Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial de DSM IV

Apéndice A

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

El propósito de estos árboles de decisión es el de ayudar a que el clínico comprenda la estructura jerárquica de la clasificación DSM-IV. Cada árbol de decisión empieza con un conjunto de características clínicas. Cuando una de estas características destaca en el contexto del cuadro clínico, se formulan una serie de preguntas para confirmar o descartar diferentes categorías diagnósticas. Obsérvese que las preguntas son únicamente aproximaciones a los criterios diagnósticos y, por tanto, no pueden reemplazarlos. El árbol de decisión para los trastornos psicóticos es el único que contiene categorías diagnósticas mutuamente excluyentes (p. ej., sólo se puede diagnosticar un trastorno de esta sección, en un individuo dado, para un episodio particular). Para otros árboles de decisión, es importante referir el conjunto de criterios individuales para determinar cuándo es necesario más de un diagnóstico.

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Contenidos I. Diagnóstico diferencial de los trastornos mentales debidos a una enfermedad médica II. Diagnóstico diferencial de los trastornos inducidos por sustancias III. Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos IV. Diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo V. Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad VI. Diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos

706 708 710 712 714 716

Nota: Confeccionados por Michael B. First, M.D.; Allen Frances, M.D., y Harold Alan Pincus, M.D.

705

706

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos mentales debidos a una enfermedad médica

Síntomas debidos al efecto fisiológico directo de una enfermedad médica ©

Alteraciones de la conciencia y cambios cognoscitivos

Sí ©

Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., sustancia y enfermedad médica)

No ©

DELIRIUM DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

Sí

No ©

DELIRIUM DEBIDO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS

©

Deterioro de la memoria

©

Por lo menos un déficit cognoscitivo adicional

No

Sí ©

Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., enfermedad cerebrovascular y enfermedad de Alzheimer) ©

No

Si

Sí ©

DELIRIUM DEBIDO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS

No

Evidencia de que la enfermedad cerebrovascular está etiológicamente relacionada con la alteración

Sí ©

DEMENCIA VASCULAR

©

No

La alteración se debe a una enfermedad del SNC o a una enfermedad sistémica que causa la demencia

Sí ©

DEMENCIA DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Comienzo gradual y deterioro cognoscitivo continuo

Sí ©

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER

No ©

©

DEMENCIA NO ESPECIFICADA

TRASTORNO AMNÉSICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

707

©

Predominio de ideas delirantes o de alucinaciones

©

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Predominio de una alteración del estado de ánimo intensa y persistente

Sí ©

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Predominio de ansiedad intensa, crisis de angustia, obsesiones o compulsiones

Sí ©

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Disfunción sexual clínicamente significativa debida exclusivamente a una enfermedad médica

Sí ©

DISFUNCIÓN SEXUAL DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Alteración del sueño de gravedad suficiente como para merecer atención clínica independiente

Sí ©

TRASTORNO DEL SUEÑO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No Sí

Catatonía

©

CATATONÍA DEBIDA A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Cambio del patrón previo de personalidad

©

Sí ©

CAMBIOS DE PERSONALIDAD DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

No

Síntomas clínicamente significativos, relacionados etiológicamente con una enfermedad médica, que no cumplen los criterios para un trastorno mental específico debido a una enfermedad médica ©

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sí

No

Sin trastorno mental (síntomas que no son clínicamente significativos)

Sí ©

TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

708

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos inducidos por sustancias (no se incluyen la dependencia ni el abuso)

Síntomas debidos al efecto fisiológico directo de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o un tóxico) ©

Una alteración de la conciencia y un cambio cognoscitivo que exceden de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia y que requieren atención clínica independiente

Sí ©

No

Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., sustancia y enfermedad médica)

No ©

Comienzo del delirium durante la abstinencia de una sustancia

Sí ©

DELIRIUM POR ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS

No

Sí

©

©

DELIRIUM POR INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS

DELIRIUM DEBIDO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS

©

Deterioro persistente de la memoria

No

Sí ©

Por lo menos, un déficit cognoscitivo adicional

No

Sí ©

Evidencia de que la alteración tiene más de una etiología (p. ej., sutancia y enfermedad médica)

No ©

DEMENCIA PERSISTENTE INDUCIDA POR SUSTANCIAS

Sí ©

©

DEMENCIA DEBIDA A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS

©

TRASTORNO AMNÉSICO PERSISTENTE INDUCIDO POR SUSTANCIAS

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

709

©

Predominio de ideas delirantes o alucinaciones, que exceden de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia y que requieren atención clínica independiente

©

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia

©

No

Predominio de una alteración del estado de ánimo, que excede de lo que cabría esperar en la intoxicación o la abstinencia y requiere atención clínica independiente

