SEMIOLOGIA
Prof. Dr. Ophir Ribeiro Jr www.ConcursosDeOdontologia.com.br
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Considerações Gerais Semiologia: estudo dos sinais e sintomas das doenças Sinal patognomônico: exclusivo de determinada doença Sintomatologia prodrômica ou pré-clínica: Sinais e sintomas característicos prévios a determinada lesão ou sinal específico (febre, náuseas, coceira). Sintomatologia subclínica: sintomas e sinais inespecíficos. A doença não se manifesta, apenas apresenta estes sinais Semiotécnica: técnica de coleta dos sinais e sintomas sintomas Tratamento: - Sintomático: para alívio de sintomas - Etiológico: baseado no agente etiológico - Prova terapêutica: baseado na hipótese diagnóstica. Quando bem sucedido, estabelece o diagnóstico definitivo definitivo •
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- Cirúrgico: intervencionista Normalidade, Variações da normalidade e Alterações de Desenvolvimento Língula do ducto de Stensen
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Dobra mucosa de aspecto triangular com óstio no ápice Localiza-se na face medial do bochecha, na altura do colo do 1° ou 2° molar superior
Papilas Valadas
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Maiores papilas gustativas Dispostas em V, em número de 7 a 12, na raiz da língua
Tonsila Lingual
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Folículo linfático localizado no 1/3 posterior da língua, entre as papilas valadas e a epiglote Compõe o anel linfático da faringe (Waldeyer)
Grânulos de Fordyce
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Glândulas sebáceas ectópicas Raros em crianças. Tem aumento da incidência na puberdade Pápulas amareladas com + 1mm de diâmetro, localizadas abaixo da mucosas labiais e jugais Ocorrem em 80% da população
Linha Alba Hiperqueratose comum da mucosa jugal causada pelo atrito das superfícies vestibulares dos dentes, seguindo a linha de oclusão Consiste em elevação linear, bilateral, assintomática, de coloração esbranquiçada na altura do plano oclusal
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Leucoedema •
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Resulta de branco-acinzentada edema intra-celular opaca na camada espinhosa do epitélio oral Coloração e superfície enrugada. Desaparece quando distendida Ocorre na mucosa jugal bilateralmente
Pigmentação Melânica Fisiológica
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Melanose oral Tem distribuição simétrica e bilateral, sem alteração da arquitetura gengival Prevalente na gengiva. Pode ocorrer na mucosa jugal, lábios e palato mole Tem maior prevalência em negros e gestantes
Varicosidades Linguais Dilatação das veias sublinguais Comum em idosos, geralmente naqueles com varizes em membros inferiores Caracteriza-se por dilatação e tortuosidade venosa, com aspecto bolhoso de coloração vermelha escura ou azulada
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Língua Geográfica
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Glossite migratória Alteração de desenvolvimento de etiologia incerta, que se caracteriza por despapilação lingual Origem desconhecida. Relacionada com psicogênia, diabetes ou alergia Consiste em áreas eritematosas, despapiladas, bem demarcadas, envoltas por borda esbranquiçada Apresenta ciclos de surgimento e remissão espontânea Tratamento: não necessário
Língua Pilosa Representa a hipetrofia e alongamento das papilas filiformes da língua e hiperqueratose, com deficiência da descamação normal Causada por falta de atrito no dorso lingual – dietas líquidas ou por sondas Pode estar associada a xerostomia Geralmente assintomática, mas pode ocorrer prurido A cor varia com os pigmentos (fumo, beterraba, cenoura) Tratamento: orientações de higienização •
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Língua Fissurada Língua escrotal Alteração de desenvolvimento comum em crianças. No adulto associa-se a higiene precária desnutrição e tabagismo Caracteriza-se pela distribuição de sulcos pelo dorso lingual. Pode estar associada com ulceração e dor Síndrome de Melkensson Rosenthal: língua fissurada, paralisia facial e granulomatose oro-facial Tratamento: não necessário. Corticoterapia tópica em casos sintomáticos
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Glossite Rombóide Mediana •
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Atrofia papilarconsiderada central da língua Antigamente distúrbio de desenvolvimento do tubérculo ímpar. Mostra associação com candidíase Caracteriza-se por despapilação eritematosa e lisa na porção mediana e posterior do dorso lingual Geralmente assintomática Tratamento: não necessário. Terapia antifúngica para casos sintomáticos
Nevo Branco Esponjoso Alteração de desenvolvimeto transmitida geneticamente Prevalente em indivíduos brancos Geralmente presente ao nascimento. A maior expressão clínica ocorre na adolescência Afeta as mucosas bucal, nasal e genital. Na boca, é mais frequente na mucosa jugal, bilateralmente. Caracteriza-se por espessamento assintomático da mucosa, de coloração esbranquiçada e consistência esponjosa Tratamento: não necessário •
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Cisto Mucoso Sinusal
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Fenômeno de extravasamento mucoso Pode acometer qualquer seio paranasal Mais freqüente nos seios maxilares de adultos jovens com alergia respiratória Achado radiográfico com imagem em forma de cúpula Geralmente assintomático Tratamento: não necessário. Exérese em casos com disfunção sinusal
Defeito de Stafne
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Cisto ósseo estático ou latente Variação da fóvea submandibular Assintomático. Achado radiográfico Caracteriza-se por radiolucidez abaixo do canal mandibular na região da fóvea Preenchido por tecido glandular, adiposo ou vascular Tratamento: não necessário
* Questões de concursos públicos podem abordar variações de normalidade e alterações de desenvolvimento, como se fossem doençasdiagnosticadas que precisam declinicamente técnicas invasivas diagnóstico e tratamento. poisdenatratamento. maioria dasVeja vezeso são alterações ou compara exames de imagem e não Cuidado, necessitam exemplo abaixo:
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1 - (Vunesp) Dentre as alternativas, assinale a que apresenta a conduta mais adequada diante de imagem tomográfica fortemente sugestiva de um defeito de Stafne na região posterior da mandíbula: a) b) c) d) e)
Enxerto ósseo em bloco Reabilitação com implantes Enxerto ósseo particulado Enxerto conjuntivo Exame radiográfico periódico
Lesões fundamentais
Conceito: alterações morfológicas básicas que representam a manifestação clínica das doenças
Classificação:
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- Úlcera - Erosão - Pápula - Nódulo - Tumor
- Vesícula - Bolha - Pústula - Mácula ou mancha - Placa
Úlcera Conceito: perda do epitélio, com exposição do tecido conjuntivo Exemplos: afta e carcinoma espinocelular Erosão Conceito: Perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido conjuntivo Exemplos: líquen plano erosivo e glossite migratória Pápula Conceito: sólidafibrosa elevada e circunscrita, diâmetro máximo de 5mm Exemplos:Lesão hiperplasia focal (fibroma) e com papiloma (< 5mm) Nódulo Conceito: Lesão sólida elevada, com diâmetro entre 5mm e 2cm Exemplos: hiperplasia fibrosa focal (fibroma) e lesão periférica de células gigantes Tumor Conceito: Lesão sólida elevada, com diâmetro maior que 2cm Exemplos: ameloblastoma, carcinoma mucoepidermóide central e adenoma pleomórfico Vesícula Conceito: Lesão elevada de conteúdo líquido, com diâmetro máximo de 3mm Exemplos: herpes simples e herpes zoster Bolha Conceito: Lesão elevada de conteúdo líquido, com diâmetro maior que 3mm Exemplos: mucocele e penfigóide Pústula Conceito: vesícula contendo pús Exemplos: foliculite e infecções odontogênicas Mancha ou Mácula Conceito: Alteração de coloração, circunscrita e plana Exemplos: nevo pigmentar e tatuagem por amálgama Placa Conceito: Lesão achatada, porém discretamente elevada em relação ao tecido adjacente. Representa uma coalescência de pápulas Exemplos: leucoplasia e líquen plano * Este assunto é importante no concurso público, pois muitas questões correlacionam as lesões fundamentais com seus respectivos conceitos ou com doenças que as exemplificam. Veja as questões abaixo: 2 - (Vunesp) Assinale a alternativa que apresenta correspondência correta entre a lesão fundamental e sua definição: a) b) c) d)
Pápula lesão palpável com alteração cor, circunscrita e planade uma vesícula, porém de maior volume Tumor –– lesão com asdemesmas características Pústula – vesícula contendo pus Mácula – pequena lesão palpável, situada acima da superfície epitelial, sem apresentar alteração de cor
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3 - (Vunesp) A lesão fundamental e o diagnóstico provável para a alteração da mucosa oral caracterizada por pequenas elevações com líquido no interior e tropismo pela região labial: a) Bolhas e herpes simples b) Vesícula e varicela c) Pápula e estomatite medicamentosa d) Vesícula e herpes simples e) Pápula e úlcera aftosa recorrente Fisiopatologia Fisiopatolog ia das lesões Considerações Gerais •
Dois grandes grupos:aguda inflamatórias e proliferativas Tipos de inflamação: e crônica (não-granulomtosa, granulomatosa e pseudo-granulomatosa) Excetuando-se as doenças exclusivamente inflamatórias e relacionadas com atrofia tecidual, a fisiopatologia das lesões bucais geralmente envolve proliferação celular Tipos de alterações proliferativa: hiperplasia, hamartmoma, coristoma, displasia, neoplasia, teratoma •
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Hiperplasia
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Representa crescimento tecidual pelo aumento do número celular Não tem capacidade de crescimento autônomo. É autolimitado A evolução é iniciada por um estímulo identificável. Sua remoção pode gerar involução Ex: hiperplasia fibrosa inflamatória, hiperqueratose
Hamartoma
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• • •
Representa proliferação dismórfica dotecido original da região Acompanha o desenvolvimento do tecido original, com crescimento autolimitado ou involução Nos tecidos moles é tratado por excisão local* e no osso por enucleação (* restrição nas lesões vasculares) Ex: Hemangioma, linfangioma e odontoma
Coristoma
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Representa proliferação de tecido normal, porém não original da região (tecido ectópico) Diferencia-se do hamartoma pela ectopia do tecido Ex: grânulos de Fordyce, cisto oral originário de epitélio gastrointestinal (raro)
Displasia Representa proliferação caracterizada pela perda da uniformidade celular: núcleos grandes hipercromáticos e variação de forma (pleomorfismo) A evolução é iniciada por um estímulo oncogênico. Sua remoção geralmente interrompe o processo •
ou
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Pode evoluir para neoplasia maligna Ex: Algumas leucoplasias
* Atenção: o termo “displasia” pode ser utilizado nos concursos públicos para indicar processo de malignização ou degeneração maligna “in situ”. Portanto, se forem solicitadas características de natureza maligna em um exame histopatológico, o termo “displasia” deve ser considerado. Caso sejam cobradas características benignas, alternativas com esse termo devem ser evitadas. Veja o exemplo a baixo: 4 - (Hospital Universitário Pedro Hernesto/RJ) Um paciente do sexo masculino, branco, de 52 anos, realizou biopsia de uma lesão branca na língua e o exame revelou que a mesma era uma leucoplasia benigna. Assim sendo, foram encontradas: a) b) c) d)
