Apunte ECG

FACULTAD DE ENFERMERIA CARRERA DE ENFERMERIA Asig.: G del C en el Adulto AAA-CSV/aaa 2003, Rev. Enero 2012 /aam

ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiograma: 1

Técnica no invasiva destinada a registrar en función del tiempo, las corrientes eléctricas de acción producidas por la actividad eléctrica del corazón, tanto en las aurículas como en los ventrículos, durante cada ciclo cardíaco. Otra definición dice que, el ECG, es una gráfica de las derivaciones del potencial eléctrico del corazón, recogido desde la superficie del cuerpo describiendo una curva característica formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relación con la línea isoeléctrica. Estas ondas son la Onda P, complejo QRS, y onda T. El registro de la actividad eléctrica depende de varios factores algunos de ellos relacionados con los electrodos, como son: • Ubicación. • Distancia.

Indicaciones Esencialmente el ECG se indica para confirmar o descartar la sospecha de una enfermedad cardíaca, sea ésta una cardiopatía coronaria o principalmente arritmias. En algunos casos el ECG, es el primer indicador de enfermedades cardíacas cuando dentro de los exámenes de rutina, preventiva, inicio de actividad física programada u otro, se pesquisa una anomalía. También se indica en la preparación preoperatoria para cirugía, en pacientes mayores de 40 años o que tengan antecedentes cardíacos o hipertensión arterial, en recién nacidos o mayores, en que se sospecha una enfermedad cardiaca de tipo congénita y en toda ocasión en que el médico lo considere importante para el manejo clínico del paciente.

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Cabe señalar eso sí, que el ECG, muestra sólo la actividad eléctrica del corazón, que puede o no estar alterada por un proceso patológico. El ECG no muestra el estado físico real del corazón, ni tampoco su capacidad para funcionar como bomba. Su utilidad en el diagnóstico radica en la interpretación de ritmos cardíacos anormales y en la identificación de una isquemia o necrosis del tejido cardíaco. Persona Responsable: Profesional de Enfermería. Principios generales de la electrocardiografía. Teóricamente las corrientes de acción cardíacas pueden registrarse en cualquier lugar de la superficie corporal. Los potenciales eléctricos pueden ser recogidos de la superficie corporal mediante 2 electrodos, uno conectado al polo positivo y el otro al polo negativo del electrocardiógrafo. El registro electrocardiográfico, se realiza colocando electrodos en las 4 extremidades y en la cara anterior del tórax, permitiendo registrar la actividad eléctrica del corazón de diferentes ángulos (12). La disposición específica de los electrodos recibe el nombre de derivación de allí el nombre de ECG de 12 Derivaciones.

Derivaciones: Pueden dividirse en: Bipolares: se llaman así, pues comparan diferencias de potencial entre dos puntos. DI, DII y DIII registran las diferencias de potencial entre las extremidades. D I: relación brazo derecho RA (-) y brazo izquierdo LA (+) D II: relación brazo derecho RA (-) y pierna izquierda LF (+) DIII: relación pierna izquierda LF (+) y brazo izquierdo LA (-) Einthoven, formuló la hipótesis que los puntos de derivación periférica bipolares de las derivaciones estándar I, II, II, situados aproximadamente a la misma distancia del corazón, forman los vértices de un triángulo equilátero, en cuyo centro se halla el corazón que se comporta como un dipolo eléctrico, esto se denomina Triángulo de Einthoven

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Unipolares: Comparan el electrodo explorador con uno indiferente que teóricamente posee un potencial cero, de ahí la denominación unipolar. a. Derivaciones Unipolares de los miembros (electrodos de placa) son: aVr : voltaje derecho aumentado que se coloca en el brazo derecho. aVl : voltaje izquierdo aumentado que se coloca en el brazo izquierdo. aVf : voltaje aumentado del pie izquierdo. Este electrodo debe colocarse en la pierna izquierda o en todo caso pensando en el triángulo de Einthoven. Se coloca un cuarto electrodo en la pierna derecha que sirve más que nada para estabilizar la línea isoeléctrica y eliminar interferencia en el registro.

b. Derivaciones Unipolares Precordiales (electrodo de ventosa) En este caso cada derivación registra la diferencia de potencial eléctrico de ese punto explorado. Estos puntos están universalmente admitidos y se designan según la nomenclatura de la American Heart Association (USA). Colocación estándar: V1: cuarto espacio intercostal lado derecho esternal. V2: cuarto espacio intercostal lado izquierdo esternal. V3: punto medio entre V2 y V4. V4: intersección de la línea medio clavicular con el 5º espacio intercostal que corresponde a la punta cardiaca. V5: intersección de la línea axilar anterior izquierda con una línea horizontal que pase por V4. V6: intersección de la línea axilar media izquierda con una línea que pase por V4.

