Apunte de Cande

RESUMEN DE LOS TEMAS MÁS IMPORTANTES DE PATOLOGÍA II CANDE AMICONE

LOS TEMAS RESTANTES NO DEJAN DE SER IMPORTANTES, PERO SON MUCHO MENOS TOMADOS, Y SE PUEDEN LEER DEL COMPENDIO O DE LAS DIAPOSITIVAS DE LA CÁTEDRA

ÍNDICE TP N°1 Lentigo ................................................................................................................................................................................................ 4 Queratosis actínica ............................................................................................................................................................................. 4 Queratosis seborreica......................................................................................................................................................................... 4 Nevo melanocítico .............................................................................................................................................................................. 4 Melanoma maligno ............................................................................................................................................................................ 5 Carcinoma epidermoide...................................................................................................................................................................... 6 Carcinoma basocelular ....................................................................................................................................................................... 7 Penfigoide ampolloso ......................................................................................................................................................................... 7 Cilindroma........................................................................................................................................................................................... 7 Enfermedad de Paget ósea ................................................................................................................................................................ 8 Tumores óseos ................................................................................................................................................................................... 8 Osteoma osteoide ........................................................................................................................................................................... 9 Osteoblastoma ................................................................................................................................................................................ 9 Osteosarcoma ................................................................................................................................................................................. 9 Osteocondroma ............................................................................................................................................................................... 10 Condroma ........................................................................................................................................................................................ 10 Condrosarcoma ............................................................................................................................................................................... 10 Tumor de células gigantes .............................................................................................................................................................. 10 Sarcoma de Ewing .......................................................................................................................................................................... 10 Sarcoma de partes blandas ................................................................................................................................................................ 11 Lipoma ............................................................................................................................................................................................. 12 Liposarcoma .................................................................................................................................................................................... 12

TP N°2 Quiste de Bartholin ............................................................................................................................................................................. 14 Liquen escleroso................................................................................................................................................................................. 14 Hiperplasia de células escamosas ..................................................................................................................................................... 14 Neoplasia intraepitelial cervical .......................................................................................................................................................... 14 Carcinoma cervical ............................................................................................................................................................................. 15 Endometriosis ..................................................................................................................................................................................... 15 Pólipos endometriales ........................................................................................................................................................................ 16 Hiperplasia endometrial ...................................................................................................................................................................... 16 Carcinoma endometrial....................................................................................................................................................................... 16 Tumores de ovario .............................................................................................................................................................................. 17 Tumores epiteliales ......................................................................................................................................................................... 17 Tumores de los cordones sexuales ................................................................................................................................................. 19 Tumores de células germinales ....................................................................................................................................................... 20 Mola hidatidiforme .............................................................................................................................................................................. 21 Mola invasiva ...................................................................................................................................................................................... 22 Infartos placentarios ........................................................................................................................................................................... 22 Mastitis aguda..................................................................................................................................................................................... 22 Mastitis granulomatosa ....................................................................................................................................................................... 23 Enfermedad de la mama con atipia .................................................................................................................................................... 23 Carcinoma de mama .......................................................................................................................................................................... 23 Fibroadenoma..................................................................................................................................................................................... 26 Tumor filoides ..................................................................................................................................................................................... 26

TP N°3 Vasculitis no infecciosas ..................................................................................................................................................................... 27 Tumores vasculares ........................................................................................................................................................................... 28 Fiebre reumática ................................................................................................................................................................................. 29 Endocarditis infecciosa ....................................................................................................................................................................... 30 Endocarditis trombótica no bacteriana ............................................................................................................................................... 31 Enfermedad de Libman-Sacks ........................................................................................................................................................... 31 Miocardiopatías .................................................................................................................................................................................. 31 Miocarditis........................................................................................................................................................................................... 32 Pericarditis .......................................................................................................................................................................................... 33 Tumores del corazón .......................................................................................................................................................................... 33 Infarto agudo de miocardio ................................................................................................................................................................. 34

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TP N°4 Cx de los trastornos hipofisarios......................................................................................................................................................... 35 Craneofaringioma ............................................................................................................................................................................... 35 Síndrome de Sheehan ........................................................................................................................................................................ 35 Adenoma hipofisario ........................................................................................................................................................................... 35 Tiroiditis de Hashimoto ....................................................................................................................................................................... 36 Tiroiditis granulomatosa de Quervain ................................................................................................................................................. 36 Enfermedad de Graves....................................................................................................................................................................... 36 Bocio ................................................................................................................................................................................................... 37 Adenoma tiroideo................................................................................................................................................................................ 37 Carcinoma tiroideo.............................................................................................................................................................................. 37 Adenoma paratiroideo ........................................................................................................................................................................ 39 Hiperplasia paratiroidea ...................................................................................................................................................................... 39 Carcinoma paratiroideo ...................................................................................................................................................................... 39 Feocromocitoma ................................................................................................................................................................................. 40 Insulinoma .......................................................................................................................................................................................... 40 Diabetes mellitus ................................................................................................................................................................................ 41 Neoplasia endocrina múltiple.............................................................................................................................................................. 41

TP N°5 Enfermedad obstructiva crónica ......................................................................................................................................................... 43 Bronquitis crónica ............................................................................................................................................................................... 43 Enfisema ............................................................................................................................................................................................. 43 Asma................................................................................................................................................................................................... 44 Bronquiectasia .................................................................................................................................................................................... 44 Fibrosis pulmonar idiopática ............................................................................................................................................................... 44 Neumonía aguda extrahospitalaria (de la comunidad) ....................................................................................................................... 45 Carcinomas de pulmón ....................................................................................................................................................................... 45 Neoplasias de células endocrinas ...................................................................................................................................................... 47 Trasplante de pulmón ......................................................................................................................................................................... 47 Derrame pleural ................................................................................................................................................................................. 48 Hamartoma pulmonar ......................................................................................................................................................................... 48

ANEXO I: INMUNOHISTOQUÍMICA Y MARCADORES – 1ER PARCIAL ..................................................... 49 TP N°6 Adenoma pleomorfo ........................................................................................................................................................................... 50 Tumor de Warthin ............................................................................................................................................................................... 50 Carcinoma mucoepidermoide ............................................................................................................................................................. 50 Carcinoma adenoideoquístico ............................................................................................................................................................ 51 Mucoceles........................................................................................................................................................................................... 51 Esófago de Barret ............................................................................................................................................................................... 51 Adenocarcinoma esofágico ................................................................................................................................................................ 51 Carcinoma epidermoide esofágico .................................................................................................................................................... 52 Gastritis aguda.................................................................................................................................................................................... 52 Gastritis crónica .................................................................................................................................................................................. 52 Enfermedad ulcerosa péptica ............................................................................................................................................................. 53 Pólipos gástricos................................................................................................................................................................................. 54 Adenocarcinoma gástrico ................................................................................................................................................................... 54 Linfoma ............................................................................................................................................................................................... 55 Tumor carcinoide ................................................................................................................................................................................ 55 Tumor del estroma gastrointestinal .................................................................................................................................................... 56 Enfermedad celíaca ............................................................................................................................................................................ 56 Pólipos hiperplásicos .......................................................................................................................................................................... 57 Pólipos hamartomatosos .................................................................................................................................................................... 57 Pólipos neoplásicos ............................................................................................................................................................................ 58 Poliposis adenomatosa familiar .......................................................................................................................................................... 58 Síndrome de Lynch............................................................................................................................................................................. 58 Adenocarcinoma de colon .................................................................................................................................................................. 59 Hepatitis virales .................................................................................................................................................................................. 59 Hepatitis autoinmunitaria .................................................................................................................................................................... 60 Esteatosis hepática no alcohólica....................................................................................................................................................... 60 Cirrosis biliar primaria ........................................................................................................................................................................ 60 Hiperplasias nodulares ....................................................................................................................................................................... 61

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Hemangiomas cavernosos ................................................................................................................................................................. 61 Adenoma hepatocelular ...................................................................................................................................................................... 61 Carcinoma hepatocelular .................................................................................................................................................................... 61 Colangiocarcinoma ............................................................................................................................................................................. 62 Hepatoblastoma.................................................................................................................................................................................. 63 Otros tumores malignos...................................................................................................................................................................... 63 Cáncer de vesícula biliar .................................................................................................................................................................... 63 Adenocarcinoma infiltrante ................................................................................................................................................................. 63

TP N°7 Glomerulopatías ................................................................................................................................................................................. 65 Tumores benignos .............................................................................................................................................................................. 67 Tumores malignos .............................................................................................................................................................................. 68 Tumores uroteliales ............................................................................................................................................................................ 69 Otros tumores epiteliales .................................................................................................................................................................... 69

TP N°8 Condiloma acuminado ........................................................................................................................................................................ 70 Enfermedad de Peyronie .................................................................................................................................................................... 70 Carcinoma in situ ................................................................................................................................................................................ 70 Enfermedad de Bowen ................................................................................................................................................................. 70 Eritroplasia de Queyrat ................................................................................................................................................................. 70 Papulosis Bowenoide ................................................................................................................................................................... 70 Carcinoma epidermoide invasivo........................................................................................................................................................ 71 Tumores del cordón espermático ....................................................................................................................................................... 71 Tumores paratesticulares ................................................................................................................................................................... 71 Tumores de células germinales .......................................................................................................................................................... 71 Seminomatosos ............................................................................................................................................................................... 71 No seminomatosos .......................................................................................................................................................................... 72 Tumores de los cordones sexuales y del estroma gonadal................................................................................................................ 73 Otros tumores testiculares .................................................................................................................................................................. 73 Hiperplasia prostática benigna ........................................................................................................................................................... 73 Adenocarcinoma de próstata .............................................................................................................................................................. 74

TP N°9 Neoplasias linfoides ............................................................................................................................................................................ 76 Linfomas Hodgkin ............................................................................................................................................................................ 76 Linfomas no Hodgkin ....................................................................................................................................................................... 77 Neoplasias mieloides .......................................................................................................................................................................... 79 Leucemia mieloide aguda ................................................................................................................................................................ 79 Trastornos mieloproliferativos ......................................................................................................................................................... 79

TP N°10 Hematomas ........................................................................................................................................................................................ 81 Enfermedades neurodegenerativas.................................................................................................................................................... 81 Enfermedad de Alzheimer ............................................................................................................................................................... 81 Enfermedad de Parkinson ............................................................................................................................................................... 82 Tumores del SNC ............................................................................................................................................................................... 82 Gliomas ........................................................................................................................................................................................... 82 Tumores neuronales ........................................................................................................................................................................ 83 Meduloblastoma .............................................................................................................................................................................. 83 Meningioma ..................................................................................................................................................................................... 83 Tumores secundarios ...................................................................................................................................................................... 83 Clasificación de la OMS...................................................................................................................................................................... 84 Schwannomas .................................................................................................................................................................................... 84 Neurofibromatosis............................................................................................................................................................................... 84 Retinoblastoma ................................................................................................................................................................................... 85 Melanoma uveal ................................................................................................................................................................................. 85

ANEXO II: INMUNOHISTOQUÍMICA Y MARCADORES – 2DO PARCIAL ................................................... 86 ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS ..................................................................................................................... 87 CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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TP Nº1 ~ PIEL Y ANEXOS ~ lENTIGO • • • • •

Hiperplasia localizada de melanocitos Más fte en lactancia o infancia En ambos sexos por igual Etiología y patogenia desconocida Morfología: Pequeñas máculas o placas ovales de color marrón oscuro. No se oscurecen al exponerse al sol (diferencia con pecas). Hiperplasia sin formación de nidos, limitada a la capa celular por encima de la membrana basal → capa basocelular hiperpigmentada

QUERATOSIS ACTÍNICA • • •

Lesión displásica premaligna asociada a la exposición solar crónica >% personas muy blancas Radiación ionizante, hidrocarburos industriales y arsenicales producen lesiones ~ y pueden progresar a CA epidermoide cutáneo Morfología → Macro: Lesiones % causados por mutación en BRAF o RAS Surgen a partir de los melanocitos basales (células redondeadas de núcleos uniformes y con nucléolos poco llamativos) • Maduran a través de unos estadios característicos: - Los nevos de la unión (por ej., nidos de células del nevo en la unión dermoepidérmica) son las lesiones más tempranas. - Los nevos compuestos se desarrollan como nidos o cordones de melanocitos, que se extienden hacia la dermis subyacente. - En los nevos intradérmicos se pierde el componente epidérmico. - Conforme las células del nevo entran en la dermis, maduran y se vuelven más pequeñas y no pigmentadas, por lo que recuerdan al tejido neural (neurotización). - ¡¡¡¡¡En comparación, los melanomas muestran una maduración escasa o nula!!!!! • Los nevos adquiridos convencionales son pápulas bien delimitadas, de color pardo claro uniforme, que miden aprox. 6 mm o menos. • Existen diferentes variantes:

VARIANTE

CONGÉNITO

AZUL

CARACTERÍSTICAS ARQUITECTURALES Crecimiento dérmico profundo y en ocasiones subcutáneo alrededor de los anejos, haces neurovasculares y paredes vasculares Infiltración dérmica sin formación de nidos, a menudo con fibrosis asociada

DE SPITZ (O DE CÉLULAS EPITELIOIDES Y FUSIFORMES)

Crecimiento fascicular

EN HALO

Infiltrado linfocítico alrededor de las células del nevo

DISPLÁSICO

Grandes nidos intraepidérmicos coalescentes

CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS

RELEVANCIA CX

Idéntico a los nevos adquiridos convencionales

Presente en el nacimiento; las variantes de mayor tamaño tienen mayor riesgo de melanoma

Células del nevo muy dendríticas y muy pigmentadas

Nódulo negro-azulado que con frecuencia se confunde clínicamente con un melanoma

Células grandes, redondeadas, con citoplasma rosaazulado; células fusiformes Idéntico al nevo adquirido convencional > son compuestos, con atipia citológica

Frecuente en niños, nódulo rojo-rosado; a menudo se confunde clínicamente con un hemangioma Respuesta inmunitaria del anfitrión frente a células del nevo y de los melanocitos circundantes normales

Posible precursor de melanoma. Se considera marcador de mayor riesgo.

MELANOMA MALIGNO (MM) • • • •

•

Neoplasia originada en el melanocito El más mortal de los cánceres de piel (también presente en mucosas y otros sitios → ej.ojo) Localización más frecuente: piel Existen formas comunes y formas infrecuentes. Las formas comunes son: lentigo maligno, melanoma extensivo superficial, melanoma acrolentiginoso y melanoma nodular. Dentro de las formas infrecuentes encontramos: melanoma desmoplásico, neurtrópico, MM en nevus congénito y MM de desviación mínima Relación con rayos UV (pero no es esencial) CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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• •

Puede curarse en estadios iniciales/ fases tempranas → dx precoz muy importante! Características más relevantes → “ABCDE” (Diferencias con nevos melanocíticos) ☼ Asimetría ☼ Bordes irregulares, mellados, mal definidos ☼ Colores variados, más de uno con áreas rosadas interpuestas ☼ Dimensiones mayores a 6mm de diámetro (tamaño goma de lápiz) ☼ Elevación. Lesión protruida o sobreelevada. También “Evolución o cambio en el tiempo”

•

Crecimiento: Fase de crecimiento radial: Células neoplásicas crecen confinadas a la epidermis o a la dermis superficial. Etapa temprana → Buen pronóstico. Fase de crecimiento vertical: Algunos, luego de un periodo de tiempo variable (1 – 2 años). Aparecen células nuevas que proliferan disponiéndose en nódulos esferoidales. Implica mal pronóstico, hay infiltración de capas inferiores de la piel, mayor riesgo de diseminación a linfáticos o a órganos. No hay neurotización (diferencia con nevo melanocítico, pero igual a nevo displásico!!!) •

Factores pronósticos: ▪ ▪ ▪ ▪

▪ ▪ ▪ •

• •

Índice de Breslow (Espesor/ profundidad de la lesión. Es el indicador más preciso. < 0.75 mm indica buena sobrevida) Índice mitótico Ulceración de epidermis Invasión (Niveles de Clark) ☼ Nivel I: In situ (intraepidérmico) ☼ Nivel II: Dermis papilar ☼ Nivel III: Protrusión en dermis reticular (Llena la dermis papilar) ☼ Nivel IV: Dermis reticular ☼ Nivel V: Hipodermis (Penetra en el tejido conectivo subcutáneo) Satelitosis: Foco tumoral pequeño en el tejido conectivo alejado del tumor principal pero dentro de los 5cm del melanoma primario. Indica ↑ de recurrencia local. Otros: sexo, regresión, localización, presencia en ganglio centinela (>% metastatiza en primer lugar a ganglios linfáticos regionales) PEOR PRONÓSTICO → “BUMS” Breslow, Ulceración, Mitosis, Satelitosis

Formas comunes: a) Melanoma extensivo superficial: El más frecuente (80%). Se relaciona con la exposición solar. Factores de riesgo: nevo displásico, gran número de nevos y nevos de gran tamaño. Posee crecimiento radial, patrón arquitectural pagetoide y las células son melanocitos grandes epitelioides. b) Melanoma lentigo maligno (Lentigo de Hutchinson): En edad avanzada. Puede relacionarse con la luz solar. Presenta crecimiento radial (lesión plana e irregular color pardo a negro en mano) y vertical (células fusiformes en dermis reticular e hipodermis) c) Melanoma acrolentiginoso: El más frecuente en personas de piel oscura. Limitado a palmas y plantas, región subungueal y mucosas (raro). Presenta crecimiento radial y crecimiento vertical. d) Melanoma nodular: Sumamente agresivo, solo presenta crecimiento vertical. Se observan nódulos circunscriptos y sobreelevados que crecen en forma expansiva en la dermis. Cx: Asintomático o prurito, dolor, sangrado, erosión Tx: Si posee mutación en BRAF pueden utilizarse medicamentos que ataquen a la proteína BRAF → Si no hay mutación, no es eficaz

CA EPIDERMOIDE •

2do tumor más frecuente en zonas expuestas al sol en personas mayores CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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• • • • •

>♂ Factores de riesgo: Exposición a rayos UV, quemaduras graves en la infancia, inmunosupresión y VPH, queratosis actínica (lesión preneoplásica en 15-30% de los casos) < 5% da MTS Queratoacantoma es un dx diferencial a tener presente Morfología: - In Situ. (No invade membrana basal) Macro: Placas definidas, bien delimitadas, rojas y descamativas Micro: células atípicas en toda la epidermis - Invasivo. → Macro: Lesiones nodulares con queratina variable, pueden ulcerarse. → Micro: Los bien diferenciados muestran células poligonales con puentes intercelulares (desmosomas) con capacidad de producir queratina que se dispone en forma de perlas córneas (“llamativa queratinización”). Los más indiferenciados son anaplásicos con necrosis. Piel adyacente pude mostrar CIS o queratosis actínica

CA BASOCELULAR • • •

1er tumor más frecuente en zonas expuestas al sol en personas mayores MTS muy infrecuentes (↓%) Morfología → Macro: Nódulos/ pápulas perladas con telangiectasias. Algunos contienen melanina. Pueden ulcerarse (“úlceras roedoras”). → Micro: Deriva de la epidermis. Contienen células basales azuladas (por los núcleos hipercromáticos) en nidos dentro de la dermis. Pueden observarse 2 patrones: 1. Crecimiento multifocal 2. Lesión nodular (cordones/islotes de células basófilas rodeadas por fibroblastos y linfocitos donde las células de la periferia se disponen en empalizada) Entre los nidos y el estroma existe un espacio artificial (artefacto de técnica), útil para diferenciarlo de otros tumores. “Los nidos se encuentran separados del estroma por hendiduras finas, las cuales son un artefacto del corte” • Cx: Crecimiento lento. Tx con extirpación local. Invasión local

PENFIGOIDE AMPOLLOSO • • •

> personas mayores Generalmente en cara interna de los muslos, superficies flexoras de antebrazos, axila, ingle y/o región inferior del abdomen Diferencia con pénfigo: (El más común es el pénfigo vulgar). El penfigoide: → No se rompe fácilmente → Cura sin cicatriz → Ampollas subepidérmicas no acantolíticas → En caso de ruptura, puede ulcerarse

CILINDROMA • • •

Tumor anexial (de los anexos: glándulas sebáceas, folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas) con diferenciación ductal. En frente y cuero cabelludo (“tumor en turbante”) Puede heredarse (dominante) y aparecer en los primeros años de vida

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• •

Son pápulas y nódulos inespecíficos color carne, solitarios o múltiples (→ en general todos los tumores anexiales lo son) Compuesto de islotes de células ~ a las células basales normales. Se acoplan entre si dentro de una matriz fibrosa dérmica

~ OSTEOARTICULAR ~ ENFERMEDAD DE PAGET ÓSEA (OSTEÍTIS DEFORMANTE, ENFERMEDAD DE LOS SOMBREROS) • •

•

Se caracteriza por episodios cíclicos (repetitivos) de diferentes fases de actividad. El efecto neto es un aumento de la masa ósea, aunque el hueso recién formado es desordenado y débil → se deforma y fractura fácilmente. Afecta a personas de alrededor de 70 años En el 80% de los casos se afecta tronco y/o fémur proximal Se puede manifestar como una lesión solitaria (monostótica 15%) o en varias localizaciones (poliostótica 85%), normalmente de forma asincrónica. Presenta 3 fases:

• •

* Lítica: Osteoclastos numerosos y excesivamente grandes * Mixta: Persisten osteoclastos, pero las superficies óseas están revestidas por osteoblastos prominentes. La médula es reemplazada por tejido conectivo laxo * Osteoesclerótica → Patrón en mosaico del hueso laminar (¡¡¡patognomónico!!!), ~ a un rompecabezas. ↑ de Fosfatasa Alcalina (Pueden tomarlo para confundir con CA de próstata donde está ↑ la Fosfatasa Ácida!) Cx: >% asintomáticos

• • •

TUMORES ÓSEOS • • • • • • •

metáfisis

Principalmente son 2rios a MTS y tumores hematopoyéticos > personas jóvenes (1ras tres décadas) > tienen dolor y son de crecimiento lento Se realiza biopsia para Dx definitivo > benignos No suelen diferenciarse principalmente por la morfología, sino por la epidemiología y la clínica. Frecuencias: - El tumor benigno más frecuente es el OSTEOCONDROMA - En cuanto a los tumores malignos (cánceres): 1° - OSTEOSARCOMA | 2° - CONDROSARCOMA | 3° - SARCOMA DE EWING

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•

Clasificación: 1) Tumores formadores de hueso a) Osteoma osteoide b) Osteoblastoma Todos dolorosos c) Osteosarcoma 2) Tumores formadores de cartílago (>%!!!) a) Osteocondroma b) Condroma c) Condrosarcoma Doloroso 3) Tumores de origen incierto/desconocido a) TCG (Tumor de Células Gigantes) b) Sarcoma de Ewing c) PNET (Tumor Neuroectodérmico Primitivo)

1.a) Osteoma osteoide • Tumor benigno formador de hueso • < 2cm de diámetro • >% jóvenes (~ 20 – 30 años) • En cualquier hueso, pero > extremidades (> tibia y fémur) • Principalmente en corteza • Cx: Dolor nocturno intenso, cede con AINEs • Tx: Ablación por radiofrecuencia 1.b) Osteoblastoma (Igual al osteoide pero más grande y en vértebras) • Tumor benigno formador de hueso • > 2 cm de diámetro • >% vértebras • Cx: Dolor intenso que no cede con AINEs • Tx: Extirpación en bloque Morfología (para a y b) → Macro: Masas redondas de tejido granular hemorrágico, bien delimitadas → Micro: células benignas. El osteoma osteoide forma abundante hueso reactivo que rodea la lesión.

