Lucio Rehbein (comp.)
Lucio Rehbein (comp.)
Aportes y desafíos desde la práctica psicológica
—3—
150 R
Rehbein Felmer, Lucio Aportes y desafíos desde la práctica psicológica / Compilación de Lucio Rehbein Felmer. -- Santiago de Chile: RIL editores, 2003. 548 p. — 21 cm. ISBN 956-284-333-5 1 PSICOLOGÍA. 2 t.
© Copyright 2003, by Lucio Rehbein (de la compilación).
ISBN 956-284-333-5 Inscripción Nº 135.267 Departamento de Derechos Intelectuales de Chile
RIL® editores El Vergel 2882, of. 11, Providencia Santiago de Chile Tel. (56-2) 2238100 - Fax 2254269
[email protected] - www.rileditores.com
Diagramación: RIL® editores Diseño de portada: Francisca García Huidobro y Cristián Silva L.
Impreso en Chile - Printed in Chile Derechos reservados
—4—
Índice PRESENTACIÓN .................................................................................................................................... 7 LA
PERSPECTIVA EVOLUTIVA EN CONTEXTOS EDUCATIVOS
El concepto escuela: un estudio evolutivo en niños y adolescentes, Mariana Polanco Mardones ................................................................................................................ 13 Maltrato entre iguales en estudiantes mapuche y no mapuche: su impacto en la construcción de la identidad étnica, Paula Alonqueo Boudon ..................................................................................................................... 39 Un modelo de trabajo en salud mental para jóvenes universitarios centrado en el desarrollo de habilidades sociales, Miriam Oyarzún Jara ....................................................................................................................... 63 Procesos psicológicos básicos y el adulto mayor, Nieves Schade Yankovic y Angélica González Cid ............................................................................... 81
LA
PSICOLOGÍA EN EL SISTEMA JUDICIAL
El psicólogo forense en el nuevo proceso penal chileno, César Cifuentes Riffo ...................................................................................................................... 101 Psicología forense y estrategias de evaluación en adolescentes, Paula Alarcón Bañares .................................................................................................................... 115 Sistemas familiares caracterizados por abuso sexual incestuoso, Irene Peters Siebert .......................................................................................................................... 127 Efectos a corto plazo del abuso sexual infantil, Oriana Ercoli Altamirano ............................................................................................................... 157 La víctima y sus justicias. De la víctima en el derecho a la psicología de la víctima, Juan Carlos Levín Jercic .................................................................................................................. 175 Consideraciones sistémicas para la intervención familiar en el contexto de los Derechos del Niño, Eduardo Troncoso Gallardo ............................................................................................................. 185
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA
SALUD
Las habilidades psicoterapéuticas: una mirada desde las competencias del terapeuta, Claudia Lucero Chenevard, Alejandra Caqueo Urizar y Matilde Galera Pete .................................. 207 Arte terapia grupal: una revisión de sus enfoques y sus aplicaciones con trastornos severos, Pamela Reyes Herrera ..................................................................................................................... 223 Las adicciones y el sistema de atención en salud mental y psiquiatría en Chile, Andrés Martínez M. ........................................................................................................................ 239
—5—
Dispositivos comunitarios para la rehabilitación de personas con esquizofrenia: aprendizajes, desafíos y proyecciones, Daniel Núñez Gutiérrez .................................................................................................................. 261 Caracterización empírica del consumo de alcohol: aportes para la rehabilitación y la prevención, Fabián Montoya Mejías ................................................................................................................... 279 Salud mental infantojuvenil en inmigrantes, Janina Carlson Aburto .................................................................................................................... 303 Un programa de entrenamiento parental grupal: dos aplicaciones en inmigrantes hispanos, Sandra Cea Sepúlveda ..................................................................................................................... 327 El tipo de actividad recreativa como variable de riesgo para el tabaquismo en adolescentes entre 11 y 13 años de edad, Anice Barahona Cortés .................................................................................................................... 359
PSICOLOGÍA
COMUNITARIA Y DESARROLLO HUMANO
Enfoque psicosocial ecológico: psicología comunitaria desde La Frontera, Ricardo Pérez-Luco Arenas .............................................................................................................. 371 Capital social y empoderamiento juvenil en el plan de desarrollo comunitario del barrio “El Carmelo”, Alba Zambrano Constanzo .............................................................................................................. 401 Identidad regional: el correlato psicosocial de la descentralización. Un estudio en la región de La Araucanía, Chile, Claudia Zúñiga Rivas ..................................................................................................................... 429
APORTES
AL DESARROLLO ORGANIZACIONAL
Escuchando el escuchar, Joaquín Aedo Garay ........................................................................................................................ 449 Creatividad y emprendimiento: juego y humor aplicados a los negocios, Juan José Gutiérrez A. ..................................................................................................................... 469 Rescatando el rol del psicólogo en la consultoría de procesos. Un ejercicio necesario, Cristián Binimelis Squella .............................................................................................................. 483
PSICOLOGÍA
Y SOCIEDAD CONTEMPORÁNEA
La shoah y sus efectos en la segunda generación: aportes para la comprensión de Chile después de la dictadura, Joseph Bandet Rivera ...................................................................................................................... 497 El retorno de una ilusión y las perennes disyuntivas de la psicología de la religión, Francisco Donoso Maluf ................................................................................................................... 511
—6—
Presentación
En el año 2002 se cumplieron 20 años de existencia de la carrera de Psicología de la Universidad de La Frontera. Durante estos años, la carrera ha titulado a más de 500 psicólogos, que se desempeñan en variados ámbitos laborales, en Chile y en el extranjero. En el marco de las celebraciones efectuadas con motivo de dicha efeméride, un grupo de entusiastas ex alumnos y el suscrito, decidimos explorar la posibilidad de publicar, antes de finalizado el 2003 un libro que, por una parte, sirviera para homenajear nuestra carrera de Psicología de la Universidad de la Frontera en su vigésimo aniversario, y por otra, pudiera dar cuenta de la destacada labor que realizan sus ex alumnos. La idea de compilar en un volumen parte de la experiencia profesional y la investigación en áreas de aplicación de la psicología en las que ex alumnos de esta carrera se han especializado y en las que ejercen con éxito, fue tomando fuerza y comenzaron a llegar las contribuciones. ¿Qué mejor manera de rendir homenaje a nuestra carrera que mostrando la calidad y diversidad de los productos del quehacer profesional y académico de sus egresados? A poco andar, esta iniciativa se convirtió en un proyecto emblemático, en el que ha sido posible destacar el trabajo y el nivel académico de profesionales formados en la primera Escuela de Psicología fuera de Santiago, ubicada específicamente en Temuco, Región de La Araucanía. Creo que quienes contribuyeron con sus ideas y su esfuerzo en este libro, lo hicieron motivados por un profundo sentido de identificación y de respaldo al trabajo profesional de calidad realizado en regiones. Deseo hacer uso de esta oportunidad para agradecer profundamente a todos los que confiaron en esta convocatoria y pudieron colaborar en la materialización de este libro, a través de la escritura de un artículo. Quiero agradecer de manera muy especial a quienes, habiendo querido participar compartiendo sus valiosos desarrollos y descubrimientos profesionales y personales, por una razón u otra, no pudieron hacerlo o no se sintieron acogidos por la naturaleza académica de nuestra convocatoria. —7—
LUCIO REHBEIN FELMER
Es la ocasión para agradecer también a las instituciones y personas que aportaron los recursos financieros –tan necesarios– para la edición y publicación de esta obra colectiva. Especial mención en este ámbito merecen: la Facultad de Educación y Humanidades, el Comité Editor y el Departamento de Psicología de nuestra Universidad1 , la Filial IX Región del Colegio de Psicólogos, A.G., y el gran número de ex alumnos y profesores que, con el propósito de ver coronado este proyecto, se empeñaron en comprar anticipadamente, uno o más ejemplares de este libro. Una especial mención y mi gratitud van para los miembros del Comité Editor del libro, colegas, ex alumnos, y actuales docentes de la UFRO que, con dedicación indesmayable y cada cual en la medida de sus fuerzas y posibilidades, aportaron en mantener el entusiasmo en torno al proyecto. Por sobre todo, quiero reconocer el tiempo destinado, a menudo sustraído del descanso y de la vida familiar, para leer y aportar sus comentarios y configurar así nuestra retroalimentación a los autores. Integraron este equipo de trabajo los siguientes colegas: Marina Alarcón Espinoza, Terapeuta Familiar (Instituto Chileno de Terapia Familiar); Eliana Balladares Gutiérrez, Terapeuta Familiar Sistémica (Centro de Estudios y Terapia Sistémica de Santiago), doctoranda (U. de Chile), Joseph Bandet Rivera, Psicoanalista (Instituto Chileno de Psicoanálisis); Helga Gudenschwager Grüebler, MA, Psicología Educacional (U. Northern Iowa); Christian Labbé Barrientos, Especialista y Consultor en Informática Educativa; Carol Norambuena Llanca, Consultora Organizacional y Candidata a Doctor en Administración (U. de Sevilla); y Patricia Santibáñez Fernández, Magíster en Psicología Clínica (Pontificia Universidad Católica de Chile). En mi calidad de compilador del libro y coordinador de este equipo, quiero expresar mi orgullo y mi satisfacción por el producto logrado, el cual nos complace poner a disposición de nuestros colegas y estudiantes a lo largo de todo el país y del extranjero. Lo hacemos con la certeza de que cada lector encontrará más de algún capítulo que le aporte elementos de análisis pertinentes a su área de estudio o trabajo profesional. Tratándose éste de un homenaje a un proyecto académico de prolongada trayectoria, donde han tomado parte y hemos desarrollado vínculos con tantas personas queridas, no queremos cerrar esta presentación sin saludar a quienes ya no están entre nosotros. En este contexto, deseo dejar testimonio de nuestro entrañable recuerdo de Gonzalo Zaror Puentes, quien nos acompañó durante los primeros diez años de funcionamiento de la carrera. Quisiera recordar también con 1
Esta iniciativa contó también con el respaldo de la Dirección de Extensión y Comunicaciones de la Universidad de la Frontera, a través del Proyecto Nº 008-2003.
—8—
PRESENTACIÓN
mucho cariño a quienes egresaron de nuestras aulas y que, pasado algún tiempo, incomprensiblemente breve, nos dejaron, víctimas de alguna enfermedad o el infortunio. Nuestros recuerdos afectuosos son para Fabiola Lanzetta Retamales, Ruth Muñoz Castillo, Francisco Inostroza Rebolledo, y Víctor Toledo Kortmann. Finalmente, deseo nombrar a Marcos Vega Contreras, quien está presente en la memoria de muchos de nosotros, y cuya ausencia nos permite recordar los difíciles tiempos en que esta carrera tuvo sus inicios. Tengo la fantasía, por no decir la certeza, de que todos ellos se sentirían hoy muy orgullosos al conocer los logros de sus compañeros y colegas, plasmados en este libro. Orgullo que también deberían sentir muy íntimamente los propios autores y autoras, constructores del volumen; orgullo por haber tocado a una edad temprana el don y el goce de la generatividad, el don de trascender de los beneficios propios y directos de sus actos y entregar aportes que puedan llegar a ser significativos para muchos otros. No quiero extenderme más, para dejar paso a que la atención del lector se oriente a los diferentes capítulos, en los cuales reside el verdadero atractivo y mérito de esta obra. Gracias por el privilegio de formar parte de este gran proyecto colectivo.
Lucio Rehbein Felmer, Ph.D. Temuco, agosto de 2003.
—9—
La perspectiva evolutiva en contextos educativos
—11—
El concepto escuela: un estudio evolutivo en niños y adolescentes Mariana Polanco Mardones1 UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE
TEMUCO
Desde una perspectiva cognitivo-evolutiva se abordó la construcción y evolución de la noción de escuela construidas por niños, niñas y jóvenes, en una muestra compuesta por 60 escolares, chilenos, no mapuches distribuidos en seis grupos independientes según rango de edad. Para acceder a dicha noción se utilizó una entrevista clínica. Las respuestas de los participantes se agruparon según el nivel de complejidad cognitiva evidenciado. Los resultados se discuten a la luz de los antecedentes teóricos, analizándose sus implicancias en el contexto de la educación chilena.
1. Introducción El fenómeno del conocimiento como proceso humano (Arsuaga y Martínez, 1999; Delval, 1991) llama poderosamente la atención en términos de su producción, transmisión y cambio. Qué mecanismos operan al interior del ser humano, que dan cuenta de este proceso, es una pregunta que ocupa desde la antigüedad a la humanidad (Giannini, 1985). En tal sentido, el devenir de la filosofía muestra un interés permanente por este fenómeno. Sin embargo, ello no sólo es aplicable a la ya mencionada disciplina, sino que se puede apreciar que permea la acción de otras ciencias como la biología y la psicología. Así, las diversas conceptualizaciones han mostrado un proceso de continuo cambio en sus concepciones, desde una postura ambientalista, en la cual el conocimiento es producido y transmitido a través de mecanismos externos a la persona, quien sólo desempeña un papel de pasivo receptor, hasta aquella postura que sostiene que la realidad es una construcción individual y a la vez compartida por los miembros de una sociedad. El 1
Magíster en Psicología. Profesora del Departamento de Ciencias de la Educación, Universidad Católica de Temuco, Casilla 15–D, Temuco. E- mail: .
—13—
MARIANA POLANCO MARDONES
estudio del conocimiento cautiva la labor de investigación, que actualmente ofrece modelos más acabados y capaces de dar cuenta de las múltiples complejidades que se observan en la vida cotidiana. En este marco, la construcción de representaciones respecto de la sociedad y sus instituciones ofrece un campo rico en posibilidades para el estudio del conocimiento, el cual es definido como social en cuanto es compartido por los miembros de un mismo grupo social o cultural (Delval, 2000). Las investigaciones en este campo han sido desarrolladas en un marco cognitivoevolutivo, orientado a descubrir y explicar los cambios que se producen según se avanza en edad, como resultado de un proceso activo de construcción de conocimiento por parte del individuo (especialmente el niño) el cual se expresa en niveles de complejidad crecientes (Denegri, Keller, Ripoll, Palavecinos y Delval, 1998; Delval, 1996). Los estudios efectuados hasta el momento sobre la construcción del conocimiento social se han hecho primordialmente con población europea, existiendo sólo algunos en América Latina, como el caso de las investigaciones de Castorina y Lenzi (1991 y 1993) sobre la autoridad escolar; y el de Díez-Martínez y Alonzo (1998) respecto a las concepciones sobre el Rol Institucional del Maestro. En Chile, los estudios al respecto se han centrado en el desarrollo de Nociones Económicas en niños y adolescentes (Denegri et al., 1998). Por su parte, la escuela como institución encargada de preparar a los más jóvenes ocupa un espacio central en las actividades de niños, niñas y jóvenes; sin embargo, existen pocos estudios que den cuenta de las representaciones que de ésta se tienen. Si se considera que virtualmente toda la población es o ha sido objeto de su atención, ya sea directamente como alumnos o alumnas o, más indirectamente como padres, madres y apoderados, se hace relevante conocer qué concepciones sociales giran a su alrededor y cómo éstas evolucionan en función del desarrollo de herramientas cognitivas complejas. En consecuencia, resulta de interés desarrollar esta temática dado, por una parte, el alcance que tiene el proceso educativo y las expectativas que en torno a él se generan, y por otra, dado el proceso de Reforma Educacional que vive el país. En el contexto de los cambios que se busca instalar, la nueva conceptualización curricular centrada en el aprendizaje, el necesario período de transición en las prácticas pedagógicas que la reforma implica, han de provocar un remezón importante a la institución escolar. Es de gran importancia, entonces, estudiar la comprensión de niños, niñas y jóvenes respecto de la institución escolar durante este período de crisis y transición en el cual han de convivir el esquema nuevo con el antiguo. Los datos así obtenidos permitirían producir ajustes en el proceso educativo, adaptándolo a las características de quienes son sus principales protagonistas; y de esta forma sería más posible aspirar a que aquello que se enseñe en —14—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
la escuela sea relevante y significativo, y que no sólo esté centrado en la transmisión de conocimientos que rápidamente son olvidados (Delval, 2000) sino que se encuentre anclado en la escuela como un espacio para el aprendizaje de herramientas permanentes que faculten aprender de la vida y para la vida (Polanco, 1999; Polanco, Alonqueo y Martínez, 1999). En términos epistemológicos, se trata éste de un campo altamente interesante y atractivo, puesto que la escuela se constituye en la primera institución formal con la cual interactúan niños y niñas, pudiendo, de esta forma, considerársele como un modelo de las futuras relaciones institucionales construidas por los seres humanos. A su vez, la existencia de patrones o formas de socialización diferenciada respecto del género de las personas podría dar cuenta de un tipo o noción construida, y permeada por la concepción y vivencia identitaria de género, concordante con las prescripciones y/o restricciones socialmente adscritas a hombres y mujeres en nuestro medio. De lo ya expuesto se desprenden los siguientes objetivos: (a) conocer qué noción de escuela construyen quienes son sujetos primordiales de su acción; (b) establecer la evolución de la noción de escuela en función de la edad y herramientas cognitivas propias de cada estadio del desarrollo o derivadas del avance cronológico de los participantes y, (c) determinar la existencia de diferencias en las nociones de escuela que construyen hombres y mujeres.
2. Marco conceptual Virtualmente, desde el momento mismo de su concepción cada ser humano se encuentra inmerso en un medio social, el cual se inicia con la familia más inmediata al momento de nacer, ampliándose, paulatina y progresivamente, en la medida en que crece en edad e interactúa con un número cada vez mayor de otras individualidades. Este medio social circundante no es un entorno neutro, sino más bien constantemente le plantea a cada persona exigencias de ajuste a sus propias características; en tal sentido, todo individuo se ve sometido e influenciado por sus regulaciones, restricciones, exigencias, oportunidades, etc. En la medida en que crece y se desarrolla cada individuo, éste va construyendo instrumentos intelectuales más complejos, que le permiten analizar, comprender e interpretar, a través de representaciones o nociones, aquello que le rodea (Delval, 1996; Rodrigo, Rodríguez y Marrero, 1993; Turiel, Enesco y Linaza, 1989).
—15—
MARIANA POLANCO MARDONES
La construcción del conocimiento sobre la sociedad La forma en la cual las personas conocen y se explican el mundo que les rodea, particularmente su entorno social, ha sido materia de interés desde ya hace algún tiempo. Tal vez sea pionero en este campo el trabajo de Durkheim quien, en 1895, plantea la existencia de lo que denomina representaciones colectivas, refiriéndose a la forma a través de la cual un determinado grupo piensa respecto de sus relaciones con aquellas cosas que los rodean y afectan. En tal sentido, estas representaciones poseen una realidad independiente de los sujetos, quienes las reciben ya formadas a través de un mecanismo de transmisión basado en la presión social. Por este carácter de “recibidas”, las representaciones se hacen difíciles de modificar, y toda persona ha de asumirlas como tales pues la sociedad en su conjunto se encarga de hacer que ello sea así. Moscovici (1984) aborda el tema, considerando mucho de lo ya presentado por Durkheim; modificando la terminología de éste al acuñar el término representaciones sociales. Desde su punto de vista, dichas representaciones son conocimiento compartido por los miembros de un grupo social y se adquieren a través de la comunicación social. Para este autor, las representaciones sociales se reciben ya elaboradas y sin esfuerzo particular por parte del individuo como tal. En contraposición, Piaget (1961) plantea que el sujeto no puede ser considerado como un ente pasivo frente al ambiente que lo rodea. Si bien inicialmente sus estudios se concentraron en el desarrollo de las estructuras lógico-matemáticas, no puede desconocerse su interés por el fenómeno de la construcción del conocimiento aplicado al mundo social (Piaget e Inhelder, 1969). En tal sentido, Piaget establece que el individuo como tal no es una entidad pasiva, expuesta a los vaivenes del entorno. Por el contrario, en su concepción, toda persona, desde el momento de su nacimiento, a través de la interacción con su entorno y gracias a las herramientas cognitivas que posee (por rudimentarias que éstas sean) construye activamente una explicación, imagen mental, de aquello que sucede a su alrededor, sus causas y también, en la medida de lo posible, sus consecuencias. De este modo, las explicaciones y construcciones que todo individuo hace responden a su necesidad de comprender y predecir los eventos que encuentra en su entorno. Dichas explicaciones no son inmutables y sufren frecuentes transformaciones y cambios en la medida en que niños y niñas se ven enfrentados a situaciones que les ofrecen resistencia; es decir, aquellas que no logran explicar satisfactoriamente con las construcciones que poseen en un momento dado. Tal situación provoca una crisis o desequilibrio a través de un conflicto cognitivo que podrá resolverse si se cuenta con las herramientas cognitivas pertinentes. De esta forma, podrá observarse que niños y niñas de diversos grupos, pero de edades similares, se encuentran en condiciones de resolver problemas de complejidad —16—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
comparables y que niños y niñas del grupo, pero de edades diferentes no alcanzan iguales resultados al enfrentarse a los mismos problemas. Esta situación da cuenta, por tanto, de una cierta complejización en las respuestas de los niños y niñas, es decir se puede identificar un patrón evolutivo más bien estable, relativamente independiente del grupo de pertenencia, pero que guarda relación con la edad de la persona; es decir, se identifica una secuencia evolutiva estable en las respuestas ofrecidas (Flavell, 1981; Piaget, 1969). La experiencia se constituye, por tanto, en el elemento favorecedor por excelencia de la abstracción y diferenciación de los datos, condicionando al mismo tiempo su uso. Así, en un principio, es la propia experiencia la que orienta la selección de los datos y los significados que a éstos se les atribuyen. De este modo, el individuo actúa sobre los objetos según el modelo (imagen) que de éstos tenga aplicando su conocimiento sobre ellos, el cual depende de las propiedades que el individuo abstrae o atribuye (Moreno, 1998). Los modelos (representaciones, nociones) así construidos se constituyen en la herramienta de la cual se dispone para aprehender la realidad exterior, la que no puede ser incorporada directamente como tal sino que al respecto el individuo construye activamente un modelo interiorizado. Tal modelo, sin embargo, no corresponde a una copia fiel de la realidad sino que se trata de una interpretación de ésta, que es similar tanto al mundo como al propio individuo como su constructor; limitada por los instrumentos perceptivo-cognitivos de los cuales éste dispone (Moreno, 1998). En el transcurso de la existencia y en la medida en que la inteligencia, como atributo humano, adquiere mayor complejidad, aumenta proporcionalmente la complejidad del mundo (físico y social) posible de ser percibida. En este sentido, es la inteligencia, en su proceso de construcción del conocimiento, la que se “apropia” de este mundo exterior al individuo a través del proceso de creación de modelos. Por lo tanto, cada sujeto como tal no interactúa directamente con los eventos sino con la forma en que éstos están representados en sus modelos, siendo este conjunto de modelos o nociones aquello que se denomina realidad. Al respecto, Moreno (1988) plantea que no ha de olvidarse la distinción entre realidad objetiva y subjetiva, dado que la primera es el referente al cual se recurre para la construcción de los modelos a través del pensamiento, en tanto la segunda es aquello que cada sujeto individualmente es capaz de comprender respecto de la primera. Las interacciones de niños y niñas con su ambiente se muestran restringidas o potenciadas por ciertos aspectos de la realidad, los cuales son más o menos abordables, según se cuente con herramientas diversas para ello, particularmente aquellas de tipo cognitivo. En la medida en que este entorno ofrece resistencia a la acción del individuo, éste ha de desplegar todas sus habilidades para comprender y explicar aquello que lo rodea. Para alcanzar este objetivo, cada persona —17—
MARIANA POLANCO MARDONES
genera un modelo de aquello que le circunda; esto es particularmente aplicable al mundo social pues, es a partir de la interacción con los objetos sociales que recibe la información necesaria para construir representaciones, nociones, modelos o teorías que facultan la comprensión y explicación del mundo y de la realidad en la cual se encuentra inmerso (Delval, 1996, 1989; Rodrigo, Rodríguez y Marrero, 1993). De esta forma, el conocimiento social puede definirse como aquel conocimiento que el individuo posee respecto de la sociedad y las habilidades de percepción, de representación y de inferencia que lo capacitan para funcionar de un modo competente en situaciones de interacción social. Tal conocimiento se modifica en la medida en que el individuo crece; niños y niñas pasan progresivamente desde el egocentrismo (centrado únicamente en su visión de las cosas) hasta ser progresivamente capaces de representarse e integrar la propia perspectiva, la de otros y las múltiples relaciones entre éstas en un entorno que a su vez es percibido como cada vez más complejo (Mc Gurk y Glachan, 1983). Delval (1989) sostiene que las ideas que una persona tiene respecto a diversas situaciones de la realidad son cuali y cuantitativamente diferentes en la infancia, la niñez, la adolescencia y la adultez. Dichas diferencias no guardan relación con el acceso o disponibilidad de la información, sino más bien reflejan modos o formas de organizar diversos conceptos en las distintas edades y la posibilidad de establecer relaciones entre elementos concretos, y directamente observables de la realidad, con otros que requieren de procesos de inferencia mental; lo anterior sería posible gracias a las herramientas cognitivas de las que dispone. Del mismo modo, el paso del tiempo constituye un elemento favorecedor o promotor de la instalación de mecanismos cognitivos cada vez más complejos, en la medida en que permite que la persona viva nuevas y también variadas experiencias con su entorno social; es decir, la edad se constituye en un constructo indicador del desarrollo (Denegri, 1995). El interés por los mecanismos por medio de los cuales un individuo produce conocimiento permite establecer que éste no es un ente pasivo, sometido al arbitrio de su entorno, sino que las representaciones o ideas que las personas crean son el producto de una actividad mental constructiva intensa e incesante, que en un principio se desarrolla en base a elementos más bien fragmentarios de la realidad y que ésta evoluciona progresiva y sostenidamente a una comprensión cada vez más global y compleja, representativa del mundo social que le rodea (Delval, 1996, Denegri et al., 1998). Por lo tanto, puede afirmarse que el ser humano como tal es un ser eminentemente social, pues requiere de los otros para su supervivencia (Arsuaga y Martínez, 1999), para realizar diversas actividades y para aprender de y con los otros. Así, lo que cada persona aprende de los otros es tal vez más que aquello que construye por sí misma. De lo anterior se desprende que el conocimiento, aun cuando indi—18—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
vidual, es siempre social y sin la sociedad como marco casi no podría producirse, pues es la sociedad el marco de referencia, el contexto que el sujeto requiere para desarrollarse (Delval, 1996; Turiel, Enesco y Linaza, 1989). En tal sentido, las representaciones sociales presentarían un orden o secuencia de desarrollo que considera tanto la cantidad como características de la información que la persona recibe y el proceso de elaboración que de ellas realiza. Pueden así reconocerse, según Delval (1996), tres niveles en su desarrollo: a) Islotes: corresponden a fragmentos inconexos de la realidad que la persona no ha logrado integrar en términos de relaciones entre éstos, pues las herramientas cognitivas disponibles son aún limitadas y sólo le permiten manejar pequeños trozos de información, por separado y en forma más o menos individual. b) Relaciones: en este momento se establecen relaciones más bien lineales y unidireccionales para explicar y representar la realidad, estas relaciones se muestran más bien estables y no suelen mostrar como característica la reversibilidad, se muestran más bien rígidas y básicamente responden a un esquema de causa-efecto. c) Sistemas: representan el estado más avanzado de las representaciones y constituyen una constelación organizada e integrada de las mismas, que considera la multicausalidad y las relaciones circulares entre sus componentes, se muestran más flexibles e incluyen en sí mismas la posibilidad de ampliarse según se disponga de nueva información, manejando de mejor manera las contradicciones. En la medida en que se progresa en edad, y por lo tanto se cuenta con herramientas cognitivas más complejas, niños, niñas y jóvenes alcanzan progresivamente representaciones más ricas y variadas del mundo que les rodea, tanto en los planos físico como social. Así, partiendo de los islotes (fragmentos de la realidad que generalmente se adquieren en forma inconexa, referidos a situaciones o eventos concretos, que no logra integrar suficientemente) se avanza paulatinamente al establecimiento de relaciones entre estos fragmentos, que pueden ahora considerarse cadenas de eventos o sucesos que observan una lógica en su relación, aun cuando ésta es lineal y no logra dar una respuesta suficientemente satisfactoria a fenómenos complejos o de larga duración; las relaciones que se establecen en este momento son básicamente lineales, del tipo causa-efecto y con una baja reversibilidad. Finalmente, al llegar a la adolescencia, se observa la presencia de un pensamiento más complejo, capaz de manejar proposiciones y probabilidades, que puede generar sistemas de representaciones cuali y cuantitativamente más avanzadas, ricas y abarcadoras para explicar un entorno en términos de lo que fue, es y será. Sin embargo, es necesario enfatizar que este proceso no sucede como una consecuencia pasiva del solo avance en edad, sino que su manifestación requerirá necesariamente de un entorno sociocultural rico y variado, capaz de plantearle a los más jóvenes exigencias y desafíos de modo tal de permitir el ejercicio y despliegue de nuevas capacidades, que de otro modo no alcanzarían a desarrollarse. —19—
MARIANA POLANCO MARDONES
Instituciones como construcciones sociales Al considerar el carácter social del conocimiento, cabe el cuestionamiento de qué papel juegan las instituciones en el contexto de la sociedad. En tal sentido, las instituciones pueden considerarse como una manera de producción y reproducción de las relaciones sociales, haciéndose presentes en la vida social a través de la actividad y participación de los propios sujetos, quienes a su vez no viven ajenos al marco de las instituciones (González, 2000). Por lo demás, es pertinente considerar a las instituciones como construcciones socioculturales en tanto implican conjuntos de ideas en términos de representaciones sociales, además de plantear conjuntos de significados respecto de ellas. Estas construcciones emergen de contextos culturales, a partir de la construcción efectuada por los propios individuos, grupos o sectores sociales a los cuales pertenecen. Para Kaminsky (1990), las instituciones sociales pueden concebirse como conjuntos de relaciones que atraviesan y, al mismo tiempo, confluyen en un espacio; así, las relaciones sociales no proceden ni emergen de la propia institución sino de una organización en un determinado escenario. Siendo este espacio aquel en el cual se entrelazan relaciones de por sí heterogéneas; en tal sentido, los espacios de las organizaciones están significados y al mismo tiempo se significan. Por lo tanto, es dable afirmar que las organizaciones son el escenario particular, específico y concreto en el cual las instituciones toman cuerpo. Para González (2000), las organizaciones presentes en la sociedad civil, así como en el ámbito gubernamental, se constituyen en espacios en los cuales los actores sociales, sus papeles, sus producciones y sus acciones no se explican por sí mismos. Esta interpretación requiere, en tal sentido, un rodeo para descubrir sus rasgos de identidad. La institucionalización puede entenderse entonces como aquel proceso por medio del cual ciertos actores construyen una realidad que subsecuentemente es objetivada, tomándose como real y es a su vez internalizada por otros (Berger y Luckmann, 1968). Al mismo tiempo, las instituciones como tales implican necesariamente historicidad; vinculándose con momentos históricos, con el propio desarrollo de su historia y con aquellas historias que acontecen en su interior. Cobra importancia, por tanto, la historia como un factor que facilita su comprensión, dado que en la mayoría de los casos, obviamente no siempre se puede estar presente en el momento de su nacimiento (González, 2000). Bourdieu (1995) establece el concepto de habitus, el cual postula que junto a la norma existen otros principios organizadores para las instituciones; tal es el caso de las prácticas, como fundamento objetivo de las conductas, regulándolas y al —20—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
mismo tiempo previéndolas. Ello se hace patente toda vez que los actores de la institución se comportan de cierta manera en determinadas situaciones (las que son previsibles). El habitus, por tanto, faculta la comprensión y la explicación de lo social como aporte a la comprensión de la institucionalización; por lo tanto, la realidad social, y también la institucional, se hacen presentes en los espacios sociales en los cuales los sujetos se desenvuelven. Lo anterior implica que en su mayoría las propias instituciones aparecen como autoevidentes, lo cual encierra en sí una paradoja dado que en su origen son claramente el producto de una construcción humana, mas son vistas como ajenas, macizas e inmodificables. El proceso de institucionalización de alguna forma enmascara el hecho de que la construcción de las propias instituciones no opera en el vacío, sino que está condicionado desde lo estructural, el contexto social en el cual se desarrollan. Así, las instituciones sociales son formaciones socioculturales que plantean ideas contenidas en las representaciones sociales y su significado.
Escuela Al considerar el largo camino de la especie humana, queda claro que tal vez uno de los factores fundamentales en su desarrollo y expansión como grupo radica en la capacidad para producir, recordar y transmitir información relevante de una generación a la próxima (Arsuaga y Martínez, 1999, Arsuaga, 1999). Para responder a la necesidad de cuidado, entrenamiento, enseñanza y preparación de las generaciones más jóvenes, las sociedades han creado espacios y mecanismos que aseguren el logro de estos objetivos, y que finalmente afiancen la supervivencia del grupo en el tiempo. En un principio fueron los mayores, aquellos con más experiencia, los encargados de la transmisión de estos contenidos culturales; sin embargo, con el transcurso del tiempo, esta modalidad no fue suficiente para responder a las demandas. Como una respuesta a la complejización social y cultural, los grupos humanos debieron crear instancias formales para la enseñanza y el aprendizaje de las competencias necesarias, naciendo así la escuela (Delval, 2000, 1991; Perrenoud, 1990). Es posible afirmar que la educación es un fenómeno y una creación específicamente humanos, dado que si bien otras especies animales, principalmente primates, “enseñan” a los más jóvenes (Fouts, 1999), la enseñanza sistemática, que ocupa un tiempo importante de la vida de éstos, aproximadamente 12 años, es un invento de la especie humana y probablemente se trate de aquel que más significativamente ha contribuido a su éxito como especie en la superficie del planeta (Delval, 2000). —21—
MARIANA POLANCO MARDONES
En tal sentido, el proceso sistemático de enseñanza es la resultante de una adaptación evolutiva de la especie en términos de contar con herramientas cognitivas más complejas que permiten el aprendizaje, recuerdo y desarrollo de alternativas para la resolución cada vez más eficiente de los problemas y desafíos que plantea el entorno, tanto natural como social (Arsuaga y Martínez, 1999). Ello derivó en la instauración de un proceso único a través del cual se compartía, transmitía y creaba conocimiento, desarrollando de esta forma un mecanismo que no requería de la práctica concreta y directa con las situaciones para el aprendizaje (Delval, 2000). La escuela se define en términos sociales como aquella institución encargada de la transmisión de conocimientos, destrezas, competencias y habilidades (Perrenoud, 1990). Como tal, se trata de una institución formal reconocida y validada por la sociedad en su conjunto (Bruner, 1996; Perrenoud, 1990). Al insertarse en el medio escolar, cada sujeto ha de desarrollar una actividad intensiva de búsqueda e interpretación de información, en forma individual y también colectiva, dado que se enfrenta a una estructura definida en cuanto a roles y sus funciones al interior del establecimiento, sobre la cual no posee mayor control o influencia. Esto es especialmente cierto cuando se encuentra al inicio del período escolar o frente a un cambio de establecimiento educacional, momento en el cual niños, niñas y jóvenes han de desplegar un esfuerzo especial para dilucidar las semejanzas y diferencias entre lo conocido y lo nuevo y ajustar su conducta en consecuencia. La misión de identificar y reconocer los roles que en su interior se observan significa para toda persona (principalmente niños, niñas y jóvenes) una importante tarea de interpretación, dado que se les enfrenta con un modelo específico para estructurar y controlar el comportamiento en un contexto específico (Perrenoud, 1990). Es por medio de este proceso de inserción y búsqueda de un espacio propio al interior de la escuela que las personas por vez primera se enfrentan a una realidad compleja, regulada, muy diferente a aquella que hasta el momento conocían a nivel familiar (Savater, 1997). Las experiencias de niños, niñas y jóvenes en el medio escolar favorecerán el desarrollo de nociones, representaciones, respecto de las instituciones sociales; formando de esta manera un modelo que influenciará posteriormente su aproximación e interacción con otras instituciones sociales más complejas (Diez-Martínez y Alonzo, 1998; Savater, 1997). Llama la atención lo relativamente escaso de la investigación respecto de cómo se conceptualiza o representa la escuela; en especial, si se considera su característica eminentemente social y el período de tiempo que abarca en la vida de aquellos más jóvenes, alrededor de 12 años, ello es particularmente válido toda vez que una importante proporción de la población es o ha sido objeto de su atención (Delval, 1996, 1993, Diez-Martínez y Alonzo, 1998). —22—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
Polanco (1999) y Polanco, Alonqueo y Martínez (1999) desarrollaron estudios referidos específicamente al concepto escuela y cómo éste evoluciona considerando la edad y las herramientas cognitivas disponibles. Se describen tres niveles en alguna medida coincidentes con los propuestos por Delval (1996) y Denegri et al. (1998). El primero de ellos se refiere a información más bien anecdótica, inconexa y fragmentaria que frecuentemente es rellenada con elementos míticos o fantásticos en orden a lograr explicaciones más coherentes. Un segundo nivel refleja la existencia de relaciones entre los fragmentos de la realidad que contribuyen a generar explicaciones más recias y complejas, pero que aún se ven limitadas por el tipo de herramientas cognitivas disponibles. El tercer nivel, en cambio, expresa la presencia de una lógica formal y se traduce en explicaciones sistémicas, más ricas, complejas y variadas para dar cuenta de la noción de escuela presente en el pensamiento formal. Cabe destacar un elemento muy interesante, no considerado a priori, que emerge de ambos estudios y en todos los grupos etáreos y que guarda relación con el papel que le compete a la familia respecto de la escuela, el cual va desde una simple función de control a la preocupación por el futuro de los hijos y sus posibilidades de inserción social y laboral. Así, las líneas de investigación ya mencionadas dan cuenta de la existencia de niveles o categorías generales que permiten la interpretación y posicionamiento de las respuestas de niños, niñas y jóvenes en un continuo, en función de las diferencias observadas y que posibilitan la inferencia de cambios evolutivos acordes al desarrollo de herramientas cognitivas cada vez más complejas, ricas y variadas. Por tanto, se trata de un tema de interés central el conocer cómo se conceptualiza la institución escolar, desde el punto de vista de sus actores principales, los alumnos. Se ha logrado vislumbrar, paralelamente, cómo esta conceptualización varía o se modifica no sólo a través del simple paso del tiempo, sino como el resultado de un complejo proceso de interacción entre factores internos (herramientas cognitivas) y externos (experiencia, exigencias del entorno).
Hipótesis H1: Se observará una progresión evolutiva en la construcción de la noción de escuela en función de la posesión de herramientas cognitivas más complejas, que se relacionan con la edad y experiencia de los participantes. H2: Se observarán diferencias significativas en la construcción de la noción de escuela en función del género de los participantes.
—23—
MARIANA POLANCO MARDONES
3. Método Participantes La población estuvo compuesta por los alumnos y alumnas regulares de establecimientos educacionales de enseñanza básica y media de la ciudad de Temuco, durante el año escolar 2000, quienes individualmente constituyeron las unidades de análisis del presente estudio. De dicha población se seleccionó una muestra intencionada, compuesta por 60 participantes, chilenos, no mapuches, cuyas edades fluctuaron entre los 6 y 16 años. Todos los participantes provenían de establecimientos educacionales que atienden a alumnos provenientes del nivel socioeconómico medio (NSM). Para la variable nivel socioeconómico se consideró la definición de población atendida que hacen los propios establecimientos, además del valor del Índice de Vulnerabilidad Escolar (IVE) de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB, 2000). Se contó por balanceo las variables género y grado escolar. Se excluyó de esta muestra a niños, niñas y jóvenes repitentes de curso y con alteraciones sensoriales y/o psicológicas evidentes, con el objeto de eliminar variables extrañas de difícil control.
Diseño Se utilizó un diseño evolutivo transversal de seis grupos independientes evaluados en un tiempo único.
Instrumento Se utilizó una entrevista clínica piagetana creada por Polanco (1999), la cual consta de 24 preguntas base, divididas en cuatro apartados: (a) Definición-Función; (b) Estructura; (c) Impacto–Efecto y, (d) Historia (Ver anexo A). Esta entrevista fue sometida a validación teórica por medio de juicio de experto en el método clínico. El comportamiento de la entrevista fue verificado por Polanco, Alonqueo y Martínez (1999), investigación que constituye el preámbulo de la presente.
Procedimiento Una vez seleccionada la muestra, y como paso previo a la administración de la entrevista, se solicitó a cada participante su consentimiento, tanto para participar del estudio como para el registro magnetofónico de la misma. Se resguardó la confidencialidad de la información provista por cada participante. A cada participante se le plantearon 24 preguntas básicas, las cuales fueron complementadas con otras, a fin de alcanzar la saturación del contenido y con ello explicitar la noción subyacente. —24—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
Cada entrevista fue luego transcrita textualmente, obteniéndose un protocolo para cada una de ellas que permitió realizar el análisis de contenido de las mismas.
Análisis Una vez obtenidos los protocolos, las respuestas de los participantes fueron clasificadas en un conjunto amplio de categorías para permitir apreciar más ampliamente el abanico de respuestas. Junto con el análisis cuantitativo se efectuó uno cualitativo, a objeto de establecer los contenidos relevantes subyacentes a las respuestas de los participantes y, al mismo tiempo, establecer la existencia de niveles que pudiesen dar cuenta de las diferencias cuali y cuantitativamente significativas que dichas respuestas encerraban. Con el objeto de verificar la existencia de una asociación positiva y significativa entre los niveles propuestos y las edades de los participantes, se realizó el procedimiento de Análisis de Varianza (ANOVA), de una vía, estableciendo de esta forma la comparación entre las medias de edad de cada uno de los grupos generados por los niveles propuestos. Asimismo, se calculó la “U” de Mann-Whitney para determinar la existencia de diferencias respecto de la noción general de escuela construida por los participantes, en función de su género.
4. Resultados Niveles de pensamiento El precedente análisis, por temas y categorías, si bien ofrece una visión detallada del tipo y características de las respuestas emitidas por los participantes, al considerar tanto su edad como género, no refleja globalmente las tendencias evolutivas subyacentes a las nociones construidas. Por lo tanto, se realizó un análisis de tercer orden de los protocolos en su totalidad, a fin de establecer con claridad la evolución del pensamiento en términos de complejidad creciente en las concepciones planteadas por los participantes al considerar su edad y de qué forma dichas concepciones son organizadas en diferentes sistemas conceptuales. Se utiliza el concepto de nivel dado su característica abarcadora en cuanto permite englobar, bajo una definición común, aquellas repuestas con características compartidas emitidas por diferentes participantes. Se trata pues de una decisión calculada, que introduce los cortes necesarios en el desarrollo para así explicar la progresión y transición del pensamiento exhibido por niños, niñas y jóvenes. —25—
MARIANA POLANCO MARDONES
La propuesta de niveles se desprende directamente del análisis de la información obtenida de los participantes, sin embargo ésta recoge las ideas de Delval (1996), corroboradas por Denegri (1995); especialmente en lo concerniente a la subdivisión del Nivel I, por cuanto si bien los participantes clasificados en ambos subniveles presentan características de pensamiento diferenciables entre sí, aún conservan un referente común que subyace a sus nociones, el cual es el apego a conceptualizaciones basadas en elementos y características concretas, directamente observables en el entorno. La descripción más específica de cada nivel y subnivel se presenta a continuación, conservando la división derivada del análisis de contenido realizado. Ver la Tabla 1.
TABLA 1. NIVELES DE PENSAMIENTO NIVELES DE PENSAMIENTO
Ia
Ib
II
III
CONCEPTO ESCUELA Se define en función de características físicas. Los roles y funciones son atributos personales de quienes los ejercen. No existen limitaciones o regulaciones para su acción, sino que ésta es la expresión de la voluntad de las personas como el director o los profesores. No se plantean requisitos para el ejercicio de funciones sino que éstos se verifican por la sola voluntad. Se caracteriza como lugar donde niños y niñas van a aprender. Se regula a sí misma a través de la negociación entre sus actores. La sola voluntad no es suficiente para el ejercicio de roles, se plantean requerimientos generales para ello. Se define como un lugar tanto para aprender como para establecer interacciones con los pares. La autoridad se valida por conocimiento o preparación. El ejercicio de roles plantea requerimientos específicos a quienes los desempeñan. Existen agentes reguladores externos pero se desconoce su acción específica. Definida como un espacio tanto físico como de interacción. La autoridad escolar se valida por conocimiento, experiencia y capacidad. El ejercicio de roles supone el dominio y conocimiento en términos de requisitos formales. El estado presenta una acción normativa y reguladora a través de planes y programas comunes para todo el país.
—26—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE PARTICIPANTES POR NIVELES DE PENSAMIENTO SEGÚN GÉNERO Y EDAD NP Ia Ib II III Σ ΣΣ
GENERO M F M F M F M F
6 5 5
10
8 3 2 2 3*
10
GRUPO DE EDAD 10 12
3 3 2* 2
5 4
10
1* 10
n 14
2 3 1* 4 10
16
5 5 10
8 7 5 6 9 9 6 10 60
Nota: N.P.: Niveles de Pensamiento; M: Masculino; F: Femenino; n: Total de participantes según género y nivel de pensamiento; Σ: Total de participantes según grupo de edad; ΣΣ: Total de participantes; *= al menos 1 participante transicional.
Como se observa en la Tabla 2, se evidencia una tendencia evolutiva en cuanto a la distribución de los participantes en los diferentes niveles de pensamiento, evidenciándose claramente una distribución diagonal descendente. Este hecho da cuenta de una progresión del pensamiento al considerar tanto la edad como el nivel de conceptualización. Las nociones más simples, básicas y con referencias a lo inmediatamente observable son planteadas por los participantes de menor edad en el nivel Ia (la totalidad de niños y niñas de 6 años y el 50% de los de 8 años de edad). En el nivel Ib, con conceptualizaciones más elaboradas pero que aún no logran desprenderse de los referentes concretos, corresponden al 50% de los participantes de 8 años y el 60% de los de 10 años. El siguiente nivel, II, muestra en sus conceptualizaciones un abandono de los referentes concretos pero sin alcanzar a visualizar situaciones de largo plazo. En este nivel se presentan el 40, 90 y 50% de los participantes de 10, 12 y 14 años de edad respectivamente. Para terminar, en el nivel III se observa que el 10, 50 y 100% de los participantes de 12, 14 y 16 años respectivamente, se encuentran incluidos. Cabe destacar que el desarrollo como proceso es definido como un continuo, situación que es avalada por la presencia de participantes transicionales, quienes frente al análisis de sus respuestas presentan conceptualizaciones correspondientes a dos niveles diferentes. Frente a esta situación se consideró la mayor cantidad de respuestas propias de uno de los niveles como el criterio de adscripción del participante a un nivel en particular. Tal es el caso de dos hombres de 10 y 14 años de edad y de otras dos mujeres, de 8 y 12 años respectivamente. —27—
MARIANA POLANCO MARDONES
La Tabla 3 presenta más específicamente los valores de las medias grupales y sus respectivos niveles de significación. TABLA 3. MEDIAS DE EDAD PARA LOS GRUPOS SEGÚN NIVELES DE PENSAMIENTO
NP (VI)
N
Ia
15
Ib
11
II
18
III Significación
16
Ia 86,800 (7.3 años)
SUBCONJUNTO PARA ALFA = 0,05 Ib II
III
117,0909 (9.8 años) 152,1667 (12.8 años)
1,000
1,000
1,000
188,7500 (15,8 años) 1,000
Nota: NP= Nivel de Pensamiento; VI= Variable Independiente
La tabla 3 evidencia que los promedios de edad para cada nivel presentan independencia entre sí, avalando de esta forma el modelo propuesto para la distribución de dichos niveles, en el caso de la muestra de esta investigación, como no relacionados. Se acepta de esta manera H1, en cuanto a que se aprecia una progresión evolutiva en la construcción de la noción de escuela que hacen los participantes en función de la posesión de herramientas cognitivas más complejas, relacionadas con la edad y experiencia de los participantes. En cuanto a las diferencias de género presentes en la adscripción de los participantes, en uno de los niveles de pensamiento propuestos se verifica que éstas no son significativas a través de la Prueba “U” de Mann-Withney que arroja los siguientes resultados: U = 397,500; W = 803,500: p> 0.05. De esta forma, se rechaza H2, por cuanto no pueden establecerse diferencias significativas en la adscripción de los participantes en los diferentes niveles al considerar su género.
Nivel I Este nivel refleja en su composición un fuerte arraigo a lo concreto. Las explicaciones construidas por los participantes adscritos a este nivel plantean la incapacidad de éstos para considerar más de un aspecto o factor al mismo tiempo, se evidencia así una focalización muy marcada en aquellos aspectos más evidentes, directamente observables de los acontecimientos. La voluntad se manifiesta básicamente como la motivación para el actuar. Los conceptos son definidos taxativamente, planteándose cada participante —28—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
como si de una verdad evidente se tratara en cada una de las respuestas. En tal sentido, se evidencia una seguridad incuestionable, respecto de hechos y acontecimientos. Ahora bien, al considerar el conjunto de respuestas adscritas a este nivel se hace visible que si bien todas ellas comparten un hecho fundamental, se centran en lo concreto; también se evidencian diferencias cualitativas importantes, especialmente si se considera la tendencia de los niños y niñas de menor edad a incluir elementos míticos o fantásticos para explicar sus concepciones. Ello desaparece paulatinamente a medida que se avanza en edad, mas no se abandona aún el apego a lo concreto. Por lo tanto, y siguiendo el modelo de Delval (1996) y Denegri (1995) se ha hecho una subdivisión de este nivel.
Nivel Ia Representa el nivel más básico de conceptualización y se caracteriza por un hiperconcretismo en la construcción de nociones. En tal sentido, niños y niñas recurren a la experiencia concreta y de corto plazo para explicar aquello que sucede a su alrededor. En el caso específico de la noción de escuela, ella se refiere a aspectos físicos, fácilmente visibles; se alude a hechos concretos como el aprender cosas específicas (leer, escribir, sumar, etc.). Las nociones se avalan a través de argumentos circulares y razones de poder. Especialmente en este último caso, se verifica, por ejemplo, que los adultos hacen las cosas porque “mandan”, la sola expresión de la voluntad es causa suficiente en este sentido para que las cosas sucedan. Al no manejar las relaciones de más largo plazo, las respuestas de los participantes reflejan una concepción fragmentaria de la realidad, compuestas por porciones inconexas, las cuales, a pesar de los esfuerzos desplegados, no logran articularse coherentemente en un cuerpo de explicaciones.
Nivel Ib Este subnivel presenta avances importantes respecto del anterior pero conserva el sustrato común de no poder abandonar lo concreto. Niños y niñas en esta situación logran una mayor articulación de los fragmentos de la realidad, pero aún los tratan como eventos únicos, que no guardan relación entre sí. La voluntad y el poder continúan siendo el motor de la acción. Las respuestas muestran una cierta evolución respecto de los participantes en el nivel Ia al incluir, más articuladamente, otros elementos, como es el caso del medio ambiente. Sin embargo, esta inclusión es sólo episódica y no refleja una real comprensión de un proceso de enseñanza, sino más bien el recurrir a aquello más a mano para la construcción de sus explicaciones, la experiencia concreta y cotidiana. —29—
MARIANA POLANCO MARDONES
Nivel II Este nivel refleja un cambio tanto cuanti como cualitativo importante en las construcciones de explicaciones hechas por niños y niñas. Los referentes concretos se ven cada vez más difusos y la articulación entre diferentes aspectos de la realidad se ve con mayor claridad. La limitación que implica este nivel de pensamiento radica en el hecho de que niñas, niños y jóvenes si bien trascienden al aquí y el ahora, sólo logran visualizar los hechos y eventos en el corto o mediano plazo. La inclusión de la escuela como parte de una secuencia en el proceso educativo refleja una mayor y mejor comprensión de los eventos, como poseyendo elementos articuladores entre sí. De modo tal que es posible plantear relaciones causales entre ellos. Así, la escuela es algo más que un lugar para aprender, se trata de un lugar donde se establecen relaciones significativas entre personas, las cuales permiten en algún grado compensar posibles carencias. Queda de manifiesto que los alumnos aprenden y que son los profesores los que enseñan en una relación definida. El utilizar elementos de comparación “es como una casa” da a entender un proceso de pensamiento más acabado, capaz de abandonar lo concreto, estableciendo similitudes entre elementos que aparentemente no se encuentran relacionados; la casa y la escuela como lugares para establecer relaciones y obtener gratificaciones afectivas para las necesidades de las personas. Las relaciones causa efecto se ven reflejadas en cuanto a la presencia de aspiraciones, que si bien podrían retratar influencia normativa del medio social, permiten entrever un tipo de pensamiento capaz de realizar proyecciones de más largo plazo que el aquí y el ahora. Su conceptualización incluye a otras entidades (Ministro de Educación) pero no queda suficientemente claro cómo dicha entidad opera y qué efectos tiene su accionar sobre el funcionamiento de la escuela. Es así como la acción de agentes externos a la escuela aparece esbozada, pero su conceptualización no refleja una comprensión más acabada de dicha acción.
Nivel III Este nivel refleja un salto cuantitativo y cualitativo respecto del nivel anterior, por cuanto incorpora en sí una visión más amplia, que refleja una estructuración del pensamiento más articulada, dada la presencia de sistemas conceptuales más elaborados y acabados. El referente concreto de corto y mediano plazo es abandonado y se emiten conceptos de largo plazo con una perspectiva de futuro. La coordinación de las respuestas es más eficiente y se aprecia una subordinación de las ideas en el discurso, visualizándose, de esta forma, un tipo de pensamiento más abstracto y formal, subyacente a los conceptos planteados. Se observa un salto cualitativo que se evidencia al entrar en la adolescencia, las herramientas cognitivas con las que cuenta le permiten plantearse con mayor —30—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
claridad frente a las situaciones, muestra una mayor capacidad de análisis, siendo capaz de visualizar consecuencias de largo plazo en sus planteamientos. La comprensión del Estado como órgano regulador y orientador de la acción escolar resulta la clave para establecer el cambio cualitativo y cuantitativo presente en este nivel. Así, se puede plantear finalmente que la estructura de niveles planteada concuerda con lo observado empíricamente, además de ser coincidente en gran medida con lo propuesto desde la teoría.
5. Discusión Los resultados del presente estudio se muestran consistentes con otras investigaciones (Delval 1989, 1996; Denegri, 1995; Denegri y et al., 1998) respecto de la construcción de nociones y su evolución. Es posible plantear que los seres humanos buscan activamente información y construyen modelos mentales, representaciones o nociones, de los diferentes aspectos de la realidad y, que dicho proceso está determinado por las herramientas cognitivas a su disposición en las diversas etapas del desarrollo. Así, se observa una progresión y complejización significativa en la medida que se avanza en edad. Constituyéndose esta última en un indicador del desarrollo bastante fiable (Denegri, 1995). Se evidencia que los participantes de menor edad tienden a encontrarse en los niveles más básicos respecto tanto de la estructura como del contenido de las nociones que explicitan; en tal sentido, éstas se muestran fuertemente arraigadas a la experiencia personal y relacionadas a situaciones, eventos y acciones concretas, sin lograr despegarse del aquí y el ahora. Del mismo modo, cuando la explicación construida no alcanza a dar cuenta de una mayor complejidad, es decir la representación se muestra insuficiente para explicar la realidad, tanto niños como niñas tienden a recurrir a elementos fantásticos, animistas, míticos o, como último recurso, se adscriben a posturas de voluntad personal (las que sin embargo permanecen arraigadas a su experiencia personal). En la medida en que avanzan en edad, los participantes construyen nociones cualitativa y cuantitativamente diferentes, tanto respecto del tipo de información recogida como, y principalmente, respecto de la estructuración lógica de éstos en sus respuestas (Furth, 1981; Jahoda, 1984a). La conceptualización de la escuela como un “lugar” para aprender, presente en todos los participantes, se corresponde a lo planteado por Perrenoud (1990) por cuanto la escuela se define eminentemente como un espacio para lograr aprendizajes. Es este espacio, tanto físico como interaccional, en el cual se construyen tanto el éxito como el fracaso escolar, hechos con profundas consecuencias en el —31—
MARIANA POLANCO MARDONES
corto, mediano y largo plazo. El impacto social del fracaso escolar es una situación reconocida por todos los participantes en este estudio, y fue verbalizada desde un simple y críptico “quedarse sin aprender”, presente en niños y niñas de menor edad, hasta la marginalidad social y/o económica consecuentes, expresadas por las niñas y niños mayores. En muchas de las respuestas se hacía referencia explícita a las diferencias entre las personas según su grado de preparación escolar; desde oficios no calificados, para quienes no terminaron el proceso, hasta las profesiones que permiten el desarrollo personal y la satisfacción de necesidades más amplias, incluyendo una mejor posibilidad de formar familia y darle a ésta un adecuado sustento. Las diferencias observadas en dichas conceptualizaciones pueden deberse tanto a la etapa de desarrollo que atraviesan los participantes como también a experiencias diferenciadas en el proceso escolar (Castorina y Lenzi, 1991, 1993). Desde las nociones explicitadas, es posible adscribirse al modelo de secuencia y características generales para los diferentes niveles de pensamiento planteados tanto por Delval (1996) como por Denegri (1995), en cuanto se pueden establecer tres niveles cuantitativa y cualitativamente diferentes para dar cuenta de las nociones construidas por las personas a lo largo de su existencia. En tal sentido, y para los fines de este estudio, los niveles propuestos corresponden a los siguientes: a) Ia: concepciones basadas en la acción presente e inmediata; b) Ib: concepciones basadas en la acción secuenciada en un contexto temporal amplio; c) II: concepciones valórico – funcionales y; d) III concepciones abstractas-funcionales. Esta propuesta de niveles permite observar las relaciones entre el contenido de la noción escuela construida por los participantes y las transformaciones de la estructura cognitiva que las subyacen. A diferencia de lo planteado por Polanco, Alonqueo y Martínez (1999), y como consecuencia de una mayor riqueza tanto en calidad como en cantidad de respuestas disponibles, el primer nivel se ha subdividido en dos subniveles. Esta decisión resulta consistente con lo planteado por otros autores (Delval, 1996, Denegri, 1995) en cuanto se observaron diferencias al interior entre ambos subniveles (nivel I), las cuales, sin embargo, no logran disociarse en términos de conceptualizaciones claramente diferenciables, en particular en lo referido a los referentes concretos que sustentan las nociones construidas. Así, quienes aparecen en los subniveles Ia y Ib disponen de herramientas cognitivas más limitadas, preferentemente centradas en la acción, las que sólo les permiten establecer relaciones entre aspectos concretos y directamente observables de la realidad. En tal sentido, la escuela es definida en función de sus características más inmediatas, en el caso del subnivel Ia; y de características del mismo tipo pero de mayor complejidad en sus relaciones temporales para el subnivel Ib. Sin embargo, ambos subniveles comparten un referente sustantivo común, lo concreto. —32—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
En el nivel II se observa un pensamiento operatorio y una capacidad para descubrir y describir relaciones causa-efecto de mayor complejidad, especialmente en el plano temporal, pudiéndose desligar de este modo del hiperconcretismo presente en el nivel anterior. Finalmente, para el nivel III, las herramientas cognitivas disponibles facultan unas aproximaciones más ricas y complejas a la realidad, capaces de integrarla de manera más global, enriqueciendo así sus conceptualizaciones a través de un manejo multicausal y proposicional del entorno y sus características. A su vez, el hecho de que no se verifiquen diferencias significativas respecto del género de los participantes corresponde a una visión en la cual la escuela es la encargada de transmitir a todos por igual el saber acumulado. La función escolar visualizada tanto en términos sociales como de “camino para” da cuenta de una percepción que poseen los participantes respecto de la escuela como un espacio para aprender de y con otros, y que este aprendizaje tiene un efecto no sólo en el corto y mediano plazo, sino que, aún más importante, ha de consolidarse como una herramienta para las actividades cotidianas de las personas por medio del desarrollo de una postura que favorezca el aprender a aprender como una actitud de vida (Delval, 2000, Perrenoud, 1990, Bruner, 1996). La conceptualización de la autoridad escolar es coincidente con aquella planteada por Castorina y Lienzi (1991, 1993), especialmente en el caso del director/a cuya función aparece poco clara, con alusiones directas sólo a una función administrativa y de poco contacto con otros participantes de la vida escolar, como es el caso de los alumnos. Esta autoridad se valida en el caso de los más pequeños por la voluntad de quien ejerce el cargo, dado que se trata del dueño o constructor. Las intenciones tanto del director/a como de los profesores aparecen permeadas por alusiones a la voluntad y el interés propio sin considerar mayormente otras situaciones no directamente observables. Llama profundamente la atención la aparición de una categoría relevante en cuanto a la participación de la familia respecto de la labor educativa a través de la promoción de la asistencia a la escuela (...“obligan”...), reflejando la concepción subyacente de que los hijos son, de alguna manera, el resultado de la imagen que los propios padres poseen implícitamente respecto de su función como tales (Rodrigo, Rodríguez y Marrero, 1993). La historia de la escuela se pierde en el tiempo, sin embargo, los alumnos destacan en su génesis un elemento primordial al plantear que se ha hecho necesaria como un elemento de justicia social, así como también al establecerse como un espacio para el aprendizaje de saberes y el desarrollo de destrezas fundamentales de y para la vida. El que este aprendizaje pueda ser complementado por el interés y preocupación de la familia da cuenta del reconocimiento de la función esencial de la familia en la enseñanza y la trasmisión de los saberes —33—
MARIANA POLANCO MARDONES
acumulados, los que se complementan y enriquecen con el proceso de educación formal (Bruner, 1996). Lo anterior viene a confirmar que las sociedades construyen modelos de relaciones que, con el devenir del tiempo, se transforman en instituciones que en su interior representan un conjunto de interacciones reguladas convencionalmente las que, luego de un cierto tiempo, cobran vida por sí mismas y no logran ser visualizadas como una construcción en función de una cierta demanda (González, 2000). Cabe entonces preguntarse, a modo de conclusión, hacia dónde va la escuela y qué desafíos ha de plantearle la sociedad en su conjunto a fin de cautelar la misión que le ha sido encomendada, y cómo han de incluirse en su actividad cotidiana aquellas imágenes y representaciones que las personas construyen para explicarse su porqué. Así, han de desarrollarse aquellos mecanismos más actualizados que permitan conocer más a cabalidad el modo en el cual niños, niñas y jóvenes se la representan, a objeto de potenciar su labor y responder cada vez más acertadamente a las demandas que la sociedad en su conjunto le plantea. A objeto de obtener una visión más acabada de la representación de la escuela y de su función social, se hace patente la necesidad de abordar la realidad desde la mente de sus actores pues, como institución, es una representación compartida por la sociedad en su conjunto. En lo particular, es necesario conocer más acabadamente las nociones que construyen diversos tipos de personas, con variados bagajes socioculturales, a objeto de hacer una adaptación más ajustada a la realidad social, y por tanto construida, en la cual se encuentra inmersa. De esta forma, es posible proporcionarle al proceso educativo y a quienes son sus agentes las herramientas para ajustar su acción a las características, necesidades e intereses de quienes son su objeto preferente de atención. El establecer cómo piensan niños, niñas y jóvenes abre un abanico de posibilidades respecto del tipo de mecanismos, metodologías de trabajo, énfasis educativos, etc., a ser considerados y abordados desde la institución escolar misma. Queda de manifiesto que los alumnos y alumnas conocen y manejan una cierta cantidad de información, sin embargo, también se ve reflejado que dicho conocimiento es algo superficial y no se refleja en una real comprensión de los conceptos explicitados. Tal es el caso del concepto de institución, mencionado frecuentemente por los adolescentes participantes del estudio, donde, sin embargo, ninguno pudo realizar una definición razonable y completa del mismo. En tal sentido, el presente estudio se plantea como un aporte en cuanto ofrece una base empírica y un medio para el desarrollo de futuras investigaciones respecto de éste y otro temas; permite un abordaje desde el punto de vista de los actores, sus ideas y representaciones de una realidad compleja, que es constantemente construida y reconstruida por las personas como buscadoras activas de información. —34—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
En términos epistemológicos, esta investigación aporta información relevante por cuanto muestra cómo se construyen las nociones en la mente infantil, develando también la evolución de éstas según niños, niñas y jóvenes avanzan en edad y cuentan con herramientas cognitivas más avanzadas y tienen experiencias significativas en su entorno. Y, al mismo tiempo, plantea la necesidad de futuras investigaciones que incluyan otros segmentos etáreos de la población, a la vez de incorporar también a participantes provenientes de diversos sectores socioeconómicos y con otras experiencias en el medio escolar, como quienes han repetido y/o abandonado el sistema escolar. Las limitaciones de esta investigación se refieren, principalmente, a lo acotado de la población investigada, por lo cual sus conclusiones sólo pueden ser aplicables a quienes comparten una misma condición educativa y socioeconómica con los participantes de este estudio. Finalmente, cabe consignar que haber profundizado en el conocimiento que respecto de la institución escolar poseen niños, niñas y jóvenes no ha agotado la temática, sino más bien despierta el necesario interés por investigar las nociones construidas respecto de otros conceptos relacionados con la institución escolar, como son la enseñanza y el aprendizaje, la noción de autoridad escolar, las funciones del docente, etc. Además, esta investigación plantea la necesidad de abrir otras temáticas de investigación en términos de las instituciones como por ejemplo Estado, país, gobierno, política, economía, etc. de modo tal de ofrecer una visión cada vez más cercana a la realidad construida por las personas para, de esta manera, quienes toman las decisiones puedan plantear medios o mecanismos para promover acciones de intervención o cambio más cercanos a las personas y que cuenten con un mayor nivel de éxito. Por último, el abordar éstos y otros temas desde la perspectiva de los miembros más jóvenes de la sociedad encierra en sí un reconocimiento explícito de éstos como actores, y ya no objeto pasivo, de la acción social. De esta forma, se contribuye, además, a un enriquecimiento de la sociedad en sí, al favorecer la inclusión de la diversidad no como un evento aislado y particular, sino más bien como un proceso generalizado que la dinamiza y enriquece.
6. Referencias Arsuaga, J. L. y Martínez, I. (1999). La especie elegida: La larga marcha de la evolución humana, Barcelona, Círculo de Lectores. Arsuaga, J. L. (1999). El collar del Neanderthal: En busca de los primeros pensadores, Barcelona, Círculo de Lectores. Berger, P. y Luckmann, T. (1968). La construcción social de la realidad, Buenos Aires, Amorrortu.
—35—
MARIANA POLANCO MARDONES
Bourdieu, P. (1995). Cosas dichas, Buenos Aires, Gedisa. Brunner, J. (1996). The culture of education, Cambridge, Massachusetts, Harvard University Press. Castorina, J. A. y Lenzi, A. (1993). “Algunas ideas avanzadas de los niños sobre la autoridad escolar”, Anuario de Investigaciones, Nº 3, Subsecretaría de investigaciones. Facultad de Psicología de La Universidad de Buenos Aires. Castorina, J. A. y Lenzi, A. (1991). “Las ideas iniciales de los niños sobre la autoridad escolar. Una investigación psicogenética”, Anuario de Investigaciones, Nº 2, Subsecretaría de investigaciones, Facultad de Psicología de La Universidad de Buenos Aires. Delval, J. (2000). Aprender en la vida y en la escuela, Madrid, Morata. Delval, J. (1996). El desarrollo humano, Madrid, Siglo XXI. Delval, J. (1991) Crecer y pensar, Barcelona, Paidós. Delval, J. (1989). “La representación infantil del mundo social”, en Turiel, E.; Enesco, I. y Linaza, J. (eds.). El mundo social en la mente infantil, Madrid, Alianza; pp. 245-328. Denegri, M.; Keller, A.; Ripoll, M.; Palavecinos, M. y Delval, J (1998). “La construcción de representaciones sociales acerca de la pobreza y desigualdad social en la infancia y adolescencia”, PSYKHE, Vol 7, Nº 2; pp. 13-24. Denegri, M. (1995). El desarrollo de las ideas acerca del origen y circulación del dinero: un estudio evolutivo en niños y adolescentes. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma de Madrid. Diez-Martínez, E. y Alonzo, E. (1998), “La adquisición del conocimiento social en la infancia y adolescencia: algunas concepciones del rol institucional del maestro”, Revista Latina de Pensamiento y Lenguaje, Vol. 2 (en prensa). Durkheim, E. (1895) Les règles de la mêthode sociologique. Traducción castellana (1974), Las reglas del método sociológico, Madrid, Morata. Flavell, J. (1981). La psicología evolutiva de Jean Piaget, Barcelona, Paidós Fouts, R. (1999). Primos hermanos, Barcelona, Ediciones BSA, 5ª Edición. Giannini, H. (1985). Breve historia de la filosofía, Santiago: Editorial Universitaria. González, I. (2000). “Instituciones”, en Rotondi, G. (ed.), Tercer sector: identidad y desafíos (una apuesta a la construcción de ciudadanía), disponible en . Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (2000). “Propuesta de modificación de la ficha de cálculo del IVE”, Ficha de estudio N° 3. Disponible en: . Kaminsky, G. (1990). Dispositivos institucionales. Democracia y autoritarismo en los problemas institucionales, Buenos Aires, Lugar editorial. McGurk, H. y Glachan, M. (1983). Children’s knowledge and beliefs about adults. Paper presented at the seventh bienal meeting of behavioral development, University of Munich. Moreno, M. (1988). “Imaginación y ciencia”, en Moreno, M. (comp.), Ciencia, aprendizaje y comunicación, Barcelona, Laia. Moreno, M. (1998). “El conocimiento del cambio”, en Moreno, M.; Sastre, G.; Bovet, M. y Leal, A. (eds.), Conocimiento y cambio: los modelos organizadores en la construcción del conocimiento, Barcelona, Paidós.
—36—
EL CONCEPTO ESCUELA: UN ESTUDIO EVOLUTIVO
Moscovici, S. (1984). “The phenomenon of social representations”, en Farr, R. M. y Moscovici, S. (eds.), Social Representations, Cambridge, Cambridge University Press. Perrenoud, P. (1990). La construcción del éxito y del fracaso escolar, Madrid, Morata. Piaget, J. (1969). El nacimiento de la inteligencia en el niño, Madrid, Aguilar. Piaget, J. (1961). La formación del símbolo en el niño, México, Fondo de Cultura Económica. Piaget, J. e Inhelder, B. (1969). Psicología del niño, décimo cuarta edición (1997), Madrid, Morata. Piaget, J. e Inhelder, B. (1985) De la lógica del niño a la lógica del adolescente, Barcelona, Paidós. Polanco, M. (1999). “El concepto escuela: un estudio exploratorio” (manuscrito no publicado), Temuco, Universidad de la Frontera. Polanco, M.; Alonqueo, P. y Martínez, G. (1999). “Ideas sobre la escuela: un estudio sobre representaciones sociales” (manuscrito no publicado), Temuco, Universidad de la Frontera. Rodrigo, M.; Rodríguez, A. y Marrero, J (1993). Las teorías implícitas: una aproximación al conocimiento cotidiano, Madrid, Visor. Rotondi, G. (2000). Tercer sector: identidad y desafíos (una apuesta a la construcción de ciudadanía). Disponible en . Savater, F. (1997). El valor de educar, Buenos Aires, Ariel. Turiel, E.; Enesco, I. y Linaza, J. (1989). El mundo social en la mente infantil, Madrid, Alianza.
7. Anexo Entrevista concepciones sociales sobre la escuela Preguntas introductorias • ¿Tú vas a la escuela? ¿En qué curso estás? • ¿Cómo es tu escuela? • ¿Te gusta tu escuela? ¿Qué te gusta? ¿Qué no te gusta? • ¿Siempre has ido a la misma escuela? Si la respuesta es negativa, indagar: • ¿Cómo era la otra escuela? ¿Qué te gustaba? ¿Qué no te gustaba?
Cuestiones básicas I. Definición-Función 1. ¿Qué es una escuela? 2. ¿Quiénes van a la escuela? 3. ¿Para qué van las personas a la escuela? 4. ¿Cuánto tiempo van las personas a las escuelas? 5. ¿Qué hacen las personas cuando están en la escuela?, y ¿cuándo no están? 6. ¿La escuela puede existir si no van personas a ellas?
—37—
MARIANA POLANCO MARDONES
II. Estructura 7. ¿Quiénes trabajan en la escuela? 8. ¿Qué hace el profesor? 9. ¿Quién le dice al profesor lo que tiene que hacer? 10. ¿Cómo se llega a ser profesor? 11. ¿Qué hace el director? 12. ¿Quién le dice al director lo que tiene que hacer? 13. ¿Cómo se llega a ser director? III. Impacto–Efecto 14. ¿Las personas pueden elegir si van o no a la escuela? 15. ¿Quiénes pueden elegir no ir a la escuela? (interrogar por niños, por jóvenes, por adultos). 16. ¿Por qué una persona (niño, joven, adulto) puede elegir que no quiere ir a la escuela? 17. ¿Qué pasa con las personas que no van a la escuela? (interrogar por niño, joven, adulto). 18. ¿Para qué sirve ir a la escuela? 19. ¿Cuánto tiempo deberían ir las personas a la escuela? IV. Historia 20. ¿Siempre han existido las escuelas? 21. ¿Cómo aparecieron las escuelas? 22. ¿Por qué aparecieron las escuelas? 23. ¿Podrían terminarse las escuelas? 24. ¿Qué pasaría si no hubiese escuelas?
—38—
Maltrato entre iguales en estudiantes mapuche y no mapuche: su impacto en la construcción de la identidad étnica Paula Alonqueo Boudon1 UNIVERSIDAD
DE
LA FRONTERA, TEMUCO
Se describe el maltrato entre iguales en escolares mapuche y no mapuche de Temuco, Chile, a través de dos estudios; el primero, refiere la incidencia y características del fenómeno, medidas mediante un cuestionario aplicado a 153 escolares mapuche y no mapuche, examinando las diferencias en función de las variables etnia, género, edad y curso. El segundo estudio describe las representaciones sociales de escolares mapuches exploradas en un grupo de discusión. Los resultados de incidencia general muestran que las conductas de agresión verbal son las formas de maltrato más frecuentes. En el caso de los estudiantes mapuches la agresión física indirecta, la agresión verbal—los insultos de carácter racista— y la exclusión social obtienen la mayor frecuencia. La causa del maltrato se sitúa en la víctima, en la condición de ser mapuche, asociada a estereotipos y prejuicios; se discute el impacto de ello en la construcción de la identidad étnica.
1. Introducción Actualmente, la convivencia escolar se ha transformado en un aspecto central de los proyectos educativos de las instituciones escolares, tanto a nivel organizacional como a nivel de las relaciones interpersonales entre los distintos 1
Departamento de Educación. Facultad de Educación y Humanidades. Universidad de La Frontera, Casilla 54-D, Temuco, Chile . Este artículo se basa en la investigación realizada para obtener el Diploma de Estudios Avanzados del Programa de Doctorado Desarrollo Psicológico y Aprendizaje Escolar, del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación de la Universidad Autónoma de Madrid, España. Durante este período la autora fue becaria de la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI).
—39—
PAULA ALONQUEO BOUDON
estamentos que las conforman. En este contexto, a nivel de los estudiantes, las relaciones entre iguales tienen una dinámica particular, formando parte central de la cultura infantil y juvenil; estas relaciones generalmente tienen un carácter simétrico y horizontal, sin embargo, cuando la simetría se altera, las relaciones entre pares se pueden volver abusivas. El maltrato entre iguales por abuso de poder (bullying, en la terminología anglosajona) se define por las agresiones interpersonales que convierten a personas que comparten un mismo estatus frente a terceros (compañeros de clase, o de trabajo) en protagonistas de una relación de victimización, cuyos elementos centrales son: a) reiteración de la agresión durante un tiempo prolongado, b) intención de provocar daño por parte del agresor, y c) la asimetría de poder víctimaagresor, que sitúa a la víctima en una posición de indefensión, de la cual difícilmente puede salir sin ayuda (Farrington, 1993; Olweus, 1998). Las diferencias de poder se deben a diferencias físicas o psicológicas entre la víctima y el/los agresores. La expectativa de repetición del abuso hace que la relación con el agresor se vuelva temible. Aun cuando no es exclusivo de los años escolares, cuando esto ocurre sus efectos negativos en la víctima incluyen un descenso de la autoestima, estados de ansiedad, sentimientos de vergüenza e incluso cuadros depresivos, lo cual dificulta su integración escolar. Este tipo de violencia es difícil de identificar y diagnosticar en cuanto a su gravedad, sobre todo en el medio escolar, donde suele ser un fenómeno silenciado. Los abusos se manifiestan a través de: exclusión social (ignorar a alguien o no dejarle participar de alguna actividad); agresión verbal directa (insultar y poner motes) o indirecta (hablar mal de alguien); agresión física directa (pegar, empujar, patear) e indirecta (esconder, romper, robar cosas a la víctima); amenazas/chantaje (sean amenazas verbales, con armas, etc.) y acoso sexual. En esta situación, la ayuda suele inhibirse e incluso los testigos del maltrato animan a los agresores y con frecuencia los adultos desconocen la existencia del maltrato (Olweus, 1993). El maltrato entre iguales se entiende como resultado de la interacción entre factores de los diferentes contextos de los que participan los escolares (Bronfenbrenner y Morris, 1997). El maltrato entre escolares ha sido constatado en países como Escandinavia, Reino Unido, Irlanda, Italia, Portugal y España. Se presenta mayoritariamente en los chicos, sea como agresores o víctimas, entre los 11 a 14 años, fundamentalmente (no sólo) en el paso de la educación primaria a la secundaria. En los escolares de secundaria españoles, las formas más comunes son la agresión verbal, abuso físico indirecto (esconder las propiedades del otro) y el aislamiento social (Defensor del Pueblo, 2000). Existen escasos estudios de incidencia en grupos étnicos minoritarios (Randall, 1996); sin embargo, éstos muestran que, en distintas edades, se consideran las diferencias culturales y étnicas al identifi—40—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
car las características de la víctima (Harachi, Catalano y Hawkins, 1999; del Barrio et al., 2002).
2. Procesos de grupo y maltrato Dado que el maltrato entre iguales es un fenómeno grupal, resulta fundamental comprenderlo desde la perspectiva de las relaciones intergrupales; en éstas la división en endogrupo (colectivo al que el sujeto pertenece) y exogrupo (colectivo al que el sujeto no pertenece) es central (Sullivan, 2000). La importancia de la división en endo y exogrupo radica en la relación de poder asimétrica entre ambos. A través de exclusión de los miembros del exogrupo, los del endogrupo definen su identidad (Said, 1978 en Paetcher, 1998). En las relaciones intergrupales se dan fenómenos de estereotipificación, atribución de características al exogrupo y el efecto de la categorización (Schneider, 1991). Los estereotipos son el conjunto de creencias del endogrupo sobre los atributos del exogrupo; la categorización es una correspondencia simplificadora, pero significativa y que permite a los grupos establecer diferencias entre ellos. La asimetría presente entre los grupos favorece al endogrupo y desfavorece al exogrupo. Por medio de la distintividad positiva, el grupo obtiene su valor haciendo comparaciones con otros grupos, las que se sesgan en función de un autoconcepto positivo; esta discriminación intergrupal permite elevar la autoestima del propio grupo (Tajfel y Turner, 1979). Sin embargo, en grupos que están en posición de desventaja en cuanto a poder y estatus, como es el caso de los pueblos indígenas, el resultado de la comparación social es negativo, lo cual debilita la autoestima del endogrupo y da lugar a un conflicto de identidad (Echebarría y Valencia, 1996). Es probable que en estas condiciones los miembros de minorías muestren algún grado de aceptación de su inferioridad y preferencia por el exogrupo, fenómeno denominado favoritismo exogrupal; el favoritismo endogrupal, se observa frecuentemente en grupos que ocupan posiciones altas de poder y estatus.
3. Pueblos indígenas y construcción de identidad Las minorías son segmentos subordinados de sociedades estatales complejas, comparten rasgos físicos o culturales valorados negativamente por los grupos dominantes, y de los cuales son conscientes, debido a las desventajas que ello implica (Simpson y Yinger, 1965 en Tajfel, 1981). El concepto de etnia se relaciona con lo anterior, pues se refiere a un grupo —41—
PAULA ALONQUEO BOUDON
social que comparte mitos de origen, ancestros y territorio, memoria histórica, idioma y religión, y sentimientos de solidaridad con los miembros de su grupo (Parra, Duckitt y Valdivieso, 2000). La pertenencia a una etnia determinada supone definir la propia identidad étnica, la cual se basa en cuatro elementos: la autocategorización del sí mismo étnico, referida a las etiquetas étnicas utilizadas para sí; el vínculo afectivo con el grupo; la reproducción y compromiso con la cultura y las actitudes endogrupales, positivas o negativas (Phinney, 1990; 1996). Las relaciones interétnicas agudizan el proceso de establecimiento de la identidad diferencial, existiendo claramente un Sujeto y un Otro. Así, el grupo minoritario experimenta, a menudo, estereotipos negativos, prejuicio y discriminación, lo cual amenaza su identidad social (Phinney, 1996). Los estereotipos atribuidos a los grupos étnicos minoritarios se desarrollan a partir del rechazo del que han sido objeto, aunque en la mayoría de los casos estos estereotipos son percibidos por estos grupos como la causa del rechazo. El conflicto identitario derivado de aquello es de compleja resolución; el grupo tiene alternativas tales como abandonar el grupo de pertenencia, restringir las comparaciones, cambiar las dimensiones de comparación o confrontar al grupo dominante. En este sentido, la aculturación es un concepto complejo y multidimensional; la posición de los grupos étnicos minoritarios puede ser descrita como un proceso de dos dimensiones, tanto en la relación con la cultura étnica como con la cultura dominante (Berry, Timble y Olmedo, 1986; Burhis y Leyens, 1996). Una fuerte identificación con ambos grupos indica integración, biculturalismo o aculturación; una débil identificación con ambos grupos sugiere marginalidad; una identificación exclusiva con la cultura mayoritaria indica asimilación; y la identificación exclusiva con el grupo étnico muestra disociación. No obstante, este proceso resulta aún más complejo, y tal como lo proponen Phinney y Devich–Navarro (1997 en Coleman y Hendry, 1999) se pueden describir tres patrones de identificación respecto a ambas culturas: a) el patrón de asimilación y fusión, que puede dar lugar al rechazo total de la propia cultura —asimilación— o a la fusión de las dos culturas en una —fusión— ; b) el patrón de superposición, en el cual ambas culturas se perciben superpuestas, teniendo como alternativas situarse en medio de ambas culturas—biculturalismo mezclado— moverse de una cultura a otra en un —biculturalismo alternante—; y c) el patrón de separación, en el cual ambas culturas no pueden coexistir, y el individuo puede identificarse aisladamente con una cultura y rechazar la otra —separación— o tomar una posición fuera de ambas culturas —marginalización—. Además, muy frecuentemente la cultura mayoritaria valora algunos rasgos de la minoría y desvaloriza otros, lo cual dificulta la formación de la identidad, y la inserción en la cultura mayoritaria, conservando las relaciones con la propia etnia (Back, 1997 en Coleman y Hendry, 1999). —42—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
También a nivel individual las personas pertenecientes a una determinada etnia pueden desarrollar estrategias para enfrentar la discriminación, intentando con ello, minimizar los efectos negativos de la misma; se destacan respuestas de tipo cognitivo —reelaboración, autorrefuerzo—, control emocional, respuestas centradas en el problema (Hymel et al., 1991). Un aspecto relacionado con lo anterior es el prejuicio, definido como un fenómeno intergrupal de orientación negativa que impone generalizaciones desfavorables, que no consideran las diferencias individuales existentes en cada grupo (Bourhins y Leyens, 1996). Si los prejuicios derivan en acciones, surge la discriminación, manifestada en comportamientos negativos dirigidos hacia quienes se mantiene un prejuicio. La discriminación se expresa en el racismo, caracterizado por un determinismo natural que justifica las diferencias e implica una operación simultánea de separación y jerarquización. En el caso indígena, la categoría indio refleja la subordinación y negación de un grupo frente a otro que se erige como superior (Hopenhayn y Bello, 2001). En América Latina, los grupos étnicos han realizado grandes esfuerzos para preservar sus visiones del mundo y sus prácticas culturales. La negación de la heterogeneidad cultural se perpetuó mediante sistemas de reproducción social y cultural. Por ejemplo, el currículum educativo transmitió, una generación tras otra, contenidos que desvalorizaban a los indígenas y los mostraban como figuras del pasado, sin existencia real en el presente. Los pueblos indígenas reales se mencionaban como sociedades atrasadas; la idea de cultura tradicional, referida a la cultura de los grupos minoritarios, refleja la imagen de pueblos estáticos, ahistóricos y resistentes a toda modernidad (Hopenhayn y Bello, 2001). El pueblo mapuche es uno de los grupos étnicos existentes en Chile, correspondiendo al 10% de la población del país. La situación de esta etnia se caracteriza por el empobrecimiento material y la pérdida de la identidad cultural debido a su asimilación a la sociedad chilena, lo cual se ha visto agudizado por la pérdida de tierras y la creciente migración hacia centros urbanos (Parra et al., 2000).
4. Escuela, relaciones interétnicas y maltrato La situación de desventaja de las minorías étnicas se agrava con el ingreso al sistema escolar, pues allí se produce una marginación de su cultura (Díaz-Aguado y Baraja, 1993). Las desigualdades sociales, referidas a la identidad, subjetividad, cultura e idioma se resaltan en el currículum oculto de las escuelas y las prácticas culturales de los estudiantes, que suponen normas, valores, actitudes y expectativas implícitas, pero eficazmente enseñadas (Mc Carthy, 1994). —43—
PAULA ALONQUEO BOUDON
En el medio escolar se desarrollan relaciones de selección cultural, las que a través del principio de la diferencia estructuran el significado y la formación de la identidad, definiendo reglas culturales de inclusión y exclusión al grupo (Mc Carthy, 1994). Ejemplo de ello son las políticas escolares de segregación en clases de excelencia, regulares y remediales que crean grupos étnicamente homogéneos, acentuando los estereotipos y la discriminación ya existentes (Schofield, 1995 en Romo 1997; Grant, 1985; Rist, 1970 en García y Sáez, 1998). Lo anterior, favorece que las relaciones entre iguales pierdan su carácter simétrico y surja una relación de poder entre agresor y víctima, originándose el fenómeno del maltrato; en el caso de contextos escolares multiétnicos, el racismo puede tomar la forma de abuso (Besag, 1995). En este sentido, el concepto de bullying racista se refiere al abuso de poder que incluye el maltrato físico y/o psicológico para dañar a una persona de otro grupo étnico, y que puede ser ejercido tanto a nivel individual y colectivo como institucional (Sullivan, 2000). Aun cuando las investigaciones en el tema son escasas y la comprensión del fenómeno todavía es limitada, los estudios realizados permiten plantear que los estudiantes pertenecientes a minorías étnicas están en mayor riesgo de ser agredidos por sus pares, como por ejemplo en Inglaterra y Nueva Zelanda, donde los escolares asiáticos son percibidos por sus compañeros como poco agresivos y fácilmente intimidables (Troyna y Hatcher, 1992 en Sullivan, 2000). Por otra parte, no se observan diferencias significativas en el nivel de maltrato entre estudiantes de minorías étnicas y los estudiantes del grupo mayoritario de la misma edad y género. Sin embargo, los niños y niñas de grupos étnicos minoritarios reportan haber sido víctimas de insultos racistas referidos a su color de piel, situación que no es reportada por los escolares del grupo mayoritario (Morán et al., 1993 y Moore et al., 1997 en Sullivan 2000). Estos insultos racistas muchas veces pueden ser ignorados por quienes los sufren o bien ser aceptados como parte de la subcultura en la que viven (Cohn,1987 en Besag, 1995). Sin embargo, la presencia de esta clase de maltrato puede indicar la existencia de otras formas de maltrato racista, más difíciles de detectar, fundamentalmente porque resulta complejo demostrar que otros tipos de maltrato, como la agresión física directa y la exclusión social, sean étnicamente motivados. Hacer explícito que el motivo de la agresión se refiere a la etnia, haría que el agresor perdiera parte del control de la relación (Sullivan, 2000). Otro fenómeno observado, y que se relaciona con el bullying racista, es el hecho de que los niños de las mayorías y las minorías prefieren a los niños de la cultura dominante; en aquellos pertenecientes a grupos minoritarios se observa la devaluación del endogrupo (Amir et al., 1978 y Amir y Sharom, 1984 en Díaz-Aguado y Baraja, 1993; Tajfel, 1981; Aboud, 1997). Esta asimetría del prejuicio interétnico permite a los estudiantes de la minoría desarrollar prejuicios hacia su propio grupo, —44—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
lo cual tiene repercusiones en la construcción de la identidad. Tal situación es la que muestra el estudio realizado en Madrid, con 266 estudiantes de segundo de Enseñanza General Básica, 220 españoles y 46 estudiantes de la minoría gitana; entre los alumnos españoles, el prejuicio hacia los compañeros gitanos es significativamente superior y el de los gitanos hacia su propio grupo también, lo que indica un grado de identidad étnica menor en éstos (Díaz-Aguado y Baraja, 1993). Los estudiantes de la minoría perciben el rechazo de la mayoría, y por este motivo prefieren relacionarse con los de su propia etnia, como un mecanismo de defensa frente al rechazo, situación que cambia al aumentar la interacción entre los dos grupos y al acercarse los estudiantes de la mayoría (Díaz-Aguado, 1996). Considerando todos los antecedentes teóricos y empíricos expuestos sobre el maltrato entre iguales y la situación de los pueblos indígenas en centros educativos que escolarizan estudiantes indígenas, esta investigación estuvo conformada por dos estudios que pretendían describir la incidencia del maltrato entre iguales y la percepción del mismo por parte de los estudiantes mapuche.
5. Estudio 1 Como punto de partida, fue necesario tener una estimación cuantitativa del fenómeno estudiado, por ello este estudio tuvo como objetivo describir la incidencia del maltrato entre iguales en estudiantes mapuche y no mapuche desde la perspectiva de víctimas, agresores y testigos, conociendo el efecto de las variables género, etnia, curso y edad sobre la ocurrencia del fenómeno.
5.1. Sujetos La muestra estuvo conformada por 153 estudiantes, 66 mapuche y 87 no mapuche, 51 chicas y 102 chicos, residentes en la IX región, Temuco, Chile. La muestra total se seleccionó en un centro educativo público con alta proporción de estudiantes mapuche (113 sujetos, 66 mapuche y 87 no mapuche) y de una residencia estudiantil mapuche de educación secundaria (40 sujetos mapuche). Todos los participantes asistían a un centro educativo público, cursando 7º (32 sujetos) y 8º año (48 sujetos) de educación primaria y 1º de secundaria (73 sujetos). Las edades oscilaron entre 12 y 17 años de edad, con una media de 14,40.
5.2. Instrumentos Se utilizó el Cuestionario de Estudiantes (Defensor del Pueblo, 2000), desarrollado para evaluar la incidencia del maltrato entre iguales; se agregaron a los —45—
PAULA ALONQUEO BOUDON
datos de identificación la pertenencia o no a la etnia mapuche. Las preguntas se formularon desde el punto de vista de víctima, agresor o testigo. El procedimiento de recolección de datos consistió en la administración del cuestionario a todo un grupo clase, elegido al azar entre los existentes para cada nivel, en un aula, en ausencia del docente. En el caso de los estudiantes de la residencia, participaron quienes cursaban el primer año de enseñanza media y el instrumento se administró colectivamente. Los datos obtenidos de las respuestas al cuestionario fueron analizados con el Programa Estadístico computacional SPSS, versión 10.0. Específicamente, se utilizó la prueba c2 para establecer la existencia o no de diferencias significativas debidas a las variables estudiadas.
5.3. Resultados En relación a la incidencia, de toda la información contenida en el cuestionario aplicado se presentan aquí los resultados referidos a la incidencia de los diferentes tipos de maltrato entre iguales desde la perspectiva de víctimas, agresores y testigos, así como los resultados de las pruebas de significación estadística aplicadas a las diferencias de incidencia en función de las variables género, etnia, curso y edad. Los resultados acerca de la incidencia se agrupan en torno a seis categorías globales: exclusión social, agresión verbal, agresión física indirecta y agresión física directa, amenazas/ chantaje y acoso sexual, las cuales se subdividen en trece tipos de conductas de agresión entre iguales, incluidas en el instrumento aplicado a los estudiantes. Dado que éste es el mismo que se utilizó en el estudio nacional de incidencia del maltrato entre iguales realizado en España (Defensor del Pueblo, 2000), se han empleado los datos obtenidos en dicho estudio como elemento de comparación. Para comprender las variaciones de la incidencia del fenómeno, se consideraron variables que en estudios anteriores han resultado relevantes, éstas son: género, curso (7º y 8º año de educación primaria y 1º de enseñanza secundaria) y edad (adolescencia temprana de 12 a 14 años y adolescencia tardía de 15 a 17 años). En esta variable se han utilizado dos tramos de edad para comparar las diferencias existentes entre estudiantes que se encuentran en dos momentos evolutivos diferentes. Además, se ha agregado la variable etnia (mapuche y no mapuche). En términos generales, se constata la presencia del fenómeno del maltrato entre iguales, no obstante, la frecuencia depende del tipo de maltrato y de la posición del informante como víctima, agresor o testigo. En la Tabla 1 se puede apreciar que obligar a hacer cosas, amenazas con armas y acoso sexual son menos fre—46—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
cuentes. Poner motes y otros tipos de maltrato de la categoría agresión verbal son las formas más frecuentes, alrededor de un 54% ha sido víctima de ellas. Entre un 2250% ha sufrido agresión física indirecta, informando que sus cosas han sido robadas, escondidas o rotas. Un 35% reporta haber experimentado exclusión social por parte de sus compañeros de clase. Respecto a la agresión física directa, un 26% de la muestra señala haberla recibido; un 25% ha sido amenazado para infundir miedo, mientras que un 15% ha recibido otros tipos de maltrato. Respecto al estudio de incidencia realizado en España, se observan diferencias y semejanzas (del Barrio et al., 2001; Martín, del Barrio y Fernández, 2002). En víctimas el orden de incidencia es similar (agresión verbal, agresión física indirecta y exclusión social). Sin embargo, las frecuencias observadas son considerablemente mayores en la muestra de estudiantes de Chile, a excepción de hablar mal que es menor que en el caso de agresores españoles. Especialmente relevante es la conducta de ser robado, 50%, y recibir agresión física directa, 26%, versus un 7,3% (robar) y 4,8% (pegar) en el estudio español.
TABLA 1. INCIDENCIA DE MALTRATO ENTRE IGUALES INFORMADO POR LOS PARTICIPANTES DESDE SU PERSPECTIVA DE VÍCTIMAS, AGRESORES Y TESTIGOS PERSPECTIVA TIPO DE MALTRATO Ignorar No dejar participar Insultar Poner motes Hablar mal Esconder cosas Romper cosas Robar cosas Pegar Amenazar para meter miedo Obligar a hacer cosas Amenazar con armas Acosar sexualmente
VÍCTIMAS (%) 34,6 35,9 47,1 64,1 51,0 44,4 22,2 50,3 26,1
AGRESORES (%) 40,5 24,8 39,9 52,9 32,0 29,4 10,5 5,2 31,4
TESTIGOS (%) 71,9 66,0 77,1 84,3 78,4 78,4 50,3 56,9 72,5
24,8
19,6
72,5
3,9 3,9 7,2
2,6 3,9 3,3
28,1 30,1 30,1
En ambos estudios la frecuencia mayor es informada por los testigos. En la muestra chilena existe un mayor número de víctimas que agresores en casi todas las categorías, a excepción de los tipos ignorar y pegar; en el estudio español existe un mayor número de estudiantes que informa ser agresores en conductas de maltrato consideradas menos graves (Defensor del Pueblo, 2000). En el estudio chileno, se —47—
PAULA ALONQUEO BOUDON
observa en agresores formas de maltrato más serias, como la conducta de robar, mencionada sólo por el 5,2% de los agresores y por el 50% de las víctimas. Considerando la totalidad de los datos obtenidos y a modo de resumen, se puede plantear que el fenómeno del maltrato entre iguales está presente en sus distintas manifestaciones; las conductas consideradas más graves —acosar sexualmente, obligar a hacer cosas y amenazar con armas— se producen con menor frecuencia. Sin embargo, es necesario destacar las altas frecuencias con que se producen todos los otros tipos de maltrato. La pauta de incidencia obtenida muestra que la agresión verbal, la agresión física indirecta y la exclusión social son las categorías de maltrato más importantes, seguidas de la agresión física directa y amenazar para meter miedo, un tipo de amenaza en el que no se emplea armas ni supone chantaje. Por lo general, los estudiantes que se declaran víctimas son más que los que se consideran agresores. Sólo en las conductas de pegar e ignorar son reconocidas con mayor frecuencia por éstos. Respecto a los resultados de incidencia diferencial, se obtiene que la variable etnia sólo tiene una influencia estadísticamente significativa en el caso de los testigos, la cual muestra que los estudiantes no mapuche informan presenciar con mayor frecuencia algunos tipos de maltratos que los escolares mapuche, a excepción de los relacionados con exclusión social o agresión verbal, donde o los observan por igual –unos y otros— o son más referidos por los mapuche, siendo diferencias estadísticamente no significativas. La variable género afectó la incidencia de manera diferencial en agresores y testigos. Se observan diferencias estadísticamente significativas entre chicos y chicas desde la perspectiva de agresores, en la conducta de hablar mal, la que es cometida de manera significativamente mayor por las chicas. En el rol de testigos, las chicas presencian con una frecuencia significativamente mayor la conducta de ignorar, tendiendo los chicos a superar a las chicas, de modo estadísticamente no significativo, en casi todas las demás formas de maltrato. El curso influye de manera estadísticamente significativa en la perspectiva de víctimas y testigos. Los estudiantes de 7º año informan ser víctimas de la conducta de poner motes de manera significativamente mayor que los escolares de los otros cursos; esto indica que este tipo específico de maltrato disminuye conforme se avanza en cursos, resultado que confirma lo informado en otros estudios respecto a esta variable (del Barrio et al., 2001). En el caso de los estudiantes de 8º año, son testigos de una cantidad significativamente mayor de amenazas con armas y acoso sexual. Por último, la variable edad tiene una influencia estadística significativa en el papel de víctima y agresor. Los estudiantes menores refieren ser víctimas de poner motes en un nivel significativamente más alto que los mayores. Esta situación se invierte en los agresores, pues a diferencia de sus compañeros menores, los estudiantes de mayor edad refieren cometer agresiones en una cantidad significativamente superior, lo cual, además, podría indicar que los estudiantes mayores de —48—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
cursos más bajos son probablemente quienes cometen las agresiones. Respecto a testigos, los mayores informan significativamente más de las acciones de exclusión social activa (no dejar participar).
5.4. Características específicas del maltrato en los estudiantes mapuche En las Figuras 1, 2 y 3 (en la página siguiente) se presentan las diferencias en la incidencia que la submuestra de estudiantes mapuche (n = 66) presenta respecto a la submuestra de estudiantes no mapuche (n = 87) desde la perspectiva de víctimas, agresores y testigos. En ambos grupos se observa un mismo perfil de incidencia, en la triple perspectiva de víctimas, agresores y testigos, siendo la agresión verbal la categoría más frecuente de maltrato. Sólo en de agresores, se observa que la conducta de robar cosas disminuye en relación a lo referido por víctimas y testigos. Los estudiantes no mapuche refieren con mayor frecuencia episodios de maltrato que los estudiantes mapuche, al momento de informar como víctimas, agresores y testigos. Sólo en este último papel, las diferencias entre ambos grupos son estadísticamente significativas. Lo anterior no significa que los estudiantes mapuche no participen en episodios de maltrato, de hecho el fenómeno es referido por ellos desde los papeles estudiados; en las Figuras 1, 2 y 3 se observa que los porcentajes alcanzados en buena parte de los casos no son bajos, lo que sucede es que se ubican por debajo de las frecuencias medias. Aun cuando estos resultados no dan lugar a diferencias estadísticamente significativas, pueden ilustrar algunos elementos interesantes sobre la relación entre la etnia y el maltrato entre iguales. Como se señaló anteriormente, los estudiantes no mapuche participan con mayor frecuencia en episodios de maltrato, pero esta tendencia muestra una excepción para un tipo de exclusión social; en las Figuras 1, 2 y 3 se puede apreciar que tanto en el papel de víctimas, como en el de agresores y testigos, los estudiantes mapuche refieren en mayor cantidad la conducta de ignorar, destacándose además en el caso de víctimas la conducta de no dejar participar. Si bien estas diferencias no permiten establecer conclusiones definitivas sobre la relación entre la etnia y el tipo de maltrato, muestran la relevancia que puede adquirir la exclusión social en un grupo étnico minoritario. Por otra parte, si bien la exclusión social, en sus formas de ignorar y no dejar participar, son consideradas como maltrato leve, es importante dimensionar las consecuencias negativas que este tipo de maltrato puede tener para los estudiantes que lo sufren. Estos datos plantean la necesidad de conocer las consecuencias negativas de la exclusión social, puesto que los estudios retrospectivos muestran que este tipo de maltrato es el más referido en la reconstrucción de las experiencias sufridas por las víctimas de agresión en el medio escolar (van der Meulen, et al., 2002). —49—
PAULA ALONQUEO BOUDON
FIGURA 1. PORCENTAJE
DE ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE EN LAS VÍCTIMAS DE MALTRATO
Mapuche
No Mapuche
80 70 60 50 40 30 20 10 0 as sas sas gan edo sas as nte an ipar ltan otes os e o i or o o e u rm gn artic ins en m n c en c an c e p le m er c n a alm u c o ei r de e p p b M n a c x e n o t o n M ja h M p e se n om e r co a r a s e m e n z n a d M M e e Me ara liga ena acos M me m e n p ob No L e ea za M M na e m ea M
FIGURA 2. PORCENTAJE
DE ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE EN LOS AGRESORES
Mapuche
No mapuche
N
o
le
de
jo
Le ig no ro pa rti ci pa Le r in Le su po ng lto o m ot es Le es co nd o Le co ro sa m s po co Le sa r s ob Le o am co sa en s az Le o pa pe Le ra go ob m lig et e o Le a h rl... am ac en er az co o Le sa co s ac n os ar o m se as xu al m en te
70 60 50 40 30 20 10 0
DE ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE EN LOS TESTIGOS DE MALTRATO
Mapuche
No mapuche
Ig de jar nora r pa rti cip ar In s Po ulta r ne rm ot H ab es lar Es m co al nd er co Ro sa m s pe rc Ro osa s ba rc os A as su sta rp Pe ar ga A ai r m n en tim az id ar O bl co ar ig n ar ar ah m as A ac co er sa co rs sa ex ua s lm en te
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
N o
FIGURA 3. PORCENTAJE
—50—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
6. Estudio 2 Este estudio tuvo como objetivo describir las representaciones sociales que tienen los estudiantes mapuche del maltrato entre iguales para tener una primera aproximación al fenómeno del bullying racista. Para ello se conformó un grupo de discusión con 10 participantes voluntarios, 4 hombres y 6 mujeres, quienes además respondieron el cuestionario. Los resultados se registraron magnetofónicamente en una cinta de audio y posteriormente fueron transcritos, y analizados cualitativamente a través de la construcción de categorías.
6.1. Instrumento Se utilizó un guión para la discusión grupal, centrado en: presencia del fenómeno; explicación causal; la etnia como elemento causal; sentimientos y reacción de la víctima; reacción de los testigos y experiencia personal de los participantes como estudiantes mapuche.
6.2. Resultados a) La visión de los estudiantes mapuche Las ideas de los adolescentes mapuche acerca del maltrato entre iguales surgidas a partir del grupo de discusión se resumen en la Tabla 2, presentándose los elementos que conforman la visión de los estudiantes mapuche sobre el fenómeno. Incidencia. Se refiere a la presencia del maltrato en la población escolar mapuche y no mapuche, y sus manifestaciones observadas o sufridas más frecuentemente. Los estudiantes refieren la presencia del fenómeno en escolares mapuche y no mapuche; las conductas más observadas son insultar, no dejar opinar, amenazar, esconder cosas, peleas entre grupos, destacando las conductas de aislar, poner motes y robar. (Ver Tabla 2, en página siguiente). En los estudiantes mapuche el maltrato recibido se relaciona con la condición de indígena, con ser indio: • “en general lo tratan de indio, cuando a uno lo tratan de indio se refieren a que una persona es cochina, ladrona, ese es más o menos el significado que ellos le dan a indio, porque le dicen indio así como mirándolo en menos, pisoteándolo”. Los apellidos indígenas, los nombres de las comunidades de procedencia, y el acento con que hablan el español, son motivo de burlas, principalmente, si los estudiantes mapuche son minoría; la exclusión social se considera otra forma de maltrato: • “eso se ve más en una escuela cuando la mayoría son huincas o sea son —51—
PAULA ALONQUEO BOUDON
TABLA 2. ELEMENTOS DE LA VISIÓN DE LOS ESTUDIANTES MAPUCHE SOBRE EL MALTRATO ENTRE IGUALES
PERSPECTIVA TIPO DE MALTRATO Ignorar No dejar participar Insultar Poner motes Hablar mal Esconder cosas Romper cosas Robar cosas Pegar Amenazar para meter miedo Obligar a hacer cosas Amenazar con armas Acosar sexualmente
VÍCTIMAS (%) 34,6 35,9 47,1 64,1 51,0 44,4 22,2 50,3 26,1
AGRESORES (%) 40,5 24,8 39,9 52,9 32,0 29,4 10,5 5,2 31,4
TESTIGOS (%) 71,9 66,0 77,1 84,3 78,4 78,4 50,3 56,9 72,5
24,8
19,6
72,5
3,9 3,9 7,2
2,6 3,9 3,3
28,1 30,1 30,1
chilenos, por ejemplo, que en todo el colegio haya dos mapuche y tengan un apellido bien raro, un apellido que suene no normal”. • “Eso de decirle indio a mí no me decían, pero me trataban de aislar”. Los maltratos son menores en grupos de clase en que existen otros estudiantes mapuche. La dinámica del maltrato se describe refiriendo el desequilibrio de poder en la relación víctima-agresor y la intención de dañar al otro. Explicación causal. Se refiere a los elementos que influyen en la aparición del fenómeno. Los elementos causales individuales en agresores, dan cuenta de la intención de dañar, aun cuando ello muestre una falta de respeto hacia el otro, destacando la indiferencia del agresor. • “Se da aunque es una falta de respeto, pero a los demás no les importa”. • “Ellos lo único que quieren es molestar”. Otras veces, los maltratos dirigidos por los no mapuche hacia los mapuche se explican por desconocimiento de la cultura indígena, no percibiendo la intención de dañar por parte del agresor. La explicación para el caso de víctimas incluye elementos causales individuales, referidas a características personales (indefensión y timidez), percibidas como causa de la agresión y del mantenimiento de la misma. En los elementos causales individuales y grupales vinculados a víctimas mapuche, aparece un núcleo causal asociado a “ser mapuche”, que incluye rasgos físicos, características de personalidad y lugar de procedencia: —52—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
• “El carácter mapuche se nota, por ejemplo, tanto en la cara como en la personalidad de la persona”. • “La personalidad mapuche es más o menos tímida, no se abre así a decir tan fácil las cosas”. • “En el vocabulario se nota, en el acento para hablar”. La pertenencia al mundo rural se vincula a la timidez, estableciendo una comparación entre mapuche rurales y no mapuche urbanos: • “yo creo que molestan igual a los dos (refiriéndose a mapuche y no mapuche), pero siempre nosotros los mapuche somos más tímidos, nos cuesta harto para comunicarnos”. • “Las niñas del pueblo, de la ciudad, son como más avispadas así para sus cosas, las niñas del campo, como vienen del campo, no se relacionan mucho con la gente de la ciudad, entonces se quedan como más aisladas o se juntan en grupitos de personas más tranquilas, y las personas que son más molestosas, molestan a ese grupo o le dicen cosas” . La comparación urbano/rural también la plantean respecto de los propios mapuche, percibiendo que los mapuche urbanos estarían en una posición ventajosa respecto a los rurales: • “Tiene ambiente en la ciudad, se puede defender; hace tiempo está en la ciudad”. Se identifican matices relacionales en la causalidad del fenómeno, considerando la interacción con el agresor y la pérdida de respeto por el otro. Sin embargo, predominan las interpretaciones de tipo individual y propias de ser mapuche, relacionadas con la pasividad y la necesidad de no ocasionar problemas en su interacción con los no mapuche: • “por lo general, el mapuche es más tranquilo, es más pasivo aunque viva en la ciudad, viva donde viva, el mapuche no quiere problemas”. La conducta de los agresores se explica aludiendo a elementos causales de tipo grupal, que destacan como motivación el estatus resultante de la relación de poder-sumisión: • “Para respeto de ellos, por ejemplo, yo mando yo, porque soy débil si me manda a mí”. En el caso de víctimas, la explicación refiere elementos causales grupales relacionados con la integración a un grupo nuevo y con la respuesta pasiva de la víctima: • “Cuando uno es nuevo, llega al colegio nuevo, y los niños ya conocen ese colegio y la agarran con los nuevos, los empiezan a molestar” . •“Se aprovechan de ellos porque no dicen nada, por eso los demás siguen molestándolo” Experiencia personal de los participantes. Se refiere a las vivencias de estudiantes mapuche que se incorporan por primera vez al contexto urbano y a la educación secundaria. Integración. Los participantes destacan las actividades escolares que incorporan contenidos relacionados con su etnia, lo cual se interpreta como una señal de —53—
PAULA ALONQUEO BOUDON
aceptación. La pertenencia a la etnia y la presencia de una mayoría mapuche es valorada como facilitadora de la integración: • “En mi curso dicen que no, dicen que los mapuche son los más chilenos que hay, o sea el chileno original que hay en Chile, y dicen que nosotros pertenecemos más a Chile que ellos...los compañeros me preguntaron si acaso yo era mapuche y dije que sí... me preguntaban acaso cómo me sentía de ser mapuche, yo les dije que me sentía bien, o sea el idioma mapuche es lindo así es que algunas palabras les hablaba, así es que a los ‘cabros’ les gustaba ser mis amigos”. Individualmente, los participantes refieren el desarrollo de habilidades sociales que facilitan las experiencias de integración escolar. Discriminación. En otros casos la integración al medio escolar fue difícil, aludiendo a características personales como la timidez o factores grupales como la tendencia a relacionarse con las personas de su misma etnia, manteniendo un grado de aislamiento respecto a los demás compañeros de clase, aumentando posteriormente el contacto intergrupal: • “En el curso, se formaban pequeños grupos dentro de la sala, porque unas tenían un grupito porque no se conocían bien, entonces no se relacionaban, todas estaban dispersas por la sala”. • “Pero ahora no es tanto, ahora ya es con todo el curso, nos podemos consultar cualquier cosa”. Para enfrentar estas situaciones de maltrato, los estudiantes mapuche desarrollan estrategias de tipo cognitivo y emocional, las cuales se agrupan según los criterios propuestos por Hymel et al. (1991): a) respuestas basadas en cogniciones: conductas autotranquilizadoras para fortalecer la autoestima, aceptando la situación en un intento de explicar lo sucedido y quitando importancia a la situación; otra forma de reelaboración es la comparación con otras personas que han tenido menos oportunidades para enfrentar una situación similar: “lo sabemos por lo que nos han contado nuestros padres y los hermanos mayores, antes se discriminaba en las escuelas”; b) acciones centradas en el problema, como la sumisión temporal, asumiendo una posición pasiva respecto a los otros, para provocar una impresión favorable en ellos: “depende como sea la persona también, porque si ella trata de caerle mal a la persona, siempre las otras personas los van a molestar”; “si no van a pensar que el mapuche es malo, anda peleando, uno tiene que ser tranquilo”, c) respuestas basadas en la emoción, protegiendo la imagen de sí mismo, a través del control emocional, minimizando con la indiferencia el malestar subjetivo que provoca el maltrato: “que no le dé vergüenza ser mapuche”; “no hay que hacerle caso si a uno lo molestan, hay que quedarse callado para evitar problemas”; “no tomar en cuenta lo que le diga no más, no escuchar o si escucha no tomarlo en cuenta”. Sin embargo, existen dificultades para desarrollar estas estrategias y la negación de la agresión puede desencadenar una respuesta más activa por parte de la víctima: “sí pero es que a veces es difícil ignorarlo, porque uno se molesta y a veces se pone más agresivo también. Porque si una persona es —54—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
tímida, la molestan y por el hecho de ser tímido se pone agresivo, trata de defenderse y dice cosas que creen que pueden insultar a los demás”; “una persona tímida puede defenderse en algún momento”; e) estrategias negativas para sí mismo, comparando la propia situación con la de otros, cuyo resultado es negativo para sí, lo cual se relaciona directamente con actitudes negativas hacia la propia etnia: “hay personas que tampoco les gusta el hecho de ser mapuche, porque por ejemplo aquí en el internado un caso ‘x’ no le gusta que una persona que tenga un apellido mapuche o que tenga el carácter mapuche, empieza a decir los defectos o cosas así”. A modo de resumen, se puede decir que las estrategias propuestas por los mapuche para enfrentar la discriminación tienden a desarrollar un autoconcepto positivo respecto a su identidad étnica, intentando minimizar los efectos negativos del maltrato. Se desconoce si éstas resultan efectivas en lograr la aceptación personal, lo llamativo son las múltiples adaptaciones cognitivas y emocionales que realizan para explicar la discriminación y hacer frente a sus consecuencias negativas.
7. Discusión general De acuerdo a los resultados obtenidos, se puede plantear que el fenómeno del maltrato entre iguales está presente en la muestra de estudiantes de este estudio. Al igual que en otras investigaciones, se obtiene que las formas más frecuentes de maltrato son la agresión verbal, la agresión física indirecta y la exclusión social (Defensor del Pueblo, 2000). No obstante, a diferencia del estudio nacional con estudiantes españoles, en el presente trabajo se observa una mayor cantidad de víctimas que agresores. Por otro lado, la frecuencia con que se presentan los diferentes tipos de maltrato es bastante más alta que la encontrada en otros estudios, especialmente preocupante es el número de escolares que dicen ser víctimas de robar y de pegar. Sin embargo, las diferencias no permiten concluir una incidencia más alta en los escolares chilenos, ya que los datos no pueden considerarse representativos de la población general; pueden deberse a factores más específicos del propio entorno o de la propia aula (Salmivalli, 2001). Serían necesarios estudios de incidencia para poder establecer comparaciones más concluyentes. En relación a las variables que influyen en la incidencia del maltrato entre iguales, el género, el curso y la edad resultan estadísticamente significativas. Las chicas ejercen un tipo particular de agresión verbal indirecta que es hablar mal de otros con mayor frecuencia que los chicos, lo cual es consistente con otros estudios realizados en torno a esta variable, aunque en este caso no haya aparecido que las chicas lo sufren o lo observan más. Respecto al curso, se observa que las víctimas se encuentran en el curso más bajo, lo cual se relaciona con lo obtenido para la —55—
PAULA ALONQUEO BOUDON
edad, que las víctimas se encuentran entre los estudiantes de menor edad y que los agresores se encuentran entre los estudiantes mayores. Las diferencias con otros estudios puedes atribuirse a que la incidencia se presenta en edades más tardías y desaparece también en edades posteriores; para ello sería necesario comprobar este posible retraso en la aparición y desaparición del fenómeno estudiando a niños y niñas más pequeños, tomando centros con un espectro de edades más amplio, dado por la mayor cantidad de cursos. Respecto a la etnia, sólo se encuentran diferencias estadísticamente significativas en el caso de testigos, las que muestran que los estudiantes no mapuche afirman presenciar una mayor cantidad de maltratos; los porcentajes encontrados en la etnia mapuche señalan la existencia del fenómeno, aun cuando éste sea más grave entre los no mapuche. Estos resultados son consistentes con los encontrados en otros estudios, en los cuales se observa que no existen diferencias significativas en la cantidad de maltrato informada por escolares de diferentes etnias (Moran et al., 1993 en Sullivan 2000). En este sentido, la información cualitativa obtenida sobre la incidencia y la visión de los propios estudiantes mapuche ilustra aspectos importantes del fenómeno. Por tanto, se puede concluir que el fenómeno del maltrato entre iguales está presente entre los escolares mapuche estudiados, siendo sus formas más frecuentes la agresión física indirecta y la agresión verbal; destaca además una forma particular de exclusión social, referida a la conducta de ignorar; este comportamiento, a diferencia de no dejar participar, puede considerarse más grave, pues el agresor no intenta relacionarse con el otro, y por tanto supone la negación de la existencia de éste. Además, los propios mapuche reconocen la presencia del maltrato entre iguales, destacando los insultos de carácter racista referidos a los apellidos indígenas, el lugar de procedencia o los rasgos físicos distintivos de la etnia mapuche; lo anterior, también es consistente con estudios realizados que muestran que la forma de bullying racista más frecuente son los insultos con contenido racista (Moore et al., 1997 en Sullivan, 2000). También los estudiantes dan cuenta de la asimetría en la relación víctima-agresor y el abuso de poder, al señalar la posición de superioridad en que se encuentra el agresor y la motivación por mantener ese estatus, la intención de dañar a la víctima y el temor que experimenta esta última. Lo anteriormente planteado permitiría explicar, en parte, la menor incidencia de otros tipos de maltrato, pues el que más reciben y observan es la exclusión social que impide cualquier otro tipo de contacto interpersonal, incluso los de naturaleza perversa. Para los estudiantes mapuche de este estudio, las explicaciones causales del maltrato se sitúan a nivel individual y en la víctima, de modo coherente con lo expuesto más arriba, reflejándose en la categoría ser mapuche, aludiendo a aspectos fijos e inmodificables (rasgos físicos, apellidos indígenas y lugar de proceden—56—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
cia) además, de características valoradas negativamente por la sociedad mayoritaria. Así, el maltrato es percibido como el producto de la condición de ser mapuche, con lo cual no se asume una perspectiva relacional, concretándose en la categoría de indio —ser mapuche— un estereotipo que da cuenta de la subordinación y la negación del otro respecto al grupo mayoritario (Hopenhayn y Bello, 2001). De algún modo, los mapuche asumen el estereotipo que les asigna una condición de inferioridad en relación a la mayoría, lo que se manifiesta en las valoraciones negativas de ser mapuche, ser del campo o la consecuencia de ello, ser tímido; todo ello se relaciona, además, con el sentimiento de vergüenza que experimenta la víctima. Las experiencias escolares vividas por los participantes confirman la presencia del maltrato verbal, la exclusión social y la asimetría del prejuicio étnico mostrando favoritismo exogrupal, es decir una valoración positiva de los miembros de la cultura mayoritaria. Además, se da el fenómeno de relacionarse con los de su misma etnia, como un mecanismo defensivo frente al grupo mayoritario, por quienes fundamentalmente son ignorados. Esto puede explicar la menor presencia del maltrato, comparado con la que experimentan los no mapuche que parecen más implicados en episodios de maltrato como víctimas, agresores y testigos. Las explicaciones causales otorgadas al fenómeno del maltrato y las estrategias individuales desarrolladas para enfrentarlo, también pueden contribuir a explicar el hecho de que los estudiantes mapuche refieran con menor frecuencia las agresiones entre iguales. Situar la causa en un plano individual e inmodificable impide percibir la discriminación racista, y utilizar estrategias como la comparación social (Hymel et al., 1991). Así, contrastar su experiencia con la de generaciones anteriores de mapuche, les hace percibir que se encuentran en una situación más favorable. Por otro lado, enfatizar los aspectos positivos de su situación les lleva a interpretar cualquier tipo de contacto entre mapuche y no mapuche como una señal de aceptación por parte de la mayoría; así, las experiencias de discriminación se atribuyen al desconocimiento de la cultura. Se ve a la mayoría étnica en una actitud de aceptación y ayuda paternalista hacia la minoría, y por ello ven necesario causar una impresión favorable que no confirme los estereotipos ni los prejuicios que se mantienen hacia ellos. En ningún caso esto debe interpretarse como la ausencia de maltrato entre iguales, pues tal como lo perciben los mapuche la relación asimétrica está presente desde el comienzo de la interacción con los no mapuche, al señalar las desventajas de ‘ser mapuche’; lo que sucede es que el maltrato no es mayor que entre los no mapuche, pues existe una frontera de relación, se es ignorado por el grupo dominante y se evita la relación por parte de quienes son minoría. Además, tal como lo plantea Cohn (1987 en Besag, 1995), es posible que no se refiera una mayor cantidad de maltrato pues éste se asume como parte de la subcultura en la —57—
PAULA ALONQUEO BOUDON
que deben vivir. En este punto, es importante considerar la dificultad de identificar otras formas de bullying racista tanto por parte de la víctima como por parte de los testigos, y es necesario tener en cuenta que esas formas de maltrato pueden permanecer implícitas (Sullivan, 2000). A causa de la situación anterior, la pertenencia a un grupo étnico minoritario sitúa a sus miembros en una condición de inferioridad, con lo cual el riesgo de ser victimizado es mayor, confirmando lo planteado por Troyna y Hatcher (1992, en Sullivan, 2000). Por otra parte, las relaciones entre estudiantes no mapuche y mapuche no son explícitamente tensas y éstos se sienten menos víctimas que los estudiantes no mapuche; el maltrato recibido no lo perciben como una agresión injusta, y ven la necesidad de optar por la negación de ésta, como una manera de insertarse en la sociedad global, asumiendo esta situación como el costo de la escolarización y la migración a centros urbanos. Todo ello no resta los efectos negativos que, a corto y a largo plazo, provoca en los estudiantes mapuche el hecho de sufrir maltratos tales como insultos racistas y exclusión social. Por otro lado, la elaboración de complejos mecanismos cognitivos y emocionales para enfrenta la discriminación supone un importante desgaste personal, sin que ello necesariamente devenga en una disminución del malestar emocional producido por el maltrato. Un efecto negativo, sumado al anterior, es que desde una posición desigual en cuanto a estatus y poder, los estudiantes mapuche se comparan socialmente con los no mapuche, lo cual trae como consecuencia una valoración ambivalente o negativa de la propia etnia, pues si bien los jóvenes mapuche no manifiestan una opinión explícitamente negativa de sí mismos son conscientes del carácter negativo del estereotipo. En estas condiciones, el grupo de estudiantes mapuche asume la visión de los otros respecto a su inferioridad, y con ello se genera un conflicto de identidad étnica en los jóvenes, reforzado además por el contenido mismo del estereotipo; de este modo, el ser mapuche o ser de la minoría tiene consecuencias negativas y, por lo tanto, resulta problemático insertarse adecuadamente en la cultura mayoritaria y conservar su identidad cultural (Back, 1997, en Coleman y Hendry, 1999). La situación descrita se relaciona estrechamente con la construcción de la identidad étnica en contextos interétnicos, temática que sobrepasa el alcance de este estudio. Sin embargo, los resultados sugieren que el maltrato racista contribuye a dificultar la resolución adecuada de la identidad, pues ésta resulta muy ambivalente, dando lugar, en muchos, a casos identidades marginadas o asimiladas a la cultura mayoritaria en el sentido planteado por Phinney y Devich–Navarro (1997, en Coleman y Hendry, 1999). Tanto las interpretaciones causales individuales del maltrato racista como las estrategias de negación de la agresión y resignación frente a ésta, fomentan la asimilación a la sociedad mayoritaria. —58—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
Por todo lo planteado, es necesario entender el maltrato como un proceso de grupo que va más allá del individuo. En particular habría que conocer en mayor profundidad las representaciones que tienen los estudiantes de las minorías étnicas acerca del maltrato y sus causas, y el sentido que les confieren. La escuela, como espacio privilegiado de relación intercultural, debiera poner en marcha medidas de actuación que contemplen el trabajo en torno a los estereotipos sobre las minorías étnicas, resignificando la imagen de los pueblos indígenas como sujetos reales, que no requieren renunciar a su origen, en la medida en que “ser indio” no dé cuenta de una valoración negativa por parte de la cultura mayoritaria
8. Referencias Aboud, F. (1988). Children and prejudice, London, Basil Blackwell. Berry, J., Trimble, J. y Olmedo, E. (1986). “Assessment of Acculturation”, W. Lonner y J. Berry (eds.), Field Methods in Cross-Cultural Research, pp. 291-324. Besag, V. (1995). Bullying and victims schools. A guide to understanding and management, Philadelphia, Open University Press. Björkqvist, K., Österman, K. y Kaukiainen, A. (1992). “The development of direct and indirect aggressive strategies in males y females”, en K. Björkqvist y P. Niemelä (Eds.), Of mice and women. Aspects of female aggression, San Diego, Academic Press. Bronfrenbrenner, U. y Morris, P. (1997). “Handbook of Child Psychology”, en W. Damon (ed.), Theoretical models of human development. The ecology developmental process, Nueva York, Wiley. Burhis, R. y Leyens, J. (1996). Estereotipos, discriminación y relaciones entre grupos, España, Mc Graw-Hill Interamericana. Coleman, J. y Hendry, L. (1999). The nature of adolescence, Londres, Routledge, Tercera Edición. Defensor del Pueblo, (2000) Informe sobre violencia escolar: el maltrato entre iguales en la educación secundaria obligatoria. Elaborado por C. del Barrio, E. Martín, I. Montero, I. Hierro, I. Fernández, H. Gutiérrez y E. Ochaíta, por encargo del la Comisión Española para UNICEF. Madrid, Publicaciones de la Oficina del Defensor del Pueblo. del Barrio, C., Martín, E., Montero, I., Fernández, I. y Gutiérrez, H. (2001). “Peer bullying in Spanish secondary schools. A national scale study for the Ombudsman’s Report on school”, en M. Martínez (ed.), Prevention and control of Aggression and the Impact on Its Victims, Kluer Academic/Plenum Publisher. del Barrio, C., Martín, E., Montero, I., Gutiérrez, H., Fernández, I. y Ochaíta, E. (2002a). “La realidad del maltrato entre iguales en los centros de secundaria españoles”, Infancia y Aprendizaje, Infancia y Aprendizaje, 26, 25-47. del Barrio, C., Almeida, A., van der Meulen, K., Barrios, A., Gutiérrez, H. y Marques, M. (2002). “Las representaciones acerca del maltrato entre iguales: atribuciones causales y emo-
—59—
PAULA ALONQUEO BOUDON
cionales y estrategias de resolución a partir de un instrumento narrativo: SCAN- Bullying”, Infancia y Aprendizaje , Infancia y Aprendizaje, 26, 63-78. Díaz-Aguado, M. (1996). Escuela y tolerancia, Madrid, Ediciones Pirámide. Díaz-Aguado, M. y Baraja, A. (1993). Interacción educativa y desventaja cultural: un modelo de intervención para favorecer la adaptación escolar en contextos interétnicos, Madrid, Ministerio de Educación y Ciencia. Echebarria, A. y Valencia, J. (1996). “Procesos inter e intragrupales”, en S. Ayestrán (ed.), El grupo como construcción social, Barcelona, Plural. Farrington, D. (1993). “Understanding and Preventing Bullying”, en M. Tonry (ed.), Crime and Justice: a review of research, 17, 381-458. García, A. y Sáez, C. (1998). Del racismo a la interculturalidad. Competencia de la educación, Madrid, Narcea. Harachi, T., Catalano, R. y Hawkins, J. (1999). “Canada”, en P. Smith, Y. Morita, J. Junger-Tas, D. Olweus, R. Catalano, y P. Slee (eds.), The nature of school bullying. A cross national perspective. Londres, Routledge. Hymel, S., Woody, E., Bowker, A. y Zinck, B. (1991). “Children’s responses to social failure”, Coding manual, Unpublished. Hopenhayn, M. y Bello, A. (2001). “Discriminación étnico-racial y xenofobia en América Latina y El Caribe”, Serie Políticas Sociales, 47, 5-68. Martín, E., del Barrio, C. y Fernández, I. (2002). “Los conflictos escolares y la calidad de la enseñanza”, en Fundación hogar del empleado, La calidad del sistema educativo, Santillana, Madrid; pp. 114 -143. Mc Carthy, C. (1994). Racismo y curriculum, Madrid, Morata. Olweus, P. (1998). Conductas de acoso y amenaza entre escolares, Madrid, Morata. Paechter, C. (1998). Educating the other gender. Power and schooling, Londres, Falmer Press. Parra,C., Duckitt, J. y Valdivieso, P. (2000). “Dimensions of ethnic and national identification in Chile”, Trabajo presentado al International Congress of Psychology, Estocolmo. Phinney, J. (1990). “Ethnic Identity in Adolescents and Adults: Review of Research”, Psychological Bulletin, 105, 3, 499-514. Phinney, J. (1996). “When we talk about American Ethnic Groups, what do we mean?”, American Psychologist, 9, 918-927. Randall, P. (1996). A community approah to bullying, London, Trentham Books. Romo, H. (1997). “Improving Ethnic and Racial Relations in the School”, ERIC Digest, 142, pp. 145-157. Salmivalli, Ch. y Voeten, M. (2002). “Connections between attitudes, group norms, and behavior in bullying situations”, Trabajo presentado en el Congreso de la International Society for Research on Agresión, Montreal, 28-31/08/2002. Schneider, D. (1991). “Social cognition”, Anual Review Psychology, 42, 527-561. Smith, P. y Whitney, I. (1993). “A Survey of the Nature and Extent of Bullying in Junior/middle and Secondary Schools”, Educational Research, 35, 1, 3-25.
—60—
MALTRATO ENTRE IGUALES EN ESTUDIANTES MAPUCHE Y NO MAPUCHE
Sullivan, K. (2000). “Racist bullying: creating understanding and strategies for teachers”, en M. Leicester, C. Modgil y S. Modgil (eds.), Institutional Issues: pupils, schools and teacher education, London/New York, Falmer Press; pp. 80-90. Tajfel, H. (1981). Grupos humanos y categorías sociales, Barcelona, Herder, 1984. Tajfel, H. y Turner, J. (1979). “The Social psychology of intergroup relations”, en W. Austin y S. Worchel (eds.), An Integrative Theory of Intergroup Conflict, Monterrey, Brooks. van der Meulen, K., Soriano, L., Granizo, L., del Barrio, C., Korn, S. y Schäfer, M. (2002). “Recordando el maltrato entre iguales en la escuela. Consecuencias e influencias en la actuación del profesorado”, Infancia y Aprendizaje 26, 49-62.
—61—
Un modelo de trabajo en salud mental para jóvenes universitarios centrado en el desarrollo de habilidades sociales Miriam Oyarzún Jara1 UNIVERSIDAD
DE
MAGALLANES
En este artículo se presenta un modelo de trabajo elaborado para atender las necesidades de salud mental de jóvenes universitarios, desde una perspectiva preventiva. Se incluye el marco teórico que sustenta el modelo, así como sus objetivos, metodología, actividades y evaluación. En el marco teórico se define el concepto de salud mental como un proceso continuo entre salud y enfermedad que implica la capacidad para reconocer, enfrentar y superar los conflictos y que favorece una mayor integración personal y social. Se reconoce que la capacidad para establecer y mantener relaciones interpersonales positivas cumple un rol cardinal en el estatus de salud mental de una persona y, por lo tanto, el desarrollo de las habilidades sociales es una tarea imprescindible en distintas etapas de la vida, analizándose especialmente la adolescencia y la época de ingreso a la vida universitaria. El capítulo concluye con la revisión de algunos casos clínicos que ilustran la pertinencia del modelo y la forma como opera.
1. Introducción El mejoramiento de la calidad de la enseñanza superior es un tema que ocupa en los últimos años a un importante número de universidades chilenas, las cuales se esfuerzan por descubrir las claves que distinguen la formación profesional de excelencia. Sin duda, los aspectos técnicos de la formación profesional son muy importantes y ameritan la cuidadosa revisión de la que son objeto continuamente y que en el último tiempo ha dado algunos frutos interesantes, tales como los procesos de 1
Psicóloga, Unidad de Consejería Estudiantil en Salud Mental, Universidad de Magallanes.
—63—
MIRIAM OYARZÚN JARA
Acreditación de las carreras universitarias y los sistemas de evaluación nacional en el área de la salud. Pero también existe conciencia de que la formación profesional debe ser integral y abarcar no sólo el desarrollo de habilidades cognitivas o competencias técnicas, sino que otras áreas del desarrollo personal las que, sumadas a las primeras, dan como producto un profesional de alto perfil. En efecto, nuestro mundo actual, tecnificado, altamente competitivo y cambiante, solicita y requiere profesionales con sólidos conocimientos, pero también capaces de establecer comunicaciones fluidas, trabajar en equipo y adaptarse a distintos tipos de personas y situaciones, manteniendo un estatus de salud mental adecuado. Considerando estos elementos, la Universidad de Magallanes (UMAG), con sede en Punta Arenas, dispuso la implementación de la Unidad de Consejería en Salud Mental, la que fue creada el segundo semestre del año 2001 y forma parte de la Dirección de Asuntos Estudiantiles. Con anterioridad a esa fecha existía el Servicio de Atención Psicológica para los alumnos, a cargo de un profesional psicólogo que concentraba sus esfuerzos en atender las demandas de atención psicológica individual, tarea que resultaba imposible y agotadora, considerando que la población estudiantil de la UMAG alcanza a 3.200 alumnos de pregrado y, aproximadamente, 200 alumnos de programas especiales. Lo infructuoso de este esfuerzo determinó que las autoridades de la universidad buscaran nuevas alternativas de atención a las necesidades de salud mental de sus estudiantes, esta vez considerando un modelo centrado en la prevención y con un marco teórico de respaldo.
2. Marco teórico 2.1. Salud mental Prácticamente todas las corrientes teóricas presentes en la Psicología moderna manejan una visión holística del ser humano, que lo reconoce como un organismo biopsicosocial, cuyos componentes (cuerpo, mente y afecto) se organizan y combinan de manera dinámica e interdependiente. Por este motivo, separar la salud mental de un concepto general de salud puede parecer un contrasentido, pues nos remite a la añeja dicotomía mente-cuerpo, que ocupó varios siglos de pensamiento filosófico y psicológico. Sin embargo, como veremos a continuación, conceptualizar la salud mental como un constructo separado ayuda a delimitar el área de estudio e intervención. Existen dos tendencias teóricas al momento de definir salud mental: la primera asimila el concepto a trastornos mentales, mientras que la segunda la asocia con un estado de felicidad o armonía interna. La Organización Mundial de la —64—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
Salud resuelve esta aparente discrepancia señalando que es necesario considerar que un estado de salud absoluto en cualquier área –biológica, psicológica o social– es una utopía. El ser humano es un organismo complejo y permanentemente necesitado, lo que explica su natural tendencia a la actividad y su continuamente renovada capacidad de desarrollo y adaptación. Siempre busca el equilibrio, pero nunca lo alcanza de manera permanente o completa. Esta idea, que puede parecer desesperanzadora, es en realidad la que otorga variedad y sentido a la vida, pues un organismo completamente satisfecho no tendría necesidad de movilizarse, y difícilmente tendría la suficiente flexibilidad conductual para adaptarse y sobrevivir a un mundo en permanente cambio (Maslow, 1968; Kalisch, 1983). Con base a estas ideas principales, se reconoce un continuo salud-enfermedad, es decir, un proceso en el cual todas las personas transitamos y que rompe los prejuicios que unen indefectiblemente a la salud mental con un estado de completa armonía o con trastornos mentales. Todos los seres humanos hemos experimentado procesos mórbidos y de recuperación; todos hemos experimentado tensiones y conflictos emocionales y el alivio ante el problema resuelto. Por lo tanto, al referirnos a un individuo mentalmente saludable no aludimos a una persona que no experimenta conflictos internos, sino a una persona que posee la capacidad de reconocerlos, enfrentarlos y superarlos a través de la generación de cambios que implican una evolución personal y una mayor integración de su personalidad, en un camino que lleva hacia la madurez psicológica.
2.2. Madurez psicológica Muchos autores, especialmente los grandes exponentes de la psicología Humanista, postfreudiana y existencialista, se han detenido a caracterizar la madurez psicológica y coinciden en algunos aspectos centrales. La persona que ha logrado un nivel de madurez psicológica adecuado para su etapa evolutiva presenta las siguientes características: a) reporta la experiencia subjetiva de tener control sobre sí misma, sobre sus impulsos, afectos y pensamientos. La capacidad de control se refleja en su nivel de adaptación al medio en que se desenvuelve; b) ha logrado un razonable nivel de aceptación propia y seguridad emocional (autoestima positiva); c) posee una autoimagen realista que integra fortalezas y debilidades; d) es capaz de amar, de establecer y mantener vínculos personales profundos; e) ha desarrollado habilidades sociales que le permiten relacionarse positivamente y tener en consideración los intereses de los demás; f) es capaz de anticipar las consecuencias de sus actos, tomar decisiones y responsabilizarse por su conducta; g) es capaz de enfrentar y resolver la mayoría —65—
MIRIAM OYARZÚN JARA
de las demandas y problemas que le presenta la vida de manera autónoma sin desconocer su necesidad de interdependencia y haciendo uso de sus aptitudes y capacidades; h) posee la capacidad para vivir el presente, integrar el pasado y proyectarse al futuro de manera realista; i) se siente parte de un medio social, cultural y natural, con el cual es capaz de establecer interacciones armónicas (Allport, 1965; Maslow, 1998; Rogers, 1971; Erikson, 1963; Frankl, 1995). En resumen, podemos colegir que una persona mentalmente saludable es aquella que transita hacia la madurez psicológica, lo que se refleja en la tendencia a establecer relaciones mayoritariamente positivas consigo mismo, con otras personas y con el ambiente natural en el que se desenvuelve.
2.3. Importancia del desarrollo social en la salud mental Relacionarnos con otras personas constituye una tarea imprescindible para los seres humanos, que necesitamos de otros para sobrevivir y desarrollarnos, lo que nos convierte en criaturas intrínsecamente sociales (Yalom, 2002). Cualquier obstáculo que interfiera en el establecimiento y mantención de vínculos con otros, tiene repercusiones en la calidad de vida de una persona. La magnitud de tales repercusiones dependerá, entre otros factores, del momento evolutivo en que la persona se encuentre (López, 1995; Hidalgo y Abarca, 2000). En las primeras etapas de la vida, la importancia de las interacciones sociales es crucial, ya que en ausencia de otros que satisfagan sus necesidades básicas y proporcionen estímulos y modelos de conducta, el bebé humano no es capaz de sobrevivir y, si acaso lo logra, es incapaz de humanizarse a sí mismo, por lo que el resultado de su proceso evolutivo será un pálido reflejo de lo que podría haber sido si hubiera contado con un ambiente favorable (López, 1995; Winnicott, 2001). El ambiente ecológico favorable para el ser humano es el ambiente social. Su desarrollo evolutivo se produce a instancias de la interacción continua entre la dotación genética heredada y el ambiente, el que se compone principalmente por un tejido social o “personas entrelazadas” por vínculos sanguíneos o sociales. El ambiente social es el encargado de dirigir e impulsar el desarrollo, el aprendizaje y la adaptación del niño, para que éste se convierta en un adulto sano, feliz y productivo que colabore en la mantención y reproducción del ambiente social que lo acoge; pero, tal como señalan muchos autores, no podemos desconocer que el individuo también juega un rol preponderante y activo en su propio desarrollo cognitivo, afectivo y social (Piaget, 1983; López y et al., 2001). Es así como el niño, desde el momento mismo de su nacimiento e incluso en la etapa prenatal, se involucra en un proceso interactivo con el ambiente a partir de sus características y capacidades individuales, así como de las que son propias de la especie a la que pertenece. El objetivo de esta actividad es satisfacer necesidades de complejidad —66—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
creciente, entre las cuales se cuentan la necesidad de establecer vínculos afectivos profundos y duraderos; la necesidad de disponer de una red de relaciones sociales y de pertenecer a una comunidad (Maslow, 1998; Papalia y Wendkos, 1988). López (1995) eleva la tendencia a la unión, intimidad y placer en las relaciones interpersonales a la categoría de “necesidades humanas primarias no aprendidas”, que darían cuenta de un proyecto evolutivo que cada persona trae consigo desde el nacimiento, y cuya satisfacción es condición para alcanzar el máximo desarrollo de su potencial humano. Estas necesidades –de apego, estima y pertenencia– comienzan a expresarse muy tempranamente en la vida con conductas simples y espontáneas, como la sonrisa social del bebé, que posteriormente se van complejizando y adaptando progresivamente de acuerdo a las demandas de cada etapa evolutiva. En efecto, el desarrollo social se rige por los principios generales descritos para el desarrollo humano, por lo que las conductas sociales no son estándar para todos los individuos ni aparecen completas ni depuradas a una edad determinada, sino que se aprenden gradualmente a través de un proceso que va de lo simple a lo complejo y de lo general a lo específico, integrando y reelaborando aspectos afectivos, cognitivos, sociales, motivacionales y conductuales (Papalia y Wendkos, 1988). Resulta relevante destacar el papel que juega la cultura como determinante de las conductas y habilidades que serán reforzadas o sancionadas en este proceso de aprendizaje continuo. Las distintas culturas poseen su propia visión del mundo y del ser humano en general, lo que se refleja en los valores que transmiten a sus miembros más jóvenes, así como en las pautas de conducta social en las que los educa y socializa. Por otra parte, dentro de una misma cultura existe diversidad y es posible reconocer subculturas que resaltan algunos aspectos de la cultura mayor, o que incluso pueden focalizarse en aspectos completamente diferentes, lo que hace más complejo el escenario para los individuos que desean o necesitan incorporarse a ellas (Malinowski, 1948).
2.4. Adolescencia y desarrollo social La adolescencia es una etapa del desarrollo humano cuyos límites son imprecisos. Su inicio suele ubicarse en la edad en que se inician los cambios físicos inherentes a la maduración sexual, es decir, entre los 10 y 12 años; mientras que su término se asocia al logro de una serie de tareas evolutivas que habilitan para el desempeño de un rol adulto, lo que en nuestra sociedad suele ocurrir alrededor de los 25 años (Aguirre, 1994; Carretero, 1985; Papalia y Wendkos, 1988). Havighurst (1962) describió las tareas evolutivas que un adolescente debe cumplir, las cuales se resumen en: —67—
MIRIAM OYARZÚN JARA
• Aceptar los cambios físicos y su propio rol sexual. • Desarrollar relaciones satisfactorias con ambos sexos. • Independizarse emocionalmente de padres y adultos significativos. • Elegir y prepararse para una ocupación que permita obtener independencia económica. • Preparase para una vida en pareja. • Asumir una serie de valores y una conducta socialmente responsable. Otros autores han descrito y analizado desde distintas perspectivas las tareas evolutivas del adolescente y todos ellos coinciden en asignar un rol cardinal a la integración social y las relaciones interpersonales (Erikson, 1959; Kimmel, 1998). Mahaluf (2002) ilustra esta perspectiva al señalar que durante la adolescencia “es fundamental la adquisición de la identidad personal, la evolución favorable de la capacidad de establecer buenas relaciones y tener un desempeño social adecuado. Gracias a esta capacidad, el joven queda en condiciones de ser feliz” . Por el contrario, cuando el joven no logra un desempeño social adecuado, se afecta notablemente su calidad de vida actual y sus posibilidades de desarrollo posterior. Un momento particularmente relevante para el desarrollo social de todo adolescente es el término de la educación media, pues las opciones que elija –laborales o de educación superior– conllevan un ambiente social y cultural característico, cuyas demandas determinarán en gran medida las habilidades sociales que el joven deberá aprender, desarrollar o modificar (Hidalgo y Abarca, 2000; Gil et al., 1991). Michelson et al. (1983) se refieren a las habilidades sociales como todas las conductas empleadas en la interacción interpersonal y operacionalizan el concepto señalando que las habilidades sociales se caracterizan en base a seis elementos: • Se adquieren a través del aprendizaje. • Comprenden comportamientos específicos verbales y no verbales. • Suponen iniciativas y respuestas efectivas y apropiadas. • Maximizan el refuerzo social. • Son interactivas por naturaleza y requieren de un momento adecuado y de la reciprocidad. • Se ven influenciadas por factores ambientales. La edad, el sexo, y el estatus de las demás personas afectan la conducta social. Dentro de las habilidades sociales más importantes que un adolescente debe desarrollar se encuentran la empatía y la asertividad, que están en la base de una serie de conductas más complejas que facilitan la interacción, tales como las conductas de hablar en público; relacionarse con adultos; cortejar y mantener una relación de pareja; ser aceptado e integrar un grupo de pares manteniendo los límites personales, etc. —68—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
Mahaluf (2002) señala que la mayoría de los adolescentes evoluciona en forma aceptable y logra un desarrollo adecuado de las habilidades sociales sin experimentar mayores dificultades. Sin embargo, existe un número importante de jóvenes que experimenta déficit de en el desarrollo de sus habilidades sociales, lo que propicia un desarrollo “tumultuoso” que se caracteriza por la aparición de conductas conflictivas y de aislamiento que pueden generar trastornos de la salud mental tales como depresión, ansiedad social y conductas adictivas (Hidalgo y Abarca, 2000; Mahaluf 2002). Existen diversos modelos explicativos para comprender los déficit en el desarrollo de las habilidades sociales, la mayoría de los cuales puede clasificarse en dos tipos: 1. Modelos centrados en el sujeto, que suponen que las dificultades provienen de carencias en el proceso de aprendizaje (el sujeto nunca aprendió las habilidades sociales demandadas por la situación), o existen interferencias cognitivas y/o afectivas que limitan su puesta en práctica (por ejemplo: ansiedad, bajas expectativas, etc.) y, 2. Modelos centrados en el ambiente, que atribuyen los déficit en las habilidades sociales a falta de estímulos y refuerzos sociales adecuados. Al respecto, Hidalgo y Abarca (2000) señalan la necesidad de integrar los aportes de ambas perspectivas para lograr una comprensión profunda de un fenómeno complejo.
2.5. Ingreso a la universidad y habilidades sociales En nuestro país, el ingreso a la universidad suele ocurrir tras el egreso de la enseñanza media o luego de algunos años posteriores, por lo que los primeros niveles de universidad están compuestos por una población juvenil cuya edad fluctúa, generalmente, entre los 17 y 22 años. Este rango de edad corresponde aproximadamente a la mitad o al último tercio de la adolescencia. Por lo tanto, en general, se trata de jóvenes que han dejado atrás la turbulencia física y emocional que caracteriza la maduración biológica, y que comienzan a concentrarse principalmente en tareas relacionadas con la maduración psicológica y social (Mahaluf, 2002; Papalia y Wendkos,1988). Los déficit en la conducta social son comunes en los jóvenes que recién se incorporan a una institución de educación superior y resultan comprensibles, puesto que el ingreso a la universidad implica para ellos literalmente un “cambio de vida”, que requiere el aprendizaje de un nuevo rol que conlleva la modificación o adquisición de nuevas pautas de conducta. Cambian los niveles de autonomía y responsabilidad; cambia la relación con los padres y la familia de origen; el grupo de amistades y de referencia; incluso cambian los valores, las expectativas, actitudes y sentimientos hacia sí mismo y el mundo en general. En la generalidad de los casos, las pautas de conducta y las habilidades sociales —69—
MIRIAM OYARZÚN JARA
que el adolescente logra desarrollar en su núcleo de origen (familia, liceo, ciudad) no son suficientes o no se compatibilizan completamente con las demandas del nuevo contexto universitario, el que se compone por un grupo humano altamente heterogéneo y con claves culturales distintas a las que el joven conoce (Gil, 1991). Las consecuencias inmediatas de los déficits en la conducta social en jóvenes universitarios son los sentimientos de inseguridad, el aislamiento y el desmedro de la autoestima. La mayoría de los jóvenes transita por esta crisis en plazos variables, pero que generalmente no exceden un semestre académico, período en el cual mediante la activación de sus recursos personales logra un nivel de adaptación aceptable y progresivamente satisfactorio. Sin embargo, un número importante de ellos experimenta dificultades que sobrepasan sus recursos y que redundan en trastornos de la salud mental. Algunos de los trastornos más comunes son: el desarrollo de conductas alienantes, tales como el consumo inmoderado de alcohol y/o drogas; depresión; ansiedad social; y síndrome de estrés (Hidalgo y Abarca, 2000; Mahaluf, 2002). Estos problemas alteran la calidad de vida de los jóvenes estudiantes y suelen ser determinantes en el fracaso académico y en la deserción de la educación superior. Para intervenir sobre esta realidad es factible utilizar el modelo clínico tradicional que actúa sobre trastornos instalados (motivo de consulta-intervención terapéutica), o asumir un modelo preventivo, orientado a desarrollar múltiples estrategias educativas y terapéuticas tanto individuales como grupales que prevengan la aparición de problemas y/o los puedan atender precozmente.
3. Un modelo preventivo: Unidad de Consejería Estudiantil en Salud Mental de la Universidad de Magallanes 3.1. Objetivos 3.1.1. Objetivo general Brindar atención primaria en salud mental a los alumnos de la Universidad de Magallanes con el fin de contribuir a mejorar su calidad de vida, potenciando el desarrollo de las habilidades sociales y el logro de una integración personal y social armónica. 3.1.2. Objetivos Específicos • Sensibilizar y educar a la comunidad universitaria respecto al tema de salud mental. • Fomentar la toma de conciencia respecto a la importancia de mantener un nivel de salud mental adecuado para el logro de objetivos personales y sociales. —70—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
• Promover conductas de autocuidado en salud mental. • Promover y facilitar el desarrollo de las habilidades sociales y conductas asociativas en los estudiantes. • Detectar precozmente problemas de salud mental prioritarios y situaciones de riesgo. • Brindar orientación y tratamiento de casos a nivel primario y/o derivación a las instancias de atenciones pertinentes. • Brindar asesoría y desarrollar acciones de capacitación en el área de salud mental a otros estamentos de la comunidad universitaria (académicos y funcionarios) que colaboren con el bienestar general del alumnado.
3.2. Metodología 3.2.1. Equipo de Trabajo Se trabaja con un equipo multidisciplinario, compuesto por dos psicólogos; un médico psiquiatra; y una licenciada en enfermería especialista en salud mental y psiquiatría. Además, prestan apoyo a la unidad un médico general y un nutricionista dependientes de la Unidad de Servicio de Salud Estudiantil; y dos asistentes sociales, dependientes de la Unidad de Servicios Asistenciales. 3.2.2. Tipos de intervención Se desarrollan acciones a nivel individual, grupal específica y grupal inespecífica. A nivel individual los alumnos acceden a la unidad con la atención de Consejería que brinda la enfermera especialista. El proceso de consejería tiene una duración máximo de tres sesiones, en las cuales se brinda apoyo y orientación a los estudiantes, a la vez que se efectúa un diagnóstico preliminar que puede concluir con la derivación del alumno a atención psicológica, psiquiátrica o médica; o a talleres específicos. La atención grupal específica incluye el diseño y ejecución de talleres, así como la implementación de foros y grupos terapéuticos. Los talleres pueden ser de carácter informativo y motivacionales (sesión única), o de capacitación (mínimo ocho sesiones). Los foros se realizan de manera periódica y en ellos se busca fortalecer la organización y participación estudiantil a través de la realización de pre foros de discusión en grupos pequeños como centros de alumnos; facultades; pensionados; pastoral universitaria, etc., quienes presentan sus conclusiones a través de un representante que participa directamente en la discusión y diálogo que se facilita en el foro. Los grupos terapéuticos son grupos cerrados, que se constituyen con alumnos —71—
MIRIAM OYARZÚN JARA
que comparten una problemática común y cuyo tratamiento aconseja la modalidad grupal. Por ejemplo, en temas como depresión, estrés y trastornos alimentarios. La modalidad grupal inespecífica incluye campañas de difusión a través de los medios de comunicación internos (paneles, dípticos, concursos, etc.) e instancias de participación masiva de estudiantes (por ejemplo: actos, conciertos y actividades deportivas). Además, la metodología de trabajo incorpora actividades de difusión y sensibilización en temas de salud mental orientadas a todos los estamentos de la comunidad universitaria (autoridades, académicos, funcionarios administrativos y de servicios).
3.3. Programa de actividades anuales Mantención de contacto y coordinación permanente con los directores y coordinadores de carrera, así como con la Federación de Estudiantes y centros de alumnos y otros agentes significativos para la comunidad estudiantil, para contar con un diagnóstico actualizado y sostener una red de apoyo para el área. Diseño, implementación y mantención de una estrategia de sensibilización en materias de autocuidado de la salud mental dirigida a docentes y alumnos a través de los medios disponibles (paneles, canal universitario, material escrito, página Web, etc.). Activación, mantención y promoción de la página web de la unidad. Realización de reuniones de equipo semanales para coordinación, planificación e implementación de actividades. Mantención de contacto y comunicación permanente con las direcciones de asuntos estudiantiles de otras universidades del Consejo de Rectores en materia de prevención de adicciones. Implementación y ejecución de ciclos de talleres preventivos en los siguientes temas: desarrollo de habilidades para hablar en público; desarrollo de habilidades sociales; beber problema; sexualidad (sida); depresión; estrés; autoestima. Detección, en conjunto con los alumnos, de los problemas de Salud Mental prioritarios así como las situaciones de riesgo. Diseño (o adecuación) y aplicación de un instrumento diagnóstico a una muestra significativa de alumnos y alumnas (escala de bienestar psicológico, por ejemplo). Publicación de los resultados y conclusiones en medios de comunicación internos. Implementación de foros paneles con alumnos y expertos que permitan profundizar respecto a temas de interés y conocer la perspectiva de los estudiantes. Diseño e implementación de un programa computacional que permita mantener un archivo histórico de consultas y efectuar análisis estadístico de variables. —72—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
Asignación de horas profesionales para atención individual. Realización de reuniones técnicas quincenales de todo el equipo. Implementación de grupo terapéutico para el tema depresión Participación en reuniones de trabajo solicitadas por académicos de distintos departamentos. Preparación de material de capacitación referente a primeros auxilios psicológicos on line destinado a las secretarias de departamento. Elaboración de informes y aportes del área para asesoría directa de la Dirección de Asuntos Estudiantiles.
3.4. Evaluación El programa de trabajo se evalúa semestralmente a través de un informe de avance que considera las actividades realizadas a la fecha de emisión, facilitadores, dificultades, porcentaje de logro de objetivos y pronóstico. En el sistema de evaluación se considera la opinión de los estudiantes y de los profesionales a cargo de las distintas actividades. Eventualmente, también se recoge la opinión de otros estamentos de la universidad con los cuales la unidad tiene contacto directo por ejemplo, los docentes coordinadores de carrera.
4. Impacto del modelo presentado Transcurridos dos años desde el inicio de las actividades de la unidad, los resultados obtenidos son auspiciosos. Por ejemplo, con las nuevas modalidades de trabajo se ha ampliado la cobertura de atención en una cifra cercana al 400%; de 40 alumnos atendidos individualmente en el año 2000, a cerca de 160 entre el segundo semestre del año 2001 y el primero del año 2002 (en modalidad individual y grupal), sin contar los numerosos beneficiarios indirectos que han tomado contacto con la unidad a través de las actividades de difusión. Además, se ha logrado establecer presencia física en la universidad con la construcción de dependencias destinadas a la unidad por un total de 130 m2, lo que fue posible gracias a la aprobación de un Proyecto de Infraestructura presentado al Fondo de Desarrollo Institucional del Ministerio de Educación. Por otra parte, se observa que otros estamentos de la universidad comienzan a manifestar mayor sensibilidad y atención a temas relacionados con el desarrollo personal de los alumnos, además de los que competen a su formación técnica, por ejemplo, por medio de la solicitud de asesorías específicas a equipos docentes en materias del área psicosocial. Las dificultades provienen principalmente de la necesidad constante de actua—73—
MIRIAM OYARZÚN JARA
lizar los diagnósticos y adaptar las actividades, ya que los jóvenes en la actualidad experimentan cambios acelerados, a un ritmo similar al que se observa en las tecnologías que estudian. Además, el currículum académico que predomina en la mayoría de las universidades chilenas y también en la UMAG, tiende a estar sobrecargado de materias y actividades, lo que restringe el tiempo que los alumnos pueden dedicar a atender sus necesidades personales de ocio, recreación y desarrollo. Esta variable es una importante fuente de estrés que también repercute en la baja participación de alumnos en actividades asociativas, culturales o de interés distinto al netamente académico y constituye un desafío que es necesario superar para llegar a construir universidades saludables que promuevan y faciliten el desarrollo integral de sus alumnos.
5. Revisión de casos clínicos Para ilustrar la pertinencia del marco teórico y la forma en que opera el programa de trabajo presentado, se aportan algunos ejemplos de casos clínicos registrados en la Unidad de Consejería Estudiantil en Salud Mental de la Universidad de Magallanes durante el último año2 :
Caso 1: Paola, 19 años, alumna de primer año, Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales. Al momento de consultar, Paola muestra alta labilidad afectiva, irrumpe en llanto con facilidad, refiere sentimientos de profunda tristeza y malestar, los que no asocia con ningún evento en particular: “No sé por qué me siento así, me siento tonta, porque si me preguntan por qué lloro no sé qué contestar... estoy estudiando lo que me gusta, en mi casa estoy bien...”. Al indagar respecto al inicio de los síntomas, Paola señala el mes de marzo que coincide con su ingreso a la universidad “justo después de las vacaciones”; y consultada respecto a la manera en que su vida ha cambiado con respecto al año pasado refiere: “Es como si me hubiera quedado en el aire. Antes tenía amigos, podía contar con ellos, sentía que me entendían y que yo los entendía a ellos... ahora estoy sola”. En este caso, la pérdida del grupo de referencia, en donde era reconocida y valorada es experimentada como un duelo que atenta contra su seguridad personal. La profundidad de la crisis solamente se comprende teniendo en cuenta que, por un tiempo prolongado, el adolescente se mira a sí mismo casi exclusivamente a través del reflejo que le proporcionan los otros, preferentemente “otros” externos al núcleo familiar, como el grupo de pares (Mahaluf, 2002). 2
La identidad de las personas y algunos detalles menores han sido modificados para proteger la confidencialidad.
—74—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
Al perder su marco de referencia social, Paola necesita construir otro que satisfaga sus necesidades y que le ayude a confirmar su “identidad tambaleante”, pero a diferencia de años anteriores, esta vez debe seleccionar y buscar activamente en un universo mucho más complejo que el liceo. Allí contaba con una selección de personas filtrada por factores tales como la edad, el nivel socioeconómico, la estructura valórica de los padres que eligen el colegio, entre otros y en la universidad: “Todo es más difícil, la gente es tan distinta, hablan de cosas que a mí no me interesan, tampoco me buscan, soy yo la que tengo que llamar para juntarme con ellos”. Por otra parte, la situación familiar de Paola es estable, ella cuenta con una familia cálida y acogedora, pero no les ha comunicado sus dificultades ilustrando claramente otra necesidad adolescente, la de construir su identidad adulta tomando distancia de la influencia de los padres: “no, ellos no tienen idea... ahora les tuve que decir que venía para acá porque me puse a llorar... ¿por qué no les he dicho?... no sé, ellos creen que soy fuerte, y tampoco quiero que me vean así, me da vergüenza”. Mientras dura el vínculo terapéutico y gracias a que Paola cuenta con recursos personales –cognitivos y afectivos– de buena calidad, se efectúan intervenciones mínimas que facilitan la toma de conciencia de elementos claves del nuevo contexto en el que se desenvuelve, así como la activación de su red social básica, su familia, que también colabora para que ella logre un nuevo equilibrio.
Caso 2: Víctor, 20 años, estudiante de 1º año, Facultad de Ingeniería El motivo de consulta de Víctor es una fuerte inhibición social que experimenta aproximadamente desde los 15 años y que en la actualidad se ha acentuado, afectando su desempeño académico: “vengo por mi falta de personalidad... soy muy tímido, me cuesta hablar, todo me da vergüenza. A veces el profesor empieza a hablar y yo dejo de escucharlo, me esfuerzo, pero su voz se pierde porque tengo tanto miedo a que me pregunte, que me hundo más y más para que ni siquiera me vea y los demás tampoco se den cuenta que estoy a punto de explotar”. La importancia de las interacciones sociales para el desarrollo y bienestar del individuo, en este caso de Víctor, trasciende la esfera afectiva, y repercute en el desarrollo y expresión de sus procesos cognitivos superiores. Al indagar en su historia de vida, aparecen algunos elementos clave que permiten evaluar comprensiblemente su situación actual, por ejemplo, pautas de crianza autoritarias caracterizadas por interacciones agresivas de parte de sus padres: “cada vez que yo opinaba en la mesa, me decían que me callara, que no tenía nada en la cabeza... más de una vez me ‘aforraron’ por no querer hacer lo que ellos decían... hasta que dejé de hablarles y ya no me importaron”. —75—
MIRIAM OYARZÚN JARA
Las habilidades sociales se adquieren a través del aprendizaje, para lo cual el niño requiere de modelos apropiados y de reforzamiento oportuno (López y et al., 2001). Cuando las condiciones son desfavorables el niño puede efectuar un aprendizaje distorsionado, repitiendo los errores de los adultos, o inhibirse, como estrategia de supervivencia, lo que parece ser el caso de Víctor. Sin embargo, las nuevas exigencias del medio académico producen un desequilibrio que lo motiva a buscar ayuda. Junto con la falta de desarrollo de las habilidades sociales que se observa en Víctor, se evidencia también la predominancia de pautas de pensamientos distorsionados y negativos respecto de sí mismo y la tendencia a suponer que las otras personas adhieren a estas creencias, lo que lo lleva a desarrollar algunas conductas de tipo evitativo: “siempre que voy a hablar creo que voy a ‘meter la pata’, que no me va a resultar porque soy fome. Si estoy con mis compañeros y empiezan a hablar entre ellos, prefiero irme, porque me parece que sobro. A veces prefiero no encontrarme con ellos. ¿Qué pensarán de mí?... la verdad es que siempre pienso lo peor, creo que no les interesa lo que yo pueda decir y que pueden burlarse... creo que no podría tolerar que se burlen”. El caso de Víctor es más complejo que el de Paula, pues en su etiología están implicados los vínculos afectivos primarios (padres-hijo), lo que socava el sentimiento de seguridad básica que las personas requerimos para enfrentarnos con el mundo (López, 1995). En el marco de la intervención breve que se le puede ofrecer, se trabaja para facilitar el reconocimiento y expresión de sus afectos y la modificación de pensamientos. Además, se le deriva a un taller de desarrollo de habilidades sociales para trabajar grupalmente el aprendizaje de conductas socialmente habilidosas para el contexto en el que se desenvuelve.
Caso 3: Cristian, 22 años, alumno de 2º año, Facultad de Educación Cristian no consulta por iniciativa propia, sino que es derivado por un docente que lo sorprendió ingresando a clases bajo la influencia del alcohol. Al respecto refiere: “no sé por qué tanto lío, la mayoría ‘carretea’... y para pasarlo bien, lógico que hay que tomar unos ‘copetes’ y a veces se pasa la mano”. Al preguntarle qué significa para él “pasarlo bien” precisa: “no sé, reírme, ‘echar la talla’, ‘enganchar con una mina’, bailar”; mientras que al indagar respecto a su comportamiento cuando no consume alcohol manifiesta: “como me ve no más...lento, serio, hablo poco... soy uno más del montón... ¿que si puedo pasarlo bien sin tomar?... difícil, no creo, con el ‘copete’ se me pasan todas las penas y soy otro...”. Reconociendo que el problema del consumo inmoderado de alcohol es multifactorial y que no puede atribuirse su etiología a un solo factor, Hidalgo y Abarca (2000) señalan que existe consenso entre los estudiosos del tema respecto a que uno de los factores desencadenantes más importantes en la conducta de —76—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
abuso de sustancias es la falta de desarrollo de habilidades sociales. En el caso de Cristian, el consumo de alcohol parece prestarle, por algunos momentos, una identidad personal que él valora –en general rasgos de personalidad extrovertida que facilitan la interacción social–, pero que cree no poseer: “creo que ‘sano y bueno’ no me ‘pesca’ nadie, si soy super fome...”. Al igual que en el caso de Víctor, este joven experimenta sentimientos de inseguridad personal y una autoestima débil, pero su estrategia de enfrentamiento es evasiva y prefiere alterar su conciencia para no sentir (“se pasan todas las penas”). Por otra parte, la necesidad de pertenecer a un grupo y ser aceptado se registra como otra de las causas que los jóvenes refieren para explicar la conducta de consumo inmoderado de alcohol y que Cristian también manifiesta al decir: “todos toman y toman harto y fuerte... en la ‘disco’ no se puede no tomar, te mirarían raro... creo que es parte de la vida universitaria no más y que después uno lo deja”. La necesidad que tiene Cristian de construir una identidad propia y menos sujeta al devenir de los otros o del ambiente se grafica en la expresión de un deseo: “Usted me pidió que escriba un epitafio... me costó mucho, pero ya sé qué me gustaría que dijera: aquí yace Cristian, que logró no ser invisible”. El caso de Cristian requiere un trabajo multiprofesional orientado a detener el espiral adictivo y facilitar el fortalecimiento de su identidad.
Caso 4: Macarena, 22 años, estudiante de 3º año, Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales Macarena es derivada por la médico general que atiende a los alumnos. Su consulta preliminar se debe a un aumento de peso considerable; en los últimos tres meses ha subido cerca de 8 kilogramos. Al efectuar la entrevista clínica relata que duerme mucho y que está “desganada”, incluso ha faltado a varias clases importantes, frente a lo cual manifiesta: “parece que nada me importa, antes tenía super claro que lo más importante era mi carrera... me gusta lo que estoy estudiando, pero sin embargo ahora no me atrae ir a clases o estudiar”. Respecto a su vida afectiva expresa: “es como si hubiera dejado de sentir... no tengo pena, no tengo rabia, tampoco estoy feliz... en realidad, siento frío”. Macarena no refiere sufrimiento ni tristeza, más bien su estado interno podría definirse como de desolación, una de las formas más devastadoras en que se manifiesta la depresión, pues le quita a la persona hasta el alivio momentáneo que proporcionan las lágrimas. La depresión es uno de los trastornos de salud mental más importantes en nuestro país; en su origen pueden confluir una serie de factores internos (biológicos, cognitivos, afectivos) y externos (ambientales). Ya sea que las distintas teorías enfaticen los factores internos o los externos siempre, con la sola excepción de los factores biológicos, tienen un rol central las —77—
MIRIAM OYARZÚN JARA
relaciones interpersonales. Para los psicoanalistas el eje central de la depresión es la pérdida del objeto amado; los conductistas relacionan la etiología de la depresión con la pérdida de reforzamiento positivo; y los cognitivos conductuales con el procesamiento distorsionado de sucesos vitales y de los propios recursos –autoimagen, formada a partir de la relación con otros–. Incluso, los modelos más recientes apuntan a una teoría explicativa de los trastornos del ánimo basada en factores interpersonales que resaltan el papel del desarrollo de la conducta de apego y el aprendizaje posterior de habilidades sociales (Belloch, 1995; Coderch, 1985; Beck y et al., 2001). Lo más probable es que en el caso de Macarena sea imposible discriminar un factor único que explique su trastorno, sin embargo, al solicitarle que identifique el aspecto que más la preocupa de su situación actual refiere: “a veces siento como si estuviera detrás de un vidrio viendo cómo los demás se relacionan, conversan y la pasan bien... yo los veo y ellos me ven, pero no alcanzamos ni siquiera a rozarnos... ¿esto durará para siempre?, no quiero seguir viviendo así...”. El tratamiento de esta joven, al igual que el de Cristian, necesita ser abordado desde una perspectiva interdisciplinaria –psicológica y psiquiátrica– orientada a proteger su integridad y mejorar su estado de salud mental.
6. Referencias Aguirre, A. (1994). Psicología de la adolescencia, Barcelona, Boixareu. Beck, A. (2001). Terapia cognitiva de la depresión. Barcelona, Desclée de Brouwer. Belloch, A. et al. (1995). Manual de Psicopatología, volumen II, Madrid, McGraw – Hill. Carretero, M. et al. (1985). Psicología Evolutiva, volumen 3: adolescencia, madurez y senectud, Madrid, Alianza. Coderch, J. (1987). Psiquiatría dinámica, Barcelona, Herder. Erikson, E. (1959). Infancia y sociedad, Buenos Aires, Hormé. Frankl, V. (1995). La psicoterapia al alcance de todos, Barcelona, Herder. Gil, M. et al. (1991). Universidad y cultura juvenil: rituales y violencia en los inicios de la vida universitaria, Santiago de Chile, Universidad Andrés Bello. Havighurst, R. & Taba, H. (1972). Carácter y personalidad del adolescente, Madrid, Editorial Morava. Hidalgo, C. & Abarca, M. (2000). Comunicación Interpersonal, programa de entrenamiento en habilidades sociales, Santiago de Chile, Ediciones Universidad Católica de Chile. Kalish, R. (1983). La vejez: perspectivas sobre el desarrollo humano, Madrid, Ediciones Pirámide. Kimmel, D. y Weiner, I. (1998). La adolescencia: una transición del desarrollo, Barcelona, Ariel. López, F. (1995). Necesidades de la infancia y protección infantil I , Madrid, Ministerio de Asuntos Sociales. López, F. et al. (2001). Desarrollo afectivo y social, Madrid, Ediciones Pirámide.
—78—
UN MODELO DE TRABAJO EN SALUD MENTAL PARA JÓVENES UNIVERSITARIOS
Mahaluf, J. (2002), Jóvenes que temen demasiado: comprender para vencer la timidez y la fobia social. Santiago de Chile, Grijalbo. Malinowski, B. (1948). Una teoría científica de la cultura y otros ensayos, Buenos Aires, Sudamericana. Maslow, A. (1998). El hombre autorrealizado, Barcelona, Kairos. Michelson, L. y col. (1983). Social skills assessment and training whit children, New York, Plenum. Papalia D. y Wendkos, S. (1988). Desarrollo humano, México, McGraw – Hill. Piaget, J. (1983). Seis estudios de psicología, Barcelona, Ariel. Rogers, C. & Kinget M. (1971). Psicoterapia y relaciones humanas, teoría y práctica de la terapia no directiva, volumen II, Madrid, Alfaguara. Winnicott, D. (2001). La naturaleza humana, Buenos Aires, Paidós. Yalom, I. (2002). El don de la terapia, Buenos Aires, Emecé.
—79—
Procesos psicológicos básicos y el adulto mayor Nieves Schade Yankovic1 y Angélica González Cid ESCUELA
DE
PSICOLOGÍA, UNIVERSIDAD
DE
CONCEPCIÓN
Nunca se pierde una abuela porque se suelen encontrar en los bancos de los parques, o en los salones de los bingos. Gary (9 años).
Los procesos psicológicos básicos constituyen los principales fundamentos para la compresión del ser humano. Por lo tanto, el conocimiento de éstos nos puede ayudar para entender mejor a un grupo de la población que está creciendo en forma considerable en nuestro país, como son los adultos mayores. Por ello, el objetivo de este artículo es adentrarse en cómo estos procesos funcionan y cambian en esta etapa de la vida. También entregar información acerca de las distintas hipótesis planteadas con respecto a los posibles cambios. Además, se pretende dar información de cómo a partir de las diversas hipótesis ha nacido la necesidad de investigar en el tema. Pero no sólo es nuestro interés mostrar el conocimiento acumulado sino presentar una experiencia práctica de aplicación de los procesos cognitivos y afectivos en el trabajo con adultos mayores.
1. Introducción Al referirse a los procesos psicológicos básicos, se alude necesariamente a los procesos de percepción, atención, memoria, afectos y motivación. Cada uno de estos factores cumple una función importante, tanto en la recepción de información como en la representación y explicación de la conducta. La percepción es el 1
Doctora en Psicología de la Universidad Pontificia de Salamanca, España. Email: .
—81—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
proceso por excelencia de incorporación de la información del medio, pero en la medida en que los procesos de atención estén en condiciones y dispuestos para recibir dicha información, es cuando realmente se puede decir que alguién recibió la información, y mucho más si es capaz de representarla, recordarla y afectarse por ella, y como producto de ello, motivarse para incorporar más información o desecharla. La actividad mental descrita es normal en las personas y esta capacidad no nos asombra, ni nos causa perplejidad el que podamos realizarlo todo a la vez. Separamos estos procesos sólo con fines didácticos, lo cual facilita el reconocimiento de lo complejo y maravilloso de nuestro sistema. Sin embargo, en la etapa de adulto mayor, estos procesos cobran importancia para los sujetos, quienes toman paulatinamente conciencia de ellos, lamentablemente porque, en parte, los adultos mayores esperan confirmar que están entrando en una etapa de deterioro o declinación de sus procesos mentales. Existen dos grandes enfoques con respecto a los cambios que ocurren en el adulto mayor. Uno, el modelo médico tradicional que plantea que los adultos mayores llegados a cierta edad se deterioran. Este modelo ha imperado por muchos años. El otro modelo, el de la psicogerontología, plantea que la etapa del adulto mayor es un proceso multicausado, multidimensional y multidireccional. Este modelo le da importancia a los estilos de vida como condiciones del buen envejecer (García Prada, 1997; Sánchez Cabaco, 1997). Tomando este último enfoque nos abocaremos a revisar los procesos básicos en el adulto mayor. Para ello, los agruparemos en procesos cognitivos y en afectivos.
2. Procesos cognitivos y adulto mayor Los procesos cognitivos hacen referencia específicamente a la forma en que conocemos el mundo y lo representamos. Dentro de estos procesos están la percepción, atención y memoria. También comprende el pensamiento, la inteligencia y el lenguaje. Pero en este artículo profundizaremos específicamente en los tres primeros, ya que estos procesos son básicos y claves para lograr incorporar información del medio, analizar y finalmente responder o simplemente almacenar la información para ser usada posteriormente. Estos procesos sufren algunos cambios durante la etapa del adulto mayor, pero no existe una clara explicación de por qué ocurren, más bien se han planteado distintas hipótesis, las cuales comparten algunos supuestos y en otros aspectos son radicalmente opuestos. La primera hipótesis es de tipo biológico, es decir, los cambios que ocurren en la etapa del adulto mayor serían producto del envejeci—82—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
miento o deterioro del cerebro. La segunda hipótesis señala que los cambios que se presentan en el adulto mayor se deberían a una disminución en la rapidez en el procesamiento de la información; los adultos mayores serían más lentos para incorporar, analizar, almacenar y recuperar la información. Por último, estaría la hipótesis social-cognitiva, la cual señala, en forma contraria a lo planteado por las hipótesis anteriores, que no existirían cambios en los procesos cognitivos en la etapa del adulto mayor, y que los cambios que se observan serían explicados por otras variables, como las representaciones sociales que se tiene sobre la vejez, en general, y de estereotipos negativos, como, por ejemplo, que el ser viejo es ser alguien que “chochea”. Por lo tanto, las ideas que presenta una cultura o sus representaciones sociales sobre los viejos, afectan cómo ellos son tratados y se ven, y esto influye finalmente en su conducta. A continuación profundizaremos en dos de estas hipótesis, considerando que son más del ámbito de la psicología. Comenzaremos con la explicación desde el punto de vista de la teoría del procesamiento de la información. Esta teoría hace referencia a una analogía entre el computador y el cerebro. El computador sería el cerebro pero el software sería la forma en que procesamos la información. El proceso ocurre de la siguiente manera: la información entra a través de los sentidos, gracias a las operaciones aludidas anteriormente, ésta sufre modificaciones al asimilarla e integrarla con el conjunto de nociones que ya tenemos; luego, como consecuencia de experimentar una nueva incorporación de información, le aplicamos otra operación y ésta vuelve a modificarse para quedar integrada a la base de información anterior; y así, sucesivamente, hasta llegar a los resultados posibles, disponibles, su almacenamiento en la memoria o la generación de una nueva conducta. Uno de los pioneros en el estudio de los procesos cognitivos, basándose en la metáfora del computador, fue Broadbent (1958). Él describió el proceso cognitivo como una secuencia de pasos: cuando un estímulo entra, un proceso perceptivo básico ocurre, seguido por un proceso atencional, que transfiere algunos de los productos a la memoria a corto plazo y luego parte de esta información es transferida a la memoria a largo plazo. Esta secuencia no necesariamente va en una sola dirección sino que se interfluyen los procesos, es decir, la percepción influye sobre la atención y ésta, a su vez, influye sobre la percepción; y así, de modo similar ocurre con la memoria, etc. Por lo tanto, cuando alguien señala alguna dificultad con la memoria, por ejemplo, que no recuerda algo, podría ser que quizás no percibió o no atendió bien el estímulo, y no ser necesariamente un problema de memoria. Siguiendo la secuencia de Broadbent, analizaremos cómo la información es percibida y finalmente almacenada en la memoria a largo plazo y cómo este proceso cambia en el adulto mayor. —83—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
La percepción es el proceso que por excelencia permite la entrada de la información a nuestro sistema, para ello nos valemos de los órganos de los sentidos. Estos órganos efectivamente cambian con la edad; todos tenemos la experiencia de ver a nuestros abuelos que usan lentes, que muchas veces hay que hablarles más fuerte y que sazonan con más aliño lo que comen. Esta disminución de la eficiencia de los órganos de los sentidos afecta a la percepción, pero con los avances tecnológicos muchas veces es posible compensarlos. La percepción no sólo es la puerta que permite la entrada de la información, sino que a su vez organiza la información para darle un significado. Palacios, Marchesi y Coll (2001) señalan que los adultos mayores presentarían un deterioro en la percepción de profundidad, es decir en la capacidad para ver la relación entre los estímulos y la distancia, esto se presentaría a partir de los 40 y 50 años. Además, tendrían dificultad para organizar los estímulos ambiguos, incompletos y poco estructurados y en una presentación breve les costaría identificarlos. Esto podría explicar por qué los adultos mayores a veces se caen, y su preferencia por los espacios conocidos. También, estos autores señalan que los adultos mayores tienen dificultad para discriminar el discurso, con pérdida de la inteligibilidad de las conversaciones, este fenómeno es conocido como regresión fónica, el cual se relaciona con los pedidos que a veces hacen los adultos mayores para que uno pronuncie bien las palabras y repita lo que ha dicho. Continuando con nuestra secuencia, tenemos un estímulo que ha sido percibido por el sujeto, está en la puerta de nuestra casa, pero requiere que lo atendamos para que pueda finalmente ingresar a nuestro sistema. El ingreso del estímulo es posible debido al proceso de atención, el cual es muy importante ya que nos permite estar activados y a su vez nos ayuda a seleccionar la información (atención selectiva), a realizar dos tareas o más cosas a la vez (atención dividida), y en general, nos permite estar alerta durante todo el día (atención mantenida). Lamentablemente, éste es uno de los procesos más vulnerables de nuestro organismo, ya que fácilmente se ve afectado por enfermedades, alergias, medicamentos, drogas, estados de ánimo, etc. Los estudios con respecto a los cambios de la atención que podrían producirse en la etapa del adulto mayor no son concluyentes. De todos modos, es importante mencionar algunos como los de Craig (1998), quien plantea que los adultos mayores podrían tener dificultad para prestar atención a diversa información y para realizar varias tareas a la vez. Los adultos mayores señalan espontáneamente este hecho, por ejemplo, que les cuesta conversar y cocinar a la vez, pierden la secuencia de uno de los hechos, es decir, no se acuerdan que estaban conversando o qué condimento ya añadieron a la comida. También Palacios, Marchesi y Coll (2001) señalan que ellos podrían ser más vulnerables a la distracción, lo que podría explicar por qué nuestros adultos mayores dicen que van caminando para —84—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
dejar algo o a buscar alguna cosa y cuando se encuentran en el lugar ya no saben a qué vinieron; o no se acuerdan si apagaron o no el gas cuando salen; o si dejaron las ventanas cerradas, etc. Además, cuando ocurre que no recuerdan dónde dejaron las llaves u otros objetos, esto podría interpretarse fácilmente como una falla de la memoria, pero podría ocurrir también que no prestan la suficiente atención al momento en que guardan estos objetos. Una forma de asegurar que presten especial atención a las acciones es sugerirles que digan en voz alta lo que antes hacían prestando poca atención en ello, por ejemplo: estoy poniendo la ropa en tal lugar, etc. Lo que se pretende es que presten más atención, lo que es concordante con las investigaciones señaladas por Palacios, Marchesi y Coll (2001), que si los adultos mayores tienen tiempo para realizar una tarea alcanzan el mismo nivel de atención que los jóvenes. Como se puede apreciar, las quejas que señalan los adultos mayores de que recuerdan menos o no saben dónde están las cosa, etc., no necesariamente se relacionan con la memoria sino con la atención. Por ello una de las tareas con los adultos mayores es clarificar estos conceptos y entregarles algunos ejercicios que amplían esta comprensión y a su vez les permitan un mayor control sobre ellos. Cuando el estímulo es efectivamente atendido, entonces es posible almacenarlo ya sea por un breve período de tiempo o por un período prolongado. Esta idea de distintos almacenes, donde la información permanece ya sea por períodos cortos o largos corresponde al Modelo de Atkinson y Shiffrin (1968). Estos autores plantearon que la memoria no sería un proceso unitario sino que estaría compuesto por distintos almacenes o memorias: El Registro Sensorial, la Memoria a Corto Plazo y la Memoria a Largo Plazo. El Registro Sensorial (RS) es el primer retén, donde la información se procesa por un período muy breve de tiempo, luego pasa a la Memoria a Corto Plazo (MCP), donde la información permanece por un período mayor y finalmente llega a la Memoria a Largo Plazo (MLP), donde la información permanece a través del tiempo. Se considera que la información en este último almacén no se pierde si no que muchas veces tenemos problemas para acceder a ella. Este almacén tradicionalmente ha sido dividido en Memoria Semántica (MS), es decir memoria que comprende el conocimiento acumulado por el sujeto, en Memoria Procedimental o de Procedimientos (MP), que se relaciona con el saber cómo hacer o ejecutar acciones y finalmente con la Memoria Episódica (ME), que se refiera a la memoria que tienen que ver con nuestra historia y recuerdos en un momento y lugar específico (Ruiz Vargas, 1991). El modelo propuesto por Atkinson y Shiffrin, a pesar de ser muy antiguo, sigue vigente por todo el apoyo que ha recibido especialmente de parte de los estudios neurofisiológicos, como el caso de las amnesias. Pero algunos consideran que este modelo tiene como debilidad el hecho de que la MCP haya sido concebida como un almacén pasivo de información. Frente a esto, Baddley (1983) —85—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
plantea que la MCP sería mejor explicada como un sistema que opera, es decir, que realiza acciones y no como un retén pasivo. A partir de esto, este autor propuso un nuevo modelo de memoria que denominó Memoria Operativa (MO). Esta memoria comprendería un ejecutivo central y dos subesclavos. El ejecutivo central sería como un gerente que tiene a su cargo iniciar y dirigir todo el procesamiento de la información. Dentro de los subesclavos estaría la agenda visoespacial, encargada de procesar información visual y espacial y el lazo articulario encargado de procesar información verbal. Ambas concepciones acerca de la memoria están vigentes, tanto el concepto de MCP como el de MO, pero en el presente contexto, y haciéndonos eco de los planteamientos de Medin y Ross (1997) de que, a falta de estudios concluyentes acerca de las relaciones entre la MCP y la MO es posible considerar los dos términos como intercambiables. A partir de lo antes expuesto con respecto a la memoria, veremos en más detalle cuáles son los posibles cambios que pueden ocurrir con respecto a ella en el adulto mayor y cómo se explican estos cambios, considerando que este es el proceso que suscita mayor interés y preocupación por parte de los adultos mayores. Con respecto al primer almacén el RS, se ha encontrado en general que no hay cambios con la edad. Aunque algunos autores sí se señalan cambios, pero ellos serían posibles de ser explicados por variaciones en los procesos de percepción y la declinación de los órganos de los sentidos, como hemos señalado antes. En la MCP y/o MO, sí se aprecian cambios, y éstos se deberían a un procesamiento más lento de la información, especialmente a partir de los 45 años y una mayor declinación o lentitud alrededor de los 70 años (Palacios Marchesi y Coll, 2001). Además, tienen dificultad para procesar información compleja, debido a que requieren grandes esfuerzos mentales para retener la información en la memoria y a su vez estarla procesando (Papalia, Wenkos y Feldman, 2000). Esto se aprecia en los adultos cuando se les entregan tareas, ellos las constatan, y dicen que son muchas, y preguntan si pueden continuar trabajándolas después, en sus casas. Lo segundo que se observa en ellos es que requieren más tiempo para responder las tareas que involucran el manejo de mucha información. Ellos podrían utilizar diferentes estrategias como una forma de mejorar su eficiencia en la MCP y/o MO. Sin embargo, las estrategias o apoyos que usan son externos, como agendas, anotar en un papel, etc., lo que les trae como consecuencia que después no se acuerdan dónde lo anotaron, etc. En consecuencia, sus estrategias no son muy efectivas y eso redunda en una menor eficiencia con respecto a la memoria. Estas observaciones son concordantes con los estudios que señalan que los adultos mayores presentan en general una deficiencia en el uso de estrategias, no saben cuándo usarlas ni cómo; y por lo tanto, abusan de las estrategias externas como las agendas, las anotaciones en un papel, el cambio del anillo, del reloj, etc. —86—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
Este hecho es muy notable en los talleres grupales que hemos desarrollado con adultos mayores; ellos están muy acostumbrados a anotar lo que deben recordar pero ellos mismo luego señalan que no les sirve de mucho. Por ello, en nuestros talleres, se les insiste en la importancia de abondanar estas prácticas y utilizar la mente para recordar, ya sea a través de la repetición, la ordenación, la organización significativa, o en relación con otros materiales, elaboración de una imagen, etc. Dentro de las tareas que se les piden a los adultos mayores, considerando que son mayoritariamente mujeres, es ir de compras al supermercado. Primero, ellas deben elaborar una lista en sus casas, pero esa lista no se usa en el momento de la compra, sino después, como una forma de cotejar si se compró todo lo que necesitaba. Este ejercicio los participantes lo plantean como algo importante y el no tener que depender de un papel u otro objeto, y sentir que son capaces de hacerlo mentalmente, les significa un cambio en sus vidas. Pero no sólo se les piden cosas complejas sino cosas fáciles de recordar, como repetir el nombre de un nuevo amigo o compañero y su número de teléfono, y a medida que se avanza, se va ampliando la dificultad de la tarea, como repetir una noticia recientemente vista, etc. En general, la idea es que los adultos mayores usen cada vez más las estrategias mentales, y solamente en casos muy excepcionales, recurran a apoyos o estrategias externas. Otro aspecto importante con respecto a la memoria es que los adultos mayores prefieren y les es más fácil recordar cosas que tienen significado y les son familiares, que cosas novedosas (Hoffman, Paris y Hall, 1996). Esto se aprecia cuando se les entregan tareas de repetir frases; aquellas con contenido muy novedoso les cuesta aprenderlas y las dejan para el final, e incluso señalan que no le ven ningún sentido a recordar esas frases. Con respecto a la meta memoria, que es un proceso que implica la MCP, se define como la conciencia que se tiene acerca de la propia memoria, saber cómo funciona la memoria, cómo utilizar las estrategias, cómo se puede controlarla, etc. Se ha visto que los adultos mayores saben más o menos cómo funciona la memoria, pero tienen dificultad para usar estrategias de forma tal que ésta sea más eficiente (Hoffman, Paris y Hall, 1996). Ellos en general saben de la memoria, pero no saben cómo ésta se relaciona con los otros procesos, ni distinguen cuando realmente algo se relaciona con la memoria o es más bien un proceso de atención o de percepción. Además, consideran que la memoria se deteriora y lo manifiestan abiertamente diciendo que les cuesta recordar más ahora que antes. Como señala Green (1999), ellos reportan más cambios, menos capacidad de memoria y menos posibilidad de control, lo que afecta directamente en su ejecución. En relación a la Memoria a Largo Plazo, es decir, cuando ya el estímulo o la información está lista para ser almacenada por un período prolongado de tiempo, se ha visto que esta memoria no presenta cambios importantes con la edad. —87—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
Pero Palacios, Marchesi y Coll (2001) plantean que sí habría una mayor dificultad para codificar la información y para recuperarla. Antes se había señalado que la Memoria a Largo Plazo (MLP) ha sido dividida tradicionalmente en Memoria Semántica (MS), Memoria Procedimental (MP) y Memoria Episódica (ME). Los estudios señalan que la MS no muestra declinación con la edad y aquellos casos en que se menciona que la palabra la tienen en la “punta de la lengua” son atribuibles más bien a problemas en la MO (Papalia, Wenkos y Feldman, 2000). Pero en algunos estudios con pruebas de vocabulario se ha encontrado menor fluidez (Palacios, Marchesi y Coll, 2001) asociada con mayor edad. Uno de los aspectos que a los adultos mayores les preocupa tiene que ver justamente con esta memoria o más bien con el “fenómeno de la punta de la lengua”; les cuesta recordar los nombres y ellos consideran que este es un indicador evidente de estar viejo. Ellos grafican estos problemas de la siguiente forma: “Me encontré con una amiga y le dije ‘¿te acuerdas de… la compañera de curso de cuarto básico, la….?’ ¿cómo se llama….?”. La amiga le responde: “¿Será la Juany...?”. “Sí, sí, ella”, y la amiga luego dice: “…la que se juntaba con... Espérate no me acuerdo la… Panchi, o algo así…”. Esto lo relatan como algo que les ocurre normalmente, es decir, el no poder acordarse de un nombre, aunque pueden recordar el rostro e incluso la letra con que comienza el nombre. Por eso, entre las tareas que se les entregan a los adultos mayores está el recordar el nombre de sus compañeros, repetirlo varias veces, como una forma de mejorar su recuerdo y de sentirse más efectivos en sus relaciones sociales. Con relación a la ME, todos creemos que los adultos mayores recuerdan bien sus historias ya que pasan bastante tiempo recordando el pasado, pero se ha visto que existe una declinación aunque lenta y les cuesta recordar el contexto en que ocurrió un hecho (Papalia y Wendkos, 1996). Esta memoria (la episódica), está más ligada con los afectos, es decir , muchos adultos mayores prefieren recordar el pasado por que lo consideran mejor, “todo tiempo pasado fue mejor”, y dependiendo de su estado actual de ánimo será el recuerdo que tengan de su vida. Dentro de las tareas que se les pide a los adultos mayores con respecto a este tipo de memoria, está que recuerden cuándo conocieron a su marido o pareja, les gusta mucho esta actividad y les encanta compartirla, ya que se relaciona con un hecho positivo y significativo en su vida. Se han presentado dificultades cuando se les solicitan otros recuerdos; algunos recuerdan la muerte de sus padres y se ponen muy tristes, al punto de que no son capaces pronunciar palabras. Por este motivo resulta más efectivo para los ejercicios guiados de actualización de memoria el dirigir los contenidos a recordar. Por último, la memoria procedimental (MP) se ha visto que no varía con la edad, por lo tanto, salvo las dificultades perceptivo-motoras que pudieran surgir en la ejecución de los procedimientos aprendidos, los adultos mayores conservan —88—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
las habilidades aprendidas y practicadas en épocas anteriores de sus vidas (Rice, 1997). A los adultos mayores si se les pregunta, por ejemplo, con qué mano abres la puerta de tú casa, con qué pie frenas, con qué mano bates los huevos, etc., ellos lo mencionan con facilidad, claro que requieren hacer corporalmente la acción, y al tomar conciencia de esto se ríen de lo que están haciendo, pero declaran no tener ningún problema con este tipo de memoria. Hasta ahora hemos revisado una de las hipótesis que se relacionan con el procesamiento de la información la cual contribuye a describir los procesos cognitivos, y cómo éstos posiblemente cambian con la edad, pero esta hipótesis no explica por qué algunas personas sí conservan un buen desempeño en edad tardía. Para ello nos remitiremos a la hipótesis propuesta por la teoría social cognitiva. La teoría social-cognitiva señala que la variable cognitivo-afectiva más importante que influye en la conducta es la autoeficacia. Bandura (1982) define la expectativa de eficacia como la convicción de que uno puede efectuar con éxito, la conducta necesaria para producir esos resultados. Según este mismo autor, cuando las personas se perciben a sí mismas como eficaces, se reducen sus miedos anticipatorios y sus inhibiciones. Además, esta percepción influye en los esfuerzos para enfrentar las situaciones, debido a que las personas tienen la esperanza de tener éxito. La autoeficacia resulta de emprender tareas desafiantes pero realistas y tener éxito. Las personas que creen en su propia capacidad, efectividad y control se las arreglan mejor y tienen mayores logros (Tabernero y De Elena, 2001). Esta teoría plantea que las personas, al enfrentarse a tareas desafiantes, los factores personales y situacionales, como las disposiciones y las creencias facilitan la interiorización de estereotipos sobre la capacidad, los cuales influyen en la motivación, en los procesos autorreguladores, en el rendimiento y en el aprendizaje. En muchas sociedades occidentales existen estereotipos negativos con respecto a la vejez, los cuales serían interiorizados por los adultos mayores influyendo en su rendimiento, ya que se percibirían como poco eficaces para obtener éxito en tareas como las de memoria. Por ejemplo, en España y en Estados Unidos se ha encontrado que uno de los estereotipos más arraigados con respecto a la vejez es la dificultad para aprender, implicación en tareas desafiantes y la percepción que a lo largo de la vida se van perdiendo distintas capacidades cognitivas. Además, en España se encontró que estos estereotipos negativos estaban relacionados con una menor autoeficacia y menor rendimiento en tareas de memoria (Tabernero y De Elena, 2001). También, en Argentina, se encontró que la representación de sí que tiene el anciano se ve influida por la representación que tiene la sociedad, la cual se caracteriza por ser negativa (Monchietti, Cabaleiro, Sánchez y Lombardo, 2000). A pesar de que en Chile no hay estudios acerca de la existencia de estereotipos con respecto a la vejez, se aprecia que muchos de los adultos mayores dicen —89—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
que no están viejos sino antiguos o pensionados, no les gusta que se refieran a ellos como viejos; incluso han inventado categorías como la de “viejo joven”, etc., para escapar del estereotipo. Todo esto denota que efectivamente no aceptan ser viejos, y que el ser viejo se asocia con algo negativo, lo cual se expresa efectivamente en un menor rendimiento en tareas de memoria y en una percepción más pobre de su capacidad de memoria, como se puede ver en el siguiente estudio.
3. Percepción de la capacidad de memoria, emociones y rendimiento en tareas de memoria A partir de la experiencia y la diversidad de modelos y conocimiento que existe con respecto a los adultos mayores, se realizó un estudio descriptivo que pretendía averiguar si alguna de la hipótesis antes planteadas (biológica, del procesamiento de la información y social cognitiva) tenía mayor peso para explicar lo que ocurre específicamente con la memoria de los adultos mayores. La muestra estuvo constituida por adultos mayores y adultos (jóvenes y de edad media). Todos los sujetos eran residentes de la ciudad de Concepción. A los participantes se les administraron tres instrumentos: un cuestionario que recogía la información acerca del sujeto y su estado emocional, referido tanto a emociones positivas como negativas; otro cuestionario que recogía la percepción que tenían los sujetos con respecto a su propia capacidad de memoria, por ejemplo: “Soy capaz de recordar episodios de mi vida escolar”, y ellos debían responder a través de una escala tipo Lickert, desde “nunca” hasta “siempre”. El concepto “percepción de capacidad” se relaciona con el de “autoeficacia”, pero se trabajó como percepción, ya que se consideró que era más cercano a la comprensión de las personas mayores. Por último, se les entregó un cuestionario con ejercicios de memoria que permitía la evaluación de los distintos tipos de memoria o subsistemas de memoria. Los instrumentos fueron previamente aplicados a una muestra piloto donde se pudo apreciar problemas, como que el tamaño de la letra era muy pequeño, o que las personas no traían sus lentes ópticos, o que los hombres son difíciles de convocar por su temor a ser evaluados. A pesar de que fue necesario ampliar el período de recolección de datos, se logró obtener la información suficiente para el análisis de ellos. En este estudio, los adultos mayores tuvieron un rendimiento menor en tareas de memoria, especialmente en tareas MO y/o MCP, no así en tareas de MLP. Estos resultados son concordantes con los encontrados en otros estudios, que señalan que con la edad disminuye el procesamiento de la información en la MO y/o MCP, siendo éste más lento y menos eficaz a diferencia de la MLP, que no sufre —90—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
cambios importantes con el proceso de envejecimiento. Llama la atención que los cambios en la MO y/o MCP sean tan importantes que impacten en el rendimiento global de la memoria del adulto mayor. A partir de este trabajo pudimos observar que, efectivamente, existe una relación negativa entre la edad, la percepción de la capacidad de memoria y el rendimiento en tareas de memoria. Esto apoya los trabajos anteriores, donde se plantea que con el aumento de edad existe un menor rendimiento en tareas de memoria y a su vez una percepción más negativa de dicha capacidad (Papalia, Wendkos y Feldman, 2000) La emoción se vio más asociada con la ejecución en tareas de memoria que con la percepción de la capacidad de ésta. Por lo tanto, es importante señalar que las emociones influyen en el rendimiento en tareas de memoria, especialmente en la MO y/o MCP, y curiosamente, influye más en los adultos que en los adultos mayores. En cambio, los adultos mayores sólo se ven afectados en la percepción de la capacidad de la MS. A partir de esto, es importante considerar que las emociones juegan un papel gravitante en el desempeño del sujeto, especialmente en tareas de memoria, pero que en el caso de los adultos mayores puede ser que no sólo la emoción sea la variable más influyente en el rendimiento en tareas de memoria. A partir de este estudio se puede concluir que las tres hipótesis se complementan entre sí, y se propone el siguiente esquema explicativo con respecto a la interrelación entre los factores que operan en los adultos mayores en el momento de realizar tareas de memoria. La Figura 1 muestra cómo los estereotipos sociales, las creencias y el deterioro físico pueden llevar a la percepción de minusvalía y, a su vez, a una percepción de menor capacidad, motivo por el cual los adultos mayores no hacen mayores esfuerzos, no utilizan nuevas técnicas o estrategias y se ven enfrentados al fracaso (Gutiérrez, Reyes, Sepúlveda, Uribe, Contreras y Naranjo, 2002). El fracaso hace que ellos se evalúen en forma negativa y eso lleva a la disminución de expectativas y a la perpetuación de una percepción de minusvalía y menor capacidad. Como hemos visto, la percepción de capacidad se relaciona con el rendimiento en tareas de memoria: una peor o mejor percepción de capacidad influirá en un mayor o menor rendimiento en tareas de memoria. Para evitar esto, sería importante impactar en una percepción distinta de la capacidad, o en cualquier otro punto del sistema, de tal forma de romper este círculo.
—91—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
FIGURA Nº 1. SISTEMA CIRCULAR DE INOPERANCIA DE LA MEMORIA Estereotipo social Sistema de creencias Deterioro físico
Percepción de minusvalía
Percepción de capacidad
Disminución expectativas Evaluación del proceso
Fracaso
Falta de esfuerzo No utiliza nuevas técnicas
Dentro de este sistema, uno de los aspectos que nosotros consideramos relevante es la influencia que tiene la sociedad sobre el desempeño de los adultos mayores en tareas de memoria. Esta consideración es aún más importante si consideramos que en Chile, actualmente, existe un aumento significativo de personas en este estrato etario de la población; en consecuencia, todo aquello que construyamos con respecto a los viejos tendrá un fuerte impacto no sólo en la forma en que nos relacionamos con éstos sino también en la calidad de vida de ellos mismos.
4. Talleres de procesos cognitivos para el adulto mayor Considerando la información antes expuesta y la gran demanda por estos temas, es que se han elaborado talleres, tanto al interior de la Universidad de Concepción, a través de la Escuela para el Adulto Mayor (EDUHARTE), dependiente de la Facultad de Humanidades y Arte, como en los consultorios de salud de la comuna. Estos cursos-taller son dos: uno de procesos cognitivos y otro de procesos afectivos. El objetivo principal, en el caso de los procesos cognitivos, ha sido desmitificar que los procesos cognitivos necesariamente declinan. Otro objetivo ha sido el de contribuir a aumentar en estas personas la metacognición acerca de sus propios procesos, al mismo tiempo que incentivar a mantener activa la mente y entregarles algunas herramientas útiles para aumentar la eficiencia de sus procesos cognitivos. Los contenidos del curso se relacionan con la entrega de conocimiento acerca —92—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
de cómo funcionan los procesos cognitivos, la interrelación entre ellos y cuáles son los posibles cambios con la edad y los efectos de la cultura. Una forma de explicar estos procesos, que ha contribuido enormemente a clarificar cómo ocurren, es estableciendo una analogía entre éstos y una casa. Si una persona toca su puerta es que hay un estímulo que requiere ser percibido si usted le abre y le pregunta ¿qué quiere?, usted lo esta atendiendo; si son varias personas las que hablan, requiere atención dividida, pero si es una sola le atrae el mensaje que le interesa, requerirá atención selectiva. Si a la persona la hacemos pasar, ya se trata de la MCP, y si además viene con maletas para quedarse, entonces pasa a ser MLP. Esta forma de explicar ha permitido que el aprendizaje de los procesos sea más accesible y lo relacionen con algo que les es sumamente familiar, partiendo del supuesto de que ellos sólo tienen conocimientos muy básicos de la psicología y de cómo funciona la mente Luego de entregados los conocimientos, se les dan ejercicios que permiten activar sus procesos mentales, los cuales son ejemplos de lo que ellos podrían hacer en su vida diaria. Los ejercicios apuntan a distintos procesos, se comienza con la percepción; entre las tareas que se hacen está observar el camino que recorren desde su casa hasta llegar a la sala de clases. Les gusta mucho porque además, les permite apreciar su alrededor. Cuando trabajamos la atención, se les dan tareas como buscar las diferencias, tratar de escuchar a dos personas que nos hablan a la vez por un oído y por el otro, etc. En MCP y/o MO se hacen ejercicios de repetición simple (palabras, números, letras), repetición de frases, operaciones básicas de matemática, recuerdo libre (una de las alumnas se pone adelante y es observada por el grupo, luego sale y hay que recordar cómo estaba vestida), reconocimiento (una alumna sale y todo el curso se cambia de lugar, incluidos algunos objetos, y ella debe volver y descubrir los cambios), etc. Todo lo deben hacer sin usar ningún apoyo o estrategia externa. En la MLP se trabaja con los distintos tipos de memoria. Para el trabajo con la MS se les pide que digan definiciones de algunas palabras, repetición de frases con significado, seleccionar palabras con significado similar, lista de películas que conocen, actores de los que recuerdan sus nombres etc. Los ejercicios en ME son principalmente recuerdos de su vida, lugares que les agradan, situaciones especiales vividas, etc. En la MP se pregunta en general cómo hacen determinadas cosas. Aparte de pedirles que hagan cosas en la sala de clases, se les pide que realicen actividades en sus casas, como leer cuentos o historias, traer un artículo para compartir, algo que ellos mismos puedan escribir, una noticia que les interese, etc. El curso está diseñado de tal forma que transmite, a través de las clases y los ejercicios, un trato digno, en el sentido de evitar considerarlos como niños o como personas con alguna deficiencia; incluso se les plantean algunas tareas desafiantes. El programa también es flexible, en el sentido de que varia de acuer—93—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
do a las motivaciones y características del grupo. Así, este año el curso estuvo interesado en hacer un análisis de alguna película; el año anterior se interesaron en recordar y reconstruir canciones y cantaban en la sala; otros años, en escribir pasajes de sus propias historias, desarrollar un pequeño trabajo de investigación, etc. Al final de cada sesión se pregunta por las inquietudes del grupo y se evalúa la pertinencia, de acuerdo a los objetivos del curso. En todo caso, cualquier actividad que implique el uso de procesos cognitivos es bienvenida. En general, se pretende que aprendan, se esfuercen por mantener su mente activa y vivan un momento grato de encuentro con sus pares.
5. Procesos afectivos en el adulto mayor En el caso de los procesos afectivos, es innegable que las pérdidas que se sufren en la tercera edad y el cambio en los roles que desempeña el sujeto pueden situar a éste en un panorama afectivo que facilite la mayor presencia de emociones negativas, y en algunos casos configurar un estado de ánimo negativo. Cambios y pérdidas que en el caso de la pareja pueden ocasionar una soledad emocional y hacer desfavorables las condiciones para iniciar y mantener los contactos sociales, facilitando una soledad social, en términos del apoyo percibido por el sujeto (Baarsen, 2002). Pero también debe considerarse, como indican Carstensen, Isaacowitz y Charles (1999), que dado que el sujeto mayor se enfrenta a un tiempo limitado, éstos pueden concentrarse en unas pocas pero muy íntimas relaciones. Este proceso de selectividad emocional enfatiza cuán resiliente puede ser el sujeto en regular sus emociones (citado por Baarsen, 2002). Ahora bien, no debe confundirse emociones negativas, estado de ánimo negativo con depresión; esta última constituye un desorden del estado de ánimo. La edad no obliga a experimentar una infelicidad profunda y prolongada, la pérdida de interés en todos los placeres y una pérdida importante de energía. La edad puede hacer menos intensos ciertos aspectos fisiológicos de la emoción, tales como cambios en la tasa cardíaca, actividad somática y conductividad de la piel (Levenson, Carstensen, Friesen y Ekman, 1991, cit. por Thompson, Aidinejad y Ponte, 2001). Pero la edad no lleva asociada una reducción concomitante en la interpretación o comprensión de las propias experiencias emocionales. De hecho, la afectividad cobra fundamental importancia tanto en los procesos cognitivos como sociales del sujeto. La cualidad afectiva de los encuentros sociales llega a ser para ellos más importante que otras funciones. Gross, Carstensen, Pasupathi, Tsai, Skorpen y Hsu (1997) indican que los adultos mayores muestran una mayor capacidad de control emocional y presentan menos experiencias emocionales negativas (citado por Thompson y cols., 2001). —94—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
Una evidencia indirecta para sostener que el adulto mayor es una persona de más complejidad emocional, con autorregulación emocional incrementada y una comprensión mayor de sus estados emocionales que los jóvenes, es la comunión afectiva. Tal como indica Rimé (1996), si aceptamos al adulto mayor como un especialista en la vida afectiva, debería evidenciarse mayor comunión afectiva (social sharing), y es lo que el autor ha encontrado: los adultos mayores comunican más sus emociones en períodos más breves que los sujetos jóvenes, y comparten el episodio más a menudo.
6. Talleres de procesos afectivos en el adulto mayor Considerando lo dicho, los talleres en procesos afectivos con el adulto mayor tienen por objetivo entregarles conocimiento acerca de los procesos afectivos normales, articulándose los contenidos de forma que el sujeto pueda entender cómo los procesos afectivos forman parte de nuestras herramientas de manejo y comprensión del mundo que nos rodea, están al servicio de nuestra comunicación con los demás, y son parte vital de la relación con otros y con nosotros mismos. Lograr que la persona lega en la materia alcance esta comprensión requiere, primero, una clarificación de conceptos en torno del espectro de fenómenos afectivos que vive un ser humano. Se aclaran las diferencias entre emociones, estados de ánimo, desórdenes afectivos, características afectivas que forman parte de la personalidad de un sujeto, con cada concepto se da la mano a otros marcos conceptuales que permiten al participante no sólo el conocimiento en torno a lo afectivo, sino en torno al desarrollo y funcionamiento humano, en su globalidad. En el proceso de guiar en este conocimiento a los participantes, descubrimos a un adulto mayo ávido de conocimiento, ávido de estimulación intelectual, deseoso de aportar en su entorno; en suma, nos enfrentamos a un adulto mayor motivado por conocer y conocerse a sí mismo. El trabajo fundamental está dado por las emociones y sus componentes: fisiológico, subjetivo y expresivo. En lo fisiológico, el participante entiende las sensaciones de tristeza, miedo, vergüenza, rabia, amor. Cómo ciertas características de la situación llevan a un sujeto a reconocer su estado fisiológico en una determinada tonalidad, lo que los expertos han descrito al amparo de los modelos bifactoriales (véase Fernández-Dols, 2000; Reevé, 1996). En lo subjetivo se trabaja ampliamente la relación cognición-emoción. El papel de los estados afectivos en la percepción, el recuerdo, el aprendizaje, el juicio y la conducta social. Se muestra cómo nuestros estados, principalmente de ánimo, pueden actuar como un esquema mental que afecta todas las etapas del procesamiento de la información y como guía de nuestras conductas; actúan como una —95—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
especie de gafas que pueden hacer la diferencia entre tener un mundo de grises y un mundo de colores. Entre los efectos derivados de los estados de ánimo positivos se destaca el que influencian positivamente la percepción y el recuerdo, facilitan el autocontrol, aumentan las respuestas altruistas y de generosidad, aumentan la sociabilidad y el contacto social y nos ponen en posición de hacer juicios sociales más optimistas. En tanto, los estados de ánimo negativos tienen un efecto inverso (vease Paéz y Carbonero, 1993; Oatley y Jenkins, 1996). Si bien la teoría ha discutido una asimetría en el efecto de los estados de ánimo sobre la cognición social, esto es, el estado de ánimo positivo refuerza la positividad de pensamiento, en tanto el estado negativo la disminuye no necesariamente aumenta la negatividad de pensamiento, asimismo parece ser menos fuerte su influencia sobre el recuerdo y el juicio que la que tiene el estado de ánimo positivo (vease Paéz y Carbonero, 1993; Acosta, 1990). Se aclara nuestra tendencia a comunicar eventos de alta intensidad afectiva, no sólo nuestros sino también los de otros, se revisa qué contamos, qué no contamos, a quiénes, y de qué nos sirve. Por tanto se impacta no sólo la comprensión de sí mismo, sino también las relaciones sociales del sujeto, en definitiva la calidad de vida de éste. Si consideramos el ser viejo como un rol, podemos suponer que conlleva percepciones compartidas con respecto al conjunto de normas y expectativas aplicables al sujeto que ocupa la posición de viejo, y debiéramos esperar, siguiendo con la analogía, un efecto normativo derivado de tales expectativas: un adulto mayor distinto será un “viejo choro”, “un viejo extraño”, un “viejo loco”. El efecto de nuestras creencias puede configurar la confirmación conductual de ellas, por tanto tenemos un adulto mayor que hacemos viejo: “ya no estás en edad de hacer eso”, “ubícate”, “me extraña… a tu edad”. Y de hecho, como plantea Lahey (1999) una de las claves para una vejez satisfactoria es no creer en los mitos y estereotipos sobre la vejez que ha construido la sociedad.
7. Propuestas futuras No debe olvidarse que enfrentamos el aumento progresivo del adulto mayor en la tasa poblacional. Según las proyecciones vigentes del CELADE para América Latina, las personas de 60 o más años son casi un 7.5% de la población total, y se espera que para el 2020 alcance un 12%. El retiro laboral, los problemas de salud y los cambios vitales, tales como la pérdida de la pareja y las modificaciones en la estructura familiar, por mencionar algunos de los problemas más acuciantes, constituyen no sólo un desafío para las políticas sociales sino un reto para todas las ciencias comprometidas con el desarrollo humano. —96—
PROCESOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS Y EL ADULTO MAYOR
En lo que a nuestras áreas toca, necesitamos incrementar la investigación que genera el conocimiento necesario para describir, comprender y predecir el funcionamiento de los procesos cognitivos, afectivos y sociales del sujeto en esta etapa de la vida. Asimismo, se requieren estudios que den cuenta del contenido de los estereotipos que como sociedad tenemos con respecto de los viejos, y cómo éstos afectan los procesos cognitivos, afectivos y sus relaciones sociales. La investigación en su conjunto requerirá además adecuar o crear instrumentos de medición, y ampliar el conocimiento más allá de los adultos mayores de grandes urbes, para alcanzar a los adultos mayores de zonas rurales, de diferentes etnias, etc. El desafío está puesto y debemos considerar que el estado del arte en relación con este tema está aún lejos de permitirnos alcanzar con seguridad los ámbitos aplicados, si la apuesta futura es, desde una perspectiva multidisciplinaria prevenir, promover e intervenir en las áreas que sufren déficit y en los aspectos psicosociales que dificultan experimentar la vejez con satisfacción.
8. Referencias Acosta, A. (1990). “Emoción y cognición”, en S. Palafox y J. Vila (eds.), Motivación y emoción, Madrid, Alambra Universidad. Atkinson, R. y Shiffrin R. (1968). “Human memory: A proposed System and its control Processes”, en Spence y Spence (eds.), The psychology of learning and motivation (Vol. 2), New York, Academic Press. Baarsen, B. (2002). “Theories on coping with loss: The impact of social support and self-esteem on adjustment to emotional and social loneliness following a partner’s death in later life”, The Journals of Gerontology, 57 (1), 33-52. Baddley A. (1983). Psicología de la memoria, Madrid, Debate. Baddley A. (1999). Psicología de la memoria. Colombia, McGraw Hill. Bandura, A. (1982). “The psychology of chance encounters and life paths”, American Psychology, 37, 747-761. Broadbent, D. (1958). Perception and communication, London, Pergamon Press. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE / CEPAL) (2000). “Chile y Panamá: las condiciones de vida del adulto mayor”, disponible en . Craig, G. (1998). Psicología del ciclo vital, México, McGraw Hill. Fernández-Dols, J. M. (2000). “Emoción e interacción social”, en J.Mª Peiró, J.F Morales y Fernández-Dols, J.M (eds.), Tratado de psicología social, Vol. II, Madrid, Síntesis. García Prada, J.M. (1997). Condiciones y procesos del “Buen Envejecer”: Argumentos contra el modelo deficitario, Hospital de la Pasión Universidad Pontificia de Salamanca, Ciudad Rodrigo, España, Letras.
