Arco Recto - Gregoret

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EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO CON

ARCO RECTO

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EL TRATAMIENTO O RTO DÓ NCICO CON

ARCO RECTO JO R G E G R E G O R E T Presidente de la Fundación GNATHOS Director del curso de especialización en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires Argentina. Ex-profesor de la Cátedra de Clínica Integral de la Facultad de Odontología - U.N.R. - Argentina. Profesor invitado en el M aster de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona - España. -

E L IS A T U B E R Vicepresidente de la Fundación GNATHOS. Co-directora del curso de especialización en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina. E x-docente de la Facultad de Odontología - U.N.R. Argentina. -

L U IS H O R A C IO E S C O B A R P. Director de GNATHOS, Centro de Estudios de Ortodoncia - M adrid - España. Docente del curso de especialización en Ortodoncia d e la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina. Práctica privada M adrid - España. -

edición cs

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N M E diciones, 2003 Gral. M artínez C am pos 20 - 2 " D 28010 - M adrid

ISBN : 84-607-9074-6

Libro protegido p o r la legislación relativa al “C opyright”. Hstá prohibida su reproducción total o parcial m ediante cualquier m étodo o m edio, incluida la fotocopia y la grabación m agnética, sin el previo perm iso escrito del editor.

Im preso en A rgentina / Printed in A rgentina Borsellino Im presos S.R.L. - Av. O vidio L agos 3562, Rosario.

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PRÓLOGO

N uestro prim er libro, “O rtodoncia y Cirugía

Vale aclarar que, si bien nosotros tenemos

Ortognática”, fue escrito con el propósito de crear

preferencia por alguna prescripción, no creemos

una herram ienta de apoyo a quienes se inician en

que la calidad de un tratam iento pase exclusiva­

la especialidad en dos tem as fundam entales como

m ente por este aspecto. Ello im plicaría pensar que

el diagnóstico y la planificación del tratam iento, y

es un sim ple aparato el que aporta la solución,

de sistem atizar los procedim ientos destinados a

cuando en verdad es el ortodoncista, m ediante la

implementarlos.

aplicación racional de conceptos clínicos y la co­ rrecta im plem entación de una técnica, el que co­

La necesidad de nuestros graduados de contar

rrige cada caso en particular.

con una guía que desarrolle una secuencia ade­ cuada en la inagotable diversidad de m aloclu-

Es innegable que algunas técnicas, com o la

siones desde el inicio hasta la finalización del tra­

que aquí describim os, responden con mayor exac­

tam iento, m otivan el nacim iento de éste, nuestro

titud, rapidez y facilidad; cualidades estas que

segundo libro cuyo eje central es la aparatología

perm iten alcanzar óptim os resultados reduciendo

preajustada am pliam ente conocida como Arco

los tiem pos de tratam iento y de sillón, y evitando

Recto.

una cantidad de m aniobras adicionales por parte del operador.

Son num erosas las técnicas de Arco Recto uti­ lizadas en la actualidad. Las diferencias entre

La bibliografía existente en relación a esta

unas y otras van desde lo sutil e im perceptible a lo

m etodología es abundante y de excelente nivel,

considerablem ente notable.

producto del trabajo de innum erables autores y

Sin ser los autores de la técnica cuyo m anejo

escuelas que han reflejado sus ideas desde los albores de la ortodoncia.

describimos, como clínicos la hem os utilizado con éxito durante m uchos años, basados siempre

Dejam os expresam ente aclarado que todo el

en una planificación sustentada en el correcto

desarrollo m ecánico condensado en estas páginas

diagnóstico.

es el legado de todos los que nos precedieron, a

De todas las que conocem os es -a nuestro

quienes m anifestam os nuestro m ás sincero reco­ nocim iento.

juicio- la m ás com pleta, porque incorpora el con­ cepto de integralidad del aparato estom atognático

No obstante, decidim os no incluir biblio­

a los objetivos tradicionales del tratam iento

grafía, dado que si intentáram os acotarla, induda­

ortodóncico, y con ello la oclusión funcional y su

blem ente com eteríam os injustas exclusiones; y si

relación con la ATM, e introduce tam bién una

pretendiéram os incluir a todas las obras, las refe­

nueva lógica en los conceptos de estabilidad pos­

rencias alcanzarían tal m agnitud que perderían su

tratamiento.

finalidad.

5

6

Prólogo

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Si bien existe un gran caudal de información,

ción, form a de instalación, activación, manejo,

la m ism a se encuentra dispersa en capítulos aisla­

control; así com o a sus indicaciones, dificultades

dos o forma parte de textos que tratan otros tem as,

y precauciones.

de resúm enes de conferencias, trabajos clínicos o

Incluim os un capítulo referido al tratam iento

diversas publicaciones. Esto induce a una lectura

de las m aloclusiones en dentición tem poraria y

asistem ática y por lo tanto confusa, especialm ente

m ixta en el cual describim os, en forma m uy resu­

a quienes no poseen una am plia experiencia clíni­

mida. la aparatología y los procedim ientos orto-

ca.

dóncicos y ortopédicos destinados a interceptar el Este es el m otivo que nos impulsa a editar un

desarrollo de una anom alía, reducir sus conse­

libro referido fundam entalm ente a nuestra expe­

cuencias y aprovechar el periodo de crecim iento

riencia clínica y con el fin de aportar un recurso

que perm ite m ejorar el terreno, para que en esta­

pedagógico enfocado a resolver la m encionada

dios m as avanzados el tratam iento ofrezca m enos

falencia. El propósito fundam ental es enhebrar

dificultades o pueda alcanzar m ás y m ejores obje­

todos los procedim ientos necesarios para cada

tivos.

caso, articulados constantem ente al diagnóstico y la planificación.

Hem os destacado en el texto lo referente a la aparatología auxiliar utilizada en com binación

Sabemos que toda m ecánica ortodóncica está

con la técnica de Arco Recto, la cual am plía nota­

basada en innum erables detalles y finas m anio­

blem ente su horizonte de posibilidades, facilita

bras, motivo por el cual juzgam os imprescindible

innum erables m aniobras y posibilita otras que no

la ilustración con num erosas im ágenes. Para ello

serían viables si sólo se utilizara la aparatología

se realizó una cuidadosa y exhaustiva com pagi­

preajustada.

nación de los gráficos con el texto. Este impor­

Por útim o, querem os expresar que nuestro

tante com plem ento facilita la com prensión del

com prom iso con la transm isión y la enseñanza de

lector y le m uestra secucncialm ente el m odo de

la ortodoncia se renueva en este libro, así com o el

ejecutar cada paso y sus efectos.

deseo de que el mism o constituya una herram ien­

O bviam os los aspectos históricos de la

ta útil para el ortodoncista que practique esta téc­

m etodología, las analogías y la confrontación con

nica, facilite su labor y posibilite el logro de m ejo­

otros aparatos, los fundam entos y estudios críticos

res objetivos.

sobre el tem a, para referirnos puntualm ente y con un enfoque em inentem ente práctico a su descrip­

Los autores

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AG RADECIM I EN TOS: Al D irector del D epartam ento de Inform ática G ráfica de la Fundación Gnathos, Lic. Victorio Caruana y a sus colaboradores M anuel Rodriguez, Rom án Cottone y Rodolfo Rivas por el esfuerzo puesto en transform ar las ideas en elocuentes gráficos. A los D octores Gustavo Gregoret, Jorgelina Lcanza, A drián M ainieri y Patricio Soto Payva, por su valioso apoyo y colaboración. A Estrella Funes, por sus im pecables trabajos de laboratorio. A Silvina del Alamo, por la cuidadosa revisión de los textos.

www.FreeLibros.me Prólogo

9

ÍNDICE Capítulo 1

U tilización de doble arco en la prim era

APARATOLOGíA PREAJUSTADA Introducción

13

Consideraciones para la instalación de la

fase

87

Caninos retenidos

98

- Técnicas quirúrgicas de abordaje

98

- Procedim ientos para la tracción

100

aparatología

14

Las seis llaves de Andrew s

16

Capítulo 3

Objetivos funcionales oclusales

24

SEGUNDA FASE

Ubicación de brackets y tubos

26

- Ubicación m csiodistal

26

Introducción

107

- Posición vertical

27

Objetivos de la segunda fase

109

- Inclinación

35

M ovim ientos verticales

117

- Ajuste a la cara vestibular

36

Arco utilitario

119

Errores en el posicionam iento de la aparatología

36

Capítulo 2

-C onstrucción

123

- A rcos seccionales de estabilización

124

- Activación del arco utilitario

126

Curva reversa

PR IM ERA FASE

136

- De sección redonda

138

- D e sección rectangular

139

Introducción a la secuencia m ecánica

53

M ovimientos sagitales

144

Las fases del tratam iento

53

Cierre de los espacios

144

Fuerzas utilizadas

53

Arco DK L

147

Primera fase

56

- Activación

151

M ovimientos dentarios en la prim era fase

60

-A n claje

152

- M ovim ientos dentarios en el sector

Variantes de los m ovim ientos sagitales

168

anterior

60

- Arcada superior

168

- Anclaje recíproco

60

- Arcada inferior

178

- Alineam iento en casos sin extracciones

61

Activación unilateral del arco DKL

- Alineam iento en casos con extracciones

68

Control de las arcadas durante el cierre

- O portunidad de las extracciones

80

de espacios

184

Activaciones adicionales del DKL

185

Arco de protrusión

188

- M ovim ientos dentarios en el sector posterior

84

183

10

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índice

Capítulo 4 TER C ER A FASE FINALIZACIÓN Y CO N TEN C IÓ N

Rotador de m olares

282

D isyuntor

283

- Disyuntor con bandas

286

- Disyuntor de adhesión directa

289

Introducción

195

M áscara de tracción posteroanterior

291

Procedim ientos clínicos auxiliares

196

Fuerza extraoral vertical

296

Pendulum de H ilgers

299

- En los m odelos m ontados en articulador

196

Arco lingual

304

- En la radiografía panorám ica

209

Botón de N ance

306

- En la telerradiografía

210

Aparatología para la elim inación de hábitos 308

M aniobras clínicas y m ecánicas que se realizan en la tercera fase - A lineación y nivelamiento

- Para succión de dedos

308

210

- Para interposición lingual

308

210

- Com binadas

309

- Control del torque en la arcada inferior 214

Preparación del m odelo de trabajo

- M anejo de la arcada superior

215

- Control vertical posterior

215

Capítulo 6

- Elásticos interm axilares

220

PRETRATAM IENTO

Contención y estabilidad postratam iento

310

223

- Estabilidad dentaria

223

Introducción

315

- Estabilidad ortopédica

223

Pretratam iento en dentición m ixta

318

Tipos de contención

228

- Elim inación de hábitos

- Contención fija

228

- Corrección de la estructura

- Contención rem ovióle

231

dentocsqueletal

Posicionador clástico

231

- M aniobras destinadas a la correcta

Ajuste oclusal

236

erupción de los dientes perm anentes

240

- Tratam iento de anom alías

- Efectos terapéuticos del ajuste oclusal

320

ortodóncicas Capítulo 5 APARATOLOGÍA AUXILIAR

318

322

326

Pretratam iento en dentición prim aria

328

Casos clínicos de pretratam iento

329

Introducción

249

Capítulo 7

Barra palatina

251

CA SO S CLÍNICO S

Quad helix

267

Expansor palatino

274

Ejemplos de casos clínicos

345

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1 APARATOLOGÍA PREAJUSTADA

Introducción Las seis llaves de Andrews Los objetivos funcionales oclusales Ubicación de brackets y tubos

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Aparatología preajustada

INTRODUCCIÓN La m ecánica ortodóncica clásica estaba basa­

Andrews dan origen a la prim era aparatología

da en una aparatología que utilizaba arcos rectan­

preajustada disponible com ercialm ente.

gulares con brackets standard cuyos com ponentes

En este sistem a todos los brackets tienen

(cuerpo, base, ranura) tenían una angulación de

incorporado en su estructura el control tridim en­

90 grados entre sí. Por esta razón, no ejercían

sional de la posición del diente con un objetivo

sobre los dientes ninguna acción de inclinación,

fundam ental: reproducir la óptim a posición den­

torque ni rotación. Debido a estas características

taria sin ajustes m anuales en los arcos, lo que da

se los denom ina brackets de 0o.

origen a la Técnica de Arco Recto. El adve­

Era indispensable, entonces, la m anipulación

nim iento de esta técnica ha m arcado una gran

precisa de los arcos por parte del ortodoncista

diferencia con respecto al arco de canto standard,

para lograr m ovim ientos dentarios que perm itie­

m odificando lo que podría considerarse el aspec­

ran alcanzar posiciones correctas. Esta m anipu­

to m ás crítico de la m ecánica, que en las técnicas

lación implicaba torsiones en los tres sentidos del

standard era el logro de la perfección en los doble­

espacio y estaba sujeta a la lógica im perfección de

ces de los arcos en los tres sentidos del espacio.

las manos del operador. A raíz de estas lim ita­

Actualm ente, en las técnicas de arco recto, el

ciones num erosos casos eran m al tratados, otros

aspecto crítico de la m ecánica pasa a ser la per­

terminaban con resultados pobres y otras veces, a

fecta colocación de la aparatología para lograr una

pesar de su aceptable estética, las bocas tenían un

óptim a expresión de la inform ación que contiene.

aspecto artificial.

Indudablem ente este requerim iento plantea al

Desde los com ienzos de la ortodoncia, los m ás

operador una m enor dificultad.

destacados m aestros tuvieron in m ente angular

Si bien estos aparatos están preajustados o

brackets con la finalidad de provocar m ovim ien­

preprogram ados y contienen dentro de ellos la

tos sin recurrir a los ajustes m anuales. Estas ideas,

inform ación para producir m ovim ientos dentarios

que comenzaron con Edw ard H. Angle, fueron

predeterm inados en form a sim ultánea, desde el

desarrolladas posteriorm ente por otros ortodon-

inicio del tratam iento deben tenerse en cuenta

cistas y paulatinam ente llevaron a incluir inclina­

cuidadosas consideraciones de principios m ecáni­

ciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya

cos básicos para realm ente obtener beneficios de

en la década del 70 los trabajos de Lawrence

su utilización.

13

14

Aparatologia preajustada

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hacía midiendo la distancia desde el borde incisal

INSTALACIÓN DE LA APARATOLOGÍA PREAJUSTADA

u oclusal al centro del bracket o tubo. Se utilizaba una única medida y posteriormente con los doble­ ces de los arcos, se compensaban las posiciones

En el tratamiento ortodóncico con apara­

que no resultaban apropiadas.

tologia preajustada, la selección de posición y el

Bajo los conceptos del Arco Recto, con la

cementado de brackcts y bandas es probablemente

finalidad de evitar estos dobleces, algunos autores

la maniobra de mayor importancia. El prc-ajuste

utilizaron un sistema de medidas similar pero

de cada uno de los tubos y brackcts Ies otorga la

individualizado para cada diente. Se indicaba una

posibilidad del control tridimensional de cada

medida de 3.5 mm para el incisivo central y el la­

pieza dentaria. Por lo tanto, para que la informa­

teral, y al canino se le asignaban 4.5 mm. para

ción contenida en su estructura logre su óptima

lograr la diferencia entre los bordes incisales de

expresión, es necesario seleccionar en cada una de

los incisivos y la cúspide del canino. La crítica a

ellas el lugar apropiado para el cementado.

este sistema radica en que se dan medidas uni­

Se han descripto diversos procedimientos para

formes para todos los individuos y no se tienen en

su colocación. Como ninguno de ellos se adapta a

cuenta las variaciones en las longitudes corona­

todos los casos, es posible que quien no tenga una

rias. Dependiendo de esto, los brackets quedarán

sólida experiencia clínica pueda cometer algunos

más hacia incisal u oclusal y existirán, por lo

errores.

tanto, diferencias en la posición dentaria que se

Un el arco de canto standard, esta ubicación se

obtiene en lo que respecta a torque y posición

B

Fig. 1.1: A) Una misma pieza dentaria, por ejemplo, un incisivo central superior, pero de diferente tamaño. En am bos se adhiere el bracket utilizando com o referencia una misma distancia desde el borde incisal. Las ranuras presentan diferente torque al apoyar el bracket en superficies de diferente inclinación. B) Con la expresión del torque. se observa la m ayor inclinación que logra la pieza dentaria que presenta un mayor tamaño.

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Aparatología preajustada

15

vestíbulo-palatina, debido al diferente radio de curvatura que presentan las caras vestibulares a diferentes alturas (Fig. 1.1). Andrew s utilizó el centro de la corona clínica de cada diente para la colocación de brackets y tubos. Esto es muy apropiado, ya que la inform a­ ción de la aparatología se basa en m ediciones que fueron realizadas en ese sitio y por lo tanto se logrará una óptim a expresión de la misma (Fig. 1 .2 ).

En m uchos casos resulta difícil determ inar el centro de la corona clínica debido a que la irregu­ laridad de los bordes gingivales puede inducir a error. También provoca problem as la existencia de

Fig. 1.2: Andrews preconiza el centro de la corona clínica como referencia para la instalación de la aparatología.

dientes grandes o pequeños respecto a los restan­ tes de la arcada. Esto obliga a colocar algunos brackets fuera de ese punto ideal para lograr el correcto alineam iento tridem ensional que resulta fundam ental para alcanzar objetivos funcionales y

Fig. 1.3 A : Ante la presencia de un incisivo lateral pequeño, la referencia del centro de la corona clínica para la ubicación del bracket provocará al final del tratamiento una falta de nivelamiento de los bor­ des incisales.

Fig. 1.3 B: Con una diferente ubicación de los brackets se buscará nivelar los bordes incisales para lograr una mejor guía incisiva,

16

Aparatología preajustada

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estéticos (Fig. 1.3 A y B).

6. Plano oclusal (curva de Spce).

En este capítulo desarrollarem os un método para la colocación de la aparatología que, a nues­

Es necesario antes de desarrollar las "Seis

tro criterio, es de gran utilidad y m inim iza la posi­

llaves de la oclusión norm al", hacer referencia a la

bilidad de errores.

term inología que se m enciona en ellas:

Previo a esto, es necesario recordar el trabajo de Andrew s titulado “ Seis llaves para la oclusión

Plano de Andrews

norm al” , en el que describe los seis factores que consideró com unes a ciento veinte oclusiones

Es un plano que divide las coronas de los

norm ales no tratadas ortodóncicam ente. Estas

dientes en oclusión normal a la altura de sus pun­

oclusiones perfectas desde el punto de vista

tos EM , o en el caso de un diente aislado, separa

anatóm ico y funcional fueron la base para la pres­

la porción oclusal de la gingival a la altura de EM

cripción de la aparatología preajustada.

(Fig. 1.4).

O tro aspecto que se hace im prescindible explicar previam ente son los objetivos que debe­ mos alcanzar con el caso ortodóncicam ente trata­ do y que tienen una directa relación con la ubi­ cación de tubos y brackets, es decir, los objetivos funcionales oclusalcs.

LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS En el trabajo titulado "Seis llaves para la oclusión normal" A ndrew s describe los seis fac­ tores que consideró com unes a ciento veinte oclu­ siones norm ales no tratadas ortodóncicam ente. Eran m odelos pertenecientes a pacientes con oclusiones perfectas desde el punto de vista anatóm ico y funcional que no podían ser m ejo­ radas con terapia orlodóncica.

Estas características com unes se refieren a: 1. Relación molar. 2. A ngulación o tip de la corona (mesiodistal). 3. Inclinación coronaria o torque (labiolingual). 4. Rotaciones. 5. Espacios o diastem as. Fig. 1.4: Plano de Andrews

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17

Corona clínica EMCC Corona clínica de un diente es la cantidad de corona visible intraoralm ente o en m odelos de estudio. En las llaves de Andrews, este concepto se aplica para la dentición m ixta tardía o la per­ m anente (es decir, cuando los dientes se encuen­ tran crupcionados en su totalidad) y donde el esta­ do gingival es saludable. En caso de existir recesiones o hipertrofias gingivales se deberá considerar, siguiendo el cri­ terio de Orban, que la longitud de la corona clíni­ ca es l ,8 m m m enos que la longitud de la corona anatómica.

Fig. 1.5: Eje mayor de la corona clínica y punto EM

Eje mayor de la corona clínica (EMCC): LLAVE 1: Relación molar En todos los dientes, es la porción m ás prom i­ nente del lóbulo central de cada cara vestibular con excepción de los m olares, en los que sigue el

Andrews define la relación de Clase I m olar de la siguiente manera:

surco que separa las cúspides vestibulares. Este eje puede ser determ inado apoyando de

• La cúspide m esiovestibular del prim er m olar

lado la m ina de un lápiz desde gingival hasta

superior ocluye en el surco entre las cúspides

incisal u oclusal, y se visualiza en cada corona

vestibulares m esial y m edia del prim er m olar

como una línea recta.

inferior.

Se define com o punto EM al punto m edio del eje mayor de la corona clínica (Fig. 1.5).

• La cúspide m esiopalatina del prim er m olar superior asienta en la fosa central del prim er m olar inferior. • La corona del prim er m olar superior debe tener una inclinación de m anera que la ver­ tiente distal del reborde m arginal distal ocluya sobre la vertiente m esial del reborde marginal m esial del segundo m olar inferior.

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El prim er punto de esta definición se ajusta a la definición de Clase i de Angle. Los dos restantes se refieren a dos aspectos que no sólo definen una correcta relación entre ellos, sino que adem ás posibilitan la interdigitación norm al de los dientes ubicados hacia m esial, hasta el canino (Fig. 1.6 D). En la figura 1.6 A, B y C se observa que la falta de una inclinación adecuada del m olar provoca una alteración de la relación de Clase I canina que será mayor cuanto m ás vertical sea la posición del molar.

Fig. 1.6: La relación m olar descripta por Andrews requiere que el molar superior presente un mayor grado de inclinación (Fig. D)

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19

Fig. 1.7: Valor de inclinación mesiodistal de las coronas. Todos los valores son positivos al presentar la por­ ción gingival inclinada hacia distal.

LLAVE 2: Angulación mesiodistal de las coronas (TIP) La inclinación coronaria se m ide entre el eje mayor de la corona clínica (EM CC) y una per­ pendicular al plano de A ndrew s que pasa por el punto EM (punto m edio del eje mayor de la coro­ na clínica).

La porción gingival del eje mayor de la corona clínica debe estar ubicada en una posi­ ción m ás distal que la porción oclusal. En la figura 1.7 se observan los distintos gra­ dos de inclinación de las coronas dentarias. Fig. 1.8: A) La inclinación coronaria adecuada requiere un espacio mesiodistal mayor. B) Se observa el canino en posición vertical.

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Aparatología preajustada

LLAVE 3: Inclinación labiolingual de las coronas (torque) El torque coronario está m edido en grados entre una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto EM y una tangente a la cara vestibular del diente que, pasando por el mismo punto, tiene sus extrem os a igual distancia de la porción incisal y gingival de la corona (Fig. 1.9). La tangente que pasa por el centro del eje m ayor de las coronas clínicas de los incisivos centrales y laterales superiores tiene una incli­

Fig. 1.9 : Forma en que Andrews realizó la medición del torque coronario.

nación desde gingival y palatino hacia incisal y vestibular (torque positivo). En los restantes dientes del m axilar supe­ rior y en todos los del m axilar inferior, la tan­ gente va desde vestibular y gingival hacia incisal (u oclusal) y lingual. Esto es denom i­ nado torque negativo (Fig. 1.10).

Fig. 1.10: Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias. Los incisivos centrales y late­ rales superiores son los únicos que poseen torque positivo.

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Aparatología p reajustad a

21

El torque de las piezas dentarias tam bién puede evaluarse teniendo en cuenta el eje mayor del diente. Para un m ism o diente se observan va­ lores diferentes según cóm o se realice la m edi­ ción. Al analizar los valores de preajuste que pre­ senta una determ inada aparatología se debe tener en cuenta a qué tipo de m edición se refieren los valores dados para el torque (Fig. 1.11). Un correcto torque del sector anterior resulta indispensable para obtener la relación canina y molar de Clase I (Fig. 1.12).

Fig. 1.11: Diferencias entre las mediciones de torque coronario y de torque dentario en una misma pieza dentaria.

Fig. 1.1 2: Influencia del torque en la relación interoclusal. A) Torque normal. B) Ante una falta de torque en el sector anterior se pueden producir diastemas. C) La falta de torque origina una relación de Clase II.

22

Aparatología preajustada

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LLAVE 4: Rotaciones En una oclusión norm al no deben existir rota­ ciones dentarias. Los m olares y prem olares rotados ocupan más espacio del norm al en la arcada (Fig. 1.13 A). Los incisivos rotados necesitan m enos espacio que los correctam ente alineados (Fig. 1.13 B).

LLAVE 5: Espacios o diastemas Los dientes están ubicados con sus puntos de contacto perfectam ente relacionados, sin espacios entre sí. Esto requiere que no existan m alform aciones dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal de los dientes de am bos m axilares, es decir que no

Las rotaciones dentarias generan problem as

esté alterado el índice de Bolton. Cuando esto

estéticos y funcionales. En el sector anterior afec­

ocurre, si se pretende m antener los puntos de con­

tan notoriam ente la estética, pero en el sector pos­

tacto, seguram ente se altera la relación inter­

terior son m ás im portantes los trastornos fun­

oclusal, es decir, la clase canina y la relación

cionales que ocasionan. Por ejem plo, una pieza

molar, o el overjet y overbite.

posterior rotada varía la ubicación de sus cúspides y altera la relación interoclusal con el antagonista, dando lugar a contactos prem aturos c interferen­ cias. Las rotaciones de caninos afectan notoria­ m ente am bos aspectos, la estética y la función.

Fig. 1.13 A: Rotaciones dentarias en el sector pos­ terior.

Fig. 1.13 B: Rotaciones dentarias en el sector ante­ rior.

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LLAVE 6: Curva de Spee • La curva de Spee en la oclusión norm al debe ser prácticam ente plana. En la m andíbula no debe tener una profundidad mayor de 1,5 mm (Fig. 1.14 A).

• Una curva de Spee profunda, producirá un confinam iento de las raíces de los dientes del m axilar superior. E sta situación provoca alteraciones en el plano oclusal im pidiendo una correcta intercuspidación, generando una oclusión traum ática (Fig. 1.14 B). • La curva de Spee invertida determ ina un exceso de espacio en los dientes del m axilar superior provocando alteraciones sim ilares a las señaladas en el punto anterior y falta de guía incisiva (Fig. 1.14 C).

Fig. 1.14: A) La curva plana favorece una óptima relación intercuspal. B) Una curva profunda provo­ ca un espacio restringido para los dientes del maxi­ lar superior provocando alteración del plano de oclusión. C) La curva invertida provoca alteraciones del plano oclusal, falta de guía incisiva y mayor espacio disponible en el maxilar superior.

Aparatología preajustada

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LOS OBJETIVOS FUNCIONALES OCLUSALES El esquem a oclusal ideal corresponde a las características de la oclusión m utuam ente protegi­ da, es decir: 1- Contactos bilaterales sim ultáneos y estables de los dientes posteriores en una oclusión de posición de m áxim a intercuspidación (M IC) coincidente con relación céntrica (RC) 2- En esta posición debe existir un espacio libre de 0.012 m m entre los bordes incisales de los incisivos y caninos inferiores y las caras palatinas de los caninos e incisivos superiores (acople incisivo). 3- Overbite de 3 a 4 m m y overjet de 2 a 3 mm, m edido desde los bordes incisales de los inci­ sivos superiores hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores. Tanto overbite com o overjet deben ser su fi­ cientes para asegurar una correcta funcionali­ dad de la guía anterior y canina, evitando los contactos posteriores. 4- En las excursiones laterales, los caninos deberán ocluir y el resto desocluir. 5- En protrusiva los incisivos deberán acoplar y todos los posteriores discluir. 6- El plano oclusal debe tener sólo una ligera curva de Spee. En la figura 1.16 se ilustran los objetivos fun­ cionales en un paciente donde se realiza un con­ trol oclusal 4 años después de finalizado el tratam iento ortodóncico.

Fig. 1.15: Contactos bilaterales simultáneos en la posición de cierre, sin contacto anterior.

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Fig. 1.16: En los movimientos excursivos, las piezas anteriores protegen a las posteriores (principio de la oclusión mutuamente protegida). En la serie superior se observa el acople anterior, donde no existe contac­ to dentario de canino a canino. En la serie intermedia se efectiviza la guía anterior en el movimiento de pro­ trusión, evitando contacto de las piezas posteriores. En la serie inferior, las guías caninas derecha e izquier­ da en el movimiento de lateralidad cumplen la misma función.

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UBICACION DE BRACKETS Y TU­ BOS D escribirem os en prim er lugar la colocación en casos en que las piezas dentarias presentan integridad anatóm ica, con curva de Spee que no involucre los sectores posteriores a nivel del segundo m olar. A nalizarem os los siguientes aspectos (Fig 1.17): A) Ubicación m csiodistal. B) Posición vertical (“altura”). C) Inclinación.

Fig. 1.17: Aspectos para el estudio de la posición de brackets.

D) Ajuste a la cara vestibular.

A) Ubicación mesiodistal

A) B) C) D)

Mesiodistal Posición vertical Inclinación Ajuste a la cara vestibular

El eje mayor de la corona clínica será la refe­ rencia para la colocación en el sentido m esiodis­ tal, que perm itirá expresar la inform ación de rota­ ción que tienen inscripta los diferentes brackets y tubos (Fig. 1.18). • En incisivos y premolares este plano verti­ cal divide la corona clínica en dos partes prác­ ticam ente iguales, una mesial y una distal. • En los caninos se traza sobre la parte m ás prom inente de la cara vestibular que coincide, a nivel incisal, con la cúspide. Por consi­ guiente, se encuentra desplazado hacia mesial, en la proxim idad de la unión del tercio mesial con el tercio m edio de su cara vestibular. Por eso los brackets de caninos tendrán una posi­ ción desplazada hacia mesial. F.l centro del bracket debe coincidir, en senti­ do m esio-distal, con el eje mayor de la corona

Fig. 1.18: El eje mayor de la corona clínica (EMCC) y su proyección por incisal u oclusal, y palatino, constituye la guía para la ubicación mesio-distal de brackets y tubos.

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clínica. Es por ello que, en los incisivos y pre­ m olares, se ubican en el centro de la cara vestibular, m ientras que en los caninos están desplazados hacia mesial.

• E n los m olares el eje vertical nace en la cúspide m esial, se traza perpendicular a la cara oclusal del m olar y es la referencia para la colocación de la entrada m esial del tubo.

Esta referencia es estrictam ente anatóm ica, por lo tanto se abstrae de las inclinaciones y rota­ ciones presentes en la posición inicial.

B) Posición vertical

Fig. 1.19: Centro del eje mayor de la corona clínica en molares, caninos e incisivos.

T radicionalm ente, la referencia horizontal

los prem olares y éstos a su vez son m enores que

para la colocación de cada uno de los elem entos

los incisivos y caninos. Pero existen tam bién

en sentido vertical, es el plano de A ndrew s, que

variaciones individuales en la proporcionalidad

pasa por el centro del eje m ayor de la corona

que se establece en los distintos sectores que

clínica de cada una de las piezas de la arcada (Fig.

responden a características biotipológicas. Por

1.19). A ndrew s hacía coincidir el centro de todos

ejem plo, la diferencia de altura entre las coronas

los brackets y tubos con este punto, pero este pro­

del sector posterior y anterior de la arcada suele

cedim iento ha sido m odificado parcialm ente,

ser m ás m arcada en los dólicofaciales que en los

como verem os m ás adelante.

braquifaciales (Fig. 1.20).

Desde un punto de vista práctico, creem os útil

Esta situación hace necesario individualizar,

medir la distancia vertical entre el centro del

en cada caso, la altura de las coronas clínicas para

bracket y el borde incisal, cúspide o cara oclusal,

la colocación de cada uno de los brackets en sen­

para poder reproducir esta distancia en el o los

tido vertical. Por esto, no se debe utilizar una

dientes hom ólogos y para hacer las variantes en

m edida estándar en la selección de las alturas para

esta altura conducentes a lograr un aplanam iento

la colocación de los brackets.

de la curva de Spee y una guía canina al final del tratamiento.

Desde nuestra perspectiva, al tratam iento ortodóncico lo consideram os una rehabilitación

La altura de las coronas clínicas desde la parte

oclusal. Por ello, es m uy im portante el control

más distal de la arcada hacia la línea media

tridim ensional de cada una de las piezas que con­

aumenta progresivam ente, esto es, la altura de las

form an las arcadas.

coronas clínicas de los m olares es m enor que la de

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Fig. 1.20: Diferente proporcionalidad entre coronas dentarias posteriores y anteriores. A) relación equilibra­ da. B) dientes posteriores grandes en relación a los anteriores. C) dientes anteriores grandes en relación a los posteriores.

Desde el punto de vista oclusal, le damos especial im portancia al control del segmento pos­ terior y consideram os como una referencia de altura, al prim er m olar superior e inferior.

R eferencia posterior

C ronológicam ente estas piezas son las prim e­ ras en alcanzar la total erupción en el segmento posterior y representan la altura de las coronas clínicas posteriores. Durante la dentición mixta son las responsables de soportar la oclusión en este segmento. D efinido el prim er m olar com o m odelo de re­ ferencia, seleccionarem os el centro del eje verti­

Fig. 1.21: La referencia vertical del primer molar superior se traslada al segundo premolar y segundo molar.

cal que bisecta la cúspide mesio vestibular como la altura adecuada para la colocación del tubo vestibular (Fig. 1.21). Podremos utilizar esta m ism a altura para la colocación del bracket del segundo premolar. Este m étodo de selección de altura para el

segundo prem olar se hace com o una m edida “pro­ tectora” para esta pieza, en un intento de evitar traum as oclusales durante el tratam iento.

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Las áreas radiculares del prim er m olar y el segundo prem olar tienen entre sí diferencias sig­ nificativas. Dado el m ayor anclaje y las carac­ terísticas de la anatom ía radicular del prim er molar, la ubicación del bracket del prem olar más hacia gingival aum entando la distancia desde la cúspide hasta el centro del bracket, provocará la extrusión de este diente y quedará expuesto a un traum a oclusal durante largo tiem po con el daño periodontal y radicular consiguiente. La indicación básica para la colocación de los tubos en los segundos m olares es respetar la m ism a altura e inclinación indicadas para el prim er m olar (Fig. 1.21). Debe observarse que el segundo m olar presenta posiciones variables de acuerdo al grado de curva de Spee existente en el sector posterior.

Fig. 1.22: Ante la presencia de una curva de Spee posterior muy aumentada, la colocación de bandas y tubos según el criterio standard generará con la nivelación extrusiones de los molares, de mayor magnitud en el segundo m olar superior y primer molar inferior.

La colocación del tubo en el centro de la coro­ na clínica y paralelo a la cara oclusal provocará en todos los casos la nivelación posterior de esta curva, que se hará inevitablem ente con extru­ siones dentarias. Estas extrusiones correspon­ derán en la arcada superior al segundo m olar y en la inferior, al prim ero (Fig. 1.22). Aún con curvas de Spee cuya forma y profun­ didad están dentro de parám etros norm ales, en algunos pacientes de m usculatura débil y/o esca­ so overbite esta nivelación posterior no es conve­ niente porque agravará la situación existente.

Fig. 1.23: La colocación del tubo del segundo molar presenta algunas variantes que tienen como objeti­ vo mantener la curva de Spee posterior.

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Fig. 1.24: A) Caso con escaso overbite, curva de Spee posterior y falta de torque en el segundo molar, que ocasiona contactos prematuros de las cúspides palatinas. B) Instalación de la apara­ tología de manera standard (observar la similitud en las posiciones de las bandas de los primeros y segundos molares). C) El trabajo con el arco vestibular no logrará mejorar el torque del molar y al nivelar la curva de Spee posterior se producirá una desfavorable apertura de la mordida.

A En estos casos se aconseja realizar ciertas variantes (Fig. 1.23): • M olar superior: en estos casos el tubo del segundo m olar superior debe ubicarse a una distancia de la cara oclusal m enor que la uti­ lizada para el prim er m olar superior y sin respetar el paralelism o entre tubo y cara oclusal. El tubo deberá tener una posición más baja en distal con el objeto de que el arco ves­ tibular no verticalice esta pieza evitando así la extrusión de sus cúspides distales.

• M olar inferior: en esta arcada, el diente más expuesto a la extrusión es el prim er molar. Cuando el segundo m olar está m ás elevado que el prim ero y con la inclinación dada por la curva de Spee posterior, la colocación del tubo a la m ism a distancia de la cara oclusal en los dos m olares y respetando el paralelism o, provocará una extrusión del prim ero. Para evi­ tar este inconveniente el tubo del segundo m olar se colocará a una distancia levemente m ayor y con inclinación, bajando el tubo por distal, para que el trabajo del arco vestibular no logre nivelar esta curva posterior.

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Fig. 1.25: A) Caso con escaso overbite, curva de Spee posterior y falta de torque en el segundo molar, que ocasiona contactos prematuros de las cúspides palatinas. B) En el sector posterior, se coloca el tubo inferior en la posición indicada para mantener la curva, y el molar superior es embandado para trabajar con barra palatina con torque ne­ gativo pero no se incluirá en el arco vestibular. C) Las maniobras descriptas anteriormente evitan extrusiones en el sector posterior y se logra eliminar los contactos de las cúspides palatinas del segundo molar. Como resultado el overbite mejora notable­ mente.

E n aquellos casos en que la curva de spee pos­ terior es m uy acentuada, se colocarán las bandas para controlar transversalm cnte la posición de los segundos m olares superiores, a través de apara­ tología auxiliar palatina (barra palatina, expansor palatino y quad hélix) pero no se utilizará el tubo vestibular para la colocación de arcos vestibulares (Fig. 1.24 y 1.25).

\

E n la arcada inferior, en estos casos de curva m uy m arcada, colocarem os bandas destinadas a la instalación de arcos linguales para el control del torque de estos m olares o bien será necesario incluir algún doblez en el arco para com pensar este desnivel entre am bos molares.

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los incisivos centrales y laterales afectando de Referencia anterior

m anera significativa la guía incisiva, que quedaría soportada sólo p o r los incisivos centrales.

En el segmento anterior, el incisivo central es

Uno de los objetivos fundam entales de nues­

la pieza de mayor altura clínica y será la referen­

tro tratam iento de ortodoncia es otorgarle fun­

cia para la selección de altura en la colocación de

cionalidad a la oclusión obtenida. No hay duda de

la aparatología de canino a canino.

que la calidad, así com o la cantidad de guía inci­

En este diente, Andrew s seleccionó el centro

siva a obtener debe dirigir la colocación de la

del eje m ayor de la corona clínica para el cem en­

aparatología. Bajo este concepto proponem os la

tado del bracket, utilizando el mism o criterio para

colocación del bracket del lateral a la m ism a dis­

el incisivo lateral.

tancia que se eligió para la colocación del bracket

Esta últim a pieza es la que presenta mayores

del incisivo central.

variaciones de tam año. Estas variaciones se obser­

Por ello ubicarem os el bracket del incisivo

van tanto en sentido m esiodistal com o en sentido

central 0,5 m m m ás hacia incisal que el centro del

vertical y si utilizam os el m étodo pro-puesto por

eje m ayor de la corona clínica, dicho de otra m a­

A ndrew s podem os establecer un im portante

nera, la m itad de la altura de la corona clínica del

escalón vertical entre el central y el lateral, que

incisivo, m enos 0,5 mm, será la m edida de la

quedaría relativam ente intruido.

altura del bracket del incisivo central y del lateral,

Esta alteración en el alineam iento dentario provoca un desnivel en las caras palatinas entre

teniendo presente que la m edida se tom a desde el borde incisal al centro del bracket.

Fig. 1.26: A) La colocación del bracket en el centro de la corona clínica cuando los incisivos laterales son pequeños y su efecto en la guía incisiva. B) Colocación que logra el nivelamiento de los bordes incisales y su efecto en la guía incisiva.

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Fig. 1.27: En los caninos, la distancia entre el cen­ tro del bracket y el borde incisal tiene entre 0,5 y 1 mm más que en los incisivos.

Fig. 1.28: La nivelación conseguida con estas indi­ caciones tiene por objeto aplanar la curva de Spee y otorgar funcionalidad canina.

En los caninos, que al igual que los incisivos

Por último, el bracket del prim er prem olar se

laterales son piezas sujetas a grandes variaciones

cem entará en el centro de la corona clínica,

en el tamaño de las coronas clínicas, no podem os

cuidando que la distancia del centro del bracket

utilizar su altura

hasta oclusal sea igual o mayor que en el segundo

como referencia para la ubi­

premolar. El prim er prem olar es una pieza de

cación vertical del bracket. La funcionalidad de la guía canina está dada

transición entre el sector anterior y posterior de la

por la relación de la cúspide del canino inferior

arcada, y la altura de su bracket prom edia la dife­

con la cara palatina del canino superior y no por

rencia entre la altura del canino y la del segundo

la altura de las cúspides, pero esta relación se

premolar.

favorece cuando la cúspide de am bos caninos,

Estas indicaciones para la selección de las

superior e inferior, está aproxim adam ente 0,5 mm

alturas del cem entado de la aparatología son útiles

más hacia oclusal que el borde incisal de los inci­

tanto para la arcada superior como para la infe­

sivos (Fig. 1.27).

rior.

Resumiendo, la distancia del centro de la corona clínica del incisivo central a su borde incisal, menos 0,5 mm, será la referencia para la colocación del centro del bracket

en el propio

incisivo central y tam bién en el incisivo lateral. En el canino esta m ism a distancia se incre­ menta entre 0,5 y 1 m m , lo que le dará la m en­ cionada extrusión.

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*

V2 C C 6

1/2 C C 4

V2 C C I

V2 C C 1 -0 5 m m

Fig. 1.29: G ráfico que resum e las indicaciones referidas a la posición vertical de brackets y tubos para la arcada superior e inferior.

Fig. 1.30: Medición vertical con posicionador de Alexander.

Fig. 1.31: Medición vertical con estrella de Boone.

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C) Inclinación

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tiene señalado su eje, una guía práctica es la observación del paralelism o entre las aletas del

En este sentido, igual que para el posicionamiento en sentido horizontal, se utiliza el eje mayor de la corona clínica (EM CC) como re­ ferencia. El bracket debe tener su eje m ayor (vertical) coincidente con el EMCC.

bracket y el EM CC , de esta m anera se logrará la correcta inclinación del diente. En los m olares, los tubos deben ubicarse con una dirección paralela a la cara oclusal, para per­ m itir la expresión de la inform ación de incli­ nación que éstos llevan incorporada.

Cuando el m odelo de bracket utilizado no

Fig. 1.32: A) Referencias para la colocación de la aparatología. B) Bandas con tubos y brackets correcta­ mente instalados. C) Aspecto de ambas arcadas con la expresión completa del preajuste de la aparatología.

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alteran dicha inform ación, potenciando, dism i­

D) Ajuste a Ia cara vestibular

nuyendo o perdiendo el efecto de rotación que debe transm itir a la pieza dentaria.

Las bases de los brackets tienen una curvatu­ ra que se adapta con bastante precisión a la con­ vexidad de las caras vestibulares. El cem entado debe hacerse presionando fir­

Apiñam ientos persistentes podrían encontrar su explicación en este tipo de errores. El efecto de los errores de colocación m esio­ distal es diferente según se trate de incisivos, que

m em ente el bracket para que el espesor del m ate­

tienen

sus caras vestibulares prácticam ente

rial de adhesión sea m ínim o y hom ogéneo en toda

planas, o de caninos y prem olares, que presentan

su superficie.

una m arcada convexidad. Cuando el error asienta sobre un incisivo, no

Errores en el posicionamiento de la apa­

se evidencia una rotación anorm al tan m arcada

ratología

como la que se observa si ese m ism o error sucede en un prem olar o canino, pero a nivel de los pun­

A) En sentido m esiodistal

tos de contacto y en el alineam iento de las caras vestibulares podrán detectarse los efectos de una

C om o se señaló anteriorm ente, el p o si­ cionam iento de la aparatología en sentido m esio­

ligera m ala rotación, que puede provocar contac­ tos prem aturos a nivel de la guía incisiva.

distal perm ite la expresión de su inform ación de

Para analizar el efecto a nivel de los caninos se

rotación. E rrores en la colocación mesiodistal

debe tener en cuenta que el punto de contacto dis­

Fig. 1.33: A) Mala ubicación mesiodistal de los brackets de caninos superiores (hacia mesial y hacia distal). B) La rotación y los problemas a nivel de puntos de contacto se acentúan con la colocación muy distal del bracket.

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tal del canino debe estar centrado en la cara

efecto pantográfico, un desplazam iento mayor de

mesial del prim er premolar.

la cúspide palatina, que es la cúspide fundam en­

En el canino, la referencia en sentido mesiodistal es la mayor em inencia de la cara vestibular.

tal, pudiendo así crear contactos prem aturos fácil­ m ente (Fig. 1.34).

Esta em inencia está desplazada hacia mesial. La

En los prem olares inferiores esta situación es

base del bracket está diseñada para aceptar esta

m enos crítica. Por una parte, porque la proxim i­

mayor convexidad; cualquier error en sentido

dad de la cúspide fundam ental con el bracket m i­

mesiodistal provocará una rotación que se eviden­

nim iza las consecuencias funcionales del error, y

ciará en mayor grado en el punto de contacto dis­

por la otra, porque su contorno suele ser bastante

tal, que se desplazará hacia vestibular o hacia lin­

redondeado y los errores de rotación tendrán con­

gual (Fig. 1.33).

secuencias m enos severas en lo que se refiere al

Para com prender el efecto de los errores de colocación m esiodistal del bracket en un prem olar superior, se debe tener en cuenta la disposición de ambas cúspides: la vestibular y la palatina.

espacio que ocupará el diente en la arcada (Llave 4 de Andrews, Fig. 1.35 A y B). En los m olares superiores, la inform ación de rotación

del tubo

m olar es m uy m arcada,

El bracket colocado en la cara vestibular se

pequeños errores de cem entado en sentido m esio­

halla más distante de la cúspide palatina. El cen­

distal provocarán alteraciones de la rotación y con

tro del bracket debe estar colocado sobre la bisec­

ello, m odificaciones de los puntos de contacto e

triz de ambas cúspides. Un error de posiciona-

interferencias oclusales (Fig. 1.35 C y D).

miento en sentido m esiodistal provocará, por

Fig. 1.34: El error de posicionamiento mesiodistal en un premolar superior tendrá un efecto marcado sobre la posición de la cúspide palatina. A) Bracket colocado hacia distal. B) Al expresarse la posición incorrecta del bracket se produce una rotación de la pieza y el desplazamiento de su cúspide palatina hacia distal.

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B

Fig. 1.35: A y B) En la arcada inferior, el desplazamiento de la cúspide lingual provocada por una mala posi­ ción mesiodistal del bracket del premolar es de menor magnitud que en el superior debido a la anatomía de la cara oclusal. y D) En los molares, la mala colocación mesiodistal de los tubos también afecta la rotación, pero en menor magnitud que en las piezas anteriores.

c

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En los m olares inferiores la situación es

Com o las guías para la selección de la altura

menos critica que en los m olares superiores

son los bordes incisales o las cúspides vestibu­

debido a que la inform ación de rotación del tubo

lares, debe tenerse en consideración que estas re­

molar es menor.

ferencias suelen presentar abrasiones, fracturas o restauraciones que pueden provocar confusiones.

B) En sentido vertical

La alteración en la posición vertical de un incisivo con respecto a sus dientes vecinos, no

La incorrecta colocación de la aparatología en

sólo afectará la estética sino que producirá un

este sentido provoca una alteración en la posición

desnivelam iento en las caras palatinas. Esto

vertical de la pieza afectada creando evidentes

provocará una alteración en la guía incisiva

problemas estéticos, contactos prem aturos, y

porque el ancho vestíbulo-palatino del diente

alteración de la inform ación de torque incorpora­

varía a diferentes alturas (Figs. 1.36 y 1.37).

da en la aparatología.

Fig. 1.36: Efectos de la colocación alta de un bracket de incisivo lateral para nivelar un borde fracturado. A) En la nivelación. B) En el torque. C) y D) En la guía incisiva.

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Esta m ala colocación tam bién afecta el torque de los incisivos. En este caso, la diferente incli­ nación de la cara vestibular creará problem as estéticos, y la de la cara palatina alterará la guía incisiva (Figs. 1.36 y 1.37). Ante la presencia de piezas fracturadas par­ cialm ente, se hace necesario restaurar previa­ m ente los bordes incisales con m ateriales estéti­

a

_

f

cos antes del cem entado de brackets para evitar estos errores de colocación. Los errores verticales en los incisivos infe­ riores provocan un desnivelam iento de los bordes incisales y una alteración de la calidad de la guía incisiva.

B

f

En los caninos superiores, debido a sus carac­ terísticas anatóm icas, los m ovim ientos de extru­ sión se transform an en severos contactos pre­ m aturos. La form a conoide de la corona clínica, hace que un desplazam iento del bracket en senti­ do gingival provoque una extrusión y con ella, un aum ento en el ancho vestíbulo palatino. Esta podría ser causa de severo traum a oclusal, provo­ cando desplazam ientos del canino inferior, recidi­ vas postratam iento y recesiones gingivales. Los caninos suelen presentar abrasión de la cúspide y esto puede conducirnos a un error en la selección vertical de la posición de cementado.

Fig. 1.37: A) Error en el posicionamiento vertical del bracket del incisivo central superior derecho. B) Con los arcos redondos de la primera fase, se expresa con un desnivelamiento de los bordes incisales. C) En la segunda fase del tratamiento los arcos rectangulares expresan el torque de la apara­ tología preajustada, y en el caso del bracket mal colocado, al estar más hacia gingival se modifica el torque que transmite al diente. En la vista oclusal se observa la alteración que producirá ese diente más extruido en la guía incisiva.

Será necesario, por lo tanto, considerar esta situación para la colocación del bracket, cem en­ tándolo m ás cerca de la cúspide abrasionada para evitar los problem as ya citados. Se debe elegir la altura del bracket intentando reproducir la posi­ ción que tendría éste en el caso que el canino estu­ viese íntegro. Sólo al final del tratam iento, en la

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fase de asentam iento de la oclusión, se le hacen

En los prem olares los desplazam ientos verti­

los ajustes de extrusión, desgastes de la cara

cales de los brackets m odifican la inform ación del

palatina, etc., que perm itan el correcto contacto

torque incluida en la aparatología (Fig. 1.40). La

con su antagonista y la finalización estética (Fig.

cara vestibular de los prem olares presenta una

1.38 B).

m arcada convexidad y el bracket está program a­

Por supuesto, en casos de pérdidas im por­

do para ser posicionado en la mayor eminencia. Si

tantes de m asa dentaria será necesaria la recons­

se coloca más hacia oclusal cam bia la orientación

trucción postratam iento (Fig. 1.38 C).

de la ranura y la expresión del torque se hace posi­

Si el error en los caninos consistiera en una colocación m ás hacia incisal, el problem a que se

tiva, o menos negativa con la acción de los arcos rectangulares.

ocasionará será una guía canina insuficiente.

Fig. 1.38: A) Canino con cúspide abrasionada. B) Podrá ser extruido en la etapa final del tratamiento, con la consiguiente remodelación de su borde incisal y por palatino para adecuar su estética y funcionalidad. C) La reconstrución por adición es una alternativa cuando el desgaste es excesivo.