Sí ©

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia

©

No

Predominio de ansiedad, crisis de angustia, obsesiones o compulsiones que exceden de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia y que requieren atención clínica independiente

Sí ©

TRASTORNO POR ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia

©

No

Disfunción sexual clínicamente significativa, debida exclusivamente a sustancias, que excede de lo que cabría esperar en la intoxicación y que requiere atención clínica independiente

Sí ©

DISFUNCIÓN SEXUAL INDUCIDA POR SUSTANCIAS

©

No

Alteración del sueño de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente, que excede de lo que cabría esperar en la intoxicación o en la abstinencia

Sí ©

TRASTORNO DEL SUEÑO INDUCIDO POR SUSTANCIAS Especificar si se inicia durante la intoxicación o la abstinencia

©

No

Presencia de un síndrome reversible debido al uso reciente de sustancias

©

Sí ©

INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS

No

Presencia de un síndrome debido a la disminución o el cese del consumo de sustancias ©

Sí ©

ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS

No

Síntomas clínicamente significativos debidos a sustancias que no cumplen los criterios para uno de los trastornos relacionados con sustancias ©

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sí

No

Sin trastorno inducido por sustancias (síntomas inducidos por sustancias que no son clínicamente significativos)

Sí ©

TRASTORNO RELACIONADO CON SUSTANCIAS NO ESPECIFICADO

Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos Delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento claramente desorganizado ©

Sí

Debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica

©

TRASTORNO PSICÓTICO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un fármaco o un tóxico)

Sí ©

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

©

No

Síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, que duran desde hace 1 mes

©

No

Depresión mayor o episodio maníaco concurrente con síntomas de la fase activa Sí

La duración total de los episodios del estado de ánimo ha sido breve en relación con la duración de los períodos activos y residuales

©

©

No

Sí

Sí ©

Duración no inferior a 6 meses

Sí ©

ESQUIZOFRENIA

No

No ©

TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

©

Por lo menos 2 semanas con delirios o alucinaciones en ausencia de síntomas prominentes del

Sí ©

No

©

©

710

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS (v. el árbol de los trastornos del estado de ánimo)

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

711

©

Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración

Sí ©

©

No

La duración total de los episodios de alteración del estado de ánimo ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes

Sí ©

Al margen de las ideas delirantes, la actividad general no está muy deteriorada

Sí ©

TRASTORNO DELIRANTE

No

No

Las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante los episodios de alteración del estado de ánimo

No

© ©

TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO

Sí

©

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS (v. árbol de trastornos del estado de ánimo)

©

Duración de más de 1 día, pero menos de 1 mes

Sí ©

No

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

©

PSICOSIS REACTIVA BREVE

TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO

Diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo Estado de ánimo deprimido, elevado, expansivo o irritable ©

Debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica

Sí

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

©

No

Debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o un tóxico)

Sí

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

©

©

No

Determinar el tipo de los episodios de alteración del estado de ánimo presentes y pasados ©

Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, de por lo menos 1 semana de duración; deterioro acusado u hospitalización

©

Sí ©

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

©

©

©

EPISODIO MIXTO

©

©

Ha tenido antes un EPISODIO MANÍACO o un EPISODIO

Sí ©

Los síntomas psicóticos aparecen al margen de los episodios

No ©

TRASTORNO BIPOLAR

©

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO, TIPO BIPOLAR

Sí

©

No

EPISODIO HIPOMANÍACO

Sí

Cumple criterios para un episodio maníaco y para un episodio depresivo mayor casi cada día durante por lo menos 1 semana No

©

©

©

Por lo menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés, más síntomas asociados, y que no se explica mejor por la presencia de duelo No

EPISODIO MANÍACO

Sí

Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable, de por lo menos 4 días de duración; cambios observables por los demás, pero menos graves que los de un episodio maníaco No

©

©

No

Sí

Aparece exclusivamente durante un trastorno esquizoafectivo (revisar el árbol de los trastornos psicóticos)

Sí No

©

©

712

TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO (superpuesto a un trastorno psicótico)

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

713

©

Ha tenido antes un EPISODIO HIPOMANÍACO y por lo menos UN EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

Sí

©

©

TRASTORNO BIPOLAR II

©

TRASTORNO CICLOTÍMICO

No

Dos años de síntomas hipomaníacos y períodos de estado de ánimo depresivo

Sí

©

No

Síntomas maníacos/hipomaníacos clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno bipolar específico

Sí ©

TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO

©

No

Ha tenido antes un EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

Sí ©

Síntomas psicóticos que aparecen al margen del episodio depresivo mayor

No ©

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Sí

©

No

Sí

Aparece exclusivamente durante un trastorno esquizoafectivo (revisar árbol de trastornos psicóticos)