Fundamento. El corazón tiene una ubicación específica dentro del tórax y además, una dirección e intensidad de los impulsos eléctricos durante cada ciclo cardíaco, vale decir, durante la despolarización y repolarización de la célula cardiaca. Esta dirección media del impulso se denomina eje eléctrico. Este eje corresponde al mayor vector momentáneo QRS, en el plano frontal y puede variar según la edad, constitución somática, forma del tórax, sobrecarga de uno o ambos 4

ventrículos y determina la posición eléctrica del corazón. Según esta hipótesis el cuerpo humano constituiría un medio conductor homogéneo. La disposición específica que guardan los electrodos recibe el nombre de derivaciones. Componentes del registro o monitoreo de un electrocardiograma. Están dados por la serie de ondas ascendentes y descendentes en relación con la línea isoeléctrica. La onda P: Representa la activación eléctrica (despolarización) de la aurícula, iniciada en el nódulo sinoauricular. El intervalo PR o PQ: representa el período requerido por la despolarización auricular y la conducción del impulso a través del nódulo aurículo- ventricular (AV), normalmente mide de 0,06s a 0,10s de ancho y de 0,5mm a 2,5mm de alto. Esta onda es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR El complejo ventricular o complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos. Cualquier onda (+), dentro del complejo se llama onda R; la onda (-), situada antes de la onda R se llama onda Q, una onda (-) situada después de la onda R se llama onda S. Su duración normal no debe ser inferior a 0,12s ni sobrepasar loa 0,20s. Sufre variaciones de estos valores con la edad, alargándose con la vejez. La onda T: representa el fin de la despolarización, o en otras palabras, la repolarización de ambos ventrículos. Su voltaje tiene poco valor semiológico; lo importante es su orientación positiva o negativa. El segmento ST: Junto a la onda T corresponden a la repolarización ventricular. El segmento S-T es isoeléctrico, se mide desde el punto donde termina S hasta el comienzo de la onda T, aunque este segmento es útil en atención a dos variables: la dirección positiva o negativa en que se desplaza y el aspecto cóncavo o convexo de su curva.

Mediciones Electrocardiográficas: Las distintas ondas, segmentos e intervalos del ECG se pueden medir en segundos y milímetros o milivoltios. El papel de registro, presenta un cuadriculado patrón, en que las líneas delgadas están separadas por 1 mm y las gruesas por 5mm.

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La distancia entre 2 líneas horizontales delgadas corresponde a 0,1 mV, es decir, cuando el impulso de calibración produce 1mV, la plumilla se desplaza en 10mm. La distancia entre 2 líneas delgadas verticales corresponde a 0,04 segundos cuando el papel corre a 25mm por segundo. La distancia entre las línea gruesas verticales está separada por 5 líneas delgadas, que corresponde a 0,20 segundos.

Elementos necesarios para la toma ECG. Electrocardiógrafo, formado por: máquina, electrodos: placas metálicas de extremidades con brazaletes 6 placas metálicas de tórax (ventosas), cables de conexión. Papel inscriptor:

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Además de lo anterior necesitamos: • Gel o pasta conductora • Papel desechable • Lugar apropiado (temperado en lo posible, otorgando privacidad y tranquilidad).

PROCEDIMIENTO Preparación del paciente: Preparación Psicológica: explicar que se le va a realizar (por ejemplo que el examen es indoloro) con el objetivo de aclarar sus dudas y tranquilizarlo. Preparación física: Evaluar las condiciones de la piel, debe estar limpia, seca y revisar si existen lesiones donde serán puestos los electrodos. Retire todas las joyas que tenga el paciente, ya que el metal puede alterar el registro electrocardiográfico (pulseras, reloj, cadenas) Si es necesario, recortar vello en áreas en que las placas de electrodos no se fijan bien, o realizar aseo de piel en caso de presencia de sudor o grasa. Dejar al paciente en decúbito supino, dejando extremidades libres, que no toque el metal de la cama. Si el paciente no presenta alguna extremidad, o presenta alguna amputación ubicar la placa lo más distante del tórax, en el sentido de la extremidad ausente. Preparar ambiente: Cuidar que el lugar tenga la temperatura adecuada que evite calosfríos del paciente, privado y tranquilo. Debe contar con una cama o camilla confortable, adecuada al tamaño del paciente, además de un biombo si es necesario. Preparar material: • Electrocardiógrafo: se debe revisar su condición, enchufarlo, verificar velocidad • Placas de extremidades (4) con brazaletes y placas de tórax (6 ventosas) limpias y secas. • Gel o Pasta conductora, en cantidad suficiente. • Cable de electrodos en buen estado • Toalla desechable suficiente • Lápiz para registro.