Acantose, hiperortoceratose e displasia Hiperparaceratose, displasia e acantose Hiperparaceratose, acantose e hiperortoceratose Displasia, hiperparaceratose e hiperortoceratose
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Neoplasia Representa crescimento tecidual novo por proliferação celular contínua, autônoma e descontrolada, não responsiva aos mecanismos de controle proliferativo Sua iniciação é resultados de alterações genéticas em uma única célula (geralmente) Classificação quanto à natureza: benigna ou maligna •
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Benigna
Maligna
Evolução
lenta
rápida
Tipo de crescimento
expansivo, podendo ser invasivo
infiltrativo
Ulceração
infrequente
frequente
Consistência
flácida ou firme
endurecida
Mobilidade
móvel
fixo
Presença de cápsula
sim, podendo ser incompleta
não
Metástase
não
sim
Presença de células e mitoses atípicas
não
sim
Tratamento
Cirúrgico
Cirúrgico, radioterápico, quimioterápico ou combinação destes
Cirurgia
Enucleação ou ressecção (doenças invasivas)
Ressecção
Prognóstico
Bom
Ruim. Depende da evolução
Terminologia
Célula + sufixo “oma”
Célula + prefixos ou sufixos “carcinoma” ou “sarcoma”
Exemplos
Carcinoma espinocelular, Ameloblastoma, osteoma, adenocarcinoma, sarcoma de lipoma, adenoma pleomórfico Ewing, condrossarcoma
* Questões de concurso podem solicitar exemplos de neoplasias benignas e malignas. A regra de terminologia apresentada no quadro acima pode ajudar, desde que sejam tomadas as precauções com algumas exceções. Estas incluem neoplasias malignas terminadas com “oma”: melanoma, linfoma, plasmocitoma, mieloma, cilindroma. A leucemia também representa doença maligna, originada do sistema hematopoiético, e não se enquadra nas regras de terminologia neoplásica. 5 - (Provão/MEC) São tumores benigno e maligno, respectivamente: a) Fibroma ossificante e ameloblastoma b) Fibroma ossificante e osteossarcoma c) Mieloma múltiplo e mixoma odontogênico d) Condrossarcoma e osteoblastoma e) Ameloblastoma e mixoma odontogênico
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Teratoma
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Representa neoplasia verdadeira, originada pelos três folhetos embrionários Geralmente mostram em seu interior: cabelo, dentes, ossos e glândulas intestinais Podem ocorrer no pescoço, maxilares e assoalho bucal Ex: teratoma cístico benigno do ovário
Biopsia e citologia esfoliativa Biopsia
Conceito: remoção de fragmento tecidual de um indivíduo vivo, com o propósito de diagnóstico definitivo
Classificação: - Biopsia incisional - Biopsia excisional - Biopsia por aspiração (punção aspirativa por agulha fina - PAAF)
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Biópsia Incisional
Remoção de parte da lesão Permite exame histopatológico Deve incluir fragmento representativo da lesão Indicações: Lesões com suspeita de malignidade Úlceras sem causa evidente com mais de 14 dias Lesões supostamente “inflamatórias” que não cessam após tratamento Lesões amplas ou múltiplas
Técnica cirúrgica:
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Incisão em forma de cunha - Profundidade adequada - Abrangência de tecido sadio - Hemostasia - Sutura
Azul de Toluidina: - Corante tecidual - Tropismo por DNA - Indica atividade celular
Punch: incisão circular. Padroniza profundidade e diâmetro
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Biopsia Excisional
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Remoção completa da lesão Permite exame histopatológico Indicações:
Lesões Lesões pequenas com características benignas Lesões isoladas Demais lesões após biópsia incisional
Técnica cirúrgica: - Incisão em forma de cunha - Abrangência de tecido sadio - Hemostasia - Sutura
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Instrumental: Biopsias incisional e excisional - Bisturi ou punch - Pinças para preensão de tecido (dente de rato, Allis...) - Pinças hemostáticas - Tesouras - Curetas - Descoladores - Porta agulhas - Fios e agulhas de sutura - Solução fixadora (formol a 10%) – 10 vezes o volume da peça •
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Biopsia por Aspiração (PAAF)
Remoção de parte da lesão (diferente de punção aspirativa) Permite, com maior frequência, exame citológico. Exame histopatológico é conseguido em alguns casos. Indicações: Lesões profundas com suspeita de malignidade Dificuldade de acesso Neoplasias de glândulas salivares e tireóide Suspeita de metástase linfonodal
Técnica cirúrgica: - Punção com agulha fina - Pressão negativa, rotação do eixo de inserção e movimentos de vai e vem - Retirada do tecido da luz da agulha
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Punção Aspirativa
Manobra de semiotécnica Aspiração de conteúdo fluido, semi-fluido e purulento Permite dosagem protéica, exame citológico e cultura bacteriana. Não permite exame histopatológico Indicações: - Lesões intra-ósseas radiolúcidas (diagnóstico diferencial com lesões vasculares e sólidas) - Lesões com conteúdo purulento
Técnica cirúrgica: - Punção com agulha calibrosa - Pressão negativa contínua - Retirada do material da luz da agulha (caso exame complementar seja necessário)
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Citologia Esfoliativa Conceito: exame de esfregaço de material colhido por raspagem superficial, que objetiva aferir o grau de malignidade, as características celulares e a presença de microrganismos. Avalia células individualmente. Indicações: - Inoportunidade cirúrgica para biopsias - Lesões vesículo-bolhosas (suspeita de pênfigo) – por demonstrar as células de Tzank - Lesões cancerizáveis ou com suspeita de malignidade •
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Instrumental: - Espátula metálica - Lâminas de vidro marcadas - excipiente adequado - Substância fixadora (álcool absoluto) •
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Interpretação Escala de Papanicolau e Traut Classe 0: material insuficiente Classe I: células normais Classe II: células atípicas sem evidências de malignidade Classe III: células sugestivas de malignidade Classe IV: células fortemente sugestivas de malignidade Classe V: células malignas
Câncer Bucal e Lesões Cancerizáveis Câncer
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Cancrum = caranguejo. Neoplasia maligna
Produto final da proliferação nova e descontrolada de uma célula que sofreu modificação genética Classificação: carcinoma (epitelial) e sarcoma (conjuntivo) Características: crescimento rápido e infiltrativo, acompanhado de angiogênese. Promove metástases - carcinoma: metástase linfática - sarcoma: metástase sanguínea Câncer prevalente na boca: carcinoma espinocelular (90%)
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Carcinoma Espinocelular
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Carcinoma epidermóide ou carcinoma de células escamosas Neoplasia maligna oriunda da camada espinhosa do epitélio Etiologia: - Predisposição genética - Fatores oncogênicos: cigarro, radiação, álcool, vírus - Condições cancerizaveis Maior frequência em homens tabagistas Prevalência no lábio inferior, na borda lateral da língua e no soalho da boca Inicia-se como placa branca ou úlcera rasa e indolor que não cicatriza Evolui para ulceração necrótica dolorosa, de borda elevada, endurecida e fixa Provoca linfoadenopatia endurecida e fixa Diagnóstico: exame histopatológico
* Questões de concurso abordam com relativa frequência a prevalência de localização do carcinoma espinocelular. Fique atento(a) ao enunciado, pois em algumas situações a questão está excluindo o lábio inferior. Isso geralmente acontece quando o enunciado indica prevalência dentro da boca, pela utilização de termos como “câncer bucal” ou “câncer intrabucal”. As questões abaixo exemplificam situações onde o lábio inferior está incluído e excluído, respectivamente. Repare que o enunciado da questão 6 não refere nenhuma informação relacionada à cavidade bucal. 6 - (Parati/RJ) O carcinoma de células escamosas ocorre com mais frequência nas seguintes regiões: a) Lábio e língua b) Língua e bochecha c) Assoalho de boca e lábio d) Bochecha e assoalho de boca 7 - (Queimados/RJ) O sítio preferencial do câncer bucal é: a) Assoalho bucal b) Língua c) Mucosa jugal d) Lábios
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Tratamento: ressecção, esvaziamento cervical e radioterapia Estadiamento – “sistema TNM”
T (tamanho)
1: T < 2 cm 2: 2 cm < T < 4 cm 3: T > 4 cm
0: ausência de nódulos palpável (sem suspeita) N (nódulo linfático metastático)
M (metástase distante)
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1: móveis 2: nódulos nódulos homolaterais bilaterais ou contralaterais móveis 3: nódulos fixos 0: metástase ausente 1: metástase presente
Complicações da radioterapia: - Xerostomia - Candidíase - Cárie de radiação - Mucosite - Osteorradionecrose
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Condições e Lesões Cancerizáveis Condição cancerizável: doença sistêmica predisponente. Ex: AIDS, síndrome de Plummer-Vinson, avitaminoses e xeroderma pigmentoso Lesão cancerizáveis: lesões com potencial aumentado para malignização. Ex: queilite actínica, leucoplasia, eritroplasia, fibrose submucosa por fumo de betel, estomatite nicotínica e líquen plano •
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Queilite Actínica
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Alteração epitelial do vermelhão do lábio inferior induzida por radiação solar Prevalência em leucodermas Caracteriza-se por placas atróficas eritematosas, com áreas de coloração amarelada ou branca Taxa de malignização: 6-10% Diagnóstico: exame histopatológico (suspeita de câncer) Tratamento: proteção solar. Excisão local ou vermelhonectomia (casos irreversíveis)
Leucoplasia
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Lesão branca que não pode ser classificada como nenhuma outra lesão Fatores predisponentes: cigarro, álcool, irritações crônicas, candidíase e alguns vírus (HPV e EBV) Taxa de malignização: 4-6% Caracteriza-se por placa branca não removível, frequente na mucosa jugal, língua, soalho da boca e gengiva Diagnóstico: exame histopatológico Tratamento: eliminação de fatores predisponentes ou excisão cirúrgica
Eritroplasia
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Lesão vermelha que não pode ser classificada como nenhuma outra lesão Fatores predisponentes: cigarro, álcool, irritações crônicas, candidíase e alguns vírus (HPV e EBV) Variação: eritroleucoplasia Taxa de malignização: 30-90% Caracteriza-se por mácula vermelha, frequente na língua e soalho da boca Diagnóstico: exame histopatológico Tratamento: eliminação de fatores predisponentes ou excisão cirúrgica (mais frequente)
Processos proliferativos não-neoplásicos não-neoplásicos e neoplasias benignas dos tecidos moles Papiloma Escamoso flor •
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Hiperplasia epitelial, possivelmente induzida pelo papilomavírus humano (tipo 6 e 11) Lesão comum, com predileção por palato mole, língua e lábios Apresenta-se como nódulo exofítico, indolor, de até 1cm, esbranquiçado e pediculado. Tem aspecto de couvePode se assemelhar ao carcinoma verrucoso de Ackerman Lesões laríngeas em fumantes crônicos – rara malignização Tratamento: excisão cirúrgica
