Apuntes de Odontopediatria Basica 2013

Unidad Académica de Odontología

APUNTESODONTOPEDIATRIA DE LA UNIDAD DE APRENDIZAJE DE BASICA Curso Agosto-Diciembre 2013

M.O. Agustín Antonio Corona Zavala Tepic Nayarit, Agos

to de 201 3

DESARROLLO PSICOLÓGICO DEL NIÑO INTRODUCCIÓN El desarrollo psicológico debe considerarse como una serie de procesos por medio de los cuales las tendencias individuales heredadas genéticamente interactúan con los factores ambientales modelar curso de una trayectoria en el comportamiento del niño. Losparticulares factores quepara influyen en eleldesarrollo psicológico del niño: temperamento, personalidad y las aptitudes cognoscitivas, son fruto de esta interacción. Las metas de la psicología del desarrollo son describir y explicar este proceso según principios generales que puedan emplearse en educación, medicina, como ayuda a los padres, o en otros ámbitos (por ejemplo, en odontología).

CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS NIÑOS EN LAS DIFERENTES EDADES Desde el nacimiento hasta los 2 años La comunicación resulta difícil, por lo que se aconseja dar órdenes claras y emplear técnicas lo más cortas y simples posibles. Realizar los tratamientos lo más rápidamente posible.

De los 2 a los 4 años Hay que facilitar cualquier rutina y debemos evitar situaciones que el niño pueda aprovechar para hacerse dueño de ellas. Las órdenes deben ser sencillas y resulta muy positivo alabar toda conducta positiva. El niño necesita gran comprensión, paciencia y afecto. De los 4 a los 6 años Necesita firmeza en el trato, pero resultan útiles las alabanzas y los elogios. De los 6 a los 8 años Estemores común que niño se en muestre comoNecesita un cobarde agresivo explicaciones y que tenga grandes a lasellesiones el cuerpo. comprensión, detalladas y muchas alabanzas. Es importante también en esta fase ajustar nuestra actitud y lenguaje al nivel intelectual del niño.

De los 9 a los 12 años Debemos transmitir al niño la idea de que él debe ser el responsable de su conducta. Intentaremos evitar las críticas y la autoridad, y procuraremos que se sienta siempre tratado con justicia. Trataremos de interesarlo en los tratamientos y motivarlo para promover unos buenos hábitos de salud. 2

De los 12 a los 18 años: adolescencia Debe disminuir la función de los padres en el cuidado dental en el hogar y poner énfasis en la responsabilidad del adolescente para cumplir con su propio programa de salud bucal. Evitar tratarlo con autoridad. No utilizar la crítica ni entrar en discusiones, compartir los tratamientos con ellos y hacerles partícipes de las decisiones. Guiarles hacia lo que es conveniente para ellos sin que se sientan guiados.

MIEDO Y ANSIEDAD El miedo es una reacción o actitud frente a una amenaza real que surge de un objeto externo aceptado como perjudicial, y corresponde en el plano psicológico a la respuesta física al dolor. El miedo tiene por tanto, un fundamento real, y se puede expresar con palabras a qué se teme. Los miedos son normales en el curso del desarrollo, son inevitables y pueden analizarse desde un punto de vista evolutivo. El miedo sería una emoción que pone en juego un conjunto de reacciones esenciales para la supervivencia del individuo y de la especie (reacción de alarma). Las situaciones y objetos que desencadenan estas reacciones de miedo se modifican con la edad, y tienen que ver con el sentimiento de supervivencia en cada momento evolutivo, en función de las capacidades que se han adquirido. Es un indicador del nivel de conciencia que se tiene del estado de desarrollo de uno mismo y de las consecuencias que derivan de ello (conciencia de las capacidades y límites de cada uno), a la vez que es un indicador de la mejor comprensión del entorno y sus peligros. Distinguiremos entre miedo o temor objetivo y subjetivo: Temor objetivo: es aquél producido por estimulación directa de los órganos sensoriales que están en contacto físico con la experiencia. Por tanto, resulta de la verdadera experiencia (miedo aprendido). Ejemplo: niño que ha padecido una experiencia difícil o dolorosa en un consultorio médico u odontológico o en un hospital. Te mor subjeti vo: es aquel que se basa en sentimientos y actitudes que hayan sido sugeridas al niño por quienes le rodean, sin necesidad de que el niño haya padecido el incidente en lo personal. Así pues, es el resultado de una asociación de ideas, de la imaginación, de la inseguridad en relación con una situación poco habitual (miedo adquirido). Ejemplo: niño que padece este tipo de temor por la sugerencia de padres, alumnos y compañeros del colegio. Los niños más pequeños son más proclives a la sugestión.

La ansiedad es un estado emocional que se srcina de fuentes internas como fantasías y expectativas no reales. Es imposible separar totalmente el temor de la ansiedad, ya que aquél nunca se expresa sin un cierto matiz de ansiedad. Es una reacción que acontece ante situaciones menos específicas que el miedo. Hablamos de ansiedad normal o útil cuando nos encontramos ante un nivel de ansiedad moderado 3

que encaja dentro del conjunto de respuestas normales o adaptativas ante una situación extraña y nueva (por ejemplo, la visita a la consulta odontológica). Existe la posibilidad de que el niño aprenda estrategias negativas para manejar su ansiedad y escaparse de la situación dental manipulando a sus padres. Son niños que saben que gritando, llorando, desobedeciendo, no siguiendo instrucciones o pataleando van a despertar sentimientos de compasión, frustración, vergüenza o de fracaso en los padres y se «escaparán» sin recibir el tratamiento que necesitan.

FACTORES QUE DETERMINAN LA CONDUCTA DEL NIÑO EN LA CONSULTA Actitud de la familia Los padres y el entorno familiar tienen importancia en la transmisión de los miedos a los niños. Los miedos subjetivos pueden ser adquiridos por imitación. Se debe enseñar al niño que la odontología no debe temerse, y nunca debe utilizarse ésta como una amenaza o un castigo (por ejemplo, «Si comes golosinas tendrás que ir al dentista»). Experiencias previas Experiencias previas negativas siempre suponen una dificultad adicional para conseguir la colaboración de los niños. No tan sólo son importantes las experiencias odontológicas sino también las médicas. La información máxima de experiencias negativas anteriores nos ayuda a enfocar los tratamientos. Separación de los padres y miedo a lo desconocido La presencia de los padres durante los tratamientos sigue siendo un tema de controversia entre quienes ejercen la odontopediatría. En condiciones ideales el miedo a la separación de los padres se elabora alrededor de los 3 años. Para los niños más pequeños, la presencia de la madre o el padre representa una gran ayuda; indudablemente es un factor que produce seguridad. Sin embargo, conforme el niño crece, la presencia de los padres resulta menos importante, e incluso puede influir negativamente y deteriorar el contacto entre el profesional y el niño. Los padres distraen, el niño busca despertar sentimientos en ellos y el profesional se ve obligado a dividir su atención entre el niño y la familia. Cuanto más nerviosa, insegura y tensa sea la reacción de los padres mayor es el riesgo de que el niño reaccione también de forma ansiosa y negativa. Por el contrario, si muestran seguridad y calma, el joven paciente es muy probable que reaccione de forma similar. A mayor nivel de ansiedad de los padres más les costará aceptar su ausencia en los tratamientos. En los últimos años ha habido una mayor tendencia de los padres a querer estar con sus hijos durante los tratamientos, probablemente por la influencia del sentimiento de falta de dedicación a éstos debido a la incorporación de ambos padres en el mundo laboral. Esta tendencia empieza a revertir. Cada profesional tendrá que decidir 4

individualmente en función de sus preferencias, su forma de ser y el perfil de los padres. El miedo a lo desconocido se elabora paulatinamente entre los 3 y los 6 años. El niño equilibrado emocionalmente será capaz de reaccionar frente a un «extraño amistoso» más con curiosidad que con miedo o agresividad.

Coeficiente intelectual, edad, sexo y cultura No existen muchos estudios que correlacionen el coeficiente intelectual con la ansiedad, el miedo y la colaboración en el ámbito dental. Parece que los niños con un coeficiente intelectual más bajo y aquellos superdotados con un coeficiente muy alto son los que sienten más miedo hacia la odontología. Aparece una relación curvilínea entre miedo y coeficiente intelectual. Es lógico que en términos generales los niños más pequeños presenten más ansiedad en el ámbito dental. A medida que crecen y maduran tienden a presentar conductas más apropiadas, mayor colaboración y menos miedos. De todas maneras, el perfil psicológico de cada niño puede ser tan o más importante que la edad para determinar la conducta de los niños en las consultas. No parecen encontrarse en el mundo occidental diferencias en miedos hacia la odontología más marcadas en uno u otro sexo. Resulta extremadamente difícil establecer si existen diferencias entre grupos culturales en los que existen patrones distintos de educación y de costumbres. Incluso la comparación de razas dentro de una misma cultura o país es difícil, puesto que las condiciones y las presiones sociales sobre cada grupo no acostumbran a ser las mismas. Duración y hora de la visita Se aconseja que las visitas no sean demasiado largas, sobre todo en los niños más pequeños. El tiempo de atención que pueden ofrecer es realmente corto, y parece lógico suponer que con visitas largas las posibilidades de perder la cooperación lograda aumentan. Sin embargo, los odontopediatras hemos promovido realizar en una sola sesión todo el tratamiento necesario por cuadrantes para reducir el número de sesiones. Individualmente tendremos que elegir lo que es más conveniente para cada niño. Las visitas por la mañana son preferibles a las visitas por la tarde en niños de más corta edad,mayor ya que por la mañana no están tan cansados como cansado, por la tarde, pueden ofrecer rendimiento. Además, el profesional está menos y, pory ello, más preparado para enfrentarse a conductas negativas.

ACEPTACIÓN DEL TRATAMIENTO DENTAL Basándose en la actividad verbal, la tensión muscular y la expresión ocular, Rud y Kisling (1973) crearon la siguiente escala para valorar las reacciones del niño en el ámbito odontológico:

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Grado 3. Aceptación positiva . Voluntad de conversar y realizar preguntas, demostrar interés, posición relajada en el sillón dental con los brazos apoyados en él, ojos brillantes, tranquilos o vivos y móviles. Grado 2. Aceptación indiferente . Conversaciones o preguntas dubitativas o demasiado rápidas, movimientos cautelosos o indecisos, falta de atención. La expresión ocular es indiferente, pero la posición en el sillón dental continúa siendo relajada. Grado 1. Aceptación con desgana. Falta de conversación, de respuesta (quizá una vaga protesta) y de interés. Posición poco relajada en el sillón dental. En cuanto a los ojos, el niño parpadea o frunce el ceño. Grado O. No aceptación . Protestas verbales o físicas manifiestas o llanto.

Venham (1979) diseñó una escala para la valoración de la colaboración ampliando el número de conductas a tener en cuenta: O Relajado , sonriente, conversador, muestra el comportamiento deseado por el dentista espontáneamente, o en el preciso momento en que se le pide. 1 Inseguro , inquieto. Durante los procedimientos estresantes protesta brevemente y sigilosamente para demostrar incomodidad. Expresión facial tensa. En alguna ocasión aguanta la respiración. Es capaz de cooperar bien durante el tratamiento. . 2 Tenso , El tono de voz, las preguntas y las respuestas reflejan ansiedad. Durante procedimientos dolorosos se producen protestas verbales, lloro sigiloso, tensión en las manos y movimiento de las manos sin interferir en el tratamiento. . 3 Desganado, para aceptar la situación de tratamiento dental, dificultad para soportar el miedo de la situación. La protesta verbal aumenta y llora. Usa las manos intentando parar el procedimiento. Los tratamientos se realizan con dificultad. 4 La Ansiedad , interfiere en el tratamiento. El llanto es generalizado y no se corresponde con el tipo ni momento del tratamiento. Gran movimiento corporal que alguna vez necesitaría de control físico. El niño puede llegar a comunicarse, y eventualmente puede poner ganas y realizar un gran esfuerzo para colaborar. 5 Fuera de contacto con laderealidad de Conducta la amenaza. llanto es muy fuerte sonoro, grita y suda. Es incapaz escuchar. de El escape. El control físicoy podría ser necesario para controlar los movimientos.

Con este tipo de observaciones el dentista puede valorar a cada paciente en cada momento, y así evaluar primero la colaboración del paciente en la primera visita y luego compararla con la cooperación que va mostrando en visitas sucesivas. El cambio de conducta del paciente indica la capacidad de aprendizaje que tiene el niño y también muestra al profesional si su actuación durante los tratamientos es la adecuada para ir mejorando la adaptación del niño a los procedimientos odontológicos. La manera de conseguir un alto grado de aceptación del tratamiento en un niño se consigue 6

invirtiendo el tiempo suficiente en las primeras visitas, para dejar que el niño se adapte gradualmente a la nueva situación que experimenta. Así mismo, los padres deben comprender la importancia de dejar que el proceso de adaptación sea gradual y deben colaborar con el dentista para conseguir los mejores resultados. La causa más evidente de que se produzca un fracaso total en la aceptación del tratamiento dental es que se produzcan procedimientos dolorosos. Para evitarlo, el dentista debe usar todas las técnicas que estén a su alcance: para anular los estímulos dolorosos, aún cuando el uso de estas técnicas implique aumentar el tiempo necesario para realizar el tratamiento.

PERFIL DEL NIÑO NO COLABORADOR Niño con alteración emocional El nivel de ansiedad de un niño nos guía sobre el grado de alteración emocional de éste. Cuando al miedo que comporta la cita en el dentista se añade un problema emocional de base, frecuentemente se produce una crisis conductual. En general, los niños que sufren trastornos emocionales son pacientes muy complicados. El problema para el dentista viene agravado porque en muchísimas ocasiones no existe diagnóstico confirmado y los padres son reticentes a la hora de aceptar que la conducta disruptiva de su hijo no es únicamente por la visita al dentista, sino por una alteración emocional. Acostumbrados al comportamiento de su hijo, con frecuencia pasan por alto las anomalías de la conducta de éste o racionalizan el problema dándose una dudosa interpretación. Enfermos crónicos y otras s ituaciones traumáticas Un niño que padece alguna enfermedad crónica puede presentar problemas de conducta si los padres dejan de premiar o castigar sus acciones de manera coherente. Los niños necesitan límites, reglas y respuestas lógicas a sus actitudes, a pesar de otras circunstancias que influyan en sus vidas. Evidentemente, un niño que deba ser sometido a un transplante de médula ósea necesita el apoyo de sus padres, pero este apoyo es más eficaz cuando el niño sigue estando sujeto a ciertas reglas que le ayudan a comportarse correctamente. Es fácil comprender que para los padres no es una tarea sencilla. Estos consejos en cuanto al comportamiento de los padres ante un niño enfermo son válidos también para otro tipo de circunstancias, como los hijos de ambientes familiares alterados, los niños que cambian de ambiente familiar, aquellos que acaban de tener un nuevo hermano y los niños que hayan pasado por la pérdida de un ser querido (incluidas sus mascotas: perros, gatos, etc.). Como grupo, los niños abandonados y maltratados poseen un porcentaje más alto de padecimiento emocional y fácilmente presentan problemas de colaboración en sus citas dentales. Por supuesto, cuando se sospecha maltrato y abandono, el odontólogo tiene la obligación legal de informar a las autoridades correspondientes.

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Paciente infantil tímido o introvertido La introversión y la timidez constituyen un problema para los niños que las padecen, en particular los más pequeños. La visita al dentista supone un encuentro humano bastante intenso que exige empatía y un buen grado de comunicación. Estos niños se mostrarán cohibidos y quizá lloren, pero rara vez se comportan de manera agresiva o con una rabieta. El objetivo del odontólogo es conseguir empatía, confianza y una buena comunicación. Por lo general, resulta efectivo el elogio y la técnica de la triple E (explicar-enseñarejecutar), y con tiempo y paciencia se convierten en excelentes pacientes.

Niño atemorizado Un niño con miedo representa un reto enorme para el odontólogo, así como para maestros, médicos, padres y cualquiera que lo trate. Estos miedos incluyen temor a las agujas, miedo a la lesión corporal y temor a lo desconocido, en general. El miedo puede ser el factor desencadenante de una crisis conductual durante la visita al dentista, pero es difícil saber si la no cooperación del niño se debe al miedo o bien la causa es otra o multifactorial. A continuación se citan algunas observaciones que pueden ayudar tanto al profesional como a los padres a comprender el miedo del niño en la consulta odontológica: 

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El niño no consigue vencer sus miedos a pesar de las explicaciones del odontólogo o de sus padres, bien por su corta edad o bien por un desarrollo lento. El niño exagera sus temores debido a otros problemas emocionales en su vida (por ejemplo, niños provenientes de hogares en crisis, niños que sufren abusos y otros que pierden a un familiar, amigo o mascota). También se incluyen en este grupo a los que se enfrentan a problemas de salud. El niño añade a los suyos miedos de sus compañeros, hermanos o padres, lo cual recibe el nombre de temores adquiridos. El niño sufrió una mala experiencia médica o dental. Éstos son miedos aprendidos. El niño presenta alguna alteración emocional. La no superación del miedo puede suponer posponer el tratamiento, y, por tanto, empeorar la salud bucodental del niño. En estos casos está justificada la utilización de fármacos como los sedantes, e incluso la realización del tratamiento dental bajo anestesia general.

Niño con aversión a la autoridad Se trata de niños difíciles que no pueden aceptar y seguir las instrucciones de los adultos. Son pacientes consentidos, incorregibles, sobreprotegidos y rebeldes. Les cuesta mucho obedecer. El odontólogo representa una figura de autoridad, y este tipo 8

de pacientes rechaza cualquier autoridad. En consecuencia el dentista pasa a ser un candidato especial para estimular este tipo de conducta inadecuada. Este tipo de pacientes detesta las citas dentales y basa su insatisfacción en una aversión a obedecer las órdenes de los adultos. Dr. Agustín Antonio Corona Zavala Odontopediatra

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CONTROL DE LA CONDUCTA EN EL PACIENTE ODONTOPEDIÁTRICO INTRODUCCION Uno de los aspectos más importantes en odontopediatría es el control de conducta, pues sin cooperación por parte del niño no es posible realizar con éxito su tratamiento dental. Por este motivo, es fundamental comprender su conducta y la de los padres que le acompañan. Actualmente, a pesar de las mejoras en la odontología (eficaces anestésicos locales, agujas indoloras, técnicas sencillas, etc.) que hacen olvidar las historias horribles sobre ésta, todavía es patente en nuestra sociedad el temor de los niños al dentista. El principal objetivo durante el procedimiento dental es dirigir al niño para que su actitud sea positiva frente a nuestro tratamiento. La mayoría de los niños acepta nuevas experiencias sin mayor ansiedad, lo que puede atribuirse a distintos factores como la edad del niño, personalidad, atención de los padres o la habilidad del profesional. Sin embargo, algunos requieren una atención especial. Desde el momento en el que el niño entra en la consulta, es necesario no sólo establecer una empatía con él, sino también emplear las técnicas de control de conducta adecuadas. Son varias las técnicas que permiten ayudar a superar conductas difíciles y problemas de ansiedad y que ayudan a realizar de manera más eficaz el tratamiento en el niño instándole a mostrar una actitud dental positiva. Básicamente los objetivos del control de conducta serían: Establecer una buena comunicación con el niño Ganar la confianza del niño y los padres, y su aceptación del tratamiento dental. Explicar al niño y a los padres los aspectos positivos de los cuidados dentales. Proporcionar un ambiente relajado y cómodo. Realizar el tratamiento de la manera más satisfactoria posible.     

