Apostila de Radiologia

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CURSO CURSO TÉCNIC TÉCNICO O DE RAD RADIOL IOLOGI OGIA A ALUNO: PROFESSOR: T E C N I C I S R I O llO B I C I S

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C O N V E N C IO N A IS

Técnico Técnico em Radiologia Radiologia

191 Técnicas Técnicas Radiológica Radiológicass Convencionai Convencionaiss

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RadJológicas Convencionais

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RadJológicas Convencionais

Técnico Técnico em Radiologia Radiologia

193 Técnicas Técnicas Radiológica Radiológicass Convenciona Convencionais is INTRODUÇÃO TERMINOLOG TERMINOLOGIA IA RADIOLÓGI RADIOLÓGICA CA

E essencial essencial que cada pessoa pessoa que planeja trabalhar trabalhar como técnicoltecnólo técnicoltecnólogo/rad go/radiolog iologista ista

Comp Compree reend ndaa clara clarame ment ntee a termi termino nolo logi giaa comu comume ment ntee utili utiliza zada da no pos posici icion oname ament ntoo radio radiográ gráfic ficoo médico médico.. Esta parte parte relacio relaciona, na, descrev descrevee e ilustra ilustra aqu aqueles eles tennos tennos comume comumente nte usados usados compa compatív tíveis eis com a ter termi mino nolo logi giaa de posi posicio ciona namen mento to e incid incidên ênci ciaa adot adotad adaa e publ public icada ada pelo pelo   The Ameri American can Regis Registry try of   Radio  Radiolog logic ic Techn Technolo ologis gists ts em jan janei eiro ro de 1990 1990.. *Est *Estes es term termos os gera geralm lmen ente te são são comp compat atív ívei eiss com com aqueles usados no Canadá, de acordo rdo com a   Cana Canadia dian n Assoc Associat iation ion of Medic Medicai ai Radia Radiatio tion n Technologias   e com com aque aquele less desc descri rito toss pelo pelo Colé Colégi gioo Bras Brasil ilei eiro ro de Radi Radiol olog ogia ia e No Nome menc ncla latu tura ra Anatôm Ana tômica ica de São São Paulo, Paulo, 199 1997. 7.

TERMOS TERMOS GERAIS GERAIS Uma Uma radi radiog ogra rafia fia cons consis iste te num num filme filme ( Kod Kodak ak,, p.ex p.ex.) .) cont conten endo do uma uma imagem imagem proc process essad adaa de uma uma parte parte anatôm anatômica ica de um paci pacien ente te ( dev devid idoo a inte interaç ração ão físic físicoo-qu quím ímia ia do feix feixee de raio raioss X sobre sobre o filme), filme), Radiog Radiografi rafiaa é a Realizaç Realização ão de Imagen Imagenss Radiog Radiográfi ráficas cas..  Nota: Na prática, os termos radiografia de Raios X são freqüentemente utilizados como sinô sinôni nimo mos. s. E fica fica mais mais "feio "feio"" quan quando do o pedi pedido do está está escri escrito to:: RX de .... O feix feixee de raio raioss X refere refere-se -se especificamente à   radia radiação ção enq enquan uanto to radiogr radiografia afia à  imagem  imagem ou ao estudo estudo radioló radiológic gico. o. 2. Posição Anatômica Anatômica Uma posição posição ereta ereta em pé ( ereta ereta bípede bípede ou ortost ortostáti ática) ca) com-Os com-Os braços braços adu aduzid zidos os ( abaix abaixado adoss late latera ralm lmen ente te ao corp corpo) o),, send sendoo que que as palma palmass das das mãos mãos,, os dedo dedoss dos dos pés pés e o olha olharr este esteja ja para para o horizonte. Esta posição específ cífica do corpo é usada como refe referrênci ênciaa para ara outros ros termo rmos de  posicionamento. 3. Planos Anatômicos Anatômicos Os pplan lanos os anat anatôm ômic icas as são são didat didatica icame ment ntee subd subdiv ivid idid idos os em: em: planos planos de Delim Delimit itaçã ação, o, Corte Corte ( Secção) e de Relação. Relação. • Plan Planos os de del delim imit itaçã ação: o: Deli Delimi mitam tam o corp corpoo e são aná análo logo goss a inc inclu lusão são do cor corpo po dentro dentro de uma uma caix caixa, a, com com cada cada face face repre represen sentan tando do uma uma plan plano. o. São eles: eles: supe superio rior/ r/in infer ferio ior; r; anterio anterior/po r/poster sterior, ior, lateral lateral direito direito e esquerd esquerdo. o. • Plan Planos os de Secç Secção ão/C /Cor orte te:: Sagi Sagita tall ( divi divide de o corp corpoo em part partes es dire direit itaa e esqu esquer erdda); a); Coron Corona1 a1 Ou Fron Fronta tall ( di vide vide o corpo corpo em parte partess anter anterio iores res e posteri posterior or)) e Trans Transve vers rsal al cons consis iste te num num plan planoo imag imagin inári árioo que que obed obedece ece ao prin princí cípi pioo de cons constru trução ção corpó corpórea rea Antimer Antimeria ia e será será detalh detalhada ada em sala de aula. aula. • Plan Planos os de rela relação ção:: são são aquele aqueless utili utiliza zado doss para para rela relaci cion onar ar estru estrutu tura rass anat anatôm ômic icas as,, logo logo  pelo menos 2, Ex.: medialllateral; proximal/médio/distal; superficial/profundo; externo/inte externo/interno rno ... Obser Ob serva vação ção impo importa rtant nte: e: Em sala sala de aula aula,, deta detalh lhare aremo moss melh melhor or com com exem exempl plos os,, pois pois exist existem em termo termoss análogo análogoss como como por exemp exemplo: lo: superio superior/cr r/crani anial/c al/cefál efálico ico ... 4. Movimentos movimentoo em que o ângulo ângulo da articu articulaç lação ão é aumen aumentad tadoo ou dimin diminuíd uído. o. 1. FlexãolE FlexãolExten xtensão: são:   moviment 2. Ever Eversã sãol olln lnve vers rsão ão : movimento de for força para ara fora ou dentro do pé. Refe efere-s re-see exclusivamente à articulação articulação do tornozelo. tornozelo.