Hiperplasia Fibrosa Hiperplasia induzida por trauma, com proliferação epitelial e fibrosa Trauma por próteses mal adaptadas representa o principal fator etiológico Caracteriza-se por nódulo pediculado ou séssil, que pode apresentar ulcerações Ocorre nos rebordos alveolares (epúlide fissurada). Pode ocorrer nos lábios e bochechas (HF focal ou fibroma – “neoplasia” mais comum da boca) Tratamento: eliminação do fator traumático e exérese •
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Granuloma Piogênico
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Lesão proliferativa com inflamação variada, secundária a fatores locais como trauma e má higiene A terminologia é duplamente incorreta, pois não representa granuloma verdadeiro nem infecção piogênica A gengiva interdental vestibular é o local mais frequente. Pode ocorrer na língua, lábio inferior e fora da boca Caracteriza-se por nódulo avermelhado, de superfície irregular, ulcerada e sangrante. A superfície ulcerada é
recoberta por fibrina Apresenta incidência aumentada na gravidez. É chamado de “granuloma gravídico” Tratamento: eliminação do fator irritante e exérese subperiosteal. O gravídico pode regredir após a gestação •
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Fibroma Ossificante Periférico
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Lesão proliferativa reacional a fatores locais Localização exclusiva na gengiva, em especial na papila interdental da região anterior Caracteriza-se por nódulo avermelhado ou rósea, de base geralmente séssil. Ulcerações são pouco frequentes Radiograficamente, pode revelar áreas de ossificação Tratamento: eliminação do fator irritante e exérese subperiosteal
Lesão Periférica de Células Gigantes Granuloma periférico de células gigantes Lesão proliferativa reacional a fatores locais. Provável origem em osteoclastos presentes no ligamento periodontal e no periósteo Localização exclusiva na gengiva e rebordo alveolar Caracteriza-se por nódulo avermelhado ou arroxeado, de base séssil ou pediculada. Pode apresentar ulceração Causar reabsorção óssea em forma de “taça” Tratamento: eliminação do fator irritante e exérese subperiosteal
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* Questões de concurso podem abordar o diagnóstico diferencial entre o granuloma piogênico e a lesão periférica de células gigantes, sendo que o aspecto enfocado geralmente é a localização gengival. Lembre-se que apenas a primeira é exclusiva desta região. Veja o exemplo abaixo: 8 - (Hospital Universitário Pedro Hernesto/RJ) O granuloma que apresenta como característica ocorrer sempre na gengiva ou processo alveolar é o: a) De células gigantes b) Eosinófilo c) Traumático d) Piogênico e) Dentário Neurofibroma
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Neoplasia benigna mista dos nervos periféricos originária de células de Schwann e fibroblastos Mais frequente em adultos jovens Prevalente na pele. Pode afetar língua, mucosa jugal e complexo maxilomandibular (intra-ósseo) Caracteriza-se por nódulo endofítico firme, de tamanho tam anho variado, indolor, de coloração normal e base séssil Lesões intra-ósseas provocam dor e parestesia Tratamento: excisão local ou curetagem (lesões ósseas) Neurofibromatose ou doença de von Recklinghausen: ! Autossômica dominante - Neurofibromas multifocais - Manchas café com leite na pele - Sardas axilares (sinal de Crowe) - Manchas castanhas na íris (sinal de Lisch) - Neurofibrossarcoma ou schwannoma maligno (5% dos casos). Malignização de neurofibromas
Lipoma Neoplasia benigna de adipócitos Mais frequente em adultos Pode ocorrer na mucosa jugal, vestíbulo, língua, soalho da boca e lábios. Também ocorre na parótida Caracteriza-se por nódulo flácido de tamanho variado, indolor, róseo ou amarelado, de base séssil ou pediculada Tratamento: enucleação
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Hemangioma e Malformações Vasculares Tumores natais ou neonatais (hamartomas) Hemangioma: tem proliferação endotelial (massa celular) e sofre involução gradual Malformação vascular: não tem proliferação endotelial e não involui. Conceitualmente natal Tumores mais comuns da infância, com predileção feminina Na face, acomete pele, lábios e língua. Pode ser intraósseo Caracteriza-se por mancha (nevo flâmeo) ou nódulo indolor, vermelho ou arroxeado. Mostra-se (+) na vitropressão e punção aspirativa Tratamento: escleroterapia (oleato de etanolamina), crioterapia ou cirurgia com embolização prévia (24-48 horas) •
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Doenças não-neoplásicas das glândulas salivares Mucocele
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Fenômeno de extravasamento de muco por ruptura ductal em glândula menor Relacionado com trauma Freqüente em crianças Caracteriza-se por tumefação indolor em forma de cúpula, com diâmetro médio de 1cm Mostra coloração normal ou violácea e consistência flutuante Ocorre em lábio inferior, ventre lingual ou mucosa jugal. Raro no lábio superior Tratamento: exérese com a glândula
Rânula
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Extravasamento de muco resultante de ruptura do sistema ductal Oriunda da glândula sublingual (95%) Caracteriza-se por tumefação unilateral do soalho da boca, indolor, com 3 a 6cm Mostra coloração normal ou violácea e consistência flutuante Variante mergulhante: tumefação sublingual e cervical Tratamento: - Rânula: marsupialização - Rânula mergulhante: sialoadenectomia
Sialometaplasia Necrotizante
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Condição inflamatória destrutiva das glândulas salivares, por provável isquemia e infarto Predileção pela região posterior do palato duro (75%) Pode estar relacionada com injeções anestésicas
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Manifesta-se como úlcera de evolução rápida, de bordos elevados e endurecidos, base acinzentada e halo eritematoso Pode ser bilateral ou única na região mediana Diagnóstico: exame histipatológico, para excluir carcinoma Tratamento: não necessário •
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Sialolitíase
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Doença inflamatória e obstrutiva provocada por cálculo salivar ou sialólito Classificação: ductal e parenquimal Mais frequente na glândula submandibular e também afeta as glândulas menores Sintomas são dor e inchaço nas refeições Pode provocar eritema local, descarga purulenta ductal e outros sinais de infecção O grau de calcificação varia. Pode não apresentar imagem radiográfica Diagnóstico: radiografia convencional, sialografia ou tomografia computadorizada Tratamento: - Sialolitíase ductal: sialolitectomia ou sialoadenectomia (infecção recorrente) - Sialolitíase parenquimal: sialoadenectomia
Parotidite Bacteriana Infecção retrógrada da parótida, geralmente por Staphylococcus aureus Relacionada com sialolitíase, tampões mucosos, redução do fluxo salivar e síndrome de Sjögren Caracteriza-se por aumento de volume flogístico, doloroso, com descarga purulenta pelo ducto. Acompanhado de febre Diagnóstico: clínico, hematológico e imaginológico (sialografia contra-indicada) Tratamento: cefalexina ou amoxicilina com clavulanato de potássio (se bactéria produtora de betalactamase). Drenagem se necessário •
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Caxumba
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Infecção das glândulas salivares, causada pelo Paramixovirus Contágio por com incubação de 14 a 21 dias Prevalente emperdigotos, crianças ou adultos imunossuprimidos Sinais prodrômicos incluem febre baixa, cefaleia e mialgia Caracteriza-se por aumento glandular, não-flogístico, doloroso, geralmente bilateral e com baixo fluxo salivar
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A glândula parótida é a mais envolvida Epididimorquite ocorre em 25% dos homens Pode causar meningite e pancreatite Diagnóstico: dosagem de anticorpos, amilasemia e hemograma Tratamento: terapia de suporte
Neoplasias das glândulas salivares Considerações Gerais A maior parte tem natureza benigna Frequência de localização: parótida (64-80%), glândulas menores, submandibulares e sublinguais (1%) Neoplasias benignas: prevalência nas parótidas Neoplasias malignas: prevalência nas glândulas sublinguais e menores (palato e lábio superior) O adenoma pleomórfico é a neoplasia mais frequente em todas as glândulas, com exceção da sublingual O carcinoma mucoepidermóide e o carcinoma adenóide cístico são as neoplasias malignas mais comuns. A segunda é a mais frequente da glândula sublingual •
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Neoplasias de Glândulas Salivares Benignas
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Adenoma pleomórfico (tumor misto) Cistoadenoma papilífero linfomatoso (tumor de Warthin) Mioepitelioma Adenoma de células basais Adenoma canalicular Adenoma sebáceo Oncocitoma Papilomas ductais Cistoadenoma papilar
Malignas
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Carcinoma ex-adenoma pleomórfico (tumor misto maligno) Carcinoma adenóide cístico (cilindroma) Carcinoma (tumor) mucoepidermóide Adenocarcinoma (tumor) de céls. acinares Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau Adenocarcinoma de células basais Carcinoma epitelial-mioepitelial Carcinoma do ducto salivar Carcinoma sebáceo Carcinoma de células claras Carcinoma oncocítico Carcinoma de células pequenas
* Questões de concurso podem solicitar exemplos de neoplasias benignas e malignas de glândula salivar. A regra de terminologia é útil e a única exceção constitui o “cilindroma”, sinônimo de “carcinoma adenóide cístico”. Contudo, você deve estar atento(a) aos possíveis sinônimos que se iniciam com a palavra “tumor” (quadro acima), pois podem representar neoplasias benignas e malignas. Veja a questão abaixo: 9 - (Provão/MEC) São tumores benignos e malignos de glândulas salivares, respectivamente: a) Tumor misto e adenoma pleomórfico b) Tumor de células acinares e adenocarcinoma c) Adenoma pelomórfico e carcinoma mucoepidermóide d) Cilindroma e adenoma pelomórfico e) Cilindroma e tumor misto Difícil diagnóstico diferencial clínico. Neoplasias malignas parotídeas podem causar paralisia facial Diagnóstico: exame histopatológico e imunoistoquímico (em alguns casos) Tratamento: - Neoplasias benignas: enucleação (glândulas menores), sialoadenectomia total ou parcial (lobo superficial da parótida) - Neoplasias malignas: sialoadenectomia com ou sem radioterapia •
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Adenoma Pleomórfico
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Tumor misto benigno Neoplasia de células ductais e mioepiteliais Prevalência em adultos jovens e mulheres Representa 90% das neoplasias salivares Maior frequência na parótida e no palato
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Caracteriza-se por tumoração móvel e indolor. Alcança grandes proporções Pode ser multifocal (na mesmafirme, glândula) Malignização ocorre em 5%, geralmente em lesões recorrentes (carcinoma ex-adenoma pleomórfico ou tumor misto maligno)
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Doenças auto-imunes Ulcerações Aftosas Doença multifatorial, com participação autoimune mediada por células T. Ataca a mucosa Predileção pelo sexo feminino Caracteriza-se por ulcerações dolorosas, com halo eritematoso e superfície necrótica amarelada Evolução autolimitante e recorrente Classificação: menor, maior e herpetiforme Menores: afetam mucosas não-queratinizadas, medem 3-10mm e duram 7 a 14 dias Maiores: extensivas às mucosas queratinizadas, medem 1-3cm, duram 2-6 semanas e podem deixar cicatrizes Herpetiformes: afetam geralmente mucosas não-queratinizadas, medem 1-3mm e duram 7-10 dias. Podem ocorrer até 100 lesões •
