Artigo de Endodontia 5

 

 Revista de Endodontia  Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, 2006.  ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

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TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE COM NECROSE PULPAR E ÁPICE INCOMPLETO – RELATO DE CASO TREATMENT ENDODONTIC IN TEETH PERMANENT NONVITAL AND INCOMMPLETE ROOT FORMATION – CASE REPORT

Sidney Ricardo Dottoa Rosana Maria Coelho Travassosb Roberto Santosc Kátia Simone Alves dos Santosd Waleska Roberta de Almeida Meloe

 Resumo

 Nestee artigo d  Nest descre escreve-se ve-se o tratamen tratamento to end endodônti odôntico co realizad realizado o em um dente p permanen ermanente, te, com ápice ápice incomplet incompleto o  e portador portador de ne necrose crose pu pulpar lpar.. Após exam examee clínico e radiográfi radiográfico, co, realizou-se realizou-se a aber abertura tura cor coronária, onária, n neutral eutralização ização do conteúdo séptico-tóxico e o preparo biomecânico, coroa-ápice sem pressão (técnica step-down). A pasta de hidróxido de cálcio (Callen – SS White) foi utilizada como medicação intracanal por um período de dois meses com objetivo de  fazer a desinfec desinfecção ção do canal canal radicular radicular.. Decorridos Decorridos esse p período, eríodo, re renov novou-se ou-se a m medicação edicação iintraca ntracanal nal por mais mais trinta dias. Após o referido período removeu-se o hidróxido de cálcio e introduziu-se o agregado de trioxido mineral (MTA)  para formação formação de de uma barreira barreira de tecid tecido o duro apical apical com como o també também m prom promover over um selamen selamento to apical ad adequa equado. do. Após a comprovação clínica e radiográfica da obturação apical, o remanescente radicular foi obturado definitivamente pela técnica de Touch’n Touch’n Heat.

 PALA  PALAVRAS-C VRAS-CHA HAVE: VE: rizogêne rizogênese se incom incompleta, pleta, h hidróxido idróxido de cálcio, agregad agregado o de trioxido trioxido mine mineral. ral.

a

 Doutorando em Endodontia da FOP-UPE. Professor de Endodontia da UNISC.

b

 Doutora em Endodontia. Professora da Pós-graduação nível doutorado da FOP-UPE

c

 Doutor em Endodontia. Professor da Pós-graduação nível doutorado d outorado da FOP-UPE

d

 Doutoranda em Endodontia da FO P-UPE

e

 Especialista em Endodontia pela FOP-UPE

Tratamento endodôntico em dente permanente com necrose pulpar e ápice incompleto – relato de caso

 

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 Abstract  Abstrac t

This article describes an endodontic treatment in a permanent tooth with incomplete apex and necrosis pulp.  After clinical and radiogr radiographic aphic examina examination, tion, was done coron coronary ary openin opening, g, neutralization neutralization of the conten contentt septic-t septic-toxic oxic and cleanning and shappin shapping g thou though gh crown down pressureless pressureless techniq technique. ue. The calciu calcium m hyd hydroxide roxide paste (Callen - SS White) was used as intracanal medication for a period of two months with objective to make disinfection of the root canal. Passed this period, the same intracanal medication was repeat for thirty days. After the related period removed the calcium hidroxide and introduced the aggregate of trioxido mineral (MTA) to formation of a apical barrier hard as also to promote adequate apical seal. After the clinical and radiographic evidence of the apical filling, the root remainder was filling by Touch'n Heat technique.

 KEYWORDS  KEY WORDS:: immat immature ure te teeth, eth, calcium calcium hydro hydroxide, xide, mineral mineral trioxi trioxide de aggre aggregate. gate.