1.c) Osteosarcoma • Tumor maligno formador de hueso • Es el maligno primario más frecuente • >% • 2 picos de incidencia: > 20 años (75%) y adultos mayores • En cualquier hueso, pero >% metáfisis de huesos largos (50% rodilla) • Morfología: Varios tipos, el más común es “primario, en metáfisis, intramedular, osteoblástico y de alto grado”. Formación de hueso por células tumorales es dx (sustancia osteoide) • Cx: Doloroso, aumenta de tamaño progresivamente. Supervivencia con tx a los 5 años: 60-70% En Rx: Triángulo de Codman (característico, pero no Dx). CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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MTS a pulmón (x vía hematógena)

2.a) Osteocondroma: • Tumor benigno formador de cartílago • Es el tumor más frecuente • >% • >% jóvenes (fin de adolescencia, comienzo edad adulta) • 85% solitario, 15% sx de elastosis hereditaria múltiple • Sólo en huesos de origen endocondral, en metáfisis (> rodilla) • Morfología: 1-20 cm, cubierto por pericondrio, cartílago desorganizado. Unido al hueso por un pedículo óseo. Rx se ve como excrecencia fungiforme • Cx: Crecimiento lento, no causa dolor (excepto que comprima un nervio). Puede progresar (↓%) a condrosarcoma.

2.b) Condroma: • Tumor benigno formador de cartílago • 20-50 años (jóvenes) • Sólo en huesos de origen endocondral, en metáfisis de huesos de manos y pies • Morfología: asintomático (no hay dolor), puede progresar a condrosarcoma (↓%)

2.c) Condrosarcoma: • Tumor maligno formador de cartílago • >% 40 años (excepto variante de células claras: + jóvenes) • >% • >% esqueleto axial (pelvis, hombro, costillas…) • No suele afectar metáfisis • 15% secundarios a condroma u osteocondroma • Morfología: Voluminoso, traslúcido, gris-blanco brillante. Matriz gelatinosa/mixoide. Calcificaciones punteadas, necrosis, espacios quísticos. Variantes: Desdiferenciado (↓ grado + ↑ grado. Este último no produce cartílago) De células claras Mesenquimatoso (islotes de cartílago hialino) • Cx: Doloroso, aumenta de tamaño, MTS a pulmón.

3.a) Tumor de células gigantes (TCG u osteoclastoma) • Tumor benigno • Infrecuente • 20-50 años (jóvenes) • En epífisis, puede extenderse. (> rodilla, otras articulaciones → ~ artritis) • Morfología: → Macro: Masa abombada de partes blandas delimitada por una cubierta delgada de hueso reactivo. Color pardo-rojizo (negro-hemorrágico) con degeneración quística. → Micro: Predominan células gigantes multinucleadas de tipo osteoclasto reactivo y células mononucleares. No sintetizan hueso ni cartílago. • Cx: En rx aspecto lítico. Localmente agresivo. CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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3.b) Sarcoma de Ewing (osteoblastoma) • > • 6-10% de los cánceres óseos primarios • 2do grupo más frecuente en la infancia (80% fémur) y huesos planos (> pelvis) • Morfología: → Macro: Blando, pardo-blanco, zonas de hemorragia y necrosis. → Micro: Células redondas, pequeñas y azules con escaso citoplasma claro. Rosetas de HomerWright • Cx: Doloroso. Algunas personas pueden simular infección. En Rx: tumor lítico destructivo con bordes infiltrantes y extensión a partes blandas circundantes; hueso reactivo depositado en capas de cebolla

~ PARTES

BLANDAS ~

Partes Blandas: se define como un complejo de estructuras extraesqueléticas no epiteliales que excluye los tejidos de sostén de varios órganos y el tejido hematopoyético y linfoide. Está compuesto por tejido fibroso (conectivo), adiposo, músculo esquelético, vasos sanguíneos y linfáticos y nervios periféricos. La mayoría son de origen mesodérmico, aunque están incluidos los nervios periféricos que son de origen neuroectodérmico. Los tumores benignos son más frecuentes que los malignos. Estructuras que componen las “partes blandas”: • Tejido fibroso: componente celular (fibroblastos – fibrocitos – miofibroblastos) y matriz extracelular. • Tejido adiposo: grasa blanca (adipocitos univacuolares) y grasa parda (adipocitos multivacuolados: mediastino, retroperitoneo, región interescapular). • Tejido muscular esquelético: miofibrillas (microfilamentos: delgados de actina y gruesos de miosina). • Estructuras vasculares: vasos sanguíneos (arteria, vena, capilares) y linfáticos. • Componentes: células endoteliales, pericitos, musculares lisas y células glómicas. • Nervios periféricos: axones, células de Schwann, células perineurales y epineurales.

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

(Tomado del apunte de la dra. Santodomingo)

GENERALIDADES • • • • • •

Son un grupo heterogéneo y complejo de más de 50 neoplasias de origen mesenquimático. Incidencia: 12000 nuevos casos por año que corresponden al 1% de todos los cánceres. Representan el 2% de las muertes por Ca. Un 15% afecta a niños. La incidencia aumenta con la edad. Localización: La mayor parte de los mismos ocurren en las extremidades, principalmente en el muslo. La clasificación incluye datos obtenidos de la morfología, la IHQ y las características moleculares. Los factores pronósticos más importantes son: el GRADO de diferenciación y el ESTADIO clínico Diferenciación, necrosis y mitosis (tamaño y localización). [TNM] Tx de elección: quirúrgico. Cuando se detectan MTS el tx es la quimioterapia (sólo responde un 25% con una sobrevida de 12 a 18 meses) → ↓↓sobrevida

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CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS • • •

•

Crecimiento en forma expansiva, aplanando estructuras del tejido blando normal a su alrededor en una forma concéntrica. Fuera de esta zona de compresión de tejido condensado y atrófico, hay una zona reactiva de tejido edematoso no vascularizado. Las zonas de compresión y reactiva configuran una pseudocápsula, ofreciendo la impresión de crecimiento circunscripto. Se extienden a lo largo de los tabiques de tejido conectivo y entre las fibras musculares en forma infiltrativa, dando origen a pequeños tentáculos que se extienden fuera de la masa tumoral principal: esto explicaría las frecuentes recidivas de estos tumores cuando sólo se los enuclea (extirpación incompleta). Cuando crecen dentro de un compartimento lo hacen hacia distintas zonas (distal – proximal) pero dentro del mismo. Cuando entran en otros compartimentos, se diseminan a través de la adventicia de los vasos que los penetran.

METÁSTASIS (MTS) • • •

Pulmones, hígado y hueso (vía hematógena) Pueden comprometer ganglios linfáticos en formas tumorales especiales, por ejemplo, sarcoma epitelioide. La velocidad de aparición de las metástasis está en relación con el tamaño del tumor, la localización (superficial – profundo) y el grado histológico.

FACTORES PRONÓSTICOS a) Tamaño b) Localización: • Superficial: dermis – tejido conectivo subcutáneo: mejor pronóstico (dx y tx precoces). • Profundo: inter o intramuscular, retroperitoneo: peor pronóstico • Extremidades: superiores (mayor recurrencia), inferiores c) Microscopía: tipo y gradación histológica d) Márgenes quirúrgicos: deben ser amplios (2-3 cm) (RECIDIVA LOCAL) e) Estadificación clínica f) Metástasis

→ LIPOMA • • •

•

→ Grasa: Sudán +

Tumor benigno con diferenciación adiposa. Más frecuente en adultos Morfología: → Macro: masa amarilla brillante separada por finos tractos blanquecinos. Los superficiales son encapsulados y los profundos están pobremente circunscriptos. Suelen ser blandos, móviles e indoloros. Excepción: angiolipoma, que es doloroso. → Micro: Lesión neoplásica constituida por tejido adiposo maduro sin atipia citológica. Puede presentar áreas de necrosis, calcificación o infarto. Variantes histológicas: fibrolipoma, mixolipoma, lipoma condroide, miolipoma, angiolipoma, etc.

→ LIPOSARCOMA •

•

Es el más frecuente de los sarcomas de partes blandas en adultos. Constituye un grupo heterogéneo de neoplasias originadas en adipocitos generalmente quimiorresistentes. Sus diferentes tipos no constituyen una enfermedad uniforme, por tanto, el conocimiento de sus alteraciones moleculares permitirá el diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Subtipos: CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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a) Tumor lipomatoso atípico / liposarcoma bien diferenciado -

Menos agresivo 40 – 50 % de los liposarcomas. Lipoblastos (adipocitos inmaduros) escasos con un único núcleo atípico rodeado por vacuolas intracitoplasmáticas grandes. Indolente (lento crecimiento) Recurrencia local. Generalmente no MTS. Retroperitoneo, extremidades (+ frec), mediastino, paratesticular. Recurrencia mayor: retroperitoneo, mediastino, cordón espermático.

b) Liposarcoma desdiferenciado -

Es un tumor celular, consiste en un sarcoma no lipogénico que abruptamente se diferencia de una forma bien diferenciada. Mayor agresividad. MTS 20 – 30% 6 veces mayor riesgo de muerte. Pobre respuesta a la quimio.

c) Liposarcoma mixoide -

Parte profunda de las extremidades. Grupo etario menor (más jóvenes) 30 – 35% de los liposarcomas. Forma de células redondas: > agresividad. Diseminación: superficies serosas, huesos, cavidad abdominal, otras partes blandas. Células redondas a ovales de células primitivas mesenquimáticas y número variable de lipoblastos no vacuolados. Cirugía con o sin radioterapia. Quimio: un poco más sensible.

d) Liposarcoma Pleomórfico •

5 – 15% de los liposarcomas. Adultos. Extremidades inferiores. Lipoblastos grandes pleomórficos multivacuolados. Mal pronóstico. Recidiva local. 30 – 35% MTS

Tinción Sudan +, S100+, actina y desmina -

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TP N°2 ~ VULVA ~ QUISTE DE BARTHOLIN • • • • •

Lesiones ftes producidas por la oclusión inflamatoria de los conductos de drenaje de las glándulas de Bartholin Puede producir abscesos, que deben ser drenados Morfología: Se revisten de un epitelio plano y pueden ser grandes (3-5 cm) Cx: Dolor y molestias locales Tx: Extirpación o drenado permanente

LIQUEN ESCLEROSO • • •

Fte en posmenopáusicas Aumenta el riesgo de CA epidermoide vulvar (queratinizante) pero no es lesión preneoplásica. Morfología: → Macro: Pápulas o máculas lisas y blancas. Pueden fusionarse y producir aspecto de empedrado, porcelana o pergamino. → Micro: Adelgazamiento de epidermis, degeneración de células basales, hiperqueratosis, cambios escleróticos de dermis superficial, infiltrado mononuclear en banda en dermis subyacente.

HIPERPLASIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (Distrofia hiperplásica O liquen simple) • •

•

Inespecífica, 2ria al rose o rascado de la piel para aliviar prurito Morfología: → Macro: Placas blancas en la mucosa vulvar (leucoplasia) → Micro: Acantosis (engrosamiento de la epidermis) e hiperqueratosis. Infiltrado linfocitario en dermis. Sin atipia celular. Cx: Prurito, ardor o puede ser asintomática y pasar desapercibida. No es lesión premaligna, pero se encuentra en los bordes de CA vulvares.

~ ÚTERO ~

→ El tumor maligno que con más frecuencia afecta a la vagina es el CA que se extiende desde cuello uterino NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL O LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA (CIN, SIL) • • •

Cambios histológicos precancerosos del epitelio cervical Relación con VPH de alto riesgo (>>>16 y 18) Se clasifican en: L-SIL / CIN-I → Las más ftes. 80% relación con VPH. Displasia leve que afecta a las capas más basales del epitelio (1/3 inferior del epitelio). 60% regresión espontánea. No son premalignas, 10% progresa a H-SIL. H-SIL / CIN-II → Displasia moderada a grave 100% relación con VPH H SIL / CIN-III → CA in situ Afecta ≥ 2/3 superiores del epitelio 30% regresión espontánea 10% progresa a CA (si premalignos) • Morfología: Atipia nuclear, halos citoplasmáticos, atipia coilocítica → típico de HPV CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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Displasia leve (1/3 inf)

Displasia moderada a grave

CA in situ

CARCINOMA CERVICAL • Fuerte relación con VPH 16 y 18 • ~ 45 años • Morfología: → Macro: Masas fungosas (exofíticas) o infiltrantes → Micro: Epidermoide: = que en otras localizaciones. (80%) AdenoCA: glándulas oscuras/basófilas (15%) Adenoescamoso: glándulas + epidermoide Neuroendocrino: Muy similar al de células pequeñas del pulmón, pero VPH+ • Diseminación: Por extensión directa (por contigüidad. Puede causar pielonefritis, uremia, obstrucción ureteral) y por vía linfática (MTS) • Estadios:

(5%)

→ 0: CA in situ → I: Sólo en cuello uterino → II: Más que cuello uterino, pero no en pared pélvica o afecta vagina, pero no 1/3 inferior → III: Pared pelvica + 1/3 inferior vagina → IV: MTS + vejiga + recto + > pelvis

ENDOMETRIOSIS • Presencia de tejido endometrial ectópico en una zona diferente del útero • 30 – 50 años • Principalmente en ovarios • Morfología: - Sangrado periódico, pueden verse quistes de chocolate o endometriomas (quistes endometriósicos → lesiones hemorrágicas de 0,2 – 0,5 cm o masas de 3 – 5 cm llenas de hemorragias anteriores) - Endometriosis atípica → Relación con CA ovárico (de células claras y endometroide) ְ☼ Atipia citológica del epitelio que reviste el quiste ☼ Agrupamiento glandular por proliferación del epitelio, atipia celular, ~ a hiperplasia endometrial atípica • Cx: Infertilidad, dismenorrea (c/ dolor), dolor pélvico, irregularidad…

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PÓLIPOS ENDOMETRIALES • •

•

Comunes en mujeres menopáusicas y posmenopáusicas Morfología: → Macro: Masas exofíticas de tamaño variable que se proyectan en la cavidad endometrial. Pueden ser únicos o múltiples. Miden 0,5 – 3 cm → Micro: Glándulas endometriales dilatadas con abundante estroma interpuesto y un pedículo con grandes vasos Cx: Si se ulceran o necrosan dan lugar a hemorragias anómalas (fuera del periodo) → “metrorragia”

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL • •

•

Factores predisponentes: obesidad, menopausia, ovario poliquístico, tumor de células granulosas funcionante, ↑ de estrógenos exógeno… Morfología: → Hiperplasia no atípica: ↑ nº de glándulas. Se conserva estroma. Rara vez progresa a adenoCA (1-3%). Evoluciona (↓%) a atrofia quística. → Hiperplasia atipica: Glándulas con atipia nuclear adosadas y ramificadas. Se solapa con adenoCA bien diferenciado → histerectomía. Cx: Precursor de CA endometrial tipo I endometroide. Metrorragia (hemorragia anómala)

CARCINOMA ENDOMETRIAL • • • • • • •

Ca + fte de aparato genital Es un adenoCA Infrecuente en < 40 años. Ppalmente en posmenopáusicas. Cx: Hemorragias irregulares o posmenopáusicas con leucorrea excesiva (↑ flujo vaginal) Pronóstico: Depende del estadio clínico, grado de malignidad y del subtipo. Dx: Examen histológico de biopsia o legrado Clasificación: ☼ Tipo I: Endometroide (80%) -

-

Mutaciones en PTEN, β- catenina, etc. 55 – 65 años Precursor: Hiperplasia endometrial Relacionado con obesidad, HTA, DBT, infertilidad y estimulación estrogénica prolongada Morfología: Tumor polipoideo localizado o infiltrante del revestimiento endometrial. 20% presenta focos de diferenciación epidermoide. Existen 3 grados de malignidad: Grado I: Bien diferenciado → glándulas bien formadas sin estroma interpuesto. (Ppal) Grado II: Moderadamente diferenciado → glándulas bien formadas con ↑ del estroma Grado III: Mal diferenciado → Principalmente estroma (patrón sólido mayoritario) Cx: Crecimiento lento. Diseminación linfática. MTS primero a ganglios pelvianos y luego a paraaórticos.

☼ Tipo II: Seroso (15%) -

Mutaciones en TP53 (90%) 65 – 75 años Precursor: CA intraepitelial endometrial seroso Relacionado con úteros atróficos (endometrio atrófico) Morfología: Tumor grande o invasor del miometrio. Puede tener patrón papilar o glandular, pero siempre con atipia celular marcada. CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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-

Cx: Crecimiento rápido, agresivo. Diseminación intraperitoneal y linfática.

☼ Tumor Mülleriano Mixto Maligno (TMMM) -

-

AdenoCA endometrial + componente mesenquimatoso maligno que adopta diferentes formas (>% diferenciación sarcomatosa) Principalmente en posmenopáusicas Morfología: → Macro: voluminosos, polipoideos, pueden protruir a través del orificio cervical. → Micro: AdenoCA (tipo I o II) + componente sarcomatoso (a veces ~ a tejido uterino), mezclados o no Cx: Hemorragias anómalas. Peor pronóstico entre más heterólogo sea el componente mesenquimatoso

~ OVARIO ~ TUMORES •

Se clasifican en tumores epiteliales, de los cordones sexuales y de células germinales.

1) TUMORES EPITELIALES • Derivan del epitelio de Müller (epitelio celómico) • Mutaciones en BCRA 1 y 2 indican mayor riesgo • Se subclasifican en benignos (80%. 20 – 45 años), borderline (~ 50 años) y malignos (45 – 65 años) • Cx: Dolor parte baja del abdomen y ↑ del perímetro abdominal. CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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• Clasificación: a) Serosos - 30% de los tumores ováricos, 40% de los Ca ováricos - 70% y borderline - 20 – 45 años - >% bilaterales (!) - Morfología: → Macro: Lesiones multiquísticas o masas proyectadas del ovario Benigno: Pared lisa y brillante, sin engrosamiento epitelial o pequeñas proyecciones papilares (cistoadenoma seroso papilar) Borderline: Más proyecciones papilares Maligno: Mayor tamaño, irregular, nodularidad de la cápsula (cistoadenoCA seroso papilar) → Micro: Benigno: Quistes revestidos por epitelio cilindrico con abundantes cilios Borderline: Mayor complejidad de papilas, estratificación y atipia nuclear leve sin invasión del estroma. Pueden progresar al CA de ↓ grado. Maligno: CA. Infiltración del estroma, atipia nuclear marcada y cuerpos de Psamoma (gránulos calcificados)

Tipo I: ↓ grado, bien diferenciado. Progresan desde benignos → borderline → CA Tipo II: ↑ grado, mal o moderadamente diferenciado. Se origina de quistes de inclusión o del epitelio de la trompa de Falopio (CITS) b) Mucinosos - 20 – 25 % de los tumores ováricos, 3% de los Ca ováricos - ~ 50 años - >% unilaterales - Mutación KRAS → alteración genética presente en la mayoría - Puede generar pseudomixoma peritoneal → peor pronóstico (presencia de mucina en la cavidad peritoneal) - Morfología: → Macro: Mayor tamaño que serosos. Múltiples cavidades rellenas con liquido gelatinoso y pegajoso. Superficie ovárica mayoritariamente intacta. ( cistoadenoma mucinoso) → Micro: Benigno: Epitelio secretor con células cilíndricas altas sin cilios con diferenciación gástrica o intestinal. Borderline: Estratificación, protrusiones y/o crecimiento intraglandular papilar Maligno: Glándulas confluyentes c) Endometroides - 10 – 15 % de los tumores ováricos - >% -15 – 30% coexisten con CA de endometrio -15 – 20% coexisten con endometriosis - > unilaterales - Morfología: Presentan áreas sólidas y quísticas. Patrones glandulares muy parecidos al endometrio (glándulas tubulares). Benignos → adenofibromas endometroides d) Tumor de células claras -

Infte >% Morfología: → Macro: Pueden ser solidos o quísticos CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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→ Micro: Células grandes con citoplasma transparente abundante e) Tumor de Brenner (o de transición) -

10% de los tumores ováricos >% >% unilaterales Morfología: → Macro: Puede ser solido o quístico. Tamaño variable (1 – 30 cm) → Micro: células ~ urotelio

% Principalmente Edad

Seroso 30% Bilateral 20 – 45 años

Mucinoso 20 – 25% Unilateral 50 años

Endometrioide 10 – 15% Unilateral

Células claras ↓% Unilateral

Brenner 10 % Unilateral

2) TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES • Derivan del estroma ovárico (el cual se origina de los cordones sexuales) a)

Tumores de la granulosa

-

5% de todos los tumores ovaricos >% en posmenopáusicas unilaterales Morfología: → Macro: Focos microscópicos a grandes masas quísticas, sólidas y encapsuladas. Pueden ser hormonalmente activas (amarillos al corte) → Micro: células pequeñas, cubicas a poligonales, dispuestas en cordones, láminas o hileras. Cuerpos de Call – Exner (!!!) - Cx: • ↑ estrógenos → En prepúberes: Pubertad precoz Enfermedad mamaria proliferativa → En posmenopáusicas Hiperplasia CA endometroide • ↑ andrógenos → Masculinización

b)

Fibromas, tecomas y Fibrotecomas

-

4% de los tumores ováricos >% Fibromas → Hormonalmente inactivos, > unilaterales. Morfología: → Macro: Masas solidas esféricas o ligeramente lobuladas, encapsuladas, duras, color gris blanquecino, recubiertas por serosa ovárica indemne y brillante. → Micro: Fibroblastos bien diferenciados y escaso estroma con colágeno interpuesto. Tecomas → Pueden ser hormonalmente activos. Son infrecuentes. Morfología: células fusiformes con gotitas de lípidos. Fibrotecomas → Mixto. Pueden ser hormonalmente activos

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-

c)

Cx: Sx de Meigs Sx del nevo basocelular

1. Masa pélvica 2. Dolor 3. Ascitis 4. Hidrotórax derecho

Tumores de células de Sertoli/Leydig

>% 20 – 40 años Unilaterales Morfología: → Macro: Al corte superficie sólida, color gris a pardo dorado → Micro: A simple vista ~ granulosa. Diferenciación variable: ○ Bien diferenciado: túbulos compuestos por células de Sertoli/Leydig separados por estroma ○ Moderadamente diferenciado: Esbozo de túbulos inmaduros y grandes células de Leydig eosinófilas ○ Mal diferenciado: Sarcomatosos y cordones de células desordenados. Puede aparecer hueso, cartílago, glándulas. Cx: > funcionales (hormonalmente activos) → Masculinización -

3) TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES • 15 – 20% de los tumores ováricos • >% benignos a) Teratomas Benignos/maduros: - > quísticos (→ QUISTES DERMOIDES) - > unilaterales - Morfología: → Macro: Quistes de única cavidad con pelo y material sebáceo. Al corte pared delgada revestida por epidermis opaca, arrugada, blanco-grisácea con tallos de pelo. En la pared → dientes y áreas de calcificaciones. → Micro: Pared del quiste → epitelio escamoso estratificado con glándulas sebáceas, pelo y otras estructuras. También otras capas germinales. Pueden estar incorporados en la pared de un cistoadenoma mucinoso. - Cx: 1% → Transformación maligna a CA epidermoide. A veces, asociados a sx paraneoplásicos Monodérmicos/ especializados: - Ejs + ftes: “Estruma ovárico” y “Carcinoide” - Unilaterales - Estruma ovárico: tejido tiroideo maduro, si es funcional → hipertiroidismo - Carcinoide: Tejido intestinal de otros teratomas, si es funcional → sx carcinoide - Estruma carcinoide: combinación de ovárico y carcinoide. Muy infte. Malignos/ inmaduros: - Inftes - tejido embrionario y fetal inmaduro - Ppalmente en prepúberes y jóvenes (promedio: 18 años) - Morfología → Macro: Voluminosos, superficie externa lisa, solidos al corte. Puede haber pelo, material sebáceo, cartílago, hueso, calcificaciones, áreas de necrosis y hemorragia. CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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→ Micro: Tejido inmaduro (neuroepitelio, cartílago…). Entre más hay, mayor riesgo de MTS - Cx: Crecimiento rápido, salen de la cápsula e invaden localmente y MTS b) Disgerminomas -

