Ark 5.1 No 2 Form Monitoring Pasien Selama Rujukan

 

rs 

RSU AGHISNA MEDIKA KROYA sudarso no.1 krangm krangmangu angu kec kroya Kab Kab.cilacap .cilacap Jl. YOS sudarso

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE  

 Nama Pasien  Umur   Diagnosa 

RS yang dituju 

: .........................  : .........................  : .........................  : .........................  : .........................  : ........................ 

Tujuan

: 

 Nama Perawat   Nama Dokter    Nama Pengendara  Berangkat Dari RS  Tiba Di RS Tujuan 

Pemeriksaan penunjang  penunjang  Tindakan Medis  Medis  Lain-lain 

: ...........................  : ...........................  : ...........................  : ..........................  : ........................... 

: .......................................... ..........................................   : .......................................... ..........................................   : .......................................... 

Keadaan umum pasien : Pasien sakit sedang/ sakit  berat  CM Apatis Delirium Somnolen Somnolen   Kesadaran   Kesadaran Spontan   Spontan Pernafasan :  :  Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit  : 

Pasien menggunakan

:  :  :  : 

Coma 

 NGT Kateter   Lain-lain .............................................. ........................................................ ..........  MONITORING TANDA-TANDA VITAL  VITAL 

JAM

TD  Mm Hg 

HR   Kali / mnt 

RR   Kali / mnt 

KETERANGAN