No hay que olvidar la necesidad también de una comunicación entre el clínico y los padres, pues cada vez tienen más importancia aspectos como el consentimiento informado y la participación más activa de éstos. Las conductas no cooperativas y la excesiva ansiedad no permiten llevar a cabo los tratamientos de forma adecuada. La experiencia, el tiempo y el conocimiento de las técnicas de control de conducta ayudan a mejorar las habilidades del clínico y otorgan seguridad y autoconfianza, lo cual es fundamental para la relación con el niño potencialmente difícil. No hay que olvidar el estrés del profesional ante determinadas conductas del niño y del acompañante que interfieren en el tratamiento, principalmente en aquellos casos de una resistencia moderada más que grave, pues esta última es más fácilmente 10

reconocible, y permite una autopreparación psicológica para su control. Por este motivo es de gran ayuda conocer las diferentes respuestas cognitivas y conductuales que permitirán la aplicación de las distintas técnicas para realizar nuestro trabajo. Las técnicas de control de conducta se pueden clasificar en: técnicas de comunicación, técnicas de modificación de la conducta, técnicas de enfoque físico y otras técnicas.

TECNICAS DE COMUNICACION

La comunicación con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su conducta. El dentista y su equipo deben desarrollar sus habilidades tanto a nivel verbal como paraverbal; establecer contacto visual y sonreír, estar sentado al mismo nivel que el niño y dar la mano como muestra de saludo y atención a su persona. La conversación debe ser natural y agradable, interesándonos sobre sus gustos y actividades. Es importante que cada uno de los miembros del equipo conozca su papel en este primer contacto. Generalmente el asistente hablará con el niño durante su estancia en la recepción y a la espera del dentista, pero ya con el dentista el asistente ocupará un papel pasivo, pues es importante que la comunicación sea sólo en una dirección, para no confundir al niño. Una ayuda previa es conocer al niño antes de tratarlo. Los padres pueden informarnos acerca de sus miedos o experiencias anteriores. También nos orientará su actitud en la sala de espera. La valoración de la actividad motora del niño refleja su respuesta frente a una nueva situación, pues una mayor actividad puede considerarse un marcador de seguridad y de menor desconfianza. Por otra parte, no hay duda de la influencia de los padres en el nivel de ansiedad de los niños en la consulta, y en ocasiones la observación de la actitud de un padre en la consulta nos dará una pista de la conducta a esperar en el niño. Una vez que se establezca un contacto con el niño, se puede continuar con la explicación ordenada de los procedimientos. Durante la conversación nuestro mensaje debe ser claro y adecuado a la edad del paciente para que se comprenda fácilmente. Hemos de escuchar sus dudas y responder de manera adecuada, pues así reforzamos su confianza y seguridad, ya que por el contrario una respuesta inapropiada sería expresar desagrado o enfado ante un niño ansioso en su primera visita. Puede programarse una visita preliminar que consista en llevar al niño a la consulta para realizar un recorrido y una orientación. De antemano se le explica al paciente que ese día no se le realizará ningún tratamiento. El niño tiene la oportunidad de un primer contacto y conocer al equipo humano de la consulta. Todo ello sirve de preparación psicológica para la primera visita de tratamiento, proporciona una progresiva familiarización con el ambiente dental y ayuda a mitigar sus miedos y ansiedades. En la actualidad estas experiencias previas no se aplican mucho por limitaciones de tiempo. 11

Lenguaje pediátrico Es importante la elección del lenguaje apropiado por parte del dentista y su equipo. Debe ser un lenguaje que pueda entender y sustituir por expresiones moderadas o eufemismos aquellas palabras con connotaciones de ansiedad en el niño. Al seleccionar el lenguaje hay que elegir objetos y situaciones familiares, y explicar las cosas de forma que las entiendan, pero no engañar o mentir con las explicaciones. En general, es aconsejable hablar siempre a su nivel o ligeramente superior, pero no extenderse ni preparar excesivamente al niño, ya que ello podría incrementar su ansiedad. El niño se siente alabado si se le juzga mayor de lo que es, y a la mayoría le gusta oír hablar al profesional de algún tema curioso, lo que permite desviar la atención de los procedimientos dentales. En niños más pequeños se puede añadir algo de fantasía a la conversación. Hay que tratar de responder a sus preguntas, pero vigilar que no retrasen con ello los procedimientos. Por otra parte, deben darse pocas instrucciones, pues el niño no puede responder a todo en un corto período de tiempo y, además, deben ser concretas y razonables, por eso es necesario pronunciar las palabras despacio y claramente, así como utilizar un tono de voz bajo que capte su atención. Cada edad requiere una adaptación adecuada del vocabulario empleado. Algunos de los ejemplos de este lenguaje son: Términos dentales Explorador Equipo de rayos X Radiografía Dique de goma Pieza de mano Grapa Corona de acero inoxidable Anestesia Eyector

Términos sustitutivos Contador de dientes Cámara de fotografía Fotografía Impermeable Avión Anillo Sombrero de plata Aguita dormilona Chupa-chupa

Distracción Se puede definir como un elemento activo y que, al igual que el lenguaje pediátrico, debe surgir con naturalidad para desviar la atención del niño sobre un determinado Su objetivo así es disminuir la probabilidad percibir acción como procedimiento. desagradable, aumentando la tolerancia del niño. Un de ejemplo de una ello puede ser preguntar o interesarnos por temas ajenos a nuestro tratamiento durante la preparación para la anestesia (¿qué deporte practicas en el colegio?, ¿qué vas a hacer estas vacaciones?), siempre intentado captar la atención del niño. Es importante por parte del dentista mostrar interés para iniciar una conversación si la edad del niño lo permite, o bien en niños más pequeños simplemente utilizar otros medios de distracción, como pueden ser juegos.

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Ludoterapia No cabe duda de la importancia que se le concede al juego infantil sano en psicología, pues son muchas sus posibilidades pedagógicas y terapéuticas que ayudan a superar diferentes problemas educativos. Tendríamos que referirnos a la segunda fase del desarrollo (entre los 2 y los 4 años de edad) en la cual el niño a través del juego, dejándose llevar por la fantasía, empieza ya a poner metas a sus acciones. Es decir, se puede utilizar el juego como medio de educación. Además, puede tener un efecto terapéutico que permite la descarga de fuerzas sobrantes, temor y ansiedad, ayuda a compensar sentimientos contradictorios, así como refuerza el instinto de imitación. En nuestra consulta, el juego principalmente tiene su mayor interés como elemento terapéutico para eliminar tensiones y miedos mediante la distracción del niño, lo que le hace perder la «seriedad» a la situación dental. El juego debemos iniciarlo nosotros mismos, pues así nos mostramos más accesibles y reforzamos la comunicación con el paciente infantil. Es necesario disponer de ayudas (marionetas, calidoscopios, juegos electrónicos, etc.) que faciliten captar su atención. Un momento adecuado para su introducción puede ser después de realizar la aplicación de la anestesia local. Dependiendo de la edad y del nivel de madurez del niño, precisará más o menos de nuestra participación en el juego; con un niño de 3 años representaremos con marionetas un cuento, mientras que con el niño de 7 años puede ser suficiente cualquier juego electrónico. Control de voz Esta técnica tiene como objetivo restablecer una comunicación perdida debido a una conducta no colaboradora. Es muy efectiva para interceptar conductas inapropiadas justo en el momento en que se inician, y lo es menos cuando éstas ya están muy establecidas. Consiste en un cambio súbito y abrupto del tono de voz, para tratar de conseguir la atención del niño y remarcar la intención de que es el propio profesional quien toma las decisiones. Es más importante el tono de voz que lo que se dice en concreto. La expresión facial debe transmitir esta misma intención. El mensaje verbal y el paraverbal han de transmitir la misma información. El clínico, en ocasiones, puede realizar «control de voz» sólo con la expresión facial. Cuando de nuevo captamos la atención del niño, se le agradece su colaboración enecesarias interrupción de su suave mala yconducta, las explicaciones de manera agradable.dándole A esta parte de la técnica ese instrucciones la denomina «cambio de ritmo». En ningún caso debe considerarse como un escape para el profesional de su ansiedad o enfado.

Técnica de la triple E (Explique-Enseñe-Ejecute) También se la conoce por técnica de Decir-Mostrar-Hacer. Desde su introducción por Addelston en 1957 esta técnica ha permanecido como pilar dentro de las técnicas de control de conducta. Se basa en una recopilación de conceptos de la teoría del aprendizaje; su idea es familiarizar al niño mediante una aproximación al ambiente e instrumentos de la consulta dental. 13

Debe llevarse a cabo de la siguiente manera: a) decir y explicar al niño lo que se le va a hacer con el fin de reducir la ansiedad y el

miedo; b) mostrar al niño cómo se va a llevar a cabo la técnica, y c) efectuar la técnica tal como se le ha explicado y demostrado. Ejemplo: profilaxis con copa de goma. Decir: voy a limpiar tus dientes con este cepillo especial (copa de goma en micromotor

con baja velocidad), tú puedes ver que cuando aprieto este botón gira y con la pasta dejará tus dientes limpios. Mostrar: puedes, si quieres, tocar este cepillo que es blando y si me dejas tu mano veras que da vueltas y es agradable. Hacer: ahora deja que limpie tus dientes, gracias. La selección de las palabras es importante, y es necesario un vocabulario sustitutivo para los instrumentos y procedimientos que el niño pueda entender. Es una técnica sencilla y de fácil aplicación, y para que resulte efectiva se ha de pasar de un estadio a otro sin interrupción, y de manera continua desde que el niño entra en la consulta hasta que sale de ella. No la aplicaremos para procedimientos como la anestesia local o tratamientos que impliquen sangrado.

Disminuir la ansiedad de los padres Las actitudes sociales han cambiado en los últimos años a una mayor participación de los padres durante el tratamiento, lo que lleva la necesidad de explicar el diagnóstico y plan de tratamiento de acuerdo con las necesidades del niño, de manera que permita a los padres seguir la situación, pero no implicarlos en el tratamiento, pues terminan interviniendo para proteger a su propio hijo, lo cual desemboca en una situación embarazosa y perjudicial para el propio tratamiento. No hay duda de la influencia de la ansiedad de los padres sobre la conducta del niño; sentimientos de temor fácilmente transmitidos a los niños, ya no sólo en los ambientes familiares, sino también por medio de las acciones y reacciones durante el tratamiento del niño. Es por este motivo por lo que en algunos casos puede necesitarse una disminución de los niveles de ansiedad de los padres para tratar efectivamente a los niños. En ocasiones, ofreciendo más información los padres sobre disponibles para controlar la ansiedad de su hijo aaumentaremos, por las un técnicas lado, la aceptación por parte de éstos de las diferentes técnicas, y, al mismo tiempo, ayudará a disminuir su propia ansiedad conocer las posibles ayudas para su hijo. Por otra parte, es fundamental que en el momento de las explicaciones a los padres (que deben realizarse sin la presencia del niño), nuestro tono de voz transmita confianza y seguridad, así como modular nuestro volumen de manera que ayude a calmar su ansiedad. En cuanto al contenido, no debemos limitarnos a la exposición de problemas, sino ofrecer soluciones tanto desde el punto de vista de procedimientos terapéuticos como en las técnicas que permitan mejorar la colaboración del niño para el 14

tratamiento. También, teniendo en cuenta que el lloro del niño suele ser el srcen de un incremento de la ansiedad paterna, insistir en la normalidad, según la edad, de posibles lloros que más que una alteración son un simple reflejo de su nivel de madurez, y que, en ocasiones, no interesa controlar, pues ayudan a eliminar las tensiones del niño durante el tratamiento. En cuanto al momento del tratamiento, dependiendo de la edad del niño, la mayoría de profesionales prefiere que los padres esperen en la zona de recepción, pues, en general, la colaboración del niño es mucho mejor, y, sobre todo, puede ayudar a disminuir la ansiedad de los padres. Aunque en algunos casos, dependiendo del perfil de los padres y niños, puede ser mejor su presencia durante el tratamiento.

TECNICAS DE MODIFICACION DE LA CONDUCTA La finalidad de estas técnicas es evitar conductas negativas, y se basa en los principios ya establecidos en la teoría del aprendizaje social. Por definición, consisten en cambiar un comportamiento individual negativo hacia un ideal deseado de forma gradual. Para ello se debe establecer una comunicación entre el profesional y el paciente, marcando inicialmente un objetivo y añadiendo las explicaciones necesarias para aproximarnos a éste, y así sucesivamente. Defensores de esta técnica argumentan que la mayoría de las conductas son aprendidas, y que este aprendizaje implica una conexión entre el estímulo y la respuesta. Para aplicar con éxito las técnicas de modificación de conducta se requiere tiempo y paciencia.

Refuerzo Los psicólogos que defienden la teoría del aprendizaje social del desarrollo infantil creen que el comportamiento del niño es un reflejo de sus reacciones a las recompensas y castigos en su medio, y que la aprobación obtenida, primero de sus padres y después de su entorno, son formas importantes de recompensa. Así se representa un axioma de esta teoría, según la cual conductas reforzadas persisten y conductas no reforzadas desaparecen. Dichas técnicas tratan de modificar la conducta y pueden ser aplicadas en el campo de la odontopediatría, donde es preciso que el profesional muestre con frecuencia su aprobación durante el tratamiento, siempre que el paciente reaccione de manera positiva, expresándolo verbalmente (elogios) o bien con expresiones faciales de agradecimientos (sonrisas). Para que resulten efectivos, siempre han de otorgarse después de que se haya producido una buena colaboración, y, además, de manera frecuente, si el comportamiento es el adecuado. El premio es otra forma de recompensa, siempre que se proporcione como una señal de aprobación y no como medio de «soborno» a los niños. Tampoco deben entregarse al final de la visita si la colaboración no ha sido la adecuada, pues reforzamos su mala conducta, y el paciente no entiende que esperamos otro tipo de actitud más favorable. Por ello, si un niño actúa impidiendo el tratamiento y no se puede completar lo planeado, interrumpir el procedimiento y devolver al niño con su madre probablemente reforzaría esta conducta negativa. Sería preferible mantenernos 15

inmutables y pretender simular que se concluye el tratamiento (aunque sea para finalizar en una visita posterior) y retirar la aprobación u otras formas de recompensa, pero nunca mostrar coraje o ridiculizar su conducta.

Desensibilización Es una de las técnicas usadas con más frecuencia por los psicólogos en el tratamiento de los temores, fobias o ansiedades innecesarias. La técnica generalmente incluye enseñar métodos de relajación al paciente y describirle entonces escenas que guardan relación con sus miedos. Las escenas imaginarias han de ser presentadas de forma gradual, de manera que poco a poco se introducen situaciones cada vez más próximas al objeto temido. La desensibilización es efectiva, porque el paciente aprende a sustituir una conducta inapropiada con ansiedad por una más apropiada mediante la relajación. Es importante conocer la base del temor infantil, y a partir de aquí romper los vínculos entre éste y los condicionantes que provocan el miedo, pues evitan que el paciente contacte con la realidad, lo cual sirve para reforzar su conducta negativa. Si se puede exponer al niño a la situación, las posibilidades de que el miedo y la ansiedad disminuyan aumentan, porque el niño contacta con la realidad. Variaciones de la técnica clásica son muy útiles en la odontología infantil. Ni la presentación de situaciones imaginarias ni la total relajación muscular son necesarias para obtener desensibilización. Un niño de 3 años puede tener miedo al ruido de la pieza de mano por haber oído a otro niño llorar. La aplicación de la desensibilización consistiría en explicarle algo así como: «Éste es mi cepillo especial para dejar tus dientes brillantes», y dejarle tocar la copa de goma, mostrándosela en su uña, antes de aplicarlo en sus dientes; así el niño descubre que el dolor que había anticipado no existe, y sus miedos previos empiezan a extinguirse. En ocasiones es posible, conociendo el srcen del temor, evitarlo mediante otra técnica, o quitarle importancia mediante la distracción. En general, el método gradual implícito en la modificación conductual puede retrasar inicialmente el avance del tratamiento, pero cuando se obtiene toda la cooperación infantil este retraso queda más que compensado, por lo que el tiempo dedicado en un principio puede considerarse una buena inversión para el éxito de los tratamientos. Imitación Es otra de las técnicas empleadas en psicología para el tratamiento de los temores, y puede ser aplicada a una variedad de situaciones dentales, donde el niño puede aprender observando cómo otros reciben tratamiento. Es de gran utilidad, principalmente, para mejorar la conducta de niños aprensivos sin experiencia dental. El proceso básico consiste en la observación de uno o más niños que demuestran una conducta apropiada en una situación particular, y así puedan comprender lo que esperamos de ellos cuando se den determinadas instrucciones. En general, los patrones complejos de conducta son aprendidos rápidamente por imitación. En lugar de 16

tener a los niños contagiándose de la ansiedad materna, pueden llevarse a las salas operatorias para observar a otros niños que pueden servir de modelo. La técnica por imitación, a diferencia de otras técnicas que son específicas para pacientes en una base individual, puede ser aplicada a grupos de niños. Muchas universidades emplean técnicas por imitación al diseñar las áreas de tratamiento de una manera abierta para que los niños puedan observarse unos a otros. Otro método que se ha mostrado efectivo es enseñar a un grupo una película de un niño que recibe tratamiento. El modo en que los niños aprenden por imitación es muy importante para el profesional, porque los modelos que tienden a ser imitados más frecuentemente son aquellos que se perciben como poderosos y con control sobre el imitador, que es precisamente como percibe el niño al clínico y a sus auxiliares. De modo que si el profesional aparece en la consulta con un control sobre la situación, el niño tratará de imitarlo.