-

Homólogo ovárico del seminoma testicular (ver en masculino ) 2% de los Ca ováricos 50% de los Ca de células germinales ováricos 20 – 40 años > unilaterales Morfología: → Macro: Desde nódulos apenas visibles hasta masas que ocupan todo el abdomen. Al corte son sólidos, amarillo-blanquecinos a rosa-grisáceos, blandos y carnosos. → Micro: = a seminoma. Células grandes, vesiculosas poliédricas con citoplasma transparente, limites celulares bien definidos y núcleos regulares centrales. Crecen en láminas o cordones separados por estroma fibroso escaso con linfocitos y algún granuloma. Puede haber un disgerminoma en la pared de un quiste dermoide y viceversa. Cx: >% sin fx endocrina. Si tienen fx → ↑[HCG]

c) Tumor del saco vitelino (o del seno endodérmico) -

-

Infte 2do tumor maligno de células germinales + fte >% niñas y jóvenes Se origina de células germinales malignas que se diferencian al linaje del saco vitelino extraembrionario Morfología: Cuerpo de Schiller – Duval (¡¡¡característico!!!) → Estructura glomerular compuesta por un vaso sanguíneo central, rodeado por células tumorales dentro de un espacio también revestido por células tumorales. Gotículas hialinas extra e intracelulares. Cx: Si es funcionante → ↑ [α-fetoproteína]

d) Coriocarcinoma ovárico -

Principalmente los corioCA son de origen placentario, en menos medida de origen ovárico Prepúberes Puro es excepcional, >% en combinación con otros tumores de células germinales Morfología: → Macro: Blando, carnoso, blanco – amarillento, grandes áreas de necrosis y hemorragia. → Micro: No produce vellosidades coriónicas, está compuesto por células del STB y CTB proliferantes Invade el miometrio, vasos sanguíneos… - Cx: Agresivo, al dx ya MTS, produce HCG, no responde a quimioterapia, mortales (diferencia con placentarios)

~ PLACENTA ~ MOLA HIDATIDIFORME

(no invasiva)

• Adolescentes y 40 – 50 años • Tipos: CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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COMPLETA

PARCIAL

Fecundación de un óvulo vacío (sin cromosomas maternos) por un espermatozoide que se duplica o por dos espermatozoides diferentes Cariotipo 46XX o 46 XY

Fecundación de un óvulo (con cromosomas maternos) por dos espermatozoides

--

P57 El embrión muere en etapa muy precoz, no suele identificarse ↑ riesgo de mola invasiva y de corioCA (2%) ↑↑↑[HCG]

Cariotipo 69 XXY (triploide) P57+ Aparecen tejidos fetales ↑ riesgo solo de mola invasiva, no corioCA ↑[HCG]

• Morfología: → Macro: Masa frágil, friable, de estructuras quísticas, transparente, paredes finas, ~ uvas. → Micro: Compuestas por vellosidades tumefactas edematosas (hidrópicas) En completa: Anomalías microscópicas en todo el tejido velloso. Vellosidades coriónicas más grandes. Puede existir atipia. En parcial: solo una parte de las vellosidades están aumentadas y edematosas → hiperplasia focal y menos intensa. Sin atipia. • Cx: abortos espontáneos

MOLA INVASIVA • • • •

•

Mola que penetra en la pared uterina o incluso la atraviesa Tumor destructivo localmente que puede embolizar → falsa MTS Puede involucionar sin tx Causa hemorragia vaginal, ↑ irregular del útero [HCG] sérica constantemente elevada.

INFARTOS: Se ven en el 10-25% de las placentas. Suelen ser pequeños y periféricos y por lo tanto no tener mucha significancia clínica. Si miden >3cm son importantes

~ MAMA ~ NECROSIS GRASA → Asociada a traumatismos MASTITIS AGUDA • •

Infección bacteriana local >% ocurre en 1er mes de lactancia CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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• •

Agentes causantes: ↑ S. aureus, ↓ estreptococos Se afecta un sistema ductal, puede expandirse

MASTITIS GRANULOMATOSA • • • •

Puede asociarse a enfermedades sistémicas (sarcoidosis, granulomatosis con polivasculitis), cuerpos extraños (ej. piercings) o infecciones granulomatosas (p. ej., micobacterias u hongos). Poco fte con hijos Se atribuye a una respuesta de hipersensibilidad frente a los antígenos que se expresan durante la lactancia

ENFERMEDAD PROLIFERATIVA DE LA MAMA CON ATIPIA • • •

Hiperplasia atípica que posee algunas características necesarias para el dx de CA in situ (pero no suficientes!!!) ↑ riesgo de CA Morfología: 1)

Hiperplasia ductal atípica: - ~ CA ductal in situ (CDIS). - Proliferacion relativamente uniforme de células cilíndricas en la periferia y de células redondeadas en el centro con espacios ocasionales. Los espacios centrales son redondos y los periféricos tienen forma de herradura. - Solo ocupa parcialmente el conducto afectado → Diferencia con CDIS

2) Hiperplasia lobulillar atípica - ~ CA lobulillar in situ (CLIS) - El lobulillo está ocupado parcialmente por pequeñas células uniformes redondeadas y escasamente conectadas entre sí. → Las células son iguales a las del CLIS, pero no la extensión!

CARCINOMA DE MAMA • • • • •

Neoplasia maligna no cutánea más fte en las 2da causa de muerte por Ca 95% son adenoCA 65 – 80 años (> 30 años comienza a ↑ la incidencia) Factores de riesgo: ❖ Mutación de BCRA 1 y 2 ❖ Familiares de 1er grado con CA de mama ❖ Menarca temprana y menopausia tardía ❖ Edad al tener el 1er hijo ❖ Edad 70 – 80 años ❖ Raza blanca ❖ Enfermedad mamaria benigna

❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Exposición a estrógenos Radiación Obesidad Dieta Ejercicio Disminución en la lactancia CA de mama contralateral o de endometrio ❖ Toxinas ambientales

• Tipos: CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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 CA ductal in situ (CDIS) ► Limitado a los conductos ► Unilateral (80 – 90%) ► Casi siempre se detecta en mamografía ► Morfología: → Macro: Firme, duro, bordes irregulares. Al corte parece arenilla. Tiende a seguir al conducto galactóforo. → Micro: 2 subtipos arquitecturales: COMEDONIANO Células tumorales con núcleos polimorfos de ↑ grado Áreas de necrosis central y calcificaciones

NO COMEDONIANO Sin núcleos de ↑ grado Sin necrosis central. Varios patrones histológicos.

► Cx → Enfermedad de Paget Mamaria: Manifestación infte Erupción eritematosa unilateral con descamación de costra (lesiones eccematosas) Ocasiona prurito Puede confundirse con eccema cutáneo Las células de Paget (células malignas) se extienden desde el CDIS a la piel del pezón por los senos galactóforos, sin atravesar la membrana basal. Son células claras con núcleos gigantes. 50 – 60% masa palpable → CA invasivo subyacente (mal diferenciado ER- HER2+) Sin masa palpable → CDIS subyacente  CA lobulillar in situ (CLIS) ► Limitado a los lobulillos ► Unilateral (60 – 80%) ► Crece con escasa cohesión entre las células (→ pérdida de E- Cadherina) ► No se detecta en mamografía → No se asocia a calcificaciones ni reacciones estromales ► Morfología: No afecta la piel del pezón (NO presenta enfermedad de Paget mamaria), no hay necrosis ni actividad secretora Células con núcleos ovalados - redondos con nucleolos pequeños (= que hiperplasia y CA lobulillar invasivo). Las células expanden los espacios afectados, pero no los distorsionan (→ se mantiene la arquitectura)  CA invasor ► Infiltrante ► Macro: Tejido blanquecino de bordes irregulares y espiculados, ~2 cm ► Clasificación: 1. Histológica: a) Ductal (No especifico): Forma ductos, túbulos, cordones b) Especiales: a) Lobulillar: células infiltrantes no cohesivas sin formación de túbulos b) Mucinoso (coloide): células en islotes dentro de grandes lagos de mucina c) Tubular: Forma túbulos separados por intensa reacción desmoplásica d) Papilar: Papilas verdaderas, sin huecos e) Apocrino: ~ glándulas sudoríparas f) Micropapilar: ~ papilas → bolas huecas de células CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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g) Medular: formación de sincitios. Buen pronóstico. +/- bien delimitado. Blando con escasa desmoplasia. h) Secretor: ~ mama en lactancia i) Inflamatorio

2. Molecular: Características definitorias Frecuencia Tipos histológicos especiales

Grupos típicos de pacientes

Patrón metastásico

Patrón de recidiva Respuesta completa a la quimioterapia

Positivo para HER2 (positivo o negativo para RE) ~20%

Triple negativo (Negativo para RE, negativo para HER2) ~15%

Lobulillar poco diferenciado

Algunos apocrinos

Medular, adenoideo quístico, secretor, metaplásico

Portadores de mutación BRCA2

jóvenes, de raza no blanca, portadoras de mutación TP53 (positivos para RE) Óseas (70%), viscerales (45%), cerebrales (30%)

jóvenes, portadoras de mutación BRCA1, negras e hispanas

Intermedia

Corta, < 10 años, infte supervivencia con MTS

~10%

RE+: 15% RE–: >30%

Corta, < 5 años, supervivencia con MTS poco fte ~30%

Positivo para RE, negativo para HER2 ~40-55% (↓ proliferación) CA lobulillar, tubular, mucinosos bien o modera-damente diferenciados ancianas, ; Ca detectados mediante la mamografía de cribado Óseas (70%), viscerales (25%), cerebrales ( 10 años, posible supervivencia a largo plazo con MTS < 10%

~10% (↑ proliferación)

Óseas (80%), viscerales (30%), cerebrales (10%)

Óseas (40%), viscerales (35%), cerebrales (25%)

HER2 +: Responden a tx con ac monoclonales (ej.: Trastuzumab) RE+: Responden a tx con tamoxifeno

• Pronóstico: Depende del tipo molecular o histológico (características biológicas) y del estadio al momento del dx (diseminación) → Ganglios linfáticos axilares → factor pronostico más importante en ausencia de MTS a distancia (Búsqueda del “ganglio centinela”)

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FIBROADENOMA • Alteración proliferativa sin atipia • Es el tumor benigno más fte de la mama • 30 – 50 años • Múltiples y bilaterales • Morfología → Macro: Tamaño variable (desde % Morfología: → Macro: Tamaño variable (desde cm a ocupar toda la mama) → palpable. No contiene quistes. En los más grandes, el estroma suele sobrecrecer al componente epitelial y conformar hendiduras y grietas, y generar protrusiones bulbosas. → Micro: Aumento de la celularidad con gran actividad mitótica, polimorfismo nuclear, sobrecrecimiento estromal intralobulillar que distorsiona, rodea y empuja al epitelio glandular asociado (márgenes invasivos, características que lo diferencian del fibroadenoma!). Los de ↑ grado son difíciles de diferenciar de sarcomas. Inftes las MTS ganglionares y a distancia (diseminación linfática infte)

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TP N°3 ~

APARATO CARDIOVASCULAR

~

VASCULITIS NO INFECCIOSAS Principal causa → Respuesta inmunitaria local o sistémica por: ☼ Depósito de inmunocomplejos ☼ Ac citoplasmáticos ☼ Ac anti – células endoteliales ☼ Linfocitos T autorreactivos a) ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES • La más común en personas de edad avanzada (>50 años) • Afecta principalmente a las a. craneales (> a. temporales), pero puede afectar a arterias de todos los calibres • a. oftálmica → ceguera permanente → es una urgencia médica! • Morfología: Engrosamiento de la íntima con ↓ luz Inflamación granulomatosa Fragmentación de la lámina elástica interna Células gigantes multinucleadas (75% de los casos) • Cx: Cefaleas, ardor en cuero cabelludo, hipersensibilidad en sienes, responde a corticoesteroides b) ARTERITIS DE TAKAYASU • Afecta a personas jóvenes (> a. renales, viscerales, nunca pulmonares) • 30% en relación con HBV crónica • Morfología: Inflamación necrosante transmural segmentaria → infiltrado con necrosis fibrinoide. Diferentes estadios de actividad coexisten en un solo vaso o en diferentes vasos. • Cx: Evolución episódica y remitente. Signos y síntomas muy variables. Clásica: HTA, dolor abdominal, heces con sangre, mialgias difusas y neuritis periféricas (> motores) d) ENFERMEDAD DE KAWASAKI • 80% < 4 años (Afecta a lactantes y niños) • En vasos de todos los calibres, ppalmente a. coronaria • Ppal causa de cardiopatía adquirida en niños • Patogenia desconocida, pero tendría agentes infecciosos como desencadenantes. • Morfología: ~ a PAN pero sin necrosis fibrinoide (generalmente) • Cx: Eritema y ampollas en conjuntiva y boca, edema en manos y pies, eritema descamativo e hipertrofia de ganglios linfáticos cervicales, fiebre. CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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e) POLIVASCULITIS MICROSCÓPICA • Afecta vasos pequeños (capilares, vénulas y arteriolas) • Se relaciona con muchos trastornos inmunitarios como púrpura de Schönlen – Henoch • Morfología: Necrosis fibrinoide de la media Lesiones necrosantes transmurales focales No hay inflamación granulomatosa Vasculitis leucocitoclástica → neutrófilos apoptóticos Todas las lesiones muestran igual antigüedad (no están en diferentes estadios) • Cx: Afectación de piel, mucosas, pulmones, corazón, tubo digestivo, riñón, encéfalo y músculo. 90% glomerulonefritis necrosante Capilaritis pulmonar Hemoptisis, hematuria, proteinuria Dolor y hemorragia GI Dolor o debilidad muscular Purpura cutánea palpable f) SX DE CHURG – STRAUSS • Afecta vasos pequeños • Relación con asma, rinitis alérgica, infiltrados pulmonares, ↑ eosinofilia periférica y granulomas necrosantes extravasculares • Morfología: Lesiones ~ PAN • Cx: Púrpura palpable, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, hemorragia digestiva, 60% miocardiopatías, ANCA+ g) GRANULOMATOSIS CON POLIVASCULITIS (DE WEGENER) • ~ a PAN pero con afectación respiratoria • Morfología: Granulomas con necrosis central de vías respiratorias altas y/o bajas que pueden confluir y cavitarse Vasculitis necrosante o granulomatosa que afecta vasos de pequeño y mediano calibre (ANCA+) Glomerulonefritis necrosante en forma de semilunas (avanzada) o focal y segmentaria (temprana)

TUMORES VASCULARES • • • • •

Pueden derivar de vasos linfáticos o sanguíneos Compuestos por células endoteliales u otros componentes de la pared La mayoría son → hemangiomas. Suelen formar conductos vasculares revestidos por células endoteliales normales (→ vasos) Comportamiento intermedio localmente agresivo → Sarcoma de Kaposi Comportamiento → Angiosarcoma. Suelen ser sólidos, con atipia celular y ausencia de vasos definidos.

- Hemangioma • Muy fte • Representa el 7% de los tumores pediátricos benignos

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•

•

•

Hemangioma capilar → Tipo más fte, ppalmente en piel o mucosas, sin cápsula, 1 mm a varios cm, los vasos pueden estar total o parcialmente trombosados. Variante polipoidea ulcerada → granuloma piógeno. Hemangioma cavernoso → sin cápsula, 1 – 2 cm, comúnmente en hígado (asociado a la enfermedad de Von Hippel – Lindau) o piel, puede aparecer en SNC u otras vísceras, suele ser destructivo, no suele desaparecer, presenta ftemente trombosis y calcificación distrófica. Linfangioma → Análogo linfático benigno de los hemangiomas

- SARCOMA DE KAPOSI • Causado por el VHH-8 • Según la epidemiología puede clasificarse en: → CRÓNICO, CLÁSICO O EUROPEO: En mayores. Placas cutáneas rojo púrpuras situadas en las extremidades inferiores, raramente afectación visceral. → LINFADENOPÁTICO, ENDÉMICO O AFRICANO: En adenoCA) o enfermedades debilitantes prolongadas con coagulación intravascular diseminada u otros estados de hipercoagulabilidad. Morfología: Trombos pequeños (1 – 5 mm), estériles, con fibrina blanda y plaquetas, poco adheridos a las valvas a lo largo de las líneas de cierre, sin inflamación ni daño valvular. Vegetaciones pueden embolizar.

ENDOCARDITIS POR LES (ENFERMEDAD DE LIBMAN – SACKS): • •

Ocurre en el lupus eritematoso sistémico (LES) y en el sx antifosfolipídico Morfología: Vegetaciones pequeñas estériles y fibrinosas a cualquier lado de las valvas, con necrosis fibrinoide e inflamación asociadas. Puede producirse cicatriz y deformación valvular (~CR)

MIOCARDIOPATÍAS • • •

Disfunción miocárdica importante Causas primarias o secundarias, genéticas o adquiridas. 3 patrones funcionales y patológicos principales: dilatada, hipertrófica y restrictiva. 1) DILATADA: Muy fte (90%). Hipertrofia y dilatación gradual de las cuatro cámaras. Debuta en forma de ICC poco activa y progresiva. Disfunción sistólica con hipocontracción. Ppalmente idiopática, 2050% familiar → ej: mutaciones en proteínas del citoesqueleto como distrofina. Morfología: → Macro: corazón blando y agrandado, válvulas y arterias coronarias generalmente normales. → Micro: Cambios sutiles, inespecíficos. Hipertrofia difusa del miocito y fibrosis intersticial variable. 2) HIPERTRÓFICA: frecuente. Caracterizada por corazones pesados, musculares, hipercontráctiles y poco distensibles. Relajación diastólica insuficiente, reducción del volumen de eyección. Causa genética 100% → mutaciones en proteínas del sarcómero (ej cadena pesada de la β-miosina). Morfología:

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→ Macro: Hipertrofia septal asimétrica (90%), hipertrofia concéntrica (10%), cavidad ventricular izquierda en forma de plátano → Micro: Hipertrofia y desorganización de miocitos, fibrosis intersticial parcheada y por sustitución. Cx: Puede ser asintomática. La forma sintomática > adultos jóvenes con disnea, angina y/o presíncope. Evolución muy variable. Ppales complicaciones: fibrilación auricular con trombo parietal y embolia, EI, ICC, muerte súbita inexplicada en deportistas jóvenes. 3) RESTRICTIVA: Rara. Múltiples causas (fibrosis endomiocárdica, endomiocarditis de Löffler, fibroelastosis endocárdica). Restricción del llenado ventricular, reducción del gasto cardiaco. Fx contráctil normal. Tamaño ventricular normal, dilatación biauricular. Fibrosis miocárdica intersticial inespecífica.

MIOCARDITIS •

•

Causas infecciosas o respuestas autoinmunitarias primarias (→ reacción directa o reactividad cruzada). Ejemplo: Trypanosoma cruzi → Enfermedad de Chagas: Causa miocarditis en la mayoría de los infectados, 10% muertes en fase aguda, otros progresan a IC en 10-20 años. El tripanosoma parasita miocitos y produce inflamación aguda y crónica, incluyendo eosinófilos. Morfología: → Macro: Corazón blando, con dilatación de las cuatro cámaras y moteado hemorrágico parcheado. Pueden aparecer trombos parietales en las cámaras dilatadas. Endocardio y válvulas típicamente no afectadas. Dilatación o hipertrofia a largo plazo. CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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→ Micro: Infiltrado inflamatorio miocárdico con necrosis o degeneración asociadas del miocito. Lesiones > focales. Pueden resolverse sin dejar rastro o causar fibrosis intersticial y por sustitución variable. En la miocarditis de etiología viral el daño está dado por el efecto citopático directo o por la respuesta inflamatoria exacerbada. Cx de Chagas crónico → Pericarditis crónica inespecífica con infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario con fibrosis acompañante Polimorfa → Dilatación y disfx del VI con o sin insuficiencia cardíaca → Trastornos de la conducción eléctrica interventricular → Arritmias ventriculares → Enfermedad del nodo sinusal

Otras causas de enfermedad miocárdica → AMILOIDOSIS: Depósitos proteínicos hialinos nodulares parcheados y perivasculares o intersticiales. Se confirma con rojo congo que muestra birrefringencia verde manzana con luz polarizada. Puede ser secundaria a la amiloidosis sistémica o ser aislada como en amiloidosis cardiaca senil por el depósito de transtiretina (proteína sérica transportadora de tiroxina y retinol). La acumulación de amiloide suele dar lugar a una fisiología restrictiva, aunque puede haber miocardiopatía dilatada, arritmias o síntomas de ICC.

PERICARDITIS • Habitualmente es secundaria a trastornos que afectan al corazón y estructuras mediastínicas o a alteraciones sistémicas. Dentro de las pericarditis primarias, la aguda tiene ppalmente origen vírico. Pericarditis aguda ▪ ▪

▪

▪ ▪

Serosa: Causa desconocida pero no bacteriana. Presenta infiltración inflamatoria pericárdica escasa, > linfocítica. No infecciosa, FR, LES (la +fte en esta entidad), esclerodermia, tumores Fibrinosa y serofibrinosa: Las más ftes. Se presentan como liquido seroso mezclado con exudado fibrinoso. Causadas por IAM, sx postinfarto, cirugía cardiaca, uremia, radiación, FR, AR, LES y traumatismos. Los exudados pueden resolverse completamente u organizarse dejando adhesiones fibrinosas. Purulenta (supurativa): Infeccion bacteriana, microtica o parasitaria. Compuestas de pus fluida a cremosa con inflamación acentuada y superficies serosas eritematosas y granulares. Pueden producir pericarditis crónica. Hemorrágica: Exudado de sangre con derrame fibrinoso a supurativo. Las causas más ftes son la intervención quirúrgica cardiaca, tuberculosis o neoplasia maligna (MTS). Caseosa: Causada por tuberculosis (>%) o por infección micótica. Antecedente más habitual de pericarditis constrictiva fibrocalcificada.

Pericarditis crónica o cicatrizada → Cicatrización de lesiones agudas que puede resolver o causar fibrosis pericárdica. ▪ Mediastinopericarditis adhesiva: Obliteración del saco pericárdico. Capa parietal anclada al tejido mediastínico. Corazón se contrae debido a las estructuras vecinas unidas a él → genera hipertrofia y dilatación. ▪ Constrictiva: Obliteración gruesa, densa y fibrosa con calcificación del saco pericárdico, limitando la expansión diastólica y restringiendo el gasto cardiaco.

