Apuntes de Quiropraxia

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APUNTES DE QUIROPRAXIA Dr.

Rafael

Merino

Dr. Rafael Merino Solis

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Apuntes de quiropraxia

Índice Índice ..................................................................................................................................................................0 Índice ..................................................................................................................................................................1 Resumen de fisiología articular tronco y raquis de A.I.Kapandji ........................................................................4 QUIROPRAXIA ...............................................................................................................................................6 Historia y conceptos........................................................................................................................................6 Conceptos .......................................................................................................................................................7 El raquis en conjunto ........................................................................................................................................10 Generalidades ...............................................................................................................................................10 Generalidades ...............................................................................................................................................12 Constitución de la vértebra tipo ....................................................................................................................12 Estructura del cuerpo vertebral.....................................................................................................................12 Las divisiones funcionales del raquis...........................................................................................................13 Elementos de unión intervertebral ................................................................................................................13 Estructura del disco intervertebral y su función ............................................................................................13 Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales..................................................14 Rotación automática del raquis durante la inflexión .....................................................................................15 Amplitudes globales del raquis .....................................................................................................................15 La cintura pélvica..............................................................................................................................................18 Partes del hueso coxal y el sacro y sus superficies articulares....................................................................18 Partes del hueso coxal y el sacro y sus superficies articulares....................................................................20 Arquitectura de la cintura pélvica..................................................................................................................20 Tipos de raquis y carillas articulares del sacro .............................................................................................21 Ligamentos sacroilíacos................................................................................................................................21 La nutación y la contranutación ....................................................................................................................21 La sinfisis púbica...........................................................................................................................................21 La articulación sacrococígea. .......................................................................................................................22 El raquis lumbar................................................................................................................................................24 El raquis lumbar ............................................................................................................................................24 El raquis lumbar ............................................................................................................................................26 Constitución de las vértebras lumbares........................................................................................................26 El sistema ligamentoso del raquis lumbar ....................................................................................................26 Rotación en el raquis lumbar ........................................................................................................................27 La charnela lumbosacra y la espondilolistesis..............................................................................................27 Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra ................................................28 Papel de la tercera vértebra lumbar y de la duodécima vértebra dorsal ......................................................28 La rotación del tronco....................................................................................................................................28 La flexión del tronco ......................................................................................................................................28 El enderezamiento de la lordosis lumbar......................................................................................................29 El tronco como estructura hinchable.............................................................................................................29 Estática del raquis lumbar.............................................................................................................................29 Raquis dorsal....................................................................................................................................................32 La vértebra dorsal .........................................................................................................................................34 Movimientos del raquis dorsal ......................................................................................................................34 Las articulaciones costovertebrales..............................................................................................................34 Movimientos costales....................................................................................................................................35 Relación sinergista-antagonista entre el diafragma y los músculos abdominales .......................................35 El raquis cervical...............................................................................................................................................36 Vértebras cervicales......................................................................................................................................38 La articulación atloidoodontoidea .................................................................................................................38 Las articulaciones atloidoaxoideas y sus movimientos ................................................................................38 La inclinación lateral y la flexoextensión en la articulación occipitoatloidea.................................................39 Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical ............................................................................................39 Los ligamentos suboccipitales ......................................................................................................................40 MANIPULACIONES..........................................................................................................................................42 GENERALIDADES ...........................................................................................................................................44 Los huesos ....................................................................................................................................................44 Tipos de articulaciones .................................................................................................................................44 Esguinces......................................................................................................................................................45 Contraindicaciones para manipular con impulso ..........................................................................................45 Planos de movimiento...................................................................................................................................46 Base de la flexibilidad y amplitud del movimiento ........................................................................................46 Dr. Rafael Merino Solis

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Base de la flexibilidad y amplitud del movimiento ........................................................................................47 Factores a tener en cuenta para conseguir una adecuada flexibilidad ........................................................47 Efectos del estiramiento sobre los tendones ................................................................................................48 Tipos de estiramientos ..................................................................................................................................48 Desgarros musculares ..................................................................................................................................49 Articulación sacro-ilaca.....................................................................................................................................51 Palpación de movimientos ............................................................................................................................51 Manipulaciones de la articulación sacro-iliaca..............................................................................................51 Distintas formas de palpación y manipulaciones sacro-ilíacas.....................................................................52 Segmento lumbar .............................................................................................................................................55 Observación y palpación para comprobar los movimientos: ........................................................................55 Manipulaciones .............................................................................................................................................55 Segmento dorsal...............................................................................................................................................59 Zona cervical ....................................................................................................................................................63 Segmento superior (suboccipital) .................................................................................................................63 Palpaciones del segmento suboccipital ........................................................................................................63 Manipulaciones del segmento suboccipital...................................................................................................64 Segmento cervical inferior.............................................................................................................................66 Extremidad inferior............................................................................................................................................71 Articulación coxofemoral ...............................................................................................................................71 Comprobaciones y manipulaciones coxo-femorales ....................................................................................72 Articulación de la rodilla ................................................................................................................................73 Pruebas de la rodilla .....................................................................................................................................74 Pruebas contra resistencia en rodilla con problemas musculares ...............................................................75 Ligamentos de la rodilla ................................................................................................................................76 Articulación rotuliana.....................................................................................................................................77 Articulación tibio-peronea superior ...............................................................................................................77 Tobillo y pie ...................................................................................................................................................79 Miembro superior..............................................................................................................................................81 Articulación del hombro.................................................................................................................................81 Clavícula y acromion.....................................................................................................................................85 Articulación del codo .....................................................................................................................................86 Articulación de la muñeca .............................................................................................................................88 Movilizaciones de la escápula ......................................................................................................................89 TRATAMIENTOSConceptos generales ...........................................................................................................91 Conceptos generales........................................................................................................................................93 Utilización de cuñas ......................................................................................................................................93 Test kinesiológico..........................................................................................................................................93 Mudras ..........................................................................................................................................................94 Pruebas ortopódicas .....................................................................................................................................94 Piema corta-larga..........................................................................................................................................96 Sd. del piramidad (piriforme).........................................................................................................................97 Lumbalgias y lumbagos por problemas discales ..........................................................................................98 Lumbalgias por artrosis...............................................................................................................................100 Escoliosis ....................................................................................................................................................101 Esguinzes sacroiliacos................................................................................................................................102 Espondilolistesis..........................................................................................................................................103 Fibrositis sacroiliacas secundarias a lumbalgias con compromiso ciático .................................................104 Patologías dorsales ........................................................................................................................................105 Dolores de origen visceral. .........................................................................................................................105 Dolores de origen psícosomático................................................................................................................105 Dolores de espalda .....................................................................................................................................105 Punto unilateral D2-D6 o punto cervical dorsal ............................................................................................107 Signo del romboides ...................................................................................................................................108 Patologías costales.........................................................................................................................................109 Sd. de la primera costilla.............................................................................................................................109 Sd. del diafragma ........................................................................................................................................109 Esguinces costales .....................................................................................................................................109 Esguince condrocostal ................................................................................................................................110 Tórax en quilla.............................................................................................................................................110 Patologías cervicales ..................................................................................................................................111 Pruebas iniciales de manipulaciónes cervicales para descartar complicaciones.......................................111 Contraindicaciones e indicaciones en el tratamiento cervical ....................................................................111 Dr. Rafael Merino Solis

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Tortículis......................................................................................................................................................111 Tortículis recurrente ....................................................................................................................................112 Cervicoartrosis ............................................................................................................................................113 Cervicobraquialgias.....................................................................................................................................114 Lesión de anterioridad.................................................................................................................................115 Lesión de posterioridad...............................................................................................................................116 Desbloqueo del cuarto ventrículo (técnica de osteopatía craneal).............................................................117 Patologías del hombro ................................................................................................................................118 Tendinitis .....................................................................................................................................................118 Lesión ligamentosa o capsular ...................................................................................................................118 Bursitis.........................................................................................................................................................118 Contraindicaciones de movilizaciones en patología del hombro................................................................119 Patologías excepcionales ...........................................................................................................................119 Costilla cervical ...........................................................................................................................................120 Patología del codo ..........................................................................................................................................121 Tendinitis del codo ......................................................................................................................................121 Epicondilitis .................................................................................................................................................121 Epitrocleitis ..................................................................................................................................................121 Bursitis en olecranom..................................................................................................................................121 Patología de la mano......................................................................................................................................122 Síndrome del tunel carpiano .......................................................................................................................122 Esguinces de muñeca.................................................................................................................................122 Muñeca abierta ...........................................................................................................................................122 Capsulitis interfalángica ..............................................................................................................................122 Articulación coxo-femoral ...............................................................................................................................123 Dolor coxo-femoral......................................................................................................................................123 Tendinitis .....................................................................................................................................................123 Problema muscular .....................................................................................................................................123 Problema capsulo-articular .........................................................................................................................123 Bursitis.........................................................................................................................................................123 Rodilla .............................................................................................................................................................125 Tendinitis .....................................................................................................................................................125 Patología ligamentosa.................................................................................................................................125 Bursitis.........................................................................................................................................................125 Artrosis de rodilla ........................................................................................................................................125 Consideraciones generales ........................................................................................................................125 • Movilizaciones .........................................................................................................................................126 Subluxación de menisco .............................................................................................................................126 Tobillo .............................................................................................................................................................127 Subluxación subastragalina ........................................................................................................................127 Tendinitis .....................................................................................................................................................127 Fascitis plantar ............................................................................................................................................127 Tendinitis de aquilies...................................................................................................................................127 Espolón calcaneo........................................................................................................................................127 Consideraciones generales ........................................................................................................................127 Nota general de las lesiones ligamentosas ....................................................................................................129 FICHA DE TRATAMIENTOS..........................................................................................................................130 Hoja tipo para control de pacientes ............................................................................................................131

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Resumen de fisiología articular tronco y raquis de A.I.Kapandji

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QUIROPRAXIA Historia y conceptos Las terapias manuales han sido ampliamente utilizadas desde la antigüedad para el tratamiento de lesiones puramente musculoesqueléticas como de todo tipo de enfermedades. Hipócrates ya abogaba por el uso de la tracción y manipulación para el tratamiento de algunas alteraciones de la columna. En el siglo XIX nace la osteopatía de la mano del Dr. Andew Taylor Still, quien decepcionado ante la falta de eficacia de las medicaciones de la época, decide estudiar la anatomía humana en busca de cura para las distintas enfermedades, siendo entonces cuando formula los cinco principios básicos en los que se basará la osteopatía. Estos son: 1. La unidad del cuerpo. 2. La existencia de mecanismos curativos dentro del propio organismo. La función del medico sería la de facilitar la labor de estos mecanismos sanadores. 3. El componente somático de la enfermedad. 4. Interrelación entre la estructura y la funcionalidad del organismo. 5. La capacidad de la terapia manipulativa para resolver las disfunciones presentes en el sistema musculoesquelético con el consiguiente cambio en la estructura y por extensión en la funcionalidad de éste, lo cual repercutiría favorablemente en la curación de las enfermedades. En este mismo contexto el Dr. Palmer creó su propia escuela osteopática. Su teoría sobre la enfermedad se basaba en la "energía vital"; ésta fluiría desde el cerebro a través de los nervios hasta los diferentes órganos. Cualquier alteración a nivel de la columna interrumpiría este flujo vital provocando desequilibrio y por ende enfermedad. Según el Jeanete existe un bombeo de fluido respiratorio cerebro-médula. Cuando se inspira el sacro contranuta y en espiración nuta. Simultáneamente por mediación del sistema nervioso el cerebro envía y recibe constantes mensajes del cuerpo, vía médula y sistema nervioso periférico; a este sistema se le denomina sistema propioceptivo.

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Conceptos • En la respiración primaria existe elongación de la columna en la inspiración y acortamiento en la espiración. Este principio facilita el fluido de líquidos por la columna. • Fijación: falta de algún movimiento en una articulación. • Bloqueo articular: falta de varios movimientos en una articulación • Crujido articular: producido por la liberación de un movimiento en una articulación. • La manipulación quiropráctica tiene en cuenta en cada articulación: I.-El movimiento activo II.-El movimiento pasivo III.-Juego articular o BIA (Barrera Anatómica de Integridad) • Tipos de fijación: -Articulares -Ligamentosas -Musculares Articulares (primarias): Síntomas: pérdida completa del movimiento y juego articular. Freno brusco a la palpación. Asintomática Causas: fijación propia de la articulación por adherencia o por adaptación mecánica de posturas inadecuadas de la columna. El cuerpo busca adaptaciones biomecánicas para estas alteraciones pudiéndose provocar fijaciones musculares secundarias. Tratamiento: son difíciles de solucionar en un solo tratamiento. Las manipulaciones se deben repetir en 2 o 3 sesiones. Ligamentosas(primarias): Síntomas: parecidos a los de la fijación articular. Causas: por fijaciones articulares crónicas se produce la pérdida de elasticidad de los ligamentos pasando a un acortamiento parecido. Tratamiento: parecido al de la fijación articular. Musculares(secundarias): Síntomas: dolor a la palpación de la articulación. Limitación del movimiento con sensación blanda al llegar al tope. Causas: estado de espasmo de músculos intervertebrales profundos antagonistas que eliminan la capacidad del movimiento ante la acción contráctil del músculo agonista. Tratamiento: se deberá manipular para desbloquear la articulación primaria de la articulación que provoca la alteración. • En toda terapia debemos comprobar siempre y eliminar ante todo las fijaciones primarias (articulares y ligamentosas). • En las manipulaciones lumbares y dorsales en las cuales exista falta de flexión y extensión hay que tener en cuenta lo siguiente: 1. Si existe hiperlordosis, manipular siempre en extensión. 2. Si no existe hiperlordosis, manipular en dirección opuesta a la que más duela. 3. Si hay cifosis lumbar, manipular en extensión si no duele.

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• Zonas típicas de localización de fijaciones articulares: • Articulación sacroiliaca. • L5-S1. • L3-L4: zona central de la lordosis lumbar. • D12-L1: zona de transición entre la lordosis lumbar y la cifosis dorsal. • D4-D6: zona central de la cifosis dorsal. • Suboccipital. • Los músculos psoas son lordosantes si hay contractura bilateral y escoliótico lordosante (rotación vertebral) si es unilateral. • Los planos del movimiento son: 1. Sagital: movimientos de flexión y extensión. 2. Frontal: movimientos de inflexión 3. Transversal: movimientos de rotación.

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El raquis en conjunto

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Generalidades La columna vertebral constituye el pilar central del tronco. En su porción dorsal el raquis se aproxima al plano posterior y se localiza a un cuarto del espesor del tórax. En su porción cervical, se sitúa más centralmente; a un tercio del espesor del cuello. En su porción lumbar, es totalmente central ya que se localiza en la mitad del espesor del tronco. En el plano sagital la columna vertebral presenta cuatro curvas: 1. La curva sacra. 2. La lordosis lumbar. 3. La cifosis dorsal. 4. La lordosis cervical. Durante la filogenesis el paso de la cuadrupedia a la bipedestación indujo el enderezamiento y después a la inversión de la curva lumbar, inicialmente cóncava hacia delante; de este modo apareció la lordosis lumbar cóncava hacia atrás. Durante la ontogénesis, es decir en el transcurso del desarrollo del individuo, se puede comprobar como, en el caso del raquis lumbar, se lleva a cabo la misma evolución. De este modo, la evolución del individuo es paralela a la evolución de la raza.

Constitución de la vértebra tipo Cuando se descompone una vértebra tipo se puede constatar que está compuesta por dos partes principales: el cuerpo vertebral por delante y arco posterior por detrás. En una vista desarmada, el cuerpo vertebral es la parte más gruesa de la vértebra. El arco posterior tiene forma de herradura. Ambos lados de este arco posterior se fija el macizo de las apófisis articulares; de modo que se delimitan dos partes en el mismo: por una lado, se localizan los pedículos por delante del macizo de las apófisis articulares; y por otro, se sitúan las láminas por detrás del macizo de las articulares; por detrás, en la línea media, se fija la apófisis espinosa. Este arco posterior así constituido, se une a la cara posterior del cuerpo vertebral mediante los pedículos. Además, la vértebra completa, incluye las apófisis transversas que se unen al arco posterior casi a la altura del macizo de las articulaciones.

Estructura del cuerpo vertebral El cuerpo vertebral tiene la estructura de un hueso corto; es decir, una estructura en cascarón con una cortical de hueso denso rodeando al tejido esponjoso. La cortical de la cara superior e inferior se denomina meseta vertebral. La periferia forma un reborde, el rodete marginal. Este rodete procede del punto de osificación epifisaria que tiene la forma de un anillo y se une al resto del cuerpo vertebral hacia los 14 ó 15 años de edad. En un corte sagital, aparecen travéculas verticales y dos sistemas de fibras oblicuas denominadas fibras en abanico. Por una parte un abanico que se origina en la meseta superior para extenderse, a través de los pedículos, hacia la apófisis articular superior de cada lado y la apófisis espinosa. Por otra parte un abanico que se origina en la meseta inferior para expandirse, a través de los pedículos, hacia las dos apófisis articulares inferiores y la apófisis espinosa. El cruce de estos tres sistemas trabeculares establece puntos de gran resistencia, pero también un punto de menor resistencia, y en particular un triángulo de base anterior donde no existen más trabéculas verticales. Esto explica la fractura cuneiforme del cuerpo vertebral.

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Las divisiones funcionales del raquis En una vista lateral del raquis se pueden distinguir con facilidad las distintas divisiones funcionales. Por delante se localiza el pilar anterior, cuya función es de soporte. Por detrás está el pilar posterior. Mientras que el pilar anterior desempeña una función estática, el pilar posterior desempeña una función dinámica. En sentido vertical se pueden distinguir un segmento pasivo constituido por la propia vértebra (I) y un segmento motor (II). Este segmento motor comprende de delante atrás: el disco intervertebral, el agujero de conjunción, las articulaciones interapofisiarias y, por último, el ligamento amarillo y el interespinoso. La movilidad de este segmento motor es responsable de los movimientos de la columna vertebral. Se puede comparar cada vértebra a una palanca de primer grado donde la articulación interapofisaria desempeña el papel de punto de apoyo. Este sistema de palanca permite amortiguar las fuerzas de compresión axial sobre la columna: amortiguación indirecta y pasiva en el disco intervertebral, amortiguación indirecta y activa en los músculos de las correderas vertebrales. Por lo tanto, la amortiguación de las fuerzas de compresión es a la vez pasiva y activa.

Elementos de unión intervertebral Entre el sacro y la base del cráneo, la columna vertebral intercalan veinticuatro piezas móviles; numerosos elementos ligamentosos aseguran la unión entre estas diferentes piezas. Estos elementos de fijación son: 1.-Ligamento vertebral común anterior: se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro. 2.-Ligamento vertebral común posterior: desde el occipital hasta el canal sacro. 3.-Ligamento amarillo: muy denso y resistente. 4.-Ligamento interespinoso: que se prolonga por detrás en el ligamento supraespinoso (6). 5.-Ligamento intertransverso. 6.-Ligamentos interapofisarios: son muy potentes y refuerzan la cápsula de estas articulaciones. Todos los ligamentos limitan la flexión vertebral menos el ligamento vertebral común anterior. El ligamento intertranverso limita la flexión si actúan bilateralmente y la inflexión si actúan unilateralmente.

Estructura del disco intervertebral y su función El disco intervertebral consta de dos partes: Un aparte central, el núcleo pulposo. Se trata de una gelatina transparente, compuesta por un 88% de agua y por mucopolisacáridos. No hay vasos ni nervios en el interior del núcleo. El núcleo reposa en la parte central de la meseta vertebral, parte cartilaginosa, pero con numerosos poros microscópicos que comunican el compartimento del núcleo con el tejido esponjoso. Cuando se ejerce una presión importante /bipedestación) el agua del núcleo pasa a través de los orificios hacia el centro de los cuerpos vertebrales. Si se mantiene eta presión estática durante todo el día, a últimas horas de la noche, el núcleo está claramente menos hidratado: el espesor del disco ha disminuido sensiblemente; hasta 2 centímetros. Por el contrario, en el transcurso de la noche, los cuerpos vertebrales ya no sufren la presión axial, sino únicamente la del tono muscular. En este momento, la hidrofilia del núcleo atrae el agua que retorna de los cuerpos vertebrales al núcleo. De modo que somos más altos por la mañana que por la noche. Al ser el estado de precompresión más acentuado por la mañana que Dr. Rafael Merino Solis

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por la noche, la flexibilidad raquídea también es mayor al comienza de la jornada. Una parte periférica, el annulus fibrosus que consta de una sucesión de capas fibrosas concéntricas verticales en la periférica y que, cuanto más se aproximan al centro, más oblicuas son. De este modo, el núcleo se halla encerrado en un compartimento inextensible. El espesor del disco no es el mismo en todos los niveles raquídeos. Cuanto más grande sea la proporción del disco en relación a la altura del cuerpo vertebral, más importante será su movilidad. El raquis cervical es el más móvil puesto que posee una relación de 2/5, a continuación está el raquis lumbar 1/3. Por último, el menos móvil es el dorsal 1/5. Si se consideran en principio únicamente las fuerzas de compresión axial, se puede determinar que cuando la meseta vertebral ejerce una fuerza sobre el disco intervertebral, la presión que recibe el núcleo equivale a la mitad de la carga aumentada en un 50% y la presión ejercida sobre el anillo equivale a la otra mitad disminuida en un 50%. El núcleo soporta pues el 75% de la carga y el anillo el 25%. Sin embargo, el núcleo actúa como distribuidos de la presión en un sentido horizontal sobre el anillo. La presión en el centro del núcleo no es nula, incluso cuando el núcleo no soporta carga alguna. Esta presión se debe al estado de hidrofilia y se denomina pretensión. Si se carga una viga homogénea con un peso, se puede observar como adopta una incurvación determinada. Si ahora se considera una viga igual, pero que en su interior se ha introducido un cable metálico tensado (viga pretensada), su deformación será claramente inferior a la primera viga. La presión del disco intervertebral le permita, de igual modo, resistir mejor a las fuerzas de compresión y de inflexión. Cuando, con la edad, el núcleo pierde sus propiedades hidrófilas, su presión interna disminuye y el estado de pretensión tiende a desaparecer, lo que explica la pérdida de la flexibilidad del raquis senil. El anillo y el núcleo forman juntos una pareja funcional cuya eficacia depende de la integridad de ambos elementos. Si la presión interna del núcleo disminuye o si la capacidad de contención del anillo desaparece, esta pareja funcional pierde inmediatamente su eficacia. Las fuerzas de compresión sobre el disco son tanto más importantes a medida que se aproximan al sacro. L5-S1 soportan 2/3 partes del peso del tronco. A esto se añade el tono de los músculos paravertebrales necesario para mantener la estática y la erección del tronco. Esta es mantenida por el tono muscular de los músculos abdominales por delante y paravertebrales y extensores de la espalda por detrás. La disminución de la altura del disco no es la misma según esté sano o lesionado. El aplastamiento progresivo del disco lesionado no deja de repercutir en las articulaciones interapofisarias: cuando el espesor del disco es normal, las relaciones de las superficies cartilaginosas a nivel de las articulaciones interapofisiarias son normales: la interlínea es paralela y regular. Cuando la altura del disco disminuye, las relaciones articulares interapofisarias se alteran y la interlínea se entreabre hacia atrás. Esta distorsión articular es en sí misma y a la larga un factor de artrosis.

Comportamiento del disco intervertebral en los movimientos elementales Cuando se ejerce sobre el disco una fuerza de elongación axial, las mesetas vertebrales tienden a separarse, lo que aumenta el grosor del disco y la tensión de las fibras del anillo aumenta. El núcleo adquiere una forma más esférica. La elongación disminuye la presión en el interior del núcleo, lo que constituye la base del tratamiento de las hernias discales por elongación vertebral. No obstante, no siempre se obtiene este resultado y se puede imaginar que, bajo Dr. Rafael Merino Solis

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el efecto de la contracción de las fibras centrales del anillo, la presión interna del núcleo aumenta. Cuando se ejerce una fuerza de compresión, el disco se aplasta y ensancha, el núcleo se aplana, su presión interna aumenta y se transmite lateralmente hacia las fibras más internas del núcleo; de este modo, la presión vertical se transforma en fuerzas laterales y la tensión de las fibras del anillo aumenta. Durante los movimientos de extensión la vértebra superior se desplaza hacia atrás, el espacio intervertebral disminuye por atrás y el núcleo se proyecto hacia adelante, de modo que se sitúa sobre las fibras anteriores del anillo aumentando la tensión del mismo y llevando la vértebra superior a su posición inicial. Durante la flexión aparece nuevamente el mecanismo de autoestabilización debido a la acción conjugada de la pareja núcleo-anillo. Durante los movimientos de inflexión lateral la vértebra superior se inclina hacia el lado de la inflexión, el núcleo se ve entonces desplazado hacia el lado de la convexidad de la curva, de ahí la autoestabilización. Durante los movimientos de rotación axial las fibras del anillo cuya oblicuidad se opone al sentido del movimiento de la rotación se tensa. Por el contrario, las fibras de las capas intermedias, cuya oblicuidad es inversa, se distienden. La tensión es máxima en las capas centrales cuyas fibras son más oblicuas. Se entiende entonces que el movimiento que asocia la flexión y la rotación axial tienda a desgarra el anillo fibroso al tiempo que expulse el núcleo hacia atrás a través de las fisuras del anillo.

Rotación automática del raquis durante la inflexión Cuando el raquis se flexiona lateralmente, se puede constatar como los cuerpos vertebrales giran sobre sí mismos de modo que su línea media anterior se desvía hacia la convexidad de la curva y la línea de las espinosas se desplaza hacia la concavidad. De este modo una inflexión a la derecha produce una rotación vertebral hacia la izquierda. Los ligamentos de la convexidad que se hayan en tensión debido a la inflexión lateral tienden a desplazarse hacia la línea media buscando el camino más corto, lo cual produce una rotación de las vértebras. Esta rotación es fisiológica, pero, en ciertos casos, determinadas alteraciones de la estática vertebral causadas por una mala distribución de las tensiones ligamentosas como por desigualdades del desarrollo determinan una rotación permanente de los cuerpos vertebrales, como en es el caso de las escoliosis estructurales, donde ya existe una rotación permanente.

Amplitudes globales del raquis Para apreciar la flexión del raquis dorsolumbar se mide el ángulo a entre la vertical y la línea que une el borde anterosuperior del trocánter mayor y el ángulo del acromion o bien midiendo con una cinta métrica la distancia que separa la espinosa C7 de la primera espinosa sacra, primero en extensión y luego en flexión, de tal modo que se tiene que producir un alargamiento de 5cm. Para medir la extensión del raquis dorsolumbar se puede evaluar el ángulo a entre la vertical y la línea que une el borde anterosuperior del trocánter mayor y el ángulo del acromion en máxima extensión. Para apreciar la inclinación lateral del raquis dorsolumbar, se mide el ángulo a constituido por la vertical y la línea que une el extremo superior del surco interglúteo y la apófisis espinosa C7. Para apreciar el movimiento de rotación del raquis el sujeto debe sentarse en una silla de respaldo bajo a fin de inmovilizar la pelvis y las piernas. La rotación del raquis dorsolumbar se aprecia por el ángulo a formado por la línea de los hombros EE' y el plano frontal. Dr. Rafael Merino Solis

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La amplitud total del raquis se mide por el ángulo de rotación del plano biauricular y del plano frontal. La rotación en el raquis lumbar es muy poca: 5º La rotación del raquis dorsal es mucho más grande: 35º. La rotación del raquis cervical es la más amplia: 45-50º. La rotación entre la pelvis y el cráneo suman por lo tanto algo más de 90º.

