Apuntes TEC

APUNTES CLASE TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO Introducción El TEC tiene una gran prevalencia que no ha logrado ser disminuida en forma significativa. Si bien la gran mayoría de los traumatismos son leves, el TEC representa la primera causa de muerte y una de las primeras causas de invalidez en la población menor de 45 años (en Estados Unidos se producen 145000 muertes al año). Dentro del trauma, las primeras horas juegan un rol fundamental en el pronóstico del paciente Fisiopatogenia Mecanismos de daño cerebral: Dentro de los mecanismos de daño cerebral existen dos tipos: Daño primario: es aquel producido en el momento del accidente por el golpe o contragolpe, en general es un tipo de lesión mecánica que no puede ser modificada por tratamientos ulteriores. Daño secundario: son eventos posteriores al trauma que pueden ser minimizados con algunas medidas terapéuticas. Incluyen factores mecánicos (hematomas extradurales o subdurales), inflamatorios (radicales libres y cascada respuesta inflamatoria) y finalmente isquémicos, los cuales tienen una gran relevancia ya que tienen un efecto devastador y son prevenibles. En la isquemia participan la hipoxia y la hipotensión los cuales son factores que aumentan importantemente la mortalidad del TEC grave. Conceptos básicos: PIC (presión intracraneana): Su valor normal es 5 a 15 mm de Hg Está conformada por tres compartimientos ( volúmenes ) : Tejido cerebral Sangre (lecho vascular) LCR (líquido cefalorraquídeo)

PPC (presión de perfusión cerebral) PPC = PAM (P. arterial media) – PIC La presión a la cual se perfunde el cerebro es un factor fundamental y toda terapia debe ir orientada a optimizarla, manteniendo una PAM elevada y disminuyendo o evitando que aumente la PIC. Idealmente su valor debe ser mayor que 70 mm de Hg Autorregulación cerebral: El cerebro posee dos sistemas de regular su flujo sanguíneo, frente a cambios en la presión arterial y en la presión parcial de CO2 arterial. Estos mecanismos están frecuentemente alterados en el TEC. - Autorregulación según PAM (o PPC): implica que el cerebro normalmente mantiene un flujo estable frente a cambios de la PAM en un rango amplio y sólo cae frente a hipotensiones severas o sube con grandes aumentos de la PAM (fig 1). En el TEC grave esta regulación se pierde y el flujo se hace dependiente de la PAM (fig 1), por lo que es tan importante evitar hipotensiones que aunque sean transitorias empeoran el pronóstico.

Figura 1.: Curva de regulación flujo sanguíneo cerebral (FSC) vs PPC - Reactividad al CO2: consiste en la regulación del FSC por contracción o dilatación de arteriolas cerebrales en respuesta a cambios en la Pp CO2, frente a una hipocapnia (PpCO2

menor de 35 mm Hg) se produce una vasocontricción y por lo tanto una disminución de la PIC pero si ésta es mantenida puede llevar a isquemia. Frente a una hipercapnia (mayor de 45 mm Hg) se produce una vasodilatación con el correspondiente ascenso del FSC y de la PIC. Manejo Inicial Sitio del accidente: -ABC -Inmovilización columna: tabla espinal con collar rígido con almohadas laterales (evitar rotación col cervical) - Traslado oportuno y a centro especializado Servicio de Urgencia: -

Manejo multidisciplinario

-

ABC → eventual intubación orotraqueal considerando neuroprotección en pacientes que no pueden manejar la vía área, en paciente con glasgow 9 ó menos o cuando se evidencia deterioro neurológico. → Descartar lesiones de riesgo vital inminente

-

Evaluación neurológica breve: → Escala coma glasgow (ECG): diseñada para control seriado y repetido, especialmente para evaluación rápida, confiable y reproducible por personal paramédico. Ver tabla 1 → Especial atención a nivel de consciencia, tamaño, simetría y reactividad pupilar y presencia de déficit motor evidente.

Tabla 1: Escala coma glasgow Prueba Apertura ocular

Respuesta

Puntuación

Espontánea

4

Al estímulo verbal

3

Al estímulo doloroso

2

Nula

1

Mejor respuesta verbal

Mejor respuesta motora

-

Orientada

5

Confusa

4

Inapropiada

3

Incomprensible

2

Nula

1

Obedece órdenes

6

Localiza dolor

5

Retirada al dolor

4

Al dolor, flexión inapropiada

3

Extensión al dolor

2

Nula

1

Evaluación radiológica → TAC cerebral: indicado idealmente en todo paciente salvo en glasgow 15 y sin criterios de riesgo de complicación intracraneana. Los hallazgos más frecuentes están descritos en la tabla 2. → Radiografía de columna cervical indicada en pacientes con glasgow menor o igual a 14 (incluyendo intoxicados (OH)), y pacientes en glasgow 15 que tengan dolor cervical. Esto porque dentro del trauma craneano importante un 2,6% tiene asociado un trauma raquimedular cuya mayoría corresponde a lesión de columna cervical. → Otras radiografías atingentes: debe ser un estudio rápido que descarte lesiones potencialmente letales, habitualmente Rx tórax AP y pélvis AP.

