artrita psoriazica studenti

ARTRITA PSORIAZICA

SPONDILARTRITE ENTITATI SPONDILITA ANCHILOZANTA

ARTRITA PSORIAZICA ARTRITA REACTIVA ARTRITA ENTEROPATICA SPONDILITA CU DEBUT JUVENIL SPONDILARTRITA NEDIFERENTIATA

ARTRITA PSORIAZICA • artropatie inflamatorie asociata psoriazisului • de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi. • 5% din cei cu Ps fac afect articulara APs 1% • prevalenta Ps 2-3% • distributie egala pe sexe cu particularitati in fct de forma clinica forma axiala – barbat forma poliarticulara – femei

• debut 20-40 ani (rar 9-12 ani) • rasa alba

ETIOPATOGENIE FACTORI GENETICI

FACTORI DE MEDIU

FACTORI IMUNI

FACTORI GENETICI • argumente:  agregarea familiala a bolii  prevalenta crescuta la rudele de gradul I;  concordanta inalta la gemenii monozigoti fata de

dizigoti (67-72% vs 15-30%) existenta genelor de susceptibilitate asocierea cu Ag HLA B13, B39, B17, B27, DR4,  HLA B27- afectare axiala  HLA DR4-forma poliarticulara si eroziva

FACTORI DE MEDIU • Infectii virale/bacteriene streptococ beta hemolitic de tip A sau B, HIV - scade nr LyT CD4+, cu cresterea CD8+/CD4+ Ag infectiosi actioneaza fie ca Ag clasice care activeaza

Ly T, fie ca superantigene care leaga direct MHC clasa II de Ly T

FACTORI DE MEDIU • Traumatism • Stress-ul:  rol in declansarea bolii sau a unui nou puseu • Medicamentele (saruri de litiu, beta blocante, interferon, clonidina, digoxin) • Fumatul, alcoolul: agraveaza leziunea cutanata

MECANISME IMUNOPATOGENICE

•

cutanat

sinoviala

• cartilaj/os •

 hiperproliferare celulara  activarea celulelor imune: Ly T, B, Mf  angiogeneza

•

enteza

degradare cartilaj, anomalii de remodelare osoasa, anchiloza

• Citokinele şi chemokinele

eliberate sau induse de populaţia patogenică de LyT sunt coordonatoarele infiltratului inflamator şi ale hiperproliferării celulare – cutanat si articular

• celula cheie: Ly Th1 • CK: INF gama, TNF alfa, IL1 • activare Mo/Mf • CK: TNF alfa, IL1 • stimulare secretie:  mediatori pro-inflamatori MMP: colagenaza, stromelizina

TNFα : CK cheie KERATINOCITE MASTOCITE

GRANULOCITE

TNFα Ly T

IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1, VEGF, angioneogeneza, recrutarea de ly T si alte cel inflamatorii

Monocite/ Macrofage

TABLOU CLINIC • debut insidios (exceptie HIV+) • raportul temporal intre afectarea cutanata si cea articulara are 3 modele:  succesiune 75%  coincidenta 15%  inversiune 10% • debut mono-/oligo-/poliarticular  durere, RM, tumefiere articulara

manifestarile musculoscheletale afectarea articulara - 5 modele ce se pot

• afectarea articulara - 5 modele ce se pot

combina intre ele sau pot evolua din unul in altul: oligoartrita asimetrica: artic mici MS + artic mare MI + dactilita + lez cutanate minime poliartrita simetrica: artic mici MS (MCF, IFP, IFD) tip raza (toate artic unui deget, in timp ce alte degete sunt normale) forma cu afectarea IFD: + onicopatie psoriazica artrita mutilanta forma axiala

• alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite

manifestari extra-articulare • leziunea cutanata psoriaziforma • onicopatia psoriazica • uveita anterioara/conjunctivita • insuficienta aortica • amiloidoza

EVALUAREA PARACLINICA • RFA- titru crescut • Bilant hematologic: anemie cronica simpla/ pancitopenie secundara/leucocitoza • Teste fct hepatice normale • Teste fct renala normale/ hiperuricemie • Sdr imunologic: FR absent (excepie 25% din cazuri cu forma poliarticulara) ANA absenti • Lichid sinovial: exsudat, L cu PMN,

EVALUAREA PARACLINICA Radiografie maini/antepicior • lipsa osteoporozei juxtaarticulare • eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor osoase (“ creion in cupa”) • telescoparea oaselor • largirea spatiului articular • periostita pufoasa • anchiloza Radiografie talon • entezita Radiografie bazin (pt SI) /jonctiune D-L • sacroiliita asimetrica • sindesmofit atipic, nonmarginal

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Alte SAp - artrita reactiva • AR- fara interesarea IFD • Artroza IFD – noduli Heberden • Guta-forma pseudoreumatoida

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC • boala cronica cu evolutie ondulanta • factori de prognostic negativ: varsta la debut < 20 ani afectarea poliarticulara teren genetic HLA B27-progresiva, DR4-eroziva asocierea cu HIV psoriazis extensiv

TRATAMENT • SIMPTOMATIC • AINS-manif articulare usoare • CS intraarticular topic po-f.rar

TRATAMENT • PATOGENIC (REMISIV) • pt lez cutanata si articulara: MTX,

CSP, SSZ, LEF, AZA, MMF, derivati acid retinoic, terapia biologica • pt lez articulara: saruri aur, HCQ, Dpenciliamina

• MTX 10-25mg/sapt • CSP 3-5mg/kgc/zi; lez cutanata > articulara • SSZ 2-3 g/zi; artrita periferica • AZA 2,5mg/kgc/zi • LEF 20mg/zi • MMF 2g/zi • HCQ 400 mg/zi………..200mg/zi

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNFα • inaintea initierii tratamentului este obligatoriu:

screening TBC: test PPD si Rg toracica screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti

HVC, HIV excluderea neoplaziei, boli demielinizante excluderea fen autoimune asociate – Ac anti ADN dc

TERAPIA ANTI TNFα-CONTRAINDICATII

• LES • Scleroza multipla • Nevrita optica • Infectii active/ cronice/ recurente • Antecedente de tuberculoza sau test PPD pozitiv

• Insuficienta cardiaca cronica severa

INFLIXIMAB (REMICADE®) • se adm. in combinatie cu MTXefect sinergic

 prelungeste durata remisiunii  inhiba formarea Ac impotriva portiunii murinice

• doza: 5 mg/kgc,piv, So, S2, S6 si ulterior la 8 saptamani interval • raspuns insuficient:

 se creste doza pana la maxim 10

mg/kgc sau  se poate micsora intervalul dintre administrari la 4-6 sapt

ADALIMUMAB (HUMIRA®) • doza: 40 mg, sc, la 2 sapt interval

• adm. in monoterapie sau terapie combinata (+MTX)

ETANERCEPT (ENBREL®) • doza: 25mg x 2/sapt sau 50mg/sapt, sc

• in monoterapie sau in terapie combinata (+MTX)

REACTII ADVERSE

• reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane, cefalee, • • • • • • • •

prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee – infliximab infectii – reactivarea tuberculozei – toate anti TNFα hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii, artralgii, eritem, edeme fen autoimune: anticorpi antimolecula chimerica (HACA), ANA, Ac anti ADNdc (fen lupus-like)-infliximab fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii fen digestive: greata , diaree fen neurologice: sdr demielinizante fen hematologice: leucopenie, anemie, trombocitopenie neoplazii: limfoame