entre la epidermis y la dermis se realiza a través de la membrana basal (figura 2), que es una estructura compleja en constante estudio y revisión. Gracias a

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ella, las fuerzas de cizalla no podrán separar ambas capas. Los elementos que hacen posible esta unión son: las proteínas de anclaje de las células; fibrillas de colágeno VII que la unen a fibras de colágeno en dermis; y microfibrillas de fibrilina que la unen a fibras de elastina. Además, juega un papel importante las crestas reticulares o invaginaciones de la epidermis que están muy desarrolladas en las zonas de roces, mientras que en el resto del cuerpo aparecen prácticamente aplanadas. Es por ello, que la zona del tronco (especialmente zona sacra) no está preparada para soportar la cizalla a este nivel y se pueda producir lesiones con mayor facilidad. Figura 2. Membrana basal.

Cuando esta unión no es efectiva, ante fricciones mínimas o fuerzas de cizalla, se producen con facilidad hematomas subepidérmicos, especialmente en las personas mayores ya que el proceso de envejecimiento hace que se vea mermada la eficacia de estos mecanismos de protección (figura 3).

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Figura 3. Hematomas subepidérmicos

La unión dermoepidérmica puede verse afectada, además de por las fuerzas de cizalla, por alteraciones estructurales, bien primarias, como en el caso de la epidermólisis ampollosa, o secundarias a enfermedades como por ejemplo la enfermedad ampollosa llamada penfigoide y la dermatitis herpetiforme7. La epidermis no contiene capilares sanguíneos y las células que la conforman se nutren por difusión desde la membrana basal. Cuando en la clínica aparecen manifestaciones de hiperemia o lesiones por presión estadio I, según la clasificación del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas

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Crónicas8, nos está haciendo referencia a lesiones en capas más profundas que afectan al menos a la dermis cutánea. Las células que conforman la epidermis pertenecen a cuatro poblaciones celulares diferentes: - Queratinocitos: Entre el 90%-95% de todas las células de la epidermis son queratinocitos. Nacen por mitosis desde las capas basales de la epidermis y se van desplazando hacia la superficie cutánea según transcurren los días. En esta migración las células se van diferenciando y acumulan cantidades cada vez mayores de precursores de la queratina9. Próximas a la superficie se mueren, se forma la queratina y eliminan una sustancia grasa, hidrófoba, cuya función es actuar de cemento para mantener unidas las escamas de queratina, y es en su conjunto lo que se denomina estrato córneo. Derivado de ese proceso evolutivo podemos hablar de cinco estratos celulares en la epidermis: el estrato germinativo o capa basal, el estrato espinoso, el estrato granuloso, el estrato lúcido y el estrato córneo10. Cuando mantenemos el estrato córneo en contacto continuo con humedad, detergentes, etc., estamos favoreciendo que la piel pierda su impermeabilidad, que la sustancia hidrófoba de unión entre la queratina se degrade, deje que la queratina absorba agua, aumente su volumen y se reblandezca, siendo de esta manera más susceptible a nuevos traumatismos y/o a las agresiones bacteriana o micóticas. De ahí, que no sea recomendable realizar abluciones,

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especialmente de los pies de los pacientes diabéticos, superiores a los 10 minutos. Esta transformación de los queratinocitos en queratina se produce en unos 2530 días en aquellas localizaciones expuestas a roces continuos, siendo más lenta, 40-50 días, en otras zonas menos traumatizadas. Si durante el proceso de cuidados tanto por fricciones externas como por la realización de técnicas incorrectas (posicionamientos, secado por arrastre…) eliminamos este estrato córneo con mayor intensidad que su capacidad de regeneración estaremos propiciando que aparezcan nuevas lesiones al dejar al descubierto capas celulares desprotegidas. Melanocitos: Los melanocitos se encuentran en contacto con la membrana basal y aunque su número se mantiene más o menos constante, será el grado de actividad que es genéticamente variable, como productores del pigmento de melanina, el que determine las diferencias en el color de la piel entre razas e individuos. Desde su posición son capaces de relacionarse con unos 40 queratinocitos de capas más externas gracias a sus prolongaciones que son las encargadas de distribuir la melanina. Su principal función es servirnos de defensa contra la exposición prolongada de radiación ultravioleta. Células de Langerhans:

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Se encuentran principalmente en epidermis, aunque pueden hallarse en otros epitelios como en la cavidad bucal, esófago y vagina. Son células dendríticas y sus largas prolongaciones se extienden por las capas suprabasales de la epidermis. Tienen la función de reconocer los antígenos que aparezcan a nivel cutáneo y presentarlos a los linfocitos T inmunocompetentes. Son en definitiva una parte importante del sistema inmunitario. Ante exposiciones continuadas a los rayos ultravioletas se produce una disminución en el número de estas células, situación que puede favorecer el desarrollo de carcinogénesis cutánea. -

Células de Merkel: Son células neuroendocrinas de la piel y su mayor presencia la encontramos en labios, paladar, palmas de las manos y pulpejos de los dedos, siendo considerados por algunos autores como mecanorreceptores táctiles de adaptación lenta.

Si queremos conseguir un buen mantenimiento de la epidermis y por tanto mantener su función de protección, debemos de conseguir una adecuada cohesión celular, una renovación epitelial eficaz y una normalización de la descamación celular.

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La dermis La dermis es la capa intermedia de la piel y está considerada como un elemento muy importante. En su estructura podemos encontrar a los distintos anejos cutáneos, la red vascular cutánea, terminaciones nerviosas y el sistema linfático. Las células que están presentes en la dermis son los fibroblastos (encargados de la síntesis de colágeno y elastina), histiocitos, mastocitos, linfocitos y dendrocitos dérmicos. Estas células se encuentran en lo que se denomina matriz o sustancia de crecimiento compuesta fundamentalmente por proteoglicanos, glicosaminoglicanos y finos filamentos de glicoproteínas11. La dermis no es homogénea en toda su estructura, de ahí que se divida en la dermis papilar y la dermis reticular, pero no existe una línea clara de separación entre una y otra. La dermis papilar es la más superficial y estrecha; contiene fibras finas de colágeno y elastina mayoritariamente perpendiculares a la superficie. En ella están presentes los capilares sanguíneos y terminaciones nerviosas. La dermis reticular es más profunda y gruesa; las fibras de colágeno y de elastina son más gruesas y generalmente paralelas a la superficie cutánea. Además, se localizan los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios cutáneos. Las fibras de colágeno y elastina confieren a la piel unas características especiales de flexibilidad, elasticidad y resistencia a la tensión lo que se traduce en protección frente a estímulos mecánicos. La sensibilidad cutánea se manifiesta gracias a la actuación conjunta de diversas terminaciones nerviosas, más o menos especializadas:

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Terminaciones nerviosas libres encargadas de detectar el dolor y la temperatura. Corpúsculos de Pacini que detectan la presión y posiblemente la vibración (palmas de las manos y plantas de los pies) Corpúsculos de Meissner encargadas del tacto. Células de Merkel como receptores táctiles de adaptación lenta.

La exploración neurológica que se realiza con el fin de detectar problemas de sensibilidad superficial y profunda (presión, temperatura, dolor…) en pacientes a riesgo de desarrollar lesiones neuropáticas está basada principalmente en las características que mantienen las distintas células que integran estas dos capas (epidermis y dermis). En conjunto, la dermis sirve de soporte a la epidermis y mantiene en su espesor las glándulas sudoríparas y sebáceas, el folículo piloso y las uñas. De todos es sabido que la epitelización de una herida sucede desde los bordes de la lesión, donde se encuentra la piel sana, y por migración de los queratinocitos de la epidermis hacia posiciones más centrales en la herida van tapizando todo el lecho hasta conseguir su epitelización completa. Sin embargo, en aquellas lesiones donde la afectación de alguno de los anejos no haya sido completa podemos observar una proliferación de queratinocitos desde estas posiciones, ya que al surgir de la invaginación de la epidermis mantendrán queratinocitos activos que tenderán a reproducirse para ir migrando a posiciones más externas y tapizar la lesión. De esta forma podemos ver islas de epitelización que ayudarán a que el proceso de cierre sea más eficaz (figura 4).