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3. Rotação MetdiLI ( Interna ) / Lateral ( Externa):   rotação de uma parte do corpo,

deslocando a face anterior da parte para dentro/fora em relação ao plano mediano. de uma parte do 4. Abdução/adução:   Consiste no movimento de afastamento/aproximação corpo em relação ao plano mediano. 5. Supinação/Promoção:   Consiste no movimento de rotáção interna/externa da mão. 6. Circundução:   Consiste num movimento amplo e que envolve seqüências de flexão, abdução, extensão e adução, resultando em um movimento do tpo cone. POSICIONAMENTO

RADILÓGICO

O posicionamento radiológico/radiográfico refere-se a maneira ou ao modo de um paciente em determinar ou descrever posições a fim de se demonstar radigraficamente partes especificas do corpo na radiografia ou em outros receptores de imagem. Didaticamente dividiremos as posições em gerais e especiais (específicas), que ser referem ao paciente e posteriormente estudaremos as posições das partes, assim denominado para o estudo específico em TRCE. Posição Gerais do Corpo  No decorrer do curso, veremos que falar "deitado" é um termo vulgar para a linguagem técnica. É preciso dar preferência a termos técnicos e científicos quando se está em ambiente  profissional, a adequação da linguagem deve serfeita somente para o paciente e acompanhante. 1. Decúbito: A posição de decúbito (,;'deitado") pode ser subdividida em: Ventral, Dorsal e

Lateral ( direita/esquerda). Indicando cada uma delas qual plano anatõmico de delimitação ser relaciona com a superfície em que o paciente se encontra. 2. Ereta:   A posição ereta ( "reto, certo") pode Ser: sentado ou em pé. Podemos ainda falar  em posição ortostática ou ereta bípede para a posição ereta em pé. 3. Plano inclinado-:-A posição de plano inclinado pode ser: Trendelemburg ou Fowler. Na  posição de Trendelemburg a pessoa estará em decúbito dorsal com o plano do corpo inclinado de forma que a cabeça fique inferior aos pés. A posição de Fowler consiste no inverso. 4. Posição de Litotomia:   Do latim "litos" - pedra e   "Iomein"  =   corte. Consiste numa  posição muito utilizada até hoje para a remoção cirúrgica de cálculo renal, muito  parecida com a posição ginecológica. Consiste numa posição de decúbito dorsal com semi flexão dos joelhos ( genicular ) e leve abdução das pernas ( entreabertas), podendo se utilizar suportes e mesa especial. Posições Específicas do Corpo Utilizaremos para especificar uma das posições gerais. 1. Posição Lateral : Pode ser esquerda ou direita, lembrando que numa posição lateral

verdadeira a parte estará a 90"   ou perpendicular ( em ângulo reto) com uma incidência AP ou PA verdadeira. 2. Posição Oblíqua: Consiste numa posição inclinada de forma anterior ou posterior. E ainda, OAD ( nadador inversa/invertida), OAE, OPD e OPE ( posição do nadador). 3. As demais posições serão descritas em sala de aula.

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INCIDÊ CIA RADIOLÓGICA Incidência consiste na trajetória (trajeto) descrita pelo feixe de raios X (RC ), relacionando  planos de entrada e saída. O termo incidência deve ser "restrito à   discussão do trajeto do raio central", e não se pode confundir com o posicionamento, 10gb: "colocar o paciente em AP", confere  bons risos para nós. Didaticamente subdividimos as incidências em Gerais e Especiais. Incidências Gerais Consiste nas incidências mais utilizadas em radiologia. E são elas: i. incidência Póstero-anterior ( P.A): RC indo de um plano posterior para um anterior, sendo perpendicular ao plano coronal. Ex.: Radiograma do tórax. 2. incidência Antero-posterior ( A.P.): RC indo de um plano anterior para um posterior, sendo perpendicular ao plano coronal. Ex.: Radiograma do abdome. 3. Incidência Perfil:   A incidência perfil é utilizada de forma muito vaga e nós preferimos os termos Látero-lateral, Látero-medial e Médio-lateral. Nestes casos, o RC pode determinar estruturas que apresentam lados direito e esquerdo como também, estruturas que apresentam plano lateral e mediaI, fato que ocorrem em membros superiores e inferiores. Incidências Especiais O objeto desta parte, não é demonstrar todas incidêneias especiais/especificas, pois algumas delas vamos estuda-Ias detalhadamene mais na frente. i. incidência Axial : Consiste numa incidência com angulação do RC. Caso o RC seja caudal ( angulação caudal ou inferior) a incidência é dita súpero-inferior ou céfalocaudal ou crânio-caudal. Caso o RC seja cefálico ( angulação cefálica ou superior) a incidência é ditaínfero-superior ou caudo-cefálico ou caudo-eranial. 2. incidência Apical:   Incidência Axial Ínfero-superior. 3. incidência Tangencial:   Consiste numa incidência que se realiza em superfícies curvas. Corno por exemplo no arco zigomático, crânio, patela ... 4. Incidência Transtorácica:   Consiste em qualquer que se relaciona com o tórax.

Observações importantes

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Angular é termo utilizado para se determinar um ângulo no RC, podendo ser  angulação caudal ou cranial. Quando nos referimos ao paciente, utilizando o termo inclinar, posicionamento inclinado ou em plano inclinado; Existem incidências que são dadas em homenagem a quem descreveu a técnica. Estas estudaremos em cada técnica descrita. Ex.: Incidência de Bretton, Método de Towne, Incidência de Hirtz, Incidência de Watters ...