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INTRODUÇÃO

(1993 (19 93)) mo mos stram tram que a mel melhor hor opç opção ão co cons nsis iste te em

Den Dentre tre as di difficu iculdad ldade es encon ncontr tra adas das pelo pelo en endodo dodontis ntista, ta, po podemo demos s co consi nsider derar ar,, o tratam tratament ento o de

obturar-se o cana obturar-se canall tempo temporariame rariamente nte com substânc substâncias ias medicamentosas, induzindo assim, o fechamento apical.

dentes dente s perma permanente nentes s com inco incompleto mpleto dese desenvolv nvolviment imento o

Johns Joh nson on em 1945 1945,, pro propôs pôs a util utiliza ização ção de sai sais s

radicular. O canal radicular é extremamente amplo e o

minerais mine rais na composiç composição ão e propo proporção rção encontra encontradas das no

se seu u fo fora rame me,, ai ainda nda se sem m estar estar co com m a sua sua forma formaçã ção o

osso; oss o; Coo Cooke ke e Row Rowbo botha tham m (19 (1960), 60), pre precon coniza izaram ram a

co comple mpleta, ta, apre aprese senta nta-se -se tam também bém co com m um diâmet diâmetro ro

utilização de pasta à base de óxido de zinco e eugenol;

exagerado.

Ball (1964), a pasta poliantibiótica; Rule e Winter (1966),

 As paredes do canal, nem sempre paralelas,

a pasta iodoformizada. Porém, atualmente, os casos de

ap aprese resenta ntam-s m-se e div diverg ergen entes tes para ap apical ical e o for forame ame

api apicif cifica icaçã ção o es estão tão se sendo ndo tratad tratados os pel pela a ma maior ioria ia dos

aber aberto to não não prom promov ove e o ante antepa paro ro adeq adequa uado do para para o

profis pro fissio siona nais is com com a util utiliza ização ção do hid hidróx róxido ido de cálc cálcio io

material obturador. Sendo assim, é muito difícil manter o

associado sob a forma de pastas r eabsorvíveis. eabsorvíveis.

tratame tratamento nto end endodôn odôntic tico o den dentro tro dos limite limites s do canal canal

Hermann (1920) introduziu o hidróxido de cálcio

radicular e principalmente obturá-lo tridimensionalmente.

na odontologia e Frank (1966) publicou a utilização de

Quando a rizogênese incompleta está associada à necr necros ose e

pulp pulpa ar,

o

quadr uadro o

to torn rna a-se -se

aind ainda a

ma mais is

complicado, pois o processo de formação radicular pela

pastas

de

hid idró róx xid ido o

de

cálc lcio io

associa iad da

ao

paramonoclo paramo noclorofeno rofenoll cânfo cânforado rado (PMC (PMCC) C) com o objet objetivo ivo de obter-se o fechamento f echamento apical.

de depos posiçã ição o de den dentina tina ce cessa ssa.. O traum trauma a de denta ntall com com

No pre presen sente te trabalh trabalho o os aut autore ores s uti utiliz lizara aram m o

en envolv volvime imento nto pul pulpar par,, ass assim im como como a cá cárie rie de dentár ntária, ia,

agregado de trioxido mineral (MTA) que é um pó branco

co cons nstit titue uem-s m-se e

fato fatores res

composto de trioxidos combinados com outras partículas

etiológicos de necrose conforme Lopes e Siqueira Junior.

minerais mine rais hidrofílic hidrofílicas as e que cristal cristalizam izam na prese presença nça de

(2004).

umidade umi dade preve prevenin nindo do a mic microi roinfil nfiltra tração ção,, o que é uma

gera geralme lmente nte,,

nos nos

princ principa ipais is

Surgiram Surgi ram entã então, o, técnicas técnicas espe específic cíficas as para tratar 

va vant ntage agem m so sobr bre e as past pastas as de hi hidró dróxi xido do de cálc cálcio io

os dentes com o desenvolvimento radicular incompleto

(Ber (Berna nabé bé

apresentando necrose do tecido t ecido pulpar.

desapareci desapa recimento mento da lesã lesão o a realiz realização ação da obtura obturação ção

Segundo Soares e Goldberg (2001) denomina-se apicificação à indução do fechamento do forame apical, por meio da deposição de tecido duro mineralizado a

mine minera rali liz zado ado

(197 (1977) 7) é

demon demons str tra a

co comp mpo osto sto

que que

por por

Hol olla land nd,,

2003) 003)..