TUMORES DEL CORAZÓN •

Las MTS son mucho más ftes que los tumores primarios y pueden afectar el pericardio o penetrar en el miocardio. Provienen de pulmón, mama, leucemias, linfomas y melanomas CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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•

Tumores primarios: ☼ MIXOMAS → El más fte en adultos. > aislados, 90% aurícula izquierda. Macro: 1 – 10 cm, masas sésiles a pediculadas, globulares, duras a papilares y mixoides. Micro: Células estrelladas en matriz de mucopolisacáridos ácidos, estructuras vasculares y glandulares. Cx: Sx por obstrucción física, traumatismos de válvulas AV o embolia periférica. ☼ LIPOMAS → Bien circunscritos de tejido adiposo. Más ftes en ventrículo izquierdo, aurícula derecha o tabique. ☼ FIBROELASTOMAS PAPILARES → ~ anémonas marinas, característico en las válvulas. Pueden embolizar. ☼ RABDOMIOMAS → El más fte en niños. Puede causar obstrucción valvular o en el conducto de salida. ~ 50% esclerosis tuberosa. Compuestos de celulas redondeadas a poligonales grandes ricas en glucogeno y con miofibrillas → “células aracniformes” por artefacto de técnica. ☼ ANGIOSARCOMAS y RABDOMIOSARCOMAS → equivalentes a los de otras localizaciones.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM): (Repaso de pato I) • •

> 90% de los casos se relacionan con ateroesclerosis de las coronarias epicárdicas Complicaciones (80-90%): arritmias, ICC, shock cardiogénico, ruptura de pared libre/tabique/musculo papilar, tromboembolia, pericarditis, aneurisma ventricular, mortalidad global al primer año

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TP N°4 ~

HIPÓFISIS

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CX DE LOS TRASTORNOS HIPOFISARIOS  Hiperpituitarismo (↑ hormonas)  Hipopituitarismo (↓ hormonas)  Efectos de masa (> fte → erosión de la silla turca, compresión del quiasma óptico, hipertensión endocraneana

CRANEOFARINGIOMA → Raro tumor epitelial benigno que generalmente surge en el tallo pituitario, a partir del epitelio derivado de la bolsa de Rathke (precursor embrionario de la glándula pituitaria anterior/adenohipófisis) (SÓLO SABER LO BÁSICO: QUÉ ES, DE QUÉ CÉLULAS DERIVA)

Sx DE SHEEHAN → Panhipopituitarismo. Necrosis isquémica de hipófisis por shock hipovolémico o hemorragia severa asociada al parto (generalmente se da en periodo postparto). El daño de la hipófisis anterior causa pérdida parcial o completa de la fx tiroidea, adrenocortical y gonadal. (SÓLO CONOCER EL CONCEPTO)

ADENOMA HIPOFISARIO • • • •

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Causa más fte de hiperpituitarismo 35 – 60 años Anomalías genéticas asociadas: mutaciones de proteínas G Morfología: - Blandos, gelatinosos - Microadenomas (< 1cm) y macroadenomas (1 cm, → si son no funcionantes tienen mayor chance de causar hipopituitarismo por efectos de masa) - Técnica de reticulina → Se observa la pérdida de la trama de reticulina + monomorfismo celular - A nivel histológico son todos iguales, indistinguibles. Se clasifican según las hormonas que producen y se identifican con tinciones inmunohistoquímicas. Cx: >% solo secreta una hormona, excepcionalmente son plurihormonales. Pueden ser funcionantes (manifestaciones cx por exceso de hormona) o no funcionantes (sin manifestaciones). Ejemplos más relevantes: Lactótropo (↑PRL): El más fte! Amenorrea, galactorrea, ↓ libido, esterilidad. [Tener en cuenta que hay otras causas fisiológicas (lactancia, embarazo, estrés) y patológicas (hiperplasia lactótropa, cualquier masa en el compartimiento supraselar como otro adenoma que evite la salida de moléculas inhibitorias, insuficiencia renal, hipotiroidismo) que producen ↑PRL]. Somatótropo (↑GH): Gigantismo en niños, acromegalia en adultos, disfx gonadal, DBT mellitus, ICC, debilidad muscular generalizada Corticótropo (↑ACTH): Hipersecreción suprarrenal de cortisol e hipercortisolismo (Sx de Cushing). Célula

Hormona

Sx asociado

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GLÁNDULA TIROIDES

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO (Repaso Pato 1) • • • • •

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Enfermedad autoinmune que provoca destrucción de la glándulas tiroides e insuficiencia tiroidea gradual y progresiva. (→ Ac anti-tiroglobulina y anti-peroxidasa tiroidea) Causa más fte de hipotiroidismo en zonas donde [Iodo] es normal. 45 – 65 años > Morfología: → Macro: ↑ tamaño difuso, cápsula intacta. Al corte: superficie pálida, amarilla, firme, ligeramente nodular. → Micro: Infiltrado mononuclear, centros germinales, folículos atrofiados tapizados por células de Hürtle, ↑ tejido conectivo intersticial. Cx: Bocio (↑ tamaño tiroides), indoloro, asimétrico, difuso o localizado. Al principio puede haber tirotoxicosis (↑T3 y T4, ↓TSH) y luego instalarse el hipotiroidismo (↓T3 y T4, ↑TSH). En infancia causa bocio no endémico.

TIROIDITIS GRANULOMATOSA (DE QUERVAIN) • • •

•

•

Mucho menos fte que la tiroiditis de Hashimoto. >% 40 – 50 años Se explica por una infección vírica o proceso inflamatorio posvírico, que determina una lesión del epitelio folicular mediada por los linfocitos T citotóxicos. Dado que la respuesta inmunitaria se inicia por el virus, es autolimitada. Morfología: → Macro: Aumento variable de tamaño, simétrico o irregular. → Micro: Entre las lesiones precoces se observa la rotura del folículo tiroideo con infiltrado de neutrófilos. Posteriormente aparecen infiltrados linfocíticos, de macrófagos y células plasmáticas alrededor de los folículos tiroideos lesionados con fibrosis y ocasionales células gigantes multinucleadas. (→ formación de granulomas) Cx: Causa más frecuente de dolor tiroideo. Cualquier hipertiroidismo es transitorio. La tiroiditis de Riedel es un proceso fibrosante poco frecuente de etiología desconocida asociada a la sustitución del parénquima tiroideo por un tejido fibroso denso, que penetra la cápsula y se extiende hacia las estructuras cervicales contiguas.

ENFERMEDAD DE GRAVES (Repaso Pato 1) • • • • •

•

En casos de ↓TSH se debe efectuar CENTELLOGRAFÍA de tiroides porque un nódulo caliente (funcionante, captante de iodo) casi invariablemente descarta Ca

Trastorno autoinmunitario (→ Ac anti - receptor TSH) Causa más fte de hipertiroidismo endógeno 20 – 40 años > Morfología: → Macro: ↑ tamaño simétrico. Al corte: aspecto carnoso blando (~ músculo) → Micro: Hipertrofia e hiperplasia difusa. Las células foliculares están muy juntas y son altas. Se proyectan a la luz (aspecto festoneado) e invaden el coloide (~ papilas) sin eje fibrovascular (diferencia con CA papilar). Infiltrado a predominio de linfocitos T, ↑n° de centros germinales. Cx → TRIADA: Hipertiroidismo Oftalmopatía infiltrante y exoftalmos Mixedema pretibial (↓%) → T3 y T4↑, TSH↓ CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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BOCIO • •

↑ tamaño tiroides por deterioro de la síntesis tiroidea, ppalmente por déficit de Iodo Clasificación: a) BOCIO DIFUSO SIMPLE: -

-

↑ tamaño sin formación de nódulos Puede ser endémico o esporádico (> jóvenes). Morfología:  Fase hiperplásica → Leve ↑ tamaño difuso y simétrico, folículos no uniformes (algunos distendidos, otros pequeños) tapizados por células juntas (proyecciones ~ Graves)  Fase de involución coloidea → Cuando ↑ ingesta de Iodo, el epitelio folicular involuciona y origina una glándula de mayor tamaño con abundante coloide. Al corte: marrón, vítrea traslucida. Cx: Estado eutiroideo (T3, T4 normales), TSH ↑. Efectos de masa (ppales)

b) BOCIO MULTINODULAR: -

-

Casi todos fueron simples en un 1er momento Produce un ↑ tamaño extremo Afecta a personas más mayores que el simple Se confunde ftemente con neoplasia Morfología: → Macro: Glándulas ↑↑, multilobulada, asimétrica. Al corte: nódulos irregulares con volumen variable de coloide gelatinoso marrón. Lesiones antiguas tienen hemorragia, fibrosis calcificaciones y cambios quísticos. → Micro: Folículos con ↑ coloide y zonas de hiperplasia folicular con cambios degenerativos (ruptura de folículos y vasos). No existe cápsula prominente entre los nódulos y hay parénquima tiroideo residual comprimido (diferencia con neoplasia) Cx: Estado eutiroideo o hipertiroidismo subclínico (T3 y T4 normales, TSH↓). Efectos de masa (ppal)

ADENOMA TIROIDEO • • •

•

En gral no precursores de CA > no infiltrantes Morfología: → Macro: Masa solitaria, unilateral, bien delimitada, encapsulada, sólida, ~3cm, color gris-blanquecino a rojo-amarronado, ftes hemorragias, fibrosis, calcificaciones, cambios quísticos (~ a bocio multinodular, pero sin numerosos nódulos) → Micro: Poca atipia, algunas células de Hürtle. Se forman folículos con coloide, pero diferentes de la tiroides normal. Puede haber algo de tejido residual por fuera de la cápsula. Cx: Indoloro, dificultad para tragar. En gammagrafía → Nódulos fríos (no captantes de Iodo o muy poco) → Este estudio no diferencia malignidad de benignidad → para eso PAAF! (punción aspiración con aguja fina para evaluar las células)

CARCINOMA TIROIDEO • • • •

Inftes (1,5% de todos los CA) > ~ 50 años La presencia de mutaciones en BRAF se relaciona con peor pronóstico Subtipos: CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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1) PAPILAR: (>85%) 25 – 50 años Fuerte relación con la radiación ionizante Morfología: → Macro: Solitarios o múltiples. Algunos bien circunscritos y encapsulados, otros infiltrantes del parénquima con bordes mal delimitados. Pueden existir zonas de fibrosis, calcificación y cambios quísticos. Al corte → Focos papilares. → Micro: Papilas Cuerpos de Psamoma Células con 3 características distintivas dx → núcleos hendidos (~ grano de café) Muchas variantes → Papilar folicular → núcleo en vidrio esmerilado (ojo de la es la más fte. huérfana Annie) → Inclusiones/vacuolas intranucleares Cx: Ftes focos de invasión linfática. >% asintomáticos. Pronóstico >% bueno. Nódulos fríos en gammagrafía (por eso importante PAAF!)

2) FOLICULAR: (5 – 15%) > 40 – 60 años Macro: Nódulos únicos, bien circunscritos o muy infiltrantes. Al corte → sólidos, grises-amarillossonrosados, traslúcidos. Puede haber fibrosis central y focos de calcificaciones. Micro: Folículos pequeños con coloide ( ~ normal). En algunos predominan células de Hürtle (variante oncocítica). ○ No hay cuerpos de Psamoma ni características nucleares distintivas. ○ No existe diferencia citológica entre adenoma folicular y CA folicular mínimamente invasivo → Necesaria extensa muestra histológica de tumor-cápsula-tiroides → En los adenomas se observa capsula fibrosa habitualmente delgada que rodea a los folículos neoplásicos y no hay invasión capsular, suele haber parénquima tiroideo normal comprimido por fuera de la cápsula. En los carcinomas hay invasión capsular que puede ser mínima o generalizada. Cx: Indoloros. Diseminación linfática infte. Diseminación hematógena fte con MTS en hueso, pulmón, hígado y cualquier otro órgano. Nódulos fríos ppalmente, algunos calientes.

3) ANAPLÁSICO (Indiferenciado, % solitarios y esporádico Morfología: → Macro: Nódulo oscuro a rojo-marrón, blando, circunscrito, con cápsula. Suele afectarse solo una de las 4 glándulas (diferencia con hiperplasia → todas) → Micro: Formado >% células principales poligonales uniformes. Algunos nidos de células oxífilas. En el borde se aprecia tejido paratiroideo no neoplásico comprimido, separado por una cápsula fibrosa. Formas mitóticas inftes, puede haber núcleos anómalos y pleomorfos (→ atipia endocrina. No es criterio de malignidad). Poco tejido adiposo.

HIPERPLASIA PRIMARIA DE PARATIROIDES • • •

•

2da causa de hiperparatiroidismo primario (5 – 10%) Puede ser esporádica o ser parte del NEM Morfología: → Macro: Se afectan las 4 glándulas (en ocasiones esto no sucede, sino que existe una asimetría con conservación aparente de una o dos glándulas, dificultando la distinción entre adenoma e hiperplasia) → Micro: >% hiperplasia de células principales difusa o multinodular. Más rara es la hiperplasia de células claras. Puede haber nidos de células oxífilas y bandas fibrosas rodeando los nódulos. Poco tejido adiposo.

CARCINOMA PARATIROIDEO • • • • • •

3er causa de hiperparatiroidismo primario (~1%) Difíciles de dx (suelen encontrarse cuando hay MTS) Morfología: → Macro: Suelen afectar solo a una glándula. Masas irregulares blanco-grisáceas. Pueden ser circunscritas o muy invasivas. → Micro: Células uniformes, pero ~ a las normales. Disposicion nodular o trabecular. Cápsula fibrosa densa. Dx: No es fiable el basado en los detalles citológicos, los únicos criterios fiables son la invasión de tejidos adyacentes y las MTS

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HIPERTIROIDISMO PRIMARIO NO CONTROLADO: • Osteoporosis: Pérdida de masa ósea con afectación preferencial de falanges, vertebras y fémur proximal. Mayor actividad osteoclástica en hueso cortical. Predispone a microfracturas y hemorragias secundarias. • Tumores pardos: Masa de tejido reactivo compuesto por tejido fibroso de reparación y macrófagos que aparecen como consecuencia de las microfracturas y hemorragias por la pérdida de hueso. El color pardo se debe a la vascularización, la hemorragia y el depósito de hemosiderina. Existe fte degeneración quística. • Osteítis fibrosa quística generalizada (enfermedad ósea de Recklinghausen): Combinación de actividad osteoclástica aumentada, fibrosis peritrabecular y tumores pardos quísticos. • Nefrolitiasis (cálculos urinarios) y nefrocalcinosis (calcificación del intersticio y túbulos renales) • Calcificación metastásica secundaria a hipercalcemia en otros órganos como estómago, pulmones, miocardio y vasos sanguíneos

~

OTROS

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FEOCROMOCITOMA • • •

Tumor relativamente infte de células cromafines Produce catecolaminas y debuta en los casos típicos como una hipertensión → causa susceptible de corrección quirúrgica Se puede recordar siguiendo la «regla de los 10»:

- 10% extrasuprarrenales (ej: cuerpo carotídeo) → en estas localizaciones: “paragangliomas” - 10% de los suprarrenales esporádicos son bilaterales (50% si son familiares). - 10% muestra un comportamiento maligno. Se produce malignidad en los familiares (20 – 40%) o en los extrasuprarrenales. - 10% no asociados a hipertensión - Hasta un 25% asociado a sx familiares como los NEM II-A y II-B, neurofibromatosis de tipo I (NF-I), sx de von Hippel-Lindau y sx de paragangliomas familiares. • Morfología: → Macro: De 1g a 4 kg. Muy vascularizado. Al corte: pardo-amarillento con hemorragia, necrosis o cambio quístico. La incubación de tejido fresco con dicromato potásico hace que el tumor se vuelva negro por la oxidación de las catecolaminas (por eso se llaman cromafines). → Micro: Nidos de células principales poligonales a fusiformes (marcadores neuroendocrinos+) mezcladas con células sustentaculares (S-100+), delimitados por una rica red vascular. Es fte encontrar pleomorfismo celular y nuclear. La presencia de MTS es el único criterio de malignidad • Cx: Hipertensión típicamente paroxística con incrementos abruptos de la presión arterial, taquicardia, palpitaciones, cefalea, sudoración, temblor y sensación de aprehensión. La hipertensión aguda puede precipitar una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), infarto de miocardio, arritmias y/o hemorragia cerebral. El dx de laboratorio se basa en ↑catecolaminas urinarias y sus metabolitos (ej: ácido vainillilmandélico)

INSULINOMA (Hiperinsulinismo) • • •

Tumor de células β Morfología: lesiones solitarias, bien encapsuladas y < 2 cm, constituidas por cordones y nidos de células β bien diferenciadas. Los CA (~10% de todos los casos) se diagnostican por la presencia de MTS o invasión. Cx: Pueden producir suficiente insulina para ocasionar una hipoglucemia; los síntomas (confusión, estupor, pérdida de conciencia) aparecen cuando glucemia < 50 mg/dl. Síntomas hipoglucémicos leves en el 20% de los casos.

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El hiperinsulinismo puede asociarse también a una hiperplasia difusa de los islotes (en neonatos y lactantes de madre diabética), al sx de Beckwith-Wiedemann y a algunos trastornos metabólicos poco frecuentes

DBT MELLITUS

DBT Mellitus de tipo I

DBT Mellitus de tipo II

(Repaso de Pato I) Características cx generales: -

Polidipsia Polifagia Poliuria Problemas de peso (ex pérdida de peso)

Complicaciones agudas: - Hipoglucemia (+fte!) - Cetoacidosis diabética (>% DBT I) - Coma hiperosmolar (>% DBT II) Complicaciones crónicas: - Enfermedad macrovascular y microangiopatía diabética - Nefropatía diabética (!) - Oftalmopatía diabética (retinopatías >%!) - Neuropatía diabética - Mayor susceptibilidad a infecciones

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE (NEM) Sx, grupo de enfermedades hereditarias con lesiones proliferativas (hiperplasia, adenomas y CA) en múltiples órganos endocrinos. Los tumores: → Aparecen a una edad más temprana que los tumores esporádicos → En múltiples órganos endocrinos en forma sincrónica o metacrónica → Suelen ser multifocales → Suelen estar precedidos por una fase asintomática de hiperplasia que afecta a la célula de origen → Son más agresivos y recidivan más ftemente

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Tipo I (Sx de Werner) “Las 3P + D”: • Paratiroides (hiperplasia adenomas, 40-50 años) • Páncreas (CA + Microadenomas) • Gland Pituitaria / Hipófisis (>% prolactinomas) • Duodeno Mutación: MEN1

Tipo IIA (Sx de Sipple) • Feocromocitoma • CA medular de tiroides • Hiperplasia paratiroidea

Mutación: RET (10q11.2)

Tipo IIB • • • •

Feocromocitoma CA medular de tiroides Neuromas Hábito marfanoide

Mutación: RET (aa)

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TP N°5 ~

PULMÓN

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ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) • • •

ENFISEMA (>% CENTROACINAR) + BRONQUITIS CRÓNICA La forma típica puede tener caracteristicas de reversibilidad Cuesta espirar!!!

BRONQUITIS CRÓNICA: • •

• •

•

Tos persistente con esputo durante al menos 3 meses en 2 años consecutivos, en ausencia de cualquier otra causa identificable. Patogenia: iniciador → humo del tabaco (90%) o polvo de cereales, algodón, sílice ↑ secreción de moco Características histopatológicas dominantes Inflamación persistente Infección (contribuye al mantenimiento) Grupo de riesgo: Fumadores, personas que respiran aire contaminado de ciudades… Morfología: → Macro: Hiperemia, tumefacción, edema de mucosas, ↑ secreciones mucinosas o mucopurulentas → Micro: Inflamación crónica leve, hiperplasia de glandulas mucosas, leve ↑ n° células caliciformes, epitelio bronquial con metaplasia y displasia escamosa. Diferencia con asma: No hay importante eosinofilia. En casos graves: obliteracion de la luz por fibrosis → bronquiolitis obliterante. Cx: Tos productiva persistente, escaso esputo. En estadios avanzados: disnea de esfuerzo, elementos de EPOC (hipoxemia, hipercapnia, leve cianosis), cor pulmonale, insuficiencia cardíaca

ENFISEMA: • • • •

•

↑ tamaño irreversible de los alveolos distales al bronquiolo terminal, junto con destrucción de sus paredes y ausencia o mínima fibrosis. Agentes causales: Inhalación del humo de cigarrillos y otras sustancias nocivas que producen daño e inflamación pulmonar Patogenia: Estrés oxidativo, liberación de mediadores inflamatorios y desequilibrio enzimático proteasa-antiproteasa Clasificación según su distribucion anatómica: Centroacinar (centrolobulillar): 95%. Destrucción y aumento de tamaño de las partes centrales o proximales del acino que respeta los alvéolos distales. Afectación predominante de lóbulos superiores y vértices. Aparece sobre todo en personas muy fumadoras, asociado a menudo a la bronquitis crónica (→ EPOC) Panacinar (panlobulillar): Destrucción y aumento de tamaño uniforme del acino. Predominio en zonas basales inferiores del pulmón. Fuerte asociación a deficiencia de α1-antitripsina Paraseptal (acinar distal): Afecta sobre todo al acino distal. Habitualmente cerca de la pleura y adyacente a fibrosis o cicatrices. Con frecuencia lesión subyacente a neumotórax espontáneo. Irregular: Afectación acinar irregular, asociada a cicatriz. La mayoría de los casos son asintomáticos y sin relevancia cx El desarrollo de corazon pulmonar y finalmente de la ICC en relación con la HTP secundaría se asocia a mal pronóstico

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ASMA: • •

•

•

Trastorno crónico de las vías respiratorias de conducción causado por una reccion inmunitaria y caracterizado por broncoconstricción episódica importante en respuesta a ciertos estímulos. Clasificación: Atópica: La forma más fte. Asociada a reacciones de hipersensibilidad de tipo I (IgE + Th2) No atópica: Infecciones virales desencadenantes ftes, contaminantes ambientales inhalados Medicamentosa: Infte. Ej: Aspirina. Ocupacional: Humos, polvos orgánicos y químicos, gases, otros productos químicos. Luego de exposición repetida. Liberación directa de sustancias bronconstrictoras, hipersensibilidad de tipo I, otros mecanismos desconocidos Morfología: → Macro: Pulmones distendidos (hiperinsuflación) con pequeñas áreas de atelectasias → Micro: Tapones de moco firmes y espesos con epitelio desprendido en bronquios y bronquiolos. En muestras de esputo o LBA: Espirales de Curschmann, eosinofilia marcada, cristales de Charcot – Leyden (galectina 10). Remodelación de las vías aéreas: (→ contribuiría a la obstrucción crónica) 1) Engrosamiento de pared 2) Fibrosis de membrana subbasal 3) ↑ vascularización 4) ↑ tamaño glándulas submucosas y n° células caliciformes 5) Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo de la pared bronquial Cx: Episodios repetidos de sibilancias, sensacion de falta de aire, opresión torácica y tos. ↑noche o primeras horas de la mañana. Con o sin producción de esputo. Responde a broncodilatadores.

BRONQUIECTASIA: • • •

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Dilatación permanente de bronquios y bronquiolos Ppalmente 2ria a otras afecciones Causada por: Obstrucción bronquial Infección e inflamación Destrucción del músculo liso y tejido elástico por infecciones crónicas necrosantes Afecta ambos lóbulos inferiores (bilateral), siendo más intensa en bronquios y bronquiolos distales. Excepción: Cuando es causada por tumores o cuerpos extraños → unilateral Morfología: → Macro: Vías respiratorias dilatadas (hasta 4 veces de lo normal) que pueden seguirse hasta las superficies pleurales (diferencia con pulmón normal). Al corte: bronquios dilatados quisticos llenos de secreción mucopurulentas → Micro: Variable. Exudado inflamatorio intenso agudo y crónico dentro de las paredes de los bronquios, descamación del epitelio, zonas extensas de ulceración, pseudoestratificación de células cilíndricas o metaplasia escamosa, abscesos pulmonares, fibrosis que puede obliterar parcial o totalmente la luz. Es habitual encontrar gran cantidad de bacterias. Cx: Tos intensa y persistente que se intensifica en las mañanas, expectoración fétida, a veces esputo sanguinolento, disnea, ortopnea.

