Apuntes de Medicina Interna

CARDIOLOGIA Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Aguda: Edema Pulmonar Agudo Shock Cardiogénico Bases del tto de la Insuficiencia Cardiaca Cardiopatias Congenitas Fiebre Reumatica Valvulopatias Endocarditis Infecciosa Pericarditis Aguda y Tamponamiento Pericarditis Contrictiva Miocardiopatias Miocarditis Arritmias: sinusales, supraventriculares y ventriculares Bloqueas Auriculoventriculares Antiarritmicos y Cardioversion Marcapasos Cardiopatia Coronaria Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolia Pulmonar Hipertension Pulmonar Cor Pulmonare

1

Insuficiencia Cardiaca Sx asociados a disfunción ventricular. Una vez manifestada clínicamente 30-50% de sobrevida a 3 años Etiología: Cardiopatía Coronaria, HTA, Valvulopatías, Miocardiopatías, congénitas, alt sistema éxito conductor, misceláneas (enf. Mesenquima, lupus, SIDA, infecciones). Fisiopatología: una anormalidad cardiaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione a presiones de llenado elevadas. Mec de Adaptación: varian la pre-postcarga y contractilidad. Su alt lleva a sobrecargas de volumen o presion, alt contractilidad o distensibilidad - Ley de Starling (elongacion de los sarcomeros) - Hipertrofia ventricular (remodelamiento), excentrica (miofib en serie) o concentrica (miofib en paralelo). Aum la fuerza, pero la contractilidad o vel de acortamiento de la miofib dism (factor mas imp en el pronostico). Eval por fraccion de eyeccion (contract) - Ajustes Neurohumorales (SNadrenérgico, SRAA, ADH): imp en IC Ag Síndrome de IC: Deriva de los siguientes trastornos fisiopatológicos - Aumento de las presiones venocapilares pulmonares y ↓Pa sistémicas - Limitación y redistribución del gasto cardiaco - Hiperactividad simpática e Hiperactividad del SRAA - Aumento de la volemia y del Na total. Síntomas: • Disnea: HT AI líq intersticio c/ rigidez Pulm trabajo resp - comp de la musc resp accesoria por ↓ del flujo musc: Sx más característico Cap Func Carácteristica I Hay patología cardiaca, pero sin limitación funcional. II Disnea a esfuerzos mod, limitación funcional leve moderada. III Disnea con esfuerzos volumen sanguíneo, mecánica ventilatoria < eficiencia en decúbito dorsal. Aparece precozmente al acostarse • Disnea Paroxística Nocturna: menor actividad del centro respiratorio durante sueño, HTCP por >volumen y reabs de edemas, ↓ tono simpático • Tos, Broncoespasmo (asma cardiaca) por edema pulmonar • Edema pulmonar Agudo: HTCP, extravasación de sangre a los alvéolos y luego a los bronquios, hemoptisis • Edema Periférico: vespertino, ↓ o nulo de noche, pretibial en sujetos ambulatorios, región sacra en pac en cama. • Nicturia • Fatigabilidad: ↓perfusión musc / atrofia musc. por reposo / muy inesp • Palpitaciones • Anorexia y síntomas digestivos: malestar gástrico, distensión abd, saciedad precoz, dolor epigástrico e hipocondrio congestión hepática • Síntomas neurológicos: Insomnio/ irritabilidad / déficit atencional / Cheyne-Stokes (si es grave) Examen Físico General: Posición ortopneica / caquexia cardiaca / piel fría, húmeda diaforesis (x vasoconst) / mal llene capilar, cianosis periférica (x ↓ del GC) / pulso alternante y débil, taquicardia / respiración de Cheyne Stokes o taquipnea / PA normal o baja / c/ o s/ ictericia Examen Físico Segmentario: Cuello: ingurgitación yugular / Corazón: Palpación: Cardiomegalia, Auscultación: galope (3 o 4 ruido), soplos de insuf por dilatación del anillo (mitral o tricuspidea), 2

↓del 2ºR / soplos dependiendo de la patología / Pulmones: Congestivos por HT aurícula derecha, derrames basales, sibilancias, ruidos alveolares y bronquiales obstruct / Abdomen: hepatomegalia, reflujo HepatoYugular / Edema EEII. Diagnóstico: Se basa en dos elementos principales - Diagnóstico de una Cardiopatía: Anamnesis / Examen físico / ECG / Rx tórax / EcoC / Estudio Hemodinámico o Sondeo cardiaco. - Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía. a) Pac con Disnea: patologías bronco-pulm Ag: broncoespasmo, neumopatías Ag, neumotórax, fx costales, SDRA etc, que evolucionan con aum trabajo resp. Fatigabilidad: Depresión, sínd anémico, miopatías, endocrinopat, etc .. b) Pac con estados congestivos Mixedema, Sínd nefrótico, IRC, etc.. c) Pac con estados hiperdinámicos: hipertiroidismo, anemia, estados febriles, ansiedad, etc. Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca - IC derecha o izquierda, global - Compensada o descompensada: alt del GC, o PCP que pueden dar Sx en condiciones basales incluso reposo. - Aguda o Crónica: dependiendo tiempo de evolución y velocidad de progresión. - Congestiva: Presencia de signos congestivos pulm o viscerales. Evolución de la Insuficiencia Cardíaca: Muy variada, dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalación, de las alt, de los mec de compensación, de la calidad y adherencia al tto, de la eventual corrección del daño cardíaco estructural y de la intercurrencia de factores agravantes. Mortalidad ICC sintomática es de aproximada% un 20% a un año y de un 50% a 4 a. Causas de muerte: descompensación de la IC y muerte súbita. Factores agravantes: Arritmias (FA) / Infec resp / fenómenos isquémicos (coronarios) / inflam (fiebre reumática) / Estados hiperdinámicos: estados febriles, anemia, embarazo, hipertiroidismo / HTA / TEP / alt ELP (hipoNa, HipK) / intox digitalica / hipotiroidismo o hipertiroidismo / Qx Tratamiento: Diuréticos, Digitàlicos, IECA, dieta hiposódica. Taquicardicos: carvediol, Arritmias: FA amiodarona y anticoag. • Dism la sobrecarga y progresion del remodelamiento: reposo, oxigeno, vasod venosos y arteriales, IECA • Dism congestion sistemica y pulm: lo descrito, dism de sal y diureticos • Contrarestar las alt nerohumorales: IECA; espironolactona. BB en CF II-III porque dism la hiperactividad simpatica y el down regulation de los R • Mejorar la funcion miocardica: lo descrito. Inotropos (+): simpaticomimeticos (dobutamina, dopamina) en Ag y Digitalicos en Cr • Tto factores agravantes y desencadenantes Recomendaciones: 1º linea: baja de peso, ejercicio, baja de sal (4g), diureticos si hay congestion, IECA, BB en dosis bajas 2º linea (CFIII-IV): baja de sal 2g, restriccion de liq (1-2L), digital, asoc diureticos, asoc vasodilatadores, ACO . Refractarios: Inótropos potentes, infusion de diuretico de asa, Tx cardiaco Ojo: casi todos los farmacos dism los Sx. Aum la sobrevida: IECA, hidralacina-Isosorbide, BB y espironolactona. Dism progresion: IECA, BB, espironolactona Tx cardiaco: indicación: Marcada dism de la cap aeróbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min) / Grave comp de la contractilidad o Isq miocárdica severa no revascularizable / Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a daño miocárdico irreversible / Descompensaciones frec, requieren hosp, a pesar de Tto bien llevado / Edad 18mmHg / PAS V1/2. La trinitina es vo. Se asoc a HCT ↓la congestion. Nitruprusiato: ICAg y Emergencia HTA Hidralazina: Desencadena la activ de SNS prod resistencia. Se asoc a nitritos con semejantes efectos que los IECA (estos ↓ el remodelamiento) IECA: ↓ AngioII y aldosterona que ↓ la abs de Na y ↑bradicininas vasodilatadoras. Uso en IC e HTA, Mejora sobrevida, Adm dp de reabsorcion de edema. En 10% prod tos. En HTA se asoc con hidralacina y en IAM con isosorbide. Captopril tiene vida media mas corta que el enalapril. Potencia nitritos (↑grupos sulfidrilos). Contraindicado en IR. Antag de Ca++: Contraindicado IC Nifedipino Dialtazem Verapamil

Vasod (+++) (++) (+)

Bradicar (-) (+) (++)

Inotropo (-) (+) (+) (++)

Uso Crisis HTA, HTA, angina HTP, HTA, HTP, angina HTA, Miocardip Hipertro, TPSV, taquic

Amlodipino: vasod que no ↑ mortalidad. Dihidropiridina (verapamilo) 2ºG, no es tan inotropo(-), mas efecto vascular. Losartan: Antag R-AngioII (AT2) ↓remodelamiento cardiaco. 5

3.- Inotropos: Digitalicos: ↓Fc, ↑fuerza de contraccion, ↑refractariedad A-V por ↑del tono vagal. Inhibe la NaK ATPasa por lo que ↑ Ca++ intrac. Inotropos debiles, ↓ los sintomas pero no ↑sobrevida. Intoxacacion: ↑potencial de reposo, ↓ v de conduccion, ↑automatismo y facilita las reentradas Sx: decaimiento, anorexia, nauseas, vomitos, arritmias. Indicaciones: IC, FA o flutter, TVSP. Accion digitalica: ↓SDST . Digoxina Digitoxina Cenilanid Tejido / pl 30:1 7:1 30:1 V 1/2 1.6 d 5d Elim Renal 85% 15% 85% Adm Vo Vo Ev 4.- B Bloqueadores: Se demostro que aum la sobrevida, se usa en pac taquicard, pero no se recomienda en pac avanzados por descompensación inicial Metaprolol: Ag < f(x) ventricular, a largo plazo ↑ sobrevida (B1). Uso: IC Atenolol: (B1) Uso: IC Propanolol: (B1 B2) ↓ contract, HVI y apoptosis. Prod vasoc y broncocont Carvediol: (B1 α) ↓ inotropismo (-) inicial, vasod. ↓ Sx y mejora sobrevida 5.- Simpaticomiméticos: Inóntopos potentes, activan R adrenerg o lib NA Adrenalina: Agonista α y B: ↑Pa, Frec Card, broncodilatación Noradrenalina: Agonista α y B1, vasocontrictor Isoprotenerol: Agonista B: ↑contractilidad, Fc, broncodilatador Dopamina: Agonista α y B1, vasoc y vasod (renal, esplenico, coronario, cerebro), ↑Pa, y el DC Dobutamina: Agonista B1, ↑contractilidad y el DC, más que la dopamina, y vasodilatador moderado Indicaciones: Shock cardiogenico y EPA. Dañinos a largo plazo, por arritmias, activación de SNS con intoxicación cardíaca 6.- Inhibidores de la Fosfodiesterasa: Amrinona y milrinona: aumentan el ATP y son inótropos (+), y vasod periféricos Cardiopatias Congénitas: < 1% de los RN. 50% son sintomáticos. Los más frecuentes son: CIV, CIA, Ductus Persistente, Tetralogia de Fallot, Estenosis Pulmonar, Coartación de la Ao, Translocación de grandes Vasos Se asoc a enf genéticas y hereditarias, noxas ambientales, infec y enf crónicas maternas- Asocia a Alt cromosómicas (Down 50%, di George 80%, Turner 45%) y a noxas Ambient (OH 30-40% CIVCIA; rubéola 60-80% ductus CIV Estenosis pulmonar; drogas a Li Ebstein, fenitoína; radiación). Cardiopatias Acianóticas: Hiperflujo pulmonar, Sobrecarga de volumen cavidades izq, HTP por transmisión y por cambio de histología de la pared. 1.- Cortocircuito de Izq-Der: La magnitud del cortocircuito es por el tamaño del defecto y las presiones pulm. Si se transmiten las presiones sistólicas son comunicaciones no restrictivas (CIV). En las CIA las presiones depende de la distensibilidad de los ventrículos, asi al hipertrofiarse el VD aum de magnitud (manifestación tardia). Se prod Hiperflujo pulmonar, sobrecarga de volumen, y dilatación de las cav card (CIA: AD, VD, AP / CIV: AP, AI, VI). AP aum la presion sistólica y diastólica (volumen). Aumenta la PCP y hay EP y bronquial, ↑ PA-a O2 y RVP. Presentación: cuadros bronquiales, obst bronquial y atelectasias, EPA, enfisema lobar e infec, Sx de IC derecha. Son sintomáticos los pac con cortocircuito > 50% del DC o cuando el flujo pulm es 2x el sistémico Signos: Desnutrición, taquipnea, precordio activo, ruidos pulm, espiracion aum, soplo cardiaco, hepatomegalia. Reacción de AP: Aum la Túnica Media, la Intima arteriolar con hialinización, fibrosis y trombosis arteriolar, “Enf vascular pulmonar obstructiva”. Llega a Revertir el Cortocircuito pasado de I-D a D-I con cianosis (Sind de Eisemberg). Para CIA se demora 30 a y para CIV, < de 6 meses. CIV: perimb, Tto: digitálicos, diuréticos, vasodilat. Definitivo: Qx 6

CIA: niñitas con > frec, por ostium secumdum. Qx cierre a los 2-4 años por cateterismo. Daño irreversible tardio. Clínica: 1R normal o desdoblado, acentuación del cierre tricuspídeo, soplo mediosistólico de eyección pulmonar, desdoblamiento amplio y fijo del 2° ruido. Ductus Arterioso: RN prematuro, Tto: indometacina (RN < 1sem), Qx ligadura en lactentes o mayores por cateterismo. Clínica: Soplo continuo con acentución de fin de sístole 2.- Obstrucción de Corazón Izq: Atresia (nec ductus permeable) estenosis Ao, Atresia Mitral es CIA dependiente 3.- Cardipatias con Insuficiencia valvular: Insuf Mitral, tricuspidea, aortica (pueden asoc a estenosis reactiva de la válvula por hiperflujo) Cardipatias Cianóticas: Cortocircuito de D-I con hipoxemia crónica y cianosis central (> 3g/dl de Hb reducida). Hipoxemia crónica da eritrocitosis que puede dar síntomas de hiperviscocidad (letargo, alt visuales) si presenta una deshidratación. Hemostasia está anormal ya que hay disfunción plaquetaria y en los factores de la coagulación. Riesgo de AVE es > en niños < 4 a con cianosis y déficit de fierro (por flebotomías terapéuticas). No así en adultos 1.- Cardipatias Obstructivas Derechas: Disminuye el flujo pulm y pueden o no ser ductus permeables, son más cianóticos al cerrar el ductus. Atresia Tricuspidea con CIV, atresia subpulmonar con Ventrículo único 2.- Cardiopatias con Mezcla Total: Atresia tricuspidea, ventrículo unico, doble salida de ventrículo der, troncus arterioso, aurícula única, drenaje pulm anómalo total. Hiperflujo pulm prod saturaciones de 80% aprox y es muy parecida los signos a Cort I-D 3.- Cardiopatia con falta de Mezcla: TGA con foramen oval o ductus arterioso. Las mezclas son transitorias e insuficientes. Hiperflujo pulmonar prod EP. Cianosis, solplo, 2º ruido, hipocreatismo, chapas eritematosas. Tto: Qx, PGE1-2 y balonización del foramen oval. • T de Fallot: cardipatia cianótica mas frec. Hipoplasia infundibular der, CIV, dextrocardia Ao, Obstrucción subvalv o valvular pulmonar, HVD • TGV (30%): con CIV mas frec en hombres (3:1). Se Asoc a CIA, cayado de la Ao der, anomalia coronaria, crisis anorexígenas. Tto: PGE1, prevenir crisis anorexigénas, Qx precoz • Ventrículo Unico: generalmente izq, con cámara de salida der. Asoc a estenosis sub Ao, coartación Transposición, estenosis pulmonar. Dependiende del flujo, la presentación (EP). Qx paliativa o T Fiebre Reumática: Enf inflam que ocurre como secuela alejada de una infec por Estreptococo B-Hemolítico Grupo A, habitual% faringoamigdalitis (FA) o escarlatina. El daño es de tipo autoinmune, no directa% por la Bacteria. Afecta el corazón, el SNC, articulaciones y tej subcutáneo. Epidemiología FR: 5-15 años / Favorecen factores NSE (hacinamiento y pobreza) y climáticos (frío y humedad) » a inf por Strepto A / Hoy 200-250 casos año / FR aparece en 0.5-5% pac con FA y es > en casos epidémicos y si hay FR previa / ↓ a medida que pasan años desde episodio previo. Síntomas: CEG, fiebre, artralgias. Pac asintomáticos tienen peor pronóstico por prod valvulopatias que no fueron prevenidas ni tto 1.- Pancarditis (70-60% de los casos) en la 1º semana. Puede ser aislada Miocarditis: degeneración fibrinoídea del colágeno, nódulos de Aschoff. Endocarditis: valvulitis verrucosa (fibrosis, adherencias, engrosamiento, retracción de velos y cuerdas) Pericarditis: derrame serofibrinoso inespecífico Clínica: soplos, cardiomegalia, frotes, galope, congestión pulm. Empeora el pronótico cuando se presenta. 2.- Artritis (70-80%) poliartritis migratoria de grandes articulaciones. Aparece 1-2 sem y no deja secuelas. 3.- Corea Sydenhan 10-20%, presenta en forma retardada y puede ser aislada 4.- Eritema marginada y nódulos subcutáneos (2% c/u) Laboratorio: ASO elevan desde los 1º días de la FR y mantienen por 6-8 sem. En carditis sola se eleva menos, Corea: bajan a niveles normales 7

Cultivo faríngeo positivo Estreptococo grupo A en episodio FR infrec y de interpretación incierta. Diagnóstico (Criterios de Jones): 2 A + C / 1 A + 2 B + C A Criterios Mayores: Poliartritis, Carditis, Corea, Eritema marginado, Artritis. B Criterios Menores: Fiebre, artralgias, mialgias, FR previa, VHS alta, PCR+, Anemia leve, Prolongación del PR en ECG (no necesaria% es carditis) C Ac Anti estreptolisina: ASO aumentado Evolución y Pronóstico: > resolución espontánea (70% antes de 6 sem; 90% antes de 12 sem), solo un leve porcentaje 5% se prolonga más de 6m. Mortalidad < 1% por la carditis. Presencia de daño cardiaco permanente dependerá de duración y gravedad de carditis, nuevos brotes de FR, magnitud y localización de daño valvular. Tratamiento: Del episodio agudo Erradicación de foco de inf con PNC B 1.2millU o Eritromicina en alérgicos a PNC. Reposo hasta desaparición de carditis y artritis. En casos de artritis aspirina. En casos de carditis corticoides. *Ninguna previene el daño valvular Prevención Primaria y Secundaria de la FR: Educación Primaria: tratar las FA estreptocócicas con PNC B o eritromicina por 10 días. Secundaria: PNCB 1.2millU cada 30 días o sulfadiazina 1gr/día en casos de alergia a PNC. Debe seguirse por años (hasta los 18 a o de por vida si el pac es de alto riesgo) dependiendo de edad del paciente, gravedad y numero de FR, tiempo transcurrido sin nuevos episodios, presencia de valvulpatías. Valvulopatias: Sintomatología se debe a : PAI: ↑PCP/ ↑vol AI y FA PAD: x HTP y HTVenosa sistémica Hipertrofia: falla VI / desbalance aporte/ consumo de O2 miocárdico y angina GC ( expresión): ↑ Pº pulso en aferentes renales, ↑ SRAA y la Resistencia Periférica 1.- Estenosis Mitral: Conjunto de cambios funcionales y clínicos que se acompañan a la reducción del área mitral. Con engrosamiento de los velos y fusión de comisuras Etiología: Reumática en un 95% de los casos, > en mujeres (5:1). Fisiopatología: Dism del área mitral < a 1,4cm2 es clínicamente evidente (N 4-6cm2). Aum de la Resistencia AI a VI. Aum de la PAI > PAP > PAD (*en diástole PAI > PVI). ↓ GC por VD no se adapta a HTP. Clínica: Disnea, DPN y demás de congestión pulmonar / EPA / FA / Hemoptisis / ICDer: Fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal (congestión visceral) / Dolor anginoso asociado a HTP y a sobrecarga de VD (Angina derecha) Examen Físico:AcxFA, disnea, ortopnea, taquipnea Cabeza: chapas mitrales Cuello: pulso carotídeo normal o pequeño, HTP hipertensión venosa. Corazón: - Crecimiento de VD, palpación de A pulmonar, pero CORAZÓN CHICO. - 1ºR intenso (chasquido de cierre), 2ºR intenso (HTP), chasquido de apertura valv mitral - Soplo diastólico rodada con refuerzo presistólico en ritmo sinusal (Raf-ta-ta). Si hay HTP soplo sistólico de eyección pulmonar. Pulmón: auscultación de signos congestivos Abdomen: hepatomegalia de haber ICD Extremidades: Edema Evolución Natural: Entre 1er episodio de FR y Sx de EM transcurren muchos años. Disnea se inicia con esfuerzos > o estados hiperdinámicos (embarazadas, infec) ACxFA→ EPA o embolias sistémicas. Los estados hiperdinámicos precipita síntomas EM (la taq ↓ diástole y el tpo de flujo entre A y V ↓GC). HTP reactiva puede dism la disnea pero aum la congestión visceral y edema (ICD) Diagnóstico: Clínico MC: congestión pulmonar, hemoptisis, tos, FA. 8

Ex físico: dificil en ruidos agregados, calcificacion valvular, DC bajo, taq imp. Rx Tx: corazón chico, ↑AI, Arteria pulmonar, VD; congestión pulm (hilios prominentes, ↑ flujo hacia los ápices, Líneas de Kerling). ECG onda P>0.12 segundos, bimodal, HVD, FA Ecocardiograma*: rigidez velos, ∅ mitral doppler (veloc de flujo indirecta% proporcional al grado de obst) Tratamiento: prevencion de FR y EBSA Área >1,4cm2: Asintomático: Informar al pac de su patología y posibles complicaciones (EBSA, FR,). Evitar los esfuerzos competitivos, controlar los embarazos, b-bloqueo. Limitar la ingesta de sal. Diuréticos. Tto enérgico de infecc y arritmias. En FA TACO y digitálicos. Área RPS > volumen regurgitado > PAI y > Sx de congestión pulm y EPA con muerte súbita - Se maneja con vasodilatadores y ventilación mecánica con Pº(+) - Responden mal a tto médico Crónica: > de los casos. Lenta progresión de la enf. Debutan en relación a inf resp, esfuerzos >, FA, rara% EPA. Primeras manifestaciones de IC responden bien al Tto, pero cuando hay daño de VI el pronóstico es malo. Diagnóstico: 9

Examen físico: 3ºR + crecim de VI + soplo holosistólico (signos tardios). ECG aum de AI y VI. Rx Tórax: cardiomegalia y aum de AP, AI y orejuela; signos congestivos pulm. Ecocardio: ve crec de AI y sobrecarga de VI. Revela la etiología, pronóstico lo da la dilatación de VI / (∅sistólico/∅diastólico). No cuantifica la regurgitación Estudios hemodinámicos y angiográficos: disf(x) VI, enf coronaria, presión de llenado VI, AI, presiones pulmonares Tratamiento: Agudo: cirugía, vasodilatadores y VM a presión (+) Crónico: Prevención de EI y FR / restringir la actividad, llegar a vida n / diuréticos (Espironolactona, ↓fibrosis y remodelamiento) / digitálicos (FA o como inotropo (+)) / B-bloqueo (discutido) / vasodilatadores (IECA, Hidralazina) / restricción de la sal. Cirugía valvular: VI diámetro final del sistole en Ecocardio (dilatacion VI) >50mm (< 45mm tto médico). Los diametros intemedios la decisison tto depende de: Sx, comorbilidad, riesgo op, edad, estilo de vida etc.. 3.- Insuficiencia Aórtica: Situación patológica, funcional y clínica asoc a incompetencia de la válvula Ao. Etiología: 60% secuela de FR; el resto: EI, Disección Aórtica, Dilatación anular (Aneurismas, HTA), rotura traumática. De preferencia en hombres. Fisiopatología: - Reflujo hacia el VI de un % de volumen sistólico de eyección (VE) - ↑ VFD y VE / ↑ pre y postcarga. - Es decir Sobrecarga de volumen con resistencia normal o aumentada. - Hipertrofia excéntrica, de las más grandes en patología. 600-700g Síntomas: - El aum de volum cardiaco y VE con Palpitaciones (1º síntomas) y mov torácicos - Insuf coronaria: Angina (x diferencia de Pº sist/diast por desbalance aporte/ consumo O2) - Insuf cardiaca, >PFD con Disnea, DPN, OTN. Tardías: mal pronostico, 80% mortalidad de 3 a 4 a. Examen físico: Pulso Celler, Pa diferencial aum (↑ sist y ↓ diast / ≠ Pºbraquial y poplítea) Cuello: danza arterial, puede haber soplo sistólico irradiado. Corazón: cardiomegalia, 1º R normal o dism, 3º R, HVI y dilatación, SD protodiastolico in decrescendo, SD mesodiastólico Austin Flint (soplo mesodiastolico o presistolico por la retraccion del velo mitral), SS 8mesosistolico) eyección por > VE. Evolución: - IA aguda: en los primeros días el VI logra satisfacer las demandas periféricas. Sin embargo a los pocos días o sem (cuando regurgitación >60% FE) se observa aparición progresiva de sx congestivos pulm y luego GC insuf con activ compensatoria de sist neurohumorales: ↑VC, ↑RVP con ↑ regurgitación y muerte del pac. - IA Crónica: hay periodo de varios años desde el hallazgo de los sx iniciales al ex físico (palpitación) y los primeros sx de IC. Cuando aparecen evidencias de HTAI (x disfunción del VI) el pronóstico es malo. Diagnóstico: Ex físico, pero lab establece grado de repercusión anátomo-funcional del VI - ECG: HVI, primero sobrecarga diastólica, luego sobrecarga sistólica (alt de repolarización ST-T limite de las complicaciones). - Rx de tórax: Aumento del tamaño de VI, dilatación de la aorta, eventualmente crecimiento de AI y cambios de circulación pulmonar( x HTAI) - Ecocardiograma: confirma IAo por aleteo mitral, tamaño de VI, pero no da pronóstico ya que no da la magnitud de la insuf /valora FE y contractilidad /da la etiología y Dx de la aguda - Hemodinámica y angiografía: cuando hay angina o asociación de patologías./ cuantifica la insuf.

10

Tratamiento: Menos de 40mm de diámetro sistólico - Control periódico para evaluar evolución clínica y de dilatación de VI. (ECO y ECG). Prevención de EI y FR. Limitación de activ física pesada. Vasodilatad IECA. Digitalicos en regurgitacion severa sin sg de de falla VI. Diureticos esta discutido en asintomaticos. Tto arritmias e infecciones - Si tiende a 50mm Qx o en los 1º sx de falla VI o angina: reemplazo valvular. - Cuando FE < 50% o ∅ sist VI>55mm, mala evolución Post-op Ex físico Aguda: Pulso no tan amplio / Soplo poco importante por ↓ del GC /Ruidos pulmonares / ECO Tto: Diuréticos mientras llega a pabellón 4.- Estenosis Aórtica: Cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a dism del área valvular aórtica. Etiología: Congénita (supraaórtico / infraaórtico / Valvulares: bicúspide, monocuspide? con fibrosis y degeneración x ↓ del área), Reumática, Degenerativas del adulto (calcificación) Fisiopatología (≠ Pº entre Ao y VI durante el sístole, gradiente de Pº) - Mayor resistencia al flujo > postcarga hipertrofia concéntrica (lleva a falla por ↓de masa y↓ de Pº diast con Dilatación) - El VE es normal gracias a _HVI mientras área >0.8-0.9cm2. El DC es fijo - Produce dificultad al VI para ajustarse a la demanda periférica ya q se interpone una barrera entre Ao y VI: No sensa los ≠ de Resist Perif Clínica: Sx > 50 a con ∅< 0.7cm2 Angina: Desbalance entre HVI e irrigación coronaria / 20-30% tienen además enf coronaria agregada. Disnea: HVI ↓ distensibilidad VI con ↑ Pº Diast VI (aum la Pº de fin de diastole) e HTP 2º con Congestión que puede llevar a ICC global Sincope: Hipotensión no sensada y no compensada, muerte súbita Arritmias Examen físico: pulso parvus et tardus - Cuello: pulso carotídeo de ascenso lento, con SS y frémito. HTVenosa tardía (mal Pronostico) - Corazón: Soplo mesosistólico de eyección en foco aórtico, ápex, borde esternal izquierdo e irradiado a cuello, click de eyección, choque de la punta intenso y sostenido (HVI) desplazado en dilatacion, 4º R (dism de la distensibilidad del corazon), 3ºR (contraccion auricular) con galope cuando tiene falla Vent, desdoblamiento paradójico del 2º R (prolongacion del periodo de eyeccion) o abolición del 2ºR Ao - Pulmón: congestivas solo tardíamente en pacientes con EA. Evolución: - Dado que es de instalación lenta y hay buena compensación, suele haber largo periodo asintomático e incluso no es raro que fallezcan sin haber presentado sx - Una vez que aparece síncope o angina la sobrevida es de 3 años. - Una vez que aparece ICC la sobrevida es de 1 año. - FA: < frec que en EM pero los descompensa Diagnóstico - Sospecha: síncope, al ex físico < pulso carotídeo, disnea, HVI en ECG. IC en AM (estenosis calcificada del adulto mayor) - ECG: HVI o Bloqueo de rama izquierda. - Rx de Tórax: Dado que la HVI concéntrica produce poca dilatación el tamaño puede ser normal, dilatación aórtica postestenótica (por flujo turbulento), calcificaciones valvulares Ao - Ecocardiograma: Mide la magnitud de la HVI, engrosamieto y calcif de los velos, Gradiente de presión VI y Ao (transAo), estenosis significativa con gradiente > 50mmHg y media de 3550mmHg; grave cuando gradiente > 70mmHg, Diámetro de VI. - Hemodinámico y angiográfico: como tiene angina se debe obs. coronariopatías 11

Tratamiento: - Prevenir FR, EI. - Controles periódicos para ver repercusión sobre VI. - En pacientes con estenosis significativa (> 50mmHg) asintomática limitar esfuerzos físicos, en particular los isotónicos y controles c/ 6-12 meses. En > 70mmHg, reemplazo valvular en pac que no pueden cumplir con sus exigencias fisicas. - En pac con estenosis significativa sintomática reemplazo valvular. En niños es válido la valvuloplastía. - Balón: Paliativa para pac con ICC Endocarditis infecciosa: Conjunto de alt patológicas y clínicas que acompañan a la inf del endocardio particular% las válvulas cardiacas. Etiología: - 80-90%: Estreptococo Viridans (baja virulencia con EISub Ag); estreptococos en especial enterococo y estreptococo bovis; y estafilococos en particular E.aureus (alta virulencia y ataca válvulas sanas). - Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Klingella) - Hongos. - Con cuerpos extraños valvulares o intracardíacos (prótesis, suturas) o alt inmunitarias, los gérmenes y el curso clínico son diferentes. Gérmenes + Válvulas sanas EIA virulentos Gérmenes Válvulas EISA virulentos lesionadas Patogenia (Secuencia de eventos) - Bacteremias (origen orofaríngeo, intervenciones dentales, del tracto GU o GI, tracto resp, de lesiones cancerosas, o procedimientos endoscópicos). - Valvulopatías (Reumática, mixomatosa, degenerativa), Cardiopatía congénita, prótesis endocárdicas. - Flujo turbulento prod lesión endotelial con trombos blancos (fibroplaquetarios) que se coloniza por gérmenes y difícil% llegan fagocitos. - Formación de Vegetaciones elemento patológico característico. (hongos muy grandes/ S. viridans chicos) - En las válvulas se puede producir perforación y ruptura de las cuerdas tendíneas, expansión del anillo de inserción, absceso, alt conducción. - Se liberan émbolos (grandes y peq) cerebro, riñon (peq), bazo, extremidades, corazón, y eventualmente pulmón. Aneurismas micoticos 2º a embolias en la pares de los vasos (10%). - Hay liberación de complejos inmune: GN, vasculitis, artritis. Manifestaciones Clínicas tienen origen en: - Cuadro infeccioso: Síndrome febril (crónico S. viridans/ agudo S. aureus), CEG, anemia, esplenomegalia, abscesos perianulares. - Daño valvular: aparición o agravación de soplos de Insuf valvular (perforación y ruptura de velos), de IC, bloqueos AV por abscesos. - De los fenómenos embólicos: embolias cerebrales, renales, de extremidades, corazón, lesiones de Janeway (en planta del pie). Ocasional% la 1º manifestación - Fenómenos inmunológicos: Petequias, hipocratismo, Nódulos de osler (pulpejos), Roth spots (retina), hemorragias de Splinter (uñas en astilla). Puede llegar a la IR por glomerulonefritis o vasculitis, artritis Laboratorio: Anemia y elevación de VHS / Proteinuria, microhematuria (cilindros) / Leucocitosis y desviación Izq (+ VHS, sepsis) / Aum del BUN y de Crea plasm / CI circulantes, Fact Reum / Hemocultivos: expresión de bacteremia y determina tto y pronóstico (30% cultivo (-)) - ECO: visualiza vegetaciones y la insuf valvular (transtoráxico: 60-70% sens / transesofágico: si tiene sospecha fundada sin imagen, 80-90% sens) - Seguimiento: Eco cardio, HGM, VHS 12

Diagnóstico: EI confirmada (2 mayores ó 1 mayor y 3 menores ó 5 menores) Criterios Mayores: I. Aislamiento del germen en 2 hemocultivos distintos (al menos 12h de diferencia) o; 3 o la > de 4 o + hemocultivos con una diferencia de al menos 1h entre la obtención del 1º y el último. II. Signos de afectación endocárdica en el Eco: masa oscilante o absceso, o una nueva dehicencia parcial de una prótesis valvular o una regurgitación valvular de nueva aparición. Criterios Menores. - Lesión predisponente o adicción a drogas por vía ev. - Fiebre > o = a 38ºC. - Embolias en arterias imp, Infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hmgia intracraneal, hmgia conjuntivales, lesiones de Janeway. - GN, nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor Reumatoide, 5 HC + que no cumplen el criterio > o signos serológicos de un germen que produce EI. - Eco compatible con un EI, pero que no cumple con el criterio >. Tto: médico-quirúrgico y busca corregir el daño valvular y terminar con la infec Médico (1ª parte) - Se debe conocer el agente causal y su sens a los diferentes ATB. - La duración es de 4 sem para EI corrientes, y por 6-8 si es en pac con prótesis, EI por hongos, u otros gérmenes resistentes. - Para estreptococo PNC + Cefalosporina o aminoglicósido / Para estafilococo Vancomicina o Cloxacilina / Si no se aísla el germen, PNC + Gentamicina + cloxacilina. Quirúrgico (2ª parte) - IC inminente incluso antes de terminar el tto ATB - Fenómenos embólicos, incluso grandes veget en el ecocardio con alto riesgo - Por persistencia del cuadro infeccioso. Seguimiento dp del tto medico (VHS, HMG, ECO) Mortalidad y Pronóstico - Mortalidad en EIA 40-50%: persistencia del cuadro infeccioso - Mortalidad en EISA 10-20%: IC, I. Renal, Embolías. - Mal pronóstico: hemocultivos (-), germen no es estreptococo, IC, insuf aórtica, prótesis cardiacas, abscesos cardiacos. Profilaxis - En todo pac con soplo cardiaco con riesgo de bacteremia. - Adecuado control de higiene bucal. - En relación a procedimientos dentales, orales, resp o esofágicos se usa amoxicilina 3g 1hr antes del procedimiento (clindamicina o eritromicina en casos de alergias a PNC) y 1.5g 6h dp - Previo procedimentos GU o intestinales bajos en casos de alto riesgo: Ampicilina 2g im/ev asociado a Gentamicina 1,5mg/kg 30 min antes del procedimiento y Amoxi 1.5g vo/ev 6hrs dp. Pericarditis Aguda: Etiologías: No infecciosas: Idiopática* no deja secuela y se cree que so virales / IAM / Uremia / Neoplasia (pulmón, mama, leucemia, linfoma) / Aneurisma Ao / Mixedema / Radioterapia / Autoinmunes (ER; AR; LES) / Drogas (Hidralazina) / Trauma / Post injuria miocárdica (Dressler 1-6 sem postIAM) Infecciosas: Virales (coxackie, mononucleosis, echovirus, adenovirus) / Bacterianas (estafilococo, neumococo, TBC, inmunodeprimidos) Clínica: - Dolor: medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello hombro, peristente, se exacerba con inspiración y tos, alivia en posición genupectoral y analgésicos AINE’s. - Frotes pericárdicos: finos, sistólicos y diastólicos, con una cadencia de tres tiempos, se superponen a los Ruidos normales, transitorios e inconstantes Laboratorio:

13

- ECG: SDST de aspecto cóncavo en todas las derivaciones menos aVR, en el 90% de los casos. Posteriormente puede tener onda T (-). Si tiene derrame, los QRS puede tener bajo el voltaje. Si es normal no lo descarta (10%) - ECO: puede ver derrame / Si es normal no lo descarta - Hemograma: Leucocitosis, VHS levemente elevada. - Enzimas cardiacas: normales o levemente aumentadas. - Rx: generalmente normal Tratamiento: Reposo / Antiinflamatorios: ASA, indometacina, corticoides / Observar la aparición de derrame, eventual tamponamiento y constricción pericárdica / Tto TBC tiende a complicarse con contricción Evolución: - El 70-80% cura espontáneamente en 2-6 semanas - El 20-30% presenta episodios recurrentes de pericarditis constrictiva. Requieren de tratamiento esteroidal prolongado 1-2sem con suspensión muy gradual / Colchicina no muy buena Tamponamiento Cardiaco: Tamponamiento Ag: URGENCIA MEDICA Complicación más grave de la pericarditis aguda y consiste en la acumulación de líquido a tensión en el espacio pericárdico. Derrame Ag: 200-250ml Cr: 2000ml Etiologías: Pericarditis (especialmente tumoral y urémica) / Rotura cardiaca (IAM 5-6 % se rompen, herida por arma blanca) / la mayoria son hemorrágico: trauma, TBC, CA (50% mama, pulmon, leucemia, linfoma y radiotto), op, disección de la Ao Fisiopatología: El líquido a tensión anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardiaco y ofrece resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico / ↓ llenado ventricular, ↓ GC /↑ presión venosa con colapso profundo "y" / Sin colapso yugular durante el ciclo respiratorio, sino que ↑, x↑ RVenosa sin ↑ del llenado VD Clínica: - Signos de GC bajo: taquicardia, pulso pequeño, oliguria, sudoración, progresiva ↓de la PºArt, corazón quieto, ruidos cardiacos apagados - Hipertensión venosa prominente con colapso "y" profundo. - Pulso Paradójico (a la ↓capacitancia pulmonar +↓ GC): Pº sist ↓ + de 10 mmHg en inspiración. Pulso femoral desaparece en inspiración - Rx: derrame crónico con cardiomegalia o corazón en gota - ECG: disminución de los voltajes - ECO: muestra derrame pero no tamponamiento, es un diagnóstico clínico Tratamiento: Pericardiocentesis / Ventana pericárdica / Resección del pericardio. Pericarditis constrictiva: Cicatrización de una pericarditis aguda determina la adherencia de ambas hojas del pericardio, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar la expansión diastólica del corazón e interferir con el llenado diastólico ventricular. Etiología: - Pericarditis aguda, pero esta en la gran mayoría ha pasado desapercibida. - Desconocida en un 42% de los casos. - TBC, viral, Insuficiencia Renal en diálisis, post cirugía cardiaca, post radiación. Fisiopatología: limitación al llenado ventricular, a partir de cierto volumen ventricular, pero sin presionar al corazón como en el TC. Clínica: - ICD lenta y progresiva con predominio de la HTVenosa (visceral> pulmonar) - Se puede confundir con cirrosis hepática (ascitis) - Arritmias, frecuentemente FA. - Signos al Examen físico: Signo de Kussmaul (ingurgitación yugular en inspiración), colapso venoso "y", edema, ascitis, ictericia, hepatomegalia. Pulso paradójico. Diagnóstico: - Hallazgos al examen físico 14

- Rx: Calcificaciones, ausencia de cardiomegalia - ECG: Sin grandes cambios, puede tener los voltaje disminuidos - Ecocardiograma: pericardio denso y alteraciones del llenado ventricular. Tratamiento: Decorticación pericárdica bajo circulación extracorpórea. Miocardiopatías: Compromiso patológico miocárdico, habitualmente difuso, de origen primario o secundario a causas no cardiovasculares (Inflamaciones, tóxicas, degenerativas). 1.- Miocardiopatia Dilatada: dilatación de la cavidad, adelgazamiento y fibrosis de la pared, disfunción sistólica. Etiología: - Primaria o idiopática (familiar?, 20% en familiares de 1º) - Secundaria: Infecciones(Chagas, Toxoplasma); enfermedades del tejido conectivo, endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison, acromegalia), hematológicas, neuromusculares (Duchet), infiltrativas (hemocromatosis, tumoral), tóxica (OH, adriamicina), periparto, IAM o secuelas Histología: lísis miofribrilar, necrosis escasa, fibrosis, inflamación Clínica: Asintomática: anormalidad en el ECG, Rx y Eco anormales. Sintomática: IC de instalación rápida (1º izq, luego y rápidamente der), arritmias (sincopes) Hiperreactividad simpática: x Down Regulation de los receptores adrenérgicos (B especialmente), pero aumento de NA circulante Examen Físico: Cardiomegalia / Galope, principalmente R3 / Soplos de insuficiencia aurículo-ventricular (cuerdas tendíneas se quedan cortas, mejoran con el tto) / Signos de IC global. Diagnóstico: - Clínica - Rx: cardiomegalia global y signos de ICC - ECG: HVI e HAI, bloqueos de rama, en especial izquierda, FA (30%) - Ecocardiograma: dilatación y disfunción sistólica, adelgazamiento de la pared, morfología normal de las válvulas cardíacas, con insuficiencia mitral y/o tricuspídea por dilatación anular, pueden ser importantes. - Cateterismo y biopsia: no aporta valor pronóstico o terapéutico, angiografía para excluir enfermedad coronaria. - Holter: detección de arritmias ventriculares complejas - Bx: no es ultil Evolución y Pronóstico - De la fase asintomática es incierto - De la fase sintomática: 25% mortalidad al año, y 50% mortalidad a los 5 años. (mortalidad por IC refractaria y arritmias) Tratamiento: - Tto de la ICC - De las arritmias: fármacos, defibrilador automático implantado - Transplante cardiaco y otros. 2.- Miocardiopatía Hipertrófica: Hipertrofia ventricular sin dilatación de la cavidad y en ausencia de sobrecarga mecánica / asimétrica con grosor de pared ventricular no homogéneo (gralmente del septum) Etiología: Enfermedad con herencia autosómica dominante en un 50% de los casos, con heterogenicidad de defectos genéticos asociados a proteínas miocárdicas. El mecanismo que desencadena la hipertrofia es desconocido, pero probablemente una respuesta aumentada a la estimulación adrenérgica. Anatomía patológica: hipertrofia de predominio septal (10-11mm de grosor), obstrucción subaórtica muscular. 15

Fisiopatología: - Disfunción diastólica: disminución de la distencibilidad - Obstrucción subvalvular dinámica (lo que las divide en obstructiva y no obstructiva): Gradiente Ao-VI x: Hipertrofia septal/ * Mov anterior del velo mitral ant durante el sistole contactándose con el septum / *↑ contractilidad del miocardio con ↑ VE (* no son fijos) - Insuficiencia coronaria por > masa ventricular y puentes coronarios. - Arritmias supraventriculares y ventriculares. - Disfunción sistólica de ocurrir es tardía. Clínica: - Asintomática: ECG anormal, confusión frecuente con IAM x Q prominentes - Sintomática: angor, síncope, (↑ Pº VI, vasodilatación art en esfuerzo puede matarlo), disnea (disfunción diastólica) - Muerte súbita (jóvenes) Examen Físico: - En ausencia de obstrucción subaórtica: puede ser normal, ápex prominente con doble latido y 4ºR palpable, 4ºR, insuficiencia mitral. - Con obstrucción subaórtica: Soplo sistólico de eyección que aumenta con Valsalva, pulso celler. Laboratorio: - ECG: puede ser normal en etapas precoces cuando no hay obstrucción subaórtica. En etapas más avanzadas HVI y ondas Q de Hipertrofia septal - Eco: HVI de predominio septal, obstrucción subaórtica dinámica (movimiento anormal del velo mitral anterior, gradiente de presión subaórtica) - Hemodinamia y angiografía: pueden descartar coexistencia de enf coronaria - Biopsia: específica/ solo para casos con mucha duda - Hoter de arritmias: arritmias ventriculares Historia Natural: Es muy variable, pero es peor y con mayor riego de muerte súbita en: pacientes jóvenes, con historia familiar, aumenta con el esfuerzo físico, no relacionado con la severidad de los signos físicos o de la obstrucción subaórtica. Tratamiento - Mejorar la función diastólica (b-bloqueadores, bloqueadores del Ca) - Explorar y prevenir arritmias ventriculares graves. - Tratamiento quirúrgico de la obstrucción subaórtica y de la insuficiencia mitral (septectomía parcial y reemplazo valvular) 3.- Miocardiopatias Restrictivas: Etiología: enfermedades infiltrativas en especial el amiloide. Poco frecuente Fisiopatología: - disfunción diastólica (x ↓de la distensibilidad con dificultad para el llene ventricular) - > presión diastólica ventricular y PºAuricular ½ - ↓contractilidad - < VE y eventualmente de los agentes infec pueden producirla. Clínica: IC aguda / Arritmias: todas sus formas (arritmias vent graves). Pronóstico: Puede evolucionar a MCPD, en etapa Ag puede requerir Tx. Arritmias: Concecuencias: dependen de la arritmia y del paciente 16

Hemodinamicas: se alt el llene diastolico y el DC (cae la PA y flujo coronario) Electrofisiologicas: graves taqui o bradiarritmias, progresion a TV y FV, arritmias sostenidas dp de extrasistole. Anamnesis: - Mareos y fatigas - Palpitaciones (regularidad, comienzo y termino brusco o no, intensidad, autolimitadas, sostenidas etc..) - Sincope: arritmia grave: paro sinusal, bloq AV parox, TSV oTV de alta frec / tanto por taqui como bradi - Angina: taquicardias desencadenan anginas inestables / ↑ Consumo O2 - Poliuria: TPSV y taquicardias paroxísticas - IC: pac con alt contractilidad Ex. Físico: - Detecta arritmias - Pesquisa cardiopatías predisponentes (valvulopatias, hiperT4, HVI) - Pulso en ondas de cañón: disociación A-V (x taqui: TV o reentrada nodal / x bradi: BAV completo) - Pulso arterial: frec y regularidad (Arritmia completa FA) - Auscultación: 1º ruido variable por disociación AV - Evalúa F(x) hemodinámica y pesquisa factores desencadenantes Manifestaciones clínicas: - Bradicardias: esfera neurológica (lipotimia, mareos, sincope x ↓flujo cerebral) - Taquiarritmias: hipoperfusión x ↓llene diastólico ventricular / congestión pulmonar o sistémica x ↓ Pº de llenado Arritmias Sinusales: 1.- Taquicardia Sinusal -Se observa con el ejercicio, estrés, IC, Shock, anemia, hipertiroidismo, síndrome febril. DD con masaje carotídeo: TS: Dism gradual / Flutter > BAV con masaje carotídeo / TPSV dism no gradual de la Fc o retorna a Ritmo Sinusal. Tto: no especifico, dirigido a la causa. 2.- Bradicardia sinusal: Se observa en sujetos vagotónicos, atletas, HTE, hipoT4, IM diafragmático, (AcD), ENS / Salvo ENS no tiene significación patológica. No requiere tto 3.- Pausa sinusal: BSA, ENS. Ausencia de onda P con interrupción del ritmo por paro sinusal o bloq intraauricular. En caso de ENS severa (síncopes) 3.- Arritmia sinusal: ↑ fc en inspiración, ↓ fc en espiración. Se debe a cambios fásicos del tono vagal x variaciones en el ciclo resp 4.- Enfermedad del nódulo sinusal: Suele presentarse en AM, coexiste con alt del sist éxito-conductor - Bradicardia sinusal, severa, persist (30-35 min), inapropiada, sin explicación. - Paros sinusales. - Bloqueo Sinoariculares episódico. - FA con respuesta ventricular lenta espontánea (evitar cardioversión) - Incapacidad para retomar RS después de CVE en caso de FA - Síndrome taquicardia-bradicardia (Flutter, FA/ pausas, ritmos nodales) Tratamiento: - En caso de arritmias rápida, antiarrítmicos - Si hay bradicardia sintomática, marcapaso - Síndrome taq-bradicardia embolias sistémicas, anticoagulantes. Arritmias Supraventriculares: 1.- Extrasístole SV: - Se generan en A, NAV, NSA. Suelen no tener pausa compensadora. Hallazgo en personas normales de edad avanzada. 17

- ECG: onda P prematura, QRS angosta (si hay bloqueo, ancho) Si origen en NAV o partes bajas de la Aurícula: Onda P invertida antes, durante o dp QRS - No requiere tto específico. 2.- Flutter auricular: Arritmia regular, de alta frec, por reentrada auricular derecha (sentido antihorario (+) común (pared lateral, piso, septum interauricular) En personas con o sin Cardiopatia. - En caso de cardiopatia, estas son: dilatación auricular, injuria tóxica o metabólica (hipoxia, hiperT4, acidosis), inflam pericárdica. - ECG onda en serrucho D2, D3, aVF. Frec auricular de 300x`BAV 2x1 (150lpm). Si es dificil de ver: masaje carotídeo, ↑ refractariedad del NAV se ve serrucho Tratamiento: 1ºCVE / 2ºfulguración éxito de 90% /Muy refractaria al tto Farmacológico (antiarrt clase Ia o Ic). TACO no esta claro. 3.- Fibrilación Auricular: FA Muy frec en clínica, habitual% con cardiopatía (dilatacion auricular o alt conduccion o periodo refractario de esta) / Paroxística o crónica. Se puede ver en personas con o sin cardiopatia. Causas paroxisticas: HTA, OH, intoxicacion por teofilina, sust estimulantes, hipoo hiperT4, feocrom, pericarditis, IAM ECG: respuesta ventr irregular, oscilación de línea de base, ausencia onda P. Se debe a focos ectópicos cerca de orígenes de venas pulm, múltiples circuitos de reentrada, depolarizaciones múltiples y desorganizadas. Sx: disnea, angina, síncope, palpitaciones Ex físico: palpit rápidas e irregulares, pulso AC irregular en frec y amplitud Tto: - Controlar Fc a 60-100x`: digital (asoc a IC), amiodarona, Bloq. Ca++* o BB* - Prevenir embolías: TACO (contraindicaciones: H. Digestivas, HTA grave, Mala adherencia a tto, uso habitual AINE’s, etc..). Si ha persistido por mas de 48h o indefinido dar TACO por 3 sem antes de volver a ritmo sinusal, continuar 3 sem mas. TACo cronica en valvulopatia, HTA, DM, >75 a, TIAs previos, Ic, enf coronaria. En contraind y criterios de TACo dar aspirina diaria - Ritmo sinusal: si falla tto farmacológico tratar con CVE (éxito alejado de CVE: duración FA, Grado de compromiso cardiaco, tamaño de AI) - Profilaxis: antiarrítmicos 1C (flecainida), amiodarona, b-bloqueo. 4.- TPSV Observa en personas jóvenes, sin CP demostrable, episodios esporádicos y Sx de tono menor. Sx: palpitaciones, mareos, malestar precocidad indefinible Fisiopatología: 50% Reentrada nodal, mas frec en mujeres. NAV doble electrofisiológica% con fibras lentas con corto periodo refractario y rápidas con largo período refractario / 40% haz paraespecífico: igual en ambos sexos; la via rapida es pillado x un extrasístole en periodo refractario y la depolarización ventricular se conduce x él hacia la aurícula /Ambos liberan hormona natriurética: aumenta la diuresis en las taquicardias - ECG: QRS angosto, Fc rápida(160-220), regular / QRS ancho: haz anómalo o bloqueo de rama Est. de Electrofisiología: ubican sitio de reentrada Tratamiento - Lo primero son maniobras vagales (Valsalva o masaje carotídeo) - Verapamil (5mg ev c/ 5min asientan en el NAV. Ritmo de escape estables 40-60x` - Mobitz II: no existe progresión del PR precediendo la pausa ventricular, son casi siempre expresión de alt distal al haz de His. Ritmo de escape inestable 25-40x` con QRS ancho e inestables. BAV Completos: Interrupción completa de la conducción AV, la calidad del ritmo de escape depende del sitio en que se produce (alto + rápido y estable). Pueden ser permanentes o intermitentes, alternan con bloqueos de < grado o RS. Examen físico: onda "a" en cañón / presión diferencial aumentada / Pulso lento / 1ºR variable / En caso de ritmo de escape lento o inestable: crisis de Stock-Adams con pérdida de conciencia, palidez, relajación de esfínteres. Se recuperan en pocos min sin secuelas neurológicas. Tb pueden presentarse con mareos , IC y muerte súbita Causas de BAV: Proximal (encima bifurcación del Haz de His): Medicamentos (digital, b-bloqueadores, verapamilo, amiodarona) /Aum del tono vagal / Miocarditis / IAM pared inferior / BAV congénito / 2º a cirugía de Cardiopatía congénita. 20

Distal: Enf de Lenegre (fibrosis inespecíf del sist éxito-conductor) / Enf de Lev (calcificación del esqueleto cardiaco) / Enf coronaria pared anterior / MCP / Otras (colagenopatías, enf x depósito, etc..) Estudio electrofisiologico: ECG intracrdiacos (cateter por vision fluroscopica), se estimula a frec crecientes y extraestimulos. Ve periodos refractarios, manejar arritmias, estudiar origen y mec de prod, eval tto antiarritmico. Intervalos normales: AH: inflexion auricular der hasta HV. Eval conduccion AV. Normal 50120mseg / HV: desde el comienzo de la defleccion del haz de Hiz hasta depolarizacion ventricular. Eval conduccion en el Haz. Normal 35-55mseg Tto: 2º o 3º grado marcapasos permanentes / sin él: 50% de mortalidad al año Drogas Antiarrítmicas: Se indican para terminar o controlar un episodio, prevenir la recurrencia y prevenir la aparición de arritmias graves en situaciones específicas (SWPW). 1) Bloq canales de Na+: (< pendiente de fase O del PA) - 1A: prolonga duración de PA Quinidina - 1B: acorta duración de PA Lidocaina - 1C: no altera en PA Flecainida 2)Beta bloq: dism la velocidad de la depolarización diastólica en las fibras lentas de NSA y del NAV (↓automatismo sinusal / ↓periodo refractario / ↓conducción del NAV) 3)Amiodarona: prolonga la duración del PA, sin efecto sobre el canal de Na+. 4)Bloqueadores del canal de Ca++ (verapamilo): dism la amplitud del PA de fibras lentas (↓su v de conducción y periodo refractario) . Según acción en las velocidades de conducción: - Retardan conducción nodal: bloq Ca (verapamil), digitálicos, amiodarona, BB. - Retardan conducción infrahisiana: 1 A - Retardan tanto nodal como infrahisiana: 1 C. Clasificación según objetivo terapéutico: - Para suprimir taquicardias sostenidas TPSV: verapamil, adenosina (bloqueos en NAV), amiodarona, digital. TV: lidocaína (durante isquemia), amiodarona iv, - Para deprimir la conduc AV (FA cr): amiodarona, digitálicos, BB, verapamilo - Para suprimir extrasístoles y prevenir taquicardias - SV y V: 1 A, 1 C, B-bloqueadores, Amiodarona - SV: verapamil, digitálicos - Extrasístoles y TV: 1B. Efectos adversos: Nivel terapéutico muy cercano al tóxico: proarrítmicos - Tipo 1: La quinidina en pac con disfunción vent prod arritmias ventr (Torsades de Pointes), dism la frec de descarga del flutter (1:1) y diarrea / Lidocaína en pac con IAM prod reciente convulsiones y PCR / 1C (flecainida) no debe usarse si hay disfunc ventr prod arritmias ventr, bradicardias y taq incesantes. - Beta bloq: bradicadia exagerada, IC, broncoespasmo. - Amiodarona: fotosensibilidad, hipo o hipertiroidismo, fibrosis pulmonar, BAV, Bradicardia, aum de QT. - Los bloq del calcio: en pacientes con ENS y IC no se ocupa por riesgo de paro sinusal, bloqueo AV, bradicardia. Cardioversión Electrica: Corriente continua sostenida 4-6 mseg. Depolariza Homogénea% a aurículas y ventrículos por lo que descarga el ritmo sinusal. Indicación: FV, TV, FA, Flutter En FA dar anticoagulación y antiarrítmicos (amiodarona o quinidina) pre y post cardiversión. ECO cardio previa para ver si hay trombos Desfibriladores implantebles 21

Marcapasos Definición: Fuentes de poder que provee energía eléctrica destinada a estimular al corazón. Indicaciones: - Bloqueo AV adquirido en adultos - BAV 3º o 2º permanente o intermitente si se asocia a ICC, bradicardia sintomática, asistolías prolongadas durante el sueño, cardiomegalia o f(x) VI - BAV 3º o 2º asintomático cuando el nivel de bloqueo es infrahisiano. - BAV congénito - Bloqueos bi o trifasiculares. - ENS. - Enf. de Lev Clasificación: I II III Cámara Cámara sensada. Respuesta al estimulada sensado. A(aurícula) A(aurícula) T:Gatillado V(ventrículo) V(ventrículo) I:Inhibido Doble(A y V) Doble(A y V) D: ambos 1.- Ventriculares: son los más usados, los hay VVI, VVT (estimulan el ventrículo, detectan QRS, y si éstos aparecen se inhibe la corriente marcapaso, y viceversa). Permiten que la frecuencia no baje de un límite. No sincronizan actividad aurículo ventricular y pueden generar contracciones auriculares con Válvulas AV cerradas, ondas “a” de cañón, congestión pulmonar y/o sistémica. 2.- Auriculares: AAI, AAT ídem anterior las siglas. Se usan en ENS, pero no en BAV. Deben tener aurícula estimulable y NAV normal. Poco frec 3.- DDD: (Si hay P espera un PR fijo y si no aparece el QRS, se activa la corriente) Usa en BAV, ya que sincroniza A con V - En general para FA con BAV completos VVI o VVT. Para el resto DDD - Hay unos nuevos con biosensores que detectan vibraciones musculares, Tº, intervalo QT, vent/min, si aumentan (ejercicio) el marcapaso descarga más rápido “Rate responsive” Síndrome de marcapasos: Corresponde a una variedad de síntomas y signos derivados de los efectos adversos de la estimulación ventricular asincrónica. En sujetos con función ventricular normal y preservación de la conducción retrógrada ventrículo-auricular. Síntomas: hipotensión, fatiga, mareos, lipotimia o síncope, signos de congestión pulmonar y sistémica, pulsaciones a nivel cervical, disminución de la capacidad de ejercicio, etc. Fisiopatología: asincronía AV, presencia de ondas de cañón tanto en el capilar pulmonar como en el pulso venoso y la activación de reflejos vaso depresores (distensión auricular / hormona natriurética.) Cardiopatía Coronaria Definición: Alt cardiacas 2º a trastornos de la circulación coronaria Etiologías: La más imp es ATE. Otras son: trombos, embolías, arteritis, disección (x ruptura de placa / post-embarazo x ↑metaloproteinasas), congénitas, estenosis ostiales (aortitis luetica), espasmo coronario. Estenosis: de las arterias epicardicas (o de conduccion distinto a las arterias intracardiacas que son deresistencia) > 50% se usa reserva coronaria / 70% crítica: el flujo depende de la presión de perfusión y de la estenosis / >90% Insuf coronaria en reposo. Imp es el factor funcional (Angina de Prizmetal) y la circulación colateral (VEFG secretado del endotelio). Determinante en el Aporte y VO2 max: Aporte O2: Compresión extrínseca: (Pº sistólica) Regulación intrínseca: Metabolitos locales (lactato, H+, CO2, dism creatinfosfatos y ATP), Factores endoteliales (PGI, NO), Inervación (β2 vasod / α vasoc) Capacidad Transporte O2: (ppal) Demanda de O2: Tensión pared, Frecuencia cardiaca, Contractilidad. Efectos de la isqauemia: 22

alt de metabolitos locales Dism contract y distenc (falla Vent Ag o disf musc papilar) Cambio de PA y reposo (inestab electricas y arritmias). T (-), infra desnivel de ST (isq subendocardica), supradesn de ST (isquemia transmural) Ateroesclerosis: 2º a resp a injuria - Daño endotelial por HTA, DM, tabaquismo, Colesterol (oxLDL), stress, virus,, toxinas, clamidias - Disfuncion endotelial con aum de la adhesion de monocitos/ macrofagos y LT. - Penetración y acumulación subendotelial de colesterol que se ox con RL. - Aum sub-intimal de macrófagos (células espumosas inflam) que captan oxLDL por R-scavenger - L disf endotelial permite adhesion de plaquetas y formacion de trombos - C endoteliales, plaq, macrofagos lib FG y citoquinas - CML migra, prolifera y cambia fenotipo a célula secretora de matriz EC. Tb hay migracion y diferenciacion de fibroblastos - Formación de placas estables, > tejido fibroso. Angina crónica. - Placas inestables alto contenido lípidos, macrófagos prod accidentes de placa (ruptura, hmgia, trombo) con Angina Inestable, IAM y muerte súbita. Presentaciones: Asintomatico: largo tiempo. 20% la 1º presentacion es la muerte subita por accidente de placa. Existen IAM asintomaticos. Angina pectoris: malestar torácico opresivo difuso con signo de Levain (señalar con el puño). Localización antral, retroesternal, irradiado a mandíbula, brazo y antebrazo izq. Angina atípica: torax der, brazo der, cuello, interescapular y epigastrio. Factores presititantes y Signo de Isquemia en ECG. SE dividen en estables y inestables segun presentacion. Angina Variante de Prinzmetal: Angina de reposo 2º a espasmo coronario (SDST). Pac jóvenes 2º a arritmias SV. Coronariografía normal. Disfunción endotelial al ↑ CA y asociado a cigarro. Isquemia miocardica silente tipo II: es un tipo de angina que deriva de angina estables, inestables o Prizmetal y se caracteriza por tiempos asintomaticos y otros con Sx, pero siempre hay isquemia Forma miocardiopatica: Ic con alt contractilidad 2º a isquemia. Son estables. Síndrome X: coronariografia n, test de esfuerzo(+), y angina. Angina Silente: 5x más frec que las no silentes. ECG (+) y test de esfuerzo (+) pero asintomático. Resumen: Estables: angina cronica, isquemia silente, IC o muerte subita Inestables: angina inestable, IAM, infarto no Q, Prinzmetal Factores de Riesgo CV: Mayores: dislipidemia, hipercolesterolemia, tabaco > 7 cig/d, HTA, antecentes familiares (H1 sugiere IAM Troponina I: > especificidad, dura 7 d, aum en 8 hrs y con máximo en 1 d Angina Inestable: 25-30% presentan final% un IAM, 10-15% mueren a corto plazo. Clínica: malestar anginoso frente a esfuerzos mínimos o en reposo, más prolongado (10-15m), no desaparece con el reposo, de inicio reciente, rápidamente progresiva, y puede complicar la evolución de una AE. Clasificación:

Clasificación de Braunwald de la Angina Inestable. I Reciente comienzo, 48hrs. III reposo, < 48 hrs.

A (2º) IA

B (1º) IB

C (Post IAM) IC

II A III A

II B III B

II C III C

Mayor gravedad: Cambios en ECG, clasificación B-C o III, sin respuesta a tto Fisiopatología de la ruptura de placa: • Inflamación: ↑ metaloproteinasas, ↑ lípidos, ↑ INF γ, aporoteinas, IL • Factores Mecánicos: HTA, Fc, ↑contracción miocárdica, vasoespasmo • Formación de trombos Diagnóstico: Cuadro clínico / ECG: IDST con onda T negativa. Angina Inestable: Angina inestable, Angina Prizmetal, dolor anginoso post IAM, Infartos no Q. 24

Pronóstico: Semejante al IAM no Q, el peak de mortalidad se da al mes, luego ↓ semejante a la angina inestable. Tto: Hospitalización y ECG - Aspirina, heparina, nitritos. - Si reaparece el dolor: Antagonistas receptor plaquetario IIb/IIIa y Beta bloqueo + Antagonistas de Ca (dialtacem). - De no lograse estabilidad clínica o en pac de alto riesgo (isquemia recurrente, depresión VI, comp ECG difuso, IAM previo) plantear revascularización y cirugía. Si se logra estabilidad, observación en el hospital (+ test de esfuerzo, talio, coronariografía pre-alta, para evaluar la revascularización) Angina de Prinzmetal o vasoespástica: Episodios de dolor en reposo, SDST transitorio, arritmias ventr durante la crisis. La > en pac jóvenes, más en fumadores. Suelen no tener lesiones coronarias críticas y su tto es con bloq del Ca o nitritos. No se usa BB. Infarto Agudo al Miocardio (IAM): Cuadro clínico que acompaña a la necrosis miocárdica. Afecta a hombres a >40 años y a mujeres >60 años. Muerte por falla IV o arritmias Patogenia: La > trombosis coronaria 2º a accidente de placa. Otros: embolia espasmo y disección. Habitual% la necrosis es transmural y < frec subendocárdico. DD: Dolores torácicos: Aneurisma disecante, Pericarditis, TEP, neumotórax, esofagitis. Sínd abdominales: Perforación víscera hueca, colelitiasis, pancreastitis Ag Cuadro clínico: dolor retroesternal intenso, opresivo, angustiante, irradiado a región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos; de varias horas de duración (más de 30m, varias horas). Examen físico General: Acompaña de sínd adrenérgico (diaforesis, piel fría y sudorosa, ↑Fc, ↑Pa, arritmia), reacción vagal (nauseas y vómitos), respuesta inflam (debilidad general, sensación febril), 10% de DM o HVI→ IAM silente Ex Cardiaco y Pulmonar: AcD: alt de NAV→ bradicardia ADA: ↓ función sistólica → Ruidos pulm húmedos y congestión pulmonar ↓ complace diastólico → R4 c/ o s/ R3, apex diskinético, CIV, ingurgitación yugular AC: disfunción del músc papilar→ soplos de insuficiencia mitral Frotes pericárdicos Laboratorio: Aum precoz, pero inespecíf de Mioglobina y VHS; leucocitosis. Más específ son CPK y CPK-MB con un peak a las 24 hrs. Troponina I balancea especificidad y duración. Se considera (+) cuando hay una elevación 2x sobre el límite superior, guardan relación con el tamaño del IAM. - ECG: SDST, Onda T(-) simétrica, Onda Q, ondaT picuda en→oclusión hiperAg - Ecocardio: evalua extensión de la zona afectada (akinéticas) y complicaciones. - RadioIsótopos: muestran zonas de hipoperfusión (talio, sestamibi) Diagnóstico: Clínica, ECG (SDST o BCRI), Enzimas. Evolución y pronóstico: 10-15% fallece en la faseAg, 5-10% fallece durante el 1ºaño de evol. Depende de la magnitud de la necrosis, isq residual, y daño estructural. Complicaciones: - Arritmias: Ventr Extrasistolías, TV, FV. / SV: FA, Flutter. / Bloq de rama y BAV (A. Coronaria der → NAV) - IC: Grado Características Mortalidad Killip I Sin IC 5% Killip II IC mod: congestión pulm basal, disnea, oliguria, galope 10% Killip III IC grave: EPA 40% Killip IV IC y shock Cardiogénico 90% - Isq Residual: oclusión subtotal o total con colaterales, coexistencia de lesiones críticas. 25

Dg : angina post IAM, cintigrafia Talio o mini test de esfuerzo post IAM - Shock Cardiogénico - Daños estructurales: IM (ruptura de m. Papilar), CIV (ruptura de pared libre,septum IV), aneurisma ventricular verdadero - Pericarditis. - Infarto de VD: Complicación de infarto pared inferior (10%), alto riesgo alta mortalidad. Diagn: hipotensión, ingurgitación yugular, sin congestión pulm, SDST > 1mm en RV4, Dilatacion VD en ECO2D. Tto: reponer volumen (2-3 L/h). Contraindicado: diuréticos, nitroglicerina, morfina, IECA. Mantener PCP = 18 mmHg y buen debito (dar dobutamina si lo necesita) - Complicaciones tardias: arritmias, IC, nuevas isquemias y IAM Ex: enzimas cardiacas, HMG, ELP con Mg, Perfil lipidico. ECG continuo Tratamiento: - General: hospitalización, reposo, O2 2-4 L/min canula nasal, ayuno, morfina 2-4mg c/5-10min hasta dism el dolor, hidratación. • Aspirina (500 mg vo) • Nitroglicerina (subling 4mg luego ev 10µg/min) • IECA el 2º día post IAM (captopril 6,25-12,5 mg c/8h o enalapril 2,5-5 mg c/12h) • BB (Propanolol 5g c/12h) B1 Bloq mejor tolerado metoprolol. BB evitar en hipotensos, crepitos pulm, 30min con SDST >1mm en 2 derivaciones contiguas o mas / IDST >2mm en derivaciones anteriores con angina prolongada y BRI reciente (IAM posterior). Trombolísis: Debe hacerse en menos de 30min. Resulatado: disuelve el coagulo en 60% y normaliza el flujo coronario en 30-60% en 90min. Estreptokinasa 1.500.000 en 250 ml de SF en 45 min (tb Urokinasa y tPA). Signos de reperfusión: ECG caída de ST >50%, dism del dolor en un 50% en 90min, inversión T antes de 24 hrs, peak precoz enzimas < 12 hrs. Trombolíticos NO SE USAN en IAM NO Q Angioplastía primaria: 70% con stent→reestenosis 15-30% 6 meses. Debe hacerse en menos de 6 min. Restablece el flujo en 90%. Se da aspirina 325mg, heparina dosis altas para elev 2-2 ½ TTPA, balon de contrapulsacion Ao, stends • IAM anterior extenso • IC Killip III o IV • Contraindicación de fibrinolíticos • Fracaso trombolísis dp 48h: dolor persistente, IAM extenso, plazo < 12hrs • Reinfarto o deterioro HDN post-trombolísis (de rescate) - IC: prevenir con IECA / medidas convencionales / falla VI: dobutamina, dopamina y cateter de Swans Ganz - Arritmias: Extrasistoles Ventriculares: lidocaina o BB / TV complejas: lidocaina, amiodarona, SMTP / FV: CVE, ev ↓ K+, ↓ Mg+, isq residual / FA: celanid, BB, amiodarona o CVE / bradicardia: atropina - Pericarditis: 15-20% de los IAM grandes trasnmurales. No todos los derrames pericardicos post IAM son pericarditis. Aspirina 650mg c/6h. No usar corticoides - Sind Dressler: autoinmune. Pericarditis, pleuritis, fiebre, leucocitosis, aum VHS, aum Ac antimiocardicos. Sx 2-10sem postIAM. Aspirina 650mgc/8h. Grave PNS 1mg/kg/d Qx Revascularización: mamaria int. 95% permeable a 10á / Puente venoso (safena) 30% ocluido a 1á y 60% a 10á. Fracaso de la Angioplastia, shock Criterios Revascularización coronaria: 1.- Enf de tronco, 3 vasos, y mala F(x) ventricular 2.- PTCA o Qx ante comp de ADA proximal con angina no controlada o isquemia 26

3.- PTCA para enf de 1 ó 2 vasos sin comp ADA proximal con angina de difícil manejo o área de isquemia imp Consecuencias IAM: 40min → necrosis subendocárdica / 3 hrs → ½ del miocardio / 96 h → toda la pared Remodelación zona afectada: cicatrización tejido / Hipertrofia / Aneurisma ventricular verdadero (cuando art queda ocluida) Cambios bioquímicos y F(x): akinesia / Hibernación: hipokinesia por dism del flujo y nec reperfusión (reversible con cateterismo o Qx) / Stunning miocárdico: enlentecimiento de la recuperación del mov sem-mes (reversible) / Remodelación (zona necrótica, irreversible) Predictores de mortalidad: Edad, PAS, Killip, Fc, IAM previo, lugar Trombosis Venosa Profunda: Definición: formación de trombos en las venas profundas de las EEII Causas: Triada de Virchow - Daño de la pared vascular: trauma, cirugía de cadera. - Estasis: Reposo, Insuficiencia Cardiaca. Insuficiencia Renal - Hipercoagulabilidad: Congénita, Adquirida. Epidemiología: - Riesgo Bajo: TEP fatal 0,1% 40 a, estrogenoterapia. - Riesgo Alto: TEP fatal >1%. Historia de TVP, fractura cadera, Cáncer, Síndrome de hipercoagulabilidad, IC. Clínica: - 50% asintomáticos. -Sx: dolor, edema, cambio de coloración (violáceo), aumento de la circulación venosa, Signo de Homans, cianosis plantar, muy raro si hay fiebre alta o eritema. Se confunde frecuentemente con erisipelas, hematoma, desgarro muscular, flebitis. Se debe descartar hipercoagulabilidad y neoplasias. Diagnóstico de Laboratorio: - Flebografía: gold standard / caro / invasivo / con contraste /doloroso - Ecografía dúplex color*: no invasivo, buena correlación con flebografía, más usado hoy. - TAC de abdomen y Pelvis (si hay edema masivo de pierna). Útil para vena cava e ilíaca, evalúa neoplasia / caro Diagnostico: Clínica, HMG, orina, PBQ, Rx tórax, TAC Abd y pelvis, Ag prostático específico, Mamografía. Estudio de hipercoagulabilidad: (7% de las TVP) sin antec o FR obvios: Antitrombina III / Prot C / Resist a prot C activada / Homocisteína / Prot S / Anticardiolipinas / Anticoagulantes lúpicos. El tto se realiza antes de que lleguen los resultados Profilaxis: Dextran / TACO / compresión intermitente de la rodilla / vendas o medias elásticas/ Minidosis de Heparina o HBPM Minidosis de Heparina: 5000U subcutáneo cada 12 hrs / 1era dosis 2hrs antes de cirugía y otra 10 hrs después / Se suspende cuando empiece a caminar / No requiere control de coagulación. Heparina de bajo peso molecular: Una jeringuilla cada 24 hrs / 2hrs antes de cirugía / Se suspende cuando empieza a deambular / no necesita control Tratamiento: Reposo en cama en trendelemburg (deshinche la pierna) / Analgesia (AINES) / Ranitidina / TTPK, TP, plaquetas, Hipercoagulabilidad ?? / Anticoagulación. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Clínica: disnea, broncoespasmo, taquicardia, taquipnea, dolor pleural, cianosis, hemoptisis, síncope, hipotensión, shock, palpitaciones Diagnóstico: - Clínica / Rx Tórax ↑AP y hilios (neumotórax, congestión pulmonar, neumonía) / Gases arteriales ↑PAaO2 / ECG (descartar IAM) - Angiografía es el gold standard (invasiva, cara) 27

- Cintigrama V/Q, Angio TAC, ECO dúplex, ECO cardio Dx. TEP: clínica + imágenes / clínica + Rx tórax normal + ECO dúplex TEP masivo (diagnóstico no es morfológico) - Compromiso hemodinámico: Shock - Compromiso respiratorio: Insuficiencia respiratoria - Sobrecarga de cavidad derecha (ECO + GSA + ECG(Q3S1T3)) Tratamiento: - Del Episodio: Anticoagulación efectiva, trombolísis. Qx - Prevención: Anticoagulación efectiva, interrupción de vena cava inferior. Esquema Acortado: 5 días heparina a dosis útiles, ACO desde primer día. Heparina: 5000U iv bolo inicial / Infusión continua 800-1000 U por hora / TTPK cada 12 hrs (2-3 veces el basal) / Modificar infusión en 100-200 cada vez / Sangramiento tratable con protamina. Heparina de bajo peso molecular: Dosis máxima cada 12 hrs por 10 días / Resultados similares a heparina. Ambulatorio para TVP. Anticoagulantes orales(ACO): Dosis de carga por 2 días (1-3 comprimidos); intentar esquemas de 2-3 días con control posterior. Evitar TP diario (crea confusión) / Inicia siempre asociado a heparina (mujeres gordas) / PT 2030% (INR 2,5-3) / Sangramiento: Plasma fresco y Vitamina K. Duración tto anticoagulante: TVP bajo rodilla: 3 meses TVP sobre rodilla y Embolia Pulmonar: 6 meses S. hipercoagulabilidad y trombosis recurrente: Permanente Interrupción vena cava inferior: Fracaso de la anticoagulación / Contraindicados TACO/ Embolía crónica con HTP/ Trombo flotante VCI o iliaca / Lesión neurológica: paraplejía Hipertensión pulmonar: Definición: PAPs > 30mmHg. Normal es(20/8) / PAPm> 20mmHg / RVP > 2 unidades Wood (160 dinas seg cm-5) (D Pº/GC) ↑RVP tiende a en adultos mayores (x ↑ rigidez miocárdica) y↑ susceptibilidad de IC Mecanismos de control de Presión lecho pulmonar: Vasodilatan: R-B2, PGE, PGI2 Vasocontraen: acidosis, hipoxia, Ca++, BB Clínica: Síntomas: HTP >40mmHg: disnea, fatigabilidad, síncope (x GC fijo) Examen físico: pulso pequeño, VD y AP palpables (por HVD y dilatación de AP), 2R intenso y único x adelantamiento del 2ºRPulm, Ins.Tricuspidea y Ins. Pulmonar, onda a prominente en pulso venoso. Diagnóstico de Laboratorio: - Rx tórax: prominencia de AP, dilatación de ramas de AP, circulación pulmonar periférica está disminuida. - ECG: onda P picuda, HVD, eje a derecha. - Ecocardiograma: descarta patología mitral y cortocircuito I-D, y permite ver HVD, dilatación de AP, medición indirecta de PAPs (insuf tricuspidea) Tipos de HTP: Tipos de HTP Flujo Pulm PVC RV P Pasiva N PAPs ductus > CIA. Contraindicación cirugía y pronóstico incierto. Hipocratismo digital evidente y cianosis Tratamiento: - Pasiva: Tratar la EM o la ICI. - Hiperkinética: corrección del defecto siempre que no haya aumento de la RVP( 40-50 mmHg - Crónica: HTP secundaria a patología pulmonar, bronquial o de la caja torácica. Tratamiento: - Tratar la I Respiratoria (tratamiento activo y profiláctico de las infecciones) y la hipoxemia(O2) - De la ICD (diuréticos, Digitálicos si tiene FA)

29

Electrocardiología Práctica Eje Eléctrico: Normales: QRS = -30º y +90º / P = +30º y +70º / T = +5º y +75º Valores Normales - Onda P: < 0,1 seg (2½ cuadrados chicos) - PR: onda P + PR → 0,12-0,2 seg (3 –5 cuadrados chicos) Es reflejo de la conducción auricular (entre NSA y NAV)→ si se alarga → trastorno de conducción - QRS: Depolarización de ambos ventrículos → 1º septum → 2º Pared libre de los 2 ventrículos → 3º bases de los ventrículos Duración Normal: 0,06-0,09 seg Trastorno de conducción ventricular: > 0,09 seg Altura Normal: < 27 mm (mV) - ST: fase 2 del Potencial de acción ventricular → isoeléctrico → ó ↓ → anormalidad - T: polaridad ∼ a QRS - U: ¿? etiología - QT: QRS + T / su largo varía según la frecuencia / QT corregido: QT obs Normal: a 60x’→ 0,44 seg √ R-R Torsades de Pointes: 0,52- 0,55 seg Leyes ECG: DII = DI + DIII aVR + aVL + aVF = 0 Papel ECG: 1cm = 0,2seg / 1mm =0,04 seg / 5 cm =1 seg Hipertrofias: HAI P ancha > 0,1 seg (2½ cuadrados chicos) P bimodal en DII, DIII, y aVF P bifásica en V1 con predominio negativo Es poco específico porque se ven ∼ alteraciones en trastornos de conducción interauricular

HAD P alta y picuda P > 0,25 mV

Si P es contraria a como debería ser→ Foco auricular izquierdo / situs inversus

HVI R altas en derivaciones Izq S profundas en derivaciones Der. ST y T se oponen a QRS → ∴ puede ser SDST ó IDST (severas) Eje eléctrico desviado a la Izq

HVD Debe ser franca para ser detectada (vector de cagón) R altas en derivaciones Der S profundas en derivaciones Izq ST y T se oponen a QRS → ∴ puede ser SDS (severas) Eje eléctrico desviado a la Der ≥ +90º RV1 > SV1 SV5ó6 > RV5ó6

S > 24 mm en V1 / R >13 mm en D1 R > 25 mm en V5-6 / R>11mm en aVL Sokdow: SV1 + RV5ó6 > 35mm / 40 mm en < 40á Miocardiopatía Hipertrófica: R alta en V1 / Q profunda en V5-6 Bloqueos

30

Bloqueos de Rama BRD BRI BIRD: QRS entre 0,09-0,12 seg Siempre son completos → Siempre > 0,12 seg BCRD: QRS >0,12 seg ST y T se oponen a deflecciones más S ancha en DI importantes de QRS rSR’(con deflección positiva nueva)→ V1 (si no existe → atípico / puede coexistir con qRS (con deflección negativa nueva)→ V5-6 (S IAM) ancho) QRS sin “q” septales en DI, aVL, V5-6 ST y T se oponen a porciones anormales de QRS Si existe bloqueo se invalidan los criterios de hipertrofia Hemibloqueos HBRIA Eje eléctrico muy a la Izq (-45º o más) Derivaciones que miran el + hacia abajo DII, DIII, aVF→ rS Onda Q no se ve en V5-6 Onda S se ve hasta V6 Pueden coexistir con BRD

HBRIP Eje eléctrico muy a la Der (+110º o más) Menos frecuentes que los Anteriores Precordiales Normales No es muy específico ya que es ∼ HVD, si existe, se invalida el hemibloqueo

Bloqueo de rama alternante BRD ↔ BRI: se ubican en la ramas, no en el NAV / si sólo se ven ondas P→ simultáneos Bloqueos AV - Mientras más inferiores son → < automatismo de escape → más lentos e inestables → Peor pronóstico Clasificación según magnitud: 1º grado: PR > 0,20 seg 2º grado: - alargamiento progresivo de PR hasta q una P no es seguida de un QRS → Wenkebach (Nodal) - PR fijo y de repente una P no es seguida por un QRS → Mobitz II (Infrahisiano) - los BAV 2x1 son siempre de 2º grado / no se ve progresión de PR 3º grado: - P disociados de QRS - QRS angosto + frecuencia de escape ± 40-60 x’ → Nodal - QRS ancho + frecuencia de escape < 40 x’ → Infrahisiano BAV 2x1, 3x1, 4x1.....: Si QRS es ancho→ Infrahisiano (Mobitz II) Si QRS es angosto → Nodal (Wenkebach) IAM Si se pudieran pones electrodos en el corazón: - Zona de necrosis: onda Q patológica → zona inactiva → ventana hacia la cavidad → act eléctrica de cavidad → durante inicio contracción vectores se alejan de la cavidad → negativo - Zona de lesión o injuria: SDST→ por flujos de corrientes entre zonas normales e injuriadas - Zona de isquemia: T negativa → zonas con potenciales de acción mas largos que lo normal → repolarización durante cambios de potencial entre el segmento isquémico y el normal → flujo invertido ∴ en la superficie lo que se detecta son combinaciones de todas ellas IAM Q: - 1º fase: Predominio SDST (OJO: en IAM son cóncavos hacia ) → IAM en evolución / arteria obstruida / infarto no complicado (sin necrosis) 31

- 2º fase: Onda Q se hace más profunda SDST vuelve a la isoeléctrica T se hace negativa (OJO: T negativas en IAM son simétricas) - 3º fase: Q más profundas ST en su nivel T más profundas Angioplastías y trombolíticos: aceleran la evolución del IAM / desaparece la injuria → ↓ el SDST Q es normal en: - Derivaciones izq → < 0,04 seg y pequeñas (< 25% de R) - aVR: todos los vectores se alejan de ella, ∴ posee Q profunda y ancha → no se mira en el IAM Q patológicas: Si son: > 25% de R / > 0,04 seg → 3 derivaciones o t invertida → Dx seguro Localización IAM Anterior Anteroseptal Pared inferior Anterolateral Lateral Extenso de pared anterior (ADA) Apical Pared inferior Posterior

Q en Derivaciones V1, V2, V3, V4 V1-3 (ó mala progresión R en V1 y V2) DII, DIII, aVF DI, aVL, V5, V6, DI, aVL V1 - V6 V3, V4, V5 DII, DIII, aVL R alta en V1-2 (puede ∃ T altas)

Casos aparte: - IAM de pared inf: con IDST en V3 y V4 → son más graves por lesión de ADA - Si solo hay Q anchas y profundas en DIII → embarazadas y obesos con el eje corrido - Q ancha en DIII y aVF → sospecha de IAM de pared inf, siendo seguro si se le suma Q en DII - BCRI: dificulta o imposibilita el dx de IAM ya que se invierten los vectores / solo se puede sospechar si ∃ BCRI + alteraciones de ST y T no propios - Solo se puede afirmar IAM con BCRI si es septal: R generosa en V1, V2 y Q generosa en V5, V6 - BCRD no es problema para el Dx de IAM ya que el vector septal esta normal - IAM septal + BCRD: QS tardío - HVI severa: T invertida en V5 y V6 → pero no simétrica , sino que con rama descendente más larga - Pericarditis: SDST cóncavo hacia y en muchas derivaciones - Hipertrofia septal: RS en V1-V2 y QR en V5-V6 - SDST permanente en IAM antiguo + latido paradojal y disnea → aneurisma ventricular Isquemia Endocárdica ∆ en ST: - SDST → IAM y Prinze-Metal - IDST → angina y test de esfuerzo + obstrucción de circunfleja → puede dar IAM no Q (ya que en los IAM de pared post no se registran las Q) Arritmias - Taquicardias con QRS angosto → TSV - Taquicardias con QRS Ancho: WPW (con haz anómalo antidrómico) WPW con FA TSV con aberrancia (con BCRD) 32

TV BR Taquicardias auriculares Se mantienen a pesar de BAV ( ya que éste no forma parte de élla) QRS angosto con T picuda por sumación de P Ritmo ventricular irregular →TA + BAV Se puede distinguir de la Taq sinusal por el eje de las ondas P Supraventriculares QRS angosto / Perfectamente regulares a altas frecuencias → TPSV (por haz anómalo ó por reentrada nodal) WPW PR corto / onda ∆ en ritmo sinusal → preexitación / QRS ancho (salvo en WPW oculto) Bloqueo de rama enlentecedor: haz anómalo en lado derecho → TPSV → aparece BCRD → ↓ la frec por el alargamiento del QRS Flutter: - Frecuencia perfectamente regular (300 x’ gralmente), sino, aunque sea con forma de serrucho → FA - BAV de alto grado → clásico → serrucho en DII, DIII, aVF - 2x1→ atípico → sin serruchos ya que son tapados por los QRS Formas raras TSV con aberrancia Taquicardia con RSR’ ya que existe un BCRD al pillar la depolarización a la rama derecha refractaria FA: Completamente irregular / con distintas ondas de base Más un BAV y un foco de descarga ventricular → ritmo regular (intoxicación digitálica) Si es muy rápida es difícil de ver su irregularidad FA con WPW: QRS ancho e irregular Digital en niveles tóxicos → estimula el automatismo nodal Extrasístoles supraventriculares E. auriculares Se ven P extrasistólicas Si es muy precoz se puede ver sumada a la T del complejo anterior ( la cual va a ser ≠ a la s restantes) → si una de éstas es seguida por una pausa sin QRS ni T → es un E. auricular bloqueado y no una enf del NAV Extrasístole auriculares bajo el NAV P invertida por conducción retrograda de la aurícula P se puede ver antes, durante o después del QRS dependiendo de la velocidad de conducción Si P invertida y QRS son simultáneos, QRS no cambia ya que P es muy débil (solo cambia a las T) Extrasístoles Ventriculares QRS ancho sin onda P Si es muy tardío se puede ver una P sinusal seguida tras un cortísimo PR por un QRS ancho Dan pausa compensadora (a diferencia de los auriculares que resetean el NSA) Siempre tienen T invertida (en relación al QRS) Extrasístoles interpolados: Extrasístole ventricular entre 2 ciclos sinisales sin hacer pausa alguna (muy propio de los ventriculares) 33

EV tardíos: tienen PR corto Extrasístoles se pueden dar en pares (E. en pares) o en tripletas (taquicardias ventriculares) Bigeminismo: se ve secuencia de (sinusal + extrasístole)x3 (a lo menos) → Intox por digital Trigeminismo: se ve secuencia de (sinusal + extrasístole + extrasístole)x3 (a lo menos) Taquicardias Ventriculares Ondas P no siempre van seguidas de un QRS (ya que son más lentas) Con conducción retrógrada 2x1 (cada 2 QRS existe una P) Criterios Dx clásicos y específicos - Disociación AV (E:100% / S: 25%) Es solo un 25% sensible ya que: Un 50% de las TV tienen conducción retrógrada del potencial ventricular (VA) → P se ve después del QRS Un 25% tiene conducción Va pero con P invisible - Captura y fusión (E: 100% / S: 5%): Captura: A pesar del la disociación AV repentinamente uno de los potenciales pasa por el NAV dando un QRS angosto Fusión: Depolarización simultánea de aurículas y ventrículos que da una onda intermedia (QRS ni muy ancho ni angosto) Criterios no específicos: Desviación a la izq del eje eléctrico QRS > 0,14 seg (inútil en: WPW anterógrado, BR previo, uso de AA tipo I) Criterios Morfológicos (fijándose en V1 y V6) sugerentes de TV - Pattern de BRD: V1: Complejos monofásicos (R) y bifásicos (qR, QR, RS) V6: Complejos rS, QS, qR / R/S < 1 - Pattern de BRI: V1: R < 30 mseg / melladura de onda S / intervalo de R-S>70 mseg / RT>RS V6: qR, QS, QRS Complejo trifásico V1 (rSr’) y V6 (qRs) → Sugieren TSV con aberrancia Criterios del Español: 1º Ausencia de complejos RS en Precordiales (respuesta: SI→TV / NO → pase a 2º) 2º RS > 100mseg en 1 precordial (respuesta: SI → TV / NO → pase a 3º) 3º Disociación AV (respuesta: SI → TV / NO → pase a 4º) 4º Complejos atípicos para BR simultáneos en V1 y V6 (respuesta: SI → TV / NO → TSV con aberrancia) Torsades de Pointes: TV polimorfa en el contexto de un síndrome de QT largo: - Adquirido (con bradicardia): Quinidina, hipoK, diuréticos, tricíclicos, cisaprida, etc - Congénito QT largo precede las TV polimorfas → QT > 0,55 seg (riesgo potencial) Puede darse en BAV completos (tto marcapasos) Muchas de las Stoke-Adams en BAV completos son por T de P

34

Fibrilación Ventricular Isquemia → ↓ umbral de FV + extrasístoles que caen en fase 3 (donde el ventrículo puede fibrilar) → FV No se ven QRS Otros Alteración HipoK+ HiperK+ Hipocalcemia Hipercalcemia Digitálicos Repolarización temprana ECG pediátricos Dextrocardia

Cambios ECG Presencia de onda U / T aplanada (todas las derivaciones) T picudas en tienda de campaña (todas las derivaciones) Prolongación ST Acortamiento ST IDST con T aplanada o invertida DI, V5-6 / Onda U SDST en V4-6 Eje a der / T invertida en V1-3 / Taquicardia sinusal P, QRS y T invertidas en DI P, QRS y T positivas en aVR Progresión invertida de R en precordiales (V1>V6)

35

Insuficiencia Cardiaca Def. Europea: Aparición de síntomas característicos asociados a disfunción ventricular. Una vez manifestada clínicamente ® 30-50% de sobrevida a 3 años. Etiología: Cardiopatía Coronaria, HTA, Valvulopatías, Miocardiopatías, congénitas, alt sistema éxito conductor, misceláneas (enf. Mesenquima, lupus, SIDA, infecciones). Fisiopatología: Estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardiaca es responsable de que el corazón no pueda responder normalmente a los requerimientos de irrigación periférica o de que funcione a presiones de llenado elevadas. Mecanismos de Adaptación: Ley de Starling, Hipertrofia ventricular, Ajustes Neurohumorales (SNadrenérgico, SRAA, ADH) Síndrome de IC: Deriva de los siguientes trastornos fisiopatológicos - Aumento de las presiones venocapilares pulmonares y sistémicas - Limitación y redistribución del gasto cardiaco - Hiperactividad simpática Hiperactividad del SRAA - Aumento de la volemia y del Na total. Síntomas: Disnea (en IC: HT aurícula izquierda ® líquido intersticioà rigidez pulmonarà trabajo respiratorio / tb $ compromiso de la musculatura respiratoria accesoria por ¯ del flujo muscular) síntoma más característico Capacidad Funcional I

Hay patología cardiaca, pero esfuerzos físicos producen Disnea fisiológica, sin limitación funcional.