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Figura 4. Isletas de epitelización

Una vez cicatrizada la lesión, la zona de cicatriz será más sensible a la presencia de nuevas lesiones puesto que su fuerza tensil ante nuevas presiones, externas como en las úlceras por presión o internas derivadas del éxtasis venoso, es menor que la piel circundante sana. La hipodermis o tejido celular subcutáneo. La hipodermis se configura como el gran depósito de grasa del organismo. Además de esta función de reserva, nos sirve de cojín mecánico frente a agresiones externas al absorber traumatismos (entre los que se encuentran las fuerzas de cizalla) y nos proporciona aislamiento térmico, evitando la pérdida de calor.

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La hipodermis está formada por células adiposas o adipositos, tejido conjuntivo y fibras de colágeno. Se disponen en lóbulos separados por material fibrosos y que contienen vasos sanguíneos y nervios. En su estructura podemos encontrar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que posteriormente se distribuirán por la dermis; y la porción inferior de folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Cuando aparecen las fuerzas de cizalla, el organismo tiende a compensarlas con el deslizamiento del tejido celular subcutáneo. Si éstas son prolongadas en el tiempo puede llegar a obliterar los grandes vasos sanguíneos (figura 1) que se encuentran en el tejido celular subcutáneo y producir isquemia en los territorios suprayacentes. De ahí, que las personas obesas puedan tener mayor riesgo a desarrollar lesiones por presión. Características de la piel en diferentes localizaciones. Aunque hemos tratado la piel como una estructura que se mantiene en toda la extensión del cuerpo, hoy sabemos que dependiendo de la localización de la que hablemos podemos encontrarnos diferencias estructurales al respecto7. Así, la piel de la mayor parte del organismo la cual está cubierta por ropa y no recibe traumatismos de repetición no presenta ninguna especialización y la epidermis es fina, las crestas reticulares están poco desarrolladas y presentan un escaso número de folículos pilosos. Sin embargo, otras localizaciones como la planta de los pies, el cuero cabelludo, los pulpejos o las axilas presentan características diferenciadas.

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La planta de los pies muestra una epidermis compacta y engrosada, con un sistema de crestas reticulares muy desarrollado que previene la separación de la epidermis de la dermis, no presenta folículos pilosos y existen abundantes glándulas y conductos ecrinos. El cuero cabelludo presenta una gran cantidad de folículos pilosos y glándulas sebáceas. En los pulpejos de los dedos, presenta una epidermis compacta y engrosada, las crestas reticulares están muy desarrolladas, abundantes glándulas y la presencia de numerosos corpúsculos de Meissner y de Pacini, así como comunicaciones arteriovenosas especializadas. La axila presenta numerosas glándulas apocrinas y ecrinas, abundantes folículos pilosos y una epidermis fina. Además de las diferencias según la localización, la edad es un elemento diferenciador de la piel, puesto que el proceso de envejecimiento que es universal para todos, junto con los factores medioambientales que han incidido durante el desarrollo de la persona, influirán inexorablemente sobre el estado general de la piel. Las principales diferencias entre la piel del anciano frente al adulto joven son: - Mayor fragilidad al disminuir el grosor de la epidermis por la menor división celular de los queratinocitos, de su vida media y de la desorganización celular existente. - Menor cohesión celular y por lo tanto mayor permeabilidad - Mayor sequedad cutánea al estar disminuida la presencia y calidad de la capa hidrolipídica o manto ácido graso.

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Presencia de alteraciones en la melamina y el flujo sanguíneo al estar disminuidos. Presencia de un deterioro de la red nerviosa y de la termorregulación. Pérdida de elasticidad y modificaciones de la unión dermoepidérmica. Cambios y modificaciones en los anejos cutáneos.