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La cintura pélvica

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Partes del hueso coxal y el sacro y sus superficies articulares El hueso coxal está formado por la fusión de tres huesos: 1. Ilio 2. Isquium 3. Pubis Las partes más importantes a conocer de este hueso son: • Cresta iliaca • Espina iliaca anterior superior (AASI) • Espina iliaca posterior superior (APSI) • Fascies auricularis • Tuberositas iliaca • Espina isquiádica • Tuberosidad isquiádica • Isquium • Sinfisis púbica Las partes más importantes del sacro son: • Base hueso sacro 1 • Fascies auricularis 3 • Proceso articular superior 5 • Cresta sacra mediana, intermedia y laterales 7-8-9 • Apex hueso sacro 13 Si se abre una articulación sacroiliaca se puede comprobar con claridad la correspondencia de las dos superficies articulares. • La carilla articular del hueso coxal. Su superficie tiene forma de media luna y es bastante irregular pudiéndose observar a lo largo de ella una cresta alargada que separa dos depresiones (riel ocupado). Esta cresta está incurvada sobre sí misma siguiendo un arco de círculo, cuyo centro está situado aproximadamente un la tuberosidad iliaca, la cual constituye la inserción de potentes ligamentos de la articulación sacroiliaca. • La superficie auricular del alerón sacro. Su superficie tiene una conformación inversa (riel vacío) y el centro del arco está situado en el primer tubérculo sacro en el que insertan potentes ligamentos articulares.

Arquitectura de la cintura pélvica La cintura pélvica, considerada en su conjunto, transmite las fuerzas entre el raquis y los miembros inferiores: el peso se reparte en dos partes iguales hacia los alerones del sacro y de estos a través de las espinas ciáticas hasta la cavidad cotiloidea. En este punto se recibe la resistencia del suelo que transmite la cabeza femoral; una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a la altura de la sínfisis púbica tras haber atravesado la rama horizontal del pubis.

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Existe todo un sistema travecular para dirigir estas fuerzas a través del anillo pélvico. En virtud de su anchura, más amplia arriba que abajo, se puede considerar el sacro como una cuña que se incrusta verticalmente entre las alas ilíacas. El sacro está tanto más sujeto cuanto mayor es el peso ejercido sobre él: sistema de autobloqueo. Cuando se produce una dislocación de la sínfisis púbica, se produce una separación de las superficies ilíacas de las articulaciones acroilíacas, y como el sacro ya no está sujeto puede desplazarse hacia delante. De este modo, se entiende la total interdependencia de los distintos elementos del anillo pélvico, cualquier ruptura de continuidad en un punto repercute en la totalidad del anillo comprometiendo su resistencia mecánica.

Tipos de raquis y carillas articulares del sacro La carilla auricular del sacro puede presentar grandes variaciones morfológicas según individuos. Se ha demostrado la existencia de una correspondencia entre el tipo de raquis y la morfología del sacro y de su carilla auricular. Cuando las curvas raquídeas están muy acentuadas, lo que corresponde a un tipo de raquis dinámico, el sacro es muy horizontal y la carilla auricular, muy incurvada sobre sí misma y a la par muy cóncava. Corresponde a un grado extremo de adaptación a la marcha bípeda. Cuando las curvas raquídeas están poco acentuadas, lo que corresponde a un tipo de raquis estático, el sacro está entonces casi vertical y la carilla auricular muy alargada verticalmente y muy poco incurvada; por otra parte su superficie es casi plana.

Ligamentos sacroilíacos Los ligamentos acroilíacos los podíamos agrupar en dos grupos los que limitan la extensión y los que limitan las flexión (mayoría): Limitadores de la flexión: • Lig. Iliolumbares (impiden además la inflexión)1-2 • Lig. Iliotransverso sacro 3 • Lig conjugados profundos 4 • Lig. conjugados superficiales 5 • Lig. sacrociático menor 6 • Lig. sacroilíaco mayor 7 Limitadores de la extensión: • Lig sacroilíacos anteriores (sup., inf)

La nutación y la contranutación Antes de analizar los movimientos de la articulación sacroiliaca conviene recordar que su amplitud no es mucha y es variable según circunstancias e individuos. Durante el movimiento de nutación el sacro gira en torno al, de tal modo que el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia delante y la punta del sacro y el extremo del cóccix se desplazan hacia atrás. El movimiento de contranutación lleva a cabo desplazamientos inversos.

La sinfisis púbica La Sinfisis púbica es una anfiartrosis, de poca movilidad, casi, nula. Sin embargo, al final del embarazo y durante el parto, la inhibición acuosa de las partes blandas permite pequeños movimientos de deslizamiento y la separación de un pubis respecto al otro. Dr. Rafael Merino Solis

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En una vista anterior se puede observar que la articulación está bloqueada por delante por un ligamento anterior(3) y por unas fibras oblicuas que corresponden a la aponeurosis del músculo oblicuo mayor (8), los músculos rectos (7) y piramidal (2), inserción del recto interno y el adductor mediano (9); todas estas fibras entrecruzadas forman un tejido denso en la cara anterior de la sínfisis. En la cara posterior se puede observar el ligamento posterior de la sínfisis púbica. El borde superior está reforzado por el ligamento superior (1)y el borde inferior por el ligamento inferior (5). En un corte vertico-frontal se puede apreciar la constitución de las superficies articulares con la capa cartilaginosa (3), el fibrocartílago y la fina hendidura (4). La fuerza de estos medios de unión hacen de la ínfisis púbica una articulación muy sólida, difícil de dislocar. En traumatología, esta alteración es poco frecuente, pero su tratamiento es difícil, lo que es sorprendente tratándose de una articulación que, en condiciones normales, carece de movilidad.

La articulación sacrococígea. La articulación sacrococcígea es una anfiartrosis y está dotada de movimientos de flexoextensión principalmente pasivos y que intervienen en la defecación y en el parto. En una vista anterior se puede observar: •

los vestigios del ligamento vertebral común anterior (3) que se prolongan por el ligamento sacrococcígeo anterior (4);

•

tres fibras ligamentosas sacrococcígeas laterales.

• En una vista posterior se pueden observar vestigios del ligamentos de la cresta sacra (8) que se prolongan por los ligamentos sacrococcígeos posteriores (9).

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El raquis lumbar

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El raquis lumbar Visto de frente en una radiografía, el raquis lumbar es rectilíneo y simétrico en relación a la línea de las espinosas. Visto de perfil se puede constatar se puede constatar la característica de la lordosis y de la estática raquídea: • el ángulo sacro (a) está constituido por la inclinación de la meseta superior de la primera vértebra sacra sobre la horizontal. Su valor medio es de 30º. Cuanto más nutación del sacro exista mayor será el ángulo. • el ángulo lumbosacro (b) formado entre el eje de la quinta vértebra lumbar y el eje del sacro. tiene un valor medio de 140º. Cuanto menor sea el ángulo lumbosacro, mayor es la lordosis lumbar. • el ángulo de inclinación de la pelvis (c) constituido por la inclinación sobre la horizontal de la línea que se extiende entre el promontorio y el borde superior de la sínfisis púbica. Tiene una valor medio de 60º. Cuanto mayor sea el ángulo más nos reflejará una anteroversión pélvica o nutación sacra. • la flecha de la lordosis lumbar (f) se traza desde la línea que une el borde posterosuperior de la L1 y el borde posteroinferior de L5, hasta el lado posterior de los cuerpos vertebrales, horizontalmente. Es tanto más pronunciada cuanto más acentuada es la lordosis. • la reversión posterior (r) representa la distancia entre el borde posteroinferior de L5 y la vertical que desciende del borde posterosuperior de L1 Cuando este es 0 existe una pérdida de la lordosis lumbar.

Constitución de las vértebras lumbares El cuerpo vertebral es más extenso en anchura que en sentido anteroposterior; también es más ancho que alto. Las dos láminas son muy altas. La apófisis espinosa es muy gruesa y rectangular y se engrosa en el extremo posterior. Las apófisis costoideas incorrectamente denominadas apófisis transversas, ya que en realidad se trata de restos de costillas, se implantan a la altura de las articulaciones. El pedículo forma el límite superior e inferior de los agujeros de conjunción. La apófisis articular superior, presenta una carilla articular orientada hacia atrás y hacia adentro. Cada vértebra lumbar estabiliza pues lateralmente la vértebra contigua superior, merced a los topes que representan las apófisis articulares. La apófisis articular inferior posee una carilla articular que mira hacia fuera y hacia adelante. El agujero vertebral forma un triángulo casi equilátero. La L5 presenta algunas especifidades: • posee un cuerpo vertebral más alto por delante que por detrás. Visto de perfil es coneiforme; • las apófisis articulares inferiores están más separadas entre sí que las de las restantes lumbares.

El sistema ligamentoso del raquis lumbar En el corte sagital se pueden distinguir claramente dos sistemas ligamentosos: por un lado, a lo largo de todo el raquis, los ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior; y por otro, un sistema de ligamentos segmentarios entre los arcos posteriores. Dr. Rafael Merino Solis

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El gran ligamento vertebral común anterior (1), es una larga cinta espesa de color nacarado que se extiende desde la apófisis basilar del occipital al sacro. Está constituido por largas fibras que van de un extremo a otro del ligamento y de fibras cortas que se insertan en la zona central de los cuerpos vertebrales y el los discos vertebrales de una vértebra a otra. A la altura de los bordes anterosuperior y anteroinferior de cada cuerpo vertebral, existe un espacio desplegable en el que se forman osteofitos cuando se instaura la artrosis vertebral. El gran ligamento vertebral común posterior (2) constituye una cinta que se extiende de la apófisis basilar del occipital hasta el canal sacro. Las fibras se van insertando a la altura de cada disco vertebral, estando separado del cuerpo vertebral por un espacio recorrido por los plexos venosos perirraquídeos. En el arco posterior la unión está asegurada por los ligamentos segmentarios: • cada lámina está unida a la siguiente por un ligamento espeso, muy resistente, de coloración amarilla, denominado ligamento amarillo (3) Por abajo se inserta en el borde superior de la lámina subyacente y por arriba en la cara interna de la lámina superior. Su borde interno se une al de su homólogo contralateral en la línea media y cierra totalmente por detrás el canal raquídeo; • entre cada apófisis espinosa se extiende el potente ligamento interespinoso (4)que se prolonga hacia atrás mediante el ligamento supraespinoso (6) • entre los tubérculos accesorios de las apófisis transversas se extiende a cada lado un ligamento intertransverso (5)

Rotación en el raquis lumbar Las carillas articulares superiores de las vértebras lumbares, geométricamente están talladas sobre la superficie de un cilindro cuyo centro O se sitúa por detrás de las mismas, aproximadamente en la base de la apófisis espinosa. En las vértebras lumbares superiores el centro se sitúa más cercanamente al cuerpo vertebral, mientras que en las inferiores esta distancia se hace mayor, siendo el cilindro de mayores dimensiones. Cuando se produce un movimiento de rotación el disco intervertebral no está solicitado (está fijo), lo que le daría una amplitud de movimiento grande, sino que se produce un cizallamiento del mismo. Cuanto más separado esté el eje del cilindro, del cuerpo vertebral, mayor será el cizallamiento del disco a igual grado de rotación, lo que nos explica porque los problemas discales se suelen dar más en discos inferiores, y más en L5. Se puede decir que el raquis lumbar no está conformado para realizar la rotación axial, limitada por la orientación de las carillas.

La charnela lumbosacra y la espondilolistesis La charnela lumbosacra constituye un punto débil del edificio raquídeo. De hecho en razón de la inclinación de la meseta superior de la primera sacra, el cuerpo de la L5 tiende a desplazarse hacia adelante. En una vista superior las apófisis articulares inferiores de L5 se encastran entre las apófisis articulares superiores de la S1. la transmisión de las fuerzas se lleva a cabo a través del istmo vertebral (arco posterior entre apófisis articular superior e inferior). Cuando las fuerzas sobre este istmo superan un punto, este se rompe, produciéndose una espondilolisis. En este caso los únicos elementos que retienen L5 es el disco lumbosacro cuyas fibras oblicuas están tensas y los músculos de las correderas vertebrales. Cuando estos elementos no son suficientes se produce un desplazamiento de L5 hacia adelante con respecto al sacro, denominándose a esto espondilolistesis. En este caso las contractura permanente de los músculos de la corredera vertebral es el origen de los dolores del paciente. En las radiografías de proyección oblicua se distingue con claridad el clásico “perro”, cuyo hocico lo constituyen la apófisis transversa; el ojo, el pedículo, la Dr. Rafael Merino Solis

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oreja, la apófisis articular superior, la pata delantera, la apófisis articular inferior, el cuerpo la lámina, el rabo la apófisis articular superior opuesta y la pata trasera la apófisis articular inferior opuesto. El cuello del perro representa el istmo vertebral: cuando este se rompe el cuello del perro está seccionado.

Los ligamentos iliolumbares y los movimientos en la charnela lumbosacra Las dos últimas vértebras están unidas directamente al hueso iliaco por los ligamentos iliolumbares que se componen de dos haces: • Haz superior o iliotransverso lumbar superior: se origina en el vértice de la apófisis transversa de L4, se dirige hacia abajo, hacia afuera y hacia atrás para insertarse en la cresta iliaca; • Haz inferior o haz iliotransverso lumbar inferior, se origina en el vértice y borde inferior de la apófisis transversa de L5, se dirige hacia abajo y hacia afuera para insertarse en la cresta iliaca por delante. Este consta de dos haces: • Haz estrictamente iliaco. • Haz sacro: finaliza en la parte anterior de la articulación sacroiliaca y en la parte más externa del alerón sacro. Durante la inclinación lateral los ligamentos iliolumbares se tensan. Durante la flexión se tensa el haz superior ya que se dirige oblicuamente hacia bajo, hacia fuera y hacia atrás y a la vez se distiende el haz inferior ya que se dirige ligeramente hacia adelante. En conjunto limitan más la inclinación lateral que la flexoextensión.

Papel de la tercera vértebra lumbar y de la duodécima vértebra dorsal L3 sirve de relevo muscular entre, por una parte los haces lumbares del dorsal largo procedentes del hueso iliaco y por otra, ascendiendo hacia el raquis dorsal, los haces del epiespinoso cuya inserción más baja se localiza exactamente en la espinosa de L3; representa un punto fijo para la acción de los músculos dorsales. Desempeña un papel primordial en la estática vertebral debido a su situación en el vértice de la lordosis lumbar. Se trata de la primera vértebra del raquis lumbar verdaderamente móvil. D12 constituye el punto de la inflexión entre la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Los músculos de las correderas pasan formando un puente, sin tomar inserciones notables.

La rotación del tronco La contracción unilateral de los músculos de las correderas vertebrales ejerce un ligero efecto rotador, pero la capa muscular más profunda, la del transverso espinoso tiene una acción rotadora mucho más acentuada (rotación hacia el lado opuesto a su contracción).En el transcurso de la rotación del tronco, la acción principal la llevan a cabo los músculos oblicuos del abdomen. Para obtener la rotación del tronco hacia la izquierda es necesario que actúen, por una parte, el oblicuo mayor del lado derecho, y por otra, el oblicuo menor del lado izquierdo.

La flexión del tronco El recto abdominal que une directamente el apéndice xifoides a la sínfisis púbica, realiza una potente acción de flexión del raquis. Se ve reforzado por dos músculos anchos, el oblicuo menor y el oblicuo mayor que unen el orificio inferior del tórax al borde superior de la cintura pélvica; mientras el recto abdominal constituye un tensor directo, el oblicuo menor es un tensor oblicuo hacia abajo y hacia atrás, y el oblicuo mayor un tensor oblicuo hacia abajo y hacia delante. Dr. Rafael Merino Solis

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El enderezamiento de la lordosis lumbar La mayor o menor curva del raquis lumbar depende no sólo del tono de los abdominales y raquídeos, sino también de ciertos músculos de los miembros inferiores unidos a la cintura pélvica. El enderezamiento de las curvas raquídeas comienza en la pelvis. La corrección de la anteversión pélvica se obtiene mediante la acción de los músculos extensores de la cadera: la contracción de los isquiotibiales y sobre todo del glúteo mayor acarrea la báscula pélvica hacia atrás y restablece la horizontalidad de la línea que une el APSI y el AASI. Así, el sacro se verticaliza y la curva del raquis lumbar dismuye. El papel más importante en la corrección de la hiperlordosis lumbar le corresponde a los músculos del abdomen y en particular a los rectos abdominales. La contracción de los músculos del plano dorsal conlleva la disminución de la cifosis dorsal.

El tronco como estructura hinchable Se calcula que para levantar una carga de 10 kg., con las rodillas flexionadas y el tranco vertical, la fuerza S1 desarrollada por los músculos espinales es de 141 Kg. La misma carga levantada con las rodillas extendidas y el cuerpo inclinado hacia delante desarrolla una fuerza S1 de 256 Kg. Si esta misma carga se lleva con los brazos extendidos hacia delante, la fuerza s1 necesaria es de 363 kg. En este momento la carga que soporta el núcleo oscilaría entre 282 y 726 Kg. pudiendo alcanzar los 1200Kg, lo que es claramente superior a las cargas de ruptura de los discos vertebrales (800Kg de los 40 años, 450 Kg. en los ancianos). Dos hechos pueden explicar esta aparente contradicción: • de la totalidad de la fuerza sobre el disco intervertebral, solo el 75% lo soporta el núcleo; • el tronco en conjunto interviene para suavizar la presión. Durante los esfuerzos de levantamiento, se desarrolla instintivamente una presión abdominal o maniobra de Valsalva (cierre de la glotis y de todos los orificios abdominales mientras se ejerce presión), de este modo la presión aumenta considerablemente en la cavidad abdominotorácica y la convierte en una viga rígida por delante del raquis. La intervención de esta estructura hinchable reduce la compresión longitudinal en los discos D12-L1 en un 50% y en el disco lumbosacro en un 30%. Este mecanismo de hiperpresión solo puede actuar durante cortos espacios de tiempo. La conclusión que se puede sacar de todo esto es que para disminuir la compresión en los discos intervertebrales, es preferible levantar las cargas con el tronco vertical, con la carga lo más pegado al cuerpo y haciendo una buena maniobra de Valsalva, habiendo cogido aire antes.

Estática del raquis lumbar Durante la flexión del tronco, los músculos espinales son los primeros en contraerse, seguidos de los glúteos y al final, los isquiotibiales y los sóleos. Durante el enderezamiento los músculos intervienen en sentido inverso. En bipedestación rectilínea, el ligero desequilibrio hacia adelante está controlado por la contracción tónica de los músculos tríceps surales, isquiotibiales, glúteos y músculos espinales, y la relajación de los abdominales. En sedestació con espalda recta el peso del cuerpo reposa únicamente sobre los isquiones, la pelvis está solicitada en anteversión, lo que produce una hiperlordosis lumbar y una acentuación de las curvas dorsales y cervicales. Los músculos de la cintura escapular, especialmente el trapecio actúan para mantener la estática raquídea. Esta actitud mantenida durante mucho tiempo produce dolores conocidos como síndrome de las mecanógrafas o síndrome de los trapecios. En sedestación con el cuerpo hacia delante con brazos apoyados en muslos. La pelvis está en anteversión y la acentuación de la cifosis dorsal conlleva el Dr. Rafael Merino Solis

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enderezamiento de la lordosis lumbar. Es una posición de reposo de los músculos de las correderas vertebrales, los enfermos afectos de espondilolistesis la adoptan con frecuencia de manera instintiva ya que disminuye el efecto de cizallamiento sobre el disco lumbosacro y permite la relajación del plano posterior. En la posición de sentado con espalda apoyada atrás y pelvis en borde de la silla, la pelvis está en retroversión, la lordosis lumbar está enderezada y la cifosis dorsal acentuada. Es también una posición de reposo, reduce el deslizamiento anterior de L5 y relaja los músculos posteriores del raquis lumbar, aliviando así los dolores de la espondilolistesis. En decúbito supino con los miembros extendidos se produce por la tracción del psoas una hiperlordosis lumbar. El decúbito supino con pies semiflexionados es una posición de relajación ya que disminuye la lordosis lumbar y la tensión sobre los músculos espinales y abdominales. El decúbito supino con cojín bajo rodillas y cojín bajo dorsales altas y cervicales es la posición de relajación en la cual se consigue además rectificar la lordosis cervical. La posición de decúbito lateral no consigue una relajación muscular general, y el decúbito supino presenta todos los inconvenientes por aumentar todas las curvas raquídeas y dificultad la respiración.

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Raquis dorsal

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La vértebra dorsal • La vértebra dorsal está compuesta de las mismas partes que la vértebra lumbar con algunas variaciones importantes: • El cuerpo vertebral (1) posee un diámetro transversal igual al diámetro anteroposteior. En proporción es más alto que en las lumbares. • En la parte posterolateral presenta una carilla articular costal vertebral(6). La apófisis transversa presenta otra carilla articular costal (7) • Las carillas articulares superiores (5) están orientadas hacia atrás, ligeramente hacia arriba y hacia afuera; las inferiores están orientadas hacia delante y ligeramente hacia abajo y hacia dentro. • En la duodécima vértebra dorsal la carilla articular está orientada de la misma forma que las de las vértebras lumbares: hacia fuera y hacia delante.

Movimientos del raquis dorsal La limitación de la extensión dorsal viene dada por el tope de las apófisis articulares y de las apófisis espinosas, y el ligamento vertebral común anterior se tensa. El movimiento de flexión se limita por la tensión del ligamento interespinoso, de los ligamentos amarillos y de las cápsulas de las articulaciones interapofisiarias y del ligamento vertebral posterior. La inflexión se limita por el tope de las apófisis articulares y por la tensión de los ligamentos intertransversos, interapofisiarios y amarillos del lado opuesto. Las carillas de las apófisis articulares forman un cilindro que a diferencia de las vértebras lumbares el centro de este coincide con el centro de los cuerpos vertebrales, por lo tanto en la rotación de una vértebra dorsal sobre otra se produce una rotación-torsión y no un cizallamiento como es el caso en el raquis lumbar. En esta rotación cada segmento vertebral arrastra el par de costillas correspondiente y este movimiento está limitado por el esternón. En el transcurso de este movimiento el esternón está sometido a fuerzas de cizallamiento y tiende a dirigirse oblicuamente de arriba abajo para seguir la rotación de los cuerpos vertebrales. La resistencia mecánica del tórax interviene para limitar de manera considerable la amplitud de los movimientos del raquis dorsal; mientras el tórax sea flexible, como es el caso de los jóvenes, los movimientos del raquis dorsal son muy amplios.

Las articulaciones costovertebrales En cada segmento del raquis dorsal, un par de costillas se articula con las vértebras mediante dos articulaciones por costilla: la costovertebral entre la cabeza costal y el disco intervertebral y los cuerpos vertebrales; y la costotransversa entre la tuberosidad costal y la apófisis transversa de la vértebra subyacente. La articulación costovertebral es una doble artrodia; constituida en el lado vertebral por dos carillas costales, una en el borde superior de la vértebra inferior y la otra en el borde inferior de la vértebra superior. Un ligamento interóseo que se origina en la cabeza costal y que se inserta en el disco intervertebral divide la cápsula articular en dos cavidades, una superior y otra inferior. La articulación está reforzada por el ligamento radiado compuesto por tres haces: un haz superior y otro inferior que se insertan en los cuerpos vertebrales y un haz medio que se inserta en el anillo fibroso del disco intervertebral. La articulación intervertebral es una artrodia compuesta por una carilla articular en la apófisis transversa y otra en la tuberosidad costal. Está reforzada por tres ligamentos: Dr. Rafael Merino Solis

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• Ligamento costotransverso interóseo: desde la apófisis transversa a la cara posterior del cuello de la costilla. • Ligamento costotransverso posterior: desde el vértice de la apófisis transversa a la parte externa de la tuberosidad costal. • Ligamento costotransverso superior: desde el borde inferior de la apófisis transversa al borde superior del cuello de la costilla inferior.

Movimientos costales La movilización de la articulación costovertebral dependerá de la disposición de sus dos articulaciones y del eje que estas formen, de tal forma que en las costillas inferiores el eje se aproxima al plano sagital por lo que en la inspiración además de elevarse la costilla esta aumentará el eje transversal. En las costillas superiores este eje se horizontaliza, por lo que la inspiración conlleva a un aumento anteroposterior del tórax.

Relación sinergista-antagonista entre el diafragma y los músculos abdominales Durante la inspiración el diafragma desciende el centro frénico que encuentra resistencia por la masa visceral abdominal y estos a su vez por los músculos abdominales. Sin ellos el contenido abdominal se vería empujado hacia abajo y delante y el centro frénico no podría tomar un punto fijo sólido que le permita al diafragma elevar las costillas inferiores. De este modo, la acción antagonistasinérgica de los músculos abdominales es indispensable para la eficacia del diafragma. Esto se pone en evidencia en el caso de las parálisis poliomielíticas de los músculos abdominales, en las que la eficacia ventilatoria del diafragma está disminuida.

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El raquis cervical

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Vértebras cervicales Considerado en su conjunto, el raquis cervical está constituido por dos partes anatómica y funcionalmente distintas: • Raquis cervical superior o suboccipital constituido por el atlas y el axis. • Raquis cervical inferior que comprende el resto de las vértebras. El atlas: contiene dos masas laterales ovaladas con una carilla articular superior orientada hacia arriba y hacia dentro que se articula con los cóndilos del occipital, y una carilla articular inferior que se dirige hacia arriba y hacia dentro, convexa de delante atrás. El arco anterior del atlas tiene por cara posterior una carilla cartilaginosa ovalada que se articula con la apófisis odontoides del axis.Las apófisis transversas están agujereadas para dar paso a la arteria vertebral. El axis presenta vertebral cuya cara superior recibe en su centro la apófisis odontoides. Esta cara superior también da soporte a dos carillas articulares a modo de hombreras orientadas hacia arriba y hacia fuera; son convexas de delante atrás. La apófisis espinosa comporta dos tubérculos, como el resto de las espinosas cervicales. Por debajo del pedículo se fijan las apófisis articulares inferiores. Las apófisis transversas presentan un orificio vertical por el que asciende la arteria vertebral. La tercera vértebra cervical es una vértebra cervical tipo. Posee un cuerpo vertebral rectangular alargado transversalmente limitada lateralmente por las apófisis unciformes. El arco posterior lo forman las apófisis articulares carilla superior que se dirigen hacia arriba y hacia atrás y una carilla inferior orientada hacia abajo y hacia delante. La apófisis transversa tiene forma de corredera de concavidad superior, cuyo fondo, próximo al cuerpo vertebral, presenta un orificio por el que asciende la arteria vertebral, y se acaba en dos tubérculos, una anterior y otro posterior. La apófisis espinosa contiene dos tubérculos.