PROJEÇÃO Representa a imagem radiográfica observada do filme ou de outro receptor de imagem através de uma tela f1uoroscópia ( negatoscópio), monitor de computador, televisão etc. A projeção é o inverso exato da incidência e, portanto, não deve ser confundir com incidência. Atualmente, o termo projeção designa funções diferentes para os diferentes profissionais da área de saúde. Para o técnico a projeção é fundamental para que este possa zelar pela boa Qualidade

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da Imagem ( nosso próximo capítulo). Ao passo que, para o médico o estudo radiológico da imagem e conseqüentemente o diagnóstico radiológico são mais importantes, embora só é possível com uma  boa imagem. QUALIDADES DA IMAGEM Embora os critérios de avaliação sejam bastantes subjetivos, a finalidade da imagem ( diagnóstico radiológico) justifica a homogeneidade de "gostos". Costumo dizer: "Uma boa fotografia está para um bom fotógrafo, assim como uma boa radiografia para um bom técnico". É muito diferente a análise de uma imagem radiográfica em relação ao de uma fotografia. Cabe ao técnico reconhecer as qualidades da imagem independente de se saber que estrutura foi radiografada, assim como sabemos quando uma fotografia está ruim, mesmo que quem esteja na fotografia seja a capa da Playboy. As qualidades das imagens que estudaremos são: Densidade, Contraste, Detalhe, Distorção e Efeito Anódio. Sendo que em alguns livros, a última qualidade nem sempre é considerada. REVISÃO  Nesta seção comentaremos sobre alguns conceitos vistos no primeiro período, como: I) Pico de Kilovoltagem; 2) MAs; 3) DfoFilFOF: • • •l•i •lI l l l l lf · ! · ' ! P ' I J ' M l i l l il ! • •   11•••. 4) Efeito Talão; WtW= 5) Tamanhos de filme; Para estes fatores nós denominaremos a partir de agora de fatores de exposição ou fatores técnicos. Existem ainda alguns fatores que podem interferir na qualidade da imagem, sem de fato alterar ou modi ficar suas características. São 'eles: o posicionamento do paciente, a incidência realizada, o posicionamento do chassi em relação ao Sistema de Potter-Bucky ou a mesa e faremos um apêndice importante com relação aos identificadores e marcadores. Identificadores & Marcadores Até os dias de hoje, existe um grande mistério em relação aos identificadores e marcadores.  Não se consegue por que cada técnico acha que o seu jeito é certo(?). Nós seguiremos o proposto  pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e esperamos que no futuro, todos sigam o estabelecimento, afinal é internacional o sistema de identificação e marcação de imagens radiográficas. Em primeiro lugar, vamos esclarecer os conceitos dos termos que estamos empregando. Quando nos referimos a identificadores, estamos empregando um sistema de marcação da imagem que permita a identificação do paciente ( evitando-se assim, trocas de radiografias). Por  exemplo, nome ( iniciais), prontuário etc. Já os marcadores servem para marcar a radiografia em qualquer aspecto, podendo até mesmo servir como identificação. Por exemplo, data, hora, ordem, plano anatômico, nome do técnico, posicionamento, incidência, unidade de radiologia etc. O sistema de marcação e identificação vem evoluindo muito, principalmente com o avanço tecnológico dos aparelhos.

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REGRA GERAL: Toda imagem radiográfica deve ser identificada. Fato que é incomum e de desconhecimento para muitos técnicos, daí o grande número de radiografias não marcadas ( o que  pode levar a erros diagnósticos irreparáveis para o paciente). A forma como a identificação é realizada varia muito em diversas unidades de imagenologia. Deve-se dar preferência para a identificação que venha servir corno marcação ( plano anatômico), as quais o identificador indique o plano lateral direito da estrutura, exceto para membros superiores, inferiores e mamas. Nestes últimos casos, deve-se preferir a forma tradicional que consiste na marcação   verdadeira ( dupla), por exemplo: FT - D  (para o Sr. Fulano de tal, lado direito).

Com relação a região superior ou inferior é necessário se estabelecer um determinado  protocolo, por exemplo, no hospital-escola, aprenderemos que na região superior seriam exames realizados sem o uso da mesa com o sistema Potter-Bucky; e na região inferior para exames em que o paciente se relacionasse diretamente com o sistema. DENSIDADE ÓPTICA

& CORPORAL

Entende-se por densidade o grau de enegrecimento da radiografia processada. Podendo ser  classificada em densidade corporal e óptica. A densidade corporal é graduada de 1 a 4, ao passo que a densidade óptica é graduada de 1 a 10. Para melhor compreensão este conteúdo será bem ilustrado em sala de aula, de forma prática e objetiva. Após termos visto a diferença entre as duas, passaremos para os fatores de controle que é subdividido em primário e secundário. O fator de controle primário da densidade é o mAs, que controla a densidade por meio de controle direto da quantidade e intensidade de raios X emitida do tubo de raios X durante uma exposição, como também do tempo de.exposição:'" • Além do mAs como fatoI..de contrÔ1e,ca.distância~ao tubo ae raios X ao filme, distância foco-filme ( DF o..Fl),   ta.mbém tem efeito- sobre:a densidãile radiogi74fica, de acordo com a lei do quadrado inverso {, a ser visto na disciplina de equipamentos). Por exemplo, a duplicação da distância reduzirá a intensidade em um quarto. A'lfistância;'portanto, possui um   efeito siguificativo sobre a densidade, mas corno geralmente é utilizada uma distância padrão (DfoFi =  102 cm), o mAs torna-se urna variável usada para aumentar ou reduzir a e densidade radiográfica. Quanto a densidade as imagens podem ser classificar em : 1) Subexpostas: 2) Superexpostas: 3) Normais quanto a densidade: Regras de Mudanças da Densidade Regra 1 : "Regra dos 30%"

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Regra 2: "Regra dos 50%"

Regra 3: "Regra dos 100%" ou "Regra de duplicação"

CONSTRASTE Definição O contraste radiológico é definido como a diferença de densidade em áreas adjacentes de uma radiografia. Também pode ser definido como a variação na densidade. Quanto maior esta variação, maior o contraste. Quanto menor esta variação ou menor a diferença entre densidade de áreas adjacentes, menor o contraste. Quanto ao contraste radiológico as imagens podem ser: I ) Imagem em curta escala

2 ) Imagem em longa escala:

O contraste menor ou maior não é necessariamente bom ou mau por si só. Por exemplo, um contraste menor com menor diferença entre densidades adjacentes ( contraste de longa escala) é mais desejável em determinados exames, tais como radiografias do tórax onde são necessários os muitos diferentes tons de cinza para se visualizarem as impressões pulmonares muito finas. Pode ser desejável um maior contraste ( curta escala) para demonstrar determinadas estruturas ósseas, onde é necessária maior diferença em densidades adjacentes para visualizar  claramente contornos ou bordas, como para os membros superiores ou inferiores. Entretanto, em geral, as radiografias com contraste muito grande ( escala curta) freqüentemente fornecem mais informações insuficientes, e uma radiografia de menor contraste ou de escala longa demonstrando um maior número de diferentes densidades pode fornecer mais informações diagnósticas e, assim, em geral, pode ser mais desejável. O fator de controle para o contraste é o kVp. O kVp controla ( de forma indireta, pois indica tensão e não energia) a energia ou a capacidade de penetração do feixe primáro ... Regras de Mudanças do Contraste 15%   kVp ~   2. mAs

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DETALHE

Definição Detalhe, detalhe registrado, nitidez ou definição, consiste na demonstração de contornos ou  bordas estruturas anatômicas. É a clareza de linhas estruturais finas de tecidos ou de outras estruturas visíveis na imagem radiográfíca. A ausência de detalhes é conhecida como borramento. Quanto ao detalhe as imagens podem ser: 1) lmagem com borramento localizado

2) Imagem com borramento generalizado:

3) Imagem sem borramento:

Fatores de Controle A radiogmfía ideal não necessariamente tem que ser aquela sem borramento, entretanto o detalhe é fundamental na grande parte dos exames. EnunciamQs.JIqui os fatores de cOJltrole para o detalhe: 1) Movimento:

2) Ponto focal:

3) DfoFi

4) DOF

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DISTORÇÃO Definição A distorção pode ser definida como a representação errada do tratamento ou do formato do objeto projetado em meio de registro radiográfico. Esta representação errada com certeza é no sentido de ampliação, daí o termo ampliação ( que deve ser evitado, veremos a diferença em sala de aula). Entretanto, nenhuma radiografia é uma imagem exata da parte do corpo que está sendo radiografada ( o ideal seria). Isso é impossível porque há sempre alguma distorção devido à   DfoFi a à divergência do feixe de raios X (que veremos juntamente com o Efeito Anódio). Portanto, a distorção deve ser minimizada e controlada. Os quatro fatores de controle da distorção são (I) DfoFi, (2) DOF, (3) alinhamento do objeto-filme e (4) alinhamento do RC (raio central). I) DFoFi

2) DOF

3) Alinhamento do Objeto-Filme

4) Alinhamento do Raio Central ( RC)

EFEITO ANÓDICO A divergência do feixe de raios X ocorre de forma inevitável, desde a origem na fonte do tubo. O tamanho deste feixe de raios X é limitado por colimadores ajustáveis, que absorvem os raios X periféricos dos quatros lados, controlando, assim,o tamanho do campo de colimação ( quanto maior o campo de colimação e menor a DfoFi, maior é o ângulo de divergência nas margens externas). Isso aumenta o potencial de distorção nestas margens externas. Em geral, apenas o ponto central exato do feixe de raios X, o raio central ( RC - que corpo e incide no filme a exatamente 90°, ou perpendicular ao plano do filme de raios X. Isso resulta na menor distorção possível neste ponto. Todo o restante do feixe de raios X incide ao filme, demonstrando alguma distorção, exceto no ponto do RC. Portanto, devido ao fato de o feixe de raios X é divergente, combinado a outros fatores de exposição ( DOF, DFoFi), a distorção do tamanho é inevitável, e seu efeito deve ser controlado. O efeito anódico descreve um fenômeno no qual a intensidade da radiação emitida da extremidade do catodo do campo de raios X é maior do que aquela na extremidade do anodo. Isso é devido ao ângulo da face do anodo, de forma que há maior atenuação ou absorção dos raios X na extremidade do anodo. A razão disso é que aqueles raios X emitidos de pontos mais profundos do anodo devem atravessar maior quantidade de material do anodo antes de saírem na extremidade do anodo do que os emitidos na direção do catodo.

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1-

•

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Estudos mostram que a diferença na intensidade do feixe de raios X entre as extremidades catodo e anodo que pode variar de 30% a 50%. Dependendo do ângulo-alvo, utilizando-se um filme de 43cm com DFoFi de 102cm. Em geral, quanto menor o ponto focal, maior o efeito anódico. Este efeito tambémé mais acentuado em menor DFoFi, porque, à   medida que a DFoFi é reduzida, aumenta o ângulo ou a difusão do feixe que deve ser usado para cobrir um determinado tamanho de campo, como demonstrado. Assim, o efeito anódico é mais acentuado com um filme maior utilizando menor   ponto focal. Devemos portanto levar em consideração uma forma de se tirar proveito deste fato inevitável. Adotamos então uma regra geral para o efeito anódio: a parte mais espessa do corpo ( de maior densidade corporal) deve estar voltada para a extremidade do catodo da mesa de raios X ( de maior intensidade de raios X - geralmente marcada na cúpula protetora). O abdome, a coluna vertebral e as extremidades de ossos longos, como o fêmur e tfbia/fíbula, são exemplos comuns de estruturas anatômicas que variam suficientemente em espessura ou densidade para que seja recomendado o uso correto do efeito de inclinação do anodo que seja recomendado o uso correto do efeito de inclinação do anodo para se obterem imagens radiográficas ótimas. Exceção: Deve-se notar que nem sempre é prático ou mesmo possfvel tirar vantagem do efeito anódico ( dependendo da condição do paciente ou da disposição em uma sala do aparelho de raios X).

