Download Apostila Citologia Clínica prof. Ádamo...
APOSTILA DE CITOLOGIA CLÍNICA
Ádamo Porto Gama E-mail:
[email protected] [email protected]
Apostila de Citologia Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
1
CITOLOGIA CLÍNICA
CONSIDERAÇÕES HITÓRICAS E CONCEITOS GERAIS
A citologia clínica clínica é o estudo das das doenças através através das células células que são provenientes de um processo de raspagem, descamaçã descamação o natural de uma superfície epitelial, cavitária ou obtidas por punção aspirativa por por agulha fina (PAAF). A citologia clínica clínica foca no estudo e pesquisa pesquisa de células neoplásicas (malignas), além oferecer diversos subsídios importantes no diagnóstico de doenças da vagina, doenças que acomete o colo do útero, enfermidades de etiologia inflamatória, além de poder determinar nível hormonal. A citologia clínica iniciou-se através de pesquisas realizadas pelo médico George Papanicolau, sendo atualmente um dos métodos de diagnósticos com maior importância na prática médica atual. As pesquisas iniciais do médico George Papanicolau tinham como objetivo alvo, o conhecimento dos efeitos hormonais sobre a mucosa vaginal, utilizando como meio de insvestigação esfregaços vaginais provenientes de animais de laboratórios e posteriomente de mulheres. Através das pesquisas realizadas, George Papanicolau desenvolveu uma técnica chamada “esfregaço de Pap” que posteriormente passou a ser utilizada na detecção de células malignas de
câncer cervical. Em 1943, os conceitos de câncer precoce e “carcinoma in situ” já eram amplamente conhecidos, e finalmente houve grande entusiasmo da comunidade médica, especialmente ginecologistas, que aprenderam o potencial do “esfregaço de Pap” na prevenção do câncer cervical.
No início do século, o câncer de colo uterino constituía-se como a principal causa de morbidade e mortalidade por câncer, em mulheres, com a prática da citologia gerou um grande impacto, modificando o perfil dessa situação. O método de esfregaço de Pap, também conhecido como exame de Papanicolau ainda é considerado o método mais confiável na prevenção do câncer de colo uterino. 1
Apostila de Citologia Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
2
Componentes Componentes da coloração de Papanicolaou:
Hematoxilina de Harris
Contracorantes citoplasmáticos EA 36 (citologia cérvico-vaginal)
EA65 ( para outras preparações citológicas)
Laranja G
É importante realçar, que a citopatologia é uma ciência muito mais abrangente, dirigida ao estudo de lesões em diferentes órgãos e tecidos, através da técnica de punção aspirativa por agulha fina. Na busca por métodos diagnósticos menos invasivos, a técnica de prevenção biópsia com punção aspirativa por agulha fina, ocupa posição de destaque, devido a ausência de complicações complicações significativas para o paciente, aliada a outras vantagens, como simplicidade técnica, rapidez, baixo custo e confiabilidade diagnóstica. O estudo citológico das amostras obtidas através de punção aspirativa por agulha fina permite o reconhecimento reconhecimento de condições inflamatórias assim como o seu agente etiológico, através especialmente de técnicas de coloração especial, assim como o diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos. O estudo citológico das amostras obtidas através de punção aspirativa por agulha fina permite o reconhecimento de condições inflamatórias assim como o seu agente etiológico, através especialmente de técnicas de coloração especial, assim como o diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos.
2
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
3
ÁREAS DE ATUAÇÃO DA CITOLOGIA CLÍNICA
Prevenção e diagnóstico de câncer ginecológico (exame de Papanicolau)
Citopatologia geral (pesquisa de células malignas em diferentes amostras, incluindo aspirados obtidos através da técnica de PAAF de diferentes órgãos, escarro, líquidos pleural, ascítico e pericárdio, urina, descarga papilar, cistos de mama, lavados e escovados brônquicos, entre outros).
ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO
Trompas Uterinas (tubas uterinas, trompas de Falópio): ductos bilaterais que se estendem do útero aos ovários.
Ovários: órgãos ovóides bilaterais situados próximos a cada trompa uterina. Têm função endócrina e reprodutiva.
Corpo do útero: estrutura periforme contígua ao colo uterino.
Colo uterino: é dividido em uma parte intravaginal visível ao exame (ectocérvice ou exocérvice) e outra supravaginal.
Macroscopicamente o colo está dividido em:
Endocérvix : recobre o canal cervical (orifício cervical externo - OCE);
Ectocérvix : recobre a porção externa vaginal do colo;
Junção escamo colunar (JEC): região onde ocorre a junção abrupta dos dois epitélios.
3
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
HISTOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO O trato genital feminino apresenta vários tipos de epitélio e tecidos de sustentação. São eles:
Epitélio malpighiano (pavimentoso estratificado queratinizado).
Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
Histologicamente temos: Ectocérvix: Epitélio escamoso estratificado não queratinizado (pluriestratificado), com halos claros, abundantes em glicogênio, nas células superficiais, cuja função, através dos lactobacilos e bacilos de Döderlein, é manter em níveis baixos o pH vaginal pela formação de ácido láctico. Apresenta mitoses nas camadas basais (o que não ocorre nas camadas superiores);
Endocérvix: É o canal cervical que não é visível ao exame especular, sendo constituído pelo epitélio cilíndrico mucossecretor (o muco pode ser detectado no exame especular); células com núcleos transversais que recompõem o epitélio (células de reserva ou células totipotentes). A região da divisão entre endocérvice e ectocérvice tem importância histológica.
4
4
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
5
Epitélio pavimentoso estratificado do tipo queratinizado
Predominante na região vulvar.
Epitélio constituído por vários estratos celulares com camadas basais, parabasal, intermediária e superficial.
Caracterizado pela presença acima do epitélio de células queratinizadas e anucleadas.
Epitélio pavimentoso estratificado do tipo não-queratinizado
Presente nos lábios menores da vulva, vagina e na exocérvice
Formado por três camadas:
Camada basal (profunda)
Camada intermediária
Camada superficial
O epitélio escamoso estratificado, não queratinizado da ectocérvice é marginado abruptamente pelo epitélio colunar simples do canal endocervical, formando a junção escamocolunar (JEC), ou zona de transformação. A zona de transformação entre o epitélio escamoso da extocérvice e o epitélio colunar da endocérvice tem um significado especial, porque a maioria dos carcinomas cervicais e seus precursores surgem nessa localização.
JEC (junção escamo-colunar):
corresponde à região
onde uma abrupta transição entre epitélios escamoso e glandular. Apresenta uma posição variável conforme a idade (na mulher jovem, localiza-se na ectocérvice expondo o epitélio cilíndrico ao ambiente vaginal, e na idosa, tende a situar-se dentro do canal cervical). 5
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
6
6
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
CÉLULAS ESCAMOSAS DA ECTOCÉRVICE
Células superficiais: São as células mais desenvolvidas do epitélio escamoso, aparecem isoladas ou em pequenos grupos. O citoplasma é claro, brilhante, transluzente e levemente eosinofílico ou cianofílico e o núcleo é denso e picnótico com halo perinuclear claro e estreito. Células intermediárias: Desenvolvem-se a partir da diferenciação das células parabasais, são elípticas ou alongadas, possui citoplasma cianofílico, transluzente claro, as margens celulares são bem delimitadas, com a presença de grânulos amarelados (glicogênio). Células Parabasais: São maiores que as células basais, descamam isoladamente, com formas redondas ou ovais, o citoplasma se cora menos intensamente que as células basais e o núcleo é arredondado com cromatina fina e granular. Células Basais: São células com origem tipicamente embrionária, cuja capacidade de reprodução é constante e intensa, sendo raramente encontradas no esfregaço, quando descamam são isoladas, possuem formas arredondadas ou ovais e o núcleo é grande, redondo ou oval, tendo um padrão de cromatina finamente granular.
7
7
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
8
COLPOSCOPIA A colposcopia é um exame complementar a técnica de Papanicolaou que auxilia no rastreamento do câncer de colo uterino e no diagnóstico do Papiloma Vírus Humano (H.P.V.), ou seja, é o exame que direciona o local adequado para a coleta do material. Para realizar a colposcopia, é necessário um aparelho chamado colposcópio que promove a visibilização do colo uterino por intermédio de lentes.
É indicada nas seguintes situações:
Quando existem lesões do colo do útero perceptíveis no exame ginecológico de rotina
Quando são observadas alterações celulares através do exame Papanicolaou
O exame que pode ser feito no consultório médico, sendo de simples realização e que consiste na visibilização do colo uterino por intermédio de lentes. Com o auxílio de substâncias específicas que são colocadas no colo do útero, lesões que são imperceptíveis
a
olho
nu
tornam
identificáveis,
possibilitando a realização de biópsias para diagnóstico das alterações celulares.
A colposcopia, aliada à colpocitologia oncótica (Papanicolaou), representa altas possibilidades de diagnóstico de alterações celulares iniciais do câncer do colo do útero, aumentando a chance de tratamento especializado antes da evolução da doença.
A citologia clínica não tem como único objetivo a pesquisa de células neoplásicas (malignas), mas também oferece subsídios importantes no diagnóstico de enfermidades de etiologia inflamatória. 8
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
9
A colposcopia e a vulvoscopia são de fundamental importância na avaliação de lesões do colo e da vulva, conduzindo a um melhor entendimento da doença.
Técnicas de coleta na citologia ginecológica:
Esfoliativa - remove células superficiais da cérvice, endocervice e vagina. (Espátula de Ayre ou escova endocervical)
Esfregaço vaginal- baseia-se na descamação natural das superfícies do colo e da vagina e se acumulam no fundo de saco vaginal.
Tipos de coleta:
Coleta tríplice: endocérvice, ectocércice (JEC) e fundo do saco vaginal
Coleta dupla (MS): endocérvice e ectocérvice
Colposcopia simples Acentuar as características dos tecidos alterados.
Ácido acético a 5%
Solução de Schiller- iodo (Células alteradas não fixam o iodo – patológico)
Solução de bissulfito
Azul de Toluidina a 2%
Limitações para a realização da coleta
Sangramento
Pós-coito- 72 horas
Duchas vaginais
Menopausa 9
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
10
É considerada satisfatória a colposcopia em que a JEC (junção escamo colunar) é visível e insatisfatória quando ocorrer inflamação intensa ou atrofia acentuada. Nestes casos deve tratar as alterações e repetir a colposcopia após 30 dias. Para os casos de atrofia, usar estrogênio via vaginal.
Uma colposcopia insatisfatória
JEC não visível
Colo não visualizado
Cervicolpites intensas (alteram a mucosa substancialmente)
Colos atróficos (não apresentão boa impregnação com o iodo)
Técnica da coleta do exame citopatológico de prevenção ao câncer de colo uterino
A paciente não deve estar menstruada, o medico deve diferenciar menstruação de sangramento vaginal, pois este poderá ser sinal de lesão de colo detectável à inspeção visual. O médico deve realizar a coleta mesmo na presença de menstruação se esta for a melhor oportunidade de realizar o exame em paciente que não tenha tido acompanhamento regular.
Não usar cremes vaginais há pelo menos 4 dias;
Não ter relações sexuais até 72 horas antes;
Colocar espéculo sem lubrificantes;
Não utilizar nenhuma solução intravaginal antes da coleta;
Realizar coleta ecto e endocervical;
Coletar o exame mesmo na presença de leucorréia, pois esta poderá ser a única oportunidade (retirar o excesso de secreção com uma gaze);
10
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
11
A combinação mais eficiente para se obter uma coleta satisfatória é o uso de escova para coleta da endocérvice, e da espátula de Ayre para coleta da ectocérvice, girando-a 360 graus sobre a JEC (junção escamo-colunar) colocadas de forma sobreposta na mesma lâmina. (Grau de recomendação A) .
Preparo do esfregaço
Lâmina de vidro de boa qualidade
Identificar o material
O instrumento da coleta é colocado sobre a lâmina
Arraste-o ao longo do maior eixo da lâmina
Distribuir o material de forma homogênea
Não fazer movimentos circulares podem lesar as células. 11
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
12
A Fixação do material coletado
A lâmina deve ser fixada logo após o esfregaço ser confeccionado
Etanol 70 a 90%
Etanol desnaturado 95%
Propanol 80%
Aerossóis fixadores contendo isopropanol e propilenoglicol
Coloração O processo de coloração facilita o reconhecimento dos componentes celulares, possuindo como regra para a coloração, a captação dos elementos basofílicos dos corantes pelos núcleos, assumindo uma cor azul ou tom azulado. O citoplasma pode adquirir uma cor rosa (eosinofílico) ou azul (cianofílico). A Coloração de Shorr, combinada com hematoxilina de Harris pode dar excelentes resultados.
Periodicidade do Rastreamento A cada três anos, após dois exames normais consecutivos com intervalo de um ano. (Grau de recomendação A). Existe pouca evidência de que o rastreamento anual é mais efetivo do que a cada 3 anos para a população em geral.
Anualmente em
mulheres com risco (HIV positivo, imunodeprimidas, com lesões prévias de alto risco). Mulheres histerectomizadas por outras razões que não o câncer ginecológico, não precisam ser incluídas no rastreamento. No exame de rastreamento de câncer de colo uterino (coleta de citopatológico de colo uterino, inspeção visual e inspeção com ácido acético e lugol) são consideradas alteradas as seguintes situações:
12
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Alterações visuais no colo uterino:
Ádamo Porto Gama
13
Alterações no exame citopatológico de colo uterino: Alterações celulares benignas: (citologia normal)
Pólipos
Tumores
Inflamação
Erosões
Reparação
Epitélio branco
Metaplasia escamosa imatura
Áreas leucoacéticas
Atrofia com inflamção
Áreas com Teste de Schiller positivo.
Radiação
13
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
14
14
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
ALGUNS TIPOS CELULARES ENCONTRADOS NÃO ORIGINÁRIOS DO TGF
Leucócitos A presença de grande quantidade de leucócitos sugere processo inflamatório. Entretanto poderá surgir também a possibilidade de câncer invasivo. O diagnóstico de processo
inflamatório
não
pode
ser
baseado
exclusivamente no encontro de leucócitos no esfregaço, exceto se forem observados em quantidade alarmante.
Hemácias São normalmente encontrados no período menstrual, logo após a ovulação devido a ruptura do folículo ovariano,
esfregaços
atróficos,
escovadura
da
endocérvice ou ulceração e, ainda, neoplasia cervical, abortamento, hiperplasia do endométrio.
Histiócitos São encontrados nos esfregaços vaginais no período menstrual, podendo aparecer ate o 12⁰ dia do ciclo, na
fase pós-menstrual e em processos de cicatrização. Apresenta núcleos variáveis em tamanho, número e forma, sua cromatina nuclear é extremamente ativa. O histiócito apresenta abaulamento nuclear conferindo formato reniforme. O DIU é responsável por seu aumento.
15
15
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
Plasmócitos A sua presença indica um quadro de processo inflamatório crônico cervical ou endometrial, os plasmócitos não podem ser visualizados em condições normais nos esfregaços vaginais. São células com características aredondadas ou ovais, com núcleos excêntricos e com cromatina arranjada em forma de roda de carroça.
Linfócitos Possuem as mesmas funções dos plasmócitos, sendo presentes em processos crônicos. Podem-se observar duas formas: Forma adulta e o tipo imaturo ou blástico (linfoblasto). LA (são pequenas células de núcleos intensamente corados e praticamente picnóticos. Seus citoplasmas são bastante escassos). e LB (são células de núcleos grandes com cromatina granulosa e citoplasma é abundante e basófilo.
Neutrófilos - Polimorfonucleares São células pequenas com núcleo segmentado, podendo apresentar até 5 lóbulos, são células presentes em grande número nos processos inflamatórios. Esfregaço purulento. Exemplo: Geralmente a tricomoníase e infecções bacterianas determinam esfregaços bastante purulentos.
16
16
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
Muco É um Espessado, filamentoso, grumoso que não tem significado oncológico nem tão pouco funcional quando examinado pela coloração citológica. Na fase estrogênica é transparente e praticamente invisível. Na segunda fase, ou fase luteínica, se torna grumoso e corável em verde, aprisionando leucócitos, detritos celulares e flora bacteriana.
Espermatozóides São achados, com certa freqüência nos raspados vaginais. Os esfregaços pós-coito, além de prejudicar a avaliação
cito-hormonal,
podem
levar
a
falsos
diagnósticos de leucorréia. Desconfiamos de pós-coito quando encontramos secreção mucóide no exame especular.
Fibroblasto Pode ser confundido com células fibrosas, características de carcinomas freqüente em processos de cicatrização cervical núcleo alongado, pequeno e bem corado, citoplasma cianófilo e pálido.
17
17
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
18
Bacilos de Döderlein São considerados comensais normais de cavidade vaginal de mulheres jovens. Estas células mostram grande variação em número e tamanho , de acordo com a fase do ciclo menstrual. São bactérias muito pequenas em forma de bastonete, chamados de lactobacilos.
Os lactobacilos na presença de glicogênio, passa a se multiplicarem devido a sua alta afinidade pelo glicogênio, ao se nutri do glicogênio os lactobacilos ficam túrgidos ao ponto de promover a redução do pH ( 3,2) favorecendo a lise celular e consequentemente irá liberar fosfolipídeos e favorecer a presença de núcleos desnudos ao local. Como a cândida(microorganismo fúngico) faz parte da microbiota normal, vai ocorrer a migração da cândida presente na microbiota ao local onde ocorreu a lise celular, devido a presença de fosfolipídeos, que atua como receptor da cândida promovendo a formação de pseudo hifas na sua estrutura celular o que permite a sua invaginação aos tecidos iniciando assim um quadro de infecção fúngida denominado de candidose. A candidose é uma condição clínica comum, durante a gestação, pois é onde ocorre um aumento dos níveis de progesterona na preparação do útero para a gravidez promovendo excreção da reserva do glicogênio final.
18
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
Gardnerella Vaginalis
19
19
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
Trichomonas Vaginalis
HPV / Condiloma acuminado
20
20
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
21
Actinomyces sp
Flora bacteriana do tipo Lactobacilar A flora vaginal normal é constituída, por bacilos Döderlein. Os lactobacilos utilizam o glicogênio celular transformando-o em ácido lático, principal guardião da cavidade vaginal contra as infecções. Às vezes 21
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
22
determinam um fenômeno chamado citólise, esta é a destruição do citoplasma de células da camada intermediária pelo efeito do baixo pH. Este fenômeno é normal quando discreto. A exarcebação dessa flora pode determinar o aparecimento de corrimentos. A intensidade com a qual o epitélio vaginal descama varia direta e proporcionalmente com a qualidade e duração da ação esteróide, observada na atividade estrogênica combinada a progesterona ou a androgênios. Dessa forma, o resíduo vaginal encontra-se clinicamente aumentado na segunda fase do ciclo, no uso de anovulatórios, na ovulação crônica e na gravidez. Distúrbios endócrinos como diabetes, tratamento com anticepcionais, gravidez levam a um aumento constante de citólise proeminente além do baixo pH observados nestas situações clínicas, gera, na vagina, condições ambientais propícias aos desenvolvimentos das leveduras. Um meio permanentemente úmido, quente, rico em glicogênio(ou glicose) e com pH constantemente ácido é condição ideal pra o desenvolvimento de fungos imperfeitos ou mesmo para favorecer recidivas que frequentemente conferem à moléstia caráter terapêutico rebelde.
Conclusões sobre esfregaços vaginais citolíticos
Os esfregaços citolíticos podem ser encontrados em 15% dos corrimentos vaginais.
A citólise como causa de corrimento vaginal ocorre em 11,7% da vaginites
Associação de agentes inflamatórios 3,4% das vaginites
As leveduras são as principais agentes encontrados nas vaginites
A anovulação favorece a citólise(segunda fase do ciclo e gravidez)
22
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
23
NEOPLASIAS Neoplasias Malignas Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) A neoplasia intraepitelial vulvar é considerada uma lesão epitelial maligna pré-invasiva. Ela se caracteriza pela existência de atipia, um número aumentado de mitoses, e pela perda da diferenciação das células superficiais do epitélio. Macroscopicamente, a NIV se manifesta por leucoplasia vulvar. A lesão pode ser única, mas freqüentemente é multicêntrica. A associação freqüente (até 30%) de NIV e carcinomas escamosos de outros locais do trato genital feminino aponta para uma etiologia comum em até 90% dos casos de NIV pode ser identificado DNA de HPV de alto risco, como o 16 e o 18. Todavia, a NIV pode ocasionalmente regredir espontaneamente. O risco de evoluir para uma lesão invasiva (carcinoma escamoso da vulva) é maior em mulheres mais velhas e em imunodeprimidas.
Carcinoma Da Vulva Cerca de 85% dos carcinomas vulvares são carcinomas de células escamosas. Dentre os 15% restantes, encontram-se carcinomas basocelulares, adenocarcinomas e melanomas. Os carcinomas escamosos da vulva podem ser divididos em dois grupos: o primeiro inclui tumores precedidos por neoplasia intraepitelial vulvar, e portanto associados a HPV de alto risco. Estes tumores são prevalentes em mulheres com menos de 65 anos. O segundo grupo engloba os carcinomas precedidos por lesões vulvares não neoplásicas (líquen escleroso ou liquenificação). Neste grupo, a associação com infecção pelo HPV é incomum. Esta classe de tumores prevalece em mulheres com mais de 65 anos, e é 3 a 4 vezes mais comum do que os tumores relacionados ao HPV. Seja de que grupo for, o carcinoma vulvar se inicia como lesão leucoplásica, que evolui para um tumor de padrão exofítico/vegetante ou
endofítico/ulcerado, determinando dor e desconforto locais,
prurido, até exsudação por infecção secundária. O risco de metástase é proporcional ao tamanho do tumor, profundidade de invasão e invasão linfática.
23
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
24
O câncer de colo uterino ainda é um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, pois apresenta altas taxas de prevalência e mortalidade em mulheres de nível social e econômico baixo e em fase produtiva de suas vidas. Estas mulheres, uma vez doentes, ocupam leitos hospitalares, o que compromete seu papel no mercado de trabalho, privando-as do convívio familiar e acarretando um prejuízo social considerável. São estimados 500.000 novos casos da doença por ano, dos quais 79% ocorrem nos países em desenvolvimento. No Brasil, a estimativa em 2006 foi de 19.260 novos casos. Sem considerar os tumores de pele não-melanomas, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte, o segundo tumor mais incidente nas regiões Sul, Centro-Oeste e Nordeste e o terceiro mais freqüente na região Sudeste. Os fatores de risco mais importantes para desenvolvimento de lesões pré-neoplásicas e de carcinoma invasor do colo são a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) e, secundariamente, a alta paridade, grande número de parceiros, idade no primeiro coito, baixo nível socioeconômico e tabagismo. A prevenção do carcinoma cervical baseia-se na educação sexual como parte importante da prevenção do carcinoma cervical, orientando-se o uso correto de preservativos, desmotivando a promiscuidade sexual e o início precoce da atividade sexual. O exame citopatológico de Papanicolaou tem sido recomendado como método de rastreamento de grandes populações, a fim de detectar lesões pré-malignas e malignas.A nomenclatura para emissão de laudos citopatológicos aceita atualmente no mundo todo é o Sistema Bethesda 2001. Este sistema classifica as anormalidades de células epiteliais escamosas em quatro categorias: (1) Células escamosas atípicas (ASC); (2) Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL); (3) Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL); e (4) Carcinoma de células escamosas. A categoria ASC contém duas subcategorias: ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado), que se refere às alterações sugestivas tanto de LSIL como de SIL de grau indeterminado, e ASC-H (células escamosas atípicas, não é possível excluir uma HSIL), cuja designação é reservada para a minoria dos casos de ASC onde as alterações citológicas são sugestivas de HSIL. As lesões de baixo grau (LSIL) abrangem as alterações celulares causadas pelo HPV (coilocitose) e uma displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) 1. As lesões de alto grau (HSIL) abrangem displasia moderada, displasia severa e carcinoma in situ ou (NIC) 2 e 3. Embora o exame citopatológico seja reconhecido como a razão primária para a drástica redução do câncer cervical, ele apresenta limitações com relação à sensibilidade para a detecção das lesões pré-malignas, além disso, a grande maioria das infecções por HPV genital é assintomática e autolimitada. 24
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
25
25
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
26
26
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
27
TERMOS CITOLÓGICOS Metaplasia Alteração não compatível com o local encontrado e sem magnilidade apresentando células provenientes da zona de transformação (JEC), podendo ser um achado fisiológico. Metastase Alteração do tecido que apresenta células com característivas evidentes de outros tecidos. Células colunares endocervicais São células provenientes da mucosa endocervical em mulheres obtidas por meio de escovado. Sua ausência indica que a JEC não foi alcançada. Escamas córneas São células escamosas superficiais anucleadas observadas em esfregaços onde há processos de ceratinização.Prolapso uterino, leucoplasia, epitélio branco. Pérolas Córneas São agrupamentos concêntricos de células escamosas bastantes eosinofílicasassociada ao processo de metaplasia escamosa madura. Células endometriais São observadas no período menstrual, sendo considerados um achado citológico normal até o 12o dia do ciclo. Esfregaços Citolíticos (Citólise) Caracteriza-se pela presença de núcleos desnudos de células intermediárias normais, juntamente com os resíduos citoplasmáticos em meio a abundante flora bacteriana lactobacilar. Discariose (Displasia) É uma expressão citológica que quer dizer que há atipia nuclear. E é um termo reservado `a presença de modificações celulares relacionadas com as displasias e o Câncer. NIC=I; NIC=, II NIC= III. 27
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
28
Coloidose (Coilocitose) É a a atipia celular que indica a presença de infecção ativa pelo HPV. Depleção gilcogênica Redução da quantidade de glicogênio do epitélio escamoso do colo uterino e vagina. A camada intermediária é rica neste açúcar que é armazenado sob estimulação hormonal (estrogênio). Dando reação positiva no teste de Schiller (iodo-negatividade), pois células alteradas não fixam o iodo. Hiperplasia epitelial É o espessamento que varia com o momento endócrino, podendo estar espessado em situações reacionais, inflamatórias, pré-neoplásiacas e neoplásicas. Hiperceratose É um processo anormal de maturação. Os processos irritativos crônicos, mutações epiteliais e lesões pré-neoplásicas e neoplásicas, podem conferir ao epitélio uma camada de queratina. Paraceratose É um processo anormal de maturação e um processo incompleto de queratinização epitelial, as células superficiais se queratinização sem perder seu núcleo geralmente fusiforme. Disceratose É processo anormal de maturação de células profundas que se mostram arredonda de citoplasma densamente eosinofílico de de núcleo picnótico. Espongiose É um edema intercelular . As células do epitélio ficam afastadas umas das outras.
28
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
29
HORMÔNIOS SEXUAIS FEMININOS Ciclo Mestrual O aparecimento da menstruação marca o início da vida reprodutiva das mulheres. As mulheres podem perder cerca de 130 ml de sangue por ciclo, podendo estender 130-300 ml. Geralmente, o sangramento, que não coagula a menos que seja muito abundante, é mais abundante no segundo dia. É considerado o primeiro dia de sangramento como o primeiro dia do ciclo menstrual, que envolve vários elementos, incluindo os principais hormônios produzidos pelos ovários e a hipófise, o estrogênio, progesterona e o folículo-estimulante, envolvendo vários órgãos como o útero, ovários, o hipotálamo e a hipófise, entre outros. O endométrio é o revestimento do útero, que é constituído por três camadas: a primeira é o que é removida com a menstruação todo mês através da descamação, e é regenerada no mesmo período, de acordo com o estágio em que ele pertence. Com base nos eventos do sistema endócrino, ciclo menstrual, que pode ser entre 23 e 35 dias é dividido em três fases.
A fase folicular (pré-ovulatório): Inicia no primeiro dia de sangramento e continua até o dia antes da ascensão pré-ovulatório de hormônio luteinizante, que marca o início da fase ovulatória. Este é o mais variável de duração, uma vez que é considerado normal dentro de uma faixa que se estende desde 12 a 14 dias. Durante este período, espessamento endometrial ocorre devido ao estrógeno e do hormônio folículo estimulante, que se regenera completamente em um período de quatro a sete dias após a menstruação. Da mesma forma estimula o crescimento de um grupo de três a 30 folículos (óvulos) que são recrutados por causa de seu crescimento acelerado durante os últimos dias do ciclo anterior. Como os níveis de hormônio folículo-estimulante queda hormonal, escolha um desses folículos para ovular e, quando maduros, outros são eliminados.
Fase ovulatória: Ocorre normalmente no dia 14 do ciclo, dada a uma complexa série de eventos hormonais que ocorrem na mesma, a fase ovulatória é considerada como a fase fértil do ciclo menstrual. Isto é, quando o folículo ou amplia ovo e protuberâncias na camada externa do ovário, levando à ruptura da ovulação, ou a liberação de óvulos pelos ovários.
29
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
30
Fase lútea (pós-ovulatória): Tem início na segunda metade do ciclo menstrual, onde o óvulo começa a migrar em direção do útero através da trompa de falópio, o que leva ao aumento dos níveis de progesterona e ajuda a preparar o revestimento do útero para uma possível gravidez. Se um espermatozóide fertiliza o óvulo e adere à parede do útero, a mulher fica grávida. Se o óvulo não é fecundado, ele se dissolve ou é absorvido pelo organismo, a gravidez não ocorrer, o estrogênio e queda dos níveis de progesterona, o revestimento do útero é alargada e menstruação andar livre.