Sugestión Como ya se ha comentado anteriormente la selección de las palabras adecuadas y su utilización con un tono positivo y de confianza, sin prisas y con suavidad, puede producir la respuesta deseada en el paciente infantil, así como un efecto calmante en su ánimo.

TECNICAS DE ENFOQUE FISICO Se definen como aquellas técnicas que limitan o controlan los movimientos de los niños para su protección al realizar los tratamientos dentales. No son técnicas que se utilizan como castigo, sino como procedimientos clínicos aceptados con base científica para llevar a cabo en determinadas situaciones perfectamente tipificadas y específicas; es necesario conocer y saber aplicarlas adecuadamente, y nunca deben entenderse como una forma punitiva. Si se aplican correctamente en los casos indicados y de una forma profesional, no suponen ningún daño psicológico para el niño. Los objetivos básicos son: a) ganarse la atención del niño; b) enseñarle la conducta apropiada que se espera de él; c) darle más seguridad mediante el contacto corporal y controlarle sus movimientos; d) protegerlo de lesiones, y e) hacer más fácil el procedimiento dental tanto para el niño como para el clínico. El método físico de control de conducta debe practicarse en estrecha relación con el enfoque psicológico. La principal indicación para su utilización es en urgencias dentales con niños descontrolados y en paciente neurológicos que no pueden controlar sus movimientos. Su aplicación levanta ciertos sentimientos controvertidos y discrepancias entre los profesionales de la odontología, aunque no tanto entre los especialistas de la odontología infantil. Generalmente, su rechazo es motivado por la 17

falta de documentación y conocimiento del modo de aplicación. Su alternativa son los tratamientos bajo sedación o anestesia general. Estas técnicas deben aplicarse en una atmósfera relajada, con tranquilidad, siempre como parte de un tratamiento y jamás con connotaciones de castigo. Hay que ser conscientes de lo que se realiza al aplicarlas y tratar de que el niño tenga sentimientos positivos respecto a sí mismo. Se le debe explicar que él puede y debe cooperar con nosotros, pero que va a necesitar un poco de ayuda para que podamos trabajar, estando protegido para no sufrir lesiones por movimientos que él no pueda controlar. Es frecuente observar la sensación de seguridad que experimentan muchos niños al utilizar estas técnicas.

Consideraciones Sólo deben utilizarse después de haber agotado las posibilidades de tratamiento con las técnicas convencionales. Siempre deben ser consideradas antes de planificar el tratamiento con anestesia general. Se emplean como parte de un tratamiento, no como un castigo. La principal finalidad es la protección del paciente. Se empleará todo el tiempo necesario para explicar a los padres por qué y cómo se utilizan, así como obtener el consentimiento de los padres. A los niños debe explicarse de forma cariñosa los motivos y la manera en que se llevará a cabo. 

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Bloques de mordida, abrebocas Se emplean para el control de la abertura de la boca. Estaría indicado para algunos niños que necesitan el recordatorio de que deben permanecer con la boca abierta o que incluso se niegan a abrirla. Existen distintos dispositivos con diferentes tamaños que se seleccionan en función de la edad del niño, y que en el caso de utilizarlos se les atará un hilo de seda como dispositivo de seguridad. Mano sobre boca La finalidad de esta técnica es el restablecimiento de la comunicación con un niño que tiene capacidad para comunicarse. Por ello está prohibida su utilización en niños menores de 3 años y en pacientes con coeficientes intelectuales bajos. Consiste en la aplicación firme de la mano del profesional sobre la boca del niño, cuando éste se encuentra en pleno ataque de histeria o rabieta con gritos. La asistente controla las manos y piernas para frenar la agitación y evitar patadas. En voz baja y suave se le dice al oído que está actuando de una forma inadecuada y que retiraremos la mano en el momento en el que esté dispuesto a cooperar. Generalmente, mediante la comunicación paraverbal (gestos, miradas y expresiones faciales), el niño indica que está dispuesto a ayudar, entonces el clínico retira la mano y elogia inmediatamente su conducta. La técnica no busca asustar al niño, sino obtener su atención y silencio para que pueda escuchar al profesional, y es importante que éste no refleje una actitud de 18

enfado. Es una técnica controvertida, pero lo cierto es que resulta efectiva en los casos indicados.

Inmovilización médica por parte del profesional Término que sustituye al anterior de restricción física. Consiste en mantener el control de la cabeza e interceptar los movimientos no apropiados de brazos y piernas del niño por parte del profesional y de sus auxiliares. En determinados procedimientos como la aplicación de la anestesia local, se requiere que el profesional posicione su brazo alrededor de la cabeza del niño para evitar los movimientos de ésta y mientras tanto la auxiliar controla los movimientos de los brazos hacia la jeringa. Para muchos niños, el hecho de que una auxiliar apoye su mano sobre la de ellos es suficiente para frenar sus reacciones bruscas, y además se sienten protegidos. Sin embargo, otros niños presentan conductas más descontroladas que requieren que el personal tenga que actuar de una forma más activa. Inmovilización médica mediante dispositivos específicos Cuando el personal sanitario ya no puede controlar los movimientos de los niños, se recurre a dispositivos de limitación física específicos para el control de todo el cuerpo, como toallas y dispositivos comerciales como el Pedi- Wrap@ (dispositivo de nylon con cierres de velcro) o el Papoose Board@ (tabla rígida con envoltorio de tela). Estas técnicas de enfoque físico, a pesar de sus fundamentos científicos y su conocimiento por parte de los odontopediatras, pueden crear cierta confusión en los padres, y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativas. En la actualidad es mayor la participación de los padres durante el tratamiento, con un mayor énfasis en la necesidad del consentimiento informado. Aunque existen técnicas que los padres prefieren más que otras, lo cierto es que con más información aumenta la aceptación de las distintas técnicas. Hay que exponer a los padres el porqué de la necesidad de utilizarlas insistiendo en la finalidad de dar seguridad al niño. Las más aceptadas son la imitación, la desensibilización y la técnica de la triple E. Entre las que producen mayor desagrado está la limitación física.

OTRAS TECNICAS Existen otros métodos que, aunque lentamente, van adquiriendo mayor aceptación, como son las técnicas de relajación, distracción al crear un momento de confusión, la música e incluso la acupuntura. Su principal dificultad estriba en el tiempo necesario para su aplicación y la necesidad de un entrenamiento previo por parte del profesional. Dr. Agustín Antonio Corona Zavala Odontopediatra

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PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DENTALES PRINCIPIOS DE PREVENCIÓN Y PLANEACIÓN DE LA SALUD BUCAL La palabra prevención significa tomar una serie de medidas ó acciones con la finalidad de evitar problemas futuros. En medicina y salud estos problemas son las enfermedades que se podrían evitar o al menos aliviar. En la ciencia Cariesmédica odontológica, las enfermedades más comunes: Enfermedad periodontal • •

“Ambas de no tratarse, terminan con la pérdida de los órganos dentarios“

OBJETIVO GENERAL Fomentar las acciones fundamentales de la promoción de la salud bucal La filosofía Odontológica se basa en la PREVENCIÓN La prevención y el control de las enfermedades, son la llave del éxito en el ámbito médico y odontológico. SALUD Y ENFERMEDAD SALUD Equilibrio entre las diversas funciones orgánicas, adaptación al medio y resistenciaya armonía factores morbosos. PREVENCION Es toda medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o enfermedad o bien interrumpir o aminorar su progreso. “Se trata no sólo de evitar la

enfermedad, sino también, una vez que aparece, detener su curso hasta conseguir la curación”

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCION Es el curso que sigue la enfermedad a lo largo del tiempo en ausencia de tratamiento. Y que sigue un acontecimiento morboso; no necesariamente tendrá que ser una enfermedad. “Manera propia de evolucionar que tiene toda enfermeda d cuando se abandona a su propio curso“

PERIODO PREPATOGENICO O PRECLINICO En esta fase se muestra la interacción de los factores determinantes de la enfermedad. Agente, medio, tiempo y huésped PERIODO PATOGENICO O CLINICO Comienza con la entrada y desarrollo del agente, a causa de un estímulo favorable. Signos y síntomas: Hechos fundamentales que permiten llegar a un diagnóstico correcto. ESTADIO FINAL 20

NIVELES DE PREVENCIÓN PREVENCIÓN PRIMARIA Promoción de la salud Protección específica PREVENCIÓN SECUNDARIA Diagnóstico y tratamiento precoz PREVENCIÓN TERCIARIA Limitación de la incapacidad Rehabilitación Nivel 1 PROMOCION DE LA SALUD Sus objetivos son: Acondicionamiento del ambiente favorable. Aumento de la resistencia del individuo. Las medidas son: Educación sanitaria. Nutrición. Vivienda. Este nivel no está dirigido hacia la prevención de ninguna enfermedad en particular y comprende todas las medidas dirigidas a mejorar la salud en general del individuo. Ejemplo de estas medidas son: La nutrición óptima, vivienda saludable, condiciones adecuadas de trabajo, descanso y entretenimiento.

PROMOCIÓN DE LA SALUD ODONTOLÓGICA Métodos de higiene bucal: Cepillado dental Nivel 2 PROTECCION ESPECÍFICA Sus objetivos son: Protección contra padecimientos específicos. Uso de métodos positivos, comprobados y de eficacia mensurables. Las medidas son: Inmunización específica. Saneamiento básico. Prevención contra accidentes. Prevención contra factores cancerígenos y alergénos. Adecuada distribución de recursos asistenciales. Consiste en una serie de medidas para la prevención de la aparición o la recurrencia de una enfermedad en particular: como ejemplo se pueden citar las vacunas. PROTECCION ESPECÍFICA ODONTOLOGICA Flúor, Selladores de fosas y fisuras

Nivel 3 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ 21

Sus objetivos son: Curación y detección oportuna de la enfermedad. Prevenir la propagación de padecimientos transmisibles. Prevención de las complicaciones y secuelas. Evitar una incapacidad prolongada. Las medidas son: Descubrimiento de casos en los primeros estadios. Investigación de enfermedades individuales en diferentes asentamientos de la población. Estudios de grupos para detección de trastornos. Exámenes periódicos selectivos a grupos. Tratamiento inmediato y adecuado de casos descubiertos. Identificación de la enfermedad que refiere el paciente El diagnóstico y tratamiento precoz mejoran el pronóstico de la enfermedad y permiten mantenerla bajo control con más facilidad. Con el objeto de lograr su curación o evitar la aparición de secuelas. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ ODONTOLOGICO Comprende medidas dirigidas a poner la enfermedad en evidencia y tratarla en las primeras etapas del período clínico. Ej: Radiografías dentales y el Tratamiento operatorio de lesiones cariosas incipientes.

NIVEL 4 LIMITACION DE LA INCAPACIDAD Sus objetivos son: Evitar un mal mayor. Prevención o demora de las consecuencias de un padecimiento avanzado. Las medidas son: Tratamiento adecuado para que la enfermedad no avance. Proveer facilidades para limitar el daño. Si la enfermedad se instaura en el organismo, aún se pretende que ésta no continúe su adelanto y deterioro. P.ej: En el tratamiento del sarampión, la medicina trata de prevenir la bronconeumonía como una complicación. Conjunto de acciones limitan las el grado de afección producido por la enfermedad. Dichas acciones tiendenque a mejorar capacidades del individuo. LIMITACION DE LA INCAPACIDAD ODONTOLOGICA Los procedimientos operatorios, endodónticos y de exodoncias, contribuyen a mejorar la efectividad del aparato masticatorio. Independientemente de los tratamientos ortodónticos y de cirugía.

NIVEL 5 REHABILITACION El objetivo es: Evitar que el individuo sea una carga. 22

Las medidas son: Facilidades en los hospitales, comunidades e industrias, con el fin de obtener el máximo de las capacidades remanentes. La rehabilitación no sólo incluye el aspecto médico, sino también el mental, físico y social.

REHABILITACION ODONTOLOGICA Las acciones ejercidas en la rehabilitación oral (Tratamientos de prótesis fija, removible y total), contribuyen en el buen funcionamiento integral del aparato estomatognático. PREVENCION INDIVIDUAL Se proporciona información individualizada respecto a los diferentes medios que estén al alcance del paciente, con el fin de lograr una salud bucodental óptima. p.ej: Técnicas de cepillado, aplicación de flúor, elementos coadyuvantes de la higiene oral, etc. PREVENCION SEMICOLECTIVA Está representada por medidas que se pueden aplicar en beneficio de un sector de la población que fácilmente es controlada. P.ej: Centros maternales, escuelas, oficinas e industrias, etc. PREVENCION COLECTIVA Las acciones que aquí se manejan se realizan con el fin de que dichos beneficios lleguen a todo el núcleo poblacional, utilizando para ello algunos medios masivos de comunicación; independientemente de que el ejemplo más viable de este tipo de prevención, lo encontramos en la FLUORACIÓN del agua y de la sal de consumo humano. ESTRATEGIAS EN LA PLANEACION DE LA SALUD ORAL ORIENTACION ODONTOLOGICA PRENATAL Información que los padres de familia deben conocer, acerca del desarrollo dental de su hijo y las posibilidades de obtener una óptima salud bucal. CONTROL DIETETICO El fomentoDE de HIGIENE buenos hábitos HABITOS ORAL alimenticios contribuye a una mejor salud en general Conocer y utilizar los implementos de higiene oral, contribuyen significativamente ante los problemas de caries y enfermedad periodontal. VISITAS PERIODICAS AL DENTISTA Por lo menos cada 6 meses UTILIZACIÓN DEL FLÚOR COMO TERAPÉUTICA ANTICARIES Por lo menos cada 6 meses Actualmente se entiende por SALUD: un estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones (OMS 1976). 23

La ENFERMEDAD emerge ante un conjunto de circunstancias desfavorables o no al propio individuo, y que se influyen mutuamente. Dr. Ag us tín An ton io Coro na Zav ala Odontopediatra

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ERUPCIÓN DENTARIA DESARROLLO DE LOS DIENTES SEGÚN CARMEN NOLLA 0.- Ausencia de cripta 1.- Presencia de cripta 2.- Calcificación inicial 3.Un tercio de la corona completado 4.- Dos tercios de la corona completados 5.- Corona casi completa 6.- Corona completa 7.- Un tercio de la raíz completado 8.- Dos tercios de la raíz completados 9.- Raíz casi completa, ápice abierto 10.- Tercio apical completado Los primeros órganos dentarios empiezan a erupcionar en el niño; aproximadamente a los 6 meses de vida extrauterina.

CRONOLOGÍA DEL DESARROLLO DE LA DENTICIÓN PRIMARIA (Promedios) DIENTES

INICIO DE LA CALCIFICACIÓN (MESES IN ÚTERO)

APARICIÓN (MESES)

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CORONA COMPLETA (MESES DESPUÉS DEL NACIMIENTO) 1.5 a 3

Incisivos Caninos Primeros molares Segundos molares

4 a 5 4 a 5

9 6

18 a 20 12 a 15

4 a 6

12

24 a 36

6 a 9

El desarrollo radicular se completa 1 a 1.5 años después de que erupcionan los dientes. 25

INCISIVOS CENTRALES INFERIOR: Erupciona a los 6 meses y completa su formación radicular al año y medio. SUPERIOR: Erupciona a los 7 meses y completa su formación radicular a los dos años. INCISIVOS LATERALES INFERIOR: Erupciona a los 7 meses y completa su formación radicular al año y medio. SUPERIOR: Erupciona a los 9 meses y completa su formación radicular a los dos años. CANINOS INFERIOR: Erupciona a los 16 meses y completa su formación radicular a los 3 años y medio. SUPERIOR: Erupciona a los 18 meses y completa su formación radicular a los 2 años y medio. PRIMER MOLAR INFERIOR: Erupciona a los 12 meses y completa su formación radicular a los 2 años y medio. SUPERIOR: Erupciona a los 14 meses y completa su formación radicular a los 2 años y medio. SEGUNDO MOLAR INFERIOR: Erupciona a los 20 meses y completa su formación radicular a los tres años. SUPERIOR: Erupciona a los 24 meses y completan su formación radicular a los tres años. OCLUSIÓN EN DENTICIÓN PRIMARIA TIPOS DE ESPACIOS PRESENTES EN DENTICIÓN TEMPORAL ESPACIOS INTERDENTARIOS En la dentición temporal es normal la presencia de espacios entre los incisivos, conocidos como espacios de crecimiento; dichos espacios permiten que los dientes permanentes que los van a sustituir encuentren un área suficiente para su correcta colocación. 26

ESPACIOS DE PRIMATE Llamados así por su semejanza con los existentes en los antropoides; situados de la siguiente manera: ARCADA SUPERIOR: espacio localizado entre los incisivos laterales y los caninos. ARCADAtemporales. INFERIOR: espacio localizado entre los caninos y los primeros molares Estos espacios tienen especial importancia en el cambio de dentición porque permiten el movimiento mesial de los dientes posteriores cuando hacen erupción los primeros molares permanentes, facilitando la colocación de éstos en posición normal de oclusión.

ESPACIO LIBRE DE NANCE Es el espacio disponible cuando se reemplazan los caninos y molares temporales por los caninos y premolares permanentes. Específicamente, la suma de la anchura total del canino y del primero y segundo molares temporales es usualmente mayor que la anchura combinada del canino permanente y del primero y segundo premolares. En el maxilar superior: 0.9 mm unilateralmente. En el maxilar inferior: 1.7 mm unilateralmente. ESPACIOS DE DERIVA El espacio de deriva se utiliza en el último movimiento mesial de los primeros molares permanentes, y también en el alivio del apiñamiento anterior, en el momento del cambio de los dientes en el segmento lateral. Estos espacios fisiológicos en la dentadura temporal van a permitir: Atenuar el apiñamiento de los incisivos permanentes de mayor tamaño, tanto en la arcada superior como la inferior mediante los espacios interdentarios existentes. La erupción de caninos y premolares sin obstáculos, ya que el segundo molar temporal es de mayor tamaño mesiodistal que el premolar que lo va a sustituir. El establecimiento de una clase I mediante el desplazamiento de los primeros molares, al aprovechar el espacio cuando esto es necesario.

PLANO TERMINAL RECTO 27

La superficie distal de los segundos molares temporales tanto sup. como inferior, coinciden en un mismo plano vertical ESCALÓN MESIAL La superficie distal del molar inferior es más mesial que el superior.