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* A classificação das ulcerações aftosas é frequentemente abordada em questões cujo enunciado apresenta um caso clínico. Preste atenção, pois a chave da questão estará no enunciado. As respostas geralmente apresentam outros tipos de afta ou doenças ulcerativas importantes no diagnóstico diferencial, justamente para causar confusão. Veja o exemplo na questão abaixo: 10 - (Hospital Universitário Pedro Hernesto/RJ) Mulher de 25 anos apresenta-se com queixa de uma ulceração dolorosa na língua, com duração de 3 semanas. A úlcera tinha 1,5 cm de diâmetro, sendo que a paciente já tivera outra semelhante há um ano, na mucosa da bochecha, que cicatrizou sem tratamento, deixando uma pequena marca. Este quadro é característico de: a) Herpangina b) Pênfigo vulgar c) Herpes simples d) Líquen plano erosivo e) Afta maior Síndrome de Behçet: ulcerações semelhantes a aftas nas mucosas bucal e genital, eritema nodoso cutâneo, lesões oculares e artrite Diagnóstico: clínico Tratamento: corticoterapia tópica e higiene bucal •
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Líquen Plano Líquen (plantas primitivas compostas por algas e fungos); plano (planus do latim = chato) Doença inflamatória crônica mediada por linfócitos T, de envolvimento mucocutâneo. Ataca o epitétio Afeta pessoas de meia idade, com maior frequência em mulheres (3:2) As lesões cutâneas são pápulas ou placas pruriginosas de cor púrpura, geralmente em áreas flexoras dos membros As lesões bucais mais frequentes são pápulas brancas que coalescem formando uma rede - Estrias de Wickham Tipos clínicos: reticular, em forma de placa, erosiva, atrófica e bolhosa Afeta mucosa jugal, lingua e gengiva •
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Potencial de clínico malignização (1%) Diagnóstico: ou histopatológico Tratamento: corticoterapia tópica ou sistêmica, apenas nos sintomáticos
Pênfigo Vulgar Tipos de Pênfigo: vulgar (90-95%), vegetante, eritematoso e foliáceo (doença do fogo selvagem) Doença inflamatória bolhosa que ataca os desmossomas, provocando acantólise Afeta adultos de meia idade, sem predileção sexual Caracteriza-se por bolhas mucocutâneas, que se rompem deixando erosões dolorosas. Começa nas mucosas, com raro envolvimento ocular Lesões bucais afetam musosa jugal, lábios, palato, língua, assoalho da boca e gengiva Diagnóstico: exame histopatológico e imunofluorescência Tratamento: corticoterapia sistêmica •
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* Um aspecto que pode ser abordado sobre o pênfigo é o teste de Nikolsky. Este constitui uma manobra de semiotécnica que se caracteriza pelo fricção da mucosa ou da pele, com posterior observação ou não de bolhas hemorrágicas e/ou ulcerações. A positividade para este teste caracteriza quadro compatível com pênfigo. Veja a questão abaixo:
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11 - (Corpo de Bombeiros/RJ) Um paciente de 35 anos de idade se apresentou com queixa de formação de bolhas na cavidade bucal e na pele. Ao se esfregar a mucosa aparentemente normal do paciente, havia perda de epitélio, o que leva à suspeita de: a) b) c) d) e)
Psoríase Esclerodermia Lúpus eritematoso Líquen plano Pênfigo vulgar
Penfigóide Cicatricial Doença inflamatória bolhosa bolhosa ataca a membrana basal, causando fenda subepitelial Predileção por mulheres (2:1) e que adultos Caracteriza-se por bolhas mucocutâneas detectáveis e posteriores erosões dolorosas. Começa nas mucosas e afeta a conjuntiva ocular (risco de simbléfaro) Lesões bucais afetam musosa jugal, lábios, palato, língua, assoalho da boca e gengiva Diagnóstico: exame histopatológico e imunofluorescência Tratamento: corticoterapia sistêmica e acompanhamento oftamológico •
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Eritema Multiforme Doença inflamatória mucocutânea aguda e autolimitante, com alvo imunológico inespecífico e etiologia incerta (vírus, medicamentos, alimentos) Predileção por homens e jovens Inicia com sintomas inespecíficos Lesões cutâneas são redondas e eritematosas - “em alvo” Lesões bucais evidenciam erosões irregulares e dolorosas, com superfície necrótica. Envolvimento bucal generalizado Eritema multiforme maior (Síndrome de Stevens-Johnson): extensivo para mucosas ocular e genital Diagnóstico: clínico Tratamento: corticoterapia sistêmica •
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Lupus Eritematoso Doença inflamatória que ataca o colágeno Predileção por mulheres (9:1) jovens Classificação: sistêmico e cutâneo O tipo sistêmico afeta rins, coração, pele e outros órgãos. Inicia com sintomas inespecíficos Lesões cutâneas são placas discóides eritematosas e descamativas, em áreas de exposição solar (LE Discóide). Na face – “asa de borboleta” Lesões bucais são liquenóides e ocorrem em 25% dos casos Diagnóstico: conjunto de características clínicas e laboratoriais (FAN positivo, alterações hematológicas) Tratamento: corticoterapia sistêmica •
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Síndrome de Sjögren seca •
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Desordem crônica que ataca glândulas salivares e lacrimais Classificação: primária e secundária Predileção por mulheres de meia idade Caracteriza-se por aumento glandular simétrico, xerostomia, candidíase, cárie, xeroftalmia e ceratoconjuntivite Desenvolvimento de lesão linfoepitelial benigna de Mikulicz ou linfoma (risco 40 x maior) Diagnóstico: clínico, histopatológico e sorológico (fator reumatóide, FAN ou outra evidência auto-imune) Tratamento: terapia de suporte para xerostomia, xeroftalmia e suas consequências. Prevenção do linfoma
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Doenças bacterianas não-granulomatosas Gengivite Ulcerativa Necrosante Infecção de Vincent ou “boca de trincheira” Etiologia: Fusobacterium nucleatum e Borrelia vincentii Fatores predisponentes incluem estresse, tabagismo, higiene bucal precária, trauma e AIDS Caracteriza-se por necrose dolorosa das papilas interdentais e da gengiva marginal, com pseudomembrana de coloração branca ou cinza Sinais comuns incluem sangramento espontâneo, halitose e sialorréia. Pode provocar febre e linfoadenopatia Diagnóstico: clínico Tratamento: metronidazol e colutório oxidante •
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* Um fator importante na GUNA é a pseudomembrana. Essa característica pode ser colocada em uma questão para diferenciar esta infecção de outras doenças inflamatórias que afetam a gengiva, como periodontites, candidíases atróficas e gengivites autoimunes. Fique atento(a) a doenças que também apresentam pseudomembranas, como candidíase pseudomembranosa, que pode ocorrer na gengiva sem exclusividade, e a difteria, que se manifesta na orofaringe. Abaixo observamos uma questão que aborda essa “pseudomembrana”: 12 - (CETRO) Patologia que se manifesta por uma pseudomembrana branca ou amarelada, que quando removida ocasiona uma gengiva sangrante. O quadro descrito anteriormente relaciona-se com: a) Leucoplasia pilosa b) GUNA c) Periodontite pré-pubere d) Hiperplasia fibrosa inflamatória e) Candidíase eritematosa Estomatite Gangrenosa
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NOMA (do grego nomein = devorar) Infecção oportunista rara e agressiva Etiologia: Fusobacterium nucleatum e Borrelia vincentii (principais) (principais) Fatores predisponentes: má higiene oral, desnutrição, diabetes e imunodeficiências (AIDS) Geralmente começa como GUN. Evolui para tecidos adjacentes, produzindo ulcerações gangrenosas extensas As áreas de necrose apresentam coloração branco-amarelada ou marrom. Provoca febre e linfoadenopatia Diagnóstico: clínico Tratamento: Penicilina e metronidazol endovenoso (altas doses) e debridamento
Actinomicose Infecção bacteriana, apesar do nome. Ocorre em área previamente traumatizada ou acometida por processo patológico Etiologia: Actinomyces israelii •
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Pode afetar amígdalas, língua,degengiva lábios. O periápice pode de ser evolução acometidolenta, atravéz canal radicular Caracteriza-se por aumento volumee endurecido e flogístico, semdoinvasão dos espaços fasciais. Abscesso e fistulização múltipla ocorrem na mucosa e na pele. Pode provocar osteomielite Secreção evidência nódulos amarelados (grânulos sulfúricos ou de enxofre: colônias bacterianas) Diagnóstico: cultura da secreção ou exame ou histopatológico Tratamento: penicilina (altas doses em período prolongado – 5-6 semanas). Cirurgia para correção de eventuais lesões vegetantes •
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Difteria Doença infecto-contagiosa das vias aéreas, transmitida pela inalação de perdigotos Etiologia: Corynebacterium diphtheriae A bactéria produz exotoxina que promove necrose Inicialmente ocorre pseudomembrana diftérica na orofaringe, acompanhada de mal-estar, febre e dor. Posteriormente ocorre linfadenopatia e edema cervical Complicações graves incluem pneumonia, miocardite e paralisia relacionada aos nervos cranianos Diagnóstico: cultura de material da garganta Tratamento: antitoxina sérica e penicilina
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Doenças bacterianas granulomatosas Sífilis Lues Doença granulomatosa sexualmente transmissível Etiologia: Treponema pallidum Classificação: Adquirida e Congênita Fases da sífilis adquirida: primária, secundária e terciária. As duas primeiras são altamente contagiosas A transmissão congênita pode ocorrer nas três fases. As primeiras provocam aborto ou malformações congênitas Diagnóstico: Microscopia de campo escuro, pesquisa laboratorial de doenças venéreas (VDRL) e teste de absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes (FTA-ABS) Tratamento: penicilina. A dose varia com a fase • •
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Primária A lesão característica é o cancro, que se manifesta na região da inoculação, cerca de 3 semanas após o contágio As regiões mais comuns para o cancro são as genitálias e o ânus. A boca é o terceiro local de incidência, sendo acometida em até 10% dos casos O cancro caracteriza-se por úlcera indolor, rasa, de bordas elevadas e base endurecida. Provoca linfoadenopatia regional Se não tratado, o cancro cicatriza em 3 a 8 semanas •
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Secundária Inicia-se 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro e pode surgir antes de sua involução Representa a fase disseminada, provocando mal-estar, febre baixa, cefaleia, mialgia, artralgia e perda de peso. Erupções eritematosas generalizadas ocorrem na pele Manifestações bucais incluem placas mucosas e lesões papulares chamadas de condiloma lata. São indolores Dura 2 a 10 semanas. Sucedida por um periodo de latência •
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Terciária Inicia-se 4 a 7 anos após a secundária, embora décadas de latência sejam possíveis Focos de inflamação granulomatosa chamados gomas sifilíticas se desenvolvem nos orgãos, no tecido ósseo, na pele e nas mucosas O envolvimento do palato pode provocar comunicações bucosinusais Representa a fase mais grave, com complicações cardiovasculares e neurológicas •
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Congênita Triade de Hutchinson: - Dentes de Hutchinson - Queratite ocular intersticial - Surdez por comprometimento do 8º par craniano Outras alterações bucais: hipoplasia do esmalte, molares em amora, palato ogival e micrognatia •
