Arthritis Gout

PENDAHULUAN Penimbunan kristal pada persendian dan jaringan periartikular menyebabkan berbagai kelainan klinik pada sistem muskuloskleletal pada penderita lanjut usia (lansia). Gout merupakan sindroma klinik akibat penimbunan kristal asam urat (monosodium urate monohydrate) pada persendian yang menyebabkan respon inflamasi akut, ataupun penimbunan kristal asam urat pada jaringan lunak (kartilago) yang tidak menyebabkan reaksi inflamasi. Gout atau pirai mengenai 1% pria di negara Barat, rasio perbandingan pria dan wanita yang terkena adalah 7 : 1. Pada tahun 1679, Van Leuwenhoek, dokter berkebangsaan Belanda, menemukan gambaran kristal berbentuk jarum dari cairan tofus. Tahun 1797, Wollaston ahli kimia dari Inggris mengutarakan bahwa knstal urat adalah komponen utama pada tofus. Tahun 1961, McCarty dan Hollander menemukan kristal urat pada cairan sinovial penderita arbitis pirai akut. Sejak tahun 1960-an telah diterima konsep bahwa timbunan kristal urat pada persendian adalah sebagai penyebab artritis gout.

1

ARTHRITIS GOUT 1) Pemeriksaan a. Anamnesis  Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang penyakit.  Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta pertolongan : Sakit/nyeri: sifat dari sakit nyeri •

Lokasi setempat/meluas/menjalar

•

Apa penyebabnya, misalnya: trauma

•

Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan • Sifat nyeri : pegel/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik; terus menerus atau hanya saat bergerak/ istirahat.

•

Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering hilang timbul  Kekakuan/kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.

•

Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu 2

• Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot menurun/melemah/kelumpuhan  Kelainan bentuk/pembengkokan •

Angulasi/rotasi/discrepancy (pemendekan/tidak sama panjang)

•

Benjolan atau karena adanya pembengkakan  Gejala awal dari artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan pada

sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah persendian kecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat terkena ialah pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku.  Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri

hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa pengobatan.  Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih

lama.  Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal. Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri di sekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada daun telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat jarang terjadi).

3

b. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan Fisik Jantung  Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IV linea midclavicularis sinistra.  Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV linea midclavicularis sinistra.  Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IV linea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternalis kiri.  Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising.  Pemeriksaan Fisik Paru  Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada.  Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.  Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kanan hepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.  Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki. 4

c. Pemeriksaan Penunjang  Serum asam urat

 Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.  Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. 

Angka leukosit 

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama

serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm3. 

Eusinofil Sedimen rate (ESR)  Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di persendian.



Urin spesimen 24 jam 

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi

dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin.

5



Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin

meningkat. 

Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi

pada pasien dengan peningkatan serum asam urat 

Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu

toilet selama waktu pengumpulan.  Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.  Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material

aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam.  Pemeriksaan radiografi 

Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.

d. Working Diagnosa  Arthritis Gout e.

Diferensial Diagnosa

6

 Osteoarthritis  Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada penyakit ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang sebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang sering digunakan.  Osteoarthritis merupakan gangguan yang umum pada usia lanjut, sering dianggap sebagai konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang dengan lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas dan pada orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh kecelakaan persendian .  Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian dan terasa kaku jika digerakkan. Untuk tipe perawatannya : kompres hangat pada bagian yang sakit atau rendam dengan air hangat selama 15 menit. Kurangi berat badan bagi yang obesitas.  Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian atau penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung dengan proses degenerative dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan rendah yang berulang-ulang menurun.  Osteoarthritis sering dimulai pada decade ketiga dan mencapai puncaknya diantara decade kelima dan keenam (75-85 tahun). 7

 Rheumatoid arthritis  Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian. Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.  Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatan merah dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tangan yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.  Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat badan, mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat. Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga berhubungan dengan penyakit autoimmunitas.  Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki.

Walaupun dapat dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering terjadi pada umur 30-50 tahun. 2) Etiologi  Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi sel.

