Apostila de Trauma-1

V CURSO DE EMERGÊNCIAS DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA Universidade Federal do Paraná Hospital do Trabalhador

LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA UFPR/HT

Orientadores Dr. Iwan Collaço Dr. Rodrigo Furtado Dr. Adonis Nasr

Coordenadores Daniela Carneiro Fernando Roberto Coelho Thaís Midori Bagatin

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LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA UFPR/HT

Orientadores Dr. Iwan Collaço Dr. Rodrigo Furtado Dr. Adonis Nasr

Coordenadores Daniela Carneiro Fernando Roberto Coelho Thaís Midori Bagatin

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APOSTILA DO CURSO DE EMERGÊNCIAS DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA COLABORADORES: Camila Fachin Carla Paz Christiane Kawasaki Daniela Seidel Danielle Tavares  Júlio Macedo Marco A. Nisiide Piratan Araújo Neto Tatiana de Oliveira REVISÃO: Adriana Pires de Oliveira Bruno Borralho Gobbato Guilherme Emanuel Bruning  James Alberton Rodrigo Gribosi Rodrigo Piccione Colatusso Comissão Organizadora do V Curso de Emergências da LiAT:

Bruno Borralho Gobbato

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Daniela Carneiro Fernando Roberto Coelho Thais Bagatin Viviane Bressan Willian Cecilio Membros da Liga Acadêmica do Trauma

•

Nota: Esta apostila foi escrita pelos colaboradores acadêmicos do Curso de Medicina da UFPR acima citados, tratando-se de um instrumento de orientação ao estudo dos assuntos ministrados ao longo do Curso de Emergências da Liga Acadêmica do Trauma UFPR-HT. V CURSO DE EMERGÊNCIAS........................................................................................................... .....1 DA LIGA ACADÊMICA DO TRAUMA ..................................................................................................1 Universidade Federal do Paraná..................................................................................................................1

INTRODUÇÃO.........................................................................................................5  10.1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................................47 10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO...........................48 10.3. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO........................................................................................49 Queimaduras de primeiro grau ................................................................................................................... ...50 Queimaduras de segundo grau ou de espessura parcial .................................................................................50 Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total ......................................................................................50 10.3.4. Estabilização do Doente Queimado ...............................................................................................50 A. Via Aérea..............................................................................................................................................50 B. Respiração.............................................................................................................................................50 C. Volume Sangüíneo Circulante............................................................................................................ ..51 Sangue.......................................................................................................................................................51 Radiografias...............................................................................................................................................52 10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais..........................................................................................53 A. Queimaduras Químicas.........................................................................................................................53 B. Queimaduras Elétricas....................................................................................................................... ...53 10.5. CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA....................................................................................... .....53 10.6. TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TÉRMICAS...................................................54

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INTRODUÇÃO  A Liga Acadêmica do Trauma UFPR-Hospital do Trabalhador (LiAT) foi fundada em maio de 1999, sob a orientação do Dr. Iwan Collaço, professor  Coordenador da Disciplina do Trauma e chefe do serviço de Cirurgia Geral do Hospital do Trabalhador (HT). Acadêmicos do Curso de Medicina da UFPR e Cirurgiões Gerais do HT iniciaram as atividades da Liga, com reuniões e palestras sobre diversos tópicos em Trauma. No segundo semestre do mesmo ano, foi realizado com grande sucesso o “Curso de Atendimento Pré-Hospitalar em Trauma e Emergência”, somente para os integrantes da LiAT, com simulado organizado e realizado em conjunto com o SIATE-Curitiba. Nos moldes deste curso realizado em 1999, os Orientadores, Coordenadores e Membros da LiAT idealizaram o quarto “Curso de Emergências da Liga Acadêmica do Trauma UFPR-HT” para este segundo semestre de 2003. Aberta aos acadêmicos de Medicina em geral e aos demais profissionais e acadêmicos interessados, o “Curso de Emergências” faz parte do cronograma semestral da LiAT, sendo um meio importante de aprendizado e revisão de conhecimentos sobre o atendimento ao politraumatizado no Hospital do Trabalhador.

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1. HISTÓRICO  Os Primeiros Socorros são cuidados imediatos prestados à pessoa, vítima de acidente ou mal súbito, até que se possa obter assistência médica adequada. Os protocolos do PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) e ATLS (Advanced Trauma Life Support) foram criados para promover uma estrutura para o manejo do paciente politraumatizado. Têm como intenção, possibilitar que qualquer médico tenha conhecimento do manejo efetivo do paciente politraumatizado. Estes protocolos originaram-se nos Estados Unidos em 1976, quando um cirurgião ortopedista, pilotando um monomotor, caiu com seu avião num campo em Nebraska. Sua esposa morreu e três de seus filhos apresentavam ferimentos graves. Ele, então, aterrorizado com o tratamento desordenado de seus filhos, revolucionou os cuidados com o trauma através do mundo. Vários médicos, equipes e grupos de enfermeiros de Nebraska, começaram a criar um conjunto de protocolos para o manejo destes pacientes. Estes protocolos foram então incorporados e modificados pelo Colégio Americano de Cirurgiões, que publicou a primeira versão do ATLS em 1980. A publicação original é revisada e atualizada constantemente. O conhecimento dos protocolos de atendimento ao politraumatizado torna-se essencial aos profissionais da área Médica, de Enfermagem, e relacionados, uma vez que estes pacientes necessitam de cuidados especiais desde o primeiro atendimento, para que possam se recuperar sem seqüelas, ou com o mínimo possível de alterações na forma de viver.

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2. CINEMÁTICA DO TRAUMA Cerca de 90% das lesões sofridas por um paciente podem ser  identificadas quando se conhece a forma como o evento causador das lesões ocorreu. Deve-se dar atenção ao que pode tê-lo precedido, como uma convulsão, uso de drogas / álcool, perda da consciência antes do impacto, etc. A história sobre essa fase deve conter: 1-

O tipo de evento traumático, por exemplo, colisão entre veículos, quedas, ferimentos penetrantes, etc.

2-

Estimativa da quantidade de transferência de energia que ocorreu, por exemplo, velocidade do veículo no instante do impacto, altura da queda, calibre da arma.

3-

Tipo de colisão ou impacto do paciente com o objeto.

Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contusões (mais comuns), explosões e ferimentos penetrantes. Dentro de cada tópico citado acima, veremos algumas considerações.

3.1. COLISÃO AUTOMOBILÍSTICA Podem ser subdivididas em: 1)colisões entre a vítima e o veículo ou entre a vítima e algum objeto fora do veículo, e 2)colisões entre os órgãos da vítima e a estrutura externa do seu corpo (compressão dos órgãos).

3.1.1. Impacto Frontal É a colisão contra um objeto que se encontra em frente ao veículo. Ocorre redução súbita da velocidade, e o ocupante que não esteja devidamente contido continua a se movimentar para frente. Caso se choque contra alguma parte da cabine, sua velocidade irá ser reduzida; caso contrário ele poderá ser ejetado do veículo. Dentre as causas de lesão que podem ocorrer, as mais comuns são: colisão da cabeça contra o pára-brisa, do tórax anterior contra o volante, dos  joelhos contra o painel inferior e dos pés contra o fundo do painel.

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O paciente pode apresentar, então, feridas de partes moles em face e tórax, compressão de caixa torácica com contusão pulmonar ou até mesmo pneumotórax, fratura de arcos costais e esterno, contusão abdominal e compressão de vísceras, fratura de fêmur, luxações, etc. É o tipo de impacto que mais causa lesões e mortes em acidentes de trânsito.

3.1.2. Impacto Lateral Este tipo de colisão só perde para impactos frontais em causa de morte e lesões. Deve-se dar importância ao lado do veículo que recebeu a colisão e à posição que o paciente ocupava, além do grau de deformidade do veículo. A maioria das lesões ocorre por compressão de pelve e tronco, do lado acometido (direito pulmão e fígado e esquerdo pulmão e baço).

3.1.3. Impacto Traseiro Esse tipo de colisão geralmente ocorre quando um veículo está parado e outro o atinge por trás. Os ocupantes são arremessados para frente e, pela posição dos assentos, o tronco sofre aceleração para adiante. A cabeça dos ocupantes não acompanha essa aceleração, pois o encosto da cabeça não está devidamente posicionado. Com isso, o corpo acelera e a cabeça não acompanha, ficando o pescoço em hiperextensão, por cima do suporte da cabeça. Tal hiperextensão estira as estruturas de sustentação do pescoço, produzindo lesão por mecanismo de chicote (whiplash). Podem ocorrer: fraturas de lâminas, dos pedículos e dos processos espinhosos das vértebras e fraturas em vários outros locais, devido ao contato direto entre os ossos.

3.1.4. Capotamento Nesse caso, o ocupante que não esteja contido pode chocar-se contra qualquer parte da cabine. As lesões podem ser deduzidas a partir da observação das áreas de impacto na pele do paciente. Admite-se que esse tipo de colisão produza lesões mais graves por causa dos deslocamentos múltiplos que ocorrem durante a capotagem.

3.1.5. Ejeção de dentro do veículo 8

Nesses casos, as lesões podem ser maiores devido ao impacto também provocado contra o solo. A probabilidade de lesões nessa forma de acidente aumenta em 300%. Deve-se estar atento às lesões ocultas.

3.1.6. Lesão de órgãos A. Lesões por compressão Sempre causadas quando a parte do anterior do tronco deixa de se deslocar para frente e a parte posterior continua o deslocamento. As vísceras ficam aprisionadas entre a parede tóraco-abdominal e a coluna vertebral. São exemplos as contusões miocárdicas, pulmonares e de vísceras abdominais. Uma característica peculiar nesse caso é o fato de ser comum a vítima inspirar e fechar a glote. Desta maneira pela oclusão e compressão da caixa torácica, será inevitável a ruptura de alvéolos e a formação de pneumotórax simples ou hipertensivo. Na cavidade abdominal, o mesmo mecanismo leva à ruptura de diafragma e o deslocamento de seu conteúdo para a caixa torácica. A compressão do conteúdo craniano pode sofrer efeito de ossos fraturados penetrando-o ou ser  devida à compressão das porções anteriores do parênquima contra a parede do crânio pelas porções posteriores do próprio cérebro.

B. Lesões por desaceleração Essas lesões ocorrem quando a parte responsável pela estabilização do órgão, por exemplo, o pedículo renal ou a aorta descendente cessam seu deslocamento anterior acompanhando o tronco, ao mesmo tempo em que a parte móvel de seu corpo, por exemplo o rim, ou o coração com o arco aórtico, continuam deslocando-se para a frente. As lesões nesses dois órgãos são as mais comuns de ocorrer por ação das forças de cisalhamento.

C. Lesões por meios de contenção É muito comum esse tipo de lesão pelo uso incorreto do cinto de segurança. Por exemplo, quando este está colocado acima das cristas ilíacas ântero-superiores, a anteriorização da parede posterior abdominal e da coluna esmaga o pâncreas, o fígado, o baço e o duodeno contra o cinto de segurança. A 9

hiperflexão contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por  compressão anterior da coluna lombar (fraturas de Chance).

3.2. ATROPELAMENTO Entre as lesões sofridas por pedestres vítimas de atropelamento as lesões mais comuns são: torácicas, cranioencefálicas e de extremidades inferiores (nesta ordem). O atropelamento segue três fases de impacto: •

Impacto contra o pára-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e pelve no adulto e lesões torácicas e abdominais nas crianças;

•

Impacto contra o capô e o pára-brisa, geralmente afetando tronco e cabeça;

•

Impacto contra o solo, geralmente afetando cabeça, coluna e vísceras.

3.3. COLISAO DE MOTOCICLETA E DE BICICLETA As lesões do condutor e eventuais passageiros devem-se por  aceleração/desaceleração, compressão e cisalhamento. A forma como sofrem as lesões é diferente, pois tais vítimas não são protegidas pela estrutura dos veículos, nem por dispositivos de segurança. Estão protegidas apenas pela roupa, o capacete, as botas, sendo de fundamental importância a observação da indumentária dessas vítimas. A maior parte das lesões deve-se por: impacto frontal/ejeção, impacto lateral/ejeção e derrapada lateral.

3.4. QUEDA É a primeira causa de traumatismo não fatal e a segunda de importantes lesões de medula e cérebro. As lesões devidas às quedas ocorrem por desaceleração. A gravidade é determinada pela cinemática da desaceleração vertical, combinada com a propriedade coesiva do corpo e a consistência da superfície de impacto. A gravidade aumenta à medida que se eleva a velocidade de desaceleração e diminui a distância ao longo da qual o corpo é desacelerado.

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3.5. EXPLOSÕES São resultados da transformação química rápida de produtos sólidos, semi-sólidos, líquidos e gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes maiores do que os ocupados antes da detonação. À medida que a onda avança, o meio por onde ela passa sofre oscilação. As lesões pelo mecanismo de explosão podem ser:

• Primárias: pelo efeito direto da onda de pressão, sendo mais nocivas aos órgãos que contém gás. Ocorrem lesões como, rotura de tímpano, contusão pulmonar, pneumotórax, rotura de alvéolos podendo formar  embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e roturas intestinais.

• Secundárias: Resultam por objetos arremessados. • Terciárias: Quando o indivíduo é arremessado contra objeto sólido ou solo.

3.6. FERIMENTOS PENETRANTES Nessa classificação estão os ferimentos por arma de fogo e os ferimentos por arma branca. O trauma penetrante produz solução de continuidade entre o meio externo e o meio interno do corpo. Produzem cavitação, que é o resultado da permuta de energia entre o objeto em movimento e os tecidos. A identificação dos orifícios de entrada e de saída (quando existir) são importantes para o reconhecimento de estruturas anatômicas que possam ter sido lesadas nesse trajeto.

