Artroscopia de Tobillo

 

ARTROSCOPIA DE TOBILLO

 

INTRODUCCION 

Es una cirugía que utiliza una pequeña cámara e instrumentos quirúrgicos examinar o reparar los tejidos dentro opara alrededor del tobillo. La cámara se llama artroscopia. El procedimiento le permite al médico detectar problemas y hacer reparaciones a su tobillo sin realizar grandes cortes en la piel y el tejido. Esto significa que usted puede tener menos dolor y recuperarse con mayor rapidez que con una cirugía abierta.

 

Artroscopia 

La artroscopia es un tipo de endoscopia endoscopia.. Consiste en la visualización de una articulación articulación,, como puede ser en el tobillo , con el fin de observar el ligamentos cartílagos y el resto de su anatomía interna. Esto se logra con el uso de un artroscopio artroscopio,, un instrumento parecido al endoscopio endoscopio,, de menor longitud, y adaptado de cierta forma para ser más utilizable en una articulación. Existen dos formas de artroscopia: la terapéutica y la diagnostica.

 

ANATOMÍA DEL TOBILLO  



Huesos del tobillo La articulación del tobillo está formada por tres huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del tercero En el sentido lateral, los topes del maleolo peroneo pero neo y maleolo maleolo tibia tibial,l, que son los dos apéndice apéndicess óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados y hacia abajo, impiden un movimiento completo de giro lateral aunque sí permiten su inicio. El astrágalo se apoya sobre el calcáneo (el hueso que conforma el talón) formando una articulación bastante plana, sin gran movimiento. Esta articulación subastragalina es fuente de de conflictos ya que soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal y rige movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se deteriora el cartílago de esta articulación, se produce una degeneración degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones obliga a la intervención quirúrgica para suprimirlo o aliviar 

 

Ligamentos del tobillo Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesión de los huesos que las forman, impidiendo su separación, su desplazamiento, su luxación y permitiendo por otra parte movimientos concretos. concretos. La descripción de todos los ligamentos de tobillo y pie sería materia de alta especialidad debido a su número y complejidad. Podemos mencionar los más important importantes: es: 



Ligamento lateral externo. Partiendo de la punta del maléolo externo, el ligamento lateral externo se divide en tres fascículos fascículos (peroneo (peroneo astrag astragalino alino posterior, posteri or, peroneo calcán calcáneo eo y peroneo astragalino astrag alino anterio anterior), r), que anclánd anclándose ose en el astrágalo y en el calcáneo se encarga de sujetar lateralmente el tobillo. Ligamento deltoideo. ligamentos pie tobillo interno esguince En la parte contraria (en la parte interna del pie), este ligamento parte de la punta del maléolo interno y sujeta la cara interna del tobillo.





- Ligame Ligamento nto sindesma sindesmal,l, sindesmo sindesmosis sis o ligamento tibio-peroneo. Amarra la porción más distal de la tibia y el peroné para mantenerlos unidos en esa función de bóveda que presenta su superficie articular a la cúpula del astrágalo En la parte posterior del tobillo existe también una red de ligamentos que unen la tibia y el peroné (tibio-peroneo posterior), la tibia con el astrágalo, etc... Hay que destacar el ligamento transverso, que se lesiona por el mismo mecanismo que la sindesmosis, de la que puede considerarse una prolongación posterior.

 

Músculos 













Músculos extrínsecos pieen son encargados movimiento de tobillo y pie. Aunque del están la los pierna, ejercen del su tracción tirando de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie. Músculos intrínsecos del pie son los que, situados s ituados en el mismo pie, consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extensión, abducción y aducción. Flexores plantares. Sonsituados los que traccionan tracc haciaposterior atrás y abajo (flexión plantar). Están por loionan tantodel en pie la parte de la pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el tendón de Aquiles, que es común a ambos. Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el peroneo perone o anterio anteriorr y el exten extensor sor común de los dedos. Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano y la primera cuña. Eversores del pie. Eversores pie. El peroneo peroneo latera laterall largo y el peroneo peroneo latera laterall corto se insertan en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto. quinto. La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas fascitis plantares , muy molestas e incapacitantes. Es una estructura que conforma el suelo de la bóveda plantar y que se inserta en la porción inferior del calcáneo.

 

En qué casos se aplica la técnica artroscópica a las lesiones del tobillo? 

La artroscopia se utilizó en sus comienzos como método de diagnóstico pero hoy en día existen técnicas aún menos invasivas como la resonancia. Por ello actualmente se aplica en su modalidad terapéutica como técnica quirúrgica para resolver los problemas de la articulación diagnosticados previamente.





