Apostila Assistente Social No NASF Na Prática PDF

 

SERVIÇO SOCIAL NO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF)

NÚCLEO DE ELABORAÇÃO Coordenação Geral: Maria Cristina Marino Calvo Josimari Telino de Lacerda 

NÚCLEO DE PESQUISA  Luise Ludke Dolny Elis Roberta Monteiro

AUTORA  Thaís Titon de Souza

REVISORES Fernando Mendes Massignam Marcos Aurélio Maeyama Luise Lüdke Dolny

EQUIPE DE PRODUÇÃO DE MATERIAL Coordenação Geral da Equipe: Josimari Telino de Lacerda Coordenação de Produção: Luise Ludke Dolny, Fernando Mendes Massignam Design Instrucional: Fernando Mendes Massignam Revisão Textual: Marina Bento Veshagem Design Gráfico: Gráfico: Catarina Saad Henriques Ilustrações: Catarina Saad Henriques Design de Capa: Catarina Saad Henriques

2019

 

SUMÁRIO Introdução ............................................................................................................................................. .............................................................. 08 Universalidade ................................................................................................................................................................................................ 08 Equidade ............................................................................................................................................................................................................... 08 Integralidade .................................................................................................................................................................................................... 08 Atenção Primária à Saúde (API) ...................................................................................................................................................... 11 Evolução da Vigilância à Saúde...................................................................................................................................................... 11 O que é Vigilância em Saúde?.......................................................................................................................................................... 12 O que é a Estratégia Saúde da Família (ESF)...................................................................................................................... 12 Vigilância em Saúde da Família e sua Relação com a ESF.................................................................................... 13 Princípios Norteadores da ESF........................................................................................................................................................ 14 Operacionalização da ESF.................................................................................................................................................................... 14 Como Funcionam as Unidades de Saúde da Família (USF)? .............................................................................  16 Composição da USF................................................................................................................................................................................... 16 Princípios e Responsabilidades do NASF.............................................................................................................................. 17 Responsabilidade dos Profissionais (equipe) do NASF ........................................................................................... 18 Organização do NASF............................................................................................................................................................................... 19 Portarias Normativas do NASF ......................................................................................................................................................... 20  

Portaria nº 154/2008 ............................................................................................................................................................................. 20

 

Portaria nº 2.488/2011 ........................................................................................................................................................................ 20  

Portaria nº 3.124/2012 ........................................................................................................................................................................ 20

 

Portaria nº 256/2013 ............................................................................................................................................................................. 20

 

Portaria nº 548/2013 ............................................................................................................................................................................. 20

 

............................................................................................................................................................................. 20

Portaria nº 562/2013 Diretrizes do NASF....................................................................................................................................................................................... 20 I nterdisciplinaridade ................................................................................................................................................................................. 20

Intersetorialidade ......................................................................................................................................................................................... 21 Educação Permanente em Saúde ................................................................................................................................................. 21 Desenvolvimento da Noção de Território............................................................................................................................ 21 Integralidade ..................................................................................................................................................................................................... 21 Participação Social...................................................................................................................................................................................... 21 Promoção da Saúde................................................................................................................................................................................... 21 Humanização .................................................................................................................................................................................................... 21 Ferramentas para a Organização do Processo de Trabalho no NASF ....................................................... 22 Pactuação do Apoio................................................................................................................................................................................... 22 Pactuação do Desenvolvimento do Processo de Trabalho e Metas, entre Gestores, Equipe do NASF, a Equipe SF e a Participação Social................................................................................................................... 22

 

Apoio Matricial............................................................................................................................................. ..................................................... 22 Clínica Ampliada............................................................................................................................................................ ........ ......................... 23 Projeto Terapêutico Singular (PTS) .................................................................................................................. ..................... ........ 23 Projeto de Saúde no Território (PST) ................................................................................................................................... .......24 Recomendações para Implantação do NASF.................................................................................................................. .. .. 25 Coleta e Análise de Dados Relacionados ao Território............................................................................................. 25 Usuários........................................................................................................................................... .................................................. ..................... 26 Equipes de AB ...................................................................................................... ................................................................... .......................... 26 Gestores de Saúde ............................................. .................................................................................................... ....................................... 26 Caracterização da(s) UBS à(s) qual(is) o Nasf estará vinculado ........................................................................ 26 Perfil Demográfico, Epidemiológico e Assistencial ............................................................................................ ......... 26 Perfil Socioambiental............................................. ..................................................................................................................... .............. 27 Perfil das Necessidades e Demandas ........................................................................................................................................ 27 Dinâmica do Trabalho Integrado ............................................................................................................................................. .....27 Organização da Agenda dos Profissionais .................................. ................................. ........................................................ 28 Elementos Constituintes da Agenda do NASF................................................................................................................. 28 Premissas do NASF....................................................................................................... ............................. .................................................. 29  

Acesso ...................................................................................................................................... ..................................... ....................................... 29

   

Resolubilidade ................................................................................................................................................................ ..................... ........29 Dimensão Técnico-Pedagógica........................................................................................................................... ....................... 30

 

Dimensão Assistencial.......................................................................................................................... ............................................ ... 30

Relação Entre NASF e Equipes de Saúde da Família

................................................................................................

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Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Ações Iniciais ..................................................................... 38 Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Agenda dos Profissionais de Apoio ............. 42 Foco no Território sob sua Responsabilidade ........................... ..................... ................................................................... 42 Realização de Ações Interdisciplinares..................................................................................................................... ...............42 Inclusão de Momentos de Apoio às Equipes de SF Vinculadas ............................................................... ........ 42 O Apoio Matricial como Referencial Teórico-Metodológico do NASF ............................................. .. ....... 45 O Serviço Social no NASF ....................................... .. ....................................... ........................................................ .............................. 49 Objetivos e Ações do Serviço Social no NASF ............................................................................................................... ... 53 A Atuação do Assistente Social no NASF ..................... ........................................................................ ................................. 56 Funções do Assistente Social no NASF...................................................................... ................................................. ............ 57 Demandas do Serviço Social no NASF ..................................... ............................................... ................ ......................... ........58 O Trabalho com Grupos do NASF................................................................................................................................................. 61  Terapia Comunitária .............................................................................................................................................................................. 61   Grupos de Convivência ....................................................................................................................................................................... 61   Grupos de Mulheres ............................................................................................................................................................................... 62   Grupos de Operativos .......................................................................................................................................................................... 62   Grupos Terapêuticos ............................................................................................................................................................................. 62   Grupos Motivacionais ........................................................................................................................................................................... 62 Fundamentos Técnicos para o Trabalho com Grupos do NASF ...................................................................... 62 Estrutura Básica de um Encontro de Grupo ........................................................................................................................ 62 Contratualização ............................................................................................................................................................................................ 63

 

Dinâmicas de Grupo............................................................................................................................................. ....................................... 63 Comunicação ............................................................................................................................................................ ........... ......... ...................... 64 Atendimento Domiciliar Compartilhado.................................................................................................................. ..............65 Atendimento Compartilhado............................................................ ................... ....................................................................... .......66 Genograma ........................................................................................... ..................................................................................... ....................... .. .. 67 Ecomapa .......................................................... .................................................................................................................... ................................... 68 Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Instrumentos para o Apoio Matricial .........69 Exemplo de Atuação Integrada: ACS, Médico, Enfermeiro, Assistente Social, Psicólogo, Far............................................................ ............... ....... 70 macêutico, Nutricionista ...................................................................................................... .............................................   Roteiro para Discussão de Casos ............................................. ............................................... .................................................................................. ................................................ ............. .... 73   Listas de Acompanhamento de Casos Compartilhados ................................... ................................................... 75   Planilhas de Monitoramento das Solicitações de Apoio..................... ........................................................... ....76 NASF como Equipe............................................. ................................................................................................................ ...... ........... ..... .............. 7 7 Conclusão do Curso............................................................................................................................ ............................................ ........................................................ ............ 79 Referências Bibliográficas

....................................................................................................................................... ................ ...... . ....

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Anexo I.................................. ................................. .................................................... .......................................................................................... ....82 ..................................................... .......................................................................... ......... ........................ ...................................................

Anexo II 83 Anexo III ....................................................................................................... ............................. ......................................... ........................... .........85 Anexo IV..................................... ................................................................................................................................. ........................................... 87 Anexo V....................... ............................................................................................................................................. .............................................. 88 .

 

APRESENTAÇÃO DO CURSO Prezados alunos, sejam bem vindos ao curso Serviço Social no NASF. O rganiz amos   este curso para contextualizar o Serviço Social no NASF e apresentar caminhos

possíveis para a organização d o processo de trabalho do Assistente Social nesta unidade . Esperamos que essa discussão possa contribuir para a efetivação de um trabalho compartilha do na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde em sua realidade, e assim promover a corres ponsabilização e a integralidade do cuidado e, consequentemente, mais qualidade na atenção aos usuários do SUS . Os objetivos desse curso são:

- Contextualiza r a implantação do Serviço Social no NASF (ABS /APS)

a s premissas de atuação do NASF; - Incentivar o reconhecimento e a discussão entre equipe sobre as - Esclarecer a função do apoio matricial e as responsabilidades/ funções do NASF e das equipes de

SF, com destaque para o núcleo do Serviço Social. - Subsidiar o início do trabalho do NASF na AB e/ou mudanças no sentido de consolidar o apoio

matricial; -Orientar a organização da agenda dos profissionais do NASF; - Conhecer os instrumentos de Apoio matricial matricial para atuação em equipe multiprofissional multiprofissional de ESF e

NASF; - Sensibilizar os profissionais para o trabalho em equipe NASF .

Ao longo do texto foram utilizados marcadores para facilitar a compreensão dos temas propostos:

Palavras do Professor: Dicas do professor a respeito do tema.

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Saiba mais:  mais:  Indicações de outras fontes de informação sobre o assunto, como livros, trabalhos científicos, sites e outros materiais para aprofundamento do conteúdo;

Para  refletir: Perguntas disparadoras realizadas ao longo do texto para promover a reflexão sobre o seu cotidiano de trabalho.  Aproveite estas questões para refletir  sobre os temas durante as reuniões de equipe.

Na Prática: .

Apontamentos relacionando os temas em questão

com a prática profissional do Assistente Social no NASF.

Desejamos à todos um bom curso!

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Introdução Durante décadas, o sistema de saúde brasileiro esteve baseado em um modelo de atenção centrado na medicina especializada, desenvolvido no ambiente hospitalar e com uso crescente de tecnologia biomédica, com evidente desarticulação entre saberes e práticas considerados essenciais para o atendimento das necessidades de saúde da população. A partir do movimento de Reforma Sanitária Brasileira, a intenção de modificar esse panorama resultou na criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que trouxe consigo os princípios da universalidade,

equidade e atenção integral. A Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, pautada nestes princípios, tornou-se a porta de entrada preferencial e a coordenadora do cuidado nas Redes de Atenção à Saúde (RAS). Destacamos que os fundamentos e os preceitos elencados no SUS implicam na necessidade de organizar o processo de trabalho dos profissionais profissionais pautando-se pautando-se em uma prática prática de saúde interdiscipli interdisciplinar, nar, integrando diferentes diferentes categorias e, por conseguinte conseguinte,, diferentes saberes e práticas na produção de saúde na perspectiva de uma atenção integral e resolutiva.

DEFINIÇÕES UNIVERSALIDADE:   o acesso universal é a garantia de todo cidadão ao serviço público de saúde de UNIVERSALIDADE: qualidade em todos os âmbitos de assistência (BRASIL, 1990). Considera-se, portanto, que os serviços de saúde devem ser organizados de modo a acolher, escutar e ofertar respostas positivas às demandas e necessidades dos usuários do SUS.

EQUIDADE:   princípio de justiça social que se baseia na premissa de que é preciso oferecer cuidado aos EQUIDADE: indivíduos segundo suas necessidades, corrigindo diferenciações injustas e negativas e evitando ações iatrogênicas, ou seja, danos decorrentes do tratamento (BRASIL, 2013. p. 16).

INTEGRALIDADE: é entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos, curativos e de promoção à saúde, exigido para cada caso em todos os âmbitos do SUS. Além disso, compreende-se a integralidade como a integração de saberes de vários profissionais em busca da oferta de resposta positiva às necessidades e aos problemas de saúde da população, além da consideração do ser humano em seus vários aspectos, dentre eles, o biológico biológico,, o social e o psicológico (BRASIL, 1990).

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Atualmente fazem parte do escopo de profissionais da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde aqueles que compõem as equipes de Saúde da Família (equipes de SF)  e aqueles que podem fazer parte dos Núcleos de Apoio à Saúde S aúde da Família (NASF). Você, profissional de saúde inserido em qualquer uma dessas equipes, deve atuar nos âmbitos individual e coletivo e integrar em seu cotidiano ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde, assim como nortear suas ações a partir das demais diretrizes relativas à Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde (BRASIL, 2012a). Ainda que seja consenso que, independentemente da equipe que integram, todos os profissionais da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde devem pautar suas práticas nas diretrizes do vínculo, da

interdisciplinaridade, da corresponsabilização  e da cogestão do cuidado. Na prática você deve perceber que, por ser muito recente no campo da saúde coletiva brasileira, ainda existem muitas dúvidas e equívocos acerca do trabalho integrado entre NASF e equipes de SF SF.. Atualmente, podem ser implantados NASF nas Modalidades Federais I, II e III, com uma composição que deve ser definida – dentre as categorias profissionais permitidas – a partir da realidade sanitária dos territórios a que estarão vinculados, bem como da consideração das principais dificuldades vivenciadas pelas equipes de SF em seu cotidiano de trabalho. Criado através da portaria no 154, de 28 de janeiro de 2008, os objetivos iniciais do NASF foram de ampliar a abrangência e o escopo de ações da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, assim como sua resolubilidade, a partir da composição de equipes multiprofissionais que atuam em parceria com as equipes de SF para o compartilhamento de responsabilidades e práticas em seus territórios de abrangência (BRASIL, 2008).

O número de equipes de SF e/ou equipes de Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde para populações específicas vinculadas a cada NASF depende da modalidade implantada, podendo variar de no mínimo 1 a no máximo 9 equipes adscritas. Acesse a Portaria no 3.124, de 28 de dezembro de 2012, para conhecer mais sobre os parâmetros e os critérios para implantação dos NASF Federais Modalidades I, II e III (BRASIL, 2012b).

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3124_28_12_2012.html

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Segundo recomendações do Ministério da Saúde brasileiro, o trabalho do NASF deve estar baseado no referencial teórico-metodológico do apoio matricial, compartilhando problemas, trocando trocando e integrando saberes e práticas e buscando estratégias para a atuação na Atenção Básica/Atenção Pri mária à Saúde em conjunto com as equipes de SF (BRASIL, 2014). Entretanto, em nossa prática, cotidianamente temos dificuldade s  para atuar nessa lógica e acabamos -

por repetir padrões de relação centrados no encaminhamento dos usuários e em um processo de tra balho pouco integrado, sem a interdisciplinaridade esperada. Com a finalidade de esclarecer mais as diretrizes para sua implantação e para organização de seu processo de trabalho, com base em uma relação colaborativa com as equipes de SF vinculadas, nesse minicurso, você terá acesso às premissas de atuação do NASF e às questões relativas à sua organização , pautadas nessa nova lógica de atuação. Por fim, esperamos que os conhecimentos possam ser aplicados em seu cotidiano e se revertam em melhor atenção aos usuários do SUS.

Acesse as páginas 69 a 75 da nova PNAB, para conhecer um pouco mais sobre as diretrizes federais para os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (BRASIL, 2012a).

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf 

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Atenção Primária à Saúde A Atenção Primária à Saúde (APS) pressupõe um conjunto de ações individuais e coletivas relacionadas à promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação – constituindo-se em uma das principais portas de entrada para o sistema de saúde, devendo resolver 80% dos problemas de saúde da população. Ela está centrada na família e na participação ativa da comunidade e dos profissionais responsáveis pelo seu cuidado. A APS é considerada um arranjo assistencial importante nos países que almejam um sistema com atenção de saúde qualificada. Estudos realizados por Starfield (2002) apontam que muitas são as evidências dos impactos positivos da Atenção Primária à Saúde, ao se comparar sua atuação em diferentes países.

Antes de iniciarmos as discussões em relação à Estratégia Saúde da Família (ESF) – estratégia esta assumida pelo Ministério da Saúde para a organização da Atenção Primaria a Saúde no SUS (BRASIL, 1997a) – parece-me importante discutirmos o referencial teórico e político a que está subordinada e permeada tanto a ESF quanto o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) – o de Vigilância à Saúde. Vamos lá?

Evolução da Vigilância à Saúde Na década de 70, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, por meio de legislação específica. Em 1977, este mesmo ministério elaborou o primeiro Manual de Vigilância Epidemiológica, reunindo e compatibilizando as normas técnicas então utilizadas para a vigilância de cada doença, no âmbito de diferentes programas. Neste período, a vigilância era vista apenas como uma forma de notificar e investigar compulsoriamente os agravos infectocontagiosos, gerando dados que alimentavam as bases de dados do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Este processo era pouco vinculado à ação instituída junto aos indivíduos e comunidade. Na década de 1990, o Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, definindo em seu texto legal a vigilância epidemiológica como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. Ainda no decorrer desta década, entra em pauta o referencial teórico denominado “Vigilância à Saúde” (VS), centrado na articulação de conhecimentos e técnicas provindos da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais em saúde. Permeando este momento, dois conceitos, um mais restrito, entendia a VS como a integração entre as vigilâncias epidemiológica e sanitária; e outro ampliado, onde VS era compreendida como uma proposta de mudança do modelo assistencial em seu conjunto.

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O que é Vigilância em Saúde? Vigilância à Saúde é uma proposta de redefinição das práticas sanitárias que se fundamenta no princípio de integralidade. Ela eincorpora a reflexão em torno da adequação das ações e serviços aos problemas, necessidades necessidades demandas da população, população, articulando o enfoque populac populacional ional (promoção) com o enfoque de risco (proteção) e o enfoque clínico (assistência), constituindo-se em uma forma de pensar e de agir em saúde, de acordo com a situação de saúde das populações

A Vigilância à Saúde incorpora à prática de saúde outro sujeito – além dos trabalhadores da saúde, a população organizada. Ela abarca, além das determinações clínico-epidemiológicas no âmbito individual e coletivo e do uso dos conhecimentos e tecnologias médico-sanitárias, as determinações sociais, que afetam os distintos grupos populacionais, em função de suas condições de vida. Outro ponto importante desta proposta inclui, além dos conhecimentos e tecnologias médicosanitárias, as de planejamento e de comunicação social, que estimulam a mobilização, organização e atuação dos diversos grupos na promoção e na defesa das condições de vida e saúde

A noção em vigilância em saúde, em sua concepção ampliada, ou seja, enquanto proposta de reestruturação do modelo de atenção redundou na implantação da Estratégia Saúde da Família.

O que é a Estratégia Saúde da Família? A Saúde Saúde da Familia é uma das principais estratégias, propostas pelo Ministério da da Saúde  do Brasil, para reorientar o modelo assitencial do Sistema Único  de Saúde, a partir da atenção básica (BRASIL, 1997). Ela procura reorganizar os serviços e reorientar as práticas profissionais   na lógica da promoção da saúde, prevenção de doenças e reabilitação, enfim, da promoção da  qualidade de vida da população, constituindo-se em uma proposta com dimensões técnica,  política e administrativa inovadoras. Ela pressupõe o princípio da Vigilância à Saúde, a inter   e multidisciplinaridade e a integralidade do cuidado sobre a população que reside na área de abrangência de suas unidades de saúde.

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Sua expansão ganhou impulso com a norma Operacional básica (NOB-96) (BRASIL, 1997b)  que operacionalizou a descentralização de recursos e a municipalização da saúde, apresentando apre sentando as  orientações para o repasse, aplicação e mecanismos de controle e acompanhamento dos recursos   financeiros que compõe o piso da Atenção Básica (PAB), assim com a responsabilidade dos  municípios enquanto gestores

Vigilância em Saúde e sua Relação com a Estratégia Saúde da Família Como vimos anteriormente, a ESF tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população e a organização e execução de suas práticas, adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes. É composta pelas ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e agravos e deve estar amparada nos conhecimentos e técnicas vindos da epidemiologia, do planejamento e das ciências sociais. Além disso, para viabilizar suas ações, é necessário compor uma equipe multiprofissional com a participação de enfermeiro generalista, do médico, um ou dois auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde do cuidado sobre a população que reside na área de abrangência de suas unidades de saúde. Entre seus objetivos incluem-se: a prestação da assistência integral e contínua de boa qualidade qualida de à população, elegendo a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde; a intervenção sobre os fatores de risco a que esta população está exposta, humanizando as práticas de saúde por meio de estabelecimento de vínculo de confiança e contribuindo para a democratização do conhecimento do processo saúde-doença.

Neste contexto, a Vigilância à Saúde resume em si todo conceito de saúde e consequentemente do ato de cuidar, pois antevê a saúde de modo positivo, cuja meta para ser alcançada pressupõe áreas fora do saber específico da saúde como: condições de trabalho, habitação, educação adequada, meio ambiente saudável, equidade no cuidado, entre outros. Ela foi colocada, como tema de discussão, em uma série de conferências internacionais, nas quais foram definidos conceitos que mudaram de forma substancial o paradigma de saúde, até então restrito à ausência de doença, com destaque às ações curativas em detrimento da prevenção e promoção de saúdeínculo de confiança e contribuindo para a democratização do conhecimento do processo saúde-doença.

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Princípios Norteadores da ESF A Estratégia Saúde da Família incorpora os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2000) e se estrutura a partir da Unidade Saúde da Família (USF), conforme contextualizado a seguir:

Integralidade e Hierarquização:  A Unidade de Saúde da Família (USF) está inserida na atenção

primária à saúde. Suas equipes devem realizar o diagnóstico de saúde do território adscrito, identificando o perfil epidemiológico e sociodemográfico das famílias, reconhecendo os problemas de saúde prevalentes e os riscos a que esta população está exposta, elaborando, com a sua participação, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde. Territorialização e Adscrição da Clientela:  a USF trabalha com território de abrangência definido,

sendo responsável pelo cadastramento e acompanhamento desta população. Recomenda-se que a equipe seja responsável por, no máximo, 4000 pessoas do território.

