APLICACIÓN DE INSULINA

APLICACIÓN DE INSULINA María Luisa Velasco Pérez Introducción La diabetes es una enfermedad en la cual se requiere de la participación activa del profesional de enfermería como parte importante del equipo de salud en donde también participa el médico, nutrióloga, medicina psicológica y trabajo social. Para el control de la diabetes el paciente necesita saber su plan de alimentación, programa de ejercicio o medicamentos como la insulina por lo tanto el profesional de enfermería debe conocer que uno de los principales factores es la ignorancia que genera creencias y mitos en el paciente sobre muchos aspectos de la enfermedad, especialmente sobre la aplicación de insulina por lo que es recomendable que al inicio de la terapia con insulina se resuelvan dudas y se señalen sus beneficios1. Las inyecciones de insulina pueden ser muy sencillas si se utiliza el material necesario y se desarrolla una técnica adecuada. De no llevarse a cabo, el paciente no solamente sentirá molestias al inyectarse sino también es posible que tenga dificultad para lograr un buen control glucémico.

Concentración de la insulina La concentración general de los diferentes tipos de insulina que existen en el mercado es de 100 Unidades Internacionales (UI) por mililitro (ml), y estas se encuentran disponibles en frascos ámpula de 10 ml y cartuchos de 3 ml.

Aspecto de la insulina La insulina de acción regular y la insulina de acción ultrarrápida tienen un aspecto claro o transparente. La insulina intermedia ( NPH ) y las insulinas premezcladas son de color blanquecino o lechoso, la insulina glargina de acción prolongada es la única transparente. Las personas que se inyectan insulina deben inspeccionar el frasco ámpula o cartucho que estén utilizando antes de prepararla en la jeringa o pluma buscando cambios en la claridad o color, precipitación o aparición de grumos o

de escarcha causados por el congelamiento o desnaturalización del medicamento2, 3. Los pacientes deberán reemplazar los frascos ámpula o cartuchos de que no tengan la coloración apropiada3, 4.

Conservación de los viales y cartuchos de insulina En términos generales, la insulina debe ser refrigerada de 2 a 8 °C 2, en la parte baja del refrigerador, lejos del congelador5. Los frascos ámpula y cartuchos que no han sido abiertos se mantendrán así hasta la fecha de caducidad, impresa en la etiqueta de cada frasco ámpula o cartucho. La insulina, generalmente puede conservarse a temperatura ambiente de 15 a 30 °C por un periodo de un mes. Un frasco ámpula o cartucho abierto debe ser reemplazado después de este tiempo2, por lo que se recomienda escribir en la etiqueta de cada uno de ellos la fecha en que la insulina es utilizada por primera vez y la fecha en que deben ser reemplazados (28 días después) 6, 7. Un frasco ámpula o cartucho de insulina abiertos refrigerados o a temperatura ambiente no deben utilizarse por más de 28 días y es importante también protegerlos de la luz directa del sol7,8 . . Dispositivos para la inyección de insulina:

Jeringas de insulina Existen jeringas de diferentes medidas, las cuales idealmente se seleccionan de acuerdo a la dosis de insulina que el paciente tenga indicada. Se encuentran disponibles: jeringas de 1 ml (100 UI ), que se caracterizan porque están numeradas de diez en diez y cada línea representa 2 unidades y jeringas de ½ ml (50 UI), estas están numeradas de cinco en cinco y cada línea representa una unidad. Se recomienda el uso de estas últimas jeringas en pacientes que reciben dosis menores de 30 o 50 unidades o dosis impares de insulina, con problemas visuales o en niños. La longitud y el calibre de las agujas han cambiado significativamente a través de los años y el dolor causado por la inyección es menor, ahora ofrecen mayor comodidad porque son delgadas, más cortas, lubricadas y con punta fina9,

10

.

