Apuntes Psicopatologia II

Tema 1 - El estrés

Tema 1 - El estrés 1.1 ¿QUE ES EL ESTRÉS? El concepto de estrés se aplica de forma distinta según el sesgo científico, los enfoques fisiológicos o bioquímicos consideran el estrés en términos de respuestas, los enfoques psicológicos y psicosociales lo conciben como un fenómeno externo localizado en el estímulo, el enfoque cognitivo hace referencia a factores psicológicos o subjetivos que median entre los agentes estresantes y las respuestas fisiológicas, el estrés, por tanto, está localizado en la interacción, estas 3 orientaciones marcarán el desarrollo de la Teoría General del Estrés y su aplicación en el campo psicopatológico.

1.2 ORIENTACIONES TEÓRICAS SOBRE EL ESTRÉS 1.2.1 Teorías basadas en la respuesta Teoría del estrés de Selye Selye es quien ha popularizado el término “estrés”, y entiende el estrés como una respuesta no específica del organismo, como el estado que se manifiesta por un síndrome específico consistente en todos los cambios inespecíficos inducidos dentro de un sistema biológico. El estrés tiene su forma y composición características pero ninguna causa particular, el agente desencadenante del estrés (estresor o alarmígeno) es un elemento que atenta contra la homeostasis del organismo, por tanto, cualquier estímulo puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecífica de necesidad de reajuste o estrés. Esta es respuesta es una respuesta estereotipada del organismo que implica una activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y del SNA, si esta activación persiste produce un síndrome de estrés consistente en: 1) hiperdesarrollo de la corteza suprarrenal, 2) involución de la glándula timo y 3) úlcera péptica, asimismo el estrés puede estar asociado a estímulos agradables o desagradables (La carencia total de estrés produciría la muerte). Cannon influyó en Selye con su hipótesis de la homeostasis, concibe el estrés como reacciones de "lucha-huida", respuestas automáticas que emiten los organismos en defensa de estímulos amenazantes externos o internos,y en esta respuesta interviene el SN Simpático con la subsecuente liberación de catecolaminas por la médula suprarrenal.

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La teoría de Selye está basada en la acción de 2 fenómenos objetivables. Uno es el estresor, que es cualquier demanda que evoca el patrón de respuesta de estrés (físico, psicológico, cognitivo o emocional). Por otro, la respuesta de estrés, constituida por un triple mecanismo denominado síndrome general de adaptación (SGA), la consideración de la respuesta de estrés mantenida en el tiempo. El desarrollo completo del síndrome tiene 3 etapas: Reacción del organismo cuando es expuesto repentinamente a estímulos a los que no está adaptado, y tiene dos fases:

Reacción de alarma

Fase de choque, que es la reacción inicial e inmediata al agente nocivo: taquicardia, pérdida de tono muscular, disminución de la temperatura y de la presión sanguínea. También se produce descarga de adrenalina, corticotropina (ACTH) y corticoides (aunque empiezan durante esta fase, se hacen más evidentes en la siguiente). Fase de contrachoque es la reacción de rebote (defensa contra el choque), se da un agrandamiento de la corteza suprarrenal con hiperactividad (se hace mas evidente el incremento de corticoides), involución rápida del sistema timo-linfático, y signos opuestos a la fase de choque (hipertensión, hiperglucemia, hipertermia, etc.).

Etapa de resistencia

Se produce una adaptación del organismo al estresor junto con la consecuente mejoría y desaparición de los síntomas, se caracteriza por una resistencia aumentada al agente nocivo a costa de una menor resistencia a otros estímulos, y la mayoría de los cambios presentes durante la reacción de la alarma desaparecen, y en algunos casos se invierten.

Etapa de agotamiento

El agotamiento llega si el estresor es suficientemente severo y prolongado, reapareciendo los síntomas característicos de la reacción de alarma y puede significar la muerte del organismo.

Las objeciones a la teoría de Selye son que la teoría no está formulada de manera científica, pues no establece las condiciones para que un estímulo pueda ser considerado estresor independientemente de sus efectos (efectos de estrés), otro es el problema referido al componente emocional del estresor y al concepto de inespecificidad. Crítica al concepto de inespecificidad Selye asume que todos los estresores tienen en común que inducen activación, sin embargo, en los trabajos de Mason las respuestas inespecíficas están producidas por estímulos emocionales, por lo que es más apropiado que el concepto de inespecificidad fuera el de "activación emocional", para Mason, en lugar de una respuesta inespecífica a las distintas amenazas, lo que existe es una respuesta específica para todos los estímulos emocionales. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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La respuesta de estrés podría interpretarse como respuesta provocada por el factor psicológico que acompaña a todos los agentes que amenazan la homeostasis del individuo, y para demostrarlo había que separar experimentalmente los efectos psicológicos de los físicos de los monos en ayunas en cubículo privado, utilizó el ayuno como estresor. Resultados: el ayuno por sí solo es ineficaz para inducir activación del eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal, siendo más bien la condición psicológica que acompaña al ayuno lo que provoca la estimulación de la respuesta de estrés

Weiss utilizó el paradigma experimental del "control uncido": dos ratas son sometidas a estímulos aversivos, pero sólo una de ellas tiene la posibilidad de controlar la emisión de esos estímulos. Así, se disocian las características físicas del estresor (frecuencia, intensidad) de las características psíquicas (control sobre los estímulos). Resultados: los animales sin control (pasivos) presentaron mayor grado de patología. Por tanto, la respuesta de estrés depende del control (o percepción del mismo) que el sujeto tiene sobre el estresor más que de las características físicas de éste.

Definición del estrés: Según estas teorías( Selye, Mason y Weiss), el estrés supone un estado especial del organismo caracterizado por el sobreesfuerzo, ademas de ser tomado como una VD, el problema de estos enfoques ha consistido en entender que la respuesta es únicamente orgánica. Sin embargo, las respuestas de estrés implican tanto a los factores fisiológicos y conductuales como a los cognitivos. 1.2.2 Teorías basadas en el estímulo Estas teorías entienden el estrés en términos de características asociadas a los estímulos del ambiente, interpretando que éstos pueden perturbar o alterar el funcionamiento del organismo, el estrés se localiza fuera del individuo, siendo el strain (efecto producido por el estrés), el aspecto correspondiente a la persona, esta orientación es la que más se acerca a la idea popular del estrés. Esta aproximación trata el estrés como una VI (en enfoque anterior como VD). Estos modelos son una analogía del modelo de la ingeniería basado en la Ley de la elasticidad de Hooke: el estrés (la carga o demanda que se ejerce sobre el metal) produce deformación (distorsión) del metal (strain). Se entiende que la gente posee unos ciertos límites de tolerancia al estrés (como fuerza externa) pudiendo variar entre individuos. Por encima de tales límites el estrés empieza a hacerse intolerable y aparecen los daños fisiológicos y/o psicológicos.

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Tema 1 - El estrés Un problema de esta perspectiva es la delimitación de las situaciones que pueden ser consideradas como estresantes. Weitz clasificó 8 categorías: 1) procesar información velozmente, 2) estímulos ambientales dañinos, 3) percepción de amenaza, 4) función fisiológica alterada, 5) aislamiento y confinamiento, 6) bloquear, obstaculizar, 7) presión grupal y 8) frustración. Estos modelos pueden circunscribirse en la perspectiva conocida como enfoque psicosocial del estrés o enfoque de los sucesos vitales de Holmes.

1.2.3 Teorías basadas en la interacción Se deben a Lazarus y Folkman, estas teorías maximizan la relevancia de los factores psicológicos (especialmente cognitivos) que median entre los estímulos (estresores) y las respuestas de estrés. Los dos enfoques anteriores (teorías basadas en estímulos y en la respuesta) y tienden a ver a la persona como algo pasivo en el proceso del estrés, pero en la perspectiva interaccional el estrés se origina a través de las relaciones particulares entre la persona y su entorno, y por tanto se considera a la persona como algo activo. Definen el estrés como un conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situación, siendo ésta valorada por la persona como algo que "grava" o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal. La idea central de esta perspectiva mediacional cognitiva es la evaluación cognitiva, que es un proceso universal mediante el cual las personas valoran constantemente la significación de lo que está ocurriendo, relacionado con su bienestar personal. Hay 3 tipos de evaluación. La evaluación primaria

se produce en cada encuentro con algún tipo de demanda externa o interna y puede dar lugar a 4 modalidades de evaluación: Amenaza: anticipación de un daño que aunque aún no se ha producido, su ocurrencia es inminente. Daño-pérdida: daño psicológico que ya se ha producido (pérdida irreparable). Desafío: valoración de una situación que implica a la vez una posible ganancia positiva y una amenaza. Resulta de demandas difíciles. Beneficio: este tipo de valoración no induce reacciones de estrés.

Consecuencia de esta pluralidad factorial es que el estrés no es un fenómeno unitario (no es meramente una forma de activación). La evaluación secundaria

se refiere a la valoración de los recursos para afrontar la situación, dicha valoración determinará que el individuo se sienta asustado, desafiado u optimista. Los recursos de afrontamiento incluyen las propias habilidades de coping, el apoyo social y los recursos materiales.

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Tema 1 - El estrés la reevaluación

implica los procesos de feedback que acontecen a medida que se desarrolla la interacción entre el individuo y las demandas externas o internas. Permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas.

La evaluación cognitiva es el factor determinante de que una situación potencialmente estresante llegue a no producir estrés en el sujeto, así en el modelo de Lazarus es un modelo relacional, procesual: dado el estrés es un proceso interaccional. Se han propuesto otros modelos interaccionales como el Modelo transaccional del estrés de Cox y Mackay. Está organizado en varias etapas constitutivas de un sistema general que describe la forma en que actúa el estrés, en el que se entiende el estrés como parte de un sistema cibernético dinámico, que se produce cuando se rompe el balance entre la percepción de la demanda y la percepción de su propia capacidad para hacerla frente.

1.3 Un modelo de trabajo El estrés implica un conjunto complejo de variables que funcionan a distintos niveles y que interaccionan entre sí diacrónicamente. En 1995 se presentó el modelo procesual del estrés para organizar las distintas variables que se relacionan con el estrés directa o indirectamente, dicho modelo ha tenido mucho éxito y aceptación en la comunidad científica, y debido a la investigación sobre el estrés de los últimos años Sandin ha presentado una revisión a este modelo. Los principales cambios hacen referencia a los distintos componentes del modelo como la evaluación cognitiva, las demandas psicosociales y los factores sociales, diferencia entre variables mediadoras y moduladoras de las respuestas de estrés y del estado de salud. En la versión inicial se separaba evaluación primaria y secundaria como en el modelo de Lazarus. El modelo actual sustituye ese concepto por la integración entre el tipo de amenaza (daño, pérdida) y las características de la cognitivas de la demanda psicosocial (control, predictibilidad, independencia). El modelo se desarrolla en 7 etapas: Demandas psicosociales

Se refiere a los agentes externos causales primariamente del estrés, podría incluir no sólo los factores psicosociales, sino también los agentes ambientales naturales (radiación, electricidad atmosférica, frío, calor…) y artificiales (ruido, contaminación…).Cuando hablamos del estrés psicosocial nos referimos a los sucesos mayores o sucesos vitales (pérdida de trabajo), sucesos menores (estrés diario) y al estrés crónico (estrés laboral), un factor importante relacionado con las demandas psicosociales es el estatus socioeconómico.

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Tema 1 - El estrés Valoración cognitiva que realiza el individuo respecto a la situación o demanda psicosocial, suele ser consciente aunque puede no serlo, y suele implicar siempre alguna forma de amenaza. Existen dos tipos de facetas relacionadas con la evaluación cognitiva relevante para el estrés: Evaluación cognitiva.

El tipo de amenaza, que puede ser de pérdida (muerte de un ser querido), de peligro más o menos inminente (posible daño contra la integridad) o de desafío (reto personal). Estos tres tipos de amenaza pueden depender de la naturaleza propia de la demanda, de las características del individuo (variables personales) o de ambos Las características de la demanda, como la valencia (valorada como algo negativo o positivo), la independencia (independiente o dependiente de las acciones del individuo), la predecibilidad, o la controlabilidad.

Respuesta de estrés.

Incluye las respuestas fisiológicas: neuroendocrinas (liberación de catecolaminas y cortisol fundamentalmente) y asociadas al SNA (activación del simpático e inhibición del parasimpático), las psicológicas: respuestas emocionales (suelen ser respuestas de ansiedad y/o depresión), y los componentes cognitivos y motores (difíciles de separar de los emocionales).

Afrontamiento (coping).

Esfuerzos conductuales y cognitivos que emplea el sujeto para hacer frente a las demandas y para suprimir el estado emocional del estrés, es la última etapa del proceso de estrés propiamente dicho, y estas fases interaccionan constantemente en un proceso dinámico. Una relación muy estrecha ocurre entre el afrontamiento y los componentes psicológicos y fisiológicos de la respuesta del estrés. El afrontamiento y la evaluación cognitiva son variables mediadoras de la respuesta, e intervienen por sí solas activando o reduciendo la respuesta de estrés, es decir, median los efectos de los estresores sobre las respuestas; las variables mediadoras o moduladoras actúan sobre las variables mediadoras moderando dichas respuestas. El cuestionario de Afrontamiento del Estrés de Sandín y Chorot describe las distintas formas de afrontamiento que suele utilizar la gente. El afrontamiento sirve para cambiar la situación de la que emergen los estresores, modificar el significado de la situación para reducir su grado de amenaza y para reducir los síntomas del estrés, es por tanto el elemento esencial que emplea el individuo para hacer frente al estrés.

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Tema 1 - El estrés Características personales..

Conjunto de variables que pueden influir sobre las cuatro etapas anteriores. Son los tipos de personalidad, factores hereditarios en general, el sexo, la raza… Son relativamente estables en el individuo y diferencian a los individuos entre sí. Influyen en la evaluación de la demanda psicosocial y en las estrategias de afrontamiento, y son los principales recursos personales de afrontamiento ante el estrés, una dimensión latente de afrontamiento. Ej serían el locus de control, la percepción de control, la autoeficacia, la autoestima… Estas variables pueden mediar las respuestas del estrés a través de su acción sobre los mecanismos de afrontamiento y otros niveles del proceso

Características sociales...

El apoyo social es el fondo del que la gente puede disponer cuando necesita hacer frente a los estresores. Son las acciones llevadas a cabo a favor de un individuo por otras personas como los amigos, los familiares y los compañeros de trabajo, pudiendo proporcionar ayuda instrumental, informativa y emocional. Consiste tanto en ayuda percibida (mas significativa) como en ayuda recibida. Las redes sociales: son la totalidad de los recursos sociales de los que un individuo puede disponer potencialmente. El apoyo social: sería los recursos que en realidad utiliza El nivel socioeconómico: se ha aportado evidencia sobre su gran importancia

Estatus de salud:

Mas que una fase del proceso es el resultado del mismo. El estado de salud, tanto fisiológico como psicológico, depende del funcionamiento de las fases anteriores: un afrontamiento inadecuado puede ser nocivo para la salud.

1.4 DEMANDAS PSICOSOCIALES (ESTRÉS PSICOSOCIAL) Corresponde a la primera fase del modelo, y se centra en los agentes externos estresantes, se mantiene el término “estrés psicosocial”. 1.4.1 Sucesos vitales El enfoque de los sucesos vitales: Nuevo marco teórico del estrés El enfoque de los sucesos vitales fue desarrollado por Holmes. Meyer desarrolló el life chart (historia vital): una ficha personal en la que se describían las situaciones vitales ordenadas cronológicamente, con la que pretendía conocer el contexto psicosocial en el que aparecían las enfermedades. Holmes transformó la "historia personal" en una prueba de autoinforme: SRE (Inventario de Experiencia Reciente). Consistía en ítems sobre sucesos vitales, que son eventos sociales que requieren algún cambio respecto al habitual ajuste del individuo, los sucesos vitales pueden evocar primariamente reacciones psicofisiológicas. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Los sucesos vitales podrían llamarse “cambios vitales”, por lo tanto, a mayor cambio, mayor probabilidad de enfermar, esta aproximación sustituye al modelo clásico de causa unifactorial de la enfermedad (agente patógeno) por un enfoque complejo y multidisciplinar (biopsico-social). El grupo de Holmes publicó el primer método escalado para cuantificar el estrés psicosocial (impacto psicosomático potencial). Los sucesos vitales pueden ser traumáticos pero también pueden ser sucesos más o menos normativos como el matrimonio, pérdida de trabajo… La aproximación de evento único investiga el efecto de sucesos vitales únicos. Hay 7 categorías: 1 trabajos relacionados con situaciones bélicas. 2 víctimas de terrorismo. 3 víctimas de violencia en general. 4 personas con enfermedades terminales o sometidas a intervenciones quirúrgicas mayores. 5 casos de migraciones. 6 desastres naturales. 7

sucesos vitales altamente traumáticos.

Holmes desarrolló un nuevo método de evaluación del estrés centrado en una aproximación multievento, donde el estrés obedece a múltiples sucesos, y se evalúa generalmente de forma retrospectiva. En 1967 Holmes y Rahe publican la SRRS (Escala de Estimación del Reajuste Social), un método de estimación del reajuste social mediante unidades de cambio vital (UCV). Se trata de asignar un valor o ponderación a cada suceso vital, de modo que cada valor representa el grado de cambio y reajuste impuesto por el suceso vital. Su finalidad era cuantificar el estrés correspondiente a los sucesos registrados en la SRE. Incluye una lista de 43 sucesos ordenados según su valor en UCV. Demostró que muchos de estos sucesos precedían al desarrollo de los trastornos tanto físicos como psicológicos. Los problemas de este modelo son: El método de ponderación no tiene en cuenta el impacto diferencial de los sucesos sobre los distintos individuos. Ambigüedad en la descripción de los sucesos vitales. Limitación del muestreo (lista corta y poco representativa). Sesgos individuales.

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Por este motivo se realizaron esfuerzos para mejorar la validez de estos métodos de evaluación, así, aparecieron nuevos cuestionarios incluyendo mayor número de ítems. Otros abandonaron el sistema de escalamiento y ponderación e introdujeron sistemas de valoración del propio sujeto: LES (Escala de Experiencias Vitales) y CSV (Cuestionario de Sucesos Vitales). Nuestro CSV actual consta de 60 sucesos vitales referidos a 9 áreas: Trabajo, académico, salud, amor/matrimonio/pareja, familia/hijos, social, legal, finanzas y residencia. El cuestionario mide la ocurrencia de sucesos vitales, el grado de estrés percibido y la valoración de los sucesos como positivos/ negativos y esperado/inesperado.

Sucesos vitales y salud: A mayor puntuación en UCV, existirá mayor riesgo de desarrollar un trastorno, Holmes sugiere el siguiente criterio referido al último año transcurrido: 300 ó más UCV --> 80% de posibilidad de enfermar en un futuro cercano., 150-299 UCV --> 50%, y menos de 150 UCV --> 30%. En principio, las UCV se cuantificaban sólo de manera objetiva, pero después se incluyeron variables psicológicas mediadoras como la percepción que tiene el sujeto del suceso. Rahe y Arthur desarrollaron una versión modificada de la SRE para evaluar las UCV subjetivas. Se evidencia en su modelo que relaciona los cambios vitales con la enfermedad: Etapa I:

sucesos vitales que son codificados por la percepción del sujeto dependiendo de que sean o no relevantes para la salud.

Etapa II:

si el suceso es percibido como significativo se ponen en marcha los mecanismos de defensa del organismo, los cuales determinarán los niveles de respuestas psicofisiológicas.

Etapa III:

niveles de respuestas psicofisiológicas.

Etapa IV:

conductas para reducir las respuestas psicofisiológicas: las estrategias de afrontamiento.

Etapa V:.

aparición o no de la enfermedad

Etapa VI:

medida de la enfermedad (cuantificación, mediante el diagnóstico clínico).

Un enfoque complementario es el role strain (dificultades o problemas de la vida en curso). Según este enfoque los sucesos vitales, más que generar cambios en el organismo, producen un cambio en los patrones en curso de la vida de la gente. Este modelo entiende que los sucesos actúan sobre la salud a través de los problemas, no de forma directa.

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1.4.2 Sucesos menores (estrés diario) Lazarus ha llamado la atención sobre otros sucesos de menor impacto pero mucho más frecuentes y más próximos temporalmente al individuo. Son los sucesos diarios, microeventos o sucesos menores. Lazarus sugiere que tanto el estrés menor como las satisfacciones de la vida cotidiana poseen mayor significado para la salud que los sucesos vitales. Los dividen en dos. Los hassles

son demandas irritantes, frustrantes y estresantes que caracterizan nuestras transacciones cotidianas con el medio. Incluyen: 1) problemas prácticos fastidiosos (perder o romper cosas, atascos…) 2) sucesos fortuitos (inclemencias del tiempo), y 3) contrariedades de interrelación social (discusiones).

Los uplifts

son satisfacciones y experiencias positivas: manifestaciones amorosas, recibir buenas noticias… Asumen que los sucesos positivos podrían actuar como amortiguadores emocionales del estrés (no datos empíricos).

Los sucesos diarios negativos son mejores predictores de los trastornos físicos y psicológicos que los sucesos vitales, sin embargo, ambos tipos de sucesos contribuyen de forma interactiva. Se ha presentado evidencia a favor de esta hipótesis, los sucesos vitales pueden inducir nuevos sucesos diarios, que actuarían como mediadores entre los sucesos vitales y las respuestas de estrés al organismo. Se han desarrollado otros cuestionarios alternativos tanto para adultos como infantiles/juveniles. El Cuestionario de Estrés Diario se aplica a la población española. Está formado por una lista de 44 sucesos. Los problemas metodológicos son que a veces resulta difícil distinguir entre ambos tipos de sucesos, también hay una posible confusión de medidas. Esto se produce cuando incluyendo en la lista ítems relativos a la salud, posteriormente los relacionamos con indicadores también de salud. Según la hipótesis de Watson y Pennebaker, los sujetos con mayor grado de afecto negativo tienden a reflejar mayor grado de estrés en los cuestionarios.

1.5 EVALUACIÓN COGNITIVA La relevancia de la valoración cognitiva del estímulo potencialmente estresante fue definitivamente incorporada por Lazarus. Los experimentos de Weiss demostraron la importancia del control percibido por el sujeto en situaciones de estrés. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Se ha sugerido que el control percibido reduce las respuestas de estrés por dos mecanismos. la ganancia de que se traduce en un incremento de la predecibilidad del estresor y información anticipación del evento aversivo la respuesta anticipatoria

que consiste en una preparación cognitiva para un suceso, implicando la interpretación y evaluación del suceso. Prepara al organismo para hacer frente a la situación amenazante, anticipándose a la llegada del estresor.

Los cuestionarios de sucesos vitales comienzan a incluir la variables de estrés percibido o malestar personal (distress), o características como la deseabilidad, controlabilidad, negatividad, predecibilidad, novedad y dependiente Vs independiente. Dependiendo de la manera en que el sujeto evalúe estas dimensiones, puede variar el efecto del suceso vital. Cuando el sujeto percibe los sucesos como negativos, incontrolables, impredecibles, independientes e indeseables suelen perturbar la salud. La valencia de las dimensiones no está determinada únicamente por la valoración que hace la persona, también el tipo de situación puede ser determinante. Existe interacción entre ambos: aunque un individuo pueda evaluar cada elemento situacional, también la situación puede condicionar determinadas formas de evaluación cognitiva.

1.6 EL AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS El afrontamiento o coping se ha empleado con diferentes sentidos. Por una parte se ha entendido como una supresión o reducción del estado de estrés, es decir, como un resultado, cuando desaparece la respuesta fisiológica de estrés, se dice que existe coping, dicha conceptuación no se emplea actualmente porque confunde el proceso con el resultado. Actualmente se entiende como los esfuerzos cognitivos y conductuales que hace el individuo para hacer frente al estrés. En psicofisiología ha sido usado en un sentido bastante restringido, habitualmente para denotar formas de orientar la conducta hacia estresores de laboratorio. paradigma

afrontamiento

respuestas cardiovasculares

paradigma CC (sin control)

pasivo

elevación de la presión diastólica

evitación (con control)

activo

elevación de Fc y presión sistólica

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El afrontamiento se relaciona con las dimensiones de evaluación cognitiva de la situación, de forma que a veces resulta difícil separar ambos componentes, ademas actualmente existe consenso en apoyar que el afrontamiento tiene un papel importante como componente mediador entre las circunstancias estresantes y la salud. El desarrollo teórico y metodológico del concepto de afrontamiento podría agruparse en 2 aproximaciones: como un estilo personal de afrontar el estrés o como un proceso. 1.6.1 Estilos de afrontamiento En la teoría psicoanalítica se introdujo el concepto de defensas del yo: mecanismos psicológicos defensivos del sujeto para hacer frente a los agentes que atentan contra su integridad. Los estilos de afrontamiento son disposiciones personales para hacer frente a las distintas situaciones estresantes. Uno de los modelos es el del represor-sensibilizador de Byrne, el represor tiende a la negación y evitación, y el sensibilizador es más vigilante y expansivo. Byrne sugirió que la estrategia defensiva de los individuos al estrés puede localizarse en algún punto de la dimensión bipolar represión/sensibilización, así los represores experimentan baja ansiedad ante el estrés, pero elevadas respuesta fisiológicas, y los sensibilizadores presentan mayor grado de ansiedad que el reflejado en sus respuestas fisiológicas. Tipo

Respuestas fisiológicas

ansiedad

evitación

vigilancia

Represores

elevadas

baja

alta

baja

Sensibilizadores

bajas

alta

baja

alta

ansiosas

-

alta

alta

alta

Por tanto, utilizan códigos defensivos opuestos, y ambos responden al estrés de forma estereotipada (reaccionan frecuentemente empleando códigos defensivos, incluso ante demandas débiles). Weinberger et al sugieren 4 tipos de afrontamiento del estrés:

Deseabilidad social

ansiedad (autoinformes)

Represor:

alta

baja

No defensivo/no ansioso:

baja

baja

No defensivo/ansioso:

baja

alta

Defensividad ansiosa:

alta

alta

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Tema 1 - El estrés modelo de los estilos cognitivos monitoring y blunting de Miller El monitoring (incrementador)

indica el grado con que un individuo está alerta y sensibilizado respecto a la información relacionada con la amenaza. Los incrementadores tienden a valorar como amenazantes las situaciones ambiguas, atienden más a las situaciones negativas.

El blunting (atenuador)

el grado con que el individuo evita o transforma cognitivamente la información de amenaza. Éste ayuda al individuo a atenuar el impacto psicológico del origen del peligro.

optimización de estilos incrementador/atenuador bajo incrementador/alto atenuador

es efectivo para afrontar las situaciones en las que la amenaza es incontrolable o ante frustración aversiva por demora en la gratificación

alto incrementador/bajo atenuador

lo es para afrontar las situaciones en las que la amenaza es controlable

Kohlmann ha propuesto 4 patrones de afrontamiento Modo vigilante rígido

personas con alta vigilancia y baja evitación (sensibilizadores). Tendencia a buscar información sobre el estresor para configurar una imagen mental de confrontación anticipada, ya que se estresan primariamente por la experiencia de incertidumbre respecto a una situación de amenaza.

Modo evitador rígido

personas con baja vigilancia y alta evitación (represores). Se asume que la activación emocional producida por las señales anticipatorias de la confrontación produce gran nivel de amenaza para el sujeto, por lo que tienden a prestar poca atención a las características amenazantes del estresor

Modo flexible

uso flexible de estrategias relacionadas con la situación. Característico en personas "no defensivas": con baja vigilancia y baja evitación. Tienen una marcada orientación hacia los requerimientos situacionales que prevalecen en cada momento.

Modo inconsistente

afrontamiento ineficaz. Son “personas ansiosas”. Alta vigilancia y alta evitación, se estresan frecuentemente tanto por la incertidumbre de la situación como por la activación emocional elicitada por las señales anticipatorias. Cuando el sujeto intenta alejarse del estresor para reducir su ansiedad, se produce incremento de la incertidumbre con el consecuente incremento de estrés

1.6.1 El afrontamiento como proceso Desde un punto de vista procesual, el afrontamiento es definido como los esfuerzos en curso cognitivos y conductuales para manejar las demandas externas o internas que son evaluadas como algo que excede los recursos de la persona. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Implica asumir los siguientes principios: El término afrontamiento se emplea indistintamente de que el proceso sea adaptativo o inadaptativo, eficaz o ineficaz. Debe separarse de los resultados. No existen procesos de afrontamiento universalmente buenos ni malos, pues depende de muchos factores. El afrontamiento depende del contexto. Es una aproximación orientada contextualmente más que como una disposición estable. El proceso de afrontamiento empleado para diferentes amenazas varía en función de la significación adaptativa y los requerimientos de otras amenazas. Unas estrategias de afrontamiento son más estables y consistentes que otras a través de situaciones estresantes. Hay más estabilidad para la estrategia de "reevaluación positiva" que para la búsqueda de "apoyo social". Existen dos funciones principales del afrontamiento:

tipo de afrontamiento

focalizada en el problema

que es cambiar la relación ambiente-persona actuando sobre el ambiente o sobre sí mismo, se trata de manejar o alterar la fuente generadora de estrés

Evaluación: se percibe o se sabe que si se puede hacer algo

la confrontación y la planificación de solución de problemas, la búsqueda del apoyo social, posee componentes de ambos tipos de focalización

focalizada en la emoción

consiste en cambiar el modo en que se trata o interpreta lo que está ocurriendo para mitigar el estrés

Evaluación: se percibe o se sabe que no se puede hacer nada

distanciamiento, autocontrol, aceptación de la responsabilidad, escape-evitación, reevaluación positiva

Ambas pueden en la práctica facilitarse mutuamente (la reducción previa de estados emocionales suele facilitar las actividades de solución de problemas), pero también pueden interferirse (minimizar la relevancia de un suceso puede inhibir las actividades).

Lazarus y su grupo han elaborado instrumentos psicométricos basados en entrevistas o autoinformes para evaluar el afrontamiento, construidas sobre la base de descripciones de lo que la gente piensa y hace en sus esfuerzos para hacer frente a las transacciones de estrés.

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Tema 1 - El estrés el Ways of Coping Questionnaire (WCQ), Folkman y Lazarus dan 8 dimensiones: Confrontación

Acciones directas dirigidas hacia la situación. Ej: expresar ira hacia la persona causante del problema, tratar de que la persona responsable cambie de idea

Distanciamiento

Tratar de olvidarse del problema, negarse a tomarlo en serio, comportarse como si nada hubiera ocurrido

Autocontrol

Procurar no precipitarse, guardar los problemas para uno…

Búsqueda de apoyo social

Pedir consejo o ayuda a un amigo, hablar con alguien que pueda hacer algo concreto, contar a un familiar el problema.

Aceptación de la responsabilidad

Disculparse, criticarse a sí mismo, reconocerse causante del problema

Escape-evitación

Esperar a que ocurra un milagro, evitar contacto con la gente, tomar alcohol, drogas.

Planificación de solución de problemas

Establecer un plan de acción y seguirlo, cambiar algo para que las cosas mejoren

Reevaluación positiva

La experiencia enseña, hay gente buena, cambié y maduré como persona…

Correlaciones La ansiedad y la depresión

se han relacionado positivamente con el uso de estrategias focalizadas en la emoción, y negativamente con el uso de estrategias focalizadas en el problema

la planificación de la solución de problemas y la reevaluación positiva

suelen asociarse a resultados positivos.

el distanciamiento y confrontación

con resultados negativos.

Las restantes estrategias aportan datos menos discriminativos, tal vez porque varían más en función de las demandas contextuales.

1.6.2 Estrategias básicas de afrontamiento Una medida procesual de afrontamiento se convierte en una medida de rasgo o estilo de afrontamiento, aunque difiere de la aproximación de estilos de afrontamiento por implicar una metodología distinta y una concepción más tendente a la multidimensionalidad, por otra parte no implica aspectos asociados al concepto de defensas del yo. El afrontamiento bajo esta perspectiva se entiende como los esfuerzos "conscientes" por manejar el estrés (no se admiten los procesos inconscientes), las dimensiones del afrontamiento se consideran como Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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disposiciones generales que llevan al individuo a pensar y actuar de forma más o menos estable ante diferentes situaciones estresantes. Törestad et al demostraron que el afrontamiento está determinado tanto por la situación como por la persona (rasgo). Los individuos tienden a usar estrategias de afrontamiento transituacionalmente, así. los autores categorizaron el afrontamiento según 3 dimensiones: constructivo, pasivo y de escape

Lazarus

El constructivo

se refiere a esfuerzos dirigidos a tratar con los sucesos estresantes de manera directa y confrontativa.

focalización del problema

El pasivo

incluye soluciones dirigidas a la emoción, mediante las cuales nada puede hacerse respecto a cambiar la situación o moverse de ella.

el de escape

hace referencia a las acciones que implican "salirse del campo" física y psicológicamente. Estas dos últimas dimensiones se corresponden con la

focalización en la emoción

Endler y Parker realizaron un estudio basado en la hipótesis de que las personas tienen preferencias en el empleo de estrategias de afrontamiento independientemente de las situaciones de estrés. Desarrollaron un nuevo cuestionario: el Multidimensional Coping Inventory (MCI), basándose en un criterio de consistencia interna. Endler y Parker aislaron 3 dimensiones de afrontamiento: 1

orientado hacia la tarea

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orientado hacia la emoción, que es una orientación hacia la persona e incluye respuestas emocionales, autopreocupaciones y reacciones fantásticas.

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orientado a la evitación, que incluye tanto estrategias orientadas a la tarea como hacia la persona.

Este modelo contrasta con el modelo bidimensional de Lazarus, pero es equiparable al de Törestad et al, dado que supone separar la categoría de evitación/escape de la dimensión general tarea/emoción "afrontamiento focalizado en la emoción" de Lazarus. Recientemente, al emplear la dimensión de evitación/escape separada de la categoría focalizada en la emoción, se presenta el problema de que hay algunos ítems que tienden a saturar conjuntamente en ambas dimensiones. Este problema ha sido afrontado por Roger et al.

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Tema 1 - El estrés

Los resultados apoyan y extienden el modelo de Parker y Endler. Muestran la existencia de 3 dimensiones primarias (racional, emoción y evitación), y aparece un cuarto factor de afrontamiento relacionado con la sensación de separación afectiva de los sucesos estresantes ("desengancharse" de la situación estresante), argumentando que cuando el individuo está menos implicado emocionalmente, el afrontamiento es más efectivo, y que el sentimiento de separación no implica negación ni intentos de evitar el estrés. Correlaciones separación afectiva y la estrategia orientada racionalmente (tarea)

estrategias adaptativas

separación afectiva (evitación) y orientada a la emoción

estrategias inadaptativas.

Moos et al establecen 2 dimensiones Desde el punto de vista del método empleado

puede ser activo-cognitivo, activo-conductual y evitación.

Desde el punto de vista de la focalización de las respuestas

puede ser focalizado en la evaluación, focalizado en el problema y focalizado en la emoción

1.7 LA RESPUESTA DE ESTRÉS 1.7.1 Respuestas fisiológicas Fueron inicialmente establecidas por Selye, que implicó la activación del sistema hipotálamo-hipófiso-corticosuprarrenal y médulo-suprarrenal así como la activación del SNA simpático, Mason estableció la idea de la totalización neuroendocrina: el sistema neuroendocrino responde a los estresores en forma de patrones de respuesta totalitarios, implicando a cualquier sistema neuroendocrino del organismo, este sistema neuroendocrino es muy sensible a los diferentes agentes estresantes, además implica casi a cualquier hormona. Hay dos patrones diferentes de respuesta hormonal durante el estrés. primer patrón

consta de una rápida subida del subgrupo de hormonas constituido por 17OHCS, adrenalina, noradrenalina, tiroxina y la hormona del crecimiento, de perfil monofásico (ascenso/recuperación). La actividad de la hormona tiroidea es la que permanece incrementada durante más tiempo (incluso cuando la exposición al estresor se ha interrumpido). Estas hormonas tienen efectos catabólicos sobre el organismo (actividad "ergotropa").

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Tema 1 - El estrés segundo patrón

se da una caída inicial del nivel de los andrógenos, estrógenos e insulina. Es de perfil bifásico (descenso/ascenso) y tiene efectos anabólicos sobre el organismo (actividad "trofotropa").

Mason interpreta estos patrones en términos del principio de inhibición recíproca, la activación de los procesos catabólicos y la inhibición de los anabólicos poseen efectos directos para la adaptación del organismo sometido a estrés. El sistema neuroendocrino tiene una gran sensibilidad a los diferentes estímulos con propiedades emocionales (no existe una sola hormona que no se modifique en presencia de estrés). Los niveles endógenos de sustancias de tipo hormonal (prostaglandinas o neuropéptidos), también pueden alterarse por el estrés. asimismo cabe recordar que no todas las respuestas hormonales al estrés son de tipo activador, dado que el tipo de respuesta puede variar en función del sistema implicado. 1.7.2 Respuestas psicológicas La principal respuesta psicológica asociada al estrés es de tipo emocional. Un fenómeno común en la respuesta del estrés es la sensación subjetiva de malestar emocional (distress). El tipo de emociones que suelen acompañar a la experiencia de estrés son emociones negativas (ansiedad, ira, miedo, depresión…), y en circunstancias de estrés agudo se da ansiedad/miedo, además que en estrés crónico se dan estados depresivos ("agotamiento" de los mecanismos neurotransmisores del SNC). Pero las respuestas psicológicas asociadas al estrés no son únicamente emocionales, también se producen respuestas cognitivas y conductuales. Los problemas de considerar estas respuestas independientemente de las emocionales son: Constituyen modos de afrontamiento. Algunas respuestas cognitivas consisten en formas de valoración de la amenaza. La emoción posee también componentes cognitivos y conductuales.

Respuestas cognitivas La preocupación (componente cognitivo de la emoción), la pérdida de control percibido (faceta de la reevaluación cognitiva), y la negación (estrategia de afrontamiento), son tres tipos de respuestas cognitivas al estrés. Otras respuestas cognitivas son resultados desadaptativos (bloqueos mentales, pérdida de memoria, etc). Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 1 - El estrés

Respuestas conductuales el uso de drogas y la conducta agresiva son dos formas de respuesta del estrés, sin embargo son consideradas como modos de afrontamiento (de escape o de descarga respectivamente) Las respuestas conductuales también se han confundido con estados desadaptativos comportamentales (tartamudez, desajustes del lenguaje).

Existe una interrelación entre afrontamiento y emoción, así como entre el afrontamiento y la respuesta fisiológica. De hecho el afrontamiento tiene como finalidad reducir la experiencia subjetiva de la respuesta de estrés.

1.8 APOYO SOCIAL El apoyo social constituye los recursos sociales para el afrontamiento, e implica la presencia y el producto de relaciones humanas estables, según Payne y Jones debe incluir varios elementos primarios: Dirección (según sea aportado, recibido o ambas cosas a la vez) Disposición (disponibilidad en cantidad y calidad y utilización real de los recursos) Descripción/evaluación (¿pueden ser descritos y evaluados la naturaleza y la cualidad del apoyo social?) Contenido (emocional, instrumental, informativo o valorativo) Redes sociales.

Desde el punto de vista de la salud resulta más relevante el apoyo percibido que el apoyo real. Vaux et al crearon una escala para evaluar el apoyo social percibido, la Social Support Behavoirs (SS-B), que aborda 5 modos de apoyo social: 1) apoyo emocional, 2) socialización, 3) asistencia práctica, 4) ayuda financiera, 5) consejo/ayuda. El principal problema de esta escala es que es demasiado amplia. Una alternativa es el Cuestionario Breve de Apoyo Social (CBAS). Modelo de amortiguación

Apoyo social actúa protegiendo al individuo durante los momentos de estrés potenciando la adaptación del individuo y puede reducir el impacto del estés:

1

eliminando o reduciendo el propio estresor.

2

reforzando la capacidad del individuo para hacer frente al estresor.

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Tema 1 - El estrés 3

atenuando la experiencia del estrés una vez que éste se ha puesto en marcha.

hipótesis de los efectos indirectos

presupone que el apoyo social ejerce efectos positivos primarios sobre la salud, siendo estos efectos independientes de los efectos del estrés

efectos directos

sobre la salud se han postulado porque el hecho de estar integrado en grupos facilita experiencias individuales positivas (autoestima, afecto positivo, sensación de control….), que protegen al individuo de los trastornos físicos y mentales

efectos indirectos

se determinan más fácilmente cuando el apoyo social es operativizado según los recursos sociales disponibles en un contexto estresante

Se han aportado datos a favor de ambos modelos. La hipótesis de la amortiguación es la que ha sido más ampliamente probada, e implica dos interpretaciones diferentes. hipótesis moderadora

que predice una interacción entre el estrés psicosocial y el apoyo social sobre el bienestar, la correlación entre el estrés y el apoyo social es baja o nula (son independientes).

hipótesis supresora

que parte de una relación aditiva entre el estrés, el apoyo social y el bienestar. Los efectos directos del estrés son minimizados por el efecto indirecto del apoyo social, así el estrés correlaciona con el apoyo social.

Algunos estudios sugieren que los aspectos negativos del apoyo social (ausencia de relaciones íntimas), pueden constituir en sí mismos un factor de riesgo para desarrollar depresión aún en ausencia de sucesos vitales estresantes. El aparente beneficio del apoyo social puede en gran parte ser secundario a la ausencia de los efectos deteriorantes de las relaciones conflictivas o inseguras, así, la cuestión relativa a cómo el apoyo social amortigua el estrés, se complementa con otra basada en cómo las relaciones disfuncionales perjudican el afrontamiento.

1.9 VARIABLES PERSONALES DE PREDISPOSICIÓN Estas variables explican posibles diferencias individuales en las reacciones de estrés. Hay varios tipos de conexión entre las variables de personalidad y los trastornos asociados al estrés: La personalidad

puede influir sobre la salud a través de mecanismos fisiológicos directos (reactividad cardiovascular) o indirectos (modulación del sistema inmune).

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Tema 1 - El estrés características de la personalidad

pueden potenciar la enfermedad al potenciar conductas no saludables (alcoholismo).

Ciertos aspectos de la personalidad

pueden aparecer como resultado de procesos asociados a la enfermedad (dependencia).

1.9.1 Estrés y características personales Potenciadoras Vs facilitadoras potenciadoras de la salud

hardiness, optimismo, sentido del humor, motivación de sociabilidad y autoestima

facilitadoras de la enfermedad

reactividad al estrés, conducta tipo A, hostilidad, cinismo, antagonismo, alexitimia, personalidad tipo C, estilo represor y motivación de logro

La alexitimia

es una característica personal que consiste en una discapacidad para describir verbalmente la experiencia emocional, es una alteración cognitivo-afectiva que afecta al modo en que los individuos experimentan y expresan sus emociones y elaboran sus imaginaciones y fantasías

Está relacionada con el desarrollo de enfermedades físicas y con la presencia de quejas somáticas. Tiene 4 dimensiones dificultad para identificar emociones. dificultad para comunicar emociones. reducción de ensueños y fantasías. pensamiento orientado externamente. La puntuación global de alexitimia correlaciona positivamente con los tipos 1 y 5, pero no con los restantes tipos, el tipo saludable (4) tiende a correlacionar negativamente con las dimensiones de alexitimia, y la dimensión relacionada con la dificultad para identificar sentimientos es un factor de riesgo general psicosomático, pues se asocia positivamente con todos los tipos no saludables de reacción al estrés.

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Tema 1 - El estrés hardiness

se traduce como resistencia o dureza ante el estrés, es una tendencia de orientación optimista ante el estrés caracterizada por implicar 3 conceptos

Compromiso

Denota la habilidad para creer en y reconocer los propios valores, metas y prioridades, apreciar la propia capacidad y lo que uno hace y la tendencia a implicarse uno mismo en las diferentes situaciones vitales con un sentido general de propósito. Las personas comprometidas poseen un sistema de creencias que minimiza la percepción de amenaza ante los diferentes sucesos vitales

Desafío

Se valoran las situaciones estresantes como un desafío, que es entendido como una oportunidad y un incentivo para el desarrollo personal. Las personas que tienden a efectuar este tipo de valoración ante el estrés son individuos cognitivamente flexibles y con buena tolerancia de la ambigüedad

Control

La sensación personal de control facilita la adaptación ante las situaciones estresantes y la salud. Estas personas no sólo buscan explicaciones sobre lo que ocurre en términos de las acciones de otros o en el destino, sino también en la propia responsabilidad

Hay conexión entre hardiness y otros factores positivos o protectores como el optimismo, la autoestima y la autoeficacia.

Sentido de coherencia

es una disposición estable de personalidad que funciona a modo de recurso principal de afrontamiento para preservar la salud, es decir, como un recurso de resistencia al estrés, es una característica salutógena de la persona, un recurso que protege al individuo de los efectos negativos del estrés sobre la salud Tiene tres componentes

Comprensibilidad

control cognitivo sobre el propio medio que rodea al individuo, se interpreta como algo racional, comprensible, estructurado, ordenado, consistente y predecible

Manejabilidad

grado en el que el individuo considera que dispone de recursos para hacer frente a las demandas

Significatividad

componente motivacional que determina si una situación es o no evaluada como un reto y si merece la pena implicarse.

Este concepto se ha asociado consistentemente con la salud, pero presenta ciertos componentes de otros constructos establecidos previamente como la resistencia ante el estrés, la autoeficacia y la autoestima

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Tema 1 - El estrés Los mecanismos y niveles de acción de las variables disposicionales pueden ser diversos: Las personas neuróticas tienden a valorar las situaciones estresantes de forma más amenazante y a emitir mayor grado de respuestas fisiológicas y emocionales. Bajo estrés, las personas con elevada hostilidad tienden a experimentar ira y elevada reactividad cardiovascular. Los individuos con estilo represor presentan inhibición de la competencia inmunológica asociada al estrés. El neuroticismo se relaciona positivamente con el uso de estrategias de afrontamiento focalizadas en la emoción, y negativamente con estrategias focalizadas en la situación. El optimismo, la autoestima, el locus de control interno y el hardiness se asocian positivamente al uso de estrategias focalizadas en el problema y mayor número de acciones para aliviar sus síntomas cuando se sienten enfermos.

Hay un cierto solapamiento entre los conceptos de afrontamiento y los factores de predisposición, las variables de personalidad también pueden actuar a otros niveles, como los relacionados con los sucesos vitales y con el estrés diario. Los sucesos que se han categorizado como "dependientes" del sujeto (matrimonio, ascenso laboral…) pueden depender de características personales, ademas, las variables de personalidad pueden modular el apoyo social (real o percibido). El apoyo social está determinado por el grado con que el individuo se relaciona con otra gente. La personalidad tiene un importante papel en cuanto determinante de diferencias individuales en el tamaño del grupo de pertenencia, así como respecto a la calidad del apoyo social. Ciertas cualidades personales parecen caracterizar a los individuos que disponen de superior apoyo social. Por otra parte, el apoyo social se relaciona con las habilidades interpersonales. Así, las características personales no sólo pueden asociarse a un potencial de recursos sociales disminuido, sino que puede implicar un peor aprovechamiento de los recursos disponibles y un mayor riesgo de pérdida de éstos. Sin embargo, la relación entre apoyo social y personalidad es recíproca: el apoyo social potencia la autoestima.

1.10 Tipos de reacción al estrés

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Tema 1 - El estrés El modelo de Eysenck y Grossarth-Maticek establece los tipos: Tipo I:

predisposición al cáncer. Este individuo se caracterizar por un elevado grado de dependencia conformista e inhibición para establecer intimidad o proximidad con las personas queridas. Ante situaciones estresantes suelen reaccionar con sentimientos de desesperanza, indefensión y tendencias a idealizar los objetos emocionales y a reprimir las reacciones emocionales abiertas. La pérdida/ausencia del objeto se mantiene como fuente de estrés, ya que la persona no se desvincula definitivamente de él, pero tampoco logra la proximidad/intimidad necesaria. Predomina la hipoestimulación.

Tipo II:

Predisposición a la cardiopatía coronaria. Reaccionan al estrés mediante excitación general, ira, agresividad e irritación crónicas. Tiende a evaluar de forma extrema los objetos perturbadores, soliendo fracasar en el establecimiento de relacionales emocionales estables. Las personas y situaciones importantes para el individuo suelen ser la causa principal de infelicidad. Predomina la hiperexcitación.

Tipo III:

Histérico. Alternan la expresión de características de los tipos I y II, por lo que se ha propuesto protector tanto del cáncer como de la CC. Predomina la ambivalencia.

Tipo IV:

Tipo saludable protector de la salud. Poseen un marcado grado de autonomía en su comportamiento. Conciben la autonomía propia y ajena como el factor más importante para el bienestar y la felicidad personal. Afrontan el estrés de manera apropiada y realista mediante estrategias de aproximación o evitación del objeto querido. Predomina la autonomía personal.

Tipo V:

Racional-antiemocional. Es la tendencia a emitir reacciones racionales y antiemocionales. Suelen reprimir o negar las manifestaciones afectivas, encontrando dificultad para expresar las emociones. Tienen predisposición a la depresión y al cáncer. Predomina lo racional frente a lo emocional.

Tipo VI:

Antisocial. Tendencia a reaccionar mediante comportamientos antisociales y a veces criminales. Se ha propuesto como un factor de predisposición al consumo de drogas. Predomina la conducta de tipo psicopático.

Basándose en que estos tipos son modificables por el aprendizaje, los autores han desarrollado un nuevo método de terapia de conducta denominado Terapia de conducta de innovación creativa (TCIC) o Entrenamiento en autonomía para ser aplicado a los individuos propensos al cáncer y a la CC y reducir la probabilidad de muerte por estas enfermedades. El principal objetivo del tratamiento es estimular que la persona busque resultados positivos a largo plazo de los diferentes tipos de conducta y autoevaluación. Enseña que la conducta que lleva a resultados positivos a corto plazo, pero negativos a largo plazo debe ser evitada. La eficacia de la TCIC ha sido probada en la prevención del cáncer y de la cardiopatía coronaria, así como por su efecto positivo mediante el incremento de su esperanza de vida. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 1 - El estrés

1.11 ESTRÉS, ESTADO DE SALUD Y CONDUCTAS RELACIONADAS CON LA SALUD 1.11.1 Estrés y estado de salud Existen datos que apuntan a una posible conexión psicobiológica que explicaría diferencialmente ciertos trastornos. La percepción de no control sobre las situaciones estresantes, el afrontamiento pasivo-emocional, las respuestas de indefensión-desesperanza y la escasa expresión emocional y las características asociadas al tipo I, se relacionan con patrones fisiológicos (aumento de corticoides) que reducen la competencia inmunológica, lo que aumenta la vulnerabilidad al cáncer, a enfermedades infecciosas… Por otra parte, mantener cierto grado de control, el afrontamiento activo y confrontativo, las respuestas de fuerte expresión emocional y las características asociadas al tipo II, se asocian a incrementos crónicos de la actividad catecolaminérgica y de responsividad cardiovascular, lo que puede dar lugar a un deterioro de la estructura y funciones vasculares. Frankenhaeuser demostró una relación diferencial entre el tipo de afrontamiento/emoción y las respuestas hormonales. El esfuerzo y el distress se asocian de forma distinta con los sistemas médula-suprarrenal (adrenalina) y cortico-suprarrenal (cortisol). La variable distress incluye elementos de incertidumbre, insatisfacción, actitudes pasivas y sentimiento de indefensión. El esfuerzo implica elementos de interés, actitudes activas de afrontamiento y mantenimiento de cierto control sobre la situación. Hay 3 posibles combinaciones: Esfuerzo y distress: elevación conjunta de cortisol y de adrenalina. Estado típico del estrés diario. Esfuerzo sin distress: elevación de secreción de catecolaminas y posible descenso de cortisol. Distress sin esfuerzo: elevación de cortisol. Las catecolaminas pueden estar también incrementadas pero menos que con el esfuerzo. Perfil típico de los estados depresivos. El estrés se relaciona también con trastornos más típicamente psicológicos: la esquizofrenia obedece a una interacción entre los factores de vulnerabilidad /predisposición) y factores externos (estresantes). 1.11.2 Estrés y conductas relacionadas con la salud El estrés puede influir sobre la salud de manera indirecta elicitando conductas no saludables, como incrementando el consumo de tabaco y alcohol o conduciendo de manera arriesgada (estas conductas podrían conceptuarse como modos de afrontamiento del estrés). El apoyo social reduce Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 1 - El estrés

la frecuencia de CRS no saludables, aunque puede potenciar CRS nocivas (adolescentes estimulados a consumir drogas). Las variables disposicionales se vinculan a prácticas de CRS nocivas. La conducta tipo A induce a un consumo elevado de alcohol y tabaco. El neuroticismo correlaciona negativamente con práctica de ejercicio. El modelo de creencias de salud de Rosenstok se ha creado para la predicción de conductas de salud específicas. Tiene implicación de creencias personales de salud.

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Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad

Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad 2.1CONCEPTOS BÁSICOS Los términos relacionados con ansiedad son miedo, fobia, angustia y estrés. En cuanto a la ansiedad y angustia se estableció en nuestro país la separación entre ansiedad (predominio de componentes psíquicos) y angustia (predominio de componentes físicos). Sin embargo en la psicología española no se asume esta distinción, permaneciendo únicamente el término ansiedad con sus variantes somática y cognitiva. En términos generales, miedo y ansiedad, se utilizan de forma equivalente Ansiedad Vs Miedo ansiedad

un estado emocional más difuso y sin fuente externa de amenaza reconocible

miedo

algún tipo externo de estímulo amenazante identificable

la distinción resulta problemática porque los estímulos externos elicitadores pueden existir aunque no sean fácilmente identificables a veces los estímulos inductores de respuestas de miedo/ansiedad son de tipo interno Epstein los diferencia en términos de la acción miedo

es un drive que motiva la conducta de evitación (o escape), ante la percepción de un estímulo de amenaza

ansiedad

sería un estado emocional de miedo no resuelto o estado de activación que no posee una dirección específica tras la percepción de la amenaza

Barlow señala que miedo

es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente caracterizado por elevada activación y alto efecto negativo (componentes biológicos y automáticos) y orientación hacia el presente

ansiedad

es una combinación difusa de emociones (naturaleza cognitivo-afectiva), orientada hacia el futuro

También se habla de la distinción entre miedo y fobia. Marks señaló que las fobias deben cumplir los siguientes requisitos: Existencia de miedo desproporcionado en relación con el carácter amenazante de la situación. El miedo conduce necesariamente a la evitación de la situación temida. Este es el requisito de mayor relevancia, aunque la evitación no constituye en sí mismo un problema clínico a no ser que existan contingencias de aproximación hacia la situación temida. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad No existe explicación lógica del fenómeno y esto denota el carácter irracional de las fobias, sobrepasando el posible control voluntario. Producen cierto grado de malestar y sufrimiento.

Para que las fobias posean relevancia clínica deben implicar el componente subjetivo del miedo

La definición de ansiedad suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos), así Spielberger et al definen el estado de ansiedad como una reacción emocional que consiste en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación, así como activación o descarga del SNA, para Wolpe es una reacción autónoma de un organismo tras la presentación de algún estímulo nocivo. Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria, la respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro, lo que le confiere una utilidad biológica-adaptativa, esta utilidad se convierte en desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal. La ansiedad patológica es una manifestación más frecuente, intensa y persistente que la ansiedad normal. Se caracteriza por tener diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal. A veces la distinción entre ansiedad normal y patológica resulta problemática: el desarrollo de ansiedad social es normal durante el periodo evolutivo de la adolescencia.

2.2 COMPONENTES DE LA ANSIEDAD 2.2.1 El triple sistema de respuesta La ansiedad implica al menos 3 componentes, modos o sistema de respuesta: Subjetivocognitivo o verbal cognitivo

Es el componente relacionado con la propia experiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión…). El componente subjetivo es el elemento central.

Fisiológicosomático

Se da un incremento de la actividad del SNA con cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial…) e internos (aceleración cardíaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria). La experiencia subjetiva de estos cambios es percibida de forma molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el estado subjetivo de ansiedad.

Motorconductual

Corresponde a los componentes observables de la conducta que hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape (huida) y evitación.

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Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad

2.2.2 Disociación entre los sistemas de respuesta Las 3 modalidades de respuesta pueden no covariar entre sí, este es el fenómeno conocido como fraccionamiento de respuestas. Se han señalado perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales de acuerdo con el predominio de los diferentes sistemas. Rachman refirió 8 patrones de respuestas de los que sólo 4 poseen valor clínico. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado: 1 a nivel de diagnóstico (separar grupos de pacientes). 2 implementación de tratamientos (mayor eficacia del tratamiento maximizando la consonancia perfil/terapia). 3 pronóstico (a mayor concordancia, mejor pronóstico terapéutico).

2.3 NEUROSIS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2.3.1 Neurosis y ansiedad El término ansiedad no aparece en la CIE hasta su 7ª edición. Lo que hoy entendemos por ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis. Cullen estableció una interpretación vitalista de la enfermedad, y consideró que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido…), eran producidas por alteración del SN (alteración de los fluidos neurales). Es a partir del s. XIX cuando comienza a desarrollarse de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatología de la ansiedad. Freud

definió la ansiedad en términos de una "señal de peligro", destacando que consistía en una reacción emocional que servía para señalar la presencia de una situación peligrosa,

estableció que la ansiedad era el componente central de las neurosis, y empleó el concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los síntomas del malestar emocional) y etiológicos (para referirse a procesos de defensa contra la ansiedad) inferida

las neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida)

experimentada

neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida)

para Freud las neurosis eran trastornos de origen no orgánico.

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Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad Rosenhan y Seligman

han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo un sistema clasificatorio semejante al de Freud.

la ansiedad es observada

en las fobias y en el trastorno de estrés postraumático, así como también en el pánico y ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin el objeto específico)

la ansiedad no es generalmente observada

en los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos somatomorfos y trastornos disociativos

Neurosis Vs alteraciones psicóticas El concepto de neurosis ha servido para separar los trastornos emocionales de las alteraciones psicóticas, las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis, pues en las neurosis: 1 permanece intacto el contacto con la realidad 2 no existe violación de las normas sociales 3 los síntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables 4 el principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/ sufrimiento emocional.