Equipe Multiprofissional:  composta por um enfermeiro, um médico generalista ou de família, um

auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Além desses, odontólogos, assistentes sociais e psicólogos, dentre outros, poderão fazer parte das equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades locais. Caráter Substitutivo:  substituição das práticas tradicionais de assistência, com foco nas doenças, por

um novo processo de trabalho, centrado na Vigilância à Saúde

.

Operacionalização da ESF A operacionalização desses objetivos ocorre por meio da definição territorial da clientela, a noção da família como foco da assistência, o trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional e o vínculo entre os profissionais e as famílias assistidas. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 1997a), a territorialização pressupõe o diagnóstico das   características sociais, demográficas e epidemiológicas e deve impactar, de forma favorável, as condições de saúde da população adscrita. Para tal, as equipes de saúde devem realizar o  cadastramento das famílias por meio de visitas domiciliares.

Este diagnóstico permite:

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•

Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco desta população;

•

Elaborar, em conjunto com a comunidade, um plano de ação para o enfrentamento dos determinantes de processo saúde/doença;

•

Prestar

assistência integral na USF, na comunidade, no domicilio além do acompanhamento nos

serviços de referência ambulatorial ou hospitalar; •

Desenvolver ações educativas e intersetoriais para o enfrentamento dos problemas de saúde.

É na equipe multiprofissional que as situações levantadas no diagnóstico de saúde devem ser enfrentadas, valorizando-se a soma de olhares dos distintos profissionais que compõem esta equipe, obtendo-se, desta forma, um maior impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença. Para isso, é imprescindível que a estruturação do trabalho, na ESF, consolide-se nos princípios da vigilância à saúde, rompendo assim com a dinâmica médicocentrada.

Uma das maiores dificuldades na implementação da ESF diz respeito à carência de profissionais para atender a esta nova realidade. A ESF exige para sua consecução, profissionais com formação generalista, capazes de atuar de forma efetiva, na complexa demanda de cuidados da Atenção Básica, estando, desta forma, na contramão da medicina intervencionista intervencionista e sofisticada de nossos dias.

É urgente resgatar o valor destes profissionais e propiciar a este modelo, espaço como especialidade e campo do saber e afastando a ideia de que o profissional que não se especializa é o que “vai para a Saúde da Família” (COSTA e CARBONE, 2009). Além disso, faz-se necessário, o desenvolvimento de um processo de formação e capacitação permanente de todos os profissionais envolvidos, de forma a incorporar, não apenas novos conhecimentos, mas mudança na cultura e no compromisso com a gestão pública, garantindo uma prática pautada nos princípios da promoção da saúde.

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 uncionam

as USF?

O funcionamento das Unidades Saúde da Família (USF) se dá pela atuação de uma ou mais equipes de de profissionais que devem se responsabilizar pela atenção à saúde da população, vinculada a um determinado território. Cadahabitantes. equipe é responsável por uma área onde residem entre 600 a 1000 famílias, f amílias, com limite máximo de 4000 Essas equipes devem realizar o cadastramento das famílias por meio de visitas domiciliares às residências, em sua área de abrangência. As informações desse cadastro, juntamente com outras fontes de informação, levam ao conhecimento da realidade daquela população, seus principais problemas de saúde e seu modo de vida. Essas informações servem para que o gestor e a equipe, juntamente com a população, possam planejar as atividades a serem desenvolvidas, para que cumpram seu objetivo de melhorar as condições encontradas. O cadastro destas famílias é registrado no Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB). O SIAB é, portanto, um sistema de informação que sistematiza os dados coletados, possibilita a sua informatização e gera relatórios de acompanhamento a companhamento e avaliação.

Importante perceber que todas essas atividades, desde uma visita domiciliar, uma consulta médica ou de enfermagem, um grupo educativo, o acolhimento e toda e qualquer atividade desenvolvida na USF, estão em sinergia com a filosofia da Vigilância à Saúde.

posição

da USF

Do mesmo modo que na ESF, a equipe da Unidade de Saúde da Família é composta por um enfermeiro, um médico generalista ou de família, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS). Além desses, odontólogos, assistentes sociais e psicólogos, dentre outros, devem fazer parte tanto nessas equipes quanto nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Todos esses profissionais devem desenvolver suas atividades laborais, tanto nas unidades quanto na comunidade, devendo ter gosto pelo trabalho em equipe, facilidade no trato com pessoas, habilidade em trabalhar com planejamento e programação em saúde; capacidade em adaptar-se a situações novas e qualificação profissional adequada às práticas de saúde pública.

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Você sabe quais são as principais atividades que deve ser desempenhadas pelos profissionais da Estratégia Saúde da Família na unidade básica de saúde?

Cada uma das ações desempenhada pelos profissionais que compõem a ESF, antes de se constituir em uma tarefa que finda em si mesmo, faz parte de um projeto maior de Vigilância à Saúde. Nessa lógica é importante refletirmos qual o sentido de uma área adscrita, do acolhimento, da visita domiciliar, da consulta ou de um grupo educativo. Caso estas ações findem em si mesmas e resolvam, ou não, apenas problemas pontuais, e os profissionais envolvidos no processo de cuidar, não transcendam às queixas, foi vã a proposta da integralidade do cuidado e consequentemente da Vigilância à Saúde. Conheça ou relembre as principais atividades: 1. Mapeamento da área adscrita e dos equipamentos equipamentos sociais presentes presentes nesse território; 2. Planejamento, busca ativa, ativa, cadastramento e acompanhamento acompanhamento das famílias; 3. Acolhimento e marcação de consultas; 4. Ações individuais e/ou coletivas coletivas de promoção à saúde e prevenção prevenção de doenças; 5. Consultas médicas, de enfermagem e de odontologia; 6. Realização de procedimentos procedimentos odontológicos, odontológicos, médicos e de enfermagem: imunizações, imunizações, inalações, curativos, drenagem de abscessos e suturas; 7. Administração de medicamentos medicamentos orais e injetáveis, terapia terapia de reidratação, entre outras; 8. Acolhimento e urgências urgências básicas de enfermagem, de medicina e de odontologia; 9. Realização de encaminhamento encaminhamento adequado das urgências e de casos de maior complexidade.

Princí pios pios e Responsabilidades do NASF Constitui-se em desafios à ESF sua integração à rede assistencial, o aumento de sua resolutividade e a capacidade de compartilhar e fazer a coordenação do cuidado. Com o objetivo de superar estes desafios, o Ministério da Saúde, em 2008, criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família Família (NASF) (BRASIL, 2009b) para ampliar a abrangência e as ações da Atenção Básica, reforçando o processo de territorialização e regionalização em saúde. O NASF não é uma estrutura desvinculada da atenção primária à saúde e, como esta, tem dentre seus pressupostos a territorialização; a educação permanente em saúde; integralidade; participação social; promoção da saúde e humanização. Ele procura ampliar, aperfeiçoar a atenção e a gestão da saúde na ESF, superando uma lógica fragmentada e privilegiando a construção de redes de atenção e cuidado, constituindo-se em apoio às equipes de SF. A principal diretriz do SUS a ser praticada por este núcleo é a integralidade e deve estar presente na atitude do profissional no encontro com seus clientes. Além desta, outros princípios e diretrizes devem orientar as ações a serem desenvolvidas pelo NASF, como o território onde deve ser desenvolvida a atuação dos profissionais; a educação em saúde da população; a interdisciplinaridade, onde diversas ações, saberes, práticas se comwww.servicosocialparaconcursos.net

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plementam; a participação social com foco na gestão participativa; a educação permanente em saúde buscando a transformação das práticas profissionais e da organização do trabalho; a humanização, a partir de construções coletivas entre gestores, trabalhadores e usuários e promoção da saúde que procura eleger formas de vida mais saudáveis. Inúmeras e complexas são as responsabilidades atribuídas aos profissionais do NASF, entre elas: a definição de indicadores e metas que avaliem suas ações; a definição de uma agenda de trabalho que privilegie as atividades pedagógicas e assistenciais, além de ações diretas e conjuntas com a ESF, no território.

O trabalho em grupo/equipe constitui-se em um dos desafios que se coloca para os profissionais do NASF e da ESF. Este trabalho deve ser realizado em espaços coletivos e com contratos bem definidos de funcionamento, com garantia de sigilo, uma vez que nesses encontros, todos os assuntos devem ser tratados e, as críticas devem ser feitas e recebidas de forma adequada, num aprendizado contínuo de gerenciamento de conflitos de forma positiva.

Responsabilidades dos Profissionais 1. Identificar as atividades, ações e práticas práticas a serem adotadas em cada uma das áreas de abrangência; 2. Identificar, o público público alvo a cada uma das ações; 3. Atuar, de forma integrada integrada e planejada, planejada, nas atividades atividades desenvolvidas pelas ESF de Internação Domiciliar, quando estas existirem; 4. Acolher os usuários e humanizar a atenção; 5. Desenvolver ações intersetoriais intersetoriais de forma a integrar integrar a saúde a outras políticas sociais como: educação, esporte, cultura, trabalho, lazer etc.; 6. Promover a gestão integrada integrada e a participação dos usuários usuários nas decisões, por meio meio dos Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; 7. Promover a gestão integrada integrada e a participação dos usuários usuários nas decisões, por meio meio dos Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; 8. Avaliar, em conjunto com as ESF e os Conselhos de Saúde, o desenvolvimento desenvolvimento e a implementação implementação das ações e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde, por meio de indicadores previamente estabelecidos; 9. Elaborar projetos terapêuticos terapêuticos individuais, realizando ações multiprofissionais multiprofissionais e transdisciplinares, transdisciplinares, pelas ESF e os NASF, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.

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Organização do NASF O NASF está organizado em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2. Esta constituição diferencia-se entre si pelo número de profissionais com formação universitária envolvidos, bem como ao número de equipes a que estão vinculados (confira no quadro 1).

QUADRO 1 Modalidades 1 e 2 do Núcleo de Apoio à Saúde da Família segundo profissionais envolvidos e constituição dos núcleos

NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA – CONS CONSTITU TITUIÇÃ IÇÃO O

PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS

NASF 1 •

•

Psicólogo; Deve ter no mínimo cinco profissionais com  Assistente social; formação universitária. Deve estar vinculado a, no mínimo de oito Farmacêutico; Fisioterapeuta; e máximo de vinte equipes de SF, exceto nos Fonoaudiólogo; Estados da Região Norte, onde o número mínimo Médico ginecologista; passa a ser cinco. Profissional da educação física; Médico homeopata; Nutricionista; Médico acupunturista; Médico pediatra; Médico psiquiatra; Terapeuta ocupacional. Psicólogo; Deve ter no mínimo três profissionais, com  Assistente social; formação universitária. Farmacêutico; Deve estar vinculado a, no mínimo, três equipes Fisioterapeuta; de SF. Fonoaudiólogo; Profissional da educação física; Nutricionista; Terapeuta ocupacional.

NASF 2 •

•

NASF 3 •

Deve estar vinculado a, no mínimo, quatro e, no máximo, a sete equipes de Saúde da Família.

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Portarias Normativas do NASF - Portaria nº 154/2008:

Cria os Núcleos de Apoio Saúde da Família, inserindo áreas correlatas às atividades dos profissionais da Atenção Básica. O NASF 1, deve ter o mínimo de 5 profissionais de categorias diferentes com carga horária de 40 h semanais para cada profissional, deve apoiar de 8 a 20 equipes Saúde da Família (eSF); O NASF 2, mínimo de 3 profissionais de diferentes áreas de nível superior e apoia de 3 a 7 eSF. - Portaria nº 2.488/2011:

Com base na PNAB, redefine as categorias profissionais, carga horária e tipos de vinculação. Mantém o número de profissionais e modifica no NASF 1 a carga horária que pode ser conjunta num total de 200 h trabalhadas por todo Núcleo, sendo que cada profissional deverá cumprir cerca de 20 a 80 h, o apoio as eSF será de 8 a 15 equipes; no NASF 2, a carga horária total é de 120 h, com carga individual de 20 a 40 h e apoio de 3 a 7 eSF. - Portaria nº 3.124/2012:

Vem para criar o NASF 3 e redefinir os parâmetros de vinculação de apoio. Altera o apoio do NASF 1 para 5 a 9 eSF, do NASF 2 para 3 a 4 eSF, e NASF 3 com carga horária mínima do núcleo de 80 h/semanais e apoio de 1 a 2 eSF. - Portaria nº 256/2013:

Normatiza o cadastramento do NASF no Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde e institui o Cadastro Brasileiro de Ocupações provisório de sanitarista e profissional de educação física na saúde. - Portaria nº 548/2013:

Define o valor de financiamento do NASF 1, 2, e 3. - Portaria nº 562/2013:

Define os valores de incentivo referente ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).

Diretrizes do Diretrizes  do NASF Interdisciplinaridade

É o trabalho em que as diversas ações, saberes e práticas se complementam, envolvendo relações de interação dinâmica entre saberes. Ela deve ser entendida como uma atitude possível de agregar diferentes conhecimentos conhecimentos e práticas para auxiliar o processo de trabalho.

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Intersetorialidade

Resulta da articulação entre indivíduos de setores diversos com um mesmo propósito, um tema ou situação em conjunto. Educação Permanente em Saúde

Surge da necessidade da reinvenção e atualização de técnicas e práticas em serviço de saúde. Os profissionais devem estar em constante aprendizado e articulados com as mudanças de organização do sistema de saúde, o que deve ser simultâneo. A educação em saúde tem como alvo os profissionais e a população. Desenvolvimento da Noção de Território

As equipes de SF precisam conhecer a realidade do território em suas várias dimensões, identificando as suas fragilidades e possibilidades, figurando-a como algo vivo e dinâmico. Integralidade Integr alidade

Trata-se da abordagem integral do indivíduo levando em consideração o contexto social, familiar, cultural e cuidado longitudinal; sendo entendida também como práticas de saúde organizadas a partir da integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura; além de organização do sistema de saúde de forma a garantir o acesso às redes de atenção, conforme as necessidades de sua população. É a principal diretriz do SUS praticada no núcleo. Participação Social

Envolve o fortalecimento dos espaços sociais, comunitários e locais em geral, com foco na gestão participativa. Os usuários participam propondo acerca de suas necessidades de vida e, assim, constroem um processo político-pedagógico de conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil. Promoção da Saúde

Deve ser entendida como uma contribuição a profissionais e equipes da compreensão de que os modos de viver do ser humano são produtos e produtores de transformações econômicas, políticas, sociais e culturais. Trata-se de desenvolver ações cotidianas que preservem e aumentem o potencial individual e social de eleger formas de vida mais saudáveis. Humanização

Ocorre da experiência do profissional e do usuário num campo do trabalho concreto e, nesse caso, o usuário deve ser entendido como cidadão em todas as suas dimensões e redes de relações. A humanização implica na possibilidade de reinventar formas de relação entre pessoas, equipes, serviços e políticas, atuando em redes, de modo a potencializar o outro, a defender a vida de todos e qualquer um.

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Ferramentas para a Organização do Pro-  cesso de Trabalho no NASF No desenvolvimento do processo de trabalho e organização do NASF, são utilizadas diversas ferramentas, entre elas o apoio à gestão através da Pactuação do Apoio, e o apoio à atenção que se subdivide em: Apoio Matricial, Clínica Ampliada, Projeto Terapêutico Singular (PTS) e Projeto de Saúde no Território (PST). Vamos abordar a seguir cada uma delas. Pactuação do Apoio

Duas atividades definem a pactuação do apoio: Avaliação conjunta da situação inicial do território entre os gestores, equipes de SF e Conselho de Saúde. É necessário que haja um processo de análise em conjunto com gestores, equipes Saúde da Família e conselho de saúde, incluindo discussão e negociação com a participação social para implantação do NASF, de acordo com os moldes referidos. A participação da população através de representantes é de suma importância, visto a necessidade de os gestores conhecerem as prioridades em saúde de seu território e identificarem os temas/situações em que mais precisam de apoio.

A participação social facilita o vínculo entre profissionais de saúde e população, como também a identificação do perfil epidemiológico. Isso deve ocorrer não somente no início da implantação, como no decorrer dos processos de ampliação, transformações e reestruturação dos núcleos.

Pactuação do Desenvolvimento do Processo de Trabalho e das Metas, entre os Gestores, a Equipe do NASF, a Equipe SF e a Participação Social

É uma atividade rotineira com demanda de metas e processos de trabalho e que deve abranger objetivos a serem alcançados a problemas prioritários, a critérios de encaminhamento ou compartilhamento de casos, critérios de avaliação do trabalho da equipe e dos apoiadores e formas de explicitação e gerenciamento resolutivo de conflitos. Apoio Matricial

A expressão “apoio” é a ideia central do NASF e refere-se à ferramenta de gestão denominada apoio matricial (NASF), que se complementa com o processo de trabalho em equipes de referência (equipe Saúde da Família ou de Atenção Básica), que buscam mudar o padrão dominante de responsabilidade nas organizações. O objetivo é assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarrega dos da atenção a problemas de saúde, de maneira personalizada e interativa.............................  

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Um especialista, com determinado núcleo, apoia especialistas com outro núcleo de formação, objetivando a ampliação da eficácia de sua atuação. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, com mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e centros de regulação.

O Apoio Matricial oferece retaguarda assistencial e suporte técnico-pedagógico às equipes de referência. Ele depende da personalização da relação entre equipes de saúde, da ampliação dos cenários, como atendimento conjunto entre profissionais de serviços diferentes, a participação em discussões de projetos terapêuticos, discussões de temas prevalentes, em que se realiza a atenção especializada e a construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias entre os componentes de uma equipe de referência e os especialistas. A equipe de referência é aquela que tem a responsabilidade pela condução de um caso individual, familiar ou comunitário. É composta por profissionais das equipes Saúde da Família ou Atenção Básica, com objetivo de ampliar as possibilidades de vínculo entre profissionais e usuários, além de ter a responsabilidade de prover atenção duradoura. Clínica Ampliada

A proposta de Clínica Ampliada se direciona a todos os profissionais que fazem clínica, ou seja, os profissionais de saúde na sua prática de atenção aos usuários. Toda profissão faz um recorte, um destaque de sintomas e informações, cada uma de acordo com seu núcleo profissional. Ampliar a clínica significa ajustar os recortes teóricos de cada profissão às necessidades dos usuários. A discussão em equipe de casos clínicos, principalmente se mais complexos, é um recurso clínico e gerencial importantíssimo. A existência desse espaço de construção da clínica é privilegiada para o apoio matricial e, portanto, para o trabalho dos profissionais do NASF.

Atenção! Cria-se um compromisso com o “sujeito doente”, passando a tratar não mais a doença e, sim, a pessoa como um todo.

Projeto Terapêutico Singular (PTS)

Constitui-se em um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, direcionadas a um sujeito individual ou coletivo (grupos, famílias), concretizadas por uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessário. Geralmente é dedicado a situações mais complexas. É uma variação da discussão de “caso clínico”. Ele representa um momento em que toda a equipe compartilha opiniões e saberes na tentativa de ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, consequentemente, para definição de propostas de ações. O PTS é bem difundido em espaços de atenção à saúde mental como forma de propiciar uma atuação integrada da equipe valorizando outros aspectos, além do diagnóstico psiquiátrico e da medicação, no tratamento dos usuários. www.servicosocialparaconcursos.net

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Projeto de Saúde no Território (PST)

Essa ferramenta pretende ser uma estratégia das equipes de SF e do NASF para desenvolver ações efetivas na produção da saúde em um território articulando os serviços de saúde com outros serviços e políticas sociais, de forma a investir na qualidade de vida e na autonomia das comunidades. Ele deve iniciar-se pela identificação de uma área e/ou população vulnerável ou em risco. Tal identificação pode acontecer a partir de um caso clínico que chame a atenção da equipe, como uma criança desnutrida e com hematomas e que pode ser vítima de violência doméstica e abuso à criança. Deve ainda ter foco na promoção da saúde, participação social e intersetorialidade, com a criação de espaços coletivos de discussão, onde sejam analisados a priorização das necessidades de saúde, seus determinantes sociais, sociais, as estratégias e os objetivos propostos propostos para a sua abordagem. abordagem. É no espaço coletivo que a comunidade, suas lideranças e membros de outras políticas e/ou serviços públicos, presentes no território, poderão se apropriar, reformular, estabelecer responsabilidades, pactuar e avaliar o projeto de saúde para a comunidade. O PST auxilia ainda no fortalecimento da integralidade do cuidado à medida que trabalha com ações vinculadas à clínica, à vigilância e promoção da saúde. Áreas Estrtégicas Temáticas As áreas estratégicas temáticas que compõem o NASF não se remetem à atuação específica e exclusiva de uma categoria profissional. O que define se a ação é de um profissional ou de outro é a situação, ou seja, a necessidade da população e as características da equipe. As áreas temáticas no NASF são: 1. Saúde Mental Mental no NASF; NASF; 2. Reabilitação e Saúde Integral da Pessoa Idosa no NASF; 3. Alimentação e Nutrição no NASF; 4. Assistência farmacêutica no NASF; 5. O Serviço Serviço Social no NASF; NASF; 6. Atenção Integral à Saúde da Criança Criança e do Adolescente; Adolescente; 7. Atenção Integral Integral à Saúde da Mulher; 8. Práticas Integrativas Integrativas e complementares.

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Recomendações para Implantação do NASF A implantação do Nasf pode iniciar-se com a elaboração de um projeto (ou algo equivalente) que considere a análise do território e das necessidades identificadas a partir da percepção das equipes de AB, da população e de gestores de saúde, incluindo a situação e as características da Rede de Atenção à Saúde locorregional. Os projetos de implantação do Nasf devem considerar, entre outros:

 Os profissionais que vão compor os Nasfs, incluindo as justificativas da escolha, a identificação das equipes que cada Núcleo vai apoiar, o planejamento e/ou a previsão de agenda compartilhada entre as diferentes equipes e a equipe do Nasf, que incluam ações individuais e coletivas, de assistência, de apoio pedagógico.

No SUS e na saúde coletiva, o território (em suas dimensões físicas, sociais e existenciais, dinamicamente articuladas) temAtenção sido considerado a gestão do processo de trabalho na Básica, umaum vezelemento que nelefundamental se processa apara vida ae,organização como parte edela, o processo saúdedoença-cuidado. Nesse sentido, a análise da realidade local (do que se tem, do que se necessita e do que se quer ter) deve ser feita com vigor e senso prático quando se planeja ou se decide implantar um Nasf.