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Com o en los prem olares superiores el bracket

cúspide palatina con un cam bio de orientación de

se ubica distante de la cúspide fundam ental, este

la cara oclusal que facilita los contactos pre­

error vertical tiene consecuencias m agnificadas

m aturos en el cierre m andibular e interferencias

a ese nivel, que se reflejan en un descenso de la

en el lado de balance (Fig. 1.41 B).

Fig. 1.40: La colocación del bracket a diferente altura en los premolares varía la inclinación de la ranura y con ello el torque transmitido al diente.

Fig. 1.39: A) Bracket ubicado muy hacia gingival en un premolar superior. B) Efecto con la nivelación de la primera fase: se produce una extrusión de la pieza que tiene el bracket mal posicionado. C) Efecto que producen los arcos rectangulares aumentando el torque negativo.

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Un bracket m ás hacia gingival extruirá el pre­

de los tubos afectan la inform ación del torque

molar generando un contacto prem aturo en cierre

generando interferencias, que al estar localizadas

y aumentará el torque negativo, con el consi­

en el sector posterior, resultan m ás críticas.

guiente descenso de la cúspide vestibular y la

Estas alteraciones pueden m anifestarse con

posibilidad de provocar una interferencia en el

extrusiones, generando contactos prem aturos o

lado de trabajo (Figs. 1.39 y 1.41 A)

severas interferencias del lado de trabajo (Figs.

En los m olares, los desplazam ientos verticales

1.43, 1 .4 4 , 1.45, 1.46 y 1.47).

B

Fig. 1.41: A) Bracket y aumento del torque superior e inferior. B) desciende la cúspide

ubicado hacia gingival en un premolar superior. Se produce una extrusión de la pieza negativo. Esto tiende a provocar un contacto prematuro entre las cúspides vestibulares Bracket ubicado hacia oclusal en un premolar superior. Produce un torque positivo que palatina, exponiéndola a contacos prematuros con la cúspide vestibular inferior.

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B

Fig. 1.42: Malposición de brackets en premolares inferiores. A) Un bracket hacia oclusal producirá un torque positivo con posibilidad de interferencias de las cúspides vestibulares. B) Un bracket hacia gingival extruirá el diente, aumentará el torque negativo y favorecerá contactos prematuros e interferencias de cúspides fun­ damentales.

Fig. 1.43: Correcta ubicación de tubos molares y la expresión del torque que éstos producen.

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Fig. 1.44: A) Una banda superior cementada hacia gingival por vestibular aumenta el torque negativo del tubo. B) Con la expresión del torque. C) En oclusión con su antagonista.

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Fig. 1.45: A) Una banda superior cementada hacia oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi­ vo. B) Con la expresión del torque. C) En oclusión con su antagonista.

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Fig. 1.46: A) Una banda inferior cementada hacia gingival por vestibular aumenta el torque negativo del tubo. B) Con la expresión del torque. C) en oclusión con su antagonista.

Fig. 1.47: A) Una banda inferior cementada hacia oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi­ vo. B) Con la expresión del torque. C) En oclusión con su antagonista.

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Aparatologfa preajustada

47

C) Errores de inclinación

Cuando un bracket se ubica con una incli­ nación incorrecta, el error se hace evidente desde la prim era fase del tratam iento, ya que antes de finalizar el alineam iento se habrá expresado prác­ ticamente en su totalidad. Este tipo de errores genera, en dientes ante­ riores, problem as estéticos y de puntos de contac­

A

to. Además un diente m ás inclinado requerirá un mayor espacio en la arcada. A la inversa, una pieza dentaria más vertical ocupa m enos espacio (Fig. 1.48 A y B). Los errores de inclinación en la colocación de las bandas m olares

son m uy frecuentes. Al ser

cementadas, pueden ser posicionadas involunta­ riamente m ás hacia gingival por m esial que por distal. En ese caso el m olar adoptará una posición inclinada hacia distal, extruyendo las cúspides mesiales (Fig. 1.50). Cuando, a la inversa, las bandas se llevan más hacia gingival en la cara distal del molar, se provocará una inclinación hacia m esial de la coro­ na, extruyendo las cúspides distales (Fig. 1.49).

B

En ambas situaciones los m olares afectados serán responsables de contactos prem aturos y de interferencias en los m ovim ientos de protrusión. A su vez, se producirán inclinaciones anorm ales de las raíces, que quedarán expuestas a contactos nocivos con las raíces de las piezas dentarias ady­ acentes. Fig. 1.48: Errores de inclinación en el cementado del bracket del incisivo lateral. A) Al inclinar más la pieza dentaria, ésta ocupa un espacio mesiodistal mayor. B) Cuando el error provoca una posición más vertical del incisivo el espacio requerido es menor. Observar en ambas figuras las diferentes posi­ ciones de los ápices y la relación con las raíces vecinas. A nivel coronario, también se alteran los puntos de contactos de las caras proximales.

48

Aparatología preajustada

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Fig. 1.49: Banda superior mal cementada. La parte distal se presionó demasiado, resultando un tubo incli­ nado hacia distal y gingival. Con la expresión de los arcos que producirán el alineamiento, se extruye la cúspide distal.

Fig. 1.50: Banda del primer molar inferior con insuficiente profundización por distal. El tubo resulta inclinado hacia distal y oclusal, lo que extruye las cúspides mesiales con el alineamiento.

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D) Errores de ajuste

49

palatino, el tubo quedará m ás hacia gingival y se producirá un exceso de torque negativo y el

En los brackets, el error de ajuste se debe a la

descenso de la cúspide vestibular.

deficiente presión en el m om ento del cementado.

Si la inserción palatina es m ás hacia gingival

Esto provoca la presencia de diferentes espesores

que la vestibular, el tubo quedará m ás hacia

de material adhesivo y puede alterarse la inform a­

oclusal, se expresará m enos el torque negativo y

ción de torque y/o rotación (Figs. 1.51, 1.52 y

las cúspides palatinas quedarán m ás descendidas

1.53).

que las vestibulares.

En las bandas, un tam año m ayor que el nece­

La m ism a interpretación debe hacerse para el

sario traerá problem as de adaptación y con ello se

caso de la incorrecta colocación de las bandas

introducirán errores verticales, de inclinación y/o

inferiores.

rotación. Se explicó anteriorm ente el efecto de la inser­ ción de la banda m olar m ás hacia gingival por mesial o por distal. La inclinación de la banda m ás hacia gingival por vestibular o por palatino produce alteraciones en la información de torque. Si la banda se inser­ ta más hacia gingival por vestibular que por

A

B

Fig. 1.51: La falta de ajuste distorsiona la informa­ ción del bracket. A) En sentido vertical, modificará el torque. B) En sentido mesiodistal, generará rotaciones anormales.

Fig. 1.52: La falta de ajuste vertical en el incisivo hace que haya exceso de material de adhesión en la zona incisal del bracket. Esto varía la información del torque transformándolo de positivo a negativo en este caso.

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Aparatología preajustada

Fig. 1.53: Falta de ajuste en sentido mesiodistal. Se alterará la rotación de la pieza afectada ya desde la expresión de los arcos de primera fase.

www.FreeLibros.me C A P ÍT U L O

2 PRIMERA FASE

Introducción a la secuencia mecánica Las fases del tratamiento Fuerzas utilizadas Primera fase Alineamiento en casos con y sin extracciones Utilización de doble arco en la primera fase Caninos retenidos

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Primera Fase

INTRODUCCIÓN

da y, en algunos casos, aparatología auxiliar como quad helix, expansor palatino, barras palatinas o rotadores de molares.

En todo tratam iento de ortodoncia el operador se enfrenta a la necesidad de m ovilizar dientes en diferentes direcciones para alcanzar los objetivos

Segunda fase: el objetivo en esta fase es el

del tratamiento planificado. Por esto, debe poseer

m ovim iento de grupos dentarios en sentido verti­

una gama de recursos y, en cada situación, selec­

cal y/o sagital que se realiza con arcos rectangu­

cionar alguno de ellos para alcanzar un objetivo

lares, incorporándose el control del torque radicu­

puntual dentro de la secuencia m ecánica.

lar.

Una de las características de esta técnica es el Tercera fase: consiste en el asentam iento de

manejo de grupos dentarios para lograr los distin­

la oclusión y la finalización del caso.

tos movimientos deseados; m ovim ientos que se realizan con arcos rectangulares para el control

Fuerzas utilizadas

tridimensional durante las diferentes m aniobras. Pero es im prescindible, para realizar estos m ovi­

El m ovim iento ortodóncico se produce como

mientos de grupo, que las arcadas tengan una

respuesta a la fuerza aplicada a los dientes con

preparación previa.

nuestra aparatología. E ste m ovim iento es la respuesta fisiológica del tejido óseo de soporte,

LAS FASES DEL TRATAMIENTO

que, m ediante un proceso de reabsorción en las zonas de presión y de aposición en las zonas de tracción, rem odela su forma.

Con fines didácticos, dividirem os el m anejo de la secuencia de arcos en tres fases diferentes. En cada una de ellas deberán alcanzarse una serie

Las células osteoclásticas y osteoblásticas son

de objetivos para poder acceder a la siguiente

llevadas a su lugar de actividad por la sangre y

fase.

esto es un factor clave para el m ovim iento den­ tario. Al depender del aporte sanguíneo, este

Primera fase: tiene com o objetivos el ali­

m ovim iento será mas eficiente si no sufre reduc­

neamiento y nivelación de las arcadas, la correc­

ciones o im pedim entos. Si esto sucedeiera, la

ción de las rotaciones y el inicio de la preparación

actividad celular se verá lim itada y los dientes se

del anclaje. En esta fase se deben solucionar tam ­

moverán con mayor lentitud; o pueden incluso

bién los problem as transversales. Se realiza uti­

inmovilizarse si la isquem ia producida por las

lizando una secuencia de arcos de sección redon­

fuerzas es de gran m agnitud. Esto puede suceder 53

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Primera fase

cuando se aplican fuerzas intensas que im piden la

tintos dientes sea variable porque depende de la

circulación capilar.

superficie radicular involucrada y tam bién del

Varios investigadores (Storey, Smith, Brian

m ovim iento deseado.

Lee, Ricketts, entre otros) evaluaron la fuerza

Cuando un diente del sector anterior es m ovi­

óptim a necesaria para el m ovim iento de las piezas

do en dirección anteroposterior, las superficies

m idiendo la “superficie expuesta de la raíz”, es

enfrentadas al m ovim iento serán la vestibular o la

decir, la superficie de la raíz enfrentada al

palatina; pero si este m ism o m ovim iento se rea­

movimiento.

liza en los sectores posteriores, las caras radicu­

Brian Lee propuso 200 g/cm 2 com o la presión óptim a para lograr un m ovim iento eficiente.

A la inversa, en el m ovim iento en sentido la­

Esto hace que la fuerza aplicada sobre los dis­

2M

lares involucradas serán la m esial o la distal.

1M

teral, las superficies expuestas serán la m esial o la

2PM

1PM

C

IL

1C

0,55

0,75

0,75

0,40

0,50

0,50

0,50

0,70

0,65

0,70

0,30

0,30

0,45

0,30

0,40

M ovim ientos A n teropo ste riore s

1,00

1,20

M ovim ientos Transversales

Intrusión - E xtrusión 0,70

0,80

Fig. 2.1: Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada superior. Se describen según el tipo de movimiento ortodóncico requerido.

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Primera fase

55

distal en los dientes anteriores y la vestibular o la

raíz de estas piezas tiene una superficie de 0,2

palatina en los posteriores. Para los m ovimientos

cm 2.

de intrusión o extrusión se consideran las superfi­

Si analizam os los gráficos de superficie radi­

cies de la sección transversal de la raíz.

cular (Figs. 2.1 y 2.2) podrem os planificar la

Ricketts sugiere que el rango de fuerzas ópti-

fuerza necesaria en distintas situaciones del

2

tratam iento.

mas está cercano a los 100 g/cm . Es decir, la mitad de la propuesta por Brian Lee. Demostró

Estos principios básicos deben tenerse en

clínicamente que la intrusión de los incisivos infe­

cuenta al diseñar una secuencia de arcos para que,

riores con arcos utilitarios se hacía con eficiencia

a pesar de la variación en las características y sec­

aplicando fuerzas de 15 a 20 g p or diente, es decir,

ciones utilizadas, todas ellas sum inistren fuerzas

100 g/cm2 dado que la sección transversal de la

de rango óptimo.

2M 1,00

1M 1,10

2PM

1PM

C

IL

IC

0,60

0,60

0,75

0,25

0,25

Movimientos Anteroposteriores

0,95

1,05

0,60

0,60

0,70

0,30

0,30

0,35

0,50

0,50

Movimientos Transversales

0,75

Intrusión

-

0,85

0,20

0,20

Extrusión

Fig. 2.2: Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada inferior. Se describen las caras de la raíz involucradas para cada tipo de movimiento ortodóncico.

56

Primera fase

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Así, en la etapa inicial de la corrección de un apiñam iento, el arco sufre am plias deflexiones,

A

por lo que deberán usarse arcos flexibles que ante esas deflexiones respondan con una fuerza fisio­ lógicam ente aceptable. A m edida que el apiña­ m iento dism inuya, las deflexiones necesarias serán de m enor m agnitud y se requerirán arcos que tengan un nivel de carga mayor, no para que sum inistren una presión mayor, sino para que a m enores deflexiones produzcan la m ism a que ejercían los arcos m as débiles al sufrir una de­ flexión mayor.

PRIMERA FASE Objetivos:

B

Alineam iento, nivelación, corrección de rota­ ciones, preparación del anclaje y solución de los problem as transversales. Alineam iento: significa colocar todos los com ponentes de la aparatología, brackets y tubos m olares, alineados en sentido vestibulolingual en una form a de arco definida, elim inando las malposiciones individuales (Fig. 2.3). Nivelación: adem ás del alineam iento en sen­

Fig. 2.3: En la primera fase los movimientos se rea­

tido vestibulolingual, en esta fase se produce una

lizan sin control radicular. A) Observamos incisivos

nivelación de todos los com ponentes de la apara­

central y lateral con falta de alineamiento sagital y

tología en sentido vertical.

vertical. B) Los arcos de la primera fase logran ese alineamiento, verticalizando al incisivo central y

Corrección de las rotaciones: Los dientes pueden estar rotados sobre su propio eje. En el sector anterior, el apiñam iento dentario im plica giroversiones. La corrección del apiña­ miento corregirá sim ultáneam ente las rotaciones de las piezas involucradas.

vestibularizando al incisivo lateral.

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+

5'

+

Primera fase

57

2'

Fig. 2.4: Preparación del anclaje en ambas arcadas mediante la utilización de tubos molares y brackets de premolares que evitan la inclinación coronomesial de estas piezas. En los molares superiores a los tubos con rotación distal, se le agrega además una barra palatina que potencia el efecto de rotación distal.

En el sector posterior las piezas rotadas ocu­

La preparación del anclaje es diferente en el

pan más espacio en la arcada que si estuvieran en

m axilar y en la m andíbula. Los m olares supe­

una posición normal. En cam bio, en el sector

riores aum entarán su estabilidad cuando se

anterior ocupan un espacio menor.

encuentren en una posición de m oderada rotación distal. En este sentido trabajarán los tubos de los

Preparación del anclaje: se entiende por

m olares superiores, lo que puede ser potenciado

preparación del anclaje el aum ento de la resisten­

desde esta prim era fase con una barra palatina

cia de los sectores posteriores al movim iento

activada con rotación distal. En cam bio los

hacia mesial, con el objeto de evitar o dism inuir

m olares inferiores aum entan su estabilidad cuan­

su posible desplazam iento, lo que im plicaría una

do se encuentran verticalizados. Utilizando tubos

pérdida de anclaje y con ello una dism inución en

inferiores con una angulación negativa m ínima, se

la longitud de la arcada.

evita el m ovim iento mesial del m olar en esta prim era fase (Fig. 2.4).

58

Primera fase

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En esta fase de alineación y nivelamiento,

carga en form a progresiva; de esta m anera los

común para todos los casos de ortodoncia, se

prim eros liberarán bajos niveles de carga y ac­

establecen nuevos puntos de contacto al solu­

tuarán inicialm ente en aquellas piezas con super­

cionarse la discrepancia dentaria, que se m ani­

ficies radiculares pequeñas (grupo incisivo),

festaba en form a de rotaciones, extrusiones, intru­

luego en aquellas cuyas raíces son m edianas

siones e inclinaciones tanto a nivel anterior como

(caninos y prem olares), y por últim o en los seg­

posterior.

m entos posteriores (molares), donde las superfi­

Todos estos objetivos se alcanzan m ediante la

cies radiculares son m ayores (Fig. 2.5).

utilización de arcos de sección redonda de diver­ sas características y calibres que van desde .012”

Se deben seleccionar los arcos de esta prim era

hasta .020” . Esta secuencia puede incluir arcos

fase en función del problem a que presente la arca­

flexibles (coaxiales), super elásticos (NiTi) y rígi­

da. Por ejem plo, si existe un apiñam iento severo

dos (acero).

de incisivos, rotaciones de prem olares, inclina­ ciones y rotaciones m olares, se deberá realizar

Debem os tener en cuenta que, como los arcos

una secuencia am plia de arcos redondos para ali­

utilizados son continuos, se hace necesario en esta

near y nivelar la arcada. En otro caso donde sólo

fase considerar las diferentes superficies radicu­

esté afectado el segm ento anterior, no será nece­

lares que conform an la arcada dentaria. Se debe

sario prolongar una secuencia con arcos redondos

realizar una secuencia de arcos que aum ente su

de mayor calibre, porque no habrá que realizar trabajo de alineam iento y nivelación de los sec­ tores posteriores. En los casos sin alteraciones de nivelación y alineam iento, la prim era fase será m uy breve, es decir, la cantidad de arcos que se utilizan y el tiem po que llevará alcanzar los obje­ tivos de la prim era fase, dependerá del grado de m alposición dentaria y del recurso terapéutico elegido (tratam iento con o sin extracciones).

Las fuerzas óptim as para provocar el m ovi­ m iento dentario se encuentran, a nuestro criterio, en un rango de 100 a 200 g x cm 2. Si consideram os que en la arcada dentaria existen, con una relación de vecindad, piezas con diferentes áreas radiculares, debem os suponer que bajo una m ism a presión algunas de ellas podrán ser estim uladas y otras no. O bien, una presión Fig. 2.5 : Escala de superficies radiculares. Según estos valores, las piezas dentarias de cada arcada se dividen en tres grupos, señalados por las áreas coloreadas.

podría ser ideal para alguna pieza y excesiva para otra.

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Primera fase

59

Cuando utilizam os un arco continuo estam os

m anera, una secuencia correcta con arcos conti­

colocando en antagonism o piezas vecinas que

nuos tendrá el m ism o efecto que el trabajo por

muchas veces tienen grandes diferencias entre sus

sectores.

superficies radiculares. Un ejem plo de esto es el canino inferior que tiene un área radicular tres veces mayor que la del incisivo lateral, o la del primer m olar que duplica el área radicular del segundo premolar.

Conociendo la superficie radicular de cada una de las piezas, podem os determ inar la fuerza ideal para su m ovim iento (ver cuadro de áreas). Se podría dividir una arcada dentaria según estas superficies en tres partes: incisivos centrales y laterales que constituyen el grupo de m enor área radicular y por lo tanto el grupo que requiere menor carga para realizar su movim iento; caninos y premolares constituyen el grupo interm edio que requiere una m agnitud de fuerza un poco mayor; y por último, los m olares que al ser las piezas con mayor superficie radicular, requieren una carga aún mayor para ser estimuladas. Se deberá prim ero estim ular aquellas áreas radiculares m enores (incisivos) con arcos de baja carga. Una vez conseguido su m ovim iento, colo­ caremos

un

arco

con

m ayor

coeficiente

carga/deflexión, que perm anecerá m ás o menos pasivo en aquellas piezas ya alineadas y estim ula­ rá aquellas áreas radiculares m edias (caninos y premolares). Una vez alcanzado el objetivo de alineamiento de los sectores laterales, trabajare­ mos con arcos cuya carga es más alta aún para completar el trabajo en las áreas radiculares m a­ yores (molares). Planteado así el proceso de m ovim iento den­ tario, se diseñará la secuencia de arcos aum entan­ do progresivamente el nivel de carga. De esta

Fig. 2.6 : Al finalizar la primera fase, los brackets se encuentran alineados por el arco redondo, pero las inclinaciones de los slots no coinciden. La nivelación de los slots se obtendrá con los arcos rectangulares de la segunda y tercera fase.

60

Primera fase

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la extrusión, puede suceder que otra vecina se

MOVIMIENTOS DENTARIOS EN LA PRIMERA FASE

m ueva en dirección a la intrusión, y m ientras una se inclina hacia vestibular, la otra lo hace hacia lingual, arrastradas por la recuperación de la

En el sector anterior Los m ovim ientos de esta prim era fase son de

form a del arco.

Anclaje recíproco

tipo individual y diferentes para cada una de las piezas de la arcada. Son m ovim ientos sin control

La solución de la discrepancia dentaria se

radicular donde se expresan inclinaciones en sen­

logra gracias al efecto del anclaje recíproco en el

tido mesio distal, vestíbulo palatino, m ovim ientos

que cada pieza sirve de anclaje a su vecina, que

de intrusión, extrusión y rotaciones.

será m ovilizada y a su vez servirá de anclaje a la prim era (Fig. 2.7 A y B). Esto quiere decir que

Es im portante resaltar que estos m ovim ientos

ambas piezas se m ueven utilizándose la una a la

dentarios requieren un estím ulo m enor que aque­

otra como elem ento de apoyo. En este juego de

llos con control radicular. En general son m ovi­

acción y reacción participan el arco, la m uscu­

m ientos que se producen rápidam ente y con

latura perioral, la lengua y la propia oclusión del

fuerzas bajas.

paciente.

En el inicio del tratam iento, la colocación de un arco redondo superelástico provoca todos estos m ovim ientos que perm itirán la recuperación pro­ gresiva de su form a original. Esto quiere decir que, m ientras una pieza se m ueve en dirección a

A

Fig. 2.7 A: Anclaje recíproco.

Fig. 2.7 B: Vista lateral de los movimientos denta­ rios en un caso con extracción del primer premolar. La inclinación del bracket del canino mejora la posi­ ción radicular en el descenso de este canino eleva­ do, pero tiene un efecto de inclinación mesial e intrusión a nivel del segundo premolar.

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Primera fase

61

la m usculatura perioral en la arcada superior y de Alineam iento en casos sin extracciones

la propia oclusión en el caso de la arcada inferior. Esto puede hacer que el m ovim iento resulte más

En aquellos casos en que se va a realizar una

lento, siendo a veces necesaria la utilización de un

fase de alineam iento y nivelación sin el recurso de

núm ero mayor de arcos de baja carga que en los

las extracciones debem os considerar que la expre­

casos con extracciones.

sión del anclaje recíproco se m anifestará como protrusión (Figs. 2.8 y 2.9). Este m ovim iento debe vencer la resistencia de

Fig. 2.8: A) Primera fase en arcada inferior. Caso sin extracciones. Los incisivos se encuentran por detrás del plano A-Po, hay apiñamiento anterior y giroversiones de premolares.

Fig. 2.8: B) Un arco de acero coaxial, con ligaduras de aproxim ación en las piezas más alejadas, comienza los movimientos dentarios en el sector anterior.

U na vez alcanzado el alineam iento dentario anterior utilizarem os arcos con mayor fuerza, para realizar el trabajo en los sectores laterales.

62

Primera fase

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Fig. 2.8: C) Cuando se logra mejorar el apiñamien­ to anterior, se instala un arco superelástico que comenzará a trabajar en los sectores laterales y finalizará el alineamiento anterior.

Fig. 2.8: D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. Nótese el movimiento de pro­ trusión resultante que se hace evidente respecto a la línea A-Po.

Fig. 2.9: A) Arcada superior con discrepancia den­ taria negativa y posición retruida de los incisivos.

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Fig. 2.9: B) En el inicio de la primera fase el arco coaxial comienza el alineamiento por el anclaje recíproco que se ejerce entre los incisivos.

Fig. 2.9: C) Con los incisivos ya algo alineados y protruidos, se instala un arco superelástico que tra­ baja sobre las rotaciones de los sectores laterales.

Fig. 2.9: D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. El alineamiento obtenido fue posible por el movimiento de protrusión de los inci­ sivos.

Primera fase

63

64

Primera fase

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Paciente de Clase I molar donde se planifica un tratamiento sin extracciones debido a la posición retruida de los incisivos superiores e inferiores. Hay apiñamiento moderado en ambas arcadas. No se observan anomalías de rotación molar.

Después de iniciar los movimientos dentarios con un arco coaxial de acero se instalan en ambas arcadas arcos de NiTi de .014” . Las fotografías co­ rresponden al momento de instalación de estos arcos. La colocación de ligaduras elásticas en los dientes más rotados disminuye la fuerza del arco (observar incisivo lateral superior derecho e incisivo central inferior izquierdo).

Q -P '

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Primera fase

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66

Primera fase

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Un mes después se observa corrección parcial de las rotaciones. Deberá trabajarse con mayor aproxi­ mación del arco al bracket. La nivelación del canino superior derecho que se encontraba elevado al ini­ cio del tratam iento ha provocado una ligera intrusión de los dientes vecinos.

Al finalizar la primera fase se encuentran bordes incisales y cúspides vestibulares totalmente alinea­ dos, con una nivelación completa de los arcos que ha corregido la pequeña mordida abierta lateral originada por el canino elevado. Se observa una m ayor inclinación vestibular de los incisivos por la protrusión realizada.

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Primera fase

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68

Primera fase

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este caso se expresa en un grado menor. A lineam iento en casos con extracciones

En este punto es im portante considerar cuál es la pieza elegida para la extracción: prim er o

En aquellos casos en que se ha optado por el

segundo premolar. Esta decisión estará condi­

recurso de las extracciones, la solución de la dis­

cionada por las características del caso en cuanto

crepancia dentaria se obtiene por el desplaza­

a cantidad de pérdida de anclaje planificada. Si el

m iento de los dientes hacia el espacio de las

estudio de la discrepancia determ ina que la solu­

piezas extraídas y en ocasiones tam bién por el ya

ción de la m ism a im plica una m esialización

m encionado m ovim iento de protrusión, que en

importante de los m olares, se opta por la extrac-

Fig. 2.10: A) Arcada dentaria superior en la cual, por la magnitud de la discrepancia y la protrusión, se realizarán las extracciones de los primeros pre­ molares.

Fig. 2.10: B) El tratamiento se inicia con las extrac­ ciones y la Instalación de un arco coaxial de acero, con ligaduras de aproximación en aquellas piezas más alejadas al arco. El anclaje recíproco en el sec­ tor anterior comenzará el distalamiento de los cani­ nos.

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Primera fase

69

ción de los segundos prem olares. En estos casos

protrusión tendrán los casos de extracciones de

el apiñamiento anterior genera una protrusión

segundos prem olares (Figs. 2.12 y 2.13).

mayor que en los casos de extracción de prim eros

Cuando se extrae el prim er prem olar, esto

premolares, porque el espacio está ubicado más

supone la ruptura de los puntos de contactos por

hacia distal y se deben m ovilizar en ese sentido

distal del canino, que se transform a ahora en el

más superficies radiculares, ya que el m ovim ien­

punto de m enor resistencia y el m ovim iento den­

to involucra no sólo los seis dientes anteriores

tario se m anifiesta en mayor m agnitud hacia el

sino también al prim er premolar. Cuanto más

espacio generado por la extracción (Figs. 2.10 y

anterior sea el apiñam iento, m ayor capacidad de

2 . 11) .

Fig. 2.10: C) El arco superelástico continúa el ali­ neamiento y el distalamiento de los caninos, y comienza a trabajar sobre las rotaciones poste­ riores.

Fig. 2.10: D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. Se ha ocupado el espacio de las extracciones en un 50% aproximadamente, debido a la solución del apiñamiento anterior. No se ha pro­ ducido ninguna mesialización del sector posterior.

70

Primera fase

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En casos de severos apiñam ientos dentarios

posterior, ya que en este m om ento se utilizan

con extracciones de prim eros prem olares, la colo­

arco s extrem adam ente livianos que no son

cación de arcos flexibles y/o superelásticos redon­

capaces de estim ular el m ovim iento dentario de

dos provoca el efecto de anclaje recíproco, logran­

los m olares y adem ás, a diferencia de otras técni­

do el alineam iento de los incisivos p o r un

cas, el segmento posterior no es utilizado como

desplazam iento hacia distal de los caninos.

anclaje para lograr el distalam iento del canino.

Es im portante señalar que los caninos son lle­

Esta pieza está ubicada en la curva de la arca­

vados hacia distal por esta acción y reacción del

da dentaria y en esta posición está som etida a

segm ento incisivo, sin participación del segmento

diferentes presiones. En la arcada superior la

Fig. 2.11: A) Arcada superior con igual discrepancia que la de la Fig. 2.10, pero en posición más retruida. Se planifican las extracciones de los segundos premolares.

Fig. 2.11: B) El tratamiento se inicia con las extrac­ ciones y la instalación de un arco multifibra de acero, con ligaduras de aproximación en aquellas piezas más alejadas al arco. El anclaje recíproco se expresará primordialmente con protrusión de inci­ sivos.

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Primera fase

71

actividad de la m usculatura de los labios y m eji­

Con el alineam iento se habrán establecido

llas ejerce un estím ulo constante que, asociado al

nuevos puntos de contacto y será necesaria la

arco de la aparatología, perm ite que el canino se

colocación de una ligadura m etálica continua de

desplace distalm ente incluso m as allá del ali­

canino a canino, para evitar la aparición de

neamiento dentario apareciendo diastem as en for­

diastem as en este grupo.

ma espontánea en el grupo anterior. El canino inferior tam bién está afectado por estos factores, a los que se añade la oclusión con la arcada superior.

Fig. 2.11: C) El arco redondo de NiTi continúa el alineamiento y comienza la corrección de las rota­ ciones.

Fig. 2.11: D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. El alineamiento ha disminuido levemente el espacio de las extracciones de los segundos premolares y se ha generado protrusión de los incisivos.

72

Primera fase

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Fig. 2.12 A: Arcada inferior con apiñamientos, en la que se planificaron las extracciones de los primeros premolares.

Fig. 2.12 B: Comienza el tratamiento con las extrac­ ciones y la instalación de un arco coaxial.

Fig. 2.12 C: Cuando se ha solucionado en parte el apiñamiento se instalan arcos superelásticos para finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones posteriores.

Fig. 2.12 D: Finalización de la primera fase con un arco redondo de acero. El anclaje recíproco distaló los caninos consumiendo el espacio de las extrac­ ciones en proporción igual a la magnitud del apiñamiento existente al inicio del tratamiento.

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Primera fase

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Fig. 2.13 A: Arcada inferior con apiñamientos, en la que se opta por las extracciones de segundos pre­ molares.

Fig. 2.13 B: Comienza el tratamiento con las extrac­ ciones y la instalación de un arco coaxial.

Fig. 2.13 C: Cuando se ha solucionado en parte el apiñamiento se instalan arcos superelásticos para finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones posteriores.

Fig. 2.13 D: Finalización de la primera fase con un arco redondo de acero. El anclaje recíproco se expresó con protrusión de los incisivos y con poca modificación del espacio de las extracciones.

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Primera fase

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Paciente de Clase I con moderada rotación mesial de los molares superiores, apiñamiento moderado en ambas arcadas y falta de coordinación transver­ sal a nivel de molares. Se planifican extracciones de los cuatro primeros premolares, que se realizan al inicio del tratamiento.

Después de iniciar el tratamiento con arcos coaxia­ les, se instalan arcos de NiTi redondos. El apiñamiento disminuye ocupando parte del espacio de las extracciones.

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Primera fase

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El aumento del calibre de los arcos finaliza la co­ rrección de pequeñas alteraciones de la rotación dentaria y, al trabajar sobre los molares, permite la rotación distal y corrige el problema transversal.

Al finalizar la primera fase, el espacio de las extrac­ ciones se reduce más del lado donde existía el mayor apiñamiento. Al no existir protrusión no se observan cambios en la inclinación de los incisivos. La nivelación conseguida por el pasaje de arcos corrige el exceso de overbite inicial.

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Primera fase

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Paciente de Clase I m olar con m oderado apiñamiento inferior y falta de coordinación trans­ versal. Se planifican extracciones de los cuatro segundos premolares.

Al finalizar la primera fase el apiñamiento se solu­ ciona, fundamentalmente, por protrusión de los inci­ sivos, permaneciendo el espacio de las extrac­ ciones sin modificaciones. La corrección transversal se realizó porque la extracción del segundo premolar inferior derecho permitió la alineación del primer molar inferior dere­ cho.

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Primera fase

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Oportunidad de la extracciones

i A-Po

La selección y oportunidad de las extrac­ ciones pueden ser determ inantes en la duración del tratam iento .

f

Y \

! \ )

A quellos casos en los que se opta por las extracciones com o recurso terapéutico pueden presentar situaciones totalm ente disím iles que van desde la presencia de un severo apiñam iento a

cy (V) Qj

nh

aquel con problem as de protrusión incisiva y buen alineam iento. Pero para analizar la oportunidad de las extracciones dividirem os estos casos en: - Casos con apiñam iento, sea éste severo o leve. - Casos sin apiñam iento. C a s o s c o n a p iñ a m ie n to

En presencia de apiñam iento dentario será im prescindible realizar las extracciones al inicio del tratam iento, de lo contrario, el anclaje recípro­ co que generará el propio apiñam iento se m ani­ festará en form a de protrusión o expansión ante­ rior de la arcada, que podría ser totalm ente innecesaria. Si esto ocurriera, la recuperación de la posición inicial del incisivo estaría obligando a un m ovim iento de ida y vuelta que no sólo es des­ favorable para el periodonto, sino que exige un m ayor tiem po de tratam iento. Es recom endable, en estos casos, realizar las extracciones inm ediatam ente antes de la colo­ cación de la aparatología o durante el prim er mes del tratamiento. Consideram os im portante tam bién definir la cronología de las extracciones en función del control de las lincas m edias dentarias. Si se obser­ va un desvío de la línea m edia sería conveniente

Fig. 2.14: A) Arcada superior con desviación de línea media hacia la izquierda. Se planificaron las extracciones de los primeros premolares. B) Se realiza en un primer momento la extracción del primer premolar derecho. C) El anclaje recíproco provocará el alineamiento y la corrección de la línea media dentaria. Es momento de extraer el premolar del lado izquierdo. D) Finalización de la primera fase con el alineamiento completo y la línea media centrada.

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realizar la extracción de un solo prem olar para perm itir que la solución de la discrepancia se haga hacia el espacio de la extracción y conseguir el control de la línea m edia durante la fase de ali­ neam iento. U na vez lograda y sobrccorregida la línea m edia, se realiza la extracción del lado opuesto para continuar con el plan de tratam iento (Fig. 2.14). Cuando existe desvío de la linca m edia y se realizan las dos extracciones sim ultáneam ente, se consolida este desvío y deberem os desarrollar una m ecánica específica para la recuperación de la línea m edia en etapas posteriores del tratamiento. Esto aum enta la dificultad y prolonga el tiempo de trabajo. C a s o s s in a p iñ a m ie n to

Al no existir discrepancia dentaria no existe efecto de anclaje recíproco que desplace los dientes. El alineam iento y la nivelación de la aparatología provocará sólo pequeños m ovim ien­ tos dentarios que no justifican una extracción al inicio del tratam iento. En estos casos es preferible realizar las extracciones cuando ya estem os en condiciones de ejecutar una m ecánica de cierre con los arcos rectangulares, ya en la segunda fase. Si bien la realización de las extracciones en el inicio del tratam iento no produciría ningún efecto negativo, la extracción tardía se justifica, por una parte, por el efecto estético favorable que provoca la presencia de los prem olares hasta avanzado el tratam iento, y por otra, porque impide una corticalización que podría producirse al no haber m ovim iento dentario en el sitio de la extracción por un tiem po prolongado.

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Primera fase

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Caso con desviación de la línea media dentaria infe­ rior donde se realizará un tratamiento con extrac­ ciones. Las flechas indican las extracciones que se realizarán al inicio del tratamiento.

La extracción del primer premolar inferior izquierdo permite que, al solucionarse el apiñamiento, se cen­ tre la línea media. Las extracciones superiores se realizaron simultá­ neamente porque no era necesaria la corrección de línea media en dicha arcada.

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Primera fase

M ovim ientos dentarios en el sector posterior Una vez finalizada la alineación del segmento anterior se irá progresando en la secuencia, incor­ porando arcos redondos de mayor sección que expresarán la inform ación de inclinación incorpo­ rada en la aparatología, es decir, que las raíces de las piezas com ienzan a orientarse en sentido m esiodistal. Un los segm entos posteriores, para la rotación de los m olares superiores y verticalización de los m olares inferiores, serán necesarios arcos que desarrollen una carga capaz de realizar m ovim ien­ tos en piezas dentarias con m ayor superficie radicular. Estos arcos podrán ser colocados en boca solam ente cuando no constituyan una agre­ sión para el segm ento anterior, que al estar ya alineado y nivelado, recepcionará estos arcos en forma casi totalm ente pasiva.

En un gran núm ero de casos se observa al ini­ cio del tratam iento una rotación mesial de los m olares superiores. Debido a las características anatóm icas radiculares de estos dientes, la raíz palatina, que es la m ás volum inosa, actúa como pivot

p erm itiendo

dicho

m ovim iento.

Esta

situación com enzará su corrección al final de esta prim era fase cuando los arcos redondos de mayor carga com iencen la rotación distal de los molares. Esta anom alía de posición de los molares m erece algunas aclaraciones:

1-

Debido a esta rotación m esial, los tubos Fig. 2.15: Rotación mesial de los primeros molares.

vestibulares presentan una m arcada dirección convergente hacia mesial. Com o consecuencia de

Los primeros arcos, guiados por la inclinación del tubo molar, provocarán la lingualización de los pre­ molares con el consiguiente estrechamiento de la arcada a ese nivel.

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ello, la inserción de los arcos en estos tubos pre­ sionará hacia palatino el segm ento que se encuen­ tra por mesial de dichos tubos. Com o los arcos iniciales de la prim era fase tienen un nivel de carga que no actúa sobre los m olares, la rotación mesial de éstos persiste, con lo cual los prem olares tienden a lingualizarse. Esto provoca el estrecham iento de la arcada supe­ rior a este nivel, pudiendo producirse una m ordi­ da cruzada de los prem olares (Fig. 2.15). 2-

Por otra parte, esa dirección convergente de

los tubos aum enta la fricción del arco al punto de que durante la solución de la discrepancia, éste no puede deslizarse hacia distal. De esta m anera, el apiñam iento anterior se resuelve con un com po­ nente de protrusión aun en los casos donde se han realizado las extracciones de prim eros prem o­ lares. Esto es m ás significativo con los arcos superelásticos. Por lo general, es un movimiento no deseado en estos casos.

A nte la presencia de estas m arcadas rota­ ciones m esiales, está indicado el uso de barras palatinas con activación de rotación distal desde el com ienzo de la prim era fase (Fig. 2.16). La barra, por su alto nivel de carga, actúa desde el prim er m om ento sobre los m olares, co­ rrigiendo las rotaciones m esiales y evitando así los inconvenientes antes m encionados.

E n la arcada inferior, en algunos casos se observa una inclinación mesial de los sectores posteriores debido a las características anatóm icas radiculares de los m olares, que si bien lim itan el m ovim iento de rotación m esial, perm iten una inclinación en este sentido. Esta posición reduce la longitud de la arcada y favorece la pérdida de

Fig. 2.16: En caso de molares superiores rotados, trabajar con barra palatina desde el comienzo de la primera fase evita los efectos negativos de la figura 2.15.

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Primera fase

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anclaje. Uno de los objetivos terapéuticos a alcan­ zar en esta fase será la verticalización de los m olares inferiores. Por esta razón, no utilizamos la prescripción de Andrews, porque al tener una inclinación mesial de 2 o en todo el segmento pos­ terior desde el prim er prem olar hasta el segundo molar, puede no ser favorable para las condiciones de anclaje requeridas. Recordem os que para la arcada superior la prescripción de Andrews tiene una inclinación m esial de 5o. Esto ocasionaría el m ism o problem a que en la arcada inferior; por eso elegimos tubos y brackcts de prem olares sin infor­ mación de inclinación mesial.

Indudablem ente, alcanzar los objetivos de rotación distal de los m olares superiores así como la verticalización de los m olares inferiores, exi­ girá una mayor secuencia de arcos porque deberán utilizarse mayores calibres y cargas. A m bos efec­ tos constituyen una preparación del anclaje que aum entará la resistencia de los sectores posteri­ ores frente a requerim ientos futuros.

Trabajo de primera fase con barra palatina, en una arcada superior con molares rotados mesialmente.

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La utilización del doble arco en la primera fase Esta com binación de un arco rígido con un arco elástico se hace superponiendo al de acero (que va en el fondo de la ranura) un arco elástico. En ocasiones, cuando la discrepancia dentaria es severa en sentido vertical, por ejem plo, caninos o prem olares que se encuentran m uy distantes del

A

plano oclusal o en casos de dientes retenidos, su alineación requiere la utilización de un doble arco. Si se utiliza un solo arco superelástico, la deform ación que sufre al ser insertado en los brackets puede, por acción recíproca, provocar m ovim ientos indeseados que afecten la nivelación del resto de las piezas, ya que puede inclinar los dientes vecinos en dirección hacia la pieza afecta­ da, provocar un m ovim iento de intrusión en el sector y generar un descontrol en el nivelamiento de la arcada (Fig. 2.17). Para evitar estos m ovim ientos indeseados es preferible alinear todas las piezas que están pró­ ximas al plano oclusal, luego estabilizarlos en esta posición con un arco de acero redondo y com bi­ narlo con un arco redondo superelástico de .014” que sería el encargado de traccionar las piezas que están distantes del plano oclusal. Sólo cuando las piezas traccionadas se encuentran próxim as al plano se elim ina el arco de acero y se term ina la nivelación con arcos superelásticos de mayor ca­ libre (Fig. 2.18). Tam bién será conveniente en estos casos, donde una pieza dentaria está distante de la línea de la arcada, colocar resortes pasivos en los arcos de la prim era fase para que la nivelación y el ali­ neam iento de las piezas vecinas no cierre m ás el espacio del diente a ubicar (Figs. 2.19 y 2.20).

C Fig. 2.17: Vista lateral de una arcada superior con canino elevado. Si se Intenta nivelar este diente con un arco único se manifestarán movimientos inde­ seados de intrusión e inclinación en los dientes vecinos.

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D

Fig. 2.18: A) Arcada con apiñamiento y canino ele­ vado en el que se planifica un tratamiento sin extracciones. B) Un resorte pasivo entre el incisivo lateral y el primer premolar permitirá el alineamiento sin restar espacio. C y D) Trabajo con doble arco para la nivelación del canino elevado. E) Una vez nivelado el canino se podrá quitar el doble arco.

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Fig. 2.19: A) Arcada inferior con apiñamiento severo en el sector incisivo.

Fig. 2.19: B) Al instalar la aparatología, no es posi­ ble adherir un bracket en el incisivo central que se encuentra lingualizado.

Fig. 2.19: C) Cuando se soluciona el apiñamiento el anclaje recíproco en los incisivos cierra el espacio para el incisivo lingualizado, retruye el sector ante­ rior y presiona al incisivo alejándolo más de la arca­ da.

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Fig. 2.20: A) El mismo caso de la Fig. 2.19: arcada inferior con apiñamiento severo de incisivos. B) Al no poder instalar el bracket en el incisivo lingualizado se coloca un resorte pasivo en el arco. C) El alineamiento se expresa sin afectar el espacio para el incisivo lingualizado, protruyendo el sector anterior.

Fig. 2.20: D) Al Instalar arcos superelásticos, se mantiene el resorte pasivo. E) En los últimos arcos de primera fase el resorte de presión está activado para abrir el espacio.

Fig. 2.20: F, G y H) Con el arco redondo de acero se coloca simultáneamente un NiTi (doble arco) para llevar el incisivo lingualizado a la arcada.

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Primera fase

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Tratamiento de cuatro extracciones, se decide extraer segundos premolares superiores y primeros premolares inferiores debido a la tendencia a la Clase III que muestra la oclusión de ambos lados. Los caninos superiores, con falta de espacio, se encuentran en retención submucosa por vestibular.

Se prepara la arcada superior con arcos de ali­ neación de NiTi para poder trabajar posteriormente con doble arco.

Una vez realizadas las extracciones, se coloca un arco estabilizador redondo de acero con puentes a nivel de los caninos y un arco superpuesto de NiTi .016” para traccionar los caninos.

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Paciente de Clase I con incisivo lateral superior izquierdo lingualizado, y taita de espacio para su ubicación en la arcada. Se realizará un tratamiento sin extracciones, generando una protrusión en ambas arcadas que permitirá alinear el incisivo lin­ gualizado y solucionar el apiñamiento inferior. Hay ausencia del primer molar inferior izquierdo, pero se planifica no cerrar el espacio y reponer la pieza con im plante después del tratam iento ortodóncico para no comprometer la buena relación lateral de Clase I.

Ya desde los primeros arcos se colocan resortes de espiras abiertas pasivos de NiTi para mantener el espacio del primer molar ausente y del incisivo la­ teral, evitando así que el alineamiento de los inci­ sivos centrales superiores cierre aún más ese espacio.

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Primera fase

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Una vez alineada la arcada, se colocó un arco rec­ tangular y un resorte activado entre incisivo central superior y canino superior izquierdos para abrir espacios aumentando la protrusión. Luego se tra­ bajará con doble arco hasta alinear el incisivo late­ ral, requiriendo para su paso a vestibular un levante de mordida.

Rotaciones dentarias en el sector posterior. Aquí va información de referencia de las fotografías de la derecha, como para ocupar espacios.

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jable, una vez realizada la exposición se coloca

CANINOS RETENIDOS

cem ento quirúrgico y al cabo de unos días, cuan­ do se ha com pletado la epitelización del corte, se

Consideram os pertinente incluir este tem a en

adhiere al esm alte expuesto de la corona el adita­

la prim era fase del tratam iento porque se encuadra

m ento destinado a insertar la ligadura de tracción.

dentro de sus objetivos: alineación, nivelamiento

Cuando elegim os el m étodo inm ediato, una

y m ovim ientos individuales de los dientes. No harem os m ención a la etiología ni a la

vez lograda la hem ostasia, se procede de la m ism a m anera que en el m étodo anterior.

evaluación clínica y radiográfica, procedim ientos

Es m uy im portante en cualquiera de los m éto­

fundam entales para la elaboración de un plan de

dos de exposición, que la porción de esmalte

tratam iento adecuado al caso. N os lim itarem os

coronario expuesta sea lo m ás pequeña posible

solamente al m anejo clínico y describirem os en

(m enos de la m itad del tam año de la corona).

forma muy resum ida las técnicas quirúrgicas uti­

D ebem os tener presente que “el cam ino del

lizadas en distintos casos, la aparatología, las téc­

diente es el hueso”; una elim inación m uy amplia

nicas utilizadas y las secuencias de las m aniobras

de éste puede dificultar y a veces im pedir el

mecánicas.

m ovim iento de desinclusión.

N uestro punto de partida será el diente

Al planificar el colgajo para la exposición es

retenido exactam ente localizado y su posición

im portante tener en cuenta que el diente debe

correctam ente d efin id a en sentido vestíbulo-

crupcionar a través de la encía adherida y no a

palatino o vestíbulo-lingual y en sentido vertical.

través de la m ucosa alveolar. Si el diente crupciona a través de ella, puede no adherirse a la

Técnicas quirúrgicas utilizadas para la

corona dejando un borde gingival antiestético,

exposición

pudiendo adem ás el diente quedar com prom etido periodontalm ente.

Se utilizan dos procedim ientos para el aborda­ je de los caninos retenidos:

Cuando el diente retenido se encuentra en una posición vestibular se debe hacer un colgajo desde

• Tunelización

la cresta alveolar y suturar a la región en que

Se realiza la elim inación de las capas mucosa

queda expuesta la corona. Los dientes ubicados

y ósea que cubren al diente sólo con la intención

por palatino no presentan este problem a y en estos

de descubrir una pequeña porción del esm alte del

casos la form a del colgajo no tiene tanta im por­

diente retenido. En esta técnica la tracción del

tancia.

diente es mediata. • A cielo abierto M ediante un colgajo se elim ina una pequeña porción del hueso que recubre el esm alte del diente retenido, se adhiere el elem ento de anclaje y se hace tracción inmediata. En el prim ero de ellos, que es el m ás aconse­

www.FreeLibros.me Primera fase

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Ante la presencia de un canino superior retenido por palatino, se realiza un procedimiento quirúrgico de abordaje “a cielo abierto”. El colgajo se extiende de la zona interincisiva a molar.

Una vez rebatido el colgajo se sujeta con material de sutura al m olar de la hemiarcada opuesta para facilitar al operador el acceso a la zona del diente retenido. Se debe liberar el hueso que cubre la por­ ción coronaria en una extensión muy pequeña.

Una vez realizada la hemostasia, se graba el esmalte y se lo prepara para la adhesión del ele­ mento de tracción.

Se cementa el aditamento escogido al que se le ha colocado previamente la ligadura de alambre. El procedimiento finaliza suturando el colgajo en los espacios interdentarios.

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Primera fase

Procedimientos mecánicos que se uti­ lizarán para la

tracción

del diente

retenido A n c la je

El método m ás utilizado consiste en adherir al esmalte del canino algún tipo de anclaje com o el botón o pequeños anillos soldados a bases m etáli­ cas para adherir con resinas compuestas. En la mayoría de los casos, el brackct se coloca una vez que el diente presente algún grado de extrusión. Su adhesión debe realizarse buscando una orien­ tación que guíe al diente hacia una posición favo­ rable para su inserción en el arco vestibular. En algunos casos de grandes rotaciones del diente retenido esto no es posible, por lo que una vez crupcionado se deberá reposicionar nueva­ mente el bracket.

L ig a d u ra

Para la tracción utilizam os ligadura de alam ­ bre de acero. Esta ligadura será la interm ediaria entre el anclaje adherido al diente y el elem ento clástico generador de la fuerza de tracción. Algunos clínicos utilizan ligaduras clásticas, otros, cadenas de m ódulos elásticos. Nosotros preferimos la ligadura de acero rígida de 0 ,1 0 ó 0,12 mm por su m ayor tolerancia tisular. Los elástomeros acum ulan placa bacteriana y no son bien tolerados por la mucosa.

Fig. 2.21: Caso que presentaba los dos caninos superiores retenidos. • Del lado derecho la retención era palatina y se realizó la tracción en dos tiempos: primero hacia distal con un módulo de muelle de espiras cerradas para desimpactarlo de la zona radicular del incisivo lateral. Una vez que esto se ha logrado, se cementa un aditamento en la cara vestibular del canino para modificar la dirección de la tracción favoreciendo un buen posicionamiento de la pieza en la arcada y se trabaja con trac­ ción a un doble arco vestibular. • Del lado izquierdo la retención vestibular indicó tracción en sentido vertical, con doble arco.