Al ser una técnica relativamente novedosa, novedosa, su aplicación como método quirúrgico depende fundamentalmente fundamentalmente de la experiencia. No todos los l os cirujanos ortopedas y traumatólogos la emplean para los mismos tratamientos En manos expertas, la artroscopia de tobillo permite el tratamiento de la mayoría de lesiones condrales condrales y osteocondrales, osteocondrales, de los tendones, tendones, lesiones lesiones de la sinovial y lesiones de los ligamentos. La artroscopia permite reconocer y tratar una lesión de ligamentos que haya pasado inadvertida (conocida vulgarmente como un “esguince mal curado”), una patología habitual del tobillo.

 

En qué consiste la intervención? 

De forma general la artroscopia de tobillo se realiza con anestesia raquídea (de cintura para abajo) y con una sedación en función de las necesidades paciente. Sela realizan o tres incisiones entre dos y tres milímetrosdel para introducir ópticados (el artroscopio) y lasde diferentes herramientas endoscópicas con las que se va a intervenir sobre la lesión. En ocasiones se realiza un tercer abordaje para ampliar la zona de trabajo o para irrigar la articulación con suero para distender un espacio articular especialmente estrecho. Una vez realizada la l a operación se cierran las incisiones con un punto de sutura y se aplica un vendaje semicompresivo.

 

Cuánto tiempo tardará el paciente en recuperarse tras la intervención? 

La artroscopia es un procedimiento poco invasivo que permite restablecer las funciones de la zona operada en un tiempo menor y con mayor comodidad que utilizando otros procedimientos quirúrgicos más agresivos. Aun así no es un procedimiento milagroso, milagroso, los tiempos tiempos de recuperación del tejido que marca nuestra biología deben ser respetados para conseguir el resultado adecuado. En este sentido las reparaciones de tejidos blandos, como los ligamentos, requieren un menor tiempo de recuperación funcional que las reparaciones que afectan a los huesos.

 

Patologías 

Lesiones del Cartílago:

pie tobillo tobillo cartilago oste osteocond ocondritis ritis En las articulacione articulacioness de tipo sinovial (donde se incluyen las articulaciones que presentan una movilidad significativa), los huesos en contacto están cubiertos de una capa de cartílago que evita la fricción y es capaz de absorber los choques o cargas puntuales que puedan producirse gracias a su elasticidad. En el tobillo, la lesión más habitual es la que afecta al cartílago de la cúpula astragalina. En el joven, el cartílago de la zona interna del astrágalo en contacto con la tibia, se despega del plano óseo, conformando una osteocondritis disecante. pie tobillo artroscopia cartilagoartroscopia osteocondritis El resultado resu la intervención intervención quirúrgica mediante tiene muyltado buende resultado. Se retira el fragmento de cartílago que esté despegado y se practican perforaciones en el hueso para cruentarlo y favorecer la revascularización de la zona, que llega a cubrirse de un neocartílago. En el adulto, el tratamiento tiene un resultado mucho más incierto. En el caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran destrucción de la superficie cartilaginosa, está indicada la artrodesis. Al soldar las superficies de tibia y astrágalo, se hace desaparecer el dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo.

 



Inestabilidad de tobillo  –  reconstrucción del ligamento

Osteocondritis Osteocondri tis y fractu fracturas ras osteoco ost eocondr ndrale aless del

lateral

astrágalo

La inestabilidad de tobillo aparece en el 10-20% de los pacientes con esguinces de tobillo, como consecuencia de la pérdida de sujeción que produce el daño del sistema ligamentario tras el esguince. El tratamiento artroscópico permite reconstruir el ligamento para disminuir lacasos, laxitud.seAdemás, en elotras 6090% de los encuentran lesiones asociadas (lesiones condrales, cuerpos libres, etc) que pueden abordarse en la misma artroscopia.



Una de las indicaciones más frecuentes de artroscopia de tobillo. Su origen suele ser traumático, tras un esguince de tobillo. En el momento agudo se trata de una “fractura osteocondral ” que evoluciona produciendo una lesión crónica que se comporta como una osteocondr osteocondritis. El tratamiento varía segúnitis. el tiempo de evolución, el grado de extensión y la fijación del fragmento, y se usan desde técnicas de fijación del fragmento fracturado a terapias con cultivo e implante de condrocitos.

 

Otras indicaciones 

Fracturas de tobillo: La artroscopia, en el tratamiento de algunas fracturas articulares, es beneficiosa porque evita el daño extenso que se hace a los tejidos blandos en las cirugías abiertas. Esto es particularmente importante importante en el tobillo, donde lalacicatrición está más comprometida comprom dehiscencia de herida y de necrosis cutánea.etida y hay mayor riesgo de





Enfermedad de Haglund y calcaneoplastia: Uno Uno de los tratamientos tratamientos posibles de esta dolorosa inflamación de la inserción del tendón de Aquiles es la artroscopia. Está indicada cuando fallan fal lan las medidas conservadoras. Tendón flexoalucisnombus, es el tendón que flexiona el primer dedo. Puede verse afectado pacientes que suelen mediante andar una deinflamación puntillas. es frecuente en bailarines o



Artritis séptica: La artroscopia permite realizar un lavado articular extenso y cuidadoso, y al tiempo retirar el material fibrótico o purulento que se haya depositado por el proceso infeccioso. Esto parece facilitar la curación de la infección y disminuir las complicaciones tardías de la misma (rigidez, etc)

 

Postoperatorio y recuperación 

La recuperación va a depender del tipo de lesión y del tipo de cirugía. En general tras la intervención se requiere el uso de  – 14 una férula durante días, seguida del uso de 10 una bota ortopédica durante 4 a 6 semanas. Sin embargo, estas recomendaciones así como el tipo de recuperación van a depender de la intervención realizada. Así, por ejemplo, estos tiempos de limitación de la movilidad y de recuperación son más prolongados en la artrodesis.

 

 

ANAMNESIA

CASO CLÍNICO

Varón de 41 años que consulta por dolor y episodios de esguinces de

 

Examen físico

Miembros inferiores normoalineado normoalineados. s. Pies plantígrados, en ligera rotación

repetición del derecho. Sinun antecedentes antecedent es tobillo de interés. Refiere traumatismo indirecto indirecto hace seis años, por mecanismo torsional. Se diagnosticó de un esguince de tobillo, presentando una evolución tórpida del mismo y presencia de numerosos esguinces de repetición, junto con un

externa dese14º, talóndurante en ligerolavalgo de 5º que corrige flexión plantar en carga. Rango articular completo e indoloro. Movilidad de articulaciones subastragalina, Chopart Chop art y Lisfranc Lisfranc prese presentes ntes.. Dolor en en la región medial de la articulación durante los movimientos extremos de

dolor de características mecánicas localización predominantemente predominant emente y medial que ha ido progresando hasta el momento de la consulta actual.

inversión Se aprecia un ligero aumentodel de pie. laxitud del tobillo durante las maniobras de estrés en varo, en relación acon acon el tobillo contralateral .

 







 

Pruevass comp Prueva complemen lementarias tarias



Tratamiento



Se realizó una artroscopia de tobillo para

Radiografía Radio grafíass simple simples s de tobill tobillo, o, proyecciones anteroposterior y lateral lateral (fig. 1A): signos de artrosis moderada del compartimento medial de la articulación. - RM (fig.1B): (fig.1B): edema óseo en las regiones central y márgenes medial y lateral de la cúpula astragalina. Pinzamiento del espacio articular maléolo-astragalino anteromedial. Alteración de la señal sobre el complejo ligamentoso externo del tobillo.

Diagnóstico

Artrosis tibio-peroneo-ast tibio-peroneo-astragalina ragalina medial y edema óseo astragalino secundario a inestabilidad lateral crónica postraumática del tobillo.

confirmar el diagnóstico realizar el de las lesiones condrales.yDurante el tratamiento procedimiento se comprobó la integridad del cartílago en la cúpula astragalina, se identificó la presencia de un tendón tibial posterior desprovisto de su vaina sinovial y una lesión condral condral degenerativa grado IV de Outerbridge en el compartimento interno de lacombinada articulación, que se trató mediante una técnica de desbridamiento y microfracturas sobre ambas ambas superficies articulares, comprobándose, tras retirar la isquemia, el sangrado del hueso cruentado  

Evolución Se prescribió un semanas, plananas, postoperatorio de descarga durante cuatro sem permitiéndose permitiéndose después después la carga protegida con seguimiento de un protocolo de rehabilitación reglado. El paciente mostró una disminución significativa en el número de entorsis de tobillo y una mejoría clínica clínica del dolor en sucesivas consultas, con alivio, aunque sin desaparición completa.

 

 

Discusión La inestabilidad lateral crónica del tobillo es la consecuencia de la incompetencia, habitualmente traumática, del complejo ligamentoso externo del tobillo. Se asocia a otras lesiones del tobillo hasta en un 90% de casos1, como lesiones condrales del astrágalo, cuerpos cuerpos libres intraarticulares, sinovitis, etc. etc. La degeneración articular artrósica a largo plazo del compartimento compartimento medial se ha observado hasta en un 30% de los casos2.