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4. ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE TRAUMATIZADO  4.1. MORTALIDADE POR TRAUMA Os pacientes que morrem por Trauma podem ser divididos em 3 grupos: •

1 (segundos a minutos) – morte imediata, lesões graves de encéfalo e tronco cerebral, lesões graves em coluna cervical alta, lesões graves em coração e grandes vasos

•

2 (minutos a horas) – morte precoce, hematomas epi/subdural, hemopneumotórax, ruptura de baço ou fígado, fraturas de pelve, hemorragias significativas

•

3 (dias a semanas) – sepsis e falência de múltiplos órgãos e sistemas

Para os pacientes do grupo 1, praticamente nada se pode fazer. Entretanto, uma abordagem sistematizada, diagnosticando e tratando os fenômenos que conduzem à morte, numa seqüência racional de prioridades, promove a reanimação que garante a sobrevida de muitas vítimas do Grupo 2. A melhoria imediata das condições de oxigenação e perfusão pode favorecer a resistência das vítimas às infecções e deter o curso dos eventos biológicos que culminam na falência de múltiplos de órgãos, baixando a mortalidade das vítimas do grupo 3.

4.2. LOCAL DO ACIDENTE O socorrista deve verificar a sua própria segurança, ou ainda, se existe a possibilidade de um novo acidente. Se necessário providenciar sinalização do local. Deve se identificar e informar-se com a(s) vítima(s) ou com testemunha(s) como ocorreu o mecanismo de trauma num acidente. Colher informações e documentos relativos à hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do paciente. Orientar alguém para chamar ajuda qualificada (SIATE 190).

4.3. EXAME PRIMÁRIO 12

No atendimento de pacientes politraumatizados, é de extrema importância a avaliação correta e o estabelecimento de um plano de prioridade de tratamento. Desta maneira, é feita uma avaliação rápida e eficiente das funções vitais da vítima. A primeira etapa da abordagem é fator determinante no sucesso do seu resgate e tratamento. A avaliação cuidadosa e detalhada de um traumatizado só deve ser realizada após o término da avaliação inicial e da fase de reanimação, quando necessária, estando a vítima estabilizada. Pacientes são avaliados e prioridades de tratamentos são estabelecidas com base em seus traumas, estabilidade de seus dados vitais e mecanismo do trauma. No paciente gravemente traumatizado, uma seqüência lógica de prioridade de tratamento deve ser estabelecida com base no exame global do paciente. As funções vitais devem ser avaliadas rápida e efetivamente. O gerenciamento do paciente deve constituir de uma rápida avaliação primária, reanimação de funções vitais, um exame secundário mais detalhado e, finalmente, a aplicação do tratamento definitivo. No exame primário, as condições ameaçadoras à vida são identificadas e a reanimação é iniciada simultaneamente:

A (airway): via aérea com controle da coluna cervical B (breathing): respiração e ventilação C (circulation): circulação com controle de hemorragias D (disability): estado neurológico E (exposure/enviroment): exposição da vítima com controle da hipotermia. O exame primário deve ser completado no máximo em dois minutos e só pode ser interrompido por obstrução de vias aéreas e parada cardio-respiratória.

4.3.1. A - Controle da coluna cervical Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

Deve-se evitar lesões adicionais por movimento, compressão ou ruptura do tronco cerebral ou medula espinhal em pacientes que possam ter lesões em coluna cervical.

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Devemos sempre suspeitar de lesões em coluna cervical em todas as vítimas de trauma, especialmente naquelas com alterações no nível de consciência, em traumatismos fechados acima da altura das clavículas, pacientes expostos a "efeito chicote" em acidentes automobilísticos, dor no pescoço ou no dorso, déficit sensitivo ou motor no dorso ou nos membros ou ferimento cervical penetrante. Até a chegada do atendimento especializado e com equipamentos adequados para imobilização cervical deve-se estabelecer controle manual sobre a cabeça de pescoço da vítima mantendo-os alinhados. A imobilização cervical deve ser mantida até que se exclua definitivamente possibilidade de lesão cervical.

Técnicas de imobilização cervical: •

Imobilização em região frontal

•

Imobilização via mandíbula

•

Colar cervical

4.3.2. A- Via aérea Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

Pergunte “o que aconteceu?” •

Se a vítima respondeu normalmente - via aérea permeável e respiração espontânea - siga para o B

•

Se a vítima não responde normalmente - examine a via aérea

•

Via aérea obstruída? – desobstrua

•

Via aérea desobstruída? - avalie a respiração

Avaliar: •

Resposta verbal

•

Ver, ouvir e sentir 

•

Observar respiração ruidosa

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Lembrar: •

Agitação = Hipóxia

•

Obnubilação = Hipercarbia

•

Cianose = Hipóxia por oxigenação inadequada

•

Retração costal ou uso de musculatura acessória = Possível obstrução

•

Respiração ruidosa = Respiração obstruída

•

Roncos, borbulhos ou estridores = Oclusão parcial de faringe ou laringe

Causas de obstrução de vias aéreas: •

Queda da língua

•

Presença de corpo estranho em vias aéreas

•

Sangue, hematoma e edema de laringe

•

Relaxamento dos tecidos moles da faringe

•

Fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas

Técnicas para desobstrução das vias aéreas: •

Extensão do pescoço

•

Elevação do mento

•

Tração da mandíbula

•

Técnica dos dedos cruzados

•

Técnica do dedo em pinça

•

Técnica do dedo em gancho

• Técnica da rotação em 90° (capítulo Técnicas de remoção) •

Cânula de Guedel.

Obs.: Todas as manobras para estabelecer a permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical.

4.3.3. B - Respiração Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

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A boa respiração não se assegura apenas pela permeabilidade das vias aéreas. Há necessidade de uma ventilação adequada, ou seja, a troca de gases é imperativa para maximizar a transferência de oxigênio e eliminar o gás carbônico. A boa ventilação envolve o funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do diafragma. Cada um destes componentes deve ser rapidamente avaliado.

Avaliação: •

Ver movimentos torácicos de elevação e abaixamento

•

Ouvir e sentir o fluxo aéreo expiratório

•

Analisar a sua qualidade (superficial ou profunda; ritmo regular ou irregular; tranqüila ou ruidosa).

Devemos identificar e tratar prontamente as lesões torácicas que causam risco de vida no exame primário, que são: •

Pneumotórax hipertensivo

•

Pneumotórax aberto

•

Tórax instável por múltiplas fraturas ósseas

•

Hemotórax maciço

•

Tamponamento cardíaco

Avaliar: Respiração ausente? - inicie respiração artificial Respiração presente? - analise qualidade e vai para o C.

4.3.4. C – Circulação Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

Choque: estado de colapso causado por insuficiência circulatória nos tecidos e órgãos vitais. A perfusão insuficiente incapacita os órgãos vitais a manter as suas funções fisiológicas vitais. No trauma, todo paciente em choque é considerado como hipovolêmico até que se prove o contrário. 16

Hemorragia é causa predominante de morte pós-trauma, sendo amenizada por tratamento efetivo e rápido em ambiente pré-hospitalar. Avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do paciente traumatizado é essencial.

Avaliar: •

Nível de consciência

•

Cor da pele

•

Temperatura da pele

•

Pressão arterial

•

Respiração

•

Sede intensa

•

Pulsos carotídeo ou femoral (bilateral, qualidade, freqüência e regularidade) e pulsos periféricos

•

Avaliação das veias do pescoço

•

Presença de hemorragias externas

O sinal mais precoce de choque é a taquicardia. A ausência de pulsos centrais não relacionada a fatores locais determina necessidade imediata de reanimação para restaurar o déficit volêmico e/ou o débito cardíaco do paciente. Grandes hemorragias devem ser identificadas e controladas, o sangramento externo pode ser controlado exercendo-se pressão externa sobre o ferimento, elevação do membro atingido, aplicação de compressas frias ou compressão arterial proximal à lesão, ou através da imobilização das fraturas. A utilização de torniquete, como regra geral, deve ser evitada.

Palpe o pulso carotídeo da vítima: •

Se ausente - falta bomba cardíaca? – iniciar compressão torácica externa (técnica capítulo específico)

•

Falta volume circulante? - dois acessos venosos curtos e de grosso calibre

•

Grandes hemorragias? - contenção do sangramento

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4.3.5. D - Avaliação neurológica Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

A avaliação neurológica sucinta do paciente politraumatizado tem o intuito de determinar rapidamente seu nível de consciência e a possibilidade de lesões neurológicas.

A seqüência de avaliação a ser adotada é: • A - paciente alerta • V - responde a estímulo verbal • D - responde a estímulo doloroso • I - irresponsivo • Pupila - Tamanho, forma e fotorresponsibilidade O rebaixamento do nível de consciência pode significar diminuição na perfusão/oxigenação cerebral ou pode ser resultado direto de um trauma encefálico. O nível de consciência do paciente pode estar alterado por intoxicação alcoólica ou uso de drogas, no entanto este deve ser considerado um diagnóstico de exclusão, devendo-se inicialmente pesquisar choque, hipóxia ou TCE.

4.3.6. E – Exposição Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

Despir completamente a vítima, e dar início à abordagem secundária. O paciente deve ser coberto para prevenir hipotermia.

Atenção! •

Repetir o A/B/C/D antes do início da abordagem secundária

•

Controlar a coluna cervical durante todo o tempo

4.4. EXAME SECUNDÁRIO

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4.4.1. História AMPLA A lergia M edicações P assado médico/ P renhez L íquidos/alimentos ingeridos A mbiente e eventos relacionados 4.4.2. Abordagem secundária Só se inicia depois de completada a abordagem primária. Examinar todos os segmentos do corpo.

Fazer inspeção avaliando: •

cor da pele

•

simetria

•

alinhamento

•

deformidades

•

sangramentos

Fazer a palpação avaliando: •

deformidades

•

crepitações

•

rigidez

•

flacidez

•

temperatura

•

sudorese

Fazer ausculta avaliando: •

ápices e bases pulmonares

•

precórdio

Avaliar dados vitais: •

pressão arterial 19

•

pulso

•

freqüência respiratória

A. Pressão arterial Verificação: •

estetoscópio e esfigmomanômetro

•

pulsação das artérias

Valores normais (com equipamentos): •

PAS: entre 100 e 140mmHg

•

PAD: entre 50 e 90mmHg

Valores mínimos (verificação apenas da pulsação): •

Artéria femoral: 80mmHg

•

Artéria radial: 70mmHg

•

Artéria Carótida:60mmHg

B. Pulso Verificação: •

Adultos e crianças: artéria radial e carótida

•

Recém-nascidos: artéria braquial

Valores normais: •

Adulto: 60 a 100bpm

•

Adolescentes: 120bpm

•

Crianças maiores: 140bpm

•

Crianças menores: 160bpm

C. Freqüência respiratória: Verificação: •

Observar os movimentos de tórax e do abdome

•

Ouvir e sentir a saída de ar pelas narinas

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Valores normais: •

Adulto: 12 a 20 mrpm

•

Adolescentes: 20 mrpm

•

Crianças maiores: 30 mrpm

•

Crianças menores: 40 mrpm

Sinais de apoio: •

Pupilas

•

Cor e umidade da pele

•

Estado de consciência

•

Sensibilidade

•

Capacidade de movimento.

D. Escala de Coma de Glasgow Identificação mais precisa do nível de resposta e consciência do paciente. Será mais profundamente abordada no capítulo de TCE.

E. Exame segmentar: Abordagem de cada órgão em busca de possíveis lesões.

1. Cabeça: Palpação de crânio, órbitas, ossos nasais, malares e maxilares. Inspeção para cor e integridade da face, hemorragia, liquorragia, hematoma retro-auricular, simetria da face, laceração dos olhos, foto reatividade pupilar e corpos estranhos remanescentes na boca.

2. Pescoço: Inspeção do alinhamento da traquéia, simetria do pescoço e   jugulares. Palpação da coluna cervical verificando alinhamento, crepitações ou rigidez muscular.

3. Tórax: Palpação de clavícula e caixa torácica. Procura de assimetria anatômica e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema, hematoma ou ferimentos, ausculta pulmonar e cardíaca.

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4. Abdome: Inspeção para sinais de contusão e mobilidade. Palpação analisando sensibilidade e rigidez de parede.

5. Quadril: Afastamento e aproximação das asas ilíacas em relação da linha média, analisando estabilidade, mobilidade anormal e produção de dor.

6. MMII: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e crepitação. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpação dos pulsos nos tornozelos e nos pés. Teste de sensibilidade e motricidade.

7. MMSS: Procura de sangramentos, deformidades, flacidez, rigidez e crepitação. Mobilidade articular ativa e passiva. Palpação dos pulsos radiais. Teste de simetria da força muscular das mãos e do enchimento capilar.

8. Dorso (após realização da manobra de rotação de 90º): Inspeção do alinhamento da coluna e simetria dos dimídios. Palpação da coluna em busca de edema, hematoma e crepitação.

E. Refazer ABCD Durante a abordagem secundária rever e intervir, repetidamente se necessário, sobre as condições de permeabilidade das vias aéreas e ventilação, estado hemodinâmico e nível de consciência da vítima. Além de iniciar uma busca para obtenção da história do trauma com o paciente, ou se necessário familiares e indivíduos que presenciaram o acidente.

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5. ABORDAGEM DAS VIAS AÉREAS E   APARELHO RESPIRATÓRIO  Após a devida estabilização da coluna cervical devemos iniciar nosso exame primário propriamente dito. Na maioria dos casos o simples fato do paciente responder a perguntas simples como seu nome nos dá a certeza de que a via aérea está pérvea. Avaliação adicional pode ser realizada utilizando os dedos cruzados para abertura da cavidade oral e a utilização de objetos rígidos para avaliação e retirada de corpos estranhos.