TÉCNICAS RADIOLÓGICAS CONVENCIONAIS ~

Iniciaremos então, a descrição· das técnicas ra(ljológicas convencionais existentes em imagenologia médica. Toda técnica deve 'Ser descrita segundo alguns critérios internacionais, são eles: 1) Nome da incidência; 2) Área de interesse; 3) Posição do paciente e da parte; 4) Fatores de exposição ou fatores técnicos; 5) Projeção da imagem. Como exemplo, apenas ilustrativo, colocamos uma   rotina   desenvolvida na maioria das unidades de radiologia. PROTOCOLO PARA PROCEDIMENTOS RADIOGRAFICOS GERAIS 1. Ler e avaliar com letamente o edido de exame. 2. Determinar ue combina ão filme-écran será necessária. 3. Determinar o tamanho e o número do chassis necessários. 4. Colocar na caixa de passagem/gabinete do chassi a quantidade e o tipo apropriados de chassis ( esta caixa de assa em associa-se ao está io em câmara clara/escura). 5. Pre arar a sala de exames. 6. Identificar corretamente. ( Verificar o pedido ou pedir ao paciente que repita o nome com leto - referencial). 7. Vestir o paciente corretamente. ( Algumas vezes realizado pelo enfermeiro ou ajudante, sendo ue nem sem re é necessário o uso de vestuário hos italar). 8. Ex licar ao aciente todo o rocedimento ue será realizado e o ue se es era dele. 9. AJUDAR o paciente a colocar-se na posição e lugar que você deseja para a primeira incidência. 10. Medir a arte a ser radio rafada (es essômetro).

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202 Técnicas Radiológicas Convencionais

11. Colimar o feixe de forma ue a enas a área de interesse se' a incluída. 12. Idencificar e marcar os lados direito e esquerdo do paciente com o marcador de chumbo a ro riado. 13. Utilizar métodos de conten ão do aciente se necessário. 14. Usar rote ão onadal de chumbo em ual uer essoa de ual uer idade. 15. Providenciar aventais e luvas de chumbo, se necessário, para TODOS os que auxiliarem com a conten ão na sala. 16. Realizar a exposição, enquanto observa o paciente através da janela plumbífera do  biombo. 17. Re etir as eta as 8 a 18 ara cada incidência radio ráfica necessária. 18. Explicar que você revelará e observará as radiografias para determinar se foram adequadas - verificando a necessidade de se re eti-las. 19. Anotar data, hora, número do filmes, nome, número do quarto, técnica usada e história do aciente no edido de exame ( rotocolo). 20. Criticar apropriadamente as radiografias . Se não for necessário repetir a radiografia, colocar no local a ro riado ou enviar com o aciente se indicado. 21. Auxiliar o aciente a assar da mesa ara a cadeira de rodas, ara a maca ou a ficar a é. 22. Abrir a orta ara o aciente. 23. Ex licar aos acientes ambulatoriais aonde devem ir a seguir. 24. Arrumar a sala de radiografia, trocar os lençóis e limpar a mesa com álcool de forma que este' a ronta ara o róxirno' acic:nte. 25. Lavar suas mãos. TÉCNICAS RADIOLÓGICAS CONVENCfONAIS ESQUELETO AXIAL

 L 

 Nesta parte iniciaremos as técnicas para o esqueleto axial. Importante relembrar que a divisão anatômica esqueleto axial é puramente didática e na verdade, em todas as técnicas a seguir  descritas faremos analogia aos tecidos adjacentes ( músculos, órgãos etc). Além disso, para cada grupo de técnicas, faremos uma revisão anátomo-funcional, do que está sendo visto. cRÂNIO É importante se reconhecer algumas estruturas anatômicas no crânio, como por exemplo:

~= < -

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203 Técnicas Radiológicas Convencionais Crânio Vista AnteJior

Crânio Vista Lateral

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204 Técnicas

Radiológicas

Convencionais

Rotina~ 1) Incidência AP (PA) Vista anterior do cramo, sendo muito importante a in.clusão de toda a calota, craniana,  priorizando então, o SNC, bem como os tecidos e estruturas anatômicas adjacentes. Posição do paciente e da parte Paciente em posição de decúbito dorsal ( AP ) ou ventral (PA), elevando-se ligeiramente o mesmo até que a LIOM esteja perpendicular ao pIa0 da mesa. Fatores de exposição • Filme 18x24cm em sentido longitudinal. • RC localizado para um ponto no plano mediano, na glabela, com DFoFi mínima. • O exame deve ser realizado em apnéia total. Qualidades da imagem • Uma boa imagem de crânio, nesta incidência demonstra os contornos de  praticamente todas estruturas anatômicas, como também, deve facilitar a visualização dos seios paranasais.

2- Perfila direito Vista lateral do crânio. Posição do paciente e da partes Paciente em posição OAD de ± 45°, conhecida como poslçao do nadador lllversa o invertida. A linha interpupilar deve ser perpendicular ao plano da mesa. Fatores de exposição: • Filme 24x30 cm em sentido transversal. • RC localizado para um ponto no plano mediano, a ± 2,5 cm acima do pavilhão auditivo ou orelha externa ( aproximadamente 5 cm do meato acústico), com DFoFi mínima. • O exame deve ser realizado em apnéia total.

Técnico em Radiologia Qualidades

205 Técnicas Radiológicas Convencionais

da imagem • Para conseguir-se um perfil verdadeiro, pode-se utilizar u suporte radiotransparente ou o próprio punho do paciente, para elevar o queixo; • Deve-se atentar para a sombra do pavilhão auricular, como também para o grau de sobreposição de estruturas importantes como o osso es[enóide, suturas ocipital, mandíbula a ATM ( articulação têmporo-mandibular).

Rotinas especiais  Nesta parte, veremos as principais incidências que ainda são realizadas com mais freqüência. É importantes ressaltar que as técnicas para bucomaxilar e seios de face serão vistas na disciplina de odontologia radiológica.  Na figura a seguir serão demonstrados a região da sela túrcica e o do nariz, para melhor  compreensão das incidências a seguir. 1) Incidência Axial Céfalo-Caudal-

Incidência de RreUon ( Método de Towne)

Consiste numa incidência especial e que identifica em particular, a sela túrcica ( espaço no qual encontramos a hipófise), como também as demais estruturas anatômicas adjacentes. Conseqüentemente o espaço selar deve projetar-se no centro da circunferência detenninada pelo colimador ( cone ou cilindro). Entretanto, existe ainda o perfil direito de seja túrcica, onde realizaremos um perfil direito do crânio, usando um cone ou cilindro. Esta incidência magnífica a região da sela túnica e é denominada de sport. Posição do paciente e da parte Paciente na mesma posição para um;dincidência,AP. Fatores técnicos • Film 18x24 cm em sentido longitudinal. • RC angulado causalmente de 30° a 40° em relação a LIOM, localizando-se num  ponto nO'plano mediano a ±  6 cm superiormente a glabela. • O exame deve ser realizado em apnéia total. Qualidades

de imagem • É fundamental a visualização na imagem dos processo clinóides. Parede Lateral doNariz- Estmtura Óssea

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206 Técnicas Radiológicas Convencionais

2) Incidência PA de Caldwell ( 0-15°) Vista posterior da sela túrcica ou do dorso do espaço selar. É visualizado a região anterior da face ( principalmente os seios da face). Logo, esta incidência é muito utilizada para vizualização dos seios de face, assim como a incidência de Waaters. Posição técnico • Deve-se tomar cuidado com os fatores de exposição, uma vez que o ar apresenta densidade I e torna difícil se realizar a radiografia da região anterior. 3) Perfil - nariz Vista lateral dos ossos nasais. Posição do paciente e da parte Paciente numa posição para o perfil direito do crânio. Fatores técnicos • Filme 13x18 cmou 18x24cmem sentido longitudinal. • RC para aproximadamente 2 cm inferior ao násio. • O exame deve ser realizado em apnéia total.

COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral apresenta-se dividida nas seguintes partes: coluna cervical, coluna torácica, coluna lombar e coluna sacra!.

Coluna Vertebral V1St!. aJlterior

Atlas (C1)

V1St!.

 bteral esquerda

V1St!. posterior

Áxis   (C2) C7 T1

V@rtebr-ils

torácicas

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Sacfo(S1-S}

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CÓCCill

Técnico em Radiologia

207 Técnicas Radiológicas Convencionais

Rotinas Básicas 1) AP - Axial Visualização de toda a coluna cervical, sendo que geralmente as 3 primeiras vértebras estarão superpostas à mandíbula. Serão melhor visualizadas então C3 e T2, com inclusão dos tecidos adjacentes. Posição do paciente e da parte Paciente em posição ortostática (preferencial) ou de decúbito dorsal, elevando-se o mento até que a LIOM esteja perpendicular ao filme. Garantir que no momento da exposição não exista rotação do paciente. Fatores técnicos • A mandíbula e a base do crânio deverão estar superpostas ás duas primeiras vértebras cervicais. • Deve-se tomar muito cuidado na angulação do RC, pois muitas vezes ocorre superposição com o osso occipital, quando a angulação é exagerada. 2) Perfil esquerdo Visualizaçâo de todas as vértebras cervicais (CI-C7), numa vista lateral, como também dos tecidos adjacentes.  __

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Posição do paciente e da parte Paciente em posição ortostática late~al esquerdo, elevando-se o'mento com a LlP esteja  perpendicular ao filme, certificando-se.qu~ os ombrose.stejam relaxados, pendentes sobre o corpo e alinhados ( gararltindo que não exista rotação do ~aciente). _  ~ ,

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Fatores técnicos • • •

Filme 18x24cm em sentido longitudinal. RC orientado para C4 e C5, correspondente á margem superior da cartilagem tiróide. O exame deve ser realizado em apnéia expiratória, quando possível, pois promoverá depressão dos ombros.

Qualidades de imagem • Deve-se visualizar todas as vértebras cervicais, principalmente C7, caso contrário teremos em mãos um erro de posicionamento radiológico Rotinas Especiais • Nas rotinas especiais deverão ser vistas em sala de aula, as seguintes incidências: I) Incidências para Cl e C2; 2) Incidências para Processo Odontóide;  Nós apenas ilustraremos aqui, a título de revisão, o objeto de estudo ( P, Tk).

208   Técnicas Radiológicas Convencionais

Técnico em Radiologia

Vértebras Cervicais Atlas e   A.xis

Coluna Torácica

Radiologicamente, é comum a divisão em coluna dorsal, coluna tóraco-lombar ou ainda coluna torácica para representar o segmento da coluna vertebral que segue a T I ás primeiras vértebras lombares ( Ll-L2).  Neste segmento, veremos então as técnicasexístentes para este protQ~oIO-(rotina). Arcabouço Ósseo do  Tórax Cl1~lcl.lb

Vista A nterior

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Rotinas   básicas l)AP

Visualização de toda a coluna toraco-Iombar, sendo que geralmente as 3 últimas vértebras lombares não estarão inclusas na radiografia ( tamanho do filme), sendo melhor visualizadas na radiografia da coluna lombar, com inclusão dos tecidos adjacentes.

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209 Técnicas Radiológicas Convencionais

Posição do paciente e da parte Paciente em posição ortostática ou de decúbito dorsal, alinhado com a linha mediana da mesa. Garantir que no momento da exposição não exista rotação do paciente ( pelo alinhamento dos ombros como também palpação das ElAS). Fatores técnicos • Filme 35x43 em em sentido longitudinal,ou 30x40 em dividido longitudinalmente.  No momento do posicionamento deve-se palpar a incisura jugular e a vértebra  proeminente, traçando-se uma linha da qual o filme deverá esta acima. • RC orientado para o centro do filme supondo posicionamento correto ( aproximadamente a ± 3cm do ângulo estemal - T7 ), com DFoFi mínima. • O exame deve ser realizado em apnéia expiratória. Qualidades de imagem • Num bom posicionamento a coluna vertebral (C7-Ll) do paciente em condições fisiologicamente normais, deverá dividir o filme ao meio; • Numa boa imagem, também a sombra mamária (no sexo feminino) deverá aparecer. 2) Perfil esquerdo Visualização lateral das vértebras torácicas ( TI-L!), como também dos tecidos adjacentes.