El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis, exploración física y pruebas complementarias (radiografías (radiografías simples con y sin maniobras de estrés, y RM). La artroscopia 1,3 de tobillo tiene un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento .



El tratamiento de la inestabilidad es inicialmente conservador y, cuando falla, está indicada la l a reconstrucción ligamentosa, preferentemente anatómica1,4. Las lesiones asociadas no tratadas pueden comprometer el resultado final 3. Se ha sugerido que la reconstrucción ligamentosa en pacientes con artrosis de tobillo leve-moderada puede leve-moderada alterar la progresión de la misma, aunque no existe evidencia suficiente2. Si bien se han descrito buenos resultados en el tratamiento de las lesiones condrales condrales en astrágalo mediante mediante técnicas de reparación reparación del cartílago, abiertas o artroscópicas5 (desbridamient (desbridamiento, o, microfracturas y perforaciones), no hemos encontrado estudios relevantes en la literatura médica sobre el tratamiento de lesiones articulares degenerativas en el compartimento interno secundarias a inestabilidad.

 

ETAPA I PASIENTO OPERATIVO CON FERULA YPOST_ APOYO ORTOPÉDICO Alivio del dolor Alivio dolor y Rangos edema articulares medicaciones Termoterapia crioterapia ultrasonido magnetoterapia

Movilizacione s pasivas Estiramientos pasivos como activos Compresa

Fuerza muscular

Sensibilid Sensibi lidad ad y Función propiocepcion

prevenir complicaciones

Ejercicios pasivos ayudando al paciente que no haya mucha molestia.

Ejercicio Ejerci cioss de coordinación Equilibrio Textura para ayudar ala sensibilidad Masajes de

El paciente a base ba se de la la patología tiene cambios posturales Ya también es por el uso de

Como el paciente esta vendado tratar que ,la vendad no este este muy apretada también

drenaje

muletas

inflación

 

ETAPA II PACIENTE POST_OPERATIVO RETIRO DE FÉRULCON APOYO ORTOPÉDICO DE MULETAS Ali Alivio vio del dolor dolor Rangos y edema articulares

Medicamentos Contraste Compresas Ultrasonidos Crioterapia

Estiramientos Movilización pasiva simple y activa asistida Hidroterapia Termoterapia

Fuerza muscular

Sen Sensib sibilid ilidad ad y Función propiocepcion

texturasala para Ejercicios propioceptivos ayudar con apoyo del sensibilidad coordinación , terapeuta o equilibrio también solo

prevenir complicacion es

Es ayudar paci pa cien entte al su mejoría de bajar la inflamación e ir ganado mas

Que no dolor halla al mucho terminar una sección si no colora vendas de hielo o un

estabilidad en el paciente

col pack

 

ETAPA III PACIENTE SIN DOLOR O DOLOR LEVE FUERZA MUSCULAR GRADO 3 O MAS PERO SIEMPRE CON AYUDAD UNA MULETA Al Aliv ivio io yde del l Rangos dolor edema articulares

Fuerza muscular

Sen Sensib sibilid ilidad ad y Funcion propiocepcion

prevenir complicacion es

Termoterapia Electroterapia ultrasonido masoterapia Kinesioterapia Magnetorapia

Ejercicios isométricos Ejercicios activos

Textura Ejercicios propioceptivo s

que cuando haiga una actividad no tenga mucho dolor ,inflamación .

estiramientos Movilizaciones pasiv pa sivas as y forzadas Termoterapia

Esto nos va ayudar al paciente a ganar mas rango articular y se pued puede e establecer por si mismo

 

ETAPA IV PASIENTE SIN DOLOR CON RAN FUNCIONAL Y FUERZA MUSCULAR GRADO 4 O MAS SIN MULETA Alivio del dolor Alivio dolor Rangos y edema articulares

Fuerza muscular

Sensibilid Sensibi lidad ad y Función propiocepcion

Crioterapia Después de un ejercicios o actividad física

Ejercicios isométricos isotónicos Movilización activa resistiva

texturas Ejercicios propioceptivos trabajando equilibrio y coordinación

Estiramientos Movilizaciones forzadas y activas libre Hidroterapia

el pacien paciente te ya se siente mucho mejor y puedes desplazarse ante la sociedad sin ninguna molestia

prevenir complicacione s que el paciente todavía no halla mucha actividad física