Apuntito v 2013 Pat Resp

Apuntito Pediátrico Sección

- Patologías RespiratoriaEdición 2013

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

ONTENIDO C ONTENIDO

2

Semiología Respiratoria

3

Oxigenoterapia

4

Infección Respiratoria Aguda (IRA)

6

Resfrio Común

8

Faringoamigdalitis Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana

10

Adenoiditis Aguda

13

Sinusitis

15

Otitis Media Aguda

18

Bronquitis Aguda

22

Influenza

23

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

29

Coqueluche

35

Laringitis Aguda Obstructiva Obstructiva

37

Síndrome Bronquial Obstructivo Obstructivo del Lactante. Lactante. Episodio Agudo

40

Síndrome Bronquial Obstructivo Obstructivo Recurrente del Lactante

45

Asma

47

Espirometría

55

EMIOLOGÍA RESPIRATORIA  S EMIOLOGÍA SÁNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clínico de las Enfermedades Respiratorias del niño, PUC, 2° edición 2010

RUIDOS AGREGADOS (O ADVENTICIOS) Ruido Sibilancias

Relevancia

Origen

Mecanismo

Obstrucción vía aérea con limitación del flujo

Vía aérea central e inferior

Oscilación de la vía aérea

Secreciones

Vía aérea principal

Roncus

Crepitaciones Apertura y cierre de vías aérea, secreciones

Estridor Quejido

Obstrucción de la vía aérea superior Mantención PEEP

Vía aérea superior Vía aérea superior

Movimiento de líquido, vibración vía aérea Apertura de vía aérea pequeña y movimiento de secreciones en la vía aérea Colapso inspiratorio Aumento de presión espiratoria, auto PEEP.

3

O XIGENOTERAPIA Indicaciones Oxigenoterapia Continua (18 – 24 horas/día) PaO2 < 55 mmHg en reposo  PaO2 56-59 en reposo si hay: Edema sugerente de insuficiencia cardíaca P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) Poliglobulia (Hcto > 56%) Oxigenoterapia Intermitente  PaO2 < 55 mmHg sólo durante ejercicio PaO2 < 55 mmHg sólo durante el sueño  

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4

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Fuentes de Oxígeno Gas comprimido Líquido Concentrador •

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Sistemas de administración Naricera o cánula vestibular binasal Mascarillas de reservorio Mascarillas con sistema Venturi  Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2.  Cuando existe retención de CO 2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica y debe administrarse a dministrarse oxígeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutirá más adelante

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Sistemas de humidificación De burbuja: pasando el gas a través de agua. aumentando la interfase airelíquido y con ello la evaporación. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. De cascada: Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en VM.

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Riesgos: Atelectasias por reabsorción Acentuación de la hipercapnia Daño de la vía aérea por reperfusión (formación de radicales libres) Daño del parénquima pulmonar •

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 A P O R T E D E O X Í G E N O S E G Ú N D I S P O S I T I V O Dispositivo

Cánula Nasal

Máscara de O2 simple

Máscara reinhalación parcial

Máscara no reinhalación

Máscara Venturi

Litros/minuto 1 2 3 4 5 5 – 6 6 – 7 7 – 8 6 7 8 9 10 4 – 10 3 6 9 12 15

FiO2 24% 28% 32% 36% 40% 40% 50% 60% 60% 70% 80% 90% 99% 80 – 100% 24% 28% 36% 40% 50%

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I NFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) DEFINICIÓN Se considera como IRA alta a toda aquella patología que afecta de laringe a proximal (incluyendo región subglótica).

RA Altas 6

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RA Baja

Resfrío común Bronquitis Aguda (GES) OMA SBO del Lactante. Episodio Agudo (GES) Faringoamigdalitis SBO Recurrente del Lactante (GES) Rinosinusitis Neumonía Adquirida en la Comunidad Adenoiditis (NAC) (GES) Laringitis obstructiva (GES) Coqueluche (GES) Epiglotitis El diagnóstico de IRAS altas es clínico. •

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Están presentes todo el año, las de origen viral tienden a tener estacionalidad, aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidémicos de duración e intensidad variable. En Temuco va de marzo a noviembre. Presenta una amplia gama de presentación, que va desde infección inaparente o sintomática, de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.

ETIOLOGÍA El 80 a 90% son de etiología viral. Con respecto a etiología viral, las IRA bajas se deben principalmente a: Virus Sincicial Respiratorio, coronavirus, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3, metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Entre las bacterias, los agentes etiológicos varían según la edad, siendo los más importantes:  Período neonatal: Streptococcus beta hemolítico grupo B y Gram ( -);  Lactante: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este último con reducida frecuencia desde que se inició la vacunación);  Periodo preescolar-escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

FISIOPATOLOGÍA •

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PI corto 1-3 días Contagio por vía aérea a través de gotas de Pflugger, o por vía directa a través de objetos contaminados con secreciones Infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria Replicación viral en una puerta de entrada abierta explica alta contagiosidad

ERRORES FRECUENTE •

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Intento de suprimir síndrome tusigeno sin precisar su etiología, al subvalorar la anamnesis, examen físico y las causas. Uso prolongado e indiscriminado de broncodilatadores Uso de antibióticos en infecciones virales Uso de antitusigenos en tos productivas Uso de mucolíticos en niños menores sin apoyo kinésico Uso de polifarmacia Asociación de mucoreguladores a supresores de la tos Ambiente húmedo, frío, en SBO Usar descongestionantes en menores de 1 año. Debido a que no deben usarse porque la pseudoefedrina es taquicardizante y produce irritación del SNC. Usar Clorfenamina como descongestionante. La clorfenamina no es un descongestionante es un anti-alérgico.

DERIVACIÓN El equipo de salud deberá considerar la derivación inmediata de menores que presenten síntomas o patología concurrente de:  Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos.  Cardiopatías congénitas.  Hospitalización reciente (exposición a flora nosocomial).  Probable aspiración de cuerpo extraño o contenido gástrico.  Inmunosupresión congénita, adquirida o inducida por drogas.  Enf.crónicas con cuidados específicos de la vía aérea(ej: FQ)

PROGRAMAS NACIONALES Programa IRA  Surfactante en RN  Oxigenoterapia ambulatoria  Fibrosis Quística  Asma  Asistencia ventilatoria domiciliaria (AVNI)  Piloto Palivizumab (Synagis) (abril 2008) 

PROGRAMA IRA •

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Uso de score clínico (Tal modificado) Aero cámaras lactantes Aplicación de puntaje de riesgo como predictor de morir por neumonía Hospitalización Abreviada Oxígeno y NO antibiótico Campaña de Invierno

Considerar “Vía Aérea como un continuo”, una IRA alta puede evolucionar con

compromiso bajo: IMPORTANCIA DE CONTROLES Y/O EDUCACION DE SIGNOS DE ALARMA.

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RESFRIO C OMÚN  DEFINICIÓN: Enfermedad de curso habitualmente benigno, autolimitado (2-5 días), de etiología viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vías aéreas superiores. 8

 AGENTE ETIOLÓGICO: Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros. Periodo de Incubación: horas a 2 días

CUADRO CLÍNICO Lactantes Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general, obstrucción nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta 38,5ºC rectal).  La rinorrea incialmente es serosa, luego se va transformando en mucosa hasta adquirir aspecto mucopurulento, y desaparece dentro de la primera semana.  Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales.  En 38,5ºC, acteriana  Decaimiento, Ausencia de catarro naso Odinofagia, traqueo-bronquial  Rinolalia, Saburra blanquecina  Cefalea, ocasionalmente vómitos y Hiperemia faucial dolor abdominal. Petequias palatinas Examen Físico: Exudado purulento en amígdalas y aumento de  Enrojecimiento no adherente volumen de amígdalas y paladar Adenopatías submaxilares blando. sensibles. 

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DIAGNOSTICO La Clasificación Estandarizada De Wald asigna un puntaje a determinados parámetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiología estreptocócica. Parámetro Puntaje VPP (+): Edad 5 a 15 años 1  Score 4: 40% Mayo a Noviembre 1  Score 5: 60% Tº> 38.3ºC axilar 1 Adenitis submaxilar Faringitis (eritema) Ausencia de catarro

1 1 1



Score 6: 75%

L ABORATORIO Frente a duda etiológica se puede realizar  Frotis faríngeo para cultivo bacteriológico: (90 a 95% de sensibilidad) (ELISA), también  Test de diagnóstico rápido para Streptococcus denominado Test pack. (79 a 90% de sensibilidad)

Test látex  Inmunoensayo óptico  Detección de adn mayor sensibilidad (no disponibles)  Amplificación genómica 

TRATAMIENTO Medidas generales: 

Reposo mientras dure el período febril, ingesta de líquidos y alimentos según tolerancia.

Medicamentos: Paracetamol, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar.  Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AÑOS. Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez Más de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez  Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas,por 7 días  En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 años: Eritromicina 50 mg/kg/día c/6 por 10 días. Se puede usar también Claritromicina. 

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CONTACTOS: No se tratan

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR( A): Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías (Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)

COMPLICACIONES •

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Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano y/o retrofaringeo No supuradas: Enfermedad reumática, Glomerulonefritis aguda, Escarlatina

CRITERIOS DE REFERENCIA Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofaríngeo  Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5 amigdalitis por año durante 3 años seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas. 

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Mononucleosis: •

El virus Epstein Barr, también puede dar una faringoamigdalitis, pero más comúnmente se relaciona con una mononucleosis, que se acompaña de fiebre alta y adenopatías.

Gingivoestomatitis Herpética •

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Se confunde con frecuencia con una amigdalitis. Sospecharla en lactantes con fiebre alta y ulceras y ampollas alrededor de toda la boca no solo en la garganta, muy dolorosas e inclusive mal olor. Es importante explicarle a la mamá que la fiebre en estos casos durara 5 días y que es una enfermedad autolimitada no tratable.

Herpangina •

Producida por un entero-virus produce fiebre muy alta con la particularidad que en la zona del paladar blando se observan solo vesículas sin ulcera comprometiendo solo esta zona.

 ADENOIDITIS  AGUDA DEFINICIÓN Inflamación aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linfático de Waldeyer y está ubicado en la pared posterior del rinofárinx.

GENERALIDADES Es más frecuente en la edad preescolar y escolar  Es secundaria a sobreinfección bacteriana de una rinofaringitis 

 AGENTE ETIOLÓGICO Streptococcus pneumoniae.  Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemolítico 

CUADRO CLÍNICO Obstrucción nasal,  Fiebre, voz nasal,  Tos húmeda;  El niño mayor relata deglución de secreciones. 

Examen Físico Respiración bucal,  Descarga posterior o purulenta 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Sinusitis

TRATAMIENTO Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana Medicamentos:  Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar  Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 14 días

INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR( A): Igual que en faringoamigdalitis.

COMPLICACIONES En caso de persistir la fiebre por más de 72 horas, descartar infección de estructuras vecinas (oído, senos paranasales)

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ORL Apnea obstructiva

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 S INUSITIS  DEFINICIÓN Inflamación de origen infeccioso de las cavidades paranasales

GENERALIDADES 5-10% de IRA altas se complican con rinosinusitis (RS)  Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente), RGE. 

Desarrollo Senos Paranasales Inicio

Fin

Maxilar

RN

3 – 7/12

Etmoides

RN

+- 12 años

Frontal

>o= 5

+-18 años

Esfenoides

>o= 3

+-18 años

Los lactantes y pre-escolares no tienen desarrollo de los senos maxilares y el seno frontal empieza después de los 6 años, por lo que las sinusitis no son frecuente en lactantes.