Las jeringas se deben utilizar una sola vez ya que de esta manera se

disminuye el riesgo de infección local y contaminación de los frascos ampula de medicamento.  Plumas o inyectores: Son ideales para los pacientes que trabajan, asisten a la escuela, viajan o tienen problemas visuales. Existen dos tipos de plumas: las plumas re-utilizables que requieren cartuchos de insulina de 3 ml los cuales se deben cambiar, y las plumas prellenadas que contienen 3 ml de insulina en un solo reservorio11. Es importante conservar las plumas y agujas por separado hasta la inyección y después retirarlas inmediatamente12. Como precaución principal, las plumas deben ser utilizadas por el propio paciente para evitar, que otra persona sufra un accidente con la aguja. Microinfusoras continuas de insulina La microinfusora suministra en forma continua insulina de acción ultra rápida (basal ) y ( bolos ) cuando se necesita una dosis extra principalmente antes de las comidas. Se puede retirar por lapsos cortos cuando el paciente se baña, nada o tiene relaciones sexuales, pero debe dormirse con la bomba funcionando. Las microinfusoras pueden usadas discretamente bajo la ropa o ajustarse en el cinturón como un teléfono celular.

Técnica de aplicación de insulina Inyección de insulina con jeringa Material y equipo: -

Frasco ámpula o cartucho de insulina indicada

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Jeringa de 1 ml (100 UI) o ½ ml (50 UI)

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Algodón humedecido con alcohol

Preparación de una inyección de insulina: El conocimiento que el paciente tenga para una cuidadosa preparación de la insulina hará que se prevengan errores en la dosis del medicamento, en la utilización de agujas dañadas, mala utilización de la insulina y desperdicio de la misma14.

Procedimiento: -

Reunir el material que se requiere para la inyección.

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Sacar del refrigerador el frasco ámpula de insulina que se va a utilizar 15 minutos antes de la preparación ya que si está muy fría puede causar dolor en el momento de la inyección.

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Lavarse las manos con agua y jabón.

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Verificar la fecha de caducidad y dosis indicada.

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Nunca usar un frasco ámpula por más de un mes15.

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Revisar la apariencia de la insulina, como se mencionó anteriormente la insulina de acción rápida, lispro y aspart deben ser claras o cristalinas; la insulina NPH, Lenta y las premezclas son blanquecinas; la insulina Glargina es la única de acción prolongada que es transparente.

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Si la insulina ya caducó, tiene grumos, cambios en la coloración o está congelada debe desecharse.

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Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho del frasco ámpula, si es nuevo retirar el disco protector pero no remover el tapón ni la banda de metal que está a su alrededor.

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Si la insulina que se va a inyectar es NPH o premezcla se deberá mezclar rotando entre las manos. Nunca agitar el frasco vigorosamente porque se favorece la formación de burbujas lo que podría dificultar la preparación del medicamento y se asocia con desnaturalización de la hormona.

Preparación de la jeringa: -

Retirar el tapón de la jeringa cuidadosamente sin tocar la aguja para no contaminarla.

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Jalar el embolo hasta la dosis de insulina indicada.

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Insertar la aguja en el frasco ámpula de la insulina e inyectar el aire.

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Voltear el frasco ámpula con la aguja insertada, con una mano sostener el frasco y con la otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa.

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Revisar que no exista ninguna burbuja de aire en la jeringa, si la hay sin sacar la aguja del frasco, gentilmente presionar el émbolo y extraer nuevamente la insulina.

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Sacar la aguja del frasco.

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Verificar nuevamente la dosis exacta de insulina.

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La jeringa está lista para ser utilizada.

Mezcla de dos diferentes tipos de insulina en la misma jeringa Los pacientes pueden mezclar su propia dosis del medicamento

siendo

necesaria la instrucción acerca de la técnica utilizada para hacer la mezcla y así evitar contaminación de la insulina1. La insulina glargina no debe diluirse o mezclarse en la misma jeringa con ninguna otra insulina o diluyente pues al hacerlo el aspecto claro cambia a turbio y el tiempo de acción puede alterarse de manera impredecible.