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Indicaciones Preoperatorio Dolor precordial Arritmias Estado de las cavidades (indirecto) Alteraciones del trazado de origen farmacológico Control seriado en protocolo trombolisis. Ejecución del Procedimiento: Higienización de manos Realizar cama en 2 tiempos, dejar descubierto tórax y extremidades. Poner gel conductor en placas metálicas. Luego colocarlas en los antebrazos (cara anterior), a nivel de los músculos y no a la altura de los huesos por ser malos conductores del registro, sujetarlas con brazaletes y en las extremidades inferiores ponerlas en cara interna de tobillos no sobre hueso ya que disminuye conducción eléctrica. Para instalar electrodos en tórax, ubicar: V 1: 4° espacio intercostal (E.I.C.) paraesternal derec ho. V2: 4° E.I.C. paraesternal izquierdo. V3: Ubicar punto medio entre V2 y V4. V4: 5° E.I.C., ubicar línea media clavicular izquierda . V5: 5° E.I.C., ubicar línea axilar anterior izquierda. V6: 5° E.I.C., ubicar línea axilar media izquierda. o Poner gel conductor a placas o ventosas de tórax y luego colocar según lo explicado anteriormente. (Para mujeres se debe levantar la mama, ya que ésta dificulta la transmisión eléctrica). o Pedir al paciente que se mantenga relajado, sin moverse, respirando tranquilo. o Tomar E.C.G.: Se deben registrar aprox. 3 complejos QRS por derivación). Hoy en día los equipos entregan automáticamente tres complejos de cada 8

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derivación; estando la opción de registro manual donde se puede registrar los complejos necesarios, según sea el caso. Revisar el trazado, si existen alteraciones o artefactos se debe corregir el problema y repetir el trazado que está defectuoso. Apagar electrocardiógrafo, retirar electrodos del paciente. Retirar el gel que quede en la piel del paciente, limpiando con toalla desechable. Acomodar al paciente, cubriendo zonas en que se pusieron electrodos. Limpiar y/o lavar las placas metálicas y dejar electrocardiógrafo listo para ser usado, manteniéndolo conectado a la red eléctrica ya que poseen batería interna en caso de no contar con corriente eléctrica. Lavarse las manos. Registrar en E.C.G. tomado: Nombre completo del paciente, edad, fecha, hora, servicio en que está hospitalizado. Además se debe registrar en hoja de enfermería nombre de la persona que tomó el examen, fecha, hora, si está con precordalgia o si se administró algún medicamento previamente.

Estandarización del equipo: previo a tomar el ECG, debemos asegurarnos de que esté correctamente estandarizado, los equipos actuales incluyen de manera automática la estandarización. Amplitud de la señal: Estandarización completa o normal: 1 milivoltio (mV) = 10 mm ó 0,1 mV = 1 mm. Cuando las derivaciones precordiales son de alto voltaje se debe poner la estandarización media: 1 mV = 5 mm. Duración de señal: Estandarización completa o normal: 40 msg (0,04 sg) = 1 mm. Velocidad normal del papel: 25 mm /seg. Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la velocidad a 50 mm/seg. Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/seg. Consideraciones: Cuando la indicación de toma de E.C.G. es seriada, se deben marcar los puntos anatómicos en que se colocaron electrodos, para asegurarse que todos los registros electrocardiográficos serán tomados en iguales condiciones, por ejemplo en pacientes con infarto agudo al miocardio. Los pacientes con problemas neuromusculares, parkinson o temblor involuntario, tendrán un registro de E.C.G. con alteraciones.

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Causas que pueden llevar a error en el registro del ECG. El ECG, puede ser alterado por diversas causas: debido a movimientos del paciente, efectos tónicos diversos o problemas mecánicos propios del instrumento. Las causas más frecuentes son: 1. Temblor muscular: se caracteriza por pequeñas oscilaciones irregulares, de frecuencia variable, superpuestas al trazo, se deben a la tensión muscular, movimientos bruscos, inspiraciones profundas, parkinsonismo, o simple contacto defectuoso entre la piel y el electrodo, calosfríos. 2. Corriente alterna: se presentan ondas regulares, diente de sierra a razón de 60 ciclos por segundo, se deben a la interferencia originada por algún tipo de aparato eléctrico conectado con el mismo circuito o por una mala derivación a tierra del sistema. 3. Inestabilidad de la línea basal: se caracteriza por el desplazamiento del ECG, lentos o rápidos, hacia arriba o hacia abajo, debido a contactos sucios o mal apretados o también debido a movimientos respiratorios,(derivaciones precordiales de preferencia). 4. Conexión equivocada: se da más que nada con las derivaciones periféricas. La conexión invertida de los electrodos del brazo izquierdo y del brazo derecho da lugar a que en las derivaciones 1 y aVl se observe la imagen en espejo de la curva normal (P-QRS y T negativas). Un ligero cambio en la colocación de los electrodos precordiales hará variar de una exploración a otra las curvas electrocardiográficas obtenidas, que por tanto no podrán ser comparables. Lo mismo ocurre con las variaciones de la posición del enfermo, por lo tanto, el ECG, debe practicarse siempre con el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza ligeramente levantada a no ser que exista ortopnea. 5.-Mal contacto 6.-Ausencia de contacto 7.-Interferencia con otros equipos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • Fasce Henry, Eduardo. – 2002- Autoaprendizaje de la electrocardiografía. Edición 2a -Concepción Gráfica Santa Berta. • Lama Toro, Alexis. 2004. Manual de electrocardiografía Santiago: Editorial Mediterráneo.

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