30
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
31
31
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
32
32
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
33
CRITÉRIOS CITOLÓGICOS DE MALIGNIDADE
Terminologia diagnóstica
Esfregaço negativo: não encontramos células malignas.
Esfregaço positivo: mínimo de três células malignas em todo o esfregaço.
Esfregaço suspeito: menos de três células malignas em todo o esfregaço ou quando apenas células displásica estão presentes
Em relação ao núcleo
Espaços vazios: em decorrência do aumento de conteúdo de cromatina e de seu desarranjo no interior de núcleo, podemos encontrar espaços completamente vazios de cromatina ou até de suco nuclear, sendo uma condição de malignidade. È o mais sguro critéro citológico de malignidade. (cromatina aumentada com arranjo irregular, com granulações grosseiras e cordões densos e tortuosos).
Hipercromasia: Coloração escurecida do núcleo em decorrência do aumento do conteúdo de cromatina que acaba por apertar o núcleo em um processo inicial de cariopicnose. È considerada o segundo critério quando acompanhada de pelo menos outros dois critérios.
Espessamento acentuado e irregular da membrana nuclear: real aspecto observado em células malignas.
Halos perinucleares: Halo ou vacúolo nuclear em volta de um ou mais nucléolos. Maior predominância em células de adenocarcinoma.
Figuras aberrantes de mitose: Significam quase sempre sinal de malignidade.
Formações aberrantes na estrutura da cromatina: cordões grosseiros e grânulos irregulares de cromatina Associado a outros critérios torna-se grande valor.
Grande nucéolo e/ou aumento do número deles: irregular, com, tendência para o arredondado ou ovalado coloração mais densa que o resto do núcleo.
33
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
34
Irregularidade do contorno nuclear externo: desenhos anormais do núcleo como lobulações, saliências reentrâncias, formações laterais em botão. È de grande auxílio quando a hipercromasia está presente.
Aumento exagerado do núcleo: importante quando junto com hipercromasia, tendência a diagnóstico errôneo.
Modificações nucleares degenerativas: vacúolo nuclear, membrana nuclear rota ou reabsorção do núcle (células fantasmasa).
Amoldamento do núcleo: núcleos se apretando uns contra os outros.
Anisocariose: acentuada diferença de tamanho entre núcleos ou células malignas. Critério de invasão tumoral.
Espaços claros: espaços mais claros que o restante do núcleo, dve estar associado a outros critérios.
Forma aberrantes do núcleo: associadp a outros critérios, principalmente hipercromasia poderá diagnosticar malignidade.
Cromatina sexual aberante: corpúsculo de Baar exageradamente grandes e/ou múltiplos em uma célula maligna.
Em relação ao citoplasma
Coloração do citoplasma: tendência cianófila nos estágios iniciais e a coloração eosinófila pode sugerir carcinoma escamoso da cavidade oral.
Presença de vacúolos anormais: grandes e únicos ou pequenos e múltiplos, com contornos nítidos empurrando o núcleo para a periferia é observado em adenocarcinoma.
Inclusões no citoplasma: inclusões (grânulos, corpos estranhos) no citoplasma de células malignas. Estas possuem atividade fagocitária exaltada.
Queratinização irregular do citoplasma: comumente encontrado em células de tumor invasivo do tipo escamoso 34
Apostila de Citologia Clínica – 2010
Ádamo Porto Gama
35
Queratinização exagerada do citoplasma: citoplasma opaco e uniformemente eosinofílico (rosa escuro vermelho). Associado a tumor invasivo.
Em relação a toda a célula
Formas celulares aberrantes: oferece reais perigos de interpretação, necessário que a malignidade celular esteja bem definida.
Em relação às células ou grupos de células no esfregaço
Anisocariose e, secundariamente anisocitose: variação no tamanho do núcleo e do citoplasma.
Grupamentos densos de células e núcleos soltos: exibem acentuada hipercromasia.
Irregularidade no padrão celular: alteração ou aus~encia de uniformidade das células e seus núcleos.
Estratificação acentuada de grupos celulares ou paraqueratose: encontrado em estágios avançados
de carcinoma
escamoso.
Quando
associado
à
hipercromasia
nuclear,
alongamentos ou outras anormalidade nucleares.
Causas de erros mais comuns
Células atípicas de outras áreas
Material deteriorado
35