La consolidación del concepto de neurosis también depende de la influencia de Eysenck, aunque plantea la conducta anormal más en términos dimensionales que categoriales. Una diferencia fundamental entre la descripción de neurosis de Eysenck y Freud es que Eysenck entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independientes, y para Freud las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única dimensión de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de regresión que las neurosis). Roth destaca la utilidad del síndrome neurótico general (SNG) como un continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitúan la ansiedad y la depresión, el SNG consiste únicamente en una estructura subyacente, ya que sólo puede ser diagnosticado en presencia de un perfil premórbido específico de personalidad inhibida o dependiente y en ausencia de sucesos vitales antecedentes. 2.3.2 La herencia freudiana Hasta épocas muy recientes los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. El DSM-I entiende los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeuróticos, y el DSM-II como trastornos neuróticos (neurosis). Pero mientras que en el DSM-I se incluía el término "reacción", en el DSM-II hay una vuelta a los planteamientos de Freud. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad

La OMS (CIE) define la neurosis neurasténica en base a presencia de quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algún tipo de esfuerzo. Hay dos tipos, uno caracterizado por fatigabilidad mental y el otro por fatigabilidad física. Ambos tipos tienen síntomas somáticos comunes (cefalea tensional, vértigo, sensación de inestabilidad, mareos, irritabilidad y dificultades para relajarse). Estos síntomas suelen acompañarse de síntomas de ansiedad y depresión. 2.3.3 DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores, más descriptivo y detallado, más específico, más fiable y válido, elude los supuestos etiológicos psicodinámicos (ateórico) y se centra más en conductas observables que en las inferidas. Además incluye por primera vez el grupo de "trastornos de ansiedad". Los principales cambios respecto al DSM-II son: Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los 3 grupos siguientes: trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos disociativos. Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica. Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrés postraumático o neurosis traumática). Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fóbicos y los estados de ansiedad. Se basan en la idea tradicional de separar los trastornos de ansiedad en función de que esta se asocie (trastornos fóbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones específicas. Se definen por vez primera los principales cuadros clínicos de la ansiedad. Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como los trastornos somatoformes (histeria de conversión y neurosis hipocondríaca en el DSMII) y trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalización en el DSM-II). En estos trastornos la ansiedad es inferida. El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en los que la ansiedad es la perturbación predominante del cuadro. Además contempla un criterio jerárquico de exclusión, ya que no se establece diagnóstico de trastorno de ansiedad si ésta es debida a otro trastorno, como la esquizofrenia, la depresión o un trastorno mental de causa orgánica.

En resumen, dos grandes tipos de cambios se producen con la publicación del DSM-III, uno de tipo conceptual con la supresión del término "neurosis" como elemento central y otro de tipo operacional, relativo a la descripción y especificación de las características clínicas de los trastornos, atendiendo más a conductas observables que a fenómenos subyacentes inferidos. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Barlow ha recogido las razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptación: 1) es un sistema relativamente ateórico, 2) es altamente descriptivo y específico, 3) posee enorme valor heurístico, 4) permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre sí y 5) supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenómeno inconsciente.

2.4 CATEGORIZACIÓN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD El DSM-III estimuló el desarrollo de nuevos métodos estructurados de evaluación para los trastornos de ansiedad. Un ejemplo es la entrevista estructurada para los trastornos de ansiedad ADIS. Aún así, el DSM-III revela problemas asociados a su validez, con lo que hay necesidad de: a) Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia, b) Establecer criterios diagnósticos menos jerárquicos, c) Evaluar rangos más amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III, d) Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada), e) Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresión, f)Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos. 2.4.1 Avances del DSM-III-R y del DSM-IV Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III se han considerado de tipo aclaratorio más que cambios estructurales consistentes. El DSM-III-R suprime los subgrupos de "trastornos fóbicos" y "estados de ansiedad". También mejora los criterios diagnósticos del TAG, dejando de ser un trastorno residual y convirtiéndose en una entidad clínica definida en torno al concepto de "preocupación". Respecto al trastorno de pánico no hay grandes modificaciones aunque sí hay cambio conceptual: la agorafobia con ataques de pánico es subsumida por el trastorno de pánico. Así, el trastorno de pánico es primario a la agorafobia. El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo. Los principales cambios se refieren a especificación de criterios y tipos (dentro de las categorías), así como a la inclusión de nuevas categorías. La categorización de los trastornos de la infancia y adolescencia también sufre algunas alteraciones. También se introducen los tipos de fobia específica (se sustituye la denominación de fobia simple por el de fobia específica). Además, la diferenciación de los tipos agudo y crónico del trastorno de estrés postraumático reaparece en el DSM-IV (estaba presente en el DSM-III). Se da también la separación entre 3 tipos diferentes de ataques de pánico: inesperado, limitado situacionalmente y predispuesto situacionalmente.

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Otra innovación es la introducción de nuevas categorías de trastornos de ansiedad: Trastorno de estrés agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la reacción de estrés aguda). Trastorno de ansiedad por condición médica general. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el TEP obedece a parámetros temporales (el primero ocurre en el primer mes que sigue al suceso traumático, y en el TEP puede ocurrir más tarde y tiene una duración mayor de un mes). En el DSM-IV hay una tendencia a una interpretación unitaria de los trastornos de ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona, por tanto las 3 categorías de la infancia y la adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de separación, trastorno de hiperansiedad y trastorno de evitación a veces se han considerado equivalentes funcionales de la agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social. El trastorno de ansiedad de separación se mantiene como único trastorno de ansiedad específico de la infancia/adolescencia en los 3 sistemas clasificatorios (DSM-III-R, DSMIV y CIE-10). El TOC y el TEP, no son considerados por la CIE-10 como trastornos de ansiedad, aunque sí por los sistemas DSM. El TEP es clasificado en el grupo de las "reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación", y el TOC conforma una categoría separada con varios tipos. 2.4.2 Fiabilidad y validez del diagnóstico de los trastornos de ansiedad La fiabilidad se refiere o viene dada por una adecuada descripción de subgrupos específicos de síntomas que sean fiablemente identificados por observadores independientes. La validez viene dada por la utilidad de identificar trastornos específicos (predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la etiología). Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en base al DSM-III-R y al DSM-IV. La fiabilidad y validez se han visto favorecidas por el desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los criterios específicos del DSM (ADIS). Barlow ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basándose en el DSM-III aplicando la ADIS y encontrando coeficientes de fiabilidad que varían entre el 0.91 para la fobia social y el 0.56 para la fobia simple, los coeficientes más altos correspondían a la fobia social, agorafobia con pánico y TOC, los coeficientes más bajos a la fobia simple, TAG y trastorno de pánico. La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0.60 y 0.54). Esto quiere decir que su diagnóstico requiere una reforma sustancial que se produce en el DSM-IV. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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2.5 COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2.5.1 Concepto e implicaciones El término comorbilidad o co-ocurrencia se utiliza para designar la similaridad o solapamiento de síntomas que se produce entre varios trastornos. La co-ocurrencia no solo se evidencia entre los trastornos de ansiedad, sino también entre ansiedad y depresión. Los trastornos de ansiedad también comparten síntomas con trastornos somatomorfos (hipocondríasis), trastornos psicosomáticos, disfunciones sexuales, alteraciones del sueño y alcoholismo y drogadicción. El concepto de comorbilidad se utiliza también para indicar que dos o más trastornos diferentes se dan conjuntamente (co-ocurren), en la misma persona. En este sentido es particularmente elevada para los trastornos de ansiedad y posee enormes implicaciones terapéuticas así como otras relacionadas con el origen, curso y pronóstico del trastorno. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro. Los sistemas de tipo categorial impiden que a veces sean diagnosticados más de un trastorno. Este problema ha sido solucionado por el DSM-III-R al modificar los criterios de las jerarquías diagnósticas: un individuo puede ser diagnosticado de 3 trastornos; uno debe ser el que corresponde al diagnostico principal o primario, y los otros, secundarios o concurrentes. El DSM-III-R reconoce la importancia de la comorbilidad y, en particular con respecto al TAG. 2.5.3 Frecuencia de comorbilidad Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiológicos (estudios de poblaciones) y a estudios clínicos (sesgados). Las tasas de comorbilidad son significativamente mayores en las muestras clínicas. Respecto a los datos de proyectos epidemiológicos, únicamente el 33,8% de todos los casos de ansiedad recibe diagnostico de un sólo trastorno de ansiedad. Además hay una elevada frecuencia de concurrencia de agorafobia y fobia específica. En las investigaciones con sujetos clínicos las tasas de comorbilidad varían mucho de unos estudios a otros (ver tabla 2.3). La fobia específica es el trastorno de ansiedad más concurrente como diagnóstico secundario (en particular con la fobia social y con la agorafobia). Es el trastorno que, como diagnóstico principal, menos diagnósticos secundarios posee. Esto es congruente con la asunción de que las fobias específicas son las que implican menor grado de gravedad clínica.

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Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad

Sin embargo, se presenta el patrón inverso con el TAG, que exhibe el menor grado de frecuencia como síndrome comórbido con otros trastornos de ansiedad y, en cambio, es uno de los trastornos con el que concurren más diagnósticos secundarios, con lo que demuestra el carácter de este trastorno como entidad clínica independiente y no como síndrome residual. La depresión se da frecuentemente asociada a algún trastorno de ansiedad (como diagnóstico primario o secundario). Esto ha llevado a designar como entidad clínica el "trastorno mixto de ansiedad depresión" (ansiedad y depresión se dan pocas veces como entidades puras). 2.5.6 Comorbilidad en la infancia y en la adolescencia En edades infantiles también son importantes los solapamientos entre ansiedad y depresión. El trastorno de ansiedad de separación (TAS) coexiste a veces con otros trastornos de ansiedad y depresión. El trastorno de hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad específica. Se han encontrado elevados porcentajes de diagnósticos secundarios de fobia específica y agorafobia asociados a trastorno de ansiedad de separación (TAS) y de fobia social y fobia especifica asociados al trastorno de hiperansiedad (THA).

2.6 ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Durante los últimos años hay un interés particular sobre la posibilidad de que exista o no un síndrome propio, específico, mixto, de ansiedad-depresión. La comorbilidad entre ambos trastornos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pánico (con o sin agorafobia), con TOC, o con TAG, cumplan también los requisitos para el diagnóstico de depresión mayor o distimia. Sin embargo, a veces coexisten síntomas de ansiedad y depresión, y resulta difícil o imposible establecer un diagnóstico primario de ansiedad o depresión. El DSM-IV no incluye una categoría mixta de ansiedad-depresión, aunque contempla la posibilidad de una alteración mixta de ansiedad-depresión dentro de "trastornos de ansiedad no especificado". La CIE-10 define un trastorno mixto de ansiedaddepresión para los casos en que ninguno de los dos trastornos predomine claramente. Las formas menores de ansiedad y depresión tienden a presentar perfiles de gran solapamiento de síntomas, siendo muy frecuentes en los servicios de salud de asistencia primaria: el solapamiento de síntomas de ansiedad/depresión y la severidad correlacionan inversamente.

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Tema 2 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad

Las personas con síntomas mixtos de ansiedad-depresión representan un tipo de población con alto riesgo para desarrollar formas más severas de los trastornos afectivos o de ansiedad cuando son expuestos a algún suceso vital importante. Este cuadro mixto de ansiedad-depresión, podría representar una fase prodrómica de la enfermedad o una fase residual de una forma más severa de la enfermedad. Clark y Watson, proponen un modelo tripartito de ansiedad/depresión: 1 afecto negativo (común en ansiedad y depresión) 2 hiperactivación fisiológica (específico de la ansiedad) 3 anhedonia o disminución del afecto positivo (específico de la depresión)

Los pacientes cuyos síntomas dominantes no son específicos, y muestran niveles moderados de factores específicos, deben ser diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión moderado. Cuando los pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo, así como de anhedonia y de activación fisiológica, son diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión severo. Este modelo se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo como 2 dimensiones de afectividad independientes. Han desarrollado un instrumento psicométrico para evaluar estas 2 dimensiones (PANAS).

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

Tema 3 - Concepto y organización de los trastornos de ansiedad. 3.1 TRASTORNO DE PÁNICO El trastorno de pánico es un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pánico. Ha sido considerado históricamente como una forma de "neurosis de ansiedad" y posteriormente como un "estado de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una categoría con 2 subcategorías: el trastorno de pánico con agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia. Actualmente, cuando agorafobia y pánico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pánico. La agorafobia también puede darse independientemente del pánico. 3.1.1El ataque de pánico El ataque de pánico es la experiencia, de aparición brusca (súbita), de intenso miedo acompañado de síntomas fisiológicos. Freud

En 1894 Freud distinguió 3 características del "estado de pánico" comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad miedo a morir o a estar enfermo presencia de síntomas físicos destacados

Según Freud las manifestaciones somáticas suelen implicar perturbaciones de la respiración de la actividad cardíaca o de la actividad glandular

DSM-IV

se define el ataque de pánico como un episodio de intenso miedo o molestia durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al menos 4 de los siguientes síntomas

Palpitaciones, golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado. Sudoración. Temblor o sacudidas musculares. Sensación de respiración dificultosa o ahogo. Sensación de asfixia. Dolor o molestia en el pecho.

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad Nauseas o malestar abdominal. Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o perdida de conciencia. Desrealización o despersonalización. Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo). Ráfagas de frío o calor.

El pánico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole somática. Los ataques de pánico no siempre son de naturaleza espontánea (que aparezcan sin estímulos desencadenantes). El primer ataque frecuentemente ocurre en contextos de alta tensión emocional, otra característica es su omnipresencia. La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad posee experiencias de ataques de pánico. El pánico es pues un trastorno común en todos los trastornos de ansiedad. El pánico también es común entre la población no clínica, exhibiendo un síndrome característico de pánico no clínico. Ambos tipos, clínicos y no clínicos experimentan sintomatología fisiológica, ocurren durante periodos de estrés y refieren una historia familiar similar de ataques de pánico. Pánico clínico Vs no clínico los pacientes con trastornos de pánico experimentan más ataques de pánico inesperado, mientras que en los no clínicos están mas asociados a situaciones de tipo social/evaluativa los pacientes con trastornos de pánico experimentan más cogniciones catastrofistas durante los ataques de pánico Un aspecto importante es que el ataque de pánico no siempre conduce a trastorno de pánico

3.1.2 Tipos de ataques de pánico Cada vez más autores asumen que sólo el primer ataque de pánico es auténticamente espontáneo y sorpresivo (inesperado). En los subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de señales externas y/o interoceptivas, es probable que exista algún tipo de asociación. Así, cuando se habla de ataques de pánico inesperados recurrentes sólo podría hablarse de supuestamente inesperados o espontáneos.

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad Barlow

afirma que el pánico debería ser categorizado en base a los términos "señalado" y "esperado" con 4 combinaciones posibles: señalado/esperado señalado/no esperado no señalado/esperado no señalado/no esperado

No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pánico asociada a señales internas difícilmente identificables, con lo que los conceptos de señalado y esperado podrían confundirse.

DSM-IV-TR distingue 3 tipos de ataques de pánico Ataque de pánico inesperado (no señalado) No asociado a un disparador situacional (señal) Ocurre espontáneamente. Ataque de pánico limitado situacionalmente ( señalado) Asociado a un disparador situacional (“Señal”) Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la señal, o por anticipación a esta. Característico de la fobia específica y social. Ataque de pánico predispuesto situacionalmente. Suele estar asociado a disparadores situacionales (señal), pero puede ocurrir sin asociarse a la señal. Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal. Se da en el trastorno de pánico con agorafobia (a veces, en fobia específica y social).

Aunque los tipos de ataque de pánico parecen asociarse con cierta diferenciación a las categorías de ansiedad, el diagnóstico diferencial de los ataques de pánico es complicado, porque no existe una relación exclusiva entre el tipo de ataque de pánico y el diagnóstico. El DSM-IVTR tiene el inconveniente de que aplicando sus criterios es posible establecer un diagnóstico de pánico sin que exista miedo o ansiedad.

3.1.3 El trastorno de pánico: delimitación diagnóstica Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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DSMIV-TR

El diagnóstico de trastorno de pánico según el DSM-IV-TR requiere que existan ataques de pánico inesperados recurrentes

A

Se cumplen 1 y 2 1. Crisis de angustia (síntomas de la anterior tabla) inesperadas recidivantes 2. Al menos una de las crisis se ha seguid durante 1 mes de uno mas de los siguientes síntomas, “inquietud persistente ante la posibilidad que tener más ataques”, “preocupación por las implicaciones de la crisis por sus consecuencias”, “cambio significativo de comportamiento relacionado con la crisis”

B.

Ausencia de agorafobia

C.

Las crisis de angustia no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica

D.

Las crisis no puede explicarse mejor por la presencia de un de otro trastorno mental como por ejemplo fobia social, fobia específica, TOC, trastorno por estrés post traumático, trastorno por ansiedad de separación.

3.1.4 El trastorno de pánico: continuidad Vs discontinuidad Klein y Klein mantienen que el ataque de pánico asociado al trastorno de pánico es cualitativamente diferente del ataque de pánico que ocurre en las fobias. Se basan en la evidencia farmacológica (buena eficacia de los psicofármacos sobre el pánico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiológica (la agorafobia surge como fenómeno secundario al pánico inesperado). Así, consideran que aunque el pánico es un fenómeno omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad, el pánico asociado a estímulos específicos (“señal”) es cualitativamente diferente del pánico espontáneo o cuasi-espontáneo. Sin embargo, según Craske los ataques de pánico señalados por estímulos específicos (en fobias) poseen síntomas muy similares a los ataques inesperados (trastornos de pánico). Sí parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pánico (ataques inesperados) y las respuestas de miedo/ansiedad a estímulos fóbicos (fobias). Rapee et al compararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de pánico (con agorafobia) durante el ataque de pánico, con las respuestas de las personas con otros trastornos (fobia específica, social y TOC). Los resultados indicaron que los sujetos con trastorno de pánico informaban más de síntomas fisiológicos y síntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco parecen síntomas específicos del trastorno de pánico). Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

Los niños y adolescentes refieren menos estos síntomas cognitivos, ademas, los síntomas somáticos más característicos del ataque de pánico son los vértigos-inestabilidad-mareos, respiración dificultosa, desmayos y parestesias. Los autores concluyen que la experiencia de ataque de pánico parece asociarse a un perfil de síntomas diferente del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estímulos específicos asociados a fobias u obsesión/compulsión. Las diferencias cuantitativas indican que los ataques de pánico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estímulos situacionales. La interpretación cuantitativa, apoya la idea de la continuidad, donde el pánico ocupara el extremo mas de un continuo de ansiedad representado por el máximo nivel de ésta La interpretación cualitativa refiere que el ataque de pánico se vincula particularmente a los componentes cognitivos, una posible explicación a esto se podría basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia las sensaciones corporales, favorece la hipótesis de la “discontinuidad”. 3.1.5 Dos categorías de trastorno de pánico: sin agorafobia y con agorafobia Un fenómeno común en pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico. Este tipo de ansiedad es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia". Otros asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difícil o embarazoso o donde resultaría difícil recibir asistencia si ocurriese un ataque de pánico, por lo que terminan desarrollando conductas de evitación. Son situaciones típicamente agorafóbicas estar fuera de casa, estar en lugares concurridos, estar en espacios cerrados, viajar en transportes públicos, conducir en autopista, estar en un puente, hacer cola, estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquería. Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto no está acompañado, cuando está lejos de casa, cuando está en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situación temida. El miedo a esos estímulos acompañados de evitación se denomina agorafobia, que significa miedo a los lugares públicos, no a los espacios abiertos como se cree. El DSM-IV-TR define el diagnóstico de la agorafobia a través de los tres criterios siguientes: Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil o donde la ayuda puede ser difícil en caso de sufrir una ataque de pánico. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pánico o síntomas similares, o se requiere la presencia de un compañero. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad La ansiedad o evitación fóbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social, específica, TOC, TEP o de ansiedad de separación.

la definición que aporta el DSM-IV-TR para el trastorno de pánico con agorafobia incluye, además de los criterios señalados para el trastorno de pánico sin agorafobia: presencia de agorafobia (puede no darse evitación, en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compañía) es preciso descartar el miedo/evitación a situaciones especificas (fobia específica), a situaciones sociales limitadas (fobia social) y a estresores intensos (TEP) tampoco debe confundirse la agorafobia con el TOC ni con el trastorno de ansiedad por separación.

Grado de evitación agorafóbica según 3 niveles El DSM-III-R especificaba el grado de evitación agorafóbica según 3 niveles. leve

se da "algo" de evitación o se toleran las situaciones con cierto malestar, pero sin impedir hacer una vida normal

moderada

puede provocar restricciones notorias al paciente (sale de casa con dificultades y no puede viajar sólo muy lejos)

grave

impone restricciones serias al paciente (no puede salir de su domicilio sin compañía)

El DSM-IV-TR mantiene estos 3 niveles, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier trastorno.

El trastorno de pánico con agorafobia es el cuadro que produce mayor malestar, desajuste e incapacitación entre los trastornos de ansiedad. Los principales efectos son la incapacitación laboral, las restricciones sociales, otros problemas psicológicos personales (depresión, alcoholismo, obsesiones...), deterioro marital y las restricciones de viajes. Muchos agorafóbicos desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes: utilizar animales de compañía, portar objetos (paraguas) o situarse cerca de la salida. Las personas con evitación fóbica grave exhiben mayor gravedad clínica general y el porcentaje de remisiones es menor. Aunque los pacientes con trastorno de pánico y evitación grave tienen mayor deterioro marital, laboral y social y mayor abuso de alcohol, estas diferencias no son estadísticamente significativas. Tampoco existen diferencias respecto a la existencia de diagnóstico secundario de depresión. El abuso del alcohol y la depresión suelen ser factores que covarían con la mayor gravedad del trastorno de pánico y con un peor pronóstico. En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafóbicos exhiben menor grado de habituación de Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

respuestas de actividad electrodermal a estímulos aversivos y mayor grado de labilidad electrodermal comparado con los pacientes diagnosticados de fobia específica o fobia social. Los estudios basados en medidas psicométricas muestran que los agorafóbicos tienen puntuaciones más elevadas en ansiedad, depresión y quejas somáticas que los pacientes con fobia específica o fobia social, así, el trastorno de pánico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteración fisiológica y psíquica que las fobias específicas y sociales.

3.2 TRASTORNOS FÓBICOS La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompañado de evitación inducida por situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas. Clínicamente suele asumirse la no absoluta necesidad de que se produzca evitación para establecer el diagnóstico de fobia siempre que la persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad. La característica central de los trastornos fóbicos es que el miedo y la evitación están asociados a estímulos más o menos específicos. Además, las reacciones de ansiedad y evitación no están justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es consciente de que su miedo y evitación son excesivos, aunque puede estar ausente en los niños. La prevalencia de las fobias en la población general sugieren que muchas aparecen con una gravedad media o baja. El DSM-IV-TR separa 5 tipos de fobias específicas: tipo animal tipo ambiente natural tipo sangre, inyecciones-daño tipo situacional otros tipos Actualmente se consideran 3 formas básicas de fobias: la agorafobia, la fobia específica y la fobia social.

3.2.1 Agorafobia sin historia de trastorno de pánico La agorafobia puede darse independientemente del pánico, es lo que se conoce como agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Las situaciones típicamente agorafóbicas son las mismas que las del trastorno de pánico con agorafobia, es decir, situaciones de las que resulta difícil o embarazoso escapar o donde la ayuda puede no ser factible. La Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

diferencia es que en la agorafobia sin pánico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pánico ante tales situaciones, suele temer la aparición de algún síntoma ) no el ataque de pánico), análogo a los que concurren durante un ataque de pánico (temen desmayarse, tener diarrea, vértigo...). DSM-IV-TR establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafóbicas, o que tenga que soportarlas con excesiva ansiedad, o que necesite la compañía de alguien Además no debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico Respecto a los criterios de exclusión, el miedo/evitación de estos trastornos no se deberán a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una condición médica general Debe considerarse el posible diagnóstico de “fobia específica" si la evitación se limita a una o muy pocas situaciones específicas, o de "fobia social" si la evitación se limita a las situaciones sociales

Aunque las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes en la población general, el trastorno de pánico con agorafobia es la categoría de ansiedad más frecuente en los constructos clínicos. Sin embargo, la agorafobia sin historia de trastorno de pánico es rara en las poblaciones clínicas. Esto contradice el concepto de primacía del pánico, junto con que la agorafobia sin pánico es muy común en la población general y que la agorafobia posee tasas de prevalencia más elevadas que el trastorno de pánico. Los estudios clínicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayoría de los pacientes agorafóbicos ha tenido ataques de pánico. 3.2.2 Fobia específica En la fobia específica el miedo está claramente delimitado por un objeto o situación (animal, dentista, viajes en avión). La respuesta de ansiedad a tales estímulos suele ser inmediata. Puede producirse también ataque de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente). Los criterios para el diagnóstico de la fobia específica según el DSM-IV-TR son: A.

Miedo excesivo o irracional persistente ante la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos.

B.

Respuesta asociada inmediata de ansiedad, puede consistir en un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En los niños se puede manifestar mediante lloros, rabietas, inmovilización o excesivo apego físico.

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad C.

Conciencia subjetiva del problema, se reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente.

D

Evitación o tolerancia con sufrimiento.

E. F.

Nivel significativo de interferencia o malestar. Interfiere con la vida normal del sujeto Para las personas menores de 18 años, la duración debe ser de al menos 6 meses.

G. La ansiedad no debe explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Las fobias específicas son las que producen menor grado de incapacitación o perturbación de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categoría no son clínicamente relevantes. Para que sean clínicamente relevantes deben interferir en la actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias específicas que se inician en la niñez desaparecen en la edad adulta. De los 4 tipos de fobias específicas que establece el DSM-IV, las fobias a la "sangre, inyección y heridas", exhiben un patrón fisiológico característico. Es un patrón bifásico: incremento inicial de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca y decremento posterior que, eventualmente, conduce al desmayo. Este tipo de reacción es opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento específico y diferente a los que se emplean con otras fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y las presión sistólica. 3.2.4 Fobia social (Trastorno de ansiedad social) En la fobia social el miedo está generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluación y escrutinio de los demás. El individuo teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. En la infancia el miedo se produce en contextos sociales con iguales. La exposición a la situación fóbica normalmente produce respuestas de intensa ansiedad, y también puede provocar ataques de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente). Los criterios para el diagnóstico de la fobia social según el DSM-IV-TR son: Miedo elevado y persistente a una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por los demás. En los niños es A. necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares es normal, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales y no con adultos

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

B.

La exposición a la situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En niños la ansiedad puede expresarse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento

C.

La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente

D. Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con ansiedad E. La evitación o malestar interfiere en la vida normal de la persona. F.

Para las personas menores de 18 años, la duración debe ser de al menos 6 meses.

G.

El miedo o evitación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una situación y no se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental

H.

Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A no debe estar relacionado con ello.

Debe especificarse si la fobia social es de tipo o no generalizado. Las fobias sociales suelen acompañarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las críticas. Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, académica o profesional. Existen varias formas de fobias sociales. las circunscritas

a situaciones específicas (hablar o comer en público, relacionarse con el sexo opuesto).

las generalizadas

a situaciones difusas, que pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. Cuando la fobia es de tipo generalizado debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitación o un trastorno somatomorfo)

Heimberg et al

destacan diferencias demográficas, clínicas y de respuesta a tratamiento en función del tipo de fobia social, aíslan 3 dimensiones y un conjunto residual de situaciones socio-fóbico-relevantes.

primera dimensión

es el centro de atención (hablar/interaccionar formalmente) e incluye ser observado por otros y hablar en público.

segunda dimensión

es la interacción social (hablar/interaccionar informalmente), e incluye situaciones de interacción con desconocidos y fiestas.

tercera dimensión

es la interacción asertiva, es decir, expresión de desacuerdo o desagrado.

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

Comer o beber en público se agrupan separadamente, ademas el miedo a hablar en público es experimentado por casi todos los niños con fobia social, siendo las restantes categorías mucho menos frecuentes.

3.3 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) En el TAG la ansiedad no se limita a ninguna situación particular, sino que ocurre de forma crónica sin que la persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus síntomas. El paciente responde a señales internas cognitivas y/o somáticas y a señales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. El TAG estaba mal definido en el DSM-III, ya que se trataba de un trastorno residual de ansiedad básica semejante al concepto de “rasgo de ansiedad”. En trabajos de la última década se vio que el TAG podía conceptuarse como un trastorno con entidad propia. Lo que realmente parecía caracterizar a los pacientes con ansiedad generalizada era la expectativa de aprensión o preocupación, pero esa preocupación no coincidía con la ansiedad anticipatoria que ocurre en el trastorno de pánico o en la fobia social o en otros trastornos de ansiedad, sino que se trataba de una preocupación crónica bastante inespecífica, relacionada con múltiples circunstancias de la vida. Otro aspecto es que estos pacientes presentan reacciones de activación autónoma mucho más modestas que el resto de pacientes con ansiedad, predominando los síntomas somáticos relacionados con estados mantenidos de tensión y vigilancia. El DSM-III-R incluyó como síntomas centrales la ansiedad y preocupación no realistas o excesivos. Borkovec y su equipo destacan el término de preocupación patológica como la base de dicho trastorno, así más que los temas de preocupación, lo que diferencia al TAG es poseer excesiva preocupación no controlable. Otro desarrollo importante es el cuestionario de preocupación PSWQ, que evalúa la tendencia hacia la preocupación excesiva, es un buen instrumento psicométrico para diferenciar los pacientes de TAG de otros trastorno de ansiedad, así como también de la población no clínica. Un instrumento breve también de autoinforme para la evaluación y el diagnóstico del TAG es el GADQ-M. La propuesta del DSM-IV reduce significativamente la descripción de manifestaciones somáticas empleadas para diagnosticar el TAG. Los criterios para el diagnóstico del TAG según el DSM-IV-TR son: A.

Ansiedad y preocupación excesiva durante la mayor parte de los días en al menos un periodo de 6 meses sobre diversos tipos de sucesos y actividades.

B.

Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación.

C. Al menos 3 entre las siguientes manifestaciones somáticas: Inquietud o sensación de excitación o de estar al límite. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad Fatigarse con facilidad. Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco. Irritabilidad. Tensión muscular. Alteraciones de sueño. D. El foco de ansiedad no se limita a las características de algún otro trastorno. E.

La ansiedad provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas.

F.

Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Estos síntomas fisiológicos se diferencian de los asociados al ataque de pánico. Otra novedad es la asimilación al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia y adolescencia.

3.4 TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLÓGICOS En el DSM-IV-TR se definen 2 trastornos de ansiedad vinculados a factores orgánicos: el Trastorno de ansiedad debido a una condición médica general y el Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas categorías la sintomatología central corresponde a una elevada ansiedad, ataques de pánico, obsesiones o compulsiones, ademas ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pánico, con síntomas obsesivocompulsivos. Respecto al concepto de “condición médica general”, se emplea en el DSM-IV-TR como un término de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones médicas que son referidos fuera de la sección de “trastornos mentales” en la clasificación de la OMS. Por tanto, se asume que son meramente términos de conveniencia sin que impliquen: 1) que exista una distinción fundamental entre los trastornos mentales y las condiciones médicas generales, 2) que los trastornos mentales no se relacionen con los factores biológicos, o 3) que las condiciones médicas generales no se relacionen con los factores o procesos conductuales o psicosociales.

3.5 SÍNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN El DSM-III especifica 3 trastornos concretos de la infancia o adolescencia: Trastorno de ansiedad por separación (TAS)

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad Trastorno de evitación Trastorno de hiperansiedad

El DSM-IV

sólo mantiene el TAS en el grupo de trastornos diagnosticados como de inicio en la infancia o adolescencia, y ha sido mal estudiado debido a varias razones

1

a veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de separación o ansiedad de separación materna

2

Otra fuente de confusión ha sido el empleo del TAS como equivalente al concepto de “fobia escolar”. Este concepto se utiliza para designar un síndrome en la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada al hecho de asistir a la escuela acompañada de absentismo

Los criterios diagnósticos del TAS según el DSM-IV-TR son: Ansiedad excesiva inapropiada para el desarrollo, relacionada con la separación del hogar y de las personas vinculadas al niño, manifestada al menos por 3 de los síntomas siguientes: Malestar recurrente y excesivo cuando ocurre la separación. Preocupación excesiva y persistente de perder las principales figuras vinculadas al niño o de que les pase algo. Preocupación excesiva y persistente de que alguna desgracia le separe de una figura principal vinculada al niño. Resistencia o rechazo persistente a ir al colegio o cualquier otro lugar debido al miedo de la separación. Miedo o resistencia persistente a estar sólo en el hogar. Miedo a irse a dormir si no está la figura principal o a dormir fuera de casa. Pesadillas nocturnas repetidas sobre el tema de separación. Quejas repetidas de síntomas físicos, cuando la separación ocurre o es anticipada. La duración de la alteración es de al menos 4 semanas. Comienzo antes de los 18 años (Antes de los 6 años se considera de comienzo temprano). La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico o en otras áreas importantes de funcionamiento. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno profundo del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y, en adolescentes y adultos, la perturbación no está justificada por el trastorno de pánico con agorafobia.

El problema de la heterogeneidad de este trastorno se agrava por la dificultad de establecer si los síntomas son o no apropiados a la edad del niño. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 años, e indica que si surge antes de los 6 años es de Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

comienzo temprano. El TAG puede ser más o menos grave clínicamente. Las formas más graves pueden producir un notable deterioro del desarrollo personal y social. Son frecuentes los miedos y fobias específicas. En las formas más graves se producen ataques de pánico. Son también muy comunes las pesadillas o los problemas derivados del rechazo de irse a dormir. Un aspecto controvertido es el supuesto de que el TAS precede o es un primer factor de riesgo, del trastorno del pánico y de la agorafobia. Los datos existentes no son concluyentes. En algunos trabajos se asocia el TAS en la infancia con la aparición de pánico-agorafobia en adultos. Posiblemente el problema esté es la excesiva heterogeneidad con que se ha descrito éste trastorno.

3.6 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicológicos más frecuentes en la población y los más frecuentes dentro de los contextos clínicos. 3.6.1 Edades de comienzo Curso

Trastorno

Edad de comienzo

Prevalencia (criterio de orden)

agudo

fobia específica y fobia social

específicas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas (infancia y adolescencia), el pico de aparición de las fobias sociales suele ocurrir en un periodo un poco más tardío. La edad de mayor riesgo son los 15-20 años, que es la edad en la que empieza a establecer importantes relaciones.

Los más frecuentes son las fobias específicas y las fobias sociales. No todas las fobias específicas se dan con la misma frecuencia. Son determinantes los factores culturales y ecológicos.

crónico

TAG

periodo de máximo riesgo entre los 6 y los 11 años

El segundo trastorno mas frecuente

intermedio

trastorno de pánico con agorafobia

son los que aparecen más tardíamente, aunque después de los 40 son pocos los trastornos de estas categorías que surgen por primera vez

El trastorno menos probable

En términos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicológicos de aparición temprana, la mayor parte aparece entre los 6 y los 21 años de edad, el TEP tiene edades de comienzo variables, su aparición puede estar asociada a la edad en tanto en cuanto ésta se vincule a situaciones de riesgo. 3.6.2 Factores socio demográficos Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 3 - concepto y organización de los trastornos de ansiedad

Respecto al sexo, el femenino tiene mucho más riesgo para sufrir trastornos de ansiedad. Aun así existen diferencias, particularmente grande en las fobias y pánico. El el trastorno de ansiedad generalizada también se asocia significativamente con el sexo femenino, mientras que no se han detectado diferencias relevantes en la fobia social y en el TOC, en este caso las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con la limpieza, y los hombres superan a las mujeres en TOC cuando se trata de compulsiones de chequeo, esto parece que se debe a la diferenciación sexual del cerebro. Respecto al estatus marital, las fobias, el pánico y el TAG tienden a ser más comunes entre personas separadas, viudas y divorciadas. No existe relación entre el TOC y el estatus marital. El trastorno de pánico es mayor entre los individuos solteros, y se ha sugerido que los trastornos de ansiedad se asocian a niveles educativos bajos ( mayores tasas de incidencia). Las tasas de pánico, fobia y TOC se han encontrado más elevadas en personas con bajo estatus educativo. El estatus de empleo se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pánico y agorafobia en amas de casa y desempleados, superiores a las tasas evidenciadas en personas con empleo. También se ha referido que los trabajos de menor especialización se asocian a mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad. Los niveles socioeconómicos bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad: TAG y el pánico. Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de pánico. Respecto a las diferencias étnicas, los datos tienen a indicar que la raza negra es más vulnerable que la blanca a los trastornos fóbicos, pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad.

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad

Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad. 4.1 INTRODUCCIÓN Inicialmente los trastornos de ansiedad se incluyeron bajo el término de neurosis, con la aparición de Freud, las neurosis se identifican como trastornos producidos por causas psicológicas, ademas diferencia las neurosis de ansiedad y las neurosis fóbicas de otro tipo de trastornos no relacionados con la ansiedad, así a partir de su modelo estructural ("ello" "yo" y "superyó"), explica la naturaleza de la ansiedad, que era considerada como una reacción del yo a las fuerzas instintivas procedentes del ello que no podían ser controladas, fue entendida como una señal de peligro procedente de los impulsos reprimidos del individuo. Las etapas sobre la formación de la ansiedad neurótica son: El individuo trata de materializar los impulsos sexuales agresivos en forma de conductas (sexual y agresiva). Estas conductas pueden ser castigadas, generándose en el sujeto miedo (ansiedad objetiva), experiencia que es adaptativa. Posteriormente, el individuo puede experimentar esa ansiedad objetiva a partir de señales internas asociadas a la conducta. Una forma de afrontar el problema es reprimir las señales internas, suprimiendo de la conciencia todos los pensamientos y recuerdos asociados al castigo, pero la represión nunca es completa, quedan fragmentos del material reprimido o representaciones simbólicas que pueden emerger en la conciencia, y son estos fragmentos elicitan la ansiedad neurótica. A partir de los años 50 aparecen las teorías de aprendizaje basadas en el CC y/o CO y en la asunción de que la ansiedad es una respuesta aprendida de naturaleza anticipatoria. Estas teorías mejoran con las innovaciones de la teoría de la preparación (de las fobias) y la teoría de la incubación. Posteriormente hay un elevado interés por el papel que tienen los procesos cognitivos.

4.2 TEORÍAS DE APRENDIZAJE 4.2.1 Condicionamiento clásico: modelo de Watson y Rayner Watson y Rayner establecieron los principios del modelo de CC de las fobias, sugiriendo que cualquier situación o estímulo (principio de "equipotencialidad") inicialmente neutro (EC) puede adquirir la propiedad de elicitar respuestas de miedo (RC) por su asociación con estímulos nocivos traumáticos (EI), La ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada.

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Las características principales del modelo son: La repetición de la asociación entre los ECs y los EIs incrementará la fuerza de la RC de miedo. Las reacciones de miedo fóbico se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los EIs es elevada. Otros estímulos neutros similares a los ECs pueden elicitar reacciones de miedo, siendo éstos mayores a mayor semejanza con los ECs.

Este modelo constituyó la base de posteriores formulaciones más o menos identificadas con la psicopatología experimental. El aspecto central consistió en asumir que un estímulo neutro se convierte en EC de ansiedad y cuya propiedad para elicitar ansiedad puede generalizarse a otros estímulos. Las críticas a ésta teoría (Watson y Rayner) son varias Una es que no cualquier estímulo puede ser asociado (condicionado) a respuestas de ansiedad En segundo lugar, el carácter traumático de la situación de condicionamiento no es imprescindible y no todas las experiencias traumáticas llevan a condicionamiento de miedo. La frustración por falta de recompensa puede desempeñar en algunos casos un papel más relevante que el propio dolor físico en la génesis de las fobias Y en tercer lugar, este modelo no explica la no–extinción de la respuesta condicionada de miedo en ausencia de reforzamiento

4.2.2 Condicionamiento clásico y operante: modelo bifactorial mediacional El modelo bifactorial de Mowrer ha sido considerado como el segundo gran modelo de condicionamiento de la ansiedad y se apoya en el paradigma de la evitación activa, y explica el fenómeno de noextinción de la respuesta condicionada. Es una teoría de 2 factores porque implica tanto al CC como al CO. Fases del modelo bifactorial mediacional de Mowrer fase inicial

mediante procedimiento de CC se establece una respuesta condicionada de miedo que adquiere propiedades de impulso secundario capaz de motivar una respuesta de escape

segunda fase

implica un proceso de evitación activa en la que el sujeto no aprende a evitar un castigo (EI), sino a escapar de la exposición al estímulo EC que le avisa de la proximidad de un evento aversivo. A la respuesta de escape al EC le sigue la reducción del miedo, por lo que la respuesta de evitación/ escape queda reforzada negativamente

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad

Esta teoría aportó innovaciones a la psicología de la ansiedad, la más relevante consistió en establecer que la ansiedad posee propiedades de drive, y por tanto, propiedades motivacionales. Por otra parte aporta una explicación al fenómeno de la paradoja neurótica (la conducta neurótica se automantiene, y a veces se incrementa, pese a ser desfavorable y desadaptativa y a pesar de no ser reforzada). Explica este fenómeno indicando que existe protección contra la extinción de las RCs clásicas debido a la conducta de evitación que impide que el individuo sea expuesto a presentaciones sucesivas del EC. Las principales objeciones presentadas a este modelo son: Observación en el laboratorio de resistencia a la extinción de respuestas de evitación en ausencia de miedo. Según el modelo bifactorial mediacional de Mowrer, la extinción de miedo debería acompañarse de extinción de la evitación. Existencia de miedo en ausencia de respuestas de evitación del EI, al mantenerse el miedo también deberían mantenerse respuestas de evitación. Analogía entre el componente de evitación (conductas adaptativas que no implican conflicto con la conducta de aproximación) y la conducta fóbica (respuestas desadaptativas que implican conflicto con la conducta de aproximación).

4.3 Alternativas teóricas al modelo bifactorial 4.3.1 Alternativas operantes no mediacionales teoría de señal de seguridad

prescinde del componente pavloviano del miedo (CC) y se centra en los procesos de CO. Postula que la conducta de evitación se produce bajo condiciones de reforzamiento positivo más que de reforzamiento negativo, así el sujeto se aproxima a los estímulos que señalan seguridad o no shock, la evitación actuaría como reforzador positivo. Aquí la conducta de evitación se basa en la conducta de aproximación-relajación. Algunas críticas son que al suprimirse el concepto de miedo, se asume una concepción global sobre la conducta de evitación, que no siempre es relevante para las fobias. Además no explica adecuadamente la resistencia a la extinción de la evitación, ya que el hecho de aparear el EC con el no shock produce extinción de la respuesta de evitación (debería ser irrelevante puesto que también es irrelevante que el EC evoque o no miedo).

teoría del estímulo discriminativo el EC

en lugar de señalar peligro, se trata de un estímulo discriminativo. El sujeto aprende a discriminar estímulos más que a evitar los ECs aversivos. Esta teoría explica el mantenimiento de la conducta de evitación a través del refuerzo producido por la reducción o supresión del EI, pero no por la reducción o supresión del EC.

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Estas teorías presentan algunos problemas, siendo el más serio su excesiva polarización en los componentes del CO.

4.3.2 Alternativas operantes mediacionales Se trata de propuestas teóricas más o menos fieles a los principios básicos de Mowrer: las respuestas de miedo condicionadas clásicamente actúan como mediadoras de la conducta de evitación.

Solomon y Wayne

han ofrecido una nueva versión del modelo bifactorial basada en dos principios que tratan de explicar la resistencia a la extinción de la conducta de evitación y la posible disociación (asincronía) entre las respuestas clásicas y operantes:

Principio de conservación de la ansiedad:

las latencias cortas de las respuestas de evitación previenen que se produzcan reacciones autónomas de ansiedad al EC, con lo cual se conservan estas reacciones y no se extinguen.

Principio de irreversibilidad parcial:

en los casos de reacciones muy intensas de miedo, las respuestas condicionadas clásicamente son difíciles de extinguir completamente.

Rescorla y Solomon consideran el miedo como un estado central del organismo, partiendo de que las respuestas condicionadas periféricas (autónomas) no median necesariamente las respuestas de evitación (sólo ocasionalmente aparecen asociadas a ella). Por tanto, la disociación entre las reacciones periféricas (ECs) y la evitación, no atentaría contra la hipótesis mediacional bifactorial. Pero dejan sin explicar por qué no se extingue el miedo en condiciones de no-refuerzo.

Levis y et al

han elaborado una versión moderna del modelo bifactorial mediacional.

Parten del principio básico de Mowrer de que el miedo motiva las conductas de evitación, siendo éstas reforzadas negativamente, además incorporan además el concepto de complejidad y serialidad del EC. Entienden que las respuestas de miedo pueden ser elicitadas por el EC incluso cuando éste se presenta muy brevemente Además, el principio de conservación de la ansiedad es entendido según ECs complejos y ordenados serialmente. Este modelo deja sin explicar el fortalecimiento de la ansiedad o "incremento paradójico"

4.3.3 Influencias operantes sobre las respuestas autónomas

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad

Kimmel

ofrece una interpretación sobre la adquisición y paradoja de la ansiedad partiendo de una influencia directa de las respuestas operantes sobre las respuestas autónomas de la ansiedad

semejanza con Mowrer

consiste en que existe una primera fase de CC y una segunda de CO, y en segundo lugar, se produce una situación de reforzamiento negativo

diferencia con Mowrer

en que lo fundamental es la evitación del EI (no del EC): el refuerzo se produce porque el sujeto evita la aparición del evento traumático

Esta teoría tal vez podría poseer mayor relevancia con respecto a la ansiedad generalizada que con relación a las fobias.

4.4 TEORÍA DE LA PREPARACIÓN ¿Por qué las fobias generalmente se asocian a unos tipos de estímulos y no a otros? Marks sugirió el concepto de prepotencia: la prepotencia conduce selectivamente las asociaciones a través de ciertas vías nerviosas. Una formulación semejante es la de Seligman en torno al concepto de preparación. 4.4.1 Concepto de preparación El concepto de preparación parte de que el organismo está preparado filogenéticamente a través del proceso evolutivo para asociar ciertos estímulos con relativa facilidad y otros con relativa dificultad. Esta teoría surgió como reacción a la premisa de equipotencialidad ( cualquier EC o EI puede asociarse de forma semejante), en los trabajos sobre condicionamiento aversivo en ratas, demostraron que las ratas están "preparadas" para asociar el sabor con la enfermedad y "contrapreparadas" para asociar sabores con descargas eléctricas, el significado que posee la preparación es de tipo biológico–evolutivo, lo que demuestra que la fuerza asociativa diferencial entre ciertos estímulos, determinada por la historia evolutiva de la especie, posee ventajas adaptativas. Seligman definió la dimensión de preparación estableciendo un continuo teórico: dependiendo de las características específicas de los eventos asociativos, el organismo puede estar "preparado" (viene dado por las respuestas instintivas), "no preparado" o "contrapreparado". Según Seligman el número de veces que es necesario aparear el EC y el EI para que se produzca el condicionamiento es una medida operacional para establecer el continuo de preparación.

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad

4.4.2 Preparación y fobias Una de las razones por la que fracasaron algunos trabajos iniciales en sus intentos de replicar la teoría de Watson y Rayner fue porque emplearon EC arbitrarios (no preparados). Seligman establece que las fobias poseen 4 propiedades. Selectividad:

las fobias están limitadas a un determinado rango de estímulos que se relacionan con peligros especiales que fueron importantes durante la evolución de la especie

Fácil adquisición

las fobias pueden adquirirse con un solo ensayo y sin necesidad de estímulos traumáticos.

Resistencia a la extinción Irracionalidad:

desproporción entre el peligro real del estímulo y sus respuestas de ansiedad.

Las fobias son instancias de aprendizaje preparado y por tanto poseen un significado biológico-evolutivo, que se constituyen por asociaciones primitivas y no cognitivas que no son fácilmente modificables por los argumentos lógicos. Estas cuatros propiedades son propiedades del aprendizaje preparado.La teoría de la preparación consiste en una revisión del modelo de condicionamiento de la ansiedad orientada biológicamente. Esta teoría no asume que las fobias sean innatas, sino que el individuo tiene una capacidad innata para aprender reacciones fóbicas. Una crítica es que no establece predicciones diferenciales para los distintos tipos de fobias. Öhman amplia la teoría incluyendo el concepto de que los "sistemas conductuales" correspondientes a distintos tipos de fobias pueden tener orígenes evolutivos diferentes. Los miedos no comunicativos: aparecen en las fobias a las alturas y a los espacios cerrados.Los miedos comunicativos: a las fobias a los animales y fobias sociales, los miedos interespecíficos: a las fobias a los animales. Los miedos intraespecíficos: a las fobias sociales.

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad Diferenciación entre fobias animales y fobias sociales

inicio

fobias a los animales

tienen su origen en un sistema conductual de defensa a los depredadores relacionado con comportamientos agresivos intragrupo activados por un sistema de dominancia-sumisión. Obedecen a estímulos puntuales, están controladas por procesos automáticos, no reflexivos, tienen un sistema de respuesta de evitaciónescape y una estrecha relación con la activación autónoma.

a una edad de comienzo temprana, en torno a los 7 años

fobias sociales

obedecen a estímulos más difusos, están controladas por procesamientos menos automático y más reflexivo y no existe una relación tan estricta con la activación autónoma.

fobias sociales durante la adolescencia (el sistema dominancia-sumisión es particularmente sensible durante la adolescencia y juventud).

La agorafobia en las etapas adultas podría representar una forma madura de la ansiedad de separación. La ansiedad de separación puede poseer un elevado nivel adaptativo y de supervivencia, pero puede ser desadaptativa si es excesiva y duradera. 4.4.3 Estudios experimentales Öhman et al desarrollaron un análogo experimental pavloviano de condicionamiento de miedo fóbico. Se aplicaba un condicionamiento diferencial donde un EC (diapositiva de araña) era seguido por una descarga eléctrica (EI). Otro EC igualmente relevante (diapositiva de serpiente) no era seguido del EI. Las respuestas diferenciales a los estímulos fóbico relevantes (EC+ y EC-) eran comparadas con las respuestas diferenciales a los estímulos neutros (no fóbicos-relevantes) (diapositivas de flores o setas). Resultados: hay una superior resistencia a la extinción de las respuestas autónomas condicionadas a estímulos potencialmente fóbicos en comparación con las respuestas condicionadas a estímulos neutrales. Se obtuvieron resultados semejantes utilizando una fase de adquisición con un solo ensayo. Asimismo constataron que no era necesaria la presencia física del EI durante la adquisición, ya que los efectos fóbico-relevantes eran igualmente observables tras condicionamiento indirecto como vicariamente. Estos datos apoyan los principios de selectividad, fácil adquisición y resistencia a la extinción

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad También se probó la irracionalidad, pues las respuestas condicionadas a estímulos fóbico-relevantes, no eran abolidas a pesar de informar a los sujetos sobre la no emisión de los EIs durante la fase de extinción El resultado más apoyado en las sucesivas replicaciones es la elevada resistencia a la extinción de las RCP condicionadas a estímulos fóbico-relevantes.

Un aspecto de la preparación que no ha sido suficientemente aclarado es el concepto de belongingness o asociación particular entre un EC y un EI. Cook et al postularon que los efectos fóbico-relevantes asociados a las imágenes de arañas y serpientes se deben a la naturaleza táctil del EI (descarga eléctrica). Esto podría sugerir que la belongingness relativa a los estímulos de animales pequeños fóbico-relevantes no implica los estímulos aversivos en general, sino que se restringe a estímulos aversivos específicos que implican daño en la piel. 4.4.4 Alternativas al concepto de preparación Algunos autores sugieren que los mecanismos intervinientes en los miedos vienen determinados por el principio de discrepancia (discrepancia de la forma humana) y la presencia de propiedades preceptúales evocadoras de miedo. El hecho de haberse obtenido efectos fóbico-relevantes mediante ECs consistentes en caras humanas contradice esta hipótesis. Maltzman y Boid refieren que los efectos fóbicorelevantes obtenidos podrían deberse más a la significación de los estímulos que al miedo asociado a éstos. Sin embargo, si la significación es medida a partir de la respuesta de orientación, los datos resultan inconsistentes. El concepto de prepotencia se ha sugerido como alternativo al de preparación, sin embargo es complementario. La prepotencia parte de que los estímulos poseen una base filogenética para potenciar la atención y activación del organismo. Algunos autores piensan que los efectos fóbico-relevantes pueden deberse a un aprendizaje a través de la experiencia (asociación ontogenética). Sin embargo, existe una superior resistencia a la extinción con estímulos filogenéticamente relevantes que con estímulos de miedo relevantes ontogenéticamente. Davey considera que ciertas fobias y miedos comunes a los animales reflejan un proceso de evitación de la enfermedad más que un proceso de defensa a los depredadores. Según este enfoque ciertos animales se han asociado a través del tiempo con la transmisión de enfermedad, suciedad o contaminación. Presenta evidencias a favor de que la sensibilidad al asco y la contaminación correlacionan con el miedo a animales considerados fóbicorelevantes pero inofensivos (ratas, cucarachas), mientras que no correlacionan con el miedo a animales depredadores (tigres, tiburones). Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad

4.5 INCUBACIÓN DE LA ANSIEDAD La teoría de la preparación, aunque explica la génesis y el mantenimiento de las fobias, no aporta mecanismos explicativos. La teoría de la incubación pretende mejorar los mecanismos explicativos sobre el condicionamiento de la ansiedad, centrándose en el concepto de la "ley de incubación" como complemento a la ley de la extinción. Por otra parte, asume la existencia de factores de vulnerabilidad individual y filogenética (hipótesis de la preparación), que facilitan los mecanismos de la incubación. 4.5.1 Conceptos básicos del modelo La teoría de la incubación de Eysenck postula que la ansiedad se adquiere y se mantiene a través del condicionamiento pavloviano tipo B. Grant diferenció entre condicionamiento pavloviano tipo A y tipo B. Tipo A

la motivación debe ser manipulada externamente y las RCs y las RIs son diferentes (RC: salivación; RI: ingestión de comida). Además debe darse motivación, el perro debe tener hambre

Tipo B

la motivación es generada por el propio paradigma de condicionamiento y posee menor dependencia del estado motivacional del organismo (ej: condicionamiento aversivo), además, las RC y RI son similares (la RC actúa como sustituto parcial de la RI).

Una cualidad del condicionamiento pavloviano tipo B es que tanto el EI (por naturaleza) como el EC (por asociación con el EI) proseen propiedades de drive. Por tanto, la mera presentación del EC no necesariamente va seguida de no reforzamiento, ya que la propia RC puede actuar como agente reforzador por su similaridad con la RI. Otra propiedad de este tipo de condicionamiento es el concepto de respuesta nociva (RN): desde el punto de vista del sujeto existe una RN en la que el sujeto experimenta simultáneamente la EI y la RI (se da la, ver el perro el EC). Esta RN es asociada al EC por contigüidad, con lo que la RC eventualmente añade otro incremento de dolor/miedo que introspectivamente es muy difícil de diferenciar de la respuesta nociva original. Para que exista resistencia a la extinción o incremento (incubación) de la RC, ésta debe actuar como agente reforzador (de la conexión EC-RC). Este tipo de reforzamiento solo se produce si la RC es suficientemente fuerte y si la duración del EC es corta. Por tanto, Eysenck establece como novedad principal el principio de incubación en virtud del cual la mera presentación del EC no siempre lleva a la extinción de la RC (ley de la extinción), además permite interpretar que dos técnicas Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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aparentemente opuestas (DS e inundación) sean eficaces para reducir la ansiedad. También da cuenta del fenómeno clínico de incremento paradójico. 4.5.2 Sobre el concepto del punto crítico El modelo establece que existe un punto crítico que determina la fuerza crítica de la respuesta y la duración crítica del tiempo de exposición del EC para que a partir de dicho punto la fuerza de la respuesta se incremente o disminuya tras la aplicación de un determinado tiempo de exposición del EC. Eysenck representa la interacción entre la fuerza de la RC y la duración del EC reforzador

Una RC fuerte puede actuar como reforzador igual que la RI

extinción

Una RC débil no puede actuar así y se puede dar la extinción de la respuesta de ansiedad

incubación

Cuando hay una RC fuerte y una exposición corta del EC se da la incubación de la ansiedad

extinción de la respuesta

Cuando se da una RC fuerte y una exposición larga del EC se da una extinción de la respuesta

4.5.3 Apoyo empírico al modelo de incubación La teoría de la incubación surge para dar cuenta del fenómeno del incremento paradójico de la ansiedad que a veces se observa en los pacientes con trastornos de ansiedad. Napalkov observó que tras condicionamiento pavloviano de un solo ensayo en perros (EC neutro y EI disparo de pistola), la RC (nivel de presión sanguínea) se incrementaba dramáticamente tras nuevas repeticiones del EC solo. A esto se le llama efecto Napalkov, que demostraba un incremento paradójico (incubación) de una respuesta autónoma (presión sanguínea) inducida por la presentación de un EC solo. Sandín y Chorot han aportado evidencia experimental con seres humanos que apoya los principios básicos de la teoría de la incubación. Los datos sugieren una incrementada resistencia a la extinción de las RCs de miedo fóbico asociada a EIs elevados (fase de adquisición) y tiempos cortos de exposición del EC (fase de extinción). La no obtención de respuestas de incubación puede interpretarse en términos éticos. Eysenck y Nelly han ampliado el modelo sugiriendo que el efecto de incubación está mediado por procesos neuroendocrinos: Neurosis = Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Condicionamiento + Neurohormonas. Las neurohormonas (neuropéptidos) ejercen una profunda influencia moduladora sobre el efecto de incubación o resistencia a la extinción de las respuestas de ansiedad. La incubación ocurre porque las hormonas actúan sobre los mecanismos de atención de forma que inducen cambios, bien en la asociabilidad del EC, bien en la capacidad de EC para producir fuerza excitatoria o inhibitoria. Puesto que las hormonas ACTH, MSH y vasopresina pueden incrementar la atención, tal propiedad puede interferir con la extinción permitiendo al EC adquirir un elevado nivel de fuerza excitatoria bajos las condiciones paramétricas que favorecen la incubación. 4.5.4 Alternativas al modelo de Eysenck Rescorla y Heth elaboraron la hipótesis del restablecimiento del miedo, que postula que durante el CC de la ansiedad se establecen representaciones mnésicas de eventos como el EC y el EI, formándose asociaciones entre ambos estímulos. La RC ocurre como resultado de activar la presentación del EI. Las presentaciones únicas del EC tienden a producir extinción de la RC. Sin embargo, la presentación subsecuente del EI individualmente induce un efecto de incremento del valor de representación que posee el EI e incrementa el nivel de miedo elicitado por la ocurrencia del EC. En ratas, la sola presentación a un EI traumático (descarga) después de la extinción de miedo condicionado restablece el miedo aunque no se produzcan posteriores apareamientos EC-EI. Esta hipótesis posee cierto paralelismo con la de Terry, que propuso que el incremento del miedo elicitado por la mera presentación del EC ocurre porque se produce una asociación entre el EC y la representación mnésica del EI, así como por el restablecimiento de señales de recuerdo tras la reexposición del EC. Davey propuso una teoría basada en la revaluación del EI: los factores que influyen sobre la evaluación del EI pueden reducir o incrementar su valor afectando a la fuerza de la RC independientemente de los cambios en la fuerza asociativa entre EC-EI. Davey explica el efecto de incubación de la ansiedad por la existencia de cambios en la evaluación que hace el individuo del EI, es decir, se puede producir incubación cuando el valor del EI es sobrevalorado durante sucesivas presentaciones del EC, de forma que la mera presentación del EC evoca una RC fuerte como resultado de tal inflación.La tendencia a la inflación del valor del EI está potenciada por 2 factores: la predisposición para procesar los aspectos aversivos de los eventos y la tendencia a discriminar y sobrestimar la intensidad de las propias reacciones de ansiedad.