Posição do paciente e da parte Paciente em decúbito lateral esquerdo ou ortostática lateral, com o braço esquerdo apoiado abaixo da cabeça ( caso não se tenba travesseiro) e o braço esquerdo segurando na lateral da mesa, conferindo estabilidade para o paciente. Deve-se evitar a rotação tero-posterior através das manobras anteriores como também realizando uma leve flexão genicular, certificando-se que os ombros estejam alinhados. Fatores técnicos • Filme 35x43cm em sentido longitudinal, ou 30x40 cm dividido longitudinalmente.  No momento do posicionamento deve-se palpar a incisura jugular e a vértebra  proeminente, traçando-se uma linha da qual o filme deverá estar acima. • RC orientado para o centro do filme supondo posicionamento correto ( aproximadamente a ± 3cm do ângulo esternal em TI,   na linha axilar média), com DFoFi mínima. • O exame deve ser realizado em apnéia expiratória. Qualidades de imagem • Idem incidência anterior. Coluna Lombar 

A coluna lombar corresponde ao segmento da coluna vertebral que vai de L! a L5. Neste segmento da coluna vertebral é muito comum a ocorrência de variação anatômica, fato não observado na coluna cervical e torácica.  Não muito freqüente, encontramos a presença de um 6'. Vértebra lombar a qual se denomina de vértebra lombar acessória. É bom lembrar que nem sempre uma variação apresentam este tipo de variação refere algum tipo de sintoma/sinal na coluna vertebral (lombalgias, por exemplo).

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210 Técnicas Radiológicas Convencionais

Rotinas básicas l)AP Visualização de toda a coluna lombar, sendo que geralmente ocorre a inclusão das vértebras Tl2 e SI (tamanho do filme), como também dos tecidos adjacentes. Em alguns casos também podeser realizar uma incidência PA, como incidência alternativa ( Revisar incidência alternativa & especial & geral). Posição do paciente e da parte Paciente em posição ortostática ou de decúbito dorsal, alinhado com a linha mediana da mesa. Pode-se pedir para que o paciente realize uma semiflexão genicular a fim de se diminuir a DOF, como também retificar a coluna vertebral e demonstra os espaços articulares. Garantir que no momento da exposição exista rotação do paciente ( pelo alinhamento dos ombros como também  palpação das ElAS). Fatores técnicos • Filme 24x30 cm em sentido longitudinal, ou 30x40 cm dividido longitudinalmente. • RC orientado para um ponto no plano médio-saginal situado a aproximadamente 3-4 cm superiormente à crista ilíaca, com DFoFi mínima. • O exame deve ser realizado em apnéia expiratória. Qualidades de imagem • Numa boa imagem, cada corpo vertebral deverá dar limItes bem definidos ( detalhe), com boa demonstração de espaços articulares, sem superexposição do músculo psoas maior e/ou compressão. Posição do paciene e da parte Idêntica a posição para o perfil esquerdo de coluna torácica.

Fatores técnicos • Filme 24x30 cm em sentido longitudinal,ou 30x40 cm dividido longitudinalmente. • RC orientado para um ponto mediu em flanco direito situado a aproximadamente 3-4 cm superiormente à crista ilíaca, com DFoFi mínima. • O exame deve ser realizado em apnéia expirat6ria. Qualidades de imagem Idem incidência anterior. Coluna Lombo-Sacral

É muito comum se seguir esta divisão radiológica. A coluna lombo-sacral ou lombo-sacra, consiste num segmento da coluna vertebral que segue de LI às vértebras coccígenas. Diferenciando-se da coluna lombar portanto.

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211 Técnicas

Radiológicas

Convencionais

l)AP Visualização da coluna lombar, sacral e coccígena, bem como dos tecidos adjacentes. Atentando-se também para as articulações vertebrais e sacro-ilíaca. Posição do pacicnte e da parte Idem incidência AP de coluna lombar. Fatorcs técnicos • Filme 30x40 cm dividido longitudinalmente. • RC orientado para um ponto no plano médio-sagital situado no nível de uma linha imaginária que liga as ElAS, com DFoFi mínima. • O exame deve ser realizado em apnéia expiratória. Qualidades de imagem • Além das recomendações para a coluna lombar visto anteriormente, deve-se ter  também uma equisdistância das articulações sacro-ilíacas ( simetria). 2) Perfil esqucrdo Vista lateral da coluna lombosacral. Posição do paciente e da parte Idêntica a posição para o perfI.! esquerdo de co una torácica. Fatores técnicos • Filme 30x40 em dividido longitudinalmente. • RC orientado para um ponto médio em flanco direito situado a aproximadamente 3-4 cm superiormente à crista-ilíaca, com DFoFimínima. • O exame deve ser realizado em apEéia expiratória. Rotinas Especiais Articulação Sacro-ilíaca Em um pedido de exame para articulação sacro-ilíaca, é importante que o técnico tenha conhecimento de no mínimo duas incidências para uma rotina básica da unidade de imagenologia. Outra observação importantes, é que mesmo o pedido sendo para uma das articulações, deve-se incluir em caráter obrigatório, na rotina, uma incidência panorâmica ( AP ou Axial) incluindo-se as articulações além da específica ( AP em OPD/OPE). I) Incidência AP Consiste numa incidência para visualização de toda a região da pelve incluindo na imagem as duas articulações sacro-ilíacas e estruturas adjacentes. Posição do paciente e da parta Paciente em decúbito dorsal ou em posição ortostática ( sendo mais desconfortável para o  paciente nestes casos) sem rotação da articulação coxo-femural ( movimento dos pés e epicôndilos) e do quadril ( ElAS). Fatores Técnicos • Filme 24x30 em em sentido transversal;

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212 Técnicas

Radiológicas

Convencionais

•

RC perpendicular ao plano da meãs, orientado para um ponto médio da margem superior da mticulação da sínfise pública; entretanto, também pode-se realizar neste mesmo  posicionamento uma incidência Axial, com RC angulado cefalicamente de ± 30" orientado  para a mesma região; • Deve-se interromper a respiração durante o exame.