Capacidad Funcional II

Disnea con esfuerzos moderados, limitación funcional leve moderada.

Capacidad Funcional III

Disnea con esfuerzos menores, limitación funcional importante.

Capacidad Funcional IV

Disnea de reposo o esfuerzos mínimos, limitación funcional máxima.

Ortopnea (HTCP por > volumen sanguíneo, mecánica ventilatoria < eficiencia en decúbito dorsal) Aparece precozmente al acostarse

36

Disnea Paroxística Nocturna (menor actividad del centro respiratorio durante sueño, HTCP por volumen y reabsorción de edemas, ¯ tono simpático) Tos, Broncoespasmo (asma cardiaca) por edema pulmonar Edema pulmonar Agudo (HTCP, extravasación de sangre a los alvéolos y luego a los bronquios, hemoptisis) Edema Periférico ( vespertino, ¯ o nulo de noche, pretibial en sujetos ambulatorios, región sacra en pacientes en cama. Nicturia Fatigabilidad ( ¯ perfusión muscular / atrofia musc. por reposo / muy inespecífico) Palpitaciones Anorexia y síntomas digestivos: malestar gástrico, distensión abd, saciedad precoz, dolor epigástrico e hipocondrio ® congestión hepática Síntomas neurológicos: Insomnio/ irritabilidad/ déficit atencional / Cheyne-Stokes (si es grave) Examen Físico General: Posición ortopneica / caquexia cardiaca / piel fría, húmeda diaforesis (x vasoconstricción) / mal llene capilar, cianosis periférica (x ¯ del GC) / pulso alternante y débil, taquicardia / respiración de Cheyne Stokes / PA normal o baja. Examen Físico Segmentario: Cuello: ingurgitación yugular / Corazón: Palpación: Cardiomegalia, Auscultación: galope (3 o 4 ruido), soplos de insuficiencia por dilatación del anillo / del 2ºR pulmonar, soplos dependiendo de la patología / Pulmones: Congestivos por HT aurícula derecha, derrames basales, sibilancias, ruidos alveolares y bronquiales / Abdomen: hepatomegalia, reflujo HepatoYugular; Edema EEII. Diagnóstico: Se basa en dos elementos principales - Diagnóstico de una Cardiopatía: Anamnesis / Examen físico / ECG / Rx tórax / EcoC / Estudio Hemodinámico o Sondeo cardiaco. - Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía. a) Pacientes con Disnea: distintas patologías bronco-pulmonares agudas: , broncoespasmo, neumopatías agudas, neumotórax, fracturas costales, etc, que evolucionan con aumento del trabajo respiratorio. Fatigabilidad: Depresión, síndrome anémico, miopatías, endocrinopatías, etc .. b) Pacientes con estados congestivos Mixedema, Síndrome nefrótico, Insuficiencia renal crónica, etc.. c) Pacientes con estados hiperdinámicos: hipertiroidismo, anemia, estados febriles, ansiedad, etc . Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca - IC derecha o izquierda, global - Compensada o descompensada: alteración del GC, o PCP que pueden dar síntomas en condiciones basales incluso reposo. - Aguda o Crónica: dependiendo tiempo de evolución y velocidad de progresión. 37

- Congestiva: Presencia de signos congestivos pulmonares o viscerales. Insuficiencia Cardiaca Aguda Factor de mayor importancia en la evolución clínica de la de la f(x) miocárdica, de la ICC Fracción de Eyección Evolución de la Insuficiencia Cardíaca. La evolución de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca puede ser muy variada, dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalación de las alteraciones que la produjeron, de la características de los mecanismos de compensación, de la calidad y adherencia al tratamiento, de la eventual corrección del daño cardíaco estructural y de la intercurrencia de factores agravantes. La mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sintomática es de aproximadamente un 20% a un año y de un 50% a cuatro años. causas de muerte más frecuentes la descompensación de la insuficiencia cardíaca y la muerte súbita. En relación con otros factores agravantes, los más frecuentes son: Arritmias sostenidas, en particular la fibrilación auricular; Infecciones respiratorias; Deterioro de la contractilidad miocárdica por intercurrencia de fenómenos isquémicos (coronarios) o inflamatorios (fiebre reumática); Estados hiperdinámicos, con aumento de las demandas periféricas sobre el trabajo cardíaco, como estados febriles, anemia, embarazo, hipertiroidismo, etc. Hipertensión arterial; Tromboembolismo pulmonar. Transplante cardiaco: indicación de trasplante: Marcada disminución de la capacidad aeróbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min) / Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia miocárdica severa no revascularizable / Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a daño miocárdico irreversible / Descompensaciones frecuentes, que requieren hospitalización, a pesar de tratamiento bien llevado / Edad no mayor de 65 años. Contraindicaciones más importantes son: Patologías graves concomitantes (insuficiencia renal, hepática, AVE antiguos, Diabetes Mellitus complicada, enfermedad pulmonar grave, etc.) / Hipertensión pulmonar refractaria / Mala adherencia al tratamiento / Tromboembolismo pulmonar reciente / Uso habitual de drogas o de alcohol. Problemas más importantes: Rechazo / Infecciones y otros derivados de los fármacos inmunosupresores / A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del trasplante cardíaco es de un 80% al primer año y de 70% a los 5 años, evolución que se compara muy favorablemente con la sobrevida de los pacientes en quienes se indica un trasplante. Edema Pulmonar agudo Etiologías: crisis de HTA con leve / disfunción diastólica / Arritmia (FA) / Isquemia o IAM / Insuficiencia valvular aguda (prótesis rota, válvula mixedematosa, EI) / brusca descompensación de ICC Fisiopatología: Sobrecarga y deterioro de la función en forma súbita, no hay tiempo para la hipertrofia, predomina compensación neuro humoral. Clínica: Paciente previamente sano, asintomático, de repente presenta disnea. Al examen físico está sudoroso, frío (vasocontraído), usando mucho la musculatura accesoria, expectoración hemoptoica, respiración ruidosa Tratamiento: - Identificar la causa y corregirla 38

- Medidas Inespecíficas: Posición del paciente: sentado con pies colgando / Sedación(morfina dosis baja para la angustia) / Oxigenoterapia(máscara) / Nitritos (1º VD venosos; 2º VD arteriales) / Diuréticos (furosemida) - Medidas especiales: Inótropos parenterales / Ventilación mecánica (Anestesia e intubación) / Balón Intra aórtico. EPA cardiogénico refractario: Mal VI, defecto valvular agudo, isquemia no controlada, EPA no cardiogénico. Shock Cardiogénico Definición: Colapso circulatorio que resulta de un brusco deterioro en la función cardiaca. Etiología: IAM, Arritmias, Insuficiencia valvular ag, ICC, Miocarditis, depresión ventricular postoperatoria. Fisiopatología: Disminución GC / PCP > 18mmHg / PAS en casos epidémicos y si hay FR previa / ¯ a medida que pasan años desde episodio previo. Compromiso Cardiaco ® Pancarditis - Miocarditisà degeneración fibrinoídea del colágeno, nódulos de Aschoff. - Endocarditisà válvulasà valvulitis verrucosa - Pericarditisà derrame serofibrinoso inespecífico Cuadro Clínico - Artritis à 70-80% poliartritis migratoria de grandes articulaciones - Carditis à 40-60%, aparecen en las primeras semanas episodio / Soplos de Insuficiencia M o A / Frotes Pericárdicos / Cardiomegalia / galope / congestión pulmonar. - Coreaà 10-20%, presenta en forma retardada y puede ser aislada - Eritema marginada y nódulos subcutáneos(2% c/u) - Otros síntomas: CEG, fiebre, artralgias. 41

Laboratorio - ASO elevan desde los primeros días de la FR y mantienen por 6-8 semanas. En carditis sola se eleva menos, Corea: bajan a niveles normales - Cultivo faríngeo positivo Estreptococo grupo A en episodio FR infrecuente y de interpretación incierta. - Aumento de PCR, y VHS. - Bloqueo AV simple no traduce necesariamente carditis. Diagnóstico (Criterios de Jones) 2 mayores + 1laboratorio (ASO) / 1 mayor + 2menores + ASO Å Criterios Mayores - Poliartritis, Carditis, Corea, Eritema marginado, Artritis. Criterios menores - Fiebre, artralgias, mialgias, FR previa Laboratorio - VHS alta - PCR+ - Anemia leve - ASO - Prolongación del PR en ECG Evolución y Pronóstico: Mayoría resolución espontánea(70% antes de 6 semanas; 90% antes de 12 semanas), solo un leve porcentaje 5% se prolonga más de 6m. Puede haber nuevos episodios de FR solo si hay FA ® prevención. Presencia de daño cardiaco permanente dependerá de duración y gravedad de carditis, nuevos brotes de FR, magnitud y localización de daño valvular. Tratamiento Del episodio agudo -Erradicación de foco de infección con Penicilina benzatina 1.200.000U o Eritromicina en alérgicos a penicilina. - Reposo hasta desaparición de carditis y artritis - En casos de artritisà aspirina 42

- En casos de carditisà corticoides *Ninguna previene el daño valvular Prevención Primaria y Secundaria de la FR Educación - Primaria: tratar las FA estreptocócicas y las sospechosas con PNCB o eritromicina por 10 días. - Secundaria à PNCB 1.200.000U cada 30 días o sulfadiazina 1gr/día en casos de alergia a PNC. Debe seguirse por años dependiendo de edad del paciente, gravedad y numero de FR, tiempo transcurrido sin nuevos episodios, presencia de valvulpatías. Cardiopatía congénita Epidemiología y generalidades - Se presentan en 1% de los RN - Asocia a Alteraciones cromosómicas (Down 50%, di George 80%, Turner 45%) y a noxas ambientales(OH 30-40% CIV-CIA; rubéola 60-80% ductus CIV Estenosis pulmonar; drogasà Li Ebstein, fenitoína; radiación). - Un 70% tienen síntomas en el primer año. Clasificación: cortocircuito de Ià D (50%CC) / Dà I / obstructivas del lado Izquierdo del Corazón. Tipos de Cortocircuito De Izquierda a Derecha(acianóticas) Fisiopatología: 1. Hiperflujo pulmonar 2. Sobrecarga de volumen cavidades izquierdas 3. HTP por transmisión y por cambio de histología de la pared. Clasificación CIV: 30% de CC / frecuencia en pars membranosa / en tracto de entrada IM, en tracto de salida IA. CIA: 10% de CC / frecuencia ostium secundum / - frec Ostium primum Ductus persistente: 10% de CC / en niños prematuros se cierra con indometacina (anti PG). Clínica: En el niño, debemos sospechar la presencia de este tipo de malformaciones ante el siguiente examen físico: Desnutrición (x ¯ gasto energético, ¯ crecimiento y desarrollo) / taquipnea y dificultad respiratoria / ruidos "húmedos" pulmonares / espiración prolongada / precordio activo / latido hiperdinámico / soplo cardíaco y hepatomegalia. 43

CIA: pacientes usualmente son asintomáticos, sin embargo pueden tener alteraciones del desarrollo y tendencia a infecciones respiratorias. Por los 40 años, muchos de estos, desarrollarán arritmias auriculares, HTP, cambio del shunt (S de Eisenmenger) de derecha a izquierda e insuficiencia cardíaca. Examen físico: 1R normal o desdoblado, acentuación del cierre tricuspídeo, soplo mediosistólico de eyección pulmonar, desdoblamiento amplio y fijo del 2° ruido. CIV: las posibilidades pueden ir desde el cierre espontáneo hasta la insuficiencia cardíaca congestiva con muerte en la infancia precoz, pasando por la enfermedad obstructiva pulmonar (que determina el síndrome de Eisenmenger), regurgitación aórtica, endocarditis infecciosa, etc. Ductus arterioso: Se caracteriza por una presión pulmonar normal y un gradiente continuo en el ciclo cardíaco, lo que da un soplo continuo con acentución de fin de sístole. Al igual que en los anteriores, se puede desarrollar un S. de Eisenmenger: Resistencia vasc pulmonar ® ¯ shunt izqder ® reversión flujo der-izq(cianóticos) (hipertrofia túnica ½ arteriolar / proliferación intima / fibrosis y obstrucción arteriolar) CIV y ductus: HTP x hiperflujo ® RN ® 1á pueden tener daño pulmonar irreversible Tto: CIV: Sintomático: diuréticos, digitálicos / Definitivo: Qx < 1% de mortalidad en flujo pulmonarà >retorno venoso + O2à < cianosis. Clínica: - Hipoxemia crónica da eritrocitosis que puede dar síntomas de hiperviscocidad(letargo, alteraciones visuales) si presenta una deshidratación. - Hemostasia está anormal ya que hay deficiencia en la función plaquetaria y en los factores de la coagulación - Riesgo de AVE es > en niños menores de 4 años con cianosis y déficit de fierro(por flebotomías terapéuticas). No así en adultos Valvulopatías Sintomatología se debe a : 44

1) PAI: PCP/ vol AI ® FA 2) PAD: x HTP® HTVenosa sistémica 3) Hipertrofia: falla VI/ desbalance aporte/ consumo de O2 miocárdico ® angina 4) GC ( expresión): ® ¯ Pº pulso en aferentes renales ® SRAA ® Resistencia Periférica Estenosis Mitral Definición: Conjunto de cambios funcionales y clínicos que se acompañan a la reducción del área mitral.. Con engrosamiento de los velos y fusión de comisuras Etiología: Reumática en un 95% de los casos, >en mujeres. Fisiopatología: - Disminución del área mitral < a 1,4cm2 ® clínicamente evidente (Nà 4-6cm2). - Aumento de la Resistencia AIà VI - Aumento de la PAIà >PAPà >PAD - ¯ GC por ventrículo derecho no se adapta a HTP. *en diástole PAI>PVI Clínica: Disnea y demás de congestión pulmonar / Edema Pulmonar Agudo(EPA) / Fibrilación Auricular(FA) / Hemoptisis / Insuficiencia Cardiaca Derecha: Fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal (congestión visceral) / Dolor de tipo anginoso asociado a HTP y a sobrecarga de VD (Angina derecha) Examen Físico: Cuello: pulso carotídeo normal o pequeño, HTPà hipertensión venosa. Corazón: - Crecimiento de VD, palpación de A pulmonar, pero CORAZÓN CHICO. - 1ºR intenso(chasquido de cierre), 2R intenso(HTP), chasquido de apertura - Soplo diastólico rodada con refuerzo presistólico en ritmo sinusal (Raf-ta-ta). Si hay HTP soplo sistólico de eyección pulmonar. Pulmón: auscultación de signos congestivos Abdomen: hepatomegalia de haber ICD Extremidadesà Edema Evolución Natural: 45

- Entre 1er episodio de FR y síntomas de EM transcurren muchos años - Disnea se inicia con esfuerzos mayores o estados hiperdinámicos (embarazadasà 20-30 años típico, infecciones) - Pueden desencadenarse los primeros síntomas por FA llegando a debutar con EPA o embolias sistémicas Los estados hiperdinámicos GCà >>>>Presiónà Precipita síntomas EM (taquicardia ® ¯ diástole® ¯ tpo de flujo entre A y V ® ¯ GC) HTP antes que aumento de PAIà congestión visceral>congestión pulmonar. Diagnóstico: - Se plantea en paciente con congestión pulmonar, hemoptisis, tos, FA. - Ex físico(ver arriba). - Rx tóraxà corazón chico; crecimiento AI, Arteria pulmonar, VD; congestión pulmonar (hilios prominentes, flujo hacia los ápices); Líneas de Kerling. - ECGà onda P>0.12 segundos, bimodal, HVD, FA - Ecocardiogramaà procedimiento por excelencia: rigidez velos, ¯ Æ mitral doppler veloc. de flujo indirectamente proporcional al grado de obstrucción) Tratamiento: Área >1,4cm2: - Informar al paciente de su patología y posibles complicaciones (EBSA, FR,) - Evitar los esfuerzos competitivos, controlar los embarazos, b-bloqueo -Limitar la ingesta de sal. - Diuréticos. - Tratamiento enérgico de infecciones y arritmias. - Si hay FA tratar con anticoagulantes y digitálicos. Área RPSà > volumen regurgitadoà > PAI y mayor sintomatología congestión pulmonarà EPA® muerte subita - Se maneja con vasodilatadores y ventilación mecánica con Pº+ 47

- Responden mal a tto medico Crónica: - Mayoría de los casos - Lenta progresión de la enfermedad. - Debutan en relación a infecciones respiratorias, esfuerzos mayores, FA, raramente EPA. - Primeras manifestaciones de IC responden bien al Tratamiento, pero cuando hay daño de VI el pronóstico es malo. Diagnóstico: - Del examen físico lo más sugerente es el 3R y el crecimiento de VI y el soplo holosistólico - ECGà crecimiento de AI y VI. - Rx Tórax: Aumento tamaño del corazón y AP, AI y orejuela; cambios en la circulación pulmonar y signos congestivos. - Ecocardiograma: Revela la etiología, pronóstico lo da la dilatación de VI / (Æ sistólico/Æ diastólico). No cuantifica la regurgitación - Estudios hemodinámicos y angiográficos. Tratamiento: - Agudo à cirugía y vasodilatadores - Crónico à Prevención de EI y FR / restringir la actividad / diuréticos (Espironolactona, ¯ fibrosis) / digitálicos / B-bloqueo (discutido) / vasodilatadores (IECA, Hidralazina) / restricción de la sal. - Cirugía: Si VI diámetro sistólico < 45mm el tratamiento es médico / Si VI diámetro >50mm cirugía independiente de los síntomas. Insuficiencia Aórtica Definición: Situación patológica, funcional y clínica asociada a la incompetencia de la válvula aórtica. Etiología: 60% secuela de FR; el resto: EI, Disección Aórtica, Dilatación anular (Aneurismas, HTA), rotura traumática. De preferencia en hombres. Fisiopatología: - Reflujo hacia el VI de un % de volumen sistólico de eyección (VE) - ¯ VFD y VE / pre y postcarga. - Es decir Sobrecarga de volumen con resistencia normal o aumentada. 48

- Hipertrofia excéntrica, de las más grandes en patología. 600-700g Clínica Síntomas: - El aumento de volumen cardiaco y VEà Palpitaciones (1º síntomas) - Insuficiencia coronariaà Angina (x diferencia de Pº sistólica/diastólica ® desbalance aporte/consumo O2) - Insuficiencia cardiaca, >PFD à Disnea, DPN, OTN. Tardías® mal pronostico® 80% mortalidad de 3a4á Al examen físico - Examen Físico General: Pulso Celler, PA diferencial aumentada ( sist y ¯ diast / D Pº braquial y poplítea) - Examen Físico Segmentario: Cuelloà danza arterial, puede haber soplo sistólico irradiado. - Corazónà 1º R normal, 3º R, hipertrofia y dilatación de VI, SD in decrescendo, SD mesodiastólico Austin Flint, SS eyección por >VE. Evolución - IA aguda: en los primeros días el VI logra satisfacer las demandas periféricas. Sin embargo a los pocos días o semanas(cuando regurgitación >60% FE) se observa aparición progresiva de síntomas congestivos pulmonares y luego GC insuficiente con activación compensatoria de sistemas neurohumorales: VC® RP ® regurgitación à muerte del paciente. - IA Crónica: hay periodo de varios años desde el hallazgo de os síntomas iniciales al examen físico y los primeros síntomas de IC. Cuando aparecen evidencias de HTAI (x disfunción del VI) el pronóstico es malo. Diagnóstico: Ex físico, pero lab establece grado de repercusión anátomo-funcional - ECG: HVI, primero sobrecarga diastólica, luego sobrecarga sistólica (alteraciones de repolarización ST-T limite de las complicaciones). - Rx de tórax: Aumento del tamaño de VI, dilatación de la aorta, eventualmente crecimiento de AI y cambios de circulación pulmonar( x HTAI) - Ecocardiograma: confirma IA, tamaño de VI, pero no da pronóstico ya que no da la magnitud de la insuf./valora FE y contractilidad /da la etiología y Dx de la aguda - Hemodinámica y angiografía: cuando hay angina o asociación de patologías./ cuantifica la insuf. Tratamiento - Control periódico para evaluar evolución clínica y de dilatación de VI. (ECO y ECG) - Prevención de EI. 49

- Prevención de FR. - Limitación de actividad física pesada. - Vasodilatadores. - Menos de 40mm de diámetro sistólico. - Si tiende a 50mmà Qx: reemplazo valvular. - cuando FE < 50% o Æ sist VI>55mm® mala evolución Post-op Ex físico Aguda: Pulso no tan amplio / Soplo poco importante por ¯ del GC / Ruidos pulmonares / ECO Tto: Diuréticos mientras llega a pabellón Estenosis Aórtica Definición: Cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos que se asocian a disminución del área valvular aórtica. Patología simple Etiología: - Congénita (supraaórtico / infraaórtico / Valvulares: bicúspide, monocuspide? ® fibrosis y degeneración x ¯ del área) - Reumática - Degenerativas del adulto (calcificación) Fisiopatología (D Pº entre Ao y VI durante el sístole® gradiente) - Mayor resistencia al flujoà >postcargaà hipertrofia concéntrica(lleva a falla por de masa y de Pº diast® Dilatacion) - El VE es normal gracias a hipertrofia mientras área >0.8-0.9cm2. - Produce dificultad al VI para ajustarse a la demanda periférica ya q se interpone una barrera entre Ao y VI: No sensa los D de Resist Perif Clínica: Síntomas: Angina: Desbalance entre HVI e irrigación coronaria/ 20-30% $ además enf coronaria agregada Disnea: HVI® ¯ distensibilidad VI ® Pº Diast VI ® HTP® Congestión ® Puede llevar a ICC global Sincope: Hipotensión no sensada y por lo tanto no compensada® muerte súbita Arritmias 50

Examen físico general à pulso parvus et tardus (pequeño en amplitud, y de ascenso lento. Examen físico Segmentario: - Cuello: pulso carotídeo de ascenso lento, con SS y frémito.® HTVenosa tardía (mal Pronostico) - Corazón: Soplo sistólico de eyección en foco aórtico, ápex, borde esternal izquierdo e irradiado a cuello, click de eyección, choque de la punta intenso y sostenido (HVI), 4º R, 3ºR con galope cuando $ falla Vent, desdoblamiento paradójico del 2º R o abolición del 2ºR Ao - Pulmón: congestivas solo tardíamente en pacientes con EA. Evolución: - Dado que es de instalación lenta y hay buena compensación, suele haber largo periodo asintomático e incluso no es raro que fallezcan sin haber presentado síntoma alguno. - Una vez que aparece síncope y angina la sobrevida es de 3 años. - Una vez que aparece ICCongestiva la sobrevida es de 1 año. - FA: < frec q en EM pero los descompensa Diagnóstico - Sospecharlo en paciente con síncope, y al examen físico < pulso carotídeo, disnea, HVI en ECG. - ECG: HVI por sobrecarga sistólica, suele estar oculta por un Bloqueo de rama izquierda. - Rx de Tórax: Dado que la HVI concéntrica produce poca dilatación el tamaño puede ser normal, dilatación aórtica postestenótica(por flujo turbulento), calcificaciones valvulares - Ecocardiograma: Mide la magnitud de la HVI, Gradiente de presión VI (mmHg)à Ao, estenosis significativa con gradiente > 50 y media de 35; grave cuando gradiente > 70 y medio de 50, Diámetro de VI. - Hemodinámico y angiográfico: como $ angina se debe obs. coronariopatías Tratamiento - Prevenir FR, EI. - Controles periódicos para ver repercusión sobre VI. - En pacientes con estenosis significativa asintomáticaà limitar esfuerzos físicos, en particular los isotónicos y controles cada 6-12 meses. - En pacientes con estenosis significativa sintomática reemplazo valvular. En niños es válido la valvuloplastía. - Balón: Paliativa para pac con ICC Endocarditis infecciosa 51

Definición: Conjunto de alteraciones patológicas y clínicas que acompañan a la infección del endocardio particularmente las válvulas cardiacas. Etiología: - 80-90%: Estreptococo Viridans; estreptococos en especial enterococo y estreptococo bovis; y estafilococos en particular E.aureus. - Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Klingella) - Hongos. - En presencia de cuerpos extraños valvulares o intracardíacos (prótesis, suturas)o alteraciones inmunitarias los gérmenes y el curso clínico son radicalmente diferentes a lo señalado en la tabla. Gérmenes + virulentos

Válvulas sanas

EIA

Gérmenes virulentos

Válvulas lesionadas

EISA

Patogenia (Secuencia de eventos) - Bacteremias (origen orofaríngeo, intervenciones dentales, del tracto GU o GI, tracto respiratorio, de lesiones cancerosas, o procedimientos endoscópicos). - Valvulopatías (Reumática, mixomatosa, degenerativa), Cardiopatía congénita, prótesis endocárdicas. - Flujo turbulentoà lesión endotelialà trombos blancos(fibroplaquetarios)à coloniza por gérmenes y difícilmente llegan fagocitos. - Formación de Vegetacionesà elemento patológico característico. (hongos® muy grandes/ S. viridans ® chicos) - En las válvulas se puede producir perfoación y ruptura de las cuerdas tendíneasà expnde al anillo de inserciónà abscesoà alteraciones conducción. - Se liberan émbolos( grandes y pequeños)à cerebro, riñon (pequeñas) , bazo, extremidades, corazón, y eventualmente pulmón. Aneurismas micoticos 2º a embolias en la pares de los vasos - Hay liberación de complejos inmuneà GN, vasculitis, artritis. Manifestaciones Clínicas tienen origen en: - Cuadro infeccioso: Síndrome febril (crónico® S. viridans/ agudo ® S. aureus), CEG, anemia, esplenomegalia. - Daño valvular: aparición o agravación de soplos de Insuficiencia valvular, de IC; aparición de bloqueos AV por abscesos. 52

- De los fenómenos embólicos: embolias cerebrales, renales, de extremidades, corazón, lesiones de Janeway (en planta del pie). Ocasionalmente la primera manifestación de la enfermedad. - Fenómenos inmunológicos: Petequias, hipocratismo, Nódulos de osler (pulpejos), Roth spots (retina), hemorragias de Splinter (uñas, en astilla). Puede llegar a la Ins Renal Laboratorio: - Anemia y elevación de VHS - Proteinuria, microhematuria (cilindros) - Leucocitosis y desviación Izq (+ VHS ® sepsis) - Aumento del BUN y de Creatinina plasmática. - Complejos inmunes circulantes, factor reumatoídeo. - Hemocultivos Å : expresión de bacteremia y determina tto y pronóstico - ECO: visualiza vegetaciones ( transtoráxico: 60-70% sens/transesofágico: Si $ sospecha fundada sin imagen: 80-90% sens) Diagnóstico: EI confirmada (2 mayores ó 1 mayor y 3menores ó 5 menores) Criterios Mayores: I. Aislamiento de S.viridans, S. bobis, HACEK, o S.aureus o enterococo adquiridos en la comunidad en 2 hemocultivos distintos o aislamiento de microorganismo compatible con EI en: 1) hemocultivos con al menos 12hrs de diferencia o 2) 3 o la mayoría de 4 o + hemocultivos con una diferencia de al menos 1hra entre la obtención del 1º y el último. II. Signos de afectación endocárdica en el Eco: masa oscilante o absceso, o una nueva dehicencia parcial de una prótesis valvular o una regurgitación valvular de nueva aparición. Criterios Menores. - Lesión predisponente o adicción a drogas por vía ev. - Fiebre > o = a 38ºC. - Embolias en arterias importantes, Infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway. - GN, nódulos de Osler, manchas de Roth, Factor Reumatoide. 5. HC + que no cumplen el criterio > o signos serológicos de un germen que produce EI. - Eco compatible con un EI, pero que no cumple con el criterio >. EI posible: Entre I y III. 53

Rechazo del diagnóstico: Diagnóstico alternativo o curación del síndrome o falta de pruebas de EI en la cirugía o en la autopsia con 4 días o menos de tto ATB. Tratamiento: Es médico quirúrgico y busca corregir el daño valvular y terminar con la infección. Médico (1ª parte) - Se debe conocer el agente causal y su sensibilidad a los diferentes ATB. - La duración es de 4 semanas para EI corrientes, y por 6-8 si es en pacientes con prótesis, EI por hongos, u otros gérmenes resistentes). - Para estreptococoà PNC + Cefalosporina o aminoglicósido / Para estafilococo à Vancomicina o Cloxacilina / Si no se aísla el germen à PNC+Gentamicina+cloxacilina. Quirúrgico (2ª parte) - Cuando EIà daño valvularà Insuficiencia Cardiaca inminente incluso antes de terminar el tto AB - Cuando se producen fenómenos embólicos, incluso grandes vegetaciones en el ecocardiograma® alto riesgo embolia - Por persistencia del cuadro infeccioso. Seguimiento dp del tto medico (VHS, HMG, ECO) Mortalidad y Pronóstico - Mortalidad en EIA 40-50%à persistencia del cuadro infeccioso - Mortalidad en EISA 10-20%à IC, I. Renal, Embolías. - El pronóstico es peor si: los hemocultivos son negativos, germen no es estreptococo, hay IC, hay insuficiencia aórtica, hay prótesis cardiacas, hay abscesos cardiacos. Profilaxis - En todo paciente con soplo cardiaco con riesgo de bacteremia. - Adecuado control de higiene bucal. - En relación a procedimientos dentales, orales, respiratorios o esofágicos se usa amoxicilina 2g 1hr antes del procedimiento (clindamicina o eritromicina en casos de alergias a PNC). - Previo procedimentos GU o intestinales bajos en casos de alto riesgo: Ampicilina 2g im/ev asociado a Gentamicina 1,5mg/kg 30 minutos antes del procedimiento y Ampicilina 1g im/ev 6hrs después.

Pericarditis Aguda 54

Etiologías: No infecciosas: Idiopática / IAM / Uremia / Neoplasia (pulmón, mama, leucemia, linfoma) / Aneurisma Ao / Mixedema / Radioterapia / Autoinmunes (ER; AR; LES) / Drogas (Hidralazina) / Trauma / Post injuria miocárdica (Dressler) Infecciosas: Virales (coxackie, mononucleosis, echovirus, adenovirus) / Bacterianas (estafilococo, neumococo, TBC ® sur de Chile, inmunodeprimidos) Clínica: - Dolor: medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello hombro, peristente, se exacerba con inspiración y tos, alivia en posición genupectoral y analgésicos AINE’s. - Frotes pericárdicos: finos, sistólicos y diastólicos, con una cadencia de tres tiempos, se superponen a los Ruidos normales, transitorios e inconstantes Laboratorio: - ECG: elevación del ST de aspecto cóncavo hacia arriba en todas las derivaciones menos aVR en el 90% de los casos. Posteriormente puede $ onda T -. Si $ derrame QRS puede tener bajo el voltaje. Si es normal no lo descarta - ECO: puede ver derrame si $ / Si es normal no lo descarta - Hemogramaà Leucocitosis, VHS levemente elevada. - Enzimas cardiacas: normales o levemente aumentadas. - Rx: generalmente normal Tratamiento: Reposo / Antiinflamatorios: ASA, indometacina, corticoides / Observar la aparición de derrame, eventual tamponamiento y constricción pericárdica / Evolución: - El 70-80% cura espontáneamente en 2-6 semanas - El 20-30% presenta episodios recurrentes de pericarditis constrictiva. Requieren de tratamiento esteroidal prolongado con suspensión muy gradual / Colchicina no muy buena

Tamponamiento Cardiaco 55

Definición: Complicación más grave de la pericarditis aguda y consiste en la acumulación de líquido a tensión en el espacio pericárdico. Etiologías: Pericarditis (especialmente tumoral y urémica) / Rotura cardiaca (IAM 5-6 % se rompen, herida por arma blanca) Fisiopatología: El líquido a tensión anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardiaco y ofrece resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico / ¯ llenado ventricularà ¯ GC / presión venosa à colapso profundo "y" / Sin colapso yugular durante el ciclo respiratorio ® sino q ® x RV sin del llenado VD Clínica: - Signos de GC bajoà taquicardia, pulso pequeño, oliguria, sudoración, progresiva ¯ de la PºArt, corazón quieto, ruidos cardiacos apagados - Hipertensión venosa prominente con colapso "y" profundo. - Pulso Paradójico(a la capacitancia pulmonar +¯ GC): Pº sist ¯ + de 10 mmHg en inspiración. Pulso femoral desaparece en inspiración - Rx: derrame crónico® cardiomegalia - ECO: muestra derrame pero no tamponamiento Tratamiento: Pericardiocentesis / Ventana pericárdica / Resección del pericardio. Tamponamiento Agudo: URGENCIA MEDICA Pericarditis constrictiva Definición: Cicatrización de una pericarditis aguda determina la adherencia de ambas hojas del pericardio, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar la expansión diastólica del corazón e interferir con el llenado diastólico ventricular. Etiología: - Pericarditis aguda, pero esta en la gran mayoría ha pasado desapercibida. - Desconocida en un 42% de los casos. - TBC, viral, Insuficiencia Renal en diálisis, post cirugía cardiaca, post radiación. Fisiopatología: limitación al llenado ventricular, a partir de cierto volumen ventricular, pero sin presionar al corazón como en el TC. Clínica: - ICD lenta y progresiva con predominio de la HTVenosa (visceral> pulmonar) - Se puede confundir con cirrosis hepática(ascitis) - Arritmias, frecuentemente FA. 56

- Signos al Examen físico: Signo de Kussmaul (ingurgitación yugular en inspiración), colapso venoso "y", edema, ascitis, ictericia, hepatomegalia. Pulso paradójico. Diagnóstico: - Hallazgos al examen físico - Rx: Calcificaciones, ausencia de cardiomegalia - ECG: Sin grandes cambios - Ecocardiograma: pericardio denso y alteraciones del llenado ventricular. - RMN: Pericardio calcificado Tratamiento: Decorticación pericárdica bajo circulación extracorpórea. Miocardiopatías Compromiso patológico miocárdico, habitualmente difuso, de origen primario o secundario a causas no cardiovasculares (Inflamaciones, tóxicas, degenerativas). Dilatada Definición: dilatación de la cavidad, adelgazamiento y fibrosis de la pared, disfunción sistólica. Etiología: - Primaria o idiopática (familiar?, 20% en familiares de 1º) - Secundaria: Infecciones(Chagas, Toxoplasma); enfermedades del tejido conectivo, endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison, acromegalia), hematológicas, neuromusculares (Duchet), infiltrativas(hemocromatosis, tumoral), tóxica(OH, adriamicina), periparto, IAM o secuelas Histología: lísis, necrosis, fibrosis, inflamación Presentación Clínica: Asintomática: anormalidad en el ECG, Rx y Eco anormales. Sintomática: IC de instalación rápida (1º izq, luego y rápidamente der), arritmias (sincopes) Hiperreactividad simpática: x Down Regulation de los receptores adrenérgicos (b especialmente) Examen Físico: Cardiomegalia / Galope, principalmente R3 / Soplos de insuficiencia aurículo / ventricular (cuerdas tendíneas se quedan cortas /cambiantes, mejoran con el tto) / Signos de IC global. Diagnóstico: - Clínica 57

- Rx à cardiomegalia global y signos de ICcongestiva - ECG à HVI e HAI, bloqueos de rama, en especial izquierda, FA (30%) - Ecocardiograma à dilatación y disfunción sistólica, adelgazamiento de la pared, morfología normal de las válvulas cardíacas, con insuficiencia mitral y/o tricuspídea por dilatación anular, pueden ser importantes. - Cateterismo y biopsia: no aporta valor pronóstico o terapéutico, angiografía para excluir enfermedad coronaria. - Holter: detección de arritmias Evolución y Pronóstico - De la fase asintomática es incierto - De la fase sintomática: 25% mortalidad al año, y 50% mortalidad a los 5 años. Tratamiento: - Manejo de la insuficiencia cardiaca: medidas convencionales (reposo, ¯ Na, diuréticos, Digitálicos, amiodarona), vasodilatadores ( pronostico y síntomas), betabloqueadores(¯ taquicardia y down regulation sobrevida / pero es inótropo -) - De las arritmias: fármacos, defibrilador automático implantado - Transplante cardiaco y otros. Miocardiopatía hipertrófica. Hipertrofia ventricular sin dilatacion de la cavidad y en ausencia de sobrecarga mecánica / asimétrica con grosor de pared ventricular no homogéneo (gralmente del septum) Etiología: Enfermedad con herencia autosómica dominante en un 50% de los casos, con heterogenicidad de defectos genéticos asociados a proteínas miocárdicas. El mecanismo que desencadena la hipertrofia es desconocido, pero probablemente una respuesta aumentada a la estimulación adrenérgica. Anatomía patológica: hipertrofia de predominio septal (10-11mm de grosor), obstrucción subaórtica muscular. Fisiopatología: - Disfunción diastólica - Obstrucción subvalvular dinámica ( lo q las divide en obstructiva y no obstructiva): Gradiente AoVI x: Hipertrofia septal/ * Mov anterior del velo mitral ant durante el sistole contactándose con el septum / * contractilidad del miocardio con ¯ VE (* no son fijos) - Insuficiencia coronaria por > masa ventricular y puentes coronarios. - Arritmias supraventriculares y ventriculares. 58

- Disfunción sistólica de ocurrir es tardía. Clínica: - Asintomática: ECG anormal, confusión frecuente con IAM x Q prominentes - Sintomática: angor, síncope ( Pº VI® receptores ® vasodilatación art ® esfuerzo puede matarlo), disnea (disfunción diastólica) - Muerte súbita (paca jóvenes) Examen Físico: - En ausencia de obstrucción subaórtica: puede ser normal, ápex prominente con doble latido y 4ºR palpable, 4ºR, insuficiencia mitral. - Con obstrucción subaórtica: Soplo de eyección que aumenta con Valsalva, pulso celler. Laboratorio: - ECG: puede ser normal en etapas precoces cuando no hay obstrucción subaórtica. En etapas más avanzadas HVI y ondas Q de Hipertrofia septal - Eco: HVI de predominio septal, obstrucción subaórtica dinámica(movimiento anormal del velo mitral anterior, gradiente de presión subaórtica) - Hemodinamia y angiografía: pueden descartar coexistencia de enf coronaria - Biopsia: específica/ solo para casos con mucha duda Historia Natural: Es muy variable, pero es peor y con mayor riego de muerte súbita en: pacientes jóvenes, con historia familiar, aumenta con el esfuerzo físico, no relacionado con la severidad de los signos físicos o de la obstrucción subaórtica. Tratamiento - Mejorar la función diastólica (b-bloqueadores, bloqueadores del Ca) - Explorar y prevenir arritmias ventriculares graves. - Tratamiento quirúrgico de la obstrucción subaórtica y de la insuficiencia mitral (septectomía parcial y reemplazo valvular) Restrictiva Etiología: enfermedades infiltrativas en especial el amiloide. Poco frecuente Fisiopatología: - disfunción diastólica ( x¯ de la distensibilidad ® dificultad para el llene ventricular) - > presión diastólica ventricular y PºAuricular ½ 59

- ¯ contractilidad - < VE y eventualmenteà BAV con masaje carotídeo. TPSVà disminución no gradual de la fc o retorna s Ritmo Sinusal. Tratamiento: no especifico, dirigido a la causa. Bradicardia sinusal: Se observa en sujetos vagotónicos, atletas, HTE, hipotiroidismo, IM diafragmático, ENS / Salvo ENS no tiene significación patológica. No requiere tto Pausa sinusal:à BSA, ENS. Ausencia de onda Pà interrupción del ritmo. En caso de ENSà severa (síncopes) Arritmia sinusal: fc en inspiración, ¯ fc en espiración. Se debe a cambios fásicos del tono vagal x variaciones en el ciclo respiratorio Enfermedad del nódulo sinusal Suele presentarse en personas de edad avanzada, coexiste con alteraciones del sistema éxitoconductor El diagnóstico se plantea en la presencia de alguna de las siguientes anomalías: - Bradicardia sinusal, severa, persistente (30-35 min), inapropiada, sin explicación. - Paros sinusales. - BSA episódico. - FA con respuesta ventricular lenta espontánea. - Incapacidad para retomar RS después de CVE en caso de FA - Síndrome taquicardia-bradicardia (Flutter, FA/ pausas, ritmos nodales) Tratamiento: 61

- En caso de arritmias rápidaà antiarrítmicos - Si hay bradicardia sintomáticaà marcapaso - Síndrome taq-bradicà embolias sistémicas à anticoagulantes. Arritmias Supraventriculares Extrasístole SV: - Se generan en A, NAV, NSA. Suelen seguirse de pausa compensadora. Hallazgo en personas normales de edad avanzada. - ECG: onda P prematura, QRS angosta (si hay bloqueo à ancho) Si origen en NAV o partes bajas de la Aurícula: Onda P invertida antes, durante o después QRS - No requiere tratamiento específico. Flutter auricular: Arritmia regular, de alta frecuencia, por reentrada auricular derecha (sentido antihorario + común: ¯ pared lateral ® piso® septum interauricular) En personas con o sin CP. - En caso de CP, estas sonà dilatación auricular, injuria tóxica o metabólica(hipoxia, hipertiroidismo, acidosis), inflamación pericárdica. - ECGà onda en serruchoà D2, D3, aVF. Frecuencia auricular de 300 por minutoà BAV 2x1à 150bpm ® dificil de ver: masaje carotídeo refractariedad del NAV ® se ve serrucho Tratamiento: 1ºCVE / 2ºfulguración éxito de 90% /Muy refractaria al tto farmacológico FA Muy frecuente en clínica, habitualmente implica existencia de cardiopatía / Paroxística o crónica. Se puede ver en personas con o sin CP - ECG: respuesta ventricular irregular, oscilación de línea de base, ausencia onda P. - Se debe a focos ectópicos cerca de orígenes de venas pulmonares, múltiples circuitos de reentrada, depolarizaciones múltiples y desorganizadas. Síntomas: disnea, angina, síncope, palpitaciones Examen físico: palpitaciones rápidas e irregulares, pulso à AC irregularmente irregular Tratamiento: - Controlar fcà digital, amiodarona, Bloq. Ca++ - Prevenir embolíasà anticoagulantes (contraindicaciones: H. Digestivas, HTA grave, Mala comprensión del tto, uso habitual AINE’s, etc..)

62

- Ritmo sinusalà si falla tto farmacológico ® CVE (éxito alejado de CVE: duración FA, Grado de compromiso cardiaco, tamaño de AI) Profilaxis: 1C, amiodarona, b-bloqueo. TPSV Observa en personas jóvenes, sin CP demostrable, episodios esporádicos y síntomas de tono menor. Síntomas: palpitaciones, mareos, malestar precocidad indefinible Fisiopatología: 50% Reentrada nodal® mas frec en mujeres/ NAV doble electrofisiológicamente con fibras lentas con corto periodo refractario y rápidas con largo período refractario / 40% haz paraespecífico® igual en ambos sexos; haz anómalo es pillado x un extrasístole en periodo refractario y la depolarización ventricular se conduce x él hacia la aurícula /Ambos liberan hormona natriurética® se mean en las taquicardias - ECG à QRS angosto, fc rápida(160-220), regular / QRS ancho: haz anómalo o bloque o de rama Est. de Electrofisiología: ubican sitio de reentrada Tratamiento - Lo primero son maniobras vagales (fármacos o masaje carotídeo) - Verapamil, adenosina. - Fulguración de vías anómalas si hay recurrencia (95% éxito) - Profilaxisà 1C, amiodarona. Taquicardia Auricular incesante Persistentes, regulares, haces de conducción lenta, mayoría de las veces en taquicardia (crónica), ya q no requieren extrasístoles para desencadenarse, solo el ritmo sinusal - Lleva a alteración funcionalà MCPDà 90% Insuficiencia coronaria hasta en reposo Aporte O2

Demanda O2

Compresión extrínseca (Pº diastólica)

Tensión pared

Metabolitos locales (lactato, H+, CO2)

Frecuencia cardiaca

Factores endoteliales (PGI, NO)

Contractilidad

Inervación Capacidad Transporte O2 (ppal) Coronarias: b 2® vasodilatadores / a ® vasoconstrictores Ateroesclerosis: - Daño endotelial por HTA, DM, tabaquismo, Colesterol. - Penetración y acumulación subendotelial de colesterol. - Acumulación sub-intimal de macrófagosà células espumosasà inflamación 69

- CMLà migra, prolifera y cambia fenotipo a celula secretora de matriz EC. - Formación de placasà estables, > tejido fibrosoà Angina crónica. - Placas inestablesà alto contenido lípidos, macrófagosà Angina Inestable e IAM Cuadros clínicos: Angina Estable Generalidades: Aparece habitualmente en hombres entre 50-60 años(70-80%), y en la mayoría de los casos por estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios. Clínica: Dolor o malestar retroesternal, carácter opresivo, irradiadiado a región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos; dura de 1 a 5 minutos; alivia con el reposo; en relación con un factor desencadenante(frío, emociones, esfuerzo físico) Puede ser nocturno: IC, Fc y PA circadiano, pesadillas

Diagnóstico: Se basa en la anamnesis. Ex físico: suele ser normal, salvo un R4. Deben buscarse factores agravantes o de riesgo(HTA, anemia, xantelasmas, hiper e hipotiroidismo), otras causas de angina(EA, MCPH, HTP)® Descartar IC Laboratorio: No hay exámenes específicos, buscar factores agravantes o de riesgo(Anemia, DM, dislipidemias) - Rx Tórax: Sin valor específico® evalúa IC - ECG en reposo es normal o con mínimas alteraciones. - Test de esfuerzo: Elementos diagnósticos de Insuficiencia miocárdica son la aparición de angina , hipotensión (falla VI, isquemia), IDST, arritmias (- específico) - Cintigrafía miocárdica - Coronariografíaà insustituible en el diagnóstico de la enfermedad coronaria (anatomía coronaria) Pronóstico: depende de alteraciones del Test de Esfuerzo, el número de vasos comprometidos, y el grado de compromiso de la función miocárdica. Complicaciones más frecuentes son el IAM, Muerte súbita y la IC / 2-30% de morbimortalidad anual Tratamiento: nitritos, bloqueadores del calcio, beta bloqueadores, aspirina. Observar los factores de riesgo y controlarlos. Angina Inestable: 25-30% presentan finalmente un IAM, 10-15% mueren a corto plazo. Clínica: dolor o malestar retroesternal, opresivo, irradiado a región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos; aparece frente a esfuerzos mínimos o en reposo, más 70

prolongado(10-15m), no desaparece con el reposo, de inicio reciente, rápidamente progresiva, y puede complicar la evolución de una AE. Clasificación: Clasificación de Braunwald de A la Angina Inestable.

B

C

2º

1º

Post IAM

I Reciente comienzo, < 2 meses, no reposo.

IA

IB

IC

II reposo, >48hrs.

II A

II B

II C

III reposo, 1mm en RV4, Dilatacion VD en ECO2D. Tratamiento: reponer volumen. Tratamiento: - General: hospitalización, reposo, O2, ayuna, morfina, hidratación. Aspirina (500 mg vo) / Nitroglicerina, IECA el 2º día post IAM (captopril 6,25-12,5 mg cada 8h / enalapril 2,5-5 mg cada 12h) / B-Bloqueadores (Propanolol 5g cada 12h) / heparina - Trombolísis: estreptokinasa 1.500.000 en 250 ml de SF en 45 min. Signos de reperfusión: ECG caída de ST >50%, disminución del dolor en un 50% en 90minutos, inversión T antes de 24 hrs, peak precoz enzimas antes de las 24 hrs. - Angioplastía primaria: Corregir factores de Riesgo - Si aparece IC: medidas convencionales / falla VI: dobutamina, dopamina - Trombolíticos NO SE USAN en IAM NO Q - No usar dihidropiridinas (Nifedipino) sin b bloqueo (¯ PA ® Fc) - b bloqueo B1: mejor tolerado Angioplastía: 70% con stent ® reestenosis 15-30% 6 meses Qx Revascularización: mamaria int. ® 95% permeable a 10á / Puente venoso (safena)® 30% ocluido a 1á y 60% a 10á Criterios Revascularización coronaria: - Enf de tronco, 3 vasos, y mala F(x) ventricular - PTCA o Qx ante compromiso de ADA proximal con angina no controlada o isquemia - PTCA para enf de 1 ó 2 vasos sin compromiso ADA proximal con angina de difícil manejo o área de isquemia importante Angioplastía Primaria: - IAM anterior extenso - IC Killip III o IV 73

- Contraindicación de fibrinolíticos - Fracaso trombolísis: dolor persistente, IAM extenso, plazo < 12hrs - Reinfarto o deterioro HDN post-trombolísis (de rescate) Consecuencias IAM: 40min® necrosis subendocárdica / 3 hrs ® ½ del miocardio / 96 hrs. ® toda la pared Remodelación zona afectada: cicatrización tejido / Hipertrofia / Aneurisma ventricular verdadero (cuando art queda ocluida) Cambios bioquímicos y F(x): akinesia / Stunning miocárdico (reversible) / Hibernación (reversible con cateterismo o Qx) / Remodelación (zona necrótica, irreversible) Angina de Prinzmetal o vasoespástica: Episodios de dolor en reposo, SDST transitorio, arritmias ventriculares durante la crisis. La mayoría en pacientes jóvenes, más en fumadores. Suelen no tener lesiones coronarias críticas y su tratamiento es con bloqueadores del calcio o nitritos. No se usa b bloqueo Trombosis Venosa Profunda Definición: formación de trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores. Causas: Triada de Virchow - Daño de la pared vascular: trauma, cirugía de cadera. - Estasis: Reposo, Insuficiencia Cardiaca. Insuficiencia Renal - Hipercoagulabilidad: Congénita, Adquirida. Epidemiología: - Riesgo Bajo: TEP fatal 0,1% 40 años, estrogenoterapia. - Riesgo Alto: TEP fatal >1%. Historia de TVP, fractura cadera , Cáncer, Síndrome de hipercoagulabilidad, IC. Clínica: - 50% asintomáticos. - De los sintomáticos: dolor, edema, cambio de coloración(violáceo), aumento de la circulación venosa, muy raro si hay fiebre alta o eritema. - Se confunde frecuentemente con erisipelas, hematoma, desgarro muscular, flebitis. - Se debe descartar hipercoagulabilidad y neoplasias. 74

Diagnóstico de Laboratorio: - Flebografía: gold standard / caro / invasivo / con contraste /doloroso - Ecografía dúplex color: no invasivo, buena correlación con flebografía, más usado hoy. - TAC de abdomen y Pelvis (si hay edema masivo de pierna). Útil para vena cava e ilíaca, evalúa neoplasia./ caro Diagnostico: Clínica, HMG, orina, PBQ, Rx tórax, TAC Abd y pelvis, Ag prostático específico, Mamografía - Estudio de hipercoagulabilidad: Antitrombina III / Prot C / Resistencia a prot C activada / Homocisteína / Prot S / Anticardiolipinas / Anticoagulantes lúpicos Profilaxis: Dextran / TACO / compresión intermitente de la rodilla / vendas o medias elásticas Minidosis de Heparina. - 5000U subcutáneo cada 12 hrs. - 1era dosis 2hrs antes de cirugía y otra 10 hrs después - Se suspende cuando empiece a caminar. - No requiere control de coagulación. Heparina de bajo peso molecular. - Una jeringuilla cada 24 hrs. - 2hrs antes de cirugía. - Se suspende cuando empieza a deambular. Tratamiento: - Reposo en cama en trendelemburg(deshinche la pierna) - Analgesia (AINES) - Ranitidina - TTPK, TP, plaquetas, Hipercoagulabilidad ?? - Anticoagulación. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Clínica: disnea, broncoespasmo, taquicardia, taquipnea, dolor pleural, cianosis, hemoptisis, síncope, hipotensión, shock, palpitaciones 75

Diagnóstico: - Clínica (descartar neumotórax) - Rx Tórax(neumotórax, congestión pulmonar, neumonía) - Gases arteriales - ECG (descartar IAM) - Angiografía es el gold standard (invasiva, cara) - Cintigrama V/Q, Angio TAC, ECO dúplex Dx. TEP: clínica + imágenes / clínica + Rx tórax normal + ECO dúplex Å TEP masivo (diagnóstico no es morfológico) - Compromiso hemodinámico: Shock - Compromiso respiratorio: Insuficiencia respiratoria - Sobrecarga de cavidad derecha (ECO + GSA) Tratamiento: - Del Episodio: Anticoagulación efectiva, trombolísis. Qx® rol limitado ® mortalidad - Prevención: Anticoagulación efectiva, interrupción de vena cava inferior. Esquema Acortado: 5 días heparina a dosis útiles, ACO desde primer día. Heparina - 5000U iv bolo inicial. - Infusión continua 800-1000 U por hora - TTPK cada 12 hrs (2-3 veces el basal) - Modificar infusión en 100-200 cada vez. - Sangramiento tratable con protamina. Heparina de bajo peso molecular - Dosis máxima cada 12 hrs por 10 días. - Resultados similares a heparina. Anticoagulantes orales(ACO):

76

- Dosis de carga por 2 días(1-3 comprimidos); intentar esquemas de 2-3 días con control posterior. Evitar TP diario (crea confusión) - Inicia siempre asociado a heparina (mujeres gordas) - PT 20-30% (INR 2,5-3) - Sangramiento tratado con Plasma fresco y Vitamina K. Duración tto anticoagulante: TVP bajo rodilla: 3 meses TVP sobre rodilla y Embolia Pulmonar: 6 meses S. hipercoagulabilidad y trombosis recurrente: Permanente Cuando interrumpir vena cava inferior: - Fracaso de la anticoagulación. - Contraindicados TACO - Embolía crónica con HTP - Trombo flotante VCI o ilíaca - Lesión neurológica: paraplejía Hipertensión pulmonar Definición: - PAPs > 30mmHg. Normal es(20/8) - PAPm> 20mmHg. - RVP > 2 unidades Wood(160 dinas seg cm-5) (D Pº/GC) - RVP tiende a en adultos mayores (x rigidez miocárdica) ® susceptibilidad de IC Mecanismos de control de Presión lecho pulmonar: Vasodilatan: b 2, PGE, PGI2 Vasocontraen: acidosis, hipoxia, Ca++. Clínica: Síntomas: disnea, fatigabilidad, síncope (x GC fijo)

77

Examen físico: pulso pequeño, VD y AP palpables (por HVD y dilatación de AP), 2R intenso y único x adelantamiento del 2ºRPulm, Ins.Tricuspidea y Ins. Pulmonar, onda a prominente en pulso venoso. Diagnóstico de Laboratorio: - Rx tórax: prominencia de AP, dilatación de ramas de AP, circulación pulmonar periférica está disminuida. - ECG: onda P picuda, HVD, eje a derecha. - Ecocardiograma: descarta patología mitral y cortocircuito Ià D, y permite ver HVD, dilatación de AP, medición indirecta de PAPs. Tipos de HTP: - Pasiva: Secundaria a elevación de Presión veno capilar (Estenosis mitral, IC izquierda)/+ común/sin connotación per-se / PºAim:20-25mmHg - Hiperkinética: Por aumento del flujo pulmonar(CIV Ià D) - Reactiva: elevación de RVP por aumento crónico de presión venocapilar / E. Mitral de larga data - Obstructiva: TEP, HTP primaria /severas y complicadas Flujo Pulmonar Pasiva

Presión venocapilar

No¯

Hiperkinética

N N o levemente ¯

Reactiva

¯

Obstructiva

¯

RVP

¯

N

HTP primaria Etiología: imprecisa, pero factores riesgoà mujeres, obesidad, uso de anorexígenos, HTPortal, HIV, HTA / 36 ± 15á Patogenia: disfunción endotelial con predominio de los vasocontrictores, susceptibilidad individual. Anatomía patológica: proliferación de la íntima, engrosamiento de la media, trombosis. Historia Natural: sobrevida 3-3 años. Síndrome de Eisenmenger: HTP a nivel sistémico secundaria a cortocircuito Ià D. CIV>ductus>CIA. Contraindicación cirugía y pronóstico incierto. Hipocratismo digital evidente 78

Tratamiento: - Pasiva: Tratar la EM o la ICI. - Hiperkinética: corrección del defecto siempre que no haya aumento de la RVP( 40-50 mmHg - Crónica: HTP secundaria a patología pulmonar, bronquial o de la caja torácica. Tratamiento: - Tratar la I Respiratoria (tratamiento activo y profiláctico de las infecciones) y la hipoxemia(O2) - De la ICD (diuréticos, Digitálicos si $ FA)

79

RESPIRATORIO Asma Bronquial: Definición: inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares (mastocitos, eosinófilos y LT). En individuos susceptibles, causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, en la noche y al despertar en la mañana. Estos síntomas se asocian a grados variables de OBD variable, reversible en forma espontánea o con tto y asoc a hiperreactividad bronquial. Lleva a LCFA. Prevalencia adultos 5%, niños 20% Patogenia: 1. Factores ambientales a. Estímulos inespecíficos (sobre cierto nivel causan inflamación en la mayoría de los sujetos): Aire frío y ejercicio / Irritantes ambientales / Infección respiratoria / Drogas: BB, Agonistas Ach, morfina b. Estímulos específicos(inducen OB solo en susceptibles): HST I o atopia: Pólenes anemófilos, dermatofagoides, caspa de animales, hongos / HST III: Menos frecuente. Ejemplo: Aspergillus fumigatus / Antiinflamatorios / Colorantes y presevantes de alimentos / RGE / Factores psicológicos / AINES / otros 2. Factores genéticos 3. Inflamación crónica de las vías aéreas 4. Trastornos celulares bioquímicos 5. Alteraciones mecánicas 6. Hipereactividad bronquial: amplificacion del efecto broncocont (musc liso, glandulas, secreciones, inflam de la pared) y amplificacion del estimulo inicial. Se ve en rinitis alergicas, LCFA, post infecciones virales o gases irritantes 7. Obstrucción de las vías aéreas Histologia: Espasmo del músculo liso bronquial / Edema de la mucosa / Infiltración celular de la mucosa / Hipersecreción con retención de secreciones / hipérplasia e hipertrofia de musc liso / engrosamiento de la mb basal / remodelamiento con ↑ del colageno Fisiopatología: La alt estructural produce una obstruccion variable. En el Status asmatico: obstruccion permanente por secrecion o c descamativas donde ↑ VR, ↓ CV, la CRF ↑ paralela% llegando a CPT, ↑ el trabajo musc por la hiperinsuflacion (↑ RVA y ↓ distensibilidad por estar en CPT) alcanzando la fatiga musc. Es una alt V/Q que prod hipoxemia, ∴ un PCO2 normal es signo de fatiga musc e hipoventiulacion Cuadro clínico: Disnea paroxística / Sibilancias a veces audibles a distancia / Tos (equivalente asmatico) con espectoracion verde amarillenta/ Agravamiento nocturno y matinales / Sintomas no se asoc al grado de obstruccion, imp es el estudio funcional / Ex Fisico: sibilancias, hiperinsuflacion, fatiga, taquicardia, pulso paradojico, HTA transitoria, signos de hipoxemia / Examenes: RxTx (para descartar otras enf), GSA, pruebas atopicas, pruebas de probocacion, eosinofilos en espectoracion (> 20%) y en sangre (> 300/mm3) Diagnostico: Clinica + estudio funcional (espirometria + PEF) Clinica + prueba tto esteroidal Clinica + Hiperreactividad Espirometría: patron obstructivo (↓ VEF1/CVF o FEF25-75) reversible con broncodil, modificable (asma o LCFA) o no modificable→ prueba esteroidal Estudio de Hiperreactividad Bronquial: Test de Meticolina: PC20 (15% Seguimiento flujometrico diario > 20% Prueba esteroidal: 0.5mg/Kg/d pregnisona y broncodil por 2 sem. Cambia pruebas funcionales→Asma, no cambia LCFA o asma irreversible. Evaluar el componente inflamatorio de la obstrucción. 80

Gravedad en Fase Estable y Tto de mantension Grado Síntomas F(x) antiinflam Pulm Intermit

Persist Leve

Diurno1/mes, 9 Cromogli 5% cato o BAgon antes del ejercicio PEF>8 II.B Agon 0% escalón PRN VEF>9 Cortic 5% inhal 200 Variab2 a 500ug 0-30% PEF>8 0% VEF 50-95% Variab> 30%

III.B Agon escalón PRN Cortic inhal 5001000ug

IV.B Agon + escalón (ipratrop Cortic o teofilina inhal o B Agon 1000larga 1500ug duración) Persist Diurnos frec / PEF>5 V.B Agon Grave Nocturnos frec/ 0% escalón PRN + Exaceb afectan VEF 2000ug+ o B Agon 30% oral larga c/ 24/48 duración hrs Esperar un mes para aumentar el Tto y 6 meses para disminuirlo Control Ambiental: Polenes: cerrar ventanas y filtros/ Dermatofagoide: aseo cuidadoso sin alfombras, peluches, entrada de sol / sacar las mascotas Control funcional: PEF diario en graves, Consulta mensual: PEF, sintomas, calidad de vida, consumo de broncodilatador Definición de Control: Síntomas mínimos (idealmente ausentes)/ Exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes) / Mínima necesidad de B agonistas PRN / Ausencia de limitación actividad diaria/ PEF o VEF normales/ Variabilidad PEF< 20 %/ Ausencia de efectos adversos de los fármacos Control de los agravamientos: del asma en fase de mantencion (autoadministrados) Ataque leve: 1. No cede contratamiento habitual 2. Ateración de la actividad fisica de gran intensidad 3. Dificultad respiratoria leve en reposo 4. Puede acostarse horizontalmente sin dificultad 5. No despierta por su asma. 81

6. 7.

PEFf sobre 70%. Tratamiento: 1. 2-4 inhalaciones de broncodilatador 2. Si las molestias no ceden repetir tres veces cada 20 min (no mas de 6-12inhalaciones la primera hora) 3. Aumentar corticoides en aerosol al doble. 4. Tratamiento broncodilatador cada 4-6 horas. 5. Si la crisis no cede seguir tratamiento de ataque moderado.

Ataque moderado: 8. 9.

Dificultad fisica de mediana intensidad Prefierew estar en reposo por su dificultad respiratoria, dificultad para decir una frase completa. 10. Alteración el sueño. 11. PEF entre 50-70% del teórico. 12. Tratamiento: 1. Broncodilatador en aerosol 4-6 veces, 3 veces por cada 20 min, continuar cada 4-6 hrs 2. Inhalaciones totales 12-18 veces la primera hora. 3. Prednisona oral 20-60 mg 4. Si no mejora a las 6 Hrs consultar al servicio de urgencia mas cercano. Ataque grave: 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Dificultad respiratoria en reposo Solo dice pocas palabras Debe permanecer sentado y apoyando las manos . Puede presentar coloración azulosa de labios o uñas . Puede presentar alteración de conciencia PEF menor de 50%. Tratamiento 1. 6 inhalaciones iniciales con broncodilatador 2. Luego dos inhalaciones cada 5 minutos hasta obtener ayuda medica. 3. Total de 30 inhalaciones en la primera hora. 4. Prednisona oral 60mg 5. Consultar a urgencia a la brevedad posib Gravedad de una crisis de asma Leve Moderada Grave Disnea Prefiere el Reposo reposo Habla en Párrafos Frases Palabras Frecuencia Aumentada Aumentada >30 Respiratoria Uso de + + + musculatura accesoria Retracción + + Frecuencia 120 cardiaca Pulso (-) o 25 mmHg Paradójico Sibilancias intensas Intensas Intensas PEF* >70-80% 50-70% 60 mmHg 95% 91-95% 70% del basal / aminofilina 3.-Inflamación: Leve30-60mg de prednisona / Grave300mg iv hidrocortisona o equivalente 4.- Hidratacion: facilita la salida de secreciones Hospitalización: Antec de hospit previa / Antec de asma grave o en tto con corticoides sist/ Crisis prolongada en el servicio de urgencia / amenaza la vida/ Resp inadecuada dp de 1-2 hrs / Persistencia de la obstrucción c/ PEF < 60%/ Dudas en el cumplimiento de las indicaciones / Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas. Criterios de alta: Buena respuesta sintomática/ Recuperación del PEF a valores sobre el 70% del teórico o el mejor del individuo/ Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos. Indicaciones del alta: Aumentar las dosis habituales de corticoides en aerosol / PNS 30-60mg 2x en la mañana (excepto crisis leves) por 7-10d, dp disminuir la dosis a ½ comp/d por 5d / Broncodilatador 2-6 puff c/4-6h / consulta a medico tto en 24-48 h / evitar factores descencadenanates / asegurar buen uso de los Puff. Especialista: Asma hospitalizado, no responde a tto, falta de adhesion, RAM, comorbilidad, sinusitis, cardiopatia, mejor control amb, asmas moderados-severos Limitacion Cronica del Flujo Aereo (LCFA): Definición: Concepto de carácter fisiopatológico que agrupa a diversas condiciones que tiene en común la limitación persistente del flujo aéreo. La entidad más frecuente es la EPOC. Enfermedades que cursan con LCFA: EPOC (tabáquica90%, ambiental,laboral,deficit α1antitripsina, criptogénica) / Asma irreversible/ Bronquiectasias/ Secuelas de TBC /Neumoconiosis/ Fibrosis quística/ Bronquiolitis obliterante Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC): Sínd de LCFA, usual% progresivo, debido a la inhalación de irritantes, especialmente humo de tabaco (paq año = (nºcig x nº años) x 0.05), que en individuos susceptibles prod enfisema y bronquiolitis crónica obstructiva (infiltracion celular, fibrosis, hiperplasia c calicif, y musc liso, tapones de mucus) en distintos grados. Se asoc a bronquitis cronica (tos y espectoracion cronica), hiperreactib bronq y a OB reversible Fisiopatología: *0 Enfisema: ↓ de la distensibilidad pulm por ↓ de la retracción elástica pulmonar y colapso VAP sin cartilago prod hiperinsuflacion *1 Patrón espirométrico obstructivo: ↓VEF1 y ↓VEF1/CVF, ↑VR, ↑CPTque se modifica con broncod (o tienen cambios imperseptibles en espirometria). 20% se benefician al usar corticoides *2 Aumento de la PA-a02 por trastorno V/Q, con hipoxemia. *3 Descompensaciones (infecciones respiratorias) y etapas avanzadas retención de CO2. *4 Auto PEEP (positive end espiratory flow) determina mayor trabajo inspiratorio (tb curva Presion-volumen, ↑RVA, posicion musc, ↑PaCO2 y ↓PaO2, desnutricion asoc) Clínica: disnea proporcional al trastorno, que se va haciendo progresiva. Prod vasoc por hipoxemia cronica llegando a Cor Pulmonar, poliglobulia y UGD. En desccompensacion ↑PaCO2 y tienen fatiga musc. Bronq Cronica ↑ riesgo de IVA por neumococo, H influenzae, B Catarralis pero estos no condensan Examen Físico: ↑ del diámetro AP, tiraje y signo de Hoover / ↓ del murmullo pulmonar, hipersonoridad, espiración prolongada / Roncus y sibilancias / Fatiga Musc / Hipoxemia: taquipnea, taquicardia, cianosis / Hipercapnia: asterexis, comp de conciencia, quemosis RxTx: Es normal hasta etapas avanzadas / Signos de hiperinsuflación pulmonar: aplanamiento de diafragma, y ↑del espacio aéreo retroesternal, Costillas horizontales y el ↑ de la cifosis dorsal / 83

Enfisemaelongación y disminución del número y ramificaciónes de los vasos pulmonares periféricos. Tratamiento: Dejar el Cigarro / Corregir el broncoespasmo: B adrenergico + Bromuro de Ipratropio 2-3 puff 4x/d / Teofilina / ↓ la inflamación: Prueba terapeutica: 30-40mg pregnisona 7-12d, espirometria con ↑VEF1>20%. En descompens, corticoides sistem (hidrocortisona 100mg) / Eliminación de secreciones: H2O / Corregir la hipoxemia: O2 24-28% o bigotera 0.5-1 l/min. Permanente>18 hrs con PaO2 actividad en LCFA. Inicio Durac(hr Inhal Polvo Sln(mg/m β adrer (min) s) (ug) (ug) l) Salbuta 2-10 4-6 100 200-400 5 mol Fenotero 3-4 4-6 100-200 1 l Terbulali 5-15 4-6 500 na Salmeter 10-20 12 25 ol Anti Ach Inicio Durac(hr Inhal Polvo Sln(mg/m (min) s) (ug) (ug) l) Brom 3-30 4-6 20 0.25 Iprat *0 Antiinflamatorios: -Corticoides: Asmatico adulto: puff 2x/d, beclomatasona, budesonida, flutcasona, flunisonida. Efectos adversos: candidiasis bucal, disfonia y tos. Corticoides orales (pregnisona) en asma y LCFA (>10mg), pero las descompensaciones cambiar a ev. Efectos adversos: supresion suprarenal, intolerancia a la glucosa, HTA, desmineralizacion osea, cataratas, ulceras, ↓K, edema, cushing, atrofia musc. 84

-Cromoglicato de Na: Asma leve 4x/d 20-40mg/d en puff u 80mg polvo. Antes de exposicion o ejercicio Diagnostico diferencial de OB: Historia y Ex fisico: Espirometria: Normal: test de probocacion con metacolina, ejercicio o histamina (-) evaluar el diagnostico (+) LCFA reversible (asma) Patron obstructivo: Broncodilatador Normalizacion: LCFA reversible (asma) Persistencia de la obstruccion: Corticoide PNS 30-40mg + broncod x 7d Normalizacion: LCFA reversible (asma) Cambio imp del VEF1: (+) dar tto antiasma prolongado Normalizacion: Asma No Normalizac: LCFA mixta (-) LCFA LCFA mixta: lesion cicatrizal en asmatico de mal tto/ daño irreversible por tabaco + gran hiperreactibidad bronquial. Infecciones Virales de la Via Aerea: Virus se unen a la mucosa ciliar alterando el mov mucociliar, ↑ probabilidad de sobreinfeccion Bacteriana (Neumococo, H influenzae, Staphilococo, Neisseria y Meningitidis) *0 Bronquiolitis: Obstruccion, hiperinsuflacion, alt del intercambio gaseoso, Niños: adenovirus / Adultos: influenza • Neumonia: comproniso interticial y pocos focos de condensacion, N no bacteriana • SDRA: Neumonia con Hemorragia o edema intralveolar • Resfrio comun: Malestar rinofaringeo, fiebre cefalea, mialgias, corisa, epifora, estornudos congestion faringea, odinofagia, otalgia. Duracion 3 dias. Tto reposo y antipireticos. Complicaciones: sinusitis adultos, otitis en niños, crisis asmatica y descompensacion LCFA • Faringitis: Odinofagia, CEG, cefalea, fiebre, malestar, mialgias. Viral o estreptococo B hemolitico (mucosa obscura) Tto: reposo y penicilina. *0 Amigdalitis: odinofagia, > CEG, cefalea, fiebre, malestar, amigdalas con exudado fibroso o purulento, adenopatias en el cuello. Penicilina o eritromicina. Absceso amigdaliano: Qx *1 Laringitis Ag: disfonia, tos irritativa con o sin espectoracion, Virales o sobreinfectadas, Tto reposo vocal, humidificacion del aire, antitusigenos, antinflamatorios, ATB *2 Traqueobronquitis Ag: Tos productiva con espectoracion mucosa o mucopurulenta, dolor retroesternal. Origen viral, los funadores se sobreinfectan (ATB) Tto IRA: reposo pro 3 dias, analgesicos, antipireticos, antitusigenos si es tos no productiva, caramelos de miel, simpaticomimeticos, Anti Ach, hidratacion. ATB: amoxiglabulanico, cefalosporina de 2° *0 Neumonias por Influenza: 10% de las neumonias de la comunidad. Se presenta en edades extremas con inmunidad celular ↓ y en el embarazo. V influenza A muy mutante, B es menos mutante, C prod una gripe porque no muta. Comienza como IRA de via area sup, luego cefalea, dolores musculares, brusco compromiso respiratorio en 1-2d, dp dolor laringeo, rinorea, estornudos, sintomas abd, tos seca dolor traqueal. Ex fisico crepitaciones, RxTx comp interticial, o infiltracion alveolar pequeña. Tto: amantadina, vacuna (cardipatas, enf pulm cr, DM, AM) Neumonías:

85

-N Alveolar: relleno alveolar lobar. Evolucion: edema, fibrina, GR (hepatizacion roja), leucositos (hepatizacion Gris). Neumococo y klebsiela. RxTx condensacion homogenia con broncograma aereo. -Bronconeumonia: Infeccion de las vias areas y alveolos adjuntos, RxTxdistribucion segmenrtaria sin broncograma. Ex fisico: Crepitos -N Interticial: general% virales, con alt bilateral difusa (imagen reticular y nodular), preferente% perihiliares. Ex fisico: Crepitos Estudio Etilogico: -Espectoracion: 50% sens: Neumococo, G(-), staphilo, haemofilus, B catarralis. No detecta anaerobios y hongos. >25 leuccocitos x campo 100x, baja cantidad de celulas bucofaringea, pac s/tto ATB, Gram (+++) Neumococo: coco G(+), lanciolados en pares o cadena Staphilo: coco G(+), aislado o en racimo Haemofilus: bacilos G (-)cortos B catarralis: diplococo G(-) peq Si sale (-) con una buena muestra: TBC, micoplasma, clamidia, legionella -Hemocultivo:sens 20-30%aerob, 10000/ml, cateter telescopico protegido (no contaminada) (+) con >10000/ml, puncion pulmonar cutanea, puncion asprativa transtraqueal, biopsia transbronquial o por toracotomia. VIH en 15-50a. Serologia> IgG, IgM (micoplasma y clamidia), Antig Asociaciones de laboratorio: legionella LDH >700 u/ml y hiponatremia, hanta trombocitopenia, Clasificación por cuadro clínico Bacterianas No bacterianas Edad Toda edad Jóvenes Sínto Comienzo Brusco Gradual mas Síntomas vía Concomitant Pueden anteceder aérea sup. es CEG (+++) (+) Calofríos (-) (-) Inicialmente seca, Intensa y Tos luego productiva persistente Mucopurulenta o Expectoración hemoptoica Mucosa (herrumbrosa) Dolor pleural (++) (-) Exáme Fiebre (+++) (-) n Signos de (++) (-) físico condensación Signos de derrame 15-50% (-) Labora Leucocitosis (++) (-) torio >15000 Leucopenia 60 mmHg 1 Compromiso Rx multilobar* 1 Excavación, empiema. 1 Fracaso de tratamiento 1 antibiótico 1 Leucocitosis >30.000 1 Leucopenia 50 mmHg * 1 Temperatura >38,5 ºC * 1 Hematocrito 1/64. Legionella: cultivo e IFD en espectoracion o IFI en sangre y Ag en orina Agentes Causales: Neumococo 37%, Desconocido 32% (anaerobios), Otros (Haemophilus 10%, Virus 5% (influenza, para influenza, adenovirus), Gram (-) 4%, Legionella y Micoplasma 3%, Otros 30 y signos de aumento de trabajo respiratorio y/o fatiga muscular inspiratoria ♦ Hipoxemia profunda con PaO2/FIO250% en 48 hrs), bilateral o multilobular ♦ Descompensación grave de enfermedades crónicas y/o asociadas ♦ Necesidad de conexión inmediata a ventilación mecánica ♦ Oliguria 80.000), biopsia transbronquial, cateter telescopico protegido, LBA* Neumocistis Carinii: Hongo que produce neumonias de inicio solapado: tos fiebre, adenopatias, Ex Fisico y RxTx normales, luego condensa con nodulos multiples. Leucocitosis relativa, invercion de leucociots LTh/LTsupresores. Caen en Iresp, Tto (cotrimoxazol + corticoides). 50% coinfeccion con CMV, Espectoracion con tincion especial sens 50%. LBA 100% sens o biopsia transbronquial Cáncer bronquial: Epidemiología y etiología: 2º en frecuencia en hombres y el 4º en mujeres. Tumor que más muertes produce. Al diagnóstico 50% inoperable, 20% sobrevida al 1 a. 80-85% por cigarro, 40% son no fumadores activos Anatomía Patológica. Carcinoma de células pequeñas: 40% bronquios grueso Carcinoma no células pequeñas: sintoma locales, no sistemicos como CCP Adenocarcinoma 10% bronquio peq Carcinoma epidermoide 43% bronquios grueso Carcioma indiferenciado de células gigantes 7% bronquios peq Manifestaciones clínicas. Locales: tos(75%), expectoración hemoptoica, complicaciones de la obstrucción bronquial (atelectasiaa, neumonías), disnea Por compromiso estructuras vecinas: dolor, derrame pleural, disfonía, Sínd de Claude Bernard Horner, Parálisis diafragmática, Sind de vena cava superior, pericarditis y derrame pericárdico, disfagia. Metastásicas a hueso, cerebro, hígado y suprarrenales. Sindromes paraneoplásicos Endocrinos: secreción de ACTH, SIADH, Hipercalcemia, MSH, HG, PTH, gonadotrofina y calcitonina No endocrinos: dedo hipocrático, CEG, vasculares y hematológicos (tromboflebitis, CID, PT, anemia hemolítica), neurológicos (neuropatía periférica), dermatológicos (dermatomiositis, acantosis nigricans) Formas especiales de cáncer. Cáncer bronquiolo alveolar: forma de adenocarcinoma papilar que rellena los alveolos y puede simular una neumonía. Metástasis en forma tardía Tumor de Pancoast: cualquier tipo histológico que se desarrolle en el vértice pulmonar, da síntomas de compresión y/o invasión del plexo braquial, costillas superiores, filetes simpáticos (SCB-H). Carcinoide: prod serotonina lo que prod Sind de Carcinoide, (bochornos, diarrea, broncocont), Muy vascularizado, frec hemoptisis, y hmgia en Bx. En bronq mayores prod obstruccion. Buena respuesta a Qx Linfangiosis carcinomatosa: Tu mama, pulm, semejante a neumonitis interticial, y Neumonitis actinicas. Metastasis. Frecuente% se escavan. Patron en RxTx reticulo nodular Nodulo Solitario: 40-50% son Neo, 10-20% (+)a espectoracion seriada, Hallazgo RxTx, entre mayor tamaño mayor probabilidad de Ca. Calcificaciones: perifericas → Ca maligno; central o total→ Ca benigno. TAC aclara las dudas, Falta de crecimiento en 2 o mas años mas calcificacion central, suspender estudio y hacer control cada 6 meses. Sospecha de TBC iniciar tto y control de resp con RxTx. DD:Tuberculoma, QH, quiste bronquial congenito, hamartoma. Proceso diagnóstico. Preciar la morfología de las lesiones: Rx, TAC Determinar la histología del tumor: FBC: Indicaciones: atelectasias 90

lobares o segmentarias, neumonitis recurrentes, disfonia, hemoptisis, citologia (+) de espectoracion (aumenta la sens a 90%). Ademas detecta invacion a otros organos lo que lo hace inoperable (traquea, 2cm en RxTx Bx por radioscopia o via percutanea, Citologia espectoracion 3x seriados (sens 90%) Puncion transtoracica en Tu >1cm periferico Pronostico: Ca epidermoide: EI 60-80%, EII 40-55%, EIII 3-6%, EIV 3-1%. Al diagnostico EI-EII son 25% de los casos. CCP alta recaida, sobrevida 10-14 meses (5años 20%). CNCP sobrevida 20% en 3 años Tratamiento. Quimioterapéuticode elección para CCP con metastasis RadioterapiaCNCP localmente avanzado, y en combinación con quimioterapia para CCP QuirúrgicoCNCP etapa I y II. Inoperable: F(x) pulmonar no lo permite, hipercapnia, hipoxemia, CVF0.6 LDH líquido pleural >2/3 del límite superior del suero LDH >200u/l Colesterol >45mg/dl Sangre: Ruptura de vasos de la pleurahemotórax Quilo: lesiones del conducto linfáticoquilotórax Transudado: insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática con ascitis, Exudado: infecciones (bacterianas, TBC), neoplasias, TEP, Extensión de enf del aparato digestivo (pancreatitis, abscesos, ruptura esofágica), enf colágeno-vasculares (LES, Artritis reumatoídea), drogas, otros. Clínica: dolor pleural, tos seca, disnea. Examen Físico: Dism o abolición de la transmisión de la voz y del murmullo pulmonar, matidez a la percusión, egofonía y respiración soplante.>300cc 92

Rx: velamiento relativamente homogéneo en las zonas dependientes del pulmón. Línea de Damoiseau. Permite detectar derrames pequeños, alt simultáneas del corazón y pulmón y alteraciones morfológicas como tabicamientos y desplazamiento mediastínico Toracocentesis Diagnostica y Terapeutica: No se hace toracocentesis en tener el diagn claro, derrama paraneumonico < 1ccen decubito lateral, deficit de coagulacion (contraind relativa), piel infectada. 0.5hemotórax Exámenes bioquímicos. -Proteinas: (arriba) / LDH: (arriba) -Colesterol: < 45mg/dl  transudado / > 45mg/dl + LDH > 88% de límite superior del suero  exudado -Glucosa: 7.5, Transudado >7.4, Exudado > 7.3 o < 7.3 (AR, Empiema, lupus, TBC, neo) -Lactato: Derrame paraneumónico simple 5mMol/dL -ADA: 80 U/L : TBC, empiema, Linfoma, AR -Amilasa: 2x el nivel plasmático en: Pancreatitis aguda, Neoplasias, Ruptura del esófago -Marcadores inmunológicos: LES -Triglicéridos: quilotórax: sobre 115mg/dl, especificidad de 99% -Quilomicrones: 100% específica para quilotórax. Exámenes citológicos. -Leucocitos: Predominio PMN  Procesos agudos: Paraneumónicos, pancreatitis, embolías y fase inicial de pleuresía TBC. / Predominio linfocítico: TBC, Neoplasias de evolución crónica. -Eritrocitos: (>100.000mm3) en ausencia de trauma: Neoplasia, embolía, TBC, sínd post injuria cardiaca y pleuresía por asbesto. -Células mesoteliales: corrientes en transudados, más raras en exudados. Sobre 5% TBC poco probable. -Células neoplásicas: Solo positivas cuando el tumor invade pleura. Exámenes microbiológicos: baja sens. Gram, Cultivo aerobio y anaerobio, Baciloscopia y cultivo Exámenes histológicos:Bx pleural por aguja, Bx Toracoscópica, Bx Qx Tipos de Derrame: 1.- Derrame paraneumonico Complicado: Drenaje con tubo grueso. Anaerobios, Stafilococo, G(-). RxTx en distintas posiciones, TAC y Eco ven lobulaciones, permiten colocar el tubo y son nec en caso de Qx (decorticacion) 2.- Derrame paraneumonico: 60% de las neumonias 3.- Pleuresia por TBC: Bx pleural con Aguja. Baciloscopia del liquido poco sens. Sospecha ADA alto y c mesoteliales 25%. Clínica: dolor pleural de instalación brusca seguido de disnea cuya intensidad depende de la extensión del neumotórax Examen físico: Aumento de volumen del hemitórax comprometido, hipersonoridad a la percusión sobre la zona de acumulación de aire y disminución o ausencia de vibraciones vocales, transmisión de la voz y murmullo pulmonar. Rx: Cámara pleural periférica sin tejido pulmonar, línea pleural y pulmón hacia la línea media. Según extensión: 15, 30 y 70% del hemitórax comprometido. Tratamiento: 15% o que aumenta a las 24 hrs  2ºEI LMC  trampa de agua, si no responde se coloca succion continua de 20-30cm. Se saca la sonda cuando a las 24hrs no sale liq 2.- Espontáneo Secundario. Etiología: Se observa en enfisema pulmonar, asma, lesiones localizadas destructivas, y en algunas Enf Infiltrativas Difusas Tratamiento: Si las condiciones del paciente lo permiten, es quirúrgico. 3.- Traumático. Etiología: Accidentes, agresiones, iatrogénico (ventilación mecánica, biopsia transbronquial, punción transtorácica) Tratamiemto: Drenaje por tubo pleural 4.- Neumotórax a tensión. Patogenia: > frec en VM o maniobras de resucitación. La fisura pulmonar adopta la posición de una válvula unidireccional y se colapsa el pulmon, se desvia el mediastino y colapsa los grandes vasos. Clínica: disnea intensa, taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis, e hipotensión, que aumentan rápidamente. Tratamiento: Comunicación con una aguja gruesa la cavidad pleural con la atmósfera  neumotórax abierto. Luego drenaje pleural apropiado. Bronquiectasias: Definición: dilatación anormal y permanente de bronquios segmentarios o de sus ramas, debido a destrucción de los componentes musculares y elásticos en sus paredes. Patogenia: Inflamación Daño de la vía aérea + alteración del mecanismo mucociliar  Se favorece infección  Inflamación Clasificación. Congénitas. Adquiridas.  Por infecciones: Con mecanismos de defensa normal: TBC, Coqueluche, Sarampión, Adenovirus, Otros gérmenes necrotizantes Con mecanismos de defensa alterados: Alteraciones inmunitarias: Déficit de IG, aspergilosis broncoplulmonar alérgica / Discinesia ciliar: S. de Kartagener, S.de cilio inmovil / Alteraciones cualitativas del mucus: Fibrosis quística / AR y otras enfermedades del mesénquima.  Por obstrucción bronquial localizada: Extínsecas: Adenopatía en complejo primario / Parietal: Cáncer bronquial, Tumores semimalignos / Intraluminal: Cuerpo extraño, Tapones mucosos *0 Por daño bronquial químico: Aspiración de contenido gástrico, Inhalación de gases tóxicos en altas concentrac: SO2 y NH3 Clínica: Tos crónica, expectoración abundante (broncorrea) y episodios frec de infección (expectoración aumenta y se hace purulenta). Las infecciónes se repiten en el hemitórax con bronquiectasias. Las del lobulo sup son mas sintomaticas. Espectoracion hemoptoica. Evoluciona a: LCFA, Iresp Global, Cor pulm. Exfisico crepitos gruesos, hipocreatismo (1/3), Complicaciones: 94

neumonias, empiemas, neumotorax, abs pulmonar. RxTx: ↓ o aglomeracion de los vasos localiza %, ↓ volumen segmentario. Confirmo con TAC, Fibrobronco en obstruccion y hemoptisis Tratamiento: Eliminar factores corregibles (cuerpo extraño, adm de inmunoglobulinas, alfa 1antitripsina, DNA recombinante en Fibrosis Quistica). Mejorar secrecion traqueobronquial: Drenaje postural  2 veces al día decúbito lateral opuesto al de las bronquiectasias + KINE. Prevención (vacunacion) y tto de las infec. Revertir la obstruc del flujo aéreo. Qx en enf localizada Infeciones general% flora mixta: ampicilina, amoxicilina, amoxiglabulanico, ciprofloxacino >2-4 sem. Fracaso de tto → cultivo. Fibrobronco + Angio para ↓ hmgias Fibrosis Quitica: Alt del transporte transepitelial de Cl-, lo que prod alt de la secreciones, y transp mucociliar. Asociado a enf pancreatica. Infeccion por Pseudomonas, Stafilos, Neumococo, Haemofilus Sind de Kartagener: esterilidad y alt mucociliar. Situs inversus, sinusitis y bronquectasias Insuficiencia Respiratoria: Definición: Incapacidad del para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular. Clasificación: Aguda / Crónica / Aguda sobre crónica Parcial PaO290%.  Corrección de la hipoventilación alveolar y Disminución del trabajo respiratorio: VM. En fatigamuscular, hipoxemia refractaria a oxigenoterapia, frecuencia respiratoria sobre 30, PAO2/FiO2 menor de 200  Depresión del centro respiratorio *0 Por drogas benzodiacepinas: flumazenil) / opioides: naloxona. *1 En hipoventilación crónica la medroxiprogesterona aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a estímulos perifericos.  Disminución del trabajo respiratorio mediante : *0 Dism de las demandas metab: control de la fiebre, dolor, dism del aporte de glucidos, tto de la acidosis metab. *1 Dism del trabajo resistivo: permeab de la via resp alta (obstr lingual, secreciones, edema glótico.), KNT tos, Broncod en obstr bronquial difusa. *2 Dism del trabajo elástico: restringen la expansión toracica (descomprimir abd, analgesia). Control de factores restrictivos tto de neumotorax, derrame pleural, congestión pulm cardiogenica, atelectasias Sindrome Distress Respiratorio del Adulto (SDRA): Definición: Insuficiencia respiratoria aguda debida a un edema pulmonar no cardiogenico. Disnea, Hipoxemia prograsiva, taquicardia, sombras hiliares. Letalidad mayor a 60% (85% por FMO, 15% por I Resp) Etiología: Sepsis, Shock, Aspiración de contenido gástrico, Embolía grasa, Toxicidad 02, Pancreatitis, Inhalación de humo, Neumonía extensa, falla multiorganica (FMO) Fisiopatología: Proceso inflam difuso del pulmón, Un edema pulm Ag por aum de la permeabilidad secundario a la inflam. Lleva a FMO Diagnóstico: Cuadro de instalación brusca Alteraciones radiográficas difusas 96

PCP0.7 Clínico: taquipnea, disnea, hipoxemia. Tratamiento: VM con PEEP o CPAP (6-8 ml/kg) / Manejo del edema pulmonar: evitar sobrecarga hídrica, inótropos cardiacos, diuréticos. Tuberculosis: Epidemiología: Diagnostican al año 4000 enfermos / Mortalidad 5/100.000 / Morbilidad 29.5/100.000 Patogenia: Mayor en alcohólicos, DM, desnutrición, inmunodeprims, IR. El bacilo: En el hombre producen la enfermedad la cepa humana y bovina. / Resistente a las condiciones físicas y químicas adversas / Resistente a defensas inespecíficas, mecanismos específicos humorales, pero la celular resulta eficaz. Evolución natural de la TBC. Primoinfeccion: Complejo Primario: Curacion con bacilos durmientes Progresison primaria: Diseminacion Hematogena: TBC miliar, Siembra extrapulmonar→ TBC extrapulm TBC pulm por reactivacion endogena: Diseminacion Hematog TBC por reactivacion exogena (lob sup): Diseminacion Hematog Vacunacion: Inoculacion del bacilo de Koch (BK) atenuado→ BCG en RN y Primero basico. 70% evita la infeccion y disminuye la intensidad. PPD (-) no descarta TBC. Viraje tuberculinico es diagnostico. Clínica: TBC pulmonar: Síntomas y signos inespecíficos: Estado asintomático, tos con expectoración (mas de 15 dias nec baciloscopia), hemoptisis (baciloscopia), CEG, disnea. Pleuresía TBC: 1/3 de TBC extrapulmonar. Cuadro febril agudo con tos seca y puntada de costado, derrame de instalación insidiosa. Exámenes de laboratorio 2 Baciloscopía de expectoración: En pac sin tos productiva y con sospecha se pueden obtener muestras por tres métodos: • Nebulización con NaCl 10% (hipertónico) y KNT con tos asistida. • Fibrobroncoscopía: además realizar baciloscopías y cultivo post procedimiento (mayor sensibilidad) • Bacteriología de contenido gástrico (bacilos deglutidos en la noche): sólo cultivo es útil Radiología: áreas de condensación no homogénea, que compromete con > frecuencia el apical o posterior de lóbulos superiores o el apical del inferior. Pueden haber cavitaciones sin nivel hidroaéreo.TBC miliar: múltiples nódulos pequeños muy bien delimitados. Secuelas de TBC: imágenes cicatriciales con retracción de la zona del pulmón en mayor o menor grado. Bronquiectasias, cicatrices imp, atelectasia, Cor pulmonar, cavernas Cultivo de Koch PPD Hemograma y VHS Prevención Vacunación: no entrega vacunación absoluta, pero previene sólo de las formas más graves de la enfermedad. Quimioprofilaxis Primaria: Isoniazida con el objeto de evitar la infección TBC / Secundaria: Evitar el desarrollo de la enfermedad en los ya infectados. / Niños contactos de casos baciliferos: RecienNacidos de madre bacilifera, Niños PPD (-) no vacunados, PPD (+) en menores de 5 años / viraje tuberculinico en menores de 5 años no vacunados / viraje tuberculinico en los 2 años previos en cualquier edad / Infectados HIV o SIDA con PPD (+) / secuelas radiograficas inactivas de TBC / Pac PPD (+) con comorbilidad. / Se 97

emplea 5mg/kg diarios por 6 meses, sin exceder los 300mg. En niños y en infectados por SIDA, se recomienda prolongar a 9-12 meses. Tratamiento: (asociado, prolongado, supervisado): H isoniacida, R rifampicina, Z pirazidina, E etambutol, K kariamicina, Et etionamida, Cp ciprofloxacino, S estreptomicina. Ataca bacilos extracelulares: SH / intracelulares ZH Tratamiento Primario (baciliferas): 2HRZE/4H2R2 Tratamiento primario simplificado (no bacilif) 2HRZ/4H2R2 VIH/SIDA: 2HRZE/4H2R2 Embarazadas: 1ª o 1ª simplificado Insuficiencia hepática: 2HEZ/16S2H2 Silicotuberculosis: 2HRZE/10H2R2 Meningitis: 2HRZE/4H2R2 Esquema secundario: En caso de abandono (inasistencia continuada con 4 sem en la etapa diaria) o recaídas (aparición de bacilos una vez finalizado exitosamente un tratamiento anti TBC) 1HRZES/1HRZE/7H2R2E2 Retratamiento: En caso de fracaso (persistencia o reaparición de bacilos durante el tratamiento) 3KEtCpZE/15EtCpZ Control: baciloscopia mensual, RxTx o Abreu a los 3 meses y 7 meses Manejo de contactos TBC pulm y niños TBC organos *0 Baciloscopia + y/o Rx con lesiones progresivas  tratan *1 de la activ de las Bombas La FE K+ no puede orientar si la hipoK es de causa extrarenal si esta bajo o renal si esta alto ( valor normal 7-5) ♦ Acidificacion Urinaria: Secrecion normal de H+ 500mEq/d, por Reabsorcion de HCO3+ (proximal), liberacion NH4+ y acidos tibulables (distal) Acidosis Metabolica Prueba de infusion de HCO3-: UpH aumento, Fe HCO3- alto → Acidosis Tubular proximal o tipo II Prueba de Cloruor de Amonio: UpH no baja de 5.3→ Acidosis Tubular distal o tipo I ♦ Capacidad de concentracion de la orina: Dilucion max 50mosm/kg / concentracion max 1200mosm/kg Osmolaridad plasmatica: 290 mosm /kg:↑ concentracion de la orina / ↓ dilucion de la orina Densidad Urinaria: Peso/volumen / normal: 1010-1040. la glucosa aumenta mas la densidad de la orina que la osmolaridad, Cl osm = Uosm x V normal: 5-12ml/min Posm P osm = 2(Na + K) + glic/18 + BUN/2.8 Cl H2O libre = V - Cl osm (+) dilucion (-) concentracion Evaluacion del Flujo plasmatico Renal: FPRE = Cl paraminopurato = Upar x V normal 500ml/min Ppar Q sanguineo = FPRE / 1-Hto Fraccion de filtracion: FG / FPRE normal 20-25% Estudios Morfologicos: Rx simple, pielografia, angiografia, gamagrafia con Tc (ve la FG y secrecion de cada riñon y cuanto contribuye cada uno a la funcion total) TAC, Eco y ecodoppler, cintigrafia de GB, RNM, Bx: ML, IF, ME, estudio molecular.