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* Aspecto importante da sífilis para o concurso público constitui o conhecimento das lesões fundamentais que caracterizam cada fase. Veja o exemplo abaixo, que aborda as “placas mucosas”: 13 - (CETRO) As lesões bucais, chamadas placas mucosas, usualmente são placas branco-acinzentadas, múltiplas, indolores, sobrepostas a uma superfície ulcerada, que surgem na sífilis: a) Secundária b) Primária c) Tardia d) Tardia e congênita e) Congênita Tuberculose Doença crônica granulomatosa. A contaminação ocorre por via inalatória Etiologia: Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) Classificação: primária, secundária e miliar Tunerculose primária: afeta os pulmões, produzindo nódulo fibrocalcificado latente e assintomático Tuberculose secundária: doença ativa que ocorre anos depois, por imunodepressão. Produz febre baixa, perda de peso, sudorese noturna e tosse produtiva com hemoptise Tuberculose miliar: disseminação pelo sistema vascular Envolvimento bucal ocorre por inoculação e se manifesta por úlcera indolor de borda fina, coberta por exudato amarelado. Prevalente na língua Presença de grânulos de Trèlat (reação granulomatosa) •
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Pode provocar osteomielite maxilomandibular e escrófula (por ingestão de leite contaminado) Diagnóstico: teste tuberculínico cutâneo (Mantoux), cultura de escarro Tratamento: isoniazida e rifampicina por 6 a 9 meses
Hanseníase Lepra ou “mal de Lázaro” Doença mais antiga do mundo, datada em 1350 a.c (Egito) Doença infecto-contagiosa granulomatosa de evolução lenta, transmitida pela inalação de perdigotos por período prolongado Etiologia: Mycobacterium leprae (Bacilo de Hansen) Classificação: tuberculóide (boa resposta imune) e lepromatosa (resposta imune deficiente). O segundo é disseminado, com formação de granulomas - “lepromas” Caracteriza-se por máculas discrômicas na pele, com posterior espessamento granulomatoso. Provoca alopecia e parestesia Envolvimento facial provoca deformidade – face leprosa Lesões bucais apresentam-se como úlceras necróticas. Afetam palato, gengiva, lábios, língua e mucosa jugal Diagnóstico: clínico e bacterioscopia (coloração de Ziehl-Neelsen) Tratamento: rifampina e dapsona, de 6 a 24 meses •
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Doenças fúngicas Considerações Gerais Micose. Causada por microrganismo oportunista ou adquirido Classificação: superficial ou profunda Infecções adquiridas geralmente são profundas e ocorrem por inalação. Afetam o pulmão, com possibilidade de disseminação sanguínea •
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Sintomas prodrômicos e subclínicos incluem dor torácica, tosse, febre, mialgia, artralgia, cefaleia e linfoadenopatia Lesões fundamentais são nódulos ou úlceras, e resultam da formação de granulomas
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Candidíase Micose oportunista, geralmente superficial e de baixa patogenicidade. Mais comum das infecções bucais Etiologia: Candida albicans ou Candida sp Condições predisponentes incluem uso de antibiótico, radioterapia, quimioteapia, AIDS, câncer e idade avançada Classificação: pseudomembranosa, hiperplásica, eritematosa (atrófica), e mucocutânea A pseudomembranosa (“sapinho”) é a mais frequente. E Evidencia videncia placas brancas removíveis rem ovíveis com raspagem, que representam fungos e resíduos queratóticos A hiperplásica caracteriza-se por hiperqueratose. Semelhante à leucoplasia A eritematosa é caracterizada por inflamação, atrofia epitelial e sintoma de ardência: - atrófica crônica: próteses mal higienizadas - atrófica aguda: medicamentos ou imunodepressão - queilite angular (perlèche): perda de dimensão vertical - glossite rombóide mediana •
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* A classificação das candidíases é frequentemente abordada em questões cujo enunciado apresenta um caso clínico. Preste atenção, pois a chave da questão estará no enunciado. As respostas geralmente apresentam outros tipos de candidíase ou doenças inflamatórias importantes no diagnóstico diferencial, justamente para causar confusão. Veja o exemplo na questão abaixo: 14 - (Provão/MEC) Paciente com resistência orgânica diminuída, relata sensação de ardência na boca. O exame clínico intra-bucal demonstrou a presença de lesões múltiplas na mucosa, eritematosas, mal-delineadas e não-ulceradas, distribuídas na língua e nos tecidos sob aparelho protético. O provável diagnóstico clínico é: a) Candidíase pseudomembranosa b) Candidíase atrófica c) Mucosite d) Leucoplasia pilosa e) Eritroplasia Diagnóstico: clínico, citologia, cultura, histopatológico ou triagem terapêutica Tratamento: higiene oral, suspensão de nistatina 500.000ui 5x ao dia por 7 dias após o desaparecimento das lesões. Suspender antibioticoterapia. Casos graves - Itraconazol 100mg 1x dia.
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Histoplasmose Micose profunda granulomatosa provocada pela inalação de esporos. Comum em regiões úmidas, enriquecidas por fezes de pombos (Vale do Rio Mississippi – EUA) Etiologia: Histoplasma capsulatum Sintomas incluem febre, dor torácica, sudorese noturna, perda de peso e tosse com hemoptise Pacientes com AIDS ou imunodepressão apresentam a forma disseminada, afetando fígado, baço, glândula suprarenal, rins, sistema nervoso e mucosas O envolvimento bucal é frequente na forma disseminada. Manifesta-se como úlcera geralmente solitária, dolorosa e de bordas elevadas, sugestiva de malignidade Diagnóstico: exame histopatológico Tratamento: Itraconazol 200mg ao dia por 7 meses
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Paracoccidioidomicose Blastomicose Sul-Americana Micose profunda granulomatosa provocada pela inalação de hifas. Comum em áreas rurais da América do Sul Etiologia: Paracoccidioides brasiliensis Prelideção por homens (25:1). O estrogênio inibe a transformação das hifas em leveduras Provoca infecção pulmonar. Sintomas incluem febre, perda de peso e tosse. Disseminação hematogênica afeta pele, mucosas e glândulas suprarenais O envolvimento bucal provoca úlceras moriformes, com predileção por tecidos gengivais Diagnóstico: citológico ou exame histopatológico Tratamento: anfotericina B
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Doenças Virais Considerações Gerais
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Infecção viral geralmente é aguda e autolimitante Sintomas prodrômicos iniciais e subclínicos incluem febre, mal-estar, mialgia, artralgia, cefaleia e linfoadenopatia Lesões fundamentais são variadas e a localização depende do tropismo do vírus Pode ocorrer cura expontânea, latência com posterior recorrência ou infecção crônica Infecção crônica do material genético em células superfíciais pode produzir lesões proliferativas
Herpes Simples
Infecção pelo vírus herpes simples (HSV): - HSV I (infecções bucais) - HSV II (infecções genitais) Contágio por contato físico direto ou indireto, com período de incubação de 14 dias O vírus sobrevive minutos em superfícies contaminadas A prima-infecção geralmente é subclínica. Crianças formam lesões vesículo-bolhosas - Gengivoestomatite herpética Ocorre migração viral para o gânglio trigeminal, com latência. Reativação pode ocorrer por comprometimento imunológico
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* A gengivoestomatite herpética é um assunto bastante cobrado nos concursos, dentro do capítulo de infecções virais. Em muitas questões, a doença é abordada na forma de caso clínico, enfatizando a sintomatologia, as lesões vesiculares e a ocorrência em crianças, como no exemplo abaixo: 15 - (UFPA) Paciente do sexo feminino, com 6 anos de idade, comparece à clínica com vermelhidão dos tecidos gengivais, febre, dor durante a ingestão de alimentos ácidos e presença de vesículas cheias de líquido amarelo ou branco. A hipótese diagnóstica é: a) Candidíase b) Gengivite erupcional c) Gengivite ulceronecrosante d) Periodontite juvenil e) Gengivoestomatite herpética aguda Infecção recorrente: lesões vesículo-bolhosas nos lábios, gengivas e palato. Pode ter prodrômo de ardência ou prurido Diagnóstico: clínico Tratamento: aciclovir, na fase vesículobolhosa •
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ABITEP – SEMIOLOGIA _ SEMIOLOGIA _ 20
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Varicela-Zoster Infecção pelo vírus herpes-zoster Contágio por aspiração de partículas ou contato direto, com período de incubação de até 14 dias Varicela: Ocorre erupções vesiculares, pústulas e úlceras. Durante a gestação pode desencadear anomalias fetais Ocorre migração viral para gânglios nervosos, com latência. Reativação pode ocorrer por comprometimento imunológico Zoster: Recorrência. Na face, segue ramos do V e VII pares, unilateralmente, com vesículas e úlceras. Ocorre dor prodrômica e pós-regressão (neuralgia pós-herpética) Síndrome de Ramsay-Hunt: paralisia facial, vesículas auriculares, zumbido, surdez e vertigem Diagnóstico: clínico Tratamento: terapia de suporte. Casos graves recebem aciclovir sistêmico •
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Sarampo
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Infecção pelo paramixovírus Contágio por aspiração de gotículas, com período de incubação de 10 dias Maior incidência na infância Caracteriza-se por exantema máculo-papular cutâneo Na fase prodrômica surgem máculas eritematosas na boca – Sinal de Koplik Diagnóstico: clínico Tratamento: terapia de suporte
Mononucleose Infecciosa
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“Doença do beijo” Infecção pelo Epstein-Barr Contágio pelo vírus contato com saliva(EBV) Geralmente afeta adolescentes e adultos jovens Prococa dor de garganta, febre (40º C) e esplenomegalia Ocorre faringite com exsudato cinza-amarelado, amidalite, gengivite e petéquias no palato Diagnóstico: pesquisa de anticorpos para EBV (teste de Paul-Bunnell) Tratamento: terapia de suporte
Condiloma Acuminado DST que compreende hiperplasia epithelial induzida por vírus (verruga venérea) Etiologia: papilomavirus humano (HPV) 2, 6, 11, 53 e 54. Contágio por contato sexual, com incubação de 3 meses Caracteriza-se por nódulo séssil, solitário ou múltiplo, de até 1,5cm. Mostra cor rósea ou esbranquiçada, aspecto de “couve flor” e consistência macia Afeta lábios, palato mole, língua, ânus e genitálias Diagnóstico: clínico e exame histopatológico Tratamento: orientação sexual e excisão cirúrgica, eletrocauterização ou crioterapia
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AIDS (SIDA) “Síndrome da imunodeficiência adquirida”, resulta da infecção de linfócitos T CD4+ pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) Contágio sexual, vertical e pelo sangue. Não é transmitida pela saliva Grande evidência na década de 80. Hoje representa a sétima causa de morte no mundo Prevalência em adultos jovens sexualmente ativos Após o contágio, o vírus infecta linfócitos T CD4+ no sangue, pela injeção do seu RNA nestas células, dando inicio à fisiopatologia da doença (replicação viral, lise ou morte celular e liberação de novos vírus). Alcança os linfonodos, onde infecta novos linfócitos. Estes são liberados na corrente sanguínea e sofrem lise após o processo de replicação viral, com liberação de vírus no sangue. A infecção de novos linfócitos sanguíneos gera um ciclo vicioso, com predominância de replicação no sangue e destruição progressiva dos linfonodos. Sintomatologia inicial inic ial é inespecífica. Ocorre em torno de duas semanas após o contágio Soroconversão: anticorpos na sorologia (+3 meses)