Preparación de la jeringa con dos tipos de insulina: -

Reunir el material e insulinas que se van a preparar.

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Lavarse las manos.

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Limpiar con un algodón humedecido con alcohol la goma de caucho de los frascos de insulina.

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Mezclar rotando entre la palma de las manos el frasco ámpula de la insulina intermedia.

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Preparar la jeringa.

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Inyectar aire en el frasco de insulina intermedia equivalente a la dosis indicada y remover la jeringa del frasco sin tomar el medicamento.

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Inyectar aire al frasco ámpula de insulina rápida de acuerdo a la dosis indicada, con una mano sostener el frasco y con la otra jalar el embolo hasta las unidades deseadas si hay burbujas presionar el embolo hacia el frasco ámpula, extraer la insulina y retirar la jeringa.

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Puncionar nuevamente el frasco ámpula de insulina intermedia y extraer suavemente la dosis del medicamento, sacar la aguja y revisar nuevamente el total de unidades preparadas.

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La dosis de insulina está lista para ser inyectada. Recordar que la insulina que se prepara primero en la jeringa es la rápida y después la intermedia14, 15.

Procedimiento para la aplicación de la insulina -

La insulina debe ser inyectada en el tejido subcutáneo.

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Hacer un pliegue de piel con la mano en un área aproximada de 2 cm.

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Con la otra mano tomar la jeringa como un lápiz e inyectar la insulina con un ángulo de 90° (perpendicular a la superficie de la piel); en personas muy delgadas o en niños es recomendable el uso de agujas cortas y aplicar con un ángulo de 45° para evitar llegar al músculo en el cual la absorción de insulina es más rápida.

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La aspiración con la jeringa previa a la inyección no es necesaria particularmente cuando se utiliza una pluma.

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Soltar el pliegue de piel.

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Esperar cinco segundos antes de retirar la aguja.

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Si después de la inyección aparece alguna pequeña gota de sangre hacer presión algunos segundos y no frotar la piel.

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Cuando los pacientes refieren dolor, inflamación, enrojecimiento o presencia de hematomas en el sitio de inyección, la técnica es defectuosa y el equipo de salud deberá revisar el procedimiento de inyección.

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Para disminuir el dolor en los sitios de inyección es importante preparar la insulina a temperatura ambiente y permitir que el alcohol se evapore antes de inyectar, no dejar burbujas de aire en la jeringa, relajar el sitio de inyección seleccionado, introducir la aguja en un solo movimiento de manera rápida y no reutilizar las jeringas4.

El dolor causado por las inyecciones de insulina se puede disminuir siguiendo las siguientes recomendaciones: -

Inyectar la insulina a temperatura ambiente.

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Revisar que la jeringa no tenga burbujas de aire.

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Esperar que el alcohol utilizado para la asepsia de la piel se evapore completamente antes de la inyección.

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Mantener relajados los músculos del área en que se va a inyectar.

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Introducir la aguja rápidamente.

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Evitar cambiar la dirección de la aguja una vez que se ha introducido en la piel.

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No re-utilizar las jeringas.

Sitios de inyección de la insulina Los sitios más comunes para la inyección de insulina son el abdomen, parte posterior de los brazos, glúteos y en la parte anterolateral de los muslos 14 ya que la capa de grasa que se encuentra debajo de la piel ayuda a la absorción de la insulina y en estas zonas hay menos terminaciones nerviosas que en otras partes del cuerpo. Condiciones que alteran la absorción de la insulina Los cambios en el grado y velocidad de absorción de la insulina inyectada en la grasa subcutánea dan lugar a variaciones en el tiempo de acción y efecto máximo lo que resulta en variaciones para el control de la glucosa sanguínea 17, 18

. Estas variaciones son mas acentuadas con las insulina de acción rápida

que con las insulinas de larga duración (tabla 6).