ESCALÓN DISTAL La superficie distal del molar inferior es más distal que el superior. MALOCLUSIONES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE ANGLE ANGLE, a finales del siglo IXX, describió las diferentes maloclusiones basándose en la relación del 1º molar superior permanente con el 1º molar inferior permanente. Consideró la posición de los primeros molares permanentes como puntos fijos de referencia de la estructura craneofacial. Para comprender las diferentes maloclusiones debemos conocer la oclusión normal La OCLUSIÓN DENTARIA normal tiene unas características comunes a la mayoría de los humanos. Existen 16 piezas dentarias en cada arcada. En posición de intercuspideación máxima (PIM), que es cuando las piezas dentarias tienen los máximos contactos dentarios en posición de cierre. Cada pieza dentaria articula con dos piezas antagonistas, excepto los incisivos centrales inferiores y los últimos molares superiores que articulan solamente con su pieza antagonista. Si repasamos la oclusión normal, vemos que el primer molar superior articula con elenprimer molar inferior de forma que laque cúspide mesiovestibular del superior PIM, encaja en el surco vestibular separa las cúspides vestibulares del primer molar inferior, a esto se le llama NORMOCLUSION o NEUTROCLUSION. Una malposición dentaria es cuando uno o varios dientes están situados en posición anormal. La malposición dentaria conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen, encajen o engranen con normalidad, y por tanto es causa de maloclusión dentaria. 28

CLASE I Los molares ocluyen normalmente: La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con el surco vestibular del primer molar inferior. CLASE II Las maloclusiones de clase II se llaman también distoclusiones, ya que en posición de máxima intercuspidación, el primer molar permanente inferior ocluye en distal delde superior, sea está másaretrasado. Las maloclusiones clase 2ose subdividen su vez en dos: División 1 División 2 Ambas tienen solo en común la distoclusión, veremos que la posición dentaria es totalmente diferente.

MALOCLUSIÓN DE CLASE II DIVISIÓN 1 Gran resalte de los incisivos superiores. El maxilar superior suele estar adelantado y la mandíbula retruida, solo la cefalometria nos dará con exactitud la discrepancia ósea. Puede haber mordida abierta anterior Las arcadas son estrechas de forma triangulares y por tanto son frecuentes los apiñamientos dentarios. Los incisivos superiores pueden descansar sobre el labio inferior. MALOCLUSIÓN DE CLASE II DIVISIÓN 2 Vestibuloversión, gran sobremordida vertical de los incisivos laterales superiores

Linguoversión de los incisivos centrales superiores Suelen ser arcadas dentarias amplias, cuadradas. Suelen tener la curva de Spee muy marcada CLASE III Molares inferiores en mesioclusión El problema puede presentarse unilateral o bilateralmente 29

Se llaman mesioclusiones, debido a que el primer molar inferior está más a mesial que el superior cuando los maxilares están en máxima intercuspidación. Se suelen caracterizar por: Mesioclusión Mordida cruzada anteriorgrandes y puedey maxilares haber mordida cruzada posterior. En general mandíbulas superiores pequeños. Se llaman progenies y prognatismos mandibulares. Son maloclusiones hereditarias.

Dr. A gu st ín Cor on a Zav ala Odontopediatra

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DENTICIÓN TEMPORAL Hasta los 6 o 7 años de edad, la especie humana sólo posee 20 dientes, la llamada dentición temporal, caduca, decidua o de leche, que será sustituida por un total de 32 piezas que constituirán la dentición definitiva o dentición permanente, existiendo cuatro grupos de dientes con funciones específicas.

Dentición temporal Incisivo central (6-8 meses) Incisivo lateral (8-10 meses) Canino (16-20 meses) Primer molar (12-16 meses) Segundo molar (12-16 meses) Tipos de dientes temporales En la dentición temporal hay 20 dientes en total: 8 incisivos, 4 caninos y 8 molares.

Funciones de los dientes temporales Son las siguientes: Preparar el alimento para su digestión y asimilación en etapas en las que el niño 

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está en máximo crecimiento Sirven de guía de erupción: mantienen el espacio para la dentición permanente Estimulan el crecimiento de los maxilares con la masticación Fonación: los dientes anteriores intervienen en la creación de ciertos sonidos estética

Características morfológicas de la dentición temporal En todas las dimensiones, las piezas primarias son más pequeñas que las permanentes correspondientes.

En la corona 

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El diámetro mesiodistal en mayor que el cervicoincisal, lo cual le da un aspecto aplastado. La superficie vestibular y lingual o palatina converge hacia oclusal, el mayor diámetro de los molares está a nivel de la zona cervical. Los surcos cervicales son muy pronunciados a nivel del primer molar temporal principalmente. El cuello es más estrecho que en los dientes permanentes. Las capas de esmalte y dentina son más delgadas y la pulpa es mayor que en dientes permanentes. El esmalte termina en un borde definido y tiene un espesor de más o menos 1 milímetro. 31

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El color de los dientes temporales es más blanco, de ahí su nombre común dientes de leche, por que al tener un tiempo de maduración menor la capa de dentina es menor, que es lo que le da el color más amarillo al diente.

En la raíz 

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Las raíces de los molares temporales son más estrechas mesiodistalmente y másraíces anchasdeenlassentido Las piezasvestibulolingual. primarias son más largas y más delgadas, en relación con el tamaño de la corona, que las de las piezas permanentes. Los dientes unirradiculares sufren una desviación a vestibular en su tercio apical, esto es por que justo debajo está el diente permanente. Cinodoncia: las raíces de los molares temporales se bifurcan muy cerca del cuello Son más divergentes en los molares temporales, para dejar hueco al diente permanente que tienen debajo

En la pulpa  

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La cámara pulpar es mayor en la dentición temporal. Sigue la morfología externa del diente, por lo tanto en los molares habrá un cuerno pulpar debajo de cada cúspide, los cuernos pulpares están mucho más marcados en dentición temporal que en la dentición permanente. Los molares inferiores tienen cámaras pulpares más grandes que los superiores. En los dientes anteriores, incisivos y caninos, no hay separación entre el conducto radicular y la cámara pulpar.

Aspectos clínicos Desde el punto de vista clínico difieren por sus reacciones a los estímulos adversos, por ejemplo, las pruebas pulpares eléctrica, térmica, de movilidad, no son confiables en niños. La incidencia de contaminación bacteriana es mayor en dientes temporales. Durante la instrumentación endodóntica en dientes temporales, se debe hacer a 2 mm del ápice radiográfico para disminuir el riesgo de sobreinstrumentación y causar daño apical. El objetivo de la preparación biomecánica endodóntica de un diente permanente es remodelar y ampliar el conducto, mientras que en los dientes temporales el principal objetivo es la remoción de deshechos orgánicos. Cuando se obturan los dientes temporales se utiliza oxido de zinc y eugenol, por que en su proceso fisiológico, el diente temporal, se va a reabsorber, lo mismo que el material obturador, y en los permanentes se utiliza gutapercha por que aquí no sucede el proceso de reabsorción. 32

El grado de movilidad en temporales no siempre es patología, puede ser fisiológica, mientras que en los permanentes esto si implica patología. En dientes temporales no se utiliza como tratamiento el recubrimiento pulpar directo, pues se producen reabsorciones internas ,mientras que en permanentes si se utilizan como tratamiento para apexogénesis o en lesiones cavitacionales activas profundas. Las lesiones de caries interproximales son difíciles de diagnosticar clínicamente, a no ser que no exista área de contacto, por lo cual se hace necesario el uso de radiografías coronales.

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PREPARACIÓN DE CAVIDADES Lugares comunes de lesiones de caries La susceptibilidad y la morfología propia de cada órgano dental, junto con la higiene y hábitos alimenticios, determinan el establecimiento de un proceso carioso. Siendo los molares los más susceptible que los caninos e incisivos. Las áreas de mayor prevalencia de caries son: fosas y fisuras en molares y dientes anteriores. Árease indiscutiblemente cervicales y proximales todos los órganos dentarios; así como superficies lisas de áreasdeestructuralmente hipoplásicas.

Modificaciones de la clasificación de preparación de cavidades según black Primera clase Fosas y fisuras de las superficies oclusales de molares y fosas y fisuras bucales y linguales de todas las piezas. Segunda clase Superficies proximales de molares con acceso establecido desde la superficie oclusal. Tercera clase Superficies proximales de piezas anteriores que pueden afectar o no a extensiones labiales, linguales o palatinas. Cuarta clase Superficie proximal de piezas anteriores que afectan a un ángulo incisal. Quinta clase Tercio cervical de todas las piezas, incluyendo la superficie proximal, en donde el borde marginal no está incluido en la preparación de la cavidad. La preparación de las cavidades en los dientes primarios difieren de manera principal en su tamaño y profundidad, pues los dientes mencionados poseen esmalte un tanto delgado (aproximadamente de 1mm. de espesor), y cuernos pulpares relativamente grandes. Durante la preparación de cavidades, se deberá tener excelente visibilidad, control de los movimientos del niño y un adecuado uso de los instrumentos que se utilicen en su preparación. Los principios que rigen la preparación de cavidades en la dentición temporal, son similares a los aplicados en el tratamiento de la dentición permanente. Ag us tín An ton io Co ron a Zavala Odontopediatra

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ANESTESIA LOCAL EN ODONTOPEDIATRÍA INTRODUCCION Uno de los aspectos más importantes en la realización de tratamientos odontológicos en niños es el control del dolor. Un gran número de intervenciones que se realizan en la consulta dental implica un cierto grado de dolor, por lo que está indicado el uso de anestésicos locales. Tratar de evitar la anestesia local es un error que implica una pérdida de colaboración y confianza del niño anteanestésica, el odontólogo, debido a procedimiento la percepción de la sensación dolorosa. Una buena técnica un correcto operatorio y un adecuado control de la conducta son los tres pilares básicos que aseguran el éxito en el tratamiento y que pueden evitar situaciones negativas frente al tratamiento odontológico. Hay que recordar que las experiencias positivas odontológicas del niño favorecerán también la formación de un adulto colaborador en el futuro.

OBJETIVOS La utilización de anestesia local tiene como objetivos básicos evitar la percepción de molestias durante los tratamientos restaurativos y quirúrgicos, y, en consecuencia, reducir la ansiedad del paciente pediátrico.

MECANISMO DE ACCION La utilización de anestesia local modifica la percepción del dolor mediante el bloqueo de la propagación de los impulsos nerviosos que se produce al impedir la transmisión nerviosa. El proceso de percepción del dolor incluye la producción de un impulso nervioso o potencial de acción, debido a un estímulo nocivo que recogen los receptores de las terminaciones nerviosas. Este impulso nervioso viaja a lo largo de las fibras nerviosas por un proceso de conducción fisicoquímica qué incluye el transporte iónico. Cuando inyectamos un anestésico local alrededor de una fibra nerviosa, la membrana del nervio se estabiliza, disminuyendo su permeabilidad al paso de iones sodio. Al no poderse generar el potencial de acción no tiene lugar la conducción de impulsos.

Utilización del vasoconstrictor La adición dedelvasoconstrictor a la solución anestésica contrarresta la acción vasodilatadora anestésico, aumenta su potencia, incrementa la duración de su efecto, reduce la dosis necesaria y la hemorragia en el área de trabajo. En el paciente infantil es todavía más necesario el uso del vasoconstrictor, ya que su mayor gasto cardíaco, perfusión tisular y velocidad metabólica basal tienden a eliminar la solución anestésica local de los tejidos y llevarla a la circulación sistémica más rápidamente, produciendo menor duración del efecto y acumulación más rápida de los niveles tóxicos en sangre. Así pues, la asociación de anestésico local con el vasoconstrictor es un mecanismo de seguridad en odontopediatría, ya que reduce la absorción sistémica de éste. 35

Composición del cartucho de anestesia Los cartuchos anestésicos contienen el propio anestésico, sales orgánicas, conservantes y, algunas veces, vasoconstrictores. El contenido total del cartucho anestésico es de 1,8 ml.

TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL Anestesia de contacto La finalidadtópica de la oanestesia tópica es mitigar la sensación de molestia que causa la inserción de la aguja en la mucosa. Existen algunos inconvenientes en este tipo de anestesia: su fuerte sabor que puede no gustar, el tiempo de espera y la respuesta condicionada que asocia la anestesia tópica a la inyección. Los anestésicos tópicos son concentraciones altas de anestésicos locales inyectables, pudiendo ser incluso diez veces superiores. Estas altas concentraciones favorecen la difusión del anestésico en el epitelio para poder llegar a las terminaciones nerviosas. Los anestésicos tópicos están disponibles en forma de gel, líquido, pomada, aerosol o parches bioadhesivos. El uso intraoral de anestesia tópica en forma de aerosol no se recomienda en odontopediatría, porque es difícil controlar la cantidad aplicada. Es también difícil circunscribirla en una zona concreta y existe la posibilidad de que se pueda inhalar en una cantidad que produzca una reacción tóxica, especialmente si el paciente es sensible a alguno de sus componentes. La mayoría de autores recomiendan el gel de benzocaína a una concentración del 20 %, ya que proporciona un inicio rápido de la anestesia y una mayor duración que otros agentes. Para colocar la anestesia tópica es imprescindible secar y aislar previamente la mucosa, mediante una gasa o un rollo de algodón. De esta forma evitaremos que el agente anestésico se extienda a otras zonas y se absorba mejor. A continuación colocaremos el gel anestésico mediante un hisopo de algodón durante 1 min. El tiempo para que este anestésico alcance plenamente su eficacia varía desde 30 segundos a 5 minutos.

ANESTESIA POR INYECCIÓN Consideraciones generales Es muy importante una correcta preparación del niño antes de la aplicación de la inyección. El odontólogo debe utilizar un lenguaje positivo y que se adapte al nivel de comprensión del niño. Así pues, se cambiará el término pinchazo por pellizco y diente anestesiado por dormido. No se debe mentir al niño, y describiremos la situación con palabras tranquilizadoras. Cambiaremos el término dolor por molestias y hormigueo. La distracción mediante la conversación del odontólogo con el niño, así como desplazar el tejido alveolar laxo hacia la aguja o una presión previa en la zona a anestesiar, pueden reducir y camuflar la sensación del pinchazo. 36

La administración lenta y a temperatura ambiente también disminuye la sensación de dolor. El ritmo ideal de aplicación sería de 1 cm. cúbico de anestésico por minuto (un cartucho contiene 1,8 cm. Cúbicos de solución anestésica). Las inyecciones rápidas causan más dolor por expansión súbita de los tejidos y, además, aumentan la posibilidad de toxicidad si se está inyectando por error en un vaso sanguíneo. La posición del odontólogo y del auxiliar es muy importante para poder controlar los movimientos del niño y frenar una posible reacción negativa al aplicar la anestesia. El odontólogo con una mano sostendrá y separará la zona que se debe anestesiar, estabilizando la cabeza del niño contra el cuerpo y el brazo, para evitar movimientos bruscos tras el pinchazo. El auxiliar pasará con una mano la jeringa al odontólogo por debajo del mentón y fuera del campo de visión del niño. Una vez que la aguja penetra en el tejido no se retira por una respuesta negativa del niño, ya que en el segundo intento el niño mostrará de forma intencionada una peor conducta. Después de la inyección el niño se enjuagará con agua. A continuación mostraremos con un espejo que no se han hinchado los tejidos blandos y que todo es normal. Le explicaremos la sensación de hormigueo y de endurecimiento como algo positivo, normal y pasajero. Tipos de anestesia local Describiremos los siguientes tipos: infiltrativa y troncular.

Anestesia infiltrativa Consiste en la administración del anestésico en las ramas terminales del nervio, por lo que también se le denomina «anestesia terminal o periférica». Se utiliza sobre todo en el maxilar superior, ya que el hueso es de tipo laminar con una cortical poco densa y muy vascularizado, lo que facilita su penetración. Anestesia el nervio difundiéndose a través del periostio y el hueso de la zona. En los molares e incisivos superiores es la técnica más empleada. Se inserta la aguja en el pliegue mucovestibular con una profundidad cercana a los ápices vestibulares del diente a anestesiar y con una angulación de 45°, orientando el bisel de la aguja hacia el hueso y desplazando el labio superior hacia la aguja y no al revés. Dicha técnica también se utiliza en los dientes anteriores mandibulares, ya que el hueso cortical vestibular de esta zona no es tan grueso como en el resto de la mandíbula. Anestesia troncular Consiste en aplicar el anestésico en el tronco nervioso principal o cerca de éste. También se denomina «regional o de conducción». Es la técnica que se utiliza para los molares inferiores, realizando un bloqueo del nervio dentario inferior. Hay que tener en cuenta en la realización de la troncular del dentario inferior una serie de cambios en el orificio mandibular. Este orifico va cambiando su localización a medida que el niño va creciendo. En el recién nacido se sitúa por debajo del plano de oclusión, y mediante un proceso de remodelación se desplaza hacia arriba alcanzando la posición, en un adulto de unos 7 a 10 mm por encima del plano oclusal. 37

Para su aplicación, se coloca la yema del pulgar sobre la hendidura coronoides del borde anterior de la rama, y los otros dedos en el borde posterior de ésta. Se inserta la aguja entre el reborde oblicuo interno y el rafe pterigomandibular. La inyección se realizará apoyándonos en el primer molar temporal o premolar contralateral. La altura dependerá de la edad: en niños por debajo del plano oclusal y en adolescentes y adultos por encima de éste. Se inserta la aguja hasta tocar hueso, se retira unos milímetros para no dañar el periostio, se aspira para asegurarse que no se está inyectando en ningún vaso sanguíneo y se inyecta lentamente. En el procedimiento de la anestesia del dentario inferior se suele producir la anestesia del nervio lingual si durante la inyección y retirada de la aguja se inyectan pequeñas cantidades de anestésico. También se realiza la anestesia del nervio bucal largo junto con la anestesia del dentario inferior, con la finalidad de colocar un dique de goma o realizar una extracción de molares. Produce la anestesia de la encía vestibular de todos los dientes del mismo cuadrante. Algunas veces esta anestesia no abarca los incisivos centrales y laterales, ya que éstos pueden recibir inervación de fibras nerviosas del lado contrario. Para su aplicación se inserta la aguja en el pliegue mucovestibular en un punto hacia distal del molar más posterior. La anestesia del nervio palatino anterior y el nasopalatino solamente se realiza en procedimientos quirúrgicos. Ambos nervios inervan los tejidos del paladar duro. El bloqueo de dichos nervios es doloroso, y se debe preparar adecuadamente al niño para su aplicación. En los tratamientos restauradores únicamente se suelen infiltrar unas gotas de anestésico en el tejido marginal libre por palatino del diente para poder colocar una grapa. También será necesaria la anestesia de los tejidos blandos por palatino en la extracción de dientes superiores y en algunos tratamientos pulpares.