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: • • • •

Caracterizada por fibrosis intersticial pulmonar progresiva e insuficiencia respiratoria (porque hay daño del parénquima) Factores de riesgo: Ambientales (> cigarrillo), genéticos, edad (↑ > 60 años) 55 – 75 años Morfología: CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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→ Macro: Pleura con aspecto empedrado. Al corte: zonas de fibrosis, gomosas, firmes, blancas. Ppalmente en lóbulos inferiores, regiones subpleurales y tabiques interlobulillares. → Micro: “Neumonía intersticial habitual”. Fibrosis intersticial parcheada y en panal de abeja. Focos fibroblásticos, focos de metaplasia escamosa e hiperplasia de músculo liso.el patrón puede verse en otras enfermedades (asbestosis, neumonía crónica por hipersensibilidad, etc). La exacerbación aguda se presenta con daño alveolar difuso o neumonia en organización Cx: Comienzo insidioso, aumento gradual de la disnea de esfuerzo y tos seca. En etapas avanzadas: hipoxemia, cianosis, dedos en palillos de tambor.

NEUMONIA AGUDA EXTRAHOSPITALARIA: (Repaso Pato I) • •

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Infección pulmonar en personas por lo demás sanas que se adquiere en un entorno normal Ppalmente bacterianas → Agentes etiológicos: 1° S. pneumoniae (neumococo) 2° H. influenzae 3° M. catarrhalis Morfología: ○ Viral → Inflamación mononuclear intersticial que afecta a las paredes de los alvéolos ○ Bacteriana → Inflamación neutrófila intraalveolar. Patrones:  BRONCONEUMONÍA: Consolidacion parcheada. Puede confluir y afectar a todo un lobulo, >% multilobulares, bilaterales y basales. Margenes mal delimitados. Color amarillo-grisáceo. Exudado con abundantes neutrófilos.  NEUMONÍA LOBULAR: Consolidación de gran parte o todo un lóbulo. En los primeros estadios puede haber pleuritis. ☼ Congestión: Pulmón pesado, pastoso y rojo. Ingurgitación vascular, liquido intraalveolar con escasos neutrófilos, abundantes bacterias ☼ Hepatización roja: Exudado masivo con neutrófilos, eritrocitos y fibrina rellenando alveolos ☼ Hepatización gris: Pulmón gris-pardo. Desintegración de eritrocitos, exudado fibrinoso supurativo ☼ Resolución: Los restos granulares semilíquidos son reabsorbidos o ingeridos por macrófagos, espectorados u organizados por fibroblastos del entorno Cx: BACTERIANAS → Fiebre, escalofrios con temblores, tos productiva con esputo mucopurulento, a veces hemoptisis, dolor pleural y roce si hay pleuritis. Complicaciones: Formación de abscesos, empiemas y diseminacion bacteriémica hacia válvulas cardíacas, pericardio, cerebro, riñones, bazo o articulaciones (→ abscesos metastásicos, endocarditis, meningitis, artritis supurativa) VIRALES → Muy variada, tos puede estar ausente, fiebre, cefalea, dolores musculares y en piernas. Suelen ser leves y se resuelven espontáneamente (excepto en epidemias → ↑ morbimortalidad). Puede haber sobreinfección bacteriana, lo que modifica el cuadro para peor

CA DE PULMÓN • • • • •

90 – 95 % de los tumores del pulmón 1ra causa de muerte por Ca 40 – 70 años Factores de riesgo: Ambientales → exposición a humo de cigarrillo (~80%), agentes industriales (amianto, arsénico, cromo, etc), contaminación atmosférica. Genética molecular Lesiones precursoras (preinvasivas): - Displasia escamosa y CA in situ → Preceden al CA epidermoide - Hiperplasia adenomatosa atípica → ≤5mm, neumocitos displásicos y leve fibrosis de paredes alveolares o interticial, simple o múltiple, cerca o lejos de un tumor invasivo. - AdenoCA in situ → ▪ Si bien tiene asociación con el tabaquismo, también se da en no fumadores. ▪ Patrones histológicos: Acinar: Forma glándulas Lepídico: Tapiza tabiques alveolares. Si tamaño ≤3cm e invasión ≤5cm con cicatrización → “AdenoCA microinvasivo” Papilar: Forma papilas Micropapilar Sólido con mucina: Ocasionalmente glándulas y células productoras de mucina ▪ Dx diferencial con mesotelioma (relación con asbestosis) ► Relación con asbestosis (amianto) ► Clasificación OMS 2015: mesotelioma maligno localizado y mesotelioma maligno difuso ► Tejido tumoral pleural blanco o rosa grisáceo firme y grueso que envuelve al pulmón ► Puede ser epiteioide (60%), sarcomatoide (20%) o mixto (20%)

2) CARCINOMA EPIDERMOIDE (20%) ▪ > ▪ Fuerte asociación con tabaquismo ▪ Puede crecer exofíticamente hacia la luz bronquial → masa intraluminal ▪ Puede infiltrar la pared, dirigirse hacia la carina traqueal o el mediastino ▪ Puede crecer como masa parenquimatosa en coliflor y empujar al tejido pulmonar ▪ Morfología: Igual que en todos lados! Blanco-grisáceo

3) CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS / MICROCÍTICO (14%) ▪ Fuerte asociación con tabaquismo ▪ Puede ser central o periférico ▪ No se conoce lesión preinvasiva ▪ Morfología: Células pequeñas con escaso citoplasma, bordes definidos, cromatina nuclear en sal y pimienta (granular), nucleolos ausentes o poco evidentes. No hay organización glandular ni escamosa. Necrosis extensa fte. Fenómeno o efecto Azzopardi (→ Aumento del ADN basófilo incrustado en las paredes vasculares intratumorales) ▪ Cx: Muy agresivo, MTS extensas, desenlace letal

4) CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES / MACROCÍTICO (3%) ▪ Indiferenciado ▪ Dx de exclusión → No presenta ninguno de los marcadores asociado a los otros tumores ▪ Morfología: Células con núcleos grandes, nucleolos prominentes, citoplasma relativamente normal. Variante “CA neuroendrocino de células gigantes“ → ~ células pequeñas pero con mayor tamaño

5) OTROS (25%): Adenoescamoso, sarcomatoso, tipo de glándulas salivales, carcinoide (ver más adelante)

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•

Cx: Es una de las neoplasias más insidiosas y agresivas. Es fte que se descubra por su diseminación secundaria. El pronóstico en general es malo. Pueden causar sx paraneoplásicos (>% células pequeñas), algunos de los cuales anteceden al desarrollo de una lesión pulmonar detectable. Se elaboran varias hormonas y factores tipo hormonal (ADH, ACTH, PTH, PGE, calcitonina, etc)

NEOPLASIAS DE CÉLULAS ENDOCRINAS TUMORLETS:

•

• Nidos hiperplásicos pequeños sin significación patológica en áreas de cicatrización o inflamación crónica

CARCINOIDES:

•

• 1 – 5% • %), en forma de moneda. En Rx se puede observar un patrón característico de calcificaciones en palomitas de maíz. Lo más frecuente es una masa de una variada combinación de cartílago, tejido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio. La mayoría (90%) son asintomáticos, especialmente cuando son periféricos. Las lesiones centrales o endobronquiales pueden provocar tos, hemoptisis, expectoración y otros síntomas de obstrucción bronquial.

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IHQ Y MARCADORES – 1ER PARCIAL PIEL ❖ VITILIGO: MELAN-A- o ↓, S100- o ↓, HMB-45- o ↓ ❖ MELANOMA: HBM-45+, MELAN-A+, S100+, VIMENTINA+, QUERATINA-

OSTEOARTICULAR Y PARTES BLANDAS ❖ SARCOMA SINOVIAL: QUERATINA, AG MEMBRANA EPITELIAL+ ❖ RABDOMIOSARCOMA: VIMENTINA+, ACTINA+, DESMINA+, MYOD1+ ❖ PNET: CD99+

FEMENINO ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL: P57+ MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA: P57CA DE CUELLO: CEA+, P16+ CA INTRAEPITELIAL: P53+ CA DE ENDOMETRIO ENDOMETROIDE (TIPO I): P53CA DE ENDOMETRIO SEROSO (TIPO II): P53+, CA125+, α-FETOPROTEINA CA DE OVARIO: CA125+, CK7+, CKAE1+, CKAE3+ CISTOADENOCA SEROSO: EMA-, CK7+, CK20-, CA125+, S100+, CALRETININACA DE OVARIO EPITELIAL ENDOMETROIDE: CK+, CA19-9+, CA125+ DISGERMINOMA: CD117+, CKIT+, OCT3/4+, αFETOPROTEINA, α1AT+, HCGSENO ENDODERMICO: α-FETO PROTEÍNA, α1ANTITRIPSINA+, HCGCORDONES SEXUALES/ C DE LA GRANULOSA: CD99+, INHIBINA+, CALRETININA+, EMAHIPERPLASIA MAMARIA NO ATÍPICA: P63+, ACTINA+, CALPONINA+, CD5/6+, AMP, 5MM TRIPLE NEGATIVO: CK5/6+, CK14+, CK17+ ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA: EMA+

❖ PAGET EXTRAMAMARIA: CEA+, EMA+, CK+, RE RPP53+, S100-, MELAN A-, HMB45-, CK7+

CARDIOVASCULAR ❖ IAM: TTC-, LDH↑ ❖ SARCOMA CARDÍACO: DESMINA+ ❖ AMILOIDE: ROJO CONGO+ (VERDE MANZANA EN LUZ POLARIZADA)

ENDOCRINO ❖ CA MEDULAR (PARAFOLICULAR/CEL C): ANTICALCITONINA+, CEA+ ❖ CA TIROIDEO PAPILAR: HBME-1+ ❖ FEOCROMOCITOMA: CROMOGRANINA+, SINAPTOFISINA+ ❖ TUMOR ADRENAL: INHIBINA+, MELAN-A+

RESPIRATORIO ❖ ADENOCA: TTF1+, NAPSINA A+, CK7+, CEA+ ❖ ADENOCA IN SITU: TTF1MUCINOSO: CK7+, CK20+, PAS+ NO MUCINOSO: CK7+, CK20❖ MESOTELIOMA: WT-1+, CALRETININA+, CK5/6+, D2-40+, EMA+. (- PARA TTF1, ER, BCR, EP4) ❖ CA EPIDERMOIDE: P63+, P40+, CK5/6+, EGFR ❖ CA DE CÉLULAS PEQUEÑAS: CROMOGRANINA+, SINAPTOFISINA+, CD57+, BCL2+, ENE+, TTF1+ (90%) ❖ TUMOR CARCINOIDE: CROMOGRANINA+, SINAPTOFISINA+, ENE+, CALCITONINA+, CD56+, SEROTONINA+, BOMBESINA+ ❖ CA DE CÉLULAS GRANDES: - PARA MARCADORES DE OTROS TUMORES ❖ TUMOR FIBROSO SOLITARIO: CD34+, VIMENTINA+, CK+

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TP Nº6 ~ GLÁNDULAS SALIVALES ~ Generalidades de los tumores → Entre más pequeña la glándula, mayor malignidad. Representan el 2% del total en el cuerpo. En general, afectan >%

ADENOMA PLEOMORFO • • • • •

•

50% de los tumores de glándulas salivales Afecta >% glándula parótida (~60%) Exposición a radiaciones ↑ riesgo Mutaciones en PLAG1 Morfología: → Macro: Masas redondeadas, bien delimitadas, aisladas, móviles, ~6 cm, encapsuladas. En algunos lados la cápsula no está bien formada (paladar) → Produce recidivas si es solo enucleado. Al corte: blanco grisáceo o blanco amarillento con zonas mixoides y azules traslucidas de tejido condroide (~ cartílago) → Micro: Gran heteroigeneidad. Diferenciacion epitelial (conductos, acinos, láminas) y mesenquimatosa (tejido mixoide laxo, islotes de cartílago, algunos focos de hueso). No suele haber displasia ni abundantes mitosis. Cx: Lento crecimiento. Transformación maligna (tumor mixto maligno) → 5-10%, incidencia ↑ tiempo, muy infiltrante

TUMOR DE WARTHIN • • • • • •

•

(tumores mixtos)

(CISTOADENOMAPAPILAR LINFOMATOSO)

5 – 10% Casi exclusivo de parótida > 50 – 80 años Factor de riesgo → tabaquismo (↑ riesgo x8) Morfología → Macro: Masas encapsuladas ovaladas, 2 – 5 cm, surgen de la superficie glandular (son palpables). 10% multifocales, 10% bilaterales. Al corte: zona gris interrumpida por estrechos espacios quisticos (~ grietas) con secreciones mucosas o serosas → Micro: Quistes revestidos por una capa/hilera doble de células epiteliales neoplásicas sobre estroma linfático denso con centro germinales o no. Secreciones presentes en luz. Pseudopapilas. Puede haber focos de metaplasia escamosa. Cx: Recidivas % parótida (60 – 70%) y glándulas menores >% niños Morfología → Macro: ~ 8 cm, bien delimitado, sin cápsula, infiltrante en sus bordes, color pardo a grisblanquecino, contiene quistes con mucina. (Tinción mucicarmín → mucina rosa rojizo) → Micro: Cordones, láminas o quistes de células escamosas, mucosas (células vacuoladas claras) o intermedias. Las células pueden ser bien diferenciadas o anaplásicas ( → CA de bajo grado, grado intermedio o alto grado) Cx: Supervivencia buena, dependiente del grado CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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CA ADENOIDEOQUÍSTICO • • •

•

Infte Afecta a glándulas menores (50%; > palatinas) y glándulas mayores (parótida y submandibular) Morfología → Macro: Pequeños, mal encapsulados, infiltrantes, rosa-grisáceos → Micro: Células pequeñas con núcleos compactos oscuros y escaso citoplasma que se disponen en patrones tubulares, sólidos o cribiformes (~ cilindromas). Entre las células existe material hialino (secreciones). Invasión perineural Cx: ↑ tasa de recidiva, muy agresivo, crecimiento lento. MTS a hueso, hígado, cerebro

MUCOCELES • • • •

•

Lesión inflamatoria más fte de las glándulas salivales producida por obstrucción o rotura de uno de los conductos con fuga de saliva hacia el estroma. >% labio inferior Muy ftes en preescolares, adultos jóvenes y ancianos Morfología → Macro: Tumefacciones azules traslúcidas → Micro: Pseudoquistes con espacios de tipo quístico revestidos por tejido inflamatorio de granulación o tejido conectivo fibroso, rellenos de mucina y células inflamatorias (>% macrófagos) Cx: Necesaria la extirpación total para evitar recidivas.

~ ESÓFAGO ~ Los tumores mesenquimatosos más ftes son los LEIOMIOMAS

ESÓFAGO DE BARRET • • • • • •

•

Es una metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del esófago (epidermoide → glandular) que puede progresar a displasia Complicación (10%) de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica >% 40 – 60 años ↑ riesgo de adenoCA → Lesión precursora de adenoCA Morfología → Macro: A la endocopía se visualizan parches de mucosa roja aterciopelada con mucosa residual esofágica → Micro: Epitelio columnar (intestinal) con ↑ de células caliciformes Cx: >% no desarrolla tumores esofágicos

ADENOCA • • • •

>% (x7) Factores de riesgo: Esófago de Barret (>% originados sobre este), obesidad, tabaquismo, radiación H. pylori ↓ riesgo por causar atrofia gástrica (pero si adenoCA gástrico!) Morfología → Macro: En el 1/3 distal esofágico. Inicialmente aparece en formas de parches sobre la mucosa normal, luego da lugar a masas grandes ≥ 5cm. Pueden infiltrrar difusamente o ulcerarse e invadir en profundidad → Micro: Fte encontrar Barret adyacente. Producen mucha mucina y forman glándulas (>% morfología intestinal). Pocas células en anillo de sello CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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CA EPIDERMOIDE • • • • •

• •

>% (x4) 45 años Factores de riesgo: Alcoholismo, tabaquismo, pobreza, lesiones gástricas por cáusticos, acalasia, radioterapia, VPH Morfología → Macro: En 1/3 medio esofágico. Comienza como lesión in situ → displasia escamosa, denominado diferente que en otras localizaciones (neoplasia intraepitelial o CA in situ). Inicialmente son engrosamientos pequeños blanco-grisáceos a modo de placas. Luego crecen formando masas tumorales polipoideas o exofíticas que protruyen hacia la luz. Algunos pueden ulcerarse o infiltrar la pared del esófago. Pueden infiltrar estructuras circundantes → Micro: Igual que en otras localizaciones. Cx: Inicio insidioso. Produce disfafia, odinofafia y obstrucción, perdida de peso, debilitamiento, hemorragia y sepsis (si hay ulceración), deficiencia de Fe2+. Detección precoz → supervivencia 75%. MTS fte a ganglios linfáticos

~ ESTÓMAGO ~ GASTRITIS AGUDA • • • • •

Proceso inflamatorio de la mucosa. Predominan los neutrófilos. Si las células inflamatorias están ausentes o son escasas → Gastropatía (Relación con AINEs, alcohol, bilis, estrés). Puede ser causada por H. pylori, con síntomas son escasos. Cx: Puede ser asintomática o causar dolor epigástrico, náuseas, vómitos. Si es grave → erosión de la mucosa, hemorragia… GASTROPATÍAS HIPERTRÓFICAS: Enfermedades inftes que se caracterizan por un aumento del aspecto cerebriforme gigante de las rugosidades debido a la hiperplasia epitelial sin inflamación. Vinculadas a una liberación excesiva del factor de crecimiento. Ejemplos relevantes son la enfermedad de Ménétrier y el sx de Zollinger – Ellison ☼ Enfermedad de Ménétrier → Rara, asociada a secreción excesiva de TGF-α. Se caracteriza por hiperplasia difusa del epitelio foveolar del cuerpo y fondo (antro normalmente conservado) e hipoproteinemia por una enteropatía con pérdida de proteínas. La enfermedad pediátrica es normalmente autolimitada y suele aparecer luego de una infección respiratoria. ↑ riesgo de adenoCA gástrico en adultos ☼ Sx de Zollinger – Ellison → Se debe a tumores secretores de gastrina (gastrinomas), los cuales se encuentran especialmente en el intestino delgado o el páncreas. En el estómago la característica más notable es la duplicación del grosor de la mucosa oxíntica debido a ↑ x5 del N° de células parietales. La gastrina también induce hiperplasia de células mucosas del cuello, hiperproducción de mucina y proliferación de células de la mucosa oxíntica. A veces, se pueden formar pequeños nódulos displásicos o un verdadero tumor carcinoide. Crecen lentamente. 60 – 90% son . 75% son esporádicos y solitarios. El 25% restante está asociado a NEM-1. Los px presentan úlceras duodenales o diarrea crónica. No se asocia con adenoCA.

GASTRITIS CRÓNICA • •

Causa más fte: H. pylori Puede evolucionar a metaplasia y atrofia glandular CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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•

Tipos (según la etiología):

a) Gastritis por H. pylori → 90%. Predominantemente antral. Cx: Secreción de ácido normal o ↑ (↑ riesgo de úlcera péptica), hipergastrinemia infte. Morfología: MACRO → A la endoscopía: mucosa eritematosa de aspecto tosco o nodular. MICRO → H. pylori dentro del moco superficial, distribución puede ser irregular, no invade la mucosa, infiltrado inflamatorio: neutrófilos en lámina propia o en la luz, células plasmáticas en láminas, abundantes linfocitos y macrófagos. Puede conducir a transformación maligna. b) Gastritis autoinmunitaria → ~ 10%. Predominantemente en cuerpo y fondo, se conserva el antro. Cx: Secreción de ácido ↑, hipergastrinemia, Ac anti – factor intrínseco y anti – células parietales, ↑ pepsinógeno I, hiperplasia neuroendocrina (cromogranina A+), deficiencia de B12 (anemia perniciosa). Morfología: Infiltrado ppalmente de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas en agregados linfoides y folículos, no suele hanber células plasmáticas en lámina propia. Raramente progresa a tumores carcinoides. c) Gastritis eosinófila → Relación con alergias, ↑IgE… d) Gastritis linfocítica → LT, >% , 40% relación con celiaquía, >% idiopática e) Gastritis granulomatosa → Relación con enfermedad de Crohn • Cx: Sintomas menos intensos que en la aguda pero persistentes. Náuseas y dolor epigástrico son comunes. Puede haber vómitos. Hematemesis infte H. PYLORI: Gastritis (aguda y crónica) AdenoCA gástrico Linfoma B asociado al MALT (Maltoma)

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA (EUP) • • • • •

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Úlceras crónicas de la mucosa del duodeno o del estómago > 60 años Asociación con H. pylori, AINEs o tabaquismo Forma más fte en el antro o en el duodeno como consecuencia de gastritis crónica por H. pylori Morfología: Solitarias >80%. Defecto en sacabocados, claramente delimitado, redondo, bordes normalmente no sobreelevados (diferencia con Ca). Ftes hemorragias o depósitos de fibrina en serosa gástrica. Base limpia y lisa, pueden verse vasos sanguíneos. Si es activa hay restos fibrinoides (que ocultan el infiltrado inflamatorio ppalmente de neutrófilos), tejido de granulación con leucocitos mononucleares y cicatriz Cx: Ardor epigástrico, dolor continuo, anemia ferropénica, hemorragia, naúseas, vómitos, pérdida de peso, gases. Dolor alivia con comidas. Duele más durante la noche y aparece 1 – 3 hs post ingesta. CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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La perforación es una urgencia quirúrgica (→ aire libre por debajo del diafragma en rx de abdomen vertical). Transformación maligna muy infte.