Recomenda-se que a definição dos profissionais que serão inseridos em cada Nasf seja feita a partir de uma leitura da realidade local e do território, considerando a situação epidemiológica e social, as necessidades de apoio apresentadas pelas equipes de AB, as características da rede de atenção locorregional e as demandas e necessidades de saúde dos usuários.

Coleta e Análise de Dados Relacionados ao Território Diferentes fontes de dados podem ser utilizadas para o levantamento de informações sobre o território de abrangência das equipes equipes de AB a serem vinculadas vinculadas ao Nasf, tais como: como: sistemas oficiais de informação em saúde, dados do cadastro de pessoas atendidas nas UBS, prontuários, atas de reuniões, registros de atividades individuais e coletivas, ações de territorialização e mapeamentos realizadas, entre outras.

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Informações relativas à percepção e a expectativas sobre as necessidades do território em questão também devem ser buscadas com os gestores e profissionais da AB, além de representantes da população. Vejamos, então, alguns atores estratégicos que podem ser escutados:

Usuários:  a escuta da população é importante para a coleta de informações relevantes para

a definição das equipes Nasf e das áreas de atuação delas, especialmente por estar inserida no território e vivenciar as necessidades de saúde que existem. Essa ação pode ocorrer por meio de reuniões com Conselhos Municipais e Locais de Saúde, conversas com lideranças comunitárias, demais moradores da comunidade e outros atores sociais do território. Equipes de AB:  a leitura da realidade local por parte dessas equipes fornece subsídios para que os

profissionais definam quais situações são mais difíceis e/ou mais frequentes em seu cotidiano e em que áreas necessitam de maior suporte do Nasf para o desenvolvimento de seu trabalho. Para isso, podem ser criados espaços de conversa com as equipes de AB, possibilitando sua contribuição e participação na ação decisória de implantação do Nasf. Gestores de Saúde: os gestores possuem expectativas e percepção própria do papel do Nasf na Rede de

Atenção à Saúde (RAS), inclusive por terem uma visão de conjunto da Atenção Básica e da rede locorregional. Entre essas expectativas estão, por exemplo, o aumento da resolutividade da atenção básica, da sua efetiva capacidade de gestão do cuidado, da legitimação e do reconhecimento da atenção básica pelos usuários e do acesso a recursos de outros pontos de atenção com indicação, de modo oportuno e equitativo.

A análise das informações organizadas deverá apontar, portanto, os principais problemas e as necessidades de saúde dos usuários, o perfil demográfico da população, os problemas e os riscos coletivos do território, as principais dificuldades das equipes de AB no cuidado à população, possibilitando tanto a montagem ajustada do Nasf (em termos da sua composição), quanto à visualização de ações e ofertas concretas que o Nasf pode agregar à Atenção Básica. A definição dos profissionais que comporão o Nasf deve ser feita de acordo com as necessidades, as possibilidades e as apostas locais.

• Caracterização da(s) UBS à(s) qual(is) o Nasf estará vinculado  – estrutura física disponível ou que será adaptada para receber os profissionais do Nasf, recursos humanos, recursos materiais, carteira de serviços (ações) realizados pela UBS, tempo e distância para deslocamento dos profissionais do Nasf entre as UBS (quando em mais de uma UBS), entre outros. • Perfil demográfico, epidemiológico e assistencial  – objetivo de conhecer a situação de saúde da população pu lação nos diferentes ciclos de vida, e os recursos para a construção do s cuidados d  disponíveis isponíveis na RAS (como serviços, programas e fluxos assistenciais): – Número de pessoas adscritas adscritas às equipes de de AB. – Características demográficas demográficas e epidemiológicas da população. população. – Perfil de atendimento e de encaminhamentos encaminhamentos da UBS em um dado período. período. – Serviços ou programas programas de saúde acessíveis à população nas redes redes pública e privada. – Serviços ou programas programas de outros setores acessíveis à população na rede pública. – Out Outros ros..

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• Perfil socioambiental – o levantamento desse perfil tem por objetivo conhecer as potencialidades e as vulnerabilidades presentes no território: – Condições de moradia (saneamento básico, energia elétrica, topografia topografia do bairro etc.). – Presença de áreas de vulnerabilidade vulnerabilidade social (exs.: bolsões de pobreza, áreas áreas com maior violência). – Presença de equipamentos comunitários comunitários para promoção promoção de cidadania cidadania e de de organização social (exs.: hortas comunitárias, associações de bairro, cursos profissionalizantes, entre outros). – Presença de instituições para promoção promoção de suporte social (exs.: igrejas, igrejas, clube de mães, entre outras). – Espaços e atividades públicas e privadas privadas de lazer e prática de atividade física. física. – Possíveis parceiros intra e intersetoriais. intersetoriais. – Out Outros ros.. • Perfil das necessidades e demandas – a percepção das equipes de AB, representantes  da população e dos gestores de saúde sobre as principais necessidades existentes no território.

Dinâmica do Trabalho Integrado A retaguarda ou apoio oferecido pelo Nasf pode se configurar de diferentes formas e se remodelar a partir do cotidiano da Atenção Básica, dependendo das ações pactuadas com cada uma das equipes vinculadas. O trabalho integrado e colaborativo entre essas equipes pode acontecer, por exemplo, por meio de consulta conjunta entre o psicólogo e o médico da equipe, de participação de um agente comunitário comu nitário de saúde no grupo coordenado pelo farmacêutico farmacêut ico ou de consulta individual com o psiquiatra pactuada previamente com a equipe de AB como parte do projeto terapêutico de determinado usuário. Portanto, as atividades a serem desenvolvidas podem englobar ações realizadas conjuntamente entre os profissionais do Nasf e das equipes vinculadas, ações realizadas somente pelos profissionais do Nasf ou realizadas somente pelos profissionais da equipe de AB com apoio do Nasf. Para isso, devem ser combinados elementos assistenciais assistenciais e técnico-pedagógicos, tendo-se clareza de que todos os espaços de encontro com as equipes de AB têm potencialidade para o exercício da educação permanente dessas equipes e do próprio profissional do Nasf, que também aprende com os profissionais das equipes de AB nesse processo. O pressuposto que deve ser seguido, independentemente da configuração da ação, é a pactuação conjunta sobre o que será realizado e a manutenção da coordenação do cuidado com as a s equipes de AB. É importante lembrar que a atuação utilizando a lógica do apoio matricial significa compartilhamento/ colaboração, mesmo em situações em que sejam realizadas intervenções específicas do profissional do Nasf. Nesses casos, a equipe de referência deve participar na definição das ações e na sua avaliação, buscando aprimorar o seu próprio fazer em saúde. Pode-se identificar que o processo de trabalho do Nasf diverge, portanto, do modelo ambulatorial centrado no agendamento de consultas individuais (atendimentos específicos) oferecidas pelos profissionais de acordo com seu núcleo de saber ou, em outro extremo, de um modelo que se limita a orientar os profissionais das equipes de AB sobre como fazer. Considera-se que a dimensão assistencial seja, portanto, uma das possibilidades de intervenção desses profissionais, em articulação com as equipes apoiadas. Da mesma forma, a dimensão técnico-pedagógica, cujo desenvolvimento busca o aprimoramento de competências e educação permanente com as equipes de AB. www.servicosocialparaconcursos.net

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Outro ponto importante é a consideração de que as ações desenvolvidas pelo e com o Nasf – sejam elas diretamente assistenciais ou predominantemente direcionadas para a educação permanente das equipes – devem preferencialmente ser desenvolvidas nos espaços da Atenção Básica, tais como a própria UBS ou espaços comunitários no território (escolas, associações de moradores, entre outros). Para isso, é importante a integração do Nasf ao cronograma de utilização dos espaços da UBS (consultórios, salas para grupos, salas de procedimentos, entre outros), considerando que a proximidade com as equipes de AB na execução de suas ações favorece o trabalho integrado.

Org.

da Agenda dos Profissionais

Por se tratar de uma equipe de apoio que lida com as complexas realidades de cada uma das equipes vinculadas, é necessária a construção de uma agenda de trabalho do Nasf que contemple as diversidades e as amplas possibilidades de ações que podem ser realizadas no trabalho integrado. Para isso, o cronograma, ou agenda, dos profissionais deve conter alguns elementos considerados estruturantes. Veja a seguir:

Elementos Constituintes da Agenda do Nasf  • Reuniões de matriciamento matriciamento com as equipes de AB, com periodicidade periodicidade variável de acordo com a modalidade de Nasf e com o contexto (recomendação de que seja no mínimo mensal, desde que haja possibilidade de contato a distância). • Atendimentos individuais individuais (específicos e compartilhados). compartilhados). • Atendimentos domiciliares domiciliares (específicos e compartilhados). compartilhados). • Grupos e atividades atividades coletivas (específicas e compartilhadas). • Espaço destinado à elaboração elaboração de materiais de apoio, rotinas, protocolos protocolos e outras ações de educação permanente, reservado na agenda sob demanda quando acordadas com as equipes vinculadas. • Reunião entre os profissionais profissionais do Nasf e, se possível, possível, com profissionais de outros Núcleos e de outros outros pontos de atenção do município.

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Premissas do NASF Como já visto, o NASF foi criado com a proposta de ampliar a capacidade de resposta  à maior parte dos problemas de saúde da população na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde. Com sua implantação, temos a possibilidade de que diferentes categorias profissionais não inseridas na equipe mínima de Saúde da Família contribuam para melhorar a qualidade do cuidado nesse âmbito de atenção, ampliando acesso  e resolubilidade, através de ações baseadas em um modelo de atuação pautado no apoio a poio matricial.

DEFINIÇÕES E CONCEITOS

ACESSO:   o acesso é composto pelas dimensões de disponibilidade  (relação entre o volume de ACESSO: usuários, os tipos de necessidades e as respostas), acessibilidade (relação entre a localização da oferta ofer ta e dos usuários, considerando transporte, tempo de viagem, distância e custos), adequação funcional (relação entre o modo como a oferta está organizada para aceitar os usuários e sua capacidade em perceberem as conveniências dos serviços), capacidade financeira  (relação entre os custos dos serviços) e aceitabilidade - relação entre as atitudes dos usuários sobre os trabalhadores de saúde e as características das práticas dos serviços, assim como a aceitação dos trabalhadores e dos serviços em prestar assistência aos usuários (JESUS ( JESUS & ASSIS, 2010). O acesso à Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde implica no compromisso de garantir uma atenção que busque atender às necessidades de saúde da população adscrita, considerando a realidade peculiar de cada local e as diferentes dimensões referidas.

RESOLUBILIDADE:  resposta satisfatória dos serviços de saúde aos usuários quando buscam atendimento a alguma necessidade ou problema de saúde. Essa resposta não compreende exclusivamente a cura de doenças, mas também alívio e minimização do sofrimento e proteção e manutenção da saúde, bem como não se restringe às ações do setor, demandando, demandando, em muitas situações, uma atuação intersetorial (ROSA, PELEGRINI & LIMA, 2011).

O apoio matricial é o arranjo para a integração entre NASF e equipes de SF recomendado pelo Ministério da Saúde atualmente, constituindo-se como uma proposta democrática e dialógica com relação horizontal entre diferentes profissionais visando qualificar a AB através de suas duas dimensões: técnico-pedagógico e assistencial.

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DEFINIÇÕES E CONCEITOS

A dimensão técnico-pedagógica envolve as ações de desenvolvimento de competências e Educação Permanente junto às equipes de SF. Tais ações configuram-se como momentos de troca de saberes que podem ocorrer em reuniões de equipe, reuniões na comunidade, discussões de casos e temas, atividades conjuntas em grupos, atendimentos individuais em conjunto, etc., caracterizando-se como uma possibilidade de ampliação do campo de conhecimento da equipe de SF a partir do núcleo de saber de cada profissional de apoio. A dimensão assistencial envolve as ações clínicas diretas do NASF com os usuários. Em determinadas situações, haverá a necessidade de uma ação específica do profissional de apoio, seja ela realizada individualmente ou em grupos. Nesses casos, deve-se manter a coordenação do cuidado pela equipe de referência, o que significa que, sendo necessária uma intervenção direta do profissional do NASF NASF,, tal ação deve ser regulada, pactuada e repactuada com a equipe de SF.

Nessa proposta, através do trabalho pautado no apoio matricial, espera-se que a relação entre essas equipes ocorra com base na responsabilidade compartilhada, promovida por meio de uma melhor comunicação e integração entre os envolvidos. Esse tema será aprofundado nos próximos módulos do minicurso.

- Em sua prática, quais foram os desafios e dificuldades que você e sua equipe  já enfrentara enf rentaram m no desenvolvi d esenvolvimento mento do trabalh trabalho o nessa ness a nova lógica lógica?? Realmente não é um processo simples ou fácil!

Não estamos acostumados a pensar e agir interdisciplinarmente, tampouco fomos formados para essa maneira de atuação, ainda que essa seja uma diretriz importante do SUS, e, portanto, temos dificuldade em compartilhar os problemas e, principalmente, as estratégias para sua solução. Para trabalhar na lógica preconizada, em primeira instância, é necessário abertura para construir essa nova relação, diferente da anteriormente estabelecida entre os profissionais, pautada na referência e contrarreferência da atenção tradicionalmente verticalizada. Para promover essa abertura, sugerimos que você discuta com sua equipe qual seu entendiment entendimento o sobre a relação entre NASF e equipes de SF, buscando definir papéis, responsabilidades, limites e potencialidades dessa nova lógica de trabalho.

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- Você já discutiu com as equipes que apoia o entendimento sobre a relação entre NASF e equipes de SF? Alguma situação ou caso específico já demandaram a definição de papéis, responsabilidades, limites e potencialidades dessa nova lógica de trabalho? Está aí uma boa oportunidade para que você levante esta

3  questão em uma reunião de equipe ou em uma roda de conversa. Na unidade 3  deste minicurso veremos um pouco mais sobre isso!

Com base na proposta de agir de maneira mais integrada e colaborativa, visando ampliar os olhares e as práticas na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde e avançar para um cuidado mais integral e resolutivo, incentivamos que nessas definições sejam consideradas algumas premissas do NASF:

1) Integra a Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde: suas ações devem ser desenvolvidas nesse nível de atenção e estarem baseadas em seus princípios e diretrizes, especialmente na integralidade da atenção; 2) Tem seu processo de trabalho pautado na lógica do apoio matricial através através de um modelo de atuação que diverge do modelo ambulatorial porque não se constitui como um serviço ser viço de especialistas na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, mas como uma equipe de apoio. O NASF deve ampliar sua oferta de ações para além dos atendimentos específi especí fi os, buscand buscando o também também a qualifi qualificação cação da própria própria equipe de SF apoiada para a produção do cuidado, ou seja, dividindo conhecimentos que promovam o aumento da capacidade dessas equipes para a resolução de determinados problemas encontrados. Além disso, ao realizar atendimentos individuais ou em grupo específi específi os (próprios (próprios do profissional profissional NASF), deve deve realizar pactuação pactuação prévia com as equipes equipes e retornar a elas os resultados de suas intervenções para novas pactuações.

O psicólogo pode e deve atender individualmente pessoas que tenham essa necessidade, desde que os casos tenham sido discutidos com as equipes de SF, com pactuação conjunta de tais atendimentos e que o profissional do NASF se responsabilize em manter a equipe no acompanhamento, acompanhament o, discutindo suas intervenções com ela e fazendo novos acordos necessários; da mesma forma, o fisioterapeuta pode fazer um grupo específico para tratamento de pessoas com dores crônicas, desde que pactue com as equipes os critérios de encaminhamento ao grupo e também se responsabilize em retornar a elas os resultados dos acompanhamentos.

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É importante lembrar que esses atendimentos em grupo ou individuais podem ser realizados em conjunto com as equipes de SF.

O farmacêutico pode atender ou realizar uma visita domiciliar para uma pessoa portadora de diabetes melittus descompensada em conjunto com o cirurgião-dentista, o que pode ser considerado também uma ação de Educação Permanente, uma vez que os profissionais das equipes de SF aprendem com os profissionais do NASF no processo (e, pode-se dizer também, que o próprio NASF aprende com a SF).

3) Atua a partir de linhas de cuidado, também chamadas de áreas estratégicas estratégicas temáticas do NASF, ampliando as ações da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde. Tais Tais linhas de cuidado não se remetem a núcleos de atuação específicos e exclusivos de uma determinada área profissional, mas a campos que devem ser trabalhados transversalmente pelo NASF (BRASIL, 2009).

A área de saúde mental, embora seja de atuação mais específica de alguns profissionais, como o psicólogo e o psiquiatra, envolve ações que podem e devem ser desenvolvidas por outros profissionais. Essa escolha deve ser realizada considerando-se aquele profissional que ofereça uma resposta mais adequada às necessidades de cada usuário ou que possibilite um aumento da capacidade das equipes de Saúde da Família em lidar com as necessidades de seu território (BRASIL, 2009).

4) Tem Tem a responsabilidade de realizar Educação Permanente junto às equipes vinculadas.

Deve realizar ações que aumentem a capacidade da própria equipe em atuar na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, utilizando-se da dimensão de suporte técnico-pedagógica do apoio matricial. Essas ações podem ser desenvolvidas através da realização de ações em conjunto (grupos e atendimentos em conjunto, por exemplo) ou de discussões de casos ou temas (por exemplo, através da discussão com as equipes sobre direitos sociais com o assistente social, atividade física recomendada para idosos com o profissional de educação física ou sobre manejo da ansiedade com o psicólogo).

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5) Por ser uma equipe de apoio, seu processo de trabalho é dependente do processo processo de trabalho da equipe de SF.

Para trabalhar na lógica do apoio matricial, são necessários espaços de encontros periódicos com as equipes de SF (que podem ocorrer, por exemplo, através de reuniões no mínimo mensais), onde serão discutidos casos e temas, e planejadas ações em conjunto. Da mesma forma, é necessário que a equipe de SF esteja sensibilizada para trabalhar com o NASF na lógica do apoio matricial, estando aberta para o diálogo e as pactuações e reservando em sua agenda espaços para as ações em conjunto. conjunto.

6) Tr Trabalha abalha em uma lógica que promova promova a corresponsabilização pelas ações de saúde em conjunto com as equipes de SF vinculadas.

O NASF não recebe encaminhamentos da equipe de SF, mas discute os casos com ela e decide em conjunto o que fazer em cada situação . Isso deve ser aplicado tanto no caso de atendimentos individuais quanto em outras demandas da equipe, como na realização de grupos. Na pactuação em conjunto é que serão definidas as ações realizadas. Por exemplo, no caso de necessidade de atendimento individual, pode-se definir que será realizado pelo profissional do NASF (como em um atendimento individual de nutrição para uma criança com diagnóstico nutricional de obesidade grave), pelo próprio profissional da equipe de SF com apoio do NASF através da Educação Permanente da equipe (por exemplo, com o nutricionista estimulando o enfermeiro a orientar uma dieta fracionada para promover o emagrecimento de uma pessoa que apresenta diagnóstico nutricional de sobrepeso) ou através do atendimento conjunto conjunto entre o profissional do NASF e da equipe de SF (ambos os profissionais atendendo o mesmo usuário ao mesmo tempo).

Nesse ponto, gostaríamos que você refletisse sobre como percebe essa premissa em seu município município.. Essa reflexão é importante porque, em muitas situações, podem ser identificadas dificuldades em se estabelecer limites entre o que é compartilhável e aquilo que continua específico de cada categoria profissional, mas essas situações não devem se constituir como impeditivos para a ampliação da clínica e a busca pela integralidade da atenção. Os espaços de discussão em equipe, com o apoio da gestão municipal, podem ser usados para promover momentos de reflexão conjunta também sobre essas questões.

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Lembre-se de que existem múltiplas possibilidades de executar o trabalho do NASF, partindo-se da premissa de que as ações deverão ser pactuadas e repactuadas constantemente com as equipes de SF. Para isso, problematize as situações ou casos com as equipes vinculadas, realizando o planej planejament amento o de ações, que podem podem ou não contar com com a ação direta do profissio profissional nal do NAS .

Os problemas/situações são discutidos entre os profissionais da equipe de SF e NASF, realizando-se seu diagnóstico e pactuando-se as ações que deverão ser efetuadas (pelo NASF, pela equipe de SF ou pelo NASF em conjunto com as equipes de SF). A partir daí, os profissionais devem manter contato sobre o caso/situação, buscando redefinir e repactuar ações conforme necessário.

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Relação Entre NASF e Equipes de Saúde da Família A definição de papéis das equipes NASF e SF na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde parte da orientação de que o apoio matricial deve nortear o processo de trabalho do NASF e pautar sua relação com as equipes de SF vinculadas, seguindo recomendações do Ministério da Saúde. Nessa ótica, as equipes de SF são consideradas referência pelo cuidado de determinada população em relação aos seus problemas e necessidades de saúde, devendo promover o acompanhamento longitudinal e coordenar seu cuidado nas RAS. O NASF, por sua vez, se constitui como uma equipe

de apoio à SF, oferecendo retaguarda para o cuidado integral, tendo responsabilidade sobre a população adscrita e, ao mesmo tempo, sobre as próprias equipes de SF vinculadas (BRASIL, 2014). Para explicarmos melhor a dupla responsabilidade das equipes NASF, reforçamos que, a depender das necessidades e demandas levantadas com cada equipe de SF vinculada, o NASF pode apoiar as equipes na análise e no planejamento de intervenções oportunas ou, também, diretamente na realização de ações assistenciais com os usuários através de atendimentos individuais ou grupos (BRASIL, 2014). Dessa forma, as duas dimensões do apoio matricial – técnico-pedagógica  e assistencial  – devem subsidiar as estratégias a serem desenvolvidas conjuntamente conjuntamente entre profissionais de apoio e de referência para um cuidado de maior qualidade e resolubilidade (BRASIL, 2009).

Acesse o artigo “Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde”, de Campos e Domitti (2007), para saber mais sobre esse arranjo organizacional recomendado para a integração entre NASF e equipes vinculadas (CAMPOS, Gastão Wagner de Sousa and DOMITTI, Ana Carla. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad. Saúde Pública [online]. 2007, v.23, n.2, pp. 399-407. ISSN 0102-311X). Link:

http://bvsms.saude.g http://bv sms.saude.gov. ov.br/bvs/pu br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica_d blicacoes/caderno_atencao_basica_diretrizes_nasf iretrizes_nasf.pdf  .pdf 

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- Como se dá a organização do trabalho integrado entre NASF e equipes de SF em seu município em relação às dimensões do apoio matricial? Existe um equilíbrio entre as ações de suporte técnico-pedagógico e assistencial as sistencial ou há a predominância de uma dimensão em relação à outra?

No Caderno de Atenção Básica do NASF nº 39 (Núcleo de Apoio à Saúde da Família – VOLUME 1: Ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano), essa questão é levantada, concluindo-se que as atividades a serem realizadas dependerão da configuração de cada território sob responsabilidade das equipes de SF, das necessidades e dos problemas existentes, bem como das competências dos profissionais apoiados. Acesse aqui:

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_39.pdf 

Esse conjunto de fatores deve ser considerado para que se procure alcançar certo grau de equilíbrio entre as ações assistenciais e técnico-pedagógicas, e que também pode variar de acordo com cada categoria profissional que compõe o NASF. Vale enfatizar que as necessidades dos usuários devem nortear as ações a serem desenvolvidas e que, independentemente independentem ente da dimensão relacionada, é preciso que a equipe apoiada compreenda as implicações que as propostas e as ações do profissional de apoio produzirão ao invés de apenas encaminhar encaminhar o usuário ao NASF, buscando alinhar o cuidado por ela própria oferecido a tais propostas (BRASIL, 2009). Por outro lado, o profissional de apoio também deve se esforçar para buscar aumentar a capacidade de resolução dos problemas de saúde pela equipe de SF. Desta forma, podemos iniciar a construção de uma nova forma de responsabilidade na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde que, ao invés de ser “transferida”, passa a ser compartilhada. Para a concretização desse modelo de produção de cuidado, são necessárias práticas democráticas e dialógicas que integrem os diferentes saberes e as diferentes ações em saúde, de maneira a oferecer o melhor cuidado possível na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde. A consolidação dessa proposta exige não apenas compromisso dos gestores municipais de saúde, como também dos próprios profissionais da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, que precisam adotar uma postura de abertura aber tura para desenvolver uma nova relação, como já discutimos anteriormente. Os profissionais do NASF, por exemplo, devem estar dispostos a dividir conhecimentos e envidar esforços para discutir amplamente os casos, buscando as soluções necessárias através da pactuação constante com as equipes vinculadas. Estas, por sua vez, devem substituir a tradicional lógica do encaminhamento encaminhamento pela divisão de responsabilidades, compartilhando os casos ao invés de transferi-los aos profissionais de apoio.

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Outros fatores que podem contribuir para consolidar o apoio matricial matric ial são: - Ampla discussão sobre a proposta de trabalho compartilhado entre NASF e equipes de SF entre todos os envolvidos; - Estabelecimento de pontos de encontros regulares (no mínimo mensalmente) com todas as equipes de SF vinculadas e definição de critérios e mecanismos de contato contato em situações urgentes e/ou imprevistas; - Desenvolvimento de mecanismos de gerenciamento conjunto dos casos compartilhados, favorecendo a coordenação do cuidado cuida do pelas equipes de SF SF..

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Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Ações Iniciais Imaginemos que um NASF esteja iniciando o seu trabalho ou precise readequar sua organização para atuar na lógica preconizada. Por onde esse NASF poderia começar? Inicialmente, para organizar o processo de trabalho do NASF no sentido colaborativo e integrado às equipes de SF, é necessário reflexão sobre como criar um novo jeito de se relacionar baseado no

compartilhamento de saberes e práticas , incluindo o sentido do apoio matricial (apresentado na unidade anterior) nas ações desenvolvidas. A compreensão dos aspectos já discutidos ao longo desse minicurso pelos sujeitos envolvidos na produção do cuidado – gestão municipal, equipes de SF e NASF – é um fator crucial para sua organização segundo o recomendado recomendado.. No Caderno de Atenção Básica do NASF nº 39, sugere-se que sejam realizados espaços de discussão, como rodas de conversa, entre profissionais do NASF e das equipes de SF vinculadas, reuniões de matriciamento ou reuniões das próprias Unidades Básicas de Saúde, contando com apoio da gestão municipal sempre que necessário (BRASIL, 2014).

A roda de conversa é uma forma de discussão que possibilita desenvolver o diálogo entre entre todos todos os participantes, participantes, de forma forma democráti democrática, ca, pelo compartilhamento de saberes e experiências que cada pessoa tem sobre o tema em questão. questão. Em uma roda de conversa conversa cada participante participante tem tem a oportunidade de falar ou expressar o que pensa, conhece ou sabe. É muito semelhante às reuniões de grupo, com um facilitador para oportunizar a participação das pessoas. A disposição do grupo em forma de círculo, e o foco em um tema, facilitam o aprofundamento do assunto em questão, e ao final de uma Roda de Conversa, as ações e encaminhamentos podem ser definidos a partir das ideias de consenso. Os temas a serem trabalhados nesses espaços podem variar de acordo com as características regionais e as experiências já vivenciadas em cada local, podendo englobar, por exemplo, o cardápio de ações que podem ser desenvolvidas pelo NASF (compartilhadas com as equipes vinculadas e/ ou específicas, inserção em ações de rotina das equipes de SF SF,, etc.) e discussões de casos considerados difíceis e/ou que podem ser manejados com suporte do NASF, entre outros (BRASIL, 2014). Além disso, a definição de aspectos norteadores para a efetivação da atenção compartilhada entre NASF e equipes de SF em seu município - preferencialmente documentados por escrito e construídos conjuntamente com participação da gestão municipal, considerando-se a realidade de cada serviço -, pode facilitar o desenvolvimento do trabalho na lógica preconizada.

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 Tais  T ais definições devem ser de conhecimen conhecimento to de todos os envolvidos, inclusive dos usuários do SUS, e podem englobar diferentes aspectos relacionados ao apoio matricial, tais como: Responsabilidades, papéis e limites de cada um dos envolvidos; Agenda de reuniões e outras atividades colaborativas; Fluxos de contato entre entre equipes de SF e NASF: além de estabelecer como se dará rotineirament rotineiramente eo acesso das equipes de SF aos profissionais do NASF para discussão de casos e temas, pactuação de ações, etc., é necessário estabelecer formas de contato direto com cada profissional para situações inesperadas que possam ocorrer na ausência desse profissional na UBS. Nessas situações, é importante a existência de pelo menos uma forma de contato pessoal estabelecida  (e-mail, telefone, dentre outras) e não apenas a realização de encaminhamento impresso entregue ao usuário; Fluxos para encaminhamentos encaminhamentos externos às equipes de SF direcionados aos profissionais do NASF (como encaminhamentos encaminhamentos de hospitais ou estabeleciment estabelecimentos os privados de saúde); Ações a serem desenvolvidas (lista de ofertas) com cada uma das equipes de referência, bem como público prioritário (nesse caso, recomenda-se a existência de ações comuns à equipe NASF e específicas segundo cada uma das categorias profissionais que o compõem); Critérios norteadores para a efetivação da atenção compartilhada, incluindo aqueles para priorização dos casos para apoio e formulação/execução de Projetos Terapêuticos; Terapêuticos; Protocolos Protoc olos ou roteiros clínicos para utilização pela equipe de referência em situações comuns; Manejo das listas de espera;  Temas  T emas para educação permanente permanente das equipes apoiadas; Outros.

A pactuação de aspectos norteadores para a efetivação do apoio matricial, como os sugeridos, deve promover um alinhamento de entendimentos e expectativas em relação ao apoio e facilitar a comunicação entre NASF e equipes de SF, o que é de suma importância. Vale ressaltar que deve ser considerada com certa flexibilidade no cotidiano dos profissionais da AB a fim de ajustar-se à dinamicidade das necessidades e demandas vivenciadas localmente nos serviços de saúde. Outro aspecto importante diz respeito ao reconhecimento do território adscrito pelos profissionais do NASF (BRASIL, 2014). Considerando-se que seu processo de trabalho deve ser pautado na construção compartilhada do cuidado e na corresponsabilização junto às equipes de SF, é indicada a análise dos territórios sob responsabilidade sanitária do NASF em conjunto com as equipes vinculadas, a fim de

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diagnosticar a situação de saúde local buscando identificar necessidades e demandas da população, com vistas a subsidiar o planejamento em saúde. Nessa proposta, é importante buscar informações com as próprias equipes de SF sobre o seu território, procurando agregar informações e enriquecê-las a partir do olhar específico de cada categoria profissional que compõe o NASF. Assim, os profissionais do NASF contribuem com a qualificação do olhar sobre o território, levantando aspectos relativos ao seu núcleo específico de saber, importantes para observação e relevantes para a qualificação da atenção. Por exemplo, o nutricionista pode contribuir para a identificação de mecanismos que promovam a Segurança Alimentar e Nutricional no território, aspecto que poderia não ser considerado pela equipe de SF sem o devido suporte desse profissional.

Para a efetivação desse apoio, pode ser criado em seu município, através de discussão entre entre os profission profissionais ais NASF e cada equipe de SF vinculada, um guia de reconhecimento do território  que considere os diferentes olhares. Esse guia deve englobar características populacionais, dados socioeconômicos e culturais, dados sobre aspectos sanitários, ambientais e epidemiológicos do território, além de outros que forem julgados necessários e importantes i mportantes para realizar um diagnóstico dia gnóstico adequado. Assim, retomando retomando o exemplo exemplo anterior, anterior, a identificação da situação de mecanismos de promoção da segurança alimentar e nutricional deve ser realizada a partir desse contexto comunitário.  Taiss dados podem ser obtidos de diferentes formas:  Tai formas:

•

Através da realização da territorialização em conjunto com as equipes de SF (conhecendo em ato a realidade das populações pelas quais o NASF é corresponsável, dando ênfase às suas características socioeconômicas, socioeconômic as, psicossociais, demográficas e epidemiológicas) epidemiológicas);;

•

Conversas com a população residente no território (informantes-chave);

•

Inquéritos realizados pelos Agentes Comunitários de Saúde;

•

A própria percepção da equipe de SF sobre o território adscrito;

•

Discussões com o Conselho Local de Saúde;

•

E através de buscas em bancos de dados em saúde, além de outras fontes possíveis.

Dessa forma, objetiva-se identificar as situações de saúde e as condições do viver de uma determinada população, em um dado lugar, localizando problemas problemas e necessidades e revelando potencialidades locais, por meio da análise dos determinantes e condicionantes de determinada situação. Tem-se, então, a possibilidade de realizar o planejamento em saúde utilizando os dados do território como subsídios para a tomada de decisões.

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As informações dos territórios de todas as equipes vinculadas ao NASF podem ser consolidada consolidadass para identificação identificação da área de abrangência abrangência do NASF, considerado todo o território adscrito a esta equipe, ou seja, a somatória das áreas adscritas a todas as equipes vinculadas ao NASF. Seu reconhecimento pode permitir a identificação de necessidades mais prevalentes e/ou correlacionadas correlacionadas entre os territórios das diferentes equipes de SF, fornecendo subsídios para o planejamento e a programação de ações integradas da d a equipe NASF NASF..

Conheça um exemplo de como o olhar sobre o território pode contribuir para a definição de ações mais coordenadas e adequadas às necessidades da população adscrita na página 39 do Caderno de Atenção Básica do NASF nº 39 (BRASIL, 2014).

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_39.pdf 

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Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Agenda dos Profissionais de Apoio A retaguarda oferecida pelo NASF pode se configurar de diferentes formas e se remodelar a partir do cotidiano da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde. Na prática, o apoio pode ocorrer através de visitas domiciliares; grupos de educação e saúde (prevenção, tratamento e promoção); ações de vigilância, planejamento e programação em saúde; ações relacionadas com o Controle Social e com a Participação Popular; atendimentos individuais ou familiares; ações no território; discussão de caso; discussão de temas com as equipes de SF; ações intersetoriais; dentre outras (BRASIL, 2009). Vale reforçar que se deve procurar combinar elementos assistenciais e técnico-pedagógicos nas ações desenvolvidas, buscando-se certo equilíbrio entre as duas dimensões do apoio matricial e tendo-se clareza de que diferentes espaços têm potencialidade para o exercício da Educação Permanente na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde. Nesse processo, ao organizar sua agenda de atividades, o profissional do NASF deve considerar: •

Foco no território sob sua responsabilidade (o que significa foco no território específico de cada equipe de SF vinculada e, ao mesmo tempo, foco sobre o território integrado do NASF);

•

Realização de ações interdisciplinares, compartilhadas e colaborativas, com ênfase na troca de conhecimento conhecimen to e nas responsabilidades mútuas;

•

Inclusão de momentos de apoio a cada uma das equipes de SF vinculadas, turnos para desenvolvimento de atividades específicas do profissional NASF (definidas a partir das demandas e necessidades reguladas pelas equipes de SF vinculadas, sempre discutidas e pactuadas previamente e considerando que a coordenação do cuidado continua sendo da ESF) e períodos para planejamento planejamento,, programação, registro e análise das ações realizadas.

As atividades que constam na agenda dos profissionais do NASF devem, portanto, refletir o caráter do apoio matricial que embasa as ações desenvolvidas por esses profissionais. Para facilitar a elaboração da sua agenda, sugerimos a leitura das páginas 46 a 52 do novo Caderno de Atenção Básica do

NASF (CAB nº 39). Nesse material, você poderá visualizar algumas recomendações para elaboração da agenda, a descrição de atividades que podem integrá-la e exemplos de configuração de agendas do NASF por modalidade implantada.

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_39.pdf 

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Com relação às recomendações para elaboração da agenda, reforçamos que, com posse das informações sobre o mapeamento de ações e condições para o desenvolvimento do trabalho na Unidade Básica de Saúde (UBS) (ação indicada no novo CAB do NASF), é importante definir encontros regulares periódicos (recomenda-se no mínimo mensalmente), comumente comumente chamados de reuniões de matriciamento, de cada profissional do NASF com cada uma das equipes de SF. SF.

No intuito de facilitar essa organização, sugerimos a participação dos profissionais do NASF nas reuniões de equipe de SF SF,, quando realizadas no município, utilizando preferencialmente os horários já reservados para isso. Por exemplo, uma equipe NASF modalidade I poderia definir uma periodicidade mensal de participação das reuniões de cada uma de suas nove equipes vinculadas; já uma equipe NASF modalidade II, poderia definir uma periodicidade quinzenal de encontro com cada uma de suas três equipes vinculadas.

Em situações em que as equipes de SF não apresentem definição sobre quando ocorrem as reuniões, ou quando elas não ocorrerem, faz-se importante que o profissional do NASF pactue esse espaço de encontro com a equipe. Nessa situação, será necessário definir um dia específico para reunião com

os profissionais de apoio, recomendando-se que seja realizada envolvendo o maior número possível de profissionais do NASF a fim de que não sejam criados vários espaços de discussão com as equipes vinculadas separadamente por categoria profissional que o compõe (o que dificulta a participação das equipes de SF por sobrecarregar sua agenda de atividades). Na organização de sua agenda, posteriormente à definição dos momentos periódicos de encontro com as equipes de SF apoiadas, o profissional do NASF pode identificar dias em potencial para a realização de ações conjuntas/ compartilhadas nas UBS (por exemplo, dias de grupos desenvolvidos pelas equipes de SF em que poderia participar par ticipar conjuntamente, conjuntamente, dias de atendimentos do médico e/ou do enfermeiro para realização de atendimentos conjuntos ou dias de visitas domiciliares das equipes). Em seguida, pode, então, definir dias para as suas ações assistenciais específicas (atendimentos e grupos específicos), considerando que a definição dos usuários que serão atendidos nessas ações deverá ser realizada a partir da pactuação prévia com as equipes de SF nos espaços de encontro (como as reuniões de matriciamento), para discussão de casos e construção de projetos terapêuticos ou a partir de critérios previamente estabelecidos conjuntament conjuntamente. e. O último passo a ser realizado é a pactuação da agenda com as equipes de SF e com a gestão municipal ou coordenação do NASF. Nessa pactuação, é sempre importante reforçar que, devido à dinamicidade da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, e por estar envolvido com diferentes realidades que variam conforme as equipes vinculadas e seus territórios, o NASF necessita, constantemente, de revisões de agenda que, por este motivo, deve contar com certa flexibilidade.

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A pactuação com as equipes vinculadas tem o objetivo de aumentar o comprometimento de ambas as partes com a agenda em questão, uma vez que determinadas ações do NASF dependerão, também, das equipes de SF para acontecerem. Por exemplo, pactuada uma reunião para discussão de casos, tanto a equipe de referência quanto o profissional do NASF devem se comprometer em comunicar aos demais envolvidos em casos de mudança de agenda, otimizando-se, desta forma, as ações desses profissionais na UBS. Da mesma forma, a aproximação da gestão municipal com as atividades desenvolvidas cotidianamente pelo NASF contribui para a realização de um apoio mais efetivo por parte da gestão para sua estruturação e consolidação. Por exemplo, cabe à gestão, em conjunto com os profissionais do NASF, articular e mediar condições e estrutura para que tais profissionais possam desenvolver suas atividades específicas (atividades assistenciais diretas) dentro da UBS (para que exista, por exemplo exemplo,, um consultório disponível, equipamentos necessários, etc.).

Além de pactuar a agenda de atividades com as equipes vinculadas, é recomendada também a

pactuação entre equipe NASF para integração das ações desenvolvidas, permitindo, por exemplo, a otimização de espaços de apoio às equipes de SF e atenção direta aos usuários das UBS. Essa articulação pode contribuir para a configuração do NASF enquanto equipe de apoio e não apenas como diferentes profissionais isolados em seus núcleos disciplinares que atuam sob a lógica de apoio matricial. Outra questão importante é que, independen independente te da dimensão do apoio oferecida pelos profissionais do NASF, NASF, o sentido do apoio matricial deve permear todas as ações realizadas, seja ela uma consulta conjunta ou um atendimento específico do profissional do NASF ou, ainda, uma discussão de caso ou tema. Em todas as ações, a relação entre o NASF e a equipe de SF deve se dar através do compartilhamento compartilhamen to de saberes e da construção coletiva, a partir de cada realidade vivenciada e da necessidade identificada, identificada, o que torna esse um processo interdisciplinar interdisciplinar por natureza.

Conheça a experiência de implantação dos NASF em Belo Horizonte/MG, acessando a apresentação desse município sobre o tema, e a proposta de organização da distribuição proporcional de horas na agenda do NASF do município de São Paulo/SP, segundo atividades e categorias profissionais (acesse o documento “Diretrizes e parâmetros norteadores das ações dos NASF”, NASF”, páginas 12 a 14). Caso tenham necessidade, incentive a discussão em seu município sobre como podem ser definidas tais questões considerando a realidade vivenciada localmente. Apresentação: https://pt.slid https://pt.slideshare.net/jotaluiz eshare.net/jotaluiz/vcomesp-janete-coimbr /vcomesp-janete-coimbra a

http://www.prefeitura.sp.g http://www.pref eitura.sp.gov. ov.br/cidade/secretarias/upload/saud br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/esf/diretriz e/arquivos/esf/diretrizes_ es_ nasf.pdf 

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O Apoio Matricial como Referencial Teórico-Metodológico do NASF O apoio matricial inicia na Saúde Mental como uma experiência pioneira, ampliando-se para áreas como a Reabilitação Física, Traumatologia e Dermatologia. Entre os anos de 2001 e 2004, o apoio matricial foi adotado como estratégia na oferta de cursos de formação para profissionais e gestores. Mais tarde, essa metodologia é utilizada também pelos sistemas de saúde das cidades de Belo Horizonte, em Minas Gerais, e Rosário, na Argentina, além de ser incorporado em alguns programas do Ministério da Saúde como o Humaniza-SUS e Saúde Mental. Apesar disso, é somente com a criação do NASF que o Ministério da Saúde possibilita o financiamento que estimula a utilização da metodologia de Apoio Matricial. A construção do Apoio Matricial fundamenta-se na concepção ampliada de saúde e em práticas democráticas de saúde. Foi pensado com o objetivo de tanto assegurar a retaguarda especializada quanto o suporte técnico-pedagógico às equipes e profissionais responsáveis pelo cuidado de saúde, tratando-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela pensada para os sistemas hierarquizados.

Em outras palavras, o desenvolvimento do apoio matricial faz uma combinação entre referência, que seria um trabalho mais polivalente, com a oferta horizontal de serviços, integrada pelo trabalho mais especializado, permitindo valorizar todas as profissões e buscando a superação superação de uma postura burocratizada.

A Equipe e os Profissionais de Referência têm a responsabilidade pela coordenação e condução dos casos. O termo “responsabilidade pela coordenação e condução” refere-se à tarefa de encarregar-se da atenção ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal.

As atividades de apoio matricial podem ser desde atendimento conjunto entre profissionais, participação em discussão de projetos terapêuticos, debates acerca de temas pertinentes, análise de estratégias para enfrentar demandas reprimidas, análise de encaminhamentos, além da disponibilidade de contato telefônico para urgências. Para tanto, é necessário que se estabeleça uma espécie de pactuação entre as equipes de referência e as de apoio, sendo recomendadas duas maneiras para que esse contato se estabeleça, sendo elas: combinação de encontros periódicos e regulares que se discutam casos e o suporte dado aos casos eventuais e urgentes.

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Na esfera do NASF, o apoio matricial é uma estratégia de organização do trabalho em saúde que se dá por intermédio da integração de equipes de SF (com perfil generalista) que estão inseridas em um território e, portanto, estão envolvidas na atenção a essa respectiva realidade, com as equipes compostas por profissionais advindos de outros núcleos de conhecimento (do NASF), as quais são corresponsáveis pelo cuidado ao território pois servem de “apoio” à equipe de SF. Através do apoio matricial existem duas dimensões de atuação para o NASF: a clínico-assistencial e a técnico-pedagógica. A dimensão clínico-assistencial refere-se à ação clínica direta com os usuários, já a dimensão técnico-pedagógica técnico-pedagógica se dá por meio do apoio educativo para as equipes de referência. Ambas possuem intervenções diretas do NASF frente a usuários e famílias, e podem ser realizadas, desse que sempre sob encaminhamento das equipes de SF, S F, sendo imprescindível discussões e negociação a priori entre os profissionais responsáveis pelo caso. Tal atendimento direto e individualizado pelo NASF ocorrerá apenas em situações extremamente necessárias.

O conceito de apoio matricial tem uma intensa ligação ao conceito de educação permanente, na medida em que profissionais do NASF compartilham seus conhecimentos específicos com a equipe de SF, fazendo deles conhecimentos de todos. Entretanto, é preciso compreender o que é conhecimento nuclear do especialista e do que é conhecimento comum e compartilhável entre a equipe de SF e o referido especialista, distinguindo o que é prática do núcleo e o que é prática do campo de saberes profissionais da saúde como um todo.

No apoio matricial, um especialista com determinado núcleo, apoia especialistas com outro núcleo de formação, objetivando a ampliação da eficácia de sua atuação, tendo em vista que o núcleo é constituído por aquele conjunto de conhecimentos e de atribuições (tarefas) específicos e característicos de cada profissão ou especialidade. Ajudam a construir sua identidade e especificidade. Já o Campo tem uma conceituação situacional e indica aquele conjunto eventual de conhecimentos e tarefas que uma profissão ou especialidade deverá se apropriar para lograr eficácia e eficiência.

O Núcleo é composto de um conjunto estruturado de conhecimento e papeis, e constituem as disciplinas. O Campo representará uma abertura dessa identidade cristalizada ao mundo da interdisciplinaridade e da interprofissionalidade.

É imprescindível que se possa identificar o NASF como um coletivo de profissionais que oferta apoio na AB, mas que, ao mesmo tempo, possui as singularidades de cada profissional, respeitando e potencializando esses saberes individuais. Por meio de um conceito ampliado de saúde, todas as profissões são importantes, importantes, com ênfase ênfase no NASF, uma equipe que vem para ampliar a resolutividade da

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AB, assim observa-se que quanto maior o leque de especialidades dialogando com as Equipes de Referência na Atenção Básica por meio do Apoio Matricial, mais variada tem sido a troca de saberes, ampliando a possibilidade de essas equipes oferecerem um cuidado pautado nas premissas da Clínica Ampliada e da integralidade.

Junto às diretrizes do NASF estão presentes as atribuições comuns a todos os membros da equipe, que constituem-se em: a) identificar, conjuntamente conjuntamente com as equipes equipes de SF e a comunidade, comunidade, as ações e práticas a serem adotadas em cada área coberta pela USF, bem como o público prioritário visando em cada uma dessas ações, atuar de maneira integrada e planejada; b) acolher os usuários humanizando a atenção; c) desenvolver ações que integrem outras políticas políticas sociais objetivando a intersetointersetorialidade; d) promover a gestão integrada integrada e a participação participação dos usuários por meio dos mecanismos de Controle Social e) construir estratégias de divulgação das atividades do NASF; f) avaliar, em conjunto com as ESF e com os Conselhos Conselhos de Saúde, as ações desenvolvidas e seu impacto no território; g) elaborar e divulgar materiais informativos; e, por último, h) elaborar projetos terapêuticos terapêuticos através de discussões periódicas com as equipes de SF.

Percebe-se por meio das atribuições comuns aos profissionais do NASF, o quão desafiador é esse trabalho. Além da equipe do NASF ter que atender as exigências de territórios e equipes de referência distintas tendo em vista as diferentes USF que matricia, ela deve também ser um dispositivo de mudança, haja vista seu compromisso em articular/construir a intersetorialidade e o Controle Social, tudo isso em conjunto com diversos segmentos que atuam dentro e fora da AB. As atribuições destinadas a todos os membros do NASF evidenciam seu caráter de trabalho coletivo e em conjunto com as ESF. essas equipes oferecerem um cuidado pautado nas premissas da Clínica Ampliada e da

integralidade.

Dessa forma entende-se que os profissionais das equipes de AB e NASF se encontram diante de uma aposta que pressupõe a conformação de uma relação de trabalho mais colaborativa, que tradicionalmente não está colocada na organização dos serviços de saúde.

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Desses profissionais, é previsto um alto grau de articulação, almejando um trabalho interdisciplinar que contemple as diretrizes do NASF e da AB, ou seja, esse trabalho integrado entre NASF e ESF, entendendo o NASF enquanto um trabalho trabalho complementar ao da ESF, deve buscar buscar a integralidade, a promoção de saúde, a educação permanente em saúde, a ação interdisciplinar e intersetorial, o desenvolvimento da noção de território, a participação social, a humanização, a educação popular, a resolutividade, a qualidade do cuidado e o acompanhamento e monitoramento monitoramento em seus diferentes aspectos Frente a essede trabalho desafiante Apoio Matricial desenvolvido no campo doatuação NASF, evidencia-se a importância experiência préviade com Apoio Matricial ou Saúde Coletiva para através dessa metodologia de trabalho já que a formação acadêmica das profissões de saúde é pouco articulada aos princípios do SUS, sendo muitas vezes insuficiente para os profissionais atuarem como apoiadores. Quer dizer que, para o exercício profissional através do Apoio Matricial, presume-se que o profissional tenha “algo a mais” no que se refere às competências teórico-práticas. A falta de experiência dos trabalhadores da saúde com apoio matricial pode gerar prejuízos, dentre eles a não adesão à metodologia; a resistência dos profissionais para organização da agenda e utilização dos instrumentos de matriciamento; e conflitos entre os próprios trabalhadores e com os gestores locais. Ou seja, o trabalho no NASF exige dos profissionais o desenvolvimento de competências e habilidades que possibilitem a realização do apoio matricial para com as equipes de referência face às dificuldades vividas no processo de implantação desse novo modelo de cuidado. Então, a flexibilidade, proatividade, resiliência, respeito, vínculo e comprometimento são atitudes fundamentais aos profissionais do NASF.

A lógica de apoio matricial favorece, ainda, a autonomia dos profissionais, o que é visto como positivo, pois, um trabalhador que atua de forma mecânica, segundo a lógica gerencial taylorista dos Hospitais, por exemplo, está sujeito a se desinteressar pelo ato de cuidar. Isto é, profissionais sujeitos a uma vigilância controladora e com centralização de poder tende diminuir a qualidade do serviço ofertado e seu comprometimento com a promoção em saúde.

Feitas essas observações, cabe retomar que o apoio matricial consiste em um novo modo em ser organizar e produzir saúde, de modo partilhado e integral. O apoio matricial, por si só, não consegue atender a todas as demandas e suprir todas as dificuldades do sistema, afinal, os níveis de complexidade e os serviços de saúde são dependentes uns dos outros, necessitando um trabalho setorial integrado. Dessa forma, não se pode encarar uma proposta de maneira idealista e descolada da totalidade concreta, no caso do Apoio Matricial, existe o perigo de contribuir para com a banalização dos conceitos “Apoio” e “Apoiador”. E, para além de mudanças nas relações de poder, é preciso reiterar que são necessárias mudanças no sentido de efetivação do SUS e, concomitantemente, transformações da sociedade como um todo. Somando a isso, é imprescindível que os profissionais inseridos no NASF se disponham a realizar um trabalho mais compartilhado.

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O Serviço Social no NASF Com a necessidade de gerenciar e atender as diversas demandas na saúde e suas particularidades surge à necessidade de ampliação das ESF’S, agregando profissionais de distintas áreas. Assim, no ano de 2008, com o objetivo de apoiar a inserção da ESF na rede de serviços, o Ministério da Saúde mediante a Portaria GM n° 154 de 24 de janeiro de 2008, cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), sendo republicada em 04 de março do mesmo ano. a no. A responsabilização compartilhada entre as equipes Saúde da Família e a equipe do NASF na comunidade prevê a revisão da prática do encaminhamento com base nos processos de referência e contra referência, ampliando-a para um processo de acompanhamento de responsabilidade da equipe de Saúde da Família, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS. A ESF continua sendo a porta de entrada para o sistema, sendo o NASF referência para apoio multiprofissional. A intervenção do NASF deve priorizar o apoio matricial às equipes da ESF, mas também as intervenções coletivas de promoção, prevenção e acompanhamento de grupos sociais em vulnerabilidade.

O profissional do Serviço Social é fundamental para o que prevê a Portaria nº 154, que regulamenta a criação dos NASF. As ações de serviço social deverão se situar como espaço de promoção da cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam redes de suporte social, propiciando maior integração entre serviços sociais e outros equipamentos públicos e os serviços de saúde nos territórios adscritos, contribuindo para o desenvolvimento de ações intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania.

A área estratégica do Serviço Social constrói-se no espaço do território, onde se encontram a comunidade, as famílias, os indivíduos, os equipamentos sociais necessários (público e privado), bem como o poder local e as redes de atendimento que fazem daquele território um espaço dinâmico para o desenvolvimento e definição das competências de cada profissional. A atuação do profissional tem particularidades como toda profissão, pois o Serviço Social não atua sobre uma única necessidade humana (tal como o dentista, o médico, o pedagogo...), sua especificidade está no fato de atuar sobre todas as necessidades humanas de uma dada classe social, ou seja, aquela formada pelos grupos subalternos, pauperizados ou excluídos dos bens, serviços e riquezas dessa mesma sociedade.

O assistente social no NASF tem como um dos objetivos desenvolver ações que garantam a escuta e acolhida dos usuários, que contribua e incentive no processo de fortalecimento da autonomia e da organização pessoal do usuário, entre outros. Toda ação deve ser desenvolvida de forma interdisciplinar e integrada com os demais profissionais das equipes, partindo de um conhecimento aprofundado do território de abrangência, de seu perfil epidemiológico, do mapeamento das situações e áreas de maior risco.

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Devem ser levados em consideração a intersetorialidade, que deve permitir uma articulação entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes, vontades; e a integralidade que, em relação aos princípios e diretrizes gerais do NASF, a pode ser considerada a principal diretriz a ser praticada. A integralidade pode ser compreendida como abordagem integral do indivíduo levando em consideração seu contexto social, familiar e cultural e com garantia de cuidado longitudinal: as práticas de saúde organizadas a partir da integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura; além da organização do sistema de saúde de forma a garantir o acesso às redes de atenção, conforme as necessidades de sua população. O conceito de integralidade é também uma das diretrizes do SUS, ao lado da universalidade do acesso, do cuidado organizado em rede, da prioridade das ações preventivas, sem detrimento das assistenciais, bem como da equidade da oferta e das oportunidades em saúde. Com isto podemos dizer que a integralidade pode contribuir com a organização do processo de trabalho, afim de afastar o risco da fragmentação. É neste contexto que o Assistente Social, em conjunto com demais profissionais de outras categorias, procura conduzir-se no sentido de compreender, intervir, antecipar e planejar ações, projetos sociais. Deste modo compõem-se uma prática de integralidade e intersetorialidade, proporcionando para o Assistente Social uma inserção diferenciada na área da saúde, superando o estado tradicional de profissão paramédica. Além disso, as ações do assistente social no núcleo devem promover o desenvolvimento de toda comunidade, fortalecendo os espaços sociais, comunitários e locais em geral, construindo, assim, mais um campo de atuação na política de saúde, chamado a ser um viabilizador desta política no que se refere à garantia dos direitos sociais. A inclusão deste profissional está em consonância com os princípios éticos políticos da profissão e do projeto de reforma sanitária. Logo, sua prática deverá situar-se como espaço de promoção da cidadania; de fortalecimento da rede; de articulação intersetorial; de educação e mobilização em saúde. entos e tarefas que uma profissão ou especialidade deverá se apropriar para lograr eficácia e eficiência.

O assistente social e os demais profissionais do NASF têm um cronograma de reuniões entre a equipe e outro com os demais profissionais de cada unidade que objetiva o apoio matricial, onde são selecionados casos mais complexos para discussão.

O assistente social se insere em grupos temáticos referentes às necessidades de saúde e sociais, criados pelas equipes a partir da demanda do território. É comum a partir destes grupos surgirem atendimentos individualizados com demandas de usuários que não conseguem acessar os serviços de saúde, quer seja pela enorme fila e/ou burocratização, ausência ou focalização. Contudo, tomamos o cuidado para não responsabilização dos sujeitos por suas dificuldades. Assim, as expressões da questão social são trabalhadas em conjunto com os Centros de Referência da Assistência Social (CRAS); Centro de Referência emconstrução Assistênciacoletiva Social (CREAS); tendo comoEspecializada propósito uma do SUS.Centro de Atenção Psicossocial (CAPS); Educação

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Para realização de tais ações torna-se mister o planejamento e a mobilização, junto às visitas domiciliares com vista a estreitar vínculos, conhecer a realidade, bem como facilitar a adesão ao atendimento ou ao encaminhamento à rede. Tal demanda em geral é expressa a partir da condição de vida dos usuários e posta enquanto competência do assistente social inclusive nos parâmetros para atuação na Política de Saúde. essas equipes oferecerem um cuidado pautado nas premissas da Clínica Ampliada e da integralidade.

As ações pensadas ao profissional de Serviço Social na equipe NASF conforme as orientações do Ministério da Saúde (2008) são: - Desenvolver programas e ações de promoção da cidadania e produzir estratégias que fomentem e fortaleçam as redes de suporte social, com vistas a uma maior integração entre os serviços de saúde, sua área de atuação e outros equipamentos sociais; - Desenvolver programas e ações com vistas à redução das desigualdades sociais e a desinformação acerca dos direitos dos cidadãos, promovendo ações intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania; - Desempenhar no exercício do cargo as demais atribuições definidas legalmente como privativas da profissão de assistente a ssistente social ou conferidas aos profissionais pelo Conselho Federal de Serviço Social – CFESS.

Percebe-se por meio das atribuições comuns aos profissionais do NASF, o quão desafiador é esse trabalho. Além da equipe do NASF ter que atender as exigências de territórios e equipes de referência distintas tendo em vista as diferentes USF que matricia, ela deve também ser um dispositivo de mudança, haja vista seu compromisso em articular/construir a intersetorialidade e o Controle Social, tudo isso em conjunto com diversos segmentos que atuam dentro e fora da AB. As atribuições destinadas a todos os membros do NASF evidenciam seu caráter de trabalho coletivo e em conjunto com as ESF. essas equipes oferecerem um cuidado pautado nas nas premissas premissas da Clínica Ampliada e da integralidade. O Serviço Social no NASF tem objetivos bastante variados e numerosos, que devem adaptar-se às diversas realidades onde ocorrem as práticas. A partir de tais objetivos é possível planejar detalhadamente as ações do Serviço Social nos NASF, respeitando os termos previstos na portaria de criação dos núcleos (NASF).ssas (NASF).ssas equipes oferecerem um cuidado pautado nas premissas da Clínica Ampliada e da integralidade.

As ações apresentadas não devem ser interpretadas como especificas do Assistente Social, mas sim como sendo um resultado da interação do mesmo com os demais profissionais na sua interface com a área estratégica do Serviço Social.

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Na política de saúde o Serviço Social no NASF é mais um campo de atuação, agindo como viabilizador desta política na busca pela garantia de direitos, sendo capaz de trabalhar com a questão social nas suas mais diversas expressões, visando a qualificação da atenção à saúde e melhorias na sua resolutividade. Desta forma, se faz necessário saber que a atuação do serviço Social no NASF deve partir do princípio de que a saúde se faz pela promoção da cidadania na busca da efetivação ao direito à saúde. Diante deste contexto que se submete o profissional em Serviço Social pode-se dizer que a sua prática deve estar pautada nos fundamentos teórico-metodológicos, ético-político e técnico-operativo, possibilitando a partir disso que o profissional estabeleça um olhar crítico para o enfrentamento da realidade.  resiliência, respeito, vínculo e comprometimento são atitudes fundamentais aos profissionais do NASF.

De acordo com a Portaria n° 154, existem duas modalidades de NASF: O NASF 1 é composto por no mínimo cinco profissionais com formação universitária, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, ginecologista, profissional da educação física, médico homeopata, nutricionista, médico acupunturista, pediatra, psiquiatra e terapeuta ocupacional. Cada um desses NASF deve estar vinculado a um mínimo de oito e máximo de 20 equipes de ESF, exceto nos estados da Região Norte, onde o número mínimo passa a ser cinco. O NASF 2 deverá ter no mínimo três profissionais, entre os seguintes: psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, profissional da educação física, nutricionista e terapeuta ocupacional, e se vincular a no mínimo três equipes de ESF.

Apesar das diferentes formações profissionais das equipes, é necessário alto grau de articulação e compartilhamento de ações no âmbito da unidade de saúde, mas principalmente a interdisciplinaridade no processo de trabalho e na capacidade de cuidado de toda a equipe, tanto em termos dos profissionais da ESF como os do NASF.

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Objetivos e Ações do Serviço Social no NASF No NASF as ações do Serviço Social se dão principalmente pelo matriciamento às equipes de saúde da família, as ESF’s fazem atendimento direto aos usuários e são a equipe de referência das famílias. O matriciamento consiste em preparar as equipes para atender com qualidade as demandas dos usuários e comunidade em geral que mostrem expressões da questão social no seu contexto. Além do matriciamento às equipes o assistente social do NASF trabalha com atendimento direto aos usuários, tanto em equipe quanto individualmente e desenvolve e fortalece o trabalho com a comunidade e com a rede. Apesar de os serviços do NASF extrapolarem a dimensão da família, esta é central tanto no trabalho das equipes de saúde da família, como para o NASF, de modo que qualquer análise familiar deve ser realizada dentro de uma perspectiva de totalidade. Nessa perspectiva o grupo familiar tem um papel decisivo, seja na estruturação, seja no desencadeamento das dificuldades de seus membros. O reconhecimento da família como totalidade implica também reconhecê-la dentro de um processo de contínuas mudanças. Essas são provocadas por inúmeros fatores, nos quais estão aqueles referentes à estrutura social em que as famílias estão inseridas e aqueles colocados pelo processo de desenvolvimento de seus membros. Este trabalho com as famílias e comunidade se dá no território, e é parte fundamental da atenção primária à saúde, é nele também que se torna mais possível estabelecer de fato a integralidade do cuidado.

Nos Cadernos de Atenção Básica que compõe as Diretrizes do NASF (2010) está estabelecido os seguintes objetivos para o Serviço Social no NASF: 1. Desenvolver ações que garantam garantam a escuta e acolhida dos usuários; usuários; 2. Incentivar e contribuir no processo de fortalecimento da autonomia e da organização pessoal do usuário; 3. Apoiar os usuários na construção construção e ressignificação de seu projeto de de vida; 4. Criar espaços grupais que possibilitem a construção de relações humanizadoras humanizadoras e socializadoras por por meio de trocas de experiências e construção de rede de apoio; 5. Desenvolver ações integradas integradas com os profissionais da equipe equipe correlacionados com a área de atuação em atenção à saúde e demais políticas públicas; 6. Socializar informações informações nas equipes e participar de discussão de situações vivenciadas vivenciadas por usuários e/ou familiares com as demais categorias profissionais, valorizando as ações desenvolvidas por eles; 7. Promover a integração integração dos demais membros da equipe de trabalho; 8. Produzir conhecimento conhecimento sobre a população atendida na área da saúde, processo de pesquisa e a especificidade do serviço social; 9. Participar da elaboração conceitual/metodológica para apoiar as práticas educativo-participativas desenvolvidas pela equipe de trabalho, com usuários e população atendida; 10. Construir coletivamente e de forma forma participativa entre a equipe de saúde. saúde. 11. Incentivar a participação dos usuários nos fóruns de discussão e deliberação, deliberação, tais como: Conselhos Locais de Saúde, Conselho Distrital de Saúde, Conselhos de Assistência Social, Conselho de Direitos da Criança e do Adolescente, Conselhos do Idoso e demais Conselhos de direitos, Reuniões da Comunidade, e outros.

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Segundo o documento esses objetivos expressam um detalhamento das ações do Serviço Social, no entanto não significa que sejam específicos das assistentes sociais, trata-se na verdade do resultado da ação conjunta da equipe que tem interface com a área de estratégia do Serviço Social, já as ações do específica do assistente social no NASF, são elencadas pelo Caderno (2010), como: 1) coordenar os trabalhos de caráter caráter social adstritos às equipes de SF; 2) estimular e acompanhar o desenvolvimento de trabalhos trabalhos de caráter comunitário em conjunto com as equipes de SF; 3) discutir e refletir permanentemente com as equipes de SF a realidade social e as formas de organização organização social dos territórios, desenvolvendo estratégias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; 4) atenção às famílias de forma integral, em conjunto com as as equipes de SF, estimulando a reflexão reflexão sobre o conhecimento dessas famílias, como espaços de desenvolvimento individual e grupal, sua dinâmica e crises potenciais; 5) identificar no território, junto com as equipes de de SF, valores e normas normas culturais das famílias famílias e da comunidade que possam contribuir para o processo de adoecimento; 6) discutir e realizar visitas visitas domiciliares com as equipes equipes de SF, desenvolvendo técnicas técnicas para qualificar essa ação de saúde; 7) possibilitar e compartilhar técnicas técnicas que identifiquem oportunidades de geração geração de renda e desenvolvimento sustentável na comunidade ou de estratégias que propiciem o exercício da cidadania em sua plenitude, com as equipes de SF e a comunidade; 8) identificar, articular e disponibilizar, disponibilizar, junto às equipes de SF, rede rede de proteção social; 9) apoiar e desenvolver técnicas de educação educação e mobilização em saúde; 10) desenvolver junto com os profissionais profissionais das equipes de SF estratégias estratégias para identificar identificar e abordar problemas vinculados à violência, ao abuso de álcool e a outras drogas; 11) estimular e acompanhar as ações ações de controle social em conjunto com as equipes de SF; 12) capacitar, orientar e organizar, junto com as equipes de SF, o acompanhamento das famílias do Programa Programa Bolsa-Família e outros programas federais e estaduais de distribuição de renda; 13) no âmbito do serviço social, identificar e buscar as condições necessárias para a atenção domiciliar.

O assistente social na organização do seu processo de trabalho, tanto em a tendimento direto aos usuários ou em conjunto com as equipes, pode utilizar como instrumentos metodológicos visitas domiciliares, grupos educativos ou de convivência, visitas institucionais, estudo social, intervenção coletiva, abordagem individual, grupal ou familiar, além da abordagem com a rede social.

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O Serviço Social no NASF busca reforçar a saúde como direito social, assim como materializar esse direito na vida da classe trabalhadora, para com isso is so fortalecer fortalecer a cidadania das e dos usuários. Além de reforçar o direito da saúde, também deve instruir a classe trabalhadora a respeito de seus direitos sociais e num trabalho de socioeducação, orientá-la sobre o projeto de Estado e de sociedade o qual vivemos, afinal, ser cidadão cidadão extrapola o acesso focal a determinadas determinadas políticas, na verdade o conjunto de todas elas propiciam o acesso de fato ao direito social. Para isso é preciso o reforço das ações de intersetorialdiade. Todas as possibilidades de ação e objetivos demonstrados, explicitam a grandiosidade desse lócus de trabalho, que tem grande abertura para o trabalho intersetorial, interdisciplinar, interdisciplin ar, que extrapola as paredes institucionais.

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A Atuação do Assistente Social no NASF O Serviço Social nasce, enquanto profissão, estreitamente ligada aos interesses capitalistas e burgueses, como uma tentativa de amenizar os problemas sociais vigentes. O Assistente Social torna -se um profissional marcado pelo desenvolvimento da questão social e suas expressões que se tornam seu objeto de trabalho, atuando na busca pela inclusão social e a participação das classes menos abastadas por meio de atividades e ações, buscando conhecer a realidade em que atua.

De acordo com a Lei 8.662 de 1993 são atribuições do Assistente Social: - elaborar políticas sociais junto a órgãos da administração pública; - elaborar, coordenar, executar e avaliar planos, programas e projetos que sejam do âmbito de atuação do Serviço Social; - orientar indivíduos e grupos no sentido de identificar recursos e fazer uso destes no atendimento e na defesa de seus direitos.

Dentro deste contexto, enquanto profissional do NASF, o assistente social tem como propósito propor ações que garantam a escuta e acolhida dos usuários, que contribua e incentive no processo de fortalecimento da autonomia do usuário.

O serviço social no NASF deve ser desenvolvido de forma interdisciplinar e integrada com as demais equipes, para prestar apoio no trato da questão social nas suas mais variadas expressões cotidianas na área da saúde. O assistente social é um profissional profissional que trabalha permanentemente permanentemente na relação entre estrutura, conjuntura e cotidiano, contribuindo com as equipes na apreensão e na ação em face do cotidiano, no qual as determinações conjunturais se expressam e a prática se realiza.

O profissional do Serviço Social é fundamental para o que prevê a Portaria nº 154, que regulamenta a criação dos NASF.

As ações de serviço social deverão se situar como espaço de promoção da cidadania e de produção de estratégias que fomentem e fortaleçam redes de suporte social, propiciando maior integração entre serviços sociais e outros equipamentos públicos e os serviços de saúde nos territórios adscritos, contribuindo para o desenvolvimento de ações intersetoriais que visem ao fortalecimento da cidadania (BR ASILIA,2009).

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A intervenção do profissional de Serviço Social inserido na atenção básica de saúde/NASF deve fortalecer a orientação social para estender o acesso dos usuários à política de Saúde, com foco na mobilização e participação popular. Vale ressaltar que para a promoção da saúde, é fundamental organizar o trabalho vinculado à garantia de direitos de cidadania e à produção de autonomia de sujeitos coletivos.

Funções do Assistente Social no NASF - Participar de reuniões com profissionais das ESF, para levantamento das reais necessidades da população adscrita; - Planejar ações e desenvolver educação permanente; - Acolher os usuários e humanizar a atenção; - Trabalhar de forma integrada com as ESF; - Realizar visitas domiciliares necessárias; - Desenvolver ações intersetoriais; - Participar dos Conselhos Locais de Saúde; - Realizar avaliação em conjunto com as ESF e Conselho Local de Saúde do impacto das ações implementadas através de indicadores pré-estabelecidos; - Desenvolver ações coletivas, utilizando os espaços públicos para fortalecimento da cidadania, trabalho comunitário e prevenção de violência, abuso de álcool e outras drogas; - Desenvolver ações intersetoriais, mantendo a integração com a rede de suporte social, fortalecendo e implementando as ações na comunidade; - Realização de ações preventivas e promocionais pertinentes à área, junto aos grupos programáticos desenvolvidos pelas ESF; - Desenvolver ações de caráter social junto às ESF, elaborar processos de solicitação de procedimentos de média e alta complexidade; - Integrar-se na rede de serviços oferecidos, realizando referência e contra referência, seguindo fluxo pré-estabelecido, mantendo vínculo com os pacientes encaminhados; - Realizar visitas domiciliares em conjunto com as ESF dependendo das necessidades.

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Demandas do Serviço Social no NASF Para uma abordagem mais detalhada sobre a ESF e o NASF é necessário conhecer como se desenvolve a dinâmica de trabalho entre eles em relação ao repasse das demandas da ESF para o NASF, mais especificamente entre ESF e Serviço Social. A ESF e NASF compartilham a Linha de Cuidado, as demandas para o NASF são as que envolvem e/ou requerem o apoio dos membros da equipe, seja apoio aos grupos, como por exemplo: Clinica Ampliada, Consulta Conjunta, Apoio Matricial, ações no Território e discussão de casos. As demandas chegam pelas reuniões de matriciamento fixas que ocorrem uma vez por mês em cada UBS com a presença do NASF e da Equipe Saúde da Família, bem como, por Formulário de Apoio Matricial que é desenvolvido, e-mail institucional, contato telefônico e Grupo de Matriciamento por UBS via WhatsApp. Por ser uma equipe complementar e de referência às equipes ESF, os profissionais da equipe NASF deverão oferecer suporte às demandas apresentadas por esta equipe. Para tanto se faz necessário compreender que o NASF, como equipe composta por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, e muitas vezes com objetivos comuns, também há possibilidades de demandas entre estes. Após atendimento, com as devidas informações, orientações e encaminhamentos a contrarreferência é realizada. As demandas da equipe NASF ao Serviço Social são de caráter civil, isto é, orientações para requerer os benefícios da Política de Assistência Social e Previdência Social - trata-se de direitos dos trabalhadores, aposentadorias, auxílio doença, pensão por morte, auxílio alimentação etc. Além dessas demandas, a equipe requer do assistente social apoio para realização de grupos socioeducativos aos usuários. Essas demandas aparecem corriqueiramente e normalmente os outros profissionais identificam no atendimento e repassam ao Serviço Social.

As demandas socioassistenciais estão relacionadas a orientações e encaminhamentos de caráter emergencial, ou até mesmo quando a equipe NASF identifica demandas de vulnerabilidade social. Pode-se dizer que as demandas são identificadas pelos profissionais da equipe NASF mediante aos atendimentos quando percebem demandas de caráter social e assim repassam ao Assistente Social, surgindo a partir disso possibilidades de trabalhos em conjunto. Com relação as demandas que aparecem com caráter socioeducativo, estas têm relação com o trabalho de grupos entre NASF, ESF e usuários da saúde.

Apenas que as demandas da própria equipe NASF chegam também por matriciamento e que os retornos são via atendimentos. Uma das principais demandas vindas da equipe NASF é a preocupação quanto a condição econômica e social dos usuários, e que em casos como estes, busca-se encaminhá-los para a rede intersetorial. As demandas chegam através das reuniões e estudo de caso com a própria equipe do NASF, e apesar das diferentes formações profissionais na equipe, é necessário um alto grau de articulação e compartilhamento de ações no âmbito da unidade de saúde, principalmente quanto à interdisciplinaridade no processo de trabalho e na capacidade de cuidado de toda a equipe ESF e NASF.

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As respostas às demandas que surgem são através dos atendimentos que retratam o saber especifico do Serviço Social, ou seja, independente da demanda, o atendimento só é feito baseado no entendimento do profissional com o assunto. As demandas podem ser respondidas pelo Assistente Social vias de comunicação e presencialmente quando a mesma está na UBS, e ainda no momento em que é feito o planejamento do Projeto Terapêutico Singular Singular do Paciente (PTS) ou o Projeto de Saúde no Território Território (PST).

Quando necessário as respostas podem ocorrer por meio de visitas domiciliares, consulta conjunta ou individual, contato com a rede através de encaminhamentos, estudo socioeconômico, relatórios, entre outros. As demandas são muitas vezes de atendimento direto com caráter social e emergencial, envolvendo situações de vulnerabilidade e risco. Muitas vezes estas demandas definem a real condição versus situação de vida dos usuários, quando os mesmos procuram apoio devido ao desemprego ou até mesmo o subemprego, inexistência de moradia, violência urbana ou doméstica, acidentes de trabalho e abandono, principalmente aos idosos, que neste caso tem índice superior. Por este motivo, as ações socioassistenciais constituem-se constituem-se nas principais demandas do Serviço Social.

Em casos de negligência - à pessoa com deficiência, idosa ou abuso sexual por exemplo -, pretende-se desenvolver um grupo de cuidadores; no caso de abuso sexual infantil promover uma campanha no município em parceria com os demais órgãos competentes discutindo mecanismos de prevenção e proteção da criança como forma de combate ao abuso sexual infantil.

Para algumas equipes ESF é comum o desconhecimento do caráter real da profissão de Serviço Social, no que tange, por exemplo, ao apoio do desenvolvimento da autonomia, participação do exercício da cidadania e o acesso aos direitos sociais e humanos, ou seja, como uma profissão interventiva, contudo, esse desconhecimento ocasiona atribuições que, respandando-se nos princípios do Código de Ética da Profissão, não cabe ao Assistente Social tais como a higiene pessoal do usuário.

A atuação profissional do assistente social requer articulação entre realidade concreta e realidade subjetiva não cabendo ao profissional adotar uma postura assistencialista e moralizante.

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Quando estas demandas chegam ao profissional de Serviço Social, muitas vezes já estão caracterizadas como urgentes pelas equipes ESF, exigindo-se das profissionais respostas imediatas, mesmo mesmo quando quando não os cabe tal função. A partir disso, torna-se necessário reeducar a equipe ESF sobre as funções do Assistente Social a partir do que trata as Diretrizes do NASF. Não obstante, acredita-se que há profissionais em busca de alternativas para tal esclarecimento de que o profissional de Serviço Social está apto a atender apenas as demandas apoiado no seu saber específico.

A ação do Serviço Social se volta no enfrentamento das condições sociais, seja ela nos mais variados campos, visando intervir sobre as situações de vulnerabilidade e risco social, contribuindo para uma abordagem global que vai além da demanda apresentada.

A interdisciplinaridade como perspectiva de trabalho a ser desenvolvida e defendida na saúde, exige que o trabalho em equipe seja refletido e discutido. As ações do Serviço Social no NASF devem pautar-se em ações junto às equipes saúde da família, voltando-se para articulações intersetoriais, educação e mobilização em saúde e formação de redes de proteção social.

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O Trabalho com Grupos do NASF As práticas grupais constituem importante recurso no cuidado aos usuários da Atenção Básica. É possível identificar diversas modalidades de grupos, tais como: grupos abertos de acolhimento, grupos temáticos relacionados a determinadas patologias (hipertensão, obesidade, diabetes), oficinas temáticas (geração de renda, artesanato), grupos de medicação, grupos terapêuticos etc.

O trabalho grupal não deve ser pensado somente como forma de dar conta da demanda, mas sim como tendo características que propiciam socialização, integração, apoio psíquico, trocas de experiências e de saberes e construção de projetos coletivos. A principal função de muitos desses grupos situa-se na questão da educação em saúde, sendo o empoderamento, o desenvolvimento da autonomia, a participação e a corresponsabilização dos pacientes alguns de seus objetivos. Contudo, muitas vezes prevalece um tipo de prática que, poderíamos chamar de degradação dos grupos: as pessoas recebem uma espécie de consulta coletiva ou os grupos se reduzem a sessões informativas reiteradas, questões que, muitas vezes, estão por trás da chamada “não adesão” dos pacientes.

As práticas grupais de educação em saúde na Atenção Básica são excelentes espaços e oportunidades de promoção à saúde. O vínculo, o acolhimento, a escuta, o apoio, o suporte e o espaço de reflexão que existem nesses grupos promovem saúde, fortalecendo os sujeitos e prevenindo o adoecimento. Mas podemos ousar ir além. Existem hoje, na Estratégia Saúde da Família, diversos exemplos de grupos que começam a ser feitos nessa lógica de empoderamento e de participação, mas não apenas dentro de uma perspectiva de educação em saúde. São grupos de suporte e de apoio, promovendo novos hábitos, atividades, modificando estilos de vida e relações interpessoais. Além disso, esses grupos representam intervenções especialmente eficazes em termos de promoção e de prevenção. Entre essas atividades, destacam-se:

Terapia comunitária: a abordagem desenvolvida por Adalberto Barreto e hoje presente em todo o País

oferece espaço e suporte para que as pessoas possam dividir suas dores e sofrimentos. Podendo ser liderada por qualquer pessoa da equipe que tenha a formação adequada, constitui-se em importante ferramenta de promoção e prevenção em termos de saúde mental. Apesar disso, não se propõe a ser espaço terapêutico de transtornos mentais específicos, sendo mais um momento de fortalecimento, apoio, reestruturação e socialização para muitos usuários. Grupos de convivência: tradicionalmente utilizados no cuidado e no apoio, sobretudo aos usuários da

terceira idade, têm demonstrado efeito positivo em termos de melhora do estado emocional, remissão de quadros depressivos, socialização e redução da solidão. Os trabalhos manuais costumam ser parte importante da rotina desses grupos, assim como atividades sociais como passeios e festas. Diferem das oficinas especializadas para pacientes com transtornos mentais graves, como as realizadas em unidades como os Caps, mas, por acontecerem na unidade, dentro da comunidade, possuem ação particularmente importante de reintegração dos pacientes. Nos contextos deesses isolamento produzidos pelo aumento da violência urbana e social pelas limitações e fragilidades da velhice, grupos têm se mostrado muito potentes para ressignificar as escolhas de vida desse grupo etário.

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Grupos de mulheres: os grupos com mulheres têm sido realizados em unidades de Atenção Básica no

País há muitos anos, porém com poucos relatos publicados ou estudos de acompanhamento realizados. De maneira geral, estruturam-se como grupos de apoio e suporte, possibilitando espaços de acolhida e escuta, promovendo reflexão e reforço da autoestima e fortalecendo o vínculo com a equipe. Contribuem para a redução da busca espontânea da unidade por pacientes com queixas físicas sem explicação médica. Costumam serem grupos abertos, sem temas definidos, onde normalmente os problemas, tensões e dificuldades do dia a dia são discutidos. Neles, podem se aprimorar e trocar estratégias para lidar em melhores condições com as discriminações de gênero, a problemática da violência doméstica e as ansiedades oriundas das mudanças de ciclo vital (menopausa, crescimento dos filhos, aposentadoria etc.). Grupos operativos:  na década de 1940, o psicanalista argentino Pichon-Riviére definiu o grupo

operativo como conjunto de pessoas com objetivos comuns, que se propõem a uma tarefa, explicita ou implicitamente, interagindo e estabelecendo vínculos. O grupo operativo deve ser dinâmico (fomentando a comunicação e a criatividade), reflexivo (principalmente na avaliação das dificuldades que levam o grupo a não resolver uma tarefa, por exemplo), democrático (usando o princípio da autonomia, em que o grupo define as ações e prioridades). Grupos terapêuticos: além de metas terapêuticas específicas (alívio de sintomas e melhora na situação

de sofrimento), os grupos terapêuticos agregam objetivos de incremento do autoconhecimento e desenvolvimento pessoal. Existem algumas características importantes com relação a esta modalidade de grupo: baseiam-se no compartilhamento de experiências, no aumento do conhecimento sobre a situação-problema e do autocuidado, no compromisso do sujeito com suas ações, na construção de objetivo comum entre o grupo, na criação de estratégias de aumento da motivação e de enfrentamento da situação-problema. Grupos motivacionais:  existe a possibilidade de serem desenvolvidos grupos motivacionais que

adaptam técnicas utilizadas na terapia breve. A intenção principal consiste em focar atenção sobre o tema que dificulta ou interfere na mudança de comportamento. Para tanto, é fundamental que o grupo esteja efetivamente compromissado em realizar as mudanças necessárias e compreenda sua situação como um problema a ser solucionado.

Fundamentos Técnicos para o Trabalho com Grupos do NASF Alguns aspectos descritos a seguir são importantes de serem considerados durante a estruturação de um grupo e mesmo durante os próprios encontros grupais. São eles:

• Estrutura básica básica de um encontro de grupo

Um encontro grupal é geralmente composto por três fases: apresentação, apresentação, desenvolvimento e encerramento. A apresentação é o início do contato dos participantes com o grupo e do vínculo. Onde é apresentada a metodologia de trabalho e utilizadas técnicas de apresentação e de descontração. Uma técnica que pode ser utilizada, por exemplo, é a de jogar uma bolinha de borracha para a pessoa que deve falar. Funciona muito bem para faixas etárias mais jovens. Outra forma é utilizar a ordem em que as pessoas estão sentadas, ou a ordem em que chegam ao encontro. O importante é quebrar a regra comum, pois as pessoas ficam mais atentas.

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A segunda é a fase de desenvolvimento propriamente dita, subdividida em três momentos: tr ês momentos: aquecimento, no qual é introduzido o tema do encontro; aprofundamento, no qual o tema é explorado de forma mais extensa e detalhada; e o terceiro, processamento, no qual é dado o feedback ou devolução sobre o tema abordado. Não é interessante deixar pendências para os encontros subsequentes, embora algumas vezes o planejamento sofra alterações ao longo do encontro, de acordo com demandas apontadas pelos participantes do grupo. A terceira é a fase de encerramento. Neste momento, são utilizadas técnicas de fechamento buscando sintetizar ou encaminhar a discussão para seu final. Além disso, no encerramento, também costuma ser realizada pequena avaliação do encontro ou das atividades do grupo como um todo.

• Contratual Contratualizaç ização ão

A contratualizaçao ou pactuação inicial inicial de regras em um grupo é fundamental para seu sucesso. As regras de funcionamento devem ser explicitadas e justificadas logo no início da atividade. Quando uma regra não explícita for apresentada durante o processo grupal, é importante que esta seja discutida, buscando consenso entre os integrantes. Portanto, certa flexibilidade e negociação quanto às regras são desejáveis, desde que isso não prejudique a interação. É importante reforçar que o momento de pactuação e apresentação das regras pode ser manejado diferentemente, a depender do tipo de grupo. Por exemplo, se um grupo sempre se reúne com as mesmas pessoas, não há sentido realizar a cada encontro a apresentação e a pactuação das regras. Estas podem ser trabalhadas sempre que chega algum membro novo ou quando as regras precisam ser revistas ou fortalecidas. No caso da apresentação dessas regras no início desse mesmo tipo de grupo exemplificado, é interessante fazer uma rodada de “como vão as coisas”, ou seja, de socialização dos sentimentos atuais (novidades) de cada membro. O sigilo deve fazer parte da pactuação inicial, inicial, lembrando aos participantes que todos naquela circunstância estão expostos da mesma forma. Quando alguma quebra de sigilo ocorrer, cabe ao facilitador ficar atento. Em nenhum momento, esse processo deve ser conduzido de forma a julgar ou condenar alguém, requerendo-se habilidade e parcimônia da parte do facilitador para mediar possíveis conflitos entre os participantes.

• Dinâmicas Dinâmicas de grupo grupo

Constituem-se em formas de atuação com grupos. Em geral, são utilizadas para provocar algum tipo de mobilização ou de reflexão nos participantes. Essas reflexões visam trazer ao debate temas diversos, como crenças e noções dos participantes a respeito de algo, sobre a forma como o grupo se comporta ou mesmo sobre o comprometimento e as expectativas com os resultados da atividade. Além disso, essas dinâmicas podem ser utilizadas para “acordar” as pessoas, aquecê-las física ou mentalmente para o início de um debate. Esses momentos podem ser propícios para o autoconhecimento, autoconheci mento, reflexões coletivas ou difusão de informações sobre algum tema específico.

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Um dos objetivos das dinâmicas é estimular as pessoas a expressarem suas vivências ao grupo. É possível encontrar ampla gama de dinâmicas com diferentes objetivos e metodologias. Na leitura complementar, são apresentadas algumas fontes que podem auxiliar no trabalho quando houver necessidade de utilizar dinâmicas de grupo, lembrando que elas não são uma panaceia e devem ser utilizadas com critério.

• Comunicaç Comunicação ão

A comunicação é o cerne de qualquer atividade em grupo. O facilitador deve estar atento para a comunicação não verbal que ocorre durante os encontros, uma vez que pode apontar para diferentes sentidos aquilo que está sendo expresso em palavras. A cooperação e a comunicação dentro de um grupo favorecem o aprendizado e as mudanças de atitude. É muito importante que seja mantido clima de espontaneidade e empatia diante das experiências relatadas nos encontros. Nesse sentido, é essencial estar atento a situações que possam estar associadas a conflitos variados, por exemplo, um desentendimento ou discussão entre os participantes, que devem ser trabalhados, e não esquecidos.

Atendimento Domiciliar Compartilhado A atenção domiciliar à saúde é uma modalidade em processo de expansão e desponta como amplo campo de atuação na Atenção Básica, tanto para as equipes da ESF, quanto para os núcleos de apoio. Esta modalidade de atenção à saúde tem sido amplamente difundida no mundo e tem como pontos fundamentais o paciente, a família, o cuidador, o contexto domiciliar e a equipe multiprofissional. Portanto, é uma atividade que envolve não só os diferentes profissionais da área da saúde, como também o usuário e sua família. É fundamental por parte do Nasf aprofundar o conhecimento a respeito dos casos. Nesse sentido, a construção do genograma familiar e do ecomapa fornece dados consistentes e informações úteis ao processo de avaliação diagnóstica. Além disso, também auxilia as equipes no mapeamento de redes de apoio e recursos comunitários disponíveis. A construção conjunta de um Projeto Terapêutico Singular para o indivíduo ou família em questão passa impreterivelmente por uma definição clara da necessidade de apoio, caracterização do contexto, avaliação diagnóstica e mapeamento de recursos. Assim, os atendimentos domiciliares poderão servir a diversos propósitos, de acordo com a situação específica de cada família. Os atendimentos domiciliares compartilhados podem servir tanto como recurso diagnóstico na fase de avaliação inicial, quanto recurso terapêutico na fase de intervenção ou ainda no acompanhamento longitudinal dos pacientes. Tais fatos definem a atenção domiciliar como um campo de prática amplo, que oportuniza diversas possibilidades de intervenção.