 AGENTE ETIOLÓGICO Igual etiología bacteriana que OMA Streptococcus pneumoniae, Haempophilus influenzae

Recomendación 1. Las siguientes presentaciones clínicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s viral. 1. Comienzo con síntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda, durante > 10 días sin ninguna evidencia de mejoría clínica. 2. Comienzo con síntomas o signos severos de fiebre alta (> 39ºc) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 -4 días consecutivos.

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3. Comienzo con síntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre, cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 días e iba inicialmente mejorando.

CUADRO CLÍNICO El resfrió dura más de 7 días.  Las manifestaciones más comunes de una sinusitis bacteriana son: tos (80%), seguido de descarga nasal (76%) y fiebre (63%), halitosis.  Considerar preguntar por: Resfrío previo desencadenante Descarga posterior: tos irritativa, disfonía Cefalea, que aumenta con valsalva, decúbito, frío. Cefalea Interocular o retro-ocular, frontal. Hiponasalidad (rinolalia cerrada) 

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Examen Físico: Edema/Congestión mucosa (blanco-rojo)  Rinorrea purulenta  Descarga posterior purulenta  BOCA: fístulas oroantrales, estado dental 

DIAGNÓSTICO *2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg. Criterios mayores: Criterios menores: Dolor o sensación de presión facial  Congestión facial  Obstrucción nasal  Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior  Hiposmia/anosmia  Pus en la cavidad nasal en el examen  Fiebre, sólo en la rinosinusitis aguda 

CLASIFICACIÓN •

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< 10ds: Resfrío viral (TC de RS en 90% casos) < 4 sem. : RS Aguda 4 – 12 sem.:RS Subaguda > 12 semanas: RS Crónica > 4 episodios /año: RS Recurrente Exacerbaciones de RS Crónica

Cefalea  Fiebre, en todas las no agudas  Halitosis  Decaimiento  Dolor dental  Tos  Otalgia 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS El estudio radiológico en los < 1 año carece de especificidad. En los >1año, los criterios para apoyar el diagnostico son:  opacificación completa,  engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm  presencia de nivel hidroaéreo, En general las Rx deberían reservarse para casos específicos como presentación clínica atípica grave, refractariedad a tratamiento y otros. •

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TRATAMIENTO: 

Los ATB no varian en relación a las otras IRA, solo en que deben usarse por 14 días, Amoxicilina 75-100 mg/K/día cada 8 hrs. Por 10 a 14 días. Amoxicilina-ac. Clavulanico 50 mg/k/día cada 8 hrs. Cefuroximo •

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DERIVACIÓN 

Derivar a otorrino si presenta más de 3 cuadros al año o se hace crónica.

OTITIS M EDIA AGUDA DEFINICIÓN Inflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.

GENERALIDADES 18

Se presenta más frecuente en menores de 2 años, por una diferencia anatómica de la TE, que es más corta, ancha y horizontal, lo que favorece la proliferación de agentes infecciosos.

 AGENTE ETIOLÓGICO •

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Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, y Virus respiratorios (1/3 de los casos).

CUADRO CLÍNICO •

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Síntomas más frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad. La irritabilidad puede ser la única manifestación en el lactante. Signos clásicos: otorrea serosa, serohemática o purulenta y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica: CAE normal o congestivo Inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, Opacidad, depósito de fibrina Presencia de burbujas, Coloración blanco amarillenta y Ausencia de movimiento a la otoscopia. •

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DIAGNÓSTICO RECOMENDACIÓN I Para el diagnóstico de OMA el médico debe:

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1. Confirmar una historia de inicio agudo, 2. Identificar signos de derrame en el oído medio: Abombamiento en la membrana timpánica Movilidad limitada o ausente de la membrana timpánica a la otoscopia neumática Niveles hidroaéreos detrás del tímpano Otorrea 3. Evaluar la presencia de signos y síntomas de la inflamación del oído medio: Eritema de la membrana timpánica Otalgia

TRATAMIENTO GUIA MINSAL Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre,  Calor local,  No taponar el conducto auditivo externo. 