Os sinais objetivos de comprometimento da ventilação são: •

agitação (hipóxia)

•

torpor (hipercarbia)

•

cianose (leito ungueal / pele / boca)

•

tiragem

•

uso de musculatura acessória respiratória

•

presença de roncos, gorgolejos ou estridor 

•

rouquidão (lesão funcional da laringe)

•

desvio de traquéia

•

assimetria (tórax instável / comprometimento de um hemitorax)

•

diminuição / ausência de murmúrio vesicular uni ou bilateral

•

hipertimpanismo / macicez a percussão dos espaços intercostais

•

taquipnéia

•

alteração da saturação verificada com oxímetro de pulso

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Técnicas de manutenção das vias aéreas Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

•

Elevação do mento: evita o prolapso posterior da língua. Esta

manobra não deve causar hiperextensão da coluna cervical •

Tração da mandíbula

•

Cânula orofaríngea ou de Guedel: só deve ser utilizada em

pacientes inconscientes por que pode induzir o reflexo do vômito. •

Cânula nasofaringea Quando estas manobras não são suficientes para a manutenção das

vias aéreas, podemos indicar uma via aérea definitiva. Por conceito, é a presença de um tubo da traquéia, com balonete insuflado, conectado a um sistema de ventilação e firmemente fixado. Tipos de vias aéreas definitivas: •

Entubação orotraqueal

•

Entubação nasotraqueal

•

Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)

As indicações de uma abordagem definitiva de via aérea são: •

fraturas maxilo-faciais graves

•

risco de aspiração (sangramento, vômito)

•

convulsão persistente

•

risco de obstrução (hematoma cervical, lesão de traquéia ou laringe, estridor, inalação de gazes ou calor)

•

necessidade

de

ventilação

(apnéia,

paralisia

neuromuscular,

inconsciência) •

movimentos respiratórios inadequados com taquipnéia, cianose, hipóxia, hipercarbia

•

incapacidade de manter com máscara

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Técnica de intubação rápida: Clique no link   pressionando a tecla CTRL para ver as imagens

•

estar preparado para cirurgia de emergência

•

hiperventilar com oxigênio a 100%

•

comprimir cartilagem cricóide

•

succinilcolina 1~2mg/kg EV

•

intubar 

•

insuflar balão e auscultar tórax

•

interromper compressão cartilagem cricóide

•

ventilar 

Pneumotórax hipertensivo: mecanismo de válvula unidirecional, podendo causar balanço de mediastino, com diminuição do retorno venoso e compressão pulmão contralateral. Causado por complicação de pneumotórax simples por Ferimento por Arma de Fogo (FAF) ou contusão pulmonar (após cicatrizar), além de fratura de coluna torácica com grande desvio. O diagnóstico é clínico: dor torácica, dispnéia importante, desconforto respiratório, taquicardia, hipotensão, desvio de traquéia, murmúrio vesicular ausente, distensão de Jugulares e tardiamente cianose. Diagnóstico diferencial: tamponamento cardíaco. O tratamento deve ser imediato: agulha grossa em 2.° espaço intercostal (EIC), na linha hemiclavicular; drenagem fechada em 5.° EIC, entre as linhas axilares anterior e média assim que possível.

Pneumotórax aberto: lesão de cerca de 2/3 do diâmetro da traquéia: ar  tende a entrar pelo ferimento, resultando hipóxia e hipercarbia. Deve-se fazer um curativo quadrangular estéril preso em 3 pontas, e drenagem fechada o mais breve possível e sutura da ferida.

Tórax instável: múltiplas fraturas de costelas, causando movimento paradoxal (isolado não causa hipóxia, mas a dor e a contusão pulmonar sim).

25

Tratamento com: Oxigênio úmido, reposição volêmica (evitar hiperhidratação), reexpandir pulmão, analgesia, considerar ventilação mecânica.

Hemotórax maciço: drenagem de mais de 1500ml de sangue inicial. Causado por ferimentos penetrantes que causam dilaceração de vasos sistêmicos ou hilares, ou trauma contuso. Diagnóstico pela presença de macicez, murmúrio vesicular ausente e choque. Tratamento por reposição volêmica (cristalóide e sangue tipo

específico ou autotransfusão) e descompressão. Realizar 

toracotomia se drenar mais de 1500ml iniciais ou 200ml/h 2~4h, houver queda do estado geral, necessitar de muitas bolsas de sangue, apresentar ferimento penetrante anterior e medial à linha dos mamilos ou posterior e medial às escápulas (lesão de grandes vasos e hilo).

Tamponamento cardíaco (diagnóstico diferencial de pneumotórax hipertensivo): pode ser causado por ferimento penetrante ou trauma contuso. Diagnóstico pela presença da tríade de Beck (aumento da pressão venosa – distensão de Jugulares, queda da PA e abafamento de bulhas cardíacas), além de pulso paradoxal, diminuição em 10mmHg da PAS, sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração expontânea). Pode ocorrer atividade elétrica sem pulso. Se não houver resposta do choque à infusão, deve-se realizar pericardiocentese sub-xifóide, janela pericárdica ou pericardiotomia.

26

6. CHOQUE HIPOVOLÊMICO  6.1. INTRODUÇÃO Choque é definido como uma anormalidade do sistema circulatório, que resulta em perfusão orgânica e oxigenação tecidual inadequadas. O passo inicial na abordagem do choque em um doente traumatizado é reconhecer sua presença, o que é feito através da avaliação clínica da perfusão e oxigenação. O passo seguinte é identificar a provável causa do choque, iniciando simultaneamente o tratamento. A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado. Entretanto, o paciente também pode sofrer de choque cardiogênico, neurogênico e mesmo, ocasionalmente, séptico.

6.2. RECONHECIMENTO DO CHOQUE Para o reconhecimento do estado de choque é fundamental que, após a avaliação das vias aéreas e da respiração, seja feita uma avaliação cuidadosa das condições circulatórias incluindo a freqüência cardíaca e a perfusão cutânea. A taquicardia e a vasoconstrição cutânea são os sinais mais precoces de perda de volume sangüíneo, na maioria dos adultos. Por isso, todo doente traumatizado que está frio e taquicárdico (>100 bpm no adulto) está em choque, até prova em contrário. Confiar exclusivamente na pressão sistólica como indicador, resulta em reconhecimento tardio do estado de choque, pois os mecanismos de

27

compensação podem evitar uma queda mensurável na pressão sistólica até uma perda de 30% da volemia. Pacientes idosos têm uma capacidade limitada de aumentar sua freqüência cardíaca em resposta à perda sangüínea. Dessa forma, não há taquicardia como indicador precoce de choque. Por outro lado, crianças apresentam grande capacidade de compensação e assim, demonstram poucos sinais de hipovolemia mesmo quando existem perdas volêmicas significativas. Atletas apresentam mecanismos de compensação semelhante às crianças. O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos e de marca-passo também pode alterar significativamente a resposta hemodinâmica do doente à hemorragia.

6.3. ETIOLOGIA No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, em hemorrágico ou não-hemorrágico.

6.3.1. Choque Hemorrágico Como a hemorragia é a causa mais comum de choque após trauma e a maioria dos estados de choque não-hemorrágico responde parcial ou transitoriamente à reposição volêmica, todos os doentes que apresentarem sinais de choque serão inicialmente tratados como se estivessem hipovolêmicos. Porém, é muito importante avaliar a resposta do paciente ao tratamento para identificar o pequeno número de pacientes nos quais a etiologia do choque não é hemorrágica.

6.3.2. Choque não-hemorrágico A. Choque cardiogênico É causado por disfunção cardíaca que pode ocorrer por traumatismo contuso do coração, por tamponamento cardíaco, por embolia gasosa, ou, mais raramente, por infarto do miocárdio associado ao trauma. O diagnóstico de tamponamento cardíaco é sugerido pela presença de taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço dilatadas e ingurgitadas com hipotensão que não responde à reposição volêmica.

28

B. Pneumotórax hipertensivo A presença de insuficiência respiratória aguda, de enfisema subcutâneo, de ausência de murmúrio vesicular, de timpanismo à percussão e de desvio de traquéia sugere fortemente o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo e autoriza a descompressão torácica sem esperar a confirmação radiológica.

C. Choque neurogênico Resulta de lesão extensa do sistema nervoso central ou da medula, provocando hipotensão por perda do tônus simpático. Lesões intracranianas isoladas não causam choque. O quadro clássico de choque neurogênico é hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.

D. Choque séptico É infreqüente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao serviço de emergência demorar algumas horas.

6.4. CHOQUE HEMORRÁGICO 6.4.1. Classificação A hemorragia é definida como uma perda aguda de volume sangüíneo e pode ser dividida em quatro classes. A distinção entre as classes de choque hemorrágico nem sempre é muito aparente em um determinado doente e a reposição volêmica deve ser orientada mais pela resposta individual ao tratamento inicial do que simplesmente pela classificação inicial.

Perda sangüínea (ml) Perda sangüínea (% vol. sangüíneo)1 Freqüência de pulso Pressão arterial Pressão de pulso (mmHg)2 Freqüência respiratória Diurese (ml/h) Estado mental/SNC Reposição volêmica (regra 3 para 1)

Classe I até 750

Classe II 750 – 1500

Classe III 1500 – 2000

Classe IV >2000

até 15%

15 – 30%

30 – 40%

>40%

100 normal

>120 diminuída3

>140 diminuída

diminuída

diminuída

diminuída

14 – 20

20 – 30

30 – 40

>35

>30 levemente

20 – 30 moderadame

5 – 15 ansioso,

desprezível confuso,

ansioso

nte ansioso

cristalóide

cristalóide

confuso cristalóide e

letárgico cristalóide e

sangue

sangue

aumentada

29

OBS.: 1 calculado para um homem de 70 kg 2 diferença entre as pressões sistólica e diastólica. A pressão sistólica muda pouco no início do choque e o decréscimo da pressão de pulso está primariamente relacionado à elevação do componente diastólico decorrente do aumento das catecolaminas circulantes. Portanto, é mais importante avaliar a pressão de pulso do que a sistólica. 3 A hemorragia classe III é o menor volume de perda sangüínea que provoca sistematicamente queda da pressão sistólica.

6.5. ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO O

diagnóstico

e

o

tratamento

devem

ser

realizados

quase

simultaneamente, visando à interrupção do sangramento e à reposição da perda volêmica.

O exame físico inicial constitui-se no ABCDE: A. Vias aéreas B. Respiração C. Circulação e controle da hemorragia: As prioridades são o controle da hemorragia externa, a obtenção de acesso venoso e a avaliação da perfusão tecidual. D. Exame neurológico: É importante saber que o paciente com choque hipovolêmico pode ter alterações da função do SNC por perfusão inadequada do cérebro. Então, antes de atribuir essas alterações a lesões intracranianas é necessário o restabelecimento da perfusão e oxigenação cerebrais. E. Exposição e exame completo F. descompressão gástrica: A dilatação gástrica pode ser causa de hipotensão inexplicada ou de bradicardia por estímulo vagal. G. colocação de sonda urinária: importante para a monitorização da perfusão renal através do débito urinário.

6.5.1. Reposição Líquida Inicial No paciente com choque, um acesso venoso adequado deve ser obtido rapidamente. A melhor forma de ter acesso ao sistema vascular é através da

30

inserção de dois cateteres intravenosos periféricos (calibre mínimo 16), preferencialmente cateteres curtos e calibrosos. Os locais mais adequados para o acesso venoso periférico no adulto são as veias do antebraço. Se isso não for possível, estarão indicados a dissecção cirúrgica da veia safena ou o acesso venoso central (veia femoral, jugular ou subclávia). Em crianças com menos de 6 anos de idade, antes de se proceder a inserção de um cateter venoso central, deve-se tentar a colocação de uma agulha intra-óssea. Para a reposição volêmica inicial são utilizadas soluções eletrolíticas isotônicas. A escolha inicial é a solução de Ringer lactato, a segunda escolha é a solução salina fisiológica. O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível, na dose de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/kg em crianças. Como é difícil prever o volume total de líquidos e sangue necessários para a reanimação, pode-se determinar o volume aproximado através da chamada “regra 3 para 1”. Essa regra constitui-se na reposição de 3 ml de solução cristalóide para cada ml de sangue perdido. Exemplo: tendo em vista que a hemorragia classe III corresponde à menor perda volêmica associada a queda da pressão sistólica, um doente de 70 kg que chega hipotenso perdeu aproximadamente 1470 ml de sangue (70kg x 7%* x 30% = 1470 ml). Usando a regra 3 para 1, este doente necessita de 4,4 litros de cristalóides para a reanimação (1470 ml x 3 = 4410ml). (*OBS.:

o

volume

sangüíneo

de

um

adulto

normal

corresponde

a

aproximadamente 7% de seu peso corpóreo.)

6.5.2. Avaliação da Resposta à Reposição Volêmica A avaliação da resposta do paciente à reposição inicial é muito importante, pois as decisões terapêuticas e diagnósticas ulteriores serão baseadas nessa resposta. Para essa avaliação utilizam-se parâmetros como o débito urinário, o nível de consciência e a perfusão periférica. O débito urinário é uma das formas mais importantes de monitorar a reanimação e a resposta do doente. A reposição adequada de volume deve restabelecer o débito urinário a aproximadamente 0,5 ml/kg/h no adulto, 1 ml/kg/h em doentes pediátricos e 2 ml/kg/h em crianças abaixo de 1 ano de idade.

31

A resposta do paciente também pode ser avaliada através do equilíbrio ácido-básico. Acidose metabólica grave reflete, habitualmente, uma reanimação inadequada ou perdas sangüíneas continuadas. Observando-se a resposta à reposição volêmica inicial, pode-se identificar  aqueles doentes cuja perda de sangue foi maior que a estimada e aqueles com sangramento persistente que exigem um controle cirúrgico de hemorragia interna. O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias: resposta rápida, resposta transitória e resposta mínima ou ausente à administração inicial de fluido. a)

Resposta

rápida:

respondem

rapidamente

e

permanecem

hemodinamicamente normais após o término da reposição volêmica inicial. Apresentam perda da volemia inferior a 20%. Não está indicada a administração adicional de soro ou sangue.  b)

Resposta transitória: respondem à reposição inicial rápida, mas mostram deterioração da perfusão periférica quando a velocidade da infusão é reduzida para níveis de manutenção, indicando sangramento persistente ou reanimação inadequada. A perda sangüínea estimada é de 20 a 40% da volemia. Estão indicados a administração contínua de líquidos e o início de transfusão sangüínea, além da avaliação precoce de um cirurgião.

c)

Resposta mínima ou ausente: A falta de resposta à administração adequada de cristalóides e de sangue indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para controlar uma hemorragia exangüinante. Os diagnósticos de choque não-hemorrágico devem ser sempre lembrados nesse grupo de pacientes.