—97—
NIEVES SCHADE YANKOVIC Y ANGÉLICA GONZÁLEZ CID
Gutiérrez, B., Reyes, C., Sepúlveda, C., Uribe, M., Contreras P., Naranjo, V. (2002). Percepción de la Capacidad de Memoria y su relación con la Ejecución en Ejercicios de Memoria en Tercera Edad, Seminario para optar al grado de Licenciado en Psicología. Universidad de Concepción. Concepción. Green, C. (1999). Memoria total, Buenos Aires, Atlántida. Hoffman, L., Paris, S. y Hall E. (1996). Psicología del desarrollo hoy Vol. III, Madrid, McGraw-Hill. Lahey, B. (1999). Introducción a la psicología, Madrid, Mc Graw Hill. Medin, D y Ross, B. (1997). Cognitive psychology. Philadelphia, Harcourt Brace. Monchirtti, A.Cabaleiro, I., Sánchez M. y Lombardo, E. (2000). “Representaciones de la vejez”, Revista Latinoamericana de Psicología, 3, 519- 536. Oatley, K. y Jenkins, J. (1996). Understanding Emotions, Cambridge, Blackwell Publishers. Paéz, D. y Carbonero, A. (1993). “Afectividad, cognición y conducta social”, Psichotema, 5, 133 –150. Palacios, J., Marchesi, A., y Coll, C. (2001). Desarrollo psicológico y educación, Madrid, Ed. Alianza. Papalia, D. y Wenkos S. (1996). Desarrollo humano, México, Mc Graw Hill. Papalia D., Wenkos S, y Feldman (2000). Desarrollo humano, Colombia, McGraw Hill, Vol. III. Reeve, J. (1996). Motivación y emoción, Madrid, Mc Graw Hill. Rice, P. (1997). Desarrollo humano. Estudio del ciclo vital, México, Prentice Hall. Rimé, B. (1996). “Social Sharing of Emotion”, en N.H. Fridja (ed.), Proceedings of the XI Conference of the International Society for Research on Emotion, Toronto, ISRE. Ruíz-Vargas, J. (1991). Psicología de la memoria, Madrid, Alianza. Sánchez Cabaco, A. (1997). “Procesos cognitivos en el anciano institucionalizado”, Mesa Redonda; Hospital de la Pasión Universidad Pontificia de Salamanca. Tabernero, C. y De Elena, J. (2001). “Cognición social: Autoeficacia y memoria”, en Sánchez, A. y Beato, M. (comps.), Psicología de la memoria. Ambitos aplicados, Madrid, Alianza. Thompson, L., Aidinejad, M. y Ponte, J. (2001). “Aging and the effects of facial and prosodic cues on emotional intensity ratings and memory reconstructions”, Journal of Nonverbal Behavior, 25 (2), 101-125.
—98—
La psicología en el sistema judicial
—99—
El psicólogo forense en el nuevo proceso penal chileno
César Cifuentes Riffo1 PERITO PSICÓLOGO
En Chile, la psicología forense ha adquirido un gran auge debido a la implementación de una reforma en el sistema procesal penal. Esto ha significado un cambio, tanto en la forma de hacer justicia, con la inclusión de juicios orales, como en el quehacer de los actores intervinientes, entre éstos, los peritos. La actuación del psicólogo como perito judicial es un campo de acción de la psicología forense. La psicología forense aplicada al derecho penal en nuestro país, tradicionalmente, ha participado en evaluaciones de la imputabilidad de los inculpados, del discernimiento y de la peligrosidad. En este nuevo proceso judicial, se han abierto nuevas áreas de acción, como la valoración del testimonio y la evaluación psicológica de las víctimas. En este contexto, se le plantean grandes desafíos a la psicología forense chilena, si quiere validarse como ciencia auxiliar de la justicia.
1. Introducción En diciembre del año 2000, en dos regiones de Chile, la Región de Coquimbo y la Región de la Araucanía, se dio inicio a un cambio radical en los procedimientos judiciales penales. La llamada reforma procesal penal está obligando a los profesionales del derecho a adaptarse a este nuevo sistema que cambia sustancialmente el cómo se administraba la justicia criminal. Sin embargo, esta 1
Ha realizado informes forenses para la Defensoría Penal Pública y defensas particulares en el marco de la Reforma Procesal Penal. Además, le ha correspondido defender algunos de estos peritajes en juicios orales.
—101—
CÉSAR CIFUENTES RIFFO
reforma no sólo modifica el rol y el actuar de jueces y abogados, sino de todos los intervinientes en el proceso. De esta forma, la actuación de los peritos, como expertos al servicio de la justicia, también se ve modificada, dándole un rol relevante en esta reforma. A raíz de la implementación de esta reforma, la psicología aplicada a los tribunales de justicia, más conocida como psicología forense, ha tenido un desarrollo y expansión nunca antes vistos. Los profesionales psicólogos que han participado de una u otra forma en este proceso, han tenido que aprender nuevos conocimientos y adaptar sus técnicas a las nuevas exigencias. Así, se han ido acumulando numerosas experiencias, que han dejado al descubierto aciertos, errores y desafíos, respecto de las cuales es necesario reflexionar. Esto es especialmente relevante para la psicología regional, al ser La Araucanía una de las dos regiones pilotos en donde se inició este proceso de reforma. Hoy, se cuenta con un monto de experiencias que no poseen los profesionales de las otras regiones (a excepción de la Región de Coquimbo), lo que constituye una oportunidad única de realizar un aporte desde la Región de la Araucanía a la psicología nacional. El presente artículo tiene como objetivo brindar una breve descripción del nuevo proceso penal y del rol que en él tiene el perito psicólogo. Específicamente, se describe a la psicología forense y su aporte al proceso penal, profundizando en los campos en que interviene y explicando algunos conceptos relevantes. Finalmente, busca señalar, desde la perspectiva del autor, las perspectivas y desafíos que esta especialidad profesional presenta si quiere validarse como ciencia auxiliar a la justicia.
2. La reforma al sistema procesal penal chileno El régimen procesal penal vigente, durante todo el siglo XX, data de 1906 y ha consistido en un procedimiento ordinario por crimen o simple delito de acción pública. En este sistema corresponde a un mismo órgano judicial las labores de investigar y juzgar: el juez. El proceso constaba de dos fases, el sumario y el plenario. El sumario sigue un principio inquisitivo, es secreto, discrecional y tiene por finalidad investigar, establecer grados de participación y responsabilidad, en donde se tienen que documentar por escrito todos los antecedentes. En el plenario se aprecia el valor probatorio de las pruebas, bajo reglas más o menos rígidas, que dan lugar a sentencias llenas de citas de artículos de códigos y leyes, sin un fundamento razonado respecto a la resolución (Valdivieso, s/f). En este marco, el psicólogo es un personaje auxiliar que el juez puede llamar para asesorarlo en una materia específica durante el proceso de sumario median—102—
EL PSICÓLOGO FORENSE EN EL NUEVO PROCESO PENAL CHILENO
te informes escritos individuales. Como lo señalan Koppman, Portilla, De La Maza y Chahuan (s/f) cualquier psicólogo podría ser llamado para cumplir este rol. Al no existir una tradición pericial psicológica formal, generalmente el informe psicológico complementaba la pericia psiquiátrica, quedando supeditado a esta última, subutilizándose como recurso. Este régimen procesal vine a ser sustituido por un nuevo sistema, el cual se rige por un cuerpo legal conocido como Código Procesal Penal (CPP), publicado en octubre de 2000. Este texto contiene las disposiciones generales, de procedimiento y recursos por los que se guiará en adelante la justicia penal en Chile. Así, se realiza una reforma sustancial a la forma de impartir justicia en el ámbito criminal, debido a que se sustituye el antiguo sistema inquisitorial, escrito y secreto, por uno acusatorio, oral y público (Valdivieso, s/f). Una de las reformas más significativas es la separación de las funciones de investigar y juzgar. La misión investigativa recae en un organismo autónomo, denominado Ministerio Público. Esta institución realiza sus actuaciones a través de un nuevo actor del proceso: el fiscal. A él le corresponde realizar las indagaciones sin restricciones o limitaciones jurisdiccionales y acusar si considera que existen las pruebas suficientes. El Ministerio Público se rige por la Ley nº 19.640, de 1999, que establece su Ley Orgánica Constitucional. Además, es significativo que el CPP (República de Chile, 2000) establece el deber de los fiscales de informar y proteger a las víctimas de un delito (Art. 78, Pág. 33). Para esto cuenta con unidades de apoyo a las víctimas con personal especializado, incluidos psicólogos (Valdivieso, s/f). Además, el nuevo régimen penal garantiza el derecho del imputado a un debido proceso, al establecer que podrá contar una adecuada defensa técnica (Valdivieso, s/f). El o los acusados tendrán derecho a ser defendidos por un abogado desde el primer momento del proceso (Art. 8, Pág. 13, del CPP, 2000). Esta defensa puede ser asumida por un abogado particular, o bien, por un letrado dependiente de la Defensoría Penal Pública. Este es un nuevo servicio público (creado por la Ley nº 19.718 de 2001) que tiene la finalidad de proporcionar una defensa penal a un acusado que carezca de abogado. Durante el proceso investigativo y de preparación de juicio oral, los derechos de los intervinientes en el proceso, como víctimas, imputados, testigos y la sociedad, son cautelados por los Jueces de Garantía (Valdivieso, s/f). La función de juzgar le corresponde a un Tribunal Oral en lo Penal. Esta instancia está compuesta por tres jueces, quienes deben juzgar en forma colegiada los casos que se les presenten. Estos jueces, al estar apartados de la misión de investigar, debieran quedar en mejores condiciones de informarse, discernir y evaluar con imparcialidad las pruebas que les presenten las partes, para luego dictar sentencia (Valdivieso, s/f). —103—
CÉSAR CIFUENTES RIFFO
Entre los antecedentes o pruebas que las partes pueden presentar ante los jueces en un juicio oral, se encuentra el informe de peritos. La labor de los peritos, como lo señala Esbec (2000a), es “…ilustrar, asesorar, aportar conocimientos, … El perito… como persona sabia, se convierte en un auxiliar o colaborador de la Administración de Justicia” (Pág. 25). La función del perito no es llegar a conclusiones que determinen la sentencia, sino facilitar los conocimientos especializados para que las instancias judiciales puedan hacerlo (Rodríguez y Ávila, 1999).
3. Rol del perito en el nuevo proceso penal En el nuevo sistema, la participación de los peritos difiere significativamente al compararlo con su rol en el antiguo procedimiento. En el párrafo 6º del nuevo CPP (República de Chile, 2000) se detallan las disposiciones legales de la actuación de los peritos en este nuevo sistema. Se establece que las partes intervinientes pueden “…presentar informes elaborados por peritos de su confianza y solicitar que éstos fueren citados a declarar al juicio oral, acompañando los comprobantes que acrediten la idoneidad profesional del perito” (Art. 314; Pág. 118). Además, se señala que procede la participación de expertos en los casos determinados por la ley, “… siempre que para acreditar un hecho o circunstancia relevante para la causa fueren necesarios o convenientes conocimientos especiales de una ciencia, arte o oficio” (Art. 314; Pág. 118). En el mismo artículo, se exige que los informes deban emitirse con imparcialidad, rigiéndose por los principios de la ciencia o reglas del oficio o arte del perito. También se establece que junto con concurrir a declarar ante el tribunal, los peritos deben emitir un informe escrito que contenga una descripción de la persona o cosa objeto de pericia, los procedimientos practicados, los resultados de éstos y las conclusiones del informe (Art. 315). Posteriormente, se señala que no pueden ser peritos, las personas que por ley tienen la posibilidad de abstenerse de prestar testimonio (Art. 317). Además, establece que los peritos no pueden ser inhabilitados, sin embargo, “… durante la audiencia de juicio oral podrán dirigírsele preguntas orientadas a determinar su imparcialidad e idoneidad, así como el rigor técnico o científico de sus conclusiones” (Art. 318; Pág. 119). La declaración de los peritos en la audiencia de juicio oral es personal y no puede sustituirse por la lectura de documentos, como los informes. El juez presidente de la sala procederá a identificar al perito y le tomará juramento o promesa de decir la verdad. Seguidamente, el experto expondrá de forma breve el contenido y conclusiones del informe, para posteriormente ser interrogado por las —104—
EL PSICÓLOGO FORENSE EN EL NUEVO PROCESO PENAL CHILENO
partes. Iniciará el interrogatorio del perito la parte que lo hubiese presentado, para luego ser interrogado por las otras partes. Al finalizar, los jueces pueden realizar preguntas a los peritos para aclarar sus dichos (Art. 329). El código también estipula que los jueces de garantía deben dictar las instrucciones necesarias para que el perito pueda acceder a examinar las personas, objetos, etc., a menos que considere necesario postergarla para proteger el éxito de ésta (Art. 320). A la vez, permite que el ministerio público pueda presentar como peritos a miembros de organismos técnicos que le presten auxilio en la investigación (Art. 321).
4. La psicología forense y su aporte al derecho penal Los conceptos de psicología forense y psicología jurídica no tienen una definición precisa por todos aceptada. Para Esbec (2000a) estos términos y otros como psicología criminal y psicología legal son objeto de discusión. En este artículo se seguirá la definición hecha por el Colegio Oficial de Psicólogos de España (COP). En este sentido, se establece una categoría mayor, denominada Psicología Jurídica, entendida como un “área de trabajo e investigación psicológica especializada cuyo objeto es el estudio del comportamiento de los actores jurídicos en el ámbito del Derecho, la Ley y la Justicia” (COP, s/f). A esta especialización de la psicología le reconoce funciones como la evaluación y diagnóstico de los actores jurídicos, el asesoramiento de los órganos judiciales, la intervención individual y colectiva en materias de interés judicial, la investigación de problemáticas afines, entre otras. Para una revisión del desarrollo de la psicología jurídica en Chile, se puede revisar a Escaff (s/f). La psicología forense muchas veces se hace sinónimo de psicología jurídica. Sin embargo, por convenio y tradición, como lo señala Esbec (2000a), se usa este concepto para definir una sub-especialidad de la psicología jurídica dedicada a la práctica pericial, es decir, al informe de un experto ante órganos judiciales. Rodríguez y Ávila (1999) señalan, sobre la labor del psicólogo forense, que éste actúa a solicitud de una instancia judicial, como un juez, fiscal o defensor, quien pide una información específica legalmente relevante. En este contexto, el psicólogo forense intentará contestar esta solicitud utilizando los conocimientos y técnicas propias de su profesión. Esta psicología, aplicada a los tribunales de justicia, divide sus campos de acción de acuerdo a las áreas en que se separa el derecho, estas son el área de menores, civil, laboral y penal. En nuestro país, la justicia de menores ha sido tradicionalmente el campo de acción preferencial del psicólogo en lo jurídico. Tanto en la evaluación psicológica de niños y sus familias a solicitud del juez, —105—
CÉSAR CIFUENTES RIFFO
actividad propiamente forense, como la intervención en menores en riesgo social y conflicto con la justicia constituyen un campo ampliamente ejecutado a través de profesionales psicólogos que trabajan en el Servicio Nacional de Menores y de sus instituciones colaboradoras. Por otra parte, la intervención en Violencia Intrafamiliar, delito visto por la justicia civil, también ha sido un área de acción donde los psicólogos han tenido un lugar. La evaluación de secuelas psicológicas por accidentes o negligencia, en el marco de una demanda civil por indemnización, es un campo en donde también el psicólogo forense puede intervenir. Sin embargo, este tipo de evaluaciones son realizadas con escasa frecuencia. La acción de profesionales de la conducta en el derecho laboral es mínima, por no decir inexistente en nuestro país. Un posible actuar del experto forense puede ser la constatación de una enfermedad profesional, como el burnout, o la evaluación de incapacidad o invalidez debido a enfermedad mental. La psicología forense al servicio de la justicia penal es el tema principal de este artículo, como se plantea en su introducción. Esbec (2000b) plantea que el objeto de estudio del psicólogo en asuntos penales no tiene límites. En muchos países, las materias en donde el psicólogo puede aportar van en creciente aumento, realizando peritajes impensados hasta hace poco, como la evaluación en estados de necesidad o miedo insuperable. En nuestro país, los temas de interés en este campo tradicionalmente han sido bastante restringidos. Koppman, Portilla, De La Maza y Chahuan (s/f), en un artículo donde se revisa el accionar del psicólogo forense en nuestro país en el antiguo proceso penal, mencionan como materias de estudio la evaluación de posibles causas de disminución de la imputabilidad, la valoración de la capacidad de discernimiento y la evaluación de la peligrosidad. En el sistema reformado se agregan nuevas áreas como la evaluación de la veracidad del testimonio, la evaluación de circunstancias modificatorias (principalmente atenuantes) de la responsabilidad penal y la evaluación psicológica de las víctimas. A continuación se expondrá resumidamente el accionar del psicólogo en éstas áreas. La imputabilidad es “la capacidad de conocer lo injusto del actuar y de determinarse conforme a ese conocimiento” (Curry, 1992, Pág. 33). De acuerdo a la doctrina judicial, el que una persona sea imputable significa que puede “ser objeto de reproche” por algo que haya hecho. Como lo señala Curry (1992), esto supone que el sujeto posee sus facultades intelectuales y volitivas normales. La ley parte del supuesto de que la mayoría de las personas mayores de edad poseen dichas facultades y sólo son inimputables, es decir, que no se les puede reprochar lo que han hecho, los sujetos que la ley expresamente reconoce. De esta forma, los casos de imputabilidad se pueden clasificar en dos grandes grupos: las personas que sufren algún trastorno mental de carácter patológico o accidental y aquellos con un desarrollo insuficiente de la personalidad. —106—
EL PSICÓLOGO FORENSE EN EL NUEVO PROCESO PENAL CHILENO
Cuando nos abocamos a analizar el primer grupo de causas de inimputabilidad, nos topamos con una materia interesante y trascendente para la psicología forense, como es la relación entre el delito y los trastornos mentales. Este es el objeto de estudio de la psicopatología forense. Las repercusiones jurídicas de los trastornos mentales son un asunto tremendamente discutido, no sólo en casos de imputabilidad (Rodríguez y Ávila, 1999). Una de las dificultades sobre este punto es que los distintos países, en sus códigos legales, tienen diferentes concepciones sobre las consecuencias legales de las alteraciones mentales. Así, Esbec y GómezJarabo (2000) desarrollan una descripción general señalando la valoración pericial y las implicancias forenses de los cuadros psicopatológicos a la luz del derecho español, texto de gran valor en la práctica psicológica forense. La legislación chilena plantea sobre esta materia conceptos bastante antiguos, dado que el Código Penal fue dictado en 1874. En la inimputabilidad debido a trastornos mentales, el derecho penal chileno establece los casos de locura o demencia y privación total de la razón. Los dos primeros hacen alusión a perturbaciones duraderas en el sujeto, mientras que la privación total de razón señala una condición transitoria (Curry, 1992). Los conceptos de demencia y locura en el texto legal no tienen un significado técnico y carecen de toda precisión científica. Romo (2000), en su texto sobre medicina legal, menciona que en las Primeras Jornadas Chilenas de Psicología y Psiquiatría Forense, en 1984, se dejó establecido que “las expresiones loco o demente son términos jurídicos sinónimos que engloban todo trastorno, perturbación o enfermedad psíquica, que destruya, anule o desordene psicopatológicamente y en forma mas o menos permanente, las facultades psíquicas superiores (inteligencia, voluntad, conciencia), en grado tal que elimine en la persona la imputabilidad” (Pág. 535). De esta forma, el enfermo mental inimputable es aquel que no está capacitado para comprender lo injusto o antijurídico de su actuar o autodeterminarse conforme a las disposiciones legales. Siguiendo a Koppman, Portilla y De La Maza (s/f) y Romo (2000), entre los trastornos que originarían inimputabilidad se encontrarían las demencias, las psicosis endógenas (como la esquizofrenia) y el retraso mental en sus grados moderado, severo y profundo. La privación total de razón alude a una causa transitoria de imputabilidad, cuando un agente interno o externo actúa disminuyendo la capacidad de comprender y actuar de un sujeto (Curry, 1992). Aquí pueden tener cabida las psicosis exógenas (como las debidas a consumo de substancia), psicosis reactivas, estados confusionales y crepusculares y otros estados como el sonambulismo y la sugestión hipnótica (Koppman, Portilla y De La Maza, s/f; Romo, 2000). En Chile, tradicionalmente la evaluación de posibles causas de inimputabilidad ha sido un área que la psiquiatría forense ha ocupado casi exclusivamente. La idoneidad de los profesionales psicólogos para informar en estas materias ha sido —107—
CÉSAR CIFUENTES RIFFO
un punto de fuerte discusión. En países como España y Estados Unidos, la participación de psicólogos en la evaluación de la imputabilidad, luego de fuertes resistencias de las asociaciones psiquiátricas, ha sido avalada por las autoridades judiciales (Rodríguez y Ávila, 1999; Esbec, 2000b). En el nuevo proceso penal chileno, se abre a la posibilidad de que el perito psicólogo pueda participar, entregando información relevante sobre este tema, al establecer como principio del juicio la “libertad de prueba”. Este principio establece que cualquier tipo de prueba puede ser presentada en el juicio (Art. 295, del CPP, 2000) para ser valorado por el tribunal en libertad, pero sin contradecir “los principios de la lógica, las máximas de la experiencia y los conocimientos científicamente afianzados” (Art. 297). El artículo 316 del mismo código, señala que se admitirán los peritajes que den suficientes garantías de seriedad y profesionalismo. Esto da pie para que el Ministerio Público y los otras partes, como defensores y querellantes, puedan optar por qué tipo de peritaje presentar. Será misión de los jueces evaluar, en cada caso, cuáles declaraciones de peritos serán consideradas y cuáles desestimadas. En lo que lleva el nuevo proceso, habitualmente las partes presentan tanto informes psicológicos y psiquiátricos para acreditar la alteración o sanidad mental del imputado, enfrentándose en las cortes equipos mixtos de profesionales más que psicólogos versus psiquiatras. El segundo grupo de inimputables, es decir, las personas con un desarrollo insuficiente de la personalidad corresponde a los menores de edad que no han terminado su proceso de desarrollo. Las leyes establecen que los menores de dieciséis años son absolutamente inimputables, mientras que los sujetos mayores de dieciséis y menores de dieciocho presentan una inimputabilidad condicionada. Por regla general se acepta que no son imputables a menos que se pruebe que han obrado con discernimiento. Esta disposición es materia hoy de gran discusión. Le corresponde al juez de menores dictaminar esta cuestión, quien habitualmente solicita peritajes de especialistas, principalmente psicólogos. Por corresponder este tema a la justicia de menores, estando todavía bajo el antiguo procedimiento judicial, no será abordado en profundidad en este artículo (Curry, 1992). El código penal chileno también incorpora como atenuante la imputabilidad disminuida, junto con otras circunstancias como las atenuantes emocionales o pasionales y el arrebato y la obcecación (Curry, 1992). Se entiende por imputabilidad disminuida el que un sujeto presente ciertos trastornos mentales, que si bien no cumplen con los requisitos para eximente completa, presentan una limitada comprensión de los preceptos legales. En este grupo se pueden incluir los sujetos con retraso mental leve que además presentan alguna otra condición, las llamadas “neurosis genuinas” y los trastornos de personalidad (Romo 2000). Un punto importante sobre la evaluación de la imputabilidad lo establece Curry (1992), quien claramente señala que “la decisión sobre la locura o demen—108—
EL PSICÓLOGO FORENSE EN EL NUEVO PROCESO PENAL CHILENO
cia… tiene un carácter valorativo que sólo el juez está en condiciones de practicar” (Pág. 41). Los informes periciales son fundamentales para establecer las bases fácticas de esta decisión. Por lo tanto, no es el perito quien decide si un sujeto es imputable o no, es el juez quien debe hacerlo; la misión del perito es entregar la información científica necesaria para que la instancia judicial correspondiente pueda hacerlo. Otra área que ha adquirido relevancia es la evaluación de la peligrosidad criminal y reincidencia. Esta es una problemática importante, tanto en la etapa de juicio como en la determinación de beneficios carcelarios. Se entiende por peligrosidad la probabilidad de comisión de actos delictivos futuros (Esbec, 2000b). Mormont y Giovannangeli (2001) definen la peligrosidad como “una evaluación de la probabilidad de que un sujeto cometa un acto peligroso en un período de tiempo indeterminado y sin embargo limitado” (Pág. 206). Por lo tanto, supone realizar una valoración predictiva, en donde se busca conocer con cierta certeza si un sujeto puede realizar o volver ha realizar delitos. Esto trae aparejados problemas conceptuales, metodológicos y éticos. Por una parte, la noción de peligrosidad no se ha establecido como un concepto claro y operatorio, sino más bien, se ha visto que varía en contenido y extensión dependiendo de los autores y que, además, no es independiente de las normas y valores de cada sociedad (Mormont y Giovannangeli, 2001). Los problemas metodológicos se presentan al considerar que la ciencia psicológica ha generado conocimientos con escasa validez predictiva de conducta y los instrumentos y técnicas desarrollados son poco confiables (Esbec, 2000b; Rodríguez y Ávila, 1999). También es necesario considerar aspectos éticos, como el conflicto de intereses entre la seguridad pública y los derechos individuales, la poca certeza de las evaluaciones y las consecuencias estigmatizadoras que significa decir que una persona es peligrosa (Mormont y Giovannangeli, 2001). En nuestro país, los psicólogos que trabajan en Gendarmería de Chile realizan habitualmente este tipo de evaluaciones. Uno de los nuevos campos de aplicación de la psicología que ha sido necesario desarrollar con la implementación de la reforma procesal penal es la llamada psicología del testimonio. La valoración de la credibilidad y la exactitud de un testimonio es una de las áreas más pujantes y dificultosas de la psicología, como lo señala Esbec (2000b). Soria y Hernández (1994), siguiendo a Mira (1991), hacen una distinción entre la credibilidad y la validez-exactitud de un testigo. La primera hace referencia al juicio de valor que establece un observador respecto de un testigo, es decir, si una persona, por ejemplo un juez, es persuadido por un testigo de que lo que dice es la verdad Sobre la credibilidad y persuasión de un testimonio se puede consultar a Prieto y Sobral (1994). La segunda, alude a si la narración representa correctamente cómo sucedieron los hechos. También es importante distinguir, entre los sujetos que voluntariamente mienten en su decla—109—
CÉSAR CIFUENTES RIFFO
ración, testigo falso, de los que, creyendo que dicen la verdad, su testimonio no se ajusta a lo que realmente pasó, testigo equivocado (Esbec, 2000b). Esto lleva a diferenciar la veracidad de un testimonio, donde la persona es sincera y dice lo que realmente recuerda, sin omitir ni ocultar nada, de la exactitud, donde lo que el testigo señala es lo que realmente ocurrió. Así, la psicología del testimonio busca desarrollar técnicas y procedimientos científicos que permitan dilucidar qué tan exacta es la declaración de un testigo presencial, junto con encontrar indicadores de mentira y engaño. Para una revisión más completa sobre este tema, se puede consultar los textos de Masip y Garrido (2002), Diges (1994) y Alonzo-Queturity (1994). Dentro de la psicología del testimonio, la evaluación de las narraciones de menores víctimas de abusos sexuales es, sin lugar a dudas, la de mayor aplicación dentro de la nueva reforma penal. Y es preferentemente el psicólogo el llamado a realizar este tipo de peritajes. Nuevamente nos topamos con problemas técnicos importantes en este tipo de evaluación. La utilización de técnicas y procedimientos poco confiables puede generar un manto de duda sobre la validez del trabajo de los psicólogos en esta área, junto con las implicancias éticas que conlleva una conclusión errónea. Garrido y Masip (2001) hacen una revisión bastante amplia y profunda sobre el tema, señalando aquellas técnicas con mayor apoyo empírico. Además, Cantón y Cortés (2000) ofrecen una guía completa sobre este tipo de evaluaciones. La evaluación psicológica de la víctima es otra área relevante que se está incorporando al quehacer del psicólogo forense en el nuevo sistema penal. En estas pericias, se busca establecer la naturaleza y el alcance del sufrimiento emocional de una persona que ha sufrido un hecho delictivo, esto con el objeto de verificar la secuela o el daño psicológico causado (Esbec, 2000b). Estas evaluaciones son relevantes especialmente en la justicia penal, pues de existir una afectación grave y prolongada en el tiempo, se puede considerar como un agravante para la calificación de la pena.
5. Desafíos y perspectivas de la psicología forense en Chile La psicología forense en Chile, si quiere alcanzar el estatus que le corresponde en al ámbito judicial, tiene una doble misión. Por un lado, debe ser capaz de avanzar conjuntamente con la comunidad científica internacional en el desarrollo de las líneas de investigación relevantes. Y por otro, debe enfrentar el nuevo proceso penal aportando los conocimientos necesarios para una buena administración de justicia. Para esto debe subsanar las precariedades y falencias que la psicología chilena presenta en la actualidad y adaptarse y ser eficaz frente a las características del nuevo proceso penal. —110—
EL PSICÓLOGO FORENSE EN EL NUEVO PROCESO PENAL CHILENO
Rodríguez y Ávila (1999) plantean los principales desafíos que tiene la psicología forense. En primer lugar, tiene que establecer nuevos marcos conceptuales que sean legalmente relevantes. Además, debe efectuar una adecuada traducción del conocimiento psicológico para su aplicación en contextos judiciales. Junto con esto, es necesario diseñar instrumentos específicos para la evaluación psicológica forense. Los primeros puntos señalan la necesidad de conocer los requerimientos de los contextos judiciales para poder abordarlos desde la ciencia psicológica. Actitudes psicológicamente autocentradas al enfrentar la labor pericial sólo ayudan a fortalecer una visión del psicólogo como un “ente” ajeno a la realidad. La misión de crear marcos conceptuales relevantes requiere la integración de elementos de distintas ramas de la psicología científica y aplicada, como la psicología básica, social y clínica. Se hace necesario, por lo tanto, que todas las áreas de la psicología puedan desarrollarse. La mayoría de la investigación en psicología y psicometría se realiza a través del trabajo de tesis de los alumnos de pre y post-grado. Sin embrago, estos hallazgos, en su mayoría, no son difundidos a la comunidad psicológica nacional. Un mayor desarrollo en investigación científica es de vital importancia, si se quiere actuar apoyándose en fundamentos sólidos con un soporte empírico adecuado. El tema de los instrumentos psicológicos en nuestro país refleja la precariedad en que se encuentra la psicología. Existen contados instrumentos adaptados y estandarizados para nuestra realidad. Además, los pocos instrumentos estandarizados no son publicados para su utilización. En este contexto, el desarrollo de instrumentos forenses específicos forma parte de objetivo más general. Esto guarda relación con la necesidad de realizar un esfuerzo sistemático y mancomunado de la comunidad psicológica nacional para contar arsenal psicométrico que responda a los requerimientos de la práctica profesional. En nuestra región, la evaluación psicológica de poblaciones especiales es de radical importancia al concentrarse un número significativo de población mapuche. En el marco forense, se realizan a diario peritajes a sujetos de esta etnia, sin saber con certeza los parámetros y consideración que hay que tener en cuenta con estas situaciones. Y mucho menos se cuenta con instrumentos validados específicamente para esta población. La evaluación psicológica forense de personas mapuche en un área de investigación es una necesidad relevante para la psicología regional. Finalmente, el nuevo proceso penal presenta características que hacen necesario el desarrollo de habilidades y destrezas específicas por parte de los peritos, que no siempre se adquieren en la formación de pre-grado. Principalmente, al incorporar la oralidad en el desarrollo del juicio, frente al sistema escrito del anterior procedimiento, se obliga a que las pruebas, en especial los testimonios de testigos y peritos, deban ser presentadas en una audiencia oral y pública, delante —111—
CÉSAR CIFUENTES RIFFO
de los jueces, fiscal, defensoría, víctima (s), inculpada (s) y público. En el antiguo sistema, era suficiente para los peritos informar por escrito al juez los resultados de la pericia, ahora, en cambio, es fundamental ratificar y defender las conclusiones de su trabajo en el juicio oral. En este procedimiento, el perito recibe las consultas de las partes intervinientes, quienes intentarán aclarar, apoyar o desacreditar lo dicho por el experto, según sea el caso. Por lo tanto, además de la destreza y rigurosidad técnica en la realización de la pericia, es necesaria una oratoria que permita expresar la declaración en un lenguaje que sea comprensible para los otros actores, argumentar elocuentemente sus conclusiones y ser capaz de enfrentar las preguntas difíciles. Como se puede observar, la psicología forense en lo penal en Chile está recién iniciando un proceso de desarrollo. Se trata de un campo de la psicología aplicada atrayente y excitante, cuyo aporte al derecho no tiene límites. Es misión de las psicólogas y psicólogos ir avanzando en su desarrollo, dándole la relevancia que puede llegar a tener.
6. Referencias Alonso-Quecuty, M. (1994). “Psicología forense experimental: el testigo deshonesto”, en Sobral, J., Arce, R. y Prieto, A. Manual de psicología jurídica, Barcelona, Paidós. Cantón, J. y Cortés, M. (2000). Guía para la evaluación del abuso sexual infantil, Madrid, Pirámide. Curry, E. (1992). Derecho Penal. Parte general. Tomo II, Santiago de Chile, Editorial Jurídica de Chile. Colegio Oficial de Psicólogos de España (s/f). Psicología jurídica, disponible en (2003, julio 8). Escaff, E. (s/f). Psicología jurídica en Chile, disponible en (2003, julio 8). Diges, M. (1994). “El psicólogo forense experimental y el testigo honrado”, en Sobral, J., Arce, R. y Prieto, A. Manual de psicología jurídica, Barcelona, Paidós. Esbec, E. (2000a). “El psicólogo forense y la prueba pericial psicológica”, en Esbec, E. y GómezJarabe, G. Psicología forense y tratamiento jurídico-legal de la discapacidad, Madrid, Edisofer. Esbec, E. (2000b). “El psicólogo forense en el proceso penal”, en Esbec, E. y Gómez- Jarabe, G. Psicología forense y tratamiento jurídico-legal de la discapacidad, Madrid, Edisofer. Esbec, E. y Gómez- Jarabe, G. (2000). “Psicopatología forense: Repercusiones jurídicas de los trastornos mentales”, en Esbec, E. y Gómez- Jarabe, G. Psicología forense y tratamiento jurídicolegal de la discapacidad, Madrid, Edisofer. Garrido, E. y Masip, J. (2001). “La evaluación psicológica en los supuestos de abusos sexuales”, en Jiménez, F. (coord.). Evaluación psicológica forense. Vol. 1, Salamanca, Amarú Ediciones. Koppman, A., Portilla, D., De la Maza, M. y Chahuan, S. (s/f). La actuación del psicólogo forense en
—112—
EL PSICÓLOGO FORENSE EN EL NUEVO PROCESO PENAL CHILENO
Santiago de Chile, disponible en (2003, julio 29). Masip, J. y Garrido, E. (2001). “La evaluación psicológica de la credibilidad del testimonio”, en Jiménez, F. (coord.). Evaluación psicológica forense. Vol. 1, Salamanca, Amarú Ediciones. Mira, J. (1991). “Estudio sobre exactitud y credibilidad de los testigos y sus testimonios”, Anuario de Psicología Jurídica; pp. 173-190. Mormont, C. y Giovannangeli, D. (2001). “Evaluación de la peligrosidad y del riesgo de reincidencia sexuales”, en Jiménez, F. (coord.). Evaluación psicológica forense. Vol. 1, Salamanca, Amarú Ediciones. Prieto, A. y Sobral, J. (1994). “Persuasión y testimonio”, en Sobral, J., Arce, R. y Prieto, A. Manual de psicología jurídica, Barcelona, Paidós. República de Chile (2000). Código procesal penal, Santiago de Chile, Editorial Jurídica de Chile Rodríguez, C. y Ávila, A. (1999). Evaluación, psicopatología y tratamiento en psicopatología forense. Madrid, Fundación Universidad- Empresa. Romo, O. (2000). Medicina legal. Elementos de ciencias forenses, Santiago de Chile, Editorial Jurídica de Chile. Soria, M. y Hernández, J. (1994). El agresor sexual y la víctima, Barcelona, Macondo. Valdivieso, P. (s/f). Reforma Procesal Penal en Chile y otras iniciativas relacionadas: aporte a la discusión sobre fortalecimiento del Poder Judicial en México, transparentar su actuación y adecuarlo a los estándares internacionales de protección de los derechos humanos, disponible en (2003, julio 8).
—113—
Psicología forense y estrategias de evaluación en adolescentes Paula Alarcón Bañares1 DEPARTAMENTO
DE
PSICOLOGÍA, UNIVERSIDAD
DE
LA FRONTERA
El presente artículo tiene por objetivo realizar una revisión de los desafíos y estrategias de evaluación psicológica forense con adolescentes en conflicto con la justicia o en proceso de desadaptación social. Se rescatan los aportes de una perspectiva multidimensional e interdisciplinaria en la detección de indicadores de reincidencia y planificación de intervenciones rehabilitadoras o psico-educativas, reconociendo la diversidad de los jóvenes que cometen actos delictivos así como los antecedentes de su trayectoria delictiva. Se estudian técnicas de autorreporte como método para abordar los estilos de personalidad de los jóvenes (MACI y MMPI-A) y cómo estos indicadores se pueden entrelazar en la evaluación con factores de riesgo del contexto para elevar la capacidad predictiva de reincidencia.
1. Introducción Con las reformas en procedimientos penales que están ocurriendo en diversos países, la necesidad de una psicología más especializada ha impulsado un acelerado desarrollo de la psicología forense y jurídica en los últimos años (Matarazzo, 1990; Millon y Davis 1998; Rodríguez y Ávila, 2000). Los criterios que se tienden a aplicar en los procesos judiciales suelen sustentarse exclusivamente en el enfoque penalista, no exento de vacíos cuando se trata de tomar decisiones en relación a delitos cometidos por adolescentes o personas que sufren alteraciones mentales. ¿Cómo se establece para esos casos la responsabilidad penal? Para ello, se suele acudir a los profesionales de la salud mental, 1
Master en Evaluación Psicológica Forense de la Universidad de Salamanca, Diploma en Estudios Avanzados y candidata a Doctora de la Universidad Pontificia de Salamanca, España. Email: .
—115—
PAULA ALARCÓN BAÑARES
psicólogos y psiquiatras, en calidad de peritos o testigos expertos, quienes tradicionalmente suelen usar criterios clínicos para asesorar las decisiones en el ámbito judicial. Un estudio publicado por Mormont y Giovanneli (2001) sobre la práctica de los psicólogos que colaboran en los ámbitos forenses en 15 países de la comunidad europea, demuestra que los psicólogos siguen usando técnicas e instrumentos clínicos para evaluar la peligrosidad y reincidencia en los delincuentes, especialmente en delitos sexuales, observándose cierta resistencia a incorporar indicadores estadísticos o de otros marcos de referencia. Sin embargo, las decisiones en el ámbito judicial, sin duda pueden ser más acertadas si se incorporan las conceptualizaciones psicológicas, sociológicas y criminológicas asociadas a la delincuencia (Luengo, et al., 1999). La emergente psicología forense y jurídica deberá crear e integrar estrategias de evaluación que permitan detectar la dinámica y versatilidad de las conductas antisociales (Hoge, 1999). La psicología forense se remite a la aplicación de los conocimientos sobre desarrollo, personalidad y evaluación psicológica a los contextos legales. Especialmente las habilidades e instrumentos de evaluación psicológica son puestos a prueba para estimar las alteraciones del comportamiento humano que se asocian a la transgresión de las leyes. Los campos de aplicación se remiten a la evaluación de la imputabilidad en personas que cometen un delito, la evaluación de la competencia de una persona para someterse a juicio, el análisis de veracidad de testimonios, y la evaluación de impacto en la víctima que ha sufrido el delito, entre otros (Rodríguez y Avila, 2000). Desde el punto de vista jurídico, el concepto de imputabilidad implica la capacidad de una persona para soportar el juicio de reproche que representa la condena, por haber cometido un hecho tipificado como delito en el código penal (Bajo, 1996). La evaluación de la imputabilidad implica conocer la capacidad de comprender la ilicitud del hecho y actuar conforme a esa comprensión, es decir, la capacidad de culpabilidad, en el momento que se comete el hecho (Puig, 1991; Urra y Clemente, 1997). Las principales líneas de investigación se orientan hacia: • El desarrollo de modelos de evaluación que permitan su aplicación a los contextos legales, integración de teorías criminológicas e indicadores de riesgo (Rodríguez y Avila, 2000; Mormont y Giovannangeli, 2001). • La sistematización y encuentro interdisciplinario, que facilite traducir e integrar los conocimientos psicológicos a los ámbitos del derecho, la delincuencia y los conflictos legales (Urra y Clemente, 1997). • El diseño de instrumentos de evaluación psicológica forense que permitan generar indicadores aplicables en un contexto judicial. Así también aquellas téc—116—
PSICOLOGÍA FORENSE Y ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN EN ADOLESCENTES
nicas que se han creado con otros objetivos deberán ser estudiadas en el contexto legal (Rodríguez y Avila, 2000). Para autores como Hoge (1999), es de especial importancia que los procedimientos de evaluación psicológica forense incorporen indicadores que permitan entender la causa de los delitos, el momento de la carrera delictiva del infractor, y permitan evaluar los principales predictores de la reincidencia en una población tan dinámica y versátil como es la población adolescente.
2. Evaluación de adolescentes con conductas de desadaptación social La evaluación de adolescentes con problemas de adaptación social, particularmente aquellos que infringen la ley, constituye un especial desafío para los procedimientos de evaluación psicológica forense. Melton, Petrila, Poythess y Slobogin (1997) proponen una evaluación multidimensional, ya que generalmente las estrategias de intervención comprometen también esfuerzos provenientes desde diferentes áreas y perspectivas disciplinarias. Estos autores proponen las siguientes variables a considerar: (a) dimensión familiar, (b) relación con pares, (c) personalidad, (d) habilidades académicas y vocacionales, y (e) evaluación de la comunidad. La dimensión familiar aporta en la comprensión de las causas de los delitos, particularmente los miembros de la familia pueden informar acerca de antecedentes del desarrollo e historia de problemas de conducta, niveles de agresión, de conflicto y las estrategias utilizadas para resolver los conflictos, el tipo de supervisión de los padres, y el grado de apego afectivo al joven, entre otros factores que se asocian al tratamiento y a su vez a la reincidencia. La relación con pares es una de las variables de mayor peso predictivo en relación con la reincidencia. Conocer el grado de contacto del adolescente con amigos con conductas delictivas, su adaptación al medio escolar y laboral, y su historia de consumo de drogas, permite conocer el grado de su desadaptación al entorno, probablemente más valorado por el adolescente. La inclusión de la variable personalidad se apoya en la necesidad de conocer los estilos de funcionamiento que se asocian con mayor probabilidad a la conducta antisocial, y que a su vez, permiten orientar las estrategias de intervención. Por otra parte, la evaluación de las habilidades académicas y vocacionales del adolescente, permite conocer los factores asociados al fracaso escolar, así como las habilidades y motivaciones del joven. Dicha evaluación ayuda a orientar la intervención así como también a estimar la probabilidad de su continuación en la vía delictiva. La evaluación de la comunidad permite explorar las fuentes de apoyo externas a la familia, desde el medio escolar u otras organizaciones, y permitirá también —117—
PAULA ALARCÓN BAÑARES
conocer el grado de adherencia del adolescente a su comunidad, transformando este factor en una dimensión de la futura intervención y rehabilitación del joven. Sin duda, esta evaluación multidimensional constituye un desafío para el área forense y, aun más, en países latinoamericanos donde dicha especialización está en vías de desarrollo y la práctica actual de los procedimientos judiciales suelen alejarse de lo descrito por estos autores. Sin embargo, una mirada multidimensional resulta coherente con los hallazgos empíricos y las propuestas teóricas más actuales, por cuanto permiten describir el proceso de desadaptación social, no sólo como un problema circunscrito al ámbito judicial, o al comportamiento social, o al ámbito de la psicología y de salud mental, sino porque implican un avance hacia interesantes áreas para la integración de la evaluación psicológica en el contexto judicial. Recientes esfuerzos de este tipo, como la integración en los Estados Unidos y Canadá, han dado origen a instrumentos o escalas de evaluación de riesgo en adolescentes con problemas delictivos, los que contemplan el registro de la severidad del delito; la edad y el tipo de primera causa; la primera intervención, ya sea preventiva o de sanción penal; además de otros indicadores psico-sociales de riesgo que se asocian a reincidencia (Andrews y Bonta, 1994; Hoge, 1999). Las ventajas del uso de instrumentos de evaluación de riesgo residen en que: (a) permiten evaluar la efectividad de la intervención previa; (b) permiten conocer el grado de supervisión al que ha estado expuesto el joven; (c) permiten focalizar la intervención desde el entorno hacia el adolescente; (d) obligan al evaluador a contactarse con la familia, la escuela, y la comunidad del joven y (d) permiten estimar una probabilidad de reiteración de las conductas. Se han descrito tres escalas de evaluación de riesgos aplicables a jóvenes con desadaptación social. La primera, The Child and Adolescent Functional assessment Scale (CAFAS) surge desde una aproximación en salud pública, pero ha mostrado adecuados niveles de predicción de reincidencia en adolescentes. Los autores optaron por analizar los datos de reincidencia como variable dicotómica, y también como variable continua, encontrando que predice la reincidencia. El estudio muestra que los indicadores de la escala adquieren valor predictivo, tanto para la dicotomización de los grupos, alta reincidencia y baja reincidencia, como para la reincidencia como valor continuo (Quist y Matshazi, 2000). Una segunda escala en proceso de validación es la First Offender Risk Assessment Index (FORAI) la que explora siete índices de riesgo: historia familiar, funcionamiento escolar, abuso de sustancia, asociación a grupo de pares, supervisión de los padres, edad de primera referencia en el juzgado o corte, y gravedad de la ofensa. El FORAI, cuatro años después de su aplicación, predice correctamente la reincidencia en el 70 % de los casos, siendo cuatro de las siete variables estadísticamente significativas para predecir reincidencia. Estas son: historia familiar que se relacio—118—
PSICOLOGÍA FORENSE Y ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN EN ADOLESCENTES
na a conducta delictiva, adaptación escolar, edad de inicio y gravedad de la ofensa o delito. Sin embargo, para la muestra estudiada, no se encontraron niveles de significancia estadística para las variables: el abuso de alcohol y drogas, supervisión parental, y asociación con grupo de pares (Risler, Stuphen y Shields, 2000). Una tercera escala, la Ministry Risk/Need Assessment Form MRNAF, ha sido descrita por un equipo canadiense, que la aplicó a 250 adolescentes con problemas de adaptación social (Hoge y Andrews, 1994). La escala consta de ocho factores: tipos de desadaptación, eventos familiares y parentales, educación y empleo, relación de pares, abuso de sustancias, intereses y recreación, personalidad, conducta y actitudes manifiestas. Se evaluó la reincidencia durante los seis meses siguientes, dicotomizando la variable en reincidentes y no reincidentes. Estos autores encontraron diferencias significativas en la puntuación de la escala para los ocho factores evaluados ( Jung y Rawana, 1999). En Chile, particularmente en la Novena Región, se encuentra en desarrollo un registro sistemático de los riesgos en historia de vida y escalada delictiva de adolescentes con diversas conductas de desadaptación social, que permitirá construir un índice de eventos de riesgo ( IER), dividido en indicadores delictivos e indicadores de riesgo psicosocial desarrollado por Alarcón (Alarcón, 2001). Se consideró la variable desadaptación social como continua y se han realizado análisis de regresión múltiple para estimar la predictibilidad de reincidencia en 8 factores de riesgo psicosocial y 5 de conductas delictivas. Los resultados preliminares muestran un modelo que predice el 30% de la varianza, donde los índices de ‘abuso de sustancias’ y ‘dinámica familiar alterada’ lideran este modelo, junto con ‘edad de inicio’ y ‘años de desadaptación’ (Alarcón, Vinet y Salvo, 2003).
3. Instrumentos de evaluación de la personalidad estudiados y validados para adolescentes con problemas de adaptación social Existen pocas referencias en la literatura, en relación a instrumentos de evaluación de la personalidad, que hayan sido especialmente desarrollados para población adolescente y menos aún, a adaptaciones de estos instrumentos o su estudio en grupos de riesgo más complejos, como pueden ser los adolescentes con problemas de adaptación social. Entre los instrumentos con mayor frecuencia de uso en estudios de evaluación de adolescentes están los creados por Thomas Achenbach en el marco de su enfoque multidimensional. Éstos son, el Child Behavior Checklist (CBCL), el Teacher’ Report Form (TRF), y el Youth Self-Report (YSF); este último es de autorreporte (Achenbach y Edelbrock, 1983). Este sistema de evaluación ha dado origen a prototipos empíricamente validados que se agrupan en síndromes interiorizados, —119—
PAULA ALARCÓN BAÑARES
exteriorizados y mixtos. El reporte de adolescentes arroja síndromes como ‘autodestructividad’ y ‘problemas de identidad’, que no pueden ser integrados a las agrupaciones previas. Los prototipos asociados a problemas de adaptación social en adolescentes mayores de doce años, son ‘delincuente’, ‘agresivo’, e ‘hiperactivo’ (Achenbach y Edelbrook, 1993). Los autores han homologado estos síndromes a los criterios del DSM-IV, identificando entre ellos al trastorno disocial2 (Wiks-Nelson e Israel, 1999). Por otra parte, al revisar los reportes de investigación aparece como uno de los test más usados en muestras norteamericanas e hispanas con problemas en desadaptación social el Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota para Adolescentes (MMPI-A) (Butcher, Williams, Graham, Tellegen y Kaemberg, 1992). Este test tiene la ventaja de haber sido desarrollado desde una aproximación empírica para adolescentes y contar con escalas que exploran problemáticas propias de la adolescencia desde una aproximación clínica, educacional y judicial (Cashel, Rogers, Sewell y Holliman, 1998). Esta prueba si bien cuenta con interesante evidencia empírica en jóvenes con diferentes comportamientos desadaptativos (Cashel, Rogers, Sewell y Holliman, 1998; Gómez, Johnson, Davis y Velásquez, 2000) la cantidad de ítems (478) y el tiempo que implica su completación (90 minutos) resultan un obstáculo importante para su uso con jóvenes latinoamericanos con problemas de adaptación social, si se considera que suelen presentar una alta prevalencia de retraso pedagógico, dificultades de concentración e impulsividad. Un estudio de validación predictiva del MMPI-A, realizado en adolescentes entre trece y dieciocho años de una institución correccional en Texas, mostró baja correlación de la escala desviación psicopática con desordenes de conducta, prediciendo mejor ansiedad, baja concentración, hiperactividad e impulsividad (Cashel, Rogers, Keneth y Holliman, 1998). Sin embargo, un estudio de veinticinco jóvenes delincuentes entre doce y diecisiete años muestra puntuaciones promedio clínicamente significativas en las escalas hipocondría, desviación psicopática, paranoia, psicastenia y esquizofrenia (Gumbiner, Arriaga, y Stevens, 1998). Por otra parte, el MMPI-A también está siendo estudiado en población chilena adolescente, encontrándose algunas dificultades en el proceso de aplicación, debido principalmente a su extensión (478 ítems) y al tiempo que les ha tomado para responderlo a los sujetos en los grupos estudiados (entre 60 y 90 minutos) (Vinet, Alarcón, en prensa). 2
Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los diferentes criterios codificados en el Manual DSM -IV para describir este trastorno.
—120—
PSICOLOGÍA FORENSE Y ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN EN ADOLESCENTES
4. Los aportes de Theodore Millon Otro test de aplicación más reciente es el Inventario Clínico para Adolescentes de Millon: MACI (1993), que se desarrolla a partir de una teoría integradora y psicosocial de la personalidad, que permite no sólo diagnosticar estilos de personalidad en la adolescencia, sino comprender el desarrollo de desajustes en la adaptación al entorno y explorar preocupaciones o motivaciones propias de la etapa de la adolescencia. Desde esta teoría, la personalidad adolescente es susceptible de ser evaluada, ya que los estilos básicos o patrones de personalidad se han consolidado a través de las experiencias familiares y de aprendizaje en su entorno social durante las etapas previas del desarrollo y comienzan a estabilizarse durante la adolescencia. Millon define personalidad como “un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, se expresan automáticamente en casi todas las áreas del funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes y comprenden el modo idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo” (Millon y Davis, 1998; p. 4). La teoría de personalidad desarrollada por Millon (1969; 1990) sustenta una perspectiva integradora e innovadora para comprender la personalidad en múltiples dimensiones: (a) Posesiona las experiencias psicológicas humanas en un paradigma ecosistémico que abarca a todas las ciencias y que permite observar la personalidad como expresión de principios básicos más universales. Estos principios rigen el proceso de la evolución y sobrevivencia de las especies en la naturaleza. (b) Postula un desarrollo psicológico continuo de las variables o constantes de la personalidad. Estas aparecen como estilos de funcionamiento adaptativos, regulados por los siguientes principios: propósitos de la existencia, modos de adaptación, estrategias de replicación y abstracción, que se interrelacionan con cambios y estabilidades del entorno natural. (c) Integra los postulados de la psicología evolutiva, asumiendo una interacción recíproca y circular entre el organismo y el entorno natural. El individuo es un ser activo, creativo y sensible en interrelación con los ambientes. Los conceptos de período crítico, estimulación y aprendizajes tempranos se integran en la psicogénesis de la personalidad. (d) La génesis de la psicopatología se desprende de estilos de funcionamiento que pierden su función adaptativa, debido a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad de la especie para relacionarse con el entorno. Esto implica una concepción continua entre normalidad y anormalidad donde se van acentuando los patrones de la personalidad. —121—
PAULA ALARCÓN BAÑARES
En síntesis, el modelo de personalidad descrito recoge la perspectiva de multidimensionalidad e interaccionalidad descrita como un desafío emergente en la evaluación psicológica para contextos forenses, siendo de especial importancia como se comporta este inventario en jóvenes chilenos con conductas delictivas. Las investigaciones internacionales con el MACI desde el ámbito clínico posesionan a este instrumento como una sólida herramienta empírica y teórica para ser usada en evaluación psicológica de adolescentes. Los estudios muestran que el MACI permite una adecuada descripción del funcionamiento psicológico y conductual (McCann, 1997; Grilo, Sanislow, Fehon, Martino y McGlushan, 1999; Hiatt y Cornell, 1999; Romm, Bockian y Harvey, 1999). Además, permite la diferenciación de trastornos específicos, como la depresión (Hiatt y Cornell, 1999), y trastornos por uso de alcohol y drogas (Grilo, Dwain, Fehon, Walker & Martino, 1996). Estas diferenciaciones se dan, preferentemente, al asociar determinadas escalas de patrones de personalidad con escalas de síndromes clínicos (Hiatt y Cornel, 1999). Un área de creciente interés y actual aplicación del MACI es el contexto judicial forense, especialmente en adolescentes con conductas antisociales o privados de libertad. Un estudio con jóvenes encarcelados que cometieron delitos violentos mostró que las escalas transgresor, tendencia al abuso de sustancias y discordia familiar correlacionaron positivamente con baja empatía, motivación instrumental y escasos sentimientos de culpa (Loper, Hoffschmidt y Ash, 2001). En esta línea, Murrie y Cornell (2000) estudiaron la capacidad del MACI para evaluar psicopatía, medida con la PCL-R, en jóvenes privados de libertad y se observó una correlación altamente significativa con las escalas tendencia al abuso de sustancias, transgresor y sumiso. Actualmente se busca derivar una escala de Psicopatía de los ítems del MACI. Otro hallazgo interesante es la capacidad de discriminación mostrada por el MACI para diferenciar entre adolescentes abusadores sexuales y otros responsables de otros tipos de delitos. Se observan puntuaciones elevadas y con diferencias significativas entre las escalas desaprobación corporal, disconformidad sexual y abuso de sustancias (Mattingly, 2000). Las diferencias de género reportadas por el MACI, en población de jóvenes privados de libertad, muestra que las escalas de síndromes clínicos disfunciones de la alimentación, afecto depresivo y tendencia suicida presenta puntuaciones significativamente más altas en mujeres, en cambio, en patrones de personalidad sólo hay diferencias significativas en tendencia bordeline, más alta en mujeres y dramatizador, más alta en hombres (Ash, 1998). Además de haber sido aplicado en población forense, este instrumento está siendo investigado en población latinoamericana, demostrando actualmente ade—122—
PSICOLOGÍA FORENSE Y ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN EN ADOLESCENTES
cuados indicadores de confiabilidad y capacidad de discriminación entre población normal y clínica (Vinet y et al., 1999). En Chile, Vinet et al. (1999b), al comparar una muestra de adolescentes consultantes con un grupo normal pareado, encuentran diferencias significativas en la mayoría de las escalas. Al investigar la validez concurrente entre las escalas del MACI y el MMPI-A, se observa una correlación positiva de la escala de desviación psicopática del MMPI-A, con cuatro escalas del MACI; transgresor, poderoso, oposicionista y tendencia limítrofe, apoyando que estas escalas estarían midiendo un mismo constructo teórico. En el mismo estudio se observa que el patrón conformista correlaciona negativamente con la escala de desviación psicopática, demostrando la tendencia a no cumplir reglas y una baja necesidad de apoyo externo. Finalmente, aquellas escalas que miden patrones de personalidad con baja capacidad para experimentar placer como, introversivo, inhibido y autodegradante, correlacionan positivamente con la escala introversión social del MMPI-A. Finalmente, los resultados del test MACI, en grupos con conductas delictivas en fase de investigación en Chile (Vinet y Alarcón, 2003) resultan alentadores para continuar explorando sus capacidades en poblaciones de riesgo. Un análisis reciente arroja 5 perfiles de personalidad característicos en adolescentes infractores de ley de la IX Región de Chile: (i) transgresores, (ii) oposicionistasautodestructivos, (iii) inhibidos–evitativos, (iv) ansiosos-inhibidos y (v) un grupo sub-clínico (Alarcón, Vinet y Salvo, 2003). Este inventario muestra indicadores alentadores para seguir utilizándolo en la evaluación de jóvenes en contextos judiciales, reconociendo sí que comparte las limitaciones típicas de los inventarios de autorreporte, como son su dependencia en motivación y los niveles de escolaridad de los sujetos. Finalmente, se concluye que la evaluación psicológica de adolescentes en contextos forenses debe incorporar nuevas estrategias e instrumentos de evaluación que sean previamente investigados con muestras chilenas, generando indicadores válidos para su interpretación y de ese modo se pueda enfrentar el doble desafío en la evaluación de esta población de riesgo: (a) detectar variables estables o de ajuste asociadas a una mayor predisposición individual para involucrarse en conductas de inadaptación social y (b) diferenciar bajo qué condiciones de riesgo aumenta la probabilidad que los adolescentes continúen avanzando en la escalada de desadaptación social (Luengo et al., 1999).
5. Referencias. Achenbach, T. y Edelbrock, C. (1993). “Diagnóstico, taxonomía y evaluación”, en T. Ollendick y M. Hersen (eds.). Psicopatología infantil. Barcelona, Martínez Roca.
—123—
PAULA ALARCÓN BAÑARES
Alarcón, P. (2001). Evaluación Psicológica de adolescentes con desadaptación social. Tesis para optar al grado de Master en Evaluación psicológica Clínica y Forense. Universidad de Salamanca. España. Alarcón, Vinet y Salvo (2003). “Estilos de Personalidad en adolescentes infractores de ley”, Ponencia en el 29 Congreso Interamericano de Psicología, Lima, Perú. Andrews, D. y Bonta, J. (1994). The psychology of criminal conduct, Cincinnati, Anderson. Ávila, A.; Jiménez-Gómez, F.; y González, R. (1996). “Aproximación psicométrica a los patrones de personalidad y estilos de afrontamiento del estrés en la adolescencia: Perspectivas teóricas y técnicas de evaluación”, en M. Casullo (comp.), Evaluación psicológica en el campo de la salud, Barcelona, Paidós. Ash, E. (1998). “Gender differences in psychopathology among incarcerated adolescents with a history of violence”, The Science & Engineering, 59(2B). Bajo, M. (1996). “Tratamiento jurídico-penal de los trastornos de personalidad”, Trabajo presentado en Jornadas sobre trastornos de la personalidad. Aspectos clínico médico-forenses. Madrid, Universidad Autónoma. Butcher, J.; Williams, C.; Graham, J.; Archer, R.; Tellegen, A.; Ben-Porath. y Kaemmer, B. (1992). MMPI-A: Manual for administration, scoring, and interpretation, Minneapolis, University of Minnesota Press. Cashel, M.; Rogers, R.; Sewell, K. y Holliman, N. (1998). “Preliminary validation of the MMPIA for a male delinquent sample: an investigation of clinical correlates and discriminant validity”, Journal or Personality Assessment, 71, 49-69. Gómez, F.; Johnson, R.; Davis, Q. y Velásquez, R. (2000). “MMPI-A performance of African and Mexican American adolescent first time offenders”, Psychological Reports, 87, 309–314. Grilo, C.; Sanislow, C.; Fehon, D.; Martino, S. y McGlashan, T. (1999). “Psychological and behavioural functioning in adolescent psychiatric inpatients who report histories of childhood abuse”, American Journal of Psychiatry, 156, 538-544. Grilo, C., Fehon, D., Walker, M. y Martino, S. (1996). “A comparison of adolescents inpatients with and without substance abuse using the Millon Adolescent Clinical Inventory”, Journal of Youth and Adolescence, 25, 379-389. Gumbiner, J.; Arriaga, T. y Stevens, A. (1998). “Comparison of MMPI-A, Mayers and Briggs, and MMPI-2 norms for juvenile delinquents”, Psychological Reports, 84, 761-766. Hiatt, M. y Cornell, D. (1999). “Concurrent validity of the Millon Adolescent Clinical Inventory as a measure of depression in hospitalised adolescents”, Journal of Personality Assessment, 73, 64-79. Hoge, R. D. (1999). “An expanded role for psychological assessments in juvenile justice systems”, Criminal Justice & Behavior, 26, (2) 251-266. Hoge, R. D. y Andrews, D. A. (1994). The youth level of service/case management inventory and manual, Ottawa, Carleton University of Psychology. Jung, S., y Rawana, E. (1999). “Risk and Need Assessment of Juvenile Offenders”, Criminal Justice and Behavior, 26, 69-89.
—124—
PSICOLOGÍA FORENSE Y ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN EN ADOLESCENTES
Loper, A. Hoffschmidt, S. Y Ash, E. (2000). “Personality features and characteristics of violent events committed by juvenile offenders”, Behavioral Sciences & the Law, 19 (1), 81-96. Luengo, M. J.; Otero, J.; Romero, E.; Gómez-Fraguela, J. y Tavares-Filho, E. (1999). “Análisis de ítems para la evaluación de la conducta antisocial: un estudio transcultural”, Ridep 1, 22-36. Matarazzo, J. (1990). “Psychological assessment versus psychological testing”, American Psychologist, 45, (9), 999-1017 Mattingly, M. (2000). “The assessment of social skills in a population of male adolescent offenders”, Science & Engineering, 60 (8-B). McCann, J. (1997). “The MACI: composition and clinical application”, en T. Millon (ed.), The Millon Inventories (pp. 363-388), New York, Guilford. Melton,G., Petrila, J., Poythress, N., Slobogin, C.(1997). Psychological Evaluations for the Courts, London, Guilford Press. Millon, T. (1969). Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning and functioning, Philadelphia, Saunders. Millon, T. (1993). Manual of Millon Adolescent Clinical Inventory, Minneapolis, National Computer Systems. Millon, T. y Davis, R. (1998). Trastornos de la personalidad: Más allá del DSM-IV, Barcelona, Masson. Mormont, C. y Giovanneli, D. (2001). “Evaluación de la peligrosidad y del riesgo de la reincidencia”, en F. Jiménez (coord.). Evaluación Psicológica Forense 1, Salamanca, Amaru Ediciones. Murrie, D. y Cornell, D. (2000). “The Millon adolescent clinical inventory and psychopathy”, Journal of Personality Assessment, 75, (1), 110-125. Puig, S. (1991). “La imputabilidad en derecho penal”, en L. Ortega–Monasterio y cols., Psicopatología Jurídica y Forense, Barcelona, PPU. Quist, R., y Matshazi, D. (2000). “The Child and Adolescent Functional assessment scale (CAFAS): A dynamic predictor of juvenile recidivism”, Adolescence, 35(137), 181-92. Risler, E.; Stuphen, R. y Shields, J. (2000). “Preliminary validation of juvenile first offender risk assessment index”, Research on Social Work Practice, 10, (1) 111 - 126. Rodríguez, C., y Ávila, A. (2000). Evaluación psicopatológica y tratamiento en psicología forense, Madrid, Fundación Universidad Empresa. Romm, S., Bockian, N. y Harvey, M. (1999). “Factor-based prototypes of the Millon Adolescent Clinical Inventory in adolescents referred for residential treatment”, Journal of Personality Assessment, 72, 125-143. Urra, J. y Clemente, M. (1997). Psicología Jurídica del menor, Madrid, Fundación UniversidadEmpresa. Vinet, E. y cols. (1999). MACI, traducción y adaptación chilena para uso exclusivo en investigación, Proyecto DIDUFRO 9966, Temuco, Universidad de La Frontera. Vinet, E y Alarcón, P. (2003). “El inventario clínico para adolescentes de Millon MACI en evaluación de adolescentes Chilenos”, Psycke, 12,1 ,39-58.
—125—
PAULA ALARCÓN BAÑARES
Vinet, E. y Alarcón, P. (enviada a evaluación). “Evaluación Psicométrica del Inventario multifásico de personalidad de Minnesota para adolescentes MMPI-A en muestras Chilenas”, Revista Psicoterapia Psicológica, CE. Wicks-Nelson, R. y Israel, A. (1999). Psicopatología del niño y del adolescente, Madrid, Prentice Hall.
—126—
Sistemas familiares caracterizados por abuso sexual incestuoso Irene Peters Siebert1 PERITO PSICÓLOGO, CORTE DE APELACIONES DE VALDIVIA
Este trabajo corresponde a una sistematización de la experiencia de la autora en el diagnóstico de abusadores sexuales, en el marco de los numerosos peritajes judiciales que le correspondió realizar a sujetos procesados por tales delitos. A lo largo de esta tarea, la autora conoció tanto los procesos de negación masiva, como de pseudo-reconocimiento que presentaban los entrevistados, y accedió a sus historias de vida, algunas veces marcadas por el abandono y la violencia y, otras, por la presencia de lazos simbióticos con las madres. Un elemento recurrente en las evaluaciones era la difícil internalización de los roles paternales; las figuras paternas expresaban casi siempre el inverso de la idealización materna. En contraste con la teoría que supone una alta probabilidad de vivencias abusivas o incestuosas en la historia infantil de los abusadores sexuales, la experiencia de la autora no corroboraba esta información, atribuyendo esta discrepancia a variables de género o limitaciones metodológicas.
1. Introducción El problema a investigar estuvo centrado en la relación que existe entre la historia de vida del abusador sexual intrafamiliar y el sistema nuclear que posteriormente construye y en el que desarrolla los actos abusivos. En esta relación transgeneracional se investigó la recurrencia de variables que pudieran dar cuenta de la evolución de este tipo de familias y, específicamente, de la existencia de patrones de abuso sexual o maltrato infantil en la familia de origen. El problema fue abordado desde una perspectiva epistemológica sistémica, en 1
Psicoterapauta, especialista en terapia familiar sistémica, graduada del Instituto Chileno de Terapia Familiar, Santiago, Chile.
—127—
IRENE PETERS SIEBERT
la que prevalecieron supuestos del enfoque transgeneracional. Se incorporaron también elementos de análisis de corrientes estructurales y psicodinámicas en los antecedentes teóricos y en las conclusiones. Se incluyeron, además, algunos aportes de categorías diagnósticas de la sexología. Respecto de los objetivos proyectados, a través del análisis de los genogramas y de las historias de vida de los sujetos seleccionados, se intentó, en primer término, comparar o cotejar sus estructuras y pautas interaccionales nucleares con los antecedentes teóricos de que se dispone en la actualidad. De este modo, se evaluó la medida en que las características estructurales, los patrones conyugales y parentales presentaban concordancia con los modelos teóricos vigentes. A la vez, se indagó acerca de los aspectos individuales del abusador, en lo que concierne específicamente a sus patrones de comportamiento sexual. En segundo término, se contrastaron los antecedentes de la familia nuclear de los sujetos con sus historias de vida. Esta vinculación estuvo destinada a establecer la existencia o ausencia de patrones familiares repetidos a lo largo de las generaciones que den cuenta de episodios de abuso sexual. Se cotejaron antecedentes de relaciones abusivas y/o ambientes incestuosos durante la infancia, experiencias de maltrato y carencias afectivas, así como deficiencias en el desempeño de las funciones paternas en la familia de origen de los sujetos entrevistados. También se investigó el tipo de socialización sexual a que estuvo expuesto el sujeto durante la infancia y su posible asociación con la conducta abusiva actual. Se formularon las siguientes hipótesis: • Los sistemas familiares caracterizados por abuso sexual incestuoso presentan una estructura marcada por la difusión de límites jerárquicos y la rigidización de sus fronteras externas. • Los patrones conyugales desarrollados por los abusadores sexuales intrafamiliares se caracterizan por un estilo de interacciones violentas y opresivas, con parejas debilitadas en su rol jerárquico y vulnerables a la suplantación por las hijas. • Los abusadores sexuales intrafamiliares han estado expuestos a deprivación de recursos maternales en su historia infantil y presentan, por ende, graves carencias afectivas. • Los abusadores sexuales intrafamiliares han experimentado deprivación de recursos paternales en su infancia, lo que ha repercutido en alteraciones en el proceso de internalización de normas. • Los abusadores sexuales intrafamiliares presentan alteraciones de la sexualidad. • Los abusadores sexuales y/o sus parejas han sido objeto de abuso sexual en su infancia. • Los abusadores sexuales han sido objeto de violencia y maltrato infantil. —128—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
2. Metodología De una población de abusadores sexuales derivados por los tribunales de justicia de la ciudad de Valdivia a la autora para evaluación psicológica, se extrajo una muestra de cinco sujetos. Ellos fueron seleccionados a partir de las siguientes características: haber cometido abuso sexual intrafamiliar de una hija o hijastra y presentar características cognitivas que permitieran acceder a su historia de vida. Otra variable considerada en la selección, fue el acceso a otros miembros del grupo familiar del sujeto entrevistado. Esto era así en los casos en que la solicitud de evaluación psicológica del tribunal se extendía a la madre y a la menor abusada. Los sujetos seleccionados fueron entrevistados en forma individual en tres sesiones consecutivas de aproximadamente tres horas cada uno. Durante dichas entrevistas se obtuvo la información para confeccionar sus genogramas y responder a un cuestionario de respuestas abiertas, previamente estructurado. Cuando era posible entrevistar a la hija/astra abusada y/o a la madre, esto se llevaba a cabo en una sesión individual para cada una y en dicha entrevista se investigaban pautas parentales y conyugales al interior de la familia, antecedentes relativos al acto abusivo y experiencias de abuso sexual en la historia materna. Estas entrevistas no fueron previamente estructuradas. El instrumento utilizado durante las entrevistas de los abusadores fue confeccionado con preguntas relativas a los distintos aspectos evaluados por los genogramas: estructura familiar, pautas interaccionales familiares de origen y nucleares (De la Revilla, 1994). Esta matriz se complementó con ítem extraídos de la Ficha de Evaluación Familiar del Instituto Chileno de Terapia Familiar. A partir de las respuestas entregadas por los sujetos, los antecedentes aportados por los familiares (cuando esto fue posible) y la lectura del expediente judicial, se construyeron sus genogramas y sus historias de vida en la familia de origen y en la familia nuclear. Posteriormente, se aislaron variables para ser analizadas al interior de estas historias. Así, las variables estudiadas en la historia familiar nuclear son: características estructurales, patrones conyugales, patrones parentales y patrones de conducta sexual del sujeto abusador. Por otra parte, las variables investigadas en la historia familiar de origen son: experiencias de abuso sexual y/o maltrato en la infancia, carencias afectivas relacionadas con deprivación de recursos maternales, ejercicio del rol paterno, ambiente incestuoso, experiencias de socialización sexual y antecedentes de abuso sexual infantil en la historia de la pareja. Una vez realizado este análisis en cada caso, se correlacionó la información en la totalidad de la muestra y se obtuvieron las tendencias que serán expuestas en los resultados. La elección de esta metodología de estudio se basó en la idoneidad del —129—
IRENE PETERS SIEBERT
genograma como instrumento de evaluación transgeneracional. La complementación con elementos de la Ficha Clínica del Instituto Chileno de Terapia Familiar obedeció a criterios de acuciosidad en la recopilación de la información.
3. Antecedentes teóricos Múltiples variables han sido asociadas al fenómeno del abuso sexual intrafamiliar. Éstas abarcan, partiendo desde el macrosistema, al contexto sociocultural en que las familias están inmersas, incluyen aspectos del sistema familiar en sí mismo (tales como pautas interaccionales, elementos estructurales, sistemas de creencias, circuitos transgeneracionales) y concluyen en elementos ligados a los sistemas individuales que componen a la familia, particularmente, al abusador y a su historia de vida. La especial articulación que se genera entre estos diversos niveles de variables sistémicas daría cuenta de cada historia incestuosa, tanto en sus aspectos idiosincráticos, como en lo que comparte con otros grupos familiares que presentan esta condición. Respecto de las variables del macrosistema sociocultural que juegan un rol facilitador del comportamiento sexualmente abusivo, autores como Barudy (1998) y Durrant y White (1990) coinciden en señalar la relevancia de la cultura patriarcal y falocrática, que marca un desequilibrio de poder y responsabilidad entre los sexos y que promueve un arquetipo de adhesión rígida a los papeles tradicionales que deben desempeñar hombres y mujeres. En este sentido, le asigna a los hombres una posición de seres fuertes y competentes, orientados a la satisfacción de necesidades de poder y dominio, y a las mujeres un imperativo de sacrificio de la propia individualidad en pos del cuidado de los demás, sin el beneficio de la reciprocidad. Este modelo patriarcal sexista facilitaría el abuso, en tanto está impregnado de ideologías que activan la opresión de aquellos considerados en posición de debilidad, es decir, mujeres y niños, y orienta la expresión de dominio por canales que implican el aprovechamiento sexual, dando cuenta de valores de la sociedad actual que asocian estrechamente la sexualidad y el poder masculino (Durrant y White, 1990). Las tendencias “consumistas”, fuertemente actualizadas en el mundo de hoy, y también íntimamente relacionadas con el poder, facilitarían el proceso de “cosificación” de los niños, en el sentido de considerarlos sujetos en desigualdad de valor dentro de las relaciones y, por ende, objetos susceptibles de utilización para beneficio propio (Barudy, 1991). La versión patriarcal dominante sustentaría y legitimaría los sistemas de creencias que han sido develados por los abusadores y sus familias. Se ha observado —130—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
que éstas presentan una visión de mundo en la que la definición de realidad ha sido creada predominantemente por el abusador, llegando a convertirse en un dogma que excluye las posibilidades de reflexión (Durrant y White, 1990; Barudy, 1995). La rígida adhesión de los miembros a esta ideología familiar estaría al servicio de la mantención de la lealtad al sistema y del freno de las tendencias hacia la diferenciación, el crecimiento y la individualidad, procesos considerados amenazantes para la integridad familiar (Durrant y White, 1990). De esta mitología totalitaria se deriva un alto riesgo de victimización, según los autores, puesto que los abusadores pueden construir argumentos justificatorios de los actos abusivos, calificándolos como comportamientos naturales e incluso positivos para los hijos, sin que éstos cuenten con una realidad alternativa de enjuiciamiento. Como lo expresan Perrone y Nannini (1998), en este tipo de familias los niños deben colaborar activamente y participar en la mistificación montada por los padres o los adultos. En concordancia con los sistemas de creencias observadas, han sido descritas las características estructurales de las familias en que se presentan actos sexualmente abusivos. Se trata de sistemas en los cuales existen trastornos en la apertura y cierre de las fronteras, así como alteraciones en la organización jerárquica familiar. El aislamiento, las carencias en el intercambio con el entorno y el funcionamiento rígido y cerrado son elementos que consistentemente han sido observados en estas organizaciones familiares (Barudy, 1995; Durrant y White, 1990; Sanz y Molina, 1999). Tales estructuras presentan un isomorfismo con las ideologías que se desarrollan al interior de ellas. Sus características poseen un alto potencial patógeno, puesto que está interferida la instancia correctiva y normalizadora del medio social al mantenerse cerradas sus fronteras (Cirillo y Di Blasio, 1991). Por otra parte, los límites entre los subsistemas jerárquicos han sido caracterizados como difusos (Barudy, 1995), débiles (Gil, 1997), susceptibles a la negación (Cirillo y Di Blasio,1991 ) o al “corrimiento” de lugares, como lo expresa Furniss (1984), cuando describe la permuta de roles que ocurre entre la madre y la hija en la situación de incesto. Barudy (1995) define tres tipos de organizaciones familiares incestuosas, en las cuales la difusión de límites jerárquicos es puesta de manifiesto: 1. Organización enmarañada y altruista: en ella se produce una inversión del rol parental, dado que los hijos cumplen la función de satisfacer las necesidades y carencias afectivas de los padres, como compensación al sacrificio que a su vez éstos debieron hacer en relación a sus propios padres. Los hijos son objetos transicionales que calman las angustias derivadas de las carencias afectivas de los padres. 2. Organización promiscua, caótica, indiferenciada y usurpadora caracterizada por las interacciones caóticas, la promiscuidad, la pobreza y la ausencia de límites generacionales; los adultos de estos sistemas han estado expuestos al abandono y —131—
IRENE PETERS SIEBERT
a las carencias afectivas profundas durante la niñez, y muchas veces han vivido situaciones de abuso sexual y maltrato. En estas condiciones aprendieron a sobrevivir utilizando todos los medios a su alcance para no perecer. Los hijos de estas familias son utilizados como fuente de ternura y calor humano, y al mismo tiempo, como objetos de reaseguramiento de la debilitada identidad, a través del ejercicio del poder y del dominio de alguien más débil. 3. Organización rígida, absolutista y totalitaria: en ella el padre ostenta el poder absoluto y la definición de las reglas familiares, de acuerdo a un sistema de creencias dogmático y conforme a sus necesidades. Tanto la madre como los hijos deben plegarse a sus definiciones e identificarse con los valores morales absolutos del abusador. Se diluyen los límites interpersonales y no se respetan los mundos emocionales de los menores. Éstos se encuentran al servicio de las proclamas paternas. En el marco de las características estructurales antes expresadas y, en mayor o menor coincidencia con los tipos de organizaciones familiares descritos por Barudy, diversos autores han centrado su atención en las pautas relacionales observadas, tanto en el sistema global, como en los subsistemas conyugales y parentales, así como en la interacción de estos subsistemas entre sí. Un aspecto coincidente en las descripciones de los funcionamientos familiares incestuosos es la presencia del mecanismo de negación, extendido a todo aquello que amenace con romper la unidad familiar. Así son negados los conflictos, las diferencias individuales, los hechos, las conductas particulares de algunos miembros y sus connotaciones dañinas para otros, del mismo modo en que es negado el conocimiento o la sospecha del acto incestuoso. Éste se desarrolla y se mantiene mediante el proceso de negación (Durrant y White, 1990; Perrone y Nannini, 1998; Barudy, 1998; Alvarez; 1992; y Sanz y Molina, 1999). En relación a las pautas interaccionales que se han observado preferentemente en el subsistema conyugal, éstas pueden resumirse en una pobre relación de pareja, con insatisfacción crónica de sus miembros, carencias afectivas, distancia emocional y presencia de conflictos, ya sea en el manejo del poder o de la satisfacción sexual. Al respecto, Perrone y Nannini (1998) refieren que se trata de parejas con pobre actividad sexual o con actividad sexual extraconyugal explícita. Agregan que “habiéndose perdido la intimidad y los límites, el incesto se inscribe como una continuidad en esta actividad sexual conquistadora y sin objeto diferenciado” (p. 96). A su vez, la forma de enfrentamiento de estos conflictos es diversa: puede traducirse en manifestaciones abiertas, a través del maltrato físico o pueden permanecer encubiertos, negados o desviados en el acto incestuoso. Se han postulado énfasis distintos en la “responsabilidad” que le cabe a cada uno de los integrantes de la pareja en la trama del conflicto conyugal. En general, a las mujeres se les ha descrito como figuras, física y emocionalmente ausentes, —132—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
incapaces de satisfacer las necesidades sexuales del marido, desperfiladas, borradas o fagocitadas en el sistema conyugal (Álvarez, 1992; Sanz y Molina, 1999; Durrant y White, 1990). La frustración que derivaría del contacto frío y ausente con este tipo de compañera sería el móvil de la inversión de roles que ocurre entre la esposa y la hija en los actos incestuosos. Interpretaciones como éstas han sido fuertemente criticadas por autores como Durrant y White (1990) y Sanz y Molina (1999), quienes alegan supuestos sexistas tras este tipo de formulaciones y ponen de relieve el rol masculino en las disfunciones conyugales. Rouyer, Drovert y Touron (1991) concuerdan en esta línea de análisis y describen al hombre abusador como un ser que en su relación de pareja busca “una compañera que corresponda a la imagen de la madre idealizada, acogedora y atenta, siempre por conquistar y poseer. La relación con ella es simbólicamente incestuosa y su sexualidad es más la búsqueda de un contacto de fusión que una relación genitalizada. Las debilidades de la mujer son reales e imaginarias y provocan en el padre frustración, necesidad de un objeto sustitutorio que debe ser próximo a él y formar parte de él, porque lo que le es extraño y distante le da miedo” (p. 47). En una perspectiva que no está dirigida fundamentalmente a ponderar responsabilidades, pero que centra la mirada en el juego del manejo del poder en la pareja, y en su consecuencia incestuosa, se encuentra el análisis que realiza Barudy (1991) de la triangulación de la víctima en la dinámica conyugal. De acuerdo a este análisi la “solución incestuosa” permite sobrevivir psicológicamente a la pareja y se presenta en tres modalidades posibles: 1. El padre abusador presenta una posición dominante, la esposa desarrolla una respuesta sumisa dependiente y dominada que le proporciona a la pareja abusadora la ilusión de poder, pero que también le refuerza los sentimientos de abandono, soledad afectiva y falta de protección que acarrea de su infancia y que intenta compensar en sus relaciones de dominación. En este contexto, el padre puede volcarse hacia una de sus hijas, en búsqueda de una relación que le dé la ilusión de sentirse importante para alguien y protegido por el amor incondicional de su hija. 2. El padre abusador se encuentra en una situación de sumisión respecto de su esposa aparentemente fuerte y dominante (como consecuencia de un proceso de parentificación en su infancia). Ella le proporciona al varón abusador la ilusión de estar protegido, pero al mismo tiempo, un sentimiento de impotencia y de insatisfacción en lo que se refiere al ejercicio del poder y del control de la relación conyugal. En este contexto, el varón abusador seducirá a una o varias de sus hijas, para ofrecerse a sí mismo la ilusión de poder y de control en la relación. —133—
IRENE PETERS SIEBERT
3.- Los dos miembros de la pareja están prisioneros en una escalada simétrica por el control de la relación. En esta dinámica la hija se implica o es arrastrada a jugar el rol de “tampón” entre sus padres. Está obligada a aliarse una vez con el padre y otra vez con la madre, sirviendo como elemento regulador de la relación. Las caracterizaciones de las dinámicas parentales son concordantes con las disfunciones del sistema conyugal. “A la insatisfacción crónica de la relación de pareja le sigue la ineficacia e incapacidad para desempeñarse como padres”, afirma Durrant y White (1990). Sus funciones parentales son desvirtuadas y reemplazadas por otras que los adultos consideran más vitales y urgentes, como por ejemplo, la resolución de conflictos de poder en la pareja o la compensación de experiencias traumáticas o carencias vividas en el pasado (Barudy, 1995). Así, la excesiva impregnación con el rol conyugal o con la imagen infantil de niño/a carente o maltratado/a llevará a una distorsión de las funciones parentales en la familia abusadora. Además de los procesos de triangulación de la hija en la dinámica conyugal descrita previamente, Barudy (1998) ha formulado otras hipótesis explicativas acerca de las relaciones sexualmente abusivas que se dan entre padres e hijas. Una de ellas apunta a alteraciones en el proceso de apego familiar que se han observado en las familias en que se produce el incesto. Según el autor, las interferencias en el apego familiar encuentran su origen tanto en interferencias relacionales precoces, motivadas por separaciones tempranas, duraderas y repetitivas entre el adulto y la niña, como en la formación de vínculos simbióticos, en los cuales la distancia relacional está abolida, así como los procesos de diferenciación e individuación. En ambos casos, de fusión o distanciamiento, el apego familiar se encontraría alterado, favoreciendo la emergencia del abuso sexual, puesto que la familiaridad inhibe la atracción sexual entre los integrantes del sistema. En los casos en que el abuso sexual se presenta en una estructura de relaciones simbióticas entre el padre y la hija, se ha constatado en la historia de vida de los padres carencias en la función maternal. Los padres conciben a sus hijos como objetos de reparación y esperan que les brinden los cuidados, el amor, la aprobación y la disponibilidad de la que carecieron en sus infancias. En estas situaciones se altera el proceso de diferenciación y el adulto puede apropiarse del cuerpo del niño para obtener el contacto emocional y la autoafirmación que necesita, con el riesgo de erotizaciones y sexualización de la relación traducida en comportamientos incestuosos. En las situaciones en que la alteración de la familiaridad se expresa a través del distanciamiento, la historia vincular ha sido interrumpida a causa de separaciones tempranas de los niños, ya sea por alcoholismo, toxicomanías o psicopatología de uno o ambos padres, o por condiciones de vida que implican —134—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
visitas esporádicas al hogar. Los sentimientos de familiaridad se encuentran disminuidos en estos casos, así como los frenos de la sexualidad (Barudy, 1998). Otra línea de interpretación de la conducta abusiva del padre hacia las figuras que se encuentran en posición de debilidad en el ambiente familiar, está centrada en la historia de deprivación paternal que el abusador vivió durante su infancia y que repercutió en una deficiente interiorización de normas, leyes y mecanismos de control de la impulsividad. Conforme a lo observado, la ausencia o deficiencia en el desempeño del rol de autoridad en los hombres adultos que estuvieron a cargo de la infancia de los abusadores, llevaron a una internalización del modelo de autoridad alterado, en el que no se han integrado las leyes sociales que impiden el abuso sexual de los hijos (Barudy, 1998), pero que sí ha incorporado elementos de su conducta patriarcal y falocrática, así como otros comportamientos que indican procesos de identificación con el agresor (búsqueda de venganza, abuso de poder, compulsión repetitiva de actos abusivos, concepción violenta y utilitarista de las relaciones humanas (Barudy, 1998; Sanz y Molina, 1999). En relación a los patrones conductuales observados por las madres, la mayoría de los autores coinciden en calificarlas como figuras ausentes, incapaces de cumplir su rol materno y borradas de la jerarquía paterna (Barudy, 1998; Alvarez, 1992; y Perrone y Nannini, 19981). Barudy describe el rol materno en los siguientes términos: “... la esposa se abstiene de cumplir la función maternal para con sus hijas... se relaciona con ellas de manera ambigua y ambivalente, a veces las considera sus aliadas, otras sus rivales, llegando a vivirlas como verdaderas cargas, origen de sus preocupaciones y problemas” (Barudy, 1991, p. 25). Cirillo y Di Blasio (1991) por su parte, afirman que las madres de los sistemas familiares incestuosos se caracterizan por estar ausentes, disminuir sus percepciones, escudarse en la autojustificación y darle prioridad a la cohesión familiar formal. Sanz y Molina (1999) adhieren parcialmente al tenor de las caracterizaciones precedentes y agregan distinciones en la conducta materna respecto del grado de participación consciente o inconsciente en el acto abusivo y de la disposición temprana o tardía para intervenir en la interrupción del abuso. Según estos autores, en los casos en que la participación materna es más evidente y sus tendencia a la negación de las evidencias se acentúa, existirían deficiencias cognitivas condicionadas por la repetición transgeneracional de la cadena incestuosa. Ellas mismas habrían sido abusadas, mostrando así una predisposición a buscar patrones revictimizantes, producto de la distorsión de las pautas vinculares aprendidas en la infancia. Tal como se mencionó al inicio de esta exposición teórica, una de las variables relevantes en la comprensión del fenómeno de abuso sexual lo constituye la figura del abusador. Sus características de personalidad, sus patrones de excitación sexual y su historia de vida han sido considerados elementos cruciales en la com—135—
IRENE PETERS SIEBERT
prensión del fenómeno, frente a las cuales la descripción de las otras variables sistémicas relativizan su significación. Tanto Barudy, en sus últimas exposiciones del año 2000, como Sanz y Molina (1999) y Gil (1997), afirman que las alteraciones propias del ofensor deben constituirse en el foco de comprensión e intervención en esta patología. Barudy orienta esta tarea hacia las alteraciones vinculares producto de la historia de vida del sujeto, mientras Gil y Sanz y Molina enfatizan el rol de la alteración sexual en la conducta abusiva del sujeto. Al respecto, expresan que los abusadores presentan una inmadurez afectiva y sexual que es ostensible o enmascarada por reacciones de prestancia. La excitación genital es excesiva y sustituye las emociones habituales de ternura y solicitud. La frustración, más que un sufrimiento moral, provoca excitación sexual. Gil (1997), agrega que a los abusadores les es siempre atribuible la denominación de sujetos pedófilos, puesto que se sienten excitados sexualmente por niños y que sus pautas de excitación desviadas son de naturaleza apremiante y se traducen en conductas compulsivas de difícil modificación. Sanz y Molina (1999) avanzan en esta línea de comprensión y explican la “desviación perversa de la sexualidad” de los ofensores como una conducta adictiva, que como tal puede ser recuperable, pero no curable y que comparte además, con otras adicciones, las características de estar vocalizada en la gratificación a corto plazo, ser repetitiva, alterar el estado de ánimo, basarse en la negación y el secreto, fundarse en distorsiones cognitivas, ser compulsiva a expensas de sus consecuencias negativas y presentar recaídas frecuentes. La conducta sexual adictiva se presentaría en personalidades que poseen como características intrínsecas un estilo de manipulación psicopática y narcisista, una tendencia al abuso de autoridad y de poder y una concepción violenta y utilitarista de las relaciones humanas. Además, se trataría de sujetos que presentan con frecuencia alcoholismo, drogadicción y enfermedades mentales. En cuanto a los trastornos en la capacidad para establecer vínculos familiares adaptativos por parte de los abusadores sexuales, la consideración de sus historias de vida ha sido considerada como una tarea fundamental. A esta visión subyacen supuestos de las perspectivas transgeneracionales. Uno de sus más connotados representantes afirma que “...la calidad de la paternidad depende siempre de la medida e integridad propias de lo que el padre mismo vivió en su experiencia como niño. La contabilización multigeneracional de responsabilidades determina el balance de la nueva relación” (Boszormenyi-Nagy, 1983, p. 111). Autores como Barudy (1991), Gil (1997), Durrant y White (1990) y Sanz y Molina (1999), hacen eco de esta perspectiva y postulan que la experiencia clínica ha permitido visualizar que las conductas abusivas y los malos tratos son casi siempre una experiencia organizadora de la dinámica familiar a través de las generaciones. Los adultos abusivos tienden a repetir los comportamientos de maltrato físico, sexual y emocional que sufrieron siendo niños con sus hijos, exis—136—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
tiendo así una alta probabilidad de perpetuación del circuito transgeneracional del abuso y del maltrato. Además de la observación de pautas sexualmente abusivas y maltratantes en las historias de vida de los sujetos, se han descritos infancias en las que destacan la pobreza de recursos maternales, con las consiguientes carencias afectivas y sentimientos de abandono que buscan ser compensados en las relaciones abusivas con sus hijos (Rouyer, Drovet y Touron, 1991; Barudy, 1991; 1995; 1998; y Gil, 1997). A la vez, se ha detectado que las carencias pueden haber estado originadas en la deficiencia o ausencia de la función paternal. Como se indicó anteriormente, los ofensores no habrían tenido acceso, durante la infancia, a experiencias estructurantes del rol de la autoridad que les permitiera la internalización de las normas y prohibiciones que salvaguardan los límites interpersonales (Barudy, 1998). Por el contrario, ellos habrían internalizado una imagen distorsionada de la paternidad que permite la predación y victimización de sujetos más débiles. Las carencias a nivel de internalización de recursos maternales y paternales pudieron haber estado expresadas en un ambiente familiar en el que la prohibición de las relaciones sexuales con los hijos no estuvo formulada, era permitida y hasta fomentada. En estas circunstancias, no habría interiorizado la prohibición del incesto y, por lo tanto, no surgirían en él sentimientos de transgresión ni de culpabilidad (Perrone y Nanini, 1998). Este ambiente de crianza incestuoso pudo haber tenido su origen en el ejercicio tiránico del rol de autoridad del padre o pudo ser consecuencia de su papel periférico o ausente, hecho que permitió el desarrollo de un vínculo simbiótico con la figura materna. Ballier describe el rol seductor que pudo haber desempeñado la madre en la historia de vida del sujeto abusivo en los siguientes términos: “De hecho, no se trata de un comportamiento sexual de la madre frente a su hijo, como el que puede observarse en los casos de incesto padre-hija. La actitud de la madre reviste, en relación a un contexto determinado, una singular importancia en la desorganización del aparato psíquico del niño y más tarde, del hombre. En este contexto domina la descalificación del padre por parte de la madre, agravada por la ausencia o violencia de aquél, lo que reactiva la relación privilegiada y excitante madre-hijo. El incesto, ciertamente, no se lleva a cabo, pero se sugiere mediante actitudes impúdicas o inconscientemente provocadoras por parte de la madre, de tal forma que el niño comprende que tiene derecho a lo que debería estar reservado a su padre, y, en ocasiones está claro que precisamente ya no tiene derecho a nada; o bien es el confidente o espectador de la vida sexual de su madre... Se comprende entonces, que en esas condiciones, la desexualización de la fase de latencia no puede llevarse a cabo; la estructura del aparato psíquico, fundada sobre un orden moral se resiente; sucesos que serían registrados sin más consecuencia en otro contexto, adquieren aquí, una resonancia traumática” (Ballier, 1987, p. 64-65). —137—
IRENE PETERS SIEBERT
4. Sistematización de la información recogida En cada una de las historias de los sujetos de la muestra (que no se presentan en este artículo) se analizaron las siguientes variables: en familia nuclear, características estructurales, patrones conyugales, patrones parentales, patrones de conducta sexual del abusador. En familia de origen, características estructurales y características interaccionales. Los contenidos extraídos a partir de estos análisis individuales serán expuestos a continuación.
Sujeto #1 A. Familia nuclear Características estructurales. El sujeto había tenido dos familias nucleares previas a la convivencia que sostuvo con su última pareja. Ésta, a su vez, había desarrollado dos convivencias previas y un matrimonio. Los miembros de cada una de estas recíprocas familias mantenían lazos entre sí, e incluso, alternaban roles. Los límites estaban desdibujados y la estructura global que albergaba a todos estos sistemas era confusa y caótica. No existían límites internos ni externos y la asignación de funciones sistémicas era irrelevante, al igual que las jerarquías. Se trataría de un caso extremo de aglutinación de la estructura familiar. Patrones conyugales. Se describirán las pautas de la sucesión de convivencias que sostuvo el sujeto, puesto que presentan tanto rasgos diferenciales como comunes. La primera relación puede describirse como de abierto dominio y maltrato por parte del sujeto hacia su esposa. La descalificó, la agredió, le fue permanentemente infiel y, finalmente, la abandonó sin derecho a réplica ni explicación. Ella no tuvo acceso a la confrontación. Años más tarde, ella lo perdonó y se convirtieron en amigos. La segunda convivencia se caracterizó por una mayor simetría en las interacciones agresivas. Ambos miembros de la pareja se agredían física y psicológicamente, y mantenían relaciones extramaritales. Él era expulsado del hogar cada cierto tiempo, pero después retornaba sin mayores dificultades. Pese a la mayor simetría observada, el sujeto lograba apoderarse mayoritariamente del control de la relación. Ella mantuvo una posición debilitada y sintomática durante el último tiempo, que logró revertir mediante una infidelidad que se transformó en una relación extramarital estable y que, finalmente, derivó en el motivo de abandono definitivo de su pareja. Este abandono ocurrió en términos análogos al que anteriormente el sujeto había llevado a cabo con su esposa. También desapareció del hogar, sin que nadie tuviera antecedentes de su paradero y se fue a vivir con otra pareja, con la cual ya tenía relaciones desde antes de la ruptura. —138—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
En la última relación de pareja se mantuvo el carácter confrontacional de las interacciones, pero era la conviviente la que predominaba en el ejercicio del dominio y del control. Esto era evidente en los distintos ámbitos vitales: en lo laboral, el sujeto era el “acompañante” de su conviviente en las giras que como bailarina de desnudos ésta realizaba y estaba dispuesto a ejecutar trabajos menores con tal de permanecer a su lado; en lo sexual, ella imponía la frecuencia, las modalidades y el estilo agresivo de los contactos, además, tomaba las decisiones fundamentales, se alcoholizaba y lo golpeaba en forma descontrolada durante los episodios etílicos. Como elemento adicional, ella manifestaba que su verdadero compromiso afectivo estaba centrado en su anterior conviviente, por lo tanto, él era una figura secundaria a su lado. Esta situación de aparente desmedro para el sujeto no es calificada, sin embargo, como insatisfactoria por él. Según sus expresiones, ambos se apoyaban en la contención de sentimientos de abandono y traición por parte de sus respectivas ex-parejas (y en eso, él era fundamental) y además, compartían una intensa vida sexual, que lo sorprendía y satisfacía al mismo tiempo. Cabe agregar también, que las tendencias pasivas y de dependencia del sujeto estaban adecuadamente cubiertas en este tipo de relación y que él presentaba siempre la opción de controlar mediante la violencia los excesos de su mujer, por un simple antecedente de superioridad física. Así, existía la posibilidad de equilibrar el manejo de poder. Patrones parentales. El equilibrio se alteró con la incorporación de las hijas de la conviviente en la pareja. La mayor de ellas decidió trasladarse a vivir a la casa materna, previo compromiso de ésta de interrumpir su estilo nómade y desarrollar una vida estable en casa. Este objetivo no se cumplió. Tal como había ocurrido en el episodio incestuoso con su otra hija mayor y su ex-pareja, la madre se ausentaba en forma repetida y la hija permanecía sola junto al padrastro. Además de las ausencias, ella intensificaba la ingesta alcohólica. Los sentimientos de satisfacción conyugal que antes experimentaba el conviviente se transformaron en frustración y la violencia primó en la relación de pareja. En este contexto, el padrastro centró su atención en la niña y se desarrollaron los posteriores comportamientos abusivos. En este proceso de triangulación de la hija, asociado a ausencia materna y a insatisfacción de la pareja, se produce una reedición de la relación incestuosa ocurrida anteriormente en la vida familiar de la madre. En ese caso, la hija suplantó totalmente los roles de ésta y, finalmente, contrajo matrimonio con su padrastro (situación que posteriormente se constituyó en el móvil del cuadro alcohólico y depresivo de la sujeto). En la actualidad, la menor niega las características voluntarias de su participación incestuosa. Sin embargo, la existencia de relaciones “sospechosas” entre el sujeto y la niña eran obvias para todos los restantes miembros familiares, especialmente para la madre, quien los recriminaba perma—139—
IRENE PETERS SIEBERT
nentemente por esa causa. La niña permanecía en silencio o respondía en forma agresiva a las preguntas, el sujeto negaba toda relación y la madre vagaba alcohólica por las calles de la ciudad. Finalmente, se suicidó arrojándose al río Calle-Calle. El sujeto caracteriza los contactos sexuales con la niña como otra de sus relaciones extramaritales, en la cual se sintió seducido “por un baño de juventud”. Anula las distancias generacionales y, por ende, los sentimientos de culpa. Para él, la menor era un objeto sexual indiferenciado y seductor. Así, como en las relaciones previas con otras parejas, él pensaba abandonar a su conviviente (que había saturado su paciencia) y esta vez, también a la menor, desapareciendo simplemente de la ciudad. Esta pauta parental distintiva observada con su hijastra, difiere de su actitud generalizada de desligamiento con sus restantes hijos (principalmente con los hombres), pero muestra algunas similitudes con conductas del sujeto hacia otras hijas. Con dos de ellas había tenido relaciones muy cercanas, en las cuales se sentía especialmente amado y protegido. Una de ellas le daba cuenta diaria de su evolución sexual. Ambas se embarazaron a los 17 años. Patrones de conducta sexual. El sujeto presenta una excitación genital excesiva, en la que los procesos de diferenciación de objeto se encuentran alterados. Así como no discrimina en su elección, tampoco presenta restricciones en la exclusividad del objeto elegido (compartía su última pareja con otros hombres y disfrutaba como expectador de la seducción que ésta ejercía sobre ellos). Se autocalifica como “un lacho”.
B. Familia de origen Características estructurales. Se trataba de una familia nuclear numerosa, de características desligadas. Los límites entre los padres y los hijos eran muy rígidos, al igual que los límites entre los hermanos mayores y menores. En general, existía un mínimo de contacto entre los miembros del sistema y todos funcionaban autónomamente dentro del rango comprendido por sus tareas. Las funciones estaban claramente asignadas y de este modo eran cumplidas, lo que facilitaba el desarrollo ordenado y predecible de la familia. No habrían existido trastornos en el cierre de las fronteras familiares. Aparentemente, eran una familia bien integrada a la comunidad, pero que no desarrollaba lazos significativos ni con el entorno familiar próximo ni con miembros ajenos a la familia. Características interaccionales. No se constatan episodios de abuso sexual en la infancia del sujeto. Tampoco habría existido violencia intrafamiliar de ningún tipo. La falta de ligazón afectiva entre los miembros del sistema no habría sido notificada por el sujeto (él presume que no tenía mayores necesidades afectivas o que éstas estaban satisfechas tal cual se daban las cosas). Éstas se daban favorablemente para él, ya que era el hijo predilecto de la madre y gozaba de un espacio —140—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
único al lado de ella (compartió su cama, que también era la de su padre, hasta los 14 años, sólo se retiró cuando se dio cuenta que sus primeras manifestaciones de maduración sexual transcurrían en la cama junto a su madre. Desde la separación inició una conducta de promiscuidad sexual con mujeres mayores). Por otra parte, siempre era relevado del cumplimiento de los castigos, y más aún, sobreprotegido en relación a las consecuencias adversas que pudieran acarrear sus actos. Dado que el padre era una figura ausente para los hijos, no ejerció ningún contrapeso a la actitud sobreprotectora de la madre y, por lo tanto, no tuvo presencia normativa para el sujeto. Aparentemente, tampoco influyó como modelo masculino en otras áreas, puesto que la conducta del sujeto difiere mayoritariamente del estilo paterno. La relación sobreinvolucrada con la madre y la brusca transferencia de la sexualización materna a figuras sustitutas que realiza el sujeto durante la adolescencia, permite plantear la hipótesis de un deficiente proceso de internalización de límites sexuales generacionales para el sujeto. El niño que aún compartía la cama con la madre, experimentaba deseos y actividad sexual que luego externalizó en forma compulsiva con cualquier objeto dispuesto. A la proximidad materna se agregaba la ausencia de la prohibición paterna. En este contexto, el establecimiento de límites en la elección de objeto pudo haber sido alterado. Si se considera que este patrón de vulnerabilidad ante el abuso se asoció a pautas transgeneracionales incestuosas por parte de su pareja, se comprende la alta factibilidad que tenía el acto abusivo. Al margen de la socialización sexual “implícita” que vivió el sujeto en su hogar (y que niega), no habría tenido ningún acceso explícito a información. Reniega del padre por el mal cumplimiento de sus funciones en este aspecto y atribuye sus faltas a ignorancia.
Sujeto #2 A. Familia nuclear Características estructurales. El sujeto mantuvo durante algunos años dos familias en forma paralela, para después distanciarse de la esposa y los hijos nacidos dentro del matrimonio y establecerse de modo más estable con la familia construida a partir de la convivencia. Se trata, por lo tanto, de una estructura binuclear. En ambos núcleos se observan similares patrones estructurales, como la ausencia de la figura paterna, la difusión de límites al interior de las jerarquías, las características caóticas de las relaciones interpersonales y la incapacidad de los subsistemas para ejercer las funciones que le competen. —141—
IRENE PETERS SIEBERT
En cuanto a los límites de cada uno de los núcleos familiares con su entorno, éstos pueden denotarse como laxos y dispuestos a la intervención externa, principalmente de miembros de la familia extensa. Patrones conyugales. Pese a compartir características estructurales básicas, existen algunas diferencias entre los patrones conyugales observados en el matrimonio y en la convivencia. En el primero predominaban los conflictos explícitos, la violencia verbal y física recíproca, la descalificación abierta de la mujer (es calificada como inepta y “esquizofrénica” por el sujeto). El sujeto le fue infiel en varias ocasiones durante el matrimonio. La vida sexual con ella era pobre e insatisfactoria. En las “escaladas simétricas” que caracterizaban sus interacciones, ella terminaba en posición de esposa sometida al arbitrio del marido. En la segunda convivencia, los conflictos no se traducen en manifestaciones externas. En general, son evitados a partir de la seducción de ella y de la actitud de complacencia que él asume. La conviviente actúa una posición de niña inocente, que no se hace cargo de la situación y calla la rabia y las ansiedades de abandono, desarrollando síntomas conversivos. Su sentimiento frente a la pareja actual es de pérdida de control sobre la relación. Patrones parentales. El sujeto ha tenido como parejas a dos mujeres a las que critica por su mal desempeño materno. Respecto de ambas acusa maltratos (principalmente a la hijas mujeres) y descuido. Refiere que él se esfuerza por compensar las carencias maternas, pero que se siente sobrepasado en el intento. Su estilo parental refleja una actitud desligada hacia la mayoría de los hijos, salvo con las dos hijas mayores de cada convivencia. Respecto de la hija mayor del matrimonio, desliza algún comentario en relación a que ella habría sido la predilecta en algún momento, pero que ésta se habría separado de él cuando quedó embarazada a los 16 años, y por lo tanto, él se habría distanciado. En relación a la hija víctima de incesto, relata un vínculo especial con ella, en el sentido de la cercanía afectiva que los unía y de la preocupación que la menor explicitaba hacia él. Avanza en su relato, atribuyéndole intenciones eróticas a la niña en sus acercamientos y explicándolos como una actitud de competencia con la madre en el ámbito afectivo y sexual. Esto explicaría, según él, los intensos sentimientos rivalizadores que existían entre ambas y los excesos sexuales de la menor, que lograron confundirlo hasta llevarlo a los abusos que reconoce. La descripción del sujeto puede ser asimilada a un proceso de triangulación de la niña en el conflicto por el control de la relación de los padres. El sujeto, históricamente necesitado del ejercicio del control, no podía explicitar abiertamente los conflictos y había experimentado un progresivo sentimiento de debilitamiento y abandono de su mujer. La menor le entregaba muestras de afecto que activaron sus impulsos de dominio satisfactorio y que también, probablemente, facilitaron la emergencia de la confusión incestuosa que vivió en la niñez. —142—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
Patrones de conducta sexual. A lo anterior, se deben añadir las pautas de excitación sexual excesiva que caracterizan al sujeto, según las cuales: “tres relaciones sexuales al día eran una cosa habitual”.