La articulación atloidoodontoidea Esta articulación es un trocoide con dos superficies cilíndricas encajadas la una sobre la otra. Posee una superficie cilíndrica maciza, la apófisis odontoides, cuya forma no es totalmente cilíndrica, de modo que se puede adaptar a los movimientos de flexoextensión. La cavidad que recibe este cilindro rodea totalmente la apófisis odontoides y está formado por delante por el arco anterior del atlas y a los lados por las masas laterales del atlas que comportan en su cara interna un tubérculo muy pronunciado donde se inserta el ligamento transverso. Por delante existe una articulación sinovial con una cavidad articular y una cápsula sinovial. Por detrás existe una articulación carente de cápsula, situada en el interior de un tejido celuloadiposo que llena el espacio entre el anillo osteoligamentoso y la odontoides

Las articulaciones atloidoaxoideas y sus movimientos La unión mecánica entre el atlas y el axis está asegurada por tres articulaciones mecánicamente conectadas: • Una articulación axial, la atloidoodontoidea • Dos articulaciones laterales y simétricas, las atloidoaxoideas. Estas últimas se las puede considerar como talladas en la superficie de un cilindro. La apófisis odontoides tiene forma casi cilíndrica, encorvada hacia atrás y contiene una carilla articular en forma de escudo por delante que se articula con la carilla del arco anterior del atlas, y una corredera cóncava de arriba

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abajo por detrás con una cubierta cartilaginosa, que se articula con el ligamento transverso. La carilla inferior de las masa laterales del atlas es convexa de delante atrás y la carilla superior del axis es convexa de delante atrás. Por lo tanto, las dos superficies reposan como dos ruedas. Suponiendo que durante la flexión las masas laterales del atlas rueden sin deslizarse sobre las superficies superiores del axis, el punto de contacto entre estas dos superficies convexas se desplazaría hacia delante. Pero en realidad la presencia del ligamento transverso mantiene el arco anterior del atlas estrechamente unido a la odontoides, lo que origina que durante los movimientos de flexoextensión, la carilla inferior del atlas ruede y se deslice al mismo tiempo sobre la superficie superior del axis, exactamente como los cóndilos femorales ruedan y se deslizan simultáneamente sobre las cavidades glenoideas de la tibia. Durante los movimientos de rotación la odontoides permanece fija y el anillo osteoligamentoso, formado por el axis y el ligamento transverso gira. Simultáneamente existe un desplazamiento en las dos articulaciones atloidoaxoideas derecha e izquierda: una avanza y la otra retrocede. Pero como las superficies superiores del axis son convexas el trayecto descrito no es rectilíneo en un plano horizontal, sino curvilíneo. Por lo tanto, durante la rotación sobre el axis el atlas se desplaza verticalmente hacia abajo de 2 a 3mm. Durante la inclinación lateral no existe ningún desplazamiento en la articulación atloidoaxoidea.

La inclinación lateral y la flexoextensión en la articulación occipitoatloidea La inclinación se efectúa únicamente entre el axis y la tercera vértebra cervical, por una parte, y, por otra, entre el occipital y el atlas. En este último existe un deslizamiento de los cóndilos occipitales y se ve limitado por la tensión de la cápsula articular y por el ligamento occipitoodontoideo lateral. Durante la flexión los cóndilos occipitales retroceden sobre las masas laterales del atlas y como este movimiento se acompaña siempre de una flexión en a otloidoaxoidea, también se ve como el arco posterior de atlas se aleja del arco posterior del axis. La flexión está limitada por la puesta en tensión de las cápsulas y de los ligamentos posteriores (membrana occipitoatloidea y el ligamento cervical posterior). Durante la extensión, los cóndilos occipitales se deslizan hacia delante y los arcos posteriores del atlas y el axis se aproximan. La extensión se ve limitada por el contacto de estos tres elementos óseos. Durante los movimientos de extensión forzada, el arco posterior del atlas apresado como en un cascanueces puede quebrarse entre el occipital y el arco posterior del atlas.

Equilibrio de la cabeza sobre el raquis cervical La cabeza está en equilibrio cuando los hojos están en la horizontal. Esto radiológicamente significa que tanto el plano masticador como el aurículonasal están en horizontal. La cabeza en conjunto constituye una palanca de interapoyo: El punoto de aopyo O se sitúa en los cóndilos occipitales; La resistencia G es ejercida por el peso de la cabeza; La potencia F es la fuerza de los músculos de la nuca. La situación anterior del centro de gravedad de la cabeza explica la relativa potencia de los músculos posteriores de la nuca respecto a los músculos flexores del cuello.

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Las alteraciones en las articulaciones occipitoatloideas provocará tensión inmediata a los músculos posteriores de la nuca y a los músculos masticadores.

Los ligamentos suboccipitales En una vista posterior del raquis cervical veremos tras un corte verticofrontal: • En el plano profundo: • Ligamento occipitoodontoideo medio. • Dos ligamentos occipitoodontoideos laterales. • Ligamento transverso. • Ligamento occipitotransverso Forman el ligamento cruciforme • Ligamento transversoaxoideo. • En el plano superficial: • Ligamento occipitoaxoideo medio. • Ligamento vertebral común posterior. En una vista anterior del raquis cervical veremos: • Ligamento occipitoatloideo anterior. • Ligamento occipitoatloideo anterolateral: se extiende oblicuamente desde la apófisis basilar del occipital a la apófisis transversa del atlas. • Ligamento atloideoaxoideo anterio. • Ligamento vertebral común anterior En una vista posterior del raquis cervical veremos: • Ligamentos occipitoaxoideos medio y lateral. • Ligamento occipitoatloideo lareal. • Ligamento occipitoatloideo posterior. • Ligamentos interespinosos.

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MANIPULACIONES

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GENERALIDADES Los huesos Función El esqueleto aporta al cuerpo la forma, el armazón y sus articulaciones. También el soporte antigravitatorio para todas las vértebras y sirve de conexión para los músculos. Los huesos largos sirven como palancas que hacen posibles los movimientos y la locomoción, protegen a los órganos internos y fabrican células sanguíneas. Tipos • • • • •

El hueso largo: en su parte central (diáfisis) forma un tubo vacío cubierto de hueso compacto, las dos capas rodean una zona de hueso esponjoso. Se osifican intercartilaginosamente. El hueso plano: está formado por dos planos de hueso compacto que unidos rodean una membrana de tejido esponjoso. Se osifican membranosamente. El hueso corto: posee una fina capa de hueso compacto que rodea un centro de hueso esponjoso. Se osifican intercartilaginosamente. Los huesos irregulares: son de similares características a la de los huesos cortos. Los sesamoideos: son pequeños huesecillos repartidos de forma irregular que a veces se encuentran dentro de una zona tendinosa, sobre otra superficie ósea o en una cápsula articular.

Constitución física Están formados por un 50% de agua y un 50% de materia sólida. El hueso sólido clásicamente es un modelo cartilaginoso que se endurece debido a la impregnación de sales inorgánicas. El hueso es menos flexible que el cartílago, no obstante el de un adulto sano deberá tener la suficiente flexibilidad para ser estirado, doblado o deformado. Los huesos se endurecen y se hacen más frágiles con la edad. Por lo tanto tengamos en cuenta que la falta de ejercicio en ocasiones afectará, más que la edad avanzada, a la capacidad regenerativa de los huesos. Estructura osteo-articular •

Huesos esponjosos: el canal del hueso esponjoso está subdividido en diminutos tubérculos óseos

•

Huesos compactos: el tejido de éstos está formado por finos canales que discurren paralelos al eje

que unen las distintas láminas óseas en diferentes ángulos.

• • • • • •

•

largo del hueso, formados por pequeños vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas. El periostio: es un tejido de tipo conjuntivo denso y fibroso que cubre al hueso y está unido a sus mismas fibras, además de facilitar la inserción de los tendones. El tejido conjuntivo: tiene como función conectar, unir, servir como limitador, facilitar el movimiento, sirve de apoyo y actúa a semejanza de una polea, alimenta y separa a otros tejidos. Su composición es celular. Fascia muscular: es una capa de tejido conjuntivo y fibroso que envuelve las extremidades y los músculos individualmente. Las bursas: son bolsas formadas por fascias que están envueltas de membranas sinoviales, localizadas donde se forman espacios de tejidos conjuntivos. Se forman entre músculo y músculo, entre tendón y ligamento, también entre la piel y eminencias óseas. Los ligamentos: están formados por fibras de fascia compactas localizadas de forma que les permite resistir la tensión. Su función es unir y sujetar hueso en una articulación, delimitando la movilidad entre los mismos. Los tendones: son paquetes fuertes y densos de colágeno que unen los músculos a los huesos, unidos profundamente por un extremo al periósteo y por el otro a las fibras musculares. No es normal que se rompan pues tienen una gran capacidad para sostener fuertes tensiones. Cuando se produce la rotura de un tendón suele ser en la misma inserción con el hueso, produciéndose más el desprendimiento del hueso que la rotura del tendón mismo. El cartílago: está formado por una estructura de densas fibras conjuntivas donde se comprimen las células dentro de una matriz firme y abundante, que le da más dureza y resistencia a la deformación.

Tipos de articulaciones La articulación es el punto de la estructura donde se unen huesos separados. Tenemos tres tipos de articulaciones: • Sinartrosis : sin movilidad. Dr. Rafael Merino Solis

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• Anfiartrosis: ligeramente móvil. • Diartrosis: de movimiento articular libre. La articulación se compone de: • Cápsula articular: articulación sinovial típica envuelta por una funda capsular fibrosa de varios milímetros de espesor. La cápsula sirve para proteger a la articulación y mantener a los huesos articulares próximos uno al otro, moviéndose libremente y dando apoyo a la membrana sinovial. Por ejemplo: durante una flexión y extensión un lado de la cápsula queda doblada y el otro se estira hasta su límite. La rotación es posible gracias a la dirección oblicua de sus fibras avanzadas. El desgarro capsular se produce como resultado de un trauma y/o microtrauma al forzarse un movimiento brusco e inesperado sobre un plano de movimiento anormal. • El cartílago articular: es la capa fina de cartílago que cubre las superficies articulares de los huesos y que perderá el grosor con el paso de los años (artrosis). El cartílago articular no contiene nervios ni vasos sanguíneos o linfáticos por lo que recibe su nutrición vía absorción del fluido matriz. • El disco articular: es un tipo de articulación como las que existen entre los cuerpos vertebrales, contiene una especie de almohadilla fuerte y densa de fibra cartilaginosa en forma de disco. • Membrana sinovial: de color rosado y brillante, está sujeta a la cápsula y segrega el líquido sinovial que sirve de lubricante. • El fluido sinovial: está en todos los cartílagos y huesos articulares, bañándolos de este líquido viscoso parecido a una clara de huevo. Su función es: • Lubricar. • Alimentar. • Eliminar los residuos metabólicos existentes. • Los ligamentos articulares: guían los movimientos articulares, asisten a los tendones y sobre todo limitan el movimiento proporcionando la estabilidad articular necesaria. Nota: todas las articulaciones del esqueleto son sinoviales, excepto la sínfisis del pubis y la tibioperonea.

Esguinces Se producen cuando existe un esfuerzo que lleva a la articulación más allá del margen normal de movimiento, desgarrando ligera o severamente los ligamentos, la cápsula y los tejidos blandos adyacentes. • Los esguinces agudos: cuando se produce un esfuerzo repetitivo o sucede en un momento de descuido los ligamentos sufren un estiramiento excesivo. En algunos casos se puede producir una subluxación, es decir los huesos salen de su posición normal articular. • Los esguinces crónicos: en los casos crónicos se produce un estiramiento excesivo y repetitivo. Por ejemplo: cuando existe una hipermovilidad articular, postural o laboral se produce una laxitud en alguno de los ligamentos correspondientes a la articulación afectada.

Contraindicaciones para manipular con impulso • • • •

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Nos basaremos siempre: en el movimiento libre e indoloro. Nunca se debe manipular en contra de una resistencia muscular. Nunca en estados inflamatorios agudos: en especial si hay sospecha de que la causa es reumática o infecciosa (dolores articulares acompañados de fiebre). En hernias discales: con mucha prudencia. Tener siempre en cuenta la posición antiálgica. Nunca se hará una manipulación que agrave el dolor o parestesia. En casos agudos la tracción sacral con cunas o en su defecto almohadilla será muy beneficiosa ya que es una forma de abrir espacios muy efectiva. Cuando se sospeche que puede existir osteoporosis: la confirmación de esta enfermedad deberá ir acompañada de un informe médico y/o radiografía. Los signos que indican la posibilidad de osteoporosis son: • La edad avanzada. • Menopausia. • Tratamientos de cortisona prolongados (la cortisona reduce el calcio de los huesos). • La diabetes. • Procesos cancerosos (aún cuando se hayan erradicado con diagnóstico médico). • Trastornos glandulares, hiper o hipotiroidismo y demás alteraciones glandulares ya que también pueden haber producido descalcificación. • Inactividad prolongada (ejemplo: hospitalización, invalidez, etc.). En cervicales: En este apartado el mayor riesgo existe en las manipulaciones combinadas de rotación y extensión. No obstante en el apartado práctico de este curso se puntualizan las contraindicaciones en forma precisa y concreta. Por ejemplo: • Mareos. • Vértigos. Dr. Rafael Merino Solis

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• • • 1. 2. 3. 4. •

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• Inestabilidad en la marcha. • Vómitos. Los niños: probablemente son los pacientes con mayor y mejor respuesta al tratamiento debido a su gran capacidad de adaptación. No obstante se debe considerar su fragilidad articular a la hora de manipular pues el impulso a realizar será mínimo. Traumatismos: nunca se debe manipular el cuello de un paciente que haya sufrido un accidente, sobre todo y muy especialmente los cervicocraneales sin diagnóstico médico que verifique la ausencia de lesiones medulares, ligamentosas u óseas. Anomalías óseas congénitas: normalmente no existen contraindicaciones en la mayoría de las anomalías. No obstante se requiere una atención especial antes de manipular en casos de: Espondilolistesis (sobre todo si existe rotura del istmo vertebral). Escoliosis torácica deformativa. Calcificaciones intervertebrales. Mielomeningocele (en estos casos única y exclusivamente bajo control médico). En la realización de distintas movilizaciones y manipulaciones en zonas lumbares, dorsales y extremidades superiores e inferiores se tendrá siempre presente los preliminares y protocolos necesarios para evitar manipular innecesariamente.

Planos de movimiento • •

Desde el plano sagital y eje frontal: tenemos el movimiento de flexión y extensión, abducción y adducción. Desde el plano transversal y eje vertical: tenemos la rotación, pronación y supinación.

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Base de la flexibilidad y amplitud del movimiento La movilización, libertad o amplitud de movimientos es la que se consigue en una articulación o en varias. Su medición puede ser longitudinal, angular o circular. Existen dos clases de flexibilidad: • La estática: por ejemplo, una postura fija dentro de la máxima amplitud de un movimiento articular (gimnasia). • La dinámica, que seria aprovechando esa misma capacidad de amplitud de movimiento pero a una velocidad añadida, por ejemplo: correr, saltar o practicar algún deporte. Una no dependerá necesariamente de la otra, ya que una persona, puede tener una buena flexibilidad estática y sin embargo, no conseguir la misma capacidad de flexibilidad en forma rápida y constante, lo que seria flexibilidad dinámica.

Factores a tener en cuenta para conseguir una adecuada flexibilidad • Factores propios del individuo: nuestro/a paciente, puede ser deportista, trabajador de una

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profesión en la que se utiliza mucha fuerza, estudiante, profesional sedentario, joven, mediana edad o edad avanzada. Dentro de cada contexto tendremos en cuenta los siguientes factores: • Biológico. • Psicológico. • Sociológico. • Fisiológico. Dependiendo del factor que predomine se utilizará una técnica u otra de estiramientos. Estrés: el estrés continuo intenso y persistente, la irritación, el miedo o la tensión, llegan a producir importantes alteraciones en la salud de tipo psicosomáticas. Una de las terapias más adecuadas para disminuir estas tensiones es el ejercicio y para conseguir los mejores resultados de este ejercicio será necesario utilizar un tratamiento adecuado de estiramientos para mejorar se flexibilidad. La relajación muscular: es la base principal de un tratamiento de estiramientos. Fisiológicamente la relajación es el cese de toda tensión. Es por lo tanto del todo aconsejable, y en muchos casos primordial, realizar un tratamiento de Quiromasaje para conseguir la máxima relajación antes de efectuar un estiramiento. Si hay demasiada tensión muscular, disminuye la capacidad sensitiva adema s de aumentar la tensión sanguínea. El músculo hipertenso no bombea correctamente la sangre, por lo tanto, faltará oxigeno y nutrición, acumulara toxinas y producirá dolor y agotamiento. Cuando un músculo no está relajado, o lo que es lo mismo, está hipertenso, permanece contraído. Una contracción prolongada, se convierte en contractura, esta acorta sus fibras, perderá elasticidad y se encontrará indefenso ante cualquier impacto súbito o elongación inesperada, produciéndose la lesión casi irremediablemente. La autodisciplina y el autocontrol: el cuerpo esta controlado por la mente y la mente, a su vez, debe ser controlada por el individuo. Con el Yoga se domina el cuerpo por mediación de las posturas o ASANAS autocontroladas por su mente. Si se consiguiera introducir esta base en nuestros pacientes, aunque en principio tan solo fuera en forma pasiva, lograríamos uno de los primeros objetivos en el tratamiento por medio de estiramientos adecuados a cada persona, independientemente de su edad, condición física o mental. El equilibrio muscular: la base para conseguir un equilibrio estructural es la fuerza ejercida por los músculos antagónicos. Cuando un músculo esta hipertónico o débil, se producirá el conocido efecto de palanca, provocando el desequilibrio estructural. El envejecimiento: lleva lentamente y de forma casi inapreciable, a la disminución funcional del músculo. Se pierde fuerza, resistencia, flexibilidad y agilidad. Si además se complica con una vida sedentaria o falta de salud, la degeneración de sus miofibrillas se produce con bastante más rapidez. Acelerando también la atrofia progresiva y la reducción del tamaño y numero de células nerviosas, restando tono muscular. (capacidad de respuesta al sistema nervioso). La patología de base: en casos de desviaciones de espalda la falta de potencia o de flexibilidad en algunos músculos, por ejemplo: glúteos, lumbares y dorsales, contribuyen directa o indirectamente a la adopción de malas posturas y éstas a su vez llegan a producir desviaciones de espalda que pueden llegar a ser muy problemáticas. (desviaciones posturales). De la misma forma y paralelamente al tratamiento adecuado, para cada patología, se aplicará el tratamiento indicado de potenciación y/o relajación para los grupos de músculos afectados. En los casos de lesiones articulares el estiramiento adecuado aumenta la flexibilidad, disminuyendo así la posibilidad de lesión y la recuperación de la misma, sea músculo-tendinosa o articular, ( en este caso se aplicará también, potenciación). El estiramiento: se puede realizar (siempre teniendo en cuenta que un músculo por si solo es incapaz de alargar sus fibras). Utilizando fuerzas externas, por ejemplo: la gravedad, por mediación del movimiento, la acción de los músculos antagónicos, al mover una articulación activa o pasivamente. Dr. Rafael Merino Solis

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Efectos del estiramiento sobre los tendones Cuando las fuerzas se aplican en forma continua, a un tejido conectivo organizado (tendón) el tiempo que se necesitará para estirarlo variará en relación a las propias fuerzas y a la temperatura aplicadas. Un estiramiento aplicado con máxima fuerza y corta duración, producirá una deformación elástica recuperable. Un estiramiento con mínima fuerza y más tiempo de duración, aumentará la deformación plástica. El primero contiene clínicamente mayores riesgos de lesión. Está comprobado que cuanto mayor fuerza mayor grado de debilitamiento mecánico se produce. Un tendón a temperatura normal o incluso inferior aumenta su capacidad de alargamiento, partiendo de su longitud inicial. Sin embargo elevando y calentando al máximo sus fibras, se produce una transición térmica en la microestructura del colágeno, intensificando su relajación y dando una mayor deformación plástica o permanente al estirarlo. Si a continuación dejamos que el tejido se enfríe, antes de liberar la tensión, permitiremos que el colágeno se reestabilize y se amolde mejor a la nueva longitud. Como conclusión tenemos: • Elasticidad recuperable: Estiramiento con fuerza elevada, corta duración y temperatura normal o más fría del tejido. • Estiramiento Permanente: Estiramiento con baja fuerza, más duración, temperatura elevada y dejando que se enfríe antes de retirar la resistencia. El frío debe utilizarse sobre todo en los casos siguientes: • Para contraer el tejido (casos de adherencias), antes de estirarlo. • Cuando la amplitud de movimiento sea dolorosa. • Cuando existan importantes espasmos musculares.Existan importantes espasmos musculares. El bloqueo por frío, produce un efecto claramente analgésico, ya que desconecta momentáneamente los impulsos nerviosos, sin variar en absoluto las fibras musculares. Prendice (1.982) descubrió que el frío antes del estiramiento es mas efectivo que el calor para reducir el dolor muscular retardado. Parece ser que el frío, lo que hace es enviar impulsos a la médula mucho más lentos, de manera que no produce anestesia, sino contrairritacion.

Tipos de estiramientos • Estático: estiramiento del músculo de forma pasiva, hasta el límite del tendón. En este punto el músculo es sostenido varios segundos (hasta 1 minuto), instante en el que los husos musculares se insensibilizan, adaptándose al estiramiento y quedando neutralizado dicho reflejo de estiramiento. Si esa tensión es lo bastante intensa se producirá el reflejo de inhibición autógena, desconectándose la tensión del músculo sometido a estiramiento y facilitando su inmediata relajación. Esto se debe repetir progresivamente. Si en alguna fase del estiramiento el dolor aumentara se debe parar. •

Tensión: es aquel estiramiento que se realiza gracias a la contracción del músculo. •

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Extensión con autoinhibición (activo-pasivo): el P.A. inspira y se realiza contracción isométrica del músculo a estirar, manteniendo esta posición 10 seg. aprox. Después el paciente espira y simultáneamente se estira el músculo pasivamente 4 o 5 seg. Este proceso se repite progresivamente, hasta su máxima extensión. La relajación que produce en cada fase tras el proceso de inhibición de los husos, es la que se aprovecha para la extensión - relajación subsiguiente. Extensión con antagonista (activo-opasivo): cuando un agonista se tensa automáticamente el antagonista se inhibe (inhibición antitética). Esta inhibición aumentará cuanta más sea la tensión del agonista. Circunstancia que se aprovechará para el máximo estiramiento en este caso del antagonista : Por ejemplo: dolor y falta de extensión pasiva en un tríceps: realizar el ejercicio isométrico en bíceps, partiendo desde la extensión del codo, llevando progresivamente durante la espiración del P.A. a una máxima flexión del codo. Estaremos estirando el tríceps. Este sistema es muy útil, cuando el anterior sea doloroso y cuando el dolor se localiza por hipertensión en un antagonista.

Estiramiento deportivo (activo-activo): el P.R. lleva a extensión pasiva el músculo que se está trabajando hasta el limite fisiológico y se mantiene isométricamente 6-7 seg. Seguidamente se lleva a contracción concéntrica del o de los músculos antagónicos combinando alternativamente ambas contracciones isométricas y concéntricas Simultáneamente llevar a la máxima extensión en la dirección deseada. La duración es de 6 x 6 segundos, durante 1 minuto y comprobación posterior.

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Técnicas propioceptivas neuromusculares: su base Neurofisiológica es incrementar o inhibir la excitabilidad neural por mediación del aumento o disminución de las motoneuronas. La excitabilidad o

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inhibición, se produce básicamente por la resistencia muscular en contracción activa, incluyendo a los músculos sinergistas en una máxima resistencia. Recordemos que cualquier contracción isométrica de un músculo, que se está estirando es seguida de una relajación, que proviene de su inhibición autógena. Esta inhibición está directamente relacionada con las fibras aferentes del músculo estirado y activa sus motoneuronas, produciendo así la relajación. El músculo que se pretende estirar, por mediación de las contracciones isométricas es inhibido y relajado al mismo tiempo. Las Técnicas Propioceptivas, a pesar de tener muy buenos efectos potenciales, también conllevan algunos peligros que es necesario conocer: • El P.A. deberá estar perfectamente motivado. • Pueden ser molestos o dolorosos. • Deben ser muy controlados para evitar la lesión de los tejidos. • Precaución en personas hipertensas. • Puede producirse lo que se conoce por Fenómeno (le Valsalva. Los diferentes tipos de técnicas son: • Isotónica-excéntrica o isométrica: (potenciación): • Fuerza isométrica contra resistencia del músculo débil, hasta que el P.A. va perdiendo fuerza. • Se sigue realizando la misma fuerza contra esa resistencia, convirtiéndose así en isotónica-excéntrica. Esta técnica, desarrollará fortaleza muscular a la resistencia, facilitando los impulsos propioceptivos. • Técnica para mejorar y/o recuperar la capacidad de inicio del movimiento: • Estirar pasivamente al antagonista. • Contracciones activas ayudadas del Agonista. • Contracciones activas del agonista. • Contracciones contrarresistencia del agonista. • Técnica para potenciar agonistas (mantenimiento de relajación y mejora de la circulación sanguínea): • Contracción isotónica-concéntrica del antagonista • Contracción isotónica-concéntrica del agonista. Se han de ir variando progresivamente los ángulos en ambas direcciones. •

Técnica aplicable cuando el limite del movimiento ha disminuido debido a alguna tensión muscular en un lado de la articulación: • Contracción isométrica del antagonista max. 6 seg. • Relajación 6 seg. • Contracción isotónica excéntrica (resistencia minina) del agonista en toda su longitud.

• Técnica de inhibición - potenciación de antagónicos: • Isotónica-excéntrica del antagonista. • Isométrica del antagonista • Relajación. • Isotónica-excéntrica del agonista. • Relajación. • Repetir en todo el margen de movimiento

Desgarros musculares Cuando se ha producido un esguince o desgarro muscular, no se deben realizar estiramientos isotónicos-excéntricos, ya que las fibras al estirarse pierden células concéntricas, provocando un empeoramiento de la lesión. Son más aconsejables los ejercicios de estiramiento, de tipo concéntricos. En un tejido cicatricial el estiramiento disminuye el numero de enlaces, cruzados, de colágeno, por lo tanto si el ritmo de estiramiento se realiza adecuadamente siempre sin dolor, la producción de enlaces cruzados y de colágeno será mas blanda y por consiguiente la cicatriz, menos voluminosa, sin debilitamiento, organizada y compacta.

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Articulación sacro-ilaca Palpación de movimientos Flexión: el paciente en bipedestación. Estamos valorando el movimiento del ilíaco con respecto al sacro. Prueba: el pulgar de una mano contacta con la posterior superior ilíaca (APSI) y el pulgar de la otra mano sobre la espinosa de S1. El paciente flexiona la pierna y la rodilla de ese mismo lado que estamos comprobando. Si el movimiento es correcto la APSI bajará con respecto al sacro. Si la APSI no baja y/o además arrastra el sacro con ella significará que hay fijación con pérdida de flexión en la misma. También se puede realizar la misma comprobación colocando un pulgar sobre la parte media del sacro y el otro pulgar en la parte más inferior del ilíaco. En este caso si el movimiento es correcto se apreciará apertura antero-inferior del ilíaco con relación al sacro. Extensión: la postura inicial igual que la anterior. Prueba: el paciente en bipedestación mientras el práctico contacta con los pulgares de igual forma que en el caso anterior, con la diferencia que ahora el paciente levantará la pierna del lado contrario. Si el movimiento es correcto deberemos notar como al sobrepasar los 90º de flexión el sacro bajará siguiendo al ilíaco del mismo lado. En este caso tendremos la sensación de que el ilíaco del lado que está siendo palpado se eleva con respecto al sacro que bajará en dirección opuesta. Si observamos que el ilíaco palpado no se separa del sacro nos indicará que existe fijación con pérdida de extensión de ese lado.