FRACASOS DE LA ANESTESIA LOCAL Ante un fracaso de la anestesia local debemos analizar la causa. Citaremos las siguientes:   

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Técnica defectuosa. Inyección intramuscular. Trae como consecuencia dolor y trismo postoperatorio. Inyección intravenosa. Se produce la dispersión rápida del anestésico y no causa el efecto deseado. También puede producirse un hematoma en la zona. Tratamiento de duración más largo que el tiempo de anestesia. Confusión del paciente sobre la que percibe como dolor y el resto de sensaciones existentes durante un tratamiento dental. Inyección en tejidos inflamados. La infección y la inflamación locales pueden modificar la fisiología del tejido que causa liberación de sustancias neuroactivas y disminución del pH. Estos cambios producen una reducción en la penetración del anestésico en el tejido nervioso. Tampoco se aconseja la colocación próxima 38

a una zona infectada por el riesgo de dispersión de las bacterias. Prescribiremos en estos casos un tratamiento antibiótico previo al procedimiento terapéutico.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL Complicaciones generales Sobredosis La sobredosis propiamente dicha se debe a un exceso de anestésico utilizado, aunque en algunos casos se puede producir a dosis adecuadas por una inyección intravascular. La sobredosis por exceso de anestésico no es muy habitual, ya que la dosis requerida de anestésico no se acerca a las dosis tóxicas. Sin embargo, debemos calcular la dosis de anestésico en función de la edad y del peso, y no excedemos nunca de la dosis máxima segura. Los efectos de la sobredosis se dan en el SNC y en el cardiovascular. El SNC es el más susceptible, y los anestésicos producen en éste una reacción bifásica. Al principio se produce excitación (náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, temblores y convulsiones), y después depresión (desaparición de las convulsiones, inconsciencia y parada cardiorrespiratoria). Reacciones alérgicas Actualmente su incidencia es baja, con la utilización de anestésicos del grupo amida, y en algunas ocasiones no se debe al anestésico propiamente, sino a otros componentes del cartucho anestésico, principalmente a los conservantes, como es el caso del metilparabeno. Síncope (hipotensión vasovagal) La verdadera causa del síncope o desvanecimiento es una disminución súbita de la presión arterial de srcen psicógeno. En situación de tensión emocional, el paciente sostiene la respiración reduciendo la aportación de oxígeno, a lo que hay que añadir los efectos de la ansiedad. Se aconseja al niño que respire larga y profundamente durante la aplicación de la inyección.

COMPLICACIONES LOCALES Después de la aplicación de anestesia local, podemos observar una serie de complicaciones en la zona local (desarrolladas a continuación) que podrían eliminarse o reducirse si se tuvieran en cuenta todas las precauciones ya descritas al aplicar la anestesia local.

Inyección dolorosa Causada por diferentes motivos, entre los que destacan: inyección demasiado rápida o excesivo volumen inyectado. Esto provocaría cambios bruscos locales de presión que 39

serían percibidos como un estímulo doloroso por las terminaciones nerviosas. Otra causa de dolor son las laceraciones en un nervio, una arteria o vena, o en el periostio.

Laceración de una arteria o vena En ambas situaciones se produce extravasación de sangre en el espacio extravascular. Si se produce en la anestesia del dentario inferior, se manifiesta generalmente por la aparición de un hematoma inmediato en la zona retromolar y el espacio pterigomandibular que desaparecerá al cabo de una semana. Necrosis palatina Se debe, principalmente, a la infiltración anestésica en la zona de premolares y molares superiores por palatino, ejerciendo mucha presión e inyectando una cantidad excesiva de anestésico con vasoconstrictor. Observaremos que la zona isquémica blanquecina de mucosa infiltrada se vuelve violácea, con esfacelos que al desprenderse dejan una úlcera de bordes cortantes muy dolorosa. En algunos casos esta necrosis afecta al hueso. Trismo o “Trismus”

Se produce al realizar una anestesia troncular del dentario inferior por una infiltración incorrecta demasiado hacia mesial, afectando al músculo pterigoideo. Observaremos una limitación en los movimientos de apertura y cierre de la boca por contractura de la musculatura mandibular. El dolor y la limitación son acentuados en los primeros días, y suelen desaparecer espontáneamente en poco tiempo.

Infección en el lugar de la inyección No suele producirse con la utilización de agujas de un solo uso. Sin embargo, recomendamos realizar desinfección del lugar de punción e higiene meticulosa previamente a todo paciente con boca séptica. Complicaciones nerviosas Debido a la inyección anestésica, se pueden producir desgarros y laceraciones del tronco nervioso, y pueden aparecer neuralgias (percepción de dolor en la zona de la inyección), parestesias (hormigueos o escozor) y, a veces, una sensación de acorchamiento el labio inferior y en la lado afectado. Estos síntomas,prolongado gracias a en la capacidad reparadora dehemilengua los nervios del sensitivos, suelen desaparecer a las pocas semanas o meses.

Rotura de la aguja anestésica Complicación escasa que se produce por la utilización de agujas de un solo uso. Para evitar esta complicación no debemos insertar más de tres cuartas partes de ésta, no forzarla si el tejido opone resistencia, no doblarla reiterada y exageradamente y no realizar muchos cambios mientras permanece insertada. Además, evitaremos movimientos bruscos del paciente. 40

Mordedura postanestésica Suele suceder con mayor frecuencia después de aplicar una inyección para bloqueo del dentario inferior. Se observa una ulceración en los labios, la lengua o la superficie interna de la mejilla, debido a la mordedura. Como precaución el odontólogo debe advertir al niño ya los padres que la zona está anestesiada e insensible. Esta lesión remite por sí sola, y para ello debe estar limpia y así evitar su sobreinfección. Puede precisar clorhexidina, corticoides tópicos y analgésicos y/o antiinflamatorios por vía sistémica. Quemadura postanestésica Se debe evitar comer alimentos muy calientes después de la realización de un tratamiento bajo anestesia local antes de recuperar la sensibilidad normal.

Ag us tín An ton io Co ron a Zavala Odontopediatra

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DIAGNOSTICO PULPAR El diagnóstico se basa en la historia del dolor, el examen clínico y el examen radiográfico. Durante la elaboración de la historia clínica y la exploración clínica, hay que tener en cuenta que en el caso del paciente pediátrico nos vamos a encontrar con muchas limitaciones que conllevan que no podamos obtener datos fiables. En ocasiones, debido acooperar edad, miedo y aprehensión, entre otros, existe incapacidad delhace niñoque para totalmente; en otras ocasiones será el afán una de cooperar el que el niño responda, incluso antes de aplicar un estímulo. Por otro lado, también hay que tener en cuenta las características del diente temporal, expuestas anteriormente.

Historia del dolor Un dato importante en la historia clínica son los antecedentes del dolor. El odontólogo ha de diferenciar entre los tipos de dolor dental que el niño puede sufrir: Dolor provocado por calor, frío, dulces, a la masticación u otros estímulos que al eliminarlos disminuyen o suprimen el dolor. Estos signos indican sensibilidad dentinaria a una lesión de caries profunda o alrededor de una restauración con filtración. A menudo, el daño pulpar es mínimo y reversible. 2. Dolor espontáneo, continuo, que aparece en momentos de inactividad, como 

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el sueño. Indica un episodios daño pulpar avanzado, por la general irreversible. 3. Relato de varios dolorosos repetidos en el tiempo, lo que indica una degeneración pulpar avanzada o incluso pérdida de vitalidad y la posibilidad de que el proceso se haya extendido a los tejidos de sostén.

Examen clínico Para la evaluación de un diente han de tenerse en cuenta los siguientes criterios. Se han de examinar los tejidos blandos, atendiendo a cambios en la coloración de la mucosa, tumefacción, abscesos y fístulas. El absceso gingival o la fístula con drenaje asociados a un diente con una lesión de caries profunda constituyen un signo clínico obvio de enfermedad pulpar irreversible. Este tipo de infecciones puede resolverse con éxito sólo mediante un tratamiento endodóntico o exodóntico. Luego secarioso realiza el Se debe evaluarpólipos la profundidad y extensión del proceso o examen fractura, dentario. exposiciones pulpares, y las posibilidades de aislamiento y restauración de la pieza dentaria. La movilidad anormal de los dientes es un signo clínico que puede señalar la existencia de una enfermedad pulpar grave. Al examinar el grado de movilidad de este tipo de dientes, a veces, sólo la manipulación suscita la aparición de dolor en la zona. Si durante la manipulación del diente móvil no aparece dolor o éste es mínimo, probablemente la pulpa se encuentra en un estadio degenerativo crónico y más avanzado. La movilidad patológica debe diferenciarse de la movilidad normal de los dientes temporales previa a su caída; siempre hay que comparar con el diente contralateral y tener en cuenta la edad de exfoliación. 42

La sensibilidad a la percusión o a la presión es un síntoma clínico sugestivo de por lo menos un grado mínimo de enfermedad pulpar. Esta prueba se realiza con la punta del dedo (no con el espejo), y es útil para localizar un diente doloroso en el cual la inflamación avanza y afecta al ligamento periodontal. También hay que valorar el tipo y cuantía de la hemorragia de la pulpa expuesta. El tamaño del área de exposición, el aspecto de la pulpa y la cantidad de hemorragia son factores importantes para diagnosticar el grado de inflamación de la pulpa expuesta por caries. Los casos de exposición masiva siempre se asocian con necrosis o inflamación generalizada, y no son candidatos a ninguna forma de tratamiento de la pulpa vital. La hemorragia excesiva en el área de exposición o durante la amputación de la pulpa se considera signo de inflamación extensa. Estos dientes deben considerarse candidatos a pulpectomía o exodoncia.

Examen radiográfico Las radiografías son fundamentales para el diagnóstico de las lesiones pulpares, y nos ofrecen la siguiente información: Tiempo de vida útil del diente temporal. Estado del diente permanente en formación. Anatomía del diente. Relación o proximidad entre el techo y el piso cameral. Profundidad de la lesión y su proximidad a la cámara pulpar. Tratamientos previos. Resorción patológica externa o interna. Presencia de cálculos pulpares. Perforación del piso cameral. Lesiones radiolúcidas periapicales o interradiculares, su extensión y su relación con el saco pericoronario del diente permanente sucedáneo.          

TRATAMIENTO PULPAR RECUB RIMIENT O PULPA R DI RECTO El recubrimiento pulpar directo tiene limitada la eficacia en la dentición primaria debido al rápido progreso de los cambios patológicos en la pulpa y su pobre capacidad de curación. Este procedimiento se emplea en aquellos casos en que la pulpa se expone accidentalmente hacía la dentina sana en una pequeña superficie. La técnica consiste en limpiar la zona expuesta con solución salina fisiológica estéril y recubrirla con un preparado de Hidroxido de Calcio, tras lo cual sé obtura el diente.

Un diagnóstico preoperatorio de salud pulpar determinará el tratamiento óptimo, y debe haber inflamación mínima o nula dentro de la pulpa. Por tanto, no se recomienda este tratamiento en una exposición pulpar cariosa en el diente primario, sino que se indica para exposiciones mecánicas o traumáticas pequeñas cuando las condiciones para una 43

respuesta favorable sean óptimas. Incluso en estos casos el índice de éxito no es particularmente alto. El fracaso del tratamiento se manifiesta en forma de reabsorción interna o un absceso dentoalveolar agudo.

PULPOTOMIA

Podemos definir la pulpotomía como la eliminación completa de la porción coronal de la pulpa dental que está inflamada o en proceso de degeneración, seguida de la aplicación un medicamento protección nos radicular ayude a curar y a de mantener la vitalidadadecuado y funciónpara de latoda o parte pulpar de la que porción remanente o bien con un agente que cause la fijación del tejido subyacente. Pulpotomía con formocresol.- Consiste en la extirpación de la pulpa cameral y la fijación de la pulpa radicular utilizando como medicamento el formocresol. Este compuesto tiene capacidad momificante, provoca una desnaturalización de las proteínas de la pulpa radicular más próxima a la cámara pulpar y difunde hacia la pulpa más apical, fijando los tejidos en mayor o menor medida. Indicaciones La pulpotomía con formocresol está indicada en aquellos casos de dientes temporales con: 

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Pulpopatías coronarias, en las que la inflamación afecta a una parte o a la totalidad de la pulpa coronaria. El dolor no es espontáneo sino provocado y no persistente. El diente se puede restaurar. El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular. No hay evidencia de reabsorción interna. No hay absceso ni tracto fistuloso. La hemorragia en el sitio de la amputación es fácil de controlar.

Contraindicaciones Está contraindicada en los siguientes casos: Signos y síntomas de dolor espontáneo. Dolor a la percusión.            

Movilidad anormal. Fístulas. Reabsorción interna. Calcificaciones pulpares. Reabsorciones externas patológicas, Radiolucidez perirradicular o interradicular Excesivo sangrado. Cuando el diente no se puede restaurar Evidencia de patología apical y furcal Una pulpa que no sangra o hemorragia pulpar imposible de controlar 44

Técnica La pauta de tratamiento es la siguiente: Administración de anestesia local. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma. Apertura de la cavidad y eliminación de la dentina cariada, si existe. Con este procedimiento se impide la contaminación bacteriana pulpar y se obtiene una correcta observación de la zona expuesta.   

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Eliminación techo de laExtirpación cámara pulpar, fresacameral de carburo alta velocidad y del refrigeración. de lacon pulpa con(redonda) cucharillaapara dentina aguda y bien afilada o con fresa de tungsteno redonda grande a baja velocidad, con cuidado de no lesionar el tejido pulpar. Lavado con suero fisiológico. Controlar la hemorragia por presión con bolitas de algodón. Fijación de la pulpa radicular con un algodón ligeramente humedecido en formocresol, presionando ligeramente durante 3 a 5 minutos. Se retira el algodón y se observan los muñones pulpares, que deben presentar color pardo oscuro o negruzco, sin hemorragia. Cuando persiste hemorragia excesiva unida a color púrpura del tejido es indicativo de que la inflamación se ha extendido a la pulpa radicular, y, por tanto, el tratamiento indicado será pulpectomía o extracción del diente. Limpieza dedel la cámara pulpar con algodón estéril. Obturación fondo de la cavidad con una mezcla de óxido de cinc y eugenol, la cual se condensa suavemente sobre el piso de la cámara con torundas de algodón. Obturación definitiva del diente.

PULPECTOMIA

Es la eliminación de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las porciones coronarias y radiculares. Este procedimiento debe ser usado en los dientes que presentan evidencia de inflamación crónica o necrosis pulpar. Se ha debatido mucho sobre la realización de este tratamiento en dientes temporales, debido, por un lado, al complejo sistema canalicular primario, que hace difícil el abordaje, limpieza, remodelado y obturación adecuados y, por otro lado, por el miedo de lesionar los gérmenes de los dientes permanentes en desarrollo. Sin embargo, a pesar de estas objeciones, este tratamiento es recomendable, y se obtienen elevados porcentajes de éxito, modificando la endodoncia pediátrica con respecto a la del adulto, en virtud de las diferencias anatómicas anteriormente mencionadas, entre la pulpa de los dientes primarios y permanentes. El propósito del procedimiento de pulpectomía en dientes primarios debe ser la reducción de la población bacteriana en la pulpa contaminada, es decir, obtener un conducto limpio y saneado (no su ensanchamiento y remodelado). Para la obturación radicular se han de utilizar materiales reabsorbibles que acompañen a la rizólisis y no sean irritantes para los tejidos periodontales ni para el germen del diente permanente. Los materiales de obturación que se utilizan fundamentalmente son 45

la pasta de óxido de cinc-eugenol y la pasta de yodoformo. El cemento de óxido de cinc, aunque ha sido muy utilizado, tiene efectos secundarios, ya que es alergénico y no siempre se reabsorbe totalmente. La pasta de yodoformo es más tolerable y efectiva a nivel local, y su comportamiento reabsortivo es favorable, características que la convierten probablemente en la mejor elección para pulpectomías. A pesar de todo, no podemos afirmar que el tratamiento de pulpectomía se convierta en un procedimiento sistemático, ya que el fracaso puede significar la destrucción parcial o descalcificación del diente permanente subyacente y los beneficios no ser tan grandes. Hay que evaluar detenidamente cada caso teniendo en cuenta variables como la edad del niño, grado de cooperación, estado de reabsorción, diente implicado, etc. Existen determinadas situaciones clínicas en que estaría muy justificado la realización de este tratamiento, aunque el pronóstico no sea el ideal, por ejemplo, la destrucción pulpar de un segundo molar primario antes de la erupción del primer molar permanente. La pérdida prematura del molar primario conduciría a la desviación mesial del permanente durante su erupción. Aunque sería posible utilizar un mantenedor de espacio, la preservación del diente natural es, sin duda, el tratamiento de elección. La pulpectomía está indicada cuando, a la vista de los datos anamnésicos, clínicos y radiológicos, es posible establecer el diagnóstico de pulpitis o necrosis pulpar completas.

Indicaciones Incisivos temporales traumatizados con pulpa necrótica. Segundos molares temporales antes de la erupción de los primeros molares permanentes. Ausencia de patología interradicular. Diente restaurable. Suficiente longitud radicular remanente. Paciente cooperador. Ausencia de pérdida patológica de hueso de soporte con pérdida de ligamento periodontal. Ausencia de reabsorciones internas o patologías quísticas (quiste dentígero o folicular). Dientes sin perforaciones mecánicas o cariosas del piso de la cámara pulpar.

Técnica   

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Anestesia. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma. Apertura de acceso: similar a la descrita para la pulpotomía, pero las paredes deben ampliarse más para facilitar el acceso a la entrada de los conductos. Preparación biomecánica de los conductos: la caprichosa morfología de los conductos hace que el uso del tiranervios sea peligroso. Se introduce una lima fina en los conductos y se extirpa cuidadosamente el tejido pulpar o el material orgánico de éstos. Se lava con hipoclorito sódico. 46

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Se seleccionan las limas endodónticas (preferiblemente limas K o Hedstrom, que sólo cortan al ser retiradas) y se ajustan para detenerse a l o 2 mm del ápice radicular de cada conducto. Se trabaja a tracción y con movimientos rotatorios para evitar impulsar el tejido infectado hacia el ápice. La eliminación de los residuos orgánicos es el objetivo del limado. Cada conducto debe ser ensanchado aproximadamente tres o cuatro tamaños de la primera lima capaz de llegar al ápice. En molares las mayores limas que debemos utilizar serán comprendidas entre los calibres 25-40; en dientes anteriores pueden ser entre los calibres 50-70. No se aconseja mucha instrumentación, ya que el grosor de las paredes radiculares es mucho menor que en dientes permanentes, y existe el riesgo de perforación lateral. Los conductos deben irrigarse constantemente durante la instrumentación, preferentemente con hipoclorito sódico al 5 % para eliminar gran parte de la contaminación bacteriana (el hipoclorito lava y disuelve los residuos orgánicos que no están al alcance de los instrumentos). A continuación se secan los conductos con puntas de papel de tamaño adecuado. Obturación de los conductos: la pasta usada (pasta de yodoformo sola o mezclada con Hidroxido de Calcio o ZOE) se introduce en los conductos mediante léntulo o jeringa a presión. La condensación adicional se realiza mediante condensadores pequeños de endodoncia o mediante la aplicación de una bolita de algodón húmeda dentro de la cámara, y por aplicación de presión se fuerza el material hacia el ápice. Hay que tener cuidado de no obturar el conducto en exceso. Obturación definitiva o colocación de una corona de acero.