B. Familia de origen Características estructurales. Se trata de una estructura binuclear, con características de padre ausente y desperfilado en su rol de autoridad. Los límites entre los subsistemas eran difusos, situación que facilitó la parentalización del hijo mayor. Características interaccionales. No habrían existido fenómenos de abuso sexual en la infancia, pero sí se habría registrado maltrato físico y explotación por parte de la madre. La relación con ella era ambivalente: por una parte era una figura temible y castigadora y, por otra, una fuente de validación, que lo distinguía entre los hermanos y lo elevaba a la categoría de compañero y figura de autoridad dentro del hogar. Su reconocimiento era de valor fundamental para el sujeto y en ella estaba centrada su lealtad. No es posible afirmar que ella haya sido una madre gratificadora de las necesidades infantiles del sujeto. Por el contrario, éstas eran sacrificadas y el sujeto debía convertirse en adulto gratificador a disposición de las necesidades maternas. La inversión de roles, facilitada por la ausencia paterna, generó, con toda probabilidad, un ambiente incestuoso, en el que las fantasías de sustitución del padre primaron en la mente del sujeto. Sin embargo, éstas fueron bruscamente interrumpidas cuando retornó el padre y asumió su rol al lado de la madre. La competencia se hizo probablemente insostenible y, al corto tiempo, se involucró en una relación sexual con una pareja mayor que le dio un hijo. La llevó a vivir a casa de la madre, donde se desarrolló una ardua lucha entre ambas mujeres, y finalmente, se fue con ella, abandonando a la madre, en una réplica de lo que anteriormente había sido su sustitución por el padre. El rol del padre, en este tejido incestuoso, también es ambiguo: es presentado como una figura secundaria (posiblemente, en concordancia con los deseos del sujeto de tal tipo de asignación). No habría desempeñado un rol normativo que permitiera internalizar prohibiciones; pero su significación en la vida adulta del sujeto es evidente, puesto que éste ha reproducido gran parte de los patrones conyugales y paternales que el padre desarrolló con anterioridad. El patrón incestuoso no cabe dentro de la réplica por los distintos géneros involucrados en las dos generaciones. Este puede ser asociado a la relación implícitamente incestuosa que el sujeto sostuvo con la madre. El incesto, en este caso, puede ser comprendido como una reedición de los confusos sentimientos incestuosos que el sujeto desarrolló hacia su madre, pero que en la relación originaria no fueron actualizados por patrones culturales asociados a la variable de género. Se repite el vínculo privilegiado entre el hijo(a) mayor con el padre del sexo opuesto, la desvalorización y el conflicto con el —143—
IRENE PETERS SIEBERT
cónyuge, la rivalidad entre el padre (madre) con el hijo (a) del sexo opuesto y la usurpación de la identidad o cuerpo del menor triangulado. La simbiosis entre el sujeto y la niña victimizada se deduce de la firme convicción del sujeto de las motivaciones seductoras de la niña, cuya intensidad lo llevaron a involucrarse en la confusión incestuosa. En relación al tipo de socialización sexual explícita que habría vivido el sujeto, éste afirma que fue nula, desde el ámbito familiar.
Sujeto # 3 A. Familia nuclear Características estructurales. La familia corresponde a una estructura nuclear ampliada, con difusión de límites intra y extrasistémicos. Caracterizada por el caos y el fantasma de la desintegración, los roles y las figuras que los ocupan son alternados. La madre tiene distintas parejas o desaparece de la estructura familiar; el padre también alterna sus parejas sexuales y los hijos actúan algunas veces como padres, otras como hijos y otras veces como niños abandonados. A la ausencia de límites generacionales se une la difusión de las fronteras con el medio. Se incorporan a ella, indistintamente, agentes de organizaciones sociales formales y personas anónimas para permitir la sobrevivencia del núcleo familiar. Esta estructura familiar corresponde a la caracterización realizada por Barudy (1991) de “organización promiscua, caótica, indiferenciada y usurpadora”. Patrones conyugales. Existe un alto nivel de conflictividad en la pareja, expresada en violencia física y psicológica. Ambos miembros compiten abiertamente por el control de la relación, observándose un rol dominante por parte de la esposa. Ella presenta episodios de descontrol físico durante los brotes de su enfermedad que dejan impotente al sujeto. En sus etapas más compensadas lo inferioriza en su rol masculino. El esposo usa métodos análogos de ataque y, además, victimiza a la hija, cumpliendo así la profecía que más puede dañar a la esposa. El nivel de insatisfacción conyugal es muy alto. El sujeto está ligado a una esposa que se “ausenta” o daña abiertamente sus expectativas de satisfacción afectiva. Patrones parentales. El sujeto presenta pautas parentales diferentes con la hija y con los hijastros. En general, con ambos ha desarrollado una conducta violenta en el plano físico y psíquico, sobre todo cuando eran niños de corta edad. Este estilo se diversificó durante los últimos años, traduciéndose en descuido y desinterés hacia el hijastro menor y en conflicto abierto y violento con el hijastro mayor. La hija, por el contrario, sirvió como objeto compensatorio de la mala relación de pareja que sostenía con su mujer. Hacia ella orientaba sus cuidados y su cariño. Al mismo tiempo, requería una atención proporcional y muestras de afec—144—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
to de parte de la niña. Sin embargo, los temores de incesto de la madre alejaban a la menor del padre. La niña debía coludirse en forma alternada con cada uno de los padres para satisfacer las ansiedades de ambos. En esta dinámica de indiferenciación de las necesidades de la hija, los dos padres la utilizaron para satisfacer sus respectivos traumas: el padre usurpó su cuerpo para satisfacer carencias afectivas primarias, convirtiéndola en objeto de reparación. Sin embargo, por la significación directamente agresiva que este acto tenía para la madre, la niña también pasó a ser el “chivo expiatorio” del conflicto de los cónyuges y, a la vez, confirmó las expectativas incestuosas de la madre. La pauta de “cosificación” y usurpación de la identidad de la hija es válida para ambos padres en este caso. Patrones de conducta sexual. Se trata de un sujeto que a los 24 años aún permanecía virgen, que encuentra supeditada su satisfacción sexual a las decisiones de su mujer, que es inferiorizado por ella en éste ámbito y que ha desarrollado sentimientos de impotencia masculina. En forma ambivalente, denota interés en los genitales de la niña y reconoce excitación sexual. Presentaría por tanto inclinaciones pedofílicas.
B. Familia de origen Características estructurales. La familia de origen del sujeto era de tipo nuclear. Sus intercambios con el medio eran escasos y estaban circunscritos a la comunidad evangélica a la que pertenecían y que también estaba caracterizada por la rigidez de sus patrones de vida. Al interior de la familia existía distanciamiento afectivo entre los miembros y estaba interrumpida la comunicación. La rigidez de los límites generacionales impedía el contacto y tornaba conflictivas las relaciones. Se trataba de una familia de características desligadas. Características interaccionales. No existen antecedentes de experiencias de abuso sexual durante la niñez del sujeto. Sí, es posible constatar maltrato físico y psicológico de parte de todas las figuras que ejercieron roles de autoridad, principalmente del padre. Lo más relevante en el relato de la niñez del sujeto son las vivencias de carencias afectivas, los sentimientos de soledad y de abandono de las figuras femeninas. La madre nunca estuvo disponible para él, y las hermanas lo abandonaron cuando pudieron hacerlo. Los sentimientos que primaban en su vida eran de orfandad emocional. En relación a la figura del padre, el vínculo con él fue ambivalente. Pese a que afectivamente lo cuidó y centré expectativas en él, como único hijo, también lo descalificó y maltrató severamente. No pudo establecer o expresar un vínculo afectivo, puesto que el padre no demostraba sus emociones amorosas. En relación al padre, el sujeto se mostraba disminuido, aislado y agresivo. Ambas características fueron incorporadas en su autoimagen masculina y en —145—
IRENE PETERS SIEBERT
sus actitudes paternas. Por la naturaleza de las interacciones familiares y los valores religiosos que las gobernaban, los temas referentes a la sexualidad eran negados. La socialización sexual del sujeto estuvo principalmente a cargo de su esposa, situación altamente significativa en el contexto valórico del sujeto.
Sujeto #4 A. Familia nuclear Características estructurales. Esta familia presenta características desligadas, los miembros están separados por límites rígidos que obstaculizan severamente el contacto. La impermeabilidad de los límites es más notoria en el caso de la separación entre los hombres y las mujeres y entre los padres y los hijos. Todos los miembros están supeditados a la figura del padre. Sus fronteras exteriores son por el contrario laxas, agentes externos intervienen de modo significativo en el desenlace de la vida familiar (entidades judiciales y de salud, así como sujetos aislados del propio grupo sociocultural). Patrones conyugales. Caracterizados fundamentalmente por el dominio del padre abusador sobre la conviviente. Ésta se somete pasivamente a sus directrices, evitándose de esta forma la manifestación de conflictos. Una parte de las demandas masculinas sobre su mujer implican que ésta asuma funciones laborales fuera del hogar, cuando las necesidades básicas no han podido ser cubiertas. El cónyuge permanece en esas ocasiones en casa al cuidado de las hijas menores. Se observa en este caso una inversión de roles, funcional al sujeto, en el sentido que le permite una mayor holgura económica y, a la vez, un fácil acceso a las hijas que satisfacen sus necesidades sexuales. El nivel de satisfacción conyugal del sujeto es alto. Puede controlar las circunstancias familiares y es gratificado en todos los ámbitos, incluida la sexualidad. Patrones parentales. Para el sujeto, sus hijas son entes anónimos que no despiertan afectos ni sentimientos de protección. “Las hijas son un problema de la madre”, de acuerdo a sus verbalizaciones. Sin embargo, están a disposición de las necesidades de los hombres adultos. En términos de Barudy, son “cosificadas” y ofrendadas incluso a las amistades masculinas del abusador. Su condición de subordinadas permite su utilización sin sentimientos de culpa. La relación con el hijo es distinta. Con él existe mayor cercanía afectiva y consideración de su naturaleza humana. Subyacen aquí elementos de la cultura machista y falocrática descrita previamente, además de mecanismos compensatorios de los sentimientos de impotencia masculina del sujeto. La madre, desde su posición disminuida y dominada por el marido, niega y desmiente la ocurrencia de incesto. —146—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
Patrones de conducta sexual. Se trata de un sujeto que experimenta sentimientos de impotencia sexual, disfunciones orgásmicas y eréctiles. Su capacidad de satisfacción sexual con parejas adultas se encuentra interferida. Esta interferencia disminuye, aparentemente, con figuras más débiles, como son sus hijas.
B. Familia de origen Características estructurales. La familia de origen del sujeto presenta características estructurales similares a su familia nuclear, aunque llevadas a un nivel más extremo, lo que significó su desestructuración definitiva (la mayor parte de sus miembros no volvieron a tomar contacto después de la muerte de la madre). El único vínculo más cercano que existía entre la hermana mayor y el sujeto se debilitó en el tiempo, y éste quedó solo y aislado. En esta “ausencia de estructura” existía una organización totalitaria, encabezada por una figura paterna alcohólica, violenta y abusiva hacia los demás miembros del grupo familiar. Las condiciones de ruralidad facilitaban el aislamiento de este sistema familiar. Los elementos que se integraban a su dinámica eran aportados por el padre y compartían con él el rol de figura de autoridad. Características interaccionales. El sujeto niega experiencias de abuso sexual en la niñez. Sin embargo, por las características caóticas y abusivas de su medio familiar, éstas pudieron tener lugar. Más probable aún, las hermanas pudieron ser objeto de abusos sexuales y él pudo haber sido testigo de ellas. (Se deduce esta hipótesis por la similitud con que el sujeto ha reproducido patrones transgeneracionales en la mayoría de los ámbitos. En su familia nuclear el expresa “cosificación” de las hijas y valoración del hijo). Se deduce, además, que esta pauta pudo haber existido también en su familia de origen. En la historia de vida del sujeto se aprecian carencias afectivas profundas, descuido y abandono. Su acceso a recursos maternales fue casi inexistente. Por otra parte, estuvo expuesto a maltrato y violencia severa por parte del padre, situación que lo llevó a vivir en condiciones de riesgo vital (en la situación de accidente y posterior negligencia en el cuidado de las heridas). Desarrolló un vínculo de odio hacia el padre, y en su rol paterno reprodujo los mismos patrones conductuales que de él internalizó. Este fenómeno puede ser homologado al mecanismo de “identificación con el agresor”. Respecto del tipo de socialización sexual que vivió el sujeto, se presume pedofilización temprana. Sin embargo, ésta es negada por el sujeto. De acuerdo a su relato, él habría carecido de impulsos sexuales durante su juventud a causa de su accidente. Sus primeras experiencias sexuales habrían ocurrido a los 31 años con su conviviente. Antes no habría tenido fantasías o actividad sexual.
—147—
IRENE PETERS SIEBERT
Sujeto #5 A. Familia nuclear Características estructurales. Se trata de un tipo de familia nuclear que ha derivado, con dificultades, desde una estructura extensa hacia una estructura nuclear con parientes próximos (abuelas). Estas tienen gran relevancia afectiva y constituyen las máximas figuras de autoridad en el sistema. La pareja parental se encuentra subordinada a ellas y los hijos al subsistema parental. Existen límites jerárquicos claros entre los subsistemas y no se observa inversión explícita de roles entre la madre y la hija, salvo en tareas que implican salir del hogar, las que son abiertamente encomendadas por la madre a la niña. Durante estas salidas conjuntas ocurrían los abusos sexuales. Los límites extrafamiliares son rígidos y abarcan a la familia extensa. Elementos ajenos a ella no son incorporados. Patrones conyugales. En la pareja no existen conflictos explícitos, cuando existen necesidades contrapuestas, alguno de los miembros impone su voluntad, resarciendo al otro por las pérdidas. Los conflictos en general están referidos a la cercanía o distancia en que se encuentra la pareja con sus madres respectivas y siempre hay algún miembro insatisfecho en este aspecto. Últimamente, el abusador estaba alejado de su madre; sin embargo, su mujer le había dado un segundo hijo, cumpliendo uno de sus sueños de vida. Pese a la distancia física y emocional que existe en la pareja, ambos califican la relación como satisfactoria, puesto que cumplen con las expectativas de rol: ella es una buena madre y una mujer fiel que lo acoge y satisface sexualmente en sus retornos al hogar; él cumple como figura de autoridad ante sus hijos y es un buen proveedor económico. Sus ausencias prolongadas aparecen como funcionales a la dinámica conyugal, de escasa vinculación afectiva y alto potencial de conflicto por lealtades irresueltas con la familia de origen. La separación permite la evitación del conflicto. Patrones parentales. El sujeto desempeña, aparentemente, en forma adecuada su rol parental con los demás hijos e hijastros varones. Lo respetan, lo quieren y echan de menos. Sin embargo, con su hijastra presenta una conducta de abuso sexual a partir de los diez años de edad, cuando ésta se incorpora al núcleo familiar. La niña era una extraña para el sujeto; no existía ningún lazo de familiaridad entre ellos. Más aún, éste nunca se desarrolló puesto que la convivencia se circunscribía a los escasos tres días en que el sujeto permanecía “en tierra”. La conducta de la madre, por otra parte, era de rechazo y ambivalencia hacia la niña. Criticaba sus tendencias hostiles, ociosas y sexualmente precoces, y por otra parte, le asignaba tareas relevantes junto a su compañero, y fuera de las márgenes del hogar, como eran el abastecimiento de víveres para la familia. La niña afirma que su madre sospechaba de los abusos, pero que ahora lo niega. —148—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
Patrones de conducta sexual. La conducta sexual del sujeto presenta trastornos a nivel de elección de objeto diferenciado. Mantenía relaciones sexuales con la madre y la hija en forma simultánea, con resultados satisfactorios para él. A la vez, es posible plantear la existencia de tendencias pedofílicas, por la corta edad en que comenzaron los abusos sexuales y por sus declaraciones de enamoramiento durante alguna de las entrevistas.
B. Familia de origen Características estructurales. El sujeto fue criado en una familia extensa, de características aglutinadas, en la que los límites jerárquicos estaban claramente demarcados. Sus fronteras externas permitían un escaso contacto con el medio, el que generalmente era evaluado en forma previa por el abuelo. Las ocasiones en que estos límites fueron transgredidos (embarazos juveniles de dos de las hijas), las consecuencias fueron lamentables y ambas debieron refugiarse en los márgenes familiares permitidos para siempre. Características interaccionales. Del relato del sujeto entrevistado no se deducen experiencias de abuso sexual en la infancia, ni carencias afectivas. Por el contrario, la familia completa habría estado abocada a satisfacer sus necesidades, aún a costa de sacrificios. Este sobreinvolucramiento habría despertado en él sentimientos culpógenos y dificultades de separación que se arrastran hasta el día de hoy, en lo que concierne a la figura materna. Con ella pueden describirse vínculos simbióticos, de los que aparentemente el sujeto procura huir. El rol de compañero “huidizo” de la madre queda claro en su historia de vida. Se desconoce la medida en que esto pudo traducirse en la existencia de un ambiente incestuoso. Conductas incestuosas manifiestas son negadas. Respecto de la internalización de roles parentales, se aprecia un dualismo concordante con las características de las figuras paternas con las que convivió en su niñez. El sujeto tuvo un padre que lo maltrató severamente a corta edad y por el cual temía ser asesinado. Era un sujeto psicopático que no respetaba la vida de los demás. Por otra parte, el padre sustituto era una figura benigna, protectora y apegada al cumplimiento de las normas sociales. Aspectos de ambos se encuentran en las actuaciones parentales y sociales del sujeto. La disociación le permite mantener una imagen de buen padre y esposo, tras la cual oculta sus tendencias agresivas, desviadas y carentes de sentimientos de culpa. En relación al tipo de socialización sexual que vivió en su niñez, ésta habría sido inexistente al interior del núcleo familiar. Él dormía con la madre y ésta no tenía actividad sexual. Tampoco vio ni habló con otros adultos del sistema acerca de temas sexuales. Su experiencia nació del contacto con su grupo de pares, quienes lo incentivaron a la búsqueda de parejas. —149—
IRENE PETERS SIEBERT
5. Presentación y discusión de resultados Las observaciones relativas a las características estructurales y de funcionamiento de las familias nucleares de los abusadores entrevistados arrojan los siguientes resultados: Las familias abarcan diversas tipologías familiares (multinuclear (1), binuclear (1), nuclear ampliada (2) y nuclear (1)) y se caracterizan tanto por una tendencia a la aglutinación (3) como al desligamiento (2). En tres de ellas se observa difusión de límites jerárquicos y en dos rigidización de los mismos, con distanciamiento notorio entre el padre y la hija abusada. Los límites externos de los sistemas familiares presentan mayoritariamente tendencia a la apertura excesiva y a la invasión del medio (4 familias). En un solo caso se evidencia cierre y rigidización de las fronteras externas. Respecto de la repetición transgeneracional de patrones estructurales, en tres familias se observa este fenómeno, mientras en dos de ellas la configuración familiar nuclear representa el inverso de la organización de origen, en cuanto a límites intra y extrasistémicos. En lo que concierne a los patrones conyugales representados en estos sistemas, tres de ellos reflejan relaciones intensamente conflictivas, de características simétricas, en las cuales existe violencia psicológica, física y sexualidad extramarital. En todas ellas el sujeto pierde la posición de dominio y control de la relación, en forma progresiva o secuencial, y experimenta sentimientos de abandono o inferiorización masculina por parte de la pareja. Estos sentimientos son contemporáneos al acto abusivo-incestuoso. Un patrón conyugal refleja una relación de dominio abusivo sobre una pareja disminuida y controlada por parte del esposo y otro patrón se caracteriza por el aislamiento físico y emocional entre los miembros de la pareja, la negación de la conflictividad y la orientación de la catexia psicológica hacia miembros de las generaciones anteriores. El nivel de satisfacción conyugal de los tres primeros sujetos es bajo y se refleja en descalificación extrema de sus parejas. En los dos últimos casos, los sujetos refieren satisfacción y conformidad a las expectativas de rol de sus mujeres. El análisis de los patrones parentales exhibidos por los abusadores muestra que tres sujetos en conflicto simétrico con su pareja, y con crecientes sentimientos de abandono y pérdida del control de la relación, abusan sexualmente de sus hijas o hijastras y afirman obtener de ellas la gratificación afectiva, el cuidado y el interés de que los privan sus parejas. En uno de estos casos de triangulación, la hija abusada sirve tanto de objeto compensatorio de las carencias afectivas del padre, como de instrumento agresi—150—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
vo de la madre. Se sitúa en coaliciones alternantes entre la pareja parental, regulando la agresividad y el equilibrio de poder entre la pareja. Un sujeto, de rasgos dominantes y totalitarios, abusa de sus hijas sin consideración de sus características infantiles y humanas, “cosificándolas”, sin resonancia emocional, de acuerdo a su impulsividad sexual trastornada. Un sujeto no presenta lazos de familiaridad con la hijastra, sexualiza tempranamente su cuerpo y vive la relación paterna como una relación extramarital. En la pareja conyugal existe distanciamiento emocional y los conflictos son negados. La hija contribuye a llenar los vacíos emocionales del abusador. Por otra parte, los tres padres que utilizan a sus hijas/astras como objeto de compensación de carencias afectivas, muestran una pauta desligada o rechazante de los hijos. Mientras los padres que muestran distanciamiento o usurpación violenta de los cuerpos de sus hijas valoran en mayor medida a sus hijos varones. Uno de ellos presenta un buen desempeño del rol parental con sus otros descendientes. En cuanto a los patrones de comportamiento sexual, se observa que en todos los sujetos estudiados hay evidencias de alteraciones de la sexualidad. Estas pueden expresarse tanto en una genitalidad exacerbada y algunas veces asociada a trastornos en la elección de objeto (3 casos), como en una disminución de la potencia sexual (2 casos). Las tendencias pedofílicas resultan evidentes en tres sujetos de la muestra. El resto “adultifica” a las menores en sus argumentos explicativos (2 casos). En relación a las variables estudiadas en la familia de origen, se constata que la mayoría de los sujetos (4) no presenta antecedentes de abuso sexual durante la infancia. Sólo en uno de ellos cabe hipotetizar la existencia de abusos de esta naturaleza, por las características del ambiente familiar en que se desarrolló y por su tendencia a la repetición de patrones idénticos en otros ámbitos familiares. El maltrato físico y psicológico se encuentra como una experiencia mayormente extendida en las familias de origen. Tres de los sujetos refieren haber sido objeto de violencia, mientras dos reportan la pauta contraria de evitación de castigos y exoneración de culpas. A pesar de que mayoritariamente no se constataron pautas sexualmente abusivas en las historias de vida, en tres de los sujetos se observó una relación simbiótica con la madre, que en distintos grados implicó una sexualización del vínculo y una fantasía de suplantación de la figura paterna. Este patrón ha sido designado como “ambiente incestuoso”. En contraste con el hallazgo generalizado de ausencia de experiencias sexualmente abusivas en las familias de origen de los abusadores, se aprecia una significativa incidencia de abusos sexuales infantiles en las historias de vida de las esposas o convivientes de los sujetos. En la muestra investigada, tres madres habían sido objeto de abusos incestuosos; una presentó un embarazo —151—
IRENE PETERS SIEBERT
adolescente (que posteriormente fue atribuido al conviviente) y de otra no se poseen antecedentes. En relación a las carencias afectivas vividas por los sujetos, producto de la ausencia o deficiencia en recursos maternales, esta realidad se constata en tres de los casos estudiados. En uno de ellos, la madre tuvo una presencia significativa en la infancia del sujeto, sin embargo, se invirtieron las funciones de los agentes gratificadores y el niño debió cumplir el rol de compensador de las carencias afectivas maternas. En los otros dos casos investigados, las madres no sólo estuvieron dispuestas a satisfacer las necesidades emocionales de los sujetos, sino que los convirtieron en hijos predilectos y sobreprotegidos. Una constante en las experiencias vitales de los sujetos entrevistados es la alteración del vínculo con la figura paterna. Éste se caracterizó por ausencia, instalación tardía o distanciamiento (dos de los casos); conflictividad, ambivalencia y descalificación (en un caso); violencia y abuso grave (en un caso) y coexistencia de modelos con rasgos polares agresivos y protectores (en un caso). Independiente de la cualidad específica del vínculo con la figura paterna y del estilo parental que posteriormente desarrollaron los sujetos, en todos los casos se observó ausencia de internalización de la prohibición incestuosa. Finalmente, los antecedentes referidos a las experiencias de socialización sexual de los sujetos permiten afirmar que ninguno de ellos tuvo acceso a información deliberada y explícita por parte de los padres. Sin embargo, en al menos tres casos se puede inferir una socialización “implícita”, adquirida en el ambiente incestuoso con la madre o en el clima de violencia abusiva creado por el padre. Los restantes sujetos vieron limitadas sus posibilidades de acceso a información sexual y tuvieron un inicio tardío en las relaciones de pareja.
6. Síntesis y conclusiones A partir del análisis estructural de las familias nucleares de los cinco abusadores sexuales estudiados, es posible afirmar que en ellas existe tanto una tendencia hacia la difusión de límites jerárquicos, como a la rigidización de los mismos. Este hallazgo contrasta con la postura teórica, en gran medida unánime de los investigadores, que asocia la difusión de límites jerárquicos a la ocurrencia del incesto. Sin embargo, el hallazgo es concordante con la descripción que realiza Barudy (1998) de las alteraciones en los lazos de familiaridad en los sistemas abusivos. Según el autor, un excesivo apego o un distanciamiento en los lazos, facilita en igual medida el comportamiento abusivo, puesto que en ambos casos se altera el “freno sexual” implícito en los vínculos familiares. En las familias con límites —152—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
rígidos entre los holones (específicamente en el holón que compromete al padre abusivo y a la hija abusada) el distanciamiento en el vínculo facilitaba la usurpación del cuerpo de la niña, sin sentimientos de culpa. Por otra parte, en las familias en que los límites jerárquicos eran difusos, las menores expresaban intimidad con las figuras paternas. Cuando éstos vieron frustradas sus necesidades sexuales y afectivas con sus parejas, acentuaron la intimidad, erotizaron la relación y abusaron de sus hijas/astras. En cuanto a la constatación de una tendencia mayoritaria a la apertura de las fronteras familiares y a una invasión del medio en sus pautas de funcionamiento interno, esta información también resulta contradictoria de los postulados teóricos, que compatibilizan el cierre del sistema con la necesidad de mantener el secreto incestuoso. En los casos estudiados, pese a que existía una intervención punitiva del medio (sistema judicial o de salud) o que la red informal (vecinos o miembros de la familia extensa) estaban en antecedentes de los hechos, el abuso podía ser llevado a cabo. Respecto de los patrones conyugales desarrollados entre el abusador y su pareja, las observaciones confirman, en gran medida, los prototipos teóricos. El patrón más observado es el de la interacción con características simétricas, violentas, recíprocamente infiel y con bajos niveles de satisfacción marital. Otros patrones de relaciones de pareja con manifiesto desequilibrio de poder en desmedro de la esposa o de distanciamiento físico y emocional entre la pareja también habían sido descritos en la literatura. Un antecedente aportador de la presente investigación deriva de la observación del momento en que se produce el incesto en las relaciones de características simétricas. En los tres casos estudiados el fenómeno ocurre cuando el abusador se enfrenta a una pérdida progresiva del poder dentro del equilibrio simétrico. Esta situación podría vincularse a las distinciones que llevan a cabo autores como Barudy (1991) y Sanz y Molina (1999) en relación a los abusadores regresivos y pedófilos. Según estos autores, en los primeros el abuso sería una respuesta compensatoria a una situación de tensión vivida por los sujetos, la que bien pudiera estar representada por una crisis conyugal. En cuanto a las pautas parentales observadas, se confirman también los planteamientos de triangulación de la hija/astra abusada, a través de un proceso de intensificación de los lazos de intimidad y como compensación a las frustraciones conyugales. El inverso de esta situación está representado también en la muestra por los sujetos que presentaban un distanciamiento ostensible con las menores, ya sea por circunstancias vitales o por alteraciones en su capacidad de vinculación afectiva. Otro hallazgo del estudio que corrobora enunciados teóricos actuales, centrados específicamente en la figura del abusador, tiene relación con las alteraciones —153—
IRENE PETERS SIEBERT
en el ámbito de la sexualidad, observadas en todos los sujetos de la muestra. Dichas alteraciones involucraban tanto un hipersexualismo, asociado a trastornos en la elección de un objeto diferenciado, como una disminución de la potencia sexual. En ambos casos, la pedofilización de las menores se transformaba en una vía de descarga de tensión sexual insatisfactoriamente canalizada. Los sujetos que manifestaban temores de impotencia, veían facilitados sus procesos de excitación sexual ante sus hijas, ya sea porque las consideraban objetos cautivos o porque éstas les habían expresado en otros ámbitos aceptación incondicional. Aquellos que, por el contrario, mostraban pautas de excesiva excitación sexual, no establecían distinciones que respetaran las características infantiles de sus hijas, homologándolas a objetos sexuales adultos. Al contrastar estos antecedentes con el tipo de socialización sexual que habían vivido los sujetos en su infancia, se constata que los tres abusadores que presentaban una genitalidad exacerbada habían tenido una relación infantil de características simbióticas con la madre, a la que cabía atribuir distintos grados de sexualización. Por otra parte, los dos sujetos con experiencias o temores de impotencia sexual habían perdido tempranamente a la figura materna. Uno de ellos no había recibido ningún tipo de socialización implícita o explícita de las relaciones heterosexuales. Otro había crecido en un ambiente violento y abusivo hacia los hijos y las mujeres, y en su caso, cabe hipotetizar experiencias de abuso sexual infantil. En cuanto a los sujetos con pautas hipersexualizadas e historias vinculares simbióticas con la madre, el análisis de sus relatos permite deducir que, en distintas medidas, estos sujetos desarrollaron fantasías incestuosas durante la niñez, que no fueron actualizadas, fundamentalmente, por variables asociadas a género. Todos ellos interrumpieron abruptamente el vínculo privilegiado con la madre y buscaron objetos sustitutos o recurrieron a la distancia física para facilitar la separación, cuando vieron interferidas (por la llegada del padre) o tomaron conciencia (a partir de prohibiciones internas) del excesivo apego materno. La inadecuada resolución del conflicto quedó de manifiesto por la persistencia de los lazos simbióticos en la adultez y por la idealización compartida de la figura materna. El desarrollo de estas fantasías tenía un fundamento relacional real. Incluía aspectos como compartir hasta tardíamente la cama con la madre o desempeñar en todas las áreas el rol de sustituto paterno. Estas circunstancias han sido homologadas a la creación de un “ambiente incestuoso” que facilita en la adultez la confusión de límites sexuales generacionales. Pese al carácter provisorio de estas deducciones, antecedentes en esta línea habían sido anteriormente reportados por autores de corrientes analíticas. La caracterización del vínculo materno expuesta anteriormente contrasta en forma significativa con otra realidad relacional madre-hijo abusador, también observada en la historia de vida de los sujetos de la muestra. En ella fue posible —154—
SISTEMAS FAMILIARES CARACTERIZADOS POR ABUSO SEXUAL INCESTUOSO
observar carencias de recursos maternales (en términos de Barudy, 1998) que incidieron en sentimientos crónicos de deprivación afectiva y que se tradujeron en comportamientos de búsqueda ciega e indiferenciada de objetos que pudieran compensar los vacíos afectivos. De este modo, tanto el debilitamiento o la ausencia materna, como la sobre involucración se asociaban, en los sujetos estudiados, a pautas de conducta sexual abusiva intrafamiliar. El hallazgo de mayor consistencia en esta investigación está referido a la naturaleza negativa del vínculo que los abusadores desarrollaron con las figuras paternas. En cada una de las historias narradas es posible observar dificultades relacionales que adquirían la forma de conflictos abiertos y sostenidos, distanciamiento severo, maltrato grave o dualismo de modelos incoherentes. Tal como lo afirma Barudy (1998), las experiencias de los abusadores con sus padres no permitieron el desarrollo de pautas estructurantes, relativas a los principios de autoridad. Se resintió el proceso de internalización de normas y prohibiciones, entre las cuales se cuenta la prohibición incestuosa. Las deficiencias normativas quedan también de manifiesto en la conducta antisocial presentada por los sujetos en otros ámbitos: cuatro de ellos habían sido procesados por otros delitos. Finalmente, la hipótesis que postulaba la presencia de abusos sexuales durante la niñez de los abusadores no fue corroborada en los sujetos de la muestra. En uno solo de ellos se dedujo una probabilidad en tal sentido. Para estos resultados pueden aducirse deficiencias metodológicas en la investigación o pueden tenerse en cuenta datos estadísticos que apuntan a una menor incidencia de abuso sexual masculino. También, es posible considerar la hipótesis de que el “ambiente incestuoso” presente en la relación madre-hijo abusivo constituye una variante materna del acto incestuoso, que no se traduce en manifestaciones sexuales explícitas. En contraste con los datos anteriores, se constataron experiencias incestuosas o de actos abusivos en las parejas de los sujetos estudiados. Tres de ellas habían sufrido abusos sexuales durante su infancia y una había quedado embarazada tempranamente, situación que, de acuerdo a Sanz y Molina (1999), motivaría sospechas de abuso. Estos antecedentes permiten plantear la probabilidad de que los patrones transgeneracionales de abuso sexual encuentren también su fundamento en la línea familiar materna, y que en la repetición del circuito, intervengan patrones revictimizantes de las madres. Claro está que a estos patrones se asocian las características de los perpetradores, sus desviaciones sexuales y normativas, así como sus historias de límites confusamente delineados.
—155—
IRENE PETERS SIEBERT
7. Referencias Alvarez, P. (1992). “Maltrato infantil y contexto social. Una perspectiva sistémica”, Revista Salud y Cambio, año 3, Nº 8, pp. 23-28. Ballier, C. (1987). “La madre seductora”, extracto en Revue de Pediatre, agosto–septiembre. Barudy, J. (1991). “Dictaduras familiares. Incesto. Una lectura sistémica del maltrato infantil”, contribución a las Terceras Jornadas Chilenas de Terapia Familiar, 6, 7 y 8 de junio, Santiago, Chile. Barudy, J. (1995). Sociedad, Violencia, Familia: El enfoque sistémico del maltrato infantil; Aspectos clínicos y terapéuticos. Compilación de Artículos de las Jornadas Psicosociales de Violencia Intrafamiliar, 6 y 7 de diciembre, Valdivia, Chile. Barudy, J. (1998). El dolor invisible de la infancia, Buenos Aires, Paidós. Boszormenyi-Nagy, I. (1983). Lealtades Invisibles, Buenos Aires, Amorrortu Editores. Cirillo, S., Di Blasio, P. (1991). Niños Maltratados. Diagnóstico y Terapia Familiar, Buenos Aires, Paidos. De La Revilla, L. (1994) Conceptos e Instrumentos de la Atención Familiar, Madrid, Doyma. Durrant, M., y White, Ch. (1990). Terapia del abuso sexual, España, Gedisa. Furniss, T. (1984). “Mutual Influence and Interlocking Professional-Family Process in the Treatment of Child Abuse and Incest”, Child Abuse and Neglect, 7 (2); pp. 207-223. Gil, E. (1997). Tratamiento sistémico de la familia que abusa, Madrid, Granica. ICHTF (1995). Ficha consultorio, Instituto Chileno de Terapia Familiar, Santiago, Chile. Perrone, R., y Nannini, M. (1998). Violencia y Abusos Sexuales en la Familia. Un Abordaje Sistémico y Comunicacional, Buenos Aires, Paidos. Rouyer, M., Drovet, M., y Touron, M. (1991). “Dinámica Familiar Incestuosa”, comunicación del Congreso de Angers, Francia. Dossier Técnico “Los Abusos Sexuales a Menores ¿Cómo hablar del tema”. Sanz, D., y Molina, A. (1999). Violencia y Abuso en la Familia, Buenos Aires, Humanitas. Sgroi, S. (1981). Handbook of Clinical Intervention in Child Abuse, Lanham, MD, Lexington Books.
—156—
Efectos a corto plazo del abuso sexual infantil Oriana Ercoli Altamirano1 FISCALÍA REGIONAL DE LA ARAUCANÍA Y UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA
Este artículo constituye una recopilación bibliográfica de los diferentes estudios y experiencias encontradas por diversos autores expertos en el tema, respecto de los principales efectos psicológicos a corto plazo del abuso sexual infantil. Debido a que no existe un síndrome específico que se pueda describir y reconocer como propio de este fenómeno es que se hace necesario describir dichos efectos, según características específicas tanto de los niños víctima, como de sus familias, y del tipo de abuso y abusador sexual. Asimismo, se hace mención especial a los efectos que puede acarrear la intervención del sistema judicial, sobre todo en los casos de niños cuyas denuncias terminan en juicio oral, rescatando como positivas algunas experiencias innovadoras de la Reforma Procesal Penal, implementada desde hace pocos años en Chile.
1. Introducción En la gran mayoría de los casos, el abuso sexual constituye una experiencia traumática que repercute negativamente en el estado psicológico de las víctimas. Si éstas no recibieran el tratamiento psicológico adecuado, su malestar podría continuar incluso en la edad adulta ( Jumper, 1995). El límite temporal referido a los denominados efectos a corto plazo o iniciales se suele situar en los dos años siguientes al suceso. A partir de ese momento, se habla de efectos a largo plazo (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
1
Oriana Ercoli Altamirano. Unidad de Atención a Víctimas y Testigos. Fiscalía Regional. Avenida Javiera Carrera 285. Temuco, Chile. Email: .
—157—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
Los efectos de los abusos sexuales son muy variables dependiendo de factores relacionados con la víctima, con el agresor, con la relación existente entre ambos, con la reacción del entorno, etc. Estos efectos, por otra parte, han sido mal estudiados; de ahí que, en base a las diversas publicaciones de casos clínicos aislados, la impresión haya sido de una gran variabilidad individual, donde es muy difícil establecer patrones típicos de respuesta emocional (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000; Vásquez, 1995). En este sentido, algunos estudios han encontrado que los niños que han sido víctimas de abuso sexual no mostrarían un grupo claro y definido de síntomas. Más bien presentarían un difuso y general estado de vulnerabilidad que incrementaría el riesgo de padecer un amplio rango de síntomas. Esto indicaría que el perfil psicológico de los niños víctimas de abuso sexual sería muy similar al que presentarían muchos otros niños que viven diferentes situaciones adversas (Fergusson y Mullen, 1999). Sin embargo, algunos autores han descrito un síndrome específico que caracterizaría al abuso sexual infantil, y que se encontraría estrechamente vinculado con el trastorno de estrés postraumático (Goodwin, 1985; Kiser et al., 1988; en Fergusson y Mullen, 1999). Es así como Weinstein, Steffalbach y Biaggio (2000), señalan que tanto el estrés postraumático como el déficit de atención con hiperactividad son los trastornos psicológicos más diagnosticados en este tipo de niños. Las diversas revisiones realizadas de los estudios sobre las consecuencias a corto plazo del abuso sexual infantil (Beitchman et al., 1991; Brown y Filkenhor, 1986; Kendall y Tacket et al., 1993; Trickett y Mc Bride-Chang, 1995; en Cantón y Cortés, 1997) refieren que los niños víctimas de abusos sexuales presentan, en mayor medida que los niños normales, una serie de síntomas tales como: miedo, pesadillas, desorden de estrés postraumático, depresión, retraimiento social, conducta regresiva, trastornos somáticos, conducta sexual inapropiada, conducta antisocial agresiva, delincuencia, problemas de aprendizaje, hiperactividad, huidas de casa, así como síntomas combinados (internos y externos). Cuando la sintomatología de los niños víctimas de abusos sexuales se compara con la del grupo control clínico, los primeros sólo superan a los segundos en desorden de estrés postraumático y conducta sexualizada (Wolfe y Birt, 1995). No obstante, como señalan Kendall-Tackett, Williams y Filkenhor (1993), estos resultados hay que interpretarlos con precaución por dos motivos. En primer lugar, porque la mayoría de los grupos de control quizás tenga algunos casos encubiertos de abuso sexual. En segundo lugar, porque los controles clínicos incluyen muchos niños que han sido enviados por su conducta sintomática y, consiguientemente, es normal que presenten más síntomas que los niños objeto de abusos sexuales, que han sido enviados no por un síntoma, sino por la experiencia sufrida. En relación con la frecuencia con la que se presentan los diferentes síntomas en los niños víctimas de abusos sexuales, se ha observado que entre el 60 y 80% —158—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
de las niñas se ven afectadas en diferente grado. Sólo entre un 20 y 30% permanecen estables emocionalmente después de la agresión. Entre el 17 y 40% sufren patologías clínicas claras. El resto tiene síntomas de uno u otro tipo. La edad en que más se ven afectadas está entre los 7 y 13 años, siendo, por ello, el período más vulnerable (López, 1994). El Tufts Family Crisis Program (1984; en Vásquez, 1995) estudió una muestra de 113 niños un año después de la revelación del abuso mediante la Lousville Behaviour Checklist. Se observó que el 17% de los niños entre 4 y 6 años presentaban algún rasgo de patología clínica. En los menores de edades comprendidas entre los 7 y los 13 años, esta proporción ascendía al 40%. Los principales rasgos patológicos observados fueron: agresividad 50%, conducta antisocial 45%, comportamiento sexual desviado 36%, miedos 45%, comportamiento neurótico 38% e inmadurez 40%. La observación clínica o patrón de conducta que más frecuentemente aparecía era el siguiente: miedo-ira-hostilidad. Por otro lado, entre los efectos encontrados con mayor frecuencia en las distintas investigaciones se encuentran: 1) a nivel físico: problemas de sueño (entre el 17 y 30%), cambios en los hábitos de comida (entre 5% y 20%) y embarazo (entre 1 y 11%); 2) desde el punto de vista emocional: miedo (entre 40% y 80%), hostilidad (entre 13 y 50%), culpa (entre 25 y 64%), sentimientos de depresión (en torno al 25%), baja autoestima (en torno al 58%), angustia, agresiones y conducta antisocial y sentimientos de estigmatización. También es relativamente frecuente que manifiesten excesiva curiosidad sexual, inicien o aumenten las conductas masturbatorias y exhiban sus genitales. Entre el 27 y 40% pone de manifiesto algún tipo de conducta sexual anormal; 3) desde el punto de vista social: dificultades escolares, comportamiento antisocial, discusiones familiares frecuentes, abandono del hogar (entre el 33% y 50%), delincuencia, matrimonio precoz y prostitución (López, 1994). A nivel físico, una serie de investigaciones asocia también el abuso sexual con el aumento del riesgo de padecer enfermedades físicas a largo plazo (Chadwick, 1998). A nivel fisiológico, también se han observado cambios tales como: aumento de catecolaminas en la orina de las niñas abusadas, en cantidades similares a las observadas en individuos con trastorno de estrés postraumático y depresión mayor (De Bellis, Lefter, Trickett y Putnam, 1994); elevados niveles de la hormona del crecimiento en niños sexualmente abusados ( Jensen, Pease, Ten Bensel y Garfinkel, 1991); y también hay datos que sugieren que el abuso sexual estaría relacionado con una temprana pubertad en las niñas (Trickett y Putnam, 1993). Asimismo, otras investigaciones han evaluado la relación existente entre el suceso abusivo y la respuesta emocional de los niños a la examinación médica genital. En un estudio de 43 niños víctimas de abuso sexual y sus madres, donde se evaluó su conducta ante el examen antes y después del abuso sexual, se encon—159—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
tró que los niños mostraban índices de reducida ansiedad antes del evento traumático, la que aumentaba considerablemente después del evento, aunque su aumento también se asoció al aumento de ansiedad en las madres que los acompañaban (Steward et al., 1995). En otro estudio realizado con 300 niños a quienes se examinó por sospecha de abuso sexual, se encontró que los niveles de ansiedad eran considerablemente superiores durante el examen anogenital que durante el examen físico general (Gully et al., 1999). Tras revisar 45 estudios, Kendall-Tackett, Williams y Filkenhor (1993) concluyeron que el abuso sexual explicaba el 43% de la varianza en el caso de la conducta sexualizada y del comportamiento agresivo, el 32% de los problemas de conducta externa y del 35% al 38% de las conductas internas (problemas internos, depresión, retraimiento). Calam et al. (1998) realizaron una investigación con 144 niños víctimas de abuso sexual a quienes se les siguió durante los 12 meses siguientes a la ocurrencia del abuso, mediante entrevistas con los profesionales involucrados en su atención. Los resultados indicaron que dos tercios de los niños mostraron indicadores de disturbios emocionales y conductuales, siendo los más frecuentes: trastornos del sueño, temperamento irritable y depresión. También se observó que a lo largo del tiempo hubo un sustancial incremento de la ansiedad, depresión, intentos de suicidio, abuso de sustancias, escasa interacción con los pares y comportamiento sexualizado (Calam et al., 1998). En otro estudio realizado con una muestra de 16 niños víctimas de abuso sexual, a quienes se les administró una batería de tests, se encontró que tanto niños como niñas puntuaron muy alto en los ítems que reflejaban olvido de los hechos o disociación emocional. Las niñas puntuaron más que los niños en ítems indicadores de secuelas emocionales y cognitivas, tales como pensamientos recurrentes o pesadillas (Garrido, Casals y Tur, 1996). A menudo se observan también rabia, trastornos de la identidad sexual, pérdida del control de esfínteres, conductas autolesivas o suicidas, vergüenza, ansiedad, fatiga, rechazo al propio cuerpo y desconfianza y rencor hacia los adultos (Casas, 1996; Vásquez, 1995; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000). Lo antes mencionado se ve confirmado en la población española, donde López (1994) encontró que los sentimientos más frecuentemente producidos por los abusos fueron los de desconfianza (70%), asco (63%), miedo (50%), hostilidad hacia el agresor (56%), vergüenza (49%) y ansiedad (40%). Cerca de un 27% de los varones y más de un 42% de las mujeres afirman haber comenzado a perder la confianza en sí mismos, en el agresor o en las personas del mismo sexo del agresor. Asimismo, más de un 2% de las mujeres y cerca de un 1% de los hombres han tenido ideación suicida. Dentro de las consecuencias físicas, se observó un pequeño porcentaje de víctimas que sufrió algún tipo de daño físico en los genitales o —160—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
en otras partes del cuerpo, a lo que habría que añadir el 1% de mujeres en las que se produce un embarazo no deseado, como consecuencia del abuso sexual.
2. Resiliencia y factores mediadores del impacto del abuso sexual Para poder captar el verdadero impacto del abuso sexual habría que evaluar el funcionamiento psicológico de las víctimas en diversos momentos de su desarrollo posterior. Es decir, que el diseño longitudinal resulta imprescindible para analizar la evolución de la sintomatología y averiguar cuáles son los factores que contribuyen a la recuperación de los niños. En general, los resultados de los estudios longitudinales indican que los síntomas tienden a amainar con el paso del tiempo. Por ejemplo, Waterman (1983; en Cantón y Cortés, 2000) encontró que dos tercios de los preescolares víctimas de abusos ritualísticos mejoraron desde un rango clínico en el Child Behavior Checklist (CBCL) a un rango normal. Por su parte, los niños de la muestra utilizada por Oates, O’Toole, Lynch, Stern y Cooney (1994) tendían a aproximarse a un rango normal de funcionamiento un año después de producirse la revelación de los abusos sexuales. No obstante, hay un grupo considerable de niños (entre un 10 y un 24%) que parece empeorar, o que incluso llega a desarrollar síntomas que no habían aparecido en la evaluación inicial. El patrón de recuperación varía de unos síntomas a otros, siendo más probable que desaparezcan las señales de ansiedad (problemas para dormir, miedo al agresor), mientras que los indicios de agresividad (como las peleas con los hermanos) tienden a mantenerse o a empeorar (Cantón y Cortés, 2000). En un estudio realizado con 56 niños de entre 6 y 16 años de edad que habían sido objeto de abusos sexuales, Manion et al. (1998) encontraron que, aunque a los tres meses de la revelación las víctimas obtuvieron unas puntuaciones en depresión superiores a las de los controles, siendo más probable que estuvieran en un rango clínico, en la evaluación realizada a los doce meses disminuyeron significativamente. En problemas externos, sin embargo, no se encontraron diferencias entre ambas evaluaciones. Otros síntomas, como las preocupaciones sexuales, parecen agravarse con el tiempo, al menos en el grupo de víctimas menores de doce años (Gomes-Schwartz et al., 1990; en Cantón y Cortés, 2000). Otra cuestión de gran importancia, por sus implicaciones clínicas, es la referida al importante número de víctimas que no presentan ningún tipo de síntomas después de ocurrido el abuso. El porcentaje estimado de niños asintomáticos oscila entre el 21% (Conte y Schuerman, 1987) y el 49% (Caffarro- Rouget, Lang y Van Santen, 1989). Entre las posibles razones que existen para explicar este fenómeno se encuentran: 1) posibles defectos en la investigación de las secuelas del abuso en estos niños, que pueden llevar a que los investigadores no evalúen un completo —161—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
rango de síntomas o que presenten errores en la adecuada medición de los mismos; 2) el hecho de que algunos niños desarrollan los síntomas después del momento de la valoración; o 3) que simplemente hay un número de niños resilientes (resistentes) a las experiencias de abuso sexual y que por lo tanto no desarrollan problemas a raíz de ellas. Las investigaciones existentes respecto de la mayor o menor capacidad de resiliencia de los niños ante las experiencias de abuso sexual son limitadas (Fergusson y Mullen, 1999); sin embargo, se han identificado tres constelaciones de factores de resiliencia y que por el momento están mostrando mayor validez transcultural que los propios factores de riesgo (Werner, 1989; en Casas 1996): a) Atributos disposicionales del sujeto que pueden tener fuerte base genética, como niveles de actividad, sociabilidad e inteligencia. b) Vínculos afectivos en la familia que proporcionan apoyo en momentos de estrés. c) Sistemas de apoyo externo (sea en la escuela, la iglesia, el trabajo) que gratifican las competencias del sujeto y le proporcionan un sentido de vida y un foco de control interno. Los estudios longitudinales comparativos parecen mostrar que la presencia de factores de resiliencia de tipo constitucional (salud, temperamento) tienen su mayor influencia en la primera infancia; que las habilidades comunicativas y de resolución de problemas, así como el disponer de cuidadores alternativos a la propia familia, la tienen en la segunda infancia; y los factores intrapersonales (lugar de control interno, autoestima) la tienen en la adolescencia. Los factores antes expuestos y otros que se han visto que influyen en el hecho de que los niños no presenten síntomas o, si los presentan, sean en mayor o menor medida, serán detallados a continuación:
a) Efectos según características del abuso y del abusador Algunos estudios a corto plazo sugieren que las experiencias de abuso sexual infantil que implican el empleo de la fuerza o un alto grado de violación física (penetración vaginal, anal u oral) contribuyen a un mayor trauma en la víctima, al igual que la mayor frecuencia y duración de la experiencia. Asimismo, existen antecedentes empíricos que apoyan la idea de que los abusos sexuales cometidos por un pariente próximo le resultan más traumáticos a la víctima que los realizados por una persona que no es de la familia (Reece, 1998; Friedrich, 1998; Fergusson y Mullen, 1999 y Cantón y Cortés, 1997). En el estudio de López (1994), se observó que las consecuencias tendieron a ser más importantes en los abusos que conllevaron conductas sexuales más implicativas (masturbación, sexo oral, coito anal y coito vaginal). —162—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Asimismo, Fischer y Mc Donald (1998) encontraron que el incremento de la duración de la experiencia estaba asociado con un mayor uso de la fuerza en agresores intrafamiliares. El análisis también mostró que el daño físico estuvo positivamente relacionado con el nivel de intrusión y con el grado de fuerza utilizada. En el estudio realizado por Tremblay et al. (1999) con 50 niños que habían sido víctimas de abusos sexuales, se encontró que existía una relación significativa entre la identidad del abusador y los trastornos de internalización de los niños, sugiriendo que estos trastornos eran más importantes si el abusador pertenecía a la familia inmediata o extendida. Del mismo modo, la hipótesis de la existencia de un trauma mayor cuando los responsables de los abusos sexuales son los padres biológicos o padrastros generalmente se ha visto confirmada por los estudios empíricos (Mc Leer et al., 1988; Sirles, Smith y Kusama, 1989; en Cantón y Cortés, 1997).
b) Efectos según características de la víctima 1. Género: Los resultados de los estudios realizados no permiten llegar a una conclusión definitiva acerca de si niños y niñas se diferencian en el grado o tipo de psicopatología manifestada durante la infancia, algo inesperado si tenemos en cuenta que las niñas tienen una mayor probabilidad de ser víctimas de abusos sexuales intrafamiliares (asociados a unos efectos más graves). En el estudio realizado por Vásquez y Calle (1997) se encontró como secuela del abuso sexual que el síndrome ansioso depresivo es significativamente mayor en niñas que en niños, y que los niños tienden a presentar mayor incidencia de fracaso escolar. Por otra parte, las niñas que sufren agresión sexual tienen una probabilidad más alta aún que los niños de sufrir maltratos físicos. Los resultados del estudio realizado por Kiser et al. (1991, citado en Cantón y Cortés, 1997) con víctimas de abuso sexual extrafamiliar demostraron que inicialmente los niños presentaban un peor nivel de adaptación que las niñas, aunque con el tiempo llegaron a constituir el grupo que presentaba una mayor mejora. Los resultados de los estudios dirigidos por Díaz-Aguado y Martínez et al. (2000 y 2001) sugieren que los niños que se encuentran en situación de riesgo social presentan significativamente más conductas antisociales y tendencia a la externalización del conflicto que las niñas, quienes tienden a responder mayormente con trastornos de internalización. Esto sería corroborado por el estudio de Chandy et al. (1996), donde se encontró la misma tendencia. 2. Características psicológicas: Recientes formulaciones teóricas han propuesto que los efectos del abuso sexual infantil se encuentran mediatizados por la forma—163—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
ción de valoraciones cognitivas. Enfatizan la importancia de variables cognitivas como las evaluaciones, atribuciones o estrategias de afrontamiento (Celano, 1992, Feiring et al., 1996; Filkenhor, 1995; Spacarelli, 1994; en Cantón y Cortés, 2000). Algunos estudios empíricos han analizado las atribuciones, percepciones y estrategias de afrontamiento del abuso sexual y sus consecuencias para la evolución psicológica. Los resultados de estos estudios indican que se produce un incremento de los síntomas en el caso de las víctimas que tienden a autoinculparse (Celano, 1992; Chaffin, Wherry y Dykman, 1997; Feiring, Taska y Lewis, 1998; Manion et al., 1998; Mannarino y Cohen, 1996; Morrow, 1991; Spacarrelli, 1994; en Cantón y Cortés, 2000), y que perciben el abuso sexual como una mayor amenaza para su seguridad física o imagen corporal (Feiring, Taska y Lewis, 1998; Jonson y Kendel, 1991; Spacarelli y Fuchs, 1997; en Cantón y Cortés, 2000). Los niños con actitudes negativas y estrategias limitadas es más probable que desarrollen dificultades de adaptación, mientras que los niños con actitudes positivas y mejores estrategias de enfrentamiento es menos probable que desarrollen problemas (Fergusson y Mullen, 1999). En un estudio realizado en Estados Unidos con 180 chicas que cursaban primer año de universidad, sobrevivientes y no sobrevivientes de abuso sexual en su infancia, se encontró que entre las que habían sido víctimas de abuso sexual, el grupo que mostró un comportamiento más adaptativo tuvo más tendencia a abordar principalmente cuatro tipos de estrategias cognitivas: la revelación y discusión del abuso sexual, la minimización del problema, el pensamiento positivo y el rechazo a la experiencia (Himelein y McElrath, 1996). Por otra parte, Feiring y Taska (1997; en Friedrich, 1998) encontraron que un estilo atribucional autoinculpativo y altos niveles de vergüenza en relación con el abuso sexual se asociaban con una más baja autoestima y con más altos niveles de depresión, lo que también fue encontrado por Spaccarelli (1994). Asimismo, es más probable que las chicas experimenten más sentimientos de vergüenza que los chicos, porque sus atribuciones suelen ser más internas, globales y estables que las de los chicos en relación con el abuso; y porque además tienen mayor riesgo de experimentar situaciones abusivas provocadoras de vergüenza, tal como es el abuso por parte de una figura parental, por ejemplo (Feiring, Taska y Lewis, 1996). Ligezinska et al. (1996), en su investigación con 41 niños sexualmente abusados y 43 niños como grupo control, encontró que la percepción de autoculpabilización en relación con el abuso era un importante predictor del reporte de sintomatología depresiva, tres meses después de la revelación de la experiencia abusiva. En definitiva, un estilo atribucional interno, estable y global y los sentimientos de vergüenza parecen desempeñar un papel importante en la presencia o no de altos niveles de estrés en las víctimas de abuso sexual infantil. El estilo atribucional —164—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
autoinculpatorio mediatizaría las relaciones entre el número de incidentes abusivos y los síntomas depresivos, una menor autoestima y un comportamiento sexualizado. Por su parte, la vergüenza por los abusos se relacionaría con una mayor depresión, con los síntomas de desorden de estrés postraumático, con una menor autoestima y con un comportamiento sexualizado. No obstante, conviene tener en cuenta que los sentimientos de vergüenza pueden tener su origen en determinados procesos familiares, como los estilos de disciplina, las atribuciones de culpabilidad realizadas por los padres y un ambiente familiar en el que sean frecuentes las expresiones de cólera y disgusto (Cantón y Cortés, 2000). Por otro lado, también existen antecedentes de que las dificultades previas al abuso y el estado premórbido de la víctima son importantes predictores de problemas psicológicos posteriores, tales como la depresión (Reece, 1998; Friedrich, 1998). Esto se ve confirmado por Paradise et al. (1994), quienes en su estudio con niñas víctimas de abuso sexual concluyeron, que la preexistencia de circunstancias psicológicas adversas de larga evolución contribuía de manera importante a la persistencia de problemas conductuales en las niñas sexualmente abusadas. Estas circunstancias, además, determinarían la naturaleza de dichos problemas.
c) Efectos según ambiente familiar La disfunción familiar no sólo puede aumentar la probabilidad de que se produzcan abusos sexuales, sino que también puede acentuar los efectos del abuso sexual una vez que éste se ha producido. Los niños objeto de abusos sexuales experimentaron un mayor nivel de estrés cuando existió un funcionamiento familiar negativo, más conflictos y menos cohesión. Por ejemplo, en un estudio realizado con 39 niñas de 6 a 12 años víctimas de abuso sexual, Koverola, Pound, Herger y Lytle (1993; en Cantón y Cortés, 2000) encontraron que los sucesos familiares estresantes (enfermedad o accidentes graves, muerte, conflictos o separación de los padres), el coeficiente intelectual de las víctimas y la falta de apoyo de la madre eran las únicas variables predictoras estadísticamente significativas de la depresión. En esta misma línea Sanders-Phillips et al. (1995) informaron de puntuaciones superiores en depresión entre víctimas, de 8 y 13 años de edad, que vivían en hogares con un alto nivel de conflictos familiares. Por otro lado, Chandy, Blum y Resnick (1996) encontraron que en su muestra de 3.000 adolescentes víctimas de abuso sexual, los factores que protegían a los chicos de consecuencias psicológicas más adversas eran una mejor relación y apego emocional a su familia, la existencia de valores religiosos y espirituales, la presencia de ambos padres en el hogar, menor consumo de alcohol por parte de sus madres y una mejor salud. En este sentido, Mian, Marton y Le Baron (1996) —165—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
en su examen de los efectos iniciales del abuso sexual, encontraron que existían peores efectos en aquellos niños que tenían un ambiente familiar nocivo o poco saludable.
D) Efectos según reacción de la familia frente a la revelación del abuso sexual En las familias de los niños objeto de abusos sexuales, suele ser común una larga historia de problemas entre los padres y el niño, de manera que no resulta extraño que muchos progenitores no reaccionen adecuadamente, apoyando al niño, cuando se descubre el abuso. La conducta de los miembros de la familia influye en el tipo e intensidad de los síntomas que presentan las víctimas de abuso sexual infantil, de manera que, cuando los padres reaccionan mostrando una escasa comprensión, los niños presentan un peor nivel de adaptación (Dubowitz et al., 1993; en Cantón y Cortés, 1997). Se realizó una investigación con 151 familias de niños que habían sido víctimas de abuso sexual, cuyos resultados revelaron que la satisfacción en los roles parentales, la percepción de un medio ambiente apoyador y la presencia de síntomas invasivos fueron significativos predictores del funcionamiento materno inicial, seguido a la revelación del abuso. Asimismo, los síntomas invasivos, los problemas de internalización de los niños y el funcionamiento inicial de la madre fueron significativos predictores del funcionamiento emocional a largo plazo en los niños (Manion, et al., 1998). Al respecto, en un estudio realizado por Hiebert-Murphy (1998) se encontró que las reacciones de mayor estrés emocional en las madres, después de la revelación del abuso sexual en sus hijos, se relacionaba significativamente con su propia historia de abuso sexual en la infancia o adolescencia. La falta de apoyo materno también se ha relacionado con el impacto de la intervención (Berliner y Elliot, 1996). La variable predictora más importante de tener que sacar al niño de su hogar es si la madre le cree y lo apoya (Hunter, Coulter, Runyan y Everson, 1990). Los niños que no cuentan con el apoyo de sus madres es más probable que se retracten de sus declaraciones o que se nieguen a denunciarlas, incluso cuando existen evidencias muy claras de que el abuso sexual se ha producido (Elliot y Briere, 1994; Lawson y Chaffin, 1992). Por último, el apoyo de la madre también se ha relacionado con el impacto que tiene en el niño el tener que prestar declaración en el juzgado (Goodman et al., 1992; en Cantón y Cortés, 2000). Por su parte, Mannarino y Cohen (1996) encontraron que la intensidad y gravedad de las reacciones emocionales de los padres ante el abuso sexual sufrido por sus hijas se relacionaban significativamente con la depresión y ansiedad-estado autoinformadas y con los problemas internos de conducta que presentaban las víctimas doce meses después de producirse la revelación. Es posible que las niñas —166—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
abusadas sexualmente se sintieran cada vez más estresadas emocionalmente al pensar en el trauma que había supuesto para sus padres la revelación o los sucesos relacionados con el abuso sexual. Otra posibilidad es que los padres, al sentirse profundamente trastornados por el abuso sexual de las hijas, estuvieran menos disponibles emocionalmente y fueran menos capaces de ayudarlas a afrontar la experiencia de victimización, poniéndolas en una situación de más riesgo de desarrollar síntomas psicológicos. De cualquier forma, este resultado sugiere que si los padres pueden resolver sus propios sentimientos sobre lo sucedido a sus hijos, esto podría ir repercutiendo en una disminución de la sintomatología en la víctima. Es así como diversas investigaciones han revelado que el apoyo de los padres (especialmente de la madre) se ha relacionado con una menor ansiedad y depresión y con unos niveles superiores de competencia social (Everton, Hunter y Runyan, 1991, Goodman et al., 1992, en Cantón y Cortés, 2000; y Feiring, Taska y Lewis, 1998).
E) Efectos según factores relacionados con la intervención del sistema judicial y el proceso de juicio oral La investigación y consiguiente intervención de los casos de abuso sexual conlleva la implicación de diversos sistemas sociales (SENAME, carabineros, Investigaciones, Juzgados de Menores, Juzgados de Garantía, Juzgados en lo penal), cada uno con sus objetivos específicos. Esto supone que los niños se van a ver involucrados en varias intervenciones simultáneamente, a pesar de que muchas veces carecen de los recursos afectivos, cognitivos y sociales necesarios para afrontar esta situación. Además, el sistema requiere no sólo que el niño tenga que repetir durante entrevistas con distintos profesionales una información que le resulta dolorosa, sino que también se puede ver obligado a salir de su hogar y tener que ver al agresor después de la develación. La falta de una relación de confianza con los profesionales también puede hacer que se sienta especialmente vulnerable: en este sentido, el aislamiento personal aumenta el miedo a lo desconocido, la supresión de sentimientos y el retraimiento emocional, socavando los sentimientos de autoeficacia (Cantón y Cortés, 2000). Estudiar los efectos de la intervención del sistema es una tarea compleja, dada la dificultad que entraña distinguirlos de las consecuencias del abuso en sí mismo. Sin embargo, los escasos estudios realizados sobre el impacto de la intervención del sistema social se han centrado, fundamentalmente, en las posibles consecuencias negativas que puede tener para el niño someterse a múltiples entrevistas por distintos entrevistadores y el tener que testificar (Cantón y Cortés, 2000). —167—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
En el ordenamiento jurídico actual existente en Chile, cuando se trata de víctimas menores de edad, el procedimiento penal permite de acuerdo al resguardo de los derechos e integridad de la víctima, solicitar al tribunal oral en lo penal medidas especiales de protección para la comparecencia a juicio oral. En el caso de los niños, además de por su condición de víctimas, esto muchas veces se fundamenta en la Convención de los Derechos del Niño, quedando a criterio del tribunal su aplicación. Estas medidas, que si bien al inicio de la Reforma Procesal Penal fueron un desafío y no fáciles de implementar, ahora son cada vez más frecuentes y posibles de obtener, existiendo como parte del Ministerio Público una unidad especializada en la atención y protección de víctimas y testigos (Unidad de Atención a Víctimas y Testigos), donde profesionales abogados, asistentes sociales y psicólogos sugieren a los fiscales y tribunales su aplicación, proporcionando los medios materiales y humanos para ello. Estas medidas consisten básicamente en: • Declaración del niño en sala anexa, con circuito cerrado de televisión, donde los jueces letrados interrogan al menor en una sala contigua a aquella donde se desarrolla la audiencia de juicio oral. En este caso, los magistrados son los mediadores entre niño y el fiscal y abogado defensor, evitando con esto el contacto directo entre el niño y su agresor, entre el niño y los abogados y entre el niño y el público. • Declaración tras un biombo, lo que permite que el niño, en la sala donde se lleva a cabo el juicio oral, sólo tenga acceso visual al tribunal y no al resto de la audiencia. i) Fase pre-juicio: Durante la fase anterior al juicio, el menor es enfrentado con distintos adultos que lo someten a interrogatorios múltiples (policías, médicos forenses, abogados, psicólogos). No cabe duda de que en estas intervenciones, el estar sometidos a preguntas continuas, el volver a contar y revivir los sucesos y la sensación de estar a prueba, contribuyen a agravar la sensación de malestar en el menor. Berliner y Conte (1995) entrevistaron a 82 niños abusados sexualmente y a sus familias y les preguntaron por sus experiencias en el proceso de revelación e intervención. Los niños habían reaccionado de forma muy diversa; sin embargo, las variables que resultaron asociadas significativamente con su mayor nivel de desadaptación fueron: haberse entrevistado con un abogado, el reconocimiento médico, estar esperando para declarar o tener contacto con un mayor número de profesionales del sistema. Henry (1997) también realizó un estudio en el que encontró que existía una relación significativa y positiva entre el número de entrevistas y el nivel de trauma que presentaban los niños y adolescentes abusados sexualmente. El 83% de la muestra indicó que la grabación de la entrevista no le había afectado, e incluso que le había parecido bien. El 84% indicó que lo que —168—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
más difícil le había resultado había sido el tener que divulgar detalles de los abusos sexuales, señalando un 37% que la entrevista inicial fue la parte más difícil de todas las intervenciones del sistema. En definitiva, exigirle al niño que repita una y otra vez los incidentes abusivos supone que tenga que recordar hechos dolorosos, lo que puede reforzar sus sentimientos de culpa y vergüenza y consolidar la estigmatización y disociación de los recuerdos y afectos; además esto también puede socavar la confianza en los profesionales. En este sentido es que resulta de vital importancia que, previo al juicio, sólo se realice una toma de declaración de los hechos por parte del niño, y ojalá por parte de un profesional especializado que, antes del interrogatorio, establezca una relación de confianza con el niño y le explique el objetivo de la entrevista y del proceso en el que se enmarca, generando un clima cálido, de respeto y aceptación. Para lograr esto, deberían poder coordinarse y tener acceso a esta entrevista los distintos participantes del sistema que requieran de su contenido y expresión, para lo cual las videograbadoras o salas Guessell, constituyen valiosos instrumentos de trabajo. Del mismo modo, la demora a que debe hacer frente antes de comparecer en el juicio oral es otro inductor de estrés. Esta demora tiende a producir dos efectos en el niño: a) aumenta su ansiedad y da más oportunidad de que surjan sentimientos de culpa, y b) hace que el niño olvide, lo que puede llevar a la familia a presionarlo para repasar continuamente los hechos con el fin de que recuerde lo sucedido para su declaración en el juicio. Por otra parte, la demora también aumenta la posibilidad de retractación, pues da más tiempo y oportunidad a la familia o personas cercanas e influyentes de presionar al niño, y someterlo a una situación de ambivalencia y de culpa de la que finalmente decide salir, negando los hechos y postergando con esto nuevamente sus necesidades personales de protección, seguridad y reparación. Otro factor de estrés es la falta de conocimiento legal. Al tener que enfrentarse a lo desconocido, el niño desarrolla una gran angustia, así como una serie de aprensiones sobre la forma o el propósito del juicio. Aquí nuevamente es de vital importancia la intervención de un profesional del área psicológica o social, que conociendo el lenguaje de los niños y la mejor manera de contactarse con ellos, le pueda explicar en términos simples y adecuados a su realidad lo que es el proceso y su participación en él. Finalmente, otro problema al que puede hacer frente el niño antes del juicio es la posibilidad de encontrarse con el acusado, sobre todo cuando ambos pertenecen a un estrecho círculo social, lo cual debe, con la intervención de expertos y de la familia cercana, poder preverse, anticiparse y/o evitarse. ii) El Juicio: La propia declaración en el juicio puede resultar una experiencia sumamente estresante para el niño. En este sentido, se ha relacionado con un —169—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
incremento del estrés interno, ansiedad o salud mental posterior del niño, cuando éste tiene que testificar más de una vez o cuando la sesión resulta dura y prolongada. No obstante cuando se les prepara adecuadamente para su comparecencia o disponen de una persona de confianza en la sala experimentan menos estrés psicológico (Henry, 1997). Goodman et al. (1992; en Cantón y Cortés, 2000) demostraron que los niños que tiene que declarar en un proceso penal presentan un mayor nivel de estrés sólo cuando tienen que hacerlo más de una vez y no cuentan con el apoyo de la madre. Hay varios factores que pueden contribuir a este efecto negativo, y para entenderlo conviene recordar cuál es su situación en la sala, donde debe permanecer rodeado por extraños que hablan e, incluso, visten de forma extraña. A este respecto, Flin, Bull, Boon y Knox (1992; en Diges, 1994) han señalado las condiciones de la toma de declaración en el juicio que suponen problemas para el niño testigo y/o víctima: • permanecer sólo en el lugar de los testigos, • la proximidad del abogado, • la posición física elevada que ocupan los actores del proceso, • el público asistente, • las ropas de abogados y jueces, y • la necesidad de hablar en voz alta. En este sentido, la declaración en sala anexa permite al niño declarar sin la presencia directa de público e imputado y con la posibilidad de que lo acompañe una persona de su confianza y cercanía afectiva, factores que en términos emocionales son una importante ayuda en ese momento de gran estrés para el niño. Un problema adicional es el vocabulario legal que les resulta difícil de comprender, especialmente cuando son examinados por abogados, quienes, pese a la disposición y voluntad de mostrarse más cercanos y comprensibles para el niño, no tienen la formación ni la preparación profesional para ello. Además de lo anterior, no debe dejar de considerarse el clima familiar de ansiedad y preocupación presente tanto antes del juicio como ese día y durante el proceso, lo cual aun cuando no se exprese verbalmente al niño, inevitablemente se le trasmite y le afecta. Desde este punto de vista, quizás sea mejor comunicarle directamente al niño las preocupaciones y temores familiares, aprovechando la ocasión además para conocer los suyos y darle el espacio para su expresión. 3) Fase post-juicio: Tras el juicio, la primera consecuencia negativa que puede aparecer se produce en relación con la sentencia. Cuando la sentencia es favorable para el acusado, el niño puede sentirse culpable de lo sucedido, frustrado en todos los esfuerzos y acciones realizadas y arrepentido de la develación de los hechos. Y, al respecto, es que lo más importante para el niño en ese momento es la reacción y actitud que tengan sus referentes afectivos más importantes en torno —170—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
de esa decisión, así como también la forma en que se le comunique el resultado obtenido. Por otra parte, las sentencias condenatorias también suelen provocar en el niño sentimientos encontrados, sobre todo cuando los agresores son personas de la familia o sujetos conocidos, hacia los cuales en algún momento ha habido un vínculo afectivo. Al respecto, sus fantasías y temores en torno de la cárcel son importantes de elaborar y poder manejar adecuadamente, primero escuchándolos, luego aceptándolos y validándolos y finalmente dándoles información correcta y adecuada al respecto y compartiendo los propios temores y sentimientos. Esto último les permite saber que no son los únicos que experimentan sentimientos ambivalentes en torno al tema y les permite aceptarse y verse como humanos que son. Al respecto, el pos-efecto emocional que puede dejar en el niño su intervención en un juicio, junto con la ansiedad que ha ido acumulando durante la demora en la celebración del mismo, puede dar lugar a alteraciones de conducta importantes, que no deben menospreciarse a la hora de hacer una intervención u orientación a los padres. Por ende, y sobre todo si el niño no ha tenido una preparación e información adecuada para el proceso judicial, es de vital importancia, que cualquier intervención terapéutica realizada o que se esté realizando no concluya ni se espere que finalice con la audiencia de juicio oral, sino que se extienda incorporando también al trabajo terapéutico esta experiencia.
3. Referencias Berliner, L. y Conte, J. (1995). “The effects of disclosure and intervention on sexually abused children”, Child Abuse & Neglect, 19, 371-384. Berliner, L. y Elliot, D. M. (1996). “Sexual abuse of children”, en J. Briere, L. Berliner, J. A. Bulkley, C. Jenny y T. Reid (eds.), The APSAC handbook on child maltreatment, London, Sage Publications; pp. 51-71. Caffaro-Rouget, A., Lang, R. y Van Santin, V. (1989). “The impact of child sexual abuse”, Annals of Sex Research, 2, 29-47. Calam, R., Horne, L., Glasgow, D. y Cox, A. (1998). “Psychological disturbance and child sexual abuse: a follow-up study”, Child Abuse & Neglect, 22 (9), 901-913. Cantón, J. y Cortés, M.. (1997). Malos tratos y abuso sexual infantil, Madrid, Siglo XXI de España Editores. Cantón, J. y Cortés, M. (2000). Guía para la Evaluación del Abuso Sexual Infantil, Madrid, Pirámides. Casas, F. ( 1996). “El maltrato y el abandono”, Anthropologica, 20, 125-139. Conte, J. y Schuerman, J. ( 1987). “Factors associated with an increased impact of child sexual abuse”, Child abuse & Neglect, 11, 201-211. Chadwick, D. (1998). “Medical consequences of child sexual abuse commentary”, Child Abuse & Neglect, 22 (6), 551-552.
—171—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
Chandy, J. M., Blum, R. W. y Resnick, M. D. (1996). “Gender-specific outcomes for sexually abused adolescents”, Child Abuse & Neglect, 20, 1219-1231. De Bellis, M., Lefter, L., Trickett, P. y Putnam, F. (1994). “Urinary catecholamine excretion in sexually abused girls”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 320-327. Díaz-Aguado, M., Martínez, R. et al. (1999). Infancia en Situación de Riesgo Social, Madrid, España, Comunidad de Madrid, Conserjería de Educación. Díaz-Aguado, M., Martínez, R. et al. (2001). La Educación Infantil y el Riesgo Social. Su Evaluación y Tratamiento, Madrid, España, Comunidad de Madrid, Conserjería de Educación. Diges, M. (1994). “Los niños doblemente víctimas: su tratamiento en el proceso judicial”, Infancia y Sociedad: Revistas de Estudios, 27/28, 109-119. Echeburúa, E. y Guerricaechevarría, C. (2000). Abuso Sexual en la Infancia: Víctimas y Agresores. Barcelona, España: Ariel. Elliot, D. y Briere, J. (1994). “Forensic sexual abuse evaluations: disclosures and symptomatology”, Behavioral Sciences and the Law, 12, 261-277. Feiring, C. Taska, L. y Lewis, M. (1996). “A process model for understanding adaptation to sexual abuse: the role of shame in defining stigmatization”, Child Abuse & Neglect, 20 (8), 767782. Feiring, C., Taska, L. y Lewis, M. (1998). “Social support and children’s and adolescent’s adaptation to sexual abuse”, Journal of Interpersonal Violence, 13, 240-260. Fergusson, D. y Mullen, P. (1999). Childhood Sexual Abuse, California, SAGE Publications Inc. Fischer, D. y Mc. Donald, W. (1998). “Characteristics of intrafamiliar and extrafamiliar child sexual abuse”, Child Abuse & Neglect, 22 (9), 915-929. Garrido, V., Casals, E. y Tur, F. (1996). “Implicaciones sociales, psicológicas y jurídicas de las agresiones sexuales a menores”, Información Psicológica, 60, 26-36. Gully, K., Britton, H., Hansen, K, Goodwill, K. y Nope, J. (1999). “A New Measure for distress during child sexual abuse examinations: the genital examination distress scale”, Child Abuse & Neglect, 23 (1), 61-70. Henry, J. (1997). “System intervention trauma to child sexual abuse victims following disclousure”, Journal of Interpersonal Violence, 12, 499-512. Hiebert-Murphy, D. (1998). “Emotional distress among mothers whose children have been sexually abused: the role of a history of child sexual abuse, social sopport, and coping”, Child Abuse & Neglect, 22(5), 423-435. Himelen, M. y Mc. Elrath, J. (1996). “Resilient child sexual abuse survivors; cognitive coping and illusion”, Child Abuse & Neglect, 20 (8), 747-758. Hunter, W., Coulter, M., Runyan, D. y Everson, M. (1990). “Determinants of placement for sexually abused children”, Child Abuse & Neglect, 14, 407-418. Jensen, J., Pease, J., Ten Bensel, R. y Garfinkel, B. (1991). “Grow hormone response in sexually or physically abused boys”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 784-790.
—172—
EFECTOS A CORTO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL
Jumper, S. (1995). “A meta-analysis of the relationship of child sexual abuse to adult psychological adjusment”, Child Abuse & Neglect, 19, 715-728. Kempe, R. Y Kempe, C. (1996). Niños maltratados, Madrid, Morata. Kendall-Tackett, K., Willeams, L. y Filkenhor, D. (1993). “Impact of sexual abuse on children. a review and synthesis of recent empirical studies”, Psychological Bulletin, 113 (1), 164-180. Lawson, L. y Chaffin, M. (1992). “False negatives in sexual abuse disclosure interviews: incidence and influence of caretakers, belief in abuse in cases of accidental abuse discovery by diagnosis of STD”, Journal of Interpersonal Violence, 7, 532-542. Ligezinska, M., Manion, I., Mc. Intyre, J., Ensom, R. y Wells, G. (1996). “Children’s emotional and behavioral reactions following. The disclosure of extrafamilial sexual abuse: initial effects”, Child Abuse & Neglect, 20 (2), 111-125. López, F. (1994). Abusos sexuales a menores: Lo que recuerdan de mayores, Madrid, Ministerio de Asuntos Sociales. Manion, I., Firestone, P., Cloutier, P., Ligezinska, M., Mc. Intyre, J. y Ensom, R. (1998). “Child extrafamilial sexual abuse: predicting parent and child functioning”, Child Abuse & Neglect, 22, 1285-1304. Mannarino, A. y Cohen, J. (1996). “A follow study of factors that mediate the development of psychological syntomatology in sexually abused girls”, Child Maltreatment, 1(3), 246-260. Mian, M., Marton, P. y Le Baron, D. (1996). “The effects of sexual abuse on 3-to 5 -year old girls”, Child Abuse & Neglect, 20 (8), 731-745. Oates, R., O’toole, B., Lynch, D., Stern, A. y Cooney, G. (1994). “Stability and change in outcomes for sexually abused children”, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 945-953. Paradise, J., Rose, L., Sleeper, L. y Nathanson, M. (1994). “Behavior, family function, school performance and prediction of persistent disturbance in sexually abused children”, Pediatrics, 93, 452-459. Reece, R. (1998). “Behavioral manifestation of child sexual abuse: response”, Child Abuse & Neglect, 23 (9), 929-945. Sanders-Phillips, K., Moisan, P., Wadlington, S., Morgan, S. and English, K. (1995). “Ethnic differences in Psychological functioning among black and latino sexually abused girls”, Child Abuse & Neglect, 18, 827-835. Spacarelli, S. (1994). “Stress, appraisal and coping in child sexual abuse: a theoretical and empirical review”, Psychological Bulletin, 116, 340-362. Steward, M., Schmitz, M., Steward, D., Joye, N. y Reinhart, M. (1995). “Children’s anticipation of and response to colposcopic examination”, Child Abuse & Neglect, 19, 997-1005. Tremblay, C., Herbert, M. y Pichí, C. (1999). “Coping strategies and social support as mediators of consequences in child sexual abuse victims”, Child Abuse & Neglect, 23 (9), 929-945. Trickett, P. y Putnam, F. (1993). “Impact of child sexual abuse on females: toward a developmental psychobiological integration”, Psychobiological Science, 4, 81-87. Vásquez, B. (1995). Agresión sexual: evaluación y tratamiento en menores. Madrid, Siglo XXI.
—173—
ORIANA ERCOLI ALTAMIRANO
Vásquez, B. y Calle, M. (1997). “Estudio de las secuelas postraumáticas en niños objeto de agresiones sexuales denunciadas”, Anuario de Psicología Jurídica, 6, 45-64. Weinstein, D., Staffelbach, D. y Biaggio, M. (2000). “Attention-deficit hyperactivity disorder and postraumatic stress disorder differential diagnosis in childhood sexual abuse”, Clinical Psychology Review, 20 (3), 359-378. Wolfe, V. y Birt, J. (1995). “The psychological sequelae of child sexual abuse”, Advances in Clinical Child Psychology, 17, 233-263.
—174—
La víctima y sus justicias. De la víctima en el derecho a la psicología de la víctima Juan Carlos Levín Jercic1 FISCALÍA REGIONAL
DE
MAGALLANES
La psicología ha ocupado un lugar en la administración de justicia. Una importante proporción de las decisiones judiciales emanadas desde diversos tribunales han contado con la opinión o el apoyo profesional de psicólogos, quienes han logrado permear de esta joven disciplina el accionar de las ciencias jurídicas. El presente artículo intenta ofrecer una visión general del abordaje de la víctima del delito desde la psicología aplicada al contexto jurídico. Para ello, se efectúa una breve revisión histórica de la psicología jurídica y victimología, culminando con una exposición de las iniciativas programáticas locales en el ámbito de la atención de las víctimas de delitos.
1. Introducción: de la psicología y el derecho 1.1. Síntesis histórica de la psicología jurídica La psicología y el derecho son disciplinas que comparten como sujeto de estudio el comportamiento humano. Ambas parten del individuo, en tanto responsable de sus actos y con capacidad para modificarlos. Ambas valoran la adaptación como favorecedora del bienestar. Ambas ponderan la intervención ecológica, grupal y situacional en el comportamiento individual (Urra y Vásquez, 1993). Sin embargo, la relación entre estas disciplinas ha presentado grados de cercanía muy variables. En una primera etapa, definida como desde comienzos del siglo XX hasta los años ’30, el gran fundamento de la relación conjunta la constituyó el problema del testimonio, en que Stern (1910), Binet (1897, 1900, 1905) y 1
Psicólogo de la Unidad Regional de Atención a Víctimas y Testigos de la Fiscalía Regional de Magallanes. Email: .
—175—
JUAN CARLOS LEVÍN JERCIC
Whipple (1912) hacían notar que las debilidades en las declaraciones de testigos presenciales podrían constituir una fuente de error en los fallos judiciales (Sobral y Prieto, 1994). En las décadas de los ’30 y ’40, la psicología comienza a aportar al derecho el contexto social en que se inserta el comportamiento humano, traduciendo los conceptos abstractos de la legislación a formas más empíricas que puedan ser utilizadas por los operadores del sistema de administración de justicia (Sobral y Prieto, 1994). En los 50 y 60, se comienzan a designar como peritos algunos psicólogos, objetados eventualmente por los magistrados y profesionales psiquiatras. Algunos connotados juicios en Estados Unidos revierten estas posturas en fallos de segunda instancia (Urra y Vásquez, 1993). En los 70 y 80, los psicólogos son aceptados en España como colaboradores en el sistema carcelario y se ponen en marcha los institutos de criminología. Comienza lo que Loh (1981) denomina la “edad de oro de la Psicología Jurídica”. Se produce un importante aumento de publicaciones científicas y crece notablemente el interés de los psicólogos por imbuirse en el mundo legal (Sobral y Prieto, 1994). Por último, en los años 90 la intervención del Psicólogo en el sistema judicial se consolida, desarrollándose sucesivos congresos en temáticas relacionadas, perfeccionándose las técnicas diagnósticas y creándose una variedad de plazas funcionarias en los organismos de la administración judicial en Iberoamérica (Urra y Vásquez, 1993).
1.2. Modelos de acercamiento interdisciplinario En relación a las formas de este acercamiento interdisciplinario, se definen 3 principales (Clemente, 1998; Sobral y Prieto, 1994): • La psicología del derecho: la disciplina psicológica como “traductora” de los componentes psicológicos insertos en los cuerpos legales. Intentaría explicar la esencia jurídica, preocupándose del análisis de leyes, de los sistemas y procesos legales, a través de su aportación en temáticas como: la interacción social, la identidad personal, el autoconcepto, las representaciones sociales, el saber científico, la opinión pública, y la justicia y el poder político. • La psicología en el derecho: se trataría de una psicología normativa, en que el objeto de estudio correspondería a la norma jurídica como motivadora de la conducta, al contener ésta supuestos acerca de la naturaleza humana y sus factores determinantes. La aportación específica de la psicología radicaría en el conocimiento de las actitudes y los valores, si bien conviviendo con la existencia de cierta crítica de los profesionales de la justicia, hacia el uso de “datos sociales” como conducentes a la objetividad legal. —176—
LA VÍCTIMA Y SUS JUSTICIAS: DE LA VÍCTIMA EN EL DERECHO A LA PSICOLOGÍA DE LA VÍCTIMA
• La psicología para el derecho: constituiría una disciplina auxiliar del derecho, en que colabora en el establecimiento de la verdad, la calificación de los niveles de imputabilidad, y en general variadas formas de interpretación de las conductas de los intervinientes en los procesos judiciales. Esta psicología aplicada al mejor ejercicio del derecho exige fundamentalmente la aplicación de técnicas diagnósticas, tradicionalmente concebida como psicología forense.
1.3. Ámbitos de desempeño profesional del psicólogo jurídico La función del psicólogo en el sistema de administración de justicia ha recibido diversas denominaciones en su breve historia. Entre otros, se destacan los conceptos de: psicología jurídica, psicología del derecho, psicología forense, psicología criminológica. Sin embargo, el término más aceptado que engloba las diversas formas de ejercicio profesional del área corresponde al de psicología jurídica, definida como la “aplicación de la ciencia y profesión de la psicología a las cuestiones y temas legales” (IEAF, 2003). Estudiaría el comportamiento de los actores jurídicos en el ámbito del derecho, la ley y la justicia (Colegio Oficial de Psicólogos de España, 2003). Específicamente, desempeñaría su rol en las siguientes áreas (Clemente, 1998): • Psicología policial: formación, selección, organización, relación con la comunidad, etc. • Psicología judicial o forense: evaluación y preparación de intervinientes en el ámbito del derecho penal, de menores, de familia y civil. • Psicología penitenciaria: clasificación de internos, permisos penitenciarios, pena alternativas, indultos, clima organizacional y social, etc. • Psicología jurídica del menor: en reinserción social, servicios sociales y psicología comunitaria. • Psicología preventiva del delito: prevenir la aparición de delito y de los problemas con la justicia. • Victimología: atención al detenido, al afectado por el delito, ejecución de programas de reparación, etc., constituyendo el área de más reciente aparición.
2. Victimología 2.1. Síntesis histórica de la victimología El estudio de la víctima ha suscitado el interés de múltiples disciplinas, como la psicología, la psiquiatría, el derecho y la sociología, entre otras. Así, constituye —177—
JUAN CARLOS LEVÍN JERCIC
un ámbito de ejercicio profesional y académico transdisciplinario, que toma la forma de un movimiento científico que focaliza su atención en la víctima, sus necesidades y derechos (Chai, 2003). El origen del concepto de Victimología se refiere a un neologismo que surge al final de la década del ’40 del siglo XX, utilizado primeramente por la lengua inglesa como victimology y francesa como victimologie, en oposición a los ya instaurados conceptos de criminology y criminologie. Se ocupó en sus orígenes del estudio de las relaciones entre delincuente y víctima, avanzando rápidamente hacia una ampliación de sus objetivos (Landrove, 1998). Desde los años 60, los estudios victimológicos sufren un gran impulso y se aprecia un especial interés en clasificar a las víctimas de delitos. Ello, probablemente a raíz de (De la Cuesta, 1994).: a. Los avances de la psicología social que permite un desarrollo acelerado de la ciencia victimológica. b. El interés por la víctima que despierta el asesinato de Kitty Genovese, sin que ningún vecino la ayudara tras encontrarse 30 minutos siendo acuchillada. Se inician además las encuestas de victimización. c. El fuerte movimiento feminista contra la violencia, que critica arduamente el concepto de víctima provocadora. En 1973, se efectúa el Primer Simposio sobre Victimología en la ciudad de Jerusalén, Israel. Allí se define esta disciplina como la que tiene por objeto el estudio de la víctima de un delito, de su personalidad, de sus características biológicas, psicológicas, morales, sociales y culturales, de sus relaciones con el delincuente y del papel que ha desempeñado en la génesis del delito (De la Cuesta, 1994). Al simposio de Jerusalén le siguieron otros, los que permiten apreciar la evolución de la disciplina desde las temáticas abordadas en sus desarrollos. Así tendremos: Boston, 1976: se trataron aspectos conceptuales y legales de la victimología; las relaciones victimales; la víctima y la sociedad; el delincuente político como víctima; las compensaciones a la víctima. Munster, 1979: situación de las víctimas en el sistema procesal penal; violencia en la familia; víctimas de delitos violentos durante el régimen nacional-socialista. Tokio y Kioto, 1982: víctimas de delitos de cuello blanco y de la contaminación; asistencia, compensación y restitución a víctimas. Zagreb, 1985: víctimas de abusos de poder; asistencia a víctimas; prevención de la victimización a nivel internacional. Jerusalén, 1988: examen de los programas de asistencia a víctimas; victimización de ancianos, homosexuales, menores, mujeres; víctimas de catástrofes naturales y nucleares. —178—
LA VÍCTIMA Y SUS JUSTICIAS: DE LA VÍCTIMA EN EL DERECHO A LA PSICOLOGÍA DE LA VÍCTIMA
Río de Janeiro, 1991: aproximación interdisciplinaria de la victimología; configuración de la disciplina como ciencia social con perfiles autónomos. Adelaida, 1994: continuación de las indagaciones precedentes. Ámsterdam, 1997: análisis del delito como fenómeno social; derechos de las víctimas de delitos; violencia doméstica; encuestas de victimización. Junto a los simposios mencionados anteriormente, existe un hito de relevancia en el abordaje de la víctima del delito, proveniente de la Organización de las Naciones Unidas (1985), que en dicho año expone su Declaración de Derechos de Víctimas de Delitos y Abusos de Poder, desde entonces uno de los principales marcos orientadores de programas de atención de víctimas de delitos. Tomando en consideración los tópicos abordados desde sus inicios hasta nuestros días, es posible concluir que la disciplina victimológica se ha preocupado de las siguientes materias principales (Landrove, 1998): • Indemnizaciones a las víctimas de hechos delictivos. • Elaboración y ejecución de programas de asistencia a víctimas. • Comprensión del fenómeno criminal en función de la posible intervención de la víctima. • Protección de las víctimas y testigos.
2.2. Tipologías victimológicas Una de las áreas de mayor interés disciplinario desde sus orígenes, portadora del atractivo conceptual de intentar predecir el comportamiento de determinados sujetos procesales, corresponde a la clasificación de víctimas, intentada en forma sucesiva por diversos autores con el objetivo de categorizar las cualidades expuestas por el sujeto pasivo de un determinado delito, de acuerdo a determinados parámetros preconcebidos (Landrove, 1998; Bustos y Larrauri, 1993): a. Tipología de Mendelsohn (1940): ha servido de base a la mayoría de las posteriores clasificaciones. Indaga acerca de la interacción entre víctima y victimario. Contempla: • Víctima enteramente inocente o víctima ideal • Víctima por ignorancia • Víctima provocadora • Víctima voluntaria • Víctima agresora b. Tipología de Hans Von Hentig (1948): clasifica a los sujetos con mayor frecuencia de aparición, en ciertas clases generales y tipos psicológicos. Clases generales: • Jóvenes —179—
JUAN CARLOS LEVÍN JERCIC
• Mujeres • Ancianos • Débiles y enfermos mentales • Inmigrantes, minorías y tontos Tipos psicológicos: • Deprimidos • Ambiciosos • Lascivos • Solitarios • Martirizador • Excluido c. Tipología de Elias Neuman (1984): intenta corregir las clasificaciones clásicas, no intentando ser exhaustivo. Distingue: • Víctimas individuales: quienes poseerán una actitud victimal o culposa o dolosa. • Víctimas familiares: niños y mujeres maltratadas y víctimas de otros delitos de carácter intrafamiliar. • Víctimas colectivas: la comunidad como nación en la rebelión o sedición; la comunidad social en genocidios, delitos de cuello blanco y terrorismo; y grupos lesionados en sus derechos por el propio sistema penal, como los torturados o detenidos arbitrariamente. • Víctimas sociales: los colectivos que son convertidos en víctimas o en delincuentes, como las minorías étnicas o religiosas y los discapacitados. d. Tipología de Ezzat Fattah (1993): efectúa una división entre aquellas en ausencia de responsabilidad y en las que portan cierta responsabilidad en el dolo. Estas últimas serían: • Víctima deseosa o suplicante: solicita y presta su ayuda para facilitar la ejecución del hecho punible, como los menores de edad que solicitan la venta de alcohol, la eutanasia solicitada, aborto, etc. • Víctima que consciente libremente: no hace objeción, ni resiste ni intenta defenderse. • Víctima sin consentimiento: si bien favoreciendo la comisión del delito. Posteriormente, el autor desarrolla una clasificación compleja, que incluye 5 tipos básicos y subclasificaciones: • Víctima no participante: rechaza al ofensor y a la ofensa, sin contribuir a la gestación de la agresión. • Víctima latente o predispuesta: propone cierta inclinación a ser víctima por predisposiciones biopsicológicas (edad, sexo, estado físico, alcoholismo); sociales (profesión u oficio, condición económica, grado de aislamiento social); o psicológicas (desviaciones sexuales, negligencia, imprudencia, confianza o desconfianza, etc.). • Víctima provocativa: insta al delincuente a cometer el ilícito —180—
LA VÍCTIMA Y SUS JUSTICIAS: DE LA VÍCTIMA EN EL DERECHO A LA PSICOLOGÍA DE LA VÍCTIMA
• Víctima participante: interviene en el crimen a través de una actitud pasiva o incitando a la acción. • Falsa víctima: presunta víctima de un delito o víctima de sus propias acciones.
3. Los niveles de victimización Diversos autores coinciden en señalar la existencia de niveles sucesivos de victimización, que se inician a partir de la ocurrencia de determinado delito sobre una víctima (Bustos y Larrauri, 1993; Landrove, 1998). No es ya sólo el delito en cuestión el que victimiza, sino también el tratamiento posterior que el medio social le otorga al interviniente afectado. De este modo, se describen: • Victimización primaria: aquella que dice referencia con la realización del hecho delictivo. Incluye la experiencia personal de enfrentamiento del delito y las consecuencias perjudiciales para la víctima, tanto de índole física, económica, psicológica o social. • Victimización secundaria: se refiere al fenómeno de la nueva victimización que deriva de una respuesta inadecuada al acto de victimización primario. Deriva de las relaciones de la víctima con los operadores del sistema jurídico penal y supone el choque frustrante entre las legítimas expectativas de la víctima y la realidad institucional. • Victimización terciaria: la padecida por la persona ante la falta de asistencia social de sus grupos de relación y de los organismos de la red social estatal, generando una sensación de desamparo. Además de los niveles precedentes, algunos organismos vinculados a la atención de víctimas de delitos han comenzado a identificar dos niveles más de victimización, producidos ya no en la figura de la víctima directa, sino en actores diversos. Así, Chai (2003) refiere la existencia de: • Victimización de cuarto nivel: sería la padecida indirectamente por las personas que rodean a quien fue blanco del delito, como la pareja y los hijos de la víctima, los familiares y amigos, que tienen que modificar sus comportamientos para brindar apoyo que ayude a la superación psicológica del evento sucedido. • Victimización de quinto nivel: aquella padecida por los profesionales que trabajan para la administración de justicia, como jueces, fiscales, peritos, etc.
4. La víctima del delito en el nuevo Código Procesal Penal Abordar una definición del concepto de víctima exige remitirnos al ámbito del derecho. Y desde allí, el nuevo Código Procesal Penal, en su Artículo 108 —181—
JUAN CARLOS LEVÍN JERCIC
define a la víctima como el ofendido por el delito (Ministerio de Justicia, 2000). Si bien desde antiguo el derecho penal ha tomado en consideración el papel de la persona directamente afectada por el delito (Bustos y Larrauri, 1993), recientemente la incorpora dentro de un cambio de paradigma del sistema de persecución penal, en que se efectúa una transformación parcial de la legitimación estatal en la persecución criminal al considerar los intereses concretos del ofendido en la búsqueda de la reparación (División de Atención a Víctimas y Testigos, 2002) En este sentido, el nuevo proceso penal construye una importante diferencia con respecto a su antecesor, el Código Penal de 1906, en que la víctima presentaba un carácter más bien marginal, constituyendo un elemento subordinado al poder punitivo, pudiendo notificar la existencia de un delito, participar como testigo y colaborar en la producción de pruebas (Meneses, 2002), expropiándosele el conflicto por parte del Estado. Este cambio del tratamiento jurídico de la víctima del delito, hacia la figura de sujeto procesal, conlleva a la definición de ciertos derechos específicos contemplados en el nuevo Código Procesal Penal (División de Atención a Víctimas y Testigos, 2002). A saber: 1. Garantía o derecho a la protección: pudiendo solicitar medidas de protección frente a hostigamientos, amenazas o atentados en su contra o en contra de su familia. 2. Garantía o derecho al trato digno: debiendo evitarse o disminuir al mínimo las perturbaciones provocadas por los procedimientos del proceso penal en los que hubiere de participar. 3. Garantía o derecho a la información: debiéndose entregar a la víctima información acerca del curso y resultado del procedimiento, de sus derechos y de las acciones que debe realizar para su ejercicio. 4. Derecho a ejercer acciones y pretensiones penales: pudiendo iniciar el procedimiento penal a través de la puesta en conocimiento de un hecho delictivo al Ministerio Público, las policías, Gendarmería de Chile o a cualquier tribunal con competencia criminal. 5. Derecho a ejercer funciones de contrapeso y control sobre el aparato de justicia: sobre el Ministerio Público y sobre las decisiones de los tribunales. 6. Derecho a la reparación del daño causado por el delito: en que real o simbólicamente se restituye la situación en que se encontraba el ofendido. A objeto de velar por el respecto a los derechos de la víctima, como su adecuada atención y protección, surge al interior del Ministerio Público una División de Atención a Víctimas y Testigos y Unidades Regionales de Atención a Víctimas y Testigos, formadas por equipos interdisciplinarios que contemplan Abogados, Asistentes Sociales, Psicólogos y personal administrativo, dedicados a brindar todas las condiciones necesarias para la atención integral a las víctimas y testigos de —182—
LA VÍCTIMA Y SUS JUSTICIAS: DE LA VÍCTIMA EN EL DERECHO A LA PSICOLOGÍA DE LA VÍCTIMA
delitos (Morales, C. y Pérez, C., 2002). Así, a nivel de la División, el rol de los psicólogos contempla (Bertrand y Retamal, 2002): • Diseñar modelos de atención, tratamiento y seguimiento de las víctimas. • Orientar y asesorar como expertos en materias psicológicas y de atención a víctimas a las Divisiones de la Fiscalía Nacional. • Entregar insumos necesarios para capacitar a los actores del sistema legal (jueces y fiscales, policías, abogados, personal de la red social del Estado, etc.) en contenidos y técnicas psicológicas útiles en su trabajo y que favorezcan la atención de las víctimas. • Asesorar en los aspectos psicosociales que deben considerar las campañas de información social para la población en general y la población de riesgo, en el tema de los derechos de las víctimas y la disminución de la victimización secundaria. • Apoyar la elaboración de criterios para la protección de víctimas y testigos. A nivel de las Unidades Regionales, instancias que operacionalizan las temáticas introducidas y supervisadas por la División, las funciones de los psicólogos son: • Implementar en terreno modelos de atención psicológica a las víctimas, específicamente, en lo que dice relación con el primer apoyo e intervención en crisis. • Acompañar a las víctimas derivadas a la Unidad en todas aquellas diligencias que se requieran con el objetivo de disminuir la victimización secundaria. • Apoyar y asesorar a los fiscales en materias psicológicas. Para favorecer la investigación que éstos llevan a cabo, y a los demás profesionales de la Unidad Regional, fortaleciendo el trabajo interdisciplinario. • Realizar informes de daño emocional. • Apoyar la implementación de salidas alternativas que impliquen propiciar soluciones negociadas a los conflictos jurídicos, a través de una intervención mediadora que contribuya a paliar y prevenir el daño emocional y social, y presentar una alternativa a la vía penal. De este modo, esta forma concreta de inserción de la psicología en el sistema de administración de justicia constituye la consolidación del rol del psicólogo en el ámbito jurídico penal desde el inicio de esta nueva forma de justicia criminal, en que se ofrece a la víctima el servicio profesional del psicólogo para el adecuado acompañamiento durante el proceso investigativo, evitando o disminuyendo en forma sustancial la victimización secundaria, producida por su paso por el sistema. La intervención en la crisis de la víctima del delito surge como la actividad central del desempeño profesional del área, constituyendo un desafío cotidiano que exige contar, tanto con elementos propios de la formación profesional del psicólogo en el ámbito clínico, como con una especial disposición para el trabajo en equipo y la intervención en red. —183—
JUAN CARLOS LEVÍN JERCIC
Pero nuevas formas de inserción de la profesión psicológica implican, a su vez, la responsabilidad de consolidar los conocimientos adquiridos por el número creciente de profesionales insertos en el ámbito judicial. Sin embargo, la producción de conocimientos a nivel local es aún escasa y las posibilidades de capacitación especializada casi inexistentes en el medio nacional. Nuevas tareas para desarrollar por las casas de estudios superiores; nuevos horizontes a alcanzar para la docencia interesada en nutrir aún más a esta reciente área de la psicología: el mundo del derecho, la ley y la justicia.
5. Referencias Bertrand, S. Y Retamal, S. (2002). El rol de los psicólogos de la división y Unidades Regionales de Atención a Víctimas, Santiago, Inédito. Bustos J. y Larrauri, E. (1993). Victimología: presente y futuro, Santa Fe de Bogotá, Temis. Clemente, M. (1998). Fundamentos de la Psicología Jurídica, Madrid, Pirámide. Colegio Oficial de Psicólogos de España (2003). Psicología Jurídica, Madrid, Inédito. Chai, C. (2003). ¿Qué es la Victimología?, Fundación pro Víctimas del Crimen y la Protección de los Derechos Humanos, Ciudad de Panamá, Inédito. De la Cuesta, P. (1994). Victimología Femenina: asignaturas pendientes para una nueva ciencia, Cádiz, Universidad de Cádiz. División de Atención a Víctimas y Testigos del Ministerio Público (2002). La víctima en el nuevo proceso penal. Teoría y práctica, Santiago, Inédito. Instituto Español de Agresión y Familia (2003). Rol del Psicólogo en el Ámbito Jurídico, Madrid, Inédito. Landrove, G. (1998). La Moderna Victimología, Valencia, Tirant lo Blanch. Meneses, C. (2002). La víctima y su Rol en el Nuevo Proceso Penal, Inédito. Ministerio de Justicia (2000). Ley 9.696: Nuevo Código Procesal Penal, Santiago, Diario Oficial. Morales, C. y Pérez, C., (2002). El abordaje de la Víctima: la necesidad de un trabajo coordinado entre la unidad regional y las instituciones de la red institucional del Estado, Inédito. Organización de las Naciones Unidas (1985). Declaración de las Naciones Unidas de 1985. Sobral, J. y Prieto, A. (1994). Psicología y Ley. Madrid, Eudema. Urra, J. y Vásquez, B. (1993). Manual de Psicología Forense, Madrid, Siglo XXI de España Editores.
—184—
Consideraciones sistémicas para la intervención familiar en el contexto de los Derechos del Niño Eduardo Troncoso Gallardo1 DEPARTAMENTO
DE
PSICOLOGÍA, UNIVERSIDAD
DE
LA FRONTERA
El presente trabajo analiza brevemente la evolución de la sociedad en la historia, articulando en dicha evolución los tipos de familia que en ella emergen y cómo es posible intervenir psicosocialmente en la “familia chilena”, considerando, además, que su contexto actual incluye a la Convención de los Derechos del Niño, como plataforma legal y sociocultural para nuestro análisis. Más específicamente, se busca mostrar que las familias son diferentes, tanto desde un punto de vista sociocultural como de sus problemáticas, y que por tanto, es necesario conocer cómo se articulan estas variables para intervenir pertinentemente desde una perspectiva constructivista. Dentro de la intervención es importante destacar el contexto coactivo como requisito necesario en situaciones de maltrato grave y la versatilidad que permite el marco teórico constructivista de la intervención psicosocial con familias, el cual permite tanto la coordinación flexible entre los equipos de trabajo, como una apropiada adecuación a la realidad que presenta la familia que maltrata.
1. Introducción La necesidad de poder analizar nuestra sociedad sobre la base de su evolución, y del rol que en ella cumplen el amor y la familia, cobra especial relevancia cuando se busca formar profesionales que se enfrentarán a la tarea de trabajar con familias con problemas graves, como la violencia, las adicciones o el maltrato hacia los niños. No podemos olvidar que es el observador quien traza distincio1
Terapeuta familiar, graduado del Centro de Estudios y Terapia Sistémica (CTS) de Santiago. Email: .
—185—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
nes sobre la familia y que estas distinciones son, en esencia, el reflejo de lo que el propio observador piensa y hace, y no necesariamente una descripción objetiva de la familia. El plantearnos y asumir una postura ética respecto de estos temas, implica reconocer el origen sociocultural de esta postura, así como saber mirar al sistema familiar formando parte de un discurso también sociocultural sobre la familia, probablemente diferente al propio del observador. Dicha distinción implica necesariamente también tener que replantearnos los criterios de “normal” vs. “anormal” por los de “funcional” vs. “disfuncional”, y con ello, cuestionarnos si el sistema se comporta de acuerdo a lo que funcionalmente debiera operar en su interior y/o si no logra reconocer una pauta relacional diferente, y por ende, opera disfuncionalmente hacia sí mismo y su entorno. En otras palabras, para el operador socio-sanitario es necesario poder plantearse frente al niño y su familia con una postura clara respecto a lo que implica el salvaguardar los derechos de los niños, a la vez que ser capaz de comprender de manera crítica cuál es la posición de la familia frente a esta información que procede de su entorno, y cuál es su propia postura al respecto. Estimo que el plantearnos así nos permite intentar un proceso reflexivo con la familia, donde el tema de fondo sea el problema que la familia percibe, asumiendo al entorno que encuadra la intervención como el medio ambiente al cual la familia necesita adaptarse, pero no sabe hacerlo, y/o tal vez desconoce su existencia.
2. La familia y la evolución sociocultural de la sociedad Debo partir diciendo que la sociedad está y ha estado evolucionando; que la capacidad biológica del ser humano de hablar y formar símbolos nos ha permitido construir pautas de crianza, normas, agrupamientos sociales, y cultura, así como la capacidad para poder cambiarlas de acuerdo a cómo evoluciona la sociedad en su conjunto. Este es el punto desde el cual iniciaré un breve resumen de la evolución sociocultural de la familia para llegar al punto central que es cómo intervenir con familias. Dentro de la clasificación moderna/premoderna, sólo las sociedades funcionalmente diferenciadas corresponderían a sociedades modernas, mientras que las dos anteriores, es decir, las sociedades igualitarias y las sociedades segmentadas, serían premodernas.
a) Sociedades cuyo principio es la simetría e igualdad Son las denominadas sociedades de cazadores, pescadores o recolectores, pueblos preagrícolas y anteriores a la formación del Estado. Son sociedades en que —186—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
sus diferencias provienen del aprovechamiento de condiciones “naturales”, como por ejemplo, las diferencias entre los sexos y grupos de edad, todo los cual guarda relación con la división del trabajo (Rodríguez y Arnold, 1992). Aquí, en nuestra sociedad, encontramos los pueblos indígenas que aún sobreviven, a pesar de la hegemonía del Estado y que mantienen sus costumbres ancestrales y con los cuales debemos relacionarnos, muchas veces en las intervenciones en salud. Según los mismos autores, estas sociedades, dependiendo del desarrollo societal, pueden alcanzar nuevas diferenciaciones en términos de papeles específicos tales como los de gran hombre, jefe, chamán, brujo, etc. Pero éstos no están subordinados a criterios de estratificación, pues estas sociedades no cuentan con ese principio diferenciador, no pudiendo hablarse de castas, clases o algo así.
b) Sociedades cuyo principio es la desigualdad Estas son sociedades de tipo segmentario donde la modalidad de diferenciación es la desigualdad. Son sociedades estratificadas y sociedades definidas en términos de centro y periferia. En un tipo se trata de un centro que ordena, posibilita y determina las operaciones de ciertos subsistemas (la ciudad, el templo, etc.); mientras que en el otro, se trata de un orden estamentario y de clases, trátese de patricios, plebeyos y esclavos, u otros ordenamientos de clase. Se basan en la centralización de los recursos y en el control con base en algún tipo de dominación que es por lo general legitimada con la aceptación irrestricta de un orden natural fundamentado desde una perspectiva moral y religiosa (Rodríguez y Arnold, 1992). Como ejemplo, podemos ver la oposición de la iglesia católica al divorcio. En este tipo de sociedades se quiebra la simetría de las anteriores, introduciéndose un principio de desigualdad en términos de rangos, castas, clases, estratos y otros criterios, tales como los de género: los hombres en la dominación masculina o la relación adulto y niño desde un punto de vista autoritario. Estos rangos suelen ser inflexibles a todo tipo de movilidad, lo cual se puede comprobar con el largo camino que debió recorrer la sociedad para instaurar la democracia como sistema de gobierno o el caso de las mujeres y la igualdad de género o los derechos de los niños, esta última con no más de 15 años de aprobación en Chile de la Convención de los Derechos del Niño. El problema crítico de este tipo de sociedades es el mantenimiento del orden en el seno de acentuadas desigualdades, para lo cual no sólo hacen valer sus medios de coacción física, sino también recursos ideológicos adecuados (Rodríguez y Arnold, 1992). No podemos olvidar la difícil legitimación de las mujeres; o en el caso de los niños, la legitimación de sus derechos, algo que es un desafío tanto para los adultos en general, quienes no hemos sido criados en esta perspectiva. —187—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
En este sentido, el elemento ideológico que ha estado en la base cobra relevancia por cuanto en una sociedad asimétrica la igualdad es percibida como lo deseable, en el sentido de “los iguales a uno” y lo desigual, lo rechazado. Si vemos que la fuerza y la razón son las condiciones que hacen “iguales” a los hombres, entonces la emoción y lo femenino constituyen la diferencia que debe ser rechazada. En una sociedad de dominación masculina, lo femenino queda relegado a segundo plano y se impone como norma, tanto para hombres como para mujeres, que lo masculino debe ser más importante que lo femenino y lo racional, por sobre lo emocional (Bourdieu, 1999). En este tipo de estructuración social se manifiestan en gran parte lo que son las familias abusivas y maltratadoras, donde la desigualdad marca la pauta relacional entre hombres y mujeres y/o entre adultos y niños. En el caso de la violencia, la negación del otro como persona, la falta de empatía y de verdadero contacto afectivo constituyen una realidad que a los ojos del profesional son una realidad esquizofrenizante, pero que según la percepción de los individuos es una realidad que hay que aceptar sin que le genere contratiempos al agresor, porque así ha sido inculcado el principio de desigualdad (Bourdieu, 1963).
c) Sociedades funcionalmente diferenciadas Según Rodríguez y Arnold (1992) no es el advenimiento de la razón el origen de las sociedades complejas, sino el exceso de variedad interna y de complejidad que se alcanza en las sociedades constituidas asimétricamente, lo cual comienza a ocurrir en Europa. El aumento de estas dos variables, variedad interna y complejidad, habrían conducido a estas sociedades a complejizar su existencia. Tal vez la revolución industrial, el cuestionamiento a las monarquías y el advenimiento a la modernidad sean algunos hechos que pudieron haber ido ampliando la gama de alternativas de vida y produciendo otro tipo de reflexión sobre la sociedad de aquel entonces. Las sociedades funcionalmente diferenciadas se basan en la fragmentación de la unidad de la sociedad a partir de la especialización de sistemas parciales, los que se sensibilizan de manera exclusiva en torno a determinadas funciones societales (problemas centrales) y extreman su diferencia hacia otros ámbitos. La emergencia de lo moderno va aparejada con la creciente autorreferencialidad y autonomía de los sistemas parciales respecto a sus entornos. Estos sistemas parciales (economía, política, ciencia, educación, derecho, religión, familia, etc.) se desarrollan con una alta autonomía en sus operaciones internas, es decir, cada uno se dedica fundamentalmente a su autoproducción, no siendo determinados por los demás, como la política determinando a la economía de las sociedades segmentadas, o la religión a la familia. Así, la economía se —188—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
dedica a generar dinero, la política a ejercer poder político, la ciencia a buscar la verdad o la familia a crear espacios de seguridad e intimidad personal para sus miembros. Desde un punto de vista de la sociedad global, se hace necesario crear lazos de interdependencia. Una sociedad compleja, sin ningún tipo de educación formal resultaría tan poco viable como una sociedad compleja sin derecho positivo, sin legislación, sin producción orientada económicamente, sin asistencia médica formal o sin religión (Luhmann, 1987, citado en Rodríguez y Arnold, 1992). De la misma manera, una sociedad compleja requiere que la familia o la pareja logren estabilizar la vida emocional de sus miembros, pues sería un problema adicional para la educación tener niños con problemas psicológicos o, para la economía, tener personas con baja autoestima y por ende con poca capacidad de generar recursos económicos. De esta manera, la integración se presenta ahora como problema a resolver por esta sociedad diferenciada.
3. La familia en una sociedad funcionalmente diferenciada La familia adquiere un rol protagónico en una sociedad funcionalmente diferenciada al ser el centro de la vida personal de los miembros de la sociedad. No es la educación, no es el trabajo, ni siquiera la iglesia, el lugar donde el individuo se siente más personalmente tratado y reconocido, sino en la familia. Si agregamos que existe un incremento significativo de las posibilidades que tienen los individuos de establecer relaciones sociales impersonales, el espacio de intimidad y afectividad constituye una necesidad que sólo el ambiente familiar puede brindar con mayor propiedad. Como señala Luhmann (1982), cuando la experiencia fundamental de la diferencia entre relaciones personales y relaciones impersonales se generaliza con independencia de la clase social o sexo, aparece con más intensidad el deseo de asegurarse relaciones interpersonales íntimas que sobrepasen los requerimientos de racionalidad imperantes en el resto de los sistemas sociales. Así, surge en primer lugar la necesidad de amar y ser amado como principio básico para la perfecta realización del ser humano. La familia se especializa en este problema, codifica estos sentimientos y los proyecta a nivel social no importando la clase social o el sexo, es decir, es una necesidad compartida por todos los individuos. En una sociedad compleja aparece la familia claramente diferenciada, con una tarea específica, lo que la hace distinta a la familia de sociedad segmentada, donde no es el amor e intimidad el tema central, sino mantener las diferencias, es decir, la autoridad del hombre sobre la mujer y la irrestricta obediencia de los niños, sin importar el costo que deban pagar. Como dicen Rodríguez y Arnold —189—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
(1992), en los tiempos modernos el matrimonio por conveniencia fue reemplazado por el matrimonio por amor, surgiendo toda una semántica cultural acerca del “amor romántico”.La necesidad del otro (personalizado en la pareja) se introdujo en la constitución de la propia identidad personal. Giddens (2000) plantea que la familia surge de la asociación voluntaria de un hombre y una mujer, donde el amor ocupa un lugar central. El sexo tiene un sentido en sí mismo dentro del matrimonio y fuera de él adquiere para muchos, nueva legitimidad. También hay quienes pueden concebir el amor sin matrimonio, pero no el matrimonio sin amor. El amor, desde este punto de vista teórico, viene a constituir no un sentimiento, en el sentido de “sentir amor”, sino que es una comunicación o tema de conversación altamente personalizado, hablar de uno mismo y del “nosotros” con una alta dosis de confianza o disposición a exponerse al otro, o como dice Giddens, autorrevelarse, darse a conocer al otro y a sí mismo(2000), todo lo cual no está referido al mundo psíquico del individuo (sus pensamientos), sino que está referido concretamente a la comunicación sobre el amor, la cual ocurre en el sistema social familia. De manera que el amor como temática de la comunicación familiar se legitima en una sociedad moderna, apareciendo como el tema central que guía y da sentido a las relaciones interpersonales. En la medida que el mundo aparece más individualista, el amor y la familia cobran mayor vigencia. En este sentido, el discurso actual de la familia estaría relacionado con el compromiso personal estable en las relaciones interpersonales, siendo éste uno de los rasgos esenciales de la familia. Este compromiso se plasma en el apego que niños y niñas desarrollan hacia sus padres y adultos significativos y que tiene por función esencial permitirles desarrollar un sentimiento básico de confianza y seguridad en su relación. Como supo ver Erikson (1950) hace ya tiempo, ese sentimiento de confianza, desarrollado en el primer año de la vida del niño, tiene algo de funcional para los siguientes estadios del desarrollo. Es gracias a este sentimiento de seguridad y confianza fundamental en sus padres y/o adultos significativos, que el niño se sentirá suficientemente tranquilo como para, en un lento pero decidido proceso, empezar a explorar el entorno más inmediato primero y el más alejado posteriormente. Si bien es cierto que este modelo mental no es inalterable y no condiciona de manera inevitable el tipo y calidad de las relaciones afectivas y sociales que después se van a establecer, no cabe duda de que constituye un prototipo activo que ejerce su influencia durante toda la infancia y también con posterioridad a ella (Waters et al., 1995). La familia y las relaciones familiares constituyen el contexto en el que ese prototipo se forma. La mayoría de los padres desarrollan desde muy pronto un apego profundo con sus hijos y la mayoría de los hijos desarrollan durante su primer año un fuerte apego hacia sus padres. Pero algunos padres experimentan sentimientos más in—190—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
tensos y más claros que otros, que pueden ser más ambivalentes o incluso rechazadores. También los niños desarrollan, en consonancia con los padres, diferentes tipos de apego. Ahora bien, los niños establecen apegos múltiples, de manera que en general no tienen un único referente emocional sólido y estable. Así, además de los padres, con los que típicamente se establece el primer lazo emocional, otros significativos familiares o no familiares, son también objeto frecuente de apego. López (1999) ha señalado la importancia y utilidad de esta capacidad de vinculación emocional múltiple, entre otras cosas porque asegura una vida afectiva más rica y porque, además, constituye una salvaguarda en el caso de que uno de los progenitores desaparezca de la vida del niño por cualquiera razón. Ser padres es primeramente sentir cosas respecto a los hijos, sentimiento que se relaciona con el apego que se establece con ellos. Además, ser padres es actuar con los hijos, encausar su comportamiento, poner límites, procurarles satisfacciones y hacerles soportar frustraciones. Este conjunto de conductas reciben el nombre genérico de estrategias de socialización, porque su objetivo se relaciona muy directamente con moldear a través de la intervención educativa el tipo de conductas que los padres y el contexto en que se desenvuelven valoran como apropiadas y deseables para sus hijos, tanto para su desarrollo personal, como también con vistas a su integración social. La tarea de socializar es evolutivamente posterior al establecimiento del apego y requiere por parte de los padres una serie de tomas de decisión, una serie de comportamientos y de tensiones que típicamente no se dan en las relaciones de apego. Las estrategias de socialización tienen que ver también con el tono de la relación, con el mayor o menor nivel de comunicación, con las concretas formas que adopta la expresión de afecto, etc. Así, los estilos de socialización son en realidad estilos de relación entre padres e hijos, aunque en este caso no limitados al ámbito de las relaciones afectivas, sino situados en el contexto más amplio de la comunicación y la conducta (Alarcón y Troncoso, 2001).
4. Los derechos de los niños y la familia en un contexto de sociedades funcionalmente diferenciadas A partir de la discusión anterior es relevante situarnos en un tema muy delicado al momento de hablar de familia y sociedad, puesto que los derechos de los niños son una nueva manera de vincular a los niños y la familia con la sociedad en la cual éstos gozan de derechos que en sociedades estratificadas hubiera sido inimaginable suponer. Haciendo historia, los derechos de los niños son relativamente nuevos en el escenario de la sociedad actual, lo cual refleja que la modernización de las rela—191—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
ciones al interior de la familia y la sociedad en su conjunto se han convertido en dispositivo legal y ya no son algo solamente implícito en los valores de la sociedad. El 20 de noviembre de 1989, la Asamblea General de las Naciones Unidas, aprobó la Convención Internacional de Derechos del Niño, basada en los principios fundamentales de las Naciones Unidas y las disposiciones de tratados y declaraciones relativas a los derechos del hombre, en la que se reafirma la necesidad de proporcionar a los niños(as) cuidados y asistencias especiales en razón de su vulnerabilidad, subrayando la responsabilidad primordial de la familia por lo que respecta a su protección y su asistencia. En octubre de 1990, el gobierno de Chile ratificó la Convención Internacional de los Derechos del Niño, con lo cual asume la responsabilidad y el deber de dar cumplimiento a las normas establecidas en ella. A partir de entonces, el Estado chileno inició una serie de medidas motivadas por la Convención o coincidentes con ella. Es así como en 1990 se creó la Comisión Intersectorial para abordar el tema de los menores en situación irregular del Ministerio de Justicia. Posteriormente, se han planteado y aprobado modificaciones a las leyes de adopción y de filiación. A la base de estos cambios se encuentra la concepción del niño como persona, y por lo tanto, sujeto de los derechos proclamados en la Declaración Universal de los Derechos del Hombre –pero que, “por su falta de madurez física y mental, necesita protección y cuidado especial, incluso la debida protección legal, tanto antes como después del nacimiento” el que “para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, debe crecer en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensión” para llegar a “estar plenamente preparado para una vida independiente en sociedad y ser educado en el espíritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones Unidas, y en particular, en un espíritu de paz, dignidad, tolerancia, libertad, igualdad y solidaridad” (Convención Internacional sobre los Derechos de los Niños). El niño con derechos supone inmediatamente la contraparte de este, es decir, su familia, las figuras parentales, y las instituciones quienes deben velar por el cumplimiento de estos derechos, garantizar que se cumplan, por ley, lo cual implica como elemento necesario al momento de intervenir, reflexionar sobre cómo se relacionan los adultos con los niños, qué prácticas constituyen una relación de respeto y promoción de estos derechos, qué prácticas constituyen una violación de éstos y qué rol le cabe a la sociedad frente a los niños. Si partimos de las ideas sobre el amor y la familia, podríamos pensar que una familia evolucionada privilegiará las relaciones de amor por sobre cualquier instrumentalidad, tal como lo sería utilizar a los niños para lucro, satisfacer necesidades sexuales, etc. En una familia donde se privilegie el amor, se respetarían los derechos de los niños, pues habría espacio para acoger las necesidades de afecto de éstos, no habría abuso ni maltrato. El amor sería entendido no sólo —192—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
como sentimiento sino también como comportamientos coherentes de cuidado y protección que el niño no encontrará en ningún otro subsistema de la sociedad, se sentirá apoyado y cuidado por sus padres y familiares, sintiéndose y siendo una persona más. Podríamos decir que en la actualidad existe un consenso unánime acerca de la existencia de derechos humanos iguales para todos, así como la conveniencia de que esos derechos se formulen de una forma explícita (de lo que sería un ejemplo la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño). La necesidad de hablar directamente de los derechos de los niños está justificada por las características específicas que presentan los humanos durante su largo período de infancia. Los niños y niñas son seres en desarrollo que, por su falta de madurez física y mental necesitan protección y cuidados especiales que aseguren la adecuada satisfacción de sus necesidades. Pero debemos tomar en cuenta que el niño no es un mero receptor pasivo en la satisfacción de sus necesidades, sino que él es y debe ser un agente activo en las conductas que le afectan y en todas las actividades de interacción con los demás. Por esto, debemos hacerlo partícipe activo en la satisfacción de sus propias necesidades y derechos. El derecho a participar que todos los niños y niñas tienen es un punto decisivo a la hora de provocar, siguiendo las líneas de la Convención, una revolución positiva del comportamiento humano. En estas últimas décadas las relaciones en la familia se han ido democratizando, el niño y la niña han ido adquiriendo nuevos protagonismos: se les escucha más, se tiene más en cuenta su opinión previamente a la toma de decisiones familiares, se les reserva y respeta más un espacio propio de intimidad, etc. Así, hoy en día los niños y niñas tienen mayores espacios de autonomía y libertad, a veces obligados por las circunstancias que los rodean, con las correspondientes responsabilidades que ello les ha obligado a asumir. Asimismo, es preciso considerar a nivel de cada región que una de las características socioculturales presentes corresponden a la existencia de una sociedad regional pluricultural, tanto a nivel urbano como especialmente a nivel rural, donde existe por un lado la cultura chilena occidental y por otro lado la cultura indígena. A este respecto, la Convención Internacional de los Derechos de los Niños, establece la necesidad de tener debidamente en cuenta “la importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la protección y el desarrollo armonioso del niño de manera de asegurar sus derechos en el marco de su cultura de origen”. En este contexto, diversos autores han señalado las diferencias que existen entre la cultura mapuche y la cultura occidental chilena respecto de las pautas de —193—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
crianza, el rol de la familia y la comunidad en la cultura, la noción de salud, situación que –debido a lo poco estudiado de este tema específico– requiere a lo menos explicitarlo y continuar profundizándolo. Incorporar un enfoque intercultural, desde la perspectiva del equipo que interviene, implica un “reconocimiento de los valores, los modos de vida, las representaciones simbólicas a las cuales se refieren los seres humanos, individuos y sociedades, en sus relaciones con los otros y en su manera de percibir el mundo; reconocimiento de las interacciones que intervienen a la vez entre los múltiples registros de una misma cultura y entre las diferentes culturas, todo ello en el espacio y en el tiempo” (Micheline Rey, en Cañulef, 1998). Lo anterior, implica sin duda nuevos desafíos frente al modo de hacer familia, al momento de intervenir con las familias y comienza a cobrar cada vez mayor vigencia la mirada globalizadora sistémica, quedando de manifiesto el que explicaciones lineales de causa y efecto y las atenciones orientadas desde esta ideología no logran ser aportadoras al momento de intervenir.
6. La familia en Chile En nuestra realidad nacional, como ya se ha esbozado, podemos observar cómo las familias han ido variando en su estructura y composición, de modo tal que necesariamente sea preciso remirar nuestras concepciones de familia al momento de plantearnos intervenciones con ellas. De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadísticas (2003) se constata que los matrimonios han disminuido en los últimos 20 años, al mismo tiempo que se observa que las nulidades matrimoniales están aumentando. En el Chile del 2000, hay más hombres que mujeres en las categorías de solteros y casados. Las mujeres predominan entre los viudos, convivientes y separados-anulados. La edad media de quienes contraen matrimonio ha aumentado de 23.8, en las mujeres, y 26.6 en los hombres en 1980, a 26.3 en las mujeres, y 28.9 para los hombres en 1998. En el grupo etáreo de 15 a 19 años es donde es más llamativa la diferencia de edades entre los contrayentes, dado que los porcentajes de novias cuadriplican a los novios. Se aprecia, entonces, que las mujeres contraen el vínculo a edad más temprana que los varones. En relación a la situación de las familias chilenas, el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, en 1998 plantea que la debilidad actual de éstas, está en las dificultades para gestionar sin desintegrarse los desafíos de la incorporación de la mujer al trabajo, la creciente individuación de las preferencias y estilos comunicativos de los hijos, y las exigencias económicas para la integración por medio del consumo. —194—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
Las normas que regulan la vida familiar son cada vez menos eficaces para la gestión de las amenazas y oportunidades del entorno en relación con el objetivo de proporcionar seguridad a todos sus miembros. Ello se expresa en cambios profundos en la constitución de la familia. Se reduce el tamaño de la familia inmediata, pero en muchos casos aumenta la familia ampliada, donde coexisten tres generaciones. Desciende la nupcialidad y nacen muchos hijos de padres no casados. Aumentan las relaciones prematrimoniales, el número de madres solteras y de embarazos precoces. Crece el número de rupturas familiares, las parejas recompuestas con hijos de padres y madres distintos, y las familias monoparentales. El paisaje familiar, por lo tanto, se ha vuelto plural y diverso (PNUD, 1998). Respecto, específicamente, a la estructura familiar, la Comisión Nacional de la Familia (S/F) refiere el aumento de la proporción de familias nucleares, desde un 30.3%, en 1970, a un 61.3%, en 1990, y un descenso de la proporción de familias extensas desde un 64% a un 23.6% en el mismo período; destaca, además, el aumento de los hogares unipersonales, los cuales, en 1990, llegan al 7.5% del total nacional. Junto con ello, si bien la mayoría de los hogares nucleares son biparentales (45%), destaca una proporción importante de hogares monoparentales, los que alcanzan un 16.5% del total nacional en 1998, distribuidos en un 9.2% de tipo nuclear y un 7.3% de tipo extenso.
6.1. Las familias populares El perfil socioeconómico de los grupos familiares predominantes indica que los hogares nucleares biparentales constituyen la mitad de hogares de los sectores más pobres (46%), tendiendo a contar con la participación de niños y jóvenes en la generación de ingresos familiares. Por su parte, los hogares monoparentales, en los estratos más pobres, se concentran en las primeras etapas del ciclo de vida de la familia, siendo especialmente vulnerables por estar, en su mayoría, encabezados por mujeres, las que tienen acceso a ingresos de menor nivel que los hombres; evidencia de esto es que el 39.6% de los hogares con jefatura femenina son pobres o indigentes. El cuestionamiento que se plantea entonces, dice relación con la carga que recae sobre los hombros de las familias y especialmente de las mujeres, como consecuencia de los procesos de modernización en marcha. Esta realidad chilena se constata en diversos trabajos y sistematizaciones de experiencias, como la realizada en un sector poblacional de la cuidad de Santiago, en la cual se comprende a la familia nuclear como aquella formada por un matrimonio o convivencia, con hijos solteros o uno de los padres con hijos solteros. Y por familia extendida al menos otro grupo nuclear, formado por hijos casados o conviviendo, con o sin hijos, con o sin otros parientes (Llanos, 1998). —195—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
Las circunstancias en que se ha constituido la mayoría de los grupos familiares han estado determinadas por embarazos, por deseo de salir del hogar paterno y establecer uno propio. Esto ha significado que la pareja que da inicio a una nueva familia lo haga a temprana edad (entre los 14 y 18 años). Debido a la situación material especialmente difícil de estas familias, generan redes de apoyo recurriendo a sus familias de origen. Éstas se encargan de apoyarlas económicamente, en ocasiones también cubren la totalidad de las necesidades de subsistencia, proveen de espacios de recreación y cuidado de los niños, actuando como consejeras en la toma de decisiones importantes para la mantención del sistema familiar. Según Parrini (2001) y Vázquez (2001), las masculinidades hegemónicas, llámese lo que más tradicionalmente conocemos por “machismo”, son las que predominan en los mundos populares, lo cual se relaciona estrechamente con lo ya mencionado sobre la estratificación de la familia y el principio de diferenciación que siguen estas reglas de convivencia familiar. De este modo, en cuanto a la forma de reproducir el poder al interior de la familia, así como en las estrategias de sobrevivencia, coexisten formas nuevas con estructuras tradicionales. De este modo, se aprecia que la familia actúa como reproductora del esquema cultural tradicional, organizándose en forma jerárquica acorde con la organización societal. El hombre, las veces que está presente, hace de jefe de familia, cumpliendo con la función de proveedor material de ésta, centrándose en él el poder de decisión en relación al cumplimiento de las normas que determinan el funcionamiento del sistema familiar, de modo autoritario basado en el uso de la fuerza (física o verbal) dirigida a la mujer o a los hijos. La mujer se encarga de los asuntos domésticos y tiene el poder delegado de la crianza de los hijos, con la supervisión del hombre. La familia así estructurada supone como condición básica la sumisión y el acatamiento, conducta que se aprende e internaliza en la dinámica familiar, siendo coherente con el esquema cultural tradicional de familia.
6.2. Relación entre sociedad, cultura, familia e intervención psicosocial La diferenciación funcional en las sociedades modernas hace que cada sistema sea cada vez más autónomo debido a la autopoiesis2 . Esto conlleva a que la 2
Autopoiesis es el proceso por el cual una organización se reproduce a sí misma. Una organización autopoiética es una unidad autónoma y autopreservante que contiene los procesos productores de sus propios componentes. Los componentes, a través de su interacción, generan de manera recursiva la misma red de procesos que los produjeron. Un sistema autopoiético presenta clausura operacional y está estructuralmente determinado, sin inputs ni outputs aparentes (Maturana y Varela, 1984).
—196—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
familia también se vaya diferenciando, siendo cada vez más autónoma como sistema de la sociedad y por tanto, con una menor intervención de otros sistemas (Rodríguez y Arnold, 1992). De hecho, Giddens (1993) plantea que la comunidad va perdiendo influencia en la vida personal y la familia, por tanto, también se va separando de la influencia de instituciones como la iglesia o el Estado, al llegar a constituirse en familias con convivencia y no por matrimonio religioso o civil. Esta característica de la diferenciación de la familia el autor la asocia con el advenimiento de la modernidad, donde las relaciones basadas en la confianza personal dan paso a las relaciones basadas en la confianza en los sistemas impersonales y el funcionamiento de la tecnología. La separación de la familia y la comunidad trae consecuencias como el aislamiento o la falta de apoyo comunitario en la resolución de sus conflictos (Giddens, 1993). La comunidad influye cada vez menos en que un matrimonio se separe o no se separe. Es precisamente debido a la mayor autonomía de la familia que la sociedad puede proveer, entonces, espacios para la reflexión y búsqueda de solución a los problemas familiares como son la psicoterapia o la mediación, que pasan a ser instituciones modernas, en las cuales la familia pone su confianza e intimidad frente a profesionales especializados. No hubieran podido existir la psicoterapia y la psicología en un contexto premoderno, donde los problemas se solucionaban con la familia extendida, el sacerdote u otra autoridad comunitaria. Ahora bien, este artículo no pretende legitimar la psicoterapia en desmedro de los recursos locales con que la familia eventualmente podría contar, con las redes de apoyo primarias que están dadas por la familia extensa y las amistades más cercanas. El problema parece ser, entonces, que la familia necesita del entorno para funcionar adecuadamente, y en la transformación societal en la cual se pasa de una sociedad segmentada a una moderna, la familia necesita redefinir su relación con el entorno y su relación con sus miembros. Como ejemplo de esto, podemos ver que la familia que maltrata a sus miembros, usualmente se aísla del entorno y que el maltrato en sí es una práctica social de dominación, fiel a un sistema de segmentación social (hombre domina a la mujer, adultos dominan a los niños), por lo que esta familia no puede acoplarse a una sociedad con cánones democráticos, donde las familias debieran preferir el respeto a la individualidad, la intimidad y la afectividad, por sobre el uso indebido del poder. Cabe preguntarse si la sociedad nacional es verdaderamente democrática y moderna como para esperar que la familia también lo sea. El hecho de firmar acuerdos internacionales de respeto y promoción de los Derechos Humanos puede ser sólo una intención si estos valores no son traducidos en prácticas sociales —197—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
coherentes. Al respecto, Mascareño (2001) plantea que las sociedades latinoamericanas no son sociedades funcionalmente diferenciadas, puesto que existe superposición de algunos sistemas sobre otros, como sería el caso de la economía sobre la política. Respecto a la familia podría ocurrir algo parecido puesto que, hasta el momento, no existen leyes que regulen la disolución del vinculo conyugal, no pudiendo la pareja asumir su autonomía en propiedad.
7. Lineamientos para una intervención familiar Antes de proponer un lineamiento para la intervención, quisiera referirme a algunos procesos que se dan en las familias como sistemas sociales, los cuales nos permitirán entender cómo intervenir. Entre éstos se cuenta la noción de autopoiesis, el cambio estructural del sistema, la comunicación como medio de reproducción de un sistema social, el amor como medio de comunicación propio de la familia, la búsqueda de sentido en la familia y el acoplamiento estructural, el cual nos permitirá ligar a la familia con su entorno y con ello llegar a la intervención familiar. Todos estos procesos se pueden categorizar como parte de una perspectiva constructivista de la intervención psicosocial con familias. Como constructivismo entenderemos que la familia, como sistema, construye realidad, y que su organización y comunicación giran autopoiéticamente sobre la realidad que percibe como tal. Con esto se asume que no existe una realidad objetiva sino que la realidad es percibida por el observador y que toda observación debe ser contextualizada a las perspectivas asumidas por sus observadores. Múltiples universos de significación pueden, sin afectarse, coexistir simultáneamente (la realidad del terapeuta, el juez, el papá, la mamá, etc.). Todas las apelaciones a racionalidades y fines operan en contextos explicativos delimitados por el observador y no por algo externo a él (Arnold, 1997). De esta manera, vamos a partir diciendo que el sistema terapéutico, por ejemplo, puede llegar a ser un sistema especializado en la observación de observadores, es decir, un observador de segundo orden. Sin embargo, también cabría la posibilidad de que la familia lo sea y pueda elegir con quién tratar sus problemas, seleccionar lugares de atención, etc. Toda intervención radica en que sea la familia la que cambie respecto a lo que ella misma pueda cambiar en cuanto a sus posibilidades organizacionales. No debe entenderse esto como el simple antojo de cambiar o no, ya que muchos de los cambios familiares se dan en un contexto coactivo y no tienen como motivo inicial la consulta espontánea de ésta. Es más bien la idea de Maturana y Varela (1984), cuando postulan que dentro de los posibles cambios de una estructura está aquel provocado o inducido desde fuera pero que sólo por las posibilidades que la estructura posee estos cambios son factibles. Así, la familia también puede —198—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
cambiar, algunas veces, sólo cuando su estructura lo permite, incluso tratándose de familias que abusan, maltratan o abandonan a sus miembros. Otra idea relevante es considerar a la familia como un sistema autopoiético, el cual mediante la comunicación se autoproduce y que por este mismo carácter produce lo que le es significativo desde su construcción de la realidad. Es relevante el hecho de que sea comunicación lo que produce y a la vez lo que permite que se siga autoproduciendo, pues de otra manera no existiría como sistema (Rodríguez y Arnold, 1992). En el caso del cambio familiar, si la familia produce interacciones violentas como parte de una dinámica que tematiza la autoridad como tema primordial sobre las relaciones democráticas, la idea de tener un contacto diferente, es decir, centrado en el respeto por el otro y la empatía, no tiene sentido pues no forma parte de la temática reproducida cotidianamente. No se trata de caprichos, es que siempre ha sido así; en su autopoiesis no se reflexiona sistémicamente sobre otra manera de relacionarse. Al ser la comunicación su elemento central, ésta debiera girar sobre un tema principal, para que de esta manera se pueda decir que hablamos de una familia y no otro tipo de organización humana. El tema central sobre el que trata la familia es el amor, el cual tematizado en sus cotidianas conversaciones permite que la familia se reproduzca como sistema social (Rodríguez y Arnold, 1992). El amor debe ser entendido como el sentido del apego humano (Bowlby, 1993), la necesidad de dar y recibir aprecio, el aceptar al otro como legítimo otro (Maturana, 1993), la incondicionalidad en la relación como máxima expresión de la expectativa humana del amor (Rogers, 1984). Así, el amor constituye un tema de comunicación vinculante para la familia, inclusive para las familias más maltratadoras, donde las relaciones de apego patológico generan altos vínculos de dependencia psicológica entre sus miembros (Barudy, 1999). La noción de sentido permite pensar que la familia no tiene un devenir caótico (aunque a veces podría llegar a tenerlo), pues es el sentido el que determina la función de la familia, el para qué existe esta organización y que, en términos muy concretos, puede ser visto como la búsqueda de un espacio amoroso donde poder sentirse acogido, acariciado, protegido, a la vez que satisfacer las necesidades de cuidar, amar, dar de sí. Organizacionalmente, cada sistema familiar se construye y mantiene por un sentido, el que mientras más participativo y explícito sea, más conveniente será para esta organización; el poder llegar a este nivel sólo se logra en la medida que la familia alcance niveles de comunicación sistémica apropiados para poner en practica el tema del amor. Sistémicamente, los límites de un sistema no son límites físicos tales como las murallas y puertas, sino que son límites de sentido; mediante éstos el sistema establece su diferencia en relación con su entorno, quedando definido lo perteneciente y lo no perteneciente al sistema, lo que dentro de él tiene sentido y lo que —199—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
no lo tiene (Rodríguez y Arnold, 1992). En términos relacionales estos temas se desarrollan a través de vínculos y relaciones de poder y jerarquía, las cuales para ser funcionales con el sentido de la familia, debieran fluir siempre en función de la búsqueda del amor, donde, por ejemplo, la aplicación de disciplina por parte de un padre a su hijo tiene por objetivo cuidarlo, enseñarle a comportarse para que no tenga problemas después y porque existe cariño hacia él y no por el mero antojo de llamarle a la atención o descargar las propias frustraciones en un menor indefenso. El acoplamiento estructural: si bien todo sistema se puede considerar autopoiético, esto no implica que esté aislado de su entorno, pues necesita de éste para diferenciarse, para definirse como sistema, de lo contrario no existiría sistema. En este sentido, la relación sistema y entorno es permanente. Por ejemplo, la familia puede tener como entorno el jardín infantil, pero no la escuela pues sus hijos no están aún en edad escolar, también puede ser entorno el juzgado de menores, la policía, pero no la iglesia de la comunidad, pues sus miembros no profesan alguna fe particular. Ahora bien, para relacionarse con el entorno la familia lo hace mediante el acoplamiento estructural, el cual implica una relación de interdependencia, donde cada sistema conserva su autopoiesis, es decir, ninguno deja de ser lo que es, pero se llegan a relacionar muy estrechamente (Rodríguez y Arnold, 1992). Según Maturana y Varela (1984), el acoplamiento estructural ocurre por la interacción prolongada y recurrente entre la célula y el medio, y funciona de determinada manera, lo cual permite que cada uno mantenga su autopoiesis. Siguiendo a los mismos autores, “en estas interacciones la estructura del medio sólo gatilla los cambios estructurales de las unidades autopoiéticas (no los determina ni los instruye) y viceversa para el medio” lo cual, haciendo una generalización, implica, para sistemas complejos como la familia, que en su acoplamiento estructural con otros sistemas se pueden gatillar cambios posibles desde la estructura particular de cada uno. Sin embargo, no se pueden determinar desde fuera por lo que es imposible para un equipo de salud mental “cambiar a la familia”, ya que ésta sólo podrá hacerlo si tiene sentido hacerlo.
7.1. Psicoterapia y control externo La intervención psicoterapéutica en el contexto de los Derechos del Niño, y cuando el maltrato es grave, debiera llevarse a cabo fundamentalmente con un encuadre coactivo, es decir, la familia bajo presión legal asiste a psicoterapia. La intervención de la justicia frente al maltrato y abuso de los niños trae un nuevo sistema de trabajo que lleva necesariamente a la coordinación entre diferentes sistemas de trabajo, lo que pasa a ser un acoplamiento estructural entre el sistema —200—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
de atención y el juzgado. Ambos son organizaciones pertenecientes a sistemas diferenciados: justicia y salud, los cuales pertenecen, en última instancia, al sistema político por estar bajo la tutela de las políticas estatales. Al tratarse de un acoplamiento estructural entre estos dos sistemas, el tema en común viene a ser la protección de los derechos del niño, lo cual reduce la complejidad existente entre ambos sistemas y define un problema común, el que cada uno aborda de acuerdo a su autopoiesis pero que queda en estrecho contacto entre ambos. Como señalan Cirillo y Di Blasio (1991), “es sólo a través de un regular contacto con quien ejerce el control que los terapeutas entran en posesión de elementos concretos que indican tanto la eventual persistencia de los problemas, como también la entidad y estabilidad del cambio”. Resulta artificial y poco efectivo que ambas instancias trabajen por separado, pues surgen problemas como el abandono de la terapia por parte de la familia, o el tribunal y el “secreto profesional”, que no permiten solución alguna si no es en conjunto. Estos son problemas reales que emergen en un contexto coactivo.
7.2. Terapia y contexto coactivo Hay que asumir que la familia generalmente no está con una motivación propia y suficientemente intensa como para solicitar ayuda ni con una clara conciencia del problema que en este caso significaría pedir ayuda, por lo que la intervención del psicoterapeuta reside en actuar en un contexto donde otro sistema (la justicia) define el problema de maltrato en la familia y determina que ésta requiere intervención clínica. En el acoplamiento estructural, la justicia observa y distingue legalmente lo que en el comportamiento familiar se considera maltrato y posee, además, un dispositivo jurídico de posibilidades frente a dicha conducta, lo cual en concreto se traduce en diagnósticos, internaciones, psicoterapia, etc. En la ley chilena, solo la Ley 19.325 sobre violencia intrafamiliar establece medidas coactivas para los agresores(as), las cuales se implementan cuando el juzgado determina que existen motivos suficientes para enviar a un denunciado(a) a tratamiento psicológico. Sin embargo, en cuanto a la Ley 16.618 de menores, ésta establece que no se puede ejercer coacción sobre padres que maltraten a sus hijos para asistir a psicoterapia. A veces sólo mediante la amenaza de sacar al niño de la casa se puede ejercer pseudocoacción, pero que en el fondo no tiene un real respaldo. Sin embargo, la coacción por sí sola no puede considerarse la solución al problema,7 pues la definición de un contexto coactivo no elimina el riesgo de asumir una postura clínicamente inadecuada en el equipo de psicoterapia, tales como actitudes inquisidoras o de juzgamiento, pero contribuye a reducirlo en la medida que exime al terapeuta de tareas propias de la justicia. La “sentencia” a —201—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
psicoterapia si puede poner a la familia en contacto con expertos que comprenden y demuestran que captan los dramas internos por los que atraviesa; dramas que en la misma familia (algunas más que otras) consideran a veces tan reprochables que deben ocultarlos con la máxima reticencia. Dado que la familia que maltrata o abusa no está motivada y dado que la coacción pone a la familia en una situación que pretende ayudarla, es necesario que el equipo clínico tenga la habilidad para “fascinarla”, mostrándose en condiciones de entender su complejo funcionamiento, con el fin de suscitar esperanzas de solución de la problemática (Cirillo y Di Blasio, 1991). El “fascinar” a la familia se refiere a ser capaz de anticipar a la familia, hacer preguntas que, basadas en la mera intuición o en suposiciones posibles de procesos internos, ponen frente a un estímulo ineludible: sea verdadero o falso lo que el terapeuta dice, la familia debe tomar posiciones y confirmar o no, con lo cual se ve ante la situación de mostrarse. Es la pregunta “con el tejo pasado”, que descoloca a un sistema centrado en defenderse. Es quizás la mejor alternativa de intervención con la familia en un primer momento, pues ésta, reticente y desmotivada, no tendrá ánimo de hablar de sí y mostrar “sus debilidades” ante un extraño. Es preciso aclarar que esta defensividad familiar, más que ser una jugada en contra del terapeuta, aliado de la justicia, es el mismo juego relacional que mantiene el maltrato abusivo en la familia; son las mentiras y manipulaciones que se hacen unos a otros, escondiendo cada uno sus intenciones y estrategias, porque desconfían de la comprensión y apoyo de sus familiares. Viene siendo, sistémicamente hablando, una disfunción del sentido de la familia, pues no puede dar amor a sus miembros, entendido éste como el espacio de aceptación y acogida. Al anticiparse y fascinar a la familia, el terapeuta desorganiza el juego familiar, irrita al sistema o más bien dicho, perturba la autopoiesis, desencajando la estructura tal cual se había mantenido organizada, lo cual hace aflorar lo que el terapeuta podría definir como “los juegos patológicos de la familia”. Si el terapeuta logra comprender el sentido de este defensivo funcionamiento familiar, logrará que la familia perciba también que puede dejar de resistirse y generar una verdadera motivación para colaborar en el tratamiento. Se requiere que el terapeuta sea un experto epistemólogo (Keeney, 1987), capaz de conocer cómo la familia conoce su mundo, capaz de establecer distinciones de los procesos y el sentido de éstos para la familia, con lo cual logre entender cómo la familia genera su pauta comunicacional disfuncional. Si el terapeuta interviene dictando normas de buena conducta, “consejos útiles a los padres”, no lograra conocer la epistemología familiar, quedando prácticamente “fuera” de la realidad familiar y no siendo capaz de perturbar en lo más mínimo al sistema. Al lograr que la familia logre definir su motivo de consulta estaremos hablando de la creación de una nueva doble contingencia, esta vez entre la familia y el —202—
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS PARA LA INTERVENCIÓN FAMILIAR
equipo terapéutico, pues habrá un problema sobre el cual trabajar, problema definido desde la familia y correspondido con la disposición del equipo a ayudar a la familia.
8. Palabras finales Es preciso entender que tanto el acoplamiento estructural entre salud mental y juzgado, como el foco puesto en los niños, constituyen una clara demostración de que una sociedad moderna, funcionalmente diferenciada, se preocupa por el bienestar de la familia, por cuanto no se pueden avasallar los derechos de sus miembros, especialmente los niños; y que procedimientos terapéuticos como los de tipo sistémico constructivista no hacen más que asumir en un contexto legal una labor profesional de respeto y promoción de los derechos de las personas, adecuándose a las profundas y más genuinas necesidades personales de los miembros de la familia. Si bien en Chile el tratamiento de la violencia ha sido algo reciente, la discusión sobre cómo intervenir viene siendo ya un tema especializado en otros lugares del mundo, que bien vale la pena conocer para generar soluciones pertinentes a nuestra realidad. No debemos olvidar que la dictadura militar aisló al país de transformaciones modernizadoras que van de la mano con la evolución de la democracia como forma de convivir en sociedad. Para terminar, quiero expresar mi deseo de que este trabajo contribuya a generar una mayor reflexión epistemológica sobre el quehacer psicosocial de los operadores que intervienen cotidianamente para ayudar a la familia chilena.
9. Referencias Alarcón M. y Troncoso, E. (2001). “Familia, redes y vínculos para el desarrollo”, en De las manos de los niños, nueva miradas para construir nuevos caminos, Universidad de la Frontera, Temuco. Arnold, M. (1997). “Introducción a las epistemologías sistémico / constructivistas”, Cinta de Moebio Nº 2, dicembre de 1997. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Chile. Disponible en . Barudy, J. (1999). Maltrato Infantil: ecología social prevención y reparación, Santiago de Chile, Galdoc. Bourdieu, P. (1999). La dominación masculina. Editorial Anagrama, Madrid Bouedieu, P. y Passeron, J. C. (1972). La reproducción. Elementos para una teoría del sistema de enseñanza, Barcelona, Ed. Laia. Bowlby, J. (1993). El vínculo afectivo. Barcelona, Paidós.
—203—
EDUARDO TRONCOSO GALLARDO
Cañulef, E. (1998). Introducción a la Educación Intercultural Bilingüe, Instituto de Estudios Indígenas-Universidad de La Frontera. Temuco. Cirillo, S. y Di Blasio P. (1991). Niños maltratados, Barcelona, Paidós. Giddens, A. (2000). La transformación de la intimidad. Sexualidad, amor y erotismo en las sociedades modernas, Madrid, Cátedra, Grupo Anaya. Instituto Nacional de Estadísticas (INE) (2000). Enfoques Estadísticos, Boletín Informativo número 6, Santiago, Chile. Keeney, B. (1987). La estética del cambio, Buenos Aires, Paidós. Ley Nº 19.325 sobre Violencia Intrafamiliar. Publicada en el Diario Oficial del 27 de agosto de 1994. Ley Nº 16.618 de Menores. Publicada en el Diario Oficial del 8 de marzo de 1967. Lopez, F. (1999). Desarrollo Afectivo y Social. Madrid: Editorial Alianza. Luhmann, N. (1985). El Amor como Pasión. Barcelona: Ediciones Península. Maturana, H. y Varela, F. (1984). El árbol del conocimiento. Santiago: Editorial Universitaria. Maturana, H. y Verden-Zoller, G. (1993). Amor y juego, fundamentos olvidados de los humanos. Desde el patriarcado a la democracia, Instituto de Terapia Cognitiva, Santiago. Mascareño, A. (2001). Diferenciación funcional en América Latina los contornos de una sociedad concéntrica y los dilemas de su transformación (PDF), Apunte de clases Magíster en Desarrollo Humano, Universidad de la Frontera, Temuco. Llanos, M. (1998). Familia y Comunidad. IV Jornadas Chilenas de Terapia Familiar Intimidad y Diversidad hacia el Tercer Milenio. Organización de Naciones Unidas (1999). Convención de los Derechos de los Niños, disponible en . Parrini, R. (2001). Apuntes acerca de los estudios de masculinidad. De la hegemonía a la pluralidad, disponible en . Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) (1998). Informe de Desarrollo Humano en Chile Las Paradojas de la Modernización, Santiago de Chile. Rodríguez, D. y Arnold, M. (1992). Sociedad y teoría de sistemas. Santiago, Editorial Universitaria. Rogers, C. (1984). Psicoterapia centrada en el cliente, Barcelona, Paidós. Vázquez, O. (2001). Género hegemónico y cultura; el modelo de masculinidad en la cultura popular. Disponible en: http//:www.flacso.cl
—204—
Psicología clínica y de la salud
—205—
Las habilidades psicoterapéuticas: una mirada desde las competencias del terapeuta Claudia Lucero Chenevard1 DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA, UNIVERSIDAD
DE LA
FRONTERA
Alejandra Caqueo Urizar y Matilde Galera Pete2 FACULTAD
DE
PSICOLOGÍA, UNIVERSIDAD
DE
BARCELONA, ESPAÑA
En el presente artículo, las autoras presentan una sistematización de la literatura reciente acerca de la importancia que tienen las habilidades terapéuticas en la efectividad de la psicoterapia, independientemente de la orientación teórica del terapeuta. Partiendo por reconocer la importancia de la persona del terapeuta en el marco de todo proceso psicoterapéutico, se revisa cómo diferentes investigadores del proceso psicoterapéutico conciben y se refieren a las habilidades terapéuticas, poniendo especial énfasis en el concepto de competencias del terapeuta. Luego de revisar la evidencia empírica disponible, se ofrece una síntesis de lo que implicaría ser un terapeuta competente y se señala la necesidad de continuar y ampliar los esfuerzos de investigación empírica sobre los resultados de la psicoterapia, tanto en aspectos de manejo teórico-técnico, como en aspectos referidos a las características del vínculo terapéutico.
1. Introducción La psicología clínica se ha desarrollado durante la mayor parte del siglo XX marcada por el antagonismo, donde cada orientación psicoterapéutica se ha arrogado la única e inequívoca verdad (ver Orlinsky y Kenneth, 1995, para una revi1
2
Psicóloga clínica, Magíster en Terapia Familiar Sistémica de la Universidad Autónoma de Barcelona, Profesora del Departamento de Psicología de la Universidad de La Frontera, Email: . Psicólogas, candidatas a doctor, en el Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Barcelona.
—207—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
sión más profunda del tema). Actualmente, si bien esta contraposición no ha desaparecido por completo, la interminable subdivisión y combinación de variantes de los principales sistemas de psicoterapia resulta cada vez más incompatible con una postura de exclusividad por parte de alguna corriente psicoterapéutica sobre otras. Coincidente con el desarrollo anterior, existe también cada vez un mayor número de psicoterapeutas; y entre ellos, son muchos más los que, en favor de sus clientes, se manifiestan eclécticos o integradores en sus prácticas, que los que se alinean con escuelas u orientaciones. Por otra parte, la creciente investigación empírica referida a la efectividad de la psicoterapia ha comprobado que la intervención psicoterapéutica redunda en efectos positivos y significativos en la gran mayoría de los pacientes (Halgin y Murphy, 1995), en contraste con las personas que, teniendo similar necesidad de ayuda psicoterapéutica, no son tratadas. Otros estudios empíricos han demostrado que ninguno de los sistemas terapéuticos cuyos resultados han sido contrastados es consistentemente superior que los demás (Orlinsky y Kenneth, 1995). Aun en el contexto de la ya aludida tendencia a la integración, es posible distinguir claramente hoy, entre las psicoterapias profesionales, según sus orientaciones teóricas, o según lo que podríamos llamar sus ideologías terapéuticas. En una delineación gruesa podemos encontrar cuatro categorías: las analíticas o psicodinámicas; las conductistas o conductual-cognitivas; las experienciales o humanísticas; y las sistémicas. Al parecer, la principal importancia de la afiliación teórica sería la de proveer, especialmente para los aprendices y terapeutas inexpertos, un armazón conceptual de guía, a la vez que ofrecería confianza inicial para el desempeño en la terapia. Sin embargo, esto no erradica el carácter intrínsecamente ambiguo con el que autores como Halgin y Murphy (1995) han caracterizado el proceso psicoterapéutico. Para hacer frente a esta ambigüedad, se ha sostenido un debate considerable y casi permanente acerca de cuáles son los factores responsables de la efectividad en la terapia y cuáles de ellos son comunes a los distintos avances terapéuticos. Desde las distintas orientaciones se han mencionado diferentes factores como responsables de la efectividad en la terapia; y entre los aspectos comunes aludidos, todas las orientaciones se refieren a la importancia del terapeuta al momento de llevar a cabo una psicoterapia. Las técnicas y procedimientos de intervención son importantes, y también lo es la correcta o adecuada aplicación de esas técnicas; es decir, tener las habilidades y destrezas necesarias para aplicarlas correctamente, así como las habilidades básicas que se requieren para favorecer la relación con el cliente; y para propiciar un desarrollo adecuado del proceso de intervención (Ruiz y Villalobos, 1994; Ruiz, 1998). Todo ello tiene íntima relación con el terapeuta. —208—
LAS HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
Por otra parte, la alianza de la relación terapéutica es descrita como el fundamento a partir del cual se pueden forjar otras dimensiones relevantes en el proceso psicoterapéutico (Halgin y Murphy, 1995). En tal sentido, Whitaker (1991), entendiendo que el proceso de la terapia familiar se constituye de personas y sus relaciones, propone al terapeuta como fundamental, siendo imprescindible que mantenga la capacidad de ser persona; y aunque no define en específico qué significa eso –si es que tal definición fuese posible– señala que “...la teoría y la técnica cobran vida y adquieren una forma cuando pasan a través de la personalidad del terapeuta” (pp. 45). Golfried (citado en Wilson, 1984) resalta que en el proceso psicoterapéutico hay mucho más de arte que de ciencia, y considera que las contribuciones del terapeuta son inevitablemente un factor importante. El énfasis en la aplicación técnica tiene que ver también con la sensibilidad del terapeuta, con su interacción con el paciente, con su entendimiento de los patrones conductuales, así como de las variables ambientales y las contingencias que se dan fuera de la terapia. Así y todo, pareciera que sabemos más acerca del cliente en la terapia que de lo que sabemos acerca de lo que hacen los terapeutas en la terapia (Orlinsky y Kenneth, 1995). A partir de la importancia de la persona del terapeuta en el marco del proceso psicoterapéutico, ya reconocida en los párrafos anteriores, y asumiendo, por otra parte, la incidencia de una gran diversidad de variables en la relación terapeutacliente, así como también la variación del nivel de conceptualización de las mismas por los diferentes autores, abordaremos, como el tema central de este trabajo, el conocer cómo diferentes investigadores del proceso psicoterapéutico conciben y se refieren a las habilidades terapéuticas. Más específicamente, en el presente artículo se ofrece una revisión sobre la competencia terapéutica, a partir de la cual habrá oportunidad también de revisar algunos aspectos generales de las habilidades terapéuticas, así como aspectos específicos del establecimiento de un vínculo efectivo dentro del proceso terapéutico.
2. Habilidades terapéuticas Las habilidades terapéuticas serán entendidas aquí como el conjunto de características que configuran al terapeuta, independientemente de su postura teórica; son características que se centran en la persona del terapeuta. Ruiz (1998) entiende a las habilidades terapéuticas como distintas aptitudes y actitudes que debe tener un terapeuta para dedicarse a la práctica clínica. Distingue, además, entre requisitos previos necesarios para llevar a cabo esta práctica: a) el interés genuino por las personas y su bienestar; b) el conocimiento de uno mismo o autoconocimiento; c) el compromiso ético; y d) las actitudes que favore—209—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
cen la relación terapéutica, tales como calidez, cordialidad, autenticidad, empatía y aceptación positiva incondicional. De manera similar, Ruesch (1980) afirma que el terapeuta ha de tener una actitud que no sólo es la orientación que ha de seguir a largo de la terapia, sino que también el efecto que ésta tendrá en el paciente. Estas actitudes las entiende como tolerancia terapéutica (la falta de signos de dominación, el estímulo amistoso a continuar la tarea, la seguridad de que ningún castigo imprevisto recaerá sobre el paciente, el respeto por su individualidad, sin confundirlo con ausencia de limitaciones); desempeño responsable (asumir poder, autoconciencia, la consideración hacia el grupo y la orientación hacia una meta, incluyendo encontrarse en buen estado de salud y trasmitirlo al paciente); saber cuándo tomar las riendas (desde un punto de vista moral, legal o médico, no debe dejar las cosas libradas al azar). Hacer ver al cliente estas actitudes positivas permitirá establecer una relación adecuada con él o ella. En un sentido similar, Ruiz (1998) menciona como características del terapeuta, o habilidades, la aceptación positiva e incondicional, la congruencia o autenticidad, y la comprensión-empatía. Navarro, Schindler y Silva (1986) incluyen también la competencia, la competencia verbal, la interpretación, la confrontación, y la directividad. Una de las dificultades importantes al estudiar las habilidades terapéuticas radica en que existe una significativa interdependencia entre cada una de ellas, y en algunos casos, esto implica un solapamiento de los componentes de la variable, por ejemplo, autenticidad es entendida igual que apertura, o genuinidad; a la vez que las dos últimas pueden ser parte de la primera; y genuinidad puede estar incluida en congruencia, o en una relación empática. Teniendo en consideración este eventual traslapamiento de habilidades, es que algunos investigadores han intentado estudiar y medir habilidades terapéuticas de manera más específica. Estos esfuerzos si bien contribuyen al intento de definir y operacionalizar cada habilidad, no garantizan que las conceptualizaciones y categorizaciones resultantes sean compartidas por otros investigadores. Es necesario tener presente que el tema es complejo ya que se está estudiando al terapeuta en su interacción con el cliente o paciente.
3. Competencias terapéuticas En diferentes profesiones, ejercicios o funciones laborales se habla comúnmente de la o las competencias. Es usual la recomendación de algún profesional según su competencia, o por el contrario, se sugiere no solicitar sus servicios por ser incompetente. Pareciera, de este modo, que este significado es compartido. Proba—210—
LAS HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
blemente, en algunas áreas o ejercicios profesionales el acuerdo en torno a su significación sea más fácil, más aún cuando los procedimientos o resultados son, de modo compartido, visibles. En el ámbito de la psicoterapia el concepto competencia es difícil de definir, razón por la cual, teóricos e investigadores no encuentran acuerdo, difiriendo tanto en su definición como en la valoración que le confieren en el marco del ejercicio psicoterapéutico. Algunos hacen mención de la competencia como una habilidad en particular, como la competencia verbal y/o técnica, y otros se refieren a ella como si fuese un concepto general que incluye a otras habilidades que subyacen al logro de una relación terapéutica positiva. También se le propone como un constructo similar a habilidades, incluyéndolas a todas, o a muchas de ellas. Para Klienke (1998), la competencia incluiría a varias habilidades terapéuticas, entre las cuales las más importantes serían: proximidad (trasmitir interés y disposición para escuchar), competencias verbales (obtener y dar información verbal útil al proceso), habilidades de conversación (qué se dice y cómo se dice), humor (es una competencia de afrontamiento de sentimientos negativos, situaciones de crisis, de gran utilidad que además ha de ser enseñado al cliente), comunicación (entendida como competencias lingüísticas, como el uso de metáforas o paradojas), sensibilidad al proceso (son las habilidades del terapeuta de reconocer los sentimientos y respuestas de los clientes). Según el autor, existirían además unos comportamientos de ayuda que podrían asociarse a competencia, como son: (a) ofrecer nuevas perspectivas, (b) resolución de problemas, (c) clarificación del problema, (d) encuadrar la atención sobre aspectos críticos relacionados con el problema, (e) comprensión, (f) implicación del cliente, (g) apoyo y (h) contacto personal. Esto pondría al concepto de competencia como un sinónimo de habilidades terapéuticas, aunque con un acento claramente relacional. De la definición de Kleinke (1998) se desprende que, si bien la competencia incluiría a las otras habilidades terapéuticas, ésta es entendida como una de ellas, y que es diferente de los aspectos teórico-técnicos3 . Por otra parte, Kanfer y Goldstein (1980) hacen referencia a la responsabilidad de quien “ayuda” para prestar un servicio al ‘más alto nivel’, a la vez de estar consciente de las limitaciones de sus prestaciones, aconsejando tener afiliación profesional que permita pedir asistencia, como la posibilidad de supervisión, en especial frente a casos difíciles. Se deduce que el rango para comprender competencia involucra a toda la terapia, aunque la definición de ‘alto nivel’ es ambigua. Por otra parte, la terapia cognitiva, en sus nuevas aproximaciones, define a un 3
Este mismo autor, según sus hallazgos, afirma que las características y competencias terapéuticas tienen un efecto ocho veces mayor en el resultado de la terapia que la orientación teórica-técnica del tratamiento.
—211—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
terapeuta competente de modo que considera tanto aspectos técnicos como relacionales y de autoconocimiento. “Un terapeuta cognitivo competente desarrolla una habilidad certera para conceptualizar problemas, para elegir la intervención, y solucionar problemas de manera eficiente y efectiva para facilitar el aprendizaje y cambio del cliente (...) se espera que los terapeutas cognitivos puedan forjar y mantener relaciones terapéuticas positivas (...) calidez, empatía, autenticidad, confianza y mutuo entendimiento (...) y el seguir principios básicos del proceso cognitivo de terapia: colaboración, descubrimiento guiado y estructura. Un terapeuta cognitivo necesita buena conciencia de sí mismo además de las habilidades de relación” (Padesky, 1996; pp. 271). Un esquema propuesto por Overholser y Fine (1993) agrupa cinco componentes en los que categorizan los elementos de competencia necesaria que dan calidad a los servicios psicológicos. Dichos componentes son: i) conocimiento objetivo; ii) habilidades clínicas genéricas; iii) habilidades técnicas especificas a la orientación; iv) juicio clínico; y v) atributos interpersonales El conocimiento objetivo se refiere al conocimiento que se adquiere a través de actividades diversas de tipo educativo. Se espera que los psicólogos logren y mantengan niveles adecuados de conocimiento, suponiendo una base científica del que los provee. Este aspecto puede ser evaluado a través de exámenes escritos y los déficit corregidos a través de programas de educación. La base de conocimiento de un clínico debería incluir información relacionada con los procesos psicológicos básicos, evaluación y diagnóstico, psicoterapia, ética y otras áreas de especialidad pertinentes para los servicios que preste. Un aspecto del conocimiento profesional involucra la habilidad de reconocer las limitaciones de conocimiento y experticia por parte del propio terapeuta, y obviamente, dedicar esfuerzos a superar tales limitaciones. Un clínico nunca es competente en todas las áreas, pero sí puede serlo en sus dominios específicos de desempeño (Koocher, 1995). El logro de los conocimientos adecuados es posible a través del proceso de formación del terapeuta; sin embargo, el mantener un nivel vigente de tales conocimientos parece ser lo más difícil –se estima que el conocimiento de un psicólogo será obsoleto en 10 o 12 años– Por lo mismo, parece más importante promover el interés por el aprendizaje permanente que apoyar la memorización y mantención del estado actual de conocimientos. Las habilidades clínicas genéricas se refieren a las habilidades básicas para entrevistar, evaluar y tratar pacientes. Una vez que el material didáctico apropiado ya se ha entregado, estas habilidades se desarrollan a través de experiencias supervisadas. Los clínicos deben tener la habilidad para fomentar una relación terapéutica productiva, ya sea para la evaluación como para propósitos terapéuticos. —212—
LAS HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
Para ello han de desarrollar niveles adecuados de entendimiento con los clientes; darse cuenta de las formas sutiles en que sus personalidades, sus necesidades y sus preocupaciones puedan influenciar el proceso de administración de pruebas y/o la interpretación. La adecuación es un prerrequisito para un tratamiento efectivo; en psicoterapia es necesario tener niveles adecuados de empatía, calidez, y autenticidad (Overholser y Fine, 1993). Otras habilidades incluyen la compostura y sensibilidad, la habilidad para comunicarse con una variedad de clientes y la habilidad para mantener una relación profesional apropiada con clientes. Estas habilidades constituyen lo básico para el uso de otras técnicas clínicas específicas. Los conocimientos personales cabrían en estas habilidades genéricas, como el conocimiento “bajo tierra” o “escondido” a partir de la experiencia de los terapeutas planteado por Wilson (1984)4. La habilidad para usar procedimientos o técnicas especiales o técnicas en el escenario clínico es lo que Overholser y Fine (1993) llaman habilidades específicas. Estas pueden involucrar técnicas de contribución a mejoras de procedimientos, o de tratamientos específicos, al interior de una orientación teórica en particular. Tales habilidades se desarrollan a través del entrenamiento específico. Idealmente éstas se mezclan sustancialmente con las habilidades clínicas del terapeuta (Strupp, 1978; citado en Overholser y Fine, 1993). También se incluye aquí el conocimiento, actualización y uso adecuado de instrumentos especializados. Las técnicas especializadas requieren entrenamiento especializado, sin embargo, muchas áreas de especialidad (sexualidad, hipnoterapia) no proveen criterios adecuados para especificar qué constituye la experticia. El juicio clínico habla de la resolución de problemas y se refiere a la habilidad para aplicar el conocimiento y la habilidad clínica para evaluar y tratar al cliente. Requieren la habilidad para prever y manejar una variada gama de problemas clínicos (Hadley, Strupp y Schoon, 1985; citados en Overholser y Fine, 1993), individualizando la intervención para cada caso, lo que a su vez requiere flexibilidad para adaptarse a cada encuentro clínico. Este enfrentamiento a las situaciones especiales requiere de la capacidad de resolución de conflictos, proponer, precisar y probar hipótesis según el caso y generar estrategias apropiadas de tratamiento. El juicio clínico es también relevante para el manejo de situaciones de crisis, que requieren decisiones y acciones inmediatas. Así se conecta con la necesidad de tener conocimiento pertinente de la legalidad y la ética, a cómo se manejan decisiones en estos marcos y la estimación de las formas más efectivas de responder. El juicio clínico en ocasiones tiene estrecha relación con la aplicación ética del 4
Según plantea este autor, en la terapia de conducta la literatura no representa lo que realmente se hace en la práctica clínica, cuestión que parece repetirse en otras orientaciones psicoterapéuticas.
—213—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
mismo, por ejemplo, al evaluar si una persona requiere realmente terapia o no; o si la persona lo pide pero el terapeuta evalúa que ya no será necesario; o si la persona no desea continuar y el terapeuta ofrece algo que podría ya no ser necesario (Koocher, 1995). Atributos personales: se refieren a las características de personalidad, las habilidades sociales y los problemas emocionales que pueden afectar la habilidad, capacidad o función profesional. Alguna de estas cualidades están probablemente establecidas antes de finalizar el entrenamiento o la formación, pero algunos aspectos pueden ser modificados (como la forma de vestirse, la apariencia, una manera calma y confiada, entre otros) o entrenados. Consecuentemente, las investigaciones en sus diversos hallazgos han mostrado que la técnica es insuficiente para un buen resultado de la terapia. A este respecto, Mahoney (1995) plantea que la persona del psicoterapeuta, o su personalidad, o su estructura de carácter, sería la mayor variable importante en predecir el éxito de la psicoterapia “... lo que comparte un terapeuta más extensamente con los clientes no está en los fundamentos teóricos y rituales técnicos, sino en un intercambio con otro ser humano (como experto profesional entrenado) luchando en un mundo rápidamente cambiante y complejo” (Mahoney, 1995; pp. 475). Aunque esta propuesta de cinco componentes es la que nos parece más útil5, ella no es exhaustiva ni excluyente. Hay habilidades que definen competencias que podrían estar encasilladas en dos o más de estos componentes. Por ejemplo, un buen manejo técnico de un tipo de terapia incluirá, sin duda, aspectos de diagnóstico y de “manual” que corresponderán a los aspectos técnicos específicos; sin embargo, y al mismo tiempo, incluirán también una buena relación terapéutica, la que estará definida en competencias genéricas y atributos personales. Competencia y habilidades terapéuticas ¿son constructos similares? Decir que un terapeuta posee habilidades o que es competente ¿es lo mismo? Además, es importante distinguir entre habilidad y desempeño. Simplemente, el tener una habilidad particular no asegura un desempeño competente ( Jensen, 1979; citado en Overholser y Fine, 1993). Koocher (1995) propone mirar la competencia en un continuo, desde altamente competente, hasta claramente desatinado o incompetente. ¿Se puede pensar, entonces, que competencia es el grado en que se dan las habilidades?6.
5
6
En la presentación general de este tema frente a un grupo de estudiantes de doctorado, las repuestas espontáneas a la pregunta ¿qué es ser competente como psicoterapeuta? abarcaron todas las áreas mencionadas en el modelo, excepto los aspectos éticos. Además de considerar que todas las habilidades (relacionales, éticas y técnicas) son necesarias e interdependientes.
—214—
LAS HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
4. Evidencia empírica Los estudios sobre competencia, en general, se refieren a aspectos o habilidades específicas o parciales. Algunos entienden competencia como el manejo técnico en algún tipo de tratamiento especial. Por ejemplo, O’Malley, Forey y Rousenville (1988) midieron si el nivel de competencia en el manejo de IPT (técnica específica en psicoterapia interpersonal) se asocia con mejoría de pacientes diagnosticados con depresión; mientras que Svartberg y Stiles (1992) midieron competencia terapéutica, y la complementariedad paciente-terapeuta, en un tipo de orientación psicoanalítica especifica (STCRF). En contraste con estudios anteriores, en estos estudios se encontró que el desempeño del terapeuta estaba relacionado con el resultado de la terapia, aunque variaba según qué es lo que se medía como resultado. Barber, Crits-Christoph y Luborsky (1996) señalan que una adecuada competencia (y también adherencia al tratamiento) podría predecir los resultados de la terapia. Estos autores utilizaron una sola escala que evalúa adherencia-competencia y que mide tres tipos de habilidades del terapeuta: generales, de apoyo y de expresión. También tuvieron en cuenta las formas verbales (la expresión) del terapeuta. Para evaluar los factores que provocaron el cambio sintomático estudiaron la expresión en tres sesiones. Para los autores, la competencia terapéutica está muy ligada a la competencia en el uso de las técnicas expresivas, puesto que encontraron que una entrega relativa de éstas predice mejor el cambio en el paciente depresivo que la frecuencia con que se usan. Los autores concluyen que la competencia terapéutica debería ser incluida como una de las variables más importantes a la hora de realizar investigaciones, y que debería ser un criterio de selección, entrenamiento y certificación de las personas que trabajan en clínica. Luego de una investigación orientada a evaluar competencia y complementariedad utilizando el STAPP (técnica psicoanalítica específica), Svartberg y Stiles (1992) concluyeron que la complementariedad positiva durante las primeras sesiones es predictiva de la competencia del terapeuta. En este caso, los autores entienden como “competencia” el manejo técnico específico, y la “complementariedad” como los aspectos relacionales. Por otra parte, en una revisión de estudios realizados con una escala que responden los pacientes (EOC), Shaffer, Murillo y Michael (1981) encontraron que la afectividad del terapeuta no se puede separar como entidad única, sino que estaba compuesta por varios factores y, en especial, se la encontró muy ligada al factor de crecimiento personal. Finalmente, entre los estudios sobre competencias psicoterapéuticas revisados surge un tema muy actual e interesante, y es el que se refiere a las competencias terapéuticas multiculturales –tema no desarrollado en este trabajo–. Granello, —215—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
Wheaton y Miranda (1998) aducen que los programas de entrenamiento son monoculturales, pero en el 2050 la mitad de las personas que sean tratadas serán de otras etnias o culturas, no europeas o americanas. Ellos definen las competencias terapéuticas multiculturales como de tres tipos: habilidades multiculturales, conocimientos multiculturales, y conciencia multicultural. Para su estudio Granello, Wheaton y Miranda (1988) seleccionaron tres grupos de psicólogos en función de un criterio de etnicidad (africano, europeo-americano y mixto) y les pidieron que debatieran hasta llegar a un consenso en cuanto a una serie de preguntas: ¿Qué es el multiculturalismo? ¿Qué son las habilidades, conocimientos y conciencia multicultural? Y ¿Qué entrenamiento creen que necesitarían para aumentar sus competencias multiculturales? Las sesiones fueron grabadas. En general, todos los terapeutas se evaluaron como más competentes en habilidades multiculturales que en conocimiento o conciencia multicultural. Los tres grupos creyeron que la competencia en habilidades era la más necesaria de aprender; y que la de conocimiento era imposible de aprender por completo, a pesar de su necesidad y utilidad. En términos generales, los estudios empíricos presentan características y limitaciones comunes. Pocos son los estudios que utilizan un número de sujetos tal que permita realizar una correcta extrapolación a la población; además que se utilizan muestras análogas y, en muchos de ellos, compuestas por estudiantes de psicología. Otras investigaciones se centran en un tratamiento específico (STAPP, STCRF), o en pacientes con dificultades y problemáticas concretas (fobia, depresión, cáncer de mama, etc.) para evaluar en ese contexto la competencia o habilidades específicas del terapeuta. Adicionalmente, está el hecho de que los psicoterapeutas difieren ampliamente en edad y niveles de experiencia entre ellos, lo cual hace más difícil la comparación y la interpretación de los resultados. Para evaluar las diferentes características que interesan y diferentes grados de las mismas, se requiere un número suficientemente grande de terapeutas. Sin embargo, procurarse una muestra adecuada de terapeutas para una investigación es muchísimo más difícil que conseguir pacientes. Por otra parte, paradójicamente, para poder profundizar suficientemente y alcanzar resultados relevantes se requiere de estudios de pequeños números de casos, que permiten observar secuencias imposibles de percibir en grandes muestras (Shiang y Bongar, 1995). Pero, en este caso, la recurrida utilización de jueces para evaluar observaciones a través de videograbaciones, generará a lo menos dos exigencias que dificultan y encarecen su realización. Por una parte, la dificultad para escoger a un grupo suficientemente homogéneo de jueces; y por otra, la limitación de costos para generar fuentes de comparación, y por lo mismo, de validación de la información —216—
LAS HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
(por ejemplo, además de los registros de las sesiones, contar con reportes de los pacientes y de los propios terapeutas). Un aspecto de similar interferencia es que entre los autores no existe una concepción unánime respecto a los constructos estudiados que se refieren a las habilidades, ni tampoco al concepto de competencia. Como resultado de tener una definición diferente del concepto que es el objeto de estudio, las hipótesis, la muestra, la metodología, etc. difieren en muchas investigaciones. Como lo señalan Bongar y Beutler (1995), el cómo y el qué se investiga suele estar determinado por la teoría en la que el autor se basa, el problema clínico y el cliente, y no se tiene en cuenta el resto de las orientaciones. Lo más negativo, resulta ser que las interpretaciones de los datos en ocasiones descansan más en los presupuestos teóricos que en los datos realmente obtenidos. Muchas de las limitaciones de los estudios empíricos observadas en su mayoría son difíciles de evitar si se desea realizar un estudio de las habilidades terapéuticas, ya que es necesario reducir la muestra, concretar el concepto, ajustarlo a un trastorno específico. En este sentido, una alternativa desafiante a la investigación en psicoterapia es lo que planteó Gendlin (1986) para el estudio de variables específicas.
5. ¿Cómo se es un psicoterapeuta competente? En el tema de la competencia psicoterapéutica, resulta difícil determinar cuáles acciones específicas servirían para favorecerla ya que, si nos basamos en el planteamiento de Overholser y Fine (1993) ello requeriría incluir todas las sugerencias encontradas para cada una de las habilidades terapéuticas. Aun así, se ha querido enumerar algunas sugerencias encontradas en diferentes textos, y aunque en muchos casos se hace mención de las incompetencias profesionales, hemos optado por exponerlas aquí, en positivo. Una síntesis de lo encontrado indica que un terapeuta competente debe: 1. Permanecer alerta durante el proceso terapéutico. Especialmente cuando la terapia no tome un curso adecuado o no se consiguen resultados. En este caso, es necesario comentarlo con el cliente/paciente y, si es indicado, derivarlo/a. 2. Utilizar las técnicas que conocen y en las que se han entrenado. 3. Conocer las posibilidades de los diversos cuadros clínicos, para evitar sobrereaccionar a eventos que son predecibles o no reaccionar ante eventos de riesgo. 4. Buscar ayuda de colegas frente a dudas o inquietudes con las personas en tratamiento. Para lograr esta confrontación entre profesionales, es necesario que exista una actitud comprensiva, educativa y poco amenazante. Es importante en este sentido respetar diversas estrategias terapéuticas desarrolladas, ya que la lite—217—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
ratura indica que no se ha probado que alguna de ellas responda mejor para qué tipo de terapeutas7. 5. Estar al día en aspectos específicos de lo que se hace. 6. Mantener conciencia de los problemas personales y su influencia en la terapia. El que los profesionales tengan problemas emocionales, no es una señal de incompetencia. Es incompetencia cuando los problemas se mantienen e interfieren en un funcionamiento profesional adecuado (Overholser y Fine, 1993), incluso con apatía hacia su trabajo clínico. Si esto ocurriese el o la clínico/a debería abstenerse de la atención profesional en ese momento. Desafortunadamente, las cifras que dan cuenta Overholser y Fine (1993) muestran que el 60% de los psicólogos entrevistados admite haber continuado la atención aunque esto les afligía para hacerlo eficazmente; un 38.5% menciona conocer a un colega cuyo trabajo se vio afectado por las drogas o el alcohol, que un 39.5% se percataba de algún problema de conducta sexual, y un 63% supo de afecciones como depresión o burnout. 7. Tener conocimiento y manejo de aspectos éticos. Saber a quién consultar en caso de necesidad. 8. Conocer la habilidades y por sobre ellas, las limitaciones personales y profesionales. Por ejemplo, cuando intentan satisfacer sus necesidades de afecto y aprobación, descuidando las necesidades de sus pacientes. Para esto es necesario que los terapeutas conozcan sus propias limitaciones, especialmente las personales. Se requiere de fortaleza para reconocerlas, pues en el prejuicio popular está la imagen de un ser totalmente equilibrado, o al menos sin problemas. 9. Establecer un vínculo terapéutico. El terapeuta responde con una combinación de empatía y aceptación, fundado genuinamente en la experiencia y creencias del terapeuta, aunque es igualmente importante mantener distancia apropiada8 , que el paciente no confunda la relación con una amistad. 10. A través del contacto ocular, la expresión facial, la postura corporal abierta, sonreír, hablar, inclinarse hacia delante, el terapeuta comunica sentimientos de interés hacia la otra persona. Además el terapeuta debe atender a todos sus comportamientos no verbales para que éstos sean congruentes con su comunicación verbal y puedan trasmitir información válida. 11. Kleinke (1998), refiriéndose específicamente a competencias verbales, propone preguntar para obtener más información, preguntar para aclarar algo que 7
8
Lo anterior lleva a considerar que los programas de formación deberían promocionar el interés de apoyarse en otros, visualizando el desarrollo profesional como un proceso de toda la vida. Los conceptos de apropiado o adecuado, o similares, son frecuentemente citados en la literatura, y no así especificados. Suponemos que para su aplicación, el juicio clínico tendría peso. Sin embargo, esto nos llevaría a una comprensión situacionista.
—218—
LAS HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
ha dicho el cliente y asegurarse de que le ha comprendido, reformular frases para enfocar la comunicación, el terapeuta reformula alguna frase o sentimiento del cliente para comunicar empatía, ofrecer información, identificar mensajes confusos del cliente y confrontarlos, ayudar al cliente a comprender sentimientos, pensamientos, comportamientos, a contemplar sus problemas desde una perspectiva diferente, a través de la interpretación, identificar temas comunes, revisar el progreso, ayudar a ver el problema desde otro punto de vista. Debe existir actividad verbal entre el cliente y el terapeuta, utilizar un tono en consonancia con el clima y hablar con fluidez. Muchos casos de incompetencia pasan desapercibidos; son formas sutiles de insolvencia o inoperancia de algunos de los elementos señalados anteriormente que, no obstante ser importantes, no tienen modos de regulación. Por tal motivo, se sugiere trabajar en pareja (co-terapia), interdisciplinariamente, y cuando sea necesario, estar también dispuestos a derivar nuestros clientes o pacientes a otros terapeutas, que pudieran ser más idóneos para el caso (Overholser y Fine, 1993).
6. Comentarios finales La relación terapéutica es, primero, una relación interpersonal. Por tanto, el terapeuta no sólo deberá presentar habilidades técnico-terapéuticas, sino también habilidades sociales (Del Prette, Del Prette y Mendez, 1999). Estos aspectos son generalmente estudiados de modo separado. Ambas son necesarias para la consecución de una terapéutica efectiva, lo que deja de manifiesto la importancia de la persona del terapeuta en el aprendizaje y desarrollo de habilidades. Estudiar las habilidades terapéuticas permite conocer, sistematizar y analizar los elementos que conforman estas habilidades, con lo que se pretende lograr una profundización en el estudio de la relación terapéutica y por ende, un mejoramiento en el desempeño de la práctica clínica. Aun con la creencia de que cada terapeuta presenta un ‘nivel’ en sus habilidades o competencia, es importante recordar una dificultad en el momento de medir éstas. Las habilidades se dan en función de otra persona –el cliente o paciente–, y no por sí mismas. Es decir, medir la habilidad y constatar que ésta esté presente no quiere decir necesariamente algo positivo; puesto que, si tomamos en consideración el proceso terapéutico y el paciente concreto, el terapeuta puede estar usando la habilidad en un momento inapropiado. Además, en el estudio de las habilidades terapéuticas, a pesar de los intentos de clasificación de éstas, difícilmente encontraremos una habilidad ‘pura’ reflejada en terapia, ya que todas se encuentran interdependientemente relacionadas. Tal como afirman Beutler, Consoli y Williams (1995), “... la relación paciente—219—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
terapeuta es la fundación de la psicoterapia” (pp. 279); sin embargo, la “cercanía” o “lejanía” no es lo que definiría una buena relación. Esto, fiablemente, dependería de las personas, sus características y sus necesidades. Esto pone el acento sobre variables inespecíficas como relevantes en la efectividad del proceso de intervención. En cuanto a la competencia profesional, por lo expuesto podemos considerarlo un concepto amplio, que acoge diferentes aspectos; y a la vez diversificado en diversos campos (eficacia del terapeuta en técnicas concretas, programas de formación de terapeutas, competencia multicultural). Es importante destacar aquí que la adquisición de conocimientos en la formación profesional es fundamental, y podemos considerarlo la base del proceso de aprendizaje de un terapeuta, que será efectivo en la medida que se potencien y desarrollen las habilidades necesarias para integrar, evaluar y aplicar el conocimiento. Sin duda, este desarrollo se relaciona con la experiencia, y también con el manejo y conocimiento de los códigos de ética. El acento debería estar en la necesidad de establecer un reconocimiento del manejo psicoterapéutico, posterior a la obtención de la licenciatura o del título profesional (credenciales posteriores de experticia, como la obtención de una especialización, postítulos, entre otros). Finalmente, y tal como lo proponen Overholser y Fine (1993), debería existir una evaluación o examinación formal de la actualización necesaria para ejercer (como requisito, por ejemplo, para la acreditación, o la renovación de la licencia de psicoterapeuta). La competencia aparece, entonces, más que una habilidad, un concepto capaz de acoger a todos los requerimientos teórico-técnicos y de habilidades personales necesarios para ejercer la psicoterapia. Indistintamente de la orientación teórica, persiste la necesidad de investigar en psicoterapia, investigación que en la actualidad parece centrarse en la relación terapéutica más que en las técnicas psicoterapéuticas. En términos adicionales nos parece muy deseable que la investigación en psicoterapia continúe su desarrollo, dada su importancia para evaluar la efectividad de los tratamientos. Ésta se percibe como una necesidad permanente, tanto más si se incluyen aspectos específicos (técnicos) y no específicos, como la relación o vínculo terapéutico, como partes complementarias en el desempeño de un psicoterapeuta competente.
7. Referencias Barber, J.; Crits-Christoph y Luborsky (1996). “Effects of therapist adherence and competence on patient outcome in brief dynamic therapy”, Journal of consulting and Clinical Psychology, 64 (3), 619-622.
—220—
LAS HABILIDADES PSICOTERAPÉUTICAS
Bongar, B., & Beutler, L. (1995). Comprehensive textbook of psychotherapy. Theory and practice, New York, Oxford University Press. Beutler, L. E., Consoli, A. J., & Williams, R. E. (1955). “Integrative and eclectic therapies in practice”, en B. Bongar & L. E. Beutler (eds.). Comprehensive Textbook of Psychotherapy: Theory and Practice , New York, Oxford University Press; pp. 274-292 . Del Prette, A.; Del Prette Z. y Méndez, M. C. (1999). “Habilidades sociales en la formación profesional del psicólogo: Análisis de un programa de intervención”, Psicología Conductual, 7 (1), 27-47. Egan, G. (1998). The Skilled helper: a problem-management aproach to helping (6ª Ed.), Belmont, CA, Brooks/Cole. Gendlin, E. (1986). “What comes after traditional psychotherary research?”, American Psychologist, 41(2), 131-136. Granello, D., Wheaton, J., y Miranda, A. (1998). “Multicultural counseling competencie of practicing rehabilitation counselor”, Rehabilitation Education, 12 (3), 237-250. Halgin, R. y Murphy, R. (1995). “Issues in the training of psychotherapists”, en Bongar, B., & Beutler, L. (1995). Comprehensive Textbook of Psychotherapy. Theory and Practice, New York, Oxford University Press. Kanfer, F., Goldstein, A. (1980). A textbook of the Methods, Kanfer, F., Goldstein, A. eds. Kleinke, C. (1998). Principios comunes en psicoterapia (2ª Ed), Bilbao, Descleé de Brouwer. Koocher, G. (1995). “Ethics in psychotherapy”, en Bongar, B., & Beutler, L. (1995). Comprehensive Textbook of Psychotherapy. Theory and Practice, New York, Oxford University Press. Mahoney, M. (1995). “The modern psychotherapist and the future of psychotherapy”, en Bongar, B., & Beutler, L. (1995). Comprehensive Textbook of Psychotherapy. Theory and Practice, New York, Oxford University Press. Navarro, A.M., Schindler, L. y Silva F. (1986). “La elaboración del Inventario de Situaciones en la Terapia”, Análisis y modificación de conducta, 12, (31-32). O’Malley, S., Foley, S., y Rousanville, B. (1988). “Therapist competence and patient outcome in interpersonal psychotherapy of depression”, Journal of consulting and clinic psychology, 56(4), 483-489. Orlinsky, D., y Kenneth, I. (1995). “Unity and diversity among psychotherapies: A comparative perspective”, en Bongar, B., & Beutler, L. (1995). Comprehensive Textbook of Psychotherapy. Theory and Practice, New York, Oxford University Press. Overholser, J., Fine, M. (1993). “Defining the boundaries of professional competence: managing subtle cases of clinical incompetence”, en J.A. Mindell (ed.), Issues in Clinical Psychology, St. Joseph’s University. Padesky, C. (1996). “Developing cognitive therapist competency: teaching and supervision models”, en P. Salkovskeis (eds.), Frontiers of Cognitive Therapy, The Guilford Press, New York. Ruesch, J. (1980). Comunicación, Buenos Aires, Paidós. Ruiz, M.A. (1998). “Habilidades terapéuticas”, en M.A. Vallejo, Manual de Terapia de Conducta, Volumen I, Madrid, Dykinson.
—221—
CLAUDIA LUCERO, ALEJANDRA CAQUEO Y MATILDE GALERA
Ruiz, A. y Villalobos, A. (1994). Habilidades terapéuticas, Madrid, Fundación Universidad- Empresa. Shaffer, P., Murillo, N., y Michael, W. (1981). “A comparison of factor dimension in revised scales for student cliente evaluation of counselors in a university couseling and testing center”, Education and Psychological Measurament, 41(2), 473-478. Shiang, J., y Bongar, B. (1995). “Brief and crisis psychotherapy in theory and practice”, en Bongar, B., & Beutler, L. (1995), Comprehensive Textbook of Psychotherapy. Theory and Practice, New York, Oxford University Press. Svartberg, M., Stiles, T. (1992). “Predicting patient change from therapist competence and patienttherapist complementarity in short-term anxiety-provoking psychotherapy: A pilot study”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(2), 304 – 307. Wilson, T. (1984). “Clinical issues and strategies in the practice of behavior therapy”, en Franks. C., y Wilson, T., Kendall, P., y Brownell, K. (1984), Annual Review of Behavior Therapy: Theory and Practice, New York, The Guilford Press. Whitaker, C. (1991). Meditaciones nocturnas de un Terapeuta Familiar, Barcelona, Paidós.
—222—
Arte terapia grupal: una revisión de sus enfoques y sus aplicaciones con trastornos severos Pamela Reyes Herrera1 UNIVERSIDAD
DE
BARCELONA
Este trabajo es una revisión bibliográfica que analiza experiencias de arte terapia grupal en población de adultos con trastornos mentales severos. En la primera parte se discuten las principales modalidades grupales presentes en la práctica del arte terapia y ,en la segunda, se describen algunas experiencias concretas desarrolladas en diversos settings: hospitales psiquiátricos de larga internación, unidades de agudos y rehabilitación, entre otros. El panorama revela una mayor tendencia a la producción de trabajos de carácter empírico en el área de la psicosis y un desigual nivel de profundización en ellos. Los grupos más estructurados suelen ser elegidos como tratamiento a elección en la población más severamente perturbada según la bibliografía revisada.
1. Introducción El arte terapia es definido como una forma de psicoterapia que integra la práctica artística visual (pintura, dibujo, collage, escultura, etc.) con el saber psicoterapéutico apoyado en áreas como el psicoanálisis, la psicología humanista y la terapia guestáltica, entre otros. Ambos, arte y psicoterapia, se unen con la finalidad de ofrecer un medio expresivo que contribuya en los procesos de simbolización, que sirva de “puente” entre mundo interno y externo, como espacio de juego o espacio transicional donde se articulan la creatividad y la socialización. Desde sus comienzos el arte terapia ha involucrado algún tipo de actividad grupal en lugares de tratamiento permanente o temporal tanto en hospitales generales como centros psiquiátricos. 1
Estudiante del Master en Arte Terapia. Email: .
—223—
PAMELA REYES HERRERA
Este trabajo ofrece una visión general de las modalidades grupales en arte terapia con población con trastornos mentales severos. En la primera parte, se describe el proceso de desarrollo de la terapia grupal en arte terapia, se discuten algunos enfoques y definen los principales tipos de grupos sistematizados. En la segunda parte, luego de ofrecer una definición para trastornos mentales severos, se analizan y describen diversas experiencias realizadas donde el arte terapia ha trabajado con estos grupos. Esta revisión puede ser útil para el lector interesado en el área de los trastornos mentales severos en adultos, en el contexto de la atención psiquiátrica cerrada y ambulatoria, en centros de rehabilitación, hospitales diurnos, etc., ya que brinda una reseña de los principales aportes de los autores más reconocidos en el uso y desarrollo de esta aproximación terapéutica. La bibliografía utilizada se focaliza especialmente en la literatura generada en Gran Bretaña. Hay dos motivos fundamentales que avalan esta decisión, una de orden práctico, actualmente la autora se encuentra realizando estudios de posgrado en arte terapia en la Universidad de Barcelona, cuyo marco teórico referencial es Gran Bretaña. Y un segundo motivo es de orden teórico y conceptual: es sabido que arte terapia es una disciplina que se ha desarrollado principalmente desde la práctica. En Gran Bretaña, el trabajo grupal realizado con personas con trastornos mentales severos deriva especialmente de las actividades desarrolladas en el sistema público de salud mental. En este sentido, y guardando las diferencias, las aplicaciones de arte terapia derivadas de los cambios y adaptaciones a la realidad de las instituciones públicas pueden ser un referente con aspectos más comunes a nuestro país, que las aplicaciones desarrolladas fundamentalmente de la práctica privada en Estados Unidos2.
2. Arte terapia grupal: desarrollo, enfoques y tipos de intervenciones propuestas Autores como Waller y Dalley (1992) señalan que ambas disciplinas, arte terapia y terapia grupal emergieron simultáneamente en Gran Bretaña; esto se produjo con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial, y fue en el contexto de la 2
Es necesario destacar que la práctica de arte terapia en Gran Bretaña es especialmente de orientación analítica. La escuela teórica de las relaciones objetales, los estudios de M. Klein, R. Winnicott y posteriormente W.R. Bion representan las principales teorías que permiten y ayudan a reflexionar a los arte terapeutas respecto de su práctica. En este trabajo no se explican los conceptos utilizados desde dichos enfoques sino más bien se aplican directamente en el sentido dado por los autores revisados.
—224—
ARTE TERAPIA GRUPAL: UNA REVISIÓN DE SUS ENFOQUES
rehabilitación de personas traumatizadas. En este sentido, el desarrollo del arte terapia es paralela al desarrollo de la psicoterapia grupal analítica y ello se demuestra en los textos de Skaife y Huet (1993) y Waller (1993). En Estados Unidos, se vive un proceso similar, la figura de Kurt Lewin y la influencia de la psicología social han resultado fundamentales en la terapia grupal (Waller, 1993). De este modo, la influencia del trabajo grupal en arte terapia deriva de dos fuentes de conocimiento: el arte terapia y los grupos de terapia verbal (Case y Dalley, 1993). Las primeras experiencias realizadas en grupos de arte terapia reflejan el peso de una tradición centrada en el trabajo de taller de algunos artistas. En estos grupos, generalmente el artista/terapeuta trabajaba individualmente con cada miembro. Es interesante constatar cómo en estos talleres se reproduce la enseñanza de taller propia de las escuelas de arte (Waller, 1993; Dalley y Case, 1993). Se trataba de grupos de estudios abierto (studio open groups), centrados en el hacer y producir objetos de arte. En estos inicios el arte terapia no tenía una orientación psicoterapéutica, sino que más bien estaba orientado a ofrecer un espacio para explorar, disfrutar y estimular habilidades perceptivas y estéticas en las personas internas (Dalley 1987). Se trataba de ofrecer un contexto expresivo para pacientes que no respondían a la terapia verbal, por ejemplo, pacientes de larga internación, enfermedades crónicas físicas, psíquicas y psicosis (Dalley 1987). Skaife y Huet (1993) destacan c´pmo los primeros grupos de arte terapia estaban centrados en hacer objetos de arte y muchas veces se trabaja desde un tema o género específico. Estos autores reconocen la influencia del quehacer de los terapeutas ocupacionales, con quienes los arte terapeutas compartían actividades en estos centros. Uno de los aspectos que tiene mayor impacto en la práctica del arte terapia grupal es la conciencia progresiva que van adquiriendo los arte terapeutas de la dinámica grupal y el impacto que tiene la elaboración o “creación” de imágenes en ella. También los procesos creativos grupales se vieron invadidos por estas estrategias, pues hubo una gradual conciencia de que los temas inconscientes del grupo eran, a menudo, visualizados en las imágenes hechas por los pacientes, influyendo los procesos de aprendizaje interpersonal y de resonancia grupal (Dalley 1987). Waller (1993) señala que el arte terapia grupal comienza a abandonar los grupos abiertos basados en el estudio (studio based groups) cuando aumenta la conciencia de los terapeutas/tutores respecto a su propia influencia o impacto sobre los miembros del grupo. Lentamente, la práctica del arte terapia se aleja de las bases de la enseñanza artística y se mueve hacia la práctica psicoterapéutica. La conciencia de los terapeutas/tutores hacia su influencia es la expresión del análisis de la transferencia y de los fenómenos de la dinámica grupal. Por otro lado, desde el mundo del arte, durante los años ’60 y ’70, coincidentemente con el auge del desarrollo de la terapia grupal se instalan los movimientos de arte de —225—
PAMELA REYES HERRERA
acción. La performance art irradia su influencia en las escuelas de arte, en las galerías de arte y el espacio público en general, a través de una práctica artística que incorporó los juegos “creativos”, “interactivos” y “participativos” como parte de su programa de enseñanza, permitiendo a muchos artistas incorporar arte, vida y terapia. Según Waller (1993), muchos artistas, con formación posterior en arte terapia, se volvieron más sensibles a la utilización de técnicas grupales en su trabajo como arte terapeutas producto de la influencia de la performance art en su formación o ambiente artístico general. Uno de los debates más importantes en arte terapia grupal se articula y desarrolla entre orientaciones directivas y no directivas. Según Shaverien (2000), esta ambivalencia conlleva una profunda revisión teórica y práctica del arte terapia en Gran Bretaña, y promoviendo un trabajo crítico en torno a las distintas modalidades de arte terapia. En términos generales, esta discusión –entre orientaciones directivas y no directivas– pone el acento en la primacía de la imagen tanto en una u otra dirección. Las aproximaciones directivas en arte terapia trabajan con un conjunto de técnicas y juegos grupales. Describen una estructura de la sesión distinguiendo una introducción, luego una etapa de hacer una actividad, hacer arte, y luego una discusión grupal. Liebeman (1986), trabajando con una población muy diversa de pacientes, sistematiza un conjunto de técnicas y juegos grupales, y recomienda algunos temas centrales como ejes de la actividad grupal. Estos temas pueden surgir tanto del grupo mismo como del terapeuta. Mc Neilly (1983), desde una visión principalmente grupoanalítica, revisa la visión tradicional de los grupos centrados en un tema, señalando que en estos grupos se da un proceso más didáctico: los miembros se relacionan desde el tema, donde el terapeuta es visto como una madre que orienta y protege. Lo que ocurre, según este autor en la mayoría de estos casos, es que el terapeuta cae en el “supuesto básico” de dependencia, según la noción de los supuestos básicos desarrollado por Bion (1980), y se sacrifica la dinámica intragrupo. Sin embargo, Yalom y Vinogradov (1996) reconocen que no todos los tipos de pacientes se benefician del análisis de la interacción grupal. Waller (1993) coincide también con estos planteamientos desde su experiencia como arte terapeuta3 . Los grupos interactivos de arte terapia entienden el hacer imágenes como parte de de la dinámica grupal, y la interacción se produce entre todos los miembros, incluyendo al conductor. Sin embargo, y esto es especialmente importante para la población con trastornos mentales severos, esta visión basada en la relación interpersonal y la dinámica grupal supone que los miembros del grupo pue3
Algunas de estas discusiones serán retomadas en el apartado siguiente, donde se aborda el tema específico de arte terapia grupal con trastornos mentales severos.
—226—
ARTE TERAPIA GRUPAL: UNA REVISIÓN DE SUS ENFOQUES
den desarrollar un aprendizaje interpersonal desde la interacción social en el momento presente del grupo. Esta es la base de la orientación grupoanalítica (Yalom y Vinogradov, 1996). La autoevaluación dentro del grupo de arte terapia puede ser de distintos tipos: una puede ser a través de la propia generación de objetos de arte; mientras que otra puede ocurrir a través de la interacción verbal, la que a su vez dependerá de la flexibilidad y del setting mismo. Por otro lado, los objetos de arte dan un producto concreto de discusión, permitiendo ser compartido a otros u oculto de la mirada de los otros; en cualquiera de los casos, los objetos de arte graban el viaje grupal (proceso grupal) y forman la base de la cultura grupal. La cultura grupal se establecerá a partir del modo en que el grupo explora las imágenes y busca significados. El estilo del terapeuta influirá en esta cultura y en la comprensión que el grupo tenga de ésta. Cada grupo tiene su propia dinámica grupal, y esta dinámica se forma por todos los aspectos derivados de su experiencia compartida de trabajo con materiales de arte, de la toma de decisiones en las sesiones, del estilo de exploración de las imágenes (Dalley y Case, 1993). Para estos autores, una ventaja del trabajo con imágenes es que todos los trabajos serán vistos aunque no se desee hablar, es una forma inmediata de reacción “aquí y ahora”, y parte de esto será una reacción estética4 . La producción de imágenes visuales personales unidas en un campo visual que reúne todos los trabajos desarrollados por los miembros del grupo, apunta a la existencia de una interacción no sólo interpersonal sino también interpictórica. Cada imagen se une con las otras imágenes, influye en las otras, la experiencia grupal permite compartir y aprender de uno mismo y los otros, intercambios que también se observan en las imágenes. De este modo, las producciones visuales producen diversas reacciones entre los miembros (rechazo, aceptación, etc.) generando procesos de proyección, transferencia y contratransferencia al interior de grupo. Otro aspecto experiencial importante, analizado por estas autoras, se refiere a la experiencia creativa de soledad en presencia de otros. Esta situación provee una importante oportunidad de transferencia de relaciones tempranas a través de sensaciones y memorias de juegos en presencia de adultos. Todos estos aspectos, aunque presentes en distintos grupos de arte terapia, pueden ser abordados de modo diverso, dependiendo del contexto en donde se desarrollan, de las habilidades del terapeuta para profundizar en determinados aspectos, y por último, y muy importante de considerar, dependiendo del tipo de población con la que se trabaja. En este sentido, para Dalley y Case (1993) la actual discusión, más allá del tipo de influencia en el modelo de trabajo grupal utilizado, es reconocer la esencial 4
Esta reacción estética correspondería al concepto de “contratransferencia estética” generada por la imagen, Schaverien (2000).
—227—
PAMELA REYES HERRERA
diferencia y complejidad en arte terapia, esta es cómo el proceso artístico y la elaboración de objetos dentro del grupo son trabajados. Waller (1993) apoya también esta visión, afirmando que la actual discusión está en el rol que el proceso de hacer imágenes puede jugar dentro del arte terapia grupal. Dalley y Case (1993) revisan diversas aproximaciones al arte terapia grupal y sistematizan la práctica grupal en arte terapia definiendo tres categorías principales: grupos abiertos basados en el estudio (studio based groups), los grupos analíticos y los grupos centrados en un tema. Los grupos abiertos basados en el estudio son un grupo donde el proceso artístico o hacer arte es visto como el factor curativo principal. El aspecto central de este tipo de trabajo es la espontaneidad. El terapeuta tiene un rol no directivo y el proceso grupal no será trabajado directamente. Los grupos analíticos tienen una directa influencia de la terapia grupal verbal, y son usualmente cerrados. El terapeuta es consciente del proceso grupal y elegirá trabajar con cada individuo en el grupo, con los individuos y el proceso grupal o sólo con el proceso grupal. Este grupo analítico respeta y confía en el proceso artístico y creativo, y será no directivo acerca del contenido de los objetos de arte, trabajando con los temas inconscientes que surgen en el grupo cada semana. En los grupos centrados en un tema, cada terapeuta elige una experiencia para explorar en la creación o trabajo artístico. También el grupo puede conversar hasta que un tema grupal emerja desde una discusión libre, que luego ellos pueden trabajar con los materiales artísticos. Estos grupos tienden a ser breves, y en ellos se da el mismo énfasis a los factores sociales como a los factores curativos de la creación artística. Es decir, en este tipo de grupos se estima que existe un potencial curativo inherente a la creación artística, no explorado en la dinámica grupal. En suma, el desarrollo del arte terapia grupal se mueve desde el modelo de la educación artística grupal hacia la psicoterapia grupal analítica, incorporando técnicas directivas y no directivas. Este marco referencial es importante, ya que la experiencia del arte terapia grupal con trastornos mentales severos se nutre de todas estas fuentes. No sólo se nutre sino que la práctica con este grupo de trastornos ha sido uno de los ejes clave en el desarrollo del arte terapia grupal.
3. Definición de trastornos mentales severos Según el Informe para la Salud en el Mundo, realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001), del conjunto de las categorías diagnósticas reconocidas por la OMS, las más frecuentes y los más incapacitantes en los adultos son: la depresión, el Alzheimer, el retraso mental, epilepsia, dependencias a sustancias psicoactivas y la esquizofrenia. Textualmente este informe señala: “Según análisis —228—
ARTE TERAPIA GRUPAL: UNA REVISIÓN DE SUS ENFOQUES
recientes llevados a cabo por la OMS, las enfermedades neuropsiquiátricas, denominación que abarcaba una selección de trastornos, tenían una prevalencia puntual acumulada del 10% aproximadamente en la población adulta. Se estimó que alrededor de 450 millones de personas padecen enfermedades neuropsiquiátricas. Éstas consistirían en trastorno depresivo unipolar, trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia, epilepsia, trastornos por consumo de alcohol y de determinadas sustancias psicoactivas, enfermedad de Alzheimer y otras demencias, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico e insomnio primario” (OMS, 2001, p. 23). Específicamente la esquizofrenia y el trastorno bipolar, trastornos considerados graves por la OMS, presentan una prevalencia de un 2% en la población general mundial. La Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) analiza el concepto de trastorno mental severo (TMS), y señala que uno de sus principales problemas es reunir un conjunto de cuadros clínicos muy heterogéneos entre sí. Para este organismo los criterios definidos por el Instituto de Salud Mental Norteamericano operacionalizan adecuadamente un concepto de trastornos mental severo a través de la clarificación de tres criterios de inclusión: 1. Diagnóstico: incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de la personalidad. 2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: tiempo superior a los dos años. 3. Presencia de discapacidad: es decir, la afectación moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar, medida con una escala de funcionamiento global (AEN, 2002, p. 5). Según esta asociación y utilizando como referencia estudios realizados en Gran Bretaña, se observa que un 40% de los trastornos psicóticos cumplen criterios de trastorno mental severo y que un 9% de los trastornos mentales no psicóticos cumple con dichos criterios. Esto viene a corroborar la idea de que en el área de los trastornos metales severos los cuadros psicóticos tienen un peso importante. El criterio diagnóstico de los TMS incluye principalmente a las personas que padecen algún tipo de psicosis funcional (no orgánica), (AEN, 2002). Estos trastornos en la clasificación DSM IV se incluyen en el apartado de esquizofrenia y otras psicosis. Se describen en este grupo de trastornos: la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, delirante, psicótico breve, los trastornos psicóticos compartidos, el trastorno debido a enfermedades médicas, los inducidos por sustancias (APA, 1994). Todas estas categorías diagnósticas comparten en su conjunto las siguientes características fundamentales: incapacidad para distinguir realidad interna y externa, pérdida del sentido de realidad, falta de conciencia de dicho trastorno, alteraciones importantes en las funciones mentales y en la conducta, graves dificultades en la comunicación. Estas alteraciones conducen a un grave deterioro de la calidad de vida de estos pacientes. —229—
PAMELA REYES HERRERA
Según la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN, 2002), la inclusión de los trastornos de personalidad en el grupo de los TMS es aún discutible. Este grupo es difícil de diagnosticar, por la baja especificidad y consistencia del mismo para su identificación y por la variabilidad de curso y pronóstico de estos trastornos; pero por otro, se sabe que algunos de estos trastornos cursan con síntomas psicóticos y graves trastornos de la conducta, que en muchos casos persisten prácticamente toda la vida. Debido a ello, estos pacientes utilizan extensamente los servicios de salud mental, reuniendo condiciones suficientes para ser incluidos dentro del grupo de trastornos mentales severos.