Manipulaciones de la articulación sacro-iliaca Movilización para liberar la flexión El paciente sobre la camilla en decúbito lateral, lado fijado arriba con sus manos sobre el costado superior. La pierna inferior extendida y la pierna del lado afectado flexionada con la rodilla próxima al pecho. El práctico de cara al paciente con el pisiforme de la mano caudal apoyado sobre el APSI del ilíaco fijado y el antebrazo se apoya sobre el isquión. Movilización sin impulso: cuando el paciente espira el práctico presionará con su cuerpo la rodilla del paciente en dirección craneal provocando una flexión máxima ayudado con la mano caudal que al mismo tiempo flexionará el ilíaco. Movilización con impulso para pérdida de flexión El paciente estirado sobre la camilla en decúbito lateral, lado fijado arriba con las dos manos colocadas en su lado superior. La pierna inferior extendida y la pierna superior semiflexionada con el pie descansando detrás de la rodilla contraria. El práctico de cara al paciente con su cadera sujeta la pierna flexionada del paciente La mano craneal apoyada en el hombro superior del paciente y el pisiforme de la mano caudal apoyado sobre el APSI fijada. La rodilla de su Dr. Rafael Merino Solis

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pierna caudal apoyada en la fosa poplítea de la pierna flexionada del paciente Manipulación: Alcanzada la barrera elástica, cuando el paciente espira, se realizará el impulso llevando el Ilíaco en dirección flexión. Manipulación con impulso para pérdida de extensión Tanto el paciente como práctico adoptarán la misma postura que en el caso anterior. Manipulación: alcanzada la barrera elástica, cuando el paciente espira, se realizará el impulso llevando el ilíaco en dirección craneal produciéndose así la extensión con respecto al sacro. Ambas manipulaciones se efectúan simultáneamente combinando el impulso con la mano y con la pierna. Manipulación con impulso para pérdida de extensión o fijación total El paciente estirado sobre la camilla en decúbito lateral. Lado fijado abajo con ambas manos sobre su costado superior y con la pierna inferior estirada. La pierna superior semiflexionada y con el pie detrás de la rodilla contraria. El práctico de cara al paciente con su pierna caudal sujetando la rodilla semiflexionada del paciente, la mano craneal apoyada sobre el hombro superior del paciente y la palma de la mano caudal sobre el sacro del paciente Manipulación: alcanzada la barrera elástica que coincidirá con la fase final de la espiración del paciente se realiza el impulso llevando el sacro en dirección lumbar y nutación.

Distintas formas de palpación y manipulaciones sacro-ilíacas Teniendo en cuenta que cada persona presenta una forma física distinta a otra: peso, volumen, edad, etc., será necesario en muchos casos utilizar distintas maneras de movilizar o manipular para conseguir los resultados deseados. Las manipulaciones sacro-ilíacas son quizás de las más pesadas de realizar debido al volumen y peso de algunos pacientes. A continuación se exponen algunas de las variantes para estos casos. Palpación bilateral de flexión El paciente de pie mientras el práctico con ambas manos y los pulgares sobre las APSIS. El paciente flexiona el tronco, si una de las APSIS se adelante y sube más que la otra significará que ese lado está fijado en flexión. Manipulación: el paciente en supino con la pierna del lado fijado flexionada formando ángulo recto fémur-cadera. El práctico introduce la mano caudal por debajo y fija al sacro y la otra sobre la rodilla flexionada. Durante la espiración movilizar en dirección camilla (efecto muelle) y al finalizar la BIA introducir impulso. Palpación juego articular extensión El paciente en decúbito prono mientras el práctico con la mano caudal toma la cresta ilíaca por su parte anterior (AASI) y con la mano craneal por debajo contacta con el sacro. Observación: el juego articular deberá tener unos 2/3 mm. Manipulación: el paciente en decúbito prono levanta la pierna y la rodilla en extensión y en forma activa. El práctico apoya las dos manos sobre el sacro movilizando hacia abajo mientras el paciente extiende el fémur. Al finalizar la inspiración ambos a la vez hacen fuerzas contrapuestas introduciendo impulso. Palpación observación de flexión El paciente en decúbito supino el lado fijado tendrá la pierna más corta mientras que cuando se siente aparecerá más larga. Realizar la prueba de Patrick y la rodilla que quede más separada de la camilla será la articulación sacro-ilíaca fijada, es decir faltará flexión. Nota: el límite se notará muy suave.

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Manipulación: el paciente en decúbito supino con la pierna del lado bueno flexionando al máximo su rodilla y fémur mientras la pierna del lado fijado se llevará a máxima extensión colgando de la camilla. El práctico sujetará ambas rodillas manteniendo presión isométrica. Al tensarse la musculatura se moviliza indirectamente la articulación. Test de Dawing (osteopatía) Para comprobar la flexo-extensión sacroilíaca. • Falta de flexión (test de acortamiento): llevar la pierna del paciente en abducción, rodilla semiflexionada y apoyar el tobillo en nuestra pierna. Forzar suavemente la rotación externa del fémur y el tobillo. Mantener durante 3-5 seg.. Al volver a la postura inicial deberá acortarse la pierna del lado explorado sobre 1 cm. Si no se acorta indica una falta de flexión primaria. Si se acorta algo indicará falta de flexión secundaria. • Falta de extensión (test de alargamiento): la pierna se lleva por encima del lado opuesto, cruzándola. Con la mano mantener el tobillo y con la otra forzar la rotación interna del fémur durante 3-5 seg. Al volver a la postura inicial la pierna explorada deberá alargarse sobre 1 cm. Si no se alarga será una fijación en extensión primaria. Si se acorta poco la fijación será secundaria.

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Segmento lumbar Observación y palpación para comprobar los movimientos: Palpación para la flexión y extensión El práctico debe colocar y contactar en forma plana el dedo pulgar con las dos apófisis espinosas. Cuando el paciente flexiona el tronco deben separarse. Cuando del paciente extiende el tórax deben aproximarse. Palpación para la rotación En este caso el práctico deberá colocar su dedo pulgar totalmente ladeado contactando las caras laterales de la pófisis espinosas correspondientes. El práctico se sitúa al lado del movimiento que está comprobando. Por ejemplo: -Y, lado izquierdo del paciente durante el movimiento de rotación hacia ese lado y en forma pasiva se observará como la espinosa superior se desplaza antes que la inferior. Palpación para la inflexión El práctico colocará su dedo pulgar igual que en el caso anterior, contactando las caras laterales de la espinosas colocándose al lado del movimiento que desea comprobar. Por ejemplo -Z, lado izquierdo del paciente Mientras el paciente se inclina hacia ese lado se debe observar como ambas espinosas se separan.

Manipulaciones Pérdida de flexión El paciente apoyado en decúbito lateral con los brazos elevados y la manos cogidas en el cabezal de la camilla. Sus rodillas flexionadas al máximo hacia su pecho para producir flexión lumbar. El práctico de cara al paciente, con la cara anterior del muslo más próximo a la cabeza del paciente sujeta las piernas flexionadas del mismo. La mano craneal contacta la espinosa de la vértebra fijada traccionándola en dirección superior. Su mano caudal sujeta la espinosa de la vértebra inferior traccionándola en dirección caudal. Cuando el paciente espira se realiza una tracción opuesta con ambas manos separando las espinosas al mismo tiempo. Mientras tanto el práctico ejerce una presión con su cuerpo contra las piernas del paciente en dirección craneal produciendo una máxima flexión. Nota: si es necesario al final del movimiento se puede añadir un ligero impulso. Variante para la pérdida de flexión El paciente en decúbito supino con sus manos a lo largo del cuerpo y las rodillas contra el pecho.

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El práctico al lado del paciente, la mano caudal se introduce entre las piernas del mismo contactando con el sacro i con la espinosa subyacente. El brazo craneal apoyado en la cara anterior de ambas tibias del paciente Durante la espiración el práctico tira del sacro o espinosa en dirección caudal a la vez que lleva las tibias en dirección craneal consiguiendo así máxima flexión lumbar. Pérdida de extensión El paciente en decúbito lateral con los brazos cruzados frente al pecho. Fémures flexionados a 120º y rodillas a 90º. El práctico al lado del paciente, su mano caudal toma las piernas del paciente cogiendo ambas tibias por la cara anterior y apoyándolas contra la parte anterior del muslo más próximo a la camilla. La articulación interfalángica de los dedos corazón e índice apoyadas contra la espinosa de la vértebra superior, es decir por ejemplo: L4-L5 apoyada sobre espinosa de L4. Durante la espiración el práctico presiona contra sus rodillas provocando una anteroversión pélvica mientras presiona la espinosa fijada en dirección anterior. Manipulación con impulso: el paciente arrodillado en el suelo con los brazos y hombros cruzados en el extremo interior de la camilla y la cabeza apoyada en sus brazos. Las rodillas ligeramente separadas y los pies juntos provocando una ligera hiperlordosis lumbar. El práctico de pie detrás del paciente, con los pies ligeramente separados y las rodillas semiflexionadas. Sus manos apoyando los pisiformes sobre las transversas de la vértebra fijada manteniendo los codos extendidos y rígidos. Durante la espiración del paciente se presiona lentamente aumentando la extensión lumbar progresivamente. Llegando a la barrera elástica se realizará el impulso. Pérdida de inflexión Manipulación con impulso: el paciente en decúbito lateral apoyando el lado del movimiento que se desea reproducir en contacto con la camilla. Por ejemplo: inflexión derecha (+Z) el lado derecho. La pierna inferior ligeramente flexionada y la superior más flexionada con el pie detrás de la rodilla opuesta. Su cintura clavicular plana sobre la camilla provocando así una rotación con respecto a la cintura pélvica y los brazos cruzados sobre sus hombros. El práctico al lado del paciente, apoya su brazo craneal sobre el hombro del paciente. La pierna caudal haciendo "presa" con su rodilla flexionada sobre la rodilla de la pierna superior del paciente y el pisiforme de su mano sobre la transversa de la vértebra subyacente. Durante la espiración del paciente y llegando a la barrera elástica se realiza el impulso con el pisiforme de la mano en contacto con la transversa correspondiente y en dirección hacía los pies del paciente (el impulso será simultáneo con la mano y la rodilla). Dr. Rafael Merino Solis

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Variante con los brazos cruzados En este caso la postura inicial del paciente y del práctico son idénticas a la anterior, solo que ahora el práctico cruza sus manos sujetando con la mano caudal el hombre del paciente y con su mano craneal apoyando el pisiforme sobre la transversa de la vértebra subyacente introducirá el impulso en dirección hacia los pies. Movilización sin impulso: el paciente en decúbito lateral con las manos cruzadas contra el pecho y las rodillas y caderas flexionadas a 90º. El práctico al lado de la camilla mirando en dirección caudal apoya las rodillas del paciente sobre su pierna que elevará ligeramente hasta el nivel adecuado cogiendo con la mano externa los tobillos del paciente. El pulgar de la mano interna se apoya en la cara superior de la espinosa correspondiente a la vértebra fijada. Durante la espiración del paciente se provoca una inflexión de la cadera elevando sus piernas y pelvis, mientras que con la mano interna el pulgar presiona sobre la espinosa en dirección camilla. Pérdida de rotación Manipulación con impulso: el paciente en decúbito lateral. El lado del movimiento que se deber producir en la parte superior (ejemplo: rotación izquierda, su cadera izquierda arriba). La pierna inferior ligeramente flexionada y la superior más flexionada con el pie detrás de la rodilla opuesta. Cintura clavicular rotada plana sobre la camilla provocando una rotación con respecto a la pelvis y los brazos apoyados en la parte superior. El práctico al lado del paciente. Su brazo craneal se apoya sobre el hombro del paciente. La pierna caudal apoyada sobre la zona poplítea de la pierna superior del paciente. El pisiforme de la mano caudal apoyado sobre la transversa de la vértebra inferior. Cuando el paciente finalizada la espiración y llegando al juego elástico se realiza el impulso con la mano caudal en dirección anterior (rotación), acompañado con la presión de la pierna hacia el suelo. Manipulación sostenida: el paciente se coloca prácticamente en la misma postura que en el caso anterior. El práctico al lado del paciente. Su mano craneal se introduce por debajo del brazo flexionado del paciente y el pulgar de esa mano apoyado en la cara lateral superior de la espinosa de la vértebra fijada. Los dedos índice y corazón de la mano caudal contactan por debajo la cara de la espinosa de la vértebra inferior. Durante la espiración se llevan ambas espinosas en direcciones opuestas mientras se presiona al mismo tiempo sobre la rodilla flexionada del paciente llegando al juego elástico se puede introducir impulso para liberar el movimiento adecuado.

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Segmento dorsal Pérdida de extensión Manipulación con impulso: el paciente en decúbito prono. El práctico apoyado con los pisiformes sobre las apófisis transversas de la vértebra fijada con los brazos rígidos y los hombros colocados sobre la región a manipular y las rodillas flexionadas para utilizar el peso del cuerpo. Cuando el paciente espira añadimos el peso del cuerpo para llegar a la barrera elástica. Inmediatamente después se introduce el impulso en dirección extensión. Pérdida de flexión (desde D4-5 a D12) Manipulación con impulso: el paciente sentado en el extremo de la camilla con las manos cruzadas cogiéndose de los hombros. La cabeza y la columna flexionadas creando una flexión general. El práctico de pie al lado del paciente mirando en dirección craneal con la mano externa, en forma de semipuño, y las segundas falanges apoyadas sobre las transversas subyacentes a la vértebra fijada y el brazo interno apoyado sobre los brazos del paciente Mientras el paciente espira se reclina lentamente hacia atrás hasta quedar apoyado sobre la mano (segundas falanges) del práctico al finalizar la espiración el práctico deja caer el peso de su cuerpo creando un impulso en la zona fijada.

Pérdida de movilidad en extensión (desde D1 a D4-5) Manipulación con impulso: el paciente sentado en el extremo de la camilla con las manos detrás de la cabeza. El práctico sentado detrás del paciente sobre el talón de la pierna interna y la rodilla situada a unos 15 ó 20 cm. detrás del paciente. Sus brazos introducidos por entre los del paciente. En la espiración el paciente se reclina hacia atrás quedando apoyado sobre la pierna del práctico y éste a su vez sujeta con sus manos los costados del práctico. Al finalizar la espiración el práctico realizará el impulso mediante la flexión del sus codos. Fijación total en dorsales superiores desde D1 a D4 Dr. Rafael Merino Solis

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Manipulación: el paciente de pie con las manos entrelazadas detrás de la cabeza, la cual permanecerá erguida. El práctico detrás del paciente con sus manos introducidas entre los brazos del paciente, quedando éstas apoyadas junto a las del paciente en la parte posterior de su cabeza. Cuando el paciente espira le indicamos que lleve los codos hacia delante. Una vez comenzado el movimiento el práctico hace tracción posterior con sus brazos a la vez que impulsa su pecho contra la espalda del paciente. Falta de rotación e inflexión desde D4 a D10 Manipulación: el paciente en decúbito prono. El práctico de pie, con su mano craneal y los dedos en dirección caudal apoya la 5ª articulación metacarpofalángica contra la espinosa de la vértebra fijada y en el lado interno. La mano caudal apoya la región tenar sobre las transversa del lado opuesto. Durante la espiración se realizará presión y tracción rotatoria en la dirección del movimiento que se desea reproducir. Al llegar a la barrera elástica se introduce impulso siguiendo la dirección del movimiento. Rotación directa Manipulación con impulso: el paciente sentado en el extremo de la camilla con sus piernas entrelazadas entre las patas de la misma y los brazos cruzados a la altura de los hombros. El práctico detrás del paciente sentado sobre su talón. Con la mano externa rodea por delante el hombro del paciente del lado contrario provocando la rotación hacia el lado de la falta de movimiento. Con la mano interna apoya el pisiforme sobre la transversa de la parte externa correspondiente a la vértebra fijada. Producir máxima rotación simultánea y al finalizar la espiración introducir impulso sobre la transversa. Rotación indirecta El paciente adopta la misma postura que en el caso anterior. El práctico detrás del paciente sentado sobre su talón. Con la mano externa rodea por delante el hombro del lado contrario provocando máxima rotación hacia el lado de la falta de movimiento. Con la mano interna contacta su pulgar con la cara lateral de la espinosa subyacente y por el lado contrario. Al finalizar la espiración y coincidiendo con el juego articular introducir impulso en direcciones opuestas: espinosa en dirección al práctico y el hombro en la dirección del movimiento de rotación. Rotación directa desde D1 a D4 Manipulación con impulso: el paciente decúbito prono con la cabeza rotada hacia el lado de la falta del movimiento y ligeramente fuera de la camilla. El práctico colocado a la cabeza del Dr. Rafael Merino Solis

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paciente con el pisiforme de una mano contacta la transversa en su parte externa de la vértebra fijada y con la otra mano cruzada contacta sobre el parietal del paciente Llegando al juego elástico se introduce impulso sobre ambos puntos a la vez simultáneamente. Rotación indirecta desde D1 a D4 Manipulación con impulso: la colocación del paciente idéntica al caso anterior. El práctico colocado a la cabeza del paciente contacta con una mano sobre la transversa de la vértebra inferior a la que se desea mover y en su parte interna (es decir del mismo lado hacia donde está girada la cabeza). La otra mano se apoya sobre el parietal del paciente. Durante la espiración y llegando al juego elástico se introduce impulso simultáneamente en ambos puntos.

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Zona cervical Segmento superior (suboccipital) Articulación occípito-atloidea La articulación entre el occipital y el atlas está formada por dos estructuras. Consistiendo de un cóndilo occipital en cada una de las masas laterales del atlas. Sus carillas articulares tienen una forma ovalada como si fueran pequeños riñones. Las superficies de dichos cóndilos son convexas y las carillas son cóncavas. La acción de ambas articulaciones permiten el movimiento sobre el eje transverso (rotación + ó - Y) y sobre el plano sagital (flexión y extensión). El movimiento de rotación se produce sobre el eje axial, cambiando su localización para cada dirección. La flexión-extensión se encuentra entre 16 y 20º estando limitada por las estructuras óseas y el tejido conjuntivo colindante: • Flexión: • ligamento de la nuca. • Ligamento común posterior. • Ligamento cruciforme. • Músculos de la espalda. • Extensión: • limitación ósea. • músculos anteriores del cuello. • ligamentos alares. • ligamento común anterior. La inflexión tiene un margen de unos 4 grados por cada lado. Este movimiento es más un deslizamiento lateral de los cóndilos que una inflexión pura. La rotación (5 grados aproximadamente) se percibe una vez se ha producido la rotación entre atlas y axis. Articulación atloideo-axial Esta articulación es muy importante en quiropraxia. Esta formada por dos espacios articulares redondos y cubiertos de un cartílago aproximadamente de 1,5 a 3 mm de grueso. Las carillas articulares del axis son convexas y las del atlas bastante planas. Su cápsula articular es ancha y floja. Flexión-extensión: sus estructuras óseas nos permiten un mínimo movimiento sobre el eje transverso de aproximadamente 10-15 grados. Inflexión: movimiento que solo es posible acompañado de la rotación axial. Este movimiento es considerado patológico y forzado. Rotación: la cabeza y el atlas giran simultáneamente sobre el axis, movimiento que a su vez está determinado por la sujeción del ligamento transverso del atlas contra el odontoides. Su margen normal a cada lado es aproximadamente 40-50º, es decir la mitad del movimiento rotatorio cervical. La rotación de la cabeza comienza en la articulación atloideoaxial. Una vez ésta completa su trayecto comienza a rotar el segmento cervical inferior. La rotación atloideoaxial se ve limitada por los ligamentos alares.

Palpaciones del segmento suboccipital Articulación occipito-atloidea Flexión-extensión: durante la extensión se realizará el contacto en el espacio existente entre la apófisis transversa del atlas y el ángulo posterior de la mandíbula. El paciente mueve pasivamente la cabeza en extensión (solo la cabeza no el cuello). Si el movimiento es normal notaremos que el espacio se abre. Extensión-flexión: el práctico contacta en el mismo lugar. El paciente realiza flexión pasiva. Sí el espacio se cierra indicará normalidad en el movimiento. Rotación occipito-atloidea El práctico coloca el dedo anular entre la transversa del atlas y la parte posterior de la mandíbula. El paciente gira la cabeza pasivamente en la dirección contraria del lado que estamos palpando. Pasados los

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primeros 40º se deberá observar una apertura en dicho espacio (es decir entre la transversa del atlas y la rama posterior de la mandíbula) Inflexión lateral del occipital Inflexión occipito-atloidea: el práctico contacta sobre el espacio que hay entre la transversa del atlas y el mastoides. El paciente inflexiona pasivamente la cabeza hacia el lado opuesto. Si el movimiento es normal notaremos como abre el espacio y el mastoides se desliza ligeramente hacia afuera. Precauciones a tener en cuenta antes de manipular cervicales 1. Nunca se debe manipular en una situación postraumática sin haberse realizado antes una exploración clínica, cuyo informe médico descarte la posibilidad de lesiones graves. 2. Hacer una completa anamnesis teniendo en cuenta factores de peligro como: mareos, nauseas, vértigos, etc. 3. Comprobación del nistagmo: colocar al paciente en la camilla en decúbito supino. Mover suavemente pero con cierto ritmo su cabeza en rotación hacia ambos lados durante unos 5-7 segundos. Sus ojos estarán cerrados. A continuación y al mismo tiempo que paramos el movimiento el paciente abre los ojos: observar si sus pupilas "tiemblan" (nistagmo). El paciente en decúbito supino con los ojos abiertos. El práctico realizará giros pasivos de la cabeza del paciente con una mano mientras con la otra sosteniendo una pequeña linterna y obligará a que el paciente siga con la vista la luz, pero en la dirección contraria a la que gire su cabeza (por ejemplo: girando a la derecha mirará a la izquierda y viceversa). El práctico observará en todo momento si sus pupilas "tiemblan".

Manipulaciones del segmento suboccipital Rotación del occipital Manipulación con impulso: el paciente en decúbito supino con su cabeza girada en la dirección del movimiento que se desea recuperar. El práctico con una mano sujeta la cara del paciente por debajo. La mano contraria apoyada sobre la articulación temporomandibular de arriba. Llevar la cabeza hasta el limite de rotación mientras el paciente

espira. Llegando al juego articular se introduce impulso. Fijación total Manipulación: paciente decúbito prono con la cabeza ligeramente fuera de la camilla y girada hacia el lado de la falta de movimiento. El práctico de rodillas ante el paciente. Una mano por debajo sujetando la mandíbula y el antebrazo de la Dr. Rafael Merino Solis

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misma el mastoides y la mano opuesta sujetará el mastoides y el antebrazo la mandíbula. Durante la espiración hacer tracción axial hasta el límite elástico. Llegando al juego articular se introduce el impulso separando el occipital del atlas. Pérdida de extensión Movilización escalonada: el paciente en supino. El práctico sentado a la cabeza del paciente con las manos sujeta su cabeza apoyando los parietales en las palmas de las manos. Presionar la cabeza en dirección caudal produciendo lentamente una extensión de la cabeza y el cuello (puede combinarse con un deslizamiento de lado a lado). Pérdida de flexión Movilización: el paciente supino. El práctico situado a la cabeza del paciente con una manca sujeta por debajo el occipital elevando el cráneo y produciendo una ligera flexión. La otra mano se apoya sobre su frente. Durante la espiración presionar la frente hacia abajo y hacia adentro mientras que con la mano contraria se eleva el occipital para provocar solamente la flexión de la cabeza con respecto al atlas. Palpación para la rotación atloido-axial El práctico coloca el dedo índice en la cavidad de la nuca (occipital). El dedo anular de la misma mano contra la espinosa del axis. Cuando gira la cabeza del paciente notaremos como el índice acompaña el movimiento de la cabeza mientras que el dedo anular permanece en la línea media del cuello indicando que el movimiento es normal. Observación visual: si cuando el paciente realiza una rotación de la cabeza necesita movilizar el hombro del mismo lado hacia delante para completar el giro nos indicará una probable fijación del mismo lado. Otra valoración del movimiento puede realizarse haciendo que el paciente flexione totalmente la cabeza. Esta anula casi en su totalidad la rotación de las cervicales inferiores. Al girar la cabeza en esta posición la rotación debería completar unos 45º. Si el margen del movimiento es menor nos indicará que hay pérdida de movilidad del mismo lado. En la rotación hacia la izquierda de la cabeza el punto "A" se trasladará a la derecha, mientras que la del axis permanece en su posición neutra. Si existe fijación la espinosa acompañará la rotación del cráneo. Nota importante: la técnica de palpación anteriormente detallada y tal como se ilustra a continuación también se puede utilizar con buenos resultados para la palpación del segmento cervical inferior desde C3 a C7. Palpación para inflexión axis-C3. El práctico coloca el pulgar contra la cara lateral de la espinosa del axis. Cuando la cabeza realiza un inflexión hacia ese lado notaremos como la espinosa se desplaza en la dirección contraria al movimiento Dr. Rafael Merino Solis

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Falta de rotación atlas-axis Manipulación: el paciente decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado de la falta de movimiento. El práctico coloca la mano del lado del movimiento que se desea reproducir sujetando la nuca y la región parietal. La cara externa del índice de la mano contraria queda apoyada contra la transversa del atlas y en dirección hacia la falta de movimiento. Girar la cabeza hasta notar el freno de la barrera elástica con la cara lateral externa del índice. Al finalizar la espiración se introducir el impulso de rotación sobre la transversa del atlas. Por ejemplo: rotación izquierda cara externa del índice derecho en contacto con la cara posterior derecha de la transversa del atlas. Girar la cabeza hacia la izquierda. Pérdida de rotación axis-C3 Manipulación: el paciente decúbito supino. El práctico con la mano del lado de la falta del movimiento apoya la nuca del paciente y con el dedo corazón contacta con la cara lateral de la espinosa del axis. La mano contraria sujeta la cabeza por la parte superior. Durante la espiración giramos la cabeza en la dirección de la falta de movimiento hasta notar la barrera elástica entre atlas y axis, momento en que se introducirá el impulso. Falta de inflexión lateral Manipulación: el paciente decúbito supino. El práctico con la mano contraria del movimiento sujeta la nuca y la región parietal. La cara externa del índice de la mano contraria queda apoyada contra la espinosa y macizo articular de la vértebra fijada. Ambas manos perpendiculares al cuello. Coincidiendo con la espiración y juego elástico se pude introducir impulso de inflexión. Ejemplo: falta -Z en axis-C3. Mano derecha con el índice en la espinosa y macizo articular del axis y mano izquierda con el índice en la espinosa y macizo articular de C3.