Tabla 6. Condiciones que alteran la absorción de la insulina subcutánea Condición  Sitio de aplicación.  Profundidad de la inyección.  Temperatura local.  Tabaquismo

Variación La absorción de insulina es más rápida en el abdomen, intermedia en los brazos y más lenta en los muslos y región glútea. La absorción de insulina es más rápida cuando se aplica en el musculo Mayor absorción de insulina en situaciones de aumento de temperatura inducido por el ejercicio, baños calientes o sauna, masaje local Reduce la absorción

Complicaciones en los sitios de inyección

Lipodistrofias Lipoatrofia En muy raras ocasiones la administración de insulina por vía subcutánea puede ocasionar lipoatrofia que consiste en depresiones en los sitios de inyección a causa de una disminución de la grasa subcutánea5. Lipohipertrofia Es ocasionada cuando los pacientes se inyectan la insulina en una sola zona lo que condiciona endurecimiento o hipertrofia de los tejidos de la piel que puede interferir en la absorción del medicamento. Estas condiciones se pueden evitar rotando los sitios de inyección 12.

Por ello

es importante dar al paciente una instrucción adecuada de la técnica de inyección y revisar periódicamente su piel. Tanto el paciente como el equipo de salud necesitan examinar las áreas de inyección para detectar a tiempo enrojecimiento, infección, lipoatrofia o lipohipertrofia3.

¿ Cuáles son los errores más frecuentes que los pacientes presentan con el uso de insulina ? -

Preparación de una mezcla de insulina.

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Revisión de la apariencia de la insulina.

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Preparación de la dosis exacta.

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Confusión de las diferentes presentaciones de las premezclas.

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Omisión de la administración de la insulina en días de enfermedad. 19

Recomendaciones educativas: Las mínimas habilidades que el paciente debe aprender cuando inicia tratamiento con insulina son: Conocer el adecuado almacenamiento de los frascos ámpula y cartuchos de insulina. La preparación de la dosis exacta del medicamento.

La correcta administración, incluyendo sitios de inyección, rotación

de los

frascos ámpula y plumas o inyectores previo a la administración. Manejo adecuado de punzo cortantes como jeringas y agujas. Reconocer los síntomas de hipoglucemia y su manejo.20

Las siguientes son habilidades más avanzadas importantes de enseñar sin embargo no todas las personas con diabetes serán capaces de aprender y manejarlas. Enseñar a mezclar dos insulinas en la misma jeringa. Prevención de hipoglucemia. Ajustes de la dosis de insulina debido a actividad física, días de enfermedad y conteo de hidratos de carbono.

El educador en diabetes

debe individualizar las estrategias educacionales,

muchas personas no se adhieren al tratamiento con insulina por miedo a la hipoglucemia o al desarrollo de complicaciones de la diabetes. El miedo a la hipoglucemia se debe a experiencias pasadas con la utilización de insulina por lo tanto es necesario explicarle al paciente la disponibilidad de nuevas insulinas para el manejo de la diabetes y los nuevos dispositivos para la inyección del medicamento, otras personas asocian el inicio de la insulina con el desarrollo de complicaciones crónicas como nefropatía y diálisis.

¿Qué hay que revisar con el paciente?

Determinar cuales son las barreras para inyectarse, estas pueden ser: miedo a la inyección, costo, miedo a las complicaciones, a la hipoglucemia, aspectos sociales o ganancia de peso. Explicarle al paciente cuando y como trabaja el medicamento y los beneficios de la terapia. Proporcionar material educativo. Educación acerca de hipoglucemia. Educación al paciente y su familia. Educación a la persona acerca de que hacer cuando come fuera o viaja.

Explicar como se administra adecuadamente la insulina incluyendo la mezcla, almacenamiento, sitios de inyección rotación de los mismos. Enseñarle los diferentes dispositivos que existen para la administración de insulina.20

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