4. Arte terapia grupal con trastornos mentales severos (TMS) El trabajo grupal en arte terapia con TMS ha estado presente desde sus inicios. Las primeras experiencias en arte terapia con esta población fueron realizados por artistas y educadores de arte insertos en hospitales psiquiátricos entre los años 1930 a 1950, siendo importante destacar que la literatura que describe experiencias en el área surge especialmente a partir de 1984 (Dalley, 1987). Wood (1997) señala como artista pionero a Adrian Hill, quien trabajó con esta población en los hospitales psiquiátricos; sin embargo, puntualiza que este arte terapeuta no trabajó con población psicótica aguda, aunque sí con algunos pacientes con historia de psicosis. Charlton (1987), trabajando con pacientes de larga internación en hospitales psiquiátricos, señala que la terapia artística busca romper la dependencia del paciente, desarrollar un medio de autoexpresión y cultivar cierta independencia dentro del medio ambiente del hospital. Brinda un entorno donde se experimenta el sentido de la confianza, se pueden ensayar diferentes conductas, ejercer la capacidad de elección y tener una sensación de competencia. La terapia artística no se orienta a los productos sino a las formas de percibir, de concentrarse, de trabajar juntos, de interpretar la realización de signos, donde el producto refleja aquello. La elaboración de imágenes constituye un instrumento óptimo, porque reemplaza el lenguaje verbal en la comunicación, siendo aún más básico y directo. En términos de objetivos terapéuticos se observa que se estimula una autoimagen positiva, las personas experimentan su propio valor como personas cuando se comprende y hay interés en su trabajo. Este autor sostiene que existe una estrecha relación entre confianza y competencia. La confianza surge del reconocimiento del trabajo y la competencia, de la familiaridad con los materiales. Destaca que las tareas creativas en grupos dan un entorno seguro para experimentar interacciones que normalmente pueden ser arriesgadas. Otra contribución que se observa del trabajo grupal de arte terapia —230—
ARTE TERAPIA GRUPAL: UNA REVISIÓN DE SUS ENFOQUES
con esta población es el desarrollo de la concentración y la destreza. La baja concentración se vincula con la falta de objetivos, interés y seguridad en sí mismos, y es por ello que las actividades son establecidas conjuntamente entre los pacientes y el arte terapeuta, con sesiones cortas donde se hacen numerosas pausas. Esta autora sugiere un enfoque directivo del trabajo en grupos, eligiendo temas y estructuras adaptadas al grupo, al igual que las técnicas de trabajo grupal, siendo necesario que al final de cada sesión se discutan los procesos que se dan en el grupo. Su enfoque principalmente se orienta a favorecer una mejor calidad de vida en los pacientes de larga estadía. Molloy (1997) analiza su experiencia en arte terapia y rehabilitación psiquiátrica trabajando en arte terapia con una diversidad de pacientes en hospitales psiquiátricos. Reflexiona sobre algunos tópicos que surgen de su práctica, que es fundamentalmente grupal. Un primer asunto que señala es el surgimiento de memorias de infancia; el trabajo artístico espontáneo evoca experiencias de juventud, memorias que pueden ser compartidas, recuerdos a veces no gratos. El arte terapia ofrece en estos casos una oportunidad gradual de desarrollo para expresarse con un lenguaje simbólico, que al mismo tiempo ofrece un contenedor simbólico, que para el autor es más que catarsis. El terapeuta puede ayudar al paciente a incorporar significados o sentidos en el momento presente a partir de los trabajos. El surgimiento de estas memorias puede ayudar al paciente a reconstruir un sentido de continuidad. El juego y la experiencia compartida de juego es otra contribución que este autor analiza. La creación de imágenes a veces inaceptables racionalmente tienen en un contexto creativo un significado distinto; esto ofrece a algunos pacientes una manera distinta de explorar sentimientos intolerables. El arte terapia puede ayudar a ofrecer un enfoque más comprensivo y dinámico de algunos pacientes, quienes pueden lograr algún tipo de insigth. Aunque este autor no señala una orientación de trabajo grupal determinada, se observa que sus intervenciones consideran distintos tipos de aproximación según el tipo de población con la que trabaja. Destaca una aproximación desde la imagen concreta con la población esquizofrénica. Greenwood (1997), analizando el arte terapia especialmente desde la visión de terapia de apoyo, plantea cómo la maduración del ego puede ser facilitada a través del arte terapia. Diferencia una terapia orientada al insigth, donde la herramienta es la interpretación, de una terapia de apoyo5 , donde las defensas son más inmaduras y pueden ser manejadas y entendidas, más que interpretadas. En este tipo de terapia, a través de la empatía y de reflejar comprensión, estas defensas 5
En términos generales, este tipo de psicoterapia define la autoestima, las funciones del ego y las habilidades adaptativas como los ejes centrales de su intervención (Pinsker, 2002). Kenberg
—231—
PAMELA REYES HERRERA
pueden ser menos patológicas. Para esta autora, no toda la actividad en arte terapia toma la forma de sublimación. La sublimación en arte terapia se refiere al fomento de la capacidad de simbolización a través de la creación artística, lo que promueve la fuerza del yo. Sin embargo, se reconoce que el grave deterioro de esta capacidad de simbolización en población psicótica hace necesaria una intervención centrada en la contención y el apoyo ambiental. En este sentido, Killick y Greenwood (1997), en su trabajo con pacientes esquizofrénicos, plantean que estos pacientes tienen especial acceso al proceso primario, a los procesos inconscientes, pero no los pueden combinar al proceso secundario, con fines creativos. Sostienen que la aproximación de trabajo de arte terapia con psicosis depende de si el paciente está en un estado psicótico o tiene una historia de psicosis, diferenciando con esto el tipo de exploración de las imágenes según esté en un estado u otro. Según estas autoras, las imágenes producidas por pacientes psicóticos no sirven para propósitos simbólicos hasta que una relación contenedora ha sido formada. Killick (1997) revisa los planteamientos desarrollados especialmente por Wilfred R. Bion, de continente-contenido. Para esta autora, en un estado grave de desintegración del self, el arte terapia debe ser un contenedor, donde tanto la relación paciente terapeuta como la imagen y los materiales sirven para este fin, e incluso la sala de arte terapia es pensada como contenedora. Sostiene que frente a los pacientes en estados severamente psicóticos, ella se abstiene de relacionar contenidos y significados. La utilización predominante de la identificación proyectiva hace que los objetos artísticos no estén vinculados a un proceso de comunicación, sino más bien son la expulsión de sentimientos y contenidos mentales intolerables, por lo que el objeto, entonces, funciona como un contenedor. Hace referencia al concepto de Shaverien (2000) de transferencia de chivo expiatorio. Este concepto de transferencia explica la transferencia hacia los objetos de arte, la imagen como contenedora de aspectos positivos y negativos proyectados en ella. Killick (1997) puntualiza que trabajando con personas psicóticas los objetos de arte sostienen el material proyectado hasta que los pacientes pueden ser capaces de relacionarse con la mente del terapeuta. Killick y Greenwood (1997) señalan que las mesas y el ambiente, incluyendo algunas imágenes, pueden ser experimentados como una extensión de la estructura del self psicótica. El trabajo se orienta a ofrecer una estructura con tiempo, límites, adentro y afuera muy claros, que favorezca nociones de tiempo y estructura en su mente. El terapeuta (1987), quien realiza una sistemática revisión de la psicoterapia de apoyo de base psicoanalítica, sostiene el consenso existente en la literatura sobre que las técnicas de apoyo refuerzan las defensas de los pacientes y mejoran su funcionamiento global, a diferencia de las técnicas expresivas, que están dirigidas a debilitar las defensas del paciente, reorganizar el yo, y promover la reestructuración de la personalidad cuando se produce un cambio intrapsíquico.
—232—
ARTE TERAPIA GRUPAL: UNA REVISIÓN DE SUS ENFOQUES
debe ser capaz de desarrollar vías de mediación entre el pensamiento concreto y el simbólico. Wood (1997), analizando la experiencia de terror presente en personas psicóticas, concuerda con la necesidad de fortalecer las ideas de psicoterapia de apoyo y manejo ambiental para este grupo de pacientes. El grupo de arte terapia se vuelve, según esta autora, en un contenedor de estas experiencias provocadas por ansiedades catastróficas, y sólo después que una experiencia contenedora ha sido establecida se puede iniciar algún tipo de exploración hacia los significados de las imágenes. Mottram (2003), en un estudio realizado sobre las habilidades utilizadas por un grupo de arte terapeutas británicos, señala que todos coinciden en señalar que el trabajo terapéutico de arte terapia se inicia con detenimiento cuando se comienza a analizar en profundidad la imagen; sin embargo, una limitación de este estudio es que no diferencia claramente los distintos settings y las habilidades específicas utilizadas en éstos por el arte terapeuta. Los trabajos de Killick y Greenwood (1997) y Wood (1997) reflexionan sobre ellos, aportando conclusiones respecto a sus usos, tipos y niveles de análisis de la imagen con población psicótica. En este sentido, el trabajo de Greenwood (1997) recalca que los límites, la estructura y la relación fomentan el desarrollo de fuerzas del yo, que le permiten a los pacientes asimilar lo que ha sido proyectado; sin embargo, los resultados de este tipo de trabajo son a muy largo plazo. Según Motty, Schwartz-Mirman y Maizel (2000) para pacientes con una función yoica muy perturbada no es recomendable la expresión artística espontánea. Se sugiere en estos casos una actividad más estructurada, ya que son capaces de organizarse ellos mismos con la ayuda de funciones del yo venida de fuentes externas. De este modo, los grupos abiertos basados en el estudio de arte son una modalidad de trabajo siempre presente en esta población, especialmente en la más severa. Luzatto (1997), trabajando en psiquiatría aguda, redefine este tipo de grupos de estudio por un grupo llamado de “sesión abierta”. Específicamente, esta autora desarrolla una modalidad de trabajo pertinente a grupos heterogéneos y de corta estadía. La sesión abierta es definida por esta autora como una intervención clínica en arte terapia, la cual pone un especial énfasis sobre el proceso de hacer una imagen, pero en donde ambos, el proceso de hacer imágenes y la atención a la dinámica grupal se mantienen como factores esenciales. Esta es, según la autora, la diferencia de la sesión abierta en comparación con la sesión de grupo tradicional basada en los estudios de arte, donde el hacer imágenes y la privacidad del paciente fueron el foco primario, casi ignorando la dinámica grupal. Por su parte, Huet (1997), trabajando en centros de rehabilitación con trastornos mentales severos, sistematiza algunas conclusiones de arte terapeutas, muchas de las cuales concuerdan con las ideas señaladas anteriormente. El rol de los —233—
PAMELA REYES HERRERA
arte terapeutas en rehabilitación es visto como ayudando a construir una relación honesta, donde los pacientes pueden estar abiertos a su dolor y confusión. Se observa que algunos arte terapeutas aparecen más proactivos (interviniendo más que interpretando), más relajados, con límites tales como asistencia regular y tiempo de las sesiones. El énfasis es dado a los materiales de arte más que a los componentes psicodinámicos de la sesión. En rehabilitación, muchos arte terapeutas sienten que abandonan su marco de comprensión, donde es importante el análisis de la contra-transferencia como una fuente de información de proceso terapéutico en este tipo de intervención. Señalan que es importante pensar concretamente con pacientes que tienen problemas con la simbolización, así como la importancia de una relación de apoyo. En 1998, trabajando en psiquiatría aguda, Deco retoma los grupos de sesiones abiertas tradicionales. En el estudio o taller de arte terapia, se abre habitualmente una sala de arte y los pacientes son libres de elegir los materiales a trabajar. El grupo aquí es un telón de fondo que ofrece fundamentalmente contención; la regularidad y la estabilidad ayudan también a este objetivo. Se trata de crear un medio que propicie la interacción social aunque el foco sean principalmente las imágenes. Este tipo de grupos se adaptan a la heterogeneidad de pacientes agudos internos. Esta misma autora, trabajando en arte terapia con pacientes borderline y con desórdenes de personalidad, sostiene que la alianza terapéutica es fundamental y que las imágenes, la regularidad y la indestructibilidad del encuadre proveen una experiencia de contención importante para estos pacientes. Sugiere que estos pacientes pueden beneficiarse de grupos interactivos, poniendo especial cuidado en la expresividad de la agresividad, pues a un nivel más interno existen intensos sentimientos destructivos y el uso de mecanismos defensivos muy primitivos. Esta autora, desde su experiencia con grupos en psiquiatría aguda, advierte que el modelo de trabajo grupal se ha movido hacia el enfoque interactivo, o grupo analítico, pero que este marco puede no ser de ayuda para el trabajo en la psiquiatría aguda. En este sentido, concuerda con el enfoque de Killick (1997), desarrollado para el trabajo con cuadros psicóticos, fundamentalmente en cuanto a que la interacción social incrementa la ansiedad de estos pacientes, sobre todo donde existe la expectativa de intercambio simbólico. Para los pacientes con trastornos más severos se sugiere un método que maneje las relaciones a través de negociaciones concretas, respetando el espacio, los materiales, etc. y que permita una interacción para un desarrollo lento entre el paciente y sus imágenes, lo que conducirá mejor a una contención y un posible cambio en esta población.
—234—
ARTE TERAPIA GRUPAL: UNA REVISIÓN DE SUS ENFOQUES
5. Algunas conclusiones Cuando se analiza la bibliografía de arte terapia en este grupo de población y utilizando los criterios con anterioridad señalados para definirla, se observa que la literatura referida a intervenciones grupales de arte terapia con TMS se refiere especialmente a población con algún tipo de estado psicótico. Es también frecuente encontrar artículos y ensayos referido a experiencias grupales con cuadros psicóticos agudos. Otro aspecto que surge del análisis de la bibliografía es que se aprecian distintos niveles de profundidad en el análisis de las experiencias realizadas. Esto de algún modo puede vincularse al esfuerzo de distintos arte terapeutas por la búsqueda de un marco conceptual adecuado, esfuerzo que surge de una base de formación aún heterogénea entre los arte terapeutas: algunos enfatizan el poder curativo propio de la actividad artística, otros enfatizan el arte mismo y otros enfatizan la relación terapéutica, incluyendo la creación y el objeto artístico. En la población TMS, el grupo de sesión abierta basada en el estudio de arte, sigue siendo una intervención pertinente y elegida para el trabajo con esta población. Pareciera ser que la ampliación del trabajo de los arte terapeutas hacia otros tipos de población va cambiando también su quehacer y su enfoque hacia orientaciones más interactivas. Los trabajos de Killick y Greenwood (1997) en esta área son muy interesantes y de un alto nivel de profundidad. Permiten el desarrollo de un marco comprensivo que estimula pensar el trabajo de la terapia artística con población más gravemente perturbada. En este sentido, cabe destacar la necesaria redefinición y contextualización de los conceptos de creatividad subyacentes a la terapia de arte. Greenwood (1997) analiza los conceptos de sublimación en la terapia artística con TMS. Cuando destaca estos aspectos, cuestiona indirectamente los conceptos de creatividad subyacentes a la terapia artística, como el único aporte fundamental de ésta desde un punto de vista terapéutico. Greenwood y Killick (1997), valoran especialmente los aportes de ambiente de apoyo y contención, y destacan las ideas de continente/contenido desarrolladas por W.R. Bion (citado en Grinberg, Sor y Tabak, 1991). Antes de terminar esta revisión, me gustaría señalar que en Chile la historia del arte terapia ya ha comenzado y que cada vez se encuentra un mayor interés en su exploración. Una expresión de este interés, es la formación de estudios de arte terapia a nivel de postgrado en la Universidad de Chile, así como las experiencias realizadas en arte con población psiquiátrica. Uno de los primeros trabajos, realizado en el Hospital del Salvador por la pionera en este tema, la profesora Mimí Marinovic, se desarrolló desde 1955 hasta 1980 e incluyó un conjunto de actividades preventivas, de investigación, de intervención y evaluación en arte terapia (Universidad de Chile, 2001). —235—
PAMELA REYES HERRERA
Los trabajos de Oscar Jadue realizados en la Corporación de Familiares y Amigos de Pacientes con Esquizofrenia (CORFAPES) y las experiencias del artista y profesor de arte Gastón Laval, en el Instituto Dr. José Horowitz, aunque no son ni se definen como arte terapia propiamente tal, coinciden en el enfoque y los objetivos con grupos de estudio abiertos desarrollados por los arte terapeutas, descritos en la primera parte de este artíoculo. Sin duda, existirán muchas otras experiencias chilenas realizadas en provincia y en la Región Metropolitana, no sólo en el área psiquiátrica sino en el área de la educación, población penal, social, etc. Este trabajo intenta ser un aporte a pensar y reflexionar sobre la práctica terapéutica de las artes, especialmente en la modalidad grupal. La tarea para los arte terapeutas es buscar marcos teóricos y comprensivos que permitan entender, explicar y comunicar su práctica profesional. En ese intento estamos haciendo de las terapias a través del arte una disciplina, un campo profesional reconocido y que pueda contribuir al cambio y al desarrollo de las personas en nuestro país.
6. Referencias Asociación Americana de Psiquiatría (1994). Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) (4ª Ed.). Asociación Española de Neuropsiquiatría (2002). Rehabilitación Psicosocial del Trastorno Mental Severo. Situación Actual y Recomendaciones, Cuadernos Técnicos Nº 6. Edición Asociación española de neuropsiquiatría (AEN), Madrid. Bion, W.R. (1980), Experiencias en grupos, Barcelona, Paidós. Case, C. & Dalley,T. (1993). The Handbook of Art Therapy, Routledge, London and New York. Charlton, S., (1987). “La terapia artística en sujetos de largo internamiento en hospitales psiquiátricos”, en Dalley, T. (ed.), El arte como terapia, Barcelona, Herder. Deco, S. (1998). Return to open studio group. En Skaife, S. Y Huet, V. (Ed ) Art Psycotherapy Groups :Between Pictures and Words.pp.88-108. Routledge. London and New York. Greenwood, H. (1997). “Psychosis and the madurating ego”, en Killick, K y Schaverien (ed.), Art, Psycotherapy and Psychosis, London and New York, Routledge. Grinberg, L., Sor, D. y Tabak, E. (1991). Nueva Introducción a las Ideas de Bion, Colección Continente/Contenido, Madrid. Huet, V. (1997). Challenging Professional Confidence: Arts Therapies and Psychiatric Rehabilitation , Inscape, Vol. Two, Nº1, England, pp. 14-19. Kenberg, O. (1987), Trastornos Graves de la Personalidad, México, Editorial Manual Moderno . Pinsker, H. (2002). Introducción a la psicoterapia de apoyo, Biblioteca de Psicología, Bilbao, Desclée De Brouwer. Killick, K. (1997). “Unintegration and Containment in acute psychosis”, en Killick, K. y Schaverien (ed.), Art, Psycotherapy and Psychosis, London and New York, Routledge.
—236—
ARTE TERAPIA GRUPAL: UNA REVISIÓN DE SUS ENFOQUES
Liebemann, M. (1986). Art Therapy for Goups. Routledge, London. Luzzatto, P. (1997). Short-Term Art Therapy on the acute Psychiatric Ward: The open session as a psychodinamic Development of the Studio-Based Approach. Inscape, Vol. Two. Nº1, pp. 2-10. McNeilly, G. (1983) Directive and Non-Directive Approaches in Art Therapy. The Arts in Psycotherapy, Vol. 10, pp. 211-219. USA. Mottram, P. (2003) Research into de Skills and Interventions Used by British Art Therapists in their work with client’s Images, American Art Therapy Association. [Article On line, EEUU]. . [Consulta: 22/2/03]. Motty M., Schwartz-Mirman, O. y Maizel S.(2000). Art Therapy: Indications for Treatament of Choice, The Arts in Psycotherapy, Vol. 27, Nº 3; pp. 191-196. Organización Mundial de la Salud. Informe para la Salud en el Mundo, OMS (2001). Carga de los trastornos mentales y conductuales: Cap. 2. [Article On line, OMS], . [Consulta: 10/6/03]. Schaverien, J. (2000). “The triangular relationship and the aesthetic countertransference in analytical art psychotherapy”, en Gilroy, A. y McNeilly, G. (ed.), The changing shape of art therapy. New developments in theory and practice, Jessica Kingsley Publishers, London. Segal, H. (1995). Sueño, fantasma y arte, Buenos Aires, Ediciones Nueva Visión. Skaife, S. y Huet, V. (1998). Art Psycotherapy Groups: Between Pictures and Words, Routledge, London and New York. Universidad de Chile (2001), Escuela de Post Grado y Postítulo Facultad de Artes. Especialización en terapias de arte, Mención Arte Terapia, Santiago de Chile. Yalom, I.D. y Vinogradov, S. (1996). Guía breve de psicoterapia de grupo, Buenos Aires, Paidós. Wadeson, H. (1980). Art Psycotherapy, John Wiley y Sons, New York, EEUU. Waller, D. (1993). Group Interactive Art Therapy: It’s Use in Training and Treatment, Routledge, London and New York. Wood, C. (1997). “Facing fear with people who have a history of psychosis”, Inscape, 2 (2), 41-48. Wood, C. (1997). “The history of art therapy and psychosis 1938-95”, en Killick, K. y Schaverien (ed.), Art, Psycotherapy and Psychosis, Routledge, London and New York; pp. 38-50.
—237—
Las adicciones y el sistema de atención en salud mental y psiquiatría en Chile Andrés Martínez Monsalvez1 UNIDAD DE SALUD MENTAL, SERVICIO DE SALUD VIÑA DEL MAR-QUILLOTA
Se plantea que los problemas asociados al uso de alcohol y otras drogas están entre los que generan mayor preocupación, tanto a la sociedad como a la institución de salud encargada de abordar este tema. En el texto, se analiza la utilidad de los sistemas de atención sanitaria a personas con problemas de alcohol y drogas, como instrumento para disminuir la prevalencia del consumo de sustancias en la comunidad, mostrando los efectos que pueden tener diferentes enfoques de abordaje de este problema. Se exponen criterios mínimos de los que debe disponer un sistema de atención, expuestos por distintos autores y organismos internacionales, así como de la normativa vigente en Chile. Se concluye que la efectividad y la accesibilidad de los sistemas de atención son los factores que, en mayor medida, condicionan el éxito de éstos, y que la creación de servicios de atención comunitaria, la integración de la salud mental en los sistemas de salud general, la prestación de asistencia al alcoholismo y la adecuación de las intervenciones se presentan como algunos de los más importantes retos del sistema de salud público en Chile en un futuro a corto plazo.
1. Introducción. Los problemas asociados al uso de alcohol y otras drogas constituyen la principal causa de mortalidad y discapacidad en hombres menores de 45 años en nuestro país, y la dependencia a estas sustancias es una de las 10 principales causas de años de Vida Saludables Perdidos por discapacidad o Muerte Prematura (AVISA) en toda la población (Ministerio de Salud, 2001). 1
Email: .
—239—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
El consumo de drogas se sitúa como uno de los que genera mayor preocupación tanto a la sociedad como a la institución de salud encargada de abordar este problema. Un problema que es vivenciado por los ciudadanos con relación a sus efectos sobre la seguridad ciudadana y, en términos globales, respecto de la prevalencia del consumo de sustancias. El objetivo final de cualquier política desarrollada en esta materia se dirige, por tanto, a disminuir el consumo y sus problemas asociados, especialmente en la esfera social. En general se puede decir que tal vez sean las medidas asistenciales las que han demostrado, en mayor grado, su capacidad para disminuir la prevalencia de la ingesta de drogas. Se sabe que la efectividad y la accesibilidad de los sistemas de atención son los factores que, en mayor medida, condicionan el éxito de ésta (Pérez Gálvez, 2001). Sin embargo, el escaso reconocimiento que esto tiene a nivel de la sociedad podría deberse a que la asistencia en salud mental suele situarse en el marco de las actuaciones que inciden sobre la persona enferma y no sobre toda la sociedad. Aunque a nivel teórico se afirme lo contrario, no parece que el ciudadano común reconozca o comprenda el beneficio que, para él y aún no siendo drogodependiente, significa la asistencia a quienes sí padecen este tipo de enfermedades. De lo expresado anteriormente se desprende la importancia de analizar la utilidad de los sistemas de atención sanitaria a personas drogodependientes, como instrumento para disminuir la prevalencia del consumo de sustancias en la comunidad. En consecuencia, el objetivo de este capítulo consiste en efectuar una revisión de la literatura para conocer las estrategias y resultados que la integración de las prestaciones de asistencia al alcoholismo y otras drogodependecias en los sistemas de salud de otros países y de Chile.
2. Experiencia en otros países 2.1. La política de drogas en Italia En Italia hay 20 regiones que tienen la responsabilidad directa de la organización social, sanitaria y asistencial, no sólo de drogas sino de todas las prestaciones de salud mental. Cada ciudad más importante de la provincia tiene una Unidad Sanitaria Local (USL) que es la organización responsable de la salud social y sanitaria de la provincia. La USL trabaja con un responsable técnico o manager. Muchas veces estos managers provienen del sector privado y son cargos que hay que renovar cada año. Cada ciudad con más de 30.000 habitantes tiene un Centro de Asistencia y Cura (rehabilitación) y el papel de la prevención es bastante mínimo. Por ejemplo, en una ciudad como Módena, hay un Centro específico sobre el —240—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
tema de la asistencia y cura de toxicomanías y alcoholismo; además de la decisión autónoma de encargarse de las drogas legales y no sólo de las ilegales (Bataglia, 1997). En dicho país existe también un Fondo Nacional que tiene como papel la programación y especialmente el financiamiento de proyectos, al igual que el Fondo CONACE (Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes) en Chile. Este fondo tiene un papel muy importante para los ayuntamientos –municipios en Chile– y financia proyectos de prevención, de asistencia y de rehabilitación provenientes de todos los sectores: público, privado-social y voluntariado. La existencia de este fondo en diversos lugares del país expresa la noción política, que la responsabilidad más importante en la prevención es de los ayuntamientos, de las comunas y de las personas (Bataglia, 1997). Siguiendo a este autor, el 95% de la comunidades terapéuticas son organizaciones del sector privado-social o voluntariado, y van a buscar el financiamiento dentro de estos Fondos Regionales contra la droga. Lo anterior significa que entre ambos sectores, público y privado, tiene que haber una relación muy estrecha, porque la derivación tiene que incluir, entre otras cosas, preparar el ingreso y hacer el seguimiento. En este ordenamiento, las organizaciones privadas no gubernamentales tienen que ser parte de un registro a nivel nacional para acceder a financiamiento, no formando parte de éste todas las asociaciones voluntarias. Se deben reunir algunas condiciones tales como: la formación idónea de sus profesionales, el control del presupuesto, staff básico de profesionales con honorarios y un mínimo de profesionales voluntarios. Como se señaló, la rehabilitación y asistencia se intentan trabajar en una estructura pública y una privada y, a juicio de Bataglia (1997), entre ellas no hay muchas diferencias, ya que en ambas hay intervención médica, social, psicoterapia familiar, psicoterapia individual y de comunidad terapéutica.
2.2. La política de drogas en España A partir de la mitad de los años sesenta y hasta inicios de la década de los setenta, en plena etapa franquista, oficialmente en España no había problemas de drogas aunque se sabía que como país era un importante exportador de anfetaminas, en gran parte fabricadas y comercializadas clandestinamente. En esta época ya se reconocía como problema el alcoholismo, aunque no se lo consideraba un problema de drogas, por lo que los servicios de atención a los alcohólicos se instalaron en su mayoría en los servicios de psiquiatría (Díaz, 1997). Este nivel de respuesta es el que tiene relación con el lugar de instalación de los servicios en cuanto a especialización. La primera respuesta que se implementó desde las instituciones públicas se enmarcó dentro de una óptica judicial penalis—241—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
ta, que criminalizaba a los usuarios, a la que se agrega posteriormente una respuesta medicalizada orientada, en un principio, a combatir lo que se llamaba un vicio que generaba una enfermedad. Los periódicos de la época hablaban ya de “drogados y pervertidos que invadían las tranquilas playas españolas” (Díaz, 1997). A juicio de Miguel Díaz (1997), médico psiquiatra consultor del Group IGIA de Barcelona, esta misma concepción del fenómeno es la que lleva, todavía en época franquista, a la creación del grupo de trabajo para el estudio de los problemas derivados del alcoholismo y del tráfico y consumo de estupefacientes, grupo que depende del Ministerio del Interior. Este grupo constituye el antecedente de lo que se llamó “Comisión Interministerial para el Estudio de los Problemas Derivados del Consumo de Drogas”, un nuevo paso desde un reconocimiento distinto que se hace dentro de la primera etapa del sistema democrático, y pasa a funcionar desde el Ministerio de Asuntos Sociales. Éste es el primer intento orgánico de coordinar todas las intervenciones que desde el ámbito sociosanitario se realizaban en este campo. Tanto los condicionantes políticos como la representación de la droga van a influir decididamente en que dicha Comisión geste en su seno lo que más tarde pasaría a ser el Plan Nacional sobre Drogas. El Plan Nacional se pone en marcha en el año 1985, con Felipe González en el poder, y se adscribe orgánicamente al Ministerio de Sanidad. Se crea a partir de la premisa: “La sociedad reclama”, ya que ha esta altura el consumo de drogas se había convertido en uno de los problemas que suscitaba mayor preocupación en la sociedad Española. Los objetivos de la respuesta se plantearon en los siguientes términos: • Una política general, que en este campo busca frenar y reducir el consumo de sustancias que dañan la salud individual y colectiva, producen procesos de marginación social, que deterioran la seguridad ciudadana y que vulneran la autonomía del individuo. Tiene como objetivo la reducción de la oferta y la demanda, la disminución de la inseguridad ciudadana, la oferta de una red pública de servicios de atención, la cooperación entre administraciones. • Se plantea en cinco ejes que serían los criterios rectores de este Plan Nacional: prevención, asistencia, coordinación entre instituciones, actividades de soporte y atención a colectivos específicos (como pueden ser los menores en conflicto con la justicia). • Si bien ya se detectaba consumo de hachís desde mediados de los sesenta, fue la llegada de la heroína, a mediados de los setenta, lo que motivó un fuerte aumento de la respuesta asistencial pública (Díaz, 1997). El importante auge en el consumo de esta droga, con la consiguiente alarma social que se genera fundamentalmente por sus pautas de consumo y el clima de inseguridad ciudadana que la comunidad expresa, activa una respuesta política que no se había conseguido con el importante consumo de alcohol, el cual había aumentado de ocho litros por habitante en el año 1955 a quince litros por habi—242—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
tantes en 1977. Es así como la considerable expansión, cuantitativa de los recursos asistenciales tuvo como vector la respuesta al consumo de drogas ilegales, teniendo como paradigma de éstas a la heroína (Díaz, 1997). Dentro de este tipo de respuestas, se observa una clara hegemonía de los tratamientos libres de drogas, es decir, los tratamientos cuyo objetivo era la abstinencia, para diferenciarlo después de las políticas de disminución de daños y disminución de riesgos. Los programas libres de drogas se diseñaron fundamentalmente a partir de instituciones como las comunidades terapéuticas. La expansión se realiza de forma espontánea sin planificación previa, y tiene en los municipios y en las organizaciones no gubernamentales, que fundamentalmente trabajan en el campo social, a los protagonistas activos de dicha respuesta. Ellos adaptaron los propios recursos a la nueva demanda (Díaz, 1997). Aunque el intento de organización permitió comenzar a racionalizar la oferta de recursos, las distintas pertenencias institucionales y orgánicas de cada uno de éstos, junto a los diferentes marcos teóricos e intereses que guían las acciones sobre todo en el terreno comunitario, hicieron difícil y compleja la coordinación. A nivel nacional, la propuesta fue la creación de redes dentro de cada comunidad autónoma a nivel regional, y también se fomentó que los propios municipios tomaran ese camino y dejaran de funcionar como respuestas aisladas (Díaz, 1997). Como señala un estudio que realizó el Grupo IGIA a cargo de Oiol Romani, desde su creación, el Plan Nacional sobre Drogas se constituye en el referente para todo el desarrollo posterior de la intervención en materia de las drogodependencias. Entonces, la misión fundamental era ordenar e integrar los recursos y modelos de intervención que ya estaban funcionando, tratando de integrar diferentes colectivos y organizaciones, buscando cierta homogeneidad entre las respuestas. La realidad hizo ver que las diferencias fundamentalmente políticas de pertenencias institucionales y de marcos referenciales propiciaron la duplicación de redes y las dificultades de coordinación entre las instituciones y entre los distintos niveles de atención que en principio eran los encargados de atender la problemática (Díaz, 1997). Un descontrol de las prestaciones que complica más la confusa relación con este tipo de demanda, donde de alguna manera la transgresión funciona como algo dado. Esto lleva a que en la década de los noventa, a diez años de esa primera experiencia, se haya ampliado la participación social en el tema. El Plan Nacional se creó con la idea de coordinar todos los recursos que había en el país e implementar lo que faltaba, pero paralelamente se produjo un cambio en la división político-administrativa, quedando en las Comunidades Autónomas la potestad para diseñar e implementar políticas apropiadas a la región. Hay comunidades históricas, como son la catalana, la gallega, la vasca, que tienen un peso político importante y las cuales rápidamente logran fondos y potestad para —243—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
llevar adelante sus propias políticas de drogas. Entonces el Plan Nacional, con un criterio cuestionable, colocó en el lugar del coordinador, un gestionador y proveedor de recursos económicos a nivel nacional, pero dejó a cada comunidad autónoma el desarrollo de su propio plan y a cada municipio la continuidad de sus proyectos, que fundamentalmente son de tipo preventivo (Díaz, 1997). Si se analiza la situación de España hay que tener en cuenta los múltiples niveles que se cruzan: nacional, regional, municipal, con las resultantes de las diferencias partidarias, ideológicas y de interés. En este contexto se crean muchos recursos, redes bien dotadas y con una buena coordinación, pero muchas redes en un mismo lugar. Entonces, a nivel de Cataluña, por ejemplo, se tienen redes municipales, redes del gobierno autónomo, y redes de lo que todavía queda de un resabio de gobierno central que se llaman Diputaciones, que todavía tienen peso y todavía tienen su propia red. Así se ve que en este contexto operan varias redes con fondos públicos y que a veces no responden de forma coordinada como era el propósito del Plan Nacional. En este tiempo se ha conseguido tener un discurso más comprensivo para todos, hay una base de datos unificada que muestra la realidad, pero también muestra por ejemplo que hay pacientes que están siendo atendidos en cuatro redes asistenciales (Díaz, 1997).
2.3. La política de drogas en Suiza Suiza es un país pequeño con 26 cantones, donde cada cantón tiene su propia política de educación y salud. En Suiza se tiene una experiencia importante en descentralización, ya que los cantones son muy autónomos, por lo que, aunque se tiene una ley federal de estupefacientes, la puesta en marcha de la prevención y del tratamiento es, más bien, voluntad de la autoridad de cada cantón. La ley federal vigente se llama, Ley Federal de Estupefacientes, pero no es una ley penal y tampoco es una ley de salud pública. Esta ley se encuentra en un libro especial que no tiene una correspondencia directa con otras leyes, lo cual otorga una mirada particular a este problema (Mino, 1997). La ley en su conjunto considera: el problema preventivo, el problema de los tratamientos, el de la rehabilitación y el de la investigación. Dos artículos son importantes en este contexto: el primero es el artículo que señala que el consumo está penalizado desde el año 1975. El segundo artículo vinculado al consumo de la heroína, plantea la sustitución con metadona oral a los pacientes consumidores que no son capaces de ser abstinentes. Según la médico psiquiatra Annie Mino (1997), directora de la División para el Abuso de Drogas de la Salud Pública de Ginebra, en términos de prevención y de tratamiento, en Suiza se da la presencia de diversas redes. Existen, por una parte, redes privadas donde los médicos tienen la posibilidad de recibir pacientes —244—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
que, en cuanto ciudadanos, tienen un seguro médico que les financia el gasto generados en el tratamiento. Además, existe también una red de ONGs subvencionadas por el estado federal o cantonal, una red pública con un papel central en el tratamiento y la prevención, y una red de ONGs que no es subvencionada, pero con baja importancia en cuanto a cobertura. Para contextualizar lo que ocurre en Suiza, hay que distinguir dos épocas: antes del sida y después del sida. Antes del sida estaba la Red Pública y la Red Privada. En la red pública existían programas libres de drogas, en que se incluían la desintoxicación hospitalaria y ambulatoria, y comunidades terapéuticas que eran administradas por ONGs con apoyo financiero público del 90%. En la red privada, ya se usaba la metadona incorporada en la ley de los estupefacientes como Ley Federal, y todas las personas podían acudir porque existía la posibilidad de un seguro médico, que actualmente es obligatorio. Con la llegada del sida, se produce un quiebre que plantea nuevos objetivos para los problemas de ese momento: 1) atraer en la red sanitaria el máximo de drogodependientes, 2) retenerlos en la red sanitaria, 3) reducir los riesgos y los daños en la salud en términos médico y psicosociales. Esto significó cambiar todo el sistema en la red pública, es decir, se mantuvieron las comunidades terapéuticas libres de drogas y hubo más dinero para hacer estos programas; y además el gobierno de Ginebra implementó un política oficial del cantón para subvencionar Programas de Reducción de Daño, con uso de metadona, jeringas en las farmacias y en buses para la prevención del sida.
2.4. El “modelo holandés” En el escenario mundial, la política holandesa sobre las drogas es una alternativa controvertida en relación con la política imperante en Estados Unidos, que pareciera ser la dominante en esta área. El modelo da gran importancia a los aspectos de salud individual y pública. Se trata de una política pragmática que propone, por principio, regular una realidad inevitable y reducir los daños relacionados con la problemática de drogas. Así, las drogas blandas son despenalizadas, se permite el uso y tenencia de pequeñas cantidades de drogas, tanto como la venta de drogas blandas en coffee shops. En general, se hace hincapié en la demanda de drogas. Sin embargo, con respecto a la lucha contra la oferta, el modelo holandés no es muy diferente de las políticas sobre drogas que se aplican en otras partes. En términos médico-sociales, la política holandesa es bastante exitosa. Entre tanto, las alteraciones sociales derivadas de la droga –actividad criminal, “narco-turistas”, narcotráfico– todavía existen en los Países Bajos, como también en otros países. Recientemente la política se ha endurecido en esta materia, —245—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
problema del alcoholismo en las experiencias iniciadas en la década del ’60, encabezadas por Luis Weinstein (Salud Mental Poblacional) y por Juan Marconi (psiquiatría Intracomunitaria), ambas vinculadas a la Universidad de Chile en asociación con unidades del nivel primario de atención del SNS. Otra valiosa iniciativa en esta misma línea fue la encabezada por Martín Cordero en la ciudad de Temuco, contemporánea de las anteriores implementadas en la capital. Las tres fueron abortadas por la instauración de la Dictadura Militar en 1973, aunque la experiencia de Marconi perduró en términos parciales por varios años más, particularmente en su aplicación al tema del alcoholismo (Sepúlveda, 1998).
3.2. Epidemiología de las drogas y red de atención en Chile De acuerdo con los antecedentes del Ministerio de Salud (2001), los problemas asociados al uso de alcohol y otras drogas constituyen la principal causa de mortalidad y discapacidad en hombres menores de 45 años en nuestro país, y la dependencia a estas sustancias es una de las 10 principales causas de Años de Vida Saludables Perdidos por Discapacidad o Muerte Prematura (AVISA) en toda la población. En relación con esta misma fuente, se tiene que: • El abuso de alcohol afecta alrededor del 15% de la población general mayor de 12 años, con un tercio de ellos presentando dependencia, y a casi un 40% de los hombres consultantes del nivel primario de atención. • Aproximadamente el 5% de la población general mayor de 12 años declara haber consumido drogas ilícitas en el último año y cerca del 1% presenta dependencia a ellas. La mayoría de estas personas ha usado marihuana y un quinto de ellas otras sustancias tales como cocaína, pasta base y anfetaminas. • El abuso y dependencia de alcohol y drogas es tres veces más frecuente entre los hombres y se presenta con mayor frecuencia en el grupo de edad de entre 12 y 45 años. • Las personas que abusan o dependen de alcohol y drogas, en forma encubierta, consultan de manera más frecuente en atención primaria y servicios de urgencia, así como también solicitan exámenes e interconsultas a otras especialidades, en las que muchas veces no se detecta el problema del abuso o dependencia y no se efectúa el tratamiento específico. • El tratamiento del abuso de alcohol se orienta a reducir la cantidad y frecuencia del consumo, y el de la dependencia, a lograr la abstinencia indefinida. En el caso de las drogas ilícitas, el tratamiento siempre se orienta a alcanzar la abstinencia indefinida. El tratamiento de la dependencia de alcohol y drogas debe incluir también el manejo de la comorbilidad psiquiátrica (patología dual), que se encuentra presente en más del 40% de los casos (especialmente trastornos afectivos y ansiosos). • La provisión de la atención debe estar focalizada en la detección y el tratamiento temprano del abuso y dependencia, antes de que se produzca el deterioro —247—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
biológico, psicológico y social y, en lo posible, mientras se dispone del apoyo del medio laboral o educacional (Minsal, 2001). El año 1991, el Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud incluyó por primera vez en el subprograma de alcoholismo el concepto de “Beber Problema”, con especificaciones para su identificación e intervención temprana. Este cambio, que tiene importantes efectos en los énfasis hasta ese entonces puestos en el abordaje del problema, obedece a dos hechos: 1) que a pesar de una tradición de más de 100 años existente en Chile con relación a investigación, proposiciones y programas orientados al control del problema de alcohol y drogas, no se ha logrado producir un cambio significativo en las consecuencias adversas del alcohol, observándose un desplazamiento del abuso hacia sectores más jóvenes de la población, y 2) esta larga tradición no ha sido suficiente para aglutinar las distintas experiencias y lograr explicitarlas en pautas y normas comunes que sirvan de guía a los profesionales no especialistas de la salud, que en el nivel primario les corresponde atender a la mayor parte de los afectados por estos problemas (Minsal, 1993 a). De este trabajo emergen las primeras normas técnicas y programáticas en “Beber Problema”.
3.3. Enfoque desde el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes Así como en España comienza a haber una preocupación central o una respuesta con relación a la droga después de la caída de Franco, es decir, con el advenimiento de la democracia, en nuestro país ocurre de manera muy parecida. Hasta el año 1990, en Chile existía una respuesta sectorial y los recursos del Estado se destinaban fundamentalmente a la parte represiva del tema, en desmedro de la prevención (Ortiz, 1997). Durante el período de la dictadura, y como respuestas al emergente problema de marginalidad y drogadicción de niños y adolescentes, el gobierno promovió la creación de los Centros del Adolescente en comunas pobres, los cuales con enfoques clínico-comunitarios intentaron abordar esta problemática (Sepúlveda, 1998). Con el advenimiento de la democracia, consecuentemente con el propósito de establecer mejores condiciones de vida para todos los chilenos, emerge el tema de las drogas como una preocupación central en el gobierno de Patricio Aylwin, expresada en septiembre de ese año en la creación del Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE), organismo interministerial asesor del Presidente de la República. Entre sus primeras tareas estuvo la elaboración de la Política y Plan Nacional de Prevención y Control de Drogas con la finalidad de racionalizar el uso de los recursos existentes a través de la promoción, apoyo, evaluación y coordinación de todas las acciones, políticas, planes y programas de los órganos del Estado y de la civilidad en general, como una manera de dar un —248—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
uso más racional a los recursos técnicos y financieros que existirían, y de esta manera evitar la duplicidad (Ortiz, 1997). Esta Política y Plan Nacional se sustenta en dos elementos fundamentales: la intersectorialidad y la participación social. Por un lado, concibe la necesidad de enfrentar el tema de la droga en todos sus ámbitos porque es un problema complejo que no se puede enfrentar sólo desde el punto de vista médico, del control o de la educación, sino que tiene que ser enfrentado en forma integral en todos los niveles en que se manifiesta, donde cada sector del Estado aporte en ello con su especificidad. Así, quedan definidas tres líneas de acción: prevención, tratamiento-rehabilitación y control. En el año 1992, consecuente con el proceso de descentralización del país, se inicia la creación de los Consejos Regionales de Prevención y Control de Estupefacientes (CORECE, actualmente CONACEs regionales). Éstos se forman de acuerdo a la prioridad política que le da al tema cada una de las regiones, y en ello, el actor político tiene una importancia fundamental, existiendo una diversidad bastante grande a lo largo del país (Ortiz, 1997). Actualmente, se ha repotenciado la presencia del CONACE a través de un reciente convenio establecido entre este organismo, el Ministerio de Salud y el Fondo Nacional de Salud, con el objeto de coordinar acciones en los niveles financiero, sanitario y administrativo, para otorgar una oferta más ordenada en el nivel asistencial enfocado hacia la detección temprana, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud. Esto ha significado la elaboración de diversos Planes de Tratamiento tipificados según prestaciones, los cuales han sido costeados y financiados para ser entregados tanto a instancias de la provisión pública como privada.
3.4. Tratamiento y rehabilitación de personas drogodependientes en Chile El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (2001) describe dos grandes niveles de tratamiento: 1) atención primaria de las personas con abuso y dependencia de alcohol y drogas, 2) atención especializada de personas con dependencia de alcohol y drogas. En atención primaria se dirige a grupos de población adolescentes y adultos jóvenes, especialmente hombres consultantes en establecimientos de atención primaria; y a médicos generales en el sistema de libre elección y privado de salud. En ambas poblaciones, el énfasis está en la detección temprana del abuso y etapa inicial de la dependencia leve. La atención en este nivel se otorga en consultorios urbanos y rurales, Centros de Salud Familiar, Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM), servicios de urgencia, centros médicos y consultas privadas de médicos generales. Las actividades que se ofrecen son la consulta médica de salud, la consulta de —249—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
salud mental, la intervención psicosocial grupal, psicoterapia grupal, intervención comunitaria, visita de salud mental y consultoría de salud mental (Minsal, 2001). La atención especializada se dirige a personas con dependencia a alcohol y drogas de un nivel intermedio o severo, que tengan una o más de las siguientes características: • complicadas con deterioro biopsicosocial, • comorbilidad psiquiátrica, • resistente al tratamiento realizado por el equipo de salud general, y • atendidas en servicio de urgencia por intoxicación o complicación severas. La provisión para este nivel de atención se orienta a consultorios de especialidades, CRS, CDT, Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar, servicios de psiquiatría, centros médicos o consulta privada de especialistas, clínicas privadas, comunidades terapéuticas y sedes de grupos de autoayuda. Las actividades sugeridas en atención especializada son: consultoría de salud mental, consulta psiquiátrica, psicodiagnóstico, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, intervención psicosocial grupal especializada, consulta psicológica clínica, intervención comunitaria, consulta de salud mental especializada, visita de salud mental, día hospitalización diurna, día cama hospitalización corta estadía, día cama comunidad terapéutica residencial (Minsal, 2001).
4. Perspectivas de los modelos asistenciales en drogodependencias 4.1. Alcances en torno a las intervenciones en tratamiento y prevención del consumo de drogas En la actualidad se valora el tratamiento como instrumento para reducir significativamente el consumo de drogas, que no es uniforme entre los sujetos de una misma sociedad ya que distintos estudios han demostrado que la mayor parte del volumen total de sustancias consumidas se concentra en una pequeña proporción de los consumidores (De Rementería, 1999). Los dos grandes paradigmas o doctrinas para interpretar y actuar en el asunto de las drogas establecen diferentes estrategias de intervención ante el consumo. La propuesta por una sociedad libre de drogas privilegia la opción por la prevención del consumo o la reducción del riesgo, se propone una actuación ex ante; en cambio, la propuesta de la reducción del daño se propone una actuación ex post. La primera propuesta reduce el problema de las drogas al modelo infecto-contagioso, donde se trata de impedir que la población vulnerable o en condición de riesgo entre en contacto con ella o esté vacunada ante tal eventualidad. En cam—250—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
bio, la segunda propuesta pone el problema en el campo cultural –conjunto de valores y símbolos que guían la conducta humana–, reconoce la funcionalidad de las drogas en la sociedad y se propone intervenir sobre las consecuencias negativas del abuso de su uso (De Rementería, 1999). El modelo sanitario de intervención en el asunto de las drogas, del cual el modelo penal de control es su hijo natural, tiene por fundamento dos concepciones que deben ser examinadas. Primero, la etiologización del consumo impide encontrar las causas reales del uso de las drogas, dado que niega la voluntad humana en el hecho; el esquema ideológico del vicio, que es una parodia en el campo de la salud mental de la propagación de una enfermedad infecto-contagiosa, es el argumento para negar la voluntad (De Rementería, 1999). El segundo preconcepto que debe ser sometido a examen en los fundamentos del modelo sanitario es su persistencia en entender el consumo de drogas como fuga, como huida a ninguna parte, como vicio; asimismo, su renuencia a comprender, o a lo menos a admitir el consumo de drogas como respuesta a problemas de salud, existiendo automedicación en la comunidad. En general, en el campo de la salud mental la etiología neurofisiológica y sus fundamentos bioquímicos no pueden ser desdeñados, pero reducir la conducta humana a sus bases biológicas puede ser un error que termine negando lo humano; por ende, es la cultura la que puede permitir una mejor comprensión de las conductas y las actitudes humanas, más aún de sus “desviaciones patológicas”.
4.2. Las filosofías de tratamiento En un intento por sintetizar las distintas percepciones existentes, la Organización Mundial de la Salud (1998) distingue seis “Filosofías” en el tratamiento de las drogodependencias, basadas en los factores etiológicos considerados por cada una de ellas: 1. Modelos morales. 2. Modelos espirituales y existenciales. 3. Modelos biológicos. 4. Modelos psicológicos. 5. Modelos socioculturales. 6. Modelos integrativos. Los modelos morales no reconocen el concepto de enfermedad, ni aún como consecuencia de otra patología, entendiendo que las drogodependencias son fruto del pecado y de la búsqueda voluntaria del placer. El abuso de sustancias sería consecuencia del desmesurado hedonismo del individuo, que ha incumplido las leyes morales de la sociedad. Esta filosofía –o, en su caso, la propia de los modelos espirituales analizados a continuación– aún subyace en muchas opiniones —251—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
contrarias a la adecuada atención de los problemas del alcoholismo y las demás drogodependencias. Los modelos espirituales y los existenciales son más comunes que los anteriores, e incluso, llegan a ser predominantes en gran parte de las sociedades occidentales. Consideran que el consumo de drogas es motivado por defectos en la maduración de la personalidad o por el egoísmo del individuo. Instituciones como Alcohólicos Anónimos o Proyecto Hombre son exponentes de este tipo de enfoques. Al contrario de los dos casos anteriores, los modelos biológicos, así como los psicológicos, no corresponden a creencias determinadas sino a enfoques científicos en los que predomina una u otra tendencia. Así, los modelos biológicos asumen que el factor etiológico es una anormalidad fisiológica o metabólica, a menudo relacionada con una base genética. El riesgo de un excesivo predominio del fármaco como elemento central del tratamiento es un factor que debe advertirse en este modelo. Por su parte, los modelos psicológicos defienden la relación causa-efecto entre el abuso de drogas (efecto) y una etiología psicopatológica. En este caso, la drogodependencia no se conceptúa como una enfermedad en sí, sino como la consecuencia de otra patología de tipo psicológico. Estos modelos psicológicos distinguen dos subtipos principales del abuso de sustancias: la utilización de éstas para disminuir la intensidad de la sintomatología propia de un conflicto o disfunción emocional y la consecuencia de un proceso de aprendizaje instrumental. Los modelos socioculturales consideran que el alcoholismo y las demás drogodependencias son resultados del proceso de socialización en una sociedad y cultura determinadas. Finalmente, los modelos integrativos combinan elementos de los enfoques anteriores, entendiendo las drogodependencias como resultantes de la interacción de múltiples factores. Independientemente de la filosofía de tratamiento, otra división a veces controversial es la surgida entre modelos de atención basados en equipos profesionales y aquellos realizados desde el enfoque de la autoayuda. A pesar de corresponder a un modelo moral, espiritual o sociocultural, el valor aportado por los grupos de autoayuda como recursos de apoyo es comúnmente reconocido. Ejemplos de ello han sido las asociaciones de ex alcohólicos, a las que se les debe reconocer su utilidad como elemento coadyuvante del tratamiento, con especial relevancia en la rehabilitación social del enfermo y su familia (Pérez Gálvez, 2001). Esta positiva evaluación no exime de la discusión respecto de considerar a los grupos de autoayuda como modalidad de tratamiento formal. Existen enfoques que señalan que la autoayuda no puede ser considerada como un tipo formal de tratamiento, lo que es particularmente importante cuando se pretende considerar —252—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
y delegar en estos grupos funciones asistenciales que debiesen, tal vez, estar en manos de instituciones y/o redes creadas expresamente para dar atención. Así es posible observar, especialmente en el modelo americano, la coexistencia de forma complementaria de ambas actuaciones (profesional y de autoayuda). Con objeto de establecer una adecuada coordinación entre recursos, la American Society of Addiction Medicine (ASAM) dictó, en 1979, una resolución sobre los grupos de autoayuda en la que, reconociendo la utilidad de éstos, recomendaba a los médicos y entidades que atendían a este tipo de enfermos que establecieran el mayor grado de cooperación posible con este tipo de recursos comunitarios (Pérez Gálvez, 2001). En Estados Unidos, donde la adopción de posiciones conjuntas entre distintas sociedades científicas es algo habitual, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), la Academia Americana de Psiquiatría de la Adicción (AAAP) y la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM) establecieron, en 1997, las siguientes recomendaciones (Pérez Gálvez, 2001): 1. Los pacientes que precisan tratamiento por trastornos producidos por el alcohol u otras drogas deben ser tratados por profesionales cualificados, consecuentemente con la práctica profesional previamente aceptada por el mundo científico. 2. Los grupos de autoayuda deben ser reconocidos como recursos comunitarios de valor para muchos pacientes en tratamiento, así como para sus familias. Los profesionales deberían mantener una relación de cooperación con los grupos de autoayuda. 3. Las compañías aseguradoras y las entidades prestadoras de asistencia sanitaria deben ser conscientes de la diferencia existente entre autoayuda y tratamiento. 4. Los grupos de autoayuda no deben sustituirse ni ser sustituidos por el tratamiento profesional, sino ser entendidos como un complemento del tratamiento dirigido por profesionales. El tratamiento profesional no debe ser denegado a los pacientes o familias que precisen atención.
4.3. Los sistemas de tratamiento y sus fases La Organización Mundial de la Salud (1998) define el término “tratamiento”, dentro del campo de las drogodependencias, como el proceso que se inicia cuando un consumidor de sustancias psicoactivas entra en contacto con un centro sanitario u otro servicio comunitario, proceso que debe continuar mediante la sucesión de intervenciones específicas, en un intento por alcanzar el mayor grado de salud y bienestar que fuera posible. El tratamiento incluye el diagnóstico, la asistencia sanitaria y la integración —253—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
social de las personas afectadas, con la finalidad de mejorar su salud y su calidad de vida, mediante la reducción de la dependencia de las drogas, de la disminución de la morbilidad y mortalidad por el uso de estas sustancias, el máximo aprovechamiento de sus capacidades, el acceso a los servicios y plena integración social. La Oficina para el Control de Drogas y la Prevención del Crimen de las Naciones Unidas plantea que, para que un tratamiento tenga efectividad en la reducción total de la demanda de drogas, debe cumplir dos requisitos básicos: 1) el tratamiento debe ser efectivo para reducir el consumo de drogas, 2) un elevado número de drogodependientes deberá tener acceso al tratamiento. Ambos requisitos constituyen los ejes básicos sobre los que debe sustentarse el diseño de un sistema de tratamiento. La efectividad de las estrategias terapéuticas, tanto en el ámbito individual como colectivo, la accesibilidad que facilite un incremento en el número de personas atendidas, influyen decisivamente en la capacidad del sistema para disminuir la demanda de drogas en la sociedad (OMS, 1998). Un sistema de tratamiento es una continuidad de intervenciones desde las demandas más iniciales (intoxicación) hasta los cuidados ofertados con posterioridad a las fases más específicas. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (1998) propone una secuencia constituida por seis niveles de actuación que, en su conjunto, constituyen un sistema de atención a las drogodependencias: • Primer nivel: atención a aquellas personas que sufren una intoxicación por alcohol u otras drogas y a quienes precisan ser desintoxicados (urgencias y desintoxicación). • Segundo nivel: rehabilitación inespecífica (por ejemplo, a nivel nutritivo, médico o psiquiátrico) siguiente a la intoxicación o a la desintoxicación. • Tercer nivel: evaluación (screening) sistemática de todas las personas que acuden a distintos tipos de servicios (por ejemplo, sanitarios, de justicia, sociales, etc.), realizando una intervención breve cuando el caso se considere positivo. • Cuarto nivel: tratamiento específico a las personas drogodependientes (case management o gestión de casos). • Quinto nivel: desarrollo de distintas técnicas de terapia breve en el seguimiento de aquellos pacientes que hubieran recibido un tratamiento específico. • Sexto nivel: constituido por intervenciones más complejas, dirigidas a subgrupos de pacientes (por ejemplo, menores, mujeres, etc.) previamente evaluados, para los que fuera más apropiado.
4.4. La planificación y recursos de un sistema de tratamiento En la mayoría de los casos, la planificación de los recursos necesarios en un sistema de tratamiento suele estar condicionada por la demanda previamente —254—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
existente. Este tipo de planificación presenta, al menos, dos inconvenientes: 1) se basa en datos de demanda previos a la instauración del sistema de tratamiento, no pudiendo valorar bien las previsiones de futuro, 2) la propia creación de nuevos recursos implementa la accesibilidad al tratamiento y, por tanto, la demanda para lo que inicialmente estaba previsto (Pérez Gálvez, 2001). Un sistema de tratamiento debe disponer de todos aquellos tipos de recursos que permitan cumplir con la amplia definición de “tratamiento” propuesta por la OMS. Para ello, se considera la coexistencia de dos tipos de usuarios potenciales: 1) aquellos que solicitan un tratamiento específico para su enfermedad adictiva. 2) quienes no solicitan tratamiento pero pueden beneficiarse de estrategias de intervención breve. Distintos autores han definido cuáles deberían ser, a su juicio, las estrategias terapéuticas que han de constituir un sistema de tratamiento. Obviamente, un mismo recurso (centro) no precisa disponer de todas y cada una de estas estrategias o tipos de intervención (Pérez Gálvez, 2001). Según esto, un sistema de atención a personas drogodependientes debe asegurar los siguientes tipos de servicios: 1. Detección precoz de casos, en servicios de atención primaria (social y sanitario). 2. Información y orientación a recursos específicos. 3. Intervención breve en sujetos con baja motivación o no dependientes con consumo de riesgo. 4. Búsqueda activa de casos. 5. Programas de reducción de daño. 6. Desintoxicación ambulatoria. 7. Desintoxicación hospitalaria. 8. Tratamiento ambulatorio de prevención de recaídas. 9. Tratamiento de día (centros o Unidades de Día), dirigido a desempeños y a necesidades de tratamiento más intensivas, específicas (familias) y/o grupales. 10. Recursos residenciales de media-larga estancia. 11. Servicios específicos para menores y mujeres. 12. Servicios de atención en crisis. 13. Sistema de seguimiento de casos. Todos esto servicios pueden ser incrementados según las necesidades específicas y deben estar convenientemente dimensionados en virtud de las necesidades, esto es, la demanda prevista (nunca la previa) según el análisis realizado en la planificación. De nada serviría que un sistema contara con estos servicios si no están a disposición de la amplia mayoría de los usuarios potenciales. En otros términos, es preciso disponer del suficiente número de centros que aseguren un servicio accesible al 100% de la población. Para que el sistema de atención sea adecuadamente efectivo, y siguiendo a —255—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
Crowe y Reeves (Pérez Gálvez, 2001), se propone la incorporación de cinco componentes críticos en el sistema de tratamiento, dirigidos a incrementar la efectividad de éste: • La utilización de instrumentos diagnósticos y de evaluación que permitan determinar las necesidades individuales de cada caso. • Una adecuada tipificación o clasificación del paciente, para determinar cuál es el tratamiento más apropiado para sus características. • La oferta de un amplio conjunto de servicios, además de los específicos para el tratamiento de su dependencia (atención a otros problemas de salud, legales, sociales, etc.). • Estrategias de prevención de recaídas que permitan que el adicto se capacite para afrontar sus situaciones de riesgo. • Evaluación del efecto del tratamiento sobre distintas variables, como la abstinencia, la adaptación social y la reducción de la conducta delictiva. Para reconocer los recursos y la planificación sanitaria que hoy día tenemos en nuestro país es importante remontarse a nuestra historia reciente, especialmente a la ocurrida antes y después del año 1990. Hasta antes de la década del ’90 la dictadura militar implementó en Chile una profunda reforma neoliberal en el aparato del Estado, que se reflejó en el sector salud (Sepúlveda, 1998): • Transformó el SNS en múltiples servicios de salud, territoriales y organismos autónomos, todos dependientes del Ministerio de Salud, pero con personería y patrimonio propios. • Entregó a los municipios la administración de la Atención Primaria de Salud afectando la integración de los niveles de atención. • Llevó a mínimos históricos la inversión y mantención de la infraestructura y equipamiento de los prestadores públicos. • Creó y favoreció el desarrollo de un mercado de seguros privados de salud para el 20% más rico de la población, estimulando de hecho la generación de un amplio mercado de prestadores. Luego, a partir del año 1990 y hasta 1996, se abrió un abanico de temas de salud mental, desarrollando estrategias, incrementado y diversificando los recursos humanos específicamente dedicados a estos problemas en la casi totalidad de los servicios de Salud. En el período 96-97 se fueron incorporando progresiva y sistemáticamente elementos de racionalización economicista, reforma financiera que se complementó con la reforma programática, que buscó establecer áreas de prioridad sanitaria para el país y para cada servicio de salud en particular, para luego definir dentro de cada área los problemas prioritarios y establecer las formas de enfrentarlo en los distintos niveles de prevención (Sepúlveda, 1998). También en este período surge la Red Asistencial como modelo de racionalización y potenciación en lo que fue llamado la Red de Servicios en Salud —256—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
Mental y Psiquiatría, concepto que a juicio de Sepúlveda (1998) logró una extraordinaria potencia para los diálogos fuera del ámbito estricto de la salud mental e inclusive para salvar pragmáticamente las diferencias entre los defensores de los hospitales psiquiátricos y los que proponen su superación a través del desarrollo de estas redes y se reconocen en el modelo de psiquiatría comunitaria.
4.5. La integración en el sistema sanitario En este ámbito parece radicar el principal problema de la atención a las personas drogodependientes. Tratándose de una enfermedad o enfermedades, se espera que el sistema sanitario público fuera el responsable de ofrecer la atención precisa a este tipo de pacientes. Se considera esencial la integración de los servicios de tratamiento y rehabilitación de drogodependientes en los sistemas de salud existentes, oponiéndose a la creación de redes paralelas (Pérez Gálvez, 2001; WHO, 2001). Para quienes defienden la integración en el sistema sanitario, esta posición se sustenta sobre cuatro pilares básicos: • La razón ética y en ocasiones legal, que justifica la exigencia de un tratamiento en igualdad de condiciones que cualquier otra patología. • La mejora en la accesibilidad al tratamiento que, para ciertos adictos como cocainómanos y alcohólicos, significa la prestación del servicio por parte del sistema sanitario público. • El efecto positivo que genera la normalización sobre la conciencia social del problema. • La mayor facilidad para el desarrollo de estrategias de detección precoz en el propio sistema sanitario. De acuerdo con esta visión, la existencia de redes paralelas mantiene la estigmatización del drogodependiente, demuestra el escaso interés de los gobiernos por plasmar en actos aquello de lo que, según sus palabras, aseguran estar convencidos, pero por encima de todo, significa una obstaculización del derecho del ciudadano a recibir una atención sanitaria adecuada (Pérez Gálvez, 2001). Otro motivo radica en el incremento del grado de accesibilidad. Esto significaría que: 1) la integración en el sistema sanitario público incrementaría la accesibilidad al tratamiento y, como consecuencia, el número de pacientes atendidos, con un aumento superior a la media nacional; 2) al coexistir los modelos público y privado, los enfermos optarían por aquellos centros propios del sistema sanitario público, frente a los servicios ofertados por las ONG.
—257—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
4.6. Políticas, red asistencial y prestaciones de servicios de salud mental De acuerdo al Informe de Salud en el Mundo 2001, “Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas” (OMS, 2001), se señala que incumbe a los gobiernos la responsabilidad de formular políticas y de establecer normas y patrones para proteger la salud pública, lo que incluiría la definición de los papeles respectivos de los sectores público y privado en el financiamiento y la prestación de servicios. También se indica que es necesario analizar, reevaluar y reformar los servicios de salud mental a fin de ofrecer las mejores opciones disponibles de tratamiento y atención. En el informe se proponen varias alternativas para mejorar los servicios: 1) cierre progresivo de los grandes hospitales psiquiátricos, 2) desarrollo de servicios comunitarios de salud mental, 3) disponibilidad de medicamentos psicotrópicos esenciales, 4) estrategias de elección y suministros de servicios, 5) desarrollo de los recursos humanos, y 6) integración de los servicios de salud mental en la atención general. En relación con lo último, se plantea la integración de los servicios de salud mental en la atención general, ya que la salud mental y la salud física están íntimamente ligadas, no siendo posible abordar la una sin la otra. Por ejemplo, la depresión puede predecir la aparición de cardiopatía, o perjudicar el funcionamiento de los sistemas endocrino o inmunitario del organismo y aumentar la susceptibilidad a diversas enfermedades orgánicas (OMS, 2001). Esta integración presenta muchas ventajas, sobre todo en el nivel de atención primaria. Los trastornos mentales y conductuales son frecuentes entre los pacientes que acuden a los servicios de atención primaria, y en ese primer nivel asistencial es precisamente donde la mayoría de las personas se sienten más cómodas. El tratamiento de los enfermos mentales en el ámbito de la atención primaria conlleva una menor estigmatización de los pacientes y el personal, por cuanto los trastornos mentales y conductuales son analizados y manejados al mismo tiempo que los problemas de salud orgánicos (OMS, 2001). Los servicios de atención primaria podrían ayudar a adelantar la detección y el tratamiento, sobre todo en las personas con padecimientos físicos relacionados con trastornos mentales y conductuales, o a la inversa. Para los administradores, otras ventajas son el uso de una infraestructura común que posibilita economías por aumento de la eficiencia, la posibilidad de asegurar una cobertura universal para los servicios de salud mental, y el uso de recursos comunitarios para contrarrestar la limitada disponibilidad de personal de salud mental (OMS, 2001). A medida que se creen servicios de atención comunitaria y que la salud mental se integre en los sistemas de salud general, las personas asumirán nuevas funciones y responsabilidades. Esto no se ve una tarea fácil, especialmente en las condiciones del sector salud que actualmente vivimos en nuestro país. Parafraseando la —258—
LAS ADICCIONES Y EL SISTEMA DE ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
interrogante que se hace Rafael Sepúlveda (1998) y que puede resumir esta contingencia: ¿es posible desarrollar una red de servicios en salud mental y psiquiatría sin una opción por un Servicio Nacional de Salud o al menos por un Fondo Único Solidario que financie las acciones de salud? Ésta es una pregunta que aún queda por contestar.
5. Referencias Bataglia, M. (1997). “La política de drogas en España”, en Catalán, M. (comp.), Drogas, política y cultura, Santiago de Chile, Programa Cono Sur; pp. 54-56; 133-135. Catalán, M. (comp.) (1997). Drogas, Política y Cultura. Programa Cono Sur. Santiago, Chile. De Rementería, I. (1999). “Las intervenciones en prevención del consumo de drogas. Documento no publicado”, Valparaíso, Chile. De Rementería, I. (1999). “El asunto de las Drogas Hoy”. Documento no publicado. Valparaíso, Chile. Díaz, M. (1997). “La política de drogas en España”, en Catalán, M. (comp.), Drogas, política y cultura, Santiago de Chile, Programa Cono Sur; pp. 56-58 y 136, 137. Ministerio de Salud (1993a). “Normas Técnicas y programáticas en Beber problema: consumo perjudicial y dependencia alcohólica”, Unidad de Salud Mental Departamento programa de las Personas. División de Salud de las Personas.. Ministerio de Salud (1993 b). Políticas y Plan Nacional de Salud Mental, Unidad de Salud Mental. División programas de Salud, Dpto. Programas de las Personas. Ministerio de Salud. (2001). Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, Unidad de Salud Mental. 2da. Ed., Santiago de Chile. Organización Panamericana de la Salud (1992). Temas de Salud en la Comunidad, Serie Paltex para ejecutores de salud Nº 19. Organización Mundial de la Salud. (1998). Comité de Expertos de la OMS en Farmacodependencia. 30º Informe, Serie de Informes Técnicos 873. Ortiz, E. (1997). “Las políticas de drogas a nivel regional y en Chile”, en Catalán, M. (comp.), Drogas, política y cultura, Santiago de Chile, Programa Cono Sur, pp. 138-139. Pérez Galvez, B. (2001). “¿Hacia dónde avanza el modelo asistencial al drogodependiente?”, Revista Trastornos Adictivos. Vol. 3, 3. Programa Cono Sur. (1999). Un ángulo diferente. Para pensar y actuar en el campo de las drogas ilícitas. Santiago de Chile, Universidad Diego Portales. Sepúlveda, R. (1998). “Una reflexión sobre la organización de los servicios de salud mental y psiquiatría en Chile”, Cuadernos Médico Sociales. Vol. XXXIX, Nº 3-4/98. Colegio Médico de Chile, Dpto. de Salud Pública. Santiago de Chile. Vermeulen, H. (1997). “Política de droga: el “modelo holandés” y la posición latinoamericana”, en Hopenhayn, M. (comp.), La grieta de las drogas: Desintegración social y políticas públicas en América Latina, Santiago de Chile, CEPAL; pp. 167-176.
—259—
ANDRÉS MARTÍNEZ M.
World Health Organization (2001). “The World Health Report 2001”, Mental Health: New Understanding, New Hope. WHO: Ginebra.
—260—
Dispositivos comunitarios para la rehabilitación de personas con esquizofrenia: aprendizajes, desafíos y proyecciones Daniel Núñez Gutiérrez1 UNIVERSIDAD CATÓLICA
DEL
MAULE
Se revisan aspectos conceptuales sobre psiquiatría comunitaria y rehabilitación. Luego de presentar una breve síntesis del proceso de creación de dispositivos de cuidado comunitario para personas con trastornos psiquiátricos severos (esquizofrenia) en el Servicio de Salud del Maule, se identifican avances y dificultades observadas en el nivel operativo y de gestión y algunas de las estrategias desarrolladas para su superación.
I. Introducción El actual escenario de las instituciones sanitarias del sector público presenta un nivel de complejidad, dado entre otros, por modificaciones de los perfiles epidemiológicos de la población, avances tecnológicos, redefiniciones de las estrategias de intervención sobre los problemas de salud, reestructuración del Estado, redefinición de los roles institucionales, y evolución del marco legal que rige la administración pública en general. Lo anterior tiene plena aplicabilidad en el ámbito de la salud mental y la psiquiatría. Algunos antecedentes generales permiten ilustrar lo sostenido. En 1993, las enfermedades mentales representaban en el país el 11,2% de los años de vida saludable perdidos. Actualmente, representan cerca del 16% de la carga de enfermedad del país y se estima que para el año 2020 representarán cerca del 19% (Minoletti, 2993). Desde 1990, el Ministerio de Salud impulsa políticas para desarrollar servicios 1
Profesor del Departamento de Psicología de la Universidad Católica del Maule, Talca, Chile. Email: .
—261—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
alternativos a la hospitalización, que estimulen la participación familiar y comunitaria, integrados al trabajo del consultorio de APS y el hospital general, y que difundan el conocimiento de la especialidad en el equipo de salud general, ampliando la cobertura de atención de los trastornos mentales. (Normas sobre red de servicios de salud mental y psiquiatría, 1997). En 1991, se sostiene que Chile está preparado para avanzar rápidamente hacia la reestructuración de la atención psiquiátrica. Se acepta como marco las ideas de la conferencia de Caracas de 1990. Esto es: los hospitales psiquiátricos ya no son una opción técnicamente válida; la alternativa es una red de servicios de salud mental, con una base conceptual y operacional en la atención primaria APS, la comunidad y el intersector; y que los derechos de los pacientes son un criterio rector fundamental. La Organización Mundial de la Salud (Informe sobre Salud en el Mundo OMS, 2001), sugiere sustituir progresivamente la atención entregada en hospitales psiquiátricos, transferir las hospitalizaciones breves o intermedias a hospitales generales, entregar atención ambulatoria en centros de atención primaria y comunitarios y de fácil acceso, favoreciendo el cuidado a largo plazo a familiares y cuidadores con apoyo de profesionales, y transferir la necesidad custodial de personas con mayor discapacidad a hogares protegidos. El gasto público en salud equivale al 3% de PNB, correspondiendo el presupuesto asignado para desarrollo de programas de salud mental al 2% del total del gasto nacional en salud. En 1990, el 74% de este presupuesto era destinado a los cuatro hospitales psiquiátricos del país, 14% a los hospitales generales y un 12% a atención ambulatoria. La estructura presupuestaria actual indica variaciones que dan cuenta de intentos por efectuar cambios significativos en las modalidades de atención. Así, el presupuesto de salud mental se distribuye en: 47% para los hospitales psiquiátricos, 10% para hospitales generales, 16% para atención ambulatoria, 10% para hogares protegidos, 14 % para atención primaria y 3% para psiquiatría forense (Minoletti, 2003)2 . Una mirada general permite observar avances importantes. Destacan la implementación del Programa de Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en la atención Primaria3 , el desarrollo de hospitales de día, hogares protegidos y 2
3
La variación observada muestra el énfasis en la atención ambulatoria y la relevancia del nivel primario de atención. La variación presupuestaria de los hospitales psiquiátricos (del 74 al 47%) no necesariamente indica una disminución de recursos asignados a ellos, y puede ser atribuida al aumento presupuestario global para salud mental en el país. Programa que ha favorecido la incorporación de profesionales psicólogos. Como dato referencial, y según lo expuesto por Minoletti (2003), en 1990 los psicólogos en los consultorios del país no existían. Actualmente se estima que hay 400. No todo este aumento se debe al programa de depresión, sin embargo ha sido un factor relevante.
—262—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
otras alternativas de cuidado comunitario de personas con trastornos psiquiátricos severos, el aumento de equipos ambulatorios de psiquiatría comunitaria, y la incorporación de neurolépticos atípicos a los esquemas de tratamiento. Todos éstos, programas desarrollados en el marco del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría impulsado por el ministerio del sector, actualmente en ejecución. Sin embargo, existen también áreas críticas. Entre ellas destacan las brechas de recursos humanos y financieros que no permiten coberturas adecuadas, excesiva concentración de recursos en los hospitales psiquiátricos, resistencias encontradas en éstos para transitar a un modelo de atención abierta, dificultades de coordinación de redes sanitarias y extrasectoriales. El plan de salud mental aludido presenta niveles distintos de desarrollo en los servicios de salud del país. Algunos elementos comunes a destacar como producto de su puesta en marcha: requieren y producen cambios en las modalidades tradicionales de la práctica clínico-asistencial, necesitan de nuevas competencias profesionales para establecer relaciones de mayor horizontalidad al interior de los equipos de trabajo, y vínculos de colaboración entre éstos, la población beneficiaria e instituciones de otros sectores. Además, implica inversión de energía para conseguir el apoyo real y efectivo de las autoridades sanitarias regionales. Todos estos, procesos que desde el punto de vista de la gestión demandan esfuerzos sistemáticos para el manejo de resistencias asociadas a: reorganización de tareas y responsabilidades en los equipos; redistribución de relaciones de poder; establecimiento de alianzas con sectores sociales e institucionales de interés. En este escenario general, en el Servicio de Salud del Maule se pone en marcha un Plan Regional de Salud Mental y Psiquiatría, que entre otros aspectos se propone desarrollar una red sanitaria con capacidad de atención especializada para personas con trastornos psiquiátricos severos, particularmente esquizofrenia. Luego de entregar algunos elementos teóricos, se sintetizan algunos aprendizajes que pueden aportar al proceso actualmente en curso y se plantean proyecciones locales que pueden ser útiles en un escenario nacional.
2. Antecedentes teóricos Bennett (1996) señala que en países como Chile resulta indispensable desarrollar competencias profesionales y servicios capaces de responder al cambio “en el estado biológico de una parte importante y creciente de la población mundial: la prevalencia de enfermedades más bien crónicas que graves”. Agrega que programas de rehabilitación son necesarios en el país, tanto por factores demográficos y económicos como la disminución de la mortalidad por enfermedades contagiosas, el aumento de discapacidad debida a enfermedades no contagiosas, los ma—263—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
yores costos de los cuidados hospitalarios de estas enfermedades y el problema de si el hospital es una condición necesaria o, incluso, ideal para que haya rehabilitación. Asimismo, plantea que resulta primordial observar al paciente y la forma en que él convive con su enfermedad o discapacidad en su casa y cómo se las arregla junto a sus familiares para llevar una vida lo más normal posible. Señala que se ha prestando muy poca atención a la forma en que los servicios de salud podrían ayudar en problemas como la estigmatización, el aislamiento, el quiebre familiar, las disputas matrimoniales y el cambio de los roles domésticos. Todos ellos, problemas de tipo social más que médico. Por otra parte, indica que aun cuando no todas las personas mejoran con la rehabilitación, se ha visto que los pacientes con esquizofrenia con el paso del tiempo muestran una disminución de los síntomas o una mejoría en sus actividades sociales, lo que obliga a no descuidar a estos pacientes discapacitados y evitar que se desarrollen más discapacidades.
2.1. Tendencias en psiquiatría La psiquiatría presenta una gran diversidad de corrientes en términos de principios, modelos teóricos, metodologías de trabajo, concepciones particulares sobre la enfermedad psiquiátrica y el rol asignado a las instituciones dedicadas a su tratamiento. Una de ellas se expresa en el modelo psiquiátrico tradicional, esencialmente asilar, que considera al paciente psiquiátrico un sujeto incapaz de vivir en sociedad, por tanto es necesario separarlo de ella manteniendo a resguardo sus derechos y los de la sociedad. Estructurada sobre la percepción de que las conductas del enfermo son impredecibles en el tiempo, la internación en instituciones psiquiátricas constituye una forma de hacer que sean predecibles en el espacio. Diversos autores han demostrado que este tipo de criterios e instituciones lleva a la recurrencia en la internación y/o la internación prolongada de pacientes y la violación de sus derechos como personas. Otra gran corriente es la antipsiquiatría. Ésta plantea que el paciente psiquiátrico está dentro del espectro de diversidad humana, negando el rol y utilidad de las instituciones psiquiátricas. Con esta idea a la base, algunos países europeos deciden cerrar los hospitales psiquiátricos, y focalizan su accionar principalmente fuera de éstos, es decir, en donde funcionan los mecanismos originarios de marginación del enfermo mental, entregando a la sociedad un grupo de personas poco preparadas para asumir la vida fuera del hospital (Desviat, 1994).
—264—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
2.2. Antecedentes sobre psiquiatría comunitaria La psiquiatría comunitaria es otra corriente que propone como centro del accionar psiquiátrico a la persona que enferma. Aquí, la estrategia es desarrollar una infraestructura comunitaria e institucional que permita a aquella recuperar la capacidad de ejercer roles sociales –o de construir otros‘ y reinsertarse en su comunidad, con derechos y deberes cívicos. Los orígenes más recientes se encuentran en países europeos y Estados Unidos y de acuerdo a Bennet (1990) puede ser revisada a la luz de la evolución de los servicios de rehabilitación, la que distingue tres fases o etapas. La primera, caracterizada por el abandono, descuido, desprotección y maltratos de las personas enfermas, situación explicada con base en las bajas expectativas respecto de los resultados posibles de obtener con ellos. La segunda está influida por principios morales, movimientos religiosos y agrupaciones caritativas que manifiestan una creciente preocupación y rechazo a la precaria situación de los enfermos. Se acepta la necesidad de entregar protección y privilegios a estas personas que comenzaron a considerarse en situación de vulnerabilidad. Paulatinamente se produce un cambio de mentalidad y se comienza a establecer una diferencia entre incapacidad y pobreza, aumentando el grado de participación y compromiso del Estado en hacerse cargo de las instituciones. La tercera fase comienza en la década de los cuarenta. La Segunda Guerra mundial es un hecho histórico reconocido por diversos autores como momento a partir del cual las ideas reformistas comienzan a tomar mayor consistencia en países europeos (Martí-Tusquets, 1982; Bennett, 1990, Desviat, 1994; Greenblatt, 1992; Leff, 1998). Los énfasis y sustratos teóricos que apoyan estas ideas son diversos. Sin embargo, existen elementos comunes, como la zonificación, representada por el sector francés, la psiquiatría en el territorio, en Italia, las áreas inglesas o españolas, la continuidad de cuidados y la integración de los tres niveles clásicos de atención. En esta etapa, diversos autores reiteran la necesidad de cambios en las instituciones psiquiátricas. Uno de ellos es Goffman (1998), quien se refiere a las “Instituciones Totales”, caracterizadas como espacios que ejercen un control absoluto del tiempo, los movimientos y el cuerpo de las personas internas en ellas. A su vez, Barton (1966) acuña el término “Neurosis Institucional”, Bettelheim (1948) el de “Institucionalismo Psicológico”; Martín (1955) el de “Institucionalización”, y Wing (1962) el de “Institucionalismo”. Algunos elementos comunes de las experiencias de reforma desarrolladas: • Cuestionan a las instituciones psiquiátricas las malas condiciones de vida de los pacientes que permanecen en ellas y la ineficiencia e ineficacia de sus procedimientos terapéuticos. —265—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
• Adquieren mayor intensidad en períodos de cambio político y social. Se nutren de aportes disciplinarios que fundamentan la incorporación de aspectos sociales y culturales a los tratamientos médicos tradicionales. • Necesitan una fuerte inversión inicial. Aun cuando han dado buenos resultados desde el punto de vista de la contención posterior de gastos, su posicionamiento en las estructuras gubernamentales ha sido lento. • Incorporan gradualmente principios de administración y gestión organizacional. Los cambios no se obtienen abstrayéndose del personal, sus capacidades, actitudes, creencias, intereses, expectativas, miedos y deseos. Las experiencias de reforma no han estado libres de críticas. Se sostiene que la desinstitucionalización produjo abandono y desprotección de las personas luego de ser puestas en la comunidad, pues no se desarrollaron soportes sociales y alternativas de cuidado capaces de cubrir adecuadamente las funciones antes asignadas a los hospitales psiquiátricos. De manera específica, se establece que: a) Operaron con poco presupuesto y poco criterio en la utilización de los mismos. b) Desarrollaron programas de salud mental comunitarios diseñados no en función de las necesidades de las personas, sino como respuesta a expectativas, creencias y competencias de los profesionales, generalmente orientados a intervenir sobre patología menor, desatendiendo problemas de las personas severamente enfermas. c) Enfrentaron importantes resistencias profesionales, gremiales y sindicales. e) Operaron en ausencia de una planificación y gestión unificada de recursos públicos, lo que atentó en contra de una eficiente asignación de los mismos. En términos de logros alcanzados, Cordero (1995) indica los siguientes: 1. Reconocimiento de los derechos humanos y la dignidad de todos los incapacitados mentales sin considerar el grado de desorden que muestren en su conducta. 2. Aceptación del grupo pluridisciplinario como una práctica adecuada y eficiente en el trabajo psiquiátrico. 3. El reconocimiento de que cada profesional tiene posibilidades de aportar en el manejo de los pacientes y la necesaria división de roles que esto involucra. 4. El reconocimiento de la rehabilitación como un elemento esencial en el cuidado de cada paciente y el desarrollo de habilidades y campos especiales para distintas profesiones. 5. Desarrollo de unidades psiquiátricas en los hospitales generales y hogares protegidos para los pacientes (ambas características en ciernes en nuestro país). 6. Aceptación del “cuidado comunitario” como una estrategia de gobierno, no sujeta a iniciativas individuales. 7. Incremento en el número de servicios diurnos accesibles, incluyendo hospitales de día, centros diurnos y club sociales. 8. Participación creciente de pacientes y sus representantes en las decisiones —266—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
relativas a tratamientos, condiciones de vida en los hospitales mentales, con la posibilidad de escoger y criticar. 9. Perfeccionamiento y modernización permanente de la legislación relativa a los enfermos mentales. 10. Finalmente, el desarrollo de medicamentos antipsicóticos de depósito que han ayudado a reducir significativamente la necesidad de supervisión-hospitalización de muchos enfermos psiquiátricos. A esto se debe sumar el desarrollo de neurolépticos atípicos. Esta oportunidad enfrenta a los servicios al desafío de responder al aumento de expectativas generadas en pacientes y familiares como producto de la mejora de la sintomatología.
2.3. Algunos elementos de rehabilitación Bennett (1990) señala que al momento de diseñar e implementar programas de rehabilitación, ésta: a) Debe ser entendida como proceso que trasciende al traspaso de la carga del cuidado de los pacientes del servicio de salud a la comunidad. El énfasis está en que el paciente logre hacer mejor uso de las capacidades remanentes y desarrolle otras nuevas. b) Requiere un ambiente rico en oportunidades, favorecedor del ejercicio de roles y aptitudes. Una condición indispensable es la personificación o personalización del proceso. Conocer las capacidades e intereses de los pacientes es esencial. La mejor manera de saberlo es un ambiente que permita experimentar el ejercicio de distintas habilidades y roles, semejante al ambiente real en que las capacidades serán o están siendo ejecutadas; lo contrario, no permitirá que sean transferidas al medio en que la persona efectivamente vivirá o vive. c) Necesita ser diferenciada de la reubicación. Mientras la rehabilitación se relaciona con las conductas alcanzadas, la reubicación se refiere al lugar o posición (laboral, residencial) que una persona tiene en el espacio social. Algunas consecuencias de no considerar esta diferencia han llevado a: • Intentar la rehabilitación sólo de aquellos para los que existe esperanza de reubicación, lo cual implica no intentar mejorar el ajuste social de otros pacientes bajo la expectativa de que no se obtendrán resultados positivos en ellos. • Reubicar a las personas sin que exista rehabilitación previa, presuponiendo que si se logra la reubicación entonces la rehabilitación se ha efectuado. • Realizar la reubicación con rehabilitación inadecuada, ya sea a través de la definición de objetivos que, o bien están por debajo de las potencialidades del paciente o por sobre ellas. Lo primero puede generar más incapacidades pues no se ejercitan las funciones sociopsicológicas que aún quedan. Lo segundo, tiene el —267—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
riesgo de una socialización inestable y de recaída psiquiátrica derivada de una tensión excesiva (Bennett, 1990). d) Puede ser realizada sólo con consultas externas. Muchos pacientes no necesitan hospitalización, y pueden ser tratados muy bien como pacientes externos o en un hospital de atención diurno con buen personal. e) Aumenta sus probabilidades de éxito otorgando importancia al lenguaje y a la precisión de las categorías con que se defina a los pacientes. Esto, en la medida en que se ha podido establecer que las percepciones y actitudes de los profesionales y de la red social sobre los incapacitados, dan cuenta de las expectativas sociales hacia éstos y que éstas pueden determinar el grado en que quedan impedidos por sus incapacidades. En términos de servicios específicos, Silverstein (1968) menciona la importancia de contar con: servicios médicos con un rol de supervisión, revisión periódica y atención de emergencias; servicios sociales, orientados a recuperar habilidades sociales, conectar con redes institucionales de apoyo, entre otros; y servicios vocacionales, abocados a restablecer la capacidad del paciente para ser su soporte económico, diagnosticar y orientar vocacionalmente, reeducar habilidades, etc. Cordero (1996) propone servicios como: programas en desarrollo permanente (actividades diurnas, educativas y entrenamiento), servicios residenciales; de empleo (preparación, trabajo protegido, trabajo competitivo; clínicos (diagnóstico y evaluación); de ayuda (información general, consejería); de tratamiento médico; de transporte, de recreación y ocio.
3. Desarrollo de centros de rehabilitación en la Región del Maule: La VII Región del Maule, tiene una superficie de 30.296,1 km2 y una población de 908.097 habitantes, distribuidos en cuatro provincias (Talca, Linares, Curicó y Cauquenes) y 30 comunas. Su capital regional es la ciudad de Talca. El porcentaje de ruralidad es de 33,6%. La población se distribuye principalmente en la depresión intermedia, existiendo numerosos poblados pequeños en zonas rurales. El 27% de la población se encuentra en situación de pobreza y el 13,5% en situación de indigencia. Los niveles de instrucción indican que el 50,9% de la población ha cursado educación básica, el 20,2%, educación media, el 3,9%, educación universitaria y el 6,5% no tiene instrucción formal alguna4 . El Servicio de Salud del Maule tiene a su cargo la administración de 13 centros hospitalarios y la tuición técnica de 48 consultorios de atención primaria, 144 4
Fuente: Censo 2002, Instituto Nacional de Estadística, INE.
—268—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
postas y 178 estaciones médico rurales. Los hospitales provinciales son Talca y Curicó (tipo 1), Linares (tipo 2) y Cauquenes (Tipo 3). Las prestaciones de salud mental de nivel secundario se entregan en los hospitales de Linares, Curicó y Talca. Este último es el centro de referencia regional y cuenta con 16 camas de hospitalización de corta estadía. En el año 1999 se elabora, en conjunto con profesionales de los tres niveles de atención, un Plan Regional de Salud Mental. Una de sus propuestas es articular gradual y sistemáticamente los niveles de atención y crear dispositivos para complementar oferta de servicios para personas con trastornos psiquiátricos severos (esquizofrenia), generándose así una primera aproximación al desarrollo de una red de servicios de rehabilitación en la región. La creación de nuevas facilidades institucionales trae consigo dificultades, las que si bien han sido relacionadas con procesos de desinstitucionalización propios del cierre de estructuras hospitalarias, tienen lugar también en territorios donde la atención ha sido fundamentalmente ambulatoria, con breves episodios de hospitalización. Es frecuente encontrar equipos habituados a prácticas que tienden a la homogeneización de la oferta sanitaria, a establecer poca comunicación con la red y a generar vínculos meramente asistenciales con la población beneficiaria. Lo anterior se hace más complejo cuando la creencia generalizada de los equipos es que la práctica se está haciendo desde una perspectiva comunitaria, situación que tiende a ser fundamentada en la ausencia de instancias de hospitalización prolongada. Esto sucede, ya que pueden disminuir la visualización y atención a procesos de cronificación de las personas en la comunidad, con efectos igualmente perturbadores que los provocados por largos períodos de hospitalización, situación que se acentúa en función de las características ya señaladas de la región, las que en su conjunto afectan la oportunidad y accesibilidad a atención de especialidad. Algunos elementos que caracterizan el escenario institucional en el que se inicia el proceso, son: • Predominio del modelo médico tradicional, rechazo al cuestionamiento a métodos de trabajo y a la innovación metodológica. • Heterogeneidad del personal en cuanto a las competencias requeridas para entregar servicios adecuados a estándares de atención y a los niveles de adherencia hacia las propuestas de cambio en las prácticas. • Alto nivel de duda sobre resultados de nuevos centros de trabajo y percepción de inequidad e injusticia ante la priorización de la inversión de nuevos recursos, los que se orientan hacia la creación de dispositivos comunitarios. • Brechas significativas de cobertura de atención, derivadas de una dotación insuficiente de recursos humanos y de centros de atención con capacidad para desarrollar procesos de rehabilitación a personas con trastornos psiquiátricos severos Una breve descripción del proceso muestra lo siguiente: en 1997, el servicio —269—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
de psiquiatría del hospital de Talca, implementa un centro de atención diurna, proyecto inicialmente financiado por FONADIS (40 plazas). Luego de un año, se abren en Talca dos hogares protegidos (5 y 7 personas). En el 2000, un hospital de día en Talca (30 plazas), y otro en Curicó (20 plazas). En el año 2002, se crea un hogar protegido en Curicó (5 plazas). Este proceso se complementa con la formación de psiquiatras comunitarios que se incorporan a ambas ciudades, en 1998 y 1999, respectivamente. Durante 2003, se incorpora al hospital de Linares un nuevo psiquiatra, y otro, también con formación en psiquiatría comunitaria, llegará en marzo de 20045 . Una forma de categorizar las dificultades es el nivel en el que predominan. Esto es, nivel operativo, de gestión o estratégico. La diferenciación es útil sólo para efectos descriptivos.
3.1. Problemas en el nivel operativo a) El equipo ante la necesidad de innovar Surgen fenómenos como: • Aumento de incertidumbre y ansiedad derivado del paso de un rol exclusivamente asistencial a uno de apoyo, acompañamiento y coordinación, y la expectativa de aumento de responsabilidades que esto implica. • Dificultades para mantener expectativas altas hacia los pacientes ante las nuevas modalidades de intervención. • Aparición de conflictos entre profesionales y estamentos, asociados a la redefinición y aplanamiento de roles. Contribuye a esto la falsa distinción entre clínico-comunitario y tratamientorehabilitación. Quienes resisten la incorporación de modelos comunitarios plantean que las brechas continúan, que la patología psiquiátrica severa sigue estando a cargo de los clínicos, mientras los demás se ocupan de los problemas menos complejos, y trabajo con grupos, generalmente asociados al desempeño de roles sociales, laborales y familiares. La experiencia muestra que sin competencias clínicas el proceso no se puede llevar a cabo, que junto con garantizar diagnosis y prescripción farmacológica adecuada, el rol médico debe realizar e intencionar derivaciones pertinentes y oportunas, procesos de responsabilización en usuarios y familiares, traspaso de información práctica para el manejo de problemas asociados a la enfermedad a éstos y a equipos de atención primaria. 5
Se excluyen acá los programas de depresión y el desarrollo de la red de centros para la atención de problemas asociados a consumo de alcohol y drogas.
—270—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
Tres elementos han favorecido cambios graduales: la ya indicada incorporación de dos profesionales psiquiatras con formación en gestión y psiquiatría comunitaria; proceso de formación y capacitación del personal, a través de curso de postítulo y asesorías externas continuas de expertos y cambios positivos observados en usuarios de nuevos centros se traducen en mayor expectativa y confianza en la gestión de los mismos.
b) Relaciones del equipo con la red sanitaria Cuando el centro de la atención es el paciente, aumenta el grado de preocupación por su salud general. Esto, junto a la expectativa de traspasar a otros puntos de la red el cuidado de quienes no requieren intervenciones complejas, hace que la relación sea más frecuente e intensa. De este modo, aumentan las referencias y contrarreferencias con otras especialidades y la atención primaria respectivamente. Esto, que para el equipo es natural, no lo es para la totalidad de la red, la que presiona para que la responsabilidad por el cuidado siga en los servicios de psiquiatría. La estrategia de consultoría, es decir, la asesoría directa y sistemática de profesionales del nivel secundario en el nivel primario, muestra un impacto positivo. Actualmente es realizada por la totalidad de los psiquiatras de la región. Se debe avanzar en la flexibilización del sistema de entrega de fármacos, ya sea adoptando la estrategia “el fármaco sigue al paciente”, o definitivamente incorporando en el nivel primario medicamentos que permitan el manejo de algunos pacientes en el mismo. También se debe avanzar en la relación con otros especialistas. Un buen sistema de psiquiatría de enlace se presenta como una necesidad. La tendencia observada es que los psiquiatras realizan visitas a pacientes hospitalizados en otros servicios clínicos, lo contrario aún está lejos de ocurrir con la frecuencia deseada. Una situación estrechamente ligada a lo anterior es la relacionada con los servicios de urgencia. Su calidad de puerta de entrada al sistema los convierte en unidades estratégicas para la pesquisa, intervención en crisis y coordinación con los equipos de especialidad. Existen dificultades como competencias técnicas insuficientes, condiciones de infraestructura inadecuadas, sentimientos de temor hacia las personas con sintomatología aguda, responsabilización exclusiva de las situaciones al personal de psiquiatría. En la atención primaria se agrega la ausencia de medicamentos para un manejo eficiente. La generación de normas técnicas y acciones de capacitación pueden ser estrategias útiles. Sin embargo, por sí solas probablemente no generen el impacto deseado y requieran de adecuaciones de carácter estructural (disponibilidad de horas, mejoramiento de infraestructura), postergadas en el marco de las prioridades institucionales que enfatizan otras áreas críticas y de los vacíos de información para generar estándares que fundamenten la creación de una red con capacidad de respuesta oportuna. —271—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
c) Relaciones intersectoriales Dado que la rehabilitación trasciende a las prestaciones sanitarias, el equipo debe desarrollar capacidades persuasivas en la trama institucional y comunitaria. Acuerdos formales de colaboración con instituciones de interés y empoderamiento de usuarios y familiares se presentan como líneas a fortalecer. Bajo el supuesto de que las facilidades institucionales más cercanas al ámbito clínico sigan desarrollándose en función de los diagnósticos que los servicios realizan sobre su población, idealmente en conjunto con usuarios, se debe avanzar en la generación de otras oportunidades6 . La colaboración de agrupaciones de familiares ha mostrado buenos resultados, particularmente en la administración de hogares protegidos7. Sin embargo, es un vínculo que no está exento de dificultades. Una de ellas se asocia a las expectativas mutuas respecto de los roles y responsabilidades que a cada uno le competen en el proceso rehabilitador. En la medida en que el equipo acepte la colaboración y se establezcan límites claros, la sinergia de la relación puede ser mayor. Uno de los ámbitos en que debe haber absoluta claridad se refiere al rol contralor que en su calidad de usuarios las familias pueden tener sobre el sistema. Para el sistema sanitario, este rol representa una oportunidad, que puede desaprovecharse cuando las familias comienzan a formar parte de la administración de los dispositivos. En el marco de la reforma procesal penal, el sector justicia se presenta inicialmente como amenaza. Junto con evidenciar las falencias que a nivel país existen en materia de psiquiatría forense, la nueva gestión judicial da cuenta de la segmentación y carencia de visiones sectoriales compartidas con que tienden a conducirse procesos de reforma. Desde la perspectiva regional, el sector salud enfrenta demandas cuya respuesta presupone condiciones de infraestructura y de personal no existentes en la realidad. La creación de una red nacional de psiquiatría forense constituye una solución parcial al problema específico de la internación de pacientes imputados. Se requiere de ambos sectores posiciones flexibles que posibiliten visiones y lenguajes comunes Programas locales de capacitación, formación de grupos de tarea y otras afines han contribuido significativamente a disminuir los niveles de conflictividad. Aun cuando la racionalidad de ambos sectores es la misma, es decir, eficiencia y resguardo de los derechos de las personas, es muy posible que las dificultades persistan.
6
7
Destacan vivienda y trabajo. La creación de empresas sociales y otra alternativas que reporten ingresos y desarrollen habilidades es una línea que requiere ser fortalecida. Al respecto, ver Lafferte, C. “Estudio de Hogares Protegidos”, MINSAL, 2000.
—272—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
d) Coordinación entre dispositivos de psiquiatría La creación de nuevas alternativas de cuidado implica contar con criterios que regulen el flujo de pacientes. Lo deseable es poner la red al servicio de éstos y no lo contrario. Bajo la premisa de que la rehabilitación y el trabajo en equipo que ella involucra deben realizarse en el tiempo y no en un espacio determinado, es preciso estar atento y evitar la “apropiación” de los pacientes por parte de componentes de la red. Además, se debe cautelar que en cada segmento de ella operen principios similares, favorecedores de autonomía en los pacientes. Entonces, junto con la creación de nuevas facilidades, interesa desarrollar cambios en las modalidades de atención en las estructuras pre-existentes, particularmente en los equipos de salud mental de los hospitales cabecera de provincia, y con mayor especificidad, en los lugares en que se realiza la hospitalización8 . Lo opuesto atenta en contra del principio de la continuidad del cuidado, pues puede provocar en los pacientes confusiones, preferencias o resistencias a asistir a dispositivos que no tienen la misma filosofía, estilos de relaciones acceso a situaciones de control, entre otros.
e) Cambio en perfil de los pacientes Al respecto, Thornikrof y Goldberg (1998) constatan que la complejidad de los cuadros psiquiátricos ha aumentado. La tendencia indica la desaparición de patologías “puras” y una mayor presencia de co-morbilidad psiquiátrica, destacando el alto número de personas con abuso de sustancias y trastornos de personalidad. Este fenómeno produce disputas en los equipos, en los que se observan a lo menos dos posturas. La primera, plantea que las facilidades comunitarias creadas tienen exclusividad para los pacientes con diagnósticos específicos. La segunda, señala la necesidad de mayor flexibilidad, aumentando así la capacidad para atender la demanda asistencial derivada de esta “nueva” población, distinta al paciente con esquizofrenia, para el cual inicialmente se crearon los nuevos dispositivos. Al respecto, parece inadecuado pensar que las nuevas facilidades comunitarias resuelvan todas las expectativas y problemas que los servicios de psiquiatría tienen desde hace mucho tiempo atrás, especialmente aquellos relacionados con la insuficiente dotación y calificación del recurso humano. En este sentido, lo importante es la reorganización de los servicios y sus prestaciones. Para ello, la información actualizada sobre los pacientes es un requisito necesario. A lo menos se debe considerar: necesidades de hospitalizaciones y readmisiones de corta estadía por parte de pacientes antiguos de larga evolución, necesidades 8
Esto es válido tanto para el servicio de corta estadía del Hospital Regional, como para otros lugares de hospitalización, generalmente servicios de medicina de Linares y Curicó.
—273—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
de pacientes nuevos con pronóstico de larga evolución, y el ya indicado incremento de personas jóvenes, hombres, con “diagnósticos duales”. Algunos antecedentes proporcionados por el Servicio de Psiquiatría del hospital de Talca ilustran la relevancia de lo anterior. Cuatrocientos (400) pacientes con esquizofrenia están en contacto con dicho Servicio. De éstos, 192 han asistido a centro diurno y 82 a hospital de día, con 39 ingresos de un total de 292 egresos en el año 2002, principalmente debidos a inicio de tratamiento con clozapina. ¿Se debe el bajo reingreso a la intervención de los nuevos dispositivos?, ¿cuál es la situación de quienes no reingresan?, ¿significa esto que ha variado el perfil de las personas que se hospitalizan?, ¿qué competencias se requieren de ser esto así? Por otra parte, tanto este hospital como el de Curicó constatan un escaso número de “primeros brotes” y que quienes los experimentan tienden a rechazar la intervención de los dispositivos creados. Esto abre preguntas interesantes con respecto a la forma actual de presentación de la enfermedad, y plantea un desafío relacionado con la pertinencia del diseño de la red y los nuevos componentes a incluir en ella.
3.2. Problemas en el nivel de gestión a) Tensión entre componentes técnico-sanitario y administrativo Los programas de salud mental deben invertir gran energía en asegurar que los fondos se destinen efectivamente a la producción sanitaria específica, lo que no siempre se logra, debido a la racionalidad general de la institución, orientada a ajustar el gasto a los marcos presupuestarios asignados, recurriendo por ejemplo a la reducción y/o contención de la contratación de nuevos profesionales, situación que impide la continuidad, expansión o diversificación de la oferta sanitaria9 . Una forma de resolver este problema es la externalización de los servicios a terceros. Dicha estrategia puede constituir una oportunidad, dado que contribuye a posicionar el tema en instancias distintas al sector salud. Sin embargo, también representa una amenaza, que se traduce en la doble dependencia de los equipos y el aumento del gasto derivado de los costos de administración. Más allá de los mecanismos de supervisión y control necesarios para cautelar el uso transparente y eficiente de los recursos, interesa establecer criterios para decidir qué centros permanecen dentro de la estructura sanitaria y cuáles pueden ser externalizados10 . 9
10
El escenario general de los servicios de salud presenta, con los matices correspondientes, problemas financieros importantes, como sus deudas históricas con proveedores. La constitución de los dispositivos en centros de responsabilidad es una estrategia que puede facilitar un mayor control de recursos por parte de los equipos.
—274—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
Uno de ellos es la diferenciación de los dispositivos según el grado de complejidad técnica de las prestaciones, la cercanía de éstas al componente clínicoasistencial, la complejidad de los pacientes y el nivel de supervisión y asesoría requerido. Desde esta perspectiva, debiera respetarse lo planteado en el Plan Nacional de Salud Mental, que establece una dependencia técnica y administrativa para los hospitales de día. Distinta es la situación de centros diurnos, clubes sociales y otros, para los cuales parece recomendable su ubicación fuera de la estructura de salud.
b) Planificación de crecimiento de la red El desafío es mantener y diversificar lo hecho. En el marco de las condiciones presupuestarias, de recursos humanos, las características demográficas y geográficas del territorio, interesa optimizar la insuficiente información de la que los servicios clínicos disponen sobre sus pacientes. Esto favorece complementar la planificación central (arriba-abajo) con la planificación local (abajo-arriba). Corresponde entonces, transitar desde una etapa caracterizada por la apertura de centros de acuerdo con las directrices ministeriales, a un segundo momento en que sobre la base de éstas los servicios negocien y redefinan cuando sea necesario el tipo de dispositivo a desarrollar. Preguntas como las siguientes pueden ser insumos relevantes para orientar dicho proceso: ¿Cuántos pacientes están en contacto con los servicios existentes en el territorio?; ¿Qué necesidades tienen estas personas y sus familias?; ¿Qué servicios existentes responden a estas necesidades?; ¿Cuántos pacientes que no están en contacto con los servicios tienen éstas y otras necesidades? ¿Qué nuevos servicios o cambios en los existentes se requieren para responder a las necesidades? Si se introducen nuevos servicios, ¿se responde a las necesidades? Estas interrogantes ofrecen la posibilidad de que los servicios, junto con manejar indicadores tradicionales como el número y tiempo de hospitalizaciones de los pacientes, se orienten a conocer qué pasa con éstos, bajo la perspectiva de calidad de vida, oportunidad para el desempeño de roles, ejercicio de autonomía y desarrollo de potencialidades.
c) Producción de información En un plano nacional se han obtenido avances significativos, lo que por ejemplo se refleja en la incorporación de la producción de salud mental a las estadísticas oficiales del sistema de salud. Esto contribuirá a ganar legitimidad y status dentro de la estructura en general y de la cultura médica en particular. Aún así, factores como el escaso tiempo, poco personal, tecnología y conocimiento insufi—275—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
ciente y una cultura de trabajo que valora poco la investigación como práctica habitual inhiben la posibilidad de generar conocimiento, complementario al tipo y número de acciones realizadas, que permita enriquecer los procesos de rehabilitación, direccionar la expansión de la red y mostrar resultados objetivos que otorguen mayor legitimidad y posicionamiento de las intervenciones en el sistema. En este escenario, el establecimiento de alianzas con centros de educación superior es una alternativa que, junto con posibilitar la generación de conocimiento aplicado y la medición de resultados obtenidos, puede favorecer procesos de formación de competencias profesionales alineadas con las actuales políticas de salud y salud mental, aspecto frecuentemente señalado como problema para la ejecución de los distintos programas en el país.