©

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO, TIPO DEPRESIVO

No ©

TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

©

Estado de ánimo depresivo la mayoría de los días, por lo menos durante 2 años, con síntomas asociados ©

©

TRASTORNO DISTÍMICO

No

Estado de ánimo depresivo que no cumple los criterios para uno de los trastornos del estado de ánimo presentados antes y que aparece en respuesta a un estresante ©

Sí ©

TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO

No

Síntomas depresivos clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno del estado de ánimo específico ©

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sí

No

Sin trastorno del estado del ánimo (síntomas de alteración del estado del ánimo que no son clínicamente significativos)

Sí ©

TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO

714

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad

Síntomas de ansiedad, miedo, evitación o activación excesiva ©

Debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica

Sí ©

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, un tóxico)

Sí ©

TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

©

No

Crisis de angustia recidivantes e inesperadas, más 1 mes de malestar, preocupación por las crisis o cambio de comportamiento

Sí ©

Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los que no se puede escapar o aprensión en las situaciones en las que ha tenido la crisis

Sí ©

CRISIS DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

No

No

©

CRISIS DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA

©

Agorafobia, por ejemplo, ansiedad en lugares de los que no se puede escapar o aprensión en las situaciones en las que ha tenido la crisis

Sí ©

AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO POR ANGUSTIA

©

No

Ansiedad relacionada con la separación de las personas con las que está vinculado, de inicio en la infancia

Sí ©

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

©

No

Miedo a la humillación o aprensión a las situaciones sociales o laborales

Sí ©

FOBIA SOCIAL (ANSIEDAD SOCIAL)

©

No

Miedo provocado por un objeto o situación

Sí ©

FOBIA ESPECÍFICA

©

No

Obsesiones o compulsiones

©

No

Sí ©

TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

715

©

Período de 6 meses de ansiedad excesiva y preocupación más síntomas asociados

Sí ©

No

Aparece exclusivamente durante un trastorno del estado de ánimo o psicótico ©

No

©

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Sí

Véase el árbol de los trastornos del estado de ánimo o de los trastornos psicóticos ©

Ansiedad en respuesta a un acontecimiento traumático grave

©

Reexperiencia de un acontecimiento, hipervigilancia y evitación de los estímulos asociados a un acontecimiento traumático No

©

No

Sí

Sí Sí

©

Duración de más de 1 mes

©

No

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

©

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO ©

Ansiedad que no cumple los criterios para ninguno de los trastornos de ansiedad citados antes y que aparece en respuesta a un estresante

©

TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANSIEDAD

©

No

Síntomas clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno de

©

No

No hay trastorno de ansiedad (síntomas de miedo, ansiedad o evitación que no son clínicamente significativos) © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sí

Sí ©

TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

716

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos Síntomas somáticos o ansiedad irracional sobre la enfermedad o la propia apariencia ©

Los síntomas somáticos se explican por una enfermedad médica y no son desproporcionados

Sí ©

ENFERMEDAD MÉDICA específica (sin trastorno somatomorfo)

©

Los factores psicológicos afectan de un modo adverso a la enfermedad médica

Sí ©

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN A LA ENFERMEDAD MÉDICA

©

No

Los síntomas somáticos son producidos de un modo intencional

Si ©

No hay incentivos externos

Sí ©

TRASTORNO FACTICIO

No

No ©

SIMULACIÓN ©

Historia de síntomas somáticos múltiples con por lo menos cuatro síntomas de dolor, dos síntomas gastrointestinales, un síntoma sexual y un síntoma seudoneurológico

Sí ©

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

©

No

Síntoma o déficit que afecta la función motora voluntaria o la sensorial

Sí ©

TRASTORNO DE CONVERSIÓN

©

No

Síntoma o déficit que afecta a la respuesta sexual

Sí ©

DISFUNCIÓN SEXUAL

©

No

El dolor es centro de agitación clínica y los factores psicológicos desempeñan un papel importante

Sí ©

TRASTORNO POR DOLOR

©

No

Otros síntomas somáticos que duran por lo menos desde hace 6 meses

©

No

Sí ©

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

717

©

Preocupación por la idea de tener una enfermedad grave

Sí ©

©

No

La creencia tiene la intensidad de una idea delirante

No ©

HIPONCODRÍA

Sí

Véase el árbol de los trastornos psicóticos ©

Preocupación por un defecto imaginado del aspecto físico

©

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL (si hay ideas delirantes, v. el árbol de decisión de los trastornos psicóticos)

©

No

Síntomas somatomorfos clínicamente significativos que no cumplen los criterios para un trastorno somatomorfo específico ©

No

No hay trastorno somatomorfo (síntomas somatomorfos que no son clínicamente significativos)

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sí

Sí ©

TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO