Apuntes de Neonatología Sede Centro Dr Aspillaga

2013 Universidad de Chile Facultad de Medicina Sede Centro

APUNTES DE NEONATOLOGÍA Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga Transcripciones por Alejandro Iglesias, Patricio Jara y Gastón Nally Versión Beta 1.0.0

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

TABLA DE CONTENIDO Generalidades de la Neonatología .............................................................................................................. 4 Atención Inmediata del recién nacido ........................................................................................................ 5 Anticipación a los eventos ....................................................................................................................... 5 Preparación de Equipos ........................................................................................................................... 6 Selección de personal: ............................................................................................................................. 6 Procedimientos: ....................................................................................................................................... 6 Recién nacido normal y examen físico ...................................................................................................... 10 RN Normal: ............................................................................................................................................. 10 ¿Cómo precisar Edad Gestacional (EG)? ................................................................................................ 11 Método de USHER ............................................................................................................................. 11 Método de DUBOWITZ ...................................................................................................................... 11 Examen físico ......................................................................................................................................... 12 Cefalohematoma ............................................................................................................................... 12 Bolsa serosanguínea – Caput succedaneum ...................................................................................... 12 Nevus Flameus ................................................................................................................................... 12 Máscara equimótica (cara morada) ................................................................................................... 13 Paresia Facial ..................................................................................................................................... 13 Paresia Braquial ................................................................................................................................. 13 Eritema tóxico del RN ........................................................................................................................ 13 Termorregulación o Control Térmico en el Recién Nacido ....................................................................... 14 Infecciones neonatales menores ............................................................................................................... 16 Candidiasis oral (Algorra bucal).............................................................................................................. 16 Moniliasis (candidiasis) glútea ............................................................................................................... 16 Impétigo neonatal .................................................................................................................................. 16 Conjuntivitis purulenta .......................................................................................................................... 17 Onfalitis .................................................................................................................................................. 17 Infecciones neonatales mayores ............................................................................................................... 18 Gráficas de Crecimiento Intrauterino........................................................................................................ 21 Problemas Frecuentes en RN Pretérmino .............................................................................................. 21 Problemas Frecuentes en RN Postérmino ............................................................................................. 22 Problemas Frecuentes en RN Bajo P10 (PEG) ........................................................................................ 22 Problemas Frecuentes en RN Sobre P90 (GEG) ..................................................................................... 22 Ictericia fisiológica Hiperbilirrubinemia neonatal .................................................................................... 24 Clasificación hiperbilirrubinemia (fisiopatologia) .................................................................................. 24 Clasificación clínica (según momento de aparición) .............................................................................. 25 Ictericia fisiológica .................................................................................................................................. 26 2

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga Ictericia por leche materna .................................................................................................................... 26 Kernicterus ............................................................................................................................................. 27 Tratamiento de la hiperbilirrubinemia ................................................................................................... 27 Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido ........................................................................... 28 Sd. Adaptativo o Taquipnea transitoria (Pulmón Húmedo): .................................................................. 28 Sd. de Distress Respiratorio Infantil: ...................................................................................................... 28 Bronconeumonía Neonatal: ................................................................................................................... 29 Sd. Aspirativo Meconial: ........................................................................................................................ 29 Otras Causas de Dificultad Respiratoria: ................................................................................................ 29 Asfixia Perinatal ......................................................................................................................................... 30 Diagnóstico de Asfixia Neonatal............................................................................................................. 31 Tratamiento de la Asfixia Neonatal ........................................................................................................ 32 Reanimación Neonatal .............................................................................................................................. 33 Infecciones intrauterinas y perinatales TORCH ........................................................................................ 37 Toxoplasmosis congénita ....................................................................................................................... 38 Sífilis congénita ...................................................................................................................................... 38 Citomegalovirus ..................................................................................................................................... 39 Rubéola congénita ................................................................................................................................. 39 Varicela congénita .................................................................................................................................. 40 Malformaciones congénitas ...................................................................................................................... 45 Malformaciones del tubo neural............................................................................................................ 46 Anencefalia ........................................................................................................................................ 46 Espina bífida....................................................................................................................................... 47 Atresia esofágica .................................................................................................................................... 47 Hernia diafragmática .............................................................................................................................. 48 Malformaciones del aparato urinario .................................................................................................... 49 Malformaciones cardiovasculares ......................................................................................................... 50 Riesgos y complicaciones de la prematurez.............................................................................................. 51 Hemorragia intraventricular .................................................................................................................. 51 Enterocolitis Necrotizante...................................................................................................................... 53 Displasia Broncopulmonar (GES)............................................................................................................ 55 Ductus Arterioso Persistente ................................................................................................................. 57 Retinopatía del Prematuro (GES) ........................................................................................................... 58 Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro .............................................................................. 59 Apnea del Prematuro ............................................................................................................................. 59

3

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

GENERALIDADES DE LA NEONATOLOGÍA

Período Neonatal

Nacimiento – 28 días

Nacido Vivo

Todo recién nacido que tiene latidos y alguna evidencia de vida.

Mortinato

Muerto en Útero

Mortalidad Fetal Tardía

Muere después de ser viables; después de 22 semanas (desarrollo de vía aérea) (x1000 nacidos vivos)

Mortalidad Neonatal

Niño que muere durante los primeros 28 días

Precoz

Nacimiento – 7 días (pesa mucho más en la mortalidad)

Tardía

7 - 28 días

Causas de Mortalidad Neonatal   

Prematurez Extrema Malformaciones Infecciones

Mortalidad perinatal (Chile 8,8 x 1000) 

Fetal Tardía (>22 semanas) + Neonatal precoz (< 7 días)

Hay un aumento de mortalidad perinatal a nivel nacional, producto de que nacen niños con malformaciones, y otras patologías que se intentan intervenir.

4

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

“Si el niño no respira inmediatamente en el momento de nacer, como sucede a veces, en especial si ha inspirado aire en la matriz, límpiele la boca, aplique su boca a la del niño y al mismo tiempo ciérrele la nariz con el pulgar y el índice para que el aire no escape, e ínflele os pulmones, frotándolo delante del fuego: con este método he salvado a muchos” Benjamin Pugh, 1754

En las últimas décadas hemos sido testigos de avances científicos y tecnológicos acelerados tendientes a mejorar las expectativas y calidad de vida de los recién nacidos. Es habitual que en las unidades de Neonatología del país nos enfrentemos a niños con diferentes patologías y situaciones que eran imposibles de tratar en épocas pasadas. Es así como vemos por ejemplo sobrevida sobre el 80% en RN de pretérmino con peso al nacer entre 750g y 1000g, corrección quirúrgica de malformaciones cardiovasculares, digestivas, neurológicas o de vías urinarias entre otras, con excelente resultado y pronóstico futuro. Estos avances se han logrado entre otros aspectos, por el entrenamiento adecuado del personal que participa en la atención del niño al nacer. Afortunadamente una proporción mayoritaria de niños nacen luego de cumplidas las 38 semanas de gestación y experimentan exitosamente las múltiples adaptaciones que implican el paso de la vida intra a la extrauterina. Por los motivos anteriormente expuestos, se justifica que en los programas curriculares de la carrera de Medicina se contemple la atención inmediata y los cuidados básicos que debe recibir un niño luego de su nacimiento. El esfuerzo del equipo neonatal especializado será enorme y a veces estéril cuando en la sala de atención inmediata de RN se omiten acciones sencillas pero con gran impacto sobre el futuro de neonato.

A continuación enumeraremos y comentaremos los procedimientos habituales que deben ser conocidos y practicados por los alumnos durante su capacitación neonatal:    

Anticipación Preparación de equipos Selección de personal Procedimientos

ANTICIPACIÓN A LOS E VENTOS Partiendo de la premisa que el RN es un ser que se inicia en la vida extrauterina, pero que ya cuenta con vatios meses de vida intrauterina – como dice un destacado profesor de obstetricia chilena, el Dr Mario Herrera, “es un viejo de 9 meses” – se entiende la trascendencia de que el equipo obstétrico informe al médico neonatólogo el detalle de los antecedentes perinatales de importancia en cada caso y además se contemple una conversación con la madre embarazada, para obtener mayor información como también para informar de los procedimientos a realizarle a su hijo por nacer. De esta forma es posible solicitar personal, equipos, insumos, medicamentos, etc. que en determinado caso pudieran ser 5

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga de utilidad; en ocasiones será necesario establecer contacto con otros profesionales o practicar exámenes de laboratorio y radiológicos inmediatamente después del parto; todas estas situaciones debieran ser anticipadas.

PREPARACIÓN DE EQUIPOS Esto implica contar con un lugar óptimo para recibir al niño y efectuar los procedimientos que se detallarán a continuación. Esta sala debiera estar integrada a la sala de partos o en su vecindad para garantizar rapidez de acciones en casos que así lo requieran. La temperatura óptima recomendada para este lugar fluctúa entre 25 y 28ºC, con adecuada luminosidad. Debe existir una cuna con calor radiante o una “cuna de procedimientos” funcionando, donde se recibirá al RN. Bajo esta fuente de calor se mantienen mantillas o sábanas y toallas estériles tibias preparadas para recibir y secar al niño en la sala de partos. Es indispensable verificar el adecuado funcionamiento de los equipos para aspiración de secreciones como también de la disponibilidad de oxígeno y dispositivos para su administración. Si se sospecha la posibilidad de una depresión neonatal que requiera reanimación se debe disponer del material necesario y chequear su correcto funcionamiento. Un reloj de pared con segundero y/o un marcador de tiempo (timer) resultan muy útiles en ésta sala de atención inmediata. Hay que insistir en la necesidad de una bandeja estéril sellada con lo indispensable para seccionar, ligar y desinfectar correctamente el muñón de cordón umbilical. Los materiales necesarios para prevenir la enfermedad hemorrágica del RN y la infección ocular se detallarán en su oportunidad, pero debiera en este momento verificar su disponibilidad. Los instrumentos para efectuar la antropometría del RN y el libro de registro como también los materiales de identificación son elementos que deben estar en la sala de atención inmediata y que exigen su óptimo funcionamiento y utilización

SELECCIÓN DE PERSONAL: Para efectuar una correcta atención inmediata del RN el equipo profesional, debe estar constituido al menos por el médico pediatra neonatólogo o un profesional capacitado (enfermera o matrona) y una persona auxiliar que colabore cuando se requiera. El personal participante debe conocer la ubicación de los aparatos, el funcionamiento de ellos de tal forma que exista una colaboración eficiente y efectiva. Esta selección de personal debe hacerse tomando en cuenta sus antecedentes técnicos como también su experiencia clínico-práctica.

PROCEDIMIENTOS: o o o o o o o o o o

Recepción del niño en sala de partos Limpieza de cara y vía aérea proximal Secado rápido del niño Posicionamiento adecuado Sección y ligadura del cordón umbilical Prevención de enfermedad hemorrágica Limpieza ocular y prevención de colonización bacteriana oftálmica Antropometría completa Examen completo del RN Identificación del RN

6

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

RECEPCIÓN DEL NIÑO: En condiciones óptimas de trabajo, debiera contemplarse la participación directa del médico neonatólogo en la sala de partos previo al expulsivo del niño; la utilización de guantes y material estéril reducen los riesgos de colonización e infección microbiana tanto para la madre y su hijo como también para el personal de salud participante. La recepción con sábanas o toallas estériles tibias permiten al neonatólogo secar el líquido amniótico que mantiene húmedo al niño; de esta forma se reduce significativamente la emisión y pérdida de calor por el RN, evitándose el enfriamiento.

LIMPIEZA DE CARA, BO CA Y FOSAS NASALES: Su limpieza facilita que se realice en forma eficiente la primera ventilación; la presencia de secreciones bucales o que obstruyen las coanas dificulta la entrada de aire, por lo que es aconsejable aspirarlas, luego de producida la salida de la cabeza del niño. Se utilizan sondas de aspiración de diferente diámetro, según el tamaño de los orificios nasales, las que son conectadas a una red central de aspiración o a una bomba para aspiración. También se pueden incorporar en la bandeja para la atención inmediata una pipeta o “pera” de succión. La introducción buco-nasal de la sonda o la pera para succión, pretenden en este momento de la atención del RN solo limpiar la porción más proximal de la vía aérea, la introducción profunda de sondas en el primer minuto de vida estimulan receptores vagales ubicados en la faringe generando bradicardia, bradipnea, cianosis, incluso paro cardio-respiratorio. La presencia de líquido amniótico con meconio espeso y reciente, tiene especial importancia ya que frecuentemente es una evidencia indirecta de periodos hipoxémicos intrauterinos generalmente relacionados con el trabajo de parto, que requiere de una vigilancia adecuada. La entrada de meconio espeso a la vía aérea puede ocurrir antes del nacimiento o al iniciarse la primera inspiración extrauterina, su impactación hacia la vía aérea distal genera grados variables de obstrucción a la ventilación pulmonar. Su adecuado manejo además de lo mencionado anteriormente, requiere de técnicas de intubación y aspiración traqueal que exceden los objetivos de estas pautas, para las cuales se debe contar con personal adiestrado en estas maniobras. La introducción de una sonda por vía orogástrica hasta el estómago con la finalidad de certificar una adecuada permeabilidad esofágica debe efectuarse varios minutos después del parto cuando se ha logrado una mayor estabilidad cardiorrespiratoria. En varios centros neonatales cuando el recién nacido está en perfectas condiciones, este procedimiento no se está efectuando.

FACILITAR LA TERMORREGULACIÓN: Durante el periodo fetal el niño vive en un ambiente de estabilidad térmica, rodeado por el líquido amniótico. El calor producido por el metabolismo basal fetal es disipado por el torrente circulatorio en la placenta. El feto tiene habitualmente una temperatura 0,5ºC más alta que la madre. Al ser dependiente de la temperatura de la madre, cuando ésta tiene alza térmica, en el feto sube paralelamente; la fiebre materna prolongada es de mal pronóstico fetal y puede llegar a producir su muerte. Es el momento del nacimiento cuando el ser humano se enfrenta por primera vez a un ambiente frío y tiene que poner en marcha su sistema termorregulador. La facilidad del RN para enfriarse se debe a que tiene mayores pérdidas de calor y porque también en ciertas condiciones hay

7

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga menor producción de calor en relación niño mayor y al adulto. La comprensión de esto explica la importancia de mantener una temperatura ambiental óptima para el RN. En todo momento debe privilegiarse realizar los procedimientos en un ambiente térmico adecuado (entre 25 y 28ºC); las unidades neonatales en su gran mayoría cuentan con calefactores radiantes bajo los cuales se efectúa la atención inmediata de los neonatos.

SECCIÓN Y LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL: Es conveniente efectuar una inspección del cordón umbilical en toda la extensión disponible; los nudos verdaderos, desgarros o laceraciones, zonas de estrechez, tumoraciones, anormalidades de la implantación de sus vasos sanguíneos en la placenta, son algunos de los hallazgos frecuentes que deben ser consignados. En ocasiones es recomendable medirlo ya que cordones umbilicales cortos o excesivamente largos explican episodios de bradicardia fetal e incluso sufrimiento fetal agudo detectados previamente al parto. La sección del cordón umbilical debe efectuarse con material y técnica estéril 2,5 a 3cm de su base cutánea, con un corte preciso evitando generar desgarros y hematomas. Posteriormente se procede a su ligadura con una argolla de látex o “hulito”, o con un clump plástico en los caos de cordones muy gruesos y gelatinosos. La utilización de un cordonete de cáñamo o hilo son prácticas poco habituales y se reserva cuando no se dispone de los medios previamente comentados o cuando hay riesgos de sangrado umbilical a pesar de la ubicación de un hulito o de un clump. La aplicación de alcohol sobre la zona de sección umbilical y en su base es recomendable para reducirla colonización bacteriana local. Las soluciones yodadas en algunos neonatos pueden conducir a absorción exagerada del yodo por esta vía, frenando la función tiroídea en forma transitoria por lo que no es recomendable su utilización. En ésta etapa debe efectuarse una inspección del muñón sobrante del cordón umbilical para corroborar la existencia de dos arterias y una vena y descartar malformaciones en la zona, como son el uraco persistente o la presencia de un conducto onfalomesentérico.

PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD HEMORRÁGICA: Muchos recién nacidos de término en pocas pasadas presentaban sangramientos profusos por mucosas, vía urinaria, tubo digestivo y cordón umbilical como consecuencia de un trastorno en su coagulación sanguínea. La vitamina K sintetizada por la flora bacteriana intestinal (ausente en el neonato) actúa como cofactor en la síntesis hepática de factores de coagulación. Esto explica la recomendación mundial de administrar vitamina K por vía IM profunda en el tercio medio del muslo de todos los RN en sus primeros minutos de vida. Se ha establecido empíricamente que a niños con peso menor a 2.000 grs. al nacer se les administre 0,5 mg y a los que superen este peso, poner 1 mg, sin considerar su edad gestacional; esto se efectúa porque la vitamina K administrada en exceso, tiene un alto coeaficiente de unión a la albúmina plasmática, saturándose la albúmina, impidiendo su unión a otras sustancias circulantes entre ellas la bilirrubina, con elevado riesgo de aumentar exageradamente su fracción libre, molécula muy tóxica para el encéfalo especialmente del niño prematuro.

8

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

LIMPIEZA OCULAR Y PREVENCIÓN DE COLONIZACIÓN BACTERIANA OFTÁLMICA: El paso de la cara del RN por el canal del parto lo expone a la presencia de la flora vaginal habitual de la mujer embarazada. En ocasiones hay gérmenes que pueden provocar grados variables de compromiso ocular en el RN. Por este motivo se efectúa una cuidadosa limpieza de ambos ojos desde el ángulo interno al externo del ojo, usando tórulas húmedas y estériles. Cuando no se disponía de antibióticos y la infección gonocócica era un problema frecuente de salud en la mujer embarazada, se utilizó nitrato de plata al 1% (profilaxis de Credé) con excelentes resultados sobre la erradicacióin del gonococo desde la conjuntiva ocular del RN, pero se provocaban severas conjuntivitis químics con alguna frecuencia. Siendo en la actualidad la gonococia materna un problema menos frecuente y dado el riesgo antes descrito es preferible utilizar antibióticos en forma de colirios o ungüentos oftálmicos con esta finalidad, aplicados por vía intraocular a todos los nacidos durante la atención inmediata.

ANTROPOMETRIA El peso, la talla y la circunferencia craneana se miden al nacer de acuerdo a técnicas de enfermera estandarizadas. Estos parámetros son ubicados en las curvas de crecimiento intrauterino, lo que permite observar su adecuación a la edad gestacional y definir grupos de riesgo. Examen físico: Una prolija exploración física del RN es fundamental ya que revela mas alteraciones que cualquier otro examen durante la vida del ser humano, Por ello, es muy importante que sea cuidadosa para tomar las acciones terapéuticas oportunas en caso de encontrar problemas. El primer examen debe realizarse inmediatamente después del parto y sus objetivos son verificar la recuperación frente al stress del parto y de la capacidad de adaptarse al medio extrauterino; identificar anomalías graves, malformaciones mayores que requieran atención inmediata y evaluar la edad gestacional. La adaptación a la vida extrauterina, especialmente desde el punto de vista cardiorrespiratorio implica la expansión de los pulmones, el inicio de una respiración regular y la caída de la resistencia vascular pulmonar con el cierre de cortocircuitos que permiten un gran aumento de flujo sanguíneo hacia los pulmones. Los parámetros clínicos para evaluar cómo está ocurriendo la transición son la frecuencia cardiaca, el esfuerzo respiratorio y el color. Éstos deben ser observados inmediatamente después de nacer, ya que en ellos se basan las acciones a realizar en una reanimación si es necesario. El RN luego de nacer esta habitualmente llorando, moviliza activamente sus cuatro extremidades las cuales mantiene semiflectadas y sus manos empuñadas. La falta de movimientos de los brazos puede indicar lesión de plexo braquial o cervical. También deben buscarse lesiones traumáticas del parto, especialmente en los niños grandes para su edad gestacional y la presencia de malformaciones mayores o deformaciones posturales en todos los recién nacidos. El puntaje de Apgar es un método clínico que permite evaluar al niño inmediatamente después del parto. Se realiza de rutina al primer y quinto minuto de vida y consiste en la evaluación de 5 signos clínicos: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja (llanto) y color; a cada uno se le asigna un puntaje de 0 a 2; la suma de los puntajes da un valor total entre 0 y 10 según su grado de vitalidad. El niño que nace en buenas condiciones tiene un puntaje de apgar que va entre 7 y 10 y refleja su condición al nacer, siendo útil para realizar estudios y comparaciones entre diversas poblaciones de RN. Hay que ser cauto en la interpretación de este puntaje, especialmente en los niños de muy bajo peso ya que pos su inmadurez tienen un menor tono muscular y mayor labilidad. La persistencia de un apgar bajo más allá de los 5 minutos se correlaciona con el riesgo de daño 9

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga neurológico. La progresiva recuperación del puntaje en un niño que nace gravemente deprimido es de lo mejores predictores de su pronóstico; en estos casos debe realizarse una valoración seriada del puntaje de apgar a los 5-10-15 o más minutos de vida. Es posible estimar la edad gestacional (EG) del niño a través del examen físico en base a características somaticas y neurológicas. Aunque las caracterñisticas físicas pueden ser evaluadas inmediatamente depues del parto, los criterios neurológicos requieren que de un RN en un estado de alerta y tranquil. Esto no siempre ocurre, especialmente si el niño ha nacido deprimido o asfixiado o tiene alguna enfermedad aguda que comprometa primaria o secundariamente su estado neurológico. Existen varios autores que han desarrollado distintos esquemas para evaluar la EG, siendo el más utilizado en la sala de atención inmediata el método de Usher que se basa en la evaluación de caracteres físicos externos del RN que se modifican en el último mes de la gestación y se alteran muy poco con el retardo del crecimiento intrauterino. Da una seguridad de más menos 2 semanas y es fácil de realizar; los parámetros evaluados son los siguientes: Pliegues plantares, pabellón auricular, pelo, nodulo mamario y genitales masculino o femenino. Identificación: Inmediatamente después del parto, el RN debe ser identificado con un brazalete puesto en una de sus muñecas, asegurándose de que no se salga con las movilizaciones del niño, debiendo permanecer hasta ser dado de alta desde la maternidad. En el brazalete quedan consignados los apellidos completos del niño, la fecha y hora de nacimiento, la vñia de parto y el puntaje de apgar; en muchas unidades de neonatología para identificar el sexo del niño se disponen de brazaletes celestes o rosados según corresponda. Es de gran importancia que la persona que efectua la identificaioj haya participado en el momento del parto para evitar confusiones Inmunización con BCG: En muchos centros se procede en este momento a administrar la vacuna BCG intradérmica como una forma de prevenir la Tuberculosis, inyectada en el musculo deltoides del hombro izquierdo. Administrarla en otras etapas del periodo neonatal no tendría una cobertura del 100% y tampoco la seguridad de su adecuada administración.

RECIÉN NACIDO NORMAL Y EXAMEN FÍSICO RN NORMAL: Niño nacido entre 37 a 42 semanas cumplidas, que en el momento de nacer es capaz de llorar, tiene un examen físico y reflejos normales, regula su temperatura, no presenta malformaciones y tiene un peso y talla adecuados para su edad gestacional y sexo.   

80% de término  incluye en vías de prolongación (40-42 semanas) 8% de post-término (cada vez menos) 12% de pre-término

10

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

¿CÓMO PRECISAR EDAD GESTACIONAL (EG)? 



Información Obstétrica o Si es segura es muy confiable. Altura uterina, movimientos fetales (20-22 semanas) o Ecografía: antes de 12 semanas es muy fidedigna o Si coincide con FUR evaluación es casi exacta Examen del RN (características somáticas y neurológicas de diversos tests puede dar información bastante confiable) o Usher o Dubowitz o Ballard o Parking

MÉTODO DE USHER Evaluación de características físicas del RN que se diferencian en el último mes Se alteran muy poco en RN con RCIU

El Unto sebáceo se desprende a medida que va madurando y queda en el líquido amniótico como grumos (signo de término)

MÉTODO DE DUBOWITZ Parámetros Neuromusculares Postura Reposo Signo de Ventana cuadrada Retroceso Piernas Ángulo poplíteo Maniobra talón oreja Signo de la bufanda   

Mayor precisión en 18 horas. Parto prolongado. Instrumentalizacion del parto.

Agentes etiológicos:   

Streptococo grupo B (agalactie) E. Coli K1 (poco antigénica y altamente neuropática) Listeria monocitogenes: 18

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga o o

Bacilo gram (+) débil, oportunista. Madre oligoasintomática (resfrío y adenopatías)  Fiebre materna  LA con meconio en embarazo pre-término  Parto pretérmino  Prematurez

Manifestaciones clínicas (Inespecíficas)              

Hipoactividad Llanto débil Succión débil Mala perfusión Letargia Hipotonía Inestabilidad térmica Palidez Quejido y dificultad respiratoria Oligoanuria Distensión abdominal y vómitos Púrpura y petequias Ictericia y hepatoesplenomegalia Acidosis metabólica

Laboratorio 

    

 

Hemograma (baja sensibilidad y especificidad) o Leucocitos > 30.000 o < 5.000 o Neutropenia < 1000 o Neutrófilos inmaduros/totales > 0,3 o Trombocitopenia < 100.000 PCR: Buen VPN (Valor predictivo negativo) Hemocultivos: Negativo no descarta!! (Sensibilidad 50%). PL: Al pensar en posible meningitis. Urocultivo: En toda sepsis, especialmente si es tardía. Cultivos: o Secreción traqueal (en intubación orotraqueal 65%) o Hipoxia fetal crónica o Transfusión M-F o F-F o Transfusión placentaria Aumento de la circulación enterohepatica

HIPERBILIRRUBINEMIA POR SUBSECRECIÓN  

Obstrucción al flujo Biliar Reducción de la captación, conjugación y excreción hepática o Disminución de ligandinas Y-Z o Ictericia por leche materna y fisiológica o Sindrome de Gilbert, Dubin Johnson y Rotor o Hipotiroidismo o Galactosemia-Tirosinemia-Deficit de alfa 1 antitripsina

HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA (CAUSAS)    

Prematurez Asfixia Hijo de madre diabética Infección o Sepsis o TORCH, lues, SIDA

APRECIACIÓN CLÍNICA SEGÚN EXTENSIÓN 1-

Solo Cara

Bili: 5 mg

2-

Tronco

Bili: 10 mg

3-

Segmentos Proximales Ext.

Bili: 15 mg

4-

Segmentos Distal Ext.

Billi: 15-20 mg

5-

Plantas y Palmas

Bili: >20 mg

CLASIFICACIÓN CLÍNICA (SEGÚN MOMENTO DE APARICIÓN) 

Ictericia Temprana (primeras 24 horas) o o

Enfermedad hemolítica severa Infecciones parasitarias y víricas 25

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga



Ictericia Intermedia (24 horas a 10 días[7 días según algunos autores]) o o o o o o o o



Ictericia fisiológica Enfermedad Hemolítica leve por incompatibilidad sanguínea de grupo clásico Reabsorción de colecciones sanguíneas Ictericia por leche materna Infecciones bacterianas y lúes congénita Enfermedad de Gilbert y Criglerr-Najjar Hipotiroidismo congénito Déficit de G6PDH

Ictericia Tardía (después de los 10 días) o o o o

Hepatitis Neonatal Atresias de las vías biliares Síndrome de espesamiento biliar Hipotiroidismo neonatal

Laboratorio    

Bilirrubinemia directa e indirecta o En el período neonatal, la mayoría es de predominio indirecto Clasificación sanguínea y Rh Test de Coombs directo Hemograma con frotis sanguíneo y reticulocitos

ICTERICIA FISIOLÓGICA 

  

Aumento de la producción o Vida media del GR (90 días) o Cantidad de GR (Hto 50-60%) o Reabsorción intestinal (circulación enterohepática) Disminución de la captación hepática o Disminución de ligandinas Y-Z Disminución de la conjugación hepática o Actividad de Enzima Glucuronil transferasa Disminución de la Excreción

ICTERICIA POR LECHE MATERNA 



Etapas Clínicas o RN de aspecto saludable o Es de aparición intermedia y/o tardía o El niño ha sido alimentado con leche materna exclusivamente o Similar antecedente en hijos previos o Los valores de bilirrubinemia indirecta fluctúan entre15 a 18 mg% o Se reduce notoriamente al suspender la lactancia materna por 24 a 48 horas o Generalmente no reaparece al reiniciar la lactancia materna Hipótesis o Metabolitos en la leche materna 26

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga  

3α-20β-pregnandiol  Inhibe la conjugación hepática Alta actividad lipasa y de componentes lipídicos  Inhiben la captación  Inhiben la conjugación  Aumentan la reabsorción intestinal de bilirrubina

KERNICTERUS 



Etapas clínicas o I.- Hipotonía, Letargia, Succión débil, vómitos, reflejo de moro alterado o II.-Espasticidad, convulsiones y fiebre o III.-(Final de 1ª semana)  Reducción de espasticidad  Hipertonía moderada o IV.- (después del 2do mes)  Movimientos extrapiramidales  Alteraciones de la audición y de motilidad ocular, déficit intelectual y displasia dental Factores a considerar

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA    

Fototerapia Exsanguíneo transfusión (EXT) Fenobarbital Protoporfirinas metálicas

Uso de Fototerapia      

Tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta Enfermedad hemolítica por incompatibilidad ABO Enfermedad hemolítica por factor Rh Post-EXT En espera de la EXT? Preventiva en RN MBPN?

Recomendaciones uso Fototerapia    

Paciente totalemente desnudo (sólo con antifaz) Uso de 8 a 10 tubos de luz fluorescente blanca o azul a 50 cm de distancia del niño Control frecuente de Tº del niño (cada 4 hrs) Control periódico de bilirrubinemia

27

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO Sintomatología Respiratoria:    

Polipnea: Frecuencia respiratoria mayor a 70 ciclos por minutos (Lo normal oscila entre 40-50). Quejido Espiratorio Retracción de Partes Blandas Cianosis en Grado Variable*

Etiologías Frecuentes:     

Sd. Adaptativo o Taquipnea Transitoria. Sd. de Distress Respiratorio Infantil o Membrana Hialina. Bronconeumonía Neonatal. Sd. de Aspiración Meconial. Otras Causas.

SD. ADAPTATIVO O TAQ UIPNEA TRANSITORIA (PULMÓN HÚMEDO): 

  

Antecedentes Clínicos: Cesárea electiva cercana al término (36-38 semanas), sin trabajo de parto, líquido amniótico claro con pocos grumos, y edad gestacional del recién nacido por exámen pediátrico de 36-38 semanas. Ex. Clínico: Ausencia de otras patologías, murmullo pulmonar disminuido pero presente, dificultad respiratoria leve (a veces progresiva), y existe un predominios de quejidos y polipnea. Laboratorio: Gases arteriales normales o leve hipoxemia, y radiografía de tórax que evidencia congestión hiliar y perihiliar, cisuritis y líneas de Kerley. Evolución Clínica: Resolución espontánea, eventual necesidad de oxígeno adicional, dificultad respiratoria leve, y no deja secuelas.

SD. DE DISTRESS RESPIRATORIO INFANTIL: 







Antecedentes Clínicos: Parto pretérmino (menor o igual a 34 semanas), líquido amniótico inmaduro (índice de lecitina (pulmón maduro):esfingomielina (pulmón inmaduro)= o menor a 2:1 o Test de Clements (-) o positivo leve), y madre diabética o con diabetes gestacional. Ex. Clínico: Recién nacido con aspecto prematuro, presencia de unto sebáceo (doble positivo), síntomas de inicio precoz, dificultad respiratoria de intensidad progresiva (con predominio de la retracción), y murmullo pulmonar escaso o ausente**. Laboratorio: Gases arteriales con evidencias de hipoxemia variable, acidosis metabólica y retención de dióxido de carbono si hay fatiga, y radiografía de tórax con evidencias de tórax acampanado con disminución del diámetro AP, Pulmón con opacidad difusa (vidrio esmerilado) y broncograma aéreo***. Evolución Clínica: Agravamiento progresivo después del nacimiento, requiere de apoyo ventilatorio (Oxígeno o VPP), mejoría después del tercer día de vida, durante la ventilación

28

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga



mecánica pueden haber escapes aéreos (Neumotórax), y no deja secuelas (excepto en Displasia Broncopulmonar en prematuro extremo)**. Prevención: Evitar parto prematuro, uso de corticoides prenatales, evitar asfixia neonatal e hipotermia, y uso de surfactante artificial en el recién nacido.

BRONCONEUMONÍA NEONATAL: 







Antecedentes Clínicos: Embarazo previo o actual con infección, embarazo actual con infección ovular, ruptura prematura de membranas (aumenta la probabilidad después de 18h), líquido amniótico purulento o de mal olor, y cultivo de cérvix uterino o urocultivo materno positivo. Ex. Clinico: Recién nacido de pretérmino, término o postérmino, los síntomas se inician después de horas-días de nacer, dificultad respiratoria progresiva y a veces acompañada de shock, y crépitos en la auscultación pulmonar. Laboratorio: Hemograma (Leucocitosis/Leucopenia, desviación a izquierda, índice inmaduros/fetales mayor a 0,3, y aumento de la PCR), radiografía de tórax AP-L, y gases arteriales*. Además se puede realizar estudio de contenido gástrico (hemocultivo u otro cultivo), y reacción de polimerasa en cadena. Evolución Clínica: Agravamiento progresivo hasta que se logra el control de la infección y del shock, y requiere terapia antibiótica asociada y asistencia ventilatoria (oxígeno y/o ventilación mecánica). Los sobrevivientes (muchos) en general quedan sin secuelas.

SD. ASPIRATIVO MECON IAL: 









Antecedentes Clínicos: Sufrimiento fetal agudo, restricción de crecimiento intra-uterino, estudio ecográfico con Doppler alterado, embarazo de término o postérmino, y líquido amniótico con meconio. Ex. Clínico: Recién nacido impregnado en meconio, aspecto de recién nacido de término o PEG, aspiración de meconio desde la tráquea, y dificultad respiratoria precoz y rápidamente progresiva. Laboratorio: Radiografía de tórax con insuflación pulmonar por efecto válvula y neumotórax/neumomediastino (ante ruptura pulmonar), y gases arteriales***. Por otro lado, la Listeria es el único microorganismo que produce liberación de meconio. Evolución Clínica: Agravamiento rápido con intensa signología respiratoria, necesidad de asistencia ventilatoria (oxígeno y/o ventilación mecánica), son frecuentes los escapes aéreos (principalmente neumotórax), estadías intrahospitalarias prolongadas, y frecuentemente se sobreinfectan. Prevención: Evitar sufrimiento fetal agudo, evitar aspiración de meconio durante el parto (aspiración buco-nasal precoz), y en recién nacido, no vigoroso, efectuar aspiración endotraqueal.

OTRAS CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:   

De Origen Torácico: Neumotórax, hernia diafragmática, malformaciones pulmonares, derrame pleural, quilotórax, entre otras***. De Origen Cardiaco: Cardiopatía congénita, insuficiencia cardiaca más edema pulmonar, ductus arterioso descompensado, entre otras. De Origen Metabólico: Acidosis metabólica severa, defectos en el ciclo del amonio, entre otras.

29

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

ASFIXIA PERINATAL Incidencia 1-8 por cada 1000 nacidos vivos. (La presencia de meconio refleja el período de hipoxia).

Definición Estado que se presenta después de una insuficiencia en el intercambio gaseoso del feto o RN. Se caracteriza por depresión cardiorespiratoria, secundaria a hipoxemia asociada o no a isquemia tisular fetal. En la fisiopatología de la condición, cabe destacar, se desarrollan hipoxemia, acidosis metabólica, y retención de dióxido de carbono. Esta patología se origina en un 20% de los casos antes del inicio del parto, un 70% en el período intraparto y expulsivo, y un 10% en el posparto (período neonatal).

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍAS  

 

Maternos: Hipotensión, preclampsia, diabetes mellitus, hemorragias, y enfermedades cardiorrespiratorias. Placentarios: Insuficiencia placentaria, desprendimiento placentario, placenta previa, accidentes del cordón (circular de cordón), placenta prematura, y embarazo múltiple (sobre todo si es monocorial). Fetales: Distocias, macrosomia, infección, RCIU, y anomalías congénitas. Neonatales: Enfermedad pulmonar, cardiopatía congénita, shock, y anemia hemolítica.