6.6. REPOSIÇÃO DE SANGUE A transfusão sangüínea tem como objetivo principal restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio do volume intravascular. A reposição volêmica, em si, pode ser obtida com cristalóides. Podem ser utilizados sangue total ou concentrado de hemácias. A alternativa preferível é a utilização de sangue com todas as provas cruzadas. Quando isso não é possível, prefere-se sangue tipo específico (compatibilidade nos sistemas ABO e Rh), já que este pode ser providenciado mais rapidamente. Se sangue tipo específico não estiver disponível, está indicado 32

o uso de concentrados de hemácias tipo O (em mulheres em idade fértil, preferese glóbulos Rh negativos). Para evitar a hipotermia todos os líquidos endovenosos devem ser  aquecidos a 39o C.

7. REANIMAÇÃO CARDIO-PULMONAR  Consiste de medidas para restabelecer a vida e a consciência. São elas: •

respiração artificial

•

compressão torácica externa

7.1. RESPIRAÇÃO ARTIFICIAL NO ADULTO Técnica: obtida a abertura da via aérea, deve ser feito o pinçamento das asas do nariz e posteriormente duas insuflações seguidas. Após esse procedimento, passa-se a realizar movimentos de inspiração a cada 5 segundos, enquanto o paciente não recuperar a respiração espontânea. Deve-se atingir a freqüência de 12 a 20 mrpm.

Deve-se observar: •

Elevação e abaixamento do tórax

•

Sentir na sua própria via aérea a resistência e a elasticidade dos pulmões da vítima quando se expandem

•

Ouvir e sentir a exalação do ar na expiração

7.2. RSPIRAÇÃO ARTIFICIAL EM CRIANÇAS E LACTENTES Técnica: fazer duas insuflações iniciais o suficiente para expandir os pulmões. Usar respirações mais curtas das que são usadas para os adultos. A freqüência é de 20 mrpm para lactantes e de 15 mrpm para criança maiores. Em recém-natos e crianças pré-escolares pode ser feita a respiração boca a boca e nariz.

33

7.3. COMPRESSÃO TORÁCICA NO ADULTO Técnica: o paciente deve estar em posição supina sobre uma superfície firme. A compressão deve ser realizada com a região hipotenar de uma das mãos a aproximadamente dois dedos acima do processo xifóide, com os braços estendidos projetando o peso do corpo sobre a mão através de movimentos de flexão do quadril. A pressão deve ser suficiente para abaixar o esterno comprimindo o coração de 3 a 5cm em movimentos rítmicos e suaves onde o tempo de compressão deverá ser igual ao tempo de descompressão. Devem ser  realizadas 60 compressões por minuto. As manobras devem ser feitas na proporção de 15 compressões para cada 2 ventilações.

7.4. COMPRESSÃO TORÁCICA NA CRIANÇA Técnica: a massagem deverá ser realizada com apenas uma das mãos. Comprimindo o esterno de 2 a 4 cm numa freqüência de 80 compressões por  minuto.

7.5. COMPRESSÃO TORÁCICA EM LACTENTES Técnica: como o coração esta mais alto que no adulto a compressão deve ser realizada no cruzamento entre a linha mamilar e o esterno da criança, utilizando 2 a 3 polpas digitais de uma única mão abaixando o esterno de 1.5 a 2.5cm, numa freqüência de 100 compressões por minuto.

34

8. TRAUMA CRÂNIENCEFÁLICO  8.1. INTRODUÇÃO O traumatismo cranioencefálico (TCE) atinge, aproximadamente, 500.000 pessoas nos Estados Unidos anualmente e 10% destes morrem antes de chegar  ao hospital. De todos os TCE’s atendidos em hospitais, 80% geralmente são classificados como leves, 10% como moderados e 10% como graves, podendo levar a vários graus de invalidez.

8.2. ANATOMIA O crânio, formado pela calota e pela base, é revestido por cinco camadas (SCALP): a pele; o tecido conectivo; a gálea aponeurótica; o tecido areolar frouxo (área de maior irrigação, onde se formam os hematomas subgaleais); e o pericrânio. Sua base se divide em fossa anterior (onde estão alojados os lobos frontais), média (onde estão alojados os lobos temporais) e posterior (onde estão alojados o cerebelo e porção inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana também pode ser dividida em supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente é comprimido nos casos de hipertensão intracraniana ou herniação, levando ao desvio inferior e lateral do olho, além da midríase (devido à compressão das fibras parassimpáticas que repousam sobre este nervo). Internamente ao crânio, revestindo o cérebro, estão as meninges (duramáter, aracnóide e pia-máter). A dura, camada mais externa, é uma membrana resistente e fibrosa, formada por dois folhetos, que em algumas regiões se separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada, no espaço denominado epidural, encontram-se as artérias meníngeas médias, que podem ser lesadas em alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a dura e a segunda meninge, a aracnóide (uma membrana fina e transparente), está o espaço subdural, local onde se encontram veias que drenam a superfície do cérebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a aracnóide e a membrana mais interna, a pia-máter, encontra-se o espaço subaracnóideo, onde circula o líquido cefalorraquidiano.

35

O líquor é produzido a 30ml/min pelos plexos coróides, circula pelos ventrículos e espaço subaracnóideo e é reabsorvido pelas granulações aracnóideas no seio sagital superior. O cérebro é dividido em dois hemisférios, direito e esquerdo, pela foice do cérebro (uma reflexão da dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada hemisfério contém um lobo frontal (associado às emoções, funções motoras e expressão da fala no lado dominante), um parietal (associado às funções sensoriais e orientação espacial), um temporal (associado à memória e à fala no lado dominante) e um occipital (associado à visão). O tronco cerebral é formado pelo mesencéfalo, ponte e bulbo. O SARA (sistema de ativador reticular ascendente), que se encontra no mesencéfalo e na porção superior da ponte, é responsável pela manutenção do estado de alerta; os centros cardio-respiratórios se encontram no bulbo. O cerebelo, por sua vez, é responsável pela coordenação e associado ao equilíbrio.

8.3. FISIOLOGIA A pressão intracraniana normal é de 10 mmHg, porém pode atingir até 40 mmHg em casos francos de hipertensão intracraniana. No início, ainda há mecanismos compensatórios para tentar evitar as graves conseqüências que podem ocorrer, e incluem a saída forçada de um volume igual de líquor e sangue venoso para fora do crânio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se esgotam, a pressão aumenta abruptamente e a perfusão cerebral diminui. A pressão de perfusão normal é de 80 mmHg e depende da pressão arterial média e da pressão intracraniana (PPC= PAM –PIC). Dessa forma, nos casos de hipertensão intracraniana, a pressão arterial tende a subir para manter  um fluxo sangüíneo adequado.

8.4. CLASSIFICAÇÃO As lesões cranioencefálicas podem ser classificadas de acordo com (ver  tabela de Classificação do TCE a seguir): •

o mecanismo

•

a gravidade

•

a morfologia.

36

CLASSIFICAÇÃO DO TCE • Alta velocidade (colisão de veículos Fechado

MECANISMO Penetrante Leve Moderada Grave

GRAVIDADE

automotores) • •

Baixa velocidade (quedas e agressões) Ferimentos por arma de fogo

• • • •

Outras lesões penetrantes ECG 14-15 ECG 9-13 ECG 3-8

•

•

linear x estrelada

•

com ou sem

de calota

afundamento •

exposta ou

fechada • com ou sem

Fraturas de crânio

perda de LCR •

basilares

•

com ou sem paralisia do VII

MORFOLOGIA

nervo • epidural •

subdural

Lesões

• •

intracerebral concussão leve

Intracranianas

•

concussão

•

•

focais

difusas

clássica •

lesão axonal difusa

Clinicamente, a escala de coma de Glasgow é usada para quantificar  achados neurológicos encontrados em pacientes que sofreram TCE, e também possibilita uma uniformização da descrição desses achados. Baseia-se na descrição da abertura ocular, melhor resposta motora e na resposta verbal.

37

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Espontâneo Estímulo verbal ABERTURA OCULAR Estímulo doloroso Sem resposta Obedece comandos Localiza a dor Flexão normal (retirada) RESPOSTA MOTORA Flexão anormal (decorticação) Extensão (descerebração) Sem resposta (flacidez) Orientado Confuso RESPOSTA VERBAL Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Sem resposta

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

8.4.1. Fraturas de Crânio Para que ocorra uma fratura de crânio, muita energia foi dispendida no trauma e, por este motivo, elas nunca devem ser subestimadas. A possibilidade de ocorrência de um hematoma intracraniano aumenta em 400 vezes nos pacientes conscientes em fraturas lineares e em 20 vezes nos pacientes comatosos (pois nestes o risco já é bem elevado). As fraturas de crânio podem ser lineares ou estreladas, abertas ou fechadas. Via de regra, o tratamento cirúrgico é indicado para fraturas com afundamento maior que a sua espessura. Em alguns casos, pode-se observar certos sinais característicos que ocorrem em determinadas fraturas, como nas de base de crânio: equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica (rinorréia ou otorréia) e paralisia do VII nervo craniano.

8.4.2. Hematomas Epidurais Estes hematomas estão localizados entre a dura-máter e a calota e ocorrem, geralmente, pela ruptura da artéria meníngea média, apresentando uma forma biconvexa à tomografia (ver figura a seguir). São lesões infreqüentes, mas quando ocorrem atingem principalmente a região temporal ou têmporo-parietal, com excelentes resultados se tratados precocemente. O sinal clássico é o intervalo lúcido, em que o paciente está consciente após o trauma e então seu estado deteriora abruptamente. 38

8.4.3. Hematomas Subdurais Estes hematomas estão localizados no espaço entre a dura-máter e a aracnóide e ocorrem, geralmente, pela ruptura de veias que drenam a superfície cerebral para os seios venosos. São mais freqüentes que os anteriores, porém de pior prognóstico (pois comprometem maior área cerebral) e à tomografia aparecem como uma imagem côncavo-convexa (ver figura a seguir). Apresentam alta taxa de mortalidade, necessitando de tratamento precoce e agressivo.

8.4.4. Contusões e Hematomas Intracerebrais As contusões cerebrais são comuns, acometem principalmente os lobos frontal e temporal, e geralmente acompanham os hematomas subdurais. A diferenciação entre contusões e hematomas intracerebrais ainda não está clara,

39

mas as primeiras podem expandir e coalescer em horas ou dias para formar um hematoma.

8.4.5. Lesões Difusas Estas lesões decorrem de forças crescentes de aceleração-desaceleração e não são visualizadas na tomografia. Na concussão leve o paciente possui um certo grau de disfunção neurológica porém sem perder a consciência. Esta lesão é totalmente reversível e não leva a nenhuma seqüela grave. Na concussão clássica o paciente perde a consciência, porém transitória e reversivelmente (até 6 horas). Certas alterações neurológicas podem permanecer  após o trauma, levando à síndrome pós-concussão (problemas de memória, tontura, náusea, anosmia e depressão). Na lesão axonal difusa o paciente permanece em coma por um período prolongado após o trauma, podendo apresentar posturas de decorticação ou até descerebração.

Quando

sobrevivem,

tornam-se

gravemente

incapazes,

geralmente com disfunção autonômica. À tomografia não há lesões de massa visíveis.

8.5. QUADRO CLÍNICO Os pacientes que sofrem traumas cranioencefálicos graves geralmente apresentam cefaléia, vômitos em jato, amnésia dos eventos próximos ao trauma e sonolência ou rebaixamento do nível de consciência. Nos casos em que há lesão de massa no interior da calota, a pressão intracraniana pode aumentar, levando à hipertensão intracraniana, e este aumento da pressão pode levar a herniações de estruturas do encéfalo, como por exemplo do uncus. A clínica clássica da Síndrome de herniação da tenda do cerebelo inclui dilatação da pupila ipsilateral (anisocoria e midríase) e hemiplegia contralateral. Nos casos de trauma mais leves, o paciente pode apresentar qualquer um destes sintomas (ou até se encontrar assintomático), e estes podem aparecer até várias horas após o trauma.

40

8.6. CONDUTA A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliação neurológica (pupilas, reflexos óculo-cefálico e óculo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente com história de TCE. Porém , como isto não é possível nos nossos hospitais, os pacientes com Glasgow de 15 ou 14, assintomáticos podem ser apenas mantidos em observação no hospital por 12-24horas. Pacientes com Glasgow de 13 ou menos devem realizar tomografia (desvios reais da linha média de 5mm ou mais geralmente indicam necessidade de intervenção cirúrgica).