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4.6 CONDICIONAMIENTO Y PROCESOS COGNITIVOS 4.6.1 Adquisición de las fobias Existe evidencia a favor de las experiencias directas de condicionamiento, especialmente para la agorafobia y la claustrofobia, que se originan frecuentemente por experiencias traumáticas pasadas. En las fobias específicas el aprendizaje vicario es particularmente importante, así como la transmisión de información. Las fobias a los animales son las que más se asocian a acontecimientos distintos de las experiencias directas de condicionamiento, sobre todo de aprendizaje vicario. Algunas de estas fobias, se generan mediante procesos de "evitación de enfermedad". Hay otros miedos (al agua, a las alturas) que pueden originarse sin necesidad de tales procesos asociativos. 4.6.2 Modelos cognitivos de aprendizaje Se han formulado diversos modelos conductuales para explicar los trastornos de ansiedad, enfatizando la presencia de constructos cognitivos como el concepto de expectativa. Estos modelos están basados en el marco teórico del neocondicionamiento (los estímulos son unidades de información y como tales representados cognitivamente). Seligman y Johnston elaboraron un modelo cognitivo sobre la conducta de evitación basado en el concepto de expectativas de resultado: constructo hipotético sobre un estado del organismo que representa contingencias entre respuestas y resultados en una situación determinada. Un concepto complementario es el de preferencia: que es un estado del organismo que controla la elección de respuestas sobre la base de los resultados esperados. Estos autores sugieren que el organismo posee una preferencia innata, siendo durante el aprendizaje de evitación cuando se adquieren los dos tipos de expectativa de resultado, la de ejecución y la de no ejecución. Una teoría relacionada es la teoría de la autoeficacia de Bandura, que incluye la expectativa de autoeficacia, que consiste en la percepción de la propia capacidad para llevar a cabo acciones específicas de forma exitosa. Establece 4 vías a través de las que pueden constituirse las expectativas de autoeficacia en un individuo: experiencia vicaria, experiencia directa sobre el éxito de sus acciones, información verbal (persuasión) y conciencia de la propia activación emocional. Esta teoría sólo es de utilidad para explicar el mantenimiento de la ansiedad. Podría aportar un mecanismo sobre el cambio terapéutico.

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4.6.3 Modelo de expectativa de la ansiedad: Reiss El modelo de expectativa de Reiss se basa en ideas del condicionamiento pavloviano como la no necesidad de asociación por contigüidad EC-EI para explicar la adquisición de miedo, o el papel de las expectativas. Distingue entre expectativas de ansiedad y expectativas de peligro. Aunque el modelo es pavloviano-cognitivo integra aspectos operantes: reforzamiento negativo y autorreforzamiento. En la primera revisión Reiss y McNally introducen el concepto de sensibilidad a la ansiedad (relevante en trastornos asociados al ataque de pánico). En la segunda revisión enfatiza la implicación de la sensibilidad a la ansiedad como variable de vulnerabilidad para el desarrollo/mantenimiento de los trastornos de ansiedad. El nuevo modelo gira en torno a estos 6 conceptos: Expectativa de peligro

expectativa sobre un peligro/daño del medio físico externo (ej: “es probable que el avión se caiga”)

Sensibilidad al daño

sensibilidad al daño físico personal (ej: “no puedo soportar ser lastimado”)

Expectativa de ansiedad

expectativa sobre la posibilidad de experimentar ansiedad o estrés (ej: “sé que volar es seguro, pero puedo tener un ataque de pánico durante el vuelo”)

Sensibilidad a la ansiedad

sensibilidad a experimentar ansiedad (ej: “puedo tener un ataque al corazón si experimento pánico”)

Expectativa de evaluación social

expectativa de reaccionar de tal forma que lleva a una evaluación negativa (ej: “no seré capaz de controlar mi miedo a volar”)

Sensibilidad a la evaluación social

sensibilidad a la evaluación negativa (ej: “siento vergüenza cuando fallo en algo”)

Hay 5 hipótesis Algunos miedos están motivados parcialmente o totalmente por expectativas y sensibilidades de ansiedad La sensibilidad a la ansiedad es una variable de diferencias individuales que se evalúa a través del Índice de Sensibilidad a la Ansiedad (ASI) Un ASI elevado se asocia fuertemente con la tendencia a experimentar miedo La sensibilidad a la ansiedad no se encuentra exclusivamente en la agorafobia (asociada en menor grado al TEP y drogadicciones) La sensibilidad a la ansiedad es un factor de riesgo para los trastornos de ansiedad Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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En la reformulación se observa un giro hacia el concepto de sensibilidad a la ansiedad como elemento central de su modelo cognitivo. 4.6.4 Sensibilidad a la ansiedad y sensibilidad al asco

sensibilidad a la ansiedad

es el miedo a las sensaciones de ansiedad. Se produce por la creencia de que la experiencia de ansiedad posee consecuencias somáticas, psicológicas o sociales que pueden resultar peligrosas. Se conceptuó como variable de diferencias individuales distinta del rasgo de ansiedad. Las tres dimensiones evaluadas en la escala ASI-3 son somática, cognitiva y social. La sensibilidad a la ansiedad es uno de los principales indicadores psicométricos de vulnerabilidad del trastorno de pánico y en menor grado de otros trastornos de ansiedad. Esta sensibilidad predice nuevos ataques de pánico incluso en personas que nunca habían tenido un ataque de pánico

El asco

es una emoción básica con componentes cognitivos, fisiológicos y comportamentales distintivos que actúa para prevenir la contaminación y la enfermedad. Podría ser importante en aquellos trastornos que impliquen componentes de contaminación y enfermedad. La sensibilidad al asco ha sido definida en términos de diferencias individuales como la sensibilidad para experimentar la emoción del asco. Es el grado en que un individuo siente asco en respuesta a diversos estímulos, es considerada como una variable de predisposición individual. Se ha relacionado con ciertas fobias como las relacionadas con animales relevantes al asco y las fobias del tipo sangre-inyecciones-daño. Esto, aparte de fundamentar la hipótesis de evitación de la enfermedad implica la posibilidad de establecer diferencias entre los distintos tipos de fobias. La principal escala que se ha utilizado para evaluar la sensibilidad al asco es la Disgust Scale (DS). Una tercera línea de investigación relaciona la elevada sensibilidad al asco con la predisposición a experimentar síntomas del TOC, concretamente obsesiones( contaminación) y compulsiones (limpieza).

Una línea de gran interés para el avance de la psicopatología sería la integración de ambos tipos de sensibilidad. 4.6.5 Reevaluación del EI: Davey Davey presentó un modelo pavloviano para dar cuenta del mantenimiento e incubación de la ansiedad empleando como concepto básico la reevaluación del EI. La fuerza de la RC no sólo depende de procesos asociativos que relacionan el EC con el EI, sino también de los procesos que llevan al individuo a reevaluar el propio EI. El EC, mediante su asociación con el EI, elicita una representación cognitiva del EI, y esta representación es valorada (evaluando al EI como aversivo, doloroso, etc.) siendo el resultado de esta valoración el que determina la fuerza y en algunos Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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casos la forma de la RC. En la revisión del modelo, Davey integra el concepto de expectativa de resultado, los sujetos evalúan la relación entre la señal (EC) y el resultado (EI) mediante la asimilación de la información relevante a partir de una variedad de fuentes, y sobre la base de esta información se constituye una expectativa de resultado (EI) cuando el sujeto es expuesto a una señal particular (EC). La información relevante puede incluir la información situacional contenida en algún episodio EC-EI, la información transmitida social y verbalmente y las creencias existentes sobre la relación EC-EI.El autor enfatiza que se trata de un modelo de condicionamiento humano, y se apoya en características diferenciales entre el hombre y los animales. En la generación de expectativas de resultados los procesos implicados en la información relevante son más sofisticados y proceden de fuentes que no se dan en el animal. Respecto a la revaloración del EI, existen factores mediadores típicamente humanos como la información transmitida verbal y socialmente sobre el EI o determinadas estrategias de afrontamiento del estrés. De acuerdo con este modelo, entre el EC y la RC se interponen una serie de factores mediadores (expectativa de resultado, representación cognitiva del EI, valoración del EI) y moduladores (relacionados con la valoración de expectativa y los relativos a los procesos de revaloración del EI). La capacidad del EC para activar una representación cognitiva del EI depende de diversos factores que determinan hasta qué punto el sujeto espera que el EI siga al EC. Estos factores pueden consistir en información situacional, transmisión de información y creencias existentes sobre la contingencia EC-EI. El modelo permite explicar la no extinción de la ansiedad cuando el EC se presenta solo, y también explicaría el fenómeno de incremento paradójico a partir de una "inflación" del EI. Además de incorporar los factores asociativos (más o menos automáticos), incluye otras variables que influyen la fuerza de la RC (estrategias personales de afrontamiento, información verbal o autoobservación).

4.7 ANSIEDAD Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN De los modelos basados en el procesamiento humano de la información, muchas aportaciones se han referido a la relación entre procesamiento de la información y la emoción. Los 3 modelos que vamos a ver ahora se fundamentan en la creencia de que existen estructuras cognitivas relacionadas con los trastornos de ansiedad. 4.7.1 Emoción e imagen: procesamiento bioinformacional La teoría bioinformacional de Lang se basa en una concepción “descripcionalista” de la imagen emocional. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Asume que toda la información, incluidas las imágenes mentales, es codificada en el cerebro de forma abstracta y uniforme (no de forma icónica o análoga). Propone que las imágenes emocionales son conceptuadas como estructuras proposicionales y no como representaciones sensoriales. La información sobre la ansiedad es almacenada en la MLP en redes asociativas (redes emocionales) o proposicionales. Para la teoría bioinformacional no es relevante la forma en que la información es almacenada, sino los tipos de información almacenados y los resultados producidos por la activación de dicha información. La red puede ser activada por inputs, cuando se accede a un número suficiente de "nodos" de la red, la red entera es activada, dando lugar a una variedad de conductas y experiencias denominadas emoción. Ciertos elementos de la red pueden poseer elevada potencia asociativa de forma que basta la activación de muy pocos nodos clave para acceder al programa completo. La memoria emocional contiene tres tipos de información: Información sobre estímulos externos

información sobre las características físicas de los estímulos externos (aspecto de algún animal).

Información sobre las respuestas

incluye la expresión facial o conducta verbal, las acciones abiertas de aproximación o evitación, y los cambios viscerales y somáticos que soportan la atención y la acción.

Proposiciones semánticas

información que define el significado del objeto o situación y de las respuestas, las probabilidades de ocurrencia del estímulo y las consecuencias de la acción.

En resumen, las unidades de análisis de la teoría de la bioinformación son las proposiciones (unidades de información que constituyen relaciones lógicas entre conceptos). Una proposición ("Nuria lee un libro") se compone de "nodos" o argumentos (Nuria y libro), y un elemento relacional o predicador (lee). Las proposiciones se agrupan en redes, y éstas constituyen una estructura asociativa o memoria asociativa de la emoción. Constituye una especie de "programa afectivo". La expresión afectiva se produce cuando se activa un número suficiente de proposiciones. En el tratamiento psicológico de las fobias generalmente se activa la memoria emocional, a través del input verbal (script). Lang sugiere que para la respuesta emocional de miedo existe un prototipo de imagen del miedo codificado en la MLP, dicho prototipo puede ser activado por instrucciones o estímulos sensoriales objetivos. Una característica importante del prototipo de fobia es que incluye información sobre las Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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respuestas, es decir, un programa sobre la expresión afectiva o set de acción (ej: evitación/escape). Ciertas proposiciones poseen asociaciones entre sí muy fuertes y pueden actuar como claves para el procesamiento de la red y los correspondientes subprogramas de acción. Pero no en todos los trastornos de ansiedad están igualmente integrados los diferentes componentes de la memoria asociativa fobia específica

hay redes altamente organizadas con elevada fuerza asociativa. Hay una fuerte disposición para el escape y la evitación como parte del prototipo fóbico

fobia social

las redes son definidas por la vigilancia y las preocupaciones sobre la valoración

agorafobia

las redes tienen poca fuerza asociativa y por lo tanto son más difíciles de activar

Lang sugiere dimensiones básicas de conducta como: valencia (placer– displacer), potencia (dominancia–sumisión) y activación (arousal – reposo). En la última revisión, introducen la distinción entre respuestas estratégicas, que pueden ser descritas en términos de valencia y de activación y respuestas tácticas, que guardan más relación con los conceptos de dominancia y sumisión (potencia). La teoría ha enfatizado la importancia de la terapia de la ansiedad basada en la respuesta: debe ser más eficaz que la orientada sobre el estímulo porque determina una activación más completa de la estructura proposicional. Para Foa y Kozak el concepto de significado no debería reducirse a las proposiciones semánticas, sino que debe incluir toda la información (codificada semánticamente y no semánticamente). Su perspectiva podría entenderse como una teoría sobre la reducción del miedo partiendo de los principios básicos de Lang. El PI es un paso imprescindible para la terapia de la ansiedad. Entienden el procesamiento emocional como una modificación de las estructuras de memoria más que como una mera activación. A través del procesamiento emocional se lleva a cabo una corrección de las redes asociativas. La corrección se produce cuando al reducirse el miedo mediante la exposición, la información es incompatible con la de la red asociativa (contradice las proposiciones de la red). La teoría psicoanalítica tradicional proponía que los individuos evitaban los pensamientos y recuerdos inductores de ansiedad. Brewin sugiere que el cambio depende de que dichos recuerdos (elicitadores de ansiedad) sean readmitidos en lo consciente con el "afecto apropiado".

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4.7.2 Sesgos cognitivos y ansiedad Tanto Beck como Bower asumen que en los pacientes con algún trastorno de ansiedad debe existir una estructura cognitiva disfuncional que les lleva a producir ciertos sesgos en todos los aspectos del procesamiento de la información. Han desarrollado su teoría pensando más en la depresión que en la ansiedad. Para Beck existe un esquema disfuncional que tiene un papel esencial en el desarrollo y mantenimiento de la depresión y de la ansiedad. Los individuos con trastornos de ansiedad poseen un sesgo sistemático: la activación selectiva del esquema asociado al peligro personal, representado en la MLP. Los esquemas están organizados en subsistemas o constelaciones (modos) que corresponden a diferentes aspectos motivacionales (depresivo, erótico, de miedo, de peligro). Las razones de por qué persiste la dominancia de un determinado modo no se explica suficientemente. Bower formuló la teoría de la red asociativa. Defiende que las emociones están representadas en la memoria en unidades o nodos en forma de red asociativa (red semántica). Los nodos están relacionados con otros tipos de información: situaciones relevantes para elicitar la emoción, reacciones viscerales, recuerdos de eventos agradables o desagradables… La activación de un nodo emocional facilita la accesibilidad al material congruente con el estado de ánimo. Esta es la hipótesis de la congruencia del estado de ánimo. Otra hipótesis importante es que el material memorizado se recuerda mejor cuando existe acoplamiento entre las condiciones en que se aprendió originalmente y las condiciones bajo las que se pretende recordar, es la hipótesis de la dependencia del estado de ánimo. Existe controversia sobre la viabilidad de las hipótesis derivadas de los modelos de Beck y Bower. Ambos coinciden en que los sesgos operan a distintos niveles el procesamiento: atención, interpretación y memoria. Pero los datos experimentales tienden a indicar que la ansiedad parece asociarse a sesgos de atención pero no a sesgos de memoria, y que la depresión parece asociarse a sesgos de memoria explícita y no de atención. Según Williams, la ansiedad se asocia primariamente a sesgos de integración (procesos automáticos y en fases iniciales del procesamiento) y la depresión se asocia primariamente a sesgos de elaboración. 4.7.3 Ansiedad y atención selectiva: procesamiento automático y estratégico Los principales paradigmas empleados para investigar posibles sesgos atencionales en los pacientes con trastornos de ansiedad son varios. Uno es el de escucha dicótica, que consiste en la presentación simultánea de dos mensajes auditivos, debiendo atender a uno de ellos. Otro se refiere a la prueba del Stroop, que consiste en decir el color de una palabra que no coincide con su significado (palabra "azul" que aparece escrita en verde). Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Se produce un incremento en el TR denominado interferencia Stroop. En el stroop modificado (emocional) se lleva a cabo con palabras que poseen un significado emocionalmente saliente ("miedo", "serpiente"). Los pacientes con ansiedad deben exhibir mayor interferencia (latencia) congruente con los estímulos relevantes, ya que la significación de la palabra atrae automáticamente la atención. En estos dos paradigmas no quedan claros los mecanismos que subyacen a los sesgos atencionales. Para solucionar este problema se han diseñado tareas de tiempo de reacción, que posibilitan eliminar el posible efecto inducido por procesos múltiples como la respuesta verbal (en el Stroop) o la memoria verbal (en escucha dicótica). Son pruebas de procesamiento visual de palabras y atención dirigida. Los individuos con trastornos de ansiedad deben presentar latencias inferiores que otros individuos cuando el punto se localiza en la zona de palabras emocionalmente congruentes. Las palabras amenazantes-relevantes son detectadas más rápidamente por sujetos ansiosos (atención selectiva). Existe un sesgo atencional en los pacientes ansiosos hacia las señales de amenaza. Cuando las palabras se igualan en emocionalidad no existen diferencias. Esto puede deberse a que ciertas palabras positivas presentan "emocionalidad relacionada" (la palabra "relajado" posee emocionalidad relacionada con "nervioso"). La mayor parte de datos positivos (que apoyan el sesgo atencional) corresponden a investigaciones con pacientes diagnosticados de TAG. También ha sido asociado al rasgo y estado de ansiedad (sujetos no clínicos). En general se han obtenido resultados que apoyan la hipótesis de congruencia específica, es decir, que las amenazas específicas pueden diferenciar a los sujetos con el trastorno de ansiedad congruente a la amenaza. Hay que destacar la importancia del procesamiento automático (no consciente). Los estudios basados en escucha dicótica y en pruebas de Stroop parecen demostrar que el sesgo atencional vinculado a la ansiedad está determinado por mecanismos que operan a nivel no consciente, no intencional y automático (nivel preatencional). El efecto priming (una experiencia pasada facilita la realización de una tarea que no requiere un recuerdo deliberado de tal experiencia) observado en algunas investigaciones sobre memoria implícita y ansiedad se ha considerado como prueba del procesamiento automático selectivo típico de la ansiedad. La conclusión derivada de trabajos sobre memoria implícita y explícita (emplean procesos estratégicos y de elaboración en contraste con los automáticos y de integración) es que la ansiedad se asocia a un sesgo congruente con la emoción en memoria implícita, y la depresión se relaciona con un sesgo congruente con la emoción en memoria explícita. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad ¿Hasta qué punto el sesgo atencional desempeña un papel causal y/o patogénico de los trastornos de ansiedad? Los individuos con elevado rasgo de ansiedad pueden tener tendencia a interpretar los estímulos como amenazantes. El sesgo interpretativo y el alto rasgo de ansiedad pueden llevar a incrementar la atención de forma selectiva hacia las señales de amenaza generando una espiral de incremento de la ansiedad. El sesgo atencional incrementa directamente la activación de los componentes del SNA. El sesgo atencional asociado al incremento de la activación autonómica y facilita o genera el condicionamiento pavloviano de respuestas de miedo/ansiedad, dando lugar a la adquisición de trastornos de ansiedad. También existe evidencia del proceso inverso: el sesgo atencional puede adquirirse mediante condicionamiento clásico. Un incremento en la activación autónoma, puede incrementar el rasgo de ansiedad y la tendencia a interpretar los estímulos ambiguos como amenazantes.

4.7.4 Ansiedad y procesamiento cognitivo: hacia una integración Exceptuando la teoría de Lang, no puede decirse que con estas aportaciones exista un modelo específico de la ansiedad basado en el PI. Según Ohman la ansiedad (aguda y estable) se origina a partir de sistemas de defensa biológicos. El modelo esta estructurado sobre la base de cinco conceptos. El detector de características permite llevar a cabo un filtrado inicial de los estímulos antes de valorarlos. Es importante para los procesos de alarma/ansiedad/miedo, ya que permite que algunas características estimulares puedan conectarse directamente con el sistema de activación. Actúa a un nivel previo a la memoria (antes de que el individuo dé un significado al estímulo). Permite que se produzca una discriminación de la información. Opera en las fobias, en el ataque de pánico y en el TEP.

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El evaluador de significación

valora automáticamente la relevancia de los estímulos que han sido filtrados. Forma parte de sistemas de memoria asociativos (procesamiento de respuestas emocionales (Lang) y representaciones mnésicas (Bower)), primando el procesamiento de estados emocionales congruentes. Es, al menos parcialmente, un sistema de procesamiento controlado, pero que sin embargo, opera preatencionalmente.

sistema de activación

sirve para dotar al evaluador de significación. Explica que el nivel de ansiedad pueda incrementar el sesgo atencional congruente. Actúa también sobre el sistema de percepción consciente. Hay comunicación recíproca entre activación y percepción autónoma (interés especial en el trastorno de pánico)

sistema de expectativas

sirve para acoplar la información dentro de las estructuras de la memoria asociativa (memoria emocional), así a mejor acoplamiento, más activación de las estructuras congruentes. Tiene una doble función en la generación de ansiedad: por una parte, favorece el procesamiento selectivo de información congruente (induciendo sesgo), por otra, aporta el contexto para la interpretación consciente

sistema de percepción consciente

tiene dos funciones., una es que integra conscientemente la información procedente de los otros 3 sistemas (activación, significación y expectativas). La otra es que selecciona alternativas de acción para afrontar la amenaza (estrategias de afrontamiento).

4.8 ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LA ANSIEDAD 4.8.1 Predisposición hacia los trastornos de ansiedad Conclusiones sobre la trasmisión genética de los trastornos de ansiedad: Evidencia que los factores hereditarios podrían desempeñar un papel importante en los trastornos de ansiedad: porcentajes de concordancia: 34% en gemelos monocigóticos y 17% en dicigóticos. El desarrollo de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) no muestra evidencia de estar influido por factores hereditarios: Tasas de 17% para MZ y del 20% para DZ. Para el resto de los trastornos de ansiedad las tasas de concordancia son prácticamente equivalentes: 45% y 15% MZ y DZ respectivamente. En los trastornos de ansiedad parece existir un importante componente de transmisión familiar de tipo hereditario (excepto en el TAG). Los trastornos de ansiedad parecen poseer una transmisión genética independiente de la que se da en la depresión y en los trastornos somatoformes (hipocondriasis e histerias). Lo que se hereda es una vulnerabilidad (diátesis) para desarrollar un trastorno de ansiedad en general; no se hereda un trastorno específico en sí mismo.

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4.8.2 Aspectos psicofisiológicos La ansiedad clínica se ha asociado a hiperactividad del sistema nervioso autónomo y somático, en incremento en general. Los principales tipos de respuesta son: ansiedad clínica

actividad electrodermal (incremento salvo habituación RCP), actividad cardiaca (incremento salvo aporte sanguíneo cutáneo), actividad muscular (incremento), actividad respiratoria (incremento), actividad eléctrica cerebral (incremento de voltaje beta y amplitud P300, y decremento en voltaje alfa y variación negativa contingente), dilatación pupilar (incremento) y cambios/incremento en el PH sanguíneo

fobia específica

no presentan evidencia de alteración psicofisiológica. En cambio sí se asocian a fuertes respuestas autónomas (incremento en actividad electrodermal, frecuencia cardiaca, presión sanguínea etc) Hay una excepción: en la fobia a la sangre–herida hay una respuesta cardiovascular bifásica consistente en una activación simpática seguida de una caída brusca de la presión sanguínea y de la actividad cardiaca

fobias sociales

las respuestas psicofisiológicas dependen de que la fobia sea generalizada (niveles elevados de activación simpática) o circunscrita (similares a la de la fobia específica). No todos los pacientes responden de igual modo a los estresores sociales. Öst los separa en dos grupos: con o sin elevación de la tasa cardiaca. El segundo tipo (sin elevación) se asocia a un descenso de habilidades sociales

TAG

al ser una alteración crónica de la ansiedad, manifiesta niveles elevados del tono psicofisiológico, no obstante, ante situaciones estresantes, manifiestan actividad simpática igual a los individuos normales

trastorno de pánico

se producen fuertes reacciones simpáticas durante el ataque de pánico (espontáneos e inducidos), aunque se dan algunas excepciones que se han explicado por descenso repentino del tono vago.

ataque de pánico

tienen un papel importante todas las manifestaciones psicofisiológicas relacionadas con la hiperventilación, subida del PH sanguíneo contrasta con bajada en el PH de la saliva y cutáneo.

4.8.3 Aspectos bioquímicos y neurológicos Respuestas neuroendocrinas Sistema Neuroendocrino

efectos de la ansiedad

activación del eje hipotálamo– hipofiso–suprarrenal hipersecreción de cortisol sistémico

incremento en los estados de ansiedad supone incremento en la secreción de tiroxina, cortisol, catecolaminas y ciertas hormonas hipofisiarias (prolactina, vasopresina, hormona del crecimiento)

activación córtico–suprarrenal

se asocia con cierto grado de especificidad a las situaciones incontrolables (depresión)

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad hiperactivación catecolaminérgica

tienden a vincularse más a situaciones de amenaza de pérdida de control y emociones subyacentes (ansiedad)

Aspectos neurobiológicos Sistema

efectos de la ansiedad

actividad noradrenérgica incrementada (hiperactividad del locus coeruleus)

Una de las teorías más conocidas ha propuesto que la ansiedad se relaciona con este sistema, la estimulación eléctrica del locus coeruleus induce respuestas de ansiedad y ataques de pánico. La estimulación de receptores beta centrales y el bloqueo de receptores alfa-2 producen también respuestas de ansiedad y pánico. A partir del efecto ansiolítico de las benzodiacepinas, se ha resaltado el posible papel de una alteración del sistema GABA en la etiología de la ansiedad.

Noradrenérgico y Actualmente, se tiende a explicar la ansiedad integrando estos serotoninérgico y sistemas, tres son los autores destacados: respuestas de ansiedad y depresión balance 5ht

Eison sugiere que una perturbación de las interacciones dinámicas entre los neurotransmisores catecolaminérgicos y serotoninérgicos existe tanto en la ansiedad como en la depresión. dado que el sistema serotoninérgico afecta el tono noradrenérgico, una alteración en el balance de neurotransmisión serotoninérgica contribuye a ambos trastornos (ansiedad asociada a exceso y depresión a defecto)

sistema de inhibición conductual

Para Gray, la ansiedad se genera a partir de la estimulación del sistema de inhibición conductual localizado en las estructuras límbicas del cerebro y conectado con el tronco cerebral y regiones subcorticales. El SIC puede ser estimulado mediante indicadores de castigo, señales de no recompensa y estímulos innatos de miedo

vía talámicoamigdaliana

Ledoux resalta la importancia de la vía tálamo-amígdala (comunica directamente el tálamo con la amígdala) en las reacciones emocionales. Esta vía permite que las respuestas emocionales se inicien en la amígdala antes de ser conscientes del estímulo que nos hace reaccionar o de que identifiquemos las sensaciones experimentadas. Posee un enorme valor adaptativo. La memoria emocional primigenia se almacena en la amígdala, y la memoria emocional puede heredarse (memoria filogenética) o puede aprenderse

4.9 TEORÍAS Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD Para Barlow una alarma es una reacción generalmente intensa de miedo de tipo primigenio que implica respuestas potenciales de evitación/escape. Distingue entre verdaderas alarmas (exteroceptivas) y falsas alarmas (interoceptivas), las alarmas exteroceptivas pueden convertirse en alarmas aprendidas por acción de alguno de los 3 modos Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 4 - Teorías sobre los trastornos de ansiedad

de adquisición del miedo fóbico: experiencias directas de condicionamiento, aprendizaje vicario o transmisión de información/ instrucciones, otra posible vía en la génesis de los trastornos de ansiedad es a partir del estrés psicosocial, mediado por alarmas interoceptivas. Existe una vía de adquisición de TAG y de fobias que no requiere la presencia de alarmas, pero sí de un elevado nivel de vulnerabilidad psicológica (podría explicar las fobias sociales que no presentan clara evidencia de contingencias de aprendizaje, sino más bien experiencias de estrés). Los mecanismos implicados en el trastorno de pánico difieren de los demás trastornos, en las fobias, el estímulo desencadenante es de tipo externo En el pánico, es de índole interoceptivo Los trastornos de pánico recurrentes también pueden asociarse a estímulos externos, dando lugar al trastorno de pánico con agorafobia La predisposición biológica (tendencia a hiperventilar, bajos umbrales de percepción autónoma, anormalidades bioquímicas, intolerancia a drogas) y la sensibilidad a la ansiedad son los principales factores de vulnerabilidad al trastorno de pánico

El concepto de interpretaciones catastrofistas fue empleado por Clark para desarrollar un modelo cognitivo del pánico: las peculiares sensaciones asociadas a la hiperventilación son interpretadas por el sujeto de forma negativa y "catastrofista", lo que induce un incremento de la ansiedad. Los procesos de condicionamiento pavloviano interoceptivo aportan un marco de referencia más sólido para dar cuenta de la génesis y mantenimiento del trastorno de pánico. El TAG es el trastorno de ansiedad peor conocido: no existen señales a las que pueda asociarse la ansiedad. Se ha interpretado a veces como la forma clínica de un rasgo de ansiedad excesiva. Barlow la identifica con la manifestación clínica de la aprensión ansiosa, y Borkovec como una implicación de la preocupación patológica: es una forma de evitación cognitiva respecto a posibles catástrofes o sucesos peligrosos futuros.

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Tema 5 - Trastorno por estrés postraumático

Tema 5 - Trastorno por estrés postraumático. 5.1 INTRODUCCIÓN Las personas que son víctimas de sucesos inusuales de forma brusca pueden sufrir el trastorno de estrés postraumático (TEP), asimismo, la victimización puede causar repercusiones psicológicas muy negativas, especialmente en las víctimas de violación. El TEP aparece descrito por vez primera en el DSMIII como una categoría global, con inclusión de estresores genéricos. Permite reunir un conjunto de entidades diagnósticas anteriores referidas a estresores específicos: síndrome del trauma de la violación, neurosis de guerra, síndrome de supervivencia y síndrome de los campos de concentración. El DSM-III lo define como un conjunto de síntomas de ansiedad que se manifiestan de forma similar en la mayoría de las personas al enfrentarse a un acontecimiento psicológicamente traumático que, por lo general, se encuentra fuera del marco general de la experiencia humana. Este último punto ha sido suprimido del DSM-IV.

5.2 CONCEPTO 5.2.1 Criterios definitorios y grupos de población afectados Según el DSM-IV-TR, el TEP aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reacción emocional experimentada implica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensión. A diferencia del DSM-III-R, el suceso vivido no tiene necesariamente que encontrarse fuera del marco habitual de la experiencia humana, eliminándose así los componentes de subjetividad e imprecisión. El cambio fundamental entre la anterior versión y el DSM-IV es que éste pone el énfasis en la reacción de la persona y no tanto en el tipo de acontecimiento traumático.

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Tema 5 - Trastorno por estrés postraumático Criterios diagnósticos del TEP, según DSM-IV-TR, son: A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumático en el que concurren las siguientes circunstancias: La persona ha experimentado, ha sido testigo o se ha enfrentado a un(os) suceso(s) que implica(n) la muerte, la amenaza de muerte, una herida grave o un riesgo a la integridad física de uno mismo o de otras personas. La reacción de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo, de indefensión o de horror. B. El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes: Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso, que incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Sueños desagradables y recurrentes sobre el suceso. Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo. Malestar psicológico intenso cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático. Reactividad fisiológica cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático C. Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y falta de capacidad general de respuesta (no existente antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, tres de los siguientes fenómenos: Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que provocan el recuerdo del trauma. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. Disminución marcada del interés o de la participación en actividades significativas. Sensación de distanciamiento o de extrañamiento respecto a los demás. Limitación en la capacidad afectiva. Sensación de acortamiento del futuro. D. Síntomas persistentes de hiperactivación (no existentes antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, dos de los siguientes fenómenos: Dificultad para conciliar o mantener el sueño. Irritabilidad o explosiones de ira. Dificultades de concentración. Hipervigilancia. Respuesta de alarma exagerada. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 5 - Trastorno por estrés postraumático E. La duración del trastorno descrito en los apartados B, C y D es superior a un mes. F. El trastorno ocasiona un malestar clínico o es causa de una alteración significativa en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes de la vida.

Se trata de un cuadro clínico que aparece en sujetos que han sido víctimas de catástrofes, accidentes o agresiones causadas intencionalmente por otras personas. Algunos de estos factores ocasionan el trastorno con mayor frecuencia (tortura, secuestro o agresiones sexuales), mientras que otros lo producen sólo ocasionalmente (desastres naturales o accidentes de coche). El trastorno tiende a ser más grave y duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales. El tipo de síntomas asociado a este cuadro clínico puede ser variable de unas personas a otras, pero hay tres aspectos nucleares que se repiten de forma constante: Criterio B

las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de imágenes y recuerdos constantes involuntarios (flashbacks) y de pesadillas, así como de un malestar psicológico profundo y de una hiperreactividad fisiológica ante los estímulos externos e internos vinculados al suceso

Criterio C

las víctimas tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático e incluso rechazan pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido.

Criterio D las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada que se manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y en problemas para conciliar el sueño

Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral, a una pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e interpersonal y a un cierto embotamiento afectivo (anestesia psíquica) para captar y expresar sentimientos de intimidad y ternura. El TEP puede afectar al 1-2% de la población adulta (similar a la esquizofrenia). Se ha estudiado principalmente en excombatientes y en víctimas de agresiones sexuales. La probabilidad de experimentar TEP es mayor en las mujeres agredidas que en excombatientes porque el suceso se produce en un ambiente seguro, y reanudaran su vida en muchas ocasiones en el mismo escenario en que ocurrió el ataque con el consiguiente temor de volver a experimentarlo.

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Tema 5 - Trastorno por estrés postraumático El TEP presenta características diferenciales según el agente inductor En las agresiones sexuales

hay un aumento significativo de la activación, que funciona como una respuesta adaptativa ante el temor de experimentar una nueva agresión. Las pesadillas ocupan un lugar secundario porque la mayor parte de las víctimas ha estado sólo en una ocasión en contacto con el estímulo aversivo.

En los excombatientes

el TEP se caracteriza por la apatía y gran número de pesadillas explicables por el contacto duradero con los estímulos aversivos. Asimismo destacan las amnesias selectivas, los fenómenos disociativos (la atribución de los síntomas a circunstancias ajenas al trauma) y las complicaciones asociadas como la depresión, alcoholismo, drogadicción. Los fenómenos disociativos pueden explicarse por los sentimientos de vergüenza y/o culpabilidad experimentados y por la tendencia a olvidar acontecimientos desagradables, así como por una percepción insuficiente o deformada de lo ocurrido.

Más allá de las reacciones inmediatas las víctimas pueden experimentar depresión y pérdida de autoestima y sentimientos de culpa que pueden dañar seriamente la autoestima y dificultar la readaptación posterior. También pueden experimentar conductas evitativas en las reacciones interpersonales: déficit de captación y expresión de sentimientos y alteraciones sexuales con la consecuente pérdida de deseo. Todo ello puede llevar a una reducción de la actividad social y lúdica, el curso del trastorno es crónico y de larga duración y ha conducido a las víctimas a situaciones de aislamiento. Este trastorno no remite espontáneamente con el transcurso del tiempo. Los recursos psicológicos para hacer frente a este trastorno son muy limitados. La reacción psicológica ante la situación vivida depende de la intensidad del trauma, circunstancias del suceso, edad, historial de agresiones previas, recursos psicológicos previos, autoestima, apoyo social y relaciones afectivas actuales. La ampliación de la definición del DSM-IV permite incluir como víctimas a las mujeres maltratadas. De hecho, en la situación de maltrato doméstico está presentes algunos factores que suelen ser predictores del TEP: larga duración del abuso, lesiones y amenazas a la vida de la mujer y/o los hijos, graves consecuencias del trauma, bajo apoyo social y problemas económicos. El porcentaje de víctimas de maltrato aquejada de TEP es del 45-50%. El TEP no ha sido objeto de estudio en la infancia. No obstante, hay 3 factores en los niños aquejados de TEP: combinación de evitación y de pensamientos intrusivos, miedo y ansiedad generalizada y dificultades de concentración y alteraciones en el sueño, con pesadillas frecuentes.

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5.2.2 Ubicación nosológica del trastorno El TEP figura incluido entre los trastornos de ansiedad, pero podría estar englobado entre los trastornos disociativos o como una variante de la depresión. El TEP como un trastorno de ansiedad

El miedo y la evitación, característicos del TEP, están presentes en todos los trastornos de ansiedad. Además, la tasa de comorbilidad con los trastornos de ansiedad es hasta del 68%. Los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de pánico condicionados. A su vez, la evitación de personas, lugares o situaciones asociados al trauma refleja la presencia de EC similares a los existentes en los trastornos fóbicos. El TEP participa de muchas características del TAG: neuroticismo e introversión, nivel de ansiedad global e hiperactivación fisiológica. La relación con el TOC está presente en varios aspectos. Primero, hay una tasa alta de comorbilidad entre el TEP y el TOC. Segundo, los pensamientos e imágenes intrusivos son característicos de ambos trastornos. Y tercero, los fármacos antidepresivos reducen los síntomas de ambos trastornos. Los tratamientos psicológicos utilizados en el TEP son las técnicas de exposición y las técnicas reductoras de ansiedad, elegidas para hacer frente a los trastornos de ansiedad. Sin embargo, algunas objeciones a esta ubicación nosológica se refiere a que las respuestas de ira y tristeza pueden ser tan frecuentes como las de miedo, asimismo la activación psicofisiológica puede no ser necesariamente un reflejo de la ansiedad existente.

El TEP y los Los pacientes con TEP crónico presentan fenómenos disociativos, trastornos especialmente la amnesia psicógena referida al acontecimiento disociativos traumático. Sin embargo la disociación no aparece en otros trastornos de ansiedad. La disociación impide la expresión emocional del suceso traumático, que tiene un efecto protector, al menos parcial, sobre la aparición de ciertos síntomas psicopatológicos, especialmente las rumiaciones. La alexitimia, y en general la represión de las emociones, puede correlacionar con problemas de salud a largo plazo. Pero la presencia intensa de fenómenos disociativos constituye un predictor negativo de la respuesta al tratamiento. Las estrategias terapéuticas están encaminadas a hacer frente a la disociación mediante las técnicas de exposición o de abreacción (descarga de emociones y o afectos relacionados generalmente con experiencias penosas emocional)

No parece por tanto razonable incluir este cuadro clínico entre los trastornos disociativos porque: 1) no afecta a todos los pacientes, 2) tiende a disminuir con el tiempo, y 3) el carácter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad y no por la disociación.

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5.3 TIPOS DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Según el DSM-IV-TR, el diagnóstico de TEP requiere la presencia de los síntomas mencionados durante un periodo superior a un mes, en caso contrario, se considera como un trastorno de estrés agudo. El TEP puede presentarse forma aguda

cuando la antigüedad de los síntomas es inferior a 3 meses,

crónica

cuando es superior 3 meses

comienzo diferido

cuando los síntomas se inician mucho después del trauma (6 meses).Las variables de las que depende el comienzo diferido no están claras. Aunque los síntomas parecen estar presentes desde el principio, algunas situaciones nuevas (echarse novio por primera vez después de una violación), estresores de la vida adulta (divorcio) o vicisitudes del envejecimiento (pérdida de los padres) pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEP latente. En otros casos el comienzo diferido puede deberse simplemente un síndrome subclínico que se identifica de forma tardía.

La distinción de los 2 subtipos no estaba presente en el DSM-III-R. Esta distinción era necesaria porque desde una perspectiva psicopatológica se permite diferenciar la sintomatología del TEP en diferentes fases y porque ambos subtipos pueden responder a tratamientos diferenciados.

5.4 COMORBILIDAD DEL TEP La comorbilidad tan alta del TEP puede ser fruto de la imprecisión de los límites con otras entidades nosológicas, así como de la definición misma del trastorno. La asociación frecuente entre depresión y TEP comparten la pérdida de interés o de participación en actividades significativas, la sensación de acortamiento del futuro, la evitación de personas o las alteraciones del sueño. Suele haber un solapamiento con el TAG (hiperactivación psicofisiológica), fobia social (evitación de personas), y con el TOC (recuerdos desagradables, recurrentes...). Quizá estas altas tasas de comorbilidad serían menores si se acotase conceptualmente el TEP y se limitasen los síntomas a los que son más específicos de este trastorno: las pesadillas, la reexperimentación de imágenes, la respuesta de alarma y la hipervigilancia.

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5.5 ETIOLOGÍA DEL TEP 5.5.1 Modelos de condicionamiento El acontecimiento amenazante funciona como una situación de CC en la que las vivencias experimentadas por la víctima funcionan como EI que producen una RI de ansiedad y de terror. A través de un proceso de condicionamiento por contigüidad temporal o física, los EC en esa situación llegan a elicitar respuestas de ansiedad (RC). Asimismo, ciertos estímulos cognitivos (contar lo ocurrido, asistir a una terapia), actúan también como EC que generan respuestas de ansiedad. Así, cuanto mayor es el número de ECs presentes en el trauma, mayor es la magnitud del miedo. El proceso de generalización de estímulos y de condicionamiento de orden superior explica la generalización de las respuestas de ansiedad a otros estímulos nuevos (salir por la noche) y la ampliación del número de estímulos generadores de miedo. La respuesta de alarma ocurre cuando una persona se enfrenta a un estímulo desagradable intenso, inesperado e incontrolable. Las predicciones derivadas de este modelo en el caso de víctimas de agresiones sexuales: Las víctimas están más temerosas y ansiosas que las no víctimas. La exposición repetida a la agresión sexual aumenta la magnitud del miedo. Las situaciones ansiógenas se relacionan con estímulos condicionados a la violación: conductas sexuales, meras expresiones de afecto o ternura. La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitación ante situaciones lúdicas o de relación interpersonal. Las interacciones con el sistema judicial generan un grado muy alto de ansiedad. En casi 2 de cada 3 víctimas, la violación es la primera experiencia sexual, lo que lleva a dificultades posteriores de adaptación afectivo-erótica.

5.5.2 Teoría de la indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y los miedos de las víctimas de un suceso traumático, pero no dan cuenta de otros síntomas. La teoría de indefensión aprendida explica por qué algunas víctimas se muestran paralizadas, pasivas y culpables tras un suceso traumático, existiendo un cierto paralelismo entre el modelo de indefensión aprendida y la experiencia de victimización: a) Ambos están precipitados por acontecimientos aversivos e incontrolables, b) Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de la incontrolabilidad del futuro (generalización a otras situaciones) y, c) Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de las respuestas futuras. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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La mayor o menor intensidad de la indefensión experimentada por las víctimas está modulada por las atribuciones efectuadas. Así, las personas que se atribuyen la responsabilidad (atribuciones internas, estables y globales) de lo ocurrido pueden experimentar un agravamiento del cuadro clínico, la evaluación cognitiva de lo ocurrido desempeña un papel importante. Mediante el proceso de evaluación cognitiva el sujeto interpreta y otorga un significado a los sucesos. Los esquemas cognitivos pueden llevar a la víctima a percibirse a sí misma, al entorno y al futuro como negativos y a desarrollar pensamientos irracionales relacionados con lo ocurrido. También se pueden producir cambios positivos después de la experiencia traumática, como mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse a sí mismas como valientes… La depresión resultante tras un acontecimiento traumático puede ser fruto de la escasa implicación de la víctima en actividades previamente reforzantes o de la disminución de la autoestima, que puede ser resultado de la evaluación cognitiva distorsionada y de atribuciones de culpabilidad. 5.5.3 Teoría del procesamiento de la información La teoría del PI trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas de miedo y trata de explicar la reexperimentación de los síntomas presentes en el TEP. Este cuadro clínico surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/incontrolables que no han sido procesados emocionalmente de forma adecuada y que interfieren en la integración cognitiva y emocional de otras experiencias y conductas. En concreto, las estructuras cognitivas del miedo patológico se distinguen de las del miedo normal en que contienen elementos erróneos, así estas estructuras reflejan la existencia de una amenaza percibida que no tiene por qué coincidir con la amenaza real, y funcionan como un programa de escape y evitación conductual. Sólo cuando un estímulo adquiere un significado de amenaza, la estructura mnésica se transforma en una estructura de miedo. Ej: una mujer violada puede desarrollar un TEP cuando se entera de que su agresor ha asesinado a la siguiente víctima. Las víctimas de agresiones sexuales tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEP cuando los estímulos y las respuestas seguros antes de la agresión dejan de serlos. Ej: una mujer violada en casa por un conocido tiene mayor probabilidad de desarrollar TEP que si el suceso ha ocurrido a manos de un desconocido y en un lugar alejado.

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La modificación de las reglas de seguridad, junto con la perversidad del estímulo (una persona conocida), la intensidad de las respuestas fisiológicas y conductuales y el bajo umbral de activación, contribuyen a perturbar seriamente el funcionamiento cotidiano de la víctima.Cuando determinados estímulos activan una estructura de miedo ya generalizado, se puede producir una explosión de activación y una reexperimentación del acontecimiento traumático, que traen como consecuencia unas estrategias de afrontamiento basadas en intentos de evitación o escape del miedo. Al contrario que las exposiciones largas, la tendencia a escapar de los estímulos sensibiliza a los sujetos. Las exposiciones cortas impiden la modificación de las estructuras de miedo, que permanece inaccesible, y por tanto, no puede desactivarse. De este modo, la evitación sistemática impide la habituación a los estímulos y está asociada a la cronificación de los síntomas. Por ello, la terapia de exposición trata de desactivar este proceso anómalo. Con esta terapia se accede y se activa la estructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumáticos y se ofrece al paciente una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas. El sujeto se dota de una información que resulta incompatible con los errores cognitivos procesados y que le posibilita llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de las dimensiones conductuales, cognitivas y psicofisiológicas, lo que lleva a un alivio de los síntomas.

5.5 FACTORES PREDICITVOS DEL TEP EN VÍCTIMAS DE AGRESIONES SEXUALES La vulnerabilidad psicológica a las agresiones sexuales son un déficit de asertividad y haber sido objeto de abusos durante la infancia. Las diferencias individuales de reacción ante una agresión sexual dependen de las siguientes variables: Habilidades específicas para hacer frente al estrés: dependen de la historia previa, del apoyo social y nivel de estabilidad emocional. Las repercusiones psicológicas inmediatas son función combinada de la intensidad de la agresión sexual como estresor y de las habilidades de la víctima para hacer frente a la situación. Las interacciones sociales pueden tener efectos positivos, negativos o mixtos en la readaptación emocional posterior.

Se puede predecir la gravedad del problema a largo plazo a partir de la intensidad inicial del trastorno a los pocos días de la agresión, así cuanto más intensa sea la reacción de las primeras horas y días, mayor es la Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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probabilidad de que se cronifique el problema. Según las características biográficas/demográficas, las mujeres casadas y las mayores tienen peor pronóstico, quizá porque cuentan con estrategias de afrontamiento ineficaces. A su vez, los trastornos psicopatológicos previos y los problemas graves de salud ensombrecen la recuperación y son mayores predictores de depresión. Por otra parte, las características específicas de la agresión sexual (consumación del coito, lesiones físicas y percepción de muerte) no influyen en las reacciones de la víctima a corto plazo, pero presentan un peor ajuste a largo plazo, la violación consumada representa la percepción de una dominación física total y de una humillación psicológica extrema. La experimentación de sucesos estresantes en los últimos meses puede agravar las reacciones psicológicas experimentadas. Así, la muerte de un ser querido y/o la ausencia de relaciones afectivas en el último año aumentan la intensidad del estrés postraumático tras la violación. Y al contrario, los efectos inmediatos y a largo plazo son menores cuando la víctima cuenta con un buen apoyo social. En relación con el suceso, el predictor más firme de la reacción aguda es la presencia de penetración durante la agresión sexual.

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Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo

Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo

6.1 CONCEPTUACIÓN Los argumentos a favor de la cercanía del TOC con las psicosis son: que los psicopatólogos franceses hablaban de las obsesiones en términos de locura. lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas. su génesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma súbita e incomprensible. la capacidad invasiva y destructiva del trastorno.

Los argumentos que marcan las distancias con las psicosis son: la conciencia de enfermedad, que está siempre presente. la carencia de intencionalidad exterior. la ausencia de deterioro. que el obsesivo luche contra sus ideas, mientras que el esquizofrénico se identifica con ellas.

Otros factores hacen que se reafirme en su tesis como "neurosis marginales": que al tratarse de fenómenos dimensionales se acercarían a las neurosis, sin embargo la fijación al plano de la realidad y la conciencia de enfermedad, características de las neurosis, resultan cuestionables en las obsesiones. A todo lo anterior habría que añadir otras consideraciones. P ej, generalmente se afirma que las psicosis son más graves que las neurosis, sin embargo algunos trastornos obsesivos causan más problemas y resultan más incapacitantes que la esquizofrenia. Los criterios definicionales básicos de este trastorno son: La cualidad compulsiva de la experiencia. El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido. Que la experiencia sea resistida por la persona (actualmente esto no se mantiene tanto, pasado un tiempo se da una “claudicación”).

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6.2 CLASIFICACIÓN 6.2.1 DSM-IV (APA, 1994) y DSM-IV-TR (APA, 2002) En el DSM-IV se sigue un planteamiento bastante similar a los de anteriores ediciones, es decir, se habla de obsesiones o compulsiones y se subraya la importancia de la gravedad del TOC. También se indica que las obsesiones no deben ser preocupaciones excesivas sobre problemas reales y que las obsesiones se experimentan en algún momento como intrusivas e inapropiadas, y las compulsiones se realizan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Los criterios para el diagnóstico del TOC (DSM-IV y DSM-IV-TR) son: A. OBSESIONES O COMPULSIONES: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, alguna vez durante la perturbación, como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad y malestar. No son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la Las vida cotidiana. obsesiones se definen La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, o neutralizarlos con otro pensamiento o acción. La persona reconoce que los pensamientos son un producto de su propia mente (no impuestos). Conductas repetitivas o acciones mentales (rezar, contar) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.

Las compulsiones Están dirigidas a neutralizar o reducir el malestar, o algún se definen acontecimiento o situación temida; sin embargo, no están conectadas de forma realista con lo que están destinadas a prevenir o a neutralizar, o son claramente excesivas. B. En algún momento durante el curso de la enfermedad, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (No se aplica a los niños). C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, pérdida de tiempo, o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, sus actividades sociales o sus relaciones con los demás. D. Si está presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a él (las ideas o pensamientos, no tienen nada que ver con la comida si se padece un trastorno alimentario, ni con los fármacos si coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, etc). E. No es debido a los efectos directos de una sustancia (drogas o medicación) o de una condición médica.

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Especificar si es del Tipo de Pobre Insight: (poca conciencia de enfermedad) Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables. A diferencia del DSM-III-R: No se indica nada respecto a que en casos de larga evolución la persona puede haberse abandonado totalmente y no experimentar más el deseo de resistirse. Se definen por primera vez las compulsiones como conductas repetitivas o acciones mentales. Se puntualiza que si está presente algún otro trastorno del eje I, el contenido de la obsesión o de la compulsión no debe circunscribirse al mismo y que el trastorno no debe estar causado directamente por alguna sustancia o por una condición médica general. Se considera necesario especificar si el trastorno es de tipo Pobre Insight, es decir, si durante la mayor parte del tiempo, desde que está presente el trastorno la persona no reconoce que las obsesiones y compulsiones resultan excesivas o irrazonables.

Existe un acuerdo general en considerar necesario para el diagnóstico la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que se experimentan como invasores o sin sentido y que la persona intenta suprimir o neutralizar. La obsesión no es voluntaria, además, la persona no contempla la obsesión como algo externo a ella misma, reconoce que se trata de su propio pensamiento. Esta es una característica fundamental que puede servir para distinguir las obsesiones de otros problemas como la inserción de pensamiento. Las compulsiones se definen como conductas repetitivas, finalistas e intencionales que se realizan como respuesta a una obsesión de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. La conducta no es placentera ni útil, sino que se suele plantear para prevenir un desastre o un daño. Sin embargo, no siempre existe conexión lógica entre la conducta y el peligro, o puede resultar claramente excesiva. En algunos casos se comienza a realizar una conducta compulsiva para resguardarse o protegerse de la ansiedad. La acción es precedida o acompañada de una sensación de urgencia y está presente un deseo de resistirse, la persona reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al realizarla, pero a corto plazo alivia la tensión. También se subraya la naturaleza activa de las compulsiones: el paciente puede no estar nada feliz al tener que realizar la compulsión, pero se trata de una acción voluntaria que el paciente lleva a cabo como resultado de la urgencia compulsiva, no se trata de una conducta automática.

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6.3 LA RELACIÓN FUNCIONAL ENTRE OBSESIONES O COMPULSIONES Foa, Steketee y Ozarow plantean una definición del TOC que parte de la relación funcional entre obsesiones y compulsiones: "consiste en una serie de eventos que generan ansiedad, denominados obsesiones, para aliviar esa ansiedad, se ejecutan una serie de conductas denominadas compulsiones". Otros autores consideran que los criterios diagnósticos del DSM se han visto influidos por una serie de conceptos o ideas tradicionales que deberían ser revisados:

Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar. Las obsesiones o compulsiones pueden estar relacionadas o ser independientes. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las compulsiones son conductas manifiestas. La personas que padece un TOC reconoce que sus síntomas no tienen sentido. 6.3.1 Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones Hembree afirma que existe abundante evidencia empírica respecto a que la obsesión produce malestar y respecto a que la conducta compulsiva sirve para reducirla. Sin embargo, entra en conflicto con la idea, también presente en el DSM, de que "las compulsiones son conductas que se efectúan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con determinadas reglas". Según De Silva y Rachman, en la mayoría de los casos la obsesión da lugar a la compulsión. Sin embargo, a veces la obsesión se da sola o la compulsión también aparece sola sin estar precedida por una obsesión. Un modo útil de comprender la relación entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. El malestar siempre está presente en los casos clínicos. Las obsesiones y/o compulsiones pueden estar presentes o ausentes. La urgencia compulsiva también está siempre presente. En el CIE-10 no se señala abiertamente que la compulsión se realiza como respuesta a una obsesión, sólo que tiene la función de prevenir o conjurar algún peligro o daño. 6.3.2 Pensamientos neutralizadores, obsesiones y compulsiones Según Hembree, el DSM-III-R contempla las obsesiones como acontecimientos mentales, y las compulsiones como conductas manifiestas.

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Pero además, el criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: los que el individuo trata de suprimir o ignorar y los que le sirven para neutralizar los pensamientos intrusivos. Así, algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos. Pero en la descripción de las compulsiones no se menciona la posibilidad de rituales cognitivos ni la idea de que los pensamientos puedan reducir o prevenir el desastre. Los resultados de una investigación mostraron que la mayoría de los pacientes tenía ambos tipos de compulsiones manifiestas y encubiertas. Rachman insiste en la conveniencia de considerar 2 tipos de compulsiones: las manifiestas y las encubiertas. Este autor concluye que deberíamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. Este punto ya se recoge en los criterios del DSM-IV. ¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido? Hembree dice que el paciente obsesivo-compulsivo reconoce que sus obsesiones y compulsiones son absurdas y sin sentido. Westphal contempla el pensamiento obsesivo como algo demente e irracional. Janet define el pensamiento obsesivo como algo extraño al yo y como algo absurdo (planteamiento defendido por el DSM). Insel et al señalan que en lugar de pensar en términos dicotómicos, es más adecuado hablar de un continuo: algunos pacientes creen que sus síntomas son irracionales, otros no están muy convencidos y los hay que creen que son totalmente lógicos y razonables. En este último caso consideran que se trata de psicosis obsesivo-compulsiva.

6.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL TOC 6.3.1 Clasificación de De Silva y Rachman El TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clínicos. La mayoría de los pacientes señala que tiene más de un problema (generalmente predominan 1 ó 2 subtipos). subtipos clínicos del TOC Compulsiones de limpieza/lavado:

es la forma más común. El paciente tiene obsesiones sobre posible contaminación por gérmenes y lleva a cabo elaborados rituales de limpieza o desinfección. Más frecuente en mujeres que en hombres.

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Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo Compulsiones de comprobación:

llevan a cabo minuciosos y repetidos rituales de comprobación asociados a obsesiones que toman la forma de duda perenne y el paciente sigue comprobando repetidamente. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que se sentirían responsables. Si ese sentido de la responsabilidad no está presente, la ansiedad disminuye o no existe. Se da por igual en ambos sexos.