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E le m e n to s e lá s tic o s

•

Resorte espiral superelástico: un extrem o de

resorte está unido a la ligadura y por su inter­ m edio al anclaje del diente. El otro extrem o se liga a un arco vestibular o palatino (Fig. 2.21). Cuando se opta por este m étodo en el que la fuerza de tracción está realizada por el resorte, éste se debe ligar a un arco rígido palatino o vestibular. Tiene la ventaja de no producir m ovim ientos parásitos en los dientes vecinos porque ellos estarán estabilizados por ese arco rígido que puede tener un calibre de aproxi­ m adam ente .018” x .022” ó .019” x .025” . El inconveniente que presenta es que su volu­ men puede ocasionar m olestias al paciente y adem ás dificulta la higiene entre las espiras. •

Cantilever de alambre: m ediante la ligadura,

se une el anclaje adherido al diente al extremo del cantilever, que puede estar posicionado por vestibular o palatino según el caso. Este procedim iento es eficaz para realizar la desinclusión en sentido vertical (Figs. 2.23 y 2.24). •

Arco vestibular super elástico: la ligadura

une el anclaje del diente a un arco vestibular superelástico redondo de calibre .014” ó .016” . Este procedim iento requiere consolidar pre­ viam ente la arcada. Es aconsejable que la arcada tenga un grado de alineación y nivelam iento tal que le perm ita tener instalado un arco redondo de acero de .018” ó .0 2 0 ”, o un rectangular de .016” x .0 2 2 ”. Este arco, que llamam os estabilizador, m an­ tiene las posiciones dentarias obtenidas hasta este momento. Sobre él se superpone un arco redondo super-

Fig. 2.22: Retención de un canino en posición baja vestibular que se tracciona con un arco superelásti­ co de .014” . Se estabiliza el resto de la arcada con un arco rectangular de acero de .016” x .022” .

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Primera fase

elástico de .014” ó .016” , destinado a recibir la ligadura y realizar la tracción (Fig. 2.22). Este m étodo perm ite distribuir la fuerza ge­ nerada por él, entre una mayor cantidad de dientes gracias al arco estabilizador y con esto evita efectos de

inclinación

en

sentido

vestíbulo-palatino y/o m esiodistal en los dientes vecinos. Antes de iniciar las m aniobras m ecánicas con cualquiera de los m étodos descriptos, debe te­ nerse en cuenta que todo diente retenido requiere desplazam iento en dos direcciones. U na vertical,

Fig. 2.23: Cantilever en alambre .036” incorporado a una barra palatina que realiza tracción vertical en un primer tiempo de la desinclusión de un canino ubicado por palatino.

destinada a llevarlo hasta el nivel del plano oclusal, y otra de dirección vestibular o palatina, según la posición de retención sea palatina o vestibular respectivamente. Algunas veces es necesario realizar estas dos fuerzas, vertical y horizontal, con distintos tipos de aparatos. Esto sucede particularm ente en aquellos casos en que la distancia desde el diente retenido al plano oclusal es m uy grande. Si se ligara el diente desde el inicio del tra­ tam iento, la fuerza tendría una dirección oblicua desde palatino y arriba hacia vestibular y abajo en casos de retención palatina, y desde vestibular y arriba hacia palatino y abajo en los de retención

Fig. 2.24: Esquema de trabajo de un cantilever.

vestibular. En estos casos, la corona del retenido podrá presionar las raíces de los dientes adyacentes provocando absorciones radiculares. Estos efectos negativos pueden llevar a la pérdida de la pieza afectada por la presión.

anclajes palatinos de las bandas m olares.

En estos casos, es muy útil la aplicación de

Estos cantilevers se construyen con fuerza de

cantilevers que pueden instalarse en los tubos

extrusión y sus efectos colaterales negativos se

auxiliares vestibulares de los prim eros m olares,

m inim izan o anulan gracias a la acción del arco

soldarse en los arcos palatinos o insertarse en los

estabilizador.

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Primera fase

103

En este caso el canino se ha descubierto por el pro­ cedimiento de tunelización.

La tracción hacia distal se hace con módulos elásti­ cos anclados al gancho del anclaje palatino de la banda molar. Simultáneamente se coloca una barra palatina con fuerza de rotación distal para aumentar el anclaje.

En un segundo tiempo se cambia la dirección de la tracción que ahora es hacia vestibular. El canino se tracciona con ligadura de acero a un arco superelástico de .014”. Los restantes dientes de la arca­ da están estabilizados con un arco rectangular de acero de .016” x .022 ” .

El canino correctamente poslcionado.

www.FreeLibros.me CAPÍTULO

3 SEGUNDA FASE

Introducción Objetivos de la segunda fase Movimientos verticales Arco utilitario Curva reversa Movimientos sagitales Arco DKL Variantes de movimientos sagitales Arco de protrusión

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Segunda Fase

INTRODUCCIÓN En el capítulo anterior hem os desarrollado la

taciones que alinean y nivelan brackets y tubos,

prim era fase, en la que para alcanzar sus objetivos

pero no las ranuras. Estos m ovim ientos dem andan

principales se han realizado m ovim ientos indivi­

un tipo de actividad periodontal que requiere fuer­

duales de los dientes:

zas m enores.

• C orrección transversal

U na vez cum plidos los objetivos de la prim era

• Control del anclaje

fase, se pasa a esta segunda fase llam ada tam bién

• A lineación y nivelamiento

fase de trabajo o de m ovim ientos grupales. En ella se utilizan arcos rectangulares, y por esto los

Los m ovim ientos realizados en la prim era fase

m ovim ientos serán con control radicular, es decir,

con la secuencia de arcos redondos, son básica­

m ovim ientos con control de torque (Figs. 3.1, 3.2

mente inclinaciones, extrusiones, intrusiones y ro­

y 3.3).

B

Primera Fase

Segunda Fase

Fig. 3.1 : Movimientos dentarios de segunda fase: los arcos rectangulares permiten la expresión del torque dentario. A) Al finalizar la primera fase, se han nivelado los brackets pero no las ranuras y no hay expresión del torque. La segunda fase consigue la nivelación completa de las ranuras, y con ello las raíces realizan movimientos de tipo vestibulolingual (torque). B) Detalle de la “nivelación de las ranuras” a mayor aumento. 107

108

Segunda fase

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Segunda fase

109

Fig. 3.3 : Nivelación gradual de la ranura de un bracket en el transcurso de la segunda fase.

Al igual que en la fase anterior, esta nivela­

Objetivos de la segunda fase

ción debe hacerse en form a progresiva, teniendo en cuenta que deberán ahora estim ularse otras

En la segunda fase, el prim er objetivo es lo­

zonas del periodonto y en un sentido diferente al

grar una nivelación de las ranuras que les perm ita

de los arcos redondos. Se iniciará con arcos rec­

aceptar arcos de secciones rectangulares cada vez

tangulares flexibles que nivelen en prim er térm i­

mayores, con los cuales se realizarán los m ovi­

no las ranuras a nivel de incisivos, luego una

m ientos de grupo que el caso requiera.

secuencia de arcos más pesados que cum pla este objetivo en los sectores laterales, y por último en los posteriores. Durante la nivelación de las ranuras debemos conservar un ordenam iento para los m ovimientos grupales:

Io- M ovim ientos verticales • intrusión • extrusión Fig. 3.2: Trabajo del arco rectangular en la ranura del bracket. En A, B y C se grafican calibres cada vez mayores, observándose la paulatina horizontalización de las ranuras; y en recuadro, el efecto sobre el torque de las piezas dentarias.

2o- M ovim ientos sagitales • retrusión • protrusión • m esialización de sectores posteriores

110

Segunda fase

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Los objetivos que deberán obtenerse al finalizar esta fase son:

íntim am ente relacionados entre sí. Por ejem plo, cuando estam os realizando el cierre de los espa­ cios en un tratam iento donde se extrajeron cuatro

1) En casos de extracciones, el cierre com ple­

prem olares, si no logram os la coincidencia de las

to de los espacios.

líneas m edias, tam poco obtendrem os las clases

2) Centrado de línea m edia dentaria superior e

caninas ni m olares correctas y sim étricas. El cie­

inferior y coincidencia de ambas.

rre de los espacios deberá hacerse m anejando la

3) Clase I canina

corrección de la línea m edia si existiera alguna

4) Clase m olar I o II, según la planificación

desviación, y llevando un control preciso no sólo

realizada para el caso.

de ésta sino tam bién de las clases caninas y m o­

5) Correcta relación de overbite y overjet.

lares (Fig. 3.4). Estos objetivos se van cum plien­ do sim ultáneam ente y el no hacerlo así, por lo

Estos objetivos se deberán tener presentes du­

general, dificulta una buena finalización del

rante el transcurso de toda la fase, ya que están

tratam iento (Fig. 3.5). Sería imposible intentar co-

Fig. 3.4 : Cierre de los espacios en la segunda fase realizado con control de línea media, overjet y overbite, logrando Clase I canina y molar.

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S e g u n d a fa s e

Fig. 3.5 :

111

C ie r r e d e e s p a c io s e n la s e g u n d a f a s e : s e d e b e r á n c u m p lir s im u lt á n e a m e n t e lo s o b je t iv o s d e o v c r -

j e t c o r r e c to , c o in c id e n c ia d e lí n e a s m e d ia s , C la s e I c a n in a y C la s e m o la r I (s i e l c a s o e s d e c u a t r o e x t r a c ­ c io n e s ) o C la s e m o la r II ( c a s o d e d o s e x t r a c c io n e s s u p e r io r e s ) . E l g r á f ic o m u e s t r a u n t r a t a m ie n t o d e c u a t r o e x t r a c c io n e s d o n d e e l c ie r r e d e lo s e s p a c io s s e h a c e s in c o n tr o l, y n o s e o b t ie n e n lo s o b je t iv o s . A l n o c o in c id ir la s lí n e a s m e d ia s , la s c la s e s c a n in a s n o s o n s im é t r ic a s , c o m o a s í t a m p o c o la s c la s e s m o la r e s . L a o c lu s ió n t ie n d e a u n a C la s e

II

d e u n la d o , y a u n a C la s e III d e l o tro .

r r e g ir la lín e a m e d i a c u a n d o y a s e h a n c e r r a d o

el p r o b le m a a e x p e n s a s d e un c a m b io en la p o si­

to d o s lo s e s p a c io s . E s t a re la c ió n q u e e x is te e n tre

c ió n m a n d ib u la r y n o s a le ja r e m o s a s í d e u n o de

c ie r re d e los e s p a c io s , lin c a m e d ia y c la s e s c a n i­

lo s o b je tiv o s b u s c a d o s p a r a la f in a liz a c ió n del

n a s y m o la r e s p u e d e e x te n d e r s e al o v eijet.

tra ta m ie n to : u n a p o s ic ió n de m á x im a in te rc u s p i-

P o r e je m p lo , si u n c a s o d e e x tra c c io n e s y a h a

d a c i ó n c o in c id e n te c o n la re la c ió n c é n tric a .

f in a liz a d o el c i e r r e d e lo s e s p a c io s y p r e s e n ta u n

E n r e s u m e n , p o d e m o s d e c ir q u e e s to s o b je ­

o v e rje t a u m e n ta d o , s e g u r a m e n te te n d rá u n a C la s e

tiv o s g u ia r á n to d o el tr a n s c u r s o d e la s e g u n d a fa se

II en lo s s e c to re s la te ra le s y e s to s p r o b le m a s y a n o

y c o n ello s, s u m a d o s a la s á r e a s d e s u p e r p o s ic ió n ,

p o d r á n s e r c o r r e g id o s . P r o b a b le m e n te e l m o l a r

p o d r e m o s d e f in i r y m o n i io r e a r las a c tiv a c io n e s

s u p e r io r h a p e r d id o m á s a n c la je d e l d e s e a d o , y se

q u e r e a liz a r e m o s a lo s a r c o s u tiliz a d o s e n esta

s u e le r e c u r r ir e n e s to s c a s o s al u s o d e e lá s tic o s

fase.

in te r m a x ila r e s d e C la s e II. E s to s lo g ra rá n c o r r e g ir

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S egunda fase

S e g u n d a fa s e , d e s d e el in ic io h a s ta o l fin a l, e n un tra ta m ie n to d e c u a tro e x tra c c io n e s . El o b je tiv o s e rá el c ie rre d e lo s e s p a c io s c o n c o n tro l d e la lín e a m e d ia , C la s e I c a n in a y m o .a r d e a m b o s la d o s y c o ­ rre c to o v e rje t y o v e rb ite . S e re a liz a rá n d ife re n te s m a n io b ra s e n lo s a rc o s D K L , m a n e ja n d o el c ie rre c e lo s e s p a c io s e n fo rm a d ife re n c ia l p a ra a ju s ta r la o c lu s ió n d e a c u e rd o c los o b je tiv o s m e n c io n a d o s .

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Segunda fase

113

114

Segunda fase

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ya sea de desgaste o adición en las caras proxi-

Consideración del índice de Bolton

males de los dientes, para evitar los problem as en la relación interm axilar que recién se evidencia­

Al finalizar esta segunda fase, los casos debe­

rían al finalizar esta segunda fase.

rán presentar un overbite y overjet norm al, y una

Es m uy com ún la presencia de incisivos la­

Clase I canina. Esto sólo será factible en presen­

terales superiores pequeños, donde el índice de

cia de un índice de Bolton norm al, es decir, cuan­

Bolton m uestra un exceso de m aterial dentario

do los tam años m esiodistales de los seis dientes

inferior con respecto al superior. En este caso, al

anteriores superiores son proporcionales a los

finalizar la segunda fase, ya sin espacios en las

inferiores.

arcadas y con una buena relación de overbite y

M erecen una consideración especial aquellos

overjet, los caninos tendrán una relación de Clase

casos donde el índice de Bolton está alterado. De

II (Fig. 3.7). Esto se debe evitar com pensando

esta m anera, si existe un exceso de m aterial den­

previam ente, con m ateriales restauradores estéti­

tario superior con respecto al inferior, podem os

cos, los anchos m esiodistales de los laterales, o

tener un overjet aum entado y una buena relación

bien m anteniendo diastem as por distal de estas

canina de Clase I o, si el overjet es norm al, obte­

piezas al finalizar la segunda fase, para establecer

ner una relación canina de Clase I I I (Fig. 3.6). Se

una Clase I canina. De ser así, se dejará para la

deberá considerar con anterioridad esta discrepan­

finalización del tratam iento la restauración defi­

cia e im plem entar los m étodos com pensatorios,

nitiva de los laterales.

Fig. 3.6 : Exceso dentario superior en relación al inferior y sus consecuencias: A) Clase III canina. B) Overjet aumentado.

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115

Fig. 3.7 : Déficit den ario superior en relación al inferior. Posibilidades en la relación entre ambas arcadas.

A) Diastemas anterio es, con Clase I canina. B) Sin diastemas antefores, con Clase II canina.

Fig. 3.8: Déficit dentario superior en relación al inferior. Caso con incisivos laterales superiores pequeños. Para no modificar la Clase I canina, se dejarán diastemas por distal. Una vez finalizado el tratamiento, se realizan las reconstrucciones con resina.

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Segunda fase

haber corregido el overjet y observar que la

Control del torque en la segunda fase

relación canina y m olar es de Clase II, que será irrecuperable si ha finalizado el cierre com pleto

Un aspecto más que deberem os considerar en

de los espacios en la arcada superior e inferior

el desarrollo de esta segunda fase es el logro del

(Fig. 3.9). Cuando en la tercera fase se recurra a

torque adecuado en los incisivos durante el cierre

arcos con mayor torque anterior, éstos inevitable­

de los espacios, para que los conceptos que rela­

m ente aum entarán el overjet si los caninos están

cionan overjet y clases caninas y m olares sean

en Clase II. El uso sim ultáneo de elásticos inter­

cumplidos. Si en la retrusión se han verticalizado

m axilares de Clase II puede m ejorar la clase ca­

excesivam ente los incisivos superiores, podrem os

nina y evitar este aum ento del overjet, pero como

Fig. 3.9: A) Caso de dos extracciones superiores. B) Se realiza la retrusión anterior sin control del torque, se corrige el overjet y el canino no consigue la Clase I. Hay espacios remanentes. C) Si ese espacio se cie­ rra sin mejorar el torque, migrando hacia mesial los sectores posteriores, consolidaremos la Clase II canina. D) Si se corrige el torque, el canino logra la Clase I y en ese caso, esto es suficiente para cerrar el espacio.

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117

dijim os anteriorm ente, será por efecto sobre la

continuos, predom inan los efectos extrusivos de

posición mandibular.

los sectores laterales y posteriores, con m ínim os

Es por ello de sum a im portancia el correcto m anejo del torque en el cierre de los espacios.

efectos de intrusión anterior (Fig. 3.10). Estos efectos se potencian en caso de utilizar curvas reversas, con el agregado en general, de un efecto protrusivo en los incisivos . Para nivelar curvas en pacientes braquifacia-

MOVIMIENTOS VERTICALES

les se pueden utilizar estos procedim ientos. No obstante, en el caso de curvas m uy profundas no

Estos m ovim ientos deben hacerse previam en­

es aconsejable hacer la nivelación con arcos rec­

te a la corrección sagital, porque las alteraciones

tos porque a pesar de que la m usculatura puede

en el plano vertical dificultarían o im pedirían los

contrarrestar el m ovim iento de extrusión de los

m ovim ientos sagitales. Un ejem plo es el intento

sectores laterales, estos arcos no lograrán en el

de retrusión de los incisivos superiores en presen­

sector incisivo el grado de intrusión que el caso

cia de sobrem ordida profunda.

requiere.

En la nivelación de la curva de Spee con arcos

Si, por la m agnitud de la sobrem ordida o por

Fig. 3.10: La nivelación de una curva de Spee suave con arcos continuos se conseguirá con extrusión de los sectores laterales e intrusión leve de los incisivos.

118

Segunda fase

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Fig. 3.11: La nivelación de una curva de Spee con arcos utilitarios realiza la intrusión del sector anterior, esta­ bilizando los sectores laterales con arcos seccionales.

las características biotipológicas del paciente, la

Por supuesto, todo lo dicho anteriorm ente es­

planificación del tratam iento exige la intrusión de

tará siem pre sujeto a los objetivos de la planifi­

los sectores anteriores, recurrim os al arco utili­

cación; objetivos que podrán ser de índole cefalo-

tario en el com ienzo de esta segunda fase. Su uti­

m étrica o debidos a necesidades oclusales funcio­

lización alarga el tiem po de esta fase, pero se ju s ­

nales.

tifica am pliam ente por los resultados que se

Ya hem os visto que las bandas de los prim eros

obtie-nen en el m anejo vertical del sector anterior

m olares superiores e inferiores de la técnica que

sin com prom iso del sector posterior (Fig. 3.11), y

utilizam os, poseen dos tubos auxiliares ubicados

son indicados prácticam ente com o rutina en la

hacia gingival del tubo principal destinados a alo­

corrección

ja r los extremos posteriores del arco utilitario.

de

sobrem ordidas

profundas

en

pacientes dó-licofaciales.

En este capítulo describirem os el m anejo de

Por otra parte, durante el tratam iento debere­

este arco, al que consideram os por su precisión en

mos extrem ar las precauciones en las maniobras

la m anipulación de los sectores anteriores, el indi­

m ecánicas, con la finalidad de tener un perfecto

cado para realizar m ovim ientos de intrusión y

control de la plataform a oclusal en toda su exten­

extrusión.

sión.

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Segunda fase

119

Para el tratam iento de pequeños aum entos de

efectos adversos que a su vez creaban otros. A

la sobrem ordida y con indicaciones más restringi­

fines de la década de 1950, Ricketts y otros inten­

das, utilizam os las curvas reversas inferiores y las

taron contrarrestar los efectos secundarios m en­

acentuadas superiores. Su m anejo se describe

cionados.

tam bién en este capítulo.

No es propósito de este capítulo entrar en detalles acerca de la evolución de los conceptos m ecánicos que desem bocaron en la creación del arco utilitario. Para ello rem itim os al lector a los

ARCO UTILITARIO

trabajos de Ricketts o al libro “Técnica Bioprogresiva” , de Ricketts et al.

Las técnicas convencionales utilizaban para la

Aquí desarrollarem os en form a resum ida el

nivelación de las curvas de Spee profundas, una

concepto de tratam iento de la arcada con un crite­

secuencia de arcos redondos continuos.

rio segmentario.

A lgunas veces, a estos arcos se les incorpora­

La idea se basa en el principio de que las

ban curvas de Spee invertidas con el objeto de

arcadas dentarias están constituidas por distintos

potenciar su efecto. La respuesta habitual a este

sectores, cada uno de los cuales tiene caracterís­

procedim iento consiste en la extrusión de los pre­

ticas propias en los aspectos anatóm icos, fun­

m olares inferiores, la verticalización de los m ola­

cionales y estéticos (Fig. 3.13).

res y la inclinación hacia adelante del grupo inci­ sivo (Fig. 3.12). Con el propósito de evitar o m inim izar este último efecto, a los arcos se les construía un loop en om ega por m esial del tubo y se ligaban a él traccionándolo hacia distal. Este procedim iento no sólo no evitaba el m ovim iento del grupo incisivo en sentido ante­ rior, sino que llevaba las raíces de estos dientes a un íntimo contacto con la cortical lingual de la sínfisis, con lo que se dificultaba o se hacía im po­ sible la intrusión. Adem ás provocaba un m ovi­ m iento hacia m esial de las raíces de los m olares inferiores. Para contrarrestar estos efectos se utilizaron elásticos de Clase III que a su vez provocaban extrusión de los m olares superiores y del grupo incisivo inferior. Con el objeto de evitar esta res­ puesta, se indicaba FEO alta y así seguía toda una cadena de m aniobras destinadas a reducir los

Fig. 3.12 : Efectos de la nivelación de una curva de Spee profunda con arcos redondos con curva inver­ tida.

120

Segunda fase

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El grupo incisivo, por ejem plo, está consti­ tuido por dientes unirradiculares cuyo borde inci­ sal los hace aptos para que en la m asticación rea­ licen la función de corte. Adem ás cum plen un papel estético y fonético muy importante. Los molares, en cambio, son m ultirradiculares, con su cara oclusal destinada a una etapa de la m asti­ cación muy diferente a la del grupo incisivo y con una im portancia estética nula en com paración con Fig. 3.13: Sectores de la arcada dentaria inferior.

aquel. A su vez, los caninos, con otra anatom ía y función, tienen adem ás una posición intermedia entre ambos grupos ubicándose en la curva de la arcada. Todos estos sectores, adem ás, están

curva de Spee invertida, no podrem os evitar la

implantados en zonas del m axilar y la mandíbula;

extrusión de los sectores laterales, la inclinación

totalm ente diferentes en cuanto al volum en del

hacia distal de los m olares y la protrusión de los

hueso trabecular y proxim idad del hueso cortical.

incisivos. Estos m ovim ientos dentarios se hacen

Si a esto agregam os tam bién el diferente entorno

con sum a facilidad, especialm ente en pacientes de

m uscular se com prende que, dadas las diferentes

m usculatura débil. En un paciente dolicofacial,

ca-racterísticas de cada uno de ellos, el tratam ien­

estos efectos se m agnifican, por lo que se deberá

to segmentario, al individualizar la m ecánica apli­

optar por una m ecánica de nivelación de curva de

cada a cada sector, gana en eficacia.

Spee que no com prom eta el plano oclusal en el sector posterior para evitar una apertura de la

Recordem os que en la segunda fase, la correc­ ción

vertical debe hacerse antes de realizar los

m ordida y del eje facial, efectos negativos para este biotipo.

cambios sagitales, esto debe ser así por una cues­ tión de factibilidad ya que si quisiéram os por

Adem ás, en casos de sobrem ordidas m uy pro­

ejem plo, retruir incisivos superiores esta m anio­

fundas, no lograrem os la corrección total de la

bra se vería imposibilitada en caso de existir aún

curva aún utilizando técnica de slot .0 2 2 ”que per­

una supraerupción de los incisivos inferiores.

m ite trabajar en esta segunda fase con arcos de acero de calibres hasta .021” x 028” . Con el fin de

En los casos de curva de Spee profunda con

evitar estos inconvenientes que alargan notable­

sobrem ordida anterior, la planificación del trata­

m ente el tiempo de tratam iento utilizam os el arco

m iento puede exigir la intrusión de los sectores

utilitario, que en realidad es un aparato multisec-

anteriores. Utilizando en la arcada inferior una

cional ya que trabaja de m anera independiente y a

secuencia exclusivam ente con arcos continuos y

la vez sim ultánea en los prim eros m olares y en el

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t Sector molar

\

/’

/

i

Escalón anterior

i

t

Puente lateral

Sector incisivo

121

t

Escalón posterior

\

L "L T J A

V

Á\ \ i

y

1/

VJ Vj

Fig. 3.14: Esquema del arco utilitario superior e inferior.

sector incisivo, m ás el agregado de arcos sec­

deseados. Las superficies radiculares que se expo­

cionales. Este procedim iento es de gran efectivi­

nen a la activación de intrusión del arco utilitario

dad para la nivelación de curvas profundas

son las que corresponden a un corte transversal de

lográndose la intrusión de los incisivos en perío­

las raíces de las piezas involucradas.

dos relativamente breves y sin respuestas negati­

Se confrontan así aproxim adam ente 0,40 cm 2

vas (extrusión) en los sectores laterales y posteri­

de superficie a nivel de los incisivos con 0,85 cm 2

ores.

del prim er m olar (Fig. 3.15).

Al ser un arco que trabaja en tres sectores al

Cuando se colocan arcos seccionales hasta

mismo tiempo, debem os tener en cuenta que

segundo molar, se logra triplicar la superficie en

cualquier activación que se realice va a tener efec­

el sector posterior. Esto constituye un excelente

tos de acción-reacción, que deben ser neutraliza­

m étodo de estabilización de los sectores laterales

dos de m anera de lograr sólo los m ovim ientos

(Fig. 3.16). A partir de esto, podem os intruir el

122

Segunda fase

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sector anterior sin respuestas negativas de los molares, que sin este refuerzo de anclaje se incli­ narían hacia distal con la consiguiente alteración del plano oclusal y la posible creación de un ful­ crum como consecuencia de la irrupción de las cúspides m esiales en la plataform a oclusal (Fig. 3.22). La firm e estabilización de los m olares evita este efecto haciendo innecesarios los m ovim ien­ tos de ida y vuelta, reduciendo el tiem po del trata­ m iento y evitando problem as oclusales y contac­ tos prem aturos. En la técnica bioprogresiva, el arco utilitario es el elem ento m ecánico fundam ental que, com bi­

Fig. 3.15: Superficies radiculares enfrentadas al movimiento de intrusión de incisivos con un arco utilitario.

nado con distintos tipos de aparatología, se em ­ plea en una gran variedad de casos. En este capítulo considerarem os la construc­ ción, la form a de activación y las indicaciones de este arco, no con el criterio bioprogresivo, sino como un aparato auxiliar de la técnica de arco recto destinado a la m anipulación de los sectores anteriores, especialm ente en sentido vertical. En la técnica que utilizam os, los tubos de los prim eros m olares superiores e inferiores llevan un tubo auxiliar que en relación al tubo principal está ubicado hacia gingival y vestibular, destinado a alojar los extrem os del arco utilitario.

•

m 0,75

0,85

0,30

• 0,30

è

# «

0,35

0,20 0,20

v

2,55

0,40

Nos referirem os al arco utilitario utilizado en la técnica de arco recto, que tiene características diferentes al utilizado en la bioprogresiva: Se construye en calibre .016” x .022” ó .019” x .019” debido a la m edida del slot utilizado (.022”). Si se usara, como en la bioprogresiva, alam bre .016” x .016” , se com portaría como un alam bre redondo y no transm itiría torque en el sector anterior.

Fig. 3.16: Cuando se instalan arcos seccionales se mejoran las condiciones de estabilidad en el sector posterior.

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Construcción del arco utilitario superior o inferior. Se construye a partir de arcos preform ados. Se mide el sector anterior tom ando como re­ ferencia las aletas distales de los brackets de los incisivos laterales. Se agregan 2 m m por lado y se hacen 2 m ar­ cas con lápiz (Fig. 3.18). A partir de esas m arcas se hacen los escalones mesiales que deberán tener una altura de 3 a 5 m m Fig. 3.18

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123

124

Segunda fase

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utilizando un alicate de How. Este escalón mesial debe form ar dos ángulos obtusos con el sector incisivo y con el puente lateral. Su longitud debe ser apropiada, sin excesos para que los puentes la­ terales no provoquen irritaciones en los tejidos blandos, pero que eviten el contacto con los gan­ chos de caninos y prem olares (Fig. 3.19). Se coloca el sector anterior dentro de los slots, se hace una m arca en la entrada de los tubos m olares y se construyen los escalones distales.

Fig. 3.19

Estos escalones form an ángulos de 90° con el puente lateral y con el sector m olar (Fig. 3.20). Se inserta el arco en los tubos m olares y se corta en los extrem os 2 ó 3 m m por distal de los tubos. Esto perm itirá hacer los dobleces distales del arco cuando sea necesario (Fig. 3.21).

Arcos seccionales de estabilización Como su nom bre lo indica, son sectores la­ terales de arco que van desde los caninos hasta el

Fig. 3.20

segundo molar. No tienen ningún tipo de activación, son total­ m ente pasivos y pueden estar construidos en el m ism o calibre que el arco utilitario o con un cali­ bre un poco mayor. Consolidan los sectores laterales y brindan un fuerte anclaje a los m olares, m inim izando los m ovim ientos negativos en esta piezas (inclinación distal y/o extrusión) que tiende a realizar el tipback del arco utilitario. La técnica de arco recto que utilizam os, en la cual se colocan bandas en segundos m olares con tubos y brackets de slot .0 2 2 ” x .028” , perm ite a los seccionales tener una m ayor longitud y un ca­ libre mayor que el del arco utilitario si fuera nece­ sario. Con ello se logra una m ayor estabilidad de

p¡g 3 21

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Segunda fase

125

los m olares que en la técnica bioprogresiva para la cual fueron diseñados, porque en ella se embandaba sólo hasta los prim eros m olares y adm itía un calibre m áxim o de .016” x .0 2 2 ” para estos arcos. Construcción

U tilizando un sector lateral de arco preform ado de calibre .016” x .022” , .017” x .025” ó .018” x .0 2 2 ” según la alineación y nivelamiento que hayan alcanzado las ranuras, se confecciona un loop en el extrem o mesial. Ese loop se ubica por mesial del bracket del canino y actúa com o traba antideslizante del sec­ cional. Por distal del tubo del molar, se deja un

Fig. 3.22: Un arco utilitario con activación de intrusión tiene efecto extrusivo y de inclinación dis­ tal a nivel del primer molar (expresión del tip-back).

sobrante de 2 m m destinado a un doblez , tam bién para evitar desplazam ientos (Figs. 3.23 y 3.24). Al instalarlo en los tubos m olares, este arco seccional no deberá presentar ninguna activación vertical ni lateral, es decir, debe insertarse cóm o­ damente en la ranura de los brackets sin que sufra ninguna tensión. Esto es im portante porque los seccionales, al ser de corta longitud, producen fuerzas con alto nivel de carga aun con pequeñas activaciones, provocando de esta m anera m ovi­ mientos parásitos indeseables.

Fig. 3.23: Arcos utilitarios y seccionales de estabi­ lización superior e inferior. Vista frontal.

Fig. 3.24: Arcos utilitarios y seccionales de estabi­ lización superior e inferior. Vista lateral.

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Segunda fase

Activación del arco utilitario Activación para intrusión

La intrusión del grupo incisivo requiere dife­ rentes activaciones en la arcada inferior y en la superior.

Activación del arco utilitario inferior

• A los segmentos posteriores que se insertan en los tubos m olares se les hace un tip-back de 45°. Esta es la activación de intrusión. A diferencia de lo que se hace en la técnica bioprogresiva, no se introduce toe-in ni torque radiculovestibular, por una parte, debido a que se está utilizando sim ultáneam ente un arco seccional en el tubo principal y por lo tanto responde al preajuste de la aparatología; y adem ás a que no utilizarem os rutinariam ente el concepto de anclaje cortical. • Se introduce en el sector incisivo un torque negativo de aproxim adam ente 10° a 15°. Este torque tiene como finalidad, apartar los ápices de la cortical y situarlos en la esponjosa con el objeto de lograr la intrusión (Fig. 3.25).

Fig. 3.25: A) Arco utilitario inferior preparado con tip-back y torque radiculovestibular. B) Colocado en el tubo del primer molar, se observa su activación. C) El torque negativo aleja el ápice de la cortical lin­ gual y posibilita la intrusión.

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Esta activación de torque radiculovestibular es esencial para lograr la intrusión. Los efectos de la falta de este torque negativo se pue-den observar en la figura 3.26. El arco pierde su capacidad de intrusión debido al contacto del ápice con la cortical lingual, y sólo se expre­ sará una vestibularización de los incisivos, resultando así inútil la utilización de este arco para intruir.

Fig. 3.26: A) Arco utilitario inferior con tip-back y sin preparación del torque anterior. B) Al instalar el arco en los tubos molares se observa que la activación de intrusión implica un torque positivo en el sector anterior. C) Ese torque positivo vestibulariza al inci­ sivo y lleva la raíz a la zona de la cortical lingual, impidiendo la intrusión.

Segunda fase

127

Segunda fase

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• Se hace en el sector anterior una curva de concavidad superior. Tiene como finalidad evitar la excesiva aproxim ación de los ápices durante el proceso de intrusión (Fig. 3.27). En este m om ento adem ás se introduce una curva que, observada desde oclusal, debe tener un m enor radio que la descripta por los incisivos, con el m ism o objeto que la anterior (Fig. 3.28). Una vez realizadas estas m aniobras, se com ­ pleta el contorneado final del arco sobre una plan­ tilla. La form a final de arco utilitario inferior debe ser la siguiente: Debe presentar dos radios de curvatura, uno m enor en el sector anterior y uno mayor en el sec­ tor posterior (Fig. 3.28 A). Los puentes laterales deben tener una incli­ nación hacia vestibular y estar bien contorneados con el objeto de evitar que provoque daños en los tejidos blandos. Cuando las em inencias caninas son marcadas, se requiere un ligero sobrecontorneado a nivel de ellas.

c

Fig. 3.27: A) Con la activación de intrusión, se derivan fuerzas en forma desigual a nivel de los incisivos. B) Esto produce un efecto de “abani­ camiento” de estas piezas. C) Al contornear el sec­ tor anterior con una curva de concavidad superior se neutraliza el efecto observado en B y se mantiene el paralelismo radicular en la intrusión.

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Segunda fase

129

B

Fig. 3.28: A) Forma general del arco utilitario inferior, con dos radios de curvatura. B) La curva de menor radio debe ser menor que la descripta por los incisivos.

Fig. 3.29: A y B) Con una única maniobra bimanual de “invertir el arco sobre sí mismo” se confiere al arco utilitario inferior torque radiculovestibular y curvatura oclusal del sector anterior. C) Después de esta maniobra habrá que quitar el torque en el sector posterior. D) Arriba: arco utilitario inferior ya preparado. Abajo: arco sin preparación.

Segunda fase

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Activación del arco utilitario superior

Debido a las diferencias anatóm icas del rebor­ de alveolar anterior del m axilar y de la disposi­ ción de las raíces de las piezas dentarias involu­ cradas, el arco utilitario superior tiene caracterís­ ticas propias: La form a general respeta el esquem a del arco preform ado con un solo radio de curvatura. No es necesario realizar torque negativo ni curvas de com pensación en el arco utilitario supe­ rior. Sólo se realizará la activación de tip-back de la m ism a form a que en el arco inferior y el con­ torneado de los puentes laterales para evitar daños en los tejidos blandos.

Magnitud de ia activación L a fuerza óptim a se logra activando los

Fig. 3.30: Arco utilitario superior e inferior con acti­ vación de intrusión.

extremos de los m olares haciendo dos tip-back de m anera que cuando el arco se inserte en los tubos molares, su sector anterior se ubique hacia gingi­ val aproxim adam ente a 10 mm del slot en el arco inferior, y a 16 ó 18 mm en el arco superior (Fig. 3.30). En la técnica bioprogresiva, el arco utilitario se activaba de modo que los sectores anteriores se posicionaran en el fondo del vestíbulo, porque los arcos utilizados eran de m enor calibre. Con esta activación se generará al ligarlo a los incisivos, una fuerza de aproxim adam ente 80 a 100 g en el inferior y 140 a 160 g en el superior (Fig. 3.31). Estos valores responden a la apli­ cación de 100 g de fuerza por cada cm 2 de super­ ficie radicular considerando que la superficie que se opone al movim iento dentario de intrusión es la

Fig. 3.31: La fuerza óptima para lograr la intrusión inferior es de 80 g.

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superficie transversal de la raíz de los incisivos.

Segunda fase

131

puente lateral, y se tensa hasta que el sector inci­

N o se aconsejan las activaciones intrabucales

sivo del arco utilitario quede pasivo a nivel de la

porque no se puede controlar su m agnitud y

ranura de los brackets anteriores. Después de ha­

adem ás provocan con frecuencia una protrusión

ber ajustado las ligaduras de am bos caninos, se

de los incisivos.

liga el sector anterior (Figs. 3.32 y 3.33 D y E).

En técnicas de aparatología preajustada no

Esta activación individual de los caninos absorbe

realizam os en los arcos utilitarios otro tipo de

la potencia de intrusión del arco utilitario, que no

activaciones.

ejercerá ninguna acción m ecánica sobre el grupo incisivo.

Efecto de la intrusión de incisivos: en ambas

Una vez lograda la intrusión de los caninos se

arcadas la intrusión de estos grupos genera un

elim inan los arcos seccionales, las ligaduras elás­

desnivel entre ellos y los caninos. Esto, por una

ticas de los caninos y se coloca un arco supcrelás-

parte, perm ite evaluar el grado de intrusión rea­

tico de calibre .016” o mayor para renivelación,

lizado, y por otra, nos lleva a im plem entar m edi­

sin quitar el arco utilitario. Q ueda en el sector

das tendientes a la nivelación del resto de la arca­

anterior un doble arco. El objeto de ésto es lograr

da.

la renivelación total de la arcada sin perder intrusión anterior (Figs. 3.32 y 3.33 G y H).

Secuencia de intrusión en dentición per­ manente

Una vez obtenida esta renivelación se quitarán am bos arcos y se continuará con la secuencia de arcos continuos, con otros arcos supcrclásticos

Intrusión de caninos

rectangulares en busca del control del torque.

Una vez logrados los objetivos de intrusión en

La incorporación del arco utilitario y la

el sector incisivo (Figs. 3.32 y 3.33 A y B), se

secuencia de intrusión y renivelación de la arcada

realiza la intrusión de los caninos. El procedi­

es un procedim iento que, si bien no se realiza en

m iento es el siguiente:

todos los casos, en aquellos en que este proce­

Se hace una m uesca en “V“ en ios puentes la­

dim iento ha sido necesario, lógicam ente ha sum a­

terales a la altura de los caninos. Estas m uescas no

do un tiem po adicional a la segunda fase, pero con

deben generar ninguna activación. El arco utili­

un m ayor control oclusal de las arcadas.

tario sólo debe m antener activación de intrusión por m edio de los tip-back. Se cam bia el arco seccional para liberar al canino del anclaje estabilizador posterior (Figs. 3.32 y 3.33 C). Con el arco utilitario activado por el tip-back de intrusión y fuera de las ranuras de los brackcts de los incisivos, se coloca una ligadura elástica desde el brackct del canino hasta la m uesca del

132

Segunda fase

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B

Fig. 3.32: S ecuencia de intrusión en dentición perm anente. A rcada superior.

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B

H

Fig. 3.33: S ecuencia de intrusión en dentición perm anente. A rcada inferior.

Segunda fase

133

134

Segunda fase

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Paciente en segunda fase de tratamiento, donde está planificada una intrusión importante en los inci­ sivos superiores.

Arco utilitario de intrusión y seccionales de estabi­ lización en acero .016” x .022”.

Después de intruir los incisivos, comienza el traba­ jo en los sectores laterales intruyendo los caninos con hilo elástico, dejando seccionales hasta el pri­ mer premolar.

Después de trabajar con doble arco y lograr la reni­ velación completa de la arcada, se instala un arco único de .017” x .025” NiTi.

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Segunda fase

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136

Segunda fase

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m ovim ientos, como la pro inclinación de los inci­

CURVA REVERSA

sivos, la verticalización de los sectores laterales con la consiguiente extrusión de estos sectores y

La curva reversa o curva anti Spee es un arco

por tanto, la aparición de severos contactos pre­

que ha sido am pliam ente utilizado en ortodoncia

m aturos. Se com ercializan como “abridor de m or­

para aplanar la curva de Spee en pacientes con

didas” y no como arcos de intrusión.

sobrem ordida profunda. Estos arcos se cons­

Por lo anteriorm ente expuesto no conside­

truían, originalm ente, con arcos de acero redon­

ram os a este arco como el m ás indicado para

dos o rectangulares y se m anipulaban con el

problem as dentarios de orden vertical del sector

propósito de intruir el grupo incisivo (Fig. 3.34).

anterior en la arcada inferior.

La presencia de una curva de Spee es fruto de la extrusión del sector anterior, incisivo y canino. En casos de Clase II los incisivos inferiores en su fase de erupción no encuentran a su antagonista y pueden erupcionar hasta llegar a contactar con la m ucosa palatina, generando la llam ada curva de Spee profunda. Por la m ism a razón el sector anterosuperior se elonga provocando las m ordidas cubiertas o sobre mordidas. La alteración, por lo tanto, está en el sector anterior y no afecta al sector posterior. Es más, el sector posterior no tiene ninguna responsabilidad en la sobrem ordida. De aquí se deduce que la úni­ ca alteración a corregir es la sobreerupción de los incisivos y caninos. Para corregir la curva de Spee acentuada en la arcada inferior, es necesario hacer un torque radi-

*

culovestibular de los incisivos con el objeto de colocar sus ápices dentro de la esponjosa y provo­ car su intrusión. Con el desarrollo de las aleaciones, aparecie­ ron en el m ercado arcos súper elásticos con form a de curvas reversa o anti Spee, pero estos arcos no

%

tienen incorporado el torque radiculovestibular y dada sus propiedades no es posible realizar sobre ellos ningún tipo de m anipulación. Estos arcos son capaces de realizar otros

Fig. 3.34: Arcos de curva reversa inferior y curva acentuada superior, en calibres redondo y rectan­ gular.

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137

En la arcada superior y en com binación con una barra palatina es posible trabajar con estos arcos prefabricados y obtener un buen m ovim ien­ to de intrusión de los incisivos por las caracterís­ ticas anatóm icas del hueso alveolar m axilar, que perm ite a los ápices de los incisivos superiores m ovim ientos verticales con relativa facilidad (Fig. 3.35). En la sección correspondiente hem os analiza­ do las ventajas del arco utilitario que es nuestro aparato de elección para la corrección de las anom alías dentarias verticales. En nuestra práctica clínica a las curvas rever­ sas les damos un uso restringido aplicándolas para la corrección de sobrem ordidas profundas en pa­ cientes braquifaciales con buena m usculatura y com plem entadas con curva acentuada superior en com binación con barra palatina. Com o el m ercado ofrece una variedad de cur­ vas reversas preform adas, el clínico poco experi­ m entado puede orientarse erróneam ente a una uti­

Fig. 3.35: Efecto a nivel de los incisivo de los arcos de curva reversa inferior y acentuada superior. Por las características topográficas, es factible la intrusión superior, pero en la arcada inferior se difi­ culta por el contacto radicular con la cortical lingual.

lización relativamente rutinaria. El propósito de esta sección es m ostrar las dificultades que su uso puede entrañar. Estos arcos se pueden adquirir preform ados, en alam bres superelásticos o de acero, en dife­ rentes calibres y secciones (redondas y rectangu­ lares). En sentido sagital tiene tres zonas claram ente

Estos efectos varían según el arco sea de sec­

definidas: la zona anterior, que actúa sobre el

ción redonda, de sección rectangular sin prepa­

grupo incisivo; el sector m edio, sobre los prem o­

ración de torque o de sección rectangular con pre­

lares; y el sector posterior, en los molares.

paración de torque

Estos arcos superelásticos, utilizados para

Si analizam os la acción m ecánica de estos

nivelación de la curva de Spee, generan varios

arcos, vem os que en realidad se produce una nive­

efectos al m ism o tiempo:

lación de la curva de Spee, pero generalm ente me­

• Inclinación e intrusión del sector anterior

diante una serie de efectos indeseados y no por la

• Extrusión de los sectores laterales

m anifestación pura de fuerzas verticales que ac­

• Inclinación distal de los m olares

túen selectivamente en un sector.

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Arcos de curva reversa de sección re­ donda En la introducción del tem a Arco Utilitario se hizo referencia a la utilización y los efectos de este tipo de arcos. • La fuerza de “intrusión” en el sector incisivo produce una inclinación hacia vestibular de estas piezas, sin control radicular (proincli­ nación). • En el sector lateral se produce una fuerza de extrusión cuya m agnitud dependerá del tipo de m usculatura del paciente. Se produce un “enderezam iento” de las raíces de los prem o­ lares, pérdida del torque y, como resultado de esto, la aparición de contactos prem aturos y pérdida del anclaje en este sector. • A nivel de m olares se m anifiesta inclinando la corona de los m olares hacia distal y las raíces hacia m esial. Al igual que en los pre­ m olares, se genera un “ enderezam iento” , expansión, pérdida del torque y pérdida del anclaje. • Este tipo de arco se indica en patrones braquifaciales en los que se desea la proincli­ nación de los incisivos sin tem or a la pérdida del anclaje.

Fig 3.36: Paciente que presenta una curva de Spee profunda al llegar a las etapas finales de la segun­ da fase de tratamiento. Se instaló un arco de acero .018” x .025” con curva reversa, templado. En la foto inferior se registra el efecto de dicho arco. Observar que la vestibularización de los incisivos ha provocado diastemas.

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139

proinclinan de form a significativa.

Arcos de curva reversa de sección rec­ tangular sin preparación del torque

En los sectores laterales se expresa tam bién un torque positivo que se produce como consecuen­ cia de la instalación en la arcada del arco de curva

Cuando a un arco recto de sección rectangular

reversa.

se le da la form a de curva reversa, en la zona ante­

Si bien este arco no tendrá ningún torque en el

rior adquiere un torque radiculolingual (Fig.

sector posterior al ser construido, al llevar a la

3.37), este torque se expresa a lo largo de todo el

ranura de los brackets de incisivos la sección ante­

arco afectando la inform ación de la aparatología

rior del arco, ésta sufre un aplanam iento y trans­

en toda la arcada.

m ite a los sectores laterales un efecto de torque

Su acción m ecánica es sem ejante al de sección

positivo (Fig. 3.38).

redonda pero en el sector anterior, debido a los

Las raíces se ubican en la esponjosa y pierden

cantos de la sección rectangular, provoca un tor­

estabilidad y anclaje. Los sectores posteriores

que radiculolingual que lleva sus ápices a contac­

sufren el efecto del torque positivo de la sección

tar con la cortical lingual y, anclándose en ella, se

rectangular. Por esta razón en el sector posterior

Fig. 3.37: Curva reversa construida a partir de un arco recto. Al darle una altura de curva de 5 mm en la parte más elevada de la misma, se obtiene un torque positivo en el sector anterior de aproximada­ mente 15°.

140

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Fig. 3.38: Instalación del arco de la Fig. 3.37 y sus efectos en la arcada dentaria inferior. A) Al colocar el arco en los tubos molares, el sector anterior se ubica hacia gingival. Esto produce un efecto de torque positivo. B) Ese torque anterior inclinará los incisivos hacia vestibular anulando la posibildad de intrusión. En el sec­ tor posterior se expresará también un torque positivo, que ayuda a desestabilizar las piezas dentarias favore­ ciendo su extrusión e inclinación.

los efectos de inclinación distal y pérdida del

Arcos de curva reversa de sección rec­

anclaje son mayores a los producidos por las cur­

tangular con preparación del torque

vas de sección redonda. Para neutralizar la fuerza vertical de extrusión

Si previam ente a la construcción de la curva

se requiere una m usculatura más fuerte que en el

reversa se prepara el arco de acero con un torque

arco de curva reversa de sección redonda, pero la

radiculovestibular, al hacer la curva en los sec­

resultante es un com ponente de extrusión de los

tores laterales el sector anterior quedará plano, es

sectores laterales.

decir, sin torque (Fig. 3.39).

Dados los efectos adversos descriptos, no aconsejam os el uso de estos arcos.

Al posicionar el arco en boca este torque 0o se m anifestará como torque radiculovestibular, colo-

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141

15(

Fig. 3.39: Arco de curva reversa rectangular con preparación del torque. Inicialm ente se debe preparar el arco con un torque negativo en toda su extensión. Al curvar el arco, se anula ese torque en el sector posterior, resultando de 0o. En el sector posterior permanece el torque negativo.

cará los ápices en la esponjosa en el segmento

(sin proinclinación) conservando el anclaje poste­

anterior y en contra de la cortical vestibular en el

rior.

segmento posterior. Este efecto provoca, en los

En cualquier caso, la cantidad de intrusión

sectores laterales, un aum ento del torque negativo

obtenida por estos arcos es reducida en cantidad

a nivel de prem olares y m olares aum entando el

de m ilím etros y sólo se aconseja utilizarlos en

anclaje de estas piezas que se oponen a la tenden­

pacientes que presenten una biotipología apropia­

cia a la extrusión que impone la form a del arco

da para ello. *

(Fig. 3.40).

En nuestra experiencia clínica y docente

Al ser anulada la fuerza de extrusión por el

hem os observado que el uso del arco utilitario de

aum ento del anclaje del sector posterior, se poten­

Ricketts perm ite la solución de los problem as ver­

cia el efecto del arco en el sector anterior y se con­

ticales de las arcadas sin ningún tipo de indicación

sigue la intrusión de los incisivos.

específica en lo que respecta a los dife-rentes

Se indica en pacientes braquifaciales o mesofaciales con buen potencial de crecim iento en los que deseam os una intrusión del grupo anterior

biotipos y con m uy buenos resultados.

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Segunda fase

Fig. 3.40: Arco de curva reversa con preparación del torque. Al instalarlo en los tubos molares se observa que el segmento anterior del arco se ubica hacia gingival sin presentar ningún torque. Cuando se instala en los brackets resultará entonces un torque negativo que tiende a separar las raíces de los dientes anteriores de la cortical lingual y permitir su intrusión.

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143

Fig. 3.41: Trabajo de un arco de curva reversa inferior .018” x .025” en un caso ortodóncico donde después del cierre de los espacios existía un aumento del overbite, y la exposición del incisivo superior era adecua­ da. A la izquierda, fotografías con el arco recién instalado. Se observa el color dorado que corresponde al tem ­ plado del acero, que aumenta su rigidez y por lo tanto, su activación. A la derecha, imágenes registradas dos meses después, cuando se ha conseguido la corrección suficiente, manteniendo una adecuada guía anterior.

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MOVIMIENTOS SAGITALES Los m ovim ientos sagitales en la segunda fase del tratam iento obedecen a dos fines diferentes:

Cierre de los espacios La solución del problem a sagital de las arcadas requiere un perfecto m anejo del cierre del

• El cierre de los espacios.

espacio creado como consecuencia de las extrac­

• La creación de espacios.

ciones realizadas. La m agnitud de estos espacios dependerá de las características de la discrepancia

En este capítulo describirem os los arcos que

dentaria que presentaba el caso inicialm ente y que

disponem os para ambas opciones, el DKL para la

fue solucionada en el transcurso de la prim era

prim era y el arco de protrusión para la segunda.

fase.

Retrusión con torque Anclaje máximo

• Retroinclinación incisiva • Anclaje máximo

Fig. 3.42: Diferentes áreas de superposición y su interpretación.

Fig. 3.43: Objetivos gnatológicos del tratamiento ortodóncico.