Pupilas e sua interpretação Tamanho Resp. à Luz

Interpretação

Dilatada un unilateral Dilatada bilateral

Lenta ou ou au ausente Lenta ou ausente

Compressão IIIII pa par, po por he herniação te tentorial Perfusão ce cerebral in inadequada, ppaaralisia bi bilateral

Reação Cruzada Difí Difíci cill de dete term rmin inaç ação ão Preservada

III par  Lesão nervo óptico Drog Drogas as/e /enc nceefalo falopa pati tiaa meta etab/le b/lessõe õess po pont ntee Lesão do simpático

Dilatada uni/bilateral Miose iose bil bilater ateral al Miose unilateral

A radiografia de crânio está indicada apenas para traumas penetrantes ou quan qu ando do a to tomo mogr graf afia ia nã nãoo es está tá disp dispon onív ível el,, e os se segu guin inte tess sina sinais is de deve vem m se ser  r  pesquisados: fraturas lineares, posicionamento da glândula pineal na linha média, níve níveis is hidr hidroa oaér éreo eoss no noss se seio ios, s, pn pneu eumo moen encé céfa falo lo,, frat fratur uras as de face face e co corp rpos os estranhos. Nos casos de TCE graves, a prioridade é o ABC: as vias aéreas devem semp se mpre re se as asse segu gura rada dass (pac (pacie ient ntes es co com m Glas Glasgo gow w me meno norr qu quee 8 de deve vem m se ser  r  intubados

PRECOCEMENTE);

e

em

casos

de

hipo ipotensão

todos

os

compartimentos devem ser pesquisados pois a lesão cerebral raramente produz choque por si só em adultos.

8.7 MANEJO CLÍNICO O tratamento clínico do TCE inclui:

41

•

o uso de substâncias intravenosas para manter a volemia do paciente (porém (porém não dev devem em ser util utiliza izadas das su subst bstânc âncias ias hip hipotô otônic nicas as ou que contêm glicose);

•

Uso de analgésicos, de preferência não narcóticos;

•

hipe hiperv rven entitila laçã çãoo pa para ra redu reduzi zirr a pres pressã sãoo int intra racr cran ania iana na,, de devi vido do à vasoconstrição (a pCO2 deve ser mantida a 30 mmHg, e por tempo limitado para evitar isquemia);

•

Mani Ma nito tol,l, um diur diurét étic icoo os osmó mótic ticoo tamb também ém util utiliz izad adoo pa para ra redu reduzi zirr a pressão intracraniana (1 g/Kg, de uma solução a 20%);

•

furosemida associado ao manitol (0,3-0,5 mg/Kg), entre outros;

•

Esteróides não mostram benefício no tratamento;

•

Barbitúricos, para redução de PIC refratária, com a ressalva de seu uso em pacientes hipotensos.

•

Diazepam e Lorazepam, na presença de convulsões agudas. Cerca de

15% dos doentes com TCE grave e 5% de todos os doentes com TCE fe fech chad adoo ap apre rese sent ntar arão ão co conv nvul ulsõ sões es pó póss traum trauma, a, prin princi cipa palm lmen ente te se apre ap rese sent ntar arem em con onvu vuls lsõe õess na 1° se sem man anaa pó póss trau trauma ma,, he hema mato tom ma intracraniano e fratura com afundamento de crânio.

8.8. MANEJO CIRÚRGICO 8.8.1.

Lesões de couro cabeludo São importantes a retirada dos cabelos e a limpeza adequada da ferida

antes de se proceder com seu tratamento, já que as causas mais comuns de infe infecç cção ão de fe feri rida dass de co cour uroo ca cabe belu ludo do sã sãoo a lim limpe peza za e de desb sbri rida dame ment ntoo inadequados. As perdas sangüíneas sangüíneas podem ser abundantes, abundantes, e deve-se atentar  atentar  para pa ra o do doen ente te ch choc ocad ado, o, on onde de a lesã lesãoo do co cour uroo ca cabe belu ludo do rara rarame ment ntee é a responsáv responsável el pelo choque. Sangramen Sangramentos tos devem ser controlado controladoss por pressão pressão direta direta sobre sobre a área, área, ligad ligadura ura e cau cauteri teriza zação ção dos vasos. vasos. A ins inspeç peção ão deve ser  cuidadosa, na busca de fraturas, corpos estranhos e de líquor, que indica uma ruptura ruptura de dura - máter. Coleções Coleções sub subgalea galeais is devem ser ser examinadas examinadas para para a exclusão de fratura de crânio, tanto clinicamente quanto radiologicamente. radiologicamente.

42

8.8.2. Fraturas com afundamento de crânio e lesões intracranianas de massa Fraturas com afundamento de crânio devem ser, via de regra, reduzidas se seu afundamento for maior que a espessura da calota craniana local. Fraturas menores muitas vezes exigem apenas sutura do couro cabeludo, quando a lesão é presente. A tomografia é útil para excluir outras lesões, como contusões ou hematomas intracranianos. As lesões de massa muitas vezes exigem trepanação e tratamento adequado por um neurocirurgião.

9. FERIDAS FERIDAS E ANESTESIA ANESTESIA EM PRONTOPRONTO-SOCOR SOCORRO  RO  9.1. 9.1. CLAS CLASSI SIFI FICA CAÇÃ ÇÃO O DAS DAS FERI FERIDA DAS S 9.1.1. Quanto à forma As feridas podem ser classificadas em: •

Escoriações (superficiais)

•

Incisas (instrumentos cortantes, bordos regulares)

•

Contusas (instrumento contundente, bordos irregulares)

•

Lacerantes (avulsão de partes moles)

•

Perfurantes (mais estreitas que profundas)

•

Transfixantes (orifício de entrada e saída)

•

Penetrantes (atingem cavidade natural do corpo)

•

Associ Associaçõ ações es dos tipo tiposs ant anteri eriore oress (corto (corto-co -contu ntusa, sa, pérfur pérfuro-c o-cont ontusa usa,, pérfuro-incisa, etc)

9.1.2. Quanto ao tecido comprometido •

simples (pele e tela celular subcutânea)

•

complexas (chegam a atingir músculo, tendões, nervos, vasos de importância, cavidade, etc)

9.1.3. Quanto ao grau de contaminação 43

•

limpa (agentes limpos, menos de 6h, em local do corpo pouco contaminado - face)

•

potencialmente contaminada (regiões que podem ser colonizadas por  muitas bactérias – mão e pé; ou produzidas por agente potencialmente contaminado – faca de cozinha)

•

contaminada

(regiões

usualmente

colonizadas

por

germes

patogênicos – boca e períneo; produzidas por agentes sujos ou que tenham mais de 6h de evolução; toda ferida contusa deve ser  considerada contaminada, independente do agente e do tempo de evolução) •

infectada (já existe processo inflamatório ou drenagem de secreção purulenta).

9.2. TRATAMENTO DA FERIDA Os pacientes que chegam ao Pronto-Socorro e que receberão tratamento de sua ferida devem ser colocados confortavelmente em uma maca, a fim de que não venham sofrer danos adicionais devidos a quedas por lipotímias, comuns nestes casos. Deve-se fazer o preparo da área da ferida, retirando sujeiras grosseiras e corpos estranhos não penetrantes. Observar perfusão distal ao ferimento, sensibilidade e motricidade. Realizar assepsia e antissepsia da região em torno da ferida (com degermante e água) e tricotomia (desde que não seja sobrancelha). Somente após esse preparo, anestesiar o local, sempre pela parte externa, e não dentro de seus bordos. Para isso, deve-se utilizar seringa estéril, agulha adequada ao tecido (dar preferência a agulhas de calibre menor em tecidos mais delicados), e lidocaína sem vasoconstritor. A anestesia deve ser tópica, local, loco-regional, bloqueio regional, bloqueio de plexo ou anestesia geral, dependendo da necessidade. A anestesia tópica deve ser usada com critério, uma vez que há alta concentração e absorção pelos tecidos. A anestesia local se faz na pele em torno da ferida, por meio de um botão inicial e posterior infiltração das bordas.

44

A anestesia loco-regional geralmente é utilizada em dedos, junto à cabeça dos metacarpos ou metatarsos (nunca nas bases dos dedos). A anestesia por bloqueio regional é realizada quando a ferida é extensa e requer grande quantidade de anestésico. A anestesia é realizada sobre o nervo correspondente à área da ferida. Os bloqueios de plexo e anestesia geral são feitos em centro cirúrgico, com monitoração do paciente. Deve-se estar atento às complicações dos anestésicos locais: sonolência, depressão cardio-respiratória e convulsão. Uma vez anestesiado, o ferimento deve ser novamente lavado com degermante e água, dando ênfase à limpeza interna, retirando corpos estranhos e sujeira. Dar atenção ao mecanismo de injúria: se houve corte por vidro ou contusão por madeira, por exemplo, não se contente em apenas não ver  resquícios destes materiais. Procure para que não fique nada dentro do ferimento suturado. Após a limpeza adequada do ferimento e dos tecidos em volta, retire todo o material sujo, abra o material de sutura (campos, fios, gaze) e calce as luvas estéreis. Coloque com cuidado os campos em torno da ferida, de forma a proteger  a maior área possível para que não haja contaminação do material estéril. Seque a área que esteja com sangue ou molhada pela água e estude o ferimento, para planejar a forma que melhor aproximará o tecido. Desbride os tecidos desvascularizados ou muito lacerados. Explore a ferida para ter certeza de que não foi mais profundo do que aparenta e que não houve lesão de estruturas nobres. Dê especial atenção aos ângulos da ferida, para que não haja retração nem deformidades. Se houve perda de substância, tente compensar com os pontos, mas se não for possível realizar um bom trabalho, ou se ficar tenso, chame o cirurgião para ajudá-lo. A escolha do ponto dependerá da área acometida. Regiões de grande tensão (articulações, dorso) são melhores suturadas com pontos do tipo Donati. Já as demais áreas devem ser suturadas com pontos simples, com distância entre os pontos não superior à entrada e saída da agulha de um bordo ao outro. Não deixe espaço morto. Lembre-se que o nó deve ficar fora da linha da ferida. As feridas infectadas não devem ser suturadas.

45

9.3. RETIRADA DOS PONTOS Dependendo do local: •

face: 5 dia

•

locais de tensão e mobilidade: 10 12 dias

•

membros inferiores: 10 a 12 dias

•

outros locais: 7 dias

9.4. CURATIVO Funcional e estético; não oclusivo. Evitado próximo a orifícios naturais.

9.5. CASOS ESPECIAIS Feridas em tórax requerem avaliação de murmúrio vesicular e RX de tórax, pois podem ter penetrado a cavidade pleural. Feridas de abdômen também devem ser melhor avaliadas, pois podem ser penetrantes e necessitarem de exploração cirúrgica. Feridas contundentes próximas ou sobre ossos podem necessitar de avaliação radiológica, pois pode se tratar de fratura exposta. Feridas por mordida humana ou animal são altamente contaminadas, e quando suturadas não devem ser hermeticamente fechadas. Encaminhar para a Saúde pública para profilaxia anti-rábica. Feridas por projetil de arma de fogo excepcionalmente são suturadas. Não se deve retirar a unha mesmo quando esta está lesada, pois servira como curativo biológico.

9.6. MEDICAMENTOS Verificar quando o paciente recebeu pela última vez a vacina antitetânica. Encaminhar para a Saúde pública se necessário. Analgésicos e antiinflamatórios se necessário. Antibióticos se ferida contaminada ou infectada, a critério do cirurgião de plantão.

46

10.ATENDIMENTO AO QUEIMADO  10.1. INTRODUÇÃO As queimaduras constituem causa importante de morbidade e mortalidade. A observação dos princípios básicos de reanimação inicial no trauma e a aplicação, em tempo apropriado, de medidas emergenciais simples minimizam a morbidade e a mortalidade destas lesões. 47

10.2. MEDIDAS IMEDIATAS PARA SALVAR A VIDA DO DOENTE QUEIMADO 10.2.1. Via Aérea Quando o doente é admitido no hospital após sofrer uma queimadura, o médico deve estar alerta para a possibilidade de envolvimento de via aérea, identificar os sinais de desconforto respiratório e iniciar as medidas de suporte. Os indicadores clínicos de lesão por inalação incluem: •

Queimaduras faciais

•

Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais

•

Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe

•

Escarro carbonado

•

História de confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio

•

História de explosão com queimaduras da cabeça e do tronco

•

Níveis sangüíneos de carboxihemoglobina maiores que 10% se o doente foi envolvido em um incêndio

A presença de qualquer um destes achados sugere lesão inalatória aguda. Sempre que exista uma lesão por inalação, está indicada a transferência para um centro de queimados. Se o tempo de transporte é prolongado, a intubação deve sempre ser realizada antes do transporte, para proteger as vias aéreas. A presença de estridor  é indicação imediata para a intubação .

10.2.2. Interrupção do Processo de Queimadura Toda roupa deve ser removida, pós químicos secos devem ser retirados da ferida que deve ser enxaguada com água.

10.2.3. Acesso Venoso Qualquer doente com queimaduras que acometem mais de 20% da

superfície corpórea necessitam de reposição volêmica. Para tanto, deve-se estabelecer imediatamente acesso venoso de grande calibre (abocat 14) introduzido em veia periférica e iniciar a infusão com Ringer-lactato. Se a extensão da queimadura não permitir a introdução do cateter através de pele íntegra, não se deve titubear em colocá-lo através da pele queimada.

48

10.3. AVALIAÇÃO DO DOENTE QUEIMADO 10.3.1. História Objetiva determinar lesões associadas, mecanismo do trauma, doenças pré existentes, alergias, peso e imunizações.

10.3.2. Área de Superfície Corpórea A fórmula mais usada para se calcular a extensão da lesão é a chamada “regra dos nove”, que divide as diversas partes do corpo em múltiplos de nove, como observado na figura seguinte Outra regra utilizada no atendimento de urgência é a “regra da palma da mão”, pois a palma da mão (metacarpo) do paciente, corresponde a cerca de 1% do seu revestimento cutâneo.

10.3.3. Profundidade da Queimadura A profundidade da queimadura é importante para avaliar sua gravidade, para planejar o tratamento da ferida e para prever os resultados funcionais e cosméticos finais.

49

Queimaduras

de

primeiro

grau

•

Exemplo: queimaduras solares.

•

Eritema, dor e ausência de bolhas.

•

Não determinam risco de vida e, geralmente, não

•

necessitam de reposição endovenosa de fluidos. Aparência vermelha ou mosqueada, presença de

Queimaduras de segundo grau ou de espessura

edema e bolhas. •

Superfície pode ter aspecto “lacrimejante” ou úmida e é hipersensível (dor intensa até mesmo a correntes de

parcial

Queimaduras

de

terceiro

grau ou de espessura total

•

ar). Geralmente escuras e com aparência de couro.