Alteraciones Ac-Base de origen Metabolicas Normal Ac Resp Ac Metab Alc Resp

pH

PCO2

HCO3

7.367.43 ↓ ↓

art 40 ven 44 ⇑ 

art 24 ven 25.5  ⇓

↑

⇓

 102

Alc ↑ ⇑  Metab ⇑ alteracion inicial compensacion Ac Resp Ag: ↑1 mEq HCO3 x c/ 10mmHg↑ PCO2 Cr: ↑3.5mEq HCO3 x c/ 10 mmHg ↑ Pa CO2 Ac Metab: ↓ 1.2mmHg PaCO2 por c/ 1 mEq ↓ HCO3 Alcal Resp Ag: ↓ 10 mmHg PaCO2 por c/ 2mEq ↓HCO3 Cr: ↓ 10 mmHg PaCO2 por c/ 5mEq ↓HCO3 Alcal Metab: ↑0.6 mmHg PaCO2 por c/ 1mEq ↑ HCO3 Acidosis metabolica: ↓HCO3- y por compensacion ↓Pa Co2. Por cada 1mEq HCO3- que ↓, ↓ 1.2 mmHg PaCO2 Causas: ↑ H+ : ↑ la produccion: cetoacidos, ac lactica < excrecion renal: IR, Ac Renal distal redistribucion de lo H+: hiperK sust exogenas: salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehido ↓ HCO3- : perdidas digestivas (diarreas), urinarias (Ac Tubular prox) Sintomas: anorexia, nauseas, cefalea, obnubilacion, coma / Signos: resp de Kussmaul / Efectos CV: ↓ contractilidad cardiaca, centralizacion del volumen, dilatacion arteriolar, venocontriccion, ↑ RVP, ↓DC, ↓Pa, ↓FPR y hepatico, ↑aritmias por reentrada y a FV, ↓ respuesta a CA / pH < 7: sopor, vasocont, hipotension de dificil manejo Diagn: GSA, lactato, BUN, crea, cetonemia, Anion GAP, otros Clasificacion: AG = Na+ - (HCO3- + Cl-) AG ↑: Ac lactica, cetoacidosis diabetica, Oh o de ayuno, toxicos (entilenglicol, salicilatos, metanol), Sind Uremico AG normal: ↓ HCO3-: perdidas gastrointestinales: diarrea y drogas (CaCl, MgSO4, colestiramina) Ac Renal: ↓ K+ → ATR distal o prox ↑ K+ deficit o resistencia a la aldosterona, ↓ Na+ distal, enf Tubular interticial, defecto en la secrecion de amonio K+ normal: IR temprana Tto General: 1.- NaHCO3 solo en pH 210/120 o se acompaña de lesiones organicas. En decubito o sentado dp de haber estado 5 min en reposo y se toman los 2 brazos. Evaluacion de las repercusiones organicas, FR y patologias corregibles (HTA 2°). PseudoHTA: vasos rigidos en AM y se sigue palpando el pulso dp de que infla el maniguito (signo de Osler) Indicacion de holter de presion: sospecha de HTA por delantal blanco, Pa en limite alto de normalida, sospecha de resistencia farmacologica, HTA episodica, Sx de hipotension 2ºa tto o disfuncion autonomica Aumentan la Pa: obesidad y sobrepeso, exceso de Na en la dieta (>150mEq/L orina dia), alcohol (>30g etanol/dia), tension emocional, drogas: ACO, AINES, corticoides, simpaticomimeticos, antigripales, antinorexigenos, gotas nasales o oculares Efectos de la HTA: CV: Corazón: HVI, IC, Angina, insuf vascular perif, IAM / Grandes vasos: disección aórtica / insuf vascular perif (sin de pulsos y claudicacion) Retinianos: espasmo focal, estrechamiento arteriolar / HTA maligna acelerada: hmgias, exudados y edema de papila  escotoma, visión borrosa y ceguera. SNC: Cefaleas, mareos, inestabilidad, vértigo, tinitus / Hmgia cerebral en Ag y TIA o AVE en Cronico / Encefalopatía hipertensiva: HTA grave, alt de la conciencia, HTE, retinopatía con edema de papila y convulsiones. Renales: Lesiones ATE de AA, AE y ovillo glomerular  < FG (crea > 5mg/dl) y disfunción tubular. Nefroesclerosis y IRCr en HTA cronica, necrosis fibrinoide de la pared vascular renal "tela de cebolla". Proteinuria, hematuria microscópica. Examenes: Peso/talla, HMG, sedimento de orina, glicemias, uricemias, colesterol, Clcr, Na y K plasm y en orina, proteinas en 24hrs, ECG. Recomendación: RxTx, ecocardio, colesterol HDL y trigliceridos, renina / aldosterona plasm, holter de presion Esencial, Primaria o idiopática: Definición: Aquella sin causa definible. Es aproximada% el 90% de la HTA. Se inicia entre los 30 y 40 a de comienzo paulatino y progresa. Antec fam que aum en el embarazo y se normaliza post parto FR asociados: Obesidad / Exceso de Na+ en la dieta / OH / Tensión emocional / AINES, Corticoides, drogas simpaticomiméticas. Secundaria: Definición: causa específica. Sospecha: HTA con dificil control de tto, HTA estable pero dificil de controlar, HTA acelerada o maligna, signos y sintomas de causa 2° Enfermedad del parénquima renal: La más frec 5%. Se deben a una alt de la regulacion del Na y agua con hipervolemia y alt secrecion de sust vasoactivas renales y sistemicas

105

Ejemplos: Riñón poliquístico: masa abd, historia fam / PN Crónica: antec de ITU a repetición / nefroblastoma: aum de la secrecion de renina del ap yuxtaglomerular / Enf de Berger / GN Focal y segmentaria etc.. Fisiopatología: Dism de la perfusión del parénquima, lo que aum la secr de renina. A continuación los efectos de la angio II, elevando la PA sistémica (vasocontricción, secreción de aldosterona y estimulación del sistema adrenérgico). Sospecha: Antec patologia renal, Clcr dism, sedim alt, proteinuria >1 g /d. Eco Renovascular: La estenosis es capaz de causar HTA cuando es > al 70%. Causas: Displasia fibromuscular (más en mujeres jóvenes), en adultos por placas ATE. Más raras son las vasculitis (Takayasu). ↓K con ↑ de renina, HTA con cifras elevadas de comienzo Fisiopatología: Riñón isquémico  aum renina, Ang II  Vasoc, secr aldosterona y activación SRAA  HTA. Riñón sano  aum excreción de Na y H20 (mínima retención de Na+). Se perpetúa HTA ya que no se logra perfundir adecuada% al riñón isquémico. Existen 3 etapas (riñones de golblatt): produccion de la estenoisis y del daño, mantencion y regularizacion de la activ renina plasmatica (ambas etapas son reversibles si se libera la estensis), daño irreversible Exámenes: Sospecha alta: cambio en el curos de la HTA, HTA refractaria, Fondo de ojo III-IV (III estenosis, engrosamiento arterial, dilatacion venosa / II hilos de plata), soplo en flanco, ↓GFR con IECA o An AT2, enf vascular severa (2 territorio) Sospecha mediana: comienzo 50 a, brusco, retinopatia, arterioespastica, enf vascular periferica Siempre hacer una ECO ve tamaño de los riñones y asimetrias Sospecha alta → Angiografia: ↓ del ∅ mayor de 70% para prod isquemia → angioplastia o Bypass Sospecha mediana: examenes no inavsivos: pielografia de eliminacion minutada, cintigrafia renal dinamica (Tc99 pre y post captopril), duppler de arteria renal. Si salen (-) y tiene buen control de la HTA con f(x) renal estable el tto es medico en cambio si tiene mal control y deterioro de la funcion renal se va a angiografia. Falsos (-) en examenes no invasivos: alt bilateral, monorenos, disfuncion renal Se puede hacer medicion de actividad de renina pl en venas renales. 65% de los reducen la HTA con la correcion de la estenosis. Tto medico: IECA + diuretico + BB indicacion de revascularización: fracaso de tto medico, intolerancia grave o imposibilidad de adq el tto preservar la funcion renal en parenq viable. Fibrodisplasia: angioplastia y ATE 1º tto medico. Angioplastia tiene peores (reestenosis 20% en 1 a) resultados que la bypass Endocrina - Hiperaldosteronismo primario Etiología: Adenoma secretor, hiperplasia suprarrenal bilateral. Fisiopatología: Secreción excesiva de aldosterona  aum reabsorción de Na+, excreción de K+ (3.0mEq/L). Hipokalemia relativa con IECA (3.9-3.5). El aum del LEC suprime la secreción de renina la que se encuentra baja (hipokalemia). Examenes: activ renina plasm, aldosterona orina y plasma (basal, con IECA y de pie), TAC - Cushing: Hay > reabsorción de Na+, por mecanismos no claros junto al efecto mineralocortic de los glucocorticoides a dosis altas con supresion de eje RAA. En algunos casos es por aum de RAA, falta aclarar. Diagn test de supresion de dexametazona y tto epecifico (reseccion del tumor si corresponde) - Feocromocitoma: 80% unilaterales, 10% bilaterales y 10% extra suprarrenales. Clínica: Además de la HTA, crisis de cefalea, sudoración profusa, hipotension ortostatica, aum del Hto, palpitaciones, bochornos, constipacion, pérdida de peso, intolerancia al calor, alt del caracter. Fisiopatología: Aum de la 106

secreción de CA (NE y *Ad). Lab: VMA, Estudio de metanefrina- normetanefrina, CA en plasma y orina. TAC abd, cintigrafia de tej adrenal MIBG (desde cuello a vejiga) - Hiperparatiroidismo: Se postula que el Ca++ puede tener un efecto vasocontrictor directo y/o daño parénquima renal por nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Paradojica% el aum consumo de Ca++ y los Bloq de Ca++ son vasodilatadores Coartación de la aorta Definición: estrechamiento aórtico distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Suele observarse en niños y adultos jóvenes. La HTA puede deberse a un alza de la presion en la region proximal de la estenosis o una dism del flujo distal que actuaria como renovascular. Ex físico: Pulsos femorales retrasados claudicacion y disminuídos en comparacion con los de EESS al igual que la Pa. Soplo telesistólico en la mitad de la espalda. Pueden palparse arterias colaterales en espacios intercostales. Rx Tórax con imagen de tres en el botón aórtico, costillas engrosadas con indentaciones. Otras causas de HTA 2º: disfuncion tiroidea, acromegalia, HTEndocraneana, ACO Tratamiento de la HTA: PAM = (PS – PD) / 3 Diureticos: En IR no terminal con Clcr 30ml/min tiazidicos. Efectos: ↓ volumen plasmatico, ↓ RVP a largo plazo (↓Na se asoc a ↓ Ca++) y ↓DC. Llegan a un estado de equilibrio produciendose resistencia. Hidroclorotiazida: (bloq reabs Na en le tub distal) pac >50a, fumados, HTA asoc a IC, fracaso, contraindic o resistencia a propanolol. Contraindic absoluta: hipersensib y relativa: gota, arritmias, HVI, enf coronaria, hiperlipidemias, DM. Efectos colaterales: ↓K+, ↑Na+, ↓Mg+, ↑BUN, ↑Ca++ (menopausicas), ↑glicemias, ↑colesterol, trigliceridos, impotencia, fatigabilidad Flurocemida: Idem a HCT, hipercalcemia e hipovolemias Ahorradores de K: espironolactona prod ginecomastia, mastalgias, hiperK, pero no altera los lipidos ((-) Aldosterona), triamterene y amiloride (tub distal) β Bloqueadores: Principal% el R-β1 es el regula la presion. Efectos: ↓fuerza contractil y Fc: ↓DC / ↓tono simpatico que ↓RVP y ↓DC / ↓lib de renina, ↓AngII y retencion de Na / Liberan PG / suspencion lenta porque prod aum de los R- adren No selectivos (B1): Timolol, propanolol, nadolol, pindolol (efecto simpaticomimetico, aum TGS y HDL) Selectivos: metaprolol, atenolol Bloq R-β y R-α: Labetalol, carvedilol Bloq R-α: prazocina, terazosina, doxasosina (vasod art y venosos) Accion central: clonidina, metildopa, guanabez y guanfacina. Estimulan R-α2 Indicacion: HTA en jovenes, signos de hiperreactividad simpatica, antec de arritmias SV, enf coronaria, contraindicacion de diureticos Contraindicacion absoluta: EBOC, bradicardia sinusal, Bloq AV > a grado I, sospecha de feocromocitoma. Contraindicacion relativa: Insuf arterial perif, Raynaud, depresion, DM, dislipidemia Efectos Colaterales (al bloquear R-β2): insomnio, pesadillas, depresion, aum a la resistencia a la insulina, enmascara hipoglicemias, ↑ trigliceridos, ↓HDL, ↓ f(x) renal (excepto nadolol), ↑leve del K+, ↓ perfucion perif, ↓cap de ejercicio, bradicardia, Bloq AV, IC, impotencia, taq post suspencion Bloqueadores de los canales de Ca++: Dihidropiridinas: nifedipino mas baja la Pa, no dihidropiridonas: dialtazem y verapamil. Efectos: ↓RVP (max 30min) DC compensatoria%, ∴ resistencia. Indicacion: Angina estable (*no responde a BB, o asociado), Signos de vasoc perif o Raynuad, Enf vasc periferica, alt de las glicemias o lipidos, HVI. Contraindicaciones relativas: IC, reacciones alergicas. Efectos 2°: edema, taquicardia, bochornos, cefalea, nauseas, mareos, constipacion, IC, rush. Dihidropiridinas de 2º G: amblodipino, nicardipino. Mayor selectibidad vascular y < inotropos (-). Ajustar dosis en cirroticos Inhibidores de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Angiotensinogeno Renina Angiot I ECA Angiot II Vasoc, ↑endot y NE Kininogemo Calicreina Bradicinina ECA degradacion 107

Endotelio:↑ON, PG Efectos: ↓RVP, ↑bradicardia, ↓vasoc / ↓Aldosterona y retencion de sal / efecto diuretico Captopril 2-3 dosis/d con efecto rapido (> al enalapril). Los otros ↓ las dosis/d no los efectos 2º Indicacion: estenosis arteria renal, HTA con IC, HVI, HTA con daño renal y/o proteinuria con FG >20ml/min, alt glicemia o lipidos, HTA acelerada, contraind BB. Contraindicacion absoluta: Tos o Edema de Quiencke (laringe y labios), estenosis bilateral de la arteria Renal o de riñon unico Efecto Colaterales: ↑ K+, ↓ f(x)renal, tos (cambio a losartan), edema angioneurotico, ↓ perfusion uteroplacentaria (teratogenia), alt gustativa, rush cutaneos, leucocitopenia, proteinuria. Vasodilatadores directos en HTA refractaria o casos especiales (IC por HTA): hidralacina + nitrato. Se asoc a diureticos o BB para que no se compense la vasod. Evitar en Enf Coronaria. Efectos adversos: cefalea, nauseas, vomitos, taquicardia, ortostatismo, LES. Antihipertensivo ev: Indicacion: HTA maligna acelerada, hemorragia intracraneana, diseccion aortica, IR rapida% progresiva, Eclampsia. Drogas: nitroprusiato / nitroglicerina (Enf coronaria, enf renal, o hepatica) / labetalol BB y Bα / Esmolol BB cardioselectivo / Nicardipino / Enalaprilato Modo de Uso: BB___________Diureticos ↑ efectos 2° IECA_________Antag de Ca++ → edad / ← renina aumentada / ← act adrenergica Se asocian hacia el lado y se potencial en diagonal Enf Asociada:

DM: IECA / Isquemia Miocardica: BB y Antag de Ca++ / Post IAM: BB, IECA / IC: IECA, Bloq  (carbedilol), hidralacina y diureticos / Uropatia Obst: Bloq  / Jaqueca: BB con permeab de BHE / Hipercolesterolemia: Bloq  / AVE-TIA: nicardipino / Espasmo esofagico: Antag de Ca / Asma bronquial: Antag de Ca A Sin FR/ECV Conducta

B 1FR/sin ECV / s/DM Conducta

C ECV/ DM/2FR Farmacos

130-139/ 8595 140-159/ 90Conducta Conducta Farmacos 99 Farmacos Farmacos Farmacos >160/ >105 Cambios de Habitos: ↓peso, ↓sal, ↓OH, ejercicio regular, suplemento de K+, suplemento de Ca++, suplemento de PUFAS. Ademas bajar los otros FRCV. 50% son sens a la sal (150/100 con tto adecuado. Aparente: falta de adhesividad a tto, AINES, ACO, Simpaticomimet, bicarbonato de Na+, ↑peso, ↑sal o Oh, emocional, artefacto. Mal control de volumen, dificultad en pac dializados, efecto hipertensogeno de hipotens. Descartar HTA 2° Crisis HTA: PaD >120-130 / urgencia con Sx / Emergencia con lesion organica Ag o continuada. Se debe bajar la presion a 100-110 o PAM dism 25% Preclamsia y eclamsia: emabrazo, HTA, proteinuria, edema c/ o s/ alt de la coag o alt hepaticas. Convulsiones en eclamsia. Usar metildopa o hidralacina (no IECA) Sindrome nefrótico: Proteinuria Prot alto PM PAPM: albumina, globulina, hasta prot de Bence-Jones(λ cadena liviana). No se filtran en un riñon sano Prot bajo PM PBPM: peptidos y resto de las prot. Pueden filtrarse y se catabolizan dentro de los tubulo prox Tipos de proteinuria: permite la progresion del daño renal Glomerulares: alt de la FG: PAPM. Causas: Enf Glomerulares, Sind Nefrotico y la mayoria del nefritico 108

Over Flow: sobrepasan el mec de reabsorcion: PBPM. Causas: paraproteinemias, mieloma, amiloidosis Tubular: alt catabolica de prot en el tubulo: PBPM. Se puede diferenciar con el Over Flow con electroforesis orina Medicion de proteinuria: Ac Sulfosalicilico: coagula prot / Dipstick: albumina / Orina 24hrs: normal 3.5mg/d/1.73m2 • Hipoalbuminemia: sobrepasa la compensacion hepatica, vasoc de la AE Dism progresiva de Phc Efectos neuronales y humorales sobre tubulos La dism del Volumen Circulatorio efectivo prod la activacion de baroreceptores centrales que aum la Angio II, NA y la ADH (no es un estimulo hiperosmolar), para producir una vasocontriccion moderada y contraccion mesangial. Es moderada por estar contraregulada por cont de AE, sintesis de PGE2, autoregulacion de AA, produccion de ON. La Vasocnt y la contraccion mesangial termina dism la FG (dism de la sup de filtracion, y Phc) Fisiopatologia de La IC: ↓FPR, ↑fraccion de filtracion, ↓VFG, ↓llegada de liq a la porcion de filtracion, perdida de la capacidad de concentrar la orina, hiponatremia. - ↑Actividad Neuroendocrina: ↑Actividad vasocontrictora y antinatriureticos: SNS, SRAA, ADH 114

Contraregulacion vasodilatadora y natriuretica: peptidos natriureticos, dopamina, calicreinas, cininas, prostaglandinas - Hemodinamia intraglomerular: AA: >teminaciones SNS, sens a glucagon, aa, somatostatina AE: > Receptores a AngioII - En IC: ↑ la resistencia AE, ↑VFG, para luego ↓, ↑la fraccion de filtracion, ↓FPR ↑ la resistencia de AA: FG, ↓FPR, ↓fraccion de filtracion 2.-Intrinsecas(30%): IRA por patología vascular, tubular, glomerular o del intersticio. Tienen Sed orina alt: cel tubulares, cilindros granulosos, pigmentarios, orina isotonica con Na> 40mEq/dl y FE > 1% • Necrosis Tubular Isquémica (50%) Tóxicos (35%): drogas (aminoglicósidos), agentes de radiocontraste, < frecuencia: pigmentos (miogl, hemogl), prot de cadena liviana de mieloma (Bence Jones), cisplatino, cristales (calcio, oxalato, ac urico), ciclosporina • Nefritis intersticial (10%): reacción alérgica a alguna droga, LES, Amiloidosis, infeccion, rechazo Tx, hipercalcemia, nefropatia por mieloma multiple, papilitis necrotizante • Glomerulonefritis aguda (5%): GNRP, GN difusa Ag (lupica, postestrepto) • Vasos: vasculitis, HTA maligna, embolias ATE, microangipatia trombotica, obstruccion renovascular bilateral, embolos de colesterol, sind hembolitico uremico Enfermedad Tubular Aguda isquémica o toxico: Se ordenan los procesos de acuerdo al nivel en que ocurren. Nefronal: La ETA se produce y mantiene por 4 mec básicos. • Vasocontricción renal (predominio de los VC)  hipoxia medular • Alt de la filtración glomerular Reducción del área de filtradomesangio contrae por ET1 y TxA2 Alt de las propiedades de la membranaedema de endotelio. • Retrodifusión del filtrado glomerular desde el lumen al intersticio, por desprendimiento del epitelio dañado lo que lleva a disminuir la FG. • Obstrucción del lumen tubular: Por detritus celulares, células epiteliales descamadas y agregacion de prot Tam Horsfall. El aum de la presión hidrostática generada por la obst luminal final% supera la presión positiva capilar glomerular y la FG se detiene. Celular. • Desorganización del citoesqueleto epitelial y perdida de la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las tight junctions. La Na/K ATPasa migra de la zona BL a la apical  > oferta de Na+ lumen y por feedbak túbulo-glomerular se vasocontrae la AA y caída de la FG • Activción de fosfolipasas que atacan mb celulares y aum la permeabilidad celular y mitocondrial, alt gradientes de Na entre citoplasma y exterior y de protones entre ambos lados de la mb interna de la mitocondria. • Aum de expresión de ICAM-1 de endotelio con CD11a/CD18 y CD11b/CD18 de neutrófilos. • La dism del ATP que acompaña la isquemia aum el Ca++ intracelular  vasocont y activación de fosfolipasas. Molecular: Activación y represión de genes. Etapas NTA isquemica: Seguimiento de ELP pl y U, bh, dar suero hipotonico 0.45% en recuperacion • Fase inicial: Dism de FG, oligurica 400ml día) la pronostico es mejor y mas facil manejo. Requieren diálisis de un 2060%. De los pac que sobreviven a la diálisis inicial, solo 25% requiere diálisis, lo que habla de la naturaleza reversible del síndrome. Mortalidad azotemia prerenal: 7%; 80% en pacientes con IRA postop. Antes de la diálisis los pac fallecían por la uremia progresiva, hiperkalemia, y hipervolemia. Hoy sepsis, disfunción cardiopulmonar, y demora en la aplicación de medidas terapéuticas. Evaluación Diagnóstica: Historia Clínica y examen físico Ojo exposición a drogas nefrotóxicas, reciente angiografía, o depleción de volumen. Isquemia de extremidades  rabdomiolisis. / Retencion Urinaria  IRA postrenal / Nefritis intersticial  rush cutáneo / Áterotrombosis  lívedo reticularis y signos de trombosis en EEII. / Dolor oseo en AM  mieloma. / Púrpura palpable, hemoptisis, sinusitis  vasculitis Evaluación de la orina (Azotemia) Prerenal Renal Postrenal FE Na % 2 ( *GNAg 1 Osm U >500 40 8 1.018 20 500 ml/d) de recuperacion lenta de 2-3 sem. Disfuncion tubular proximal, ↓Ca, ↓Mg, ↓fosforos. FR: hombres, deplesion de Na o K, endotoxemia, obesidad, isquemia renal, enf Hepatica, vejez, diureticos, falla renal previa 2.- AINES: la disminucion de las PG prod disminucion del flujo renal, alt la FG, no antagonisan la ADH, no prod natriuresis y disminuye la lib de renina Sind asociados a AINES: IR, nefritis interticial, hiperkalemia, retencion de Na y H2O, hipertension FR: dism del LEC, IC, Ascitis, Snd Nefrotico, Nefropatia Suyacente, 3° espacio, diureticos 3.- IECA: disminuye la Angio II produciendo vasodilatacion AE, ↓Phc glomerular, ↓FG, ↓exc de albumina. FR: estenosis bilateral, enf de vaso pequeño, ICC, hipovolemia 4.- Lesion por pigmentos: volumen, amnitol25g ev, alcalinizar la orina (2-3ampollas, HCO3 ev en 1 l SG5%) 117

Insuficiencia Renal Crónica: Definición: deterioro prolongado e irreversible de la función renal. Pese a que la filtración glomerular no es la única función del riñon, se utiliza la VFG para estimar la magnitud del daño de la función renal. Se usa el Clcr para calcular la VFG. Se distinguen cuatro etapas: Etapa I dism de la Reserva Funcional: 100% > VFG > 50% o Clcr70-120 Etapa II IR inicial: 50% > VFG > 25% o Clcr 30-70 Etapa III IR avanzada: 25% > VFG > 10% o Clcr 15-30 Etapa IV IR Terminal: VFG < 10% o Clcr < 15 Sx: antes no porque existe hiperfiltracion de las nefronas remanentes En etapas avanzadas puede haber secreción significativa de crea, en estos casos la VFG es menor al CL cr. Etiología • Alt glomerulares: 1° GN membranoproliferativa, esclerosis focal, nefropatia membranosa, nefropatia por IgA, GNRP 2° DM, amiloidosis, post infecciosa, Wegener, SHU, LES • Alt intersticiales: PN Crónica, AINES, Gota, diureticos, mieloma, sarcoidosis, toxico por metal • Alt vasculares: Nefroesclerosis benigna o maligna • Alt hereditarias: Riñón Poliquístico, Síndrome de Alport • Uropatía Obstructiva: Adenoma Prostático, Hidronefrosis, Estenosis Uretral. Anomalías Clínicas: GI: anorexia, astenia, nauseas, fetor urémico, úlcera péptica, HD, colitis urémica. Neuromusculares: fatiga, cefalea, asterixis, letargia, insomnio, irritabilidad muscular (mioclonías), neuropatía periférica sensitiva y motora (pie inquieto), coma, confusión, convulsiones. CV: HTA (80%) por hipervolemia y aum de SRAA (20%), pericarditis fibrinosa, derrame pericárdico (hmgico) y tamponamiento, ATE acelerada, IC. Cutáneas: palidez, hiperpigmentación, prurito, equímosis, escarcha urémica. Hematológicas e inmunológicas: anemia, linfocitopenia, equímosis y sangramiento mucoso. Anemia normocítica normocrómica: hipoproliferativa con Fe pl, transferrina, ferritina normales. Es una anemia de Enf Cronica y por deficiencia de EPO Hmgias: PT, TTPA y plaq normales, con tiempo de sangria aum por dism de la produccion del factor 3 plaquetario, disfuncion plaquetaria (alt de la agregacion y lib FvW) Tto: demopresina, estrogenos conjugados, criopresipitados. Óseas: Osteodistrofia renal: hiperparatiroidismo 2° (la mas frec) y toxicidad por aluminio. La disfuncion renal prod aum de fosforo pl con dism del Ca pl por precipitar y dism de vitD lo que gatilla el aum del PTH lo que induce resorcion osea (osteolitis fibrosa) y lib de Ca. La dism de Vit D dism la reabsorcion intestinal de Ca y dism de la mineralizacion osea con aum de la PTH. Dg desmilinizacion de las claviculas, y huesos de la mano, aum PTH y FA. PTH prod aum resorcion hueso y aum de la excrecion de fosforo y reabs Na renal y la vit D aum la resorcion y dism la excrecion renal de Na y fosforo y aum abs intestinal de estos. La adm de Ca y fosforo puede prod calcificaciones de arterial y tejidos blandos (relacion Ca/P >60). Clcr < 30 presenta dism de Ca y aum de fosforo. Calcitriol inhibe la liberacion de PTH. Otra osteodistrofia es la toxicidad por aluminio o enf osea adinamica (dolor debilidad musc y Fx patologicas) en pac en dialisis con PTH normal y calcio aum, prod osteomalacia en adultos y raquitismo en niños. Diagn: almuninio >300ug/L (< 50ug/l la descarta) + Bx. Respiratorias: Respiración acidótica o de Kussmaul. Urinarias: nicturia (alt de la concentración de la orina), solo en etapas tardías hay oliguria, cilindrios gruesos y anchos. Endocrinas: Hiperparatiroidismo 2º por: aum P, dism de Ca, inactivacion de VitD que general% la inhibe. Clínica: Dado por el Síndrome Urémico Síntomas: Anorexia, astenia, nauseas, vómitos, baja de peso, oliguria, Prurito, somnolencia, hemorragias Signos: palidez amarillenta, facie vultuosa, sequedad de piel, hiperpigmentación, mioclonías, asterixis, aliento urénico, resp acidótica, HTA, edema, equímosis. 118

HTA: (80%) por hipervolemia y aum de SRAA (20%). Los nefrones remanentes aum la exceción de Na, lo que prod natriuresis hipertensiva. No se frena la RAA con la expansion del LEC, dificultando la excreción de Na. Laboratorio: anemia normocítica normocrómica. 1.- ↑Crea y Urea pl con curva hiperbolica 2.- Potacio pl: inicio normal por > secrecion de K por > FG (↑FPR y Na distal), aum de la aldosterona, que aum la secreción colónica y renal e hipertrofia de células principales. Se descompensan por rabdomiolisis, infec, acidosis, hemolisis, hiperglicemias, oliguria, aum de la ingesta o dism de la funcion renal 5 a obstruccion, litiasis, vegiga neurogenica). Puede llevar a IRCr. Clínica: ITU a repetición, HTA, IRCr. Laboratorio: Ecografía renal muestra 1 riñon con alt de los cálices y pélvis (mejor en pielografia). Es pequeño y de superficie no lisa. Tratamiento: Tratar los brotes agudos ITU, Manejar la HTA, IRC, obstruccion Prostatitis: Puede ser espontánea (E.coli o Klebsiella) o relacionada a sondeos (también bacilos G- intrahospitalarios o enterococo). Clínica: fiebre alta, dolor perineal, calofríos, síntomas irritativos intensos, también obstructivos. Asoc a cistitis, retencion urinaria, absecsos, Pag, bacteremia y sepsis Examen de próstata: tumefacta, dolorosa y dura. Su compresión aumenta bacteriuria. Aum del APE Tratamiento: Cotrimoxazol o Ciprofloxacino c /12h por 14 d. Urolitiasis: Epidemiología: A los 70 años el 10% de los hombres y el 5% de las mujeres han hecho un cólico renal. El 50% de los pac hace única% un episodio en su vida. Se estudia solo aquellos que los presentan a repetición. Hematuria, infec urinaria y dolor. Se estudian los 2º episodios de calculos calcicos y los 1º de los otros (PTH en hiper Ca y Ca, P, urato, oxalato, citrato, Crea, Na, BUN, cistina en orina) Mecanismos: Sobresaturación por aum de la concentración( > soluto, < carga filtrada). Dism de inhibidores: citrato, magnesio. Nucleación heterogénea: el ácido úrico puede facilitar la agregación del calcio. Infec a repetición: gérmenes desdobladores de úrea (proteus) con formación de cálculos coraliformes de fosfato amonio magnesiano. Composición. Sales de Calcio: oxalato, >60% fosfato Cálculo mixto (ác 10% úrico+calcio) Fosfato amonio magnesio 10% Ácido úrico 5% Cálculos de cistina 1% 122

Métodos diagnósticos. Sedimento, Urocultivo, pH urinario Radiografía renal simple: Identifica presencia de cálculos de oxalato de calcio, su tamaño (< de 4mm se pueden eliminar, >10mm se deben sacar), localización. Ecografía: Permite ver la hidronefrosis del riñón, no da información de tamaño y localización con exactitud. Pielografía endovenosa: en el cuadro agudo Pielo TAC: sin medio de contraste, el mejor. Oxalato de Calcio: 1.- Hipercalciuria (70%) Hombres >300mg/24hrs, Mujeres >250 mg/24hrs, o >4mg/kg. Debe consignarse que un 10% de los que la tiene no presentan cálculos. Causas: Idiopática: corresponde al 95%. Ca pl normal. Puede ser Absortiva (mayor absorción intestial), resortiva o perdida renal de fosforo Reabsortiva (del hueso): en 5%. Hipercalcemia por hiperparatiroidismo 1º (nec paratiroidectomia), enf granulomatosa, aum de vit D. 2.-Sin hipercalciuria (30%) Dism de inhibidores: Citrato dism por hipoK y Ac Metab. Tto: Kanacitrin, Acalka* Hiperoxaluria (oxalato+calciocálculos) Hiperuricosuria: facilita la precipitación del calcio Tratamiento. • Consumo de 2lt/día de H2O y citrato (Tto: Kanacitrin, Acalka* o limonadas) • Dism la ingesta proteica < 1.2/kg/día aa catiónicos dism el citrato tubular. • Dism la ingesta de sal < 120mEq/d (el Na+ arrastra Ca++ y este es > en lumen tubular) (3l / alcanizacion de la orina >7pH

123

BIOLOGÍA MOLECULAR Y CANCERES UROLÓGICOS Dr. Alfredo Velasco Palma INTRODUCCIÓN El cáncer es el resultado del daño del DNA y la consecuente alteración del código genético, que lleva a una célula a crecer en forma desordenada y sin control. El DNA de la célula cancerosa es inestable, y cualquier alteración cromosomita que ocurra tiende a acumularse y a perpetuarse en el tiempo, disminuyendo la respuesta normal de la célula a las señales de regulación intra y extracelulares, con el consiguiente crecimiento del tumor y progresión a estados más indiferenciados. En el cáncer las células malignas proliferan y producen una progenie también maligna, estudios de marcadores genéticos demuestran que las células malignas derivan de un solo precursor celular común o clon. Sin embargo el origen clonal de los tumores no implica homogeneidad en las células tumorales debido a los cambios genéticos sucesivos que va sufriendo cada célula tumoral, por los distintos estímulos micro ambientales que influyen en su crecimiento. (1,2) Las características biológicas de los tumores les permiten crecer, proliferar y metastizar, todo este proceso es consecuencia de los cambios en el genoma (mutaciones), que pueden ser mutaciones puntuales, deleciones, inserciones, traslocaciones y amplificaciones. Existen hechos concretos que demuestran que son las mutaciones las que causan el cáncer. Tabla 1 Tabla 1. Evidencia que las mutaciones causan cáncer. Cáncer mutaciones. ♦Muchos carcinógenos son mutagénicos. ♦Defectos en la reparación de genes aumentan la posibilidad de desarrollar cáncer. ♦Inestabilidad cromosomita y génica es frecuente en muchos canceres. ♦Muchos canceren pueden ser hereditarios. ♦Los tumores malignos son clonales. ♦Algunos tumores tienen oncogenes mutados. ♦Algunos tumores han perdido o tienen mutado un gen supresor de tumores. El cáncer es una enfermedad genética, que requiere para su iniciación de dos o más mutaciones en la “stem cell”; Pero el desarrollo y mantencion posterior del tumor dependen de las características de proliferación celular y de numerosos factores del huésped, como la presencia de factores de crecimiento y de resistencia, propios de cada individuo. Ciertos canceres como retinoblastoma o el tumor de Willms se desarrollan dependiendo de los cambios genéticos heredados y de posteriores alteraciones genéticas somáticas en un locus especifico, mientras otros canceres como el cáncer esporádico de pulmón, vejiga y colon son el resultado de anormalidades genéticas adquiridas en múltiples genes, debidas a la exposición a factores medio ambientales. (3) Como se puede ver el cáncer es una enfermedad compleja y un gran numero de cambios genéticos están implicados en su desarrollo. El proceso de carcinogénesis involucra múltiples pasos, que se traducen finalmente en cambios genotípicos y fenotipitos. Los cambios genéticos incluyen mutaciones de los genes supresores de tumores, alteración de la expresión de protooncogenes, de los factores de crecimiento, y de genes que facilitan el desarrollo de las metástasis. Los genes supresores de tumores y los proto oncogenes son los principales blancos del daño genético. Los genes supresores de tumores, son genes encargados de regular el crecimiento celular e impedir la formación de tumores, él más característico es p53, conocido también como el guardián del genoma humano, ya que esta encargado de 124

reparar el daño genético o inducir apoptosis (o muerte celular) en varios puntos del ciclo celular, cuando detecta errores en el material genético (DNA. (3,4) Este no es el único gen supresor y existen varios perfectamente identificados como VHL, hMSH2, APC, RET entre otros (Tabla 2. Cuando se pierde la función de estos genes se facilita el desarrollo de los tumores. Para impedir su acción reguladora en el crecimiento e inhibición de la formación de tumores se necesita de la in activación de ambas copias del gen. La in activación de una copia habitualmente ocurre por perdida del gen, lo que se conoce como perdida de heterocigosidad (LOH), y la perdida de la segunda copia del gen se produce habitualmente por in activación, ya sea por mutación o mutilación. Tabla 2. Ejemplos de genes supresores, su ubicación y patología asociada. Los Proto Oncogenes son genes que regulan los factores de crecimiento y sus

receptores resultando primordiales para la sustentación de la célula. Además contienen información para la síntesis de proteínas que regulan y controlan la proliferación celular y su diferenciación. Mutaciones, amplificaciones y defectos en estos genes hacen que su función se transforme en la de un oncogen, cuyo producto induce la transformación de la célula normal a una tumoral. (4,5) Tabla 3.

125

Tabla 3. Ejemplos de Oncogenes y su acción especifica.

CICLO CELULAR Y CÁNCER. Gran parte de los eventos del ciclo celular están regulados por las ciclinas, cdk (cyclin dependent kinase) e inhibidores de cdk . Las ciclinas son proteínas cuya concentración y actividad varia en cada etapa del ciclo celular. Las cdk y sus inhibidores, que pueden ser de la familia de los KIP (kinase inhibitor protein) o INK (inhibitor of CDK4), se encuentran en un nivel constante a lo largo del ciclo celular. Las ciclinas se unen a las cdks, produciendo su activación, una vez activadas estas cumplen funciones especificas actuando sobre otras proteínas nucleares, lo que condiciona la progresión de la célula a otros estadios del ciclo celular. Diferentes 126

cíclicas están envueltas en distintas fases del ciclo y se sabe que todas ellas pueden ser blancas de cambios genéticos o pueden ser alteradas en el proceso de ontogénesis como veremos mas adelante. La perdida de la sensibilidad a la inhibición del proceso de crecimiento es el resultado de la perdida del control positivo de las cíclicas o perdida de la función de los inhibidores de cdk. Asi también la inestabilidad génica, determinada por la habilidad de la célula tumoral de saltarse los mecanismos de restricción presentes al inicio de la fase S (fase de síntesis) del ciclo celular, conducen a la perpetración de una línea celular con DNA defectuoso. La sobre expresion de ciclinas ha sido demostrada en canceres como el de colon y mama, donde esta desregulada la expresión de la cíclica E. (5) CÁNCERES UROLÓGICOS Los canceres urológicos tienen un comportamiento similar a los lineamientos generales ya descrito, trataremos brevemente de ver los procesos moleculares más importantes que se encuentran involucrados en los canceres urológicos más frecuentes, tanto en su génesis, crecimiento y maduración. CÁNCER RENAL. CROMOSOMAS Y GENES. El cáncer renal se puede presentar, como casi todos los canceres, con una forma hereditaria y otra no hereditaria o esporádica, constituyendo estos últimos la gran mayoría (95%. Un 85% de los cancere esporádicos son carcinomas de células claras, 5-10% son canceres papilares y el resto constituyen variantes poco frecuentes como los

cromofobos y los carcinomas de los tubos colectores. La caracterización de algunos cánceres hereditarios ha permitido la identificación de los genes involucrados en el proceso de carcinogenesis renal, así como de sus diferentes expresiones genotípicas dependiendo del daño genético encontrado. Si bien no todas las mutaciones se encuentran presentes en todos los canceres renales, las más comunes constituyen la base actual del conocimiento de esta entidad. El mejor caracterizado de los canceres renales hereditarios es el que acompaña al Sindrome de Von Hippel Lindau (VHL), los individuos que tienen este sindrome tienen la capacidad de desarrollar tumores en variados órganos, incluyendo riñones, cerebelo, espina dorsal, ojos, glándulas adrenales, oído interno y páncreas. El gen de VHL, es un gen supresor de tumores que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 3 (3p), este gen tiene 3 exones que codifican para una proteína de 213 aminoácidos. Ambas copias del gen se encuentran inactivas en los tumores de pacientes con VHL: Mutación en el alelo heredado y perdida del otro alelo (Wild tipe allele. La inactivación de ambas copias del gen del VHL es uno de los primeros eventos en el desarrollo de los canceres renales de células claras, y en un alto porcentaje se ha encontrado LOH del cromosoma 3p. Sin embargo el gen de VHL no se encuentra mutado ni tampoco se encuentra LOH en los canceres renales del tipo Papilar. Figura 1. Figura 1 Mutaciones mas frecuentes en el gen de VHL.

127

El gen supresor de tumores VHL, forma un complejo trimolecular estable con dos subunidades de trascripción (Elongin SIII. Elongin a su vez esta compuesto de otras tres subunidades A, B, C. La elongin A es necesaria para inhibir el proceso de replicación de la RNA polimerasa II, elongin B favorece la unión de elongin C con elongin A, y las tres se unen con VHL. En los canceres renales esporádicos y en los pacientes que tienen el sindrome, se encuentran frecuentes mutaciones en el tercer exon del gen de VHL, lo que se traduce en la incapacidad del gen VHL de unirse a elongin B y C, con la consiguiente perdida de función del gen, permitiendo el desarrollo de tumores. (6,7) Figura 2.

128

Figura 2. Mecanismo de acción de VHL. Otros cambios moleculares encontrados en los canceren renales esporádicos de células claras es su alto grado de neoangiogenesis, con una elevada expresión del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el que in vitro puede ser revertido con la introducción de un “wild” VHL gene, lo que demuestra el rol regulador que también tiene este gen en el proceso de angiogenesis que acompaña a los canceres. La perdida de heterocigocidad o perdida de un alelo se ha documentado en hasta un 98% de los casos, y el otro alelo se encuentra mutado en mas de un 50% de los casos. Mas frecuentemente 1 alelo se encuentra mutado y el otro metilado como evento primario en el desarrollo de este tumor. En estadios mas avanzados o cuando existe progresión del tumor aparecen eventos genéticos agregados como aumentos en la expresión del factor de transformación y crecimiento (TGF), alteraciones en el cromosoma 5 (5p22), 17p13 (p53) entre otros, los que condicionan un peor pronostico. Los cánceres esporádicos tipo papilar aunque en menor frecuencia que los de células claras, pueden presentar anormalidades genéticas manifiestas, entre ellas se han descrito las trisomias (45 a 69%) de los cromosomas 7, 10 y 17 y recientemente algunas translocaciones no bien caracterizadas entre el cromosoma 1 y el X. Los cánceres papilares hereditarios, (HPRC) son otros sindrome heredable con un patrón autonómico dominante. Los individuos que lo padecen tienen un alto riesgo de desarrollar un cáncer papilar multifocal. Recientemente se ha logrado describir en las líneas germinales de las familias afectadas un protooncogen, c-met (7q31.1-34) como el posible responsable debido a una mutación tipo “missense” en una tirosina kinasa dominante del gen. Así también, otras anormalidades similares a las descritas en los tumores papilares esporádicos, se pueden encontrar en estos tumores. Los tumores cromófobos aunque infrecuente, también presentan patrones de anormalidad genética y molecular como monosomias de los cromosomas 1,2,6,10,13 y 17. La perdida de heterozigocidad (LOH) no es un patrón común en estos tumores Encontrándose presente en un 20% de los casos. En resumen el análisis de la mutación del gen de VHL forma parte integral del diagnostico de cáncer renal, así como el screening de los individuos asintomático en las familias portadoras del sindrome. Pacientes con un cáncer renal avanzado tienen una expectativa de sobrevida de 8 a 10% a dos anos, sin embargo esta puede ser del 95% a 5 anos en los casos de canceres diagnosticados en etapas precoces, por lo que la detección precoz de la inactivación del gen de VHL, puede ser un elemento importante para su pesquisa precoz. Son muchos los genes descritos en la génesis de los distintos subtipos de cáncer renal, lo que abre una gran puerta a la investigación, tanto de su función especifica como sus interacciones. (8) ANTÍGENOS y PROTEÍNAS EL cáncer renal es quizás uno de los canceres que tiene como característica la elevada expresión de anfígenos de superficie, lo que lo cataloga como un tumor inmunogénico por su capacidad para generar respuesta en el sistema inmune (linfocitos T. El listado de antígenos que pueden estar presentes en el cáncer renal puede ser interminable por lo que nos centraremos en quizás el más promisorio, MN/CA9. (HLA A2.1. Este antígeno se encuentra presente en el núcleo y la membrana plasmática en mas un 85% de los canceres renales y no es expresado por los tejidos renales no tumorales. La expresión de MN/CA9 en las células resulta en alteraciones morfológicas y de los patrones de crecimiento, lo que permite plantear que MN tiene un rol importante en la regulación de la síntesis de proteínas y proliferación celular. (9,10) La selectividad de expresión de algunos anfígenos en las células tumorales permite pensar en estrategias de tratamientos selectivos para el cáncer renal, mediante la activación del sistema inmune contra anfígenos determinados como MN/C9. Los linfocitos T pueden generar esta respuesta inmune contra estos 129

anfígenos determinados, seleccionando clones con respuesta especifica. A su vez las células dendríticas (célula presentadora de anfígenos) pueden ser inducidas a expresar los distintos anfígenos, de manera de lograr al ponerlos en contacto con linfocitos T, generen el clon especifico capaz de atacar selectivamente a las células tumorales que expresan el anfígeno en cuestión. (9,10,11) Esta línea de tratamiento selectivo para los canceres renales puede ser una forma de tratamiento con insospechadas proyecciones a futuro y esta basada en la detección, caracterización y secuenciación de los distintos antígenos que expresan las células tumorales. CÁNCER PROSTÁTICO Como en otras neoplasias, el cáncer de próstata esta acompañado de cambios genómicos que incluyen deleciones, amplificaciones y mutaciones puntuales. El cáncer prostático tiene un componente hereditario, donde existen uno o más genes autosómicos dominantes que predisponen a su desarrollo; la evidencia se puede basar en hechos concretos. (Tabla 4) Evidencias del patrón hereditario en cáncer prostático. Cáncer de próstata hereditario. ♦Hay familias con tres o más miembros afectados. ♦Pueden existir individuos afectados en tres o más generaciones, tanto de la rama materna como paterna. ♦Los individuos afectados con antecedentes familiares, pueden presentar cáncer antes de los 55 anos. Existen también evidencias que hay una forma hereditaria recesiva ligada al cromosma X, ya que el riesgo relativo de desarrollar cáncer es 2,6 veces mas alto entre hermanos con cáncer prostático que en los hijos de individuos afectados, en los cuales es 1,7 veces mas alto respecto a la población normal. (13) Sin embargo solo un 5 a 10% de los cánceres prostáticos son hereditarios y su causa es poligénica, como en muchos otros tumores sólidos. El polimorfismo existente en los múltiples genes que regulan el funcionamiento de la próstata, como el gen del receptor androgenito o de la 5 alfa reductasa, hacen difícil dilucidar la génesis del proceso oncogénico en este cáncer. (13) El estudio de grupos familiares seleccionados con cáncer de próstata como gemelos mono o dicigóticos, muestran una concordancia en el desarrollo de cáncer prostático del 28 y 7% respectivamente, estos estudios indicarían que los genes encargados de su desarrollo se encuentran en los cromosomas 1 y X. (14) El reconocimiento de que una predisposición al cáncer de próstata puede heredarse ha llevado a la búsqueda de genes específicos asociados con la enfermedad. A través de los otros estudios de familias con tres o más integrantes de primer grado afectados con cáncer de próstata, se ha identificado una región en el brazo largo del cromosoma 1 (1q 24-25), que tentativamente contiene un gen (HPC1) (human prostate cáncer) y el HPC2, relacionados con el desarrollo de cáncer prostático. Figura 3.

130

Figura 3. Cromosoma 1 y localización de HPC1 y HPC2 La confirmación de este hallazgo y la demostración de herencia familiar son hechos a considerar en el screening de familias con alto riesgo. Así, en familiares de primer, segundo y tercer grado el riego relativo de desarrollar un cáncer de próstata aumenta en 18, 11 y 2,5% respectivamente con relación a la población general. Esta forma de cáncer familiar, asociada con la transmisión de este gen dominante de alta penetrancia, aumenta la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata en individuos menores de 45 anos, con un riesgo estadístico que alcanza al 88% a los 85 anos. (15) Otro gen recesivo ligado al cromosoma X ha sido considerado también como factor hereditario, así como la in activación de genes supresores los que son importantes en canceres esporádicos. Un numero cada vez mayor de cambios genéticos han sido documentados en el cáncer de próstata: como la perdida de un alelo, mutaciones puntuales y metilaciones. Sin embargo, y a pesar de la alta frecuencia de esta patología, aun es poco lo que se sabe de los genes involucrados en su desarrollo. Estudios citogenéticas y moleculares muestran que las deleciones mas frecuentemente involucran los cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q, 17p y el cromosoma Y. Polisomías se han demostrado también asociadas a peor pronostico en estos pacientes. METILACIÓN DEL DNA. Un evento temprano en la carcinogénesis de los tumores sólidos parece ser una alteración en la metilación del DNA, y en cáncer de próstata esto no es la excepción. La hipermetilación de áreas genómicas ricas en nucleótidos CpG ha sido asociada con la inactivación génica. Entre otro de los eventos importantes propuestos en el cáncer de próstata esta la metilación del gen GSPT, que codifica para la formación de la glutation transferasa, que cataliza la conjugación del glutation reducido, encargado de la protección y defensa contra los factores medio ambientales y los carcinógenos encógenos. La Glutation S transferasa clase 1 (GSTP1), cumple una función defensiva contra las hidro peroxidasas, evitando el daño al material genético. Mediante inmunohistoquimica se ha logrado demostrar que 131

GSTP1 se encuentra presente en las células normales prostáticas, pero esta ausente en los canceres prostáticos. La hipermetilación de este gen se encuentra presente no solo en los

canceres sino que también en mas de un 70% de las neoplasias de alto grado (PIN3. Estos hallazgos permiten plantear que la inactivación de GSTP1 es uno de los primeros cambios que promueven la inestabilidad y transformación neoplásica de la célula prostática. (16) Las neoplasias intra epiteliales de alto grado se caracterizan por un aumento global de la fracción de proliferación y división celular, y se presupone que esta es la lesión precursora de los canceres prostáticos. Así como ocurre en los carcinomas de cuello uterino, este aumento de la proliferación celular se traduce en una displasia, que pudiera ser un estado precanceroso en la glándula prostática, donde existe una desorganización espacial y desregulación de la expresión génica en la célula basal de la glándula. Sin embargo los mecanismos y consecuencias de los cambios experimentados en las neoplasias intra epiteliales aun no están completamente dilucidados. Por otro lado, toda la diferenciación, maduración y proliferación prostática es controlada por el estimulo androgénico. El polimorfismo existente en el receptor androgénico es muy importante y puede asociarse a inestabilidad genomita. El gen que codifica para este receptor androgénico se encuentra en el cromosoma Xq11q12 y tiene una secuencia polimorfica en el exon 3 (CAG) que se asocia en forma inversamente proporcional al riesgo de desarrollar cáncer prostático. Mientras mayor sea el largo de esta secuencia menor es la posibilidad de desarrollar cáncer, así claramente se ha demostrado en la población afro-americano, que tiene una secuencia significativamente mas corta, tiene un mayor riesgo de desarrollar cáncer. (17. La secuenciación de este gen, específicamente en el exon 3, permite predecir el riesgo relativo de desarrollar cáncer de próstata. Hoy dia solo tres factores de riesgo claros han sido identificados en la génesis del cáncer de próstata; estos son: edad, antecedentes familiares y grupo etnico. Las variaciones en los factores genéticos pueden explicar diferencias entre los distintos grupos raciales en las diferentes áreas geográficas. Así también el polimorfismo genético para aquellos genes que codifican para la enzima 5 alfa reductasa, el receptor de andrógenos o la vitamina D, se ha asociado con diferencicias en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Así la evidencia actual sugiere que la asociación familiar en el cáncer de próstata esta principalmente relacionada con la herencia y no con los distintos estilos de vida. Se ha estimado que aproximadamente un 9% de casos de cáncer prostático son el resultado de la herencia de genes mutados. Existen pocos datos acerca de diferencias clínicas entre individuos afectados con cáncer de próstata hereditario y aquellos que ocurren en la población general (esporádicos. En globo los individuos que presentan mutación de HPC1 demuestran que la edad al momento del diagnostico es menor, los tumores son de mas alto grado de malignidad y más avanzados que en los individuos sin antecedentes familiares.

Esto conlleva a que los individuos con susceptibilidad genética (antecedentes familiares) deban tener un control clínico mas temprano que la población normal. De acuerdo con la American Urological Association, se recomienda iniciar el control a los 40 anos y no a los 50 como en la población sin historia familiar. GENES SUPRESORES DE TUMORES Y ONCOGENES. La perdida de algunos potenciales genes supresores de tumor ha sido demostrada como un evento tardío en la transformación de células prostáticas. Perdida de la heterocigocidad se ha asociado con deleciones en algunos cromosomas: 8p, 10q, 13q y 18q. Aproximadamente un 70% de los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado pueden mostrar deleciones en el cromosoma 8p 22. Así también un 36% de los pacientes con enfermedad localizada y 60% de pacientes con tumores metastáticos demuestran deleciones en el cromosoma 16q, sitio supuesto del gen supresor de tumor E caderin. E cederin es una molécula de superficie celular que media en la interacción y adhesión epitelial célula-célula. La perdida de la expresión de esta molécula conlleva un aumento del potencial invasivo. (18) La perdida de una copia del gen de retinoblastoma (Rb) es común, así como también la mutación del p53. El primero aparece como un elemento inicial en el desarrollo de la enfermedad cancerosa prostática y el segundo mas bien uno tardío. Sin embargo la inespecificidad de ambos las hace mutaciones poco atractivas como marcadores tumorales. Fenómenos de resistencia androgénica o de capacidad metastásica están asociados a la expresión de bcl/2, p53 y bax por lo tanto reguladas por genes de la apoptosis, los cuales deben mantener un estrecho equilibrio que permita su autorregulación y expresión. Los genes que regulan el proceso de carcinogénesis aun no están claramente identificados, por lo que debemos mantener la investigación tanto para el cáncer familiar como para el esporádico. La identificación de cambios genéticos moleculares específicos en el carcinoma de la próstata podría ser útiles en el diagnostico precoz, transformándose en una herramienta clínica y terapéutica a futuro.

Figura 5 Pasos propuestos en la transformación de la célula prostática. 132

CANCERES DE UROTELIO

Los canceres de urotelio, ya sea del tracto superior (pelvis y uréter) como los del tracto inferior (vejiga), tienen factores ambientales claramente relacionados con su génesis y entre los mas identificados esta el cigarrillo, la exposición a químicos ambientales, ingestión de endulzantes y analgésicos, café, infecciones parasitarias, cálculos y un largo listado; Sin embargo estos pueden ser los agentes iniciadores, del proceso carcinogénico, pero la promoción y progresión de este fenómeno esta a cargo de oncogenes y genes supresores de tumores y las distintas mutaciones que puedan influir en la perpetuación de la estirpe celular defectuosa. MISMATCH REPAIR. Así como en los canceres renales y de próstata, también existen casos de canceres de urotelio familiares como HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal cancer), que corresponde a un sindrome que tiene como característica la alta frecuencia de tumores en el colon, páncreas, endometrio y estomago, así como la aparición de canceres de urotelio en el tracto urinario superior. En este cáncer hereditario se ha detectado inestabilidad microsatélite, debida a las deficiencias en el sistema de reparación de genes (mismatch repair system. Este sistema esta formado por un grupo de genes encargados de corregir los defectos en el DNA, el prototipo de este gen es el gen supresor de tumores hMSH2 (2p16) y hMLH1 (3p21. (19) Ambos genes codifican para proteínas nucleares y hMSH2 codifica específicamente para una proteína de expresión nuclear de 97 kD, la cual tiene 16 exones encontrándose deleciones (homozigous deletion) en los últimos exones, en los canceres vesicales superficiales de alto grado y los canceres invasores. (20) Esta mutación lamentablemente es con frecuencia un evento tardío en los canceres vesicales, por lo que más bien puede ser utilizado como elemento pronostico, mas que diagnostico. GENES SUPRESORES Y ONCOGENES Los genes supresores de tumores mas frecuentemente encontrados en los canceres vesicales son p53 (17p), retinoblastoma –Rb- (13q) y genes del cromosoma 9 (9p21), donde se encuentran los genes que codifican para la síntesis de p15 y p16. El p53 es el gen mas frecuentemente afectado en los canceres sólidos, como ya señalamos su función especifica es resguardar el DNA impidiendo que la célula con material genético defectuoso se perpetue, ya sea mediante la reparación del DNA o la inducción de apoptosis. Por esto no es de extrañar que en los canceres de vejiga en los que existe anormalidad de p53 sean en general más agresivos e indiferenciados, ya que han perdido parte de los mecanismos normales de reparación. (21) La detección inmunohistoquimica de p53 es posible ya que se expresa como una proteína nuclear, por lo que se le puede utilizar incluso como factor pronostico en cáncer vesical. La mutación de p53 aparece como un evento temprano en canceres vesicales de alto grado e invasores, confirmando su índice pronostico. (22) El gen del retinoblastoma codifica para una proteína -pRb-, la cual es fosforilada por cdk presentes en el núcleo celular. Normalmente pRb forma un complejo estable con otra proteína nuclear E2F (Factor de trascripción), sin embargo al encontrarse libre E2F ya sea por fosforilación de pRb o por perdida de pRb (pérdida del gen), esta se une a regiones promotoras de algunos genes permitiendo la activación del ciclo celular y paso de fase G1 a S. (23) El complejo balance entre cdk y Rb permite a la célula regular su crecimiento, manteniendo un complejo estable con E2F. Al perderse la acción del gen supresor Rb, E2F queda libre para actuar y la célula puede progresar en el ciclo celular escapando de muchos de los puntos de chequeo presentes al inicio de la Fase S, permitiendo una vez mas la perpetuación de líneas celulares con material genético defectuoso.

133

Otros genes involucrados en el proceso de regulación celular son los que codifican para p16 y p17 (9p), los que forman complejos con las cdk 4 y 6 manteniendo el complejo equilibrio con pRb. Como se puede ver el complejo mecanismo regulatorio en el ciclo celular esta afectado en los canceres de urotelio, sin embargo estos eventos muchas veces necesitan de un factor iniciador medioambiental como los que ya fueron mencionados. Los oncogenes también tienen un rol importante en la génesis de los canceres vesicales, su rol es importante en el proceso de iniciación (c-jum) y de manutención, siendo muchas veces los culpables de las recurrencias y progresión a estadios avanzados en los canceres vesicales (ras y c-myc. El oncogen c-jum tiene importancia en la formación del complejo de transcripción AP-L, importante en la regulación del crecimiento celular. La hipometilacion de c-myc permite la proliferación celular indiscriminada, así cada oncogen se puede encontrar en diferentes estadios del cáncer vesical, desarrollando diferentes acciones especificas. (24) Para finalizar la detección de algunas trisomias como la del cromosoma 7 son frecuentemente encontradas en los canceres vesicales, particularmente en los más agresivos. En el cromosoma 7 se encuentra el gen que codifica para algunos factores de crecimiento y de receptores de crecimiento (TGF, VEGF). La sobrexpresión de algunos factores de crecimiento le permite a la célula tumoral tomar ventaja respecto a una célula normal aumentando su expresión. El listado de cambios genéticos y moleculares descritos en cáncer de vejiga puede ser muy largo, entre ellos erb-2, bax y bcl/2, sin embargo nos hemos centrado en los mas frecuentes y con mayor relevancia clínica actual. Lamentablemente casi todos los eventos moleculares descritos se asocian a tumores de alto grado, invasores y avanzados, por lo que es fundamental actuar médicamente sobre los eventos ambientales que son quienes pueden gatillar el proceso oncogénico. Cirugía laparoscópica en Urología Dr. Arturo Dell’Oro Crespo Historia La historia de la cirugía laparoscopia se remonta a comienzos del siglo XX, cuando en 1901, el alemán G.Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio y Jacobaeus en 1910, realiza la primera laparoscopía en un abdomen humano. Gunning (1977) desarrolló el laparoscopio basado en el concepto del cistoscopio. Inicialmente centró el interés de los ginecólogos, quienes fueron considerados pioneros de esta técnica. Pero sólo con posterioridad a la aceptación mundial de la Colecistectomía laparoscópica realizada por F. Dubois en Francia en 1988, otras especialidades comenzaron a explorar las potencialidades de la laparoscopía. Los comienzos de la laparoscopía urológica, datan del año 1976. Cortessi evaluó a un paciente con testículo no palpable mediante una Laparoscopía. Los primeros años, estuvieron marcados por concepto de “ Laparoscopía diagnóstica”. Hasta ese momento no generó gran interés entre los urólogos desarrollar esta técnica. La posterior mejoría de los sistemas ópticos y la miniaturización de los instrumentos quirúrgicos, permitieron llevar a cabo cirugías mínimamente invasivas en forma tan efectiva como la cirugía abierta. Luego de los trabajos de Schuessler(1989) en linfadenectomía pelviana laparoscópica en cáncer de próstata y las primeras nefrectomías laparoscópicas realizadas por R. Clayman (1990), otros urólogos volvieron a interesarse en desarrollar esta técnica. El interés por la laparoscopia, radica en su carácter mínimamente invasivo, generando una menor reacción inflamatoria de respuesta al stress quirúrgico, implicando un menor requerimiento de analgésicos, una rápida recuperación, hospitalizaciones más abreviadas, un rápido reintegro a la vida laboral y finalmente un mejor resultado estético. En los últimos 10 años, en la literatura se han reportado un número significativo de experiencias en diferentes técnicas urológicas por vía laparoscópica incluyendo Linfadenectomía pelviana y lumboaórtica de etapificación del Cáncer prostático y testicular, cirugía de la glándula suprarrenal, nefrectomía simple por patología benigna y radical por cáncer Renal, nefrectomía parcial, cirugía ureteral por litiasis, prostatectomía radical por cáncer de próstata, cirugía para la corrección de incontinencia de orina de esfuerzo, etc. La necesidad de la urología laparoscópica actual es demostrar con series prospectivas y randomizadas, no sólo que es posible ser realizada, sino en cuales de estos procedimientos se justifica realizarlos por vía laparoscópica, considerando la morbimortalidad asociada, la curva de aprendizaje y beneficio real para el paciente en comparación con la cirugía abierta. Es claro que la laparoscopia en urología llegó para quedarse, y sino la desarrollan los propios urólogos, vamos a lamentar que otras especialidades lo hagan por nosotros, restringiendo nuestra especialidad por no haber tenido la visión de futuro necesaria.

Conceptos Básicos de la Técnica laparoscópica : 134

1° Etapa: Con el paciente bajo anestesia general y en posición de decúbito dorsal o lateral, se punciona la cavidad peritoneal a nivel umbilical o para rectal con la aguja de Verres insuflando CO 2 generando un Neumoperitoneo de entre 12 a 15 cm H20. 2° Etapa: Una vez conseguido el neumoperitoneo, se instalan los trocares de trabajo de 5,10 o 12 mm de diámetro. La punción del primer trocar es a ciegas y por lo tanto un momento crítico por el riego de una potencial lesión vascular o gastrointestinal. Otra alternativa es instalar el primer trocar bajo visión directa del peritoneo haciendo una mini laparotomía para no lesionar las estructuras e utilizar el trocar de Hassan que permite evitar la fuga del neumoperitoneo sellando el peritoneo con puntos a la piel. Los restantes trocares se colocan bajo visión laparoscópica. 3° Etapa: Durante ésta se lleva acabo el procedimiento quirúrgico propiamente tal ( laparoscopia diagnóstica, biopsia, cirugía resectiva o reconstructiva) para lo cual se pueden utilizar ópticas de 0° a 30°, diferentes instrumentos que permiten la disección y resección (como pinzas, tijeras, separadores, aspiradores), y variados métodos para mantener la hemostasia ( como electro coaguladores mono polares, bipolares, bisturí armónico, clips metálicos y suturas mecánicas) .

4° Etapa: Una vez terminada la cirugía programada ,se debe revisar la hemostasia bajando la presión del neumoperitoneo a niveles de 6-8 cm de H20 permitiendo visualizar sangramiento venosos, las piezas quirúrgicas se extraen dentro de una bolsa plástica resistente y hermética ampliando la incisión utilizada de uno de los trocares de trabajo, evitando el riego de diseminación de células tumorales. Sólo se deben cerrar la aponeurosis de los trocares de mayor diámetro (12mm ) y aquellos que se ampliaron para extraer las piezas quirúrgicas. 5° Etapa: El postoperatorio es la etapa más interesante de la laparoscópica. Debido a que esta cirugía es una agresión menor, la recuperación de los pacientes es más rápida, permitiendo una de ambulación y realimentación precoz. Al mismo tiempo disminuye el periodo de hospitalización y de reintegración completa a sus actividades cotidianas.

Técnicas Urológicas laparoscopias: Varicocele: La Ligadura de la vena espermática por vía laparoscópica es una técnica simple. El abordaje es trans peritoneal, por encima del orificio inguinal profundo, permitiendo una sección segura y rápida, evitando el daño a la arteria testicular, el conducto deferente, vasos linfáticos. Permite disminuir la incidencia de hidrocele secundario. Las series actuales revelan resultados similares en cuanto a eficacia, morbilidad, tiempo operatorio y estadía hospitalizado en comparación con las técnicas abiertas. Hace una década llego a ser bastante difundida, pero actualmente su uso se ha restringido, debido a que se considera más invasivo y costoso que las técnicas abiertas. Sólo se justificaría en casos de Varicocele bilateral.

Cirugía adrenal: La cirugía de las glándulas adrenales es uno de los campos en que la laparoscopia ha logrado mostrar sus ventajas comparativas con respecto a las técnicas abiertas. Como técnica mínimamente invasiva es eficaz y se asocia a menor morbilidad. Si bien el tiempo quirúrgico es levemente mayor, sus ventajas incluyen una disminución en el sangrado intra operatorio, rápida recuperación, menor requerimiento de analgésicos, hospitalización abreviada, mejor resultado estético y una reincorporación laboral más rápida. El abordaje laparoscopio puede ser por vía trans peritoneal o retro peritoneal. La indicación actual incluye lesiones función antes y no función antes hasta 8 cm de diámetro, excluyendo cualquier masa en que se sospeche un carcinoma suprarrenal. Cada vez más son los centros urológicos que integran este abordaje para la cirugía adrenal.

135

Cirugía Renal Laparoscópica : La nefrectomía simple o la nefroureterectomía por patología benigna lleva más de 10 años de utilización y esta ampliamente aceptada como una alternativa terapéutica debido a las ventajas derivadas de ser mínimamente invasiva. Gradualmente ha aumentado su uso entre los equipos urológicos, inicialmente restringido a casos seleccionados. La utilización de la laparoscopia para el tratamiento del carcinoma renal es un tema aún en controversia. Existen publicaciones que muestran que es una técnica compleja pero igualmente eficaz, con todas las ventajas ya mencionadas de la cirugía mínimamente invasiva. Pero falta tener mayor tiempo de seguimiento de estos pacientes para poder asegurarlo, actualmente las series con mayor seguimiento promedio superan los 2 años no han mostrado diferencias en la sobreviva y recurrencia tumoral en comparación a la cirugía abierta. Uno de los aspectos puestos en duda seria la posibilidad de diseminación tumoral a través de los sitios de punción de los trocares y el riesgo de metástasis tardías. Hasta la actualidad no existen datos que avalen esta opinión pero se requiere de mayor seguimiento para esclarecer esta interrogante.

Cirugía laparoscópica en incontinencia de orina: En la incontinencia de orina de esfuerzo, las técnicas más eficaces corresponden a las colposuspensiones del tipo de Burch y las correcciones del tipo Sling. En la búsqueda de técnicas menos invasiva se desarrolló la técnica de la colposuspensión tipo Burch por vía laparoscópica con excelentes resultados iniciales, pero su seguimiento a 5 años demostró mayor recidiva de la incontinencia que las técnicas abiertas por lo que ha quedado en desuso.

Linfadenectomía laparoscópica de etapificación en Cáncer: Tanto en el cáncer de Próstata como en el cáncer Testicular, la laparoscopia encontró un sitio fructífero para su desarrollo. Desde comienzos de los años noventas comenzaron las series con lifadenectomía pelviana para el Ca. Próstata. Esta técnica rápida y eficaz permite etapificar el paciente con un CaP clínicamente localizado orientando el tratamiento a seguir. Su utilidad ha disminuido en la actualidad dado que el uso generalizado del APE ha permitido diagnosticar el Ca. Próstata en estadios más localizados y a disminuido ostensiblemente la incidencia de ganglios positivos para tumor durante una linfadenectomía. Hoy en día es infrecuente que la linfadenectomía modifique el tratamiento escogido. Por el contrario, en el Ca. Testicular del tipo no seminoma etapa I, la linfadenectomia lumboaórtica laparoscópica de etapificación ha sido un aporte significativo, permitiendo etapificar adecuadamente estos casos logrando un muestreo ganglionar significativo del retro peritoneo, evitando una gran incisión en un grupo de pacientes jóvenes y permitiendo una convalecencia mucho más breve con una rápida reinserción laboral. Esta técnica a sido ya adoptada como rutinaria por lo menos en 4 centros urológicos nacionales. Laparoscopía en Cáncer de Próstata Esta es un área urológica de gran desarrollo en la actualidad. Desde hace ya tres años, por lo menos cuatro centros urológicos europeos (principalmente franceses) han estado desarrollando esta técnica con resultados muy buenos en su fase inicial de seguimiento. Actualmente hay más 500 pacientes operados en la experiencia francesa con un seguimiento promedio mayor de 18 meses, quedando como tareas pendientes el seguimiento oncológico a largo plazo y demostrar si sus ventajas respecto de la cirugía abierta justifican su implementación.

Futuro e investigación en laparoscopia Urológica. La Laparoscopía urológica necesita demostrar a través de trabajos clínicos prospectivos y randomizados en que patologías se justifica este abordaje con relación a morbimortalidad, costos y calidad de vida para los pacientes. Debe ser en el ámbito de los centros de formación universitarios donde se concentren los esfuerzos para desarrollar esta técnica, mediante la implementación de laboratorios experimentales utilizando modelos animales y aplicándolos gradualmente en clínica para disminuir la curva de aprendizaje y determinar si su aplicación es un verdadero aporte a la especialidad. Actualmente a nivel experimental, el desarrollo tecnológico a permitido el uso de laparoscopios con visión tridimensional, la implementación de brazos mecánicos robotizados comandados por mando vocal o 136

por controlados a distancia permitiendo la tele cirugía laparoscópica. También otras líneas de investigación están desarrollado la aplicación de los diferentes tipos de energías por vía laparoscópica para la disección y ablación de tejidos tumorales ( crioterapia, radiofrecuencia, termoterapia, etc.).

137

DISFUNCIONES SEXUALES Dr. Carlos Martínez Sanz Mecanismo de la Erección del Pene Basándose en disecciones en cadáveres, Conti en 1952 describió lo que llamó los esfínteres de Conti, los que situados en las arterias y venas regularían la erección. Esta teoría fue rebatida en 1980 por Newmann y Tchertkoff, los que no pudieron encontrarlos en recién nacidos. Luego Benson y cols, en 1980, quienes piensan que lo descrito por Conti, no corresponde a esfínteres sino a arterio-esclerosis. Estudiando EL cuerpo cavernoso en erección y flacidez, es posible examinar las modificaciones que ocurren en la anatomía. Esto se ha hecho en perros y monos. El tono intrínseco del músculo liso y la descarga tónica adrenérgica conserva la contracción de los músculos lisos en estado de flacidez. Esta resistencia periférica alta distribuída en la totalidad de las sinusoides contraídos y tortuosos permite que penetre a los espacios sinusoidales un flujo mínimo. Cuando se relajan los músculos lisos por la liberación de neurotransmisores o inyección de adrenérgicos alfa o relajantes del músculo liso, aumenta la adaptabilidad de los espacios sinusoidales y del árbol arterial y cae al mínimo la resistencia al ingreso de flujo. El atrapamiento de sangre por el incremento de la aceptabilidad de todo el sistema sinusoidal, causa un aumento de la longitud y ancho del pene hasta alcanzar la capacidad de la túnica albugínea. Mientras tanto, la expansión de las paredes sinusoidales entre si y contra la túnica albugínea causa compresión del plexo venoso sub tunical. Una siguiente expansión estira la túnica albugínea, estrangula las venas emisarias y reduce el flujo venoso al mínimo.

Fig 1 Irrigación del pene Hormonas Los andrógenos son esenciales para la madurez sexual masculina. La testosterona regula la secreción de gonadotrifinas y el desarrollo muscular. La Dihidrotestosterona media el crecimiento del vello, acné, calvicie, tipo masculino y espermatogénesis. Las hormonas pueden modular la transmisión sináptica, incluyendo síntesis, almacenamiento y liberación de neurotransmisores y también la sensibilidad de los receptores. En adultos, la pérdida de los andrógenos provoca pérdida en el interés sexual, y deterioro de la emisión seminal. Se reducen la frecuencia, magnitud y latencia de las erecciones nocturna. Sin embargo, los andrógenos parecen estimular pero no serían esenciales para la erección en sujetos hipo-gonadales, frente a la estimulación visual. Después de la séptima década se produce una declinación progresiva de la testosterona. Esto sería de causa testicular o por disfunción hipotálamo-hipófisis. La testosterona exógena aumentaría el interés sexual en algunos individuos. Neurotransmisores y farmacología de la erección El control neurológico de la erección peneana comprende la acción de los sistemas neuroefectores adrenérgico, colinérgico y no adrenérgico y no colinérgico (NANC) Los nervios adrenérgicos median la contracción del músculo liso intra cavernoso, lo que causa la detumescencia del pene erecto. Los nervios colinérgicos contribuyen a la relajación del músculo liso y a la erección del pene mediante La inhibición de los nervios adrenérgicos a través de las interneurona inhibitorias. La liberación del factor relajador derivado del endotelio., Gracias a la acetilcolina que se libera en las terminaciones nerviosas colinérgicas. Estudios recientes demuestran que el sistema NANC puede ser el elemento principal en la erección peneana. Esto sobre la base de que la atropina intracavernosa no es capaz de bloquear la erección. En 1993, Trigo-Rocha y Cols, mostraron que la vía NO- GMPc es el mecanismo principal de la erección canina. Es posible que además participen en la erección sustancias secretadas por el endotelio que cubre los espacios sinusoidales, como las prostaglandinas, el factor de contracción derivado del endotelio. Algunos piensan que las endotelinas 1,2 y 3 son el factor de contracción del endotelio

138

Estos conocimientos aquí resumidos y la inyección de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos, han cambiado el enfoque diagnóstico y terapéutico de la disfunción erectil. DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA Disfunción eréctil que es la imposibilidad de lograr una erección firma o conservarla el tiempo adecuado. Los pacientes deben buscar asesoría si esto se repite en forma constante o parcial en un período de 6 meses.

Disfunción Eyaculatoria Aquí se divide el problema en la eyaculación precoz, cuando la emisión de semen se produce a poco de haber penetrado en vagina. Retraso de la eyaculación y eyaculación retrógrada en que esta se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. También existe la falta de eyaculación frecuente en los diabéticos y en pacientes sometidos a linfadenectomía lumboaórtica extensa con daño del simpático. ESTUDIO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Con el mejor conocimiento de los mecanismos de la erección el estudio se ha visto considerablemente simplificado. Han quedado fuera de uso el rigid scan para estudiar las erecciones nocturnas y la cavernosometría y cavernosografía realizada con punciones para el estudio de presiones intra-cavernosas. Estos exámenes se desprestigiaron por la ausencia de un exámen normal bien conocido. Por otro lado los estudios arteriales y de escape venoso se han visto limitados por los escasos resultados de la cirugía arterial y venosa.

Fig 2 RIGIDSCAN. Estudia erecciones nocturnas En la actualidad se ha llegado a la convicción de que la disfunción eréctil no tiene una sola causa. Es una sumación de causas. La anamnesis debe detectar problemas en la pareja, en especial dispareumia y frigidez, que lleva a la mujer a evitar la relación sexual o a tratar de disminuirla pasando a ser su participación excesivamente pasiva. En la edad en que las disfunciones masculinas se manifiestan, es cuando es más necesaria la colaboración de la pareja para lograr una buena relación sexual. Cuando esto no ocurre, se agregan todos los factores que producen la frustración, la sensación de fracaso y la depresión secundaria. Es por esto, que debe explorarse los problemas femeninos. La falta de una adecuada lubricación y la incontinencia de esfuerzos } factores que deben ser considerados. Las drogas empleadas en distintos tratamientos juegan un factor fundamental. La lista de drogas que pueden afectar la erección es mucho más larga que la lista de las que no la afectan. Los hipotensores, vasodilatadores, diuréticos encabezan esta lista. Los medicos que tratan esta patología deben tomar conciencia que los tratamientos prolongados son los que llevan a problemas. Hoy se aconseja, Variar los tratamientos, en especial los hipotensores, cada 12 meses empleando otros con distinto mecanismo de acción para atenuar los efectos secundarios. Ya no es aceptable el mantener un tratamiento, tomando como necesario el precio de la disfunción eréctil. La diabetes contribuye con un gran número de problemas. Esto en especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfunción. En la tipo II, debe advertirse al paciente sobre las consecuencias de un mal control. Es estudio básico se centra en la historia de los meses previos, buscando la fecha de la última erección adecuada. Si han pasado más de 6 meses, puede hablarse de un cuadro de disfunción eréctil. Con este plazo, se elimina causas circunstanciales y de corta evolución, como los trastornos emocionales, la convalecencia de enfermedades o accidentes. El segundo paso es el estudio de la indemnidad del sistema de erección. Ello se logra fácilmente con la inyección de prostaglandina E1 intra cavernosa. La respuesta con erección firme y de duración adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial, venoso y nervioso indemne. La falta de respuesta

139

obliga a estudios vasculares por medio del Eco-Doppler. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario, entre otras cosas por la falta de parámetros normales y por los efectos inhibitorios que provoca la situación en que se realiza el examen. Inmediatamente de hecho este test, debe irse a la terapia. Esta es una enfermedad de calidad de vida en que el paciente no tiene gran interés en conocer la causa precisa, como que se lo devuelva a una vida sexual normal. TRATAMIENTOS Se ha simplificado la elección de tratamientos. Debe respetarse el orden mencionado a continuación, yendo de lo más simple a lo más complejo.

Terapia oral Principalmente el uso de sildenafil. Droga que facilita la erección. Debe ser usada acompañada de una adecuada estimulación psicológica y física. La dosis es de 100 mgs 45 minutos a 1 hora antes. Se recomienda que se haga a lo menos 4 intentos y que la ingesta sea con estómago vacío. antes de considerarla poco efectiva. No debe repetirse la droga antes de transcurridos 24 horas y está contraindicada en aquellos pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios. Su mecanismo es bloquear la fosfodiesterasa 5 con lo que aumenta el GMPc. Provoca una mejoría de la erección o una mantención de ella en el tiempo. Tiene poco efecto en diabéticos con daño vascular y en la disfunción secundaria a prostatectomía radical. Los efectos tóxicos son la cefalea y en el abuso de la droga las alteraciones visuales. Existen otras terapias orales, menos usadas y con resultados insuficientes.

Terapia Intra-Cavernosa La más empleada es la prostaglandina E1. Debe colocarse por inyección en dosis de 10 a 15 gamas. Si los efectos son prolongados, se puede disminuir la dosis. Por esto se aconseja que la primera dosis se coloque bajo control médico. La complicación más temida es la erección prolongada y el priapismo si no se trata en forma Fig 3 Inyección Intra-Cavernosa adecuada. Esto se ve en un porcentaje muy escaso. Los resultados son positivos en un 95%. Sin embargo, la gran limitación está en la inyección, que no es bien aceptada por los

pacientes. No más allá de un 40% llega a usarla como tratamiento. Aparatos de vacío

140

Dan resultado en el 100% de los casos. Sin embargo, son costosos y complicados para la adaptación del paciente. Antes del sildenafil, fueron los más empleados por los pacientes. La tecnología los ha mejorados y la adición de motores eléctricos pequeños para provocar el vacío y la erección, facilitan las cosas. El paciente debe verlos en videos antes de hacer la inversión en ellos. Requieren una elevada capacidad de adaptación para emplearlos. No impide que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable Prótesis Intracavernosas Diseñadas desde hace muchos años, mejoraron su tecnología y los tipos van desde las rígidas hasta las inflables. Representan el final del camino ya que son irreversibles. Cuando la colocación es exitosa el paciente puede conservarla por años. Las inflables, imitan la fisiología norma, pero aumenta el porcentaje de fallas por fatiga de material o falla de las válvulas. Son de alto costo al igual que la cirugía y la infección es el principal riesgo. Son muy empleadas en los diabéticos.

Fig 3 Prótesis Semi Rígida

141

Fig 4 Prótesis Inflable El paciente debe ir muy consciente de lo que significa. Debe conocer la posibilidad de un fracaso o de la falla a la adaptación, tanto masculina como femenina. Ha sido criticada por producir una erección fría

142

DROGAS QUE PROVOCAN DISFUNCIÓN SEXUAL

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL VARÓN Dr. Carlos Martínez Sanz - Dr. Sergio Guzmán Karadima Introducción En el siglo veinte, como en ningún otro, se produjo una revolución sexual que permitió la perpetuación de infecciones clásicas que se transmiten por contacto sexual y la aparición de nuevos cuadros clínicos de muy complejo manejo. Estas enfermedades conforman un enorme grupo de cuadros clínicos. Su frecuencia varía según el país, la edad de la población y su situación socioeconómica y cultural. Es conocido que la infección por VIH es muy alta en algunos países africanos. Sin embargo, no lo es tanto en otros. En Estados Unidos, la infección por Clamydia, el Herpes genital y la infección por Virus Papiloma constituyen las tres enfermedades de transmisión sexual más frecuentes. En Chile, la Sífilis, la Uretritis Gonocósica y la Tricomoniasis están muy difundidas, lo que probablemente es un artefacto que surge de la toma rutinaria de exámenes en el control prenatal. Es difícil conocer cuál es la extensión de la infección por Clamydia, suponemos que debe ser importante. Además, el Herpes genital ha presentado un aumento notable. Las secuelas de estas infecciones pueden ser muy graves y afectar también a los contactos. El conocimiento de estas secuelas (estenosis uretrales, obstrucciones epididimarias con infertilidad, infección de la pareja con aumento en la incidencia neoplasias) son algunos de los aspectos que deben ser inculcados en los pacientes, para hacerlos conscientes de su conducta de riesgo. Algunas de estas enfermedades son de alto riesgo de contagio, por lo que el médico debe estar preparado para aconsejar al paciente y su pareja, para notificar a los Servicios de Salud Correspondientes y para tomar él mismo las medidas que eviten poner en riesgo su vida, al mismo tiempo evitando discriminar a su paciente por el sólo hecho de estar enfermo. Siempre se debe tener presente que ante la exposición al riesgo, el paciente puede contagiarse con más de una de estas patologías, por lo que frente un diagnóstico específico deben descartarse obligatoriamente las demás enfermedades.

1) Infecciones Clásicas A.-Uretritis Gonocósica Enfermedad causada por Neisseria Gonorreae, Diplococo Gramm negativo intracelular. En la literatura norteamericana se considera que tuvo su máxima frecuencia en 1975, esto debido al particular problema de la guerra de Vietnam. En todos los países en que se desarrolla una guerra, esta enfermedad aumenta. El sitio más usual de infección es la uretra, pero existe un 7% de infección faríngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de infección faríngea y un 25% de infección rectal. Un coito con una mujer infectada implica alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. Un coito de un varón infectado infecta a la mujer en el 80% de los casos. Manifestaciones: El período de incubación va entre 3 y10 días, aunque el rango va de 12 horas a 3 meses. En un 40% de los casos puede ser asintomática. Esto explica que pese a la buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la población. La presentación habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secreción uretral color amarillo verdoso. Puede haber edema y eritema del meato.

Fig 1 Diagnóstico de Gonorrea- Hallazgo de Diplococos gram negativos intracelulares Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida estenosis uretral. Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epidídimo y llevar a la obstrucción con infertilidad. Otras complicaciones como la diseminación, la artritis, sinovitis, son menos frecuentes. Laboratorio: La forma más fácil de confirmar la enfermedad es la obtención de muestra de secreción con una tórula fina, varias horas después de una micción y haciendo un extendido en porta-objeto de vidrio. Hecha la Tinción de Gramm, la presencia de diplococos gram negativos intracelulares confirma la enfermedad. Si sólo son extracelulares, la información puede ser equivoca. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%. El Cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento según sensibilidad. Prevención: Es evidente, que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de infección. El uso de preservativos, si correctamente usados, puede disminuir el riego de infección. Tratamiento: Ellos han variado, desde la penicilina a la que los gérmenes se han ido haciendo resistente hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es necesario conocer cual es la resistencia del germen. Fue clásica la selección ocurrida en el sud-este asiático donde para tratarla son necesarios 4 ó 5 drogas simultáneas. Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg. c/12 horas por 7 días, debido a que existe un 10 a 35% de coinfección por Clamydia que debe ser tratada. Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. Aún representa un problema serio cuando se asocia a la uropatía obstructiva por hiperplasia benigna de la próstata. Para que la estenosis sea sintomática, se necesita una extrema reducción del lumen uretral. Hoy día la uretrotomía interna bajo visión es el tratamiento de elección de esta secuela. Sin embargo, la cirugía abierta esta aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante. B.-Sífilis: Enfermedad causada por el Treponema Pallidum, una espiroqueta, que infecta a través de la piel o de cualquier mucosa. También puede transmitirse por vía transplacentaria. Manifestaciones: El período de incubación es de 21 días en promedio (9-90). Sífilis Primaria: Aparece, unas 3 semanas después del contacto, una pápula indolora de bordes netos llamada Chancro Duro. Esta lesión aparece en cualquier sitio expuesto al contacto, más frecuentemente el Glande o el Prepucio. A veces puede pasar desapercibida. Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales).