FISIOPATOLOGÍA 



Cambios a nivel respiratorio: Existe una respuesta bifásica a la asfixia, correspondiente a una apnea primaria (Caracterizada por: intentos rápidos de respiración profunda y regulada seguido de un cese de la respiración, disminución leve de la frecuencia cardiaca, generalmente se mantiene la presión sanguínea, y existe respuesta a la reanimación) y una secundaria o terminal (Caracterizada por: intentos de respiración incoordinados y de profundidad variable seguido de un cese de la respiración, disminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial con lo cual se altera la perfusión de los órganos, y no existe respuesta a la reanimación). Como resultado de la hipoxia, el feto puede presentar apneas primarias y secundarias dentro del útero, y el RN también puede presentar ambos tipos de apneas. Por otro lado, ambos tipos de apneas pueden ser indistinguibles, pero siempre debe asumirse que la apnea es secundaria. Cambios a nivel Cardiovascular: Existe disminución y redistribución del débito cardiaco, aumentando hacia el corazón, cerebro y glándulas supra-renales, y disminuyendo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético. 30

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga 



Cambios a nivel Metabólico: De la glucosa (Se pasa de un metabolismo aeróbico a uno anaeróbico, con lo cual, aumente el consumo de glucosa y el ácido láctico a nivel tisular, y disminución de la producción de energía), de las hormonas (Aumentan la ACTH, ADH y Catecolaminas), y de los electrolitos (Aumentan las transaminasas, calcitonina, retención de nitrógeno y creatinina, y disminución de la calcemia). Cambios a nivel Encefálico: Existen modificaciones del flujo sanguíneo cerebral, inicialmente hay vasodilatación cerebral con aumento del flujo sanguíneo, hay aumento de la glicólisis anaeróbica y caída del pH intracerebral, disminuye la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo (Por la acidosis el flujo depende principalmente de la presión arterial). En etapas avanzadas, existen isquemia tisular y daño permanente (Por una disminución de la presión arterial y débito cardiaco). Además hay que considerar que debido a la asfixia, el cerebro sufre daño por el mecanismo de isquemia-reperfusión.

DIAGNÓSTICO DE ASFIX IA NEONATAL    

Acidosis metabólica o mixta con un pH menor a 7 en sangre de cordón umbilical. APGAR 0-3 a los 5 minutos. Evidencia de compromiso multiorgánico (hipotonía severa, anuria, y shock cardiogénico). Presencia de signos neurológicos (Basta con un signo de la Encefalopatía hipóxico-isquémica: Convulsiones, hipotonía, coma, entre otros.).

Test de APGAR    

Se realiza al minuto y a los 5 minutos. No define la condición de asfixia por sí solo. La reanimación no debe ser demorada por la obtención del APGAR. Parámetros a analizar: Frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja, y color.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

 



Del Sistema Nervioso Central: Se puede presentar encefalopatía hipóxico-isquémica (Se utiliza la clasificación de Sarnat: I-alerta; II-letargia; III-coma) y/o hemorragia intracerebral parenquimatosa (Del RN de término) o intraventricular (del RN prematuro). Del Corazón: Evidencia de isquemia miocárdica, por compromiso de los músculos papilares e insuficiencia cardíaca derecha (polipnea, cianosis, hipotensión, y hepatomegalia). Del Sistema Respiratorio: Se puede presentar vasoconstricción pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, corto-circuito de derecha a izquierda (Hipertensión pulmonar fetal persistente), y Sd. aspirativo meconial. Del Sistema Renal: Se debe a la redistribución del flujo cardiaco, en base al cual, se puede presentar necrosis tubular aguda (Insuficiencia renal aguda con oliguria, retención nitrogenada e hipertensión arterial) y parálisis vesical con presencia de globo vesical.

31

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga 

Del Sistema Gastrointestinal: Se pueden presentar alteraciones del tránsito intestinal (no eliminación de deposiciones), y úlceras de estrés y enterocolitis necrotizante en el borde antimesentérico.

TRATAMIENTO DE LA ASFIXIA NEONATAL Consiste en un diagnóstico adecuado, con reanimación oportuna y eficiente, manejo del edema cerebral y daño neurológico (terapia de hipotermia corporal o a nivel de cabeza “cool cap”), estabilización cardiovascular y hemodinámica, asistencia ventilatoria, adecuado manejo de la función renal, y vigilar el compromiso gastrointestinal y metabólico (hipoglicemia, hipocalcemia, y acidosis). El 20% de la mortalidad neonatal es secundaria a la asfixia.

Indicadores de mal Pronóstico APGAR menor a 3 luego de 10 minutos de reanimación, estadío III de Sernat, convulsiones prolongadas y difíciles de tratar, oligoanuria por más de 36 horas, anormalidades neurológicas a las 2 semanas de vida, EEG anormal precoz y persistente, hipodensidades extensas en la ecografía al mes de vida, y TAC con anormalidades cerebrales sugerentes de encefalomalacia.

32

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

REANIMACIÓN NEONATAL Reanimación de la Embarazada Entre las 20-24 semanas se realiza cesárea para salvar la vida materna, por el contrario, después de las 24 semanas la cesárea se realiza con la finalidad de tener un feto vivo. Los pasos a seguir en la reanimación son: C(Circulation)-A(Airway)-B(Breathing).

Consideraciones Básicas  





 



Evaluación de la Respiración y Frecuencia Cardiaca: Las decisiones y acciones durante la reanimación neonatal se basan en la respiración y frecuencia cardiaca. Administrar Oxígeno: Se administra una mezcla de oxígeno con aire comprimido, en la cual, la concentración de oxígeno se regula según el pulso. La recomendación inicial para la reanimación es utilizar una FiO2 de 21%. El aumento de FiO2 debe ser según los objetivos. Se da oxígeno por mascarilla (debe cubrir desde el mentón hasta la nariz) cuando el RN es capaz de ventilar. Si se entrega oxígeno mediante una bolsa auto-inflable o AMBU, se logrará una administración de FiO2 de 21%, pero si se conecta a una red de O2 este valor aumenta a 45%, y si se incorpora un reservorio este valor aumenta a 90-100%. Uso de Saturómetro: El saturómetro se demora 1-2 minutos en obtener la señal. En el contexto de la reanimación del RN se utiliza el saturómetro preductal, el cual, se utiliza en muñeca derecha o palma. Este instrumento se debe usar ante: Ventilación a presión positiva (VPP), cianosis persistente, prematuro, y cada vez que haya requerimiento de oxígeno. Cantidad Necesaria de Oxígeno para Saturar: La saturación preductal, después del nacimiento, debe ser de: 60-65% al minuto, 65-70% a los 2 mins, 70-75% a los 3 mins, 75-80% a los 4mins, 80-85% a los 5 mins, y 85-95% a los 10 mins. (Recordar que cada minuto aumenta en un 5% el valor de los límites superior e inferior, excepto a los 10 mins, ya que en este caso el límite superior aumenta en 10%). Si el Niño no Mejora y el Tórax no se Expande Adecuadamente: Ante esta situación, se debe pensar en: Sello o mascarilla inadecuada, vía aérea obstruida, y/o presión insuficiente. RN Prematuro menor a 28 semanas: El RN no se debe secar, sino que debe ser cubierto completamente hasta el cuello con una bolsa de polietileno, y mantener una temperatura mayor o igual a 26° C. Recomendaciones para Hipotermia Moderada Inducida: En RN de término o cercano con encefalopatía hipóxica-isquémica (33,5-34,5°C).