•

A pele também pode se apresentar translúcida, esbranquiçada ou mosqueada, com aspecto de cera.

•

A superfície pode ser vermelha e não mudar de cor à compressão local.

•

A superfície é indolor e geralmente seca.

10.3.4. Estabilização do Doente Queimado A. Via Aérea Lesões térmicas de faringe podem produzir um edema acentuado de via aérea superior e é importante que a permeabilidade da via aérea seja garantida precocemente. As manifestações clínicas da lesão por inalação podem ser sutis e freqüentemente não aparecem nas primeiras 24 horas.

B. Respiração Sempre considere a possível ocorrência de exposição ao monóxido de carbono (CO) em doentes queimados em ambientes fechados. O diagnóstico da intoxicação por CO é feito primariamente pela história de exposição. Doentes com níveis de CO inferiores a 20% não costumam apresentar sinais e sintomas. Níveis mais elevados de CO podem resultar em: •

cefaléia e náuseas (20 a 30%)

•

confusão (30 a 40%)

•

coma (40 a 50%)

•

morte (maior que 60%)

Os doentes com suspeita de exposição ao CO devem receber desde o início oxigênio em alto fluxo, através de uma máscara unidirecional, sem

50

recirculação. O tratamento inicial da lesão por inalação pode exigir a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica. Nestes pacientes torna-se obrigatório medir os valores inicias de carboxihemoglobina e administrar oxigênio a 100%.

C. Volume Sangüíneo Circulante A medida da PA costuma ser difícil, pode não ser confiável. A monitorizarão horária do débito urinário é uma forma confiável de avaliação do volume sangüíneo circulante, na ausência de diurese osmótica (como por  exemplo, glicosúria). Portanto, é obrigatório proceder a sondagem vesical. Uma regra simples é infundir volume em velocidade suficiente para manter uma diurese de: Crianças de 30kg ou 1,0 ml/kg/h menos Adultos

30 a 50 ml/h

O doente queimado necessita de 2 a 4 ml de Ringer-lactato por kg de peso corpóreo por porcentagem de superfície com queimaduras de segundo e terceiro graus, nas primeiras 24 horas, para manter um volume sangüíneo circulante adequado e produzir um débito urinário satisfatório. O volume de líquido estimado é então oferecido da seguinte maneira: metade do volume total estimado é administrado nas primeiras 8 horas após a queimadura e a outra metade nas 16 horas seguintes. OBS: Lembrar que o esquema de reposição leva em conta o tempo decorrido desde a LESÃO, e não no momento de início da reposição.

10.3.5. Exames Básicos para Doentes com Queimaduras Importantes Sangue 

Hemograma



Tipagem e provas cruzadas



Carboxihemoglobina



Glicemia

51



Eletrólitos



Teste para gravidez (toda mulher em idade fértil)



Gasometria arterial

Radiografias  

Raio-X de tórax Outras radiografias podem ser indicadas para avaliar lesões

associadas

10.4. CONDUTA 10.4.1. Queimaduras Circunferenciais em Extremidades – Manutenção da Circulação Periférica •

Remover todas as jóias

•

Avaliar circulação distal: cianose, enchimento capilar, sinais

progressivos de comprometimento neurológico (parestesia) •

A necessidade de escarotomia ou fasciotomia deve ser sempre

previamente discutida com um cirurgião.

10.4.2. Sondagem Nasogástrica A sonda nasogástrica deve ser colocada e mantida em sucção se o doente apresentar náusea, vômitos, distensão abdominal, ou se a queimadura envolver  mais de 20% da superfície corporal.

10.4.3. Narcóticos, Analgésicos e Sedativos O grande queimado pode estar ansioso e agitado devido à hipoxemia ou à hipovolemia mais do que à dor. Assim, ele responde melhor ao oxigênio ou à administração de líquidos, do que ao uso de analgésicos, narcóticos ou sedativos que podem mascarar os sinais de hipoxemia ou hipovolemia. Devem ser  administrados sempre em baixas doses, EV.

10.4.4. Cuidados com a Ferida

52

A cobertura de queimaduras de segundo grau com um pano limpo impede o contato com a corrente de ar e alivia a dor. Não se deve romper bolhas ou aplicar antissépticos. A aplicação de compressas frias pode ocasionar hipotermia. Não use água fria em doentes com queimaduras extensas.

10.4.5. Antibióticos Antibióticos profiláticos não estão indicados na fase inicial logo após a queimadura. Devem ser reservados para o tratamento das infecções.

10.4.6. Cuidados com Queimaduras Especiais A. Queimaduras Químicas Pode resultar da exposição a ácidos, álcalis, ou derivados do petróleo. As queimaduras por álcalis são geralmente mais sérias do que as queimaduras por  ácidos pois os álcalis penetram mais profundamente. Deve-se remover imediatamente o produto químico com grande quantidade de água, usando uma ducha ou mangueira se disponíveis, por no mínimo, 20 a 30 minutos. Agentes neutralizantes não têm vantagem sobre a lavagem com água, pois a reação com estes produtos, por si só, produz calor e causa maior lesão tecidual.

B. Queimaduras Elétricas Freqüentemente são mais graves do que aparentam à inspeção externa, pois a pele pode mostrar-se aparentemente normal, e ao mesmo tempo haver  necrose muscular profunda. A rabdomiólise provoca liberação de mioglobina que pode causar insuficiência renal aguda. O atendimento imediato do doente com queimadura elétrica, além do exame primário, inclui monitorização eletrocardiográfica e sondagem de demora na bexiga.

10.5. CRITÉRIOS PARA TRANSFERÊNCIA

53

Pelo fato do Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador não ser um Centro de Queimados, esse item faz-se de suma importância para o conhecimento dos que lá estagiam. 

Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que

10% da superfície corpórea total (SCT) em doentes com menos de 10 e mais de 50 anos. 

Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que

20% da SCT nos outros grupos etários. 

Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos,

ouvidos, mãos, pés, genitália, períneo, ou comprometendo a pele sobre as principais articulações. 

Queimaduras de espessura total mais de 5% da SCT, em qualquer 

grupo etário. 

Queimaduras elétricas mais graves, incluindo lesões por raios.



Queimaduras químicas importantes.



Lesões por inalação.



Queimaduras em doentes com doenças prévias que podem complicar 

o atendimento, prolongar a recuperação ou elevar a mortalidade. 

Qualquer doente queimado, no qual o trauma concomitante aumente o

risco de morbidade ou mortalidade, pode ser inicialmente tratado em um centro de trauma, até que esteja estável, antes de ser transferido para um centro de queimados. 

Crianças com queimaduras atendidas em hospitais sem pessoal

qualificado ou sem equipamento para seu cuidado devem ser transferidas para um centro de queimados dotado de recursos. 

Queimaduras em doentes que irão necessitar de suporte especial,

tanto do posto de vista social como emocional, ou de reabilitação prolongada, incluindo suspeita de negligência ou abuso de crianças.

10.6. TRATAMENTO DE PEQUENAS QUEIMADURAS TÉRMICAS Como já dito, o Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador não é centro especializado para o tratamento de queimados, sendo assim é mais habitual que o estagiário neste Pronto-Socorro atenda pequenas queimaduras térmicas, ou

54

seja, lesões menores que 10 a 15% da SCT em adulto e 6 a 8% da SCT em crianças, não-complicadas, fora de áreas críticas.

10.6.1.Conduta Inicial Tratamento pelo método oclusivo: protege as lesões contra as agressões, traumas e contaminações. 

Limpeza cirúrgica sumária das lesões e lavagem com soro fisiológico,

para retirada de detritos e corpos estranhos. 

Preservação das vesículas e do epitélio solto.



Irrigação das lesões e áreas adjacentes com soro fisiológico.



Raspagem dos pêlos da pele vizinha, principalmente couro cabeludo.



Cobertura da área lesada e adjacências com gaze vaselinada.



Cobertura da gaze vaselinada com gaze seca (para absorção de

secreções). 

Enfaixamento com atadura de crepe, se necessário.



Lesões de face e genitália deverão ficar expostas.

10.6.2.Antibióticos O uso de analgésicos, prevenção do tétano e antibióticos contra bactérias Gram positivo na fase inicial pode ser indicado.

10.6.3.Orientações Curativos oclusivos a cada 48-72 horas com ressecção de tecidos desvitalizados e cobertura da lesão com gaze vaselinada.

55

11.

TRAUMA ORTOPÉDICO 

11.1. SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA 11.1.1. Anamnese Na anamnese, devem constar observações específicas a respeito do mecanismo do trauma e do evento propriamente dito, levando em conta a hora e o local do acidente. São de extrema importância as forças envolvidas na lesão traumática (isto é, se houve hiperflexão, inversão, etc). Eventos ou forças traumáticas incomuns, além de possíveis fontes de contaminação (no caso de acidentes no campo, por exemplo) devem ser mencionados. É importante também pesquisar história de doenças anteriores, uso de medicamentos, e abuso de substâncias tóxicas.

11.1.2. Exame Físico Um exame físico completo é indispensável. Nele devem ser incluídas a avaliação do estado neurológico e do estado circulatório distalmente à lesão. O exame das articulações também é importante, pois poderá revelar instabilidade ligamentar. Deve constar do seguinte: •

Inspeção:

em

busca

de

deformidades,

assimetrias,

edema,

equimoses, perda ou solução de continuidade na pele, cor e perfusão; •

Palpação:

buscar

pontos

dolorosos,

crepitação,

tumorações,

derrames; avaliar temperatura, mobilidade; •

Realizar testes musculares e manobras específicas peculiares a cada região.

•

Palpar pulsos periféricos em busca de redução de amplitude ou ausência de suprimento arterial;

•

Ausculta: pesquisando sopros indicativos de lesões vasculares.

11.1.3. Radiológico Realizado sempre que há suspeita de fratura, luxações ou presença de corpo estranho, ou há necessidade de descartar tais hipóteses diagnósticas.

56

Os membros devem ser imobilizados antes do exame, que consiste em radiografias antero-posterior (AP) e perfil, e abrange articulações acima e abaixo da lesão. Os achados clínicos iniciais, o estado hemodinâmico do paciente e o mecanismo do trauma são decisivos na indicação de radiografias, tendo em mente que a radiografia deve ser realizada como parte do exame secundário, após a estabilização hemodinâmica do doente. Em pacientes que estão hemodinamicamente instáveis, sem que tenha sido identificada outra fonte de sangramento, deve ser feita precocemente um radiografia de pelve em AP.

11.2. FRATURAS 11.2.1. Quadro clínico Por definição, fratura é um lesão na qual o tecido ósseo é rompido. A fratura de estresse é geralmente pequena e ocorre pela atuação contínua de forças contra o osso. As causas de fraturas mais comuns são: •

quedas

•

choques contra objetos

•

explosões

•

outros (devemos lembrar da osteoporose, tumores ósseos e doenças metabólicas que podem facilitar as fraturas).

O paciente apresenta um membro ou junta com: •

deformidade ou descontinuidade

•

limitação de movimento

•

edema

•

dor intensa

•

palidez

•

falta de pulso

•

diminuição da temperatura

•

dor ao levantar peso

•

crepitações.

57

Deve-se lembrar que, além de provocar esses sintomas, uma fratura pode apresentar sangramento intenso e levar um paciente a choque hipovolêmico. Uma fratura de fêmur, por exemplo, pode sangrar 1500 ml. A pelve pode sangrar até 3000 ml. Portanto, é importante observar o estado hemodinâmico do paciente e fazer a reposição necessária (ver “Choque hemorrágico”). As fraturas podem ser fechadas (quando não há ferida associada à fratura), ou expostas (ferida associada à fratura), sendo a fratura exposta uma emergência no trauma ortopédico. O diagnóstico é clínico e radiológico. Deve-se examinar todos os contornos ósseos no RX, pois fraturas pequenas podem passar despercebidas. E sempre lembrar de fazer a correlação do raio X com a clínica. Esta, sempre sendo soberana.

11.2.2. Imobilização As lesões das extremidades devem ser imobilizadas antes que seja realizado qualquer tipo de transporte. Lesões ou suspeitas de lesões em coluna também devem ser imobilizadas sem demora, até que seja realizado tratamento ou exame complementar que elimine a suspeita. Antes de realizar qualquer tipo de imobilização, deve ser feito exame neurovascular cuidadoso, o qual deve ser repetido regularmente até que seja descartada a lesão ou seja realizado tratamento. Existem vários tipos de dispositivos utilizados para imobilização. Exemplos deles são: talas de papelão, tábua rígida e colar cervical, além de dispositivos de tração. Simplificadamente, podem ser utilizadas talas de papalão em qualquer  membro suspeito de lesão; em membros inferiores e pelve, comumente são utilizados dispositivos de tração, a qual deve ser aplicada distalmente ao membro; em suspeitas de lesões de coluna são utilizados tábua rígida e colar cervical. Os dispositivos de imobilização são de uso temporário, até que seja realizado o tratamento definitivo ou seja descartada a lesão. Lembrar sempre que o paciente que permanece por muito tempo sobre a tábua rígida tem sérios ricos de desenvolver úlceras de decúbito, devendo ser removido tão logo seja possível, para uma superfície acolchoada (maca).

58

11.2.3. Tratamento O tratamento das fraturas varia muito de caso a caso, dependendo da classificação das fraturas, do local, do paciente e até mesmo das condições do próprio hospital. Também, existe muita controvérsia no tratamento de algumas fraturas em relação a um serviço e outro. De forma geral, o tratamento das fraturas é feito em duas etapas: redução e fixação. A redução é quando se realinha o osso, a sua posição original, e ela pode não ser necessária. A fixação o próprio nome já diz. O tratamento das fraturas expostas é sempre cirúrgico, fazendo-se a redução e a fixação, utilizando-se placas, parafusos, e outros aparelhos. Já o tratamento das fraturas fechadas depende da situação. Se a fratura fechada não tiver desvio, então opta-se pelo tratamento conservador (uso de gesso). Se houver desvio (varo, valgo, ventral ou dorsal), mas for aceitável, também opta-se pelo tratamento conservador. No entanto, se este desvio não for  aceitável, faz-se a redução incruenta e fixa-se cirurgicamente (fixador interno ou fixador externo). Se não for possível a redução incruenta, então realiza-se a redução cirúrgica.