Otro tipo de compulsiones manifiestas

repeticiones reiteradas de determinadas conductas, seguir secuencias estrictas al realizar una conducta o compulsiones de tocar. La razón que dan es que están conjurando algún peligro, evitando alguna catástrofe. Algunos dicen que lo hacen para evitar el malestar que se produciría si no lo hicieran. Otra modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa. No hay diferencias entre sexos

Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta:

presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados por rituales. En algunos pacientes van seguidas de compulsiones encubiertas: contar según una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (Dios es bueno y yo lo quiero)... Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que estén asociadas a obsesiones (decir blanco siempre que una persona utilice el pronombre “yo”). El problema principal son las rumiaciones: invierten periodos muy largos de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto (cuestión religiosa, filosófica…).

Lentitud obsesiva primaria:

su gran mayoría son hombres. La persona lleva a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente pausada y lenta. No es vivenciado por el sujeto como algo molesto y que tenga que ser resistido. Suele aparecer al inicio de la vida adulta y tiene curso crónico. Da lugar a incapacitación y a aislamiento social.

6.3.2 Clasificación de Rachman ¿Cómo es posible lavarse repetidamente y todavía permanecer sucio? (los lavados repetidos no darán resultado)". En cambio, Rachman diferencia entre "sentirse sucio" y la "sensación de polución La sensación de estar sucio

surge por el contacto directo con algún material u objeto objetivamente sucio

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Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo la sensación de polución

de la mente hace referencia a la "suciedad interior" que generalmente surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable. El modo directo de reducir una sensación de polución es atacar la naturaleza, fuente y apoyos de la cognición de estar polucionado.. Es específica de la persona y puede mostrarse tan tenaz como una idea sobrevalorada. Además puede estar generada por acontecimientos mentales como pensamientos e imágenes o impulsos inaceptables. La sensación de polución no cambia tan directamente como lo haría la sensación de estar sucio, y variables como proximidad, olor y contacto pueden no ejercer influencia en el curso del problema

miedo a la contaminación

surge por miedo a la enfermedad, fundamentalmente a la contaminación.

Puede presentarse aisladamente cualquiera de los 3 subtipos ("sentirse sucio", "polución de la mente" y "miedo a la contaminación"), y los estímulos desencadenantes son distintos en cada caso, y lo mismo ocurre con las emociones asociadas. En cuanto al tratamiento, la más difícil de vencer y que tendrá más recaídas será la sensación de polución mental.

6.7 PREVALENCIA, CURSO Y RELACIÓN CON OTROS TRASTORNOS 6.7.1 Prevalencia y curso En un estudio epidemiológico de Weissman la prevalencia media del trastorno en un periodo de 6 meses era de 1,2 en varones y de 1,8 en mujeres. El DSMIV da una prevalencia vital del 2,5% y anual del 1,5 al 2,1%. Los síntomas obsesivo-compulsivos son mucho más frecuentes que el trastorno. Rachman y De Silva compararon los síntomas observados en la muestra de normales con los que manifestaban pacientes con TOC y comprobaron que las diferencias eran meramente cuantitativas. La edad de inicio se sitúa en la adolescencia o principio de la vida adulta, aunque también se han identificado casos en niños de 5 y 6 años. El trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crónico, aunque pueden observarse fluctuaciones. El deterioro puede ir desde moderado a muy grave, aunque en algunos casos resulta totalmente incapacitante. 6.7.2 Relación con otros trastornos Si algunas actividades se realizan excesivamente pueden tener la apariencia de conductas compulsivas (comer en exceso). Sin embargo, estos problemas se diferencian de las compulsiones verdaderas porque la persona obtiene placer cuando las realiza y suele querer resistirse a las mismas sólo por sus efectos secundarios.

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Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo comorbilidad Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otro trastorno asociado, especialmente depresión y otros trastornos de ansiedad. Cuando la obsesión es secundaria a la depresión, desaparece cuando la depresión remite. Cuando la depresión es secundaria al TOC. Los síntomas obsesivo-compulsivos empeoran cuando el paciente está deprimido y responden peor al tratamiento y puede ser necesario tratar en primer lugar la depresión. Hay que hacer diagnóstico diferencial con la esquizofrenia y el trastorno de Tourette. De Silva y Rachman señalan la conveniencia de diferenciar el TOC de fobias, anorexia nerviosa, bulimia, síndrome de Gilles de la Tourette y el daño cerebral.

6.8 ETIOLOGÍA: MODELO EXPLICATIVO DE SALKOVSKIS Salkovskis propone diferenciar entre pensamientos automáticos negativos y obsesiones. Se diferencian en el grado de accesibilidad a la conciencia, el grado de intrusión percibido y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona. Esta última diferencia es esencial, ya que la afirmación de Beck acerca de que las cogniciones producen perturbación afectiva se sustentan en que el paciente considera esas cogniciones reales y plausibles, mientras que las obsesiones resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles. Se conceptualizan las obsesiones como egodistónicas y los pensamientos automáticos negativos egosintónicos. Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automático. Normalmente se producen intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones sólo se convertirán en un problema si dan lugar a pensamientos automáticos negativos a través de la interacción entre dichas intrusiones inaceptables y su sistema de creencias. En algunos individuos y en algunas ocasiones las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos. En los pacientes con TOC esos pensamientos automáticos estarán relacionados con ideas de ser responsable de perjuicios y daños. La afirmación fundamental de Salkovskis es que los pensamientos automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal, directa o indirecta. Además, no es necesario que las cosas sucedan, puede bastar el pensamiento en sí mismo: sólo por pensar el individuo se siente responsable y “malo”.

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Según Salkovskis, generalmente se ha supuesto que la perturbación afectiva surge a partir de los pensamientos automáticos acerca de la intrusión y no de la intrusión en sí misma. Las neutralizaciones serían intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse de uno mismo o para otros. Mecanismos y distintos factores moduladores implicados en las obsesiones y compulsiones. El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos desencadenantes de pensamientos intrusivos que los obsesivos tenderán a evitar. Esta evitación puede ser manifiesta o encubierta y puede fallar. El estímulo desencadenante puede ser externo o interno. El pensamiento desencadenado es egodistónico (no consistente con el sistema de creencias) y la persona lo percibe como irracional. La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la importancia y de las posibles consecuencias que pueda tener su ocurrencia. Si los pensamientos extraños pueden ocurrir pero no tienen grandes implicaciones, el paciente no se preocupará. Si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se activarán una serie de pensamientos negativos. Los supuestos disfuncionales que interactúan con los pensamientos intrusivos son: Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar esa acción. El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese daño. La responsabilidad no se atenúa por otros factores. No llevar a cabo la neutralización es similar a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión. Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos.

Siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a pensamientos automáticos negativos que versarán sobre alguna combinación de culpa, amenaza y pérdida. Esos pensamientos serán egosintónicos. Estos pensamientos negativos darán lugar a una alteración del afecto que desembocará en respuestas neutralizadoras, cuya probabilidad de ocurrencia dependerá de la experiencia previa.

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Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo

La neutralización puede tener una serie de consecuencias importantes: Generalmente tiene como resultado la reducción o alivio del malestar, esto aumenta la probabilidad de la neutralización en el futuro y da lugar a generalización para la reducción del malestar en otras situaciones. La neutralización es reforzada porque va seguida de no castigo y proporciona apoyo a las creencias que mantiene el sujeto. La puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en un poderoso e inescapable estímulo desencadenante. Otro elemento importante a considerar es el estado de ánimo alterado previo a la neutralización, ya que puede actuar: ampliando toda la gama de estímulos que provocan intrusiones, la gama de intrusiones que desencadenan estímulos negativos, el nivel de actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes.

Salkovskis afirma que para que su modelo resulte útil debería poder dar respuesta a observaciones comunes de la práctica clínica. En clínica se observan compulsiones sin sentido y no parecen relacionadas con pensamientos de culpa o responsabilidad. Incluso hay personas que encuentran agradable el hecho de realizar rituales. La respuesta de este autor es que existen neutralizaciones extraordinariamente bien elaboradas y eficaces. Las compulsiones estaban presentes desde hace mucho tiempo, y se han convertido en una conducta muy estereotipada. Respuestas muy eficaces de evitación podrían dar lugar a la desaparición de los pensamientos. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya adquirido propiedades reforzantes asociadas a una fuerte "señal de seguridad" (podría elicitar pensamientos automáticos positivos). Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones "normales". Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusión lleve a cabo la conducta neutralizadora a no ser que la intrusión dé lugar a pensamientos automáticos negativos de culpa o de responsabilidad. Es el elemento diferenciador fundamental entre obsesiones "normales" y clínicas. El modelo plantea una relación entre el estado de ánimo y las obsesiones, es decir, las obsesiones se incrementarán como resultado de una perturbación emocional. Sin embargo, se ha observado la existencia de un pequeño subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresión da lugar a una disminución de los síntomas obsesivos. Estos pacientes además muestran un aumento de las obsesiones cuando su depresión mejora. La explicación puede ser el contenido de las cogniciones de estos pacientes cuando se deprimen: autocensura y sentimientos de culpa. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 6 - Trastorno obsesivo compulsivo

Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño que le pueda ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería al hecho de haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales. Según Salkovskis, los incidentes críticos están asociados a un aumento de la responsabilidad de la persona (tener un hijo, casarse…). De este modo, las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad. Este modelo cuenta con la ventaja de seguir contemplando aspectos de los modelos de condicionamiento Modelo cognitivo del desarrollo del TOC: Salkovskis Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Esta sensibilidad habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncional, después de haberse producido un incidente crítico. Aunque no siempre es así, con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento de responsabilidad. Se activarán las suposiciones. Las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad, que darán lugar a los pensamientos automáticos negativos, y poco a poco se desarrollarán las conductas neutralizadoras.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes

Tema 7 - Trastornos somatoformes. 7.1 INTRODUCCIÓN: APROXIMACIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL Los desórdenes somatoformes provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis histérica. La incorporación del término histeria al ámbito de la Psicopatología obedece en gran medida a los trabajos efectuados en la escuela francesa por Charcot y Janet y sobre todo a la influencia de la escuela psicoanalítica de Freud. Según éste el mecanismo de la conversión de los traumas psicológicos era el núcleo central de la histeria. evolución diagnostica DSM II

categorizó el grupo de neurosis histérica a través de dos tipos de trastornos: el tipo de conversión y el tipo disociativo. La hipocondría se consideró una categoría de neurosis independiente de las neurosis histéricas

DSM III

se sustituye el término histeria por dos categorías diagnósticas. Por un lado, los trastornos somatoformes. Se focalizan en cuestiones de carácter somático. Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos sin patología aparente, aunque es evidente su vinculación con factores psicológicos los trastornos disociativos, que se centran en fenómenos de tipo cognitivo implicando cambios en la conciencia, memoria y personalidad que sugieren posiblemente la existencia de algún problema neurológico

DSM-III

incluía el trastorno por somatización, el desorden de conversión, el desorden de dolor psicógeno, la hipocondría y el desorden somatoforme atípico.

Las características más importantes de estos cinco tipos de trastornos somatoformes son: Somatización

Quejas sobre múltiples síntomas físicos (desmayos, nauseas, debilidad, problemas urinarios, etc.) los cuales no se fundamentan en causa orgánica alguna.

Hipocondría

Preocupación, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc...) incorrectamente.

Conversión

Pérdida o alteración en el funcionamiento fisiológico (por ej, parálisis, sordera, ceguera) que sugiere un trastorno físico, para el que no existe patología orgánica subyacente.

Dolor somatoforme

Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribución anatómica del sistema nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patología orgánica.

Dismorfofobia

Preocupación excesiva por algún defecto imaginario sobre la apariencia física.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Estos cinco tipos de trastornos se podrían agrupar en dos categorías más generales. desórdenes histéricos somatoformes

que implican una pérdida real o alteración del funcionamiento físico, lo que supone una dificultad para distinguirlos de los problemas con base orgánica. A esta clase pertenecerían el trastorno de conversión, el desorden por somatización y el trastorno de dolor somatoforme.

preocupación con respecto a posibles problemas corporales

donde se englobarían la hipocondría y dismorfofobia, aquí la alteración del funcionamiento físico es mínima

Hay que diferenciar los trastornos somatoformes de los psicosomáticos. Aunque el desencadenante psicológico y los síntomas físicos son comunes en ambos, la diferencia radica en que mientras en los psicosomáticos existe un daño en el sistema fisiológico correspondiente, de los trastornos somatoformes no se desprende ninguna patología orgánica demostrable o un proceso patofisiológico conocido. Epidemiología

los trastornos somatoformes es bastante menos conocida que en otros trastornos neuróticos.

Sí que hay acuerdo en que estos trastornos son bastante más frecuentes en la mujer que en el hombre por 3 razones porque el fondo histórico ha sesgado a los clínicos a favor de diagnosticarlo más frecuentemente a la mujer porque puede que el hombre busque menos ayuda porque puede que exista algún factor genético o fisiológico subyacente al desorden de conversión que predisponga a la mujer Epidemiología

La hipocondría ha seguido otro camino.

La mayor parte de las personas hipocondríacas solicitan atención médica primaria más que consulta psicológica, lo que sugiere que es mucho más frecuente de lo que se podría sospechar Muchos casos de hipocondría se solapan con casos de ansiedad, sobre todo trastorno de pánico.

La somatización es una característica diagnóstica esencial de los trastornos somatoformes, inseparable de ellos. Lipowski la define como una tendencia a experimentar distress o malestar psicológico en forma de distintos síntomas somáticos que el sujeto interpreta erróneamente como signo de alguna enfermedad física severa y, en consecuencia, solicita asistencia médica para ellos.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes elementos de la somatización según Lipowski experiencial

que se refiere a aquello que los sujetos perciben con respecto a su propio cuerpo (sensaciones corporales dolorosas, molestas…)

cognitivo

se refiere al modo en que las personas interpretan sus percepciones, el proceso de toma de decisiones…

conductual

las acciones o comunicaciones (verbales y no verbales) que emprenden las personas.

Lipowski aboga por un concepto genérico de somatización al considerar que comprende un vasto abanico de condiciones clínicas, considera que la somatización no es una categoría diagnóstica concreta ni implica que las personas somatizadoras padezcan necesariamente un trastorno psiquiátrico. Propone las dimensiones de somatización: duración (transitoria o persistente), grado de hipocondría, emocionalidad manifiesta (desde la indiferencia hasta pánico o depresión agitada) y habilidad para describir los sentimientos y desarrollar fantasías. Afirma que la característica esencial de estos pacientes estriba en que frente al estrés y al arousal experimentan un patrón de respuestas principalmente somático en lugar de cognitivo. La somatización puede ser: un problema nuclear como lo es en los trastornos somatoformes un problema asociado a un trastorno psiquiátrico no somatoforme, como la depresión mayor un “trastorno enmascarado”, como en la depresión enmascarada un rasgo de personalidad.

Una idea común a todas las definiciones considera la somatización como un malestar (distress) corporal no explicado médicamente que se relaciona con problemas psiquiátricos, psicológicos o sociales, desde aquí se diferencian tres formas de somatización: como síntoma somático funcional, como preocupación hipocondríaca y como elemento somático presente en algunos trastornos psicopatológicos de ansiedad y de depresión mayor. También puede entenderse como un patrón de conducta de enfermedad, incluye procesos cognitivos y conductas manifiestas. Podría ser la expresión de un rasgo de personalidad subyacente o de una tendencia para adoptar el papel de enfermo. Los sujetos que exhiben una tendencia elevada a adoptar el rol de enfermo tienen umbrales más bajos para el reconocimiento o la percepción del daño.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes

7.2 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES 7.2.1 Categorización según el DSM-IV-TR El DSM-IV estima que la característica común del grupo de los trastornos somatoformes es la presencia de síntomas físicos que sugieren una condición médica general pero que no son explicados por una condición médica general, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. Los síntomas deben causar angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas de funcionamiento. En el DSM-IV-TR y el DSM-IV se mantiene las mismas categorías que en el DSM-III-R, pero se introducen elementos de simplificación y clarificación de los criterios diagnósticos. Trastorno de somatización El aspecto definitorio del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR es la presencia de un patrón de síntomas somáticos múltiples y recurrentes que sucede a lo largo de un periodo temporal de varios años y que se inicia antes de los 30 años. Estos síntomas dan lugar a la búsqueda de atención médica y ocasionan incapacitación importante. Respecto a las novedades respecto al DSM-III, se ha eliminado de la definición la creencia de estar enfermo y la lista de 35 ítems ha sido agrupada en 4 categorías de síntomas físicos: dolor, gastrointestinal, sexual y pseudoneurológico. Además, el DSM-IV elimina la nota relativa a 7 síntomas cuya presencia era indicadora de gran probabilidad de que existiese el trastorno y la indicación de que los síntomas no ocurriesen exclusivamente durante las crisis de angustia, y ha añadido que la producción de los síntomas no esté bajo control voluntario del sujeto. Criterios para el diagnóstico del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR A) Historia de múltiples síntomas físicos que empieza antes de los 30 años, que acontece durante un periodo de varios años y conduce a la solicitud de atención médica o induce un deterioro significativo a nivel social, laboral o de otras esferas importantes del funcionamiento del individuo. B) Deben cumplirse todos los criterios expuestos a continuación y los síntomas del sujeto pueden aparecer en cualquier momento durante el curso del trastorno: cuatro síntomas de dolor: historia del dolor relacionada con al menos cuatro zonas o funciones diferentes del cuerpo. dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor. un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o del sistema reproductor distinto al dolor.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiere una condición neurológica que no se limita al dolor. C) 1 ó 2: tras el examen apropiado, ninguno de los síntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia: drogas, medicación cuando existe una condición médica general relacionada, los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. D) Los síntomas no son producidos intencionalmente ni fingidos (como en el trastorno ficticio o la simulación)

7.2.2 Trastorno somatoforme indiferenciado Para el DSM-III-R era una categoría para los cuadros clínicos que no reunían los criterios completos para el trastorno de somatización. El DSM-IV y el DSM-IV-TR siguen considerándolo como una categoría residual, pero añade 2 nuevos criterios diagnósticos. Uno referido a las consecuencias negativas que ocasionan los síntomas (C), y el otro a la producción deliberada de éstos (F). Se ha sustituido el criterio de exclusión “el trastorno no aparece en el curso de” por el de “el trastorno no se explica mejor por” otro trastorno mental. Criterios para el diagnóstico del trastorno somatoforme indiferenciado según el DSM-IV-TR. A) Uno o más síntomas físicos: fatiga, pérdida de apetito..... B) 1 ó 2: tras el examen apropiado, ninguno de los síntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia: drogas, medicación cuando existe una condición médica general relacionada, los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. C) Los síntomas originan malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento. D) La duración de la alteración es por lo menos de 6 meses. E) La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. F) El síntoma no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación).

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Tema 7 - Trastornos somatoformes

7.2.3 Hipocondría La sintomatología esencial de la hipocondría según el DSM-III-R es la preocupación, miedo o creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los signos o sensaciones físicas. La identificación de un error de pensamiento es clave en el diagnóstico. Hay dos problemas asociados a esta definición extensibles al DSM-IV. Uno hace referencia a la ausencia de claridad en la conceptualización de la hipocondría como "miedo a" o "creencia de" padecer una enfermedad grave. La definición engloba tanto a los pacientes convencidos de que están enfermos (convicción de enfermedad) como a aquellos que temen enfermar (fobia a la enfermedad). Fobia a la enfermedad (nosofobia)

hipocondriasis

en el caso de la fobia los estímulos son externos (hospitales)

en el trastorno hipocondríaco los estímulos son internos (sensaciones corporales)

el fóbico se enfrenta a la ansiedad evitando el estímulo temido

el hipocondríaco recurre a conductas dirigidas a neutralizar la ansiedad

cuando el miedo se concentra en un síntoma o enfermedad únicos

cuando los miedos implican síntomas corporales múltiples y diversidad de enfermedades

La fobia a la enfermedad se caracteriza por la especificidad y estabilidad longitudinal de los síntomas y por la cualidad fóbica de los miedos que suele manifestarse en forma de ataques más que una preocupación constante

el aspecto más distintivo de la hipocondría es la resistencia a la información médica tranquilizadora

El segundo problema afecta al criterio diagnóstico relativo a que el miedo de tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad persiste a pesar de las explicaciones médicas. Según Salkovskis y Warwick se trata de que persiste debido a la repetida información médica tranquilizadora, no a pesar de. El diagnóstico del trastorno depende no solo de las características clínicas del sujeto, sino también de las actuaciones que realizan los médicos. Estos autores también han puesto en tela de juicio este criterio a tenor de las siguientes consideraciones: 1) en determinados contextos, los pacientes no tienen posibilidad de acceder a la información médica, 2) algunos pacientes evitan consultar al médico, 3) es frecuente que los pacientes hipocondríacos busquen que se les tranquilice por otros medios, y 4) no se define el tipo de información tranquilizadora que no es efectiva.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes

Starcevic afirma que este aspecto definitorio es susceptible de una doble interpretación, pues por una parte existe algo inherente a la hipocondría que impide que las explicaciones sean efectivas, y por otra las explicaciones ordinarias de "sentido común" resultan ineficaces en este trastorno. Según él la definición actual de hipocondría es errónea debido a que implica que cualquier información tranquilizadora tiene un poder convincente por naturaleza ante el cual cualquier individuo debería responder con una mejoría sintomática. El estudio de Chorot et al revela: Que los síntomas asociados a la activación autónoma tienden a ser más elevados en los pacientes con pánico en contraste con los hipocondríacos cuya tendencia se focaliza en presentar síntomas más difusos y síntomas físicos de no activación. El grupo con diagnóstico de pánico además exhiben mayor comorbilidad con agorafobia, mientras que la hipocondría aparece más vinculada a síntomas somatoformes.

El DSM-IV incluye explícitamente la fobia a la enfermedad dentro de los trastornos de ansiedad (fobia específica) y señala que la distinción entre hipocondría y fobia específica depende de la existencia o no de convicción de enfermedad. Por otra parte sigue manteniendo sin variaciones la cuestión de la información tranquilizadora, ya que se plantea que el miedo de que el sujeto está enfermo persiste a pesar de las exploraciones realizadas y las explicaciones dadas por el médico. Criterios para el diagnóstico de hipocondría según el DSM-IV-TR Preocupación por el miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave que se basa en la interpretación errónea que hace la persona de sus síntomas somáticos. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicación médica apropiadas. La creencia en X no es de intensidad delirante (trastorno delirante tipo somático), y no se restringe a una preocupación circunscrita acerca de la apariencia (como el trastorno dismórfico corporal). La preocupación origina un malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral y otras áreas importantes de funcionamiento del individuo. La duración es de al menos 6 meses. La preocupación no se explica mejor por TAG, TOC, trastorno de pánico, episodio depresivo mayor, ansiedad de separación u otro trastorno somatoforme. Especificar: Con pobre insight (Si la mayor parte del tiempo la persona no reconoce que la preocupación por tener una enfermedad grave es excesiva o poco razonable).

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Rasgos característicos de la persona hipocondriaca Ansiedad. Rasgos de personalidad compulsivos. Estado de ánimo decaído. Tendencias de "doctor shopping". Exacerbación de las relaciones médico-paciente. Deterioro de la capacidad para el funcionamiento social. Deterioro de la capacidad para el funcionamiento laboral. Preocupación por dolores insignificantes. Preocupación por toses sin importancia. Preocupación por la peristalsis. Escasa relaciones sociales. Necesidad de explicar con detalle su historia médica

Las características psicológicas y clínicas centrales en la hipocondría según Warwick y Salkovskis son: Preocupación por la salud. Insuficiente patología orgánica que justifique las preocupaciones expresadas. Atención selectiva a los cambios o características corporales. (autofocalización) Interpretación negativa de signos y síntomas corporales. Atención selectiva y desconfianza de la información médica y no médica. Búsqueda persistente de explicaciones/comprobación del estado corporal/ información.

7.2.4 Trastorno de conversión En el DSM-III-R se contemplaba una concepción muy amplia del síntoma de conversión, pues incluía tanto los que sugerían un daño neurológico (parálisis) como los que afectaban al sistema vegetativo (vómitos) y al endocrino (embarazo fantasma). Cloninger recomienda que el trastorno de conversión se restrinja a los síntomas neurológicos, idea que ha recogido el DSM-IV. Algunos autores han sugerido que el fenómeno de conversión debería ser considerado Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 7 - Trastornos somatoformes

como un síntoma en vez de cómo un síndrome. El aspecto básico de este trastorno es la presencia de síntomas o déficit no deliberados que afectan al funcionamiento motor voluntario o sensorial, lo que hace pensar en la existencia de una condición médica general, sin embargo en su inicio o exacerbación están implicados factores psicológicos. Los criterios para el diagnostico del trastorno de conversión según el DSM-IV-TR son: Uno o más síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o sensorial, y que sugieren una condición neurológica u otra condición médica general. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit, debido a que el inicio o exacerbación está precedido por conflictos y otros estresores. El síntoma no se produce de manera fingida ni intencionalmente. Tras el examen clínico apropiado, el síntoma o déficit no puede ser explicado completamente por una condición médica general, por efectos de una sustancia o por una conducta o experiencia culturalmente normales. El síntoma o déficit origina malestar y deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto, requieren atención médica. (nuevo) El síntoma o déficit no se limita al dolor o a una disfunción sexual, no acontece exclusivamente durante el curso del trastorno por somatización, y no se explica mejor por otro trastorno mental. (nuevo) Especificar tipo de síntoma o déficit (subtipos): Con síntoma o déficit motor. Con síntoma o déficit sensorial. Con crisis o convulsiones. Con sintomatología mixta.

7.2.5 Trastorno dismórfico corporal Se cuestiona la adecuación de incluir este trastorno entre los somatoformes, es similar al TOC, aunque tienen también diferencias. Algunos sostienen que hay que diferenciar entre dismorfofobia primaria y secundaria. Según el DSM IV, la característica esencial de este trastorno es la preocupación excesiva por alguna anomalía física leve o inexistente. Los criterios diagnósticos del trastorno dismórfico corporal según el DSM-IV-TR: A

Preocupación por un defecto imaginado en la apariencia. Si existe una leve anomalía física, la preocupación de la persona es excesiva.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes B

La preocupación origina angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral, u otras áreas importantes del funcionamiento del individuo.

C

La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: insatisfacción por la forma y tamaño corporal en la anorexia nerviosa).

Las variaciones respecto al DSM-III-R son: Desaparición de la indicación de que la creencia en la existencia de un trastorno físico no alcance una intensidad delirante, lo que posibilita el diagnóstico concurrente entre trastorno dismórfico corporal y trastorno delirante (tipo somático). Se matiza, amplia y reformula la consideración de que la alteración "no aparece únicamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o transexualismo" (C). Inclusión del criterio B.

Phillips señala que las quejas suelen ser concretas, pero no son infrecuentes otras de carácter vago e inespecífico. Los sujetos pueden estar preocupados por diferentes aspectos corporales en distintos momentos o por varios a la vez. Las quejas más frecuentes en el trastorno dismórfico corporal son: Defectos faciales:

arrugas, manchas, cicatrices, marcas vasculares, acné, palidez o rojez de la tez, hinchazón, asimetría o desproporción facial, excesivo vello facial, anormalidad del pelo.

Defectos en la forma, tamaño u otras características de diversas partes de la cara/ cabeza:

nariz, ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas, cabeza.

Defectos de otras partes del cuerpo:

genitales, senos, nalgas, abdomen, brazos, manos, pies, piernas, caderas, hombros, columna vertebral, piel.

7.2.6 Trastorno de dolor (antes dolor somatoforme) La sintomatología esencial que caracteriza a este trastorno es la presencia de dolor en una o más partes del cuerpo que constituye el aspecto central de la sintomatología clínica y que alcanza un nivel de gravedad suficiente como para justificar la atención clínica.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Los criterios para el diagnóstico del trastorno de dolor según el DSM-IV-TR son: El dolor en una o más zonas anatómicas es el núcleo predominante de la sintomatología clínica, y su gravedad justifica la atención médica. El dolor origina malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del paciente. Se considera que los factores psicológicos tienen un papel importante en el inicio, exacerbación o mantenimiento del dolor. El síntoma o déficit no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación). El dolor no se explica mejor por un trastorno del estado de ánimo, ansiedad o psicótico, y no cumple los criterios para la dispareunia (relación sexual dolorosa, H o M). Codificar: Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos:

los factores psicológicos desempeñan un papel relevante en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor. Si existe una condición médica general, ésta no tiene un papel importante en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor. Este tipo de trastorno de dolor no debe diagnosticarse si también se cumplen los criterios para el trastorno de somatización.

Trastorno de dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica:

tanto los factores psicológicos como una condición médica general tienen papeles importantes en el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimiento del dolor.

Especificar (para ambos tipos) Agudo: duración inferior a 6 meses (Agudo) Crónico: duración de 6 meses o más (Crónico)

Las variaciones respecto al DSM-III-R son: Se ha reemplazado la categoría de dolor somatoforme por la de trastorno de dolor. Incluye dos tipos de trastorno de dolor: el asociado a factores psicológicos y el asociado a factores psicológicos y a una condición médica general. De acuerdo con la duración superior o inferior a 6 meses, si es crónico o agudo. Se incluye un tercer subtipo, el trastorno de dolor asociado a una condición médica general, que no se cataloga como trastorno mental. Retoma la indicación del DSM- III incorporando en el diagnóstico la exigencia de factores psicológicos involucrados. Se han añadido dos criterios de exclusión: el síntoma o déficit no es simulado ni refleja un trastorno ficticio, y que no reúne los criterios para el diagnóstico de la dispareunia.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Los rasgos característicos de las personas con dolor somatoforme son: quejas excesivas de dolor en ausencia de evidencia física, doctor shopping, uso excesivo de analgésicos, parestesia: sensación de hormigueo o pinchazo, espasmos musculares. historia de síntomas de conversión: ceguera..., estado de ánimo disfórico y peticiones de intervención quirúrgica.

7.2.7 Trastorno somatoforme no especificado Al igual que el DSM-III-R, el DSM-IV-TR considera que se asignarían a esta categoría los trastornos con síntomas somatoformes que no reúnan criterios de los específicos como: Pseudociesis

falsa creencia de estar embarazada asociada a signos objetivos de embarazo, como aumento del abdomen, amenorrea…

Un trastorno en el que haya síntomas físicos no psicóticos de menos de 6 meses de duración. Un trastorno en el que haya síntomas físicos no explicables con duración inferior a 6 meses y que no se deban a otro trastorno mental.

7.2.2 Diagnóstico diferencial Para un diagnóstico diferencial de los trastornos somatoformes hay que tener en cuenta los factores psicológicos que afectan al estado físico, existen factores psicológicos que afectan negativamente a una determinada condición médica general diagnosticada, pero en los trastornos somatoformes está o no presente o es insuficiente para dar cuenta de los síntomas físicos. A su vez, la presencia de enfermedad física también debe contemplarse, pues puede coexistir con la somatización y la hipocondría, teniendo especial cuidado con alteraciones orgánicas que manifiestan síntomas somáticos vagos y múltiples (esclerosis múltiple…).

Trastornos somatoformes Vs Condición general medica múltiples sistemas orgánicos implicados inicio temprano y curso crónico sin indicios o anomalías que supongan un cambio estructural

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Tema 7 - Trastornos somatoformes ausencia de resultados de laboratorio que indiquen la existencia de una condición médica general

Trastornos somatoformes Vs hipocondría en el coso de la hipocondría debe considerarse para el diagnóstico diferencial la presencia de una enfermedad física verdadera (enfermedades tiroideas). Según Dubovsky los síntomas físicos difusos pueden hacer que permanezcan ocultos signos indicativos de trastorno mental orgánico (quejas más variables e inconsistentes). El diagnóstico diferencial se efectuará mediante cuidadoso examen del estado mental (pruebas de atención, concentración y memoria).

Trastornos somatoformes Vs Trastornos de simulación o ficticios Los trastornos somatoformes implican síntomas físicos que se estima que no se encuentran bajo el control voluntario del sujeto, y se diferencian de la simulación y de los trastornos ficticios en función de ese criterio de intencionalidad. En la simulación el individuo finge conscientemente estar enfermo con el fin de conseguir unos incentivos externos (remuneración monetaria). En los trastornos ficticios el único propósito es asumir el rol de enfermo y someterse a las exploraciones y tratamientos médicos. Sabe lo que tiene que hacer para producir los síntomas, pero no sabe qué motivo le lleva a actuar así. Una estrategia que puede ayudar a discriminar entre trastornos somatoformes, trastornos ficticios y simulación consistiría en considerar la conciencia que posee el sujeto sobre la motivación de su conducta. En el trastorno de conversión no es consciente ni de estar haciendo algo ni de la motivación remota de la sintomatología.

Simulación

Somatización

El paciente es consciente de la simulación de la enfermedad.

Los síntomas no son producidos conscientemente, pero son soluciones inconscientes a conflictos difíciles.

Los síntomas dan como resultado una ganancia significativa evidente.

La ganancia secundaria sólo es un aspecto del cuadro e implica una ganancia interpersonal (por ejemplo, satisfacer necesidades de dependencia) más que una ganancia económica o legal.

Historia previa de conducta Ausencia de historia previa de conducta antisocial y/o adicción a drogas. antisocial Trastorno de personalidad, especial/ personalidad antisocial o límite.

La somatización es una forma de vida, pero no son tan prominentes otros signos de trastorno de personalidad.

El paciente se vuelve amenazador El paciente se indigna o se pone ansioso cuando cuando se le hace frente y se sugiere una causa psicológica, pero se vuelve entonces abandona más dependiente. repentinamente el hospital, la sala de emergencia o la clínica.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Trastornos somatoformes Vs trastornos del estado de ánimo Respecto a los trastornos del estado de ánimo, la aparición de cambios físicos son habituales en estos trastornos (fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad…). A diferencia de los trastornos de somatización, estos síntomas se limitan a los episodios de estado de ánimo deprimido. Si se cumplen criterios para ambos diagnósticos, el DSM-IV permite el diagnóstico de ambos trastornos.

Trastornos somatoformes Vs trastornos de ansiedad En cuanto a los trastornos de ansiedad, en el trastorno de pánico también existe sintomatología diversa, pero sólo surge durante los ataques. Los dos trastornos pueden coexistir. En el TAG también se dan múltiples síntomas, pero el foco de ansiedad y la preocupación no se restringe a la sintomatología física. Tanto la hipocondría como el trastorno dismórfico corporal pueden ser diagnosticados conjuntamente con el TOC si las conductas compulsivas del sujeto no se limitan a la preocupación por la enfermedad (hipocondría) o por el aspecto físico (trastorno dismórfico). En la fobia social también coexisten preocupaciones por defectos reales en la apariencia, pero a diferencia del trastorno dismórfico no perturba ni incapacita al sujeto.

Trastornos somatoformes Vs trastornos psicóticos En cuanto a los trastornos psicóticos hay que decir que en la hipocondría la creencia del sujeto no llega a tener una magnitud delirante. Por otra parte, la esquizofrenia con ideas delirantes somáticas debe distinguirse de la quejas no delirantes del trastorno por somatización (en raras ocasiones se dan conjuntamente) Las alucinaciones del trastorno de somatización o del trastorno de conversión, se distinguen de las que ocurren en un trastorno psicótico en: El sujeto mantiene intacto el insight. No se acompañan de otros síntomas psicóticos. Implican más de una modalidad sensorial. Tienen un contenido ingenuo, fantástico y pueril. Suelen tener un significado psicológico. El sujeto tiende a describirlas como un relato interesante.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Trastornos somatoformes Vs disfunciones sexuales Respecto a las disfunciones sexuales en el DSM-IV los síntomas de conversión que afectan al funcionamiento sexual se consideran como disfunciones sexuales (no como trastorno de conversión).

También hay que tener en cuenta otros dos grupos de trastornos con los que establecer el diagnóstico diferencial, que son los trastornos del sueño (insomnio primario, hipersomnia primaria, narcolepsia, relacionado con la respiración, trastorno del sueño del ritmo circadiano y parasomnia) y los trastornos alimentarios: anorexia y bulimia nerviosa. La diferenciación entre los distintos tipos de trastornos somatoformes también ha de ser contemplada. trastorno por somatización

puede haber preocupaciones por el miedo a tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad grave, síntomas de dolor vinculados a factores psicológicos, así como síntomas de conversión; sin embargo, si estas características aparecen únicamente en el curso de este trastorno no se establece el diagnóstico adicional de hipocondría, trastorno de dolor asociado a factores psicológicos ni trastorno de conversión

trastorno de dolor

Cuando existen síntomas de dolor tampoco se utiliza esta última categoría, sino la de trastorno de dolor.

Tanto en la hipocondría como en el trastorno de conversión pueden detectarse síntomas pseudoneurológicos. hipocondría

La hipocondría el sujeto se preocupa porque considera dichos síntomas como manifestación de una enfermedad importante.

conversión

el aspecto nuclear es el síntoma en sí mismo ya que el sujeto puede mostrar una relativa falta de preocupación por la naturaleza o implicaciones de los síntomas (belle indifférence).

trastorno dismórfico corporal

también difiere de la hipocondría y el trastorno de conversión en que el énfasis se sitúa en la preocupación por un defecto imaginado o leve problema real en la apariencia física y no en la preocupación por una enfermedad importante (hipocondría) ni en un síntoma o déficit del funcionamiento motor voluntario o sensorial (trastorno de conversión).

7.3 HIPOCONDRÍA La hipocondría fue considerada por Galeno como una forma abdominal de melancolía. Durante los siglos XVII y XVIII se convierte en una enfermedad universal con entidad propia, con interpretaciones sobre su patogenia tanto orgánicas como psicológicas.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes

Las teorías orgánicas la consideraron como una enfermedad física centrada en alteraciones de tipo gastrointestinal. Lo que sobrevivió fue la idea de enfermedad imaginaria o miedo a la enfermedad (nosofobia). Este es el status actual del trastorno, que se enmarca dentro de los trastornos somatoformes e implica preocupación infundada en torno a las condiciones de salud. Recientemente la hipocondría se ha descrito como un rasgo o grupo de rasgos más centrado en la línea de los desórdenes de la personalidad que en el grupo de los trastornos psicopatológicos. Kirmayer la relaciona con niveles elevados de neuroticismo y afecto negativo.

7.4 El síndrome hipocondríaco: hipocondría primaria Vs secundaria La hipocondría se encuentra a menudo asociada a otros síndromes psiquiátricos como trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo. Barsky establece una diferenciación entre 2 tipos de condiciones hipocondríacas. primaria

no se encuentra presente otro trastorno psiquiátrico o, si está presente, no se halla relacionado o es independiente de la hipocondría. Incluye 2 subtipos.

la hipocondría tal y como se conceptualiza en el DSM-III-R. hipocondría monosintomática: única y fija creencia delirante de padecer una enfermedad. secundaria

está subordinada a una condición más generalizada o es una respuesta elicitada ante la aparición de eventos estresantes (enfermedad física que pone en peligro la vida o muerte de alguna persona significativa).

También se habla de la hipocondría transitoria (inferior a 6 meses), que se refiere a una condición clínica que puede darse en el contexto de una enfermedad médica o una situación estresante. Los pacientes con hipocondría transitoria continúan teniendo más actitudes y síntomas somáticos funcionales que los pacientes no hipocondríacos a pesar de que no tienen mayor probabilidad de desarrollar un trastorno hipocondríaco.

7.5 Explicaciones teóricas sobre la hipocondría psicodinámica

la hipocondría se ha entendido como un canal alternativo para desviar hacia los demás los impulsos sexuales, agresivos u orales en forma de quejas físicas o como una defensa individual contra la baja autoestima y la experiencia del yo como algo carente de valor, inadecuado y defectuoso.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes enfoques de tipo psicosocial

han señalado dos grupos de alternativas teóricas. Por una parte, aquellas que han enfatizado las ventajas que se derivan de adoptar el rol de enfermo (recibir cuidados, eludir responsabilidades…). Por otra, la hipocondría como un modo de comunicación interpersonal.

Recientemente se han elaborado teorías que conceptualizan la hipocondría como la manifestación de una alteración a nivel perceptivo o cognitivo. Barsky et al

que considera la hipocondría como un estilo somático amplificador, según el cual los sujetos hipocondriacos amplifican las sensaciones somáticas y viscerales. Comprende 3 elementos: hipervigilancia corporal que conlleva una aumento del autoescrutinio y de la focalización de la atención en las sensaciones corporales desagradables, tendencia a seleccionar y centrarse en ciertas sensaciones relativamente infrecuentes o tenues, propensión a valorar las sensaciones somáticas y viscerales como anómalas, patológicas e indicadoras de enfermedad.

Kellner

según el cual ciertas experiencias tempranas predisponen a la persona a atender a los síntomas somáticos y ciertos eventos actúan como factores precipitantes. Una vez que el sujeto ha percibido los síntomas físicos puede empezar a pensar que padece una enfermedad. Puede sentirse ansioso y preocupado por las consecuencias futuras de la enfermedad, lo que le lleva a una percepción selectiva de las sensaciones somáticas. Sus experiencias en el ámbito médico hacen que desarrolle sus estrategias de percepción de síntomas e incremente la focalización de la atención en su cuerpo. Un predictor importante, derivado del trabajo de Fernández y Fernández basado en la teoría de Kellner, es la presencia de experiencias concretas relacionadas con la enfermedad a lo largo de la vida

Warwick y Salkovskis

que describe el proceso por el que se inicia la hipocondría: las experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los errores médicos conducen a la formación de creencias erróneas o disfuncionales acerca de los síntomas, la enfermedad y las conductas de salud. Se atiende selectivamente a la información coherente con la idea de que el estado de salud no es bueno y que ignore la contraria. Las creencias disfuncionales permanecen inactivas hasta que un incidente crítico (interno o externo) los moviliza. Esto origina la aparición de pensamientos automáticos negativos e imágenes desagradables cuyo contenido implica una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales, lo que desencadena ansiedad por la salud acompañada por sus correspondientes correlatos fisiológicos, conductuales y afectivos.

Las sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación son: Fisiológicas y anatómicas normales:

taquicardia secundaria a un cambio postural (palpitaciones), anomalía del tejido del pecho (bulto) y falta de aliento en un esfuerzo.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Disfunción benigna y zumbido, hipo, diarrea y dolor de cabeza enfermedad corriente: Concomitantes somáticos de un afecto intenso:

diaforesis (sudoración profusa) con respuesta de ansiedad, rubor con azoramiento y arousal cardiovascular con ira

Síntomas de enfermedad médica:

patología orgánica grave

7.6 TRASTORNO DE CONVERSION El trastorno de conversión aparece entrelazado con el trastorno de somatización porque ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un tipo de personalidad histriónica. Los síntomas de conversión han sido definidos como síntomas neurológicos que carecen de dolor y son inexplicables desde el punto de vista clínico. Los síntomas varían considerablemente, siendo los más frecuentes la ceguera, sordera, parálisis, afonía y la pérdida de sensibilidad parcial o total, sin estar apoyados por la evidencia médica, y en eso se diferencia de los trastornos psicosomáticos, en los que sí existe una disfunción médica observable. Según las teorías psicoanalíticas la conversión está causada por la ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes. El conflicto ocurre entre la necesidad inconsciente de expresar un impulso instintivo (agresivo o sexual) y el temor de hacerlo. Por tanto, el síntoma de conversión podría desarrollarse para permitir la expresión de un deseo o un impulso prohibido. El DSM-III-R explica el significado del síntoma de conversión en base a 2 mecanismos. Por un lado, mediante una ganancia primaria por el hecho de mantener fuera de la conciencia un conflicto o necesidad interna. Por otro, por una ganancia secundaria evitando una actividad que es nociva para él u obteniendo apoyo que de otra manera no conseguiría. En los años 60-70 se debatió la posibilidad de que el desorden tuviera una base neuropsicológica. Las teorías basadas en la asimetría cerebral enfatizaban el papel del hemisferio derecho, con el que los sujetos zurdos serian más vulnerables que los diestros. Sin embargo, la implicación neuropsicológica se cuestiona. En primer lugar, la vinculación entre la lateralización y la conversión es prematura y no ha sido confirmada definitivamente.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes Segundo, una de las características más típicas del trastorno representada por la anestesia de guante, contradice directamente el conocimiento sobre el funcionamiento neurológico (en ese síntoma la falta de sensibilidad comienza en la punta de los dedos hasta la zona de terminación de la muñeca). De hecho este síntoma podría ayudar a distinguir entre un trastorno de conversión y un trastorno físico real. La presencia del fenómeno de la belle indifférence (los pacientes se muestran indiferentes y despreocupados ante sus síntomas) puede ser una pista para confirmar la reacción de conversión y descartar patología orgánica. Otro criterio diferenciador se refiere a la consistencia en el patrón de los síntomas. En el trastorno de conversión los síntomas pueden cambiar conforme cambian las situaciones estresoras, pero en la enfermedad física real existe una gran consistencia en los síntomas

Además, la frecuencia de enfermedades orgánicas es relativamente alta, mientras que el trastorno de conversión es infrecuente. Es posible que lo que sea infrecuente sea el diagnóstico del trastorno, ya que estos pacientes acuden más al médico que al psicólogo, puesto que creen que su dolencia es puramente física.

7.7 TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN El trastorno de somatización junto con la hipocondría ha recibido mayor atención que los restantes trastornos somatoformes. Es descrito por primera vez por Briquet como una forma de histeria. Durante los 60 se configuró un grupo de pacientes histéricos cuya característica principal consistía en quejas polisintómicas relativas a vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de conciencia, de peso, dismenorrea e indiferencia sexual. El DSM-III incorpora el síndrome de Briquet como trastorno por somatización, que lo describe como un desorden crónico que implica el desarrollo de múltiples y recurrentes quejas somáticas que suelen iniciarse antes de los 30 años y que ocurren prioritariamente en la mujer. Los síntomas gastrointestinales, de dolor, cardiopulmonares, de conversión o pseudoneurológicos, sexuales y síntomas relativos al aparato reproductor femenino, conforman los problemas más representativos vinculados con los trastornos por somatización. El DSMIV mantiene los mismos grupos de síntomas del DSM-III excepto los síntomas cardiopulmonares, este tipo de pacientes reciben a menudo operaciones quirúrgicas innecesarias. El número de intervenciones quirúrgicas en este tipo de pacientes es 5 veces mayor que en los pacientes normales, la mayoría localizadas en las regiones abdominal y uterina. El desorden por somatización es más común en la mujer que en el varón, en contraste con la hipocondría que es igual en ambos sexos.

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Tema 7 - Trastornos somatoformes

Los sujetos con este trastorno exhiben un patrón de conducta llamado doctor shopping que consiste en acudir de un médico a otro hasta conseguir que uno le diagnostique su dolencia. hipocondría Vs Trastorno de somatización Mientras que el principal problema de la somatización está representado por los síntomas en sí mismos, el elemento motivador de la hipocondría es el miedo a la enfermedad. En la hipocondría hay un acercamiento a los síntomas científico y preciso, mientras que en la somatización se da una definición vaga, dramática y exagerada de los síntomas. Los hipocondríacos tienen un número de quejas limitado, mientras que en los desordenes por somatización existen quejas múltiples y muy variadas.

Trastorno de somatización Vs desorden de conversión El desorden de conversión ocurre ante una situación específica que se deriva directamente de traumas personales o de conflictos interpersonales, y está infrecuentemente asociado con el desorden de personalidad histriónica. Además la conversión implica a veces una falta de preocupación, denominada la belle indifference sobre la aparente seriedad de la disfunción manifestada. Por último, el trastorno de conversión lleva consigo una depresión enmascarada más que manifiesta.

Relación entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatización. En los años 60-70 se sugirió que compartían características comunes: alcohol, drogas, criminalidad, conducta antisocial. En los años 80 un estudio sobre la vinculación entre sociopatía y trastorno por somatización refirió una asociación entre histeria y personalidad antisocial únicamente en el grupo de mujeres. La etiología del trastorno permanece ambigua. Recientemente, el grupo de Escobar sugirió que los factores socioculturales jugaban un papel importante. Por otra parte, algunas investigaciones han sugerido un sustrato etiológico de carácter neuropsicológico: los pacientes de este grupo de alteraciones pueden tener un deterioro atencional y cognitivo que se refleja en una percepción y evaluación defectuosa del input somatosensorial.

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Tema 8 - Trastornos disociativos

Tema 8 - Trastornos disociativos. 8.1 DELIMITACIONES CONCEPTUALES 8.1.1 El concepto de disociación La disociación puede definirse como una separación estructurada de los procesos mentales (pensamientos, emociones, cognición, memoria e identidad) que normalmente están integrados. Fue descrito por primera vez por Pierre Janet, que identificaba las estructuras mentales del sistema mental como automatismos psicológicos. Cada automatismo unía cognición, emoción y motivación con la acción. Sería similar a los sistemas de producciones o "producciones" (unidades de cognición-acción que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados). El repertorio de automatismos psicológicos elementales de una persona está unido en un único y unificado flujo de conciencia accesible a la consciencia fenoménica introspectiva y al control voluntario. Sin embargo bajo ciertas circunstancias podría ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del resto, funcionando fuera de la consciencia e independientemente del control voluntario. Janet denominaba a esta condición desagrégation (disociación), una ruptura de la vida mental que normalmente se halla integrada y falta de integración entre diversas partes de la personalidad. Disociación Vs Represión según Janet

los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que poseían algún grado de autonomía con respecto a su desarrollo y efectos en la acción, en la experiencia y en el pensamiento estos automatismos son "subconscientes" (fuera de la consciencia que podía volverse consciente ocasionalmente), opuestos a "no inconscientes" (como proponía Freud) consideraba la represión como uno más de los mecanismos posibles de disociación La disociación se consideró desde el primer momento como uno de los mecanismos de la histeria, al que va unido inextricablemente al de histeria.

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Tema 8 - Trastornos disociativos

8.1.2 El concepto de histeria Kihlstrom señala que se puede hablar entre otras de histeria de Janet

que los psicoanalistas posteriores denominarían histeria de conversión

histeria de Breuer y Freud

cualquier enfermedad mental funcional

histeria del Síndrome de Briquet

quejas somáticas recurrentes y múltiples con curso crónico

personalidad histérica

DSM-III-R: personalidad histriónica y utilizada como etiqueta sexista

Actualmente se intenta evitar la noción de “propósito inconsciente”, ya que no puede medirse objetivamente y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateórico. También es importante tener en cuenta el efecto de los síntomas histéricos sobre la conducta y relaciones sociales. El estado de ánimo se describía clásicamente como belle indifference. Esta actitud no se recoge actualmente como criterio de diagnóstico. Slater sugirió que el diagnóstico de histeria se abandonara y solo se usara la palabra como adjetivo para describir ciertos tipos de síntomas y de personalidad. Se basa en un estudio: de los 85 pacientes a los que se les había dado un diagnóstico inicial de histeria, tras 9 años de seguimiento sólo 7 mantenían el diagnóstico original de histeria con síntomas clásicos de conversión. La histeria existe, pero es mucho menos común de lo que se piensa previamente. La confusión es mayor cuando los síntomas histéricos se encuentran en conjunción con otra condición física. Un ejemplo es la histero-epilepsia. Conclusión: los síntomas histéricos son muy comunes pero el diagnóstico primario de histeria no.

8.2 LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones bastante infrecuentes, y se mantienen juntas sólo por unos pocos puntos comunes: En todos la integración normal de la emoción, la sensación, el movimiento y/o el pensamiento está deteriorada, sin embargo no supone una desintegración de las funciones, ademas es común señalar la ausencia de cualquier trastorno físico que pudiera explicar los síntomas.

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Tema 8 - Trastornos disociativos

Las descripciones de estos trastornos suelen venir acompañadas de afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia común de estresores psicológicos traumáticos inmediatamente precedentes al comienzo del trastorno. Esta presencia general de estresores ha hecho que a veces se considere a estos trastornos como modalidades del TEP. 8.2.1 Clasificaciones de los trastornos disociativos Según el DSM-IV la sintomatología esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. Según la CIE-10 el rasgo común es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. La diferencia más importante entre ambos sistemas es la ubicación del trastorno por conversión. En el DSM-I y DSM-II estaba junto a los trastornos disociativos con el nombre histeria de conversión (DSM-I) y neurosis histérica (DSM-II). Sin embargo en el DSM-III y DSM-IV está en la categoría de los trastornos somatomorfos. En la CIE-10 la etiqueta “trastornos disociativos” está acompañada de un paréntesis (de conversión) Tyrer propone una clasificación basada en la función afectada: La disociación de la personalidad:

se incluye la personalidad múltiple

Disociación de conductas complejas:

se incluyen la fuga y estado de trance

Disociación de movimientos o sensaciones:

se incluye la histeria de conversión

Disociación de la función cognitiva:

se incluye la amnesia psicógena

Disociación de la percepción:

se incluye la despersonalización

Otros tipos de disociación:

se incluye el trance y los estados de posesión, estados disociativos de corta duración en adolescentes y jóvenes y la pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser.

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Tema 8 - Trastornos disociativos Kihlstrom propone otra clasificación: Anestesia disociativa

incluye ceguera psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena y otros trastornos funcionales de la sensación y percepción.

Parálisis disociativa

incluye afonía psicógena y otros trastornos funcionales de la función motora.

Amnesia disociativa incluye amnesia psicógena, fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia.

8.2.2 La amnesia disociativa (psicógena) La amnesia psicógena es un componente común en los trastornos disociativos, pero hay casos en los que es la característica predominante y por tanto constituye el diagnóstico principal. Los criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario. La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad o otros como, fuga disociativa, ni durante el TEP, ni forma parte del TEA, ni del trastorno por somatización y no es debida a efectos de sustancias o a una condición médica general. Ocupa la primera posición en la clasificación de los trastornos disociativos. No existen diferencias con el CIE-10. En cuanto al DSM-III-R, en éste no se señala que los hechos no recordados son de naturaleza traumática o estresante y la incapacidad se define como "repentina". Además se sitúa después del trastorno de personalidad múltiple y de la fuga psicógena

Janet propone 4 categorías para describir las distintas formas en que puede manifestarse. amnesia localizada

es el tipo más común. Consiste en un fallo en recordar hechos que ocurrieron durante un periodo específico de tiempo, normalmente el de las primeras horas siguientes al trauma. Es corriente entre supervivientes de catástrofes naturales o de delitos violentos.

amnesia selectiva

es similar pero hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron en ese periodo.

amnesia hay una pérdida completa de memoria del pasado del paciente, suele generalizada estar presente en la personalidad múltiple amnesia continua

la pérdida de memoria se extiende desde un punto concreto del pasado hasta el presente incluyéndolo. Es el único caso en el que existe amnesia anterógrada de carácter psicógeno (en todos los demás la amnesia es retrógrada).

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Tema 8 - Trastornos disociativos Nemiah distingue 3 tipos de amnesia psicógena. localizada

afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas)

sistematizada

afecta sólo a acontecimientos específicos y al material relacionado con ellos

generalizada

implica una pérdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo.

La amnesia psicógena puede ser un síntoma del TEP, y se pueden encontrar casos en los que la amnesia funcional o psicógena se asocie a daño cerebral. pérdida de identidad personal (poco frecuente en las orgánicas), afectación del aprendizaje de material nuevo (poco frecuente en las psicógenas) la información olvidada puede ser recordada en el caso de las psicógenas mediante barbitúricos o hipnosis.

Hay que distinguir la amnesia psicógena de la simulada. 8.2.3 La fuga disociativa (psicógena) La fuga disociativa se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, estando lejos del entorno habitual, con amnesia posterior para lo ocurrido. El sujeto muestra comportamiento normal, aunque a veces desinhibido. Puede darse pérdida de identidad o asunción de una identidad falsa. La duración puede ser variable, desde pocas horas hasta varias semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables. Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y presentación entre culturas y suelen estar relacionados con estresores importantes, como en el TEP. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: La alteración predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado. Confusión sobre la identidad personal o asunción de una identidad nueva. La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a efectos de sustancias o a una condición médica general. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

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Tema 8 - Trastornos disociativos

Una diferencia con la CIE-10 es que ésta resalta que no se deteriora el mantenimiento del cuidado básico de sí mismo ni la interacción simple con extraños (poner gasolina, preguntar por una calle…). La única diferencia con el DSM-III-R es que en éste no se incluía el criterio 2 y que lo sitúa después del trastorno de personalidad múltiple. Fisher, distingue 3 tipos de fugas. primera

se daba amnesia para la propia historia personal, acompañada de un cambio de identidad y un nuevo domicilio.

segunda

implicaba amnesia acompañada por la pérdida (pero no cambio) de identidad personal.

tercera

reflejaba una regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia pero sin cambio de identidad. Este último caso es difícil distinguirlo de la amnesia psicógena.

La "recuperación” de la fuga suele presentarse como una consciencia espontánea de la situación. Cuando la situación se resuelve, el paciente sufre amnesia lagunar para el periodo de la fuga. Los principales factores predisponentes según Kopelman son estresores precipitantes, estado de ánimo deprimido, intentos de suicidio, historia previa de trauma craneal, epilepsia, historia previa de abuso de alcohol y tendencia a mentir. Respecto al suicidio, nunca ha ocurrido durante la fuga, sin embargo puede darse una vez que el sujeto “ha vuelto en sí”, lo que lleva a sugerir que la fuga puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos. También hay que destacar la relación entre haber padecido previamente un síndrome amnésico y la probabilidad de padecer en el futuro una fuga psicógena en presencia de depresión o factores estresantes, lo que señala la dificultad que a veces conlleva separar las amnesias orgánicas de las psicógenas. El diagnóstico de fuga disociativa no es difícil cuando están todos sus elementos, aunque algunas podrían fingirse. También hay que diferenciar el estado de fuga de otros estados como la fuga epiléptica y poriomanía (vagar a causa de una epilepsia). El inicio de la poriomanía suele ir precedido de un aura y su duración es sólo de unos pocos minutos. En ambos casos de epilepsia los pacientes se comportan como si estuviesen intoxicados, sin rumbo. También es frecuente que muestren movimientos azarosos y conductas violentas. Otro problema disociativo muy similar es el frenesí (correr como un frenético). Es más frecuente en hombres y se caracteriza porque la persona parece estar en estado de trance, a menudo agrede e incluso puede llegar a matar. Después de este trance la persona no recuerda el episodio. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 8 - Trastornos disociativos

8.2.4 Trastorno disociativo de identidad (personalidad múltiple) El trastorno de personalidad múltiple es infrecuente. Parece iniciarse en la infancia, aunque no llama la atención hasta mucho más tarde. Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: Presencia de 2 o más identidades distintas o estados de personalidad. Por lo menos 2 de estas identidades toman el control de la conducta de la persona de forma recurrente. Incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido ordinario. No es debida a efectos directos de una sustancia o de una condición médica general. En los niños los síntomas no se atribuyen a compañeros de juego imaginarios o a otros juegos con fantasía.