• Retrusión sin torque • Anclaje moderado

• Retroinclinación incisiva • Anclaje moderado

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145

Pero el cierre de los espacios no es un objetivo en

oclusión funcional, es decir, la consolidación de

sí m ism o, sino el m edio por el cual alcanzarem os

una Clase I canina y una correcta relación de

los objetivos fundam entales de la segunda fase.

overjet y overbitc. Por esto es necesaria una

Estos objetivos surgieron del análisis de las áreas

m ecánica que perm ita retruir la parte anterior de

de superposición y del estudio gnatológico (Figs.

la arcada o bien, y con la m ism a facilidad, mesia-

3.42 y 3.43). Los prim eros apuntan a los aspectos

lizar los sectores posteriores.

cefalom étricos y estéticos; y los gnatológicos, a la

Fig. 3.44: Grupos dentarios al finalizar la primera fase, en casos con extracciones de primeros y de segun­ dos premolares.

Fig. 3.45: Diferentes alternativas para el cierre de los espacios en una Clase I.

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146

Al finalizar la prim era fase del tratam iento con extracciones, las arcadas dentarias están divi­ didas en tres grupos, separados por los espacios de extracción (Fig. 3.44): • Uno anterior, de canino a canino. • Dos posteriores, que incluyen prem olares y molares.

En los casos de extracciones de segundos pre­ m olares, el prim er prem olar se incorpora al grupo anterior, que queda constituido entonces por ocho piezas dentarias, m ientras que en los sectores pos­ teriores se incluyen prim er y segundo molar. Para cerrar esos espacios, estos grupos así conform ados deberán ser m ovilizados en la direc­ ción que el caso requiera, basados en dos alterna­ tivas: • Retrusión del sector anterior. • M esialización de los sectores posteriores.

Fig. 3.46: Diferentes alternativas para la retrusión superior.

De acuerdo con la planificación se manejarán estas alternativas de diversas m aneras, que van

troducir en él, una serie de m odificaciones que le

desde lograr el cierre con un solo sentido de m o­

provocarán cam bios de form a o estructura y

vimiento, ya sea la retrusión anterior o la m esia­

realizar diferentes m odos de activación para

lización de los sectores posteriores; o la com bi­

alcanzar los objetivos del cierre de los espacios.

nación de am bas en distintas proporciones (Fig. 3.45).

Debido a esta versatilidad no puede ser con­ siderado com o un arco único, sino com o varios

Estos m ovim ientos, a su vez, tienen algunas

arcos en uno, porque esas m odificaciones en su

variantes. La retrusión de los incisivos, por ejem ­

estructura, form a y activación producirán en el

plo, podrá hacerse según el caso, con mayor mo­

DKL com portam ientos m uy diferentes.

vimiento a nivel coronario que radicular o vice­ versa (Fig. 3.46).

El clínico debe conocer con precisión los detalles de su m anejo para obtener el máximo

En el sector posterior, algunos casos reque­

rendim iento de sus condiciones m ecánicas. Con

rirán m esializar el segundo prem olar y am bos m o­

esta finalidad, en este capítulo dedicarem os a

lares, y otros solam ente los m olares, cuando los

dicho arco un tratam iento extenso.

dientes extraídos fueran los segundos prem olares. Si bien utilizam os siem pre el m ism o arco, el DKL, esta variedad de m ovim ientos requiere in-

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Segunda fase

147

alam bre rectangular de acero. En nuestra práctica

ARCO DKL

utilizam os el de .019” x .025” que es un calibre adecuado a la técnica de slot .022” . A cada lado, a

El elem ento m ecánico m ás im portante en la

la altura de los caninos, lleva dos ansas en forma

segunda fase es el arco DKL (Doublc Key Loops),

de ojo de cerradura. Cuando este arco está insta­

utilizado desde hace ya varias décadas en orto-

lado, estas ansas deben estar equidistantes por

doncia.

m esial y distal del brackct de cada canino (Fig.

Es un arco de acero que tiene dos ansas de

3.47).

cada lado que, com o se dijo anteriorm ente, se uti­

El m ercado nos provee arcos DK L preform a­

liza para realizar m ovim ientos sagitales de los

dos en varias dim ensiones, adecuados para los

sectores anteriores y/o posteriores, con el objeto

diferentes tam años de arcada. La escala de num eración es en m ilím etros y

de cerrar los espacios creados por las extrac­

m ide la distancia existente entre am bas ansas

ciones. Realiza una gran variedad de m ovim ientos con muy buen control de los grupos dentarios

m esiales con una diferencia de 2 mm entre cada una de las m edidas (Fig. 3.48). Estas ansas tienen entre sí una separación de 8

involucrados. Si bien se puede confeccionar, se dispone de

mm. Este espacio perm ite la inserción en la ranu­

arcos DK L preform ados en diferentes calibres de

ra del canino de la porción de arco situada entre

Y Y

ü

8 mm

8 mm

(k

ñ

w

- fi-

" '- Y

mvo vu , sC‘Yf u..Y

-B -

A

aJ?

Y \ /

¥

-—

--— s

A b 4

Fig. 3.47: Arco DKL. El correcto dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de primeros y segundos premolares.

Segunda fase

148

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ellas, dejando aproxim adam ente 2 m m a cada la­ do del brackct. En algunos casos, dada la estandarización de

V

los tamaños, no es posible lograr la equidistancia

Medida en mm

entre brackcts y ansas. Se deberá entonces tener la precaución de que el tam año elegido perm ita que el loop mesial quede separado del bracket del canino por no m enos de 2 mm, para que sea posi­ ble su activación. Debido a estas características, es indispensa­ ble para el uso del DKL que el sector anterior de la arcada de canino a canino no presente dias-

J

V

Escala: 22 24 26 28 30 32 34

mm mm mm mm mm mm mm

36 38 40 42 44 46

mm mm mm mm mm mm

temas. A veces es necesario unir los 6 dientes ante­ riores m ediante una ligadura continua rígida que conserve los puntos de contacto. Cuando se hayan

Fig. 3.48: El arco DKL se dimensiona en mm, tomando la distancia entre las ansas mesiales. Escala de los arcos preformados que se encuentran en el mercado.

producido pequeños diastem as se deberá usar una ligadura continua elástica para cerrarlos antes de la instalación de este arco. En este m om ento, la arcada dentaria está neta­ mente dividida en tres sectores: dos posteriores y uno anterior, m ediando entre ellos los espacios de las extracciones. Por lo general el grupo anterior

y en determ inados casos serán asim étricos, es

está formado por incisivos y caninos c incluye a

decir, se habrá realizado la extracción de un pri­

los prim eros prem olares en los casos de extrac­

m er prem olar en una hcniiarcada y un segundo

ciones de segundos prem olares.

prem olar en la opuesta (Fig. 3.49).

Recordem os que la elección de las extrac­

Sin em bargo, hay que tener presente que esta

ciones se basa en facilitar los m ovim ientos del

decisión de extracciones está condicionada tam ­

cierre de los espacios. Cuando se necesita un

bién por otros factores, com o la integridad den­

mayor distalam iento de los caninos, por retrusión

taria, salud periodontal, etc. Por ejem plo, en un

de todo el sector anterior o por solución de un

caso donde se debe hacer una retrusión im por­

apiñam iento, se habrán extraído los prim eros pre­

tante, se indica la extracción del prim er premolar,

molares.

pero si el segundo presenta un mal pronóstico de

Si por el contrario, predom ina la mesializa-

perm anencia, se extraerá esta pieza. Habrá que

ción del m olar a los m ovim ientos del sector ante­

realizar previam ente a la instalación del DKL el

rior, se habrá optado por los segundos prem olares.

distalam iento del prim er prem olar para que ocupe

Obedeciendo a esto, los espacios estarán ubi­

el lugar de segundo y el DKL pueda cum plir con

cados por distal del canino o del prim er prem olar

su objetivo de rctruir el sector anterior.

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Fig. 3.49: Grupos dentarios consolidados al final de la primera fase, previamente al cierre de los espa­ cios. A) Caso de extracciones de primeros premo­ lares. B) Arcada con extracciones de segundos pre­ molares. C) Extracciones asimétricas debido a dife­ rentes requerimientos en el anclaje posterior y al desvío de la línea media.

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Segunda fase

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Es decir, al instalar el arco DKL los espacios

sino tam bién el perfecto deslizam iento del arco en

serán únicos en cada hem iarcada y estarán ubica­

las ranuras. Este es un requisito indispensable

dos convenientem ente de acuerdo al tipo de m ovi­

para m antener un buen control de los m ovim ien­

miento dentario que hay que realizar.

tos de los grupos dentarios involucrados. A ntes de instalar los arcos, debem os tener

Por tratarse de un arco de gran calibre, las

definida la dirección y m agnitud de los m ovi­

arcadas deberán estar perfectam ente preparadas

m ientos requeridos por estos grupos: retrusión del

para que sea posible su instalación. La secuencia

sector anterior, m esialización del sector posterior

de arcos previa no sólo deberá haber alineado las

o una com binación de am bos m ovim ientos. De

piezas dentarias sino tam bién haber logrado la

acuerdo a ellos, se realizarán no sólo las m odifi­

expresión de los torques de los brackets de cada

caciones al arco, sino tam bién se seleccionará la

una de ellas. Esta secuencia previa con arcos rec­

form a m ás apropiada de activarlo para que este

tangulares debe llegar hasta un calibre igual al del

cierre de espacios se realice en el sentido planifi­

DKL para perm itir no sólo una fácil inserción

cado.

Fig. 3.50: Arcos DKL superior e inferior instalados en boca para realizar el cierre de espacios en un caso de Clase I tratado con las cuatro extracciones de los primeros premolares.

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151

espirales que serán en ese caso los elem entos

Activación

activos. En el prim er caso, la activación consiste en

Como se trata de un arco que tiene incorpo­

abrirlas ya sea traccionando y doblando el arco

radas cuatro ansas de cierre, puede com portarse

por distal de los m olares, o a través de una li­

como un m uelle o en algunos casos estas ansas se

gadura m etálica que, sujetándose en el hook del

m antendrán pasivas y se utilizarán como elem en­

m olar llega hasta el ansa distal provocando su

to de anclaje para ligaduras elásticas o muelles

apertura (Fig. 3.51 A y B).

A

B

C

Fig. 3.51: Distintas form as de trab ajo con el arco DKL A) A ctivación por tracción distal. B) A ctivación por ligadura. C) El arco D KL com o elem ento de anclaje de fuerzas de tracción.

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152

Cuando se utiliza el DKL com o dispositivo de anclaje, el elem ento activo se adiciona a él (muelle, cadena elástica, etc.) (Fig. 3.51 C). Habrá que definir cuál es el m ovimiento de­ seado: la retrusión del sector anterior, la mesialización de los sectores posteriores o ambos m ovi­ mientos. Esta diferenciación surge de las áreas de superposición donde tam bién se expresarán otras características de los m ovim ientos a realizar: torque necesario en la retrusión, extrusión o intru­ sión de los incisivos, cantidad de pérdida de an­ claje, etc. En principio, una activación del DKL pone en antagonism o el sector anterior con los sectores posteriores de la arcada y se m anifestará con mo­ vimientos dentarios en el sector que ofrezca m e­ nor anclaje.

ANCLAJE Es la resistencia al desplazam iento que ofre­

Fig. 3.52: Arco DKL. El dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de prim eros prem olares y de segundos; y con cualquier tipo de activación.

cen las piezas dentarias y depende de varios fac­ tores: • tamaño y form a radicular

ambas arcadas; y para evaluarlo deberem os, en

• características topográficas del hueso cir­

prim er térm ino, determ inar cuál es la superficie

cundante

radicular enfrentada al m ovim iento dentario en

• características de la oclusión

sentido sagital (Fig. 3.53):

• m usculatura del paciente. 1- Sector anterior superior o inferior: la retrusión La im plantación de las piezas en el reborde

de este sector involucra las superficies palatinas

alveolar es mayor en los pacientes con m usculatu­

de las raíces de incisivos centrales y laterales y la

ra fuerte que en aquellos que presentan una m us­

superficie distal de la raíz del canino.

culatura laxa. Por ello, los pacientes braquifaciales tienen un anclaje natural mayor que los

2- Sector posterior superior o inferior: la superfi­

pacientes dólicofaciales.

cie radicular expuesta al m ovim iento de m esia-

Para cualificar las características del anclaje por sectores debem os considerar por separado

lización es, en m olares y prem olares, la cara m esial de las raíces.

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1,00

1,20

0,60

0,75

0,25

153

0,25

Fig. 3.53.: Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre de espacios de la arcada inferior. A la derecha: magnitud de superficies en cm2. A la izquierda: disposición geométrica de las piezas en la arcada.

Si analizam os la suma de estas superficies vere­

inferior el que ofrece mayor resistencia al movi­

mos que en la arcada superior la del sector ante­

m iento mesial. A su vez las diferentes caracterís­

rior es de 1,60 cm 2 que se contrapone a una super­

ticas óseas y la topografía de la m andíbula y el

ficie posterior de 2,65 cm 2.

m axilar acentúan estas diferencias.

En la arcada inferior las superficies suman

La relación interincisiva hace que el movi­

1,20 cm 2 para el sector anterior y 2,70 cm 2 para el

m iento de retrusión de los dientes anteriores se

posterior. Resulta evidente el predom inio del

logre con una mayor facilidad en la arcada infe­

anclaje del sector posterior sobre el anterior, m a­

rior.

yor aún en la arcada inferior. Si a esto se agrega la form a radicular de los m olares verem os que es tam bién el sector póstero

Otro factor a tener en cuenta al analizar el anclaje está referido a la disposición geométrica de las piezas en la arcada.

154

Segunda fase

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Los posteriores forman una línea recta a lo largo de la cual transcurre el arco, constituyendo un conjunto de tres piezas (dos m olares y un pre­ molar) que opone resistencia al movimiento. En el sector anterior, las piezas se disponen en una sem icircunferencia, por ello ejercen una resisten­ cia individual y no en conjunto ante la activación del DKL. En resum en, podríam os decir que el anclaje natural anterior es considerablem ente m enor que el posterior en am bas arcadas, con valores m íni­ m os en el sector anteroinferior. Dicho de otra m anera, al colocar en antago­ nismo los sectores posteriores con el anterior, es esperable observar una mayor m ovilización del sector anterior que del posterior. En el pasado m uchos tratam ientos de ortodoncia fracasaban por una falta de control del anclaje en el segmento posterior. A pesar de la gran dife­ rencia de anclaje de los sectores expuestos a la actividad del arco DKL, en aquellos casos en que la planificación nos indica un m áxim o anclaje de los sectores posteriores, en la arcada superior será conveniente aum entarlo con el agregado de barras palatinas (Fig. 3.54).

Fig. 3.54: En los casos que se indica m áxim o a ncla ­ je en el m axilar superior se utilizan barras palatinas en prim er y segundo molar, con activación de rotación distal.

Consideraciones generales sobre acti­ vación del DKL 1) Utilización del arco como muelle: El arco DKL puede ser utilizado para el cierre de los espacios bajo dos conceptos m ecánica­ mente diferentes:

Se basa en que la apertura de las ansas induce una fuerza de cierre para recuperar su form a ini­ cial. Esta activación puede realizarse de dos ma­

1) Utilización del arco com o muelle.

neras:

2) El arco como elem ento de anclaje para ele­

A) Activación p o r tracción distal del arco.

m entos auxiliares.

B) Activación con ligadura de acero, o retroligadura.

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Segunda fase

155

Fig. 3.55: Activación del arco DKL.

A) Arco DKL instalado en el maxilar superior.

B) La activación del arco produce una reabsorción ósea inicial en la zona cérvico-palatina de los inci­ sivos y cérvico-distal de los caninos, modificando la inclinación de los dientes anteriores.

C) Esta retroinclinación de los incisivos crea una curvatura de concavidad oclusal en el arco. En un segundo tiempo se inicia el trabajo de recuperación de torque a nivel de los incisivos y de la inclinación de los caninos.

D) Cuando se recupera el torque y la inclinación el arco recupera su forma inicial.

E) En estas condiciones el arco podrá ser activado nuevamente.

156

Segunda fase

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tarse como un logro del m ovim iento dentario A ) A c tiv a c ió n p o r tr a c c ió n d is ta l:

deseado. El proceso de reabsorción y aposición necesita que el estím ulo sobre el periodonto per­

Esta activación se realiza abriendo las ansas

sista.

mediante la tracción del arco desde distal del

Las zonas que prim ero absorben las fuerzas de

m olar provocando la apertura de las ansas en una

activación del DKL son la región cérvico-palatina

magnitud que no supere el m ilím etro, y se com ­

o lingual de los alvéolos de los incisivos y la por­

pleta la m aniobra doblando el arco por distal del

ción cérvico distal del alvéolo del canino; se pro­

tubo con la finalidad de m antener esa activación

duce así ese prim er efecto de retroinclinación de

(Fig. 3.56).

estos dientes.

La respuesta a la activación realizada, se m a­

En el canino, esta verticalización inclina aún

nifiesta en dos tiem pos (Fig. 3.55). En un prim er

m ás la ranura de su bracket hacia mesial e incisal,

momento, a nivel de los incisivos y caninos se

guiando el arco en esa dirección y potenciando así

produce una retroinclinación coronaria. En un

el arqueam iento de la curva con intrusión del sec­

segundo tiempo, la sección del arco actuando en

tor lateral de la arcada y la extrusión de los inci­

las ranuras logra la recuperación del torque de los

sivos. Esto tiende a crear una m ordida abierta la­

incisivos y de la inclinación del canino.

teral y una sobrem ordida del sector anterior.

Para que esta recuperación pueda llevarse a

Por otra parte, debido a la m agnitud de su

cabo será necesario prolongar el tiem po entre las

superficie radicular, será la pieza dentaria que

activaciones.

más tiempo dem orará en recobrar su correcta

Los dientes som etidos a un tratam iento de

inclinación.

ortodoncia presentan un ensancham iento p e­

Creem os que el período apropiado entre las

riodontal que puede absorber rápidam ente la ten­

activaciones debe oscilar entre 6 y 8 semanas. No

sión acumulada en las ansas. Esto provoca un

obstante, antes de cada activación se aconseja

rápido cierre de las m ism as que no debe interpre­

observar clínicam ente para determ inar si es opor­

Fig. 3.56: Activación del arco DKL por tracción distal.

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tuno hacerla en ese m om ento. Las referencias a

Segunda fase

157

m olar (Fig. 3.57).

tener en cuenta son dos: que el arco no presente

La diferencia fundam ental entre esta form a de

ningún tipo de curvatura de concavidad oclusal y

activación y la que se realiza con tracción distal

que el canino haya recuperado su correcta incli­

consiste en la posición que asum e el sector ante­

nación.

rior del arco (Fig. 3.58).

Cuando, transcurrido el tiempo indicado, se

La tracción realizada por la ligadura en el

observe una m ínima curvatura o inclinación del

ángulo distogingival del loop distal provoca una

canino hacia distal, el arco no deberá ser activado

inclinación distal del mismo y con ello la incli­

nuevamente. Deberá esperarse hasta que ambas

nación hacia gingival del sector anterior del DKL

situaciones se normalicen.

con el consiguiente aumento del torque positivo.

Si las activaciones son más frecuentes no darem os tiempo a que se realice la segunda fase

Tiene varias ventajas:

de este m ovimiento de los dientes anteriores, es

• M ejora la capacidad de recuperación del

decir, no se recuperará el torque de los incisivos ni

torque de los incisivos superiores.

tam poco la correcta inclinación de los caninos.

• Evita la extrusión del sector anterior. • M oviliza el canino hacia distal m inim izando

B) Activación con ligaduras de acero:

el efecto de retroinclinación coronaria. • Reduce el efecto de intrusión en el sector la­

Otra form a de activar este arco es mediante

teral y, asociado al m ovim iento intrusivo ante­

una ligadura m etálica que va desde el gancho del

rior, m antiene nivelado el plano oclusal eli­

tubo vestibular del m olar hasta el ansa distal del

m inando la necesidad de m ovim ientos de ida

DKL.

y vuelta.

Se abren las ansas con una pinza de Weingardt

Cuando es necesaria una retrusión de gran

y se consolida esta activación con la ligadura

magnitud, la activación con retroligadura es la

m etálica. El arco DKL no se dobla por distal del

más apropiada

Fig. 3.57: Activación del arco DKL con ligaduras de acero.

158

A

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Fig. 3.58: Activación del arco DKL con ligadura de acero. A) La apertura de las ansas se consigue por la trac­ ción de la ligadura. El arco no se dobla por distal del molar. La dirección de la tracción de la ligadura modifica favorablemente el torque anterior del arco.

B) La retrusión tendrá un vector intrusivo y de torque que tiende a lograr un movimiento en parale­ lo de los incisivos.

C) A medida que se produce la retrusión, el arco se desliza hacia atrás.

D) Este tipo de activación reduce el efecto de “arqueamiento” del DKL

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159

2) El arco como elemento de anclaje para instalación de módulos elásticos o muelles espirales. Se utiliza en casos especiales para favorecer la m igración del sector posterior hacia mesial. El arco en este caso debe perm anecer pasivo, con sus ansas cerradas. Las distales serán utilizadas como anclaje para los elem entos auxiliares, que tom arán allí su punto de apoyo para aplicar las fuerzas a las piezas dentarias del sector posterior que deseamos m ovilizar (Figs. 3.59 y 3.60).

Fia. 3.60: Instalación de módulos elásticos en el DKL.

Fig. 3.59: El DKL como dispositivo de anclaje para módulos elásticos.

M odificaciones al arco DKL para retruir sin torque El m anejo del DKL tiene una variante cuando el m ovim iento de retrusión se debe realizar sin torque, m ovim iento planificado en escasas opor­ tunidades en el m axilar superior y, por el con­ trario, apto para la arcada inferior donde el m ovi­ m iento de retrusión del grupo anterior debe plan­ ificarse siem pre con una m ínim a o nula expresión

Fig. 3.61: La retrusión sin torque requiere eliminar los cantos en el sector anterior del arco.

Segunda fase

160

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del torque debido a las características anatóm icas ñfl

del reborde alveolar inferior en dicho sector. Para lograr esta retrusión sin torque se deberá preparar el arco en el sector anterior desgastándo­ lo, con la finalidad de elim inar los cantos y con ello la posibilidad de torquear las raíces (Fig. 3.61). N o obstante, la form a y frecuencia de acti­ vación son iguales en am bos casos con el objeto de evitar efectos secundarios de profundización de la curva de Spee (Fig. 3.62).

Fig. 3.62: Para retroinclinar incisivos superiores e inferiores se trabaja con un arco desgastado en el sector anterior para eliminar los cantos. La acti­ vación con ligadura procura no aumentar el overbite.

M od ifica cio n es al arco D K L para favorecer la m igración m esial de los sectores p osteriores

En los casos donde la planificación indica que los sectores posteriores deberán ser m esializados, y especialm ente en aquellos donde no sea nece­ sario retruir los incisivos, el arco DKL no debe expresar el torque negativo del sector posterior porque aum entaría su anclaje. Esto se logra m ediante el desgaste del arco por distal de las ansas, con el objeto de elim inar los cantos y reducir así la capacidad de expresión del torque negativo de los tubos m olares y además, reducir la fricción cuando se activa. Esta acti­ vación será realizada desde el prim er m olar (Fig. 3.63). Otra m odificación que puede hacerse con la misma finalidad que la anterior, es introducir un torque positivo (alrededor de 15o) en los sectores posteriores del arco. Esto lleva las raíces de los m olares al hueso esponjoso, facilitando su m ovi­ lización hacia m esial, y está especialm ente indi­ cado para la arcada inferior (Figs. 3.64 y 3.65) Cuando se debe realizar una m igración im por­ tante de los m olares inferiores es conveniente

Fig. 3.63: Modificaciones al arco DKL en los casos de anclaje mínimo. Un arco de mayor calibre (.021” x .025”), eliminando los cantos en el sector poste­ rior facilita la migración mesial de los molares.

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161

reforzar el anclaje de los incisivos inferiores. Se puede utilizar un arco DKL de mayor calibre para aum entar el torque anterior. Se elige entonces un arco DKL .021” x .025”. En este caso se realizará el desgaste de los cantos en el sector posterior del arco; no es con­ veniente darle torque positivo posterior porque al tener un calibre más alto aum enta la fricción y dificultaría la m igración de los m olares hacia mesial.

Errores más frecuentes en la mecánica de retrusión E rrores de a ctiva ció n

Los errores en la activación se producen siem ­ pre por exceso: Se entiende por exceso de activación una exagerada apertura de las ansas del arco o bien una exagerada frecuencia de activación. A m bas provocan retroinclinaciones m uy m ar­ cadas del sector anterior que luego ofrecen una

Fig. 3.64: Modificaciones al arco DKL en los casos de anclaje mínimo. Un torque positivo en el sector posterior disminuye el anclaje de los molares.

mayor resistencia a la recuperación del torque. Com o resultado de esto se produce un descon­ trol del m ovimiento dentario y la pérdida de los objetivos del tratam iento. Los efectos adversos son muy difíciles de solucionar y prolongan el tiempo de tratam iento porque habrá que recupe­ rar la nivelación de los planos oclusales, y esto m uchas veces se logra a expensas de abrir nueva­ mente espacios en la arcada. La activación de un arco DKL provoca en un prim er tiem po una inclinación distal de los cani­ nos y una retroinclinación de los incisivos, para en un segundo tiem po recuperar la verticalidad de los caninos y el torque de los incisivos. Fig. 3.65: Torsión sobre el arco para introducir torque radiculolingual inferior (torque positivo).

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Fig. 3.66: El exceso de activación por una apertura exagerada de las ansas o por una mayor frecuen­ cia, produce un efecto de retroinclinación de los dientes anteriores con aumento de la sobremordida.

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163

Estos diferentes tipos de m ovim ientos realiza­

bos arcos, siem pre prim ero el arco inferior y

dos por el DKL requieren un tiem po prolongado

luego el superior para m antener la relación ante­

para manifestarse.

rior lograda.

El clínico debe tener precaución en la cantidad

Cuando el clínico descuida esta relación ante­

de activación de las llaves del DKL, que debe ser

rior y retruye los incisivos inferiores en exceso,

m uy m oderada para evitar una inclinación de la

puede suceder que con la retrusión superior no

corona del canino hacia distal que afectaría a la

alcance el objetivo de norm alizar el overjet y la

p arte anterior de la arcada provocando una

Clase 1 canina.

extrusión de los incisivos (Fig. 3.66). Por esta razón la activación no debe superar el

Por esta razón, la secuencia para el cierre de los espacios en los casos de cuatro extracciones

m ilím etro en cada llave.

será: realizar prim ero en form a coordinada la

Por otra parte, la activación dem asiado frecuente

retrusión anterior y luego la m esialización de los

del arco DK L no perm ite que el canino recupere

sectores posteriores en dos tiempos; prim ero en la

la inclinación norm al y dificulta la recuperación

arcada inferior, hasta com pletarla, y por últim o en

del torque de los incisivos. Esta sobreactivación

la superior (Fig. 3.67).

provoca un aum ento de la sobrem ordida por extrusión de los incisivos.

C on ello, se finaliza antes el cierre de los espacios en la arcada inferior, persistiendo espa­

El operador debe decidir el m om ento opor­

cios en la arcada superior que deberán cerrarse

tuno para hacer la activación, valorando el aspec­

m esia-lizando los m olares. Esta m aniobra se real­

to que presenta la arcada. Sólo podrá hacer una

iza con facilidad y sin riesgos para la clase canina

nueva activación si observa una buena inclinación

porque los incisivos superiores ya están consoli­

del canino y el arco no presenta ningún tipo de

dados en su posición sagital por el entrecruza-

curva de concavidad oclusal. En condiciones nor­

m icnto vertical anterior.

males, la activación se efectúa cada seis u ocho semanas.

A su vez, estos espacios superiores perm iten rctruir los incisivos con el objeto de com pensar cualquier desajuste a la relación anterior que se

E rro r en la sin c ro n iz a c ió n d e l cie rre de los

haya provocado como consecuencia de la pérdida

espa cios

de anclaje inferior, que con frecuencia expone los incisivos inferiores a un m ovim iento de retrusión

Cuando se están retrayendo am bas arcadas, el operador debe hacer esta m aniobra en form a coor­ dinada. El prim er objetivo es alcanzar una relación de

(Fig. 3.67 E). Por estas diferencias de anclaje entre la arcada superior e inferior en am bos sectores, es lógico p en sar

que

si

p retendiéram os

realizar

la

cntrecruzam iento norm al entre la arcada superior

m igración m esial sim ultáneam ente en am bas

y la arcada inferior. Con esto se obtendrá tam bién

arcadas, la com plicación m ás frecuente que obser­

la Clase I canina. En ocasiones este objetivo nos

varíamos es obtener el cierre total de los espacios

obliga a trabajar sólo en la superior hasta alcan­

en una relación de Clase 11 y con aum ento del

zarlo y a partir de ese m om ento activarem os am ­

overjet (Fig. 3.69).

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\

Fig. 3.67: Sincronización en el cierre de los espacios en un caso de cuatro extracciones: A) Al inicio del cierre hay un overjet aumentado y los caninos y molares están en leve Clase II. El primer objetivo es la retrusión de los incisivos superiores y normalizar el overjet. B) Una vez corregida la relación horizontal de los incisivos, se retruyen ambos sectores anteriores simultáneamente. C) El tercer paso es la mesialización de los molares inferiores para cerrar totalm ente los espacios en la arca­ da inferior. D) Por último se mesializan los molares superiores y se consolida la Clase I molar. E) Si al mesializar los molares inferiores (paso C) se retruyen levemente los incisivos inferiores, la perma­ nencia del espacio superior permitirá ajustar la clase canina y el overjet con una retrusión de los incisivos superiores para finalizar luego de cerrar el espacio remanente con la mesialización del sector posterior.

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Fig. 3.68: Mala sincronización en el cierre de los espacios: A) El mismo caso de la figura 3.67, de cuatro extracciones, que al inicio del cierre de los espacios presenta una relación de Clase II leve y overjet aumentado. B) Un cierre simétrico en ambas arcadas consoli­ dará una Clase II con overjet aumentado.

Fig. 3.69: Mala sincronización en el cierre de los espacios: A) Clase I con overjet aumentado. Comienza el tra­ bajo del DKL con retrusión superior. B) Una vez corregido el overjet se retruyen ambos sectores anteriores. C) La mesialización molar superior e inferior se hace simultáneamente. D) Por razones de anclaje al realizar esta maniobra se retruyen levemente los incisivos inferiores. E) Al haber cerrado los espacios en la arcada supe­ rior también es imposible realizar una retrusión compensatoria en esta arcada, y el caso finaliza con una relación de Clase II y overjet aumentado.

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E rro r en el c o n tro l v e rtic a l a n te rio r En ocasiones se puede intentar alterar el orden de las m aniobras terapéuticas y pretender retruir la arcada superior sin haber solucionado con antelación algún problem a vertical del los inci­ sivos superiores o inferiores. Al intentar la retrusión, los incisivos inferiores entrarán en contacto con el cíngulum de los inci­ sivos superiores evitando el m ovim iento de retrusión y aum entando el anclaje del segmento anterior. Esta situación impide la colocación de los caninos en Clase I y provoca la pérdida del anclaje en la arcada superior (Fig. 3.70). U tiliza ción de un DKL de d im e n sio n e s in c o ­ rrectas

La aparición de diastem as en el sector ante­ rior se produce por la utilización de arcos DK L de m edidas incorrectas. Si se utiliza un arco de mayor m edida que lo apropiado, el ansa mesial se apoyará en el bracket del canino por mesial. Al realizar la activación se abrirá sólo la llave distal, pero la llave mesial, si bien no se abre, recibirá la tensión de la activación y el brazo dis­ tal de la llave mesial presionará al bracket del canino, que se distalará en form a aislada. Esto producirá la aparición de diastem as en el sector anterior (Fig. 3.71).

Fig. 3.70: A) Intento de retrusión de los incisivos superiores en un caso sin nivelación del plano oclusal inferior. B) La traba que ejercen los incisivos inferiores imposibilita el movimiento. C) La acti­ vación se deriva a la pérdida del anclaje posterior.

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Fig. 3.71: Mala elección del tamaño del DKL. Si es mayor que el adecuado las ansas mesiales contactan con el bracket del canino y la activación del arco provocará su distalamiento, creando un diastema por mesial de dicha pieza.

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Variantes de los movimientos sagitales • Retrusión sin torque • Retrusión con torque • Anclaje máximo • Anclaje moderado • Anclaje m ínimo

ARCADA SUPERIOR Retrusión sin torque Para realizar este movim iento de retroinclinación, el arco debe ser de sección redonda para

Fig. 3.72: Movimiento de retrusión sin torque.

que pueda rotar libremente dentro de la ranura (Fig. 3.72). Se prepara seleccionando el tamaño correcto de DKL y con un disco abrasivo, con una piedra para desgastar m etales o por m étodos elec­ trolíticos, se elim inan los cantos del sector com ­

Retrusión con torque

prendido entre am bas ansas mesiales. Para lograr el control total de la arcada, los

En aquellos casos en que está planificado

sectores posteriores se m antienen con su sección

hacer una retrusión con torque, la acción de la

rectangular de .019” x .0 2 5 ”.

sección rectangular del arco sobre la ranura del

Las activaciones se deben hacer con interva­

bracket es de gran importancia.

los de 45 a 60 días y la cantidad de activación es

Si bien el calibre del arco puede ser conside­

de 1mm de apertura de las ansas. Com o en estos

rado suficiente para ejercer un control de la posi­

casos no se da torque al sector anterior, se podría

ción radicular, al ser activado se produce en un

pensar que las activaciones pueden realizarse con

prim er m om ento una respuesta de verticalización

mayor frecuencia y magnitud; sin embargo debe­

de los incisivos. Bastará sólo una ligera presión en

rá tenerse la m ism a precaución señalada anterior­

la cara palatina del alvéolo a nivel cervical para

mente con la finalidad de perm itir la recuperación

que los incisivos se verticalicen y con ello el arco

de la inclinación del canino y evitar así la exage­

tienda a flexionarse tornándose levem ente cónca­

rada extrusión de los incisivos y el arqueamiento

vo en sentido oclusal.

del DKL.

En este m om ento se estim ula el trabajo del

Otro recurso para evitar la extrusión del sector

torque en la ranura de los incisivos y habrá que

incisivo que generalm ente acom paña al movi­

esperar que este torque se m anifieste a lo largo del

m iento de retrusión, es la activación del arco con

alvéolo.

retroligadura.

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169

Se recuperará así la nivelación del arco. A partir de este m om ento estará en condi­ ciones de ser activado nuevamente. Para que este m ovim iento se realice con éxito es sumam ente im portante respetar períodos más prolongados entre las sucesivas activaciones. La form a m ás efectiva de evitar la flexión del

B

arco y la pérdida del torque, es realizar las activa­ ciones desde el ansa distal con la retroligadura de acero (Fig. 3.73 A). De esta form a podem os m an­ t

tener el torque de los incisivos aun realizando grandes retrusiones. Si la planificación nos señala acentuar el torque radiculopalatino, es aconsejable trabajar con brackets que tengan un torque positivo mayor. De todos m odos, la m anipulación sobre la sec­ ción anterior del arco para aum entar el torque po­ sitivo entre las ansas m esiales, no ofrece ninguna dificultad y constituye otro recurso m ecánico para optim izarlo (Fig. 3.73 B). Estos m ovim ientos de retrusión con torque sólo son posibles de realizar en la arcada superior, debido a que la conform ación anatóm ica del

Fig. 3.73: Movimiento de retrusión con torque en la arcada superior. A) Activación del DKL con ligadura. B) Aumento del torque del sector anterior del arco.

reborde alveolar perm ite este tipo de m ovim ien­ tos.

Anclaje máximo

El anclaje posterior consistía en el prim er m olar más un premolar.

Se considera anclaje m áxim o cuando el movimiento de retrusión es: 3 a 1 ó 4 a 1 respec­ to de la mesialización posterior

La técnica que utilizam os presenta caracterís­ ticas m uy diferentes: • Coloca bandas en prim eros y segundos molares.

La ortodoncia tradicional dividía el sector

• N o fracciona el sector anterior para la

anterior con el objetivo de facilitar su retrusión,

retrusión.

dism inuyendo las exigencias sobre el anclaje de

Considerando un caso de anclaje m áxim o, lo

los sectores posteriores. Se distalaban en un prim er tiempo los caninos y luego los cuatro incisivos.

prim ero es favorable porque al activar el arco desde el segundo m olar se aumenta la superficie radicular del anclaje posterior; pero lo segundo no

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Segunda fase

Anclaje Máximo Superior

Retroinclinación

Fig. 3.74

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171

Anclaje Maximo Superior

Fig. 3.75

lo es, porque al realizar la retrusión del sector

tienen una m enor im plantación radicular. Sin

anterior de canino a canino en un solo tiempo

embargo la instalación de barra palatina en ambos

aum enta el anclaje anterior.

m olares superiores refuerza suficientem ente el

H em os analizado los factores que intervienen

anclaje para lograr la retrusión en bloque del sec­

en las características del anclaje en los diferentes

tor anterior sin m igración m esial del sector poste­

sectores. En particular, en la arcada superior, si

rior. Las barras deberán tener la activación de

bien la superficie radicular del sector posterior es

rotación distal y torque descriptas en el capítulo

mayor que la del sector anterior, no lo es en la

correspondiente (Fig. 3.75).

m ism a proporción que en la arcada inferior. Por otra parte, la proxim idad de los m olares superiores con la cortical vestibular es m enor que

La activación puede realizarse por tracción o por retroligaduras pero siem pre desde el segundo m olar (Fig. 3.74).

en la zona de los m olares inferiores, y si a esto

En aquellos pacientes que presentan una curva

sum am os que la relación interincisiva genera una

de Spee posterior m uy m arcada y overbite dis­

mayor resistencia a la retrusión de los incisivos

m inuido -donde com o hem os visto, no es posible

superiores, vemos que los riesgos de pérdida de

incluir al segundo m olar en el arco vestibular

anclaje son mayores en el m axilar superior que en

porque generaría una extrusión que pondría en

la m andíbula, y será mayor aún en pacientes de

riesgo la relación vertical anterior- no podrá

m usculatura débil, de biotipo dolicofacial, que

realizarse la activación del DKL desde el segundo

172

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Segunda fase

Anclaje Máximo Superior (activación desde primer molar)

A-Po

Fig. 3.76: Anclaje máximo en casos de curva de Spee posterior, donde el arco vestibular se trabaja hasta primer molar.

molar. Será conveniente entonces trabajar con barras palatinas en el prim ero y segundo m olar ligadas entre sí a nivel de los anclajes palatinos para que el segundo m olar participe activam ente en el anclaje posterior, aunque la activación se haga desde el prim er m olar (Fig. 3.76).

www.FreeLibros.me Segunda fase

173

Fig. 3.77: Anclaje máximo superior en un caso de dos extracciones superiores, con incisivos muy ver­ ticales. Se trabaja retruyendo con ligadura para mejorar el torque anterior, desde el segundo molar utilizando doble barra palatina.

Anclaje moderado

sión deseada, y luego perder anclaje con la m ism a m etodología aplicada en el anclaje mí­

Se considera anclaje moderado cuando el

nimo (Figs. 3.78 y 3.79).

movim iento de retrusión es sim ilar al de mesialización posterior.

Considerando la relativa facilidad con que se m esializan los sectores posteriores en el maxilar

La necesidad de m esialización parcial de los

superior, resultará entonces la segunda opción la

sectores posteriores conjuntam ente con un m ovi­

que entrañe m enores riesgos. Habrá que tener en

miento de retrusión de los incisivos nos presenta

cuenta cuando haya que perder anclaje si se ha

varias alternativas m ecánicas:

establecido una correcta relación de overbite ante­ rior. En caso de overbite insuficiente no es acon­

1- Activación que incluya los dos m olares

sejable utilizar elem entos de tracción anclados en

pero sin ningún refuerzo de anclaje.

las ansas porque podrían derivar fuerzas a los

Esto perm itirá alguna m esialización de los

incisivos, retruirlos m ás y crear una relación

sectores posteriores sim ultáneam ente con la

borde a borde entre los incisivos. Se elige

retrusión.

entonces la m ecánica de resortes de presión y

2- Trabajar el caso en condiciones, prim ero,

tracción.

de m áxim o anclaje hasta com pletar la retru­

174

Segunda fase

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Anclaje Moderado Superior (en dos tiempos) 1er. T iem po: Retrusión

A-Po

2do. Tiem po: Mesialización posterior con resortes de presión

2do. T iem po: Mesialización posterior por tracción

A-Po

Fig. 3.78

A-Po

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Anclaje Moderado Superior A-Po

Fig. 3.79

Segunda fase

175

176

Segunda fase

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Anclaje Mínimo Superior

Con re so rte s de p re s ió n y tra c c ió n

Con cadena e lástica

B

A-Po

Fig. 3.80

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Anclaje mínimo

Segunda fase

177

cionar el m ódulo elástico, se genera una alta carga sobre el molar, que sufrirá una incli­

Se considera anclaje mínimo cuando la

nación hacia m esial. Com o este m ódulo se

mesialización posterior es 3 a I ó 4 a I respecto

degrada con el transcurso de los días, la carga

a la retrusión.

dism inuye y perm ite la recuperación de su correcta inclinación.

En estos casos, generalm ente se ha optado por la extracción del segundo premolar.

Aquí el arco DKL no trabaja com o m uelle, no se abren las ansas, sino que éstas actúan como

Son casos que requieren m esializaciones de

un poste para el anclaje de los m ódulos, y se

los sectores posteriores con poca o ninguna

está utilizando un concepto de mecánica de

retrusión del sector anterior.

deslizam iento del sector posterior para el

Podem os utilizar el arco D K L de varias for­ mas:

cierre del espacio. El segundo m olar acom paña al prim ero en su m ovim iento mesial por efecto de las fibras

1- Activación distal desde el prim er molar.

transeptales, pero a veces pueden crearse

Tiene por objeto dism inuir la resistencia del

pequeños diastem as entre los m olares, que se

anclaje posterior. Para facilitar aún más la

cerrarán m esializando el segundo m olar de la

m igración mesial puede recurrirse al desgaste

m ism a form a que el primero.

de los sectores posteriores del arco con el

Estos m ódulos elásticos deben ser reem plaza­

propósito de favorecer el deslizam iento. A

dos cada tres sem anas para conseguir un buen

nuestro juicio, esta m aniobra puede facilitar

cierre de los espacios. Cam biarlos con dema­

una inclinación mesial indeseada del m olar

siada frecuencia provocaría un exceso de

que requerirá un trabajo adicional de recu­

inclinación del m olar que d ificu ltaría su

peración después de cerrados los espacios.

desplazam iento mesial. A dem ás, com o en casi

Generalm ente el segundo m olar acom paña al

todas las m aniobras ortodóncicas, el exceso en

prim ero en la m igración debido a la acción de

la m agnitud y/o en la frecuencia de la activa­

las fib ra s transeptales; sin em bargo este

ción puede provocar m ovim ientos parásitos e

m ovim iento es descontrolado y puede provo­

indeseados que entorpecen el objetivo de pér­

car una m alposición del segundo m olar .

dida del anclaje.

2- U tiizar el DKL como dispositivo de ancla­

3- M ovim iento individual de las piezas poste­

je para traccionar las piezas posteriores (Fig.

riores m ediante m uelles de espiras abiertas

3.80 A).

ubicados por distal del diente a m esializar

Con el arco instalado hasta el segundo molar,

(Fig. 3.80 B).

se colocan m ódulos clásticos desde la segunda

Con esta m ecánica se presiona en prim er lugar

ansa hasta el hook del prim er molar, ten-

el segundo prem olar, si la extracción realizada

sionándolos pero sin que lleguen a producir

fue la del prim ero,y luego el prim er molar.

una apertura de las ansas del DKL. Al trac­

Por últim o, se consolidará toda la arcada

178

Segunda fase

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desde un prim er m olar a su hom ólogo del lado

anatom ía radicular confiere a los sectores poste­

opuesto con ligadura continua de acero, y se

riores una estabilidad difícil de alterar. Por otra

traccionará el segundo m olar con m ódulos de

parte, las características anatóm icas del reborde

resortes de espiras cerradas o cadena elástica.

alveolar inferior, estrecho y con poco hueso esponjoso marca la otra gran diferencia en el

ARCADA INFERIOR

anclaje. Debido a su torque radiculovestibular, en la arcada inferior las raíces de los m olares se

Retrusión

encuentran en íntima relación con la cortical vestibular, muy engrosada por la línea oblicua

Debido a la m orfología del reborde alveolar

externa. Estas características configuran un ancla­

inferior, el m ovimiento de retrusión factible en

je natural que es mayor aún en los pacientes

esta arcada es de rctroinclinación o retrusión sin

braquifaciales. La utilización de arcos DKL de calibre .019”

torque. Esta característica crea la necesidad de elim i­

x .025” perm ite m antener o aum entar el torque

nar los cantos del arco en la sección anterior de

negativo y refuerza las condiciones de ese ancla­

los DKL, en los casos que requieran una retrusión

je.

de cierta m agnitud. Para realizar pequeños movi­ mientos no será necesaria esta m odificación Si se requiere un control vertical de los inci­

Considerando estas características, es fácil com prender que la arcada inferior es m uy apta para el logro de un efectivo anclaje máximo.

sivos evitando su extrusión, se trabajará con retro-

En los casos que tenem os planificado hacer

ligadura. Los casos que no necesiten este control

una retrusión de incisivos con m áxim o anclaje

o en los que se deban realizar retrusiones de

bastará con prolongar el DKL hasta el segundo

escasa m agnitud pueden trabajarse con tracción

m olar para su activación y se alcanzará el objeti­

distal del arco.

vo planificado (Fig. 3.81).

Anclaje Máximo Al igual que en la arcada superior, los sec­ tores posteriores de la arcada inferior ofrecen un anclaje mayor que el sector anterior cuando se exponen a la activación de un arco DKL. Pero, en la arcada inferior la diferencia del anclaje poste­ rior dada por las áreas radiculares expuestas al movimiento en relación al anterior, es todavía mayor que en la arcada superior. Los molares inferiores poseen grandes raíces que se oponen al movimiento, m ientras los incisivos tienen las raíces más pequeñas de la boca. Esta diferencia de

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Anclaje Máximo Inferior

A-Po

Fig. 3.81

179

180

Segunda fase

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Esta preparación del torque es especialm ente

Anclaje moderado

im portante en el paciente braquifacial que presen­ ta naturalm ente un gran anclaje cortical.

En un caso de anclaje m oderado, deberíam os

Debido a la precariedad de la estabilidad del

desarrollar una m ecánica de m áxim o anclaje,

segmento anterior, no es conveniente utilizarlo

hasta alcanzar los objetivos deseados para el seg­

com o unidad de anclaje. Un procedim iento de

mento anterior (overjet) y luego cam biar el pro­

pérdida de anclaje posterior basado en este crite­

cedim iento a m ínim o anclaje.

rio, consiste en la utilización de m uelles espirales

En realidad, el anclaje m oderado resulta una

abiertos que se colocarán entre el tubo del prim er

com binación entre anclaje m áxim o y anclaje mí­

m olar y el bracket del segundo prem olar cuando

nimo. En la arcada dentaria inferior, debido a la

estuviese presente, y posteriorm ente entre ambos

desproporción entre anclaje anterior y posterior,

molares.

m anejar de esta m anera el anclaje moderado

Sólo cuando el molar, debido a la acción de

obliga a extrem ar los cuidados para no producir

este m uelle, form e parte del grupo dentario ante­

una excesiva retrusión de los dientes anteriores en

rior, se utilizarán m ódulos elásticos para m esia­

el m om ento de perder anclaje, siendo aconsejable

lizar el segundo, previa ligadura conjugada del

hacerlo entonces con m uelles de espiras abiertas

segmento opuesto.

para ejercer presión por distal de las piezas a

O tra form a de m anejar el caso de anclaje m í­

m esializar y evitar la utilización del frágil sector

nimo inferior es utilizar el DKL com o dispositivo

anterior como punto de apoyo (Fig. 3.83).

de anclaje para traccionar los sectores posteriores,

Creem os tam bién adecuado cerrar los espa­

como fue descripto en el m axilar superior. Dadas

cios estim ulando la m igración m esial de los

las características topográficas de la m andíbula,

m olares desde un prim er m om ento, activando el

es conveniente dar al sector posterior del arco, por

DKL desde el prim er molar, y después de lograr

distal de las ansas, un leve torque positivo para

la retrusión deseada, utilizar los m ecanism os para

alejar las raíces de la cortical vestibular y facilitar

la m esialización del molar.

la m igración m esial de estas piezas. Es conveniente tam bién aum entar la resisten­

Anclaje mínimo

cia al desplazam iento del sector anterior. Esto se podrá realizar utilizando un arco DKL de mayor

En los casos en que se planifica anclaje m íni­

calibre (.021” x .025”). En este caso se desgastan

mo generalm ente el diente extraído es el segundo

los cantos del sector posterior del arco para dis­

premolar. En la arcada inferior, se hace necesaria

m inuir el anclaje de los m olares y facilitar el

una preparación previa de los sectores posteriores

m ovimiento mesial.

con el objeto de facilitar la pérdida de anclaje. Esto consiste en trabajar previam ente a la instalación del DKL con arcos con un leve torque positivo en el sector posterior. Se llevan así las raíces a la zona esponjosa.

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Anclaje Moderado Inferior (en dos tiempos)

2do. T iem po: Mesialización posterior con resortes

1er. T iem po: Retrusión desde primer molar

A-Po

A-Po Fig. 3.82

181

182

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Segunda fase

Anclaje Mínimo Inferior

co n cadena e lástica

f i

\ .

i

' ' ...... /

V

.

/

///

A-Po

F ig . 3.83

A-Po

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Segunda fase

183

es prioritario corregir en el prim er m om ento del

Activación unilateral del Arco DKL

cierre de los espacios. El arco debe estar instalado siguiendo las indi­

Existen alternativas clínicas en las cuales es

caciones de rutina, pero se abrirán las ansas sólo

necesario realizar una m aniobra asim étrica de

del lado donde se requiere su acción, con la acti­

cierre de espacios, y requieren por lo tanto la acti­

vación que sea conveniente. Del lado contralater­

vación unilateral del arco DKL.

al, el arco deberá ajustarse por distal del tubo para

Esto sucede cuando el espacio se encuentra

im pedir el desplazam iento del arco en las ranuras

sólo en una hem¡arcada, com o consecuencia de

hacia el lado activado. Si esto sucediera, se pierde

una extracción unilateral o cuando, habiendo rea­

el efecto hasta que se produzca el contacto de

lizado dos extracciones, por asim etrías de la arca­

alguna de las ansas con un bracket. El arco que­

da nos encontram os al prom ediar la segunda fase

dará descentrado, afectará la forma general de la

con espacio sólo en una hem iarcada.

arcada y se derivarán fuerzas a determ inadas pie­

En otros casos, existiendo espacios bilatera­ les, persiste una desviación de la línea m edia que

zas por el contacto ansa-brackct. que provocarán m ovim ientos indeseados.

Fig. 3.84: Indicación de activación unilateral del DKL. Caso con extracciones bilaterales y con desviación de línea media. Se activará del lado opuesto a la desviación hasta centrar la línea media. Una vez centrada, se seguirá trabajando el cierre del espacio en forma simultánea.

184

Segunda fase

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Fig. 3.85: Paciente con extracción unilateral, cuando comienza el cierre de los espacios. Se realiza la acti­ vación del DKL sólo del lado de la extracción.

Control de las arcadas durante el cierre de los espacios

la hora de cerrar los espacios rem anentes es prior­ itaria la obtención de la Clase I canina.