Evaluando al RN Inmediatamente después del parto, se deben hacer las siguientes preguntas:    

¿El embarazo es de término? ¿Respira o llora? ¿Presenta un tono muscular adecuado? ¿Presenta meconio?

33

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga Si las respuestas fueron afirmativas excepto la última, se deben realizar cuidados de rutina: Dar calor, posicionar para aspirar vía aérea proximal si es necesario (se lateraliza la cabeza del RN para aspirar, con perita de aspiración, la boca primero y luego la nariz. A veces basta con estimular y limpiar), secar, y evaluación continua. Además se administra la vitamina K, se liga el cordón umbilical, se realiza la antropometría y examen físico, se realiza la identificación y se realiza la profilaxis ocular. Si una de las respuestas 3 primeras preguntas es negativa, se deben realizar los siguientes cuidados (CAPOSEERO): Proporcionar calor (Para prevenir la pérdida de calor mediante la colocación del RN bajo una cuna radiante, secándolo completamente, y removiendo paños húmedos), posicionar para aspirar la vía aérea proximal (según necesidad), secar, estimular (Se debe estimular: frotando con compresas la espalda, brindando suaves golpecitos en la planta del pie y estimulando también la aspiración. No se debe estimular, por ser peligroso, mediante: golpes en espalda o nalgas, compresión de la parrilla costal, forzar los muslos sobre el abdomen, dilatar el esfínter anal, compresas o baños calientes o fríos, ni sacudir al RN.), reposicionar con la cabeza hacia el médico y en posición de olfateo (El RN se pone de espalda o de lado y con el cuello ligeramente extendido, para alinear la faringe posterior, laringe y tráquea. Lo anterior corresponde a la posición de reanimación), y brindar oxígeno. Por ende, no se debe olvidar de los pasos: CAlor-POsicionar-SEcar-Estimular-Reposicionar-Oxígeno. Se aspira la vía aérea proximal solamente, ya que de esta forma se evita producir bradicardia por estimulación vagal. De ser necesaria la evaluación de los latidos cardíacos, se aprecian mejor a nivel del cordón umbilical. Si la cuarta respuesta fue positiva (El 10% de los niños nacen con meconio), se debe evaluar si el RN está vigoroso (con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular, y con frecuencia cardiaca mayor a 100. No se cuenta el color del RN) o no. Si está vigoroso entonces se usa una pera de goma o una sonda de aspiración de calibre grande para limpiar la boca y nariz solamente, para luego seguir con la reanimación si se necesita (Se continúa con los pasos iniciales). Si no está vigoroso entonces se realiza limpieza de boca y nariz, se seca, y se prosigue con la aspiración traqueal (Consiste en dar oxígeno y monitorizar la frecuencia cardiaca, luego se inserta el laringoscopio y se usa una sonda de aspiración de 12F o 14F para limpiar la boca, posteriormente se inserta el tubo endotraqueal en la traquea para luego conectarla a la fuente de aspiración, y así aplicar succión a medida que el tubo es retirado. Finalmente, de ser necesario, se repite la maniobra, siempre y cuando la frecuencia cardiaca se mantenga estable) antes de continuar con cualquier otro paso. Después de 30 segundos de reanimación, se deben plantear las siguientes preguntas: ¿La frecuencia cardiaca está bajo 100? ¿Existe gasping/apnea? Si la respuesta a ambas preguntas es no, y no existe respiración dificultosa o cianosis persistente, se deben realizar cuidados de rutina. Pero si existe respiración dificultosa o cianosis persistente, se debe realizar aspiración de vía aérea, monitorización de saturación de oxígeno y considerar CPAP, para finalmente realizar cuidados post-reanimación. Si hay alguna respuesta afirmativa, se debe realizar VPP y monitorización de la saturación de oxígeno. En esta situación, y una vez que el RN cumplió 1 minuto de vida, se debe reevaluar si la frecuencia cardiaca está bajo 100. Si la FC no está bajo 100, se realizan cuidados post-reanimación. Pero si la FC es menor a 100 se deben tomar pasos correctivos de la ventilación (Recordar Mr. SOPEA: Utilizar Máscara, Reposicionar, aspirar Secreciones, Open Mouth o abrir la boca, aumentar la Presión, Verificar fallas en el Equipo y manejo de vía Aérea). 34

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga Posteriormente, cuando el RN cumple 1 minuto y 30 segundo de vida, se realiza la siguiente pregunta: ¿La FC está bajo 60? Si la respuesta es negativa, se debe preguntar: ¿La FC esta bajo 100?, y dependiendo de la respuesta se toman las medidas previamente mencionadas para las respuestas correspondientes. Si la respuesta es afirmativa se considera intubación, masaje cardiaco, y coordinación con VPP. Una vez que el Rn cumple 2 minutos de vida, se vuelve a realizar la pregunta: ¿La FC está bajo 60? Si la respuesta es afirmativa, se debe aplicar epinefrina e.v. hasta que la FC supere 60. Si se tomaron las medidas correctivas de la ventilación (Mr. SOPEA) y aún así el tórax no se eleva, se deben considerar los diagnósticos de: Hipovolemia y/o neumotórax. En esta situación se debe realizar la pregunta: ¿La FC está bajo 60? Si la respuesta es afirmativa, se debe aplicar epinefrina e.v. hasta que la FC supere 60.

35

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

Algoritmo de la Reanimación Neonatal

36

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

INFECCIONES INTRAUTERINAS Y PERINATALES TORCH Análisis del caso clínico sospechoso  Aclarar exposición a agentes infecciosos  Antecedentes maternos propios y del embarazo o Infecciones durante la infancia: Varicela, Rubeola, Sarampión, Hepatitis, Herpes, etc. o Inmunizaciones recibidas o Actividad laboral (jardines infantiles, colegios, consultorios) o Promiscuidad sexual  Síntomas durante el embarazo Preguntas frente a la infección fetal  Se asocia a efectos embriopáticos y patológicos?  Hay morbilidad fetal, RCIU, secuelas?  Cuál es el estudio y vigilancia adecuada?  Llegará a término la gestación? Preguntas frente a la infección materna durante la gestación  De qué agente se trata? (virus, bacteria, parásito, hongo)  Es primoinfección?  En qué momento de la gestación estamos?  Existe riesgo de transmisión al embrión o feto?  Cuáles son los principales efectos? (Aborto, disrupción, malformación, etc) Manifestaciones clínicas frecuentes  RCIU  Hidrocefalia o microcefalia  Cardiopatías congénitas  Hidrops  Hepato-esplenomegalia  Ictericia o púrpura  Catarata  Sordera Laboratorio  Serología  Inmunofluorescencia  Aislamiento y cultivo viral  Reacción de polimerasa en cadena  Biología molecular Sindrome TORCH: T: Toxoplasmosis O: Otros (Chagas, Sífilis, VIH, Parvovirus B19) R: Rubéola C: Citomegalovirus H: Herpes simplex

37

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA:        

Agente: Toxoplasma Gondii Huésped: Gato y otros felinos Mujer puede presentar infección aguda o crónica: o Ingestión de carne cruda contaminada o Ingestión de quistes por contaminación con heces de gato Transmisión vertical al feto Sólo en primoinfección Chile 25-50% de las mujeres en edad fértil ha estado expuesta y tienen Ac Primoinfección durante el embarazo: 0,1-1% Transmisión materno - fetal: 40% de los casos ocurre en el 3° trimestre RN con infección congénita: o 50-80% asintomáticos o Secuelas: Catarata, ceguera, convulsiones, retraso del desarrollo psicomotor