Post Poster erio iorm rme ente nte

ao

conve con venci ncional onal do can canal al rad radicul icular ar com com con cones es de gut gutaapercha e cimento foi realizada. Neste Nes te trabal trabalho, ho, des descre creve ve-se -se o trata tratamen mento to da

nível apical, em dentes com necrose pulpar . Ni Nich chol olls ls

e

teci tecido do

apicificação realizado em um segundo pré-molar inferior 

oste osteo oce ceme men nto, to,

esquerdo apresentando necrose pulpar e ápice radicular 

este este

osteodentina ou osso, ou ainda uma combinação dos

incompletamente formado.

três na região apical, havendo variação espessura.  A técnica de tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta varia em função do tempo e das pesquisas de diferentes diferentes autores. Trabalhos co como mo o de Leite Leite e co colab laborad oradore ores, s,

cola colabo borad radore ores, s, (1 (198 986/ 6/198 1987) 7),, (1987 (1987), ),

Leonard Leonardo o

e

Ghos Ghose e

e

colab colaborad oradore ores, s,

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RELATO DO CASO

obturador apical. Após 7 dias a paciente retornou para a

Pacien Pac iente te V.S.L. .S.L. 13 ano anos, s, do sex sexo o femini feminino, no, da raça negra, procurou a Clínica Clínica de Espe Especializ cialização ação em

obturação obturaç ão do remane remanescente scente radic radicular ular,, realiz realizada ada pela téc técnic nica a de Touc ouch’n h’n He Heat at e se selame lamento nto co coroná ronário rio co com m

Endodontia da FOP/UPE com edema na mucosa jugal

ionômero de vidro. Por fim, foi realizada radiografia para

na região de pré-molares inferiores esquerdo, mobilidade

verificação da completa obturação do canal radicular e

e dor à percussão vertical do segundo pré-molar inferior,

poster pos terior ior ac acomp ompanha anhament mento o clí clínic nico o e rad radiog iográf ráfico ico da

o qual respondeu negativamente aos testes térmicos. Ao

terapia endodôntica.

exame radiográfico foi observada rarefação óssea difusa

 A radiografia inicial do dente 35 foi efetuada.

pe periap riapica icall su suges gestiv tiva a de abs absces cesso so crô crônic nico, o, além além de rizogênese incompleta.  Após exame clínico e radiográfico, realizou-se a abertura coronária, neutralização do conteúdo sépticotóxico tóxico e o prepa preparo ro biome biomecâ cânic nico, o, co coroa roa-áp -ápice ice se sem m pressão, foi feito com o auxílio de brocas Gates-Glidden nos  6 e 5 co com m o intu intuit ito o de desc descon onta tamin minar ar os ter terço ços s cervical e médio. A odontometria foi realizada com uma li lima ma #140 #140,, a qual qual pene penetra trav va li livr vrem emen ente te em todo todo o comprimento de trabalho provisório. O preparo do terço apica apicall fo foii fe feito ito co com m a re refe feri rida da lima lima,, aux auxili iliad ado o com com abundante irrigação com hipoclorito de sódio a 5%. A pasta pas ta de hidróx hidróxido ido de cálcio cálcio (Call (Callen en – SS White White)) foi utilizada como medicação intracanal por um período de dois meses e o selamento coronário feito com ionômero de vidro. Foi prescrito medicação m edicação antiinflamatória. Decorrido esse período, removeu-se o hidróxido de cá cálc lcio io co com m a lima lima #140 #140 e freqüe freqüente nte ir irrig rigaç ação ão.. Removeu-se a smear layer  com   com EDTA a 17% e irrigação com hipoclorito de sódio a 5%, posterior preenchimento do can canal al rad radicu icular lar com pas pasta ta à bas base e de hidróx hidróxido ido de cálcio (Callen – SS White) e selamento da cavidade com ionômero de vidro. Conclu Con cluído ído o período período de 30 dias, dias, a med medica icaçã ção o int intrac racana anall foi remov removida ida e co confe nfecci cciona onado do um bate batente nte apicall co apica com m MTA MTA cinza (Angelus), (Angelus), introduz introduzido ido com um porta-amálgama de tamanho convencional, sobre o qual colocou-se uma ponta de papel absorvente umedecida e a ca cavi vidad dade e se selad lada a com com Co Colto ltoso sol. l. Re Real alizo izouu-se se um uma a radiografia para verificação da acomodação do material