El clínico debe m anipular las arcadas de

En ocasiones, para lograr este objetivo, es

forma tal, que pueda conseguir lo m ás rápida­

necesario detener el trabajo en una de las arcadas.

mente la Clase I canina. Esto significa que puede

Solo cuando los caninos están en Clase I y las

trabajar indistintam ente la arcada superior o la

líneas m edias centradas, continuam os el cierre de

inferior en diferentes tiem pos m ecánicos, pero

espacio de form a sim étrica y coordinada, tenien­

debe controlar el m ovim iento con la finalidad de

do la precaución de no perder esta relación canina

obtener lo antes posible la relación canina.

durante la m aniobra.

En cualquier caso, sea éste Clase I dentaria

Una vez garantizada una correcta relación

con cuatro extracciones o en las Clases II con

canina los objetivos oclusales funcionales estarán

extracciones superiores solam ente, la secuencia

prácticam ente alcanzados.

m ecánica es independiente en cada arcada. No es

Los gráficos referidos a la sincronización del

necesario que exista una correlación en las

cierre de los espacios resultan útiles para ilustrar

secuencias de arcos superiores e inferiores. Pero a

este tema, por lo que aconsejam os su revisión.

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Segunda fase

185

Activaciones adicionales para el control de la nivelación de la arcada Independientem ente de las activaciones desti­ nadas al cierre de los espacios, pueden realizarse tam bién con este mismo arco, otras destinadas a evitar la extrusión y verticalización del grupo incisivo. Con esta finalidad, se ligan entre sí las ansas de ambos lados del arco. Esto produce un efecto de intrusión y aum ento del torque positivo en el grupo incisivo (Figs. 386 y 3.87). Debe m antenerse la tracción del arco m edian­ te el doblez distal. Si se hiciera sólo el ligado de

Fig. 3.86: La ligadura de las ansas del DKL produce un torque positivo en el segmento anterior del arco.

las ansas, sin el agregado de esta tracción distal, el efecto obteni-do sería una proinclinación de los incisivos y se abrirían diastem as por detrás de los incisivos laterales.

Fig. 3.87: Activación del arco DKL superior para nivelar la arcada. Ligadura de las ansas.

186

Segunda fase

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Cierre de los espa cios en un caso de tres extracciones.

Del lado derecho se ha realizado la extracción del primer premolar superior y se comienza la acti­ vación del DKL desde el segundo molar sin barras palatinas.

Una vez que se obtuvo la Clase I canina, se deberá preparar el arco con desgaste en el sector posterior para favorecer la migración mesial de los sectores posteriores.

Se trabaja activando las ansas con retroligadura.

Una vez cerrados totalmente los espacios se fina­ liza la segunda fase consolidando el cierre de los espacios con una ligadura continua de segundo m o­ lar a segundo molar.

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Segunda fase

187

Del lado izquierdo, se ha realizado la extracción del primer premolar superior y segundo premolar infe­ rior. Se debe mantener la posición del incisivo infe­ rior, por lo que habrá que mesializar los molares inferiores, y en la arcada superior, después de ajus­ tar la Clase I canina, perder anclaje.

En un primer momento se trabaja mesializando el primer molar inferior con resortes entre primer y segundo molar, activando el DKL superior desde segundo molar.

Una vez cerrados los espacios inferiores se busca ajustar la clase canina retruyendo el sector anterosuperior y por último se mesializan los molares superiores.

Una vez cerrados totalmente los espacios se fina­ liza la segunda fase consolidando el cierre de los espacios con una ligadura continua de segundo molar a segundo molar.

188

Segunda fase

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ARCO DE PROTRUSIÓN La observación de las áreas de superposición nos indica algunas veces la necesidad de un m ovimiento protrusivo en una o ambas arcadas (Fig. 3.88). Se debe analizar entonces qué tipo de m ecáni­ ca será necesario desarrollar para obtener dicho movimiento. Según las características del caso, en algunos de ellos se podrá realizar en la primera fase y en otros, durante la segunda fase.

A-Po

La protrusión en la prim era fase se produce en los casos sin extracciones que presentan apiña­ miento anterior. La alineación de estos sectores con arcos flexibles o superelásticos redondos, produce espontáneam ente su protrusión por efec­ to del anclaje recíproco (Fig. 3.89).

A-Po

A-Po

Fig. 3.88: Áreas de superposición que indican pro­ trusión de los incisivos

Fig. 3.89: Protrusión que se realiza en la primera fase por la solución de los apiñamientos en un caso sin extracciones.

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189

En la segunda fase, cuando con los dientes perfectam ente alineados se hace necesario el avance de uno o ambos sectores anteriores, la pro­ trusión debe realizarse con arcos activos construi­ dos a tal fin. En este capítulo, nos referirem os a los arcos de protrusión utilizados en segunda fase, que tie­ nen las siguientes características:

A) Arco Utilitario para protrusión Se trata de un arco utilitario convencional construido con una longitud mayor que la distan­ cia existente entre m esial del tubo del prim er m olar de un lado y el de su hom ólogo del lado opuesto, con el objeto de provocar en él una li­ gera deform ación cuando se lo coloca en el fondo de la ranura de los brackets de los incisivos y con ello generar una acción protrusiva (Figs. 3.90 y 3.91). Com o este arco se construye en alam bre .016” x .022”, tiene cierto grado de rigidez y puede desarrollar un nivel de carga alto. Por ello su acti­ vación debe ser m uy controlada, el exceso de lon­ gitud debe provocar una separación del sector anterior no mayor de 2 mm, m edidos desde el fondo de la ranura de los brackets de incisivos hasta el sector anterior del arco.

Fig. 3.91: Arco utilitario con activación de pro­ trusión. A) Se dimensiona el arco con un exceso de longitud de aproximadamente 2 mm. B) Ligado en los incisivos. C) La recuperación de la forma del arco protruye los incisivos.

Fig. 3.90: Arco utilitario con efecto de protrusión. La marca para el escalón posterior se realizará por dis­ tal de la entrada del tubo molar.

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Segunda fase

Fig. 3.92: Arco de protrusión. A) Presentado en la arcada sin activación, con los resortes pasivos. B) Activación de los resortes. C) Prueba de la activación del arco. D) El arco instalado y ligado en el sector anterior ejerce fuerza de protrusión.

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B) Arco de protrusión

191

M anteniendo el arco en esa posición con pre­ sión digital, se desliza el conjunto tope-resorte

El esquem a de la figura 3.92 m uestra la form a

hacia distal hasta que el resorte contacte con el

del arco. El sector anterior es igual al del arco uti­

extremo m esial del tubo , m anteniendo su longi­

litario, los escalones anteriores son más altos y los

tud exacta. Se hace una m arca con lápiz por

segm entos posteriores son rectos.

m esial del tope con el propósito de controlar la

Estos extrem os se insertan en el tubo auxiliar

cantidad de activación. Se desliza el tope hacia

(gingival) de las bandas superiores y/o inferiores.

distal com prim iendo el resorte aproxim adam ente

La mayor altura de los escalones m esiales está

2 m m por lado y se ajusta.

destinada a evitar el contacto con las aletas gingi­

Este arco desarrolla una carga m enor que el

vales y los ganchos de los brackets de los dientes

descripto anteriorm ente porque la fuerza está pro­

de los sectores laterales

ducida por resortes NiTi de bajo nivel de fuerza.

Antes de su instalación, se colocan en el arco

No obstante esto, no debe darse a los resortes una

un tope roscado y un resorte superelástico de cada

activación mayor que la señalada, con la finalidad

lado, de m anera que el resorte quede apoyado en

de tener un mayor control sobre la cantidad de

el tubo m olar y el tope roscado sin fijar. Se colo­

protrusión.

ca el arco en boca y se liga el arco en el sector anterior.

Fig. 3.93: Arco de protrusíón superior. Como los caninos están elevados, se modifica el sector late­ ral del arco para salvar los brackets realizando un escalón poco marcado que no interfiera con la acti­ vidad del arco.

Segunda fase

192

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Es aconsejable realizar este m ovim iento con un doble arco para m antener el control vertical del

m olar y canino, luego entre segundo y prim er pre­ m olar y así sucesivamente.

segmento anterior, por ello se coloca un arco de

Si, debido al calibre del arco redondo se pro­

acero redondo de 0.16” ó 0.18” com partiendo

dujera alguna inclinación, esto no ocasiona nin­

ranura a nivel de incisivos y en el tubo principal

gún problem a porque, por una parte, la inclina­

de los molares.

ción que sufre el canino se produce en la dirección

Una vez protruidos los incisivos, se generan

prevista en la aparatología preajustada, y por la

diastemas entre las piezas de la arcada y será

otra, si se necesitara una corrección de dichas

necesario m esializar los sectores laterales (Fig.

inclinaciones, las m aniobras m ecánicas desti­

3.94).

nadas a corregirlas son sum am ente sim ples ya que

Se utiliza m ecánica de deslizam iento con resortes espirales com prim idos entre prim er pre­

al progresar en la secuencia de arcos se realizarán en form a autom ática.

Fig. 3.94: Mesialización completa de una arcada. A) Protrusión de los incisivos. B, C, D y E) Trabajando con resortes de presión, se mesializan caninos y premolares. Una vez migrado cada diente se consolida al sec­ tor anterior con ligadura de acero continua. F) Se cambian los arcos por un arco continuo para mesializar el primer molar por presión. G y H) El segundo molar se trabaja con resortes de tracción.

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4 TERCERA FASE FINALIZACIÓN Y CONTENCIÓN

Introducción Procedimientos clínicos auxiliares Maniobras clínicas y mecánicas que se realizan en la tercera fase Contención y estabilidad postratamiento Posicionador elástico Ajuste oclusal

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Tercera fase Finalización y contención

m edidas prom edio sobre las cuales fue diseña­

INTRODUCCIÓN

da y program ada la aparatología de arco recto. En esta últim a fase del tratam iento ortodónci-

• Precisión en los controles y en las activa­

co se realizan m aniobras clínicas y m ecánicas que

ciones de la aparatología durante el trata­

perm iten rectificar las posiciones dentarias indi­

miento.

viduales en los tres planos del espacio y optim izar

Esta técnica ha reducido considerablem ente el

la relación interoclusal para el logro de los obje­

tiempo de intervención “artesanal” del orto-

tivos funcionales.

doncista, pero no sucede lo mismo con el

Como hemos visto en los capítulos prece­

tiem po destinado a un estricto y preciso con­

dentes, en la prim era y segunda fase se realizaron

trol clínico y visual que deberá realizarse en

m ovim ientos dentarios tridim ensionales de dife­

cada consulta y que tendrá como finalidad la

rente rango y dificultad. A esta situación se debe

corrección perm anente de los errores que se

el hecho de que, al final de la segunda fase, los

vayan observando desde el com ienzo del

objetivos alcanzados en un caso difieran de los

tratam iento, evitando su acum ulación u otras

alcanzados en otro.

veces su persistencia hasta estadios mas avan­ zados del mism o.

Esta disparidad que a veces puede ser consi­ derable, puede deberse a varios factores, entre los

• Respuesta del paciente a la m ecánica.

que podem os señalar los siguientes:

Ya nos hemos referido a las diferentes reac­ ciones al tratam iento en relación al biotipo

• M agnitud de los m ovim ientos realizados.

facial.

Esto está en relación directa con las posi­

Por ejem plo, en los pacientes dolicofaciales

ciones originales de los dientes, o lo que es lo

cuya m usculatura es m ás débil, se producen

m ism o, con la severidad de la anomalía.

durante el tratam iento m ovim ientos parásitos

• Exactitud en la colocación de bandas y

en una mayor proporción que en los braquifa-

brackets.

ciales.

Si bien en este punto no pueden soslayarse la

Los factores arriba m encionados tendrán una

habilidad y experiencia del profesional, deben

relación directa con la mayor o m enor dificul­

considerarse las dificultades que presentan las

tad de los procedim ientos a realizarse en esta

m alposiciones originales de los dientes y las

tercera fase.

variaciones de form a y tam año de las piezas

Resum iendo, cuanto m ás depurados sean los

dentarias del paciente, con respecto a las

objetivos alcanzados en las fases anteriores,

195

196

Tercera fase

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menos com plejas serán las m aniobras requeridas en ésta. Por estas razones creem os que es un error

Estos elem entos nos perm itirán estudiar dife­ rentes aspectos del caso, com o verem os a conti­ nuación:

asignar a la tercera fase plazos determ inados de 4, 5 ó 6 meses, porque el período necesario para su

A) En los m odelos m ontados en a rtic u la d o r

finalización presentará variantes en cada caso. Al obtener los m odelos con im presiones

Procedimientos clínicos auxiliares

hechas en bocas que tienen la aparatología insta­ lada, se dificulta la apreciación de las caras

Cuando la observación clínica del caso nos indica que la segunda fase está llegando a su fin, deben realizarse los siguientes procedimientos:

vestibulares de los dientes, no así la de las caras linguales, oclusales y bordes incisales. Las dos últim as constituyen una referencia m uy im portante para m ejorar la finalización del

• M ontaje en articulador. • Radiografía panorám ica. • Telerradiografía y trazado cefalom étrico.

Fig. 4.1 : Paciente en el inicio de la tercera fase de un tratamiento con cuatro extracciones. Se instaló un arco trenzado rectangular en el maxilar superior, con ligadura continua de molar a molar. La arcada inferior se consolida con un arco de acero .019” x .025” .

caso que se realiza en esta fase. Se deberán observar los m odelos separada­ mente y en oclusión en posición de RC, utilizan­

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Tercera fase

197

do papel de articular de 8 m ieras para el registro

los cuales se optó por una solución ortodóncica,

de los puntos de contacto.

se puede presentar al alcanzar esta etapa, una falta

Este análisis oclusal estudia las posiciones

de coordinación que podríam os calificar de “posi-

individuales de los dientes en relación a la

cional” en sentido transversal. Es decir, existe un

oclusión obtenida y nos indicará las m aniobras

leve desplazam iento de un arco con respecto al

clínicas a realizar en esta tercera fase, destinadas

otro, con la consiguiente diferencia en el overjet

a optim izar ambos aspectos.

de los caninos y en la relación interoclusal dere­ cha e izquierda, que requerirá un trabajo de tor­

1) Coordinación de los diám etros transversales

ques diferenciales para lograr la m ejor oclusión

Indudablem ente, en la gran m ayoría de los

posible y com pensar así la asim etría esqueletal

casos, este aspecto está o debería estar soluciona­ do al llegar la etapa de arcos rectangulares, por­ que todos los arcos superiores e inferiores utiliza­ dos desde el inicio del tratam iento son arcos coor­ dinados en form a y tamaño. En casos con leve asim etría esqueletal, para

existente.

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Tercera fase

Fig. 4.2 : En la radiografía panorámica de control en la tercera fase se observan las inclinaciones radiculares obtenidas con el tratamiento. En este caso de extracciones las raíces de las piezas adyacentes al espacio cerrado tienen buen paralelismo. Se indicarán las extracciones de los terceros molares antes de la fina­ lización del tratamiento. Comparando con la panorámica inicial, no se observan acortamientos radiculares, sólo algunos ápices li­ geramente redondeados en el sector anteroinferior.

Fig. 4.3: Montaje de los modelos en RC. Se obser­ van contactos posteriores que aumentan levemente la dimensión vertical y el overjet.

Fig. 4.4 : La eliminación de los contactos por des­ gaste selectivo en los modelos permite visualizar la relación interoclusal en RC. En la tercera fase se trabajará con barras palatinas para eliminar esos contactos y obtener la relación interoclusal que observamos en el articulador.

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Fig. 4.5 A: Telerradiografía lateral

199

Fig. 4.5 B: Cefalometria para evaluar objetivos y especialmente inclinaciones dentarias.

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Tercera fase

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el posicionam iento de brackets y tubos (Figs. 4.6 2) Posición dentaria individual en cada una de las arcadas

A y 4.6 B). Coincidim os con los autores que sostienen

Al finalizar la segunda fase pueden encon­

que es prácticam ente imposible colocar los brack­

trarse una serie de situaciones que deben ser solu­

ets desde el inicio con la exactitud necesaria para

cionadas, por ejem plo, giroversiones, pequeños

lograr un posicionam iento capaz de realizar un

diastemas, inclinaciones insuficientes o a veces

m ovim iento correcto desde el principio al fin. Y la

exageradas con la consiguiente alteración del pa­

razón fundam ental para esta afirm ación, es que en

ralelismo radicular, de los espacios interproxim a-

la mayoría de los casos, debem os adherir los

les, etc. Estas situaciones están relacionadas con

brackets a dientes que se encuentran apiñados, desnivelados, desalineados, inclinados, rotados, insuficientem ente erupcionados, sobrecrupcionados, y a veces con anom alías volum étricas con­ siderables. Si bien estos errores se van m anifestando des­ de el principio del tratam iento y se aconseja co­ rregirlos durante la prim era fase, algunos menos perceptibles persistirán hasta el com ienzo de la tercera fase porque su solución durante la segun­ da dem andaría la interrupción de una secuencia m ecánica planificada, con el consiguiente retraso en el tiempo de tratam iento. Por lo tanto el prim er paso de la tercera fase será el reposicionam iento de los brackets y tubos.

Fig. 4.6 A: Cuando los dientes están correctamente alineados, la línea que une las cúspides vestibu­ lares de todas las piezas posteriores se continúa en la zona anterior por los bordes incisales y cúspides de caninos, describiendo un arco continuo. A su vez, los surcos principales describen una línea contin ua anteroposterior.

Fig. 4.6 B: En esta arcada Inferior, se puede obser­ va r la rotación incorrecta de un p rim er prem olar por m ala ubicación m esiodistal del bracket.

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3) Nivelación de los rebordes m arginales Este aspecto está relacionado con el anterior, es decir, con el posicionam iento individual de cada diente y, por supuesto, con la colocación de los brackets (Fig. 4.7). Lo m encionam os separadam ente con el objeto de enfatizar la necesidad de un estricto control del caso en este punto, es decir, en la nivelación de los rebordes m arginales, por la im plicancia que tiene en el asentam iento de la oclusión.

B

Fig. 4.7 : Nivelación de los rebordes marginales. A) Vista lateral de la superficie oclusal inferior con los rebordes marginales nivelados. B) Los problemas de intrusión/extrusión de piezas individuales afectan esta nivelación. El segundo premolar se encuentra extruido, y sus rebordes más altos. C) La inclinación inadecuada también crea desnive­ les en los rebordes marginales. En este caso una exagerada inclinación mesial del segundo premolar, desciende el reborde marginal mesial y eleva el distal

C

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202

Tercera fase

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Hemiarcada izquierda del modelo superior. En la vista oclusal se evalúan las rotaciones y se analiza la ubicación mesiodistal de brackets y tubos.

Una visualización por palatino desde el sector ante­ rior permite observar que la altura de las cúspides palatinas es armónica en todas las piezas.

Se observará también el nivelamiento de los rebor­ des marginales. En este caso es correcta.

El alineamiento de los surcos principales se com­ plementa con el de las cúspides vestibulares y palatinas.

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Tercera fase

203

Hemiarcada derecha del mismo modelo superior de la página anterior. La vista oclusal no evidencia problemas en la ubi­ cación mesiodistal de brackets y tubos.

La visualización desde el sector anterior por palati­ no muestra una mayor altura de la cúspide palatina del segundo premolar, en contraste con una cúspi­ de palatina del primer premolar algo menor.

En esta fotografía se observa un importante escalón entre el reborde marginal distal del primer premolar y el mesial del segundo premolar.

Si bien no se evidencia falta de alineamiento en los surcos principales, la cúspide palatina del segundo premolar se encuentra desviada hacia vestibular por la falta de torque negativo.

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Tercera fase

corrección de las líneas m edias, esta corrección se 4) Líneas medias

hará básicam ente con desplazam iento m andibular

El control de la línea m edia dentaria deberá

por la aplicación de fuerzas asim étricas utilizando

efectuarse en la segunda etapa puesto que, al estar

elásticos interm axilares. Esto no es conveniente,

cerrados los espacios, no podría m odificarse

salvo que exista algún desplazam iento funcional

durante la tercera. Si en esta fase es necesaria la

de la m andíbula.

Paciente en tercera fase de tratamiento que pre­ senta una desviación de línea media de tipo fun­ cional debido a un contacto de cúspide mesiovestibular del primer molar superior con la vertiente interna de la cúspide distovestibular del primer molar inferior. Se observa un diferente overjet de caninos, coincidiendo con la desviación mandibular.

Se coloca un expansor palatino para eliminar el contacto y centrar la mandíbula. Como coadyu­ vantes se instalan elásticos intermaxilares para co­ rrección de línea media.

Al centrar la mandíbula coinciden las líneas medias y el overjet de caninos es similar en ambos lados.

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Tercera fase

205

Tercera fase

206

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5) Control del segm ento posterior • Torque de los sectores posteriores. • Inclinación de m olares y prem olares. A pesar de que el torque está incluido en la inform ación de tubos y brackets, en algunos casos, debido probablem ente al nivel de carga requerido y no alcanzado totalm ente por los arcos vestibulares, las cúspides palatinas superiores están descendidas y las linguales inferiores ele­ vadas. Esto genera puntos de contacto prem aturos e interferencias. Es fundam ental controlar el torque en los sec­ tores posteriores, con la finalidad de evitar estas interferencias y favorecer el asentam iento de la oclusión. Este control de los sectores posteriores incide en la relación anterior, aum entando el overbite. Algunas veces será necesario, en la arcada superior, el trabajo con barras palatinas con torque (Fig. 4.8), y en la inferior la introducción de un torque negativo mayor en el sector posteri­ or del arco vestibular. En cuanto a la inclinación de m olares y pre­ molares, fue desarrollada en el punto 2 y, como

B

vim os, está relacionada con el posicionam iento de

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la aparatología fija y la m ecánica llevada a cabo en el cierre de los espacios.

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6) Control del segm ento anterior • Overbite y overjet • Torque • Inclinación e interdigitación • Guía canina

Al igual que en el sector posterior, en la zona de incisivos y caninos podrem os encontrar alguna

Fig. 4.8: A) Cúspides palatinas descendidas por falta de torque en el segundo molar. Para su control se instala una barra palatina con torque negativo. B) Activación de torque en la barra palatina.

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Tercera fase

207

deficiencia en la consolidación de los factores arriba mencionados. La insuficiente corrección de alguno de ellos, tendrá consecuencias negativas en la función oclusal y deberá ser com pletada en esta fase.

Control de los m ovim ientos funcionales Una oclusión funcional m utuam ente protegida es uno de los objetivos fundam entales del trata­ m iento ortodóncico y debe reunir los siguientes requisitos: 1- Contactos bilaterales sim ultáneos y estables de los dientes posteriores en una oclusión de posición de m áxim a intercuspidación (MIC) coincidente con relación céntrica (RC). 2- En esta posición debe existir un espacio libre de 0.012 m m entre los bordes incisales de los incisivos y caninos inferiores y las caras palatinas de los caninos e incisivos superiores (acople incisivo). 3- Overbite de 3 a 4 mm y overjet de 2 a 3 mm, medido desde los bordes incisales de los inci­ sivos superiores hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores. Tanto overbite com o overjet deben ser sufi­ cientes para asegurar una correcta funcionali­ dad de la guía anterior y canina, evitando los contactos posteriores. 4- En las excursiones laterales, los caninos deberán ocluir y el resto desocluir. 5- En protrusiva, los incisivos deberán acoplar y todos los posteriores desocluir. 6- El plano oclusal debe tener sólo una ligera curva de Spee.

Fig. 4.9 : Relación entre curva de Spee y guía ante­ rior. A) Cuando la curva de Spee se ha aplanado convenientemente, hay menos posibilidades de contactos prematuros en protrusión. B) Aun en presencia de una curva de Spee no muy marcada, la falta de entrecruzamiento anterior aumenta las posibilidades de contactos prematuros en las excur­ siones protrusivas.

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Tercera fase

Fig. 4.10 A : Control oclusal en la tercera fase. Contactos posteriores en cierre céntrico. Fotos oclusales del registro con papel de articular.

Fig. 4.10 B: Control oclusal en la tercera fase. Guía anterior. En la foto oclusal, el registro correspondiente con papel de articular.

Fig. 4.10 C: Control oclusal en la tercera fase. Guía canina. En la foto oclusal, el registro correspondiente con papel de articular.

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209

En la tercera fase se hace el control clínico de la función oclusal con papel de articular de 8 m ieras (Figs. 4.10 A, 4.10 B y 4.10 C). Si en este análisis dinám ico observam os que alguno de ellos no se cumple, se evidenciará el o los errores com etidos que no pudieron ser detec­ tados en los controles anteriorm ente citados y este será el m om ento de realizar las m aniobras desti­ nadas a lograrlos. B) En la radiografía panorám ica

Esta radiografía perm ite evaluar el grado de paralelism o radicular alcanzado hasta este m o­ m ento (Fig. 4.12). La falta de paralelism o o la divergencia radi­ cular puede provocar una serie de trastornos, por ejem plo, una mayor am plitud y cam bio en la form a del espacio interproximal. El ensancham iento de dicho espacio, que es un triángulo cuya base es gingival y su vértice el punto de contacto, provoca la aparición de zonas retentivas que perm iten acum ulación de placa bacteriana. Esto a su vez puede producir pérdida de la cresta ósea poniendo en riesgo los tejidos pcriodontales. Por otra parte las raíces inclinadas reciben fuerzas tangenciales, adversas para el sistema de soporte del diente. Estos espacios interdentarios, alterados en su form a y tam año, tienen tam bién consecuencias estéticas, especialm ente si están ubicados en el sector anterior y son percibidos por el paciente. Por ultim o, las raíces sin paralelism o generan consecuencias indeseables en relación a la estabil­ idad del caso y ocasionan m uchas veces la reaper­ tura parcial de los espacios cerrados después de las extracciones.

Fig. 4.11: Caso de cuatro extracciones. A) En la radiografía panorámica de control se observa un espacio triangular entre el primer pre­ molar y el primer molar inferior por un deficiente cierre del espacio. B) En la tercera fase el mayor calibre de los arcos logrará la corrección de las inclinaciones radicu­ lares.

210

Tercera fase

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Fig. 4.12: La radiografía panorámica de control en la tercera fase del tratamiento permite evaluar las incli­ naciones radiculares de los dientes. En este caso de cuatro extracciones se observarán especialmente las raíces de las piezas adyacentes al espacio cerrado.

La falta de paralelism o radicular con las con­

nitud de la influencia del tratam iento en la inhibi­

secuencias m encionadas, son generalm ente la

ción o el estím ulo del crecim iento dentoalveolar

consecuencia de malas m aniobras en el cierre de

en sentido vertical.

los espacios y la incorrecta posición de brackets y

En una telerradiografía obtenida al inicio de la ter­

tubos (Fig. 4 .1 1).

cera fase se puede evaluar la inclinación vestibulolingual de los incisivos superiores e inferiores y

C) En la telerradiografía

realizar ajustes en estos torques, especialm ente en incisivos superiores si fuese necesario (Fig. 4.13).

La telerradiografía constituye un elem ento de evaluación del tratam iento en lo referido a cam ­ bios esqueletales, dentarios y del perfil blando. En

Maniobras clínicas y mecánicas que se

ella evaluamos los m ovim ientos realizados en los

realizan en la tercera fase

grupos incisivos, torque de los superiores, incli­ nación de los inferiores, las nuevas angulaciones

A lin e a ció n y nivela m iento

en relación con los planos habituales de referencia e influencia de estas nuevas posiciones sobre las estructuras del perfil. También los cam bios en el plano oclusal del paciente, corrección de la curva de Spee y la m ag­

Ya fueron explicadas las causas que provocan una deficiencia en el alineam iento y nivelación al final de la segunda fase. En prim er lugar, debem os analizar la arcada

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Tercera fase

211

Fig. 4.13: Evaluación del torque de los incisivos superiores en la tercera fase. En cualquier biotipo su angulación debe ser aproximadamente 5o menor que la del eje facial. A la izquierda, paciente braquifacial; a la derecha, paciente dólico.

inferior e individualizar las piezas dentarias que presenten alteraciones en su posición. Esta arcada será utilizada para adaptar sobre ella la superior. La solución de estas alteraciones individuales, requiere recolocar algunos brackets o tubos, co­ rrigiendo su posición m esiodistal, la inclinación y la posición vertical. A veces será necesario exage­ rar la inclinación del bracket para provocar una sobrecorrección. Estas situaciones nos ayudan a com prender la necesidad de un estricto control clínico desde la prim era fase.

Fig. 4.14: Incisivo lateral rotado por exceso de material de adhesión en mesial del bracket. Esta rotación crea inconvenientes en la guía anterior.

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Tercera fase

Cuando chequeam os la colocación de la apa-

posición m esiodistal del bracket en dientes del

ratología es necesario que analicem os individual­

sector anterior, pueden utilizarse topes de rotación

m ente cada pieza dentaria en los tres sentidos del

que completen el alineam iento sin recurrir a la

espacio.

recolocación del mismo.

O bservando un diente anterior, desde vestibu­

La inclinación de una pieza dentaria no sólo

lar, controlam os su inclinación y su alineam iento

tiene trascendencia por los contactos oclusales

vertical al m irar la disposición de los bordes inci-

que provoca, sino por el espacio m esiodistal que

sales. La ubicación m esiodistal del bracket se

ocupa el diente en la arcada (Fig. 4.15).

controla en una vista oclusal observando los bor­

En el sector posterior, la observación de los

des incisales y cúspides de caninos en el contorno

rebordes m arginales de m olares y prem olares nos

de la arcada y los puntos de contacto de sus caras

orienta sobre la colocación de brackets y tubos en

proxim ales (Fig. 4.14).

sentido vertical e inclinación. Estos rebordes m ar­

En los casos de alteraciones m oderadas de la

ginales deben ubicarse en un mismo plano.

Fig. 4.15: Una incorrecta posición de los brackets hace que los caninos se encuentren sumamente verticalizados. La reubicación de dichos brackets se hace antes de finalizar el cierre de los espacios, porque una mayor inclinación del canino necesitará mayor espacio en la arcada.

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La existencia de desniveles entre ellos nos alerta sobre deficiencias en la posición de la aparatología. La observación desde vestibular de la pieza alterada determ inará si el error está en la inclinación o en la altura, pudiendo a veces com ­ binarse estos errores. Una m alposición m esiodistal en el sector posterior produce una giroversión de la pieza dentaria que se evidencia por una falta de alineam iento de los rebordes dentro de la form a del arco, desplazam iento de puntos de con­ tacto y espacios interdentarios desiguales. En el caso de los prem olares, una observación oclusal, es probable que m uestre que el centro del bracket no coincide con la proyección hacia vestibular de la línea que une am bas cúspides. Refiriéndonos a la función oclusal, se busca la nivelación de los rebordes m arginales de m olares y prem olares, con el objetivo de establecer una oclusión “cúspide-reborde m arginal”, y en el sec­ tor anterior la nivelación de bordes incisales y cúspides de caninos para obtener una relación interincisiva estable y sin traum a oclusal y una correcta interdigitación y función canina. Estas observaciones se podrán hacer más detalladam ente en el m odelo de estudio que sobre el paciente en la clínica.

Fig. 4.16: Inclinación del primer molar superior. A y B) En los casos que finalizan en Clase I, el molar debe tener una inclinación mesial para lograr que el reborde marginal distal contacte con el rebor­ de marginal mesial del segundo molar inferior (llave 1 de Andrews). C y D) En los casos que finalizan en Clase II molar, los requisitos oclusales determinan que su posición sea más vertical. En ambos casos, en la tercera fase, la ubicación de la banda debe ser favorable para obtener una incli­ nación apropiada del molar.

Tercera fase

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Tercera fase

214

Es

aconsejable

observar

la

radiografía

C o n tro l del to rq u e en la arcada in fe rio r

panorám ica para visualizar m ejor los problem as de inclinación que aparecen en el modelo.

La utilización de brackets y tubos con ranura

En cuanto a los m olares, en algunas ocasiones

de calibre .022” x .028” en esta técnica, hace posi­

las bandas deben ser recolocadas m odificándose

ble la instalación de arcos superelásticos de .021 ”

su inclinación y/o la profundidad de su inserción,

x .028” o arcos de acero de .021” x .025” .

en busca de un m ejor control oclusal del segm en­ to posterior (Fig. 4.16).

Estos arcos representan los arcos full size para la ranura de .022”, y en teoría serían los arcos que

Para el análisis de la arcada superior se uti­

perm iten la expresión total del torque incorporado

lizan los m ism os recursos que los aquí m enciona­

en la aparatología preajustada. Esta característica

dos para la arcada inferior. Es conveniente rea­

hace innecesaria la incorporación de torque al

lizar todos los cam bios de ubicación de la apara-

arco en la mayoría de los casos. Sin embargo, a

tología en una m ism a sesión para no dilatar el

veces las cúspides linguales inferiores tienden a

tiempo de tratamiento.

estar elevadas. Por ello, en esta etapa de fin a­ lización es necesario en algunos casos introducir

A rcos u tilizad os

un torque negativo adicional para aum entar el nivel de carga y m ejorar el torque especialm ente

Una vez reposicionados los brackets y tubos,

en la zona de molares.

se aconseja utilizar arcos superelásticos rectangu­

Com o este arco de acero representa “el control

lares del mayor calibre posible con la finalidad de

del torque” su calibre estará directam ente vincula­

conservar el torque logrado hasta este momento

do con el biotipo facial del paciente. Los

N o obstante, si algún diente requiere un

pacientes braquifaciales y los m esofaciales nece­

m ovimiento un tanto amplio, será necesario usar

sitarán mayor expresión del torque, y por ello,

arcos de calibres m enores para no aplicar una

arcos de mayores calibres. En cambio, en los

fuerza excesiva.

dolicofaciales no es necesario ese torque por lo

Los arcos deben ligarse con ligaduras m etáli­

que en ellos utilizarem os arcos de acero de m enor

cas con el objeto de que los brackets en sus nuevas

calibre en busca de una m enor expresión del

posiciones puedan expresar com pletam ente la

torque.

inform ación contenida en ellos.

Resum iendo, la arcada inferior deberá ser

No deben utilizarse m ódulos elásticos porque

consolidada con un arco de acero rectangular del

crean una unión laxa del arco con la ranura y, al

mayor calibre posible para cada caso en particular.

degradarse con el ataque de la saliva, el arco no

En aquellas arcadas que fueron tratadas con

realiza un trabajo adecuado.

extracciones es conveniente, durante toda la ter­ cera fase, la utilización de una ligadura m etálica continua de prim er m olar derecho a prim er m olar izquierdo para que no se abran nuevamente los diastem as cerrados durante la segunda fase.

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Manejo de la arcada su p e rio r

Tercera fase

215

trario, dificultarían el asentam iento oclusal. También debem os considerar que los arcos

Todas y cada una de las m aniobras descriptas

superelástieos por sus propias características,

para la arcada inferior son aplicables y válidas en

resultan m ás livianos y por lo tanto m enos efi­

la arcada superior; sin em bargo en esta arcada las

caces en la expresión del torque.

m aniobras están orientadas a transform ar a la

Para controlar el aplanam iento de la curva de

arcada superior en un com plem ento de la arcada

W ilson de una m anera m ás rápida y efectiva, es

inferior.

aconsejable utilizar la barra palatina o el expansor

El torque de los incisivos superiores se plani­ fica con una inclinación 5 grados m enor que el eje

palatino al cual se le deben quitar los brazos au­ xiliares.

facial, y en los casos braquifaciales puede llegar al paralelism o. Los pacientes braquifaciales y los

C o n tro l ve rtica l de la cú spide palatina de la

m csofaciales necesitan una m ayor expresión del

arcada su p e rio r

torque en el sector anterior y requieren arcos de La dim ensión vertical está soportada por el

mayores calibres. En los dólicos los incisivos tienen una posi­

contacto de las cúspides palatinas superiores con

ción m ás vertical al finalizar el tratam iento. Este

la fosa de su antagonista inferior; el control verti­

menor torque se obtiene con arcos de calibres

cal de estas cúspides tendrá una expresión directa

inferior.

sobre la intercuspidación y m ejorará el overbite.

En la arcada superior, la expresión del torque

Habitualm ente se corrige el entrecruzam iento

incorporado en la aparatología del segm ento pos­

anterior con la utilización en este sector de elásti­

terior, reduce la curva de W ilson. Este apla­

cos interm axilares verticales, olvidando que la

nam iento de la curva dism inuye la posibilidad de

causa real de la falta de entrecruzam iento anterior

interferencias en el lado de balance y m ejora el

es la presencia de contactos en la parle posterior.

control vertical de las cúspides palatinas supe­

En nuestra opinión, el uso de la aparatología

riores. Este efecto, que favorece el asentam iento

auxiliar m encionada, que controla la posición ver­

de la oclusión se obtiene gracias a la utilización

tical de las cúspides palatinas de los molares,

de arcos de gran calibre y de un coeficiente

m ejora la estabilidad oclusal.

carga/deflexión m uy alto. A veces, estos arcos

V éase m anejo de la barra palatina en el capí­

deben usarse durante periodos prolongados,

tulo 5 en el apartado “Control vertical” y “Control

alargando esta tercera fase, lo cual no es bien to­

del torque” .

lerado por el paciente que, seguram ente, ha satis­ fecho sus objetivos m ucho tiem po atrás por haber m ejorado notablem ente el aspecto estético de su boca y pretende fin a liz a r cuanto

antes su

tratam iento. Por otra parte en aquellos pacientes con biotipología dolicofacial, su propio biotipo contraindica el uso de arcos pesados, que al con­

216

Tercera fase

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Caso en el que se realizó sólo una extracción (primer prem olar superior del lado derecho) y comienza la terecera fase con falta de entrecruzamiento. Analizando la oclusión se comprueban con­ tactos de cúspides palatinas de segundos molares, por falta de torque.

Se instala una barra palatina baja con torque en el segundo molar.

El torque del segundo molar mejora el overbite y comienza a evidenciarse un leve problema trans­ versal en los primeros molares superiores.

Se instala un palatal expander para solucionar el problema transversal.

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218

Tercera fase

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Después de la expansión mejora la relación trans­ versal posterior y ello incide en el cierre anterior.

Se continúa ejerciendo control vertical de los sec­ tores posteriores con barra baja en el segundo molar y palatal expander en primer molar.

Finalización del tratam iento con aparatología fija.

Fotografías oclusales.

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Elásticos intermaxilares

consolidada con un arco de acero rectangular. En cam bio, en la arcada superior, que se adaptará a la

Los elásticos son utilizados como un elem en­

inferior, debe colocarse un arco trenzado rectan­

to generador de fuerzas que, colocados en dife­

gular, de mayor o m enor calibre en función del

rentes direcciones, producen m ovim ientos denta­

grado de m ovimiento requerido por la arcada

rios.

superior para asentar sobre la inferior.

Anteriorm ente eran m uy utilizados en sentido

Com o estos elásticos generan principalm ente

sagital, para provocar desplazam ientos dentarios

fuerzas verticales, en el sector posterior ayudan a

en un intento de lograr la Clase I canina: son los

lograr una m ejor intercuspidación y, por ser apli­

llamados elásticos de Clase II o III. Cuando al

cados por vestibular, tienden a m ejorar el torque

final de la segunda fase no se había logrado aún el

negativo posterior. En el sector anterior extruyen

objetivo de Clase I canina y los espacios estaban

los incisivos y son útiles en casos de escasa guía

cerrados, se recurría a los elásticos de Clase II

anterior, cuando ya se agotaron los recursos de

para ajustarla.

control vertical del sector posterior

Indudablem ente este ajuste se hacía m ediante un avance mandibular.

Aquellos casos que fueron correctam ente m a­ nipulados durante las diferentes fases del trata­

El m anejo de estos elásticos y la búsqueda del

m iento, o que por otras razones presentan una

objetivo de Clase I canina, llevó a una gran pro­

buena relación de entrecruzam iento vertical,

liferación de elásticos de diferentes calibres,

requieren sólo pequeños m ovim ientos para el

tamaños y fuerzas. Esta abundancia es fácil de

asentam iento oclusal. Estos casos podrán llegar a

com probar en cualquier catálogo de productos de

una óptim a adaptación interoclusal con el uso de

ortodoncia.

un arco trenzado superior próxim o al .019” x

En nuestra práctica clínica el uso de los elásti­ cos interm axilares tiene una aplicación restringi­ da.

.025”. En otras ocasiones, ya sea por las dificultades propias del caso o bien por un error en la m ani­

En la tercera fase, los utilizam os para el asen­

pulación m ecánica, será necesaria la utilización

tam iento de la oclusión m ediante la aplicación de

de un arco trenzado de m enor calibre que perm i­

fuerzas de dirección vertical, con un m ínim o de

ta, por su mayor capacidad de deform ación, movi­

acción en sentido sagital (Fig. 4.17). Cualquier

m ientos m ás amplios de las piezas de la arcada

vector de Clase II producido por estos elásticos

superior y facilite su asentamiento.

puede ejercer un efecto indeseable sobre las estructuras de las ATM al inducir un avance

Resum iendo:

m andibular. Por otro lado, este avance m andibular

• El arco de acero rectangular de la arcada

haría que el caso term inra con un deslizam iento

inferior está directam ente relacionado con el

céntrico considerable y, com o verem os m ás ade­

biotipo facial del paciente. Cuanto más bra-

lante, esto no es aconsejable para la estabilidad

quifacial sea el biotipo, mayor el calibre del

del caso.

arco de acero inferior.

Se colocan una vez que la arcad a inferior está

• El calibre del arco trenzado superior

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Tercera fase

221

Fig. 4.17: Distintas formas de utilización de elásticos intermaxilares en el asentamiento de la oclusión de los sectores laterales. El vector de fuerzas debe ser fundamentalmente vertical.

Tercera fase

222

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depende del rango de los m ovim ientos nece­

gativos.

sarios en la arcada superior para consolidar

Con este criterio, el uso de elásticos en esta

una correcta oclusión. Estos m ovim ientos se

técnica es bastante restringido. No obstante, la

logran instalando los elásticos de m odo que

sim plicidad de su m anejo y su efectividad para el

describan form as geométricas.

asentam iento de la oclusión los convierte en un elem ento auxiliar de gran utilidad.

La utilización de form as triangulares, trape­

El paciente debe ser instruido en la colocación

zoidales, rectangulares, o de letras com o V, N, U,

de los elásticos según la form a que hayam os di­

son efectivas para alcanzar los objetivos. Es

señado para él.

im portante buscar form as sencillas y sim étricas

Para su uso nocturno aconsejam os aum entar

con el propósito de facilitar la m em orización por

la fuerza aplicada.

parte del paciente, quien será el responsable de la

m ovim ientos de apertura y cierre serán el m ecan­

colocación de los elásticos.

ismo que aum enta su intensidad.

D urante

la vigilia,

los

La utilización de un arco de acero rectangular

La motivación del paciente es fundamental

inferior estabiliza esta arcada. Adem ás, si se

para alcanzar el objetivo en un plazo breve. Hay

anclan los elásticos en varias piezas inferiores y se

una relación directa entre el tiem po de utilización

oponen a una pieza superior, el m ovim iento se

de los elásticos y el fin del asentam iento de la

m anifestará básicam ente en esta última.

oclusión. Los elásticos deberán cam biarse cada 24

Los elásticos son clasificados por los fabri­

horas para que no pierdan efectividad ya que se

cantes según tam año y potencia. Para ello utilizan

degradan al estar en contacto con el m edio bucal.

las pulgadas o los m ilím etros y las onzas o los

Una vez alcanzado este objetivo estarem os en

gramos. Alcanzan la potencia para la que fueron di­

condiciones de planificar el retiro de la aparatología.

señados cuando su diám etro se extiende en una m edida igual a tres veces su tam año original (Fig. 4.18). Com o nosotros los utilizam os verticalm ente, la elección de potencia y tam año resulta sum a­ mente simple. Por otra parte estas fuerzas extrusivas se expresan con facilidad y son de pequeña m agni­ tud. El cálculo de la fuerza debe siem pre hacerse en base a la superficie radicular expuesta al m ovim iento de las piezas involucradas. Si las fuerzas no llegaran al lím ite óptim o no se producirá m ovim iento alguno y si las apli­ cam os en exceso podríam os producir efectos ne­

Fig. 4.18: Cuando el elástico se extiende tres veces su tamaño, alcanza la fuerza indicada por el fabri­ cante.

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CONTENCIÓN Y ESTABILIDAD POSTRATAMIENTO

Tercera fase

223

etc., son características de una buena oclusión y de estabilidad dentaria; pero otra cosa es la esta­ bilidad oclusal desde un punto de vista dinámico,

La contención postratam iento ha sido siempre un tema extensam ente tratado en la bibliografía, a

esto es, una oclusión que no altere la estabilidad mandibular.

tal punto que existen libros dedicados exclusiva­

Para com prender el tem a de la contención

mente a la contención en ortodoncia y una gran

debem os tener en claro el concepto de estabilidad.

variedad de m étodos y aparatos destinados a tal

Autores como M e N cill, Me Horris, Echeverri G uzm án, M anns, O kesson, hablan de dos tipos de

fin. Cuando consultam os la bibliografía que abor­

estabilidad:

da este tema, encontram os que existe una gran

• Estabilidad dentaria

coincidencia entre los autores cuando relacionan

• Estabilidad ortopédica mandibular.

la recidiva con los detalles de finalización del caso, y tam bién acerca de las causas de dicha

E stabilidad dentaria

recidiva. El diente está estabilizado cuando m antiene su Las m ás frecuentem ente descriptas son:

posición en la arcada en ios tres planos del espa­

• Incorrecto cierre de los espacios.

cio. Esto solo es posible cuando perm anecen los

• Insuficiente corrección de las rotaciones.

puntos de contacto m esiales y distales que le

• Falta de paralelism o radicular.

darán estabilidad en este sentido y cuando m an­

• Incorrecta m etodología de contención.

tiene una relación con su antagonista a través de

• Influencia de los cam bios producidos por el

contactos interoclusales que sostienen su posición

crecim iento.

en sentido vertical y en sentido vestibulolingual o

• Persistencia de hábitos o de m ala función

vestibulopalatino.

muscular. • Discrepancias esqueletales lim itantes, que

E stabilidad o rto p é d ica m andibular

no p erm iten una fin alizació n dentro de parám etros clínicos y cefalom étricos que ase­ guren la estabilidad.

Es la estabilidad postural de la m andíbula con los cóndilos centrados en la cavidad glenoidea y enfrentados a su pared anterior. Esta posición es

Sin duda alguna, cualquiera de ellos son fac­

inducida por la actividad sincrónica de la m uscu­

tores de recidivas, pero siem pre nos llam ó la aten­

latura elevadora y estabilizada m ediante los con­

ción el hecho de que la mayoría de las veces no se

tactos

m encionara la im portancia de la oclusión fun­

D efinida así, observam os que im plica la coinci­

cional en la estabilidad postratam icnto o en la

dencia de la Relación Céntrica (RC) con la

recidiva de la anomalía.

Posición de M áxim a Intercuspidación (MIC).

d entarios

b ilaterales

y

sim ultáneos.

Lógicam ente, el perfecto cierre de los espa­

Estos dos conceptos, estabilidad dentaria y

cios, la correcta rotación, el paralelism o radicular,

estabilidad ortopédica m andibular están estre-

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224

Tercera fase

Fig.

4.19:

E s ta b ilid a d d e n ta ria y e s ta b ilid a d o rto p é d ica de la m andíbula. C u a n d o co ninciden la RC y M IC la m andíbula p re ­ se n ta un solo arco de cierre. La oclusión se e n c u e n ­ tra e stab iliza d a en una relación c ú s p id e -fo sa equili­ brada.

Fig. 4.20: Los co n ta cto s p re m a tu ro s que afecten las vertientes m e sia le s superiores y distales inferiores p ro ­ d u cen un d e s p la z a m ie n to m a n d ib u la r hacia adelante. La presión del g ru p o incisivo inferior sobre la cara palatina del g ru p o a n te ro su p e rio r p ro d u cirá apiñ a m ie n to inferior o d ia ste m a s entre los incisivos superiores.

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Tercera fase

r

225

i

Fig. 4.21: Los contactos que involucran vertientes distales superiores y mesiales inferiores producen fuerzas que solo pueden disiparse en sentido mesial en la arcada superior y son la causa de recidivas del sector anterosuperior.

chám ente vinculados entre sí (Fig. 4.19).

cierra en RC, por lo general se establecen contac­

Si para establecer contactos interoclusales

tos en planos inclinados que provocarán vectores

sim ultáneos en todas las piezas dentarias fuera

de deslizam iento en el cierre, que atentan contra

necesaria una posición m andibular no coincidente

la estabilidad dentaria porque pueden producir

con RC, estarem os frente a una inestabilidad

desplazam ientos dentarios en los sectores más

ortopédica que no sólo provocará alteraciones en

lábiles. Frecuentem ente se expresan en un apiña­

la función m uscular del paciente sino que puede

m iento anteroinferior, o en la vestíbulo versión de

afectar la estabilidad dentaria (Fig. 4.20). Ante la

algún incisivo superior.

falta de coincidencia de RC y M IC, la m andíbula

Por el contrario, si el tratam iento de ortodon-

presentará dos arcos de cierre, uno céntrico, cor­

cia ha alcanzado el objetivo de crear una oclusión

respondiente a RC; y otro excéntrico, que la lleva

en la cual la M IC es coincidente con la posición

a la m ayor cantidad de puntos de contacto intero­

m andibular en RC, los m ovim ientos de cierre

clusales. En estos casos, cuando la m andíbula

podrán lograrse describiendo un arco único y el

226

Tercera fase

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WTt'^Wi

Fig. 4.22: La inestabilidad ortopédica mandibular como causa de recidiva en el sector anterior. A) Incisivo lateral superior derecho vestibularizado. B) Posición de máxima intercuspidación. C) Relación céntrica. D) Análisis oclusal de los modelos montados en RC: se detectan contactos prematuros entre vertientes mesiales de los primeros molares superiores y ver­ tientes distales de los primeros molares inferiores. Estos contactos producen el avance de la mandíbu­ la, generando presión sobre los dientes anteriores y desestabilizando la pieza sobre la que se producía el primer contacto anterior.

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227

caso estará en óptim as condiciones de estabilidad.

En este punto, algunos autores caen en el

Para estudiar las condiciones de estabilidad

extrem o de atribuir a una oclusión funcional en la

que presenta un caso al finalizar el tratam iento, es

cual la RC coincida con la posición de máxima

imprescindible hacer un m ontaje en articulador

intercuspidación, la propiedad de crear, por esta

que nos perm itirá visualizar fácilm ente la com ­

sola condición, una autocontención que evitará la

patibilidad entre M IC y la RC mandibular.

recidiva.