Fig 2 Chancro Sifilítico- llamado “duro” Sífilis Secundaria: (alrededor de 9 semanas después del contacto) Se manifiesta por compromiso del estado general, linfadenopatía generalizada y esplenomegalia, asociado a la aparición de un Exantema máculo-papular generalizado que compromete las palmas y plantas de los pies. Posteriormente aparecen lesiones perianales altamente contagiosas (Condilomata Lata). Período de latencia: Desaparecen las manifestaciones clínicas, persiste las reacciones serológicas y hay bacteremia ocasional, por lo que el contagio transplacentario puede ser posible. Sífilis Terciaria: (alrededor de 2 a 5 años después de la infección) Hay compromiso inflamatorio, “Sifilides”, de la piel y órganos internos. Aparecen Pneumonia, Hepatitis, Orquitis, Mesoaortitis, con formación de aneurismas, y Gomas. 20 a 25 años después de la infección puede aparecer la Neurolúes con Parálisis Progresiva y Tabes Dorsalis. Laboratorio: El diagnóstico se puede realizar por examen en campo oscuro de una muestra de la lesión cutánea. Una a 3 semanas después de la aparición del Chancro se hacen positivos las pruebas serológicas que son “no-treponémicas” (VRDL, RPR) o “treponémicas” (FTA-ABS). Las pruebas “no-treponémicas” son un buen indicador de “actividad” infecciosa. Tratamiento: La Sífilis continúa siendo extraordinariamente sensible al tratamiento con Penicilina. En caso de alergia puede usarse Doxaciclina, Eritromicina o Tetraciclina. Recomendado: Sífilis de menos de un año de duración, Penicilina Benzatina 2,4 mill. U intramuscular por una vez. Sífilis de más de un año o complicada, Penicilina Benzatina 2,4 mill. U intramuscular a la semana por 3 semanas. Secuelas: El pronóstico en general es excelente, sin secuelas permanentes si es tratada a tiempo. C.-Chancroide (Chancro Blando): Enfermedad causada por Hemophilus Ducreyi, cocobacilo Gramm negativo anaerobio facultativo. En un 10% de los casos se asocia a Sífilis y a Herpes Virus. Además es un cofactor para el contagio por VIH. Manifestaciones: El período de incubación es de 3 a 10 días. Aparece primero una pápula que luego se transforma en una lesión sucia, dolorosa, que puede ser múltiple, llamada Chancro Blando, generalmente ubicada junto al meato uretral, al frenillo o cara mucosa prepucial. Hay compromiso ganglionar regional y en ocasiones fiebre. Complicaciones: En relación con obstrucción linfática puede haber Elefantiasis Genital y en relación con sobreinfección de las úlceras puede haber gran destrucción tisular.

Laboratorio: Tinción de Gramm muestra Cocobacilos Gramm Negativos. Cultivo. La Biopsia es siempre diagnóstica. Tratamiento: El aseo genital precoz después del contacto sexual previene el contagio. Recomendado: Azitromicina 1gr oral por una vez o Ceftriaxona 250 mg intramuscular por una vez. D.-Linfogranuloma Venereo: Enfermedad causada por Clamydia Trachomatis inmunotipos L1,L2 y L3. Manifestaciones: Período de incubación de 5 a 21 días, luego de los que aparece una lesión cutánea genital, a veces una vesícula o sólo una erosión, que desaparece rápidamente. Después aparecen grandes adenopatías inguinales que evolucionan a la supuración (Bubos), en relación a estos aparecen síntomas generales como fiebre, artralgias, etc. Complicaciones: Obstrucción linfática con Elefantiasis Genital. Estenosis del Canal Anal. Laboratorio: Cultivo para Clamydia del aspirado de los linfonodos. Pruebas inmunológicas para Clamydia. Tratamiento: Recomendado: Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas por 3 semanas. E.-Granuloma Inguinal (Donovanosis) Enfermedad causada por Calymmatobacterium Granulomatis, germen relacionado inmunológicamente con la Klebsiella sp. Manifestaciones: Período de incubación de 1 a 12 semanas. Primero aparece una pápula y luego una úlcera no dolorosa de base eritematosa y sangrante. Frecuentemente rodeada de pequeñas lesiones satélites producidas por autoinoculación. Se acompaña de un aumento de volumen inguinal (Pseudobubo) por un proceso granulomatorio del tejido subcutáneo. Complicaciones: Elefantiasis Genital, perdida de tejido. Laboratorio: El examen microscópico muestra los cuerpos de Donovan, que son la etapa intracelular de la C. Granulomatis en los monocitos. Tratamiento: El uso de preservativo no previene el contagio. Recomendado: Tetraciclina 500 mg. cada 6 horas o Cotrimoxazol Forte 1 cada 12 horas hasta obtener curación completa de la lesión (3 a 5 semanas).

2) Otras Enfermedades de Transmisión Sexual A.-Uretritis No Gonocósica Enfermedad causada por cualquier otro germen no-gonococo. La Clamydia Trachomatis de serotipos D-K, un parásito intracelular obligado del epitelio, es la más peligrosa. La otra de importancia es el Ureaplasma Urealyticum. A pesar de todo, entre un 20 y 30% de las uretritis son negativas para Gonococo, para Clamydia y para Ureaplasma. El virus del Herpes Simple, el Citomegalovirus, las Tricomonas y otros micro-organismos no se han relacionado en forma convincente con estos casos. Manifestaciones: Corresponde a alrededor del 50% de las uretritis. En general no se notifica y los contactos no son examinados. El cuadro clínico no puede diferenciarse del de la Uretritis Gonocósica. El período de incubación es de 7 a 21 días. La uretrorrea suele ser escasa.

Fig 3 Aspecto de la Secreción al exprimir la Uretra Complicaciones: La Clamydia es la principal causa de Epididimitis en menores de 35 años. También se ha relacionado con Prostatitis Crónica Abacteriana. Laboratorio: Descartar Gonococo. El Cepillado (“Swab”) Uretral puede mostrar el Germen. Cultivo. Pruebas Inmunológicas para Clamydia. Tratamiento: En general estas uretritis responden a las tetraciclinas. Debe tratarse a los contactos en forma adecuada. Recomendado: Doxixiclina 100mg cada 12 horas por 7 días. B.-Tricomoniasis Enfermedad causada por el Protozoo Tricomonas Urogenitalis. Manifestaciones: Muy frecuente en la mujer (3 al 10% están infectadas), aunque el varón es el que hace de portador. Está presente en el 18% de los casos de Uretritis Gonocósica. Las pocas veces en que el varón hace el cuadro clínico de uretritis, es alarmante, por lo abundante de la secreción. A diferencia de la gonorrea, la secreción es amarilla, pero no tiene el tono pardo verdoso. Complicaciones: Infección ascendente, prostatitis, infertilidad. Laboratorio: Examen microscópico de la secresión mezclada con 2 ml de Suero Fisiológico, de bajo rendimiento en hombres. Cultivo.

Fig 4 Aspecto de la tricomonas al microscopio Tratamiento:

Es mandatorio el tratamiento de la pareja. Recomendado: Metronidazol 2 grs. oral en dosis única. D.-Enfermedades de origen Viral: a.-Herpes Genital: Enfermedad causada por el virus Herpes Simplex. El virus es DNA de doble filamento y las infecciones se deben principalmente al tipo 2, aunque el tipo 1 está en aumento. Esta enfermedad provoca una gran preocupación a pacientes y médicos. Su frecuencia va en aumento, existiendo gran riesgo de transmisión a parejas sexuales y de morbilidad y mortalidad en lactantes. En estudiantes norteamericanos es 10 veces más frecuente que la Lúes o la Gonorrea. Existe una posible relación con el cáncer cérvicouterino, no existiendo un tratamiento curativo eficaz. Manifestaciones: El período de incubación es de 4 a 21 días. Las lesiones son vesículas agrupadas hipersensibles al tacto, con una base eritematosa. En general, la primoinfección es un cuadro de mayor gravedad. Se acompaña síntomas constitucionales y linfadenopatías regionales, hay disuria en un 40% de los casos. Complicaciones: Autoinoculación Satélite, Riesgo Obstétrico de inoculación al Lactante. Laboratorio: Hoy día es posible cultivar el virus, pero es de alto costo. Pueden usarse pruebas inmunológicas. Ninguna de las pruebas es útil para diferenciar el tipo 1 del tipo 2. Tratamiento: No es posible erradicar el virus. Se emplea el Aciclovir, aunque los resultados son discutibles. Para muchos, no cambia la evolución de la lesión. Aparentemente, los resultados serían mejores si se trata en forma precoz y con altas dosis. También se afirma que el tratamiento haría disminuir la recidiva, aunque esta enfermedad no es lógica, existiendo largas remisiones inexplicables, que pueden no estar relacionadas con el tratamiento. Recomendado: Acyclovir 200 mg oral 5 veces al día por 7 a 10 días. b.-Condilomas Genitales: Enfermedad causada por el Virus Papiloma Humano (HPV) tipos 6 y 11.

Fig 5 Condilomas Acuminados Bálano prepuciales Manifestaciones: Presenta períodos de incubación prolongados y variables. Son lesiones múltiples, hiperescamosas que parecen una “coliflor”. Se presenta con mayor

frecuencia en el surco bálano-prepucial. De fácil diagnóstico en el hombre al ser muy visibles, pero de difícil diagnóstico en la mujer al localizarse en vagina, donde sólo un examen muy cuidadoso permite detectarla. Complicaciones: Se la ha asociado con lesiones del cuello uterino. No es infrecuente que se asocie a cáncer de pene, cuando se trata de pacientes con malos hábitos de higiene. Laboratorio: La Biopsia. Si no es disponible se puede usar Acido Acético al 5% sobre el área sospechosa y la hiperqueratosis de la lesión la hará destacar en un tono blanquecino. Tratamiento: Son poco específicos, siendo los más utilizados la destrucción química con la podofilina, la electrocoagulación, la vaporización por láser y la congelación. Se logran buenos resultados en su erradicación. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos, en especial cuando el paciente llega con lesiones de gran tamaño. c.-Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Enfermedad causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH 1 y 2). En 1981 se comunicó por primera vez el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Este virus se transmite por contacto sexual, generalmente homo o bisexual, por contaminación de agujas en drogadictos endovenosos, en hemofílicos. Hoy, dado que se examinan los productos derivados de la sangre y los pacientes son sometidos a exámenes más frecuentes, es muy poco probable el contagio por transfusión o por una pinchadura accidental con material contaminado (el contagio se estima en 1 por 200 pinchazos infectados). Manifestaciones: Las manifestaciones son variables, hay pacientes que son “VIH positivos” y completamente asintomáticos, otros presentan el “Complejo Asociado al SIDA” con síntomas constitucionales que simulan una Mononucleosis y otros presentan el SIDA con su característica inmunodepresión, infecciones oportunistas y tumores. La mayoría de los VIH positivos hacen síntomas en un período de 6 meses a 12 años desde la seroconversión. Laboratorio: Para tamizaje el ELISA para VIH. Para confirmación el WESTERNBLOT, prueba de Anticuerpos monovalente para proteína Viral específica, o PCR (Polymerase Chain Reaction). Para el seguimiento, se estudian las Subpoblaciones de Linfocitos T. Tratamiento: La terapia actual es supresiva, pero no erradica el virus. Hay evidencia creciente para el uso de tratamientos antivirales como el Azidothymidina (AZT) en forma profiláctica. Una vez declarado el SIDA sobre el tratamiento antiviral combinado, se agrega la profilaxis y el tratamiento de cada complicación específica. d.-Hepatitis Virales Estas enfermedades son hoy consideradas de transmisión sexual y son importantes por la alta contagiosidad en los grupos de riesgo. Hepatitis A: Período de incubación de 2 a 6 semanas, transmisión por vía oral-fecal. Ha aumentado su prevalencia en la población homosexual. Cuadro frecuentemente aisntomático, nunca avanza a la cronicidad, ocasionalmente su presentación es fulminante y de riesgo vital. Hepatitis B: Período de incubación de 1 a 6 meses. Transmisión a través de la sangre, productos sanguíneos, secreciones corporales (transmisión sexual) y transplacentario. Un tercio es secundario a contacto homosexual. Es importantemente más contagiosa que el VIH y es un riesgo ocupacional de consideración para el personal de salud. Evolución: 5 a 10% de Cronicidad, en recién nacidos 100%. 20 al 30% de las Hepatitis Crónicas evolucionan a Cirrosis Biliar. Hepatitis C (previamente No A- No B): Período de incubación de 2 a 10 semanas. Transmisión a través de sangre y sus derivados, no existe evidencia suficiente para asegurar la transmisión por contacto sexual. D.-Parásitos También son consideradas enfermedades de transmisión sexual algunas parasitosis en las que el contacto sexual aumenta la exposición de la pareja para

contraerla por cercanía, sin implicar contacto de fluidos corporales, estas son las causadas por Pediculus Pubis y la Escabiosis, causada por el Sarcoptes Scabiei.

GASTROENTEROLOGIA Parálisis orofaríngea y Disfagia orofaríngea: Dificultad para iniciar deglución. Clínica: Disfagia, regurgitación nasofaringea, aspiración traqueobronquial, residuos alimenticios. Acalasia: EEI hipertónico (>50mmHg, n 15mmHg), no se relaja completamente con la deglución, ausencia de ondas 1ª y 2ª, aparición de ondas 3ª (>60-100mmHg →Acalasia Vigorosa) Epidemiología: >♀ / >35 á / Postraumático reciente (psiquiátrico) Fisiopatología: Dism de neuronas inhibitorias (Chagas, neoplasias, vagotomía, degeneración del NDV), por ↓ producción de NO Clínica: Disfagia ilógica (baja, intermitente, con exacerbaciones y remisiones), dolor retroesternal y dificultad para eructar. Regurgitación nocturna, tos y aspiración cuando ∃ Megaesófago. El valsalva ↓ la disfagia. No hay pirosis ni reflujo. Complicaciones: desnutrición y neumonía por aspiración traqueal. Diagnóstico: Manometría y Rx (mediastino ensanchado con niveles, s/ bolsa gástrica, “pico de pato” con contraste. Tratamiento: Farmacológico: nitritos, Bloqueadores de Ca++, Toxina botulínica Mecánico: Dilatación neumática Quirúrgico: Miotonía de Heller (tto. de elección) Espasmo Esofágico: EEI se relaja normalmente con deglución. Ondas 1ª y 2ª normales hasta que repentinamente aparecen las 3ª → temporales e intermitentes. EEI normal Fisiopatología: Disminución de la inhibición (NO) Clínica: jóvenes, disfagia, dolor retroesternal, en reposo nocturno, estrés o emociones, con alimentos frios o calientes. Diagnóstico: Manométrico y Rx (fragmentación de la columna de Ba) Tratamiento: Farmacológiconitritos, bloqueadores de Ca++. Alt primaria s/RGE = a acalasia Esclerodermia o Sind de Krest: Debilidad muscular(2/3 inferiores) e incompetencia del EEI Fisiopatología: falla inervación de esófago (con ↑ ondas y frec.) → fibrosis m. liso y obliteración vascular →ondas pequeñas y EEI débil → luego tb. Se retarda vaciamiento gástrico Clínica: disfagia sólidos, pirosis, RGE, esofagitis. C: carcinosis, R: Raynaud, E: patol esofágica, S: esclerodactilia, T: Telangestasias. Tratamiento: Antiácidos, omeprazol, H2, cisaprida. Esófago en Cascanueses: Alt esofágica demotilidad más frec. Dolor retroesternal. Fisiopatología: Ondas peristálticas 1°y 2° >180mmHg en más de 70% y >9seg c/u ( n 40 mmHg por 4 seg). ↓ de ON. Diagnóstica: mamometria y pHmetria. Tratamiento: bloqueadores de Ca++ y dilatación neumática Cáncer de esófago: Epidemiología: >hombres 5:1, >60 años, bajo NSE. Localizacion 15% sup, 45% medio, 40% inf. Diag dif estenosis péptica, Adoc a hipercalemia por Sind Paraneopl (similPTH) FR: (CANCERS) cigarrillo, OH, dieta ↓ vit A y B, daño mucosa (físico y carcinogénico), susceptibilidad huésped, Chagas, practicas regionales y salinidad del suelo. Ca epiderm: acalasia, Infecciones crónicas, Enf. Celíaca, estenosis de suicidas con álcalis o ácidos S.

disfágico del viejo (Plummer-Vinson, anemia hipocroma crónica), Ca. de cabeza y cuello. Ca adenocar: esof de Barret(1%→Ca) Clínica: Disfagia progresiva lógica (intermitente inicial), ↓ peso, 120g de OH y/o 30 puchos día → 50% Ca. Odinofagia, regurgitación, vómitos, aspiración, fístula, hematemesis. Exámenes: Rx con contraste: imagen filiforme sin dilateción prox Anatomía Patológica: 90%Epidermoide, 10%Adenocarcinoma con Barret Etapificación Clínica: T(1 sub muc,2musc prop,3adv,4estruc)N(0 s/,1 c/)M(0 s/,1 c/) La > son M1 gamg, higado, pulmon, pleura. Sobrevida M0 5a 10%, M1 2a 50% Tratamiento: Radioterapia y quimioterapia pueden ser curativas hasta N0, Si hay metástasis la sobrevida es de 50% a los 2 años. Hernia del Hiato: Por deslizamiento: 90% no son patológicas, EEI sobre nivel normal(hiato) Clínica: En > de 65 años y con ∅ >5-8cm. favorece reflujo. Diagnóstico : Radiológico (trendelemburg y Pº Abd.) Paraesofágica: EEI en posición anatómica, fundus protruye al tórax. Epidemiología: mujeres > 65 años / < 1% de las H.H. Causa debilidad de la unión gastroesofágica y diafagmática con ↑ P° abd Fisiopatología: Oclusiones + HCLúlceraHDA. Gangrena mediastínica. Gastritis erosivas Clínica: dolor cólico retroesternal ∼ IAM y RGE Tto: Qx si es muy grande, sintomático(RGE), o ∃ úlcera con hemorragia Reflujo Gatroesofágico y Esofagitis: Daño en la mucosa esofagica prod por el RGE, prod una esofagitis peptica, biliar o alcalina Epidemiología: > en hombres 2:1, 10-15% población, 20-30 años Fisiopatología: Alt esof: alt peristaltismo 2° Alt del EEI: hipotensión EEI (25%), relajación transitoria (75%, simultanea hay relajacion de diafrag crural, se debe a una alt del tronco celiaco y vago), Alt estómago: ↓ vaciamento gast, hernia hiatal, gastrectomia total o parcial. Prod esofagitis por HCO3, fosfolípidos, HCl, lecitinas, Ac biliares Hernia hiatal: alt del mec antireflujo de presion, impide el clearence del acido desde el esofago, aum de la Pºintrabd retiene acido entre el EEI y el diafragm crural, disfuncion del esfinter crural Fact. Etiológicos: idiopático (psyco), Embarazo 30-50%, ACO, Esclerodermia Clínica: Pirosis, Reflujo Nocturno (asma, laringitis), síntomas con: postprandial, deporte, chocolates, mentitas, café, pucho, OH, Benzodiazepinas (relajan EEI) y ↑ con el esfuerzo, al agacharse, y decubito dorsal. Ancianos asintomáticos por atrofia mucosa gást, sólo con anemia hipocroma.Tardia% disfagia lógica Diagnóstico: Anamnesis, medición de pH ( H viejos / UD: 95% H.pylori, 5%AINES > H jóvenes. Otros FR: tabaco, dieta, stress (poco imp) Fisiopatología: UG: < protección de la mucosa dado por HCO3, PG, mucus, factores de crecimiento, flujo de sangre, 80% por HP, tienen poca secrecion de acido. Agentes que dañan la mucosa: cigarro, esteroides cronicos, *AINES, isquemia. Otros factores: vaciamiento gastrico retardado, alt regualcion antropilorica, reflujoi duodeno gastrico (ac biliares, lesitinas), ulceras post stress (quemadura, FMO, sepsis, shock), genetica UD: > daño dado de la mucosa por Helicobacter, secrecion HCL aum, AINES, 90% por HP, dism secrecion HCO3 duodenal. El HP prod una gastritis antral con aum de secrecion de gastrina y aum carga duodenla de acido (distinto que HP difuso en estomago prod atrofia) Complicaciones: UG: 25% HD, perforacion, obstruccion. UD: HD, obstruccion, perforacion con pancreatitis Ag. Signo clinico: cambio del caracter del dolor. H Pylori: baciloproductor de ureasa. Prod gastritis 100%, UGD10%, Ca Gastrico 3 mes) s/ alteraciones estructurales o bioquímicos que son atribuidos al intestino Epidemiología: > en mujeres 2:1, disminuye con la edad / 50% 50 raro→ ¿Ca? Fisiopatología: Sin alt. Pategnomónica / mecanismos ∼ a síntomas en personas sin SII (infecciones, stress, etc.)→ motilidad int. Anormal (hiperreactivos) / sensibilidad visceral aumentada / act. Autonómica extrínseca anormal (vago→ estitiquez, simp. → Diarrea) / modulación SNC, factores psicosociales / ttornos psicológicos afecta experiencia de enfermedad y compromiso posterior Dx: Criterios de diagnóstico (Roma) Al menos 3 veces de síntomas continuos o recurrentes de Dolor o molestias abdominales que: se alivia con la defecación, se acompaña de modificaciones de la frec de defecación, se acompaña de modificaciones en la consistencia de heces Dos o más de los siguientes síntomas al menos 25% de las veces alteración frecuencia heces, alteraciones en la consistencia o forma de heces, eliminación de moco, sensación de distensión abdominal o meteorismo, dificultad para obrar. Descarta: deposiciones con sangre, pus, dolor nocturno, CEG, fiebre. Síntomas cardinales: Dolor abdominal, distensión adb, meteorismo, alteración del habito intestinal Ex. Lab: hemograma, VHS, PBQ, TSH, parásitos, leucos fecales, lactosa, rectoscopía flexible, y en >50 Rx abd, enema baritado, colonoscopía Dx dif: Giardiasis, amebiasis, Ca de colon, enf Celiaca, Enf Chron, colitis ulcerosa, depresion endogena, ↓ lactosa, ulcera, alergia. Tratamient Síntoma Principal o Constipación Diarrea Dolor/gas/distensió n

Revisión dieta Test adicional Ensayo Tto Si falla lo anterior (30%)

+

+

+

No

Lactosa

Rx

Laxante osm / fibra Estudio tránsito y piso pélvico

Loperamida / anticolinérgico Estudio diarrea crónica

Antiespasmódico RxID Colonoscopía Amitriptilina

Apendicitis Aguda: Epidemiología: 15-30a, raro en viejos y niños pequeños Fisiopatología: Obstrucción por coprolito u otro, con ↑ flora bacteriana, inflamación transmural Clínica: dolor epigástrico moderado, anorexia, nauseas, vómitos, dolor se mueve a FID que ↑ al moverse, taquicardia, palidez, febrícula (T°Ax-T°Rect >1°C), Blumberg (+) o (-), resistencia FID. Sin: Fiebre alta, dolor intenso, tercianas, diarrea, secuencia nauseas-vomitos-diarrea. Plastrón: masa FID, dolor, Fiebre, Abd BDI Absceso: Plastrón complicado con necrosis / dolor y fiebres picudas/ pélvicos, pericecales, subfrénicos (con tope respiratorio), hepáticos Dx dif: ITU, salpingitis gonocócica, quiste ovárico roto, adenitis mesentérica, ileitis regional, colecistitis Ag, ulcera perforada, div de Mekel, obst intest, calculo ureteral, pielonefritis Ag Laboratorio: Leucocitos > 12000 / Sedimento de orina: descartar o afirmar ITU / Eco Abd, laparoscopia Tratamiento: Si Dx claro→ Qx, sino observar. Plastrón: metronidazol (anaerobio)y cefalosporinas (G-), una vez que cede el cuadro se sugiere la extirpación del apéndice (60dias), régimen 0, reposo. Sin resp a tto prod abseso apendicular que se debe operar. Peritonitis Difusa : Qx, mortalidad 5-10%, general% ancianos Complicaciones post-op: Infección herida, absceso(pélvico, pericecal, subfrénico), fístula cecal, tromboflebitis séptica de vasos portales (piliflebitis), eventracion Neoplasias Gástricas: Tumores malignos: Carcinoma / linfoma / leiomiosarcoma / carcinoide (APUD) / otros Epidemiología: Incidencia ha ↓ / ↑ el de tipo difuso (anaplastico, anillo de sello, aisladas) y ↓ el tipo intestinal (tubular o papilar) / > en NSE bajo /1ª causa de muerte en chile por Ca en ♂ Historia: ↓ peso, CEG, repugnacia alim y cigarro, anemia, mal vac gastrico, disfagia Ex Fisico: palidez, masa epigastrica, hepatomegalia, ascitis, adenopatia subclav, implantacion ovarica Ex Etapifi: RxTx, Eco, TAC, Bx ganglionar, puncion peritoneal o hepatica, endoscopia Adenocarcinoma(85%): Factores etiológicos: (+)NaCl, H.pylori, carcinógenos, (-) Vit C y β-carotenos. Factores predisponentes de forma intestinal: Anemia Perniciosa (B12), Adenomas gástrico (pólipos), Gastritis crónica atrófica∗ (Helicobacter pylori)→ etapa preneoplásica. Anatomía Patológica: Difuso o infiltrativode ep fundico / intestinal o ambiental de ep atrofico c/ metaplasia intestinal(> en áreas de alto riesgo) -Clas. según profundidad: Incipiente (hasta submucosa, c/ o s/ meta) y avanzado -Godman I, II intestinal; III y IV difuso -Borrman: I pólipo / II ulcera de borde neto∗/ III ulcera con rodete incompleto ∗/ IV infiltrativo (linitis plástica) Diseminación : vecindad, linfática (mucosa 5% / submucosa 20% / muscular 70%/ virchow trouseau → mal pronostico) peritoneal → ascitis por carcinoma peritoneal, hematógena (hígado)

Pronóstico: *profundidad, *extensión linfática, ¿tipo histológico? (Difuso + malo) / Sobrevida 5á: Incipiente (mucosa): 91%, Intermedio (m.propia): 56%, Avanzado(serosa con Qx curativa):35,5% Tratamiento: resección de lesión y ganglios + quimio y radio → achican tumor (perfusión peritoneal hipertérmica??) Gastrectomia Total: esofago a duodeno; Gastrectomia Subtotal antral; cuerpo, antro y 2/3 duodeno. Nunca pancreas y bazo Linfoma: 15% de los tumores de estómago, 2% de los linfomas, localización extraganglionar más frecuente. La mayoría son no Hodgkin y de estirpe B. Síndrome de Mala Absorción: Clínica: Esteatorrea, diarrea (abundante, mal olor, liq), dolor abd o distensión (gases malolientes), baja de peso, debilidad, anemia (B12, Fe, Folatos), edema (hipoproteinemia), hiperkeratosis folicular y deratitis (def vitA, Zn, ac grasos escenciales, otros), tetania (hipoCa + + mano de partero o S. de trousseau), osteoporosis, osteomalacia, artrosis, raquitismo, sangramiento y equímosis (VitK), glosistis (complejoB), queilosis o estomatitis angular (riboflavina), gingivitis (vitC), ceguera nocturna (vitA), xeroftalmia (B12, tiamina), depresión, intolerancia a la lactosa, nicturia (retraso abs de agua, hipoK), azoteia e hipotenxion (perdida de volemia y ELP), pelo ralo y seco, amenorrea y dism del libido (inahicion prod hipopituitarismo2º), retardo crecimiento en niños. Clasificacion: SMA Clasico: falla de abs de 2 o mas factores, incluidos lipidos (esteatorea, diarrea osmotica y carencia espef Fe, folato, B12, vitADEK) SMA Parcial: falla en la abs de 1 elemento ( ej: anemia perniciosa por falta de B12) Mecanismo Luminal Falla emulsificación de grasas: (peristaltismo gástrico) gastrectomía, Ca Gastrico Falla lipólisis: (inactiv de lipasa pancreatica) Pancreatitis Cr, Tu que obstruye le Wirsung, fibrosis quistica, Zollinger-Ellison (la desactiv), ↓ colipasa Falla solubilización: (↓ de sales biliares) resección íleon (>100cm/ 50% sin ileoceciego, si lo incluye >30%) Enf Celíaca, resección grande (AVM, derivacion yeyunoileal), fístulas, ↓ producción de QM, enf infiltrativas (amiloidosis), entritis regional (Chron), esclerodermia, espru tropical, enteritis infecciosa, linfoma, deficiencias bioquimicas (def disacaridasas, betalipoproteinas, hipogamaglobulinas) Linfático: Enfermedad de Whipple, linfomas, TBC Vasculares: infrecuentes, Insuf vasc mesent, ICC, vasculitis Otras: DM (insuf pancreas exocrino, enf celiaca coexistente, sobrecr bact, DM severa), Hipoparatiroidismo, Hipertiroidismo. Pruebas diagnósticas - Probar SMA: Ex Directos: Sudán de deposiciones / Van de Kamer (>5gr/24 hrs grasas es esteatorrea) / Esteatocrito / Indirectos: hemograma, alb, colest, prot, Calcio, protomb, caroteno, Fe / Desnutricion proteicocalorica (perdida de proteinas se mide [] α1 antitripsina y albumina en deposiciones) - Distinguir falla luminal o abs: Test D-xilosa (se absorbe, no se digiere) sln 10%, dar 10mg/kg peso. Resultados: normal o falla luminal: orina 5hrs 16-33% dosis dada / Dp de 60min en sangre >25g/100ml / anormal o falla parietal: orina 5hrs frec 20-40á) / judíos y árabes Frecuencia: 1º íleon distal, 2º íleon + ciego, 3º colon, (esófago, estomago, duodeno y yeyuno raros) Patogenia: Ag. →Cels T→ macrof →↑↑↑TNFα →destrucción pared. Enteropatia perdedora de proteinas. SMA: Linfagectasia, comp ileon >100cm, sobrecrec bacteriano, inflam (↑ secretagogo endógeno), ↓ Ac biliares Lesiones: Micro: Infl transmural con cels gigantes linforreticulares, edema y ↑ submucosa, linfangectasia, rx sarcoídea (granulomas 50-70%), fisuras. / Macro: 1º úlceras aftoides que se fusionan prod ulceras serpiginosas, estenosis y dilat prox, empedrado. Grasa abd y ganglios tb comprometidos Desarrollo lento, con solapamiento de síntomas Clínica: Síntomas: Dolor abd (42%) postprandial, nocturno, que por obstrucción o compromiso peritoneal se hace insoportable, con vómitos y fiebre / Asoc a artritis y meteorismo/ Diarrea con mucosidades o sangre, secretora o osmótica, o mixta (cuando agarra colon es postprandial, se alivia al obrar y es – voluminosa que la del ID / Disentería cuando compromete el recto / Enflaquecimiento (anorexia y SMA) / SMA (no ∃ cuando es en colon)// Signos: Masa Abd en FID sens (20%), bien o mal delimitada / Hipocratismo digital de mano dominante / avitaminosis y otros signos carenciales / crisis con lesiones anales (fisuras y fístulas), eritema nodoso, sacroileitis, epiescleritis, iritis, pioderma gangrenoso, Ex Lab: Anemia, leucocitosis y desviación izq., ↑ VHS,↑ PCR, ↓ albúmina. Colonoscopia y Bx de ileon. Rx abd con contraste: espinas de pescado, ↓ lumen, empedrado, fistulas. Enema baritado. Dx dif: linfoma, CA, TBC, CU, amebiasis, colitis bact, colon irritable, necrosis, enteroparasitos 2.-Colitis Ulcerosa: Enf inflamatoria crónica recurrente que afecta solo la mucosa del colon. El recto esta SIEMPRE comprometido. Asoc a OH, stress, ↑ alim, infeccion, enfriamiento, puerperio. Máxima extensión → Pancolitis ulcerosa / No necesariamente se extiende La gravedad de los síntomas SE CORRELACIONA con la extensión de la lesión Etiología: genético ¿? 8% de parentesco / causa ¿? Lesiones: micro: congestión/ edema mucosa y submucosa / dilatación de vvss y linfáticos / infiltración de LT, plasm y eosinófilos, restringidos a la mucosa / PMN en criptas (abscesos crípticos) //Macro: abscesos cripticos convergen en ulceras subminadas (Ulceras lineales) / Pseudopolipos Colitis Ulcerosa fulminante: infl transmural con grandes ulceras / dilatacion 2ª del colon→ megacolon tóxico (6-8%) en transverso y sigmoides / perforación / coloctomia total / Tb en colitis amebianas, bact y Chron Clinica: diarrea (89%, secretora por ↑PMN→ ↑5’AMPc→ apertura de canales de Cl) / disentería /rectorragia / baja de peso / pujo / anorexia / astenia / dolor cólico abd (45%) puede ser muy intenso/fiebre/ artritis asimétricas / eritema nodoso o gangrenoso / epiescleritis / coroiditis / NUNCA: SMA ni masas abdominales, escasas lesiones anales y acropaquia. Edades: 30-40 a / 55-60 a. Fisiopat: enteropatia perdedora de prot, Alt del recto prod disenteria, con > comp pro diarrea secretora (liberacion de citoquinas de abscesos crípticos) Colitis Ulcerosa E. Crohn Sangramiento

Importante

+/-

Fisuras perianales

Poco frecuentes

Malignización

Sí, carcinoma del Raro colon ( > extensión, 8 a) Artritis, artralgias, epiescleritis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso

+++

Manifestaciones Extraintestinales Imagenes: Colitis Ulcerosa Rx Abdomen Ausencia de haustras y dilatacion del colon transverso (megacolon tóxico)

E. Crohn Con ½ contraste: Segmentos con fisuras “espinas de pescado”, estenosis y empedrado Ex: Rectoscopia alta, Colonoscopía baja C. Ulcerosa (Fragilidad mucosa, edema, y película de pus), Rx simple de abd (colon tubulaar contraindica enema baritado, colono)TAC, ECO y Biopsia Gravedad de colitis ulcerosa (basta con 3) Leve Grave 4 movimientos intestinales +6 movimientos intestinales diarios Elimina poca sangre Elimina abundante sangre No hay ni anemia ni Anemia, taquicardia( 30 Fiebre >38ªC, hipoalb S/ CEG, ↓ peso, y camina Afecta recto sigm Colitis extensa ( > ang esplen) Tratamiento EII: apoyo sicológico / nutrición y transfusión si necesario / aminosalicilatos(5ASA) mesalazina en crisis leves, y evitar recurrencias, mercaptopurina en crisis graves / Corticoides para crisis graves 40-60mg / ATB cipro, metronidazol, cefalosporina / Inmunosupresores (mercaptopurina, azatioprina) / Cirugía (megacolon, peligro cáncer, falla tto medico, crónicos y complicacion) / Analgésicos, antiespasmódicos, antidiarreico / cefalosporinas en crisis muy graves / Infliximab (antiTNFα) Cáncer colorrectal: Epidemiología: > 50 años / NSE alto (dieta ↓fibra) / ♀=♂ / Se ha observado: 75% esporádico, 15% asociación familiar, EII 1%, Poliposis No Familiar 5%, Poliposis Familiar 1%. 3° cancer digestivo mas frec. Antecedentes personales de: ca colonrectal (metacronicas 3-5%) / pólipos adenomatosos / Ca de mama / ca de útero / radioterapia pelviana /colitis ulcerosa y Crohn > de 10á de evolución Antecedentes familiares (1º)de :ca colorrectal / polipos del colon Lesiones solevantadas y ulceradas en un ppio y luego tienden a infiltrar circularmente la pared del colon Ubicación: 60 % recto y sigmoides / 10% colon derecho / 10% sincrónico Diseminación:1.Linfatica 2.Hematógena(hígado, pulm, osea) 3.Luminal 4.Carcinomat peritoneal Clínica Colon derecho Colon izquierdo Exofíticos Escirrosos Anemia Rectorragia masa palpable Constipación Diarrea Sospecha: Cambio en habito intestinal en >50á con duración de >1mes y sin factor desencadenante Complicaciones: Obstrucción (16%) / Perforación ( metástasis → quimio. Prevención: colonostomia total c/ antec pers o fam, colonosc izq en pobl general Proctología: Esfinter ext rodea al recto y el int, el canal anal. El 90% de continencia está dada por el esf ext (se contrae en la defación y el int se relaja) 1.-Fisura: lesión más frecuente / 500 U (n 1500 U/día / TAC / ↑ Lipasemia(más específico) Diagnostico diferencial: Víscera perforada (U. Péptica) / Colecistitis aguda y cólico biliar / Obstrucción Intestinal Aguda / Oclusión vascular mesentérica / Cólico renal / IAM / Aneurisma disecante de la aorta / Enf. del tej. conj. Con vasculitis / Neumonía / Cetoacidosis Diabética Criterio de Ranson de pronostico (LLEGO VANCHO): 1-2 ptos son el 66 Al ingreso: A las 48 hrs. LDH >750 U Volumen retenido > 6L Leucocitosis >16.000 Acidosis (déficit de Base > 4mEq/L) Edad > 55á Nitrógeno Ureico > 5mg% Glicemia >200 mg% Ca++ < 8mg% SGOT > 250 U Hematocrito >10% 1-2→1%;2-3→15%;6-7→100% mort pAO2 Frec en mujeres 2:1 Etiología y patogenia: Se produce por RI relacionados con el gluten, el cual posee péptidos antigénicos. Alimentos que la desencadenan: Cebada (secalina), Trigo (gliadina) y Centeno (hordeina). No existe asociación con el arroz ni el maíz y con la avena no se ha encontrado aun. Raro es la alt del Ileon (no ↓ ac biliares ni vit B12) Morfología: Acortamiento de las vellosidades intestinales, con aplanamiento de la mucosa y proliferación y elongación de las criptas; también se puede observar una inflamación e invasión de la lamina propia por Linfocitos T, todo esto en conjunto 2º a la apoptosis acelerada de los enterocitos. Estas alteraciones en conjunto llevan al acortamiento del área de absorción Fisiopatología de la Diarrea: ↓ absorción de H2O y sales a nivel duodenal y yeyunal / ↑ secreción neta de H2O y sales en yeyuno por ↑ de la permeabilidad de la mucosa / ↑ secreción neta de H2O y sales en colon por ac. Grasos no absorbidos Cuadro clínico: Sintomatología: Diarrea crónica / ↓ de peso / Dolor abdominal / Astenia / Esteatorrea / Anorexia / Síntomas mentales (depresión) / Calambres / Alteraciones endocrinas // Signología: perdida de la masa muscular y tejido adiposo / ↑ de volumen abdominal (gases, meteorismo) / Descamación de la piel / Glositis / Sensibilidad Abdominal / Hiperpigmentación / Queilitis / Edema Sistema Hematopoy: Anemia: Ac. Fólico, Fe++, (no ↓B12) / Trombopenia / Déficit de Vit K1 Enfermedad ósea osteopenica: Hipocalcemia (abs. de Ca, Vit D, Ca+Mg, ↑ PTH): Aguda: Tetania y parestesia; Crónica: Hiperparatiroidismo, Osteoporósis, Fx Mujer: Anemia en Embarazo / Infertilidad / Aborto espontaneo / Bajo peso de nacimiento / ↓ de la lactancia Sistema Nervioso: Neuro y miopatias / Depresión / Atrof cerebral, demencia (raro) Pediatría: 1º signo: déficit de peso y estatura Dermatitis Herpetiforme (poco frec): Enfermedad papilovesicular con depósitos de IgA en tronco (no se presenta en los trayectos de los nervios) / Puede ser el debut / Responde a terapia sin gluten Complicaciones: Linfoma T, enteritis ulcerada, Neuropatia Enfermedades asociadas (HLA DR3-DQw2): DM I, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), Cirrosis biliar 1ª, Enf. Tiroídeas (Hashimoto, Hipotiroidismo), Artritis reumatoídea Laboratorio: ↓ Hb, ↓ plaquetas, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, ↓ Ca++, ↓ K+, ↓ Fe++, ↓ Mg++, ↓ caroteno, ↓ ac fólico, Test de D-xilosa, Sudan + en la caca, Rx de abdomen: Patrón de mala absorcion intestinal (alt digest y absorción) Confirmacion del Diagnostico: Ac. Anti-endomisio (EMA) IgA (inmofluorescencia indirecta), ↑ sens. y especificidad / Ag: tTG Biopsia de duodeno o yeyuno (x endoscopia) Tratamiento: Dieta estricta sin Gluten de por vida / Educación / no responden: Corticoides. Bx control en 6 meses. Sindrome Disenterico: Diarrea con sangre, mucus y pus, asociado a pujo (dolor) y tenesmo (ganas). Causas: invasión de la mucosa colónica por microorg: Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.Coli enterohemorrágica o enteroinvasiva, Yersinia, Clostridium (durante tto ATB o dp 4 sem de $) y Entamoeba Histolitica. Clinica: polidefecacíon (10-30x/d) de peq volumen / precedida por una diarrea acuosa de hrs a días, Shigella y Campylobacter, producen enterotoxina además de invadir / SHU en niños y AM por E. Coli enterohemorrágica y Shigella / Yersinia: síndrome de Reiter, tiroiditis, pericarditis o glomerulonefritis. Presentacion de la Shigelosis: bacilo gram(-). ASx, fiebre transitoria, diarrea acuosa autolim con fiebre, sínd disentérico precedido por diarrea acuosa. Reservorio es individuo enfermo y portadores. Se transmite vía fecal-oral. Complicaciones: perforacion, hmgia, bacteremia con focos supurados a distancia. DD: trombosis mesentérica sup, colitis isq o por drogas, EII y neoplasia colónica.

Ex: leucocitos fecales (no aum en amebiasis). Coprocultivo (tb hay PCR y ELISA para Shigela). Colonoscopia para DD en 10d si no responde a tto. Rectoscopia ve psedomb de clostridium. Deteccion de toxina clostridium en deposiciones. Tto: Shigela: cotrimoxazol 2 comp x 2 veces x 5 d. Ampicilina 2g/día. Ciprofloxacino (más caro) / Clostridium: metronidazol 250-500 mg c/6 (según gravedad) o vancomicina 125-500mg c/6. Diarrea Cronica: Diarrea por >4sem, con alt en la consistencia y frec de las deposiciones. Aum en la perdida >200g/d Causas de Diarrea: Frec • Infecciosa: amebiasis, giardiasis (metronidazol), Clostridium Difficile. • Inflam: CU, Enf de Crohn, colitis colagenosa, colitis microscopica (linfocitica) • Esteatorrea* • Malabs de H de C*: deficiencia de disacaridasas (lactosa, sucrosa), baja abs de sustancias (fibra, lactulosa, sorbitol, fructosa) • Medicamentos: ATB, antiHTA, Anti arritmicos, antineoplasicos, antiacidos (con Mg), endulsantes artif, etanol, cafeina. • Qx: gastrectomia, vagotomia, colecistectomia*, reseccion intestinal* (>100cm esteatorrea, 14g/d, >8% insuf pancreatica), Sudan (sens >10g/d), sangre oculta (EII, neo, enf celiaca) Ex de sangre: VHS, ELP, BUN, Crea, alb, prot, TSH, T4, gastrina. Si la diarrea es > 1L+hipoK pedir VIP; sustP, calcitonina, histamina Rx: abd simple (calcif pancreticas), Rx con bario del tracto de ID e IG. Sigmoidoscopia (antes que enema baritado y sin preparaion) Otros: supervision nutricional para dieta pobre de lactosa. En rush cutaneo pedir ac 5hidroxiindolacetico en orina. Estudio 2º linea: Ex heces: ELISA para Ag giardia, ex de alcalinizacion (laxantes), medicion de Na, K, sulfato, fosfato, y osmolaridad fecal (dif diarrea osm>125mosm/k de secretora0.8 mg/dl) Bil conj n (< 0.25mg/dl) Mecanismo Ictericia coluri Ejemplos a Sobrecarga + Hemólisis Alteración + RN, S. Gilbert Conjugación Alt excreción + + Cirrosis, DHA, canalicular drogas Obstrucción biliar + + Cálculos, cáncer, etc. Colestasia: - Dificultad de la bilis para llegar al intestino - Ictericia, acolia, coluria, prurito. - Si es crónica, esteatorrea, alteración de absorción vit ADEK - Clasificación I) Falla en la producción de bilis en el canalículo: Colestasia del embarazo(6-7%) (parto prematuro, daño fetal, “diente en pala”), hepatitis OH, viral, anticonceptivos, estrógenos, fenotiazidas, anabólicos, LPS, hipoxia. II) Obstrucción biliar: - conductillar: Cirrosis Biliar 1ª, Colangitis escleros 1ª - extrahepática: litiasis, tumores Hepatoxicidad Estructural: Droga Afecta Fenómeno Paracetamol, Membrana Necrosis isoniazida, halotano Tetraciclina, Ac Producc Esteatosis valproico lipoproteínas Clorpromazina, Polo secretor Colestasia estrógenos Reacciones Hepáticas: - Fase I: Cit P450, prod electrófilos y RL que anquilan, alt de mb cel y prot. - Fase II: Dependientes de ac glucoronico, glutatión, sulfatos y aa. Si estas ↓,↑ efectos por electrófilos y RL. Mecanismo de daño 1.Intrínseco: predecible, dosis dependiente, reproducible en animales, independiente del individuo. Paracetamol tto: cimetidina y N acetil cisteina 2.Idiosincrático: Al revés. Clorpromazina Drogas que prod DHC: arsenicales, cloruro de vinilo, vit A; metrotexato, metildopa, nitrofurantoina, isoniazida, sulfas, cotrimoxazol, carbamacepina, amiodarona, fenofibrato, dantrolene Laboratorio: Sintesis: Alb, Prealb, protomb, urea, colest (↑ en colestasia cr), proteinemia (↑ en DH autoinm).Tiempo de protombina valor pronóstico (adm VitK en deficit) Capacidad de transp: Bilirrub ↑ mal pronóstico, Ac biliares en ayuno n 3.5 3-3.5 NO por cel estrelladas y endoteliales - Aum del Flujo Portal

Proceso Necroinflam  TNFa, IL6, Endotoxinas  inducción NOS  > NO esplenico  cGMP músculo liso  VD periférica  < VCE  SRAA  >reabsorción Na+ y H2O. VD + aumento del VCE (por reabsorción Na+ y H2O)ESTADO HIPERDINAMICO (>GC, 10mmHg para desarrollo de várices, >12mmHg para rotura de ellas / encefalopatia portal / hiperesplenia / ascitis Tratamiento: B-bloqueo propanolol ( 3 lts) / 6% con derrame pleural (67% der) Local: También es imp ruptura de los linfáticos y 1.1g/dl (indica HTP) / del recuento celular hematíes 1% / leucocitos < 250 por uL (90%) / aspecto hematico Ca, TBC, puncion traumatica / aspecto lechoso ascitis quilosa / prot > 2g/dl: PBE, pancreatitis, Ca, Budd-Chiari / Citologia: c malignas / cultivos aerobios, anaerobios y Koch / Tincion Gram, Ziel-Nilsen / Neutrofilos > 250 x m3 → PBE / ADA (+)→ TBC Tto: Dieta hiposódica ( 1) o 200mg/d (Na/K < 1) Pac con edema furosemida 40mg/d (hasta 100mg/d) y espironolactona 100mg/d / ↓ de peso 500-800 g/día / Ex: prot, alb, BUN, crea, sed urinario, Na, K pl y orina Paracentesis evacuadora: Ascitis a tension, con edema Child B, prot 40%, plaquetas > 40.000 x mm, Bil < 10mg/dl, crea 10mEq/l / Evacuacion 5-12 lt/sesión, expandir con albúmina sin Na 6g/lt evacuado, dextran 70 (8gr c/ lt) o haemacell (125ml/l), uso de diuréticos post procedimiento. Refractariedad al tto (médico, paracentesis, efectos colaterales de diuréticos): - Paracentesis seriadas evacuadoras - Shunt peritoneo venoso - TIPS: pac terminales, ↑ mortalidad (CID, fistulas asciticas, PBE, HDA por varices) - Transplante. 4.- Peritonitis Bacteriana expontanea (PBE): 8 % de los cirroticos con ascitis (descompensados) / Fiebre, dolor abdominal, sin irritacion peritoneal, y leucositosis o sola% EPS o falta resp a diureticos / 50% mortalidad, recaida 2/3 Fisiopatología: bacterias intestinales (monomicrobiano G(-)) pasan por vía hematógena al líquido ascítico. Menor albúmina y proteínas opsonizantes en el líquido facilitan colonización. Diagnóstico: líquido >250 PMN/uL y pH < 7.15 (si hay mas de 10000 leucocitos y múltiples microorganismo / glu1g/dl, / LDH > a LDH máxima suero indica peritonitis secundaria). 40-60% pacientes cultivos (-). Tratamiento: 1.-Antibioticos: Cefalosporina de 3eraCefotaxima 2g/c6 / ceftriaxona 1gdía. Por 5 días. Alternativas son las quinolonas, evitar aminoglicósidos.

2.-Diureticos: con cautela en pac sin edema, debe perder 750g de peso/d. Pacientes con edema diuresis > 2 lts s/ riesgo. Espirolonactona y/o Flurosemida / funcion Renal normal: NaU > 10Eq/l, crea y BUN normal 3.-Control: diario:diuresis, peso, EPS / cada 2 dias: paracentesis / cada 5 dias: Na, K, crea Profilaxis: Norfloxacino 400 mg/d por 5días en: - Antecedentes de PBE (a permanencia) - Sin PBE con prot 2,5 - Cirróticos con HDA y Ascitis 5.-Síndrome HepatoRenal (SHR): Fisiopatología: HTPVD esplácnica 1.5mg/dl Cl Cr < 40 ml/minuto Ausencia shock, infección, pérdida de fluidos, drogas Refractario a diuréticos y expansión de volumen pl Proteinuria < 500 día y Eco Renal Normal Criterios adicionales: Volumen urinario < 500 ml/día UNa < 10mEq/L OsmU > OsmPl GR efecto en pac con DHC) / consumo de OH, hipoxia hepatica, PBE, Ca hepatico o trombosis portal / Infecciones y enf intercurrentes / Qx / diureticos / ejercicio Diagnóstico Medición: ademas se altera la personalidad, la capacidad intelectual, ↑ ROT y tono musc, apetitos excesivos Est Estado Aster Vigilia – Conduc Resp Otros EEG adi mental ixis Sueño ta alt o I Obnub (-) (+) (+) Ordene Test N euforia s psicom depresi Comple etricos ón j alt II Letargia (+) (++) (+++) Ordene Lenguaj N , s e lento confusi Comple

ón j modera da III Sopor, (+) Somnol Ordene Lenguaj AN gran encia s e confusi Simples inarticul ón ado IV Coma (-) Despier Resp al AN con ta(a), dolor y babinsk no reflejos i bilat s/ despiert arcaico focaliza a (b) s c Diagnostico diferencial: I-II Sind Wernike-Kosakoff por ↓ tiamina u otra enf neurologica IV Coma uremico, DM, intox OH, TEC → TAC c Confirmo coma Hepatico: amonenia, LCR ↑glutamina (amoniaco + glutamato = glutamina), EEG, Tac con atrofia de cerebro por OH Manejo • Corregir factor presipitante / BDZ si se nec • Regimen: sin proteínas / 2d, pero regimen hipercalorico 1600cal/d (25-30cal/k) / Luego 20g-40g/k prot/dias alternos / luego 12mmHg). La vena gastrica izq es la mas imp / En la gastropatia HT el estasis venoso hace mas propenso a UGD Terapia: incluso Tx hepático / endoscopia : “signo del color rojo” Procedimie Episodio Agudo Profilaxis Profilaxis nto Primera HAD recidiva EDA Ligadura Ligadura Ligadura es la (elección) (Bbloqueo elección Escleroterapia contraindicado (recurren) o várices Cianocrilatos grandes) Farmacoló Octreotido y TNT B bloqueo B bloqueo; + 5gico o (elección) MNI Terlipresina Tamponam Sengstaken – iento con Blakemore balones

Fracaso Tto

Child A: Qx B o C: TIPS

Child B o C: TIPS Qx: Shunt esplenorrenal Octreotido (vasopresina) 0.4-0.9u/min y TNT sublingual 0.4 mg o Terlipresina (somatostalina) 50-100ug en bolo TIPS: anastomosis porto sistemicas intrahepaticos / prod EPS en 20% / 70% se estonosan ∴ control cada 6 meses con ecoduppler Hepatitis: Virus A(90% de Virus B (mayoría Virus C Virus D hepat, >ía Hvagudas en el (defectivo) asintom) mundo, va ↓ en Chile ) Familia Picornavirus/RNA Hepadnavirus/DNA Flavivirus/R Viroide/ RNA /Genoma NA Mec de Daño Linf Tc (RI) Linf Tc (RI) Hepatotox y Hepatotox y RI RI Transmisión Fecal-oral, en Sexual>Percutánea, Parenteral Sexual, incub-perio Parenteral, Vertical (transf)princi Parenteral, estado* p% Vertical, Percután Diagnóstico Anti HVA IgM Basta IgM HVBc (mb Ac Anti HDAg / Ig total Laboratorio hep) / HbsAg*(pl) HVC / PCR (IgM + IgG HVD) (periodo ventana en y HbsAg HF es (-) y HVBc IgM (+)) Evolucion 99% cura en 3m 90% cura espont%. Coinf→IHF/sobrei Mortal 1% nf→cronico o IHF IHAguda

0.001-1.5%

0.5-1%

0.5-1%

Cronicidad

No

30-70%

Hepatocarcin oma Cirrosis Incubación Endémico/epi démico

-

frec VHB) 10-30% 15-150 días Endémico

Virus E

Caliciv NA Linf Tc

Fecal o

Anti VH total / E IgG y I HVE

Mortali 22% en embara s 1-25%(supra,coinf ? ) Coinf+/-,Suprainf+ No + -

0.1% (IHF) ? ? 15-45 días 15-60 d Endémico y Endémico y Ambos epidém. Mas frec epidém en Chile Drogadictos, Drgadictos, Similar Niñospaíses no Drogadictos, homosexuales, transf, hemofílicos, virus A desarroll;adultos promiscuos homosex hemodializados.  Desarroll Objetivos: Tto sintomatico, (control al mes ex bil, transam, TP) para detectar IHAg grave hospitalizar solo en signos de falla hepatica Medidas: Aislamiento innecesario, evitar contagio a familia (VHB cuidados prolongados). Reposo en cama, no dieta hipo o hiper p ↓ grasas. Fraccionar comidas, suprimir grasas en nauseas y vómitos (tto sintomatico). de OH y abstinencia sexual en fase aguda. Colestásicas con prurito  colestiramina; So HVAcorticoides para prurito (aum cronic de HVB, C). Interferon ↓ cronicidad en HVB y Alta c/ transam n

Formas de Hepatitis: H Anictérica:9/10 de los niños y ½ de los adultos. Ac Anti IgG HVA, HbsAg (+), hepatitis cronica por HVC sin haber tenido Sx de hepatitis Ag. Pueden tener Sx anorexia, dolores musc, CEG, malestar abd, nauseas, y vomitos sin ictericia, coluria ni acolia. H Habitual: incubación y replicación viral, termina esta y aum la transaminasas y aparecen Sx y Ac Anti HVA IgM / Prodomo (500mµ/ml(≈1000) se normalizan al ↓ ictericia (para HVC son bajas). ↑ leve FA (responde a ac biliares). Aum de GGT. Bil >17mg% y ↑ tiempo de prot (< 50%, imp es adm VitK) son mal pronóstico en IHF. La IR en IH Ag se ve por creatininemia no por ↑ BUN. Alb no se toma en estudio de hepatitis (V ½ 16 d), pero en IHF se alt. Bx solo para el DD: lestospirosis, linfoma infiltrante, hepatitis cronica autoinmune, enf de Wilson, daño hepatico por drogas. HVC: Ac antiHVC fueron (+) en 62-77% de las hepatitis cronica no A no B, 67% de cirrosis hepatica criptogenica, 27% cirrosis hepatica alcoholica, 11-42% cirrosis biliar 1º, 33-86% hepatitis autoinmune H Recurrente: (6-10% HVA) En el periodo de convalescencia (mejoria clinica y ex) se presentan sintomas, sin ictericia. Nec medidas higienicas (excrecion fecal del virus) y aum de transaminasas. ↑ cronicidad de VHC y se debe descartar coinfección VHB con VHD (separacion de los brotes 2-5sem). H Colestásica: (10-15% de las hepatitis) Eco, colangiografia la diferencia de una colestasia por obstrucción. Tiene transaminasas menos elevadas, FA >200mU/ml. Mas frec en VHA, prolonga su evol y puede tener SMA y ↓ Tiempo de protomb (vitK). Puede ↑ el colesterol. Comienza igual a hepatitis habitual, evoluciona con prurito e ictericia imp, H Fulminante: Mortalidad 50-90%. Aparicion precoz de Sx de IH masiva, con encefalopatia Ag. Tiene complicaciones extrahepaticas. Evol en pocas hr o dias. Sx ictericia imp, coluria intensa y progresiva, acolia, hipoglicemia, y Sind hemorragiparo. Evoluciona desde una hepatitis habitual a inhabitual con persistencia de Sx prodromicos desde la ictericia, Se empeora la anorexia, vomitos, fiebre y aparece comp de conciencia (lentutud del lenguaje, somnoliencia, coma). Sospecha: Sx preictericos persistentes, comp de conciencia, dism matidez hepatica, Sind

hemorragiparo (petequias), aum TP y otras alt de la coag, hipoglicemia, leucocitosis con predom PMN, evol en 400mU/ml (1000), ↑ GGT, ↑ transam leve (100-250 mU/ml), aum leve de Bil (2-3g%), ↑ ác biliares y colesterol plasma, alb normal o dism, aum de IgM Autoanticuerpos antimitocondriales (AMA 85% sens), ANA (raro, 20-30%), IgM (monitoriza tto) Biopsia: desde inflamcion-ductopenia-cirrosis Diagnóstico Diferencial Colestasia Gravida, Hepatitis cronica >GGT  Eco  vía biliar dilatada (descarta CB1ª, busca otra patología)  vía biliar normal  AMA(+)  CB1ª  Biopsia (para ver estadio)  AMA(-) Biopsia  (+)CB1ª DudosaSínd de ducto biliar evanescente CPRE normal descarta falla en vía biliar Tratamiento Colestasia: Ácido ursodeoxicólico (AUDC) 15mg/kg/d Prurito: colestiramina 8-12g/d (antes desayuno y almuerzo) / Rifampicina Bloq R opioide / Antagonista opioide  naloxona (se supone q ∃ interacción con receptor opioide) /Corticoide e inmunosup poco utiles Crest: lagrima artificial, lugricacion vaginal, agua, tto reflujo, Raynaud: Bloq canal de Ca++ Mantención masa ósea: vitD y Ca++ Tx hepático en fases tardías. Colangitis esclerosante primaria: Epidemiología: Menos prevalente que CB1 / 70% H / asocia a EII 70-80% / 10-20% CU tienen CEP / asintomaticos 25% / tienen prob de Colangiocarcinoma (20%) Patogenia: ¿? Rx. Cruzada entre Ag intestinales y ductos

Anatomía Patológica: Inflamación y destrucción de ductos biliares intra y extra hepáticos. Ducto en tela de cebolla. Clínica: Alt asintomáticas de laboratorio (aumento FA, GGT) Colestasia clínica - Colangitis recurrente (prurito, ictericia + fiebre y dolor HD) Laboratorio: ↑ FA, ↑ GGT, bil leve% aum / No hay marcador serológico específico / ANCA+ (60-80%), AMA (-) / CPRE anormal (estrecheces y dilataciones intra y extrahepáticas) o colangiografia transparieto hepatica / Bx < rendimiento / RMN cada vez mas útil. Dx. Diferencial: Quimioterapia / Qx de vía biliar / tto hidatidosis con OH 100% / SIDA (CMV) Tratamiento: Manejo de la colestasia / AUDC eficacia incierta / ColangitisATB y Dilatación endoscópica / Tx hepático Colangitis Esclerosante 2º: son mas raras. Causas: infecciosas: colangitis o inmunodeficiencia 1º o 2º / vasculares: obstruccion de la art hepatica o por cititixicos via art hepatica Hepatitis Crónica Autoinmune o Lipoide: Anatomía Patológica: Inflam progresiva, necrosis hepatocelular, por lo que colestasia es mucho >. Hepatitis cronica: inflam hepatica > 6m. Virales (1% VHB, 50%VHC), autoinmune, enf Wilson, drogas. Fisiopatología: ↓ Linfos T / Linfos T cititóxicos autoreactivos no eliminados a tiempo / ↓ Linfos T supresores (se ha visto asociación familiar) / ∃ hipergammaglobulinemia / factores gatillantes: virus sarampión ¿? Clínica: M 75% jovenes / Fatiga es síntoma predominante / hepatomegalia / ictericia. Puede ser indistinguible de hepatitis viral / no se resuelve en 6mes / asoc a otras patolog autoinmune (tiroiditis Hashimoto, anemia hemolitica Coomb (+) Laboratorio: ↑ SGOT y SGPT (800-1000), hipergamaglobulinemia policlonales / trombocitopenia, leucocitopenia / SLA 15%, ANA 80%, antiDNA (+) (aum en todas la hepatitis cronicas), SMA 70% (antimusc liso), LKM (anti microsomas del higado y riñon) Criterios diagnósticos: M>H / Transaminasas > FA / aumento IgG >1.5 veces al límite superior en el suero (si no la hay, raro autoinmune) / marcadores virales negativos (salvo HCV) Tipos de Hepatitis autoinm ANA

SMA

HA Clasica (I)

+(70 %)

+(80 %)

LK M -

AMA SLA -

(15% ) + -

LKM Ac (II) + Ag soluble Hígado (III) ± ± S de solapamiento (con + + + CB1ª) Colangitis Autoinmune + + + Tipo I edad media de la vida, ANA, SMA >1: 80 (80-90%) Tipo II jóvenes LKM >1: 80 Tipo III niños

Histologia: H cr persistente: espacio porta ↑, mb limitante concervada y poca fibrosis / H cr lobilullar:Lenta% lleva a cirrosis / H cr Activa: ptes fibrosos, rapida% lleva a cirrosis Criterios de Exclusión: injuria ductos biliares / depósito de metales (Cu, Fe) / drogas hepatotóxicas Tratamiento: Esteroides y/o Azatiopina  remisión 65%, Falla 9% (usar inmunodepresor + power), Respuesta incompleta 13% / Si hay cirrosis transplante hepático. Hemocromatosis: Definición: Enf hereditaria caracterizada por continuo e inapropiado aum de la abs intestinal de hierro y depósito patológico del metal en células de diferentes parénquimas (higado, pancreas, hipofisis, testiculo, corazon).

Epidemiología: > en zona noreuropea, mutación + frec en caucásicos. Genética: Autosómica recesiva, gen HFE, en el cromosoma 6. Dos mutaciones (aportan 90% casos): C282Y (>) 100% expresividad H63D ( para expresarse Fisiopatología: Intestino proteína HFE. Normal: HFE  permite relación Tf-rTf  no absorbe Fe ya que hay. Anormal: HFE  no permite relación Tf-rTf absorbe Fe  acumula  >abs hierro  aum Saturación Tf  aum captación hígado, páncreas, corazón aum prod de RL y daño tisularClínica Clínica: Alt largamente asíntomáticas de laboratorio. DM y pigmentación “diabetes bronceada” (alt de hígado y páncreas) DHC inexplicado Artralgias y artritis  pirofosfato de calcio. Miocarditis restrictiva (raro) Hipopituitarismo hipogonadismo e impotencia (hipofisis y testiculos) Diagnóstico: Perfil de hierro sérico (↑ferremia 220ug%,↑ferritina >1000ug/L, ↑sat Tf (H >60%, M >50%), baja especificidad) SatTf: 80% (normal=30%), Hb con Fe 2x el normal (120mg%) TAC diagnostica depositos cuando estos son > 5x el normal Bx hepática objetiva el depósito en hepatocito (en OHKüpffer), Cu>2.2% del peso seco Test genético PCR Screening familiar en parientes de 1er grado DD de afecciones hematológicas. Tratamiento: Depleción de hierro por Flebotomía (500ml) semanal hasta que saturación llegue a lo normal (2 a) y luego mensuales. Monitorización de hematocrito, pruebas de hierro y RNM o biopsia. Es la unica causa donde el daño hepatico tiene regresion con tto. Déficit de alfa 1 antitripsina (AAT): Fisiopatología: Hay una síntesis de AAT defectuosa que determina su retención en el hepatocito. Daño predominante en hígado por acumulación de AAT que lleva a una alt en el transporte del RER-Golgi y pulmón por déficit (elastasa y tripsina de macrófagos residentes que no son inhibidas  enfisema) Clínica: Enfisema pulmonar es el fenómeno principal DHC (Hepatitis crónica, cirrosis o hepatitis colestasica neonatal) en 10% de los casos: homocigotos PiZZ con deposito de mas del 90% de la prot No todos los pac con déficit tienen la enfermedad Diagnóstico: DHC criptogénico / Asociación Enfisema-DHC (raro) Determinación de globulina por electroforesis de prot globulinas alfa1 dism AAT en pl Biopsia (gránulos PAS+ diastasa resistente en hepatocitos periportales) Tratamiento: terapia génica y transplante. Enfermedad de Wilson: Definición: Enf (hereditaria) metabólica hepática 2º a depósito anormal de Cu en los tejidos, baja frec Genética: Autosómica recesiva / cromosoma 13 / gen WND/ATP7B.

Fisiopatología: La mutación de la proteína WND/ATP7B del hepatocito no permite el paso de Cu a la bilis ni la formación de ceruloplasmina (va al plasma)  Aumenta el Cu en el hepatocito  downregulan las proteínas sinusoidales captadoras de Cu y este se acumula en otros tejidos, SNC, ojos, córnea. Clínica: Pacientes jóvenes (hepatitis crónica, IHF, cirrosis criptogénica) / alt psiquiátricas por degeneracion de los nucleos de la Base (delirio, extrapiramidales, al escritura, lenguaje, gesticulacion facial) / anillo de Kayser-Fleischer (pategnomónico) Diagnóstico: Sospecha clínica / Examen físico. Nivel ceruloplasmina bajo o indetectable. Cupruria elevada >100ug/d Bx hepática > 250ug/gr Test genético no sirve porque hay 65 mutaciones diferentes (no disponible en Chile). Tratamiento: Terapia quelante de Cu  penicilamina vía oral / suplementación de Zn / transplante hepático si hay IHF Riñón e Hígado Poliquístico del Adulto (ADPKD): Generalidades: Parte de las malform de la placa ductal y se asocia por ello a fibrosis hepática congénita y Enfermedad de Caroli. En un 25-35% hay higado poliquistico Genética: Mutación autosómica dominante de gen PKD1 en cromosoma 16. Gen PKD2 se encuentra en crom 4. La proteína poliquistina (interacciones proteína y proteína matriz) se encuentra en mb plasmática de ep tubular renal, pancreático, ductos biliares y piel. Clínica: > mujeres, aum con la edad, estrógenos postmenopausia aum crecimiento de los quistes. Asocia a aneurismas y quistes intracraniales. Complicaciones: a. En mujeres dolor abdominal y síntomas de obstrucción pilórica. b. HTP y sangrado de várices. c. Calcificaciones d. Ictericia Obstructiva, mayor colelitiasis e. Infección (S.aureus, E.coli, Pseudomona) f. Obstrucción al flujo venoso. g. Neoplasias  Cistoadenocarcinoma pancreático y adenoma de la ampolla de Vater. Tto: En la mayoría de los pac no es necesaria intervención alguna. Indicado cuando hay complicaciones o cuando se daña la calidad de vida. -Resección y desfenestración -Evacuación e instilación con OH. Hepatitis Alcohólica: Daño Hepatico por Alcohol: SNC: Adicción, dependencia, Sind Wernicke Korsacoff, atrofia cerebral. Higado: Cirrosis micronodular, Hepatitis alcoholica, higado graso centrolob o macrovescicular (simultaneas general%) Definición: Lesión propia de la enf hepática por alcohol además la que tiene > valor pronóstico (Esteatosis y cirrosis comparten otras causas) Epidemiología: relación ingesta  riesgo de DH (60-80g/dia en ♂ y 30g/dia en ♀) / ♂ > frec / variación interpersonal. 10-20% de los bebedores cronicos prod daño hepatico significativo, dado factores geneticos, nutricionales y del entorno Anatomía Patológica: a. Daño de los hepatocitos: balonización / cuerpos hialinos de Mallory / mitocondrias gigantes / infiltración grasa / necrosis / esteatosis

b. Infiltrado Inflam PMN al rededor de los hepatocitos c. Fibrosis pericelular, del Disse, perivenular central. Patogenia: Vías metabólicas del OH OH deshidrogenasa (citosol): baja capacidad, alta afinidad, no inducible, produce NADH. P450(REL): Adaptativo, baja afinidad, inducible, cuando ingesta es alta es la vía principal. Produce NADPH Catalasa (peroxisomas) efecto fisiológico insignificante. Mecanismo de daño Acetaldehidodirecto a proteínas y aductos. Radicales Hidroxiacetiligual que anterior. Peroxidación de Lípidos de membrana (insaturados) Hipoxia, ↑ metab de lípidos, tiende a la ketoacidosis y hipoglicemias, hiperlactacemias, Ac renal, uricemias y crisis de gota ↑ Permeabilidad intestinal + ↑Gram - LPS Küpfer ck, RL, eicosanoides, etc.. Daño directo e indirecto al hepatocito→ molec de adhesión → GB Ck → c estrelladas proliferan y se contraen, prod fibrosis → endotelipatia: molec de adhesión y capilarización Clínica: Pocos Sx especial% en Daño mod-leve. Sospecha: bebedor exagerado conocido, datos anamnesticos, signos clinicos, o lab. Hallazgos clinicos: HTA leve, infecciones a repeticion, arritmias, dispepsia, hipetrofia parotidea, hepatomegalia Hallazgos de Lab: aum VCM de GR, del ac urico, de TG, de C-HDL, transaminasas. Hepatitis OH: Fatiga, anorexia, baja de peso, molestia o dolor en HD, fiebre (39,4ºC), leucocitosis, Pa baja, circulacion hiperdinamica, arañas vascualares, hepatomegalia, ictericia, infec a repetición. Factores pronósticos: hepatitis alcohólica sobre cirrosis y estado nutricional (Vit A y obesidad). En algunos mortal. Laboratorio: Marcadores de Ingesta crónica - Aumento de TG, ác úrico, colesterol HDL, OH en sangre y orina - SGOT > SGPT* (2:1, y SGOT 60g) reciente ( 50mmHg) Contraindicacion relativa: Hepatitis B, estenosis vena porta, AM, Ca hepatocelular mayor de 5 cm, Qx biliar 1° Enlistamiento: Child B o mas, sobrevida < 90%, enf colestasica (bil>6mg%), sobrevida 25 meses, mejorar la calidad de vida, colangitis recurrente o colangiocarcinoma, HAD no

controlada, TIPS, SHR. En OH: abstinencia > 6 meses, ev psiquiatrica, consideracion psicosocial. En daño viral: recurrencia baja (HVC). En Ca hepatocelular: Tu unico 17.6mg% Inmunosupresion: Ciclosporina, azotiaprina y corticoides Enfermedad Vesicular: Epidemiología: Chile presenta la frecuencia más alta de cálculos vesiculares en todo el mundo (90% de colesterol, 7% pigmentarios) / 30% de prevalencia / La mayor parte de los enfermos son asintomáticos. Prevalencia mujeres>>>hombres. Aumenta con la edad en ambos sexos y se igualan en prevalencia. Aparición precoz, especialmente en mujeres. Incidencia en mujeres en edad fértil en relación directa al número de embarazos (< motilidad y > secreción de colesterol). Obesos tiene > riesgo de desarrollar la enfermedad. Fisiología - Antec generales: Colesterol (C) se solubiliza gracias a vesículas (FFL+C) y micelas mixtas (SB+ FFL+C; son + estables). FFL lecitina y fosfatidilcolina - En ayuno la bilis está sobresaturada de colesterol y predominan las vesículas; en periodo postprandial predominan las micelas. Patogenia - Sobresaturación biliar: Factor más importante es el exceso de secreción biliar de colesterol (bilis inestable). Menos importancia tiene la deficiencia de sales biliares y los trastornos mixtos (>Colesterol y < SB) - Nucleación del colesterol biliar. Las vesículas bilamelares se fusionan y forman cristales. La mucina y el Ca++ son pronucleantes. < tiempo de nucleación que bilis de pacientes normales. - Crecimiento y agregación de cristales de colesterol (formación de cálculos). Presencia de microcristales no explica suficientemente el procesorol de la hipomotilidad, ectasia, retardo en el vaciamiento y mayor volumen residual. Crecimiento de 1mm/año Factores de riesgo (aumentan la secreción de colesterol y/o hipomotilidad) Embarazo, Multi Paridad, Obesidad y dislipidemias, Antecedentes familiares, Dieta, Drogas, raza, estrógenos y esteroides sexuales, Sexo M, Edad, Colestasia, legumbres, lipolipidemiantes, reseccion ileo terminal, ilitis, defectos metabolicos hereditarios, OH, escasac act fisica, DM Semiología de la Litiasis Biliar - Cólico biliar: obstruccion transitoria del cistico o coledoco distal Simple: obstrucción transitoria, cede espontáneamente o con DAP, Inicia 2-3hrs postprandial, dura 15min a 2 hrs (>cístico). Distencion abd, y dolor epigastrico e HD irradiado a dorso con nauseas y vomitos, febricula fugaz, dolor a la palpacion sin resisitencia Complicado: Obstrucción se prolonga de hrs a dias, aparecen complicaciones inflamatorias, infección, isquemia, fiebre, vómito intensos, masa o plastrón, ictericia y coluria. (> coledocolitiasis). Sede parcial% con DAP pero recidiva, vomitos intensos, calosfrios, fiebre, ictericia, dolor en el epigastrio y HD irradiado a dorso, con reistencia o masa. Colesistitis Ag, coledocolitiasis, calculo en el esfinter de Oddi, fistula diliodigestiva (en Rx simple de abd se ve neumobilia y signos de ileo mecanico), pancreatitis Ag - Coluria e ictericia - Fiebre inicio brusco y en agujas (39º), calofríos, brevecoledocolitiasis. - Fiebre prolongada intensidad moderadacolecistitis aguda. - Dispepsia biliarno existe - Palpación: Tres tipos de vesícula biliar distendida con ictericia: Coledocolitiasis, Ca páncreas periampular sin ictericia: Hidrops vesicular irregular y dura  Cáncer vesicular (c/ o s/ hepatomeg nodular) sin limites precisos y sens plastrón  protege de infección a cavidad peritoneal  Colecistitis Ag.

Signo de Murphy: palpación vesicular dolorosa que aumenta al inspirar y que en decúbito lateral izq. se desplaza al epigastrio Colelitiasis Asintomática: (mayoría de los pacientes) Generalidades: Hallazco Eco. A mediano plazo la mayoría presentan cólicos biliares o complicaciones de la enf (riesgo Ca vescicular). En general historia natural no es homogénea para todos los grupos de pacientes. Tienen alta frecuencia de Ca vesicular2% de las vesículas operadas. Tratamiento Quirúrgico: Se recomienda la extirpación de la vesícula laparoscópicamente asintom o cuando empiesan con colicos. Médico: AUDCes lento, requisitos: asintomático o un cólico biliar simple, normopeso, cálculos radiotransparentes y multiples calculos < de 15mm. Litotripcia (requiere vesícula funcionante y 1-2 cálculos) Control cada 3 meses con transaminasas

Colelitiasis Sintomática Simple: Generalidades: Presentación clínica más común de la enfermedad. Clínica: Historia de cólicos biliares simples, con aumento de Frecuencia e intensidad con el Obstrucción conducto cístico es lo más I Ectasia frecuente vesicular Atonía (ayuno prolongado en alitiásicos) II Irritación de la Cristales de Colesterol, Sales biliares, Lecitina Mucosa III Isquemia Trombosis venosa, Hipertensión luminal, de la Compresión bacinete pared INFLAMACIÓN +NECROSIS paso del tiempo. Ecocálculos Tratamiento: Colecistectomía laparoscópica. Colecistitis Aguda: Patogenia: Mayoría corresponden a colecistitis crónica (fibrosis, atrofia de la mucosa, riesgo de Ca vescicular) reagudizada. 70% tienen cultivo biliar (+) para flora enterica (salmonela pyphy) Complicaciones: Plastron vescicular, absceso perivescicular, subfrenicos, fistulas biliodigestivas (coledocoduodenales), peritonitis Ag (raro), ileo biliar, Signo de Muricio: colelitisis cronica con calculo que comprome la via biliar y luego cae en ella Clínica: Cólico biliar complicado (lo primero), fiebre persistente de intensidad moderada, defenda muscular involuntaria y palpación de masa en la región vesicular. Dudas: Eco ( barro

biliar) o cintigrafia Biliar. 25% son ictericos: coledocolitiasis, compresion externa del coledoco, LPS de bacterias prod colestasia Tratamiento: Qx evitar coledocolitiasis residual (20%) con colangriografia Coledocolitiasis: Generalidades: Mayoría de los cálculos se originan en vesícula y migran al colédoco donde siguen creciendo (2cm). Con menor frecuencia se forman en la misma vía biliar (de bilirrubinato o mixtos) por estenosis o enf de Caroli. Clínica: 1/3 pacientes dolor (colico complicado) que disminuye con antiespasmoliticos, fiebre y calofrios, nauseas y vomitos, paciente tranquilo por dolor, ictericia y coluria transitoria (prolongada por calculo en la Ampolla de Vater); en la mayoría de los casos la enfermedad se manifiesta por uno u otro síntoma. AM solo con astenia o anorexia y disminucion de peso. Signo de Curvasio: vescicula palpable, ictericia, sin dolor, y dilatacion de la via biliar→ Obstruccion periampular Tratamiento: Qx Colangitis Supurada: Generalidades: Complicación más grave de la litiasis biliar. Coledocolitasis se asocia en un 75% a infección bacteriana de la vía biliar (G(-): E coli, Proteus, Klebsiella; anaerobios:B.fragilis, C.perfringens) Patogenia: Obstrucciónsupuración coledocociana aguda ascendente septicemia Clínica: dolor HD, ictericia, fiebre acompañada de calofríos, a las pocas hrs compromiso hemodinámico hacia Shock séptico, alteraciones de la conciencia que pueden llevar al coma. Si no se interviene rápido es fatal. Tratamiento: Descompresión de la vía biliar con sonda T o cateter biliar y puncion (percutanea o naso biliar) por colangiografia transparietohepatica o CEPR. Preparar para QX Imaginologia de la Via Biliar: Radiografia: Rx simple de Abd: Fistulas bilio digestivas: neumobilia y ileo mecanico / Rx Simple de la region vescicular: Calculos calcificados (10%): biliares, renales, ganglios Ecografia: Pared vescicular normal: 1 mm / via biliar normal (asoc a vena porta): 5mm esta dilatado: colesistomizados, AM, embarazo, quiste congenito del coledoco / conducto hepatico comun >1cm prob obstr (sens60%) / Signo “cañon en escopeta”: dilatacion cond biliar intrahepatico (normal% no se ve) calculos: sombras acusticas movibles / lumen indetectable: muchos calculos / hepatocoledoco (por colodocolitiasis): > 10mm / Ca vescicular: polipo sin sombra fijos asc a calculos / metastasis: nodulos de distinto tamaño de ecogenicidad distinta al bazo / Higado graso: mas oscuro que el bazo Nivel de Obstruccion de la via biliar: Nivel Hiliar (Ca de Klatakinen la difurcacion y adenopatias; Nivel Suprapancreatico: ca vescicular y adenopatias; Nivel Infrapancreatico: Ca de pancreas y calculos “signo de la cola de raton”; Nivel periampular: Ca ampolla, coledoco, duodeno, calculo Indicacion: Ictericia, masa abd palpable, HTPortal en estudio, aumneto volumen abd difuso / Ca de pancreas: cabeza por dilatacion de la via biliar Colesistografia oral: “exclusion vescicular”→ calculos en el cistico (poco especifica). Remplazada por Eco Colangiografia transparieto hepatica: Ve Obstrucciones de la via biliar. Complicaciones: infecciones cronicas de la bilis por lo que nec ATB (< 3%) CPRE: Permite tener diagn mas presisos por ver tubo digestivo alto, pancreas y via biliar y permite hacer tto(extraer calculos, papilomas) Colangiografia intravenosa medica: (30min) ve coledoco. La bil debe ser 1500u/L Se observa: hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, e hipocalcemia, Ac láctica, Arritmias (↑ K), IRA (hiperuricemia y deshidratación). Tratamiento: prevención, Tumores sensibles a QT: hidratar bien antes de la QT, corregir alt AB y ELP, alopurinol y hemodiálisis, en caso de presentarse Tratamiento del Cáncer: ESCALA DE KARNOFSKY (para pacientes con Cáncer) 100 = Normal 90 = Síntomas, signos menores 80 = Algunos síntomas y signos. 70 = Se cuida solo ↑ TTOS. CURATIVOS 60 = Requiere ayuda ocasional ↓ TTOS. PALIATIVOS 50 = Requiere ayuda permanente

40 = Discapacitado , con cuidados especiales en domicilio 30 = Más discapacitado, requiere hospitalización 20 = Enfermo hospitalizado, y dependiente de terapias de apoyo. 10 = Moribundo Intención Terapéutica: Curativa: Curar y preservar la función / Manejo multidisciplinario / Qx / RT/ QT Paliativa Combinaciones de Tratamientos: 1- Cirugía sola: Tiroides Papilar local / epidermoide de piel / temprano de Colon / pulmón 2- Quimioterapia sola: Leucemias y Linfomas 3- Radioterapia sola: (difícil acceso de la Cirugía) : Cá de nasofaringe , base de la lengua / Cá de cuerda vocal / Cá temprano de Pulmón / Cá de Cerviz / linfoma y plasmocitoma 4- Cirugía + Radioterapia: Mama: Tratamiento conservador / Seminoma Testicular / Endometrio avanzado / Melanoma (cubrir las metástasis) / Tumor Cerebral 5- Cirugía + Quimioterapia: Tumor testicular no Seminoma / Ovario / Cáncer avanzado de Colon. 6- Radioterapia primero + Cirugía después: Sarcoma / Vejiga (evitar “siembra” del tumor) 7- Quimioterapia + Radioterapia: Linfoma / Transplantes de Médula Osea / Cá. de Células pequeñas de pulmón. 8- Cirugía + Radioterapia + Quimioterapia: Estómago, Páncreas / Tumor SNC / Laringe (idea: dejar a la persona hablando) / Recto La QT: 1º Control de la enfermedad general (ese es su uso fundamental) / 2º Control de la Enfermedad Local (Solo en Linfomas) Existen las llamadas “Áreas Santuario” : Donde no llega la QT fácilmente (Ej: el SNC, testículo). Riesgos de las terapias antineoplásicas: RT: 1% hace 2do Cáncer / RT en testículo: Esterilidad irreversible / QT: Amenorrea reversible, Espermeopenia reversible Cáncer de Mama: Proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios. Genética: Es una enfermedad clonal capaz de expresar todo el potencial maligno por mutaciones adquiridas o heredadas. Ej: BRCA1 esta en un 45% de los casos / BRCA 2 esta en un 38% de los casos / Otros 17% Epidemiología: 0.15-0.36% de las mujeres FR: mujer (riesgo de una mujer de hacer cáncer 11%) / Edad / Hereditarias, Historia familiar, historia personal de cáncer de mama / Bx con hiperplasia atípica o carcinoma lobulillar in situ / Menarquia precoz, menopausia tardía, nuligesta / ACO por más de 10 a / Antec ionizantes Mamografía: una basal 35-40 a / Cada 1-2 a entre los 40-50 anos / Después 50 a 1 vez al ano. Clínica: Del CDIS: masa en la mama, derrame hemático, enfermedad de paget, observación de alguna alteración mamográfica Clasificación: Por Tipo Histológico Carcinoma ductal (75%): In situ o no infiltrante o intraductal(CDIS) / Infiltrante: escirro, medular, comedón, coloide, papilar, tubular. Carcinoma lobulillar (5-10%): In situ(CLIS) / Infiltrante en fila Del Pezón: Enfermedad de Paget (EdP) Diagnóstico: Examen físico: poco útil en estadios I y II Mamografía: para observar el tumor. Se ven microcalcificaciones que corresponden a calcificacion de comedoconecrosis, si se agrupan mas de 5maligno. Ecotomografia: útil en el DD de nódulo sólido v/s lesión quística. Citología: da las características histológicas. Punción por aspiración por mamografía, mamotope o marcación radió quirúrgica. Etapificación Tis

TNM: en el cáncer de mama se basa en tamaño tumoral. Carcinoma in situ(CDIS, CLIS, EdP sin tumor)

T1 T2 T3 T4

Tumor de < 2 cm >2 cm, 5cm. Cualquier tamaño con extensión directa a la pared o piel del tórax N Metástasis a ganglio(s)linfáticos M Metástasis a distancia (incluye metástasis a uno(s) ganglios supraclaviculares ipsil) Estadios de la enfermedad: según T, N, M Etapa I tumor 5cm con ganglios Etapa IV: Tumor con metastasis: ganglios, pulmón, hueso, higado, suprarrenal, cerebro, piel, riñon Tratamiento Carcinoma no invasor: CDIS Mastectomia parcial y radioterapia. / CLIS Mastectomia parcial Carcinoma invasor Temprano (Estadios I y II): Tto conservador (Mastectomia parcial, disección axilar) y RT. Localmente avanzado (Estadios III y IV): QT  Qx → QT RT. Carcinoma inflamatorio (IV): QT, si respondeQx QTRT QT, si no responde QT  Qx QT RT Tamaño del Estad Ganglio Terapia adyuvante tumor o de Linfátic recomendada RE os ≤ 1 cm +/No se necesita > 1cm + ≥ 50 anos →tamoxifeno (10mg 2x/d) < de 50 anos QTcitotóxica(CAF, FAC) o tamoxifeno en = dosis Quimioterapia citotóxica Cualquier + + ≥ 50 a→tamoxifeno (10mg tamaño 2x/d x 5 a) +/- QT citotóxica < de 50 a Qtcitotóxica +/tamoxifeno Quimioterapia citotóxica Ganglio (-) se recomienda: Bajo riesgo: (CDIS ≤ 1 cm o tumores papilar, coloidal o tubular < 2cm): no necesitan QT. Riesgo aceptable: (tumores >1 cm, pero ≤2cm y RE+): tamoxifeno. Alto riesgo: (RE- de tamaño > 1cm o mal diferenciado): QT convencional. En el embarazo: Cirugía / RT contraindicada / QT contraindicada por malformaciones en 1º trimestre / Quimioterapia se usa en 2 y 3º trimestre. Anemias: Disminución de la cantidad de GR, del Hcto o de la Hb en la sangre y ↓ de TO2 de la sangre. Transporte de Oxígeno a los tejidos: 1,34ml/gr de Hb x 15gr de Hb = 20ml de O2/dl de sangre. Con débito cardiaco de 5000ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000ml/min. Los requerimientos son sólo de 250ml. Extracción de O2 de un 25% en condiciones normales, disminuye la PO2 de 100 a 40mmHg, manteniendo la presión de difusión en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento de tejido con forma de cono truncado. Extracción mayor del 25% genera una hipoxia celular destructiva. Formación de Glóbulos Rojos. Esta se realiza en la médula ósea donde existen 2 compartimientos, en el primero se encuentran las stem cell, se diferencia con la Eritropoyetina (determinada por la tensión de O2

en la sangre). En el segundo compartimiento están los precursores eritroides que maduran en 5 días. Dentro de estos precursores se encuentran: Pronormoblastos / Normoblasto basófilo / Normoblasto policromático / Normoblasto ortocromático / Reticulocito, madura en 3 días, (2 en la médula ósea y 1 en la circulación / Eritrocito maduro Se requiere de: vitamina B12, folato y fierro (Fe).Existen reservas para un mes de folato, para vitamina B12 2-3 años y Fe hay reservas para sintetizar una pérdida de 250-300 g de Hb. Cuando faltan producen formas anormales de los G.R: déficit de vit B12 y folato→ Macrocitosis / déficit de fierro →microcitosis. Ajustes compensatorios de la anemia: Menor afinidad de la Hb por el O2 por un aumento del 2,3 DPG Apertura de capilares no usados y redistribucion de flujo (desde piel, riñón y lechos mesentérico e iliaco a miocardio, cerebro y diafragma) ↑ del DC si Hb bajo 7gr/dl; aumento de la función pulmonar ↑ de la producción de GR por aumento de la EPO (6-7x > eritropoyesis, con ↑de reticulocitos) Aumento el consumo de O2 en un 10-15% Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye a la respuesta CV y eritropoyética. Manifestaciones clínicas de la anemia Originados por procesos de compensación. Palidez: por redistribución de flujo desde la piel Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus: por hiperactividad cardiaca. Disnea de esfuerzo, OTN ocasional: por aumento de la función pulmonar. Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyéticos por eritropoyesis compensadora. Relacionados a la Hipoxia Tisular Musculares: angina, claudicación interminente, calambres nocturnos, fatigabilidad. Cerebrales: cefalea, falta de concentración, somnolencia. Examen Físico: Palidez de piel y mucosas, taquicardia, pulso amplio, soplo sistólico de eyección, discreto edema periférico. Clasificación morfológica de las anemias • Anemias microcíticas: deficiente de Hb: déficit de fierro, anemia de enfermedades crónicas, deficiencia de síntesis de globinas (Talasemias) o en síntesis del Heme (sideroblástica) • Anemias macrocíticas: anemias megaloblásticas, enfermedades hepáticas, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. • Anemias Normocíticas: anemias aplásticas, anemias hemolíticas, etapas tempranas de otras anemias. Clasificación Funcional de las anemias Hipoproliferativas: Índice reticulocitario bajo 115fl (B12, B9, mielodisplasia, anemias inducida por drogas), no megaloblásticas (hepatopatías, hipotiroisimo). Aumento de la destrucción o pérdida de GR. Índice reticulocitario alto >3. • Hemólisis: Inmune, Mecánica, hereditaria, defectos de mb adquiridos, secundaria a infecciones. • Hemorragia Aguda • Secuestro esplénico Constantes hematológicas:

VCM: 80-100fl HCM: 27-34pg HCMC: 31-36 gr/dl Índice reticulocitario=10 x (Hcto obs/Hcto real)/indice de maduración Valores normales Ferremia: 50-150 ug/dl / Ferritina: 10-250 ng/dl/ Transferrina: 250-450 ug/dl/ % saturación: 2050% /TIBC: 300-370ug/dl/ % sideroblastos: 20-50% / Protoporfirina Anemia ferropriva: la más frecuente en medicina Depósitos de fierro: 4 gramos: Hb 2.5 gr, ferritina y hemosiderina 1gr y 0.5 gr mioglobina, citocromos, enzimas y transferrina sérica. Requerimientos de Fe (mg/día): Hombre adulto: 1mg; Mujer fértil: 1-2 mg Absorción de Fe: duodenal, ↑por el pH ácido, la vit C, tránsito intestinal lento, Fe en estado Hem. Se absorbe el 10% del Fe de la dieta, pudiendo aumentar hasta 20% cuando existe déficit de ingesta o pérdidas, lo que equivale a 4 mg. Menor absorción: ingesta de té, café, fibra, gastrectomía o SMA. Circulación circula unido a transferrina, 1/3 de la transferrina va ligada a Fe y los 2/3 va insaturada. La ferritina nos orienta en el depósito de Fe. En la médula ósea los eritroblastos tienen receptores para transferrina, una vez que el Fe pasa al citoplasma es unido a través de la protoporfirina para formar el grupo Hem. La protoporfirina libre eritrocitaria también se puede medir, porque cuando no hay Fe la protoporfirina aumentan sus niveles. Causas Disminución del aporte Dieta pobre en Fe: Lactantes, Desnutrición. Absorción deficiente: gastrectomía o SMA. Aumento de los requerimientos Pérdidas sanguíneas: Hemorragias ginecológicas, Hemorragias digestivas (hernia Hiatal), Hemorragias del aparato urinario o pulmonares, Donador de sangre, Policitemia vera, Transfusiones, Diátesis hemorrágica. Hemosidenurias crónicas (Hemólisis intravascular crónica, Hemoglobinuria paroxística nocturna). Crecimiento/Mujer fértil/Embarazo/Lactancia Clínica: Síndrome anémico y Pica (comer hielo, tierra, pasta de zapato), glositis, coiloniquia, queilitis angular, uñas quebradizas, atrofia papilar de la lengua. Sind de plummer vinson: disfagia, glositis, mb esofagica Laboratorio: Microcítica Hipocroma, frotis característico, plaquetas levemente elevadas. Ferritina sérica baja, TIBC alta, % saturación bajo, reticulosistos bajos El mielograma (diferencia sideroblastosis y talasemia)y la biopsia de médula son raramente necesarios. Otros: Ferremia, Hemosiderina medular. Ferritina es proteina de fase aguda Tratamiento: Identificar la causa Sulfato ferroso: 3x al dia antes de comer (100g de fe alementalc/d) control en 10 dias con IR / después de normalizar 2-3 meses con Fe/Efectos colaterales: diarreas, constipación, nauseas, cólicos Preparados de fierro de liberación prolongada: Fe parenteral Anemias Megaloblasticas: Alteración Bioquímica: Defecto síntesis del ADN. Relación ARN/ADN aumentada. División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo. 40-50% de células en fase S (normal: 2025%). Eritropoyesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea. Traducción morfológica: Anemia con megaloblastosis. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmentados. Médula ósea hipercelular. Patogenia del defecto de ADN en deficicencias de B12 y Folato: Deficiencia de cobalamina y folatos producen una reducción neta de 5,10, MTHF, lo que interrumpe la conversión de dUMP a dTMP mediado por timidilato sintetasa. El aumento de dUMP se traduce en aumento

de dUTP(y consecuente reducción de dTTP). ADN polimerasa no distingue entre ambos e incorpora erróneamente dUTP en el ADN. La ADN uracil glicosilasa conoce el defecto y remueve dUTP del ADN; sin embargo, la carencia de dTTP impide su reparación. Los quiebres repetidos fragmentan el ADN, parte del cual escapa de la célula. Deficiencia de Vitamina B12 Se requiere factor intínseco para la absorción de vitamina B12 (cianocobalamina) Causas: Dieta inadecuada, Malabsorción (anemia perniciosa), gastrectomía, reseciones intestinales, enfermedad de Crohn. Clínica: Síndrome anémico de inicio gradual, glositis, leve ictericia por eritropoyesis inefectiva, síntomas neurológicos (sens vibratoris disminuida, postural, ataxia, parestesia,confusión y demencia), hiperhomocisteinemia. Laboratorio: Anemia macrocítica, hipersegmentación de neutrófilos, pancitopenia, niveles bajos de B12 o B9, LDH elevada por la hemólisis. Tratamiento: B12 im a mantención, control con EDA en pacientes con anemia perniciosa por asociación con Ca gástrico. Deficiencia de Ácido Fólico Está en los vegetales. Los requerimientos diarios son de 100ug, la dieta normal tiene 200250ug. Clínica: indistinguible de la deficiencia de B12 Causas: Dieta deficiente, drogas (alcoholismo, antifolatos), malabsorción, necesidades aumentadas (embarazo, hemólisis). Causas de macrocitosis: Alcoholismo, Hepatopatías, mixedema, drogas xitotóxicas, Reticulocitosis, mielodispalsia, embarazo, mieloma (por Roule) Tratamiento: suplementación con ácido fólico, si se sospecha déficit de B12 empezar con esta. Anemia de las enfermedades crónicas: Es la anemia más frec de los hospitalizados. Normocítica normocrómica o levemente hipocroma. Patogenia • Acortamiento de 20 a 30% de sobrevida globular: explicada por hiperactividad del sistema fagocítico mononuclear; y no por efecto intrínseco en los GR. • Defecto en la reutilización del fierro: su entrega a transferrina (Tf) desde ferritina o hemosiderina de macrófago está↓, cayendo concentración de fierro plasmático. Mecanismos: apoferritina es proteina de fase aguda, inmovilizando fierro en la celula. Lactoferrina(Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierra con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblásticos que lo capten, volviendo a macrófagos. Tf es proteina de fase aguda negativa: cae su concentración por menor producción hepática y mayor secuestro por macrófagos.La ferritina es proteina de fase aguda • Respuesta eritropoiética compensadora disminuída: IL-1 y TNFa interfieren en producción de EPO. También hay resistencia eritroblástica a la acción de EPO. IL-1 y TNFa suprimen formación de colonias BFU-E y CFU-E Causas Enfermedades Infecciosas crónicas: Tuberculosis, Endocarditis Infecciosa, Osteomelitis, Infecciones Urinarias, Abcesos pulmonares, Infecciones micóticas, SIDA. Enfermedades inflamatorias crónicas: Artritis Reumatoide, LES, Colitis Ulcerosa, Infarto Agudo al miocardio, Sarcoidosis, Traumatismos extensos, Quemaduras extensas. Enfermedades Neoplásicas: Hematológicas (Leucemias, Linfomas, Mieloma), No hematológicas (Carcinomas metastásicos, Hipernefroma) Clínica Está comandada por el cuadro de base. Anemia leve a moderada Hb entre 7 y 11gr Hb y Hto entre 30 y 37%. Característicamente se describe como normocítica y normocrómica, puede en 20 a 30% de los casos ser microcítica e hipocroma. Laboratorio Normal Anemia Enf Cróncas Ferropriva Depósitos de ++ a ++ 0 +++ Fe +

Tf, TIBC(ug/dl) 330±30 >410 200 Ferritina >120 100±60 60 a. Etiología: Defecto intrínseco o adq de la madre o de un mec inmunosupresor, lo que produce disminución de la las c CD34 (+) y CFU para proliferar y diferenciarse en la serie eritroide, granulocitos, magacariocitos en MO Diagnostico y Clínica Se caracteriza por pancitopenia e hipocelularidad de la médula ósea. No se encuentran células inmaduras en el frotis sanguíneo. Los Sx son 2º a la pancitopenia: Palidez, Tendencia al sangramiento mucocutaneos, Infecciones (tardias). El cuadro clínico y evolución depende de la severidad de las citopenias. Anemia mielodiplasica: trast adq de cel hematopoyetica pluripotenciales. Con el tiempo pueden desarrollarleucemia aguda, Sind mielodiplasicos, HPN Anemia Aplástica Severa: Granulocitos bajo 500 x ul, Plaquetas bajo 20.000 x ul, Reticulocitos corregidos bajo 1% ( 32 ml/kg en M (se mide con GR marcados Cr51) Sat O2 > 92% Esplenomegalia Trombocitosis > 400.000 y leucocitosis > 12.000. Hipercelularidad en BMO con hiperplasia megacariocítica y < en depósitos de fe. Niveles séricos de EPO en H Clasificación Leucemias linfáticas Agudas(LLA) Precursores B: más común niños y curable. Expresa Ag común LLA sup 5% o no expresan 60% (Tdt+, CD34+, CD10+). Precursores T: CD10(-) 20% Clasificacion morfologica: L1: celulas peq de nucleo regular / L2: cel grandes con pleomorfismonuclear y nucleolo prominente /L3: cel con nucleo vescicular y citoplasma vacuolado Leucemias no linfáticas: todos expresan CD33 o bien expresar ademas CD13, 14, 15 Indiferenciada: M0 3% Mieloblástica:(mas frec):Según gránulos MI(sin) 10%, M2(con) 25%, M3 (promielocítica) 10% Mielomonocítica M4 20% Monocítica M5 20% Eritroleucemia M6 5% Megacariocítica M7 5% Otras leucemias más raras que no tienen marcadores (son células indiferenciadas) Frecuencia: LLAB, LLAT y LNLA aumentan con la edad, 1-2ªdécada las más frecuentes es LLAB. LLAB pudiera tener relación con infección viral común en niños. En NSE bajo la infección es en etapa temprana y adquieren inmunidad. En NSE alto la infección se produciría en forma tardía y por lo tanto adquirirían la enfermedad. LLAT frecuente en NSE bajo. Alteraciones Genéticas: En el nº de cromosomas: 80% de LLA y 70% de las LNLA las presentan. Alt cromosomicas LLA(%) LNLA(%) clonales Hiperdipliode >46 25 mejor 10 cromosomas pronostico Hipodipolide 25% blastos. En la mononucleosis por EBV puede haberlos, pero en menos de un 25%. Inmunofenotipo: con citometría de flujo se puede confirmar el diagnóstico y asignar la estirpe celular (pronostico). Citogenética: detección de alteraciones clonales diagnósticas y pronósticas. Estudio de LCR: LLA tienden a invadir las meninges asintomáticamente y con ello peligro de llegar a estructuras nerviosas, se debe hacer profilaxis para que no llegue al SNC Estudio de función hepática, renal, respiratoria y CV Principios del tratamiento de la leucemia aguda Son sensibles a QT de combinación Objetivo: remisión de la enfermedad.(85% Remisión completa en niños y adultos es 1500neutrofilos y >100.000plaq., sin blastos en sangre/ Curación: Remisión por mas de 5 años. / Recaída: vuelve la enfermedad después de haber terminado el tto, por lo que se nec una tto QT de mantencio a dosis bajas Tratamiento de la LLA - Induccion de la remision: con Vincristina ,Prednisona y Daunorrubicina o L-asparaginasa 90% remision completa - Profilaxis SNC: puede ser junto con la induccion , es con Metotrexato intratecal. - Consolidacion: con Citarabina, metotrexato, ciclofosfamida o doxorrubicina. - Mantencion: con Metotrexato o 6-mercaptopurina se puede descontinuar luego de 3 años en remision completa. - Transplante: Es el mejor tratamiento disponible, siendo mejor el hetero transplante esperando que se produsca el fenomeno de injerto vs huesped lo que eliminaria las celulas leucemicas residuales.En niños con LLA se utiliza el transplante en la segunda remision ya que en la primera se encuentran muy deteriorados. Reinducción/ intensificación Donante(+): control periódico PCR +TMO Donante(-): Cosecha autóloga: volver a comenzar. Tx alogeneico: Pacientes de alto riesgo en 1ºremisión Mala respuesta al tto ( no remite en el primer mes) Grupos citogenéticos de alto riesgo: t(9; 22), t(4;11). Adultos con LLA nula (si marcadores) y/o 100.000 blastos al diagnóstico. Tratamiento de LMA:

El tratamiento en inducir inmunosupresion con citarabina y daunorrubicina con lo que se logra remision en un 80% de los casos. El tratamiento se repite hasta alcanzar remision completa. La consolidacion se hace de manera similar a la induccion repitiendo 3-4 veces. No se ha demostrado que sea beneficioso hacer profilaxis del SNC. LMA de riesgo citogenético favorable (M2, M3, M4): QT de inducción y QT de consolidación Transplante: PCR (-): Donante(+): control periódico PCR +TMO Donante(-): cosecha autóloga Otras LMA: QT de inducción y QT de consolidación Donante(+)TMO Donante(-) TMO autólogo FR: Constituyen pautas para modular la intensidad del tratamiento e intensificando el tratamiento y el cuidado de apoyo en pacientes con pronostico desfavorable. FR en Leucemia Linfática Aguda Clínicas: Edad: < 1 ano (alto riesgo si t(4-11), 10-20 años, mas de 20 anos, ser hombre) / Masa tumoral: recuento de blastos/mm3 al diagnóstico, a mayor peor pronóstico / Respuesta precoz al QT da mejor pronóstico Biológicas: Inmunofenotipo: antígeno común(mejor pronostico) 90% sobrevida que la leucemia nula, leucemia T / tipo L3 peor pronostico / Cariotipo: si > 52 cromosomas, mejor pronostico. Menor de 52 cromosomas peor pronostico / crom filadelfia < pronostico FR en Leucemia no Linfoblástica Aguda Clínicos: Edad: en general mejor en niños, pero muy dependiente del tto. / Masa tumoral: riesgo progresivo a > masa tumoral. / Sind mielodisplasico previo Biológicos: Subtipos de LNLA: Buenos los M2, 3, 4./ Citogenética: favorable las t(8; 21) 60% curable con quimioterapia, t(15; 17), inv(16) / delesiones crom < pronostico Pronostico: LLA adulto 25% curan, niños 50-60%. Las LMA menos de 1/3 curan Leucemia Mieloide Crónica: Alteración citogenética t(9;22), que une a los genes BCR y ABL formando una nueva proteína oncogénica. La LMC inevitable% pasa de fase crónica a acelerada y final% a crisis blástica. Incidencia: 1,3 x 100.000 x año. H:M=1,7:1. Aumenta en > 45 años. Etiología: No hay correlación con la exposición a citotóxicos y no es de etiología viral. El fumar se ha asociado a progresión más rápida. La radiación se ha asociado a su aparición. Fisiopatología: generación de la t(9;22)(q34;q11) en la célula progenitora hematopoyética. Dependiendo del breakpoint en el gen BCR se pueden formar tres proteínas distintas: p190, p210 y p230. Tienen potencial oncogénico. Los mecanismos se están aclarando: Abl se transforma en una tirosinakinasa activa→Actividad unión DNA/proteina es atenuada→Unión Abl/Citoesqueleto aumenta Progresión de la enfermedad: no están bien entendidos. Evolución clonal, más anomalías cromosómicas (Alteraciones de p53, ras, c-myc, metilación del DNA) Clinica: Síntomas: asintomáticos./ Fatiga, baja de peso, síntomas secundarios a esplenomegalia./ Trombosis, sangramientos, infecciones. La progresión empeora los síntomas: fiebre, dolores óseos, leucositosis, priapismo, alteraciones visuales, síntomas de hipermetabolismo. Ex físicos: esplenomegalia, a veces hepatomegalia. Adenopatías y cloromas son poco frecuentes. Exámenes hematológicos: Leucocitosis c/ desviación a izquierda. Habitualmente hay plaquetas aumentadas./ leve anemia normocítica y normocrómica /FAN son muy bajas, niveles de B12 elevados, basofilia./ Bx MO: celularidad aumentada especialmente en las series granulocítica y megacariocítica, con alteración de la razón M:E (10:1) son características Evolución: Aceleración: se define como la progresión de anemia, blastos en médula o sangre sobre 15% , pero menor a 30%, basófilos sobre 20% y plaquetas bajo 100.000. Crisis blástica: es definida como leucemia aguda con blastos sobre 30%.

Factores pronósticos La mortalidad es de 20% por año. La sobrevida es de 3-4 años. El índice de Sokal identifica el % de blastos circulantes tamaño del bazo, recuento plaquetario, evolución clonal citogenética y edad. Sobrevida sin tto 2-3 años (en LAg 2-3 m) Tratamiento El objetivo del tratamiento es erradicaión de las células con trascripto BCR-ABL. El objetivo del tto es la remisión molecular y curación.Son paluiativos excepto el Tx • Tx alogeneico de células progenitoras. En > 40 a tiene alta mortalidad y solo el 20 % se Tx porqur no encuentran donante o por riesgo por la edad. Relacionado HLA idéntico/ No relacionado, HLA idéntico/ Relacionado, Haplotipo • Transplante autólogo de células expandidas • IFM + Citarabina: logra remisión citogenética en 30% (mejor sobrevida) • Hydroxyurea: disminuye la progresicón de la MO • STI571: Inhibe la actividad del transcripto BCR-ABL. Mieloma Múltiple: Desarrollo Normal de Linfocitos B y Plasmocitos: APC permiten que éstos linfocitos B pasen a ser células memoria o que se devuelvan a MO y por IL6 se transforme en células plasmáticas. Los desórdenes de células B corresponden a neoplasias monoclonales Epidemiología: 3-4 x 100.000 x ano. 1% de todas las neoplasias, 10% de neoplasias hematológicas. X de edad es de 65 años. Con solo un 3-5% bajo los 40 años. Las MGUS (gamopatia monoclonal de significado incirto) se encuentran en un 2-3% de la población >70 a (25% lo hace a mieloma múltiple). Etiopatogenia Célula antes de su diferenciación a célula B pierde la regulación y prolifera. Se relaciona a radiación. No hay alteraciones cromosómicas típicas. En el mieloma la célula plasmática se ancla al estroma y produce IL6 que estimula la proliferación de células plasmáticas, pero estas se mantinen en estadios inmaduros. También producen TNFa y IL-1B que estimulan a los osteoclastos. Hoy se investiga el rol del herpes virus VIII (virus del sarcoma de Kaposi) Plasmocitoma Oseo Solitario: lesión única general% ósea, no alt la MO, poco frec y 50% pasa a MM Plasmocitoma Extramedulares: en tejido linfoide submucoso y la MO. Clinica: Presentaciones: dolor óseo, anemia, aumento de la VHS, roleux, infección, hipercalcemia, IRA, plasmocitosis >10% en MO, proteinas totales aumentado con alb disminuida, hiperviscosidad. • Anemia: es multifactorial: ↓respuesta a EPO, citoquinas, ocupación medular y aumneto de la destrucción por Ac. 70% al diagnóstico. Normocítica normocrómica. • Osteolisis: Afecta al esqueleto axial (vertebras y costillas, calota, pelvis, esternon) fx y dolor lumbar. Secreta factor activ de osteoclastos y por proliferación de c tumorales • Hipercalcemia: 30-35% la presenta al diagnóstico, por osteolisis • Falla renal: tanto al diagn como en el seguimiento, nefropatia por urato, por la hipercalcemia y por las proteinas atrapadas en el riñón, pielonefritis, infiltracion o amiloidosis. Tubulopatia riñón mielomatoso • Infecciones: hipogamaglobulinemia, ↓ de la migración de los PMN, ↓ activ de complemento. Neumonias S aures, S pn, K pn o Pielonefriotis E coli, G(-) • Sind Hemorrágico: disfunción plaq y de factores de la coag por Ac • Sx neurológicos: hiperviscosidad, compresión medular, hipercalcemia, neuropatias • Masa tumoral: plastocitoma Evolución clínica: No curable de lenta progresión. Respuesta al tto es buena, es más 2/3 responden. Sin embargo hay células neoplásicas remanentes que producen una alta recidiva. Final% mueren. Mortalidad 7-10 m sin tto Exámenes: Anemia normo-normo. VHS elevada, aumento PT, TTPA, hiperCa, Pseudo hipoNa, FA normal o elevada, aumento de proteinas totales, BUN y crea normal o alt. Orina: proteinuria

de 24h, Bence-Jones. Rx craneo y columna con lesiones en sacabocado, aplastamiento vertebral Citometria de flujo permite distinguir las c tumorales (Cd56(+) y Cd 19 (-)) de las normales Electrofesis: Peak Monoclonal, permite control del paciente, Confirmo con inmunoelectroforesis y niveles sericos de Ig. Existen otras causas de Componente M: LLC, linfoma B y T, LMC, ca de mama, colon, sarcoidosis, autoinmunidad etc.. IgG 55%, IgA 25%, (IgD, IgE, IgM en 1% c/u), cadena liviana 20% (prot de Bence Jones en orina) Criterios diagnósticos • Componente de Ig: electroforesis de proteínas sens de 80-85%, suero y orina. Con inmunofijación 10-15%. Quedan fuera de la detección 5 g/dl, cadena livina >12g/d Pronostico: Estadio I sobrevida de 3.5-4 año. / Estadio III sobrevida 15-18 meses. Tiene valor pronostico también la B2 microglobulina y los niveles de creatinina pl. Sobrevida sin tto es de 25 meses y con tratamiento 7-8 años Etapa quiescente: Síntomas ausentes o leves. A esta corresponde un subgrupo de pacientes en estadio I (de ellos el 20%) cuya enf es poco agresiva. Se les llama Smoldering, no se tta hasta que progresan Progresión: Se trata al paciente y posteriormente recaen. Tratamiento De soporte • Anemia: Si es sintomático se transfunde. Uso de EPO • Daño renal: prevenir infecciones, ojo con el uso de ATB (AG), AINES. Alopurinol en QT y plasmaferesis en IRA y hiperviscosidad • Hipercalcemia: Hidratación, Pamidronato • Lesiones Líticas: Manejo del dolor, si hay compromiso neurológico (RT y corticoides) o cirugía con estabilización y/o descompresión. De la enfermedad • QT con Melfalat y prednisona: v.o, poco tóxica y barata. Se obtiene respuesta en 6 ciclos de QT. Aumenta sobrevida 25-30m • QT con vincristina, adriamicina, dexametasona ev. La respuesta es en 2-3 ciclos de QTy en pacientes con masa tumoral grande o Insuficiencia renal. • Tx MO: estadios I y en los III es mejor hacer el transplante que no. Alogenico desde un donante HLA idéntico tiene una mortalidad de 30-40% debida a infecciones, enf de injerto contra Huésped o que no prende. Autólogo se logra una desaparición de la enfermedad en al menos 50%. Recaen, pero viven 2 años más que con tto con quimioterapia aislado. Linfomas: Células linfoides malignas en diferentes etapas de diferenciación que se desarrollan en los tejidos linfoides. Presentación de los Linfomas: SVCS, masa abdominal en estudio, pancitopenia, Sind febril prolongado, compresión medular Enfermedad de Hodgkin 1/4 de los linfomas, pacientes jóvenes. El diagnostico es difícil ya que es una patología infrecuente. Es Patognomónico la presencia de células de Reed Steinberg que corresponden a LB KI1 CD30+. No hay clonalidad, sino extenso proceso inflamatorio. Enfermedad localizada con diseminación nodal continua, que generalmente no afecta la MO, curable en 75-85%

Epidemiología: 15-30 anos y después de los 50 anos. Células involucradas: linfocitos T, células plasmáticas, eosinófilos en cantidades anormales en sitios donde no debieran serlo: ganglio, Timo, Bazo, Hígado. Etiopatogenia: contra células de RS, o esta tiene cierto quimiotactismo? Etapificación de la Enfermedad Elementos Esenciales • Estudio histopatológico: Ganglio entero, predominio linfocitico (2-10%), esclerosis nodular (40-80%), celularidad Mixta (20-40%), deplesión linfocitica (2-15%) • Examen Físico: adenopatía o poliadenopatia (>1 cm de ∅, renitente y mas de 15 días.) • Síntomas B: A: sin síntomas (mejor pronostico) B*: baja de peso, sudoración nocturna, fiebre. Mas frecuentes que en LnH. • Estudio de laboratorio: Hemograma (leucositosis de c normales), test de función hepática y renal, ácido úrico, VHS. En etapas iniciales pueden ser normales. Pero en etapas 3 o 4 se alteran. • RxTx: ganglios mediastinicos son frecuentes, abd infrecuentes • TAC de tórax, abdomen y pelvis: Compromiso axial a diferencia del LnH. • Bx de MO: no necesaria antes del diagnostico. Ve la infiltración medular (etapa 4) Elementos esenciales bajo ciertas condiciones: Biopsia hepática / Cintigrafía de Galio (marca poblaciones de linfocitos) / Laparotomía etapificadora / Scanner óseo / Radiografías óseas Elementos útiles, pero no esenciales: Citometría de flujo / Análisis genético / RNM Estado I: comp. De un grupo linfático o un sitio extralinfatico Estado II: comp. De 2 o más grupos linfáticos en el mismo lado del diafragma Estado III: comp. De regiones linfáticas a ambos lados del diafragma, puede incluir bazo Estado IV: Diseminación de organos extralinfatica Tratamiento RT en IA, IIA (sin Sx B) Curable en 80-90%, en etapas tardías se utiliza QT, curable en 4050% Linfomas no Hodgkin: Enfermedad clonal, células fenotípicamente visibles. Agrupa a un centenar de enfermedades distintas de etiologías variadas. El 90% deriva de células B, el resto de T y NK. Epidemiología: edades mas extremas. Su prevalencia ha ido aumentando. Etiopatogenia: Relacionados con infecciones y sust químicas. Relación entre VIH y linfoma (1/3 fallecerá de linfomas)./ Relación entre EBV y linfoma de Burkitt. /Exposición a Sustancias químicas ha aumentado la incidencia. /MALT e infección por Helicobacter pylori. / Pacientes con Síndrome de Down y Wiskott-Aldrich tiene mayor riesgo de hacer un linfoma. Alteraciones citogenéticas: Se conocen algunas como por ejemplo la de c-myc en Linfoma de Burkitt. Presentación clínica: adenopatías periféricas sensibles persistentes. Hay compromiso de estructuras linfáticas periféricas como el anillo de Waldeyer, epitrocleares, mesentéricos. Son frecuentes las adenopatías abdominales y raras las mediastínicas. Sx B están en solo un 20% Clasificación: LB, LT o NK con categorías de bajo, intermedio y alto grado. Los de bajo grado no dan síntomas, son amigables, pero no curables, generalmente B. Los intermedios: B y T, pueden matar, pero son curables. Alto grado: algunos curan si diagnóstico precoz. Pronóstico: Lo dan el avance de la enfermedad, la masa tumoral, Estadio (I y II mejor pronostico), los síntomas B añaden gravedad. Complicaciones: Hipercalcemia, hiperuricemia, síndrome de vena cava superior, lisis tumoral. Tratamiento: Etapas iniciales se usa RT, tardías se usa QT. Si fallan se puede probar TMO. Ojo con: Burkitt (derivar a especialista en lapso de horas), linfomas del SNS (la misma conducta, en pacientes con VIH tenerlo presente), testiculares son muy agresivos independiente del grado, MALT (la cirugía puede aportar algo a la QTy RT), Manto (refractario al tto).

Banco de sangre: Sangre total: compuesta por elementos figurados y plasma. Plasma rico en plaquetas: a partir de el se obtienen las plaquetas y el PFC. PFC: su descongelación a 4°C deja un sobrenadante que una vez apartado toma el nombre de Crioprecipitado. Sangre total GR Contiene Todos los ST-200 ml de componentes plasma Volumen 450 ml + 300 ml anticoagulantes (60ml) Almacena 2-6 ºC, a 22 2-6 ºC Expiración 35 días 35 días Sangre Fresca: almacenada por un tiempo < a 7 días, luego en forma paulatina caen el 2-3 DPG, pH y ATP. Sube el K. Criterios de Transfusion pediatrica: Reemplazo de más de un volumen sanguíneo en 24 horas / Recambio / Circulación extracorpórea 1.- Transfusión de Glóbulos Rojos: Para corregir anemias siempre usar GR / Evitar umbral empírico y automático / No privar de transfusiones / Transfusion autóloga Repercusion fisiológica de la anemia v/s niveles de Hb Hb (gr) Repercusión Conducta Fisiológica 10 o más Muy baja Evitar transfusión 8-10 Baja Evitar si el pac esta estable 7-8 Moderada Transfusión indicada Menos de 7 Altas Transfusión indicada Algorritmo para enfrentar al paciente Normovolémico NO Reemplazar volumen con cristaloides SI Sintomático NO: Trasfusión innecesaria SI: Sangre autóloga disponible? NO: Sangre homóloga 2.- Plasma Fresco congelado: Contenido: 200 ml, 200 U de factores de la coagulación, 200-400 mg de fibrinógeno. Almacena: -18 C (se descongela en 20 minutos) / Expiración: 1 año, Si se descongela dura 24 hrs. Usos indiscutidos: Terapia de reemplazo de factores de la coagulación(II, V, VII, IX, X, XI, las de VIII, fibrinógeno, FvW, y fibronectina un mejor producto es el CP) / Reversión inmediata del efecto de anticoagulantes orales / Correción inmediata de una deficiencia de vitamina K / CID / PTT / Deficiencias hereditarias de inhibidores de la coagulación / Deficiencias del inhibidor de la C1 esterasa Usos Condicionales: Transfusión masiva de sangre / Insuficiencia hepática/ Qx cardiaca co CEC / Plasmaferesis terapéutica / Indicaciones especiales en pediatria 3.- Crioprecipitado: La descongelación a –4ºC del PFC deja un precipitado blanquecino, después de remover el plasma sobrenadante, este precipitado se almacena a –18 C en un volumen de 15 ml. Su duración es de 1 ano, a 6C de 24 horas. Contenido del Crioprecipitado Factor VIII 80-120 U Fibrinógeno 150-250 mg Fibronectina 50-60 mg Factor XIII 20-30% (del contenido original de la bolsa de plasma original) Factor von Willebrand 40-70%

Indicaciones de los crioprecipitados: Hemofilia A / Enfermedad de von Willebrand / Disfibrinogenemia / Deficiencia de factor XIII Indicaciones controvertidas: Uremia / Transfusion sanguínea / CID 4.- Plaquetas Indicaciones: Umbral de transfusión 20.000- 10.000 plaq Evaluación de si el paciente esta o no sintomático (para procesos invasivos 50.000 plaquetas). 1U de plaquetas sube 5.000 plaquetas /microlitro en un adulto de 70 kg. Se pide 1 concentrado de plaq por c/ 10Kg de peso. Recuento post transfusional. Obtención de las plaq: concentrado de palquetas PRP (paciente al azar) o aféresis (1 donante = 10 concentrados) Usos: Defectos plaquetarios adquiridos o congénitos / Trombocitopenia / CID / Transfusión masiva/ Excepcionalmente en TCP inmunes. Reacciones adversas a la transfusión sanguínea 1.- Inmunológicas: Reacción Hemolítica aguda, Reacción Febril no Hemolítica, Alergias y Shock Anafiláctico, EPA no cardiogénico: 2.- No Inmunológicas: Sobrecarga de Volumen (EPA Cardiogénico), Hipotermia, Toxicidad electrolítica, Exceso de fierro, Contaminación bacteriana, Contaminación viral Hemostasia primaria: Activación Plaquetaria y Adhesión al endotelio Al dañarse el endotelio se exponen moléculas subendotelilaes: GpIbde la plaqueta al FvW subendotelial y con este al colageno. GpIaIIa al colágeno→ activ plaq (secreción y cambio de GpIIbIIIa) GpVI al colágeno Secreción de Gránulos: Las plaquetas liberan el contenido de sus gránulos alfa y delta. Estos últimos contienen sustancias (5HT, ADP, calcio). El TXA2 se sintetiza Agregación: por fibrinógeno a IIbIIIa y se forma un tapón plaquetario. Se refuerza por FvW a IIbIIIa activada (esto especialmente en arterias) Enfermedades que comprometen la hemostasia primaria Trombocitopenia / Enf de von Willebrand / Disfunción plaquetaria/ Enfermedad de la pared vascular Síntomas y signos Hemorragias mucocutáneas: epistaxis, equímosis, alveolorragia, menorragia, petequias (orientan a la gravedad de la alteración, más frecuente en trombocitpenias), gingivorragia, hemorragia quirúrgica, hemorragia postparto, otros (hematuria, HD) Enfermedad de von Willebrand Alteración hereditaria autosomica dominante (puede ser adq), producida por una disminución cuantitativa (Tipo I o clásica) o cualitativa del FvW circulante. Se traduce en alteraciones de la adhesividad plaquetaria y hemorragias mucocutáneas. El factor tiene sitio de unión a factor VIII, GPIb, colágeno, GPIIbIIIa, sintetizado principal% por el endoteli(95%) y el megacariocito) Epidemiología:0,82%, defecto congénito más frecuente de la hemostasia. Clínica: Epistaxis y equímosis en un 70%, Alveolorragia en un 47%, Hemorragia por herida menor 51%, Intra o post cirugía 51%, Post parto 60%, Menorragia 60%, Púrpura petequial 4% Estudio de laboratorio: Tiempo de sangría: Aumento, Concentración de FvW, Co-factor ristocetina (prueba funcional de FvW), FBI (general% no alt el TTPK), Aglutinación de plaquetas por ristocetina (para ver variantes de la enfermedad), Multímeros de FvW (mientras más grande mejor es la función, en enfermdad de vW es chico) Tipos de EvW: Tipo I o Clásica: disminución nº del FvW, actividad del factor Risrocetina y el FvW Tipo II: Proteina alterada (disminuye el factor ristocetina). TipoA disminuyen los multimeros. TipoB sgregación con las plaquetas y son rapida% eliminados por el SER Tipo III: homocigotos o heterocigotos doble. Tienen FvW indetectable y disminuye el VIII (hemofílico leve)

Tratamiento: Consejo para prevenir hemorragias Tratamiento preventivo Uso de crioprecipotados 1 u x10Kg de peso (transfusiones ricas en FVIII asociado a FvW) Concentrados liofilizados Desmopresina(DDAVP): Induce al endotelio a secretar FvW y puede aumentarlo 3x. Por lo tanto útil en EvW clásica. No util si hay disfunción de FvW. Ácido tranexémico: antifibrinolítico, se ha visto que detiene hemorragia. Estrógenos. Disfunción Plaquetaria

Test de Transmitancia: Ac.Ar aquid ónico No Re sp ue Sí sta Sí

ADP

No

Col Ristocetin Alteració áge a n no (mediada por FvW) No Sí Agregaci ón

Defecto

IIbIIIa Enfermedad Glanzmann Sí Sí No Adhesión Ib Bernard Soulier Sí No Sí Adhesión GPIaIIa, GPVI Tratamiento: Consejo(evitar hemorragias) / Tratamiento preventivo / Transfusión de plaquetas / Uso de crioprecipitados, desmopresina, ácido tranexámico. Disfunción Plaquetaria adquiridos: Uremia, AINES, mieloma, enf mieloproliferativo, leucemia aguda displasica, insuficiencia Hepática, Defecto inducido por Ac, Raquitismo Disfunción de la secreción plaquetaria Aspirina, AINES, penicilina en altas dosis. 1º onda de agregación y onda plana en araquidonato = AINES. Si estas plaquetas las unimos a las palquetas con defcto dela granulación, la curva se normaliza.

Trastornos de la Hemostasia Secundaria: Factores Dependientes de Vitamina K: II, VII, IX y X. Además proteína C y proteína S. Se ven afectados por anticoagulantes cumarínicos. Medición de la actividad hemostática. Tiempo de sangria: n 25% del factor para producir alt en la H2º. Son más frec las causas secundarias: CID, hepatopatias, dificit de vitK, complicaciones de TACO Hemofilia Enfermedad recesiva ligada al sexo, transmitida por cromosoma X (origen materno) de herencia mendeliana. La descendencia se deduce de los cruces de los parentales. Diag: TTPK, TP, VIII, IX Hemofilia A: Déficit de factor VIII, frecuencia de 1/10.000. La hemofilia a se relaciona con la B en una proporción de 9 es a 1. El factor VIII es de origen hepático y el FvW lo estabiliza y transporta. Estos pacientes tienen factor von Willebrand normal. Los pacientes con EvW tienen disminución proporcional del factor VIII, por lo que no presentan hemofilia excepto si es muy grave. Hemofilia B: Déficit de factor IX, 1 cada 100.000. Presentación: Hemartrosis 79%(Rodilla, tobillo, Codo, cadera, hombro), Hematoma muscular 15% Cirugía menor, extracción dental, hemorragia digestiva, epistaxis 8% Niveles de Factor VIII y gravedad de la hemofilia >50%: Sin sangramiento normal 25-50%: Hemorragia en cirugías mayores o accidentes graves. 5-25%: Hemofilia leve: Hemorragia en cirugía menor(postoperatorio) y accidentes menores 5%: Hemofilia moderada: Hemorragia grave en cirugía menor o hemorragia espontánea aisladas. 1%: Hemofilia grave: hemartrosis y hematomas espontáneos. Pronóstico: grave llegan a los 60 a en X, los con hemofilia moderado = sobrevida que la población general Guía para la dosificación de la terapia de reemplazo en la hemofilia A Terapias: Plasma Fresco Congelado: contiene 1U/ml de cada factor o 100% de actividad. Es Indicación: 1 presipitado tiene 100 U Nivel Dosis de F VIII. F VIII v ½ 8-12 h. 1u/kg de deseado in inicial PFC ↑1% el nivel de FIX. V ½ 8-4 h, vivo 50% sale al extravasc Hemorragias leves A 30% 15 U/kg Hemartrosis y hematomas leves precoces, epistaxis graves, B 25% 25 U/kg alveolorragia prolongada intratable, hematuria persistente) Hemorragias mayores A 50% 25 U/kg Hemartrosis y hematomas graves, hematoma del cuello, lengua o faringe, traumatismo encefálico, B 50% 50 U/kg politraumatismo sin hemorragia, hemorragia digestiva, dolor abdominal intenso Lesiones con riesgo vital A 80% 40 U/kg Hemorragia intracerebral, cirugía, politraumatismo con hemorragia, B >50% >50 hemorragia retroperitoneal. U/Kg util en el manejo de deficiencias de factores II, V, VII, IX, X, XI. En el caso del FVIII, fibrinógeno, FXIII y FvW y fibronectina es mejor el crioprecipitado (Contiene FVIII: 100U, FvW,FI, FXIII y fibronectina). Factor VIII en concentrados liofilizados

Trombofilia o síndrome de hipercoagulabilidad: Trombosis venosa Enfermedad multifactorial, en la que confluyen múltiples interacciones entre componentes genéticos y ambientales o adquiridos. Tipos de Trombofilia Primaria, hereditaria o familiar: trombosis gatillada por defecto específico, de algún inhibidor natural de la hemostasia Secundaria o adquirida: Habitualmente defectos en más de un componente de la hemostasia. Asociado a enfermedades, embarazo, uso de estrógenos. Sospechar una trombofilia hereditaria: Tromboembolismo venoso antes de los 45 años / Trombosis venosa recurrente / historia familiar de trombosis o trombofilia / Trombosis neonatal sin causa aparente / Necrosis de piel asociada a cumarínicos / Trombosis arterial antes de 30 años / Prolongación inexplicada del TTPA o TP / Clínica de síndrome antifosfolípido Condiciones adquiridas que predisponen a trombosis Anticoagulante lúpico, Cáncer o su tratamiento, Embarazo o post-parto, Uso de estrógenos, Post-operatorio, Trauma, Inmovilización, Hiperhomocisteinemia, Superficies artificiales, Síndrome nefrótico, ICC, DM, Hiperlipidemia, Hiperviscocidad, Sínd mieloproliferativos, Obesidad. Factores de riesgo molecular: Tipos Mutaciones Con pérdida de función: defic de ATIII (inactiva X, IX, XI, XII), PC, PS. Menor frecuencia. Con ganancia de función: factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina. Mas frec Fenotipos anormales de laboratorio Resistencia a la PCA, hiperhomocisteinemia, elevación de FVIII en plasma. Trombofilia Hereditaria: Causas y Frecuencia (% de pacientes 4,5 sin hemorragia Susp TACO por dos días y controlar. Sangrado inesperado en niveles Investigar patologías terapéuticos asociadas. Otras complicaciones: necrosis cutánea, especialmente en pacientes con déficit de PC. En ellos es recomendable la administración de cumarinicos en presencia de heparina. TACO y cirugía Se debe discontinuar una semana antes y reemplazar por heparina sc. Con dieta normal el TP se recupera en 7 días. La heparina se puede suspender inmediatamente antes de la cirugía. Después de la cirugía se puede reinstalar la heparina o los cumarinicos Trombocitopenia: Disminución de la cantidad de plaquetas séricas (normal 150-400x103). Diferenciar de pseudotrombocitopenia (agregados plaquetarios, plaquetas grandes, satelitismo → plaq +neutrof) Etiologías Bazo (+): MO normal con secuestro: esplenomeg congest, enf hepát, enf por depósitos, Tumor MO anomal: enf hemolítica, leucemia, linfoma, metaplasia mieloide Bazo (-): MO normal: destrucción↑: inmune: autoinm (drogas, infecc) o aloinmune No inmune: sepsis/CID, vasculitis, prótesis, SHU, PTT MO anormal, defec produc: enf hemat, aplasia, anemia refract, preleuc, Metastasis Exámene: Frotis sanguíneo, mielograma o Bx MO, tamaño esplénico (TAC o Eco) Púrpura Trombocitopénico inmunológico:

Infecciones virales, bacterianas, LES, AR, PTI, tumores, VIH, drogas (fenitoina, carbamacepina, heparina) PTI agudo (idiopatico) 90% de las trombocitopenias en niños son PTI Ag. Generalmente va precedido de una infección (15 días) o asocia a infección viral(respiratoria, gastrointestinal) o a una vacunación. El cuadro es de comienzo agudo, y se acompaña de una trombociopenia aislada muy severa. Sobre el 90% cura espontáneamente y de curso autolimitado (3m). DD: leucemia aguda. Se cree que es causada por CI ag virales y IgM que se unen a las plaq o que existe una reaccion cruzadacon Ag virales. Se cree que el 10% se haria cronico, auque se postula que es otra enfermedad. Tto: observar y transf en plaq CCP). Encefalitis límbica: agitación, confusión, pérdida de memoria, demencia (CCP). Encefalitis del tronco, Encefalitis cerebelosa(núcleo profundos; mioclonía (CCP). Médula espinal: mielopatía necrotizante (CCP, linfoma), neuropatía motora subaguda ( l. no Hodgking). Nervio perifiérico: neuropatía sensitiva subaguda (CCP, CNCP), polineuropatía demielinizante aguda (Guillain-Barré: linfoma de Hodgkin), polineuropatía demielinisante crónica (mieloma, linfoma), neuropatía con paraproteinemia (mieloma), neuropatía mixta (CCP). Unión neuromuscular: Miastenia gravis (timoma), sindrome Lambert- Eaton (debilidad proximal, fatigabilidad, boca seca, posible ptosis: Ca Pulmón células pequeñas , Ca mama, próstata, estómago). Músculo: polimiositis (LINFOMA), miopatía necrotizante (CCP, carcinoma bronquial). Sd. Dermatológicos: dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperqueratosis palmo-plantar, hipopigmentación, telangectasias, lesiones pápulonodulares, úlceras cutáneas. Sindromes paraneoplásicos Sindr Car C C C H M Li Ti C C C S ome cino a a a e iel nf m a a or ma d re a p o o o pr p io bro e n dr at m m m o á c nco m al e o a a a st n ar g a n m c c m al a a Hiper + + calce + + + + + ++ + + + + + + mia + + + + + + + Cushi + + + ng +++ + + + + + + SIAD +++ + + + H Hipog + + licemi + + + + a + Gona + dotro + + + pinas + + Tirotr + opina + + Eritro + + citosis + + + + Aplaci + a + eritroi

de Fiebr e Neuro miopa ++ tía Derm atomi ++ ositis Coág ulopat + ía Trom nofleb itis Déficit inmun e humo ral

+ + +

+ + +

+ +

+ + + +

+

+

+

+

+

+

+

+ +

+

+ + +

+

+

+

+ + +

+ + +

+ + + + + +

+ + +

Cáncer de Mama 1 Definición: Proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos mamarios. 2 Genética: Es una enfermedad clonal, es decir, una única célula es transformada es capaz de expresar todo el potencial maligno en una serie de sucesos en forma secuencial y aleatoria. Se reconocen mutaciones adquiridas o heredadas. Ejemplos: BRCA1 esta en un 45% de los casos. BRCA 2 esta en un 38% de los casos. Otros 17% 3 Epidemiología Estadísticas de EUA Primera causa de muerte en mujeres antes de los 55 anos. Antes de los 40 años es raro. Entre los 40 y 50 años 1,5/1000 Entre los 50 y 80 años 3,6/1000 4 Factores de riesgo Sexo: Ser mujer es lo más importante. En población el riesgo de una mujer de hacer cáncer es de 11%. Edad Hereditarias, Historia familiar, historia personal de cáncer de mama. Biopsia previa con hiperplasia atípica o carcinoma lobulillar in situ Menarquia precoz, menopausia tardía, nuligesta. 4 Screening mamográfico Recomendaciones: Se debe considerar la incidencia por edad. Debe hacerse en forma basal entre los 35-40 años. Cada 1 o 2 anos entre los 40-50 anos. Después de los 50 anos 1 vez al ano. 5 Clínica Del CDIS: Bulto o masa en la mama, derrame hemático, enfermedad de paget, o bien la observación de alguna alteración mamográfica(esta ha aumentado). 6 Clasificación Por Tipo Histológico

Carcinoma ductal In situ o no infiltrante o intraductal(CDIS) Infiltrante: escirro, medular, comedón, coloide, papilar, tubular. Carcinoma lobulillar In situ(CLIS) Infiltrante Del Pezón Enfermedad de Paget(EdP) 7 Diagnóstico Examen físico: poco útil en estadios I y II Mamografía: para observar el tumor. Se ven microcalcificaciones que corresponden a calcificacion de comedoconecrosis, si se agrupan mas de 5 ojo!maligno. Ecotomografia: útil en el diagnostico diferencial de nódulo sólido v/s lesión quistica. Citología da las características histológicas. Técnicas con aguja, mamotope o marcación radió quirúrgica. 8 Etapificación TNM: en el cáncer de mama se basa en tamaño tumoral. TX No es posible valorar tumor primario T0

No hay pruebas de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ(CDIS, CLIS, EdP sin tumor)

T1

Tumor de 2 cm o menos en su dimensión mayor

T1a

2 cm, 5cm.

T4

Cualquier tamaño con extensión directa a la pared o piel del tórax

T4a T4b T4c

Extensión a pared del tórax Edema( incluso piel de naranja) o ulceración de piel de la mama, o nódulo satélite limitado a la misma mama ayb

T4d

Carcinoma inflamatorio.

NX

No es posible valorar ganglios linfáticos regionales.

N0

No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.

N1

Metástasis a ganglio(s)linfáticos axilares ipsilateral movible(s).

N2

Metástasis a ganglio(s)linfáticos axilares ipsilateral fijo(s) a otra(s) estructura(s)

N3

Metástasis a ganglio(s)linfáticos de la cadena mamaria interna

MX

No es posible valorar la presencia de metástasis distantes

M1

No hay metástasis a distancia

M2

Metástasis a distancia(incluye metástasis a uno(s) ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales) 9 Estadios de la enfermedad Etapa 0 T1 N0 M0 Etapa I T1 N0 M0 Etapa IIA T0 N1 M0 Etapa IIA T1 N1 M0 Etapa IIA T2 N0 M0 Etapa IIB T2 N1 M0

Etapa IIB Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIA Etapa IIIB Etapa IIIB Etapa IV

T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 Cualquiera Cualquiera

N0 N2 N2 N2 N1 N2 Cualquiera N3 Cualquiera

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

8 Tratamiento Carcinoma no invasor CDIS Mastectomia parcial y radioterapia. CLIS Mastectomia parcial Carcinoma invasor 1 Temprano(Estadios I y II): Tratamiento conservador(Mastectomia parcial, disección axilar) y radioterapia. 2 Localmente avanzado(Estadios III y IV): Quimioterapiacirugíaquimioterapiaradioterapia. 3 Carcinoma inflamatorio(IV): Quimioterapia, si respondecirugíaquimioterapiaradioterapia Quimioterapia, si no responde Quimioterapia  cirugía  quimioterapia radioterapia Recomendaciones para la quimioterapia adyuvante en pacientes con carcinoma de mama invasivo en función del tamaño tumoral, expresión de los receptores estrogénicos(RE) y estado de los ganglios linfáticos. Tamaño del tumor Estado de Estado de los Terapia adyuvante recomendada RE Ganglio Linfáticos ≤ 1 cm +/No se necesita, especialmente si el tumor presenta características pronosticas favorables. > 1cm + Para mujeres de ≥ 50 anos, tamoxifeno(10mg dos veces al día); para mujeres < de 50 anos quimioterapia citotóxica(CAF, FAC) o tamoxifeno en la dosis indicada arriba. Quimioterapia citotóxica Cualquier tamaño + + Para mujeres de ≥ 50 anos, tamoxifeno(10mg dos veces al día por 5 anos)+/- quimioterapia citotóxica; para mujeres < de 50 anos quimioterapia citotóxica(CAF, FAC) +/tamoxifeno en la dosis indicada arriba. Quimioterapia citotóxica En pacientes con ganglio negativos se recomienda lo siguiente 1 Grupo de Bajo riesgo(definido como CDIS ≤ 1 cm o tumores de tipo papilar, coloidal o tubular < 2cm): no necesitan quimioterapia. 2 Grupo con riesgo aceptable(definido como tumores de tamaño > 1 cm, pero ≤ 2cm y RE positivos): se recomienda tamoxifeno en todos los grupos de edad.

3 Grupo de alto riesgo(definido como cualquier tumor negativo para RE de tamaño > 1cm o cualquier tumor con grado de diferenciación celular III(mal diferenciado): se recomienda quimioterapia convencional. En el embarazo Cirugía los mismos procedimientos Radioterapia contraindicada Quimioterapia contraindicada por riesgo de malformaciones en 1er trimestre Quimioterapia se usa en 2 y 3er trimestre. 9 Información en el WWW: http://cancernet.nih.gov/clinpdq/soa/Breast_cancer_Physician.htm

REUMATOLOGIA Reumatismo De partes blandas: Diversidad de manif clínicas con dolor y rigidez en los tej músc ligamentosos, autolimitados y que no tienen antec de trauma previos. Los factores sociales, psicológicos y económicos tienen gran influencia. Enf Musculoesqueléticas Regionales: Se producen sin un trauma directo, infección, neo o enf sistémica. Para el diag se nec de haber excluido estas causas. Dada la frec de estas enf la búsqueda intensa de otras patología es sólo en algunas situaciones. Lumbago: Enf musculoesquelética regional más frec a toda edad. 80% de pers sufren lumbago Lumbago Mecánico: No tiene otras patologías graves. El dolor fue brusco dp de una fuerza mal hecha que ↑ al moverse y cede en reposo (amanecen descanzadas). Al pac mantiene una postura estática antiálgica, pero no hay limitación funcional. Se debe descartar en el ex físico comp. Neurológico, irradiación de la cadera, inflam de la bursas trocantéricas, enf de la pelvis y próstata. Fisiopatología: existe un desvalence entre la distribución de la fuerza por ligamentos, musculos, periostio (debilidad abd y musculatura de la columna) Causas: Lumbago mecánico musc, HNP, espondilolistesis, artrosis de columna, raquiestenosis (claudicación intermitente que tiene que sentarse, con Qx recidivan mejor la fisioterapia) Ex: Rx simple de columna (no hay relación entre cambios degenerativos y los Sx) DD del lumbago Mecánico: Generalmente limitación funcional • L Inflamatorio (espondiloartropatia): personas jóvenes que despiertan al amanecer por dolor y amanecen agarrotados y rigidez general de horas de duración que pasa al ir caminando. Preguntar por artritis Lumbago Inflam Mecanico inicio Gradual abrupto Duración > 3m Breve Rigidez Hrs Min matinal Con actividad Disminuye Aumenta Dolor + nocturno • L Tumoral: dolor persistente que no se alivia con el reposo y aum en activ. Aum en la noche. Puede asociarse a fiebre, baja de peso, anemia y VHS aum. Metástasis por neoplasia pueden presentar dolor de reposo, signos neurológico radiculares o Sind Cauda Equina (incontinencia y anestesia en silla de montar) • L Infeccioso: dolor persistente que aum en activ, fiebre, CEG, rigidez funcional y dolor a la palpación y mov, aum en la noche. Puede asociarse a baja de peso, anemia y VHS aum. Metátasis infec son del disco o del espacio epidural, con cuadro clínico subagudo que puede tener compresión radicular. • L de Osteoporosis o Osteomalacia: son por Fx vertebral por aplastamiento. Dolor brusco en un punto, ↓ de intensidad a las 2-4 sem. • Lumbociática: mas abajo de las rodillas y comp. Neurológico. Tto: esteroide y reposo por una sem, se op 1/3 • L por enf de la pelvis o retroperitoneo (mas infrec): Evol crónico, dolor sordo que no cede en reposo • Lesiones de la columna: (espondilosis o espondilolistesis) en mujeres < de 18 a, asociado a trauma • Estenosis Espinal: dolor al estar mucho rato de pies y tienen a inclinarse (postura de simio) Generalmente necesitan de > estudio con Rx, cintigrafia, TAC, RNM, Bx. En infec: hemocultivo, urocultivo, serología, RxTx (buscar septicemia, TBC, tifoidea, brucelosis) Clasificación del Lumbago Mecánico: Lumbago Agudo: Dura < 12 sem, autolimitado (90% a las 3 sem recuperado), pero puede ser recurrente. Tto: reposo en cama 2 d max si el trabajo es pesado / Paracetamol o AINES en 1-2

sem / Terapia Física: calor local, corses y otras si el pac lo requiere / prevención y educación: ejercicio regular para reforzar la musc de la espalda, aprender a levantar peso, ↓ peso en obesos Lumbago Crónico: Dura > 12 sem y son un peq% de los Lumbagos Ag. Nec gran ayuda pero el tto es complicado y poco efectivo, debiera ser multidiciplinario. Se debe buscar otras patologías que pasaron desapercibidas. Tto: analgésicos horarios (evitar narcóticos y relajantes musc) / advertir de la nefropatia por analgésicos / Fisioterapias / Uso de antidepresivos / enfrentar el problema psicológico y social Estudio de imágenes: Rx simple, Cintigrafía Osea, TAC, RNM. En caso de: Búsqueda de Neo: Pac de edad o con antec de Neoplasia Excluir otros lumbagos en enf con dolor no mecánico Ej: si el pac se mueve con facilidad a pesar del dolor, buscar disección de la Ao, enf del retroperitoneo, uropatia obstructivas. Enf Musculoesquelticas Generalizadas: Síndrome de la Fibromialgia: Dolor difuso, rigidez muscular generalizada y fatiga. Al examen hay puntos de dolor en >11 de los 18 puntos gatillo. 75% son mujeres de 20-50 a y 50% de los caso tienen historia previa, prevalencia en mujeres es de 5% entre los 20-60 a. Etiología: desconocida, se cree que se debe a una falta en la reparación del músc durante el sueño por medio de somatomedina. Los dolores frecuente% son cervicales y lumbares, presentan alt del sueño, colon irritable, cefalea tensional, parestesia, sensación de manos hinchadas. La evol es crónica u oscilante y los Sx cambian día a día. General% es 1º pero puede asoc a patología reumatoidea, hipotiroidismo, apnea del sueño o transtorno de ánimo (¼ tiene depresión). Los ex estan normales (hemograma, VHS, PBQ), y según la clínica se debe confirmar la normalidad de factor reumat, AAN, cretinkinasa, Mg++, Función tiroidea. Diagnóstico: Dolor generalizado persistente: (>3meses) bilateral, por abajo y arriba de la cintura, principal% axial Dolor a la palpación digital (4kg) en 11 de 18 ptos: Occipuceo: inserción de musc suboccipitales Cervical Bajo: ant a espacios intertransversos C5-C7 Trapecio: pto central del borde superior Supraespinoso: Sobre la espina de la escápula 2º Costilla: lateral a la unión costocondral Epicóndilos laterales: 2 cm distal a los epicóndilos Glúteo: cuadrante superior externo Trocanter Mayor: Rodilla: aspecto medial, próximo a la línea articular DD: ETC en su inicio: polimialgia reumática, EAA, discopatias, artritis axilares, hipotiroidismo, osteomalacia, alt ELP, miopatias metab, Sind miofascial, Sind de fatiga crónica, reumatismo Psicógeno, depresión etc.. Tto: Educación: transtorno benigno y no es una enf psiquiátrica / Antidepresivos tricíclicos o serotoninérgicos (amitriptilina y fluoxetina) / facilitar el sueño y acondicionamiento físico adecuado / Respuesta escasa a relajantes musc, analgésicos o AINES / no usar esteroides Hombro doloroso: Gran mov y poca estabilidad. General% el motivo de consulta es el dolor del brazo por irradiación por el dermátomo correspondiente. Causas de Hombro Doloroso: Lesiones degenerativas del mango de los rotadores: Trauma reiterados en el tendón del supraespinoso en su zona < vascularizada (1 cm de la inserción del humero), que prod una lesión degenerativa en adultos. En jovenes inestabilidad glenohumeral o activ repetida son los factores principales. Se pellizca entre el acromión, el ligamento tóraco-acromial y la cabeza humeral que lleva a una ruptura parcial de las fibras, inflam y cicatrización. General% son personas >40 a con dolor en el 1/3 superior del brazo en la inserción del deltoide, que aum en la noche y al amanecer, al rotar a interno, externo y al elevar el brazo en 70-100º. Asociado o no a trauma. Puede llevar a hombro congelado si no se tto, porque el pac evita mover la

articulación. Algunos les duele en flexión y abducción hasta los 180º (signo del impacto). La ruptura total del tendón del supraespinoso por trauma o por AR imposibilita la abducción del brazo y el cese del mov pasivo a 90º prod caida de brazo. Existe dolor en el tubérculo > (inserción del mango de los rotadores). Tto: rehabilitación precoz y progresiva con mov pasivos en péndulo (Codman) / fisioterapia / Aines / corticoides en casos refractarios (Subacromial o sistémicos). Buen pronóstico pero puede recidivar. Tendinitis Bicipital: Dolor de la cara ant del hombro que se irradia a antebrazo. Se prod por el impacto repetido del acromion y lig toraco acromial sobre el tendón. Puede asociarse a lesión del manguito de los rotadores. Al ex físico se ve una limitación de la abducción y la rotación int, palpación de la corredera es dolorosa o a la supinación contra resistencia del antebrazo (signo de Yerganson). Tto: semejante a la tendinitis del mango de los rotadores, útil es el uso local de esteroides. Tendinitis Cálcica: depósito de cristales de hidroxiapatita en los tendones (especial% supraespinoso). Alta prevalencia 3-8% de la pobl general, en la 5ª decada. Presentación: • Asintomática • Sx crónicos: semejante a las alt degenerat • Sx agudos*: dolor brusco e intenso nocturno que evoluciona en horas, brazo rígido y dolor al mín mov, especial% la bursa subdeltoidea y tendones. Puede tener ↑ de volumen y eritema simulando un absceso. Rx AP y L. El estudio seriado muestra depósito estable, que crecen, cambios de ubicación o desapatición. El Sind de Milwaukee: artropatía destructiva, deposito de apatita y alta activ colagenásica sinovial. Tto: AINES con o sin asoc de esteroides locales / movilización precoz / Remoción Qx de los cristales, en casos crónicos o en depósitos grandes. Puede recidivar Bursitis: inflam de la bursa subacromial 2º a la lesión del mango de los rotadores. Un proceso patológico frec es la bursitis cálcica, y un modo de resolución es la ruptura de la bursa, con calcificaciones 2º e inflam (semejante a un bursitis por cristales) o una presentación crónica como una tendinitis degenerativa. Tto: Ag AINES o corticoides locales / Cr: rehabilitación y AINES Capsulitis Adhesiva (hombro congelado): Es 2º a estas patología y a traumatismos, DM (siempre pedir glicemias), patología coronaria, TBC, cervicalgias, isoniazida, barbitúricos, hemiplejia, epilepsia o cualquier condición que inmoviliza el hombro. Se prod un engrosamiento de la cápsula articular y adhesión laxa a la cabeza Humeral. Mas frec en mujeres en 5ª decada de comienzo insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez, dism el sueño y el pac está irritable. Evol: Sucede en etapas 2-9 m dolor y rigidez en aum / 4-12 m dolor dism, marcada rigidez / 5 m-2 a progresiva recuperación. En la Rx: osteopenia y leve dism del espacio articular. Tto: prevención / rehabilitación física / AINES / esteroides locales o sistémicos. Otras: Fibrositis / Artritis: infec, reumatoidea, espondiloartropatia, hombro hemorrágico senil, amiloidosis, etc / Artrosis / Trauma / Necrosis Osea avascular / Artropatías endocrino metabólicas: gota, condrocalcinosis, hiperparatiroidismo, DM, etc / Neurológicas: Compresión raices cervicales, daño medular, neuropatía perif / Neurovasc: Sínd opérculo torácico / Distrofia refleja / Enf Neuromusc / Polimialgia Reumática / Dolor referido: columna cervical, corazón, pulmón, visceras abd Enfermedades Osea Metabólicas: 1.- Osteororosis: Enf causada por un ↑ de la reabs ósea sin un ↑ compensatorio de la formación ósea, prod ↓ de la masa ósea y una alt en la microarquitectura del hueso. La densidad Osea ↑hasta los 30 a y luego comienza a caer. Entre los 30-80 a ↓un 20%, pero ↓más en el hueso travecular (60%). La herencia determina un 80% de el nivel de masa ósea máx. En las mujeres la pérdida de hueso ↑ en la menopausea por un periodo de 10 a. Se ↑el riego de fx de la cadera, columna, muñeca. Clasificación: Osteoporosis 1º: post menopausica o senil en hombres Osteoporosis 2º: asociada a enf; IR, IH, Mieloma Múltiple, Hipercalciuria, Artritis inflam, Hipertiroidismo, SMA, Cushing, Mastocitosis, Hiperparatiroidismo. Se debe descartar osteomalacia.

Patogénesis: la reabs osea, excede a la formación, pérdida de la cantidad de masa ósea, ↑del riesgo de fx. FR: privación de estrógenos / déficit de calcio / inactividad / no haber alcanzado el nivel de masa ósea máxima en la adolescencia / Otros: envejecimiento, delgadez extrema, fumar, alcohol, corticoides, heparina, hr tiroideas en exceso. Epidemiologia: frec en >50 a. La fx por compresión de una vértebra es de 20% en postmenopausicas. La fx de cadera aum exponencial% dp de 50 a en mujeres y dp de 60 a en hombres. 1/3 de las mujeres >80 a tuvieron fx de cadera Presentación de la osteoporosis: Pac Asintomático: tto esteroidal, enf reumatologicas en mujeres post menopausicas. Ex: calcemia, fosfemia, FA, calciuria, hidroxiprolina/creatinina urinaria, densitometría osea Fx por osteoporosis: Evaluación debe buscar FR y Osteoporosis 2º. Ex físico: xifosis, dolor a la palpación de la columna, tomar la estatura, abd protuberante (costillas tocan en borde pélvico), espasmo de la musc para vertebral y la piel se adeladaza. Examenes: PBQ, hemograma, VHS, calcio sérico y total, PTH, fosforo, electroforesis de proteínas, APE, metabolitos de la vitD, F(x) tiroidea, ELP, F(x) renal, hepática, en hombres testosterona total y sérica. Pedir Calcio urinario (indice calcio/crea en 24h) que orienta en etiología y Hidroxiprolina urinaria (hidroxiprolina/crea en 24h) para ver la resp a terapia. Bx descarta osteomalacia. Las Fx se producen en D7-L5 (frecuente a nivel de D10-D12 o lumbares altas) en los otros niveles buscar metastasis. Rx y densitometría osea de la porción no Fx. Enfermos con osteoporosis y lumbago: Excluir formas graves de patología lumbar (Tu, meta, mieloma). Se puede usar cintigrama Indicaciones de desitometria ósea: Mujeres deficitarias de estrógenos / presencia de osteopenia en Rx vertebral / Sospecha de baja masa ósea (esteroide, anorexia nerviosa desnutrición) / Control de tto Tratamiento: Inhiben la reabsorcón osea: Calcio 1000-1500mg Ca elemental/d Estrógenos: ↑la resistencia de la reabs osea por PTH, previene la perdida de masa ósea por 10 a en mujeres. (0.625g de estrógenos). Se combina con medroxipregnisona para ↓la incidencia de cáncer de endometrio Calcitonina: (-) osteoclastos y su reclutamiento (100-200 u en la noche por 2 sem). Estabiliza la masa ósea. Efecto analgésico en Fx Bifosfonatos: impide la acción de los osteoclastos. Estabiliza la masa ósea en 2-4 a Vit D: ↑el nivel de calcio desde en intestino. 125-400UI/d Estimulantes de la formación de hueso: Programa de ejercicio Fluoruro de Na: estimula a los osteoclastos 25-75mg/d Esteroides anabólicos: efectos adversos: masculinización, toxicidad hepática, hiperlipidemia 2.- Osteomalacia: Defecto de la mineralización de la matriz orgánica del hueso (osteiode). Afecta al hueso y a la matriz de cartílago de las placas de crecim. Clasificación: • VitD dependientes: Ingesta inadecuada / falta de exposición al sol / SMA / desordenes metab de la vitD / defecto del R-VitD • VitD independiente: Defecto tubular renal con hipofosfatemia o acidosis tubular distal / acidosis Clínica / intox por aluminio / Anticonvulsivantes / IR o Hemodiálisis crónica / Consumo de alcalinos Clínica: Niños: deformación del esqueleto, suceptibilidad a Fx, debilidad e hipotonía, transtorno del crecim Adultos: dolor difuso del esqueleto y sensibilidad ósea, Debilidad Musc proximal (miopatía), Fx de hueso por Trauma mínimo Rx: pseudofx de rasgos imcompletos (Looser) Laboratorio: Calcio, fosforo, Vit D Deficit de vit D: Ca n o ↓ / P ↓ (< 2.8mg/dl) / 25(OH) vit D ↓ (IM o calcitriol. En IR corrección de la acidosis, suplemento de fósforos y calcitriol 3.- Enfermedad de Paget: Enf Osea local caract por reabs ósea exagerada con aum de la vascularización y del tej fibroso de la médula ósea adyacente. Son AM con FA muy elevadas (≈2000). 18 % tiene Antec Fam. Se asocia a pers que tienen perros con distemper. DD: Tu óseo 1º. Distrib Geográfica: Europa Occidental, Norte América, Australia, Nueve Zelandia. Los pac tienen mayor frec de litiasis renal, Fx, Hiperparatiroidismo, osteoporosis. Las lesiones se ubican en la pelvis, Columna lumbar, fémur, columna dorsal, sacro, cráneo, tibia, humero, costillas, escápula, clavículas. Manifestación Reumatológica: coxalgia, dolor óseo, cefalea, gonalgia, hipoacusia, cervicalgia. Examenes: Rx: se pierde la cortical fina y se remplaza por un gran trabeculado tosco (diferencia un Tu de Paget) Cintigrafia Osea: ve en comproniso corporal. Gran captación lumbar FA: aum más que ningún otra enf Tto: Bifosfonatos: 20mg pamidronato ev 1x /2m y calcitonina (escasos resultados) Pronóstico: Un % se transforman a fibroblastos. Las Fx de columna pueden producir alt neuronales, lumbago, lumbociática Artrosis o Osteoartitis: Pérdida del focal de cartílago articular hialino y con un sobrecrecim (esclerosis) y remodelam (osteofitos) del hueso subyacente, con una progresión lenta. 10% de los adultos la presentan, aum la incidencia con la edad y hay mala asoc clínica radiológica. Epidemiologia: OA Rx es de 33%, principal% en manos, pies, rodilla y caderas. Aume con la edad y 30% de los adultos la presentan. Las manos y las rodilla predomina en mujeres y en general es 2-4:1 + frec en mujeres. Patogenia: Se alt toda la articulación cartílago, hueso, mb sinovial y cápsula articular • Cartílago Articular: fibrilación y pérdida del volumen. Comienza con una perdida de los componentes de la matriz (proteoglicanos y colágeno), luego se destruye le colágeno, fibrilación de la capa superf de cartílago (“se deshilacha el cartílago”) y agrupación de condorcitos en clones, exposición del hueso subyacente y muerte celular. Destrucción de la matriz por proteasas (disregulación del condrocito, desacoplam de la síntesis/degradación de la matriz del cartílago y alt biológica de los condorcitos). Las citokinas (IL-1) estimula al condrocito a la lib de metaloproteinasas y los mediadores estimulan la apoptosis de condrocitos • Hueso: aum la vascularidad, el hueso subcondral se esclerosa y presenta quistes en forma precoz. Prod dolor. Una hipótesis patogénica plantea que es el hueso subcondral a través de microfx alt la distribución de las cargas llevando a la alt 2º del cartílago • Margen articular: crecim de cartílago (condrofitos) que engruesa la cápsula en su inserción y se osifica (osteofitos). Se activan los osteoclastos para tratar de estabilizar la articulacón • Cápsula: se engruesa en etapas tardias • Mb sinovial: sinovitis 2º • Tej periarticular: tendinitis, bursitis, atrofia musc imp Diagnóstico: Presencia de un factor causante de OA: - Primaria: generalizada o erosiva. Alt genéticas del ensamblaje del colágeno. - Secundaria: alt del desarrollo, trauma, inflam, metabólica, endocrina, necrosis osea avascular, neuropática, etc Según las principales articulaciones comprometidas (cadera, rodilla, generalizada) Características clínicas y Rx especiales Osteofitos y cambios subcondrales: hipertrófica o atrófica

FR: Aum de la edad / historia Fam (manos) / Obesidad / menopausia precoz / post ooforectomía / Diabetes / HTA FR locales: Inestab Articular / hipermov / Forma articular anormal (congénita o adq) / Trauma / activ Física especiales Clínica: es la causa más frec de dolor articular y rigidez. El dolor es en activ, agudo en mov especiales y empeora durante el día. Rigidez matutina es frec y dura pocos min y también hay rigidez muy intensa post activ. La asociación clínica Rx es de 50%. Nec ex médicos grles por la edad de las pac, HTA, obesidad. Se afecta la cadera en Hombres, rodilla en mujeres. La artrosis de la IFP se llama la nódulos de Buchard y la de los IFD, nódulos de Heberden. El dolor y la debilidad musc son más incapacitantes que las alt Rx. Las articulac: cadera, rodilla, muñeca. Las artrosis se presentan con > frec en: manos, pies (1º dedo), rodilla, cadera, columna (espondilosis del cuerpo vertebral y espondiloartrosis de la artic fasetaria), 1ºMCF. El resto de las articulac son raras. Las complicaciones: dolor atípico, intenso, cambios bruscos de los Sx o de la capacidad funcional. Estan son: • Atrosis Rapida% progresiva: condrolisis, artritis destructiva atrófica • Complicaciones óseas: osteonecrosis, fx por fatiga • Complicaciones de tej blandos: Hemartrosis, infec articular, ruptura del Quiste de Bake, atrapam nervioso Pers jóvenes: desordenes del desarrollo (displasia epificiarias, espondiloapofisiaria, osteocondrodistrofias), enf endocrinas o metabólicas (ocronosis, Hemocromatosis, enf de Wilson, Enf de Gaucher, acromegalia), enf oseas (osteocondritis, osteopetrosis, enf de charcot, osteonecrosis), desordenes endémicos (enf de Kashin-Beck, enf de Mseleni). Radiografia: determina la presencia o ausencia de OA. Los cambios precoces no se notan. Ve un marcado dism del espacio interoseo asimétrico, osteofitos, esclerosis y quistes en el hueso subcondral Liq articular: Común son los peq derrames de liquido viscoso, claro y transparente, con pocas células 1h) en episodios intercurrentes o un curso persistente y destructivo. Sinovitis artic (derrame articular hipertrofia de la mb sinovial y aum de la capsula articular). La inflam es periféricas (tendinitis, bursitis, artritis simétrica IFP, MCF, MTF) de peq articulac, el comp. Central es tardío, respetando la columna (excepto cervical). La persistencia de la sinovitis prod deformación de articulac y de los tej periarticulares (atrofia musc, infiltración de tendones, alt vascular y ruptura de tendones) Manif extraartic: empeoran el pronostico. Tiene aum de titulos de FR. • Nod Reumatoideos: 25%, superf extensoras y periarticulares con presión mec (pleura y meninges). En AR sero (+) y da > gravedad. Son granulomas de tej subcutáneo y tendones con un centro necrótico, rodeado por empalizada de PMN, macrófagos y un tej fibroso perif. No son inflam. Frec: bursa de olecranon, ulna próximal, tendón de aquiles y occipucio • Vasculitis: 8% úlceras cutaneas (uñas y dedos), necrosis dermica e incluso gangrena, infartos viscerales (renal). Es un marcador de gravedad porque esto sucede en cualquier órgano • Pleuritis, pericarditis, miocarditis: Formas agudas y febriles con títulos de FR alto y leucocitosis. • Mononeuritis Múltiple: por vasculitis del los vasos de la vasa nervorum. Dism de la fuerza del pie y muñeca. Neuropatias: Atrapamiento de nervios en la sinovitis prolifertiva • Mielopatia por sublauxacion atlanto axial o medio cervical • Manif Pleuro pulmonares: Nódulos reumatoideos en el pulmón, fibrosis pulmonar, neumonitis, pleuresía. General% asintomática. Hay casos de grandes derrames exudados con glucosa baja (30mm/h / FR 80% / Liquido Articular: 10.000 PMN x mm3, tienen cuerpos de inclusión que son el resultado de la fagocitosis de los CI y Ig / Bx del panus característico en casos especiales (monoartritis crónica) Diagnóstico: 4 criterios. Los 4 primeros deben haber estado por lo menos 6sem

 Rigidez Articular matutina y por 1 hora  Artritis de 3 mas áreas articulares  Artritis de las manos (muñecas, MCF, IFP)  Artritis Sistémica  Nódulos Reumatoideos  FR plasmático aumentado  Rx manos y muñeca típica En el criterio 2 debe haber hinchazón de tej blandos o derrame por 6 sem al menos 3 de 14 áreas articulares (IFP, MCP, Muñeca, Codo, Rodilla, Tobillo, MTF) DD: gota, LES, artritis psoriatica, artritis infecciosa, artrosis Curso y pronóstico: 90% se mantienen con un curso latente con exacerbaciones y mejorías. Factores de mal pronostico (85% de los casos): FR (+), nódulos reumatoideos, poliartritis persistente, problemas psicosociales, manif extraartic, artritis erosiva y tener el epítope compartido Artritis Reumatoide Articular 1.-Manos: • desviación radial de la muñeca y desviación cubital de los dedos con luxación palmar de falanges proximales ("en Z"). • hiperextensión de interfalanges proximales con flexión compensatoria de interfalanges distales ("cuello cisne") • hiperextensión de 1ª interfalange y flexión de 1ª MCF con consecuente perdida movilidad del pulgar. • flexión de interfalanges proximales y extensión de interfalanges distales ("en botón de camisa") • Sind del tunel carpiano Sinovitis: edema de la articulación, tirantez, rigidez matutina y atrofia musc / Tenosinovitis: edema de las vainas y dedos en gatillo 2.- Pies: Dolor, incomodidad al levantarse y al caminar por la sinovitis de MTF y las bursas, la luxación dorsal de las MTF prod que el peso del cuerpo caiga sobre la cabeza de los metatarsos, se producen dedos en garra, hallux valgus y juanetillo de sastre (dedo chico). Eversion. Desviación lateral y luxación dorsal de los dedos. 3.- Rodilla: Derrame articular, quistes (Quiste de Baker popliteo), inestabilidad de la rodilla por laxitud, atrofia de cuadriceps, deformidad fija en flexión, dism pareja del espacio articular y erosiones laterales en la Rx, colapso de cóndilos tibiales con deformación en valgo* o varo por osteoporosis periarticular. 4.- Columna Cervical: sinovitis de las artic cervicales y subluxacion de C1-C2, que puede prod una mielopatia (ojo con la hiperreflexia) 5.- caderas: protusion acetabular Tratamiento: Alternar reposo que evita inflam mecánica con actividad que evita la inmovilidad. Fortalecer la musculatira, educar al paciente, AINES o analgésicos: dism la inflam y el dolor pero no los Sx en la AR activa. Efectos 2º: alt GI, renales, hipersensibilidad, disfuncion plaquetaria Antirreumáticos (DMARs): Reducen morbimortalidad • Cloroquina e Hidroxicloroquina 200-400mg/d en AR moderada (retinopatía) Mecanismo de acción inhibe enzimas lisosomales, respuesta de PMN y de LT, liberación de IL-1 y protege al cartílago. Prod alt digestivas, hipersens, teratogenia, alt oculares • Metotrexato: droga de elección, de acción rápida (desaparece la sinovitis en 1-2 m). Una vez a la sem 7.5-25mg 1x/sem im o sc. Énfasis en no usarlo diario. Contraindicación: IR, IH, abuso de OH. Efectos adversos: mielosupresión, neumonitis, nauseas, vómitos, dolor abd, estomatitis, anemia macrocítica (suplementar ac fólico), cirrosis, terotogenico. Mecanismo: análogo de ac fólico e (-) la enz dihidrofolato reductasa imp en la síntesis de DNA. Disminuye la quimiotaxis por PMN y disminuye los receptores de IL-1 • Sales de Oro: 10-50mg/sem ev o 3mg2x/d vo. Efectos adversos: dermatitis, nefropatia, anemia aplastica, efectos GI. Mecanismo: inhibe la fagocitosis, mitogénesis, presentación antigénica de los macrogafos, y la activ de LT y LB.

•

Leflunomida (ARAVA): Se asocia a MTX con buenos resultados. Bloquea la síntesis de novo de la pirimidas, por lo que interfiere en la acción de los LT, (-) adhesión de los leucocitos al endotelio, alt la síntesis de Ck, y es antinflam porque (-) COX-2 • Sulfasalazina o Azulfidina: 500mg-3mg/d vo Combinación de sulfapiridina y ácido 5amino salicílico. Inhibe la migración de los PMN, reduce la respuesta inflamatoria y inhibe la angiogénesis. Hipersens • Azatioprina: 1.5-3mg/kg/d. Mayor toxocidad y se usa en 2º opción. Análogo de las purinas, ahorrador de esteroide. Infecciones, intolerancia digestiva, hepatotoxicidad, efectos oncogenicos • Ciclosporina 2-5mg/kg/d: produce IR. Se usa en AR y nefritis lúpica. (-) lib de IL-1 y IL-2. Toxicidad renal, hirsutismo, anemia, alt hepatica • Antagonistas de los TNF α: potentes antinflamatorios, efecto en 2 sem. Uno es una proteína recombinante semejante al R de TNF y el otro es un Ac monoclonar contra TNF • Ciclofosfamida: 1-3mg/kg/d agente alquilante derivado de mostazas nitrogenadas. Se usa en AR con vasculitis. Prod supresión de la MO, cistitis hmgicas, alt digestivas, supresion gonadal, fibrosis pulm, oncogenesis. Aum el cross linking de DNA con muerte celular de LT y CB Corticoides: Dosis bajas de 5mg-10mg por 1-6 m. (-) transcripsion de los mediadores de la inflam. Potencia Antiinflam relativa: cortisona 0.8, hidrocortisona 1, pregnisona 4, metilpregnisolona 5, dexametasona 25. Se asocian a antirreumáticos. Ojo con los efectos colaterales: supresion suprarenal, inmunosupresion, endocrinopatias, ostopenia, etc 2.- Lupus Eritematoso Gereralizado: Es el prototipo de enf autoinmune por la formación de auto Ac contra el Tej conectivo con depósito de CI. La expresión clínica es diversa, localizado, sistémico o polisistémico Epidemiología: 1:1000 a 1:1600 mujeres jovenes. Predomina las mujeres (7:1) con edad de inicio de 16-40 a (edad fértil). Puede ser espontáneo o 2º a drogas. Sobrevida de 90% a 10 a del diagn (peor pronostico nefritis y HTA sistólica) Patogénesis: Existen factores ambientales desencadenantes como luz UV, hr sexuales, infecc virales, drogas que en un pac con suceptibilidad genética (asoc con HLA) prod el desarrollo de AutoAc IgG descontrolada y hiperreactividad B con inmunodeficiencia T. Las LT comprometidos son los CD4 (+). Los Ac estan dirigidos contra el núcleo celular, formando CI y activando complemento, prod la disregulación celular con daño tisular. La respuesta Inmune anormal se caracteriza por: • Capacidad de prod varios Ac patógenos • Hiperreactividad de CB • Estimulaión de CB por LT CD4(+) • Falta de supresión de prod de auto Ac, de la activ de NK, y de la red de control de idiotipos • Clearence inadecuado de CI Existen dos Hipotesis: 1.- Ac de los LB se producen en forma no especifica (activación policlonal de CB) por heatshock proteins, celulas bajo stress y superAg que activan LT y estas a las CB 2.- La RI se da por Ag con una resp mas homogenea de Ac y > afinidad al Ag. Ej: anti Ro y La. Los mec implicados de los Auto Ac son la perdida de la tolerancia inmune, stem cell anormales para LT, difuncion del timo y deficiencia de la supresión periferica Lupus inducido por drogas: sedantes, antiarrítmicos, anticonvulcivantes, diuréticos, ATB, hidralazina, isoniazida, hidantoína. El mas frec es procainamida. Clínica de artritis, artralgia, rush maculopapular, anemia y leucopenia, serositis, fiebre y molestias sistémicas, no necesaria % es de mujeres jóvenes y no afecta SNC ni riñón. Los Ac son para anti DNA de una hebra (ANA) y Ac antihistonas. Desaparece la enf al descontinuar la droga (4-6 sem). Autoanticuerpos: AAN 95%: dirigidos contra el DNA (frec contra complejo DNA-histona), RNA y estructuras proteicas nucleares (pero también citoplasmáticas asoc a RNA). Prod daño tisular por CI, son IgG. Son inespecíficos pero es característico el patrón homogéneo a títulos altos. Se

encuentran en 2% de la población sana. Los ANA (-) la mitad tienen Ac anti-Ro con hartas manif cutaneas, fotosensibilidad, artritis, poliserositis. Anti DNA de doble hebra (Anti-dsDNA): 50-75% solo se encuentran en le LES. Sugiere riesgo de nefritis y vasculitis. Las IgG activan complemento y prod daño tisular por CI. Los título altos se relacionan con la actividad del LES Ac AntiSm (Sm ribonucleoproteína pequeña): solo se encuentran en le LES. Producen el Lupus Cutáneo Sub Ag y Bloq completo A-V. Ac U1-RNP: es una enferm del Tej Conectivo Mixta AAN (+) homogéneo: Titulo alto: LES→DNA + Sm →Reconfirma y clasifica Titulos Bajos: AR→ FR o observación Clínica: Sx sistémicos: CEG, fatiga, astenia, fiebre escasa respuesta a tto) y cronicidad: esclerosis, obliteracion vascular, atrofia tubular, cicatrizacion interticial (< pronóstico). La sobrevida de pac que se dializan o Tx es semejante a los que lo hacen por otras causas. La nefritis proliferativa difusa se tto con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida. Sistema Nerviosa Central: La mayoria mejora con esteroide. Diagn: serologia, LCR, TAC, RNM, Arteriografía (< frec). 50% tienen Ac antineuronales en plasma o LCR • Depresion y ansiedad • Transtornos no focalizados: Síndrome orgánico cerebral (30%), transt psiquiatricos, neurosis, cefalea y migrañas, meningitis asépticas. • Convulsiones: 15-35% vasculitis, cerebritis • AVE o Medulares 10-35%: vasculitis, ETE, microangiopatia (frec, produce encefalopatia), Ac antifosfolipidos. PL estudia la posibilidad de infeccion y ve la actividad lupica • Disfuncion hipotalamica (SIADH) y cerebelar • Neuropatía periférica • Mielopatia transversa, corea y pseudotumor cerebri • Meningitis asepticas por AINES Vasculitis: Compromete piel, dedos, retina, riñones, TD, cerebro y nervios periféricos. Se asocia a Raynaud’s. Trombosis: 15 % de los pacientes. La mayoria tiene anticoagulante Lúpico (TTPA ↑ con TP normal, que no se normaliza con suero) o por Ac Anticardiolipinas. Los ac antifosfol son (+) en 30%, aumenta el riesgo de trombosis las pruebas de coag alt. Este sínd de Hipercoagulabilidad se conoce como Sind anti fosfolípidos. Se tto con anticoagulantes. Manifestaciones Hematológicas: Anemia Hemolítica (coombs (+), reticulositosis) o anemia de enf crónicas / trombocitopenia 2000 cél (50.000-100.000 cél) con cristales. Gota en mujeres: asociado a diuréticos (disminuyen el LEC), IR, artrosis, HTA. Frec son los tofos de las manos y EESS (hombres pies, mano, oreja). Tratamiento: Hiperuricemia: Riesgo bajo de tener gota y litiasis renal, por lo que no deja tto. Normalizar el peso, educar, disminuir el OH, disminuir las trangresiones alimentaria, evitar diuréticos. Ataque Agudo de gota: AINES dosis máximas 2-3 d y luego disminuir hasta completar una semana, Anti inflamatorios inyectable 2-3 d y luego oral o colchecina 1 comp (0.5mg) c/h por 6 d, a la disminución del dolor o a la aparición de diarrea suspender. Prevenir con colchecina antes 48h del inicio del cuadro. Esteroide poco usados, sólo en rebote poliarticular invalidante. Paciente con Tto anticoagulante, AINES, colchecina o esteroides. En UGD usar colchecina o esteroide inyectable o AINES con bloqueadores H2 y antiácido de superficie. Medidas dietéticas: disminución de peso, dejar las visceras, carnes, mariscos, evitar comilonas, suspender OH (cerveza contiene guanosina, max una copa de tinto /d) Gota crónica: Tto hiperuricemia + Uricosuricos: dar HCO3 que alcaliniza la orina y evita cristalización, Hipouricemiantes: Alopurinol: dism el ac úrico, aumenta la xantina y la hipoxantina. 100mg/d aumento gradual c/7 dias hasta 300mg/d. Desaparecen los tofos. En IR disminuir 100mg/d por cada 30ml/min disminución de Clcr. Efectos 2º: intolerancia digestiva o alergia cutánea. La disminución de la uricemia puede producir disolución de los cristales y paso de estos al liq articular, con lo que produce inflamación, por lo que se debe acompañar de colchecina 1 comp /d y no dar alopurinol en Ag porque agrava el cuadro. Medidas dietéticas y prevención con colchecina 2 comp/h. Evitar diuréticos, etanol, etambutol, salicilatos en dosis bajas, levodopa. Litiasis Renal Urica: Alopurinol + HCO3 (alcaliza la orina), aumentar líquidos orales, evitar la cerveza 2.- Condrocarcinosis: Enfermedad por deposito de cristales por pirofosfato de calcio en el cartílago articular y fibrocartílago (meniscos). Pseudogota en el ataque agudo. Deposito de cristales en el espesor

del cartílago que son liberados y luego fagocitados con liberación de enz lisosomales y lisis celular. No hay aumento en la sangre de pirofosfato, si no en la Rx se ve calcificaciones anormales en la articulación, por una alteración actividad metabólica del condorcito. Clinica: Hereditario (autosómico somática Recesiva), esporádica, asociada a enfermedades metabólicas, traumatismos, o Qx articular. Enf metabólicas: hiperparatiriodismo, hemocromatosis, hemosiderosis, hipomagnesemia, hipofosfemia, amiloidosis. Ataque Agudo: inflamación articular asoc o no a artrosis, brusca que dura días o sem, autolimitada y menos doloroso que la gota. Se ve en cualquier articulación, aunque la rodilla es frec. Se asocia a descompensación de una enfermedad, enfermedad grave (IAM, AVE) o Qx. 5% de los paciente es de comienzo poliarticular de meses de duración con rigidez matinal, fatigabilidad, engrosamiento sinovial, contractura en flexión y aumento de la VHS, tiene FR (+) en 10% por lo que el DD es con AR. Artritis persistente tienen limitación funcional importante. Pueden causas hemoartrosis. 50% tiene artrosis generalizada con episodios intercalados de inflamación Aguda por lo que se llama pseudogota. La artrosis produce destrucción del cartílago lo que puede desencadenar la artritis. DD: EAA, AR, Artropatía degenerativa. Diagn: Cristales con birrefringencia (+) (amarillo es ⊥ al compensador) y calcificaciones articulares en la Rx. Se puede asociar a Artritis séptica por lo que se debe sacar Gram y cultivo. Rx: rodilla, muñeca, sínfisis del pubis, MCF se ve la calcificación. Tto: No se pueden sacar los cristales de la articulación. Algunos responden bien a AINES. Colchecina 1.0mg (comp./d por años) inhibe el factor quimiotáctivo y disminuye la frecuencia de las crisis. Vasculitis: Etiologia: Infecciosa: rickettsias No infecciosas: IC determinada por predispocision genetica, reg SI Mec de daño: • CI: apesar de no encontrarlos en la sangre o en depositos. Se han encontrado los Ag de VHB en subgrupo de PAN y VHC en crioglobulinemia mixta escencial. Patogenia: se depositan en las paredes de los vasos, cuya permeabilidad esta aum por las aminas activas. El deposito activa complemento (C5a), llamando a los neutrofilos a fagocitar CI, y lib enz. En procesos SubAg o cronicos los monocleares (MN) se ven en las Bx. El desarrollo de la vasculitis frente a un estimulo depende de el clerence de CI, tamaño, propiedades fisicoquimicas de los CI, turbulencia del flujo, presion, integridad del vaso. • Daño inmune por celulas: en vasculitis granulomatosas. El endotelio activado por interferon γ expresa HLA claseII (se transf en CPA), interactuan con LT CD4(+). Ademas lib IL-1 activando LT prolongando la inflam. IL-1 y TNF α son activadores de ELAM-1 y VCAM-1 aum la adhesividad de neutrofilos a endotelio. • Otros mecanismos: Hipersens retradada, citotoxicidad celular directa o dependiente de Ac, Ac dirigidos contra comp del vaso. Clasificacion: • Peq vasos (arteriolas, venulas, capilares y arterias < 200u de diam) Asoc a ANCA: Wegener, Sind Churg-Strauss, Poliarteritis microscopica, inducida por drogas con ANCA (+). Por CI: Purpura de Henoch Shoenlein (IgA), crioglobulinemia (IgM, IgG), vasc lupica, reumatoide, del sind de Sjogren, Urticaria Hipocomplementemica, Enf de Behçet, sind de Goodpasture. Parneoplasica: linfoproliferativa, mieloproliferativa, carcinimas. Vasc de EII • Medianos vasos (arterias principales de visceras y sus ramas) Poliarteritis Nodosa, Enf de Kawasaki • Grande vasos (Ao y sus ramas mayores): Takayasu, Vasc de celulas gigantes. Sindromes sugerentes: febril prolongado con baja de peso / multisitémicos: debilidad muscular, parestesias, mialgias, dolor abdominal, oliguria, rush, artritis / nefropatía activa (IR, proteinuria, hematuria) Glomerulopatia Ag rapida% progresiva en Poliarteritis microscopica, Wegener, Goodpasteure / sindromes isquémicos (intestinal o pancreatitis) / púrpura palpable cutáneo y nodulos eritematosos, ulceras y livido reticularis, urticaria / mononeuritis múltiple /

Sinusitis y perforacion de tabique nasal y alt pulm (infiltrados pulm que llevan a fibrosis interticial, fibrosis intralveolar organizada, bronquiolitis obliterante, hemorragia pulm masiva, hemoptisis), nodulos pulm que se cavitan en Wegener, churg-Strauss / Examenes: ANA, Complemento, crioglobulinemia, FR, serologia VHB y VHC, ANCA ((+) son las vasc mas frec en adultos y cualq edad). ANCA c: 90% de los Wegener, glomerulonefritis Crecentica ANCA p: Poliarteritis microscopica, Crug-Strauss, Glomerulonefritis crecentica, Goodpasteure, algunos Wegener. Existe 10 % de estas que no tienen ANCA (+) Vasculitis de Grandes Vasos: (Aorta y ramas principales: pacientes presentan claudicación, soplos arteriales, dism de pulsos periféricos): Arteritis granulomatrosas de c gigantes • Takayasu: panarteritis de células gigantes que afecta a mujeres jóvenes. Comienza con síntomas generales y molestias músculoarticulares mal definidas, las arterias pueden llegar a fibrosarse y estenosarse. Sg y Sx: Claudicacion de EESS, estenosis carotidea, dism de pulsos EESS, Hta renovasc. Diagn: aortografia del cayado Ao y VHS aum. Evoluciona a IC y HTA. Tto: esteroidal. • Arteritis de la Temporal: arteritis (tronco alto, cervical o craneo) segmentaria de células gigantes. Afecta > 60 años. Dolor temporal y claudicacion mandibular, diplopia, complicacion grave amaurosis unilateral (prevenible). Inespecífica, con CEG, baja de peso, cefalea, depresión, anemia y alza de VHS. Diagn: Bx arteria temporal. 50% de los casos se presenta como Polimialgia reumática: milagias, dolores articulares de predominio proximal acompañado de rigidez matinal, sindrome febril, astenia, anorexia, decaimiento, con anemia moderada y VHS elevada. 50% de las PMR no demuestran comp arteritico de la temporal. Tto con esteroides por 1 a 2 años. En AT dosis altas 40-60mg PDN/d, en PMR aislada 5-15mgPDN/d Vasculitis de Vaso Mediano: (arterias principales de vísceras y sus ramas) PAN: arteritis necrotizante sistémica, segmentaria (más frecuente: riñón (80%), músculo, corazón, cerebro, tubo digestivo -70%, neuritis (mono: 60%), vesicula biliar y piel) por depósito de CI. Afecta a hombres jóvenes con manif aislada o en contexto de Sx inflam. Característicamente no compromete pulmón. En general mueren por compromiso renal. Patologia: edema de la intima, infiltado PNM en toda la pared, que dp es MN, alt de las laminas elasticas y fibrosis, en la difurcacion de las arterias, prod trombosis, anurismas, ruptura y disección. Clínica: Clásica: asociada a VHB (5 años, congestión conjuntival, cambios en cavidad oral, cambios en extremidades, rash macular en tronco, linfonodos cervicales. Diagnóstico: aneurismas en corazón al ecocardiograma. Tratamiento: inmunoglobulinas en altas dosis y aspirina para trombocitemia Vasculitis de Pequeño Vaso: Síntomas: púrpura, nefritis, dolor abd, neuropatía periférica, mialgia, artralgias migratorias de grandes y peq articulaciones (10 a 20% con artritis), manif sistémicas: anemia y alza de VHS. Granulomatosis de Wegener: vasculitis granulomatosa de células gigantes, necrotizante (tb los tiene S Churg-Strauss). Con compromiso pulmonar, Con granulomas en biopsia, Sin asma. Daño mediado por células del SI. C-ANCA + (95%). Afecta a personas de 50 a 60 años. Prod Sind riñon-pulm igual que Poliat microscop. Clínica: 90% tienen comp respiriratorio alto o bajo VAS: hasta perforación de tabique nasal, sinusitis, epistaxis, nariz en silla de montar, estridor traqueal, otitis media

Compromiso pulmonar: nódulos, hemorragia, cavitación Compromiso renal: GN, puede ser GNARP, sin HTA. 80% de los enf tendran alt renal en la evolucion. Rash purpúrico, infarto de lecho ungueal, manif oculares, HDA, isquemia coronaria, mononeuritis múltiplex Mortalidad alta, sobrevida 5 a de 10%, esteroides y ciclofosfamida prod mejoria en 90% y remision total en 75%. Recaida 50% en 5 a. Sindrome de Churg-Strauss o granulomatosis alérgica, vasculitis sistémica granulomatosa. PANCA + y MPO-ANCA (70%), eosinofilia (>10% eosinof). 25% cANCA, 50% pANCA, 25% ANCA negativo. Daño mediado por células. Clínica: rinitis alérgica + asma, enf eosinofílica (neumonia o gastroenteritis) + vasculitis (3 a dp del asma). Puede haber glomerulonefritis, pero la falla renal es poco común. Rash purpúrico, urticaria, nódulos subcutáneos. Tres fases: rinitis alérgica y asma, eosinofilia y vasculitis granulomatosa sistémica. Puede asociarse a infec, enf del tejido conectivo, reacciones a drogas o neoplasia. Causas de muerte: arteritis de las coronarias y miocarditis que nec corticoide. Poliangitis Microscópica: vasculitis necrotizante sistémica, Sin compromiso pulmonar, Sin granulomas en biopsia, Sin asma. Sind riñon-Pulm mas frec. P-ANCA + o MPO-ANCA en 80%. La capilatis alveolar con hemorragia pulm es mortal y se tto con corticoides, cistoxicos y plasmaferesis. Con nódulos eritematosos, úlceras y livedo reticularis. 90% copm renal con GN necrotizante rapida% progresiva y los esteroides y coitotoxicos hacen remision de la enfermedad e 80% de los casos. La recaida es de 1/3 a 2 a. Bx semejante a PNA solo que en vasos peq, sin hmgia pulm, venulitis leucocitoclastica cutanea, no GN y es ANCA (-) Púrpura de Schonlein-Henoch: Por depósito de CI (IgA). Compromiso dérmico-renal. Es la vasc l¡mas frec en la niñez (5 a). Dp de un IRA comienzan con purpura, artralgias, dlor abd colico. 50% proteinuria y hematuria, 10-20% IR. Buen pronostico, 10% IRT. Comp cutaneo no se tto, solo renal con corticoide y citotoxicos. Vasculitis leucocitoclástica Cutaneo: vénulitis y capilaritis de la dermis, se manifiesta por púrpura palpable y úlceras y se asocia a leucocitosis con neutrofilia. Puede ser primaria o secundaria: Lupus, AR, drogas 10% (penicilina, sulfonamidas, alopurinol, tiazidas, quinolonas, PTU, hidralazina). General% autolimitado, 10% recurren. Se diagnostica por Bx de piel. Vasculitis leucocitoclástica o Angeitis por Hipersensibilidad: es el tyipo mas frec de vasculitis. Es una vec necrotizante donde todas las lesiones evolucionan en forma sincronica y puede aparecer mas de 1 brote. Puede comprometer cualquier organo y prod hemorragia o infartos (de mas a menos frec: piel, riñon, TD, SN, pulm). Causada por: CI, infecciones por hongos, bacterias, virus,picadas de insectos, drogas, alimentos, enf autoinmunes, enf malignos, alt fisicas Crioglobulinemia esencial: vasculitis por depósito de CI, se asocia a VHC, aum FR y crioglobulinemia en vasos y en sangre, baja en los niveles de CI, hipocomplementemia de (C4). Se presenta en personas de 50 años, con purpura, artralgias, nefritis. Suele presentarse como compromiso dermato-renal. Bx renal: GN membrano proliferativa del tipo I con crioglobulinas en ME. Leves AINES, nefritis nec corticoides y ciclofosfamida y plasmaferesis. Otras: Sjögren, Beçhet, Goodpasture (P-ANCA+), enfermedad del suero, paraneoplásica (carcinoma, mielo o linfoproliferativa). Tratamiento: • Primero: descartar proceso infeccioso, determinar extensión de vasculitis, en lo posible descartar compromiso visceral, ya que este requiere obligatoriamente tto esteroidal. • Glucocorticoides: 1 mg/kg de Prednisona/día (en casos graves: pulsos de metilprednisolona: 1 gr ev 2 horas, cada 24 hrs por 3 a 5 días). • Remision: con metilpreg 3g ev + ciclofosfamida (oral 2 mg/kg peso). El nadir de leucocitos dism al 10-12 d. / Mantencion: discontinuar lenta% l,os corticoides (n 3-5m) y mantener cititoxico / recaidas reinstalar tto induccion de remision • Molestias leves: cutaneas antihistaminicos o corticoides en graves, AINES dism artralgias y mialgias, • Agentes Inmusupresores: Ciclofosfamida: 1.5 2 mg/kg/día, especialmente en Wegener y vasculitis necrotizantes (PAN). • Plasmaféresis: tto agudo, de efecto transitorio, requiere ser continuado con otro de los anteriores.