La complejidad de la piel queda de manifiesto en la relación entre las distintas estructuras que en ella conviven y en las peculiaridades de las funciones que desarrolla. Así, podemos hablar de una piel que nos aísla y defiende de agresiones externas, que nos protege ante la posibilidad de una pérdida descontrolada de agua u otras sustancias corporales y que al mismo tiempo nos sirve de relación con los demás. Todos los esfuerzos serán pocos para mantener en perfecto estado la piel de las personas que cuidamos, puesto que hoy en día sabemos que existe un volumen importante de personas que se mueren con úlceras por presión y que además, muchos de ellos se mueren a consecuencia de las úlceras por presión. Es por ello que quiera concluir esta revisión con la idea de que salvando su piel, salvamos su vida , extendiendo un poco más la máxima de Velpeau cuando afirma que “el pinchazo de  una aguja es la puerta de entrada de la muerte” .

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C.

Definición de herida y clasificación de las heridas

DEFINICIÓN DE HERIDA Las heridas se caracterizan por ser lesiones producidas por un traumatismo de origen accidental (accidentes domésticos, laborales, agresiones, etc.) o quirúrgico, con fines diagnósticos o terapéuticos, que cursa con pérdida de la integridad de las partes blandas, bien sea piel o mucosas12, y con afectación variable de las estructuras subyacentes13. Las heridas quirúrgicas se caracterizan por haber sido realizadas en un ambiente aséptico / estéril y generalmente se muestran limpias. Toda herida suele ir acompañada de una sintomatología variable según la persona que la padece y sobre todo relacionada con su localización, complejidad, afectación de estructuras profundas, etc. Sin embargo, generalmente vienen acompañadas de separación de bordes, hemorragia y dolor12. La separación de bordes estará mediada por la profundidad de la herida, de tal forma que a mayor profundidad mayor separación de bordes. También incide directamente la cantidad de tejido adiposo que presente el lesionado, pues a mayor cantidad de tejido

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adiposo se producirá una mayor separación de bordes. Y por último, la dirección de la herida respecto a las líneas de Langer, siendo las heridas perpendiculares a las líneas de Langer las que presenten mayor separación de bordes. La hemorragia en las heridas va a variar en relación a la mayor o menor destrucción de vasos sanguíneos afectados. Ante una herida siempre deberemos de tener en cuenta que se puede producir una hemorragia interna y/o externa, siendo esta última las más difícil de diagnosticar y que en ocasiones puede comprometer la vida de la persona. La actuación de urgencia en grandes accidentados o en situaciones de catástrofes, las personas con grandes heridas pueden presentar sintomatología general, como puede ser cuadros de shock, hipovolemias, etc. que habrá que tener en cuenta y valorar, dando prioridad a los que ponen en riesgo la vida del paciente. El dolor, aún siendo un síntoma subjetivo y que puede variar dependiendo del umbral doloroso de la persona afecta, siempre suele estar presente cuando existe una herida y va a variar su intensidad según la extensión, la profundidad y la localización de la lesión. La valoración del dolor, especialmente en los pacientes con heridas crónicas, será una variable muy importante a tener en cuenta en las valoraciones continuadas del paciente y de la herida14.

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CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS No existe una clasificación única de las heridas, pudiendo hablar de distintas clasificaciones de las heridas según atendamos a las diversas características de las mismas. Así, pueden ser clasificadas según: 1. El agente productor - Heridas Incisas o Cortantes: (Figura 5) son producidas por objetos afilados

(p.ej.: cuchillos, cristales, latas…). Se caracterizan por presentar bordes limpios, nítidos, lineales y regulares. Ejemplo: corte con cuchillo doméstico, con una hoja de papel, con un objeto o lámina afilado. El nivel de hemorragia que producen es variable al igual que la afectación de músculo, tendones y nervios. Figura 5. Herida incisa o cortante