4. Conclusiones La creación de nuevas alternativas de cuidado para personas con trastornos psiquiátricos severos centró su foco inicial en el proceso de deshospitalización, que en el nivel local ha derivado en una significativa disminución de las hospitalizaciones de quienes han sido usuarios de ellas. Corresponde ahora avanzar y conocer la situación de los pacientes considerando su calidad de vida, inserción sociolaboral, oportunidades de desarrollo de capacidades y otros aspectos que potenciados pueden impedir la cronificación comunitaria. Así mismo, se debe avanzar en la desinstitucionalización de personas que permanecen recluidas, identificándose a lo menos tres instancias: hospicio de Talca, recintos carcelarios y hospitales psiquiátricos del país. Prácticas similares por parte de otros servicios de salud, pueden contribuir a la desinstitucionalización y cierre de éstos, proceso en el que no se ha avanzado con la velocidad deseada y por tanto en el que queda mucho por hacer. De este modo, el desafío es expandir la red respondiendo a lo que Thornicroft, G. y Goldberg, D. (1998) denominan “la racionalidad del cuidado comunitario”, que involucra nueve principios orientadores del desarrollo de servicios de salud mental. En el nivel de trabajo con cada paciente: autonomía, continuidad y efectividad. En el nivel de servicios locales: accesibilidad, comprehensividad y equidad. En el nivel nacional: capacidad para dar cuenta de los logros y asumir responsabilidad por nuevos servicios, coordinación entre sectores y eficiencia (costo-efectividad). En el nivel de los equipos de trabajo, las resistencias iniciales han sido paulatinamente superadas. Se ha avanzado en la generación de visiones compartidas con respecto al significado del quehacer comunitario en rehabilitación. Sin embargo, dado que los cambios de paradigmas son procesos lentos, inevitablemente —276—
DISPOSITIVOS COMUNITARIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA
reaparecen resistencias y fricciones que requieren de soportes organizativos con capacidad para direccionar de forma enérgica y decidida los cambios iniciados, incorporando temas estratégicos que influyen en el desempeño de las organizaciones como: motivación en el trabajo, democratización de las relaciones, clarificación de roles y desarrollo de capacidades profesionales que favorezcan negociación y resolución abierta de conflictos, relaciones públicas y análisis de tendencias económicas y políticas (Greenblatt, 1992). Sobre esto, cabe señalar que la alianza establecida entre el nivel de gestión (unidad de salud mental) y el operativo (jefaturas de servicios clínicos) ha sido una fortaleza relevante. A su vez, un plan de trabajo sancionado por la autoridad sanitaria local ha contribuido al alineamiento de los establecimientos y ha permitido posicionar y validar la discusión técnica en el escenario político-administrativo institucional. Los dispositivos creados han ido perfilando su rol en la red con mayor claridad y, de este modo, superando la tendencia a la “hibridación” observada, es decir, realizar en un mismo espacio acciones que en teoría corresponden a otro. El reciente desarrollo de la red es un factor que mantendrá por un tiempo esta amenaza. La mayor experiencia de los profesionales, lo procesos de maduración de los equipos y la objetiva incorporación de nuevos soportes institucionales pueden contribuir a que éstos aumenten su complementariedad y se ajusten a las necesidades reales de las personas. Las propuestas de expansión de la red deben ser articuladas con procesos permanentes de formación de técnicos y profesionales. El escenario de una red no lo suficientemente diversificada, y el hecho de que los pacientes pasan gran parte del tiempo junto a sus familias, requiere aplicar y desarrollar tecnologías de intervención pertinente. La gestión de competencias se presenta así como área de desarrollo para el nivel local. Al respecto, las universidades deben ser vistas como actuales y/o futuros aliados. Se ha planteado que las prácticas institucionales deben realizarse conforme a normas y estándares técnicos de atención. Se debe evitar a toda costa que ocurran procesos de institucionalización de las nuevas alternativas de cuidado. El país presenta sobre el particular una importante debilidad. Esta es la ausencia de una legislación clara que regule las prácticas de las instituciones y de su personal. Tal como señala Cordero (1998), es necesario generar consenso profesional, político y social respecto de la enfermedad mental y de los estándares de atención indispensables para su adecuado tratamiento. La evidencia internacional indica que la existencia de leyes permite avanzar en esta dirección, en tanto aumentan las garantías de que los derechos y deberes de prestadores y pacientes sean respetados. A su vez, se entrega a los programas en ejecución mayor estabilidad desde el punto de vista de su continuidad y su respectivo financiamiento. —277—
DANIEL NÚÑEZ GUTIÉRREZ
5. Referencias Barton, R. (1966). Institutional Neurosis. John Wright & Sons Ltd. Bristol. Beckard, R. y Harris, R. (1988). Transiciones Organizacionales. Administración del Cambio.AddisonWesley Iberoamaricana. Wilmington, USA. Bennett, D. (1996). “Algunas Razones para Desarrollar Servicios De Rehabilitación para los Discapacitados Mentales en Chile”, en Cuadernos Médico-sociales, Vol. XXXVII, Nº 2/96. Colegio Médico de Chile Santiago Chile. Bennett, D. y Watts, F. (1990). Rehabilitación psiquiátrica, México, Editorial Limusa. Cordero, M. (1996). “Apuntes de clases de Diplomado: Psiquiatría Comunitaria y Antropología”, Universidad Católica de Temuco. Cordero, M. (1998). Modelo Gravitacional. Ministerio de Salud . División Programa de las Personas. Unidad de Salud mental, Santiago, Chile. Desviat, M. (1994). La reforma psiquiátrica, Ediciones DOR, España. Etkin, J. y Shvarstein L. (1992). Identidad de las organizaciones. Buenos Aires, Invarianza y Cambio Editorial Paidós. García, J. et al. (1998). La psiquiatría en la España de fin de siglo. Madrid, Ediciones Díaz de Santos. Greenblatt, M. (1992). Anatomy of Psychiatric Administration. The Organization in Health and Disease. New York, Plenium Press, 1992. Goldberg, D. (1998). “Conferencia dictada en Congreso Internacional de Psiquiatría Social”, Universidad de Santiago, Ministerio de Salud, Servicio de Salud Metropolitano Central. Santiago. Martí-Tusquets J. (1982). Psiquiatría social, Barcelona, Editorial Herder. Minoletti, A. (1998). “Conferencia dictada en Congreso Internacional de Psiquiatría Social”, Universidad de Santiago, Ministerio de Salud, Servicio de Salud Metropolitano Central. Santiago. Minoletti, A. (2003). “Conferencia dictada en Encuentro Nacional de Encargados de Salud Mental”, Ministerio de Salud, Santiago. Minsal (1997). Diagnóstico de los Hospitales Psiquiátricos Chilenos. Minsal (2001). Plan Restructuración Atención Psiquiátrica Región Metropolitana. Estado de avance. Minsal (2001). Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Ministerio de Salud. Minsal (1997). Información Cuantitativa Sobre Salud Mental y Psiquiatría. Rotelli, F. De Leonardis, O. (1987). “Desinstitucionalización: otra vía. La reforma psiquiátrica Italiana en el Contexto de la Europa Occidental y de los “países avanzados”, Revista Asoc. Española de Neuropsiquiatría, Vol VII, Nº 21, 1987. Silverstein, M. (1968). Psychiatric Aftercare. Planning for a Community Mental Health Service, University of Pensylvania Press. Thornicroft, G. Goldberg, D. (1998). Has Commnunity Care Failed? Maudsley Discussion, Paper No 5. Institute of Psichiatry, King´s Colegge, London. Torres, F. La reforma Psiquiátrica en Andalucía, España: Descripción del Proceso de Transformación de la Atención de Base Manicomial en Comunitaria.
—278—
Caracterización empírica del consumo de alcohol: aportes para la rehabilitación y la prevención Fabián Montoya Mejías1 CLÍNICA RODALES, PUERTO MONTT, CHILE
El objetivo principal de esta investigación fue derivar una tipología empírica de consumidores de alcohol en función de la frecuencia de consumo, la edad del primer consumo, el consumo de alcohol con descoordinación psicomotora, el beber anormal, y la dependencia alcohólica. Un segundo objetivo fue explorar las asociaciones entre los tipos empíricos derivados y un conjunto de variables sociodemográficas que caracterizaban a los integrantes de la muestra. Los datos fueron obtenidos del Tercer Estudio Nacional de Consumo de Drogas en Chile (CONACE, 1999), mediante un muestreo de elección razonada la muestra quedó conformada por 360 participantes, de cada sexo, que reportaron haber consumido alcohol alguna vez en su vida y que residían habitualmente en viviendas particulares de la comuna de Puerto Montt, X Región, Chile. Un análisis de conglomerados en dos etapas reveló cinco tipos de consumidores de alcohol: tres de ellos reflejaron un consumo normal, uno mostró un consumo normal con riesgo potencial de anormalidad y, el otro, un consumo anormal.
1. Introducción Esta investigación se sitúa en el ámbito del consumo de alcohol, abordando este fenómeno desde una perspectiva poco explorada en nuestro país. Se trata de la identificación y caracterización empírica de grupos de consumidores de alcohol, cualquiera sea su modalidad de consumo, sobre la base de análisis estadísticos multivariados. Así, el objetivo principal de este estudio fue desarrollar una tipología empírica de consumidores de alcohol, en función de un conjunto de 1
Licenciado y Magíster en Psicología de la Universidad de La Frontera. Email: .
—279—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
variables que cubrían distintos aspectos del consumo. Un segundo objetivo consistió en la exploración de las asociaciones entre la pertenencia de los consumidores a los tipos empíricos y una serie de variables sociodemográficas de los participantes. En la realización se trabajó con datos secundarios obtenidos del Tercer Estudio Nacional de Consumo de Drogas en Chile, realizado en 1998 (CONACE, 1999), específicamente con una muestra de consumidores de alcohol pertenecientes a la comuna de Puerto Montt, X Región. A continuación, en este artículo, se exponen algunos antecedentes teóricos acerca de la construcción de tipologías de consumidores de alcohol, incluyendo argumentos que justifican la utilización de las variables incluidas en el estudio. Desde sus inicios, el pensamiento tipológico relacionado con el consumo de alcohol ha estado vinculado principalmente a la patología alcohólica, siendo el consumo moderado bastante menos atendido por los investigadores. Los primeros antecedentes provienen de las especulaciones precientíficas de médicos que, durante el siglo XIX, intentaron diferenciar alcohólicos en función de su historia familiar, patrones de consumo, consecuencias médicas, y factores socioculturales (Babor, 1994). Desde entonces se comenzó a desarrollar una línea de investigación orientada hacia la búsqueda de características diferenciales entre las personas diagnosticadas con esta enfermedad, en un intento por aumentar la comprensión y mejorar la eficacia de las intervenciones realizadas sobre esta problemática de salud. En una revisión de estudios generados entre 1850 y 1941, Babor y Lauerman (1986) identificaron 39 tipologías basadas en cuatro criterios centrales: dependencia o severidad de la adicción, patrón de consumo, cronicidad, y etiología de la enfermedad alcohólica; dando cuenta de que la noción de la diversidad del alcoholismo ha estado presente desde hace varias décadas. Babor y Dolinsky (1988) plantean que la investigación realizada hasta el momento refuerza la idea de que quienes padecen de alcoholismo difieren en una variedad de características, tales como predisposición genética, características de personalidad, sintomatología presentada, patrones de consumo, severidad de la dependencia, edad a la que comienza el problema, rapidez con la que se desarrolla la dependencia, psicopatología coexistente, y severidad de las consecuencias asociadas. En la misma línea, Meyer (1989) destaca que las diferencias existentes entre los pacientes alcohólicos puede ser descrita en una multiplicidad de formas, incluyendo, entre otras, características demográficas tales como el género, la edad, la etnia, el estado civil, la calidad del apoyo familiar, la presencia o ausencia de amigos significativos, el nivel socioeconómico, y la situación laboral. Así, un tipo alcohólico puede ser concebido como la asociación de características definitorias en categorías abstractas con un significado conceptual, teórico y clínico; en tanto que una tipología alcohólica puede ser entendida como un sistema de clasificación y un conjunto de reglas usadas para diferenciar grupos relati—280—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
vamente homogéneos (Babor, 1994). Peters (1997) plantea que una tipología debiera identificar un número relativamente pequeño de agrupaciones que sean mutuamente excluyentes entre sí, que incluya a todos los sujetos involucrados, y que refleje similitudes y diferencias significativas en la etiología y curso de la enfermedad, entre otras. La complejidad de este propósito ha llevado a los investigadores a realizar aproximaciones basadas en métodos estadísticos de agrupamiento (clustering) con éxito relativo, ya que si bien se han encontrado algunas similitudes entre las clasificaciones construidas, también es posible constatar una falta de convergencia de las mismas en una clasificación coherente (Morey y Skinner, 1986). A pesar de ello, la investigación tipológica actual ha avanzado hacia la construcción de tipologías alcohólicas que permiten la definición de grupos altamente homogéneos para propósitos de investigación, a la vez que esta definición tipológica puede también facilitar la práctica clínica, en tanto permite prescribir los tratamientos más convenientes para cada grupo identificado (Babor y Lauerman, 1986). La abundancia de estudios sobre alcoholismo contrasta con el habitual bajo interés mostrado en el examen de las formas de consumo no patológicas. Recientemente, sin embargo, el consumo normal de alcohol se ha transformado en un tópico de gran interés y amplio debate, debido a que los investigadores y los medios de comunicación han reportado los beneficios del consumo moderado como, por ejemplo, la reducción del riesgo de ataques cardiacos, arteriosclerosis, y osteoporosis en mujeres postmenopáusicas (Dufour, 1999). Por otro lado, el alcoholismo es sólo el resultado de procesos aditivos, substractivos, y potenciadores que han estado operando antes de su aparición (Zucker, Fitzgerald, y Moses, 1995) y que ocurren en personas que aún no han tenido contacto con el alcohol o que lo consumen poco o moderadamente. Desde esta perspectiva, el estudio del consumo de alcohol moderado o bajo, como en el presente caso, puede arrojarnos importantes luces acerca de la naturaleza de los procesos que impiden o reducen la posibilidad de aparición de la patología alcohólica, o que contribuyen a la mantención del consumo en niveles normales. Al aceptar la utilidad potencial de realizar estudios sobre muestras de personas que presentan un consumo de alcohol moderado o menor, surge la necesidad de identificar aquellos atributos relevantes para su clasificación en una tipología. Como ya se ha mencionado, los datos secundarios utilizados en esta investigación provienen de un estudio realizado sobre la población chilena general (CONACE, 1999), destinado a monitorear niveles de consumo, siendo la mayoría de sus variables distintas de aquellas que tradicionalmente han sido usadas para la construcción de tipologías alcohólicas. En efecto, el estudio aludido no incluye variables relacionadas con sintomatología psicopatológica, específicamente personalidad antisocial, que ha demostrado ser un criterio diferenciador altamen—281—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
te confiable (Helzer, Burnam, y McEvoy, 1991). Por otro lado, en ese estudio no se cuenta con información acerca de variables de personalidad, de historia de alcoholismo familiar, predisposición genética, ni de otras a partir de las cuales se han elaborado las tipologías más importantes (Babor y Dolinsky, 1988). No obstante ello, ese estudio cuenta con algunas variables que están claramente relacionadas con el consumo de alcohol de los individuos encuestados y que, además, permitirían, al menos potencialmente, clasificarlos de acuerdo a criterios diagnósticos de amplio uso. A continuación se dan a conocer estas variables, así como las razones por las cuales fueron incluidas en el presente estudio.
2. Antecedentes teóricos Variables utilizadas para la derivación de los tipos de consumidores de alcohol Las variables de conglomerado utilizadas en este estudio, es decir, aquellas a partir de las cuales se derivaron los tipos de consumidores son: (a) frecuencia de consumo, (b) edad del primer consumo, (c) consumo con descoordinación psicomotora, (d) beber anormal, medido a través de la Escala Breve del Beber Anormal (EBBA; Orpinas, Valdés, Pemjean, Florenzano, y Noguera, 1991) y (e) alcoholismo, medido a través de diez preguntas que representan los criterios de síndrome de dependencia de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10; Organización Mundial de la Salud, 1993). Estas cinco variables fueron medidas, junto a otras, en el estudio del CONACE (1999) que proporcionó los datos secundarios para la presente investigación. La frecuencia de consumo de alcohol parece ser una variable bastante utilizada en la construcción tipológica, aunque aparece en combinación con otras medidas, como la cantidad consumida (Brown et al., 1994; Zucker et al., 1994; Babor et al., 1992; Cloninger, 1987). En estos estudios, sin embargo, la frecuencia de consumo es medida sólo en población alcohólica que, por el hecho de presentar un consumo compulsivo, incapacidad para controlar el inicio o la cantidad consumida, y aumento de la tolerancia (Organización Mundial de la Salud, 1993), debería presentar una frecuencia de consumo mayor que la exhibida por la población no alcohólica. En relación a la edad de primer consumo, Grant y Dawson (1998) plantean que mientras más temprano se comienza a beber, existe una mayor probabilidad de desarrollar un desorden alcohólico en algún momento de la vida. Estos autores agregan que quienes comienzan a beber antes de los 15 años tienen cuatro veces más riesgo de desarrollar dependencia alcohólica, que aquellos que comienzan a beber a los 21 años. Por otro lado, Zucker (1986) refiere que existe —282—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
concordancia en una serie de estudios (e.g., Maddox y McCall, 1964; Jessor y Jessor, 1977; Kandel, Kessler, y Margulies, 1978) que ubican el comienzo del consumo de alcohol en la adolescencia. Dada la congruencia de estos resultados, se podría concluir que los recuerdos anecdóticos de experiencias de consumo más temprano que esa edad reflejan eventos raros y poco importantes para explicar la etiología de los problemas de consumo de alcohol (Zucker, 1986), desvirtuando en cierta medida aquella información que sitúa el inicio del consumo relevante en un período anterior a la adolescencia. La variable consumo con descoordinación psicomotora no aparece como tal en las construcciones de tipologías por una razón obvia, al tratarse de clasificaciones de alcohólicos resulta difícil pensar que éstos no hayan experimentado alguna vez algún episodio de embriaguez alcohólica. Sin embargo, en la presente investigación esta variable adquiere mayor relevancia por cuanto considerar la proporción de bebedores que han experimentado dichos episodios nos puede revelar información interesante acerca de la modalidad de consumo de la población general, lo que haría posible la identificación de grupos de mayor o menor riesgo. Las dos variables señaladas, edad del primer consumo y consumo con descoordinación psicomotora, constituyen los criterios de consumo anormal que fueron aplicados en el estudio del CONACE (1999), siendo estos criterios de amplio uso y aceptación en Chile (Ministerio de Salud, 1993). La variable consumo anormal se basa en el concepto de beber problema, aplicable a consumidores alcohólicos y no alcohólicos, y designa una forma de consumo que produce consecuencias negativas en las áreas de la salud, familia, rendimiento laboral o escolar, seguridad personal, y funcionamiento social del afectado. Aquellas personas mayores de 16 años que beben alcohol sin presentar estas consecuencias son considerados como bebedores normales (Ministerio de Salud, 1993). Este concepto se operacionaliza a través del instrumento EBBA, validado en población masculina chilena, que permite un adecuado nivel de identificación de bebedores problema (Orpinas, Valdés, Pemjean, y Florenzano, 1991). La quinta y última variable utilizada en la derivación de tipos fue construida sobre la base de 10 preguntas aplicadas a la muestra, destinadas a medir los seis criterios diagnósticos de dependencia alcohólica de la CIE-10. Adicionalmente, en orden a cumplir con el segundo objetivo del presente estudio, se utilizó un conjunto de variables que se relacionan con aspectos más contextuales al consumo y que permiten realizar una caracterización sociodemográfica de los tipos derivados. Su inclusión se justifica por la adopción de un enfoque sistémico sobre el consumo de alcohol, entendiendo que este fenómeno no sólo incluye variables individuales, sino que también el patrón de retroalimentaciones entre persona y contexto que conforman los mecanismos subyacentes que regulan el consumo (Zucker, Fitgerald, y Moses, 1995). En este —283—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
sentido y, entendiendo por contexto al conjunto de factores que son externos a la conducta misma, la consideración de los factores contextuales es esencial para dar cuenta de las variaciones que finalmente condicionan el consumo en el nivel individual (Brenner, 1973). En un intento por reflejar la operación de estos condicionantes se procedió a trabajar con las nueve variables que se revisan a continuación.
Antecedentes de las variables sociodemográficas utilizadas como correlatos de los tipos La primera variable es la edad de los sujetos. En relación a ella, el estudio nacional del que se extrajeron los datos indica que las mayores frecuencias de consumo se encuentran entre los 19 y 44 años, es decir durante la adultez, con un ligero aumento en el grupo de 19 a 25 años. Se aprecia, además, una disminución en el grupo que va desde los 45 a 64 años y una disminución, aún mayor, en el rango de 12 a 18 años de edad (CONACE, 1999). La segunda variable sociodemográfica utilizada, el nivel de satisfacción que los individuos muestran en relación con la estructura y funcionamiento de su grupo familiar, ha sido descrita por Meyer (1989) como una de las dimensiones en las que los alcohólicos evidencian su heterogeneidad. Esta variable fue medida a través de la Escala Apgar Familiar de Smilkstein (1979), instrumento validado en Chile por Maddaleno (1993), que permite clasificar la percepción del funcionamiento familiar en tres categorías: buen funcionamiento familiar, disfuncionalidad familiar, o disfuncionalidad familiar severa. En relación a la variable sexo, la tercera variable sociodemográfica utilizada, existe una gran cantidad de evidencia que justifica su inclusión. Es largamente conocido que los desórdenes de uso de sustancias a lo largo del período vital son mucho más comunes entre los hombres que entre las mujeres (Zucker, 1986). A pesar de que existen importantes limitaciones metodológicas en los estudios realizados, tales como comparar a ambos sexos en función de un número breve de variables o usar muestras muy pequeñas de mujeres, las diferencias entre sexos han sido documentadas en relación a una variedad de dimensiones significativas (Del Boca, 1994). Por ejemplo, en Cloninger (1987), ciertos hombres, en comparación con las mujeres, presentan un riesgo de tener alcoholismo sustancialmente mayor y la enfermedad es más agresiva, se instala más temprano, y es más refractaria al tratamiento. Aunque se ha visto que los problemas de consumo de alcohol se instalan más tardíamente en mujeres, éstas parecen tener una mayor vulnerabilidad a los efectos del alcohol; la progresión de las consecuencias asociadas es más rápida y severa que en el caso de los hombres, fenómeno ha sido denominado telescoping ( Jacobson, 1986; Gallant, 1987). —284—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
Se incluyó también la variable nivel de escolaridad, que clasifica a los individuos en cinco niveles educacionales: enseñanza básica incompleta o sin educación, enseñanza básica completa, enseñanza media incompleta, enseñanza media completa a dos años de educación superior, y tres o más años de enseñanza superior a titulado o egresado. Con frecuencia se ha postulado que el consumo de alcohol afecta negativamente la progresión educacional. Por ejemplo, Yamada, Kendix, y Yamada (1996) indicaron que un incremento del 10% en la frecuencia de consumo de alcohol en la educación secundaria reduce en un 6.5% la posibilidad de graduación. Resultados distintos han sido informados por Dee y Evans (1997), quienes refieren no haber encontrado efectos discernibles del consumo de alcohol sobre la escolaridad. La situación de pareja también fue incluida en este estudio. Esta variable cubrió cuatro situaciones de pareja posibles: salir o andar con alguien, estar comprometido o pololear, vivir con la pareja, o estar solo. Al respecto, Lynch (1977) reunió estadísticas médicas a gran escala que indicaban que las personas solteras, divorciadas y viudas tenían una probabilidad mucho más alta de morir de una serie de enfermedades, entre las que se encontraba la cirrosis hepática, que las personas casadas de la misma edad. En esta misma dirección, se ha encontrado que la gente que vive sola tiende a beber y fumar más (House, 1980), mostrando que el apoyo otorgado por las relaciones sociales, entre las que se cuentan las relaciones de pareja, puede influir en la salud mental y física de las personas. Otra variable utilizada en la caracterización sociodemográfica de los tipos es la ocupación laboral principal. Ella contemplan seis categorías: labores de hogar, estudiante, trabajo en jornada completa y parcial, trabajo esporádico, buscando trabajo, o jubilado o pensionado. Esta variable es de gran interés, pues permite obtener pistas acerca de qué situaciones ocupacionales presentan mayores niveles de normalidad y anormalidad en el consumo. Sin embargo, en el estudio del CONACE (1999) no se cuenta con información referente a la calidad del empleo o al nivel de ingresos recibidos por los encuestados. Respecto de este último aspecto, Harwood et al. (1984) encontraron que el consumo de alcohol se asociaba con una reducción en el ingreso de entre un 10% y un 20%. Otros investigadores han encontrado que el consumo de alcohol aparece conjuntamente con aumentos moderados en el ingreso financiero. En este sentido, French y Zarkin (1995) mostraron que quienes no beben y quienes beben excesivamente ganan menos que los bebedores moderados. Cook (1991), sin embargo, no encontró evidencia que asociara el consumo excesivo con un detrimento en las ganancias. La percepción del cambio en el consumo es la séptima variable sociodemográfica incluida. Ella refleja la opinión que los encuestados tienen respecto al aumento, mantención, o disminución de la cantidad de alcohol que están ingiriendo en los últimos seis meses. La percepción del aumento en el consumo puede ser considera—285—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
da como un indicador de riesgo de anormalidad, razón por la cual este elemento es incluido en instrumentos de tamizaje como el EBBA; sin embargo, se sabe también que quienes presentan problemas de consumo tienden a minimizar la cantidad consumida (Ministerio de Salud, 1993). Por este motivo, cabría la posibilidad de que quienes hayan visto aumentado su consumo hasta llegar a una situación problemática estén menos dispuestos a admitir la existencia de un cambio en su consumo y, consecuentemente, tiendan a no reportar un aumento del mismo. En este sentido, se trata de una variable que debe ser interpretada con precaución. Otra variable considerada indaga si los encuestados han sufrido accidentes estando bajo la influencia del alcohol. Según datos entregados por el Ministerio de Salud (1993), en el 42% de las muertes por accidentes de tránsito se ha detectado consumo de alcohol, mientras que en el 13% de los accidentes laborales estaría implicado el uso de esta sustancia. La última, y novena, variable sociodemográfica utilizada se relaciona con el tamaño familiar. Si bien no se dispone de antecedentes que vinculen esta variable con la investigación tipológica, se consideró relevante incluirla en orden a explorar cómo se distinguen los consumidores en este aspecto.
3. Método Participantes Como ya se indicó, los datos fueron obtenidos del Tercer Estudio Nacional de Consumo de Drogas en Chile, realizado en 1998 (CONACE, 1999). La población encuestada correspondió a 757 sujetos, de 12 a 64 años de edad, que residían habitualmente en viviendas particulares ubicadas en la comuna de Puerto Montt, X Región. De esta población se extrajo una muestra de elección razonada compuesta por 360 sujetos elegidos de acuerdo a dos criterios. En primer lugar se seleccionaron a aquellas personas que afirmaron (en la pregunta 19 de la encuesta) haber consumido alcohol alguna vez en su vida y, posteriormente, se escogió de entre ellos a las personas que no presentaban omisión de respuesta en las cinco variables utilizadas para la derivación de los tipos de consumidores. La muestra quedó compuesta por un 58% de hombres y un 42% de mujeres, con una media de 34 años de edad. Dos tercios de la muestra refiere tener pareja, mientras que el tercio restante señala estar solo. Un 69% tiene algún tipo de trabajo, principalmente en jornada completa, en tanto que el 15% se dedica a labores de hogar y el 10% son estudiantes. El 60% tiene desde enseñanza media incompleta a dos años de enseñanza superior, mientras que el 40% restante se distribuye en proporciones similares entre enseñanza básica incompleta o sin educación y tres o más años de enseñanza superior a titulado o egresado. —286—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
Diseño La presente investigación aborda una temática de escaso desarrollo, como es la derivación de tipos empíricos de consumidores de alcohol, cualquiera sea la modalidad de consumo, a partir de datos secundarios correspondientes a una población general. No se cuenta, entonces, con antecedentes suficientes para plantear hipótesis. De esta manera, se trata de una investigación exploratoria que pretende obtener una visión más precisa acerca de la naturaleza de los tipos de consumidores que surjan del análisis, así como de las relaciones que los caracterizan. En términos de diseño, se trata de un estudio correlacional multivariado transversal, pues se analizan simultáneamente un conjunto de variables que fueron medidas en un solo tiempo.
Instrumento El Tercer Estudio Nacional de Consumo de Drogas en Chile (CONACE 1999) correspondió a una encuesta domiciliaria anónima, que contenía 125 preguntas con distintas modalidades de respuesta. Las variables medidas se relacionan con el consumo de drogas legales e ilegales y con variables sociodemográficas relevantes. La aplicación de esta encuesta se realizó entre el mes de setiembre de 1998 y enero de 1999. Para la realización del presente estudio se utilizaron las respuestas a un conjunto de preguntas del instrumento señalado, que fueron reducidas a 14 variables pertinentes al tema investigado. Como se describe a continuación, en algunas de ellas se realizó una inversión de puntajes, con el objeto de que valores mayores indicaran mayor consumo de alcohol o mayores consecuencias asociadas al consumo. Los valores asignados a las alternativas “no sabe” o “no contesta” fueron considerados como respuesta omitida.
Descripción de las variables utilizadas para derivar los tipos 1) Frecuencia de consumo: variable discreta correspondiente a la pregunta 26: “¿Y con qué frecuencia bebe Ud. alcohol?”. Esta variable tiene cuatro alternativas de respuesta y fue recodificada de manera que un mayor puntaje indique mayor frecuencia de consumo de alcohol: 1 = “Sólo en eventos sociales”, 2 = “Algunos días de la semana”, 3 = “Los fines de semana”, y 4 = “Todos los días”. En orden a facilitar la interpretación de esta variable, se optó por dividirla en tres rangos que representan niveles de consumo creciente. De este modo, un puntaje de 1 a 2 fue considerado como un nivel de consumo bajo, un puntaje de 2.1 a 3 fue considerado como un nivel de consumo medio, mientras que un puntaje de 3.1 a 4 fue considerado como un nivel de consumo alto. 2) Edad del primer consumo de alcohol: variable continua correspondiente a —287—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
la pregunta 21: “¿Qué edad tenía Ud. cuando consumió por primera vez alcohol?”. Esta variable fue codificada en números enteros correspondientes a la edad, en años cumplidos, en que los sujetos reportaron haber consumido una bebida alcohólica por primera vez. 3) Consumo con descoordinación psicomotora: variable discreta dicotómica correspondiente a la pregunta 31: “Ahora quisiera saber si Ud. se ha embriagado alguna vez, es decir, si por causa del alcohol ¿se le ha hecho dificultoso hablar o coordinar movimientos?”. Esta variable fue recodificada de modo que el puntaje mayor refleja presencia de embriaguez alcohólica: 1 = “No” y 2 = “Sí”. 4) Beber anormal: variable continua correspondiente a la pregunta 30, basada en los siguientes siete ítemes de respuesta dicotómica (“Sí” o “No”) que conforman la EBBA: (a) “¿Ha habido problemas entre Ud. y su pareja a causa del alcohol?”; (b) “¿Ha perdido amigos, amigas, pololos o pololas por el trago?”; (c) “¿Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?”; (d) “¿Le ocurre en ocasiones que, sin darse cuenta, termina tomando más de lo que desea?”; (e) “¿Ha tenido que tomar alcohol en las mañanas?”; (f) “¿Le ha ocurrido que, al despertar, después de haber bebido la noche anterior, no se acuerde de parte de lo que pasó?” y (g) “¿Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?”. Las respuestas a los ítems fueron recodificadas de manera que un mayor puntaje indicara mayor consumo o mayores problemas asociados al mismo, es decir, “No” = 1 y “Sí” = 2. Es importante mencionar que con dos respuestas afirmativas a esta escala es posible considerar que se trata de un sujeto con una alta probabilidad de ser un bebedor anormal (Orpinas, Valdés, Pemjean, y Florenzano, 1991). Sobre la base de un análisis factorial que será reportado más adelante, esta variable fue construida mediante la suma de los puntajes obtenidos por cada participante en los siete ítems de la escala. Así, el rango posible de los puntajes fue de 7 a 14, donde un puntaje igual o mayor a 9 (dos o más respuestas afirmativas) indica la probable presencia de una forma anormal de consumo de alcohol. 5). Alcoholismo potencial: Variable continua basada en los 10 ítemes de respuesta dicotómica (“Sí” o “No”) correspondientes a las preguntas 64 a la 73 de la encuesta. Estas preguntas son: (a) “¿Ha sentido un deseo tan grande de usar alcohol que no pudo resistir o pensar en nada más?”; (b) “¿Ha consumido alcohol a pesar de que tenía la intención de no hacerlo?”; (c) “¿Ha terminado consumiendo alcohol en mayores cantidades de lo que Ud. pensó?”; (d) “¿Alguna vez usó alcohol para eliminar problemas como éstos: ansioso, inquieto, irritable, transpiración, fiebre, problemas de concentración, falta de apetito, fatigado, somnoliento, débil, deprimido, problemas para dormir, ataques, tembloroso, tiritón, dolor muscular, diarreas, dolor de estómago, bostezos, lagrimeo, rinitis (mucosidad), taquicardia, ver, oír, sentir cosas inexistentes, náuseas, vómitos?”; (e) “¿Y ha presentado problemas como los que aparecen en esta tarjeta (mismos síntomas de la —288—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
pregunta anterior) cuando suspendía o disminuía el consumo de alcohol?”; (f) “¿Ha observado que para obtener el mismo efecto con alcohol ha consumido mayor cantidad que antes?”; (g) “¿Ha notado que la misma cantidad de alcohol tiene menos efecto en Ud. que antes?”; (h) “¿ Ha dejado de hacer actividades de diversión, o actividades que a Ud. le gustan, por el consumo de alcohol?”; (i) “¿Pasa más tiempo que antes para recuperarse de los efectos del consumo de alcohol?” y (j) “¿Ha continuado consumiendo alcohol a pesar de que le ocasione problemas de salud física, emocionales o nerviosos?”. El primer paso para confeccionar esta variable fue la recodificación de las 10 preguntas de manera que un puntaje mayor reflejara la presencia de los síntomas de alcoholismo: “No” = 1 y “Sí” = 2. El segundo paso necesita una explicación adicional. Estas diez preguntas miden los seis criterios de síndrome de dependencia alcohólica de la CIE-10, descritos en el Capítulo 1, y se observa que algunos de estos criterios están siendo medidos por más de una pregunta. En efecto, el segundo criterio, relacionado con la disminución de la capacidad para controlar el consumo, está siendo medido por las preguntas (b) y (c) mencionadas más arriba; el tercer criterio, relacionado con el cuadro fisiológico de abstinencia de alcohol, está siendo medido por las preguntas (d) y (e); el cuarto criterio, referido a la tolerancia a los efectos del alcohol, está siendo medido por las preguntas (f) y (g); en tanto que el quinto criterio, que evalúa la preocupación por el consumo de alcohol, es medido a través de las preguntas (h) e (i). Los dos criterios restantes, compulsión a consumir alcohol y persistencia en el consumo, están siendo medidos a través de las preguntas (a) y (j) respectivamente. Como se recordará, el diagnóstico de alcoholismo sólo puede ser hecho si se cumplen al menos tres de estos criterios, complicándose el establecimiento de un punto de corte que refleje presencia o ausencia de alcoholismo sobre la base de los puntajes arrojados por las diez preguntas. Entendiendo que una respuesta positiva a cualquiera de las dos preguntas que miden un mismo criterio refleja la presencia del mismo, se optó por transformar cada par de preguntas en un solo ítem. Para ello, una respuesta negativa a las dos preguntas que conforman el ítem recibió un punto, indicando ausencia del criterio, y una respuesta positiva a una o a ambas preguntas que lo conforman recibió dos puntos, indicando presencia del criterio. Mediante este mecanismo de puntuación, las 10 preguntas fueron reducidas a seis ítems, que miden igual número de criterios. Sobre la base de un análisis factorial que se presenta más adelante, el alcoholismo potencial fue operacionalizado mediante la suma de los puntajes asignados a los seis ítems. El puntaje de alcoholismo potencial pudo variar desde 6 a 12 puntos, donde un puntaje de 9 o más refleja el cumplimiento de al menos tres criterios, lo que es indicativo de alcoholismo potencial. Si bien el instrumento a partir del cual se construyó esta variable mide dependencia alcohólica o alcoholismo, se prefiere —289—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
en este estudio hablar de alcoholismo potencial. Esto último es debido a que se reconoce que el diagnóstico final puede ser descartado o confirmado con mayor certeza a través de métodos clínicos de mayor profundidad que la ofrecida por una encuesta de hogares.
Descripción de variables utilizadas para la caracterización sociodemográfica de los tipos 1) Edad del entrevistado: variable continua codificada con números enteros correspondientes a la edad del entrevistado en años cumplidos. 2) Apoyo familiar: variable continua, correspondiente a la pregunta 1 de la encuesta, conformada por la Escala Apgar Familiar (Maddaleno, 1993). Esta escala está constituida por los siguientes cinco ítems: (a) “¿Está satisfecho de la ayuda que recibe de su familia cuando Ud. tiene un problema?”; (b) “¿Conversan entre Uds. los problemas que tienen en la casa?”; (c) “¿Las decisiones importantes se toman en conjunto aquí en la casa?”; (d) “¿Los fines de semana son compartidos por todos los de la casa?” y (e) “¿Siente que su familia lo quiere?”. Cada ítem presenta tres alternativas de respuesta donde 1 = “Nunca”, 2 = “A veces”, 3 = “Siempre”. La suma de los puntajes de los cinco ítems refleja el nivel de apoyo familiar percibido. El rango posible de estos puntajes va de 5 a 15, donde un puntaje menor o igual a ocho indica una disfuncionalidad familiar severa, entre nueve y doce indica disfuncionalidad familiar, y entre 13 y 15 indica buen funcionamiento familiar. (3) Sexo: variable discreta codificada como 1 = “Hombre” y 2 = “Mujer”. (4) Nivel educacional: variable discreta correspondiente a la pregunta 114 de la encuesta, “¿Cuál es el último año de educación que Ud. aprobó?”. Esta variable presenta cinco opciones de respuesta y fue recodificada de manera que un mayor puntaje reflejara un mayor nivel educacional: 1 = “Educación básica o primaria incompleta o sin educación”, 2 = “Educación básica o primaria completa”, 3 = “Enseñanza media, industrial, comercial, técnica o normal incompleta”, 4 = “Con uno o dos años de estudios universitarios o enseñanza media, industrial, comercial, técnica o normal completa” y 5 = “Titulado o egresado de cualquier tipo de enseñanza universitaria o con tercer año o más de enseñanza universitaria”. En orden a facilitar la interpretación de los datos se establecieron, para efectos de esta investigación, tres niveles educacionales: 1 = “Nivel educacional bajo”, 2 y 3 = “Nivel educacional medio”, 4 y 5 = “Nivel educacional alto”. (5) Situación de pareja: variable discreta correspondiente a la pregunta 107 de la encuesta: “¿Cuál es su situación de pareja actual?”, con cuatro alternativas de respuesta: 1 = “Sale o anda con alguien”, 2 = “Pololea o está comprometido”, 3 = “Está solo”, 4 = “Vive con su pareja (casado o no)”. —290—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
(6) Actividad laboral principal: variable discreta correspondiente a la pregunta 111 de la encuesta, “¿Cuál es su actividad principal?”, con nueve alternativas de respuesta: 1 = “Labores del hogar”, 2 = “Estudiante”, 3 = “Trabaja en jornada completa”, 4 = “Trabaja en jornada parcial”, 5 = “Trabaja en forma esporádica”, 6 = “No trabaja ni estudia”, 7 = “Está buscando trabajo”, 8 = “Jubilado o pensionado” y 9 = “Otra”. Salvo la consideración de la alternativa “Otra” como valor perdido, esta variable fue codificada de la misma forma en que se indica. (7) Percepción de cambio en el consumo: variable discreta correspondiente a la pregunta 29 de la encuesta, “¿Cree Ud. que actualmente bebe más, menos o igual alcohol que hace seis meses?”. Esta pregunta tiene tres alternativas de respuesta y fue recodificada de modo que un puntaje mayor reflejara la percepción de que se está bebiendo más alcohol que hace seis meses: 1 = “Bebe menos alcohol”, 2 = “Igual” y 3 = “Bebe más alcohol”. (8) Accidentes bajo la influencia del alcohol: variable discreta dicotómica correspondiente a la pregunta 29 de la encuesta, “Durante los últimos 12 meses ¿ha sufrido Ud. algún accidente que le haya impedido realizar sus actividades habituales por uno o más días después de haber consumido alcohol?”. Esta variable fue recodificada de modo que el puntaje mayor refleja la existencia de accidentes: 1 = “No” y 2 = “Sí”. (9) Tamaño familiar: variable continua correspondiente a la pregunta 106 de la encuesta, “¿Cuántas personas incluido(a) Ud. viven bajo el mismo techo y cocinan juntos?”. Esta variable fue codificada de acuerdo al número de personas reportadas por el entrevistado.
4. Resultados Análisis preliminares Las respuestas de los sujetos a la EBBA y CIE-10, que fueron posteriormente utilizadas como variables, entre otras, para la derivación de los tipos de consumidores, fueron analizadas factorialmente con el propósito de comprobar que cada una de estas dos escalas tuviera una dimensión subyacente única. Para ello se utilizó el método de extracción de Análisis de Componentes Principales y el método de rotación de Normalización Varimax con criterio de Kaiser (Hair, Anderson, y Tathan, 1987). Los resultados confirmaron la presencia de sólo una dimensión subyacente para cada escala, en este caso beber anormal y dependencia alcohólica, respectivamente. Esta información permitió corroborar que la suma de los ítems de cada escala para derivar una variable compuesta en cada una de ellas era un procedimiento adecuado. —291—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
Ambas escalas presentaron una adecuada consistencia interna. Los coeficientes alfa de Cronbach (1951) fueron 0.74 para los siete ítems de la escala EBBA y 0.82 para los diez ítems de la escala CIE-10. Finalmente, se correlacionaron los puntajes individuales de ambas escalas, obteniéndose un r de Pearson de 0.67, p < 0.01, lo cual indica que las escalas miden constructos diferentes pero relacionados, lo que justifica la inclusión en el análisis de conglomerados de ambas escalas por separado.
Generación de la tipología El primer objetivo del presente estudio fue derivar una taxonomía empírica de consumidores de alcohol. Para ello, los puntajes correspondientes a la frecuencia de consumo, edad del primer consumo, consumo con descoordinación psicomotora, beber anormal y alcoholismo potencial fueron sometidos a un doble análisis de conglomerados siguiendo el procedimiento recomendado por Punj y Stewart (1983). Se realizó, en primer lugar, un análisis jerárquico aglomerativo a través del método de la varianza mínima de Ward, utilizando la distancia euclidiana al cuadrado como medida de similitud. Luego de observar los valores que fueron adquiriendo las distancias interconglomerado a lo largo del proceso aglomerativo, se optó por examinar dos posibles soluciones que retenían cuatro y cinco conglomerados, respectivamente. Los datos fueron, entonces, reanalizados mediante un procedimiento no jerárquico –el método de K medias– prefijando el número de conglomerados en cuatro o cinco y usando los centroides de cada solución como puntos iniciales para la formación de conglomerados. Posteriormente, una serie de ANOVAS unidireccionales seguidos de pruebas de Tukey mostraron que la solución de cinco conglomerados era más adecuada, ya que revelaba una mayor diferenciación entre los tipos en función de las variables usadas para derivarlos. Cada conglomerado resultante en esta última etapa fue considerado un tipo particular de consumidores de alcohol.
Tipos de consumidores de alcohol La Tabla 1 exhibe los centroides finales de cada uno de los cinco tipos y las diferencias existentes entre ellos en función de las cinco variables utilizadas para generar la tipología. El Tipo 1, conformado por casi la mitad de la muestra (48.1%), incluye a individuos que consumieron alcohol por primera vez en la adolescencia (16.22 años) y que tienden a beber primordialmente en eventos sociales o algunos días de la semana. Un poco más de un tercio de ellos (38%) ha presentado consumo de alcohol con descoordinación psicomotora o embriaguez alcohólica alguna vez. Estos individuos no tienen una forma de beber anormal y tampoco presentan alcoholismo potencial. —292—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
El Tipo 2 incluye al 17.8% de la muestra y está compuesto por sujetos que también bebieron alcohol por primera vez siendo adolescentes (15.73 años), que beben algunos días de la semana o los fines de semana, habiendo la mayoría (81%) presentado embriaguez alcohólica. Los miembros de este tipo tienen una forma anormal de beber alcohol y presentan alcoholismo potencial. El Tipo 3 representa al 18.6% de la muestra e incluye a personas que consumieron alcohol por primera vez siendo adultos jóvenes (21.15 años), consumen alcohol sólo en eventos sociales o lo hacen algunos días de la semana, en tanto uno de cada cinco sujetos ha presentado embriaguez alcohólica. Estos sujetos beben en forma normal y no presentan alcoholismo. El Tipo 4 incluye al 13.1% de la muestra y lo componen aquellos individuos que bebieron alcohol por primera vez en la niñez, entre los nueve y los diez años, en tanto que actualmente tienden a consumir alcohol en eventos sociales o durante algunos días de la semana. Dos de cada tres miembros de este conglomerado han presentado algún episodio de embriaguez alcohólica, presentan un consumo normal y no tienen alcoholismo potencial. Finalmente, el Tipo 5 es el más pequeño de todos, compuesto por el 2.5% de la muestra. Este tipo incluye a personas que bebieron por primera vez después de los 30 años, que tienden a consumir alcohol en eventos sociales o algunos días de la semana. Sólo una pequeña proporción (11%) ha presentado embriaguez alcohólica, son bebedores normales, y no presentan alcoholismo potencial. Ninguna de las cinco variables diferencia significativamente a todos los tipos entre sí, siendo la edad de primer consumo la que produce una mayor diferenciación. En esta variable, todos los tipos difieren entre sí, excepto los Tipos 1 y 2. La variable beber anormal produce el mismo patrón de diferenciación entre los tipos que la variable alcoholismo. En efecto, el Tipo 2 exhibe mayores niveles en estas dos variables que los otros cuatro tipos. De esta manera, el Tipo 2 es el que reviste mayor gravedad en términos del beber anormal y alcoholismo potencial. Aunque existen diferencias significativas entre algunos de los cuatro tipos restantes en estas dos variables, todos sus niveles, en contraste con los mostrados por el Tipo 2, se sitúan dentro del rango que refleja un consumo normal. Estos cuatro tipos están compuestos, entonces, de bebedores normales. (Ver Tabla 1 en la página siguiente). En relación a la variable descoordinación psicomotora o embriaguez alcohólica, los Tipos 2 y 4 son similares entre sí y difieren significativamente del resto de los tipos, mostrando una mayor proporción de individuos (81% y 66%, respectivamente) que se han embriagado. No aparecen diferencias significativas entre los Tipos 1, 3 y 5, los que comparativamente presentan una menor proporción de sujetos que han llegado a la embriaguez alcohólica. —293—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
TABLA 1. PERFIL DE CENTROIDES DE LOS
TIPOS DE CONSUMIDORES DE ALCOHOL
CENTROIDES Variables de Conglomerado Frecuencia de consumo (rango 1-4) Edad del primer Consumo
Tipo 1 (n = 173)
1.34
ªa
a
16.22
Tipo 2 (n = 64)
2.17
b
a
15.73
Tipo 3 (n = 67)
1.55
a
b
21.15
Tipo 4 (n = 47) a
1.33
c
31.78
1.68
9.72
Tipo 5 (n = 9) a
d
F
12.09
396.08
Consumo con a b a b a 1.38 1.81 1.21 1.66 1.11 19.92 descoordinación psicomotora (rango 1-2) Beber anormal a b a c a,c 7.40 10.44 7.40 8.32 7.44 116.90 (rango 7-14) Alcoholismo a b a c a,c Potencial 6.37 9.02 6.31 7.19 6.56 81.82 (rango 6-12) Nota. Centroides en una fila con diferente superíndice reflejan diferencias significativas, p < 0.05, según la prueba post hoc de Tukey. Todos los valores F son significativos con p < 0.001.
La variable frecuencia de consumo es la que menos diferencias produce. Sólo el Tipo 2 difiere significativamente de los demás en esta variable, presentando una frecuencia de consumo de nivel medio. Los otros cuatro tipos no presentan diferencias significativas entre sí, mostrando todos una baja frecuencia de consumo de alcohol.
Tipos y variables sociodemográficas El segundo objetivo de este estudio fue explorar posibles asociaciones entre la pertenencia a los cinco tipos y nueve variables sociodemográficas. Dos de las tres variables sociodemográficas continuas, edad del entrevistado y apoyo familiar, muestran diferencias significativas entre los tipos. Se observa que la edad promedio de los cinco tipos está por sobre los 30 años. Los sujetos pertenecientes al Tipo 3 tienen un promedio cercano a los 40 años, diferenciándose de los Tipos 1, 2 y 4, que muestran promedios cercanos a los 30. Pese a que el Tipo —294—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
5 presenta un promedio de edad mayor que los demás, no difiere significativamente de ellos, efecto estadístico producido, probablemente, por el escaso número de integrantes que contiene. En la variable apoyo familiar, si bien se observan diferencias significativas entre los tipos, todos tienen promedios que caen dentro del rango que evidencia un buen funcionamiento familiar. De las seis variables sociodemográficas discretas, sólo el sexo, el nivel de escolaridad, la actividad principal, y la percepción de cambio en el consumo muestran diferencias significativas entre los tipos. En la variable sexo, el Tipo 1 es el único que presenta una proporción relativamente equitativa de hombres y mujeres. En los Tipos 2 y 4 predominan los hombres, en tanto que los Tipos 3 y 5 están compuestos por una mayoría de mujeres. Es interesante notar que el Tipo 5 incluye exclusivamente a mujeres; mientras que en el Tipo 2, cuatro de cinco individuos son hombres, siendo éste el conglomerado que incluye la mayor proporción de sujetos de ese sexo. En la variable nivel de escolaridad, el Tipo 5 es el que incluye la mayor proporción de sujetos con enseñanza básica incompleta o sin escolaridad, contrastando con los Tipos 1 y 4, en los que la mitad de los individuos ha completado la enseñanza media o superior. En el Tipo 2, uno de cada cinco integrantes tienen baja escolaridad, aunque la mayoría se ubica en un nivel medio con enseñanza básica completa o secundaria incompleta. En el Tipo 3, la mayoría de sus integrantes se ubican equitativamente en los niveles educacionales medio y alto. Respecto a la variable ocupación laboral principal, destaca que más de la mitad de los integrantes del Tipo 5 se dedican a labores de hogar y no están buscando cambiar de actividad, mientras que, en los demás tipos, uno de cada dos individuos trabaja en jornada completa, presentando bajos niveles de ocupación en jornada parcial y desempleados. En relación a la variable percepción de cambio en el consumo, en todos los tipos existe la tendencia a percibir que se bebe igual o menos alcohol. Los Tipos 2 y 4 presentan la mayor proporción de individuos, cercana al 50%, que percibe estar bebiendo menos, en comparación con los Tipos 1 y 3, donde alrededor de un tercio percibe haber disminuido su consumo. El Tipo 5 incluye mayoritariamente a personas que no perciben cambios en su consumo.
5 Discusión Recordemos que, cumpliendo con los objetivos de este estudio, se obtuvo (a) una tipología empírica compuesta por cinco tipos de consumidores de alcohol, derivada a partir de las variables frecuencia de consumo, edad de primer consu—295—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
mo, consumo con descoordinación psicomotora, beber anormal, y alcoholismo potencial; y (b) se constataron asociaciones entre la pertenencia a los tipos y la edad de los sujetos, el apoyo familiar percibido, el sexo, el nivel de escolaridad, la actividad principal, y la percepción de cambio en el consumo. Un primer aspecto a destacar es que los bebedores normales (Tipos 1, 3, 4, y 5) presentan algunas similitudes evidentes. Esta similitud está dada por la puntuación más baja en la EBBA y la CIE-10 y por la frecuencia del consumo de alcohol, el cual es consumido sólo en eventos sociales o algunos días de la semana. Asimismo, en dos de las variables sociodemográficas utilizadas, percepción de cambio en el consumo y apoyo familiar, los tipos normales tienden a percibir que están bebiendo igual o menor cantidad de alcohol que hace seis meses, y que reciben un buen apoyo de parte de sus familias. No obstante sus semejanzas, los bebedores normales no conforman un grupo homogéneo, sino que se distribuyen en cuatro tipos diferentes. La variable que presentó una mayor capacidad para discriminar entre ellos fue la edad del primer consumo, seguida por la variable beber anormal, alcoholismo potencial, y consumo con descoordinación psicomotora. La frecuencia de consumo de alcohol no mostró tener capacidad suficiente para discriminar entre los tipos de bebedores normales, aunque sí para discriminar entre bebedores normales y anormales. Es interesante notar el papel que juega la edad del primer consumo en la diferenciación entre los tipos derivados. Si consideramos lo planteado por Grant y Dawson (1998), en relación a que mientras más temprano se comienza a beber existe una mayor probabilidad de desarrollar un desorden alcohólico en algún momento de la vida, sería razonable esperar que los bebedores del Tipo 4, que consumieron alcohol por primera vez a una edad más temprana que los demás tipos, presentaran una mayor problemática alcohólica. Efectivamente aparece cierta evidencia al respecto, ya que los bebedores del Tipo 4 muestran un consumo con descoordinación psicomotora mayor que los demás tipos normales y similar al mostrado por los bebedores anormales y potencialmente alcohólicos del Tipo 2. Por otra parte, en los demás tipos de consumo normal, la proporción de personas que manifiestan haber presentado consumo con descoordinación psicomotora o embriaguez alcohólica se hace más pequeña a medida que aumenta la edad del primer consumo. Sin embargo, a pesar de que los bebedores del Tipo 4 consumieron alcohol por primera vez seis años antes que los bebedores potencialmente alcohólicos del Tipo 2, a diferencia de éstos, los consumidores del Tipo 4 podrían seguir siendo considerados como bebedores normales, en tanto puntúan bajo en la EBBA y la CIE-10. En consecuencia, podríamos plantear, a modo de hipótesis, que la precocidad del primer consumo no constituye un antecedente que, tomado aisladamente, pueda predecir la ocurrencia de una patología alcohólica en el futuro. Sin embargo, el hecho de beber alcohol por —296—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
primera vez después de la adolescencia sí constituiría un factor que reduce la posibilidad de un consumo anormal. Además de la edad del primer consumo y de las variables EBBA y CIE-10, los Tipos 2 y 4 difieren también en el nivel de escolaridad y la frecuencia del consumo. En efecto, mientras que los integrantes del Tipo 4 tienen, en su mayoría, un nivel de escolaridad medio alto, quienes componen el Tipo 2 presentan un nivel medio bajo. Por otra parte, los miembros del Tipo 2 presentan una mayor frecuencia de consumo, bebiendo alcohol algunos días de la semana o los fines de semana y no sólo en eventos sociales o algunos días de la semana, como es el caso del Tipo 4. Esta comparación permite postular dos hipótesis adicionales que sugieren que el riesgo de presentar alcoholismo por parte de quienes han bebido alcohol por primera vez, siendo adolescentes, aumentaría a medida que su nivel educacional se mantiene en un nivel medio o bajo y a medida que aumenta la frecuencia del consumo, comenzando a beber no sólo en eventos sociales o algunos días de la semana, sino que también los fines de semana. Por otro lado, aquellos que han consumido alcohol por primera vez siendo niños, como es el caso de quienes componen el Tipo 4, disminuirían su posibilidad de presentar alcoholismo a medida que sube el nivel de escolaridad y la frecuencia de consumo se mantiene en un nivel bajo. No obstante ello, el probable efecto protector ejercido por la menor frecuencia de consumo y el mayor nivel de escolaridad sobre el Tipo 4 contribuiría con mayor seguridad a evitar la aparición de alcoholismo en sus integrantes, pero no necesariamente ayudaría a disminuir el riesgo de presentar formas de consumo anormales aunque no patológicas. Esto último debido a que en el Tipo 4 aparecen simultáneamente variables que lo harían más vulnerable al consumo anormal que los demás tipos normales. Efectivamente, el Tipo 4 se encuentra conformado (a) mayoritariamente por hombres, los cuales tienen un mayor riesgo de presentar problemas de consumo de alcohol (Zucker, 1986), (b) que en su mayoría reconocen haber presentado consumo con descoordinación psicomotora, y (c) que presentan una edad de primer consumo anterior a todos los demás tipos. En definitiva, los bebedores del Tipo 4 podrían ser considerados como el grupo de consumo normal con mayor riesgo de presentar una forma anormal de consumo en el futuro. Un aspecto que llama la atención en este estudio es que no aparece un tipo que se ubique claramente en el límite existente entre lo normal y lo anormal de acuerdo con los instrumentos EBBA y CIE-10. En concreto, se esperaría que dichos individuos presentaran un puntaje EBBA alto, mediante el cual se los identifique como bebedores anormales, y un puntaje CIE-10 bajo, que refleje ausencia de alcoholismo potencial. Al observar el perfil obtenido por el Tipo 2, se constata que el centroide correspondiente al puntaje obtenido en la CIE-10 se ubica justo en el límite en que ésta detecta a los bebedores potencialmente alcohólicos. Es así —297—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
como dentro de este tipo pudieran estar concentrados bebedores anormales empíricamente homogéneos, pero clínicamente heterogéneos. Esto es, bebedores anormales con EBBA alto y CIE-10 bajo, y bebedores anormales potencialmente alcohólicos que puntuaron alto en ambas escalas. Al examinar la composición del Tipo 2, efectivamente se observa que este grupo está conformado por dos subgrupos empíricamente similares, los bebedores anormales sin alcoholismo potencial, y los bebedores anormales con alcoholismo potencial. El hecho de que estos dos grupos fueran incluidos en el Tipo 2, nos permite hipotetizar que entre los bebedores anormales, con y sin alcoholismo potencial, existirían rasgos empíricamente compartidos, consistentes en una edad de primer consumo situada alrededor de los 16 años, una frecuencia de consumo correspondiente a algunos días de la semana o los fines de semana y un puntaje EBBA positivo, indicativo de beber anormal. Por otra parte, desde la perspectiva de las variables sociodemográficas utilizadas, los bebedores anormales con y sin alcoholismo potencial presentarían un perfil sociodemográfico común, en tanto serían mayoritariamente hombres, con una edad promedio de 32 años, de escolaridad media o baja y que tienen trabajo, principalmente en jornada completa. Al analizar con mayor profundidad algunas de las variables sociodemográficas incluidas en este estudio, se observa que, en relación a la edad, los Tipos 3 y 5 presentan un promedio claramente superior a los demás tipos, ubicado alrededor de los 40 años. El hecho de que ambos tipos estén integrados por una mayoría de mujeres, y que presenten las edades más tardías de primer consumo de alcohol, permite hipotetizar que la edad de primer consumo, sobre todo en mujeres, pudiera haber experimentado un cambio importante a través del tiempo. Dicho de otra forma, se podría suponer que la edad de primer consumo es más tardía en las mujeres que en los hombres, aunque se estaría trasladando hacia una edad de primer consumo cada vez más precoz. Esta hipótesis encuentra un apoyo adicional al considerar la conformación del Tipo 1, el más numeroso de los tipos normales y el que presenta la proporción más equitativa de hombres y mujeres. Al comparar este tipo con los Tipos 3 y 5, se observa que sus miembros tienen un promedio de edad diez años menor a la de éstos, y que su edad de primer consumo se sitúa en la adolescencia y no en la adultez, como es el caso de los integrantes de los Tipos 3 y 5. Este planteamiento pareciera corroborar la postura de Del Boca (1994), quien sostiene que la brecha entre hombres y mujeres respecto al consumo de alcohol se ha ido estrechando a través del tiempo, en tanto las mujeres tienen en la actualidad más libertad para involucrarse en comportamientos tradicionalmente más masculinos, tales como el consumo de alcohol. En esta misma dirección, consideremos al Tipo 5, formado exclusivamente por mujeres, principalmente dueñas de casa, que presentan la edad de primer consumo más tardía y la menor proporción de consumo con descoordinación psicomotora. Si—298—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
guiendo a Johnson (1982), el incremento del consumo en mujeres sería consecuencia del estrés asociado a tener que cumplir roles familiares y laborales al mismo tiempo y, tomando en cuenta las características del Tipo 5, es posible sugerir que la configuración de un rol femenino según pautas sociales más conservadoras pudiera actuar como un factor protector del consumo anormal de alcohol en este segmento. Respecto al apoyo familiar percibido, destaca el hecho de que todos los tipos, incluyendo al Tipo 2 que reviste mayor gravedad, perciben estar recibiendo un buen apoyo familiar. Esta situación no deja de llamar la atención, puesto que parece más lógico pensar que aquellos que no presentan problemas de consumo de alcohol evalúen positivamente el apoyo de su familia, y que quienes son bebedores anormales perciban una relación conflictiva con ésta. Desde esta perspectiva se puede asumir que, al tener más problemas familiares, el apoyo percibido sería menor; sin embargo, en este estudio no aparece evidencia en tal sentido. Una posible explicación para este fenómeno es que el instrumento con que fue medida esta variable no tenga la capacidad discriminativa necesaria en el contexto particular donde fue aplicado; sin embargo, resulta pertinente buscar una explicación alternativa. Un camino posible para entender esta paradoja se relaciona con el concepto de codependencia, entendido como el proceso de convivencia con un adicto en el que los miembros de la familia aprenden una serie de conductas compulsivas que pretenden salvaguardar el sistema familiar mediante el aparente control de la conducta adictiva (Reyes del Olmo, 1994). Bejos (1994) postula que los familiares codependientes postergan sus propias necesidades para atender las del adicto, asumen sus responsabilidades, lo encubren y protegen, tolerando los abusos físicos y emocionales que les provoca. Mirado desde este punto de vista, no resultaría extraño que quienes presentan un consumo anormal o patológico y que tienen familiares codependientes, evalúen en forma positiva el apoyo que ellos les brindan. Por último, en lo referente a la percepción del cambio en el consumo, en todos los tipos existe la tendencia a percibir que se bebe igual o menos alcohol. Esto es esperable en los Tipos 1, 3 y 5, considerados normales, y aun en el Tipo 4, considerado normal pero con riesgo potencial de anormalidad. No obstante, este resultado no parece consistente para el Tipo 2, que presenta un consumo claramente anormal. Además, los Tipos 2 y 4 son los que presentan la mayor proporción de integrantes que perciben estar bebiendo menos cantidad de alcohol, lo cual resulta contradictorio con el perfil mostrado, sobre todo por el Tipo 2. Es probable que, independientemente de la cantidad consumida, el lapso de seis meses por el que se consulta en la encuesta sea demasiado pequeño como para que los bebedores anormales perciban un cambio importante en el consumo. Una segunda posibilidad, que va en la dirección de lo planteado por el Ministerio de Salud —299—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
(1993) en relación a que quienes presentan problemas de consumo pueden tender a minimizar la cantidad consumida, evidenciaría la poca utilidad del autorreporte como forma de estimar la cantidad de alcohol consumida por parte de los bebedores anormales, los cuales no percibirían o no estarían dispuestos a admitir un cambio en el consumo. Como ya se mencionó en la introducción de este trabajo, los estudios tipológicos se han centrado principalmente en poblaciones que presentan consumo anormal, evidenciándose un bajo interés por el estudio de las formas de consumo no patológicas. Asimismo, se postuló también que la investigación de formas de consumo moderadas o bajas, como es el caso del presente estudio, podría arrojar pistas acerca de la naturaleza de los procesos que impiden o reducen la posibilidad de aparición de la patología alcohólica, o que contribuyen a la mantención del consumo en niveles normales. A pesar de las limitaciones de esta investigación, entre las que se encuentra la imposibilidad de generalizar los datos a la población de la cual fue extraída la muestra y el hecho de no contar con variables de probada utilidad, tales como variables de personalidad y alcoholismo familiar, entre otras, su carácter exploratorio aporta una serie de hipótesis que pudieran contribuir a orientar la investigación futura del consumo de alcohol en la población chilena. El método utilizado permite pensar en la posibilidad cierta de identificar grupos de consumidores de alcohol con distinto nivel de riesgo y arroja luces acerca de factores que, al menos hipotéticamente, pueden contribuir a mantener la normalidad del consumo o a gatillar procesos conducentes a formas riesgosas o patológicas del mismo. En lo sucesivo, sería importante generar nuevas investigaciones que permitan confirmar o descartar los antecedentes aportados por este estudio, así como también sería de gran utilidad replicar esta investigación en distintas zonas del país.
6. Referencias Babor, T. (1994). “Types of alcoholics: Evidence from clinical, experimental, and genetic research”, Annals of the New York Academy of Sciences, 708, 1 - 5. Babor, T., Del Boca, F., Hesselbrock, V., Meyer, R., Dolinsky, Z. y Rounsaville, B. (1992).“Types of alcoholics I: Evidence for an empirically derived typology based on indicators of vulnerability and severity”, Archives of General Psychiatry, 49, 599-608. Babor, T. y Dolinsky, Z. (1988). “Alcoholic typologies: Historical evolution and empirical evaluation of some common classification schemes”, en R. Rose y J. Barret (eds.), Alcoholism: Origins and outcome, New York, Raven Press; pp. 245-266.. Babor, T. y Lauerman, R. (1986). “Classifications and forms of inebriety: Historical antecedents of alcoholic typologies”, en M. Galanter (ed.), Recent developments in alcoholism, 5, New York, Plenum Press; pp. 113-114.
—300—
CARACTERIZACIÓN EMPÍRICA DEL CONSUMO DE ALCOHOL
Bejos, M. (1994). Curso básico sobre adicciones, México D.F., Centro Contra las Adicciones (CENCA), Fundación Ama La Vida. Brenner, M. (1973). Mental illness and the economy, Cambridge, University Press. Cloninger, C. (1987). “Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism”, Science, 236, 410-416. Cloninger, C., Bohman, M. y Sivardsson, S. (1981). “Inheritance of alcohol abuse: Cross-fostering analysis of adopted men”, Archives of General Psychiatry, 38, 861-868. Conace, (1999).Tercer Estudio Nacional de Consumo de Drogas en Chile, Informe Ejecutivo. Cook, P. (1991). “The social cost of drinking. In Expert Meeting on negative Social Consequences of Alcohol Use”, Norwegian Ministry of Health and Social Affairs, Oslo, 49-74. Cronbach, L (1951). “Coefficient alpha and internal structure of tests”, Psychometrika, 16, 297-334. Dee, T. y Evans, W. (1997). Teen drinking and educational attainment, National Bureau of Economic research, working paper Nº 6082. Del Boca, F. (1994). “Sex, gender and alcoholic typologies. Types of alcoholics: Evidence from clinical, experimental, and genetic research”, Annals of the New York Academy of Sciences, 708, 34-48. Dufour, M. (1999). “What is moderate drinking?”, Alcohol Research and Health, 23, 5-14. French, M. y Zarkin, G. (1995). “Is moderate alcohol use related to wages?”, Journal of Health Economics, 14, 319-344. Gallant, D. (1987). “The female alcoholic: Early onset of brain damage”, Alcoholism,11, 190-191. Grant, B. y Dawson, D. (1997). “Age of onset of alcohol use and its association with DSM-IV alcohol abuse and dependence: Results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey”, Journal of Substance Abuse, 9,103-110. Hair, J., Anderson, R. y Tathan, R (1987). Multivariate data analysis, New York, McMillan. Harwood, H., Cruze, A., Kristiansen, P., Collins, I. y Jones, D. (1980). Economic costs to society of alcohol and drug use and mental illness, Research Triangle Institute, Research Triangle, NC. Helzer, J., Burnam, A. y McEvoy, L. (1991). Psychiatric disorders in America: The epidemilogic catchment area study, New York, Free Press; pp. 81-115. Jacobson, R (1986). “Female alcoholics: A controlled CT brain scan and clinical study”, Britanic Journal of Addictions, 81, 661-669. Jessor, R. y Jessor, S. (1977). Problem behavior and psychosocial development: A longitudinal study of youth, New York, Academic. Kandel, D., Kessler, R. y Margulies, R (1978). “Antecedents of adolescent initiation into stages of drug use: A developmental analysis”, en D. B. Kandel (ed.), Longitudinal research on drug use: Empirical findings and methodological issues, Washington D.C., Hemisphere; pp. 73-99. Johnson, P. (1982). “Sex differences, women´s roles and alcohol use: Preliminary national data”, Journal of Social Issues, 38, 93-116. Maddaleno, M. (1993). “Aproximaciones a la medición del funcionamiento familiar”, en Familia y salud, documento de trabajo, 55, 51-60. Maddox, G. y McCall, B. (1964). Drinking among teenagers, New Bruswick, NJ, Rutgers Center of Alcohol Studies.
—301—
FABIÁN MONTOYA MEJÍAS
Meyer, R. (1989). “Prospects for a rational pharmacotherapy of alcoholism”, Journal of Clinical Psychiatry, 50, 403-412. Ministerio de Salud de Chile (1993). “Normas técnicas y programáticas del beber problema: Consumo perjudicial y dependencia alcohólica”, Salud Mental, Nº 2. Morey, L. y Skinner, H. (1986). “Empirically derived classifications of alcohol-related”, en M. Galanter (ed), Recent Developments in Alcoholism, 5, New York, Plenum Press; pp. 45-168. Organización Mundial de la Salud (1993).The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic criteria for research. Orpinas, P., Valdés, M., Pemjean, A., Florenzano, R. y Noguera, R. (1991). Validación de una escala breve para la detección del beber anormal (EBBA), Universidad de Chile. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Temas de Salud Mental y Atención Primaria de Salud. Peters, D. (1997). “Research report: A natural classification of alcoholics by means of statistical grouping methods”, Society for the Study of Addiction to Alcohol and Other Drugs. Addiction 92, 12, 1649-1661. Punj, G. y Stewart, D. (1983). “Cluster analysis in marketing research: Review and suggestions for application”, Journal of Marketing Research, 20, 143-148. Reyes del Olmo, P. (1994). Curso básico sobre adicciones, Centro Contra las Adicciones (CENCA), Fundación Ama La Vida, México D.F. Smilkstein, G. (1979). “Family Apgar Questionnaire”, Journal of Familiy Practice, 6, 1231-1234. Yamada, T., Kendix, M. y Yamada, T. (1996). “The impact of alcohol consumption and marihuana use on high school graduation”, Health Economics, 5, 77-92. Yamagushi, K. y Kandell, D. (1984). “Patterns of drug use from adolescence to adulthood. III: Predictors of progression”, American Journal of Public Health, 74, 673-681. Zucker, R. (1986). “Nebraska Symposium on Motivation”, Alcohol and Addictive Behavior, 34, 27-82. Zucker, R. (1987). “The four alcoholisms: A developmental account of the etiologic process”, en P.C. Rivers (ed.). Alcohol and Addictive Behavior, Lincoln, Nebraska, University of Nebraska Press; pp. 27-83. Zucker, R., Ellis, D., y Fitzgerald, H. (1994). “Developmental evidence for at least two alcoholisms. Biopsychosocial variation among pathways into symptomatic difficulty. Types of Alcoholics: Evidence from clinical, experimental, and genetic research”, Annals of the New York Academy of Sciences, 708, 134-146. Zucker, R., Fitzgerald, H. y Moses, E. (1995). “Emergence of alcohol problems and the severe alcoholism: A developmental perspective on ethiologic theory and life course trajectory”, en D. Cichetti y D. Cohen (eds.), Developmental Psychopathology, 2, A Willey-Interscience Publication.
—302—
Salud mental infantojuvenil en inmigrantes Janina Carlson Aburto1 UNIDAD
DE
PSICOPATOLOGÍA CLÍNICA INFANTOJUVENIL UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA
La inmigración es un proceso complejo y multifacético, que envuelve factores psicológicos, culturales, políticos y económicos. Es llamativo que, a pesar de la gran cantidad de niños inmigrantes presentes en muchos de los países occidentales y su particular vulnerabilidad a los estresores asociados con la inmigración, se encuentren pocos estudios en cuanto a su salud mental comparados con los realizados con adultos. El objetivo del presente estudio ha sido obtener información en la bibliografía disponible, acerca de investigaciones realizadas con relación a la salud mental de niños y adolescentes inmigrantes en una cultura mayor y dominante, con el fin de conocer los posibles riesgos de trastornos psicopatológicos y factores que podrían actuar como protectores y mediadores, frente a una situación tan estresante como es la inmigración.
1. Introducción Antes de desarrollar el tema en cuestión, es importante señalar que dentro de la presente revisión bibliográfica se entenderá por inmigrantes a aquellas personas que inmigran, es decir, llegan a un país para establecerse en él (Real Academia Española, 1989). La inmigración, hoy, es para Japón, Estados Unidos y los países de Europa occidental, entre otros, un tema de debate público, siendo la problemática de los refugiados políticos y los inmigrantes indocumentados un tópico lleno de contradicciones, paradojas y tensión (Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995). Las opiniones controvertidas no sólo han estado presentes durante estos últimos años. A comienzos del siglo, Park (1928) y Stonequist (1935) señalaban que 1
Candidata a Doctora en Psicopatología Infantojuvenil en la Universidad Autónoma de Barcelona. Email: .
—303—
JANINA CARLSON ABURTO
aquellos individuos que vivían entre dos culturas y reclamaban la pertenencia a ambas culturas, ya sea por tener una herencia racial mixta o haber nacido en una cultura y criado en otra, debían ser considerados personas marginales. Ambos autores compartían la premisa de que vivir entre dos culturas era psicológicamente perturbador, a causa de tener que manejarse en la complejidad derivada de la presencia de puntos de referencia duales que generaban ambigüedad, confusión de identidad y disminución de la normalidad en las personas. Para Park, la marginalidad encabeza los conflictos psicológicos, divide el sí mismo y desarticula a la persona. El crecimiento de la inmigración en el mundo ha estado acompañado del aumento de las investigaciones en este tema (Rogler, Cortes y Malgady, 1991). A su vez, los problemas derivados de la inmigración han sido enfocados desde distintos campos de investigación, como la antropología, sociología, psicología, psiquiatría, leyes, ciencias políticas, medicina y religión (Stein, 1986). Si bien estudios como estos han permitido conocer algunos de los factores mediadores entre la inmigración y los desórdenes emocionales (Beiser, 1990), muchos de ellos carecen de la sistematización necesaria, lo que limita las conclusiones y generalizaciones que podrían derivarse de éstos (Cohon, 1981). Lafromboise, Coleman y Gerton (1993) han señalado que la bibliografía disponible concuerda en que la situación de un individuo que vive entre dos culturas es por sí misma generadora de estrés, al provocar en él un gran impacto psicológico. Por esto, parece llamativo que, a pesar de la gran cantidad de niños inmigrantes presentes en muchos de los países occidentales, y su particular vulnerabilidad a los estresores asociados con la inmigración (Cochrane, 1979), existen muy pocos estudios si se los compara con los realizados con sujetos adultos (Arowitz, 1984; Desjarlais, Eisenberg, Good y Kleinmann, 1995; Sam y Berry, 1995; Guarnaccia y López, 1998). El objetivo de este estudio ha sido conocer los posibles factores de riesgos, factores protectores y factores mediadores que podrían intervenir en la salud mental de los niños y adolescentes inmigrantes, de acuerdo a la bibliografía disponible hasta el año 2001 en la base de datos Psychlit, y a la cual se ha podido acceder desde Barcelona, España.
2. Antecedentes teóricos Antes de introducirnos en el estudio de este tema, es importante delimitar los siguientes aspectos: • Diferencias entre inmigrantes y refugiados: refugiados son generalmente aquellas personas que emigran involuntariamente, quienes son forzadas a huir por —304—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
una inminente amenaza de violencia, daño o muerte por parte de otros humanos o desastres naturales. En cambio, en los inmigrantes, su desplazamiento es voluntario y generalmente asociado a motivos económicos, en un intento por mejorar su bienestar propio y familiar. Muchos de ellos huyen de situaciones de pobreza extrema y, también, de situaciones de represión política o guerras civiles (Guarnaccia y López, 1998). En esta revisión intentaremos limitarnos a las investigaciones que describen a su población estudio como inmigrantes. • La mayoría de los autores se ha orientado al estudio de tres áreas de la salud mental: estrés psicosocial, estrés por aculturación y trastornos psicológicos, incluyéndose dentro de estos últimos a los trastornos de la Identidad Social (Aronowitz, 1992; Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995; Rumbaut, 1995; Sam y Berry, 1995; Gil y Vega, 1996; Guarnaccia y López, 1998). • La aculturación es concebida por la mayoría de los estudios como el proceso a través del cual los inmigrantes cambian sus conductas y actitudes por aquellas de la sociedad anfitriona (Rogler, Cortes y Malgady, 1991). Se señalan como sinónimos de la interacción entre los inmigrantes y la nueva cultura términos como biculturalismo, dualismo, pluralismo, transaccionalismo y aculturación (Lafromboise, Coleman y Gerton, 1993).
3. Factores de riesgo en la salud mental de niños y adolescentes inmigrantes En la actualidad, las investigaciones en factores de riesgo han crecido considerablemente, demostrando que la exposición a ciertas circunstancias aumentaría la probabilidad de manifestar algún tipo de conducta desviada y, por ende, de trastornos psicopatológicos en niños y adolescentes (Lemos, 1996). Los estudios en salud mental con niños y adolescentes inmigrantes han estado dirigidos fundamentalmente a la valoración de la presencia de trastornos depresivos, conductuales, del aprendizaje y de la autoestima en esta población, intentando indagar cómo la inmigración, con todo lo que ésta conlleva, afectarían el bienestar psicológico infantojuvenil de los inmigrantes (Ashworth, 1975; Aronowitz, 1984; Phinney, 1990; Rumbaut, 1995; Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995; Guarnaccia y López, 1998). Las investigaciones rescatan diferentes variables que afectarían la salud mental, que podrían agruparse en dos categorías: los estresores psicosociales y los estresores por aculturación. Dentro de las variables que podrían comportarse como estresores psicosociales, se han observado: el lugar de nacimiento, la edad al momento de la inmigración, el tiempo de permanencia del niño y sus padres en el nuevo país, la educación e ingresos económicos de los padres, redes de apoyo —305—
JANINA CARLSON ABURTO
y utilización de los servicios de salud y sociales, así como el mantenimiento de la orientación cultural y el manejo del nuevo idioma, entre otras (Guarnaccia y López, 1998). Las variables anteriormente mencionadas actuarían indistintamente de acuerdo al país de procedencia del inmigrante y sus experiencias personales respecto de este proceso, interviniendo un gran número de factores, como por ejemplo: el período de tiempo utilizado en este proceso de inmigración, etapa del ciclo de vida, movilidad social y estatus económico (Rogler, Cortes y Malgady, 1991). Por tanto, todos estos factores mencionados tendrían distintas consecuencias en la adaptación psicosocial de los niños y adolescentes inmigrantes (Guarnaccia y López, 1998). Por otra parte, los estudios que indagan el estrés por aculturación, se han enfocado principalmente a describir cómo los conflictos con el idioma del país anfitrión, el proceso de aculturación y la percepción de discriminación, entre otros factores, podrían afectar el bienestar psicológico, fundamentalmente de los adolescentes inmigrantes (Rumbaut, 1995; Gil y Vega, 1996; Sam y Berry, 1995). Puntualmente, el estrés de la aculturación es referido a un tipo particular de estrés, en el cual los estresores son identificados considerando su origen en el proceso de aculturación. El estrés podría explicar la presencia de cambios psicológicos y disminución de la salud mental en algunos inmigrantes, entendiéndose así la presencia, en algunos casos, de sentimientos de marginalidad, confusión de identidad, trastornos ansiosos y depresivos, y aumento de los niveles de trastornos psicosomáticos. (Berry y Kim, 1988). El estrés por aculturación es probable que ocurra en presencia de factores mediadores, tales como: las características multiculturales o monoculturales de la sociedad anfitriona, tipo de grupo de aculturación (inmigrante o refugiado), el tipo de identificación alcanzada con su propia cultura y la cultura anfitriona (integración/asimilación/separación/marginación) y, por último, las características demográficas, sociales y psicológicas del inmigrante y su grupo de pertenencia (Sam y Berry, 1995; Berry y Kim, 1988). Es importante señalar que la mayoría de los estudios en salud mental en inmigrantes consideran al estrés por aculturación como fundamental en el origen de las psicopatologías infantojuveniles en los inmigrantes (Barry y Kim, 1988). Conjuntamente, el estrés por aculturación muchas veces se entremezcla con los estresores psicosociales; por tal motivo, a continuación se expondrán aquellos factores de riesgo más destacados por la bibliografía, sin delimitarlos como estresores por aculturación o psicosociales, con el fin de lograr una mejor comprensión de ellos.
—306—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
a) Contexto de salida Portes y Rumbaut (1990), quienes han estudiado fundamentalmente a inmigrantes de los Estados Unidos, plantean que las familias de inmigrantes se ven afectadas por las condiciones personales y sociales que motivaron la salida de sus países de origen, así como por las circunstancias que rodean el recibimiento de los países que los acogen. Tal es el caso de las familias que salen de sus países de manera forzada, cuya preparación económica para el viaje ha sido mínima (Gil y Vega, 1996), generando diferentes resultados tanto en su economía como en su proceso de adaptación (Favazza, 1980).
b) Preparativos del viaje y enfrentamiento con la nueva cultura La vida familiar se volvería estresante en sí, ya durante el período de transición anterior a la inmigración, como consecuencia de los preparativos propios de este proceso. El estrés en los inmigrantes puede estar generado por una diversidad de factores, como por ejemplo la interrupción de los vínculos afectivos, experimentados por las familias de forma brusca e indefinida (Rumbaut y Rumbaut, 1976). Es frecuente, además, una vez inmigrados, el enfrentamiento con el desgaste físico, la pobreza económica, ajuste cultural y repentina fragmentación del estilo de vida (Gil y Vega, 1996). El proceso de aculturación una vez asentados en el nuevo lugar no sólo implica adaptarse a una nueva cultura, sino también que deberán enfrentarse con los problemas de la supervivencia económica y la movilidad social dentro de un sistema socioeconómico poco familiar. Estas vivencias de desarraigo son acompañadas muchas veces por problemas de aculturación dentro del nuevo sistema cultural, tales como dificultades en la adquisición del nuevo lenguaje y el aprendizaje de los valores y las normas conductuales característicos de la sociedad anfitriona (Mainous, 1989; Rogler y Rodríguez, 1983).
c) Presencia de redes sociales y servicios disponibles para el inmigrante en el nuevo país Las condiciones sociales estarán determinadas por la presencia o ausencia de enclaves étnicos, que den apoyo y defiendan a los nuevos inmigrantes, favoreciendo la obtención de viviendas, trabajos y la acomodación en el ambiente cultural (Kuo, 1976; Portes y Bach, 1985; Rumbaut, 1995). Todos estos factores, incluidas las características del país anfitrión como de sus sistemas de servicios, producirán o evitarán el desarrollo de angustia psicológica, comúnmente asociada a la inmigración (Guarnaccia, 1997). —307—
JANINA CARLSON ABURTO
d) Racismo y discriminación Un factor evidentemente negativo será la llegada a un ambiente resistente a los nuevos inmigrantes, a sus culturas y lenguajes, así como los ambientes sociales caracterizados por la segregación, abiertamente racistas y en conflictos culturales (Favazza, 1980). En muchos países, los nuevos inmigrantes son despreciados por la caracterización a través de estereotipos étnicos que se han hecho de ellos, como flojos, parásitos y llamadores del crimen, menosprecios que afectan directamente a los niños inmigrantes (Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995). El nivel de daño que alcanza la discriminación en los niños y adolescentes inmigrantes es confirmado por estudios como los realizados por Rumbaut (1995), en los que ha encontrado que la presencia de discriminación aumentaría los síntomas depresivos. Si a esta percepción se suma la expectativa de continuar siendo discriminado, independientemente de los logros alcanzados, el riego de presentar síntomas depresivos y además baja autoestima sería aún mayor.
e) Pobreza En estudios con población general, se ha encontrado que la exposición a un ambiente social empobrecido, conjugada con otros factores tales como la escasa educación de los padres, paternidad juvenil u otras circunstancias negativas, constituyen factores de riesgo de bajo rendimiento escolar, trastornos emocionales e incremento de la delincuencia juvenil (Lemos, 1996). Por otro lado, las estructuras familiares que exponen al niño a situaciones como la separación o divorcio de los padres, la convivencia con una madre soltera o la muerte de uno de los padres, podrían expresarse en los niños en trastornos externalizantes e internalizantes (Lemos, 1996). Claramente, los niños pertenecientes a las clases más desaventajadas presentarán una mayor vulnerabilidad frente a los factores de riesgo (Lemos, 1996). Por tanto, el estatus social podría considerarse un factor de riesgo para los niños inmigrantes. En los Estados Unidos, por ejemplo, se ha encontrado que la persistencia de desventajas sociales estaría estructurada a través de las líneas raciales, donde los niños afroamericanos presentarían un mayor número de problemas. Distinto es el caso de los niños asiáticos, que presentarían menos problemas y que pertenecen a líneas sociales más altas (Kao y Tienda, 1995; Phinney y Chavira, 1995; Rumbaut, 1995).
f) Ambiente escolar La escuela entrega un importante contexto para la socialización de los niños, a la vez que los padres inmigrantes tienen altas expectativas de logro académico de —308—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
sus hijos. Sin embargo, la presencia de profesores que no comprenden los trasfondos culturales de los niños, mal interpretan sus conductas y los perciben de maneras perjudiciales podrían influir negativamente en su salud mental (Guarnaccia y López, 1998).
g) Género El género, al igual que lo encontrado en estudios con adolescentes de población general, también constituye un factor de riesgo para los adolescentes inmigrantes. Serían las chicas las que presentarían más baja autoestima y más altos niveles de sintomatología depresiva (Rosenberg, 1979; Aronowitz, 1984; Phinney, 1991; Rumbaut, 1995; Sam y Berry, 1995). Por otra parte, estudios realizados en Estados Unidos como los de Gil, Vega y Dimas (1994), con una muestra de adolescentes latinos de género masculino, encontraron que estos tendrían un mayor riesgo de presentar angustia psicológica, fundamentalmente cuando presentan baja aculturación, manejo sólo de idioma español, altos niveles de tensión generados por sus conflictos con el lenguaje, percepción de discriminación por parte de la sociedad mayor y bajo orgullo con relación a sus familias.
h) Conflictos familiares Distintas investigaciones han observado que aquellos niños inmigrantes en que sus familias están en considerable conflicto y alboroto, o quienes llegan al nuevo país fuera de un contexto familiar, están en particular riesgo de desarrollar problemas emocionales y de ajuste (Guarnaccia y López, 1998). Rumbaut (1995) examinó la adaptación psicosocial de 5.000 niños inmigrantes de las metrópolis de Miami y San Diego en los Estados Unidos, con un rango de edad entre los 12 y 17 años. Para su fin, observó el efecto de varios sets de variables que hipotéticamente influenciarían las dimensiones afectivas y cognitivas de la adaptación psicosocial, variables tales como: género, edad y natividad; estatus económico familiar y relación con los padres; competencias en el inglés o lengua del país de origen; logro escolar, experiencias y expectativas de discriminación, identidad étnica y nacionalidad de origen. La conclusión del estudio fue que, lejos, el más poderoso predictor de las variables asociadas con autoestima y depresión es la medida de conflictos con los padres, señalando además que la presencia de tensión, rechazo y conflicto en la relación de los adolescentes con sus padres inmigrantes afectarían la autoestima, bienestar psicológico e identidad social.
—309—
JANINA CARLSON ABURTO
i) Tiempo de residencia Algunas investigaciones han señalado que el impacto de la inmigración no sería experimentado del mismo modo por los inmigrantes a través del tiempo posterior a la inmigración. En el caso de los inmigrantes en los Estados Unidos, el primer año después de la inmigración estaría caracterizado por una euforia inicial, la cual estaría seguida por un período de desencanto, desmoralización o incluso altos niveles de depresión, período que variaría entre 1 a 2 años. Este tiempo de desencanto estaría seguido por un gradual retorno a los primeros niveles, aproximadamente después del tercer año (Rumbaut, 1985, 1989; Ying, 1988; Hurth y Kim, 1988). Considerando lo anteriormente mencionado, para muchos jóvenes inmigrantes sus padres no están disponibles; ya sea por razones físicas, derivadas del exceso de trabajo y/o razones emocionales, muchos de sus padres están sumergidos en depresiones desencadenadas por el estrés de la inmigración (Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995), lo que influye en su bienestar.
j) Etapa del desarrollo Si concebimos la inmigración como factor de riesgo, debemos tomar en cuenta que ésta afectará a la persona de acuerdo con su etapa evolutiva (Coie, Watt, West, Hawkins, Asarnow, Markman, Ramey, Shure y Long, 1993). Por tanto, las consecuencias serán distintas para cada uno de los miembros de la familia, los que experimentaran el impacto aversivo del cambio cultural, en distintos tiempos y con distintos niveles de intensidad. De acuerdo a esto, algunos estudios señalan que sería más frecuente encontrar problemas conductuales, síntomas sub-agudos de ansiedad y depresión en los niños inmigrantes (Ashworth, 1975), y problemas de identidad en los adolescentes (Aronowitz, 1984; Phinney, 1990). En el caso de los preescolares no ha sido posible obtener información.
k) Problemas de identidad social Si nos situamos puntualmente en la adolescencia, esta etapa ha sido identificada como un período de cambios físicos, emocionales y sociales, derivados del pasaje a la adultez. Esta etapa tendría entre sus principales tareas la formación de un sentido de identidad propia (Erickson, 1968). Los estudios sugieren que este proceso podría volverse aún más dificultoso para los adolescentes inmigrantes, favoreciendo la presencia de crisis de identidad y de conflictos intergeneracionales. Estas dificultades podrían surgir como producto de su intento por adaptarse a contextos de identidad social que pueden ser racial y culturalmente disonantes —310—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
para ellos (Rumbaut, 1995), proceso que para muchos de ellos significa elegir entre continuar afiliados a su cultura de origen o adoptar la nueva cultura del país que los acoge (Guarnaccia, y López, 1998). En los adolescentes se han observado como de riesgo para su salud mental las identificaciones de tipo panétnicas (Yinger, 1981). Por ejemplo, la identificación Panétnica en inmigrantes de los Estados Unidos hace referencia a una identificación desnacionalizada, orientada hacia algún grupo racial o étnico minoritario (chicano, negros). Esta identificación se acompañaría por una autoconciencia de ser diferentes de la cultura blanca anglosajona (Rumbaut, 1995). En el caso de los adolescentes inmigrantes de los Estados Unidos que concluyen su proceso de identificación social adhiriéndose a identidades contraculturales o panétnicas, éstos tendrían un mayor riesgo de involucrarse en bandas y desarrollar actitudes ambivalentes hacia las figuras de autoridad y las instituciones de la cultura dominante, incluida la escuela (Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995), existiendo así un mayor riesgo de desarrollar trastornos picopatológicos.
l) Generación de inmigrantes Cuando se estudia la salud mental de los inmigrantes es importante diferenciar la generación de éstos, ya que se han observado algunas diferencias considerando la generación a la que pertenecen (Guarnaccia y López, 1998). Las investigaciones realizadas con niños inmigrantes ponen especial énfasis en diferenciar entre las generaciones, refiriéndose como primera generación a los sujetos que directamente han inmigrado al nuevo país, correspondiendo sus hijos a la segunda generación (Cropley, 1983). Los resultados de algunos estudios señalan que, aparentemente, la autoestima sería menor en las segundas generaciones de inmigrantes, posiblemente relacionado a los cambios de punto de referencia entre los nacidos en el extranjero y los nacidos en el país que los acoge (Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995; Rumbaut, 1995). En el caso de los inmigrantes mexicanos de los Estados Unidos, algunos autores han señalado que la primera generación contaría con una aparente mayor fortaleza psicológica, que justamente sería la que les habría permitido superar el proceso de selección, propio de la inmigración; quienes, además, se sentirían menos deprivados debido a que la inmigración ha aumentado su estándar de vida (Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1994; Burnam, Telles, Karno, Hough y Escobar, 1987). El caso de las segundas generaciones sería distinto. Éstos ya no compararían sus logros en relación con lo que tenían en su país de origen, sino que ahora ellos tendrían los mismos ideales y expectativas de la mayoría de la población (SuárezOrozco y Suárez-Orozco, 1994). Usando estos criterios, para muchos de ellos sus —311—
JANINA CARLSON ABURTO
logros caen bajo sus expectativas, enfrentándose a las consecuencias del racismo y la falta de igualdad de oportunidades. Esto podría explicar, por ejemplo, el preocupante abandono escolar de los jóvenes mexicanos de las segundas generaciones en los Estados Unidos (Bean, Chapa, Berg y Sowards, 1991; Kantrowitz y Rosaldo, 1991). En general, la mayoría de las investigaciones concuerdan en que los niños inmigrantes no parecen presentar un mayor riesgo de problemas de salud mental (Aronowitz, 1984, 1992). Sin embargo, la segunda generación de niños inmigrantes, quienes fracasan en desarrollar competencias en el lenguaje del país anfitrión y para quienes sus familias continúan desaventajadas socialmente, parecen estar en riesgo significativo de problemas de salud mental y de un rendimiento escolar pobre (Guarnaccia y López, 1998).
m) Madres con identidades panétnicas Si consideramos la adquisición de ciertas identificaciones étnicas negativas como factor de riesgo de conductas desadaptativas, debemos reconocer la gran influencia que tienen las madres en la socialización, y por ende, en la adecuada identificación. Estudios como los de Rumbaut (1995) han observado que en la adquisición de una identidad panétnica, es decir, una identificación con grupos que no aceptan las reglas sociales de la sociedad que los acoge, las madres, más que los padres, serían las que influirían de manera más directa en este tipo de identificación. En su estudio, los adolescentes que creían que sus madres se autoidentificaban con algún tipo de identidad panétnica era más probable que adoptaran para ellos ese tipo de identidad.
n) Percepción del nivel socioeconómico alcanzado Algunos estudios han observado que el nivel socioeconómico tendría un mayor efecto sobre la salud mental de los adolescentes inmigrantes, según su percepción de la situación económica familiar actual comparada a la de cinco años atrás. La percepción de los adolescentes de encontrarse en una peor situación económica disminuiría su autoestima, aumentaría el nivel de los síntomas depresivos y los conflictos con los padres, como resultado del costo psicológico derivado del estrés económico y movilidad descendente (Rumbaut, 1995).
ñ) Actitud negativa hacia su propia cultura y/o la cultura mayor La incapacidad para desarrollar actitudes positivas hacia su cultura de origen, así como hacia la cultura mayor que los alberga, limitaría en los adolescentes y niños inmigrantes su habilidad para sentirse bien al interactuar con un grupo que —312—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
les genera sentimientos negativos. Esta interacción negativa, con individuos de una cultura que no respetan, podría derivar en resultados psicológicos y conductuales negativos (LaFromboise, Coleman, y Gerton, 1993). Un ejemplo de lo anteriormente mencionado es lo señalado por autores como LaFromboise, Coleman, y Gerton (1993): ellos han encontrado altos índices de desórdenes conductuales en adolescentes de minorías étnicas de los Estados Unidos, que mantienen una actitud negativa hacia la cultura anglosajona dominante. Muy parecidos fueron los resultados obtenidos por otra investigación realizada en los Estados Unidos en la que se concluyó que los jóvenes hispanos de sexo masculino, que presentaban estrategias de afiliación monoculturales valorando positivamente sólo su cultura de origen, exhibían un mayor índice de conductas de rebeldía que aquellos que eran biculturales (aceptaban positivamente su cultura de origen y la norteamericana) o monoculturales afiliados sólo a la cultura anglosajona (Pallejas, 1987).
o) Nacionalidad de origen Los estudios de prevalencia de trastornos psicopatológicos en inmigrantes según su nacionalidad no han encontrado diferencias significativas entre grupos. Sin embargo, los niveles de síntomas presentados por grupos de nacionalidades puntuales nos sugieren que el proceso de adaptación psicosocial podría ser particularmente complicado para algunos grupos de inmigrantes, de acuerdo con su nacionalidad (Rumbaut, 1995; Guarnaccia y López, 1998). Un ejemplo de lo mencionado anteriormente sería el caso de los jóvenes vietnamitas en los Estados Unidos, grupo en el cual se han observado algunos factores que afectarían su salud mental, incluso antes de realizar el viaje de migración. Muchos de estos jóvenes tienden a viajar solos y con un parcial apoyo familiar. Éstas, entre otras condiciones de desventaja, favorecerían en este grupo de inmigrantes el surgimiento de un nivel más alto de síntomas depresivos (Guarnaccia y López, 1998). A esto se le suma, además, el que sus redes de apoyo serían menos eficientes en acogerlos, ya que las comunidades de vietnamitas en los Estados Unidos tienden a no dar gran apoyo a sus compatriotas (McKelvey y Webb, 1996). Otro es el caso de los indioamericanos, en que el National Centre for American Indian and Alaska Native Mental Health Research (1989), utilizando una muestra clínica de niños indioamericanos, encontró que entre los 10 y los 19 años este grupo tenía tres veces más posibilidades de realizar suicidios que otros grupos en los Estados Unidos.
—313—
JANINA CARLSON ABURTO
4. Factores protectores de trastornos psicológicos Durante los últimos años ha crecido el interés por conocer aquellos factores que protegerían a algunos niños de desarrollar trastornos psicopatológicos, a pesar de encontrarse bajo circunstancias de riesgo o de estrés (Lemos, 1996). En muchos de los estudios con inmigrantes –sin haber sido su objetivo– nos es posible inferir la presencia de ciertos factores que actuarían como protectores, y que ayudarían a los niños y adolescentes inmigrantes a no presentar deterioros en su salud mental. Ya desde hace bastante tiempo los estudios de factores de riesgo en población general, han dejado en claro que los niños y adolescentes de las clases sociales más desaventajadas se encuentran bajo una mayor vulnerabilidad de desarrollar trastornos mentales (Lemos, 1996). Si nos centramos en el caso de los niños y adolescentes inmigrantes en países desarrollados, frecuentemente muchos de ellos viven en una situación de desventaja económica, generalmente con un menor acceso a los servicios sociales y de salud de la sociedad a la que se incorporan. Sin embargo, algunos artículos han observado que, al parecer, los niños inmigrantes tendrían una aparente mayor “resistencia” a las secuelas de la pobreza. Esta aparente resistencia ha sido sugerida, porque a pesar de sus condiciones socioeconómicas, las investigaciones no han encontrado un menor rendimiento escolar o una mayor cantidad de problemas de salud mental (Munroe-Blum, Boyle, Offord y Kates, 1989). Guarnaccia y López (1998) señalan que si bien los niños son más vulnerables al proceso de inmigración, derivado de su dependencia de otros, falta de recursos económicos y la carencia de un desarrollo cognitivo que les ayude a comprender e integrar los cambios generados por la inmigración, éstos son más resistentes a los cambios, gracias a su mayor flexibilidad y habilidades para aprender nuevos idiomas, aspectos que actúan como protectores ante las consecuencias negativas de la inmigración. Ciertamente, algunas variables ambientales actuarían como factores protectores. En el caso de los niños inmigrantes, se espera que un alto nivel de cohesión familiar proteja al niño y a los miembros de la familia del estrés derivado de su situación de inmigración. Estas características familiares les proporcionarían una consistente red de apoyo para la socialización, soporte emocional e, incluso, distribución de recursos en la transición cultural (Vega, 1990; Gil y Vega, 1996). Por otra parte, si bien la presencia de conflictos padres-hijo es un factor de riesgo para los inmigrantes adolescentes, la existencia de ciertas condiciones podría reducir la probabilidad de presentar estos conflictos, tales como la presencia de ambos padres en el hogar, donde éstos y los hermanos están disponibles para ayudar en las tareas escolares, características que se podrían interpretar como —314—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
índices de disponibilidad de recursos familiares y de cohesión familiar (SuárezOrozco y Suárez-Orozco, 1995). Desde el punto de vista legal, se ha observado que la condición de ser un miembro de la sociedad con pleno derecho, tanto legal como subjetivamente, es decir, contar con la autorización del gobierno para residir en el lugar inmigrado, tendría una positiva repercusión en el adecuado logro de la identidad social y, por ende, en la salud mental. Aparentemente, más que el período de residencia, será el estatus sociopolítico alcanzado por el sujeto el que determinará en gran medida su identidad psicológica (Rumbaut, 1995), y por tanto su bienestar psicosocial. Otra variable que favorecería positivamente la salud mental de los niños y adolescentes inmigrantes es el desarrollo de mecanismos de enfrentamiento bicultural en la nueva cultura. Las investigaciones, en general, han llegado a afirmar que la biculturalidad permite que los sujetos logren un mejor ajuste en la nueva sociedad, permitiendo que mantengan lazos con sus valores y cultura de origen, y desarrollar, a la vez, las destrezas lingüísticas y sociales necesarias para negociar con la nueva cultura (Lafromboise, Coleman y Gerton, 1993; Guarnaccia y López, 1998). Un ejemplo del positivo efecto de la biculturalidad es lo encontrado en la investigación realizada por Schiller (1987), en su estudio acerca del impacto del biculturalismo. Este autor examinó el ajuste social, académico, psicológico y cultural de estudiantes indioamericanos que cursaban el College en Estados Unidos, observando que aquellos estudiantes que presentaban un manejo bicultural fueron mejor ajustados que sus compañeros monoculturales. Otra serie de estudios apoya que la comprensión de los valores y prácticas de una segunda cultura favorece positivamente la predisposición de las minorías étnicas a considerar el apoyo aportado por las instituciones educativas, como por ejemplo, los servicios psicológicos de Counseling (Atkinson y Gim, 1989; Ponce y Atkinson, 1989; Curtis, 1990; Gim, Atkinson y Whiteley, 1990; Hess y Street, 1991). Por último, la biculturalidad también involucra el establecimiento de redes de apoyo sociales en ambas culturas, favoreciendo las habilidades para reclutar y usar sistemas de apoyo externos (La Fromboise, Coleman, y Gerton, 1993). Esta habilidad elevaría la capacidad del individuo para adherirse a la segunda cultura y enfrentar las presiones derivadas de vivir en un ambiente bicultural (Lewis y Ford, 1991).
5. Factores mediadores de trastornos psicológicos En general, la tendencia de las investigaciones actuales no es identificar factores de riesgo estáticos, sino cómo éstos factores se afectan dentro de los procesos interactivos establecidos entre los individuos y su ambiente (Lemos, 1996). Es decir, los estudios de riesgo se han desplazado desde el estudio puntual de varia—315—
JANINA CARLSON ABURTO
bles de riesgo, hacia la implicación de una serie de variables y mecanismos “mediadores”, que deberían estar presentes para que opere un determinado factor de riesgo (Rutter, 1990). Sam y Berry (1995) realizaron una investigación orientada puntualmente a estudiar los factores que mediaban la experiencia de aculturación y el estrés por aculturación. En este estudio participaron una muestra de niños del tercer mundo residentes en Noruega. Las variables mediadoras más importantes estudiadas fueron: las características multiculturales o monoculturales de la sociedad anfitriona, el ser inmigrante o refugiado, la identificación alcanzada con relación a su propia cultura y/o cultura anfitriona, las características demográficas, sociales y psicológicas del grupo de pertenencia e individuales de los niños estudiados. En el estudio descrito, se encontró que muchas de estas variables fracasaron en explicar su relación con desórdenes emocionales. Sin embargo, los resultados arrojaron una consistente relación positiva entre desórdenes emocionales, contacto afectivo negativo con los padres y un proceso de aculturación de marginalidad, entendido como rechazo o carencia de vínculos con las tradiciones de su propia cultura y las de la cultura anfitriona. Por otro lado, observaron también, que algunos de los factores que creían podrían actuar como mediadores, lo hacían como protectores, como es la presencia de un contacto caluroso con uno de los padres, ser del género masculino, tener amigos de nacionalidad noruega; y por último, un proceso de aculturación que integraba tanto su cultura de origen como la cultura mayor en la que se encontraban insertos (Sam y Berry, 1995). El estudio de factores mediadores es un área de estudio reciente en este tema. Sin embargo, algunos autores plantean que el verdadero rol de los estudios de inmigración, yace en la comprensión de las dificultades de adaptación, a través del análisis de los factores que “median” el curso y resultados del proceso de aculturación (Aronowitz, 1992; Sam y Berry, 1991).
6. Problemáticas actuales de los estudios en salud mental con inmigrantes La revisión de los estudios anteriormente mencionados nos enfrenta a una serie de problemáticas observadas en la metodología de investigación utilizada actualmente en los estudios con inmigrantes. Una de éstas es que claramente la salud mental de las minorías étnicas ha sido subinvestigada. Además de haberse estudiado un reducido número de ellas, las minorías étnicas no han sido representadas en las muestras clínicas de los estudios de población general. Inevitablemente, esto ha repercutido en que en los estudios epidemiológicos de la psiquiatría contemporánea no se hayan integrado —316—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
las manifestaciones, percepciones, recogniciones y recuperación de síntomas psiquiátricos de importantes subpoblaciones (Vega y Rumbaut, 1991). Esto explicaría que algunos autores, como Rogler, Cortes y Malgady (1991), planteen que dentro de las investigaciones con inmigrantes se corre el riesgo de realizar categorizaciones erróneas, al imponer categorías clínicas de salud mental, como por ejemplo las de DSM III (American Psychiatric Association, 1987), u otras. Este tipo de diagnósticos de trastornos han derivado de culturas particulares y han sido aplicados a sujetos de culturas diferentes, sin establecerse la validez para esas culturas (Good y Good, 1985; Kleinman, 1977). Otro de los problemas presentados por las actuales investigaciones sobre el tema es la asunción de que la validez y fiabilidad de los instrumentos utilizados para evaluar psicopatologías sería igualmente estable a través de las diferentes culturas (Rogler, Cortes y Malgady, 1991; Guarnaccia y López, 1998). En el caso particular de la utilización de listas de chequeo de síntomas en la estimación de la prevalencia de problemas de salud mental, pocas de estas medidas se han desarrollado con pacientes de minorías étnicas específicas (Vega y Rumbaut, 1991). En relación con lo anterior, ciertamente aún no está claro cómo los pacientes presentan los síntomas en las distintas culturas o dentro de distintos dominios del lenguaje, ni cómo las expectativas culturales podrían afectar el rendimiento técnico en la interpretación de estas escalas (Manson, Shore y Bloom, 1985). Consecuentemente, autores como Vega y Rumbaut (1991) han señalado que el uso de los procedimientos estadísticos que establecen la consistencia interna de los ítems de las escalas apacigua el interés por obtener la validez de constructo de los instrumentos, cuando son usados en poblaciones multiculturales. Por otra parte, muchos de los muestreos utilizados en investigaciones con inmigrantes carecen de una adecuada validez. Tal es el caso de los estudios que agrupan a una serie de sujetos de distintos países en unas cuantas categorías étnicas, como lo ocurrido en los estudios con hispanos en los Estados Unidos. Estas investigaciones, generalmente, no consideran que dentro de estos grupos haya una considerable diversidad cultural, demográfica y socioeconómica (Gurak y Rogler, 1980; Suárez-Orozco y Suárez-Orozco, 1995). Sumada a lo anterior, la diversidad de elementos culturales históricamente enraizados a sus respectivas nacionalidades, lo que justamente compone su herencia cultural nacional, hace que las muestras de inmigrantes indiferenciadas limiten los resultados de las investigaciones (Rogler, Cortes y Maglady, 1991). Suárez-Orozco y Suárez-Orozco (1995) invitan a tener cuidado con las generalizaciones de los resultados encontrados en estudios con inmigrantes. Por ejemplo, algunos de los resultados más frecuentemente señalados por las investigaciones realizadas con niños inmigrantes en los Estados Unidos, ha sido el planteamiento de una mayor frecuencia de conflictos intergeneracionales padres-hijos, —317—
JANINA CARLSON ABURTO
causados aparentemente por la disonancia y vacío cultural que surgiría entre los padres inmigrantes y sus hijos. Sin embargo, muchas de estas investigaciones son realizadas principalmente con muestras clínicas, lo que nos enfrenta una vez más con el peligro de hacer generalizaciones desde poblaciones de este tipo. En general, las investigaciones que intentan medir las consecuencias de la inmigración corren el riesgo de encontrar relaciones espurias, que no explican la relación entre los niveles de salud mental y el ser inmigrante, diferencias que podrían deberse a un gran número de factores, entre éstos, las experiencias de la emigración, el período de tiempo utilizado en este proceso, etapa del ciclo de vida, movilidad social y estatus económico, entre tantos otros factores anteriormente mencionados (Rogler, Cortes y Malgady, 1991). Por último, no podemos olvidar las diferencias culturales de los informantes padres, profesores y profesionales del área de la salud mental, generalmente con distintas percepciones acerca de la salud y enfermedad (Guarnaccia y López, 1998).
7. Futuras investigaciones Una vez realizada la revisión bibliográfica anteriormente expuesta, ha quedado al descubierto la carencia de productividad investigadora en salud mental de niños inmigrantes en España y, por qué no decirlo, en el mundo, observándose que, sin lugar a duda, la mayoría de las investigaciones hacen referencia a adolescentes y adultos. Por otra parte, si concebimos la idea de un desarrollo evolutivo, considerando que un resultado negativo en una edad temprana dificultará la integración adecuada de las capacidades afectivas, conductuales, motivacionales y cognitivas del niño en etapas posteriores del desarrollo (Ebata, Petersen y Conger, 1990), no podremos evitar reconocer a la inmigración como un factor de riesgo biopsicosocial para los niños, evidenciando la necesidad urgente de ampliar este campo de estudio. Intentando colaborar en el crecimiento de esta área de investigación, antes de finalizar esta exposición quisiéramos rescatar algunas sugerencias planteadas por investigadores relacionados con el tema de la salud mental de inmigrantes, que nos han parecido muy importantes para considerar en las futuras investigaciones e intervenciones realizadas con niños y adolescentes inmigrantes. Desde nuestro punto de vista, coincidimos con lo sugerido por algunos autores respecto de que se vuelve urgente ampliar el número de estudios que evalúan las consecuencias del racismo y discriminación racial en la salud mental de los niños y adolescentes inmigrantes, tanto en lo que se refiere al costo social como psicofisiológico (Vega y Rumbaut, 1991), como así también, indagar las conse—318—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
cuencias de las desventajas socioeconómicas a largo plazo sufridas por esta población (Guarnaccia y López, 1998). Conjuntamente, es importante estudiar la relación entre la percepción de los padres en cuanto a las cualidades del proceso de inmigración y la salud mental de los niños inmigrantes. Esta área de investigación no deja de tener importancia si aceptamos lo señalado por varios autores, que sugieren que las experiencias de inmigración y algunos disturbios de ajuste observados en niños inmigrantes estarían mediadas por las percepciones de sus padres (Aronowitz, 1992; Pedersen y Sullivan, 1964), que a su vez, moderarían su salud mental (Sam y Berry, 1995). En esta ocasión, subrayamos también la importancia psicológica de la aculturación lingüística para los niños inmigrantes (Rumbaut, 1995). Varias de las investigaciones han dado gran importancia al papel jugado por las escuelas en la adquisición de la segunda lengua y logro escolar. Ciertamente, serían los sistemas educativos los encargados de entregar programas de intervención que faciliten el ajuste bicultural de los niños con bajos niveles de aculturación, especialmente importante para la segunda generación de niños inmigrantes. Por tanto, es fundamental que en el ámbito escolar se fomente la capacitación de profesores, con relación a la comprensión de diversas culturas y el entrenamiento de habilidades lingüísticas que favorezcan su trabajo con inmigrantes (Guarnaccia y López, 1998). Las investigaciones revisadas nos permiten deducir que existiría una disminución en el bienestar psicológico de los inmigrantes como consecuencia del estrés de aculturación. Sin embargo, si bien es probable que los inmigrantes presenten un mayor número de problemas de salud, estos también tienen de una manera desproporcionada un estatus socioeconómico más bajo, por lo que es más probable que sufran como consecuencia dolor psicofisiológico y humor depresivo (Kolody, Vega, Meinhardt y Bensussen, 1986). Por lo tanto, ninguna investigación debería ignorar la influencia de las variables socioeconómicas en los resultados encontrados en este grupo de estudio.