Monoartritis: Aum de volumen, dolor, rigidez y dism del rango de movilidad en una articulación. Puede existir aum de tº y signos de derrame. Se diferencia de sínd periarticular, porque no existe dism del rango de mov (bursitis, tendinitis, epicondilitis, etc.) Clasificación y estudio: identificar una artritis séptica, puesto que de esto y de un tratamiento precoz depende su pronóstico. Según velocidad de instalación del cuadro Aguda Crónica Inflamatori NoInflamatori No-inflamatoria a inflamatoria a Bacteriana Trauma TBC Artrosis Cristales Osteonecros AR Meniscopatías is Espondilo Espondilo DSR artropatíaa artropatía s s Según características del dolor: Mecánicas: dolor asoc a actividad, cede en reposo. Ausencia de síntomas sistémicos. Inflamatorias: rigidez matinal o post-inactividad; dolor en reposos o en actividad; asociado a síntomas generales (fiebre, CEG). Manejo: Descartar sínd periarticular y el dolor referido Artrocentesis: Gram, cultivo corriente y de Koch, cristales Exámenes generales: Hemograma, VHS, proteína C reactiva y hemocultivos, PBQ No-inflamatorio Inflamatorio Infeccioso GB50000, PMN>90% PMN50% Artrosis LEG Artritis bact no gonocócica Trauma AR Artritis gonocócica Necrosis ósea Artritis psoriática Artritis por cristales avascular Amiloidosis Artritis TBC LEG Espondiloartropatí as Tto: de cada caso (ej: tnto médico-quirúrgico en artritis séptica, con drenaje o punción evacuadora más antibioterapia). Poliartritis: Artropatía inflam de >4 articul. La diferencia entre oligo y poliartritis y entre inflamatoria o no suele, ser difícil en muchos casos. Historia clínica: Confirmar inflam articular y no de partes blandas adyacentes. Edad, sexo, (raza) y antec familiares. Agudo: 6 sem o menos / Crónico: > 6sem Caract articulares: rigidez matutina, efecto del mov, dolor migratorio, situaciones que alivian o agravan el dolor, Sx intermitentes, simetría. Compromiso axial o periférico y su asociación. Acontecimientos recientes: trauma, viajes, medicamentos, otras enf. Síntomas extra articulares: fiebre, exantema, pérdida de peso, alt visuales, disnea, diarrea, disuria, debilidad. Exploración física: COMPLETA: articulaciones, piel, mucosas, uñas, ojos, tejidos periarticulares: Calor, eritema o ambos. Tumefacción. Engrosamiento sinovial. Subluxación, luxación, deformidad articular. Inestabilidad articular.

Limitación del movimiento activo o pasivo. Crepitación. Alt periarticulares. Alt musculares, entre ellas debilidad y atrofia. Laboratorio: Siempre: hemograma y VHS o PCR Si es sugerente el cuadro clínico: FR, ANA, ANCA, antiestrptolisina O, (Ac Lyme). Si hay sospecha de enf sistémica: función renal, hepática, análisis de orina. Líquido sinovial: aspecto, viscosidad, recuento celular, cristales, Gram y cultivo. Considerar Rx simple: Trauma, inf crónica, incapacidad progresiva, evaluación inicial de proceso crónico, (eventualmente biopsia sinovial) Caract Normal No Inflam Infec Hemorr inflam ág Volumen 3,5ml >3,5ml >3,5ml -----Aspecto Transp Transp Turbio Turbio Hemorr ar ar ág Color Amarillo Amarillo Amarillent Amarillo Rojizo claro xantocr o, verdoso ómico banquecin o. Viscosid Filancia Filancia Dism Muy Filancia ad >3cm >3cm dism >3cm Leucocit 100mil ---os 2000 100mil PMNs 75% ---Cultivo (-) (-) (-) (+) ---Cristales (-) (-) (+) en (-) (-) gota y condrocal c Glucosa/ 50% glicemia POLIARTRITIS. Inflamatorias: Seronegativas: Espondilitis anquilosante Artritis soriática: Artritis reactiva Síndrome de Reiter Inf Intestinales (Salmonella, shigella, yersinia, etc.) Inf urogenitales (Gonococo, Chlamydia, ureaplasma) Artritis enteropáticas Colitis ulcerosa Enf de Crohn. Mesenquimopatías: Artritis reumatoídea Lupus Esclerosis sistémica Dermato-polimiositis Síndrome Sjögren Otras: Reumatismo palindrómico Sarcoidosis Enf de Behcet Síndrome de Schönlein-Henoch No inflamatorias. Artrosis Artropatías hipertróficas:

Lúes Diabetes Siringomielia Acromegalia Neúmica.

NEUROLOGÍA Examen Neurológico: I.- Conciencia. a.- Obnubilado: desorientado en el tiempo o en el espacio, indiferente al medio ambiente y está indiferente a su enf. b.- Sopor: pac durmiendo y al despertarlo estar obnubilado, Responde a preguntas simples (sopor superficial) o sólo abre los ojos y reacciona leve% al dolor (sopor profundo). Al dejarlo de estimular vuelve a dormirse. c.- Coma: no hay ninguna reacción a estímulos ext (salvo reflejas) ni a nec internas (hambre, sed). II.- Nervios craneales I par u olfativo: Pac con los ojos cerrados y una fosa nasal tapada se le aproxima olores / Anosmia / Causa: alt OTR, alt neurológicas: TEC con ruptura de lámina cribosa, tumores o de causa idiopática. IIpar, IIIpar, IVpar, Vipar: (n óptico, oculoamotor, abducen y patetico) 1.-Agudeza visual: escala de optotipos. Capacidad para leer (n 33cm), "cuentadedos", "visión de bulto" o sólo percepción de estímulos luminosos. Vicios de refracción v/s alt del n óptico: agujero estenopeico 2.-Campo visual: Visión esteroscópica porción del campo visual compartida Lesion del nervio óptico: amaurosis Lesión de radiación opticas: hemianopsia homónima con respecto al campo, contralateral a la lesión. Cuadrantopsias homónimas en lesiones parciales del asa de Meyer, lesiones más peq producen escotomas. Lesión de Quiasma: hemianopsia heterónima bitemporal, excepto aracnoiditis ext del quiasma: hemianopsia heterónima binasal. 3.-Fondo de ojo: papila: inicio del nervio óptico: nítida Blanca-amarillenta /"edema de papila” → THE / papila pálida: atrófica / cruces arteriales / aneurisma / exudados en la retina y hmgias (HSA) 4.-Nistagmus Optoquinético: (+) normalidad del lóbulo temporal contralateral 5.-Oculo-motilidad. Anisocoria y discoria / reflejo fotomotor / reflejo de acomodación a la distancia Sínd Bernard–Horner (Nervios simpático cervicales): ptosis , miosis y enoftalmo Desplazamiento ocular espontáneo: estrabismo y diplopia Lesión III par: Ptosis, estravismo divergente, midriasis paralítica (fibras parasimpáticas) Lesión VI par: estravismo convergente Lesión IV par: Diplopia para mirar hacia abajo y afuera (bajar escaleras) Mirada Conjugada: Lesiones de hemisferios cerebral: parálisis conjugada de la mirada a izq (mirada fija a der) con una hemiplejia izquierda / Lesión de tronco protuberancia: mirada conjugada forzada contralteral a la lesión e ipsilateral a la hemiplejia V par o trigémino y VII par o facial Trigémino: raíces oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior / reflejo corneal y reflejo consensual. Lesiones de los hemisf cerebrales puede estar ausente el reflejo al estimular la córnea contralateral a la lesión. Inerva los músculos masticatorios (tricmus) Facial: mostrar los dientes, cerrar los ojos y elevar las cejas • Parálisis faciales perif: afectan todos estos mov, se afecta los 2/3 anteriores del gusto (sens va por el V par), alt de la gl lagrimal y salival, Lagoftalmo, desviación de comisura bucal al lado sano, alt de los musc de la cara • Parálisis facial central: se alt los mov peribucales VII par o Vestibulococlear escuchar la voz habitual o el ruido de las uñas. Rama coclear: Hipoacusia de conducción o transmisión v/s de percepción o neural. • Test de Weber: diapasón en la región frontal: hipoacusia de percepción sentirá el zumbido del diapasón hacia el oido sano / hipoacusia de conducción sentirá más intenso el zumbido hacia el lado hipoacúsico • Test de Rinne: diapasón vibrando en la mastoide: hipoacusias neurales al dejar de sentir la vibración debe aún percibir la transmisión aérea con tiempos acortados

respecto al normal / hipoacusia de oido al cesar la transmisión ósea tampoco hay aérea. Tinnitus: es más frecuente en afecciones del oido que neurales. Rama vestibular Vértigo. vértigo objetivo o subjetivo. El vértigo cerebeloso es transitorio. Alt de la porción vestibular del oido interno, de la rama vestibular del VIII o de los núcleos en tronco encéfalo Ex marcha: (caminar en Tandem) y Signo de Romberg: Lateropulsión Nistagmo horizontal (la fase lenta corresponde a la lateralización) El nigtasmus es contralateral a la lesión y a la lateralización. El nistagmo también puede ser vertical, rotatorio o mixto. Pares craneanos de origen en el bulbo IX, X, XI y XII pares craneanos. X par o nervio vago disfagia ilógica / voz bitonal y disfonía / diga “a” y de ve el paladar. XII par o hipogloso: desviación de la lengua que protruye, hacia el lado afectado / atrofia en la hemilengua afectada / ambos hipoglosos: disartria. IX par o glasofaríngeo: pérdida del gusto, sensibilidad dolorosa y táctil en la región posterior de la lengua del lado afectado. XI par o accesorio: limita la capacidad para girar la cabeza (el mentón) hacia el lado sano (músculo esternocleidomastoideo) y para elevar el hombro (músculo trapecio) del lado afectado. Se altera sólo en lesiones periféricas. III.- Alteraciones de la movilidad. • Paresia: ↓ de la fuerza • Plejía: si es total Alt de la fuerza: ofrecer resistencia al mov y mantener la gravedad en EESS y EEII Tonus. a. Espástica o "en navaja" cuando el aum del tonus es > al iniciar un movimiento y posterior% dism (abrir un cortaplumas)→ lesiones de la vía piramidal. b. Rigidez plástica, si el aum del tonus parejo, como se ve en la enf de Parkinson. c. Rigidez en rueda dentada, peq sacudidas sucesivas, por sobreposición del Temblor → enf de Parkinson. d. Distonía: EE están en una postura anormal permanente% y al tratar de alejarlas de esa posición ↑ la resistencia musc. e. Paratonía, al mov pasivo hay una resistencia oposicionista. Se ve en lesiones del lóbulo frontal (demencias) La hipotonía se ve en lesiones del cerebelo o sus vías, 1º y 2º motoneurona Reflejos tendíneos: tríceps (raices C6, C7) / bíceps (C5, C6) / braquioradialis (C6, C7, C8) / cuádriceps (L2, L3, L4) / Aquiles (S1, S2) Reflejos Cutáneo abdominales sobre el ombligo: raíces D8 -D10 / bajo el ombligo: D10 - D12 / depende de la vía piramidal / No tiene significación si están disminuídos a ambos lados, en obesos, en pacientes con op abdominales o embarazos previos Reflejos patológicos: Signo de Babinski / Reflejo de prehensión: lesión del lóbulo frontal contralateral (pacientes con demencia). IV.- Alteraciones de la sensibilidad. Sensibilidades primarias son: tacto, dolor, tº, postural (Romberg) y vibratoria / hipoestesia (dermatoma; clavículas D2, apéndice xifoide D6, ombligo D10, inguinal D12; nervio o de un hemicuerpo) / hiperestesia / hiperalgesia / alodinia / disestesias / parestesias / Lesiones transversas de la médula espinal se produce un nivel sensitivo / lesiones de tronco cerebral, tálamo, cápsula interna o corteza parietal se prod pérdida de las sensibilidades en el hemicuerpo opuesto que incluirá la cara si la lesión está por encima de la protuberancia. Los cordones sensitivos en la medula espinal son: Cordones post o Gracilis y cuneatus: llevan la sens táctil, postural y vibratoria Cordones laterales o Tractos espinotalámicos: llevan sens térmica y dolorosa. Sensibiladad Secundaria alt: Estereoagnosia o Asterognosia: puede describir un objeto pero no puede identificarlo. Lesiones en la corteza parietal detrás del humunculo sens Anosognosia: desconocimiento de su enfermedad o que tiene hemiplejia (general% izq). Dura en los primeros 3-4 días Somatoagnosia: No reconoce parte de su cuerpo como de ellos, también dura 2-3 días. Representa lesiones detrás del humunculo sens

V.- Signos de irritación meníngea. signos meníngeos: rigidez de nuca / signo de Kernig ambas EEII extendidas, levantándolas desde los talones: se produce una flexión de las rodillas / El signo de Brudzinski: flexión brusca de la cabeza y observando una flexión refleja a nivel de caderas y rodillas / postura engatillo. VI.- Alteraciones Esfinterianas Lesión de la médula espinal: "globo vesical" en un shock espinal o micción imperiosa, cuando la vejiga está espástica. La inervación del recto es similar a la vejiga. Eso sí, la evacuación del recto tiene más autonomía, la recuperación es habitualmente mejor. Sindrome piramidal: vía piramidal (córtico-espinal y córtico-nuclear) en el encéfalo: hemiplejía / paralisis facial central / desviación conjugada hacia el lado de la lesión "los ojos miran hacia la lesión del cerebro o evitan mirar la hemiplejía" / cabeza sufre una rotación similar / interrupción piramidal es brusca: estado transitorio de hipotonía y arreflexia tendínea / en días a semanas: hemiplejía espástica (con hipertonía "en navaja", hiperreflexia tendínea, signo de Babinski, etc.) / alt de postura: flexión y aducción de la EESS y extensión EEII / pie en equino / Los reflejos superficiales (cutáneos abdominales y cremasterianos) están permanentemente ↓ o abolidos / clonus (aquiliano) a.-Lesión es en la corteza motora prerolandica: hemiplejía disarmónica. Predominio EEII orienta a art cerebral anterior, y EESS, art cerebral media (más frec) b.-Lesiones de cápsula interna: hemiplejía armónica. General% hmgias c.-Lesiones de tronco cerebral (general% infartos) prod hemiplejia alternas. Mesencéfalo: Síndrome de Weber: parálisis del III nervio (ptosis, estrabismo divergemte y midriasis) y una hemiplejía contralateral Protuberancia: síndrome de Millard-Gubler: compromiso del VI y VII parálisis facial periférica y estrabismo convergente / Síndrome de Foville: lesion del núcleo de la mirada conjugada en protuberancia los ojos se desvían hacia el lado opuesto a la lesión ("miran la hemiplejía") Bulbo: alt XII par hipogloso opuesto a la hemiplejía (protruye la lengua hacia la lesión) d.- Lesión de la Médula espinal: cuadriplejía o paraplejía / shock espinal / nivel sensitivo / globo vesical por parálisis fláccida de la vejiga y retención fecal / shock espinal dura semanas o meses / reapareciendo movimientos reflejos en EEII (reflejos de triple flexión y movilidad refleja extensora a la por tracción de los músculos proximales) / dp reflejos tendíneos: clonus y espasticidad / incontinencia urinaria / lesión se produce lenta% no hay shock espinal.

Incoordinación del movimiento y Sindrome Cerebeloso: Alt de un hemisferio: prueba índice-nariz y prueba talón-rodilla. observa dismetría o ataxia ipsilaterales / temblor de intención / adiadococinesia / "fenómeno del rebote" / nistagmus contralateral a la lesión (comunicación del n vestibular con el n Fastigi) e incluso vértigo transitorio si la lesión es aguda / hipotonía / lenguaje escandido (silabado e irregular) Alt del vermis: sólo ataxia de la marcha, desequilibrio de pie y sentado. Lesiones extensas (enf degenerativas): dismetria bilateral en EEII y EESS, nistagmus en todas las miradas (sin vértigo) y ataxia de la marcha. Sindrome Extrapiramidales: Localización de la lesiones: nucleos de la base (caudado, n lenticular: globus palidus y putamen) n rojo y sust nigra.

Presentación: Refieren dism de la fuerza pero tienen alt del tono musc, postura y mov involuntarios. 1.- Enf de Parkinson: > 60% son AM. Prevalencia en la pobl 1%. Alto componente genético (pero al parecer no hereditario) Fiopatolog: dism de la Via nigro-estriatal por destrucción de n dopaminérgicas. Clínica: • Bradicinesia • Desaparición de mov involuntarios (parpadeo, mímica facial, braceo, deglusión de saliva, ↓ intensidad de la voz); fascie de máscara • Alt postural (flexión corporal) • Alt de marcha: signo del tallo (por falta de equil), pasos cortos y festinación (se empiezan a cae, caminan rápido y les cuesta parar) • Temblor de Parkinson: es de reposo, de comienzo asimétrico y con el tiempo puede ser postural. Puede o no estar presente. Más frec son los temblores posturales; juvenil, senil o fam, algunas de sus causas son ideopático (escencial), hipertiroidismo, privación de OH o benzodiacepinas, por café, corticoides, etc. Tto primidona (↓ el mov) en dosis bajas (1/20 de tabl) o propanolol 80-120mg • Rigidez espástica: hipertonia pareja o en cañón de plomo en EEII y rigidez en rueda dentada en EESS (sobreposición del temblor) Tto: Levodopa (cinemet) de por vida / se nec ir aum las dosis por dism su efecto en el tiempo / Efectos 2° discinecias en “on-off” (general% dp de 2 a) / Selegilina (antiMAO β) aum el efecto de la dopamina. AntiACh centrales (Artane o tonaril): al dism las vias dopaminérgicas se liveran las colinérgicas, dism el temblor. No se da a < de 60a por alt la memoria, ↑ alt visuales basales y alucinaciones Sindrome de Parkinson: 2° a medicamentos: neurolépticos (demerol, MTPT) con bloq de la via nigro estriatal o intoxicaciones (CO con efecto tardio, metroclopramida y fluoxetina) con destrucción de la via. Se presentan como Parkinson Agudos en personas jóvenes. Los que no siguen evolucionando se pueden operar (Tx de sust nigra de Feto). No sirve usar levodopa. 2.- Coreas: Corea de Sydenhan en enfermedad Reumática (baile del Sambito): Autolimitado / personas jóvenes / labilidad emocional / tto BDZ Corea de Huntingon: Demencia presenil 35-40a / Alt del Crom 4 con herencia autosómica dominante de alta penetrancia / Enf Degenerativa con atrofia del putamen y caudado Otros Coreas: hipertiroidismo, LES diseminado Ag, Sind Antifosfolípidos Discinesia o corea Tardio por drogas: Neurolépticos bloq via dopaminergica, ↑ los receptores y al suspender la droga se produce mov discenecicos. Tto: Tetrabenacina 3.- Distonias: Contrac musc mantenidas involuntarias (dist a Tic que se pueden suprimir) desencadenadas o no por un movim. Puede acompañarse se contracción de musc antagonistas. Ej espasmo del escribiente, Tortícolis espasmódica, flebororespasmo (cerrar los ojos), distonia generalizada como coreoatetosis por incompatibilidad sanguínea Madre-feto. Tto: toxina botulínica Distonia que responde a levodopa: niños con distonias que fluctuan en el día, se les acaba en la adolescencia. No prod discinesias Enf de Wilson: sintomas extrap (corea, distonias), cirrosis hepatica, anillo de Kaisser-Fleisher. Transt del Cu con deposito en n de la base, higado y cornea. Diagn: Ceruloplasmina dism, Cu orina aum, Cu plasma aum. Vias Optica y motilidad Ocular: Via optica: Retina con conos y bastones. Macula es la > de conos, los bastones están en la periferia de la retina. La papila es la aparición de mielina en las fibras nerviosas antes de formas el n óptico, su representación en el campo visual es la “mancha ciega” (en el edema de papila la mancha crece) Nervio Optico: es un tracto SNC, se alt en enf encefálicas ej esclerosis multiple. Comienza con una < agudeza visual, luego de los colores y reflejo fotomotor directo y concensual dism de ese ojo

Quiasma: lateral% Art carotida int y por debajo la silla turca, sus patologías pueden alterarlo Tracto optico Cuerpo geniculado Lateral Radiación Optica: -fibras rectas: llevan inform alta de la retina -Asa de Meyer: dan una vuelta por el lóbulo temporal y llevan información baja de la retina. Corteza Occipital o Calcarina: Irrigación: representación macular → Art Cer Media, el resto de la corteza → Art Cer Post. Infarto por oclusión ACP prod ceguera brusca con “visión de tunel”, no ve nada pero puede recoger una aguja. Corteza occipital medial está dividida por la cisura calcarina, sobre ella está representada la retina sup y bajo ésta, la retina inf. Exploración de la Via Visual: Ver ex neurologico Motilidad Ocular: III par: inerva los musc oculomotores excepto el m recto ext (VI) y el oblicuo Sup (IV). Junto al n simpático cervical elevan los párpados. Lesión de III par: ptosis palpebral, estrabismo divergente, midriasis (predomina el simpático) VI par: estrabismo convergente IV par: diplopia al mirar hacia abajo y afuera (bajando escaleras) Motilidad Ocular Conjugada: Alt del Mov en yunta prod desviación de la mirada conj forzada. La via se cruza antes de llegar al Tronco - lesion protuberancia: (n de la mir conj) contralat a la mirada fija y a la hemiplejia - lesion del lob frontal ipsilateral ala mirada fija y hemiplejia contralateral. Sindrome Meningeo: Meningitis: Inflam de la meninges que puede tener compromiso encefálico directo (encefalitis) o indirecto (vasculitis). El SNC responde distinto a las infecciones por / BHE y hematógena / LCR (absorbe ATB, paso de bacterias) / no tiene linfático / esta en un continente rígido / Así es mas propenso a infecciones. Se clasif en Ag/ Cr o piógenas / LCR claro. Clinica: cefalea, fiebre, comp encefálico (alt de conc y convulsiones), signos meningeos; rigidez de nuca, Brudzinski (cuello-rodilla) y Kerning (ext EEII-rodilla). Bacteriana nauseas, vómitos, sudoracion profusa, debil muscular, mialgias, fotofobia y signos de aum de la presión intracraneana (PIC) como: coma, hipertension, anisocoria y bradicardia. Meningococo: erupciones cutaneas tipo petequiales Vírales: signos de infec intestinal (nauseas, vómitos, dolor abd y/o diarrea), mialgias, anorexia y astenia. AM y niños: cuadro oligosintomatico o con manif inespecif (confusión, irritabilidad). TBC: alt de los pares craneanos (por comprometer mas a la base del cerebro). Etiologías: Bacterianas: Neonatos (< 1 m): Gram (-), estreptococos grupo B. Niños (1 m– 10 a): Haemofilus influenzae, neisseria meningitidis. Adultos (10 – 60 a): Neumococo, meningococo. Ancianos e inmunodeprimidos pensar también en Gram (-) y Listeria. Vírales: Enterovirus (70%), VIH, herpes simplex II. Crónicas (son < frecuentes): TBC, hongos, carcinomatosis meningea. Químicas: Hemorragia sub-aracnoidea (la mas frec), albúmina marcada, craneofaringoma, metrotrexato intratecal. Sínd parameningeos: Abscesos intraencef, empiema subdural, encefalitis Laboratorio: Estudio de LCR (urgente). No realizar PL en caso de: edema de papila, signos focales, rápido compromiso de conciencia (TAC previo), crisis epileptogénica tónica o prolongada (esperar 30min), shock séptico (priorizar). Contraindicaciones esta HTEC, alt. de la coagulabilidad. Dentro del estudio se debe analizar: • Aspecto macroscopico (turbio, claro, semiturbio) Bacterianas (o purulentas), de liquido claro (dentro de estas se encuentran todo el resto). • LCR Hemorragico s/ punción traumática = Hmgia Subdural • Citoquimico (celularidad, glucosa y proteínas) • Tincion de Gram y cultivo

•

Estudios complementarios del LCR (se debe guardar muestra por si el estudio primario no es concluyente). Dentro de este item se encuentran: o Test de látex: Mucho más sensible en detectar bact que el cultivo o el gram (por aglutinación de antígenos específicos) o ADA (n< 9): Si existe la sospecha de infec por TBC y linfoma o PCR: En busca de virus o Citologico: Para carcinomatosis meningea o Tincion con tinta china: Para criptococo o VDRL: sífilis

Patrones: Nunca patognomónimos. Imp son la Historia, el Ex Físico y Ex generales (hemograma, VHS, Glicemia, Hemocultivo)

Aspect o Celulas

Glucos a Protein as Ag Etiolog

Norm al claro

Piogena

Viral

turbio

claro

5o<

↑↑↑ 10005000 PMN Dism ( 50% glice m 45mg %

Crónic as Leve% turbio ↑↑ 101000 MN

Parameni ng claro

N

Dism

N

>200

>200

100-300

Meningo c∗1H infuenz Neumoc, G-

Enterovir , parotiditi s, HSV, LCM, HIV

100300 TBC, Criptoc o, Carcin om

↑ 10-1000 PMN

Absc encefal Absc epidur Empiem Subd

*DM < 30% ∗1 Piógena: Meningococo: jovenes-adultos; H infuenzae: < 5 a; neumococo, G (-), en inmunod, DM, AM. Tto: Antibiotico: Meningococo: Pen G 12 mill/dia o CAF 4g/dia H. Influenzae: Cefalotaximo 8g/dia. (< 5a Corticoides) Pneumococo: Pen G o Cefaloximo dependiendo de la resistencia G (-): cefalotaximo o aminoglicosidos en dosis altas M piógena con gérmenes desconocido: (cefalotaximo 12g/d o ceftriaxona) + Ampicilina 12g/d Tuberculosas: etambutol, isoniazida, rifampicina, pirazinamida. Por hongos: Anfotericina B Vírales: Solo tto sintomatico y ambulatorio (reposo, analgésicos, antipiréticos). Si es muy grave se puede usar Leconavir. Soporte Especial: Manejo del shock / Corticoides: 0.15mg/Kg c/6hrs dexametazona comenzando 15-20mg antes del antibiótico por 4 días / Mantener buena perfusión cerebral (Pa, hipervent perjudicial) / Antiepilépticos / Manejo Hidroelectólitico (SIADH, hipovolemia) / Manejo de Edema Cerebral: Manitol / Aislamiento y tto de contactos solo en meningitis por meningococo (el medico solo se considera contacto sí realizo respiración boca a boca): Rifampicina, ciprofloxacino, ceftriaxona. Control: LCR en 1 sem Secuelas: deficit n craneanos y compromiso intelectual (sordera) Mening + Haemuf +++(lactantes) Neumoc ++ Virales +/Examen de LCR Piógena

Viral

Crónica

Parameningea

Células 1000-5000 Predominio Neutrófilos Proteinas >200 Glucosa ¯ ¯ ( a la Pa, lo que produce pérdida de la circulación encefálica. Para continuar con la vida son conactados a VM, pero inevitable% comienza un proceso de autodestrucción encefálica. Generalmente esto lleva a un cese progresivo de todas las funciones orgánicas, incluyendo la activ cardiaca, prod la muerte (general% a la semana) Criterio de Muerte Cerebral: Coma de Causa conocida (descarta intox-barb y hipotermia) Ausencia de toda actividad refleja encefálica (ref fotomotor, corneal, oculo-cefálico, oculovestib, ref posturales, resp espontánea) 2 EEG planos separados por 6 hrs

Test de Apnea: preparación con 10 min O2 al 100%, esperar PaCO2 de 40mmHg, desconectar. PaCO2 > 60mmHg es (+) 2 Médicos: Al menos 1 que se Neurólogo o Neurocirujano Existen reflejos espinales Tiene que ser donante de órganos Estado Vegetativo: Daño global de la Corteza Cerebral, sin alt en tálamo y tronco. No perciben estímulos endógenos y exógenos. Tienen Ciclo vigilia-sueño, pueden abrir los ojos y seguir la mirada y algunos pueden comer por mecanismos reflejos. Estado persistente: > 1 mes Estado permanente: > 3 mes. De estos los causado por un TEC tienen alguna posibilidad de salir de este estado. Cefaleas: 10-20% de la población tiene jaquecas Clasificación: 1.-Cefaleas Primarias: (12-15 a) • Jaquecas • Tipo tensional • Cluster • Miscelaneas s/ lesión (por helados, ejercicios) • Mixtas: tensionales + jaquecas 2.-Cefaleas Secundarias: • Traumatismo • Patologia vascular: aneurismas, disección • Lesiones endocraneanas: Tu, abscesos • HTE: ↑ al despertar y con valsalva, vómitos explosivos, obscuraciones, edema de papila • Uso o privación de drogas: nitrito, nifedipino • Infección sistémicas: gripe, tifoidea • Patologia craneo faciales: glaucoma, sinusitis Anamnesis: Elem de alerta: Inicio tardío > 30 a, instalación ictal, progresiva o refractaria, cambio de carácter, antec de Ca-metástasis o SIDA-meningitis crónica por criptococo, otros síntomas asoc Determinar: intensidad, duración, ritmo, carácter, periodicidad, localización e irradiación del dolor, factores precipitantes, agravantes y atenuantes, síntoma asociados (Fotofobia, sonofobia, nauseas), antec familiares, aura. Ex Físico, laboratorio e imágenes: busca identificar cefaleas secundarias. TAC*, RNM, angio solo en antec de alarma o sospecha de cuadro específico. Ex LCR en sospecha de meningitis. Cefaleas Primarias: 1.- Jaquecas: Dolor unilateral témporo-parietal o frontal, pulsátil, que dura de hrs a días, ↑ con la actividad física habitual, de intenso a moderado, ↓ al dormir, se gatilla por alimentos, olores, OH, periodo menstrual (cefalea catameniales), ACO. Asociado a nauseas, fonofobia y fotofobia. Antec fam (+). > Frec en mujeres, adolescentes. ↓ después de los 45 a Se dividen en: con o sin aura. Aura: disfunción focal de la cortaza o tronco. Puede preceder al dolor o ser simultáneo y dura < de una hr. Frec son la alt visuales y las parestesia Fisopatologia: Nada claro. Hipotesis: Onda de presión isquémica por alt vasod-vasoc Tto: Ataque: AINES, Ergotamínicos (evitar abuso), Triptanes Profiláctico: Antag Ca (flunarizina), β bloq, amitriptilina en dosis bajas, ac valproico 2.- Tipo Tensional: Dolor continuo de horas, leve-moderado, opresivo, bilateral, occipital,↑ en la tarde y a veces musc occipitales sens, no ↑ con la activ física habitual. > Frec en mujeres Tto: del stress, técnicas de relajación, AINE, relajantes musc, amitriptilina 3.- Mixtas:

Con caracteres intermedios Tto: amitriptilina ½ tableta en la noche 4.- Cluster o en Racimo Dolor muy intenso de 15min-30hrs, de frec cada día por medio a 8 veces cada día, se repite siempre al mismo lado (periorbital), asoc a inquietud psicomotora, general% nocturna siempre en el mismo horario, periodicidad típica con intervalo de semanas sin cefalea, Síntomas autonómicos predominantes: epífora, inyección conjuntival, conjección nasal, rinorrea, sudoración facial, Horner. > frec en Hombres. Asoc a periodos de stress. Va ↓ dp de 40-45 a Fisiopatologia: Inflamación neuronal gatilla el reflejo axonal Tto: Ataque: O2, Triptanes subcutaneos, Profiláctico: Antag Ca, ergotamínicos, corticoides, ac valproico, litio, indometacina Tumores Cerebrales (Encefálicos): Muy heterogéneos en su histología y clínicas. Gliomas son los más frecuentes Epidemiología: Tu encefálicos primarios 5-15 × 10⑤. Rara% prod ellos metástasis Metástasis: 1-6 veces más frec que los primarios. Canceres que prod metástasis cerebral son: pulmón, mama, otros (melanoma, GI, hipernefroma). La mayoría son sintomáticas (convulsiones, paresias) Tu primarios en niños: Tu sólido más frec y 2° causa de muerte por cancer dp de la leucemia. Generalmente infratentoriales: meduloblastoma, astrocitoma de cerebelo (pilocítico), glioma de tronco Tu primario del adulto: Supratentoriles: 2/3 son gliomas especial% glioblastomas, meningiomas 20%, pituitarios 6% Clínica: Cefalea (35%), pocas por HTE. Ex en cefaleas con elementos de alerta Crisis focales epilépticas (30%): 10-20% de las epilep recientes adultos son por Tu Cambios mentales (15-20%) Cambios Focales (10-15%) Presentación Clínica: 1.-“Proceso expansivo”: diag diferencial: Hematoma subdural, hidrocefalea, pseudotumor cerebri, AVE con gran edema, cisticerco 2.-Imágenes: Sugiere malignidad: captación de contraste, edema prominente, mal delimitada, imagen en anillo 3.-Bx: esta solo permite el diagnóstico y su histología Pronóstico: Tipo de Tu y grado histológico, edad, estudio funcional, posibilidad de resección. La recidiva es local no metastizan Manejo general: Diagn histolog → curación o ↑ sobrevida → ↓ los síntomas (epilepsia y edema cerebral) Curables o indolentes: Astrocitoma Piocitico, meningioma, gangliocitoma, ganglioglioma Lento crecimiento pero letales: Astrocitoma fibrilar, oligodendroglioma, ependimoma Rápido crecimiento: Glioblastoma, Oligodendroglioma anaplastico Tratamiento: Cirugía: Cura: astrocitomas pilocíticos, meningiomas, algunos adenomas pituitarios, gangliocitomas, Schanomas (a condición de resección completa) . Rol menos importante en Tu altamente radio y quimiosensibles (germinomas, linfoma primario de SNC) Importante rol paliativo (menor efecto de masa, drenaje quistes, etc) Radioterapia: Aumentar la sobrevida o curación en meduloblastoma, germinoma. Rol < imp: gliomas de alto grado, pero aumenta la sobrevida y disminuye los síntomas. Rol mas incierto en gliomas de bajo grado en gente joven. Problemas potenciales: reacción aguda (mayor edema), subaguda (desmielinización reversible), radionecrosis, trastornos endocrinos, ↓ coef intelectual. Quimioterapia: Tu muy quimiosensibles: linfoma primario, oligodendrogliomas, germinomas. Especialmente útil en recurrencias post Radio o en niños pequeños que no toleran radioterapia. Corticoides: Muy útil para disminuir efecto de masa (disminuye edema). Dosis inicial 16mg/día de dexametasona (dramático efecto a las 48-72hrs), luego intentar disminuir al mínimo suficiente. Oncolítico en lifomas

Antiepilépticos: Utilidad controvertida si no ha habido crisis previas, pero hay Tu de alto riesgo de epileptogenicidad. 1.-Astrocitomas Derivados de la línea astrocítica. Se les asigna grado según presencia de atipía, mitosis, proliferación endotelial y necrosis. Astrocitoma Pilocítico (grado I) Se les considera en grupo aparte que los astrocitomas fibrilares. Joven o niño, típicamente en hemisferio cerebeloso. Imagen bien delimitada, hipodensa, frecuente quístico con nódulo mural, pueden captar contraste. Qx curables Asrocitoma Fibrilar (gradoII) En pacientes jóvenes (20-30 años), imagen hipodensa, mal delimitada, no capta contraste. Infiltrante, no curable por cirugía. Controversia si Radioterapia post op o solo en la recurrencia (en mayores de 40 a parece ser mejor post op) Pronóstico: sobrevida media 5 años (evoluciona a alto grado) Astrocitoma Grado III(AA) y Grado IV (GBM): A. Anaplastico y Glioblastoma Multiple: Astrocitomas de alto grado. Edad 40-50 años. De novo o desde uno de bajo grado. Imagen típica en anillo que periféricamente capta contraste y edema, invasión del cuerpo calloso y tractos de sustancia blanca. Muy malignos, no curables. Sobrevida media con tratamiento agresivo 1 año en GBN y 2 años en AA. Cirugía sola tiene sobrevida la mitad que con radio, quimioterapia le agrega unos 2 a 2.-Oligodendrogliomas: Hay mixtos con astrocitoma (oligoastrocitoma) que tienen comportamiento intermedio. Los bien diferenciados tienen sobrevida media de 9 años, los anaplásticos de 2-4 años. Imágenes similares a su contraparte astrocítica, pero más frecuente% calcificados y hemorrágicos, aún sin ser anaplásticos. Son más epileptógenos que los astrocíticos. Los más anaplásticos son más captadores de contraste y tienen edema. Son muy quimiosensibles, pero no curables por quimioterapia. Se trata con esta solo los más agresivos, anaplásticos o recidivados. 3.-Meningioma: Origen en células aracnoidales. Benignos mayor frecuencia que los malignos (raros). Incidencia > en mujeres y ↑con la edad (hallazgo en asintomáticos). 50 % en convexidad o en la hoz. Imagen típica: masa bien delimitada, frecuente% calcificada, capta contraste homogénea e intensamente, base dural, hueso adelgazado o engrosado. Sugiere maligno: mal delimitado, proyecciones fungiformes o digitiformes, captación de contraste heterogéneo, edema cerebral prominente. Tratamiento: observación si es asintomático y alto riesgo quirúrgico. La resección completa es curativa. Si resección incompleta o recidiva se usa radioterapia.

Epilepsia: Epidemiología 1-2 % de la población Más frec en las edades extremas: Disfunción neurológica episódica, esteriotipada, espontánea% recurrente producto de la descarga neuronal hipersincrónica, patológica. Debe haber signos y síntomas, no se diagnostica por EEG, breve. Las crisis convulsivas pueden ser reactivas a cuadros febriles; fármacos: uso de antidepresivos, privación (OH, BDZ, barbitúricos); alteraciones metabólicas; privación de sueño Clasificación: De las crisis: dependiendo de si descarga patológica aparece Primariamente Generalizadas: inicio simultáneo en toda la corteza, nunca dan aviso (aura), suelen ser genéticas, sin lesión anatómica (no nec estudios). Los compromisos de conciencia < 3seg el paciente no los reconoce.

1.-Tónica clónica generalizada: Inconciencia brusca (sonido gutural, cianosis); Hipertonía (flexión de EESS y extensión EEII), Actividad clónica debido a inhibición, disminución progresiva; finalmente coma. Periodo póst ictal: coma – sopor – lucides (mialgias por rabdomiolisis). Puede tener paralisis de Todd 2.-Ausencias: Breve desconexión del medio, vista fija, ligero parpadeo, recuperación completa, inmediata. 3.-Mioclonónicas: breves sacudidas musculares bilaterales, similares a las de sueño, pero en vigilia. 4.-Tónica: hipertonía generalizada. 5.-Atónica: pierde el tonus y cae al suelo, puede altun segm corporal (cabeza) Focales o parciales: Existe un punto de partida, debido a lesión progresiva, Tu, AVE, antiguo traumatismo. Pueden diseminarse y terminar como las generalizadas, Secundariamente generalizadas. Clínica: manifestaciones Motoras, sensitivas, visuales, auditivas, olfatorias, psíquica (deyabu o pensamiento forzado), autonómicas. Aura: Sensación de ocurrencia inminente de crisis tónico-clónica. Corresponde a una crisis parcial simple. Solo en focales o parciales. Puede no presentarse Tipos: se define por alteración de la memoria y a falta de respuesta a estímulos del medio. Depende de cuánto tejido está participando en la descarga. 1.-Simples: Sin alteración de conciencia 2.-Complejas: Obscuridad conciencia (falta de respuesta a estímulos del medio, amnesia de lo ocurrido). Son más frecuentes que las simples. Presentan automatismos (orales y manuales contralaterales al foco). Presentan periodo post ictal. Las del lobulo temporal presentan automatismos, posturas distónicas, sintomas emotivos (miedo ictal o crisis gelásticas) Evolución: Simples pueden terminar como tales. Simples pueden pasar a complejas y terminar. O bien pasar a secundariamente generalizadas: la mayoría tónica clónica. Simples pueden pasar directamente a secundariamente generalizadas: la mayoría tónica clónica. Deficit post ictal: Deficit neurológico focal generalmente del lugar de donde se origina la epilepsia. Duar min-hrs-días. Paralisis de Todd Diagnóstico: Registro de EEG de un episodio (EEG ictal) EEG entre crisis (interictal): Hallazgo específicos 20-70% según número de registros, dependiendo del número de exámenes que hagas. 30% pacientes tienen EEG interictal normal, por lo que no descarta epilepsia. Falsos (+) de un 2%. En la práctica el diagnóstico puede formularse con anamnesis. Error diagnóstico relativamente frecuente. Episodios breves y estereotipados. Examen mental y neuroimágenes no son específicas. Estudios complementarios:EEG EEG en todo paciente. Apoya diagnóstico clínico Distinguir entre crisis focales y generalizadas. Se hace al inicio y fin del tratamiento. Como seguimiento solo si se sospecha error diagnóstico. Neuroimágenes. En toda epilepsia focal: sospecha lesión, progresiva o no. En epilepsia aparentemente generalizada de inicio después de los 20 años. Idealmente RMN: En las focales la más frecuente es de lóbulo temporal, se ven lesiones en hipocampo no visibles en TAC Tratamiento: Tratar "epilepsias": no crisis reactivas, evitar tratamiento de prueba. Monoterapia: hasta control completo o dosis máximas toleradas; usar niveles plasmáticos no como meta absoluta Si fracasa primer tratamiento, intentar segundo. El cambio debe ser progresivo. Si fracasa segundo tratamiento derivar a otro especialista. Hay 20% de pacientes refractarios a toda terapia farmacológica. Principalmente las focales, la alternativa en estos casos es la cirugía ( transtorno del desarrollo cortical o de Migración)

Si fracasa un tratamiento sospechar estar errados (crisis psicógenas, síncopes, error en el tipo de crisis) Primariamente generalizadas Ácido valproico (Atemperato 600-1500 mg/dia, Depakine 750-1500mg/dia): GABAérgico Fenitoína (300mg/dia), barbitúricos (fenobarbital 100-150mg/dia, primidona 750 mg/dia): no usar en ausencias. En ancianos disminuir la dosis. No usar carbamazepina: puede aumentar las crisis. Particularidades: Fenitoina: tiene una cinética enzimática saturable, es decir, sobre cierta dosis (300mg/dia o 12mg/dl nivel) los niveles plasmáticos aumentan desproporcionadamente. La carbamazepina es inductor enzimático, y en periodos prolongados incluso de su metabolismo, nec dosis progresivas. Los barbitúricos también son inductores. El ACIDO VALPROICO es inhibidor enzimático, ↑ el efecto de otras drogas. Focales: Comenzar con Carbamazepina*(600-1800 mg/dia), fenitoina y barbitúricos, (dp ácido valproico y nuevos antiepilépticos (caros, menos tóxicos:lamotrigina, gabapentina). Eficacia es comparable entre antiepilepticos clásicos Individualizar tratamiento según efectos colaterales: Fenitoína (hirsutismo, hiperplasia gingival), Barbitúricos (sedación y ↓ funciones cognitivas). Ácido valproico (alza de peso) Carbamacepina: neutropenia, alergia, ↑ de peso. Suspención de tratamiento: 2-5 a de tto s/ crisis. Nunca antes de los 2 años. Distinto en cada paciente ej pac co dificil tto y lesión epileptogenica no se le puede suspender el tto. La ausencia se recuperan espontaneamente antes de los 20 a , pero las ep Mioclonicas juveniles resp a ac valproico, pero con alto indice de recida si se suspende tto Tto crisis convulsiva: evitar que se golpee / hiperextender el cuello / canula de Mayo / BDZ iv termina con la crisis / no es util el diacepam terminada la crisis / manejo: buscar descencadenantes y revisar historia, EEG y neuroimagen si amerita / < del 20 % convulsiona denuevo en el prox año, no se trata / Si salen anormales existe 50 % prob que sea epiléptico, entonces se trata Status epiléptico Definición: Persistencia por más de 30 minutos, convulsivas y no convulsivas(ausencias, es decir, oscuridad de conciencia; parcial compleja: crisis subintrantes) Causas: abandono de tto, lesión aguda (encefalitis, absceso, Tu o metástasis) Tto 1 Vía aérea permeable 2 Muestra de sangre para controlar ingesta o no de terapia 3 BDZ ( loracepam 4 mg iv) que controla la crisis en curso, simultáneamente prevenir nuevas crisis con fenitoina (15-20 mg/kg a 50 mg/min). Si fracasa Fenobarbital (10 mg /kg a 100 mg/min). Como último recurso: Anestesia general. Accidente Vascular Encefálico: AVE: Brusco déficit neurológico secundario a isquemia o hemorragia que alcanza su máximo luego de un tiempo de progresión variable, y de no morir tiene una recuperación también variable. TIA: déficit neurológico focal y circunscrito al territorio de una arteria específica, de duración menor a 24 hrs (generalmente entre 5 y 20 minutos). En un 50% secundario a lesión proximal, 15% embolías, menos frecuente Tu, lacunares. Necesita estudio. Generalidades Junto a la isquemia miocárdica comparten la primera causa de muerte en Chile. El 50% no reanuda sus actividades previas FR: Edad, HTA (en los isquémicos y hmgicos, salvo HSA). Hoy ha ↑la incidencia de embolías y lacunares. Por la alta prevalencia de HTA toman imp las hmgias intraparenquimatosa. Clasificación: en un 40% no se establece la causa, del resto (60%): Isquémicos (70%): ATE 5%, lacunar 14%, embolía 35%, causa no precisada 14%, otros (arteritis trombosis venosa) Hemorrágicos(30%): intraparenquimatoso, subaracnoideo. Fisiopatología de la isquemia Autoregulación del flujo cerebral

Variaciones del tono mantienen el flujo en 50-55ml/100gr de tejido. PAM: 50 -120mmHg. Solo cuando la PA media baja (prod vasod) o sube (prod Vasoc) fuera de estos límites el flujo cerebral cae o aumenta respectivamente. En HTA el rango de autoregulación es más estrecho y desplazado a la derecha. Es decir, el Q cerebral cae a presiónes más altas que en el normotenso, y sube con presiones más elevadas. Por ello mayor riesgo de isquemia en situaciones de baja PA o por administración de drogas antihipertensivas. Factores modificadores de la isquemia: PA, circulación colateral, velocidad de oclusión del vaso, de la sangre (02, glucosa, visacocidad, Tº) Zona de isquemia Infarto: daño celular irreversible y necrosis / penumbra: menor perfusión, alteración funcional, pero viables por varias horas / Normal. Ya que existe zona de penumbra existe una ventana terapeútica. AVE oclusivo: 1.- Obstrucción primaria o insitu de grandes arterias: Causa Principal: ATE origen de las carótidas internas, sifón carotídeo, origen de las vertebrales o su término, arteria basilar. FR: Edad 65 años (50-80), HTA, DM, dislipidemia. CIT: 50% Inicio: Reposo Progresión: 20-40% Lenta, obstrucción gradual / Rápida, embolia tromb. 15% mortalidad pero grandes secuelas Mecanismos de progresión: hipotensión, disminución del DC, hiperviscocidad de la sangre, edema cerebral, crisis convulsivas, transformación hemorrágica (20%), alteraciones metabólicas. Causas locales: crecimiento del trombo, propagación del trombo, embolización Clínica (suma área de penumbra e infarto) Cerebral media (más frecuente): hemiparesia-plejia disarmónica facio-braquial, hemihipoestesia, hemianopsia (radiación óptica), afasia. Cerebral anterior: hemiparesia-plejia disarmónica crural. Cerebral posterior: hemianopsia contralateral (corteza visual) Soplos: + Convulsiones: 10% HTE: (+)Todos sufren tumefacción 3-5° dia y con ello mayor volumen. Anatomía Patológica: infarto pálido, los extensos hacen transf hmgica ( no ACO) TAC: empieza a verse algo a las 6-12 hrs. RNM: con técnicas de difusión y perfusión (desproporción → orienta a tto a uso de trombolíticos) Estudio vascular (+) Estudio Cardiaco: (-) 2.- Obstrucción primaria o insitu de pequeñas arterias perforantes. Causa: HTA produce lipohialinosis y obstrucción. Sitios Putaminal (el más frecuente), protuberancia, tálamo, cápsula interna. AVE mas frec en anatomia patologica no asi en clinica (80% son asintomáticos) Factores de riesgo: Edad 65años, HTA, DM. CIT:20% Inicio: Reposo. Progresión: Lenta, empeora en hrs. Clínica: Síndrome lacunar (80% son Lacunares): hemiparesia pura, hemihipoestesia pura, ataxia-hemiparesia ipsilateral, disartria-torpeza manual; hemiparesia-hemihipoestesia. No da afasia ni hemianopsia. Existe recurrencia que lleva a estado lacunar o Sind Pseudo bulbar (disfagia, disartria, marcha alterada, hiperreflexia difusa-mentoneano y llanto y risa inmotivado) Convulsiones: (-) HTE: (-) Anatomía Patológica: infarto lacunar. Arteria perforantes con lipohialinosis o microateromas en el origen (2 causa)

TAC, RNM: infarto lacunar (50-60% / 90% sens) de los casos, especial% tronco Estudio Cardiaco y vascular : (-) 3.- Embolías Arterial: Causa (cardioembólicas): FA (45%), IAM, valvulopatía reumática, Prótesis. Factores de riesgo: Edad 68años (> de 50 a) CIT:15% Inicio: Reposo, actividad. Progresión: Rápida. Clínica: Déficit cerebral media: afasia pura / cerebral posterior: hemianopsia pura. Convulsiones: 10% HTE: si es extensa. Anatomía Patológica: Anémico, hemorrágico. La transformación hemorrágica ocurre en 20% y es solo de corteza y les sucede a infartos extensos. El 17% es sintomátiac. Es frecuente en embolías. Mecanismo de daño: aterotromboticos, tromboticos y lacunares, Ppeuden ser embolias septicas en EBSA TAC: banda de foco hmgico en la corteza Estudio Cardiaco: (+) si es precoz: Clínico, ECG, ECO transesofagico, holter Estudio vascular: (+) si es precoz. Se debe anticoagular por la alta recurrencia Tratamiento de la isquemia encefálica: 1.- Restaurar la perfusión: recanalización, colaterales. Evento

%

Tiempo

Demostración de oclusión por angiografía 70-80 compromiso de musculos extensores que flexores), ↓ ROT especial % el Aquiliano Tipos de fibras: Gruesas: motilidad y propiocepción Delgadas: Mielinicas: tacto, dolor y Tº y no mielinicas: dolor y SNA Pueden tener compromiso por separado. Por ejemplo el compromiso de las fibras gruesas va a producir un mayor ↓ de la fuerza, alt del equilibrio y ↓ROT y menor compromiso del dolor, Tº y SNA. Antecedente: Virus: Guillan Barré (2sem antes) Medicamentos: Furadantina o antineoplasicos (alt flujo axoplásmico) Tóxicos: Arsénico, benceno, hexeno, insecticida, acrinamida (minas) OH + Desnutrición: piel quemante Enfermedad Sistémica de Base: LES, Vascculitis Ex Físico: Martillo de Reflejo y Diapasón 128Hz (más sens para fibras gruesas) Progresión: > 5 a: genética, excepto DM, gamopatia monoclonal (Ac-AntiMielina), neuropatía inflamatorio desmielinizante Fluctuante: desmielinizante recurrente, exposición repetida a tóxicos Predominio: 1.- Axonal: (peor pronostico): Alcohólica / Déficit de Tiamina, B12 / Uremia / Porfiria Aguda intermitente / Neuropatía Axonal Gigante / Tóxicos Industriales / Insecticidas / Fármacos: furadantina, amiodarona, vincristina, isoniacida 2.- Desmielinizante: (menos frecuente): DM* / Sind de Guillan Barré / Charcot Marie Tooth / Leucodistrofia metacromática Polineuropatia Diabética: DM por años, Distal de EEII, predominio sensitivo, hipoestesia táctil, dolorosa y vibratoria, hipo o arreflexia aquiliana Exámenes: Electrofisiología / Bx del nervio (Tinción de gomory) Debilidad Muscular Aguda:Causas 1.- Axón: Motor/ Sensitivo / Autonóm / ↓ROT tardio / distal / atrofia musc con >2sem 2.- Mielina: Fibras Gruesas: paresia y ↓ sensibilidad profunda / ↓ROT precoz / sensibilidad superficial es normal /distribución simétrica / Proximal y distal / Nervios Craneanos Motores (Facial en Guillan Barré) 3.- Motoneuropatia: Asimétrica / motor sola% / proximal y distal / ROT conservados / fasciculaciones / Atrofia si es > 2 sem Compromiso Autónomo: Hipotensión ortostática, alteración del reflejo pupilar, alteración de la sudoración y de la Tº corporal, bradicardia, alteraciones HD. Se da en Botulismo / Sind Guillan Barré / Sind de Eaton Lamber / Porfiria Ag Intermitente Síndrome de Guillan Barré: Antecedente de infección viral previo hace 2 semanas. Falta de fuerza y ↓ROT simétricos en EEII, luego en EESS. Caen en Insuf Resp y VM. Evoluciona hasta 3 sem comezado en cuadro clínico después no progresa más. 70% de los casos tienen parálisis periférica del n facial bilateral. Pueden tener trantornos autonómicos. PL: albumina ↑ y células normales (disociación albumina citológica después de 2 sem) Electromiografia: ↓↓↓ velocidad de conducción de n periféricos

Evolución: 90% recuperación espontánea en 3-6 meses. 10% necesita ingreso a UTI, 5% mortalidad Fisiopatología: Efecto cruzado después de una infección viral con Ac contra la Mielina produciendo una desmielinización transitoria múltiple. FR: >60 a, alteración de pares craneanos bulbares, rápida evolución, indicios electrofisiológicos Tto: gammaglobulina ev 0.4g/kg/d en casos de gravedad / plasmaferesis: no muy buenos resultados Miopatias: EXisten dos tipos de fibras musculares: tipoI con contracción rapida pero de corta duración y fibras tipo II de contracción lenta de mayor duración Clasificación: • Distrofias Musculares (al nacimiento o en el desarrollo son progresivas y general% matan) / miopatia Congénita (desde RN y no progresan) Ambas heredadas • Miopatias inflamatoria: virus, bacterias, parásitos (triquinosis, leptospiras) • Miopatia Metabólicas: alteración en la síntesis de ATP (catabolismo lipídico o ácidos) Ej hipocalemia Severa • Enfermedad de Canales Iónicos (Cl- y Na+) • Miopatias Tóxico (Estatinas) o Caquéctica • Ideopática: dermatomiocitis y miocitis Clínica: Falta de fuerza / fatigabilidad / calambres Miopatia Neuropatía Distribución Proximal Distal ROT Normal ↓↓ Sensibilidad Normal ↓↓ CK normal ↑↑ Biopsia No No EMG patron Miopatia Neuropatia Pac 40-60 a con antecedentes familiares que ↓ fuerza para caminar y subir escaleras. Ejercicios bien al comienzo pero con fatiga precoz, ELP alterados genera% simétricos o tetraplejia, antecedente de exposición a fármacos o tóxicos. Maniobra de Gowers: Noños con atrofia proximal importante para poder incorporarse estira las tierna y trepan sobre si mismos. Enfermedad de Duchenne: Enfermedad hereditaria con alteración del brazo corto del cromosoma X y con herencia ligada al sexo, que tienen una mutación en la proteína distrofina, lo que produce lisis de la fibra muscular por deficiencia en el sarcolema (lesión tipoσ). Histológica% se ven macrófagos en el tejido muscular que fagocita las células necróticas y otras fibras en regeneración. Con tinción especial se ve una ↓ de la distrofina. Niños hombres a los 4 años consultan por historia de mayores caidas, no puede subir escaleras y debilidad progresiva. Tienen Maniobra de Gowers para incorporarse. A los 8 años no pueden caminar y caen en silla de cuedas y a los 10 años produce fatiga respiratoria y insuf Resp que los lleva a la muerte. Distrofia de de Becker: Pérdida parcial de la distrofina con debilidad muscular y atrofia proximal de EEII y EESS (pectorales y muslos) que lo lleva a una hiperlordosis lumbar compensadora. Tienen Maniobra de Gowers (+) Atrofia Fascio Escapulo Humeral: Signo de la escapula alada por atrofia del Serrato Magno, lo que dificulta el uso adecuado de los brazos Atrofia Miotónica o enfermedad de Steiner: Enfermedad de herencia autosómica dominante con atrofia y paresia distal, con miotonía (falta de relajación muscular) y alteración EMG características (actividad en relajación muscular), paresia facial bilateral, calvicie frontal, atrofia endocrina, catarata precoz en el centro del cristalino, ptosis palpebral y oftalmoparesia Miopatias Congénitas: Existen varias pero todas tienen alteraciones en la estructura de la fibra muscular

Enfermedad del Central Core: Escoliosis, atrofia muscular proximal de Bíceps. Histología: infiltración del tejido conectivo y adiposo en el tejido muscular y fibras musculares con distribución nuclear paramedial no periférica y el central core al ME ve una desorganización del sarcómeros Miopatia Nemalínica: RN con insuficiencia Resp por falta de fuerza. La bandas Z al ME son gruesas, lo que se llama cuerpos nemalinicos Miopatias Inflamatorias: Enfermedad adquiridas Sub Ag o Crónicas del músculo esquelético en la cual hay infiltrado linfocitario, células plasmáticas, PMN o macrófagos. Dermatomiocitis: Se asocia a Cancer en 70% de los casos, por lo tanto se debe hacer el estudio (bronquial, ovárico, otros). Tienen atrofia de dermis en forma histológica y/o clínica. Es una enfermedad vascular con depósito de CI en los vasos y puede haber necrosis muscular por oclusión vascular 2º a la inflamación Polimiocitis: Sin compromiso cutáneo y no se asocia a cancer. Este es una enfermedad Autoinmune con ataque directo de las RI al tejido muscular Miopatias con cuerpos de inclusión: Vacuolas demarcadas en las fibras musculares rodeadas de alo basófilo en la periferia, se ven fibras necrótica y otras en regeneración. Es más frecuente en los AM y se remplaza el tejido muscular por el tejido adiposo. Triquinosis Miopatias Metabólicas: Enfermedades con la estructura concervada pero el transtorno es funcional. Presentan debilidad, calambres (se necesita energía para la relajación muscular) y mioglobinuria (rojo oscuro que ↑ con el ejercicio). Se rompen las fibras musculares por debilidad de la mb celular con liberación de mioglobina que se elimina por la orina y puede producir IRAg. Enfermedad de Mc Ardle: presentan cansacio precoz y no pueden hacer ejercicio intenso (intolerancia al ejercicio, fatiga), dolor y contractura muscular. Durante el ejercicio se utiliza la glucosa y luego el glicógeno, por lo que la alteración de glicogenolisis produce esta patología. Exámenes: Test de Ejercicio isquémico: produce contractura silente al EMG y no presenta alza de lactato en sangre periférica, Bx: acumulación de glicógeno intramuscular Defeciencia de Maltasa Acida: Enzima de fibras musculares que en su déficit produce acumulación de glicógeno en los lisosomas. Bx tiene tinción de Fosfatasa Acida (+). La presentación en los niños lleva a I Resp (enfermedad de Ponce) y en el adulto debilidad de Cuadriceps Aductores y I Resp Deficiencia de Carnitina: Tinción Oro ve los lípidos que se acumulan en las fibras musculares tipo I que son las fundamentales en el ejercicio prolongado y fuerte. Es un déficit genético en el metabolismo de los lípidos por que es la carnitina la que permite la entrada de Ac grasos a la mitocondria. Citopatia Mitocondriales: La mitocondria no genera ATP necesario para la contracción muscular, funciones cerebrales, de la retina, corazón. Son un conjunto de más de 100 enfermedades. Presentan ptosis palpebral, oftalmopatia y falta de fuerza de EESS. Bx muestra proliferación de mitocondrias con deposito de creatin kinasa y acumulación de lípidos en la célula, fibras rojas rasgadas y andrajosas. Miastemia Gravis: Ac contra el R-Ach (acetilcolina) en la placa motora, lo que produce bloqueo de la actividad de la Ach. En el EMG con la prueba de estimulación repetitiva, cansacio fácil al ejercicio y la respuesta muscular disminuye de amplitud cuando el ejercicio es repetido. Tto: Inhibir anticolinesterasas que ↑Ach en el espacio sináptico (Mestinol 60mg c/4h) / Bloq de la IgG síntesis: esteroides, azatioprina / otros plasmaferesis y Ig ev en dosis altas Traumatismo Encéfalo-Craneano (TEC): Mortalidad aumenta con la edad. Traumas por Accidentes Automovilísticos 50% son de cabeza. General% están en el contexto de un politraumatizado. Mecanismo del Trauma: Golpe Directo: Objeto romo o aguzado / Forcep o canal pelviano estrecho Golpe Indirecto: Contragolpe / Oscilación del encéfalo en el Cráneo Estructuras que se pueden Dañar: Piel: Hemtoma Subgaleal o Hematoma de presentación: RN con hematoma que desprende la piel. No tiene ninguna repercusión y se reabsorbe sólo. Aumenta en incidencia si

la madre tiene déficit de protrombina. Evolución se va organizando pero el centro queda más líquido, por lo que se confunde con Fx de cráneo Herida Cuero Cabelludo: Rica irrigación. Hacer torniquete en la base de la cabeza para que comprima la arteria temporal superficial. Sutura debe incluir la galea Cráneo: Fx de cráneo: Clasificación Morfológica: Lineal / conminuta / hundida. Clasificación de Gravedad: de la convexidad /de la Base Rx Lateral y Frontal Traumatismo del Cráneo Abierto: Discontinuidad del la cavidad endocraneana que lo comunica al exterior, existe ruptura de la duramadre y puede fistulizar LCR y tiene riesgo de infección. Puede producir epilepsia Crónica postraumática (tto antiepiléptico por 1 año). Fx Conminuta de la convexidad: Sacar los fragmentos, suturar la duramadre, cubrir con acrílico o injerto óseo. Si compromete el seno Longitudinal que es el principal canal venoso del cerebro es de mal pronóstico y de alta mortalidad. Fx Temporales: Mas frecuente la Fx de los cóndilos donde la mandíbula transmite su fuerza hacia el temporal. Presentación con otorragia por ruptura de arteria articulares u otras, la gravedad se presenta cuando existe una fistula de LCR. Fx Fosa Anterior: Produce perdida del olfato y 2º % del gusto (anosmia y ageusia) Fx que comprime el N optico Ex Físico: Fx de la base: equimosis palèbral bilateral Fx del peñasco: equimosis retroauricular o de Bartlet Fístulas de LCR: Cefalea (sale LCR y entra aire) Al oido drena por la trompa de Eustaquio y produce ahogamiento en la noche por que entra en la inspiración. La mayoria de las Fistulas se cierran solas. Tto observa r y ATB Hematoma Extradural: Ruptura traumática por golpe directo de arteria meníngea media rama de la arteria carótida externa. Evoluciona rápida% llevando a la muerte por herniación del lóbulo temporal (decerebración y alt del IIIpar). Examen TAC Tto: cranectomia y drenar el hematoma. Respuesta rápida Hematoma Subdural: Ruptura de las venas del puente por desaceleración. Aumenta con la edad por que la atrofia cerebral de la edad hace aumentar la tensión de estas venas. TAC hematoma de la covexidad lateral. Puede producir herniación por HTE. Tiende a la cronicidad porque la membrana del hematoma se vasculariza y entrega permanente% GR al hematoma y cada vez se hace más liquido. Clínica compromiso de conciencia, deterioro intelectual, de curso oscilante con fluctuaciones diarias Tto: Drenaje aspirativo Suave por 2-3 d. Corticide en evolución tórpida Hemorragia Subaragnoidea: produce vasoespasmo cerebral. Poco frecuente. Contusión de cerebro: Hemorragias petequiales en el parénquima asociado o no a Fx de cráneo. General% los trauma son hacia delante por desaceleración. El edem asociado puede producir herniación. Se produce por alteración vasculares por el TEC. Escala del Coma Glascow: 40 años, unilateral (2º3), neurálgico, con zonas gatillo, asintomático entre los paroxismos, pero puede haber dolor sordo. Sensibilidad y el resto normal Etiología: Idiopática: Teoría de la comprensión neurovascular Patología tumoral, compresiva o inflamatoria: aneurismas, tumores de la fosa posterior, paraselares o nasofaringeas o de la mandíbula, osteomelitis, radiculitis dentaria (atípicas, signos asociados, hipoestesias) Esclerosis múltiple: si es el único síntoma en 5-6 mm preiventriculares (en tronco y cerebro pueden verse en AM sin asociación la enfermadad). LCR tiene aumento de las proteínas y células en los brotes, IgG elevada y el estudio de bandas oligoclonales es (+) y en sangre (-) (sens 90%). En sospecha se pueden estudiar los potenciales focales visuales en pacientes oftalmológica% asintomático. 50% de los casos los tienen alterados. Tto: brotes: corticoides metilpregnisolona en bolo500mg-1g por 3-7d (acelera la regresión). No existen evidencias que disminuyan las secuelas /B interferon: modulador inmunológico actua disminuyendo la recurrencia de los brotes y el nº de lesiones en la RNM . NO se conoce los efecto a largo plazo. Pueden producirse AC anti interferon. Es caro y es un tto crónico

NeuroAgenda Cefaleas Patología frecuente de etiología multiple Clasificación Cefaleas Primarias: Jaqueca, Tipo tensional, Cluster, Miscelánea sin lesión( por helados, ejercicio, tos), mixtas. Cefaleas Secundarias: Asociada a traumatismo; a patología vascular (aneurismas, disecciones, etc); a lesión intracraneana ( tu, absceso); a uso o privación de drogas (nitritos, nifedipino); a infección sistémica(tifoidea, gripe, etc); a patología de estructuras craneofaciales(glaucoma, sinusitis). Proceso Diagnóstico Orientado a descartar cefaleas secundarias y a identificar cuadros de cefaleas primarias. Anamnesis es lo principal. Elementos de alerta(inicio tardío, instalación ictal, progresiva, refractaria, cambio de carácter, antecedentes de Ca o SIDA, otros síntomas asociados) Forma de instalación, intensidad, duración, ritmo diurno Carácter(pulsátil, opresivo, lancinante, etc) Periodicidad y frecuencia a lo largo del tiempo Localización e irradiación del dolor Antecedentes de dolores similares Factores precipitantes(comidas, OH, alcohol, olores, drogas, etc) Factores agravantes(ejercicio, tos, valsalva, inclinarse) Factores atenuantes(dormir, analgésicos, posición) Fotofobia, sonofobia, náuseas Antecedentes familiares, aura Otros síntomas asociados o neurológicos Examen Físico Sistémico: fiebre, signos de infección o inflamación. Neurológicos: habitualmente normal en cefaleas primarias, ojo con alteraciones de conciencia, pares craneanos, paresias, hipoestesias, signos meníngeos, edema de papila. Laboratorio general Evidencia de cuadro sistémico en hemograma, VHS o perfil bioquímico. Neuroimágenes Cuando hay elementos de alerta o se sospecha cuadro específico(TC, RM, Angiografí) Examen de LCR Habitualmente normal en cefaleas primarias, muy útil para meningitis infecciosa o química. Cefaleas Primarias Jaquecas Pueden ser con o sin aura. Aura: disfunción focal transitoria de corteza o tronco( frecuente lo visual: fotopsias, escotomas centellantes, hemianopsias) y las parestesias. Desarrollo gradual, duración menor de una hora, habitualmente precede, pero puede seguir o ser simultáneo al dolor. Dolor: típicament unilateral, temporal-parietal o frontal, pulsátil, moderado/intenso, dura varias horas a días, empeora con actividad física habitual(como caminar), se alivia al dormir, gatillada por alimentos, olores, OH, periodo premenstrual(cefaleas catameniales), ACO. Se acompaña de náuseas, fonofobia, fotofobia. Frecuentemente historia familiar positiva. Terapia: Del ataque: precoz, evitar abuso de fármacos. AINES, ergotamínicos, triptanes. Profilácticos: antagonistas de Ca(Flunarizina), B-bloqueadores, amitriptilina, äcido valproico.

Tipo tensional Dolor más bien continuo o e varias horas de duración, leve a moderado, opresivo, bilatteral, occipital, empeora hacia la tarde, no se agrava con actividad física habitual, sin náuseas, a veces musculatura cervicobraquial sensible. Terapia: Manejo del estrés, tecnicas de relajación, AINES, relajantes musculares, amitriptilina. Mixtas Con caracteres intermedios. Se tratan ambos componentes. Cluster( En Racimo) Dolor muy intenso, no muy largo(15 minutos a 3 horas), frecuente (día por medio a 8 veces por día), unilateral, frecuentemente se repite al mismo día(la jaqueca suele alternar lados), periorbitario, con inquietud psicomotora. Frecuentemente nocturna a horario regular, periodicidad típica en racimos de vsrias semanas con intervalos libres entre medio. Sintomas autonómicos prominentes. Epífora, inyección conjuntival, congestión nasal, rinorrea, sudoración facial, Bernard Horner. Terapia: Del ataque: oxígeno, triptanes subcutáneos. Profiláctico: Antagonistas de calcio, ergotamínicos, corticoides, ácido valproico, litio, indmetacina(lograr al menos 2 semanas sin dolor) Tumores cerebrales Uso laxo del término (encéfalo y sus cubirertas, nervios craneanos, base del cráneo, hipófisis, pineal). Grupo muy heterogéneo desde punto de vista histológico(desde gliales a neuronales) y clínico(benignos a letales) Clasificación según línea celular. Los más frecuentes son los gliomas( astrocíticos, oligodendrocíticos y mixtos) y dentro de éstos los de más alto grado(malignos) Epidemiología Varía según origen de la serie(autopsia o biopsia) La incidencia para primarios 5-15 por 100000; para metástasis dependiendo de la serie de 1:1, o 6:1 por sobre los primarios. Origen más frecuente de las metástasis resulta de la interacción entre incidencia de cada Ca y de su tendencia a metastizar cerebro:1 Pulmón, 2 Mama,3 Otros( melanoma, gastrointestinal, hipernefroma) La mayoría de las metástasis es sintomática. Primarios en niños: Son el tumor sólido más frecuente en niños y la segunda causa de muerte por Ca despues de leucemia. La mayoría son infratentoriales( meduloblastoma, astrocitoma pilocítico del cerebelo, glioma de tronco). Primarios en adultos: Son supratentoriales en su mayoría. 2/3 son gliomas(de estos 2/3 son glioblastomas), 20% son meningiomas, 6% son pituitarios. Presentación: Impacto de neuroimágenes en el diagnóstico precoz. Cefalea(35%) La minoría son típicas de una HTE(peor al despertar, con vómitos explosivos, empeoran con valsalva, obscuraciones, edema de paila). Pedir exámenes si existen signos de alrma. Crisis epilépticas(30%) 10-20% de epilepsias de reciente inicio en adulto son Tu. Cambios mentales(15-20%): cambios de personalidad, depresión, deterioro. Signos focales(10-15%): paresias, ataxias, hemianopsias, afasias. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Clínica: diferenciar de procesos expansivos(hematoma subdural, hidrocéfalo, pseudotumor cerebri, AVE con edema prominente, cisticerco, lesiones inflamatorias) Imágenes: pueden llegar a alta probabilidad de Tu Solo la biopsia permite el diagnóstico definitivo de Tu y del subtipo al que corresponde. Sugieren malignidad las imágenes con: captación de contraste, edema prominente, mal delimitada, imagen en anillo. Pronóstico Principalmente del tipo de tumor y su grado histológico Edad del paciente Estado funcional Posibilidad de resección Aún los más malignos rara vez dan metástasis fuera del SNC y la mayoría recidiva localmente. Manejo General Individualizar según paciente, tipo histológco y estado funcional. El tipo determina pronóstico y amnejo: Curables o indolentes(astrocitoma pilocítico, meningioma, gancgliocitoma, gangliolioma) Lento crecimiento eventualmente letales(astrocitoma fibrilar, oligodendroglioma, ependimoma) Rápido crecimento y letales, oligodendroglioma anaplástico) Objetivos del manejo Diagnóstico histológico, curación o mayor sobrevida, paleación síntomas(edema cerebral, epilepsia) Cirugía Puede curar astrocitomas pilocíticos, meningiomas, algunos adenomas pituitarios, gangliocitomas, Schanomas( a condición de resección completa) Rol menos importante en Tu altamente radio y quimiosensibles(germinomas, linfoma primario de SNC) Importante rol paliativo(menor efecto de masa, drenaje quistes, etc) Radioterapia Fundamental para aumentar la sobrevida o curación en meduloblastoma, germinoma. Rol más modesto en gliomas de alto grado, pero aumenta la sobrevida y disminuye los síntomas. Rol mas incierto en gliomas de bajo grado en gente joven. Problemas potenciales:reacción aguda(mayor edema),subaguda(desmielinización reversible), radionecrosis, trastornos endocrinos. Quimioterapia Rol modesto en la mayoría de los casos, pero hay Tu muy quimiosensibles(linfoma primario, oligodendrogliomas, germinomas). Especialmente útil en recurrencias post Radio o en niños pequeñosque no toleran radioterapia. Corticoides Muy útil para disminuir efecto de masa(disminuye edema). Dosis inicial 16mg/día de dexametasona(dramático efecto a las 48-72hrs), luego intentar disminuir al mínimo suficiente(evitar miopatía esteroidal, infecciones secundarias) Antiepilépticos Utilidad controvertida si no ha habido crisis previas, pero hay Tu de alto riesgo de epileptogenicidad.

Algunos Tumores importantes de recordar Astrocitomas Derivados de la línea astrocítica. Se les asigna grado según presencioa de atipía, mitosis, proliferación endotelial y necrosis. Astrocitoma Pilocítico (grado I) Se les considera en grupo aparte que los astrocitomas fibrilares. Joven o niño, típicamente en hemisferio cerebeloso. Imagen bien delimitada, hipodensa, frecuente quístico con nódulo mural, pueden captar contraste. Quirúrgicamente curables

Asrocitoma Fibrilar (gradoII) En pacientes jóvenes(20-30 años), imagen hipodensa, mal delimitada, no capta contraste. Infiltrante, no curable por cirugía. Controversia si Radioterapia post operatorio o solo en la recurrencia(en mayores de 40 parece ser mejor post operatorio) Pronóstico: sobrevida media 5 años( evoluciona a alto grado) Astrocitoma Grado III(AA) y Grado IV (GBM): Astrocitomas de alto grado. Edad 40-50 años De novo o desde uno de bajo grado. Imagen típica en anillo que periféricamente capta contraste y edema, invasión del calloso y tractos de sustancia blanca. Muy nalignos, no curables.

cuerpo

Sobrevida media(mediana) con tratamiento agresivo 1 año en GBN y 2 años en AA. Cirugía sola tiene sobrevida la mitad que con radio, quimioterapia le agrega unos 2

meses.

Oligodendrogliomas Línea oligodendroglial. Hay mixtos con astrocitoma (oligoastrocitoma) que tienen comportamiento intermedio. Los bien diferenciados tienen sobrevida media de 9 años, los anaplásticos de 2-4 años. Imágenes similares a su contraparte astrocítica, pero más frecuentemente anaplásticos y hemorrágicos, aún sin ser anaplásticos. En general, los más anaplásticos son más captadores de contraste y tienen edema. Son muy quimiosensibles, pero no curables por quimioterapia. Se trata con esta solo los más agresivos, anaplásticos o recidivados. Meningioma Origen en células aracnoidales. Benignos mayor frecuencia que los malignos(raros). Incidencia mayor en mujeres y aumenta con la edad( hallazgo en asintomáticos) 50 % en convexidad o en la hoz. Imagen típica: masa bien delimitada, frecuentemente calcificada, capta contraste homogénea e intensamente, base dural, hueso adelgazado o engrosado. Sugiere maligno: mal delimitado, proyecciones fungiformes o digitiformes, captación de contrasteheterogéneo, edema cerebral prominente. Tratamiento: observación si asintomático y alto riesgo quirúrgico La resección completa es habitualmente curativa. Si resección incompleta o recidiva se usa radioterapia. Alteraciones extrapiramidales Del Tonus: Hipertonía plástica y en rueda dentada De la postura Aparición de movimientos voluntarios: Temblor. Corea, distonía Enfermedad de Parkinson: Definición: Enfermedad degenerativa progresiva del SNC, que compromete específicamente las neuronas nigroestriatales, se traduce en alteraciones extrapiramidales y con un fuerte componente genético(pero no hereditaria al parecer). Grupo de mayor prevalencia: En > 60 años un 1% de la población la tiene, en menores de 40 años es muy difícil. Fisiopatología: Destrucción de neuronas dopaminérgicas que comunican la sustancia nigra con el estriato( putamen y globo pálido) Clínica: Bradicinescia o adicinesia: consisteen en un trastorno motor dado por lentitud para realizar movimientos voluntarios(ducharse, caminar, incorporarse) e involuntarios(disminución del parpadeo, mímica facial, braceo al caminar y deglución involuntaria). El habla también pierde mímica y se torna pareja. Se produce flexión de tronco, incluso de rodillas, dan pasos cortos.

Los pacientes presentan un temblor de reposo o predominantemente de reposo que se quita al iniciar un movimiento como fenómeno temprano. Puede estar ausente en reducidísimo grupo de pacientes de tal manera que se llega a dudar del diagnóstico. No confundir con el temblor esencial(en su variantes familiar, senil, juvenil), o con el postural ( cuando toma algo algo con las manos, que se asocia a privación de OH, Benzodiazepinas, uso de coricoides, hipertiroidismo. Tono: Aumento del tono, rigidez o hipertonía pareja(rigidez plástica) sobretodo en EEII. También en rueda dentada(temblor + hipertonía). Alteraciones de la postura y marcha Alteración de reflejos posturales Síndrome de Parkinson: Por bloqueo o destrucción de neuronas dopaminérgicas. Aparece secundario a algunos neurolépticos(antipsicóticos), después de intoxicación con CO(1-2 meses después), metoclopramida, fluoxetina. Tratamiento básico: Levodopa para mejorar la eficacia de neuronas nigroestriatales que quedan (es de por vida). La dopamina no se da ya que no atraviesa la BHE. Algunas respuestas adversas: en cerca de la mitad de los pacientes a los dos años hay aparición de movimientos como Corea llamados discinesia. El efecto empieza a disminuir y se debe aumentar la dosis. El paso de bradicinescia a corea es súbito y se ha denominado de ON-OFF. Anticolinérgicos: Como Artane, el circuito colinérgico es inhibido por las neuronas dopaminérgicas. A falta de estas últimas se dan bloqueadores de rACh. No es recomendable darlo después de los 60 años por agudización de alteraciones visuales de base, alucinaciones etc. Selegelina: Anti MAOb, bloquea la metabolización de la DOPA, aumentando su efecto. Bromocriptina.

Corea De Sydenham: Se observa en Enfermedad Reumática, es autolimitado y puede dar a veces síntomas de la esfera psíquica(de la habilidad emocional). Mejora solo. Si provoca muchas molestias se da benzodiazepinas. Secundario: a hipertiroidismo, LES, Síndrome Antifosfolípido. Huntington: enfermedad degenerativa, de inicio a los 40 años como promedio. Lo más importante es la demencia presenil. La enfermedad tiene una herencia autosómica dominante de alta penetrancia. En la TAC se ve atrofia del Putamen y Caudado. Distonía: Corresponde a contracciones musculares mantenidas, involuntarias, a veces permanente o descencadenadas por ciertos movimientos y puede acompañarse de contracción de músculos antagonistas al movimiento que se hace. Distonía Generalizada: La persona está contraída entera. Distonía por incompatibilidad sanguínea: Coreoatetosis: permanente no progresiva. Blefaroespasmo: cierran ojos y no puede abrirlos. Se maneja con toxina botulínica. Vías Ópticas y oculomotilidad Neuroanatomía. Retina compuesta por conos: Concentran en polo posterior del ojo en una zona llamada mácula, se activan con luz intensa y transmiten colores y bastones: Se distribuyen en periferia del globo ocular y se especializan en visión de penumbra. En el polo posterior de la retina está la papila donde se mielinizan las fibras nerviosas y se observa una coloración amarillenta pálida, aquí no hay receptores y se obtiene por ello un punto ciego(de visión).

Luego el nervio óptico que nace embriológicamente como un tracto del SNC de modo que se afecta en enfermedades de este último como la esclerosis múltiple y no en polineuritis periféricas. Quiasma óptico. Lesiones del quiasma se dan por tumores hipofisiarios, aneurismas de la carótida. Del nervio óptico por tumores Cintilla, bandeleta o tracto óptico Cuerpo geniculado lateral: Desde aquí nace un tracto directo al lóbulo occipital que lleva información de la parte alta de la retina. También nace el asa de Meyer que lleva información de la parte baja de la retina, se da una gran vuelta por el cerebro para finalmente llegar a la corteza calcarina. Lóbulo Occipital: Arriba de la cisura calcarina llega información de la porción alta de la retina que corresponde a campo visual inferior. Bajo la cisura llega información de la retina inferior del campo visual superior. Exploración clínica Agudeza visual: Se define como la distancia mínima observable entre dos puntos. Se examina con ortotipos. Campo visual: Porción del espacio que cada ojo ve. La descripción de la lesión se hace en base a la parte del campo visual dañado. Ejemplos: Hemianopsia homónima derecha cuando se lesiona tracto óptico izquierdo, hemianopsia homónima izquierda cuando se lesiona tracto óptico derecho, Hemianopsia heterónima bitemporal cuando se lesiona el quiasma óptico, Hemianopsia heterónima binasal cuando se lesiona la parte externa del quiasma óptico dado por aracnoiditis que deja cicatriz fibrosa. En lesiones de nervio por tumores o neuritis: 1 disminución de la agudeza visual 2 disminución de la percepción de colores 3 pupila no reacciona a la luz y consensual abolido. 4 consensual de ojo sano normal. Fondo de ojo: Los nervios ópticos deben tener una coloración transparente. La pupila se ve amarillenta, crema. Cuando se ve blanca es por atrofia debe indagarse la presencia de un tumor o neuritis. Si está hinchada debe pensarse en edema de papila e HTE. También se ven los cruces arteriales, las características de la retina. Nistagmus Optoquinético Motilidad ocular III par IV par VI par Múscul TODOS Oblicuo Recto externo o Recto superior compro interno(+imp) metido Movimi Mirada hacia Mirada hacia Mirada hacia afuera ento adentro. abajo y lateral normal Alteraci Estravismo Diplopia, Parálisis de la mirada ón divergente, dificultad para hacia fuera Ptosis, midriasis. bajar no para Estravismo subir convergente escaleras. Alteración de movimientos conjugados de los ojos Lesión de núcleo protuberancial derecho: no mueve a derecha, acompaña de hemiplejia izquierda. Lesión de lóbulo frontal izquierdo: no mueve a derecha, acompaña de hemiplejia derecha. Lesión de núcleo protuberancial izquierdo: no mueve a izquierda., acompaña de hemiplejia derecha. Lesión de lóbulo frontal derecho: no mueve a izquierda., acompaña de hemiplejia izquierda. Accidente Vascular Encefálico

Definiciones AVE: Brusco déficit neurológico secundario a isquemia o hemorragia que alcanza su máximo luego de un tiempo de progresión variable, y de no morir tiene una recuperación también variable. TIA: déficit neurológico focal y circunscrito al territorio de una arteria específica, de duración menor a 24 hrs(generalmente entre 5 y 20 minutos). En un 50% secundario a lesión proximal, 15% embolías, menos frecuente Tu, lacunares. Generalidades Junto a la isquemia miocárdica comparten la primera causa de muerte en Chile. El 50% no reanuda sus actividades previas Factores de riesgo Edad, HTA(en los isquémicos y hemorrágicos, salvo hemorragia subaracnoidea) Hoy ha aumentado la incidencia de embolías y lacunares. Por la alta prevalencia de HTA toman importancia las hemorragias intraparenquimatosa. Clasificación:en un 40% no se establece la causa, del resto(60%): Isquémicos(85%): ATE, lacunar, embolía, causa no precisada. Hemorrágicos(15%): intraparenquimatoso, subaracnoideo.