Cuando previamente existen molestias en el diente que se debe tratar se recomienda realizar la técnica en dos sesiones, colocando un apósito medicamentoso con una suspensión de hidróxido cálcico que no fragüe para calmar el dolor e inhibir la inflamación. El diente se obtura provisionalmente y en una segunda sesión (aproximadamente a los 10 días) se puede limpiar, lavar y secar los conductos nuevamente para obturarlos definitivamente. Debe realizarse un seguimiento con controles clínicos y radiográficos cuya periodicidad se determina según el caso. En el control radiográfico se debe observar el proceso de reabsorción y la normalidad en el desarrollo del sucesor permanente. C.D. Ag us tín A nto nio Cor on a Zavala Odontopediatra

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MANEJO DE LOS DIENTES PRIMARIOS CON DESTRUCCIÓN AMPLIA CORONAS DE ACERO PREFORMADAS

INTRODUCCION En 1950, a la odontología infantilrestaurativo el uso de coronas preformadas de acero Humphrey inoxidable. introduce Desde entonces, este recurso es invaluable en el tratamiento de dientes primarios muy destruidos. Aunque clásicamente se ha hecho referencia a una cavidad compleja cuando tres o más superficies dentarias están afectadas, en dentición temporal la restauración de forma convencional de una lesión que afecte a una o dos paredes a menudo puede tropezar con serias dificultades. Así, una caries proximal en un molar temporal que compromete o incluso hace desaparecer el suelo gingival de la restauración, o se extiende sobrepasando los ángulos lineales proximales, aunque afecte sólo a dos superficies, debe ser considerada una caries compleja. Otras situaciones de caries limitadas a una o dos superficies; en las que la preparación cavitaria, debido a la prominencia de los cuernos pulpares en los molares temporales, atentaría contra la vitalidad pulpar, deben también considerarse como caries complejas. Las caries rampantes y las caries de biberón no tratadas se convierten prontamente en caries complejas, tanto a nivel posterior como anterior, ya que conducen a un debilitamiento importante de la estructura dentaria, y su restauración por métodos convencionales ofrece un pronóstico pobre. En molares permanentes los defectos del esmalte difusos adquiridos o hereditarios deben también considerarse como lesiones complejas, al igual que la pérdida de dos o más cúspides y la pérdida total de soporte oclusal.

CORONAS PREFORMADAS En general, las coronas preformadas constituyen el tratamiento de elección de las caries complejas en molares temporales, ya que ofrecen una retención y resistencia muchas veces inalcanzable con otro tipo de restauraciones convencionales. Por otro lado, se les reconoce un papel preventivo en situaciones de compromiso, ya que protegen todo el molar en forma eficaz, evitando la aparición de nuevas caries en otras superficies.

En la actualidad se recomienda su utilización en los siguientes casos: 

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Restaurar dientes primarios o permanentes jóvenes con caries extensa, que involucran más de 3 superficies dental y pacientes de alto riesgo de caries. Cuando una obturación convencional ofrezca un pronóstico pobre (la caja proximal se extiende más allá de las troneras o ángulos lineales proximales). En dientes primarios o permanentes con tratamiento pulpar. Restaurar dientes con excesivo desgaste o alguna malformación como: hipoplasia, hipocalcificación, amelogénesis o dentinogénesis imperfecta. 48

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Restauración temporal en dientes fracturados. Como soporte o anclaje en aparatología protésica y sobre todo en mantenedores de espacios fijos (corona-anza, zapatilla distal). Manejo y control de caries rampante. Control de caries en pacientes minusválidos o discapacitados.

Existen diferentes tipos: 1.- Las coronas completamente metálicas son en la actualidad de acero inoxidable. Tienen un alto porcentaje de hierro en la aleación, alcanzando hasta el 70 % y un bajo contenido en níquel que oscila entre el 9 y el 12 %. Son blandas y maleables, lo que facilita el recortado, si se precisa, y la adaptación. Según la disposición del margen libre, cabe distinguir: Coronas con el margen precontorneado: se caracterizan porque en su aspecto vestibular la porción mesial desciende hacia gingival, asemejando lo que al natural es en los molares temporales el tubérculo cervical. En general, son más cortas en sentido oclusogingival, pero requieren menos manipulación para su ajuste en boca que las no precontorneadas. Coronas con el marge n no precontornea do: tienen las mismas dimensiones mesiodistal y vestibulolingual, y para su ajuste en boca requieren un recortado individualizado y un bombeado de los márgenes. Por ser más largas en sentido oclusogingival, son muy útiles en casos de caries proximales profundas.

2.- Las coronas estéticas para molares temporales son también coronas de acero inoxidable con margen precontorneado, que se comercializan recubiertas de material acrílico, plástico o porcelana. Las ventajas estéticas resultan evidentes, sin embargo, en repetidas ocasiones se ha puesto de manifiesto la fragilidad de la adhesión de la faceta estética al metal, que supone una limitación en la adaptación individualizada de los márgenes, y el riesgo de desprendimiento y compromiso estético a corto plazo.

Preparación dentaria, selección de la corona y ajuste Pretende eliminar toda la caries, manteniendo el suficiente tejido dental remanente para asegurar la retención, pero creando el espacio adecuado para el asentamiento de la corona preformada sin interferencias. Se trata de una preparación con márgenes en filo de cuchillo que ha de liberar por completo los contactos proximales con los dientes contiguos. Las paredes proximales se tallan paralelas o con una convergencia oclusal máxima de 100; se han de biselar las cúspides y dejar los ángulos libres ligeramente redondeados. Las paredes bucal y lingual se tallarán sólo en aquellos casos que se precise, siempre tras una prueba inicial de la corona, aunque los primeros molares temporales requieren a veces una reducción del tubérculo cervical, debido a su gran prominencia. Se deben respetar o incluso acentuar las curvaturas naturales del perímetro dental en la porción más gingival de las coronas de los molares temporales, ya que contribuyen a la retención de las coronas preformadas. 49

Antes de comenzar el tallado, debe medirse con un compás el tamaño mesiodistal del molar a coronar, o bien, si existen caries interproximales con fractura del borde marginal adyacente, la distancia que queda desde distal del diente anterior hasta mesial del diente posterior, considerando en el caso del primer molar temporal la presencia o ausencia de espacios de primate. El clínico experimentado a menudo efectúa una preselección del tamaño de corona por ensayo simple. En general, se suelen reservar el tamaño que aparenta ser más adecuado y el inmediato inferior. Con el recontomeado y bombeado de los márgenes se pretende dejar éstos paralelos al borde libre de la encía y por debajo de ella, insinuándose subgingivalmente hasta 1 mm. Para comprobar si la longitud es adecuada, basta con observar si tiene lugar un emblanquecimiento mantenido de la encía, al asentar la corona, como resultado de una isquemia por compresión excesiva, o quizá lo más demostrativo sea marcar con una fresa redonda de 1/4 a baja velocidad el nivel de la encía sobre la corona, en mesial, distal y línea media de vestibular y lingual, con lo que al retirar la corona puede observarse qué porción queda sumergida bajo la encía; así se procederá a recortar el margen 1 mm por debajo de estas marcas. A continuación deben bombearse todos los márgenes hasta adaptarlos nuevamente al perímetro dentario. Por último, se pulirán las zonas recortadas para conseguir un borde suave sin esquirlas de metal. La efectividad del ajuste está en proporción directa a la resistencia que opone la corona a su asentamiento y retirada del diente, en la prueba final. Cementado De todos los cementos disponibles, el de policarboxilato y el cemento de ionómero de vidrio son los más utilizados en la actualidad, por sus propiedades de adherencia y liberación de flúor. Si se ha trabajado con dique de goma, éste debe retirarse antes de la prueba final previa al cementado para comprobar la oclusión, a la vez que se incorpora al niño y se toman las precauciones debidas para evitar accidentes como aspiración o ingestión. Por último, se limpia y se seca el diente, aislando el campo con rollos de algodón; así mismo, se limpia la corona preformada con alcohol para eliminar restos de sangre o saliva. El cemento se preparará en una mezcla cremosa rellenando la corona aproximadamente hasta la mitad y asentando ésta sobre el diente, según la misma maniobra que resultó ser efectiva en la prueba final. Tras comprobar nuevamente la oclusión se esperará el tiempo oportuno de fraguado. Cuando adquiere consistencia gomosa, se puede comenzar a retirar el cemento observando que se despega fácilmente. retirarseda los dental, excesos de cemento espaciosy interproximales, puede Para utilizarse anudando uno deensuslosextremos haciéndolo pasar repetidamente de lingual a vestibular por debajo del punto de contacto, hasta que no empuje restos de cemento. Por último, puede limpiarse la corona con una taza de goma y pasta de profilaxis.

Resumen paso a paso de la técnica 1.- Se deberá valorar la oclusión preoperatoria. 2.- Si fuese necesario se puede proceder anestesiar la zona de trabajo. 50

3.- Seleccionar la corona de acero, antes de iniciar la preparación de la pieza dentaria; para ello se puede medir la anchura mesio-distal del órgano dental a restaurar (con la ayuda de un calibrador o vernier). 4.- La reducción de la superficie oclusal se puede lograr con una fresa cónica de fisura # 169 L, o una cónica delgada de diamante para alta velocidad; o en su defecto con una fresa de diamante en forma de “rueda de carro”. Se deberá seguir la anatomía

coronaria hasta sacarla de oclusión. 5.- Posteriormente se procede a realizar el desgaste proximal, mesial y distal respectivamente. Dicho desgaste se logra con la fresa de fisura o cónica delgada de diamante. El objetivo será romper el contacto con el diente contiguo (procurando no dañarlo), conservando las paredes verticales sólo con una convergencia ligera hacia oclusal. 6.- El desgaste por las áreas vestibular y lingual o palatino; deberá ser mínimo (aproximadamente 1 mm). 7.- Se redondean todos los ángulos línea, incluyendo los oclusovestibular y oclusolingual. 8.- Posteriormente se procede adaptar la corona previamente seleccionada, para ello primeramente se prueba dicha corona, la cual deberá deslizarse sobre el diente con una presión moderada. 9.- Verificar que la corona esté realizando el contacto correspondiente de los dientes vecinos, independientemente de que cubra en su totalidad al diente y sobre todo que se extienda subgingivalmente (de 0.5 a 1 mm). 10.- Posteriormente se procede a recortar el contorno general, utilizando para ello piedras montadas, fresas cónicas de diamante o tijeras para metal. 11.- Inmediatamente después se contornea o ajusta los bordes gingivales de dicha corona, utilizando para ello pinzas especiales de contornear, entre ellas: Pinzas # 114 (de esfera y gancho) o Pinzas # 800 – 417 (Unitek). 12.- Luego de contornear y ceñir la corona, ésta debe presentar resistencia firme al asentarla. Después, se examinan los márgenes gingivales con un explorador a fin de identificar áreas de ajuste deficiente. “Observe si el tejido gingival muestra isquemia” así

mismo se checa la oclusión. 13.- Para retirar la corona de acero, del diente a restaurar, se hace con la ayuda de un explorador o cucharilla para dentina; procurando no lastimar o provocar molestias en el paciente. Y sobre todo estar alerta al desalojo, ya que se puede ocasionar un accidente “que el paciente se trague dicha corona”

14.- Finalmente se procederá la realizar la cementación de la corona de acero inoxidable, para lo cual se puede emplear: fosfato de cinc, Durelon, Ionómero de vidrio, etc. (Recuerde que el cemento es tan sólo un medio de relleno, y no de retención). 15.- Una vez fraguado el medio cementante, el excedente se retirará con la ayuda del explorador, y el uso de ceda dental; sobre todo en el área interproximal. 16.- Por último se checa nuevamente la oclusión y su sellado con la ayuda de una radiografía. Dr. A gu st ín Cor on a Zav ala Odontopediatra

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EXTRACCIÓN DENTAL EN ODONTOPEDIATRIA INTRODUCCIÓN Dentro de los procedimientos habituales en la terapia del paciente odontopediátrico, la extracción dental constituye uno de los momentos de mayor carga negativa en la conducta del paciente infantil. La sensación de mutilación que se produce ante la posibilidad de tener que perder un diente es una cuestión que debe tenerse en cuenta de cara a minimizar la reacción de ansiedad del paciente. Otra cuestión que no debe olvidarse nunca, ni menospreciarse, es la consideración y el entendimiento por parte de los padres de la necesidad de practicar este procedimiento terapéutico de cara a conseguir la salud oral integral de sus hijos. Es obvio que muchos padres acuden demandando este tratamiento cuando va precedido de intensas molestias, problemas en la alimentación, hinchazón o infección evidente e incluso erupción ectópica de un diente permanente. En la mayoría de las ocasiones, será posible practicar el tratamiento de la extracción en odontopediatría con una buena técnica de anestesia local y la motivación adecuada en aras a conseguir el control del dolor y la ansiedad, que se encuentran verdaderamente elevadas ante la llegada de este procedimiento.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Las razones para las extracciones dentarias en odontopediatría han ido variando con respecto a los patrones de salud oral en el niño. Las indicaciones que conducen a la realización de extracción dentaria en el niño son:

Dentición temporal    

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Caries. Traumatismos. Ortodoncia (extracciones seriadas, agenesia de dientes permanentes). Problemas en la erupción del permanente (erupción ectópica, reabsorción radicular anómala o asimétrica, retención prolongada del diente temporal). Problemas económicos. Razones médicas de carácter general (pacientes con discapacidad, tratamientos oncológicos u otros). Problemas periodontales. Anquilosis. Anomalías dentarias Asociados a patología neoformativa en maxilares.

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Dentición permanente     

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Caries. Traumatismos. Ortodoncia. Problemas económicos. Razones médicas de carácter general (pacientes con discapacidad, tratamientos oncológicos u otros). Problemas periodontales. Anomalías dentarias. Alteraciones en la erupción. Asociados a patología neoformativa en maxilares.

Las contraindicaciones para la realización de extracciones en el paciente infantil en general (dentición temporal y permanente) son: Inmadurez psicológica del niño (considerar anestesia general). Inmadurez física del niño (sobre todo en lo referente a gérmenes dentarios próximos al área afectada). Problemas neoformativos locales (particularmente angiomas). Deficiencias en el sistema inmunológico del paciente. Coagulopatías (sin control terapéutico previo). Enfermedades generales graves cuya evolución pueda empeorar por la práctica del procedimiento de extracción. Falta de firma del consentimiento informado.  

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CONSIDERACIONES PREVIAS A LA EXTRACCIÓN Antes de proceder a la extracción dentaria en odontopediatría es necesario recordar que se debe realizar una historia clínica detallada del paciente donde figuren expresamente antecedentes de procedimientos quirúrgicos y posibles complicaciones presentes, con la finalidad de establecer un protocolo específico para el paciente de riesgo. Igualmente se tomarán las medidas adecuadas de profilaxis antibiótica cuando las condiciones médicas del paciente lo requieran. Es preciso contar con el consentimiento escrito e informado de los padres antes de proceder a la realización de esta terapia. Además, se debe transmitir y obtener una complicidad adecuada de los padres de cara al procedimiento de la extracción que ayude al niño en los días y horas previos a la práctica del procedimiento, a minimizar y restar importancia a la extracción en sí, evitando cualquier comentario dramático por parte del entorno escolar, social o familiar del niño. Todo ello, además de favorecer la adaptación del niño al procedimiento, mejorará la imagen del profesional de cara a los padres. Para poder diseñar adecuadamente la técnica de la exodoncia en el paciente infantil, ésta debe ir precedida de la realización de pruebas radiológicas que ilustren acerca del estado radicular del diente o molar. Se obtendrán registros que clarifiquen la presencia de curvaturas radiculares excesivas, anquilosis, estado de reabsorción radicular, 53

simetría o asimetría radicular, patología intrapulpar que cause debilitamiento de la raíz, estado de maduración del germen del diente permanente sucesor, longitud radicular y estabilidad de los dientes proximales (con la finalidad de establecer su firmeza en las maniobras de luxación) y cualquier otro dato que colabore en beneficio del planteamiento de la mejor técnica exodóncica. Una consideración importante de tipo preventivo en la extracción de dientes temporales es la necesidad de controlar la posible aspiración o deglución de dientes o restos dentarios durante el procedimiento de la extracción. Estos accidentes vienen derivados del hecho de la difícil accesibilidad del operador a una cavidad oral más pequeña, las reducidas dimensiones de los dientes temporales, más cuando de restos radiculares se trate, los movimientos incontrolados del niño, o la costumbre de proceder a la totalidad de los tratamientos odontopediátricos con el niño en posición completamente supina. Para reducir la posibilidad de este accidente se coloca una gasa en la cavidad oral, ayudará a retener los restos dentarios o dientes que hayan podido perderse. La posición del paciente semi incorporada en el sillón dental evitará el paso rápido a la zona posterior bucal y el consiguiente riesgo. Durante el proceso de la extracción el profesional empleará la mano contraria a la del instrumento para proteger las partes blandas que rodean al diente y, mediante el tacto comprobar la progresión de las maniobras de luxación. En la extracción de dientes temporales con desarrollo de absceso o granuloma apical, no se aconseja el empleo de curetas que puedan terminar lesionando el germen del diente sucesor. La hemostasia es uno de los puntos clave de la extracción dentaria. En el caso de niños muy pequeños, discapacitados o sometidos a técnicas de sedación o anestesia general, el mantenimiento de la presión constante sobre la herida quirúrgica debe llevarse a cabo por los padres o tutores, y en el caso de que no exista la seguridad de practicarse convenientemente, se puede realizar una sutura de los bordes de la herida que permita la hemostasia (preferentemente con material reabsorbible). Se aconseja elaborar un protocolo de precauciones y consejos previos y posteriores a la extracción, de forma que los padres puedan consultarlo ante cualquier duda que se presente durante la evolución de los casos.