Medicamentos Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar  Amoxicilina: 75-100 mg/kg/día, cada 8 o 12 horas, por 10 días.  Antibiótico de segunda línea  Amoxicilina + clavulanico , y si presenta fiebre >39°C se recomienda Ceftriaxona  Antibiótico de tercera línea  Cefuroximo (alto costo) 

RECOMENDACIÓN II El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si está presente, se debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado independientemente del uso de ATB.

RECOMENDACIÓN III La observación sin uso de ATB en niños con OMA no complicada, es una opción un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado. Niños saludables entre 6 meses y 2 años de edad, con una leve presentación y un diagnóstico incierto. Niños de 2 o más años sin síntomas severos o con un diagnóstico incierto. •

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19

En estas situaciones, la observación provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB.

RECOMENDACIÓN IV

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Si la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar: Amoxicilina en la mayoría de los niños  Dosis de 80-90 mg/kg/día.  Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina: Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2 dosis Cefuroxima 30 mg/kg/día en 2 dosis  Si hipersensibilidad I: Azitromicina 10 mg/kg/día por un día, seguido de 5 mg/kg/día una vez al día por 4 días Claritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosis Amoxicilina – Ac. Clavulánico:  Dosis: amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulánico 6,4 mg/kg/día c/12 hrs  Esta indicado en: Pacientes con enfermedad severa: otalgia moderada a severa, Fiebre> 39°C H. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivos  En caso de alergia: Ceftriaxona por 1 o 3 días. •

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Duración de tratamiento Menores de 2 años o enfermedad severa: 10 días  6 años o más con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 días 

RECOMENDACIÓN V Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas.  Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe comenzar ATB. Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema. 

PREVENCIÓN RECOMENDACIÓN VI El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través de la reducción de los factores de riesgo.  Factores de Riesgo: Edad Historia Familiar Ir a jardín infantil Lactancia materna < 3 m Tabaquismo o alta polución aérea Raza Nivel socioeconómico 

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

Se han postulado para reducir la incidencia de otitis media aguda en la infancia: implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros meses, evitar la alimentación con biberón en posición supina ("autoalimentación con biberón"), reducir o eliminar el uso del chupete en los segundos 6 meses de vida, entre otras. La inmunoprofilaxis con vacunas contra la influenza ha demostrado más de un 30% de eficacia en la prevención de la OMAdurante la temporada de enfermedades respiratorias. Las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser eficaces en la prevención de serotipos de la vacuna, pero su beneficio global es pequeña, con sólo un 6% reducción en la incidencia de OMA. El virus respiratorio sincicial, virus de la parainfluenza, adenovirus y las vacunas actualmente en desarrollo mantienen la promesa adicional para la prevención de infecciones de oído. •

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INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR( A): Volver a consultar en caso de:  Aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular  Persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la supuración ótica por más de 3 días  Compromiso progresivo del estado general. Indicar control al finalizar tratamiento.

CRITERIOS DE REFERENCIA Enviar a Otorrino frente a: 3 o más episodios en un año, otorrea persistente (más de 15 días), hipoacusia persistente por más de 2 semanas.  Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis. 

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B RONQUITIS  AGUDA DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolución benigna y autolimitada, generalmente de etiología viral.

 AGENTE ETIOLÓGICO 22

Rinovirus, VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas,  Sin compromiso del estado general.  Auscultación pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

Neumonía, Laringotraqueítis, Coqueluche

TRATAMIENTO Medidas generales: reposo relativo, adecuada ingesta de líquidos, alimentación según tolerancia.  Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºc rectal o 38ºc axilar.  No usar mucolíticos ni antitusivos.  Dar ATB (amoxicilina) sólo en caso de sobreinfección bacteriana  Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecreción bronquial.  Instrucciones a la madre o cuidador(a): volver a consultar en caso de fiebre por más de 48 horas, tos paroxística, compromiso del estado general, dificultad respiratoria. 

COMPLICACIONES  Neumonía, Sobreinfección

bacteriana (fiebre y expectoración purulenta)

I NFLUENZA MINSAL, “Guía de práctica clínica Prevención, diagnóstico y manejo Clínico de casos de Influenza”, 2013.