Las diferencias con el DSM-III-R es que no incluía los criterios 3 y 4. Además no hablaba de identidades sino de personalidades, y se ubicaba en primera posición dentro de los trastornos disociativos. La personalidad múltiple es el único trastorno de personalidad específico que es diagnosticado como trastorno mental. La rapidez y reversibilidad de los cambios separa este trastorno de los trastorno de personalidad, que muestran rasgos duraderos desde la adolescencia. Las personalidades pueden mostrarse de forma simultánea o de forma sucesiva. Ellenbergner clasifica este trastorno en 3 categorías. primera

se dan personalidades múltiples sucesivas con amnesia simétrica o asimétrica (en función de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria). Es el caso más usual

segunda

se dan personalidades simultáneas. Es el caso más infrecuente

tercera

se refiere a agrupaciones de personalidades

Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades, puede ser mutuo, es decir, las personalidades se conocen entre sí y puede existir un continuo de memoria. Aquí se producen las "conversaciones” entre personalidades. Si las personalidades son mutuamente amnésicas (amnesia simétrica) ninguna personalidad sabe nada de la otra. Finalmente, cuando hay amnesia en una sola dirección (amnesia asimétrica), la personalidad A no sabe nada de la personalidad B, pero B sabe de A y comparte sus memorias. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 8 - Trastornos disociativos

Uno de los problemas de este trastorno es discernir qué "yo" es el "primario". Existe cierta tendencia a identificar la personalidad primaria con aquella que tiene más cualidades convencionales y socialmente deseables, pero existen también otros criterios como el de asignar esta denominación a la personalidad que controla la identidad durante más tiempo o que es más frecuente, otro aspecto es el estado de consciencia de una personalidad cuando no está dominando la conciencia. Se supone que la personalidad que no está dominando permanece inactiva en el inconsciente. Sin embargo algunas veces puede vivir una existencia separada "por debajo de la superficie", mientras que la otra personalidad domina la conciencia y está en contacto con el mundo exterior. Es decir, una personalidad puede seguir funcionando, pensando, aunque sea la otra la que controle la vida mental en ese momento, esto se llama coconciencia. Aquí es importante el concepto dinámico de ganancia secundaria: las personalidades suelen tener un propósito protector y a menudo siguen a algún acontecimiento traumático. Existe cierta duda sobre la autenticidad de la personalidad múltiple, a menudo considerada iatrogénica (creada por el interés que el clínico muestra en el caso) o simulada. 8.2.5 La despersonalización La despersonalización designa un cambio particular en la consciencia de sí mismo, en el que el individuo se siente como si fuera irreal, el paciente pierde el sentimiento de realidad que tenía de sí mismo o del entorno. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador externo de su propio cuerpo o de los propios procesos mentales. Durante la experiencia de despersonalización permanece intacto el sentido de la realidad. Causa molestias significativas y deterioros en la vida social, laboral y en otras áreas. No puede ser explicado por otro trastorno (esquizofrenia, trastorno disociativo de identidad, TEP u otro trastorno de ansiedad), y no es debido a efectos de sustancias ni a una condición médica general.

No se considera que se asocie a molestias notables (puede ser agradable cuando es autoinducido mediante drogas psicodélicas). Ambas CIE y DSM enfatizan la despersonalización como un síntoma que ocurre en el trastorno por angustia (pánico), depresión, esquizofrenia, TAG, fobias… Sin embargo hay ocasiones en las que parece ser la experiencia primaria. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 8 - Trastornos disociativos

La despersonalización es difícil de describir tanto para el clínico como para el paciente. Éste a veces inicia sus intentos de descripción con afirmaciones inseguras. Tiene cierta concurrencia con síntomas de déjà vu, ademas también puede asociarse a distorsiones en la sensación y en la percepción, cambios en la experiencia del tiempo personal, memoria intensificada del pasado personal y cambios en la imagen corporal. Tyler señala que la despersonalización parece fuera de lugar dentro de los trastornos disociativos. Argumenta que este trastorno es un estado de percepción alterada casi en una forma pura. 8.2.6 El síndrome de Ganser Descrito por Ganser, diagnosticó así a 3 prisioneros en espera de juicio, quienes en sus respuestas a las preguntas mostraban rasgos de Vorbeireden, es decir, daban respuestas aproximadas o pararrespuestas (erróneas pero muy cercanas a la respuesta correcta). También se le llamó Síndrome de las respuestas aproximadas. En la descripción original de Ganser también estaban presentes trastornos de conciencia, "estigmas histéricos", amnesia para ese periodo, historia reciente de daño cerebral, estrés emocional severo y alucinaciones auditivas o visuales. En el DSM-IV está incluido dentro de los "trastornos disociativos no especificados", pero sus síntomas son también comunes en un amplio rango de trastornos psiquiátricos, como la depresión y la esquizofrenia y trastornos orgánicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la patología primaria.

8.3 Diagnóstico diferencial El problema con el diagnóstico de los Trastornos disociativos y los somatomorfos es que el investigador no recibe información diagnóstica positiva más allá del primer estadio del diagnóstica (presentación del síntoma), aunque el paciente esté fingiendo, hay que tener en cuenta que la mayoría de los fingidores tienen otros problemas psiquiátricos. Sin embargo, el problema de la simulación se vuelve más importante cuando entramos en el campo de la psicología forense. Los problemas legales asociados con los trastornos disociativos son especialmente serios.

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Tema 8 - Trastornos disociativos

También es importante distinguir entre trastornos disociativos y síndromes orgánicos mentales. Diferencias: Trastornos disociativos Pérdida de memoria limitada al material psicológicamente significativo. Memoria a largo plazo y memoria a corto plazo igualmente afectada. Trastornos de identidad (desorientación personal) sin desorientación temporal y de lugar. Los síntomas agudos mejoran temporalmente con tranquilización. La pérdida de memoria, la confusión o el cambio de personalidad se desarrollan en el contexto de estrés emocional. No hay fluctuación de síntomas Puede haber historia anterior de conversión u otros síntomas psicógenos Síndromes orgánicos mentales Pérdida de memorias con significado, así como no importante. Memoria a corto plazo más deteriorada que la memoria a largo plazo Sólo ocurre la desorientación personal si también se dan la desorientación temporal y lugar. Los tranquilizantes exacerban los síntomas Los síntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad física o por el uso de frecuentes sustancias psicoactivas Los síntomas fluctúan impredeciblemente No hay historia de síntomas mentales o físicos psicógenos

Existen otros síntomas que tienen cierta similitud con los síntomas disociativos, como los delirios de pasividad (delirios de control que suelen ocurrir en la esquizofrenia). En ambos, la experiencia de actividad se vivencia como fuera del control personal. Diferencias: en la pasividad esquizofrénica la acción se lleva a cabo bajo condiciones en las que existe conciencia del sí mismo, la persona muestra consciencia normal del tiempo y tiene completa memoria para acciones posteriores. Lo que ocurre es que se da una pérdida de atribución personal en los estados histéricos

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Tema 8 - Trastornos disociativos hay una disociación del sí mismo, el ego del paciente no es consciente del acto y del sí mismo al mismo tiempo, es decir, se produce un deterioro en la unidad del sí mismo.

8.4 ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIÓN Teorías: Desde el psicoanálisis Freud planteaba que la hipótesis de este problema eran los mecanismos de represión y represión a la etapa fálica. Los modelos psicodinámicos han realizado importantes aportaciones a la comprensión de la disociación, pero se han focalizado en los trastornos más graves. El conductismo lo explica desde los paradigmas del aprendizaje. Dollar y Miller defienden que las respuestas histéricas se mantienen por los refuerzos que suponen las ganancias primarias. Desde el cognitivismo han surgido teorías que intentan explicar trastornos específicos y la disociación. El ej más claro es la teoría neo-disociativa de Hilgard: el aparato mental consta de una serie de estructuras cognitivas que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción en muy diversos ámbitos (facultades como la percepción, modalidades como la visión o distintas categorías de objetos o acontecimientos). Cada estructura puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructuras tienen una organización jerárquica de modo que están intercomunicadas, en el vértice hay una estructura cognitiva que ejerce funciones ejecutivas de supervisión y control y proporciona la base para que se produzca conciencia fenoménica e intencionalidad. Según la teoría, circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo, interrumpiendo la integración y organización jerárquica de las estructuras de control inferiores. Puede romperse la conexión entre dos de estas estructuras o romperse la conexión entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la ejecutiva superior. Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal de conciencia. Nos encontramos ante una “conciencia dividida” en ambos casos. Cuando se reduce la consciencia nos encontramos ante un ejemplo clásico de disociación, cuyos conceptos centrales son consciencia y control voluntario.

Existen diferencias claras entre el inconsciente freudiano y la mente disociada. Los teóricos de la disociación mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a impulsos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son necesariamente irracionales o cualitativamente distintos de los conscientes. Tan sólo no son accesibles. Mantienen que la restricción de la conciencia no necesita ser motivada por propósitos de defensa ni Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 8 - Trastornos disociativos

necesariamente tiene efectos de reducción de conflictos o ansiedad. Los conceptos de represión y disociación no son sinónimos. La división del inconsciente de Freud es una división horizontal de la mente. La disociación implica una división vertical de la mente consciente. Kihlstrom

ofrece un mecanismo alternativo para la disociación. Entiende los trastornos disociativos como trastornos de memoria

Parte del supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representación mental del acontecimiento se conecte con alguna representación mental del “sí mismo” como agente de ese acontecimiento. Se basa en los modelos teóricos de memoria como una red asociativa, así el “sí mismo” también debe estar representado en un nodo, reside en la memoria de trabajo, por lo que se asocia con otras representaciones mentales de la experiencia, del pensamiento y de la acción que también están en la memoria de trabajo El mecanismo que puede explicar las alteraciones de la memoria en los trastornos disociativos es la pérdida de conexión preexistente entre las memorias autobiográficas y la representación mental del sí mismo. Los deterioros en la memoria en los trastornos disociativos se restringen a la memoria episódica. Sin embargo esta teoría no resuelve el problema de la personalidad múltiple.

Actualmente se enfatiza la relación entre acontecimientos traumáticos y disociación, y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar psicológicamente de recuerdos aversivos. Van der Hart et al

han propuesto un modelo jerárquico de disociación que intenta agrupar un amplio rango de fenómenos disociativos:

Disociación primaria

procesamiento fragmentado del acontecimiento traumático

Disociación secundaria

la persona percibe el acontecimiento sin experimentar un impacto emocional completo

Disociación terciaria

desarrollo de identidades separadas.

Estos planteamientos pretenden explicar los trastornos disociativos, los síntomas y las manifestaciones disociativas que pueden estar presentes en otros trastornos, como el TEP, TEA y TLP, ademas intentan tener implicaciones terapéuticas.

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos

Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos

9.1 HISTORIA CONCEPTUAL 9.1.1 De la "melancolía" a la "depresión" Los sentimientos de abatimiento o de depresión tienen funciones filogenéticas adaptativas como recabar la atención y el cuidado de los demás o ser un modo de conservar energía para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptación, pero estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa y llegar a ser patológicos. Los intentos más remotos de comprender científicamente la depresión se deben a Hipócrates, quien empleó el término genérico de melancolía para dar cuenta de estos estados de inhibición y tristeza. Para él la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra o a una mala combustión de la misma dentro del organismo, dando lugar a restos tóxicos. Esta concepción humoral permanece intacta hasta el siglo XIX. En el s. XIX y principios del XX se comienza a utilizar la palabra depresión y a emplear como un término diagnóstico. El cambio fundamental lo proporcionó Kraepelin, quien diferenció entre demencia precoz y enfermedad maniaco-depresiva, el término maniaco-depresivo incluía cuadros que hoy denominaríamos depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Para Kraepelin las causas de la enfermedad maniaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicológicas. 9.1.2 De la "locura maniaco-depresiva" a la "bipolaridad" El término manía no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos que cursaban sin fiebre. Es a mitad del s. XIX cuando Falret y Baillarger describen con más precisión pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular. Karl Leonard fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar" (trastornos maniaco-depresivos o circulares) y "monopolar" (sólo depresión o sólo manía). Esta propuesta es la que se ha impuesto en la concepción clasificatoria actual de los trastornos anímicos.

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos

9.2 CONCEPTOS GENERALES La depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y el que tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo, la depresión, entendida como síntoma (sentirse triste), está presente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos sin que por ello constituya un síndrome depresivo. Además, no es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos más o menos transitorios, para algunos autores, los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad cuantitativa de los síntomas. Se basan en análisis estadísticos que muestran que existe una distribución unimodal que sugiere la idea de un continuo. Proponen que tanto las depresiones subclínicas como las clínicas comparten muchos factores sintomatológicos y etiológicos; sin embargo en la decisión de buscar ayuda intervienen variables ajenas a la patología como el sexo o el nivel socioeconómico. Para otros, la depresión normal difiere cualitativamente de la patológica, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresión clínica impregnaría todos los aspectos del funcionamiento de la persona.

9.3 CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ANÍMICOS 9.3.1 Dicotomías descriptivas

Endógena/ reactiva

Esta distinción fue apuntada por Moebius. El debate se originó por la contraposición entre una visión freudiana (causas psicológicas) y una visión kraepeliniana (causas biológicas), el eje endógeno-reactivo alude a una supuesta distinción entre depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas). Pero esta distinción etiológica no tiene ningún apoyo empírico, p. ej, muchas personas que reciben el diagnóstico de depresión endógena han padecido factores estresantes en la misma intensidad que otras que las que se les diagnostica de depresión reactiva. Esto nos conduce a la conclusión de que la existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir subtipos de depresión. Diversos estudios han demostrado que cuando los clínicos emplean esta distinción lo hacen para distinguir dos subtipos de depresión que difieren por sus síntomas, pero no por su etiología: las depresiones endógena tienen mayor sintomatología vegetativa (pérdida de peso…), más síntomas graves (suicidio) y más recurrencia. En el caso de "depresión reactiva" existe escaso apoyo empírico. En la mayor parte de los trabajos se distingue entre "endógena" y "no endógena".

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Psicótica/ neurótica

Es una distinción de escasa fiabilidad, pues el término "neurótico" es muy ambiguo. La diferencia diagnóstica entre cuadros psicóticos y neuróticos ha desaparecido en las clasificaciones más modernas y fiables (DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV). El DSM-III y sus sucesores conservan el término "psicótico", pero con un significado inequívoco: para calificar a los trastornos afectivos en los que existen delirios o alucinaciones acompañando al trastorno depresivo.

Unipolar/ bipolar

Esta dicotomía clasificatoria es la que más se emplea en los sistemas de clasificación oficiales. La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica (no etiológica). El trastorno bipolar o maníaco-depresivo se caracteriza por la aparición de episodios de manía, existan o no episodios depresivos. Los trastornos depresivos unipolares (los mas frecuentes 10 veces) se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de depresión sin que nunca haya padecido un episodio maníaco, un paciente que manifieste un episodio de manía sin que nunca haya tenido un episodio depresivo también se diagnostica como bipolar, son "maníacos de episodio único", y es probable que a lo largo de su vida desarrollen episodios depresivos. Sintomatológicamente no hay diferencias entre el episodio depresivo de un paciente bipolar y el de un unipolar. Ambos, cuando están deprimidos tienen el mismo patrón de síntomas y con la misma intensidad. Sin embargo, existen diferencias significativas en cuanto a su curso, genética y respuesta al tratamiento.

Primaria/ secundaria

La clasificación de primario hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente sin presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo. Los trastornos anímicos secundarios hacen referencia a pacientes con un trastorno médico o psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o a la manía. La distinción alude a un orden de presentación. La idea es separar depresiones puras de otras en las que haya cierta contaminación de otros cuadros médicos o psiquiátricos. Los "primarios" o "puros" están mejor que los secundarios entre cada episodio, pero tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (a excepción del alcoholismo). Las terapias indicadas para los casos primarios son más directas, mientras que para las secundarias han de abarcar todos los problemas.

9.3.2 Clasificaciones empíricamente basadas: hacia el DSM-V Uno de los problemas de los sistemas actuales es que permiten una comorbilidad excesiva. Es frecuente que dentro de una misma clase de trastornos haya solapamiento. Los sistemas empíricamente derivados quizá ayuden a solucionar este problema que puede que demuestre que una comorbilidad más artificial que real. Los sistemas empíricamente derivados normalmente se basan en medidas dimensionales de los síntomas, lo que plantea una perspectiva inicial más próxima a la tradición psicológica que a la psiquiátrica.

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Los hallazgos que sintéticamente ofrecen estos estudios son: No hay una diferencia cualitativa entre la depresión en muestras clínicas y la depresión en la población general. Hay un continuo de gravedad de síntomas. La gravedad de la depresión parece función relativamente lineal de los síntomas y no de agrupaciones particulares. Algunos trastornos de ansiedad encajan mejor dentro del espectro de los problemas de los problemas del estado de ánimo (sobre todo el TAG) Estos resultados son muy homogéneos transculturalmente. En el caso de determinados problemas como el TOC o los trastornos bipolares la ubicación no es muy clara. Emerge un grupo común de trastornos emocionales que incluye problemas de ansiedad y depresión. Dentro de esta categoría se distinguen los trastornos bipolares y la ciclotimia y luego problemas relacionados con el Miedo por un lado y con el Malestar disfórico en el que se incluyen los problemas de depresión, distimia, TAG y el TEPT.

9.3.3 Clasificación del DSM-IV La clave para comprender el sistema diagnostico es el concepto de episodio. El DSM-IV distingue 3 tipos de episodios: depresivo mayor, maníaco e hipomaníaco. La combinación de uno u otro modo de estos episodios da lugar a la definición de los trastornos específicos del estado de ánimo: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha habido episodios maníacos o hipomaníacos en la vida de un sujeto, mientras que en los bipolares sí. Respecto al DSM-IV, están las siguientes novedades con respecto al DSM-III y DSM-III-R: Incorporación de los trastornos en los que la sintomatología anímica es causada por una condición médica general o por ingesta de alcohol o sustancias. Incorporación de la distinción entre bipolar I y bipolar II (persona que habiendo tenido episodios depresivos, nunca ha llegado a tener episodios maníacos, pero sí hipomaníacos). Incorporación de "Trastorno bipolar I con episodio maníaco único": casos en los que haya sólo un episodio de manía, sin que nunca haya habido episodios de depresión.

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos

9.4 TRASTORNOS DEPRESIVOS 9.4.1 Síntomas depresivos Síntomas anímicos La tristeza es el síntoma anímico por excelencia de la depresión. A veces, el estado de ánimo predominante es la irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. En algunos casos de depresiones graves se puede llegar a negar sentimientos de tristeza ("incapaz de tener ningún sentimiento"). Otro aspecto importante es la reducción de emociones positivas. Síntomas motivacionales y conductuales La apatía y la falta de motivación suelen estar conectados a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control o no poder dar sentido a lo que uno hace. En su forma más grave la inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, del habla, el gesto e inhibición motivacional casi absoluta. En casos extremos puede llegar al estupor depresivo, un estado caracterizado por el mutismo y parálisis motora casi totales, similar al estupor catatónico. Síntomas cognitivos Se da una alteración de la memoria, la atención y la capacidad de concentración. El pensamiento circular y rumiativo está especialmente ligado a la depresión, y en las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo se muestra una mayor dificultad. El contenido de las cogniciones está también alterado: autodepreciación, autoinculpación y pérdida de autoestima. Los modelos cognitivos de la depresión plantean que estas cogniciones negativas tienen un papel causal más que sintomatológico. Síntomas físicos La aparición de cambios físicos ocurre en un 70-80%: problemas con el sueño (sobre todo insomnio, pequeño porcentaje de hipersomnia), fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexuales, molestias corporales difusas (dolores de cabeza o espalda, vómitos, nauseas, estreñimiento, visión borrosa…). El patrón de los que acuden al médico es diferente: tienen más sintomatología vegetativa y somática. Síntomas interpersonales Hay un deterioro de las relaciones interpersonales. Normalmente sufren rechazo de las personas que les rodean, lo que reactúa aislándoles más.

9.4.2 Clasificación y cuadro clínico El concepto de “episodio depresivo mayor” Las características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV-TR son: A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes síntomas, incluyendo el (1) o (2) necesariamente Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Estado de ánimo triste. Disminución del placer o interés en cualquier actividad (anhedonia). Aumento o disminución de peso / apetito Insomnio o hipersomnio Agitación o enlentecimiento psicomotor Fatiga o pérdida de energía Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa Problemas de concentración toma de decisiones Ideas recurrentes de muerte o suicidio. B. Interferencia de los síntoma con el funcionamiento cotidiano C. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (eje: hipotiroidismo) D. No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso de marcado deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es único o recurrente) Se tiene que dar la presencia simultánea de síntomas durante un periodo continuado de 2 semanas. Se requiere que uno de esos síntomas sea o estado de ánimo triste o pérdida de placer (anhedonia), y que esos síntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. La depresión es el cuarto problema sanitario del mundo.

Hay dos criterios de exclusión: que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias y que los síntomas no se deban a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido. Los niveles de gravedad según el DSM-IV son: Ligero

Existen pocos síntomas más que los mínimos requeridos, y el deterioro social existe pero es pequeño.

Moderado

Deterioro sociolaboral moderado.

Grave no psicótico

Bastantes más de los síntomas requeridos y existencia de un marcado deterioro ocupacional, social e interpersonal.

Con Existen delirios y alucinaciones. Hay que señalar si son congruentes o características incongruentes con el estado de ánimo. psicóticas. En remisión parcial.

Estado intermedio entre ligero y remisión total.

En remisión total.

No ha habido signos o síntomas significativos en los pasados 6 meses.

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos

El término psicótico se reserva sólo a un aspecto sintomatológico: la presencia de delirios y/o alucinaciones. Otro aspecto resaltable es que la gravedad viene determinada más por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad intrínseca de los síntomas. Un último aspecto es el de las depresiones melancólicas, el DSM-IV propone que un episodio puede tener características de "melancolía" cuando concurren una serie de síntomas (Episodio depresivo mayor melancólico). No obstante, hay dudas sobre la validez de esta categoría. En general, el patrón de melancolía no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia. Características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV-TR A. Durante el período peor del episodio actual: a) Pérdida de placer generalizada, o b) Falta de reactividad ante estímulos positivos. B. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas: Cualidad diferente del estado de ánimo Normalmente peor por las mañanas Insomnio tardío Retardo o agitación psicomotora Anorexia significativa o pérdida de peso Culpa excesiva o inapropiada.

Organización de las principales categorías diagnósticas de los Trastornos del estado de ánimo. DSM-IV-TR Trastornos depresivos Trastorno depresivo mayor (episodio único) Trastorno depresivo mayor (recurrente) Trastorno distímico Trastorno depresivo no especificado en otro lugar (NE) Trastornos bipolares Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno cliclotímico Trastorno bipolar NE Trastornos anímicos debidos a condición médica general Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Trastornos anímicos inducidos por sustancias Trastornos anímicos NE

Trastorno depresivo mayor Vs Distimia Trastorno depresivo mayor Este término aparece por primera vez en el DSM-III. Esta categoría cubre lo que antes se definía como "depresión neurótica grave", depresión involutiva o depresión psicótica. Se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo mayor y además cumple: 1) nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía y 2) no se trata de un caso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Sólo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo: TDM de Episodio único (para los casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida) y TDM recurrente (para los casos en los que ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor en su vida. Distimia El trastorno distímico se trata de estados depresivos prolongados (crónicos) que sin llegar a cumplir los criterios del "Episodio depresivo mayor", se caracterizan por presencia de bastantes síntomas depresivos. A partir del DSM-III se incluye dentro del apartado de los Trastornos afectivos. La distimia es más un trastorno afectivo de naturaleza subsindrómica que un trastornos de personalidad. Un hecho que avala esto es la frecuente existencia de cuadros en los hay periodos en los que la distimia se agrava y llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor. En estos casos se emplea el término de "depresión doble", aunque no se ha incluido en ningún sistema diagnóstico, pero suscita investigación clínica y terapéutica. La diferencia fundamental con los TDM es que los distímicos presentan una sintomatología semejante pero menos grave, más sostenido en el tiempo y rara vez requieren hospitalización. Los síntomas que caracterizan la distimia son la presencia durante un periodo mayor de 2 años de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. Además se requiere la presencia de otros 3 síntomas. Se precisa que estos síntomas hayan estado casi continuadamente presentes, en concreto que el paciente no haya estado libre de síntomas durante más de 2 meses en ese periodo. Es importante efectuar una adecuada exclusión de otras posibilidades diagnósticas: La distimia no es un estado de depresión subsindrómica tras experimentar un trastorno depresivo mayor (caso de trastorno depresivo mayor en remisión parcial). El paciente nunca ha debido tener un episodio de manía o hipomanía. Se requiere que el cuadro no sea debido a trastornos psicóticos, uso de medicamentos o drogas o condición médica. En cuanto al inicio, el DSM-IV distingue 2 tipos: de inicio temprano (antes de los 21 años) o de inicio tardío (después de los 21 años). El grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo más homogéneo que el tardío.

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Características básicas de la distimia según el DSM-IV-TR A. Estado de ánimo deprimido durante prácticamente todo el día, y más días presente que ausente, durante al menos DOS AÑOS B. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas, que acompañan ese estado Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuación Pesimismo, desesperación o desesperanza Pérdida generalizada de interés o placer Aislamiento social Fatiga o cansancio crónicos Sentimientos de culpa o de repaso del pasado Sensación de irritabilidad o ira excesivas Eficacia general disminuida Problema de concentración, memoria o indecisión C. Durante esos 2 años, no ha habido un período de más de 2 MESES libres de los síntomas A y B. D. En los 2 primeros años del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crónico o en remisión parcial E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante G. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 años) o tardía (después de los 21)

Trastorno depresivo no especificado Esta categoría es un "cajón de sastre" para trastornos depresivos que no se adecuan bien al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. El DSM-IV incluye: Trastorno disfórico premenstrual:

síntomas depresivos casi sistemáticos que se dan durante la última semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros días de la menstruación.

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Depresión postpsicótica en la esquizofrenia:

aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrénicos.

Depresión menor: se cumplen las 2 semanas requeridas se síntomas para el episodio depresivo mayor, pero se dan menos de los 5 síntomas requeridos. Trastorno depresivo breve recurrente:

cortos episodios depresivos (entre 2 días y 2 semanas), produciéndose al menos 1 vez al mes durante 12 meses.

9.4.3 Curso Depresión mayor El curso del TDM es muy variable interindividual e intraindividualmente, aunque la mayor parte se recupera en 1 ó 2 años, un 15% va a tener un curso crónico. Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión, trastorno bipolar, antecedentes de cronicidad previa, número de episodios previos, gravedad del episodio inicial, mala respuesta al tratamiento agudo, comienzo tardío del primer episodio, mayor edad, pocas semanas o meses desde el último episodio, presencia de estresores psicosociales crónicos, presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. Las personas que tienden a la cronificación son las que han tardado mucho en buscar tratamiento. Asimismo, una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconómico bajo son también predictores de un mal pronóstico. La duración de los ciclos de depresión/no depresión se va acortando cuantos más episodios tiene el paciente y cuanto más tardía es la edad de aparición del primer episodio. Las cifras sobre recaídas son algo peores. Se trata no sólo de reducir síntomas, sino de mantener la mejoría el mayor tiempo posible y con el menor riesgo de recaídas. Entre un 50-85% de las personas que buscan tratamiento presentarán al menos otro episodio depresivo en el curso de su vida. El mayor riego de recaídas está en los primeros meses después de recuperarse. El primer año es un periodo de alto riesgo. La existencia de varios episodios previos aumenta el riesgo de recaída. Los primeros episodios suelen tener una duración menor para después estabilizarse en su duración. Otro dato relevante es que las depresiones secundarias tienen un peor pronóstico que las primarias. Todo esto indica que el TDM es un trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia. La edad modal de inicio del TDM está entre los 25-35 años, pero ha decrecido en las últimas 4 generaciones. Parece que cuanto más precoz es el inicio, mayor será la probabilidad de recurrencias. Los casos en los que hay síntomas psicóticos, especialmente si son incongruentes con el estado de ánimo, se recuperan más lentamente. La duración media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses bajo control. Con tratamientos médicos o psiquiátricos, se aproxima a 1 año. a) Sensibilización y kindling

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a factores estresantes. Cantidades cada vez más pequeñas de estresores pueden disparar reacciones de una intensidad comparable. Esto explica porqué las depresiones parecen, en ocasiones, volverse “autónomas”: mínimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables. Este es el fenómeno de “kingdling” o sensibilización. La recaída implica un progresivo agravamiento y empeoramiento del paciente porque supone un peor funcionamiento general y mayor necesidad asistencial, además de un efecto depresógeno y desesperanzador. De aquí se ve la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el riesgo de recaídas, y en esto las intervenciones psicológicas pueden tener mayor eficacia que las farmacológicas.

Distimia y Trastornos depresivos no especificados Los distímicos se recuperan peor que los depresivos, por otro lado, los pacientes con depresión doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que solo presentan episodios depresivos mayores, pero las recaídas son más rápidas, lo que indica que los cambios son más rápidos pero las mejorías más transitorias. En los pacientes depresivos no especificados no se puede hacer un juicio global, pues es un grupo demasiado heterogéneo.

9.4.4 Epidemiología Trastorno depresivo mayor El Estudio ECA mostró que con criterio DSM-III y empleando la entrevista DIS, los trastornos anímicos son el trastorno más común, después del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad. Un 5% del conjunto de la población adulta ha presentado o presentará un episodio de depresión mayor, en el transcurso de su vida. Las cifras de prevalencia son del doble en mujeres que en hombres. Esta diferencia pudiera ser indicio de la existencia de factores genéticos o reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas entre los niños y niñas (mujeres tienden más a "rumiar" sobre su estado de ánimo). Es posible que las tasas depresión estén en ascenso, estudios recientes indican que la depresión es un fenómeno creciente en los grupos más jóvenes y en especial en los varones. Aunque las mujeres presentan tasas de depresión mayores, las diferencias se van acortando en las generaciones más jóvenes debido más a un crecimiento de la depresión masculina que a una disminución de la femenina. El nivel socioeconómico no tiene efecto relevante en las tasas de depresión clínica, pero las tasas se triplican en personas en paro laboral o que están cobrando el subsidio de desempleo. Es dos veces más frecuente en el medio urbano que en el rural. Hay un riesgo mayor en los jóvenes adultos de 25-44 años, y riesgo del doble en solteros que en casados. Otros factores son situaciones de pérdida familiar o historia de depresiones en los progenitores. Es improbable que el estrés por sí solo cause depresión, pero sí con otros factores (ideas negativas, falta de apoyo social y afectivo, pérdida de padres en la infancia, padres con historia previa de depresión).

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Distimia y Trastornos depresivos no especificados Distimia Un 3% ha presentado alguna vez en su vida un episodio distímico. La ratio mujer a hombre es de 2:1. Es un trastorno más frecuente en los grupos de mayor edad. El nivel socioeconómico no afecta. Hay un riesgo casi del doble en solteros, especialmente en el grupo de adultos (45-65). También las tasas son casi el doble en el ámbito urbano. La edad media de inicio suele comenzar en etapas anteriores que en las depresiones mayores, incluso en la infancia o adolescencia (en depresiones mayores suele comenzar alrededor de los 35 años). Depresiones no especificadas Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la del TDM.

9.5 TRASTORNOS BIPOLARES 9.5.1 Síntomas de la manía En sus manifestaciones más leves (hipomanía) es lo contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa junto a una frenética actividad. La característica fundamental es la expansividad anímica y cognitiva. En la manía aparecen síntomas opuestos a la depresión, pero también comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o de la ingesta). Los síntomas y signos más frecuentes (se requieren 3 para el diagnóstico): Sintomatología Síntomas anímicos. Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están presentes en los episodios maníacos. Los pacientes están a menudo irascibles, suspicaces y en un estado de hiperactividad general e intromisión. Predomina un estado anímico elevado, eufórico, irritable, y, en definitiva, expansivo. Es uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos (el paciente no sufre por los síntomas presentes). Síntomas motivacionales y conductuales. Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás: hablan sin parar (logorrea), sensación de que sus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos (fuga de ideas), actividad hipersexual, imprudencias temerarias (prodigabilidad o inversiones riesgosas). El control de los impulsos es, en definitiva, muy pobre. Tienden a prestar poca atención a su aspecto físico y es frecuente que presenten un aspecto descuidado y poco aseado. Síntomas cognitivos Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Tienen unos procesos cognitivos que se caracterizan por una extraordinaria aceleración: habla rápida, entrecortada, salta de un tema a otro, les es difícil mantener la atención. A veces al habla puede llegar a ser incoherente. La autoestima está tan hipertrofiada que pueden aparecer ideas delirantes o fantasías. Síntomas físicos. Hiperactivación general: insomnio, aumento del apetito, incremento del umbral de la fatiga física. Síntomas interpersonales No se les confiere valor diagnóstico pero son importantes para el manejo clínico. Las relaciones son muy difíciles: suelen ser entrometidos, polemistas y controladores. Pueden producirse agresiones cuando intentan limitar su conducta. Las relaciones interpersonales y las familiares pueden estar muy afectadas. En la manía se desborda energía y actividad mental, por lo que, especialmente en la hipomanía, es frecuente que las personas sean seductoras y tengan ciertas dotes para ilusionar a los demás. En muchos casos el contacto clínico con estos pacientes produce una sensación agradable y simpatía por su locuacidad y vitalidad.

En los niños el DSM-IV no plantea distinciones diagnósticas, lo que ha sido criticado por especialistas en problemas infantiles. Muchos síntomas adultos (hipersexualidad) depende de factores contextuales alejados de la vida infantil. Además, los episodios en los niños son de inicio mucho más abrupto y de mucha menor duración. Aproximadamente uno de cada tres adultos bipolares ha tenido episodios maníacos en la infancia. Al igual que los adultos, los niños en fase maníaca son hiperactivos, ruidosos y tienen ideas atropelladas, pero también manifiestan otros síntomas más peculiares como mayor agresividad, accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atención. 9.5.2 Clasificación y cuadro clínico La piedra angular de la clasificación de estos trastornos es el concepto de episodio maníaco y episodio hipomaníaco. Hay 4 grandes grupos de trastornos bipolares: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar NE. El DSM-III y DSM-III-R utilizaban como clave diferenciadora si el estado requería hospitalización (manía) o no (hipomanía). Características básicas del episodio maníaco según el DSM-IV-TR EPISODIO MANÍACO A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 1 SEMANA (o de cualquier duración si ha necesitado HOSPITALIZACIÓN) B. TRES de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Excesiva autoestima o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Locuacidad Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas Distraibilidad Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...) Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos) C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalización para impedir daños propios o ajenos. D. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (especificar gravedad)

En cuanto a la gravedad, éstas son las pautas: Ligero

Pocos síntomas más de los requeridos para el diagnóstico.

Moderado

Gran incremento en la actividad y juicio deteriorado.

Grave no psicótico

Requiere supervisión continua para evitar daños.

Grave psicótico

Delirios y alucinaciones (señalar si son congruentes o incongruentes).

En remisión parcial

Ahora sólo permanecen algunos síntomas.

En remisión total

No síntomas en los últimos 6 meses.

Características básicas del episodio hipomaníaco según el DSM-IV-TR EPISODIO HIPOMANÍACO A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4 DÍAS B. TRES de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) Excesiva autoestima o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Locuacidad Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas Distraibilidad Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...) Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos) C. Cambio inequívoco, durante el episodio, del funcionamiento habitual de esa persona D. Cambios anímicos y comportamentales apreciables por otros

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos E. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el funcionamiento cotidiano o requerir hospitalización, y no hay síntomas psicóticos F. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general En cuanto al episodio hipomaníaco no se consigna la gravedad pues, por su propia definición no es grave.

Trastornos bipolares I y II Los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco caracterizado por una duración de al menos una semana o una hospitalización debida al mismo. El estado de ánimo de un bipolar I puede ser maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto. Si la persona tiene en la actualidad un episodio maníaco y nunca ha tenido anteriormente un episodio depresivo se denomina "Bipolar I con episodio maníaco único". Estos casos son frecuentes en estudios epidemiológicos comunitarios, pero menos frecuentes en muestras hospitalarias. Los bipolares II son personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomaníacos, nunca han padecido un episodio completo de manía. Son pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo en su funcionamiento. La mayor parte de los TBII se mantienen con ese diagnóstico y no evolucionan hacia un TBI. La aparición de los episodios maníacos puede ser a veces lenta y progresiva. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos en su vida que los pacientes unipolares. Aunque los bipolares son más recurrentes, tienen una duración media menor (unos 4 meses). La duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas. El riesgo vital es como mínimo de un 1% en la población general, aunque este riesgo se incrementa mucho si existe un familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado el trastorno.

Ciclotimia Es una variante de los trastornos bipolares (no un trastorno de la personalidad). Presenta un patrón semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatología menos grave y más continuada a lo largo del tiempo. Un paciente ciclotímico presenta periodos breves (entre 2-6 días) con depresión y euforia alternantes. Normalmente existe un "equilibrio" entre síntomas depresivos e hipomaníacos, aunque en algunos pacientes predominan más unos sobre otros.

9.5.3 Curso

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Tema 9 - Trastornos del estado de animo: aspectos clínicos Trastornos bipolares Tienen un curso más recurrente que los trastornos depresivos (8 ó 9 episodios de manía o depresión a lo largo de su vida). Las recaídas y recurrencias afectan prácticamente a todos los pacientes y los índices de cronicidad son muy altos. El riesgo de recaída aumenta con la edad, probablemente debido a que los periodos asintomáticos son cada vez más cortos. Por otra parte, cuanto más larga es la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos hay mayor riesgo de recaída. El riesgo mayor se produce poco después de salir de un episodio. La velocidad de recuperación a corto plazo es más rápida cuando el episodio es maníaco (Md=5 semanas), que cuando el episodio es depresivo (Md=9 semanas), y que cuando es mixto (Md=14 semanas). El inicio puede darse a cualquier edad pero lo más frecuente es que se dé entre los 20-25 años. En niños y adolescentes el comienzo es menos claro. Normalmente el episodio aparece de forma aguda, en cuestión de días o semanas, y la duración de los episodios es muy variables (de días a meses). Sin embargo, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos.

Ciclotimia La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. El curso es crónico. 9.5.4 Epidemiología La prevalencia vital, es un 1% en la población general (no se engloban ni casos de ciclotimia ni casos de bipolares II). Respecto a la incidencia hay pocos estudios. Alrededor de 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes. Son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción (es posible que el número de mujeres se esté infravalorando pues su primer episodio suele ser depresivo, mientras que en los hombres, maníaco). No hay diferencias en sexo en la edad de inicio de los episodios depresivos. Los factores de riesgo asociados: Personas con tendencias ciclotímicas tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos bipolares (no hay apoyo empírico). En el caso de mujeres, aprox. un 30%, el primer episodio maníaco o depresivo se da durante el embarazo o el postparto. Antecedentes familiares (1 de cada 3 hijos). Aparece en el 50% de los familiares de primera línea. En cuanto a la tendencia secular, actualmente se diagnostica un 25% más de trastornos bipolares, aunque es posible que se deba a que la definición moderna, incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes se consideraban en el grupo de los esquizofrénicos. El riesgo está creciendo en las poblaciones más jóvenes. No hay diferencias en función de nivel socioeconómico, y hay mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas

Tema 10- Trastornos del estado de ánimo: Teorías psicológicas 10.1 TEORÍAS PSICODINÁMICAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Constituyen las primeras teorías psicológicas sobre la depresión. Nacieron dentro del Psicoanálisis. Karl Abraham fue el primero en elaborar una teoría psicodinámica sobre la depresión. Observó que existía una fuerte relación entre depresión y obsesión, que la depresión estaba asociada al sufrimiento de un desengaño amoroso y que muchos depresivos recurrían a la ingesta de líquidos o alimentos para superar la depresión. Concibió la depresión como una exacerbación constitucional y heredada del erotismo oral, es decir, como una tendencia exagerada a experimentar placer por medio de una gratificación oral. Cuando la persona depresiva experimenta repetidas frustraciones relacionadas con los objetos de sus deseos libidinales en la fase preedípica, se produce una asociación de estas frustraciones con deseos destructivos hostiles. Cuando en su vida posterior se repiten esas frustraciones busca destruir el objeto incorporándolo, interiorizándolo, con lo que la cólera se dirige hacia el propio yo. Así, concibió la pérdida de apetito la atribuye a una defensa del paciente contra sus deseos hostiles de incorporar el objeto de amor. Freud diferenció las reacciones depresivas normales "melancolía" de las debidas a la pérdida de un ser querido ("duelo"). Ambas presentaban los mismo síntomas, pero la melancolía se caracterizaba además por una gran disminución de la autoestima (autorreproches, expectativas irracionales de castigo inminente) e incapacidad de reconocer la causa de su tristeza, para minimizar el impacto de pérdida del objeto amado, el niño interioriza una representación de ese objeto, lo introyecta. Como consecuencia, la ira dirigida hacia el objeto perdido es ahora dirigida hacia una parte del propio yo del niño. Pero Freud en sus últimos escritos interpretaba la depresión como la existencia de un superyó excesivamente exigente, las teorías psicodinámicas recientes siguen postulando la pérdida del objeto amado como factor clave de la depresión, pero no comparten la hipótesis de la ira interiorizada. Las pérdidas tempranas han hecho que la autoestima dependa de la aprobación y el afecto de lo demás. Así, se ven incapaces de superar la frustración cuando son rechazados, criticados o abandonados. En la vida adulta conducen a la depresión si el individuo experimenta una nueva pérdida. De este modo las pérdidas en la infancia son un factor de vulnerabilidad, de diátesis. La comprobación empírica de tales mecanismos presenta serias dificultades metodológicas y de irrefutabilidad.

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas

La reciente formulación psicoanalítica en términos de diátesis-estrés tiene puntos en común con las teorías de corte cognitivo. Blatt, Bowlby et al han postulado al menos 2 tipos diferentes de depresión. Los individuos que experimentan la depresión anaclítica (síndrome depresivo sobrevenido en el curso del primer año de vida del niño, consecutivo al alejamiento brutal y más o menos prolongado de la madre (hasta un máximo tres meses) tras haber tenido el niño una relación normal con ella), dominada por el otro o dependiente están preocupados por las relaciones interpersonales. Los que experimentan la depresión autocrítica, introyectiva y dominada por las metas están preocupados por cuestiones de logro, autodefinición, autovalía, se autocritican excesivamente y manifiestan gran cantidad de sentimientos de culpa, de fracaso y de inutilidad. Todos los autores asumen que tales diferencias están basadas en los distintos tipos de experiencias vitales que han conducido a los individuos a su estado depresivo; en el primer caso, conflictos en las relaciones interpersonales, en el segundo, sucesos que han amenazado su autoestima.

10.2 TEORÍAS CONDUCTUALES Y LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Enfatizan la idea original de Skinner de que la principal característica de la depresión es una reducción generalizada de la frecuencia de las conductas. Según Ferster, la principal característica de la depresión es la reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente que sirven para controlar el medio y exceso de conductas de evitación escape ante estímulos aversivos. Señala 4 procesos que, aislados o en combinación, podrían explicar la patología depresiva: Cambios inesperados, súbitos y rápidos que supongan pérdidas de fuentes de refuerzos o de estímulos discriminativos importantes para el individuo. Ej: Ruptura de un noviazgo. Explicaría por qué en la depresión, tras la pérdida de una única fuente de reforzamiento (pareja) se produce una generalización de efectos a conductas y dominios no relacionados con esa fuente (pérdida de apetito, de interés sexual…) Programas de refuerzo de gran coste que requieren grandes cambios de conducta para producir consecuencias en el medio. Ej: estudiar una oposición puede dar lugar a la abulia del opositor tras el primer examen. Imposibilidad de desarrollar repertorios conductuales debido al surgimiento de espirales patológicas en las que una baja tasa de refuerzos positivos provoca una reducción de conductas, lo que supone una mala adaptación al medio y menos número de refuerzos positivos que produciría una nueva reducción conductual. Ej: estudiantes que se encuentran en un país extranjero. Si los primeros contactos no son muy positivos, el individuo puede evitar esos contactos. Repertorios de observación limitados que llevarían a los depresivos a distorsionar la realidad y a conductas que son reforzadas en pocas ocasiones. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas

Ferster opinaba que muchas de las conductas depresivas permitían al individuo evitar los estímulos aversivos o las situaciones desagradables en que podría esperar una nueva reducción de refuerzos positivos, de manera que tales conductas se mantienen por refuerzo negativo. Peter Lewinsohn

la depresión es una respuesta a la pérdida o falta de refuerzos positivos contingente a la conducta. Esto conduciría a un estado de ánimo deprimido y a una reducción en el número de conductas

Otros síntomas de la depresión como la baja autoestima y la desesperanza serían la consecuencia lógica de la reducción en el nivel de actividad, La pérdida de refuerzos positivos podría deberse a: un ambiente que no proporciona el reforzamiento suficiente. falta de habilidades sociales para obtener reforzamiento de una ambiente dado. incapacidad para disfrutar de los reforzadores disponibles debido a altos niveles de ansiedad social Lewinsohn señalaba factores mantenedores de la depresión. Corto plazo

la conducta depresiva se mantendría al provocar refuerzo social positivo por parte de las personas de su entorno (simpatía, atención, afecto)

Largo plazo

la conducta depresiva llegaría a ser aversiva para otras personas, que evitarían al individuo deprimido.

Charles Costello apuntó que el rasgo más característico de las personas deprimidas es la pérdida de interés general por el medio que les rodea debido a una pérdida general de efectividad de los reforzadores. Esto podría ser debido a cambios endógenos bioquímicos y neurofisiológicos y a la pérdida de uno o varios de los estímulos condicionados o estímulos discriminativos de una cadena conductual.

10.3 TEORÍAS COGNITIVAS DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS El supuesto básico es que ciertos procesos cognitivos juegan un importante papel en el inicio, curso y/o remisión de la depresión. 10.3.1 Teorías del procesamiento de la información Estas teorías se adscriben a la metáfora del hombre como sistema de PI, en donde el individuo construye activamente la realidad mediante la selección, codificación, almacenamiento y recuperación de la información presente en el medio, por lo que la información sobre sí mismo y sobre el mundo experimenta transformaciones cognitivas y afecta tanto a las Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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respuestas emocionales como conductuales del sujeto, produciéndose una interdependencia entre cognición, emoción y conducta. Teoría de Beck

La premisa básica es que en los trastornos depresivos existe una distorsión o sesgo sistemático en el PI que implican una pérdida o privación

los individuos depresivos valoran excesivamente esos sucesos negativos y los consideran globales, frecuentes e irreversibles, mostrando la tríada cognitiva negativa: visión negativa del yo, del mundo y del futuro, así el PI distorsionado conduce al resto de los síntomas afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos, cualquiera que sea la etiología de ese sesgo (factores genéticos, evolutivos, hormonales, físicos o psicológicos), el procesamiento distorsionado funciona como factor de mantenimiento de la depresión Muchos casos de depresión no endógena, la etiología tendría que ver con la interacción de La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado de ciertas clases de experiencias y actitudes. Una alta valoración subjetiva de la importancia de esas experiencias que resulta de la estructura de personalidad del individuo. La ocurrencia de un estresor específico a los anteriores factores. Beck utiliza los esquemas para explicar cómo las actitudes o creencias disfuncionales están representadas mentalmente y afectan al PI Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones relativamente duraderas del conocimiento y la experiencia anterior. Los esquemas responsables del procesamiento sesgado de la información son los esquemas disfuncionales depresógenos, y se diferencian de los esquemas normales en su contenido (reglas, creencias tácitas y actitudes de carácter disfuncional y poco realistas) y en su estructura (más rígidos, impermeables y concretos). Para que estos esquemas disfuncionales se activen, es necesaria la aparición de un suceso estresante similar a aquellos sucesos que proporcionaron una base para su formación durante el proceso de socialización de los esquemas. Los esquemas disfuncionales son la diátesis cognitiva (factor de vulnerabilidad cognitivo) para la depresión. Antes de su activación, permanecen latentes, de modo que no influyen de manera directa en el estado de ánimo del individuo ni se encuentran necesariamente accesibles a la conciencia. El tipo de estresor que puede activarlos viene determinado por diferencias individuales en la estructura de la personalidad. Esta teoría propone dos dimensiones de personalidad: Los esquemas sociotrópicos incluyen actitudes y creencias que implican una consideración muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta dependencia social a la hora de juzgar la propia valía. Los esquemas autónomos incluyen actitudes que priman la independencia, la libertad de acción, la vida privada y la autodeterminación. Una vez activados, los esquemas depresógenos orientan y canalizan el procesamiento de la información actuando como filtros, su actuación queda reflejada en ciertos errores sistemáticos: Inferencias arbitrarias: llegar a una conclusión si evidencias que la apoyen. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Abstracción selectiva: valoración de una experiencia centrándose en un detalle específico (ignorando otros elementos). Generalización excesiva: extraer una conclusión o elaborar una regla a partir de hechos aislados. Magnificación y minimización: errores al evaluar la magnitud o significación de un acontecimiento. Personalización: atribuirse sucesos externos sin base para hacerlo. Pensamiento absolutista y dicotómico: clasificar todas las experiencias en 1 ó 2 categorías opuestas. Así, se atiende selectivamente y se magnifica la información negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva, los errores y fallos se personalizan y sus efectos negativos se exageran y sobregeneralizan. Tales operaciones cognitivas conducen a la tríada cognitiva negativa, que tiene correlatos directamente observables: pensamientos o imágenes voluntarias y pensamientos automáticos. Estos últimos son ideas o imágenes estereotipadas de aparición repetitiva e inintencionada que no son fácilmente controlables y parecen plausibles al individuo en el momento de su ocurrencia. Esta tríada implica una visión negativa de sí mismo como alguien inútil, indeseable, sin valor y culpable; una visión negativa del mundo como un mundo desprovisto de interés, gratificaciones o alegrías; y una visión negativa del futuro marcada por la desesperanza, los 3 elementos de la triada no son independientes, pues los dos últimos se refieren más bien a aspectos concretos del yo. Es un modelo de diátesis-estrés, y plantea una transacción continua con el medio.

Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale Influido por Beck y Bower postula que cada emoción está representada en la memoria por un nodo específico, el cual está conectado a cogniciones o rasgos asociados. En el caso de la depresión, las cogniciones son negativas. Cuando un nodo es activado, se experimenta la emoción correspondiente y la activación se propaga a través de las conexiones del nodo para evocar otras manifestaciones de la emoción.

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Teasdale

se basa en la activación y propagación de los nodos poseedores de información negativa

La teoría de Teasdale es un modelo de vulnerabilidad-estrés en el que se asume que el tipo de acontecimientos que provoca una depresión clínica en algunos individuos es capaz de producir un estado de ánimo deprimido transitorio o leve en la mayoría de las personas. El inicio de los síntomas depresivos resulta de la activación del nodo de la depresión tras la ocurrencia de un suceso estresante. Esta activación se propaga a los nodos o constructos cognitivos (negativos) asociados. Si esta actividad cognitiva reactiva los nodos depresivos a través de un mecanismo cíclico, se establece un círculo vicioso que hace que la depresión inicial se intensifique y mantenga. Según Teasdale, la probabilidad de que este ciclo se establezca depende de si los nodos o constructos cognitivos activados tras la activación inicial del nodo depresivo suponen la interpretación de los acontecimientos que le ocurren al individuo como sucesos altamente aversivos e incontrolables. Subraya que las interpretaciones depresógenas están en función de diferencias en disponibilidad, que son diferencias individuales en cuanto a los nodos cognitivos que existen en la memoria, y diferencias en accesibilidad, que son diferencias individuales en cuanto a la facilidad con que tales nodos se pueden activar. Además, dependen también de diferencias en cuanto al patrón de sucesos cognitivos que el sujeto exhibe en un estado de ánimo normal (si normalmente puede pensar que es un inútil) y de diferencias individuales en cuanto al patrón de procesos cognitivos activado cuando el sujeto experimenta un estado de ánimo deprimido. A diferencia de la teoría de Beck, no cree que el emparejamiento entre tipo de suceso (tipo de estresor) y tipo de nodos o constructos cognitivos sea un requisito necesario. Recientemente Teasdale ha modificado su hipótesis incluyendo los conceptos de kindling y sensibilización. Para él, a medida que aumenta la experiencia personal de episodios de depresión mayor, se requieren estresores ambientales de menor magnitud para provocar la recaída.

10.3.2 Teorías cognitivo-sociales Teoría de la indefensión aprendida de Seligman (1975) Seligman estudió los efectos que producían en animales una serie de choques eléctricos inescapables. Desarrollaban un patrón de conductas y de cambios neuroquímicos semejantes a los de la depresión, fenómeno que nombró como desamparo o indefensión aprendida. Dice que estas conductas se desarrollan sólo cuando el animal no tiene esperanza de poder controlar nunca la situación aversiva. Aplicó este modelo a la conducta humana y postuló la pérdida percibida de control del ambiente o expectativa de incontrolabilidad. Esta expectativa de incontrolabilidad es fruto de una historia de fracasos en el manejo de las situaciones y una historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no ha permitido que el sujeto aprenda las complejas aptitudes necesarias para controlar el ambiente. La teoría podría considerarse un buen modelo de síntomas depresivos, pero no del síndrome de la depresión humana.

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas La teoría reformulada de la indefensión aprendida (1978) ABRAMSON, Seligman y Teasdale señalaron 4 problemas de la teoría de 1975 internalidad, estabilidad y globalidad

no explicaba la baja autoestima de la depresión no explicaba la autoinculpación de los depresivos no explicaba la cronicidad y generalidad de los síntomas

factor motivacional

no daba una explicación válida del estado de ánimo deprimido como síntoma de la depresión

Postularon que la exposición a situaciones incontrolables no basta por sí misma para desencadenar reacciones depresivas. Al experimentar una situación incontrolable las personas intentan darse una explicación sobre la causa de la incontrolabilidad: si la explicación se atribuye a factores internos se produce un descenso de la autoestima, si se atribuye a factores estables provocaría expectativa de incontrolabilidad en situaciones futuras, y los déficit depresivos se extenderían en el tiempo Si se atribuye a factores globales provocaría la expectativa de incontrolabilidad en otras situaciones y la generalización a otras situaciones. La internalidad, estabilidad y globalidad explicarían los 3 primeros problemas, pero no el cuarto. Postularon un factor motivacional: la depresión sólo ocurriría si la expectativa de incontrolabilidad se refería a la pérdida de control de un suceso altamente deseable o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo. Señalaron la presencia de una factor de vulnerabilidad cognitiva a la depresión: el estilo atribucional depresógeno (tendencia atribuir los sucesos incontrolables y aversivos a factores internos, estables y globales).

La teoría de la desesperanza ABRAMSON et al llevaron a cabo una revisión de la teoría de 1978 para resolver sus 3 principales deficiencias: no presenta una teoría explícitamente articulada de la depresión, no incorpora los hallazgos de la psicopatología descriptiva acerca de la heterogeneidad de la depresión no incorpora los descubrimientos obtenidos por la psicología social, de la personalidad y cognitiva. Para resolver la primera deficiencia, la teoría se explicita como un modelo de diátesis-estrés y especifica causas distantes y próximas que incrementan la probabilidad de depresión y que culminan en la desesperanza. Aquí no se habla de "sucesos incontrolables" sino de "sucesos vitales negativos". Cuando los sucesos vitales negativos se atribuyen a factores estables y globales y se ven como importantes, la posibilidad de depresión por desesperanza es mayor.

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Si además interviene la internalidad, la desesperanza puede acompañarse de baja autoestima. La globalidad y estabilidad determinarían el alcance de la desesperanza. Una atribución más estable pero específica llevaría a un "pesimismo circunscrito". Para resolver la segunda deficiencia, la teoría de la desesperanza postula una nueva categoría nosológica: la depresión por desesperanza, cuya causa es la desesperanza: expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como importante unida a un sentimiento de indefensión sobre la posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese suceso. Para solventar la tercera deficiencia rescataron de la psicología social la información situacional a la hora de determinar el tipo de atribuciones que las personas hacen. La información situacional que sugiere que un suceso negativo es de bajo consenso, alto en consistencia, bajo en distintividad, favorece una explicación atribucional que conduce a la desesperanza.