Segmento cervical inferior Biomecánica de la zona cervical inferior El margen de movimiento más amplio ocurre en el segmento medio de las cervicales donde son posibles los siguientes movimientos: • flesión-extensión. • inflexión y rotación. La inclinación de las carillas articulares es de unos 45º aunque este ángulo variará en relación al plano transverso, como podemos ver explicado en la página 204 del libro de Kapanji, tomo 3. Todos los movimientos son posibles en cada unidad vertebral. Movimientos combinados de inflexión y rotación Esta combinación de movimientos es extremadamente importante al realizar el examen palpatorio. Cuando la cabeza hace una inflexión lateral la espinosa gira en la dirección de la convexidad de manera que los movimientos sobre el eje Z están acompañados de un movimiento sobre el eje y viceversa.

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Palpación de inflexión lateral El paciente sentado con la columna recta. Hacemos un contacto con el pulgar contra la cara lateral de la espinosa de la vértebra que deseamos palpar. Cuando la cabeza realiza una inflexión lateral notaremos como la espinosa se desplaza en la dirección contraria al movimiento. Flexión-inflexión La palpación de estos movimientos individuales es posible aunque difícil debido al reducido tamaño de las espinosas de las vértebras cervicales medias (C3-C5). Siempre que sea factible palparlas adecuadamente actuaremos: 1. Flexión: colocaremos un dedo en el espacio interespinoso (similar a la palpación que hacemos en dorsales o lumbares) de la vértebra que deseamos palpar y la subyacente. Cuando flexionemos la cabeza notaremos como el espacio se abre. 2. Extensión: ofrece mayor dificultad debido al arco lordótico del segmento cervical sobre todo entre C2-C3, entre C6-C7 y entre C7-D1. Cuando sea posible una apreciación precisa mediante el tacto de las espinosas puede intentarse la palpación de la extensión. El contacto lo realizaremos igual que en la flexión. Si el movimiento articular es correcto notaremos la aproximación de las espinosas y un ligero desplazamiento anterior de la espinosa palpada en relación a la inferior. No obstante hay que tener en cuenta que debido a su dificultad puede ser incluso desmoralizador para los/las principiantes, pero con la práctica adecuada se consigue. Manipulación para la flexión Movilización: el paciente supino y los brazos en el tórax. El práctico al lado del paciente con la mano craneal, el antebrazo de la misma apoya la cabeza del paciente y con los dedos índice y corazón contacta la espinosa de la vértebra fijada. La mano caudal apoyada sobre los brazos cruzados del paciente. Durante la espiración con la mano craneal elevará la cabeza y cuello del paciente mientras que con los dedos índice y corazón separa la espinosa fijada con respecto a la subyacente, reproduciendo así la falta de flexión en dicho segmento. Manipulación para la extensión Movilización: el paciente decúbito supino. El práctico detrás de la cabeza del paciente colocando sus dos manos de forma que la cara lateral externa de ambos índices a nivel de sus primeras falanges contacten con los macizos articulares de la vértebra inferior con respecto a la fijada (ejemplo: C4-C5, contacto en C5). Durante la espiración se movilizará en dirección

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anterior ejerciendo una presión sostenida que movilizará ese segmento en dirección extensión teniendo en cuenta el eje de movimiento de la zona a tratar. Rotación axis-C3, C4, C5, C6, C7, D1, D2, D3 Observación inicial: se observará dolor en el cuello ocasionalmente, también entre los hombros y escápulas. Habrá probable contracción en: trapecio, angular de la escápula y debilidad en los músculos que fijan dicha escápula. Manipulación con impulso: el paciente en supino. El práctico detrás del paciente con una mano elevará la cabeza hasta encontrar el ángulo adecuado de movimiento que dependerá de la vértebra que se desea manipular y con la otra mano la cara lateral externa del índice contacta con el macizo articular (o transversa) de la vértebra fijada y desde el lado contrario a la dirección que se desea reproducir (ejemplo: C6-C7 -Y). La mano derecha del práctico contactará con la transversa o macizo del lado derecho de la vértebra. Durante la espiración y llegando al juego elástico se introducirá impulso en la dirección del movimiento. Variante de la anterior Movilización sin impulso: el paciente sentado. El práctico a su lado con la rodilla encima de la banqueta fijando su espalda. Una mano, con el índice y el pulgar, fija el macizo articular de la vértebra inferior a la que se desea mover. La otra mano rodea la cabeza del paciente y con el meñique contacta con la transversa de la superior. Llegando a la barrera de integridad anatómica (BIA), al final de la espiración, se introduce el impulso con el meñique de la mano superior. Variante para la inflexión occipital-atlas Puede existir dolor agudo o crónico en la zona suboccipital pudiéndose extender hacía la zona escapular. Los músculos suboccipitales se encontrarán contraidos pudiendo haber en ocasiones sensación de vértigo que aumenta con la palpación. Manipulación: el paciente sentado con la zona cervical neutra. El práctico fija el axis con el pulgar de una mano en la espinosa y el índice en la transversa y la cabeza rodeada con la otra mano a la altura de los temporales. Durante la espiración llevar la cabeza en inflexión suave y sin impulso. Tracción axial Existirá dolor en la zona del cuello (a veces agudo) aumentando con el movimiento. Movilización: el paciente en decúbito supino. El práctico con una mano contactará con el índice y el pulgar de la misma los mastoides y base del occipital del paciente y con la otra la mandíbula. Durante la espiración se realizará una tracción progresiva. Dr. Rafael Merino Solis

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Nota: el regreso se hará muy lentamente. Variante para la tracción axial Movilización: el paciente sentado con zona cervical neutra en ligera flexión. El práctico detrás con su codos apoyados en los hombros del paciente y con las manos sujetando la cabeza. Los pulgares en contacto con los mastoides y las palmas de las manos y dedos a ambos lados de la cara. Durante la espiración se realiza una tracción axial de la cabeza con las manos y los pulgares junto con una presión con los codos y brazos sobre sus hombros en dirección caudal. Nota: al bajar se hará muy lentamente. Variante para la rotación atlas-axis Existirá dolor agudo o crónico en la zona del cuello y en ocasiones hacía la región temporal y/o escapular. Músculos afectados: angular del omoplato y la porción inferior del trapecio. Movilización: el paciente sentado. El práctico al lado del paciente colocando el pulgar y el índice sobre los macizos articulares del axis fijándola. Rodeará con el otro brazo la cabeza del paciente de forma que el dedo meñique de esa mano contacte con el occipucio y el atlas (C1). Durante la espiración se lleva la movilización de rotación en la dirección que falte con la mano y el meñique superiores. Nota: si el dolor no es agudo y no existen otras contraindicaciones al llegar a la barrera de integridad anatómica (BIA) puede introducirse el impulso. Nota importante: la forma de realizar la rotación cervical en el segmento suboccipital anteriormente indicada será igualmente útil para el resto de las vértebras cervicales del segmento inferior. Se debe de tener en cuenta que en cada caso con la mano inferior se contactará el macizo articular de la vértebra inferior a la que se desea mover, siendo la mano superior la que llevará a la vértebra de arriba hacia el movimiento que le falte introduciendo impulso siempre que éste sea admitido. Variante para la falta de rotación desde C2 hasta D3 Esta forma de manipular es muy útil para pacientes que no se relajen o tengan un "cierto temor". Manipulación: el paciente sentado. El práctico de pie y frente a éste con su mano sujeta la cabeza del paciente por la región temporal. La otra mano con la cara interna de la articulación del dedo meñique en contacta con el macizo articular de la vértebra que se desea mover. Se lleva la cabeza a inflexión, flexión y rotación del lado de la fijación. Al finalizar la espiración se introduce el impulso únicamente con la mano que está en contacto con la vértebra fijada.

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Extremidad inferior Articulación coxofemoral El ligamento redondo o axial es el eje de movimiento de esta articulación. Articulación de tipo sinovial (con ligamentos y membranas sinovial). Contiene bandas ligamentosas que actúan limitando la flexión y la extensión. Esta articulación es muy importante explorarla en problemas lumbosacros y de rodilla. Amplitudes de movimiento: Flexión con la rodilla extendida: 90º. • flexión con la rodilla flexionada: 120º. • abducción : 45 a 60º. • rotación externa : 60 a 90º. • rotación interna : 20 a 25º. • adducción : 30º. Músculos de la articulación coxofemoral: importantes para tener en cuenta en la exploración: • flexores: psoas, cuádriceps, sartorio. • extensores: glúteo mayor, isquiotibiales (semimembranoso y semitendinoso). • abductores: tensor fascia lata y glúteo medio. • rotación externa: piramidal, piriforme, sartorio y psoas. • rotación interna: glúteo menor y rotador interno. Exploración pasiva para cualquier articulación La exploración a nivel muscular deberá ser: valoración del movimiento activo o pasivamente comprobando su debilidad o acortamiento. Averiguar si el dolor es: 1. Activo: • si aparece al inicio del movimiento: puede haber problema tendinoso. • si aparece al inicio, durante y al final del movimiento: puede ser problema muscular y/ o músculotendinoso (la técnica propioceptiva suele dar buenos resultados en estos casos). 2. Pasivo: • el práctico es el que realiza el movimiento de la articulación afectada. • si el dolor aparece durante todo el patrón de movimiento: el problema pude ser capsular. • si el dolor aparece al final del movimiento: el problema puede ser ligamentoso. 3. Activo-pasivo: • cuando el dolor aparece en las dos formas probablemente será: capsular y articular. • cuando el dolor aparece únicamente al principio del movimiento: el problema puede estar en la inserción músculo-tendón-hueso. Tratamiento: • cuando la causa sea articular: siempre se movilizará en dirección contraria al dolor (ejemplo: dolor al flexionar, manipular en dirección a la extensión). • cuando la causa sea muscular: • músculo débil: técnica de propiocepcion. Impulsos concéntricos y ejercicios para potenciar. • músculo tenso: quiromasaje. Técnica de propiocepción. Impulsos excéntricos y estiramientos. Si los estiramientos son demasiado dolorosos utilizar la técnica de los antagónicos (inhibición antitética). • si la lesión es a nivel del Tendón: hielo, Ciriax y movilizar lenta y pasivamente sin sobrepasar el límite fisiológico. Nota: el hielo o calor deberá aplicarse siempre teniendo en cuenta la reacción del paciente no obstante el hielo está Comprobado que da muy buenos resultados en lesiones de tipo articular simultáneamente al tratamiento de Ciriax. Dolor coxo-femoral Explorar activa y pasivamente. Si no duele el paciente deberá ponerse de pie. Si aparece el dolor, hacer presión digital sobre trocánter mayor. Si aumenta el dolor, comprobar posible fijación en L4. Nota: si en esta o en cualquiera de las manipulaciones que en este manual se indican existiera dolor durante la comprobación o palpación se manipulará en la dirección contraria al dolor.

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Comprobaciones coxo-femorales

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manipulaciones

Comprobación juego axial Observación: El paciente decúbito supino con el pie en rotación externa 30º. Hacer pequeñas tracciones caudales. Deberemos notar el efecto rebote y separación del fémur. Liberación coxo-femoral Manipulación con impulso juego axial Durante la espiración llevar lentamente en tracción caudal hasta el límite fisiológico (juego articular), en ese momento introducir impulso en la misma dirección. Comprobación juego antero-posterior Palpación: el paciente en decúbito supino con la pierna flexionada 90º. El práctico apoya la pierna del paciente sobre su hombro rodeando la parte proximal del fémur con ambas manos. Observación: deberá notarse un juego articular antero-posterior. Liberación con impulso antero-posterior Manipulación: durante la espiración llevar al límite fisiológico e introducir impulso desde la parte proximal del fémur. Liberación con impulso postero-anterior Manipulación: el paciente en decúbito supino con la pierna flexionada 30º. El práctico sujeta con una mano a la altura de la rodilla y con la otra empuja ligeramente el fémur en dirección superior y anterior. Durante la espiración llegar al límite fisiológico e introducir impulso con la mano que sujeta el fémur por debajo en dirección anterior y superior. Rotación interna y tracción Movilización-manipulación: el paciente en decúbito supino con su pierna flexionada 90º. El práctico arrodillado rodea el fémur por la parte proximal a la articulación coxal. Durante la espiración llevar a máxima rotación interna y tracción. Llegando al juego elástico introducir impulso siguiendo la misma dirección de rotación y tracción. Rotación externa y tracción Movilización y manipulación: el paciente en decúbito supino con la pierna flexionada 90º. El práctico arrodillado rodea el fémur por la parte proximal a la articulación coxal. Durante la espiración llevar a máxima rotación externa y tracción. Llegando al juego articular introducir impulso siguiendo la misma dirección de rotación y tracción. Movilización en circunducción Circunducción coxo-femoral: el paciente en decúbito supino con la pierna flexionada 90º apoyada en el hombro de! práctico. Éste rodea la extremidad sujetando el fémur por ambos Dr. Rafael Merino Solis

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lados. Se introducirá movimiento circular cambiando el sentido de dirección regularmente. Esta movilización debido a su inocuidad se puede realizar con muy buenos resultados en casos de artrosis de cadera.

Articulación de la rodilla Ligamentos - Ligamento lateral interno. - Origen: cara lateral interna del cóndilo del fémur. - Inserción: cara interna de la tibia. - Ligamento lateral externo. - Origen: cara lateral externa del cóndilo del fémur. - Inserción: cabeza externa del peroné. La acción de ambos ligamentos es la de estabilizar lateralmente la articulación de la rodilla. - Ligamentos cruzados: - Ligamento cruzado anterior: se inserta por debajo en la superficie preespinal y por arriba en el cóndilo externo del fémur. - Ligamento cruzado posterior: se inserta por debajo en la superficie retroespinal y por arriba en el cóndilo interno del fémur. Acción: el posterior impide que la tibia se deslice hacia atrás. El anterior impide que la tibia se deslice hacia delante. Ambos actúan en los movimientos denominados de cajón. Meniscos Láminas de cartílago fibroso en forma de media luna colocados sobre la plataforma articular de la tibia. Están sujetos por los ligamentos rotulianos, el ligamento lateral interno de la rodilla y por los tendones del músculo popliteo para el menisco externo y por el tendón del músculo semimembranoso para el menisco interno. En extensión avanzan y los ligamentos meniscorotulianos tiran de ellos debido al avance de la rótula. En flexión retroceden, siendo empujados por los cóndilos. Las inserciones del poplíteo y del semimembranoso también influyen en su desplazamiento. En rotación va hacia delante el menisco del lado de la rotación empujado por el cóndilo del fémur. Nota: cuando se produce un movimiento rápido o brusco quedan atrapados entre los cóndilos y las plataformas o glenos siendo aplastados (principalmente el interno ya que es el menos móvil), produciéndose así la lesión del menisco. Movimientos de la rodilla 1. Principal: flexión 150º (el tope está en la masa muscular de los gemelos). 2. Extensión 0º: aunque existen 3º de juego articular pasivo limitado por los ligamentos posteriores y músculos isquiotibiales. 3. Abducción-adducción: (genus-valgo o genus-varo). Movimiento pasivo, es decir simplemente el juego articular de la tibia. 4. Rotación: (con la rodilla flexionada 90º). Habrán aproximadamente 10 o 15º (la interna será algo mayor). Movimiento activo y pasivo, limitado por los ligamentos laterales. Músculos que intervienen en la rodilla - extensión de la tibia: cuadriceps. - flexión de la tibia: isquiotibiales: - bíceps crural. - semimembranoso. - semitendinoso. - recto interno. - sartorio. - rotación interna: poplíteo. - vasto interno (cuádriceps). - tibiales posteriores. Dr. Rafael Merino Solis

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rotación externa: - vasto externo. - sartorio.

Exploración de la rotula Palpación Se realizarán movimientos cardinales observando si existe dolor al límite de alguno de ellos lo que indicaría problema ligamentoso. También es conveniente haciendo leves presiones sobre la rótula observar si existe la sensación de flotabilidad en cuyo caso deberíamos sospechar inflamación o retención de líquidos. Manipulación Cuando ha sufrido una luxación (salida de su sitio), llevar a hiperextensión lentamente la pierna e impulsar la rótula hacia su lugar. Seguidamente colocar hielo y mantenerla inmóvil durante unos minutos para a continuación movilizar la pierna en flexión y extensión lenta y pasivamente. Dolor de origen muscular El tratamiento más adecuado suele ser la aplicación de quiromasaje combinándolo con presiones de puntos gatillos en las zonas que corresponda. Ejemplo: - en la cara posterior: poplíteo. - en la cara externa: vasto externo (porción inferior), glúteo menor, tensor fascialata. - en la cara interna: sartorio, abductor largo.. A continuación comprobar la movilidad de L3-L4 y el piriforme.

Pruebas de la rodilla MC. Murray (menisco) El paciente pierna flexionada. El práctico extiende y flexiona alternando la rotación interna y la rotación externa y a la vez contacta con una mano los meniscos interno o externo de la rodilla. Si es positiva dolerá y/o crujirá. Apley (menisco) El paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º, presiona la tibia contra el fémur lentamente forzando la rotación interna y externa. Si es positiva dolerá (realizarla con precaución, el dolor puede ser intenso). - Para el menisco externo la rodilla flexionada forzando rotación interna presionando con el pulgar el menisco. - Para el menisco interno la rodilla flexionada forzando rotación externa presionando con el pulgar el menisco. Otros signos o síntomas de problema de menisco Dolor en la cara lateral de carácter mecánico. Dolor que se acusa al flexionar y extender, especialmente con peso (ejemplo: subir o bajar escaleras, agacharse, levantarse, etc.). Crujido al flexionar o extender. Rodilla bloqueada (incapacidad de extenderla por dolor). Resumiendo suele haber dolor acompañado de crujido. Desbloqueo del menisco interno Síntoma: dolor al extender.

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Manipulación: el paciente con rodilla flexionada en rotación externa con el fémur en abducción. El práctico llevará lentamente a extensión rotación interna manteniendo abducido el fémur. Acompañar el movimiento con una ligera presión digital sobre el menisco afectado. Desbloqueo del menisco externo Manipulación: el paciente rodilla flexionada en rotación interna con el fémur en adducción. El práctico llevará lentamente a extensión rotación externa, manteniendo adducido el fémur. Acompañar el movimiento con una ligera presión digital sobre el menisco afectado.

Pruebas contra resistencia en rodilla con problemas musculares

Popliteo Extensor y rotador de la tibia. Prueba: el paciente de pie con la pierna en rotación interna semiflexionada. Llevar a extensión y rotación externa. Cuádriceps Extensor de rodilla. Prueba: el paciente en supino y con la pierna flexionada. Llevar a extensión de la tibia y peroné contra resistencia. Vasto interno:

Prueba: el paciente con la pierna flexionada en rotación interna. Llevar a extensión contra resistencia. Vasto externo: Prueba: el paciente con la pierna flexionada en rotación externa. Llevar a extensión contra resistencia.

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Ligamentos de la rodilla Pruebas de los ligamentos cruzados Prueba del cajón Prueba: el paciente estirado con la rodilla flexionada 90º. Adelantar la tibia para comprobar el ligamento cruzado anterior. Retrasar la tibia para comprobar el ligamento cruzado posterior. Observación: deberá existir solamente un juego articular de aproximadamente 3º: Si el movimiento es excesivo y claro indicará laxitud ligamentosa. Si el movimiento es muy claro y además duele, puede haber rotura o esguince. No se debe tocar; absoluto reposo y enviar al médico. Ligamento lateral interno Prueba: el paciente decúbito prono con la pierna bien extendida. Mantener fijo el fémur y llevar hacia abducción la tibia y el peroné. Solo deberá existir un juego articular de aproximadamente 3º. Observación: si el juego articular es excesivo indicará laxitud ligamentosa. Si duele indicará lesión ligamento interno. Ligamento lateral externo Prueba: el paciente en la misma postura anterior. El práctico llevará hacia adducción la tibia y el peroné. Igualmente deberá existir un juego articular de aproximadamente 3º. Observación: si el juego articular es excesivo indicará laxitud ligamentosa. Si duele indicará lesión de ligamento externo.

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Articulación rotuliana Sinovitis Inflamación sinovial de la rodilla. Comprobación: si al presionar la rótula flota indicará que existe inflamación o acumulación de líquidos. Probablemente en este tipo de inflamación se verá comprometida la musculatura. Causas: se produce al existir un exceso de fluido por inflamación debido a traumatismo, sobrecarga, etc., Irritándose la membrana sinovial. También después de haber tenido una infección se pueden producir inflamaciones de este tipo. Contraindicaciones para manipular: - si hay fiebre deberá visitar al médico inmediatamente. - si está muy hinchada tampoco se deberá tocar. En el caso de que no exista fiebre se podría aplicar ligero drenaje, hielo, reposo y elevación de la extremidad. Pasadas las primeras 48 h. la arcilla verde suele dar muy buenos resultados, Importante: si existe hinchazón nunca aplicar calor. Ejercicios de tonificación Cuádriceps - El paciente sentado, extiende la tibia y flexiona el tobillo con tensión, del cuádriceps. Contracción isométrica 10/12 veces. - El paciente supino con flexión plantar. Subir y bajar la pierna desde la cadera para fortalecer la rodilla. - El mismo que el anterior pero con rotación interna y externa de! Fémur. - El paciente sentado con la pierna flexionada y el pie colgando poner entre 1/4 o 1 kg. De peso en el tobillo. Elevar y bajar lentamente sin llegar a extender al máximo. Psoas Por ejemplo en casos de cifosis lumbar. El paciente en supino con la pierna extendida y en rotación externa. Elevar y bajar la cadera lentamente (de forma activa).

Articulación tibio-peronea superior Articulación del tipo anfiartrosis: esta articulación no tiene movimiento activo pero si juego articular. También tiene un movimiento indirecto que depende de la flexión y extensión del pie. - Durante la flexión plantar del pie la tibia se desplaza hacia delante. - Duran la flexión dorsal del pie la tibia se desplaza hacia atrás. Ligamentos: anterior, lateral externo y posterior. Observación: si hubiera fijación en esta articulación podría influir en la falta de movimiento y dolor en el pie. Liberación del peroné n dirección posterior Palpación: el paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada 90º. El práctico fija la tibia y contacta el peroné moviéndolo lentamente debiendo notar un juego articular antero-posterior. Dr. Rafael Merino Solis

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Manipulación: el paciente en decúbito supino con la pierna extendida. Llevar lentamente el peroné en dirección antero-posterior introduciendo ligero impulso al llegar al juego articular acompañando el movimiento con la flexión dorsal del pie. Liberación del peroné en dirección anterior Manipulación: el paciente en decúbito supino llevar lentamente el peroné en dirección postero-anterior introduciendo ligero impulso al llegar al juego articular acompañando el movimiento con la flexión plantar del pie.

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Tobillo y pie Articulación tibio-astragalina Articulación con membrana sinovial y tejido capsular para contener la membrana. No hay movimiento lateral. Solamente existe flexión de 35º a 45º. Articulación subastragalina Movimientos varo y valgo. El calcáneo y el astrágalo tienen la capacidad de moverse en ambas direcciones. - Inversión del tobillo: el calcáneo se va hacia dentro y el astrágalo hacía afuera. -

Eversión del tobillo: el calcáneo se va hacia fuera y el astrágalo hacia dentro.

Recuperación en inversión Cuando ha habido una torcedura, es decir inversión del tobillo el calcáneo va hacia dentro y el astrágalo hacia fuera. Manipulación: el paciente decúbito prono con la rodilla flexionada 90º y la planta del pie mirando hacia arriba. El práctico sujeta el calcáneo y con los pulgares lleva al astrágalo en dirección contraria a la lesión. Se puede introducir impulso. Movilización superior e inferior Prueba: el paciente en decúbito prono con la pierna flexionada y la planta del pie mirando hacia arriba. El práctico con una mano sujeta el calcáneo y con la otra la parte anterior del pie. Llevar en dirección superior e inferior comprobando el juego articular y observando la regla del no dolor. Manipulación del cuboides Manipulación con impulso (latigazo) El paciente en decúbito. El práctico coloca el pulgar en el cuboides reforzado por el pulgar de la otra mano a la vez que se sujeta el pie firmemente. Durante la espiración llevar lentamente a tracción caudal y llegando al límite articular se introducirá impulso con efecto latigazo.

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Miembro superior Articulación del hombro Movimientos de la articulación Son los más amplios de todas las articulaciones del cuerpo. - flexión 180º (elevar el brazo). - extensión 45º (brazo hacia atrás). - abducción 180º brazo hacia fuera). - aducción 90º (brazo hacia el hombro contrario). - Rotación interna 90º (brazo en ángulo recto hacia delante - Rotación externa 90º Paradoja de DTC El brazo estirado a lo largo de la cadera con la palma de la mano hacia fuera en rotación interna. Elevar el brazo en circunducción hacia delante y regresar a la cadera. Observación: la mano deberá pasar a rotación externa (palma de la mano hacia dentro). Músculos del hombro Músculos flexores: - Pectoral mayor clavicular (en rot interna) - Deltoides anterior (en rot. Interna). - Coracobraquial. - Bíceps largo (en rot. externa). Músculos extensores: - Redondo mayor (en rot. interna). - Dorsal ancho (en rot. interna). - Redondo menor (en rot. externa). - Deltoides posterior. Abducción: - deltoides (agonista). - Supraespinoso (sinergista). Adducción: - Dorsal ancho (en rot. Interna). - Pectoral mayor. - Redondo mayor y menor. Rotadores internos: - Subescapular. - Redondo mayor. - Pectoral mayor. - Dorsal ancho. Rotadores externos: Infraespinoso. Redondo menor. Exploración Cuando haya dolor activo podrá haber dolor pasivo. Si no hay dolor activo no habrá dolor pasivo. Comprobar si el dolor es muscular haciendo pruebas isométricas en todas las direcciones. Explorar pasivamente Todos los movimientos. Cuando aparece el dolor dentro de! Patrón capsular, es decir en medio del trayecto de movimiento puede ser capsulitis. Si aparece el dolor al final del movimiento puede ser ligamentoso. Resumiendo: - Si el dolor aparece al inicio del movimiento activo puede ser musculo-tendinoso. - Si el dolor aparece durante el movimiento activo puede ser muscular. - Si el dolor aparece durante el movimiento pasivo puede ser capsular. - Si el dolor aparece al final del movimiento pasivo puede ser ligamentoso. Tratamientos - Si el dolor es de origen capsular o ligamentoso se movilizará siempre en la dirección contraria al dolor. Dr. Rafael Merino Solis

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Si es de origen muscular se aplicará el tratamiento de quiromasaje adecuado añadiendo, si lo admite, puntos gatillo Ciriax, estiramientos. Cuando la lesión es de origen tendinoso aplicar hielo, fricción transversa profunda, quiromasaje y movilización. Factores principales es homalgias con radiculitis Cuando el origen es cervical el dolor no variará ni en más ni en menos con el movimiento activo o pasivo del hombro ya que es un dolor de origen reflejo, pero si que lo hará cuando mueva la cabeza. Comprobar posibles fijaciones y manipular desde C4-C5-C6. Exploración de movimientos cardinales El paciente en decúbito lateral con el hombro hacia arriba apoyando el brazo en el hombro del práctico. Este sujetará el humero realizando tracción axial (separando la cabeza del húmero), a continuación movilizará en las cuatro direcciones marcadas Variante: si existe inflamación capsular será recomendable siempre realizar este movimiento manteniendo la tracción axial. Movimiento de la maza En la misma postura del caso anterior. El práctico sujetará el húmero o bien a nivel de la propia articulación, o bien, manteniendo fijo el codo con una mano mientras la otra sujeta el húmero por la parte más proximal. Realizará movimientos de circunducción procurando centrarlos alrededor de la propia articulación escapulohumeral. Si existe movimiento limitado intentar recuperarlo en la misma dirección e intercalarlo con la dirección contraria. En el caso de que haya inflamación se realizará, como en el caso anterior, con previa tracción axial. Separación de la cabeza del húmero El paciente en decúbito supino. El práctico sujeta desde la muñeca y mantendrá un punto fijo en la zona de la axila. Durante la espiración llegar al juego elástico en tracción caudal e introducir impulso. Nota: la cuña indica un punto fijo que en su defecto puede ser substituido por el pie del práctico

Patologías típicas del hombro Tendinitis en: - Supraespinoso dolor en la abducción. - Redondo mayor y menor dolor en la abducción. - Subescapular dolor en la abducción. - Infraespinoso dolor en la abducción. Tratamiento: 1. En fase aguda: - colocar hielo entre 18 y 20 minutos, seguido de calor durante 3-4 minutos (siempre teniendo en cuenta la reacción del paciente - quiromasaje suave. - contracciones isométricas seguidas de estiramientos suaves. - movilizar y manipular siempre en dirección antiálgica.