Medidas terapéuticas Medidas generales: -

Ambiente tranquilo

-

Sedación leve y analgesia. Los períodos de agitación y el dolor pueden contribuir significativamente en aumentar la PIC.

-

Cabeza elevada a 30º. Esto dado que mejora el retorno venoso cerebral sin comprometer la hemodinamia.

-

Mantener PAM mayor de 90 mm Hg. Para lograr PPC idealmente mayor de 70 mm Hg.

-

Evitar Hipoxemia. Esto se logra con intubación y ventilación o con mascarilla de óxigeno según la gravedad del TEC.

-

Mantener una PpCO2 entre 35 y 40 mm Hg, para evitar alzas de PIC (hipercapnia) y también isquemia por vasocontricción mantenida (hipocapnia por hiperventilación).

-

Mantener normotermia y glicemia en rango aceptable, ya que tanto la hipertermia como la hiperglicemia se asocian a peor pronóstico en el TEC grave.

Medidas específicas -

Monitorización de PIC. Se plantea en los siguientes casos: 1.- TEC grave (glasgow menor igual a 8) 2.- Paciente con TEC que no va a poder ser evaluado clínicamente por un

período prolongado 3.- Habitualmente luego de intervención quirúrgica -

Diuréticos el más conocido y ampliamente usado es el manitol que actúa aumentando la osmolaridad plasmática sacando líquido del espacio intracelular cerebral y así disminuyendo la PIC. Está recomendado en pacientes con deterioro neurológico evidente o con signos de enclavamiento cerebral (por ej.: midriasis unilateral) para disminuir la PIC transitoriamente durante el traslado a un centro especializado o en espera de un TAC cerebral o de pabellón en lesiones quirúrgicas.

-

Anticonvulsivantes. Recomendado en el TEC moderado y grave. La droga más usada es la fenitoína con una carga y luego dosis de mantención por una período de 7 días ya que en estos paciente disminuye el riesgo de convulsiones precoces (primera semana postTEC). No está demostrado que disminuya la probabilidad de epilepsia postTEC.

-

Sedación mayor: habitualmente para pacientes intubados se usa una combinación de benzodiazepinas con morfina en infusión endovenosa, ya que disminuye la PIC bajando el consumo metabólico cerebral.

-

Barbitúricos: considerado como opción, medida de última línea que busca reducir el consumo metabólico al mínimo. Se acumula en tejido adiposo, redistribuyéndose una vez suspendido el medicamento por lo que el coma inducido puede tener una duración prolongada dependiendo del tiempo usado. Está asociado a complicaciones infecciosas principalmente pulmonares.

-

Relajantes musculares: No usado ampliamente en forma permanente. Recomendado eventualmente para pacientes desadaptados a la ventilación mecánica o al realizar algún procedimiento invasivo.

-

Hiperventilación. No recomendado en forma mantenida ya que puede ocasionar isquemia cerebral. Puede ser usado con PaCO2 entre 30 y 35 por cortos periodos (30 a 60 min)

-

Corticoides. Sin una utilidad demostrada en disminuir la PIC y puede favorecer las infecciones intrahospitalarias (No recomendado)

-

Antibióticos profilacticos. No recomendados de regla en TEC abierto (definido como trauma con ruptura de duramadre) ya que podría seleccionar gérmenes agresivos y que existe baja probabilidad de meningitis, salvo para TEC penetrante (por ejemplo: por arma de fuego)

Tabla 3.- Hallazgos más frecuentes en TAC cerebral Hematoma extradural

Ubicado entre cráneo y

Lesión hiperdensa extraaxial de

duramadre. Sangramiento

forma biconvexa

arterial por ruptura art meníngea. Evolución rápida. Tratamiento habitualmente quirúrgico

Hematoma Subdural agudo Ubicado entre duramadre y Lesión hiperdensa extraaxial de piamadre (cerebro).

forma cóncava-convexa

Sangramiento venoso. Evolución algo más lenta pero representa un trauma de alta energía. Tratamiento habitualmente quirúrgico Contusión hemorrágica

Ubicado en el parénquima

Lesiones pequeñas hiperdensas

cerebral, lesiones

intraaxiales confluyentes en

hemorrágicas con edema

área hipodensa

perilesional, éstas pueden confluir y formar un hematoma traumático. Habitualmente manejo conservador salvo hematomas grandes (mayor de 25 ml) Hemorragia subaracnoídea

Ubicado en espacio

Hiperdensidad en zonas

subaracnoídeo (cisternas o

descritas

surcos de la convexidad). Manejo conservador

Fractura de cráneo

Habitualmente lineales, no

Interrupción de hiperdensidad

representando lesiones graves por sí solas. Manejo conservador a menos que sean deprimidas o contaminadas

de cráneo en ventana ósea