11.3. LUXAÇÕES 11.3.1. Quadro Clínico Como é definida, a luxação é um desalinhamento ou separação total das superfícies articulares, de modo que a aposição entre elas é perdida. Uma subluxação, por sua vez, é quando tais superfícies estão apenas parcialmente deslocadas, conservando algum grau de contato das superfícies articulares. Tal situação não pode ocorrer sem algum dano aos ligamentos protetores e à cápsula articular. O trauma é a causa mais comum de deslocamento ou luxação. As articulações mais afetadas são a do ombro, cotovelo, quadril, tornozelo, e as articulações interfalangeanas.

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O paciente com luxação relata dor intensa na região da articulação. Há impossibilidade de realizar os movimentos normais da articulação, ou, pelo menos, resistência às tentativas de movimentação. Há perda da simetria. Cada articulação possui características típicas, mas de uma maneira geral, as características clínicas são suficientemente claras para um diagnóstico óbvio. O diagnóstico final depende de exames radiológicos, até para poder  descartar fraturas associadas.

11.3.2. Tratamento O primeiro passo é, sem dúvida, descartar uma lesão vascular ou nervosa, para depois proceder à redução da luxação ou subluxação por  manipulação incruenta. Para tratar uma luxação, deve-se tratar a lesão ligamentar associada. Em certas ocasiões, a cirurgia é a mais adequada. Porém, é mais seguro permitir a cicatrização espontânea. Tem-se observado que a função normal é recuperada mais rapidamente quando o movimento do membro afetado é estimulado desde o início, ou no máximo alguns dias após o evento.

60

12. TRAUMA NA GESTANTE  12.1. INTRODUÇÃO Deve-se considerar a existência de gestação em todas as mulheres traumatizadas que apresentem idade entre 10 e 50 anos. Todavia, as medidas iniciais a serem adotadas no atendimento da gestante traumatizada são iguais àquelas adotadas para a não gestante. Se for necessário o estudo radiológico da paciente, este não é contra-indicado pela presença da gestação. Ao iniciar o atendimento de uma gestante, deve-se lembrar que, na verdade, dois pacientes estão sendo atendidos; sendo a alteração da homeostase materna a principal causa de lesão do feto. Mesmo que o feto não apresente lesões provocadas diretamente pelo trauma, as alterações da homeostase materna (como hipóxia e hipotensão) causam vários danos ao concepto e, por  isso, deve-se priorizar a sobrevida materna.

12.2. ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ Estas modificações ocorrem naturalmente durante a gravidez, afetando quase todo o organismo. Entretanto, se não forem bem conhecidas pelo médico, podem ser confundidas com situações patológicas, levarem a interpretações errôneas dos dados diagnósticos e exames laboratoriais, além de influenciar a abordagem e condutas no processo de reanimação.

12.2.1. Alterações uterinas Até a 12ª semana de gestação o útero é intrapélvico, estando bem protegido pela parte óssea. Após, passa a ocupar a cavidade peritoneal, atingindo a cicatriz umbilical em torno da 20ª semana. Entre a 34ª e 36ª semana, o útero atinge sua altura máxima supra-umbilical, alcançando o rebordo costal. Nas duas últimas semanas de gravidez, o feto desce lentamente para que seu segmento cefálico se encaixe na pelve, fazendo com que o fundo uterino desça. Deve-se ter  a progressão da altura uterina em mente quando se deseja realizar lavado peritoneal em gestantes para que não ocorra ruptura da parede uterina.

61

12.2.2. Alterações na parede uterina e líquido amniótico No primeiro trimestre de gravidez, o útero se encontra protegido pelos ossos da bacia e apresenta paredes com espessura aumentada. Quando deixa de ser protegido pela pelve, o feto é protegido por grande quantidade de líquido amniótico e por sua mobilidade. Todavia, no terceiro trimestre as paredes uterinas tornam-se mais adelgaçadas, sendo mais fácil a ruptura uterina. Isto, associado com a redução na quantidade de líquido amniótico e a dificuldade que o feto apresenta em se movimentar em uma área tão restrita, faz com que este se fique mais susceptível ao trauma neste período.

12.2.3. Placenta Apresenta pouca elasticidade, tornando comum o seu descolamento prematuro. A placenta apresenta vasos muito dilatados durante a gestação e estes são bastante sensíveis a estimulação por catecolaminas. Desta forma, há aumento na resistência vascular uterina quando ocorre redução abrupta do volume sangüíneo materno, comprometendo a oxigenação fetal.

12.2.4. Alterações sangüíneas Há elevação progressiva do volume plasmático até a 34ª semana de gestação. Também ocorre aumento do volume eritrocitário, mas este é proporcionalmente menor que o aumento do volume plasmático, ocasionando a anemia fisiológica da gravidez. Em virtude deste volume plasmático aumentado, a gestante pode perder até 1500ml de sangue sem exibir os sintomas de hipovolemia, mas levando a sofrimento fetal. Ocorre um aumento do número de leucócitos, que pode chegar a valores próximos de 25.000/mm³. O conhecimento deste dado é importante para que não se confunda a leucocitose da gravidez com outras situações, como a leucocitose causada por um quadro infeccioso. Os fatores de coagulação estão levemente aumentados. Alguns referem que isto leva a maiores chances embolização. Outros acreditam que, na prática, não ocorra uma maior incidência de trombose e embolização e que, na existência de sinais de coagulação intravascular disseminada, deve-se levar em conta a possibilidade de embolização por líquido amniótico.

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Observa-se, também, queda nos níveis de albumina sérica, diminuindo a pressão coloidosmótica.

12.2.5. Alterações hemodinâmicas Durante a gravidez o débito cardíaco encontra-se aumentado em virtude do maior volume plasmático e menor resistência vascular do útero e da placenta. Entretanto, com a evolução da gestação e do útero gravídico, a posição adotada pela mãe provoca grandes variações significativas no débito cardíaco, sendo significativamente menor quando a gestante se encontra em posição supina. A freqüência cardíaca encontra-se aumentada, atingindo seu máximo no terceiro trimestre. Passa a apresentar cerca de 10 a 15 batimentos por minuto a mais que na mulher não grávida. Observa-se queda da pressão arterial, principalmente nos dois primeiros trimestres de gestação, podendo a pressão sistólica sofrer uma queda de 5mmHg e a pressão diastólica de 15mmHg. Ao final da gravidez, a pressão sofre nova elevação, porém não atingindo os níveis pré-gravídicos. A pressão venosa central não se apresenta alterada no início da gestação, mas diminui com sua evolução, principalmente quando a paciente se encontra em decúbito dorsal. A resposta à reposição volêmica é semelhante à mulher não grávida.

12.2.6. Alterações respiratórias O volume minuto e o volume corrente aumentam, levando a um estado de hiperventilação pulmonar e hipocapnia. Há maior consumo de oxigênio, sendo de vital importância oxigenação arterial adequada durante o atendimento da gestante traumatizada.

12.2.7. Alterações endócrinas A hipófise sofre um aumento, o que a torna dependente de um maior fluxo sangüíneo. Desta forma, um choque hipovolêmico durante a gestação pode determinar a necrose isquêmica da hipófise anterior.

12.2.8. Alterações gastrointestinais

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Na gravidez, ocorre aumento do tempo de esvaziamento gástrico em decorrência da hipomotilidade. Desta forma, durante o processo de reanimação da paciente, deve-se sempre considerar que o estômago está cheio. Para evitar  aspiração do conteúdo gástrico, deve-se instalar uma sonda nasogástrica.

12.2.9. Alterações urinárias A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal se encontram aumentados na gravidez e os níveis de uréia e creatinina caem à metade. Há dilatação fisiológica dos cálices, da pelve renal e dos ureteres.

12.2.10. Alterações músculo-esqueléticas O alargamento da sínfise púbica é visível a partir do sétimo mês, assim como o aumento dos espaços das articulações sacroilíacas. Isto deve ser  considerados ao interpretar as radiografias da bacia.

12.2.11. Alterações neurológicas O traumatismo craniano pode ser simulado pela eclâmpsia, sendo este caracterizado por convulsões, hipertensão, hiperreflexia, proteinúria e edema periférico.

12.3. MECANISMO DO TRAUMA Os mecanismos de trauma são semelhantes aos encontrados nos politraumatizados em geral. Assim sendo, pode-se fazer a seguinte divisão:

12.3.1. Trauma fechado O feto encontra-se protegido pelo corpo do útero e pelo líquido amniótico e é atingido em traumas. Porém, ainda assim podem ocorrer traumatismos diretos quando a parede abdominal é atingida ou sofre impacto importante por um objeto. Os traumas indiretos ocorrem por desaceleração, por efeito de contragolpe ou por  compressão súbita, sendo normalmente acompanhado por descolamento prematura de placenta. Em casos de acidentes automobilísticos, o uso do cinto de segurança diminui significativamente a gravidade do trauma e a mortalidade materna, porém pode aumentar a freqüência de ruptura uterina e de morte fetal. Os cintos que 64

protegem apenas a bacia estão mais associados a ruptura uterina. Já os cintos de três pontos diminuem o risco de lesão fetal.

12.3.2. Trauma penetrante No decorrer da gestação, o útero, em decorrência de seu maior tamanho, acaba formando uma barreira protetora aos outros órgãos abdominais, o que  justifica a baixa incidência de lesões a outras vísceras associadas. Porém, tornase alvo fácil, podendo atingir o feto, o cordão e/ou a placenta. Ocorre morte fetal em 40-70% dos casos.

12.4. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO O ideal é que, inicialmente, seja feita a avaliação e reanimação primária da mãe. A avaliação do feto é feita antes de se iniciar a avaliação secundária da mãe.

12.4.1. Exame primário e reanimação materna Deve-se realizar a avaliação inicial da gestante politraumatizada seguindo os mesmos padrões adotados nas pacientes não grávidas, iniciando-se com o ABCDE. Deve-se avaliar a permeabilidade das vias aéreas e as condições respiratórias e corrigindo-as se necessário, mantendo boa oxigenação materna. Como o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso, a gestante apresenta piora do choque quando em posição supina. Desta forma, após excluída a possibilidade de traumatismos em coluna, a gestante deve ser  transportada e avaliada em decúbito lateral esquerdo. Se isso não for possível, deve-se colocar um coxim abaixo do quadril direito e o útero deve ser deslocado manualmente para o lado esquerdo. Como a gestante apresenta hipervolemia fisiológica, podem ocorrer  alterações da perfusão tecidual e sofrimento fetal antes que a gestante manifeste sinais clínicos indicativos de hipovolemia. Assim sendo, deve-se considerar  reposição precoce de cristalóides e, se necessário, sangue. Deve-se evitar o uso de medicamentos para aumentar a pressão arterial materna, uma vez que os vasos placentários apresentam resposta exacerbada a catecolaminas endógenas, provocando vasoconstrição acentuada e, conseqüentemente, sofrimento fetal.

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12.4.2. Exame primário e reanimação fetal Realiza-se avaliação abdominal para investigação de ruptura uterina, que é sugerida pela presença de dor, rigidez, sinais de defesa ou descompressão brusca positiva. Também há suspeita deste tipo de lesão avaliando-se a posição fetal, pela palpação de porções fetais que tenham se exteriorizado ao útero e dificuldade de palpação de fundo uterino. Descolamento prematuro de placenta é identificado por dor à palpação abdominal, contrações ou tetania uterina e sangramento vaginal. Em gestações acima da décima semana, deve-se realizar a avaliação dos batimentos cardíacos fetais com auxílio do Doppler. Monitorização por  cardiotocografia é aconselhada após a 20ª a 24ª semanas de gestação.

12.4.3. Avaliação secundária A avaliação segue o mesmo estabelecido para a traumatizada não-grávida. No caso de lesão abdominal em que a lavagem peritoneal diagnóstica é indicada, este deve ser realizado com a colocação de um cateter sob visão direta na região supra-umbilical. Ao avaliar o períneo, deve-se, também, realizar exame pélvico. Presença de líquido amniótico sugere rompimento da bolsa. O toque vaginal oferece informações sobre dilatação do colo, presença de apagamento e apresentação fetal. Em gestações mais avançadas, presença de sangue em vagina é sugestiva de descolamento prematuro de placenta.

12.4.4. Cuidados definitivos Sempre que houver suspeita de envolvimento uterino, o obstetra deve ser  consultado. Em casos de ruptura uterina, é obrigatório que se faça a exploração cirúrgica. As indicações cirúrgicas não mudam em função da gravidez, e a laparotomia precoce é indicada em caso de dúvida diagnóstica. Quando ocorre descolamento placentário extenso ou embolia por líquido amniótico, pode ocorrer a coagulação vascular disseminada. Neste caso, deve ser  realizada a evacuação uterina, associada a reposição de plaquetas e fatores de coagulação. 66

Mães Rh-negativas podem ser isoimunizadas por fetos Rh-positivos pela hemorragia feto-materna desencadeada pelo trauma. Desta forma, deve-se iniciar, até 72horas após o trauma, terapia com imunoglobulina em todas as gestantes Rh-negativo.

12.4.5. Cesariana “post mortem” São poucas as evidências na literatura a favor da cesariana “post-mortem”. A cesariana “post mortem” é indicada em casos que há morte da mãe por  parada cardíaca que não seja de origem hipovolêmica, mas deve ser realizada dentro de 4-5 minutos após a parada. Assim sendo, o sucesso é infreqüente.