MATERIAL NECESARIO Fórceps Se componen de un mango y una parte activa, donde se sitúan las valvas que deben adaptar y ajustar perfectamente a la corona del diente o molar, de forma que la fuerza que se ejerza sea convenientemente transmitida y el movimiento de luxación y desalojo del diente del alvéolo sea seguro. Se utilizan, por tanto, cuando la corona dentaria se encuentra total o parcialmente conservada. El tipo de fórceps se debe utilizar según las preferencias y costumbres del profesional. Los de tamaño y forma específicamente pediátrica son los preferidos por algunos profesionales para extracción de dientes temporales, ya que se pueden ocultar, por su pequeño tamaño, en el hueco de la mano, y, además, sus valvas se adaptan 54

correctamente a la configuración anatómica de las caras vestibular y palatina de los dientes temporales. Por el contrario, para otros clínicos estas ventajas no son tales, ya que prefieren la seguridad y fuerza que transmite el fórceps convencional. En el caso de decidir la utilización de fórceps exclusivamente pediátricos, el material viene especificado con la misma numeración que el universal de dentición permanente, seguida de la letra «S» (es decir, el fórceps universal para incisivos superiores permanentes es el No. 150, en el caso de preferir el pediátrico la numeración sería la 150S). Los autores que prefieren el empleo de fórceps de dentición definitiva para la extracción de deciduos encuentran que los más utilizados son el fórceps de raíces y los destinados a incisivos y premolares, ya que son los que mejor se adaptan a la conformación anatómica de la corona del temporal. En dentición temporal en el sector de molares, no se recomienda el empleo del fórceps de cuerno de vaca o de bifurcación (muy efectivo para primeros molares permanentes), ya que puede provocar la luxación y extracción del germen dentario del premolar. Como paso previo al movimiento de luxación, es necesario comprobar que las valvas del fórceps se adapten convenientemente a la convexidad anatómica vestibulolingual de los dientes temporales, ya que el hecho de no obtener una buena presa en el diente añade el riesgo de deslizamiento y posible aspiración o deglución dentarias.

Botadores En ciertos casos, previstos a través de la inspección clínica y las pruebas radiológicas, se impone la necesidad del empleo de estos instrumentos para la extracción de raíces o dientes temporales destruidos o anquilosados. Es imprescindible evaluar el estado de los dientes contra los que se realizará la fuerza en la maniobra de luxación, ya que dientes permanentes con escasa formación radicular o temporales con reabsorción radicular avanzada complicarían o contraindicarían estas maniobras. Al ser un instrumental punzante, debe extremarse la precaución de su utilización, controlando en todo momento los movimientos indeseables del niño.

EXTRACCION DE DIENTES TEMPORALES Extracción de dientes del sector anterosuperior En el caso de los dientes del sector anterosuperior se encuentran las ventajas, de cara a la extracción, de ser dientes unirradiculares, con lo cual se controla mejor la técnica de cara a minimizar la posibilidad de fractura radicular y, además, se trata de un sector dentario con fácil accesibilidad y visibilidad. Las causas que más frecuentemente van a indicar la extracción dentaria en este sector son las de etiología traumática e infecciosa por caries. En ambos casos es frecuente el deterioro de la corona dentaria, lo cual dificulta la realización de una correcta presa con el fórceps; en estas circunstancias la luxación cuidadosa con botador facilitará el desalojo alveolar del diente. En las pruebas complementarias radiológicas se ha de comprobar la posibilidad de anquilosis, grado de reabsorción radicular, situación del germen del diente sucesor, fracturas radiculares, necesidad de ayuda en la hemostasia con sutura posterior. 55

La anestesia local de cualquier diente temporal con motivo de una extracción debe contemplar e! grado de reabsorción radicular, de manera que un diente próximo a la exfoliación no precisa, salvo excepciones, una anestesia troncular, y sí de la conveniente cantidad de anestésico en la papila dentaria. Es precisamente por esta zona donde se comienza el proceso de la extracción, mediante el despegamiento de las fibras de inserción epitelial. El movimiento de luxación necesario para la extracción de un diente en el sector anterosuperior se ejerce cuidando no dañar el germen del diente permanente sucesor, que se sitúa exactamente en la zona más superior y posterior del ápice del diente temporal. Una vez elegido el fórceps que mejor se adapte a la anatomía vestibulolingual del incisivo o canino, el movimiento que se debe imprimir es fundamentalmente de rotación, extremando la precaución de evitar desplazamientos del ápice hacia palatino. Cuando se haya producido una gran destrucción coronaria y no exista la posibilidad de emplear el fórceps, se recurrirá al botador o fórceps de raíces superiores, protegiendo convenientemente las partes blandas para evitar autolesiones del paciente ante movimientos indeseados o deslizamientos del material de extracción.

Extracción de molares temporales superiores Las características anatómicas coronarias y radiculares de los molares temporales superiores conllevan que deban tomarse una serie de consideraciones previas a su extracción. La presencia de una gran convexidad coronaria, junto con la altura del contorno cervical próximo a la unión amelocementaria, conlleva que sea frecuente no conseguir una buena presa con el fórceps, sobre todo en el caso del primer molar temporal (presencia del tubérculo de Zuckerkandl). A ello se añade la configuración anatómica de las raíces con una gran convexidad, en cuyo interior se aloja el germen del diente permanente. Es frecuente encontrar diferentes grados de reabsorción radicular en sus tres raíces, lo que añade dificultad al procedimiento y provoca que en numerosas ocasiones se produzcan fracturas radiculares durante la extracción. La exploración radiológica previa ayudará a prever estas complicaciones. La extracción va precedida de la desinserción epitelial. A continuación se puede utilizar un botador recto para comenzar la luxación radicular. La pinza o fórceps adecuado para este sector es la universal No. 150 o 150S, en el caso de preferir el tamaño pediátrico. Los movimientos adecuados para la desinserción de estos molares deben procurar una expansión del hueso alveolar mediante desplazamientos primero palatinos y después vestibulares de forma alterna. Cuanto mayor sea la longitud de las raíces y la convexidad radicular, estos movimientos deben ser más pronunciados y con mayor recorrido. La fuerza ejercida debe ser ligera pero continua. Especial atención requieren los molares con reabsorción radicular atípica o erupción ectópica, ya que, según la alteración anatómica que presente el molar, nos llevará a modificar la técnica en numerosas ocasiones. Existe la posibilidad de proceder a la 56

odontosección del molar para facilitar la luxación y extracción independiente de cada raíz. .

Extracción de dientes del sector anteroinferior En esta zona de las arcadas dentarias, es frecuente observar la erupción de los dientes permanentes por lingual de los temporales, siendo éste el principal motivo de extracción, unido a la discrepancia óseo dentaria. La posición paciente (semiincorporada para evitaranterior aspiración los dificultan elementos dentarios) y ladellocalización de estos dientes (en la zona de lade cara) la posición de las manos del operador y personal auxiliar para impedir la visualización de los instrumentos por parte del paciente, con el consiguiente riesgo de disminución o pérdida de motivación. Estas circunstancias deben tenerse en cuenta previamente a la extracción. Los fórceps recomendados son el universal No. 151 o el pediátrico 151S. Es necesario comprobar de forma clínica y radiológica el estado radicular de los dientes temporales, ya que es frecuente que conserven una raíz larga parcialmente reabsorbida, lo que contribuye a generar una gran fragilidad que es causa de fractura durante el procedimiento de la luxación. La técnica básicamente no varía de la descrita para el grupo anterosuperior, si bien debe recordarse que en este sector mandibular los gérmenes dentarios quedan situados en la porción más apical y lingual, por lo que los movimientos de luxación evitarán dañar estas zonas en aras de permitir la correcta odontogénesis de los sucesores. Los movimientos adecuados para la luxación son básicamente de rotación.

Extracción de molares temporales inferiores Las raíces de estos molares son dos (dispuestas en mesial y distal): largas y acintadas, en cuyo interior se aloja el germen del sucesor. La rizólisis de estos molares se produce desde el interior de la raíz, lo que contribuye a generar una gran fragilidad dentaria. Estos molares poseen igualmente una gran divergencia en sus raíces, lo que muchas veces hace aumentar el diámetro existente entre ambas, por encima del tamaño mesiodistal de la corona del molar; el estudio radiográfico pertinente permitirá considerar la necesidad de realizar una odontosección como paso previo a la extracción independiente de las porciones mesial y distal del molar. Los pasos que han de realizarse en la extracción de molares inferiores no difieren de los relatados hasta el momento para los demás dientes temporales. Tras despegar la inserción epitelial se realiza el comienzo de la luxación con un botador recto, cuidando el lugar de apoyo y estabilidad de los dientes adyacentes, y protegiendo los tejidos blandos (labios y lengua) con la mano contraria. Posteriormente, con el mismo tipo de fórceps universal No. 151 o 151S se realizarán de forma firme y continua movimientos en sentido vestibulolingual. El fórceps adecuado para la extracción del primer molar permanente (fórceps de cuerno de vaca o de bifurcación) no se aconseja para molares temporales, por el peligro de lesionar al germen del diente permanente. Se debe tener una especial precaución durante los procedimientos de extracción en los dientes de la arcada mandibular, pero fundamentalmente en sectores posteriores, para 57

salvaguardar la salud de la articulación temporomandibular, evitando maniobras bruscas que puedan causar secuelas.

COMPLICACIONES DE LA EXTRACCION EN ODONTOPEDIATRIA Complicaciones intraoperatorias Fractura radicular Las raíces de dientes temporales son produce, más susceptibles de realizar fracturarse el momento de la extracción. Cuando esto se se intenta la en extracción del fragmento fracturado siempre que dicha maniobra no genere riesgos para el germen del diente permanente

Avulsión de dientes temporales adyacentes Cuando esta complicación se produce habitualmente no reviste mayor importancia, ya que suele implicar que la pieza afectada estaba próxima a la exfoliación. Se valorará la necesidad de colocar un mantenedor de espacio

Movilización o avulsión de dientes permanentes Para evitarlo no hay nada como la prevención, realizando odontosecciones del diente temporal cuando es previsible dicha complicación. Si ocurriese la avulsión del diente permanente debe reposicionarse inmediatamente suturar los tejidos superficiales asucesor, fin de protegerlo. En el caso de ser un diente yadyacente, puede ser necesaria su ferulización.

Complicaciones postoperatorias Dolor El dolor que aparece tras la extracción dentaria puede considerarse dentro del rango de normal. Si su duración excede las 24 hrs., o bien cuando aparece varios días después de la intervención, hay que sospechar de la existencia de infección. Entre las medidas que ayudan a disminuir el dolor destacan la aplicación local de hielo, alimentación blanda y fría, evitando alimentos ácidos, correcta higiene bucal y enjuague de la boca con algún antiséptico o con agua y sal (suero salino). Cuando aparece el dolor, habitualmente se controla con la administración de un analgésico, como metamizol o paracetamol, o algún antiinflamatorio no esteroide.

Inflamación En extracciones complicadas, la inflamación y el edema que pueden producirse en los tejidos vecinos es esperable. El tratamiento consiste en la aplicación de frío local como prevención inmediata a la extracción y antiinflamatorios.

Infecciones Pese a ser una cavidad séptica, la infección de la cavidad bucal es escasa, debido a la gran vascularización de la mucosa y a los mecanismos de defensa salivales. Las manifestaciones clínicas pueden ser abscesos, celulitis, alveolitis y osteítis. No es 58

frecuente que se produzcan alveolitis u osteítis tras la extracción de dientes temporales, probablemente por la rica vascularización de la zona perigerminal. En cualquier caso, el tratamiento consiste en la administración de antibióticos.

Hematomas Un hematoma se produce por la difusión y depósito de sangre en los tejidos vecinos al lugar de la intervención. Entre las causas que se pueden considerar en la formación de los hematomas se encuentran no haber tomado locales evitarlos o la existencia de algún trastorno de las la medidas hemostasia. Por necesarias lo general,para se recomienda la aplicación de frío local y se prescribirán antibióticos si se considera que existe riesgo de sobreinfección del hematoma.

Hemorragia Es posible que se produzcan hemorragias por mala técnica, por sobreinfección o por incumplimiento de las medidas postoperatorias. Se recomienda colocar una gasa enrollada sobre la herida nuevamente y mantener la presión durante media hora. En caso de persistir, puede ser necesario realizar la sutura de la mucosa.

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PROTOCOLO DE PRECAUCIONES (Consejos previos y posteriores a la extracción) CONSEJ OS PREVIOS A L A EXTRA CCIÓN

Explicar claramente las pautas de premedicación, en los casos en que sea necesario. Recomendar la adquisición previa de los medicamentos que se necesitarán en el postoperatorio. Conviene explicar previamente las instrucciones que habrá que seguir tras la exodoncia para asegurarse de que son suficientemente bien comprendidas y que van a poder cumplirse (provisión de alimentos blandos o líquidos y otras medidas). CONSEJ OS POSTERIORES

Morder una gasa durante media hora, no masticarla, no escupir. Si el niño es incapaz de seguir adecuadamente las instrucciones éstas deben ser realizadas por el adulto responsable Si la hemorragia persiste o se reinicia, enrollar otra gasa, y morderla con presión firme y constante durante una hora No masticarla, no escupir. No comer hasta pasado el efecto anestésico. Durante el primer día: No realizar enjuagues No escupir En determinados casos, conviene aplicar sobre la superficie cutánea hielo en una bolsa o paño adecuados de manera intermitente (0 minutos de cada media hora) durante las primeras 2 o 3 horas. La dieta durante el primer día debe ser blanda y fría. Realizar enjuagues con suero salino hasta el comienzo del cepillado. Seguir las instrucciones de prescripción de analgésicos y otros medicamentos. El cepillado bucal se realizará con cuidado, evitando la zona de la herida. La realización de enjuagues con suero salino favorecerá la cicatrización. Consultar al odontopediatra en los siguientes casos: El dolor aumenta 48 horas después de la extracción. La hemorragia persiste de un modo anormal.

Dr. Ag us tín An ton io Coro na Zav ala Odontopediatra

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LESIONES TRUMATICAS EN ODONTOPEDIATRIA La etiología y los factores predisponentes conducen a medidas que, si no previenen definitivamente las lesiones traumáticas, por lo menos reducen su ocurrencia. Es necesario que se le brinde información a los padres con respecto al desarrollo motor del niño de edad temprana, al uso de cinturones de seguridad tanto en los carritos de bebe como en el automóvil, la utilización de protectores bucales y cascos en ciertas prácticas deportivas los cuales deben ser recomendados y propuestos a ser utilizados.

Clasificación de las Lesiones Traumáticas El conocimiento de la etiología nos dirige a adquirir medidas preventivas, la clasificación de las lesiones traumáticas tiene como objetivo proponernos una conducta de primeros auxilios o atención primaria. Los autores sistemáticamente relacionan la clasificación de acuerdo con la etiología, anatomía, patología y terapéutica instituida. 61

A continuación, vamos a referirnos a la clasificación propuesta por Andreasen, utilizada indistintamente para la dentición temporal como para las denticiones mixta y permanente. LESIONES DEL LOS TEJIDOS DENTARIOS DUROS Y DE LA PULPA FISURA O RAJADURA Consiste en una fractura incompleta del esmalte, sin pérdida de la estructura física del tejido dentario. FRACTURA DEL ESMALTE Consiste en la fractura y pérdida del esmalte, sin embargo, no compromete a la dentina. FRACTURA DEL ESMALTE Y DENTINA Consiste en una fractura con pérdida del esmalte y de la dentina pero sin compromiso pulpar. FRACTURA CORONARÍA COMPLEJA Consiste en una fractura con pérdida del esmalte y de la dentina y con compromiso pulpar. LESIONES DE LOS TEJIDOS DENTARIOS DUROS Y DE LA PULPA Y PROCESO ALVEOLAR FRACTURA CORONORRADICULAR Es una fractura de esmalte dentina y cemento, sin embargo, no existe un compromiso pulpar. FRACTURA CORONORRADICULAR COMPLEJA Es una fractura de esmalte, dentina y cemento, con compromiso pulpar. FRACTURA RADICULAR Consiste en una fractura de cemento y dentina con compromiso pulpar. Las fracturas radiculares pueden seguir los planos longitudinal, transversal y oblicuo. LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES CONCUSIÓN Traumatismo de los tejidos de soporte dentario, sin presencia de movilidad dentaria anormal. SUBLUXACIÓN Traumatismo que produce lesiones en el periodonto de inserción, con consecuente movilidad dentaria anormal. LUXACIÓN INTRUSIVA 62

Traumatismo que produce un desplazamiento del diente en dirección al alvéolo, comprometiendo el periodonto de soporte. LUXACIÓN EXTRUSIVA Traumatismo que produce el desplazamiento del diente, expulsándolo parcialmente del alvéolo, con compromiso del ligamento periodontal. LUXACIÓN LATERAL Traumatismo que produce un desplazamiento del diente, en las direcciones mesiodistal o vestíbulo palatina. AVULSIÓN Traumatismo que produce un desplazamiento del diente, expulsándolo totalmente del alvéolo y comprometiendo el ligamento periodontal. LESIONES DEL TEJIDO ÓSEO COMPRESIÓN DEL HUESO ALVEOLAR MAXILAR O MANDIBULAR FRACTURAS DE LAS TABLAS ÓSEAS ALVEOLARES VESTIBULARES O PALATINA/ LINGUAL FRACTURA DE LA APÓFISIS ALVEOLAR CON O SIN COMPROMISO DEL HUESO ALVEOLAR FRACTURA DE LA BASE MAXILOMANDIBULAR O FRACTURAS AISLADAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS LACERACIÓN Es una lesión típica provocada por objetos cortantes, produciendo un desplazamiento de la mucosa. ABRASIÓN Es una lesión típica provocada por la fricción entre un objeto y la superficie del tejido blando. CONTUSIÓN Es una lesión típica provocada por un objeto no cortante pero contundente, produciendo un hematoma. ETIOLOGÍA Existen fases en la vida de un individuo que se caracterizan por una propensión al traumatismo. Analizando la literatura pertinente, puede observarse que niños entre las edades de 0 a 36 meses de vida, especialmente de 12 a 30 meses, el riesgo es inminente. 63