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- Heridas Punzantes: (Figura 6) son producidas por instrumentos acabados en

punta. Muestran un pequeño orificio de entrada, son dolorosas, y la hemorragia que presentan suele ser escasa. Al ser profundas existe el riesgo de lesionar vísceras, generar hemorragias internas y favorecer los procesos infecciosos, especialmente el tétanos. Ejemplo: herida por arma blanca, tijera, hueso fracturado, clavo, aguja, anzuelo o mordedura de serpiente. Figura 6. Herida punzante

- Heridas Contusas: (Figura 7) son producidas por objetos romos y se caracteriza

por la destrucción del tejido existente entre el lugar de impacto del objeto y el hueso que ofrece resistencia. Presentan bordes irregulares, afectación tisular importante, dolor y hematoma. Cuando el arrancamiento de piel se produce en el

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cuero cabelludo recibe el nombre de “SCALP”. Ejemplo: piedra, palos, golpe de puño u objeto duro. Figura 7. Herida contusa en región frontal

-

Se denomina magulladuras aquellas heridas que se caracterizan por destrucción de tejidos profundos, sin pérdida de continuidad de la piel y suelen presentar un color morado (Figura 8).

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Figura 8. Magulladura

- Heridas Laceradas: son producidas por objetos de bordes dentados. Se

provoca desgarro de tejidos y la herida presenta bordes irregulares. Ejemplo: Latas, serrucho. - Abrasión, excoriación o raspadura: (Figura 9) son producidas por la acción del

rozamiento, la fricción o el arrastre contra superficies duras. También son denominadas quemaduras por fricción. En ellas, se pierde la capa superficial de la piel (epidermis), y cursan con dolor, ardor, dado su grado de superficialidad y prácticamente sin hemorragia. Hay que estar vigilante ya que se infectan con facilidad. Ejemplo: abrasión por caída de moto, bicicleta, fricción con una cuerda.

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Figura 9. Abrasión, escoriación o raspadura

- Aplastamientos: son producidos por objetos pesados que atrapan alguna parte

del cuerpo. Secundario a los aplastamientos están las fracturas óseas, lesiones tanto en órganos externos como internos y en ocasiones hemorragias importantes que pueden ser internas y/o externas. - Quemaduras: son lesiones producidas por un agente térmico, eléctrico,

químico o radioactivo. Siendo las llamas y los liquidos calientes los responsables de un mayor porcentaje de quemaduras, especialmente en el ámbito doméstico y en niños y mayores de 65 años. Causan la muerte de tejidos, que puede variar

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desde una afectación superficial, como el eritema, a la destrucción de tejidos profundos15. Ante una quemadura debemos de tener presente la localización, la extensión y la profundidad. Se consideran localizaciones de riesgo o especiales: la cara y el cuello, las manos, los pies, los genitales, el periné y las articulaciones. Tanto el riesgo de infección, como las consecuencias estéticas y/o funcionales de las quemaduras que se presentan en estas localizaciones deben de hacernos valorarlas como de especial riesgo15. Las quemaduras las podemos clasificar según: a) su extensión: i. Regla de Wallace o regla del 9. Consiste en delimitar la superficie corporal total (SCT) en áreas de representen el 9% o el 18% (9% x 2) de la SCT. Ver tabla 1

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TABLA 1. Regla de Wallace DISTRIBUCIÓN CORPORAL Y % DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL EN EL ADULTO Localización

% de la superficie total

Cabeza y cuello

9%

Miembro superior derecho

9%

Miembro superior izquierdo

9%

Cara anterior del tronco

18%

Cara posterior del tronco

18%

Miembro inferior derecho

18%

Miembro inferior izquierdo

18%

Genitales

1% TOTAL:

100%

Solo debe de ser utilizada en adultos y nos proporciona una cuantificación aproximada del área quemada. ii. Regla de la palma de la mano o del 1% La palma de la mano con los dedos extendidos y juntos representa el 1% de la SCT del propio paciente. b) su profundidad:

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i. Grado I Existe una afectación de la epidermis sin afectar a la menbrana basal. La zona corporal afectada muestra un eritema, con calor y sequedad de la piel, pero sin ampollas. Cursa con un dolor de leve a moderado. El periodo de cicatrización oscila entre 4 días y 7 días sin dejar secuelas. Figura 10. Quemadura grado I (Figura 10)

ii. Grado II Las quemaduras de segundo grado se dividen en quemaduras de segundo grado superficial y en quemaduras de segundo grado profundo. (Figura 11)

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Las quemaduras de segundo grado superficial  se caracterizan por la afectación de la epidermis y de la dermis superficial o papilar. El signo más característico de este estadio son las flictenas o ampollas. Cursa con elevadas cotas de dolor. Son lesiones que si no se infectan cicatrizan rápidamente, entre 7 días y 14 días. La secuela más característica es el cambio de pigmentación de la zona afectada que tenderá a disminuir o desaparecer con el paso del tiempo. Figura 11. Quemadura grado II

Las quemaduras de segundo grado profundo  afectan a la epidermis y la dermis por completo, viendose también afectados los folículos pilosos y sebáceos, así como las glándulas sudoríparas. Muestras una

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zona de la piel denudada aunque en ocasiones pueden presentar flictenas. Son lesiones menos dolorosas que las dérmicas superficiales. Su cicatrización puede oscilar de los 15 días a más de 3 meses en las muy extensas. Precisan de una cicatrización por segunda intención y la cicatriz suele presentar problemas estéticos y en ocasiones funcionales (retracciones, cicatrices hipertróficas, etc.). iii. Grado III Se ve afectada la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo. Incluso podemos encontrar lesiones a nivel de fascia, músculo, tendones, periostio, etc.) Siendo el signo más característico de este estadio la escara (tejido mortificado de aspecto acartonado y seco que puede variar de color desde el blanco nacarado al negro). Presentan destrucción de las terminaciones nerviosas, aunque pueden presentar cuotas de dolor elevadas debido a la irritación de los tejidos colindantes que siguen manteniendo sensibilidad. Si queremos conseguir su cicatrización deberemos de estimular una pronta limpieza del lecho de la quemadura y la cicatrización por segunda intención. En lesiones de grandes extensiones (mayores del 5% de la SCT) puede precisar un tratamietno quirúrgico de la zona afectada. (Figura 12)

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Figura 12. Quemadura grado III

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Congelaciones: son lesiones producidas por las exposiciones prolongadas al frio. Mientras se mantenga la congelación las manifestaciones cutáneas pueden pasar desapercibidas, siendo horas o días después de la descongelación cuando aparezcan flictenas y posteriormente con el paso de los días tejidos necróticos.

2. La profundidad - Arañazo: Se trata de una lesión que solo afecta a la epidermis. - Desolladura: Lesión de la epidermis que cursa con pérdida de sustancia en

esta capa de la piel. - Herida Penetrante: afecta a cavidades naturales no comunicadas con el

exterior. - Herida Perforante: son lesiones que afectan a la pared de las vísceras huecas.

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3. La situación de la infección - Herida Contaminada: Cualquier herida a partir de las 8 -10 horas de evolución

se considera contaminada y por ello no va a ser candidata a recibir puntos de sutura para realizar su cierre por primera intención 12. En ella existe una presencia de microorganismos que potencialmente pueden infectar la herida. En el caso de las heridas crónicas, todas las lesiones están contaminadas, aunque los microorganismos existentes en la herida no son responsables de un retraso en la cicatrización16. (Figura 13) Figura 13. Herida contaminada

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- Herida Colonizada: este término se utiliza generalmente en heridas crónicas o

en heridas agudas cronificadas y se caracterizan porque las especies microbianas presentes en el la herida logran crecer y multiplicarse. Tampoco afectan al proceso normal de cicatrización, si bien el aumento de cepas microbianas puede originar biofilms bacterianos y convertirse en los precursores de la infección y del retraso del proceso de cicatrización16. (Figura 14) Figura 14. Herida colonizada