Radiografia 1 Deve-se salientar que apesar do exame radiográfico ser  impres imp rescin cindív dível el para para a ter terapi apia a endo endodô dôntic ntica, a, es este, te, nos casos

de

riz izo ogê gên nese

incomple leta ta

mostra tra-se -se

extremamen extre mamente te pobre para deter determinar minar a real situação anatômica do desenvolvimento radicular de um dente, já que o des desenv envolv olvime imento nto rad radicu icular lar no pla plano no ves vestíbu tíbulolopalatino pala tino é mai mais s lento lento quan quando do compar comparado ados s ao pla plano no mésio-distal.

 A seguir realizou-se a assepsia da cavidade bucal co com m so soluç lução ão antiss antissép éptic tica a e então então efe efetuo tuouu-se se

a

anestesia.  A abertura coronária realizou-se de maneira convencional, com broca carbide número 4 compatível com o diâmetro da câmara pulpar pulpar.. Em relação ao isolamento do campo operatório, utilizou-se o isolamento absoluto. Para Para

a

neut neutra rali liz zação ação

do

cont conteú eúdo do

sép sépti tico co

necrótico do canal utilizou-se irrigações sucessivas com

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hipoclorito de sódio a 5% de cloro ativo, instrumentando o canal do terço cervical para apical. Durante a etapa da odonto odo ntomet metria ria,, obs observ ervouou-se se,, que o co compri mpriment mento o de traba trabalho lho,, es estav tava a loc localiz alizado ado a um uma a distân distância cia de 1 mm aquém do ápice radiográfico. Para  o preparo do canal  utilizou-se a técnica de in inst stru rumen mentaç tação ão acord acorde e disp displin lina a

de Endo Endodo dont ntia ia da

faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE), com limas tipo K, exercendo pouca pressão contra as paredes, que se encontravam muito frágeis. Utilizou-se, devido a amplitude do canal radicular, as limas de 3ª série. Durante a fase de preparo, o canal manteve-se

Radiografia 3 – Radiografia realizada para confirmação

constantemente inundado com a solução irrigadora.

da obturação (terço médio).

Realizou-se  a aspira aspiração ção do cana canall radic radicular ular com câ cânula nulas s de peq pequen ueno o ca calibr libre e co comple mplemen mentada tadas s pe pelas las pontas de papel absorvente, que foram introduzidas até o comprimento de trabalho, com muito cuidado para não injuriar o tecido periapical.  Após a colocação do curativo, realizou-se uma radio iog grafi rafia a

para

a

veri rifi fic caç ação ão

do

comp mple leto to

preenchimento do canal radicular agregado de trioxido mineral.

Radiografia 4 – Radiografia realizada para confirmação da obturação (terço cervical). 

Radiografia 2 – Colocação do MTA

Radiografia 5 – Radiografia final.

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DISCUSSÃO

subs substâ tânc ncia ia

 A apicificaçäo é o tratamento realizado em dentes permanentes jovens, com necrose pulpar, para induzir o

endodôntica, sendo aplicado com sucesso em diversos caso casos s clíni línico cos s (riz (rizog ogên êne ese in inco comp mple leta ta,, canai anais s

fechamento apical apical pela estimulaçäo de formaçäo de u um m

infectados infec tados,, reabs reabsorçõe orções s exte externas rnas ou inter internas, nas, contr controle ole

tecido mineralizado, com o propósito de complementar o

de exsudação apical, etc.), sendo ainda corroborado por 

desenvolvimento da raiz dental.