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Os atendimentos domiciliares compartilhados realizadas por profissionais da ESF e do Nasf seguem a mesma metodologia e sistemática que embasa as ações da atenção domiciliar como um todo. Existem, contudo, algumas particularidades inerentes à dinâmica do processo de trabalho fundamentado no apoio matricial. A principal delas consiste no fato de os profissionais do Nasf não terem vinculação direta/imediata direta/imediata com os usuários. O vínculo primário do usuário dar se à com a equipe de Saúde da Família, e é justamente a qualidade desse vínculo que determinará uma série de fatores essenciais ao êxito das intervenções propostas. Assim, durante a fase de avaliação inicial de um caso, além das informações coletadas no prontuário e com os profissionais que solicit solicitam am o apoio, os atendimentos domiciliares compartilhados podem surgir como importante elemento auxiliar na coleta de informações sobre a família e seu funcionamento. Antes dos atendimentos domiciliares compartilhados, devem-se discutir os seus objetivos, estabelecer um roteiro básico a ser seguido e definir quais profissionais acompanharão o ACS durante durante a intervenção. intervenção.

Outro fator relevante para o sucesso de um atendimento domiciliar compartilhado consiste de uma série de habilidades de observação e comunicação por parte do profissional que realiza o apoio. Uma vez que o domicílio é o território território íntimo e privativo da família, é extremamente extremamente necessário que seja mantida postura de respeito aos valores pessoais e culturais em questão. Nesses momentos, a presença do agente comunitário de saúde auxilia imensamente que a equipe de saúde tenha livre trânsito na comunidade e entre seus membros.

Mesmo não havendo roteiro rigidamente preestabelecido de como se deva organizar um atendimento domiciliar, é possível delinear, de forma geral, alguns aspectos indispensáveis ao bom andamento de uma atividade dessa complexidade: 1. Discuss Discussão ão do caso entre entre profissio profissionais nais do Nasf, ESF ESF e SAD. SAD. 2. Defi Definiçã nição o de priorid prioridades ades nas nas ações ações de apoio. apoio. 3. Consen Consenso so da necessidade necessidade em realizar realizar o atendiment atendimento o domiciliar domiciliar compartilhad compartilhado. o. 4. Planejamen Planejamento to do atendiment atendimento o propriamente propriamente dito dito (agendamento (agendamento de de data e horário). horário). 5. Solicitação de permissão com a família pelo ACS para realização do atendimento domiciliar, explicando a presença do profissional do Nasf na ocasião. 6. Preparação de materiais necessários durante o atendimento domiciliar: equipamentos, papéis, formulários ou instrumentos. 7. Checagem de dados e revisão do roteiro proposto para o atendimento domiciliar entre profissional da ESF E SF,, ACS e Nasf. 8. Execução do do atendimento atendimento e registro registro em prontuár prontuário io das informaçõ informações es coletadas. coletadas. 9. Discussão entre as equipes sobre as condutas a serem tomadas a partir da consolidação dos dados e fatos obtidos na fase de avaliação.

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Atendimento Compartilhado O atendimento ou consulta compartilhada pode ser considerado uma das intervenções mais frequente frequentess na rotina de trabalho de um profissional do Nasf. Ao ser solicitado a apoiar, uma das primeiras oportunidades desse profissional de conversar diretamente com o paciente ou família em questão costuma ser atendimento compartilhado entre a equipe de ESF e do Nasf. A experiência acumulada por meio da implantação das equipes de matriciamento mostra que tais atendimentos servem a vários propósitos: fortalece o vínculo preexistente de confiança do usuário com a equipe de Saúde da Família e agora com os profissionais do Nasf; facilita a comunicação e a coleta de dados por parte do apoiador; permite a pactuação de ações por meio de um mediador externo; possibilita ao apoiador contato com a realidade do paciente sem a necessidade de estabelecer uma relação terapêutica inédita.

No contexto de trabalho do Nasf, as consultas compartilhadas constituem ótima ocasião para um contato pessoal entre equipe de apoio e usuário, oportunizando momentos de discussão sobre o caso antes e após o atendimento. Durante a consulta, normalmente estarão presentes ao menos um integrante da equipe de Saúde da Família e um do núcleo de apoio, além do paciente ou seus familiares. A configuração do cenário da consulta dependerá de sua finalidade.

Será apresentado a seguir um caso clínico ilustrativo de situações comuns de acesso ao Nasf. A escolha das ferramentas e das intervenções intervenções terapêuticas terapêuticas a serem empregadas deve sempre contemplar as necessidades levantadas pelo caso. Evidentemente, cada equipe proporá ações que estejam em sua governabilidade e cuja execução se adeque à realidade local. Segue o caso:

“Janete tem 42 anos, trabalha como vigilante noturna e é mãe de quatro filhos. Está divorciada há dois anos, período em que começou a sentir dificuldades para dormir. Em função disso e também por problemas de relacionamento com o genro, que vive com ela, e a filha mais nova, procura atendimento na Unidade Básica de Saúde. Durante a consulta com o médico de Família, disse que necessitava muito de uma psicóloga, uma vez que se sentia solitária e precisava de alguém para conversar. A partir da demanda que se apresentava nesse momento, o médico indicou o uso de um ‘ansiolítico natural’ e solicitou apoio à equipe do Nasf. Em reunião de equipe, optou-se por fazer um atendimento domiciliar compartilhado, envolvendo a agente comunitária daquele território, o médico de Família e a farmacêutica do Nasf, que já conhecia Janete de alguns grupos na comunidade e sabia que ela andava meio sumida nos últimos tempos. Quando da chegada ao domicílio, a filha mais velha relata que Janete tentou suicídio com ingestão exagerada dos medicamentos para dormir e, naquele momento, estava sendo encaminhada para internação no hospital geral do município. A equipe coletou algumas informações sobre o funcionamento familiar e solicitou ser avisada quando da previsão de alta de Janete.

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Retornando à UBS, os profissionais que realizaram a visita desenharam o genograma e o ecopama da família para visualizar melhor suas relações, seus pontos fortes e as principais dificuldades. Então planejaram outro atendimento domiciliar para a primeira semana após a alta hospitalar de Janete, para construir com ela um plano para a continuidade do seu tratamento. Além disso, uma pessoa tentaria contato com algum profissional do hospital, para discutir o caso e avaliar se dava para visitar Janete no hospital. Após a internação, Janete teve alta e lá foi a equipe até o seu domicílio novamente. Nesta conversa com Janete e seus familiares, identificou-se a necessidade de um acompanhamento mais próximo de Janete, o que seria realizado por meio do grupo terapêutico coordenado pela psicóloga do Nasf. A farmacêutica, que já tinha vínculo com Janete, ficou de acompanhar de perto seu uso dos medicamentos com o médico da equipe, bem como de apresentá-la à psicóloga que a atenderia no grupo. A ACS continuaria a fazer visitas regulares a fim de auxiliar a família nos seus outros conflitos e acionaria a equipe caso tivesse dificuldades ou percebesse outras necessidades da família. Todo esse esquema terapêutico foi acordado com Janete, discutido e pactuado com a equipe.”m realizar as mudanças necessárias e compreenda sua

situação como um problema a ser solucionado. Um parêntese: como você e sua equipe agiriam em uma situação dessas? Que outras possibilidades poderiam ser pensadas? Que tal usar esse caso ou um caso real vivenciado por você como um disparador de discussão na sua equipe? 

Genograma A principal função do genograma é organizar os dados referentes à família e seus processos relacionais. Tem sido largamente usado como instrumento clínico de trabalho para o profissional de saúde em diversas áreas. O genograma permite visualização rápida e abrangente da organização familiar e suas principais características, constituindo um mapa relacional onde são registrados dados relevantes ao caso. Possibilita analisar a estrutura da família, sua composição, problemas de saúde, situações de risco e padrões de vulnerabilidade. Retrata a história familiar, identificando sua estrutura, funcionamento, relações e conflitos entre os membros. O genograma representa, por meio de símbolos, os constituintes de pelo menos três gerações da família do paciente identificado (PI). O gênero masculino é representado por um quadrado e o feminino por um círculo. Os casais são ligados por linha horizontal, assinalando a data ou ano do casamento sobre a linha. Se necessário, registrar separação do casal ou divórcio. Todas as datas de eventos relevantes são registradas para posterior análise e busca por correlações entre os fatos. As mortes são identificadas por um “x” dentro do símbolo, com data do óbito imediatamente acima, além da doença ou causa da morte. Essa simbologia foi padronizada por um comitê organizado no início da década de 1980 que definiu os símbolos práticos a serem utilizados na confecção do genograma familiar. As relações afetivas e conflitos intrafamiliares também são representados, por meio de linhas de relacionamento. As linhas possibilitam estimar a intensidade de envolvimento emocional entre membros da família. É importante identificar cada núcleo familiar e linhas de convívio domiciliar. As famílias nucleares, compostas por indivíduos que residem no mesmo domicílio, são representadas por um círculo. O registro das informações é o principal aspecto na construção de um genograma. É de suma importância a escuta empática por parte do profissional durante a aplicação do instrumento, devido à mobilização ocasionada nos pacientes ao relatar fatos significativos da família e particularidades de seus membros. Portanto, as informações podem variar de acordo com as percepções do paciente identificado e devem ser coletadas em mais de um contato com a família.

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Ecomapa O ecomapa é instrumento de avaliação familiar bastante útil no mapeamento de redes, apoios sociais e ligações da família com a comunidade. Costuma ser utilizado em associação ao genograma tanto para fins diagnósticos, quanto em planejamento de ações em saúde. Ambos os instrumentos retratam graficamente constituição e dinâmicas relacionais de um grupo social, com foco na família. Enquanto o genograma identifica as relações dentro do sistema multigeracional familiar, o ecomapa representa as interações da família com pessoas, instituições ou grupos sociais em determinado momento. Esse instrumento conecta as circunstâncias ao meio ambiente e auxilia na identificação dos padrões organizacionais familiares. Ao representar as interações entre os membros da família e os recursos comunitários ao longo do tempo, o ecomapa fornece uma visão ampliada da família. Todavia, necessita de atualizações na medida em que ocorrem modificações no contexto familiar, sejam elas de caráter social, cultural ou econômico. Algumas áreas a serem representadas no ecomapa: • Serv Serviço içoss de saúde. • Grupos de convívio social social (igreja; associação de pais; grupos de convívio etc.). etc.). • Escola e serviços serviços de educação. educação. • Relações pessoais pessoais significativas significativas (amigos, vizinhos, família mais afastada etc.). • Trab Trabalho alho.. • Vizinh Vizinhança ança (área física onde onde a casa está instalada). • Outras (específicas (específicas da família e do território). território). Durante a construção do ecomapa, o profissional deve coletar dados com o próprio paciente, familiares e membros da equipe de saúde, em especial, com o agente comunitário de saúde. Muitas vezes, não é possível captar a complexidade das relações de uma família a partir de um único relato ou sob a perspectiva de um indivíduo isoladamente. Nesse sentido, a discussão prévia do caso entre Nasf eobtidas. ESF com os dados provenientes do prontuário auxiliam bastante na “filtragem” das informações O genograma e o ecomapa podem contribuir para a aquisição de informações sobre a família, mas sua utilização deve estar aliada a conhecimentos técnico-científicos, habilidades de observação e comunicação, além da sensibilidade e do bom senso.

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Estruturação do Processo de Trabalho do NASF: Alguns Instrumentos para o Apoio Matricial Para organizar o processo de trabalho do NASF, além das considerações sobre a própria agenda de atividades já levantadas neste minicurso, outros mecanismos ou ferramentas podem ser acessados. Algumas delas já devem ser de seu conhecimento, conhecimento, como a clínica ampliada, o Projeto Terapêutico Terapêutico Singular (PTS) e o Projeto de Saúde no Território (PST), apresentados e recomendados no Caderno de Atenção Básica (CAB) do NASF nº 27 (BRASIL, 2009). A clínica ampliada, o PTS e o PST propõem a qualificação das práticas de saúde na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, englobando desde o planejamento, a programação e a execução até a avaliação das ações realizadas. Para conhecer um pouco mais sobre clínica ampliada, acesse o material “Clínica Ampliada,

Equipe de Referência e Projeto Terapêutico Singular” (BRASIL, 2007).

1. Clique aqui para saber como formular um Projeto Terapêutico Terapêutico Singular, acessando o material da UNA-SUS/UFSC (páginas 19 a 33) de autoria de Miranda, Coelho e Moré (2012) 2. Clique aqui para saber como formular um Projeto de Saúde no Território, Território, acessando o material da UNA-SUS/UFSC (páginas 41 a 50) de autoria de Verdi, Verdi, Freitas e Souza (2012). 3. Outras ferramentas para o trabalho integrado integrado entre NASF e equipes vinculadas foram elencadas no novo CAB do NASF nº 39 (páginas 71 a 75), como o genograma e o ecomapa.

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_39.pdf 

- Mas como podemos decidir quais ferramentas utilizar utiliza r ou quais ações desenvolver? Para essa definiçã definiçã , precisamos relembrar relembrar que, que, tendo como foco os usuários usuários do SUS, são as suas necessidades ou as necessidades das comunidades atendidas que devem subsidiar essa decisão, além de considerar as possibilidades de atuação das equipes NASF e SF envolvidas com a produção do cuidado.

Como exemplo de atuação integrada entre NASF e equipes de SF com base nessa diretriz, imagine a realização de uma reunião para discussão de casos entre uma equipe de SF e profissionais do NASF (psicólogo, nutricionista, farmacêutico, profissional de educação física e assistente social) em que seja debatida a seguinte situação:

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O Agente Comunitário de Saúde Luiz  relata à equipe que esteve na casa de Mario na última semana e que se preocupou com o fato de que ele se queixava cada vez mais de desânimo e aumento rápido de peso, solicitando uma intervenção à equipe. A médica de família - Ana - descreve o quadro clínico do usuário, que é portador de hipertensão arterial severa  descontrolada e obesidade grau II . Relata que recebe Mario no acolhimento da UBS com frequência, sempre orientando o correto uso de suas medicações (uma vez que já foi identificado através do controle de dispensação de medicamentos da UBS que o usuário não costuma retirá-los na quantidade prescrita, sendo comum a “sobra” de comprimidos de um mês para o outro) e reforçando a necessidade de redução de peso, para o qual ele não se mostra muito motivado. Para a médica, Mario não está preocupado com esses problemas, com recorrência solicita encaminhamento para afastamento do emprego (perícia), em decorrência de dor lombar lombar..

Luiz  coloca que, além disso, Mario  sente cansaço excessivo, falta de ar , e que o próprio excesso de peso dificulta que continue trabalhando como auxiliar de pedreiro. Descreve também que sua situação familiar é um tanto conflituosa (mora com uma filha de 15 anos, um filho de 22 anos usuário de álcool e com a esposa, com quem tem brigas constantes) e que a família apresenta baixa renda, atualmente recebendo benefícios sociais para sobrevivência. A enfermeira Clarice refere que a equipe não tem mais recursos para agir nesse caso, pois já houve tentativas de todas as formas para melhorar os níveis pressóricos de Mario, sem sucesso, e solicita à nutricionista do NASF   que o atenda, fornecendo orientações para redução de peso e do consumo de sódio. A equipe do NASF propõe, então, continuar a discussão do caso a partir da elaboração do genograma e do ecomapa de Mario. Com base nesses instrumentos, identifica-se que o usuário possui dois irmãos e uma irmã que moram na comunidade e com quem tem boa relação, - apesar de não se verem com frequência - histórico familiar de excesso de peso e problemas cardiovasculares e, além dos vínculos conflituosos com o filho e a esposa, vínculos positivos e fortes com a filha, com a igreja católica local e com João, frequentador assíduo do grupo de caminhada da UBS.

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Veja na figura abaixo como poderiam ser representados o genograma e o ecomapa nesse caso.

Partindo desse diagnóstico inicial, a nutricionista Mariana sugere a elaboração de um PTS (Veja um exemplo de como poderia ser descrito o PTS em questão no ANEXO 1). A equipe pensa, então, em propostas de ações para serem discutidas com o usuário: - Iniciar o acompanhamento por aquele considerado o principal problema para o usuário atualmente, sua condição financeira e de trabalho. O assistente social - Carlos  - e o ACS Luiz agendariam uma visita domiciliar em conjunto para levantar informações sobre a escolaridade do usuário e outras áreas de interesse para atuação profissional. Além disso, Carlos sugere que a equipe realize contato com o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) e a escola para jovens e adultos do bairro, identificando cursos de formação e/ou profissionalizantes que poderiam ser oferecidos para a família, com o objetivo de aumentar sua renda em médio e longo prazo. Sugere, também, contato com os irmãos do usuário e com a igreja da comunidade para levantar possibilidades de doações de alimentos ou outros tipos de auxílio à família em curto cur to prazo. A enfermeira Clarice  ficaria responsável pelos contatos;

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- Simultaneamente às ações sugeridas pelo assistente social, a médica Ana reavaliaria o caso através de um atendimento individual   para avaliar a necessidade de encaminhamento do usuário ao serviço de fisioterapia do município para tratamento da disfunção e da dor na coluna lombar referidos pelo mesmo;

- O segundo ponto debatido referiu-se situação familiar conflituosa identificada, sendoà sugerida a realização de um atendimento psicológico familiar . A psicóloga Daniela ficaria responsáve responsávell por realizar a intervenção; - Em seguida, foram discutidas estratégias para melhorar adesão ao tratamento medicamentoso. O farmacêutico far macêutico Bruno  sugeriu um atendimento conjunto com a médica Ana (que seria realizado no mesmo dia em que fosse avaliada a necessidade de encaminhamento à fisioterapia), aproveitando o espaço para conhecer e iniciar seu vínculo com o usuário. Após esse primeiro contato, o farmacêutico agendaria dias específicos para a dispensação dos medicamentos a Mario, acompanhando mais sistematic acompanhando sistematicamente amente sua adesão; - Outra sugestão levantada foi a participação do usuário no grupo de caminhada desenvolvido na UBS. Como estratégia para isso, foi sugerido que João, amigo de Mario e frequentador do grupo, fizesse o convite, uma vez que já possuem vínculo afetivo bem estabelecido, o que poderia incenti incentivar var sua participação; participação; - Por fim, a nutricionista Mariana  se colocou à disposição para realização de atendimentos individuais do usuário  ou para convidá-lo a participar do grupo de alimentação saudável da UBS. A equipe acordou que esse seria um passo mais adiante do PTS, visto que o usuário apresentava resistência às mudanças alimentares sugeridas. Pactuouse, então, caso necessário, sugerir essa intervenção na medida em que as demais ações fossem sendo realizadas. Após o levantamento de possibilidades de ações e a definição de metas, prazos e responsáveis por cada uma delas, foi decidido que a médica Ana  seria a profissional de referência para o usuário e sua família no PTS em questão, uma vez que é a profissional que tem melhor vínculo com os mesmos. Como ação inicial, agendou-se uma visita domiciliar para discussão e pactuação sobre o PTS com o usuário, que não sugeriu alterações nas ações propostas. Nos meses seguintes, as ações foram desenvolvidas e ao mesmo tempo debatidas nos momentos de discussão de casos entre NASF e SF, sofrendo constantes reavaliações conforme o andamento do PTS elaborado e os resultados alcançados.

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Esse é apenas um exemplo de como podem ser pensadas as ações de maneira conjunta e colaborativa entre equipes de SF e NASF. Em sua prática, práti ca, tente identificar identificar outras possibilid possibilidades ades de arranjos que podem ser desenvolvidas a partir de situações vivenciadas, que podem ser individuais, familiares ou comunitárias. Tomemos como outro exemplo a identificação de alta prevalência de depressão em idosos em uma comunidade. Esses idosos poderiam ser encaminhados ao psicólogo para atendimento individual ou ao grupo específico de psicologia ou, ainda, os profissionais da SF em conjunto com o NASF poderiam desenvolver ou buscar parcerias com diferentes setores da sociedade para oferta de atividades de convivência a esse público, como trabalhos manuais, prática de atividade física, lazer, aulas de dança, música ou canto, etc. É importante colocar que ambas as ações podem ser válidas e sua pertinência deve ser avaliada segundo a realidade local e os resultados que se pretende alcançar. Na situação relatada, sendo um diagnóstico comunitário, possivelmente possivelmente o psicólogo não teria disponibilidade de atender todos os idosos identificados com depressão e, dessa forma, a proposta do grupo poderia trazer melhores resultados à comunidade, além de promover o trabalho conjunto entre as equipes envolvidas. Todas essas pactuações realizadas podem ser guiadas e acompanhadas através de diferentes mecanismos de organização para registro e devolutiva do que foi realizado nas reuniões de matriciamento. São alguns exemplos desses mecanismos os roteiros semiestruturados para discussão de casos (que buscam qualificar essa ação para além do repasse de casos), as listas de acompanhamento de casos compartilhados e as planilhas de monitoramento de solicitação de apoio. Veja a seguir algumas possibilidades de desenhos desses instrumentos:

1) ROTE ROTEIROS IROS PARA PARA DISCUSSÃO DE CASOS: CASOS: As discussões de casos entre profissionais da equipe NASF e das equipes de SF podem ser consideradas extremamente importantes para o aumento da resolubilidade desse nível de atenção, para a organização de fluxos entre os diferentes profissionais e serviços que constituem o SUS, qualificando o acesso dos usuários, e para a Educação Permanente das equipes de SF. SF. Servem também para promover a coordenação do cuidado por essa equipe, possibilitando pactuações e repactuações permanentemente entre os diferentes profissionais envolvidos envolvidos com o cuidado na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde. O Guia de Matriciamento em Saúde Mental ( Clique aqui) sugere que todo o profissional que faz matriciamento considere um roteiro para discussão de casos clínicos com as equipes matriciadas (CHIAVERINI (CHIA VERINI et. al., 2011). Nessa proposta, o roteiro sugerido sofreu adaptações (Veja ( Veja o exemplo de um roteiro preenchido no ANEXO 2), estando disposto a seguir: matriciamento; to; A) Motivo do matriciamen

B) Informações sobre a pessoa, a família e o ambiente, incluindo configuração familiar (sugere-se o uso do genograma e do ecomapa), vida social (participação em grupos, em instituições e rede de apoio social) e situação econômic econômica; a;

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C) Problem Problemaa apresentado no atendimento (na visão da pessoa ou família, opiniões de outros e da equipe www.servicosocialparaconcursos.net

 

que realiza o acompanhamento) e sua história (fator desencadeante, manifestações sintomáticas, evolução);

D) Estratégias e ações já desenvolvidas pela equipe de SF na oferta de cuidado e pelo próprio usuário; E) Resultados já alcançados e não alcançados, mas esperados, pela equipe e usuário/família; F) Definição do plano terapêutico de maneira conjunta entre NASF e equipe de SF. Além desse roteiro, sugere-se também a utilização de outro, mais simplificado (Veja o exemplo de um roteiro preenchido no ANEXO 3), a fim de facilitar a organização da discussão de casos entre NASF e equipes de SF:

Solicitar à equipe um resumo do histórico (o que está acontecendo? Qual o problema ou necessidade?) e das estratégias e ações já desenvolvidas (o que já foi feito na tentativa de resolver o prob problema? lema?); ); Questionar à equipe o que mais poderia ser feito no caso em questão (o que mais se pensa em fazer?); Colocar novas possibilidades de ações para o cuidado a partir do olhar específico das categorias profissionais do NASF (como atendimentos específicos dos profissionais do NASF, atendimentos atendimentos realizados pela própria equipe de SF após discussão de caso com o NASF, atendimentos conjuntos entre um profissional do NASF e um profissional da equipe de SF SF,, visitas domiciliares, encaminhamento para grupos, reuniões na comunidade, ações intersetoriai intersetoriais, s, etc.); Definir com a equipe de SF as ações que serão desenvolvidas (que ações desenvolveremos? desenvolveremos? Quem ficará responsável? O que será necessário? Qual o nosso prazo?); Aproveitar o momento para discutir questões gerais sobre a problemática do caso em questão (sempre que você vir isso, considere ou observe ou experimente...), buscando aumentar a capacidade da equipe de SF para lidar com a situação levantada. Além desses dois exemplos de roteiros de discussão de casos (Anexos 2 e 3), podemos ainda pensar que a proposta de elaboração de Projetos Terapêuticos Singulares pode se configurar em uma espécie de roteiro para discussões de caso na medida em que trabalha com quatro momentos (BRASIL, 2009): •

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Diagnóstico; Definição de metas; Divisão de responsabil responsabilidades; idades; Reavaliação.