Además de la información situacional, el poseer o no un estilo atribucional depresógeno, contribuye como un factor de vulnerabilidad. En la teoría de la desesperanza no se requiere que ninguno de los elementos distantes del modelo (estrés, estilo atribucional), esté presente para desencadenar la cadena causal depresiva, sino puede activarse por unos elementos o por otros, siendo la desesperanza es el único elemento que se requiere para la aparición de los síntomas de la depresión por desesperanza. Una adición a la teoría de 1978 es que las conclusiones a las que una persona llegue sobre las consecuencias de un suceso bastan para provocar una situación de desesperanza a pesar de que se hiciese una atribución externa, inestable y específica. Ej: suspender la última convocatoria de una asignatura debido a la existencia de ruidos y distracciones en el aula. La teoría no incluye síntomas del tipo de los errores de Beck: se ha descubierto que los depresivos pudieran ser más precisos en su visión de la realidad que los no deprimidos, lo que se conoce como realismo depresivo. El punto más diferenciador entre la teoría de Beck y la de la desesperanza es el énfasis de la última en los procesos atribucionales. Se plantean posibles mecanismos de "inmunización" (poseer un estilo atribucional específico e inestable). Los procesos atribucionales negativos son procesos sesgados pero no necesariamente distorsionados. En la teoría de Beck la desesperanza no es un elemento causal central, sino simplemente uno de los síntomas de la tríada cognitiva negativa. La teoría de los estilos de respuesta Nolen Hoehsema propone que aquellas personas que presentan respuestas rumiativas sufrirán durante más tiempo y con mayor intensidad los síntomas depresivos que las que sean capaces de distraerse de los mismos. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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10.3.3 Teorías conductuales-cognitivas Se centran más en la varianza personal de la interacción Persona x Situación e incluyen procesos cognitivos. El modelo de Autocontrol de Kanfer El modelo de autocontrol de Kanfer postula que cuando una persona necesita cambiar su comportamiento para alcanzar una meta a largo plazo, realiza el control de la propia conducta a través de 3 fases: Autoobservación :presta atención a las conductas relevantes del ambiente. Autoevaluación: la información obtenida es comparada con algún criterio o estándar interno y se realiza un juicio sobre la adecuación de la conducta a la meta a lograr. Autorreforzamiento :implica la autoadministración de refuerzos positivos (premios) si la conducta ha estado positivamente encaminada hacia el objetivo, o de castigos en casos contrario.

Teoría del autocontrol de Rehm

Elaboró una teoría de la depresión basada en el aprendizaje social, que trataba de integrar elementos de las teorías de Beck, Lewinsohn y Seligman dentro del marco del modelo de autocontrol de Kanfer.

Rehm parte de que la depresión es consecuencia de la pérdida de una fuente de reforzamiento externa, de modo que el control de la conducta en esas circunstancias es más importante. Se trata de un modelo de diátesis-estrés: un déficit en las conductas de autocontrol (factor de vulnerabilidad) interactúa con la pérdida o ausencia de reforzamientos externos (factor de estrés). El déficit se concreta en cualquier combinación de las siguientes condiciones: Déficit en las conductas de autoobservación. Tendencia a prestar mayor atención a los sucesos negativos y a las consecuencias inmediatas de la conducta. No pueden mirar más allá de las circunstancias negativas actuales cuando toman decisiones conductuales. Déficit en las conductas de autoevaluación. Son muy rigurosos en la autoevaluación, de modo que no pueden alcanzar los criterios impuestos y se evalúan de manera negativa, hay presencia también de errores de atribución: interna, estable y global para los sucesos negativos, y externa, inestable y específica para los sucesos positivos. Déficit en las conductas de autorreforzamiento. El sujeto deprimido se administra insuficientes recompensas y abundantes castigos debido en parte a los otros dos déficits (no puede cumplir los criterios y sólo se fija en los aspectos negativos). Este déficit explicaría el bajo nivel de actividad de los deprimidos y su excesiva inhibición. Estos déficits en el repertorio de habilidades de autocontrol se adquieren durante el proceso de socialización de la persona. El déficit en las habilidades de autocontrol se generaliza a diversas situaciones, lo que explica la desadaptación y mal funcionamiento del individuo depresivo que abarca múltiples áreas de su vida.

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Teoría de autofocalización de Lewinsohn Lewinsohn postula que los factores ambientales son los responsables primarios de la depresión, aunque habría factores cognitivos mediadores. La principal variable mediadora es el aumento de la autoconciencia (estado transitorio y situacional de autofocalización o que una persona dirige hacia sí mismo en lugar de hacia el ambiente.). La cadena de acontecimientos se desarrolla así. En primer lugar aparece un suceso antecedente (cualquier suceso que incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de depresión o estresor). Se produce así una interrupción de patrones adaptativos de la conducta y no es capaz de desarrollar otros patrones que reemplacen a los anteriores, lo que ocasiona una reacción emocional negativa cuya intensidad depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupción de la vida cotidiana. El desequilibrio negativo en la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente se concreta en una reducción del reforzamiento positivo y aumento de la tasa de experiencias aversivas. La respuesta emocional negativa más el impacto emocional negativo debido al fracaso del sujeto en anular el efecto del estrés ocasiona el estado elevado de autoconciencia, el cual es el factor crítico que produce alteraciones cognitivas, consecuencias conductuales negativas e intensificación de las reacciones emocionales anteriores. El incremento de la autoconciencia más la intensificación de las emociones negativas da lugar a una disminución de la autoestima y producción de cambios cognitivos, conductuales y emocionales correlacionados con la depresión. Estos cambios exacerban la autoconciencia lo que produce el mantenimiento y agravamiento del estado depresivo. El modelo asume la existencia de características de predisposición que incrementan o reducen el riesgo de un episodio depresivo: Ser mujer. Tener 20-40 años. Tener pocas habilidades de afrontamiento. Tener una sensibilidad elevada a los sucesos aversivos. Ser pobre. Mostrar una alta tendencia a la autoconciencia. Tener baja autoestima. Tener un bajo umbral de activación de autoesquemas depresógenos. Mostrar dependencia interpersonal. Tener niños menores de 7 años. factores protectores contra la depresión: autopercibirse como poseedor de una alta competencia social, experimentar frecuentemente sucesos positivos y disponer de una persona íntima y cercana La teoría incluye bucles de retroalimentación que determinarían el nivel de gravedad y de duración de un episodio depresivo. Asigna un papel central al estado de ánimo deprimido, necesario para la producción de las consecuencias negativas Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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10.4 TEORÍAS INTERPERSONALES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS Enfatiza la importancia de los factores interpersonales (sociales y familiares) en la etiología, mantenimiento y tratamiento de la depresión. James Coyne

Para James Coyne la depresión es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales de las cuales los individuos solían obtener apoyo social, y la respuesta de las personas del entorno sirve para mantener o exacerbar los síntomas depresivos (extiende las propuestas de Lewinsohn)

Cuando la ruptura interpersonal se produce, los depresivos se vuelven hacia las personas de su entorno en busca de apoyo social, pero las demandas persistentes de apoyo llegan a ser aversivas para los miembros de su entorno social.

Gotlib y Hammen

Resaltan los papeles del individuo (estilos cognitivos) y de los miembros de su ambiente social

Se inicia con la ocurrencia de un estresor junto a ciertos factores de vulnerabilidad interpersonales e intrapersonales fruto de experiencias familiares adversas durante la infancia. Siguiendo la teoría de autofocalización de Lewinsohn sugieren que uno de los primeros síntomas depresivos es la autofocalización o autoconciencia. Una vez que la depresión se ha iniciado, convergen 2 factores que mantienen y exacerban la depresión: Factor interpersonal: habilidades sociales y esquemas interpersonales desadaptativos, y respuesta de las personas significativas de su entorno. Sesgo cognitivo negativo (factor intrapersonal): aumento de la sensibilidad y de la atención prestada a los aspectos negativos.

10.5 TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES Apenas existen teorías psicológicas sobre los trastornos bipolares porque en estos trastornos tienen un papel muy importante los factores biológicos y genéticos y porque suponen únicamente un 10% de los trastornos del estado de ánimo. Las fases depresivas se suelen explicar a partir de los modelos de la depresión, y la mayor parte de las teorías para dar cuenta de la fase maníaca provienen del psicoanálisis.

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Tema 10 - Trastornos del estado de animo: teorías psicológicas Freud

Concibió las fases maníacas dentro de un contexto energético:

El Yo ha superado la pérdida del objeto amado, y el superyó, que contiene el objeto introyectado, ya no mantiene una actitud hipercrítica hacia él. Así, toda la energía queda libre y se dirige hacia el exterior.

Bertram Lewin Realiza un esquema interpretativo básico del psicoanálisis para la manía. Está formulada en términos de procesos regresivos de defensa Concibe la manía como una interrupción defensiva de la depresión, no como su desenlace. La manía es un fenómeno regresivo defensivamente inducido, por el que vuelve a un nivel anterior de funcionamiento del yo. Esta regresión representa una defensa contra acontecimientos dolorosos que se hallan inconscientemente asociados con conflictos infantiles inconscientes. Así se explican también los episodios de manía que no siguen a una fase depresiva. La manía sería una negación inconsciente de una realidad externa o psíquica dolorosa, que conduciría al paciente a una enajenación de la realidad

Para otros autores, la manía sería un mecanismo para defenderse de la baja autoestima. Dov Aleksandrowicz

Los pacientes bipolares se caracterizan por una personalidad narcisista (necesidad exagerada de autoestima)

Que está asociado a una excesiva sensibilidad al apoyo, aprobación y amor de los demás (su autoestima depende de esas personas) y a un fallo en los mecanismos de regulación del estado de ánimo. Los teóricos psicoanalistas han llegado incluso a sugerir que, en algunos casos, la depresión podría ser una defensa contra la manía.

Beck

Extiende su teoría cognitiva para abarcar otros estados emocionales, incluida la manía

En su explicación de la manía, no hay ninguna alusión a factores de personalidad ni a la posible interacción de éstos con los acontecimientos estresores. Sugiere que los factores biológicos y genéticos podrían estar implicados en la causalidad, directamente, o al provocar un procesamiento negativo de la información. Los individuos maníacos presentan también reglas vitales o actitudes disfuncionales, rígidas y poco realistas, pero en este caso su contenido exagera los aspectos positivos y eleva la autoestima. Supone la existencia de un procesamiento sesgado o distorsionado de la información que produce errores cognitivos, tomando como base el contenido de sus actitudes disfuncionales. Se traduce en la manifestación de imágenes y pensamientos automáticos y voluntarios de contenido excesivamente optimista y grandioso. No cuenta con ninguna formulación que relaciones sus dos teorías

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

Tema 12 - Trastornos Psicosomáticos

12.1 INTRODUCCIÓN Los factores psicológicos pueden desempeñar un papel esencial en la historia de algunas enfermedades, es necesario diferenciar entre los trastornos psicológicos y las enfermedades físicas.

12.2 SOBRE EL CONCEPTO DE "PSICOSOMÁTICO" Es en el s. XX cuando el término psicosomático comienza a emplearse de manera formal. La denominación de medicina psicosomática surgió como un enfoque médico de la enfermedad que se opone a la tradicional orientación dualista sobre el ser humano, proponiendo la idea de inseparabilidad entre lo psíquico y lo somático. Los aspectos positivos asociados a la medicina psicosomática son: Consiste en una aproximación psicológica a la medicina general. Interés en la interrelación entre la vida emocional y todos los procesos corporales. Se basa en que no existe una "distinción lógica" entre mente y cuerpo. Implica investigar la correlación entre los procesos psicológicos y los fisiológicos.

La medicina psicosomática no se trata de una nueva especialidad médica, sino de una nueva concepción de la medicina, así Ackerknecht ha incorporado 2 concepciones antiguas: la holista y la psicógena. La holista implica un sentido de totalidad en el ser humano, de inseparabilidad de lo psíquico y lo somático, y la enfermedad debe ser considerada como un producto de esta interacción. Aparte de la perspectiva psicológica, la psicoanalítica y la psicofisiológica contribuyeron a la conformación del carácter holista del enfoque psicosomático. La concepción psicógena implica un concepto de naturaleza etiológica según el cual los factores psicológicos tienen un papel esencial en la causación de la enfermedad. La connotación actual de la palabra "psicosomático" implica multicausalidad e interrelación. Según Lipowski el término no debería ser utilizado para implicar causalidad, sino para referirse a "relaciones recíprocas entre los factores psicosociales y biológicos", con lo cual no debe ser utilizado para implicar causalidad.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

12.3 LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS DSM-II

Incluía un grupo de trastornos psicofisiológicos definidos en base a la presencia de síntomas físicos asociados a un solo sistema somatofisiológicos y causados por factores emocionales

Los síntomas orgánicos implicados normalmente tenían una fuerte vinculación con el SNA. Un criterio de diagnóstico central (DSM-II) era la presencia de causas emocionales tanto en el inicio como en el mantenimiento del trastorno. Las inadecuaciones del DSM-II fueron que, por una parte, no resultaba apropiado diagnosticar un trastorno siguiendo un criterio de causación lineal (las causas son múltiples e interrelacionadas). Por otra, resultaba difícil diferenciar un trastorno psicofisiológico de una histeria de conversión.

DSM-III

suprime este grupo de trastornos y asume las ideas bio-psico-sociales, es decir, que cualquier trastorno orgánico puede ser psicosomático al introducir la categoría Factores psicológicos que afectan a la condición física

Esta categoría puede ser aplicada a cualquier condición física en la cual se considere que los factores psicológicos contribuyen de manera importante. Por tanto, no define una categoría de trastornos registrables en el Eje I.

DSM-IV

Sigue con la misma denominación

Bajo el nombre de Factores psicológicos que afectan a la condición médica hace referencia a posibles factores psicológicos o conductuales específicos que afectan a alguna condición médica general Es decir, en primer término debe existir una condición médica general que se codifica en el Eje III. El DSM-IV emplea el término “condición médica general” como un término de conveniencia para referirse a las condiciones y trastornos que se registran en la CIE-9MC. La separación entre trastorno mental (eje I) y condición médica general (eje III) no significa que exista una distinción fundamental entre ambos, establece que los factores psicológicos pueden afectar a una condición médica a través de las siguientes vías: Alterando el curso de la enfermedad. Interfiriendo con el tratamiento. Constituyendo un factor de riesgo adicional. Precipitando o exacerbando los síntomas a través de respuestas fisiológicas asociadas al estrés. También establece los 6 tipos de factores psicológicos que pueden influir: Trastornos mentales: correspondiente al eje I (depresión) o al eje II (trastorno de la personalidad). Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Sintomatología Síntomas psicológicos

síntomas que sin constituir un trastorno, afectan el curso o tratamiento de la condición médica general.

Rasgos de personalidad o estilos el rasgo de hostilidad facilita la cardiopatía isquémica. de afrontamiento Un estilo represor puede retrasar la realización de una intervención quirúrgica Conductas desadaptativas relacionadas con la salud

consumo de sustancias, sedentarismo, comer en exceso… Respuestas fisiológicas asociadas al estrés.

Otros factores no especificados

factores demográficos, culturales o interpersonales

Puesto que una condición médica general implica normalmente la existencia de una patología orgánica demostrable, no debe confundirse con los trastornos somatoformes, que se caracterizan por la presencia de factores psicológicos y síntomas físicos pero no existe una condición médica general a partir de la cual puedan explicarse completamente tales síntomas físicos.

12.4 TEORÍAS PSICOSOMÁTICAS En la primera fase del desarrollo de la psicosomática se fue imponiendo una orientación holista, predominando un enfoque psicogénico, considerándose los problemas emocionales como los principales factores etiológicos de la enfermedad. La teoría psicodinámica ejerce un dominio preponderante, siendo su máximo representante Alexander, quien desarrolla una teoría basada en la existencia de conflictos específicos inconscientes. Paralelamente, se van plasmando otras orientaciones, como la homeostática de Cannon o la Teoría del Síndrome General de Adaptación de Selye. Sus aportaciones tendrán más importancia en la segunda mitad de siglo. 12.4.1 Teorías de especificidad estímulo-respuesta (E-R) Las hipótesis basadas en la especificidad estímulo-respuesta asumen que un determinado estímulo induce determinadas respuestas fisiológicas y en consecuencia una determinada enfermedad en diferentes personas. Es la especificidad estimular lo que determina diferencialmente las reacciones psicológicas. Ax et al demostraron que los tipos de respuestas fisiológicas de estrés se asociaban a características de la propia situación.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

12.4.2 Teorías de especificidad individuo-respuesta (I-R) El concepto de especificidad individuo-respuesta (I-R) supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de forma similar a diferentes estímulos estresantes. En la especificidad E-R un determinado estímulo elicita una jerarquía estable de respuestas fisiológicas en distintos sujetos; en la especificidad I-R, un único individuo emite una jerarquía estable de respuestas a diferentes estímulos. Son dos enfoques independientes que focalizan el efecto de la invarianza en el estímulo o situación (E-R) o en el individuo (I-R). Términos equivalentes son estereotipia de respuesta vegetativa, especificidad de respuesta individual, especificidad de síntoma, especificidad de órgano… El aspecto común es que el individuo tiende a responder al estímulo estresante con hiperreactividad de alguna modalidad fisiológica. La Teoría de la debilidad de órgano de Maher Una persona tiene una parte de su cuerpo predispuesta genéticamente para enfermar, independientemente del tipo de estresor. El tipo de enfermedad está determinada por el eslabón más débil dentro de su sistema funcional orgánico. La debilidad puede estar motivada por diversos factores. Es una hipótesis congruente con el modelo de diátesis-estrés: la enfermedad se explica en base a la interacción entre la predisposición individual y los estresores.

La Teoría del balance autónomo de Wenger Establece un determinado balance simpático-parasimpático al responder fisiológicamente a los estímulos estresantes (en algunos predomina el simpático, en otros el parasimpático, y en otros un equilibrio entre ambos.). La especificidad I-R no tiene por qué implicar únicamente a la respuesta fisiológica del individuo. Puede referirse a patrones específicos del individuo que se relacionan con formas de enfermar. Dunbar sugirió que los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados tipos específicos de personalidad. Relacionó con 8 tipos de personalidades diferentes los 8 siguientes trastornos: hipertensión, enfermedad coronaria, angina de pecho, arritmias cardiacas, diabetes, artritis reumatoide, fiebre reumática y fracturas. Esta orientación es bastante parecida a la conocida cobre el patrón de conducta tipo A.

La hipótesis de Malmo y Shagass sobre especificidad de síntoma Los síntomas (componente subjetivo) se asocian de forma específica a determinadas reacciones fisiológicas. Observaron que pacientes psiquiátricos que sufrían de varios síntomas somáticos tendrían a responder a los estímulos estresantes mediante un sistema somatofisiológicos idiosincrásico. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Estas respuestas-síntoma específicas en situaciones de estrés pueden mantener o exacerbar los síntomas clínicos.

Existen también hipótesis centradas en la consideración del organismo humano como un sistema que se autorregula mediante mecanismos de feedback. Sternbach sugiere que la especificidad de respuesta lleva a una activación mantenida de un mismo sistema fisiológico que conduce a una ruptura de la regulación homeostática del subsistema afectado. También enfatiza que la evaluación cognitiva que realiza el sujeto sobre la situación mediatiza las respuestas fisiológicas y conductuales asociadas al estrés. Ambos aspectos, el concepto de sistema y la evaluación cognitiva, constituyen los pilares básicos de los enfoques actuales, como el modelo de disregulación de Schwartz (concepto de sistema) o el modelo de Lazarus y Folkman (evaluación cognitiva). 12.4.3 Teorías de especificidad psicológico-física (P-F) Existen relaciones específicas entre los componentes psicológicos y físicos de las respuestas. Puede darse junto o independientemente de la especificidad ER e I-R. Se trata de dos conjuntos de eventos diferentes, cada uno de los cuales se considera una parte de la respuesta total. Un conjunto de eventos, usualmente el informe verbal del paciente, es descrito psicológicamente, el otro, descritos físicamente, es un conjunto de resultados que define la enfermedad. Cualquier formulación que asocie una emoción específica con una enfermedad determinada es un ejemplo de este enfoque. La teoría del conflicto o teoría de la emoción específica de Alexander La teoría más influyente de la medicina psicosomática. El aspecto central consiste en la activación de conflictos inconscientes específicos inductores de reacciones fisiológicas causantes del desarrollo o exacerbación de la enfermedad. Esta teoría no ha podido ser demostrada empíricamente, pero algunos de sus principios son coherentes con teorías más modernas. Cumplió un papel histórico relevante para la diferenciación entre los trastornos psicosomáticos (ocurren en órganos inervados por SNA y no poseen significados o simbolizaciones) y los trastornos somatoformes (se asocian a funciones inervadas por el SNC y sus síntomas obedecen a conversiones simbólicas de complejos inconscientes).

La teoría de las actitudes específicas de Grace y Graham Parte de que las diferentes enfermedades o síntomas se asocian a actitudes específicas expresadas por el paciente hacia la situación (estímulo psicológico) que evocó la enfermedad. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Definen la actitud en base a 2 componentes: qué siente la persona que le está ocurriendo y qué desea hacer acerca de ello. Esta hipótesis se ha desarrollado a partir de informes y estudios clínicos y tiene poca evidencia empírica.

12.5 PERSPECTIVAS ACTUALES 12.5.1 Los trastornos psicosomáticos como fenómenos multifactoriales Que cada trastorno sea multifactorial (más que estrictamente psicógeno) ha potenciado la búsqueda de teorías implicadas en trastornos específicos. Innovaciones: Aplicación al campo de la psicosomática de los principios del aprendizaje instrumental de respuestas autónomas. Se resalta la importancia de los trabajos de la escuela soviética sobre condicionamiento de respuestas viscerales y las clásicas investigaciones sobre los efectos del condicionamiento sobre la úlcera péptica. Desarrollo por el grupo de Holmes del modelo psicosocial del estrés basado en la relevancia que tienen los sucesos vitales sobre la enfermedad. Énfasis en la interacción estímulo-cognición-emoción y en sus implicaciones sobre una nueva conceptuación de la conexión entre el estrés y la enfermedad, matizándose la relevancia de los procesos cognitivos y consideración del estrés como un proceso de interacción (transacción) entre el individuo y la situación. Acentuación de la importancia que juegan los factores psicológicos moduladores, mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física: estilos de afrontamiento, apoyo social, hábitos de conducta, etc. Expansión del estudio de problemas físicos asociados al sistema inmunológico (cáncer, enfermedades infecciosas, resistencia general a la enfermedad). Aquí se resalta el campo de la psiconeuroinmunología.

Actualmente existen diversas teorías sobre los trastornos psicosomáticos, la mayor parte se centra en trastornos concretos, aunque existen hipótesis que tratan de ofrecer una explicación teórica general válida para cualquier tipo de alteración psicosomática. Recientes investigaciones tienden a sugerir la existencia de un estilo emocional negativo definido por el predominio de un complejo de variables emocionales como la ansiedad, la depresión y la ira/hostilidad que podría estar implicado en el desarrollo de múltiples trastornos físicos. Esto sugiere que exista un tipo general de persona predispuesta a la enfermedad, una alternativa a esta visión se establece en torno al concepto de afecto negativo, donde en lugar de postular una persona

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predispuesta a la enfermedad, habría que hablar de persona predispuesta al distres. Teoría de la desregulación de Schwartz La teoría de la desregulación de Schwartz se enmarca en la consideración del organismo como un sistema de autorregulación, que implica la existencia de mecanismos de feedback no sólo dentro del SNC, sino también entre el cerebro y el resto del cuerpo. El proceso básico del modelo podría resumirse en que cuando el individuo se enfrenta a demandas ambientales, su cerebro efectúa las regulaciones necesarias para conocerlas. Dependiendo de la naturaleza se éstas, ciertos sistemas corporales serán activados, mientras que otros pueden ser inhibidos. Sin embargo, cuando este proceso se mantiene y el tejido sufre daño, los circuitos de feedback negativo del mecanismo homeostático se ponen en marcha y el cerebro tiene que modificar sus directrices para ayudar al órgano afectado. Este circuito de feedback negativo causa la experiencia de dolor. El trastorno psicosomático se produce cuando se produce disregulación, que puede darse en cualquiera de las 4 etapas: Etapa de las demandas ambientales. Los estímulos del medio externo pueden forzar al cerebro a que ignore el feedback negativo procedente del órgano periférico. Etapa del procesamiento de la información del SNC. El cerebro puede estar programado (por la herencia y después por el aprendizaje) para responder inapropiadamente a los estímulos externos o internos. Etapa del órgano periférico. El propio órgano puede responder de forma hipo o hiperactiva a las señales provenientes del cerebro ("debilidad del órgano"). Etapa de feedback negativo. El feedback negativo enviado por el órgano periférico puede ser inapropiado (personas que nacen sin el sistema natural para responder al dolor). La etiología de la disregulación puede ocurrir en cualquiera de estas cuatro etapas o en varias simultáneamente, aunque las consecuencias no son las mismas sea cual sea la etapa de ocurrencia. Este modelo integra los aspectos situacionales y de respuesta y sirve para integrar algunos principios correspondientes a las teorías psicosociales clásicas (especificidad situacional Vs especificidad de respuesta). Su principal limitación es el excesivo protagonismo que otorga a los mecanismos neurofisiológicos.

12.5.2 Enfermedad o salud: medicina psicosomática, medicina conductual y psicología de la salud Según el modelo bio-psico-social la enfermedad física puede estar causada por la interacción de múltiples factores: sociales, psicológicos y biológicos. Esta aproximación supone un cambio respecto al reduccionismo biomédico y un énfasis en el concepto de salud como complementario al de enfermedad.

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La medicina conductual es el campo relacionado con el desarrollo del conocimiento de la ciencia conductual y con las técnicas relevantes para el conocimiento de la salud física y la enfermedad y para la aplicación de este conocimiento y estas técnicas al diagnóstico, prevención, tratamiento y rehabilitación. Los conceptos de salud y enfermedad son para algunos, dos manifestaciones cualitativamente diferentes. Para otros, se trata más de una cuestión de grado a través de un continuo. Sin embargo, si la salud no es únicamente la ausencia de enfermedad, sería necesario hablar de 2 dimensiones diferentes. La salud según la OMS es el estado de completo bienestar físico y mental que resulta cuando la gente está libre de enfermedad y vive en armonía con su entorno y con los demás (incluye las 3 dimensiones: biológica, psicológica y social). Zikmund argumenta que la definición se centra únicamente en el resultado final y en su experiencia subjetiva. Además, los estados de bienestar pueden ser experimentados por personas enfermas y viceversa. La característica básica de la salud incluye el funcionamiento de todas las manifestaciones vitales que contribuyen tanto a mantener como a desarrollar su existencia en los ámbitos biológico, psicológico y social. Así, el término saludable no debe ser utilizado únicamente para describir un diagnóstico inmediato, sino que también debe considerarse el posible riesgo de desarrollar una enfermedad. La conducta de salud es cualquier actividad llevada a cabo bajo la creencia de que es saludable con el propósito de prevenir la enfermedad. Harris y Guten hablan de conducta protectora de la salud: cualquier actividad llevada a cabo independientemente de su estado de salud percibido o real con el propósito de proteger, promover o mantener la salud. Las conductas protectoras de la salud son: Nutrición: alimentos y condiciones bajo las que come. Sueño: descanso y relajación. Ejercicio. Contacto con el sistema de salud. Higiene personal o vestirse. Bienestar psicológico. Vigilancia del peso. Evitar o limitar el uso del tabaco, medicación, y alcohol

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La enfermedad es un proceso que altera el curso de la salud de un organismo. Daña los procesos y funciones vitales e interfiere con la capacidad del organismo para interactuar con su ambiente. Posee dos connotaciones: un estado de alteración objetiva en el organismo y un estado subjetivo ("se sienten enfermas"), generalmente, la enfermedad subjetiva y objetiva coinciden pero no siempre. La conducta de enfermedad se asocia a la enfermedad subjetiva, y consiste en actividades que reflejan el estado de enfermedad (permanecer encamado) y/o búsqueda de algún remedio (tomar medicinas). Bajo estas circunstancias el individuo tiende a adoptar el rol de enfermo, sobre todo si se ve reforzado por la familia, los amigos y el médico. En 1982 se crea la psicología de la salud. Uno de los principales obstáculos es la falta de demarcación clara de sus fronteras. Otro problema es que es unidisciplinar, pues pretende abordar el problema de la salud únicamente desde la psicología (la medicina psicosomática y la conductual son multidisciplinares y, por tanto, orientaciones más razonables y realistas).

12.6 TRASTORNOS ASOCIADOS AL SISTEMA  INMUNE La actividad inmunológica celular puede ser modificada mediante CC. Por otra parte, el estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento inmunológico (inmunosupresión). 12.6.1 El sistema inmune La función principal del sistema inmune consiste en identificar y eliminar sustancias extrañas (antígenos) que entran en contacto con el organismo. El sistema inmune está compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan en la médula ósea y que posteriormente se concentran en órganos específicos (timo), órganos linfáticos periféricos (amígdalas), el bazo y los ganglios linfáticos. Estas células se denominan leucocitos o glóbulos blancos. Existen 3 categorías de leucocitos: Los granulocitos y los monocitos/macrófagos forman parte de la inmunidad innata no específica. Su función es la fagocitosis (ingerir y destruir los agentes extraños). Los macrófagos se ocupan del reconocimiento de los antígenos, producen una sustancia (interleucina-1) que estimula la proliferación de los linfocitos T. Los linfocitos

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Los linfocitos B maduran en la médula ósea y se responsabilizan de la producción y secreción de anticuerpos. Todos los anticuerpos son inmunoglobulinas (Ig). Hay 5 clases de inmunoglobulinas, de ellas la IgG es la más abundante. A partir de los linfocitos B se constituye la inmunidad humoral, que nos protege contra infecciones bacterianas. Los linfocitos T maduran en el timo y están implicados en la constitución de la inmunidad celular, que protege de virus, neoplasias y hongos. Hay 3 subtipos. Las Células T colaboradoras son esenciales para la inmunidad humoral. Favorecen la producción de Linfocitos B y estimulan la síntesis de anticuerpos. Las Células T citotóxicas (células T asesinas) secretan sustancias tóxicas para los antígenos (linfocinas) produciendo una acción lesiva sobre éstos. Las linfocinas facilitan la reacción de inflamación del organismo y atraen a los macrófagos (fagocitosis del antígeno). Las Células T supresoras bloquean la producción de las células B y T cuando no son necesarias. las células asesinas

que sólo pueden atacar al antígeno después de que éste haya sido impregnado por los anticuerpos, y las células asesinas naturales (NK), que son capaces de destruir antígenos sin ayuda del resto del sistema inmune. Tienen un papel importante en la destrucción de células infectadas por virus, y en la eliminación de células tumorales.

El término de inmunocompetencia es el grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades. Un funcionamiento inmune inapropiado también puede rebelarse contra el propio organismo como consecuencia de un fracaso para reconocer los marcadores propios y atacar los tejidos del propio organismo. Una inmunocompetencia apropiada se caracterizará por presentar niveles elevados de linfocitos B, linfocitos T colaboradores y citotóxicos, y de células NK y niveles bajos en linfocitos T supresores. 12.6.2 Relaciones entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmune Existe una interacción entre la actividad de los mecanismos inmunológicos y neuroendocrinos a través de los neurotransmisores. Se ha constatado la implicación de la serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina en las actividades defensivas inmunológicas y se han identificado receptores sensibles a diversos neurotransmisores en la superficie de la membrana de los linfocitos. La respuesta inmunológica está mediada por la actividad del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y por la acción de las hormonas asociadas a éste: glucocorticoides y ACTH. Existen propiedades supresoras de los glucocorticoides sobre los linfocitos T, las células NK y los macrófagos. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

La implicación de péptidos opiáceos y de algunos neuropéptidos como inmunomoduladores ha sido también demostrada. Levy y Heiden han sugerido la posibilidad de que las encefalinas y las endorfinas contribuyan al crecimiento del tumor. Además, la administración elevada de morfina suprime la actividad de las células NK, acentuando la progresión de tumores mamarios. 12.6.3 Factores psicológicos e inmunocompetencia Las variables de tipo social modifican la función inmunológica. El interés se ha centrado en el estrés psicosocial y la influencia de los estados emocionales negativos, en concreto de la depresión. Glaser asigna gran importancia a los sucesos vitales mayores como factores relevantes de la inmunomodulación. Los eventos relacionados con pérdidas de empleo, divorcio o estrés académico son capaces de provocar decrementos en la inmunocompetencia a través de cambios cualitativos y cuantitativos en células NK y en linfocitos B y T. En las situaciones de estrés agudo se da un incremento de cortisol, incremento en las respuestas emocionales depresivas y efecto inmunosupresivo. Por el contrario, las situaciones de estrés crónico llevan a una reducción de cortisol, incrementos en ACTH y en la proliferación de respuesta linfocitaria ante la estimulación con mitógenos. Herbert y Cohen estudiaron la respuesta de proliferación de linfocitos a la estimulación con mitógenos y la actividad de las células NK. Las categorías de variables de estrés fueron: sucesos, estrés a largo plazo, estrés a corto plazo, estrés interpersonal, estrés no social y autoinforme de estrés. Resultados: descenso en la capacidad de inmunocompetencia linfocitaria ante cualquier tipo de estrés. Datos similares se observan en la actividad de NK. Paralelamente se ha contemplado la posibilidad de incrementar la función inmune mediante estrategias de intervención focalizadas en la reducción del estrés. Las técnicas de relajación incrementan la actividad de las NK, y los ejercicios aeróbicos se asocian positivamente a la resistencia inmunológica y a la resistencia a la enfermedad. Por otra parte, en sujetos depresivos clínicos los índices de inmunocompetencia son más bajos. Además, hay actividad disminuida de las NK.

12.7 Cáncer Las células de un cáncer se dividen y crecen de forma aleatoria e incontrolada debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción celular. Además del crecimiento excesivamente rápido, la masa de tejido que forman no se parece a un tejido normal. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

El tumor obtiene energía del portador y carece de funcionalidad fisiológica. Los tumores benignos comprimen a los tejidos normales sin penetrarlos. Los malignos penetran y se extienden a los tejidos normales, pasando posteriormente a otras áreas del organismo donde establecen nuevos tumores. Los tumores malignos se clasifican en 4 categorías según el tipo de célula Los carcinomas

se forman a partir de células que recubren las superficies interiores y exteriores del organismo (piel, intestino…). Son los más frecuentes.

Los sarcomas

provienen de estructuras más profundas como el cartílago de los huesos o músculos.

Los linfomas

son tumores que se originan en el tejido linfático (cuello, ingle y axila)

La leucemia

se genera en el sistema sanguíneo.

El cáncer produce el 23% de las causas de defunción. Es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares. Los tipos de cáncer más frecuentes en el varón son el de pulmón, colon y recto y próstata. En mujeres el de pulmón, colon y recto y mama. Ya a comienzos del s. XX se señala que una de las causas principales del cáncer era la pérdida de un motivo de amor o de una relación emocional importante. Se han propuesto 2 vías complementarias a través de las cuales los factores comportamentales y psicosociales afectan al cáncer. Por una parte, determinadas conductas específicas que incrementan indirectamente el riesgo a padecer cáncer al exponer a los sujetos a cancerígenos potenciales (tabaco, dieta, alcohol, sol) o alteran la supervivencia (demora en buscar tratamiento médico). Por otra, las variables emocionales, estrategias de afrontamiento y el estrés, que afectan directamente al medio interno influyendo sobre el riesgo y la supervivencia.

12.7.1 Estrés y cáncer Los estudios con animales han demostrado que el estrés puede acelerar el comienzo del cáncer de origen viral. Otros resultados han constatado que ciertas condiciones experimentales causantes de estrés pueden inhibir el desarrollo de tumores mamarios en roedores. De esto se deduce que diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos, el estresor agudo tiene efectos inmunosupresivos, y el crónico exhibe características opuestas y efectos inoculativos.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Incidencia de los acontecimientos vitales estresantes ocurridos en pacientes con cáncer. Se constató que un incremento en la incidencia de sucesos estresantes había precedido el comienzo del cáncer. Los sucesos vitales relativos a las pérdidas emocionales y el desempleo son los más relevantes para predecir el trastorno. Hay diferencias al separar los sucesos vitales en dependientes (ascenso laboral) o independientes (muerte de un amigo). Los independientes se relacionan más con el cáncer, y los dependientes con la cardiopatía coronaria. Esto podría relacionarse con factores que facilitan el desarrollo de reacciones de indefensión, desesperanza, ausencia de control y formas pasivas de afrontamiento.

Según los trabajos del grupo de Cooper, los eventos relacionados con la pérdida (muerte del cónyuge o amigo) y la enfermedad (hospitalización de un familiar) tienden a asociarse con el cáncer de mama. Por otra parte, la implicación del estrés psicosocial como factor determinante en la evolución del cáncer ha sido poco estudiado, pero los datos se orientan a favor de que algunos acontecimientos adversos, ocurridos durante un postoperatorio de cáncer de mama, provocan un rebrote del tumor. 12.7.2 Características personales y cáncer La investigación científica ha resaltado 2 tipos de características como factores precursores del cáncer. Por una parte, la personalidad tipo C: (represión) inhibición, represión y negación de las reacciones emocionales, especialmente las agresivas y las de ira. Por otra, la dificultad para hacer frente de forma activa a las situaciones de estrés, vinculándose a situaciones de indefensión, desesperanza y depresión. En un estudio, los sujetos que habían obtenido las puntuaciones más altas en la Escala de Depresión MMPI, presentaron una incidencia de mortalidad por cáncer dos veces mayor que las restantes.La crítica se centró en que las puntuaciones altas no se consideraban dentro de un rango patológico, y la evaluación solo se registró en un momento y por tanto no se disponía de información sobre los cambios ocurridos. Parece más factible que los sentimientos de indefensión y desesperanza ocurridos como respuesta al estrés contribuyen al desarrollo del cáncer. La influencia de la expresión de emociones es más clara y consistentes que los hallazgos sobre la depresión. La supresión de la ira es un elemento común en los pacientes diagnosticados de cáncer, los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo tenían una probabilidad 6 veces mayor de contraer cáncer de pulmón. También se observó en los no fumadores diagnosticados de cáncer de pulmón.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

Además, las puntuaciones elevadas en la escala de racionalidadantiemocionalidad se han asociado con un mayor número de casos observados de cáncer de pulmón. Las personas con cáncer se distinguen por exhibir bajas conductas de hostilidad y otros componentes asociados al patrón de conducta tipo A, por lo que manifiestan características contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria. El tipo A se asocia negativamente con el cáncer más que positivamente con la enfermedad coronaria. En relación a la progresión o el curso del cáncer, se sugieren como dimensiones asociadas a la supervivencia las estrategias de afrontamiento de la enfermedad (espíritu de lucha, negación y la agresión) y el apoyo social. Eysenck y Grossarth-Maticek postulan varios tipos de personalidad, dos de los cuales podrían asociarse de forma positiva con el cáncer. tipo 1

(tipo de predisposición al cáncer)

tipo 5

(tipo racional y antiemocional)

combinación del tipo 1+estrés psicosocial

produce sentimientos de desesperanza, indefensión y depresión que inducen cambios hormonales manifestados por aumento de cortisol, lo que lleva a una disminución de la competencia inmunológica. Esta combinación constituye el principal riesgo para padecer y/o morir de cáncer.

El neuroticismo y psicoticismo elevados y la baja extraversión se han propuesto en algunos casos como factores protectores contra el desarrollo del cáncer

El apoyo social puede influir sobre la evolución del cáncer. Puede hacerlo directamente a través de la adherencia y otras conductas relacionadas con la salud o indirectamente a través de los mismos mecanismos psicológicos y biológicos implicados en el desarrollo. El apoyo social podría operar cognitivamente modelando y reforzando soluciones activas de afrontamiento durante las fases de la enfermedad. Las estrategias exitosas de afrontamiento podrían incrementar la autoestima, reducir la depresión y reducir los concomitantes fisiológicos del estrés permitiendo que las funciones inmunes y neuroendocrinas retornen al balance homeostático. 12.7.3 Cáncer y sistema inmune El sistema inmune es crucial para el desarrollo del cáncer, ya que es capaz de identificar y destruir los agentes carcinógenos antes de que invadan el organismo y puede también identificar y destruir los tejidos cancerosos antes de que el ritmo de reproducción celular se acelere desmesuradamente.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

Según la teoría sobre la vigilancia inmunológica las células neoplásicas que se forman regularmente en el organismo son eliminadas a través de mecanismos inmunológicos. La importancia de esta teoría está en prevenir el desarrollo de células malignas. Los mecanismos de vigilancia inmunológica constituyen un sistema de inmunidad celular natural que, implicando a los linfocitos T, macrófagos y las células NK, estarían especializados en destruir las células tumorales. No obstante, un descenso en estos 3 tipos de células incrementaría la vulnerabilidad del organismo al desarrollo de células cancerígenas. Sólo algunas células neoplásicas son suficientemente antigénicas como para poder ser detectadas y eliminadas por el sistema inmune. Puesto que las células NK pueden actuar sin necesidad de reconocer el antígeno, tendrían un papel central sobre la vigilancia. Pero las células NK sólo destruyen un número restringido de nuevas células tumorales. El interferón está estrechamente relacionado con su eficacia. Existen algunos problemas en cuando a la constatación empírica de la teoría. 12.7.4 Prevención del cáncer Se han propuesto 3 formas de prevenir la enfermedad prevención primaria se trataría de promocionar conductas dirigidas a evitar los factores que inducen el desarrollo del cáncer dejar de fumar beber alcohol con moderación protegerse del sol aumentar el consumo de legumbres y vegetales comer alimentos altos en vitamina A (retinol) seleccionar alimentos ricos en fibra ingerir alimentos ricos en vitamina C vigilar el peso y practicar ejercicio sustituir la grasa comiendo pescado o productos bajos en ácido grasos disminuir el consumo de sal prevención secundaria pretende detectar el cáncer en sus etapas iniciales Instrumentos son la mamografía, el Papanicolau para la detección de cáncer de cérvix y el autoexamen de los senos. Sólo la mamografía ha resultado hasta el momento eficaz prevención terciaria consiste en la aplicación de un tratamiento efectivo dirigido al problema una vez que ha sido diagnosticado, por su parte la acción psicológica está dirigida conseguir una adherencia del paciente al tratamiento adiestrar a los pacientes en técnicas de afrontamiento

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos adiestramiento del personal sanitario en la mejora de sus interacciones con estos pacientes colaboración en la resolución de problemas como la comunicación del diagnostico o la preparación para la muerte en pacientes terminales.

Bayés incluye el control psicológico de las náuseas debidos al tratamiento o la intervención psicológica para hacer frente al dolor. El grupo de Mausdsley ha desarrollado una técnica de intervención psicológica denominada Creative novation behavoir therapy, con resultados satisfactorios en los pacientes con cáncer. Requiere que los pacientes desarrollen nuevas conductas que van a implicar la supresión de reacciones de depresión, indefensión y dependencia.

12.8 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Es la 6ª causa de muerte en mujeres de entre 24-45 años. La causa del SIDA se asocia al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se da un deterioro de la inmunidad celular que se refleja en un descenso de la proporción de linfocitos T colaboradores/supresores con cantidad doble de supresores sobre colaboradores (normalmente es a la inversa). También se da una actividad disminuida de las NK y de los macrófagos. El sida es una combinación compleja de diferentes enfermedades y síntomas. Incluyen fiebre, sudoración, fatiga severa, pérdida de peso y diarreas prolongadas. También se dan neoplasias e infecciones oportunistas. Las variables de tipo psicosocial, y en especial los factores estresantes pueden reactivar la seropositividad incrementando la probabilidad de ocurrencia de sida al originar una reducción de las defensas inmunológicas. Por tanto, los portadores deberían fomentar comportamientos que incrementen su inmunocompetencia y evitar los que faciliten la inmunodepresión. Un aumento en la vulnerabilidad del organismo de los seropositivos podría provocar la manifestación de la enfermedad. Esta vulnerabilidad podría ser aumentada por el mismo tipo de factores de riesgo vinculados a otros trastornos dependientes del sistema inmune. Por tanto, los estresores psicosociales y las variables emocionales negativas en combinación con estímulos patógenos pueden estar en la base etiológica de la enfermedad. La habilidad del VIH para replicarse se potencia por la presencia de hormonas corticoides (cortisol), cuya secreción se propicia por el estrés.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos La prevención del sida desde el punto de vista psicológico incluye actuar a nivel de: Modificación de hábitos y comportamientos de riesgo susceptibles de producir la transmisión del virus Disminución de la vulnerabilidad a la enfermedad en los orgns expuestos al virus Conseguir que los medios preventivos lleguen con facilidad a los sujetos de riesgo prevención primaria

conlleva la educación para la salud, información para modificar hábitos y evitar el contagio.

prevención secundaria

comprende las medidas encaminadas a conseguir que las personas se sometan a pruebas de seropositividad cuando sospechen contagio. Hay que fomentar estrategias de afrontamiento que incrementen la percepción de control, reduzcan los síntomas depresivos y la indefensión.

prevención terciaria

se centra en facilitar una evolución de la enfermedad los más positiva posible evitando recaídas y complicaciones. Hay que intervenir las respuestas negativas emocionales mediante técnicas psicológicas apropiadas y apoyar al sujeto en la fase terminal.

12.9 Alergia y problemas en la piel La alergia es una reacción desproporcionada del sistema de defensa del organismo ante sustancias aparentemente inocuas. Puede estar asociada a la acción de los linfocitos B (anticuerpos) o a la alteración del funcionamiento de los linfocitos T. Los trastornos alérgicos y de la piel tienen en primer lugar un componente hereditario (vulnerabilidad inmunológica). Sobre esta vulnerabilidad los factores estresantes inducen cambios emocionales y de afrontamiento que modifican la eficacia de la función inmunológica. Por otra parte, los trastornos de la piel pueden alterarse a través de mecanismos directos inducidos por la activación del SNA. La piel posee ricas conexiones nerviosas con el SNA, y además ambos sistemas poseen un origen embriológico común, el ectodermo.

12.10 Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad crónica de tipo inmune que se manifiesta por inflamación de las articulaciones. La mayor parte de los casos ocurren entre los 20 y los 50 años, siendo la mujer más vulnerable que el varón. Las primeras investigaciones hipotetizaron la existencia de una personalidad artrítica: depresión, hostilidad, compulsividad y expresión emocional restringida. Sin embargo no hay evidencia empírica posterior. Las inconsistencias en los resultados se justifican por 3 razones: 1) la naturaleza retrospectiva de los estudios, 2) falta de validez de los grupos control (sería más apropiado acudir al contexto clínico) y 3) dificultad de apoyar un perfil de personalidad típico (en los pacientes con enfermedad reumática predomina una gran heterogeneidad).

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Existe cierto acuerdo sobre el comienzo y la agravación de la enfermedad, están influidos por acontecimientos estresantes (mayor frecuencia de sucesos vitales entre los enfermos). Parece que los estresores menores predicen mejor que los mayores las fluctuaciones de la enfermedad. Rimon y Laakso identificaron 2 tipos de artritis reumatoide. La relacionada con el estrés es de comienzo rápido, implica un cambio en la severidad de los síntomas y ausencia de historia reumática familiar. La desligada del estrés denota una carga genética. Es de comienzo lento, y se caracteriza por una constancia en la severidad de los síntomas y elevada incidencia familiar.

12.11 Enfermedades infecciosas Las enfermedades infecciosas son un grupo heterogéneo de trastornos causados por virus, bacterias u hongos. La relación entre el estrés y los problemas infecciosos se establece de forma semejante a la relación entre el estrés y el funcionamiento inmunológico, es decir, el estrés psicosocial reduce la resistencia a estas enfermedades. Enfermedades infecciosas La primera enfermedad en la que se postuló un componente psicológico fue en la tuberculosis. Ishigami mostró que en los pacientes tuberculosos la actividad fagocitaria estaba disminuida durante situaciones de tensión emocional. Por su parte, Holmes et al observaron un aumento de eventos estresantes (cambios de residencia o de trabajo) durante los 2 años previos a la hospitalización por tuberculosis. Diversos estudios han asociado las situaciones psicológicas adversas con el comienzo de infecciones leves y graves del tracto respiratorio. También se ha constatado que los individuos de tipo 1 presentan con mayor frecuencia infecciones graves y leves. Stone et al examinaron la influencia de los factores psicosociales en la incidencia de enfermedades respiratorias agudas. Los sujetos sometidos a un mayor número de sucesos vitales positivos y negativos durante el año previo al estudio fueron más susceptibles. En el caso de la mononucleosis y del herpes simple los resultados son conflictivos y poco satisfactorios. Hay dos posibles explicaciones. Una es que la reducción de la competencia inmunológica producida por alteraciones neuroendocrinas asociadas al estrés es responsable del incremento de la vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas. Otra es que el estrés puede llevar asociados cambios en determinados hábitos de conducta que en sí mismos podrían empobrecer la inmunidad e incrementar la susceptibilidad a problemas infecciosos. Cohen y Williamson han propuesto 2 modelos distintos que pretenden explicar la implicación del estrés en el inicio y el mantenimiento de los procesos infecciosos La susceptibilidad (inicio) a la infección está mediatizada por la función inmune. EL estrés puede influir en la inmunidad. Asimismo, influyen las pautas de conducta de los sujetos que derivan en prácticas poco saludables (tabaco, comer mal, insomnio). También puede producirse por exposición a determinados patógenos por medio de estrategias de afrontamiento: el individuo utiliza mayor número de interacciones sociales para amortiguar el estrés, lo que aumenta la posibilidad de exposición a patógenos.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos La progresión puede ser influida por el estrés de manera directa sobre el tejido implicado en la enfermedad por 3 vías: 1) vía del sistema endocrino, donde se da una liberación de hormonas (cortisol) que aumenta la secreción de mucosa, 2) cambios en la prácticas de salud: aumento del nivel de tabaco que irrita el tejido nasal y pulmonar, y 3) fracasos en la adherencia: falta de cooperación para seguir un tratamiento.

12.12 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 12.12.1 La cardiopatía coronaria: aspectos generales La CC es la responsable del infarto de miocardio (IM), que es un proceso agudo producido por la deficiencia de aporte sanguíneo al músculo cardíaco, es decir, por la isquemia. La causa directa de la CC es la ateroesclerosis, que se caracteriza por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. 12.12.2 Factores psicológicos y cardiopatía coronaria Estrés Los individuos que han padecido IM o que han muerto súbitamente por psicosocial causa cardiaca experimentaron un exceso de sucesos vitales durante las semanas o meses precedentes. Existe una asociación entre la severidad del problema cardiaco y el número de cambios vitales. Las personas recuerdan fiablemente los sucesos mayores ocurridos en torno a los 2 años previos. Una crítica importante es la no consideración del impacto diferencial según cada persona de los sucesos vitales. Los datos demuestran que la evaluación de sucesos vitales mediante sistemas subjetivos de ponderación poseen mayor capacidad predictiva. Los sucesos vitales pertenecientes a áreas como el trabajo, la familia o las finanzas predecían la ocurrencia, 5 años después, de angina de pecho y de IM, también solían practicar conductas poco saludables (tabaco, alcohol, falta de ejercicio…). Los eventos focalizados en pérdidas emocionales son mejores predictores de cáncer que de enfermedad coronaria, que podría asociarse más específicamente con el estrés inducido por situaciones o sucesos de tipo laboral. Es importante el modelo de Karasek basado en los conceptos de control de decisión y demanda psicológica, por el que una combinación de alta demanda y bajo control produce mayor riego de enfermedad coronaria. El apoyo social y la capacidad de comunicación amortiguan el impacto del estrés. Conducta tipo A

Personas con un afán crónico por conseguir un número ilimitado de metas poco definidas, en el período más corto de tiempo e incluso oponiéndose a otras personas o cosas que comparten su mismo entorno. Los componentes básicos:competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad, su ausencia configura el tipo B. Los tipo A perciben el entorno como opuesto a sus objetivos y con un nivel de reto personal elevado, perciben de forma amenazante su autoestima y control y necesitan autoafirmarse a través de logros personales.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Varios estudios de los años 60-70 asociaron el tipo A con la EC. En los 80 se llevaron a cabo 2 importantes estudios de metaanálisis. El de Kewley y Friedman refirió modestas pero poco fiables asociaciones entre el tipo A y la EC. Otras variables como la depresión, la ansiedad y el complejo ansiedadhostilidad-agresión también exhibían correlaciones significativas con las enfermedades coronarias. El tipo A era mejor predictor cuando se evaluaba mediante la entrevista estructurada que mediante el cuestionario de autoinforme (JAS). La ligera asociación entre el tipo A y la EC dependía básicamente del componente de hostilidad. En el estudio de Matthews el tipo A no apareció como un predictor fiable, pero cuando el tipo A fue medido mediante la entrevista, las asociaciones fueron significativas incluso cuando el número de sujetos era ponderado o en estudios de población. Estudios posteriores sugieren que los individuos tipo A no poseen mayor riesgo que los tipo B para sufrir EC. Hostilidad, ira y agresión

La relevancia del tipo A como predictor de EC se debe al componente de hostilidad implícito. Spielberger et al formularon el síndrome AHA como complejo de riesgo para la EC. Implica tanto el rasgo (hostilidad) de la ira como la expresión y su control. Las pruebas empíricas aún no son muy claras. Una línea alternativa se centra en varias medidas de la hostilidad. Una es la escala de hostilidad Ho, que aparece más relacionada con aspectos de hostilidad experimentada. Se han aislado 2 dimensiones: cinismo y alienación paranoide. Racionalmente se han sugerido actitudes cínicas, afecto hostil y conducta agresiva. Otra medida es el potencial de hostilidad (PH). Se han diferenciado las variables contenido de hostilidad, intensidad y estilo. El PH aparece más relacionado con aspectos de expresión de la hostilidad. Y otra medida es el inventario de hostilidad de Buss y Durkee, que contiene una escala de suspicacia/resentimiento que mide la hostilidad experimentada y una escala de ataque/agresión que mide la hostilidad expresiva. Las dificultades psicométricas de estas variables imposibilitan obtener conclusiones claras sobre la capacidad predictiva de la hostilidad con las CC. Smith concluye que las personas hostiles tienen un mayor riesgo de desarrollar CC, pues exhiben elevada activación fisiológica en algunas ocasiones, poseen más conflictos interpersonales y más hábitos poco saludables.

El tipo 2, propensión a trastornos cardiovasculares El tipo 2 define a las personas predispuestas al desarrollo de CC y enfermedad cerebrovascular, así como a la mortalidad por estos trastornos. Fue propuesto por Eysenck y Grossarth-Maticek como alternativa a las insuficiencias de otras teorías. Es pronto para llegar a conclusiones firmes, aunque resulta una línea prometedora. Hostilidad, depresión y ansiedad. ¿Las tres “terribles” de la salud cardiovascular?

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos El estrés psicosocial y dichas emociones negativas tienen un papel más importante sobre la enfermedad arterial coronaria que los clásicos factores de riesgo cardiovascular. El estrés psicosocial, a parte de sus efectos directos sobre el corazón mediados por los diversos mecanismos fisiológicos, también actúa incrementando las emociones negativas, sobre todo la hostilidad, la ansiedad y la depresión. La emoción negativa puede ser una causa y una consecuencia del trastorno cardiovascular.

Conclusiones: La evidencia de que la ansiedad está involucrada en el comienzo de la EC es muy consistente. La evidencia de la asociación con la hostilidad es limitada pero sugestiva. La asociación de la depresión con la muerte por infarto es consistente, pero no lo es la asociación con el inicio de la enfermedad. Una de las razones por las que la evidencia relativa a la hostilidad no es muy consistente es porque la investigación no haya diferenciado adecuadamente la implicación de los distintos componentes de la hostilidad, es decir, los cognitivos, afectivos y conductuales. Puede que cada una de estas facetas se relacione de distinta manera con el estrés y los problemas cardiovasculares. Un estudio longitudinal ha diferenciado la relación de estos tres componentes de la hostilidad con los trastornos cardiovasculares. Se encontró que dos facetas de la hostilidad, la desconfianza cínica y el control de la ira, predecían el control de la arteriosclerosis durante dos años. Es decir, sólo los componentes cognitivos y afectivos parecían estar implicados en la enfermedad. Datos posteriores demostraron que la hostilidad afectiva se asociaba al riesgo de sufrir infarto y la conductual actuaba de forma modesta como factor protector. Existe abundante información para afirmar que la depresión constituye un factor de riesgo de primer orden en relación con posibles complicaciones o la muerte tras el infarto de miocardio. Un aspecto importante es el “agotamiento vital” en conexión con la depresión. Las tres principales características son: 1) la fatiga y pérdida de energía y vigor, 2) el aumento de irritabilidad y 3) los sentimientos de desmoralización. Aunque el agotamiento vital no debe confundirse con los estados depresivos, existe un gran solapamiento entre ambos. Los componentes sustantivos del agotamiento vital son la fatiga, la falta de vigor, la irritabilidad y la desesperanza, el ánimo deprimido puede o no estar presente en el agotamiento vital. Los síntomas del agotamiento vital también son síntomas de la depresión. Así que el agotamiento vital podría ser la pieza fundamental de la depresión vinculada al inicio del infarto de miocardio. En un estudio longitudinal se encontró que la fatiga era el síntoma que más se asociaba a futuros infartos de miocardio. El papel de la ansiedad en la EAC es el más destacable. La ansiedad y los trastornos de ansiedad se asocian a la morbilidad y mortalidad por sucesos cardíacos. La ansiedad también suele ser una reacción emocional habitual tras un infarto de miocardio. Existen mayores complicaciones postinfarto en los pacientes con niveles elevados de ansiedad.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

12.12.3 Mecanismos psicofisiológicos El eje hipotálamo-hipófiso-médulo-suprarrenal se ha considerado como el principal nexo entre las variables psicológicas y los trastornos cardiovasculares. La médula suprarrenal secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que son hormonas vasopresoras. El incremento de estas hormonas se relaciona con hipertensión esencial, que es un factor de riesgo coronario. Además las catecolaminas pueden actuar directamente sobre la EC favoreciendo el desarrollo de ateromas, que facilitan la liberación de triglicéridos y la formación de depósitos de grasa en las coronarias. La hostilidad contribuiría a los trastornos cardiovasculares a través de su asociación con elevada reactividad cardiovascular (aumento de PA y de FC) y neuroendocrina (secreción de E y NE) en respuesta al estrés. La investigación animal sugiere que el arousal de ira podría precipitar eventos coronarios agudos. Además los individuos hostiles propician activamente más frecuentes e intensas condiciones de estrés en relación con transaccional con el entorno. Por otro lado, las personas con características hostiles podrían ver aumentado su riesgo de enfermedad por el desempeño de pobres hábitos de salud, como falta de ejercicio físico y tiempo de ocio, dieta inadecuada… y por retrasarse a la hora de buscar ayuda médica y presentar falta de adherencia. Hay que considerar factores hereditarios, de personalidad de coping, sociales y psicosociales. Un pequeño número de estudios sugieren que, más que existir una relación causal entre ciertos rasgos psicológicos (hostilidad) y de salud, existiría un factor constitucional común. De hecho, existe cierto apoyo para una pequeña contribución genética a la hostilidad.