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explorar el músculo: si está débil masaje propioceptor concéntrico, puntos gatillo y fricciones transversas suaves. - reposo los primeros días. - llegando a la fase postaguda se puede combinar quiromasaje y Ciriax, manipular fijaciones cervicales inferiores y dorsales superiores. 2. En fase crónica: - aplicar 3-4 minutos de calor y la mitad de frío. - trabajo de los músculos que estén afectados. - fricciones transversas profundas. - movilizar y manipular en dirección antiálgica. - estiramientos isométricos con precaución. - comprobar fijaciones de los segmentos ya citados. Recomendar ejercicios recuperatorios activos, por ejemplo: - subir la pared con los dedos. - circunducción en todo el margen de movimiento. - secarse la espalda con una toalla. Nota: recordar que en la fase aguda el hielo baja la inflamación y en estado crónico se busca la renovación sanguínea y eliminación de toxinas por mediación del calor y frío. Desplazamiento del tendón del bíceps largo (corredera bicipital) El tendón se encuentra sujeto por un ligamento transversal. Un movimiento sobrepasando el límite fisiológico de tensión de ese tendón puede producir la salida de la corredera del mismo. Los movimientos que producen este proceso con más facilidad son los de extensión posterior con tracción y rotación (por ejemplo tirar de un carrito). El dolor estará claramente localizado en la cara anterior del húmero y durante la elevación del brazo. Prueba: el paciente sentado con el hombro aducido y flexionado a 90º y el antebrazo en pronación (palma hacia abajo). Hará flexión y supinación del antebrazo contra resistencia. Manipulación y tratamiento: el paciente sentado con el antebrazo en flexión. El práctico toma la mano y con el pulgar de la otra mano colocado sobre la corredera. Llevar el húmero hacia atrás, hacia dentro, hacia abducción mientras con el pulgar acompaña el tendón colocándolo suavemente en la corredera (normalmente se coloca con facilidad). A continuación hielo, postura antiálgica y reposo. Tracción con rotación para luxación del húmero Luxación del hombro Puede ser traumática o congénita. El movimiento que puede producirlo es: extensión hacia arriba y rotación externa. Prueba: codo abducido a 90º y muy lentamente llevar a rotación y hacia atrás. Tratamiento: Si es traumático y agudo no tocarlo, simplemente mantener inmóvil en postura antiálgica e inmediatamente visitar al médica. Manipulación: si se trata de luxaciones no agudas, la mejor forma de reducirlo sería: el paciente con el brazo a lo largo del cuerpo en rotación interna. El práctico coloca el pie debajo de la axila. Estirar suavemente y, simultáneamente llevarlo a rotación externa. Hielo y mantener inmovilizado durante las próximas horas. Hombro congelado (tracción con rotación externa) Causas: capsulitis adherente (muy doloroso). Síntomas: los movimientos articulares en abducción, flexión o Extensión con rotación interna son los más afectados. Dr. Rafael Merino Solis

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Tratamiento: - Será necesario trabajar con quiromasaje para suavizar al máximo los tejidos blandos de toda la zona. - El paciente supino con el brazo estirado. El práctico toma la muñeca y lleva a abducción combinado con rotación externa (si hay resistencia muscular añadir streching en los músculos que todavía estén tensos). - El práctico toma el codo en rotación externa estirando hacia abajo ayudándose con su -

otra mano en la axila. Si no duele se intentará separar llevando al límite articular introduciendo un ligero impulso en tracción.

Variante (tracción con rotación externa) Manipulación: el paciente en decúbito supino. El práctico toma el codo en rotación externa mientras sujeta con la otra mano la axila del paciente durante la espiración llevará a tracción caudal combinada con rotación interna-externa y ligera abducción. Importante: en todos los casos de síndrome de hombro congelado al provocarse adherencias y falta de movimiento, la manipulación anteriormente indicada de movimiento de la maza da muy buenos resultados. Variante en circunducción desde la cabeza Movilización: el paciente en decúbito supino y el práctico detrás de su cabeza. Con una mano toma la muñeca y con la otra el codo del brazo afectado. De forma suave irá introduciendo movimientos de circunducción cambiando el sentido y procurando ampliar poco a poco el margen de movimiento. Nota: probablemente duela ya que es necesario

irritar la membrana sinovial para que se provoque renovación del líquido. Después de cada tratamiento colocar hielo si no hay signos degenerativos, en cuyo caso será más aceptado el calor suave (esterilla). Bursitis Causas: inflamación de la bursa (bolsa sinovial), subacromialsubdeltoidea debajo del acromion (debajo del acromion). - Si el problema es mecánico generalmente será subacromial. - Si es de carácter infeccioso: no habrá tratamiento; deberá ir inmediatamente al médico. Síntomas: dolor pasivo sin patrón capsular. El dolor es indefinido. Prueba: el paciente sentado con el antebrazo flexionado. El práctico presiona el húmero hacia el acromion y éste hacia el húmero. Sintamos: si existe dolor probablemente habrá inflamación de la bolsa sinovial.

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Separación del húmero con palanca Movilización: el paciente sentado y el práctico al lado de el introduce el brazo debajo de su axila mientras con la otra mano hace palanca en el húmero contra el cuerpo del paciente Movimiento de la maza con tracción

Movilización: el paciente en decúbito lateral y el práctico sujeta el húmero elevándolo para separarlo de la articulación. Seguidamente se realizará el movimiento de la maza. Lo más aconsejable en estos casos será aplicar hielo, ligeros bombeos muy suaves drenantes y a continuación reposo hasta que la fase ceda. Nota: sí un problema de hombro se cronifica puede provocar diversas alteraciones de la articulación.

Clavícula y acromion. Ligamentos: - superior e inferior. - conoides y trapezoides. Existen cuatro movimientos en esta articulación: - superior. - inferior. - anterior. - posterior. No mueve directamente. Lo hace dependiendo de la escápula. Cuando se fija produce compensaciones dolorosas en esa zona escapular. Síntomas: el movimiento de elevar en flexión y adducción (llevar la mano hacia el otro hombro) será doloroso. También la hiperdorlosis alta predispone a una fijación en dicha articulación.

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Exploración: el paciente sentado y el práctico contacta la clavícula moviéndola hacia abajo y eleva el húmero hacia arriba, observando si existe movimiento. Movilización: el paciente y el práctico de pie exactamente igual que para manipular extensión total dorsal pero colocando sus manos por delante del húmero. Introducir impulso al llegar al juego elástico.

Variante El paciente decúbito en supino y el práctico apoya su zona tenar en la clavícula mientras con la otra mano llevará el húmero en dirección superior. Durante la espiración y al llegar al límite elástico se introducirá impulso.

Articulación del codo Húmero: - erninencia externa: epicóndilo. - eminencia interna: epitroclea. Cúbito: - tope posterior: olecranon. Superficie articular: - cavidad sigmoidea. Movimientos: - flexión: 120º-130º. - Extensión 0º Músculos extensores: - tríceps. Músculos flexores: Dr. Rafael Merino Solis

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- bíceps braquial. - bíceps corto. Articulación cúbito-radial En la cabeza del radio existe una guía por la cual se desliza en rotación el cúbito. El radio rota en el cúbito cuando el codo está semiflexionado. Movimiento pasivo: - valgo hacia el interior. - varo hacia el exterior. Músculos: - pronación: pronador redondo, desde el exterior del radio hacia el cúbito. - supinación: supinador, desde el borde externo del húmero hacia la apófisis estiloides del radio. Exploración: Codo flexionado: - observar el juego articular. - con la palma de la mano hacia arriba (surpinación) llevar a pronación contra resistencia y repetir la misma prueba al contrario. Codo extendido: - sujetando con una mano el húmero, comprobar el juego articular lateral brazo en Patologías típicas del codo Epicondilitis Codo del tenista, inflamación perióstea de epicóndilo. Síntomas: habrá tendinitis en extensores de la muñeca y tríceps. El músculo extensor de la muñeca y del codo en extensión provocará inflamación e irritación. Causas: hiperextensión del codo o muñeca. Movimientos de flexión, extensión y rotación repetitivos. Prueba de epicondilitis El paciente sentado con el brazo flexionado a 90º y la mano en pronación. El práctico con un dedo contacta el epicóndilo mientras que con la otra mano ofrece resistencia sobre la zona dorsal de la mano del paciente Observación: durante la flexión dorsal contra resistencia de la mano del paciente habrá dolor (en ocasiones bastante fuerte) y probablemente también en la zona de palpación del epicóndilo. Tratamiento: en estos casos se debe trabajar toda la musculatura afectada con quiromasaje e introducir fricciones Ciriax combinadas con hielo a medida que la admita. Estiramiento muscular de la zona y finalmente la manipulación que a continuación se detalla de la decoaptación del codo. Manipulación: el paciente en decúbito lateral con el brazo afectado arriba. El práctico toma la mano y el codo del paciente desde la supinación y semiflexión se pasa lentamente a la pronación y extensión del codo. Llegando al límite articular introducir ligero impulso.

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Epitrocleitis Codo del golfista, inflamación perióstea de la epitróclea. Síntomas: semejantes al caso anterior pero en este caso en la zona de la epitroclea. Causas: hiperextensión repetitiva del codo. Prueba de epitrocleitis El paciente sentado con el brazo flexionado a 90º. El práctico sujetará el codo y contacta la palma de la mano del paciente. Este realizará fuerza de flexión palmar contra la resistencia del práctico. Observación: habrá dolor en la zona afectada (en ocasiones fuerte) incluso ligeramente acentuado por la palpación digital sobre la epitróclea. Tratamiento: en este caso se puede realizar el mismo que en el caso anterior. No obstante considerando que la zona a tratar son los flexores palmares y la epitróclea (eminencia interna).

Articulación de la muñeca Síndrome del túnel carpiano Causas: compresión del nervio mediano en el canal carpiano al contactar éste contra el ligamento transverso del carpo. Síntomas: el paciente observa que se le duerme la mano llegando a todos los dedos excepto el meñique. Puede haber dolor incluso irradiado hacia el hombro, síntomas que aparecen normalmente tras una actividad constante de presión o bien flexión aguda de la muñeca Test de Phalem El paciente deja caer la muñeca en flexión palmar mientras el práctico la sujeta suavemente por la muñeca durante 1 min. aproximadamente. Observación: si se aprecia parestesia en la mano o dedos excepto en meñique se considerará positiva. Tratamiento: si el dolor es continuo o nocturno será aconsejable mantener la mano en flexión palmar suave y reposo. Quiromasaje en toda la extremidad, fricciones transversales sobre el propio ligamento. El tratamiento de Ciriax aplicado adecuadamente suele dar buen resultado. A continuación movilización general para abrir los espacios articulares. Movilización con tracción superior e inferior El paciente apoya la mano justo en el ángulo superior de la cuña. El práctico con una mano sujeta sobre el cúbito y radio que quedará sobre el vértice superior de la cuña y con la otra mano realiza tracción de la muñeca a la vez que la moviliza en dirección superior e inferior. Se puede combinar con rotación interna y externa.

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Movilizaciones de la escápula Manipulación de extensión El paciente en decúbito supino con los brazos cruzados en el tórax. El práctico con la mano craneal introducida de forma plana con el ángulo del pulgar justo en el espacio interescapular y la mano caudal apoyada sobre la cara anterior del hombro del mismo lado, dispuesta la cuña de manera que la mano quede apoyada en su ángulo superior. Durante la espiración y llegando al juego articular se introducirá impulso desde la cara anterior del hombro y manteniendo el punto fijo desde la mano posterior. Nota: estas manipulaciones son muy útiles en casos de escoliosis, cifosis que conllevan adherencias escapulares. Movilización de extensión y liberación de ambas escápulas El paciente en decúbito prono con sus brazos cruzados detrás, apoyando los hombros sobre las cuñas provocando una retroversión de ambas escápulas. El práctico contactando las apófisis transversas de las dorsales altas introducirá presión en extensión durante la espiración del paciente Movilización de la escápula y estiramiento del romboides El paciente en decúbito prono con los brazos cruzados detrás y los hombros apoyados en las cuñas. El práctico con una mano contacta la cara interna de la escápula y con el pulgar de la otra en la cara la lateral de las apófisis espinosas de dorsales altas. Durante la espiración llevar hacia afuera la escápula y hacia el eje las apófisis espinosas. Nota: especialmente útil en escoliosis dorsal desde el lado de la convexidad. Movilización correctora del tórax en quilla El paciente en supino y el práctico contacta con la cara lateral de la mano craneal sobre el esternón y con la zona pulgotenar de la otra mano sobre los cartílagos costales. Durante la inspiración del paciente se mantiene una presión sostenida y durante la espiración se aumenta la presión en la dirección correctora dependiendo de la articulación condrocostal o condroesternal afectada.

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TRATAMIENTOS

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Conceptos generales Utilización de cuñas Según categoría 1 Se utilizarán en casos de: • Siempre que exista una pierna más corta que otra. • Escoliosís. • Procesos posteriores a lumbalgias, lumbociatalgias, esguinces musculares y siempre que observemos alteraciones de la estática. Colocación de las cuñas Paciente en decúbito prono. En la pierna corta colocamos la cuña debajo de la articulación coxo-femoral mirando hacia arriba. De este modo la cuña realizará una extensión iliaca. En la pierna larga colocaremos la cuña sobre el AASI mirando hacia abajo. Con esto conseguimos una flexión iliaca. Según categoría 2 Se utilizan en: • Esguinces sacroiliacos fase aguda o subaguda. Colocación de las cuñas Paciente en decúbito supino. La articulación sacroiliaca lesionada se llevará a extensión colocando la cuña bajo el APSI y orientada hacia abajo. La articulación no afecta se llevará en flexión colocando la cuña bajo la articulación coxo-femoral y orientada hacia arriba. Si hay alguna problemática discal o hiperlordosis patológica es posible que no tolere las cuñas en categoría 2. En este caso es posible que tolere bien las cuñas si se coloca una almohada en la zona dorsal. Según categoría 3 Se utiliza en: • Lumbalgias augudas si lo permite • Lumbalgias en fase de remisión. Colocación de las cuñas Paciente en decúbito prono con un cojín bajo el abdomen. Las cuñas se colocan bajo el AASI y orientadas hacia abajo. Esto proboca una extensión sacra.

Test kinesiológico Sirve para comprobar la falta de algún movimiento de una vértebra. los músculos de la columna van por parejas. Si un músculo se debilita por alguna razón (estructural, emocional, vísceral o energético) el músculo del lado opuesto desequilibra a la vértebra a la cual se inserta directa o indirectamente. Por eso es siempre mejor utilizar músculos cercanos y relacionados con las vértebras que testamos: • Sacroiliacas y L4, L5: isquiotibiales, glúteo mayor y piramidal. • L3, L2, L1: cuadriceps y adductores. • D1 -D5: trapecio y deltoides. • D6-D12: dorsal ancho. • Cervicales: deltoide anterior y medio, y pectorales. La maniobra es la siguiente: 1. Buscar un músculo fuerte próximo o relacionado con la vértebra a explorar. 2. Mientras se hace fuerza contra ese músculo, movilizar las espinosas de la vértebra en todas las direcciones. 3. La dirección en la cual se debilite el músculo nos indicará falta de ese movimiento. 4. En el caso de que el músculo sea débil la respuesta será el fortalecimiento de este.

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Mudras Nos sirve para comprobar la posible causa del debilitamiento de un músculo. Tocando el dedo pulgar contra los otros dedos sabremos si el problema es estructural (índice), químico, alimenticio, vascular o linfático (corazón), emocional (anular), o energético (meñique).

Pruebas ortopódicas Caminar sobre talones La imposibilidad de caminar sobre talones nos ind ica debilidad en los flexores dorsales del pie por compromiso de L4. Caminar de puntillas La imposibilidad de caminar de puntillas nos indica una debilidad de los extensores del pie por compromiso de L5. Prueba del cinturón El práctico se coloca detrás del paciente de pie y tomándolo por la cintura pide al paciente que flexione el tronco. Si aumenta el dolor en la zona lumbar nos indica un esguince lumbar o lumbosacro. Si disminuye el dolor nos indica un esguince sacro-iliaco. Prueba de Berry Se pide el paciente que se siente en una silla con la espalda recta. Si aumenta el dolor indica lesión lumbar o síndrome discal. Si disminuye el dolor indica problema sacro-iliaco. Prueba de Kemp Se sienta el paciente en una camilla con los pies colgando y se le realiza una extensión oblicua. Si se produce dolor indica esquince o espasmo lumbar. Si este dolor se irradia pierna nos indica problema discal. Prueba de Bechtrew Se coloca al paciente sentado en el borde de la camilla y se le pide que extienda las piernas individualmente y a la vez. Si hay dolor a la extensión de una sola pierna indica lesión lumbar o sacro-iliaca. Si el dolor o la incapacidead es al hacerlo con las dos pierna a la vez nos indica probable problema discal. Prueba de Linder Se repite la prueba de Bechtrew pero añadiendo flexión de la cabeza. Si el dolor aumenta y además irradia hacia la extermidad indica lesión discal. Prueba de Lassegué Se coloca al paciente en decúbito supino y el práctico eleva la pierna afectada en extensión hasta 45º. Si existe dolor lumbar nos indica esguince o espasmo tumbo-sacro. Si el dolor se irradia hacia el gluteo, o la pierna nos indeica posible lesión discal. Prueba de Bragard Se realiza una maniobra de Lassegué y cuando se llega al punto de dolor se baja la pierna justo por debajo de ese punto y se flexiona el pie. si se produce dolor y además hay irradicación hacia la pierna indicaría un problema discal

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Prueba de Patrick Se coloca al paciente en decúbito supino y se lleva el muslo flexionado a abducción y rotación externa apoyando el tolón en la cara interna de la rodilla de la otra pierna extendida. Probocar cuidadosamente una extensión y abducción entre la rodilla y la cadera contraria. Si se dispara el dolor puede indicar una lesión de adductores, de la articulación coxofemoral o sacro-iliaca. Prueba de Gaenslen Se coloca al paciente en decúbito supino con una pierna flexionada y apoyada sobre el pecho dei práctico mientras la otra pierna cuelga de la camilla. Se realiza presión sobre las dos piernas. La existencia de dolor nos indicaría una lesión lumbo-sacro o sacro-iliaca por una lesión en hiperflexión (dolor sobre la zona lumo-sacra de la pierna en flexión) o por hiperextensión (dolor lumbo-sacro de la pierna en extensión). Prueba de Naclas y Ely Se coloca al paciente en decúbito prono flexionando la rodilla y llevándo el talón hacia el mismo gluteo y hacia el glúteo contrario. Si se produce dolor tumbo-sacro o sacro-fliaco indicaría una lesion sacro-iliaca o un espasmo m.psoas.

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Piema corta-larga Comprovación de la pierna corta de causa anatómica, fisiológica o congénita. • Colocar el paciente en supino. • Elevar ambas piernas bien extendidas • Comprobar longitud • Si se igualan o cambian en relación al prono nos indica problema fisiológico articular. En estos casos está muy indicado el tratamiento con cuñas. • Si no hay variación con respecto al prono nos indica un problema anatómico congénito. En estos casos es interesante tener una radiografía del paciente en bipedestación donde se aprecie desde la pelvis hasta el calcaneo, para poder tomar las diferentes medidas y comprobar donde está la alteración. En estos casos el tratamiento con cuñas no llegará nunca a igualar las dos piernas pero ayuda al sistema propioceptivo. Tratamiento y técnica • •

Antes de la colocación de las cuñas se deben liberar las articulaciones sacroiliacas y las lumbares, realizar una tracción cervical y desbloquear la extensión dorsal. Comprobar también, diafragma y psoas. En el caso de que esten contraidos, habrá que estirados.

Factores a comprobar sobre las cuñas •

• •

•

Comprobar el tono de los tendones aquileos y de los músculos glúteos. Si el tendón de un lado está tenso, comprobaremos el tono glúteo y ajaremos o subiremos el tono mediante masaje propioceptivo con técnica origen-inserción. En el caso de que no exista diferencia de tensiones entre los dos aquíleos igualaremos de todos formas las tensiones glúteas. Para subir el tono se harán impulsos concántricos y para bajar el tono se harán excéntricos. Comprobar el tono de la musculatura lumbar. La zona más alta o tensa nos indicará desequilibrio muscular. Paciente en decúbito prono. En la pierna corta colocamos la cuña debajo de la articulación coxo-femoral mirando hacia arriba. De este modo la cuña realizará una extensión ifiaca. En la pierna larga colocaremos la cuña sobre el AASI mirando hacia abajo. Con esto conseguimos una flexión iliaca. Hacer impulsos en extensión o flexión dependiendo de la cuña: • Cuña en extensión: contactar el APSI y hacer impulsos de movilización hacia extensión. • Cuña de flexión: contactar isquion y hacer impulsos en dirección flexión. Estirar y relajar gluteo medio, gluteo mayor, isquiotibiales en la pierna corta; y potenciar los mismos de la pierna larga. Además potenciar cuadriceps en pierna corta y estirar cuadriceps de pierna larga.

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Sd. del piramidad (piriforme) Anatomía Origen: Cara anterior interna del sacro Inserción: Trocanter. Acción: Roración externa del femur. Si el femur está fijo, lateraliza el sacro. Este músculo es atravesado y contacta con el nervio ciático mayor, n. pudendo y vasos sanguineos pudendos, por lo que una contractura patológica puede provocar síntomas en genitales. Síntomas generales • • •

Dolor en zona glútea al subir escaleras. Dolor al montar en bicicleta o a caballo. Dolor a la rotación externa del femur.

Prueba y observación • •

Paciente sentado y el práctico frente a él, hará fuerza isométrica intentando abrir ambas piernas contra resistencia. Si el problema es agudo disparará dolor en zona glútea correspondiente. En decúbito supino se observará rotación externa del pie del lado afecto superior a 15º.

Tratamiento • • • • • •

•

Estiramientos de glúteos. Liberar fijaciones sacroiliacas y lumbares. Aplicar hielo entre 8-10min sobre la zona glutea. Realizar punto gatillo. Estimular mediante quiromasaje procurando bajar la tensión. Fricción activo-pasiva de origen a inserción (sacro-trocanter). El paciente en prono coloca la pierna flexionada a 90º. El práctico coloca el pulgar en sacro apuntando hacia trocanter y la otra mano ofrecerá resistencia en maleolo interno del pie. Mientras el paciente va haciendo fuerza constante contra la resistencia del práctico en forma concéntrica y excéntrica, el pulgar de la otra mano irá deslizándose en profundidad desde sacro a trocanter (siguiendo las fibras musculares). Aplicar crema. Estirar el piramidal en la forma más aceptada: postisométrica supina o en prono.

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Lumbalgias y lumbagos por problemas discales Lumbago: dolor lumbar provocado por espasmo muscular sin capacidad de movimiento en la fase aguda. Lumbalgia: dolor lumbar con capacidad de movimiento limitada en fase aguda. Signos que identifican un lumbago con un problema discal: • • •

Flexión dolorosa. El paciente está peor sentado. Dolor al toser, defecar, estornudar. Postura antiálgica (escoliotica): Cruzada: se inclina hacia el lado contrario del dolor. Directa: se inclina hacia el lado del dolor. Indica peor resultado al tratamiento.

Identificación de lesión discal según informe médico: • •

Prolapso discal: rotura del anillo y salida del núcleo: hernia. Protusión discal: presión del anillo sobre el nervio pero sin rotura.

Síntomas de hernia discal: Dolor en en zona lumbar que recorre zona glutea y pasa a: • L4-5: cara posterior del muslo y rodilla, externa de pantorrilla, dorsal y externa del pie. • L5-S1: cara posterior del muslo lateral de la rodilla, externa de la pantorrilla, y hasta el 5º dedo. • L3-4: cara póstero-externa glutea, cuadriceps y adductores. En los casos de afectación de L4 a S1 hay compromiso del n.ciatico. Pruebas de diagnóstico: • • • • • •

Imposibilidad de andar de puntillas (L5) o de talones (L4). Lassegué. Bragard. Bechtrew y Linder. Kemp. Berry.

Tratamiento en fase aguda • • • •

• •

Paciente en decúbito prono con cojín bajo el abdomen. Colocación de cuñas según categoría 3. Aplicar hielo sobre la zona afecta (6-8 mim) Quiromasaje suave desde la zona lumbar y caudalmente hacia las EEII, trabajando bien la zona afecta. Este se puede hacer con lámpara de calor. Movilizaciones sobre las cuñas: • Tracción caudal del sacro durante 10 min. coordinado con la inspiración. • Maniobra de Soto (se actua sobre la pierna del lado afecto): • Pie en rotación externa y tracción caudal de la pierna. • Elevar la pierna sin sobrepasar el nivel lumbar. • Realizar una ligera abducción. • Bajar lentamente, llevando el pie en rotación interna. • Apollar y relajar. • Repetir 6-8 veces. • Si en el 1-2-3 hay dolor, variar el ángulo de abducción. Si sigue doliendo cambiar la maniobra a rotación interna y realizar adducción. Movilización de columna lumbar en flexión sin sobrepasar los 90º. En fase aguda también se puede intentar la siguiente técnica si lo admite: • Mientras está en cuñas cruzando las manos tracción caudal del sacro y llevar a la espinosa superior del disco afecto hacia arriba y hacia el lado opuesto de la lesión.