Fellipe (2003), segundo a qual pastas de hidróxido de

 A reconstituiçäo do terço apical e da regiäo

al alta tame ment nte e

efi fici cie ente nte

na

tera terapê pêu utic tica a

cálcio cálcio têm têm sid sido o us usadas adas para obte obterr a des desinfe infecç cçäo äo do

perirradic perir radicular ular em dentes com rizo rizogênese gênese i nco ncompleta mpleta,,

canal can al e a

for formaç maçäo äo de uma barreira barreira cal calcif cifica icada da na

segundo Pereira e Moreira (2002), sofre interferência de

re regiä giäo o

diversos fatores como a idade do paciente, o grau de

despolpados com rizogênese incompleta.

do fora forame me apica apicall

(api (apici cific ficaç açäo äo))

de dente dentes s

desenvolv dese nvolvimento imento radicular radicular, a prese presença nça de infec infecçäo, çäo, a

Em rela relaçã ção o ao agreg agregad ado o de trió trióx xido mi mine nera rall

medicaçäo e técnica utilizadas, podendo levar a várias

(MTA), (MT A), dive diversos rsos estudos têm demon demonstrado strado que é um

formas de evoluçäo na complementaçäo apical. Ainda

material mate rial bioco biocompatí mpatível, vel, com com capac capacidade idade osteo osteoindutora indutora

es está tá associ associado ado o fat fato o do diâmet diâmetro ro for forami aminal nal nes nestes tes

que

dente dentes s

preve pre veni nind ndo o

se serr bastan bastante te am ampl plo, o, difi dificu culta ltando ndo mu muito ito as

prom promov ove e

um

se sela lame ment nto o

in infil filtr traç açöe öes, s, alé além m (R (Ru uiz

e

ma marg rgin inal al

adequ adequad ado, o,

de apre aprese senta ntarr cola labo bora rad dore ores,

efei efeito to

manobras de obturaçäo endodôntica podendo ocasionar 

anti antimi mic cro rob bia ian no

2003) 003)..

grandes extravasamentos de material obturador gerando

Hachmeiste Hach meisterr e colabo colaboradore radores, s, (200 (2002), 2), demons demonstrara traram m

assim uma inflamaçäo crônica no periápice.

que no tratamento de dentes despolpados imaturos, o

Diante Dia nte dis disto to se faz nec neces essár sário io a uti utiliz lizaçã ação o de

prognóstic prognó stico o mais favoráv favorável el tem sido alcanç alcançado ado com o

substâncias que induzam a formação de uma barreira

procedimento de apicificação com o agregado de trióxido

apica apicall que que im impe peça ça o extra extrava vasa same mento nto do ma mate teria riall

mineral (MTA), o qual demonstrou maior resistência ao

obturador bem como sua perfeita acomodação, sendo o

desloca des locamen mento to co com m um uma a es espes pessur sura a de 4m 4mm m qua quando ndo

hidróx óxid ido o

comparado a de 1mm.

de

cál álc cio

e

o

MTA

as

substânc tância ias s

apicificadoras de escolha devido à sua compatibilidade

 Ainda sobre as excelentes pr propriedades opriedades do MT MTA, A,

bio biológ lógica ica,, pro proprie priedade dades s bac bacter tericid icidas as e induto indutoras ras de

Holland e colaboradores, (2001), avaliando o processo

minera min eraliza lizaçä çäo, o, no que co conco ncorda rdam m divers diversos os aut autore ores s

de reparo em perfurações laterais lat erais intencionais, utilizaram

(Gabriel Junior (Gabriel Junior, 2003; Estrela, 2004; Lopes e Sique Siqueira ira Junior, 2004).

o MT MTA A e o Seal Sealape apex x (co (contr ntrol ole e) e os resu result ltad ados os mostra mos traram ram aus ausên ência cia de inf inflam lamaçã ação o e dep depos osição ição de

Devido à ineficácia do preparo químico-mecânico

ce ceme ment nto o sobr obre e o MT MTA A na ma maio iori ria a dos es espé péci cimes mes,,

em promover uma completa desinfecção do sistema de

apresentando desta forma f orma o MT MTA A melhor comportamento

canais cana is radic radiculare ulares s divers diversas as subs substânci tâncias, as, ao longo dos

que o grupo controle. controle.

anos,, têm sido utilizada anos utilizadas s como medicação medicação intra-c intra-canal anal

(1994 (19 94), ), em es estud tudos os de in infi filtr ltraç ação ão in indi dica cara ram m que que o

com o intuito de auxiliar no combate à infecção, dentre

selamento do MTA é superior ao amálgama e igual, ou

el elas as o hid hidróx róxid ido o de cá cálc lcio io asso assoc ciado iado a dife difere rente ntes s

melhor mel hor,, que outr outros os ma mater teriais iais retrob retrobtur turado adores res atu atuais ais..

veículos, o qual foi a medicação de escolha no presente

Histologica Histol ogicamente, mente, a cementogê cementogênese nese tem sido induz induzida ida

caso cas o em conc concordânc ordância ia com Braga (1995), que afirma

quando quan do o MT MTA A foi usa usado do co com m mate materia riall retrob retrobtur turado ador  r 

que o hidróxido de cálcio (pasta alcalina), utilizado como

cirúrgico.