12.13 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 12.13.1 Ulcera péptica La úlcera péptica consiste en una erosión de la mucosa del estómago o del duodeno causada por la acción de ácidos gástricos y pepsina. Se asocia con dolor en el epigastrio, que aparece varias horas después de comer y que también ocurre durante el sueño. Diferencias entre las úlceras gástrica y duodenal: La edad de comienzo de la úlcera gástrica es anterior. La úlcera duodenal presenta mayor frecuencia en los hombres. La úlcera duodenal tiene una prevalencia mayor en personas con grupo sanguíneo tipo 0 y en personas que no secretan antígeno AB en saliva.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Los pacientes con úlcera duodenal muestran elevación en la secreción de HCl y de pepsina (la gástrica no). Los pacientes con úlcera duodenal muestran más cambios significativos en su vida (sucesos vitales) que preceden al inicio de la enfermedad, que los pacientes con úlcera gástrica (aunque también muestran aumento de sucesos vitales).

12.13.2 Síndrome de intestino irritable (SII) Afecta al 15-20% de la población, y es un trastorno funcional de la motilidad del tracto intestinal caracterizado por un complejo sintomático crónico y recurrente no explicable por alteraciones estructurales ni bioquímicas. Los criterios para el diagnóstico del síndrome de intestino irritable son: Sintomatología recurrente o continuada durante al menos tres meses: Dolor abdominal que mejora con la defecación o se asocia a cambios en la frecuencia o consistencia de las deposiciones Alteraciones en la defección, al menos en un 25% de las veces, de 2 o más de los siguientes síntomas: Alteraciones en la frecuencia de las defecaciones Alteración en la consistencia Alteración en la evacuación Eliminación de moco Distensión abdominal

Los síntomas son producidos por un aumento de la respuesta motriz intestinal (colon) a estímulos que afectan al tracto intestinal (dieta, activación emocional, distensión) y/o por un aumento de la sensibilidad visceral a estos estímulos vía SNC y autónomo. Datos recientes sugieren que los pacientes con SII tienen alteraciones en la percepción del dolor: umbrales más bajos y alteraciones en la transmisión del dolor visceral. El SII es el trastorno que más interés ofrece desde el punto de vista psicológico debido a que el tratamiento médico es poco eficaz y a que no se asocia a trastornos orgánicos objetivables. La relación entre estresores psicológicos y sintomatología aparece en el 50-85% de los pacientes. Aunque los pacientes con SII muestran elevaciones significativas en escalas de histeria, hipocondríasis, depresión y neuroticismo aún no se han referido patrones psicológicos característicos en estas personas. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

Tienen además significativos rasgos clínicos de ansiedad y depresión y una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos que los sujetos sanos. Los pacientes desarrollan una serie de comportamiento asociados a sus síntomas (excesivo número de visitas médicas, absentismo laboral… que son determinados por factores psicosociales. 12.13.3 Trastornos inflamatorios del intestino La colitis ulcerosa

es una grave inflamación de la mucosa del intestino grueso. Sus principales síntomas son dolor abdominal intenso, fiebre, taquicardia y síntomas secundarios a la diarrea mucosa y sanguinolenta. El cáncer de colon es su complicación más seria.

La enfermedad de Crohn

es un proceso inflamatorio necrosante que afecta primero a la mucosa y se extiende penetrando en toda la pared intestinal. El paciente refiere dolor abdominal, retortijones u otras sensaciones dolorosas. Si el trastorno es más grave, puede sufrir anemia persistente, pérdida de peso y síntomas de malnutrición y mala absorción. También puede tener diarrea sangrante y obstrucción intestinal debido a las cicatrices.

Los mecanismos propuestos para la explicación de ambos trastornos son: 1) un proceso infeccioso, 2) alteraciones en la motilidad intestinal, 3) respuestas inmunológicas anormales. La posible contribución de mecanismos inmunológicos permitiría explicar por qué características psicosociales de los sujetos como su exposición a acontecimientos estresantes pudieran precipitar la exacerbación de la enfermedad.

12.14 TRASTORNOS RESPIRATORIOS: EL ASMA BRONQUIAL El asma bronquial es un trastorno obstructivo reversible de las vías aéreas, su comienzo suele tener lugar en los primeros años de vida. Durante bastante tiempo se consideró que la alergia constituía el factor etiopatogénico por excelencia, incluso se llegó a establecer una clasificación del asma en 2 grupos. Uno era el constituido por el asma extrínseca: aquellas que respondían a factores alérgicos comprobados, y otro por el asma intrínseca: aquella en la que no es posible detectar factores alérgicos específicos. En la actualidad se considera como un fenómeno de hipersensibilidad o hiperreactividad de la mucosa respiratoria, y el asma debe cumplir al menos 3 conceptos básicos: limitación del flujo aéreo, reversibilidad de la sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecífica.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Respecto a los aspectos psicológicos Alexander

atribuyó el asma a conflictos de dependencia, de manera que aparecían con más probabilidad si una persona era o temía ser rechazada por otra.

Belloch

los aspectos psicológicos del asma implican una doble perspectiva La primera se refiere al estudio de variables psicológicas que favorecen la inducción de las crisis de asma. Trabajos realizados con sujetos a los que se les provocaba episodios de disnea sin ningún estímulo adicional pero que habían sido sometidos previamente a diversos procedimientos que desencadenaban broncoespasmo dieron como resultado la presencia de disnea, que se explicaba apelando a factores de naturaleza cognitiva (creencias, expectativas) o características personales de tipo disposicional. En cuanto a los trabajos que estudian la respuesta del árbol bronquial frente a sustancias activas, el efecto real de los fármacos es mayor cuando su prescripción se acompaña de una descripción detallada de sus efectos La segunda se refiere al estudio de ciertas variables disposicionales (ansiedad-rasgo y los estilos cognitivos) o de trastornos (depresión y ansiedad) que ejercen una influencia notable en la evolución del asma. Los pacientes que presentan sintomatología ansiosa añadida a su asma son hospitalizados con mayor frecuencia. Además, la minimización extrema de los síntomas no favorece la evolución y se asocia en ocasiones a sintomatología depresiva. Los estilos de afrontamiento que desarrollan los asmáticos son exceso de preocupación, rumiaciones, respuestas emocionales intensas ante un ataque y estilos restrictivos de vida, que explican gran parte de los absentismos laborales y reingresos hospitalarios

12.15 DIABETES MELLITUS Tiene una prevalencia del 1-3% en la población general. Se trata de una alteración del metabolismo de la glucosa originada a partir de una actividad insulina deficiente. Diabetes tipo I

Diabetes tipo II

Niños y adolescentes (12 años)

Edad adulta

Falta de insulina endógena

Existe insulina endógena

Deterioro pancreático:

Problemas en:

Infección viral

Receptores de la insulina

Genético

Déficit en acción de la insulina

Diabetes dependiente de insulina DDI

Altos niveles de glucosa plasmática

Necesidad de insulina exógena

Diabetes no dependientes de la insulina DNDI

Nunca control por dieta y ejercicio

No necesidad de insulina exógena

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Control por administración de insulina

Control por dieta y ejercicio

diabetes dependiente de insulina. Es propia de la infancia y adolescencia con edad de comienzo a los 12 años. El organismo no genera insulina endógena. Existe la posibilidad de considerarla como una enfermedad autoinmune, pues los linfocitos T destruirían los islotes pancreáticos que secretan insulina

no es dependiente de insulina y está asociada a menudo con la obesidad. La secreción de insulina endógena es similar a la normal, pero existen defectos en los receptores de la insulina o defectos en su acción. El control se realiza mediante la dieta y el ejercicio

Desde finales de los 70 existe interés por analizar el problema desde el punto de vista psicológico. Esto se vio favorecido porque los niveles de glucosa en sangre, inducidos mediante insulina, eran susceptibles de modificarse mediante mecanismos de CC. Las aportaciones más recientes se han orientado hacia la determinación del efecto del estrés sobre la diabetes. Hay 3 campos de estudio estrés y comienzo de la enfermedad estrés como factor que incide en el curso y agravamiento de la diabetes diabetes como fuente potencial de estrés

El estrés puede incrementar directamente los niveles de glucosa en sangre a través de la secreción de ciertas hormonas (E, NE y Ach). La evidencia empírica no es suficiente para poder concluir que el estrés psicosocial ejerce un factor causal sobre la diabetes debido a que la mayoría de los estudios son de naturaleza correlacional, son estudios retrospectivos y los mecanismos que subyacen en la aparición de la diabetes permanecen confusos. Existe un mayor acuerdo para considerar el estrés como un factor que incide negativamente en el agravamiento de la diabetes. Un incremento de los eventos negativos se asocia con un incremento de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, los resultados con los estresores diarios de tipo negativo no han sido suficientemente reveladores. Según Delamater et al un buen control metabólico se asociaba con pacientes que referían un elevado nivel de estrés en relación con situaciones académicas y bajo nivel de estrés focalizado en las relaciones con los padres. En los pacientes con pobre control metabólico, la categoría de microeventos más estresante se refería a eventos específicos relacionados con la propia enfermedad. Por último, si se considera a la diabetes como estresor, implica la puesta en marcha de mecanismos mediadores con la finalidad de reducir el estrés y la adaptación o ajuste a la enfermedad. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

En relación con la diabetes tipo I y a partir del enfoque transaccional del estrés, Barlow et al, proponen un modelo con el objetivo de establecer los mecanismos a través de los cuales se puede llegar a un buen o mal control glucémico (control diabético positivo o negativo). El modelo parte de un organismo enfermo afectado por la diabetes. Esto conlleva factores psicológicos (baja autoestima, pérdida de autocontrol, sintomatología depresiva). También actúa como un factor el conocimiento y el nivel de información que el sujeto posee sobre su enfermedad. El conocimiento acerca del trastorno está relacionado con mejores niveles de adherencia y control metabólico. En segundo lugar, en función del estrés de la enfermedad y de la vulnerabilidad emocional se produce un desequilibrio neuroendocrino y psicológico. Para responder ante esto se adoptan respuestas de afrontamiento positivas, facilitándose la adherencia y consiguiéndose un buen control diabético, o estrategias negativas, con mala adherencia y mal control. Los elementos más importantes para conseguir un buen control de la diabetes tipo I serían: Las estrategias de afrontamiento del sujeto para adaptarse a la diabetes y para reducir las situaciones estresantes que puedan aparecer en el curso de la misma. La información acerca del trastorno Las conductas de adherencia Administrar insulina dos veces al día. Medir cuatro veces al día los niveles de glucosa en sangre o en orina. Comer a intervalos fijos y tomar siempre la misma cantidad de comida independientemente del apetito. Necesidad de una dieta típica : baja en grasas, alta en hidratos de carbono y ausencia de dulce y azúcar Controlar la actividad física. Algunas técnicas de reducción del estrés pueden mejorar el control metabólico.

La Greca crea un modelo que establece las influencias sobre el control diabético partiendo de tres niveles: información sobre la enfermedad, régimen de adherencia y estrategias de afrontamiento. Adicionalmente, este modelo subraya que la salud psicológica del niño y de sus familiares afecta de forma importante al control diabético, pues la existencia de elevados niveles de conflicto familiar desestabiliza el control glucémico y los ambientes familiares positivos tienden a favorecer dicho control. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

12.16 EL DOLOR CRÓNICO 12.16.1 Dolor crónico disfuncional El dolor crónico es un dolor que persiste durante 6 meses o más y que se muestra resistente a la terapia médica convencional. En este tipo de dolor no se consigue identificar un daño físico, por tanto carece de significación adaptativa y es visto como una enfermedad. El dolor agudo suele cursar con daño físico o alteración patológica, por tanto, es un indicador adaptativo de la necesidad de tomar medidas para remediar el daño. Hay algunas matizaciones. El dolor neoplásico es considerado crónico a pesar de ser indicador de daño físico, así como el dolor premenstrual y cefaleas. En el Eje V DSM-IV en la Clasificación del Dolor Crónico, se enumeran los siguientes posibles orígenes: genético, traumático, quirúrgico, por quemaduras,…,disfuncional y psicógeno. Estos 2 últimos tienen una naturaleza básicamente psicológica. dolor psicógeno

dolor disfuncional

refleja la inexistencia de una causa orgánica que justifique las quejas del paciente

producido por un desajuste psicofisiológico conocido (dolor tensional) que podría explicar su origen y mantenimiento

Su origen y mantenimiento es psíquico

Se clasifica según el DSM-IV como Trastorno del dolor asociado a factores psicológicos y a una condición médica general

En la práctica suele presentarse como un socorrido diagnóstico definido por criterios médicos de exclusión y/o criterios psicológicos no rigurosos Según el DSM-IV podría incluirse dentro de la categoría de Trastornos somatoformes (Trastorno del dolor asociado a factores psicológicos)

Flor y Turk analizaron los mecanismos psicofisiológicos normalmente asociados a distintos síndromes de dolor crónico: Los niveles de línea de base no son generalmente elevados en pacientes con dolor crónico. La presencia de respuestas psicofisiológicas relacionadas con el estrés, que producen síntomas específicos es comúnmente observada. La evidencia sobre los niveles de retorno de la línea de base no es concluyente.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos Es más apropiado referirse a los patrones psicofisiológicos como antecedentes o consecuentes del dolor crónico que exacerban los síntomas, más que asignarles alguna función etiológica. Existe dificultad para establecer la etiología y por tanto el diagnostico diferencial.

12.16.2 Modelos teóricos Los primeros modelos imperantes en la explicación del dolor tenían un carácter lineal. Teorías Teoría de la especificidad

es la más influyente. Consideraba el dolor como una sensación específica producto de la transmisión lineal y directa del input nociceptivo Existen insuficiencias del modelo que hicieron plantear modelos multidimensionales

Teoría de la puerta

las aferencias nociceptivas están moduladas por un mecanismo situado en la sustancia gelatinosa (SG) del asta dorsal de la médula espinal que dejaría o impediría pasar las aferencias a centros nerviosos superiores a través de las células transmisoras (T) de la médula El comportamiento de la puerta está influenciado por el tipo de fibras. Las fibras F (finas) tienden a abrir la puerta, mientras que las G (gruesas) producen mayor actividad de la SG inhibiendo la transmisión de las células T. También está influido por impulsos descendentes de centros superiores: determinados aspectos psicológicos pueden modular la percepción del dolor.

A partir de la teoría de la puerta, Melzack y Casey integraron los datos fisiológicos y psicológicos en un modelo en el que los factores implicados en el dolor, aparecen separados en 3 dimensiones: Dimensión sensorialdiscriminativa

aspectos como la intensidad, magnitud y localización del daño. Dependen de los sistemas espinales de conducción rápida

Dimensión motivacionalafectiva

caracterización del dolor como aversivo o agradable, lo que se asocia a conductas de acercamiento o escape. Depende de los sistemas espinales de conducción lenta sobre las estructuras reticulares y límbicas

Dimensión cognitivaevaluativa

mediada por los niveles corticales. Papel de las variables cognitivas. Integran y modulan la información de las otras 2 dimensiones.

A mediados de los 60 se descubrieron los receptores opiáceos y péptidos opiáceos endógenos (encefalinas, endorfinas y dinorfinas). Parecía que apuntaban a un mecanismo común a 2 tipos de analgesia: la producida por estimulación de ciertas áreas cerebrales y la producida por administración de morfina.

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Tema 12 - Trastornos psicosomáticos

El mecanismo actúa mediante la inhibición presináptica de la liberación de neurotransmisores implicados en la transmisión del dolor a nivel medular y a nivel central, lo que complementaria las 2 vías de modulación de la teoría de la puerta. 12.16.3 Variables psicológicas implicadas en el fenómeno del dolor Fordyce acuña el concepto de conductas de dolor: un conjunto de comportamientos (operantes) indicativos de un estado de dolor. Se categorizan en no verbales verbales petición de ayuda limitación funcional o restricción de movimientos relacionados con el dolor

Estas conductas constituyen la forma natural de informar a los demás del propio dolor. Los mecanismos que intervienen en su desarrollo son reforzamiento positivo (atender una queja), reforzamiento negativo (no realizar un trabajo desagradable), castigo por conductas incompatibles por el dolor (actividad) y facilitación de conductas propias del rol de enfermo. La conducta de dolor crónico de un paciente influye a los demás: Modelo operante de interacción paciente-cónyuge. La depresión y el dolor aparecen generalmente unidos. Según Rudy et al las relaciones entre dolor y depresión no son directas, sino mediadas por el decremento de autocontrol y por las interferencias del dolor con la vida de la persona. La percepción de incontrolabilidad está relacionada con el fracaso para controlar el dolor. La autoeficacia con mayor tolerancia el dolor e incremento de la actividad opiácea endógena ante estímulos dolorosos. El locus de control interno está relacionado con bajos niveles de ocurrencia e intensidad del dolor. En cuanto al afrontamiento, los que emplean estrategias de coping activo o atencional funcionan más efectivamente. Los mecanismos de analgesia endógena se activan en situaciones de estrés provocado experimentalmente. Los 2 tipos de analgesia (opiácea, no opiácea), son activados diferencialmente en función de parámetros estimulares.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos

Tema 13- La esquizofrenia I: aspectos clínicos 13.1 INTRODUCCIÓN Se estima que el porcentaje de incidencia anual está entre el 2-4 por 1000 de la población entre 15 y 54 años de edad. El porcentaje de prevalencia es 10 veces más alto.

13.2 EL DEVENIR DE SU DIAGNÓSTICO 13.2.1 Kraepelin y la “dementia praecox” Con el término dementia praecox (no existen alteraciones neuropatológicas evidentes) Kraepelin diferenció la esquizofrenia de las psicosis orgánicas (ej: Alzheimer), llamándola psicosis funcional. Dentro de las psicosis funcionales Kraepelin distinguió la dementia praecox de la “psicosis maníaco-depresiva”, de curso intermitente y con la presencia de síntomas afectivos claros. Este autor es considerado como en el definidor de la esquizofrenia, hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, entre los que incluía las alteraciones del pensamiento (incoherencia, creencias delirantes...), de la atención (distraibilidad por estímulos irrelevantes), emocionales (embotamiento, deterioro de la expresión emocional), negativismo (reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad...), conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. Distinguió varios subtipos en función de la prominencia de determinados síntomas: paranoide, catatónica y emocional o hebrefénica. Las críticas a Kraepelin fueron: No siempre se daba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. Definía el trastorno en función de su curso, del pronóstico, y no de sus manifestaciones clínicas, pero al mismo tiempo proponía los síntomas como criterios con valor predictivo. Atribuía el trastorno a una disfunción cerebral, de la que buscó medidas objetivas pero no presentó evidencia. Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico no era fiable No pasaba del nivel descriptivo, y aunque éste fuese muy rico, algunos autores llegan a poner en duda que estas descripciones se ajusten a la realidad, ya que la mayoría se referían a la encefalitis letárgica.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos

Pero Kraepelin evolucionó, y su pesimismo respecto a la no curación se modificó y reconoció que no siempre el inicio era precoz. Sin embargo consideró necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se comprendan mejor los síntomas. Finalmente consideró la sintomatología del paciente en el contexto de su pasado cultural, aunque nunca dejó de mantener su opinión sobre la presencia de una disfunción cerebral. 13.2.2 El grupo de las esquizofrenias Eugen Bleuler cambió la denominación de dementia praecox por la de esquizofrenia, convencido que era más importante el estudio transversal de los síntomas (tipo de sistemas y severidad) que su curso y desenlace. Recalcó que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era la división o fragmentación del proceso de pensamiento, considerando que el resto de los síntomas presentes (aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, trastorno atencional y la indecisión conceptual) eran de la misma importancia. A este grupo de síntomas se los llamó síntomas fundamentales y a los delirios y alucinaciones como síntomas accesorios ya que podían aparecer en otros trastornos. No consideró que la enfermedad llevara necesariamente a un deterioro, pero sí pensó que la esquizofrenia era un grupo heterogéneo de trastorno a los que denominó “grupo de las esquizofrenias”. 13.2.3 Influencia de la investigación Las críticas realizadas por la psiquiatría británica sobre la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza, severidad y pronóstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre distintos países, lo que hizo necesario la creación de instrumentos de diagnóstico estandarizados (PSE, CATEGO), para disponer internacionalmente de una descripción de síntomas y definición de trastornos. El énfasis puesto en el PSE hizo necesaria una alternativa a la aproximación bleuleriana debido a que las entrevistas estructuradas requerían una definición de síntomas y esa aproximación no se ajustaba por su amplitud e imprecisión. La alternativa fue la elección de los síntomas de primer rango de Schneider, que representa uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnóstico utilizando síntomas específicos. Según este psiquiatra la presencia conjunta de estos síntomas aseguran el diagnóstico de esquizofrenia.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO

SÍNTOMAS DE SEGUNDO RANGO

Pensamiento sonoro

Otros trastornos de la percepción

Voces que discuten

Ideas delirantes súbitas

Experiencias de pasividad somáticas

Perplejidad

Transmisión de pensamiento

Influencia, imposición y robo de pensamiento

Percepciones delirantes

Cambios depresivos o eufóricos

Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos

Sentimientos de empobrecimiento emocional Otros

Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas fundamentales, Schneider argumentaba que los síntomas patognomónicos de la esquizofrenia eran los delirios y las alucinaciones. Por tanto las investigaciones internacionales enfatizaron la importancia de los síntomas psicóticos como los más característicos para definir la esquizofrenia. Un segundo impacto de estos estudios fue el reconocimiento de que el concepto americano de la esquizofrenia era demasiado amplio y alejado del camino que seguía el resto del mundo y esto originó la necesidad de desarrollar criterios diagnósticos más estrictos. Los primeros pasos fueron dados por Feighner. Sus criterios tuvieron continuidad en los RDC. Estos contemplan un rango más amplio de las disfunciones, incluyendo formas relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de duración), así como formas más crónicas (más de dos años). 13.2.4 Los sistemas diagnósticos oficiales Los criterios del DSM-III-R ofrecen los sistemas más utilizados para el diagnóstico y clasificación. Desarrollado a partir del estrechamiento del concepto americano supuso eliminar formas no psicóticas de esquizofrenia como ambivalencia, autismo y embotamiento afectivo, y por otra parte reconocer que otros trastornos, especialmente los afectivos, pueden presentarse con rasgos o características psicóticas, pero que es necesario hacer el diagnóstico diferencial con los trastornos afectivos.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos DSM-III

Los criterios del DSM-III y DSM-III-R siguen siendo fenomenológicos. En el DSM-III la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso importante. De los síntomas importantes bleulerianos sólo incluye el efecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico Un segundo criterio es que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos síntomas deben estar presente al menos 6 meses Y los criterios finales excluyen a pacientes con algún tipo de factor “orgánico” que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesión focal

DSM-IIIR

se hicieron pocos cambios, fundamentalmente delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionalmente para subdividir la esquizofrenia

Aunque la mayoría de los autores está de acuerdo con estos sistemas de clasificación, estos documentos no están exentos de algunos puntos débiles: A menudo sus afirmaciones sobre la esquizofrenia pretenden ser compresivas, y la realidad es que continúa siendo un síndrome clínico que incluye aspectos que son desconocidos. El concepto “esquizofrenia” ha sido falseado en parte al enfatizar los síntomas psicóticos a expensa de otros rasgos. En concreto, dan poca importancia a los “síntomas negativos o de déficit”, y a menudo estos síntomas son los que impiden a los pacientes su relación laboral, social... En el campo de la investigación no dar importancia a los síntomas no psicóticos puede llevar a ignorar la búsqueda de los sustratos neurológicos. Los trastornos psicóticos parecidos a la esquizofrenia (esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atípica, psicosis reactiva breve) y que son excluidos del diagnóstico de la esquizofrenia, lo son mediante sistemas de clasificación rudimentaria e insatisfactorios.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos DSM-IV, IV-TR El diagnóstico de la esquizofrenia es un concepto de diálogo continuo. Las limitaciones percibidas tanto en el DSM-III-R como en la CIE-10 han supuesto el desarrollo de un nuevo sistema con un estudio pormenorizado de criterios alternativos, considerando los síntomas más definitorios de la esquizofrenia, la duración que requiere la presencia de estos síntomas, los síntomas prodrómicos y residuales, cuál ha de ser el tiempo total de duración de todo el cuadro para establecer el diagnóstico definitivo o considerar la posibilidad de otros trastornos, y la exploración y resolución de estas cuestiones en trabajos de campo multicentros Se ha trabajado sobre seis conjuntos diferentes de criterio: CIE-10, DSM-III, DSM-III-R, y tres nuevas opciones de criterios derivados de McArthur denominadas Opciones 1, 2 y 3. Llama la atención la diferencia respecto a la duración que se requiere para la presencia de los síntomas reunidos en el criterio A (una semana en el DSM-III-R y un mes en el CIE-10). El papel más importante que juegan los síntomas negativos y de déficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los subtipos más clásicos de esquizofrenia, considerando de alguna manera los subtipos “positivo” y “negativo” en las opciones 2 y 3. En relación con la esquizofrenia, no hay ninguna modificación en el DSM-IV-TR respecto al DSM-IV en los criterios para establecer el diagnóstico. El apartado “Síntomas y trastornos asociados” se ha actualizado. En el subapartado Hallazgos de laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural, déficit neuropsicológico y alteraciones neurofisiológicas

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia: A) Síntomas característicos 2 (o más) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos, si ha sido tratado con éxito). Delirios. Alucinaciones. Lenguaje desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o incoherencia). Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Síntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminución de respuesta emocional), alogía (falta o disminución del habla), o abulia (falta o disminución de la motivación). Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si los delirios son extraños, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B) Disfunción sociolaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o varias áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos C) Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos, si se ha tratado con éxito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Clasificación del curso longitudinal: Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episódico sin síntomas residuales interepisódicos: Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión total Otro patrón o no especificado Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

13.3 SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Dos han sido las estrategias propuestas para la creación de subtipos de esquizofrenia Por una parte, la aproximación desde la historia natural de la enfermedad (su fenomenología y curso) Por otra, la aproximación desde la identificación de marcadores de esquizofrenia La primera aproximación nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuler. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos Kraepelin reconoció los distintos signos y síntomas y propuso dentro de la dementia praecox tres subtipos de categorías: tipo paranoide, donde predominaban ideas delirantes, tipo catatónico, donde predominaban síntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor, y tipo hebefrénico, donde había un predominio de trastornos afectivos (aplanamiento incongruencia, ambivalencia) y conductuales. Bleuler rechaza la esquizofrenia como una entidad única. Refiere un grupo de psicosis etiológicamente heterogéneo pero con una característica común: una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. A pesar de esto mantuvo los tres tipos kraepelianos y añadió el de esquizofrenia simple, forma que no presenta síntomas productivos y se traduce en una debilitación de las funciones psíquicas con pérdida de la iniciativa, falta de voluntad y empobrecimiento afectivo. El DSM-IV mantiene los tipos paranoide y catatónico y el término hebefrénico lo cambia por desorganizado. La esquizofrenia simple no se mantiene.

13.3.1 Los subtipos de esquizofrenia según los criterios del DSM-IV-TR Tipo Paranoide Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. Tipo desorganizado Lenguaje desorganizado Comportamiento desorganizado Afecto plano o inapropiado No se reúnen los criterios para el diagnóstico del tipo catatónico Tipo catatónico El cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos) Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos Ecolalia o ecopraxia Tipo indiferenciado Los síntomas reúne los criterios del apartado A para el diagnóstico de esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado. Tipo Residual Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Hay descontento con los subtipos clásicos de esquizofrenia con fines de investigación. Esta insatisfacción y la falta de consenso sobre cuál es el mejor sistema ha llevado a la conclusión que determinadas necesidades clínicas, administrativas y/o de investigación pueden justificar la utilización de otros subtipos con mayor apoyo experimental. Las propuestas dicotómicas que se han revelado más importantes en investigación son. La distinción paranoide/ no paranoide según predomine o no la presencia de una temática delirante más sistematizada. La investigación de los procesos cognitivos en ambos tipos de sujetos revela la independencia del proceso paranoide respecto al proceso esquizofrénico. Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronósticos del desorden esquizofrénico como esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual, la dimensión agudo/crónico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia premórbida del sujeto.

Con la información aportada por los cerebros de esquizofrénicos contamos con datos que conforman lo que Andreasen denomina biotipos y que han determinado el progreso en la subtipificación de la esquizofrenia, es una alternativa frente a la fenomenología, esquizofrenia positiva versus esquizofrenia negativa y la tipología de Crow. 13.3.2 Tipología de Crow Crow comenta que el constructo de doble síndrome proviene de investigaciones en las que se demostraron que el área cerebral ventricular era significativamente más grande en un grupo de pacientes esquizofrénicos que en un grupo de controles.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos

Esta dilatación correlacionaba significativamente con la presencia de déficits cognitivos y síntomas negativos. En otro estudio se puso a prueba el efecto antipsicótico de dos isómeros del tioxanteno flupentixol. Se probó que el alfa-isómero era más activo que el beta en los episodios agudos donde los síntomas negativos eran infrecuentes y que cuando estaban presentes estos síntomas no se observaba respuesta diferencial al bloqueo del receptor dopaminérgico con ambos isómeros. En un estudio post mortem se vio que el volumen dopaminérgico no estaba aumentado. Solo estaba aumentado el número de receptores dopaminérgicos D2. La hipótesis de la dopamina no explica el deterioro cognitivo de algunos casos y por qué algunos pacientes no mejoraban con los neurolépticos. Tampoco lo explica el concebir la esquizofrenia como una forma temprana de demencia. Por esto Crow sugirió que el componente del trastorno relacionado con la remisión de algunos síntomas por el tratamiento con antipsicóticos podría estar relacionado con los síntomas positivos, mientras que los síntomas negativos estarían relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro. Estos hallazgos podrían integrarse si se asumía que en la esquizofrenia podían estar presentes más de una dimensión psicopatológica, y sugirió que en la esquizofrenia había un componente neuroquímico reversible y un componente estructural irreversible relacionado con deterioro cognitivo y quizá con un pronóstico peor. Estos dos procesos patológicos se relacionan en cada caso con manifestaciones clínicas distintas: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia tipo II. El planteamiento de Crow ha sido el siguiente: esquizofrénicos tipo I

tienen una sintomatología positiva que correlaciona con un ajuste premórbido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolépticos, funcionamiento intelectual sin daño y un proceso patológico subyacente fundamentalmente neuroquímico

esquizofrénicos tipo II

manifiestan una sintomatología fundamentalmente negativa, tienen peor pronóstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patológico subyacente Nuevos datos modificaron el modelo original, que incluyen localización en el lóbulo temporal los cambios estructurales que se cree subyacen al tipo II, considerar que los movimientos involuntarios anormales son un componente del tipo II más que un efecto de los fármacos

la incorporación de correlatos neuroendocrinos de los dos síndromes.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos

13.4 ESQUIZOFRENIA POSITIVA Vs ESQUIZOFRENIA NEGATIVA 13.4.1 Origen del concepto La primera indicación sobre la posibilidad de distinguir los síntomas en "positivos" o "negativos" procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler. Kraepelin

reconoció dos amplias clases de síntomas que estaban marcados por pérdidas o déficit, los síntomas más devastadores de la esquizofrenia

Bleuler

hace más explícita la distinción en fundamentales y accesorios

Jackson

comenzó a utilizar la distinción positivo-negativo en el contexto de un modelo jerárquico de la función cerebral basado en 4 condiciones: 1) los síntomas negativos proceden de la lesión que afecta a un hipotético nivel del SN, 2) la parálisis de un centro más alto (superior) causa la liberación funcional de un más bajo, 3) el funcionamiento de ese centro más bajo origina nuevas formas de comportamiento que son percibidas como síntomas, y 4) los síntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de síntomas negativos. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos liberados y constituían los síntomas positivos mientras que los negativos reflejaban una difusa pérdida de función.

Carpenter

incluyó como síntomas positivos: trastorno del contenido del pensamiento y de la percepción, ciertos aspectos formales del pensamiento (distraibilidad), ciertos comportamientos (trastornos catatónicos motores). Como síntomas negativos: aplanamiento del afecto, apatía y ciertos aspectos del pensamiento como el “bloqueo”

El grupo de Wing

contrastaba la existencia de unos síntomas “floridos”, ”positivos” o “productivos” que aparecen particularmente en los episodios agudos, con los síntomas negativos que él identificaba como apatía emocional, pobreza de lenguaje, falta de impulso, enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos, baja actividad y retraimiento social.

Crow

Fue Crow quien dio luz verde a la terminología y la distinción de los síntomas y formuló la primera tipología, basada no sólo en la fenomenología, sino en la relación de los síntomas predominantes con otras variables clínicas e incluso con hipotéticos mecanismos patofisiológicos.

13.4.2 Definición de los síntomas positivos y negativos La distinción de los síntomas en “negativos” y “positivos” hizo necesaria la creación de sistemas e instrumentos de evaluación y cuantificación de los síntomas por sí mismo. Algunos de estos instrumentos son la Escala de evaluación de síntomas positivos y la Escala de Evaluación de síntomas negativos. Todos los instrumentos tenían dificultades intrínsecas, como qué síntomas deben ser considerados positivos y cuáles negativos, además, en muchos pacientes están presentes los dos tipos de síntomas. Respecto a la primera dificultad, hay una gran disparidad entre los distintos autores y aunque la definición de los síntomas “positivos” parece haber acuerdo, no ocurre lo mismo con los “negativos”. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos

Respecto a la posibilidad de utilizar la evaluación de los síntomas “positivos” y “negativos” para generar tipología conlleva muchos problemas. Varios estudios han mostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos lo que sugirió un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos de un continuo. 13.4.3 Principales “síntomas positivos” asociados con la esquizofrenia ALUCINACIONES Alucinaciones auditivas. El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos. Voces que comentan. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente. Alucinaciones cenestésicas. Se refieren a sensaciones corporales. Incluyen sensación de quemazón, hormigueos o sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamaño. Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que típicamente son desagradables. Alucinaciones visuales. El paciente ve formas o personas que no están presentes en realidad. IDEAS DELIRANTES Delirio de persecución. Creen que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos. Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables. Delirio de grandeza. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. Delirio religioso. Está preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa. Delirio somático. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo está enfermo, es anormal o ha cambiado. Ideas y delirio de referencia. El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a él o tienen una significación especial para él. Delirio de control. Tiene la sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por una fuerza exterior. Lectura del pensamiento (irradiación). Cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. A diferencia de la difusión del pensamiento, en el delirio de irradiación no interviene la percepción Difusión del pensamiento. El paciente cree que su pensamiento se difunde, de manera que tanto él como los demás pueden escucharlo. Inserción del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos Robo del pensamiento. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente. COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE Vestido y apariencia. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante. Comportamiento social y sexual. El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales. Comportamiento agresivo y agitado. Puede comportarse de manera agresiva y agitada, con frecuencia con un carácter impredecible. Conducta repetitiva. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO Estos trastornos refieren un discurso fluido pero con un contenido muy pobre. Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrón del habla en el que la idea se sale del curso, pasando a otra claramente mencionada con la primera aunque de forma lateral, o a otra con la que no tiene ninguna relación. Se caracteriza por una falta de cohesión entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tienen una referencia clara. Tangencialidad. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante. Incoherencia (Esquizofasia). Es un patrón de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. La incoherencia se acompaña con frecuencia de descarrilamiento. Difiere de éste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase; en el descarrilamiento en cambio la alteración se halla en la conexión entre las oraciones. Ilogicalidad. Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica. Circunstancialidad. Patrón de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final. Presión del habla. Es un aumento en la cantidad de habla espontánea. El paciente habla con rapidez y es difícil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una nueva idea. Distraibilidad. Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una fresa o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo cercano. Asociaciones fonéticas. Patrón del habla en que la elección de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que está alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos 13.4.4 Principales síntomas negativos asociados con la esquizofrenia AFECTO EMBOTADO El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento característico de la expresión de emociones y sentimientos. Expresión facial inmutable. No cambia la expresión o la cambia menos de lo normal en función de los cambios del contenido emocional del discurso. Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningún movimiento espontáneo. Escaso contacto visual. El paciente rehuye mirar a los demás o utilizar sus ojos como ayuda en la expresión. Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. El afecto expresado es inapropiado e incongruente. Ausencia de inflexiones vocales. Cuando habla, el paciente no utiliza las variaciones de énfasis vocal normales. ALOGIA La alogia es el término acuñado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrénicos. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamiento que parecen vacíos, rígidos o lentos. Pobreza de lenguaje. Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, de manera que las respuestas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas. Pobreza del contenido del lenguaje. Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poco información. Difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusión de detalles. Bloqueo. Es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Latencia de respuesta incrementada. El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder las preguntas. ABULIA-APATÍA La abulia se manifiesta como una característica falta de energía, de impulso y de interés. Los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos o de completar un gran número de diferentes tareas. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión, el complejo sintomático abúlico de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crónico y persistente y normalmente no está acompañado por una afectividad triste o deprimida. Se manifiesta en aspectos del comportamiento como: Aseo e higiene. El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene. Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar, propio para su edad y sexo.

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos Anergía física. El paciente tiende a estar físicamente inerte. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontánea. ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente esquizofrénico para experimentar interés o placer. Intereses o actividades recreativos. El paciente tiene pocos o carece de actividades o intereses. Actividad e interés sexual. Puede mostrar un decremento de la actividad e interés sexuales en función de lo que tendría que ser normal según la edad y estado del mismo. Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas apropiadas para su edad, sexo y estada familiar. Relaciones restringidas con amigos y semejantes. ATENCIÓN La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para concentrar su atención o sólo es capaz de concentrarla esporádica y erráticamente

13.4.5 Modelos dimensionales de síntomas positivos y negativos Los datos que proceden del estudio de las propiedades psicométricas de las escalas utilizadas en la evaluación de los síntomas ponen en entredicho el modelo dicotómico de esquizofrenia positiva Vs negativa. Se ha demostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos. Esto sugiere un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos opuestos de un continuo, pero se cuestiona la dicotomía estricta positivo/negativo. La mayoría de los análisis factoriales sobre dichas escalas han constatado la agrupación de los síntomas en torno a tres síndromes dimensionales: psicosis (delirios, alucinaciones) desorganización (trastornos formales del pensamiento, conducta extraña, afectividad inapropiada) negativo (embotamiento afectivo, alogia, apatía, y anhedonia-insociabilidad)

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Tema 13 - Esquizofrenia I: aspectos clínicos El modelo trisindrómico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones: Los tres agrupamientos pueden ser expresión clínica de procesos fisopatológicos distintos. Los tres síndromes tienen carácter dimensional. Pueden coexistir en un mismo paciente y configurando perfiles clínicos más o menos puros. Su carácter dimensional hace que puedan ser estudiados más allá de las categorías diagnósticas. Tienen un carácter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los pacientes sin perder información.

Peralta et al han estudiado un modelo tetradimensional de los síntomas esquizofrénicos evaluados con las escalas SAPS/SANS. Se basó en el modelo tridimensional y en la distinción entre síntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. Según este modelo, la subdivisión de los síntomas en positivos y negativos es pobre. Los síntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganización, y los negativos como una dimensión negativa propiamente dicha y otra de disfunción social. El modelo de las tres dimensiones es prometedor, sin embargo es necesario mayor precisión en los procedimientos de evaluación de síntomas, estudiar la fenomenología del paciente con y sin medicación, optar por diseños longitudinales para poder seguir la evolución de los síntomas en el tiempo e incorporar distintas mediciones.

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Tema 15 - Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos

Tema 15 - La esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos 15.1 GENÉTICA Y ESQUIZOFRENIA 15.1.1 Epidemiología genética La esquizofrenia es una enfermedad familiar. La desarrolla un 1% de la población general, que se incrementa hasta un 10% entre los parientes de primer grado. La mayor proximidad en el grado de parentesco con el sujeto esquizofrénico incrementa el riesgo. Puede llegar hasta un 48% en gemelos monocigóticos. Los estudios con familiares inducen a pensar en una transmisión genética de la esquizofrenia, pero los miembros de una familia están expuestos a las mismas influencias ambientales que el esquizofrénico. En los estudios con gemelos la tasa promedio de concordancia es del 46% para monocigóticos frente al 14% para dicigóticos. Este hecho apoya suficientemente la importancia de los factores genéticos, sin embargo, el que la concordancia no sea del 100% deja abiertos los interrogantes acerca de la importancia de los factores ambientales. Los estudios de adopción suponen una oportunidad de estudiar por separado los factores ambientales y las influencias de la herencia. La prevalencia de esquizofrenias es significativamente mayor en los hijos de madres/padres esquizofrénicos. Estos estudios apuntan que la herencia está presente en la esquizofrenia, pero no se sabe qué se hereda. 15.1.2 Marcadores genéticos Los marcadores genéticos son características heredadas, polimórficas y su modo de transmisión y localización cromosómica es conocido, encontrándose ente ellos los grupos sanguíneos, determinadas enzimas y los antígenos de histocompatibilidad (HLA). El sistema HLA está asociado a algunas enfermedades que tienen en su origen mecanismos de tipo autoinmune, como la diabetes mellitus. Que estas enfermedades tengan algunas características que comparten con la esquizofrenia, llevó al estudio del sistema HLA como “marcador genético” de la esquizofrenia. Los resultados son inconsistentes. Hay menos diversidad de asociaciones cuando se consideran subtipos de esquizofrenia. En el campo de la genética molecular, destacan los estudios de análisis de ligamento y la construcción de mapas cromosómicos de determinados genes, consisten en detectar un gen marcador que esté próximo al gen causante de una enfermedad. Se seleccionan familias con varios individuos esquizofrénicos y se toman muestras de sangre de todos los miembros de la familia para aislar el DNA de cada muestra, El DNA se corta en segmentos y éstos se comparan en los Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 15 - Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos

miembros esquizofrénicos de la familia con los miembros no esquizofrénicos. Se utiliza la técnica llamada fragmentos polimórficos de restricción. Una investigación concluyó que la existencia de un gen o genes defectuosos en un área del cromosoma 5 establecería una predisposición en algunos casos de esquizofrenia, pero otras investigaciones no lo corroboran. Otros estudios sitúan las regiones en las que se encuentra ligamento significativo en los cromosomas 1q, 6p, 8p, 10p y 13q. Estas técnicas presentan ciertas limitaciones: se asume un modelo de herencia mendeliano que posiblemente no sea adecuado para la esquizofrenia la penetrancia del gen o genes de la esquizofrenia es reducida existen fenocopias: distinta expresividad de los genes o distintas formas de presentarse la esquizofrenia.

15.1.3 Modelos de transmisión genética La esquizofrenia difiere de los trastornos mendelianos clásicos (Huntington) en: La mayor parte de los trastornos En la esquizofrenia, la penetrancia es mendelianos tienen una penetrancia reducida. Un individuo puede tener un completa. Si se hereda el “gen patógeno”, alto riesgo para la esquizofrenia y no siempre se padecerá el trastorno si la manifestarla nunca. persona vive durante el período de riesgo. En la mayoría de las condiciones mendelianas, los síntomas que aparecen son causados por el gen enfermo (efecto directo).

En el caso de la esquizofrenia, muchos síntomas aparecen causados por condiciones metabólicas, neurológicas o por ciertas drogas. Estos casos se llaman fenocopias.

La mayoría de las condiciones mendelianas son homogéneas en su etiología.

La esquizofrenia es un trastorno relativamente común y es heterogéneo. Esto significa que defectos en varios genes probablemente determinen el riesgo para formas de esquizofrenia clínicamente indistinguibles.

En la mayor parte de los trastornos mendelianos hay clara discontinuidad entre individuos afectados y no afectados.

Estos límites no están claros en la esquizofrenia, sino que han de considerarse los trastornos del espectro esquizofrénico: trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante, psicosis atípica y trastorno esquizoide de la personalidad.

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Tema 15 - Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos

Los modelos poligénicos ofrecen un marco más amplio de investigación, proponen que la esquizofrenia puede estar causada por una combinación de un número específico de genes en interacción y ciertos factores ambientales prenatales y postnatales. El riesgo de desarrollar la enfermedad puede estar ligado a un rasgo con una distribución continua, donde habría un umbral para la expresión clínica de la enfermedad y sólo los individuos que lo sobrepasen la manifestarían. Algunos estudios confirman que el 60% de los pacientes esquizofrénicos no tienen historia familiar de trastorno, por lo que los factores genéticos no son la única causa.

15.2 NEUROQUÍMICA Y ESQUIZOFRENIA 15.2.1Neurotransmisores Dopamina La hipótesis de la dopamina (DA) sugiere una hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas presente en algunos esquizofrénicos. El incremento de la DA se relaciona con los síntomas positivos (alucinaciones y delirios) de la esquizofrenia. La hiperactividad podría explicarse por excesiva producción de DA, exceso de DA en la unión sináptica por alteraciones en su catabolismo y recaptación y una hiperactividad funcional de las neuronas receptoras. Se basó en la observación de 2 hechos: 1) eficacia de los neurolépticos (bloqueadores de los receptores dopaminérgicos) como drogas antipsicóticas, y 2) exacerbación de los síntomas por las anfetaminas (agonistas dopaminérgicos). Hoy no existe consenso sobre cuál es el papel de DA en la esquizofrenia. Las principales limitaciones de la formulación inicial son, por un lado, la falta de evidencia directa de un incremento en la liberación de DA. Estudios de los niveles de HVA (indicador de la actividad cerebral dopaminérgica) en el líquido cefalorraquídeo no ha dado resultados convincentes. No hay incremento de DA ni de sus metabolitos en estudios post mortem. Por otro, la DA y heterogeneidad de la esquizofrenia: la alteración dopaminérgica no puede por sí misma explicar la sintomatología tan variada de la esquizofrenia ni la diferente respuesta de los síntomas al tratamiento con neurolépticos. Sólo son eficaces con los síntomas positivos, y además también lo son con los síntomas positivos de otros trastornos como las fases maníacas de las psicosis bipolares. Carlson prefiere hablar de "Hipótesis dopamínicas de las psicosis". La hipótesis dopaminérgica revisada propone que la esquizofrenia se asociaría a una disregulación en la transmisión dopaminérgica que origina una hiperfunción en la transmisión dopaminérgica subcortical en las proyecciones mesolímbicas (sobreestimulación de los receptores D2 y la aparición de sintomatología positiva), y una hipofunción en las proyecciones dopaminérgicas mesocorticales al córtex prefrontal que originaría una hipoestimulación de los receptores D1 y la aparición de sintomatología negativa. La existencia de una lesión en el córtex prefrontal destruiría las aferencias hacia esa zona, provocando una hiperactividad crónica en los sistemas subcorticales que provoca los síntomas positivos, y un córtex prefrontal hipodopamínico provoca los síntomas negativos y déficits cognitivos.

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Tema 15 - Esquizofrenia II: modelos explicativos psicobiológicos Noradrenalina A partir de la hipótesis de Stein y Wise de que la esquizofrenia podría explicarse por alteraciones en la transmisión noradrenérgica que conduciría a los estados de "anhedonia", varios investigadores han postulado que la noradrenalina (NA) tiene un papel importante en la esquizofrenia. Sin embargo, no hay evidencia clínica que demuestre medidas anormales de actividad NA en pacientes esquizofrénicos. Van Kammen demostró que la concentración de NA y de su metabolito en líquido cefalorraquídeo se asociaba con recaídas en el curso clínico por la retirada de neurolépticos y con la severidad de los síntomas positivos y negativos. Concluyeron que los sistemas de NA intervienen en los estados psicóticos agudos y que sufren algún tipo de alteración durante los periodos de exacerbación de la sintomatología. Serotonina La relación entre serotonina y esquizofrenia se estableció a partir de la observación de que algunos compuestos simpaticomiméticos (LSD) tienen una estructura indólica, y su propiedad farmacológica más importante es su afinidad con los receptores serotoninérgicos que están distribuidos en regiones cerebrales con importantes funciones comportamentales, incluyendo al córtex frontal. Se ha desarrollado una clase específica de drogas antipsicóticas atípicas que tienen un potente efecto inhibidor del receptor 5-HT2 de la serotonina. Compuestos como la clozapina y risperidona tienen propiedades clínicas únicas que algunos investigadores han atribuido a sus efectos combinados sobre los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico. Las hipótesis para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la función trófica de la serotonina en el neurodesarrollo, a la activación de la corteza prefrontal mediada por un receptor 5HT2A alterado o a la interacción dopamina-serotonina. La serotonina inhibe la función dopaminérgica en la corteza, el sistema límbico y el núcleo estriado, así como en las terminales dopaminérgicas del cerebro anterior y lo hace de forma directa uniéndose al receptor 5HT2A o de forma indirecta a través del GABA. GABA Es el neurotransmisor inhibidor más abundante en el cerebro. También se ha hipotetizado que contribuye en la patofisiología de la esquizofrenia. La hipótesis de partida es que la disminución de las concentraciones de GABA conduciría a una desinhibición del SNC. Esto está relacionado con la sintomatología aguda de la esquizofrenia. Numerosos estudios post mortem han detectado alteraciones en la actividad neuronal del GABA en pacientes esquizofrénicos. Recientes estudios apuntan a que el GABA puede actuar como modulador de la actividad dopaminérgica, más que como potenciador o supresor de las acciones de la dopamina.

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15.3 NEURODESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA Los modelos etiológicos actuales proponen efectos aditivos y/o interactivos entre múltiples genes y factores ambientales. Muchos de los factores que se han asociado al riesgo inciden en los procesos tempranos del neurodesarrollo. El estudio de estos factores ambientales ha dado lugar a la hipótesis del neurodesarrollo. Intenta explicar cómo los factores inciden sobre momentos clave de la organización histológica y estructural del SNC generando lesiones que permanecen estables. Estas lesiones atañen en última instancia a circuitos neuronales responsables de los síntomas. Esta hipótesis está basada en una serie de hallazgos: Elevada frecuencia de historia de exposición a noxas durante el desarrollo embrionario o de complicaciones perinatales en pacientes con esquizofrenia. Elevada frecuencia de signos neurológicos menores y anomalías físicas en pacientes y en población de alto riesgo. Anomalías estructurales y metabólicas en el cerebro de pacientes con primer episodio de esquizofrenia y sus familiares no psicóticos. Presencia habitual en pacientes de signos de déficit premórbidos en variables relacionadas con el rendimiento cognitivo y el funcionamiento sociolaboral y académico. Hallazgos neuropatológicos post mortem que orientan hacia posibles alteraciones en los procesos de organización histológica durante el neurodesarrollo. Se han observado pequeñas malformaciones físicas: paladar hendido, baja implantación de las orejas, macroglosia, alteración de la distancia interpupilar, alteración de los dermatoglifos… Se ha relacionado con alteraciones durante el desarrollo del tubo ectodérmico. Hay mayor número de estas anomalías en pacientes con esquizofrenia que en sujetos sanos. Las personas que desarrollan esquizofrenia han presentado complicaciones obstétricas y perinatales en mayor proporción que las sanas. La preeclampsia parece ser el antecedente más asociado con la aparición de la enfermedad.

15.3.1 Esquizofrenia y neurovirus El apoyo de la hipótesis de que el agente causal sea algún tipo de virus proviene de datos epidemiológicos, como la variación geográfica en la prevalencia de la esquizofrenia y la observación de que las personas con esquizofrenia presentan una variación estacional en los nacimientos (últimos meses de invierno y primavera). La idea de que un proceso infeccioso o una respuesta inmunológica anormal sean los posibles factores causantes no es reciente. Ya Esquirol en 1845 Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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postuló la aparición de síntomas psicóticos en casos como secuelas de epidemias. Menninger en 1919 observó brotes de encefalitis con síntomas similares a los esquizofrénicos en víctimas de la epidemia de gripe después de la primera guerra mundial, y Lehmann-Facius 1937 sugirió una reacción inmunológica que afecta al tejido cerebral en pacientes esquizofrénicos. La hipótesis a considerar es que la esquizofrenia es el resultado de una infección del SNC producida probablemente por un virus o como resultado de una actividad celular patógena contra el tejido del SNC originada por anticuerpos. Las variables de esta hipótesis son: La esquizofrenia puede ser el resultado directo de una infección activa producida por un agente patogénico. El agente sería un virus. Esta apoyada en la afinidad de algunos virus por el tejido nervioso. Más que causar directamente un efecto citopático, las proteínas virales pueden interferir en la función del SNC de una forma más sutil. Pueden imitar a los transmisores endógenos o bloquear receptores. El agente causante es un virus latente que se reactiva de forma periódica. Secuencias retrovíricas del DNA pueden interferir en la función normal del SN y ser el agente causante. La causa sería una infección inicial que altera las respuestas de inmunidad. En el futuro de la investigación son importantes los hallazgos de los estudios de imagen cerebral para localizar y precisar la patología de SNC en la esquizofrenia.

15.3.2 Sistema inmunitario Los primeros estudios inmunopatológicos de la esquizofrenia habían demostrado una elevación en el número leucocitos, especialmente en la fase aguda de la enfermedad. En los 70 se señalan cambios en la forma de los leucocitos circulantes en las células de la médula ósea de los pacientes esquizofrénicos. Estos cambios también se dieron en los pacientes sin medicación también se encontraron linfocitos atípicos. Parece que los datos no son específicos de la esquizofrenia, y los neurolépticos pueden alterar el sistema inmunitario. Considerando las bases genéticas, pudiera ser que un trastorno hereditario del sistema inmunológico pudiera ser el responsable directo del los síntoma esquizofrénicos o que el trastorno aumentara la vulnerabilidad a las infecciones víricas.

15.4 ALTERACIONES CEREBRALES Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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15.4.1 Alteraciones estructurales Para el estudio de las alteraciones ha sido importante el desarrollo del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN). Alteraciones estructurales en la esquizofrenia detectadas por TAC craneal Dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales) Reducciones globales del volumen de sustancia gris cerebral. Atrofia cerebral. Asimetría hemisférica (reducción sustancia gris en ambos lóbulos temporales y del lóbulo frontal izquierdo) Disminución de radiodensidad del tejido en diversas zonas. De todas las alteraciones, la que tiene mayor consenso es la presencia de dilatación ventricular.

Johnstone et al fueron los primeros en hablar del incremento en el tamaño de los ventrículos cerebrales en pacientes esquizofrénicos y en señalar una relación de esta alteración con variables como el deterioro intelectual. En una revisión de los estudios que han utilizado el índice VBR (cociente ventricular cerebral) para comparar el tamaño se constató la dilatación en la mayor parte de estos estudios. La dilatación ventricular se confirma en muestras de pacientes esquizofrénicos crónicos y en pacientes con un primer episodio esquizofrénico. Tiene una relación con sintomatología predominantemente negativa. La presencia de esta alteración correlaciona con la presencia de déficits cognitivos evaluados por distintos procedimientos (evaluación neuropsicológica). Hay 2 conclusiones del estudio de la dilatación ventricular Las alteraciones estructurales ocurren solo en algunos pacientes esquizofrénicos y sus causas pueden ser múltiples, incluyendo factores ambientales o posibles alteraciones genéticas. La dilatación ventricular puede ser un marcador útil para delimitar un grupo de pacientes con síntomas negativos, déficits cognitivos, ajuste premórbido más pobre, peor respuesta al tratamiento con neurolépticos y mayores efectos extrapiramidales como consecuencia de este tipo de tratamiento.

Los hallazgos a través de estudios longitudinales son contradictorios. Algunas de las limitaciones del TAC han sido superadas por la RM. Ofrece imágenes de mayor calidad que pueden ser obtenidas en múltiples planos. Los estudios con RM presentan la ventaja de ser una técnica libre de riesgos, con lo que permite estudiar a sujetos sanos y en las primeras etapas de la enfermedad. A pesar de sus ventajas se han llevado a cabo pocos estudios en poblaciones psiquiátricas. Estos trabajos confirman la dilatación Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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ventricular y además revelan alteraciones anatómicas y tisulares en los ganglios basales, lóbulo frontal, cuerpo calloso y tálamo. Muchos resultados difieren entre sí. 15.4.2 Alteraciones funcionales Técnicas como el flujo sanguíneo cerebral (FSC) permite obtener imágenes de la fisiología circulatoria cerebral en relación a tareas concretas. Mediante estos estudios el grupo sueco de Ingvar aportó el primer testimonio de hipofrontalidad en esquizofrénicos. En condiciones de reposo y de activación, los esquizofrénicos no mostraban un patrón normal de riego cerebral, es decir, un incremento de riego en zonas anteriores en relación con zonas posteriores del cerebro. Estos estudios propusieron que las alteraciones en los patrones de flujo sanguíneo cerebral podían estar relacionadas con el proceso esquizofrénico. Estos resultados han sido replicados por otros autores, aunque algunos no han encontrado el patrón de hipofrontalidad. La investigación de Weinberger encontró menor incremento del flujo sanguíneo cerebral en el córtex prefrontal dorsolateral. El FSCr no permite obtener imágenes de estructuras subcorticales y su resolución es bastante escasa. Estas limitaciones son superadas por el TEP y el SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotones) y la resolución magnética funcional (RMf). hallazgos más significativos relacionan la esquizofrenia con alteraciones detectadas en: Lóbulo prefrontal. Hipofrontalidad constatada en estudios con PET. Utilizando un paradigma de memoria de trabajo, no se encontró en esquizofrénicos el incremento en el flujo sanguíneo esperado debido a las exigencias cognitivas de la tarea. Estos resultados también se han evidenciado utilizando tareas de memoria episódica. Esto se interpreta como una menor capacidad de los pacientes esquizofrénicos para generar estrategias de codificación profunda de la información relacionada con la activación del lóbulo frontal. La disminución de la actividad metabólica frontal está asociada con la duración de la enfermedad y con los síntomas negativos. Lóbulos temporales. Hallazgos de incremento y de decremento del metabolismo de la glucosa.

Se relacionan patrones anormales con presencia de síntomas positivos, asimetrías en el lóbulo temporal en pacientes con alucinaciones y relación entre la severidad de la sintomatología e incremento de la actividad metabólica en el lóbulo temporal izquierdo. Disfunción de los ganglios basales en la esquizofrenia y mayor densidad de receptores D2 en ganglios basales (putamen y caudado). En relación con las alteraciones emocionales están apareciendo trabajos cuyos resultados apuntan a la existencia de disfunciones en el sistema límbico.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

Tema 16 - Trastornos de la personalidad

16.1 INTRODUCCIÓN La definición y clasificación de los trastornos de personalidad se presenta como "fruto" de un acuerdo tras una profunda revisión de la bibliografía publicada y la praxis profesional, aunque a nivel empírico se termina aceptando como una "solución de compromiso", una cierta nomenclatura que no se corresponde con los resultados que se obtienen.