Diagnóstico:  Madre: Serología (IgG, IgM) y RCP  Placenta: histología y cultivo  RN: Serología (IgG, IgM seriada) y RCP Prevención: Detección de mujeres susceptibles para evitar la infección durante el embarazo. SÍFILIS CONGÉNITA:   

Agente: Treponema pallidum Transmisión al feto en cualquier etapa de la gestación Infección fetal durante el embarazo resulta: o Aborto o Mortinato o hidrops fetal no inmunológico o parto prematuro o manifestaciones clínicas precoces o tardías en el recién nacido

Manifestaciones en el RN:  Asintomático, oligosintomático, sintomático  RN PEG generalmente bajo peso de nacimiento ( 40 años  Evaluar antecedentes de abortos, mortinatos u otros hijos con malformaciones (descartar enfermedad autosómica recesiva).  Medidas poblacionales (Ácido fólico 400 mug/día a todas las embarazadas).  Evitar exposición a teratógenos. MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL    

6/10.000 RN vivos 25% de los embarazos con defecto llegarán a dar un hijo vivo. Teoría multifactorial. Déficit de ácido fólico en el embarazo. Mayor incidencia en madres < 20 años y > 40 años.

Las malformaciones más frecuentes del tubo neural son:  Espina bífida oculta (lejos la más frecuente)  Anencefalia  Meningocele  Mielomeningocele ANENCEFALIA Definición: Ausencia de cráneo y de hemisferios cerebrales. También carecen de hipófisis, y es por eso que al tener un parto post-término, tener en cuenta este diagnóstico. - 6 a 35/10.000 RN vivos - Mayor riesgo en mujeres embarazadas > 40 años. - < 50% sobrevive más de 24 horas. - Prácticamente ningún RN sobrevive después de la semana de vida.

46

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

ESPINA BÍFIDA: Columna vertebral y conducto raquídeo no se cierran antes del nacimiento. Se presenta en la 4° semana de gestación. Incluye:  Espina bífida oculta  Meningocele  Mielomeningocele Siempre se intenta llegar a término del embarazo, para evitar las complicaciones de un RN pretérmino. Espina bífida oculta:  La alteración más leve.  La vértebra no se encuentra completamente unida; la médula y las meninges están intactas.  Prevalencia de un 10 a un 40%.  La mayoría son lumbosacras, asintomáticas, y no se asocian a hidrocefalia.

ATRESIA ESOFÁGICA -En la 4° semana de gestación, el esófago y la tráquea se desarrollan a partir del divertículo respiratorio. Generalmente se asocia con fístula esofágica. Se clasifican en 4 tipos: A (8%), B (1%), C(80%), D (1%)y E (4%):

47

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

Anomalías asociadas: 50%. Asociación VACTER (Vertebrales, Anales, Cardíacas, Traqueoesofágicas, Radiales y Renales). Presentación clínica  Secreciones abundantes de saliva por boca y nariz.  Polipnea, tos, cianosis (Intensos al alimentarse).  Distensión abdominal alta (por fístula traqueoesofágica)  Imposibilidad de pasar SNG: tope a los 10- 12 cms aprox.  Se puede asociar a otras malformaciones: ano imperforado, deformaciones cardíacas, alteraciones esqueléticas. Confirmación diagnóstica en el RN:  SNG radio - opaca: tope a los 10- 12 cms.  Radiografía de tórax y abdomen AP y Lat: Confirmar posición de la sonda.  Ante la duda: Aire por SNG: Acentuará el fondo de saco esofágico.  Atresia esofágica: aire en el estómago confirma atresia esofágica?  Medio de contraste no se usa, por el riesgo que existe de aspiración de éste. Pronóstico: Depende de la presencia de malformaciones asociadas y edad gestacional. RN de término sin malformaciones agregadas: sobrevida 85%. HERNIA DIAFRAGMÁTICA Orificio anormal en diafragma, que se presenta antes del nacimiento, y que permite la migración de parte de los órganos abdominales a la cavidad torácica.  Más frecuente izquierda (80% - 90%)  1/2400 RN vivos  Mortalidad 40 - 80%. Depende de la precocidad de aparición del daño.

48

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

Síntomas y signos: Dependen del grado de hipoplasia pulmonar.  Cianosis.  Dificultad respiratoria.  Abdomen excavado.  Disminución de los ruidos pulmonares del lado de la hernia.  Taquicardia con latidos cardíacos desplazados al lado opuesto de la hernia.  Asimetría de la pared torácica.  Hernias pequeñas, hernias derechas y hernias subesternales (de Morgagni) podrían tener forma de presentación más sutil, manifestándose como alteraciones en la alimentación y distrés respiratorio leve. Tratamiento postnatal:  Determinar la clínica de extrema gravedad (desde el inicio), o clínica tardía (en horas o días).  En casos de extrema gravedad, Radiografía de torax será después de intubación y ventilación.  No se aconseja ventilación con máscara, ya que aumenta el aire en las vísceras huecas.  SNG para descomprimir estómago y asas intestinales.  Cirugía luego de estabilización. Reponer órganos intestinales en cavidad abdominal (cuidado con la compresión de la vena cava). MALFORMACIONES DEL APARATO URINARIO Diagnóstico por ecografía luego de las 12 semanas de gestación. Pueden ser extrínsecas o intrínsecas.  Malformaciones del riñón: o Alteración en el número: Agenesia (unilateral o bilateral). o Alteración en la forma: Herradura, doble o largo. o Alteración en la localización: Heterotopía. o Alteración en la rotación: Riñón en torta.  Malformaciones de la vía urinaria: o Estenosis pieloureteral- hidronefrosis. Requiere profilaxis antibiótica. o Extrofia vesical. 49

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES:       

Las más frecuentes son las malformaciones del tabique. 1% de los RN vivos. Causa multifactorial. 5% RN además poseen alteraciones cromosómicas. 10% en mortinatos. 15 - 68% en abortos. Incidencia final de 5%.

Cardiopatías congénitas: Comunicación interventricular (CIV)

25 -30%

Comunicación interauricular (CIA)

10%

Ductus arterioso persistente (DAP)

10%

Tetralofia de Fallot

6-7%

Estenosis pulmonar

6-7%

Coartación aórtica (CoA)

6%

Transposición de los grandes vasos (TGV)

5%

Estenosis aórtica

5%

Canal atrioventricular (asociado a trisomía 21) Hipoplasia corazón izquierdo (HCI) Frecuencia según edad de diagnóstico: 0-6 días

7-13 días

14-28 días

TGV (15%) HCI (12%) CoA (7%)

CoA (20%) CIV (14%) HCI (9%)

CIV (18%) Tetralogia de Fallot (17%) CoA (12%)

Diagnóstico:  Evolución clínica (cianosis, soplos, perfusión, buscar anomalías asociadas).  Presión arterial en las 4 extremidades.  Radiografía de tórax.  ECG  Prueba de hiperoxia: O2 100% en halo: apoya el diagnóstico si la saturación de O2 no es > 85%.  Ecocardiografía  Cateterismo.

50

Apuntes de Neonatología – Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga

RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA PREMATUREZ Prematuro >20 semanas – 500g OMS RN antes de 37s (la que usamos) AAP  RN antes de 38s RN < 1500g  RN de muy bajo peso  >Morbimortalidad perinatal RN