Después de evaluar esta situación, se podrán

Si bien esto es una condición sumamente

utilizar diferentes recursos para m ejorar dicha

favorable para la estabilidad postratam iento, el

compatibilidad.

problem a de la recidiva, como hemos dicho ante­

Si existiera una m oderada alteración oclusal

riorm ente, es m ultifactorial.

que provocara alguna interferencia, se podrá uti­

Por ejem plo, la aparatología de arco recto fue

lizar un elem ento de contención elástica para co­

program ada sobre m odelos de pacientes normales

rregir las posiciones dentarias y m ejorar la esta­

no ortodóncicos, es decir sin discrepancias bása­

bilidad del caso.

les y, en la práctica, los pacientes no siem pre tie­

Al finalizar el tratam iento y con el fin de opti­ mizar las condiciones de estabilidad, se hace necesario el ajuste oclusal .

nen sus bases óseas perfectam ente equilibradas. La finalización del tratam iento en estos casos, adolecerá de ciertas insuficiencias que harán

Este ajuste oclusal requiere algunas veces des­ gastes selectivos y otras rem odelación oclusal. Si nuestro tratam iento crea una oclusión que

necesaria la colocación de retenedores fijos o rem ovióles o cualquier otro que pueda ser eficaz para la contención del caso particular.

logre una m áxim a intercuspidación con la m an­

Además, una serie de factores, a veces impon­

díbula en relación céntrica y que los movimientos

derables, pueden irrum pir en una boca tratada y, a

de cierre se realicen describiendo un arco único,

pesar de los logros obtenidos en cuanto a la pre­

se evitarían m uchas recidivas.

cisión de la relación interoclusal con la RC

En algunos casos los contactos prem aturos en

m andibular, podrán provocar recidivas.

céntrica se establecen en vertientes que, por su di­

Creim os necesario, previo al desarrollo de

rección, no producen el desplazam iento de la

este tema, hacer estas consideraciones, para que el

mandíbula. Pero las fuerzas que generan pueden

lector com prenda que la contención no pasa por

disiparse en sentido mesial en la arcada superior y

usar un variado arsenal aparatológico destinado a

provocan m ovim ientos en los dientes de dicha

tal fin, sino por la aplicación de conceptos

arcada que suelen traer como consecuencias reci­

biológicos anatóm icos y funcionales básicos que

divas en el sector anterior (Fig. 4.21).

nos lleven a realizar una contención racional y por

Indudablem ente la persistencia de puntos de contacto

interoclusales

anorm ales

producen

inestabilidad m andibular, provocan deslizam ien­ tos en el cierre y generan vectores de fuerza que producen m ovim ientos dentarios y la consiguien­ te recidiva de los sectores m ás lábiles (Fig. 4.22).

ello m ism o, individualizada.

228

Tercera fase

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Tipos de contención Existen dos tipos de contención: A) Contención fija B) Contención removióle A) C ontención fija

Los m ovim ientos dentarios de recidiva se hacen evidentes en el grupo anteroinferior que es el más vulnerable. Estas m aniobras de contención están destinadas a im pedir o m inim izar esta

Fig. 4.23: Contención fija inferior preformada, adherida a los caninos.

situación. En ocasiones puntuales este procedim iento se realiza tam bién en el sector antero superior, pudiendo tam bién utilizarse en algún otro segmento de la arcada. Como el cambio de posición de los incisivos es fácilm ente detectado por los pacientes, provoca en ellos una sensación de m alestar que afecta la confianza hacia el profesional. Por esta razón, para algunos de ellos la contención fija form a parte de la rutina de su m etodología terapéutica y la aplican en todos los casos que inicialm ente pre­ sentaban apiñam ientos en esos sectores.

Fig. 4.24: Contención fija inferior adherida a los seis dientes anteriores.

Existen dos variedades de aditam entos para contención fija: • Prefabricados • Adaptados sobre el paciente Prefabricados:

De la variedad de m arcas y m odelos, algunos tienen dos bases m etálicas soldadas a un sector de arco de alam bre de .036”. Las bases se adhieren a las caras linguales de los caninos, razón por la cual los hay de diferentes longitudes (Fig. 4.23). Otros m odelos tienen varias bases para adherir

Fig. 4.25: Contención fija superior entre los inci­ sivos centrales, consolidando el cierre de un diastema.

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229

a los seis dientes del sector anterior (Fig. 4.24), o

arco trenzado sobre la superficie de las caras lin­

en algunos de ellos (Fig. 4.25). El arco es inde­

guales de incisivos y caninos. Una vez preparado

pendiente y cada una do ellas tiene un anclaje des­

este segmento de arco, se trata térmicamente

tinado su inserción una vez que ha sido adaptado

destemplándolo para evitar cualquier tipo de

y dimensionado. Tienen la ventaja de brindar

movimiento dentario fruto de la manifestación de

mayor estabilidad que el anterior y no se requiere

las tensiones que desarrollan los arcos aun cuan­

tener un stock de diferentes medidas. Además

do sufren muy pequeñas deformaciones.

reducen la cantidad y los márgenes del composite

Este procedimiento nos permitirá fijar la con­

utilizado en la adhesión, facilitando su higiene y

tención el m ism o día que retiramos la apara­

disminuyendo los problemas pcriodontales secun­

tología.

darios a esta fertilización. C em entado de la contención

Adaptados sobre el pud en te Para cementar el arco de contención con comConsisten en un segmento de alambre, por lo

posiic a las caras linguales de incisivos y caninos,

general trenzado y de mediano calibre, que se

es necesario, en primer lugar, preparar la superfi­

adhiere a las caras palatinas de los dientes del seg­

cie de las piezas que van a ser fertilizadas (Fig.

mento anteroinferior de la arcada.

4.26). Se limpia y descalcifica la superficie con el

El procedimiento de colocación de esta con­ tención es sumamente sencillo y breve.

m ismo procedimiento que el que utilizamos para el cementado de brackets. Para el manejo del material adhesivo deberán

Procedim iento

seguirse las indicaciones especificadas por el fa­ bricante. La variedad es muy grande y el proce­

Una

vez

tratamiento

satisfechos planificado

los se

objetivos procede

del a

dimiento de adhesión difiere de uno a otro.

la

Utilizamos trozos de seda dental para, una vez

preparación de la contención, antes de la elimi­

posicionado el arco, traccionarlo hacia vestibular

nación de la aparatología.

y mantenerlo en esa posición contra las caras lin­

Se elimina el arco vestibular y se hace una impresión parcial del segmento anterior de la arcada con alginato. No es necesario tomar la impresión de toda la arcada porque esto dificulta su arrastre debido al alto grado de retención que ofrece la aparatología. Es importante verificar que las caras linguales del segmento anterior se reprodujeron perfecta­ mente y sin distorsión. Sobre esta impresión se hace el modelo de trabajo. En este modelo adaptamos un segmento de

guales de los dientes del sector anterior. Este procedimiento es válido tanto para la ar­ cada inferior como la superior.

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Fig. 4.26: Pasos para el cementado de una contención fija inferior de canino a canino. A y B) Grabado del esmalte. C) Se prepara la sujeción de la contención pasando tramos de hilo elástico por debajo de los puntos de con­ tacto. D) Se coloca la contención y se rebaten los hilos para sujetarla firmemente. E) Se cementa la barra con material de adhesión en cada uno de los dientes, en este caso fotopolimerizable. F) Resultado final.

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231

B) C ontención rem ovióle Existe una gran variedad de aparatos rem ovi­ óles inspirados en la función de contención. Pueden tener diferentes form as, ser uni o bimaxilares, rígidos, elásticos com o el posicionador y estar construidos en diferentes materiales. Los hay de acrílico, com o las placas tipo Michigan. Otros están construidos con placas de acetato estam padas term om oldeables.

Fig. 4.27: Posicionador instalado en boca.

El clásico retenedor de Hawley y sus variantes esta construido con acrílico y alam bre de acero. El posicionador elástico es de silicona.

m iñosas solo produce algunos m ovim ientos de

También existen retenedores com binados que

muy pequeño rango.

se construyen con una capa de silicona que está en

Es un elem ento de contención bim axilar de

contacto con los tejidos y recubierta por una placa

uso nocturno que actúa independiente y sim ul­

de acetato rígido estampada.

táneam ente en ambas arcadas.

Todos estos aparatos son de uso tem poral y es

Está indicado como elem ento de contención y

el paciente el que adm inistra el tiem po de uso de

estabilización en todos los casos con la sola

ellos.

excepción de los pacientes respiradores bucales.

Funciones

POSICIONADOR ELÁSTICO Por su elasticidad produce m ovim ientos que Es un aparato de contención construido en si­

perm iten m ejorar las posiciones dentarias en cada

licona (Fig. 4.27). Esto le confiere cierto grado de

una de las arcadas favoreciendo de esta m anera el

elasticidad y perm ite realizar con él pequeños

asentam iento de la oclusión.

m ovim ientos dentarios en los tres planos del espa­

• Puede elim inar contactos prem aturos y dis­

cio, orientados al logro de una mayor precisión en

m inuir consecuentem ente la discrepancia

las relaciones interoclusales.

entre RC y MIC.

Su construcción esta basada en conceptos de

• Permite orientar los m ovim ientos de recidi­

oclusión funcional y por ello es el elem ento de

va.

contención más am bicioso en cuanto a sus obje­

• Puede m odificar la calidad y cantidad de las

tivos.

guías incisiva y canina.

Logra estos m ovim ientos con mayor facilidad a nivel de los incisivos. En las piezas de los seg­ m entos posteriores, debido a sus raíces m uy volu-

• Disminuye la m agnitud de los desgastes selectivos finales.

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Construcción: La construcción del posicionador requiere varios pasos: 1) Obtención y m ontaje de los m odelos en eje real de bisagra. 2) Duplicado de los m odelos originales y pre­ paración de los m odelos de trabajo o modelos segmentados. 3) M ontaje de los m odelos de trabajo. 4) Set-up. 5) Confección del posicionador en silicona. 1) M ontaje

Se hacen m odelos finales de am bas arcadas. Como es un aparato bim axilar deben hacerse los registros axiográficos necesarios para su m on­ taje en eje real de bisagra con la finalidad de eva­ luar con exactitud la relación interoclusal en RC. Luego se podrán considerar los posibles m ovi­ mientos dentarios individuales que serán necesa­ rios para el ajuste de la oclusión. Con un papel de articular fino, se m arcan los contactos y se observa la relación cúspide-fosa o cúspide-vertiente establecida, y se evalúa la posi­ bilidad de mejorarla. Una vez definidas las piezas que deberán ser movilizadas, se abre el articulador 4 ó 5 mm, que será el espacio que ocupa la silicona en el espacio Fig. 4.31

interoclusal. Esta apertura del articulador es el factor que hace im prescindible el m ontaje en eje real de bi­ sagra, porque de esta m anera evitam os varia­ ciones en la relación interoclusal entre el m ontaje y la boca del paciente, que podrían llevar a un cambio en la posición mandibular.

y :.

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2)

Duplicado de los m odelos originales y

preparación de los m odelos de trabajo o seg­ m entados Para obtener los m odelos de trabajo es nece­ sario duplicar con hidrocoloide los modelos ori­ ginales que están articulados (Fig. 4.28), conser­ vando la impresión para utilizarla en un segundo tiempo, en el reposicionam iento de las piezas seg­ mentadas. U na vez duplicados, se desgastan con la recor­ tadora desde su base hacia oclusal hasta transfor­ m arlos en reborde alveolar y dientes (Fig. 4.29). Se separa cada una de las piezas de estos m odelos haciendo un corte con un disco desde la porción apical hasta el punto de contacto, el cual no debe ser incluido en el corte (Fig. 4.30). A continuación se fracturan los puntos de con­ tacto y se obtiene un conjunto de piezas con una “raíz” de 10 m m aproxim adam ente. A cada una de estas piezas se les contornea esta “raíz” con un disco abrasivo y se les hace una ranura en el “ápice” para aum entar la retención (Fig. 4.31). Se reposiciona cada pieza en la im presión de hidrocoloide verificando su pleno asentam iento (Fig. 4.32). Una vez que todas han sido colocadas, se vierte sobre la im presión cera rosa fluida para unirlas y transform arlas en un bloque (Fig. 4.33). Esta cera invade la porción que corresponde al reborde alveolar, ocupa el espacio entre las piezas segm entadas y rellena dos tercios del espacio pre­ sente en la impresión. Una vez que se ha enfriado, se com pleta el vaciado con escayola (Fig. 4.34). Se obtiene así el duplicado de los m odelos originales, que deberán ser articulados en la m ism a relación que aquellos (Fig. 4.35).

Tercera fase

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Tercera fase

3) M ontaje de los m odelos de trabajo Se retira del articulador el m odelo inferior original. Conservando la m ism a altura del pin incisal, se reposiciona la cera de relación céntrica, se coloca el nuevo m odelo inferior, controlando su perfecto asentam iento y se hace su montaje. A continuación se repite la m aniobra con el m odelo superior segm entado, utilizando ahora como referencia el m odelo inferior original y m anteniendo siem pre la altura del pin incisal. Se obtiene así el articulado de los modelos segm entados en la m ism a relación que los m ode­ los originales (Fig. 4.36). 4) Set-up

El clínico deberá decidir los m ovim ientos que serán necesarios para m ejorar la relación interoclusal del paciente teniendo en consideración la factibilidad de estos m ovim ientos, y con este cri­ terio realizará en ambos m odelos un set-up gnatológico. Los m ovim ientos posibles con el posicionador sólo serán de m uy pequeña m agnitud. U tilizando com o referencia el m odelo inferior original, se realizan los cam bios program ados en el m odelo segm entado superior. Los cam bios destinados a m ejorar la calidad y cantidad de las guías incisiva y canina se logran con relativa facilidad, debido a la eficacia del aparato en estos sectores. Así, en los incisivos podrem os program ar m ovim ientos en sentido vestibulopalatino, vertical, y tam bién pequeñas rotaciones. El incisivo lateral requiere una especial aten-

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235

ción en su reposicionam iento final, con el objeti­ vo de que participe en la guía incisiva. Com o esta pieza es una de las que sufre m a­ yores alteraciones en tam año y forma, en esta fase se puede m ejorar su posición, com pensando las deficiencias provocadas por sus variables carac­ terísticas anatóm icas y a veces tam bién por erro­ res en la ubicación de los brackets. Los caninos, al igual que los incisivos, podrán ser m odificados en sentido vestibulopalatino y m oderadam ente en sentido vertical. En los segm entos posteriores sólo es factible m anipular las arcadas para crear pequeños m ovim ientos en sentido vestibulopalatino o mesiodistal. En estos sectores el posicionador no tiene ca­ pacidad para generar m ovim ientos de tipo vertical ni de rotación. Todas las m aniobras con las piezas de la arca­ da superior deben hacerse tom ando en conside­ ración el m ovim iento posible en la arcada infe­ rior. M uchas veces se com plem entan m aniobras de am bas arcadas para obtener un mismo objetivo.

Ventajas

Una vez finalizado el set-up superior, se lo utilizará

com o

referencia para

realizar

los

Este aparato tiene varias ventajas:

m ovim ientos en el m odelo inferior (Figs. 4.37 y

• Disminuye el período de contención con los

4.38). En esta arcada, se aplican las m ism as indi­

arcos.

caciones y límites que para la arcada superior.

• M ejora el acabado del caso. • M ejora el posicionam iento dentario en cada

5) C onfección del posicionador en silicona

una de las arcadas. • M ejora la relación interoclusal.

Una vez finalizado el set-up (Fig. 4.39). Con

• Al elim inar contactos prem aturos, disminuye

am bos m odelos m ontados en el articulador, m e­

el deslizam iento céntrico.

diante el pin se aum enta la altura del espacio in-

• Dism inuye la m agnitud de los desgastes

teroclusal, 4 o 5 m m . Se inyecta la silicona con­

selectivos finales.

form ándola com o se observa en las figuras 4.40 y 4.41. Luego se recorta y se hace el pulido final.

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dibular, m ientras en el sector anterior, caninos e Desventajas

incisivos contactan con m enor intensidad. En los m ovim ientos de lateralidad y protru­

• Es im prescindible la colaboración del paciente.

sión sólo debe existir contacto en el segm ento an­

• Su confección requiere un laboratorio espe­

terior, guía canina y guía incisiva. El entrecruzam iento vertical anterior (over-

cializado. • No podrá ser utilizado en pacientes respi­

bite) debe ser com o m ínim o de 2 mm. Antes del com ienzo de la tercera fase se debe­

radores bucales.

rá realizar un m ontaje para estudiar la posibilidad de cam bios en la colocación de brackets y bandas

AJUSTE OCLUSAL

y/o la utilización de aparatología auxiliar destina­ da al control oclusal del sector posterior.

Uno de los objetivos del tratam iento de

Adem ás, el uso de elásticos interm axilares

ortodoncia es la estabilidad oclusal en céntrica.

ayuda a crear una relación interoclusal m ás ajus­

Esto es, que todas las piezas de la arcada contac­

tada y perm ite m ejorar el entrecruzam iento ante­

tan con su antagonista en el m ovim iento de cierre

rior.

en relación céntrica.

Después de im plem entar los recursos necesa­

No es posible lograr este contacto interm axi­

rios para lograr este “ajuste oclusal inicial” con la

lar con la utilización de la aparatología ortodónci-

aparatología, y retirada ésta, con un nuevo m onta­

ca solam ente.

je se evalúa la oclusión obtenida. Se program a la

E sta deberá posicionar las piezas y establecer

construcción del posicionador elástico que será

una relación oclusal lo m ás arm ónica posible para

utilizado com o elem ento de contención, com ple­

que una vez finalizado el tratam iento, los ajustes

tando m ediante el set-up los detalles finos desti­

requeridos sean de m enor m agnitud.

nados a ajustar aún m ás la oclusión del paciente.

Algunas veces no se alcanza este objetivo

Se indica un uso nocturno de este aparato

debido a defectos en la colocación de la apara­

durante seis u ocho meses. Después de este perio­

tología, errores de posicionam iento de brackets y

do de contención activa, el posicionador elástico

bandas, alteraciones de la anatom ía dentaria,

habrá perdido su capacidad de m ovim iento den­

m odificaciones de las form as com o consecuencia

tario com o consecuencia de la expresión de los

de desgastes y/o restauraciones, o por algunos

m ovim ientos planificados en el set-up.

defectos en las m aniobras mecánicas.

Realizarem os un nuevo m ontaje en articula-

Podem os asegurar que ni en el m ejor de los

dor en eje real de bisagra para evaluar la relación

casos esta estabilidad oclusal se alcanzará sólo

oclusal en relación céntrica. En la m ayoría de los

por m ovim ientos dentarios producidos por el

casos se observará la presencia de sólo unos po­

tratam iento de ortodoncia.

cos contactos interm axilares y por lo tanto la

En una. oclusión m utuam ente protegida los segm entos posteriores deben contactar de m anera uniform e, bilateral y sim ultánea en el cierre m an­

ausencia de estabilidad oclusal en céntrica. Esta es una de las razones que explica algunas de las recidivas de los casos tratados.

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Tercera fase

237

% ’ V

Montaje en articulador de un caso que ha finalizado el tratamiento con aparatología fija, donde se observan contactos prematuros en céntrica que producen una ligera laterodesviación y avance mandibular.

Trabajo de ajuste oclusal en modelos. El desgaste mejora la relación lateral y el overbite.

Vista que permite observar el asentamiento de la oclusión en los sectores laterales.

238

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Se evalúan los contactos prem aturos, la pre­

En este m odelo pintado y articulado harem os

sencia de interferencias en los m ovim ientos de

un ejercicio de ajuste oclusal en busca de contac­

lateralidad y tam bién en el m ovim iento protrusi-

tos interoclusales bilaterales sim ultáneos, desgas­

vo.

tando los contactos prem aturos en prim er lugar y Para poder realizar en los m odelos un ajuste

luego elim inando las interferencias en lateralidad.

oclusal y con el fin de tener una perspectiva de la

Con un papel de articular fino (8 m ieras) y

m agnitud de los desgastes, es preciso preparar los

con el articulador bloqueado en RC se m arcan los

m odelos pintando los rebordes alveolares y todas

contactos en cierre (contactos prem aturos). En

las piezas con pintura al agua, diluida. Esta pintu­

este m ovimiento se observa la presencia de uno o

ra no debe tener espesor sino provocar un con­

de un pequeño núm ero de contactos que deberán

traste con el color del yeso para individualizar las

ser elim inados siguiendo algunas reglas.

zonas a desgastar.

A y B) Contactos oclusales en céntrica.

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239

El sector anterior, antes y después del ajuste oclusal. Mejora el entrecruzamiento, disminuye el overjet de incisivos y caninos y hay un ligero cambio en la posición transversal de la mandíbula que se evidencia en las líneas medias.

Es deseable que estos ajustes oclusales se

que prem olares y m olares contacten sim ultánea­

hagan dentro de la estructura del esm alte y que las

mente, teniendo en consideración que en el seg­

m odificaciones en el esquem a oclusal sean m íni­

m ento anterior el contacto debe ser mínimo. Este

mas.

contacto suave (acople) debe ser controlado con

Elim inarem os el o los contactos prem aturos

papel Shimstock, que tiene un espesor de .0001”.

en RC buscando la profundización de las fosas y

Una vez alcanzado el objetivo de contacto bi­

vertientes, y la nivelación de los rebordes m ar­

lateral sim ultáneo del sector posterior, se desblo­

ginales de las piezas posteriores en busca de

quea el articulador y se detectan las interferencias

nuevos contactos. En función del asentam iento

en lateralidad en el lado de trabajo y en el de ba­

oclusal obtenido durante la tercera fase y de la uti­

lance.

lización del posicionador elástico, estos desgastes pueden ser de mayor o m enor magnitud. Si la pro­

Para identificar estas interferencias se utiliza otro color de papel de articular.

fundización de las fosas y la nivelación de los

En los m ovim ientos de lateralidad la guía está

rebordes m arginales no m ejoran la estabilidad

soportada sólo por los caninos, por lo tanto cual­

oclusal de las arcadas será necesario reducir la

quier contacto a nivel de prem olares y molares, ya

altura de las cúspides de soporte de la arcada

sea en el lado de trabajo como en el lado de ba­

superior e inferior.

lance, deberá ser eliminado.

El clínico podrá verificar que el control verti­

Las interferencias detectadas en el lado de tra­

cal en el segmento posterior es m uy importante

bajo deben ser elim inadas creando facetas de des­

com o factor reductor de los desgastes en este sec­

gaste para evitar los contactos posteriores. En

tor.

cambio las interferencias generadas en el lado de Se trabaja sobre los m odelos superior e infe­

rior con el articulador bloqueado en céntrica hasta

balance deben ser elim inadas tallando surcos. Una correcta guía canina disminuye o evita

240

Tercera fase

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Transferencia a la boca de las referencias para el desgaste selectivo.

los desgastes en el lado de trabajo o en el lado de balance.

Efectos terapéuticos del ajuste oclusal

Por último realizarem os el control oclusal en m ovimiento protrusivo con la finalidad de eva­

• M ejora las relaciones interoclusales.

luar la presencia de interferencias. La guía incisi­

• Devuelve y m antiene la estabilidad oclusal

va debe ser personalizada en función de las carac­

en relación céntrica, creando contactos bila­

terísticas oclusales del paciente, porque de su ca­

terales, sim ultáneos y uniformes.

lidad y cantidad, dependerá la disclusión del seg­

• Permite la funcionalidad del sistema neuro­

m ento posterior. Una guía incisiva de 2 m m o

m uscular sin recu rrir a su capacidad de

m enos puede resultar insuficiente y requerir

adaptación.

ajustes oclusales importantes para evitar las inter­

• Establece una relación oclusal a través de

ferencias en estos movim ientos.

puntos de contacto y no de áreas o superficies.

Este trabajo realizado en el articulador le per­

• M ejora la dirección de las fuerzas oclusales

m itirá al clínico evaluar la m agnitud del ajuste

haciéndolas m ás axiales en relación a cada

necesario para estabilizar el caso y le ofrecerá una

pieza dentaria.

inform ación detallada del trabajo de la apara-

• Disminuye los m ovim ientos de recidivas

tología y del alcance del control oclusal realizado

postratam iento.

con ella.

• Protege a los tejidos de soporte de fuerzas

Una vez confirm ada la viabilidad de los ajus­ tes en los m odelos, se deberán practicar los ajus­

traum áticas provocadas por los contactos pre­ m aturos y/o interferencias

tes necesarios en boca. Para ello se tom a como referencia el m odelo superior ya desgastado y se repite la m aniobra en el paciente. Los desgastes en la arcada inferior se hacen del m ism o modo.

Este tipo de ajuste oclusal está indicado en todos aquellos casos cuya finalización se apro­ xim e a los objetivos planteados en la planifica­ ción porque las m aniobras m ecánicas no perm iten

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Fotos laterales de boca y control oclusal después de finalizado el desgaste selectivo.

por sí solas, aun en casos correctam ente tratados, alcanzar todos los objetivos oclusales planteados en la planificación. Es im portante destacar que este procedim ien­ to no podrá resolver problem as que se hayan ge­ nerado por errores de diagnóstico, de planifica­ ción o de ejecución de las m aniobras m ecánicas y como consecuencia de ellos, a la finalización del tratam iento, los objetivos oclusales distan mucho del ideal.

Tercera fase

241

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Tercera fase

Montaje en RC de un paciente donde se ha realiza­ do un tratamiento de cuatro extracciones, al retirar la aparatología fija.

Set-Up de los modelos para la construcción del posicionador elástico.

Fotografías de boca después de seis meses de uso del posicionador.

Después del uso del posicionador se realiza el ajuste oclusal en modelos.

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Tercera fase

243

www.FreeLibros.me 244

Tercera fase

www.FreeLibros.me C A P ÍT U L O

5 APARATOLOGÍA AUXILIAR

Introducción Barra palatina Quad helix Expansor palatino o expansor de Arndt Rotador de molares Disyuntor Máscara de tracción posteroanterior Fuerza extraoral vertical Pendulum de Hilgers Arco lingual Botón de Nance Aparatología para la eliminación de hábitos Preparación de modelos

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Aparatología Auxiliar

carga que solo serán posibles de aplicar cuando

INTRODUCCIÓN

los arcos vestibulares tengan un calibre adecuado. En este capítulo se describe la aparatología

La utilización de elem entos auxiliares com o la

auxiliar su construcción, activación y funciones.

barra palatina posibilita estas m aniobras desde el

Se hizo separadam ente de los capítulos dedicados

inicio del tratam iento con el beneficio que im pli­

a las fases de tratam iento porque no toda la apara­

ca la reducción del tiem po total del mismo. Otras m aniobras com o la expansión transver­

tología auxiliar puede ser utilizada durante ellas. Algunos de estos aparatos son de aplicación

sal, csqueletal o dentoalveolar no son posibles de

exclusiva en estadios m ás tem pranos en el deno­

realizar con la aparatología preajustada. Para esto

minado “pretratam iento”, por ejem plo, máscara,

es necesario la utilización de disyuntores, expan-

disyuntor, etc. Otros, que se utilizan conjunta­

sores palatinos o quad helix.

mente con la aparatología fija de arco recto, pueden ser incluidos en m ás de una fase del

B) Para la co rre c c ió n de anom alías en den­

tratam iento, por lo que sería im posible darles una

tic ió n p rim aria y/o m ixta

ubicación en alguna de ellas. La m áscara de tracción posteroanterior, la FEO vertical, el arco lingual y la aparatología

Podemos definir entonces que la aparatología

para la corrección de hábitos de succión de pulgar

auxiliar tiene dos usos diferentes:

y de interposición lingual se utilizan casi exclusi­ A) Com o com plem ento de la aparatología

vam ente en el pretratam iento y tienen como fina­

preajustada.

lidad tratar problem as que serían difíciles o im ­

B) Para la corrección de anom alías en denti­

posibles de solucionar en la dentición perm anente

ción prim aria y/o mixta.

o bien porque cuanto m ás precozm ente se actúe, m ejores serán los resultados. En esta etapa se utilizan con o sin el com ple­

A) C om o com ple m e nto de la aparatología

m ento de la denom inada aparatología “2 x 4 ”, es

preajustada

decir, brackcts y tubos en los dientes perm anentes de la dentición mixta.

E xisten m aniobras com o la rotación y el torque de los m olares que pueden ser realizadas

Debem os aclarar que los aparatos que nom ­

por la aparatología preajustada, pero la superficie

bram os anteriorm ente com o com plem ento de la

radicular de esos dientes requieren niveles de

aparatología preajustada, tam bién están indicados 247

248

Aparatología auxiliar

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para realizar m aniobras clín icas en el pretratam iento. En este capítulo se incluye tam bién una sec­ ción que se refiere a la preparación de los m ode­ los de trabajo, ya que estos son necesarios para trabajar con casi toda la aparatología auxiliar, para su construcción y/o adaptación.

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Aparatología auxiliar

249

Barra palatina

En la m ecánica ortodóncica con aparatología

La adaptación y cem entado de las bandas fre­

preajustada, a la barra palatina le adjudicam os un

cuentem ente suele producir distorsiones en los

rol m uy im portante al punto de que no concebi­

tubos palatinos. Como están dim ensionados para

mos el tratam iento con arco recto, sin la uti­

alojar los insertos de la barra con gran precisión,

lización de este elem ento auxiliar.

estas distorsiones dificultan o impiden su inser­ ción, haciendo que el intento de colocar las barras en los tubos, requiera presiones excesivas que pueden ser traum áticas para el paciente. Por ello es aconsejable, ya se trate de una barra preform ada o construida a m edida, realizar su adaptación sobre el m odelo con las bandas en correcta posi­ ción. El procedim iento para la preparación del m odelo de trabajo destinado a la construcción y/o adaptación de la aparatología auxiliar está desa­ rrollado m ás adelante, en el presente capítulo. Se construye la barra utilizando un trozo de alam bre de acero inoxidable de .036” de 20 cm de longitud.

Fig. 5.1 : Barras palatinas instaladas en prim er y segundo molar.

Se puede construir plana y luego adaptarla en la boca del paciente o sobre m odelos, al igual que las preform adas. También pueden construirse contorneadas, com o describirem os más adelante.

Construcción Puede ser construida y adaptada en la boca del paciente o sobre m odelo. También puede optarse por la utilización de barras preform adas y su adaptación, al igual que la anterior, puede hacerse directam ente en boca o sobre modelo.

2 50

Aparatología auxiliar

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C o n stru cció n de barra palatina plana 1- Con la pinza 139 de A ngle se construye una om ega y equidistante de ella se realiza a cada lado un doblez en 90° con la m edida indicada para el caso (Fig. 5.2 A). Este prim er doblez puede realizarse en el mism o sentido de la omega, cuando se desea que esta tenga una orientación hacia distal; o en sentido contrario cuando se desee una dirección hacia mesial.

B

A

\r

A

2- Con la m edida de la pinza de Atkinson se hace un segundo doblez, tam bién en 90° como indica la figura 5.2 B.

3- C on la pinza

139 se aproxim an los

extrem os hacia el doblez realizado anterior­ mente, hasta que logren una proxim idad tal com o para ser presionados por la pinza de

y

Atkinson (Fig. 5.2 C y D).

4- Se doblan los extrem os hacia la omega com o m uestra la figura 5.2 E.

5- Se cortan los rem anentes dejando aproxi­ m adam ente 3 mm en el extremo anterior de la llave (Fig. 5.2 F).

F

Fig. 5.2: Pasos para la construcción de una barra palatina plana.

f

A A

i

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251

C o n s tru c c ió n de barra p a la tin a c o n ­ torneada

Una vez realizada la om ega, se adapta la barra al paladar, teniendo en cuenta que si ésta será “alta” deberá quedar separada de la m ucosa palatina l a 2 m m (Figs 5.3 y 5.7). Si se trata de una barra “baja” esta separación deberá ser de 8 a 10 m m aproxim adam ente (Figs. 5.4 y 5.8). A la altura de los tubos palatinos de las bandas se realizan dos dobleces de 90° en la m ism a direc­

Fig. 5.4

ción o en sentido contrario a la om ega dependien­ do esto de la posición que deseam os darle a la om ega (hacia mesial o hacia distal). Con la pinza de Atkinson se m arca la medida del inserto y se dobla el alam bre sobre sí mismo. Este inserto debe sobresalir 2 m m aproxim ada­ m ente por distal del tubo palatino. Se com pleta la construcción con dos dobleces en “L” que, cuando la barra esté instalada, deberán tener una dirección hacia gingival. Si utilizam os barras preform adas, una vez seleccionada la m edida, se realiza la adaptación ya dcscripta. La figura 5.6 m uestra la barra lista para instalar.

Fig. 5.3

t j¡ 5 b V A t u i t— \J

A

t— A/ — S Fig. 5.5: Barras palatinas preformadas en distintos tamaños.

Fig. 5.6: Barra palatina adaptada y activada, prepa­ rada para instalar.

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Aparatología auxiliar

Fig. 5.7: Barra palatina alta.

Fig. 5.8: Barra palatina baja.

Funciones M ediante diferentes activaciones la barra pro­

se encuentran en m esiorrotación y aum entar la

duce un conjunto de fuerzas que se utilizan para

resistencia del anclaje m olar al m ovim iento

mover los m olares en los tres planos del espacio.

mesial.

Estos m ovim ientos se diferencian en:

Debido a su anatom ía radicular, cuando los m o­

• Rotación

lares superiores se desestabilizan, realizan en pri­

• Torque

m er lugar un m ovim iento de rotación mesial y

• Inclinación m esio distal

luego la m igración en ese sentido. Estos dos tipos

• Control vertical

de m ovim ientos son generados por la presencia de la raíz palatina que ofrece una mayor resistencia al

Esta última función obedece a su construc­ ción, que puede ser adaptada a la bóveda palatina

desplazam iento que las raíces vestibulares, más pequeñas.

o separada de ella. Esto le añade la posibilidad de

Para corroborar la rotación mesial de los

actuar com o un elem ento que produce intrusión

m olares superiores se realizan las siguientes

de los m olares, m ediante la presión que la lengua

observaciones en el modelo: se traza una línea que

ejerce sobre ella durante la deglución.

uniendo las cúspides distovestibular y mesiopalatina del prim er m olar superior se prolongue hasta

R otación

la hcm iarcada opuesta. Cuando el m olar tiene una rotación norm al, la

El efecto de rotación de la barra se utiliza para

prolongación de la línea debe pasar por la ver­

recuperar la posición correcta de los m olares que

tiente distal del canino opuesto (Fig. 5.9 A). En

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253

Fig. 5.9: A) Primeros molares en correcta rotación mesial. La línea de puntos une las cúspides distovestibular y mesiopalatina, proyectándose a la altura del canino de la hemiarcada opuesta. B) Rotación mesial de los molares. Ocupan mayor espacio en la arcada, y la línea que une ambas cúspides tiene una proyección más distal.

los casos de rotación m esial lo hará a la altura de prem olares, y en casos severos hasta en la zona de los m olares (Fig. 5.9 B).

están en Clase I (Fig. 5.11). En estos casos, si am bos m olares están rota­ dos y se quiere recuperar la Clase I, es necesario

También se observan los espacios interdenta­

el trabajo con barra palatina en el segundo m olar

rios m esiales del prim er molar. Cuando exista

y a continuación en el prim ero (Fig. 5.10). Al rotar

rotación m esial, este espacio se verá por palatino

hacia distal el segundo, se generará un espacio por

m ucho m ás am plio que el vestibular, siendo prác­

m esial que será ocupado por el prim ero cuando

ticam ente iguales cuando la posición es correcta.

sea trabajado con la barra palatina. Por mesial del

La rotación de los sectores posteriores hacia

prim er m olar se generará un espacio mayor aún

m esial hace que estas piezas dentarias ocupen un

que el producido por m esial del segundo, que dará

m ayor espacio en la arcada (Fig. 5.9), pudiendo

lugar al efecto de “distalam icnto” en la obser­

ocasionar que una Clase 1 se transform e en una

vación desde vestibular.

falsa Clase 11.

En los casos de extracciones superiores, si

Esta situación, bastante frecuente, nos m ues­

m anipulam os la barra palatina de m anera de rotar

tra por vestibular una relación cúspide a cúspide

distalm entc los m olares, tendrem os un elemento

desde los prim eros m olares hasta el canino, pero

auxiliar de anclaje del segm ento posterior. Si los

si observam os los m odelos m ontados en arlicu-

m olares se encuentran en una buena posición, es

lador, verem os que la cúspide m esiopalatina del

decir sin ningún tipo de rotación, bastará con la

prim er m olar superior ocluye en la fosa central del

colocación de una barra palatina pasiva que sea

prim er m olar inferior, que indica que los m olares

capaz de conservar la posición de estas piezas y

254

Aparatología auxiliar

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Fig. 5.10: La corrección de las rotaciones mesiales de los molares permite ganar espacios en la arcada. Para que esta ganancia sea efectiva, en los casos en que ambos molares están rotados habrá que trabajar en primer lugar en los segundos molares y luego en los primeros.

aum entar su anclaje. El efecto se debe a que, aunque esté pasiva, su rigidez im pide la rotación mesial de los m olares y con ello inhibe ese prim er paso de la pérdida de anclaje.

Habitualm ente, en el inicio del tratam iento encontram os a los m olares con algún grado de rotación m esial, lo que nos exigirá una m anipu­ lación de estas piezas en el sentido de la rotación distal. La aparatología vestibular tiene esta infor­ m ación de rotación distal en los tubos de prim eros y segundos m olares pero su expresión no se alcan­ za hasta bien avanzada la secuencia de arcos vestibulares. Esta lógica dem ora en la expresión

*

i

de la aparatología retarda la recuperación de espa­ cios, pone en riesgo la estabilidad del sector pos­ terior y provoca un retraso en la m anipulación de los grupos dentarios. Si se hace esta m aniobra en prim eros y segun­ dos m olares sim ultáneam ente al inicio del trata-

Fig. 5.11: Molares rotados mesialmente. Desde vestibular parece una relación de Clase II, sin embargo por palatino se observa una Clase I molar.

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255

m iento con barras palatinas, se gana m ucho tiem ­ po

se crea una situación de m áxim o anclaje.

Estas barras se deben m antener en posición hasta que el operador considere que ha finalizado la necesidad de conservarlo.

M anipulación de la barra para obtener la rota­ ción distal

Para provocar el efecto de rotación distal de

B

los m olares se deben m anipular las llaves de la barra creando una divergencia entre las llaves y la

CI \

posición de los tubos palatinos. Esta m anipulación debe ser realizada evitando deform aciones parásitas en las llaves porque difi­ cultan su colocación en los tubos palatinos. Ilabitualm ente se busca instalar una barra con sus llaves paralelas entre sí. Cuando esta acti­ vación se exprese totalm ente, la rotación de los m olares se habrá corregido (Fig. 5.12).

Fig. 5.12: Activación de rotación distal. A) Se preparan las llaves paralelas entre sí. B y C) Se comprueba la activación de ambos lados. D) Al ser instalada, la tensión de la barra provocará el movimiento de rotación molar. E) La rotación distal del molar permite ganar espa­ cios en la arcada.

Aparatología auxiliar

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Es im portante que los tubos palatinos estén ubicados en el centro de la banda m olar en senti­ do m esiodistal, así perm itirán una correcta expre­ sión de la actividad de la barra. El grado de activación se m ide colocando un extremo de la barra en un tubo palatino. El otro extrem o debe quedar ligeram ente por distal del tubo contrario (5 m m aproxim adam ente). N o se debe hacer una activación mayor, debido al alto nivel de carga del alambre. En ocasiones, cuando la rotación mesial del m olar es m uy m arcada, no se podrá instalar una barra con las llaves paralelas porque significaría una exagerada activación (Fig. 5.13 A y B). Para corregir estas rotaciones son necesarias varias pequeñas activaciones a lo largo de la prim era fase, que pueden ser sim étricas o no dependiendo de la posición de cada una de las piezas (Fig. 5.13 C y D). La activación de rotación distal aum enta el anclaje del m olar en sentido m esiodistal, y es uti­ lizada en aquellos casos de extracciones que así lo requieran. Por esta capacidad de aum entar el an­ claje molar, en los casos de dentición mixta donde se realizan extracciones seriadas cum ple funcio­ nes de m antenedor de espacios. En casos de Clase II debidas a una rotación mesial del m olar que serán tratadas sin extrac­ ciones, la rotación distal perm ite lograr la Clase I molar.

Fig. 5.13: A y B) Cuando la rotación m esial e s muy marcada, la instalación de la barra con las llaves paralelas expresa una activación exagerada. C y D) S e deberá modificar la dirección de las llaves de m anera que dism inuya la activación. Se harán su cesivas activaciones hasta instalar la barra con las llaves totalmente paralelas.

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257

Fig. 5.14: La correcta activación de rotación distal de la barra se verifica instalando una de sus llaves en el tubo palatino correspondiente. Se considera que esta activación es adecuada cuando la llave del lado opuesto se desplaza aproximadamente 5 mm hacia distal del tubo palatino. Esta maniobra se debe realizar de ambos lados.

Fig. 5.16: La rotación del molar tendrá como fulcrum la raíz palatina desplazando hacia distal la cara vestibu­ lar. De esta manera se crea un espacio por mesial del molar rotado. La magnitud de este espacio está en relación con el grado de rotación incial.

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Aparatología auxiliar

C ontrol del to rq u e

A

En todo tratam iento de ortodoncia, el control de los sectores posteriores es de gran im portancia para obtener los objetivos planteados. Sin duda, el control del torque de los segm entos posteriores es la clave para garantizar un correcto asentam iento de la oclusión.

t

El torque que está incorporado en la apara­ tología vestibular no se m anifiesta hasta la uti­ lización de arcos sum am ente pesados. Estos, por lo general se m antienen poco tiem po en boca y su expresión suele ser insuficiente.

Lograr la expresión total de la inform ación de la aparatología vestibular, im plicaría el uso de arcos pesados por periodos de tiem po mayores durante la fase de asentam iento de la oclusión. Este trabajo suele crear dificultades, no por el m anejo de la m ecánica, sino por la m otivación del paciente que ya ha visto cum plidas sus aspira­ ciones de alineam iento hace ya m ucho tiem po (al final de la prim era fase) y no com prende la im portancia de estos procedim ientos finales. Por esta razón se hace necesario abordar el control del torque mucho antes, com enzando este trabajo con las barras palatinas desde el inicio del tratam iento com o se indicó para la rotación distal. De esta m anera se com pletarán los torques de los sectores posteriores antes que la de los sectores anteriores.

Cuando sea necesaria la pérdida de anclaje de los m olares superiores, la m aniobra de control de torque deberá realizarse una vez cum plido el

Fig. 5.17: Cuando los molares tienen torque positi­ vo los tubos palatinos están inclinados desde gingi­ val y palatino hacia oclusal y vestibular. Se crea una divergencia entre las llaves de la barra, que son paralelas en sentido vertical y la inclinación de los tubos palatinos. Esto produce un efecto de torque negativo, la elevación de las cúspides palatinas y con ello, el control oclusal del sector posterior.

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259

objetivo anterior, porque el torque negativo pro­ duce un anclaje cortical que dificulta y a veces impide el m ovim iento m esial de los molares. M anipulación de la barra para control del tor­ que m olar Para obtener un control del torque con la barra palatina será necesaria la m anipulación de las llaves en el sentido de la inclinación vestibulopalatina, creando una divergencia entre la posi­ ción de los tubos palatinos y la posición de las llaves de la barra (Fig. 5.17). Para m odificar la orientación de las llaves se utiliza la pinza de Atkinson con el objeto de evi­ tar deform aciones que dificultarían su colocación. El grado de activación se controla instalando uno de los extrem os de la barra en el tubo palati­ no correspondiente. El extrem o opuesto debe tener una posición hacia oclusal de aproxim a­ dam ente 5 a 10 m m con respecto al tubo donde deberá insertarse (Fig. 5.18). Esta activación puede o no ser simétrica; depende de la situación de cada uno de los m olares que servirán de anclaje al aparato. Es im portante la observación frecuente y detenida de la inclinación de sus caras oclusales, para definir la necesidad de incorporar más torque o m odifi­ carlo. Fig. 5.18: Control del torque de la barra. Se instala una de las llaves en el tubo palatino co­ rrespondiente y se observa la ubicación vertical de la llave opuesta. Para que produzca un torque negativo adecuado, la llave debe posicionarse 5 a 6 mm hacia oclusal del tubo palatino del molar del lado opuesto. Se deberá verificar el torque de ambas llaves.

La m anipulación del torque afecta de manera significativa la posición de las cúspides palatinas que son las que soportan la oclusión. El torque radiculovestibular eleva las cúspides palatinas haciendo un efecto de “ intrusión” que facilita un

260

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Fig. 5.19: Control de la inclinación mesiodistal del molar. La llave de la barra debe tener la misma orientación que el tubo palatino.

t Fig. 5.20: Si se crea una divergencia entre la dirección de la llave y la del tubo, la inclinación del molar obe­ decerá a la de la llave de la barra. En este caso el molar se inclina hacia mesial, con descenso de sus cúspi­ des distales.

t Fig. 5.21: La divergencia entre la llave de la barra y el tubo que crea una inclinación distal del molar, con descenso de sus cúspides mesiales. Este movimiento puede ser necesario para recuperar la posición de un molar que se ha inclinado hacia mesial por pérdida de anclaje.

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correcto asentam iento de la oclusión. Disminuyen

Aparatoiogía auxiliar

261

In clin a ció n m esiod istal

los contactos prem aturos, se evitan o m inim izan los fulcrum y dism inuye la cantidad de desgaste selectivo necesario al finalizar el tratam iento.

Con la barra palatina tam bién es factible co­ rregir pequeñas inclinaciones de los m olares en sentido m esiodistal que se producen algunas

El torque es especialm ente im portante a nivel

veces con la pérdida de anclaje. En la figura 5.21

del segundo molar, porque los contactos oelusales

puede observarse la posición del inserto de la

prem aturos provocados por las cúspides palatinas,

barra en relación al tubo palatino para lograr el

se m anifestarán en el sector anterior con más in­

efecto de inclinación distal.

tensidad cuanto m ás distales sean.

Fig. 5.22: Barra palatina con omega distal. El descenso de la omega es una activación que, por efecto de la presión lingual, inclina el molar hacia distal.

Fig. 5.23: Barra palatina con omega mesial. El descenso de la omega es una activación que, por efecto de la presión lingual, inclina el molar hacia mesial.

262

Aparatología auxiliar

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Fig, 5.24: Barra palatina baja. La presión lingual controla cualquier componente de extrusión de cúspides vestibulares que pueda producir el torque negativo de la barra.

Al igual que otras activaciones debe hacerse gradualm ente con el fin de evitar fuerzas exage­ radas. La activación de las om egas mesial o distal observadas en las figuras 5.22 y 5.23 tam bién es una m aniobra adecuada para corregir una incli­ nación m esiodistal del molar. La presión lingual sobre la omega tiende a horizontalizarla y se transm ite una activación a la llave de la barra que inclina el m olar en el sentido deseado. A veces esta inclinación es un efecto negativo debido a la incorrecta m anipulación de la barra. Puede ocurrir entonces que un m olar se incline Fig. 5.25: Efecto de la barra palatina baja con torque negativo. Debido a la presión lingual el tor­ que negativo se expresa sólo con intrusión de las cúspides palatinas.

desfavorablemente y se extruyan cúspides m esia­ les o distales ocasionando contactos prematuros.

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263

El c o n tro l ve rtica l del segm ento p o ste rio r

En los paciente dolicofaciales o en aquellos m esofaciales con ram a m andibular corta, la insta­ lación de la aparatología y los m ovim ientos ortodóncicos iniciales, pueden generar contactos pre­ maturos en el sector posterior, capaces de alterar la m agnitud del entrecruzam iento anterior, o generar un fulcrum responsable de distracción condi lar. Este tipo de pacientes requiere control vertical de los segm entos posteriores. Con esa finalidad se utilizan barras palatinas “bajas” . Son barras que se adaptan dejando una separación de aproxim adam ente 8 mm con la bó­ veda palatina, con la finalidad de utilizar la pre­ sión lingual, que se produce durante la deglución y ejerce una fuerza de intrusión sobre los m olares en los cuales está anclada. Fig. 5.26: Barra palatina baja y su impronta lingual.

Se puede adicionar un botón de resina sobre la om ega de estas barras para crear una mayor super­ ficie de resistencia a la presión de la lengua, y hacerlos m ás confortable para el paciente.

Al igual que lo m encionado cuando nos refe­

controla verticalm ente a estos dientes que, debido

rim os al torque, el trabajo con barras bajas es

a las fuerzas que se aplican sobre ellos, pueden

especialm ente im portante tam bién a nivel del

extruirse durante el tratam iento.

segundo molar, porque el efecto de la falta de con­

La barra palatina baja tam bién está indicada

trol vertical se m anifestará m ás en el sector ante­

para control vertical en dentición m ixta, donde se

rior cuanto m ás distal sea el contacto prematuro.

com plem enta con fuerza extraoral alta para la intrusión del prim er m olar con fines ortopédicos.

En pacientes dolicofaciales severos, además

N os referim os con el térm ino ortopédico a la

de las activaciones necesarias en sentido mesio-

m odificación del eje facial, en este caso cierre,

distal y de torque de acuerdo a los requerim ientos

que ocurre com o consecuencia de la intrusión

del caso, será im prescindible el uso de barra

m olar acom pañada de desgastes de piezas deci­

palatina baja en prim ero y segundo molar. Esto se

duas. Este tem a está desarrollado m ás adelante, en

debe a que en este biotipo, la débil m usculatura no

el presente capítulo.

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Aparatología auxiliar

Control clínico de la activación de una barra palatina: A y B) Control de la rotación distal de ambos molares. C) Observación para controlar el torque. D) Barra palatina instalada.

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Aparatología auxiliar

Quad Helix La solución del problem a transversal es un objetivo de la prim era fase. En aquellos casos que presentan problemas transversales de origen dentoalveolar cuyo abor­ daje terapéutico deba hacerse m anipulando la arcada superior, las m aniobras de expansión deberán iniciarse al com ienzo del tratam iento y finalizar al térm ino de esta fase cuando aún están instalados los arcos redondos. N o se debe iniciar la secuencia de arcos rectangulares sin haber com pletado la solución del problem a transversal porque los m ovim ientos de expansión pueden m odificar el torque de los m olares. Si estos m ovim ientos se realizaran en la segunda fase, los arcos vestibulares rectangulares transm itirían esa m odificación del torque a toda la arcada provo­ cando un efecto indeseado. Para las m aniobras de expansión, la aparatología auxiliar utilizada es el quad helix y el expansor palatino o expansor de Arndt. Esta aparatología puede trabajar sim ultánea­ m ente con la aparatología vestibular de la prim era fase y hace posible la corrección de estos proble­ m as durante su desarrollo. También se utiliza con frecuencia en el pretratam iento en dentición pri­ m aria o m ixta con los m ism os objetivos y exce­ lentes resultados. El quad helix es un aparato palatino construi­ do en alam bre de acero de .036”, que incorpora en su diseño cuatro loops helicoidales a los que debe su denom inación (Fig. 5.27).

Fig. 5.27: Q uad helix. V ista o clusal y frontal.

265

266

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Puede ser fijo, soldado a las bandas molares; o removible, insertado en los tubos palatinos. Estos dos m odelos pueden adquirirse preform ados en diferentes tam años o construirse en labora­ torio sobre m odelos del paciente.

Construcción Describirem os la construcción del quad hclix soldado, que es el que utilizamos. Se construye sobre modelo. Previam ente se adaptan las bandas en los segundos m olares pri­ m arios o en los prim eros m olares perm anentes, según el estadio de erupción de las piezas den­ tarias y se sigue el procedim iento desarrollado más adelante com o “Preparación del m odelo de trabajo” . Se com ienza por los loops anteriores ubicados a la altura de los caninos (Fig. 5.28 A), luego los loops posteriores 5 m m por distal de las bandas m olares y, por últim o, se adaptan los brazos la­ terales (Fig. 5.28 B), que a partir de los loops pos­ teriores siguen una dirección hacia oclusal y afuera aproxim ándose a las bandas (Fig. 5.28 C y D). Luego se prolongan hacia adelante contor­ neando la cara palatina de los dientes del sector lateral hasta el canino.

D y

\

m

rn

Fig. 5.28: Construcción del quad helix. A) Loops anteriores. B) Loops posteriores. C) Adaptación de los brazos laterales (con doblez). D) Adaptación de los brazos laterales (sin doblez).

i t o j v\

V

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A

B

C

Aparatología auxiliar

267

D

Fig. 5.29: Modificaciones del quad helix. A) B) C) D)

Quad Quad Quad Quad

helix helix helix helix

con con con con

parrilla para succión de dedos. parilla combinada. parrilla para interposición lingual. prolongaciones anteriores.