2) Incidência AO em OPD ou OPE Indicada para a visualização de uma das articulações sacro-ilíacas, com melhor qualidade de Imagem. Posição do paciente e da parte Paciente em posição oblíqua posterior direita ou esquerda (posição do nadador) com aproximadamente 45" de inclinação em relação ao tampo da mesa. Fatores técnicos • Filme 18x24 cm em sentido transversal; • RC perpendicular ao plano da mesa, orientado para um ponto situado a ± 2,5 inferior  e medialmente à   ElAS, podendo ter um angulação cefálica mínima(±300); • Deve-se interromper a respiração durante o exame;

Rotina para Desvios de Coluna Vertebral A coluna vertebral numa vista lateral, as seguintes curvaturas fisiológicas: cervical, torácica, lombar e sacral. Estas são classificadas.em primárias ( torácica e sacral) e secundárias ( cervical e lombar). Uma alteração dessas curvaturas-no sentido de acentuação ou de restrição pode levar a casos de cifose e lordose. Para uma vista frontal a coluna vertebràl é retilínea e não apresenta praticamente nenhum desvio no eixo axial ou longitudinal. Uma alteração deste eixo, à esquerda ou à direita determina o que chamamos de escoliose. Algumas posições podem simular alterações da coluna vertebral sem que o fato o paciente tenha. Como por exemplo, a posição de decúbito. Ao passo que a posição ortostática tende a retificar a coluna vertebral em situações fisiologicamente normais, por isso é a posição obrigatória em todo protocolo de investigação nestes casos. É necessário que se deixe bem claro, que os termos cifose, lordose e escoliose são diagnósticos e competências de um médico. Apresentaremos aqui algumas incidências utilizadas sendo que estas serão descritas e estudadas em sala de aula, de forma mais aprofundada. I)   Incidência AP - ortostática 2) Incidência AP - flexão lateral d/e 3) Incidência AP - hiperflexão e hiperextensão MEMBROS

SUPERIORES

Considerações gerais sobre posicionamento  Na maioria dos exames de membros superiores o paciente descreve um posicionamento que a partir de agora chamaremos de posição geral: "paciente em posição ereta sentada na em uma das extremidades da mesa, com o cúbito em flexão de 90°, com a mão repousando sobre a mesa" de maneira confortável e não forçada. Neste casos, mantém-se o corpo do paciente o mais afastado

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213   Técnicas Radiológicas Convencionais

 possível do feixe de raios X e atentar para que o ombro do paciente fique próximo do plano da mesa. É importante relembrar também: utilizar o eixo longitudinal da parte paralelo ao eixo longitudinal do filme. Uma observação deve ser feita para pacientes traumatizados: estes podem ser radiografados sobre a mesa ou diretamente sobre a maca. Considerações gerais sobre os fatores técnicos A DFoFi utilizada comumente é de aproximadamente 1 metro ( 102 cm, mais precisamente) com exceção para as articulações AC ( acrômio-claviculares) que se utiliza DFoFi de 180 cm. Deve se lembrar que ao ser realizar exames sobre o tampo da mesa deve se aumentar a altura do tubo, devido a distância entre o tampo e a bandeja de Bucky (± 8-10 cm). Deve ser seguida a regra geral de colimação: as bordas de colimação devem ser vista em todos os 4 lados do fllme sem cortar a anatomia essencial. Em regra geral, deve-se usar o menor  filme possível para a parte específica a ser radiografada, sendo possível a colimação dos 4 lados. A utilização de identificadores e marcadores deve ser feita em ângulo de menor   probabilidade de se superpor  à   anatomia essencial. A centralização e o alinhamento precisos da parte do corpo em relação ao fllme e ao raio central ( RC ) é muito importantes nos exames de membros superiores, a fim de evitar: a distorção das estruturas e espaço articulares estreitos. Para isso, faz-se necessários alguns princípios de  posicionamento. a. A parte a ser radiografada deve estar paralela ao plano do filme.  b. O RC deve estar a 90" ou perpendicular  à  parte e ao filme. c. O RC deve ser direcionado para o ponto de centralização correto.  Nestes exames, utilizaremos KVp baixo e médio na faixa de 50-80 KV, com tempo de exposição curto ( mAs adequado para a densidade) e pequeno ponto focal. Estas radiografias devem  permitir a visualização das partes moles adjacentes. Os chassis utilizados geralmente apresentam écram intensificador de detalhe para adultos, sendo que as grades não são usadas para membros superiores, exceto se a parte medir , mais de 10 cm como o ombro. Em última análise, para pacientes imobilizados deve-se aumentar o tempo de exposição na seguinte faixa de valores: Tabela de conversão para imobilização Tipo de imobilização Gesso seco ( pequeno a médio) Gesso grande ou úmido Fibra de vidro

Aumento de exposição Aumentar   5-7 KVp Duplicar o mAs ou aumentar 8-10 KVp Aumentar  3-4 KVp

Considerações gerais sobre proteção radiológica O principal mecanismo de proteção radiológica consiste na proteção gonadal. Isto se deve a quantidade de radiação dispersa que existe durante uma incidência. Para tanto se usa uma proteção de chumbo ( 0,5 mm geralmente) sobre o colo do paciente cobrindo a área gonadal. Esta proteção deve ser feita em todos pacientes, mesmo se estes não estão em idade reprodutiva. A realização de radiografias da região do ombro pode administrar doses potencialmente significadas para as regiões da tireóide e pulmão, como também para as mamas femininas que são órgãos radiosensíveis e que apresentam risco relativo de se tornarem cancerosos em comparação com doses efetivas para o restante do corpo. Portanto, a colimação rigorosa da área de interesse é muito importante, além da colocação de escudos de contato sobre aquela porção das regiões dos  pulmões, mamas e tireóide que não encobrem a área de interesse. Considerações finais

Técnico

em Radiologia

214 Técnicas

Radiológicas

Convencionais

Os membros superiores são divididos, segundo a Nomenclatura Anatômica em: (1) punhos, mãos e dedos, (2) antebraço e cúbito, ( 3 ) braço, ( 4) ombro e cintura escapular. Iremos agora fazer  uma revisão da parte anatômica, completando-se o que falta nas estruturas abaixo.: Punhos, mãos e dedos Mãos Ossos   do Punho e da  JVião Vista Posterior [Dorsal] O:;so UNlóloH

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