PÓLIPOS GÁSTRICOS • • • •

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Se proyectan por encima del nivel de la mucosa cicundante Hasta en 5% de las endoscopías digestivas altas Aparecen como consecuencia de la hiperplasia, inflamación, ectopia o neoplasia de las células epiteliales o del estroma 75% son INFLAMATORIOS O HIPERPLÁSICOS: >% 50 – 60 años. Se desarrollan por gastritis crónica → hiperplasia reactiva → crecimiento del pólipo. Si la gastritis era de etiología bacteriana (H. pylori) pueden regresar luego de su erradicación. Pueden recidivar luego de la erradicación bacteriana. El riesgo de displasia se relaciona con el tamaño. Macro: >% son % 50 – 60 años, (x3). La incidencia ↑ con PAF (ver más adelante, intestino). Aparencen sobre gastritis crónica con atrofia y metaplasia intestinal. ≤30% progresa al CA, el riesgo ↑ con el tamaño (>2cm riesgo elevado!). Se consideran lesiones neoplásicas premalignas (igual que intestinales, pero con mayor riesgo de transformación en CA invasivo). Macro: Solitarios, % son esporádicos, no hereditarios >% se descubren en estadios avanzados con invasión más allá de la submucosa y MTS. Localizaciones más ftes: 1. Ganglio de Virchow (ganglio linfativo centinela supraclavicular) CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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2. Nódulo de la hermana María José (ganglio linfatico periumbilical) 3. Ganglio irlandés (ganglio linfàtico axilar izquierdo) 4. Ovario (Tumor de Krukenberg) 5. Fondo del saco de Douglas (Signo de Blumer) En estadios tempranos invaden sólo la mucosa y submucosa Morfología: ❖ Patrón intestinal: Grandes masas tumorales formadas por estructuras glandulares. Pueden penetrar en la pared gástrica pero con mayor frecuencia crecen siguiendo frentes cohesivos para formar una masa exofítica o tumor ulcerado. Las células neoplásicas contienen vacuolas apicales de mucina, la cual también puede verse en la luz ❖ Patrón infiltrante difuso: Células en anillo de sello (células con vacuolas citoplasmáticas de mucina que empujan al núcleo a la periferia otorgándole forma de semiluna) en playas o lagos, poco cohesivas (pérdida de E - cadherina) que no forman glándulas, infiltran la mucosa y la pared del estómago individualmente o en pequeños grupos. Frecuentemente inducen una reacción desmoplásica (pared gástrica se vuelve más rígida, importante para dx!) y –cuando existen grandes áreas de infiltrado, aplanamiento difuso de las rugosidades y una pared rígida engrosada– linitis plástica (aspecto en bota de cuero) ❖ La mucina extracelular liberada en cualquier tipo de Ca gástrico puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos de tejidos. Cx: Sintomas inciales: ~gastritis crónica y EUP, pérdida de peso, anorexia, saciedad precoz, anemia, hemorragia. Indicadores pronósticos más importantes: Profundidad de la invasión y extensión de las MTS regionales y a distancia. Invasion local es fte (duodeno, páncreas, retroperitoneo)

LINFOMA • • • • • • •

5% de los Ca gástricos Extraganglionares >% tubo digestivo (>% estómago) En el intestino → Maltomas Aparecen en lugares de inflamación crónica (ej: gastrtis crónica por H. pylori) Morfología: Infiltrado linfocítico denso en lámina propia. Lesiones linfoepiteliales dx (linfocitos en glándulas gástricas). Folículos de LB reactivos, 40% con difrenciación plasmocítica. Si no hay lesiones diagnósticas pueden buscarse cadenas ligeras de Ig κ (kappa) o λ (lamda). Cx: Dispepsia, dolor epigástrico, hematemesis, melena, pérdida de peso. Marcadores: CD19+, CD20+, CD5–, CD10–, CD43+ (23%)

TUMOR CARCINOIDE • • •

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Tumor neuroendocrino bien diferenciado >% 60 – 70 años Puede asociarse a hiperplasia de células endocrinas, gastritis atrófica crónica autoinmune, sx MEN-I y sx de Zollinger – Ellison. Los inhibidores de la bomba de protones se relacionan con la hiperplasia pero es muy rara la progresión a carcinoide. >% en tubo digestivo (>40% intestino delgado, 50% estómago) Origen probable: Células intersticiales de Cajal (células marcapaso) de la muscular propia digestiva ~ 60 años 75 – 80% mutación en KIT, 8% en PDGFRA Morfología: → Macro: Hasta 30cm (muy grande), carnoso, solitario, bien delimitado, cubierto por mucosa ulcerada o intacta, puede proyectarse hacia el exterior por la serosa. Al corte: Imagen en espiral → Micro: Si está formado por células finas y elongadas → GIST de células fusiformes Si está formado por células epiteliales → GIST epitelioide Las células están inmersas en tejido fibroso denso Cx: >% efectos de masa. Con ulceración → hemorragia y anemia. Pronóstico: tamaño, mitosis y localización. Los carcinoides gástricos son < agresivos que los intestinales. Riesgo de recidivas y MTS ↑ con mayor tamaño. Diseminación fuera del abdomen es infte. MTS → mùltiples nódulos serosos en cavidad peritoneal, uno o más nódulos en hígado

~ INTESTINO ~ ENFERMEDAD CELÍACA (ESPRÚE CELÍACO, ENTEROPATÍA SENSIBLE AL GLUTEN) •

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Enteropatía autoinmunitaria desencadenada por ingesta de alimentos con gluten (proteína de almacenamiento principal de TACC: Trigo, Avena, Cebada, Centeno) en sujetos genéticamente predispuestos Adultos 30 – 60 años, niños 6 – 24 meses >% Morfología: La muestra es una biopsia de la 2da porción del duodeno o yeyuno proximal por estar expuestas a las [C] más altas de gluten. LINFOCITOSIS INTRAEPITELIAL → ↑ Nº de LTCD8+ intraepiteliales (LIEs) HIPERPLASIA CRÍPTICA → ↑ de actividad mitótica y elongación de la cripta CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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ATROFIA VELLOSA total o pérdida parcial de vellosidades ↑Nº de plasmocitos, mastocitos, eosinófilos ppalmente en la parte superior de la lámina propia Cx: >% asintomática. Diarrea crónica, distensión abdominal, cansancio crónico, anemia secundaria a la malabsorción crónica de Fe+2 y vitaminas, 10% manifiesta lesión cutánea ampollosa pruriginosa → dermatitis herpetiforme. Se asocia con linfoma de LT y adenoCA de intestino delgado. Dx: cx+ histología + serología: IgA anti-gliadina, anti-endomisio y anti-transglutaminasa tisular (anti-tTG)

POLIPOS HIPERPLÁSICOS • • • •

•

~ 60 – 80 años Morfología: → Macro: >% colon izquierdo y múltiples, < 5 mm, lisos y nodulares → Micro: Compuestos por células caliciformes y absortivas maduras. El retraso en la descamación produce su acumulación, que crea la superficie serrada restringida al 1/3 superior o menos de la cripta. Puede aparecer como reacción inespecífica en zonas adyacentes o suprayacentes a masas o lesiones inflamatorias Cx: Carecen de potencial maligno. Deben diferenciarse de los adenomas serrados sésiles, similares pero con potencial maligno y extensión en toda la cripta

PÓLIPOS HAMARTOMATOSOS • •

Aparecen esporádicamente o como componentes de varios sx genéticamente determinados o adquiridos Ejemplos más relevantes: ☼ Sx de Peutz – Jeghers: -

-

-

Caracterizado por múltiples pólipos hamartomatosos digestivos e hiperpigmentación mucocutánea (→ máculas azul oscuro o marrón en labios, mucosa bucal, palmas… ~ pecas, pero aparecen en la mucosa bucal) Autosómico dominante Raro ~ 11 años Son los más ftes en el intestino delgado. En menor medida aparecen en el estómago, colon, vejiga y pulmones Morfología → Macro: Grandes y pediculados, con un perfil lobulado. → Micro: Red arborizante característica de tejido conectivo, músculo liso, lámina propia y glándulas recubiertas por epitelio intestinal de aspecto normal. Muy ~ a los pólipos hamartomatosos juveniles Cx: Pueden dar lugar a intususcepción que puede ser mortal. Se asocia a un gran aumento de riesgo de varios procesos malignos (~40%)

☼ Pólipos juveniles: -

Malformaciones focales del epitelio y la lámina propia. >% < 5 años >% recto Pueden ser esporádicos o sindrómicos (→ poliposis juvenil). Morfología

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→ Macro: Los esporádicos son lesiones solitarias y se denominan pólipos de retención. Los sindrómicos son múltiples (3 – 100 pólipos). >% < 3cm, son lesiones pediculadas de superficie lisa y color rojizo con espacios quísticos al corte → Micro: Los quistes son glándulas dilatadas llenas de mucina y restos inflamatorios, lámina propia expandida por infiltrado inflamatorio mixto, muscular de la mucosa normal o adelgazada. La displasia es excepcional en los esporádicos, mientras que en los sindrómicos si presentan displasia dentro de ellos y en adenomas - Cx: Hemorragia rectal. En algunos casos: intususcepción, obstrucción intestinal o prolapso del pólipo. - 30 – 50% px con poliposis juvenil (pólipos sindrómicos) desarrolla adenoCA de colon antes de los 45 años

PÓLIPOS NEOPLÁSICOS • • • • •

•

Adenomas de colon son los más ftes. Precursores de la >% de los adenoCA colorrectales, pero >% no evoluciona a CA > ~ 60 años Morfología → Macro: 0,3 – 10 cm (tamaño variable). Pediculados o sésiles. Superficie aterciopelada o ~ frambuesa. → Micro: Displasia epitelial (hipercromasia, alargamiento y estratificación del núcleo) que se aprecia más fácilmente en la superficie. Grandes nucléolos, citoplasma eosinófilo, ↓nº células calificiformes. Pueden clasificarse en tubulares (pólipos pediculados formados por glándulas pequeñas redondas o tubulares), vellosos (más grandes y sésiles, cubiertos por vellosidades finas. Los focos de invasión son más ftes, pero esto no aumenta el riesgo de Ca) o tubulovellosos. Variante sésil serrado: Más fte en colon derecho. Es igual al pólipo hiperplásico pero presenta arquitectura aserrada en toda la longitud de las glándulas, dilatación de la cripta y crecimiento lateral (→ diferencia con hiperplásico: extensión del proceso neoplásico hasta las criptas). No presenta displasia y está recubierto por células caliciformes. Cuando las células epiteliales displásicas romper la membrana basal para invadir la lámina propia o la muscular de la mucosa → CA intramucoso. Poco o ningún potencial metastásico. Cuando atraviesa la muscular de la mucosa se transforma en adenoCA invasivo el cual tiene mayor potencial metastásico. Cx: Mayoría , pero una minoría puede albergar un Ca invasivo. Tamaño se relaciona con el riesgo de malignidad (~>4cm). >% silentes. Los grandes pueden provocar hemorragia oculta y anemia.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF) • • • • • •

Numerosos pólipos (adenomas) colorrectales durante la adolescencia (> 100 - 1000) Autosómico dominante Mutación gen APC 75% hereditarios Morfología: Indistinguibles de los adenomas esporádicos (sólo por su n°) Cx: 100% progresa a adenoCA colorrectal en px de < 50 años sin tx. Varias manifestaciones extraintestinales como hipertrofia congénita del epitelio pigmentado de la retina

SX DE LYNCH (CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO POLIPOSO - CCRHNP) • •

2 – 4% de los Ca colorrectales → Forma sindrómica más fte de Ca de colon Edades más tempranas que el esporádico CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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• • • •

>% colon derecho Mutaciones en MSH-2 y MLH-1 Autosómico dominante Morfología: Adenoma serrado sésil, adenoCA mucinoso

ADENOCA DE COLON (CA colorrectal) • • • •

•

Proceso maligno más fte del tubo digestivo con ↑ morbimortalidad (10% muertes por Ca) >% 70 – 80 años Factores de riesgo: Alimentarios (dieta ↓ en fibras y ↑ en carbohidratos y grasas), genéticos (mutación gen APC) Morfología → Macro: Distribución igual en todo el colon. En colon proximal: Masas exofíticas polipoideas, rara obstrucción. En colon distal: Lesiones anulares con constricciones en servilletero y estenosis u obstrucción luminal → Micro: Células cilíndricas altas ~ epitelio displásico de adenomas. Displasia del estroma (consistencia firme). Si produce mucina → mal pronóstico. También hay células en anillo de sello (~ CA gástrico) o diferenciaión neuroendocrina. Restos necróticos en la luz glandular. Puede estar bien o mal diferenciado Cx: La secuencia clásica “adenoma → carcinoma” es responsable de hasta el 80% de los tumores de colon esporádicos. Comienzo insidioso. Si es derecho → Cansancio y debilidad por anemia ferropenica. Si es izquierdo → Hemorragia oculta, cambios en hábitos intestinales o dolores cólicos y molestias en el cuadrante inferior izquierdo. Factores pronósticos más importantes: Profundidad de la invasión, presencia de MTS en ganglios linfaticos y a distancia. El hígado es un sitio fte de MTS (por circulación porta. Excepción → CA de recto que no drenan en vena porta)

~ HÍGADO ~ HEPATITIS VIRALES • •

Virus hepatótropos: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E Morfología: Prácticamente igual para cada uno de los virus hepatótropos ☼ Aguda: Macro: Si es leve la estructura está normal o ligeramente moteada, si es grave se observa una reducción del tamaño. Micro: Necrosis parcheada o lobulillar (por todo el parénquima). También hay apoptosis. Infiltrado mononuclear (>% LT). La inflamación portal puede ser mínima o estar ausente. Si es grave → necrosis confluente alrededor de vena central ☼ Crónica: Más de 6 meses. Característica → infiltración portal por células mononucleares (LT). Hepatitis de interfase (necrosis entre parénquima y estroma de espacios porta) y lobulillar. Fibrosis y cicatrización. En casos graves aparece cirrosis. Hepatitis B crónica → Hepatocitos en vidrio esmerilado (células con RE tumefacto por el HBsAg. Hepatitis C crónica → Agregados linfoides o folículos linfoides totalmente formados, cambio graso en hepatocitos aislados, lesión de los conductos biliares

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HEPATITIS AUTOINMUNITARIA • • • •

•

•

Hepatitis crónica progresiva Predisposición genética, relación con otras enfermedades autoinmunes, autoAc y respuesta a inmunosupresión >% Clasificación: Tipo I: Más fte en personas de ~ 50 años y ancianos. Ac: ANA, SMA, anti – SLA y AMA(5% de los hepatocitos afectados. ~ esteatosis alcohólica (Pato 1) pero con células mononucleares más prominentes, cuerpos de Mallory – Denk menos llamativos y fibrosis portal puede ser más marcada Cx: ↑ GOT y GTP séricas (~90%). Asintomáticos o con síntomas generales. ↑ riesgo de hepatoCA. Relación con sx metabólico → enfermedad cardiovascular → causa más fte de muerte

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP) • • • •

Enfermedad autoinmune caracterizada por destrucción inflamatoria no supurativa de los conductos biliares intrahepáticos de pequeño y mediano calibre 40 – 50 años >% Morfología: Destrucción activa de los conductos biliares interlobulillares por inflamación linfoplasmocítica con o sin granulomas (lesión ductal florida), cuerpos de Mallory – Denk, CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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•

hepatomegalia (diferencia con hepatitis crónica, alcoholismo y ENA). En estadios terminales → Cirrosis + intensa pigmentación verde (por colestasis) Cx: Ac antimitocondriales (AMA). >% dx temprano

HIPERPLASIAS NODULARES • •

>% jóvenes – 50 años Morfología: Hígado no cirrótico. Nódulos aislados o múltiples. Hiperplasia nodular focal: Nódulo bien delimitado, mal encapsulado, tamaño variable (varios cm). Se presenta como una masa espontánea en un hígado normal y es más fte en adultos jóvenes o de mediana edad. La lesión suele ser más clara que el hígado circundante y si hay esteatosis es amarilla. Se identifica una cicatriz estrellada deprimida blanco-grisácea central que irradia tabiques fibrosos a la periferia y que contiene vasos grandes con hiperplasia fibromuscular y estrechamiento de la luz Hiperplasia nodular regenerativa: Hígado transformado por completo en nódulos (~ cirrosis micronodular pero sin fibrosis). Los hepatocitos tumefactos son rodeados por hepatocitos atróficos. Puede conducir a hipertensión portal

HEMANGIOMAS CAVERNOSOS • • •

Son los tumores benignos más comunes Morfología: Nódulos rojo-azulados, blandos, bien delimitados y < 2 cm ubicados directamente por debajo de la cápsula y constituidos por vasos en el seno de un tejido conectivo fibroso. Importante dx diferencial con MTS

ADENOMA HEPATOCELULAR • •

•

(Hepatocítico)

Relación con anticonceptivos y anabólicos Patogenia: (-) HNF1-α (>% ) (+) β-catenina (>> transformación maligna) (+) gp130 (> transformación maligna, relación con ENA) Morfología: Trabéculas de hepatocitos con vasos. Puede haber tejido fibrótico e infiltrado mononuclear (→ inflamatorio). Muy importante la IHQ. Ausencia de espacios porta Cx: Pueden detectarse enestudios radiológicos o por provocar dolor abdominal TUMORES MALIGNOS Pueden ser 1rios o 2rios a MTS (más ftes) • Colon (el más importante) • Melanoma de ojo • Mama

CA HEPATOCELULAR (CHC, HEPATOCA) • • • • • •

Tumor maligno 1rio más fte 20 – 40 años >% 90% son px con cirrosis establecida (no es lesión premaligna) 5ta causa de muerte por Ca Factores de riesgo: Infecciones víricas (HCV, HBV), lesiones tóxicas y enfermedades metabólicas

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•

•

•

Lesiones precursoras: Cambio de célula grande: Hepatocitos aislados muy cerca de los espacios porta o tabiques Cambio de célula pequeña: Hepatocitos con relación núcleo/citoplasma aumentada, ligera hipercromasia y/o pleomorfismo nuclear. Forman pequeños nódulos expansivos dentro de un lobulillo Displasia de bajo grado: No hay atipia. Son clonales (> neoplásicos). Espacios porta ~ normales Displasia de alto grado: Hay atipia citológica o arquitectural (diferencia con bajo grado). Aparece como subnódulo en el seno de otro de mayor tamaño. Disminución de espacios porta Morfología → Macro: Hígado aumentado de tamaño (hepatomegalia). Puede aparecer como una masa unifocal grande, varios nódulos multifocales difusos y de tamaño variable o ser infiltrante y difuso. Color pálido o abigarrado (muchos colores → blanco: predomina estroma, amarillo: grasa, verde: bilis) → Micro: Desde bien diferenciado a muy anaplásico Tipo especial: CA fibrolaminar - 3cm). Éstas son pequeños nódulos satélites rodeando a la masa ppal. Las MTS extrahepáticas (estadios avanzados) se darían por vía hematógena (sistema venoso hepático), a ganglios es raro.

COLANGIOCA • • • •

• •

2do tumor maligno 1rio más fte >% esporádicos y no se asocian a trastorno preexistente Origen: Conductos biliares 90% extrahepáticos: 50 – 60% perihiliares (tumores de Klatskin), 20 – 30% distales (en el colédoco) 10% intrahepáticos Lesiones premalignas: Neoplasias intraepiliales biliares (BilIN - 1→ 2 → 3), neoplasias mucinosas quísticas, neoplasias biliares papilares intraductales

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•

•

Morfología: Lesiones pequeñas al dx (rápida obstrucción). Pueden ser nódulos grisáceos y firmes, infiltrantes difusos o papilares y polipoideos. Son adenoCA típicos, producen mucha mucina y están bien o moderadamente diferenciados. Inducen importante desmoplasia. Cx: Muy mal pronóstico, mala sobrevida (→ mortal). Ftes invasiones linfovasculares y perineurales (patrón en guirnalda)

HEPATOBLASTOMA • • •

•

Tumor hepático más fte en la primera infancia (>% < 3 años) Patogenia: Mutación APC (vía WNT activada) → Relación con PAF Vía β–catenina activada → Esporádicos Morfología: Como en todos los -blastomas las células son pequeñas, redondas y azules. Tipos: Epitelial → Acinos, túbulos o papilas de células fetales poligonales pequeñas o células embrionarias. Mixto: → Mesenquimatoso epitelial. Focos de mesenquima primitivo, cartílago o músculo estriado Cx: Mortal sin tx. Relacionados con el sx de Beckwith – Wiedemann

OTROS TUMORES MALIGNOS: Angiosarcoma (muy infte), hemangioendotelioma epitelioide (mortal), linfomas (

jóvenes o ~50 años)

~ VESÍCULA BILIAR ~ CANCER DE VESICULA BILIAR • • • •

•

El más fte de la vía biliar extrahepática >% El riesgo ↑ con la presencia de cálculos Morfología → Macro: Infiltrante: >% fte. Zona poco definida de engrosamiento e induración difusa de la pared. Escirros, consistencia muy firme Exofítico: Crece hacia la luz. Masa irregular ~ coliflor e infiltra la pared subyacente → Micro: >% adenoCA. Puede ser papilar (bien diferenciado, mejor pronóstico) o infiltrante (mal diferenciado o anaplásico). 5% epidermoides o con diferenciación adenoescamosa Cx: Dx en estadios avanzados, muy mal pronóstico. Infiltran el hígado, conducto cístico, conductos biliares y ganglios portahepáticos. Fte diseminación peritoneal por tubo digestivo y a los pulmones. Síntomas insidiosos, igual que colelitiasis (dolor abdominal, ictericia, anorexia, náuseas, vómitos)

~ PÁNCREAS EXÓCRINO ~ ADENOCA DUCTAL INFILTRANTE • • • •

60 – 80 años Factores de riesgo: Sx de Peutz – Jeghers, tabaquismo, DBT mellitus, pancreatitis crónica Lesiones precursoras: Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN 1A, 1B, 2, 3) Muchas mutaciones asociadas → 90 – 95% KRAS CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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•

•

Morfología: 60% cabeza → obstruye colédoco, causa ictericia 20% difuso 15% cuerpo 5% cola → Macro: Masas duras, estrelladas y blanco-grisáceas → Micro: >% adenoCA moderadamente o bien diferenciados, muy invasivo, induce intensa reacción desmoplásica (→ fibrosis densa), forma pseudoglándulas, invasión perineural Cx: ↑ mortalidad, los síntomas son tardíos → dolor, ictericia, pérdida de peso, anorexia, malestar general, debilidad, tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau)

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TP Nº7 ~ RIÑÓN ~ GLOMERULOPATÍAS

Patogenia: • Mediada por Ac circulantes o in situ • Mediada por células • Mediada por activación de la vía alternativa del C’ Daño renal progresivo → GEFS + fibrosis tubulointersticial

Sx DE ALPORT

444 • • • • • •

Nefritis hereditaria ligada al X (85%) o autosómica Mutación colágeno IV 5 - 20 años >% Al ME: Focos de engrosamiento y de adelgazamiento en la lámina densa → aspecto en red de mimbre Cx: Hipoacusia, nefropatías, alteraciones oculares

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Enfermedad

Cx

Glomerulonefritis postinfecciosa (>% postestreptocócica)

Sx nefrótico, >% niños 6-10 años

Sx de Goodpasture

Sx nefrítico, glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) de tipo I → Reacción cruzada con MB de los alvéolos causando hemorragia pulmonar

GNRP II

GNRP. Idiopática o como complicación de glomerulonefritis por IC

GNRP III (pauciinmunitaria)

GNRP, polivasculitis asociadas a ANCA

Glomerulonefritis crónica

Insuficiencia renal crónica e hipertensión. Puede ser progresión de otras glomerulopatías agudas o no

Glomerulopatía membranosa

Sx nefrótico; 15% proteinuria no nefrótica

Patogenia

M. óptico

Patología glomerular Fluorescencia M. electrónico

IC, Ag circulante o in situ

Proliferación endocapilar difusa, infiltrado leucocítico, glomérulos ↑ tamaño, hipercelularidad endotelial y mesangial

IgG y C3 granular en la Primero MBG y depósitos mesangio, subendoteliales IGM granular y luego jorobas en algunos subepiteliales casos

anti-MBG

Proliferación extracapilar con semilunas, necrosis

IgG lineal y C3, fibrina en semilunas

No hay depósitos, rotura de la MBG, fibrina

IC

Proliferación celular y entrada de linfocitos dentro del ovillo glomerular, formación de semilunas

Depósitos granulares

Depósitos, rotura de la MBG

No hay depósitos, rotura de la MBG

ANCA

Formación de semilunas

Ausencia de IC y anti-MBG

Variable

Glomérulos hialinos obliterados, esclerosis arterial y arteriolar

Granular o negativa

IC in situ

Engrosamiento difuso de la pared capilar

IgG y C3 granular, difuso

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Depósitos subepiteliales

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Enfermedad

Enfermedad con cambios mínimos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS)

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP de tipo I)

Cx

Patogenia

Sx nefrótico. >% niños 2-6 años. Respuesta eficaz Desconocida a GC. En adultos relación con LNH

MO

Normal, lípidos en túbulos (nefrosis lipoidea)

ME

MF

No hay Ac ni C'

Pérdida de podocitos (borramiento difuso), no hay depósitos, MBG normal

Sx nefrótico o proteinuria no nefrótica

Esclerosis focal Desconocida y segmentaria, hialinosis

IgM, C3 en muchos casos

Pérdida de podocitos, denudación epitelial

Sx nefrótico o nefrítico

Proliferación mesangial y endocapilar, engrosamiento de la MBG → desdoblamiento (aspecto doble contorno o en vía de tren)