Con la introducción de algunas m odifica­

m ixta. Si eso fuera necesario, se coloca un

ciones puede utilizarse en el pretratam iento para

quad helix con activación sólo a nivel molar,

otras funciones:

pero una vez expandidos los brazos laterales actuarán como tope controlando la expansión.

• Para la corrección de succión del pulgar o

En los casos de dentición perm anente con

deglución atípica, se com bina con las parrillas

aparatología vestibular instalada se podrá tra­

destinadas a corregir estos hábitos (Fig. 5.29

bajar con esta m odificación del quad helix

A, B y C). Estas m odificaciones, si bien

porque los arcos vestibulares controlarán la

reducen su elasticidad y su capacidad para la

m aniobra de expansión de los molares.

expansión porque impiden la construcción de los loops anteriores, nos dan la posibilidad de tratar el problem a transversal y el hábito sim ultáneam ente. • Para la corrección de m ordidas cruzadas anteriores, se prolongan las ram as laterales hacia la cara palatina de los incisivos (Fig. 5.29 D). • Para lim itar su efecto sólo al giro del m olar se construye sin las ram as laterales (Fig. 5.30). No es aconsejable el uso del quad helix sin brazos laterales para realizar la expansión de los m olares solam ente en la dentición

Fig. 5.30: Q uad helix para rotación distal del molar.

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Activación La prim era activación se realiza m anualm ente antes de cementarlo. Se expande aproxim adam ente 5 m m con la precaución de que esta m aniobra m antenga para­ lelos los brazos laterales, es decir que la expan­ sión a nivel m olar y en el sector lateral sea de la misma m agnitud (Fig. 5.31 A). A las 4 sem anas se realiza el prim er control y en ese m om ento se hace en el sector anterior una activación intraoral con pinza de tres picos (Fig.

B1

5.31 B l). Esta activación provoca una expansión y ro­ tación mesial de los m olares (Fig. 5.31 B2). Con la finalidad de evitar estos efectos, con la m ism a pinza se hacen com pensaciones en los sec­ tores laterales (Fig. 5.31 C l). Estas activaciones producen una rotación dis­ tal de los m olares logrando paralelism o en la expansión (Fig. 5.31 C2). Por lo general cuando son expandidos, las coronas de los m olares se inclinan hacia vestibu­ lar, alterando el torque de estos dientes.

C1

Dependiendo del torque que ellos presentaban al inicio de la expansión, pueden ser necesarias com pensaciones que devuelvan a estas piezas el torque correcto (Fig. 5.32 A y B). Con esta finalidad se hace una activación en el sector anterior com o m uestra la figura 5.32 C y D. Se deja transcurrir un período igual al ante­ rior. Si el caso requiere una nueva activación, es conveniente retirar el aparato, reacondicionarlo fuera de la boca, realizar la nueva activación y volverlo a instalar.

Fig. 5.31: Activaciones para expansión.

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B2

C2

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270

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Fig. 5.32: Activación de torque.

No es aconsejable hacer otra activación intra-

rales, se activan las prolongaciones anteriores de

oral porque el aparato puede sufrir distorsiones

los brazos laterales con el objeto de provocar la

que no se pueden evaluar estando instalados.

protrusión del grupo incisivo.

G eneralm ente las expansiones y las rotaciones se obtienen en un plazo de 60 a 90 días. Se deja el

Q u a d h e lix r e m o v ib le

aparato durante un período de aproxim adam ente 90 días más y se retira.

La función y la activación de este aparato son iguales a las del anterior. La diferencia reside en

Q u a d h e lix c o n p r o lo n g a c io n e s a n te r io r e s

que este m odelo tiene en los extrem os posteriores dos anclajes horizontales iguales a los de la barra

Está indicado cuando se necesita hacer expan­ sión lateral y anterior de la arcada (Fig. 5.29 D). Sim ultáneam ente con las activaciones late­

palatina (Fig. 5.33). Estos anclajes se insertan en los tubos palatinos de las bandas molares.

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271

Su activación perm ite introducir movimientos de torque y rotación (Fig. 5.34). Adem ás, su fácil instalación y rem oción, perm ite la activación fuera de la boca y el control de su magnitud y dirección con m ás precisión y facilidad que la anterior. Se encuentra disponible en varios tam años y tam bién puede ser construido sobre el m odelo del paciente utilizando el m étodo anteriorm ente descripto para el quad helix soldado. Fig. 5.33: Quad helix removible.

Fig. 5.34: Adaptación sobre modelo de un quad helix removible. A) Comprobando expansión y torque. Las llaves que se insertan en los tubos palatinos de las bandas permiten controlar el torque de los molares durante la expansión de la misma manera que una barra palatina. B) Quad helix instalado en los tubos palati­ nos de los molares.

Fig. 5.35: Q uad helix rem ovible antes y después de la expansión.

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Expansor palatino Es un aparato prefabricado destinado a la co­ rrección de anom alías transversales dentoalveolares, tam bién conocido como expansor de Arndt. Está construido con dos barras palatinas de alam bre de NiTi term oactivable que se unen en sus extrem os a través de un conector de acero inoxidable (Fig. 5.36). Cada conector relaciona además otros dos com ponentes del aparato: los brazos laterales y las llaves de anclaje. Estos dos elem entos están construidos en acero. Los brazos laterales son los que transm iten a los dientes del sector lateral las fuerzas produci­ das por las barras de NiTi. Al ser de acero, su estructura perm ite una serie de m anipulaciones con la finalidad de adaptarlos a diferentes necesi­ dades. Las llaves de anclaje, tam bién de acero, son el elem ento de acople con los tubos palatinos de los molares. Este aparato se puede adaptar directam ente en boca debido a las características del NiTi utiliza­ do para su construcción, que es term oactivable. Si se desea hacer la adaptación sobre m odelos, se

Fig. 5.36: Expansor palatino.

debe seguir el procedim iento descripto en este

1) 2) 3) 4)

capítulo com o “Preparación del m odelo de traba­ jo ” .

Barras palatinas termoactivables. Conector. Llaves de anclaje. Brazos laterales.

Provocando el enfriam iento de las barras transversales, estas pierden totalm ente su nivel de carga y hacen sum am ente fácil su inserción en los anclajes palatinos.

Esta m em oria elástica hace innecesaria cual­

La tem peratura bucal provoca la recuperación

quier tipo de m anipulación en el sentido de la

de la tensión del NiTi y le devuelve la m em oria de

expansión. Su activación depende del grado de

forma.

com presión que sufran las barras palatinas.

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Ventajas

1- No requiere ajustes por parte del paciente y es de fácil control por parte del operador. 2- Puede ser program ado para realizar exacta­ m ente la expansión necesaria. 3- N o requiere ajustes frecuentes por parte del operador. 4- Es m uy efectivo para realizar la expansión de la arcada a nivel dentoalveolar. 5- Es tam bién m uy efectivo para la rotación distal, el torque y el control vertical de los molares. 6- Puede instalarse en prim eros y segundos

Fig. 5.37: Medida del expansor palatino a utilizar.

m olares alternada o sim ultáneam ente. 7- Puede utilizarse como elem ento de anclaje. 8- Se instala directam ente y no requiere pro­ cedim ientos de laboratorio. Esto reduce costos y ahorra tiempo. 9- Produce fuerzas ligeras, suaves y continuas.

ciona el aparato. Explicarem os con un ejemplo

10- Su activación es muy controlada y elimina

cóm o se procede.

el riesgo de la sobreexpansión.

Suponiendo que la m edida transversal es de

11 - Durante la expansión m antiene el control

37 mm, se sum a a esta m edida 4 m m y se utiliza

del torque molar.

en este caso un expansor de 4 1 mm. Si la medida transversal fuera de 38 mm, al

Funciones

adicionarle 4 tendríam os que seleccionar un expansor de 42 mm; pero la m edida mayor más

1) E x p a n s ió n

próxim a es de 4 1 mm lo cual es ligeram ente insu­ ficiente.

Selección del tam año apropiado: El expansor se fabrica en ocho tam años que van desde 26 m m hasta 47 mm, con una diferen­ cia de 3 m m entre cada uno de ellos. Generalm ente, las necesidades de expansión son de 4 a 5 m m (2 a 2,5 mm por lado). Se m ide con un compás de punta seca o un caliper la distancia entre am bos tubos palatinos. A esta m edida se suman 4 mm (Fig. 5.37) y se selec-

En este caso se puede agregar l a 2 mm al aparato m ediante un alicate de tres picos en la om ega del arco distal. Sum ar m ás de 5 mm a la distancia entre am­ bos tubos puede provocar una exagerada incli­ nación de los m olares hacia vestibular y una alteración del torque. Las figuras 5.38, 5.39 y 5.40 grafican la expansión.

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Fig. 5.38: Expansor con la medida correcta, vista oclusal y frontal.

Fig. 5.39: Al instalarlo, se comprimen los muelles de NiTi. Los brazos laterales no tienen una completa adaptación a la arcada para dar lugar inicialmente a una rotación distal de los molares.

Fig. 5.40: Después de la rotación los brazos apoyan en los sectores laterales. Se produce la expansión con­ trolando el torque de los molares simultáneamente.

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2) R o ta c ió n d is ta l d e lo s m o la re s

En la m ayoría de los casos los m olares supe­ riores están, en mayor o m enor grado, rotados m e­ sialmente. Las llaves de acople son paralelas entre si en sentido m esiodistal. Esta característica perm ite provocar una rotación distal sim ultáneam ente con la expansión de los m olares (Fig. 5.41). Cuando la alteración inicial de la rotación es de gran m agnitud, se hace necesaria la m anipu­ lación de las llaves con la finalidad de provocar activaciones graduales (Fig. 5.43). Esto obedece a dos fines: • No ejercer fuerzas excesivas en los molares. • Evitar desplazam ientos exagerados de los brazos laterales hacia la línea media, que difi­ cultan la tolerancia del paciente hacia este aparato en las fases iniciales.

De todos m odos, com o estos brazos son de acero, pueden adaptarse de acuerdo al caso en posiciones que resulten m ás confortables. También es posible m odificar la orientación de las llaves cuando se desea hacer una rotación unilateral. Si desea realizar solam ente rotación de los m olares, se cortan los brazos de acero y se utiliza el expander com o un rotador. En este caso el aparato no deberá tener activación de expansión, es decir, su tam año debe ser igual a la distancia entre am bos anclajes palatinos de los m olares.

Fig. 5.41: Verificación de la activación de rotación distal. En este caso, con un aparato pasivo en el sentido de la expansión.

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A

B

C

D

Fig. 5.42: A) Segundos molares de forma triangular, con rotación mesial. Por su anatomía el tubo palatino no refleja en su inclinación la rotación del molar. Un expansor con sus llaves paralelas no ejercerá ningún efecto de rotación distal. B) Para hacer efectiva la rotación distal se activarán las llaves de manera que convergan hacia distal. C) Verificación de la activación de rotación distal. D) Efecto conseguido.

A

Fig. 5.43: A) Cuando los molares tienen una excesiva rotación mesial, el expander con sus llaves paralelas tiene una activación de rotación distal exagerada. B) Para disminuir esta activación se trabajan las llaves, haciéndolas convergentes hacia mesial. C) Verificación de la activación de rotación distal al modificar las llaves.

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3) T o rq u e r a d ic u lo v e s tib u la r d e lo s m o la re s

Las llaves de los extrem os de los brazos la­ terales tam bién son paralelas entre sí en sentido ocluso gingival, por lo que son aptas para provo­ car un correcto torque de los m olares (Fig. 5.44). Al igual que lo que sucede con las rotaciones, algunos casos requerirán una activación gradual del torque. Esta m anipulación se realiza con una pinza 139 de Angle. La activación de torque es sim ultánea con la expansión, resultando así una m aniobra sum a­ m ente controlada. Esta m aniobra de torque puede hacerse tam bién en casos que no requieren expansión, cum pliendo funciones sim ilares a la barra palatina.

4) C o n tr o l v e r tic a l

Las barras del expander ocupan parte del espacio de la lengua y quedan expuestas a la presión de ésta, por lo que es un aparato apto para el control Vertical de los molares.

Fig. 5.44: Activación de torque negativo. Forma de verificarlo.

En los casos en que sólo se requiriera este efecto, deberá elegirse un tam año igual a la distancia entre los anclajes palatinos con el objeto de no introducir expansiones innecesarias y será indis­ pensable que tenga una correcta activación de torque negativo de m anera que las llaves tengan una inclinación levem ente divergente hacia gingi­ val. En com paración con el control vertical que realiza una barra palatina con las m ism as características, el palatal expander tiene la ventaja de que la doble barra que contacta con la lengua aum enta su efec­ tividad. Fig. 5.45: Control vertical con expansor palatino, efectuado a través del torque negativo y la intrusión por presión lingual.

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5) C o n tr a c c ió n

Debido al control de torque que este aparato ejerce en el m ovimiento trasversal de los m olares, es útil para los casos que presentan una sobreexpansión m olar con torque positivo (Fig. 5.46). Se debe elegir un tam año m enor a la distancia existente entre los anclajes con el objeto de lograr una correcta posición transversal del molar, m an­ teniendo al m ism o tiem po el paralelism o de las llaves de anclaje en sentido gíngivo-oclusal.

Adaptación y cementado Ya sea que se adapte directam ente en boca o

Fig. 5.46: Un expansor palatino de una medida menor a la distancia entre los tubos es útil para dis­ minuir la distancia intermolar en los casos en que estos presentan una excesiva inclinación hacia vestibular.

sobre m odelo, es conveniente disponer de enfria­ dores para las barras de NiTi, para quitarles ten­ sión y poder m anipularlas con facilidad. Durante la adaptación, los brazos de acero inoxidable no deberán contactar con las caras palatinas de los prem olares cuando se desea un prim er efecto de rotación distal de los molares. Cuando esta rotación se haya com pletado, los brazos de acero contactarán espontáneam ente en dichos sectores laterales. En sentido vertical, debe tenerse la precaución de que los brazos no queden m uy separados de la mucosa ni la presionen produciendo isquemia. Lo prim ero provocará m olestias a la lengua y lo segundo lesionará la m ucosa y además dificultará la expansión. Se cem entan las bandas a los m olares con el procedim iento habitual y luego se instala el expansor, que ha sido enfriado inm ediatam ente antes de su instalación.

Fig. 5.47: E xpansor palatino instalado en boca.

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Debido a la com presión trasversal, inicial­

N o es conveniente el uso del aparato sin los

m ente este aparato se curva hacia la bóveda

brazos laterales para expansiones de los molares

palatina, pero a m edida que se vaya realizando la

en dentición m ixta porque se pueden producir

expansión desciende hacia oclusal.

m ovim ientos sin control. Si fuera necesario

Esta prim era expansión se considera finaliza­ da cuando el aparato recupera su form a original. Si se requiere una expansión adicional se uti­ liza el alicate de tres picos com o ya fue m en­ cionado y se m uestra en la figura 5.48.

expandir sólo los prim eros m olares, los brazos la­ terales no contactarán incialm ente en los sectores laterales pero si lo harán después de la expansión de los m olares, actuando de tope. Se podrá utilizar el expansor sin los brazos la­

Es poco frecuente que se requiera la insta­

terales cuando haya que expandir m olares en

lación de un segundo expansor, de una m edida

pacientes en dentición perm anente con arcos

mayor que el prim ero. Cuando las necesidades de

vestibulares instalados, ya que estos controlan la

expansión sobrepasan los 4 ó 5 mm, probable­

expansión.

m ente el problem a sea de índole esqueletal y requiera una disyunción ortopédica del m axilar superior.

Fig. 5.48: Utilización de la pinza de tres picos para aumentar la activación de expansión.

Fig. 5.49: Expansor palatino antes y después de la expansión.

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Rotador de molares Es una variante del expansor palatino y, como todos los aparatos construidos con m aterial superclástico, no requiere activaciones frecuentes y acepta m ayores activaciones respondiendo con fuerzas suaves sobre los m olares que le sirven de anclaje.

Las llaves ubicadas en sus extrem os están con­ struidas en acero y por esto es posible hacer sobre ellos algunas m odificaciones para aum entar o dis­ m inuir su capacidad de rotación.

La adaptación y activación es sim ilar a la del palatal expander, teniendo la precaución de no introducir activación de expansión sobre los m olares. Esto puede producir fuerzas sin control en cuanto a la dirección. Se puede utilizar indis­ tintam ente en prim eros y segundos m olares.

J l/y \J Í S Fig. 5.50: Rotador de molares. 1) Barra palatina termoactivable. 2) Conector. 3) Llave de anclaje.

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Disyuntor L a expansión rápida del m axilar (disyunción) se realiza con el objeto de aum entar su dimensión transversal para co rreg ir m ordidas cruzadas esqueletales, aumentando al m ism o tiem po la lon­ gitud de la arcada. Se utilizan para ello expansores que producen fuerzas transversales intensas sobre los sectores alveolodentarios laterales de la arcada superior Fig. 5.51). Debido a la m agnitud de estas fuerzas no se produce m ovilización de las piezas dentarias de anclaje y estas actúan directam ente abriendo la sutura m ediopalatina y p o r transm isión

de

fuerzas, estim ulando el entorno sutural del m axi­ lar superior. Existen varios tipos de aparatos, pero en nues­ tra práctica clínica utilizamos: 1) Para dentición m ixta y perm anente: • Expansor tipo Hyrax 2) Para dentición prim aria y m ixta temprana: • D isyuntor de adhesión directa

Indicaciones Fig. 5.51: Disyuntor

Se utiliza en pacientes en los que aún no ha finalizado el desarrollo del sistema sutural del

1) 2 y 3) Conectores

m axilar para la corrección de m ordidas cruzadas

4) Elementos de retención: Bandas

posteriores de naturaleza esqueletal (Fig. 5.52). Tam bién

en

algunos

casos

se

observa

sim ultáneam ente la co rrección de m ordidas cruzadas anteriores leves. Flaas y otros dem ostraron el avance del punto A en una m agnitud de 1 a 2 mm com o resultado de la expansión rápida del maxilar.

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Fig. 5.52: Mordidas cruzadas. A) Mordida cruzada dentaria (molares con excesivo torque negativo). Se corrigen con expansiones dentoalveolares superiores (quad helix, expansor palatino). B) Mordida cruzada esqueletal (molares con torque positivo). Se indica la disyunción del maxilar superior.

En pacientes adultos, para solución de proble­ mas transversales de m axilar superior, se puede utilizar la disyunción quirúrgica o la disyunción asistida por cirugía. Este procedim iento consiste en la creación de una sutura m ediopalatina quirúrgica y la posterior uti­ lización de un expansor tipo Hyrax com o el que se describirá mas adelante.

Efectos Si bien la disyunción sólo puede utilizarse en casos de m ordidas cruzadas esqueletales, son va­ rios los efectos favorables que produce: Aumento en la longitud de la arcada superior: La disyunción provoca la apertura de un diastem a entre los incisivos centrales. Este diastem a se cierra luego de 2 a 4 sem anas de pro­ ducido, debido a la acción de las fibras transep-

Fig. 5.53: Efecto de la disyunción del maxilar supe­ rior. La apertura de la sutura es mayor en la parte anterior, producto de una leve rotación de la hemimaxila. El resultado proyecta el Punto A y los inci­ sivos levemente hacia vestibular.

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tales que conectan a los incisivos centrales y los

A

desplazan hacia la línea m edia, produciendo así un aumento del espacio disponible en la arcada. Posibilita la corrección del torque de los dientes posteriores: En la figura 5.52 se observa la inclinación axial que asum en los dientes posteriores en las m ordidas cruzadas provocadas por la estrechez del maxilar. Esta inclinación provoca un torque positivo de las piezas y con ello el descenso de las cúspides palatinas por debajo del plano oclusal. Esto genera interferencias oclusales. La expansión de las bases apicales m ediante la disyunción, perm ite m ejorar posteriorm ente el torque de los m olares m ediante la aparatología vestibular y palatina (Fig. 5.56).

Efecto favorable sobre la respiración: Este efecto es debido a la expansión del piso de las fosas nasales que aum enta el volum en del flujo de aire. Este fenóm eno se observa en la m a­ yoría de los pacientes que tienen dificultades de esa índole, sin em bargo, debem os señalar que no siem pre sucede porque hay m uchos casos en los que la obstrucción de las vías superiores se debe a varios factores asociados. Favorece la corrección de la m ordida cruzada anterior: En pacientes con dentición prim aria o mixta m ediante el uso com binado con m áscaras de trac­

».

ción posteroanterior, la expansión rápida puede provocar un ligero avance del Punto “A ” (Fig. 5.53) y además actúa estim ulando el sistema sutural que rodea el m axilar por lo que m ejora la respuesta a la acción de la máscara.

Fig. 5.54: Vista oclusal de la disyunción. A) Disyuntor instalado. B) Con la activación se habrá creado un diastema interincisivo que evidencia la separación de la sutu­ ra mediopalatina. C) Posteriormente, se produce el cierre del diaste­ ma por efecto de las fibras transeptales.

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Construcción y manejo del disyuntor con bandas 1) Se adaptan las bandas al paciente y m e­ diante una im presión de transferencia se cons­ truye el m odelo de trabajo desarrollado más adelante, en este capítulo. Es im prescindible observar la inclinación de los dientes donde van colocadas las bandas de anclaje, con el objeto de evaluar el grado de paralelism o. En algunos casos de denticiones perm anentes, la dirección axial de los dientes que servirán de anclaje tiene un grado de alteración que no perm itirá la correcta inser­ ción del aparato (Fig. 5.57). Ante esas situaciones es conveniente adaptar bandas con cierta holgura para favorecer la inserción del aparato. Adem ás, si al realizar la

Fig. 5.56: Vista frontal de la disyunción.

Fig. 5.55: Combinación de efectos ortopédicos: Disyunción y máscara de tracción posteroanterior. Utilizar la máscara después de la disyunción poten­ cia el resultado ortopédico de avance del Punto A.

A) Disyuntor instalado. B) Con la activación se abre la sutura mediopalatina y los molares se inclinan hacia vestibular. C) Posteriormente, se recupera el torque de los mo­ lares.

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prueba en boca no se logra una adaptación perfecta, se indica instalar el aparato sin cem entarlo y dejarlo en boca durante algunos días hasta que se haya com pletado su asen­ tamiento. 2) Con una fresa redonda se quita el yeso ad­ yacente a la banda por vestibular y palatino en cada una de las piezas de anclaje, con la fina­ lidad de crear cámaras de aire en esas dos caras de la banda. Estas im pedirán que el calor de la llama sea absorbido por el yeso y difi­ culte la aplicación o debilite la soldadura. En la bóveda palatina se coloca cera con un espesor de 3 a 5 m m con el objeto de posicionar el tornillo separado de la mucosa. El espesor de cera variará según la profundidad de la bóveda. Debe tenerse en cuenta que el tornillo debe estar posicionado a una altura que le perm ita m antener una posición lo más horizontal posible respecto de las bandas de anclaje. Por supuesto que la tolerancia del pa­ ciente señalará los límites en esta ubicación vertical. La elección del tornillo (tam año y magnitud de expansión m áxim a), dependerá del diám e­ tro transverso del m axilar superior y del grado de expansión requerido. Se coloca el tornillo sobre la cera, centrado en relación con la línea m edia del modelo. Se miden sus cuatro barras, se adaptan y se cortan. Se construyen los refuerzos palatinos y vestibulares en alam bre de acero redondo de .040”. Se fija el conjunto de tornillo y refuerzos con pequeñas cantidades de yeso. Se lava el m o­ delo con agua caliente para retirar la cera. Se suelda con soldadura de plata, se retira cuidadosam ente del m odelo y se pule.

Fig. 5.57: Diferente grado de inclinación de los dientes donde se colocan las bandas de un disyun­ tor. Cuando la falta de paralelismo es mayor, se deberán adaptar bandas más holgadas para permi­ tir la posterior inserción del aparato.

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Fig. 5.58 A : Disyuntor instalado en un paciente de 12 años donde se han realizado extracciones seriadas superiores. Se utilizan como anclaje los primeros molares y caninos.

Fig. 5.58 B: Finalización de la disyunción. Se obseva el diastema interincisivo.

Fig. 5.58 C: Foto tomada 30 días después de la serie anterior. El diastema se ha cerrado casi por comple­ to.

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3 m eses y cuando es posible extendem os este In s ta la c ió n

Para el cem entado deben utilizarse adhesivos

periodo hasta 4 ó 5 m eses para perm itir la reosifi­ cación de la sutura.

resistentes debido a que las fuerzas que genera el aparato son pesadas y provocan m icro fisuras en el

Disyuntores de adhesión directa

m aterial adhesivo. Se aconseja el uso de ionóm cros vitreos que liberan flúor con el objeto de

Tienen las m ism as indicaciones y efectos que el aparato anteriorm ente descripto.

prevenir posibles descalcificaciones en el esmalte

Se utiliza en dentición prim aria y tam bién en

de los dientes de anclaje, provocadas por micro-

algunos casos en dentición m ixta tem prana (Fig.

filtración entre banda y superficie dental.

5.59).

A c tiv a c ió n d e l t o r n illo

C o n s tr u c c ió n y m a n e jo c lín ic o

Es im prescindible conocer las especifica­

Se requieren dos m odelos. En uno de ellos se

ciones del tornillo que utilizam os porque el grado

construye un m arco de alam bre de acero inoxi­

de apertura en cada activación es variable en las

dable de 1 m m de diám etro. Este m arco contornea

diferentes m arcas com erciales. Por esta razón

por vestibular y palatino los dientes posteriores, y

preferim os hablar de m agnitud de apertura diaria

por distal el últim o m olar erupcionado. En las

en lugar de núm ero de activaciones diarias.

denticiones prim arias, el prim er y segundo molar.

Aconsejam os una apertura diaria de 0,5 mm;

En la dentición m ixta tem prana, adem ás del

es una m edida tolerada por el paciente que a su

prim er y segundo m olar prim ario, se contornea

vez perm ite un buen ritmo de expansión.

tam bién el prim er m olar perm anente.

No se puede dar una cifra estándar de expan­

La unión del alam bre se realiza con abundante

sión debido a que existen variaciones indivi­

soldadura para dar resistencia y evitar la fractura

duales. Es im prescindible realizar un estricto con­

durante el proceso de expansión.

trol clínico periódico que evite las expansiones

Se coloca una pequeña cantidad de yeso en la

excesivas. Lo deseable es llegar hasta el límite en

bóveda palatina para posicionar el tornillo. Debe

que las cúspides palatinas superiores contactan

alinearse tom ando com o referencia su línea media

con las vestibulares inferiores. Sin dar cifras abso­

y la línea m edia del paladar a una distancia de 2 a

lutas podem os decir que en general es factible

4 m m de la mucosa.

realizar expansiones de hasta 10 a 12 mm.

Una vez fraguado el yeso se retira el tornillo y

Una vez term inado el proceso de expansión

se adaptan las cuatro extensiones de alam bre pre­

rápida se fija el tornillo en la posición alcanzada

viam ente construidas, se sueldan al marco a la

m ediante la colocación de una ligadura de alam ­

altura de las caras palatinas de los primeros

bre colocada en las perforaciones del tornillo y se

m olares prim arios y los prim eros m olares perm a­

aplica una pequeña porción de resina para evitar

nentes.

m ovimientos. Una vez finalizada la expansión se m antiene el aparato en boca durante un periodo m ínim o de

Se retira del m odelo, se pule y se coloca sobre el segundo m odelo para la construcción del acríli-

co.

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ciones que pueden producirse en los casos en que se produzcan m icrofiltraciones. Se debe aplicar el agente de enlace líquido (primer) a la superficie interna del expansor con la finalidad de aum entar la adhesión y se continúa el proceso siguiendo cuidadosam ente las instruccio-nes del fabricante para la m anipulación del m aterial. Pueden utilizarse adhesivos fotocurables o autocurables. Se presiona firm em ente y se reti­ ran los excesos. Fig. 5.59: Disyuntor de adhesión directa. R e m o c ió n

Como se trata de expansiones en dentición prim aria o m ixta tem prana, existe la posibilidad Se utiliza una m áquina para term om oldeado y una lám ina acetato de 3 m m de espesor. Una vez ablandada se estam pa sobre el m arco de alambre. M ientras la lám ina de acetato es sometida al calor, se debe aplicar una pequeña cantidad de acrílico autopolim erizable sobre el m arco de alam bre con el objeto de asegurar su adherencia y se realiza el estampado. In s ta la c ió n

Se limpian los dientes con m aterial abrasivo, se lavan, se secan cuidadosam ente y se procede al grabado de las superficies involucradas utilizando una solución de ácido fosfórico, igual que en cualquier procedim iento de adhesión directa, teniendo en cuenta que el tiem po necesario para grabar los dientes prim arios es de dos minutos (el doble del tiempo requerido para los perm anentes) El grabado de las caras oclusales dificulta la rem oción del aparato por la excesiva retención que ejercen las fosas y fisuras por lo que algunos clínicos no graban esa zona. Si bien sucede así, nosotros aconsejam os grabar esas superficies con el objeto de m inim izar el riesgo de descalcifica­

de que en el m om ento del retiro del aparato, algunos dientes estén en estadio de exfoliación. En estos casos se deberá colocar anestesia antes de retirarlo porque es m uy frecuente que esos dientes, ya sin retención radicular, queden adheri­ dos y se provoque su extracción. Se utiliza una pinza para remover brackets, y en los casos que el aparato ofrezca una mayor resistencia se recom ienda el corte del acrílico y del metal con piedras de alta velocidad. Se deja el aparato durante seis meses después de realizada la expansión. En caso de rotura o descem entado en este periodo, se puede realizar una placa de contención removióle o un arco palatino construido con alam bre de acero de .040” soldado a bandas m olares, que contornee con pre­ cisión las cara palatinas de todos los dientes de la arcada.

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Máscara de tracción posteroanterior Introducción

4) El arco palatino se construye en contacto con los cuellos dentarios.

La m áscara de tracción posteroanterior, m ás­

El arco vestibular debe estar separado de las

cara facial o m áscara de Dclaire es un aparato

caras vestibulares de los dientes aproxim ada­

ortopédico que se utiliza en pacientes en creci­

mente 2 a 3 m m y a la altura del tercio gingi­

miento con m ordidas cruzadas anteriores. Con

val de estas caras vestibulares.

ella es factible producir cam bios favorables en la relación sagital m axilom andibular m ediante la utilización de fuerzas ortopédicas pesadas.

Algunas veces se utiliza la m áscara inme­ diatamente después de realizada la disyunción del

Utilizamos la máscara m odificada por Petit

m axilar superior. En esos casos se utiliza como

(Fig. 5.61), quien sustituyó el m arco de alam bre

aparato intraoral el disyuntor que está instalado en

por un vástago central más rígido que une las dos

boca.

superficies de anclaje, frontal y m entoniana dán­

Con esta finalidad el aparato se construye con

doles la posibilidad de deslizam iento en sentido

dos ganchos vestibulares soldados a las bandas,

vertical. Esto perm ite la apertura y el cierre bucal

que se utilizarán para la colocación de los elásti­

haciéndola m ás confortable que aquellas m ás­

cos.

caras rígidas que inmovilizan la m andíbula. Esa condición aum enta la colaboración del paciente. Partes que la integran: • Aparato intrabucal • Aparato extrabucal (máscara) El aparato intrabucal consta de (Fig. 5.60): 1) Dos bandas cem entadas a los prim eros mo­ lares perm anentes o a los segundos m olares prim arios superiores. 2) Dos arcos soldados a las bandas: un arco vestibular de alam bre de acero 1,2 a 1,5 mm de diám etro y un arco palatino de alam bre de acero de 1,1 m m de diámetro. 3) A la altura del centro de la cara vestibular de los caninos se sueldan dos ganchos o se construyen dos loops destinados a insertar los elásticos.

Fig. 5.60: Aparato intrabucal para máscara. 1) 2) 3) 4)

Bandas. Arco vestibular. Arco palatino. Ganchos soldados.

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Com ponentes del aparato extrabucal: 1) Apoyo frontal 2) Bisagra para rotación 3) Tope del apoyo frontal 4) Vástago central 5) Soporte intermedio 6) Vástago horizontal para los elásticos 7) M entonera deslizante 8) Tope de la m entonera

Adaptación de la máscara El uso correcto dependerá fundam entalm ente de la colaboración del paciente y esto, a su vez, de Fig.

la motivación y de una correcta adaptación. Por ello debe ser individualizada ya que hay variacio­ nes entre los pacientes. Puede ser adaptada com o m áscara fija o diná­ mica.

Com o m áscara fija: El apoyo frontal se coloca en el centro de la frente y se fija el tornillo de la bisagra rotatoria. Con la boca cerrada se coloca la m entonera en posición fijando el tope de la m ism a exactamente por encim a de ésta para m antener la longitud. Se inmoviliza la m entonera entre los dos topes ajustando el inferior. Se corta el vástago central por debajo de la m entonera para evitar posibles m olestias e irrita­ ciones. Esta m áscara tiene el inconveniente de no per­ m itir los m ovim ientos de apertura y cierre. Como máscara dinám ica: Se fija el tornillo del apoyo frontal, y m ante­ niendo al paciente con la boca cerrada, se fija el Fig. 5.62: Esquema del posicionamiento de la más­ cara en el perfil del paciente.

tope superior de la mentonera.

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Fig. 5.63: La máscara dinámica permite el movimiento de la mentonera sobre el vástago central. De esa manera, el paciente podrá abrir y cerrar la boca durante su uso.

La m entonera puede posicionarse de dos m a­ neras: con la curvatura hacia abajo o con la cur­ vatura hacia arriba.

riar de acuerdo a la dirección que querem os darle a los elásticos. M ucho se ha escrito sobre el efecto de la

La selección de la posición dependerá del

dirección de los elásticos en la tracción del m axi­

paciente ya que debido a las diferencias m orfo­

lar superior, atribuyendo diferentes efectos rota­

lógicas del m entón algunos encontrarán mayor

cionales con las diferentes direcciones de los mis­

com odidad con una posición y otros con otra.

mos. No hemos podido constatar rotaciones signi­

Se le pide al paciente que realice una apertura

ficativas del m axilar superior en un sentido u otro,

m áxim a no forzada y se fija el tope inferior. Este

por lo que en nuestra experiencia, los elásticos

espacio entre am bos topes, perm ite el desliza­

deben llevar una dirección tal que perm itan que

m iento de la mentonera.

pasen librem ente a través de la hendidura labial.

Esta m áscara perm ite la apertura bucal, su uso

Se evitaran así presiones sobre los labios o irrita­

es m as cóm odo para el paciente y reduce las

ciones de la m ucosa y comisura. La dirección

irritaciones de la piel del m entón (Fig. 5.63).

aconsejable para lograr com odidad es hacia ade­

Se ajusta el soporte interm edio a la altura del stom ion aproxim adam ente. Esta altura puede va­

lante y abajo, llevando una angulación de aproxi­ m adam ente 20° con la horizontal (Fig. 5.64).

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La fuerza de tracción está dada por la carga de los elásticos. Como sabem os, un elástico produce el total de su fuerza cuando su diám etro es exten­ dido tres veces. Com o el tam año y form a de las arcadas es variable y con el objetivo de m antener ese rango de extensión, a veces se hace necesario m odificar la longitud de la tracción. Para ello se invierte la posición del sujetador de elásticos hacia atrás o hacia adelante del vástago central. Fig. 5.64: Detalle de la instalación de los elásticos en el vástago horizontal de la máscara y en los loops de retención del aparato intrabucal.

Indicaciones Para corregir m ordidas cruzadas anteriores de naturaleza esqueletal o dentoalveolar. Estas anom alías de Clase III leves pueden deberse a una retrusión del m axilar superior, a un prognatism o o a am bas cosas a la vez. Debe tenerse en cuenta que el efecto esquele­ tal de la m áscara es m ínim o. Se reduce a estim u­ lar levemente (2 a 3 mm) el Punto A y no ejerce efecto alguno sobre el crecim iento m andibular, por lo que su uso en aquellos pacientes con un potencial de crecim iento m andibular exagerado

Fig. 5.65: Aparato intrabucal para disyunción y uso de máscara. El extremo anterior de los conectores vestibulares es un gancho destinado a la inserción de los elásticos.

resultará insuficiente. No obstante, si tratam os precozm ente a estos pacientes se logra una m ejo­ ría en la relación sagital futura al im pedir que la m ordida cruzada inhiba el desarrollo del proceso dentoalveolar superior. Es por ello que, en nuestra práctica clínica, aún cuando la predicción de cre­ cim iento rem anente nos indica un crecim iento prognático, utilizam os la máscara. El efecto clínico de la m áscara es la suma de varios factores: En pacientes cuya edad oscila entre los 5 y los 8 años, produce avance del m axilar superior. Este efecto se potencia cuando se utiliza inm e­

Fig. 5.66: Vista oclusal del aparato intrabucal para disyunción y uso de máscara.

diatam ente después de realizada una disyunción

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Fig. 5.67: Paciente con máscara dinámica. Vista de frente y lateral, con boca cerrada y abierta.

rápida de esa estructura. Adem ás provoca pro­ trusión dentoalveolar superior y apertura del eje facial. Cuando el paciente tiene más de 8 años, su

tratam iento se aconsejan 600 o 800 g por lado. Se pueden increm entar dependiendo de la edad del paciente y la cantidad de corrección necesaria hasta 1200 g por lado aproxim ada­

efecto se lim ita a estos dos últimos.

mente.

Contraindicaciones

Tiempo de uso

Por su efecto de apertura del eje facial, está contraindicada en patrones de crecim iento verti­

Este aparato requiere un uso de 10 a 12 horas diarias, especialm ente durante el sueño.

cal y en m ordidas abiertas esqueletales. Tampoco

La m áscara dinám ica, que perm ite la apertura

se aconseja su uso en caso de prognatism os m an­

y el cierre de la boca, hace posible el uso durante

dibulares exagerados, sobre los cuales no ejerce

algunas horas del día, aum entado su efectividad.

efecto alguno.

Fuerzas utilizadas Se u tilizan fuerzas crecientes. A l in iciar el

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Fuerza extraoral vertical La fuerza extraoral vertical se utiliza en com ­ binación con la BTP baja en pacientes en etapa de dentición m ixta con eje facial abierto, general­ m ente dolieofaciales. En estos casos, podrá realizarse una eficaz m aniobra intrusiva en el sec­ tor posterior cuyo resultado será un cierre de la m ordida y del eje facial. Esto perm ite m ejorar la dirección de crecim iento para lograr así una m a­ yor proyección del mentón. Es indispensable que el caso se halle en una etapa de la dentición mixta en la que estén erup-

Fig. 5.68: Paciente con casquete para fuerza extraoral vertical.

cionados los cuatro prim eros m olares perm anen­ tes y estén presentes en la arcada los prim eros y segundos m olares prim arios superiores e inferio­ res. Estos casos perm iten realizar la intrusión de los prim eros m olares superiores m ediante el si­ guiente procedimiento: - Se cem entan bandas en los m olares superio­ res. - Se instala una barra baja. - Se coloca una fuerza extraoral de dirección alta (vertical). Para ello se utiliza un arco de Kloehn m odificado m ediante el corte de la ram a externa a 1 cm por detrás de las com i­ suras labiales, y se les hace un loop para enganchar los elásticos que, en el otro extre­ mo, se insertan en ganchos instalados en el casquete (Fig. 5.69). El casquete debe tener la form a que indica la figura 5.68 con dos prolongaciones verticales que descienden próxim os al borde externo del ojo y llevan ganchos para los elásticos.

Fig. 5.69: Arco de Kloehn con rama externa corta para el uso de fuerza extraoral vertical.

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La presión de la lengua sobre la barra palatina y la acción de los elásticos de la FEO, provocan la intrusión de los m olares superiores (Fig. 5.70 A). Com o consecuencia de esta intrusión se ge­ nera un espacio interoclusal entre los m olares superiores e inferiores. Es necesario, por esto, citar al paciente con frecuencia (cada 10 a 15 días) para controlar el espacio de inoclusión creado entre los prim eros m olares perm anentes supe­ riores y sus hom ólogos inferiores por el efecto intrusivo de la fuerza extraoral y de la barra palatina, y realizar desgastes oclusales en los pri­ m eros y segundos m olares deciduos superiores e inferiores (Fig. 5.70 B). De esta m anera logramos restablecer los contactos oclusales entre los pri­ m eros m olares perm anentes. Con ello evitamos la extrusión de los prim eros m olares inferiores, que al estar un período prolongado sin antagonista po­ drían extruirse. Com o ya dijimos, los controles se realizan cada 10 ó 15 días y los desgastes pueden ser ne­ cesarios algunas veces con esa frecuencia y en otras ser más espaciados. Durante los controles debe constatarse la oclusión o inoclusión de los m olares con papel de articular porque suelen generarse espacios interoclusales tan pequeños que no pueden ser obser­ vables a sim ple vista.

Fig. 5.70: Mecanismo de cierre del eje con fuerza extraoral vertical. A) Intrusión del molar superior. B) Desgaste de piezas dentarias primarias para que los primeros molares contacten nuevamente. C) Efecto de las maniobras anteriores en el overbite y el eje facial.

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Para detectar su existencia se interpone un papel de articular entre ambas caras oclusales. Se

cam bio de los sectores laterales hasta que los pre­ m olares entren en oclusión.

hace m order al paciente: si el papel no se retiene,

En nuestra práctica, encontram os a este pro­

será necesario practicar desgastes en las caras

cedim iento m uy eficaz. Se logran intrusiones de

oclusales de los m olares tem porarios hasta

hasta aproxim adam ente 2 m m con lo que se puede

restablecer los contactos en los perm anentes. Este

producir un cierre del eje facial de considerable

tratam iento se puede extender en la época del

m agnitud (Fig. 5.70 C).

0

Fig. 5.71: Paciente en el que se está efectuando un control vertical con barra palatina baja y fuerza extraoral vertical. A) Arco intraoral con cierre de seguridad de Hamill. B) Relación del arco intraoral con los labios. Arco extraoral de rama corta. C) Barra palatina baja.

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Penduluirs de Hilgers La recuperación de espacios en el sector pos­ terior requiere algunas veces m ovim ientos de distalam iento del m olar

Los aparatos destinados a esta m aniobra son m uy poco efectivos porque en la mayoría de los casos introducen m ovim ientos parásitos, de los cuales el más frecuente e indeseable es la incli­ nación distal de los m olares con el consiguiente descenso de las cúspides m esiales y la creación de puntos de contactos prem aturos. El pendulum de Hilgers es un aparato destina­ do a dichas m aniobras, que reúne algunas venta­ jas: 1) Es estético, cómodo y no requiere la cola­ boración del paciente. 2) Es de fácil control y activación. 3) Insum e poco tiempo de sillón.

Este aparato puede provocar pérdida de ancla­ je en el sector anterior y adem ás tiene el inconve­ niente de producir inclinaciones de los m olares durante el m ovimiento de distalam iento. Para dis­ m inuir este últim o efecto se realizan activaciones adicionales.

D e s c r ip c ió n

El aparato consta de varias partes (Fig. 5.72): • Un botón de acrílico que se apoya en la parte anterior del paladar. Este botón debe tener la mayor extensión posible, para lograr una superficie de apoyo

Fig. 5.72: Pendulum de Hilgers. 1- Botón de acrílico. 2- Elementos de retención. 3- Muelles pendulares

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adecuada, teniendo la precaución de que su contorno m antenga una distancia de aproxi­ m adam ente 5 mm del margen gingival para evitar lesiones. • Los elem entos de retención pueden ser ban­ das o barras de alam bre que se cem entan en los prim eros o segundos prem olares, o en algunos casos en segundos m olares prim arios. • Los elem entos activos son m uelles construi­ dos en alam bre de TM A de calibre .032”, lla­ m ados tam bién m uelles pendulares. Estos muelles se colocan en el centro del borde dis­ tal del botón de acrílico. Esta posición perm ite un am plio m ovim iento “de péndulo” y una fácil inserción en los anclajes molares. Estos muelles constan de: 1) Un ansa de retención que sirve de anclaje en el acrilico. 2) Un loop que les otorga elasticidad. 3) Un ansa con form a de om ega que perm ite introducir variaciones dim ensionales y activa­ ciones. 4) Un anclaje term inal que se inserta en los tubos palatinos soldados a las bandas de los prim eros m olares, iguales a los utilizados para la barra palatina.

Activación Los resortes deben activarse antes del cem en­ tado (Fig. 5.73). Dada la gran elasticidad del alam bre TM A, en los casos que lo requieran, se pueden activar hasta que queden prácticam ente paralelos entre sí. En el m om ento de insertar los resortes en los tubos, se debe observar que los insertos no ejerzan fuerza de extrusión, expansión o compresión.

Fig. 5.73: Pendulum con bandas en primeros pre­ molares como elemento de retención. Activación en el momento de la instalación.

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B

C

Fig. 5.74: A) Pendulum con los muelles distaladores activos. B) Muelles instalados. Observar la inclinación del anclaje terminal. C) El distalamiento por oclusal y en una vista lateral, donde se observa la inclinación distal del molar y el descenso de las cúspides mesiales.

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El control deberá hacerse cada 3 ó 4 semanas. Se retiran los resortes del tubo palatino y se obser­ va el grado de activación existente. Si fuera nece­ sario activarlos nuevam ente, se introduce un ali­ cate 139 en el helix, se lleva el resorte hacia la línea media y se introduce nuevamente en los tubos. El muelle pendular provoca movim iento en sentido distal y sim ultáneam ente tiende a crear m ordida cruzada. Además, com o la fuerza es derivada hacia la corona, los ápices quedan en una posición mesial, produciéndose una inclinación indeseable de los m olares (Fig. 5.74). El primero de los m ovim ientos negativos se puede contrarrestar activando las om egas del m uelle introduciéndoles una ligera expansión. Para contrarrestar la inclinación de la corona se realizara en un segundo tiem po una activación, abriendo la om ega com o indica la figura 5.75 A. Esto m odifica la relación vertical entre el anclaje de la banda y el inserto o loop de anclaje del pendulum (Fig. 5.75 B), favoreciendo el m ovimiento distal de la raíz y m ejorando la incli­ nación del m olar (Fig. 5.75 C). Esta activación busca que el m olar realice un m ovim iento hacia distal en paralelo. Una vez que los m olares se han llevado a una posición de sobrecorrección, se recom ienda hacer una contención de 3 a 4 meses.

Fig. 5.75: Activación para corregir ia inclinación dis­ tal del molar. A) Se debe abrir la omega del muelle. B) Esto crea una divergencia entre el anclaje termi­ nal y el tubo palatino. C) Esta divergencia tiende a inclinar la raíz hacia distal. D) Al inclinar la raíz hacia distal se habrá completado un movimiento de distalización en paralelo.

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Fig. 5.76: Paciente con pérdida de espacio unilateral. Se recupera la posición del molar con barra palatina primero y luego con un pendulum unilateral.

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Arco lingual Se construye en alam bre de acero de .036”. Los extremos pueden estar soldados a las bandas de los prim eros m olares o insertados en los tubos linguales. En el sector anterior, el arco contacta con los cuellos dentarios y, a la altura de prem olares, pue­ de llevar un ansa en om ega destinada a la acti­ vación en sentido sagital (Fig. 5.77). Este aparato auxiliar se utiliza en la arcada dentaria inferior en el estadio de transición de la dentición mixta a dentición perm anente o cuando se han realizado extracciones seriadas que requie­ ren control de los espacios y estabilización de los molares. Está indicado tam bién en casos de pequeñas faltas de espacio en los que no se harán extrac­ ciones y se planifica utilizar el espacio libre de Nance para com pensar la discrepancia dentaria (Fig. 5.78).

Fig. 5.77: Arco lingual. Vista lateral y oclusal.

Fig. 5.78: Arco lingual instalado en una arcada inferior para la posterior utilización del espacio libre de Nance. A) Con la presencia de los segundo molares temporarios. B) Al erupcionar los premolares se observa una discrepancia positiva.

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Fig. 5.79: El arco lingual como estabilizador del molar inferior en los casos de intrusión en dentición mixta. A) Instalación del arco utilitario con activación de tip-back. B) Efecto del tip-back a nivel del molar y de los incisivos. El molar tiende a inclinarse hacia distal, elevando sus cúspides mesiales. C) La presión de la lengua sobre el arco lingual actúa inhibiendo el movimiento del molar, reduciendo dicho efecto negativo.

El arco lingual estabiliza al prim er m olar infe­ rior im pidiendo su m esialización. Tam bién está indicado en casos de dentición m ixta en los que se em plea el arco utilitario para la corrección de problem as verticales del sector anterior para m inim izar el efecto de inclinación distal de los m olares (Fig. 5.79).

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Botón de Nance Es un botón palatino de acrílico unido a los prim eros m olares m ediante un arco de alam bre de .036” ó .040” cuyos extrem os se sueldan en la ca­ ra palatina de las bandas (Fig. 5.80).

Si bien ha sido m uy utilizado para aum entar el anclaje de los m olares en los casos de extrac­ ciones, hemos limitado su uso com o refuerzo de anclaje en los casos de dentición mixta cuando se emplea un arco utlilitario para intruir el sector anterior.

El botón, m ediante la presión lingual que recibe, controla el m ovim iento de inclinación dis­ tal del m olar (Fig. 5.82).

Para aum entar su efectividad es recom endable que la superficie del botón sea lo más extensa posible.

El botón de Nance tam bién se puede cons­ truir removible, sobre un modelo de trabajo donde se han adaptado las bandas molares. En este caso se debe ensam blar el botón con am bas bandas m olares y asegurarlo a los anclajes con cadena elástica o ligadura de alam bre, form ando una uni­ dad entre aparato y bandas com o paso previo a la cementación. Al ser rem ovible tiene la ventaja que, después de finalizada la intrusión, se podrá retirar de boca sin inutilizar las bandas para la inserción de otro tipo de aparatología palatina que se necesite en el transcurso del tratamiento.

Fig. 5.80: Botón de Nance. Vista lateral y oclusal.

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Fig. 5.81: Paciente en dentición mixta donde se va a realizar intrusión de incisivos con arcos utilitarios supe­ rior e inferior. Para estabilizar los molares se instala, en la arcada superior, un botón de Nance removióle; y en la arcada inferior, un arco lingual soldado.

B

c

Fig. 5.82: A) El arco utilitario superior activado con tip-back para intruir los incisivos tiene un efecto de incli­ nación distal del molar. Si en estos molares se ha instalado un botón de Nance, dicho efecto tiende a separar el botón de acrílico de la mucosa palatina. La lengua en la deglución genera una fuerza en sentido contrario. B) La presión lingual impide el descenso del botón de Nance y con ello, la inclinación distal del molar. C) Al estabilizar el molar con el botón de Nance impidiendo su inclinación distal, el tip-back del arco utilitario se expresa sólo en el sector anterior, con la intrusión de los incisivos.

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Aparatología para la eliminación de hábitos Para la corrección de los hábitos de succión de pulgar e interposición lingual utilizam os apara­ tología fija, porque perm ite prescindir de la cola­ boración del paciente y de este modo aum enta su efectividad.

Parrilla para succión de pulgar Una vez transferidas las bandas m olares en m odelo de yeso se construye en alam bre de acero de .036” o tam bién de .040” de diámetro. Este último calibre le otorga más rigidez al aparato y evita distorsiones en pacientes poco cuidadosos. Consiste en un arco palatino que en su parte anterior tiene 2 ó 3 barras transversales que serán las que evitaran el contacto del pulgar con la m ucosa palatina. Su extrem os posteriores se suel­

Fig. 5.83: Parrilla para succión del pulgar, en un paciente en dentición primaria.

dan a las bandas de los segundos m olares prim ario o de los prim eros m olares perm anentes (Fig. 5.83). Antes de cem entarlo, debe observarse que no provoque isquem ia en la m ucosa porque, como estará instalado varios m eses, en las zonas isqué­ micas puede producirse una epitelización que provocará una serie de m olestias al paciente.