16.2 PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Existen dos alternativas en la definición de personalidad la primera

la personalidad se identifica como la parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad y coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos. Es la representada por Eysenck

la segunda

se habla de personalidad como aquello que identifica al ser humano individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de personalidad desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida, las motivaciones, las creencias y concepciones del mundo. Es la representada por Royce

El sistema conceptual clasificatorio en lo referente a los trastornos de personalidad se sitúa en la primera opción, pero, no es un modelo dimensional sino categorial. 16.2.1 Una nota de reflexión histórica y definiciones de los trastornos de personalidad Existen aportaciones de 3 tradiciones teóricas caracterología médica

una edición avanzada de la obra de Kraepelin hacía referencia a la "personalidad autista" como antecedente de la demencia precoz. Por otra parte Kretschmer propuso un continuo racional que iba desde la esquizofrenia hasta la psicosis maníaco-depresiva con intervalos intermedios de "personalidades" más o menos patológicas. Y Jaspers afirma que los trastornos de personalidad no llegan a ser entidades nosológicas como las psicosis, pero que podían dar lugar a ellas. Eran indicadoras de ciertas alteraciones mentales

psicodinámica

la tradición psicoanalítica defendía la existencia de una teoría de la personalidad y de la psicopatología en la que la perturbación de la evolución personal sería la fuente explicativa "responsable" de las alteraciones

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad fenomenología social

se entendía la personalidad como "respuesta" ante las reacciones de los demás, entendida como el conjunto de papeles que un ser humano desempeña a lo largo de su vida y la perturbación se concibe como aquellos papeles que son perjudiciales para los demás. Por ello los trastornos de personalidad son concebidos como enfermedades o errores en el proceso de socialización dirigidos a la producción de daños hacia los demás

Las 3 tradiciones tienden a coincidir con la definición del DSM-III en un intento de agrupar y/o alcanzar el mayor consenso posible. También se encuentra presente en la última adaptación DSM-IV-TR. La definición cubre los siguientes aspectos: Definición de personalidad a partir de los rasgos, entendidos como pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo que se hacen patentes en un amplio margen de contextos personales y sociales. Se mantiene en el DSM-IV-TR. Propuesta de una tabla de equivalencias entre trastornos de la niñez y adolescencia y trastornos de la personalidad en los adultos. De ahí la afirmación de que las manifestaciones de los trastornos de personalidad son reconocibles generalmente en la adolescencia o incluso más temprano, y continúan a lo largo de la vida adulta. Curiosamente, esta "continuidad" no se encuentra recogida en los trastornos de la infancia y adolescencia. Características de los rasgos de personalidad para que adquieran el carácter de trastornos de la personalidad: que sean inflexibles y desadaptativos y que causen una perturbación funcional significativa o malestar subjetivo: sufrimiento personal, problemas laborales o problemas sociales. En el DSM-IV-TR se acepta que cada uno de los “grupos” pueda ser tomado como “dimensiones que representan espectros de disfunción de personalidad sobre un continuo con los trastornos mentales del Eje I”

16.2.2 Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación Hay 3 grandes sistemas de clasificación para los trastornos de personalidad: la CIE-10 (OMS), la clasificación denominada Manual de estadístico y diagnostico: DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR y la propuesta de Millon que incluye un sistema multiaxial para los trastornos de personalidad, utilizada para la preparación del DSM-III-R y ha seguido elaborando para el DSM-IV-TR. El DSM-IV-TR propone que existe un trastorno de personalidad cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos. Previene a los usuarios del manual que la emisión de un diagnóstico de trastorno de personalidad sólo debe hacerse cuando esos rasgos sean típicos del funcionamiento del individuo a largo plazo y no se limiten a episodios concretos de alguna enfermedad.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

Los trastornos de personalidad se recogen en le eje II de su sistema pentaaxial junto a los trastornos del desarrollo. Se dividen en 3 grandes conglomerados que engloban 11 trastornos. Individuos raros y excéntricos:

paranoide, esquizoide y esquizotípico.

Personalidades erráticas, emocionales y teatrales

histriónico, antisocial, narcisista y límite.

Individuos temerosos con marcada ansiedad

dependiente, obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo y trastorno de evitación

Existe un cuarto núcleo denominado mixto y atípico para aquellos casos que no se acomodan bien a ninguno de estos tres grupos. DSM-III-R

En la se incorporan 2 nuevas categorías:

la personalidad sádica, que se elimina en la versión de 1991 dirigida a preparar la 4ª edición, en la que se incorpora al trastorno sexual sadomasoquista y en la versión definitiva del DSM-IV no aparece el apéndice, y la personalidad autodestructiva, que desaparece del DSM-IV. En 1991 se propone incluir otras dos nuevas categorías: trastorno depresivo de la personalidad y trastorno negativista de la personalidad. Ambos trastornos desaparecen del apéndice en 1993 y se incluyen en la categoría de “no específicos” y en el DSM-IV-TR desaparece el t. negativista y es reemplazado por el pasivoagresivo. En la versión quedarían 10 trastornos de la personalidad más una categoría de no especificado.

CIE-10

no aporta una definición concreta de qué es un trastorno de personalidad

trastornos específicos de la personalidad trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad, transformaciones persistentes de la personalidad Todos tienen en común el tratarse de disposiciones duraderas y muy arraigadas en el ser humano, manifestándose como modalidades estables de respuesta a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales

Las diferencias entre específicos y mixtos son que los específicos incluyen trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales que afectan a diversos aspectos de la personalidad y que, casi siempre, se acompañan de alteraciones sociales y personales considerables. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

En cuanto a los mixtos se dan cuando se presentan características que no le permiten ser integrado dentro de una categoría completa. Las diferencias entre específicos y transformaciones persistentes son que los específicos tienden a presentarse en la infancia y adolescencia, persistiendo durante la vida adulta, y las transformaciones se presentan durante la vida adulta como consecuencia de catástrofes, traumatismos, situaciones estresantes y han de mantenerse como cambios bien definidos y duraderos. De esta forma, los 3 grupos quedan configurados así: Trastornos específicos

paranoide, esquizoide, esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional de la personalidad, histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anacástico y "sin especificar"

Trastornos mixtos

mixtos de la personalidad y variaciones problemáticas de la personalidad

Transformaciones persistentes de la personalidad

subsecuente a experiencias traumáticas, a enfermedades psiquiátricas, otras transformaciones y transformaciones de la personalidad sin especificar

Sólo la primera categoría coincide con la consideración general de trastornos de la personalidad, y han de estar presentes al menos 3 de los síntomas característicos (la mitad en la mayoría de los casos). Se ha puesto un número delante de cada síntoma para que se pueda comparar con el DSM-IVTR. Hay mucha coincidencia entre ambos sistemas, pero hay síntomas que no tienen contra partida clara tanto en uno como en el otro. En un estudio se ha encontrado gran discrepancia entre ambos. Esto sugiere que no deben ser utilizados como versiones alternativas de los mismos trastornos. La CIE-10 no aporta una gradación de la gravedad de los trastornos. Trastornos de personalidad según la propuesta para el DSM-IV-TR: PARANOIDE

desconfianza intrusiva y sospecha de los otros de manera que sus motivos son interpretados como malévolos. El comienzo se detecta en el comienzo de la fase adulta y se deben encontrar presentes al menos en cuatro de los siguientes contextos: sospecha sin base suficiente que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la amistad de los amigos y personas cercanas le repugna confiar en los demás por un miedo incontrolable de que la información sea utilizada de manera maliciosa contra él/ella. percibe significaciones ocultas o amenazantes en notas o sucesos benignos.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad guarda rencor persistentemente como, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecio, percibe ataques a su carácter o a su reputación que no son aparentes para otros y reacciona con rapidez de manera colérica o de contraataque sospechas recurrentes sin justificación en cuanto a la fidelidad de la pareja. Además no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una condición médica general. ESQUIZOID E

pauta generalizada de indiferencia hacia las relaciones sociales y marco restringido de experiencia y expresión emocional en al menos cuatro síntomas que se presenta al menos en cuatro de los siguientes contextos: No se desea ni se disfruta las relaciones íntimas, lo que incluye ser parte de una familia. Casi siempre escoge actividades solitarias. Escaso o nulo interés sexual hacia otra persona. Le producen placer pocas actividades, si le produce placer alguno. Carece de amistades íntimas o confidentes a menos que sean familiares en primer grado. Parece indiferente a los halagos o críticas de los demás Muestra frialdad emocional, desapego o afectividad aplanada

ESQUIZOTÍP pauta generalizada de déficits en relaciones interpersonales y distorsiones cognitivas o perceptuales así como conductas excéntricas y que se ICO presentan al menos en cinco de los siguientes contextos: Ideas de referencia Creencias inusuales o pensamiento mágico que influye en la conducta y es inconsistente con las normas subculturales (por ejemplo, supersticiones, creencia en la clarividencia, telepatía o en el sexto sentido; en niños y adolescentes, fantasías extrañas o preocupaciones) Experiencias perceptuales poco frecuentes, incluyendo ilusiones corporales. Pensamiento y habla poco usual (por ejemplo, vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado) Suspicacia o ideación paranoide Conducta o apariencia rara, excéntrica o peculiar Afecto constreñido o inapropiado Carencia de amigos o confidentes, que no sean familiares en primer grado Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a estar asociada con miedos paranoides más que con enjuiciamientos negativos sobre sí mismo. ANTISOCIAL Disocial (CIE-10): patrón intrusivo de desprecio y violación de los derechos de los demás que comienza en la infancia o principios de la adolescencia y continúa en la fase adulta. Se encuentran presentes al menos tres de los siguientes: Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, lo que se muestra por realización reiterada de actos que son motivo de detención. Falsedad, como se muestra en mentiras reiteradas, utilizar un alias o engaños a otros para su propio beneficio. impulsividad o fracaso en planificar el futuro irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones a los demás. Desprecio temerario por su seguridad o la de los demás Irresponsabilidad consistente, como se muestra por el fracaso reiterado para mantener una conducta laboral o el honor en las obligaciones financieras. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia a, o a racionalizar que ha hecho daño, ha maltratado o robado a otra persona.

16.2.3 TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite (CIE-10): un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad. Se presenta al menos en cinco de los contextos siguientes: esfuerzos intensos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que aparecen más adelante. patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. trastorno de identidad: autoimagen o sentido de sí mismo marcado y persistente. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se encuentran más adelante. conducta suicida recurrente, gestos o amenazas o conducta automutiladora. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) sentimientos crónicos de vacío. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de ira, enfado constante, ataques físicos recurrentes). ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad HISTRIÓNIC presenta una pauta de emocionalidad y de búsqueda de atención O exageradas. Deben encontrarse al menos en cinco de los siguientes contextos: no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención. la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. tiene una forma de hablar excesivamente impresionista y carente de detalles. autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. NARCISISTA pauta generalizada de grandiosidad, necesidad de ser admirado y falta de empatía que comienza al principio de la fase adulta, que se encuentra presente en al menos cinco de los siguientes contextos: Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados). está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. exige una admiración excesiva. tiene sentido de tener derecho, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

16.2.4 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN. Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad (CIE-10): patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a una valoración negativa por parte de los demás. Se encuentra presente en al menos cuatro de los siguientes contextos: evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. demuestra restricciones en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

16.2.5 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA. Trastorno dependiente de la personalidad (CIE-10): necesidad profunda y generalizada de que cuiden de él/ella, lo que lleva a una conducta de sumisión, quejas y miedos de separación. Se encuentra presente en al menos cinco de los siguientes contextos: tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los miedos realistas de cobro de salario. tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía). gasta un tiempo excesivo en obtener cuidado y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le son desagradables. se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

OBSESIVOAnacástico (CIE-10): preocupación con el orden, perfeccionismo y COMPULSIVO control mental e interpersonal a costa de la flexibilidad, apertura y eficiencia. Debe estar presente en, al menos, cinco de los siguientes contextos: preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. muestra rigidez y obstinación

Criterios de investigación para TRASTORNO DEPRESIVO DE LA PERSONALIDAD: resulta esencial un patrón generalizado de cogniciones y conductas depresivas que comienzan en la primera fase adulta y se presentan al menos en cinco contextos de los siguientes: estado de ánimo usualmente dominado por desánimo, tristeza, descuido, falta de alegría, infelicidad el concepto de sí mismo está centrado en creencias de inadecuación, falta de valor y baja autoestima es crítico con autorreproches y despectivo de sí mismo siniestro y dado a quejarse negativista, crítico y juez de los demás pesimista, tiende a sentirse culpable y con remordimientos Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

Criterios de investigación para TRASTORNO DE PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVO presenta un patrón de actitudes negativas y resistencia pasiva a las demandas de una realización adecuada. Se presenta en, al menos, cuatro de los siguientes contextos: se resiste pasivamente a cumplimentar las tareas rutinarias sociales y laborales se queja de ser mal comprendido y no apreciado por los demás es malhumorado y discutidor critica de manera no razonable y rechaza la autoridad expresa envidia y resentimiento hacia aquellos aparentemente más afortunados expresa de manera exagerada y persistente quejas de mala suerte personal presenta alternancias entre desafío hostil y pedir perdón

Para Millon, desde un punto de vista teórico de aprendizaje biosocial la personalidad se compone de categorías o pautas de afrontamiento al medio aprendidas, que son formas complejas y estables de manejarse en el entorno y que conllevan conductas instrumentales mediante las cuales los individuos logran refuerzos y evitan castigos. Organiza las anomalías de la personalidad según niveles de gravedad y utiliza otros criterios-variables de organización: Naturaleza del refuerzo

positivo o negativo.

Fuente de refuerzo

Uno mismo y los demás

Conductas instrumentales realizadas

estrategias de afrontamiento pasivas o activas.

Obtiene 8 tipos fundamentales de personalidades, que junto a las variantes, forman 11 alteraciones de la personalidad: Gravedad leve- histriónico, dependiente, antisocial y narcisista. ligera Gravedad intermedia

pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y esquizoide.

Gravedad alta

esquizotípico (variante de evitador y esquizoide), límite (variante de histriónico, dependiente, pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo) y paranoide (variante de antisocial y narcisista, y en algunos casos de pasivoagresivo y obsesivo-compulsivo)

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

Las 11 alteraciones comparten 3 características: una gran inflexibilidad que limita las oportunidades de aprender nuevas conductas, frecuente existencia de acciones que fomentan círculos viciosos y gran fragilidad emocional ante situaciones de estrés. Millon y Everly aportan descripciones mucho más completas siguiendo siempre un mismo esquema: a) Conductas observables del individuo, cómo aparece el individuo ante los demás. b) Conducta interpersonal, cómo interactúa ante los demás. c) Estilo cognitivo, formas de procesar el pensamiento. d) Cómo muestra las emociones. e) Cuál es la percepción de sí mismo. Cuáles son los mecanismos de defensa primarios que se están utilizando.

El sistema de clasificación de Millon, en los que se refiere a la recogida y organización de la información, es más rico y completo que los otros 2 sistemas, aunque con una orientación teórica discutible y con graves ausencias y confusiones. Actualmente se acepta la existencia de 10-11 trastornos de la personalidad en los sistemas de clasificación categorial. La preferencia de uno u otro parece determinada por la pertenencia a un continente o a otro, excepto los españoles que parecen utilizar el DSM-IVTR. 16.2.6 Clasificación de los t. de personalidad según Millon y Everly TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DE TIPO INDEPENDIENTE: Trastorno antisocial de la personalidad: ambición, persistencia, conducta dirigida hacia un objetivo, aparente necesidad de control del ambiente, dificultad en confiar en las habilidades de los demás Trastorno narcisista de la personalidad: sobrevaloración de importancia personal, dirección de afectos hacia uno mismo más que hacia los demás, se espera que los demás reconozcan el valor único y especial TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA: Trastorno histriónico de la personalidad: conducta excesivamente dramática, exagerada y afectivamente lábil y relaciones interpersonales abiertamente disfuncionales caracterizadas por inmadurez, seducción y manipulación obvia. Trastorno de personalidad por dependencia: docilidad, sensación de falta de ayuda, de apoyo y de reafirmación, poca autoestima, sentimientos de inferioridad, y se prefiere abdicar la propia responsabilidad y el propio control en los demás, subordinación de los deseos propios a los de los demás. Estando solo, se ve impotente para desarrollar un modo de vida constructivo TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR AMBIVALENCIA: Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad Trastorno de la personalidad pasivo-agresivo: personalidad negativista, tendencia a ser oposicionista, no complaciente, malhumorado, pesimista y crónicamente quejoso. Tendencia a estar descontento con facilidad y a desmoralizar a los demás. Las propias acciones a menudo sirven para obstruir los esfuerzos y placeres de los que le rodean. Trastorno compulsivo de la personalidad: se ahoga la ambivalencia en un mar de conformidad, supersumisión y un comportamiento hiperrígido. Se es normativo. Se es tan inflexible que lleva a indecisión y conformidad, temeroso del más pequeño error o desviación de la norma. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DESVINCULACIÓN: Trastorno de la personalidad por evitación: Leve: sentimiento de aislamiento y soledad combinados con temor al rechazo y la humillación interpersonal. Grave: hipersensibilidad no solo a la humillación, sino también a la vergüenza, se es reacio a entrar en relaciones interpersonales. Muy pobre autoestima. Trastorno esquizoide de la personalidad: Leve: se trabaja calladamente y rara vez se atrae la atención de los que le rodean. Se orienta la atención y capacidad hacia intereses que no demandan contacto interpersonal. Asocial, pobre respuesta a prácticamente cualquier tipo de estimulación. Grave: se aparece emocionalmente frío, indiferente a la interacción interpersonal y se tienen pocos o ningún amigo cercano. Excesiva ensoñación y elaboradas fantasías. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD MÁS GRAVES: Trastorno esquizotípico de la personalidad: Conducta errática. Se prefiere el aislamiento social y se pueden llevar a cabo actividades extrañas para los demás. Vida de aislamiento interpersonal Estilo cognitivo rumiador y autístico. Afecto deficiente y disarmónico. Frecuentemente se considera a uno mismo como desamparado y con falta de sentido en la vida, o en casos más graves, un se ve vacío. Trastorno límite de la personalidad: Conducta aparentemente caprichosa y labilidad del estado de ánimo Se aparece impulsivo, con crisis inesperadas y espontáneas. Conducta errática. Se experimenta conflicto entre las propias necesidades de dependencia y la gran capacidad de individualismo Trastornos de identidad. Trastorno paranoide de la personalidad:

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad Desconfianza en los demás junto con deseo de no tener relaciones personales íntimas en las que se pueda perder poder, independencia y autocontrol. Suspicacia, resentimiento y hostilidad. Se responde con ira a lo que se asemeje al ridículo, decepción, desprecio o desconsideración.

16.3 CUESTIONES ETIOLÓGICAS Y EPIDEMIOLÓGICA 16.3.1 Un análisis genérico Desde el punto de vista biológico-médico, los trastornos de personalidad tendrían un fuerte componente biológico que explicaría su aparición. Pero desde un acercamiento más social, las interacciones interpersonales y los aprendizajes serían responsables de su aparición. Más bien sería la interacción continuada entre ambos lo que a lo largo de la infancia y la adolescencia iría configurando un patrón de comportamiento que conduciría al establecimiento (alrededor de la tercera década) de un diagnóstico de personalidad. Sólo Millon se atreve a dar datos concretos (la redacción del DSM-III-R y el DSM-IV, se presenta como ateórica respecto a la etiología). Millon propone que existen determinantes biogénicos y psicogénicos que covarían para formar la personalidad a lo largo del tiempo. El peso de cada uno de ellos varía en función del tiempo y de las circunstancias. La estructura biológica del cerebro, podría considerarse como la primera causa, pero, inmediatamente comienzan las influencias ambientales. Las bases genéticas hay que buscarlas en explicaciones poligénicas y no monogénicas, lo que complica aún más el estudio de las bases biológicas. Además, las características constitucionales tienen relación con el aprendizaje posterior. También el aprendizaje puede verse perjudicado por aspectos ambientales que provendrían de 3 fuentes principales: 1) eventos que crean ansiedades intensas porque socavan los sentimientos de seguridad, 2) condiciones neutrales a nivel emocional o modelos de conducta que no activan conductas defensivas o protectoras, tal y como lo hacen los eventos emocionales perturbadores, y 3) insuficiencia de experiencias que requiere aprender conductas adaptativas. En función de estas consideraciones biológicas y de aprendizaje social, Millon establece la etiología de cada uno de los trastornos. En lo que se refiere a la morbilidad de los trastornos de personalidad, hay gran escasez de datos. No hay datos concretos en España. La prevalencia de los trastornos de personalidad va de 2,1-18%, dependiendo de la población y criterio. En líneas generales están más asociados a los jóvenes y al género masculino. En la población adulta urbana, los tipos más comunes son el explosivo y el anacástico. Cuando el trastorno estaba asociado a otro del eje I, el 34% tenía un trastorno de personalidad.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

Las principales asociaciones se producen entre trastornos de personalidad y trastornos de ansiedad y entre trastornos de personalidad y abuso de alcohol.

16.4 UN MUESTREO SIGNIFICATIVO DE PROBLEMAS 16.4.1 Clasificación por consenso, ateorismo y teorías implícitas El sistema categorial DSM-III-R, se predica como el logro de un consenso ateórico con el objetivo de incrementar la eficacia del diagnóstico práctico en la clínica. En los agrupamientos y tipos de clasificación subyacen distintas tradiciones el trastorno narcisista y TOC se basan en

la tradición psicodinámica

el trastorno de evitación

en el modelo de rasgos

el trastorno esquizotípico

en el modelo biológico

el trastorno antisocial

en el modelo social

16.4.2 La contrastación empírico-estructural Se han llevado a cabo dos esfuerzos para ofrecer un esquema distinto de los trastornos de personalidad desde la psicología de la personalidad y con una concepción cercana a la que defiende el DSM-III-R teoría de Eysenck

que intentó ofrecer un esquema de estructura de personalidad en el que cupieran las principales alteraciones mentales. Propone 3 dimensiones temperamentales Neuroticismo: inestabilidad emocional que encuentra apoyo biológico en la labilidad neurovegetativa. Las puntuaciones extremas tienden a ir aparejadas con estados de ansiedad y diversas reacciones fóbicas Introversión: reclusión y aislamiento aparejado a fuerte carga de excitación cortical y procesos de inhibición cortical lentos y poco estables Psicoticismo: tendencias antisociales de la personalidad con asentamiento a nivel hormonal y genético. En la interacción de las 3 dimensiones se encontrarían situadas las perturbaciones de la personalidad. Eysenck interpreta el "factor apertura" de los 5 grandes como el polo negativo a psicoticismo. No se ha preocupado en contrarrestar su modelo dimensional con las clasificaciones al uso de los trastornos de personalidad. Haciendo ciertas modificaciones, los tres conglomerados de agrupación propuestos por el DSM-III-R guardarían una relación estrecha con las dimensiones de Eysenck, aunque la solapación no es perfecta.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad modelo de los 5 grandes

En contraste al modelo de Eysenck, ha llevado a cabo estudios comparativos entre los factores aislados por el modelo y las clasificaciones del DSM-IV-TR. El modelo se encuentra en un menor estadio de elaboración y contrastación. Los 5 factores son: neuroticismo, extraversión, cordialidad, minuciosidad y apertura.

Se llevó a cabo un análisis factorial entre el modelo y las clasificaciones del DSM-III–R: el factor neuroticismo saturaba el trastorno de personalidad límite, el pasivo–agresivo, el dependiente y el compulsivo, y con peso negativo de los trastornos de personalidad narcisista y antisocial. El modelo presenta relaciones con el sistema de clasificación de los trastornos de personalidad del DSM-III-R, pero los resultados no acaben de ser coherentes y falta mucho trabajo experimental. 16.4.3 Una nota más sobre la línea de trabajo relacional entre trastornos de personalidad y los cinco grandes En sus inicios, este modelo (relacional) fue obtenido y argumentado en contra de la existencia de "rasgos" independientes del observador, es decir, en contra de las elaboraciones estructurales de la personalidad. A medida que pasa el tiempo, este modelo se está convirtiendo en el punto de referencia de buena parte de la psicología de la personalidad. En líneas generales se ha demostrado que una solución de los 5 factores tiende a repetirse, pero no que éstos 5 factores representen la estructura básica e invariante de la personalidad en culturas distintas ni que los 5 posean en mismo poder explicativo. Por eso, las relaciones que aparecen con síndromes "perturbadores" no son muy específicas. El factor apertura a la experiencia no muestra un patrón coherente de relaciones con los distintos trastornos porque es un factor en el que no se ha buscado “patología” en su elaboración. Algo similar pasa con el resto de factores. Este resultado puede ser interpretado de distintas formas: Como que existe un aspecto del funcionamiento personal que es no solamente normal, sino mentalmente saludable y digno de ser promovido. Que el tipo de análisis realizado no acaba de recoger las posibilidades del modelo y/o tipos. Que existen más trastornos de personalidad de los que se recogen en las clasificaciones al uso.

Aunque estos trabajos representan una línea prometedora, la etiología y la génesis psicológica tanto de los trastornos como de los 5 grandes no pueden ser dilucidados con la metodología empleada hasta ahora.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad

En lo que se refiere a los cinco factores, no existe base suficiente para que puedan ser situados en el mismo nivel de consolidación, de estabilidad y de consistencia transituacional. Pelechano

está desarrollando un modelo de personalidad bautizado como modelo de parámetros de personalidad

Pretende encontrar explicaciones científico-experimentales aminorando el momento de inferencia teórica y ateniéndose a los datos recogidos dentro de una red de categorías amplia y flexible No niega las teorías históricamente consolidadas, sino que se atiene a los datos recogidos en el momento. Aunque no niega la existencia de sustratos biológicos, acentúa las categorías de análisis psicológico y social Se asienta en la teoría general de sistemas, la propuesta de un puente de unión entre psicología bivariada y multivariada y la defensa de la multidimensionalidad de la personalidad y de su conceptualización como un conjunto de sistemas y subsistemas con distinto nivel de generalidad y consolidación y en cuyo cenit se encontraría el concepto de sí mismo El ser humano es un conjunto integrado de sistemas y subsistemas. Un sistema está formado por variables, parámetros y constantes. Se supone una dimensionalidad de la personalidad y los rasgos se entienden situados en uno de los tres niveles propuestos de consolidación A la hora de entender los trastornos de personalidad, el modelo propone 2 indicadores de patología: la puntuación en los factores y la interacción y/o estructura relacional entre 2 ó más factores que pueden encontrarse a distinto nivel de consolidación. La impulsividad, el sistema de creencias o el neuroticismo representan fuentes claras de posibles debilidades o susceptibilidad a sufrir trastornos de personalidad. Se defiende la existencia de niveles de gravedad distintos que dependen del tipo de factor, sus relaciones con el resto de factores y las influencias concretas de las variables dentro de cada sistema. Se proponen distintas opciones a la hora de proponer una taxonomía de trastorno. Los parámetros podrían ser: factores intrapersonales, sociales, repercusiones hacia uno mismo o hacia los demás, los síntomas relevantes. Desde el año 2000 se están publicando trabajos para mostrar las relaciones entre los trastornos de personalidad y las dimensiones de personalidad.

Principales resultados: La dimensión básica de neuroticismo es la que posee un espectro de relaciones mayor. El trastorno esquizotípico es el que posee menos codeterminantes y menos variados. El resto de trastornos se encuentra entre el 70 y 90% de coeficiente de predicción. Los factores de personalidad más relevantes y con mayor poder predictivo son los que poseen un poder de consolidación intermedio.

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad El tipo de análisis realizado ha sido la correlación y la predicción a partir de correcciones por atenuación. Este modelo ha producido frutos en la intervención clínica, salud, educación, delincuencia, psicología transcultural y evaluación.

16.5 ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LAS CLASIFICACIONES QUE NECESITAN ACLARACIÓN Personalidad la personalidad puede ser una de las variables independientes relevantes a la hora de entender la aparición de una serie de enfermedades físicas Tipo A, locus de control, depresión y ansiedad, son rasgos, atributos y/o dimensiones de personalidad que desempañan un papel relevante en la aparición de la enfermedad

Brown y McGill

han formulado una teoría sobre la relación entre la imagen de sí mismo y la susceptibilidad a la enfermedad, y en donde tener una imagen positiva de sí mismo no siempre da lugar a mejores pronósticos

en la medida en que exista congruencia entre la imagen de uno mismo y las acciones o sucesos que le sucedan a la persona, la enfermedad estará lejana. Cuando se den incongruencias, la susceptibilidad a la enfermedad se incrementará

Pelechano et al

han demostrado que tanto los sucesos vitales estresantes como los fastidios, poseen un efecto diferencial sobre algunas parcelas del funcionamiento personal.

Existe evidencia desde la psicología de la personalidad de que las enfermedades crónicas llevan consigo unas modificaciones y estilos de funcionamiento personal distintos que los correspondientes a personas no enfermas (mayor inseguridad personal y ansiedad social). Existen diferencias considerables en la manera de afrontar la enfermedad para los distintos grupos de enfermos, pero estas diferencias se estabilizan después de 6 meses y se "cronifican" formando una "personalidad sobreañadida" a la "premórbida" del enfermo crónico Se ha estudiado la enfermedad, estilo de vida y calidad de vida. Existen datos demostrativos de que el cambio del estilo de vida puede "invertir" el estado enfermo del sistema circulatorio

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Tema 16 - Trastornos de la personalidad Ornois h et al

demostraron que con un cambio duro en la dieta y el estilo de vida, se modificó el estado fisiológico de colesterol, tensión arterial e incluso oclusión angiográfica en una muestra de enfermos después de un infarto

Se piensa que la enfermedad crónica promueve una serie de cambios de personalidad y calidad de vida que habría que considerar Una consideración que tampoco ha sido incorporada de manera satisfactoria es que las personas con trastorno de personalidad caen enfermas de enfermedades concretas y en el caso de que sean crónicas llevan consigo replanteamientos de los estilos de vida. Se necesita la acción para conseguir mayor adherencia a los tratamientos y para que sean capaces de participar en sesiones de ayuda. Las condiciones crónicas como el dolor crónico y otras enfermedades llevan consigo problemas crónicos que pueden disparar trastornos de personalidad y que se deben estudiar

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Tema 18 - El autismo infantil

Tema 18 - EL AUTISMO INFANTIL

18.1 Introducción La palabra “autismo" proviene del griego "autos" y significa "sí mismo". Fue utilizado por primera vez por Bleuler en 1911 para referirse a un trastorno del pensamiento (continua autorreferencia) que aparece en algunos pacientes esquizofrénicos. Leo Kanner es el pionero en la literatura, observó cómo 11 niños con alteraciones extrañas eran coincidentes entre sí y diferentes del resto de los niños. En los 60 se dio una hipótesis explicativa del autismo que postula la existencia de una alteración del desarrollo del lenguaje. Existen divergencias y controversias que han estimulado el desarrollo teórico, metodológico y explicativo de la literatura sobre el autismo. De forma alternativa también surgen especulaciones teóricas que enfatizan unas pretendidas habilidades específicas en estos niños (tesis de idiots savants).

18.2 El concepto de autismo Kanner

define el autismo como una innata alteración autista del contacto afectivo

lo patognomónico del trastorno es la incapacidad para relacionarse con la gente: el déficit interpersonal o socioafectivo. También incluye los problemas lingüísticos y cognitivos, aunque considera que tienen menor peso etiopatogénico

Rutter

entiende el autismo como un "síndrome conductual"

Plantea un origen orgánico cerebral, haciendo hincapié en las alteraciones lingüísticas como síntoma primario dada la incapacidad de la alteración emocional para explicar por sí sola el trastorno. El síndrome se va considerando en la categoría de la "deficiencia" más que en la de los "trastornos mentales", cobrando mayor peso etiopatogénico los problemas o déficits cognitivos por encima de los socioafectivos.

National Society for Autistic Children Define el autismo como un déficit conductual cuyos rasgos esenciales implican alteraciones en el desarrollo, respuestas a estímulos sensoriales, el habla, el lenguaje, las capacidades cognitivas y las capacidades de relacionarse con personas, sucesos y objetos

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Tema 18 - El autismo infantil

DSM-III

considera el autismo como un "trastorno generalizado del desarrollo" con la finalidad de alejarlo de las psicosis

Establecen como rasgos primarios tanto los socioafectivos como los cognitivos y conductuales

Actualmente existe una tendencia a volver al término original del autismo y a abandonar el término "trastorno generalizado del desarrollo". Se hizo esta recomendación porque se descubrió que el autismo constituye un trastorno específico del desarrollo (no generalizado). 18.2.1 Características del autismo infantil Alteraciones de la conducta social El desarrollo de la conducta social del niño autista va produciéndose en ausencia casi absoluta de reciprocidad social y respuesta emocional. Es más evidente en los primeros años de vida Wing y Gould establecieron 3 patrones distintos de relación social aislado, que evita la interacción de forma activa pasivo, que soporta pasivamente la relación social, pero no la busca activo pero extravagante, que interactúa de un modo extraño y excéntrico. No todos los autistas muestran el mismo tipo de interacción social, pero existen conductas específicas de los niños autistas ausencia de contacto con lo demás y carencia de vínculo con los padres. No gritan para llamar la atención, no buscan contacto afectivo, nunca manifiestan conductas anticipatorias de ser cogidos en brazos… parecen no necesitar a sus padre. Aunque esté ausente el contacto afectivo, pueden mantener un contacto social con otros intereses Otra característica esencial es la preocupación del niño autista por preservar la invariabilidad el medio. Muestran una gran hipersensibilidad al cambio, respondiendo con fuertes berrinches e incluso autolesionándose. Pueden desarrollar ciertas preocupaciones ritualistas.

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Tema 18 - El autismo infantil Alteraciones del lenguaje La comunicación intencional activa o espontánea se ve muy perturbada o limitada en los niños autistas: falta de sonrisa social, de miradas a las personas y de gesto y de vocalizaciones comunicativas Todavía son más patentes a partir del año y medio o los dos años de edad Los niños autistas que llegan a hablar lo hacen de formas características con patrones lingüísticos cualitativamente diferentes de los de los niños normales Sólo un 5% tiene una capacidad intelectual suficiente para adquirir el lenguaje, aunque con déficits muy graves de comprensión y mutismo Las alteraciones más frecuentes del lenguaje expresivo son varias. inversión pronominal

que se da cuando el niño se refiere a sí mismo utilizando "tú" o "él". Ej: “Mamá, él quiere comer un bocadillo”

ecolalia

la repetición de las palabras o frases dichas por los demás. Puede tener lugar inmediatamente o después de un tiempo de demora (ecolalia retardada). La ecolalia, no es específica de los niños autistas, ya que el desarrollo normal del lenguaje incluye conductas de ecolalia alrededor de los 30 meses. Cuando persiste más allá de los 3-4 años se considera patológica

Otras alteraciones

son alteraciones fonológicas, semánticas, defectos de la articulación, monotonía y labilidad en el timbre y en el tono de voz y reiteración obsesiva de las preguntas.

El lenguaje receptivo también se encuentra alterado, pues tienen dificultades para atender y/o percibir la información bajo nivel de comprensión gestual. Además cuando hablan no lo hacen con propósitos comunicativos El lenguaje expresivo no verbal (gestual) también está alterado: discrepancias entre el lenguaje verbal y no verbal, muecas, tics y estereotipias. Incluso el habla de los que han alcanzado un lenguaje relativamente sofisticado muestra carencia de emoción, imaginación, abstracción y literalidad muy concreta Alteraciones motoras Se da conducta estereotipada o autoestimuladora. Es un comportamiento repetitivo, persistente y reiterado cuya función aparente es la de proveer al niño de retroalimentación sensorial o cinestésica Se manifiestan en balanceo rítmico del cuerpo, saltos, carreras cortas, giros de cabeza, aleteos de brazos y manos o posturas extravagantes. También se observan estereotipias motoras con materiales: dar vueltas a una cuerda, observar insistentemente un objeto giratorio… En todos estos comportamientos el núcleo central lo integra la estimulación visual y auditiva. Diversos autores piensan que estas conductas interfieren en la responsividad del niño y en la adquisición de conductas normales. También se dan conductas autolesivas, que son cualquier comportamiento mediante el cual una persona produce daño físico a su propio cuerpo (golpearse en la cabeza, morderse las manos, golpearse los codos, arrancarse el pelo…).

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Tema 18 - El autismo infantil Estas conductas conllevan otros perjuicios indirectos: si la conducta es demasiado intensa habrá que constreñirles físicamente para prevenirla, y si ésta constricción se prolonga demasiado, puede provocar otras alteraciones estructurales en el cuerpo del niño. Esta conducta además condiciona y restringe el desarrollo psicológico y educativo del niño.

Alteraciones cognitivas Capacidad intelectual

según Ritvo y Freeman aproximadamente un 60% de los niños autistas presentan un CI por debajo de 50, un 20% entre 50-70, y un 20% por encima de 70. Tienen mejores resultados en los tests que miden habilidades manipulativas o viso-espaciales y memoria automática, y un rendimiento inferior en las tareas que requieren procesamiento secuencial. Los autistas procesan la información de forma diferente a los sujetos no autistas. Esto resulta evidente en el análisis de sus "habilidades especiales" o "islotes de habilidad", como memorizar listados. Otra alteración cognitivo es la ceguera mental, que es la incapacidad para atribuir estados mentales a los demás

Atención y sensopercepción

estos niños tienen una respuesta anormal ante la estimulación sensorial. Parece que no se trata de un problema perceptivo sino de atención (puede no responder a un ruido intenso y responder al oír el ruido producido al pasar la hoja de una revista). Estas anormalidades se dan también en otras modalidades sensoriales como el olfato o el tacto Estudios han demostrado que los autistas responden sólo a un componente de la información sensorial disponible, lo que llaman hipersensibilidad estimular, que es más una consecuencia de una presunta "rigidez atencional", y no una alteración específica de los procesos perceptivos.

18.2.2 Criterios diagnósticos Los principales sistemas de clasificación nosológica, DSM-IV-TR y CIE-10, han reagrupado los criterios diagnósticos en 3 comportamentales y uno cronológico. Con respecto a éste último, se considera que debe manifestarse un retraso o desviación de al menos uno de los otros tres criterios antes de los 36 meses de edad. Se han establecido criterios más restrictivos con respecto al DSM-III-R, donde se consideraba autismo tanto al que se iniciaba antes de los 36 meses (autismo de inicio en la infancia) como el que se iniciaba posteriormente (autismo de inicio en la niñez). En relación con los criterios relacionados con las conductas psicopatológicas, el DSMIV-TR los ha agrupado en torno a tres grandes áreas: Hace referencia a las diversas alteraciones que ocurren en las relaciones sociales, haciendo hincapié en el cómo de la alteración más que en el cuánto. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 18 - El autismo infantil Hace referencia al déficit de la comunicación, contemplando tanto el retraso en el desarrollo del habla como la desviación o déficit cualitativo de las conductas implicadas en la comunicación. Integra tanto los déficits cualitativos como cuantitativos de los patrones comportamentales, significados por los conceptos de restricción, repetición y estereotipia.

Otro criterio que aparece en el DSM-IV y CIE-10 y que sigue apareciendo en el DSM-IV-TR: se plantea el diagnóstico diferencial con otros trastornos generalizados del desarrollo de reciente hallazgo: el síndrome de Rett y el trastorno infantil desintegrativo. Los criterios diagnósticos del trastorno autista según el DSM-IV-TR son: A. Existe un total de 6 (o más) ítems Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: por lo menos 2 síntomas Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés). Falta de reciprocidad social o emocional. Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: por lo menos 1 síntoma Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica). En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros. Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico. Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: por lo menos 1 síntoma preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 18 - El autismo infantil adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) preocupación persistente por partes de objetos B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

18.2.4 Epidemiología La cifra estadística que más frecuentemente se ha hallado es de 4.5 por 10000 niños. La mayor parte de los autores cifran la incidencia de 2-4 autistas por 10000 niños en a población de 8 a 10 años. 18.2.5 Diagnóstico diferencial Existe dificultad para establecer un "punto de corte" entre el autismo y otros trastornos que comparten ciertos síntomas. Esquizofrenia infantil Según Kolvin los niños desarrollan la psicosis según 2 modalidades: 1) antes de los 3 años, con características autistas, y 2) entre los 5-15 años, similar a la esquizofrenia adulta. La esquizofrenia infantil es: De inicio más tardío. Con presencia de historia familiar de psicosis. Alteraciones del pensamiento (delirios). Alteraciones de la percepción (alucinaciones). Déficits psicomotrices y pobre salud física. Responde mejor al tratamiento farmacológico (el autismo responde mejor a las técnicas de modificación de la conducta). Disfasia evolutiva Consiste en un retraso en la adquisición del lenguaje y en la articulación. Las características comunes son: ecolalia, inversión pronominal, déficit de secuenciación y déficit en la comprensión del significado de las palabras. Las características diferenciales se refieren a que los déficits de los autistas son más graves y complejos y que los niños disfásicos conservan su capacidad comunicativa, manifiestan sus emociones y son capaces de llevar a cabo juegos simbólicos.

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Tema 18 - El autismo infantil Retraso mental Los niños con retraso mental conservan su capacidad de comunicación y de interacción social, tienen el desarrollo físico afectado y un pobre rendimiento en todas las áreas intelectuales (los autistas pueden tener conservadas y/o potenciadas habilidades no relacionadas con el lenguaje como la música, las matemáticas o las manualidades). Privación ambiental La privación ambiental es un agente causante de problemas y déficit en el desarrollo infantil (privación maternal, abandono, malos tratos, institucionalización), pero cuando a estos niños se les sitúa en un ambiente estimulante, recuperan las habilidades perdidas o inexistentes. Síndrome de Rett Es un trastorno exclusivo del sexo femenino. Aparece como categoría nosológica en la CIE-10 y el DSM-IV-TR. Se define como un trastorno de deterioro progresivo asociado a una ausencia de expresión facial y de contacto interpersonal con movimientos estereotipados, ataxia y pérdida del uso intencional de las manos.

Los criterios diagnósticos del trastorno de Rett según la DSM-IV-TR son: A. Todas las características siguientes: desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento. circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal: desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad. pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos). pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente). mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco. desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave

síndrome de Rett

autismo infantil

Desarrollo normal hasta 6/8

Aparece en la primera infancia

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Tema 18 - El autismo infantil Pérdida progresiva del habla y de la función manual.

Las habilidades previamente adquiridas se mantienen

Profundo retraso mental en todas las áreas funcionales.

Las habilidades viso espaciales y manipulativas parecen conservarse mejor que las verbales.

Microcefalia adquirida, retraso en el crecimiento, pérdida de peso.

Desarrollo físico normal en la mayoría

Movimientos estereotipados siempre presentes Conductas estereotipada variadas con manifestaciones complejas Dificultades progresivas de deambulación. Apraxia troncal y coordinación corporal

En autistas, funciones motoras gruesas normales en la primera década de la vida.

Ausencia de lenguaje.

En algunas ocasiones ausencia de lenguaje. Si está presente, patrones peculiares. Trastornos comunicativos no verbales.

Contacto ocular presente, a veces muy intenso.

Contacto ocular inadecuado

Poco interés en la manipulación de objetos.

Conductas ritualistas estereotipadas. Manipulación de objetos o auto estimulaciones sensoriales.

Crisis durante la infancia en el 70% de los casos.

En autistas del 25% durante la adolescencia y edad adulta)

Bruxismo, hiperventilación con retención/expulsión de aire.

No es típico el bruxismo y la hiperventilación

Pueden presentarse movimientos coreiformes y distonías.

No existen movimientos coreiformes y distonía

Síndrome de Asperger Puede ser el síndrome que más problemas acarrea en cuanto a su validez nosológica. No está demostrado hasta qué punto es una entidad distinta del autismo o un subtipo de autismo. Parecen autistas de alto nivel, es decir, sin la afectación en el desarrollo del lenguaje. Su diagnóstico requiere la manifestación de falta de empatía, estilos de comunicación alterados, intereses intelectuales limitados y con frecuencia vinculación indiosincrásica con los objetos. La CIE-10 también cuestiona su validez nosológica e incluye la presencia de conductas estereotipadas, repetitivas y restricción de estas. El criterio diferencial con el autismo sería la adquisición del lenguaje y el desarrollo cognitivo que frecuentemente son normales en los niños con síndrome de Asperger. Las cifras apuntan una ratio niño-niña de 8 a 1.

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Tema 18 - El autismo infantil Criterios diagnósticos del Síndrome de Asperger según el DSM-IV-TR: A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés) ausencia de reciprocidad social o emocional B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características: preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) preocupación persistente por partes de objetos C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

Trastorno desintegrativo infantil El criterio esencial es la manifestación de una regresión profunda y una desintegración conductual tras 3 ó 4 años de un aparente desarrollo normal, aunque las clasificaciones nosológicas adelantan la edad hasta los 2 años al menos. Frecuentemente se observa un periodo prodrómico al que se asocia la presencia de irritabilidad, inquietud, ansiedad y una relativa hiperactividad. A este periodo le sigue la pérdida del habla y del lenguaje, de las habilidades sociales, alteración de las relaciones personales, pérdida del interés por los objetos e instauración de estereotipias y manierismos. Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 18 - El autismo infantil

Hay mucho solapamiento con la sintomatología del autismo. Este trastorno va asociado a alteraciones neurológicas progresivas como la lipoidosis o la leucodistrofia. Se diferencia del autismo en que el periodo de desarrollo normal es más largo y el patrón de regresión es distinto. El curso y la descripción clínica del trastorno son distintos del síndrome de Rett. Criterios diagnósticos del trastorno desintegrativo infantil según el DSM-IV-TR: A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo habilidades sociales o comportamiento adaptativo juego control intestinal o vesical habilidades motoras C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional) alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

18.2.6 Etiología No se han determinado aún las causas del autismo, y las teorías actuales se pueden agrupar en dos grandes áreas. Una hace referencia a los aspectos genéticos y cromosómicos y las variables neurobiológicas, y la otra enfatiza los aspectos psicológicos: afectivos, cognitivos y sociales que subyacen en el comportamiento autista, dichas hipótesis no son incompatibles

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Tema 18 - El autismo infantil

18.2.7 Hipótesis genéticas y neurobiológicas Se estudian los factores genéticos desde 2 enfoques: 1) identificar una alteración genética conocida y estudiar el patrón comportamental anormal relacionado con ella, y 2) analizar e identificar un determinado patrón comportamental anormal e investigar la frecuencia con que aparece en la familia. Con respecto al autismo, se admite la presencia de una alteración genética en el 10-20% de los casos. Hay diversas anomalías en el cariotipo de los autistas, con alteraciones en la mayor parte de los cromosomas excepto en el 7, 14, 19 y 20. Desde el primer enfoque, el síndrome del X frágil es la hipótesis que más interés ha suscitado (falta de sustancia en el extremo del brazo largo del cromosoma X), aunque los resultados no son concluyentes. Desde el segundo enfoque los resultados demuestran responsabilidad de los genes al comparar la frecuencia den la población general (2-4 por 10000) con la frecuencia del trastorno entre hermano, en torno a 3-5%. Independientemente de su orientación teórica, actualmente los investigadores están de acuerdo en que el autismo infantil es un síndrome conductual con un origen claramente biológico pero no se ha llegado a establecer la causa concreta: Posibles causas Procesos infecciosos

el virus de la rubeola es el que más se ha detectado en autistas, aunque también hay relación con infecciones intrauterinas y postnatales por diferentes virus, estos niños presentan un deterioro de su inmunidad

Alteraciones metabólicas

la más relacionada es la fenilcetonuria (Friedman encontró un 92%). Actualmente, se ha encontrado hiperserotoninemia detectada en el 25% de los casos y su correlación con historia familiar de hiperserotoninemia. Sin embargo también se ha encontrado en otros trastornos, y la disminución del nivel de 5-HT no mejora al autista

Estudios desde la neuropsicol ogía

unos abogan por la disfunción cortical primaria como factor causante, y otros por la disfunción primaria del tronco cerebral (dependiendo de la técnica exploradora)

18.2.7 Hipótesis psicológicas Los estudios se han centrado en los problemas de comunicación, en las relaciones sociales y en los déficits cognitivos. En los años 60 se dieron intentos explicativos dispares como la hipótesis parental del enfoque psicoanalítico o el enfoque etológico de Tinbergen que postulaban que la variable etipopatogénica sería un "estado básico motivacional de activación" que se explicaba en función de las pautas de crianza de los

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Tema 18 - El autismo infantil

padres. En los últimos años se han retomado los viejos planteamientos. Uno de ellos es la teoría socioafectiva inicialmente planteada por Kanner y replanteada por Hobson. Postula que la alteración en la comunicación es primariamente afectiva. El ser humano desde que nace está orientado hacia lo social y tienen capacidad para detectar las emociones de los demás a partir del lenguaje no verbal gestual. Esta percepción de estados mentales es lo que Hobson denomina empatía inferencial, un proceso propugnado biológicamente para entender las emociones. Su teoría se puede sintetizar en 4 axiomas: Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar emocionalmente con otras personas. Esas relaciones son necesarias para la "configuración de un mundo propio y común" con los demás. La carencia de participación social tiene en el autista 2 consecuencias importantes: fallo para reconocer que los demás tienen sus propios sentimientos, deseo e intenciones y alteración en la capacidad de abstraer, sentir y pensar simbólicamente. La mayor parte de los déficits cognitivos y del lenguaje de los autistas son secundarios y mantienen una estrecha relación con el desarrollo afectivo y social.

Otro viejo planteamiento es la hipótesis cognitiva de Leslie y Frith y de Leslie y Happé, según la cual los problemas sociales y de comunicación de los autistas se deben a un problema cognitivo específico, en concreto a una alteración de la "capacidad metarepresentacional", que es la responsable de que los niños desarrollen el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales los demás. Sin embargo, la evidencia ha demostrado que existen otras habilidades que no implican metarrepresentaciones y que están alteradas en los autistas. La hipótesis cognitivo-afectiva critica esta cuestión al postular que las dificultades comunicativas y sociales de los autistas están originadas en un déficit afectivo primario que está estrechamente relacionado a un déficit cognitivo también primario. Estos dos déficits son los que causan dificultades en la apreciación de los estados mentales y emocionales de los demás, dificultades que están en la base del proceso de interacción. Las críticas que ha recibido esta hipótesis están centradas en el déficit afectivo y en el déficit de percibir contingencias (los autistas no son difíciles de condicionar). En posteriores formulaciones descartan la hipótesis del procesamiento de contingencias y postula como responsable de la alteración en la atención gestual conjunta la existencia de un déficit en la regulación de la activación, que alteraría la comprensión del valor Salva Herrera- MailTo :[email protected]

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Tema 18 - El autismo infantil

del afecto como señal, y por tanto alteraría la atención gestual conjunta, así como la comprensión de estados mentales y afectivos. En resumen, estas tres hipótesis intentan explicar el problema de la comunicación y la conducta social de los niños autistas. La hipótesis afectiva considera primaria la alteración en el proceso de vinculación afectiva en las primeras fases del desarrollo, la hipótesis cognitiva considera a la capacidad metarrepresentacional como variable primaria, y la hipótesis cognitivo-afectiva intenta conjugar ambas posturas. Considera que la alteración reside tanto en la capacidad cognitivo-social para reconocer que el otro tiene un estado mental propio, como en la habilidad afectivo-empática asociada para compartir un interés común por los objetos con otra persona.

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Tema 19 - El retraso mental

Tema 19 - El Retraso mental 19.1 INTRODUCCIÓN El estudio del retraso mental es un ej vivo de acercamiento interdisciplinar, una avanzadilla en la búsqueda y reivindicación de servicios (educativos, asistenciales, etc.) y se encuentra entre los trastornos que han sido sometidos a gran número de cambios terminológicos. Es el que más ha tomado en cuenta conocimientos y especialidades psicológicas desde su reconocimiento oficial y puede ser elegido como ejemplo paradigmático de evolución, contrastación y espejo de los principales cambios acaecidos en el estudio de la psicopatología y de sus tratamientos, y en especial, de las influencias sociales que han incidido sobre la psicopatología tanto como de las influencias de conocimientos y modos de pensar de la psicología sobre la praxis social y educativa. Hay que apelar a conceptos científicos de áreas muy distintas que van desde la bioquímica hasta la sociología pasando por la jurisprudencia, la ética personal y social y las complejas y nunca bien delimitadas relaciones entre la ciencia y el mundo político y social.

19.2 LINEAS HISTÓRICO-RACIONALES Y MARCO GENERAL La diferenciación entre retraso mental y demencia no aparece con claridad hasta bien entrado el s. XIX. El tratamiento más común entre los griegos consistía en la eliminación de los niños con deficiencias (no 'solamente intelectuales) y la actitud hacia los deficientes en general y hacia los retrasados mentales en especial era tan negativa que el mismo Aristóteles justificaba el abandono paterno de este tipo de personas. Pese a que el cristianismo representa un avance en cuanto a “consideración humana”, las actitudes de ayuda y protección no arraigaron en la sociedad de la Edad Media y Moderna debido al predominio de los modelos inculpatorios o demonológicos de las alteraciones físicas y mentales. La tasa de retraso mental en esta época debía ser menor que ahora debido a la gran tasa de mortalidad infantil por parto, abandonos recién nacidos, enfermedades infantiles… y también por mayores complicaciones de enfermedades físicas a que éstos se encuentran sometidos. El advenimiento de la sociedad industrial, con la gestación de las ciencias sociales y el desarrollo ciencias médicas, promovió una modificación sustancial de la filosofía de base respecto a la población de retrasados mentales. Aún hoy no existe un consenso total en entender, ordenar y tratar esta alteración. En un primer momento el análisis fue hecho desde la psiquiatría: diferenció el retraso mental respecto a la demencia

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Tema 19 - El retraso mental

La identificación temprana del retraso mental posibilitó la creación de centros “específicos” de educación y una especialidad (la educación especial) encaminada a eliminar diferencias entre retrasados mentales y “normales”. El movimiento antiinstitucionalización apoyado en la “integración” llevó a la reincorporación del niño retrasado mental al sistema de educación normal (actuación mayoritaria en países occidentales). Actualmente se apuntan algunas modificaciones sustanciales encaminadas a la vuelta a la “especialización” de ambientes, tratamientos y formas de afrontar el problema. Los cambios en las formas de analizar y tratar el problema del retraso mental se corresponden con las propuestas “revoluciones” en salud mental, pero mientras en los adultos y trastornos graves las modificaciones han ido acompañadas por descubrimiento de fármacos progresivamente más poderosos, en el retraso mental los progresos médicos se han manifestado en el logro de una mayor expectativa de vida, pero no de un cambio en su calidad. A la hora de encontrar una definición y modelos teóricos justificativos y cauces de intervención, el retraso mental se diferencia de otros tipos de trastornos en el principal protagonismo ha sido desempeñado en Occidente por la American Association on Mental Retardion (AAMR, Asociación Americana sobre el Retraso Mental). Aceptados en gran parte por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y por la Asociación Americana de Psiquiatría. La primera ha incorporado la teoría de la AAMR a su sistema de clasificación de enfermedades (las distintas versiones de la Clasificación internacional de las enfermedades, distintas CIE, incluida la CIE-10,); la segunda en las distintas versiones del Manual diagnóstico y estadístico, DSM, en donde se incluye no solamente el último publicado, sino el manuscritopropuesta de modificación para el DSM-IV. Puesto que la última propuesta definicional de la AAMR es posterior a las últimas propuestas de las otras dos instituciones, se atenderá a la última versión de la OMS y de la APA, complementándolas con la última versión de al AAMR, es esta última opción la que va a difundirse y alcanzar mayor influencia en el estudio del retraso mental.

19.3 DEFINICIÓN, EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN 19.3.1 Las clasificaciones sintomatológicas más comunes: CIE Y DSM CIE-10 y el DSM-III-R y propuestas del DSM-IV y el DSM-IV-TR, aunque con matices, proponen una definición similar.

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Tema 19 - El retraso mental CIE- 10

Retraso Mental se define por “la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido

caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización” Consideran que el retraso mental puede ir acompañado de cualquier otro tipo de problema somático o mental Además, “las dificultades de comunicación con estos enfermos hace necesario confiar más de lo habitual en los síntomas objetivos”. En la definición se atribuye una importancia considerable a la “inteligencia”, que viene a ser equiparable a la eficacia y “homologación” con el rendimiento “normativo” en cada fase evolutiva y difícilmente asumible por la psicología científica acerca de lo que “inteligencia” significa En la definición de “inteligencia” se tiende a cubrir prácticamente todo el funcionamiento psicológico y motriz humano: comprende funciones cognitivas, de lenguaje, motrices y de socialización Como sugerencia se hace mención de los tests de cociente intelectual (CI) como estimación posible, tests de aplicación individual que deben encontrarse tipificados y adaptados a la cultura y grupo de referencia del sujeto. También se nombra la existencia de escalas de adaptación y de madurez social, aunque se hace una llamada de atención respecto a su empleo indiscriminado

Tanto el DSM-III como el DSM-III-R y el DSM-IV-TR proponen características similares: Capacidad intelectual por debajo de la media: CI de 70 o menos. En el caso de niños pequeños, un juicio clínico en el que se exprese un funcionamiento intelectual por debajo de la media. Déficits o deterioros concurrentes de la conducta adaptativa actual teniendo en cuenta la edad de la persona o su grupo cultural de referencia, en dos áreas al menos de las siguientes: comunicación, cuidado personal, habilidades sociales/ interpersonales, utilización de los recursos de la comunidad, autodirección, habilidades funcional-académicas, trabajo, distracción, salud y seguridad Inicio antes de los 18 años. Se acepta también la posible presencia de otros trastornos asociados. Se entiende que se trata de una psicopatología duradera y que exige apoyos sociales. Se propone un sistema de clasificación en función del grado de gravedad y se emplea como criterio el nivel de CI que se obtenga, al que se añade una quinta categoría (retraso mental no especificado cuando ha sido imposible el pase individual de pruebas tipificadas de inteligencia), tanto para DSM como CIE. Denominación Leve Moderado Grave Profundo

Rango CI 50/55 - 70 35 - 49 20 - 34