8

 Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam

tubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni, sehingga asam urat menumpuk dalam darah.  Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout. 3) Epidemiologi  Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan

persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause.  Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause.  Mengapa asam urat cenderung dialami pria? Ini karena perempuan mempunyai

hormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine. Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuan karena tidak memiliki hormon estrogen tersebut.  Kalau peningkatan asam urat ini melewati ambang batas yang bisa ditolerir,

persoalan akan timbul pertama pada ginjal, sendi, dan saluran kemih. 4) Patofisiologi  Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan yaitu :-

 tahap artritis gout akut

9

• Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan

serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 – 7 hari. • Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya

keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan. • Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderita terserang penyakit gout. • Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri,

sering penderita berobat ke tukang urut dan waktu sembuh menyangka hal itu disebabkan hasil urutan/pijatan.Padahal, tanpa diobati atau diurut pun serangan pertama kali ini akan hilang sendiri. • Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal. • Pada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktu

tertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 – 2 tahun. • Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia

pernah menderita serangan artritis gout atau menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada hubungannya dengan penyakit gout. 

Tahap artritis gout akut intermiten 10

• Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa

gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan artritis yang khas. • Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang

jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah sendi yang terserang makin banyak. Tahap artritis gout kronik bertofus.



• Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau

lebih. • Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering

meradang yang disebut sebagai tofus. • Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang

merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. • Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan

penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi. 5) Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :-

 

Deformitas pada persendian yang terserang. 11



Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih.

 Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal 6) Penatalaksanaan a. Medikamentosa  Gout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejala

dalam 24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan. Gout secara umum diobati dengan obat anti inflamasi. Yang termasuk di dalamnya adalah :

NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk mengobati serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan peradangan dan nyeri dalam beberapa jam.



Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakan NSAIDs. Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikan dengan suntikan langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam bentuk tablet.



Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakit gout.



Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan produksi asam urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat dengan mencegah perubahan zat purine dalam makanan menjadi asam urat. 12

Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang dengan fungsi ginjal yang kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti kemerahan dan kerusakan hati. b. Non Medikamentosa  Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri

terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.  Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :-

 Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.  Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.  Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.  Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl

dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B. 13

 Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum

air putih.  Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.  Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjut 7) Pencegahan  Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui

dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut : Kalori sesuai kebutuhan 

Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan.



Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.



Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin. 14

 Tinggi karbohidrat 

Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin.



Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

 Rendah protein 

Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah.



Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.



Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.



Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu, keju dan telur.

 Rendah lemak 

Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. 15



Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.



Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui

 Tinggi cairan

urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari. 

Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka, melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air.



Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.



Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

 Tanpa alkohol 

Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak mengonsumsi alkohol.



Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

8) Prognosis 16

 Pasien yang telah menderita arthritis gour tidak akan sembuh sepenuhnya.pasien tersebut harus terus menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangkan makanan yang mengandungi purin seumur hidupnya.  Ini untuk memastikan penyakitnya tidak kambuh lagi.

17

PENUTUP Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh. Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman atau hewan. Kelebihan asam urat akan dibuang melalui urin. Setiap orang memiliki asam urat di dalam tubuh, karena pada setiap metabolisme normal dihasilkan asam urat. Sedangkan pemicunya adalah makanan dan senyawa lain yang banyak mengandung purin. Sebetulnya, tubuh menyediakan 85 persen senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari. Ini berarti bahwa kebutuhan purin dari makanan hanya sekitar 15 persen. Namun banyak orang suka menyamaratakan semua makanan. Orang menyantap apa saja yang dia inginkan, tanpa mempertimbangkan kandungan di dalamnya. Makanan sumber dari produk hewani biasanya mengandung purin sangat tinggi. Produk makanan mengandung purin tinggi kurang baik bagi orang-orang tertentu, yang punya bakat mengalami gangguan asam urat. Beberapa jenis makanan dan minuman yang diketahui bisa meningkatkan kadar asam urat adalah alkohol, ikan hearing, telur, dan jeroan. Ikan hearing atau sejenisnya (sarden), dan jeroan merupakan sumber senyawa sangat potensial. Yang tergolong jeroan bukan saja usus melainkan semua bagian lain yang terdapat dalam perut hewan --seperti hati, jantung, babat, dan limfa. Konsumsi jeroan memperberat kerja enzim hipoksantin untuk mengolah purin. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darahnya, yang berbentuk butiran dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan gout atau pirai. 18