Fisiopatología de la isquemia Autoregulación del flujo cerebral Variaciones del tono mantienen el flujo en 50-55ml/100gr de tejido. PAM: 50 -120mmHg. Solo cuando la PA media baja o sube fuera de estos límites el flujo cerebral cae o aumenta respectivamente. En HTA el rango de autoregulación es más estrecho y desplazado a la derecha. Es decir, el Q cerebral cae a presiónes más altas que en el normotenso, y sube con presiones más elevadas. Por ello mayor riesgo de isquemia en situaciones de baja PA o por administración de drogas antihipertensivas. Factores modificadores de la isquemia PA, circulación colateral, velocidad de oclusión del vaso, de la sangre(02, glucosa, visacocidad, Tº) Zona de isquemia Infarto: daño celular irreversible y necrosis; penumbra: menor perfusión, alteración funcional, pero viables por varias horas; Normal. Mecanismos de AVE oclusivo 1 Obstrucción primaria o insitu de grandes arterias: Causa Principal: ATE origen de las carótidas internas, sifón carotídeo, origen de las vertebrales o su término, arteria basilar. Factores de riesgo: Edad 65 años(50-80), HTA, DM, dislipidemia. CIT: 50% Inicio: Reposo Progresión: Lenta-Rápida Mecanismos de progresión: hipotensión, disminución del DC, hiperviscocidad de la sangre, edema cerebral, crisis convulsivas, transformación hemorrágica, alteraciones metabólicas. Clínica(suma área de penumbra e infarto) Dependiendo de la arteria comprometida Cerebral media(más frecuente): hemiparesia-plejia disarmónica facio-braquial, hemihipoestesia, hemianopsia, afasia. Cerebral anterior: hemiparesia-plejia disarmónica crural. Cerebral posterior: hemianopsia contralateral Soplos: +

Convulsiones: 10% HTE: (+)Todos sufren tumefacción y con ello mayor volumen. Anatomía Patológica: infarto pálido o anémico, los extensos hacen transformación hemorrágica, por ello se anticoagulan. TAC: empieza a verse algo a las 6-12 hrs. Estudio Cardiaco: (-) Pronóstico: 10% muere, pero el reso queda con graves secuelas.

2 Obstrucción primaria o insitu de pequeñas arterias perforantes. Causa: HTA produce lipohialinosis y obstrucción. Sitios Putaminal (el más frecuente), protuberancia, tálamo, cápsula interna. Factores de riesgo: Edad 65años, HTA, DM. CIT:20% Inicio: Reposo. Progresión: Lenta, empeora en hrs. Clínica: Síndrome lacunar: hemiparesia pura, hemihipoestesia pura, ataxia, hemiparesia ipsilateral, disartria, torpeza manual; hemiparesia, hemihipoestesia Convulsiones: (-) HTE: (-) Anatomía Patológica: infarto lacunar. TAC, RNM: infarto lacunar solo en 50-60% de los casos. Estudio Cardiaco y vascular : (-) 3 Embolías Causa(cardioembólicas): FA(45%), IAM, valvulopatía reumática, Prótesis. Factores de riesgo: Edad 68años. CIT:15% Inicio: Reposo, actividad. Progresión: Rápida. Clínica: Déficit cerebral media: afasia pura; cerebral posterior: hemianopsia pura. Convulsiones: 10% HTE: si es extensa. Anatomía Patológica: Anémico, hemorrágico. La transformación hemorrágica ocurre en 20%. Es frecuente en embolías. TAC: Estudio Cardiaco: (+) si es precoz. Estudio vascular: (+) si es precoz. Tratamiento de la isquemia encefálica 1 Restaurar la perfusión: recanalización, colaterales. Evento % Demostración de oclusión por angiografía Recanalización espontánea 20 Recanalización IV 40-60 Recanalización IA 60-80

Tiempo 70-80 100ng/ml) 50% se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; PRL entre 100-200ng/ml; macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; microadenomas no presentan sólo prod hipogonadismo. Tto: Agonistas de dopamina: Bromocriptina (dism la masa tumoral y PRL pl). Efecto2º: nauseas, hipotension ortostatica, mareos. Al 90% recupera el ciclo menstrual y el 60% de los macroadenomas dism de tamaño Qx: fracaso Tto médico, macroadenomas en mujeres que buscan fertilidad, macroadenomas complicados Hipopituitarismo: Falta prod de1 o + hr hipofisiarias Causa: Destruccion: Tumor* no funcionante > 2cm, Yatrogenia(Qx, RT), Autoinmune (hipofisis, tiroide y suprarrenal), Vascular (Sheehan, apoplegia), Infec, Granulomatosis, infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis), Enf Inflam (sarcoidosis, TBC, hipofisis linfocitaria) Alt desarrollo: aplasia o hipoplasia Desconeccion eje hipotalamo-hipofisis: trauma, Qx, seccion y de tallo (hiperPLR), tumores Destruccion del Hipotalamo Manifestaciones clínicas: dependerán de las hr que estén afectadas. Efecto de masa Tumoral: • Defectos del campo visual: compresion quiasma óptico, hemianopsia bitemporal. • Parálisis oculomotora: crecim lateral, compresion IIIº par con diplopia. Reactiv pupilar y el campo visual conservados. • Cefalea • Comp hipotalámico: crecim cefálico, Sx: hiperfagia, regulación térmica alt, ciclo sueñovigilia alt, etc. • Apoplejía hipofisiaria: infarto Ag hmgico. Puede prod un sind como el de HTE. Alt endocrinas: secuencia de deficit: HG, LH y FSH, TSH, ACHT, PRL (destr 100%) • GH: Jóvenes y niños: dism crecim, y alt metab (hipoglicemia, aum grasa corporal y dism musc). / Adultos: es parte del envejecim fisiológico; su dism Ag puede no producir Sx o < resp al estrés (frente a hipoglicemia). • LH y FSH: hipogonadismo hipogonadotrópico: Mujeres: dism activ ovárica (anovulación y dism prod de estrógenos), amenorrea (1º o 2º) / Hombres: impotencia, infertilidad y dism del vello corporal / Niños/jóvenes: retardo o ausencia de la maduración sexual. Causa: dism aislada de GnRH por estrés, cambios peso, ejercicio y a aum de PRL • TSH: pérdida aislada es infrec. Prod hipotiroidismo 2º con TSH baja o inapropiada%

normal. Atrofia de la gl y T3 y T4 bajas. ACTH: su déficit aislado por uso prolongado de corticoides. Sx: fatiga, anorexia, dism peso, dism de la pigmentación, falta de la resp al estrés (fiebre, hipotensión, hipoNa). Déficit de andrógenos: hombres sin alt (por tener altos niveles de testosterona), mujeres: dism del vello púbico, axilar y libido. • PRL: sólo por destr de la gl. Sin imp clínica o falta de secr láctea. Seccion del tallo se prod hiperPRL. Laboratorio: hipoglicemia, hiponatremia. Test funcionales: 1.- Función hipofisiaria Test de TRH: TRH ev y se mide TSH (30-60 min dp.) en sangre. • Resp normal: aumento de todas las hr. • Daño hipotalámico: aum todas las hr pero en < cantidad. • Daño hipofisiario: no se observa aum hr. Test de hipoglicemia insulínica: insulina ev y se mide GH y cortisol en sangre: • Resp normal: aum de ambas hrs. • Daño hipofisiario: no se observa aum hr. 2.- Medición específica de c/ hr: GH: medición GH 30-60-90' dp de insulina o clonidina (el más común) PRL: PRL 10-20' dp de TRH o clorpromacina. TRH: T4, T4 libre y TSH. Gonadotrofinas: LH y FSH ACTH: cortisol 30-60' dp de insulina ADH: test de privación de agua y medición de osmolaridad de suero y orina. Estudio de imágenes: TAC o RNM. Se pueden ver microadenomas (< 1 cm que dan alt por su función) y macroadenomas (> 1 cm prod efecto de masa y por ello causar el hipopituitarismo). Tto: Reposición de las hrs. AltGH: Suplementar HG sólo en niños (porque es muy cara). Alt Gonadotrof: mujeres: estradiol y progesterona / hombres: testosterona Alt TSH: Levotiroxina 0,125 mg/día. Alt ACTH: Hidrocortisona 15-20 mg/día (se debe aum la dosis en stress). Figura M1-1: Modificadores de la secreción de hormonas de la adenohipófisis. Agentes Gn RH GHRH TRH VIP CRH – estimul ADH Hr de adenohi FSH – GH TSH PRL ACTH póf LH Agentes inhibido Somatostatina Dopamina res Síndrome de Sheehan: Necrosis anterohipofisiaria postparto por un desequilibrio entre el volumen de la hipofisis y la irrigación portal de la hipófisis (tipo venoso) asociado a una hipotensión prolongada debido a la metrorragia en el parto o en el 3º trimestre. Sx: agalactia postparto, seguida de amenorrea 2º y Sx de Hipopituitarismo Aploplejia Hipofisiaria: Manifestación mas grave del Tumor Hipofisiario. Se prod un infarto del Tu con hmgia, necrosis y edema. Presentación brusca, cefalea intensa, vómitos, alt visuales, y eventual% coma. Frecuencia: 10% de los macroadenomas no tto. Tto: Qx •

Tiroiditis: Exploración de laboratorio: • Anatomia y Histologia: Eco alta resolución / RxTx de Parete Blandas / RNM / TAC / Punción de Nódulos con Aguja Fina /

•

Función y anatomia: Cintigrafia Cervical con I 131 o tegnecio: captación normal de 20%, hipo es < y en hiper es >, avidez yódica en deficiencia ambiental de yodo. Nódulos Calientes: nódulo autónomo que frena TSH, Bocio difuso, Bocio multinodular • Función in vivo: estímulo de TRH: subrespuesta de TSH por daño hipofisisria o por frenación de T4, sobrerespuesta de TSH por T4 escasa / Captura de I 131 pre y post perclorato (bloq la capturación de I) normal captación constante y anormal dism de la radioactividad Ej Tiroiditis / Efectos Periférico: ECG, Colesterol, reflexograma aquiliano • Función in Vitro: T4, T4 libre, T3, rT3 / TSH y tiroglobulina / TRAB (Ac estimul de R-TSH) / Otros Ac / Yodo urinario (mide ingesta) Autoinmunidad: Mas frec en mujeres, 90% de los casos Hipotiroidismo 2º: Enf hipófisis y deficiencia de TSH (hipopituitarismo, Qx, RT) Hipotiroidismo 3º: Enf Hipotalámica y deficiencia de TRH (defecto congenito, encefalitis, neoplasia, infiltrativa). Muy raro. Hipotiroidismo Periférico: Resistencia la hr Tiroideas Causas Hipo T3 1º: Iatrogenia*: I 131, Radiación Cervical y tiroidectomía / Tiroiditis Crónica de Hashimoto* / Otras Tiroiditis / Atrofia Tiroidea (Ac bloq de TSH), Idiopatico / Carencia de Yodo / Agenecia Tiroidea / Bociogenos (Bruselas, piñones, brócoli) / Drogas (litio bloq R-TSH / propiltiouracilo es un antitiroideo) Consideraciones del hipotiroidismo: Permanente o Transitorio Evolución: Reserva de tiroides ↓ o hipotiroidismo Subclínico: T4-T3 normales y TSH alta ↓ T4 y T3 normal, TSH ↑ (80% de T3 es producido en la periferia) ↓ T4 y T3 ↓, TSH muy ↑ Sx: Debilidad, astenia y somnolencia permanente / letargia y bradilalia / Intolerancia al frío / Sudoración escasa / disnea / anorexia / nerviosismo / palpitaciones y arritmias / hipoacusia / dolor precordial (hipercolesterol) / dificultad para memorizar / costipación / ascenso de peso (5kg) / hipermenorrea, anovulacion e hipoestrogenismo (signos tardios de hiperPRL) Signos: Piel Seca y gruesa / edema palpebral / Piel fría / macroglosia / Edema facial / pelo grueso / piel Pálida (anemia por dism de EPO) / mixedema periférico: edema duro, no deja fovea, por acum de mucopolisacaridos. En cara (inespresiva), ojos, lengua, piernas, serosas / voz grave / pérdida de pelo y cejas laterales / bradicardia y ICC / Dism de la resp del centro resp a hipoxia e hipercapnia (apnea obstr del sueño) / Alt de ROT con relajacion lenta / sind del tunel carpino. Niños: cretinismo, alt del crecim, Coma Hipotiroideo: ocurre en hipotiroideos cronicos, debido a la suspencion de hr o a su escasa reserva. Sx y Sg: bradicardia con ICC, hipotermia (34ºC central), hipoventilacion (hipercapnia + hipoxemia), hiponatremia (aum de ADH) Laboratorio: Hipercolesterolemia: Anemia macrocítica: por alt del uso de B12, o por enf crónica. Refractaria. Hiponatremia. ECG: bradicardia, ondas T (-) o planas, dism del voltaje (por mixedema en pericardio). Derrames (crecim silueta cardíaca). Diagnóstico: TSH pl, aum en hipotiroidismos 1º (diagnóstico). TSH dism o inadecuada% normal, en hipot. 2º o 3º / Eval nivel de hipotiroidismo T4 (determino reserva tiroídea) / T3 es la última hr que se alt. T3 general% se encuentra normal o baja, por aum prod de T3 y el aum de TSH, favorece el paso de T4 a T3. Tto: Tiroxina (T4 pura): Eutirox o Levotiroxina: No tiene contraindicaciones. Adm lo suficiente para que TSH (control) se normalice. En jóvenes y adultos, comenzar con 50-100 ug/día y AM 2550 ug/día. Aum (en ambos casos) 25 ug/día c/1-3. La dosis X es entre 100-200 ug/d. En coma hipotiroideo, adm 300mg/d que altera la hormonogénesis no la captura de I / BB para los síntomas (excepto la baja de peso) y disminuye la conversión de T4-T3 / Yodo radioactivo I 131 y continuar con Eutirox Bocio:

Tiroide normal: se palpa con los pulpejos de los dedos (23-25g) Bocio Difuso: Carencia de Yodo, efecto inmunológico, bociógenos y drogas, dishormonogénesis (defecto genético enzimático). El efecto fisiopatologico común es el ↑ TSH, excepto el efecto inmune donde se aumenta la actividad sin TSH en un comienzo y luego el daño glandular lleva a estimular la TSH. El aumento leve pero prolongado de TSH puede desencadenar el bocio. Bocio Nodular: Progresión en años del bocio difuso:el umbral de respuesta de la TSH es distinto en las distintas zonas, las mas sensibles se hiperplasian mas, produciendo zonas nodulares. Se producen irregularidades de la superficie (abollonamiento), se altera el aporte sanguíneo (↑en zona hiperplastica y ↓ en otra, produciendo fibrosis). Con la administración de yodo no se reviente este cambio estructural y si algún clon esta automatizado habrá hipertiroidismo. Efecto inmunológico: Tiroiditis de Hashimoto a repetición produce nódulos. Estos nódulos son muy cambiantes de posición en el tiempo Adenomas: Existe unn clon celular único que se multiplica por alteración de genes supresores. General% únicos pero pueden ser múltiples. Son células histológica% normales qu produce hipertiroidismo Cancer: siempre son nodulares. De los Bocios Multinodulares 10-15% son Ca y se producen por diseminación linfática intraglandular Enfrentamiento a un Nódulo Nodular: Nódulo único o múltiple: si palpo un nódulo y el otro lóbulo es grande debo asumir que existe otro nódulo Crecimiento Lento y asintomático Actividad Funcional del individuo: General% Eu / hipo en Tiroiditis Crónica / Hiper en adenoma Tóxico Actividad funcional del Nódulo: Nódulos Tibios (= al resto del tejido), Nódulos Calientes, Nódulos Fríos El riesgo de malignidad TSH: normal: eutiroideo / 15-20 Hipotiroidismo Punción con Aguja fina directamente o bajo ECO: 80% sens de malignidad. Se debe puncionar todo nódulo > 1cm, excepto si es hipercaptante→Adenoma Toxico Benigno Cintigrafia ECO tiroidea de alta resolución: Numero de nódulos, características: sólido o semisólido, quiste, calcificaciones (cuerpos de samoma en Ca Papilar), ganglios cercanos Qx: sospechosos, compresión, mayor tamaño Tto: Indicación Qx: Criterios clínicos de malignidad / repercusiones anatómicas de compresión: dolor, desviación de la tráquea, cambios de la voz / Aumento del atmaño de los nódulos especial% intratorácicos Tto Médico: Observación del crecimiento de los nódulos al dar pequeñas cantidades de hormona tiroidea (si los nódulos son resientes y la persona es eutiroidea). Sospecha de malignidad: 40 años / Nódulo de crecimiento Rápido / Consistencia Pétrea / Adenopatias Pétreas laterales del cuello / Voz Bitonal / nódulos Frios 25% son Ca Tipos De Nódulos: Nódulos Quísticos: Solo capsula y liquido. General% son benignos y 100 milicurri) / L-T4 para suprimir TSH / Gamagrafia post tiroidectomía ve el tejido restante y evalua las dosis de quimioterapia Controles; calcitonina, Tiroglobulina y TSH Muerte en 10-20años Papilares Microcarc < 5% Carcinomas > 50% Foliculares Capilares < 5% Angioinvasivo > 50% Anaplásticos 100% Medulares > 50% De mas malo a menos malo: Papilares-foliculares-medulares-anaplástico Glándula Suprarrenal: Corteza: Zona Glomerulosa: Aldosterona Zona Fasciculata: Cortisol Zona Reticularis: Sexocorticoides Medula: Epinefrina El producto que más se sintetiza en la Suprarrenal es la DHEA, pero tiene baja acción biológica. En 2º lugar está el cortisol (µg/dl) y luego la aldosterona (ηg/dl) Feedback ACTH-Cortisol: Es un feedback negativo clásico con ritmo circadiano en el cual se sobrepone la respuesta rápida al stress. La inhibición de ACTH tiene una modalidad lenta y otra rápida, donde sensa en minutos la aceleración del aumento de cortisol en la sangre. El ritmo de liberación de CRH es pulsátil, pero estos pulsos mantienen su amplitud y es su frecuencia es lo que varia. Esto hace que la liberación de ACTH también sea de semejante manera, lo que produce el ritmo circadiano de la liberación de cortisol. Este Tiene su máximo a las 6-8 am y su mínimo a las 6-8 pm. Productos de la Suprarenal y niveles plasmáticos: DHEA y DHEA sulfato son los más abundantes y circulan escasa% unida a albúmina, son pocos activos. Cortisol: 15mg/dl: 90% circula unido a proteinas (75% a CBG) Aldosterona: 0.15mg/dl: 60% unido a albúmina. Factores que alteran los niveles plasmáticos: ↑ TBG y CBG: embarazo, ACO ↓ CBG y TBG: testosterona, andrógenos, hipoalbuminemia (Sind Nefrótico, DHC) Efectos de los Glucocorticoides: Proteínas: Aumenta el catabolismo proteico por aumento de la neoglucogenesis Glúcidos: Aumenta la neuglucogenesis Lípidos: Aumenta la lipolisis y la liberación de ac grasos Síndrome de Cushing Consecuencia del Aumento de los Corticoides: Desgaste muscular y atrofia / hiperglicemia / hiperinsulinismo / Hiperlipemia / Restribución de grasas / aumento de peso Clasificación: -Síndrome de Cushing: Aumento de Cortisol: Exógeno / C. Endógeno / se suprime ACTH y CRH Aumento de ACTH: Síndrome Paraneoplásico (CCP) - Enfermedad de Cushing: Aumento de la ACTH: Tumor Hipofisiario / Síndrome de Cushing Endógeno: Se dene a una alteración del Feedback. Se dividen en

Dependientes de ACTH: leve alteración del feedback con leve autonomía: Enfermedad de Cushing (2/3 del total) y Síndrome de ACTH ectópico (10% del total) Independientes de ACTH: Se deben a una alteración de la glándula Suprarrenal: adenomas (20-25% del total), carcinomas, hiperplasia nodular suprarrenal autónoma. Clínica: Obesidad Centrípeda, debilidad muscular / fragilidad capilar y estrías violáceas (anticolágeno) / Osteoporosis trabecular (vértebras) / hiperandrogenismo (especialmente los dependientes de ACTH) / HTA: efecto en la retención de Na y alt insulínica / transtornos mestruales / Transtornos mentales: psicosis y depresión / DM / Ancantosis Nigrigans en ↑ ACTH Laboratorio: ↑ cortisol sangre y orina / pérdida del ritmo circadiano / andrógenos ↑ (Ca suprarrenal y en ACTH alta) / Leucositosis con eosinopenia, neutrofilia y linfocitopenia / Osteoporosis de hueso travecular Diagnósticos: Producción excesiva de cortisol: Cortisol libre urinario (orina de 24 h) 23µg/d Autonomía de algún punto del eje Hipofisiario Suprarrenal: Test de Nugent o cortisol postdexometazona: 1mg a las 12 pm. Medir Cortisol a la mañana siguente: 5µg/dl anormal Test de Liddle o prueba de frenación con dexametasona: se dan 0.5mg c/ 6h por 2 días. Se mide 17 OH esteroides urinarios. Respuesta normal < 2.3mg/orina de 24h Diagnóstico Diferencial: Síndrome de Insulino resistencia (no tienen alt al eje, sin atrofia ni acantosis) / Pseudocushing por alcoholismo / Síndromes Psiquiatricos Diferencia Los Síndromes de Cushing: Medicion de ACTH / test de CRH (aumenta la ACTH) / Medición ACTH en senos Petrosos / Liddle a dosis altas / Imaginologia TAC 50% sens y RNM 90% sens, acordarse de los incedentalomas hipofisiarios Tto: Enfermedad de Cushing: Qx tranesfenoidal: mala técnica por escasos pacientes, Radioterapia, Drogas / ACTH ectópica: Qx y drogas / Adenoma Suprarrenal Qx (mejor sobrevida) / Carcinoma Suprarrenal Qx, radio, quimio, drogas, mal pronostico Drogas: Ketoconazol inhibe la síntesis de cortisol, pero no sirve en la Enfermedad de Cushing porque se produce resistencia / Ortopara DDT: Bloqueo de la síntesis de cortisol pero es tóxico y produce sordera, nauseas y vómitos Tratamiento con Glucocorticoides: Efectos Antiinflamatorios e Inmulogicos: Inespecíficos con respecto del agente agresor / efectos locales / Inhiben el acceso de los leucocitos al sitio de la inflamación, mantiene la integridad de la mb de la microcirculación y la mb celulares / Modifican la función inmunológica de los cT e inhibe las citoquinas inflamatorias Consideración previas del Uso de glucorticoides: Justufica la gravedad / Duración del tto / Evitar en DM, Osteiporosis, TBC, UGD, infección, HTA, cancer, psicopatias / Distintos glucocorticoides: Cortisol (v ½ 90min), dexametazona (v ½ >24h), pregnisona más barato / Pautas: Solo en evidencia ublicadas de beneficio / solo si hay fracaso de tto previo / indentificar objetivo especificos / usar objetivos de respuesta / dar las dosis suficiente, no mas / Suspender en efectos 2º, en beneficio max y si no hay respuesta Equivalencia Act Mineralo Act corticoide Glucocorticoide Cortisol, /1 0.8/1 hidrocortisona Dexametazona * 0 30 Pregnisona 0.8 4 Metilpregnisona 5 Betametazona * 0 30 Via de Administración: Oral / parenteral / intraarticular / inhalatoria / tópica ( se absorben bien por la piel inflamada) / rectal (CU) Efecto Adversos: Síndrome Cushing Exógeno: Es el cushing mas frecuente en clínica después de 3-4 sem de tto. Ademas de las complicaciones frecuentes, se pueden ver con mas frecuencia HTE, Pancreatitis, Glaucoma y cataratas, Coma hiperosmolar, Necrosis Séptica Osea

Supresión de ACTH (conserva la funcion mineralocorticoidea). Osteoporosis y Fx: disminuye hasta 10-20% de la masa ósea. Detención del crecimiento. Amenorrea: hipogonadismo hipogonadotropo. Diabetes. Mala Defensa a infecciones: TBC. Tránstornos Psiquiátricos: dependencia a Glucocorticoides. HipoK con HiperNa. Miopatias Tratamiento de Dias alternos: Considerar eficacia, no dar en enfermedades agresivas. Poca supresión de ACTH y menos efectos adversos. Se cree que si se puede usar este tto no necesita realmente los corticoides, por lo que cada vez se usa menos. Ejemplo: pregnisona 1mg/kg/d 3-4x/d → Suprime el eje en forma permanente. Si se controla la enfermadad dar 2mg/kg/d en una dosis matinal que no inhibe le eje. Si se agrava volver. Si se estabiliza continuar con dias alternos o descenso gradual hasta retirar Recuperación del eje: 1 mes: recuperación de hasta 1año Evaluación de la recuperación: Cortisol plasmático basal a las 9 am / Test de Wood o medición de cortisol pre y post ACTH: Normal >20µg/dl / anormal 3% al año (25% de los casos) Indicaciones de desitometria ósea: Mujeres deficitarias de estrógenos, especialmente >65 a / presencia de osteopenia en Rx vertebral / Sospecha de baja masa ósea (esteroide, anorexia nerviosa desnutrición) / Control de tto / Hiperparatiroidismo oriente a tto (Qx v/s Médico) Tratamiento: Inhiben la reabsorción ósea: Calcio 1000-1500mg Ca elemental/d (700cc de leche) Estrógenos: ↑la resistencia de la reabsorción sea por PTH, previene la perdida de masa ósea por hasta 10 a en mujeres. (0.625g de estrógenos). Disminuye el riego relativo de fx en 50%. Se combina con medroxipregnisona para ↓la incidencia de cáncer de endometrio Calcitonina: (-) osteoclastos y su reclutamiento en dosis farmacológicas (100-200 u en la noche por 2 sem) . Estabiliza la masa ósea. Efecto analgésico en Fx Bifosfonatos: impide la acción de los osteoclastos. Estabiliza la masa ósea en 2-4 a. Son irritantes del TD y son mal reabsorbidos Vit D: ↑el nivel de calcio desde en intestino. 125-400UI/d Raloxifeno / Tibolona

Estimulantes de la formación de hueso: Programa de ejercicio Fluoruro de Na: estimula a los osteoclastos 25-75mg/d Esteroides anabólicos: efectos adversos: masculinización, toxicidad hepática, hiperlipidemia Climaterio: 1.- Disminución de la masa folicular produce una disminución de la inhibina, luego un aumento de la FSH por freebck 2.- Anovulación 3.- Hipoestrogenismo que aumenta la LH 4.- Hipogonadismo Hipogonadotropo Consecuencia: Sx tempranos: Bochosnos, insomnio, irritabilidad, alt del ánimo • Cambios Físicos tempranos: atrofia vaginal, incontinencia de stress, atrofia de la piel • Enfermedades: osteoporosis, enfermedad CV, demencia tipo Alzheimer El Hipoestrogenismo afecta: cerebro, ojos (aumento de las lagrimas), dientes, vasomotor, corazón, mamas, tracto urogenital. Receptores de estrógenos α y β distribuidos en distintas proporciones. Se une el estrógeno a su receptor formando un complejo que activa o (-) zonas del genoma. Existen drogas que se unen al receptor y que lo activan o bloquean. Sin estrógenos: FR = al hombre en enf CV, aumenta la reactividad de vasos (espasmo coronario), aumenta ATE Beneficio de la THR: • Beneficio comprobados: Disminuye los Sx tempranos y cambios físicos En osteoporosis, disminuye la perdida de masa ósea • Beneficio probable CV: Efecto en los lípidos: ↑ HDL, ↓colest total, ↓LDL,↑TGS (20% del efecto (+)) / Vasodilatadores ↑NO, previene vasoespasmo / acción antioxidante de LDL / ↓ agregación plaquetaria y ↓ PAI-1 / ↓ proliferación miointima post injuria / efecto neutro o favorable sobre la sensibilidad de la insulina, distribución de la grasa corporal y peso. Prevención CV 1º: THR / Prevención Cv 2º: THR no se acompaña de beneficio (aumenta la trombosis) • Benecifio Eventuales en SNC: Disminuye el Alzheimer Efecto Secundario de la THR: • Riesgo oncogénico: proliferación endometrial, hiplasia, atipia, Ca endometrial. Por lo que se debe acompañar de progestinas que anulan el efceto lipídico positivo. Ca mama: aumenta la incidencia leve%, pero no aumenta la mortalidad • Riesgo de tromboembolismo: aumenta la sistensis de procoagulantes (fibrilnogenos especial% con esrógenos orales) • Riesgo de Dislipidemia: Aumenta los TGS • Riesgo hepáticos y colestasicos Contraindicación de THR: Ca de mama, incidencia de Ca de mama familiar, Ca de endometrio etapa avanzada, alto riesgo ETE, enfermedad hepática avanzada, metrorragia no diagnosticada. Esquema de Tto: Estrógenos equivalentes a la fase folicular orales o transdérmicos (niveles estables y no pasan por higado) / Asociado o no a progestinas (tto combinado) / Secuenciales (con ciclo de flujos rojos) o continuos / SERMS: tamofifeno (efecto estrogenico en hueso, sangre y lípidos y antiestrogenicos en utero, mama y SNC) y raloxifeno* (efecto estrogénicos en sangre y lípidos, antiestrogenicos en mama y indiferente en utero y SNC) Transtornos menstruales: Ciclo menstrual: coordinación adecuada de secreción hormonal del eje H-H-O y respuesta consecuente del endometrio. Tienen ciclicidad, regularidad, espontaneidad. El ciclo se produce por: ↑FSH → ↑E2 → pick de LH-E2 con ovulación → cuerpo lúteo productor de progesterona → ↓ E2 y Proge → Menstruación E2: cambios proliferativos del endometrio Prog: Cambios secretores del endometrio. Favorece la gestación

Mestruación: flujo sanguíneo que ocurre como consecuencia de ciclo ovulatorio normal. Duración normal: 2-7 días. Volumen por ciclo normal: 10-40ml (anormal >80ml o coágulos con reglas abundantes) Ciclo: duración: 28 d (21-35des normal) Transtornos mestruales: Sangrado no es consecuencia del ciclo ovulatorio o ocurre en un momento distinto al de la mestruación fisiológica. Transtornos de la regularidad: disfunción hormonal. • Polimenorrea: sangrado irregualar con periodos de 80ml). Ej: miomas, pólipos, hiperplasia endometrial, DIU, cogulapatia • Hipomanorrea: mestruación muy escasa. Ej: TBC endometrial, sinequias uterinas, • Metrorragias: hemorrgias del útero excesivo y extemporáneo. Ej: metrorragia disfuncional(anovulación), hipeplasia endometrial. La metrorragia disfuncional: flujo rojo uterino irregular y abundante que ocurre como concencuencia de la anovulación, en ausencia de patología orgánica o de enfermadades médicas como los transtornos de la coagulación Anovulación: Potencialmente reversible porque generalmente son oligoanuvulatorias. Ausencia de la formación o liberación de un ovocito. Consecuencia: falta de cuerpo luteo y síntesis de progesterona, p`resencia de endometrio sin cambios secretores. El endometrio se descarga por desborden forma desordenada y caótica. Ej: bulimia o anorexia nerviosa, se acaban los pulsos de GnRH con falta de estrógenos. Estudios: Se debe diferenciar la anuvulación por falta estrógenica o con estrógenos. Esto se hace con la prueba de progesterona: si hay flujo rojoabundante hay E2 suficiente y si hat¡y flujo escaso es hipoestrogénica DD por edad: Perimenarquia: metrorragia disfuncional anovulatorio fisiológico / transtorno de la coagulación / cuerpos extraños / Sarcomas / Edad Fértil: metrorragia disfuncional anovulatoria / Embarazo / Hiperprolactinemia / Hipo o Hipertiroidismo / Hipotalamica por estrés emocional, nutricional, físico / Hiperplasia Suprarrenal congénita (HSC) no clásica (déficit enzimatico de la esteroidogénesis con aumento de andrógenos, se mide 17 hidroxiprogesterona) Perimenopausia: causas generalemente mixtas: Metrorragia disfuncional anovulatoria (fallaovárica) / patología uterina: miomas, adenomiomas, pólipos endometriales Postmenopausicas: 1 a después de la menopausia. Hiperplasia o cancer endometrial, patología uterina Causas de anovulación: • Hipotalamicas: alteración de la secreción pulsátil de GnRH. Hipogonadismo Hipoestrógenico: Perimenarquia (2 a), stress, entrenamiento físico intenso, pérdida aguda de peso, transtornos de la alimentación, falla en la liberación pulsátil de GnRH idiopática. • Hipófisis: Hipogonadismo hipogonadotropo: Hiperprolactinemia / Tumores hipofisiarios craneofaringioma, mengioma, otros / Qx hipofisiaria / Rx hipofisiaria • Señales de regulación: Síndrome del ovario poliquistico, metabolismo disminuido de los estrógenos (hipotiroidismo, insuficiencia hepática), metabolismo aumentado de los estrógenos (hipertiroidismo, drogas anticonvulcivantes), aporte extragonadal de

estrógenos y/o andrógenos (tejido adiposo transforma andrógenos en estrógenos, suprarrenal, HSC no clásica) Causas Mas frecuentes: perimenarquia y perimenopausea, SOP (70-80%), hiperprolactinemia, hipotalamica, hipo o hipertiroidismo, embarazo, HSC no clásica, anticonvulsivantes. Clasificación: Hipoestrogénicas: Prueba de Progesterona (-): Dar 50mg im de progesterona y esperar 2sem o acetato de hidroprogesterona 10mg7d por 10d Central: hipogonadismo- hipogonadotropo Ovárica: Hipogonadismo- hipergonadotropo Ej: menopausia, disgenesias gonadales (asociado a alt genéticas) Hiperestrogénicas: SOP Síndrome del Ovario Poliquístico: 10-15% de las mujeres fértiles. Amplio espectro de anormalidades en la mujer con disfunción endocrina-metabólicas, cuya característica principal es la presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulación crónica, sin otra causa espécifica (enf suprarrenal o hipofisiaria). Es un diagnóstico de descarte. Hiperandrogenismo: expresión clínica del aumento de andrógenos en la mujer. Testosterona 2. Sensibilidad de 70% y baja especificidad por la alta variabilidad la liberación pulsátil de FSH. Hiperinsulinemia: por insulinoresistencia. Se alteran los evento postreceptor de la insulina, afectando la captación periférica de glucosa. La insulina aumenta la actividad aromatasa de la célula de la granulosa (simergismo con FSH) y con los andrógenos (-) la síntesis de SHBG (Globulina ligando de hr sexuales). Consecuencias endocrinas: • Transtornos mestruales: amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, metrorragia. • Infertilidad: no siempre • Hiperandrogenismo: Hirsutismo, acné • Hiperestrogenismo: riesgo de hiperplasia o cancer endometrial, Ca de mama Consecuencia Metabólicas: Hiperinsulinemia: • Dislipidemias • Riesgo de DM • Riesgo CV. Estudio: Siempre evaluar: prolatina, TSH Sospecha de hipoestrogenismo: FSH y E2, Prueba de progesterona Hiperangrogenismo: Indicenadrogénico ( Testosterona total y SHBG) y 17 hidroxiprogesterona basal Sospecha de resistencia insulínica: Glicemia, perfil lipídico, indice glicemia/insulinemia de ayuno, insulinemia 12 seg post 75g de glucosa Sospecha de tumor SNC: hipogonadismo hipogonadotropo sin stress, TAC o RNMde silla turca Sospecha de falla Ovárica: Cariograma Tratamiento: Estradiol y estrógenos en dosis Anovulatorios (anticonceptivos), porque frena la FSH y LH, que a su vez disminuye los andrógenos y aumenta la SHBG. Los flujos rojos son por privación de los anovulatorios.

Diagnóstico y Clasificación de los Estados Generales de Diabetes Diabetes: Paso a través de. Diabetes insípida: (porque la orina de los pacientes no es “dulce”): Por falla de la ADH (Neurohipófisis). Diabetes Mellitus: Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por Hiperglicemia. La hiperglicemia crónica se asocia con disfunción de ojos, riñones, el corazón y los vasos sanguíneos (juega rol fundamental). La prevalencia en Chile de DM ha aumentado 5 veces en los últimos años. Por lo tanto; esto no lo explica un componente genético , y si lo explica el aumento de la obesidad (en DM II o DMNID). En Chile hay aprox 450000 DM II y solo 30000 DM I . Al 50 % de los DM II no se les ha hecho el diagnóstico. Esto se repite en todas las comunidades del mundo Clasificación: 1- Diabetes Mellitus tipo I (Antiguamente llamada “Insulino- dependiente” DMID) 2- Diabetes Mellitus tipo II (Antiguamente llamada “No- Insulino- dependiente o Insulinoindependiente, DMNID). 3- Diabetes secundaria (a otra enfermedad) 4- Diabetes Gestacional 5- Intolerancia a la glucosa y Glicemia de ayuno alterada (No es Diabetes de por si) (Pero tiene más riesgo de llegar a DM y mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares). Diabetes Mellitus Tipo I -Es secundaria a la destrucción de células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino. Causa una deficiencia absoluta de insulina; hay tendencia a la Cetoacidosis y a tener necesidad diaria de insulina todos los días . Dentro de la DM I, se distinguen dos grupos: -Autoinmune -Idiopática -Autoinmune: El 85 % de los DM I tienen (+) marcadores de autoinmunidad: Anticuepos AntiIslotes, Ac. Anti-insulina, Ac. Anti-decarboxilasa del Ácido Glutámico, ( Anticuerpos circulantes). -Las personas que no son DM I , y que tienen (+) estos marcadores, no significa que van a desarrollar la enfermedad, pero tienen mayor riesgo. Estos marcadores tienen alguna asociación con algunos genes del MHC : tienen susceptibilidad de desarrollar la enfermedad: Se gatilla fenómeno autoinmune. (aquí , hay más correlato genético que en la DM II). -La forma Idiopática tiene marcadores autoinmunes (-), pero con todos los otros problemas derivados de la destrucción de Células Beta (Insulinopénico ). El daño de la célula Beta: Cuando la persona tiene Ag. de MHC susceptible a DM, y algún factor ambiental activa a la célula Beta, esta es “reconocida que está marcada” por el sistema inmune, interviniendo macrófagos , linfocitos B: intervienen células, citokinas, y se genera la destrucción de cél Beta. La gran mayoría de los DM I llegan al hospital en pocas semanas de sintomatología, corta evolución sintomática, pero el proceso es mucho más largo: para que aparezca enfermedad clínica tiene que haber perdido el 90 % de las células beta. -Existen también factores ambientales, fenómenos autoinmunes; todo ese período es un “PreDiabético”; la tolerancia es normal, pero hay anticuerpos circulando y lo primero que se

deteriora es la fase de respuesta rápida de insulina a la glucosa. Luego, llega un momento que el deterioro es tal, que aparece intolerancia a la glucosa : se alteran las Glicemias postprandiales, y luego las Glicemias en ayuno. Después , tenemos una DM I péptido C (+) , que indica que aún queda alguna secreción de insulina, y al final, es una DM I péptido C (-). -Pueden estar años como “Pre-diabéticos”; la prevención consiste en detectar fenómeno antes de que aparezca la enfermedad. -Los anticuerpos se detectan poniendo en contacto el suero del individuo con páncreas de mono o de donante cadáver normal. Lo que se encuentra en DM I es la presencia de los islotes teñidos con Ac. del suero del individuo (ICA (+)); mientras más alta es la dilución, más alto es el título de anticuerpos. Riesgo de pacientes ICA (+): -Edad: Menores de 10 años: La DM I apareció en un 55%. -Títulos de ICA : - de 20 U : 6 % + de 85 U : 53 % - Si además se precisa deterioro de la fase precoz de secreción de Insulina: El riesgo es mayor. Diabetes Mellitus Tipo II: - Es el 90 % de todas las Diabetes - Existe Insulinorresistencia, con deficiencia relativa de insulina. - Es heterogéneo: existe predisposición genética, pero no bien definida - La mayoría son obesos , con distribución abdominal de la grasa. - Con insulinemias normales o elevadas (Resistencia), sin tendencia a la Cetoacidosis, responden a dietas o drogas, pueden requerir insulina para controlar su glicemia, pero NO ES INDISPENSABLE para vivir. - Mecanismo fundamental: Resistencia a la Insulina, se va a expresar en el músculo esquelético. La glucosa no se transporta hacia dentro de la célula . -El hígado: En forma normal, durante el ayuno, produce glucosa. En DM II, existe una excesiva producción de Glucosa, la insulina NO PUEDE frenar la neoglucogenésis. ** Por lo tanto, se combinan menor utilización de glucosa por el músculo, y mayor producción del hígado. - Mientras tanto, el páncreas, al ver que la glicemia no cae, produce más insulina, pero llega un momento en que el páncreas va a claudicar : aparece hiperglicemia en ayuno. - Al llegar Insulina al músculo : fosforila Tyrosin Kinasa : Translocación de vesiculas transpotadores a la mb. y hace penetrar glucosa. Se transloca el transportador Glut-4 , que está presente en músculo y tejido adiposo; por lo tanto, la resistencia insulínica se sugiere como un mecanismo Post- receptor, en la activación de la insulina dentro de la célula. En pacientes con Resistencia a la Insulina de base:

DM transitoria

Resistencia Insulínica

DM

Secreción Insulina

- Ante un estrés grave: IAM, sepsis, embarazo: se generan hormonas catabólicas (Glucagón, Glucocorticoides, Catecolaminas, GH) : aumentan la resistencia a la insulina: DM transitoria (Como la DM gestacional). Los pacientes que la desarrollan tienen más riesgo de DM II. (10veces más que la población normal). Existen factores patogenéticos y ambientales: Patogenéticos: -Genética - Patología asociada: - Obesidad - Endocrinas - Estrés - Drogas Ambientales (estilo de vida): -Dieta -Sedentarismo -Tabaco. La evolución es: Normal Hiperglicemia Post-Prandial Resistencia aumentada (o sensibilidad disminuida), y luego: Hiperglicemia en ayuno , que hace el dx Evolución a la DMNID (DM II) Genética

Obesidad

Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia: primero: Tolerancia normal Intolerancia a la Glucosa DM II DM II con insulinemia normal o baja Población con alto riesgo de desarrollar DM II: • Intolerancia a la Glucosa o Glicemia Alterada • Mujer con Diabetes Gestacional • Antecedentes familiares de DM • Macrosomía Fetal (niños grandes, más de 4 Kg al nacimiento, niños muy grandes) • Dislipidemias con hipertrigliceridemia • Obesidad visceral central: Distribución de la grasa abdominal, incluso en individuo no- obeso Otros tipos específicos de DM: (Raros) 1) Defectos genéticos de células Beta (niños que desarrollan DM II , “Diabetes de los jóvenes de tipo adulto o MODY”) . No son insulinopénicos. 2) Defectos genéticos de acción insulínica (receptor y post- receptor) 3) Enfermedades del páncreas exocrino (Pancreatitis, Cáncer) 4) Endocrinopatías (Cushing, Acromegalia, Feocromocitoma, Glucagonoma)

5) Fármacos o Tóxicos (Corticoides, ác. Nicotínico , IFN α, pentamidina) 6) Infecciones (Rubéola congénita, Coksackie B, CMV, Parotiditis) 7) Inmune poco común 8) Otros síndromes genéticos (Klinefelter, Down) Persona con DM + diarrea: Pensar en falla de páncreas exocrino: malabsorción. En una Rx de abdomen simple pueden verse: Calcificaciones Pancreáticas: Probable Pancreatitis Crónica. Criterios diagnósticos para DM: (Se basa en hiperglicemia) 1- Síntomas clásicos (Polipnea, Polifagia, Poliuria) más glicemia casual mayor o igual a 200 mg /dl 2- Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg /dl 3- Tolerancia Oral a la Glucosa en glicemia a las 2 hr mayor o igual mayor o igual a 200 mg/dl DEBEN SER CONFIRMADOS (por cualquiera de los tres criterios en una 2ª oportunidad) Mejor clasificación a los ya diagnosticados: - Ac ICA (+) para DM I - Inyección de Glucagón: DM I : Ninguno responde: Péptido C (-) DM II: Respuesta parcial : Péptido C (+) Intolerancia a la Glucosa: - Ayunas: • Glicemia bajo 110 mg/dl: Normal • 110-125 : Glicemia de ayuno alterada (no hace Dx.) • mayor o igual a 126 : Dx. provisorio de DM (confirmar) Respuesta a la sobrecarga a la glucosa (test de tolerancia oral) a las 2 horas: • - de 140 : Normal • Entre 140 y 200 mg/dl: Intolerancia a la glucosa • Mayor o igual a 200 mg/dl : Dx. provisional de DM (Confirmar)

Síndrome Clínico Asociado a la Diabetes Mellitus Síntomas por mecanismos metabólicos Hiperglicemia y Glucosuria: el umbral de glucosuria es de 160-180 mg/dl característicamente, pero en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal éste aumenta. Responsable de: Poliuria Diuresis osmótica Pérdidas urinarias de electrolitos: Calambres Hiperosmolaridad: Polidipsia Mayor degradación de Macronutrientes: Proteínas corporales y masa muscular: Baja de peso, Polifagia Lipólisis con liberación de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica: Anorexia, nauseas, vómitos, respiración acidótica, dolor abdominal. Deshidratación e Hiperosmolaridad: Coma Síntomas por mecanismos no metabólicos Edema de cristalino y Cataratas: Disminución de la agudeza visual Glucosuria, Deterioro de la inmunidad celular Intertrigo y Moniliasis genital Deterioro de la inmunidad Infecciones pulmonares, cutáneas, urinarias. Síntomas asociados a complicaciones estructurales Retinopatía Visuales Neuropatía Alteraciones sensitivas, motoras y autonómicas Nefropatía Edema, Síndrome nefrótico Ateroesclerosis Insuficiencias vasculares Hipoglicemia Definición Glicemia < 50 mg/dl en sangre venosa Síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos Mejoría de los síntomas con la administración de glucosa Síntomas adrenérgicos: mal genio, irritabilidad, sudoración, mareos, taquicardia, palpitaciones. Síntomas Neuroglucopénicos: Disminución de la capacidad de concentración y / o de hacer cálculos, somnolencia, sopor, convulsiones, coma. Al dar glucosa, los síntomas regresan en forma inversa a su aparición. Vulnerabilidad del sistema nervioso central Tejidos extracerebrales utilizan, glucosa, ácidos grasos y cuerpos cetónicos. Cerebro en forma inmediata usa solo glucosa. Cerebro no usa ácidos grasos, y se adapta lentamente al uso de cuerpos cetónicos Sin glucosa la neurona sufre disfunción y finalmente muere, siendo el daño irreversible. Fisiopatología Glicemia ( mg/dl) < 83: Cesa producción de Insulina < 68: Aumenta secreción de Glucagón y adrenalina < 67: Aumenta la secreción de hormona del crecimiento < 58: Aumenta secreción de cortisol

< 46: Síntomas adrenérgicos. Ojo en pacientes que usen Beta Bloqueo. < 20: Síntomas neuroglucopénicos La fosfoenolpiruvatokinasa estimula la neoglucogenia. El OH la bloquea. El aperitivo da hambre. Consumo de glucosa 200 gramos de hidratos de carbono Ejercicio consume hasta 225 grs. HdC / hr. En ayuno el hígado es capaz de producir 200-250 grs. HdC. La reserva de glicógeno es de 250 grs. De glucosa. Recuerden que una hora caminando gasta 100 grs. Por lo tanto la neoglucogenia es necesaria para vivir. Clasificación clínica de la hipoglicemia según su origen No espontánea(las más frecuentes) Uso de insulina, sulfonilureas. Espontánea Reactivas(postprandiales). La más frecuente de las espontáneas. De ayuno. Hipoglicemia espontánea postprandial Hiperinsulinismo alimentario(DMII, Insulina basal aumentada, desfase entre alza de glicemia y la secreción de insulina que es tardía desencadenándose hipoglicemia. Intolerancia a la fructosa(hijos de matrimonios de primos, Se ve en RN, sufren convulsiones, autosómica recesiva, Galactosemia(). Galactosemia Sensibilidad a la leucina 1/50.000.000. Desayunar sin sacarosa Idiopática Hipoglicemia espontánea ayuna Por baja producción de glucosa Déficit hormonal Déficit enzimático Déficit de sustratos Fármacos Hepatopatía adquirida Por sobre utilización de glucosa Hiperinsulinismo: Tu de páncreas, raro. Complicaciones crónicas de la Diabetes (mejor dicho de la hiperglicemia crónica) Neuropatía Diabética Definición Disfunción de cualquier parte del sistema nervioso periférico: raíces nerviosas, nervios craneales y espinales, terminaciones sensitivas y motoras, y los ganglios simpáticos. Generalidades Complicación mas frecuente de la DM, 60% de los pacientes a los 15 anos. Muchos de los problemas que provoca tienen un tratamiento exitoso. Patogenia Mecanismo metabólico Es el más importante. Se desencadena por la hiperglicemia Hiperglicemiaaumento de la producción de sorbitol por la vía de la aldosa reductasadisminución del mononositol intraaxonaldisminucion de la actividad de la ATPasa Na/Kedema axonal en el nodo de ranvier y desunión axoglialdesmielinización

Hiperglicemiaglicosilación no enzimática de la mielinase la comen los macrófagos glicosilación no enzimática de la tubulinatransporte axonal lento Mecanismo vascular. Menos importante. Por bloqueo capilar y engrosamiento de membrana basal. Clínica Neuropatía Diabética Somática Clasificación clínica de la Neuropatía Diabética Somática I Polineuropatía(PNP)Simétrica distal: la más frecuente y gran responsable de hospitalizaciones A. PNP Diabética: precozmente hipoestesia cutánea al dolor y Tº. Conservan por años vibratoria, táctil y motora, ya que estas son fibras más gruesas. Afecta simétricamente a ambos pies y manos(en guante y calcetín). Sufren por ello heridas horrorosas. B. NP Hiperalgésica: Mayor en DMII de larga evolución. El paciente sufre de intenso dolor quemante en las piernas de predominio nocturno. Hoy se sabe que gran parte tendría patogenia similar al síndrome de túnel carpiano. C. Pseudotabes Diabética: dolor en las piernas y ataxia. II

Neuropatía simétrica proximal o Amiotrofia diabética: Disminución de fuerzas en EEII, cintura pelviana y muslos. III Neuropatía Asimétrica A. Craneal B. Tronco C. Plexopatía D. Mononeuropatía múltiple E. Neuropatía de atrapamiento F. Injuria isquémica de nervio por oclusión aguda de arteria IV Combinaciones de I, II y III Neuropatía Autonómica Se presenta usualmente en forma simultánea con cualquier otra neuropatía enunciada en la tabla anterior. Afectan a tres grandes sistemas. Gastrointestinal: trastornos de la motilidad del tracto digestivo por neuropatía del vago y de plexos mesentéricos. Gastroparesia Diabética: Distensión abdominal, nauseas y vómitos de retención. Enteropatía diabética: periodos de constipación alternados con otros de diarreas predominantemente nocturnas(asas ciegassobreproducción bacterianadesdoblamiento de sales biliares). Cardiovascular: Por disfunción de fibras S y PS que inervan corazón y vasos Hipotensión ortostática Neuropatía autonómica cardiaca: no hay taquicardia al ponerse de pie o al sufrir isquemia miocárdica. Genitourinario: Disfunción vesical en ambos sexos e impotencia sexual en los hombres. Vejiga Neurogénica: El paciente se puede quejar a. De orinar frecuentemente tanto de día como de noche(sin hiperglicemia y glucosuria que lo expliquen) y al examen hay una vejiga distendida. b. Imposibilidad para orinar y un gran globo vesical. Eyaculación Retrograda Impotencia sexual Tratamiento Preventivo: control de la hiperglicemia y de la dislipidemia. Fisiopatológico: Todavía en fase experimental. Ej: inhibidores de la aldosa reductasa. Individualizado: Dependiendo de la forma de neuropatía.

PNP Simétrica distal: Prevención del pie diabético. La NP Hiperalgésica se trata con antidepresivos tricíclicos, control de la glicemia y polivitamínicos. NP Simétrica proximal: Insulina(para recuperar el peso y para controlar glicemia), control de glicemia, polivitamínicos. NP Asimétrica: Insulina, control de glicemia, polivitamínicos NP Autonómica: Gastrointestinal Gastroparesia Diabética: Cisaprida, Metoclopramida, domperidona, eritromicina(agonista de la motilina). Enteropatía diabética: ATB y loperamida. Cardiovascular Hipotensión ortostática Neuropatía autonómica cardiaca Genitourinario Vejiga Neurogénica Eyaculación Retrograda Impotencia sexual Retinopatía diabética(RPD) Generalidades Deterioro de la agudeza visual en pacientes diabéticos se debe a: 1 Microangiopatía retinal o Retinopatía diabética, la más importante. 2 Fluctuaciones de la glicemia 3 Cataratas y Glaucoma La RPD es la principal causa de ceguera en el mundo en el grupo 20-74 años. Tiene una incidencia de 40/100000 habitantes ano. El 2% de los diabéticos son ciegos, 5% tienen disminución severa de la visión y 22% disminución moderada de la visión. En Chile a los 12 anos 30% de DMI y DMII tienen RPD. Los DMI desde el diagnóstico tienen periodo de gracia de 8 anos y después se dispara la RPD. Los DMII al diagnósticos un 10% ya tiene RPD. Patogenia 1 Normal 2 Pérdida de los pericitos producto de la aldosa reductasa 3 Por aumento de la permeabilidad capilar se extravasan proteínas y grasas constituyendo los Exudados céreos 4 Por alteraciones capilares se producen microhemorragias 5 La pared se dilata y se producen microaneurismas 6 Se forman coágulos dentro de los capilarescierre capilarmicroinfartos o exudados algodonosos(mancha blanca de bordes difusos) Hasta aquí recuperables 7 La zona de isquemia libera factor angiogénico que genera capilares de neoformación o de neovascularización(muy frágiles). Se rompen y generan las hemorragias vítreas. El paciente queda ciego. Clínica Se distinguen tres etapas evolutivas 1 Retinopatía de base Venas dilatadas Microaneurismas de Ballantyne Hemorragias intraretinales Exudado céreo 2 Retinopatía Prepoliferativa Exudados algodonosos Neovascularización intraretinal 3 Retinopatía Proliferativa Neovascularizacion preretinal Hemorragias preretinales Degeneración fibrosa

2 y 3 deben derivarse al oftalmólogo. Tratamiento Preventivo Manejo de la glicemia, HTA y tabaquismo. Paliativo Fotocoagulación Vitrectomía Complicaciones Agudas de la DM que constituyen emergencias médicas son la Cetoacidosis, el Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar no Cetoacidótico, el Coma Hipoglicémico y la Acidosis Láctica. Cetoacidosis Diabética Definición Síndrome causado por el déficit de insulina y/o desenfreno de las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico y acidosis metabólica. Fisiopatología Debido al déficit relativo o total de insulina e incremento de las hormonas de contraregulación (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) Hiperglicemia: Por aumento de producción y disminución del uso de la glucosa. Produce hiperosmolaridad extracelular y deshidratación celular compensatoria. El compromiso de conciencia se debería a estas alteraciones. Deshidratación: Sobrepasa capacidad de reabsorciónglucosuria diúresis osmótica. Desequilibrio Electrolítico: Producto de la diúresis osmótica se pierden electrolitos. Acidosis Metabólica: Producto de los cetoácidos: ácido acetoacético y beta hidroxibutírico. Glucagón inhibe la Malonil CoA, inhibidora de la entrada de acidos grasos a la mitocondria. Glucagón activa la acyl carnitin transferasa 1. Clínica Desencadenantes Infecciones(ITU, Abscesos, Respiratorías, Pie DM) 78 % Suspensión de insuñina 37 % Iniciación de DMI 21 % Transgresión alimentaria 15 % Embarazo, Cirugía 7% Síntomas y Signos Polipnea(Compensa Acidosis Metabólica) Halitosis(Por la Acidosis) Deshidratación moderada Nauseas y Vómitos(Por Gastroectasia, y distensión de Glisson por infiltración grasas) Alteraciones de conciencia Dolor Abdominal Shock hipovolémico(deshidratación o cardiogénico(Acidosis) Alteraciones Bioquímicas Glicemia 350-700 mg/dl Na Normal o baja K Normal o alta Osm 280-350 HCO3 6,5(Bajo) PH 7,1 BUN Normal o aumento leve AG Alto >20

100 % 100% 80 % 70 % 50 % 20 % 20 %

Cetonemia siempre positiva Complicaciones Shock(Por acidosis severa, hipovolemia, hipokalemia) Acidosis Láctica Acidosis Hiperclorémica Hipoglicemia Edema Cerebral(Raro) Infecciones relacionadas con catéteres y sondas Trombosis en pacientes de edad Tratamiento Hidratación Con NaCl 9‰ Estimar el déficit de H2O: 1 litro por cada 100mg de glucosa sobre 200 mg/dl. Se corrige la mitad del déficit en 12 horas y el resto hasta completar 24 hrs. Monitorización Hemodinámica: en UC se trata de evitar. Pero en ancianos graves es necesaria. Insulina 10U Endovenosa en bolo cada 1 hora. Monitorizar horaria de la glicemia. Mantener esquema esquema intensivo al alcanzar glicemia entre 200-250 mg/dl. Una vez alcanzada, suro glucosado al 5% más insulina. Ajustar insulina deacuerso a glicemias 300 aumentar 4U Reposición de Potasio HCO3: no dar salvo acidosis frecuencia Necrosis con formación de gas: anaerobios y Gram negativos. Fasceitis Necrotzante: polimicrobiana Osteomielitis: Un ejemplo es la Otitis Externa Maligna que inicia en piel, pabellón auricular y estructuras óseas vecinas. Pulmonares Gram negativos, estafilococos, estreptococo. Neumonía Neumocócica TBC pulmonar en sitios atípicos Urinarias Son más graves. Favorecidas por la vejiga Neurogénica, cateterizaciones, alteración inmunitaria, nefropatía, hiperosmolaridad de médula que disminuye actividad fagocítica. Compromiso alto con > frecuencia y más agresivo con abscesos perinéfricos y pielonefritis enfisematosa. Tratamiento antibiótico agresivo y eventualmente cirugía. Papilitis Necrotizante: fiebre, dolor abdominal, hematuria, falla renal, eliminación de restos de papila en la orina. Infecciones por hongos son frecuentes. Especialmente cándida. Normas Generales de Tratamiento de las infecciones del paciente diabético Toda infección predecible debe prevenirse: vacunas y evitar catéteres Determinar foco y germen para buen tratamiento Tratamiento antibiótico precoz y agresivo Controlar el resultado del tratamiento que por lo general es más largo Drenar lo drenable Buen control metabólico Diabetes Mellitus(DM) y Ateroesclerosis(ATE) Postulados iniciales Se visto que la DM es factor de riesgo de ATE. No basta control de la glicemia para evitarla. Epidemiología Mortalidad en DMIND: Gran componente de la mortalidad es la ATE, cerca de un 60%. IAM 35 % AVE 22 % Gangrena 2,7 % Insuficiencia 2,5 % Renal Metabólicas 3,1 % Mortalidad en DMID Insuficiencia Renal

31 %

IAM AVE Infección

26 % 7% 9%

DM Tipo II. Obesidad y la Resistencia a Insulina Hiperinsulinismo(Mayor ingreso de Na a la célula, alteración en el transporte de Na y Ca con aumento de su Concentración intracelular, mayor síntesis de VLDL, activación sistema simpáticoeste logra precipitar componentes genéticos y generar HTA, ATE y dislipidemias. ATE en DM A más temprana edad, de mayor extensión, más severa(IAMmuerte súbita, AVE) y compromete vasos distales. Estudios prospectivos han demostrado que un control estricto de la glicemia solamente disminuye las nefropatía, retinopatía y neuropatía, pero la incidencia de enfermedades cardiovasculares ATE no mejora. Esto se debe a que hay otros factores de riesgo (además de la DM) comunes en cardiología como son dislipidemias, HTA, tabaquismo. Factores involucrados en la patogenia de la ATE en DM 1 Mayor estrés oxidativo 2 Mayor frecuencia de dislipidemias 3 Presencia de alteraciones endoteliales, celulares y citoquinas. 4 Mayor incidencia de HTA 5 Presencia de daño renal 6 Prescripción dietética o farmacológica inadecuada Dislipidemias en Diabético 1 Incremento de síntesis y secreción de VLDL 2 Reducción del catabolismo de VLDL por menor activación de la lipasa lipoproteica 3 Reducción del catabolismo de LDL glicosilada y preoxidada. 4 Aceleración del catabolismo de HDL a nivel hepático 5 Defecto del catabolismo de Lp (a) glicosilada HTA en Diabético En DMII hay alta asociación con HTA. El paciente es hipertenso desde un comienzo a causa del Hiperinsulinismo y se intensifica con los anos. En DMI la HTA aparece como a los 10 anos de evolución y luego se intensifica. Se asocia a daño renal. Tratamiento Conducta a seguir Mantener una euglicemia constante, ya que la hiperglicemia se asocia a dislipidemia. Tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular(DM, Tabaco, ↓C-HDL, HTA) Reducir la resistencia a insulina Dislipidemias Considerar las nuevas metas de tratamiento, usar drogas hipoglicemiantes cuando los objetivos del tratamiento no son alcanzados, usar estatinas cuando los niveles de C-LDL superan los objetivos del tratamiento. LDL45 TG de 45 años, Mujer menopáusica sin terapia de reemplazo con estrógenos. Antecedentes Familiares de parientes de primer grado de patología ATE. HTA. Tabaquismo. DM.

Colesterol HDL < 35 Colesterol HDL > 60 es factor protector. Exámenes de Laboratorio Colesterol Total, HDL, TG, Test de quilomicrones, cálculo estimativo de LDL. En ayuno de 12 horas y repetidas. Fórmula de Friedwald: Para su cálculo hoy se acepta hasta TG < 400 mg /dl C-LDL: Colesterol Total-(TG/5 + HDL) VLDL: 20% de Colesterol Total. Proposición de niveles de lípidos séricos en acuerdo al Riesgo Cardiovascular Nivel de Prevención Niveles de Lipoproteínas Séricas Primaria C-LDL C-HDL TG Riesgo Bajo > 160 < 35 > 200 Riesgo Alto > 130 < 35 > 200 Riesgo Máximo > 100 < 45 > 160 Secundaria > 100 < 45 > 160 Clasificación de las dislipidemias 1 Hipercolesterolemia aislada 2 Hipertrigliceridemia aislada 3 Hiperlipidemia mixta 4 Colesterol HDL bajo aislado Factores Involucrados en la etiología de las dislipidemias 1 Genéticos Sospechar cuando hay antecedentes familiares de dislipidemias y cardiopatía. 2 Secundarios a Patología Hipotiroidismo, DM, Obesidad, Insuficiencia Renal, Síndrome Nefrótico, Colestasia. 3 Ambientales Dieta: Colesterol y Grasas saturadas aumentan el Colesterol. Glúcidos y OH aumentan los TG. Drogas: BB y estrógenos aumentan los TG. Progestágenos, anabólicos y andrógenos aumentan el C-LDL. Tabaco disminuye el C-HDL. Tratamiento Tratar patologías causales, sustituir o suprimir drogas condicionantes, modificaciones cuali y cuantitativas de la dieta, estimular el ejercicio y suprimir el tabaco, farmacoterapia. Dieta en la Hipercolesterolemia aislada Generalidades Dieta hipocalórica en sobrepeso. Motivar el autocontrol y el ejercicio. No glúcidos refinados ni OH. Fases Fase 1: Comer menos grasas y colesterol, comer glúcidos complejos y fibra natural soluble. Fase 2: Comer aún menos grasas y colesterol. Drogas Hipolipemiantes 1 Tipos y Mecanismo de Acción Estatinas: Inhiben la HMGCoA reductasa(↓ síntesis de colesterol) y ↑ receptores CLDL Fibratos: De acción en receptores nucleares estimula el catabolismo de VLDL. ↑ síntesis de lipasa lipoproteica, ↓ síntesis de ApoCIII(LDL), ↑ síntesis de ApoA1(HDL) Nicotínicos: ↓ síntesis de VLDL. Resinas: Captura colesterol y sales biliares en intestino y facilitan así su excreción.

2 Esquema de la Acción de Hipoglicemiantes: (0muy poca acción y no nula, es para simplificar) LDL HDL TG Estatinas Resinas

↓↓ ↓

↑ 0

↓ ↑

Fibratos 0 Nicotínicos 0 W3 0

↑↑ ↑↑ 0

↓↓ ↓↓ ↓↓↓

3 Estatinas Han demostrado ↓ del número de AVE e IAM. Notorio efecto en prevención secundaria. Debemos considerarlos en el tratamiento de dichas patologías CV. La más poderosa es la ATORVASTATINA. Mejoran la disfunción endotelial, ↓ agregación plaquetaria, antioxidante, reducen la proliferación celular, modulan la expresión de citoquinas, estabilizan las placas ateromatosas. Manejo específico de dislipidemias Hipercolesterolemia aislada 1 En prevención primaria y con RCV bajo. Medidas No farmacológicas por 1 año. Si C-LDL > 190 mg/dl: Resinas. 2 En prevención primaria y con RCV medio Medidas No farmacológicas por 6 meses. Con C-LDL > 130 mg/dl: Resinas o Estatinas según objetivo. 3 En prevención primaria con RCV alto y Prevención secundaria Con C-LDL > 100 mg/dl inmediatamente: No farmacológicas y Estatinas. Hipertrigliceridemia 1 En prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Fibratos y/o Nicotínicos si TG>400 mg/dl 2 En prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses. Fibratos y Nicotínicos si TG>200 mg/dl 3 En prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria Con TG>160 mg/dl junto con medidas no farmacológicas usar Estatinas de alta potencia. 4 En todos los casos con TG>1000 mg/dl. Restringir grasas, suprimir OH, usar Fibratos, nicotínicos u W3. Colesterol HDL bajo aislado 1 En todos los casos ↓ sobrepeso, estimular actividad física, suprimir tabaco, evitar consumo excesivo de glúcidos. 2 Prevención Primaria y RCV bajo o medio: 6-12 meses de medidas no farmacológicas, si fracasan Fibratos y nicotínicos. 3 Prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria: desde el inicio medidas no farmacológicas y estatinas. Hipercolesterolemia Mixta 1 Prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Si fracasan Fibratos, Nicotínicos. (No asociados a Estatinas) 2 Prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses Si fracasan Fibratos, Nicotínicos asociados a Estatinas 3 Prevención Primaria y RCV alto y Prevención Secundaria Estatinas alta potencia Si TG>400mg/dl asociar Fibratos, Nicotínicos. Control de la Diabetes Mellitus Objetivo

El Control metabólico de la DM reduce la progresión y aparición de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Implementación Hemoglobina glicosilada: Producto de la Glicosilación no enzimático de las globinas. Dada la vida media de las globinas de 2-3 meses, permite una correlación con la media de las glicemias por ese periodo de tiempo, no con glicemias aisladas. Por ello se constituye como el mejor elemento de control. Se mide en el laboratorio la HB1A o Ketamina y la HB1Ac o aldimina (mucho mas estable químicamente). Se expresa en porcentaje de la Hb total. Los valores normales para la HB1A son de 4,2-7,5%. Para la HB1Ac menor a 6%. La HB1Ac es generalmente 2 puntos bajo la HB1A dado su estabilidad química para formar otros derivados. Autocontrol(se refiere a control con Hemoglucotest u otro control de glicemia) Debe ser diario imprescindiblemente para DM1, DMII que requieren insulina y para DM embarazadas. Hoy se habla de aplicarlo a todos los diabéticos, lo que variaría seria la frecuencia en que se hace. La razón es que la mayoría de las hiperglicemias son asintomáticas. Los requisitos deben ser la motivación, una adecuada educación, la plata y estabilidad psicológica. Perfil Glicémico Horario Glicemia Pre desayuno 110 mg/dl o menos Post almuerzo 140 mg/dl o menos Pre cena 110 mg/dl o menos Post cena 140 mg/dl o menos Objetivos del control de la glicemia En DMI y DMII optimo Aceptable HBA1 < 9% 9-9,9% Glicemia ayuna < 120 mg/dl 100 < 45 > 160 Clasificación de las dislipidemias 1 Hipercolesterolemia aislada 2 Hipertrigliceridemia aislada 3 Hiperlipidemia mixta 4 Colesterol HDL bajo aislado Factores Involucrados en la etiología de las dislipidemias 1 Genéticos Sospechar cuando hay antecedentes familiares de dislipidemias y cardiopatía. 2 Secundarios a Patología Hipotiroidismo, DM, Obesidad, Insuficiencia Renal, Síndrome Nefrótico, Colestasia.

3 Ambientales Dieta: Colesterol y Grasas saturadas aumentan el Colesterol. Glúcidos y OH aumentan los TG. Drogas: BB y estrógenos aumentan los TG. Progestágenos, anabólicos y andrógenos aumentan el C-LDL. Tabaco disminuye el C-HDL. Tratamiento Tratar patologías causales, sustituir o suprimir drogas condicionantes, modificaciones cuali y cuantitativas de la dieta, estimular el ejercicio y suprimir el tabaco, farmacoterapia. Dieta en la Hipercolesterolemia aislada Generalidades Dieta hipocalórica en sobrepeso. Motivar el autocontrol y el ejercicio. No glúcidos refinados ni OH. Fases Fase 1: Comer menos grasas y colesterol, comer glúcidos complejos y fibra natural soluble. Fase 2: Comer aún menos grasas y colesterol. Drogas Hipolipemiantes 1 Tipos y Mecanismo de Acción Estatinas: Inhiben la HMGCoA reductasa(↓ síntesis de colesterol) y ↑ receptores CLDL Fibratos: De acción en receptores nucleares estimula el catabolismo de VLDL. ↑ síntesis de lipasa lipoproteica, ↓ síntesis de ApoCIII(LDL), ↑ síntesis de ApoA1(HDL) Nicotínicos: ↓ síntesis de VLDL. Resinas: Captura colesterol y sales biliares en intestino y facilitan así su excreción.

2 Esquema de la Acción de Hipoglicemiantes: (0muy poca acción y no nula, es para simplificar) LDL HDL TG Estatinas Resinas Fibratos Nicotínicos W3

↓↓ ↓ 0 0 0

↑ 0 ↑↑ ↑↑ 0

↓ ↑ ↓↓ ↓↓ ↓↓↓

3 Estatinas Han demostrado ↓ del número de AVE e IAM. Notorio efecto en prevención secundaria. Debemos considerarlos en el tratamiento de dichas patologías CV. La más poderosa es la ATORVASTATINA. Mejoran la disfunción endotelial, ↓ agregación plaquetaria, antioxidante, reducen la proliferación celular, modulan la expresión de citoquinas, estabilizan las placas ateromatosas. Manejo específico de dislipidemias Hipercolesterolemia aislada 1 En prevención primaria y con RCV bajo. Medidas No farmacológicas por 1 año. Si C-LDL > 190 mg/dl: Resinas. 2 En prevención primaria y con RCV medio Medidas No farmacológicas por 6 meses. Con C-LDL > 130 mg/dl: Resinas o Estatinas según objetivo. 3 En prevención primaria con RCV alto y Prevención secundaria Con C-LDL > 100 mg/dl inmediatamente: No farmacológicas y Estatinas.

Hipertrigliceridemia 1 En prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Fibratos y/o Nicotínicos si TG>400 mg/dl 2 En prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses. Fibratos y Nicotínicos si TG>200 mg/dl 3 En prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria Con TG>160 mg/dl junto con medidas no farmacológicas usar Estatinas de alta potencia. 4 En todos los casos con TG>1000 mg/dl. Restringir grasas, suprimir OH, usar Fibratos, nicotínicos u W3. Colesterol HDL bajo aislado 1 En todos los casos ↓ sobrepeso, estimular actividad física, suprimir tabaco, evitar consumo excesivo de glúcidos. 2 Prevención Primaria y RCV bajo o medio: 6-12 meses de medidas no farmacológicas, si fracasan Fibratos y nicotínicos. 3 Prevención Primaria y RCV alto y prevención secundaria: desde el inicio medidas no farmacológicas y estatinas. Hipercolesterolemia Mixta 1 Prevención Primaria y RCV bajo Medidas no farmacológicas por un año Si fracasan Fibratos, Nicotínicos. (No asociados a Estatinas) 2 Prevención Primaria y RCV medio Medidas no farmacológicas por 6 meses Si fracasan Fibratos, Nicotínicos asociados a Estatinas 3 Prevención Primaria y RCV alto y Prevención Secundaria Estatinas alta potencia Si TG>400mg/dl asociar Fibratos, Nicotínicos.

GERIATRIA: Epidemiología del Envejecimiento 1. Definiciones y conceptos. a. Adulto Mayor (AM): > 60 años . • En Chile:10% de la población (1..500.000). • 3% de los AM están postrados. • 20% de los AM son frágiles. • Expectativa de vida promedio: 72 años (mayor en mujeres). • Máxima sobrevida humana: 120 años. • A medida que se envejece: ↓ la esperanza de vida activa. En > 80 años: Un 25% de las mujeres están incapacitadas, y un 17% de los hombres. b. Temores del Anciano: Enfermedades, soledad, pobreza c. Envejecimiento: Etapa normal de la vida . No es igual a enfermedad. Proceso continuo, lento y progresivo. No hay estereotipos fijos de envejecimiento. Las enf comunes tienden a presentarse en forma atípica. Hay ↓ de la reserva funcional. Las enf graves no deden ser atribuidas solo al envejecimiento o a un problema antiguo y conocido (Diagnóstico de “senilidad” no existe ) d. Calidad de vida: "relación global que se establece entre los estímulos positivos y negativos en el curso de su vida social, en sus interrelaciones con otras personas y con el ambiente total en que vive." e. Vitalidad: Medida de la capac del individuo para realizar todas las f(x) biológicas esenciales para la vida. f. Envejecimiento Saludable: Tener actitud positiva ante la vida (evitar decaimiento intelectual) - Mas vale prevenir que curar (control médico) - Alimentación adecuada, equilibrada - Preparar actividades o intereses que le gustaría dedicarse - Preservar y renovar relaciones humanas - Tener ahorros e inversiones previas a jubilación - Ver futura casa - habitación - Evitar accidentes - Practicar ejercicios. •

Origen Del Envejecimiento:

Definicion: Sólo los cambios presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad. Importante diferenciar envejecimiento normal o fisiológico de enfermedades asociadas al envejecimiento (Alzheimer, Osteoporosis, Parkinson) Homeo-estenosis: Los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento llevan a una ↓ de la reserva funcional, lo que determina una respuesta anormal ante situaciones de stress físico, emocional o ambiental. (Las f(x) basales se mantienen adecuadamente) Caracteristicas del proceso: universal – irreversible –continuo –intrínseco –heterogéneo. Teorías del Envejecimiento a. Teorías Estocásticas: (alteraciones acumuladas) • T. de Los Radicales Libres: -envejecimiento como resultado de daño por radicales libres de oxigeno a lo largo del tiempo. -desbalance entre factores productores de RL y factores protectores(enz santi ox, vits). -evidencia: > act enzs antiox. en nematodos longevos. Restricción calorica asoc a > sobrevida. -RL: molecs altamente reactivas, que generan daño a su alrededor (lipidos, prots, ac.nucleicos) -Fuente ppal:metabolismo O2 -Principales: superoxido, peroxido de hidrógeno, hidroxilo. -Mec defensa: superoxido dismutasa, glutation peroxidasa,Tocoferol. -lipoperoxidacion: oxidación de lipidos de mb se asoc a enf vascular,ATE. -Daño en DNA depende de balance entre: protección (enzs, antiox), produccion deRL, reparacion DNA -fuentes endogenas de RL: cadena respiratoria ,enzs oxidantes ,inflamación.

-fuentes exogenas de RL: cigarrillo ,contaminantes ,alimentos. -Enf asoc a RL: envejecimiento-cataratas-Alzheimer-ATE-Cancer -Medicion de 8-hidroxideoxiguanosina en ADN de leucocitos en sangre podría ser marcador de daño oxidativo y envejecimiento. -antioxidantes: dieta mediterranea, vino tinto, vit E (tocoferol), vit C, vit A( B caroteno), ajo, boldo, curry. • T.Del Error Catastrofico: -envejecimiento como consecuencia de la acumulacion de errores en transcripcion DNA , traslación RNA y síntesis proteica, daño en f(x) cel. -No hay evidencia in vitro ni en vivo de acumulacion de prots alteradas ni RNAt defectuoso, con el envejec. • T.Del Entrecruzamiento: -entrecruzamiento entre prots y otras macromolecs det envejec. y enf asoc a la edad. -evidencia: cataratas: entrecruzam de prots glicosiladas que se acumulan en el cristalino. Daño vascular: entrecruz entre lipoprot glicosiladas y pared vascular. • T.Del Desgaste: -" El organismo esta formado por componentes irremplazables, y la acumulacion de lesiones en sus partes vitales ocasiona la muerte de cels , tejidos, organos y finalmenteel organismo" -No hay clara relacion entre envejec. y capac reparacion DNA. b. Teorías no Estocásticas (predeterminado) • T.Genetica: -evidencia: longevidad entre distintas especies . -correlacion en sobrevida de gemelos monocigotos es > que entre hermanos. -fibroblastos tienen numero predefinido de divisiones cels (niño–viejo–progeria) -acortamiento progresivo de telomeros hasta punto critico donde se inhibe replicacion cel. Existirian 3 tipos de genes: 1) Reguladores de mantencion y reparacion cel. 2) Reguladores de susceptibilidad a enfers asoc al envejec. 3) Encargados de regulacion intrínseca del envejec. Alelos de ApoE (E2 vs E4) La cel. Esta programada para envejecer: Telomeros: secuencia repetitiva de ADN sin informacion genetica, ubicada en extremos de cromosomas. Se acortan con cada division cel hasta punto critico predet apoptosis. Celula cancerosa – inmortal. Telomeros no se acortan (hay induccion de telomerasa, normalmente inactiva en cel adulta) Marcadores geneticos explican solo 35% de la variabilidad en la longevidad de los individuos. La longevidad depende en > 65% de factores ambientales. Restriccion Calorica : en ratas ↑ longevidad, en primates resultado pendiente. RC det :↓ t ° corporal y ↓ IL-6 bloquea R de HDL asoc a la edad, ↓daño oxidativo por RL El envejec. es multifactorial : control genetico + stress oxidativo Objetivo final de la geriatria: Lograr un envejec. saludable o exitoso , que se mantenga por el mayor tiempo posible. -Envejecimiento Saludable :Envejec. libre de discapacidad, y buena calidad de vida. Predictores de envejec. no exitoso: edad – sexo (mujeres) – nivel de educacion y status economico – raza- apoyo social – percepcion de salud como "mala" Valoración Geriátrica Edad Funcional: Capacidad para mantener los roles personales y la integracion social del individuo en la comunidad. Su medicion requiere escalas de evaluacion. Necesidades no satisfechas del anciano: • Institucionalizacion inapropiada • Diagnosticos incompletos • Deficiente coordinacion de servicios • Sobreprescripcion de farmacos • Subutilizacion de rehabilitacion (ej: uso de AINES en lugar de KNT para el dolor) Valoracion Geriatrica: Procedimiento dgco, estructurado y multidimensional, interdisciplinario, plan integral de cuidados

progresivos, continuados y coordinados, dirigido al pcte y sus cuidadores. Beneficios: mayor precision dgca / reduccion de la mortalidad / mejoria del estado funcional / disminuye numero de fármacos / disminucion de institucionalizacion / disminucion de hospitalizacion / disminuye los costos asistenciales Datos a Recoger: biomédicos ( DM, HTA...) / farmacologicos y nutricionales / cognitivos y emocionales (memoria, trastornos del animo) / funcionales basicos e instrumentales (levantarse de la cama, vestirse, contestar telefono, ir de compras ...) / sociales Historia Clinica: deficit sensoriales / deficit cognitivos / fármacos / presentaciones atípicas / autopercepcion de salud (maracador de fragilidad cuando pcte dice estar mal) / valoracion del dolor crónico (lleva a angustia, inmovilidad, aislamiento) Evaluacion Funcional: • Actividades basicas: indice de Katz • Actividades instrumentales: indice de Lawton y Brody • Escala de incapacidad fisica de la cruz roja española ( 0-5 ; 0 = pcte bien , 5 = pcte postrado) Evaluacion Mental: • miniexamen cognitivo de Folstein (factor cultural influencia resultado) • Escala de depresion geriatrica • Test del reloj (pcte dibuja un reloj marcando una hora) • Test del informante de Pfeffer (responde el cuidador del pcte) • Escala de incapacidad mental de la cruz roja española( 0-5; 0 = pcte bien, 5 = demencia establecida) Evaluacion Social: recursos materiales disponibles, relaciones fliares, cuidador ppal, actvs sociales, ayuda externa. Ficha de VG ambulatoria UC (FEGAUC) Fragilidad: caidas, > 3 farmacos / vision / audición / extremidades: manos sobre la nuca y caminar / incontinencia urinaria / nutricion (percepcion subjetiva del clinico) / memoria inmediata / depresión / actividades basicas / actividades instrumentales / ambiente (dificultad para subir o bajar escaleras) / soporte social Fragilidad: Estado en que la reserva fisiologica esta disminuida, llevando asociado un riesgo de incapacidad. Perdida de capacidad funcinal es el indicador mas sensible para identificar una nueva enfermedad. Sindromes Geriatricos: Paciente Geriatrico: pluripatologia (grl% > 75 a ) / formas atipicas de presentacion de enfers / complicaciones frecuentes / cronicidad e incapacidad / perdida de funcion / polifarmacia / dificultad en dgco / frecuente agravamiento 1) Incontinencia Urinaria: Prevalencia: > 65 a : 2.5 %. Asociacion con farmacos: diureticos 37%, sedantes 17%, hipnoticos 28%, laxantes 17%. Asociacion con enfermedades: AVE 20%, artrosis 27%, demencia 10%, Diabetes-Parkinson 6%. Prevalencia según sexo: sobre 1/3 hombres > 60 a, 1/2 mujeres >60 a. Problema comun, perturbador y costoso (10-20% comunidad, 50-60% institucionalizados). Aumenta con la edad, es mayor en mujeres. Se asocia a trastornos de la funcion fisica y mental. Favorece el aislamiento y depresión. Contribuye a la decision de institucionalizacion. Menos de 1 en 5 pctes consultara. Menos de 1 en 3 medicos evaluara causas con tto adecuado : 1/3 curara, 1/3 mejora bastante, 1/3 alivio parcial. Efectos Adversos: • Salud: alteracion de la piel, ITUs, caidas (noche) • Psicologicos: aislacion, depresion, dependencia de otros • Social. Stress del cuiadador , familia, riesgo de institucionalizacion • Economicos: pañales – cateteres – pago del cuidador – complicaciones. Causas IU: Urológicas - Neurológicas - Funcionales - Psicológica s- Iatogenicas - Ambientales. IU Aguda: Causas (reversibles): Delirio y confusión / Restriccion de la movilidad / Infección / inflamacion local / Poliuria / impactacion fecal /Fármacos / Falta de acceso al baño

Incontinencia Funcional: Asociada a la incapacidad de ir al baño por trastornos mentales y/o fisicos, resistencia psicologica u obstaculos ambientales (depresion, demencia, hostilidad, ira) Envejecimiento y tracto urinario bajo: • Incrementada: produccion urinaria nocturna, contracciones involuntarias de vejiga, orina residual. • Disminuida: presion uretral, tasa de flujo, capacidad de la vejiga Evalucion basica de la IU: volumen residual post vaciamiento / factores potencialmente reversibles y otros Caractertisticas IU: aparicion, duración, frecuencia, horario, cantidad, factores precipitantes Sintomas asociados: irritativos (frecuencia, urgencia, nicturia), dificultad del vaciamiento (indecision, chorro debil, mucho esfuerzo), disuria, dolor Impacto: sintomas mas molestos, uso de pañal, interferencias con la vida diaria Ex Fisico: funcional (destrezas para ir al baño), neurológico, abdominal, evaluacion del volumen (edema, ICC), tacto rectal (tono, impactacion, prostata), tacto vaginal (prolapso,vaginitis / atrofia celular, masas-tumores, test de la tos, hipermovilidad/escapes) Analisis de Orina: objetivos: descartar hematuria esteril (calculos, cancer) / identificar bacteriuria/ piuria en pctes con signos de ITU / descartar glucosuria Registros del vaciamiento vesical diario: confiables, componente integral de la terapia ayudaconductual Determinacion del volumen residual post-vaciamiento: uso de Eco. Normal: hasta 200cc) Evaluacion Adicional: cultivo de orina (infeccion), funcion renal, glucosa,. Calcio (poliuria), citologia urinaria (cancer), Ag prostatico especifico (sospecha de cancer), examen uro/ ginecológico, test urodinamicos Criterios para evaluacion adicional: infecciones sintomaticas recurrentes / cirugia genito urinaria reciente, irradiación / prolapso pelvico marcado / sospecha de cancer prostatico / Hematuria esteril / vac residual >200cc Manejo de la IU Paso 1: identificar y tratar causas reversibles Paso 2: determinar los deseos del pcte y adecuarlos al tto. Paso 3: identificar criterios de evaluacion adicional Paso 4: ensayar tecnica vaciamiento a tiempo: respondedores, continua No respondedores, Paso 5 : derivacion a especialista. Causas definitivas de I.U.: Incontinencia por urgencia: vejiga inestable, detrusor no inhibido, sobreactivo. Con deseo intenso de orinar."No hubo tiempo de llegar". Pocos segs o mints post esfuerzos. Volumen variable-vacia toda la vejiga (grande). Dia/noche; tiempo no predicho. Grl% mujeres de 80: 40%. 80% ocurren en el hogar, la mayoria no se reportan. 10% induce a fractura: muñeca, cadera(< 5%), hombro. 30% consideradas inexplicables. La mayoria de las veces traduce algun problema subyacente incluyendo iatrogenia. Las caidas grl% son multifactoriales. Predisponentes dados por la edad: • Alteracion del control muscular, disminucion cels de Betz(muscs antigravitatorios) • Alteracion de reflejos posturales, de propiocepcion articular y acomodacion laberintica • Trastornos visuales y auditivos • Perdida de la sensibilidad de barorreceptores y tendencia a la reduccion del flujo cerebral • ↓de la renina y aldosterona plasmatica con menor capacidad de manejar volemia. Factores Predisponentes: A)Peligros ambientales: suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminacion deficiente, muebles u objetos mal ubicados. B)Enfermedades: AM presente en x 3 a 4 enfers coexistentes: osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis, Parkinsonismo, demencia C) Farmacos (iatrogenia):benzodiacepinas, antidepresivos triciclicos, hipotensores, B-bloq, diureticos, hipoglicemiantes, hipnoticos, neurolepticoa, OH Factores de Riesgo:

Sexo femenino- edad-historia de caidas- debilidad de EEII-probls de equilibrio,-artritis u osteoartrosis-uso drogas psicotropicas. Causas Determinantes: • Cardiovasculares: grl% provocan sincope o mareos. Arritmias, ortostatismo,miocardiopatia obstructiva, estenosis aortica, embolia pulmonar, IAM, mixoma auricular • Neurologicas: AVE, TIA, HNT • Otras: hipoglicemias, anemias, infecciones, intoxicaciones, endocrino(tiroides), psicogeno. Evaluacion del Pcte caido: Anamnesis: enfers previas, medicamentos, descripcion detallada de la caida (perdida o no de conciencia), factores ambientales contribuyentes Ex Fisico: completo, destacando: ortostatismo / corazon: deteccion de soplos EA; IM; miocardiopatia hipertrofica / Masaje de Seno Carotideo solo bajo estricta vigilancia (Sind del Seno Enfermo) / Signos de anemia / Ex neurologico cuidadoso / Marcha y equilibrio Ex de Laboratorio: Hto, recuento de blancos, BUN,electrolitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos (digoxina, litio), ECG. Si existen sintomas sugerentes de enf coronaria o ECG alt: enzs cardiacas. Si sospecha arritmia: Holter. Especificos: EEG y TAC en busca de un tumor o lesion cerebral que se manifieste como epilepsia. Ecocardiograma: soplo para evaluar su imp hemodinamica o dgcar miocardiopatia hipertrofica. Audiometria y VIII: pctes con vertigo asociado a caida. Rx de columna cervical: pctes con alters de la marcha, espasticidad de miembros infers e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal raquideo. Tratamiento:dep de la causa. Apoyo kinesico, correcion de predisponentes. Farmacos en AM : 65% consumen alguno. 25% experimenta RAM. 30% del consumo en AM (20% toman 3 o mas farmacos, 75% de los farmacos mas de un año). 28% de hospitalizaciones asoc a probls con farmacos, 70% de ellas provocadas por RAM. Factores de riesgo de RAM: Edad avanzada-raza blanca-sexo femenino-mayor n° de fármacos (3 farmacos o mas)-dosis utilizadas-mal cumplimiento de las indicaciones-patologia hepatica o renal concomitante Factores no Farmacologicos: Necesidad de tto- historia clinica- pluripatologia- cumplimiento de las indicaciones-complejos esquemas terapeuticos- automedicacion (*ojo con productos homeopaticos, ej: fenollftaleina, cuyo uso cronico en constipacion→ denervacion del colon: Sind. De reservorio final). Absorcion alterada por: absorcion es parametro farmacocinetico < menor acidez gastrica afectado ↓de la superf de absorcion retardo del vaciamiento gástrico movilidad intestinal ↓ farmacos concomitantes Modificaciones en composicion corporal: reduccion de masa magra aumento del tej adiposo ↓del agua corporal total (10-15%) ↓de la albuminemia (15-30%) ↑del volumen de distribucion de farmacos lipofilicos (diazepam) ↓volumen distribucion para farmacos hidrosolubles (digoxina) ® \ > psib de toxicidad Factores Farmacocineticos: Aclaramiento renal disminuido ↓del flujo sanguineo renal ↓de la FG ↓de la excrecion tubular Metabolismo Hepatico < masa hepatica < flujo sanguineo < cantidad de enzs microsomales oxidantes (reacciones fase I: oxido-reduccion

Disminucion del Aclaramiento Renal: AINES, aminoglicosidos, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas, atenolol, captopril, enalapril, lisinopril, tiazidas Disminucion del Aclaramiento Hepático: Carbamazepina, narcoticos-codeina, tiroxina, isoniazida, carbidopa-levodopa, verapamilo, Benzodiacepinas. Dosis iniciales reducidas utiles: Atorvastatina 5 mg/dia / Trazodona 25-100 mg / Enalapril 2.5 mg / Fluoxetina 2.5-10 mg (en dosis altas: temblor, > ansiedad) / Hidroclorotiazida 12.5 mg / Lovastatina 10 mg / Omeprazol 10 mg RAM Manifestaciones: Incontinencia urinaria (ej:diureticos) Depresion (ej:digoxina) Intranquilidad (ej: uso cronico benzodiacepinas) Confusion (farmacos c/ efecto anticolinergico, diureticos, antinflamatorios) Perdida de memoria (benzodiacepinas) Sintomas extrapiramidales (metoclopramida, fluoxetina, flumarizina) Constipacion (anticolinergicos) Caidas (diazepam) Recomendaciones para la prescripcion en AM: Establezca un dgco exacto / Comieze con una dosis baja / Escriba las instrucciones claramente / Dosificaciones simples / Revise periodicamente medicamentos / Pregunte por farmacos no prescritos

Infectologia ANTIBIOTICOS TRADICIONALES PENICILINAS: · Beta-lactámicos, bactericidas, que (-) sintesis de la pared celular al unirse a las PBP. Resistencia está dada por la beta-lactamasa o cambios en PBP · Existen distintos tipos de penicilina: a. Penicilinas naturales: Penicilina G (oral o parenteral) y V ( oral ) - infecciones estreptococicas localizadas o sistémicas, neumococicas, meningococicas, y la Sífilis en todas sus etapas. - También para el tto anaerobias, con excepción de Bacteroides fragilis y Clostridium difficcile. b. Aminopenicilinas: Ampicilina y Amoxicilina - Activas frente a streptococos, Haemophilus, Moraxella y anaerobios orales. - Ampicilina es activa contra Salmonella y Shiguella. Su actividad sobre otros bacilos gram (-) es pobre. Sus indicaciones principales son las infecciones otosinusales, tracto resp superior e inferior (especialmente en pacientes con bronquitis crónica y LCFA), endocarditis y disenteria bacteriana. c. Penicilinas Penicilasa-resistentes: Cloxacilina y Flucoxacilina - Activas sobre estafilococo y muchos coagulasa negativos (ej. S. epidermidis). También estreptococos con excepción de enterococo. Utiles para todo tipo de infección por estafilococo por agentes no meticilino-resistente. - No tiene actividad contra bacilos gram (-). d. Carboxipenicilinas: Ticarcilina - Disponible en combinación con ácido clavulánico. - Activa contra bacilos gram (-), incluyendo Pseudomonas aeruginosa y cocaceas G(+). - Se usa en tto. de septicemia por gram (-), neumonías, pielonefritis e infección de partes blandas. e. Ureido penicilinas: Piperacilina - Disponible en combinación con un inhibidor de beta-lactamasa (tazobactam). EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LA PENICILINA · Reacción de hipersensibilidad · Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficcile. · Convulsiones (Peni G). · Neutropenia · Alteración de pruebas hepáticas · Rash no alérgico por ampicilina en la mononucleosis infecciosa. CEFALOSPORINAS - Son beta-lactámicos , bactericidas e inhiben la síntesis de la pared bacteriana. CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN · Actúan frente a estreptococos (con excepción de enterococos), estafilococos coagulasa (-) o (+), bacilos gram (-). No actúan frente a Haemophilus, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-(+), Pseudomonas, Bacteroides fragilis y Neisserias. · Los agentes disponibles son CEFRADINA, CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFAZOLINA (esta última de uso parenteral). · Se usan para el tratamiento de infecciones urinarias, resp y de piel. · CEFAZOLINA también se usa en el tto. de endocarditis bacteriana en pacientes alérgicos a la penicilina y en profilaxis de cirugía cardiovascular, traumatólogica, neuroquirúrgica y digestiva alta. CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GENERACION · Disponible es la CEFUROXIMA, de uso parenteral y CEFUROXIMA-AXETIL oral. CEFPROZIL también de uso oral.