Parrilla para interposición lingual Al igual que el anterior se construye el alam ­ bre de .036”. Dada su mayor debilidad (no tiene barras transversales en el

sector anterior) tiene

mayor tendencia a la distorsión, por lo que en algunos casos es necesaria la construcción en

Fig. 5.84: Parrilla para interposición lingual, en un paciente en dentición mixta.

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alam bres de .040” de diám etro (Fig. 5.84). En el sector anterior tiene 3 ó 4 ansas vertica­ les. Estas ansas deben tener su extremo inferior más bajo que el borde incisal de los incisivos su­ periores. Se debe construir sobre m odelos m onta­ dos en oclusor en una relación de m áxim a intercuspidación, con el objeto de que la porción ante­ rior del arco y las ansas no interfieran con la oclusión de los incisivos inferiores (Fig. 5.85).

Parrillas combinadas En m uchos casos coexisten los dos hábitos antes m encionados. Para ellos, se indica la cons­ trucción de parrillas que com binan las caracterís­ ticas de las antes m encionadas (Fig. 5.86).

Fig. 5.85: Las ansas de la parrilla para interposición lingual no deben interferir con la oclusión. Se cons­ truye buscando que se ubiquen inmediatamente por detrás de los incisivos inferiores, para no reducir el hábitat de la lengua más de lo necesario.

Fig. 5.86: Mordida abierta en un paciente donde coexistían el hábito de succión del pulgar y el de deglución atípica. Se instala una parrilla combinada que al inhibir ambos hábitos permite la normal erupción de los incisivos.

308

Aparatología auxiliar

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Preparación del modelo de trabajo La construcción y adaptación de algunos apa­ ratos auxiliares se realiza sobre m odelos a los cuales se transfieren previam ente las bandas de anclaje. D escribirem os a continuación un procedi­ m iento destinado a la construcción de un m odelo de trabajo sobre el cual se han transferido bandas previamente adaptadas en boca. Este procedim iento perm ite la correcta colo­ cación de estos elem entos de anclaje y será uti­

Fig. 5.87

lizado para la construcción y/o adaptación de la siguiente aparatología: • Arco linguales o palatinos soldados. • Parrillas para corregir hábitos de succión de pulgar u otros dedos. • Parrillas para corregir hábitos de interposi­ ción lingual. • Parrillas com binadas para la corrección de ambos hábitos. • Arcos de anclaje para m áscara de tracción póstero anterior. • Disyuntores.

Fig. 5.88

• Construcción y/o adaptación de quad helix o palatal expanden • Botón de Nance. • Adaptación de barras palatinas. Secuencia de la construcción: 1) Se adaptan las bandas sobre los dientes escogidos para el anclaje (Fig. 5.87). 2) Se utilizan pequeñas cantidades de com ­ puesto de m odelar, con el objeto de lograr una impresión, m ediante presión digital, de las caras oclusales de los dientes em bandados y

Fig. 5.89

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de todo el contorno del borde oclusal de las bandas (Fig. 5.88). 3) Se hace una im presión en alginato 4) Al retirarla, el com puesto de m odelar uti­ lizado para la im presión de las caras oclusales queda incluido en el alginato (Fig. 5.89). 5) Se retiran de boca cuidadosam ente las ban­ das y se posicionan apoyando correctam ente su contorno oclusal en la impresión que éste ha dejado en el com puesto de m odelar (Fig. 5.90). 6) Se realiza el vaciado, fijando previamente las bandas a la im presión con pequeños trozos de alam bres para que la vibración durante el vaciado no provoque desplazam ientos (Fig. 5.91). 7) Se separa el m odelo de la impresión, se reti­ ran los alam bres de fijación y se lava, con el objeto de m antener las superficies de las ban­ das libres de yeso (fig. 5.92).

Al m odelo con las bandas así preparado se lo puede utilizar para realizar dos procedimientos:

A) Para construir los aparatos auxiliares sol­ dados. B) Para adaptar barras palatinas, quad helix rem ovibles y expansores palatinos. A) Para c o n s tru ir aparatología a u xilia r s o l­ dada:

1) D eterm inar cuáles serán las superficies de las bandas que deberán ser som etidas al calor para el procedim iento de soldado. 2) Con una fresa se elim ina el yeso adyacente a dichas superficies. El propósito de esto es crear una cám ara de aire que impida que el Fig. 5.92

Aparatología auxiliar

309

Aparatología auxiliar

310

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calor se difunda hacia el m odelo en el m om en­

vierte a esta m aniobra en un procedim iento trau­

to de soldar, con la consiguiente pérdida de

m ático para el paciente. Si la deform ación sufrida

calidad de la soldadura.

por el anclaje de la banda es im portante, se hace prácticam ente im posible la colocación del inserto.

B) Para adaptar aparatología a u x ilia r rem ovible:

Por otra parte, todo esto aum enta considera­ blem ente el tiem po de sillón. Por ello, aconsejam os en estos casos la impre­

La adaptación de las bandas en boca provoca

sión de transferencia que nos perm ita conform ar

generalm ente una ligera deform ación de los

el anclaje sobre el m odelo y adaptar el aparato

anclajes palatinos y dificulta la inserción de los

auxiliar sin utilizar tiem po de sillón y evitar el

extrem os de los aparatos auxiliares que aloja.

traum a al paciente. A dem ás, sobre el m odelo, se

Esto genera el inconveniente de que, para

visualizan con m ás detalles la adaptación y acti­

posicionar el inserto dentro del anclaje palatino se

vación del m ism o (torque, rotación distal, expan­

debe aplicar una presión considerable que con­

sión, separación de la m ucosa, etc.).

www.FreeLibros.me C A PÍT U LO

6 PRETRATAMIENTO

Introducción Pretratamiento en dentición mixta Pretratamiento en dentición primaria Casos clínicos

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Pretratamiento

INTRODUCCIÓN Si no estam os seguros de evitar con el El tratam iento de ortodoncia debe ser enfoca­

tratam iento tem prano un tratam iento posterior en

do com o una rehabilitación del aparato estom a-

dentición perm anente, ¿se ju stifica el costo de dos

tognático. En este contexto, la rehabilitación

tratam ientos?

oclusal probablem ente sea el aspecto m ás im por­

Los pacientes en dentición prim aria y mixta

tante porque el tratam iento ortodóncico tiene

presentan diversas anom alías ortodóncicas y

como objetivo fundam ental la corrección de las

ortopédicas que involucran desde hábitos de suc­

posiciones dentarias. Esto provoca profundas m o­

ción digital y/o labial, deglución atípica etc., los

dificaciones de las relaciones interoclusales que

que se observan desde m uy tem prana edad, hasta

a su vez influirán sobre las ATM y la m usculatu­

anom alías ortodóncicas verticales o sagitales con

ra.

apiñam ientos y m alposiciones de todo tipo, pa­ Este enfoque plantea la necesidad de incluir

sando por problem as de desarrollo esqueletal que

en el tratam iento todas las piezas dentarias, desde

se hacen m ás evidentes en dentición m ixta tem ­

segundo m olar a segundo m olar, pero en la prác­

prana y m ás aún en la dentición m ixta tardía.

tica aproxim adam ente el 50% de las consultas ini­

Al tratam iento de estas anom alías lo designa­

ciales corresponden a pacientes cuyas edades

m os con el nom bre de pretratam iento y lo defini­

oscilan entre los 5 y 10 años.

m os como: “las maniobras ortodóncicas, orto­ pédicas o clínicas que s e realizan previam ente al tratamiento en dentición perm anente y tienen

La situación planteada nos crea varios interro­

como objetivos:

gantes: ¿Qué hacer con los pacientes que aún no

•

Elim inación de hábitos.

tienen erupcionada toda su dentadura definiti­

• M odificaciones esqueletales que serán más

va?

dificultosas o imposibles de realizar en esta­

¿Esperam os que se com plete el cam bio de la

dios más avanzados en los que el crecimiento

dentición?

estará en fa se fin a l o habrá finalizado.

¿Cuál es la oportunidad para tratarla?

•

E vitar daños a los dientes y tejidos de

soporte.

Si la tratam os en dentición prim aria o mixta, ¿evitarem os un tratam iento posterior?

•

Creación de espacios mediante extracciones

¿N o nos expondrem os a un tratam iento exce­

senadas, desgastes de dientes primarios, protru­

sivam ente largo?

sión, expansión, cierre de diastemas incisivos, etc.

313

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Pretratamiento

314

• Creación de la guía anterior con una po si­

m iento activo, el paciente debe ser controlado con

ción cefalom étrica aceptable de los incisivos ”

intervalos de 4 a 6 m eses y se observará la con­ tención de las m aniobras realizadas, la evolución

Este concepto de pretratam iento, no significa

de la dentición y se evaluará y decidirá la necesi­

exclusivam ente actuar con algún tipo de apara­

dad de realizar el tratam iento en dentición perm a­

tología. El hecho de realizar extracciones de

nente.

piezas prim arias para im pedir que los perm a­

Para poder determ inar la oportunidad del pre­

nentes erupcionen con apiñam ientos, de realizar

tratam iento, se debe partir de un diagnóstico pre­

un tratam iento m ultidisciplinario para m ejorar la

ciso, poder predecir el crecim iento facial del pa­

respiración, o de program ar extracciones seriadas

ciente y conocer las posibilidades de la apara­

después de un correcto diagnóstico, se incluye en

tología que utiliza y su m anejo. Con estas herra­

este concepto de pretratam iento.

m ientas elaborará un pronóstico y podrá determ i­

Su oportunidad es un tem a sum am ente con­ trovertido en el cam po de la ortodoncia.

nar el m om ento preciso para tratar este tipo de pacientes.

Los detractores de los tratam ientos tem pranos

El p ro nóstico y la oportunidad del pre­

sostienen que es m uy pequeño el núm ero de pa­

tratam iento entrañan una gran responsabilidad pa­

cientes que no requerirá otro tratam iento cuando

ra el clínico, que sólo podrá proponérselo al

se com plete la dentición perm anente.

paciente una vez que haya analizado si los resul­

O tros se refieren a la escasa colaboración del paciente debido a su edad y a la excesiva duración

tados previstos justifican su intervención en este estadio del desarrollo.

del tiem po total de tratam iento, porque m uchas

Si el pronóstico previera que va a ser necesaria

veces com ienza éste en la dentición m ixta, y con­

la etapa de tratam iento en dentición perm anente

tinúa sin interrupción hasta la finalización en den­

aun interviniendo tem pranam ente, y el re-sultado

tición perm anente.

final no será influido por el pretratam iento, es

En cuanto a la prim era objeción, indudable­ m ente el pretratam iento sólo en un pequeño por­

aconsejable esperar la erupción total de los per­ manentes.

centaje de los casos logra la corrección total. La

La reacción inicial del paciente o de sus

mayoría requiere posteriorm ente un tratam iento

padres -a veces de cierta alarm a frente a la apari­

en dentición perm anente, pero el pretratam iento

ción de la anom alía- y el concepto generalizado

m ejora el terreno y crea condiciones que facilitan

de que los problem as en el área salud deben tra­

el tratam iento posterior y las posibilidades de al­

tarse lo m ás precozm ente posible hacen que

canzar los objetivos finales.

m uchos clínicos quieran resolver estos problem as

Con respecto a las objeciones acerca del tiem ­

en el m om ento en que se detectaron.

po total de tratam iento, que a veces com ienza en

Si una vez que analizam os y evaluam os el

dentición m ixta y finaliza en dentición perm a­

caso decidim os esperar un tiem po para realizar el

nente,

del

tratam iento, se requerirá una correcta motivación

tratam iento tem prano no debe sobrepasar un

de los padres del paciente cuya ansiedad casi

período de 12 m eses. Una vez finalizado el trata­

siem pre se hace evidente.

consideram os

que

la

duración

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En nuestra experiencia este es un tem a delica­

Pretratamiento

315

lím ite de cada uno.

do al que el clínico debe prestar m ucha atención

Es m ás am plia la indicación de tratam iento en

porque puede constituirse en un factor negativo

los pacientes de dentición m ixta que en los de

para la futura relación ortodoncista - paciente.

dentición prim aria, por eso será el prim ero que

En cuanto a la segunda objeción al pretratam iento referente a la falta de colaboración del paciente, creem os que no se puede generalizar y por otra parte depende de la m otivación empleada por el profesional para lograrla. Cabe destacar, en este punto, que utilizam os aparatología fija, por lo que la necesidad de colaboración se reduce al m ínim o, es decir, al cuidado de la m ism a y a la asistencia a los controles periódicos, eliminando el factor “uso” del aparato en la gran m ayoría de los casos. Son de nuestra elección aparatos fijos para expansión y para control de hábitos; y para m ovim ientos dentarios se instalarán brackets, realizando la llam ada técnica “2 x 4” en referen­ cia a la utilización de dos bandas m olares y cuatro brackets en incisivos para tratar la dentición m ixta. Sólo en algunos casos se requerirá una m ayor colaboración, y es en el uso de las fuerzas exlraorales. Com o verem os m ás adelante, éstas se limitan en nuestra práctica, al uso de la m áscara de tracción posteroanterior para la corrección de las m ordidas cruzadas anteriores, y de fuerza extraoral alta en com binación con barra palatina baja con el objetivo de cerrar la mordida.

Teniendo en cuenta los estadios del desarrollo, podem os dividir el pretratam iento en: • Pretratam iento en dentición primaria. • Pretratam iento en dentición mixta.

Lógicam ente desde un punto de vista clínico no existe esta división porque el proceso de tran­ sición de uno a otro es m uy dinám ico y se ensam ­ blan, y no se puede delim itar con precisión el

desarrollem os.

316

Pretratamiento

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PRETRATAMIENTO EN DENTICIÓN MIXTA

1) Eliminación de hábitos Los hábitos tienen una im portancia funda­

1) Elim inación de hábitos: • Deglución atípica. • Succión digital. • Interposición labial.

m ental en la génesis de un sinnúm ero de m aloclusiones. Como el grado de alteración que produce de­ penderá de la duración, intensidad, frecuencia y biotipo del paciente, es im prescindible tratarlos en

2) Corrección de la estructura dentocsqueletal:

el m om ento en que se detectan. A dem ás, su per­

• M ordidas cruzadas anteriores.

sistencia hará estéril cualquier tratam iento correc­

• M ordidas cruzadas transversales.

tivo que se intente.

• M ordida abierta esqueletal (control vertical). D eglución atípica 3) M aniobras destinadas a la correcta erupción de los dientes perm anentes:

Llam ada tam bién interposición lingual, se

• Extracciones seriadas.

produce cuando el patrón de deglución infantil

• Protrusión.

persiste, no se ha m odificado o dicho de otro

• Recuperación de la inclinación y rotación

m odo, no se produjo una m aduración neurom us­

distal de los molares.

cular apropiada. Consiste en la introducción y apoyo de la

4) Tratamiento de problem as dentarios:

lengua entre am bos grupos incisivos en el m o­

• A piñam ientos severos que no fueron inter­

m ento de la deglución. Este m ecanism o alterado,

ceptados con extracciones seriadas.

m uchas veces se presenta en niños con succión

• Protrusión dentoalveolar del sector anterosu-

digital.

perior con riesgo de traum a.

Existen estadios de transición entre dentición

• Retrusiones de los sectores anteriores con

prim aria y m ixta en los que debido a la perdida

falta de espacios para la erupción de los cani­

del grupo incisivo se produce un espacio que per­

nos.

m ite tem porariam ente la interposición lingual.

• Diastem as del sector anterior que dificultan

Tienen una duración m uy breve, no producen

la erupción del resto de las piezas del grupo

efectos adversos y no requieren tratam iento.

incisivo. • Problemas dentarios verticales:

La deglución atípica produce:

- M ordidas abiertas dentarias.

• M ordida abierta anterior sim étrica.

- Sobremordidas.

• Protrusión de los incisivos y aparición de diastem as anteriores. • Inhibición del crecim iento vertical de los procesos alveolares.

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• D isfunción m uscular y dificultades para el

Pretratamiento

317

• D ificultades fonéticas y en el cierre labial.

cierre labial. • Problema fonéticos.

Tratamiento: Consiste en la colocación de una aparatología

Estas anom alías no se m anifiestan cefalom é-

fija, sim ple y pasiva (rejilla para succión digital)

tricam ente a nivel esqueletal, por lo que el diag­

que solo será un obstáculo para que el paciente

nóstico diferencial con las m ordidas abiertas es-

apoye su dedo sobre el paladar duro.

queletales es sum am ente sencillo. In te rp o sició n o su cció n labial

Tratamiento: Fonoaudiológico: M ediante ejercicios el te­ rapeuta reeducará la dinám ica lingual. Ortodóncico: con la utilización de aparatos m uy sim ples (rejillas para interposición lingual),

G eneralm ente se presenta en pacientes con m arcado overjet. En este hábito, el labio inferior se coloca por detrás de los incisivos superiores m anteniendo o agravando esta situación.

se contiene la lengua para evitar la interposición y lograr que en el cierre se apoye sobre el paladar duro.

Provoca: • Protrusion dentoalvcolar superior. • Inclinaciones linguales de incisivos infe­

S u cción d ig ita l

riores. • Rctrusiones dentoalveolares inferiores.

Su etiología obedece a causas muy variadas pero no es propósito de este capítulo hablar sobre

• Com binación de ambos. • H ipertrofia del m úsculo m entoniano.

ella. Es llamada tam bién succión no nutritiva, es un habito bastante frecuente en la infancia que

Tratamiento:

interfiere en el normal desarrollo de los procesos

En dentición prim aria utilizam os el lip bum-

dentoalveolarcs, estim ulándolo, inhibiéndolo o

per. Es un aparto fijo y pasivo que posee dos escu­

m odificando su dirección, pudiendo provocar:

detes de acrílico en el sector anterior que separan

• M ordidas abiertas anteriores o laterales, gen­

al labio inferior de los dientes anteriores evitando

eralm ente asim étricas, debido a las diferentes

su posicionam iento junto a las caras palatinas de

posiciones del dedo durante la succión.

los incisivos superiores.

• Protrusiones dentarias y diastem as anteriores • Inhibición de la erupción de uno o varios dientes.

En la dentición mixta adem ás del lip bum per utilizam os técnica “2 x 4” . M ediante la colocación de brackcts en el sec­

• Inclinación lingual del sector anteroinferior.

tor anterior y la acción de arcos de retrusión supe­

• Protrusión del reborde alveolar superior.

rior y/o de protrusión inferior, según los reque­

• Aum ento de las posibilidades de traum a de

rim ientos cefalom étricos del caso, se corrige el

los incisivos superiores debido a la protrusión

overjet reduciendo el espacio para la interposición

e incom petencia labial.

del labio inferior.

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Pretratamiento

• Avance del m axilar superior y del proceso

2) Corrección de la estructura dento-

dentoalveolar.

esqueletal

• Inclinación del plano oclusal en sentido ho­ rario.

A) M ordidas cruzadas anteriores

• A pertura del eje facial debido al apoyo m en-

B) M ordidas cruzadas transversales

toniano de la máscara.

C) M ordida abierta esqucletal

B) M ord ida s cruzadas tran sversa les A) M ordidas cruzadas anterio res Son alteraciones de la oclusión en el plano Sabem os que el problem a de la m ordida cruzada anterior puede deberse a una retrusión

transversal independientem ente de la relación existente en los planos sagital y vertical.

del m axilar superior, a una protrusión de la m an­ díbula o a una com binación de ambas. Sea cual fuere la causa en la dentición pri­

S e clasifican en: • M ordida cruzada funcional.

maria y/o m ixta debe intentarse una corrcción

• M ordida cruzada dentoalveolar.

ortopédica.

• M ordida cruzada esqucletal.

La aparatología indicada para estos casos es la

• M ordida en tijera.

m áscara de tracción posteroanterior, (ver capítu­ lo 5) que tiene acción únicam ente sobre el m axi­

M ordidas cruzadas funcionales

lar superior y su proceso dentoalveolar. Este es un hueso plano, de osificación intram em branosa y

Son las que se producen cuando existe una

como tal su crecim iento responde a estím ulos fun­

interferencia oclusal que desplaza a la m andíbula

cionales y ortopédicos. Por lo tanto este trata­

hacia la izquierda o hacia la derecha en la última

m iento apunta siem pre a estim ular el crecim iento

fase del cierre. Son, por lo tanto, m ordidas cru­

de este hueso.

zadas unilaterales

No consideram os apropiado dirigir nuestra

Para hacer el diagnóstico se m anipula la

terapia a la inhibición de crecim iento m andibular,

m andíbula llevándola hacia relación céntrica y sin

debido a que ésta crece m ediante un m ecanism o

oclusión dentaria. Si la m ordida cruzada es fun­

genético horm onal no influenciable por estím ulos

cional, se produce el centrado de las lincas m e­

funcionales o aparatológicos.

dias, desaparece la desviación del m entón y se

El avance del m axilar y su proceso dentoal­ veolar se obtiene com o efecto de la fuerza ejerci­ da por los elásticos sobre la aparatología intraoral.

pone de m anifiesto una relación transversal cúspi­ de a cúspide o con oclusión inestable. La m ecánica m andibular se ve alterada en los pacientes con m ordidas cruzadas unilaterales fun­

Esta aparatología produce los siguientes efec­ tos:

cionales. En la apertura, el cóndilo del lado de la desviación sufre un m ovim iento de rotación y del

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otro un m ovim iento hacia abajo y adelante.

Pretratamiento

319

servar en cualquier estadio del desarrollo.

Este m ecanism o puede inducir un crecim iento

La alteración m ás frecuente es el déficit de

asim étrico de la m andíbula, por ello deben tra­

crecim iento del m axilar superior y los factores

tarse inm ediatam ente después de detectadas.

etiológicos pueden ser hábitos de respiración bucal, deglución atípica y succión del pulgar y

Tratamiento:

sólo podrán ser tratadas con ortopedia si el pa­

A lgunas veces se corrigen elim inando la inter­

ciente tiene aún crecim iento rem anente; de lo

ferencia con desgastes oclusales o rem odclacio-

contrario se corregirán m ediante disyunción qui­

nes coronarias de uno o m as dientes. En otros

rúrgica o disyunción ortopédica asistida por ci­

casos es necesario el uso de algún aparato expan-

rugía.

sor dentoalveolar.

Tratamiento: M ordidas cruzadas dentoalveolares

El tratam iento de estas m ordidas cruzadas se hace por m edio de la expansion rápida del m axi­

Puede afectar a un diente o a un grupo de

lar, y para ello se utilizan disyuntores

ellos. En este tipo de m aloclusiones hay una alte­

M ordida en tijera

ración de la dirección de los ejes dentarios inferi­ ores y/o superiores. En estos casos, las cúspides vestibulares de prem olares y/o m olares superiores ocluyen en la

Es aquella en la que la cara palatina del pre­ m olar o m olar superior contacta con la cara ves­ tibular de su hom ólogo inferior.

fosa de sus hom ólogos inferiores. Son m uy fre­

Generalm ente afecta a una sola pieza y puede

cuentes tanto en dentición prim aria com o en

deberse a un problem a de erupción (desviación

m ixta y perm anente, y al igual que las anteriores

del trayecto de erupción de las piezas inferiores

deben tratarse cuando se detecten. G eneralm ente

hacia lingual o de las superiores hacia vestibular).

las m ordidas cruzadas dentoalveolares unilatera­

También pueden deberse a causas esqueleta­

les son funcionales.

les, o iatrogénicas por exceso de activación de algún aparato expansor.

Tratamiento: Se utilizan expansores com o el quad helix o el expansor palatino.

Tratamiento: La corrección de este tipo de m ordida cruzada sólo podrá hacerse cuando su etiología es den­

M ordidas cruzadas esqueletales

toalveolar. Se utilizan expansores con activación inversa, es decir, con fuerza de contracción, arcos

Se producen debido a alteraciones en las dim ensiones transversales del m axilar y/o la m andíbula, debido a una alteración del crecim ien­ to en alguno de ellos o en am bos y se pueden ob­

vestibulares y algunas veces con el complemento de elásticos interm axilares cruzados.

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320

C) M ordida abierta esqueletal

3) Maniobras destinadas a la correcta erupción de los dientes permanentes

A l tener alterado el patrón esqueletal, estas anom alías tienden a agravarse con el crecim iento

El motivo m ás frecuente de consulta es la falta

com o consecuencia del desplazam iento vectorial

de espacios, que se pone de m anifiesto en la erup­

de las estructuras.

ción por lingual de los incisivos inferiores, o su

Pueden ir acom pañadas de una deglución

giroversión, que dará lugar a la instalación de un

atípica o de una disfunción lingual, sin embargo

apiñam iento. O tras veces, esta falta de espacios

estos factores etiológicos son secundarios al pro­

no es tan evidente, porque se ha producido la

blema, que tiene un origen esqueletal.

exfoliación espontánea de la pieza prim aria adya­ cente al problem a. A esto no lo detecta el paciente

Tratamiento:

o sus padres, sino el profesional.

En estos pacientes se indica un tratam iento

En realidad, el problem a de falta de espacios

ortopédico para control vertical posterior, con

no puede ser interpretado de form a sim ple,

fuerza extraoral alta y barra palatina baja (ver ca­

porque habrá que tener en cuenta una serie de fac­

pítulo 5).

tores que se dan durante el crecim iento y que inci­

Cuando se acom pañe de un problem a fun­

den en lo que, en un prim er m om ento, se plantea

cional, se tratará conjuntam ente la elim inación del

com o el problem a de que dientes de un tam año

hábito.

m enor

Este tratam iento puede resultar insuficiente en

serán

reem plazados

por

otros

que

requieren m ás espacio.

casos m uy severos, en especial en aquellos que tengan un mal pronóstico de crecim iento. En

La desproporción entre el tamaño d e los

ellos, se evaluará m ás adelante, en la etapa de den­

dientes prim arios con los perm anentes es de

tición perm anente, la posibilidad de algún tipo de

aproxim adam ente de 7 mm en la arcada superior

com pensación dentaria, o la necesidad de un

y de 5 a 6 mm en la inferior.

tratam iento ortodóncico quirúrgico. Para com pensar este déficit y resolver espon­ táneam ente esta desproporción entre am bos m ate­ riales dentarios (prim ario y perm anente) existen cuatro m ecanism o naturales que alivian este con­ flicto volumétrico:

I) Presencia de diastem as interincisivos Son espacios com pensatorios al problem a del mayor diám etro m esiodistal de los dientes perm a­ nentes, generados por el crecim iento transversal durante el período de la dentición prim aria.

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Pueden ser de una m agnitud de hasta 3 a 4 m m en am bas arcadas.

Pretratamiento

321

prim er m olar perm anente. Cuando persiste el apiñam iento y los recursos antes m encionados no son suficientes, el profe­

II) Crecim iento transversal durante el cambio de

sional deberá planificar la form a de solucionarlo.

la dentición:

Para ello será necesario en ese m om ento el estu­

La transición de dentición prim aria a m ixta se

dio profundo del caso, con el análisis de la dis­

hace sim ultáneam ente con un crecim iento contin­

crepancia dentaria (según las Tablas de Moyers),

uado y gradual que ensancha el arco dentario.

el estudio cefalóm etrico, el gnatológico y una

El sector anterior tiene un crecim iento que se

observación clínica m inuciosa.

m anifiesta con m ayor intensidad en el m om ento de la erupción de los incisivos laterales (aum ento de la distancia intercanina). El crecim iento del sector posterior se m ani­

C on estos elem entos se planificará la solución del problem a de espacios con: A) Extracciones seriadas.

fiesta en la erupción de prem olares y caninos m ás

B) Protrusión (tratam iento sin extracciones).

hacia vestibular que los deciduos.

C) Recuperación de la inclinación y rotación distal de los m olares (tratam iento sin extrac­

III) Erupción labial de los incisivos perm anentes

ciones).

M ediante este m ecanism o la arcada aum enta su longitud creando espacios para la alineación

A) E xtraccion es seriadas

incisal. Este cam bio puede dar lugar a un aum en­ to de 3 m m en la longitud de la arcada.

La extracción terap éu tica consiste en la exodoncia de ciertas piezas dentarias com o parte

IV) Espacio E o espacio de Nance

del tratam iento. Este procedim iento es un progra­

La diferencia de diám etros m csiodistales entre

ma ordenado de extracciones encam inado a inter­

el segundo m olar prim ario y el segundo prem olar

ceptar tem pranam ente una m aloclusión que

es de aproxim adam ente 0,9 m m por cada lado en

em pieza a m anifestarse clínicam ente con el api­

la arcada superior y de 1,7 a 2 m m por lado en la

ñamiento.

inferior.

Con esto se puede reducir el apiñam iento y las

En condiciones fisiológicas, este espacio es

irregularidades que se producen durante la transi­

utilizado por los prim eros m olares perm anentes

ción de la dentición prim aria a la permanente.

para m igrar hacia m esial y relacionarse en Clase I

Permite la erupción de los dientes dentro del

con su antagonista.

reborde alveolar sin que se desplacen bucal o lin­

En algunos casos, el ortodoncista puede uti­ lizar este espacio para solucionar total o parcial­ m ente la discrepancia negativa.

gualmente. Es indispensable evitar la erupción ectópica que se produce generalm ente por vestibular y la

En este caso será necesaria la colocación de

posible retención del canino con los efectos nega­

un arco lingual (arcada inferior) o barra palatina

tivos que éste puede producir sobre la raíz del

(arcada superior) para evitar la m igración del

incisivo lateral.

322

Pretratamiento

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Este procedim iento puede realizarse con o sin

puede esperar la exfoliación natural del prim er

aparatología ortodóncica instalada, esto depende­

m olar prim ario y cuando el prim er prem olar

rá del caso a tratar.

se encuentre visible en la cavidad bucal, se

Las extracciones seriadas suelen facilitar y a

tendrá que realizar la extracción correspon­

m enudo abreviar el tratam iento, pero por sí solas

diente. Esto se observa frecuentem ente en la

no nos perm iten colocar a los dientes con buenos

arcada dentaria superior.

torques c inclinaciones, ni cerrar el espacio resi­

• Cuando se observe que la erupción del cani­

dual por completo.

no y el prim er prem olar se producirá de m a­

Es im portante aclarar que el tem a de extrac­

nera prácticam ente sim ultánea, es aconsejable

ciones seriadas está tratado extensam ente en la

realizar la extracción del prim er m olar pri­

bibliografía ortodóncica. N o pretendem os desa­

m ario para acelerar la erupción del premolar,

rrollarlo aquí, sino solam ente destacarem os a m a­

que se extraerá en el m om ento de su aparición

nera de guía resum ida algunos aspectos que se

en el m edio bucal. Esta situación es m ás fre­

deben tener en cuenta.

cuente en la arcada inferior.

Este procedim iento com ienza en el periodo de

• Se debe tener presente que la erupción del

la dentición m ixta tem prana, con la extracción de

prem olar sólo se acelera si extraem os el m olar

los incisivos laterales deciduos para perm itir la

prim ario cuando la pieza perm anente tiene la

correcta alineación de los centrales perm anentes

m itad o las 2/3 parles de su raíz form ada. No

en erupción. Seguido a esto se deberán realizar las

es aconsejable realizar la extracción del diente

extracciones de los caninos prim arios con el obje­

prim ario antes, no sólo porque no acelerará la

to de favorecer la correcta erupción y alineación

erupción de la pieza perm anente, sino que al

de los incisivos laterales perm anentes.

contrario, en m uchos casos se ha observado

Tras la extracción de los caninos tem porarios,

una erupción m ás lenta del perm anente.

el problem a del apiñam iento suele quedar contro­

• En los casos en que el prim er prem olar erup-

lado durante un tiem po, pero el profesional deberá

ciona después que el canino perm anente, se

planificar las extracciones restantes del prim er

deberá extraer de inm ediato el prim er m olar

m olar prim ario y del prim er prem olar perm anente

prim ario y en el m ism o acto quirúrgico se

para perm itir y guiar la erupción del canino per­

realiza la germ ectom ía del prim er prem olar

manente.

para evitar la im pactación de esta pieza.

El m om ento m ás adecuado depende del orden de erupción de los prim eros prem olares y caninos

Es aconsejable evitar esta m aniobra, ya que

perm anentes. Es im portante observar la secuencia

con la extracción del germ en se produce un

de erupción en las radiografías.

déficit im portante de hueso alveolar, y es un acto que entraña cierto traum a para el niño.

A partir de este análisis se determ inarán varias situaciones:

Si el caso requiere un cuidado especial del anclaje, se utilizará barra palatina en la arcada

• Si el prim er prem olar está m ás evolucionado

superior y arco lingual en la inferior para contro­

en la erupción que el canino perm anente, se

lar la posición del molar.

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Los dientes tienen tendencia a alinearse espontáneam ente, y cuando el caso no es trabaja­

Pretratamiento

323

C) R ecuperación de la in clin a ció n y rotación distal de los m olares

do con aparatología ortodóncica suele producirse algo de inclinación hacia lingual de los incisivos

En am bas arcadas, los m olares pueden estar

inferiores y la sobrem ordida se acentúa a m enudo

inclinados hacia m esial, produciendo un problem a

durante esta transición. Para m inim izar este efec­

de falta de espacio. Esto suele ocurrir por pérdida

to, se puede instalar un arco lingual inferior que

o falta de integridad anatóm ica en m olares tem ­

actuaría com o un soporte para los incisivos.

porarios. Si el diagnóstico indica que en dicha

El m anejo de extracciones seriadas es válido

arcada no se realizarán extracciones, se deberá

para el m axilar superior e inferior. En las C lases 1

recuperar la inclinación norm al de los molares

se realizará en am bos m axilares y en las Clases II

para que las piezas dentarias de los sectores la­

sólo en la arcada superior.

terales erupcionen sin problem as de espacio.

Cabe aclarar que siem pre es conveniente hacer

Esto podrá ser realizado con aparatología “2 x

las extracciones de am bos lados al m ism o tiem po

4 ”, siendo especialm ente útiles los arcos utilita­

para evitar desviaciones de la línea media. En los

rios con tip-back que se instalarán en este caso sin

casos en que ella esté desviada, se hará prim ero la

ningún refuerzo de anclaje del molar. Esto sólo se

extracción del lado contrario a la des-viación con

podrá realizar si no está contraindicado el efecto

el objetivo de facilitar su centrado.

intrusivo que traerá aparejado en los incisivos.

Una situación frecuente que se plantea en los

En la arcada superior tam bién podrán uti­

casos de Clase II, es la necesidad de extracciones

lizarse el péndulum de H ilgers y la barra palatina

superiores y de solución de alguna pequeña dis­

con las activaciones convenientes para el caso,

crepancia negativa inferior, ya sea porque hay

com o fueron descriptas en el capítulo 5.

pequeños apiñam ientos o porque los incisivos

Cuando existe una rotación mesial de los

están levemente protruidos. E sta discrepancia ne­

prim eros m olares superiores se establece una rela­

gativa hará recom endable la colocación de un arco

ción de “falsa Clase II m olar” .

lingual inferior, que perm itirá m antener el prim er

Si el caso presenta falta de espacios en la arca­

molar, aprovechar el espacio del E y consolidar la

da superior solam ente, la rotación distal del m olar

Clase II m olar al no perm itir su m igra-ción mesial

utilizando una barra palatina perm itirá recuperar

con el recam bio. Recordem os que el caso tratado

la Clase I molar, para lograr que tam bién se pueda

con dos extracciones superiores fina-lizará con

establecer una relación de Clase I en los sectores

una Clase II completa.

laterales cuyas piezas se encuentran en erupción. Si conjuntam ente el m olar inferior migra

B) P rotru sión

hacia m esial cuando se produce la exfoliación del segundo m olar prim ario, se habrán m ejorado aún

La protrusión del grupo incisivo es un proce­ dim iento que perm ite crear espacios para la co­ rrecta erupción de los caninos perm anentes. Será tratada en el punto 4.

m ás las condiciones para la Clase I.

www.FreeLibros.me Pretratamiento

3 24

Cuando la falta de espacios no fue debida­

4) Tratamiento de las anomalías ortodóncicas

m ente tratada con las extracciones seriadas, se habrá creado un apiñam iento en los sectores ante­ riores.

Para el tratam iento de las anom alías ortodón-

Si este apiñam iento es severo, requiere trata­

cicas utilizam os técnica “2 x 4” : bandas en los

m iento en este estadio para no agravar el proble­

prim eros m olares y brackets en los incisivos, con

m a periodontal.

el apoyo de aparatología auxiliar si fuera nece­ sario.

Se deberán extraer los caninos prim arios, lo que m ejorará espontáneam ente el apiñam iento, y

La secuencia de arcos de prim era y segunda

al m ism o tiem po posib ilitará las m aniobras

fase es igual a la dcscripta para el tratam iento

ortodóncicas destinadas a corregirlo y que, según

ortodóncico, pero por lo general no se requerirá

las características del caso, se podrán com ple­

de los detalles de term inación correspondientes a

m entar con una protrusión o retrusión para con­

la tercera fase.

seguir una buena posición cefalom étrica de los

Su duración no debe ser m ayor de 12 m eses y

incisivos.

deben tener objetivos m uy puntuales, que apun­ tarán a lograr el alineam iento de los incisivos en

C o rrección de p ro tru s io n e s co n rie sg o de

posiciones cefalom étricas aceptables, con una

traum a

adecuada guía anterior y el m ejoram iento de la estética facial y del perfil.

En estos casos se evalúa previam ente la necesidad de extracciones de los caninos prim a­

L as m aniobras o rtodóncicas en el pre­ tratam iento están destinadas a:

rios y del refuerzo del anclaje con barra palatina. La retrusión de los incisivos se realiza con arco DKL, pero habrá que tener en cuenta que las

• Corrección de apiñam ientos severos que

condiciones de anclaje del sector anterior y poste­

pueden ocasionar daño periodontal futuro.

rior son muy diferentes a las que se presentan en

• Corrección de protrusiones anterosuperiores

la dentición perm anente.

con riesgo de traum a.

El grupo dentario del sector anterior está

• Protrusión de incisivos y creación de espa­

cons-tituido solam ente por los cuatro incisivos, y

cios para la erupción de los caninos.

el sector posterior sólo por el prim er molar. Esta

• Cierre de diastem as interincisivos.

relación crea la necesidad de realizar activaciones

• Corrección de problem as verticales de los

m uy suaves y de reforzar el anclaje del m olar

incisivos:

superior en la gran m ayoría de los casos con barra

- M ordidas abiertas - Sobrem ordidas

palatina. Este tratam iento activo no debería durar m ás de 12 m eses. Luego se coloca una contención de

C o rre cció n d e a p iñ a m ie n to s s e v e ro s

tipo rem ovióle, realizando controles periódicos cada 3 m eses para observar la evolución de la

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dentición y evaluar ei m om ento oportuno de las

Pretratamiento

325

P roblem as d e n ta rio s verticales

extracciones de los prim eros prem olares. Estos casos requieren un tratam iento posterior en denti­

M ordidas abiertas dentarias

ción perm anente. Si la protrusión dentoalveolar superior c infe­

N os referim os a aquellas m ordidas abiertas

rior provoca una alteración estética, el proce­

sin com prom iso esqueletal, donde si existía algún

dim iento se realiza en am bas arcadas.

hábito com o factor ctiológico ya ha sido tratado,

Estos tratam ientos están indicados solamente cuando su m agnitud es im portante no sólo para

pero persiste aún una falta de entrecruzam iento vertical.

prevenir el traum a en el sector anterosuperior,

Es fundam ental estudiar el caso para decidir la

sino tam bién para m ejorar el cierre labial, la

necesidad o no de extracciones, ya que la m ecáni­

estética y la fonética del niño.

ca del tratam iento será m uy diferente. En el caso en que no sean necesarias las extracciones, la

P ro tru sió n de los in c is iv o s para generar

m ordida abierta se tratará con extrusiones de las

e spa cios para la eru p ció n de lo s caninos

piezas anteriores. En los casos que requieran extracciones el problem a vertical se puede solu­

Para su tratam iento se utilizan arcos de pro­

cionar por m ovim iento de retrusión.

trusión. cuando se ha llegado a arcos de calibre .016” x .022”.

Sobrem ordidas

Una vez realizada la protrusión deseada, en la arcada inferior se aconseja la colocación de un

El arco utilizado para realizar la intrusión inci­

arco lingual para su contención. En la arcada su­

siva es el arco utilitario (ver capítulo 3). En este

perior no es tan crítico porque la oclusión reali­

estadio del desarrollo, no es posible instalar arcos

zará la contención del grupo incisivo.

seccionales como refuerzo del anclaje molar. Por este motivo, con esta finalidad se utilizará el bo­

C ierre de diastem as in te rin c is iv o s

tón de N ance en el m axilar superior y el arco lin­ gual en la arcada inferior (ver capítulo 5).

Cuando se observan diastem as entre los inci­

En algunos casos, la sobrem ordida impide la

sivos centrales perm anentes y falla de espacio

colocación de los brackets en los incisivos inferi­

para la erupción de los laterales, es conveniente

ores. En ellos, se instala sólo la aparatología supe­

cerrarlos.

rior, y cuando la corrección del overbite lo per­

Cuando la causa de estos diastem as sea la

m ite, se instala la aparatología inferior. En estos

inserción palatina del frenillo es aconsejable com ­

casos se aconseja la sobrecorrccción con el pro­

pletar el tratam iento ortodóncico con la fcnccto-

pósito de controlar la recidiva.

m ía y el desbridam iento. En estos casos se acon­ seja m antener la aparatología hasta la erupción com pleta de los incisivos laterales.

326

Pretratamiento

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Lógicamente, la oportunidad de tratamiento

PRETRATAMIENTO EN DENTICIÓN PRIMARIA

de cualquiera de estos problemas será inmejorable en el periodo de dentición primaria. La persisten­ cia de los hábitos, de las mordidas cruzadas o la

Si bien cronológicam ente el pretratam iento en

presencia de un apiñamiento de los incisivos cau­

dentición prim aria se desarrolla antes que el prc-

sará mayores efectos adversos cuanto más tiempo

tratam iento en dentición m ixta hem os abordado

permanezcan sin tratarse.

este últim o previam ente porque, com o veremos,

Se desarrollan a continuación una serie de

en dentición prim aria será factible realizar sólo

pretratamientos

algunas de las m aniobras que se indican para la

pacientes con dentición primaria y mixta.

dentición mixta. O bjetivo s:

En este estadio, las indicaciones de tratam ien­ to se limitan a:

1) Elim inación de hábitos: • Deglución atípica. • Succión digital. • Interposición labial. 2) Corrección de la estructura dentoesqueletal: • M ordidas cruzadas anteriores. • M ordidas cruzadas transversales.

3) M aniobras destinadas a la correcta erup­ ción de los dientes perm anentes.

Por consiguiente, la aparatología a utilizar en los pacientes en dentición prim aria se circuns­ cribe a: • M antenedores de espacio. • Parrillas para corrección de hábitos. • Lip bumpers. • A paratos de expansión. • Disyuntores. • M áscara de tracción posteroanterior.

a

manera

de

ejem plo,

en

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Pretratamiento

327

M .B.C . 5 añ os.

Serie 1: Paciente en dentición primaria con asimetría facial causada por el desplazamiento mandibular crea­ do por interferencias en la oclusión. Serie 2: Se instala un quad helix con prolongaciones anteriores para corregir simultáneamente la mordida cruzada anterior y lateral.

328

Pretratamiento

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R.V. 6 años.

Serie 1: Paciente de Clase III con escaso desarrollo transversal y anteroposterior del maxilar superior. Serie 2: Se instala un disyuntor preparado para la posterior utilización de máscara de tracción posteroanterior.

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Pretratamiento

Serie 3: Cuando finaliza la disyunción, comienza el uso nocturno de una máscara dinámica. Serie 4: Fotografías finales del pretratamiento.

329

330

Pretratamiento

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R.S. 7 añ os.

Serie 1: Paciente que presenta mordida cruzada unilateral por desviación funcional de la mandíbula y mor­ dida abierta anterior por hábito de interposición lingual en deglución. No hay discrepancias dentarias. En la arcada superior se observa una marcada rotación mesial de los molares.

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Pretratamiento

331

Serie 2: Expansión con quad helix combinado con parrilla anterior. Corrige la relación transversal y controla el hábito. Serie 3: Se finaliza la etapa de pretratamiento con aparatología “2 x 4”y barra palatina para rotar distalmente los molares y consolidar la Clase I molar. S erie 4: Fotografías finales del pretratamiento.

332

Pretratamiento

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Serie 5: Después de finalizado el pretratamiento, no se realiza en este caso ningún tipo de contención. La erupción de los dientes permanentes de los sectores laterales se realiza normalmente, alcanzando una buena oclusión, salvo en el sector de segundos premolares del lado derecho, donde la giroverslón del pre­ molar inferior crea algunas Interferencias. Fotografías previas al comienzo del tratamiento que realizará el ajuste de la oclusión.

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P retratamiento

333

Serie 1: Paciente respirador bucal con protrusión dentoalveolar superior. Se realizaron las extracciones de caninos primarios para permitir la erupción de los incisivos laterales.

www.FreeLibros.me 334

Pretratamiento

Serie 2: Una vez realizado el diagnóstico se planifican dos extracciones superiores y se comienza el pretratamlento con aparatología “2 x 4” para retruir los incisivos superiores. Serie 3: Una vez corregido el overjet finaliza el pretratamiento, indicando la extracción de los primeros pre­ molares para perm itir la erupción de los caninos.

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Pretratamiento

335

Serie 4: Dieciocho meses después de finalizado el pretratamiento, se completa la erupción de todas las piezas permanentes y el caso está en condiciones de iniciar la etapa de tratamiento.

336

Pretratamiento

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C .O . 5 añ os.

Serie 1: Paciente de 5 años que presenta falta de espacio para la erupción de los incisivos centrales infe­ riores. Serie 2: Para evitar el apiñamiento, se realiza la extracción del los incisivos laterales inferiores primarios.

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Serie 3: Para lograr primarios. La arcada Serie 4: A los 9 años ciones. Se instala un taria.

Pretratamiento

337

el espacio para la erupción de los incisivos laterales inferiores se extraen los caninos superior no presenta problemas de espacio. se realizan los estudios cefalométricos y se determina un plan de tratamiento sin extrac­ arco lingual para utilizar el espacio libre de Nance en la solución de la discrepancia den­

338

Pretratamiento

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Serie 5: Una vez que finaliza la erupción de todas las piezas permanentes, comienza el tratamiento ortodóncico para corregir el overbite y el overjet, que se encuentran ligeramente aumentados. Serie 6: Tratamiento con aparatología fija.

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Serie 7: Fotografías finales del tratamiento.

Pretratamiento

339

340

Pretratamiento

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Serie 1: Paciente que presenta mordida abierta anterior, donde se combinan el hábito de deglución atípica con un patrón esqueletal de crecimiento vertical. Serie 2: Se instala una fuerza extraoral alta y una barra palatina baja con parrilla anterior.

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Pretratamiento

341

Serie 3: Se realiza el control vertical con desgaste de las piezas temporarias del sector lateral. Serie 4, 5 y 6: Una vez que se completa la erupción de todas las piezas permanentes se comienza el trata­ miento con cuatro extracciones, indicado para la corrección de su biprotrusión dentaria.

342

Pretratamiento

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Serie 7: Fotografías finales del tratam iento ortodóncico.

www.FreeLibros.me C A PÍT U LO

7 CASOS CLÍNICOS

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Casos clínicos

345

Paciente: J.P.E. Edad: 14 años M otivo de consulta: Falta de alineam iento dentario. D escripción del caso: Clase I esqueletal y Clase TI dentaria, con apiñam iento marcado en la arcada infe­ rior y leve en la superior. Overbite y overjet aumentados. A rticulación tem porom andibular y m usculatu­ ra asintomáticas. El caso fue reevaluado en RC por la m agnitud de los cam bios en la desprogram ación m andibular, después del uso de una placa superior.

346

Casos clínicos

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Radiografía panorámica inicial.

Telerradiografía inicial en MIC.

Cefalometria de Ricketts.

(-) f.

(-)|

jFftx •. (♦>

L- Z

(-) (+)

s4

(+)

(+)

DERECHA

Montaje en articulador y registros de posición condilar después de la desprogramación con placa. Aumenta la magnitud de la Clase II de ambos lados, y por los valores obtenidos en los registros se indica la conversión de la cefalometria a RC.

;

| (-)

Z

.i

IZQUIERDA

X: ....t..3.5... mm.

X: ....t..1.

Z: ...+.Q;5 ... mm.

Z:

mm.

.........mm.

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Conversión cefalométrica: en verde se observa el desplazamiento mandibular con la conversión, y se destacan los valores de la cefalometria que se han modificado.

347

VTO a partir de la conversión (crecimiento a dos años, tratamiento con dos extracciones superiores).

T I)

A p aratología instalada para el tratam iento.

Casos clínicos

Áreas de superposición entre con­ versión cefalom étrica (negro) y VTO (rojo).

348

Casos clínicos

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Montaje en articulador y registros de posición condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar el tratamiento.

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Casos clínicos

349

Radiografía panorámica final.

Telerradiografía final

Cefalometria de Ricketts final.

Areas de superposición entre con­ versión cefalométrica (considera­ do como trazado inicial - negro) y trazado final (azul).

350

Casos clínicos

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Paciente: S.Q. Edad: 13 años M otivo de consulta: A piñam iento inferior. Descripción del caso: Clase I esqueletal y dentaria, con apiñam iento inferior y leve aum ento del overjet. N o presenta sintom atología articular, pero la paciente m anifiesta sufrir cefaleas que se acentúan en períodos de mayor estrés y dolor m uscular a la palpación. El caso se reevalúa en RC por los cam bios obtenidos con la desprogramación.

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Casos clínicos

351

Radiografía panorámica inicial.

Telerradiografía inicial.

Cefalometria de Ricketts.

(-)

(-) (-)

(+ )

(+)

•

| (-)

'W z - : (+ )

DERECHA

Después de tres meses de uso de placa de estabilización mandibular que mejora la sintomatología muscular, se observa una mordida abier­ ta anterior. Los registros de posición condilar muestran un marcado desplazamien­ to de ambos cóndilos hacia abajo y atrás.

X:

r.3.

Z:

.t.3.5... mm.

mm.

IZQUIERDA X : .... Z:

mm. + 3.

mm.

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Casos clínicos

Conversión cefalométrica: en rojo se observa el desplazamiento mandibular con la conversión. La superposición de molares es indicativa de la mordi­ da abierta que presenta la paciente en la despro­ gramación.

VTO a partir de la conversión (crecimiento a dos años, tratamiento con cuatro extracciones).

Aparatología instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los segundos premolares para favorecer la pérdida de anclaje.

www.FreeLibros.me Casos clínicos

353

Montaje en articulador y registros de posición condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar el tratamiento.

354

Casos clínicos

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Radiografía panorámica final.

Telerradiografía final.

Cefalometria de Ricketts final.

Areas de superposición entre con­ versión cefalométrica (considera­ do como trazado inicial - negro) y trazado final (azul).

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Casos clínicos

355

Paciente: S.V Edad: 13 años M otivo de consulta: A specto facial que ocasiona su biprotrusión dentaria. D escripción del caso: Clase I esqueletal y dentaria, con m arcada biprotrusión. Overbite y overjet nor­ mal. Sin sintom atología articular ni muscular. Se utiliza placa de estabilización m andibular y los cam bios obtenidos hacen necesaria la reevaluación del caso en RC.

356

Casos clínicos

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Radiografía panorámica inicial.

Telerradiografía inicial.

Cefalometria de Ricketts.

(-)

X (-) <

(+)