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13. TRAUMA NA CRIANÇA 13.1. CONSIDERAÇÕES GERAIS Trauma é a primeira causa de morte e invalidez na infância, sendo comum lesões múltiplas. As prioridades na avaliação e conduta na criança traumatizada são as mesmas do adulto.

13.2. ANATOMIA As crianças têm calcificação incompleta com esqueleto mais flexível. Freqüentemente há lesões de órgãos internos sem fraturas. Quando essas estão presentes sugerem lesões orgânicas graves e múltiplas.

13.3. ESTADO PSICOLÓGICO A criança, devido à sua instabilidade emocional, apresenta uma regressão do seu comportamento psicológico quando o “stress”, a dor ou outras ameaças passam a fazer parte de seu ambiente. A capacidade que a criança tem de interagir com estranhos em situações difíceis é muito limitada. Dessa maneira, é extremamente difícil obter uma história adequada do doente e fazer com que ele colabore durante o exame físico, principalmente quando o manuseio desperta dor. Deve-se compreender e acalmar a criança traumatizada, pois isto facilitará uma melhor avaliação do trauma psíquico bem como do físico. O trauma pode afetar  não somente a sobrevivência, mas sua qualidade de vida futura. Deve se evitar  seqüelas físicas, psicológicas e sociais.

13.4. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA O atendimento inicial da criança politraumatizada obedece à seqüência "ABCDE", segundo rotina do curso Suporte Avançado de Vida em Pediatria.

13.4.1. A – Vias Aéreas As vias aéreas da criança são de diâmetro muito menor. Uma obstrução modesta, por edema, rolhas mucosas, dentes ou corpo estranho reduzem a área pela qual o ar deve passar e aumenta a resistência à entrada de ar, aumentando

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o trabalho respiratório. As vias aéreas devem ser limpas e aspiradas com cuidado, eventualmente com pinças adequadas. A coluna cervical é mais elástica e móvel do que a do adulto e as vértebras, menos rígidas, são menos predispostas a fraturas, e mais predispostas à lesão de medula espinhal sem alteração do esqueleto. Apesar disso, o risco de fratura é grande, porque as crianças estão sujeitas a maiores forças aplicadas ao pescoço durante o processo de aceleração-desaceleração. O risco aumenta, porque a cabeça da criança é proporcionalmente maior do que a do adulto. Isto também aumenta o risco da faringe posterior de colabar e obliterar-se, pois o occipital, relativamente maior, ocasiona uma flexão passiva da coluna cervical. Por isso a via aérea da criança pode ser protegida posicionando a face levemente para cima e para frente, posição conhecida como “posição de cheirar”. A cânula orofaríngea (Guedel) só deve ser utilizada se a criança estiver  inconsciente, para evitar vômitos. Deve se introduzida de forma delicada, diretamente na orofaringe. O uso do abaixador de língua pode ser útil. Intubação deve sempre ser precedida por ventilação com bolsa-máscara e oxigenação. Lembrar que a máscara deve sempre ser adequada a idade do paciente para que seja efetiva. Tamanho do tubo deve ser o do quinto dedo da mão ou obtém-se o número somando a idade do paciente a 16 e dividindo por 4, e não deve ter balonete. Em crianças vitimas de traumatismo, a cricotireoidotomia pode ser necessária na presença de traumatismo facial grave ou em pacientes com lesão estável de coluna cervical.

13.4.2. B – Respiração A efetividade da ventilação e oxigenação deve ser continuamente avaliada, observando-se expansibilidade simétrica e ausência de cianose. A criança traumatizada deve receber oxigenação suplementar na maior  concentração possível por meio de máscara. Os volumes correntes variam entre 7 e 10 ml/kg. Se a respiração não for eficaz instituir ventilação assistida com bolsamáscara com reservatório para oferecer oxigênio a 100%. Essa assistência deve eventualmente ser seguida por intubação endotraqueal. A ventilação da criança pode estar comprometida por distensão gástrica, diminuindo a mobilidade do diafragma e aumentando o risco de vômitos e aspiração. Uma sonda naso ou orogástrica deve ser introduzida tão logo seja controlada a ventilação. 69

13.4.3. C – Circulação A manutenção da circulação em crianças vítimas de trauma requer: controle de hemorragias externas, suporte da função cardiovascular e perfusão sistêmica, restauração e manutenção de volume sangüíneo adequado. Perfusão periférica e pulso normais indicam adequada volemia. Acesso vascular deve ser providenciado rapidamente. Dois catéteres de grosso calibre devem ser colocados preferencialmente em membros superiores. Como opção tem-se a via intra-óssea em crianças menores de 6 anos, flebotomia na safena ou a passagem percutânea de catéteres através de veia femoral, subclávia ou jugular. A dissecção deve ser realizada de acordo com a experiência da equipe no atendimento. A administração de fluidos deve ser em bolus de 20ml/kg de solução cristalóide (soro fisiológico ou Ringer lactato). Repetir uma ou duas vezes, se não houver melhora da perfusão. Se o paciente permanece instável deve-se indicar  transfusão de concentrado de hemáceas 10ml/kg alternados com solução fisiológica a temperatura do corpo; se necessário sangue total 20ml/kg. Transfusão urgente também é necessária se a criança não responde à administração de 50ml/kg de solução cristalóide isotônica, podendo ser indicada intervenção cirúrgica. Se o choque persiste, apesar do controle de hemorragias externas e da reposição de volume, e provável a existência de hemorragias internas. Se necessário a RCP segue os princípios do adulto com modificações nas doses da medicação, atropina 0,02mg/kg; epinefrina 0,1mg/kg; lidocaína 1mg/kg, bicarbonato 1mg/kg; succinilcolina 1mg/kg.

13.4.4. D – Avaliação Neurológica Deve-se fazer um exame sumário das pupilas quanto ao tamanho, simetria e resposta a luz. O nível de consciência é avaliado através da correlação com a Escala de Coma de Glasgow adaptada para crianças. Índices iguais ou menores que 8 estão relacionados com mortalidade de 40% e seqüelas neurológicas graves.

ESCALA DE GLASGOW ADAPTADA PARA CRIANÇAS 70

VERBALIZAÇÃO Apropriada para idade, fixa e segue, sorriso social Chora, mas é consolável Persiste irritado Letárgico Sem resposta MOTOR – movimento espontâneo * Todos os demais itens seguem as mesmas pontuações do adulto

IDADE neonato 3-12 meses 1-6 anos 6-12 anos >12 anos

SINAIS VITAIS NORMAIS NA CRIANÇA P.A. (mmHg) PULSO 70/40 120-140 90/50 90-140 95/60 80-110 100/70 70-100 120/70 60-90

ESCORE 5 4 3 2 1 6

F.R. 30-60 30-60 20-35 16-25 8-16

13.4.5. E – Exposição A retirada da roupa é essencial para permitir um exame completo de todos os segmentos corpóreos e facilitar a realização dos procedimentos. A criança, principalmente o lactente, sofre rápida perda de calor por ter  uma maior superfície corpórea em relação ao peso, exigindo a monitorização da temperatura. A queda da temperatura leva ao aumento do consumo do oxigênio e vasoconstrição periférica. Temperatura ambiente adequada e utilização de calor  radiante ou cobertores aquecidos são importantes durante o atendimento.

14. ABUSO INFANTIL Definem-se maus tratos como lesão física ou mental, abuso sexual, tratamento negligente ou maus-tratos de uma criança menor de 18 anos pela pessoa responsável pelo seu bem estar, sob circunstâncias que indicam que a saúde e o bem estar da criança estão prejudicados ou ameaçados desse modo. 71

Crianças que morrem no primeiro ano de vida em decorrência de trauma geralmente são vítimas de maus tratos. Deve-se suspeitar de abuso se: o

Há discrepância entre história contada pelo acompanhante e gravidade das lesões;

o

Existe um intervalo grande entre o momento da agressão e procura do atendimento;

o

A história demonstra traumas repetidos, tratados em diferentes serviços de emergência.

o

Os pais respondem evasivamente ou não obedecem a orientação médica.

o

A história do trauma muda ou difere quando relatada por diferentes pais ou tutores.

Durante o exame físico deve se investigar mais intensamente quando: o

Hematomas subdurais múltiplos, especialmente sem fratura recente de crânio;

o

Hemorragia retiniana;

o

Lesões periorais;

o

Ruptura de vísceras sem antecedentes de trauma grave;

o

Trauma genital ou na região perianal;

o

Evidências de lesões traumáticas repetidas, representadas por  cicatrizes antigas ou por fraturas consolidadas ao Raio-X.

o

Fratura de ossos longos em menores de 3 anos;

o

Lesões bizarras, tais como mordeduras, queimaduras por cigarro ou marcas de cordas;

o

Queimaduras de segundo e terceiro grau nitidamente demarcadas e em áreas não usuais.

O abuso sexual tem manifestações clínicas mais difíceis de reconhecer que o abuso físico. A presença de traumatismo genital e anal ou doenças sexualmente transmissíveis em crianças pré-púberes devem levantar forte suspeita. Infecções do trato geniturinário recorrentes, vaginite inespecífica recorrente, verrugas genitais ou gravidez precoce também podem advir de abuso sexual. A conduta deve incluir contato imediato com assistente social, notificar o Juizado de Menores se indicado, informar os pais da necessidade de notificar e o 72

desejo de ajudar, hospitalizar a criança se necessário e estabelecer  acompanhamento. Em caso de suspeita, sempre peça ajuda do médico pediatra de plantão.

15. TRAUMA NO IDOSO  15.1. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS O idoso apresenta deterioração de diversos órgãos e sistemas, diminuindo sua capacidade de compensação no período pós-traumático.

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O sistema cardiovascular é talvez o mais afetado pelas alterações do envelhecimento. Há risco aumentado de complicações cardíacas durante o estresse do trauma e o período de recuperação. O sistema respiratório conduz a uma perda crônica da reserva funcional. A caixa torácica torna-se mais frágil predispondo a fraturas múltiplas de costelas mesmo em traumas com transferência de energia aparentemente baixa. O cérebro apresenta alterações estruturais e funcionais com o envelhecimento. As mudanças no SNC podem conduzir a visão periférica diminuída, audição prejudicada, estabilidade da marcha diminuída e uma maior  probabilidade de episódios de síncope, fatores esses que podem colocar as pessoas idosas em maior risco para trauma. A reserva renal também diminui com o envelhecimento devido à progressiva perda glomerular. Como conseqüência há redução progressiva da taxa de filtração glomerular. O envelhecimento do sistema musculoesquelético aumenta a fragilidade óssea e, por conseguinte aumenta a tendência a fraturas. Conseqüências metabólicas e nutricionais do envelhecimento incluem diminuição da reserva calórica com a diminuição da massa corporal; intolerância à glicose relacionada à idade e com início na quarta década de vida; e menor  reserva nutricional.

15.2. COMORBIDADES A prevalência de comorbidade ou condições médicas concomitantes em todos os pacientes de trauma foi estimada estar entre 8% e 20%. Milzman et al identificaram uma incidência crescente de comorbidade com o envelhecimento, de 17% na quarta década, para 44% na sexta década, e 65% com mais de 75 anos. Além de aumentar a duração da hospitalização, a presença de comorbidade também aumenta os custos. Medicamentos para doença crônica também podem afetar a resposta ao trauma e a reanimação. O uso de β -bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, por exemplo, podem prejudicar o aumento da função cardíaca em resposta ao trauma.

15.3. MECANISMOS MAIS FREQUENTES 74

Três tipos de traumas correspondem aos mais importantes entre os idosos: quedas, queimaduras e acidentes envolvendo veículo, colisões e atropelamentos.

15.4. COMPLICAÇÕS, DURAÇÃO DO TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Constatou-se que o período de internamento é duas vezes maior para idosos traumatizados do que mais jovens traumatizados. E também que os pacientes idosos internados tiveram uma maior mortalidade durante o internamento do que os mais jovens, indicando que os pacientes idosos são mais suscetíveis a morrer devido a complicações da injúria inicial. A taxa de mortalidade para indivíduos idosos traumatizados varia de 15 a 30%, sendo, portanto, bem superior aos 4 a 8% estimados para as populações mais jovens.

16.

S.T.A.R.T.

O conhecimento de uma forma de classificação das vítimas pelo atendimento pré-hospitalar quando acontece um desastre: é o chamado método S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid Treatment).

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Trata-se de um fluxograma criado nos EUA para classificar as vítimas, de acordo com a sua gravidade, em quatro cores veja exemplo de ficha na página seguinte): •

Verde (lesão leve ou sem lesão, podem aguardar e são quarta prioridade de remoção)

•

Amarelo (lesão grave sem risco de vida nas próximas 24h, podem aguardar e são a segunda prioridade de remoção)

•

Vermelho (lesão grave com risco de vida nas próximas 2h, críticos recuperáveis, devem ser transferidos imediatamente)

•

Preto (lesão muito grave com risco de vida nos próximos 5 a 15 minutos, críticos não-recuperáveis, terceira prioridade de remoção; mortos, quinta prioridade de remoção)

As vítimas são triadas pelo serviço de atendimento pré-hospitalar  somente uma vez, e recebem um cartão, preso ao corpo, com dados importantes para quem as irá atender na seqüência: hora e data do atendimento, nome, endereço (se possível), dados vitais. Na parte inferior deste cartão há tarjetas que são destacadas de acordo com a classificação da vítima. A porção destacada contém um número de identificação, que deve ser guardado pelo socorrista e depois entregue ao comando do resgate. A importância deste tipo de identificação consiste em deixar de forma clara que grau de lesão o paciente tem, e qual a sua prioridade de atendimento, além de facilitar a visualização da resposta às manobras de reanimação pela mensuração de dados vitais, desde o primeiro atendimento, pela equipe que irá atender o paciente em nível hospitalar.

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Modelo de fichaFRENTE do S.T.A.R.T. para classificação da gravidadeVERSO de vítimas em desastres