Todavía no se ha desarrollado totalmente la coordinación motora capaz de evitar caídas y habilitarlo a su autoprotección. Aproximadamente entre el 4 y el 30 % de todos los niños han sufrido algún tipo de traumatismo en los dientes anteriores. Los niños son más propensos a sufrir lesiones en la dentición permanente que las niñas, especialmente entre los 7 y los 11 años, factor que está relacionado íntimamente con la participación más brusca en deporte y juegos. No ocurre lo mismo en la dentición temporal en que la prevalencia entre sexos es similar. En la dentición temporal el mayor número de accidentes suele ocurrir durante los primeros 3 años de vida, porque es durante ese período cuando el niño pasa progresivamente de un estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de estabilidad. Entre los 6 y los 12 años, con un promedio de aproximadamente a los 9 años encontramos el grupo de mayor riesgo para sufrir lesiones dentales, debido, fundamentalmente, a la práctica de juegos o deportes violentos. Los traumatismos dentales suelen afectar a uno o pocos dientes. En las dos denticiones los dientes que con mayor frecuencia se fracturan son los incisivos centrales. Los niños que presentan un gran resalte superior (maloclusión clase 2 subdivisión 1) tienen prácticamente tres o cuatro veces más posibilidades de presentar traumatismos. Igual suele ocurrirles a los niños con hábito de succión digital, que por el efecto del dedo pueden protruir los incisivos, siendo por esta causa más susceptibles a las lesiones traumáticas. Otras causas de traumatismo en la dentición temporal pueden ser: las caídas del regazo de la madre, de la cama, caídas contra objetos al caminar; caídas en parques, de columpios, accidentes automovilísticos y ciclísticos, entre otros. Existe también la posibilidad de traumatismos iatrogénicos cuando se utiliza la entubación en niños prematuros. El proceso alveolar puede ser sometido a presión por el tubo, pudiendo promover alteraciones de desarrollo dentario. También puede ser el caso de traumatismo dentario provocado por sospecha de maltrato infantil, donde se debe verificar la existencia de otros signos como abrasiones o dilaceraciones externas. LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Abrasión Es una herida o lesión causada por la fricción entre un objeto y la superficie del tejido blando. Todas las áreas que han sufrido de abrasión deben ser lavadas con jabón antiséptico e irrigadas con suero fisiológico, dándose una especial atención a la remoción de posibles cuerpos extraños. 64

Normalmente las regiones que más sufren abrasiones cuando ocurre un traumatismo son el mentón, la punta de la nariz y las regiones laterales del rostro. Contusión Otro tipo de lesión en el tejido blando extrabucal es la contusión. En este tipo de accidente existe un extravasamiento de sangre en el interior de los tejidos, apareciendo entonces una mancha morada y edema. Con el tiempo, esta sangre es reabsorbida y el edema desaparecerá. Laceración En los casos de laceraciones de los tejidos extrabucales, normalmente la secuencia de tratamiento es la siguiente: anestesia de la región, limpieza, remoción del tejido lacerado y desvitalizado, hemostasia y sutura. Las lesiones intrabucales; en los tejidos blandos, que más ocurren son las siguientes: laceración de la mucosa labial, de la encía, del piso de la boca, de la lengua. LESIONES DE LOS TEJIDOS DENTARIOS DUROS Y DE LA PULPA Tratamiento de las fracturas de la corona Una vez realizado el diagnóstico de la lesión se planifica el tratamiento terapéutico, instaurado de forma inmediata. Según la gravedad y extensión de la lesión, se citará al niño a las revisiones periódicas. Como guía orientativa se recomiendan revisiones a la semana, 3 semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Después, anualmente durante un período de 4 o 5 años. Fractura incompleta (fisura o rajadura) Típicamente, las líneas de infracción se describen como verticales, horizontales o diagonales. La lesión se visualiza fácilmente colocando un foco de luz paralelo al eje del diente, ya que si se usa una iluminación directa las líneas de fractura, con frecuencia, no se ven. Otra opción para visualizar las líneas de infracción es usar transiluminación con luz de fibra óptica, aplicada sobre la cara palatina del diente. No hay tratamiento específico para este tipo de afección, debiendo someterse al paciente a controles clínicos y radiológicos periódicos. Fractura de esmalte La fractura de una parte del esmalte suele deberse a un impacto perpendicular u oblicuo al borde incisal del diente, localizándose casi siempre en los ángulos. En ocasiones, el lóbulo central del borde incisal es el afectado. La fractura aislada del esmalte, por lo común, no suele afectar a la pulpa, pero puede erosionar los labios y/o la lengua. Este tipo de fractura, según la alteración estética que produzca y la cantidad de esmalte perdido, puede tratarse de dos maneras:

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Pulir el contorno de la pieza lesionada. Estaría indicado en lesiones mínimas (menos de 2 mm), para eliminar los bordes cortantes y evitar así erosiones de la lengua o los labios. Si la pérdida de esmalte es mayor, el tratamiento consistiría en la restauración con resina compuesta, previo grabado ácido. Fractura de esmalte y dentina (sin exposición pulpar) Existe pérdida de estructura dental, en diferentes grados, pudiendo estar asociada a luxaciones. En los casos donde hay exposición dentinaria, el paciente manifestará sensibilidad dolorosa provocada. El tratamiento inmediato de un diente con fractura de esmalte y dentina sin exposición pulpar debe ser realizado utilizándose o no el fragmento dental. La adhesión del fragmento de la porción de la corona fracturada proporciona un mejor resultado final estético-funcional que aquel observado clínicamente con otros métodos de reconstrucción. Esta técnica posibilita mejores resultados y consiste en efectuar en el fragmento del diente a ser adherido una pequeña caja a expensas de la dentina. Esta pequeña caja tiene como finalidad proporcionar espacio para la protección dentinopulpar. Al realizarse estos pasos, los dos fragmentos podrán adaptarse perfectamente, debido a que el volumen del material de protección no alterará la adaptación. Después de este paso, se realiza el grabado ácido del esmalte y la adhesión del fragmento apenas utilizando el agente de unión o resina fluida. Posteriormente se realiza el acabado final. En caso de ausencia del fragmento dentario, el tratamiento inmediato es realizado a través de la restauración con resina compuesta, utilizándose la técnica de grabado ácido. Este tratamiento podrá ser realizado inmediatamente y consiste en proteger la superficie de dentina expuesta y realizar la restauración estética de inmediato con un material adecuado. Antes del grabado ácido, siempre se efectúa una protección dentino-pulpar con hidróxido de calcio. Fractura de esmalte y dentina (con exposición pulpar) La protección pulpar directa de pulpas expuestas como consecuencia de traumatismos puede realizarse sólo en las primeras 24 horas de exposición al medio bucal. En el caso que el diente hubiere permanecido expuesto al medio bucal por más de 24 horas, se debe proceder al tratamiento de endodoncia radical. La restauración del elemento dental puede realizarse medio del collage del dependiendo fragmento, restauración con resina compuesta o por medio por de una corona protésica, de la extensión de la fractura. El paciente deberá someterse a control clínico y radiológico periódico para observar posibles complicaciones. Protección pulpar directa Consiste en la aplicación de un medicamento sobre la pulpa expuesta, con el fin de protegerla de la invasión bacteriana y estimular la formación de un puente dentinario en el lugar de la exposición. 66

La pulpa tiene la capacidad de impulsar su propia reparación (puente dentinario) con la condición de que no exista contaminación microbiana. LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES Concusión En algunas situaciones, el niño sufre traumatismo, sin embargo aparentemente no se observa ninguna alteración, inclusive con ausencia de movilidad y manteniendo la posición del diente en el arco; sin embargo, el diente se torna sensible al tocarlo o a la masticación, debido a la ruptura de pocas fibras del ligamento periodontal: ese cuadro se diagnostica como concusión. El tratamiento de la concusión debe incluir dieta blanda en los primeros días e higiene bucal adecuada, por medio de cepillado y uso del hilo dental. De ser necesario, se puede indicar el uso de enjuague o de gasa humedecida con clorhexidina, para el control mecánico de la placa bacteriana. El paciente debe retornar a los controles periódicos clínico y radiológico. Subluxación Subluxación es cuando el diente recibe un impacto de mayor intensidad, provocando ruptura de algunas fibras del ligamento periodontal que como consecuencia se afloja, sin embargo no se produce un desplazamiento. En estos casos, generalmente ocurre un sangrado en el surco gingival. Debido a la intensidad del traumatismo, la pulpa también será lesionada y consecuentemente habrá una respuesta inflamatoria. Esta pulpa podrá o no regresar a su estado normal. Anormalidades que pueden surgir son: degeneración cálcica, reabsorción externa o interna o inclusive la posterior muerte pulpar. También se pueden verificar alteraciones en el color del diente, inclusive estando la pulpa con vitalidad y este hecho es explicado por el extravasado sanguíneo que ocurre en la cámara coronaria, el cual se difundió por los conductillos dentinarios. Luxación lateral La luxación lateral comprende los desplazamientos dentales, para mesial, distal, vestibular o lingual/palatino, por lo tanto, donde hay modificación de la posición del diente en el arco, afectando o no la tablaenósea vestibular. Por lo general, el diente es desplazado sentido lateral, con la corona hacia palatino. Algunos autores mencionan que en ausencia de interferencias oclusales, el diente debe dejarse como está para que retorne a la posición srcinal espontáneamente, en general, el tratamiento consiste en anestesiar y reposicionar el diente en el arco, por medio de presión digital y aplicación de contención (inmovilizarlo), por 7 a 14 días. Luxación intrusiva La intrusión es un tipo de traumatismo de frecuencia común en la dentición temporal, donde el tejido pulpar y las estructuras de soporte sufren daño máximo, ya que, el diente es forzado hacia el interior del alvéolo debido a un impacto con dirección axial. 67

Hay compresión del proceso alveolar, sobre todo de la región correspondiente al ápice del diente involucrado, además de los daños al ligamento periodontal y paquete neurovascular, con gran posibilidad de ocasionar lesión al germen del diente permanente sucesor. Por lo general, no se observa movilidad o sensibilidad a la palpación. La mayor frecuencia de las intrusiones se presenta entre 1 y 3 años de edad, rara vez involucra niños de más de 4 años de edad, posiblemente debido a que la capacidad de que ocurra intrusión es mayor cuando la raíz del incisivo temporal está formada por completo. Después del inicio del proceso de rizólisis, otras injurias como la avulsión traumática se vuelven más frecuentes. Al examen clínico la intrusión se puede presentar de acuerdo a 3 grados: Grado I: representa una intrusión parcial leve, donde más del 50% de la corona es visible clínicamente. Grado 2: Representa una intrusión parcial moderada; menos del 50% de la corona es visible al examen clínico. Grado 3: representa una intrusión severa o intrusión completa de la corona. En esos casos, puede haber compromiso de la tabla ósea vestibular. En los casos de intrusión grado 3, la intrusión se puede confundir clínicamente con una avulsión traumática, Para evitar dicha situación, el examen radiológico será importante para el diagnóstico diferencial e inclusive, para evidenciar si el ápice o todo el diente invadió la cavidad nasal. Para el tratamiento de las intrusiones es importante determinar la dirección de la intrusión (desplazamiento de la raíz hacia vestibular o hacia palatino), severidad de la intrusión (grado 1, 2 o 3) y presencia o no de fracturas alveolares. La reerupción espontánea ocurre en la mayor parte de los casos donde la intrusión es grado 1 (leve). En los casos de intrusión grado 2 ó 3 ésta ocurre con mayor dificultad. Paralelamente, cuando el ápice del diente temporal perfora la tabla ósea o cuando ocurre ruptura total de la tabla ósea, sobre todo en los casos donde los padres demoran para buscar atención y se instala un proceso infeccioso, ocurre alveólisis y el diente debe extraerse. Cuando el tejido óseo alveolar sufre fracturas incompletas, éste se puede reposicionar por presión digital, seguido de sutura y seguimiento de la re-erupción del diente intruído. Cuando la intrusión es parcial (grado 2), la corona se encuentra visible en la cavidad bucal, facilitando la observación de la dirección que tuvo la intrusión. De esta manera, hay 2 opciones de tratamiento para las intrusiones en la dentición temporal, dependiendo de la dirección de la intrusión: Esperar la re-erupción del diente temporal intruido Extracción inmediata del diente temporal intruido 68

Luxación extrusiva Ocurre cuando el diente, debido a un trauma dental (fuerzas oblicuas), se desplaza hacia fuera del alvéolo. Este desplazamiento puede ser de algunos milímetros y estar o no acompañado de fractura del hueso alveolar. Clínicamente el diente se muestra extruido, fuera de la línea de oclusión de los demás dientes. Al examen radiográfico muestra esta imagen, observándose perfectamente el espacio alveolar apical aumentado. El tratamiento inmediato consiste en una leve presión constante, con el objetivo de reposicionar el diente y colocar una contención semirrígida durante 14 días con alivio de la oclusión. Si conjuntamente con la extrusión hubiese también un desplazamiento hacia lingual, debemos considerar la hipótesis de una fractura del hueso alveolar y entonces realizar una presión con el pulgar y el dedo índice para reducir la fractura o la luxación ósea. El estudio demuestra que la necrosis pulpar es una consecuencia de las luxaciones extrusivas, obligando a que se realice un examen periódico del diente lesionado por un período mínimo de 18 meses. La constatación de la necrosis pulpar; tan luego ella ocurra, implica la necesidad de un tratamiento endodóntico con la finalidad de evitar otras complicaciones posteriores, tales como reabsorción externa. En los casos de atención tardía, con instalación de un proceso infeccioso y reabsorción de la tabla ósea, comprometiendo la implantación del diente se indica la extracción. En dentición temporal, debido al potencial daño sobre los gérmenes permanentes, la extracción es el tratamiento de elección. Avulsión Es la completa remoción accidental del diente de su alvéolo. El desplazamiento completo del diente traumatizado de su alvéolo es tal vez uno de los problemas que causan mayor preocupación a los padres y a los niños, principalmente cuando los dientes comprometidos pertenecen a la dentición permanente. El tratamiento de la avulsión es el reimplante; pero el porcentaje de éxito a largo plazo varía entre el 4 y el 70 %, ya que va a depender de las condiciones clínicas específicas de casodel en tratamiento particular. es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes El cada objetivo complicaciones: las del ligamento periodontal y las de la pulpa. Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo se pueden agravar según el tiempo y condiciones en que el diente esté fuera de la boca (deshidratación), pues el fibroblasto en seco no vive más de una hora. En resumen, los factores clínicos a tener en cuenta son: a) tiempo que lleva el diente fuera de la boca (período extraoral) b) estado del ligamento periodontal (medio de conservación) c) grado de desarrollo radicular. 69

Tratamiento clínico Urgencia El factor que más repercute en el éxito es la rapidez en realizar el reimplante. Hay que procurar llevarlo a cabo en los primeros 5-20 min. Si nos consultan telefónicamente, indicar a la persona que atienda al niño que si el diente está limpio debe reimplantarlo de la forma más suave, sosteniéndolo por la corona. Si está algo sucio, hay que lavarlo con agua o suero fisiológico y a continuación colocarlo en el alvéolo. Si el reimplante inmediato no es posible, el diente avulsionado deberá ponerse rápidamente en un medio adecuado hasta que pueda realizarse en la clínica dental. Los medios de conservación que se han propuesto son los siguientes: Saliva y Agua El agua es el medio de transporte menos adecuado, pues al ser hipotónica desencadena la lisis celular; así el almacenamiento en agua más de 20 minutos provoca grandes reabsorciones radiculares. La saliva no es muy idónea, tanto por su osmolaridad y pH, como por contener gran cantidad de bacterias. No obstante, si el diente se pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal, los fibroblastos pueden mantenerse vitales unas dos horas. Pero tanto el agua como la saliva (por las enzimas salivales y gérmenes) alteran la estructura del fibroblasto, por lo que no son aconsejables como medio de transporte del diente; aunque desde luego son mejores que en seco. Suero fisiológico Es estéril por lo que es un medio de conservación a corto plazo aceptable, manteniendo la vitalidad celular de dos a tres horas. La temperatura de transporte no ejerce un papel importante. Leche Si no fuera por el contenido de lípidos, sería un excepcional medio. La leche conserva la vitalidad de los fibroblastos periodontales durante 3 horas, período suficiente para que el paciente llegue a la consulta dental y se realice el reimplante. La buen medio de almacenamiento ellaleche anteses demuy media hora después del traumatismo.a corto plazo, si se coloca el diente en Reinplantación en el consultorio Si el diente se reimplantó en el lugar del accidente, no se extraerá. Sólo se limpiará el área afectada con suero fisiológico o clorhexidina, se suturarán las laceraciones gingivales especialmente en el área cervical y se ferulizará. Con suero fisiológico se lavará el alvéolo hasta que se desprenda el coágulo, o bien se aspirará suavemente.

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El diente debe ser prendido por la corona, debe estar continuamente húmedo y no se debe raspar la raíz. Sólo si la superficie parece contaminada hay que limpiarla con suero fisiológico, y si quedan restos persistentes, eliminarlos con unas pinzas. Contención flexible Indicada en los casos de avulsión dental y durante un período de 10 a 14 días. Confeccionada con hilo de naylon y resina fotopolimerizable. Siempre contar con dos dientes de soporte de cada lado del diente que sufrió avulsión. Contención semirrígida Indicadas en los casos de concusión, subluxación, luxación extrusiva y lateral, durante un período de 14 días. Existiendo fractura de la tabla ósea o del reborde alveolar; y dependiendo del número de dientes comprometidos y de la extensión de la fractura, este tiempo puede variar de 25 a 30 días. Es confeccionada con alambre de acero de 0.20 a 0.40 y resina fotopolimerizable. En las lesiones más leves, como concusión y subluxación, un diente de soporte a cada lado del diente traumatizado es suficiente. Contención rígida Indicada exclusivamente en los casos de fracturas radiculares durante un período de 90 a 120 días. Es confeccionada con alambre de acero de 0.50 y resina fotopolimerizable, teniendo siempre como mínimo dos dientes de soporte a cada lado del diente traumatizado. En todos los casos de contención, debemos tener siempre como mínimo dos dientes de soporte a cada lado del diente traumatizado. Cuando esta condición no sea posible de ejecutar; debemos buscar apoyo en dientes posteriores, con el propósito de que la contención tenga un mejor soporte. Tipo de traumatismo dental, tipo de contención y tiempo de permanencia Fracturas Radiculares Rígida 90 a 120 días Concusión Semirrígida 7 a 14 días Subluxación Semirrígida 14 días Luxación extrusiva Semirrígida 14 días Luxación lateral sin fractura del reborde alveolar Semirrígida 14 días Luxación lateral con fractura del reborde alveolar Semirrígida 30 a 45 días Avulsión con reimplante inmediato Flexible o semirrígida 10 a 14 días Avulsión con reimplante tardío Rígida 45 días 71

Dentición temporal Extracción El diente temporal genéticamente está programado para sufrir reabsorción (rizólisis). Frente a traumas severos con ruptura total del ligamento periodontal, cuando se reimplantan por lo general responden con un proceso de reabsorción patológica o anquilosis. M. O. Agu stin A ntonio Corona Zavala Odontopediatra

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