8. Conclusiones Considerando que el objetivo del presente estudio ha sido conocer los posibles factores de riesgo, protectores y mediadores que podrían intervenir en la salud mental de los niños y adolescentes inmigrantes, es posible concluir que las investigaciones a las cuales se ha accedido no son exhaustivas en cuanto al proceso y los patrones de adaptación de los niños y adolescentes inmigrantes, y sus perspectivas futuras. Asimismo, poco es lo que se conoce acerca de las experiencias subjetivas derivadas del proceso de adaptación de los niños, incluidos los temas de estudios referentes al bienestar psicológico. —319—
JANINA CARLSON ABURTO
Por lo tanto, el tema de la salud mental infantojuvenil en inmigrantes es en la actualidad un área de estudio inacabada y que se vuelve de urgencia ampliar, considerando la gran controversia mundial actual que existe sobre la inmigración y sus consecuencias para el inmigrante y la sociedad que los acoge. Conjuntamente, como resultado de este desconocimiento, ningún plan de intervención podrá ser llevado acabo de manera adecuada si se desconocen objetivamente los factores que intervienen en las condiciones de salud y de trastornos psicológicos, presentados por este grupo de estudio en particular. En resumen, podríamos decir que el proceso de inmigración de un país a otro, o desde un área rural a una urbana, será estresante dependiendo de las circunstancias que rodean la decisión de migrar (voluntaria o forzada), los recursos con que cuenta la familia de inmigrantes, el contexto de recepción, es decir, el contexto económico y psicosocial de la comunidad que recibe al inmigrante, la situación de legalidad y la respuesta de recibimiento de la comunidad, de niños y adolescentes inmigrantes o refugiados, y sus familias. Serán estos factores los que ciertamente determinarán el grado con el cual la inmigración afectará la salud y bienestar de los inmigrantes. Por último, quisiera dar mi opinión acerca de las problemáticas psicosociales presentadas por los niños, adolescentes y familias de inmigrantes. Desde mi punto de vista, la mayoría de las dificultades presentadas por este grupo están relacionadas con el bajo nivel socioeconómico alcanzado por éstos, en relación con la sociedad desarrollada a la que inmigran. Sé que este artículo será leído especialmente en Chile, por lo que los invito a leer las leyes de extranjería de este país, ya que generalmente los inmigrantes del mundo tardan años en obtener sus autorizaciones de trabajo, en revalidar sus títulos educativos y, principalmente, en obtener los permisos para residir en el país que los acoge, situación que ocurre en la actualidad en el territorio chileno con la población peruana. La condición de no ser un miembro de la sociedad con pleno derecho, con relación a sus deberes y derechos, ya sea civiles y laborales, tendrá una directa influencia en la adecuada identidad social y bienestar biopsicosocial logrado por el inmigrante. La legalidad de su situación permite que el mercado laboral no los explote como mano de obra barata y no se les impida lograr el bienestar y promoción social tan buscada por éstos. Estas condiciones favorecen directamente la salud mental de los niños y adolescentes inmigrantes, quienes se desarrollaran en un ambiente de igualdad, justicia y sin sentirse ciudadanos de segunda categoría. Finalmente, si nos centramos sólo en la migración de lo rural a lo urbano, o de las minorías étnicas presentes en Chile, como son los pueblos de Rapa Nui, aymara y mapuche, entre otros, es altamente probable que si se les facilita el acceso a los recursos y servicios disponibles en la sociedad, tales como la salud y la educación, —320—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
y si se respeta y valora su identidad cultural, su proceso de aculturación sería menos estresante y más positivo, tanto para ellos como para la sociedad que los recibe.
9. Referencias American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Washington, DC, Author. Aronowitz, M. (1984). “The social and emotional adjustment of immigrant children: A review of the literature”, International Migration Review, 18, 237- 257. Aronowitz, M. (1992). “Adjustment of Immigrants Children as a function of parental attitudes to change”, International Migration Review, 26 (1), 89-110. Ashworth, N. M. (1975). Immigrant children and Canadian schools, Toronto, Canada McClelland and Stewart. Atkinson, D. R., y Gim, R. H. (1989). “Asian- American cultural identity and attitudes toward mental health services”, Journal of Counseling Psychology, 36, 209-212. Bean, F. D., Chapa, J., Berg, R., y Sowards, K. (1991). “Educational and sociodemographic incorporation among Hispanic immigrants to the United States”, Paper presented at the conference “immigration, Ethnicity and the Integration of America’s Newest Immigrants,” Urban Institute, Washington, D.C., June 17-18. Beiser, M. (1990). “Mental health of refugees in resettlement countries”, en W. H. Holzman y T. H. Bornemann (eds.), Mental health of immigrants and refugees, Proceeding of a conference sponsored by Hogg Foundation for Mental Health and World Federation for Mental Health. Austin, The University of Texas; pp. 51-65. Berry, J. W., y Kim, U. (1988). “Acculturation and mental health”, en P. Dasen, J. W. Berry y N. Sartorius (eds.), Health and cross-cultural psychology: towards applications, London, Sage Publications; pp. 207-238. Burnam, M. A., Telles, C. A., Karno, M., Hough, R. L., y Escobar, J. L. (1987). “Measurement of acculturation in a community population of Mexican Americans”, Hispanic Journal of Behavioral Sciences, 9, 105-130. Cochrane, R. (1979). “Psychological and behavioral disturbance in West Indians, Indians and Pakistanis in Britain. Comparison of rates among children and adults”, British Journal of Psychiatry, 134, 201-210. Cohon, J.D. (1981). “Psychological adaptation and dysfunction among refugees”, International Migration Review, 15, 255-275. Coie, J. D., Watt, N. F., West, S. G., Hawkins, J. D., Asarnow, J. R., Markman, H. J., Ramey, S. L., Shure, M. B. y Long, B. (1993). “The science of prevention: A Conceptual framework and some directions for a National Research Program”, American Psychologist, 48, 1013-1022. Cropley, A. J. (1983). The Education of Immigrant children: A social-psychological introduction. London, Croom Helm.
—321—
JANINA CARLSON ABURTO
Curtis, P. A. (1990). “The consequences of acculturation to service delivery and research with Hispanic families”, Child and Adolescent Social Work, 7, 147-159. Desjarlais, R., Eisenberg, L., Good. B., Kleinmann, A., (1995). Word mental health: Problems and priorities in low-income countries, New York, Oxford University Press. Ebata, A. T., Petersen, A. C. y Conger, J. J. (1990). “The development of psychopathology in adolescence” en J. Rolf, A.S. Masten, D. Cicchetti, K. H. Nuechterlien y S. Weintraub (eds.). Risk and protective factors in the development of psychopathology, Cambridge: Cambridge University Press; pp. 308-333. Erickson, E. (1968). Identity, youth and crisis, New York, Norton. Favazza, F. R. (1980). “Culture change and mental hearth”, Journal of operational psychiatry, 11, 101- 119. Gil, A. G., Vega, W. A. y Dimas, J. M. (1994). “Acculturative stress and personal adjustment among Hispanic adolescent boys”, Journal Community Psychology, 22, 43-54. Gil, A. G. y Vega, W. A. (1996). “Two different worlds: Acculturation stress and adaptation among Cuban and Nicaraguan families”, Journal of Social and personal Relationships, 13 (3), 435-456. Gim, R. H., Atkinson, D. R., y Whiteley, S. (1990). “Asian-American acculturation, severity of concerns, and willingness to see a counselor”, Journal of Counseling Psychology, 37, 281-285. Good, B. y Good, M. D. (1985). “The cultural context of diagnosis and therapy: A view from medical anthropology”, en M. Miranda y H. H. L. Kitano (eds.). Mental Health research in minority communities: Development of culturally sensitive training programs, Rockville, MD: National Institute of Mental Health, pp. 1-27. Guarnaccia, P. J. (1997). “Social stress and psychological distress among Latinos in the United States”, en Al-Issa y Tousignant M. (eds.). Ethnicity, Immigration and Psychopathology, New York, Plenum Press; pp. 71-94. Guarnaccia, P. J. y Lopez, S. (1998). “The mental health and adjustment of immigrant and refugee children”, Journal of Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North American, 7(3), 537-553. Gurak, D. T. y Rogler, L. H. (1980). “Hispanic diversity in New York city”, Hispanic Research Center Research Bulletin, 3, 1-5. Hess, R. S., y Street, E. M. (1991). “The effect of acculturation on the relationship of counselor ethnicity and client rating”, Journal of Counseling Psychology, 38, 71-75. Hurth, W. M. y Kim, K. C. (1988). Uprooting and Adjustment: A Sociological study of Korean immigrants’ Mental Health. Final report to the National institute of Mental Health, Macomb. IL, Department of Sociology/Anthropology, Western Illinois University. Kantrowitz, B. y Rosaldo, L. (1991). “Falling Further Behind”, Newsweek, Aug. 19, pp. 60. Kao, G. y Tienda, M. (1995). “Optimism and achievement: The educational performance of immigrant youth”, Social Science Quarterly, 76, 1-19. Kleinman, A. (1977). “Depression, somatization and the new cross-cultural psychiatry”, Social Science and Medicine, 11, 3-10. Kolody, B., Vega, W., Meinhardt, K. y Bensussen, G. (1986). “The correspondence of health complaints and depressive symptoms among Mexican Americans and Anglos”, Journal Nervous Mental Disease, 174, 221-28.
—322—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
Kuo, W. H. (1976). “Theories of Migration and Mental Hearth: An Empirical Testing on ChineseAmericans”, Social Science and Medicine, 10, 297-306. LaFromboise, T., Coleman, H. L. K. y Gerton, J. (1993). “Psychological impact of biculturalism: Evidence and Theory”, Psychology Bulletin, 114 (3), 395 - 412. Lemos, S. (1996). “Factores de riesgo y protección en niños y adolescentes”, en J. Buendía. Psicopatología en niños y adolescentes: Desarrollos actuales, Madrid, Piramides; pp. 25-54. Lewis, E. A. y Ford, B. (1991). “The network utilization project: Incorporating traditional strengths of African- American families into group work practice”, Social Work With Groups, 13, 7-22. Mainous, A. G. (1989). “Self-concept as an indicator of acculturation in MexicanAmerican”, Hispanic Journal of Behavioral Sciences, 11, 178-189. Manson, S.M., Shore, J. H. y Bloom, J. D. (1985). “The depressive experience in American Indian communities”, en A. Kleinman, B. Good (eds.). Culture and Depression, Berkeley: University. California Press; pp. 331-368. McKelvey, R. S. y Webb, J. A. (1996). “A comparatives study of Vietnamese Amerasiants, their non-Amerasiants sibling, and unrelated, like-aged Vietnamese immigrants”, American Journal of Psychiatry, 153, 561-563. Munroe-Blum, H., Boyle, M. H., Offord, D. R. y Kates, N. (1989). “Immigrant children: Psychiatric disorder, school performance, and service utilization”, American Journal of Orthopsychiatry, 59 (4), 510-519. National Center for American Indian and Alaska Native Mental Health Research (NCAIANMHR), (1989). “Indian Boarding school Project. Unpubl. rep. Cited in Indian Adolescent Mental Health”, Off. Technol. Assess. Congress of the United States, 1990. Pallejas, J. (1987). “The impact of cultural identification on the behavior of second generation Puerto Rican adolescents”. Dissertation Abstracts International, 48, 1541A. (University Microfilms Nº DA8715043). Park, R. E. (1928). “Human migration and marginal man”, American Journal Of Sociology, 5, 881893. Pedersen, F. A. y Sullivan, E. J. (1964). “Relationships among geographical mobility, parental attitudes, and emotional disturbances in children”, American Journal of Orthopsychiatry, 34, 575-580. Phinney, J. S. (1990). “Ethnic identity in adolescents and adults: Review of research”, Psychology Bulletin, 108, 499-514. Phinney, J. S. (1991). “Ethnic identity and self-esteem: A review and Integration”, Hispanic Journal of Behavioral Science, 13(2), 193-208. Phinney, J. S. y Chavira, V. (1995). “Parental ethnic socialization and adolescent coping with problems related to ethnicity”, Journal of Research on Adolescence, 5, 1-53. Ponce, F. Q., y Atkinson, D. R. (1989). “Mexican-American acculturation, counselor ethnicity, counseling style, and perceived counselor credibility”, Journal of Counseling Psychology, 36, 203-208. Portes, A. y Bach, R. L. (1985). Latin journey: Cuban and Mexican American immigrants in the United States, Berkeley, University of California Press.
—323—
JANINA CARLSON ABURTO
Portes, A. y Rumbaut, R. G. (1990). Immigrant America, Los Angeles, University of California Press. Real Academia Española (1989). Diccionario manual e ilustrado de la lengua Española (4ª Edic. Rev.), Madrid, Espasa-Calpe. Rogler, L. H. y Rodríguez, O. (1983). A conceptual framework for mental health research on Hispanics populations, Hispanic Research Center Monograph 10. New York, Fortham University, Hispanic Research Center. Rogler, L. H., Cortes, D. E. y Malgady, R. G. (1991). “Acculturation and Mental health Status among Hispanics: Convergence and new Directions for Research”, American Psychologist, 46(6), 585-597. Rosenberg, M. (1979). Conceiving the self. New York, Basic Books. Rumbaut, R. D y Rumbaut, R. G (1976). “La family in Exile: Cuban expatriates in the United States”, American Journal of Psychiatry, 133, 395-399. Rumbaut, R. G (1985). “Mental Health and the refugee experience. A comparative study of Southeast Asian Refugees”, en T. C. Owan (ed.). Southeast Asian Mental Hearth: Treatment, prevention, services and research, Rockville, MD, National Institute of Mental Health. Rumbaut, R. G. (1989). “Portraits, patterns and predictions of the refugee adaptation process”, en D. W. Haines (ed.). Refugees as Immigrants: Cambodians, Laotians and Vietnamese in America, Totowa, NJ, Rowman y Littelefield. Rumbaut, R. G. (1995). “The Crucible Within: Ethnic identity, Self- Esteem, and Segmented Assimilation Among Children of Immigrants”, International Migration Review, 28 (4), 748-794. Rutter, M. (1990). “Psychological resilience and protective mechanisms. The development of psychopathology in adolescence”, en J. Rolf, A.S. Masten, D. Cicchetti, K. H. Nuechterlien y S. Weintraub (eds.). Risk and protective factors in the development of psychopathology, Cambridge: Cambridge University Press; pp. 181-214. Sam, D. L. y Berry, J.W. (1995). “Acculturative stress among young immigrants in Norway”, Scandinavian Journal of Psychology, 36, 10-24. Schiller, P. M. (1987). “Biculturalism and psychosocial adjustment among Native American university students”, Dissertation Abstracts International, 48, 1542A. (University Microfilms Nº. DA8720632). Stein, B. N. (1986). “The experience of being a refugee: Insights from the research literature”, en C. L. Williams y J. Westermeyer (eds.), Refugee mental health in resettlement countries, Washington, D. C., Hemisphere Publishing Corporation. Stonequist, E. V. (1935). “The problem of marginal man”, American Journal of Sociology, 7, 1-12. Suárez-Orozco, C. y Suárez-Orozco, M. M, (1994). “The cultural psychology of Hispanic immigrants”, en T. Weaver (ed.) The Handbook of Hispanic Cultures in the United States: Anthropology. Houston, Tex., Arte Publico Press. Suárez-Orozco, M. M y Suárez-Orozco, C. (1995). Transformation: Migration, family Life, and Achievement Motivation among Latino Adolescents, Stanford, Stanford University Press.
—324—
SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL EN INMIGRANTES
Vega, W. A. (1990). “Hispanic families in the 1980s: A decade of Research”, Journal of Marriage and the Family, 52, 1015-1024. Vega, W. A. y Rumbaut, R. G. (1991). “Ethnic Minorities and Mental hearth”, Annual Review of Sociology, 17, 351-383. Yinger, J. M. (1981). “Toward a Theory of Assimilation and Dissimilation”, Ethnic and Racial Studies, 4 (3), 249-264. Ying, Y. W. (1988). “Depressive symptomatology among Chinese-Americans as measured by the CES-D”, Journal of clinical Psychology, 44, 739- 746.
—325—
Un programa de entrenamiento parental grupal: dos aplicaciones en inmigrantes hispanos Sandra Cea Sepúlveda, M.S.1 BEHAVIORAL SERVICES
OF
TENNESSEE, INC.
La presente investigación examinó la efectividad de un programa de entrenamiento en habilidades parentales en dos aplicaciones piloto con grupos de inmigrantes hispanos en el sur de Illinois. El programa fue desarrollado con metodología conductual en un formato grupal y en un ambiente de sala de clases. Los resultados muestran la adquisición de habilidades en cuatro técnicas de manejo conductual infantil por los participantes: ignorar planeadamente, guía física, sentarse y mirar, y tiempo fuera de reforzamiento. Las principales técnicas de entrenamiento utilizadas fueron el juego de roles, la instrucción didáctica, el modelaje, y la retroalimentación. La ejecución de los participantes fue medida a través análisis de tareas, diseñados para las cuatro habilidades entrenadas. Los resultados revelaron que el entrenamiento parental grupal produjo mejoría en la ejecución de la mayoría de los participantes; incluso en los casos cuando ellos sólo observaron a sus pares durante el entrenamiento, sin recibir entrenamiento directo. Los casos en que no se observó mejoría sugieren la potencial necesidad de práctica adicional, o de intervenciones individuales.
1. Entrenamiento para padres El entrenamiento parental en técnicas de manejo infantil y habilidades afines ha constituido una aproximación exitosa para mejorar las interacciones entre los miembros de una familia y para facilitar que los padres puedan manejar las conductas problemáticas de sus niños (ver, por ejemplo, Feldman et al., 1992; Forehand 1
Master en Terapia y Análisis Conductual de la Southern Illinois University. La autora desea expresar su gratitud al Dr. Brandon F. Greene, por su invaluable apoyo como guía de esta investigación. Email: .
—327—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
y McMahon, 1981; Neef, 1995; Rinn, Markle, y Wise, 1981; Webster-Stratton, Kolpacoff, y Hollinsworth, 1988). Doherty (1995) definió la educación de familias o padres como una actividad individual o grupal, diseñada para mejorar las habilidades de los padres u otros miembros de la familia en sus capacidades para hacerse cargo de sus hijos. De acuerdo a Iwaniec (1997), el entrenamiento parental puede incrementar el conocimiento de los padres acerca de las necesidades propias del desarrollo de sus niños y ayudar a prevenir en casos donde existe riesgo de abuso o negligencia infantil. El entrenamiento de padres dentro del modelo conductual ha tenido un amplio desarrollo durante las últimas décadas, centrándose en el mejoramiento de las relaciones entre padres e hijos, el manejo conductual de los niños, el desarrollo de habilidades sociales, y el mejoramiento de la seguridad en el hogar. La facilitación de relaciones positivas entre padres e hijos ha sido el foco de varios programas de entrenamiento parental. Por ejemplo, Gross, Fogg y Tucker (1995) implementaron un programa de entrenamiento para padres con veinticuatro pares de padres y sus hijos preescolares. El objetivo de este programa fue incrementar la confianza de los padres en sus habilidades parentales, reducir la depresión y el estrés, aminorar los problemas conductuales de los niños, y mejorar la calidad de las interacciones entre madres y sus hijos preescolares. Los resultados de este estudio mostraron mejoramientos significativos en las conductas de las madres en estas áreas, pero no en las de los padres, lo cual fue atribuido por los autores a la asistencia irregular y el bajo compromiso de los padres con las tareas asignadas durante el entrenamiento. Por su parte, Siu-kau y Yuk-lan (1996) aplicaron el Programa de Entrenamiento de Paternidad Efectiva (PET) con treinta y un madres en seis grupos de entrenamiento. Este programa se centró en desarrollar la capacidad de los padres para reconocer las necesidades de sus hijos y de habilidades de escuchar activo. Los participantes reportaron mejoramiento en las habilidades parentales que fueron entrenadas y en la calidad de sus relaciones con sus hijos. El manejo conductual de los niños es quizás el área que gran parte de los programas de entrenamiento de padres ha enfatizado. Uno de estos estudios (Budd, Riner y Brockman, 1983) consistió en un programa de diez sesiones llevadas a cabo en un medio clínico. Este programa fue aplicado a tres grupos de cuatro a seis padres referidos por dificultades conductuales menores con sus niños con retardo mental. Los procedimientos de manejo infantil utilizados en este programa fueron: la instrucción verbal, la atención diferenciada, el sistema de economía de fichas, tiempo fuera de reforzamiento (time-out), y el cómo enseñar nuevas habilidades. Este programa de entrenamiento clínico obtuvo un mejoramiento dramático en todos los sujetos que usaron las técnicas de manejo infantil. También Herbert y Baer (1972) encontraron resultados positivos significativos —328—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
al demostrar que el auto-monitoreo de habilidades de manejo conductual infantil puede ser una técnica de entrenamiento efectiva y económica a ser utilizada con madres de niños con problemas conductuales severos. A estas madres se les enseñó, en sus propios hogares, a auto-monitorear su atención positiva dirigida a las conductas apropiadas de sus niños. Dos de las tres madres evidenciaron un marcado progreso en reforzar las respuestas positivas de sus hijos, produciendo mejorías significativas en la frecuencia de las conductas apropiadas de los niños. También se han diseñado programas de entrenamiento parental para promover las habilidades sociales de los niños. Un grupo de veintisiete niños con diagnóstico de déficit atencional e hiperactividad, y sus padres, participaron en un estudio conducido por Pfiffiner y McBurnett en 1997. Luego de la aplicación de ocho sesiones grupales, los reportes parentales indicaron mejorías estadística y clínicamente significativas en las interacciones sociales de los niños y reducciones similarmente significativas en la frecuencia de problemas conductuales en el hogar. Draper, Larsen, y Rowles (1997) implementaron durante tres meses un programa de entrenamiento parental en el cual participaron cincuenta y tres familias con niños preescolares. Se sostuvieron sesiones semanales, centradas en enseñar a los padres conductas apropiadas de acuerdo a las edades y a sus expectativas respecto de sus hijos. Los niños de las familias participantes evidenciaron mejores habilidades sociales y motoras gruesas, progreso que los autores atribuyeron a la reducción en conflictos familiares reportada por los participantes. El cuidado y la seguridad infantil es otra de las áreas en las que se han desarrollado programas de entrenamiento parental. Feldman et al. (1992) entrenaron a once madres con trastornos de desarrollo en múltiples habilidades de cuidado infantil, tales como el tratamiento de la cocedura de la piel, el baño, la limpieza de biberones, y otras habilidades con bebés, con el objetivo de prevenir la negligencia hacia sus niños. Los resultados indican que todas las madres demostraron rápida adquisición y mantención de estas habilidades. Del mismo modo, Miltenberger y Thiesse-Duffy (1988) encontraron positivos resultados enseñando a los padres a dar instrucciones a sus niños en habilidades de protección para prevenir raptos. Otros programas de entrenamiento para padres han centrado sus intervenciones en áreas más diversas. Por ejemplo, Spoth, Redmond, y Shin (1998) implementaron una intervención familiar preventiva con familias de niños en sexto año escolar de sectores rurales. Este programa fue exitoso en mejorar las conductas parentales, tales como manejo de la rabia, la incorporación de los niños en actividades familiares para desarrollar efectivo manejo infantil y para incrementar la calidad de la relación afectiva entre padres e hijos. Entre las variables que influyen en la efectividad y eficacia del entrenamiento parental están si el entrenamiento está dirigido a un grupo, o sólo a un padre (o —329—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
familia), y si el entrenamiento es conducido en el medio natural (por ejemplo el hogar) o en una clínica o sala de clases. Las intervenciones de entrenamiento parental más innovadoras han sido diseñadas con múltiples habilidades instruccionales. Las consideraciones más relevantes en el desarrollo de estos programas son: el número de padres involucrados en el entrenamiento, el lugar donde se lleva a cabo la intervención, y el estilo instruccional empleado.
1.1. Entrenamiento individual versus grupal El entrenamiento de padres puede envolver a familias individuales, grupos de padres, o ambos. El entrenamiento parental con familias individuales ha sido conducido frecuentemente en el ambiente natural de la familia. Las intervenciones con familias individuales ofrecen la ventaja de que pueden ser altamente individualizadas, por lo que las intervenciones pueden adaptarse a los requerimientos y capacidades particulares de cada familia. Por ejemplo, la intervención puede ser moldeada según la cantidad de práctica que los sujetos necesitan para adquirir las habilidades. El entrenamiento parental con familias individuales también puede facilitar la recolección de los datos, dado que la atención del observador puede estar más focalizada en los sujetos. Sin embargo, este tipo de entrenamiento individualizado puede ser costoso. El entrenamiento parental en un formato grupal usualmente ha sido llevado a cabo en un medio clínico o de sala de clases. Como fuera dicho anteriormente Gross et al. (1995) reportó la efectividad del entrenamiento parental grupal para promover interacciones saludables entre madres e hijos preescolares, incrementando el sentido de eficacia y reduciendo el estrés de las madres. También Siu-kau y Yuk-lan (1996) describieron resultados positivos en la aplicación de entrenamiento de paternidad efectiva con seis grupos de madres chinas. Por su parte, Ducharme, Popynick, Pontes y Steele (1996) demostraron que el entrenamiento parental grupal fue un formato efectivo para promover mejorías efectivas y durables en la obediencia de niños con trastornos del desarrollo. La educación de grupos de padres puede ser más costo-efectiva si se toma en cuenta la oportunidad de los padres para aprender a través de la observación de sus pares, lo cual además hace más eficiente el uso del tiempo del instructor. Un aspecto negativo del entrenamiento grupal, comparado con el entrenamiento individual, es la falta de control sobre el proceso de aprendizaje individual de los participantes y las dificultades inherentes a la recolección de los datos. La escasa investigación que se ha hecho comparando el entrenamiento parental individual con el grupal, hace difícil determinar con precisión las ventajas más específicas de estas dos modalidades de entrenamiento. En este mismo sentido, Shriver (1998) enfatizó que la falta de datos empíricos que comprueben la efecti—330—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
vidad de los programas de entrenamiento parental es uno de los mayores problemas relacionados con el entrenamiento. Tal vez la inclusión de intervenciones individuales y grupales pueden optimizar los recursos del entrenamiento parental. Por ejemplo, en su estudio con padres que han mostrado negligencia y abuso emocional, Iwaniec (1997) encontró que la combinación de intervenciones individuales y grupales fue más efectiva en reducir las conductas emocionalmente abusivas, mejorando la auto-eficacia, e incrementando la generalización y mantención de los resultados, que sólo el entrenamiento parental individual.
1.2 Ambientes de entrenamiento El lugar donde se realiza el entrenamiento es otra variable en las formas de entrenamiento parental. Los ambientes no-naturales (o no-habituales), tales como una sala de clases o una clínica, han sido ampliamente utilizados como lugares donde desarollar el entrenamiento parental a un bajo costo. La efectividad de un grupo de entrenamiento parental en un ambiente de sala de clases fue demostrado por Draper, Larsen, y Rowles (1997). Los padres que participaron en este estudio evidenciaron mejoramiento en sus roles de liderazgo positivo y expectativas apropiadas para la edad de los niños, y a su vez los niños mostraron mejores destrezas sociales y motoras, en correlación inversa con la reducción en los conflictos familiares. Gross et al. también (1995) reportaron resultados positivos entrenando, padres de niños preescolares en ambientes no-naturales. Los autores encontraron mantención y generalización de las interacciones positivas entre padres e hijos en sus hogares tres meses después que el programa de entrenamiento había concluido. De manera similar, Budd et al. (1983) encontraron mejoramientos significativos en la ejecución de las habilidades de manejo infantil de los padres en ambientes naturales, luego de su entrenamiento en un ambiente clínico. Los programas parentales conducidos en ambientes de sala de clase o clínicos típicamente tienen la ventaja de tener un menor costo para el instructor. Este ambiente también facilita el entrenamiento grupal y puede permitir cierto control sobre las dinámicas naturales de la familia (por ejemplo, peleas) y variables ambientales distractoras (por ejemplo, la televisión). Los aspectos negativos del entrenamiento en una clínica o una sala de clases incluyen potenciales dificultades en la generalización de las habilidades aprendidas a sus ambientes naturales y la baja asistencia a las sesiones. Por otra parte, el desarrollo de programas parentales en el ambiente natural de la familia ha sido una práctica ampliamente utilizada, particularmente, para el entrenamiento de familias individuales. Krantz, MacDuff, y McClannahan (1993) describieron la efectividad de las intervenciones familiares situadas en el hogar para incrementar la participación de niños con autismo en interacciones sociales —331—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
y para reducir conductas disruptivas. Herbert y Baer (1972) llevaron a cabo un entrenamiento en los hogares y observaciones de seguimiento de madres que automonitorearon el uso de atención contingente, indicando un mejoramiento duradero, tanto en la conducta de los padres como de los hijos. Los programas de entrenamiento conducidos en el ambiente natural pueden facilitar la generalización y la mantención de las habilidades aprendidas. El entrenamiento es conducido en el ambiente donde las conductas naturalmente ocurren, y por tanto tiene algunos estímulos antecedentes similares y una breve historia de reforzamiento en ese ambiente. Esto puede ser más cómodo para la familia por cuanto evita tener que trasladarse y puede mantener sus rutinas habituales. Sin embargo entrenamiento en ambientes naturales es típicamente posible sólo con familias individuales, y por lo tanto es más caro y consume más tiempo del instructor. Un entrenamiento que combine los ambientes naturales y no-naturales pareciera ofrecer la ventaja única de aprovechar los efectos positivos de ambos ambientes. Así, por ejemplo, Spoth et al. (1998) demostraron la efectividad de combinar ambos ambientes aplicando intervenciones centradas en la familia para mejorar manejo infantil e interacciones entre padres e hijos. Neff (1995) también describió la aplicación exitosa de un entrenamiento parental dirigido por los pares, incluyendo múltiples ambientes (escuela, clínica y hogar) para promover la adquisición, mantención y generalización de habilidades parentales y el mejoramiento de la conducta de los niños.
1.3. Técnicas didácticas versus prácticas de entrenamiento La literatura también aborda el estudio del contraste entre la efectividad del uso de instrucciones didácticas, versus la efectividad de las oportunidades de práctica durante entrenamiento parental. Generalmente, la instrucción por sí sola puede incrementar el conocimiento, pero no es suficiente para desarrollar destrezas parentales prácticas. Shriver (1998) ha enfatizado que la participación pasiva de los padres (o entrenamiento didáctico) puede resultar en efectos limitados en la adquisición de habilidades por parte de los participantes. Un programa de entrenamiento apropiado debería promover la activa participación de los padres para incrementar su efectividad en modificar la conducta de los padres e hijos. Se debiera esperar que los padres practicaran las habilidades en el ambiente de entrenamiento y demostraran una robusta adquisición de las habilidades, antes de aplicarlas en su hogar. De un modo similar, también el instructor debería modelar las habilidades, presentar situaciones para la observación directa, proveer retroalimentación contingente a los participantes, y fomentar sus habilidades para el reconocimiento de las interacciones efectivas entre padres e hijos. —332—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
Según Bernstein (1982), la integración de múltiple métodos y procedimientos de enseñanza es la modalidad más efectiva de entrenamiento. La combinación de una aproximación didáctica y el modelaje, la práctica, el juego de roles, la retroalimentación, el reforzamiento positivo, la presentación de pistas (claves), y el automonitoreo han sido las técnicas más efectivas para la enseñanza de habilidades prácticas.
1.4. La población en estudio Son muy diversas las poblaciones que han recibido los beneficios del entrenamiento parental, incluyendo familias con historia de abuso y negligencia infantil (e.g. McGimsey, Greene, and Lutzker, 1995; Feldman et al., 1992), niños con problemas conductuales o psiquiátricos (e.g. Herbert and Baer, 1972; Pfiffner y McBurnett, 1997) o con autismo (e.g. Neff, 1994), y padres en situaciones excepcionales, tales como reclusos en centros penitenciarios (e.g. Harrison, 1997). Webster-Stratton (1997) indicó que los programas de entrenamiento parental son efectivos para reforzar las redes de ayuda y disminuir el aislamiento de las familias. Esto enfatiza la necesidad de desarrollar y ofrecer estos programas particularmente a familias menos privilegiadas, tales como comunidades de bajo nivel socio-económico, personas con trastornos del desarrollo e inmigrantes, entre otros. En relación a lo anterior, los inmigrantes hispanos han sido identificados como una población en creciente riesgo psicosocial. La oficina del Censo de los Estados Unidos (2001) ha indicado que la población hispana incrementó en un 57.9% entre los años 1990 y 2000. Los hispanos han llegado a ser la minoría demográfica más grande en los Estados Unidos, con más de 35 millones en el año 2000. Debido a que un importante número de inmigrantes hispanos ingresa ilegalmente a los Estados Unidos, su residencia en este país es indocumentada. De manera que la exactitud de la información demográfica acerca de los inmigrantes hispanos es poco clara y por tanto resulta difícil desarrollar programas y servicios realistas y pertinentes para mejorar sus condiciones de vida. La migración, por otra parte, es frecuentemente definida como el movimiento regular de personas o grupos que no tienen una residencia permanente, a través de una distancia significativa (Hertz, 1993). Los trabajadores agrícolas migrantes, por ejemplo, viajan de acuerdo a las oportunidades de trabajo temporal. Así como de Leon Siantz (1994), describe, el estilo de vida de los migrantes involucra condiciones de vida inestables, con largas y estresantes jornadas de trabajo y bajos sueldos. Es altamente probable que una familia de migrantes viva en hogares de baja calidad y aislamiento social. Incluso bajo las mejores circunstancias, la condición de migrante implica estrés, choque cultural, dificultades de comunicación, cambios de estatus y roles socia—333—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
les, y aislamiento (Schnur, Koffler, Wimpenny, Giller, y Rafield, 1995). Los cambios de ambiente físico y social son un factor de estrés particularmente importante. Los nuevos estímulos de un ambiente no familiar pueden constituir una sobrecarga muy grande para un individuo. En un ambiente en constante cambio, los métodos parentales de la antigua cultura pueden resultar ineficientes o socialmente inaceptables en la nueva cultura. Padres e hijos necesariamente desarrollarán habilidades para enfrentar las nuevas circunstancias y defensas que pueden conducir a la ocurrencia de patología física o mental, o ambas (Kagan y Levi, 1971). La migración y la inmigración son procesos complejos que involucran diversas etapas de adaptación, las que aumentan significativamente el estrés interno de una familia. Estas etapas afectan la estructura y organización del sistema familiar e interfieren con la aculturación positiva y la integración en el nuevo ambiente social (Dustmann, 1996; Hertz, 1993). De acuerdo a Sluzki (1979), una familia pasa por diferentes y estresantes etapas durante el proceso de migración. Por semanas, o incluso meses, inmediatamente luego de la inmigración y durante un período de sobrecompensación, los miembros de la familia deben satisfacer necesidades básicas de sobrevivencia y adaptación en el nuevo ambiente y cultura. Los individuos frecuentemente no tienen conciencia de la naturaleza de la experiencia y de su impacto acumulativo. Luego del estado inicial de adaptación, un período de descompensación o crisis ocurre, donde los conflictos, los síntomas, y las dificultades cambiarán drásticamente la estructura y organización de la familia. El mantener un equilibrio entre las creencias, las reglas, y las tradiciones de la cultura de origen y la nueva es una tarea difícil para la familia. Los niños tienen la tendencia a adaptarse a la nueva cultura y lenguaje más rápidamente que sus padres y ellos emiten comportamientos que la familia de origen no puede aceptar. Muchas reglas y valores que fueron efectivos en el país de origen prueban ser menos adaptativos en la cultura y circunstancias del país adoptivo. Los efectos de las fortalezas y debilidades de la familia y los mecanismos de adaptación en el contexto de la nueva cultura son acumulativos y se expresarán en el curso de los años luego de la migración. La necesidad de investigar las características de los inmigrantes y los programas de desarrollo educacional y modelos terapéuticos centrados culturalmente para prevenir y resolver sus problemas representan un creciente desafío para las ciencias de la salud mental (Castex, 1994; Inclan, 1990; Pedersen y Ivey, 1993). Turner (1991) ha enfatizado que promover la rápida aculturación de los inmigrantes en el nuevo país puede ser la aproximación más apropiada. Sin embargo, una aproximación terapéutica más efectiva sería tratar el estrés y las dificultades de la migración en la reafirmación y fortalecimiento de los vínculos sociales primarios con un foco en las relaciones familiares. —334—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
Henning-Stout (1996) ha destacado que la literatura que aborda las experiencias y preocupaciones de familias inmigrantes es notablemente limitada, enfatizando que la investigación empírica en esta área es prácticamente inexistente. Aún más, la literatura reporta poca aplicación de programas de entrenamiento parental con poblaciones de migrantes o inmigrantes. Dumas y Wahler (1983) han señalado que la presencia de desventajas socioeconómicas aumentan la probabilidad de fracaso en el entrenamiento parental, lo cual ha desmotivado quizás la investigación en este campo. Sung, Kimy y Yawkey (1997) dan un ejemplo de los pocos estudios conducidos con padres migrantes hispanos. Ellos trabajaron con familias puertorriqueñas, examinando los efectos de programas de educación familiar sobre la comprensión de los padres del aprendizaje y desarrollo de sus hijos. El entrenamiento parental fue conducido en los hogares de los participantes y los resultados se evaluaron con base en un cuestionario escrito. Los autores no incluyeron la observación directa de las habilidades parentales como manera de evaluar los resultados del programa. Forehand y Kotchick (1996) destacan la falta de consideración de los factores étnicos y culturales en el reducido número de estudios de entrenamiento parental publicados en los últimos años. Además de las escasas investigaciones de programas para padres hispanos que se han publicado, las que hay evidencian importantes problemas metodológicos, tales como falta de datos empíricos directos, el uso de mediciones no-estandarizadas, y la falta de datos de seguimiento (Gorman y Balter, 1997). Este estudio representa dos aplicaciones piloto de un programa de entrenamiento de padres para servir a un grupo particular de inmigrantes hispanos, mayoritariamente trabajadores temporeros agrícolas, en el sur de Illinois. Este estudio representa una utilización preliminar de la metodología conductual para evaluar cómo un entrenamiento parental grupal puede ayudar a familias inmigrantes latinas a través de proveer una aproximación instruccional costoefectiva y culturalmente sensitiva.
2. Estudio 1 2.1. Participantes Los participantes fueron trabajadores inmigrantes hispanos y sus familiares, quienes viajaban con ellos. La mayor parte de los inmigrantes trabajaban para agricultores locales y en plantas empacadoras, en forma temporal. Ellos fueron referidos por la profesora de un curso de inglés como segunda lengua y por la especialista de recursos del Centro de Consejería para Inmigrantes de Carbondale —335—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
en Illinois. La asistencia de los participantes fue un tanto variable, debido a que ésta era voluntaria y a que sus horarios de trabajo eran erráticos. En cada sesión participó un promedio de 10 sujetos; sólo 2 hombres asistieron durante todo el estudio. Las edades de los sujetos fluctuaban entre los 17 y 63 años y todos ellos provenían de México o de Honduras. Los datos incluidos en este estudio fueron recolectados de los sujetos que tuvieron la asistencia más regular durante las sesiones. La tabla 1 incluye información adicional acerca de los sujetos considerados para la recolección de datos del estudio. No se recogió información demográfica adicional debido a la asistencia irregular, y sobre todo, por la reticencia manifestada por los participantes, por el hecho de que algunos ellos pudieran estar residiendo ilegalmente en los Estados Unidos. TABLA 1. INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DE LOS PARTICIAPANTES - ESTUDIO1 PARTICIPANTES
SEXO
EDAD
ESTADO CIVIL
Sujeto 1 Sujeto 2 Sujeto 3 Sujeto 4 Sujeto 5 Sujeto 6
mujer mujer mujer hombre hombre mujer
48 23 28 20 17 59
casada soltera casada casado soltero casada
NÚMERO DE HIJOS
3 2 0 1 0 7
2.2. Ambientes El Centro de Consejería para Inmigrantes de Carbondale, Illinois, es una agencia cuya misión es mejorar las condiciones de vida de los inmigrantes, a través de programas de educación y servicios sociales. Las sesiones fueron conducidas durante la última hora de un curso de inglés como segunda lengua, en una de las salas de clases del Centro de Consejería para Migrantes. La sala de clases fue equipada con un pizarrón, sillas y mesas. Una única sesión de seguimiento fue conducida en la casa de una de las participantes. La profesora del curso de lenguaje estuvo presente durante todas las sesiones, con la excepción de la sesión de seguimiento.
2.3. Descripción del Programa de Entrenamiento para Padres El Programa de Entrenamiento Parental consistió en once sesiones grupales, de una hora cada una, conducidas dos veces a la semana. Una instructora condu—336—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
jo las sesiones en español. La instructora era a la vez la investigadora. Ella era una estudiante de postgrado en análisis conductual y terapia, con seis años de experiencia profesional como terapeuta infantil y familiar y docencia universitaria. Cada sesión se centró en un tópico o conjunto de habilidades parentales para enfrentar las necesidades comunes de la crianza o los problemas conductuales de sus hijos. La primera sesión estuvo orientada a la formación del grupo y a la evaluación de las necesidades de los participantes. Se les administró un cuestionario a los participantes con el fin de recoger información respecto a la estructura de sus familias y las áreas de su interés. La última sesión estuvo dedicada a la disolución del grupo y la graduación de los participantes. Las otras nueve sesiones consistieron en la presentación didáctica del material, la práctica de las habilidades parentales por parte de los participantes, y el monitoreo y discusión de su desempeño. Se utilizaron materiales escritos en español, adaptados de los protocolos de entrenamiento conductual utilizados en el Project 12-Ways de la Universidad de Southern Illinois. Estos materiales fueron distribuidos para la discusión y el entrenamiento de cada habilidad parental. Los procedimientos de entrenamiento conductual incluyeron protocolos escritos y ejercicios, juegos de roles, automonitoreo, y monitoreo grupal. Específicamente, la segunda sesión consideró tres habilidades básicas de cuidados de lactantes: cambio de pañales, alimentación con biberón, y cómo bañar bebés. La instructora describió y comentó los análisis de tareas de estas habilidades. Los materiales necesarios, tales como muñecos, talco infantil, pañales, toallas de limpieza, biberones, champú, y una bañera para bebés, fueron provistos por la instructora. Los participantes fueron divididos en tres grupos para practicar las habilidades. Cuando uno de los participantes en un grupo practicaba las habilidades, los otros monitoreaban su ejecución en el análisis de tarea y le proveían retroalimentación de acuerdo al análisis de tarea efectuado. La tercera sesión se centró en el tiempo compartido positivamente con los niños y el uso de atención positiva. La instructora recalcó el rol del reforzamiento positivo de las conductas apropiadas del niño y la importancia de mantener al niño ocupado en actividades positivas. La información escrita describía estrategias para optimizar tiempo compartido y los participantes debieron completar un ejercicio con respecto al reforzamiento verbal positivo. La instructora pidió a los participantes ejemplos de situaciones reales con sus familias donde ellos podrían aplicar tiempo compartido positivo y los principios de reforzamiento positivo para promover conductas apropiadas en sus niños. La cuarta sesión abordó habilidades de manejo conductual. El instructor invitó a los participantes a describir problemas conductuales comunes que ellos hubiesen encontrado con niños. Estas conductas fueron clasificadas en tres catego—337—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
rías: (a) conductas problemáticas sin agresión o conductas peligrosas (por ejemplo, rabietas), (b) desobediencia (por ejemplo, rehusarse a ordenar sus cosas, o a limpiar lo que ensució), y (c) conductas agresivas, peligrosas o intolerables (por ejemplo, pegarle al hermano). La instructora pidió a los participantes que clasificaran las conductas problemáticas de sus niños en estas categorías durante la semana siguiente. La quinta sesión describió el uso de la técnica de ignorar planeadamente para manejar conductas problema que no sean agresivas o peligrosas. Se explicó y discutió con los participantes un análisis de tarea del ignorar planeadamente. La sexta sesión se dedicó al entrenamiento de la técnicas de guía física y redireccionamiento, como procedimientos para manejar las conductas de desobediencia de niños pequeños. Se entregó un análisis de tarea de estos procedimientos y se les explicó su uso a los participantes. Las séptima y octava sesiones abordaron el sentarse-y-mirar y el tiempo fuera de reforzamiento para manejar conductas infantiles agresivas o peligrosas. Sentarse-ymirar fue sugerido para niños menores de seis años y tiempo-fuera (por ejemplo enviar al niño a otra habitación) fue sugerido para niños de seis años y mayores. Se dio a los participantes los análisis de tarea de estos procedimientos. La novena sesión fue diseñada para entrenar en habilidades de resolución de problemas. Un protocolo, escrito especificando cada paso del proceso de resolución de problemas, fue descrito y comentado por los participantes. Se utilizaron las hojas de ejercicio en resolución de problemas para practicar tales habilidades en relación a situaciones reales reportadas por los participantes. La décima sesión se centró en enseñar negociación como una habilidad para resolver problemas interpersonales y conflictos. Se les entregó y explicó el uso a los participantes de un protocolo conductual. Ellos trabajaron en parejas, haciendo juego de roles de las situaciones interactivas que requerían negociación. La última sesión estuvo dedicada a la evaluación del curso y a la graduación de los participantes. Los participantes expresaron sus opiniones individuales acerca del curso en un cuestionario de evaluación provisto por la instructora. Luego se les entregó diplomas a los participantes por su asistencia al curso.
2.4. Conductas objetivo El programa de entrenamiento abarcó múltiples áreas, pero cuatro habilidades de manejo infantil fueron seleccionadas como conductas objetivo para este estudio: ignorar planeadamente, guía física, sentarse y mirar, y tiempo fuera de reforzamiento. Las habilidades de los participantes con estos procedimientos fueron tabuladas en los análisis de tarea. —338—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
2.5. Materiales La instructora preparó un conjunto de escenarios para juego de roles, pertinente a la aplicación de técnicas de manejo conductual de niños. Estos escenarios fueron escritos en piezas de papel dobladas y depositadas en una bandeja.
2.6. Medición La ejecución de los participantes en cada una de las habilidades presentadas como análisis de tarea (ignorar planeadamente, sentarse-y-mirar, y tiempo fuera de reforzamiento) fueron medidas en juegos de roles. La instructora pidió a los voluntarios jugar el rol de padre y el rol de hijo para cada juego de roles. En ausencia de voluntarios, los participantes en cada rol fueron seleccionados arbitrariamente por la instructora, con la intención de incluir la participación del mayor número posible de participantes. Los juegos de roles fueron organizados de modo que cuando uno de los participantes primero jugó el rol de padre los otros jugaban el rol de hijo y observadores, y luego intercambiaban roles. Específicamente, por ejemplo, para medir la ejecución durante el ‘ignorar planeadamente’, se seleccionaba un escenario al azar del conjunto de los escenarios previamente preparados. La instructora leía el escenario a los participantes y clarificaba los roles a los participantes, si es que ellos solicitaban explicaciones adicionales. Una vez que los juegos de roles habían comenzado, la instructora y los demás participantes actuaban como observadores, utilizando el protocolo del análisis de tarea para registrar la ejecución del participante en el rol de padre. La misma forma de medición fue utilizada para guía física, sentarse y mirar, y tiempo fuera de reforzamiento.
2.7. Confiabilidad Debido a que fue sólo una la observadora capacitada para tabular los análisis de tarea, en este estudio no fue posible calcular la confiabilidad de los datos por el grado de acuerdo entre tabuladores. Sin embargo, la observadora había demostrado previamente ser confiable en ejecutar estos procedimientos, a juzgar por la confiabilidad de sus registros en los análisis de tarea efectuados por ella durante los entrenamientos de habilidades parentales en el Project 12-Ways de la Southern Illinois University.
2.8. Procedimientos experimentales Línea base. Los datos de línea base fueron recolectados al comienzo de cada sesión antes de llevar a cabo cualquier entrenamiento de una habilidad en parti—339—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
cular durante esa misma sesión. Un escenario ilustrando una conducta problemática en particular fue seleccionada del conjunto preparado previamente por la instructora. Los participantes jugaron los roles de niño y padre y la instructora tabuló los análisis de roles correspondientes. Ningún feedback fue otorgado por la instructora o por los participantes que observaban los juegos de roles. Entrenamiento. La instructora entregó a cada participante un análisis de tarea por escrito de cada habilidad. Cada paso fue leído y explicado en detalle a los participantes. La instructora luego modeló cada habilidad para jugar el rol parental, mientras un participante jugó el rol de hijo. Un participante luego se ofreció de voluntario o fue seleccionado para jugar el rol de padre (o madre). El instructor le observó y tabuló su ejecución. Los participantes quienes no actuaban en los juegos de roles recibieron como instrucción observar y tabular la ejecución de los participantes en el rol de padre. Durante la fase de entrenamiento, la instructora instigó cualquier paso omitido por los participantes jugando el rol de padre leyendo el paso del análisis de tarea durante el juego de roles. La instructora instigó pasos omitidos durante los dos ensayos por cada habilidad, de manera de corregir cualquier error o omisión. La instructora y los participantes, sirviendo como observadores, dieron retroalimentación adicional luego de que los juego de roles hubieron finalizado, revisando los pasos ejecutados correcta e incorrectamente. Los roles fueron alternándose entre los participantes. El número de ensayos estuvo limitado por el tiempo disponible para cada sesión (entre dos a cinco ensayos por sesión). De esta manera, sólo una parte de los participantes tuvo la oportunidad de jugar el rol de padre durante la sesión de entrenamiento. Seguimiento. Los datos de seguimiento fueron recolectados para uno de los sujetos. Los datos fueron recolectados durante una única sesión de observación en la casa de una de las participantes. La instructora observó la interacción natural de la participante y sus dos niños. Los datos fueron recolectados cuando la participante aplicó en situaciones reales los procedimientos de manejo infantil con sus niños. Dado que los niños de la participante eran menores de seis años, no existió la posibilidad de recolectar datos para el procedimiento de tiempo fuera de reforzamiento. Los otros participantes rehusaron a la realización de visitas domiciliarias.
2.9. Diseño experimental Un diseño experimental A-B fue implementado en este estudio. Los efectos del entrenamiento fueron interpretados recolectando datos para cada una de las cuatro habilidades de manejo infantil, durante la línea base y el entrenamiento de múltiples sujetos, y una observación de seguimiento con un sujeto. —340—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
2.10 Resultados Las Figuras 1 a 4 presentan el desempeño de los participantes durante la línea base, entrenamiento, y seguimiento para los cuatro procedimientos de manejo infantil. Estas figuras describen el porcentaje de pasos que los participantes ejecutaron correctamente con y sin ayuda de la instructora. IGNORAR PLANEADAMENTE Estudio 1: Figura 1 100
Lb
Ent
Mt 1
90
5
80
3
3
Independent Independiente
70
Porcentaje
60
Con guía física With Prompts 1 = Participante 1 2 = Participante 2 3 = Participante 3 5 = Participante 5
50 40 30 20
1
10 2
0 -10
1
2
3
4
5
6
Ensayos
Durante la línea base, los resultados de los participantes fueron entre 9% a 21% pasos correctos en el análisis de tarea de ignorar planeadamente. En la fase de intervención, los puntajes de los sujetos fueron entre 78% a 91% (Figura 1). Esto muestra que los participantes mejoraron al menos 57 puntos de porcentaje desde línea base a tratamiento. En la sesión de mantenimiento, la sujeto 3 completó 83% de los pasos correctamente durante la observación en su casa. Esto indica un mejoramiento de 5 puntos de porcentaje por sobre el puntaje que esa sujeto obtuvo durante la fase de tratamiento. El porcentaje de pasos correctos ejecutados por los participantes en el análisis de tarea de guía física es presentado en la Figura 2. Los sujetos ejecutaron correctamente entre un 9% a un 27% de los pasos durante línea base; y sus puntajes oscilaron entre 45% a 100% durante la condición de entrenamiento. En esta fase se observó un incremento consistente en sus desempeños luego del segundo juego de roles de entrenamiento, desde un 45% a 100% de los pasos ejecutados correctamente. Los sujetos mejoraron en a lo menos 18 puntos de porcentaje desde línea base al tratamiento. En adición, la sujeto 3 incrementó su puntaje desde 45% durante tratamiento a 82% en la sesión de seguimiento.
—341—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
GUIA FISICA Aplicación 1: Figura 2 100
BL
MT
1
TX
90 3
80 2
5
70
Independiente Independent
1
Percentage
60
Con guía física With Prompts
50
3
1 = Participant 1 2 = Participant 2 3 = Participant 3 4 = Participant 4 5 = Participant 5
40 30
2
20
3 4
10 0 -10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Trials
Los resultados de los participantes en la habilidad de sentarse y mirar son presentados en la Figura 3. Los participantes demostraron no tener dominio de ninguno de los pasos del procedimiento de manejo infantil durante los dos ensayos de línea base. En la fase de entrenamiento, sus puntajes fluctuaron entre 60% a 90% de los pasos cumplidos correctamente. La sujeto 3 obtuvo un 93% y un 100% de los pasos correctos durante dos oportunidades de aplicación del sentarse y mirar, durante la observación de seguimiento. La sujeto 3 mejoró al menos 30 puntos de porcentaje del entrenamiento a la mantención. SENTARSE Y MIRAR Estudio 1: Figura 3 Lb
Ent
Mt
3
100 1
6
1
90 80
Independent Independiente
3
70 60 Porcentaje
Con guía física With Prompts
2
50
1 = Participante 1 2 = Participante 2 3 = Participante 3 5 = Participante 5 6 = Participante 6
40 30 20 10 0 -10
1
5
1
2
3
4
5
6
7
8
Ensayos
La figura 4 presenta los desempeños de los sujetos en la habilidad de tiempo fuera de reforzamiento durante las fases de línea base y entrenamiento. Los participantes evidenciaron 0% de pasos correctos en las dos prácticas de línea base. La ejecución de los participantes aumentó a un 90% y 64% durante la fase de tratamiento. Esto representa un mejoramiento de a lo menos 64 puntos de porcentaje de la línea base al entrenamiento. —342—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
Tiempo Fuera de Reforzamiento Estudio 1: Figura 4 100
Lb
Independent Independiente
Ent 2
90
Con guía física With Prompts
80
1 = Participante 1 2 = Participante 2 5 = Participante 5 6 = Participante 6
70
Porcentaje
6
60 50 40 30 20 10 0 -10
1
5
1
2
3
4
Ensayos
2.11. Breve discusión del Estudio 1 Los resultados del Estudio 1 evidenciaron cómo los participantes mejoraron su ejecuión durante y luego del entrenamiento en las cuatro habilidades de manejo infantil. Durante la medición de línea base, ellos demostraron un manejo mínimo, o total ausencia de habilidades en cualquiera de estos procedimientos. Sin embargo, y tal como era de esperar, las prácticas asociadas al entrenamiento resultaron en significativos incrementos en habilidades de los participantes. Los datos obtenidos en el ambiente natural, durante la fase de seguimiento (mantención), resultaron particularmente interesantes debido a que la Sujeto 3 exhibió mejoría por sobre los niveles de entrenamiento en tres de las habilidades evaluadas en esta fase. Esta mejoría puede ser atribuida a la observación de la práctica de los otros participantes durante los juegos de roles en esta etapa de entrenamiento. Progresivas mejorías durante las sesiones de entrenamiento fueron particularmente evidentes para la ‘guía física’ y el ‘sentarse y mirar’ donde, luego del segundo juego de roles, los participantes mejoraron continuamente su desempeño. Estos resultados son consistentes con la literatura que describe entrenamiento grupal como un método instruccional eficiente debido a la mutua observación y modelaje de los participantes. El Estudio 1 evidenció resultados auspiciosos como consecuencia de haber utilizado un entrenamiento grupal como metodología educativa efectiva con padres hispanos. Sin embargo, las limitaciones en diseño y confiabilidad no permitieron la obtención de resultados muy concluyentes. Este estudio también tuvo problemas durante el proceso de entrenamiento y la recolección de datos, debido principalmente a la asistencia irregular de los participantes, lo que también constituyó una limitación para interpretación de los resultados. En consecuencia, y con el propósito de resolver estas limitaciones, se realizó un segundo estudio, con —343—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
un diseño experimental más riguroso, y en el cual la asistencia de los participantes se viera facilitada. En este nuevo estudio, el programa de entrenamiento parental fue también ligeramente modificado de modo de facilitar que los padres pudieran discriminar mejor cuál procedimiento de manejo infantil era más apropiado aplicar de acuerdo a la situación problema. Basados en la efectividad de la elicitación observada durante el entrenamiento en el Estudio 1, se incluyó también la elicitación en todas las prácticas de entrenamiento del Estudio 2. Como una manera de facilitar la asistencia, el ambiente utilizado durante el programa de entrenamiento parental del Estudio 2 fue una sala de reuniones perteneciente a una comunidad de hispanos migrantes. El experimento fue diseñado para determinar más claramente la influencia potencial de un grupo de entrenamiento como fuente de aprendizaje.
3. Estudio 2 3.1 Participantes Dieciséis participantes, un hombre y quince mujeres, tomaron parte en el curso de entrenamiento en habilidades parentales. Trece de ellos residían en el Campo de Migrantes Trabajadores Agrícolas en Makanda, Illinois. Sus edades fluctuaban entre los 16 y los 55 años de edad. Una participante provenía de Puerto Rico y el resto eran todos de México. Debido a inconsistente asistencia de los participantes, situación que no fue posible corregir, los datos en este estudio representan cuatro mujeres participantes, quienes mostraron más regularidad en su asistencia. La Tabla 2 incluye información demográfica adicional para estas cuatro participantes. TABLA 2. INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DE LOS PARTICIPANTES - ESTUDIO 2 PARTICIPANTE
Sujeto 1 Sujeto 2 Sujeto 3 Sujeto 4
EDAD 20 28 32 35
ESTATUS MARITAL
NÚMERO DE HIJOS
EDUCACIÓN
PAÍS DE ORIGEN
soltera soltera casada casada
1 0 3 3
6 años 16 años 5 años 14 años
México México México Puerto Rico
—344—
TIEMPO EN
EEUU 1 año 1 mes 1 año 18 años
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
3.2. Ambiente Las actividades de entrenamiento parental fueron conducidas durante dos tardes a la semana, luego de las horas habituales de trabajo, en el Campo de Trabajadores Agrícolas Migrantes, ubicado en Makanda-Illinois. El Campo de Migrantes consistía en un grupo de pequeños departamentos localizados en un área rural. Este lugar ofrecía residencia a los trabajadores agrícolas temporeros. Las sesiones fueron desarrolladas en una sala de reuniones equipada con sillas y mesas.
3.3. Descripción del Programa de Entrenamiento Parental El contenido, metodología, y secuencia de las sesiones fue similar a los del programa parental aplicado en el Estudio 1. La única diferencia importante fue que, en la séptima sesión, el entrenamiento fue conducido simultáneamente para el ‘sentarse y mirar’ y el ‘tiempo fuera de reforzamiento’. Luego, la octava sesión se centró en la integración de procedimientos de manejo infantil. El objetivo de esta sesión fue practicar los procedimientos de manejo conductual enseñados en las sesiones previas. Cada participante jugó un rol de niño seleccionado al azar de un conjunto de diversos escenarios escritos. A los participantes actuando el rol de padres se les pidió discriminar el tipo de conducta problemática y luego ejecutar el procedimiento conductual apropiado para esa situación en particular. La instigación de la instructora fue usada sólo en la fase de entrenamiento de las habilidades de manejo infantil entrenadas en este programa.
3.4. Conductas objetivo y materiales Las mismas cuatro habilidades de manejo infantil seleccionadas como objetivos en el Estudio 1 fueron incluidas en este estudio: ignorar planeadamente, guía física, sentarse y mirar, y tiempo fuera de reforzamiento. Las definiciones de estas habilidades parentales, así como los escenarios utilizados para aplicar los procedimientos de manejo infantil y para conducir los juegos de roles parentales, fueron idénticas a aquellos utilizados en el Estudio 1.
3.5. Medición El desempeño de los participantes fue tabulado de la misma manera como en el Estudio1. Los padres participaron en el juego de roles intercambiando secuencialmente los roles, y sus ejecuciones fueron tabuladas por la instructora. En forma similar al Estudio 1, el desempeño de las participantes en los procedimientos de manejo conductual fue tabulada como el porcentaje de pasos en los —345—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
análisis de tarea correctamente demostrados por las sujetos jugando el rol de madre. Esto incluyó aquellos pasos que requirieron instigación de la instructora durante la fase de entrenamiento. Las conductas objetivo fueron medidas durante las tres fases de este estudio: línea base, entrenamiento, y seguimiento. A diferencia del Estudio 1, las sujetos jugando el rol de madre en cada juego de roles fueron seleccionadas intencionalmente por la instructora de acuerdo a la condición particular de la sujeto determinada por el diseño experimental contrabalanceado para cada habilidad. Los datos fueron organizados y presentados separadamente por cada participante. Los datos fueron organizados según las cuatro conductas objetivo a través de las tres fases: línea base, entrenamiento y seguimiento. Tampoco en esta ocasión se realizó un estudio específico para verificar la confiabilidad de las tabulaciones de los análisis de tarea, sino que se tomó la experiencia previa de la observadora como garantía de confiabilidad.
3.6. Procedimientos experimentales Línea base. El método de recolección de datos para la línea base y el entrenamiento fue similar al usado en el Estudio 1. Los datos de línea base fueron recolectados ejecutando un juego de roles al comienzo de la sesión, previo a la realización del entrenamiento para la habilidad específica. La instructora seleccionaba un sujeto para jugar el rol de padre de a cuerdo a la condición determinada por el diseño experimental. Luego, la instructora solicitaba una voluntaria para jugar el rol de niño, o seleccionaba arbitrariamente una participante. Las participantes seleccionaban aleatoriamente un escenario del conjunto previamente preparado de juego de roles, y la instructora leía el escenario elegido. Luego las participantes actuaban sus roles y la instructora tabulaba las ejecuciones de las participantes en el rol de madre. No se entregaba retroalimentación ni por la instructora ni por los demás participantes que observaban los juegos de roles. Entrenamiento. De manera similar a como se hiciera en el Estudio 1, la instructora entregó análisis de tarea por cada habilidad, describiendo y demostrando sus aplicaciones. Una diferencia con el Estudio 1 fue que los sujetos que actuaban los roles de padres fueron seleccionados intencionalmente por la instructora durante la recolección de datos de acuerdo a la condición especificada por el diseño experimental. Cuando los sujetos ejecutaban el juego de roles, la instructora y participantes observaban y tabulaban cada análisis de tarea. Una segunda diferencia con el Estudio 1 fue que la instructora entregó correcciones y demostraciones a las participantes, actuando el rol de madre durante todos los ensayos de entrenamiento. Luego de cada juego de roles, la instructora y los otros participantes proveyeron retroalimentación acerca de los pasos ejecutados correcta e incorrectamente. —346—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
Seguimiento. Los puntajes obtenidos en la octava sesión fueron considerados como datos de seguimiento. Instrucciones didácticas no fueron conducidas durante esta sesión. Los participantes recibieron instrucciones de participar en los juegos de roles y manejar la situación de la mejor manera que ellos conocían. La instructora seleccionó las participantes a jugar el rol de madre y los escenarios para uno de los cuatro procedimientos de manejo infantil de acuerdo a la condición experimental para cada sujeto. La instructora leyó el escenario y los sujetos participaron en el juego de roles. No se efectuaron demostraciones ni se dio retroalimentación durante estos juegos de roles.
3.7. Diseño experimental La recolección de datos durante la quinta y octava sesiones fueron conducidas de acuerdo al siguiente diseño de rotación:
TABLA 3.DISEÑO DE ROTACIÓN PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS EN EL ESTUDIO 2
Sujeto 1
A
B
C
Tiempo fuera de reforzamiento D
Sujeto 2
B
C
D
A
Sujeto 3
C
D
A
B
Sujeto 4
D
A
B
C
Ignorar planeadamente
Condición: A: Bl/Tx/Mt B: Bl/ /Mt
Guía física
C: /Tx/Mt
Sentarse y mirar
D: / /Mt
La ejecución de cada participante fue sistemáticamente tabulada de acuerdo a la condición asignada para cada sujeto durante el entrenamiento de cada habilidad. Por ejemplo, la sujeto 1 participó en los juegos de roles antes, durante, y después del entrenamiento para el procedimiento ‘ignorar planeadamente’, de manera de obtener datos de línea base, de entrenamiento, y de mantención en esa habilidad. La misma sujeto solamente participó en el juego de roles para ‘tiempo fuera de reforzamiento’ durante la octava sesión, de manera de recoger datos sobre mantención de esa habilidad.
3.8. Resultados Los resultados de la participante 1 para la habilidad ‘ignorar planeadamente’ fueron recolectados en las fases de línea base, entrenamiento y mantención y se —347—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
presentan en la Figura 5. La participante 1 completó correctamente 17%, 89%, y 50% de los pasos en estas fases respectivamente. Para ‘guía física’ esta condición experimental requirió datos para las fases de línea base y mantención, sólo para esta sujeto. La participante demostró un 36% y 91% de pasos correctos en estas fases, respectivamente. La participante 1 ejecutó 85% y 0% de los pasos correctos en sentarse y mirar para las fases de entrenamiento y mantención, respectivamente. Para ‘tiempo fuera’, esta participante ejecutó un 70% de pasos correctos en esta habilidad parental, con ningún ensayo para las fases de línea base y entrenamiento. Figura 5. Estudio 2: Participantes 1 y 2
Porcentaje
Ignorar Planeadamente
Sentarse y Mirar
Guía Física
Tiempo Fuera de Reforzamiento
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10
Lb
Et
Mt
Lb
X
Mt
X
Et
Mt
X
X
Mt
Ensayos - Participante 1
Los resultados de la participante 2 en las cuatro conductas entrenadas se presentan en la Figura 6. En ‘ignorar planeadamente’ esta participante no estuvo en ensayos de entrenamiento (0%), sin embargo obtuvo 89% de pasos correctos en la fase de mantención (seguimiento). La participante 2 evidenció un 91% de pasos correctos para ‘guía física’ durante entrenamiento y 45% durante un ensayo en la fase de mantención. Por diseño, no correspondió recoger datos de línea base para esta sujeto en esta habilidad parental. Por otra parte, esta mujer no participó en los juegos de roles durante la línea base ni durante el entrenamiento para la habilidad ‘sentarse y mirar’; sin embargo, ella mostró un 100% de pasos correctos en esta habilidad durante el ensayo de seguimiento. En ‘tiempo fuera’, esta sujeto obtuvo un 10%, un 88%, y un 91% de pasos correctos durante las fases de línea base, entrenamiento, y seguimiento, respectivamente.
—348—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
100 90 80 70 Porcentaje
60 50 40 30 20 10 0 -10
Lb
X
Mt
X
Et
Mt
X
X
Mt
Lb
Et
Mt
Ensayos - Participante 2
Independiente
Con Instigacion
X = Participante fue solamente observadora
Los resultados obtenidos por la participante 3 en las cuatro habilidades parentales entrenadas son los siguientes. En ‘ignorar planeadamente’ esta sujeto no participó en la recolección de datos para línea base, pero obtuvo un 75% y un 7% de pasos correctos para esta habilidad durante las fases de entrenamiento y seguimiento, respectivamente. Por otra parte, ella ejecutó correctamente un 91% de los pasos de ‘guía física’ durante la fase de seguimiento, pero no participó en los juegos de roles para ‘guía física’ durante las fases de línea base y entrenamiento. De acuerdo al diseño experimental, se esperaba recolectar datos con la sujeto 3 durante línea base, entrenamiento, y seguimiento para ‘sentarse y mirar’ y línea base y mantención para ‘tiempo fuera de reforzamiento’. Sin embargo, esta sujeto debió abandonar la sesión antes de que se iniciara el entrenamiento de la habilidad ‘sentarse y mirar’ y estuvo ausente durante la sesión de entrenamiento en ‘tiempo fuera de reforzamiento’. Esta participante obtuvo un 14% y 85% de pasos correctos para sentarse y mirar durante línea base y mantención, respectivamente. En tiempo fuera de reforzamiento ella evidenció un 64% de pasos correctos durante la fase de seguimiento. Figura 6. Studio 2: Participantes 3 y 4 Ignorar Planeadamente
Guía Física
Tiempo Fuera de Reforzamiento
Sentarse y Mirar
100 90 80 70
50 40 30 20 10 0 -10
X
Et
Mt
X
X
Mt
Lb
Trials - Participant 3
—349—
Et
Sujeto ausente
Sujeto ausente
Percentage
60
Mt
Lb
X
Mt
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
Finalmente, se presentan los resultados obtenidos por la participante 4 en las cuatro habilidades parentales. Esta participante evidenció un 6% de los pasos correctos para ‘ignorar planeadamente’ durante la fase de mantención. No se recogieron datos con esta participante durante las fases de línea base y entrenamiento. En ‘guía física’, la sujeto 4 obtuvo un 27%, 100%, y 100% de los pasos correctos para línea base, entrenamiento y seguimiento, respectivamente. Esta participante obtuvo un 0% durante línea base y 93% durante mantención para ‘sentarse y mirar’. Ella no participó en el juego de roles de entrenamiento para esta habilidad. 100 90 80
Porcentaje
70 60 50 40 30 20 10 0 -10
X
X
Mt
Lb
Et
Mt
Lb
X
Mt
X
Et
Mt
Ensayo - Participante 4 Independiente
Con Instigacion
X = Participante fue solamente observadora
Finalmente, la sujeto 4 evidenció un 82% y 100% de los pasos correctos en ‘tiempo fuera de reforzamiento’ durante las fases de entrenamiento y mantención, respectivamente. No se recogieron datos para esta participante durante la fase de línea base en esta habilidad de manejo infantil.
3.9. Breve discusión del Estudio 2 Si bien los resultados del Estudio 2 no ofrecieron observaciones en ambientes naturales, los datos obtenidos entregaron información interesante en relación con el proceso de aprendizaje en un contexto grupal. Fue más claro observar los resultados exitosos del entrenamiento cuando los datos fueron recolectados durante las tres fases en una de las habilidades. Por ejemplo, la sujeto 2 en ‘tiempo fuera de reforzamiento’, y la sujeto 4 en ‘guía física’ mostraron mejoramientos significativos en estas habilidades al comparar la línea base y la mantención. Aún más interesante es el hecho de que en algunas ocasiones las participantes fueron capaces de mostrar un importante mejoramiento en sus habilidades entre línea base y la fase mantención, incluso cuando no habían participado en los roles de padres durante los juegos de roles de entrenamiento (por ejemplo, la sujeto 4 en —350—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
‘sentarse y mirar’, y la sujeto 2 en ‘ignorar planeadamente’). Estos resultados parecen apoyar la evidencia que sugiere que la observación de pares es una dinámica efectiva en entrenar habilidades parentales. Curiosamente, la sujeto 3 mostró mejoramiento desde línea base a mantención para ‘sentarse y mirar’ no obstante haber estado ausente cuando se efectuó el entrenamiento de esta habilidad. Esto puede ser atribuido al hecho de que ella estuvo previamente presente en el entrenamiento de otras habilidades, y el análisis de tarea de ‘sentarse y mirar’ y de ‘tiempo fuera de reforzamiento’ habrían sido suficientes para facilitar cierto aprendizaje. En algunos casos, se observaron desempeños muy pobres en la mantención de la habilidad, a pesar de que la participante participó en el entrenamiento (por ejemplo, la participante 1 en ‘sentarse y mirar’ y la sujeto 2 en ‘guía física’). De manera similar, se observaron ejecuciones pobres por parte de todos los participantes, excepto el sujeto 2, en ‘ignorar planeadamente’durante la fase de mantención. Estos resultados parecen sugerir que algunos participantes necesitan practicar adicionalmente a los ensayos destinados a ello durante el entrenamiento; y que algunas habilidades pueden requerir entrenamiento más intenso que otras habilidades.
4. Discusión general Los estudios descritos representan un intento inicial por desarrollar y evaluar la efectividad del entrenamiento parental en habilidades de manejo infantil específicas con un grupo particular de inmigrantes hispanos. En ambos estudios el uso de juego de roles para entrenar procedimientos de manejo infantil parece ser una técnica efectiva para entrenar estas habilidades en un contexto grupal. Sin embargo, la efectividad del entrenamiento grupal en un ambiente clínico no fue clara en términos de su generalización (es decir, de la transferencia real de las habilidades de los padres, a sus residencias, con sus hijos reales) y la mantención de las habilidades entrenadas en el largo plazo. Sin embargo, estos estudios ofrecen evidencia de que los participantes fueron capaces de identificar y aplicar las habilidades aprendidas durante los juegos de roles en el ambiente de entrenamiento, pero no fue posible evaluar si la mejoría de las habilidades parentales se mantuvo luego de las sesiones de entrenamiento. Los resultados de los estudios presentados aquí son consistentes con la literatura que sugiere que entrenamiento grupal puede ser costo efectivo y que observar a otros participantes facilita el aprendizaje de habilidades parentales (Iwaniec, 1997; Bernstein, 1982). A pesar de que el entrenamiento individualizado de familias facilita el entrenamiento en ambientes naturales y permite focalizar en las —351—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
necesidades idiosincráticas de cada familia, el entrenamiento de grupos de padres parece ser una modalidad eficiente. Esto es particularmente evidente si se utilizan técnicas prácticas, tales como el juegos de roles y la retroalimentación contingente como parte del proceso de enseñanza. Un aspecto significativo de los estudios descritos es el intento único de incluir la toma de datos basada en la observación directa de las habilidades parentales en un programa de entrenamiento parental con inmigrantes hispanos. Esto es interesante, ya que en la literatura revisada no se habían encontrado estudios que hayan combinado la recolección observacional de datos en un programa de entrenamiento con padres de etnia hispana. Tal como lo señala Shriver (1998), existe poca o ninguna evidencia empírica respecto de la efectividad de programas parentales para modificar la conducta de padres o hijos. Los dos estudios pilotos aquí reportados representan un intento de incrementar la evidencia empírica de los resultados de programas de entrenamiento parentales, en que se evalúa su eficacia basándose no sólo en el reporte parental o en cuestionarios de papel y lápiz, sino también a través de medición de la ejecución de los padres mediante la observación directa. Otra aspecto positivo de estos estudios es la aplicación de un programa centrado en el desarrollo personal y el aprendizaje de múltiples habilidades parentales. De acuerdo con Doherty (1995), un programa efectivo para mejorar las relaciones familiares requiere no solamente información e instrucciones en habilidades, pero también práctica sistemática y supervisión, incluyendo técnicas tales como juego de roles, co-facilitación de grupos, observación de pares, y observación del instructor. De modo similar, Shriver (1998) enfatizó que el entrenamiento efectivo de habilidades parentales incluye el monitorear conductas y la recolección de datos, la instrucción didáctica, el modelaje, y la práctica de las habilidades con retroalimentación a los participantes acerca de su desempeño. En este sentido, la metodología usada en la aplicación de este programa parental incluyó no sólo la instrucción didáctica, sino también el modelaje, la práctica, la observación de pares, y la retroalimentación contingente con respecto a la ejecución. La selección de habilidades a entrenar en los padres es un factor importante para facilitar cambios positivos en las relaciones al interior de las familias. Shriver (1998) condujo un programa de entrenamiento parental y obtuvo mejoramientos empíricamente demostrables en la conducta de padres e hijos, donde incluyó el reforzamiento diferencial y tiempo fuera de reforzamiento como las habilidades entrenadas. Además, este autor incluyó también el entrenamiento de otras habilidades que han demostrado efectividad en programas para padres, tales como el uso efectivo de las órdenes directas, la resolución de problemas, y la negociación efectiva con adolescentes. Mark y Gross (1998) describieron el modelaje, el reforzamiento positivo, el tiempo fuera de reforzamiento, el manejo de consisten—352—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
cias, y la resolución de problemas como métodos efectivos para modificar la conducta de los niños. Además de otras habilidades requeridas por los participantes, el programa aplicado en estos estudios incluyó las habilidades descritas previamente. Webster-Stratton y Hammond (1997) señalan que la efectividad de las intervenciones en entrenamiento parental ha tenido limitaciones por no considerar la importancia de enseñar el uso correcto de habilidades parentales de acuerdo a la edad de los niños y enseñar habilidades tales como resolución de problemas y otras habilidades sociales. El programa parental aplicado en estos estudios fue diseñado incluyendo habilidades parentales para diversas edades de los niños, desde el cuidado de los lactantes, hasta habilidades de negociación. La selección de habilidades de acuerdo a la edad de los niños fue constantemente enfatizada por la instructora a los padres que participaron en el programa. El programa presentado en este estudio puede haber sido muy ambicioso. El número de habilidades entrenadas puede haber reducido el tiempo disponible para entrenamiento y recolección de datos en alguna habilidad en particular. Ninguna evidencia empírica para estas habilidades fue obtenida, aparte del manejo conductual infantil. Se sugiere que en investigación se disminuya el número de habilidades a entrenar, o aumentar la duración y/o el numero de las sesiones, de modo de incrementar las oportunidades para que los participantes practiquen y del instructor para observar y recolectar datos. Adicionalmente, no obstante los argumentos presentados anteriormente, es recomendable que estudios futuros puedan abordar el criterio de confiabilidad de los registros mediante la incorporación de otro observador en las sesiones, o utilizando también la información recolectada por los participantes en los protocolos de análisis de tarea dados por el instructor. La adquisición de las habilidades de manejo infantil de los participantes en el medio de entrenamiento fue evidenciada en los resultados obtenidos en este estudio. Sin embargo, esta investigación no presentó datos que describieran las conductas parentales de los participantes en sus propios hogares. La investigadora hizo intentos por obtener observaciones de los ambientes naturales dado que la mayor parte de los sujetos vivían en el mismo campamento de inmigrantes donde se condujeron las sesiones. Sin embargo, los participantes rehusaron visitas en sus viviendas indicando, por ejemplo, que sus esposos no les permitían recibir visitas, o que sus hijos todavía residían en sus países de origen y que por tanto no había necesidad de intervenciones en sus hogares u otros ambientes. Una participante aceptó una visita domiciliaria, pero el día de la visita sus hijos ya se habían trasladado con su padre a otra área. En consideración a las dificultades en obtener datos de seguimiento en ambientes naturales, la instructora obtuvo información de seguimiento en una sesión conducida inmediatamente luego del entrenamiento. De acuerdo a Marx y Gross (1998), las investigaciones sugieren que a —353—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
pesar de que el entrenamiento en principios conductuales básicos no necesariamente puede incrementar la comprensión de las estrategias de modificación conductual, éste puede mejorar la probabilidad de que los padres puedan aplicar estas nuevas habilidades a situaciones diferentes al medio de entrenamiento. Numerosos estudios han demostrado que la educación de padres, si se realiza apropiadamente, es un método poderoso para modificar la conducta de los niños, dado que los padres son los proveedores de cuidados primarios y frecuentemente controlan las contingencias esenciales que influyen la conducta infantil (Shriver, 1998). El enseñar a los padres, y a otros a cargo, acerca de las habilidades para producir cambios medibles en las conductas de los niños y cómo mejorar las relaciones familiares, ha sido una meta general común en la gran mayoría de los programas parentales revisados. Las investigaciones futuras deberían implementar observaciones en ambientes naturales, la recolección de datos acerca de la conducta de los hijos de los participantes, y la evaluación de otros efectos potenciales del entrenamiento parental sobre otras variables de la interacción entre padres e hijos. Además, la implementación de una sesión de reforzamiento, posterior al término del programa, podría ayudar a mantener y generalizar las habilidades aprendidas. El uso de múltiples mediciones de los resultados, tales como reportes de los padres, grabaciones de video, y observación conductual directa en diversos ambientes, puede ayudar a obtener resultados más comprensivos en la aplicación de futuros programas de entrenamiento de padres. Consistentemente con estudios previos, la investigadora determinó que la falta de asistencia y actitudes que denotaban falta de confianza de los participantes (por ejemplo, el rehusar visitas domiciliarias) fueron una de las mayores limitaciones al momento de aplicar el programa. Snaders (1992) identificó que problemas maritales, ánimo depresivo de los padres, y circunstancias socioeconómicas difíciles se encontraban entre las variables más difíciles, que disminuían la efectividad del entrenamiento de padres. Forehand y Kolchick (1996) consideraron que el estatus de desventaja económica y la desconfianza en la cultura mayoritaria como las dos barreras más comunes en la aplicación de programas de entrenamiento parental. De forma similar, Shriver (1998) indicó que las consideraciones ecológicas que elevan la resistencia de los participantes a programas de entrenamiento incluyen un bajo nivel de apoyo social, un bajo nivel socioeconómico, el estatus minoritario, el estatus de padre único, y la depresión. Las familias con estos factores de riesgo tienen un alto nivel de deserción en programas de entrenamiento parental y muestran menos cambios significativos durante y después del entrenamiento (Webster-Stratton, 1997). Los inmigrantes hispanos se caracterizan comúnmente por estas variables psicosociales, las cuales hacen difícil aplicar programas parentales a esta población. El uso de incentivos tangibles y la preparación de miembros de la misma comunidad como entrenadores pueden promover una mejor asistencia y participaron en estos programas. —354—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
La pertinencia de las variables entrenadas puede haber sido otro factor que interfirió con la aplicación de este programa parental. Los materiales empleados fueron traducidos de Project 12-Ways, un programa diseñado para trabajar con la cultura tradicional estadounidense. Gorman y Balter (1997) enfatizaron que la mera traducción de un programa parental no es suficiente. Un programa de entrenamiento efectivo debería ser culturalmente adaptado y culturalmente específico para incorporar los valores y tradiciones de la población con la que se trabaja. En adición, si bien la investigadora es hispana, ella no compartía el mismo país de origen y cultura que los participantes del programa y esto pudo haber afectado la entrega de los contenidos e interferido los efectos del programa parental. El desarrollo de nuevos programas de entrenamiento parental para miembros de la comunidad hispana es muy necesario, pero estos programas deberían integrar mejores métodos y técnicas en su investigación, evaluación inicial, y puesta en práctica, para aumentar así su eficacia. Desafortunadamente, la importancia de los valores culturales en las conductas parentales ha sido un factor frecuentemente ignorado en la investigación del entrenamiento conductual. Forehand y Kotchick (1996) describieron la ausencia a alusiones a aspectos de etnicidad o costumbres culturales de los padres en los estudios de entrenamiento de padres que ellos revisaron en su investigación. En el presente estudio, la autora notó la falta de estudios que compararan datos sobre efectividad de entrenamiento parental en minorías étnicas con datos obtenidos tradicionalmente con sujetos pertenecientes a la cultura europeaamericana. Los Estados Unidos se está transformando en un país crecientemente diverso culturalmente, por lo que resulta imperativo examinar el contexto cultural del ser padres para los diversos grupos étnicos, y consecuentemente, tomar en cuenta la influencia de factores culturales en la selección de los contenidos y la metodología de cualquier nuevo programa de entrenamiento parental.
5. Referencias Bernstein, G. S. (1982). “Training behavior change agents: A conceptual review”, Behavior Therapy, 13, 1-23. Budd, K. S., Riner, L. S., & Brockman, P. (1983). “A structured observation system for clinical evaluation of parent training”, Behavioral Assessment, 5, 373-393. Castex, G. M. (1994). “Providing services to Hispanic/Latino populations: Profiles in diversity”, Social Work, 39 (3), 288-296. de Leon Siantz, M. L. (1994). “The Mexican-American migrant farmworker family. Mental health issues”, Mental Health Nursing, 29, 65-72. Doherty, W. J. (1995). “Boundaries between parent and family education and family therapy”. Family Relations, 44, 353-358.
—355—
SANDRA CEA SEPÚLVEDA
Draper, T. W., Larsen, J. M., y Rowles, R. (1997). “Developmentally appropriate parent training for families with young children”, Early Childhood Research Quarterly, 12, 487-504. Ducharme, J. M., Popynick, M., Pontes, E. Y& Steele, S. (1996). “Errorless compliance to parental requests III: Group parent training with parent observational data and long-term followup”, Behavior Therapy, 27, 353-372. Dumas, J. E. y Wahler, R. G. (1983). “Predictors of treatment outcome in parent training: Mother insularity and socioeconomic disadvantage”, Behavioral Assessment, 5, 301-313. Dustmann, C. (1996). “The social assimilation of immigrants”, Journal of Population Economics, 9 (1), 37-54. Feldman, M. A., Case, L., Garrik, M., MacIntyre-Grande, W., Carnwell, J., & Sparks, B. (1992). “Teaching child-care skills to mothers with developmental disabilities”, Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 205-215. Forehand, R., y McMahon, R. (1981). Helping the noncompliant child: A clinician’s guide to parent training, New York, Guilford. Forehand, R., y Kotchick, B. A. (1996). “Cultural diversity: A wake-up call for parent training”, Behavior Therapy, 27, 187-206. Gorman, J. C., y Balter, L. (1997). “Culturally sensitive parent education: A critical review of quantitative research”, Review of Educational Research, 67 (3), 339-369. Gross, D., Fogg, L., y Tucker, S. (1995). “The efficacy of parent training for promoting positive parent-toddler relationships”, Research in Nursing & Health, 18, 489-499. Harrison, K. (1997). “Parental training for incarcerated fathers: Effects on attitudes, self-esteem, and children’s self-perceptions”, Journal of Social Psychology, 137 (5), 588-594. Herbert, E. W., & Baer, D. M. (1972). “Training parents as behavior modifiers: self-recording of contingent attention”, Journal of Applied Behavior Analysis, 5, 139-149. Hertz, D. G. (1993). “Bio-psycho-social consequences of migration stress: A multidimensional approach”, Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 30 (4), 204-212. Inclan, J. (1990). “Understanding Hispanic families: A curriculum outline”, Journal of Strategic and Systemic Therapies, 9 (3), 64-82. Iwaniec, D. (1997). “Evaluating parent training for emotionally abusive and neglectful parents: Comparing individual versus individual and group intervention”, Research on Social Work Practice, 7 (3), 329-349. Krantz, P. G., MacDuff, M. T., y McClannahan, L. E. (1993). “Programming participation in family activities for children with autism: Parents’ use of photographic activity schedules”, Journal of Applied Behavior Analysis, 26, 137-138. Mark, B. P., y Gross, L. M. (1998). “Behavioral treatment”, en T. H. Ollendick, M. Hersen et al. (eds.), Handbook of child psychopathology (3rd ed., pp. 581-602), New York, Plenum. McGimsey, J. F., Greene, B. F., & Lutzker, J. R. (1995). “Competence in aspects of behavioral treatment and consultation: Implications for service delivery and graduate training”, Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 301-315.
—356—
UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PARENTAL GRUPAL
Miltenberger R. G., y Thiesse-Duffy, E. (1988). “Evaluation of home home-based programs for teaching personal safety skills to children”, Journal of Applied Behavior Analysis, 21, 81-87. Neef, N. A. (1995). “Pyramidal parent training by peers”, Journal of Applied Behavior Analysis, 28, 333-337. Pedersen, P. B., y Ivey, A. (1993). Culture Centered Counseling and Interviewing Skills, Connecticut, Praeger. Pfiffner, L. J., y McBurnett, K. (1997). “Social skills training with parent generalization: Treatment effects for children with attention deficit disorder”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (5), (749-757) Rinn, R. C., Markle, A., y Wise, M. J. (1981). “Positive parent training for foster parents: A oneyear follow-up. Behavioral Counseling Quarterly, 1, 213-220. Rinn, R. C., Vernon, J. C., & Wise, M. J. (1975). “Training parents of behaviorally-disordered children in groups: A three years’ program evaluation”, Behavior Therapy, 6, 378-387. Sanders M. R. (1992). “New directions in behavioral family intervention with children: From clinical management to prevention”, New Zealand Journal of Psychology, 21, 25-36. Schnur, E., Koffler, R., Wimpenny, N. Giller, H., & Rafield, E. N. (1995). “Family child carte and new immigrants: Cultural bridge and support”, Child Welfare, 74 (6), 1237-1249. Shriver, M. D. (1998). “Teaching parenting skills”, en T. S. Watson & F. M. Gresham (eds.), Handbook of child behavior therapy. Issues in clinical child psychology, New York, NY, Plenum Press; pp. 165-181. Siu-kau, C., y Yuk-lan, Y. (1996). “Parent effectiveness training for Chinese parents: Adaptation and evaluation”, Asia Pacific Journal of Social Work, 6 (1), 30. Sluzki, C. E. (1979). “Migration and family conflict”, Family Process, 18 (4), 379-390. Spoth, R., Redmond, C., y Shin, C. (1998). “Direct and indirect latent-variable parenting outcomes of two universal family-focused preventive interventions: Extending a public health-oriented research base”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (2), 385-399. Sung, K., Kim, J., y Yawkey, T. D. (1997). “Puerto Rican parents’ understanding of their young children’s development: P.I.A.G.E.T. program impacts on family involvement in culturally and linguistically diverse populations”, Psychology in the Schools, 34 (4), 347-353. Turner, J. E. (1991). “Migrants and their therapists: A trans-context approach”, Family Process, 30, 407-418. United States Census (2001). Census 2000, Redistricting Data (P.L. 94-171) Summary file for states, Tables PL3 and PL4. . Webster-Stratton, C., Kolpacoff, M., & Hollinsworth, T. (1988). “Self-administered videotape therapy for families with conduct disorder children: Comparison to two other treatments and a control group”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 558-566. Webster-Stratton, C. (1997). “From parent training to community building”, Families in Society, 78 (2), 156-171. Webster-Stratton, C. y Hammond, M. (1997). “Treating children with early-onset conduct problems: A comparison of child and parent training interventions”, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65 (1), 93-109.
—357—
EL TIPO DE ACTIVIDAD RECREATIVA COMO VARIABLE DE RIESGO PARA EL TABAQUISMO
El tipo de actividad recreativa como variable de riesgo para el tabaquismo en adolescentes entre 11 y 13 años de edad Anice Barahona Cortés1 PSICÓLOGA DEL CENTRO MÉDICO INTEGRAMÉDICA, SANTIAGO.
En el presente estudio se describen las actividades desarrolladas en su tiempo libre por adolescentes de 7º básico de la ciudad de Barcelona, y se analiza su asociación con el consumo de tabaco. La muestra estuvo constituida por 1041 adolescentes que contestaron el cuestionario ESFA/FRESC en 1998. Se evaluaron 15 actividades de tiempo libre, analizando si estas variables se asociaban a la conducta de fumar. Las actividades de tiempo libre más desarrolladas por los escolares de este nivel fueron deportes, piscina, pasear con los amigos, ir a cafeterías, ir a bibliotecas,e ir al cine. Estas actividades de ocio se agruparon en cuatro factores denominados: “entretenimientos”, “clásicos”, “nocturnos”, y “paseos”. Se observó que, independiente del género, el factor “nocturnos” se asocia significativamente al fumar. Los resultados encontrados indican que los jóvenes que consumen tabaco tienden a realizar más ciertas actividades de tiempo libre que los que no fuman. Sería relevante estudiar dichas actividades con el fin de elaborar estrategias de prevención más efectivas.
1. Introducción El hábito de consumir tabaco, según las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) realizadas durante el año 2000, se cobra 4 millones de vidas al año, principalmente habitantes pertenecientes a los países desarrollados; esta cifra previsiblemente irá en aumento en los próximos años y si 1
Candidata a Doctor en Psicopatología Infanto- Juvenil de la Universidad Autónoma de Barcelona. Participante del grupo de investigación del Instituto Municipal de Salud de Barcelona (IMSB).
—359—
ANICE BARAHONA CORTÉS
continúa el actual curso provocará la muerte de diez millones de personas en el 2030. Esta conducta genera importantes gastos en salud pública tanto por la alta tasa de mortalidad que se le asocia, como por las múltiples enfermedades favorecidas por la conducta de fumar, por lo que la importancia de la labor preventiva que en la actualidad se desarrolla es indiscutible (Fielding, Husten y Eriksen, 1998). En cuanto a la labor preventiva, se ha observado que ésta debe desarrollarse principalmente en la etapa de adolescencia, entre otras razones, porque el noventa por ciento de los fumadores habituales ya lo eran desde antes de los diecinueve años. Así también, se considera difícil que un sujeto que llega a los veinte años sin fumar comience a hacerlo después de esta edad (OMS, 2001; Becoña, Palomares y García, 1994; Villalbí, Vives, Nebot, Diez y Ballestín, 1998). Asimismo, que el 35% de los fumadores adultos realice cada año tratamientos para dejar de consumir, consiguiéndolo sólo un 5%, que la mayoría consuma más cigarrillos que lo que pensaba inicialmente y que la dependencia que genera la nicotina en adolescentes de 12 y 13 sea más intensa que la que se le genera a un adulto, tanto por la absorción de nicotina y monóxido de carbono, como por los signos de dependencia, enfatizan la importancia de la prevención para esta etapa (DSM-IV, 1995; Di Franza, Rogotti, Mc Nneill, Ockene, Savageau y Coleman, 2000). De esta forma, se ha puesto de manifiesto la necesidad de planificar la prevención considerando las características evolutivas de la etapa de adolescencia, principalmente aquellas conductas que tienen relación con sus pares dentro de las que destacan las de tiempo libre u ocio y tanto las actitudes personales como grupales (Bergua, 2001). Aun cuando se está estimando que una edad adecuada para comenzar la prevención es entre los 12 y los 13 años, son muy escasos los estudios que entregan datos sobre estas edades y más aún sobre la actividad de ocio, ya que en general los estudios epidemiológicos realizados tanto en España como en otros países desarrollados incluyen antecedentes sobre personas mayores de 15 años. De estos datos, cabe destacar que las tasas de prevalencia reflejan que el consumo en hombres (42%) es el más alto de la Unión Europea (Ministerio de Sanidad y Consumo Español, 1999). Con relación a este estudio, los datos recogidos por el programa European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA) señalan una prevalencia de un 11,9% de adolescentes fumadores con porcentajes similares para chicos y chicas, así como un 24% que mantiene una intención de fumar en el futuro y en la cual las mujeres muestran una mayor intención (Ariza, Nebot, Jané, Tomás y De Vries, 2001). Si además de los datos de consumo de cigarrillos de los jóvenes de esta edad se observa que en la adolescencia se generalizan y masifican pautas de ocio-dedicación del tiempo libre-caracterizadas por la concentración de las reuniones sociales los fines de semana con el grupo de iguales (Graña-Gómez y Muñoz-Rivas, —360—
EL TIPO DE ACTIVIDAD RECREATIVA COMO VARIABLE DE RIESGO PARA EL TABAQUISMO
2000), el predominio de la noche por el día, la elección de lugares que cuentan con un determinado estilo de música, privilegiando un estilo de ropa y valorando algunos estados de ánimo, parece ser que la actividad extracurricular (tiempo libre u ocio) debe ser un tema a considerar a la hora de planificar la prevención. Por otra parte, actualmente son muchos los negocios que han centrado en el ocio juvenil su captación de clientes, siendo las drogas legales e ilegales elementos de oferta altamente interesantes para la inquietud juvenil (Funes, 2000). También se ha observado, en estudios relacionados, que el estilo de actividades bajo las cuales tiende a ocuparse el tiempo libre y la conducta o intención de fumar, se relacionan con salir fuera tres o más veces por semana con los amigos y a tener una negativa percepción de la escuela. De este último aspecto podría extrapolarse que las actividades de ocio que escojan los adolescentes consumidores de tabaco no se focalizarían necesariamente en las que tengan relación con el colegio (Rissel, McLellan y Bauman, 2000; López, López, Comas, Herrero, Gónzalez, Cueto, Thomas, Douglas, Markham, Chartlon, De Vries, Leijs, Mester, y Ausemms, 1999). Asimismo, se ha observado que la conducta de ocio entre jóvenes, caracterizada por dedicar bastante tiempo a estar en la calle con los iguales, favorece, en general, el consumo de drogas, dentro de las que se incluye el tabaco. Ateniéndose a estos elementos se estima que los programas de prevención necesitan poner atención en el estilo de vida de estos adolescentes para disminuir sus conductas de riesgo (Pavis y Cunningham-Burley, 1999). Una de las actividades de tiempo libre más estudiadas es el deporte. De esta forma, diferentes investigadores han observado que los adolescentes que en su tiempo de ocio desarrollan actividades deportivas consumen una cantidad menor de cigarrillos que aquellos jóvenes de similares características que no realizan deportes, y que además no mantienen conductas favorables hacia la salud (Koivusilta, Rimpela y Rimpela, 1999). Además, resulta interesante resaltar que los programas de prevención que actualmente se desarrollan con los adolescentes están justificando la necesidad de concentrarse en las actividades de tiempo libre de los jóvenes, elaborando sus temas de prevención en torno a la presión que ejerce el grupo y al desarrollo de estrategias de entretenimiento, basadas en la eficacia del deporte y en las ganancias de la recreación sin tabaco (Becoña y et al., 1994).
2. Método Se ha realizado un estudio de diseño no experimental de tipo descriptivo seleccionando una totalidad de 1041 sujetos de 12 años (87,6% tiene 12 años cumplidos en el momento de la encuesta, el porcentaje restante tiene 11 ó 13 años) —361—
RICARDO PÉREZ-LUCO ARENAS
pertenecientes a primero de ESO (7º básico). Han sido encuestados por Instituto Municipal de la Salud Pública de Barcelona (IMSB) como parte del Programa ESFA / FRESC. Esta muestra es representativa de la ciudad Condal y contempla 37 aulas de establecimientos escolares diferentes. Del total de la muestra, un 52% corresponde a hombres y un 48% a mujeres. Las escuelas se han seleccionado de acuerdo a un muestreo estratificado por conglomerados (centros educativos) de acuerdo a características sociodemográficas. Estas contemplan nivel socioeconómico del barrio y el número de alumnos del centro educativo. Además, se ha considerado también como parámetro de estratificación “haber recibido programas de prevención”, es decir, se ha seleccionado tanto a escuelas que previamente han recibido programas de prevención de tabaco (durante estos últimos 15 años) como a escuelas que no han recibido programas de prevención equitativamente. Una vez seleccionadas las 37 escuelas, se aplicó el cuestionario por personal del Instituto Municipal de la Salud preparado en el manejo de la encuesta. El cuestionario se administró en horario lectivo y los encargados de la aplicación de la encuesta antes de iniciar la aplicación explicaron, para reducir el sesgo de respuesta, la confidencialidad de la tarea. La administración duró aproximadamente 60 minutos en cada aula. En el IMSB se analizaron los datos. El instrumento utilizado corresponde al cuestionario ESFA/ FRESC, que ha sido elaborado por el programa de la Universidad de Maastricht y un conjunto de preguntas elaboradas por el proyecto FRISC, realizadas por el Instituto Municipal de la Salud. El cuestionario fue previamente aplicado a una muestra piloto en la ciudad, procedimiento que también se utilizó en los otros países insertos en el proyecto, con el fin de ajustar el formato de preguntas tanto a la cultura como al lenguaje de los adolescentes de la población de estudio. Este cuestionario consta de 15 apartados que permiten indagar sobre diversos factores de riesgo y conducta tabáquica en adolescentes. En este estudio se ha realizado un análisis descriptivo del apartado de tiempo libre y además se han utilizado todos los apartados del cuestionario, obteniéndose factores que han permitido ajustar la relación del tiempo libre con la conducta consumidora de tabaco. El apartado de tiempo libre (conductas de ocio) contempló 15 preguntas de formato tipo Lickert, con 6 parámetros que van desde: “realizó esta actividad cada semana” (5) hasta “no la realizó” (0).
3. Resultados El análisis descriptivo de los datos señala que las actividades más desarrolladas por los adolescentes en su tiempo libre son la deportiva (73,7%), ir a la piscina (77,9%), —362—
ENFOQUE PSICOSOCIAL ECOLÓGICO
pasear con los amigos por la calle (80,7%), ir a cafeterías (75,1%), ir a la biblioteca (76.4%) e ir al cine, siendo esta última la más desarrollada por ellos (91,4). La tabla 1 presenta las frecuencias de las actividades de tiempo libre encuestadas. TABLA 1. PORCENTAJES DE RESPUESTA A LAS PREGUNTAS DE TIEMPO LIBRE DEL CUESTIONARIO ESFA/FRESC DE LOS ADOLESCENTES DE 7º BÁSICO DE BARCELONA. Actividades
Nunca
En bares o pubs En cines En salas de video juegos En discotecas Fiestas en casas En biblioteca En clubes juveniles En la montaña Pasear c/amigos por comercio En cafeterías Pasear con amigos por la calle En piscinas Conectadas con la iglesia Conectadas con la escuela En clubes deportivos
68,3 8,6
14,0 23,0
4,3 22,3
4,9 22,8
3,0 12,0
Una vez por semana 5,6 11,4
49,4
21,8
7,5
6,4
5,7
9,2
80,4 33,0 23,6 67,7 35,7
12,6 32,8 25,1 11,1 24,4
2,1 17,2 10,6 4,0 9,3
1,5 10,2 9,5 2,8 13,6
1,4 3,4 11,7 4,2 7,7
1,9 3,5 19,5 10,2 9,3
33,3
24,4
10,6
11,1
10,3
10,5
24,9
23,7
13,1
13,6
11,2
13,5
19,2
19,1
6,0
7,7
13,1
34,8
22,0
27,7
12,3
8,0
7,8
22,1
81,1
7,1
1,6
1,9
1,8
6,4
75,8
10,1
2,5
2,0
2,7
6,8
26,3
12,7
1,7
2,7
10,1
46,5
Casi Menos de una Una vez al nunca vez por mes mes
Una vez c/2 semanas
Al realizar una comparación de proporciones entre las actividades de los fumadores y las de los no fumadores, se observan diferencias estadísticamente significativas en algunas de éstas. En el caso de los chicos estas diferencias están en las actividades de videojuegos, en ir a bares o pubs, en ir a discotecas, en pasear por galerías comerciales y en actividades que se encuentran conectadas a clubes juveniles, resultando que en estas cinco actividades quienes asisten consumen más cigarrillos. Por otra parte, también se presentan diferencias significativas en la actividad de asistir a la biblioteca, en la cual los chicos que realizan la actividad señalada fuman menos. En tanto en las chicas estas diferencias están en las actividades de videojuegos, en ir a bares o pubs, en ir a discotecas, en pasear con amigos por la calle y en actividades que se encuentran conectadas a la escuela resultando que en estas cinco actividades quienes las realizan consumen más tabaco. Por otra parte, también se presentan diferencias estadísticamente significativas en las acti—363—
RICARDO PÉREZ-LUCO ARENAS
vidades de asistir a la biblioteca e ir a la piscina, en las cuales las chicas que realizan estas actividades fuman menos. Para orientar el análisis de estas actividades de tiempo libre se ha realizado un análisis factorial que ha agrupado los ítems en 4 factores, explicando el 47,7% de la varianza total, con un nivel de fiabilidad superior al 0,48. Se ha denominado al factor 1 “entretenimientos”, al factor 2 “clásicos”, al factor 3 “nocturnos” y al factor 4 “paseos”. El peso de cada ítem se aprecia en la Tabla 2. TABLA 2. FACTORES EXTRAÍDOS DE LA ESCALA DE ACTIVIDADES EN EL TIEMPO LIBRE DEL CUESTIONARIO ESFA/FRESC DE LOS ADOLESCENTES DE 7º BÁSICO DE BARCELONA.
En el bar En el cine En video juegos En discotecas En fiestas particulares Biblioteca Clubes juveniles En la montaña Paseo amigos calle En cafeterías Paseo amigos comercio Piscina Con la iglesia Con el deporte Con la escuela
Entretenimientos ,285 ,685 ,291 8,320E-02 ,370 ,115 -3,983E-02 9,614E-02 ,142 ,755 -5,014E-02 ,221 -6,862E-02 ,142 1,054E-03
Factor Clásicos Nocturnos -1,856E-02 ,403 1,609E-02 -1,091E-02 -3,481E-02 ,224 -4,103E-02 ,513 -9,130E-02 ,184 -,275 -,166 -,258 ,108 -,383 -8,507E-02 -2,248E-02 3,383E-02 1,978E-02 4,703E-02 9,056E-02 6,976E-02 -,280 -7,740E-02 -,408 ,180 -,223 -,129 -,515 -1,676E-02
Paseos -,135 -6,592E-03 -,190 -9,896E-02 -,137 -,190 -,208 -4,025E-02 -,561 8,843E-02 -,637 -,104 ,111 -,173 5,551E-02
Para ajustar la posible relevancia de estos resultados se han analizado los factores de tiempo libre junto a otros obtenidos del cuestionario y descritos como de riesgo para el consumo de tabaco. Los factores utilizados para realizar un análisis ajustado son los siguientes: actitudes pro fumar, actitudes contra fumar, norma social de amigos, norma social de adultos, norma social de hermanos, modelo de hermanos, modelo de padres, modelo de amigos, presión de amigos, presión de otros, autoeficacia, tiempo libre en entretenimientos, tiempo libre en paseos, tiempo libre en actividades nocturnas y tiempo libre en actividades clásicas. Se han escogido los factores que han presentado diferencias significativas en el análisis bivariado de cada uno de ellos y se han diferenciado por sexo. Estos resultados se presentan en las Tablas 3 y 4. En este análisis se puede observar que tanto para chicos como para chicas el factor “nocturnos” es estadísticamente significativo en el análisis multivariado. —364—
ENFOQUE PSICOSOCIAL ECOLÓGICO
TABLA 3. RESUMEN DE LAS CHICAS FUMADORAS Y LOS PORCENTAJES DE RESPUESTAS DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ESTAS CONDUCTAS
Actitudes contra fumar Actitudes pro fumar Norma social amigos Norma social hermanos Norma social padres Modelo hermanos Modelo padres Modelo amigos Presión amigos Presión otros Autoeficacia T.L. entretenimientos T.L. paseos T.L. nocturnos T.L. clásicos
FUMAN N 62 62 62
n 10 41 17
% 16,1 66,1 27,4
p