· · ·

Tienen igual espectro que la cefazolina, pero tienen mejor actividad contra bacilos gram (-), incluyendo Haemophilus. Es inactiva contra gram (-) no fermentadores, incluyendo Pseudomonas. CEFUROXIMA es activa contra Neisseria meningitides y gonorrhoeae. Se usan para el tto. de infecciones respiratorias, urinarias, de partes blandas, digestivas y meningeas.

CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION · CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA y CEFTIXOZIMA no tienen actividad antipseudomónica, pero CEFTAZIDIMA y CEFOPERAZONA si tienen. · Tienen buena actividad contra enterobacterias, estreptococos y Neisseria, pero pobre contra estafilococos. · CEFOTAXIMA tiene vida media corta, y debe fraccionarse cada 6 a 8 h. · CEFTRIAXONA tiene vida media larga (7 hrs.), por lo que puede darse una vez al día, y con buena biodisponibilidad cuando se administra por vía intramuscular. · CEFOPERAZONA tiene excreción biliar preferentemente, en cambio es resto de la cefalosporinas se excretan por vía renal. · Se usan en el tto. de infecciones graves, especialmente por bacilos gram (-). · CEFTAZIDIMA se usa sólo o en combinación con amikacina para el tto. empírico de pacientes neutropénicos febriles. · CEFOTAXIMA y CEFTRIAXONA son útiles para el tto. de neumonías extra o intrahospitalarias y meningitis bacteriana. CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓN · El unico representante es el CEFEPIME. EFECTOS ADVERSOS DE LAS CEFALOSPORINAS · Reacciones de hipersensibilidad (menos frecuente que con Peni, y con baja reacción cruzada) · Alteraxción de pruebas hepáticas · Colitis pseudomembranosa · Prolongación de tiempo de protrombina (CEFOPERAZONA). VANCOMICINA · Glicopeptido bactericida, que inhibe la síntesis de la pared celular, y es activo contra bacterias gram (+), en particular en tto. contra estafilococo meticilinoresistente, y por otros gram (+) resistente a beta-lactámicos. · Se excreta exclusivamente por vía renal y no se dializa, por lo que en pacientes a hemodiálisis crónica se le puede administrar una vez por semana. · Efectos adversos más importantes son: hipotensión, rash cervicofacial durante la administración, nefro y ototoxicidad. AMINOGLICOSIDOS · Bactericida, que inhibe la síntesis proteica al unirse al ribosoma. · Se utilizan por vía tópica o sistémica. La absorción intestinal es mínima. · Son activos contra bacilos gram (-). Tienen menor actividad contra gram (+) y nula sobre anaerobios. · Los más conocidos son GENTAMICINA, AMIKACINA, ESTREPTOMICINA, NETILMICINA, NEOMICINA (uso enteral), ESPECTINOMICINA (sólo tto. gonorrea), KANAMICINA y TOBRAMICINA (uso tópico). · Se usan especialmente para infecciones urinarias altas, septicemias, neumonías nosocomiales (menor actividad que las cefalosporinas), peritonitis, TBC (estreptomicina) o atípicas (amikacina), en combinación con peni para endocarditis por enterococo. · Se excretan por vía renal y son nefrotóxicas. También producen ototoxicidad, especialmente la estreptomicina. · Dosis única cada 24 hrs.

TETRACICLINAS · Agentes bacteriostáticos, que inhiben la síntesis proteica al unirse al ribosoma. · Amplio espectro: activas contra gram (+), anaerobios, Ricketsiae, Chlamydia y Mycoplasma, Vibrio cholerae, vulnificus y parahemolíticus, y varias especies de Plasmodium. · TETRACICLINA es de vida media corta, y DOXICILINA de vida media larga. · No deben usarse en embarazo ni en niños, porque producen alteraciones dentarias y óseas. · Se usan en el tto. de infecciones respiratoras altas , tb para el tto. de uretritis y brucelosis, y profilaxis de malaria. · Efectos adversos: intolerancia digestiva, fotosensibilidad, y menos frecuente, hepatotoxicidad. ERITROMICINA · Macrólido, bacteriostático, inhibiendo la síntesis al unirse al ribosoma. · Buena actividad contra estreptococos, anaerobios orales, Mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila y Treponema pallidum. · Existe de uso oral y parenteral. · Se usa en tto. de faringoamigdalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a la peni, neumonía atipica, o en la que se sospecha como agente causal el Mycoplasma o Legionella. · Efectos adversos: intolerancia digestiva, y colestasia hepática si se utiliza estolato. CLORANFENICOL · Bacteriostático, inhibiendo síntesis proteíca al unirse al ribosoma. Anaerobios como bacterioide, H influenza, S pneumoniae, N meningitidis, Salmonella Typhi · Fiebre tifoidea, meningitis bact ( junto con peni), cobertura anaerobios en infecciones pulmonares, intrabd, cutaneas, gineco-obstr (peni, quemi, genta) · Efecto adverso aplasia medular y anamia sideroblastica LINCOMICINA y CLINDAMICINA · LINCOMICINA Es activo contra gram (+) y CLINDAMICINA tiene buena actividad contra estreptococos (excepto enterococo) estafilococo y la mayoría de las bacterias anaerobias. También frente a algunos protozoos como Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii y algunas variedades de Plasmodium. · Se usa en el tto. de infecciones pulmonares o intrabdominales por anaerobios en combinación con otros agentes. También para infecciones severas de partes blandas, especialmente si existe sospecha de infección por estreptococ grupo A y/o anaerobios. · No atraviesa la barrera hemato-encefálica. · También se puede usar junto con otros agentes en el tto. de la toxoplasmosis cerebral o neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA, alérgicos a la sulfa. · Efecto adverso más frecuente es la colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. METRONIDAZOL · Importante actividad contra bacterias anaerobias, cuyo mecanismo de acción es la disrupción del DNA. · Tiene mayor efectividad contra cocos gram (+) anaerobios, y no es activo contra Actinomyces. · Buena absorción al darse por vía oral, también puede darse por instilación rectal. Existe de uso parenteral y oral. · Ppalmente en el tto. de infecciones intrabdominales y del SNC por anaerobios, encombinación con Peni. También en infecciones por Entamoeba histolítica, Giardia lamblia y T. vaginalis. · AB de elección para el tto. de colitis por Clostridium difficile, y en este caso debe usarse por vía enteral.

·

Efectos colaterales más frecuentes: reacción de hipersensibilidad, gusto metálico, reacción tipo alcohol-disulfirano, encefalopatía, neuropatía y convulsiones.

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN · Bacteriostáticos.(-) la sintesis de ac folico bacteriano · Ambos existen en combinación como trimetropin-sulfametoxazol (cotrimoxazol), actuuando secuencialmente en la síntesis de purinas. · Son activos contra S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, enterobacterias como E. coli y Klebsiellas, Chlamydia, S. typhi, Pneumocistis carinii y Nocardia asteriodes. · Se usan el el tto. de infecciones urinarias, respiratorias y gastrointestinales. También es un tto. alternativo de la fiebre tifoidea · Es el tto. de elección para neumonía por P. carinni ( y probablemente tambien de Toxoplasmosis), en pacientes VIH (+). · Efecto adverso más importante:reacción de hipersensibilidad cutánea (esp. VIH (+)). También puede verse depresión medular, que se trata con adición de ácido folínico. QUINOLONAS · Bactericidas, inhiben la DNA girasa. · Primero fue el ACIDO NALIDÍXICO, con actividad sobre bacterias gram (-) (excepto Pseudomonas). Es débil, y genera rápidamente resistencia. · FLUORQUINOLONA (fluor en posicion 6) tiene más potencia y espectro, y la unión de un grupo piperacina en posición siete le dió actividad anti-pseudomónica. · CIPROFLOXACINA es el más conocido, con buena disponibilidad oral y buena llegada a los distintos tejidos, principalmente al tracto genito-urinario (incluyendo próstata) y tejido óseo. · Es activa frente a la mayoría de gram (-) y muchas gram (+), aunque casi nula sobre S. pneumoniae. También es activa frente a Legionella, Yersinia, Campilobacter, Chlamydias, Mycoplasmas y micobacterias atípicas. · Se usa en el tto. de infección genitourinarias, gastrointestinales, neumonias por gram (-) e infecciones osteoarticulares. · FLEROXACINA tiene vida media más larga, se da cada 24 hrs., y se usa en el tto. de infecciones genitourinarias, enterales, cutáneas, osteoarticulares, y profilaxis de peritonitis espontánea en cirróticos (NORFLEXACINA) · Efectos adversos: reacciones cutáneas alérgicas, molestias gastrointestinales, y con menor frecuencia, convulsiones. NUEVAS CEFALOSPORINAS CEFODIZIMA: de tercera generación, de uso parenteral y espectro de acción similar a cefotaxima y ceftriaxona, y se administra cada 24 hrs. No es activa contra Pseudomonas , estafilococo meticilino-resistente, enterococo y Bacteroides spp. Se ha utilizado para el tratamiento deinfecciones respira torias altasy bajas, urinarias y otras. CEFIXIMA: de tercera generación, oral, con menor actividad sobre estafilococo,estreptococo,y sin actividad antipseudomonica. Vida media de3hrs., y se da cada 12 hrs. Se usa en Tto de infecciones respiratorias, sinusales y genito-urinarias por agente susceptible. CEFEPIME: la primera de uso parenteral de cuarta generación. Actividad contra gram (+) equivalente a cefotaxima, y contra gram (-) comparable a ceftazidima. Excelente penetración a bacterias gram(-) y baja afinidad a beta-lactamasa lo que le confiere mayor resistencia a estas. Administración cada 12 horas. Efectiva para tratamientos de neumonía,infección intra-abd, urinarias, ginecológicas, piel y partes blandas e infecciones bacterianas en pacientes neutropénicos. CARBAPENEMS IMIPENEM: beta-lactámico bactericida muy poderoso; es de uso parenteral, y de amplio espectro. Inhibe síntesis de la pared bacteriana mediante la PBP. Su presentación es en combinación con cilastatina sódica, inhibidor de la dihidropeptidasa renal que destruye el Imipenem. Es activo contra cocaces gram(+) aerobias con excepción del estafilococo

meticilino-resistente, cocaceas gram (-), enterobacterias, Pseudomona Aeruginosa, Acinetobacter y bacterias anaerobias incluyendo Bacteroides Fragilis. No es activo contra Micoplasma, Chlamydia ni Stenotrophomonas maltophila. Se utiliza cada 6-8 hrs. (vida media de 1 hr.). Es de segunda o tercera línea en el tto de infecciones intra-abd y neumonías nosocomiales, especialmente cuando se sospecha la infección por más de un agente. Cuando se identifica una Pseudomona aeruginosa, debe usarse con Amikacina. Los efectos adversos más frecuentes son reacciones de hipersensibilidad, convulsiones (en dosis superior a 2 gr/día) y colitis pseudomembranosa. MEROPENEM: mayor actividad que Imipenem sobre bacilos gram (-), pero menor actividad contra cocaceas gram (+), menor riesgo de convulsión y no requiere adición de Cilastatina. AZTREONAM: de la familia de los monobactams, y actúa sobre la PBP 3 de las gram (-) aeróbicas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa. No es activa contra Acinetobacter y Stenotrophomonas maltophila. Se ha usado para el tto de infecciones urinarias altas y bajas, intra y extrahospitalaria. BETA-LACTÁMICOS + INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA: los inhibidores de betalactamasa más conocidos son el ácido clavulánico y el sulbactam; hoy se incorporó el Tazobactam. AMOXI/CLAVULÁNICO: mayor actividad frente a estafilococos, anaerobios y bacterias gram (-) tales como E. Coli, Klebsiella, Proteus, Moraxelia, Neisserias y Haemophilus. Se usa para el tto de sinusitis, otitis, infecciones respiratorias altas y bajas, infecciones urinarias y cutáneas. AMPICILINA/SULBACTAM:existe de uso parenteral y oral; espectro similar a la de amoxi/clavulánico, con mayor actividad frente a Acinetobacter, e igualmente activa frente a bacterias anaerobias (con excepción de Clostridium difficile), y por lo tanto existe mayor frecuencia de diarrea con este, ya sea por disbacteriosis o colitis pseudomembranosa . Se usa para el tto de infecciones respiratorias altas y bajas, sinusitis, infecciones urinarias y de partes blandas. CEFOPERAZONA/SULBACTAM: mayor actividad frente a bacilos gram (-) multirresistentes y también importante acción contra anaerobios. Se usa con éxito en el tto de infecciones graves abdominales y respiratorios. PIPERACILINA/TAZOBACTAM: uso parenteral, amplio espectro contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas gram (+) y (-) (incluyendo Pseudomonas). Se ha utilizado para el tto de infecciones intra-abd, neumonías graves e infecciones de partes blandas. TEICOPLANINA Glucopéptido de espectro similar a la Vancomicina (incluyendo actividad contra estafilococos meticilino-resistente). Se da cada 24 hrs y por vía intramuscular. Se usa en tto ambulatorio de infecciones por estafilococo meticilino-resistente (endocarditis, neumonías e infecciones osteoarticulares. NUEVAS FLUORQUINOLONAS La más potente sobre bacilos gram (-) (especialmente Pseudomoma aeruginosa) sigue siendo el ciprofloxacina. Ahora existen nuevas con mejor actividad sobre Streptococus pyogenes, Streptococus pneumoniae, inclu-yendo aquellas cepas resistentes a Penicilina, y se da cada 24 hrs, y que también mantienen su actividad contra bacilos gram (-) y patógenos atípicos como Legionella pneumophila, Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Dentro de estas las más conocidad son Levofloxacina, Trovofloxacina y Grepafloxacina. La de mayor actividad sobre anaerobios es el Trovofloxacino, pero también es la que posee más efectos adversos, especialmente mareos. Están indicadas en infecciones respiratorias altas y bajas, urogenitales y entéricas. Es una excelente monoterapia para el tto ambulatorio de neumonía de la comunidad. MACRÓLIDOS CLARITROMICINA: mayor actividad frente a cocaceas gram (+) aerobias y Haemophilus influenzae que la eritro-micina. También activo contra Mycobacterium avium-intracellulare, M. Leprae y Toxoplasma. Se da cada 12 hrs y es mejor tolerado que la eritromicina. Se usa en tto

de infecciones oto-sinusales, respiratorias altas y bajas (incluyendo neumonías atípicas), micobacteriosis atípica en pacientes con SIDA, etc. AZITROMICINA: menor actividad que la eritromicina contra cocáceas gram (+), pero igual actividad contra otros agentes. Se da cada 24 hrs, y en ttos acordados para infecciones respitatorias altas y bajas (3 días). Hoy también se usa pra la prevención de infecciones por MAC en pacientes con SIDA. ROXITROMICINA: menor espectro que la eritromicina, de mayor vida media, y por lo tanto se da cada 24 hrs. Diagnostico Microbiologico y Examenes de laboratorio: Tinción de gram: cristal violeta 30”, lugol 60”, decolorar con alcohol acetona 10”, safradina 3060”, examinar bajo aceite de inmersión. Determinación de Ag: IFD: Ac monoclonal fluorescente (B pertussi, legionella sp, C tracomatis, P 0carinii, herpes virus, V influenza, parainfluenza, adenovirus, RSV Latex: cryptococo, candida, S pn, N meningitidis, E coli Diag Molecular: Hibridación: C tracomatis, N gonorreae, S grupo A PCR: VHS, CMV, TBC, P carinii, VHI Cultivos de Virus: por fluorecencia: VRS, adenovirus, Influenza, parainfluenza Cocos G(+) aerobias: Cadenas racimos Catalasa (+) Streptococo sp

Catalasa (-) Staphilococo

sp Hemolisis α S viridans, pn, grupoD y enterococo

Coagulasa (+)

S aureus Hemolisi β S. A, B, C, D, F, coagulasa (-) otros y enterococo Hemolisis γ S D y enterococo

Peq Medianas Grandes

(-) S

Bacilos aerobicos G(+) No ramificados Ramificados Listeria sp Ac Alcohol modificado Coryenbacterium sp ↓ ↓ Lactobacilos sp (+) (-) bacilus sp (clostridium) Nocardia Actinomices Bacilos aerobios G(-) T gram:

Peq acinetobacter o

hemofilus Curvos Campilobacter (Pilori) Agar sangra (+)

(-) haemof,

campylobacter, legionella Mc Conkey (+) Lactosa (+) E coli, klebsiella, enterobacter y citrobacter

(-) brucella, fastidiosos

(-) salmonella, shigela, serratia, proteus no fermentadores Estudio de sens bacteriana: difusión de disco, determinación de CIM (dilución de caldo, de agar, E-Test) Actividad Bactericida: determ de CBM (MC en la cual se elimina todo crec bacteriano) en caldo, estudio en suero, est de antagonismo y agonismo antimicrobiano Punto de corte: asoc la CIM y los niveles plasmatica alcanzada por el ATB

Suceptinilidad: CIM < al punto de corte / Sucp intermedia: CIM esta en el rango del pto de corte / resistencia: CIM es > que el pto de corte Interpretación de resutados: contaminación / coloniacion (sin enf) o infección (con enf) Bacterias Micobacterias Hongos Virus Directo T gram baciloscopia T gram y T ELISA en placa calcofluor y IFD Cultivo Aerobio y micobactrium hongos Viral anaerobio Suceptibilidad Rutina Casos Casos Casos seleccionados seleccionados seleccionados (candida MR) Genotipif VIH Otros PCR, serologia, Histopatologia Hitopatologia PCR, serologia, histopatologia PCR histopatologia

Sindrome febril Es el sintoma de una enf inflamatoria, infecciosa, neoplasica, endocrinologica u otra. Fiebre de origen desconocido: > 3sem con >38ºC en varias determinaciones y sin diagn dp de 3d de estudio intrahosp o 3 visitas ambulatorias. Falta. 38.3ºC en varias hospitalizaciones, sin infeccion activa o incubandose al ingreso, sin diag a pesar de estudio dp de 3 d, incluyendo 2d de incubación de cultivos. Neutropenicos: < 500 neutrofilos por mas de 48 h + >38.3ºC + sin diagn a pesar de estudio... VIH-SIDA: >38.3ºC por 4 sem en forma ambulatoria o 3d intrahosp +sin diag a pesar de estudio. Etiologias: Infecciosas: (23-36%) TBC / abscesos intraabd /enf hepatobiliar / EBSA (Bartonella quintana) / inf del tracto urinario (incluyendo prostatitis) / sinusitis / osteomelitis / fiebre tifoidea /malaria Neoplasias: (7-31%) leucemias y linfomas / tumores sólidos(hipernefroma y hepatoma) / carcinomatosis / mieloma Mesenquimopatia: (9-20%) LES / FR / arteritis de la temporal / vasculitis / artritis reumatica juvenil (still) Miscelania: (17-24%) sarcoidosis pulm / fiebre facticia / Fiebre mediterranea familiar / hepatitis Granulomatosa / mielofibrosis / fiebre por drogas / enf de Crhon / Mixoma / tiroiditis / Pericarditis / alveolitis alergica Desconocidos: (7-26%) Variables: Geograficas: paises Subdesarrollados: malaria, fiebre tifoida, brucelosis,kala asar, filariasis, quistosomiasis o fiebre lassa Edad: niños: fiebre viral />65 a: fiebre reumatica, vasculitis, polimialgia reumatica y sarcoidosis VIH: infecciones (micobacterium avium complejo), neoplasias (LnH), leshmaniasis Neutropenicos: con fiebre es por bacteremias, dp de 7 dias son más frec los hongos que las bacterias, fiebre por drogas o por la condicion misma Manejo: Asegurarse de la fiebre: CEG (peso) y ex grls alt (VHS, PCR, Hgm, 2Hemocult) Los hemocultivos deben dar aviso a lab en sospecha de brucelosis, anaerobios y hogos. VHS >100 refleja neo (linfoma, mieloma, mata de colon o ca pulm) o infección (EBSA) o inflam (AR o artritis de c gigantes). Tb es (+) en hipersens a drogas, tromboflebitis o Sind nefrotico Descartar causas frec: foco resp, urinario, genital, cutaneo, digestivo, flebitis, cateteres invasivos / orina completa, urocultivo, RxTx / Preguntar por medicamentos, viajes, animales, trabajo, hobbies, FR de VIH, habitos / Repetir preguntas y tb a familiares Ex Fisico: hemorragia subungueales, rash, roseolas, adenopatias (arañazo de gato, TBC, hodgkin), hepatomegalia (TBC miliar, brucelosis, hepatitis granulomatosa o crónica), ectima gangrenoso (Pseudomona), Masa abd (absceso), tacto rectal y ex genital, soplos cardiacos (apoya pero no descarta la posibilidad de EBSA) / repeticion del Ex fisico /

Laboratorio: Bx y cultivo de higado y MO (TBC miliar), adenopatias, nódulos, lesiones cutaneas, arteria temporal o nervio sural (vasculitis), pleural opericardio (TBC extrapulm) / serologia: guardar suero de fase aguda, nec en gnral sospecha clínica (toxoplasma, CMV, VEB, VIH, arañazo de gato, fiebre Q, legionella, psitacosis) / Imágenes: RxTx, TAC senos paranasales, abd, pelviano, toracico, RNM de partes blandas y encefalo, pielografia?, cintigrama (en 2º instancia) oseo, galio (inflamación), leucocitos marcados, infecton (ciprof marcado que detecta selectiva% bacterias), Eco cardio transesofagico, hepatobiliar / PPD, Elisa para VIH, ANA, Factor reumatoideo, Ac heterofilos Antibioticos: no iniciar sin presunción diagn y sin haber tomado los cultivos necesarios Infección por VIH Epidemiologia: 36mill de pers estan infectadas (la > en africa y Asia), en el 2000 se infectaron 5.3mill y fallecen 3mill por año. Hasta el 95 era la 3º causa de muerte en mujeres jovenes y en hombre era la primera en EEUU, actualmente esto cambio por la tto antiretroviral. En Chile H:M = 8:1 en el resto del mundo 1:1. Se estima que existen 30.000 casos, pero diagn existen solo 3.000. Transmisión: sexual 93%, sanguineas (drogas iv) 5%, vertical 1.5%, lactancia Virologia: familia de los retrovirus, subfamilia de los lentivirus y existen 2 tipos de VIH (1 es el mas frec). Su envoltura que la entrega la mb celular tiene las Gp120 y Gp41 que pemiten la adhesión a la mb celular. Tb tiene enzimas como la transcriptasa reversa, proteasa y la integrasa. El RNA es de doble hebra y posee genes regulatorios (Gag), de enxzimas (Pol) y del envoltorio (env). La transcriptasa reversa produce 1 error en c/ replicación lo que produce mutaciones que permiten el cambio del virus en dif areas geog, tiempos, y en cada persona. Comienzo de la Infección: Zoonosis que se inicio en Camerun, Linea ecuatorial y Avon por la manipulación de carne de chimpanse. El virus muto de VIC a VIH y se disemino por los viajeros. Ciclo de replicación: Fusión Gp120 con CD4 de sup de los linfocitos, monocitos y macrofagos. El coreceptor de quimioquinas es muy imp y su mutación puede prod resistencia a la infección / Transcrición de RNA a DNA / Integracion del DNA al DNA celular / Sintesis de proteinas y formación de viriones / yemación / todo el ciclo dura 36 horas y la V1/2 en sangre es de 6 h, por lo que producen 10 bill de particulas/d Efectos en el SI: deplesion de CD4 / Aumento de CD8 / Activación inmune persistente con hipergamaglobulinemia policlonal Factores pronósticos: la carga viral es más imp que el recuento de CD4, porque la evolución de la enf va a ser más rápida. Los CD4 se asoc a inefecciones oportunistas < 400 TBC, H Zoster, candidiasis / 500 A1 B1 C1 200-499 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3 Diagnóstico: Test de ELISA y confirmación con Western Blot Estudio inicial: Lab general / Sub población linfocitaria / carga viral (límite de detección de 20copias) / PPD / VDRL / Serologia para HVB, HVC, toxoplasma, tripanosoma, CMV / RxTx / papanicolao / Parasitologia de deposisiones (en diarrea) Antiretrovirales: Se ↓ la morbimortalidad, pero para evitar reistencia se asocia 2 (-) transcriptasas y 1 (-) de proteasa. El efecto es una disminución de la carga viral en forma constante, pero no existe curación permaneciendo latentes. (-) Transcritasa Reversa: Analogos de nucleosidos (AZT, D4T, 3TC) o no nucleosidos (-) de proteasas: saquinavir, indanavir, ritonavir. Evitan el clivaje del precursor gag-pol. Embarazo y VIH: Se da AZT profilactica duarante el embarazo (3ºTrim), intra parto y hasta 6 sem de RN. No puede dar lactancia. Produce anemia pero no son teratogenicos. Disminuye transmisión vertical de 25.5% a 8.3%. Con la Cesaria disminuye a 2.6%. Conductas de riesgo: Pareja sexual: portadora de VIH, de alto riesgo de infección por VIH, multiples parejas sexuales, ulceras genitales u otras ETS. Una pareja discordante se infecta en 15% al año y con preservativo 0-2% Practicas sexuales: Todas. De > a < riesgo: Anales, vaginales y orales, mas si son receptivas que incertivas y sin protección. El preservativo disminuye el riesgo 100 veces, pero no llega a cero. Usuario de de drogas iv: compartir jeringas Receptor de transfusiones: multiples transfusiones en los 78-85”. Receptor de productos en paises sin screening. Prevencion de Infección: Abstinencia de sexual, pareja unica, uso correcto de preservativo ( no remplaza las medidas anteriores). Velocidad de progresión: NSE, acceso de cuidado medico, factores geneticos (HLA recept de quimioquinas), astado inmunologico y carga viral, factores virales, tto antiretroviral. Infecciones Oportunistas y VIH: SIDA Compromiso digestivo: Boca: queilosis: infección por hongos con inflam imp / leucoplaquia vellosa: asoc a VHB / Ulcera aftosa de todo el TD se tto con corticoides / Candidiasis: frec con CD45mm en VIH dar profilaxis con Isoniazida por 9m-1año o combinada por 3 meses, en PPD(-) dar profilaxis en desnutridos, o medidas ambientalkes y sanitarias inadecuadas Neumonias Bacterianas: Enf de alta frec, pero de presentación atipica, > frec de hemocultivo (+) y de infección polimicrobiana. En general buena respuesta a ATB. Compromiso de SNC: Desordenes psiquiatricos: ansiedad, depresión Infecciones oportunistas: Toxoplasmosis, Meningitis por criptococo, encefalopatias Asoc a VIH: neuropatia sens (25% de los pac) con parestecia, disestecias, dolor lacinante, alodinia, hiperalgia, hiperestecia. Dar tto sintomatico. Masa en el TAC: Toxoplasma, linfoma, criptococo, Histoplasma (en Brazil), micobacterias, CMV, Kaposi, bact Toxoplasmosis: Lesiones (general% multiple) hiperdensa en el TAC que se refuerza con medio de contraste. 20-50% de los pacientes VIH desarrollan la enfermedad (infecciopn latente), 95% sens de Ac. Se presenta en pacientes con son endemicas. Depende de: sitio clinico (orina 43%, herida op (30%), neumonia (14%)) tipo y tamaño del hospital, edad del pac (niños 1% v/s >65a 37%), comorbilidad, servicio. Microorg: cambio epidemiologico (G- → G+), depende del hospital, tienen > resistencia (S aureus y s coag (-) R a oxacilina / enterococo spp R a vancotricina / enterobacterias R a cefalosporinas / P aeruginosa R a antipseudomonicos / acinetobacter baumanii y S maltophilia intrinseca% multiresistente . F(x) de epid hospitalaria: vigilancia, estudio de brotes, educación, salud del personal, desarrollo de politicas (ATB) y procedimiento, calidad hospitaria. Vigilancia epidemiologica: coleccion, analisis y diseminación de la información / determ la endemia / 32% de reducción.

Estudio de brotes: de la frec por sobre lo esperado ( es mas frec la endemia) / Imp es la detección, estudio y sln precoz / diag microbiologico, diagn microbiolog y tipificación bacteriana Prevención en ele personal de salud: educación, screening serologico, medidas de aislamiento, vacunación (VHB, influenza), programa de accid laborales, profilaxis post exposicion. Medidas de aislamiento: Prevenir transmisión de agentes en hospitales (no modif el huesped o agentes) /Efectibidad con evidencia sugerente pero no evid cientifica / lavado de manos, uso de guantes (contacto con secreciones y proc invasivos, precausión de contactos), mascarilla, protección ocular, mascara facial, delantal, equipamineto para el cuidado del paciente, otros (botas, aseo terminal unidad) Existen: Precausiones standares: para todos los pacintes. Constan de lavarse las manos antes y dp de cada paciente / guantes en contacto con sangre, fluidos corporales, excepto transpiración, piel no intacta y mucosa / mascarilla, protección ocular, facial y delantal en procedimientos / manejo del material cortopunzante / tener equipo de reanimación boca a boca Precausiones de la via de transm: aereas, “droplet”, de contactos. Pacinete colonizados con microorg epidemiologicamente imp.(bact multiresistentes, infec entericas, infe virales respiratorias, infecc de la piel. Aislamiento de contacto: pieza privada, lavado de manos y uso de guantes, delantal limpio, instrumental personal ( fonendo y termometro) Aislameinto respiratorio: Enf trans por particulas pequeñas (5µm) al toser o conversar a < de 1mts, ej: enf resp virales y bacterianas, N meningitidis y H influenzae / pieza individual, mantener 1mts de separación o sino mascarilla, puerta puede estar abierta Transmision viarales de virus por la sangre: VIH, VHB, VHC, VHG, HTVL-1, trasnfusión transm virus (π y send γ), lentivirusis (SIV, SVF), herpes virus tipo 8, priones. La transpor exposición cutanea en HIV 0.3%, VHB 1.3%, VHC 6-30% Manejo post exposicioon: labar la herida con javon y agua. Reportar la exposición. Y evaluación infectologica del paciente inuculado, vacunación en VHB, profilaxis Diagnostico y tto de infecciones en procedimineot invasivos: Cateter venoso central (CVC): Cultivo solo en sospecha de infección. Cateter temporal se debe retirar, tomar cultivo de la punta y 2 hemocultivos / cateter permante no requiere el retiro del CVC y se toma un cultivo a traves del CVC y 1 hemocultivo, ambos con tecnica de lisiscentrifugación / CVC temporal con alt de la coag (INR >2 o plaq 15 UFC/ml o >1.000/ml, sin Sx Infección en el sitio de inserción: eritema, induración y dolor o pus en 2cm. Infección asoc a CVC: >15 UFC/ml o >1.000/ml, con Sx. La mejoria con el retiro se concidera evidenci de infección Bacteremia asoc a CVC: >15 UFC/ml o >1.000/ml, con Sx + hemocultivos para el mismo microorg, sin otro foco de infección. La mejoria con el retiro se concidera evidenci de infección / agentes: S coagulasa (-), S aureus, Bacilos G(-) entericos (E coli, K pn,enterobacter clocae), P aeruginosa y candida spp Inefcción de pocket o trayecto: eritema y /o necrosis de la piel que recubre el trayecto del reservorio o pus en ele bolsillo que contiene el reservorio. Tto: bacteremia: tto empirico: Vancomicina + Cefotaxima (ciprofloxacino o amikacina) / S coagulasa (-): vancomicina iv por 7d y los CVC se debn retirar / S aureus: se deb retirar el cateter + vancomicina iv por 2sem si responden bien y si no 4sem / Bacilos G(-) como bacilum o corinebacterium: sacar el cateter + vancomicina iv por 7-14 d / E coli, Klebsiella, enterobacter o Pseudomonas: sacar el cateter +cefotaxima (enterobact) o ceftazidima (pseudomona) con cipro o amikacina por 7-14d / candida: retirar el CVC + anfotericina o fluconazol* iv. Ventilación mecanica: Neumonia: fiebre o hipotermia, leucocitosis, secreción bronquial mucopurulenta y infiltrado a la RxTx. Diagn etiologico con LBA o cateter protegido + >1.000 UFC/mm3. Los cultivos de la secreción traqueal puede asoc o no a la neumonia.

Tto: Cubrir agentes frec en cada hospital. Con frec estan: Saureus, enterobacterias (E coli, K pn, E clocae) pseudomonas, acinetobacter / vancomicina + cefotaximo / ceftazidima de 1º linea. Candida en la secr traqueal pensar en candidiasis diseminada. Sonda Foley: urocultivo > 100.000colonias en la roina del cateter o en el 2º chorro de orina. E coli peudomona, candida. Categorias de infección: bacteriuria asintomatica es la presentación mas frec despues la ITU alta con Sx sistemicos. Los Sx de las ITU bajas se pierden.Tto: solo es presencia de Sx. Infeccion de herida operatoria: S aureus, coagulasa (-), enterobacterias, pseudomonas. ATB, curacion y drenaje. Bacteremias: S aureus, S coagulasa (-), inefciiondel cateter Septicemia s Cilicas: Salmollela spp, fiebre tifoidea, brucelosis leptospirosis Septicemia Sx y Sg con relacion a bacterias en la sangre Salmollena: tiene Ag Vi capsular presente y especifico de serotipo Typhi. Salmonella Typhi es una enterobacteria bacilos G(-), lactopsa (-), Vi(+), antigeno capsular K, Ag flagelar H pared celular con LPS A y polisacarido O. De la clasificacion de la salmonella la S enterica subesp enterica se encuentra en humanos Serogrupo Sertipo A Paratiphy A B Paratiphy B, TyphimuriumB D Pyphi y enteride Tipo de inefción: Fiebre tifoidea, salmonella Tiphi, para typhi A,B, Ctrans orofecal. Septicemis ciclicas, va dism su frec Diarrea Aguda Fiebril: S entiriditis*, S tiphymurium, otras. Epidemiologia, clinica y tto distinto a fiebre tifoidea. Va en auemnto. Paciente niños y adultos jovenes. Reservorio avicola , consumo de carnes de aves, y huevos ( mayonesa), diarrea de 1sem, sin tto efectivo tto sintomas, ciprofloxacino o cotrimoxazol, latalidad muy baja, Ex coprocultivo y leuc fecales , prevencion control de alimentos, buena coccion. Se asoc a mascotas como iguanas y culebras. Complicaciones IRA prerenal, rabdomiolisis, shockseptico Fiebre enterica: S typhi, el reservorio es el hombre, se conatminan las aguas, verduras, mariscos y otros, duración 3-4 sem, tto con tto, mortalidad 10% si no se tto, Ex hemocultivo, prevención con sanamiento ambiental, va disminuyendo en frec. Fiebre Tifoidea: Enf endemica que posee epidemias. Se produce por Salmonella Typhi 90% y salmonella Paratyphi A 8%, B 2% y C. Clinica:jovenes 60U/L). PL puede tner leve pleocitosis ( nº de vesciculas. 50% tienen Sx. Puede tener meningitis aseptica en 2-3 dias dp de la inefcción con vomitos, sx meningeos y cefalea. (distinto a encefalitis herpetica donde hay inefccion viral en las meninges). 10% de las lesiones se producen por HVS I y viceversa. Pueden tener prostatitis y inefcciones anales y en pacinetes con VIH las lesiones se cronicifican. Las reactivaciones son menos sintomaticas sin fiebre, sin adenopatias. Son infectantes desde el inicio de las vesciculas hasta 7 dias despues de cicatrizado. Son poco dolorosas si las ulceras se mantienen secas. En la mujer prod molestias al orinar y son mas molestas. Tto: aciclovir oral 200mg por 5v/d por 5d o valaciclovir 1g c/12 por 5d + aciclovir topico. Panadizo: por VHS I-II, eritema, dolor pero no absceda. DD: uña encarnada y Stafilo Queratitis Herpetica: ulceras corneales serpinteantes que al cicatrizar deja una cicatriz opacificante que prod perdida de la resolución. Clinica ojo rojo y sens que no responde a colirios, ganglio preauricular. Tto: antiretrovirales topicos y sistemicos, contraindicado los corticoides. Puede recurrir. Enecefalitis Herpetica: VHS I produce lesiones liticas en el encefalo 2º a la inefcción del n olfatorio con alt de los lob temporales. Clinica de THE: vomitos, fiebre, comp de conciencia.Tto aciclovir. En RN tien alta mortalidad y la trans es por via hematogena, por lo se deb hacer cesaria. El 30% se asoc con foco externo. Puede ser de 1º infección o recurrencia. Inmunocomprometido: gingivitis necrotica, quemadura bajo la lengua, leucoplaquias, ulceras Diagnostico: Clinico, en caso de necesitar cultivo crecen en 48h (piel, orofaringe, ojo, deposiciones)o PCR (para LCR) Tto: antiretrovirales. Aciclovir (analogo de guanina) en inmunocompr o RN ev y oral en 1º inefccion de inmunocompet / valaciclovir mejor biodiponibilidad y es una prodroga. Ambos se usan en profilaxis de las recurrencias (1-2comp aldia) Varicela Zoster: Mas de 95% de los adultos ya fueron expuestos al virus. Prod la peste cristal o varicela con lesiones eritematosas vesciculares que se van transformando en pustulas y luego costras, en el 3-4 dia existen lesiones en distinto periodo evolutivo, porque existen 4-6 oleadas de lesiones. Son 500-600 lesiones en el cuerpo, incluyendo conjuntiva, genitales, boca. Incubación de 2-3sem. Son contagiosos desde antes de que salgan las vesciculas y cuando estan en fase costra todas las lesiones ya no contagia. El virus se transm por inhalación respiratoria o de las lesiones cutaneas desde 48h antes del rush. Se peoduce 2 viremias y se isntala en ganglios sens perineurales afectando a las celulas de schwan. La reactivación del herpes Zoster se prod en >45 a con ↓ inmunidad solo una vez en la vida, recorre la distribución de un dermatoma o varios si es inmunocomprom con una evolucion mas lenta. Son contagiosas. Las lesiones son muy dolorosas de 7 dias de duranción por destruccion de la mielina y puede dejar un dolor posthepetico. En jovenes pedir VIH. En el trigemino tiene complicaciones corneales. En los adultos es mas sintomatica. El tto con aciclovir o valaciclovir desde el diagn disminuye la frec de esta recurrencia

Complicaciones de la varicela: sobreifeccion bacteriana (S Aureus y S pyogenes) / cerebritis autolimitada / encefalitis (ver encefalitis) / Sind de Reye asoc a aspirina / Hepatitis subclinica en 25% / neumonia 15% (adultos) / varicela congenita en el 1º trimestre / mortalidad en 1/50.000 casos / inmunocomprom prod neumonia varicematosa, varicela hemorragica, CID, Insuf Hepatica, Dolor abd agudo, encefalitis /embarazo: riesgo materno de neumonia 10% y mortalidad 3-40% Varicela y Emabrazo Varicela congenita: el virus pasa por la placenta y prod hipoplasia de organos (SNC, corazon, ojos y oidos) y extremidades. Baja frec 13 a es una mononucleosis infecciosa. Presentan fiebre, linfoadenopatias y faringitis, Ac heterófilos y linfocitosis atípica. Transmisión: Saliva en las primeras semanas de vida ( 90% de la pobl), se favorece la transmisión con el asinamineto y la mala higiene. Frec es la 1º infeccion perinatal o en la 1º infancia. Esta en leche, saliva, heces, orina y secreciones sexuales. La transmisión requiere exposición intima repetida y prolongada. Dp de la 1º infeccion el virus permanece latente y se puede reactivar en deficiencia inmunidad por LT (VIH, Transplante o neo linfatico). 5% desarrolla una mononucleosis Patogenia: la infección congenita del feto desde la madre produce enferm clinica en el feto o RN. La inefccion 1º en niños y adultos produce una respuesta de LT semejante al sind mononucleosido por VEB. Aparecen LT CD8 atipicos y activacion policlonal de LB. La inmunodep puede activar los virus latentes, puede haber sobre infección con pneumoystis carinii o VIH. Anatomia Patologica: C citomegalicas son celulas epiteliales infectadas en gl salivales, pulmon, higado, riñon, pancreas, suprarrenales, SNC. Manifestaciones clinicas: Infeccion congenita: RN de madres infectadas por 1º vez durante el embarazo: petequias, hepatoesplenomegalia e ictericia, hernias ingunales, coriorretinitis, menos frec es la microcefalia, calcificaciones cerebrales y retraso crecimiento inutero, prematurez. DD: sifilis, rubeola, toxoplasmosis, herpes simple, enterovirus, sepsis bacteriana. Si no se presenta al nacer desarrollan alt psicomotoras, auditivas, oculares y dentarias Infeccion perinatal: La mayoria son asintomaticos, pero especialmente los prematuros prod neumonitis interticial que puede asoic a infecciones chamydias, p carinii, ureaplama urealiticum. No ganar peso, adenopatias, erupciones, hepatitis, anemia, linfocitosis atípica Mononucleosis: con Ac heterofilo (-), es mas frec en jovenes sexualmente activos. Incubación de 20-60 d y la enf dura 2-6 s. Sx: fiebre alta prolongada, escalosfrios, fatiga y malestar, mialgias cefalea, esplenomegalia y raras son adenopatias cervicales y faringitis. Dp ampicilina erupciones rubioliformes.. Menos frec: neumonitis, miocarditis, pleuritis, artritis encefalitis, sind Guillam barre. Raro son la anemia hemolitica, trombopenia y granulocitopenia. Lab: linfocitosis con >10% de linfocitos atipicos, alt de las pruebas hepaticas, Ac heterofilos (-), pero alt reumatologicas pasageras (Factor reumatoideo, crioglobulinas, ANA, aglutinas al frio. Secrecion viral continua por meses al igual que la astenia. Raro son los episodios recidivantes con alt SNC. Infeccion en Inmunodeprimido: Frec asociado a transplante, suceptibilidad celular 1º, leucemia y linfoma, QT, SIDA con en invierno N virales, S pn, H influenzae / Todo el año Chlamidia Patogenia: Por aspiración: existen colonixadores transitorios de la faringe como s pn, y Stafilo aureus. La mayoria de las neumonias son por aspiracion del contenido faringeo. El estrés libera proteasas que hidrolisan la fibronectina que une la flora normal a la mucosa, facilitando la colonización por patogenos. Tambien los ATB y los antiacidos favorecen la aspiración. Todo ind sano aspira peq cantidades durante el sueño Inhalación de aerosoles: chlamidia, TBC, micoplasma y virus Contiguidadd e focos ej: abd o cervical Cuadro clinico: tos, fiebre, calosfrios, desgarro mucopurulento, ptada de costado. Presentación subag de las neumonia atipicas (micoplasma, chlamidia, legionalla) con tos seca, fiebre, insidiosa, sin calosfrios, menor toxicidad, hemograma menos inflamatorio y RxTx con comp interticial. Ancianos e inmunodep presentan deterioro general, sepsis o fiebre sin foco. Existen signos que nos orientan a un agente: herpes labial a S pn, miringitis bulosa a micoplasma, esplenomegalia psitacosis, mialgia y rush cutaneo a hanta. Laboratorio: parametros hemtologicos, BQ y funcionales (gravedad y hospitalización), VIH en pac entre 15-50a . Legionella presenta hiponatremia y LDH >700u/ML / hanta trombocitopenia / leucocitosis con leucoflia y desv izq y PCR alta pensar en bacteria / Serologia para micoplasma, chlamidia, legionella. La muestra de expectoración debe ser de > 25 PMN por campo y < de 5 cel epiteliales. El S pn son cocos G (+) lanceolados (sens de 60% y especif 90%). Disminuye el rendimiento del cultivo: tardanza de procesar la muestra, ATB previos, contamiación de la muestra. Se debe cultiva y medir la sens del S pn par ver si hay resistencia. Si a pesar de las medidas mencionadas sale (-) pensar en micoplasma, chlamidia, legionella o TBC. Los pacientes hospitralizados necesitan Hemocultivos (sens 9-14%) y cultivo de expectoración (no asi los ambulatorios) y se debe puncionar todo derrame significativo. RxTx: AP y L. DD de opacidad: ETE, tumores, congestión pulmonar, otros. Falsos (-) en examenes precoces, pac neutropenicos y P carinii. Patrones aspirativos, condensación, interticial, colección pleural. Etiologia: S pn es el mas frec de NE que nocesita hospitalización y si no se demuestra agente ste tb es el mas frec (2º son los anaerobios) 3-10% son H influenzae, Moraxella catharralis, S aureus, Bacilos G (-). Los atipicos son menos frec: legionella 1-8%, micoplasma 2-8%, chlamidia 7-8%. TBC es planteable en caos Subag o crónicos. Virus: Influenza, parainfluenza y adenovirus 2-5%. En Inmunocomp P carinii 13%. Streptococo Pneumoniae: mas frec 30% de las n bacterianas, de alta mortalidad en >65 a con enf cronica. Resistencia intermedia (disminución de la sens) en infecciones invacivas de 30%, por lo que se recomienda que en las n gravs comenzar con Cefalosporina de 3ºG o levofloxacino (otras vancomicina, quinolonas de 3ºG o linezolid. 50-60% sens al gram de espectoración Anaerobios: 2º en frec. Se dan por aspiración. Las grandes aspiraciones se deben diferenciar del sind aspirativo en que el daño quimico es predominate ( Sind de Mendelson). Neumonitis por anaerobios es una neumonai necrotizante que desarrolla un abseceso en 7-10 d. El diagn

es clinico y RxTx. La forma mas clasica de presentación es Sub ag con fiebre intermitente y luego tos productiva abundante de mal olor. Se deben tomar hemocultivos, y estudio de espectoración con Gram sugerente y cultivos (-). Generalmente la inefccion es polimicrobiana con Stertococos sp, microaerofilos que con anaerobios prod de B lactamasasproducen resistencia a los ATB. El tto en este caso es clindamicina o PNC + Metronidazol o B lactamicos con (-) de B lactamasas, carbamacepinicos y quinolonas de 3ºG. Micoplasma Pneumoniae: es el mas frec de las N atipicas, 20% son asintomaticos, 75-80% son infecciones resp menores y 3-5% neumonias. El cuadro es gradual de dias a sem, cefalea, mialgias, odinofagia, tos seca o productiva con desgarro mucoso o mucopurulento (si fuese un cuadro ag pensariamos en influenza). Pac en buenas condiciones, faringe eritematosa, sin adenopatias, miringitis bulosa, pulm normal o escasos crepitos. Raro es la alt pleural o extrapulm. RxTx con infiltrados basales e hiliares. Serologia (+) en ELISA (IgM) demora 1sem en aparecer y aglutininas en frio. Cultivo lento y dificil por lo que no se usa. El tto ↓ Sx pero no erradica. Claritromicina o Azitromicina por 2sem /2º tetraciclina (daño de dientes y huesos) o fluorquinolonas Chlamidia Pneumoniae: Bronquitis y neumonia atipica. Incubación en 1 mes. Faringitis, disfonia, tos, y fiebre y al ex roncus y crepitos. Se asoc a otitis y sinusitis. Lab VHS sin leucocitosis. La Rxtx con infitrados interticiales o condensación. Serologia y PCR confirma el Digan. Tto: eritromicina 2sem 2g/d (azitro o claritro) o tetraciclina Chlamidia Psitacossi: contacto con aves infectadas, incubación de 5-15d. Inicio Ag o sub ag con un cuadro de IRA viral o mononucleosis o forma tifica. La neumonia interticial es lo mas frec con hepatoesplenomegalia. La Rx es einespecifica y el lab no es orientador. Imp es el antec epidemiologico y serologia con fijación de complementos con titulos >1/64. Tto: tetraciclina 2g/d o doxaciclina 200mg/d por 2-3sem /2º: macrolidos Legionalla Pneumophilla: esta en aguas naturales, aire condicionado y vaporizadores. Se presenta como fiebre de Pontiac y enf de los legionarios. Incubación de 2-10d, clinica semejante a otras neumonias. Tos fiebre y opacidad del pulmon, puede tener alt digestivas y neurologicas. Diagn: cutivo e inmunofluorecencia directa en expectoración, indirecta en sangre y Ag en orina. Tto: ciprofloxacino o ofloxacino por 3 sem o eritromicina 1g ev /d si es grave asoc a rifampicina Hanta virus: cuadro gripal con antec epidemiologico de corta evolucion con falla resp aguda, mortalidad 50% Fiebre, mialgia, cefalea, y Sx gastrointestinales, evoluciona a tos seca, adema pulmonar cardiogenico, I Resp severa y deteriro hemodinamico. La RxTx puede tener de infitrados tenues apulm blancos tan rapido como en 6h. Lab leucositosis y trombocitopenia. Muerte por falla resp y shock refractario. Tto: edecuado manejo ventilatorio, hemodinamico y metabolico. Se estudia rivaviridina. Neumonias virales: Neumonias interticiales, permitir la sobre infección bacterian (S pn, S Aureus). Los mas frec son influenza, parainfluenza, adenovirus. Vacunación de V influenza en la pobl de riesgo. Tto influenza inhibidores de la neurominidaza que disminuye el tiempo de evolucion y complcaciones. Neumonias extrahospitalarias sin agente etiologico identificable: S pn, H influenzae, Atipicos: Claritromicina / S pn: PNC G 6-9mill ev o im / no responde Cefalosporina de 3º + macrolido o quinolona de3ºG (levofloxacino) Tiempo de tto 1sem en respuesta rapida y 4-8sem en abscesos Rspuesta clinica en 3dias y RXTx control en 4sem en pacinte jovenes y 8sem en ancianos. Los que no responde descartar empiema, germ resistentes y enf no infecc Mortalidad:15% depende del estado basal, comorbilidad y tto tardio inadecuado Artritis Infecciosa: Infeccion bacteriana de la articulación, por via hematogena, inoculación directa por trauma, Qx, o inyección o por extensión osea en niños peq. Artritis Ag: bacteriana septica / virales (rubeola, HVB) / artritis reactivas (Fiebre reumatica, Sind de reite, campilobacter y yersinia, Artritis d3e Lyme) Atritis Crónica¡: Bacterianas ( brucella), Eubacterias ( TBC o otros micobacterium, nocardia asteroide), Hongos (Cryptococco, candida, aspergillus) Clinica: aumento de volumen, calor, dolor, impotencia funcional. General% monoarticulares o oligoarticulares.

Factores predisponentes: Qx articulares, esteroides locales, trauma,DM, Artritis reumatoide, Protesis articulares Agentes: S aureus, H influenzae (en niños), Streptococo sp, Bacilos G(-) Laboratorio: leucositosis, VHS y PCR elevados / Liquido articular: Gram y cultivo, >10.000cel/ml, mas de 90% PMN, proteinas elevadas, glucosa < al 40% de la glicemia / Ojo este liq no es esp de artritis inefcciosa. / otros: artroscopia, Bx sinovial, Rx (disminución del espacioa rticular y destrucción son signos tardios) cintigrafia y hemocultivos Tto: ATB parenterales en altas dosis ev (no intraarticular) y drenaje articular. Urgencia infectologica por las grandes secuelas que se pueden producir. Situacion clinica Patogenos 1º elección Alternativas Adultos S aureus, Strep A, Cloxa + cef 1º + Vanco + rifampicina + enterobacter cirpo o aminoglicog cipro? Adultos con posible N gonorrheae Ceftriaxona 1g c/12 Cipro ETS Adulto con Artritis S aureus, Strep sp, Cloxa + cipro o cefa Vanco +cipro Reum Enterobacter de 1º o 2º Protesis articular S. epidermides, S Vanco + cipro Si es sens cef 1ºG + aureus, Enterobacter, Rifampicina Pseudomona Niños < 3m Cloxa + Cef 3ºG Cloxa o vanco +aminoglicosido Niños de 3m-6años A Aureus, H Cloxa + Cef 3ºG Vanco influenzae, Strep, Enterobacter Osteomelits General% bacterias piogenas y micobacterias. Son aguda o cronica. Se infecta por via hematogena (frec en niños raro en adultos), por contiguidad (c/ o s/ insuficiencia vascular) Clasificación temporal: Aguda: supuración con edema congestion vascular, trombosis de peq vaso / cronica: tej necrotico infectado Osteomelitis medular por via hematogena tto con ATB / ost superficial por exposición de hueso (infección cortica) tto ATB, limpieza local y cierre de herida / ost localizada: inefcción de la corteza y medula 2º a Fx expuesta tto ATB y limpieza Qx / Osteomelitis difusa tto retirar el hueso e ingerto Osteomelitis vertebral: via hematogena con comp de disco y vertebras adyacentes, general% por S aureus o Pseudomona (drogadictos ev) Adultos: via trauma (Fx expuestas GI-II 2-3% se infectan y GIII 13-50%) los pacientes Diab son mas propensos (vasculopatia) Etiologia: RN: S aureus, Bacilo G(-), Strp Grupo B / Niño >4años: S aureus, Strep grupo A, A. colifor / adulto: S aureus y otros / Protesis: S Aureus y coagulasa (-) Por continuidad sin insuf vascular: Post reducción de Fx: coliformes, S aureus, Pseudomona / protesis o esternotomia: S coagulasa (-), S aureus / Post herida clavo con zapatillas Por contiguidad con insuf vascular: Ulceras de decubito, pie diabetico, isquemia por ATE: Polimicrobiano / osteomelitis crónica: S aureus, Enterobacter, P aeruginosa Diagnostico: Cultivo oseo y hemocultivo / cultivo fistula (esp de 50%) / leucositosis, PCR y VHS elevadas / Imagenes: Rx, TAC, RNM, cintigrafia osea. Tto: ATB ev alta dosis y prolongado (6sem o meses), los niveles de ATB en el hueso van disminuyendo al disminuir la infección. Si no responde dp de 72h de tto reevaluar la posibilidad de Qx. Generalmente no hay curación y pueden recurrir dp de una buena resp tto por trauam o depresión inmune Situación clinica Patogenos 1º elección Alternativas Adulto comunidad S aureus (Strep, Cloxa o cef 1º Vanco o cipro + enterobacter) rifampicina Trauma o Qx S aureus, Cloxa + cipro + Vanco + ceftazi enterobacter, rifam pseudomona Vertebral Qx por S aureu, S coag (-) Cloxa + rifamp Vanco laminectomia

Esternal (Qx) Diabetico

S aureu, S coag (-), micobact no TBC polimicrobiano

Cloxa + rifamp + cipro? Cef 1º o 2º o clinda

Vanco + rifamp + cipro? Cipro + clinda

Enfermedades de transmisión sexual: Enfermedades donde la Trans sexual es epidemiologica% imp Uretritis N gonorrhoeae, C trachomatis, U ureolyticum, T vaginalis, VHS Epindimitis N gonorrhoeae, C trachomatis Cervicitis mucopurulenta N gonorrhoeae, C trachomatis Vulvovaginitis C albican, T vaginalis Enf pelvica Inflam aguda N gonorrhoeae, C trachomatis, bacterias asoc a VB Vaginosis bacteriana Cambios ecologicos: G vaginalis, Bacteroide spp, mobiluncus, cocos anaerobios G(+) Ulceras genitales T pallidum, VHS 1 y 2, C trachomatis (LGS), H ducreyi Verrugas anales y genitales VPH Hepatits viral VHB Sarna Sarcoptes Scabei Pediculosis pubis Pediculosis pubis Ca de cervix, ano, vulva, vagina, pene VPH (tipos 16,18,31, 45) Carcinoma hepatocelular VHB Paraparesia espastica tropical VLTH-1 Debe evaluarse las parejas sexuales de la pareja. Se debe adm el tto epidemiologico, es decir, tta en la 1º evaluación incluso sin examenes por puede que no vuelvan, se evita complicaciones y evitar que continuen contagiando Uretritis: Enfermedades de Transmisión Sexual: ETS donde esta via es imp epidemiologicamente, pero no ecesaria% la unic avia de transmisión. Son enf del estilo de vida, general% se asoc y recurren. Siempre evaluar a la pareja sexual. Se da tto epidemiologico por alto riesgo de infección aunque no se alla expresado. Est se justifica por: examnes tienen Falsos (-), irregularidad en los controles por ser asintomaticas, evitar complicaciones, evitar mas diseminación, bajo costo. La mayoria de las ETS son de reporte obligatorio al Ministerio Bacterias Viral Parasitos Uretritis: Neisseria gonorrheae, chlamidia VIH / VHS I-II / Protozoo: tricomona tracomatis, micoplasma hominis, ureplasma VPH / VHB y vaginalis y entoameba urealiticum VHC? / CMV / hystolitica Sifilis: treponema pallidum Molusco Ectoparasitos: pthicus Vaginitis: gardenella vaginalis contagioso / HTLV- pubis y sarcoptes scabei Chancroide: haemophilus ducreyi 1y2/ Disenteria: Shigella VH VIII Granuloma inguinal: calymmabacterium granulomatis Sind Clinico Uretritis Epidimitis Cervicitis mucupurulenta Vulvovaginitis Enf pelvica inflam aguda Vagionosis bacteriana (VB)

Agente N. gonorrheae, C. tracomatis, M. hominis, U. urealiticum, T vaginalis, VHS I-II N. gonorrheae, C. tracomatis N. gonorrheae, C. tracomatis C albicans, T vaginalis N. gonorrhe, C. tracomat, bact asoc a VB Cambios ecologicos, G. vaginalis, Bacteriodes spp, Mobiluncus, cocos

Ulceras genitales

anaerobios G(+) T. pallidum, VHS I-II, C. tracomatis (LGV), H. ducreyi VPH VHB Sarcoptes scabei Pediculus pubis VPH (tipos 16, 18, 31, 45)

Verrugas anales y genitales Hepatitis viral Sarna Pediculosis pubis Ca cel escamosas del cervix, ano, vulva, vagina y pene Ca hepatocelular VHB Paraparesia espastica tropiacal VLTH-1 Uretritis: Dolor al orinar, ardor y pus abundante en el caso de gonococo. En las mujeres se confunde con flujos blancos. Ex fisico: alejado de la ultima mixion, manchas en los calzoncillos, eritema en el meato, buscar secreción uretral, para mandarlo a estudio. Si no aparece secreción utilizar una torula de laginato o de rayon (no algodon) al porta y a una placa de Thayer Martin, para hacer la tinción gram. Se ve PMN abundantes, Cocaceas G(-) ariñonadas o diplocococos intracelulares en gonococo (no es excluyente de UNG). Si no se ven microorg es una Uretritis no gonococica (UNG): chalamidia es un parasito intrac obligado por lo que los cultivos son celulares, 30% coexisten con gonococo / ureaplasma es intarcelular y metaboliza la urea / trchomona es asintomatico en el hombre y es resistente a tetraciclina Tto: Gonococo: ciprofloxacino 500mg dosis unica (tb a la pareja) / ceftriaxona 250mg im, azitromicina 1g, cefixime 400mg, espectinomicina 2g im. Existe 20% resistencia ala PNC y pueden Tb serlo para la tetraciclina Chlamidia: Doxacilina 100mg c/24h por 7dias / eritromicina 500mg c/6 por 7dias / azitromicina 1g dosis unica Ureaplasma: sens a tetraciclinas y eritromicina Trichomona: sens a metronidazol y tinidazol Sifilis: Estadios: (los estadios pueden ser simultaneos en pacientes VIH) 1º: chancro (ulcera no dolorosa, limpia de bordes indurados) en el sitio de infección, con adenopatia regional, incubación aprox de 3sem (3-60d). Resolución espontanea en 3-6 sem 2º: rush, CEG con fiebre, micropoliadenia y condilomas planos. Lesiones mucocutaneas maculopapular generalizado no pruruginoso que compromete palma y plantas, y adenopatias (2sem-6mes). Se debe usar guantes en adultos con pestes porque son contagiosas 3º: lesiones neurologicas, cardiaca, oftalmicas,gommatosas (1-40a): meningitis linfocitaria, lesiones orales, demencia, tabes dorsales, aortitis luetica, gommas cutaneas, mucosas y oseos Latencia se diagn con serologia: latente temprano: si se adq hace menos de un año / latente tardio si se adq mas tardio o indeterminado Diagn: visualización de la espiroquetas al ex directo de campo oscuro de la muestra de al fondo de la ulcera / test no treponemicos: VRDL y RPR / test treponemicos (Ac especif): FTA-ABS* sens y esp y MHA-TP* < sens, pero mas sensillo. Estos ultimo son test de confirmación, no de screning y pueden reaccionar a Lyme o a otras espriroquetas Tto: Latencia temprana 1º o 2º: PNC B 2.4 mill im por una vez o 2 sem / alergicos doxicilina 100mg c/12 por 2sem / tetraciclina 500mg c/6h por 2 sem Latencia tardia: PNC B 2.4 mill c/sem por 3sem / doxicilina por un mes Sifilis 3º (neurosifilis): PNC cristalina 12-24mill, ev, por 10-14 d / Ceftriaona 1gr im, c/24 por 14 d /doxicilina 200mg c/d por 14 d (¿) Complicacion del tto: reacción de jarish-herxheimer: 1-3h post PNC. Se puede prod en todos los estadio de la sifilis. Fiebre, hipotensión cefalea, CEG que se produce por muerte masiva del tripanosoma. Adm analgesia y antihistaminicos. Enecfalitis y Mielitis: Inflamación del SNC de origen infecciosos o post infeccioso (incluso con vacuna), fercuente % acompañado de compromiso meningeo (meningoencefalitis) Etiologia:1º virales, 2º no virales (micoplasma, listeria, psifilis, TBC, toxoplasma) Patogenia: Via hematogena: infec resp: sarampion, parotiditis, influenza, herpes (I-II-IIIV-V), TBC, cripotococo, VIH (leucoencefalopatia multifocal progresiva) / inefc GI: enterovirus (polio, Echo, coxachie) / infec subcutanea: asoc a picadas de insecto (tripanosoma) y ricketssias

Por n perifericos: trasnp retrogrado (rabia, polio y herpes) Anatomia Patologica: inflam de las meninges y perivascular, degeneración neuronal y neurofagia, hmgias (herpes), paralisis de n craneanos, hidrocefalia, infartos (TBC, neurosifilis, criptococo) En las post infecciosas existe una sens de la mielina con formación de AC: rubeola, parotiditis, sarampion. Clinica de encefalitis: cefalea, fiebre, rigidez de nuca, comp de conciencia, signos focales, convulsiones, cambio de conducta brusca. Convulsiones y estado post ictal tb puede verse en meningitis Clinica de mielitis: mielitis transversa semejante a una sección medular: paralisis bajo el nivel de sección, nivel sens, y comp esfinteriano. La polio afecta solo las astas anteriores con paralisis flacida. Estacionales: en invierno y primavera se ven las encefalitis post exantematicas de los niños y durante todo el año las herpeticas Ambos pueden tener rush cutaneo (ricketsia, micoplasma, varicella, enterovirus). Las meningitis virales no tienen comp de conciencia y no convulsionan. Diagn: Hemograma: linfocitosis atipica en VEB,plasmodium falciparium (malaria), tripanosoma / amilasa en parotiditis / serologia / LCR: pleocitosis mononuclear (10-2.000cel/mm3), eritrocitos en herpetica, proteina, glucosa normal / cultivos, tinciones, PCR (herpes) / imagenes TAC,RNM / EEG con cambios sugerentes Tto: Medidas generales / anticonvulsivantes / manejo de edema cerebral (hipervent, manitol) / Aciclovir a pesar de no tener la etiologia Encefalitis Herpetica: se localiza en los lob temporales y porciones inferiores de los lob frontales que se ve en RNM o TAC (lesione tempranas no se ve). Son lesiones hemorrgaicas. Tienen esta localización porque estan cerca del agnglio de Gaser donde hace latencia. HSV –I es el mas frec 95%, el 30% en la infeccion 1º, en cualquier edad y no se transm persona a persona. La presentación es brusca con comportamniento alt, problemas del lenguaje, alucinaciones gustativas y olfatorias, fiebre 39º-40ºC, comp de conciencia rapido, coma, afasia, convulsiones. Puede o no asoc a lesiones herpeticas en los labios, pero si es por VHS II existe siempre lesiones. Diag: PL con eritrocitos y ↓ glucosa. Ex: RNM, TAC, RNM sugieren la localización en lob temporales, Bx e inmunofluorecencia es 80% sens o PCR en LCR. Tto empirico debe comenzarse a la sospecha por mientras se esperan los resultados. Mortalidad sin tto 70% Aciclovir 10mg/kg ev c/8h por 10-14d en forma temprana antes de > comp de conciencia. Peor pronostico: glascow 1.000cel/mm3 (>70%neutrofilos), prot >150mg/ml, glucosa CEG, sinisitis, otitis, obst de la via aerea, neumonias (1º causa de muerte), sobreinfección bacteriana (bronquitis y neumonias). La enf dura 1sem y es contagiosa desde 34 d antes del rush hasta 2-3dias. En sospecha avisar a epidemiologia, hospitalizar, aisalar, y en caso de complicaciones usar ATB (no profilaxis). Si aparece un brote en un lugar de asimamiento (regimen) vacunar o dar inmunoglob en las priemras 72h. Ver Encefalitis esclerosante post sarampion. Vacunación a 12m Rn (sarampion, rubeola y paperas). Tto: vit A 400.000 U por via oral. Rubeola: toagvirus Virus RNA pariente de VHC, via de transmición de 18d (14-21d), la infeccion es asintom en 50% de los casos y es contagioso 5d antes y 6d desp del exantema. Presentan poca fiebre, ganglio retroauricular o cervicales, doloroso, exnatema mas tenue que el sarampion que aumenta en la tarde con la fiebre y con el calor y poco prurito, se descma fina %. Los adultos son mas sintomaticos (cefalea, fiebre, mialgias, artralgias). En la mujeres se asoc a artralgias de manos, muñecas y rodilla que desaparecen en 2sem. Importante es llegar al diag en las mujeres con serologia despues de 4dias de evolución (>90% sens), contacto con el caso indice. Todas las mujeres deben vacunarse. Mujer + rush con serologia (-) (IgM y IgG dp de 72h del exantema) se debe vacunar en el puerperio, si sale (+) no vacuna y esperar. Tto: sintomatico Sind de rubeola congenita: es mas grave en fetos pequeños. Cardiopatias congenitas (65-85% en 4m mas prob de sordera) (ductus arterioso, estenosis pulm, CIA, CIV, tetralogia de Fallot) / alt oculares: catarata, microftalmia, retinitis pigmentad, / Alt auditivas: hipoacusia sordera / SNC: microcefalia / hepatoesplenomegalia + rush Sindrome de la cachetada por Parvovirus B19: virus DNA que son estables por no tener envoltura lipidica. El 60% de la pobl adulta tiene Ac. Afecta a niños con 15d RN con Sx respiratorios (via de transm), eritema facial con predominio de una mejilla, es autolimitado. Incubación 4-14d, 2 sem antes del exantema es mas contagioso. En la mujer embarazada produce molestias generales, exantema en extensión de EESS como un encaje manchadoque con el calor aumenta y puede hacerse evanecente. El parvovirus B19 se une a las C pre GB en la MO produciendo anemia y propensión a infecciones en el feto. El el feto puede prod hipoxia y hidrops fetal. En los adultos adq importancia en los paceintes con globinopatias, o fragilidad de GB, donde puede producir crisis aplasticas transitorias y inmunodepresión. Otra presentación son artritis y artralgias semejante a AR juvenil (manos, muñeca y rodilla). Las IgM duran 2 meses y se asocia al contacto con niños. Escalatina: fiebre rapida de 40ºC, odinofagia, cefalea, calosfrios, vomitos, dolor abd. Exantema dp de 12-48h de la fiebre, eritematoso sup rugosa y aspera, se generaliza en 24h, en la cara periste palido alrededor de la boca (traigulo de Filatov), mas intenso en pliegues, las 1º en orejas, torax y axilas en hrs abd, EE y cara, dura 1sem,y dp descamaen forma grusa que temina en manos y pies dp de 3sem. Se prod por S grupo A y su toxina eritogenica. Transm respiratoria o cutanea, incub 2-4d. Diag clinico y bact (agente en faringe herida). Tto: aislamienot en 24h detto hospitalizado / PNC B 600.000U /Kg en 30Kg por 10d (eritromicina) Exantema subito: fiebre alta hasta 40.5ºC con buen estado general del niño, convulsiones, dp34dias de fiebre aparece el axantema macular o pappular granuloso, rosado palido, y no pruriginoso, en troco, cuello, region retroauricular, dura 2-3d. Se debe a herpes VI (AND). Afecta a lactante 6-18m con tans via resp o contacto directo. Diag: clinica + serologia. Tto: sintomatico Paciente inmunocomprometido: neutropenico (QT o Por Tx), hipogamaglobulinemia. Son mas graves las neutrpenia 2º Qt y Rt que las congenitas, post inefcciones virales, aplasia medular y VIH, porque estos tienen mucositis y otros deficit inmunes. Los pac esplenectomizados tienen inefcciones bacterianas encapsuladas (S pn, N meningitidis, H influenzae. Deficiencia celular ej: SIDA tiene inefcciones P carinii, toxoplasma, encefalitis por CMV, aspergilosis, retinitis, TBC (MAC en 10d de neutrpenia tienen al pronostico con infecciones multiples

Inefcción en paceinte Neutropenicos: RT y QT (neutrpenia, disfunción humonal, celular, disrrupción de tegumentos, obstrucción de vias, transporte mucociliar ) Agentes: G(-), aerobios (e coli, K pn, P auriginosa)y cocos G(+) (S aureus, coagulasa *(-) asoc a CVC con reistencia, S B hemolitico). Los ATB de amplio espectro: candida, aspergillos. Infecciones virales (herpes) y parasitarias son < frec (P carinii). 80% de los agentes son colonizadores por las lesiones post QT y RT o post procedimientos invasivos. 50% de los agentes se adq en el hospital. Los anaerobios son los principales responsables en la resistencia de la colinización. Riesgo de infección: Recuento Absoluto de Neutrofilos (RAN 38ºC en 2x separadas de 12h. Neutropenia significativa 500cel/mm3 en >48h Infecciones orofaringeas: VHS, bacteria ( bacilos G(-), strepto, anaerobios), candidas. Los herpes facilitan la inacion de hongos, bacterias Infecciones pulmonares: RxTx precoz. Bacilos G(-) (pseudomonas), cocos G(+) (strepto, S aureus), aspergillosis pulm. Infecciones de piel, tej blandos y asoc a Cateteres.: perine G(-), cara S aureus y mucormicosis, puncion venosa, aspiracion de MO, accesos venosos a estafilo y corinebacterium. La trombosis de grandes vasos se asoc a aspergilosis Otros sitios de infección candidiasisi hepatica Paciente Tx: inefcciones en pacientes receptores de MO o organos solidos por alt en la inmunidad celular. FR: inmunomodulación, enf de base, organo Tx, inefccuiones latentes CMV, tiempo post Tx Inefccioes: G(+), bacilos G(-), CMV, candida, aspergilos, P carinii, T gondi, micobacterium Tiempo post Tx: inmediato: infeccioens de la op bacterias intrahospital 1-6m: > inmunodepresión: neumonia por CMV >6m: disminuye el riesgo de infeccioens Defecto inmune Enfermedad Agentes Fagocitosis Leucemia Mieloide Ag, Linfatica G(-) pseudomonas, (granulocitopenia) Ag, Quimioter enterococo, , Stafilos, Hongos (candida y aspergilos) Mieloma Multiple, Leucemia Neumococo, haemofilus ↓ Ac (Linf B) linfatica Cr, Inmum Celular Enf Hodgkin, SIDA, Tx de Microorg intrac: Virus herpes, (linf T) organos Toxopl Gondi, P carinii, Micobacterium, Listerias,

Hongos, critococo y criptosporidium Complemento bajo Neiserias (meningococo) Esplenectom Neumococo, haemofilus Alt de la inmunidad: barreras naturales, granulosistosis (neutropenia), inm humoral (linf B), complemento, inmunidad celular (LTc) Alt de los granulocitos: Neutrpenia: hereditaria / adq: (drogas, autoinmune, neoplasia) (defecto cualitativos) Alt inmunidad Humoral: 1º: inmun comun variable, agamagobulinemia, deficiencia de IgA, def de sugclase IgG 2º: cancer (linfoma, timoma, LLC), enf perdedora de pot, esplenectomia (bact capsulada), HIV precoz Alt del complemento Hereditarias: def de la via clasica y alterna Adq: inefcciones (EBSA; bacteremia), autoinmune (lupus), enf renales Alt de la inmunidad Celular: Fisiologica: RN y ancianos 1º: inmunidad severa combinada, def de ADA, sind de Di george, 2º: drogas (ciclosporina, corticoide, metotrexato, OKT3, globulina antitimocito, azatioprina) Tumores (linfoma), Infecciones ( VIH, otros virus, bact y protozzos) Estudio basico de inmunodef: Hemograma, VHS, Cuantificacion de iIg sericas, estudio de subclase IgG, complemento (C3C4-CH50), poblaciones de linfocitos, test cutaneo de hipersens retardada Infeccion de CMV: inmunocopetente SMN / VIH retinitis y ulceras TD / Tx e inmunosup por drogas, sind febril y neumonia grave. Estudio: IFD, cultivo celular, PCR Inunodepresión mas frec en clinica: drogas, enf cronicas (DM, enf autoinmune, DHC, cancer, IRC), neutropenias, Tx, VIH Soporte ATB en Abdomen Agudo: Es exudao purulento en la cav abd, general% polimicrobianas. Patogenia: la virulencia de las bacterias aumenta con mucus, sangre, enzimas, tej necrotico, y otros microorg. FR: inmunidad del huesped, obesidad, malnutricion, hospitalizacion prolongada, Qx dificil. Son infecciones bifasicas, 1º aerobios G(-) prod toxicidad y shock, 2ºanaerobios abscesosy fistulas Mec de defenza del huesped: clearence linfatico, fagocitosis, secuestro de fibrina. El aumento del flujo esplacnico puede incluso pod hipovolemia y shock y peor funcionamineto de la opsonización. El clerence linfatico se puede sobrepasar y prod bacteremia. La fibrina evita la diceminación pero facilita la formación de abscesos Bacteriologia: TD sup: S viridans, microaerofilos, bacterioide sp, fusobacterium sp. No hay bateriode fragilis ni G(-) aerobios / Td bajo: enterobacterias, enterococo, anaerobios (bacteriode fragilis). / Via biliar sin bacterias excepto en inflamación Las IIA tiene 2-3 aerobios por paciente y 10 anaerobios. El lab nnos ayuda a identificar los aerobios G(-) que son los imp. Antibioticos: penicilinas: TD sup, colecistitis gangrenosa, clostridium y enterococo. No cubre anaerobios G(-) Cloxa: Stafilos sens a cloxa imp en algunos absecsos hepaticos o pancreaticos, Cefalosporina de 2-1º G: pac sin factores predisponentes, no criticos sin tto ATB previos, limitadad acccion contra G(-). Cefalosporina 3º: Se debe asoc a antianaerobicos. IIA hospitalario con act antipseud, extrahosp, sin actividad. Asoc a drenaje de la colección. Puede prod resistencia (serratia, enterobacter, Pseudomona) por lo que debe asoc a aminoglicosido. Cef 3º pueden seleccionar enterococo y hongos. Aztreoman: si aminoglicosido esta contraindicado. Apoyo de estud de sens. Imipenem: Amplio espectro: aerobios G(+), (excepto stafilo resistente a cloxa, enterococo), G(9 bacilos (P auriginosa), cocos y bacilos anaerobios. Asoc a aminoglicosis por resistencia de la Pseudomona. Efectos2º convulsiones, sobreinfeccion por Stafilo resistente y enterococo. Se usa en peritonitis terciarias

Quinolonas: no cubre anaerobios ni enterococo. Actuan en enterobacterias (Pseudomona) pero hay cierta resistencia. Buena biodisponibilidad. Aminoglicosidos: Accion sinergica con B lactamicos. Toxicidad renal y otica . Se usa a dosis unica diaria. Cubre enterococo y sinergiza con penicilina. Es adecuado en IIA Antianaerobios: Cloranfenicol: toxicidad en ancianos, cirroticos, alcoholicos / metronidazol / clindamicina se concentra en los PMN / B lactamico + B lactamasa cubre G(-), stafilo sens a cloxa y anaerobios, las colecciones dificulta su uso. Sulbactam contra acinetobacter baumani. Glicopeptidos: vanco y teicoplamina . S aureus, epidermides, rest a cloxa, enterococo. IIA intrahospitalario con apoyo de estd de sens. Tto combinado en G(-): para evitar resistencia especial% P auruginosa, nterobacter, Serratia, E coli y Klebsiella sp. Enterococo: 25% de las infecciones intrabd y pelvianas. Se ve en IIA intrahosp. No las cubren cef3º y quinolonas. Penicilina + aminoglicosido o vancomicina. El cultivo puede ser contaminación solo tto en inefccion persistentes en cultivos Hongos: candida. FR: Qx, ATB, alim parenteral, CVC. No dar antimicoticos profilaxis. Tto candidiasis profunda de dificil diagn Tto IIA: min 5-7dias Inefcciones de partes blandas: Infeccion 1º: en piel sana Infeccion 2º: en piel dañada, frec polimicrobiana Manif cutanea de la inefeccion sistemica Impetigo: Inf sup frec en niños y preescolares. Lesion vesciculosa que deja una costra meliscerica. Agente S B hemolitico grupo A, por Satfilococo o ambos. Tto: curacion, mupirocina topica. Si es extenso PNC B 1v (eritro, cefadroxilo, claxicilina. No previene la GN Impetigo buloso: agente toxina de S aureus. Afecta a niños RN. 10% de los Impetigos. De vesciculas se trasnf a bulas flacidas con contenido claro. Se rompen y dejan una sup humeda brillante como barnizado (semejante a gran quemadura). Tto: manejo local, cloxacilina. Ectima: comienza semejante al impetigopero penetra a la dermis prod una ulcera con bordes solevantados que lo cubre una costra amarillenta en EEII. Agente Atrepto grupo A. lesiones unica o multiples. Tto: curación local y PNC Erisipela: inefeccion de las capas mas sup de la piel y linfaticos. >90% prod por S grupo A, mas frec en ni´ños y adultos mayores. 85% en EEII, cara y mejillas. Piel muy eritematosa piel de naranja, muy bien delimitado con signos de inflam local (calor, color, dolor, edema) Buscar puerta de entrada (interdigitante en los pies por hongos). FR: estenosis venosa, paraparesia, areas de obstruccion linfatica, adema persistente. Tto: PNC en profilaxis (1v c/28d) en pacientes recurrentes. Tto: PNC responde en 10-14d / macrolidos y clinda . Complicacion: bacteremia 5% , en graves se hospitaliza. Celulitis: inefccion del tej subcutaneo. Agente Stafilo, S grupo A o ambos. Asoc a trauma o lesion cutanea subyacente (sind post fleb y safenectomizados) Signos: eritema, dolor, edema, limites poco claros, compromiso mas extenso y Sx sistemicos (bacteremia). Puede asoc a linfangitis. En Adultos puede asoc a troboflebitis (TVP). Puede desarrollar abscesos locales. Tto: medidas generales, ATB (cloxa 1-2g c/6h / amiglabulanico / clindamicina / alergia baja a PNC cefalosporina de 1º Fasceitis Necrotizante: celulitis que progresa rapidamente a necrosis de tej subcutaneo, y de piel (planos fasciales). Se asoc a trauma o Qx (anaerobios o enterobacter), mas frec en pac con enf cronica. Sospecha alta celulitis con amplollas y vesciculas. Agentes: polimicrobiano: G(+), G(-), anaerobios (facultativos y estrictos) / Strepto B he,olitico grupo A. se puede asoc a sind de Shock toxico. Clinica sepsis, shock, leucocitosis co desv izq, y alt funcion renal. Lesiones celulitis de 2-3 dias, luego la piel violacea, aparecen bulas, se rompen, prod escaras ulceradas necroticas de borde eritematosos. Ex TAC, RNM, estudio microbiologico (gram). Tto: Qx urgente. Alta mortalidad si no se tto. PNC 12-20mill ev + clindamicina (efecto inuculo) por 10-14d. si no responde cubrir G(-) (cefalosporina de 3º +clindamicina Gangrena de founier: FN de la region perineal de hombre(escroto, pene, perine, pared abd). Factores predisponentes: DM; trauma local, Qx urologica, Agente: microbiologia mixta, enterobacterias, enterococo +anaerobios. Menos frec el S grpoAtto: medidas generales, Qx, ATB anaerobios, enterococ, G(-)

Comp cutaneo de inefcciones Sistemicas: EBSA: embolias en manos Bacteremia S aureus: vescicula purulenta en mano Ectima gangrenoso por Pseudomona en neutropenicos Meningococemias: petequias y equimosis Salmonella 1-2d de roseolas tificas Candidemia albicans: vasculitis Mordeduara de animales:Infeccion tardia con celulitis, agente con flora oral del animal. Gato pasteurella multocida o canis en perros, cocos G(+), G(-) y anaerobios. Con mas de 8h de evolucion se concidera infectada y se da ATB Tto: Aseo, debridamineto, amoxiclabulanico7-10d, antitetanica y antirabica, profilaxis en heridas 3 meses. Otoscopia: decoloración minima, nivel en oido medio, timpano retraido. Diagnostico: Sx y Sg clinicos Tratamiento: Se tta para evitar complicaciones como mastoiditis, meningitis y abscesos cerebrales, a pesar que la resolución espontanea es de 81% y aumenta con ATB solo 14%. Pacientes con escaso riesgo de complicaciones: >2 años, apariencia no toxica, inmunocompetente, pac que pueden ir a policlinico. El resto de los pacientes debe iniciarse tto ATB. Trataminento de 1º linea: Amoxicilina por 10dias si no responde en 72 h dar ATB con resist a B lactamasas. Ceftriaxona ev en una dosis. Tratamiento de 2º linea: amoxi-cluvulanico, cefalosporina oral de 2º gen (cefuroxime), trimetroprin-sulfametozole o claritro o azitromicina. En caso de alergia a PNC dar estas 2 ultimas. Tratamiento de 3 linea: pareciera ser un neumococo resistente a PNC, clindamicina o ceftriaxona o amoxicilina en altas dosis (70mg/kg/d) o amoxi combinado con amoxi y B lactamasa (40/40mg/kg) por 10 dias. Timpanocentesis en falla de tto, especial% si sonpacientes de riesgo. Muchos pueden quedar

con efusion despues de tto. Puede haber perdida de la audición y problemas en el desarrollo del lenguaje. Prevención: disminuir factores predisponentes: mamadera, cigarro,cuidados. Se da profilaxis en invierno con amoxi (20mg/kg/d) o sulfisoxazone (50mg/kg/d)en pacientes con 3 episodios durante los ultimos 6meseso 4 episodios en 12 meses. En falla de tratamiento se puede poner un tubo de timpanostomia, especialmente en OMC y OMA recurrente sobre todo con perdida de la audición. Inmunización contra Influenza. Sinisitis Aguda: 87% de los resfrios comunes tienen compromiso de los senos paranasales (SPN) (rinosinusitis). Generalmente las sinusitis son una infección viral y bacteriana simultanea% Clasificación: Infección: adq en la comunidad: viral, viral/ bacteriana, bacteriana, hongos Nocosomial: bacteriana y hongos No infeccioso: Alergico y toxico Inmunocomprometidos: viral, bacteriana, hongos (invasivos) Etiologia: Rinovirus en el comienzo del otoño y al final de la primavera, coronavirus, VRS, y virus influenza en invierno y primavera. 0.5-2% de las rinosinusitis virales se sobreinfectan, se asoc aalergias, natación, obstrución nasal, inmunodeficiencia, defectos estructurales, alt en la eliminación mucociliar. Patogenia: Rinovirus infecta la nariz, luego la rinofarinx Tac irregularidad de las paredes, burbujas de gas, niveles hidroaereos. La obstruccion de ostium del influndibulo se ve en 77% de los TAC . Lo mas importante es el mal funcionamiento del clearence mucociliar por obstrucción infundibular o osteomeatal. Otra causa es la alt ciliar que se ve despues de infecciones virales Infección bacteriana: Estornudar toser y sonarse permite el deposito de bacterias en los senos desde la nariz. Si el seno esta obstruido es la condición perfecta para su desarrollo. Sx bacterianos: fiebre, dolor facial, niveles hidroaereos en Rx Etiologia: punción de senos es el gold estándar, o endoscopia. Viral: 16% rinovirus, parainfluenza, influenza. Bacterias: S pneumoniae, H influenzae, M catharralis, Streptococo sp, S aureus, Anaerobios. Existe una coinfección viral y bactreiana en muchos casos. Hongos es un a causa infrecuente pero se asocia a cambios de masa, proptosis, y erosion de hueso. Clínica: La sinusitis no se puede separar de Sx del resfrio comun, pero sx sinonasales son: estornudo, rinorrea, obst nasal, presión facial, cefalea, fiebre >38, dolor facial, eritema, descrga nasal purulenta, hiposmia, tos. Diagnostico: Diferenciar la rinosinusitis alergica Existe la presentación con complicaciones de la sinusitis como la meningitis, abscesos cerebrales, infecciones orbitarias / la presentación clasica de inefcción bacteriana (fiebre, edema, eritema) que puede asociarse patologia adontologica. / rinosinusitis viral que se sobreinfecta. La infección viral el 60% de los que no se han curado a la semana estan sobreinfectados Complicaciones: intracraneana: meningitis, absesos cerebrales, empiema subdural, trombosisvena cortical y seno cavernosos / Orbitarias: celulitis orbitaria, absceso subperiostal, absceso orbital. / Aumneot del asma y bronquitis Tratamiento: Semejante a OMA Faringoamigdalitis: Etiologia: Bacteriana: S Pyogenes*, S grupo Cy G, Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium hemoliticum, Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphilococo aureus. Viral: VEB*, influeza, adenovirus ( niños), Herpes Simple, enterovirus. S Pyogenes: placas puntiformes, luego exudadao purulento en etapa avanzada y edema. Los adultos pueden ser desde sintomatico a tener mialgias, cefalea, odinofagia y fiebre alta y ganglio subamandibular sens. Se asoc a herpeangina prod por enterovirus Cosakie. La rinitis, y sg virales hacen menos probable el Streptococo. Frec en niños en primavera, pero menores de 5 años es poco frec . Puede haber eritema papular en pie, mano, boca. Puede haber petequias en el paladar, al igual que el VEB. 15-20% de los amigdalitis purulentas son por S grupo A. Complicaciones: Purulentas: adenitis cervical, OMA, absceso retrofaringeo, ab peiamigdaliano, sepsis, infeccion metastasica, Sind de Shock toxico, fasceitis necrotizante / No purulentas: Fiebre reumatica (no se prod por impetigo) y gloemerulonefritis.

Escarlatina: S pyogenes adq un fago que le da la posibilidad de desarrollar una toxina. Produce un triangulo blanco entre la nariz y el labio superior al abrir la boca, exantema palpable y pruriginoso que comienza en la cara dp en la ingle, axilas y cara medial de los muslos. Puede asoc a impetigos o amigdalitis antes, dp o durante. La lengua tiene hipertrofia de las papilas con el aspecto de lengua en franbuesa con crema. Diagnostico: clinico para confirmar Test Pack o cultivos. Tratamiento: PNC: que es sens solo para los Streptococos, se tratan por produce fiebre reumatica y gloemrulonefritis no para facilitar la evolución poirque son autolimitadas. PNC B o oral c/8 o c/12 h / ceftriaxona c/12h en < 5años o amoxicilina / alergicos: macrólidos. Contactos: profilaxis con PNC igualal tto dependiendo del contexto del paciente. Fiebre de origen desconocido