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Sintomatologia indicativa da imunodepressão destruição dos linfonodos e ! da contagem de linfócitos Tsurge CD4+anos depois, como resultado da quantificação viral, Diagnóstico: identificação de anti-corpos anti-HIV (ELISA ! Western Blot), dosagem da carga viral (quantificação do RNA em 1ml de sangue) e manifestação clínica •
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ABITEP – SEMIOLOGIA _ SEMIOLOGIA _ 21
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Prognóstico: contagem de células T CD4+ - menor que 500/mm3: alterado - menor que 200/mm3: risco aumentado para infecções oportunistas graves (considerado AIDS) - menor que 100/mm3: risco aumentado para infecções disseminadas
Infecções oportunistas e doenças relacionadas: - Candidíase - Gengivite linear / periodontite / GUN-PUN - Herpes simples - Linfoadenite - Linfoma - Sarcoma de Kaposi
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- Leucoplasia pilosa - Parotidite por HIV Leucoplasia Pilosa Causada pelo vírus Epstein-Barr Consiste de hiperqueratose epitelial. Clinicamente, caracteriza-se por leucoplasia espessa de superfície enrugada Geralmente acomete a língua, nas bordas laterais e no dorso. Pode ocorrer na mucosa jugal Tratamento: não necessita
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Sarcoma de Kaposi Relacionado com o herpesvírus humano tipo 8 Neoplasia maligna de origem vascular. É a mais frequente em portadores de AIDS (15-20%) Na boca, geralmente se localiza no palato Caracteriza-se por nódulo ou mácula, de coloração avermelhada ou arroxeada Tratamento: Injeção intra-lesional c/ vinblastina, radio ou quimioterapia. A exérese está indicada quando acessível
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* O sarcoma de Kaposi é um assunto muito importante dentro das características da AIDS. As questões geralmente destacam a localização no palato, a coloração azulada ou arroxeada e a associação com sorologia + para HIV. Veja abaixo: 16 - (Covest) Paciente de 33 anos, sexo feminino chegou à clínica queixando-se de uma ferida na boca. Ao exame físico observou-se lesão nodular, arroxeada, medindo 2,5 cm, localizada no palato, provocando dor e disfagia e evolução de 3 meses. Relata ser HIV positiva e fazer uso de anti-retrovirais há 6 meses. Diante dessa situação é possível sugerir que se trata de: a) Candidíase pseudomembranosa tratável com antifúngicos b) Lesão herpética tratável com ganciclovir c) Lesão benigna tratável por simples excisão cirúrgica d) Sarcoma de Kaposi tratável por quimioterapia com profissional qualificado e) Afta recorrente tratável com colutório Linfoma
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Relacionado com o vírus Epstein-Barr (principalmente o linfoma de Burkitt – 90% dos casos) Segunda neoplasia maligna mais frequente em portadores de AIDS Geralmente apresenta localização extra-linfonodal, especialmente no SNC Tratamento: quimioterapia e/ou radioterapia. Depende do tipo e do estadiamento
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Hepatites Considerações Gerais Hepatite: inflamação do fígado provocada por vírus, bactérias, fungos, medicamentos, neoplasias e processos auto-imunes Pode resultar em alteração laboratorial (elevação de transaminases e bilirrubina) ou doença fulminante e fatal Sinais prodrômicos incluem febre, anorexia, icterícia, esplenomegalia, linfadenopatia e mialgia. No período ictérico - urina escura e fezes claras Classificação das hepatites virais: A, B, C, D, E e G •
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Hepatite A Doença autolimitante. Não causa hepatite crônica Contágio fecal-oral por água e alimentos contaminados, com incubação de 2 a 6 semanas. Transmissão por agulhas ou sangue é rara Infecção cede em poucas semanas ou meses. Tratamento: terapia de suporte, incluindo repouso e abstenção de bebidas alcoólicas
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Hepatite B
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Contágio pelo sangue, com período de incubação em torno de 6 semanas. O vírus existe na saliva O vírus sobrevive até 7 dias em superfícies contaminadas Doença ocupacional infecto-contagiosa de maior risco na odontologia, pela maior incidência e maior virulência A doença aguda é autolimitada. A cura depende da eliminação do vírus e desenvolvimento de anticorpos Hepatite crônica se desenvolve em 3-8% dos casos. Pode levar à cirrose hepática ou carcinoma hepatocelular Tratamento: repouso, dieta balanceada, abstenção de bebidas alcoólicas (mínimo de 6 meses) e medicamentos
hepatotóxicos. Casos graves recebem hospitalização Hepatite C Contágio pelo sangue O vírus sobrevive até 5 dias em superfícies contaminadas Doença crônica, lenta e assintomática. Quando presentes, sintomas são inespecíficos ou ocorrem na fase cirrótica Resolução expontânea é rara Tratamento: interferon alfa e ribavirina •
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* A hepatite B é a principal doença infecciosa ocupacional da odontologia. A AIDS, por sua vez, apresenta taxa de soroconversão de apenas 0,4% em profissionais da saúde. O risco de infecções ocupacionais pode ser foco de questões de concurso, como no exemplo abaixo:
17 - (UFPA) de Asbiossegurança, doenças ocupacionais de maior e menor risco de contaminação na odontologia, quando são observadas as medidas são respectivamente: a) Candidíase e hepatite C b) AIDS e hepatite B c) Hepatite B e AIDS d) Hepatite C e herpes e) AIDS e herpes Cistos Odontogênicos Considerações Gerais
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Cisto: cavidade patológica revestida por epitélio, preenchida por conteúdo líquido ou semi-sólido Pseudocisto: semelhante a cisto, porém sem epitélio Cistos apresentam crescimento lento e indolor Classificação: odontogênicos e não-odontogênicos Diagnóstico: clínico e histopatológico Tratamento: - Enucleação - Marsupialização
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Classificação Inflamatórios: - Cisto radicular - Cisto residual - Cisto paradental •
Desenvolvimento: - Cisto dentígero - Cisto de erupção - Queratocisto* - Cisto calcificante* - Cisto periodontal lateral - Cisto gengival do adulto - Cisto gengival do RN - Cisto glandular •
* Atualmente classificados como tumores odontogênicos císticos
* Questões de concurso podem solicitar exemplos de cistos odontogênicos inflamatórios e de desenvolvimento, portanto, memorize esta classificação. A questão abaixo representa um exemplo desta situação: 18 - (Vunesp) Indique a alternativa que classifica corretamente como inflamatório ou de desenvolvimento, os seguintes cistos odontogênicos, respectivamente: cisto gengival do adulto, cisto paradentário e queratocisto odontogênico: a) b) c) d) e)
De desenvolvimento, inflamatório e de desenvolvimento De desenvolvimento, de desenvolvimento e inflamatório Inflamatório, inflamatório e de desenvolvimento Todos de desenvolvimento Todos inflamatórios
Cisto Radicular
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Cisto originado dos remanescentes epiteliais de Malassez Cisto odontogênico mais frequente Ocorre na existência de necrose pulpar ou bolsa periodontal Classificação: apical e lateral Variação: cisto odontogênico residual Tem imagem radiolúcida circular Tratamento: enucleação com tratamento dental (endodontia, periodontia ou exodontia)
Cisto Paradental
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Cisto de Craig Originado do epitélio reduzido do órgão do esmalte ou dos remanescentes de Malassez Ocorre em dentes com pericoronarite recorrente Quase exclusivo de terceiros molares inferiores Tem imagem radiolúcida circular Tratamento: enucleação com exodontia
Cisto Dentígero Cisto folicular Originado do epitélio reduzido do órgão do esmalte Sempre associado com dente incluso Prevalência na região posterior da mandíbula Tem imagem radiolúcida, geralmente unilocular Pode provocar reabsorção dental (50% dos casos) Tratamento: enucleação com exodontia ou marsupialização (quando o dente associado tem aproveitamento funcional) •
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Cisto de Erupção
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Hematoma de erupção Originado do epitélio reduzido do órgão do esmalte Sempre associado com dente em erupção localizado no tecido mole
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Prevalência em crianças e nos molares Pode ter coloração normal ou arroxeada Tratamento: acompanhamento, ulotomia ou ulectomia
Queratocísto
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Cisto primordial ou tumor odontogênico queratocístico Originado de remanescentes da lâmina dentária ou no lugar de um dente Prevalência na região posterior da mandíbula Tem pouca tendência de expansão cortical Tem imagem radiolúcida, uni ou multilocular Pode ser associado com dente incluso Tratamento: enucleação com complementação (solução de Carnoy ou crioterapia) ou ressecção Síndrome de Gorlin: - Queratocístos múltiplos - Nevos cutâneos - Carcinomas basocelulares - Ceratose palmoplantar - Costela bífida - Cifoescoliose - Bossa frontal proeminente - Calcificações meníngeas e cerebrais
Cisto Odontogênico Calcificante
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Cisto de Gorlin ou tumor odontogênico cístico calcificante Originado de remanescentes da lâmina dentária Prevalência na região anterior maxilo-mandibular Tem radiolúcida mista, uni ou ou multilocular Podeimagem ser associado com ou dentes inclusos odontomas Tratamento: enucleação com complementação (solução de Carnoy ou crioterapia)
Cisto Periodontal Lateral
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Cisto originado de remanescentes da lâmina dentária no osso alveolar Ocorre no septo interdental, com prevalência na região de pré-molares inferiores Tem imagem radiolúcida circular de até 1cm Variante: cisto botrióide (semelhante a “caixo de uvas”)
* Concursos públicos podem abordar o diagnóstico diferencial entre cistos odontogênicos. Exemplos incluem queratocisto (cisto primordial) x cisto residual e cisto periodontal lateral x cisto radicular lateral. A questão abaixo ilustra essa abordagem:
19 - (Provão/MEC) Paciente do sexo masculino, com 50 anos de idade, assintomático, apresentando, em exame radiográfico, área radiolúcida unilocular, bem delimitada, com cerca de 8 mm de diâmetro, localizada ao longo da superfície lateral das raízes dos dentes 43 e 44. A lâmina dura destes dentes apresenta-se íntegra e os mesmos respondem positivamente aos testes de vitalidade pulpar. São características do cisto: a) Gengival b) Inflamatório lateral c) Radicular lateral d) Paradental e) Periodontal lateral Cisto Gengival do Adulto
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Cisto originado de remanescentes da lâmina dentária na submucosa Ocorre na gengiva, com prevalência na região de pré-molares inferiores Caracteriza-se por nódulo endofítico de até 1cm Não tem imagem radiográfica
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Cisto Gengival do Recém Nascido
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Cisto alveolar do RN Originado de remanescentes da lâmina dentária na submucosa Ocorre na gengiva de RN Caracteriza-se por pápula branca, uni ou multifocal Variantes: pérolas de Epstein (palato) e nódulos de Bohn (mucosa alveolar) Tratamento: não necessário
Cistos Não-Odontogênicos Cistos verdadeiros: - Cisto globulomaxilar - Cisto nasolabial - Cisto do ducto nasopalatino - Cisto do ducto tireoglosso - Cisto dermóide - Cisto epidermóide •
Pseudocistos: - Cisto de Stafne - Cisto mucoso sinusal - Rânula - Mucocele - Higroma cístico - Cistos parasitários - Cisto hemorrágico - Cisto ósseo aneurismático •
Cisto Globulomaxilar