Tratamiento de recuperación y mantenimiento Pasada la fase aguda cuando el dolor radicular, ahún existiendo, permite una movilidad y una deambulación mejor se hará: • Protocolo anterior realizando quiromasaje más profundo y a un ritmo más fuerte. • Manipulación de rotación-inflexión-flexión convinada, para despegar y liberar de manera directa las adherencias del nervio comprimido. Hay que tener en cuenta que la rotación derecha, la inflexión izquierda y la flexión entre dos vértebras habren el espacio radicular del lado derecho. Para este caso tendríamos que para una hernia o protusión discal póstero-lateral derecha, con afectación de la misma extremida colocariamos al paciente en decúbito supino, en postura de rotación derecha, quedando el lado derecho hacia arriba. Se coloca un cojín en la parte inferior, formando así una inflexión izquierda. Dr. Rafael Merino Solis

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• • • •

Apuntes de quiropraxia

La pierna superior se extiende fuera de la camilla y la inferior se coloca en semiflexión. El práctico adopta la postura del interruptor y con la pierna caudal apoya el pie sobre el pie extendido del paciente, controlando el nivel de flexión y rotación admisible. Llegando al límite articular durante la espiración se introduce impulso, liberando la articulación en sentido oblicuo (dedo índice y corazón de la mano caudalmente y hacia arriba; dedo pulgar de la mano craneal, cranealmente y hacia abajo). Liberar fijaciones proximales (sacras y dorsales). Estiramientos de los músculos isquiotibiales, gemelos, peroneos y tibiales anteriores, cuadriceps, gluteo mayor y mediano, piramidal y psoas. Estos dos últimos hay que comprobarlos antes. Ejercicios de potenciación de los músculos rectos abdominales, gluteos, isquiotibiales y por último musculatura lumbar. Después del tratamiento comprobar pierna corta larga.

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Lumbalgias por artrosis Causas • • • •

Escoliosis congénita o adquirida. Desgaste de meniscos articulares de los discos intervertebrales. Osteofitos. Atrofia y acortamiento de los ligamentos interapofisiarios e intertransversos.

Síntomas • •

Dolor al inicio del movimiento por falta de ejercicio y que qhe se calma a medida que el paciente se mueve. En la Rx se puede observar revordes del cuerpo vertebral reforzados, disminución o desaparición de los espacios intervertebrales, osteofitos,...

Tratamiento • • • • • •

Paciente con cuñas categoría 3 y calor local suave con lámpara. Quiromasaje general e ir profundizando en ellos a medida que el paciente los tolere (los planchados musculares se admiten muy bien). Realizar Ciriax siendo el dolor soportable; en presonas mayores hacer muy superficialmente. Tracción caudal sacra y dejar reposar 5 min. con la lámpara de calor. Estiramientos musculares estáticos pasivos (hasta el límite) directos y postisométricos, evitando el efecto Valsalva. Movilizar y liberar fijaciones sin impulso, en todas las direcciones, llegando a los límites articulares sin forzar. Recomendación de ejercicios: •

Cervicales: • • •

•

Dorsales: •

•

Cabeza neutra y rotación izda-dcha, inflexión lateral. Con la cabeza en flexión rotaciones a izda-dcha. Realizarlo 15-20 veces. Dejar caer el peso del cuerpo hacia adelante con los brazos también caidos.

Lumbares: • • •

Estirado en el suelo en supino llevar la rodilla hacia el tórax mientras suelta el aire. Hacer bicicleta en supino si lo admite. Sentados en la camilla y con los pies colgando hacer bicicleta.

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Escoliosis Es una alteración de la estática lumbar, dorsal o cervical. Tipos Estructurada • •

Existe ademas de una inflexión, una rotación de la s vértebras del lado contrario de la inflexión. El tratamiento es más largo y costoso.

Deformativa • • •

Se da con más frecuencia en niñas en edad puberal por malas posturas o ejercicios gimnásticos inadecuados. Puede evolucionar a una escoliosis estructurada. El tratamiento es bastante favorable.

Causas • • •

Alteraciones del crecimiento y/o desarrollo de las vértebras. Pierna corta-larga fisiológica o congénita. Desequilibrios musculares provocados por posturas, movimientos repetitivos o estados anímicos del paciente.

Comprovaciones • • • • • • • • • •

Tomar medidas radioloógicas de toda la columna. En bipedestación y de espaldas comprovar: Bordes superiores de hombros y escápula. Indicadores de pierna cort-larga: Pliegues musculares en zona lumbar y glútea. Bordes superiores ilíacos. En flexión del tronco observar: Oblicuidad torácica (indica rotción vertebral). Comprovar la existencia de una o dos curvas. Paciente en bipedestación hace inflexión izquierda y derecha tocando con los dedos extendidos a lo largo de la pierna. Anotar el lado más corto, que nos inducara tensión de la musculatura del lado opuesto.

Tratamiento • • • • • • • •

Quiromasaje general profundizando en zonas más tensas y dolorosas. Localizar y tratar puntos gatillo. Realizar Ciriax si es necesario. Aplicar fricción activo-pasiva en el lado paravertebral más corto: Paciente en prono con cojín abdominal y manos detrás de la nuca, hará extensión y relajación del tórax. El práctico ira ascendiendo presionando con ambos pulgares, nudillos e incluso con el codo, sobre la zona paravertebral afecta. Estiramientos posisométricos de todos los grupos musculres de la batería inferior y superior con comprovación previa de su acrotamiento y de su posible debilidad (no estirar nunca un músculo débil): psoas, piramidal, dorsal ancho, romboides,... Movilizar primero sin impulso en inflexión, contra curva. Liberar las fijaciones, sobretodo de las vértebras ápices de la escoliosis, con impulso. Colocar cuñas categoría 1 si hay pierna corta-larga.

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Esguinzes sacroiliacos Causas: •

Movimientos bruscos o repetitivos.

•

Hipermibilidad continuada.

•

Postural.

•

Al hacer fuerza de levantamiento de un peso desde la flexión.

Síntomas: • • •

Dolor sacroiliaco en ocasiones irradiado a ingle. Dolor en cara anterior de pierna y muslo. Suele aliviarse al sentarse o al flexionar el tronco.

Pruebas a realizar: • • • •

Patrick. Gaenslen. Nachlar y Eli Cinturón.

Tratamiento en fase aguda: • •

• • •

6-8 min de hiuelo en sacro del lado afecto. Colocación de cuñas en categoría 1 según pierna corta-larga y si lo admite categoría 2, siempre en dirección contraria a la lesión que nos vendrá dado por el resultado de las pruebas diagnósticas. Si por ejemplo ha habido una lesión de la pierna derecha en hiperflexión, llevar esta pierna a extensión. Las cuñas categoría 2 están indicadas, si el paciente las tolera, en fase aguda si existe inestabilidad lateral cuando colocamos al paciente recto de pie, con los ojos cerrados. Tratamiento de quiromasaje en toda la musculatura relacionada: glutea y paravertebrales lumbares. Buscar punto gatillo. Si el nivel del dolor lo admitiese, intentar Ciriax (fricción transversal profunda de toda la zona ligamentosa afectada; sobre todo ligamentos sacroiliacos, sacrociáticos y iliolumbales). Si el primer día no lo acepta, esperar. Movilizar con las cuñas según categoría 1 y acontinuación categoría 2. Mientras el paciente está en prono con las cuñas, movilizar sacro en contranutación y llevarlo en rotación en la dirección adecuada ya que el sacro puede haber quedado rotado. Si hay alguna problemática discal o hiperlordosis patológica es posible que no tolere las cuñas en categoría 2. En este caso solo movilizar en prono.

Tratamiento pasada la fase aguda • • •

Repetir protocolo anterior Liberación y movilización de las articulaciones intervertebrales o sacroiliacas fijadas. Localización de tejidos lesionados en la zona sacroiliaca utilizando el test kinesiológico utilizando el músculo cuadriceps y palpando el borde anterior iliaco, borde inferior de los cartílagos costales y zona proximal púbica ( punto de inserción de músculos abdominales), zona de inserción de adductores..

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Espondilolistesis Desplazamiento de una vértebra con respecto a su inferior. Puede existir espondifolisis sin espondilolistesis, en cuyo caso, será seguramente asintomático. Sin embargo sí puede existir espondilolistesis sin espondilolisis. Causas • • •

Rotura del istmo vertebral. Alteración de las carillas articular que por motivos degenerativos (desgaste) facilita el desplazamiento de la vértebra superior. Hiperlordosis lumbar y/o nutación sacra que origina una horizontalización de las carillas articulares.

Síntomas • No suelen haber problemas en muchos casos hasta pasados los 30 años. • Los síntomas se manifiestan con rigidez y molestias al hacer actividades de flexionar e incorporarse, levantar algún peso, molestias al extenderse después de estar en flexión. • En casos agudos puede probocar dolor irradiado bilateralmente, cansancio al andar y estar de pie, falta de fuerza muscular en EEII. • Si ha comprimido alguna raiz nerviosa dará Lassegé positivo. Palpación y observación Se puede observar una depresión justo a la altura de la espinosa correspondiente y habrá dolor a la percusión sobre la zona. Tratamiento • • • • • • • • • •

Si está muy hipersensible aplicar hielo durante 5 min. Cuñas categoria 3 Cojín abdominal y/o camilla basculante para alcanzar un ángulo de la pelvis de unos 450i Quiromasaje evitando cualquier presión sobre la zona. Movilizaciones de flexión lumbar contactando la vértebra inferior y la superior (sin tocar la que está afecta). Durante la inspiración llevar a la máxima flexión. Repetir la misma manipulación, pero manteniendo apnea. Esta se puede repetir colocando al paciente un cojín entre piernas y abdomen. Manipular el cuerpo vertebral vía abdominal: El paciente en supino con las piernas flexionadas a 900 apolladas sobre la pierna del práctico que estará encima de la camilla. En el centro entre el ombligo y el puvis presionar en profundidad durante la espiración con 2-3 dedos colocados palalelamente al eje de la columna, hasta contactar la cara anterior del cuerpo vertebral. Durante 3-4 inspiraciones mantener una presión ligera en dirección hacia la camilla, y simultaneamente flexionar al máximo la pelvis levantando las piernas flexionadas CIM paciente. En raras ocasiones se puede escuchar un chasquido, cosa que indicará que la vertebra se ha movido.

Precauciones • •

Nunca hacer en embarazadas. Evitar el contacto con la arteria (pulsaciones). En el caso de que al profundizar notemos pulsaciones, lateralizaremos la presión para evitar el contacto con la Aorta. Nunca hacer si es molesto y duele.

Recuperación • •

Estiramientos de psoas bilateralmente, musculatura lumbar y cuadriceps. Potenciar abdominales, gluteos e isquiotibiales.

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Fibrositis sacroiliacas secundarias a lumbalgias con compromiso ciático Causas Procesos de cicatrización con pérdida de flexibilidad de los tejidos aponeuróticos lumbares en su inserción en la cresta iliaca. El tejido ligamentoso sacroiliaco posterior, sacrociático e iliolumbar pierde flexibilidad y sus fibras se endurecen llegando a probocar contracturas musculares a nivel glúteo e incluso pseudociáticas residuales. No se debe confundir nunca con una lesión sacroiliaca aunque halla una relación directa con esta articulación Síntomas Dolor puntual inciso en algún punto localizable sobre articulación sacroiliaca, borde posterior de la cresta iliaca, APSI, entre cresta iliaca y transversas de L43, sobre espinosas del sacro y de lumbares. Ocasionalmente se pueden localizar nódulos musculares en la profundidad a nivel del isquion y punta lateral del coxis. El dolor se acentua en bipedestación, llegando a imposibilitar la deambulación normal, El paciente refiere verse obligado a buscar un sítio para sentarse. Este dolor se puede irradiar desde su punto inicial hacia los glúteos, a zona lumbar en forma de cinturón e incluso a El. Pruebas • • •

Descartar problema discal (Lassegué, .... ). Tener en cuenta la fíbrositis se puede dar como forma resídual pasada una fase aguda de lumbago. El dolor aumenta en bipedestación y sobre una sola pierna. La extensión será dolorosa por tanto Lassegué posterior será positivo. Falta de flexibilidad.

Tratamiento • • • • • • •

En prono hacer palpación pasiva a punta de dedo y localizar el punto de máximo dolor Hacer fricción directa con cubito de hielo sobre la zona afecta durante 10 min. Colocación de cuñas en categoría 3 sí lo acepta. Con calor de lámpara trabajar con masajes todos los músculos proximales desde su origen a su inserción. Sobre la zona puntual de dolor realizar Ciriax. Movilización y liberación de todas las fijaciones de sacroiliacas y lumbares. Estirar piramidales, isquiotibiales y glúteos.

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Patologías dorsales • • •

Dolores de origen visceral. Dolores de origen psicosomático. Dolores de origen visceral.

Dolores de origen visceral. Las vísceras pueden producir dolor reflejado a nivel dorsal. Cuando en una exploración se observa ausencia de contractura muscular, rigidez en la zona e hipersensibilidad a la palpación (el pinzamiento rodado es difícil de soportar), podemos sospechar patología orgánica que se manifiesta con dorsalgia. Acontinuación se presenta un cuadro con diferentes órganos y la sección vertebral que suele estar afecta:

ÓRGANO

LOCALIZACIÓN

Infarto de miocardio

Esternón y brazo izquierdo

Pleuritis

Entre D2 y D5 al lado derecho junto a la escápula

Inflamación pleuropulmonar

Entre D2 y D5 al lado derecho junto a la escápula y exteriffiéndose por debajo Neuplasias

Esófago

Interescapular entre D3

Hernia de hiato

Entre D4 y D6 bilateralmente

Estómago

Dorsales medías y debilidad de pectorales

Vesícula biliar

En forma de tirantez entre D4 y D7

Páncreas

Entre D9 y D1 1 bilateralmente

Recto

Entre sacro y coxis

Riñón

De L1 a LS del lado afecto

Útero

Entre L2 y L3 bilateralmente

Próstata

Sacro, lumbares bajas y cadera

Dolores de origen psícosomático Se debe tener siempre en cuenta que la espalda es la única parte del cuerpo que no nos vemos, por lo tanto sicológicamente sirve para esconder problemas a los que nos negamos a identificar. Es típico en las cifosis.

Dolores de espalda En el joven • • •

Malformaciones congénitas por hemivértebras. Posturales. Ejercicios y gimnasia inadecuados

En el adulto • • • • • • • •

Fracturas por traumatismos Espondilitis anquilosante Tumores vertebrales: mieloma, enfermedad de Hodkings---. Osteoporosis. Tumores vertebrales: mieloma, enfermedad de Hodkings,... Osteoporosis. Osteomalacia: descalcificación osea progresiva por falta de vitamina D. Enfermedad de Paget: engrosamiento del hueso. Tiene un caracter deformativo. Dr. Rafael Merino Solis

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• •

Angioma vertebral. Síndrome de Marfan: malformación osteomuscular congénita. Los huesos adquieren una longitud exagerada y son muy frágiles por una osteoporosis progresiva. Son personas sumamente delgadas y muy altas. Los músculos pierden densidad y está asociado a problemas cardiacos y oftalmológicos. En estos casos las manipulaciones con impulso quedarán limitadas a rotaciones con interruptor en lumbares, indirectas en dorsales y con precaución occipito-atlo-axoidea.

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Punto unilateral D2-D6 o punto cervical dorsal Muy doloroso. Dolor al inspirar y al girar. Sensación de puñal que atraviesa el tórax. Una manipulación cervical mal realizada puede provocar este síntoma asi como también un proceso tumoral maligno cervical. Exploración • •

La presión sobre el punto despierta un dolor incisivo punzante a nivel intratorácico, incluso bilateral. Prueba: hacer pinzado rodado lateral sobre la zona de dolor desde D7 hacia arriba y se observará que dispara un dolor que sigue el trayecto del nervio afecto. Corresponde a la rama posterior del 2ºnervio de D2 (inerva el romboides). El dolor se dispara en toda la zona desde D5 a D1-2.

Tratamiento • • • • • •

Aplicar punto gatillo sobre la zona al lado de D2 y a nivel de D5-D6. Aplicar hielo sobre la zona. Manipulaciones cervicales en prono con tracción y rotación. La cabeza rotada hacia el lado que no duele, flexionando la cabeza para anular la lordosis cervical. Quiromasaje sobre la zona interescapular afecta. Intentar FTP sobre las fibras (romboides, dorsal y trapecio). Estirar escápula. Manipular extensión dorsales altas liberando la rotación de D1-D2-D3 hacia la dirección contraria al dolor directa o indirectamente.

Recomendaciones • • •

Evitar rotaciones bruscas del cuello Evitar las corrientes de aire. Evitar retroversiones bruscas.

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Signo del romboides Está relacionado con cifosis, escoliosis y cervicalgias, y puede ser producido por tumoraciones vertebrales. Produce inestabilidad escápulo humeral que puede llegar a provocar alteraciones en el supraespinoso y el mangito de los rotadores y debilidad del serrato anterior, produciendo de este modo una escápula aleteada. Síntomas • •

Dolor a la retroversión del brazo. Dolor a la inspiración de forma punzante, irradiado a músculos intercostales, parte lateral.

Tratamiento • • • • • • •

Colocar cuñas bajo hombros mirando hacia afuera para aletear mejor las escápulas. Hielo sobre la zona 5-10’ aplicando masaje Localizar punto gatillo y tratar. Amasamiento en la zona interna de la escápula. Fricción de los supraespinosas transversos de la zona afecta (D1-D3). Estirar el romboides y trapecio angular. Manipulaciones • Relajar diafragma. • Liberar rotaciones de dorsales altas. • Extensión con rodilla excepto en los casos en los que las dorsales altas estén ausentes de cifosis. En este caso hacer flexión de D1-D6.

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Patologías costales Sd. de la primera costilla Contracción muscular a nivel del trapecio. Dolor a la inspiración y la espiración a nivel del hombro y de los escalenos. Durante la postura del sueño suele agudizarse e impedir el sueño. Causa La primera costilla se encuentra bloqueada en su articulación vertebral. No existe movimiento durante la respiración forzando la articulación costofemoral y tensando la musculatura. Tratamiento • • •

Quiromasaje en cervicales, trapecios y escalenos en prono, lateral y supino (primero lo que menos duela). Estiramiento muscular de trapecios, escalenos y ECM. Manipulación • Paciente sentado coloca su brazo y hombro del lado afecto sobre la pierna del práctico que está flexionada apoyada en la camilla y colocado detrás. Se neutraliza la cabeza inclinándola hacia el lado del dolor. El vértice de la otra mano (cara interna del índice) contacta la primera costilla. Durante la espiración llegar al juego elástico e introducir suave impulso dirección camilla al mismo tiempo que elevamos el hombro del paciente.

Sd. del diafragma Músculo a considerar en patologías de costillas bajas. Cuando se encuentra en espasmo, limita el movimiento respiratorio de tórax y lumbares; sobretodo las cuatro últimas costillas. Es necesario relajarlo y estirarlo. Estiramiento •

•

Se coloca el práctico detrás del paciente. Se sujetan las últimas costillas de ambos lados con las manos y se le pide al paciente que haga una inspiración profunda aconpañando el mivimiento de las costiullas. Al realizar la espiración se impide el movimietno costal. A cada inspiración se va acortando el margen de movimiento del torax. Puede ocurrir que halla un bloqueo de estrés del diafragma y el paciente no tolere el estiramiento, por un exceso se reactividad en este caso se debe desbloquear utilizando la técnica de relajación epigástrica en el plexo solar: • Desde el lado derecho del paciente se coloca la mano derecha sobre el plexo solar y la mano izquierda justo en los cartílagos costales por encima de la mano derecha. Acompañando el ritmo respiratorio, movilizaremos suavemente, dejando que el paciente entre en fase de relajación. Las movimientos son suaves y circulares.

Esguinces costales Síntomas • •

Dolor torácico en zona lumbar asociado al movimiento pasivo y activo en flexión, inflexión, rotación o extensión. Dolor a la inspiración forzada, espiracion y a la palpación.

Causas • • •

Por sobresfuerzas. Falsos movimientos (normalmente con una rotación brusca al levantar un peso). Antiguas fracturas costales.

Localización •

Normalmente en costillas flotantes y a nivel intercostal.

Prueba Paciente sentado e en decúbito lateral. Elevar el brazo del lado afecto por encima de su cabeza forzando la inflexión que abra el lado afecto. Mientras con los pulgares presinamos costilla a costilla hacia abojo y hacia arriba anotando la costilla y la dirección más dolorosa. Seguir el trayecto de la costilla atrás o adelante comprovando el lugar de máximo dolor. Tratamiento Nota: descartar antes fracturas o fisuras de la costilla, de apófisis espinosa o transversas, para no tocar. • Aplicar hielo sobre la zona durante 5-10min. Dr. Rafael Merino Solis

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Apuntes de quiropraxia

• • •

Friciones suaves intercostales con hielo. Intentar hacer quiromasaje sin provocar dolor (fricciones digitales intercostales). Localizando la costilla afecta, movilizar suavemente y sin impulso, aproximádola hacia la superior o al ainferior, para que sus fibras dañadas se aproximen ( m.intercostales). • A medida que admita, desbloquear la zona dorsal a la costilla o costillas afectas, dando preferencia a la dirección antiálgica. Si es una fase muy aguda: • Postura antiálgica y crioterapia con masaje. • Intentar movilizar suavemente aproximando fibras dañadas. • Se puede aplicar Taping de no más de 48 horas con precaución si se irrita la piel: • Se localiza el punto de dolor y se marca. Enmarcar la lesión. Poner la primera cinta aproximando de abajo arriba pasando por encima de la lesión. La segunda tira cubre la mitad de la primera y así sucesivamente. Cruzar dos tiras desde cada ángulo del marco. Hacer el abanico, siempre de abajo a arriba. Luego se cierra en la misma dirección de la primera desde un lado hasta otro.

Esguince condrocostal Causas: similares a la anterior Sínromas: similares a la anterior patología pero con dolor irradiado al tórax. Tratamiento • • • •

Si es en fase aguda seguir pautas anteriores Quimioterapia e intentar Ciriax sobre la zona. Manipular el segmento vertebral relacionado. Movilizar directamente la articulación siempre en dirección contraria a la lesión.

Tórax en quilla La causa puede ser congénita, por una cifoescoliosis o por traumatismos. Síntomas Generalmente asintomática aunque se debe preveer algún problema respiratorio pudiendo disminuir la capacidad respiratoria. Patogenia Los cartílagos costales están uni o bilateralmente luxados del esternón. Tratamiento • • •

Siempre en conjunto a las cifosis ya que están muy relacionada. Quiromasaje en zona torácica (pectorales y dorsales altas). Manipulación • El práctico al lado del paciente que está en supino. Con una mano apoyada sobre el esternón. La otra mano contacta con la llema de los dedos la parte proximal del cartílago costal justo al lado de la articulación condroesternal. • Durante la espiración presionar suavemente al esternón y al cartílago costal como si pretendieramos separarlos. • Durante la inspiración mantener presionado el esternón mientras aproximamos el cartílago hacia el esternón. • En la siguiente espiración aflojaremos primero el cartílago costal y despues el esternón.

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Patologías cervicales Pruebas iniciales de manipulaciónes cervicales para descartar complicaciones Comprovación del nistagmus: • Paciente en supino con ojos cerrados. Hacer rotación derecha e izquierda pasiva con ligera extensión durante algunos segundos. Abrir los ojos y comprobar que no halla nistagmus. • Hacer rotacíon igual que anteriormente. El paciente se sienta rápidamente y abre los ojos y comprovar si hay mareos. Si se produce una inestabilidad importante no manipular en rotación. • Paciente en supino, girar la cabeza con ligera extensión y ojos abiertos mientras el paciente sigue con la vista un objeto luminoso hacia el lado opuesto del movimiento y comprovar la aparición de nistagmus. Vértigos Sensación rotatoria brusca con inestabilidad en la marcha y vegetatismo (vómitos, sudor, ...). Ante estos dos síntomas sin un diagnóstico médico solo realizaremos tracción craneal suave.

Contraindicaciones e indicaciones en el tratamiento cervical Acortamiento de la base craneal al atlas o occipialización del atlas (fusión de la espinosa del atlas con la base del craneo. Línea de Chamberlain: línea que une el borde oseo dl paladar hasta la parte posterior del agujero occipital. El odontoides no debe sobrepasar esta línea. Línea de Metger (Rx con la boca abierta): linea que une ambos cóndilos. El odontoides no debe traspasar nunca esta línea. Si el odontoides sobrepasa estas líneas indicaría disfunción por extensión occipito-atlo-axoidea con compresión medular producida por el odontoides. Síntomas • • •

Cefaleas migrañosas. Falta de irrigación de la arteria vertebral, dolores musculares a nivel cervical. Bloqueo del movimiento rotacional a nivel suboccipital.

Tratamiento • • • •

Quiromasaje profundo. Desbloqueo del cuarto ventrículo. Movilización sin impulso de la rotación en todos los segmentos cervicales. Tracción craneal en forma sostenida de 10-15 min en cada tratamiento.

Odontoides sin soldar Está contraindicado la manipulación con impulso del segmento suboccipital y la flexión. Solo se admiten tracciones. Luxación atloaxoidea La radiografía en flexión muestra un excesivo avance del arco posterior del atlas. No manipular con impulso y evitaqr la flexión cervial. Reumatismo psoriático No realizar manipulaciones. Artritis reumatoidea El ligamento tranverso desgasta al odontoides por detrás. Existe dolor a la rotación. El tratamiento será tracción craneal y rotación sin impulso y no hacer flexión. Dxiscoartosis Existe una reducción del grueso discal con desgaste de la interlinea articular.No manipular con impulso. Hacer tracción y rotaciónes suaves.

Tortículis Espasmo agudo muscular con imposibilidad de movimiento en rotación e incluso en flexo-extensión. Dolor en cervicales, trapecios, escalenos y ESCOM. Causas • •

Sobrecarga muscular. Fatiga muscular. Dr. Rafael Merino Solis

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• •

Apuntes de quiropraxia

Posicional. Contraste de temperaturas (golpe de calor).

Tortículis recurrente Suele haber un factor degenerativo articular de tipo congénito o secundario con compresión nerviosas (uncoartrosis con osteofito lateral). En estos casos el dolor suele irradiarse al brazo. Tratamiento de la fase aguda • • • • •

Aplicar hielo con masaje Localizar puntos gatillo y tratar. Quiromasaje con calor en la profundidad que admitan con paciente en prono, en supino y en decúbito lateral. Movilizar todas las cervicales en rotación en dirección antiálgica. Estiramientos musculares de toda la zona afecta (pasivos y postisométricos si tolera) con lámpara de calor y despues aplicar hielo.

Tratamiento en fase de recuperación • •

Pasada la fase aguda en la que el paciente va ganando movilidad el quiromasaje debe ser más profundo con estiramientos postisométricos. Liberar con impulso todas las fijaciones cervicales pero siempre en dirección contraria al dolor.

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Apuntes de quiropraxia

Cervicoartrosis Dolor cervical matutino que se alivia al rato de moverse. Empeora con el descanso y mejora con el movimiento. asociados a cefaleas y acúfenos con la movilización de la cabeza. Tratamiento • • • •

Mejor calor seco que frío. Quiromasaje normal con presión que se admita y en las tres posturas. Estiramientos musculares. Manipulaciones: • Si el paciente presenta una edad sospechosa de contraindicación nos limitaremos a la tracción cervical a intervalos o sostenida con aparato de tracción cervical y pesas (máximo 5Kg durante 10 min); sobretodo si no disponemos de radiografía. • Movilizar suavemente en todas las dirrecciones. • Si el paciente es lo suficientemente joven se podrá realizar liberación de rotaciones con impulso. Liberar sobre todo suboccipitales y de C5-D1. Esta siempre será en la dirección contraria a la del dolor.