Torab orabinejad inejad e cola colaborado boradores, res,

medicaçã medi cação o intra intra-cana -canall entre sessõe sessões, s, tratatrata-se se de uma

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ESTRELA, ESTR ELA, C. Ciência Endodôntica. São Paulo:

O agregado de trióxido mineral (MTA), foi utilizado pa para ra con confec fecção ção do baten batente te api apica call pelos pelos ex excele celente ntes s resultados obtidos em diferentes pesquisas, bem como com o objetivo de reduzir o número núm ero de sessões, visto ser  desnecessária sucessivas troca do material como ocorre quando do emprego do hidróxido de cálcio.

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 Artes Médicas, 2004. FELLIPE, M. C. S. Efeito de trocas da pasta de hidróxido de cálcio sobre os processos de apicificaçäo e de reparo periapical de dentes de cäes com rizogênese incompleta. São Paulo. Tese (doutorado), Apresentada a Faculd Fac uldade ade de Odo Odonto ntolog logia ia da Univ Univers ersida idade de de Säo

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Paulo. 2003. 125 p. ilus, tab. (BR).

 Através deste caso clínico, conclue-se que o FRANK, A. L. Therapy for the divergent pulpless

fec fecha hamen mento to ap apica icall de den dentes tes co com m ápic ápices es abe aberto rtos s e polp polpas as

nec necro ros sadas adas

pode podem m

ser

obtid btidos os

co com m

a

sanificação do sistema de canal obtido com o preparo pr eparo do

tooth by cont continued inued apical formation formation.. J Am Dent Assoc, v.72, n.1, p.87-93, jan. j an. 1966.

ca canal nal e a util utiliza ização ção de pas pastas tas conte contendo ndo hidróx hidróxido ido de

GABRIEL GABR IEL JUN JUNIOR, IOR, R.W R.W..

Ava Avaliaçäo liaçäo in v ivo ivo  da

cá cálci lcio o por doi dois s meses meses seguid seguido o da co coloca locação ção de MT MTA A

ve veloc locid idad ade e de solub solubili ilida dade de do hi hidr dróx óxido ido de cálc cálcio io,,

para selamento e formação da barreira barr eira apical.

quando usado como como medi medicaçäo caçäo intracan intracanal al em dentes

Sendo um tratamento que se dá a longo prazo é

com com

ri riz zogê ogênese nese

in inco comp mple lete te..

Säo

Paulo aulo..

Tese

imprescind impre scindível ível o contro controle le do paciente e a super supervisão visão

(doutorado) Apresentada Faculdade de Odontologia da

constante por parte do profissional.

Universidade de Säo Paulo. 2003. 90 p. ilus, tab. GHOSE, L. J.; BAGHDADY, V. S.; HIKMAT, B.Y.M.

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 Revista de Endodontia  Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, 2006.  ISSN - (Aguardando Registro) - http://www.ufsm.br/endodontiaonline

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LE LEITE ITE,, R. M. G. V.; ABB ABBUD UD,, R. Tratame ratamento nto de canall radic cana radicular ular d e dente dentes s com rizogêne rizogênese se inco incompleta mpleta empr mpreg egan ando do past pasta a de hidróx hidróxido ido de cá cálc lcio io,, estud estudo o radiográfic radio gráfico. o. Rev Odontol Odontol Unesp, Unesp, São Paulo, v.15/16, p.1-12, 1986/1987. LEONARDO, M.R. et al. Histological evaluation of  therapy using a calcium hydroxide dressing for teeth with incomplete inco mpletely ly formed apices and periapical periapical lesions lesions..

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Tratamento endodôntico em dente permanente com necrose pulpar e ápice incompleto – relato de caso