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Antigo cisto fissural. Hoje não representa entidade patológica Exclusivo da região entre incisivo lateral e canino superiores Tem imagem radiolúcida em forma de “pêra invertida” Provoca convergência coronária e divergência radicular
* A etiologia fissural ou embrionária de alguns cistos de desenvolvimento não-odontogênicos é bastante questionável e apresenta pouca aceitação nos dias atuais. Por isso, os concursos podem abordar esse questionamento, relacionandoo com algum dos cistos conhecidos como “fissurais”. Isso pode ser observado na questão abaixo: 20 - (Marinha) Qual a patologia considerada lesão cística embrionária ligada à inclusão epitelial que, provavelmente, seja oriunda do epitélio odontogênico, devendo-se, por este motivo, abandonar sua denominação? a) Cisto periapical b) Cisto globulomaxilar c) d) e)
Cisto ósseo aneurismático estático Cisto periodontal lateral
Cisto Nasolabial
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Cisto originado de remanescentes do ducto nasolacrimal. Antigamente fissural Exclusivo dos tecidos moles da região labial lateral Pode ser bilateral em 10% dos casos Não tem imagem radiográfica Pode provocar elevação da asa do nariz, obstrução nasal e deslocamento de próteses
Cisto do Ducto Nasopalatino
Cisto do canal incisivo Originado de remanescentes do ducto nasoplatino
Ocorre no canal incisivo Provoca abaulamento na papila incisiva Variante: cisto palatino mediano Tem imagem radiolúcida em forma de “coração”
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Cisto do Ducto Tireoglosso
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Cisto originado de remanescentes do ducto tireoglosso Ocorre na língua ou na região mediana do pescoço (geralmente aderido no hióide) Sofre movimentação na deglutição Tratamento: técnica de Sistrunk (enucleação com ressecção de parte do osso hióide)
Cisto do Dermóide
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Cisto de inclusão dérmica. Antigamente era considerado teratoma Na boca, tem predileção pelo soalho Provoca abaulamento na região sublingual e pode deslocar a língua para posterior Mostra anexos cutâneos na cápsula: folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas
Cisto Hemorrágico
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Cisto ósseo simples ou cavidade idiopática Pseudocisto de origem relacionada com hemorragia medular Prevalente em adolescentes Localização quase exclusiva na mandíbula Tem pouca tendência de expansão cortical Tem imagem radiolúcida, geralmente unilocular, contornando as raízes dentais Mostra-se vazio ou preenchido por líquido serosanguíneo Tratamento: exploração cirúrgica
Cisto Aneurismático
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Pseudocisto originado por distúrbio vascular primário ou secundário a lesão pré-existente Prevalente em adolescentes Frequente nos ossos longos. Raro no complexo maxilomandibular Produz expansão cortical Tem imagem radiolúcida uni ou multilocular Mostra-se preenchido por sangue Tratamento: curetagem
Tumores Odontogênicos Ameloblastoma Neoplasia benigna epitelial de comportamento invasivo, oriunda de remanescentes da lâmina dentária, órgão do esmalte e cistos odontogênicos Classificação: sólido ou multicístico, unicístico e periférico Prevalência na região posterior da mandíbula Provoca expansão óssea progressiva e deformidade facial Pode causar reabsorção dental (90% dos casos) Variação: ameloblastoma maligno. Idêntico, porém metastático – natureza benigna x comportamento maligno Multicístico: tem imagem radiolúcida multilocular em forma de “bolhas de sabão” ou “favos de mel” Unicístico: tem inagem radiolúcida circular (cistóide) Tratamento: ressecção. Excisão local para o periférico
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Tumor de Pindborg
Tumor odontogênico epitelial calcificante Neoplasia benigna epitelial oriunda de remanescentes da lâmina dentária Prevalência na região posterior da mandíbula Provoca expansão óssea progresiva e deformidade facial Tem imagem radiolúcida ou mista, multi ou unilocular
Tratamento: ressecção
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Tumor Odontogênico Adenomatóide Neoplasia benigna epitelial oriunda de remanescentes da lâmina dentária ou do órgão do esmalte. Seu epitélio forma áreas semelhantes a ductos glandulares Prevalência na região anterior da maxila Tem imagem radiolúcida ou mista, de aspecto unilocular Geralmente associado com dentes inclusos (75% dos casos). A imagem folicular pode envolver o ápice dental Tratamento: enucleação •
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Odontoma
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Hamartoma odontogênico x neoplasia mista Tumor odontogênico mais frequente Prevalente em jovens (respeita odontogênese) Classificação: composto e complexo Composto: coleção de estruturas odontóides. Prevalência na região anterior da maxila Complexo: imagem radiopaca amorfa, com halo radiolúcido. Prevalência na região posterior da mandíbula Pode ser associado com dentes inclusos Variação: fibro-odontoma ameloblástico – tumor imaturo Tratamento: exérese
Fibroma ameloblástico
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Neoplasia benigna mista oriunda do epitélio e do ectomesênquima do germe dental Prevalência na região posterior da mandíbula Tem imagem radiolúcida, uni ou multilocular Tratamento: curetagem com complementação Pode recorrer como fibrossarcoma ameloblástico
Mixoma
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Neoplasia benigna mesenquimal invasiva de remanescentes do folículo dentário Prevalência discreta na mandíbula Provoca expanção óssea progressiva e deformidade facial Tem imagem radiolúcida uni ou multilocular em forma de “raquete de tênis” ou “bolhas de sabão” Tratamento: curetagem com complementação (crioterapia) ou ressecção
* Um aspecto que pode ser abordado nos concursos é a possível associação ou não de lesões intra-ósseas com dentes não-erupcionados, como exemplificado na questão abaixo. Portanto, lembre-se: os cistos odontogênicos que mostram tal associação incluem cisto dentígero, cisto de erupção, cisto paradental, queratocisto, cisto calcificante e cisto glandular. Entre os tumores, somente o cementoblastoma não mostra a associação. Lesões não-odontogênicas também não apresentam essa tendência. 21 - (Ministério Público da União) Julgue os itens a seguir e assinale a tumoração com manifestação bucal que não tem uma correlação direta com dentes impactados: a) Cisto ósseo aneurismático b) Cisto dentígero c) Tumor odontogênico adenomatóide d) Odontoma composto e) Ameloblastoma Cementoblastoma
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Neoplasia benigna mesenquimal originária de cementoblastos Sempre associados à raiz dental Prevalência pelo 1º molar inferior Tem imagem radiopaca periradicular com halo radiolócido Tratamento: exérese com amputação da raiz (após tratamento endodôntico) ou exodontia
* A multilocularidade dos cistos e tumores odontogênicos é bastante explorada nos concursos públicos. Veja a questão abaixo:
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22 - (Provão/MEC) No diagnóstico diferencial das lesões odontogênicas dos maxilares, aquelas que podem apresentar imagens radiolúcidas multiloculares são: a) Cementoblastoma, ceratocisto e tumor adenomatóide b) Ameloblastoma, tumor adenomatóide e mixoma c) Ceratocisto, ameloblastoma e mixoma d) Ceratocisto, cementoblastoma e ameloblastoma e) Mixoma, tumor adenomatóide e cementoblastoma Tumores odontogênicos malignos
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Neoplasias com biologia e comportamento maligno: - Carcinoma espinocelular intra-ósseo - Carcinoma ameloblástico - Carcinoma odontogênico de células claras - Fibrosarcoma ameloblástico Tratamento: ressecção, com radioterapia em alguns casos
Doenças Ósseas Não-neoplásicas Periostite Proliferativa
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Osteomielite de Garrè Reação proliferativa do periósteo em resposta a inflamação intra-óssea de baixa intensidade (infecções crônicas) Prevalente nas crianças e na mandíbula Pode ocorrer dor em casos de reagudização Tem imagem radiopaca multilaminar como “casca de cebola” Tratamento: eliminação da fonte de infecção (exodontia, endodontia)
* Por ser freqüente em crianças e por apresentar imagem radiográfica de “casca de cebola”, o sarcoma de Ewing representa importante diagnóstico diferencial da periostite proliferativa. Essa semelhança clínico-radiográfica pode ser abordada em questões de concurso. Veja abaixo: 23 - A osteomielite de Garrè pode ser confundida com o sarcoma de Ewing por ser comum em crianças. Em caso de dificuldade de diagnóstico diferencial, ao exame clínico e radiográfico, o diagnóstico definitivo é estabelecido por: a) Biopsia b) Drenagem c) Infiltração d) Cauterização Lesão Central de Células Gigantes
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Semelhante a LPCG, porém intra-óssea Prevalência na região anterior mandibular Pode provocar dor, parestesia, mobilidade dental e exteriorização, simulando a LPCG Tem imagem radiolúcida uni ou multilocular. É comum reabsorção radicular Variante: tumor marrom do hiperparatireoidismo Tratamento: curetagem vigorosa. Tumor marrom do hiperparatireoidismo deve ser considerado
Querubismo
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Doença autossômica dominante que produz LCCGs no complexo maxilomandibular Desenvolve-se na infância Caracteriza-se por expansão simétrica – “face de querubim” Pode provocar deformidade e obstrução nasal Tem imagens radiolúcidas uni ou multilocular, bilaterais As lesões maturam após a puberdade Diagnóstico: clínico e exame histopatológico Tratamento: osteoplastia, após a maturação, se necessária
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Displasia Fibrosa
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Substituição do tecido ósseo por conjuntivo fibroso que sofre nova ossificação Ocorre em jovens. Estabiliza após o período de crescimento Prevalência na maxila Classificação: monostótica, crâniofacial e poliostótica Provoca expansão óssea progressiva e deformidade facial Tem imagem radiolúcida, mista ou radiopaca semelhante a “vidro despolido” e sem halo radiolúcido Tratamento: osteoplastia corretiva Síndrome de Jaffe-Lichtenstein: - Displasia fibrosa poliostótica - Manchas “café com leite” Síndrome de McCune-Albright: - Displasia fibrosa poliostótica - Manchas “café com leite” - Endocrinopatias (puberdade precoce, hipertireoidismo)
Displasia Óssea
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Displasia cemento-óssea ou displasia cementária Substituição do tecido ósseo por massa amorfa cementóide hipovascular Classificação: periapical, focal e florida (generalizada) Tem imagem radiolúcida, mista ou radiopaca com halo radiolúcido (exceto na florida) Prevalência em mulheres (> 90% dos casos) e negros (exceto no tipo focal) Existe alta propensão para osteomielite (principalmente no tipo florida) Diagnóstico: clínico e imaginológico. Deve-se evitar biópsia Tratamento: não necessário. Na presença de infecção, realiza-se curetagem de sequestros