Vacuna contra influenza estacional y seguridad, CDC 2013.

IMPORTANCIA •

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Si bien puede causar casos leves, que requerirán manejo general de los síntomas; también pueden producir un cuadro grave que en ocasiones puede llevar a la muerte. La Influenza es una de las 13 enfermedades objetivo del Plan Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Chile. La vigilancia de infección respiratoria aguda grave (IRAG) se encuentra en proceso de modificación y a partir de mayo del 2011 se agrega la vigilancia centinela de la IRA Grave: Todos los casos de IRA Grave. Todas las muertes por causa respiratoria o de causa desconocida en que se sospeche la influenza (se tomará muestras del tejido pulmonar por punción o autopsia que se enviarán al ISP. Además se tomarán dos muestras de sangre (2 a 5 ml) por punción venosa o cardíaca, que se conservarán congeladas en el nivel local para estudios complementarios si se descarta la influenza.) •

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ETIOLOGÍA •

Virus de la influenza A y B.

Período de incubación: •

Puede ser entre 1 a 4 días desde el contacto

Mecanismo de trasmisión •

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La principal es de persona a persona, a través de gotitas que quedan suspendidas en el aire después de que un paciente con influenza tose o estornuda (“contagio por gotitas”). También es posible adquirir la infección cuando se tocan objetos contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos.

DEFINICIÓN DE CASO 

Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI) Más alguno de los siguientes síntomas: Mialgias, Odinofagia y Cefalea y Más contacto con caso ETI en período de Tos circulación viral alta Iniciando síntomas inespecíficos de manera brusca Fiebre de 38-40ºc con un pick a las 24 horas, Duración entre 1 y 5 días, Tos mucosa a purulenta Fiebre ≥ a 38,5ºC axilar

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CONFIRMACIÓN ETIOLÓGICA •

Se efectúa mediante la realización de Inmunofluorescencia (IF). Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en períodos de alta circulación del virus.

CONDICIONES RIESGO 1. 2. 3. 4. 5.

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Edad menor de 2 años, Inmunodepresión, Diabetes, Daño pulmonar crónico, SBOR,

6. 7. 8. 9. 10.

Asma, Cardiopatías congénitas, Insuficiencia renal crónica, Enfermedad neuromuscular, Epilepsia

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN Criterios de gravedad 1. Hipoxemia: SatO2 60 rpm 2 – 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40) 1 – 5 años: > 40 rpm(FR Normal: 20-30) > 5 años: > 20 rpm(FR Normal: 15-25) •

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Nota: la taquipnea podría no  presentarse en un niño con retracción pronunciada u otros signos de descompensación respiratoria

CLASIFICACIÓN OMS/OPS SEGÚN INTENSIDAD DE LA TOS No grave

Neumonía grave

Tos o dificultad respiratoria y taquipnea. Tos o dificultad respiratoria, + al menos 1 de los sgtes signos:

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Retracción pared torácica inferior. Aleteo nasal. Quejido respiratorio. Además algunos o todos los signos de la neumonía: MP disminuidos (x derrame) Estertores crepitantes Resonancia vocal anormal Frote pleural Cianosis central. Incapacidad de mamar o beber o vómito de todo lo ingerido. Convulsiones, letargia o pérdida de la conciencia. •

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Neumonía muy grave

Tos o dificultad respiratoria, + al menos

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1 de los sgtes signos:

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Dificultad respiratoria grave. Estos niños son inmediatamente hospitalizados.

L ABORATORIO •

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Rx de tórax, AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnóstico, controlar evolución y descartar complicaciones (atelectasia). Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%). Serología: Útiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia  pneumoniae, cuyo cultivo es dificultoso. Detección de antígenos por Aspirado nasofaríngeo IFD o IFI: Muy útil en VRS, Parainfluenza e Influenza, de menor sensibilidad en ADV, últimamente para hMPV. Proteína C Reactiva (PCR) u otros reactantes de fase aguda (Procalcitonina): Orientan o coadyuvan a discriminación entre viral o bacteriana. Valor de corte según método, en nuestro medio es 30 a 40 mg.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •

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Lactante menor: septicemia y meningititis Preescolar y escolar: apendicitis aguda Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de lípidos. Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO •

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Todo niño o= 3 meses, la indicación de hospitalización depende de la gravedad clínica. Norma: todo síndrome febril requiere Rx tórax.