- Herida Infectada: las especies microbianas crecen, se multiplican y afectan al

proceso de cicatrización, retrasándolo e incluso interrumpiéndolo. La infección en las heridas agudas suele cursar con la presencia de los signos clásicos de inflamación (rubor, tumor, calor y dolor), mientras que en las heridas crónicas, además de estos, deberemos de tener en cuenta otros signos más sutiles, tales

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como el retraso en la cicatrización, el aumento del exudado o la aparición de dolor en lesiones que previamente no eran dolorosas, la fragilidad del lecho de la herida y el sangrado espontáneo son algunas de las manifestaciones más comunes en este tipo de heridas17. (Figura 15) Figura 15. Herida infectada

4. La complejidad - Herida Simple o Superficial: Son lesiones que afecta a la epidermis y dermis

superficial. La evolución es satisfactoria y rara vez cursan con complicaciones durante el proceso de cicatrización. (Figura 16)

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Figura 16. Herida superficial

- Herida Profunda o Compleja: En estas lesiones está afectado todo el espesor

de la piel y daña a otras estructuras blandas, tejido muscular, aponeurosis, vasos o nervios. Suelen ser extensas, cursar con complicaciones en el proceso de cicatrización y presentar material contaminante (tejidos desvitalizados, cuerpos extraños, etc.) (Figura 17)

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Figura 17. Herida complicada

5. La tendencia a la cicatrización - Heridas agudas: Cuando hablamos de una herida aguda estamos haciendo

referencia a una lesión con afectación variable que en condiciones normales tenderá a cicatrizar en un periodo de tiempo que en las situaciones más desfavorables oscila entre 3 y 6 semanas. - Heridas crónicas: Las heridas crónicas son aquellas que se recuperan

lentamente, consumiendo para ello meses o incluso años y en cuyo tiempo pueden pasar por distintas situaciones clínicas derivadas de las condiciones locales de la propia herida (tipo de tejido presente, infección, etc.) o secundarias

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a las condiciones generales del paciente (enfermedades de base, desnutrición, etc.). Son lesiones que muestran una escasa o nula tendencia hacia la cicatrización. 6. Atendiendo a su origen Si clasificamos las heridas según su origen, tenemos que hacer referencia a los siguientes grupos18:

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Heridas por trastornos genéticos Ejemplo: El síndrome de Turner, el déficit de prolidasa, etc. Heridas por hemopatías Ejemplo: Trastornos de la fibrinolisis, de la hipercoagulabilidad, anemia hemolítica. Heridas mecánicas Ejemplo: lesiones traumáticas, por presión, quemaduras, etc. Heridas por agentes químicos o cáusticos exógenos o endógenos Ejemplo: álcalis y ácidos exógenos y a nivel endógeno drenajes, ostomías…

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Heridas vasculares Ejemplo: arteriales, venosas, linfáticas… Heridas por transtornos metabólicos Ejemplo: secundarias a la diabetes Heridas de origen infeccioso Ejemplo: parasitarias, micóticas, bacterianas, etc. Heridas de origen neurológico Ejemplo: polineuropatías, mielopatías, mal perforante plantar, etc. Heridas de origen neoplásico Ejemplo: síndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos. Heridas yatrogénicas Trás intervenciones com medicamentos (quimioterápicos, radioterapia...) o por la utilización de dispositivos (cinturones de seguridad, sujecciones, férulas...)

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Las clasificaciones descritas pueden complementarse entre si, puesto que no son excluyentes y una herida puede compartir más de una situación de las revisadas. Por ejemplo: podemos hablar de una herida incisa que es superficial y está contaminada. BIBLIOGRAFÍA 1. Real Academia de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima segunda edición. 2001 2. Gartner L. Hiatt JL. Texto Atlas de Histología. McGraw-Hill. 2ª Ed. México 2003. 3. Diccionario Terminológico de ciencias médicas. 12ª edición. Salvat Editores. Barcelona, 1984. 4. Martínez F. La piel nuestra gran desconocida. Ulcus Clínica. 2004; 1 (1): 4-8. 5. Alós-Moner M. Santamaría E. La piel. Anatomía y Fisiología. En: Soldevilla JJ. Torra JE. Atención integral de las Heridas Crónicas. 1ª Ed. Madrid: SPA. 2004; 15-22 6. Idoate MA. Estructura y fisiopatología epidérmica. En: Vázquez FJ. Quintanilla E. Fisiopatología de las enfermedades cutáneas. Editorial MCR. Barcelona. 1996: 51-82. 7. Stevens A. Lowe J. Histología humana. Segunda Edición. Ed. Harcourt S.A. Barcelona 2000. 8. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Clasificación-Estadiaje de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003

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9. Lépori LR. Miniatlas. La piel. Informédica Contenidos Médicos S.L. Madrid 2003. 10. Geneser F. Histología. Tercera Edición. Ed. Panamericana. Madrid 2000. 11. Silbert JE. Proteoglycans and glycosaminoglycans of skin. En: Fitzpatrick Th. Dermatology in General Medicine. Vol 1 4 th ed. New York: McGraw-Hill, Inc 1993: 350-357 12. López JC. Fernández M. Heridas. En: López JC. Actuación de enfermería ante las úlceras y heridas. 3ª Edición. Luzán 5 S.A. Madrid. 1993: 23 – 37. 13. Ibars P. Martínez F. Perdomo E. El abc de las heridas. Manual para de formación sobre cuidado de las heridas crónicas. Laboratorios Indas. Madrid. 2007. 14. Fogh K. Glynn C. Jünger M. Krasner DL. Osterbrink J. Price P. Sibbald G. Valoración y cuiddo de pacientes con heridas crónicas dolorosas. Coloplast. Madrid. 2007. 15. Petit JM. Teixidó X. Santamaría E. Quemaduras. En: Soldevilla JJ. Torra JE. Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA; 2004: 361 – 384. 16. Torra JE. Soldevilla JJ. Rueda J. Bella i Cueto F. Morera i Pomarede MA. Espejo E. Arboix i Perejamo M. Cabrera MJ. Tarín JJ. Martínez F. Abordaje de la carga bacteriana y de la infección en las heridas crónicas. En: Soldevilla JJ. Torra JE. Atención Integral de las Heridas Crónicas, 1ª Ed. Madrid: SPA; 2004:121 – 158. 17. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Documento de posicionamiento GNEAUPP nº 4. Identificación de los criterios de infección en heridas. Septiembre 2005.

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18. Bramasinne M. ¿Cómo se clasifican las heridas externas? En: Lachapelle JM. Guía para el cuidado de las heridas. Ed. CREA. Barcelona. 2002: 19. AUTOEVALUACIÓN 1.- La piel debemos de considerarla como: a. Un tejido b. Un aparato c. Un órgano d. Una membrana basal

2.- De las siguientes opciones señala aquella que NO se corresponda con una capa de la piel: a. La dermis b. La membrana basal c. La epidermis d. El tejido celular subcutáneo 3.- De las siguientes afirmaciones señala la correcta:

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a. El desarrollo de la piel se produce durante la semana veinticinco del feto b. A mayor número de melanocitos mayor cantidad de melamina tendrá la piel c. Los queratinocitos son células que están presentes en la dermis. d. El tejido celular subcutáneo actúa como reserva energética de nuestro organismo. 4.- Uno de los siguientes elementos NO favorece el mantenimiento de un buen estado de la epidermis. ¿Cuál es? a. La cohesión celular del estrato córneo b. La actividad regeneradora de la membrana basal c. La disminución de las fuerzas mecánicas externas d. La acción de los fibroblastos 5.- Uno de los siguientes elementos NO es frecuente cuando se presenta una herida: a. La separación de bordes b. La hemorragia c. La gangrena d. El dolor

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