* Displasias apresentam clínico bastante marcante,imagem devido sua prevalência em mulherescemento-ósseas negras adultasperiapicais e na região periapicalcomportamento de dentes anteriores. Por apresentar radiolúcida ou radiopaca, questões podem abordar seu diagnóstico diferencial com diversas doenças intra-ósseas. Veja a questão abaixo: 24 - Mulher, 35 anos, cor negra, procurou o setor de semiologia de um serviço odontológico para consulta de rotina. No raio X periapical da região anterior da mandíbula foi descoberta uma lesão com várias massas radiopacas abaixo das raízes, circundadas por anel radiotransparente. Os elementos dentários envolvidos não possuem mobilidade e todos respondem aos testes de sensibilidade. O diagnóstico para tal condição é: a) Mixoma odontogênico b) Fibroma odontogênico do osso c) Fibro-odontoma ameloblástico d) Cementoblastoma benigno verdadeiro e) Displasia cementária periapical Doença de Paget Osteíte deformante Doença metabólica que altera a remodelação óssea Prevalência em adultos velhos e homens Classificação: monostótica e poliostótica Catacteriza-se por aumento ósseo progressivo e deformidade dos membros e da cabeça – “leontiase óssea” Provoca dor óssea, obstrução nasal, diastemas, desadaptação de próteses. Complicações incluem surdez e distúrbios visuais Tem imagem mista generalizada, semelhante a “flocos de algodão” Dentes evidenciam hipercementose Diagnóstico: clínico e laboratorial (" fosfatase alcalina sanguínea) Tratamento: analgesia para dores ósseas (aspirina) e controle da remodelação óssea com calcitonina ou bifosfonatos (alendronato, etidronato) Implicações odontológicas: dificuldade para exodontias e risco de osteonecrose •
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Doenças Ósseas Neoplásicas Fibroma Ossificante Central
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Neoplasia benigna de tecido fibroso com ossificação Prevalência na mandíbula Provoca expansão óssea progressiva Tem imagem radiolúcida, mista ou radiopaca com halo radiolúcido Tratamento: enucleação
Osteoma
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Neoplasia benigna de osso compacto ou medular maduro Histologicamente semelhante à exostose Classificação: periosteal e endosteal Produz aumento de volume progressivo na superfície óssea, pediculado, séssil ou endofítico No processo condilar da mandíbula, provoca maloclusão Tem imagem radiopaca circunscrita, sem halo radiolúcido. O endosteal, quando pequeno, é achado radiográfico Tratamento: - Periosteal: excisão cirúrgica - Endosteal extenso: osteoplastia - Endosteal circunscrito: acompanhamento Síndrome de Gardner: ! Autosômica dominante - Osteomas múltiplos - Anomalias dentais (odontoma, dentes supranumerários) - Cistos epidermóides múltiplos - Polipose intestinal e adenocarcinoma (50% dos casos)
Osteoblastoma
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Neoplasia óssea benigna com rica celularidade Raro no complexo maxilomandibular Provoca dor óssea Mostra imagem radiolúcida, mista ou radiopaca. Tem halo radiolúcido Variação: osteoma osteóide (< 2 cm). Sintomas menos intensos, resolvidos com salicilatos Tratamento: curetagem
Osteossarcoma Sarcoma osteogênico Neoplasia maligna de tecido ósseo Prevalência na mandíbula Provoca expansão óssea, dor, parestesia e mobilidade dental Tem imagem mista ou radiopaca de limites imprecisos, com alargamento simétrico do espaço periodontal e reação periosteal em “raios de sol” Tratamento: Ressecção com radio ou quimioterapia •
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* No capítulo de doenças ósseas, um dos aspectos mais importantes para o concurso público é conhecer as características imaginológicas clássicas das lesões. Veja a questão abaixo: 25 - (Corpo de Bombeiros/RJ) “Flocos de algodão”, “bolhas de sabão”, “vidro despolido” e “raios de sol” são conhecidos, respectivamente, como aspectos radiográficos de que lesões: a) b) c) d) e)
Displasia fibrosa, ameloblastoma, enfermidade de Paget e osteossarcoma Enfermidade de Paget, displasia fibrosa, ameloblastoma e osteossarcoma Enfermidade de Paget, ameloblastoma, osteossarcoma e displasia fibrosa Enfermidade de Paget, ameloblastoma, displasia fibrosa e osteossarcoma Displasia fibrosa, ameloblastoma, enfermidade de Paget e mixoma
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Módulo de Questões 26 - Paciente do sexo masculino, 52 anos, queixa-se de lesão no lábio inferior. Relata hábito de sucção do lábio através de um diastema entre os dentes 42 e 43. No exame clínico observa-se lesão pediculada, com 5 mm de diâmetro, firme à palpação, de coloração normal e indolor. O tipo de biopsia indicada para este caso e a solução fixadora em que a amostra deve ser enviada para exame anatomopatológico são, respectivamente: a) b) c) d) e)
Excisional; formol 10% em vol. 10 x superior ao da peça Incisional; formol 10% em vol. 10 x superior ao da peça Excisional; formol 25% em vol. 2 x superior ao da peça Incisional; formol 25% em vol. 2 x superior ao da peça Excisional; formol 10% em vol. 2 x superior ao da peça
27 - Um tipo de carcinoma que não ocorre na cavidade bucal é o: a) b) c) d) e)
Verrucoso Baso-celular De células escamosas Epidermóide Adenóide cístico
28 - O aspecto morfológico da mucosa bucal mais comumente associado a carcinomas espinocelulares, em seu estágio “in situ”, é o de uma lesão do tipo: a) b) c) d) e)
Branco-avermelhada Pigmentada Ulcerada Nodular Tumoral
29 - Considerando o sistema TNM dos tumores malignos da cavidade bucal, um tumor com 2 cm em seu maior diâmetro, linfonodos cervicais contralaterais ou bilaterais clinicamente palpáveis e móveis, com suspeita de metástase no nódulo, e ausência de metástase distante, é representado por: a) b) c) d)
T1N1M1 T2N3M0 T2N2M1 T1N2M0
30 - Esta doença hereditária parece estar relacionada a defeitos inerentes ou à degeneração dos desmossomos ou de filamentos conjuntivos de ancoragem. A característica clinica é a formação de bolhas à mínima provocação, geralmente nas áreas de tensão, tais como cotovelos e joelhos. As lesões bucais incluem bolhas que deixam cicatrizes e contrição da fenda bucal. Essas alterações são determinantes de: a)
Penfigóide cicatricial
b) c) d) e)
Pênfigo vulgar Infecção pelo varicela-zoster Epidermólise bolhosa Actinomicose
31 - Paciente do sexo masculino, com gengivite necrosante aguda, inexplicável, relatou doença venérea controlada e hepatite. O exame intra-oral revelou glossite, com moderada irritação da língua, confirmado como conseqüência a candidíase. Após três meses, o paciente retornou, tendo desenvolvido tosse e pneumonia pelo “ Pneumocystis carini ”. ”. Sua conduta seria solicitar: a) b) c) d) e)
Teste Elisa Teste de Paul-Bunnel Tomografia Teste para tuberculose VDRL
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32 - Paciente apresentando-se com queixa de desconforto ao deglutir. Ao exame, observaram-se: edema no palato mole e presença de faringite. A parte posterior do palato apresentava petéquias. Os nódulos da cadeia cervical apresentavam-se volumosos e dolorosos à palpação. Foi solicitado o teste de Paul-Bunnel, que foi positivo. O diagnóstico é de: a) b) c) d) e)
Estomatite herpética Mononucleose infecciosa Difteria Púrpura trombocitopênica N.D.A
33 - Em face de uma dúvida diagnóstica entre cisto de Stafne e cisto ósseo solitário, o recurso mais adequado é: a) b) c) d) e)
radiografia biopsia cintilografia sialografia ecografia
34 - A lesão odontogênica que histologicamente apresenta “células fantasmas” é o: a) b) c) d) e)
Fibroma odontogênico Ameloblastoma plexiforme Cisto odontogênico calcificante Tumor odontogênico escamoso Tumor odontogênico epitelial calcificante
35 - Dentre os tumores odontogênicos abaixo, os que ocorrem com maior freqüência na primeira ou segunda década de vida são: a) b) c) d) e)
Fibroma amelobástico e osteoblastoma Ameloblastoma e osteoblastoma Odontoma e ameloblastoma Fibroma ameloblástico e odontoma Odontoma e osteoblastoma
36 - As lesões multiloculares que ocorrem na mandíbula costumam ser descritas como “favos de mel”, bolhas de sabão” ou “raquete de tênis”. Quando o aspecto é de “raquete de tênis”, a lesão provavelmente é um: a) b) c) d) e)
Mixoma Hemangioma Ameloblastoma Cisto ósseo aneurismático Querubismo
37 - A que tipo de lesão óssea, mais comumente, se associa o sarcoma osteogênico: a) b) c) d) e)
Granuloma eosinofílico Doença de Paget Osteoma Fibrodisplasia óssea Granuloma de células gigantes
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Módulo de Questões (Síndromes)
38 - É correto afirmar que são características da displasia ou disostose cleidocraniana: I) Malformações craniofaciais II) Aplasia ou hipoplasia das clavículas III) Presença de dentes supranumerários IV) Ausência de caninos permanentes a) b) c) d) e)
Somente I e II Somente II e III Somente II e IV Somente I, II e III Todas
39 - A ausência congênita de dentes está associada à: a) b) c) d)
Displasia ectodérmica hereditária Disostose cleidocraniana Síndrome de Gardner Disostose craniofacial
40 - Conhecendo as manifestações clínicas da síndrome de Pierre-Robin, marque o item correto: a) b) c) d) e)
Macrognatia Glossoptose Anodontia Glossite rombóide mediana Glossite migratória
41 - A presença de fissura palpebral, hipoplasia dos ossos da face, anomalia da orelha, macrostomia e palato profundo são características da síndrome de: a) b) c) d)
Apert Crouzon Pierre-Robin Franceschetti
42 - Algumas síndromes apresentam malformações que podem incluir no tratamento a cirurgia ortognática. Estas são: a) b) c) d)
Marfan, Gardner e Pierre-Robin Crouzon, Franceschetti e Pierre-Robin Pierre-Robin, Marfan e Franceschetti Gardner, Pierre-Robin e Franceschetti
43 - Uma das características clínicas encontradas na síndrome de Plummer-Vinson é: a) b) c) d)
Deformação dos ossos do esqueleto Desaparecimento da medula óssea Presença de manchas melânicas periorais “café com leite” Predisposição para o desenvolvimento do carcinoma espinocelular de boca
44 - A grave perda de osso alveolar, perda precoce de todos os dentes decíduos e a inflamação gengival generalizada, associadas com queratose palmo-plantar, são manifestações da síndrome de: a) b) c) d)
Plummer-Vinson Stevens-Johnson Papillon-Levevre Gorlin-Goltz
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45 - A entidade patológica que mostra manchas pigmentadas na face, nas mãos e nas mucosas, juntamente com pólipos intestinais é denominada síndrome de: a) Mikulics b) Gardner c) Peutz-Jeghers d) Stevens-Johnson 46 - Imagem radiográfica apresentando mineralização do ligamento estoloióideo após história de amidalectomia, associada com sintomas de disfagia, otalgia e dor facial vaga, principalmente quando gira a cabeça, é sugestiva de: a) b) c) d) e)
Síndrome de Eagle Defeito de Stafne Síndrome de McCune-Albright Síndrome de Gorlin Doença de Hodgkin
47 - A presença de lábio duplo, blefarocalasia e aumento atóxico da tireóide são características da síndrome de: a) b) c) d)
Cushing Proteus Eagle Ascher
48 - A entidade patológica que se caracteriza pela associação de angioma venoso das meninges, com lesões angiomatosas na face (manchas “vinho do porto”) do mesmo lado, é denominado de: a) b) c) d)
Peutz-Jeghers Sturge-Weber Pierre-Robin Mikulics
GABARITO 1-E 11 - E 21 - A 31 - A 41 - D
2-C 12 - B 22 - C 32 - B 42 - B
3-D 13 - A 23 - A 33 - D 43 - D
4-C 14 - B 24 - E 34 - C 44 - C
5-B 15 - E 25 - D 35 - D 45 - C
6-A 16 - D 26 - A 36 - A 46 - A
7-B 17 - C 27 - B 37 - B 47 - D
8-A 18 - A 28 - A 38 - D 48 - B
9-C 19 - E 29 - D 39 - A
10 - E 20 - B 30 - D 40 - B
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR NEVILLE BW, DAMM DD, ALLEN CM, BOUQUOT JE. Patologia Oral e Maxilofacial. 3a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2009. REGGESI JA, SCIUBBA JJ. Patologia Bucal: Correlações Clínicopatológicas. 3ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2000. SONIS ST, FAZIO RC, FANG L. Princípios e Prática de Medicina Oral. 2ª Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996.