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Apuntes de quiropraxia

Cervicobraquialgias Dolor cervical irradiado a hombro, brazos o manos. La causa puede ser muscular o articular degenerativa o discal. En ambos casos existe contacto, presión e irritación sobre nervios braquiales. Prueba de provocación Paciente sentado, se le eleva el brazo afecto 90º sosteniendo algún objeto co la punta de los dedos. Hacer presión axial sobre la cabeza con inflexión, rotación y extensión hacia el lado afecto. Si el dolor se irradia al brazo probablemente se trate de un problema discal o articular (osteofito que comprime al nervio. Si además el paciente pierde fuerza en las manos puede ser una lesión discal grave. Los dolores radiculares siguen un dermatoma característico del nervio afecto: Cervical

Iradiación

C6-C7

Zona lateral y externa del brazo

C4-C5-C6

Zona medial de manos y dedos

C4-C5

Dedo pulgar

Tratamiento fase aguda • • • •

Paciente en postura antiálgica y neutralizando la lordosis (incluso aplicar cuñas bajo hombros). Aplicar hielo durante 5 min (el calor empeora el cuadro). Quiromasaje suave sin presiones bruscas que cierren los espacios. Manipulaciones • Tracción craneal suave. • Maniobra de Soto cervical (repetir 6-7 veces): • Tracción craneal. • Inflexión lateral abriendo el espacio dañado. • Ligera rotación hacia el lado que mejor admita. • Regresar de la inflexión y aflojar suavemente la tracción.

Tratamiento en fase resolutiva • •

Una vez pasada la fase aguda el tratamiento será completo de estiramientos musculares Manipulaciones • Tracción craneal. • Inflexión abriendo el espacio dañado si la lesión es lateral. • Flexión abriendo la vértebra superior sin levantar demasiado la cabeza, cuando la lesión es posterior. • Tracción craneal sostenida o con percha y pesos. Tanto en este caso como el anterior se recomienda no dormir boca abajo; mejor en decúbito lateral con la columna cercvical recta.Si la prueba discal da positiva, hacemos tratamiento conservador y tracción craneal y esperar que traiga informe.

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Apuntes de quiropraxia

Lesión de anterioridad La zona de afectación más típica es C4-C7. Es una lesión producida por una hiperflexión normalmente traumática, aunque también por una cifosis estructural. Se produce un desplazamiento de la vértebra anterior hacia delante y se queda pinzada la articulación intervertebral en su porción delantera, pudiendose, si el traumatismo es muy brusco, luxarse el cartílago articular hacia adelante, estrechando el agujero de conjunción. Cuando se asocia una luxación del cartílago articular a una discopatía, la afección es especialmente dolorosa. Existen dos formas de lesión según si en el momento del impacto se está mirando hacia adelante o se tiene la cabeza girada. En el primer caso la lesión suele ser bilateral. En el segundo caso la lesión es unilateral y se suele asociar a protusión discal. Síntomas • •

Dolor braquial acentuado ante el movimiento rotatorio de la cabeza. Fuertes contracturas musculares con incapacidad total o parcial del movimiento activo.

Prueba A la prueba de discopatía cervical se le añade la presión digital de macizos articulares de forma bilateral. Cuando se palpa el macizo de la lesión el dolor se dispara por debajo del dedo que hace presión. Tratamiento • •

Paciente en decúbito prono o lateral según lo acepte y hacer quiromasaje para relajar los bloqueos musculares. Aplicar hielo sobre la zona con el masaje. Manipulaciones • Con la cara lateral del índice contactar el macizo articular de la vértebra inferior a la lesión y del lado afecto. Llevar en extensión y ligera rotación hacia el lado contrario a la lesión, empujando la vértebra inferior, mientras la cabeza y el resto de las cervicales se dejarán caer en extensión. Finalmente tracción craneal suave sin movimientos bruscos.

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Lesión de posterioridad Lesión por hiperextensión postural (hiperlordosis), brusca o traumática (efecto latigazo). La lesión es inversa a la de anterioridad, con igual provabilidad de protusión discal y luxación del cartílago articular. Síntomas Dolor claro irradiado a brazo o solo al hombro a la hiperextensión y la rotación. Prueba Al realizar la prueba de lesión discal haciendo presión sobre el macizo articular, anivel de la lesión se disparará la lesión. Tratamiento • •

Quiromasaje con hielo por las fuertes contracturas. Manipulación • Contactar la espinosa de la vértebra superior y llevar la cabeza a flexión y rotación del lado contrario de manera suave.

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Desbloqueo del cuarto ventrículo (técnica de osteopatía craneal) Hacer en los siguientes casos: • Fases agudas de cervicalgias: tortículis, cervicoartrosis, cérvicobraquialgias. • Problemas discales cervicales: lesión de anterioridad o posterioridad (efecto latigazo). • En todos los casos de cefaleas, migrañas, pesadez cuando la causa es tensional, stres y no causa orgánica. • Se puede hacer al principio de cualquier técnica en fases agudads o hacerse después del quiromasaje y de los bloqueos. Técnica Paciente en supino y con cabeza fuera de la camilla. El práctico sentado en una silla detrás, apoya la cabeza del paciente sobre sus manos en forma cóncava dejando sus dedos justo en el occipucio. Movilización suave en forma de mecedora que solo moviliza la piel craneal mientras la yema de los dedos hará un suave contacto con los tejidos blandos suboccipitales, llegando a sentir los pulsos de la respiración suboccipital. A continuación se hará combinando un lado y otro y también alternando una flexión derecha y una extensión izquierda de ambos parietales. Todo ello muy suave y con los dedos en contacto con el occipucio. Podemos estar hasta 10 min. e incluso más si es necesario.

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Patologías del hombro El dolor en el hombro puede ser debido a problemas ligamentosa-articular, tendinosos, musculares o por bursitis. Dependiendo del tipo de dolor podremos hacernos una idea del componente afecto: Tipo de lesión

Tipo de dolor

Tendinosa o tendinomuscular

Al inicio del movimiento en forma isométrica

Lesión muscular o articular

Durante todo el movimiento en forma activa

Lesión articular

Durante todo el movimiento pasivo

Lesión ligamentosa-articular

Al límite del movimiento pasivo

Bursitis

A la presión intrarticular

Músculos que se han de comprobar isométricamente en patología del hombro • • • • • • •

Tendón supraespinoso Deltoides anterior Deltoides medio Coracobraquial Pectorales mayor y menor Redondo menor y mayor Subescapular

Tendinitis Dolor al inicio del movimiento isométrico coincidente con dolor al límite del movimiento. Tratamiento • • • • • • •

Quiromasaje general del trapecio, pectorales, todo el brazo en prono, lateral y supino. Masaje con hielo directo sobre el tendón afecto (5’). Si admite Ciriax hacer en tres fases de 2 min. Si es una fase aguda el Ciriax se hará por delante y por detrás (arriba y abajo) sin tocar la zona afecta. Estiramientos postisométricos o directos del músculo afecto. Manipulaciónes: • Desbloquear la articulación escápulo humeral en tracción caudal, movimiento de la maza y circunducción desde la cabeza. En un proceso de recuperación, pasada la fase aguda, comprobamos los movimientos cardinales y desbloqueamos y repetimos los movimientos anteriores.

Lesión ligamentosa o capsular Dolor al límite de los movimientos pasivos Tratamiento • • •

Quiromasaje general en toda la extremidad afecta combinada con hielo. Hacer Ciriax en la medida que lo admita, directamente o desde los extremos de la lesión. Manipulaciones • Movilizar en todas las direcciones de la articulación, eccepto en la dirección dolorosa o patológica.

Bursitis Dolor a la presión de la articulación Tratamiento • •

No realizar masaje ya que aumenta la hiperemia. Solo combinado con hielo. manipulaciones • Separación del húmero con palanca y movimiento de maza en tracción. Dr. Rafael Merino Solis

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Contraindicaciones de movilizaciones en patología del hombro En los casos de rotura total o parcial de un tendón o ligamento, la presencia de osteofitos en la articulación acromio-clavicular o escápulo-humeral y en procesos de calcificación de tejidos blandos, no se debe realizar Ciriax y las movilizaciones se limitarán a una tracción caudal suave, cincunducción y maza sin tracción Recomendaciones para el paciente Ejercicios de rotación de toda la articulación del hombro mientras el paciente permanece depie al lado de la pared y con la mano dibuja un círculo en la pared. De frente y de lado de una pared subir con los dedos una escalera imaginaria.

Patologías excepcionales Luxaciones del húmero Hombro congelado

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Costilla cervical Es una patología congénita grave en la cual las transversas de la séptima vértebra cervical se conviertes en costillas. (pag Rx 29) Síntomas • • •

Problemas radiculares. Compresión arterial. Síntomas que simulan una hernia discal.

Tratamiento • • • •

•

Quiromasaje teniendo cuidado en la profundidad para no presionar las costillas anómalas y despertar el dolor. Estiramientos del trapecio del lado afecto, escalenos, ESCOM, angular escapular. Hay que procurar mantener bien relajada muscularmente esa zona. Manipulación de liberación de la 1ª y 2ª costilla: • Paciente sentado, colocamos la pierna debajo de la axila y con cabeza inclinada hacia el lado opuesto a la lesión. Se ejercerá presión sobre la 1ª y 2ª costilla con impulso si es necesario para intentar seprar la transversa de C7 de la 1ª costilla. Si no admite manipulación por dolor irradiado, intentar tracción craneal, inflexión abriendo espacio y con la rodilla mantener fijo el hombro del lado afecto.

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Patología del codo Tendinitis del codo Epicondilitis Es una inflamación perióstica del epicóndilo producida por una sobrecarga de los extensores de la mano por movimientos de flexión, extensión y rotación repetitivos y por hiperextensiones del codo o muñeca. Síntomas • • •

Tendinitis en extensores de la muñeca y triceps. En fases muy agudas la extensión completa del codo puede resultar muy dolorosa. Dolor a la extensión forzada de la mano en epicóndilo y zonas cercanas.

Tratamiento • • • •

• •

Quiromasaje de la zona afecta. Ciriax combinado con hielo en la medida que lo admita. Estiramientos musculares. Decoaptación del codo: • El paciente en decúbito lateral con el brazo afectado arriba. El práctico toma la mano y el codo del paciente. Desde la supinación y semiflexión se pasa lentamente a la pronación y extensión del codo. Llegando al límite articular introducir ligero impulso. Liberar la rotación entre cubito y radio con la pronación y supinación de muñeca. En fases muy agudas se puede realizar un vendaje funcional que limite la extensión.

Epitrocleitis Es la inflamación perióstica de la epitroclea causao por una hiperextensión repetitiva del codo. Síntomas • •

Semejantes al caso de la epicondilitis pero localizado en la zona epitroclear. Dolor a la flexión palmar forzada con los dedos en puño.

Tratamiento • • •

Igual que en la epicondilitis considerando que la zona a tratar es la epitroclea y los músculos afectos son los flexores palmaneres. Liberar la rotación entre cubito y radio conla pronación y supinación de muñeca. En fases muy agudas se puede realizar un vendaje funcional que limite la extensión.

Bursitis en olecranom Dolor a la hiperextensión del codo con calor local ocasional. Tratamiento • • • •

No realizar masaje que de calor, solo masaje directo con hielo. Flexionar el cod suavemente colocando un almodillado entre el brazo y el antebrazo e inmovilizarlo durante 48 horas para aliviar el dolor Liberar la rotación entre cubito y radio conla pronación y supinación de muñeca. En fases muy agudas se puede realizar un vendaje funcional que limite la extensión.

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Patología de la mano Síndrome del tunel carpiano Es una comprensión del nervio mediano en el canal carpiano que se da en personas con trabajos manuales muy repetitivos que requieran flexiones y extensiones frecuentes. Síntomas y signos • •

Parestesias de la mano y dedos, excepto el dedo meñique que puede irradiarse incluso a hombro. Test de Phalem positivo: • El práctico sujeta el brazo del paciente por la muñeca suavemente y este deja caer la mano en flexión. En menos de 1min. se debe producir parestesias.

Tratamiento • • • •

Quiromasaje en toda la extremidad con fricciones transversas sobre el ligamento del carpo y localizando posibles puntos de Ciriax. Desfibrotización de la musculatura del antebrazo con fricciones activo-pasivas. Movilizacion general del brazo para abrir espacios articulares. Ver movilización con tracción superior e inferio.

Esguinces de muñeca Se produce por traumatismo o por movimientos repetitivos que obligan a sobrepasar el límite fisiológico del movimiento (sobretodo la flexión palmar). Se pueden producir distensión de fibras capsulares o ligamentosas o rotura parcial de sus tejidos. En estos casos casi siempres irá unido a una bursitis, edema,... Síntomas y signos • •

Dolor al límite del movimiento en forma pasiva. Si existe bursitis asociada habrá dolor a la presión intrarticular.

Tratamiento en fase aguda • • • • •

Se debe descartar antes de cualquier manipulación la existencia o na de fracturas, mediante una Rx. Colocación de hielo sobre la zona afecta. Si solo hay esguince ligamentoso, movilizar la muñeca en sentido contrario al dolor. Quiromasaje de músculos superiores e inferiores. En bursitis intentar abrir espacios en dirección opuesta al dolor.

Tratamiento en la fase de recuperación •

Ciriax y estiramientos estáticos pasivos en caliente, enfriándolos al final del movimiento.

Muñeca abierta Se produce por movimientos repetitivos en flexoextensión y rotación asociado muchas veces a una hiperlaxitud de los ligamentos que unen cúbito y radio. Tratamiento Quiromasaje de la musculatura proximal y distal Ejercicios de potenciación en flexión y extensión de muñeca concéntricos y excéntricos y presión alterna de una pelota de goma.

Capsulitis interfalángica Producidas por golpes, movimientos repetitivos o por problemas reumatológicos. Síntomas y signos • • •

Zona articular ligeramente hinchada Dolor al límite del movimiento pasivo y aveces al inicio del movimiento activo e isométrico. Aveces dolor a la presión transversal sobre la articulación.

Tratamiento • • •

Sumerjir la mano en hielo y movilizar el dedo. Masajear el brazo y el antebraso mientras lo tiene sumerjido en agua. Pasada la fase aguda realizar Ciriax si se puede y estiramientos estáticos pasivos con calor y enfriándolos al final del estiramiento.

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Articulación coxo-femoral Dolor coxo-femoral Los músculos que movilizan la articulación coxo-femoral y que pueden estar implicados en una coxalgia son: • Flexores: Psoas, cuádriceps, Sartorio. • Extensores: Glúteo mayor, isquiotibiales (semimembranoso y semitendinoso). • Abductores: Tensor fascia lata y glúteo medio. • Rotación externa: Piramidal (Piriforme), Sartorio y Psoas. • Rotación interna: Glúteo menor y rotador interno.

Tendinitis Dolor al inicio del movimiento activo, que puede durar durante todo el movimiento. Dolor al final del movimiento pasivo. Las zonas típicas de localización son: • ASSI: tendón del cuadriceps. • Hueso púbico: adductores. • Trocanter mayor: piramidal y glúteos. • Isquium: isquiotibiales. • Cresta iliaca lateral: glúteo medio. • Cresta iliaca posterior: glúteo mayor. Tratamiento • •

Hielo, Ciriax y movilizar lenta y pasivamente sin sobrepasar el límite fisiológico de la articulación. Si durante la exploración no duele ninguna de las pruebas que hemos realizado, poner depie al paciente y si de esa forma le duele hacer presión sobre el trocanter mayor. En el caso de que el dolor aumente comprobar posible fijación de L4.

Problema muscular Dolor durante todo el movimiento activo. Tratamiento • •

Si el músculo es débil hacer técnica propioceptiva con impulsos concéntricos y ejercicios para potenciar. Si el músculo está tenso hacer quiromasaje de la zona, técnica propioceptiva excéntrica del músculo y finalmente estiramientos.

Problema capsulo-articular Se puede obserbar en artrosis de cadera, recuperaciones por tendinitis y falta de movilidad yatrogénica (fractura, operación,...). Dolor durante todo el movimiento pasivo y activo. Tratamiento • •

• •

La regla general a seguir es la movilización siempre contraria al movimiento. Movilización interna y tracción. • Paciente en decúbito supino con la pierna flexionada a 90º. El práctico arrodillado en la camilla rodea el fémur por la parte proximal a la articulación coxal. Durante la espiración llevar a máxima rotación interna y tracción. Llegando al juego articular se puede introducir impulso siguiendo la misma dirección de tracción y rotación. Movilización externa y tracción. • Lo mismo pero con rotación externa. Movilización de circunducción. • En la misma postura rodeamos la extremidad sujetando el fémur por ambos lados e introducimos un movimiento circular cambiando el sentido de la dirección regularmente.

Bursitis Dolor a la presión de la articulación coxo-femoral. Se debe comprobar que no haya fijaciones de la articulación: • Comprobación axial: el paciente en decúbito supino con el pie en rotación externa 30º hacer pequeñas tracciones caudales, en las cuales deberemos notar el efecto rebote y separación del fémur. En el caso de estar bloqueada, desbloquear:

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El paciente en decúbito supino con el pie en rotación externa 30º. Durante la espiración del paciente llevar lentamente en tracción caudal la pierna hasta el límite fisiológico y en ese momento realizar impulso siguiendo la misma dirección. Comprobación juego antero y posterior: el paciente en decúbito supino con la pierna flexionada a 90º y encima del hombro del práctico y este rodea la parte proximal del femur con ambas manos. Al movilizar el fémur deberá notarse el juego articular. En el caso de que no se note juego articular anteroposterior desbloquear: • El paciente en decúbito supino con la pierna flexionada a 90º y encima del hombro del práctico y este rodea la parte proximal del femur con ambas manos. Durante la espiración del paciente llevar al límite articular e introducir impulso en la misma dirección. En el caso de que no se note juego articular pósteroanterior desbloquear: • Colocar la pierna del paciente en flexión de 30º. El práctico colocará una mano a la altura de la rodilla y la otra empujará ligeramente el fémur en dirección superior y anterior. Durante la espiración llegar al límite fisiológico e introducir impulso con la mano que sujeta el fémur por debajo en la misma dirección.

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Rodilla Músculos que intervienen en la rodilla • •

extensión de la tibia: cuadriceps. flexión de la tibia: isquiotibiales: • bíceps crural. • semimembranoso. • semitendinoso. • recto interno. • sartorio. • rotación interna: poplíteo. • vasto interno (cuádriceps). • tibiales posteriores. • rotación externa: • vasto externo. • sartorio. Se debe realizar el protocolo diagnóstico para catalogar la patología como musculotendinosa, ligamentosa o articular.

Tendinitis • • •

Quiromasaje de la musculatura de la zona afectada. Ciriax directo o indirecto en la medida que lo admita pero nunca en tendón flotante (zona poplitea) o sobre tejidos blandos en la rótula. Solo debe hacerse en punto de inserción óseo. Técnicas de estiramiento activo-pasivos y postisométricos del músculo afecto.

Manipulación Flexión extensión hasta el límite fisiológico aceptable. Si es un tendón rotuliano movilizar la rótula estirando cuadriceps. Si son isquiotibiales realizar estiramientos postisométricos.

Patología ligamentosa • • • •

Localizado el ligamento dañado aplicar hielo sobre la zona del ligamento afecto. Quiromasaje periférico sin tocar la zona. Ciriax en la medida que lo admita sobre el ligamento dañado. Si es un problema de cruzados se deberá tratar el ligamento cruazado anterior en el caso de que este no esté inflamado: • La pierna del paciente a 90º y tratar el punto de inserción del cruazado anterior sobre la linea áspera de la tibia en el borde anterior de la meseta tibial interna. • En el caso de que no sea posible la palpación o esté contraindicado hacer quiromasaje general de la pierna, hielo, reposo y recuperación muscular por mediación de bicicleta o levantamiento de pesas, para conseguir una estabilidad mayor y evitar así, el trabajo de los cruzados.

Bursitis Sólo admitirá hielo, manipulaciones drenantes y manipulaciones pasivas en flexoextensión. Se debe intentar ganar poco a poco recuperar la capacidad de mo0vimiento en la rótula.

Artrosis de rodilla Al igual que en cadera los sítomas son de dolor al inicio del movimiento que se alivia con el movimiento no excesivo y sensaión de agujas que se clavan. El paciente refiere que la rodilla le falla. Suelen haber inflamaciones de rodilla asociadas, como bursitis,...

Consideraciones generales En la recuperación de las patologís de rodilla y tobillo se debe comprobar la fijación o no de la articulación tibioperonea y liberarla si procede (ver articulación tibioperonea). Todas las patologías de tobillo repercuten tarde o temprano en rodilla. En casos de hiperlaxitud ligamentosa (cajón y juego lateral excesivo ) realizar ejercicios de potenciación de todos los músculos relacionados con la rodilla. Tratamiento •

Si existe inflamación, trabajar con hielo seco, quiromasaje por encima y por debajo de la rodilla en prono y supino, y manipulaciones drenantes sobre la rodilla.

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Movilizaciones • Flexión-extensión de rodilla acompañada de circunducción de cadera. • Tracción caudal desde el pie sin impulso como para desbloquear el fémur. Utilizar estiramiento postisométricos o directos dependiendo de la edad. Si hacemos los estiramientos en caliente al final podemos enfriarlos con hielo.

Subluxación de menisco Pruebas de la rodilla MC. Murray (menisco) El paciente pierna flexionada. El práctico extiende y flexiona alternando la rotación interna y la rotación externa y a la vez contacta con una mano los meniscos interno o externo de la rodilla. Si es positiva dolerá y/o crujirá. Apley (menisco) El paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada 90º, presiona la tibia contra el fémur lentamente forzando la rotación interna y externa. Si es positiva dolerá (realizarla con precaución, el dolor puede ser intenso). - Para el menisco externo la rodilla flexionada forzando rotación interna presionando con el pulgar el menisco. - Para el menisco interno la rodilla flexionada forzando rotación externa presionando con el pulgar el menisco. Otros signos o síntomas de problema de menisco Dolor en la cara lateral de carácter mecánico. Dolor que se acusa al flexionar y extender, especialmente con peso (ejemplo: subir o bajar escaleras, agacharse, levantarse, etc.). Crujido al flexionar o extender. Rodilla bloqueada (incapacidad de extenderla por dolor). Resumiendo suele haber dolor acompañado de crujido. Desbloqueo del menisco interno Síntoma: dolor al extender. Manipulación: el paciente con rodilla flexionada en rotación externa con el fémur en abducción. El práctico llevará lentamente a extensión rotación interna manteniendo abducido el fémur. Acompañar el movimiento con una ligera presión digital sobre el menisco afectado. Desbloqueo del menisco externo Manipulación: el paciente rodilla flexionada en rotación interna con el fémur en adducción. El práctico llevará lentamente a extensión rotación externa, manteniendo adducido el fémur. Acompañar el movimiento con una ligera presión digital sobre el menisco afectado.

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Tobillo Subluxación subastragalina • Esguince externo: supinación (inversión) del pie. • Esguince interno: pronación (eversión) del pie. En estos casos se produce un desplazamiento del astrágalo hacia afuera o hacia adentro con daño del ligamento interno o externo del tobillo. Existirá dolor claro al límite del movimiento pasivo. Tratamiento • • • •

Localizado el ligamento dañado aplicar hielo sobre la zona del ligamento afecto. Quiromasaje periférico sin tocar la zona. Ciriax en la medida que lo admita sobre el ligamento dañado. Realizar desbloqueos del astrágalo y recuperación en nversión o en eversión: • El paciente en decúbito. El práctico coloca el pulgar en el astrágalo reforzado por el pulgar de la otra mano a la vez que se sujeta el pie firmemente. Durante la espiración llevar lentamente a tracción caudal y llegando al límite articular se introducirá impulso con efecto latigazo. • Recuperación en inversión: el paciente decúbito prono con la rodilla flexionada 90º y la planta del pie mirando hacia arriba. El práctico sujeta el calcáneo y con los pulgares lleva al astrágalo en dirección contraria a la lesión. Se puede introducir impulso. • La recuperación en eversión es la misma pero ralizando una eversión.

Tendinitis Comprobar las inserciones de los músculos peroneo lateral en la zona del tarso y metatarso, tibial anterior y tendones flexores dorsales del pie. El protocolo de la tendinits será el mismo que para otras tendinitis: • Quiromasaje de la musculatura de la zona afectada. • Ciriax directo o indirecto en la medida que lo admita pero nunca en tendón flotante o sobre tejidos blandos. Solo debe hacerse en punto de inserción óseo. • Técnicas de estiramiento activo-pasivos y postisométricos del músculo afecto.

Fascitis plantar Se produce una inflamcaión de los músculos flexores de la planta del pie. Existe dolor en la palnta del pie al correr, saltar, estar muchas horas de pie. Es muy frecuente en personas con problemas de puente. Tratamiento • • • •

Quiromasaje en profundidad de gemelos y flexores plantares. Amasamamiento de pulgares en planta, pulgo-nudillares, amasamamientos transverso de pulgares, fricciópn activo-pasiva de nudillos en flexoextensión plantar. Estiramientos de gemelos y flexores plantares. En fase aguda es efectivo un Taping.

Tendinitis de aquilies Dolor en la zona de inserción del Aquiles al andar de puntillas. El tratamiento será el general de cualquier tendinitis, pero con la salvedad de que el Ciriax se realizará formando una pequeña pinza con los dos dedos y se trabajará rodeando el tendón como si fuera un tubo.

Espolón calcaneo Es una calcificación en proceso de la inserción tendinosa del Aquilies en la base del calcáneo. En la radiografía se observará una imagen osteofítica justo en el cuerno interno del calcáneo. El síntomá principal es el dolor al apoyar el pie. Tratamiento Quiromasaje de toda la fascies plantar (pulgares, nodulares, y fricciones activo-pasivas). Amasar con hielo sobre la zxona unos 3min. Intentar Ciriax con nudillo o pulgar, que sea doloroso pero no insoportable. La finalidad es la de romper el proceso de calcificación y evitar la fibroesclerosis que causa el problema. Estiramientos de la fascia plantar de forma directa y pasiva.

Consideraciones generales En un tobillo hiperlaxo (supinación hasta 90º) no abusar del Ciriax porque provocará mayor laxitud. Dr. Rafael Merino Solis

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Apuntes de quiropraxia

Prohibir los tacones altos. Potenciar los peroneos laterales en los esquinces externos, y los flexores plantares en los internos. En tendinitis y patologías musculo-tendinosa o posterior a inmovilizaciones prolongadas se deben liberar todas las articulaciones en todas las direcciones: • Tracción y desbloqueo caudal tibioastrágalocalcanea, desbloqueo del cuboides y escafoides con impulso, rotación interna y externa, circunducción global, desbloqueo interfalágico, comprovar y liberar la tibioperonea en rodilla.

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Apuntes de quiropraxia

Nota general de las lesiones ligamentosas Cuando el proceso cicatricial ha terminado, el tejido capsular o ligameintoso dañado ha perdido su capacidad flexible, que deberá recuperar en un grado adecuado. El ligameinto debe limitar un movimiento pero no evitarlo totalmento. Dos formas de estirarlo sería: 1. Llevar de forma estática y directa, previo calentamieto, al límite fisiológico la articulación. Manteniendo en esa posción se retira el calor y se aplica hielo, hasta comprobar que se han enfriado totalemtne los tejidos. 2. De forma postisométrica de los músculos.

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Apuntes de quiropraxia

FICHA DE TRATAMIENTOS

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Apuntes de quiropraxia

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