IgG, C3, C1q, C4

Depósitos subendoteliales y mesangiales

C3, no hay C1q ni C4

Depósitos densos mesangiales y en paredes capilares

IC

Proliferación mesangial y endocapilar, engrosamiento de la MBG → desdoblamiento (aspecto doble contorno o en vía de tren)

Enfermedad por depósitos densos (GNMP de tipo II)

Hematuria, AutoAc, vía insuficiencia alternativa renal crónica, >% del C' ↑ niños y jóvenes

Nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger)

Hematuria o proteinuria leve Glomerulonefritis de repetición, >% focal mesangial IgA±. IgM, IgG niños y jóvenes. Desconocida proliferativa, y C3 en La más común ensanchamiento mesangio de las mesangial glomerulonefritis

Depósitos densos mesangiales y paramesangiales

TUMORES 1) Adenoma papilar renal: Ftes (7 – 22 %). Son tumores corticales con origen en el epitelio tubular. Macro: Pequeños ( 3cm) pero en general todos los adenomas con independencia de su tamaño se consideran potencialmente malignos 2) Angiomiolipoma: Hamartoma (vasos, musculo liso y grasa). Aparecen en 25 – 50% de los px con esclerosis tuberosa (mutaciones inactivadoras de TSC1 o TSC2). ↑ tendencia a hemorragia espontánea CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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3) Oncocitoma: 5 – 15%. Tumor epitelial constituido por grandes células eosinófilas con núcleos redondos pequeños y grandes nucleolos. Color marron claro/caoba homogéneo, bien encapsulado con cicatriz central (1/3) o no. Pueden alcanzar gran tamaño (~12cm)

TUMORES 1) CA de células renales: • 85% • 60-80 años • >% • Factor de riesgo más importante → tabaquismo • >% esporádicos, 4% familiares → Sx de von Hippel – Lindau (VHL): Quistes y CA bilaterales y múltiples. Gran relación con el de células claras. • Clasificación: a) CA de células claras: 70 – 80%. Surge del epitelio del túbulo proximal. 95% esporádicos. Solitarios, unilaterales y no papilares. Masas esféricas de tamaño variable (> 3cm), brillantes, amarillas o blanco-grisáceas que distorcionan el contorno renal y que poseen focos de hemorragia y necrosis isquémica, márgenes bien definidos y limitados dentro de la cápsula renal b) CA papilar: 10 – 15%. Surge del epitelio del túbulo contorneado distal. Lesiones multifocales, pueden ser bilaterales. Son hemorrágicos y quísticos. Conformados por células cúbicas bajas y cilíndricas tapizando ejes fibrovasculares, ftes células espumosas intersticiales, cuerpos de Psamoma y estroma escaso. c) CA cromófobo: 5%. Surge del epitelio del túbulo colector. Muy buen pronóstico. Masa bien delimitada, blanco-grisácea. Posee células eosinófilas pálidas con halo perinuclear que se disponen en láminas alrededor de vasos (las más grandes, más cerca). Técnica de Fe+2 coloidal de Hale+ d) CA del conducto colector (de Bellini): ≤1%. Surgen del epitelio del conducto colector medular. Las células forman glándulas rodeadas por gran estroma fibroso (patrón en tachuela, canales irregulares con epitelio muy atípico) • Cx: Silente hasta gran tamaño. Dolor costovertebral, masa palpable y hematuria (sólo 10% px todas juntas). Produce varios sx ~ hormonales (→ gran simulador o distractor). MTS antes de dar signos y síntomas: Pulmón (>50%), hueso (33%), adenopatías regionales, hígado, adrenal, cerebro. Invasión del seno renal indica mal pronóstico 2) CA urotelial de pelvis renal: • 5 – 10% • Pueden ser múltiples • 50% concomitante tumor urotelial de vejiga • Factores de riesgo: Sx de Lynch, nefropatía por analgésicos • Morfología: Igual que los de la vejiga • Cx: Pronóstico no muy bueno, pero da signos y sintomas tempranos → hematuria. Fte infiltración de pared y cálices renales

~ VEJIGA ~ NEOPLASIAS → 95% epiteliales, 5% mesenquimatosas

• LEIOMIOMA • LEIOMIOSARCOMA • RABDOMIOSARCOMA

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TUMORES UROTELIALES (EX DE CÉLULAS TRANSICIONALES) • • • • • • •

•

90% de todos los tumores vesicales Van desde pequeñas lesiones benignas que no residivan hasta a Ca agresivos con fcia mortales 50 – 80 años >% Lesiones precursoras del CA urotelial invasivo: Tumores papilares no invasivos (más ftes, originados a partir de hiperplasia papilar urotelial) y CA urotelial no invasivo (CA in situ / CIS, de alto grado) Factores de riesgo: Tabaquismo (ppal), radiación uso prolongado de analgésicos, exposición a arilaminas y ciclofosfamida… Morfología: El aspecto varía desde una forma puramente papilar a formar nodulares planas. >% surgen de la pared lateral o posterior en la base de la vejiga → Macro: Las lesiones papilares crecen como excrecencias rojas elevadas de tamaño variable (1 – 5 cm). A menudo aparecen múltiples tumores aislados. → Micro: Papilomas ≤1%, ppalmente en px jóvenes ☼ Exofíticos: Aislados, pequeños (0,5 – 2cm), unidos a la mucosa por un tallo, recubiertos por urotelio normal (conservan células en paragüas). Recidivas y progresión inftes ☼ Invertidos: Cordones anastomosados de urotelio normal que se extiende hasta la lámina propia. Las células son ovales o fusiformes sin signos de atipia. Neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno: Igual que los papilomas pero con urotelio más grueso (papilas grásiles bien diferenciadas), más grandes. Pueden ser indistinguibles de los CA papilares de alto y bajo grado. Infte progresión a tumores de alto grado CA papilar urotelial de bajo grado: Aspecto ordenado, células homogéneamente distribuidas y unidas entre sí, ↓mitosis y ↓atipia nuclear. Puede recidivar y también invadir, pero es infte CA papilar urotelial de alto grado: Aspecto desordenado, con gran atipia nuclear. Algunas células muyy anaplásicas. >incidencia de invasión, progresión y MTS CA in situ (CIS) / CA urotelial plano: Células malignas dentro del urotelio plano. Varia desde una atipia citológica de todo el espesor hasta una diseminación pagetoide (células malignas dispersas en un urotelio normal). Ausencia de cohesividad (compartido con el de alto grado; diseminación de células hacia la orina). Aparece como un área de enrojecimiento, granularidad o engrosamiento de la mucosa sin una masa intraluminal evidente. >% multifocal. Afecta a gran parte de la vejiga y puede extenderse a uréteres y uretra. 50 – 75% progresión a invasivo CA urotelial invasivo: Relación con papilar de alto grado o CIS adyacente. Estadificación es el factor pronóstico más importante. >% de alto grado (→ por eso la gradación no es de suma importancia) Cx: Peor pronóstico si invade la muscular propia (músculo detrusor). Hematuria indolora (ppal), polaquiuria, tenesmo, disuria, pielonefritis, hidronefrosis. 50% invasión muscular. Citoscopía muy importante para complementar.

Otros tumores epiteliales

• EPIDERMOIDES (3-7%) • ADENOCA (RAROS) • CA MICROCÍTICOS (ES IGUAL QUE EL DE PULMÓN) GRADO HISTOLÓGICO NUCLEAR DE FUHRMAN

G1 G2 G3 G4

Núcleo uniforme, redondo, nucléolo ausente Núcleo ligeramente irregular, nucléolo evidente Nucleo muy irregular, nucléolo prominente (a ↓aumento) Núcleo bizarro, multilobulado, cromatina vesicular y nucléolo prominente

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TP Nº8 ~ PENE ~ CONDILOMA ACUMINADO • • •

•

Tumor benigno que puede aparecer en cualquier superficie mucocutánea húmeda de los genitales externos Trasmisión sexual → VPH 6 y 11 (de bajo riesgo) Morfología → Macro: Ppalmente en el borde del surco coronal y superficie inferior del prepucio. Excrecencias/ formaciones verrugosas únicas o múltiples, sésiles o pediculadas color rojo. Tamaño variable (varios mm) → Micro: Estroma de tejido conectivo ramificado, velloso y papilar recubierto por epitelio con hiperquertosis o sin ella y acantosis. No hay displasia. Coilocitosis (vacuolizacion citoplasmatica de células escamosas) → característica de VPH Cx: ↑ recidiva. Rara progresión a CA in situ o CA invasivo

ENFERMEDAD DE PEYRONIE • • • •

Tumor benigno conformado por bandas fibrosas que afectan al cuerpo cavernoso Puede clasificarse como variante de fibromatosis Etiología desconocida Cx: Curvatura peneana y dolor durante el coito

CA IN SITU (CIS) ENFERMEDAD DE BOWEN: • • •

•

35 años y sexualmente activos Ppalmente en piel del cuerpo del pene y escroto Morfología → Macro: Placa solitaria, gruesa, blanco-grisácea y opaca. En glandes y prepucio: Placas aisladas o múltiples rojas brillantes aterciopeladas → Micro: Hiperproliferación con ↑mitosis, ↓atipia, ↑displasia de epidermis. Borde dermoepidermico delimitado por MB intacta. Células pavimentosas con núcleos irregulares e hipercromáticos con pérdida de polaridad celular y de la maduración superficial Cx: Relación con VPH16. 10% progresión a CA epidermoide invasivo

ERITROPLASIA DE QUEYRAT: • • •

>% edad avanzada y no circuncidados blancos Morfología: Placa solitaria, bien definida, rojo – brillante, aterciopelada y erosionada que aparece ppalmente en el glande, superficie interna del prepucio o surco coronal Cx: Indolora. 10 – 33% → transformación en CA epidermoide invasivo (más común que Bowen). 20% mts a ganglios linfaticos regionales

PAPULOSIS BOWENOIDE: • •

Adultos sexualmente activos (y menores que en Bowen → agresividad que seminomas - Morfología: → Macro: > pequeños que seminomas. No ocupan todo el testículo. Mal delimitados, focos hemorragicos y/o necrosis. → Micro: Patrones alveolares o tubulares con o sin circunvoluciones papilares, láminas de células indiferenciadas (diferenciación glandular primitiva), nicleos grandes, hipercromaticos con nucleolos prominentes - Fte extensión al epidídimo y cordón a través de la túnica albuginea 2. Tumor del saco vitelino (del seno endodérmico): - >% lactantes y niños < 3 años - En adultos >% combinado con CA embrionario (raro puro) - Morfología: → Macro: No encapsulados, aspecto mucinoso homogéneo, amarillos o blanquecinos. → Micro: Formados por células cñubicas y planas dispuestas en red (aspecto “reticular”), cuerpos de Schiller – Duval (50%), glóbulos eosinófilos intra y extracitoplasmáticos - Pronóstico muy bueno 3. CorioCA: - % • Morfología: → Macro: Nódulos circunscritos % no producen hormonas (silentes), se presentan como masa testicular

OTROS A) GONADOBLASTOMA: Raro. En gónadas con disgenesia testicular. Contiene mezcla de células germinales y estroma gonadal. Las células germinales pueden malignizar y dar un seminoma B) LINFOMAS NO HODGKIN TESTICULARES: 5%. Los más ftes se dan en > 60 años y son el linfoma difuso de LB grandes, el linfoma de Burkitt y el linfoma de células NK/ LT extraganglionar con VEB+. Aparecen como una masa testicular que al dx ya diseminó. Gran afectación del SNC

~ PRÓSTATA ~ HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA • 50 años • No es una lesión preneoplásica CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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• Patogenia: No hay aumento de mitosis, sino disminución de muerte célular como consecuencia del aumento de la DHT de las células estromales • Morfología: >% originados en cara interna (zona de transición) de la próstata → Macro: Nódulos grandes, bien delimitados, color y consistencia variable. Si protruyen del suelo de la uretra → hipertrofia del lóbulo mediano → Micro: Agregados de glándulas con dilataciones quísticas y doble capa celular. Los nódulos tempranos están formados por células estromales, los tardíos por células epiteliales. • Cx: Síntomas sólo en 10% de los px (polaquiuria, tenesmo, nicturia). Compresión y obstrucción parcial o completa de la uretra (efectos de masa), ↑ tamaño prostático. No sirve biopsia por punción por ser muestras muy pequeñas

ADENOCA DE PRÓSTATA (“ACINAR”) • • • • • •

•

•

•

El más fte en (el 2do más fte es el CA urotelial) 65 – 75 años 2da causa de muerte por Ca Patogenia multifactorial, no completamente elucidada Factores de riesgo: Grasas o carcinógenos de carnes rojas cocinadas a la brasa, andrógenos (estos últimos también están involucrados en el mantenimiento de las células tumorales), 10% predisposición familiar Morfología: 70% periferia y posterior. Puede originarse también en los conductos prostáticos. → Macro: Al corte se evidencia aspecto arenoso y firme → Micro: AdenoCA bien definido. Las glándulas tienen sólo una capa de células cúbicas o cilíndricas bajas (la capa externa de células basales está ausente). No hay atipia nuclear o es muy leve. Las glándulas tumorales están intercaladas con glandulas normales. Invasión perineural. 80% a partir de PIN de alto grado: Lesiones premalignas constituidas por acinos prostáticos de organización benigna normal, revestidos por células atípicas con nucléolos prominentes y que citológicamente pueden ser igual al CA. Puede mostrar diferenciación epidermoide luego del tx o de novo, dando lugar a un adenoescamoso o epidermoide puro. Si secreta mucina abundante → CA coloide. La variante más agresiva es el CA microcítico (neuroendocrino) y es rápidamente mortal. Existe pérdida de E- cadherina (como por ejemplo en el CA en células en sello gástrico y el CA lobulillar de mama) Cx: Pronóstico relativamente malo. Localizado ppalmente asintomático. Nódulo sospechoso en tacto rectal o ↑PSA sérico y ↑PCA3 urinario. Extensión local a tejido periprostático, vesículas seminales y base de la vejiga que puede terminar con obstrucción ureteral. Sintomas urinarios tardios (en estaios avanzados) como dificultad para inicial o detener el chorro, disuria, palquiuria, hematuria. MTS por vía linfática hacia ganglios obturadores y finalmente a los paraaórticos. MTS por vía hematógena ppalmente a huesos axiales (columna lumbar, femur proximal, pelvis, columna torácica y costillas), son MTS osteoblásticas → muy sugerentes, prácticamente dx!!! Pueden diseminar a visceras, muy raro masivamente. Biopsia por punción no es relevante por obtener poca muestra y además involucra riesgo de diseminación!!! Si sirve biopsia transrectal con aguja Factores pronósticos más importantes: grado y estadificación → Gradación de Gleason: Se basa en el patrón glandular del tumor, identificado con relativamente bajo aumento. Las características citológicas no desempeñan ningún papel en el grado del tumor. Los patrones histológicos primario (predominante) y secundario (el segundo en cuanto a prevalencia) son identificados y se les asigna un grado de 1 a 5, siendo 1 el más diferenciado. Como los patrones primario y secundario influyen en el pronóstico, existe una suma o puntuación de Gleason que se obtiene por la adición de ambos grados. Si un tumor tiene solo un patrón histológico, por razones de uniformidad a los patrones primario y secundario se les asigna el mismo grado. Las puntuaciones de Gleason van desde 2 (1+1=2), que representa tumores de composición uniforme con patrón 1 de Gleason, hasta 10 (5+5=10), que representa a tumores totalmente indiferenciados ↑ fosfatasa sérica → Valioso auxiliar en el dx pero no suficiente ya que otras enfermedades como hematologicas (leucemia mielocítica) y óseas (CA óseo) pueden elevarla.

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Sistema Gleason modificado de la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) Grado ISUP

Puntuación de Gleason

Definición

1

2-6

Solo glándulas individuales, discretas y bien formadas.

2

3+4=7

Predominantemente glándulas bien formadas con un menor componente de glándulas cribiformes, fusionadas o pobremente formadas.

3

4+3=7

Predominantemente glándulas cribiformes, fusionadas y mal formadas con un menor componente de glándulas bien formadas.

4

4+4=8 3+5=8 5+3=8

5

•

9-10

Solo glándulas cribiformes, mal formadas, fusionadas. Predominantemente glándulas bien formadas y un menor componente sin glándulas o con necrosis. Predominantemente ausencia de diferenciación glandular o necrosis y un menor componente de glándulas bien formadas. Ausencia de diferenciación glandular o necrosis con o sin glándulas cribiformes, mal formadas o fusionadas.

>90% del tejido formado por patron de cordones y láminas de células con núcleos pleomorfos hipercromáticos con llamativos nucléolos y escaso citoplasma → clasifica dentro de la categoría 5 de Gleason.

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TP Nº9 ~ HEMOLINFOIDE ~ Leucemia: Neoplasias con afectación extensa de la MO y de la sangre periférica. Puede haber linfomas con caracteristicas de células de la leucemia. Linfoma: Neoplasias que surgen omo masas tisulares delimitadas. Puede progresar a leucemia (fte)

NEOPLASIAS LINFOIDES -

Todas las proliferaciones linfoides malignas son monoclonales La >% de las neoplasias linfoides se originan de LB y la mayor parte de las restantes de LT. Sólo en escasas oportunidades se originan de NK Se sospecha con la cx y se confirma con la histología del glanglio o tejido afectado Clasificación: Linfomas No Hodgkin, linfomas Hodgkin y neoplasia de células plasmáticas (“discrasias” → Mieloma Múltiple. Pueden englobarse dentro de los no Hodgkin)

1. Linfomas Hodgkin: (LH) • Surge en un único ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos linfoides anatomicamente contiguos • Fte en adultos jóvenes y adolescentes, puede aparecer en ancianos • >% curable. Responde a quimio y radiotx • Se caracteriza por la presencia de células gigantes neoplásicas (células de Reed-Sternberg, RS) que derivan de LB del centro germinal. Células RS → Células grandes con múltiples núcleos o uno solo multilobulado, cada uno con un gran nucléolo a modo de inclusión. Variantes → células lacunares, mononucleares y linfohistiocíticas Subtipo Esclerosis nodular (LH clásico) Celularidad mixta (LH clásico) Rico en linfocitos (LH clásico) Con depleción linfocítica (LH clásico)

De predominio linfocítico (LH no clásico)

Morfología e inmunofenotipo Células lacunares ftes, células de RS dx ocasionales. Infiltrado rico en LT, eosinófilos, macrófagos y células plasmáticas. Bandas fibro-sas que dividen las zonas celulares en nodulos Células mononucleares y RS dx ftes, infiltrado rico en LT, eosinófilos, macrófagos y células plasmáticas

Cx 65 – 70%. >% jóvenes. Enfermedad en estadios tempranos. = . Afectación mediastínica, ganglios linfáticos y supraclaviculares. Excelente pronóstico

Céulas mononucleares y RS dx ftes, infiltrado rico en LT. A veces pueden verse LB Variante reticular: células RS dx y variantes pleomorficas ftes con escasez de células reactivas

Infte. Adultos mayores. >% excelente pronóstico

20 – 25%. Adultos jóvenes y > 55 años. >% . Enfermedad en estadios avanzados. Buen pronóstico . Buen o

Infte (% origen tímico)

Diversas translocaciones cromosómicas t(12;21) Diversas translocaciones cromosómicas, mutaciones de NOTCH (50-70%)

Cx

Tipo más fte en niños (pico de incidencia: 3 años). Síntomas relacionados con la sustitución medular y la pancitopenia, agresiva. >% en adolescentes. Masas tímicas y afectación variable de MO. Agresiva, peor pronóstico. Ppal causa de muerte en niños. Responde a quimiotx

NEOPLASIAS DE LB MADUROS LB del centro germinal

Translocaciones que afectan a los loci MYC de Ig >% t(8;14), asociado a subpoblación VEB

LB del centro germinal o del poscentro germinal

Diversos reordenamientos cromosómicos de BCL6 (30%), BCL2 (10 - 20%) o MYC (5%) t(11;18), t(1;14) y t(14;18)

Linfoma de Burkitt

Linfoma difuso de LB grandes (LDLBG) Linfoma extraganglionar de la zona marginal

LB de memoria

LB del centro germinal

t(14;18), mutación en MLL2 (90%)

LB de memoria

Mutaciones activadoras de BRAF t(11;14)

Linfoma folicular

Tricoleucemia Linfoma de las células del manto

Mieloma Múltiple / plasmocitoma solitario

LLP/LLC

LB nativo

Células plasmáticas alojadas en el poscentro germinal en MO

Diversos reordenamientos que afectan al IgH; deleciones 13q y 17p (más agresivo)

LB nativo o de memoria

Trisomía 12q, deleciones 11q, 13q y 17p. Traslocaciones

En adolecentes o adultos jóvenes con masas extraganglionares. Inftemente se presenta como leucemia. Agresivo. Patrón en cielo estrellado, muchas células apoptósicas y mitosis. Clasificación: 1) Endémico (africano): Ppalmente en mandíbula y vísceras abdominales. 100% VEB+ 2) Esporádico: Ileocecal y peritoneo. 15 -20% VEB+ 3) Relacionado al VIH: 25% VEB+ Alto grado Más fte en adultos mayores. Masa de crecimiento rápido, 30% extraganglionares. Agresivo. Diferentes subtipos: asociado a inmunodeficiencias y linfoma primario con derrame pleural o ascítico

En localizaciones extraganglionares (>% MALT), en adultos con enfermedades inflamatorias crónicas. Puede permanecer localizado durante mucho tiempo. Indolente. Puede involucionar si desaparece la noxa. Alto grado Adultos mayores (~ 50 años) con linfadenopatías generalizadas y afectación medular. Forma más fte de LNH. Indolente. Sin cura. Morfología nodular, centrocitos (células pequeñas) y centroblastos (células grandes). Bajo grado mayores (~55 años) con pancitpenia y esplenomegalia. Indolente mayores (50 - 70 años) con enfermedad diseminada. Agresivo. No hay centros de proliferación ni centroblastos 65-75 años. Alto grado. Proteinuria de Bence-Jones, ↑IL6 sérica, rx en sacabocados. Células con mútiples núcleos y gotículas citoplasmáticas. Mieloma: Adultos mayores con lesiones óseas líticas, fracturas patológicas, hipercalcemia e insuficiencia renal, moderadamente agresivo. Plasmocitoma: Variedad de MM, masa aislada de células plasmáticas en hueso o partes blandas, indolente. Adultos mayores con enfermedad en MO, ganglio linfático, bazo e hígado, hemólisis autoinmunitaria y trombocitopenia en una minoría. Indolente. >% asintomáticos al dx, hipogammaglobulinemia, Sx de

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son raras. Mutaciones en NOTCH (10-18%). Mecanismos inciertos alteran la fx inmunitaria

Ritcher (5 – 10%, transformación a linfoma difuso de LB grandes). Difieren en el grado de linfocitosis en sangre periférica, después son iguales. Centros de proliferación con abundantes mitosis → patognomónicos!!! LLC es la más fte en mayores. LLP representa el 4%

NEOPLASIAS DE LT O NK MADUROS Leucemia/linfoma de LT del adulto Linfoma de LT periféricos sin especificar Linfoma anaplásico de células grandes Linfoma de LT/NK extraganglionar

LT cooperador (CD4+)

Provirus HTLV-1 en células tumorales

LT CD4+ o CD8+

Sin anomalía cromosómica espécífica Reordenamientos en ALK

LT citotóxico (CD8+) NK (fte) o LT CD8+ (raro)

LT CD4+ Micosis fungoide

Leucemia linfocítica de gránulos grandes

Dos tipos: LT CD8+ y NK

Asociado al VEB, sin anomalía cromosómica específica Sin anomalía cromosómica específica