Medidas generales: •

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Reposo en cama, Adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según tolerancia, Evitar exceso de abrigo.

Medicamentos: •

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Control de T° con paracetamol (fiebre>38,5ºc rectal o 38ºc axilar). Puede agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias). Broncodilatadores según norma, en caso de obstrucción bronquial ATB: En APS, dada la dificultad de establecer el dg etiológico, viral o bacteriano, todos los niños deben tratarse con ATB. Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, c/8hrs x7 días, máx.750 mg c/8 hrs (no es necesario con Ácido Clavulánico) En caso de vómitos se puede iniciar el tratamiento con penicilina sódica 200.000 u/kg/día, IM, fraccionada c/12 hrs, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2M c/12 hrs. •

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Frente a sospecha de mycoplasma o chlamydia: claritromicina 15 mg/kg/día c/12hrs x 14 ds o azitromicina 10mg/kg/día c/24hrs, separada de los alimentos, x5 días. Si no se dispone de macrólido de acción prolongada, usar eritromicina 50 mg/kg/día c/6hrs, x14 ds.

70 rpm en lactantes > 50 rpm en niños mayores 5. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso 6. Rechazo alimentario 7. Deshidratación 8. Enfermedad crónica subyacente 9. Riesgo social 10. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 – 72 hrs 11. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial •

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CRITERIOS DE INGRESO A UCI/UTI Criterios Absolutos Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio Cuadro infeccioso grave Inestabilidad hemodinámica Insuficiencia respiratoria grave Requiere FiO2 > 50% PAFI < 200 Retención CO2 en paciente agudo Criterios Relativos Derrame pleural Neumotórax con o sin fístula broncopleural Absceso Pulmonar Enfermedad coexistente que pueda facilitar mala evolución Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas Daño neurológico severo Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica reagudizada: Displasia broncopulmonar, Secuelas de ADV, Fibrosis quística. Edad menor de 6 semanas. * De acuerdo a disponibilidad y características de cada centro •

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INSTRUCCIONES A LA MADRE O CUIDADOR( A): Control médico: A las 24 hrs en el lactante y A las 48 hrs en el niño mayor. •

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Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: Fiebre mayor de 40ºc, Compromiso sensorial, Aspecto tóxico, Aumento de la polipnea y La retracción. •

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COMPLICACIONES •

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Derrame pleural Neumotórax Derrame pericárdico Miocarditis Septicemia

SCORE DE RIESGO DE MORIR POR NEUMONÍA Aplicado a menores de 1 año. Factor de riesgo Malformaciones congénitas pulmonares) o Parálisis Cerebral Tabaquismo materno

(cardíacas

o

Puntaje 11 6

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Hospitalizaciones anteriores Desnutrición Baja escolaridad materna (< de 8º básico) RN bajo peso al nacer ( 65 % moderada: VEF1 < 65 % > 50 % avanzada: VEF1 < 50 %

V ARIABILIDAD CON BRONCODILATADOR La administración de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta. 1. Normalización con broncodilatador . Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. como el espasmo bronquial, lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial. 2. Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnóstico etiológico, ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crónica obstructiva. El cambio es significativo si alcanza un 15% o más, cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. 3.  Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede

observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. La falta de cambios del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción, a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente inútil, ya que existen múltiples razones, que se analizarán más adelante, por las cuales puede haber una disociación entre una respuesta broncodilatadora clínicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometría Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiológico que, junto con otros factores puede ser causante de síntomas, de manera que la correlación de este indicador con la disnea, por ejemplo, no es siempre estrecha.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somática y respiratoria

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