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2) LIST LISTAS AS DE ACOMPANHAMENTO ACOMPANHAMENTO DE CASOS COMPARTILHADOS: COMPARTILHADOS: Outra questão que pode ser abordada nas reuniões de matriciamento é o gerenciamento conjunto de casos entre NASF e SF, que pode ser realizado através da elaboração e utilização de listas de acompanhamento acompanhame nto de casos compartilhados compartilhados.. Para isso, as listas devem estar disponíveis para todos os profissionais envolvidos, promovendo comunicação sobre usuários acompanhados pelo NASF após pactuação com as equipes de SF, com a possibilidade de aprofundamento das informações sobre as ações realizadas através da consulta ao prontuário dos usuários atendidos. Portanto, constituem-se como um instrumento facilitador para identificação dos casos em acompanhamento compartilhado com o NASF, fornecendo mais subsídios para planejar, organizar, monitorar resultados e coordenar as ações de cuidado. Para sua utilização, sugere-se:

 Elaborar a lista de acompanhamento acompanhamento compartilhado de casos por equipe de SF apoiada;

Elaborar a lista a partir dos nomes dos usuários acompanhados ao invés de listas por profissionaiss do NASF (portanto, usuário-centradas e não profissionais-centradas); profissionai profissionais-centradas);

Disponibilizar a lista em todos os consultórios da Unidade Básica de Saúde, por exemplo, através de compartilhamento em rede no caso de unidades informatizadas (sugere-se disponibilizar a cada equipe de SF apenas a lista de usuários sob sua responsabili responsabilidade dade sanitária);

Orientar que todos os profissionais do NASF registrem as ações realizadas (de forma sintética, pois o aprofundamento das informações poderá ser realizado com acesso ao prontuário) – lembrando lembrando,, sempre, de resguardar resguardar informações informações sigilosas e manter manter um registro registro ético das informações compartilhadas;

Definir um profissional da equipe de SF para gerenciamento da lista (profissional responsável por incentivar os demais a registrarem suas ações e por identificar situações que devam ser levadas para discussão de casos);

Definir como responsabilidade dos profissionais do NASF também a identific identificação ação de situações que devam ser levadas para discussão de casos, mesmo que não trazidas pelo profissional que gerencia a lista (Veja um exemplo de lista de gerenciamento conjunto dos casos no  no ANEXO 4).

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3) PLANILHAS DE MONITORAMENTO MONITORAMENTO DAS SOLICITAÇ SOLICITAÇÕES ÕES DE APOIO: Além das listas de acompanhamento de casos compartilhados construídas por equipe NASF, cada profissional pode organizar planilhas para o monitoram monitoramento ento das solicitações de apoio realizadas pelas equipes de SF (Veja um exemplo de lista de monitoramento das solicitações de apoio no ANEXO 5), constando minimamente: •

•

•

•

•

Data da solicitação de apoio (ou da discussão de caso); Nome completo do usuário e data de nasciment nascimento o ou número do Cartão Car tão Nacional de Saúde; Contato Contat o do usuário; Motivo do matriciamento; Ação realizada.

Tais planilhas devem ser preenchidas pelo profissional do NASF a partir das discussões de caso realizadas com as equipes de SF e servir para o monitoramento dos casos acompanhados. acompanhados. Além disso, permite monitorar os principais tipos de situações em que é solicitado o apoio, podendo subsidiar ações de Educação Permanente direcionadas às próprias equipes de SF, e o tempo entre a solicitação e oferta do apoio a poio pelo NASF. NASF. Nesse caso, recomenda-se que sejam organizadas por equipe de SF apoiada, facilitando a obtenção de dados referentes aos usuários sob sua responsabilidade sanitária nos momentos de discussão de caso com o profissional de apoio. Por fim, reforçamos que as reuniões de matriciamento são os espaços privilegiados para a realização de pactuações entre NASF e equipes apoiadas, incluindo a ocorrência de discussões de caso. Ou seja, é prioritariamente nesses momentos em que são problematizadas as situações, determinadas as propostas de intervenção e realizadas reavaliações posteriormente, posteriormente, justificandose a importância de que todos os profissionais do NASF realizem encontros regulares com todas as equipes vinculadas.

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NASF como Equipe O NASF entendido como um núcleo – ou unidade central que agrupa diferentes profissionais – dificulta a interdisciplinaridade, pois pressupõe um agrupamento de profissionais que trabalham desarticuladamente. Em consequência, logicamente logicamente seria mais sensato pensarmos no NASF trabalhando em equipe, ou seja, de maneira articulada com o objetivo de oferecer um apoio de maior qualidade às equipes de SF vinculadas. Para que seja possível essa organização, é essencial que exista, de maneira institucionalizada pela gestão, espaços de encontro e discussão de ocorrência periódica entre os profissionais que o compõem (recomenda-se uma reunião semanal ou, pelo menos, quinzenalmente entre os profissionais do NASF).

Se em seu município, as reuniões em equipe NASF não são uma realidade, converse com sua equipe e com a gestão municipal sobre essa proposta, lembrando que esses espaços devem ser utilizados como momentos de articulação entre a equipe NASF, possibilitando o debate de assuntos pertinentes às UBS e equipes de SF. SF. Pode-se, por exemplo, exemplo, levantar dificuldades e potencialidades do trabalho integrado, trocar experiências e, inclusive, propor ações de Educação Permanente para as equipes vinculadas e para o próprio NASF, que podem ser articuladas com áreas estratégicas da Secretaria Municipal de Saúde, por exemplo. É importante estar claro que, com essa integração em equipe, o NASF não nega a necessidade de realização de um planejament planejamento o em saúde articulado com o planejament planejamento o das equipes de SF, mas considera que possui responsabilidade sobre um território maior, maior, que integra o território de todas as equipes vinculadas, e que a organização de seu processo de trabalho também é diferenciada. Um olhar qualificado, em equipe, pode, por exemplo, contribuir para identificar situações que exijam maior atenção por parte destes profissionais nas ações de Educação Permanente com determinadas equipes de SF. SF. Ou seja, uma visão mais ampliada do NASF enquanto equipe pode facilitar a identificação das necessidades mais prevalentes e/ou urgentes das equipes de SF SF,, auxiliando a organização do processo de trabalho dos próprios profissionais do NASF por meio de ações de suporte técnico-pedagógico  e assistencial propriamente dito. Para finalizar, finalizar, outra questão que pode facilitar a organização do processo de trabalho do NASF, inserida na proposta de sua organização enquanto equipe, é o monitorament monitoramento o e a avaliação das ações desenvolvidas, que devem oferecer feedback constante no intuito de subsidiar o planejamento de ações. Para isso, é necessário que as ações realizadas pelo NASF sejam registradas em instrumentos próprios da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde que especifiquem as ações desenvolvidas por essa equipe. Além disso, o registro das intervenções deve deve ser realizado em instrumentos utilizados utilizados pelas equipes de SF (como prontuários e atas de grupos) – englobando todas as etapas das atividades, desde o seu planejamento até sua avaliação.

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A partir do registro, o monitoramento de demandas mais frequentes trazidas pelas equipes de SF, os tipos de apoio mais demandados (atendimentos individuais específicos, atendimentos coletivos, visitas domiciliares, ações compartilhadas, discussão de casos ou temas, etc.) e o percentual de atendimento atendimento da demanda observada podem ser monitorados e avaliados pelo NASF. A partir daí, por exemplo, pode-se trabalhar temas específicos com as equipes no sentido de aumentar sua capacidade em lidar com situações mais comuns e/ou simples que sejam passíveis de uma intervenção anterior à intervenção específica do profissional do NASF ou de outro nível de atenção, promovendo o aumento da resolubilidade da Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde.

Veja as orientações do Ministério da Saúde para o registro e o uso das informações pela equipe NASF nas páginas 109 a 111 do CAB NASF nº 39 (BRASIL, 2014). http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_39.pdf 

No Instrumento de Avaliação Externa para os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (BRASIL, 2013), recomenda-se, também, que o NASF avalie o efeito de suas ações nas equipes apoiadas por meio de diferentes indicadores ou sinalizadores que considerem as duas dimensões do apoio matricial. São exemplos o número de encaminhamentos realizados de forma equivocada ou desnecessária para a atenção especializada, o número de solicitações de atendimentos desnecessariamente direcionadas ao NASF,, indicadores de saúde da população do território, as situações de saúde NASF sa úde dos casos compartilhados, dentre outros. Ainda que a utilização desses indicadores esteja em uma fase incipiente como diretriz federal para as equipes NASF implantadas, vale a pena iniciar essa discussão em seu município e pensar em como pode ser realizado o monitoramento e avaliação do NASF em sua realidade.

Atualmente, recomenda-se recomenda-se o e-SUS AB como instrumento de registro das ações do NASF. NASF. Para saber mais, acesse o documento “E-SUS Atenção Básica – CDS: Manual para Preenchimento das Fichas”. http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/m http://189.28.128.100/dab/docs/p ortaldab/documentos/manual_preenchimen anual_preenchimento.pdf  to.pdf 

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CONCLUSÃO DO CURSO A proposta de incluir outros profissionais na Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde, além daqueles inseridos na equipe mínima da ESF ESF,, é relativamente recente no país e muitas são as possibilidades para a sua implantação e para a consolidação do NASF como instrumento de apoio à modificação da realidade sanitária no Brasil. Nesse curso, fizemos uma contextualização do NASF e apresentamos caminhos possíveis para a organização de seu processo de trabalho  com ênfase no Serviço Social. Esperamos que essa discussão contribua para a efetivação de um trabalho compartilhado na Atenção Atenção Básica/Atenção Primária à Saúde em sua realidade, promovendo a corresponsabilização e a integralidade do cuidado e, consequente mente, mais qualidade na atenção aos usuários do SUS.

Visite nosso site e veja também:

Curso Assistente Social no CRAS Curso Assistente Social no CREAS Curso Assistente Social no CAPS Curso Serviço Social para Concursos de Prefeituras  Curso Serviço Social Sociojurídico Curso Residência Multiprofisional em Saúde/Serviço Social Curso Preparatório INSS

Até a próxima!

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Referências Bibliográcas BELO HORIZONTE. Janete Coimbra. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. V COMPESP – APS: Agora mais do que nunca. s/d. Disponível em http://pt.slideshare.net/jotaluiz/vcomesp-janete-coimbra. Acesso em 06 abr 2014. BRASIL. E-SUS Atenção Básica: Sistema com Coleta de Dados Simplificada. Brasília: Ministério M inistério da Saúde, 2013. BRASIL. Instrumento de Avaliação Externa da Saúde Mais Perto de Você: Núcleos de Apoio à Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. BRASIL. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Lex: Diário Oficial da União, Brasília, 1990. BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno de Atenção Básica no 39 – Núcleos de Apoio à Saúde da Família – volume 1: ferramentas para a gestão e para o trabalho cotidiano. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular. 2 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes do NASF: Caderno de Atenção Básica n. 27. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica . Brasília: Ministério da Saúde, 2012a. BRASIL. Portaria GM/MS n. 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família – NASF. Lex: Diário Oficial da União, Brasília, 2008. BRASIL. Portaria GM/MS n. 3124, de 28 de dezembro de 2012. Redefine os parâmetros de vinculação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) Modalidades 1 e 2 às Equipes de Saúde da Família e/ou Equipes de Atenção Básica para populações específicas, cria a Modalidade NASF 3, e dá outras providências providências.. Lex: Diário Oficial da União, Brasília, 2012b. CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: Uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cadernos de Saúde Pública, v.23, n.2, Rio de Janeiro, p. 399-407, fev. 2007.

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Anexo 1 Utilizando a metodologia recomendada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), veja como poderia ser descrito o PTS em questão: a) Diagn Diagnóstic óstico: o: Identificação: Mario; Queixa/ situação/ demanda: desânimo, aumento rápido de peso, dor lombar, desejo de se afastar do

emprego, obesidade II, HAS descontrolada; Contexto familiar e social: descritos na história relatada, incluir genograma e ecomapa; Informações e ações clínicas já realizadas: descritos na história relatada; Percepções dos profissionais de saúde:  usuário com frequência procura atendimentos de urgência, apresenta pouca adesão ao uso dos medicamentos e às demais orientações da equipe. Condições sociais e familiares desfavoráveis; Percepções Percepç ões do usuário/ família: aprofundar com o usuário e familiares na discussão sobre o PTS; Análise de potências e vulnerabilidades: aprofundar a discussão com o usuário e em equipe a partir do caso inicialmente exemplificado. exemplificado. b) Defini Definição ção de metas: metas:

- Incentivar ações que promovam aumento da renda familiar em médio e longo prazo; - Fortalecer vínculos relacionais do usuário; - Incentivar a socialização do usuário; - Promover melhora da situação clínica do usuário. c) Divisã Divisão o de responsabilidad responsabilidades: es:

- Discussão da profissional de referência do PTS com o usuário sobre o Projeto Terapêutico construído. Prazo: 2 semanas; - Visita domiciliar domiciliar do assistente social do NASF e do ACS. Prazo: 1 mês; - Contato da enfermeira Clarice com CRAS e escola para jovens e adultos do bairro. Prazo: 1 mês; - Contato da enfermeira Clarice com familiares e igreja da comunidade: Prazo: 3 semanas; - Reavaliação clínica do usuário pela médica em consulta conjunta com farmacêutico. Prazo: 3 semanas; - Acompanhamento psicológico familiar. Prazo: 2 meses; - Dispensação orientada de medicamentos pelo farmacêutico mensalmente: mensalmente: Prazo: 1 mês; - Contato com João pelo ACS para estímulo à participação par ticipação de Mario no grupo de caminhada. Prazo: 1 mês. - Acompanhamento nutricional. Prazo: a definir posteriormente posteriormente.. d) Reav Reavaliaçã aliação: o:

- Reavaliar o andamento do PTS mensalmente em reunião de matriciamento.

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Anexo 2 Veja o exemplo de um roteiro para matriciamento em Saúde Mental preenchido: a) Motivo do matriciamento:

A equipe de SF identifica como necessário o matriciamento da equipe NASF para discussão do caso de Adriano, 44 anos, em decorrência do atual quadro de depressão e isolamento social em que se encontra. b) Informações sobre a pessoa, a família família e ambiente, vida social e situação situação econômica:

Adriano é solteiro, nunca se casou e sempre morou com os pais. Depois do falecimento do pai, há cerca de dois anos, tem sentido desânimo, frequentemente relatado aos familiares. Há um ano, deixou de trabalhar como vendedor em uma loja de materiais de construção e atualmente é dependente da mãe, Maria, que recebe dois salários mínimos de aposentadoria. Nesse período também deixou de participar dos campeonatos de futebol aos finais de semana e dos bailes que acontecem com frequência no centro comunitário do bairro. Além da mãe, moram na casa de alvenaria de cinco cômodos, a irmã Laura (portadora de HIV e hepatites B e C, que trabalha atualmente como cozinheira), a sobrinha Carmen, desempregada, e seus 3 filhos, que estudam em uma escola pública durante a manhã e participam de um projeto social no contraturno das aulas. Conta que com frequência se incomoda com o barulho dos mesmos em casa. Refere ter um bom relacionamento com os irmãos, principalmente com Vilson, Vilson, mas que tem pouco contato com ele. Não gosta de falar sobre a morte do pai. Diz não ter vontade de sair de casa. O genograma da família f amília encontra-se disposto a seguir: (anexo) c) Problema apresentado apresentado no atendimento:

A equipe identifica que o quadro depressivo de Adriano é o principal problema a ser trabalhado, reforçando que ele não sai de casa há vários meses. Para a mãe, Maria, a morte do pai foi o fator que provocou a tristeza do filho e o fato de ele não estar trabalhando no momento traz muitos transtornos,  já que a renda familiar é insuficiente insuficiente para o sustento de todos. Adriano diz não entender entender o que acontece, acontece, apenas não tem mais vontade de continuar a viver como antes, tem desejo de mudar, mas não vê como. d)Estratégias e ações já desenvolvidas pela equipe de SF na oferta de cuidado e pelo usuário:

Há cerca de seis meses, além da visita mensal do ACS em domicílio, médica e enfermeiro da equipe têm se revezado para também o visitarem. Foram receitados medicamentos medicamentos para o tratamento da depressão e tem-se tentado incentivar o usuário a retomar suas atividades rotineiras. e) Resultados já alcançados e não alcançados, mas esperados, esperados, pela equipe e pelo usuário:

Nesse período, o usuário conseguiu retornar ao convívio dos amigos no jogo de futebol f utebol da comunidade. Espera-se que Adriano possa retomar outras atividades cotidianas, como o emprego.

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f) Definiç Definição ão do plano terapêutic terapêutico: o:

- Acordada visita domiciliar conjunta entre psicóloga do NASF e enfermeiro ou médica da equipe de SF para uma aproximação inicial. A proposta é ofertar o acompanhamento psicológico regular a fim de buscar trabalhar questões envolvidas com o quadro atual relatado; - Acordada discussão da abordagem medicamentosa atualmente prescrita com o psiquiatra do NASF; - Acordada a realização de uma reunião familiar organizada pelo assistente social do NASF, convidando os familiares que moram com Adriano e Vilson, irmão próximo do usuário, a fim de buscar com a família ações a serem realizadas; - Incentivar a ressocialização do usuário a partir das atividades que lhe são prazerosas e buscar com ele projetos para mudança de emprego, se esse for o seu desejo. Por exemplo, sendo necessária qualificação profissional, articular com outros setores, como educação e assistência, a realização de cursos profissionalizantes; - Reavaliar o plano terapêutico mensalmente em reunião de matriciamento.

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Anexo 3 Veja o exemplo de um roteiro simplificado para matriciamento preenchido: preenchido: a) Resumo do histórico e das estratégias estratégias já desenvolvidas: desenvolvidas:

A cirurgiã-dentista Joana traz o caso de Camila, de 1 ano e 6 meses, para discussão em equipe. Relata que acompanha a criança desde o nascimento e que ela apresenta cáries com recorrência. Já orientou a mãe em relação à escovação e para não oferecer doces à criança, mas não observou mudanças na condição clínica de Camila. Refere ter observado no prontuário da criança que ela apresenta diagnóstico nutricional nutricional de sobrepeso para a idade. b) Levantamento com com a equipe sobre o que mais poderia ser feito feito na situação:

A profissional solicita acompanhamento pelo nutricionista e pela pediatra do NASF. A médica da equipe sugere que seja agendada uma consulta prévia consigo mesma ou com a enfermeira da área, uma vez que a criança faltou às consultas agendadas no último ano. c) Levantamento e definição de novas novas possibilidades de ações:

- A equipe NASF reforça a importância da identificação da situação e das orientações já realizadas, estimulando a consulta prévia da criança com demais profissionais da ESF; - Fica acordado o agendamento de uma consulta com a enfermeira da área, levantando-se mais informações sobre a situação familiar, social e alimentar da criança; - Na reunião de matriciamento do próximo mês, o caso voltará a ser discutido, a fim de identificar outras estratégias para a produção do cuidado. A equipe NASF sugere que, se for necessário, pode-se pensar na realização de uma consulta conjunta entre enfermeira ou cirurgiã-dentista da equipe e nutricionista ou pediatra do NASF. d) Educação Permanente Permanente da equipe apoiada:

- Como estratégia de Educação Permanente da equipe, a nutricionista sugere que, quando identificada uma situação como a relatada, é importante levantar com a família informações que possam ajudar a equipe a compreendê-la melhor. Por exemplo, exemplo, é válido identificar se a criança frequenta ou não a creche, quais refeições faz em casa, quem cuida da criança, quem oferece as guloseimas a ela, quais os significados dessa oferta na família, qual a sua relação com os alimentos, a que tipos de alimentos a família tem acesso, etc. Sugere que as orientações sejam realizadas observando esse contexto e reforçando-se que, se houver a oferta desses alimentos, deve ser realizada ocasionalmente, além de buscar alternativas junto à família de como modificar os hábitos para uma alimentação mais saudável e adequada ad equada para a idade;

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- O pediatra do NASF reforça que, em situações como essas, os profissionais podem utilizar materiais disponibilizados pelo Ministério da Saúde para as orientações, como os 10 passos para uma alimentação saudável de crianças menores de 2 anos e o Guia alimentar para crianças menores de dois anos.

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Anexo 4

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Anexo 5

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