Mutaciones puntuales de STAT3

Adultos con lesiones cutáneas, afectación medular, hipercalcemia, linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, linfocitosis en sangre periférica. Agresiva Adultos mayores, linfadenopatías, agresivo

Niños y adultos jóvenes, con enfermedad en ganglios linfáticos y partes blandas, agresivo. Responde a quimiotx Adultos con masas extraganglionares destructivas ppalmente en senos paranasales, agresivo. No responde a quimiotx, si a radiotx Adultos con parches, placas o nódulos cutáneos (lesión localizada) o eritema generalizado, indolente. Sx de Sézary: variante más agresiva que se caracteriza por eritema cutáneo difuso y afectación de sangre periférica Adultos con esplenomegalia, neutropenia y anemia, acompañada en ocasiones por enfermedad autoinmunitaria. Linfocitos grandes con abundante citoplasma azul y gránulos azurófilos. NK: agresivo. CD8+: Indolente

- Estadificación cx de los LH y LNH → Clasificación Ann Arbor: A Ausencia de sx B B Sx B presente - Fiebre > 38°C - Pérdida de peso - Sudoración nocturna) C Afectación extranodal por contigüidad

Diferencias clínicas entre los linfomas hodgkinianos y no hodgkinianos

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NEOPLASIAS MIELOIDES Originadas de células progenitoras hematopoyéticas Afectan ppalmente a MO y en menor medida a órganos hematopoyéticos secundarios (bazo, hígado, ganglios) Clasificación: a) Leucemias mieloides agudas (LMA) b) Trastornos mieloproliferativos c) Sx mielodisplásicos (-citopenias, SMD) a) Leucemia mieloide aguda (LMA) Acumulación de blastos hematopoyéticos 60 años Clasificación → con aberraciones genéticas → se correlacionan con el pronóstico y orientan al tx → con características de tipo SMD → relacionadas con el tx → sin otra especificación → cajón de sastre (lo que sobra) Morfología: ≥20% de blastos en MO • Mieloblastos → citoplasma voluminoso, cromatina nuclear delicada, nucléolos prominentes y gránulos azurófilos finos en el citoplasma peroxidasa+ • Cuerpos de Auer → gránulos azurófilos aciculares • Monoblastos → Núcleos lobulados sin cuerpos de Auer • Puede haber o no blastos en sangre periférica (→ leucemia aleucémica) Genotipo: Aberraciones cariotípicas (50-70%) → 90% resolución De novo → adultos jóvenes, t(8;21), inv(16), t(15;17) Después de un trastorno mielodisplásico → sin alteraciones cromosómicas, deleciones (>% 5 y 7) Cx: Anemia, neutropenia, trombocitopenia, cansancio, fiebre, hemorragias mucosas y cutáneas, infecciones ftes. En ocasiones puede presentarse con masa blanda en partes blandas. Difícil tx. Pronóstico muy variable

b) Trastornos mieloproliferativos Todos tienen mutación en tirosina cinasas (activación permanente) Todos puedes transformarse en LMA Clasificación: Trastorno

Leucemia mieloide crónica (LMC)

Genotipo

Morfología

Cx

Gen de fusión BCR – ABL t(9;22) → cromosoma Philadelphia (Ph)

MO hipercelular (↑ precursores granulocíticos y megacariocitos, progenitores eritroides normales o ↓). Macrófagos dispersos con abundante citoplasma verde o azul con volumen reducido → histiocitos en mar azul. Depósito ↑ de reticulina. Leucocitosis > 100.000 células/mm3(>% neutrófilos, cayados, metamielocitos, mielocitos, eosinófilos y basófilos), plaquetas ↑↑, esplenomegalia, hepatomegalia leve y linfadenopatías

>% adultos (50-70 años). Insidiosa. Anemia leve o moderada, trombocitopenia, hipermetabolismo (fatigabilidad, debilidad, pérdida de peso…), Fases a) Lenta b) Acelerada c) Crisis blástica: Aproximadamente 6 -12 meses después. Mieloide (70%) o linfoide

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Mutaciones puntuales JAK2

Policitemia vera (PCV)

Trombocitosis esencial (TE)

Mutaciones activadoras de JAK2 (50%) o MPL (5 – 10%). Resto mutaciones en calreticulina Mutaciones en JAK2 (50 – 60%), MPL (1 – 5%), resto calreticulina

Mielofibrosis primaria

MO hipercelular con grasa residual (↑ eritrocitos, granulocitos y megacariocitos), ↑ fibras de reticulina. Fases: a) inicial (congestión) y b) de gasto (fibrosis medular extensa, organomegalia prominente). En sangre: ↑ basófilos y plaquetas anormalmente grandes. Órganomegalias leves Plaquetas muy grandes, no hay policitemia ni fibrosis medular. Celularidad de MO leve (megacariocitos con formas anormalmente grandes). Algunas fibras de reticulina. Leucocitosis. Al inicio MO hipercelular solamente (↑ todas las estirpes, forma normal excepto megacariocitos). Al progresar aparece fibrosis difusa y mayor hipercelularidad. La fibrosis puede convertirse en hueso (osteoesclerosis). La obliteración provoca extensa hematopoyesis extramedular y esplenomegalia. Hepatomegalia leve. Linfadenopatías inftes. En sangre: Leucoeritroblastosis, eritrocitos en lágrima (dacriocitos), plaquetas ↑↑↑, basofilia, pero nada específico

Poco fte, >% adultos (>50 años). Insidiosa. Cefalea, mareos, hipertensión, síntomas gastrointestinales, cianosis, prurito intenso, úlceras pépticas, hiperuricemia (gota 5-10%). Riesgo de hemorragias mayores y episodios trombóticos

>% adultos mayores (60 años). Trombosis, hemorragia, eritromelalgia. Indolente, con periodos asintomáticos

La 60 años. Anemia progresiva, normocrómica y normocítica, síntomas inespecíficos, hiperuricemia y gota 2ria, transformación a LMA (5 – 20%)

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TP Nº10 ~ SNC ~ LESIONES VASCULARES TRAUMÁTICAS (HEMORRAGIAS, HEMATOMAS) • Componente fte de los traumatismos del SNC • >% se produce por un traumatismo directo con rotura de la pared vascular que se asocia a hemorragia en diversas localizaciones anatómicas (epidural, subdural, subararnoideo, intraparenquimatosa) • Es raro que se produzcan hemorragias epidurales o subdurales en ausencia de traumatismos

ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS A) ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: • Causa más fte de demencia en ancianos • Deterioro insidioso (diferencia con enfermedad por priones) • 5-10% casos familiares • Acumulación de Aβ y Tau en forma de placas y ovillos respectivamente • Morfología: - Atrofia cortical - Placas neuríticas (seniles) alrededor de un núcleo amiloide central rodeado por halo claro que pueden estár en hipocampo, amigdala o neocorteza - Ovillos neurofibrilares en el citoplasma de neuronas (basofilas con HyE, se tiñen con plata), ppalmente en neuronas de la corteza entorrinal y en células piramidales del hipocampo, amigdala, prosencéfalo basal y núcleos del rafe - Angiopatía amiloide cerebral - Gliosis reactiva de zonas afectadas CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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• Cx: Olvidos, errores del lenguaje, pérdida de la capacidad matemática y motora, incontinencia, mutismo, incapacidad de caminar (órden cronológico de progresión) B) ENFERMEDAD DE PARKINSON: • Trastorno hipocinético del movimiento • Pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra • Morfología: Palidez de la sustancia negra y del locus ceruleus. En algunas neuronas hay cuerpos de Lewy (α-sinucleina). Gliosis reactiva de zonas afectadas • Cx: 10-15% desarrollan demencia → diseminación de cuerpos de Lewy en corteza y tronco del encéfalo

TUMORES • >% son primarios, 25 – 50% MTS • 70% de los tumores infantiles surgen de la fosa posterior • 70% de los tumores de adultos surgen de los hemisferios cerebrales (supratentoriales) • Sea cual sea su grado o tipo histológico, puede tener consecuencias mortales si se encuentra localizado en una región crítica del cerebro • Se clasifican en: 1. GLIOMAS → Los 1rios más ftes del SNC a. Astrocitoma: ☼ Pilocítico → Grado I. Comportamiento más o menos benigno. Ppalmente en niños y adultos jóvenes. >% cerebelo. También aparece en tercer ventrículo, nervio óptico y hemisferios cerebrales. Relación con neurofibromatosis de tipo I. Morfología: >% quístico, bien delimitado, células bipolares con prolongaciones pilosas largas y finas que forman densa trama fibrilar. No hay mitosis. Fibras de Rosenthal (características!) y cuerpos granulares eosinófilos. >% bifásicos (áreas microquísticas y áreas fibrilares). Crecimiento muy lento ☼ Infiltrante → 80%, >% en hemisferios cerebrales. 40-70 años. Producen convulsiones, cefaleas y defectos neurológicos. Existen diferentes tipos: TIPO

GRADO

DIFUSO

II

ANAPLÁSICO

III

GLIOBLASTOMA MULTIFORME

IV

CARACTERISTICAS Grises, mal definidos, firme o blandos y gelatinosos. A veces con degeneración quística Hipercelularidad y gran pleomorfismo nuclear, con mitosis ftes Algunas áreas blancas y firmes, otras amarillas y blandas, otras con degeneración quistica con hemorragia. Hay mitosis, necrosis y proliferación vascular endotelial. Células en empalizada alrededor de los focos de necrosis

b. Oligodendroglioma: • • • • • •

5 – 15% 40 – 60 años >% en hemisferios cerebrales (sustancia blanca). Genética: Mutaciones de IDH1 e IDH2 ( hasta 90%) → Mejor pronóstico Codeleción 1p/19q (hasta 80%) → Buena respuesta al tx Morfología: Masas grises gelatinosas con o sin quistes, bien delimitados, con hemorragias focales y calcificación. Satelitosis perineuronal. Si no hay mitosis o sin son mínimas → grado II. Si son anaplásicos → grado III y tienen mayor pronóstico. Proliferación de células uniformes de núcleo redondo e hipercromático rodeado de escaso citoplasma con halos perinucleares CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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acompañadas de una fina red de capilares anastomosados entre sí. Focos microscópicos de calcificación c. Ependimoma: • • • •

Se originan cerca del sistema ventricular recubierto por epéndimo 0 – 20 años → Cuarto ventrículo Adultos → ME (relacionado con neurofibromatosis de tipo 2) Morfología: Grado II. Masas sólidas, más o menos delimitadas, con células que forman pseudorrosetas perivasculares. Mixopapilar: Subtipo ubicado en el filum terminale de la ME, contiene elementos papilares sobre un fondo mixoide, más común en adultos y también es de grado II • Cx: Hidrocefalia (por obstrucción del cuarto ventrículo). Fte diseminación por LCR → Mal pronóstico. 2. TUMORES NEURONALES • • •

Afectan a adultos más jóvenes >% se manifiesta con convulsiones Se incluyen los gangliomas (>% lóbulo temporal), el tumor neuroepitelial disembrioplásico (>% lóbulo temporal, niños) y el neurocitoma central (sistema ventricular)

3. MEDULOBLASTOMA • • • • • •

Tumor embrionario >% niños >% en cerebelo Es indiferenciado y grado IV Según las alteraciones genéticas se divide en distintos grupos Morfología: Bien delimitado, grises, friables, hipercelularidad y anaplásico. Puede haber gránulos neuronales, rosetas de Homer-Wright y expresar marcadores gliales. Como todos los blastomas, las células son pequeñas, redondas y azules • Cx: Diseminación por LCR fte. Muy radiosensible 4. MENINGIOMAS • • • • •

>% Ppalmente en adultos >% Surgen de las células meningoteliales de la aracnoides Suelen ser solitarios, excepto si están relacionados con la neurofibromatosis de tipo 2 en donde son múltiples • Morfología: Grado I. Masas redondas unidas a la duramadre, encapsuladas. Pueden crecer en forma de placas. Se separan fácilmente del cerebro pero pueden infiltrarlo. Diversos patrones histológicos que no modifican el pronóstico, por ejemplo: células ahusadas con núcleos claros, irregulares, dispuestas en espiral con formación de cuerpos de psamoma → tipo psamomatoso • Cx: Crecimiento lento, sintomas difusos o focales por efectos de masa (compresión del cerebro) 5. TUMORES SECUNDARIOS (MTS) • • • •

25 – 50% >% carcinomas Se afectan con frecuencia las meninges Provienen principalmente de pulmón, mama, piel, riñón y aparato digestivo CANDE AMICONE | RESUMEN PATOLOGÍA II | FMED – UBA

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CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS DEL SNC DE LA OMS GRADO ATIPIA I NO II SI III SI IV SI

MITOSIS NO NO SI SI

NECROSIS Y PROLIFERACIÓN EPITELIAL NO NO NO SI

~ SNP ~ SCHWANNOMAS • • • •

•

Tumores benignos con diferenciacion en célula de Schwann que a menudo se originan directamente en los nervios periféricos Forman parte de la neurofibromatosis de tipo 2 También hay esporádicos Morfología: → Macro: Masas grises encapsuladas y circunscritas en contacto con el nervio asociado, sin invadirlo → Micro: Formados por una mezcla de áreas eósinófilas densas (Antoni A) y pálidas/laxas (Antoni B). Antoni A: Contiene células fusiformes organizadas en fascículos celulares entrecruzados, fte formación de empalizadas de núcleos dejando zonas libres de ellos (cuerpos de Verocay) Antoni B: Células fusiformes separadas por matriz extracelular mixoide prominente, asociada o no a la formación de microquistes Diversos cambios degenerativos como polimorfismo nuclear, cambio xantomatoso, hialinización vascular, cambio quístico, necrosis y actividad mitótica Cx: >% sintomas por compresión local del nervio afectado o estructuras adyacentes. Si están dentro del cráneo → acufenos e hipoacusia → neuroma acústico (terminología erronea → no es neuroma ni se origina del nervio). Pueden recidivar si no se extirpan completamente. Malignización es excepcional

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 Y 2 (Repaso de Pato 1) Trastornos de herencia autosómica dominante CARACTERÍSTICAS

TIPO 1

TIPO 2

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~ OJO ~ RETINOBLASTOMA (RB) • • • • •

•

Ca intraocular primario más común de la infancia 40% familiares y bilaterales → Se hereda mutación RB en un alelo (y luego se adquiere mutación en el otro alelo ya que el gen Rb debe estar mutado en ambos alelos para desarrollar el tumor) Si se afecta la glándula pineal se denominan trilaterales y tienen un pronóstico muy malo 60% esporádicos y unilaterales Morfología: Como todos los blastomas posee células pequeñas, redondas y azules. Rosetas de Flexner – Wintersteiner y florecillas. Necrosis en células tumorales más alejadas a los vasos con calcificación distrófica y disposición perivascular de células tumorales viables Cx: Tiende a diseminarse al cerebro, MO y en menor medida al pulmón. Peor pronóstico si invade nervio óptico

NEOPLASIAS EN ADULTOS • •

Los tumores intraoculares más ftes son las MTS y el tx es sólo paliativo → Ppalmente de próstata y mama El tumor primario más común en los adultos es el MELANOMA UVEAL No se ha encontrado relación con rayos UV Tiene diferente genética que el melanoma de piel Fácilmente identificable, por lo que no suelen requerir IHQ Morfología: Puede ubicarse en iris donde suele ser indolente y se ve en etapas tempranas. Si está en coroides es más agresivo y llegan a gran tamaño. Si está en conjuntiva la invade accediendo a ganglios parotideos o submandibulares, se marca con BRAF para evaluar el pronóstico, suele ser amelanocitico y tiene un comportamiento ~ al de piel El melanoma uveal puede ser de dos tipos ☼ Células fusiformes (huso) → mejor pronóstico ☼ Células epitelioides (esfera) → Peor pronótico Puede haber infiltrado linfocítico (peor pronóstico porque atraviesa membrana de Brunch) y fgfgfhfhfhf mimetismo vasculógeno → PEOR PRONÓSTICO ☼ FORMA DE HONGO ☼ TAMAÑO GRANDE ☼ CÉLULAS EPITELIOIDES Y LINFOCITOS

• •

Las neoplasias más ftes de la órbita son de origen vascular (hemangioma capilar, linfangioma – ambos no encapsulados – y hemangioma cavernoso – que es encapsulado-) La neoplasia maligna más fte de los párpados es el CA basocelular (descrito en el TP de piel)

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IHQ Y MARCADORES – 2DO PARCIAL DIGESTIVO ❖ TUMOR CARCINOIDE: SINAPTOFISINA+, CROMOGRANINA A+ ❖ GIST: C-KIT+, CD117+ ❖ CA COLORRECTAL: CK+, CEA+, P53+, >MLH1+ MHS2+ PMS2 MSH6. EN SX DE LYNCH: BRAF-❖ CA HEPATOCELULAR: HEPPAR-1+, CEA+ ❖ COLANGIOCA: HEPPAR-1 – ❖ CBP: AMA+ ❖ ADENOMA PLEOMORFO: CL+ EMA+ CEA+ a1-AT+ (COMPONENTE EPITELIAL), CK+ ACTINA+ MIOSINA+ S100+ (COMPONENTE MIOEPITELIAL) ❖ CA DE CÉLULAS ACINARES: CK+ ❖ CA ADENOQUÍSTICO: CK+, CEA+, S-100+ ❖ CISTOADENOMA MUCINOSO: INHIBINA+

MASCULINO ❖ SEMINOMA: OCT3/4+, PLAP+, C-KIT+(25%), HCG+ (ALGUNOS) ❖ CA EMBRIONARIO: OCT3/4+, PLAP+, CD30+, C-KIT❖ TUMOR DEL SACO VITELINO: α-FT+, α1-AT+ CORIOCA: HCG+++ ❖ ADENOCA DE PRÓSTATA: AMACR+, PSA+, P40+, P63+, CK5/6+, 34B12+ (CK903)

RENAL ❖ ONCOCITOMA: CK8+, CK18+, VIMENTINA❖ CA DE TÚBULOS COLECTORES: CK DE ↑PM+, MUCINAS+ ❖ ANGIOMIOLIPOMA: HMB-45+ ❖ CA PAPILAR: CK7+, CK9+, VIMENTINA❖ CA CROMÓFOBO: CK7+, VIMENTINA-

HEMOLINFOIDE LINFOMAS: 90% → CD45+ (ACL) LLA-B: TdT+, CD22+, CD19+, CD10+, PAX5+. CD20 y CADENAS μ en tardía LLA-T: TdT+, CD1+, CD2+, CD5+, CD7+. Según estadio: CD3/4/8 ❖ LLC/LLP: CD19+, CD20+, CD23+, CD5+, CD43+, CD10-, CICLINA D1-, ↓IgM/G ❖ LINFOMA FOLICULAR: CD19+, CD20+, CD10+, BCL6+, BCL2+, CD43-, CD5❖ ❖ ❖ ❖

❖ LDLBG: CD19+, CD20+, CD10+, BCL6+, CD22+, CD79a+, CD5-, CD23-, BCL2+(30-50%) ❖ LINFOMA DE BURKITT: CD19+, CD20+, CD10+, BCL6+, CD23+, BCL2+, CD5-, CD43❖ NEOPLASIAS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS (MM): CD138+ (SINDECANO-1), CD56+ ❖ LINFOMA LINFOPLASMOCÍTICO: CD20+, IgM+ (Tb IgG/A) ❖ LINFOMA DE C DEL MANTO: CICLINA D1+, CD19+, CD20+, IgM/D+, CD5+, CD23-, CD10-, CD43+, BCL2+ ❖ TRICOLEUCEMIAS: CD19+, CD20+, IgG+, CD11c+, CD25+, ANEXINA A1+ ❖ MARGINAL NODAL: CD20+, CD19+, CD5-, CD23-, CD10-, CD21+, CD35+, CD43+/-, BCL2+ ❖ LINFOMA ANAPLÁSICO DE CÉLULAS GRANDES: ALK+, CD30+, CD2+, CD3+, CD5+, CD8+ ❖ MICOSIS FUNGOIDE/SX DE SÉZARY: CD45+, CCR4+, CCR10+, CD4+, CD3+, CD5+ ❖ LEUCEMIA LINFOCITICA DE GRÁNULOS GRANDES: CD8/3+ (VARIANTE TCD8), CD3- CD56+ (VARIANTE NK) ❖ LINFOMA DE CD8/NK EXTRAGANGLIONAR: CD21-, CD3-, CD56+ ❖ LH CLÁSICO: PAX5+, CD15+, CD30+, CD20+(20%). - ESCLEROSIS NODULAR: VEB – - CELULARIDAD MIXTA: VEB+ 70% - RICO EN LINFOCITOS: VEB+ 40% - DEPLECIÓN LINFOCÍTICA: VEB+ 90% ❖ LH NO CLÁSICO: CD15-, CD30-, VEB-, CD20+, BCL6+, CD45+, CD57+ ❖ LMA: CD34+, CD64-, CD33+, CD15+/❖ HIPERPLASIA FOLICULAR: BCL-

SNC ❖ GLIOMAS: GFAP+ ❖ MENINGIOMAS: Ag EPITELIAL DE MEMBRANA+ ❖ SECRETOR: KERATINA+, Ag CARCINOEMBRIONARIO+

SNP ❖ SCHWANNOMAS: S-100+, CD57+, CALRETININA+

OJO ❖ RETINOBLASTOMA: PROTEINA GLIOFIBRILAR ÁCIDA+ ❖ MELANOMAS: MELAN-A+, S-100+, HMB-45+

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ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS [C]: concentración/es ~ : Similar, aproximadamente : Mayor >%: Mayoría ≤: Menor o igual ≥ Mayor o igual ↑: Aumento (en algunos casos alta/o) →: Entonces ↓: Disminución : Hombre : Maligno : Mujer : Benigno : Intermedio Ac: Anticuerpo/s AINEs: Antiinflamatorios no esteroideos ALK: Cinasa del linfoma anaplásico de células grandes AMACR: α-metilacil-coenzima A- racemasa C’: Complemento Ca: Cáncer CA: Carcinoma CIS: Carcinoma in situ CTB: Citotrofoblasto Cx: Clínica DBT: Diabetes DHT: Dihidrotestosterona Dx: Diagnostico EUP: Enfermedad Ulcerosa Péptica Fe+2: Hierro Fte/s: Frecuente/s Fx: Función GC: Glucocorticoides HCG: Gonadotropina Coriónica Humana HTA: Hipertensión arterial IC: inmunocomplejo/s ICC: Insuficiencia cardiaca constrictiva IHQ: Inmunohistoquímica LB: Linfocitos B LBA: Lavado bronco-alveolar LIEs: Linfocitos intraepiteliales LLA: Leucemia/Linfoma linfoblástica aguda LLC: Leucemia linfática crónica LLP: Linfoma linfocítico pequeño LNH: Linfoma No Hodgkin LT: Linfocitos T MB: Membrana basal MBG: Membrana basal glomerular ME: Médula espinal MM: Mieloma múltiple MO: Médula ósea MTS: Metástasis

PDGFRA: Receptor α del factor de crecimiento derivado de plaquetas PLAP: Fosfatasa alcalina placentaria Ppal: Principal Ppalmente: Principalmente Px: Paciente Quimiotx: Quimioterapia Radiotx: Radioterapia RE: Retículo endoplásmico RE: Receptor de estrógenos Rx: Radiografía SNC: Sistema nervioso central STB: Sincitiotrofoblasto Sx: Síndrome Tx: Tratamiento VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana VEB: Virus Epstein – Barr VHH-8: Virus Herpes Humano 8 VPH: Virus del Papiloma Humano

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